CLI^^IOUE MEDICALE

Dans presque tous les cas où l’estomac a été le siège d’une inüammation de longue durée , l’ouverture du cadavre démontre que la consistance de la membrane muqueuse a subi une modification plus ou moins notable. Tantôt cette consistance est augmentée ; tantôt, au contraire , elle a subi une remarquable diminution : dans le premier cas, il y a induration^ et, dans le second cas, ramollissement la membrane.

L’induration de la membrane muqueuse de l’estomac est un des meilleurs caractères anatomiques à l’aide desquels la gastrite chronique puisse être distinguée de la gastrite aiguë; et ce que nous disons ici relativement a la tunique interne du ventricule peut s’appliquer à tous les tissus membraneux ou parenchymateux. Dans tous rinflammatiou aiguë produit un grand nombre de lésions qui ne diffèrent pas de celles auxquelles peut aussi donner lieu l’inflammation chronique. Ainsi, par exemple, dans les membranes muqueuses, le ramollissement peut également s’observer, soit que l’inflammation y ait marché d’une manière lente ou rapide. L’induration, au contraire, appartient exclusivement à la phlegmasie chronique.

L’induration de la muqueuse gastrique peut être générale ou partielle :

Elle peut exister, î®avec couleur naturelle de la membrane, ainsi qu’on l’observe pour d’anciennes phlegmasies de la peau ou du tissu cellulaire; 2° avec couleur de la muqueuse d’un blanc plus mat que dans l’état normal ; nous avons déjà signalé ce cas ; 5° avec couleur grisâtre, ou d’un brun plus ou moins foncé. Je n’ai jamais vu l’induration, qu’il ne faut pas confondre avec le simple épaississement, coïncider avec une couleur rouge vermeille de la muqueuse.

Bien qu’assez commune , l’induration de la membrane muqueuse de l’estomac s’observe encore moins souvent que son ramollissement. Celui-ci est sans contredit une des plus fréquentes altérations que présente l’estomac des individus qui succombent dans les hôpitaux à diverses maladies chroniques. Si donc , comme j’ai essayé de le prouver ailleurs, le ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac résulte souvent de son inflammation, il faudra en conclure que la gastrite, soit aiguë, soit chronique , estime maladie très-fréquente ; soit, d’ailleurs, qu’elle existe comme affection principale , soit qu’elle ne se montre que consécutivement et comme complication.

Considérée sous le rapport de son épaisseur, la membrane muqueuse de l’estomac, cliroiîi(}uemi’nt enflammée, peut se présenter sous trois

MALADIES DE L’ABDOMEA.

éVdls : 1" eile peut avoir conservé son épaisseur naturelle; 2“ cette épais-

seur peut être plus ou moins notablement augmentée ; 3« enfin , au lieu u’un accroissement d’épaisseur , la membrane muqueuse peut être amincie. Examinons successivement ces trois états.

Nous n’avons presque rien à dire sur le premier état, celui dans lequel la membrane muqueuse n’a sensiblement ni augmenté ni diminué d’épaisseur (1). C’est un fait qu’il suffit de constater. Ce cas n’est pas d’ailleurs très-rare. En même temps on trouve la membrane muqueuse, soit

simplement rouge ou brune, soit à la fois diversement colorée et plus ou moins ramollie.

L’augmentation d’épaisseur de la membrane muqueuse est très-fréquente dans les cas de phlegmasie chronique. Eile peut exister soit avec un état de ramollissement de la membrane, soit au contraire avec son induration. Dans le premier cas, l’augmentation d’épaisseur n’est en quelque sorte qu’apparente; la membrane est tuméfiée, boursouflée, comme gonflée par les liquides qui y affluent de toutes parts sous l’influence du stimulus inflammatoire ; ainsi se tuméfie le tissu réticulaire de la peau là où est appliqué un vésicatoire. Cette tuméfaction de la membrane muqueuse gastrique avec ramollissement s’observe plus soiL vent dans la gastrite aiguë que dans la chronique; cependant elle existe quelquefois aussi dans cette dernière. Au contraire, l’augmentation d épaisseur avec induration n’existe que dans la gastrite chronique, et en est certainement un des signes les moins équivoques. Il y a, dans ce cas, accroissement réel de densité , véritable hyperti^ophie de la membrane muqueuse. C’est la conséquence naturelle de la nutrition plus active dont cette membrane doit devenir nécessairement le siège, lorsque, enflammée depuis longtemps, elle reçoit une plus grande quantité de sang que dans son état physiologique. Tant que cette hypertrophie seule a lieu, on peut dire que l’inflammation n’a fait que donner un excès d’activité à la nutrition de la membrane muqueuse , à peu près de la môme manière que l’exercice donne lieu 'a l’hypertrophie d’un muscle; mais alors les lois de la nutrition n’en sont pas moins celles qui existaient dans l’état physiologique. Si, au contraire, au lieu de cette simple hypertrophie, la membrane muqueuse gastrique présente du ramollissement, si elle s’ulcère.

