PLEURÉSIES SANS ÉPANCHEMENT

pe OBSERVATION.

Un maçon , âgé de vingt-neuf ans , fortement constitué , et ayant toujours joui d’une bonne santé , sentit du frisson dans la matinée du 10 avril 18*22; le reste de la journée il fut mal à son aise , cependant il travailla comme de coutume. La nuit , il fut pris d’un violent point de côté au-dessous du sein droit ; le lendemain il toussa sans cracher; les inspirations un peu profondes augmentaient la douleur. Dans la soirce du 12 , le ma-=-

lade entra à la Charité^ et fut immédiatement saigné. Dans la matinée du i 3 ( quatrième jour ) , il présenta l’état suivant :

Face rouge, animée ; décubitus sur le dos ; vive douleur au-dessous du sein droit, augmentant par la toux, les mouvemens inspiratoires , la percussion et la près sion intercostale ; toux fréquente , comme avortée ; expectorât ion de la bronchite aiguë; respiration assez calme dans le décubitus horizontal , devenant haie tante dès que le malade se place sur son séant; percussion sonore partout ; bruit respiratoire généralement plus faible à droite qu’à gauche ; pouls dur , médiocrement fréquent; peau chaude et sèche ( cette sécheresse persiste depuis le début ). Langue naturelle , soif; ventre indolent, constipation. ( Saignée de douze onces, quinze sangsues sur le côté douloureux» ) Le sang des deux saignées présenta un caillot à bords retroussés , couvert d’une couenne épaisse , et entouré d’une sérosité abondante.

Cinquième jour, la douleur pleurétique ne se fait plus sentir que dans les fortes Inspirations. Le bruit respiratoire s’entend également bien partout; mais la fréquence du pouls persiste , et aucune sueur n’a eu lieu. On prescrit une troisième saignée de huit onces ; elle ne présenta qu’une couenne très-mince recouvrant un large caillot.

Sixième jour, la douleur pleurétique avait complètement disparu ; le malade avait sué la nuit pour la première fois; il toussait à peine, n’avait plus de fièvre et SC sentait très-bien. ( Tisane de violette et de bourrache. )

Septième jour , il se plaignait d’un peu de malaise , de borLorygmes et de constipation. On lui donna deux onces d’huile de ricin. Les jours suivans, rétablissement parfait.

Cette observation présente en quelque sorte le type des pleurésies légères sans épanchement. On y trouve réunis tous les symptômes caractéristiques de cette maladie , savoir, le point de côté précédé de frisson , la toux, sans autre expectoration que celle du catarrhe , la conservation de la sonoréité des parois thorachiques ; la plus grande faiblesse du bruit respiratoire du côté affecté, résultat de l’inégale dilatation du thorax; la fièvre avec dureté du pouls; enfin l’aspect couenneux du sang. Quant au décubitus, il ne fut pas tel qu’on l’indique dans tous les auteurs : il eut lieu sur le dos , et non sur le côté opposé au siège de la pleurésie. La peau resta constamment sèche jusqu’au moment où une amélioration eut lieu ; alors il survint de la sueur. La maladie fut jugée avant le sixième jour. Le traitement antiphlogistique énergique qui fut employé exerça sans doute une puissante influence sur cette prompte et heureuse terminaison. Quel que soit le peu d’intensité des pleurésies, nous pensons qu’elles doivent être attaquées dès leur début par d’abondantes émissions sanguines. Si , en effet , n’ayant égard qu’à la bénignité des symptômes actuels , on leur oppose un traitement peu actif , trop souvent on a lieu de s’en repentir, soit parce qu’un épanchement survient , soit parce que la phlegmaslede la plèvre, négligée , se propage au parenchyme pulmonaire.

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Un maçon, âgé de vingt-un ans, d’une assez faible constilulion , mais jouissant cependant habituellement d’une assez bonne santé , fut exposé le lo avril à un courant d’air. Dans la nuit du lo au ii , il se réveilla en frissonnant et en sentant un violent point de côté audessous du sein droit. Le 1 1, persistance de la douleur, dyspnée , toux sèche; décubitus sur le côté gauche. Entré à la Charité dans la soirée du 12, il fut saigné. Le sang offrit un caillot en champignon , à bords relevés , recouvert d’une couenne épaisse et entouré de beaucoup de sérosité.

Le i3 ( troisième jour) , pommettes rouges , avec teinte jaune du pourtour des ailes du nez ; disparition du point de côté depuis la saignée; toux fréquente ; expectoration de la bronchite aiguë avec quelques fdets de sang ; respiration plus libre ; bruit d’expansion pulmonaire égal partout ; partout aussi égale sonoriété des parois thorachiques; peau couverte de sueur pour la première fois; pouls fréquent, assez dur, langue humide et vermeille, soif vive, bouche amère; constipation. ( Tisane de violette, )

La sueur continua jusqu’à midi. Le soir, un violent redoublement eut lieu ; le point de côté reparut ; la respiration redevint gênée. Une deuxième saignée de douze onces fut pratiquée. Elle présenta le même aspect que

la première.

Dans la malinée du quatrième jour , le point de côté

ne se faisait plus que faiblement sentir dans les inspirations profondes et par l’acte de la percussion. La respiration étaitcalme; d’ailleurs la toux et la lièvre persistaient.

Le soir, redoublement , marqué par l’augmentation de la fièvre et du point de côté. Ce redoublement se termine par une sueur abondante , qui dure toute la nuit , et pendant laquelle la douleur pleurétique disparaît.

Dans la matinée du cinquième jour, il n’y a plus aucun symptôme de pleurésie ,* la respiration s’entend nette partout ,* cependant le pouls conserve un peu de fréquence. ( Tisane de violette, loocli , lavement de graine de Un, ) Le soir , pas de redoublement. Sueur la nuit.

Sixième jour, même état. Septième jour, la fréquence du pouls n’existe plus. Les jours suivans, cessation de la sueur nocturne ; entier rétablissement.

Cette pleurésie parut se développer sous l’influence d’une cause occasionelle évidente. D’abord elle fut annoncée par le même ensemble de symptômes que la précédente, si ce n’est que le frisson et la douleur se manifestèrent en même temps , et que le décubitus eut lieu sur le côté opposé au siège de la phlegmasie. On ne confondra point les stries sanguines qui sillonnaient les crachats, simple résultat de la bronchite , avec les crachats san^uinolens de la pneumonie. Lorsque nous vîmes le malade pour la première fois , le point de côté avait déjà disparu , aussi le bruit respiratoire était-il égal des deux côtés. L’influence de la première saignée sur la disparition de la douleur fut évidente. On pouvait croire alors que l’iiiflammation de la plèvre était guérie , et que

SqO clinique médicale.

la bronchite seule entretenait encore la fièvre ; mais elle existait vraisemblablement à l’état latent : car deux fois ses symptômes reparurent avec le redoublement du soir; ou plutôt c’était la pleurésie qui , s’exaspérant périodi qnement, produisait ce redoublement. C’était une sorte de pleurésie rémittente; ou , si l’on regarde l’efiet comme Ja cause , c’était une fièvre rémittente pleurétique.

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Piemésie terminée par une métrorrhagie critique.

Une jeune femmelava du linge à la rivière plusieurs jours fie suite pendant le cours du mois de février 1822; à la suite de ce genre de travail auquel elle n’était point accoutumée , elle fut prise d’une vive douleur au-dessous de la mamelle droite. Le troisième jour elle entra à l’bôpital. Alors elle respirait difficilement ; les inspirations étaient courtes , comme arrêtées par la douleur; celle-ci, trèsvive, augmentait aussi par le mouvement, la percussion et la toux; l’expectoration était nulle, le pouls fréquent et dur, la peau brûlante et sèche. Le bruit d’expansion pulmonaire s’entendait un peu plus faible du côté droit. [Saignée y application de sangsues sur Le côté douloureux. )

Le quatrième jour, la respiration était un peu plus libre et la douleur moins vive; d’ailleurs même état. — Dans la matinée du cinquième jour, la dyspnée avait considérablement augmenté ainsi que la douleur, aucun signe n’annonçait cependant que ([uelque épanchcmenl

eût commencé h se faire dans îa plèvre. La malade était dans un état d’anxiété extrême; elle se plaignait d’éprouver de la pesanteur et une chaleur incommode dans les régions lombaire et inguinale. Une nouvelle saignée fut prescrite; à peine avions-nous quitté son lit, qu’elle fut prise tout-à-coup d’une abondante hémorrhagie utérine. A mesure que le sang coulait, la malade se sentait notablement soulagée. Elle perdit environ trois livres de sang. Dans l’après-midi la respiration était libre , la douleur très-obtuse , le pouls à-peu-près naturel; en un mot , celte femme avait passé en peu d’heures d’un état très-grave à la convalescence. Les jours suivans , retour des forces et d’une parfaite santé.

La circonstance la plus remarquable de cette observation est sans doute le mode de terminaison de la maladie. Les auteurs ont cité peu d’exemples d’une hémorrhagie utérine aussi évidemment critique. Avant qu’elle ne parût , on observa une exaspération très-marquée ; à peine le flux utérin fut-il établi , que l’amélioration se manifesta. Remarquons encore que dans ce cas l’évacuation sanguine, provoquée par la nature, fut beaucoup plus eflicace que la saignée; on n’eût point osé d’ailleurs pratiquer une émission de sang aussi abondante.

On trouvera dans l’excellent recueil des observations de Forestus deux exemples , également bien tranchés , d’une semblable crise. L’un de ces cas a rapport à une pleurésie qui fut jugée le septième jour par une abondante métrorrhagie (lib. 16 , obs, 55). Le second cas est

relatif à une fièvre continue , qui se termina aussi le septième jour , en même-temps qu’une hémorrhagie utérine se manifesta. Cette crise fut précédée, comme chez notre malade , par une pesanteur des lombes et des aines ; ce qui porta Forestus à prédire la nature du mouvement critique. Il y avait eu le sixième jour une exaspération très-prononcée. (Lib. I, obs. 20.)

Du reste , il faut se garder de confondre ces sortes de métrorrhagies véritablement critiques avec le simple flux menstruel, qu’on a souvent considéré comme jugeant différentes maladies. Il est évident que dans la plupart des cas ce flux ne se manifeste au contraire que lorsque la maladie est déjà jugée. C’est encore ainsi que dans beaucoup d’affections ce n’est point la suppression des règles qui cause l’état morbide; mais c’est celui-ci qui supprime les menstrues. De là , l’inutilité de chercher à rappeler les règles , tant que cet état morbide persiste. C’est ce qu’on observe , par exemple , dans la phthisie pulmonaire.

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ARTICLE II

PLEURÉSIES AVEC ÉPAlV CHEM ENT,

Un maçon , âgé de trente-six ans , éprouve , sans cause connue , un malaise général dans la journée du 21 mars. Dans la nuit du 21 au 22 , il est pris d’un violent point de côté au-dessous de la mammellc droite. Le 20 ,

il tousse; il s’alite le 24, et entre à la Charité dans la soirée du 2 5. Il avait alors une forte dyspnée; il ne pouvait inspirer sans éprouver à droite une vive douleur , que la percussion et la toux exaspéraient aussi. La poitrine percutée résonnait moins bien à droite postérieurement ; dans cette même partie le bruit respiratoire était très-faible , et la voix du malade offrait une sorte de chevrottement qu’on ne retrouvait pas dans les autres points du thorax. La toux était fréquente et sans expectoration , le pouls fébrile, la peau brûlante et sèche. ( ringt-quatre sangsues sur le coté droit du thorax, )

Le lendemain, une amélioration bien remarquable avait eu lieu; la respiration , beaucoup moins gênée , s’entendait partout avec une égale intensité. Il n’y avait plus à droite ni son mat, ni chevrottement de la voix. La douleur pleurétique n’était plus que très-obtuse. On ne pouvait douter que le léger épanchement qui existait dans la plèvre droite , n’eût été résorbé. Aucune sueur , aucun autre phénomène critique n’avait eu lieu. Cependant le pouls conservait sa fréquence. Ce symptôme , et la douleur sourde qui persistait, semblaient annoncer quela résolution de la phlegmasie n’était pas encore complète. [Vingt nouvelles sangsues furent appliquées sur le côté, )

Dans la nuit du 26 au 27 , sueur abondante pour la première fois. — 28, pouls sans fréquence, disparition complète de la douleur, respiration tout- à-fait libre. Les jours suivans , convalescence.

