IL ALTÉRATIONS DES TISSUS SUBJACENTS À LA MEMBRANE MUQUEUSE
Dans le paragraphe précédent , je me suis particulièrement occupé de décrire les altérationsnombreuseset variées quepeut subir la membrane muqueuse gastrique frappée d’inllammation chronique. Dans ce second article, je vais traiter des lésions des autres tissus qui entrent dans la composition des parois de l’estomac.
Situés au-dessous de la membrane muqueuse, et en étant toutefois dépendants, les follicules disséminés 'a la surface interne du ventricule présentent un ceitain nombre d altérations qui jouent un rôle impor-^ tant dans les maladies de l’estomac. Ces altérations portent principalement . 1 sui leui volume j 2° sur la structure de leurs parois y 5'* sur la nature de la matière sécrétée ordinairement par ces follicules.
MALADIES DE L’ABDOMEA.
11 y a des estomacs à la surface interne desquels l’examen le plus attentif fait à peine découvrir quelques cryptes très peu apparents, et cette absence, à peu près complète, des follicules, se trouve également, soit dans un estomac sain en apparence, soit dans un estomac enflammé à divers degrés, et d’une manière ou aigue ou chronique. A la surface interne d’autres estomacs , les follicules sont beaucoup plus visibles : véritablement hypertrophiés, ils se présentent comme des granulations arrondies, soit isolées, soit agglomérées en divers points du ventricule. 11 n’est pas vraisemblable qu’en pareil cas les follicules qu’on aperçoit soient de nouvelle formation ; mais , trop petits dans leur état normal pour être appréciables a la vue simple, ils sont devenus apparents à mesure que rinflammation, en les rendant le siège d’une nutrition plus active, a augmenté leur volume. Ce développement insolite des follicules peut être dans l’estomac ou partiel ou général : partiel , on l’observe dans deux points principaux : 1° autour et un peu au-dessous del’orifice cardiaque ; 2® vers l’extrémité pyîorique de l’estomac, dans l’étendue de quelques travers de doigts en deçà du point de séparation de cet organe et du duodénum. On trouve quelquefois dans cet espace les cryptes muqueux tellement développés et agglomérés, que la surface interne de l’estomac se rapproche alors, sous le rapport delà présence d’un grand nombre de follicules, de l’organisation du duodénum, examiné surtout dans sa première courbure , où les cryptes muqueux sont plus gros, plus nombreux, plus rapprochés les uns des autres qu’en aucun autre point du tube digestif, excepté ceux toutefois où existent les glandes agminéesde Peyer; ces dernières, dans leur état normal, sont d’ailleurs beaucoup moins volumineuses que les cryptes du duodénum,
Lorsque le développement des follicules gastriques est général , il en résulte deux variétés d’aspect pour la surface interne de l’estomac. Tantôt, dans toute son étendue, sont disséminées un grand nombre de granulations, de volume variable, blanches, grises, rouges ou brunâtres, au centre desquelles il est souvent possible de découvrir un orifice dont le pourtour est fréquemment garni d’un cercle vasculaire rouge ou noir. Tantôt, en raison d’un développement encore plus considérable des follicules, la membrane muqueuse paraît comme mamelonnée dans une partie plus ou moins grande de son étendue. Au premier abord , on pourrait croire que cet aspect mamelonné dépend de l’inégale hypertrophie qu’aurait subie la muqueuse dans ses diverses portions ; il peut en être ainsi dans un certain nombre de cas; mais ce dont un examen at-
CLIMOIJE illÉDiCALE.
lentif m’a plus d’uoe fois convaiocu, c’est que les mamelons de la membrane muqueuse gastrique peuvent aussi être dus à l’accroissement simultané de nutrition éprouvé par un grand nombrede follicules ; ce sont ces derniers frappés d’hypertrophie qui constituent les mamelons; et les enfoncements, les espèces de sillons qui existent entre eux, ne semblent être autre chose que des portions de membrane muqueuse que les follicules n’ont point soulevées. Lorsque la surface interne de l’estomac présente un aspect ainsi mamelonné, il y a ordinairement en même temps couleur grise ou brune de la muqueuse , et pendant la vie on a observé les differents symptômes qui caractérisent l’existence d’une gastrite chronique. Plus d’une fois je n’ai pas trouvé d’autre lésion chez des individus qui m’avaient présenté tous les signes rationnels d’uoe affection dite cancéreuse de l’estomac, tels que douleur épigastrique , soit continue, soit revenant par élancements ; teinte jaime-paiile de la face, marasme , rejet des matières introduites dans l’estomac , vomissements noirs, etc.
Telles sont les principales altérations qu’offrent chez l’homme les follicules muqueux de l’estomac; mais, chez le cheval, j’ai souvent observé dans ces mêmes follicules d’autres lésions, qui me semblent surtout dignes d attention, en raison des conséquences qui peuvent en être tirées relativement a la nature d’un certain nombre de désorganisations et de transformations de plusieurs de nos tissus.
Il n’est pas rare de voir s’élever de la surface interne de l’estomac du cheval des tumeurs arrondies, dont le volume varie depuis celui d’une cerise ou d une noisette jusqu’à celui d’une grosse orange. Au-dessus d elles passe la membrane muqueuse, et h leur centre existe un orifice à travers lequel un stylet introduit pénètre avec facilité dans l’intérieur de la tumeur, qui, loin d’êtresolide dans toute son étendue, constitue au contraire une simplepoche rempliepar un liquide denatureet de consis-
tance variables. Tantôt ce liquide ressemble à du mucus , tantôt il offre un aspect puriforme ; ailleurs il est formé par une matière plus consistante, grumeleuse , friable, d’un blanc mat ou légèrement jaunâtre; d’autres fois c’est une substance semblable à do miel, analogue à celle qui s’échappe des tumeurs mélicériques développées sous la peau; chez plus d un individu, la matière accumulée à l’intérieur de ces tumeurs rappelait 1 aspect de la matière sébacée, suifeuse , que l’on trouve à l’intérieur des tannes cutanées. La composition anatomique des parois de ces tumeurs n’etait pas moins variable que la nature du liquide qu’elles contenaient.
LMALADIES DK .L’ABDO^IE.X.
Dans les unes, ces parois, assez minces, étaient principalement constituées par un prolongement de la membrane mucpieuse , revêtue en dehors par une couche plus ou moins dense de tissu lamineux. Dans d’autres tumeurs, cette couche celluleuse revêtait peu a peu un aspect tibreux, et ailleurs enfin on la trouvait transformée en véritable cartilage.
J’ai vu quelquefois les parois fibreuses ou cartilagineuses de ces tumeurs être creusées par des loges multipliées dans lesquelles étaient contenus de nombreux entozoaires, ayant tous les caractères du grand ordre des nématodes de Rudolphi, d’une belle couleur blanche , amincis à leurs deux extrémités, longs d’une à deux lignes, de la grosseur d’un cheveu, se remuant avec agilité dans les loges où on les trouvait accumulés , existant aussi a l’intérieur de la poche principale, sortant par l’orifice central de celle-ci, et se répandant à la surface interne de l’estomac. Ces vers n’étaient point d’ailleurs développés de]>uis la mort au sein d’une putréfaction commençante; car j’en ai constaté l’existence chez des chevaux qui étaient ouverts immédiatement après qu’ils avaient été abattus.
Quelle est la nature de ces tumeurs ? Si , pour la découvrir, on commence par examiner les plus volumineuses d’entre elles , on reste incertain sur leur origine, sur leur mode de formation, et on est porté à les classer au nombre des kystes susceptibles de se développer de toutes pièces au sein des tissus animaux , et surtout au sein de l’élément celluleux qui entoure et sépare ces divers tissus. Cependant, dans l’examen môme de ce cas le plus compliqué , une circonstance presque constante frappe l’observateur : c’est l’existence d’un orifice au centre des tumeurs; la régularité de cet orifice, sa position uniforme, son diamètre toujours le même, l’aspect de ses bords, éloignent l’idée d’une solution de continuité, et portent déjà à soupçonner que cette ouverture est naturelle, que c’est peut-être l’orifice dilaté d’un follicule agrandi. Cependant ce n’est encore là qu’une présomption ; mais, si l’on étudie des tumeurs plus petites, à parois plus simplement composées, cette présomption devient une certitude , on voit par insensibles degrés le follicule s’agrandir, ses parois s’hypertrophier , sa cavité se dilater, des tissus nouveaux se développer autour de lui, et le mucus qu’il sécrète dans l’état normal devenir tour à tour de la matière purulente, tuberculeuse, sébacée, mélicérique , crétacée, être enfin remplacée par un liquide au sein duquel se développent des êtres vivants, des entozoaires. Une fois saisis et apprécies ces changements successifs , la nature des plus volummcuses de ces
CLIMOÎJE MÉDICALE.
tumeurs n’est pas plus difficile à pénétrer que celle de la plus petite et de la plus simple. Parmi ces tumeurs, il yen a quelques-unes qui ne présentent point d’orifice central ; mais comme tout le reste est analogue, on doit en conclure que cet orifice s’est oblitéré , de même que sous nos yeux nous voyons disparaître assez souvent l’orifice des follicules cutanés, qui, en se développant, deviennent ce qu’on appelle des tannes. Ainsi, et c’est la conséquence générale que je tirerai de l’ensemble des faits précédents, une fois dévié de sa voie de nutrition normale, un tissu , un organe , peut subir les changements les plus variés , les plus inattendus, soit dans sa forme, soit dans sa texture; et, dans cette série de métamorphoses, il peut arriver au point où il devient tellement dissemblable à lui-même , qu’il serait nécessairement méconnu, si l’on n’étudiait pas dans leur ordre successif les nombreuses transformations qu’il a subies. En procédant ainsi , l’on arrive souvent à démontrer que plusieurs productions accidentelles , regardées comme des tissus hétérologues, produits de toutes pièces au sein des tissus de l’état normal , ne sont que ces derniers tissus altérés. J’ai essayé ailleurs de prouver qu’il en était ainsi , par exemple , pour les granulations pulmonaires (1) ; et , dans la suite même de ce travail , je chercherai à faire rentrer dans ces principes la formation des dégénérations squirrheuses de l’estomac.
Les liquides que sécrète l’estomac sain peuvent être plus ou moins notablement altérés sous le rapport de leur quantité et de leurs qualités , dans les cas où il y a gastrite chronique. Un individu , entré à la Charité avec tous les symptômes de cette maladie, vomissait chaque jour, depuis longtemps , près de quatre pintes d’un mucus blanchâtre , comme glaireux , semblable à du blanc d’œuf qui n’a pas encore été soumis à la coction. Ce mucus était vomi en plusieurs fois dans les vingt-quatre heures ; ce qu’il y avait de remarquable , c’est que les tisanes, les bouillons , les crèmes de riz, les potages, en un mot le peu d’aliments qui étaient pris, n’étaient jamais rejetés. A l’ouverture du cadavre, on ne trouva d’autre lésion dans l’estomac qu’une hypertrophie générale de la membrane muqueuse, avec coloration brune de son tissu et développement très-prononcé des follicules.
Parmi les matières que l’on trouve après la mort dans l’estomac frappé de phlegmasie chronique , et qui , pendant la vie, peuvent être rendues
(î) Ft'écîs tV J natomic palholoyiquc,
MALAJJiES DK L’ABDOMEN.
par le vomissement en quantité quelquefois prodigieuse, il ne faut pas oublier cette matière noire, qui a depuis longtemps fixé l’attention des pathologistes, et que l’on a comparée, soit à du chocolat dissous dans l’eau, soit à du marc de café, etc. Deux questions peuvent être ici posées : 1° quelle est la nature de cette matière ? 2® sa sécrétion est-elle liée à une lésion spéciale des tuniques de l’estomac ?
J’ai remis àM. Lassaigne une certaine quantité de matière noire vomie par une femme qui , depuis plus d’un mois , en rendait chaque jour plus d’une pinte. Cette matière contenait beaucoup d’eau , de l’albumine , uii acide libre, de nature organique, et, de plus, elle était rendue trouble et noirâtre par la suspension d’une matière colorante d’un brun foncé , insoluble dans l’eau , soluble au contraire dans l’acide sulfurique, et présentant , ainsi dissoute , une belle couleur rouge-sanguin , semblable à celle qu’offre la matière colorante du sang dans le même acide. Soumise à la calcination elle brûlait sans se boursoufler , et laissait un résidu léger, de couleur rouge de, briques, composé d’oxyde de fer au maximum^ et de traces de phosphate de chaux , comme en fournit la matière colorante du sang non purifiée.
Il suit de cette analyse que la couleur noire des matières vomies dans un certain nombre d’affections de l’estomac est due à la présence d’un élément organique qui a la plus grande analogie avec la matière colorante du sang. Tel est le résultat auquel était déjà arrivé M.Breschet, lorsqu’après avoir démontré, dans son beau travail sur les mélanoses , que cette production accidentelle est principalement formée par une matière colorante qui a les plus grands rapports avec celle du sang, l’induction le porta à ranger parmi les mélanoses la matière des vomissements noirs. J’ai essayé, dans un autre travail (1), de fortifier cette opinion par de nouvelles preuves. Dans un estomac que j’ai récemment examiné, j’ai trouvé de la matière colorante noire sous deux formes. D’abord elle existait libre dans la cavité de l’estomac, à la surface interne duquel elle avait été sécrétée, et, de plus, en beaucoup d’endroits, elle était combinée avec la membrane muqueuse gastrique , et la colorait en un beau noir , de même que, dans l’état normal, elle colore ainsi certaines portions de membranes muqueuses chez beaucoup d’animaux.