(1) / sur les différences naturelles d’épaisseur de la membrane muqueuse, dans les divers points de son étendue, le Mémoire déjà cité de M. Louis.

CLKNKJÜK MEDICALE.

si son tissu se transforme en de nouveaux tissus, alors on ne doit plus seulement admettre un excès d’activité des phénomènes nutritifs ; mais il faut reconnaître que les lois qui président à l’accomplissement de ces phénomènes ont subi une modification, une perversion véritable. Ce qu’il est d’ailleurs bien important de remarquer , c’est que l’un ou l’autre de ces effets, savoir, le simple accroissement d’activité'^de la nutrition, ou sa perversion , ne paraît point être en rapport direct avec l’intensité de l’inflammation. Violente et de très-longue durée, elle peut ne donner lieu qu’à une simple hypertrophie du tissu dont elle s’est emparée; trèslégère en apparence, elle peut modifier, pervertir profondément les lois de la nutrition, et produire ainsi les désorganisations, les dégénérations les plus variées.

Soit que l’epaississement de la muqueuse gastrique coïncide avec son ramollissement ou avec son induration, il peut avoir envahi 'a la fois une grande étendue de cette membrane , ou bien n’en occuper que quelques points circonscrits. Ces épaississements isolés, partiels, peuvent être à peine sensibles à la simple vue, et appréciables seulement lorsqu’on a détaché la membrane. Mais d’autres fois, iis sont beaucoup plus considérables; de là résultent des exanthèmes, des végétations, des tumeurs qui présentent d’infinies variétés sous le rapport de leur forme, de leur texture, de leur grandeur, de leur nombre, de leur situation.

Je ne m’arrêterai point à décrire les formes différentes, si bizarres, que peuvent affecter ces tumeurs ; mais je ferai remarc[uer que c’est souvent uniquement en raison de telle ou telle de ces formes qu’on s’est cru autorisé à faire de plusieurs de ces tumeurs des maladies particulières, et qu’on s’est habitué, sans plus ample examen, à séparer leur description de l’histoire de la gastrite chronique, comme si une simple modification de forme pouvait établir une différence réelle entre des maladies semblables sous tous les autres rapports. Je ne m’appesantirai pas non plus , et sur les différences de grandeur de ces tumeurs , et sur leurs variétés de nombre ; ces détails se trouvent partout : de telles différences, comme celles de la forme, ne sont non plus qu’accidentelles , et ne peuvent pas plus servir que celles-ci à distinguer la nature de la maladie. Pour atteindre ce dernier but, c’est surtout et leur mode de développement et leur texture qu’il faudra étudier.

Considérées sous le rapport de leur texture, ou de leur composition anatomique, si je puis ainsi dire , les tumeurs développées à la surface interne de la mcinî)ranc muqueuse de l’estomac , et semblant n’ètrc

