CHAPITRE II

RECHERCHES SUR LES ALTERATIONS DES SECRETIONS DE LA MEM+ BRANE MUQUEUSE DES BRONCHES , ET SUR LES SYMPTOMES QUI EN RÉSULTENT.

37. La membrane muqueuse des voies aériennes ne peut s’en flammer, sans que le liquide qu’elle sécrète habituellement ne présente des modifications , dont les unes sont relatives à sa quantité, les autres à ses qualités. L’obstruction plus ou moins grande des bronches par ce liquide modifie nécessairement le bruit respiratoire qui existe dans l’état sain. Au lieu d’entendre le bruit net d’expansion pulmonaire , on entend un râle , qui est évidemment dù au déplacement du liquide par la colonne d’air qui pénètre dans les bronches à chaque inspiration. Nous désignons ce bruit particulier sous le terme générique de râle bronchique humide (râle muqueux de Laennec). Il est bien loin d’être aussi caractéristique que le râle, bronchique sec dont nous avons précédemment parlé : tantôt il se confond par des nuances insensibles avec le râle de la pneumonie , dont il sera question plus bas ; tantôt ayant surtout son siège dans les bronches les plus volumineuses , il se rapproche plus ou moins complètement du gargouillement qui annonce la présence d’une excavation tuberculeuse. Dans ce cas, le siège du râle, son étendue , la considération des autres symptômes , peuvent éclairer le diagnostic plus sûrement que la nature même du bruit que l’on entend. L’observation suivante justifiera ce que nous venons d’avancer.

Xe OBSERVATION.

Bronchite chronique. Râle bronchique humide (mélange de muqueux et de crépitant)

dans toute Pétendue des deux poumons.

Tin garçon de chantier, âgé de quaranlehuîl ans , fortement constitué ,

avaitjoui d’une bonne santé jusqu’à l’année 1821 ; alors il contracta un rhume qui a duré jusqu’à ce moment (mai 1824). Cependant il n’a jamais cessé de travailler ; la veille même de son entrée à l’hôpital, il se livrait encore à ses occupations habituelles ; il fut pris alors d’une vive douleur pleurétique du côté droit, avec fièvre et dyspnée. Entré à la Charité, il fut immédiatement saigné, et le côté douloureux fut couvert de sangsues. — Le lendemain , la douleur avait diminué , la respiration était plus libre , mais le pouls conservait de la fréquence , sans que d’ailleurs la peau fût chaude; les quintes de toux étaient fréquentes , pénibles ; l’expectoration était formée par un mucus verdâtre, épais, divisé en plaques arrondies qui surnageaient à une abondante sérosité. La poitrine percutée résonnait bien partout. L’auscultation faisait entendre dans tous les points du thorax un bruit de râle très-manifeste : en un grand nombre d’endroits on entendait comme de grosses bulles d’air crevant à la surface d’un liquide ; ailleurs c’était un bruit analogue au râle trachéal des mourants; dans d’autres points enfin les bulles d’air, paraissant plus petites et plus multipliées, semblaient produire , chaque fois qu’elles crevaient , un bruit qui pouvait être assez exactement comparé à la décrépitation d’un sel que l’on projette sur un corps en ignition. — Les battements du cœur s’entendaient avec bruit sans impulsion à la partie inférieure du sternum. La respiration était courte , accélérée. Depuis long temps la digestion stomacale ne se faisait pas bien. Le malade ayait très-peu d’appétit, de fréquentes douleurs épigastriques ; il vomissait de temps en temps ses aliments. La langue avait d’ailleurs son aspect naturel. On observait déjà un commencement de marasme.

M. Lerminier porta le diagnostic suivant: bronchite chronique compliquée de pleurésie aiguë, dilatation des cavités droites du cœur sans hypertrophie de leurs parois , gastrite chronique . Un vésicatoire volant fut appliqué sur le côté de la pleurésie.