Ainsi donCj sous le rapport de sa composition chimique, comme sous
(1) Précis cV Analomic pathologique.
CLiiMÇ^UE MEDICALE.
celui de sa couleur, la matière des vomissements noirs doit être rapprochée de la matière des mélanoses j comme celle-ci , elle est principalement constituéeparuiie matière colorante , qui se rapproche beaucoup de celle du sang. D ailleurs, il faut reconnaître que , dans l’acte qui la sépare du sang, elle peut se modifier plus ou moins ; d’où il résultera que , dans telle circonstance, elle sera complètement identique à la matière qui donne au sang sa couleur, tandis que dans telle autre circonstance elle s’en éloignera plus ou moins(l). C’est d’ailleurs ce qui a lieu pour plusieurs autres produits de l’état sain ou morbide qui émanent du sang, et dont les analogues se retrouvent dans les éléments de ce liquide. Ainsi la sérosité séparée du sang a la surface des membranes séreuses n’est plus toujours celle qu’on retrouve , dans le sang, sous le rapport de la proportion d’eau, d’albumine et de sels qu’elle contient. Il en est de même de la fibrine, etc.
Nous placerons ici l’histoire d’un cas qui nous montrera une matière noire disséminée sous forme détachés noires à la surface interne de l’estomac, en même temps qu’elle existait libre, et sous forme liquide, dans la cavité même de l’organe.
nie observation.
Mélanose de Testomac. Pas d’autre symptôme gastrique qu’une anorexie complète.
Hydropisie sans lésion appréciable qui puisse l’expliquer.
Une femme, âgée de 50 ans environ , mourut à l’hôpital de la Charité ( service de M. Lerminier ) , pendant le cours du mois de février 1826. Lors de son entrée à l’hôpital , elle avait une infiltration séreuse générale du tissu cellulaire sous-cutané, et une hydropisie ascite. Vainement chercha-t-on à pénétrer la cause de cette leucophlegmasie: les battements du cœur paraissaient être dans leur état physiologique ; rien n’indiquait line maladie du foie, aucun autre viscère ne paraissait être altéré. Les commémoratifs n’étaient pas plus propres à nous éclairer :1a malade disait que son hydropisie s’était établie peu à peu , commençant par les membres , et s’étendant progressivement à l’abdomen , elle n’avait jamais senti aucune douleur dans le ventre : sa respiration n’était un peu gênée que depuis que l’ascite était devenue considérable. Pendant les six se-
(1) Il est possible que des recherches ultérieures démontrent que la matière colorante noire qui consUtue les productions mélaniques 's’éloigne tout à fait , dans certains cas , par sa composition chimique , de la matière colorante du sang , et que c’est alors un produit sécrété de formation nouvelle , de même que les nombreuses matières colorantes bleues, vertes, etc. , qui teignent si richement les tissus cutanés , muqueux , pileux, etc., de beaucoup d’animaux. Quelques données physiologiques me porteraients parexemple, à penser que la matière colorante noire des poumons, si abondante chez les vieillards , et surtout formée par du carbone.
MALADIES DE L’ABDOMEX.
Oô
rnaines environ qui s'écoulèrent entre l’époque de l’entrée de cette fennne et celle de sa mort , l'hydropisie ne diminua pas ; l’affaiblissement général devint de plus en plus grand ; du dévoiement avait lieu de temps en temps , et l’anorexie était complète ; d’ailleurs pas de douleur épigastrique , pas de vomissement , aspect naturel de la langue. La malade s’éteignit insensiblement , et succomba sans avoir présenté de nouveaux symptômes.
L’ouverture du cadavre ne montra l’existence d’aucune lésion dans le cœur , non plus que dans ses dépendances ( péricarde , artères et veines poui'suivies dans leurs différentes divisions ). Les poumons , engoués à leur partie postérieure , étaient d’ailleurs sains. Le canal thoracique , suivi dans toute son étendue , était libre , contenait , comme de coutume , un peu de sérosité incolore et limpide. Un liquide semblable était épanché en grande quantité dans le péritoine, qui n’offrait d’ailleurs aucune trace d’inflammation ancienne ou récente. Le foie avait le volume , la consistance , la couleur qui , dans l’état actuel de nos connaissances, constitue par nous son état sain. 11 en était de même delà rate, du pancréas; des ganglions mésentériques, et de l’appai'eil urinaire (1). Mais l’estomac nous présenta un genre d’altération qui n’aurait pu guère être prévu. Au moment où on l'incisa le long de sa grande courbure , il s’en échappa un liquide noir comme de l’encre , et qui, mis en contact avec du linge et du papier blanc , leur donnait une teinte semblable à celle qu’aurait produite sur eux l’apposition de la membrane choroïde. La quantité de ce liquide contenue dans l’estomac pouvait être évaluée à celle qu’auraient contenue trois verres ordinaires. La surface interne du ventricule ayant été lavée et essuyée, nous la trouvâmes parsemée d’un grand nombre de taches d'un noir foncé, toutes exactement circulaires ou ovulaires. Trois ou quatre de ces taches étaient un peu plus larges qu’une pièce de deux francs. Huit à dix avalent la grandeur d’une pièce d’un franc ; les autres , beaucoup plus nombreuses , auraient pu admettre , dans l’espace qu’elles occupaient , depuis une pièce de dix ou cinq sous jusqu’à un grain de millet; elles ne se montraient plus enfin, en quelques endroits, que comme de très-petits points noirs. Autour des deux plus larges taches et de quelques autres plus petites , la membrane muqueuse présentait une couleur rouge livide qui, assez marquée dans l’espace de quelques lignes autour de la tache noire , allait en s’affaiblissant à mesure qu’elle s’en éloignait ; autour des autres taches, dans leurs intervalles , et partout ailleurs , la surface interne de l’estomac était pâle , et la muqueuse n’offrait aucune altération appréciable sous le rappor de sa consistance et de son épaisseur. C’était seulement dans la membrane muqueuse qu’avait son siège la coloration noire ; mais elle la présentait avec une égale intensité sur ses deux faces ; là où elle était ainsi colorée, elle était un peu plus épaisse et plus résistante qu’ailleurs. En quelques points , le tissu cellulaire subjacent aux taches noires était rougeâtre. Nous n’observàmes rien de remarquable dans le reste du tube digestif.
Au moment où nous aperçûmes ces plaques noires comme de l’ébène , disséminées à la surface interne de l’estomac , nous fûmes frappés de leur ressemblance avec de véritables plaques gangréneuses , et en particulier avec les escarres que détermine dans l’estomac 1 ingestion de l’acide sulfurique concentré. Cependant aucune odeur gangréneuse ne s’exhalait de l’estomac , le genre de mort de la malade éloignait toute idée d’empoisonnement par un corrosif; il n’y avait eu aucun symptôme d’affection aiguë de l’estomac ; d’un autre côté , un rapprochement pouvait être établi entre la nature des
(I) J ai décrit, dans le Précis d’ Anatomie palholoçjique ^ une lésion des reins, qui a été aussi indiquée par le médecin anglais Bright, et qui coïncide souvent avec une hydropisie , pour 1 explication de laquelle on ne trouve d'altération dans aucun autre organe que dans les reins.
ClJ^lOUE MÉDICALE.
taches noires de la muqueuse, et celle du liquide de même couleur contenu dans Testomac. Dès lors nous rejetâmes toute idée d’affection gangréneuse , idée qui ne s'accorc ait ni avec la nature des symptômes observés pendant la vie , ni avec celle des lésions c les-memes plus attentivement examinées. Nous ne vîmes plus dans ce cas qu’un exemple de melanose de l’estomac , en d’autres termes , d’une sécrétion de matière colorante noire, qui , d’une part avait été déposée dans le tissu même de la membrane muqueuse, d ou coloration noire accidentelle de cette membrane , semblable à celle qui
existe naturellement chez les animaux dans certaines portions de leurs membranes muqueuses, et qui , d’autre part, avait été exhalée à la surface libre de la membrane muqueuse , d’oupresence d’un liquide noir dans l’intérieur de l’estomac.
J’ai cru utile de publier ce fait : lo parce qu’on a cité encore très-peu d’exemples d un semblable dépôt de pigmentum noir , sous forme de taches circonscrites , dans le tissu meme de la membrane muqueuse gastrique; 2o parce que ce fait n’est peut-être pas sans importance sous le rapport de la médecine légale , comme présentant des lésions se rapprochant à certains égards de celles que peut produire l’acide sulfurique; ooparce que ce fait démontre qu une matière analogue à celle qui constitue les vomissements noirs dans certains cancers de l'estomac peut être exhalée dans cet organe ; sans qu il y ait affection cancéreuse , ou même gastrite ; car ici, dans l’intervalle des plaques noiies, la muqueuse était très- saine, et rien ne démontre que ces plaques ellesmêmes aient été le résultat d’un travail inflammatoire. Il est vraisemblable que le pigmentum noir , épanché dans l’estomac , ne s’y formait pendant la vie qu’en petite quantité , de manière à pouvoir passer tout entier dans le duodénum ; car , plus abondant, il eût dû être rejeté par le vomissement. Peut-être aussi ne commença-t-il à être exhalé quedans les derniers temps delà vie. N’oublions pas d’ailleurs combien furent peu tranchés les symptômes gastriques. L’anorexie fut le seul signe .qui annonçât l’existence de quelque trouble du côté de l’estomac.
Une autre circonstance remarquable de cette observation, c’est l’existence d'une hydropisie( anasarque et ascite) sans lésion appréciable, soit mécanique, soit inflammatoire , qui puisse en rendre compte. Ici il ne nous est pas donné de pouvoir remonter à la cause qui a produit cette hydropisie; car dire qu’elle dépendait ou d’un excès <1 activité des vaisseaux exhalants , ou d’une atonie des absorbants , ou d’un défaut d équllibie entre 1 action de ces deux ordres de vaisseau.x, c’est faire de pures suppositions. Tout ce que nous voyons, c’est une augmentation de quantité dans le liquide qui remplit les aréoles du tissu cellulaire et la membrane séreuse abdominale. Ainsi donc , maigre la vive lumière qu’ont jetée les travaux modernes sur l’étiologie des hydropisies' l’observation nous force à reconnaître qu’il estencore un certain nombre de cas où soit
1 étude des symptômes , soit l’anatomie pathologique ne peuvent encore nous en révéler la cause.
Déjà dans la première partie ue ce travail , j’ai essayé de démontrer comment, consécutivement à l'inflammation de la membrane muqueuse , et soit d’ailleurs que cette inflammation persiste encore ou ait disparu, les tissus qui lui sont subjacents peuvent subir différentes espèces d’altérations , qu’il s’agit maintenant de décrire.
Au nombre de ces tissus ou éléments anatomiques , autres que la membrane muqueuse, qui entre dans la composition des parois de l'estomac, il faut placer au premier rang , sous le rapport de la fréquence et de l’importance de leurs altérations ,les deux couches celluleuses placées, l’une entre la membrane muqueuse et musculaire, l’autre entre celle-ci et le péritoine, et qui sont unies l’une à l’autre par des pi'olongements celluleux étendus entre les faisceaux de la tunique charnue. Frappées de phlegmasie, dérangées de leur mode de nutrition normale , ces diverses portions de tissu cellulaire peuvent subir les transformations les plus variées , les altérations les plus singulières lie foi me et de textuie ; de là il est résulté pour ces états morbides ce que nous avons
.VIALADIES DK L’ARDOMENA
dëja vu arriver pour certaines maladies des follicules, savoir : que, faute d’en avoir suivi le développement successif j leur origine, leur nature ont été plus ou moins méconnues.
Rarement altérée dans le cas d’inflammation aigue, lors même que la membrane muqueuse est le plus gravement affectée, quelquefois alors s’injectantou se ramollissant, le tissu cellulaire sous-muqueux peut aussi rester intact dans un grand nombre de cas de gastrites chroniques , quels que soient les divers degrés d’intensité et de durée de celles-ci. Mais d’autres fois ce tissu cellulaire est également envahi par l’inflammation, soit seul , soit simultanément avec les autres portions du tissu cellulaire qui entrent dans la composition des parois de l’estomac. 11 y a des cas où il s’amincit comme la muqueuse, et comme elle aussi , il finit par disparaître ; d’autres fois on le trouve ramolli, transformé en une pulpe liquide ; et alors cesse d’exister, sous forme de membrane solide et résistante, cette couche cellulaire sous-muqueuse, qui, d’une part, supplée à la faiblesse de la membrane muqueuse, et, d’autre part, se continue dans les intervalles que laissent entre eux les faisceaux de la tunique charnue ; dans un tel état de choses les parois de l’estomac ont perdu une grande partie de la force de résistance qu’elles opposent aux diverses causes qui tendent cà en opérer la solution de continuité. Alors on volt l’estomac se rompre avec une remarquable facilité à la suite de l’introduction d’une grande quantité de boissons dans sa cavité , d’une contraction plus ou moins énergiqufe des muscles abdominaux , ou d’une violence extérieure agissant sur l’épigastre.