Cette maladie marque en quelque sorte le passage des

4oo G LINIQÜE MÉDICALE.

pleurésies saus épanchement aux pleurésies avec épanchement. Des signes non douteux annonçaient l’existence d’une collection de liquide dans la plèvre; cette collection était peu considérable; aussi y avait-il plutôt diminution de sonoréité que véritable matité; le bruit d’expansion pulmonaire s’entendait encore, quoique plus faible; et l’œgophonie était évidente. Sous l’influence d’une seule application de sangsues , l’inflammation rétrograda , et en vingt-quatre heures l’épanchement fut résorbé. Cependant la résolution de la phlegmasie ne parut être tout-à-fait complète que du sixième au septième jour , et après l’apparition d’une sueur abondante. Alors seulement le pouls perdit sa fréquence.

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Ve OBSERVATION.

Un domestique, âgé de vingt-quatre ans , assez faiblement constitué , n’habitant Paris que depuis six semaines , ressentit le i6 mars 1822 , sans cause connue, un point de côté au-dessous du sein gauche. Cette douleur persista les jours suivans. Il y fit peu d’attention , et continua h se livrer à ses occupations jusqu’au 92. A cette époque , douleur plus vive , toux sèche , oppression. Entré le 23 à la Charité , le malade fut immédiatement saigné.

Le lendemain 24 » face pâle , exprimant une vive anxiété ; inspirations courtes et rapprochées ; oppression ; toux sèche; douleur au-dessous du sein gauche, s’exaspérant par la percussion , la pression intercostale , la toux et les mouvemens inspiratoires; décubitus sur le côté droit. Son mat à gauche en arrière et latéralement;

MALADIES DE POITRINE. 4oi

bruit respiratoire nul là où existe la matité, faible à gauche en avant, très-fort partout ailleurs; pas d’égophonie. Pouls médiocrement fréquent , sueur générale , langue blanchâtre , constipation. Cet ensemble de symptômes annonçait l’existence d’un épanchement dans la plèvre gauche , qui vraisemblablement avait commencé à se faire depuis le 22 : il était déjà trop considérable pour qu’on pût encore percevoir l’égophonie, ( Saignée de douze onces , vingt sangsues sur le côté gauche, ) Le malade tomba en syncope pendant la saignée. Le sang ne coula que lentement ; il présenta un large caillot sans couenne.

20, disparition complète du point de côté, décubitus sur le dos; d’ailleurs , même état. ( Saignée de huit onces, lavement purgatif , tisane de violette et de bourrache, )

26 , vésicatoire large de sept pouces sur le côté gauche. 27 , la respiration paraissait moins gênée, le malade se trouvait mieux; l’égophonie s’entendait pour la première fois à gauche au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate. Une quantité très-remarquable de sérosité s’écoula toute la journée de la plaie du vésicatoire; sueur abondante dans la soirée.

Du 28 mars au 4 > l’égophonie persista , le son

mat diminua, et le bruit d’expansion pulmonaire commença à se faire entendre , mais beaucoup plus faible qu’à droite. La respiration paraissait peu gênée; le pouls était peu fréquent , l’état général très-bon. Des sueurs avaient lieu chaque soir. ( Tisanes , bouillons. )

Le 4 avril, le pouls était sans fréquence; le quart d’alimens fut accordé pour la première fois. Le ienrle- IL 26

4o‘^ CLINIQUE MÉDICALE.

main , la respiration était plus gênée et le pouls avait repris un peu de sa fréquence : on supprima le quart. Le 6 , tout était revenu à l’état du 4*

Les jours suivans , les sueurs du soir cessèrent , les forces se rétablirent , et bientôt le malade put se lever et marcher. Il toussait très-peu et ne sentait qu’une légère oppression. Après le 1 2 avril on n’entendit plus l’égophonie , et la sonoréité de la poitrine devint égale partout; cependant le bruit respiratoire était toujours plus faible à gauche qu’à droite. Y avait-il encore un peu de liquide épanché , ou bien , par une sorte d’habitude , le côté gauche du thorax se dilatait-il moins que lè droit? Le malade commençait à prendre assez d’alimens sans en être incommodé. Le vésicatoire de la poitrine fut entretenu jusqu’au 20 avril; à dater de ce jour seulement , le bruit d’expansion pulmonaire commença à s’entendre également des deux côtés. Sortie le 28 avril.

Les signes fournis par l’auscultation annoncèrent ici avec une grande précision l’accroissement , puis la diminution , et enfin la disparition complète de la collection pleitrétique. Lorsque le 'malade se présenta à notre examen , l’absence complète du bruit d’expansion pulmonaire , la grande matité du son , annonçaient qu’une grande quantité de liquide était interposée entre les parois thorachiques et le parenchyme pulmonaire. Alors aussi on n’entendit point d’égophonie. Plus tard , on commença à entendre un peu la respiration du côté gauche ; rensem])Ie des autres symptômes annonça en même temps la diminution de l’épanchement : alors de l’égo-

MALADIES DE POITRINE. 4o5

phonie se manifesta. Enfin , après la disparition de celleci , et lorsque tout annonçait l’entière résorption de l’épanchement , le bruit respiratoire continua à rester pendant quelque temps plus faible à gauche qu’à droite.

Le début de la pleurésie n^érite aussi notre attention. Le malade n’éprouva d’abord qu’une douleur peu vive qu’aucun autre symptôme grave n’accompaguait : c’est après qu’elle eut ainsi persisté pendant plusieurs jours , que tout-à-coup elle s’exaspéra, et que tous les signes d’une véritable pleurésie se manifestèrent.

Le traitement consista d’abord en d’abondantes émissions sanguines; puis un très-large vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche et la suppuration en fut longtemps entretenue. Le commencement de résorption de l’épanchement coïncida d’une manière notable avec l’application du vésicatoire.

Une exaspération marquée des symptômes , une sorte de rechute eut lieu le jour où l’absence de la fièvre semblait autoriser à accorder le quart d’alimens; il suifit de remettre le malade à la diète pour que tout rentrât dans l’ordre. Nouvel exemple de la nécessité d’un régime sévère , tant que la phlegmasie , bien que diminuée , persiste encore.

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Pleurésie traumatique.

Un charretier, âgé de soixante ans , fit le i5 avril une chute dans laquelle le côté gauche du thorax fut surtout compromis ; aucune solution de continuité n’eut lieu.

4o4 CLINIQUE MÉDICALE.

Le lendemain , cet homme ressentit un violent frisson , puis une vive douleur immédiatement au-dessous du sein gauche ; elle persista les six jours suivans. Entré b la Charité le 19 avril, le malade avait de la fièvre ; la douleur augmentait par la. percussion ^ la pression intercostale, la toux et les fortes inspirations; il avait une toux fréquente et sèche. La poitrine percutée résonnait bien partout? le bruit respiratoire s’entendait un peu plus faiblement à gauche qu’à droite. ( Saignée de douze onces. ) Le sang présenta un large caillot , peu consistant , recouvert d’une couenne mince verdâtre.

Le lendemain 20, même état; langue rouge, un peu sèche. ( Deuxième saignée de huit Onces , tisanes et lavemens émolliens. ) Sang formé d’un large caillot , sans sérosité, recouvert d’une couenne plus épaisse que le sang de la première saignée; sueur le soir. Le 21 ^ la douleur était moindre , la toux plus rare; la langue avait perdu sa rougeur ; la fièvre persistait.

Les jours suivans , la douleur et tous les signes rationnels de la pleurésie disparurent; cependant le pouls conservait de la fréquence sans que la peau fût chaude. Le 25, on examina la poitrine; on trouva un son mat à gauche latéralement et en arrière; de ce meme côté le bruit respiratoire était très-faible, tandis qu’à droite il était fort, puéril. Il n’y avait ni égophonie, ni aucune modification notable de la voix. Le malade toussait à peine; il se trouvait très-bien, demandait des alimens, et se plaignait seulement d’avoir l’haleine un peu courte; il fallait cependant l’observer avec quelque attention dans ses différens décubitus et dans l’état de mouvement, pour constater la gêne de sa respiration. Il se couchait de

MALADIES DE POITRINE. 4o5

préférence sur le côté gauche. L’existence d’un épanchement dans la plèvre gauche nous parut évidente : un large vésicatoire fut appliqué sur ce côté du thorax. Du 26 avril au commencement du mois de mai , l’épanchement ne parut ni augmenter , ni diminuer. D’ailleurs , il n’y avait pas de fièvre , la respiration semblait libre. Le malade voulut quitter l’hôpital.

La cause occasionelle de cette pleurésie paraît avoir été une violence extérieure. Quelques cas analogues ont été cités par M. Broussais, dans son Traité des Phlegmasles chroniques. Deux saignées , pratiquées le sixième et le septième jour, enlevèrent la douleur, et l’on put croire d’abord que la pleurésie avait entièrement cédé; mais ce n’était qu’une guérison apparente : au bout de peu de jours on constata l’existence d’un épanchement dans la plèvre. Cet épanchement n’était pas vraisemblablement très-considérable ; car on entendait encore un faible bruit d’expansion pulmonaire ; il n’y avait pas toutefois d’égophonie. Combien était trompeur le bienêtre général qu’éprouvait le malade ! La respiration paraissait tellement libre , la toux était si légère , l’expression de la face si naturelle, les forces si bien conservées , que , si nous n’eussions été avertis par la persistance de la fréquence du pouls , nous n’aurions pas même percuté ou ausculté la poitrine , et nous aurions regardé cet individu comme rendu à- une santé parfaite.

L’application du vésicatoire sur le côté afl’ecté fut ici sans influence.

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VW OBSERVATION.

Un corroyeur , âgé de vingt-cinq ans , fortement constitué, à poitrine large et bien développée , avait toujours joui d’une bonne santé. Le 12 juillet, il ressentit une douleur légère au-dessous du sein gauche, sans autre symptôme morbide. Le i5 , cette douleur n’existait plus. Du i3 au 24 » elle parut et disparut ainsi plusieurs fois sans déranger en rien la santé ni inquiéter le malade; mais le 24 elle reparut plus intense; en même temps, toux et dyspnée. Persistance de ces symptômes le 26 et le 26; application de huit sangsues sur le côté. Entré le 27 à la Charité, le malade présenta dans la matinée du 28 l’état suivant :

Il ne sentait qu’une oppression légère; il se couchait indilFéremment sur l’un et l’autre côté; mais il aimait mieux rester sur le dos , parce qu’il toussait moins dans cette position. La douleur ne se montrait plus que dans les efforts de toux et dans les grandes inspirations. La toux était sèche , les mouvemens inspiratoires courts , rapprochés , la parole un peu haletante. A gauche inférieurement , le son était mat et le bruit respiratoire nul : il n’y avait pas d’égophonie. Pouls fréquent, peau chaude et sèche. ( Douze sangsues sur le côté gauche» ) 29, même état. ( Saignée de douze onces. )

5o , augmentation de la dyspnée , anxiété extrême. Le malade , couché sur le dos , se plaignait d’un poids insupportable qui s’opposait à la dilatation de la poitrine. A gauche , le son était mat , tant en avant qu’en arrière ,

jusqu’au niveau de la troisième côte; à droite et à gauche, le bruit respiratoire ne s’entendait avec netteté que dans la fosse sus-épineuse et immédiatement au-dessous de la clavicule; plus bas, des deux côtés , l’on entendait différentes variétés de râle bronchique ( râle muqueux en quelques points, en d’autres râle sibilant ou ronflant ).

A gauche latéralement et en arrière, nous entendîmes pour la première fois une égophonie manifeste ; la fièvre persistait, ( Trente sangsues sur te côté gaucÂe , tisane de violette gommée, lavement de pariétaire, )

Le malade sentit un soulagement notable à la suite de l’application des sangsues ; la douleur disparut complètement. Le soir, il y eut pour la première fois une sueur abondante; il toussa et expectora beaucoup de mucosités. La nuit , il dormit paisiblement,

Le 5i, la respiration était beaucoup plus libre; le pouls n’avait plus qu’une très-légère fréquence. Le malade, couché sur le côté droit, se félicitait dû mieux qu’il éprouvait : l’égophonie ne s’entendait plus ; d’ailleurs la matité n’avait pas diminué; l’auscultation fournissait les mêmes signes.