qu une sorte d’expansion morbide de cette membrane; peuvent se diviser en deux classes. Dans la première se rang;eront toutes les tumeurs, végétations, etc., dont la texture représente exactement la texture de la membrane muqueuse, soit indurée, soit ramollie à divers degrés. Dans la seconde classe on placera les tumeurs dont la texture apparente ne semble plus avoir d’analogie avec la texture de la membrane muqueuse, soit saine, soit altérée. La première classe de tumeurs me paraît être celle qu’on a le plus souvent occasion d’observer ; et, s’il est prouvé que 1 induration et le ramollissement de la muqueuse gastrique sont un résultat de son inflammation, ces mômes altérations devront également être rattachées à celle-ci, lorsqu’elles seront circonscrites, et avec épaississement assez considérable pour qu’il en résulte des tumeurs. Il est clair que ce simple changement de forme ne saurait entraîner un changement dans la nature de la maladie. Le point de controverse ne peut donc plus exister que pour la seconde classe de tumeurs, dont la texture ne semble plus être celle de la membrane muqueuse, soit dans son état sain, soit lorsqu’elle est enflammée à divers degrés. Ainsi, parmi les épaississements partiels de cette membrane, plusieurs sont formés par un tissu dur, homogène, d’un blanc mat, sillonné ou non par des vaisseaux. D’autres constituent des végétations, des fongus, soit pédiculés, soit se continuant par une large base avec le reste de la muqueuse, et foi niés par un tissu mou, blanchâtre, ou rougeâtre , analogue au parenchyme cérébral qui se putréfie. Ce tissu encéphaloïde , si admirablement décrit par Laennec, annonce évidemment une remarquable modification de texture dans la membrane muqueuse. Mais si le développement de^ce tissu encéphaloïde dans l’estomac est précédé des mêmes causes que celles qui donnent lieu à la gastrite chronique, si son existence est signalée par les mêmes symptômes; si, dans un grand nombre de cas, il tend à se confondre, sous le rapport anatomique, avec d’autres altérations qui sont le résultat indubitable d’une phlegmasie; si enfin il doit être combattu par le même mode de traitement, il sera, je crois, raisonnable de conclure que le tissu encéphaloïde développé dans la muqueuse gastrique, est le résultat d’un travail inflammatoire. En émettant cette assertion, je ne prétends point dire que, partout où apparaît le tissu encéphaloïde, l’inflammation lui a nécessairement donné naissance. Je crois que, dans I état actuel de la science, on ne possède point encore assez de données pour établir un pareil fait. Il est des tissus , des organes , dans lesquels il serait impossible de démontrer, si ce n’est par une analogie

4â CLiKIQüE MÉDICALE.

«jui pourrait être trompeuse, que les divers tissus accidentels ont été produits par rintlammation, et, dans tous les cas, d’ailleurs, cette inflammation ne peut concourir à leur production que comme cause occasionnelle, s’il y a prédisposition.

La situation des tumeurs de la muqueuse, dans telle ou telle partie de l’estomac, est loin d’être indifférente, puisque de l’une ou de l’autre de ces situations peuvent résulter les plus grandes variétés dans les symptômes. Qui ne sait combien sont loin de se ressembler les accidents qui se manifestent, lorsque la végétation occupe le pourtour du cardia qu’elle oblitère plus ou moins complètement, lorsqu’elle occupe le pylore, ou enfin lorsqu’elle n’existe que sur l’une ou l’autre face de l’estomac?

Enfin, il est des cas où la membrane muqueuse gastrique, au lieu d’être épaissie, Jiypertrophiée, est plus mince que dans son état normal, et a subi une véritable atrophie: c’est surtout vers le grand cul-de-sac qu’on rencontre ce dernier état, l'a où le ramollissement s’observe aussi le plus fréquemment. Quelquefois cependant j’ai trouvé du côté du pylore la membrane muqueuse tellement amincie, qu’elle ne représentait plus qu’une sorte de toile transparente d’une extrême finesse ; si on essayait de l’enlever, on la transformait en une pulpe d’un blanc rougeâtre, comme cela arrive dans certains degrés de ramollissement, l.’atrophie de la membrane muqueuse de l’estomac doit-elle être, comme son hypertrophie , comme son ramollissement sans diminution d’épaisseur, rangée parmi les produits de l’inflammation? Ce qu’il y a au moins de certain, c’est que, d’une part, cette atrophie, qui ne semble être epi’une forme de ramollissement de la muqueuse , coïncide le plus ordinairement avec d’autres signes anatomiques de gastrite chronique , et que, d’autre part, les symptômes observés pendant la vie sont tout à fait semblables 'a ceux qui annoncent la gastrite (1). Une femme , âgée de 56 ans, mourut à l’hôpital de la Charité dans le courant du mois de mars 1825. Pendant les trois derniers mois de son existence, elle avait eu de fréquents vomissements. L’estomac présenta plusieurs plaques rouges en divers points de son étendue; de plus, dans la portion splénique, soit sur ces plaques rouges elles-mêmes, soit dans leurs inter-