L’augmentation d’épaisseur et de consistance du tissu cellulaire est un fait qui s’ôbserve dans un grand nombre de cas, où les divers tissus avec lesquels il est en rapport sont frappés d’inflammation chronique. C’est ce qui a souvent lieu pour le tissu cellulaire qui uiiitet sépare à la fois les différentes tuniques de l’estomac. Des divers dea-rés d’épaississement et d’induration de ce tissu résulte l’espèce d’altération de texture qui a été généralement décrite par les auteurs sous le nom de squirrhe de l’estomac. A mesure qu’il s’épaissit et s’indure, le tissu cellulaire gastrique s’éloigne de plus en plus de son aspect normal, et subit de remarquables transformations; mais, au milieu de ces métamorphoses successives, on peut suivre, le scalpel à la main, les divers degrés par lesquels il passe pour y arriver. La plus commune des transformations qu'il éprouve est
celle dans laquelle il se présente sous la forme d’un tissu grisâtre, bleuâtre, ou d’un blanc mat, d’aspect homogène, sans traces de vaisseaux qui le parcourent, dur et criant sous le scalpel qui le divise. C’est là le squirrhe par excellence. 11 n’y a aucun inconvénient à conserver cette expression, pourvu qu’on s’entende bien sur sa valeur, pourvu qu’abusé par elle, on ne prenne point pour un tissu nouveau, formé de toutes pièces dans l’économie, à peu près comme l’est un entozoaire, ce q'ui n’est qu’une transformation d’un tissu de l’état normal. En effet , où trouve-t-on du squirrhe? jamais dans d’autres tissus que dans le tissu cellulaire interposé entre eux. En même temps que la fibre cellulaire qui les entoure s’indure et devient squirrhe, ces tissus peuvent bien être altérés de diverses manières ; ils peuvent finir par se détruire et disparaître, mais ils ne deviennent pas réellement du squirrhe. C’est ce qui est surtout bien évident pour les membranes muqueuses. D’un autre côté, observez du tissu cellulaire induré en divers points de l’économie, et vous serez frappé d’une singulière contradiction des auteurs qui en un point regardent comme étant du squirrhe un tissu absolument semblable à un autre, qu’ailleurs ils n’appellent plus que simple induration. Ainsi , dans un «-r and nombre de diarrhées chroniques, le tissu cellulaire sous-muqueux du gros intestin devient beaucoup plus apparent que de coutume ; il se transforme en un tissu dur blanchâtre et homogène. Si l’augmentation d’épaisseur qu’il a subie est générale et encore peu considérable, il en résulte seulement une certaine roideur dans la totalité des parois du gros intestin, ce n’est point encore du squirrhe ; mais si, l’aspect du tissu
iîS
Cl, INIQUE MÉtllCAUE.
étant d’ailleurs absolument le même, l’augmentation d’épaisseur et de consistance est partielle et assez ^ considérable pour qu’il en résulte une tumeur, ce qui était tout à l’heure un simple endurcissement du tissu cellulaire est maintenant un tissu nouveau et est appelé un squirrhe. On ne donne pas non plus ce nom à l’induration que présente si souvent le tissu cellulaire, soit au fond des ulcérations des membranes muqueuses, soit autour d’anciens ulcères cutanés, soit dans le trajet d’une fistule, soit autour de beaucoup de tumeurs blanches des articulations, soit dans le voisinage d’une carie ou d'une nécrose. Cependant, dans ces divers cas, l’altération qu’on appelle un endurcissement du tissu cellulaire offre un aspect tout à fait identique à l’altération que dans J’estomac on désigne sous le nom de squirrhe.
Quelquefois le tissu cellulaire sous-muqueux de l’estomac ne présente pas seulement l’état d’induration simple dont il vient d’étre question (squirrhe des auteurs); nonseulement il s’hypertrophie (1) , mais il subit une véritable transformation, il revêt les caractères du tissu cartilagineux , et surtout de ce tissu cartilagineux imparfait , encore mou, peu élastique , qui existe d’abord chez l’embryon. D’ailleurs, dans le tissu cellulaire sous-muqueux , la véritable transformation en cartilage est beaucoup plus rare que dans le tissu cellulaire sous-séreux.
Si, au lieu d’être grisâtre ou bleuâtre, comme demi-transparent, le tissu cellulaire gastrique induré est d’un blanc mat et opaque; si, au lieu d’être dépourvu de vaisseaux, il est parcouru par des ramifications vasculaires plus ou moins nombreuses, ce n'est plus alors du squirrhe , c’est du tissu cérébriforme ou encéphaloïde , qui , dit-on , s’est développé dans l’épaisseur des parois de l’estomac. J’ai longtemps admis cette distinction ; mais j’avoue que des recherches plus suivies m’en ont démontré tout l’arbitraire. Dans la plupart des cas , on voit se confondre par des nuances insensibles les deux tissus dits squirrheux et encéphaloïde; et en dernier résultat, celui-ci ne paraît plus être, comme le premier, qu’une forme de l’induration qu’a subie le tissu cellulaire sous-muqueux de l’estomac. Qui ne conçoit en effet que, dans ces divers degrés d’aberration de nutrition, ce tissu cellulaire peut présenter bien des degrés de coloration diverse? Et, quant à la présence ou à l’absence des vaisseaux, ne voit-on pas que c’est encore là une circonstance purement accidentelle? Si en effet dans l’état normal le tissu cellulaire sousmuqueux est parcouru par des vaisseaux , il s’ensuit que ces vaisseaux doivent encore exister dans ce même tissu cellulaire hypertrophié, mais seulement ils y seront plus ou moins apparents, suivant le <legré de la congestion sanguine qui existera dans ce tissu au moment où il sera examiné.
La présence ou l’absence des vaisseaux dans le tissu cellulaire induré est donc importante à remarquer , non pas pour établir, d’après elle seule, deux genres de tissus morbides : mais pour reconnaître ainsi l’activité plus ou moins grande de la congestion sanguine, de l’inflammation dans ce même tissu cellulaire. De là des symptômes différents , qui ne résulteront pas de la présence de tissus morbides réellement différents, mais seulement des divers degrés de l’inflammation d’un même tissu.
En même temps qu’est altérée la nutrition du tissu cellulaire gastrique, des sécrétions de nature diverse peuvent s’y opérer , et s’y opérèrent souvent en effet. Souvent au milieu des portions indurées de ce tissu, sont creusées des espèces d’aréoles ou de loges qui contiennent une matière demi-liquide, assez semblable à de la gelée de viande ou à
(1) Depuis que ceci a été imprimé (Irc édition, 1827), mon opinion sur la nature du squirrhe s’est un peu modifiée, et l’on pourra voir, dans le Précis d’ Anatomie pathologique^ que le squirrhe ne me semble plus consister seulement dans un simple état d’hypertrophie du tissu celluraire, 11 y a encore, là où il sç forme, travail de sécrétions morbides.
du miel ; oh dit que celte matière est du squirrhe ramolli ; mais c'est là une assertion sans preuve ; et si cette matière est tout à fait semblable à celle qu’on trouve dans grand nombre de kystes à parois séreuses, si on la rencontre dans céctaines tumeurs composées de l’ovaire et du corps thyroïde où elle est contenue dans des loges distinctes, et où autour d’elle rien ne ressemble à du squirrhe ; si on l’observe au sein de masses cartilagineuses , où l’on ne voit rien autre chose qu’üne matière colloïde disposée dans des cavités dont les parois sont uniquement constituées par du cartilage ; si , comme il m’est arrivé de le voir une fois dans la plèvre, une matière semblable peut se former dans une membrane séreuse qui l’a évidemment sécrétée au Heu de sérosité; si, enfin, dans ces différents cas, ce prétendu squirrhe à l’état de ramollissement se présente comme un simple produit de sécrétion indépendant de tout état squirrheux antécédent , une analogie rigoureuse nous portera à conclure que la matière semblable à la gelée ou à du miel qu’on trouve assez souvent au milieu du tissu cellulaire induré de l’estomac n’est pas ce même tissu ramolli ; mais que là, comme dans les autres cas qui viennent d’être cités, c’est un produit nouveau qui y a été déposé par voie de sécrétion.
D’autres fois , au sein de ce même tissu cellulaire induré, s’opère un autre genre de sécrétion : c’est une matière liquide, opaque, tantôt d’un blanc mat, tantôt grisâtre, souvent teinte de sang; c’est en un mot une des variétés du liquide morbide que l’on désigne sous le terme générique de pus. Quelles que soient les nuances de ses propriétésphysiques, il se présente sous deux aspects ; tantôt il est véritablement infiltré au milieu du tissu cellulaire transformé en tumeur dite squirrheuse ou encéphaloïde; on l’en exprime par la pression sous forme de gouttelette ; tantôt il tend à se réunir en un seul foyer qui s’agrandit de plus en plus, et finit par occuper une partie de la masse solide au milieu de laquelle il a été sécrété, et où il était d’abord infiltré. Presque toujours alors le tissu cellulaire au milieu duquel s’opère cette sécrétion de pus présente de nombreux vaisseaux qui sillonnent en sens divers la tumeur qu’il forme; la présence de ces vaisseaux, la sécrétion de ce liquide purulent attestent dans cette tumeur l’existence d’un travail plus actif de phlegmasie ; dès lors survient dans le tissu cellulaire un autre mode d’altération de nutrition; après s’être hypertrophié sous l’influence d’Une irritation peu active, plus remarquable par sa longue durée que par son intensité, il tend à se détruire, à s’ulcérer; les vaisseaux qui le parcourent se déchirent, et de là résultent, suivant leur calibre, ou une simple coloration rougeâtre de la matière puriforme , ou d’abondantes et mortelles hémorragies.
Ainsi, dans tout cela, il y a trois phénomènes principaux à saisir ; î» un état inflammatoire plus intense ou d’une nature autre que celui qui avait eu lieu pour produire l’hypertrophie du tissu cellulaire ; 2» une sécrétion purulente; 5° une tendance à la destruction de la tumeur, à mesure que l’inflammation fait des progrès.
Des faits et des considérations qui précèdent, je crois pouvoir conclure que, parmj les tumeurs développées au-dessous de la membrane muqueuse gastrique , celles que l’on regarde généralement comme constituées parles tissus dits squirrheux et encéphaloïde à l’état de crudité, ne sont que des formes de l’hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux; et quant à l’état de ramollissement de ces mêmes tissus , je crois qu’on a très-inexactement donné ce nom à des produits nouveaux , qui se déposent , par voie de sécrétion, au sein du tissu cellulaire préliminaire enflammé. D’autres sécrétions
morbides peuvent encore s’y effectuer : ainsi on y trouve souvent de la matière tuberculeuse (1) en masses plus ou moins considérables, ainsi on y rencontre par points , ou
(1) Je crois avoir prouvé ailleurs {Précis d’ Anatomie pathologique) ({we le tubercule, improprem.ent appelé tissu, était un simple produit de sécrétion.
par plaques plus ou moins étendues, des dépôts de matières colorantes de teinte variée et surtout jaune ou noire (mélanose). ’
L’hypertrophie du tissu cellulaire gastrique peut être bornée à la membrane sousmuqueuse de Bichat (tunique nerveuse des anciens); c’est le cas le plus commun. Elle peut se continuer dans les portions du tissu cellulaire situées entre les faisceaux de la tunique charnue , d’où résulte entre ces faisceaux la présence d’intersections blanchâtres , sur lesquelles je reviendrai plus bas ; enfin l’augmentation d’épaisseur et de consistance peut principalement exister dans la membrane lamineuse sous-péritonéale. Ce dernier cas peut avoir lieu isolément ou simultanément avec l’induration des autres grandes portions du tissu cellulaire gastrique.
^ L’hypertrophie du tissu cellulaire gastrique peut exister dans toute l’étendue de l’estomac, dont les parois sont alors plus dures, plus épaisses que dans l’état normal et ne s’affaissent pas lorsqu’on les incise. Ce cas n’est pas le plus commun, et le plus ordinairement l’hypertrophie est partielle. Le point de l’estomac qui en est le plus fréquemment affecté est le pylore, soit seu^mentle pourtour de l’orifice de communication du ventricule et du duodénum, soit to^e la portion dite pylorique de l’estomac. Cette même hypertrophie a été aussi observée autour du cardia , mais beaucoup plus rarement; enfin elle peut exister dans toute l’étendue du corps même de l’estomac et de ses deux bords. Lorsque l’hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux existe vers le pylore ou vers le cardia, elle finit brusquement, dans le très-grand nombre des cas , là où commencent le duodénum et l’œsophage ; elle peut toutefois franchir les limites’de l'estomac , et s’étendre à l’une ou à l’autre de ces portions du tube digestif; dans deux cas où il y avait induration du tissu cellulaire sous-muqueux du cardia et de ses environs, j’ai vu cette même induration exister dans le tiers inférieur de l’œsophage , à un
degré assez considérable pour qu’il en résultât un notable rétrécissement de la cavité de ce conduit.
La tunique charnue de l'estomac reste intacte dans un très-grand nombre de cas de gastrites chroniques ; d’autres fois elle s’altère, et l’on observe alors l’un des trois cas suivants : ou cette tunique s’hypertrophie , ou elle s’atrophie, ou enfin elle disparaît complètement dans une étendu plus ou moins grande de l’estomac.