Le 1®*^ août, le son s’était rétabli en avant depuis la clavicule jusqu’au niveau du sein , et en arrière jusquevers le milieu de la fosse sous-épineuse. Dans ce même espace , le bruit respiratoire était net , mais beaucoup plus faible qu’à droite; plus bas , tant en avant qu’en arrière , le son était très-mat et le bruit respiratoire presque nul ; il n’y avait • aucune trace d’égophonie. L’épanchement , bien qu’évidemment diminué , était encore bien considérable , et cependant l’apyrexie était devenue complète; l’oppression était très-légère : djassez

4o8 clinique Médicale.

fortes quintes de toux , suscitées par le moindre mouvement , tourmentaient souvent le malade. ( Tisanes adoucissantes , deux crèmes de riz , deux bouillons» )

Les six jours suivans, l’état de la poitrine resta stationnaire; cependant les forces revenaient rapidement, l’appétit était excellent : l’apyrexie était complète pendant le jour; mais chaque soir le pouls s’accélérait un peu et des sueurs abondantes avaient lieu chaque nuit. On n’augmenta pas la quantité d’alimens.

Le 8 août , un vésicatoire de six pouces de diamètre fut appliqué sur le côté gauche.

Le 10 , on entendit de nouveau l’égophonie. Jusqu’au 19, la matité du son diminua progressivement, et le bruit d’expansion pulmonaire commença à se faire entendre un peu dans tout le côté gauche. L’état général était excellent. Le malade ne sentait aucune oppression , il ne toussait plus , et, se croyant complètement guéri, il supportait impatiemment le vésicatoire : on ne lui accordait qu’un très-léger quart d’alimens. Le 19 août, l’égophonie cessa de se faire entendre , bien que le son fût encore un peu moindre à gauche et que le bruit respiratoire fût plus faible. C’est avec beaucoup de peine que nous empêchâmes le malade de sortir à cette époque. Le 26 août seulement, l’égalité du son et du bruit respiratoire des deux côtés indiqua que l’entière résorption de l’épanchement avait eu lieu ; on fit alors sécher le vésicatoire. Le malade ne tarda pas à sortir.

La pleurésie s’annonça d’abord chez cet individu par une de ces douleurs passagères , fugitives , qui semblent

surtout avoir leur siège dans les muscles des parois thorachiques. Au bout de treize jours seulement, cette douleur s’exaspéra tout-à-coup , devint fixe, permanente, et fut dès-lors accompagnée de tous les symptômes d’une pleurésie aiguë. Si le 24 juillet une large émission sanguine eût été faite , peut-être l’inflammation eût-elle avorté, et l’épanchement n’aurait-il pas eu lieu. Quoi qu’il en soit , cet épanchement était déjà considérable à l’époque de l’entrée du malade. Il y avait alors son mat, et absence de respiration dans la moitié inférieure environ du côté gauche du thorax. Deux jours après , il y avait augmentation manifeste de l’épanchement , et , chose remarquable , l’égophonie se fit alors entendre pour la première fois ; on ne la retrouva plus le lendemain , puis elle reparut plus tard , lorsque l’épanchement avait déjà notablement diminué ; enfin , on cessa de nouveau de l’entendre , avant le rétablissement complet du son et du bruit naturel de la respiration.

Nous noterons avec soin les différens râles bronchiques qui, à une certaine époque de la maladie, se firent entendre du côté gauche , malgré l’épanchement. Nous noterons aussi la manière graduelle dont se rétablit le bruit d’expansion pulmonaire, à mesure que le liquide épanché se résorba.

A une époque où la collection était encore considérable, il n’y avait plus déjà ni toux, ni dyspnée , ni fièvre ; les forces étaient en très-bon état , l’aspect de la face excellent; et , ce que nous ne saurions trop répéter, on aurait alors regardé le malade comme déjà convalescent , sans les signes fournis par la percussion et l’auscultation. Ce furent ces signes qui engagèrent M. Ler-

4io CLINIQUE MÉDICALE.

minier à maintenir le malade à un régime sévère, malgré l’apyrexie. Toutefois répancliement ne diminuait pas. Ainsi , dans ce cas , la nature, abandonnée à elle-même , semblait insuffisante pour opérer la guérison. Ce fut alors qu’un très-large vésicatoire fut appliqué sur la poitrine; le malade semblait être dans les conditions les plus favorables au succès de ce moyen. En effet , peu de temps après son application , l’épanchement commença à diminuer ; ce fut seulement après sa résorption totale que le vésicatoire fut séché. Jusqu’à cette dernière époque , le malade ne prit qu’une très- petite quantité d’alimens. Ce régime sévère , auquel il est si difficile de soumettre les malades , surtout lorsqu’il faut le prolonger , seconda sans doute très-efficacement l’action du vésicatoire. Malgré cette longue privation d’alimens , l’épanchement fut à peine complètement résorbé, que le malade reprit avec une étonnante rapidité et la plénitude de ses forces et son embonpoint.

Un mois à-peu-près s’écoula entre le moment où l’épanchement commença à se former , et celui de sa résorption complète.

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VIII» OBSERVATIO??.

Un commissionnaire, âgé de quarante-huit ans, cheveux châtains , peau brune , poitrine large , taille élevée , jouissant habituellement d’une bonne santé , ressentit le i6 juin , sans cause connue, un malaise général, des lassitudes dans les membres , de l’anorexie. Ces symptômes persistèrent jusqu’au 21 ; le malade prit alors un

MALADIES DE POITRINE. 4ii'

vomitif, et eut d’abondantes évacuations par haut et par bas, — Le soir même , il fut pris d’un violent frisson , et dans la nuit il ressentit au-dessous du sein gauche une vive douleur que le mouvement et les grandes inspirations exaspéraient. Cette douleur persista jusqu’au 2 5 , époque de l’entrée du malade à la Charité; jusqu’à ce moment , il n’eut qu’une toux rare et sèche.

Etat du 26. Respiration courte, accélérée; toux rare, expectoration nulle; très-légère dyspnée; son mat à gauche en arrière et latéralement depuis l’angle inférieur de l’omoplate jusqu’aux dernières côtes; dans cette même étendue , bruit respiratoire nul , égophonie évidente. A gauche , au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate, la respiration s’entend nette, mais faible; à gauche en avant, et à droite dans tous leu points, elle est nette et très-forte. Le point de côté persiste, le pouls

est fréquent et dur , la peau chaude et sèche. Langue

blanchâtre, soif, constipation. Diagnostic : Epanchement pleurétique gauche encore peu considérable, {Saignée de douze onces, tisane de chiendent avec addition de miel et de nitre ; lavement de pariétaire , diète, )

— Le sang présenta un petit caillot, couvert d’une couenne épaisse à bords relevés.

Le malade se sentit notablement soulagé après la saignée; dès ce moment, il ne s’aperçut plus d’aucune gêne dans la respiration ; le point de côté disparut. Le soir , sueur abondante pour la première fois. Sommeil la nuit.

Le 27 , le malade assurait qu’il ne sentait aucune oppression; cependant les côtes s’élevaient plus fortement et plus fréquemment que dans l’état de santé; l’abaisse-

4i2 clinique médicale.

ment du diaphragme était aussi plus marqué. La percussion et l’auscultation donnaient les mêmes renseignemens. La toux était rare , le décuhitus indifférent. Un léger dévoiement s’était établi; les urines étaient peu abondantes. ( V ésicatolre de six pouces sur te côté gauche ; même tisane ; deux bouillons. ) Dans la soirée, légère moiteur.

Jusqu’au août, l’état du malade resta statio^nnaire. La fièvre était très-modérée; il y avait chaque soir un peu de chaleur et de moiteur.

Le août , nous trouvâmes pour la première fois le pouls tout-à-fait apyrétique , et la peau de chaleur natu- ' relie. Le son était sensiblement moins mat , le bruit respiratoire commençait à s’entendre un peu à gauche inférieurement , tandis que les jours précédons il y était nul ; l’égophonie persistait. Le dévoiement avait cessé depuis quarante-huit heures. L’appétit était excellent ; les urines ordinaires sous le rapport de leur qualité et de leur quantité. Le soir il n’y eut ni chaleur ni sueur. ( Tisane de chiendent miellée et nitvée; deux crèmes de riz; quatre bouillons. )

Les jours suivans^ les forces revinrent rapidement; les signes de l’épanchement furent de moins en moins évidens.

Le 10 août, le son et le bruit respiratoire n’offraient plus de différence dans les deux côtés de la poitrine. L’égophonie n’existait plus. — Le malade quitta bientôt l’hôpital.

Nous n’essayerons point de déterminer jusqu’à quel point le vomitif, pris quelques heures avant l’invasion de

MALADIES DE POITRINE. 4i3

la pleurésie , en fut la cause occasionelle. Si l’on admet celte cause , au moins faudra-t-il reconnaître chez cet individu une prédisposition toute particulière , en vertu de laquelle toute cause qui aurait porté un trouble quelconque dans Téconomie aurait pu également produire une phlegmasie de la plèvre^

Lorsque le malade entra à la Charité , l’épanchement pleurétique était déjà formé. La saignée pratiquée alors enleva le point de côté , modéra l’inflammation et en suspendit peut-être les progrès. De plus , en diminuant la quantité de sang qui , dans un temps donné , devait traverser les poumons , elle diminua d’une manière toute mécanique la gêne de la respiration. Souvent, dans les cas d’épanchemens les plus considérables , on parvient à rendre la dyspnée beaucoup moindre, lorsqu’on a soin de ne faire passer à travers le poumon que la plus petite quantité de sang possible, soit par d’abondantes évacuations de ce liquide , soit par la soustraction des alimens et de toute espèce de stimulant. Voilà, pourquoi l’absence de la fièvre est dans ce cas si avantageuse,

A la suite de la saignée , une sorte de crise s’opéra par les sueurs et par les selles; un soulagement notable eut lieu. Cependant la persistance de la fièvre , la gêne de la respiration , plus sensible pour le médecin que pour le malade , mais surtout les signes bien autrement précis fournis par la percussion et l’auscultation , indiquaient que l’épanchement était loin d’être encore résorbé. — A cette époque , les symptômes d’un élat aigu avaient en grande partie disparu. La fluxion , suivant le langage de l’école de Montpellier, assez juste dans ce

/,i4 CLINIQUE MÉDICALE.

cas , était le phénomène principal ( C élément ) qu’il fallait surtout combattre. Dans ce but , un large vésicatoire fut appliqué sur le côté malade. D’abord la fièvre persista , puis elle disparut, et dès-lors l’épanchement commença à se résorber avec assez de rapidité; les forces revinrent. L’on put s’assurer dans ce cas que la résorption du liquide ne fut point favorisée par le mouvement fébrile , ainsi qu’on l’a souvent écrit. Nous voyons ici au contraire , que les signes de la résorption ne furent manifestes que lorsque le pouls eut perdu sa fréquence.

Cette observation, comme plusieurs des précédentes, prouve que lorsque l’épanchement n’est pas très considérable , le bruit d’expansion pulmonaire peut s’entendre là où existe la collection , mais seulement beaucoup plus faible qu’ailleurs. Cette observation prouve aussi l’insuffisance des signes fournis par le décubitus; ici, en effet, le malade ne resta jamais couché sur Je côté affecté.

Quant à la modification particulière de la voix, qui constitue l’égophonie, elle fut ici très-prononcée, tant que dura l’épanchement.

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JX« OBSERVATION.

Un maçon, âgé de vingt-sept ans , d’un tempérament lymphatico-sanguin , se fatigua beaucoup dans la matinée du 24 août, et s’exposa à un courant d’air froid pendant qu’il était en sueur. Le soir il sentit de la céphalalgie et un peu de frisson. Dans la nuit du 24 au

MALADIES DE POITRINE. 4i5

25 , il se réveilla avec une vive douleur au-dessous du sein gauche; cette douleur persista toute la journée. Le malade garda le lit; le soir il commença à tousser. Le 2G , la douleur n’avait pas diminué; il consulta alors un médecin , cpii se contenta de lui prescrire des tisanes adoucissantes. Le 27 , on lui donna deux grains d’émétique : d’abondans vomissemens bilieux et plusieurs selles eurent lieu; il se sentit dans la journée notablement soulagé : le point de côté diminua, la toux devint plus rare et la respiration plus libre. Se croyant à-peu-près guéri, il essaya de se lever le 28; mais, effrayé de sa faiblesse, il se recoucha, et entra à la Charité le 29 août'. Depuis l’invasion jusqu’à*cette époque , des sueurs abondantes avaient eu lieu chaque nuit.