Les jours suivants , le point de côté disparut, la fréquence du pouls diminua , les symptômes de bronchite persistèrent. Du 15 mai au 20 juin , les signes de la maladie du cœur se dessinèrent davantage , l’oppression devint déplus en plus considérable; la face prit une teinte violacée; les membres abdominaux s’infiltrèrent d’abord, puis les téguments de l’abdomen et du thorax. On continua toujours à entendre les différentes variétés de râles que nous avons indiquées. Le malade succomba le 21 juin dans un état de dyspnée extrême. Jusqu’à sa mort, il ne prit à l’intérieur que de simples boissons émollientes. Les diurétiques actifs qu’on essaya de lui donner augmentèrent l’épigastralgie et furent rejetés par le vomissement. Des sangsues furent plusieurs fois appliquées à l’anus, des vésicatoires furent entretenus aux extrémités inférieures.

OUVERTURE DU CADAVRE

Poumons engoues d une grande quantité de sérosité sanguinolente,

sains d’ailleurs et bien crépitants. Surface interne des bronches très-rouge dans toutes les ramifications. Dilatation notable du ventricule droit du coeur sans aucune autre lésion de cet organe ni des gros vaisseaux. Épanchement d’un demi-verre de pus dans la plèvre gauche, circonscrit par de fausses membranes , près de la base du poumon. Ramollissement blanc de la membrane muqueuse de l’estomac dans la plus grande partie du grand cul-de-sac. Ce ramollissement est tel, que la membrane, très-légèrement grattée avec le dos d’un scalpel, s’enlève sous forme liquide.

Cette observation offre un exemple des différentes nuances de râle humide qui peuvent être produites par la seule inflammation des bronches. En plusieurs points ce râle se rapprochait singulièrement du râle crépitant de la pneumonie ; ailleurs il différait à peine du gargouillement des cavernes. Mais d’une part la grande étendue de ce râle , et d’autre part l’absence des signes qui auraient pu indiquer ou une pneumonie ou des tubercules , nous portèrent à penser qu’il n’était que le résultat de la plénitude des bronches par du mucus. Les variétés de ce râle purement bronchique dépendaient sans doute et de la différence du calibre des bronches dans lesquelles se passait le phénomène, et de la différence même de quantité et de qualité du liquide qui obstruait ces conduits, leur calibre étant supposé le même.

Dans ce cas , la maladie du cœur paraît avoir été consécutive à l’affection des bronches , dont l’engorgement habituel pouvait être considéré comme un obstacle permanent au libre afflux du sang dans le poumon. Très-peu de symptômes annonçaient encore l’anévrysme du cœur, lorsque le malade entra à l’hôpital. L’auscultation seule en révéla l’existence. La double phlegmasie des bronches et de l’estomac était seule évidente et causait seule les accidents. Mais bientôt la scène changea : on vit apparaître tout le cortège des symptômes qui caractérisent la dilatation des cavités droites du cœur. L’affection de cet organe devint dès-lors la maladie prédominante , et c’est par elle que le malade succomba.

38. Il arrive quelquefois que pendant le cours d’une bronchite on cesse tout-à-coup d’entendre dans une certaine étendue du poumon soit le bruit naturel d’expansion pulmonaire . soit

le râle bronchique. Datis”cette même portion où l’oreille n’entend plus aucun bruit physiologique ou morbide, la poitrine percutée conserve sa sonoréité accoutumée. En même temps les malades sont pris d’une dyspnée plus ou moins considérable. Comme Laennec , nous attribuons cette suspension subite du bruit respiratoire à l’obstruction momentanée d’une bronche dont les ramifications se distribuent à la portion du poumon où la respiration a cessé de s’entendre. Dans ce cas, à la suite d’une forte quinte de toux, dont l’effet est d’expulser ou au moins de déplacer la mucosité plus ou moins tenace qui obstruait la bronche , le bruit respiratoire se rétablit avec autant de promptitude qu’il avait disparu, et la dyspnée cesse. Cependant , dans quelques cas plus rares , le bruit d’expansion pulmonaire ne se rétablit pas , la difficulté de respirer augmente , la suffocation devient imminente , et la mort par asphyxie a bientôt lieu . La bronchite la plus légère peut de la sorte se transformer tout-àcoup en une maladie très-grave et rapidement mortelle. Les deux observations suivantes vont nous offrir des faits de ce genre .