L hypertrophie de la tunique charnue, sur laquelle plusieurs auteurs, et en particulier M. le docteur Louis (1), ont déjà fixé l’attention, ne s’observe guère d’une manière isolée, tel est du moins le résultat de mes propres observations. On la voit surtout coïncider avec une pareille hypertrophie du tissu cellulaire qui tapisse ses deux faces, et de celui qui est interposé entre les faisceaux qui la composent. Ceux-ci, vus sur une coupe de l’estomac, paraissent formés d’un tissu plus brillant, plus dur que dans l’état naturel; si, comme il arrive fréquemment, le tissu cellulaire interposé entre eux participe à l’hypertrophie, il en résulte l’aspect suivant, d’autant plus digne de remarque qu’il a donné lieu à de singulières méprises ; des intersections blanches, des sortes de cloisons d’apparence et de consistance fibreuses, s’étendent du tissu cellulaire sousmuqueux au sous-péritoncal, en traversant la tunique charnue ; elles divisent celle-ci en une série de lobules qui font une légère saillie au-devant des lignes blanches qui les séparent. La véritable nature du tissu qui constitue ces lobules peut être d’abord assez facilement méconnue en raison des modifications de texture qu’a subies, en s’hypertrophiant, la fibre musculaire, qui est devenue d’une texture beaucoup plus serree. Aussi a-t-on généralement décrit ces lobules et les intersections d’apparence fibreuse qui les séparent comme le type du tissu squirrheux, et l’on est arrivé à ce sin-
(1) Archives de Médecine.
MALAHIES DK L’ABDOMEN.
gulier résultat, de décrire dans les affectioii-s cancéreuses de l’estomac, comme n’existant plus, et remplacée par un tissu accidentel de nouvelle formation, une membrane musculaire qui était, au contraire, hypertrophiée.
Mais en même temps que les diverses portions du tissu cellulaire gastrique augmentent d épaisseur et de consistance, il y a des cas où la tunique charnue, loin de s'hypertrophier, devient de moins en moins évidente , et subit une véritable atrophie. Alors, par une dissection attentive, on ne trouve plus au milieu des masses du tissu cellulaire induré que quelques fibres décolorées, réunies en faisceaux minces, que séparent de larges intervalles où l'on n’en aperçoit plus aucune trace. Dans d’autres estomacs, et toujours avec la même disposition du tissu cellulaire, la tunique charnue a complètement disparu dans une étendue plus ou moins grande, et à sa place on ne trouve plus que du tissu cellulaire induré, que recouvre en dehors le péritoine, et en dedans une membrane muqueuse plus ou moins altérée. Que voyons-nous dans ces divers cas? une augmentation de nutrition d'un tissu, et la diminution de nutrition d’un autre, mais rien qui justifie l’admission d’un tissu de formation nouvelle. C’est d’ailleurs un fait très-général dans l’économie, qu’en vertu d’une sorte de balancement de nutritiont 1 activité plus grande acquise par un organe ou par un tissu dans sa vitalité, dans ses fonctions, dans sa nutrition, entraîne une activité moindre dans les fonctions végétatives ou animales d’autres parties. Et pour citer seulement quelques faits analogues à celui dont il vient d’être question, voyez dans les membres comme à mesure qu’une tumeur végète au milieu du tissu cellulaire où elle a pris naissance, les muscles qui l’entourent ou qui la traversent perdent souvent leur coloration et leur grosseur, et sont réduits ù n'être plus qu’un assemblage de quelques fibres minces et pâles. Dans un cas que j’ai eu occasion d’observer il y a quelques mois, le tissu cellulaire graisseux situé derrière le globe de l’œil avait pris un tel degré d’accroissement, en même temps qu’il s’était induré, qu’il remplissait toute la cavité de l’orbite, et repoussait même les paupières en avant j au milieu de la masse blanchâtre et dure qui en résultait, et dans laquelle on retrouvait encore un assez grand nombre de pelotons adipeux, était comme enseveli le globe de l’œil, singulièrement diminué de volume et formé par une sclérotique trèspetite, contenant les diverses membranes et humeurs, mais seulement en rudiment; la cornée transparente ne se montrait plus que comme un point noir à la partie antérieure de la sclérotique. A celle-ci s’attachaient, comme de coutume, les six muscles de l'œil ■ mais ils étaient très-petits, décolorés, rudimentaires comme l’œil auquel ils aboutissaient; il fallait une dissection attentive pour ne pas les confondre avec le tissu cellulaire qui les environnait. Là donc, comme dans les cas de gastrite chronique dont j’ai parlé en dernier lieu, tous les éléments entrant dans la composition de l’organe se retrouvent ; mais seulement modifiés dans leur nutrition, ils n’ont plus les mêmes proportions de volume (1).
(1) On a beaucoup agité dans ces derniers temps la question de savoir si le squirrhe ou cancer d estomac, tel que nous venons de le décrire devait être considéré comme un des produits de l’inflammation de cet organe. 11 nous semble au moins raisonnable d admeltie qu vine inflammation peut occasionnellement produire dans l’estomac un cancer, comme elle en déterminé un dans une mamelle qui a ete soumise à une violence extérieure. Voici du reste un fait important sous ce rapport, dont on doit la connaissance à M. Louillaud, et qui nous parait démontrer de la manière la plus manifeste qu un cancer peut se développer dans l’estomac a la suite de l’ingestion dans cet 01 gane d une certaine quantité d acide nitrique. 11 est évident qu’en pareil cas un travail phlegmasique a précédé la formation du cancer. Nous allons transcrire ici cette observation tout entière, jiarce qu elle nous semble avoir une très-haute portée
62 Cl.lNÏQUE MÉDICALE.
L atrophie de la tunique charnue de l’estomac peut aussi coïncider avec une pareille atrophie des autres tuniques. L’atrophie simultanée des membranes muqueuse , lamineuse et musculaire, est quelquefois portée au point que, dans une étendue souvent très-grande, telle que celle de tout le grand cul-de-sac, les parois de l’estomac ne re-
dans la question de l’étiologie du cancer. Elle a été publiée par M. Bouillaud dans le Journal hebdomadaire de Médecine, pour décembre 1833.
Un homme, âgé de 34 ans, imprimeur, d’une constitution sèche, assez robuste, d'un caractère sombre, se livrant à divers excès, éprouvant des contrariétés dans son ménage, avait tenté de s’empoisonner en buvant de l’acide nitrique, huit jours avant son entrée à la clinique de la Charité, où il fut reçu le 26 juin 1853. H avait pris, dit-il, un verre d eau-lortc , dont il vomit une grande partie, immédiatement après l’avoir avalée. Un médecin qu’il fit appeler lui prescrivit de l’eau magnésienne. Pendant les deux premiers jours, le malade fut tourmenté de vomissements, accompagnés d’une soif ardente et d’un mouvement fébrile intense. La gorge était très-douloureuse et la déglutition difficile. Des sangsues furent appliquées à l’épigastre et au cou, moyen qui fut secondé par les émollients de tout genre {catapl. ; cjargar.; boissons, etc.). Peu à peu les plus graves accidents se calmèrent.
Au moment de l’entrée du malade, nous aperçûmes, en lui faisant ouvrir la bouche, des traces encore très-profondes de l’action du "poison ; en effet, la face interne des joues, la luette, le voile du palais et l’arrière-gorge tout entière étaient couverts d’ulcérations avec escarres d’un gris tirant un peu sur le jaune ; les parties ainsi scarifiées étaient injectées, rouges, tuméfiées, douloureuses, et exhalaient une odeur fétide. La laucité de la voix, une vive douleur dans le trajet de l’œsophage, augmentant pendant la déglutition, nous portèrent à croire que la partie supérieure du larynx et l’œsophage étaient le siège de lésions analogues aux précédentes. Les symptômes gastriques, tels que nausees, vomissements, douleur épigastrique, avaient beaucoup diminué, mais ils n avaient point complètement cessé. Le visage était un peu grippé ; le pouls était petit, concentré, et battait de quatre-vingt-douze à quatre-vingt-seize fois par minute, il n'existait point de chaleur fébrile.
Quelques nouvelles applications de sangsues furent pratiquées ; on employa les boissons adoucissantes, les topiques émollients et détersifs. Pendant les premiers jours, j insistai sur la diète la plus rigoureuse; et plus tard, le malade fut mis au régime lacté.
Sous l’influence de ces moyens, la bouche et l’arrière-bouche se nettoyèrent, les ulcé-
I ations se cicatrisèrent et les fonctions digestives se rétablirent en très-grande partie. Le malade était si satisfait de son état, qu'il demanda sa sortie, le 20 juillet, trois semaines environ après son entrée.
A cette époque, le malade ne se plaignait guère que d’un sentiment de gêne, vers la partie moyenne et inférieure de l’œsophage, il était à craindre que la violente inflammation ulcérative de l'œsophage ne tendît à déterminer un rétrécissement dans quelque point du trajet de cet organe. Nous recommandâmes au malade de ménager beaucoup son estomac, dont la susceptibilité était encore très-prononcée.
Malheureusement cet homme, ainsi que nous l’avons appris plus tard, avait, entre autres défauts, une gloutonnerie peu commune, et il ne paraît pas qu’il ait fait beaucoup de cas de nos conseils.
Quoi qu’il en soit, trois semaines après sa sortie (14 août), il revint à notre hôpital.
II raconta que trois ou quatre jours après sa sortie, les douleurs qu’il avait d abord re.ssenties dans la région de l’œsophage et de l’estomac se réveillèrent, et qu’il vit reparaître les nausées et les vomissements, accompagnés de coliques et de constipation. Il 1 eçut les soins de M. le docteur Gaultier de Claubry, qui l’engagea ensuite à rentrer dans notre service.
Il avait alors beaucoup maigri, et son visage était profondément altéré. Des nausées, des vomissements, des rapports aigres, et un gonflement considérable de la région épigastrique avec constipation, tels étaient les principaux symptômes que l’on observait. La langue était pâle, assez humide, l’haleine fétide; le pouls battait .soixante-six à soixante-huit fois par minute, et la température de la peau était è peu près normale.
pi’ésentent plus qu’une toile très-mince constituée par le seul péritoinè, stir lequel on aperçoit à peine çà et là quelques vestiges des autres membranes. De semblables cas ont déjà été très-bien décrits par M. Louis, avec son exactitude et sa sagacité ordinaires.
En mon absence, M. le docteur Douné , chef de clinique, prescrivit 1 application de quinze sangsues, et de cataplasmes laudanisés sur l’épigastre. Il ne s’ensuivit aucun soulagement notable. Le gonflement du ventre , les éructations , la constipa* tion engagèrent ensuite M. Douné à prescrire des pilules de charbon et de magnésie, et de deux onces d’huile de ricin, qui furent vomies presque aussitôt après leur ingestion.
Cependant le ventre se tend, se tuméfie de plus en plus, et la tuméfaction offre cette particularité, qu’elle est beaucoup plus prononcée dans l’hypochondre gauche : là existe une sorte de tumeur qui fait saillir les côtes asternales, et qui se constitue obliquement jusque vers la région de l’ombilie, en formant une courbure à convexité dirigée du côté gauche (1). La percussion donnait un son mat, et la fluctuation était évidente pour toutes les personnes qui explorèrent avec nous, à plusieurs reprises, la cavité abdominale. La pression était douloureuse. Les forcesbaissaient chaque jour davantage, et les symptômes gastriques restaient à peu près les mêmes. L’existence d’un épanchement dans le péritoine et d’une gastrite chronique, ne pouvait alors échapper à l’œil le moins exercé. La vive douleur dont se plaignait alors le malade, dans la région abdominale, nous portait à soupçonner une péritonite. Le pouls était devenu très-fréquent et très-petit , la langue se séchait souvent, les traits étaient grippés : tout nous faisait présager une issue funeste.
La racine de cahinça, des pilules composées de calomel, à très-faible dose, et d’opium (et qui furent bientôt supprimées), un vésicatoire sur la région épigastrique, des frictions mercurielles sur l’abdomen, tels furent les principaux remèdes que nous onposàmes contre l’épanchement, lequel, à notre grande surprise, finit par disparaître complètement. Lorsque le ventre fut affaissé, nous remarquâmes qu'il existait néanmoins une saillie dans la région de l’hypochondre gauche. L’art fut moins heureux d’un autre côté. En effet, les nausées et de petits vomissements continuèrent, le marasme fit des progrès, (Une nouvelle application de quinze sangsues, la glace, les boissons acidulées, tout échoua.)
Malgré 1 es vomissements, le malade demandait toujours des aliments solides, et pour nous engager à lui en donner, il disait avoir une répugnance invincible pour le bouillon. 11 prenait d’ailleurs, à notre insu et en cachette, divers aliments, entre autres du chocolat. Il avait repris un peu de forces vers le milieu du mois de septembre, époque ovi l’épanchement abdominal avait entièrement disparu ; et trouvant qu’on ne lui donnait pas assez à manger, il se proposait de sortir, lorsqu'il s’éteignit tout à coup, dans la nuit du 24 septembre, trois mois après sou empoisonnement,
OUVERTURE DU CADAVRE
56 heures après la mort.
MM. les docteurs Capuron et Gaultier de Claubry étaient du nombre des personnes qui assistèrent à cette ouverture, dont nous ne rapporterons que les détails relatifs à l’état du tube digestif.
L’estomac présente un volume énorme. A l’aspect de cette sorte d’immense cornemuse, j’annonçai que cous trouverions un obstacle au cours des matières à travers le pylore. Cet organe, ainsi dilaté, remplissait non-seulement l’hypochondre gauche, mais tout le côté gauche de la cavité abdominale, jusque vers la fosse iliaque (2), C’était
(i) Ce ne fut qu’à l’ouverture du cadavre que cessa le doute que nous avions sur la véritable cause de cette particularité.
(9.) Le diamètre longitudinal de ce viscère avait au moin.s un pied , et dans la grosse lubéro.sité, le diamètre transver.sal égalait presque le vertical.