Etat du 5o : La douleur ne se faisait plus sentir que pendant la toux et par la percussion ou la simple pression ; la toux était peu fréquente et sèche ; la respiration courte , précipitée. Les grandes inspirations étaient douloureuses et provoquaient la toux. Le malade restait à moitié assis dans son lit , le décubitus à plat augmentait considérablement la dyspnée. Dans tout le côté droit le son était très-clair et la respiration grande et nette; à gauche en arrière et latéralement, depuis la cinquième côte jusqu’en bas, le son était très-mat , la respiration nulle et l’égophonie douteuse; plus haut, de ce même côté , la sonoréité reparaissait, mais la respiration s’entendait beaucoup plus faiblement qu’à droite : c’était le résultat mécanique de la compression que le poumon avait subie , et qui ne permettait l’accès que d’une moindre quantité d’air dans un temps donné. Le pouls était peu fréquent , dur , la peau moite et peu chaude. Langue

4i6 CLINIQUE MÉDICALE.

couverte d’un enduit Llanchâtre, épais; anorexie, soif; pas de selle depuis trois jours.

Diagnostic : Pleurésie gauche terminée par épanchement, Empêcher celui-ci d’augmenter et en favoriser la résorption en diminuant le travail inflammatoire , telle parut être l’indication à remplir. ( Saignée de seize onces, quarante sangsues sur le côté gauche, infusion de bourrache et de violette miellée , looch , diète. )

Sous l’influence de cette double émission sanguine , la dyspnée devint moins forte dans la journée; le soir, augmentation de la fièvre. Le sang tiré de la veine ne présenta aucune couenne.

Le 3i , l’égophonie, douteuse la veille, était devenue évidente; même état du reste. ( Deux vésicatoires aux jambes, même boisson, )

1®^ septembre , le point de côté avait entièrement disparu ; sueur la nuit , fièvre , constipation. ( Lavement avec addition de séné et de sulfate de soude. )

Du 2 au 6 septembre, les symptômes de l’état aigu disparurent peu à peu, la peau perdit sa chaleur, le pouls devint moins fréquent et plus souple; mais chaque soir il y avait un redoublement fébrile très-marqué et des sueurs la nuit. La respiration , assez libre lorsque le malade avait depuis long-temps gardé un repos absolu , s’accélérait singulièrement dès qu’il se plaçait sur son séant ou qu’il parlait; le décubitus avait lieu sur le dos. L’auscultation et la percussion fournissaient les mêmes renseignemens ; l’égophonie continuait à être évidente ; ainsi l’épanchement ne paraissait pas avoir augmen té depuis l’entrée du malade, mais il n’avait pas non plus diminué : la pleurésie semblait tendre è passer à l’état chronique.

DâiîS C6t étât do choses , M. Lerminiep fit couvrir le côté gauche d’un très-large vésicatoire, et en même temps il chercha à entretenir une utile diaphorèse par l’administration de la poudre de Dower ( quinze grains en trois doses, )

Après l’application du vésicatoire la respiration devint de plus en plus libre, la fièvre diminua; les sueurs nocturnes ne cessaient pas. Vers le i5, l’on commença à entendre très-faiblement la respiration à gauche en arrière , là où quelques jours auparavant elle était toutà-fait nulle. Le 18, nous trouvâmes pour la première fois le pouls entièrement sans fréquence : le malade se trouvait très-bien; il se levait sans éprouver de dyspnée , il demandait avec instance des alimens : un demi-quart lui fut accordé; il n’avait pris jusque-là que des bouillons , des vermicels et des crèmes de riz. La fréquence du pouls ne reparut pas les jours suivans. Le 22 , la respiration s’entendait encore un peu plus fortement à gauche en arrière; il n’y avait plus d’égophonie. Le malade, qui se croyait rendu à une santé parfaite , nous annonça qu’il était décidé à quitter fhôpital sous peu de jours , et malgré nos remontrances il voulut qu’on fît sécher son vésicatoire.

Le 26 , nous examinâmes de nouveau sa poitrine ; le son était encore mat à gauche en arrière et latéralement , depuis les dernières côtes jusqu’un peu au-dessus de l’angle inférieur de l’omoplate; dans tout cet espace, la faiblesse de la respiration contrastait avec sa force dans les autres points du thorax : il s’en fallait donc hj;^ucoup que l’épanchement fut résorbé. Du reste, l’étaf général du malade était très-satisfaisant ; il se promenait dans IL 27

4i8 CLINIQUE MÉDICALE.

les salles sans ressentir ni fatigue, ni dyspnée. Il sortit le 27.

Nous pouvons remarquer dans cette observation ce que nous avons déjà essayé de faire ressortir dans plusieurs autres, savoir, la différence des symptômes qui signalent l’existence d’un épanchement pleurétique selon le degré d’ancienneté de la maladie, la quantité du Irquide épanché étant d’ailleurs à-peu-près la même. Ainsi au début les symptômes les plus graves se manifestent : douleur de côté déchirante , gêne extrême de la respiration , fièvre intense , anxiété générale portée au plus haut degré. Dans cet état de choses, rien de plus facile que le diagnostic d’une telle maladie ; mais un peu plus tard ces symptômes très-aigus se modèrent et disparaissent en partie : la dyspnée , moins considérable , ne se fait sentir que lorsque quelque changement dans l’état habituel du malade , occasioné par un mouvement insolite , par l’introduction des alimens dans l’estomac , par une impression morale , etc. , accélère momentanément le cours du sang; la peau perd sa chaleur brûlante, et bientôt une légère accélération du pouls est le seul signe qui annonce que la circulation n’est pas encore revenue à son état normal. Parvenus à ce degré , les malades ne se plaignent plus que du défaut de rétablissement de leurs forces , et ils croyent toucher au moment de leur convalescence. S’il n’était éclairé par la percussion et l’auscultation, le médecin lui-même partagerait souvent cet espQir. Plus tard encore , le pouls perd complètement sa fréquence, les forces reviennent; la marche , l’action de parler , etc. , n’occasionent plus de dyspnée ; il semble

alors que le poumon resté sain a acquis un surcroît d’action et de vie qui rend en quelque sorte inutiles les fonctions du poumon comprimé par l’épanchement. Mais , à cette époque , si on percute de nouveau la poitrine , si on ausculte la respiration , on trouve que l’épanchement n’est point encore complètement résorbé. C’est alors que l’observation sévère des règles de l’hygiène est de la plus haute importance pour le malade : s’il s’y soumet , on peut espérer que le liquide épanché se résorbera peu à peu s’il les néglige, une rechute ne tardera pas à survenir, l’inflammation de la plèvre repassera à l’état aigu et deviendra plus ou moins rapidement mortelle.

Nous avons pu observer ces différentes phases chez notre malade; nous avons vu que le traitement a été modifié dans chacune d’elles. Pendant que les symptômes étaient à leur plug haut degré d’acuité , on les combattit par d’abondantes saignées générales et locales. Un vésicatoire fut appliqué sur la poitrine , l’action de la peau fut sollicitée par la poudre de Dower, lorsque la maladie commença à passer à l’état chronique et que la réaction générale ne fut plus à craindre. Nous n’oublierons pas de noter le soulagement momentané qui suivit l’administration des deux grains de tartre stihié pris par le malade avant son entrée à la Charité.

Rapportons maintenant d’autres cas , dans lesquels la pleurésie a été presque latente , ou meme complètement latente dès le début.

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Un charretier de quarante ans , peau brune cheveux noirs , muscles peu développés , jouissant habituellement d’une bonne santé , "se fatigua beaucoup le 2 juillet; il s’exposa à un courant d’air froid tandis qu’il était en sueur. Bientôt malaise général , puis frisson , et douleur à la partie antérieure droite du thorax entre le sein et la clavicule : cette douleur augmentait par la toux , la pression et les grandes inspirations. Dans la soirée , sueur très-abondante. Le deuxième et le troisième jour, persistance de la douleur , sueur le soir : d’ailleurs , le malade ne toussait ni ne crachait; il ne sentait pas d’oppression. Le quatrième jour , douze sangsues appliquées sur le isiége de la douleur la firent disparaître. Le cinquième jour , le malade entra à la Charité : il ne se plaignait alors que d’une douleur très-obtuse un peu audessous du sein droit. Il était venu à pied à l’hôpital. Il assurait ne sentir aucune espèce de dyspnée; il se couchait indifféremment et à plat dans toutes les positions; il se plaçait facilement sur son séant , et y restait longtemps sans éprouver ni fatigue , ni dyspnée. La parole était libre , la toux nulle , l’apyrexie complète ; la bouche était un peu”pâteuse , et un léger dévoiement existait. Le malade nous disait qu’il n’était entré à l’hôpital que pour se remettre et pour recouvrer ses forces, que la fièvre des jours précédons lui avait , dit-il , enlevées. A en juger effectivement d’après l’ensemble des symptômes que nous venons d’énumérer , rien ne semblait moins

âlâiniâiit (JU6 son ctât î il pârfiissait n*üvoir gu ^u^unc pleurésie assez légère qu’une saignée locale avait enlevée , et on pouvait le regarder comme convalescent. Quel fut notre étonnement , lorsqu’on percutant la poitrine nous reconnûmes que dans tout le côté droit le son était trèsmat ! De ce même côté , en avant et en arrière , depuis la clavicule et Pépine de l’omoplate jusqu’au niveau des dernières côtes , le bruit respiratoire ne s’entendait pas ; de 1 autre coté, il était fort, puéril. En appliquant l’oreille sur le côté droit et faisant parler le malade, on entendait une résonnance de la voix qui se rapprochait de l’égophonie , et qu’on aurait pu regarder comme produite par l’épanchement ; mais de l’autre côté cette résonnance était la même ; c’était donc un état physiologique. Quoi qu’il en fût, l’existence d’un épanchement pleurétique ne pouvait point être révoquée en doute. Un large vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche du thorax; on l’entretint les jours suivans. Le cours des urines fut sollicité par le nitre et les scillitiqiies : l’absence complète de fièvre était une circonstance favorable à l’emploi de ces médicamens.

Du sixième au quinzième jour, le malade, vu soit dans la soirée , soit à différentes époques de la journée , ne présenta jamais le moindre signe de fièvre; il se promenait dans le jardin de l’hôpital, montait et descendait les escaliers , sans que sa respiration lui parût en aucune manière gênée : cependant , en l’examinant attentivement , on remarquait qu’à chaque mouvement inspiratoire l’élévation des côtes était plus grande que chez un homme bien portant; les inspirations étaient aussi plus rapprochées, H ne voulait pas se persuader quU fut malade; il

avait un grand appétit , et ce n’était que malgré lui qu’il prolongeait son séjour à la Charitéi Les urines étaient très-abondantes ; une grande quantité de sérosité s’écoulait chaque jour de la surface du vésicatoire.

Le seizième jour , on entendit pour la première fois un faible bruit respiratoire immédiatement au-dessous de la clavicule droite , près de l’union des côtes avec le sternum ; le son nous parut aussi moins mat dans cette même partie. Ainsi l’épanchement avait un peu diminué : l’absence complète de fièvre , l’état très-satisfaisant des forces , tout en un mot semblait donner presque la certitude qu’à l’aide du temps et d’un traitement convenable on obtiendrait la résorption entière du liquide; mais le malade, malgré nos représentations , voulut quitter l’hôpital le 2 2 juillet.

Quelques jours après, nous le rencontrâmes dans une rue de Paris , conduisant ses chevaux. Il était plein de force et de gaîté , et nous assura qu’il se portait à merveille.