XIe OBSERVATION.

Bronchite chronique. Obstruction d’une bronche par du mucus. Mort par asphyxie.

Un ouvrier sur les ports, âgé de cinquante-trois ans , était entré à la Charité pour se faire soigner d’un rhumatisme articulaire; ii avait de plus, depuis deux mois environ, une toux opiniâtre avec expectoration de crachats épais et tenaces. Percutée plusieurs fois, la poitrine rendit toujours un son clair. Auscultée, la respiration s’entendait très-nette dans tout le côté gauche , et avec mélange de râle muqueux dans les lobes supérieur et moyen du poumondroit. Il n’y avait d’ailleurs aucune dyspnée- Déjà plusieurs émissions sanguines avaient été pratiquées pour combattre la phlegmasie articulaire, lorsqu’un jour, au milieu d’une forte quinte de toux, le malade fut pris tout-à-coup d’une gêne extrême de la respiration. Le reste de la journée et toute la nuit , orthopnée , efforts de toux presque continuels. Le lendemain matin asphyxie imminente, face gonflée et violette, extrémités livides , pouls misérable. Le malade, prononçant à peine quelques mots d’une voix haletante, suppliait qu’on le débarrassât d’un poids énorme qu’il disait sentir au niveau du sein droit et qui l’étouffait. La sonoréité de la poitrine n’avait pas diminué. Le bruit de la respiration était puéril dans tout le côté gauche; à droite en arrière, l’on entendait du râle mu-

queux en plusieurs points; mais de ce même côté en avant , depuis la clavicule jusques un peu au-dessous du sein, et en arrière dans la fosse susépineuse, l’on n’entendait ni respiration ni râle, bien que la poitrine se soulevât avec force; nous crûmes à l’existence d'un emphysème pulmonaire. A peine avions-nous quitté le lit du malade qu’il expira.

OUVERTURE EU CADAVRE

Les viscères du crâne et de l’abdomen ne présentèrent rien de remarquable , si ce n’est une injection veineuse générale. — Le cœur , bien proportionné , contenait dans ses cavités droites un sang noir à moitié coagulé. Les poumons, engoués comme dans beaucoup de cadavres, offraient d’ailleurs un tissu qui partout surnageait à l’eau. Rien de notable dans le larynx et la trachée-artère. Nous restions dans une complète ignorance sur la cause des accidents et de la mort; rien surtout ne nous expliquait l’absence du bruit respiratoire reconnue pendant la vie dans la partie supérieure du poumon droit, absence que nous avions rapportée à un emphysème. Mais en incisant les bronches , la pointe mousse de nos ciseaux rencontra , à l’origine d’un large tuyau aérifère, une masse de mucus concret, demi-solide, qui fermait comme un bouchon ce conduit membraneux, et se prolongeait, en s’amincissant, dans son intérieur. C’est de cette bronche ainsi oblitérée que naissaient les rameaux qui allaient porter l’air dans le lobe supérieur du poumon. La muqueuse bronchique était d’ailleurs trèsrouge.

On pourrait s’étonner que chez cet individu des symptômes aussi graves aient résulté de l’interception de l’entrée de l’air dans une assez petite portion seulement des poumons , tandis que chez un grand nombre de malades , dont la presque totalité des deux poumons est devenue imperméable à l’air , la vie se soutient pendant long-temps , sans qu’il y ait même souvent beaucoup de dyspnée • mais chez eux la perméabilité des poumons n’a cessé que peu à peu , tandis que chez notre malade l’inter ception de l’air a été subite.