Les differentes aU<^ra!,ons que nom vevons d’étudier ne se forment pas, avec une égrale fréquence, à toutes les époques delà vie. Rien n’est plus rare, par exemple, que d observer l’induration squirrheuse du tissu cellulaire gastrique avant l’àge de
trente-cinq à quarante ans. Sous ce rapport, l’observation suivante nous a paru devoir être citee.
JVe OBSERVATION.
Squirrbe de l’estomac chez un sujet âgé de vingt-deux ans. Premiers symptômes de la
maladie à l’àge de dix-neuf ans.
Un homme, ^ âgé de 22 ans, ressentit a 1 âge de 19 ans des douleurs assez vives à l’épigastre. Dès cette époque ses digestions commencèrent à se déranger ; il était tourmenté par des rapports acides, et un sentiment de pesanteur incommode vers la région de estomac dès qu’il avait pris des aliments ; il maigrissait et dépérissait de jour en jour ;
évidemment la la cause de cette saillie ou tuméfaction, que nous avions constatée pendant la vie. Cette tuméfaction, avait, eu effet, la forme et la direction de l’estomac. A peine les parois de cette vaste poche furent-elles incisées, qu'il s’écoula de sa cavité une sorte de maryma épais, offrant une grande ressemblance avec du chocolat, et exhalant une odeur aigre des plus pénétrantes. On peut évaluer à près de deux litres la quantité de matières contenues dans l’estomac. (Et ce malheureux, la veille de sa mort >.ou ait SOI tir, jiaice que, disait-il, il n avait pas assez à manger!) Malgré l’énorme dilatation de I estomac, ses parois n'étaient amincies que dans une partie de leur circonférence, et spécialement vers la grosse tubérosité. La portion pylorique de la membrane muqueuse de 1 estomac offrait une rougeur vive, ardente, due à une injection pointillée tres-tine, et assez uniformément répandue. Cette portion tranchait avec celle qui tapisse le grand cul-de-sac, laquelle était brunâtre, ardoisée , et beaucoup moins iniectée. IJans cette derniere portion, la membrane muqueuse était ramollie et complètement détruite en plusieurs points. Tout près du pylore, on voyait les re.stes de deux ulcérations ovalaires situées l’une au-devant de l’autre. Leur fond était lis,se et entouré d’un rebord épais, d’un quart de ligne environ de profondeur, se continuant avec ce même tond. Le travail de la cicatrisation était très-avancé dans ces deux ulcérations. Ce travail était plus avancé encore dans une autre ulcération, placée environ à un pouce de distance de ces deux précédentes, ayant une forme arrondie et un pouce de diamètre • e tond de cette ulcération, formé par un tissu cellulaire injecté, était environné d’une espece de bourrelet très-saillant. L’orifice du pylore formait une sorte d’infundibulum dont I ouverture diiodenale n’avait guère qu’une ligne de diamètre (elle laissait à peiné passer extremite d’une sonde cannelée ordinaire). Autour de ce pertuis, les parois de 1 e.stomac sont indurées, épaissies, induration et épaississement qui se continuent vers le duodénum, dans une étendue d’une pouce à un pouce et demi. L’épaisseur des parois du duodénum et du cercle pylorique est de quatre à cinq lignes. La surface de la •section qu on pratique dans les parois indurées et hypertrophiées, est d’un blanc «-ri- •satre nuancé d’une teinte bleuâtre ; le tissu de ces parois offre un aspect lardacé, mfie legerement sous le scalpel qui les incise, et l’on y trouve, en un mot, tous les câractères < U squiridie de l’estomac, tel qu’il a été décrit par M. le professeur Andral. Dans la jjortion du duodénum, ainsi transformée en matière squirriieuse , on reconnaît encore la presence de a membrane muqueuse. Le reste du tube digestif ne présentait aucune alteiation notable. 1! avait seulement diminué considérablement de volume, et était réellement atrophie. Il y avait dans le gros intestin une certaine quantité de matièi-es
Dans le tiers inferieur de l’œsophage, on voyait plusieurs dépressions arrondies, à ont <sse et poli, entourées d’un bord peu saillant, ayant un diamètrede trois à quatre ignés d ctendue. (ms dépréssions nous parurent être des ulcérations cicatrisées La membrane muqueuse œsophagienne était, d’ailleur.s, d'un blanc pâle ou grisâtre.
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cependant il ne vomissait pas. Au bout de deux ans seulement le malade commença à éprouver des nausées fréquentes, et à vomir de temps en temps ses aliments et ses boissons. Ces vomissements, d’abord rares, se rapprochèrent de plus en plus : ordinairement ils avaient lieu trois ou quatre lieures après le repas. Lorsque le malade entra à la Charité, il était dans un état de marasme effrayant ; il vomissait presque tous les jours; une tumeur bien dessinée se faisait sentir à l'épigastre à droite de l’apophyse xiphoïde. Le malade, après un assez court séjour à l’hôpital, succomba’à un dépérissement graduel. II avait offert tous les symptômes généraux et locaux d’une affection organique de l’estomac dans son plus grand état de simplicité. L’ouverture du cadavre Justifia le diagnostic qu’on en avait porté. On trouva la portion pylorique de l’estomac, et le pyloi'e lui-même, dégénérés en matière squirrheuse, avec mélange de matière en~ céphaloïde non ramollie.
Cette observation, qui est principalement importante sous le rapport de l’âge du sujet, présente quelques autres circonstances dignes de fixer notre attention.
Les nausées et les vomissements ne commencèrent à se manifester que deux ans après l’apparition des autres symptômes, tels que dérangement des digestions , rapports acides, etc. ; les douleurs lancinantes à l’épigastre, nulles ou peu intenses chez tant d’individus, furent toujours très-vives chez notre jeune malade. Le système nerveux, plus développé chez lui en raison de son âge , était-il plus affecté , et ressentait-il plus énergiquement la douleur ? Quoi qu’il en soit , l’absence des vomissements ne devait pas empêcher de croire à l’existence d’un cancer de l’estomac ; car de nombreuses observations ont appris que le vomissement n'est pas un symptôme essentiel de cette maladie ; qu'il peut ne pas se montrer, surtout dans les cas où le cancer attaquant le corps même de l'estomac, les deux ouvertures de ce viscère restent libres.
Les vaisseaux sanguins de l’estomac présentent (pielques altérations spéciales dans plus d’uu cas de gastrite chronique. On trouve souvent , par exemple, au-dessous de la membrane muqueuse ramollie, des veines remarquables par leur volume , manifestement dilatées , et devenues comme variqueuses. Du reste, on en observe de semblables dgns plusieurs autres parties où existe un ancien travail inflammatoire: ainsi, autour d’anciens ulcères des membres inférieurs se montrent souvent de grosses veines variqueuses; cette dilatation des veines persiste môme quelquefois plus ou moins longtemps après que l’inflammalion a cessé. Cette dilatation semble être souvent, en pareil cas, un phénomène tout passif, comme l’est la dilatation des vêines de la conjonctive après certaines ophthalmies. Mais cette dilatation peut aussi être active, accompagnée de l’épaississement des parois du vaisseau , et produite par un véritable travail de phlegmasie, propagé de la membrane muqueuse aux vaisseaux capillaires qui la parcourent, et de ceux-ci aux gros troncs veineux, qui en rapportent le sang dans le torrent circulatoire. Les faits très-intéressants, publiés parle savant docteur Bibes, ont appris que dans
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certaines plilegniasies cutanées , rintlammation des veines joue un rôle important; j’ai cherché à m’assurer s’il n’en serait pas de même dans certaines cas d inflammation des membranes muqueuses , et en particulier de la membrane muqueuse gastrique, et voici ce que j’ai trouvé dans deux circonstances : en incisant de grosses veines dilatées et pleines de sang qui rampaient sous la membrane muqueuse, rouge et molle dans un cas, brune et hypertrophiée dans un autre cas, j’ai constaté l’existence d’un notable épaississement de leurs parois , qui opposaient une sorte de résistance à la lame du scalpel, paraissaient comme dures au toucher, et ne s’affaissaient pas après avoir été divisées. Or, on sait maintenant que cet épaississement des parois veineuses, avec ou sans dilatation de leur cavité, est un des caractères de la phlébite chronique. Chez un autre individu, dont l’estomac était envahi par une large ulcération, dont le pourtour était comme bordé par des végétations molles et rougeâtres, formées aux dépens de la muqueuse, on voyait de grosses veines ramper en grand nombre autour de cette ulcération ; elles étaient situées dans le tissu cellulaire sous muqueux. L’une d’elles était remarquable par sa dureté , et son aspect rappelait celui que présentent certaines petites veines des membres oblitérées par d’anciens caillots. Elle était effectivement distendue et obstruée par une masse solide de couleur lie de vin , mêlée à une substance plus liquide et d’aspect comme purulent. En poursuivant cette veine le plus près possible de l’ulcération , on voyait que les veinules qui se réunissaient pour la former, et qui partaient de plusieurs des végétations précédemment indiquées, étaient dures comme ,
elle, obstruées par une matière solide, et semblables à de petites nodosités.
On peut encore démontrer par d’autres faits la part que prennent quelquefois les vaisseaux sanguins de l’estomac à son infiammalion. Ces laits sont ceux dans lesquels on a trouvé au fond d’une ulcération des vaisseaux rompus et plus ou moins largement ouverts. Quelle peut être, en effet, la cause de cette rupture des vaisseaux? la même incontestablement que celle qui a opéré la destruction successive des autres tissus, d’où est résulté la formation d’un ulcère. Ainsi se perforent également les vaisseaux qui rampent a la surface d’une caverne pulmonaire, ou qui sont contenus dans les brides qui la traversent. On sait, d’ailleurs, que dans ces vaisseaux l’inflammation adbésive est beaucoup plus commune que 1 ulcérative , d’où il résulte que leur oblitération est beaucoup plus fréquente que leur perforation. En est-il de même autour et au fond des
MALADIES DE l/ABDOMEN.
ulcérations chroniques de l’estomac? Un fait digne de remarque, c’est que, dans quelques cas où l’on a trouvé des vaisseaux largement ouverts au fond d’une de ces ulcérations, il n’y avait eu pendant la vie aucune hématémèse, et que dans l’estomac il n’y avait pas de sang épanché.
Le système lymphatique de l’estomac ne reste pas toujours étranger aux inflammations chroniques qui frappent cet organe. Dans ce système, il y a à considérer 1® les vaisseaux ; 2° les ganglions où se rendent ces vaisseaux et d’où ils émanent.
Je ne compte plus les cas où, en divers points de l’intestin, j’ai trouvé, partant d’une ulcération, des vaisseaux lymphatiques remplis de pus ou d’une matière plus consistante que le pus ordinaire, friable, comme tuberculeuse; ainsi distendus et semblables à des cordons noueux, ces vaisseaux lymphatiques se rendaient au mésentère, et tantôt y disparaissaient insensiblement, tantôt pouvaient être suivis jusqu’à un ganglion. Dans plusieurs cas, il n’y avait pas seulement distension du vaisseau par une matière étrangère , il y avait de plus épaississement très-manifeste de ses parois, qui avaient perdu leur transparence accoutumée. Une seule fois , j’ai trouvé dans l’estomac un semblable état des lymphatiques. Un de ces vaisseaux, rempli d’une matière blanchâtre, partait d’une ulcération située vers le milieu de la grande courbure de l’estomac, rampait tout le long de cette grande courbure, et cessait d’être visible vers le grand cul-de-sac.
Les ganglions qui reçoivent plusieurs des vaisseaux lymphatiques de l’estomac, et qui existent, comme chacun sait, le long de ses deux bords, paraissent moins susceptibles de s’engorger à la suite des gastrites aiguës et chroniques , que ne le sont les ganglions du mésentère à la suite d’une entérite. Cependant , dans quelques cas de gastrites chroniques , on les trouve remarquablement développés, et constituant des tumeurs considérables. De ces tumeurs ont quelquefois dépendu des accidents , des symptômes qu’on a cru dépendre de l’estomac. Ainsi, pendant la vie, elles peuvent être appréciables par le palper en divers points de l’épigastre; et présenter les mêmes variétés de position, de forme, de volume, de mobilité , que les tumeurs qui appartiennent à l’estomac lui-même. D’autres fois , ce sont les ganglions situés soit le long du bord diaphragmatique du ventricule , soit surtout derrière l’estomac dans l’arrière-cavité épiploïque , qui acquièrent un volume énorme, en même temps que leur tissu éprouve différentes espèces d’altérations. Elles peuvent alors déplacer restomac, le pousser en avant, le comprimer
CLïNIOIjE médicale
entre elles elles parois abdominales, et contribuer autant à la diffîcullé des digestions que l’inflammation chronique dont l’estomac lui-mème est atteint. D autres fois, le pylore se trouve entouré, comprimé, véritablement obstrué par ces ganglions transformés en volumineus’es tumeurs; de là, fies vomissements tels que ceux qui se manifestent, lorsque par exemple, une induration considérable du tissu cellulaire sous-muqueux de 1 anneau pylorique et de ses environs s’oppose au libre passage des matières de l’estomac dans le duodénum.