Nous avons fait ressortir , dans le cours de cette observatio , ce qui la rend surtout intéressante : on ne conçoit pas véritablement comment une aussi abondante collection , rapidement survenue , peut exister sans gêner notablement la respiration , sans troubler en aucune manière l’économie. Certes , on n’admettrait point à priori la possibilité de pareils faits. Nous pourrions raj)procher de l’histoire de ce malade celle d’un jeune élève en pharmacie auquel nous avons donné nos soins il y a environ deux ans, rue du Faubourg Saint-Honoré , ii® 21. Ce jeune homme , d’une assez faible constitution , rcs-

sentit d’abord dans les parois thorachiques du côté gauche des douleurs vagues qui furent regardées comme rhumatismales ; elles devinrent bientôt plus intenses , et la fièvre s’alluma. Le côté gauche fut couvert de sangsues; d’abondantes saignées générales furent pratiquées. Nous vîmes alors le malade : la poitrine percutée rendait un son très-mat dans tout le côté gauche, tant en avant qu’en arrière : dans tout ce côté le bruit respiratoire était nul; il n’y avait aucune résonnance particulière de la voix. D’ailleurs , le malade ne toussait ni ne crachait; il se couchait indifféremment et à plat dans toutes les positions ; il assurait ne sentir aucune oppression : cependant la respiration était évidemment accélérée et la parole un peu haletante. La fièvre , très-modérée pendant le jour , devenait un peu plus forte chaque soir. Nous ne pouvions avoir de doute sur la nature de la maladie. M. T... avait été déjà abondamment saigné ; nous pensâmes que durant quelques jours il ne fallait faire aucun traitement actif, donner quelques tisanes émollientes , et recommander une diète sévère. Nous espérions ainsi voir céder la fièvre, et nous attendions ce moment pour appliquer un vésicatoire. En effet, le mouvement fébrile ne tarda pas à s’éteindre , et nous couvrîmes le côté gauche d’un trèslarge vésicatoire : ce topique irrita beaucoup le malade et ralluma momentanément la fièvre ; on en diminua la surface et on entretint le reste; on administra en meme temps de légers diurétiques , soit en friction , soit à l’intérieur. Peu de jours s’étaient à peine écoulés , que nous commençâmes à entendre un faible bruit respiratoire audessous de l’épine de l’omoplate et de la clavicule gauche , preuve manifeste que l’épanchement avait un peu dimi-

nué. Les quinze jours suivans , il resta stationnaire. Cependant tous ceux qui voyaient le malade le regardaient comme convalescent : nous l’aurions aussi considéré comme tel , si l’auscultation et la percussion n’eussent continué à indiquer l’existence d’un épanchement considérable. Dans cet état de choses, M. T... désira vivement retourner dans son pays , où il voulait , disait-il , passer le temps de sa convalescence. Persuadé que l’emploi bien dirigé des moyens hygiéniques était désormais pour lui une des grandes voies de guérison , nous accédâmes à ses désirs. M. T... passa un mois à la campagne au sein de sa famille; il faisait tous les jours un léger exercice , mangeait peu et buvait du lait. A son retour à Paris , il ne nous offrit plus aucune trace d’épanchement , et il jouissait d’une santé parfaite.

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Un Bavarois , tailleur , âgé de vingt-deux ans , taille élancée , peau blanche , muscles grêles , vint à pied , il y a quatre mois, d’Alsace à Paris, en portant sur son dos un sac assez lourd. Depuis cette époque il a habituellement une toux sèche , et se plaint d’être un peu asthmatique; jamais il n’a éprouvé la moindre douleur dans la poitrine. Dans les cinq jours qui ont précédé son entrée à l’hôpital , il a expectoré une assez grande quantité de sang vermeil , écunieux. Entré le i4 mars , il présente le i5 l’état suivant :

Face pâle, pouls fébrile, peau moite; son très-mat dans tout le côté droit du thorax, excepté sous la clavi-

cule ; de ce même côté , le bruit respiratoire ne s’entend que dans 1,’étendue de deux travers de doigt au-dessous de la clavicule. La voix ne présente aucune résonnance particulière. Le côté droit mesuré est plus large que l’autre de sept à huit lignes, A gauche , le bruit respi ratoire est fort , puéril , mêlé en quelques points de râle muqueux. Décubitus indifférent ; respiration courte , accélérée ; continuation de l’hémoptysie , forces bien conservées , fonctions digestives intactes. Diagnostic : Pleurésie chronique gauche avec épanchement, compliquée (P hémoptysie. ( Saignée de douze onces, ) Le sang présenta une couenne.

Le lendemain 16, l’hémoptysie était moins abondante et le pouls moins fréquent. ( Saignée de douze onces , tisane d'orge , une crème de riz , deux bouillons, ) Le sang était sans couenne. Le 1 7 , l’hémoptysie avait presque entièrement cessé, il n’y avait plus de fièvre; mais tous les signes de l’épanchement persistaient. Le 18 , un large vésicatoire fut appliqué sur le côté droit ; dans la nuit qui suivit cette application le crachement de sang augmenta. Du 19 au 2 3, le malade n’expectora plus, dans chaque vingt-quatre heures , que deux ou trois crachats teints de sang; à dater du 24, l’hémoptysie cessa entièrement. Depuis cette époque jusqu’au 11 avril, le malade fut constamment sans fièvre ; il toussait très-peu et ne se plaignait que d’avoir l’haleine un peu courte : cependant rien n’annonçait une diminution de l’épan chcment. Le 1 1 avril , cet homme , se sentant fort et se croyant bien portant, voulut quitter l’hôpital.

Cette observation nous offre l’exemple d’une pleurésie

encore plus latente que la précédente. Ici , en eflet , l’existence de la maladie ne fut annoncée à aucune époque par de la douleur. M. Broussais a également rapporté plusieurs cas d’épanchemens pleurétiques qu’aucune douleur n’accompagna ni ne précéda. Peut-être chez cet individu l’épanchement commença-t-il à se former dès l’époque de son arrivée à Paria. Quoi qu’il en soit , ce n’est pas cet épanchement , mais seulement l’hémoptysie , qui força le malade à interrompre ses occupations et à entrer à la Charité. C’est de l’hémoptysie que dépendaient et la lièvre , et la dyspnée , et la toux fréquente ; en un mot, l’état aigu que présentait le malade lors de son entrée. En effet , tous ces symptômes disparurent en même temps que le crachement de sang. Bien que l’épanchement fût assez considérable pour avoir dilaté le côté du thorax où il existait , il gênait si peu la respiration , il troublait tellement peu l’économie , que quiconque aurait vu le malade à cette époque, sans l’ausculter et le percuter , ou sans mesurer sa poitrine , l’aurait regardé comme complètement guéri.

Du reste, quel que fût alors le bon état du malade, le pronostic n’en était pas moins fâcheux. Convenablement traité ÿ cet individu, à force de temps et de soins , aurait pu guérir comme le malade dont nous avons parlé dans la dixième observation ; mais , dans un tel état , le moindre écart de régime , toutes les circonstances propres à accélérer le cours du sang , devaient lui être funestes ; de-là devaient résulter l’augmentation de la dyspnée , et par suite la tendance au marasme, la diminution progressive des forces , la fièvre hectique , la détérioration de toutes les fonctions , et enfin la mort.

Nous ne citerons pas d’autres observations de ce genre , parce qu’elles ne seraient que l’exacte répétition des précédentes. Passons maintenant aux cas où la pleurésie s’est terminée par la mort : comme ces cas sont d’un intérêt plus varié, nous en donnerons un assez grand nombre d’exemples.

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Un homme de trente-deux ans , exerçant dans les campagnes le métier de brocanteur, ayant quelquefois craché du sang , toussant depuis plusieurs années , et ayant habituellement la respiration un peu courte , ressent le 19 mars un violent point de côté à droite; en même temps , frisson suivi de chaleur , oppression. Les deux jours suivans, persistance de ces symptômes; application de cinquante sangsues sur la poitrine. Lors de l’entrée du malade à la Charité ( quatrième jour depuis l’invasion de la douleur ) , une large saignée fut pratiquée. Le lendemain matin , cinquième jour , la respiration était très-gênée, la parole haletante; le décubitus avait Heu sur le côté droit; la douleur ne se faisait plus sentir que par la toux et la percussion. Le son était mat dans toute l’étendue de la partie postérieure droite du thorax ; dans cette même partie le bruit respiratoire était nul, ailleurs il était fort et net; il n’y avait aucune résonnance particulière de la voix. L’expectoration était celle de la bronchite chronique. Le pouls était fréquent et faible , la peau couverte de sueur. Le sang tiré la veille présentait un caillot dense , couvert d’une couenne

épaisse , à bords relevés , entourée de beaucoup de sérosité. Le malade était si faible , que M. Lerminier ne crut pas convenable d’ouvrir de nouveau la veine. ( Vin^t sangsues à Canus , vésicatoire de huit pouces de diamètre sur le côté droit, tisane de violette , deux bouillons, )

Le sixième jour, oppression moindre, face meilleure; une très-grande quantité de sérosité s’était écoulée du vésicatoire. Le soir, grande gêne de la respiration.

Septième jour, le son est devenu mat et le bruit respiratoire ne s’entend plus à droite en avant ; ainsi l’épanchement a augmenté. Le côté droit mesuré est plus grand que l’autre de huit dignes ; le pouls est très-fréquent, bien que la peau soit sans chaleur; les traits de la face s’altèrent ; l’afFaiblissement général fait des progrès. ( Deux vésicatoires aux jambes; on entretient celui du thorax. Décoction de polygala , un grain de kermès dans cinq onces de potion gommeuse , tisane de violette, )

Les trois jours suivans , dyspnée de plus en plus grande ; mêmes signes par l’auscultation et la percussion. Décubitus snr le dos , un peu incliné à droite; pouls fréquent et faible ; sueurs partielles de la tête et du cou.

Onzième jour, face cadavérique, respiration haletante , pouls filiforme , extrémités froides. Mort dans la nuit.

Ouverture du cadavre.

Tout le côté droit du thorax , depuis la première côte jusqu’au diaphragme refoulé fortement en bas , est rempli par un liquide purulent mêlé à un peu d’air , qui s’échappe sous forme de bulle au moment où l’on incise

un espace intercostal. Le poumon de ce côté , refoulé contre les médiastins, est réduit à une lame mince; on lui rend facilement son volume par une insufflation légère. Des fausses membranes épaisses , molles , non encore organisées , le recouvrent. Son parenchyme est sain. La plèvre et le poumon du côté gauche ne présentent rien de remarquable. Le cœur , rempli de sang noir en partie coagulé , présente une hypertrophie légère du ventricule g-auche avec dilatation de sa cavité — La face interne de l’aorte , en contact avec du sang noir liquide , est rouge. — Le foie, refoulé par le diaphragme fortement abaissé, descend jusqu’au niveau de l’ombilic. Il est gorgé de sang. — Un grand nombre de veines pleines de sang rampent sous la muqueuse gastrique.

Cette observation présente en quelque sorte le type des inflammations aiguës de la plèvre. Combattue dès son début par l’application d’un grand nombre de sangsues sur la poitrine, cette phlegmasie n’en marcha pas avec une intensité moins grande ; dès le cinquième jour , l’absence complète de tout bruit respiratoire , l’extrême matité du son , et en même temps l’ensemble des autres symptômes , annonçaient que l’épanchement était déjà très-considérable ; aussi l’on n’entendait ni égophonie , ni aucune modification de la voix qui s’en rapprochât. Dès le septième jour il y avait déjà dilatation du côté où existait l’épanchement. Le décubitus eut d’abord lieu sur le côté malade; puis, à mesure que la dyspnée devint plus grande , et que la faiblesse augmenta , le malade resta couché sur le dos , de manière toutefois à être un

45o CLINIQUE MÉDICALE.

peu incliné h droite. Ce dernier déciibitus est caractéristique. Quant au traitement , nous avons vu quels motifs engagèrent M. Lerminier à insister surtout sur les révulsifs.

Rapprochons maintenant cette observation de la lo® et de la 1 1®. Tout indique que dans ces trois cas l’épanchement a été aussi considérable. Chef, le sujet de la lo® observation , et chez celui dont il est question dans le résumé de la ii®, la formation de l’épanchement fut aussi rapide que chez le malade dont il s’agit maintenant. Comparons les symptômes. Quelle différence !

L’oppression légère , mais habituelle , dont se plaignait le malade depuis plusieurs années , est suffisamment expliquée par la lésion du cœur. Ne fût-ce pas là une des causes qui augmenta la gravité de la pleurésie ? En raison des fréquentes hémoptysies qui avaient eu lieu , on pouvait soupçonner l’existence de tubercules pulmonaires. On n’en trouva aucun.

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Epanchement pleurétique consécutif à l’ouyerture d’une excavation

tuberculeuse dans la plèvre.

Un jeune homme de vingt-cinq ans entra à la Charité avec tous les symptômes d’une phthisie pulmonaire. (Hémoptysies fréquentes depuis deux ans, toux habituelle depuis la même époque , oppression , diminution graduelle des forces et de l’embonpoint. ) La poitrine résonnait également bien partout. A droite , le bruit res-

MALADIES DE POITRINE. 45i

piratoire était fort et net; à gauche , en avant et en arrière , il était masqué en divers points par un râle ou bruit analogue à celui que l’on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l’eau de savon. Il n’y avait pas de pectoriloquie évidente. Diagnostic : excavations tuberculeuses dans le poumon gauche , tissu pulmonaire sain autour d’elles. Pendant les quinze jours suivans , le malade ne présenta rien de nouveau. Au bout de ce temps , nous le trouvâmes un matin couché sur le côté gauche , respirant beaucoup plus difficilement que les jours précédons , et n’accusant d’ailleurs aucun point douloureux. La poitrine percutée rendit un son mat h gauche en arrière; à la place du bruit respiratoire on entendait dans cette même étendue le bruit que nous avons déjà décrit ; la voix avait une résonnance particu ^ lière qui la rapprochait de la voix du polichinelle. Le pouls était petit et fréquent , la face pâle , couverte de sueur. ( V ésicatoire sur le côté gauche. )

Les trois jours suivans , augmeR|ation de la dyspnée ; amaigrissement rapide; altération profonde des traits ; décubitus constant sur le côté gauche , malgré le vésicatoire. Pressentiment de sa fin prochaine, râle trachéal. Mort.

