Pleurésies diaphragmatiques isolées

Un ébéniste, âgé de vingt-six ans, entra à riiôjutal de la Charité pcndanl le cours du mois d’avril 1822.

Deux jours auparavant il avait été pris , au milieu de son travail , d’un frisson léger que suivit bientôt une forte chaleur. Au milieu de celle-ci une douleur déchirante se fit sentir dans l’hypochondre gauche , le long du rebord cartilagineux des côtes; en même temps oppression considérable. Le malade chercha vainement à dissiper cette douleur par des applications de linges chauds et par l’ingestiori dans l’estomac de deux petites tasses d’eau-de-vie fortement poivrée. La nuit , il ne dormit pas et fut dans un état d’agitation extrême; il eut trois lois le hoquet. Le lendemain , persistance de la douleur de l’hypocondre , augmentation de la dyspnée , toux fréquente. Nous vîmes pour la première fois le malade au commencement du troisième jour. Assis sur le séant, le tronc courbé en avant , la main continuellement appliquée sur l’hypocondre , qu’on ne pouvait légèrement presser sans arracher des cris , le malade prononçait à peine quelques mots d’une voix entrecoupée et haletante; les traits de la face exprimaient l’anxiété la plus vive; les inspirations, courtes et rapprochées, ne s’exécutaient que par l’élévation des côtes ; la toux était fréquente , comme avortée ; l’expectoration nulle ; la percussion et l’auscultation n’apprenaient rien; le pouls était très-fréquent et dur , la peau brûlante et sèche. L’intelligence avait conservé sa netteté; les fonctions digestives ne paraissaient point altérées.

AI. Lerminier soupçonna l’existence d’une pleurésie diaphragmatique ; il prescrivit une saignée de douze onces et l’application de vingt sangsues le long du rebord cartilagineux des fausses côtes gauches. Dans la journce, la douleur diminua un peu; mais le soir clic

MALADIES DE POITRINE. AScj

reparut avec une nouvelle intensité, et la nuit le malade délira. Dans la matinée du cpaatrième jour, rintelligence avait repris sa netteté; mais la douleur et l’orthopnée persistaient ; la respiration et la toux présentaient les mêmes caractères. Le pouls n’avait rien perdu de sa fréquence ni de sa dureté ; les muscles de la face présentaient de temps en temps quelques mouvemens convulsifs. ( Nouvelle saignée de douze onces ^ réappllcation de vi?igt sangsues sur Cendroit douloureux , boissons émollientes. ) Rémission dans la journée; exacerbation le soir et délire la nuit. ( Sinapismes aux jambes. ) Le cinquième jour, persistance des mêmes symptômes, et,, de plus , nausées continuelles. ( F ésicaloires à la cuisse. ) Le sixième jour, altération profonde des traits , décubitus sur le dos, voix éteinte, hoquet et nausées de temps en en temps. ( V ésicatoire à la partie latérale inférieure gauche du thorax. ) — Mort dans la soirée.

Ouverture du cadavre.

Les deux portions de plèvre qui tapissent la base du poumon gauche et la face supérieure du diaphragme de ce même côté , étaient fortement injectées et couvertes d’exsudations albumineuses qui s’étendaient de l’une à l’autre. Les autres parties de la plèvre étaient très-saines ainsi que les poumons; rien de remarquable dans le cœur non plus que dans le péricarde , qui contenait un peu de sérosité citrine. Le diaphragme ne présentait dans sa texture aucune altération appréciable ; organes du crâne et de l’abdomen sains.

Les symptômes de l’inflammation de la plèvre dia-

46o CLINIQUE MÉDICALE.

phragiiialiqtie sont d’autant plus tranchés dans cette observation , qu’aucune autre maladie ne l’a compliquée. Ici la mort survint , comme dans les péritonites , sans qu’aucun des organes essentiels au maintien de la vie fût matériellement lésé. L’inflammation partielle d’une membrane séreuse suffit pour déterminer les plus graves symptômes , par le trouble sympathique qu’elle excita dans le système nerveux.

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Un tailleur, âgé de Irente-un ans, avait eu déjà , depuis deux ans , plusieurs hémoptysies ; il avait habituellement une petite toux sèche avec légère dyspnée, lorsque, le 5 octobre 1821 , après avoir été mouillé par la pluie , il ressentit vers l’appendice xyphoïde une assez vive douleur qui l’obligeait à se tenir courbé et gênait sa respiration. 11 appliqua douze sangsues sur cet endroit; la douleur disparut ; le lendemain elle se fit encore ressentir par intervalles. Le surlendemain, 7 octobre, il fut réveillé , vers trois heures du matin , par une douleur violente qui , cette fois , avait son siège le long du rebord cartilagineux des côtes droites , et s’étendait même dans tout l’hypochondre et jusque dans le flanc du même côté. En même temps , malaise inexprimable ; besoin continuel de tousser, sans oser le satisfaire, de peur d’exaspérer la douleur ; deux ou trois vomissemens dans la journée. Entrée le soir à la Charité. — Dans la matinée du 8 , le malade présente l’état suivant ; Face pâle , exprimant une vive anxiété; respiration courte, ne s’exc-

entant que par le mouvement des côtes ; petite toux continuelle,* douleur dans l’endroit indiqué , s’exaspérant par la pression. Eu pressant légèrement l’épigastre , on excite des nausées et un hoquet qui cesse bientôt , mais qu’une nouvelle pression reproduit. Décubitus sur le dos; le malade se refuse à toute espèce de mouvement , de scrle qu’on ne peut le percuter et l’ausculter que très-imparfaitement ; fièvre intense, langue naturelle. [Application de trente sangsues à C hjpochondre droit. ) Le 9 octobre, la douleur s’est de nouveau étendue à l’épi* gastre ; le malade , pour se soulager , se tient presque continuellement sur le séant , le thorax incliné sur l’abdomen. Percutée , la poitrine résonne bien partout ; auscultée, la respiration s’entend partout , faible , mais nette. ( Saignée de huit onces , douze sangsues à l'épi gastre, ) Dans la journée, disparition de la douleur épigastrique , persistance de celle de l’hypochondre , respiration un peu plus libre après la saignée. Sixième jour , légère teinte iclérique de toute la surface de la peau , conjonctives très- jaunes; même état d’ailleurs. Septième jour, douleur presque nulle , repiralion plus facile , toux rare , sèche; décubitus sur le dos. Dans la soirée , réapparition brusque de la douleur de l’hypochondre droit, et avec elle de tous les autres accidens. Vomissemens de bile porracée dans la nuit, à la suite desquels la douleur est tellement vive, que le malade perd momentanément connaissance. — Le lendemain matin , huitième jour , face grippée , lèvres rétractées et agitées de mouvemens convulsifs ; orthopnée. Le malade , assis , ne veut ni parler, ni exécuter le mouvement le plus léger, tant il redoute d’exaspérer sa douleur; le pouls est fréquent et

4G2 clinique médicale.

concentré, îa peau peu chaude; la couleur jaune de la peau et des conjonctives est très-prononcée. ( Saig7iée de huit onces ^ cataplasmes émoUiens et iiarcotîques sin^ l* épigastre et nijpocli07idre dimt. ) — Dans la journée , l’intelligence se trouble, vociférations. Neuvième jour, la douleur ne se fait plus sentir que dans la toux et les efforts; mais la respiration est très gênée , la fréquence du pouls persiste. L’auscultation et la percussion ne donnent aucun nouveau renseignement; persistance de l’ictère. Dixième jour , la respiration s’entend sensiblement moins à droite qu’à gauche , où elle est dey eime puérile. La dyspnée est considérable , la douleur de l’hypocondre irès-obstuse ; le malade se plaint d’avoir fréquemment envie de vomir; la langue conserve son aspect naturel.