Au nombre des éléments anatomiques de l’estomac beaucoup trop négligés jusqu à présent dans l’étude anatomique des maladies de cet oigane, il faut placer les nerfs. Nul doute que de leur altération ne résulte plus d’une affection gastrique. Mais cette altération est-elle appréciable par les investigations de l’anatomiste? Je puis répondre à cet égard que oien des fois j’ai disséqué avec soin, soit les deux pneumogastriques dans leurs troncs et dans leurs ramifications sur les deux faces de l’estomac, soit les filets assez nombreux qu’il reçoit du grand sympathique ; je les ai disséqués, et sur des estomacs sains, et sur des estomacs présentant la plupart des altérations qui ont été précédemment déciites; jusqu à présent je n’ai obtenu que des résultats négatifs, et, dans les cas les plus différents d’altération de l’estomac ; je n’ai trouvé aucune différence appréciable dans la couleur, le volume, la consistance des nerfs qui s’y distribuaient. Ce n’est pas à dire que ces nerfs soient toujours exempts d’altérations appréciables; mais comme cinquante-trois cadavres ont été examinés par moi à la Charité sous ce rapport, sans que rien n’y ait été découvert , je crois être en droit d’en conclure : que ces altérations sont rares; 2° qu’elles ne sont nécessailement liées à aucune des nombreuses lésions organiques qui peuvent frapper l’estomac (1). Cependant l’observation ne permet pas de douter que , bien que les altérations des nerfs de l’estomac ne soient pas de nature a être le plus ordinairement appréciées par la dissection, ces alterations n’en sont pas moins réelles et fréquentes. Nui doute que , d’une part, les nombreuses sympathies transmises par l’estomac aux différents organes ne leur soient transmises par le moyen de ses nerfs,
SI remarquables par leur distribution et par leur nombreuses con-
(î quelques exemples d'altcratioi
uu pncünio-{jastiique dans les cas de cancers d’estomac.
MALADIES DE L’ABDÜMEN.
nexions ; nul doute non plus que , d’autre part, parmi les modifications de fonctions indéfiniment variées que peut présenter l’estomac , et qui simulent plus ou moins complètement les symptômes d’une gastrite aiguë ou chronique, plusieurs ne dépendent d’une vicieuse influence des centres nerveux sur l’estomac ; de là , chez les uns , divers troubles de la digestion , chez les autres , des vomissements ; ailleurs , des douleurs épigastriques, etc.
L’inflammation chronique de l’estomac, quelles que soient les formes qu’elle ait revêtues, peut se terminer par la gangrène, mais beaucoup moins fréquemment qu’on ne l’a dit. Le cas où j’ai le plus souvent rencontré cette gangrène est celui où l’estomac était le siège d’une ancienne ulcération avec fongosités autour d’elle et dans son fond. C’était cette ulcération elle-même que la gangrène avait envahie ; on la trouvait alors couverte d’un détritus gris cendré ou noirâtre , qui s’enlevait comme une bouillie par le raclage du scalpel , et d’où s’exhalait une odeur des plus fétides. Dans les derniers temps de la vie, les forces s’étaient tout à coup prostrées ; la face avait pris rapidement un aspect cadavérique ; des hématémèses avaient eu souvent lieu; cet ensemble de symptômes avait vraisemblablement coïncidé avec l’époque où l’ulcération de l’estomac avait commencé 'a être frappée de gangrène. Telle est aussi la terminaison d’un certain nombre d’ulcérations et de dégénérations variées du col utérin; il y a même alors une ressemblance souvent trèsgrande entre l’altération de l’estomac et celle de î’utérus. C’est encore ainsi que , chez plus d’un phthisique, la gangrène vient à s’emparer des parois des cavernes , que l’on trouve transformés en un piitrilage noir et fétide.
J’ai trouvé beaucoup plus rarement l’estomac frappé de gangrène, lorsqu’il n’avait point été préliminairement ulcéré. Quelquefois, cependant, au-dessus de tumeurs constituées par un tissu cellulaire sous-muqueux induré, j’ai rencontré des portions de membrane muqueuse gangrenées et transformées en escarres.
L’estomac chroniquement enflammé subit, dans sa forme et dans son Yoiume, diverses modifications qui peuvent être assez considérables pour ùtre appréciées pendant la vie à travers les parois abdominales. Je m’occuperai surtout ici de ses modifications de volume. Les cas dans lesquels on voit la cavité d’un organe creux s’agrandir beaucoup au delà de son état normal sont nombreux et variés , sous le rapport des causes qui déterminent cet agrandissement. Ainsi, tantôt la dilatation s’opère par
70 CiJNlQÜÉ MÉDICALE.
suite de l’existence d’un obstacle à l’orifice par lequel les liquides introduits dans la cavité de l’estomac doivent naturellement en sortir ; dans ce cas se trouvent le cœur, la vessie, la vésicule du fiel, etc. Alors les parois de la cavité de ces organes ou conservent leur épaisseur naturelle, ou s’hypertrophient , ou s’amincissent. Tantôt, sans qu’aucun obstacle s’oppose à la libre issue des fluides, on voit une semblable dilatation s’opérer , les parois de la cavité offrant d’ailleurs l’une des trois dispositions qui existaient dans le cas précédent. Dans ce cas peuvent se trouver tous les organes creux, le cœur, la vessie, les artères, les veines, les bronches, etc. A l’instar de tous ces organes, l’estomac peut notablement s’agrandir , devenir assez considérable pour remplir toute la capacité abdominale, soit qu’il existe un obstacle au pylore, ce qui est le cas le plus commun , soit que les parois de la région pylorique présentent une induration considérable du tissu cellulaire, avec atrophie de la membrane musculaire, mais qu’en même temps l’orifice pylorique, loin d’être rétréci , se trouve au contraire plus large que de coutume ; soit enfin, ce qui est le cas le plus rare, que les parois de l’estomac n’offrent d autre altération que de l’injection ou du ramollissement de la membrane muqueuse.
Ainsi , en définitive, de ces trois cas il n’y en a qu’un seul dans lequel la dilatation de l’estomac, l’agrandissement considérable de sa cavité, coïncident avec un obstacle au libre passage des aliments de l’estomac dans le duodénum. Il est possible, cependant, comme je le dirai un peu plus bas , que , dans le second cas , où l’orifice pylorique est dilaté au lieu d’être rétréci, l’atrophie de la membrane musculaire, dans cette partie de l’estomac, soit une cause aussi puissante que certaines tumeurs du pylore, popr empêcher les aliments de sortir librement de l’estomac.
Les trois observations suivantes vont nous fournir des exemples , remarquables de dilatations de l’estomac portées à un très-haut degré.
Dans la première de ces observations , il y a un obstacle au pylore qui s’oppose au passage des matières de l’estomac dans le duodénum ; dans la seconde , c’est le dernier intestin qui est le siège de l’obstacle ; dans la troisième, il n’existe en aucun point d’obstacle au libre cours des matières, et cependant, malgré cette absence de causes mécaniques, l’estomac avait de même subi une énorme dilatation.
Ye OBSERVATION.
Dilatation très-considérable de l’estomac , qui remplit tout l’abdomen ; induration des parois de sa portion pylorique, avec atrophie de la tunique musculaire, et conservation de la largeur accoutumée du pylore.
Une femme , âgée de soixante-cinq ans , maigre et chétive , commença à ressentir , vers le mois de juin 1821, les symptômes d’une affection organique de l’estomac : digestions difficiles, alternatives d'appétit dévorant et d’anorexie complète, éructations acides, nausées, vomissements fréquents plusieurs heures après le repas, douleur épigastrique.
Ces sy mptômes prirent de jour en jour une intensité plus grande. Au mois de mars 1822, la malade entra à rhôpiîal de la Charité. Elle était alors réduite au dernier degré du marasme. L’estomac se dessinait parfaitement à travers les parois abdominales; il était facile de voir qu’il occupait la plus grande partie de la cavité du ventre. Son bord colique reposait Immédiatement sur le pubis; son bord diaphragmatique décrivait une courbe dont la concavité regardait en haut, et qui , partant de l’épigastre , descendait jusqu’au niveau de l’ombilic , puis remontait vers l’hypochondre droit. La malade éprouvait, vers le point présumé où devait se trouver le pylore, une douleur habituelle qui s'exaspérait par intervalles. Êlle vomissait à peu près toutes les quarante-huit heures une grande quantité de liquide brunâtre. Après qu’elle avait vomi, la tumeur formée par l’estomac s’affaissait, mais ne disparaissait pas. Le vomissement avait lieu sans effort , presque comme une simple régurgitation. La malade désirait souvent des aliments ; mais à peine en avait-elle avalé quelques bouchées qu’elle était rassasiée ; alors sa bouche devenait le siège d’une sensation d’amertume insupportable. Elle rendait continuellement par la bouche une grande quantité de gaz plus ou moins aigres.
La langue avait un aspect natui’cl; soif très-modérée, selles rares ; le pouls était peu fréquent et très-faible , la peau aride et sans chaleur.
L’origine de la maladie ne put être rapportée à aucune cause appréciable.
Cette femme s’affaiblit rapidement , et , après un séjour de quinze jours environ à l’hôpital , ses traits s’altérèrent , son pouls cessa de battre , ses extrémités se refroidirent, et elle succomba sans agonie, ayant conservé jusqu’au dernier moment le libre usage de ses facultés Intellectuelles.
OUVERTURE DU CADAVRE
Les organes du crâne et du thorax étaient sains.
Les parois abdominales ayant été enlevées , l’on aperçut l’estomac occupant la presque totalité de la cavité du ventre. Il descendait d’abord verticalement de l'épigastre jusque près de la fosse iliaque gauche ; puis il se dirigeait obliquement de gauche à droite , et de haut en bas vers la fosse iliaque droite; dans cet intervalle, la grande courbure était cachée par le pubis , et reposait sur l’utérus ; il remontait ensuite vers l’hypochondre droit, où il se continuait avec le duodénum. Le reste du canal intestinal était caché par l’estomac, à l’exception de quelques anses de l’intestin grêle qui occupaient le flanc droit , et de FS iliaque du colon. L’estomac contenait une énorme quantité de liquide brun semblable à celui qui était vomi pendant la vie. La surface interne était partout d'une blancheur parfaite , mais partout aussi la muqueuse était
72 CLliNIQUE MÉDICALE.
d’une grande mollesse. Dans l’étendue de quatre travers de doigt en deçà du pylore , cette membrane n’existait plus.
Là où commençait la solution de continuité de la membrane muqueuse , elle formait un bourrelet blanchâtre irrégulier. Le fond de l’ulcère qui en résultait était formé par le tissu lamineux, qui avait quatre à cinq fois au moins son épaisseur naturelle , et se laissait diviser par le scalpel en un tissu d’un blanc nacré. La surface libre présentait une couleur d’un gris noirâtre. Dans cette même étendue, l’on ne trouvait plus aucune trace de fibre musculaire. L’ouverture du pylore présentait encore assez de largeur pour admettre facilement l’extrémité du doigt indicateur. Le reste du canal intestinal était très-resserré et sain.
Comment expliquer, dans le cas qui vient d’être cité, cette accumulation en quelque sorte indéfinie des aliments dans l’estomac, et son énorme distension, l’orifice pylorique étant d’ailleurs libre ou même plus large que de coutume? Observé sur le cadavre, cet orifice est réellement fermé, et il faut vaincre une certaine résistance pour y introduire l’extrémité du petit doigt. Si on l’examine sur un animal vivant, on voit qu’il reste aussi habituellement resserré, à l’instar des sphincters de la vessie et du rectum. Mais, pendant la digestion , et lorsque les aliments chymifiés , s’engagent dans le duodénum , un nouveau phénomène se présente. Les fibres musculaires de l’estomac offrent un mouvement de contraction très-manifeste, qui , commençant vers le milieu du coi'ps de l'estomac, se prolonge jusqu’à la première courbure du duodénum, cette contraction change l’état du pylore, surmonte sa résistance toute passive, de telle sorte que la contraction musculaire qui vient d’être décrite est au moins l'une des principales causes , si ce n’est l’unique, qui pousse le chyme dans le duodénum. 11 suit de là que, si dans la portion pylorique de l’estomac il n’y a plus de fibres charnues , une des plus puissantes causes de l’expulsion des aliments n’agit plus , et ceux-ci n’arrivent que plus difficilement dans le duodénum. Telle est la manière d’expliquer le fait dont il s’agit , dans l’hypothèse où l’on admet que l’énorme dilatation éprouvée par l’estomac reconnaît pour cause la distension que lui fait subir l’accumulation insolite d’une grande quantité de matière alimentaire. Mais cette cause est-elle aussi puissante qu’on l’a dit? Observons d’une part qu’une pareille dilatation peut avoir lieu sans qu’il y ait aucune cause appréciable qui gêne le passage des aliments dans le duodénum. {J^oijez à ce sujet l’observation suivante.) Observons d’autre part que des obstacles très-considérables existent souvent au pylore sans que l’estomac se dilate notablement.
Vie OBSERVATION.
Cancer du duodénum ; cicatrice dans l’estomac. Dilatation de ce dernier organe , dont
le bord colique touche presque le pubis.
Une femme , âgée de 74 ans, entra à la Pitié , le 1er novembre 18o2. Depuis longtemps cette femme digérait mal , et elle vomissait de temps en temps. Elle resta douze jours à l’hôpital : pendant ce temps elle ne vomit pas ; sa langue fut toujours sèche et d’une rougeur lisse et uniforme. Elle succomba, après s’être graduellement affaiblie.