Une pinte d’un liquide séro-purulent existait dans la plèvre gauche. Des fausses membranes , de formation récente , recouvraient toute la surface du poumon , dont le volume était peu diminué. Lorsqu’on eut enlevé ces pseudo-membranes , on découvrit sur la face externe du poumon, un peu au-dessus de la scissure interlobaire,

une ouverture à bords arrondis et mousses , ayant environ deux à trois lignes de diamètre. A travers cette ouverture on distinguait une cavité creusée dans le parenchyme pulmonaire. Une sonde cannelée , introduite dans une division bronchique , sortit aisément par cette ouverture. En incisant sur le trajet de l’instrument , on s’assura qu’il avait pénétré dans un gros tuyau bronchique qui s’ouvrait dans une vaste caverne, sur la paroi externe de laquelle s’était formée l’ouverture. Dès-lors la cause de la pleurésie ne fut plus douteuse. — Dans ce même poumon existaient d’autres tubercules dont plusieurs , ramollis , formaient déjà de petites cavités. Dans leurs intervalles le parenchyme pulmonaire était sain. Le poumon droit ne contenait qu’un petit nombre de lubercules encore crus.

Les épanchemens pleurétiques dus à la communication d’une excavation tuberculeuse avec la cavité de la plèvre , ne sont pas très-rares. Il en résulte ordinairement une pleurésie aiguë , plus ou moins immédiatement mortelle. Dans le cas dont il s’agit ici , l’absence de la douleur est une circonstance remarquable. L’épanchement était peu considérable; aussi entendîmes-nous une variété de l’égophonie; le liquide épanché n’empêcha pas non plus d’entendre le râle des cavernes.

Il n’est pas très-rare de rencontrer chez des phthisiques des excavations tuberculeuses dont la paroi externe est uniquement formée , dans une étendue plus ou moins grande , par la plèvre mince et transparente , comme dans l’état sain. Dans ce cas, on conçoit facilement la

possibilité de la rupture de cette membrane , et par suite la production d’une pleurésie.

Ce n’est pas seulement dans le cas où il existe dévastés cavernes qu’on a vu survenir des épanchemens dus à l’ouverture de ces cavités dans la plèvre. Nous avons trouvé un pareil épanchement chez un individu dont les poumons ne contenaient tout au plus que cinq à six petits tubercules. Mais l un d’eux , de la grosseur d’une noisette, développé immédiatement au-dessous de la plèvre pulmonaire , et déjà ramolli , en avait déterminé la perforation.

Dans la plupart des cas où une pleurésie résulte de l’ouverture d’une caverne pulmonaire dans la plèvre, il y a en même temps pneumo-lhorax; nous nous occuperons plus bas de cette complication.

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Epanchement pleurétique consécutif à la communication d’une gangrène du poumon avec la plèvre.

Un homme de quarante ans environ entra à la Charité dans le cours du mois de décembre 1822; son in- I telligence était tellement obtuse, qu’on ne put obtenir de I lui aucun renseignement précis sur son état antécédent.

I Cet individu était pâle et faible; il toussait et avait une 1 expectoration purement catarrhale. La respiration était ! courte et accélérée. La percussion et l’auscultation ne i faisaient reconnaître rien de pathologique. Une .diarrhée abondante existait depuis quinze jours. Le pouls était

fréquent et petit , la peau sans chaieur. II n’y avait chez ce malade qu’une lésion évidente , l’inflammation intestinale. On pouvait de plus soupçonner l’existence de tubercules pulmonaires. [Vésicatoire, aux cuisses, tisane de riz gommée , bouillons, )

Les jours suivans , la fétidité repoussante de l’haleine . fixa notre attention. D’ailleurs même état. [Décoction blanche , un verre de décoction de cachou. )

Neuf à dix jours après son entrée , ce malade se plaignit d’une douleur au niveau des six dernières côtes

gauches. Une application de dix sangsues ne la fit point disparaître.

Le lendemain , les traits de la face avaient subi une altération remarquable. Le malade exprimait par des pleurs et des gémissemens l’intensité de la douleur qu’il ressentait dans le côté gauche. La respiration était haute , accélérée ; le décubitus avait lieu sur le dos. La toux était plus fréquente ; les crachats n’avaient pas changé de caractère. La poitrine semblait résonner un peu moins bien à gauche en arrière ; là aussi le bruit respiratoire était plus faible, sans mélange de râle. M. Lerminier annonça l’existence d’un commencement d’épanchement pleurétique. Malgré la grande faiblesse du malade , il fit appliquer de nouveau vingt sangsue» sur le côté affecté , et deux vésicatoires aux jambes. — Dans la journée , l’affaissement général devint de plus en plus grand , la respiration ne s’accéléra pas davantage, les facultés intellectuelles se troublèrent , les membres offrirent quelques mouvemens convulsifs, et le malade succomba dans la nuit.

MxiLAüIES DE POITRINE

Ouverture du cadm)re.

Lorsque le thorax fut ouvert et qu’on eut soulevé le poumon gauche, on fut frappé de l’odeur fétide qui s’exhala de la cavité de la plèvre de ce côté. Elle contenait moins d’une pinte d’un liquide grisâtre , au milieu duquel nageaient des flocons albumineux. Ces mômes flocons, étendus en membranes non encore organisées , tapissaient les plèvres costale et pulmonaire. La surface externe du poumon gauche présentait en arrière, vers sa partie moyenne , une profonde dépression due à l’existence d’une cavité qui communiquait avec la plèvre. Cette cavité, assez considérable pour recevoir une grosse noix , contenait une sorte de pulpe ou de bouillie d’un gris verdâtre qui , en plusieurs points , tenait encore au parenchyme pulmonaire par des fllamens très-mous , comme demi-fluides. Les parois de cette cavité , à laquelle aucune forme régulière ne pouvait être assignée, ne différaient , dans l’étendue de deux ou trois lignes , de la matière qu’elle contenait , que par une consistance un peu plus grande. Plus loin, le parenchyme pulmonaire reprenait son aspect naturel. De toutes ces parties s’exhalait une fétidité gangréneuse. Dans le centre du même poumon , nous trouvâmes encore une autre portion également frappée de gangrène ^ mais à un degré moins avancé. Le volume de cette seconde portion égalait environ le volume d’une pomme d’api. Là , le tissu pulmonaire , facilement déchirable , mais non encore réduit en pulpe , présenlait une couleur d’un brun verdâtre et une grande fétidité. Autour de celte portion ,

comme autour de la première , le parenchyme du poiimon était parfaitement sain. — Rien de remarquable dans le reste des organes thorachiques non plus que dans l’encéphale et ses dépendances. — Ulcérations dans la fin de l’intestin grêle et dans le cæcum.

La cause déterminante de la pleurésie fut évidemment, dans ce cas, la communication du foyer gangréneux avec la cavité de la plèvre. L’épanchement était d’ailleurs trèspeu considérable , et les accidens ni la mort ne dépendirent point ici de la gêne de la respiration. Cette pleurésie fut mortelle , comme l’aurait été une péritonite , ou toute autre inflammation frappant un individu déjà profondément débilité.

Envisagée sous le rapport de la gangrène du poumon, cette observation ne nous paraît pas moins digne d’intérêt; elle montre cette gangrène existant à deux degrés dilFérens dans un même poumon ; elle prouve combien le diagnostic d’une pareille lésion peut être obscur, lorsque le foyer gangréneux ne communiquant point encore avec les bronches , il n’y a point encore d’expectoration caractéristique. Enfin il paraît bien évident que dans ce cas aucune inflammation du poumon n’a précédé son état gangréneux. Sous ce dernier rapport, cette observation diffère des observations 63 et 64 du chapitre IL

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Epanchement pleurétique formé par du sang.

Un garçon marchand de vin , âgé de quarante ans , peau brune , cheveux châtains , présentant l’apparence d’une constitution forte , s’était bien porté jusqu’au commencement du mois de janvier 1822. Alors il commença à tousser; mais pendant un mois ce rhume ne l’empêcha pas de se livrer à ses occupations ordinaires; sa santé ne semblait pas altérée; au bout d’un mois, il lut pris d’un violent point de côté au niveau de la ma> melle droite ; en même-temps , oppression , fièvre. Entré alors à la Pitié , il y fut saigné six fois en six semaines. Sorti de l’hôpital au bout de ce temps , il conservait une toux très-légère et un peu de dyspnée. Ayant voulu re prendre ses occupations , il sentit de nouveau son point de côté , toussa davantage , et entra à la Charité le 24 avril. — Il accusait alors dans toute la partie latérale inférieure droite du thorax une douleur qui augmentait par l’inspiration et par la toux. L’haleine était courte , la parole un peu haletante; le décuhitus était indifférent , l’expectoration catarrhale. La poitrine percutée rendait un son très-mat à droite en arrière et latéralement; de ce même côté , en arrière , au niveau des cinq à six premières côtes, on entendait un râle crépitant très-fort : plus bas, l’on n’entendait rien. Il n’y avait ni égophonie, ni aucune résonnance de la voix qui pût la simuler. Le côté droit du thorax, mesuré, parut plus grand que l’autre

de quatre à cinq lignes. Le pouls était fréquent , la peau sans chaleur; le malade n’avait jamais ni frisson ni sueur. Bouche mauvaise , anorexie , constipation. L’existence d’un épanchement dans la plèvre droite ne nous parut pas douteuse. Le malade était d’ailleurs dans un degré déjà très-avancé de faiblesse et d’épuisement. Un large vésicatoire fut appliqué sur le côté droit.

Les quatre jours suivans, même état. — Le 29, les traits de la face s’étaient profondément altérés depuis la veille ; le malade avait expectoré pour la première fois des crachats purulens qui semblaient provenir de la fonte d’une masse tuberculeuse. Le 3o il avait à peine la force de prononceràTolx basse quelques paroles. L’intelligence était intacte. — Le mai, le malade était mourant; il avait expectoré une petite quantité de crachats plaqués, fétides, gris cendré. Il succomba dans la nuit; la constipation persista jusqu’à la mort.

Ouverture du cadavre.

La plèvre droite présente une vaste cavité dont la paroi supérieure , située au niveau de la quatrième côte , est formée par le lobe supérieur du poumon , que retiennent fixé aux côtes des fausses membranes épaisses. Cette cavité est remplie par un liquide d’un rouge foncé, ofirant tous les caractères physiques du sang qui vient de sortir d’une veine. Deux ou trois petits caillots en occupent le fond. Les côtes, le poumon et le diaphragme, sont tapissés par des fausses membranes épaisses , rouges , parcourues par des fdamcns qui s’entrecroisent et laissent entre eux des aréoles ayant toutes à peu-près la même forme et la même grandeur.

Les lobes moyen et inférieur du poumon droit sont refoulés sur les parties latérales de la colonne vertébrale. Leur tissu est rouge et vide d’air. Le lobe supérieur contient plusieurs tubercules crus entre lesquels le tissu pulmonaire est fortement engoué. — -Le poumon gauche est sain. Le cœur n’offre rien de remarquable.

La surface interne de l’estomac est blanche et sa muqueuse saine. L’intestin grêle présente dans toute son étendue une assez forte injection sous-muqueuse. Le gros intestin offre , dans toute l’étendue du colon , cinq à six ulcérations oblongues , dont le grand diamètre est dirigé suivant le diamètre transversal de l’intestin : leur fond noirâtre, et formé par le tissu cellulaire sous-muqueux épaissi , présente dans quelques-unes des grains de matière tuberculeuse ; chacune de ces ulcérations occupe au moins les deux tiers de la largeur de l’intestin; dans leurs intervalles , la muqueuse est très-pâle , d’épaisseur et de consistance ordinaires. Tout le gros intestin contient des matières fécales bien liées. Les ganglions mésentériques sont tuméfiés et la plupart tuberculeux. Le foie, gorgé de sang, présente plusieurs portions d’un blanc jaunâtre, qui graissent le scalpel; la rate, volumineuse , se réduit en bouillie par la pression ; des adhérences celluleuses intimes unissent le colon au foie.