( Deux vésicatoires aux cuisses. ) Onzième et douzième jours, même état. Le côté droit du thorax se dilate sensiblement moins que le gauche. Treizième jour , hoquet de plusieurs heures , pendant la durée duquel la douleur de l’hypochondre et de l’épigastre se renouvellent. L’ictère ne diminue pas. Quatorzième. et quinzième jours, la dyspnée devient de plus en plus grande , le pouls redevient très-fréquent, les traits de la face s’altèrent; la respiration ne s’entend que très-faiblement à droite; la sonoréité de la poitrine n’est pas sensiblement diminuée de ce côté; les dernières côtes asternales droites paraissent être un peu déjetées ; le foie se sent pour la première fois dans l’hypochondre. ( Vésicatoire sur le côté droit du thorax. ) Seizième, dix -septième et dix - huitiènn^ jours, le bord tranchant du foie se sent presque au niveau de l’ombilic. L’oppression est extrême ; des nausées , des hoquets fréquens , quelques vomissemcns tour-

mentent le malade. Le dix-neuvième jour il est pris de délire; le vingtième il tombe dans un état comateux, et succombe le vingt-unième.

Ouverture du cadavre.

La base du poumon droit était séparée du diaphragme par un épanchement séro-purulent que circonscrivaient de toutes parts des concrétions membraniformes qui s’étendaient du diaphragme au poumon : cet épanche- ment avait à-la-fois refoulé et le poumon droit et le foie. Autres parties de la plèvre saines , poumons remplis de granulations miliaires , qu’entoure un tissu crépitant , mais engoué en arrière; cœur et péricarde dans leur état ordinaire. Viscères abdominaux sains. Forte injection du tissu cellulaire sous-arachnoïdien qui revêt la convexité des hémisphères cérébraux; sérosité lactescente dans les ventricules latéraux.

Chez cet individu , nous retrouvons d’abord à-peu-près les mêmes symptômes que chez le sujet de la première observation; il présente, de plus, un ictère très- prononcé , résultat probable de l’irritation transmise , par contiguité du tissu , de la plèvre diaphragmatique au foie. Cependant les symptômes de l’alFection aiguë se calment , et alors apparaissent de nouveaux phénomènes qui annoncent le passage de la maladie à l’état chronique. La diminution d’intensité de la respiration à droite coïncidant avec la persistance du son du même côté, aurait pu faire croire à l’existence d’un emphysème du poumon ; mais ce n’était , ainsi que la descente du foie

ilans riiypochondre, que le résultat mécanique de l’épanchement circonscrit dont la plèvre diaphragmatique droite était le siège. Bien que , dans ce cas , la gêne considérable de la respiration et la grande fréquence du pouls rendissent le pronostic très-défavorable , le malade aurait pu encore traîner pendant quelque temps son existence ; sa guérison même ne devait pas être regardée comme impossible , lorsqu’une arachnitis sur-aiguë l’entraîna rapidement au tombeau. Est-il besoin de dire que les granulations miliaires trouvées dans les deux poumons rendent suffisamment raison des hémoptysies , de la toux habituelle , et de la dyspnée légère que le malade éprou vait depuis long-temps ?

Sous le rapport de l’abaissement du foie, dû h l’épanchement pleurétique , ce cas peut être rapproché d’une observation rapportée par Stoll. Un individu, dit-il , atteint d’une pleuro -pneumonie , ressentit, le dix-neuvième jour , une douleur très-aiguë dans l’hypochondre gauche; les signes d’un empyème se manifestèrent, et bientôt la rate vint faire saillie dans le flanc gauche. A l’ouverture du cadavre on trouva plus de douze livres de pus dans le côté gauche du thorax. Le diaphragme , ahaissé par ce liquide , faisait saillie dans l’abdomen et avait poussé la rate devant lui , de sorte , dit Stoll , que la douleur , que l’on avait cru appartenir à un organe du ventre , avait son siège dans la poitrine.

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Pleurésie diaphragmatique avec perforation du diaphragme.

Un mâcon , âgé de trente-sept ans , entra à l’hôpital de la Charité le 8 mai 1822; il présentait alors tous les symptômes de la phthisie pulmonaire au deuxième degré* Pendant le cours du mois de mai il n’ofFrit rien de remarquable. Vers le commencement de juin, il éprouva à plusieurs reprises des points de côté que quelques applications de sangsues firent disparaître. Le 11 juin, au milieu du redoublement fébrile du soir , il fut pris d’une vive douleur au niveau des dernières fausses côtes gauches ; cette douleur persistait le lendemain matin ; la respiration était courte , accélérée , entièrement costale; une hémoptysie très-abondante survint en même temps. ( Saignées générale et locale, révulsifs aux extrémités inférieures, ) Le crachement de sang s’arrêta, la douleur diminua, mais ne cessa pas. Vers le 20 juin , elle s’étendit à l’hypochondre gauche et jusqu’au flanc de ce côté; à dater de cette dernière époque, le dépérissement fut très-rapide; de vastes cavernes se creusèrent dans le parenchyme pulmonaire, oii la pectoiiloquie et le râle muqueux les annoncèrent. Le malade succomba le 18 juillet. A dater du commencement de ce dernier 1 mois, la douleur de l’hypochondre et du flanc gauche ne ■ se faisait plus sentir que par la pression , les mouvemens brusques , les grandes inspirations , ou dans les quintes de toux. La respiration, beaucoup plus gênée que chez IL co

la plupart des phthisiques , s’exécuta constamment par le

seul mouvement des côtes.

Ouverture du cadavre.

Vastes excavations tuberculeuses dans les deux pou- Tuons; adhérences cellulaires des plèvres costale et pulmonaire dans un grand nombre de points; état sain de la plèvre diaphragmatique droite et de la plèvre pulmonaire correspondante. A gauche, au contraire , la hase du poumon adhérait assez solidement au diaphragme. A peine eûmes-nous détruit les adhérences memhraniformes qui maintenaient ces parties réunies , que nous observâmes un vaste foyer purulent qui existait à-la-fois et dans la poitrine et dans l’abdomen. Là , le diaphragme présentait une perforation d’un pouce et demi de diamètre environ, à travers laquelle le pus, qui très-vraisemhlahlement s’était d’abord formé dans la plèvre , avait passé pour pénétrer dans l’abdomen. Les bords ^de la perforation étaient lisses et mousses, comme si elle existait déjà depuis un certain temps. Le pus qui avait pénétré dans la cavité abdominale semblait avoir repoussé au-devant de lui le péritoine. Logé entre la rate et les | parois de l’abdomen, il était limité de toutes parts par des brides celluleuses étroitement unies qui lui formaient ! une sorte de poche. La surface interne de celle-ci , ainsi que les bords de rouvciiure du diaphragme , était tapissée par une pseudo- membrane assez épaisse , comme i villeuse , et qui , plongée dans l’eau , paraissait hérissée ! de nombreux lilamens , telle, en un mot, qu’on en i îrouve souvent à la surface interne des abcès. Autour de î

ta perforation , le tissu du diaphragme ne paraissait être nullement altéré. Rien de remarquable ne fut trouvé dans les autres organes du thorax , de l’abdomen et du crâne.

Les symptômes qui accompagnèrent ici la pleurésie diaphragmatique furent moins multipliés , moins alarmans que dans les deux premiers cas : la douleur seule en annonça l’invasion. Son extension dans l’hypochondre et dans le flanc marqua vraisemblablement le moment où le diaphragme perforé permit au pus de s’épancher dans l’abdomen. Nous ne chercherons point d’ailleurs à expliquer la cause et le mécanisme de la perforation du diaphragme; nous ne déterminerons point si ce muscle fut d’abord enflammé et ramolli , et si la solution de continuité eut lieu , soit par les simples progrès de son ramollissement , comme cela arrive dans le tissu de la cornée transparente , soit par la pression toute mécanique du pus sur les fibres musculaires préliminairement ramollies; on pourrait admettre, dans ce cas, une pleiirodiapliraginite. Mais, ce qu’il ne faut pas perdre de vue , c est qu autour de la perforation le tissu musculaire était parfaitement sain ; de sorte que , sous ce point de vue , ce cas peut être rapproché des perforations dites spontanées du canal intestinal , dans lesquelles on trouve sou vent aussi , exempt de toute lésion , le tissu qui environne la perforation. Observons enfin que , dans ce cas , où il y avait véritablement affection du diaphragme , l’on ne remarqua point le rire sardonique , donné depuis bien long-temps comme l’un des signes les plus caractéristiques de l’inflammation de ce muscle.