OUVERTURE DU CADAVRE
L’estomac avait acquis un volume énorme. Il occupait à peu près tout le ventre,' son boj'd coli<{uc n’était séparé du pubis que par un espace de deux pouces. Le grand cul-
de-sac adhérait par des brides celluleuses anciennes aux parois abdominales. Il contenait un litre environ d’un liquide grisâtre. Sa membrane muqueuse était partout pâle et d’une bonne consistance. Au-dessous d’elle, le tissu cellulaire était remarquable par sa grande épaisseur ; et la tunique musculaire était notablement hypertrophiée. Ainsi , la dilatation de l’estomac n’avait pas été purement passive. Vers le grand cul-de-sac , on observait un singulier froncement de ses tuniques : les faisceaux de la membrane musculaire aboutissaient comme autant de rayons à un point blanc et épais , au-dessus duquel la membrane muqueuse était comme froncée. Cette altération ressemblait à la cicatrice d’une ancienne ulcération.
Dans le duodénum , à deux pouces au-delà du pylore , existait une végétation cancéreuse qui faisait, comme un anneau, tout le tour de l’intestin; c’était comme un second pyloi'e qui ne laissait plus aux matières qu’un très-étroit passage. Le canal cholédoque, considérablement dilaté, s’ouvrait dans cette masse cancéreuse.
Dans le jéjunum et dans l’iléum, on observait une teinte ardoisée générale de la membrane muqueuse.
La fin de l’iléum et le gros intestin étaient remplis par une matière d’un gris noirâtre semblable à de l’argile. Des rides rougeâtres apparaissaient à la surface interne du colon.
Le tissu du foie était ferme et d’un rouge vif; la rate petite et dense.
Le rein gauche contenait quelques petits calculs noirs logés dans des kystes creusés au sein de la substance corticale; autour d’eux, on trouvait une matière également noire, mais molle. Deux autres petits calculs existaient dans un des calices.
Rien de remarquable dans les autres organes.
Vile OBSERVATION.
Dilatation très-considérable de l’estomac , dont le bord colique touche le pubis , sans autre altération de ses parois qu’un peu de ramollissemenc de la muqueuse vers le grand cul-de-sac.
Une femme, âgée de 23 ans, institutrice , avait toujoui's joui d’une bonne santé. Par suite de revers de fortune , elle quitta la province pour venir avec sa famille habiter Paris, où elle se livra à l’enseignement dans un pensionnat. Sa santé ne tarda pas à s’y altérer sensiblement; son appétit diminua , ses digestions devinrent dilFiciles , et , vers le mois de février 1821 , après avoir éprouvé une vive frayeur dont une syncope assez prolongée fut le résultat, elle commença à vomir de temps en temps , soit ses aliments, soit ses boissons. Elle ne les rejetait ordinairement que plusieui's heures après leur ingestion; cependant elle maigrissait et s’affaiblissait lentem.ent.
Des sangsues furent appliquées sur l’épigastre ; de la magnésie et divers antispasmodiques furent donnés tour à tour. A compter du mois de décembre 1821 , les vomissements devinrent plus fréquents, les forces diminuèrent rapidement , les règles se supprimèi’ent. La malade interrompit dès lors ses occupations. Entrée à l’hôpital de la Charité, le 15 février 1822, elle offrit l’état suivant :
Dernier degré du marasme, teint décoloré , vomissement des aliments solides et liquides plus ou moins immédiatement après leur introduction dans l’estomac ; légère douleur à l’épigastre , qui est souple , et n’offre , non plus que le reste de l’abdomen , aucune tumeur sensible; aspect de la langue naturel, constipation habituelle, pouls trèsfaible et légèrement fréquent, peau sèche et sans chaleur, respiration libre.
Cette malade ne présenta, jusqu’au commencement du mois de mars, aucun nouv^eau symptôme. Les boissons adoucissantes qui lui étaient données étaient toutes rejetées; à
plus forte raison ne pouvait-elle pas garder les aliments légers qu’on lui accordait de temps en temps. Le 12 mars, le pouls s’accéléra, la langue se sécha, et la mort survint le 14 mars.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. Un peu de sérosité existait dans chaque ventricule latéral. ,
Poitrine. Quelques brides celluleuses longues et denses, réunissaient les plèvres costale et pulmonaire. Le cœur n’offrait rien de notable.
Abdomen. L’estomac, très-dilaté, recouvrait la plus grande partie des viscères abdominaux, et ne laissait voir que quelques circonvolutions de l’intestin grêle dans l’un et l’autre flanc; son bord colique touchait le pubis; c’était surtout le grand cul-de-sac qui avait subi la plus grande dilatation. La cavité de l’estomac était remplie d’un liquide jaune verdâtre; sa surface interne présentait une teinte légèrement rosée , marbrée dans quelcjues points ; du côté de la rate , elle était plus blanche ; là aussi , dans une étendue grande comme la paume de la main, la muqueuse très-molle s’enlevait en bouillie par un léger grattage; partout ailleurs sa consistance était ordinaire. Les parois de l’estomac étalent en général minces et facilement déchirables; la couche musculaire était remarquable par sa grande ténuité. Les intestins grêles, très-rétrécis, semblables à des intestins de chien , étaient presque en totalité logés dans l’excavation du petit bassin; leur surface interne était pâle. Le cæcum n’offrait rien de particulier. Le colon ascendant occupait sa place ordinairé. Le colon transverse avait suivi la grande courbure de l’estomac, et se trouvait placé derrière elle; sa surface interne présentait, dans une étendue de quatre travers de doigt environ , une couleur d’un rouge violacé qui résidait dans la membrane muqueuse un peu épaissie. Quelques plaques rouges de même nature s’observaient dans le colon descendant ; partout cet intestin était fortement resserré. L’S iliaque du colon et le rectum , qui n’offraient aucune altération , étaient remplis de matières assez dures. Ainsi il n’y avait pas de diarrhée, bien que plusieurs portions du gros intestin fussent manifestement enflammées.
Le foie, très-développé , se prolongeait à gauche jusque sur la rate ; il refoulait le diaphragme jusqu’à la cinquième côte. En bas il dépassait un peu le rebord des fausses côtes ; son tissu était sain.
Lorsque l’obstacle au cours des matières existe en un autre point de l’intestin , on voit également se dilater plus ou moins les portions du tube digestif situées au-dessus de l’endroit rétréci. On en verra des exemples dans les deux observations suivantes , que nous avons ci’u devoir citer avec détail en raison de l’intérêt qu’elles offrent aussi sous d’autres rapports.
Ville OBSERVATION.
Double dégénération squirrheuse des parois de l’estomac et du colon. Symptômes d’étranglement intestinal. Dilatation considérable de la portion du gros intestin située au-dessus du rétrécissement. Dépression d’un des hémisphères cérébraux par une tumeur fibreuse.
Une femme, âgée de 48 ans, entra à la Charité le 6 octobre 1822.
Sa santé avait commencé à se déranger depuis un an environ. Ses digestions étaient souvent pénibles, bien qu’elle ne vomît pas ; elle épi'ouvait fréquemment le dégoût le plus complet pour toute espèce d’aliment j depuis le même temps à peu près elle n’allait
plus à la selle qu'à l’aide de lavemeuts. Elle avait perdu peu à peu son embonpoint et ses foi’ces.
Cependant cette femme , qui gagnait sa vie en faisant des ménages , ne discontinua pas ses occupations habituelles. Mais, vers le 20 septembre, son ventre devint douloureux et commença à se ballonner ; le jour suivant il survint une constipation que les lavements ne purent vaincre ; ceux-ci étaient rendus immédiatement après avoir été pris, et n’entraînaient avec eux aucune matière.
Le gonflement toujours croissant de l'abdomen effraya la malade et la détermina à entrer à l’hôpital.
Lorsque nous la vîmes pour la première fois, sa face était pâle, grippée. Elle accusait des douleurs abdominales générales, plus vives dans le flanc droit, et que la pression exaspérait. L’abdomen , prodigieusement distendu , résonnait comme un tambour lorsqu’on le percutait. La malade avait commencé à vomir pour la première fois dans la nuit. L’aspect de la langue était naturel; beaucoup de gaz étaient rendus par la bouche, aucun ne sortait par l’anus. 11 n’y avait point eu de selle depuis sept à huit jours. La respiration était courte, accélérée ; la parole haletante , le pouls petit et fréquent, la peau sans chaleur.
Le ballonnement du ventre, l’absence complète d’évacuations alvines, les vomissements parurent indiquer, à M. Lerminier l’existence d’un étranglement interne, ou tout au moins d’un obstacle quelconque apporté au cours des matières vers la fin du gros intestin. L’abdomen fut couvert de fomentations émollientes, et d’embrocations d’huile de camomille camphrée; potion d’huile d’amandes douces; tisane de lin ; lavement avec trois onces d’huile de ricin ; bains tièdes.
Dans la journée , vomissements de la potion et des tisanes , expulsion des lavements aussitôt qu’ils étaient pris ; pas de selle. Les trois jours suivants, persistance de ces symptômes ; augmentation du ballonnement du ventre ; gêne de plus en plus considérable de la respiration. Lavements puryalifs avec le séné et le sulfate de soude. Dans la matinée du 11 septembre , face violacée ; décomposition des traits , suffocation imminente ; refroidissement des extrémités; pouls filiforme; netteté parfaite de l'intelligence; langue naturelle ; vomissements de matières jaunes et acides une grande partie de la nuit. Lavement composé d’une infusion de deux gros de feuilles de tabac; bain tiède. Ce lavement ne fut pas suivi déplus d’évacuation que les autres. Dans la journée, la dyspnée devint de plus en plus grande : vers quatre heurés du soir, au moment où la lualade descendait de son lit pour se mettre dans le bain, elle expira subitement.
OUVERTURE DU CAD.WRE
17 heures après la mort.
La partie moyenne de la face supérieure de l’hémisphère cérébral gauche présentait une dépression profonde dans laquelle était reçue une tumeur arrondie du volume d’une noix, présentant tous les caractères du tissu fibreux accidentel , et développée entre la dure-mère et l’arachnoïde. La substance cérébrale qui formait les parois de cette sorte de cavité était saine : rien de remarquable n'existait dans le reste de l’encéphale.
Thorax. Un sang noir , demi-liquide , distendait les cavités droites du cœur ; les poumons était engoués et brunâtres ; la capacité de la poitrine se trouvait singulièrement rétrécie ; la face supérieure du diaphragme était élevée au niveau de la quatrième côte.
Abdomen, Aucun gaz ne s’échappa de la cavité péritonéale.
Le {jros intestin présentait un volume énorme : il cacliait presque en totalité le reste des viscères; on eût dit du gros intestin d’un cheval.
Cette prodigieuse dilatation se montrait jusqu’à la fin de Î’S iliaque du colon ; là l’intestin se rétrécissait tout à coup , et conservait un petit calibre jusqu’à l’anus. Le petit doigt , introduit dans l’endroit où commençait le rétrécissement , le franchissait avec peine; deux pouces plus bas l’intestin reprenait sa capacité ordinaire. On ne tarda pas à reconnaître que cet obstacle au libre passage du doigt était dû à la présence d’une tumeur fongueuse, qui occupait, comme un anneau, tout le tour de l’intestin; ses bords étaient relevés comme ceux de certains champignons ; la dégénération cérébriforme de la muqueuse et du tissu cellulaire qui lui est subjacent lui avait donné naissance. Audessous d’elle l’intestin était blanc et vide. Au-dessus, il contenait une prodigieuse quantité de gaz et de matières verdâtres liquides. La membrane muqueuse présentait dans toute l’étendue du gros intestin une injection légère.
L’on ne voyait dans l’intestin grêle que de l’injection sous-muqueuse en rapport avec le genre de mort.
Mais nous ne fûmes pas peu étonnés de retrouver sur laface postérieure de l’estomac, à égale distance à peu près du cardia et du pylore , un second cancer tout à fait semblable à celui de l’intestin. Il était un peu plus large qu’une pièce de cinq francs. La muqueuse du reste de l’estomac était saine.
Cinq ou six petits corps arrondis , ayant chacun le volume d’une noisette , de consistance pierreuse , formaient comme autant d’appendices autour du corps de Tutérus auquel ils tenaient par un prolongement celluleux.
Le ballonnement du ventre, une constipation plus ou moins opiniâtre ne sontpassans doute des phénomènes rai'es chez les individus dont le colon ou le rectum sont cancéreux. Il existèrent longtemps chez la malade qui fait le sujet de celte observation. Mais il est, je crois, infiniment rare de voir ces accidents acquérir tout à coup un degré d’intensité tel qu’ils simulent ceux d’une hernie étranglée. On ne peut s’en rendre compte qu’en admettant que la tumeur, après n’avoir fait longtemps que d’insensibles progrès, a suivi tout à coup une sorte de marche aiguë dans son développement ; tous les phénomènes observés chez notre malade s’expliquent ainsi parfaitement. La mort fut le résultat delà gêne toujours croissante de la respiration. En considérant combien peu d’air pouvaient encore recevoir les poumons dans les derniers temps , on ne s’étonnera pas qu’un léger mouvement , en accélérant la circulation, ait suffi pour achever l’asphyxie. La quantité plus considérable de sang qui, dans ce moment, afflua au poumon, ne se trouvant plus en rapport avec la quantité d’air qui pouvait y pénétrer , une asphyxie soudaine dut résulter de cette disproportion.
La douleur la plus vive que la malade rapportait au flanc droit semblait indiquer que là aussi existait l’obstacle ou l’étranglement présumé. S’il eût été possible de savoir que la lésion se trouvait située aussi près du rectum , on aurait pu tenter avec avantage l’introduction d’une .sonde.