Lorsque ce malade fut soumis à notre examen , l’épanchement pleurétique était déjà formé depuis longtemps : tout porte à croire qu’il commença à l’époque oii le ])olnt de coté se manilesta , un mois après l’invasion du catarrhe. Le repos, le régime auquel cet individu fut

44o CLINIQUE MÉDICALE.

soumis pendant son séjour à la Pitié, en firent disparaître la plupart des symptômes ; mais ceux-ci se manifestèrent de nouveau dès que le malade , en se livrant à son genre de vie habituel , appela dans le poumon une plus grande quantité de sang : de-là , gêne de la respiration , réapparition de la douleur , anxiété générale , afflux vers tous les organes d’un sang mal élaboré , et par suite défaut de nutrition , affaiblissement , mort prompte , qui eût été retardée par une observation plus rigoureuse des règles de l’hygiène.

Quoiqu’il en soit, la quantité considérable du liquide épanché fut annoncée par la grande matité du son , par l’absence complète du bruit respiratoire et de toute égophonie. Vers le sommet du poumon seulement l’on entendait du râle crépitant ; on en trouva la raison dans la disposition du lobe supérieur , qui , fixé aux côtes par des adhérences , n’avait pu être déplacé par le liquide , et formait en quelque sorte la voûte de la cavité que la collection remplissait. Le râle crépitant annonçait d’ailleurs un engorgement inflammatoire du tissu pulmonaire,* on en constata effectivement l’existence.

La présence de caillots sanguins dans la plèvre ne permet pas de douter que l’épanchement ne fût en grande partie formé par du sang en nature : ce cas n’est pas le plus commun,* ordinairement les épanchemens de liquides rouges dans les membranes séreuses paraissent être seulement formés par la sérosité unie à une quantité plus ou moins grande de la matière colorante du sang , mais sans fibrine. Cet épanchement avait-il été sanguinolent dès le principe? le sang ne fut-il , au contraire , exhalé que dans les derniers temps? Ces questions ne peuvent être réso-

MALADIES DE POITRINE. 44i

lues. Mais ce qu’il est important de remarquer , c’est que pendant la vie cet épanchement sanguin ne donna lieu à aucun symptôme qui pût le faire distinguer d’un épanchement séreux ou purulent. On ne remarqua pas , en particulier, la douleur très-vive que l’on a dit accompagner la formation de ces sortes d’épanchemens.

Nous ne nous étendrons point ici sur le développement des tubercules dans le poumon , dans les intestins et dans les ganglions mésentériques , chez un individu dont la constitution n’était rien moins que lymphatique. Nous ferons remarquer seulement que dans l’ahdomen leur développement semblait être consécutif à l’inflammation; que dans la poitrine ils existaient au milieu d’un tissu enflammé , et seulement du côté de la pleurésie.

Nous fixerons aussi l’attention, i®. sur la nature de l’expectoration , semblable à celle que fournissent de vastes excavations tuberculeuses, et qui était uniquement le produit de la muqueuse bronchique; 2®. sur l’absence de la diarrhée dans un cas où de larges ulcérations existaient dans le gros intestin. Nous avons cherché ailleurs à expliquer cette sorte d’anomalie. ( I®*' vol. , pag. 4^8 )

Epanchement sanguinolent ; fausses membranes tuberculeuses.

Un domestique, âgé de cinquante ans environ, fortement constitué, a toujours joui d’une bonne santé. Pendant les trois dernières semaines du mois de mars , il ressentit au-dessous du sein gauche des douleurs légères

Tjui plusieurs fois -se montrèrent et flisparurent. Cependant il continua à se livrer à ses occupations ordinaires. Le 4 mai, après le dîner, la douleur de côté, qui avait cessé depuis quelques jours, se renouvela tout-à-K:oup avec plus d’intensité que jamais,* elle persista toute la nuit. Le moindre mouvement , la pression la plus légère , les inspirations profondes l’exaspéraient. Le 5 , le malade commença à tousser et s’alita : des sangsues appliquées sur le siège de la douleur la diminuèrent , mais ne l’enlevèrent pas. Du 5 au 12 mai, toux sèche, persistance de la douleur , oppression. ( Tisanes adoucissantes, ) Nous vîmes le malade pour la première fois dans la matinée du i3 ; il présenta l’état suivant :

Face pâle, abattue,* décubitus horizontal impossible, sous peine de suffocation imminente. Le malade reste àdemi assis dans son lit, la tête et le dos soutenus par des oreillers , comme dans les maladies du cœur. La respiration est courte et précipitée, la parole un peu haletante ,* la douleur existe encore. Toux fréquente , expectoration catarrhale; son très-mat, et absence de tout bruit respiratoire dans tout le côté gauche ; pas d’égophonie. A droite , bruit d’expansion pulmonaire net et très-fort ; pouls médiocrement fréquent ; peau chaude et sèche. Diagnostic : Pleurésie gauche terminée par épanchement. ( Saignée d'une livre, tisanes adoucissantes. )

Le sang présenta un petit caillot recouvert d’une couenne épaisse , h bords relevés , entouré d’une abondante sérosité.

Le lendemain i/i, respiration moins gênée, face plus naturelle. La douleur ne se fait plus sentir que par une forte pression. [Deuxième sav^néc.) Même aspect du sang.

i5 , ( tar^c vésicatoire sur le côté, ) Dans la nuit du i5 au i6, sueur copieuse pour la première fois. Dans la matinée du i6, respiration incomparablement plus libre que les jours précédons , décubitus îndilFérent , pouls à peine fréquent. Le malade se sent fort et dispos. A gauche, la matité du son persiste depuis la base de la poitrine jusque vers le milieu de l’omoplate; plus haut, le son est assez clair et le bruit d’expansion pulmonaire s’y entend faiblement. Il était manifeste qu’une partie du liquide épanché avait été résorbée.

Le 1 7 , on entendit poim la première fois en arrière une égophonie évidente. Ainsi l’apparition de ce signe coïncidait ici avec la diminution de l’épanchement.

Du i8 au -2 1, même état. Dans la nuit du 21 , la resT piratlon redevint tout-à-coup très-gênée. Le lendemain matin, retour de l’orthopnée, vive anxiété, découragement , pouls faible et très-fréquent. Cependant les signes fournis par l’auscultation et la percussion n’annonçaient pas que l’épanchement eût augmenté. [Deux vésicatoires aux jambes, ) Dans la journée, diminution de la dyspnée et de la fréquence du pouls.

Pendant le reste du mois d’avril l’état du malade ne subit aucun changement notable. La respiration n’était que médiocrement gênée pendant le repos ; mais la simple action de descendre du lit produisait ta suffocation. L’égophonie était toujours évidente, la toux était rare , la douleur avait entièrement disparu , le pouls était fréquent sans que la peau fût chaude , l’anorexie était complète, la langue naturelle, les selles ordinaires. On fit sécher les vésicatoires des jambes et de la poitrine, et l’on en plaça un au bras; des crèmes de riz , des boni!-

Ions , des potages étalent accordés pour toute nourrilure.

Au commencement du mois de mai , des sueurs se manifestèrent chaque nuit ; l’aflaiblissement fit des progrès rapides ; les traits de la face s’altérèrent. Ces signes annonçaient l’approche du terme fatal. Cependant le bruit respiratoire était rétabli à gauche en avant ; en arrière , on commençait à l’entendre faiblement. L’égophonie n’existait plus. Ainsi , bien que l’état général empirât, la maladie locale paraissait s’améliorer. On chercha à soutenir les forces en donnant chaque jour une pinte de décoction de polygala avec addition d’une demi-once d’oxymel scillitique, et d’une once de sirop d’écorces d’oranges amères, quelques cuillerées de vin d’aunée, des potions éthérées , des loochs avec le kermès.

Le 20 mai , le malade , tourmenté par des affaires de famille , demanda avec instance à quitter momentanément l’hôpital. Il fit â pied une vingtaine de pas ; puis, ne pouvant plus se soutenir, il se fit porter jusqu’à une voiture qui l’attendait à la porte. A peine y était-il entré qu’il demanda brusquement qu’on, ouvrît la portière , perdit connaissance , et expira.

Ouverture du cadavre.

La plèvre gauche contenait un peu plus d’une pinte d’un liquide d’un rouge foncé, tout-à-fait semblable au sang qui vient de sortir d’une veine. Au fond de ce liquide existaient des masses rougeâtres , amorphes , for mées par un tissu aréolé au milieu duquel étaient creusées plusieurs petites loges pleines de sang liquide. — La plèvre costale et pulmonaire était tapissée par des

fausses merabranes d’un rouge intense. Au-dessous d’elles on en trouvait d’autres , épaisses et blanches , au milieu desquelles s’étaient développés beaucoup de tubercules. — Le poumon gauche sain , et encore trèsperméable à l’air, occupait la plus grande partie de la cavité qui le reçoit ordinairement. — Rien de notable dans le poumon droit non plus que dans la plèvre de ce côté. — Le cœur était de volume naturel, et bien proportionné. Ses cavités droites étaient occupées par un gros caillot fibrineux , dépouillé de matière colorante. Ce caillot distendait fortement l’orifice auriculo-ventriculaire , et se prolongeait dans les veines caves et dans l’artère pulmonaire.

La muqueuse gastrique était dans son état physiologique , ainsi que celle de tout l’intestin grêle. La sur'ace interne du gros intestin était assez vivement injectée.

Une quantité assez considérable de sérosité transparente distendait les ventricules latéraux.

Chez ce malade , comme chez le précédent , l’épanchement de la plèvre était en grande partie formé par du sang. Chez lui, aussi, aucun symptôme particulier n’annonça cette espèce d’épanchement , et il est impossible de dire s’il fat tel dès le principe , ou bien si l’exhalation sanguine eut seulement lieu vers le 20 mai , époque à laquelle on remarqua cette exaspération momentanée des symptômes , qui ne coïncida pas avec une augmentation de l’épanchement ; la blancheur des fausses membranes profondément situées semble annoncer que l’épanchement n’avait point été primitivement sanguinolent.

La collection avait été d’ailleurs beaucoup plus considérable qu’on ne la trouva lors de l’ouverture du cadavre. Les signes fournis par l’auscultation et la percussion indiquèrent ses différentes périodes d’accroissement et de diminution. Ainsi la matité du son diminua progressivement de la partie supérieure du thorax vers l’inférieure. Le bruit respiratoire, d’abord, nul dans toute l’étendue du côté gauche , s’entendit d’abord faiblement au-dessous de la clavicule gauche , puis dans tout le reste de ce côté. Ainsi l’existence d’un demi-litre de liquide dans la plèvre n’empêche pas le bruit d’expansion pulmonaire d’être entendu , mais seulement il le rend beaucoup plus faible. Quant au chevrotement de la voix, nul d’abord , il ne commença h se montrer que lorsque la quantité de liquide épanché eut déjà notablement diminué; plus tard , lorsque celui-ci fut encore moins considérable , l’égophonie cessa de se faire entendre.

Nous avons déjà fait ressortir dans le cours de l’observation cette sorte de désaccord qui existait entre la diminution progressive de l’épanchement et l’état général qui devenait de plus en plus grave. La nature de l’épanchement peut-elle en rendre compte ? Le malade était déjà parvenu au dernier degré de l’épuisement , lorsqu’il se livra à un mouvement inaccoutumé; l’accélération de la circulation pulmonaire qui en fut le résultat , causa-telle sa mort subite?

Reportons maintenant nos regards sur le début de la maladie: elle fut annoncée, ou plutôt précédée par une douleur vague , fugitive, peu intense, qu’aucun symptôme grave n’accompagnait , et qui semblait ne dépendre que d’une phlegmasie de la plèvre , très-légère cl circous-

MALADIES DE POITIIINË. 447

crite. L’application de quelques sangsues , ou seulement le repos, la diète et des cataplasmes émolliens , l’auraient peut-être fait disparaître. Négligés , elle s’exaspéra , s’étendît , et se transforma en une maladie mortelle.

Nous observâmes à plusieurs reprises l’état d’orthopnée, aussi rare dans les épaiichemens pleurétiques sans complication , qu’il est commun dans les maladies du cœur.