(1) Il ne faut pas, toutefois, perdre de vue que des symptômes identiques peuvent être le produit de lésions de dift’érente nature, et qui réclament un traitement différent.

valles, la membrane muqueuse était ramollie, et en même temps tellement amincie, qu’elle n’égalait certainement pas l’épaisseur de la membrane muqueuse du sinus maxillaire.

Toutefois il ne me semblerait pas déraisonnable d’admettre que, dans un certain nombre de cas, l’amincissement de la membrane muqueuse gastrique résulte d’une simple atrophie , que ne précède pas plus l’inflammation que celle-ci ne précède l’atrophie des muscles chez les phthisiques. J’ai observé un pareil amincissement chez un certain nombre d’individus atteints d’affections chroniques du poumon } chez eux , ce n’était pas seulement la muqueuse , c’était en même temps la tunique charnue qui était notablement atrophiée.

Les ulcérations de la muqueuse gastrique sont beaucoup plus rares que celles de la muqueuse de la fin de l’intestin grêle et du gros intestin. Toutefois, sous le rapport de la fréquence de ces ulcérations, une différence doit être établie entre la gastrite aiguë et la gastrite chronique. Dans la première, à moins qu’elle ne soit le résultat de l’introduction de poisons corrosifs dans l’estomac , l’uîcération est un phénomène infiniment rare. Au contraire, dans le cas de phlegmasie chronique de l’estomac, on rencontre assez fréquemment la muqueuse gastrique ulcérée ; alors cette ulcération est le plus souvent unique, d’un diamètre plus ou moins considérable. Autour d’elle, la membrane muqueuse peut être saine ou malade; il en est de même de la membrane celluleuse qui en constitue le fond. Lorsque celui-ci est formé par le tissu cellulaire Considérablement induré, et lorsqu’on même temps la portion de muqueuse qui existe au pourtour de l’ulcération est épaissie, boursouflée, comme fongueuse, et parcourue par de nombreux vaisseaux; lorsque, sur le fond même, existent, sous forme de végétation, des débris pins ou moins étendus de la membrane muqueuse enflammée, plusieurs médecins appellent cette altération un cancer de la membrane muqueuse terminé par ulcération. Cette expression est-elle bien convenable? Je discuterai ce point avec plus de détails, après avoir traité des ulcérations des autres tuniques de l’estomac.

Nous ne rappellerons point ici les cas cités partout, dans lesquels on a vu des ulcérations de l’estomac étendues en profondeur se terminer par une perforation de cet organe. Nous ne rappellerons pas que, chez plusieurs malades , il y a alors épanchement dans le péritoine des matières contenues dans l’estomac, tandis que, chez d’autres, l'a où les parois de l’estomac n’existent plus, le fond de l’ulcération est constitué

CLINÏOTjE MEDICALE.

par le foie, la rate , le pancréas , qui adhèrent au pourtour de celle-ci, et s’opposent à tout épanchement dans la cavité péritonéale. Ici , cependant , nous rapporterons un fait remarquable par les circonstances qui précédèrent la perforation, et par la nature ainsi que par le nombre des lésions qui existaient en même temps qu’elle. Nous rapporterons ensuite l’observation d’un autre individu, également atteint d’une alfection cancéreuse de l’estomac, et qui présenta cette circonstance curieuse, que, chez lui, l’estomac se perfora pendant un effort de vomissement, et hors du point où existait le cancer.

Ire OBSERVATION.

Communication de la cavité de l’estomac cancéreux avec l’intérieur du poumon frappé

de gangrène, à travers un clapier dans lequel sont compris la plèvre, le diaphragme,

et la rate en grande partie détruite. — Pendant la vie , signes de pneumo-thorax et

d’une ancienne affection de l’estomac.