4G8 clinique Médicale.

Nous avons observé plusieurs phthisiques qui se sont plaints , h diverses périodes de leur maladie , d’une donleur qui avait son siège , soit le long du rebord cartilagineux des côtes, soit dans l’un ou dans l’autre hypochondre. Ces douleurs , généralement peu vives , passagères , et que n’accompagnait aucun autre symptôme grave , nous ont paru pouvoir être rapportées à des phlegmasies partielles ou peu intenses de la plèvre diaphragmatique , et , chez plusieurs de ceux qui ont succombé , nous en avons effectivement constaté l’existence; chez d’autres , à la vérité , nous n’en avons trouvé aucune trace. D’autres , enfin , nous ont offert des adhérences plus ou moins étendues du poumon et du diaphragme, bien que, pendant leur vie , ils n’eussent accusé aucune douleur , ils n’eussent offert aucun signe qui eût pu nous les faire soupçonner. Nous reviendrons plus bas sur ces importantes anomalies.

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"2. Pleurésies dlaphrapnaticjues coexistant avec une pie urés ie cos to-p u Imona ire .

Elles sont plus fréquentes que les précédentes ; leur diagnostic est souvent plus difficile , et leur pronostic nécessairement plus fâcheux.

Un tailleur, âgé de dix-neuf ans , entra â la Charité le 1 8 janvier 1822. Depuis trois semaines il éprouve des douleurs vagues dans le côté gauche du thorax , avec

toux sèche ou accompagnée de quelques crachats muqueux. Cependant il n’a interrompu ses occupations que depuis trois jours; depuis ce temps ^ respiration gênée, fièvre. ( AppUcaiion de dix sangsues sur la poitrine. ) Dans la matinée du 19 janvier, il présente l’état suivant . la douleur ne se fait plus sentir très-légèrement que lorsque le malade se couche sur le côté gauche , lorsqu on presse sur ce côté ou lorsqu’on percute. Son mat postérieurement dans les trois-quarts inférieurs du côté gauche. Dans cette même partie , la voix auscultée fait entendre une sorte de chevrotement, ou plutôt un son analogue à celui de la voix du polichinelle. Ce son particulier devient surtout très-sensihle dans la prononciation de certains mots , tels que le mot oui ( égophonie ), Là aussi le bruit ordinaire de la respiration ne s’entend pas; mais à chaque mouvement inspiratoire on entend un bruit particulier , une sorte de souffle , qui annonce que Tair ne pénètre pas au-delà des gros tuyaux bronchiques. L’existence d’un épanchement considérable dans la plèvre gauche paraît évidente. Cepen dant la respiration est à peine gênée , la fréquence du pouls est très-légère ; la peau a conservé sa température ordinaire ; le décubitus est à-peu-près indifférent. Le malade tousse peu et n’expectore que quelques crachats muqueux. ( Saignée de quatre palettes , deux vésicatoires aux jambes. ) Le 20 , même état. ( Vésicatoire sur U côté gauche. ) Le 21 , son de plus en plus mat à gauche ; persistance de l’égophonie. Les mouvemens inspiratoires , plus courts et plus fréquens , s’exécutent surtout par l’abaissement du diaphragme. Du 21 janvier au 3 février , l’état du malade ne subit pas de change-

ment notable. II était sans fièvre : habitnellement couché sur le dos , il pouvait cependant se placer sans gêne sur les deux côtés ; il toussait à peine , assurait ne sentir sa respiration nullement gênée. La parole était ferme , les mouvemens libres , la face tout-à-fait naturelle , l’appétit excellent ; enfin , l’on eût pu croire que ce malade avait entièrement recouvré sa santé , si la percussion et l’auscultation n’eussent indiqué le contraire. Tel était l’état très.-'satisfaisant du malade , lorsque le 5 février, à onze heures du malin , il fut pris d’une vive douleur qui , ayant son siège principal dans Uhypochondre gauche , s’étendait de là d’une part à l’épigastre , et d’autre part jusque dans le flanc gauche , non loin de la crête iliaque. Dans la journée, oppression considérable, fièvre intense. ( Sinapismes aux jambes. ) Dans la matinée du 4> traits de la face tirés, exprimant l’anxiété la plus vive; pouls fréquent et d’une petitesse remarquable ; peau sans chaleur ,* mouvemens inspiratoires courts et très- rapprochés , parole haletante , pression de l’hypochondre gauche douloureuse. La respiration ne s’exécutait plus que par le

mouvement des côtes droites. — M. Lerminier annonça

l’existence d’une pleurésie diaphragmatique. ( Trente sangsues sur le côté gauche. ) Le 4 > le malade était assis sur son séant , le tronc fortement incliné en avant : il disait qu’il étouffait. D’ailleurs , mêmes symptômes. Les trois jours suivans , diminution progressive de la douleur de l’hypochondre; décubllus constant sur le côté gauche , impossible sur le dos ou à droite sans menace de suffocation. Son très-mat dans toute l’étendue de ce même côté en avant et en arrière; persistance de l’égophonie; diarrhée abondante. ( Large vésicatoire à C épigastre ,

eau de riz gommée, ) Le 8 , altération profonde des traits de la face ; la respiration continue à ne s’exécuter que par le mouvement des côtes droites. Pouls toujours fréquent et très-petit. Le 9 , apparition d’une sueur abondante , diminution de la diarrhée. Même état du côté de la poitrine. Pendant les trois jours suivans il n’y eut de remarquable que les alternatives de sueur et de diarrhée. Le côté gauche du thorax , mesuré le 1 2 , fut trouvé plus large que l’autre de huit à neuf lignes, — Le i4> à huit heures du matin , la décomposition des traits , la gêne extrême de la respiration , l’airaiblissement profond semblaient annoncer une mort prochaine. L’on entendit encore très-distinctement l’égophonie, A neuf heures , sueur générale , respiration râlante. Mort à onze heures.

Ouverture du cadavre,

Une énorme quantité d’un liquide purulent , verdâtre , remplissait la plèvre gauche. Les plèvres costale , pulmonaire et diaphragmatique de ce côté , étaient recouvertes par des fausses membranes blanches , rugueuses à leur surface , épaisses sur le poumon , minces ailleurs. Le poumon , refoulé sur les parties latérales de la colonne vertébrale, était à-peu-près vide d’air. Les gros tuyaux bronchiques étalent rouges , les petits blancs. Le^ diaphragme , poussé en bas , dépassait le rebord des fausses côtes , et avait repoussé la rate dans le flanc gauche. Le cœur , porté à droite par l’épanchement , avait pris derrière le sternum une direction verticale; aussi pendant les derniers temps de la vie , les battemeK» du cœur n’étaient-ils plus percevables à la région pré-

cordiale ; mais on les entendait avec force à la partie inférieure du sternum et dans le côté droit en avant; le cœur était d’ailleurs sain. Le péricarde contenait un peu de sérosité citrine. Injection veineuse de l’estomac et de l’intestin grêle; plaques rouges de la muqueuse dans le gros intestin.