Les sueurs qui se manifestèrent vers le onzième jour à dater de l’époque oîi l’alitement eut lieu , furent accompagnées d’une amélioration manifeste. Les jours suivans, la peau resta sèche ; plus tard , les sueurs reparurent ; mais cette fois , elles furent purement symptomatiques ,

aifaiblirent le malade et hâtèrent sa perte. Leur apparition marqua-t-elle le moment où des tubercules commencèrent à se développer dans la plèvre ? Nous croyons en effet avoir constaté que dans beaucoup de phlegmasies chroniques des sueurs abondantes ne surviennent que lorsque des tubercules se forment dans les tissus en* flammés.

La fièvre ne fut habituellement annoncée que par la fréquence des battemens artériels ; deux ou trois fois seulement la température de la peau subit une élévation j notable. Cette simple fréquence du pouls sans chaleur de j la peau est , dans beaucoup de phlegmasies chroniques , le seul indice du trouble de la circulation ; il n’en résulte aucun malaise pour les malades , qui dans cet état ne croient point avoir de fièvre , tandis qu’ils s’en plai gnent dès que la peau devient chaude.

XVIIe OBSERVmON.

Epanchement pleurétique ouvert à l’extérieur entre les côtes.

Une femme , âgée de cinquante-cinq ans , entra à la Charité le lo juillet 1820. Deux mois auparavant, elle 'avait eu une fluxion de poitrine avec douleur au-dessous de la mamelle droite et toux sèche : depuis cette époque elle tousse et a l’haleine courte.

Etat du 1 1 juillet : face rouge , vive anxiété. Le décuhltus sur le côté droit est le seul possible ; les tégumens de ce côté du thorax sont œdématiés; la dyspnée est trèsgrande , et aussitôt que la malade se place sur son séant , elle est prise de violentes quintes de toux , qui s’opposent à ce que l’auscultation puisse être utilement pratiquée. D’un autre côté , l’infiltration des tégumens rend infidèles les signes fournis par la percussion , qu’on peut d’ailleurs à peine pratiquer à cause de la douleur qu’elle excite. Les crachats, rendus facilement, sont ceux de la bronchite chronique. Le pouls est fréquent , la peau sans chaleur. ( Vésicatoires aux jambes, )

Le lendemain 1 2 , l’état plus calme de la malade permet de pratiquer l’auscultation. Le bruit respiratoire s’entend à gauche avec force et netteté; à droite on l’entend partout net , mais très-faible.

Du i3 au 16, l’état de la malade reste stationnaire; le décubitus a constamment lieu sur le côté droit.

Le 17 , le pouls est plus fréquent , la peau chaude; la dyspnée a augmenté; à droite le bruit respiratoire ne

s’entend plus, la voix résonne plus cpi’h gauche. L’épanchement s’est évidemment accru. ( Salante do douzo onces y tisanes adoucissantes , diète. )

18 , vésicatoire sur le côté droit. Les jours suivans , la gêne de la respiration ne diminua pas; la malade se plaignait tellement de son vésicatoire qu’on le fit sécher; on en appliqua un autre au bras. Gonslammejit couchée sur le côté droit, dont les tégumens étaient toujours œdématiés , elle pouvait à peine prononcer quelques mots d’une voix haletante; dans tout ce côté, le bruit d’expansion pulmonaire était nul. La fréquence du pouls était métliocre , la peau peu chaude et sèche.

Le 29 juillet , nous trouvâmes pour la première fois la malade couchée sur le dos. Outre l’infiltration des jours précédons , on observa au-dessous de la clavicule droite un gonflement qui s’étendait jusque près de la mamelle; la pression sur cet endroit excitait de vives douleurs. Les jours suivans cette tumeur fit des progrès sensibles; la fluctuation y devint évidente* Un bistouri y fut plongé le 16 août; une quantité très-considérable de pus épais mêle à des flocons albumineux s’en écoula : cette quantité de liquide était si grande , qu’il y avait tout lieu de penser qu’il venait de la plèvre. A chaque mouvement inspiratoire on voyait sortir une plus grande quantité de pus. Les trois jours suivans , beaucoup de pus continua h s’écouler à travers les lèvres de l’incision. La malade disait respirer plus librement depuis que l’ouverture de l’abcès avait été pratiquée ; cependant les traits de la/ face se décomposèrent rapidement , les extrémités se refroidirent, et la mort survint quatre jours après l’ouverture de l’abcès.

Ouverture du cadavre.

L’abcès clant largemeiil incise, on trouva du pus inllllrc dans une grande partie du tissu lamineux sousciitané et inter-musculaire du côté droit du thorax. Entre la cinquième et la quatrième côte existait une ouverture h bords irréguliers , par laquelle le pus contenu dans la plèvre s’était fait jour à l’extérieur de la poitrine. Une grande quantité de liquide purulent remplissait la plèvre droite. Des fausses membranes tapissaient les côtes et le poumon : celui-ci , refoulé sur les parties latérales de la colonne vertébrale, était réduit à un petit volume et vide d’air; son parenchyme était sain, ainsi que celui du poumon gauche.

Rien de remarquable dans les organes des autres cavités. De la face interne du col utérin se détachait un

pédicule long de cinq a six lignes , paraissant être comme une continuation de la membrane muqueuse : il se prolongeait au-delà de l’orifice du col , et se terminait , à une ligne environ de cet orifice, à un corps globuleux, du volume d’une noisette environ, pendant entre les deux lèvres du col, au-devant duquel il faisait saillie; il était formé par une foule de petits kystes séreux agglomérés.

L’infiltration des légumens , la douleur, les quintes de toux , furent autant de circonstances qui d’abord s’opposèrent à ce qu’on pratiquât utilement la percussion et l’auscultation. Les jours suivans , l’auscultation , devenue praticable, fit reconnaître l’existence d’un épanchement pleurétique à droite; d’a])ord assez peu considérable

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pour ne pas empêcher entièrement le Lruit respiratoire d’être entendu , cet épanchement augmenta ensuite , occupa toute la cavité droite du thorax, et enfin se fraya une issue au-dehors, à travers un espace intercostal. Dès que 1 abcès sous-cutané eut été artificiellement ouvert , et que le pus contenu dans la plèvre commença à s’écouler à l’extérieur, la malade dépérit avec une effrayante rapidité; Me sorte que , dans ce cas , ce qui semblait être une voie de guérison préparée par la nature , devint au contraire une cause de mort plus prompte.

Nous croyons devoir rapprocher de ce fait deux autres cas d’épanchemens pleurétiques , dans lesquels le liquide amassé dans la plèvre s’est également frayé une route au-dehors avec un ensemble de circonstances semblables. Ainsi, dans ces deux cas, comme dans celui que nous venons de citer , un abcès se forma entre les côtes et la peau; il fut également ouvert, mais de plus on pratiqua une véritable opération de l’empyème , et les malades guérirent.

Un de ces faits , cité dans le Nouveau Journal de Médecme , sept. 1822 , est extrait des journaux italiens.

Ln garçon de quinze ans eut une pleurésie aiguë qui passa a la suppuration. Peu à peu il parut une petite tumeur entre la troisième et la quatrième vraie côte. Après l’application des émolliens , une petite incision fut faite sur la partie la plus déclive de la tumeur, et il en sortit une grande quantité de pus. Au bout de sept mois de maladie , arrivé au dernier degré de la consomption, le malade consulta le docteur Pacini , qui pensa qu’on devait ouvrir le foyer de l’abcès par une incision pratiquée deux côtes au-dessous de rouverture fistuleuse ;

il pénélia avec l’instrument entre les muscles intercostaux , et , incisant la plèvre , il se fit jour dans la poitrine. Il trouva le poumon adhérent, et s’aperçut qu’il n’avait pas pénétré dans le foyer do la suppuration. La plaie resta ouverte deux jours , pendant lesquels la toux devint plus fréquente et l’oppression plus grande. Le troisième jour , beaucoup de pus s’écoula par la nouvelle incision et beaucoup moins par l’ancienne plaie. Dans l’espace de deux mois celle-ci fut entièrement fermée; la nouvelle continua à suppurer pendant cinq mois ; au bout de ce temps , disparition de la toux , guérison complète. La maladie avait duré quinze mois.

Est-il bien certain que dans ce cas il y ait eu véritablement épanchement dans la plèvre? Le second fait que nous allons citer est plus circonstancié , il est extrait d’un journal anglais ( Lond. mcd. Repository ) , et rapporté dans les Archives Générales de Médecine , lom. III, pag. 616.

Un jeune homme de vingt-cinq ans , d’une constitution vigoureuse , fut atteint d’une fluxion de poitrine. Elle parut céder aux saignées, et le quatrième jour le malade semblait convalescent. Le huitième jour il offrit les symptômes suivans : toux sèche et fréquente , douleur obtuse dans le côté droit , gêne lorsqu’il se couchait à gauche; d’ailleurs, pouls régulier, appétit bon, langue naturelle, constipation opiniâtre..... La toux augmenta graduellement; il s’y joignit une expectoration d’un mucus verdâtre , et des accès de suffocation qui duraient pendant quelques minutes. Dans les intervalles de ces accès , la respiration était parfaitement libre. Au bout de quelque temps , le côté malade parut évidemment

plus saillant que l’autre. Vers la cinquième semaine on vit paraître , entre la clavicule et la première cote , une tumeur avec fluctuation manileste. La sufîbcation était imminente. Les légumens furent incisés sur le milieu de la tumeur , dans la direction de la première côte ; la plèvre fut ensuite mise à nu , et cette membrane fut ouverte avec une lancette. A peine cette dernière ouverture fut-elle pratiquée , qu’il s’écoula un flot considérable d’un liquide jaunâtre , inodore, ne contenant point de flocons albumineux. Une canule fut fixée dans l’ouverture ,* en la bouchant , on arrêtait de temps en temps l’écoulement du liquide , pour éviter la syncope qui suit ordinairement une déplétion trop rapide. Dans l’espace de deux heures il s’écoula ainsi neu/ pintes de sérosité.

Immédiatement après cette opération, tous les symptômes fâcheux disparurent. Il ne survînt aucun accident , et la quantité du liquide coulant par la canule diminuant graduellement, on conçut les plus grandes espérances de guérison; cependant, au bout de trois semaines les premiers symptômes reparurent. Il existait donc «ne seconde collection de liquide , mais qui ne communiquait pas avec la première , puisqu’il ne sortait presque plus rien par l’ouverture précédemment pratiquée. Huit jours après , un nouvel abcès se manifesta ; de la fluctuation se fit sentir entre les troisième et quatrième côtes , près de leur angle. L’opération fut sur-le-champ pratiquée dans ce point, de la même manière et avec le même succès que la première. Le liquide qui s’écoula par cette seconde ouverture , était d’une couleur brune foncée , fétide , mêlé à des flocons albumineux. Tous les

accidens cessèrent de nouveau ; mais on observa alors un phénomène remarquable : le malade , en se baissant pour ramasser quelque chose , éprouva dans la trachée une sensation d’irritation qui occasiona une toux légère, suivie de l’expectoration d’environ une once de matière semblable à celle de la première collection. En répétant le même mouvement , il obtint à plusieurs reprises , pendant la journée , le même résultat ; mais , chaque fois , la quantité du liquide expectoré diminuait , puis ce phénomène cessa complètement. L’ouverture du premier abcès se ferma , la quantité de liquide fourni par le second diminuait rapidement , lorsque la toux et les autres symptômes reparurent pour la troisième fois. Une saillie, accompagnée de fluctuation, se montra de nouveau au lieu de la première ouverture ; la poche supérieure s’était donc remplie de nouveau. Une nouvelle incision devenait nécessaire ; mais la nature y pourvut : au moment où le malade faisait une forte inspiration pour vider la cavité inférieure , quelque chose se rompit à l’intérteur de la poitrine avec un bruit que les assistans purent entendre , et au même instant il s’échappa , par l’ouverture inférieure, un flot de liquide absolument semblable h celui de la première collection. La quantité qui s’écoula ainsi était d’environ une pinte et demie. Les symptômes cessèrent de nouveau, et le malade fut bientôt en état de se lever. Ennuyé de porter la canule , il la retira malgré l’avis du chirurgien. La plaie se referma promptement ; mais les deux poches se remplirent pour la troisième fois , et nécessitèrent une nouvelle opération , qui fut pratiquée sur la cicatrice même. Cette fois

la guérison fut complète. L’écoulement du liquide dura en tout neuf semaines , et dans cet iniei valle la quantité fut au moins de cinquante-huit pintes,

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ARTICLE III