Klier, Alexandre, tailleur d’habits, âgé de quarante ans, né en Bavière, d’une constitution réunissant les caractères mixtes lymphatico-sanguins ; cheveux, sourcils, barbe bruns ; yeux bleus, teint peu coloré sans être pâle; taille de cinq pieds. Hernie ombilicale peu volumineuse et ancienne. Ses père et mère , bien constitués , sont encore vivants. Il prétend n’avoir jamais été sujet aux affections de poitrine, avoir joui d’une très-bonne santé jusqu’à la fin de 1828, époque à laquelle il éprouva, pour la première fois, des malaises fréquents du côté des digestions , des alternatives de faim dévorante ou de dégoût absolu pour toute espèce d’aliments. En France, depuis 1810, il a vécu constamment dans la plus profonde misère, dans une complète débauche , faisant excès d'alcooliques , ayant subi neuf syphilis en trois ans , couchant le plus ordinairement en plein air, cependant toujours occupé dans ses moments de repos , attendu que, d’après son dernier maître, qui nia transmis ces détails, il était fort adroit et expéditif.

Il paraît que le 20 août 1829, après une violente discussion avec quelques camarades, il s’est allé coucher dans un endroit découvert, selon son usage très-habituel, et y a dormi trois heures. A son réveil, pénétré d’un froid violent, il rentra chez lui, et comme le jour n’avait point paru encore, il se coucha sur une table et dormit bien jusqu’au lendemain. Au réveil, frisson violent, vive douleur sous le sein gauche, malaise général ; peu après survient de la dyspnée; enfin, vers le quatrième jour, expulsion de crachats abondants, jaunes, épais (striés jamais), sans aucun goût remarquable ; il y avait de violents accès de toux, ils durèrent sans discontinuer plus d’une demijournée. On conseilla des fumigations de vinaigre pour la douleur de tête ; le malade prit des tisanes de bourrache miellée , et se trouva un peu soulagé le lendemain ; la douleur avait disparu avec la toux. Le 12 septembre dernier, il est entré à l’hôpital de la Charité, les phénomènes précités ayant beaucoup augmenté en quelques heures , et le 13, à la visite, il présenta les symptômes suivants : la face est pâle, amaigrie, fatiguée ; l’haleine est très-fétide, les gencives rouges et excoriées, la langue pâle et humide ; le malade éprouve une extreme difficulté à articuler des sons ; la respiration est entrecoupée, il y a meme de l’orthopnée ; son excessive faiblesse le porte à tenter le décubitus gauche ; mais il est bientôt obligé de se relever brusquement et de se

DE E’ABDOMEA.

placer à demi couché en s'appuyant sur le coude gauche. Le thorax est saillant à gauche, et son développement est tel que les muscles intercostaux dépassent le niveau des os. La partie droite seule se meut pendant la respii'ation, et les mouvements d’élévation ne sont sensibles à gauche que dans les intervalles des côtes. La vibration, presque nulle à gauche, est fort sensible à droite. Le murmure respiratoire manque à gauche, à droite on le perçoit très-bien. On entend par instants le souffle métallique au-dessus du sein gauche, mais il est léger et intermittent. Il y a sonoréité absolue et relative très-grande à gauche; à droite le son est naturel. Lorsque le malade est sur son séant, position qu’il ne peut garder que quelques minutes, les phénomènes de la partie postérieure sont tout à fait identiques à ceux décrits en avant. La voix retentit et est amphorique à gauche , elle est naturelle à droite. On ne perçoit que fort peu le tintement métallique ; cela tient sans doute à l’impossibilité d’ausculter convenablement. Enfin, la toux est fréquente, la respiration haletante; l’expectoration, assez considérable, donne des crachats diffluents, blancs, peu spumeux, mêlés de légers floeons ; leur odeur est suffocante (on crut y reconnaître l’odeur des fèces unie à celle gangréneuse ; nous veri’ons plus tard que le diagnostic était fondé). Le pouls est faible et frequent ; la peau plutôt froide que naturelle.

Le 14, même état; plus de gêne dans la respiration.