Chez ce malade, la pleurésie ne s’annonça par des symptômes graves que lorsque l’inflammation se fut propagée à la plèvre diaphragmatique; nous retrouvons encore ici les mêmes symptômes que dans les observations précédentes. L’on a dû surtout remarquer le changement brusque du mode de respiration , qui cessa d’être abdominale aussitôt que la plèvre diaphragmatique s’enflamma. L’on a dû aussi être frappé du siège de la douleur, qui se fit sentir plus bas que dans aucune des autres observations. Si nous ne craignions de dépasser les limites de notre sujet , nous pourrions encore faire ressortir d’autres circonstances importantes de cette observation , telles que le début insidieux de la maladie , l’absence de tout symptôme alarmant , alors que l’épanchement était plus considérable , l’existence de l’égophonie dans un cas où le liquide épanché était tellement abondant , qu’il avait forcé les parois ihorachiques à s’agrandir , déjeté le cœur à droite , et refoulé en bas le diaphragme , etc.

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XXIT« OBSErxVATIOIV.

Un charron, âgé de vingt-six ans, avait déjà éprouvé plusieurs hémoptysies, lorsqu’il entra à la Charité peu-

dant le cours du mois de décembre 1821. Il était alors maigre et faible. La respiration, courte, s’exécutait par le double mouvement des côtes et du diaphragme. L’on entendait du râle crépitant dans la partie postérieure gauche du thorax. Les crachats étaient abondans , formés par une sérosité trouble , au milieu de laquelle étaient suspendus de nombreux flocons. Des sueurs copieuses avaient lieu chaque nuit. Diagnostic : tubercules pulmonaires commençant à se ramollir ; engouement inflammatoire du poumon autour de plusieurs. ( Application de sangsues sur le côté gauche, ) Rien de nouveau pendant le reste de décembre. — Vers le commencement du mois de janvier , dérangement des fonctions digestives , nausées , vomissement des tisanes. Ces symptômes cèdent à une application de sangsues sur l’épigastre. Progrès de la dégénération tuberculeuse des poumons ; caverne évidente dans le poumon gauche à la fin de janvier. Le 1 1 février , apparition d’une vive douleur le long du rebord cartilagineux des fausses côtes gauches et dans Thypochondre du même côtéî Le 1 2 , cette douleur persistait ; l’anxiété était extrême; la face , grippée , offrait dans ses muscles de fréquens mouvemens convulsifs. Le malade était assis dans son lit , le corps penché en avant; il avait passé la nuit dans cette pénible position. Le pouls , assez développé jusqu’alors , était devenu très-petit. L’invasion d’une pleurésie diaphragmatique ne parut point douteuse à M. Lerminier. ( F ésicatoire sur le côté gauche du thorax. ) Le i3, même état; le son n’était pas plus mat , l’auscultation ne fournissait pas de nouveaux renseignemens. Le i4, le malade restait toujours assis dans son lit ; la douleur devenait atroce

dès qu’il essayait de se coucher. Le 1 5 et le i6 , le décuhitus horizontal devint possible ; la respiration était un peu moins gênée; mais la matité du son, l’absence de la respiration , le chevrotement de la voix , annonçaient la formation d’un épanchement dans le côté gauche. A dater du 17 . le malade resta constamment couché sur le côté gauche ; il ne pouvait pas s’écarter un peu de cette position sans être menacé de suffocation. Jusqu’au 25, diminution des forces, décomposition des traits, gêne de plus en plus grande de la respiration. — Mort le 23 février.

Ouverture du cadavre.

Un litre de sérosité trouble était épanché dans la plèvre ^ gauche; des fausses membranes blanches, molles, n’offrant encore aucune trace d’organisation , tapissaient la plèvre diaphragmatique de ce côté , très-rouge au-dessous d’elles. De pareilles concrétions albumineuses s’étendaient, sous forme de brides , de la plèvre pulmonaire vers la costale, mais seulement dans le voisinage du diaphragme; plus haut , l’on n’en trouvait plus aucune trace. Tubercules crus et ramollis , cavernes dans les poumons ; ramollissement grisâtre de la muqueuse gastrique dans le grand cul-de-sac.

Ici , l’inflammation débuta par la plèvre diaphragmatique : les signes qui l’annoncèrent furent on ne peut plus tranchés , puis ils disparurent , et l’on n’observa plus que les signes ordinaires de la pleurésie , à mesure que l’épanchement se forma et qu’il s’étendit entre le poumon et les côtes. {V oyez un autre exemple de pleurésie diaphragmatique , obs. 4^ du chap. IL )

Après avoir tracé avec détail, dans les observations précédentes , les symptômes qui ont annoncé d’une manière plus ou moins certaine l’inflammation de la plèvre diaphragmatique , essayons de les faire ressortir dans un court résumé. Parmi ces symptômes , les uns se sont présentés dans tous les cas soumis à notre observation ; d’autres ont été beaucoup moins constans ; quelquesuns , enfln , regardés par Boerhaave comme caractéristiques de la paraphrénésie , n’ont été rencontrés par nous

dans aucun cas. Dans le premier groupe de symptômes nous plaçons , 1®. une douleur plus ou moins vive le long du rebord cartilagineux des fausses côtes , s’étendant le plus souvent dans les bypochondres ,et quelquefois jusque dans le flanc. Cette douleur augmente par la pression , l’inspiration , le mouvement , et dans tous les efforts i dans un seul cas , elle a commencé par se faire sentir h l’appendice xyphoïde; 2°. l’immobilité complète du diaphragme dans l’inspiration. Ce phénomène fut surtout trèstranché chez plusieurs des malades qui font le sujet des observations précédentes : chez eux, tant que la plèvre costo-pulmonaire fut seule affectée , la respiration fut abdominale ; mais à peine la douleur de l’hypochondre avait-elle annoncé l’extension de la phlegmasie à la plèvre diaphragmatique , que les parois abdominales ne se soulevaient plus , et que l’inspiration ne se produisait plus que par le mouvement d’élévation des côtes; 5®. une anxiété fort remarquable , exprimée surtout par l’altération subite des traits ; 4*’* une orthopnée presque constante avec inclinaison du tronc en avant. Ce symptôme , qui manque cependant quelquefois , nous paraît être l’un des plus caractéristiques ; les malades qui sont dans cette

situation redoutent le moindre mouvement , comme propre à réveiller d’atroces douleurs. Lorsque l’on trouve réunis chez un malade , soit les différens symptômes que nous venons d’indiquer , soit seulement les deux premiers , on doit être porté à soupçonner l’existence d’une pleurésie diaphragmatique , et dans plusieurs de nos observations nous avons vu qu’elle avait été annoncée avec certitude.

D’autres symptômes, avons-nous dit, sont beaucoup moins constans. Tels sont le hoquet , résultat de l’irritation sympathique du diaphragme , les nausées , les vomissemens. Nous avons observé ces derniers symptômes chez des individus dont l’estomac fut trouvé parfaitement sain. Tels sont encore les mouvemens convulsifs des muscles de la face , et spécialement de ceux des lèvres , le délire survenant d’une manière continue ou intermittente. Enfin, lorsque la plèvre diaphragmatique du côté droit est le siège de l’inflammation, le foie peut s’irriter sympathiquement , et un ictère se manifeste. La coexistence de cet ictère avec une douleur plus ou moins vive de l’hypochondre droit , peut faire croire à l’existence d’une hépatite. Une pareille erreur paraît avoir été commise par Morgagni , dans un cas de pleuropneumonie où la douleur n’avait existé que vers l’appendice xyphoïde. Il dit h ce sujet , en avouant son erreur : Aded in medicinâ facile est per ea ipsa inter dum decipi , quœ facere videntur ad vitandas deceptiones l ( Epist. 9.0 , par. 5i. )

Quant au rire sardonique, noté par Boerhaave , Van- Svvieten, DcHaen, etc., nous ne l’avons jamais observé; nous ne l’avons même pas remarqué dans le cas de per

foration du diaphragme , dont l’observation 17 offre un exemple.