Portons maintenant notre attention sur les autres lésions que nous découvrit l’autopsie cadavérique. Nous trouvons d’abord l’exemple d’un cancer ulcéré de l’estomac, qui n’annonçait son existence que par un peu de gêne dans la digestion et de fréquents retours d’anorexie; la nature occulte de ce cancer est en rapport avec son siège.
Comment une tumeur aussi volumineuse que celle dont les méninges étaient le siège, qui avait fortement déprimé le cerveau , ne révélait-elle son existence par aucun symptôme tranché? Nous trouverons peut-être la cause de cette absence de symptômes et dans la lenteur avec laquelle elle se développa , et dans la partie du cerveau qui se trouvait comprimée par elle.
Un cas assez semblable au précédent sous le rapport de la lésion de l’intestin et des ymptônifsquî en résultèrent a été i apporté par le docteur baillie [Médical Transacl.^
Vol. 1er). Un liomme âgé do trente ans n’alla pas une fois à la selle pendant les cinq derniers mois de sa vie. Le ventre avait acquis un volume énorme. Aucun gaz ne sortait par le rectum. L’appéfit se conserva intact, mais des vomissements fréquents avaient lieu ; le pouls était habituellement fréquent. Cet Individu tomba dans le marasme et succomba. On trouva les intestins grêles et gros très-distendus ; le gros intestin présentait six pouces de diamètre en largeur. On ne trouva d’autre lésion qu’un rétrécissement très-prononcé de l’S iliaque, et à son intérieur une ulcération qui en occupait tout le pourtour , à bords saillants et boursouflés. Tous les autres viscères étaient sains.
IXe OBSERVATION.
Symtomes de fièvre typhoïde ; tout à coup signes d’étranglement interne , et mort. Entortillement de l’intestin autour du mésentère vers le commencement du jéjunum. Dilatation remarquable du duodénum.
Un bottier, âgé de 27 ans, dune forte constitution, éprouve fréquemment, depuis sa plus tendre enfance , des douleurs abdominales ; il a souvent de la diarrhée et des vomissements bilieux.
Le 29 juin 1822, après avoir fait dans la journée une grande coui'se et s’être refroidi, il fut pris dans la soirée d’un dévoiement abondant, qui continua les jours suivants. Le 6 juillet, chaleur inaccoutumée, sueur le soir, persistance de ces symptômes et de la diarrhée jusqu au 9 juillet. Entré alors à la Charité, le malade offrit l’état suivant :
Air de stupeur, douleur sous-orbitaire, face pâle, yeux appesantis , langue couverte d un enduit blanchâtre, épais; soif, anorexie, bouche mauvaise ; dix selles depuis vingtquatre heures, semblables à de l’eau colorée en jaune; ventre souple, indolent, pouls de fréquence médiocre, peau fraîche. (^Tisane cPoi'ge avec le sirop larlareux ^ lavement de lin.)
Les trois jours suivants , la prostration fit des progrès ; le pouls , à peine fréquent le matin et dans la journée, s’accélérait un peu le soir ; en même temps la température de la peau s élevait; le dévoiement ne diminua ni n’augmenta, {^lême prescription.)
Le lo , la langue se sécha, la fréquence du pouls augmenta; des taches nombreuses d un rose pâle, de la largeur d une lentille, faisant au-dessus du niveau de la peau une saillie légère, sensible seulement au toucher, apparurent sur la partie antérieure du thorax.
Le 14, elles s étaient propagées à l'abdomen. Le dévoiement avait notablement diminué (trois selles). L’apyrexie était presque complète ; mais la langue conservait sa sécheresse; les dents commençaient à s’encroûter; la prostration était portée à un haut degré ; la peau de la face prenait cette teinte terreuse cjui accompagne et caractérise 1 état adynamique. (/^ ésicaloires aux jambes .)
15 et 16. Meme état. [Tisanes adoucissantes., lavements émollients
17. Délire, la nuit. Les vésicatoires des jambes étaient secs; l’on en appliqua un nouveau à une cuisse.
Le 18, il y eut encore du délire dans la soirée. Dans la matinée du 19, nous trouvâmes le malade mieux que les jours précédents. La langue s’était humectée et était d’une bonne couleur. Deux selles seulement avaient eu lieu depuis vingt-quatre heures. L Intelligence du malade était nette. Les forces paraissaient relevées ; la température de la peau était naturelle; le pouls ne battait que soixante-cinq fois par minute.
A peine venions-nous de laisser le malade dans cet état satisfaisant, qu’il fut pris tout à coup dune douleur abdominale assez vive pour lui arracher des cris; il en
rapportait principalement le siège aux environs de rombillc; la pression ne l’exaspérait ni ne la calmait. Cette douleur durait déjà depuis une heure , lorsque nous revîmes le malade. Les traits de la face avaient subi une altération remarquable j ils exprimaient l’anxiété la plus vive ; cependant le pouls ne s’était point accéléré. Une demi-heure après , vers dix heures, la douleur durait encore, lorsque le malade vomit spontanément près d’une pinte de bile porracée; il fut instantanément soulagé. Vers midi, la douleur abdominale se renouvela avec une grande violence. A quatre heures, un second vomissement eut lieu , semblable au premier sous le rapport de la quantité et de la nature du liquide ; comme à la suite du premier vomissement, la douleur disparut. Dans la soirée , nous trouvâmes le malade calme , ne souffrant pas , et tout à fait sans lièvre. Il avait été trois fois à la selle depuis le matin 5 la nuit, il eut un peu de délire.
Dans la matinée du 20, il ne souffrait pas, mais il était profondément découragé ; la stupeur était portée au plus haut degré ; les taches s’effacaient, elles étaient pâles , moins nombreuses, et ne faisaient plus saillie au-dessus de la peau. La langue était rouge à la pointe, collante ; le pouls conservait sa lenteur et la peau sa fraîcheur, (i^^fasion de quinquina avec Le sirop tartareux . Potion (jommeuse avec demi-once d'extrait de quinquina: une tasse devin. Fomentations aromatkques sur le ventre-, lavement de Lin. Eau de riz pour boisson.)
A deux heures de l’après-midi, réapparition de la douleur abdominale; à six heures , vomissement d'une grande quantité de bile verte; soulagement. A huit heures du soir, la douleur reparut, mais plus modérée : la peau était moite et froide; le pouls , trèspetit , était devenu fréquent. A neuf heures , bien que la température de la peau ne fut pas élevée , le malade se plaignait de ressentir partout une chaleur insupportable , il jetait loin de lui ses couvertures. Depuis le matin , il n’avait eu qu’une selle après le lavement : la nuit, il ne délira pas.
Le 21 , à sept heures du matin , le ventre était généralement douleureux à la pression, surtout un peu au-dessus de l’ombilic; le pouls, très-petit, battait à peine soixante fois par minute. On n’apercevait plus que quelques taches pâles, éparses sur l’abdomen. Tout à coup une douleur vive se manifesta, mais elle ne dura que quelques minutes. A huit heures , la douleur s’exaspéra de nouveau ; elle cessa ou du moins diminua à la suite d’un vomissement abondant de bile verte ; deux pintes au moins furent chassées en une seule fois de l’estomac. Le quinquina fut supprimé. {Petit-lait lamarinè , tisane d’orge, lavement émollient, fomentations aromatiques ; deux vésicatoires aux jambes.
Pendant la journée, la douleur et les vomissements se renouvelèrent plusieurs fois.
La nuit, le malade délira. Dans la matinée du 22, la voix était éteinte, l’accablement extrême, la face pâle et cadavéreuse. La langue, humide, était colorée par de la bile. Le ventre n’était point tendu. Nous le touchâmes, sans causer d’abord aucune sensation pénible , mais à peine l’eûmes-nous un peu plus fortement pressé , qu’une vive douleur se manifesta. Le nez, les mains et les pieds étaient froids. Plusieurs vomissements dans la journée; deux selles. {V ésicatoire surl’épygastre, eau deSeltz; potion antiémétique de Pdvière.) ,
Le2o, toute la surface de la peau était froide. Vomissements.
Le 24, le pouls, filiforme , se sentait à peine. Le froid de la mort glaçait déjà la peau ; cependant le malade jouissait encore de toute la netteté de son intelligence; il conservait encore assez de force pour se soulever et se tenir sur son coude. La veille au soir , il s’était levé pour aller à la selle ; il ne ressentait plus de douleur abdominale depuis douze à quinze heures, il avait eu la nuit du hoquet. 11 succomba dans la soirée.
MAL/VDIES m L’ARDOMEN,
OUVERTURE DU CADAVRE
48 heures apres la mort.
Les muscles étalent poisseux; la sui'face extérieure du corps n'était guère plus froide que pendant les vingt-quatre dernières heures de la vie.
Le cerveau et ses enveloppes étalent sains ; un peu de sérosité limpide existait dans la partie inférieure des ventricules latéraux.
Le cœur et les poumons ne présentèrent rien de remarquable.
L’estomac , distendu par une grande quantité de bile verte, touchait l’ombilic par sa grande courbure; la membrane muqueuse, d’un gris ardoisé dans la portion splénique, rosée dans la portion pylorique, présentait partout une assez grande mollesse ; mais n’avalt-eîle pas été soumise à une sorte de macération par le liquide abondant qui était en contact avec elle depuis plus de quarante heures (1)?
Le duodénum , dans ses trois portions , avait acquis une telle capacité qu’on pouvait facilementy introduire le poing. Le jéjunum, à son origine, roulé et contourné plusieurs fois sur lui-même, était embrassé par le mésentère qui le serrait fortement à l’instar d’une corde, et à son tour, il comprimait aussi le mésentère ; celui-ci était contourné , comme l'intestin, plusieurs fois sur lui-même de droite .à gauche; en lui faisant faire trois tours de gauche à droite , en faisant cesser l’étranglement mutuel de cette membrane et des anses Intestinales. L’artère et la veine mésentériques supérieures représentaient un cordon fortement tendu, auquel semblaient comme suspendus les parties étranglées ; plus bas, ces vaisseaux étaient compris dans l’étranglement ; aussi tout le reste de l’intestin grêle , nourri par eux , offrait-il une couleur brune trèsfoncée , résultat de la stase mécanique du sang veineux dans ses parois; celles-ci d’ailleurs conservaient encore leur consistance ordinaire : les parois du gros intestin étaient blanches.
Au-dessous des parties étranglées existait une tumeur , du volume d’un œuf d’auti’uche environ, d’une couleur rouge brunâtre, formée par des ganglions lymphatiques et du tissu cellulaire sous-péritonéal considérablement engorgés.
La muqueuse de l’intestin grêle, d’un beau noir de jais, présentait une infinité de granulations miliaires ; l’on en rencontrait aussi , mais moins nombreuses , dans la muqueuse du gros intestin.
Le foie, du volume ordinaire, était facilement décbirable; la vésicule du fiel contenait une petite quantité de bile jaune.
Les autres viscères ne présentèrent rien de remarquable.
Lorsque le malade, qui fait le sujet de l’observation précédente, entra à la Charité , il ne présentait rien autre chose que les symptômes
(1) Les expériences pleines d’intérêt du docteur Carswel, sur les causes toutes physiques d’un certain nombre de ramollissements de l’estomac ; donnent un grand poids à celte manière de voir. J’ai cru , en conséquence, devoir laisser cette phrase telle que je l’avais imprimée en 1822. (Nouveau Journal rie A/eWecinc, tom. xv.)
CLINIODE MÉDICALE.
ordinaires d’une fièvre conlinue; mais chose remarquable î tandis que la prostration , la stupeur , la sécheresse de la langue , le délire qui revenait chaque nuit, l’éruption typhoïde, annonçaient une maladie grave, la circulation se conservait dans son état naturel, deux ou trois fois seulement, nous trouvâmes le pouls un peu fréquent et la peau un peu chaude. Les anciens avaient noté cette rareté du pouls, dans les fièvres malignes , et ils la regardaient comme du plus fâcheux augure (1).
Cependant la plupart des symptômes graves avaient disparu , et unpronostic favorable pouvait être porté, lorsque les symptômes d’un étranglement des intestins se manifestèrent. Nous avons noté avec soin, dans le cours de l’observation, les singulières intermittences delà douleur abdominale , sa diminution à la suite de chaque vomissement. Nous avons remarqué le froid presque cadavérique de toute l’étendue de la peau , plus de vingt-quatre heures avant la mort, à une époque où le malade conservait encore assez de force pour pouvoir se lever et quitter son lit.
La conservation de la souplesse du ventre, le caractère delà douleur que la pression n’augmentait pas , distinguaient les symptômes de cet étranglement de ceux d’une péritonite.
Nous n’essayerons point d’expliquer comment ont pu se former ces nœuds étranges et presque inexplicables de l’intestin grêle autour du mésentère, d’où résultait leur compression mutuelle; à peine peut-on se rendre un compte satisfaisant des simples intus-susceptions intestinales ; mais nous demanderons si le malade ne portait pas une disposition congénitale à l’étranglement auquel il succomba. De là peut-être les douleurs abdominales fréquentes, les vomissements auxquels il était sujet depuis son enfance. N’est-ce pas à la présence d’un obstacle imparfait au cours des matières, existant déjà depuis longtemps, qu’était dû le volume énorme du duodénum? Get intestin aurait-il pu acquérir en quelques jours des dimensions aussi considérables? Cela nous paraît d’autant moins probable, que ses valvules n’étaient pas même effacées. La bile s’y amassait comme dans un vaste réservoir, puis elle passait dans l’estomac , d’où le vomissement l’expulsait.
(1) Voyez le volume précédent.
MALADIES DK L’ABDOMEA.
ARTICLE lï.