Le 15, le malade ne peut prendre de repos ; toute position lui est pénible et douloureuse ; il y a encore plus d’orthopnée peut-être qu’hier à la visite ; la toux est forte ; Todeur des crachats est remarquable par son extrême fétidité.

Le 16, aujourd’hui pour la première fois, l’exploration a pu se faire convenablement en arrière : nous avons trouvé, vers l’angle inférieur de l’omoplate, le tintement métallique très-distinct, la respiration amphorique, la voix idem^Xe souffle métallique très-fort pendant l’inspiration. Ce point est douloureux. A droite , la respiration est bronchique ; à gauche, matité ; sonoréité à droite ; précisément le contraire en avant, oii les phénomènes restent semblables à ceux du 15. Le pouls est fréquent et petit ; la peau est froide ; la langue rouge au centre, rose sur les bords et tachetée de plaques blanches vers la base. L’haleine est suffocante , la toux moins fréquente qu’hier, la respiration entrecoupée ; orthopnée ; les crachats sont très-différents de ce que nous les avons vus ces jours derniers ; ils sont visqueux, semblables à une très-épaisse solution de gomme, et mêlés de grains blancs du volume d’un grain de chènevis ; leur odeur est moins forte qu’hier soir. Le malade a un peu dormi cette nuit; il est du reste toujours faible; la face est pâle, les yeux excavés, les ailes du nez déprimées, le front ridé , etc. 11 y a du découragement, de l’anxiété ; la voix est altérée.

Le 17, même état général; les crachats ont de moins qu’hier les grumeaux blancs, leur odeur est aigrelette, celle du malade rappelle l’odeur qu’exhalent souvent les individus chez lesquels, à la suite d’une amputation, il s’est établi une suppuration dans l’organe pulmonaire. Le décubitus sur le côté gauche est possible.

Le 18, grande dyspnée ; mêmes crachats bien moins nombreux ; peu de toux ; la face est très-abattue, pâle ; la voix très-faible et la prononciation très-difficile. Le malade a un peu dormi ; il se tient ployé sur son lit en embrassant ses genoux avec les deux mains; ou, de fatigue, se laisse aller sur le côté gauche. Quatre-vingt-quinze pulsations ; dureté du pouls, qui est petit et serré; les extrémités sont froides ; sueur du thorax, extrêmement volumineux à gauche, très-sonore, sans vibration, douloureux ; les espaces intercostaux donnent au toucher la sensation d’une vessie pleine d’air. L’on n’entend que le tintement et la résonnance métallique de la voix à droite ; la respiration est puérile , le son convenable, la dilatation peu prononcée (la respiration presque toute abdominale) ; il y a de la vibration, de la douleur aussi, mais moins forte qu’à gauche. Pas de dévoiement, trois selles au plus ; ni soif ni faim ; haleine aigrelette.

Le 19, l’état du malade a empiré sous tous les rapports. Les bruits métalliques et

CLINÎOUE MÉDiCALE.

amphoriques sont plus forts. Pas de crachats; peu de toux; impossibilité d’articuler un mot; sueur froide, visqueuse, fétide, aigrelette. Râle des mourants vers deux heures après poidi ; mort à neuf heures moins vingt minutes, sans douleurs ni plaintes.

OUVERTURE DU CADAVRE

21 heures après la mort.

Deuxieme degré de marasme ; teinte blafarde du corps ; développement considérable du côté gauche du thorax. Une incision pratiquée entre les septième et huitième côtes donne issue à de l’air en assez grande quantité pour éteindre et rallumer une bougie. Le poumon gauche est refoulé le long du rachis, et adhère par sa face postérieure aux parois du thorax; en haut les adhérences sont anciennes, en bas elles sont récentes. Cet organe est carnifié, et sa couleur vert-clair n’est point due à la décomposition cadavérique. La cavité est à demi remplie d’un liquide assez semblable à du petit-lait ou nagent des grumeaux blanchâtres, facilement friables , analogues à du caséum. Ce poumon, insufflé par la trachée, présente une issue située vers la partie moyenne de la circonférence du lobe gauche, à deux doigts de son bord tranchant; Pair qui s’en échappe produit des bulles qui viennent crever à la surface du liquide épanché ; plus bas, ce bord est adhérent aux côtes dans le reste de son étendue, et, en détruisant ce rapport, on trouve une escarre brune-grisâtre, du volume d’une aveline, bouchant imparfaitement un second pertuis. Ces deux ouvertures sont pratiquées sur la paroi externe d un clapier contenant du détritus pulmonaire, et communiquant, par suite d’adhérence et de fonte putride consécutive, avec le grand cul-de-sac du ventricule ; l’ouverture peut admettre deux doigts. Ce dernier viscère est squirrheux dans toute sa portion cardiaque, et offre l’épaisseur d’un pouce à dix-huit lignes vers le point perforé. Nous reparlerons de cet état plus loin.