Quelle que soit l’importance respective des différeiis signes que nous venons de passer en revue , n’oublions pas que la plupart de ces phénomènes peuvent être aussi produits quelquefois par l’inflammation d’un ou plusieurs des nombreux organes qui sont logés dans la partie supérieure de l’abdomen ; notre seul but a été d’établir qu’ils peuvent souvent dépendre d’une pleurésie diaphragma^ tique. D’un autre côté , il ne faut pas perdre de vue que cette espèce de pleurésie peut exister sans être annoncée par aucun symptôme caractéristique , de même qu’il existe des arachnltls sans délire , des pneumonies sans dyspnée , des péritonites sans douleur.

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. II. Pleurésies interlobaires.

XXII1« OBSERVATIOÎV.

Un serrurier, âgé de vingt-six ans, entra à l’hôpital le 16 février 1822. Il nous raconta que depuis quatre à cinq mois il toussait, qu’il avait la respiration courte. Jamais il n’avait craché de sang. Lorsqu’il fut soumis â notre examen , il était déjà dans le marasme. La toux était rare , l’expectoration catarrhale , les mouvemens inspiratoires courts et rapprochés ; le malade n’avait jamais ressenti aucune douleur thorachique. La poitrine percutée résonnait bien partout ; l’auscultation faisait entendre dans tous les points le bruit d’expansion pnl-

monalre fort et net; il y avait habituellement un peu de lièvre, marquée par la fréquence du pouls, et un peu de chaleur à la peau , sans qu’il y eût jamais de sueur. Les fonctions digestives étaient à-peu-près intactes. Nous regardâmes cet individu comme atteint de bronchite chronique et peut-être de tubercules pulmonaires encore crus, avec tissu pulmonaire sain autour d’eux.

Les jours suivans, on entendit en différens points différentes variétés du râle bronchique ( sibilant ou muqueux, se confondant souvent avec le crépitant ). D’ailleurs , même état.

Cependant les forces du malade diminuèrent progressivement; le marasme augmenta; l’appétit se perdit, une abondante diarrhée s’établit , et le malade succomba un mois environ après son entrée à l’hôpital.. Jusqu’au dernier moment, les signes fournis par la percussion et l’auscultation restèrent les mêmes.

Ouverture du cadavre.

Le poumon gauche étant mis à découvert ne présenta d’abord rien de notable. Des adhérences unissaient les deux lobes, et semblaient avoir fait disparaître la scissure interlobaire ; mais celle-ci n’avait cessé réellement d’exister que dans l’étendue de quelques lignes , et à peine eut-on rompu les adhérences qui existaient dans ce court espace , qu’on découvrit le reste de la scissure considérablement agrandi et occupé par un liquide purulent en quantité suffisante pour remplir un verre ordinaire; ce liquide était renfermé dans une poche dont les parois, formées en haut et en bas par le tissu pulmo-

naire , étaient complétées par de fausses membranes épaisses qui s’étendaient d’un lobe à l’autre; le reste de la plèvre de ce côté était exempt de toute trace d’inflammation. Le parenchyme pulmonaire contenait une douzaine de tubercules presque miliaires; il était d’ailleurs sain. Le poumon et la plèvre du côté opposé n’oflrirent rien de remarquable. Les bronches des deux poumons étaient très-rouges. La muqueuse gastrique , dans sa moitié splénique , était rougeâtre , très-mince , et d’une mollesse telle , qu’on la réduisait en pulpe par le plus léger grattage. La membrane muqueuse de la fin de l’intestin grêle , du cæcum et d’une partie du colon , était vivement injectée et ulcérée en quelques points.

Cet e?^mple suffit pour prouver combien est obscur le diagnostic des pleurésies interlobaires. Il est évident que ce diagnostic était ici impossible à établir. — La gravité des symptômes ne semble point en rapport dans ce cas avec le peu d’étendue de l’épanchement pleurétique. La bronchite chronique contribua peut-être, autant que cet épanchement, à produire le marasme, à entretenir la fièvre et à gêner la respiration. La mort fut hâtée par la phlegmasie gastro-intestinale.

Les anciens auteurs paraissent avoir décrit plus d’une fois, sous le nom d’abcès du poumon , des épanchemens interlobaires semblables à celui que nous venons de dé-

crire.

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§, 111. hi flammation de la plèvre médiane , oa

médlastin.

XXIVe OBSERVATION.

Un tailleur , âgé de vingt-neuf ans , entra à la Charité dans les derniers jours du mois de décembre 1821 ; il était alors atteint d’une phlegmasie légère et récente de la muqueuse des bronches et des insestîns. ( Sangsues à ra7ius, tisanes adoucissaiites . diète. ) Au bout de trois jours , l’inflammation gastro-intestinale avait presque entièrement disparu ; mais la toux était plus forte, la fièvre plus intense , et le malade accusait une vive douleur entre le téton gauche et le sternum; la toux et les mouvemens inspiratoires l’augmentaient. Vingt sangsues furent appliquées sur l’endroit douloureux. Le lendemain 5o décembre , la douleur avait changé de place ; elle se faisait sentir au-dessous de la clavicule droite. Onia regarda comme rhumatismale ; une saignée de huit onces fut pratiquée. — Le 5i décembre, la douleur était revenue h son siège primitif. La face , grippée , exprimait l’anxiété la plus vive ; le pouls était dur , très-fréquent. On redouta l’existence d’une péricardite. ( Saignée de douze onces , treiite sa^i^sues à la région précordiale. ) Le sang présenta un petit caillot nageant au milieu de beaucoup de sérosité , recouvert d’une couenne è bords relevés. — Cependant le janvier aucun amendement n’avait eu lieu. La respiration était courte, précipitée, la douleur aussi vive , le pouls aussi fréquent et serré , la face pâle

et giipée. Le cîéciibitus avait lieu sur le dos. La douleur rendait la percussion impossible; l’auscultation faisait entendre le bruit respiratoire et les battemens du cœur comme h l’ordinaire. M. Lerminier prescrivit une troisième saignée de huit onces ; elle fut couenneuse comme la précédente.

Les janvier, douleur moins vive ^ respiration plus libre, pouls moins fréquent. —Le 5 et le 4, même état. {^Tisane de violette gommée , diète.) Le 5 ( huitième jour à dater de l’apparition de la douleur ) , la percussion, devenue praticable, fit reconnaître un son mat entre le sein gauche et le sternum , dans l’étendue de trois ou quatre travers de doigt en hauteur. Dans cette même partie on entendait d’une manière faible , comme confuse , les battemens du cœur; le bruit respiratoire y était nul. D’ailleurs persistance de la fréquence du pouls et du décubitus sur le dos. Peu de dyspnée , pas de trouble notable des fonctions digestives. On regarda ; comme probable qu’un épanchement de pus se formait dans le péricarde. ( V ésicaioire à la région précordia le.)

, Du 5 au 10 janvier ( treizième jour ) , l’état du malade ne subit aucun changement remarquable; le vési- I catolre de la poitrine fut remplacé par deux vésicatoires i aux cuisses. — Le 1 1 (quatorzième jour), le son était \ très-mat dans toute l’étendue à-peu-près de la région [ précordiale ; les battemens du cœur s’entendaient à peine; i il n’y avait d’ailleurs ni égophonie , ni aucune réson- 1 nance particulière de la voix.

Du quinzième au vingtième jour, le son devint mat : dans une plus grande étendue; cette matité était surtout remarquable à la partie inférieure du sternum, où la IL 5t

CLINIQUE MÉDICiiLE.

sonoréité est ordinairement si grande. Cependant le malade dépérissait de jour en jour; il succomba sans agonie le vingt-quatrième jour.

Immédiatement derrière le sternum, les cartilages des huit à neuf dernières côtes gauches , et derrière la terminaison antérieure de ces côtes elles-mêmes , existait une vaste cavité remplie par un pus épais, comme grumeleux. On crut d’abord que cette cavité appartenait au péricarde ; mais bientôt on s’assura que le péricarde i existait intact derrière cette poche accidentelle , et que | cette cavité s’était formée toute entière aux dépens de la | plèvre qui , de la surface interne du poumon , se porte i derrière le sternum pour se joindre h celle du côté op- ^ posé et constituer ainsi le médiastin. Des fausses mem- ► branes épaisses, parsemées de nombreux tubercules, cir- [ conscrivaient de toutes parts ce foyer purulent; des 0 brides albumineuses , dont quelques-unes étaient déjà û assez solides , le traversaient en divers sens , et le divi- • saient en plusieurs loges. En dehors , cette cavité s’était ,j| aggrandie aux dépens du poumon , qui avait été refoulé vers les côtes. — Le poumon , d’ailleurs , fut trouvé sain , \ ainsi que le reste de la plèvre de ce côté. A droite , le lobe ,’| supérieur du poumon contenait quelques tubercules ! dont quelques-uns commençaient à se ramollir. — Etat ) sain du coeur et du péricarde.

Dans l’abdomen , on trouva des lésions qu’aucun symp - tome n’avait annoncées pendant la vie. Des tubercules , t dont quelques-uns déjà ramollis, existaient en grande 3

çjuâiitité dâiis I0 IdiG f Gt GH inomcirG noiîiljrG dâns lâ FstG

dans Tun dGS rGÎns et sous la muquGusG intGstinalG. CGttG dGrnière membranG était généralGuiGnt blanche. L’Gncépliale et ses dépGndancGS ug présentèrent rien de remarquable.

L’ensemble des symptômes ne semblait-il pas indiquer ^chez ce malade l’existence d’un épanchement dans le péricarde , suite de l’inflammation aiguë de ce sac membraneux? Il n’en était rien cependant ; le malade n’avait eu qu’une pleurésie partielle , et le loyer purulent n’existait que dans la plèvre. L’auscultation ne fournit ici aucun signe propre à éviter l’erreur , qui ne fut , d’ailleurs , d’aucune importance pour le traitement ; à aucune époque on n’entendit l’égophonie.

Nous avons vu deux autres exemples d’un épanchement pleurétique , situé , comme le précédent , entre la surface interne du poumon et le médiastin. Tous deux existaient à droite , et leur étendue était moins considérable. Tous deux coHipliquaient une péritonite chronique. Ils n’avaient donné lieu pendant la vie à aucun I symptôme particulier ; ils n’avaient point notablement I accéléré la respiration , et leur existence ne fut reconnue \ fju’après la mort.

Chez le malade dont il s’agit ici , il n’y eut pas non i plus beaucoup de dyspnée , si ce n’est au début, lorsque 1; l’intensité de la douleur s’opposait au mouvement des I parois thorachiques : ce n’est donc point à la gêne de la s respiration que succomba ce malade; la mort fut chez 1 lui le résultat et de la sécrétion purulente dont une ] portion de la plèvre était le siège, et du développement

simultané des tubercules dans les poumons , le foie , la rate, les reins et le canal intestinal. On a vu , d’ailleurs , combien fut obscur ce travail général de tuberculisation qui avait lieu aussi dans les fausses membranes de la plèvre : aucun symptôme spécial ne l’avait révélé dans les nombreux organes qui en étaient le siège , et cependant la nutrition était déjà assez profondément altérée pour que la mort en fût l’inévitable résultat. Tous les médecins ont eu occasion d’observer des cas dans lesquels le dépérissement des malades ne permet pas de révoquer en doute l’existence d’une lésion organique , bien qu’il soit impossible d’en déterminer le siège : c’est le cas des fièvres hectiques essentielles , dont on ne voit plus d’exemples depuis qu’on ouvre avec plus de soin les cadavres.

Cette observation peut encore servir à prouver com-

bien est quelquefois inutile le traitement antiphlogistique le plus actif, bien qu’il soit employé dès le début de la maladie et dans les circonstances les plus favorables. Ici , en effet , la pleurésie fut combattue dès son origine par des émissions sanguines , pratiquées d’autant plus hardiment que l’on croyait à l’existence d’une péricardite. Opposez à ce cas ceux où une légère saignée ( ulève , comme par enchantement , une pleurésie commençante. Pourquoi , lorsque toutes les circonstances restent les mêmes , le remède si efficace chez l’un est-il nul chez l’autre? Répétons avec Baglivi : D& morbls puiinonum ^ etiamsi peritus in arte sis , vet cmsearis , noli curn jactantiâ de illis disserere y vel facilem promitlerc cura lionem.

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Epanchement pleurétique circonscrit ouvert dans une bronche.

Un carrier, âgé de trente-sept ans , entra à la Charité le i4 juin 1822. Il présentait alors tous les symptômes de la phthisie pulmonaire au dernier degré. Le 27 août, l’expectoration , semblable jusqu’alors à celle de tous les phthisiques , changea brusquement de caractère : au milieu de la nuit, le malade s’éveilla en sursaut, et expectora, au milieu d’une violente quinte de toux, une grande quantité de liquide purulent, d’un blanc mat, inodore , semblable au pus qui s’écoule d’un abcès. Ce liquide venait-il d’une excavation tuberculeuse ouverte tout-à-coup dans une bronche ? Nous ne le pensâmes pas ; car on n’y voyait point ces petits grumeaux caractéristiques, débris de la matière tuberculeuse, et que l’on trouve constamment mêlés au liquide qui remplit les cavernes. Etait-ce un épanchement pleurétique qui s’était fait jour à travers les bronches? mais jusqu’alors aucun symptôme n’avait annoncé qu’une collection de pus existât dans la plèvre. Cependant la même expectoration continua à avoir lieu jusqu’au commencement du mois de juillet : alors le pus devint grisâtre et très fétide; le malade s’affaissa rapidement, et succomba le 8 juillet.

Ouverture du cadavre.

Les deux poumons étaient remplis de vastes excavations tuberculeuses. En ouvrant la bronche principale du poumon droit, on trouva sur son côté postérieur une perforation à bords irréguliers , pouvant admettre un petit pois : un stylet Introduit par cette ouverture pénétra dans une cavité pleine de pus qui existait immédiatement derrière la bronche; cette cavité était assez ample pour admettre une grosse orange ; les fausses membranes qui formaient ses parois étaient en rapport en dehors avec le poumon qui était refoulé , en dedans avec la colonne vertébrale , en arrière avec les côtes , en avant avec les vaisseaux qui entrent dans le poumon ou qui en sortent ; c’était évidemment un épanchement pleurétique exactement circonscrit, dont le médiastin postérieur formait la paroi interne. Rougeur avec ramollissement et amincissement de la muqueuse gastrique; ulcérations tuberculeuses dans l’intestin grêle.

L’ouverture du cadavre révéla ici la véritable source de l’expectoration purulente , insolite , qu’avait présentée le malade. La couleur grisâtre du liquide expectoré , et sa fétidité dans les derniers temps , furent probablement le résultat de l’entrée de l’air dans la cavité où il était sécrété. Ici , d’ailleurs , en raison de son siège , le diagnostic de l’épanchement devait être encore plus obscur que dans le cas précédent.

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§. IV, l 71 llammation partielle de la plèvre costo*^

pulmonaire.

Epanchement pleurétique partiel avec pseudo-membranes cartilagineuses et osseuses ; mélanose pulmonaire.