La plèvre costale est ulcérée dans presque toute son étendue et sur les points non adhérents au poumon ; elle laisse à nu les intercostaux internes , eux-même? entamés dans leur épaisseur totale sur quelques points ; ils voilent en dehors et causent une partie de la dilatation visible a 1 extérieur. La plevre pariétale est lisse et recouverte d’une toile pseudo-membraneuse fort légère, gangrénée sur quelques points (blanc sale) , qui, incisés pex'pendiculairement, conduisent à des foyers contenant un détritus semblable à de la suie délayée dans beau et des bourbillons gangréneux ; une odeur très-caractéristique s’en exhale : elle rappelle celle des crachats du 12, mais est plus forte, plus suffocante etplus tenace. Ces cavités admettent un chènevis, quelques-unes un petit pois. Le sommet du poumon renferme des masses crétacées, enchâssées dans des vestiges de vieilles cavernes oblitérées jadis ; leur dureté indique l’époque reculée do leur formation.

La plèvre droite ne contient qu’un peu de sérosité limpide ; elle est enflammée çà et là, porte une teinte ardoisée ; sur quelques points seulement elle est revêtue delà pseudo-membrane dont nous avons parié à gauche. Le poumon , en grande partie perméable à l’air, est recouvert d’une toile semblable à celle du côté gauche, point continue ; elle manque surtout là où s’observent des taches (blanc sale) conduisant comme à gauche à des foyers gangréneux ; ils sont plus communs de ce côté. Le sommet du lobe supérieur offre un retrait et des rides qui indiquent d’anciennes cavernes. Incisé verticalement, il présente des masses crétacées comme à gauche, et enfin un gros tuyau

bronchique terminé ex abrupto. Pas d’adhérences antérieures ; il en existe en arrière, et en haut surtout, quelques-unes.

Le péricarde est rouge dans un tiers de son étendue à gauche ; à droite il existe quel-

ques arborisations légères. Le cœur présente ça et là des plaques nacrées, rayopnées. Il est peu volumineux.

Le diaphragme dans sa partie gauche est sensiblement altéré dans sa texture, partage la dégénération cancéreuse de l’estomac au point de perforation seulement; plus loin il est intact, et n’offre plus rien de remarquable.

L’estomac contient un liquide analogue à celui de la cavité thoracique gauche; les parois augmentent gradatim d’épaisseur, depuis le pylore, qui est intact, jusqu’au milieu du grand cul-de-sac perforé, comme déjà nous l’avons dit. Sa substance est indurée, lardacée, la teinte blanche surtout, au point occupé par la tunique musculaire qui représente une couche distincte du reste ; la muqueuse offre vers la petite courbure et autour de la solution de continuité des fongosités nombreuses, dont la coupe verticale laisse voir un tissu blanc parcouru d’un très-petit nombre de vaisseaux sanguins.

La rate a disparu ; elle forme le centre du foyer purulent établi au travers du diaphragme ; son parenchyme reste reconnaissable et presque naturel vers les deux extrémités de son grand diamètre ; son centre en totalité est réduit à une pulpe brunâtre , et forme plusieurs cloisons incomplètes étendues transversalement à l’axe du clapier.

L’épiploon gastro-colique est très-rouge, et présente une foule de végétations miliaires également rouges et dures.

Le foie est volumineux, très-jaune, mais ne graisse point le scapel. Le canal cholédoque est très-large.