Un menuisier, âgé de soixante-huit ans, éprouve une gêne habituelle dans la respiration depuis cinq à six mois ; il est essoufflé dès qu’il marche. Cet état est survenu peu à peu , sans qu’aucune maladie aiguë l’ait précédé. Le malade n’a jamais ressenti aucune douleur thorachique. Entré à la Charité le i 9 janvier 1829 , il est faible , pâle et très-maigre ; la respiration est courte , accélérée , la parole entrecoupée , haletante ; le décubitus horizontal est impossible. La poitrine percutée ne résonne que médiocrement h droite depuis la clavicule jusqu’au sein; dans ce même espace le bruit respiratoire est net , mais faible. A gauche , le son est très-mat dans les fosses sus et sous-épineuses , ainsi que latéralement et en avant , dans l’espace compris entre la clavicule et le sein; en se rapprochant du sternum à cette même hauteur , la matité diminue. Le bruit respiratoire est nul là où le son est très-mat; on l’entend faiblement, mais sans râle, près du sternum. Dans toute cette étendue , la voix présente une résonnance qu’elle n’a point ailleurs : on n’entend pas toutefois le véritable chevrotement qui constitue l’égophonie. Dans les autres points du thorax , c’est-à-

dire dans l’étendue des deux lobes inférieurs , le son est clair , et le bruit d’expansion pulmonaire très-intense. La toux est rare , l’expectoration peu abondante , catarrhale ; le pouls fréquent et régulier , la peau sans chaleur fébrile , les fonctions digestives intactes. ( V ésicatolre sur It côté gauche du thorax. )

Le lendemain i5, signes d’inflammation gastro-intestinale, langue rouge et sèche , soif vive , ventre balloné et douloureux , diarrhée J pouls plus fréquent et peau chaude. ( Vingt sangsues à l'anus* )

14. Léger délire, langue moins rouge et humide, grande dyspnée. Même état d’ailleurs. — ( Vingt sangsues au cou , deux vésicatoires aux jambes , tisanes et lavemens émolliens. ) — 1 5 , même état. ( Douze sangsues au cou. )

16. Amélioration sous le rapport de l’état des voies digestives et du cerveau; persistance delà dyspnée. [Tisane d'orge, deux sinapismes aux jambes. )

17 et 18, alternatives de délire et de bon sens, langue sèche, prostration de plus en plus grande. [Nouvelle application de sangsues au cou et à l'anus.)

Les trois jours suivans , dépérissement rapide , gêne toujours croissante de la respiration; mêmes renseignemens par l’auscultation et la percussion.

Dans la matinée du 22 , le malade paraît insensible à toutes les impressions extérieures; l’œil est éteint, la bouche reste entr’ouverte , la respiration est râlante, la vie animale est anéantie. Au milieu de cet état d’agonie, le pouls , très-petit , est régulier et sans fréquence, Mort dans la journée.

MALADIES DE POITRINE. 489 Ouverture du cadavre.

État de marasme , léger œdème de la face dorsale de la main gauche.

Le côté gauche du thorax , depuis la première côte jusqu’à la cinquième ou sixième, est occupé par un liquide limpide et incolore, qui a refoulé vers lemédiastin le lobe supérieur du poumon de ce côté. La cavité qui contient ce liquide , est limitée en bas par des fausses membranes qui s’étendent des côtes au poumon , et forment comme une cloison qui sépare en deux parties ou étages la cavité de la plèvre gauche. Le poumon est tapissé par des pseudo-membranes d’une épaisseur et d’une consistance remarquables. Leur aspect présente assez d’analogie avec celui des cartilages inter-articulaires ; en plusieurs points elles offrent des petits noyaux de substance osseuse. Le lobe inférieur du poumon gauche est sain et libre d’adhérences» — Le lobe supérieur du poumon droit présente un grand nombre de petites masses d’un blanc mat , ayant la consistance de la craie imbibée d’eau , et d’une dureté pierreuse en quelques points. Autour de ces dépôts de phosphate calcaire , la substance pulmonaire était noire comme du charbon, très-dure, très-difficilement déchirable; ailleurs, le tissu pulmonaire grisâtre, engoué d’une grande quantité de sérosité spumeuse et incolore , était encore perméable à l’air. Les parties mélanosées occupaient au moins les deux tiers de ce lobe. Les deux autres lobes du poumon droit étaient sains.

L’estomac était médiocrement distendu par des gaz et par des liquides; sa face interne , généralement blanche ,

présentait à la partie moyenne de la grande courbure une petite ulcération pouvant admettre h peine une pièce de dix sous. Les Lords de cette ulcération étaient formés par la muqueuse blanche et un peu ramollie , et le fond par le tissu lamineux également blanc et non épaissi. Plus près du grand cul-de-sac existait une petite tumeur arrondie, du volume d’un gros pois, couverte par la muqueuse conservée intacte au-dessus d’elle ; elle était développée dans le tissu sous-muqueux , et offrait tous les caractères de la matière tuberculeuse à l’état de crudité. Dans le reste de son étendue, la muqueuse gastrique était blanche , d’épaisseur et de consistance ordinaires. — Le canal intestinal était généralement pâle , excepté dans l’espace d’un pied environ au-dessus du cæcum , où existait une légère injection. — Le foie, peu volumineux, était facilement déchirable , et graissait un peu le scalpel. — La moindre pression réduisait le tissu de la rate en une pulpe d’un rouge pâle.

Une quantité notable de sérosité limpide infdtrait le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Il yen avait aussi en assez grande abondance dans les ventricules latéraux , à la base du cerveau et dans le canal rachidien. — La substance cérébrale était de consistance ordinaire non in-

Le siège de l’épanchement , son exacte circonscription , rendent bien raison des signes qui furent fournis par l’auscultation et la percussion. L’existence du son mat , et l’absence du bruit respiratoire dans le lobe supérieur , devaient plutôt porter à soupçonner une hépatisation pulmonaire qu’un épanchement dans la plèvre.

MALADIES DE POiTRINE. 49*

Dans toute l’étendue de cet épanchement , la voix présentait une plus grande résonnance qu’ailleurs; or ce phénomène se retrouve également dans le cas d’hépatisation. Enfin la douleur qui signale ordinairement le début des pleurésies , manqua totalement dans ce cas.

Il est important de remarquer, non-seulement comme un fait d’anatomie pathologique , mais encore comme une circonstance qui peut modifier le traitement, la nature des pseudo-membranes qui tapissaient le poumon. Elles formaient comme un véritable plastron qui , maintenant le poumon fixé dans l’étroit espace où l’épanchement l’avait refoulé , ne lui auraient pas permis de se dilater et de revenir à son volume primitif, si le liquide contenu dans la plèvre avait été ou résorbé, ou évacué à travers les parois tliorachiques. Dans quelques cas semblables , nous avons essayé sur le cadavre d’insuffler le poumon , après avoir préliminairement donné issue au liquide épanché; tous nos efforts ont été infructueux. C’est là une des circonstances qui peuvent quelquefois empêcher le succès de l’opération de l’empyème; c’est vraisemblablement aussi dans des cas de ce genre , qu’après la résorption graduelle de l’épanchement, les poumons ne pouvant se rapprocher des parois tliorachiques , celles-ci se sont affaissées pour se rapprocher du poumon.

Nous ferons encore remarquer les qualités du liquide épanché. Il était limpide, incolore, semblable en un mot à la sérosité d’une hydroplsie essentielle; cependant l’existence des pseudo-membranes ne permettait pas de douter qu’il n’y eût eu dans ce cas un travail inflammatoire dont répanchcmenl était le résultat. Il n’est pas

non plus très-rare de trouver un liquide d’une aussi parfaite limpidité, soit dans l’arachnoïde , soit dans le péritoine , à la suite de phlegmasies évidentes. Ce n’est donc pas toujours d’après les seuls caractères de l’épanchement qu’il faut juger de la nature de la maladie.

Nous n’insisterons point ici sur la lésion grave dont le poumon droit était le siège; elle explique la diminution de la sonoréité et l’absence du bruit respiratoire qui fu rent constatées du côté droit. La respiration n’avait plus lieu véritablement, chez ce malade, que dans le lobe inférieur de chaque poumon.

On doit noter aussi chez cet individu les symptômes assez graves d’irritation , soit encéphalique , soit intestinale , qui compliquèrent l’affection principale , et contribuèrent beaucoup à accélérer la mort. Sous le rapport de cette complication, il faut rapprocher cette observation de celles qui seront consignées dans l’article V.

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XXVIIe OBSERVATION.

Epanchement pleurétique partiel résorbé pendant le cours d’une fièvre

interm ittente.