Les reins sont sains; le gauche est adhérent par son extrémité supérieure au cul-desac de l’estomac et à la masse formée par ce viscère, la rate et le diaphragme. Sa surrénale n’existe plus ; on la retrouve à droite ; elle y est volumineuse.

Les intestins, manifestement phlogosés en général , sont recouverts d’une membrane séro-purulente, crémeuse ; le fond du petit bassin contient quelques cuillerées d'un liquide purulent assez épais. Les ganglions mésentériques, et ceux surtout adhérant à la colonne vertébrale, sont indurés et squirrheux.

La ves.sie est saine. L’urèthre porte les traces d’une phlegmasie ancienne ; la miiqueuse est ulcérée en divers points, excoriée vers l’orifice libre.

Ile OBSERVATION.

Ulcère cancéreux de l’estomac. Fond de l’ulcère formé par le pancréas. Perforation des parois de l’estomac pendant un effort de vomissement. Péritonite.

Un homme, âgé de 64 ans, ouvrier en cui\re, disait être tourmenté depuis un mois seulement de douleur.s abdominales très-violentes, qui duraient une demi-journée, l’abandonnaient, puis le reprenaient le lendemain ou le surlendemain.

11 y avait en même temps anorexie complète, nausées, vomissements. L’introduction des aliments dans l’estomac augmentait ou même amenait des douleurs abdominales, dont le malade ne fixait pas le siège.

Les aliments étaient le plus souvent en partie rejetés, quelque temps ou même plus rarement aussitôt après qu’il avalent été avalés.

Le malade fut d’ailleurs examiné assez légèrement , son métier d’ouvrier en cuivre ayant porté à penser que l’ensemble des symptômes qu’il éprouvait était dû aux émanations métalliques qu’en un mot, c’était une colique de plomb, accompagnée de quelques symptômes insolites.

On prescrivit, en conséquence, quatre grains d’émétique dans un verre d’eau; la décoction de pruneaux édulcorée pour boisson , un lavement narcotique, un julep.

Le malade vomit beaucoup après avoir pris l’émétique, et eut des évacuations alvines abondantes. A la suite d’un effort de vomissement, il éprouva comme le sentiment d’une boule qui, partant de la région épigastrique, serait descendue jusqu’au-dessous del’ombilic. Dès ce moment, apparition de tous les symptômes d’un péritonite suraiguë. Mort le lendemain.

Tête et poitrine parfaitement saines.

Abdomen, Une grande quantité de sérosité rougeâtre, mêlée à des flocons albumineux, est épanchée dans l’abdomen. La tunique péritonéale des intestins présente des plaques d’un rouge vermeil d'espace en espace. La membrane muqueuse est saine.

Estomac. Sur la face antérieure de ce viscère, à trois ou quatre travers de doigt à gauche du pylore, tout près du bord diaphragmatique, l’on observe une perforation assez large pour recevoir l’extrémité du petit doigt. Les matières contenues dans 1 estomac s’étaient sans doute épanchées dans la cavité du péritoine à travers cette perforation, suite de la rupture des parois malades de l’estomac, au milieu des efforts du vomissement. De là, la péritonite; la sensation de la boule qu’avait éprouvée le malade indiquait vraisemblablement le momentdans lequel cet épanchement avait eu lieu.

L’estomac étant incisé, l’on trouve en arrière, et plus à gauche que la perforation de la paroi antérieure, une ulcération d’une largeur triple ou quadruple à peu près, à bords épais, relevés, irrégulière, dont le fond est formé par le pancréas , les tuniques de l’estomac ayant été en cet endroit entièrement détruites. Un tissu cellulaire, dense et serré, unissait au pancréas les bords de l’ulcère, et s’opposait ainsi, par une merveilleuse ressource de la nature, à tout épanchement de matières dans la cavité abdominale.

Autour de cet ulcère, les tuniques de l’estomac, considérablement épaissies, étaient dégénérées en un tissu blanc, lardacé, criant sous le scalpel. Le fond de l’ulcère luimême présentait une couche noirâtre et réduite enputrilage. Au-dessous de cette couche, qui avait environ quatre à cinq lignes d’épaisseur, le tissu du pancréas avait conservé son aspect naturel.