Un domestique , âgé de vingt-six ans , récemment traité à la Charité d’une diarrhée chronique, fut pris, quelque temps après sa sortie, d’une vive douleur un peu au-dessous du sein droit : en même temps , toux sèche , dyspnée ; persistance de ces symptômes les quatre ou cinq jours suivons , puis entrée à la Charité dans le cours du mois de novembre 1822.

La poitrine percutée rendait un son très-mat à droite

latéralement, dans l’espace occupé en hauteur par les troisième , quatrième et cinquième vraies côtes , et borné en avant par le mamelon , en arrière par le bord axillaire de l’omoplate. Plus bas , le son redevenait clair dans un assez court espace , puis il présentait de nouveau une matité , due à la présence du foie. Dans le premier espace , la respiration était nulle , et la voix offrait un chevrotement très-marqué : partout ailleurs le bruit respiratoire était net et fort , et la poitrine résonnait d’autant mieux que le malade était assez maigre. La douleur ne se faisait plus que très-faiblement sentir; la toux était rare, l’expectoration catarrhale, la respiration courte; le décubitus avait lieu sur le dos; le pouls était fréquent , la peau chaude. L’existence d’un épanchement pleurétique circonscrit ne parut point douteuse. ( Saignée de seize onces. ) Le sang se couvrit d’une couenne épaisse. Le lendemain , vingt-quatre sangsues furent appliquées sur le côté.

A la suite de cette double émission de sang, la peau perdit sa chaleur et la fréquence du pouls diminua ; la douleur de côté disparut complètement ; mais les symptômes locaux n’offrirent aucun changement. Le côté malade fut couvert d’un large vésicatoire : peu de jours après son application , le pouls perdit sa fréquence. Le vésicatoire rendait la percussion impossible; mais l’auscultation n’annonçait aucune diminution dans l’épanchement, Le malade offrit cet état stationnaire pendant une quinzaine de jours. Alors une fièvre intermittente survint : frisson chaque jour depuis dix heures du matin jusqu’à midi, chaleur jusqu’au soir; sueur pendant la nuit. Le malade eut ainsi sept accès , qu’on ne chercha

494 GLINiQUE MÉDICALE.

point à déranger, et qui diminuèrent progressivement d’intensité. Apr-ès le troisième accès , répancliemenl avait diminué : le son était sensiblement moins mat , et le bruit respiratoire commençait à s’entendre faiblement. Après le septième accès , la matité avait complètement disparu , le bruit respiratoire s’entendait partout avec une égale intensité; il n’y avait plus de trace d’égophonie. D’ailleurs, respiration libre, apyrexie; état général excellent. Le malade ne tarda pas à quitter l’hôpital.

Cet épanchement partiel fut annoncé par le même ensemble de symptômes locaux que celui dont il est question dans la vingt-sixième observation.

Ici, comme dans plusieurs des observations précédentes, et nous ne saurions trop insister sur ce fait, les émissions sanguines modérèrent la fièvre , enlevèrent la douleur, l’oppression, sans diminuer l’épanchement; mais elles n’en favorisaient pas moins la résorption ultérieure , en calmant le stimulus inflammatoire , en plaçant l’individu dans les conditions les plus favorables pour que cette résorption ait lieu.

Enfin, nous noterons, comme un fait assez remarquable , la coïncidence de la fièvre d’accès , d’abord avec la diminution de l’épanchement , puis avec son entière résorption. Ce fait est d’autant plus curieux , qu’avant l’apparition de la fièvre intermittente l’épanchement était resté long-temps stationnaire , et qu’un vésicatoire avait été vainement appliqué.

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Epanchement pleurétique partiel communiquant avec une cavité

ulcéreuse du poumon»

Un ancien marin, âgé de trente-six ans, cheveux noirs , peau brune, a été sujet toute sa vie à contracter des rhumes. Depuis quatre mois il éprouve une iaihlesse inaccoutumée ,* il est tourmenté de temps en temps , surtout le soir et le matin , par de petits frissons suivis de chaleur et d’une sueur abondante; iha de l’oppression , il tousse et crache beaucoup. II a gardé la chambre sans faire aucun remède. Depuis quelques jours il crache du sang. Entré à la Charité dans le courant du mois de juin 1819, le malade présente l’état suivant :

Face très-pâle, œil abattu, grande faiblesse, décubitus sur le dos , dyspnée , toux fréquente; expectoration facile , ayant lieu au moindre effort de toux , très-abondante , formée par une sorte de détritus d’un gris sale, rouge en quelques points , s’écoulant en nappe , exhalant une fétidité qui rappelle l’odeur de la gangrène. Son mat à la partie inférieure latérale droite de la poitrine; râle muqueux dans une grande partie de ce même côté; pouls très-fréquent, peau chaude; selles ordinaires.

Les jours suivans, dépérissement rapide; fièvre hectique. L’haleine exhalait une odeur semblable à celle des crachats; ceux-ci devenaient de plus en plus fétides. Le vingt-cinquième jour de l’entrée du malade , ils changèrent d’aspect : ils n’étaient plus formés que par un sang brunâtre et fétide. Continuation de l’hémoptysie pendant douze jours; au bout de ce temps , les crachats

49G clinique Médicale.

reprennent leur premier aspect,* ils sont toujours aussi abondans. L’oppression est très-grande , la faiblesse extrême; le pouls , toujours très-fréquent, peut à peine être senti; la peau est brûlante; les traits de la face sont profondément altérés. Le lendemain , sueur générale et visqueuse , pouls filiforme , haleine plus fétide que jamais ; râle trachéal. Mort dans la journée.

Ouverture du cadavre.

Marasme peu avancé , cadavre très-fétide.

La face externe du poumon droit est libre d’adhérences dans ses trois quarts supérieurs ; son quart inférieur est fortement fixé aux côtes correspondantes. Les fausses membranes qui unissent en cet endroit les plèvres costale et pulmonaire étant incisées, l’on parvient dans une cavité assez large pour contenir une très-grosse pomme. La paroi supérieure de cette cavité est formée par ces fausses membranes , l’inférieure par la plèvre diaphragmatique. Sa paroi externe répond aux côtes ; sa paroi interne est formée par le poumon lui-même. Cette poche , qui existe évidemment dans la plèvre , est remplie par un liquide grisâtre , analogue , par son aspect et son odeur , au liquide que le malade avait expectoré pendant les derniers jours de sa vie. La paroi interne de cette poche offre en bas une ouverture irrégulièrement arrondie , assez grande pour recevoir l’extrémité du petit doigt : en insufflant par la trachée, on voit des bulles d’air s’échapper en grande quantité à travers cette ouverture; porté dans celle-ci , le scalpel pénètre dans une vaste excavation, ou plutôt dans une foule de petites cavités communiquant toutes ensemble, et traversées

dans tous les sens par une multitude de brides , dont les unes sont formées par des débris dü parenchyme pulmonaire, et les autres par des vaisseaux. Les parois de ces cavernes anfractueuses sont formées par le tissu même du poumon : aucune fausse membrane ne les tapisse; elles sont d’un rouge livide. De toute l’étendue de l’ulcere s exhale une odeur d’une fétidité gangréneuse in supportable.

Le poumon gauche offre çà et là quelques tubercules ramollis. Les grosses bronches de ce poumon sont remplies d’un liquide grisâtre , qui vraisemblablement a reflué des bronches du poumon droit. — Tous les autres viscères sont sains.

Nous voyons encore ici un exemple d’épanchement pleuretique , résultat de la communication d’une cavité ulcereuse du poumon avec la plèvre. L’ohservation i4 nous a déjà offert un cas semblable. Elle diffère toutefois de 1 observation actuelle , en ce qu’ici la pleurésie a été chronique, qu aucune douleur ne paraît l’avoir annoncée, et que l’épanchement était partiel.

A. V ^ W A/V ^XA/VX WVX

ARTICLE IV