Remarquons encore que si dans ce cas l’inspection des bronches n’eût point été faite avec soin , Ton aurait pu , à défaut de lésion appréciable , regarder la maladie comme un asthme nerveux ÿ et cette dyspnée , qui dépendait d’une cause toute mécanique , aurait pu être même considérée comme un exemple remarquable du transport métastatique du rhumatisme sur les poumons. ê -

XIIe OBSERVATION.

Bronchite chronique avec tnélanose. Obstruction d’une bronche par une concrétion muqueuse polypiforme , dyspnée déplus en plus grande, et mort.

Un cocher de fiacre , âgé de cinquante ans , entra plusieurs fois à l’hôpital pour être traité d’un catarrhe pulmonaire invétéré avec dyspnée légère et expectoration puriforme très-abondante. Chaque fois il sortit soulagé, mais non guéri. Nous constatâmes chez cet individu , dans les deux côtés du thorax, toutes les variétés du râle bronchique. Dans un point, la colonne d’air, en pénétrant dans les bronches, imitait le ronflement d’un homme qui dort profondément ; dans un autre point, c’était comme un gémissement sourd et prolongé ; ailleurs le bruit d’un soufflet ; ailleurs encore le roucoulement de la tourterelle parfaitement imité, etc.; en quelques endroits enfin une sorte de gargouillement semblable au râle trachéal des mourants. La dernière fois que le malade entra à l’hôpital, sa respiration était encore assez libre. Un matin nous le trouvâmes dans un état d’anxiété inaccoutumé; depuis le milieu de la nuit, à la suite d’une violente quinte de toux, sa respiration , disait-il, était devenue subitement très-gênée. En auscultant la poitrine, nous reconnûmes que l’air ne pénétrait plus dans toute l’étendue à peu près du lobe supérieur du poumon droit. Là , en effet, le murmure de la respiration n’existait pas, et l’on n’entendait qu’un râle bronchique éloigné. Cependant, dans cette même partie, la poitrine continuait à bien résonner. La sonoréité était même plus grande qu’au-dessous delà clavicule gauche où le son était devenu un peu mat depuis quelques mois. Un vésicatoire fut appliqué sur le thorax.

Dans la journée la suffocation devint de plus en plus grande , et le malade succomba la nuit suivante.

OUVERTURE DU CADAVRE

Thorax. Mélanoses sous forme de masses noires et dures au sommet du poumon gauche ; état sain , d’ailleurs , du parenchyme pulmonaire. A gauche , bronches d’un rouge livide et remplies de mucus puriforme. A droite , précisément dans le même endroit que chez le malade de l’observation xi, on trouva la bronche principale , qui distribue l’air au lobe supérieur , obstruée complètement par un mucus tenace , semblable à une sorte de cylindre plein. Cette concrétion muqueuse se prolongeait en se divisant, à la manière des concrétions polypeuses et vasculaires, dans trois ou quatre rameaux bronchiques. Le cœur et les gros vaisseaux ne présentèrent rien de remarquable , non plus que le larynx et la trachée.

Les réflexions que nous avons faites à l’occasion du malade précédent s’appliquent exactement à celui-ci ; le cas est semblable.

39. Une fois l’attention éveillée sur le genre d’accident que nous venons de signaler , le diagnostic n’en semble pas difficile à établir. On doit être porté à soupçonner l’obstruction d’une bronche , si une dyspnée considérable survient brusquement au milieu d’une bronchite simple , et si en même temps la respiration cesse d’être entendue dans une certaine étendue du poumon , la percussion continuant à donner un son net dans le même point. L’emphysème pulmonaire est la seule maladie qui puisse donner lieu à cet ensemble de signes , mais les antécédents pourront aider à distinguer ces deux cas l’un de l’autre. L’oblitération d’une grosse bronche, comme dans les cas dont nous avons parlé dans le chapitre premier , produirait encore quelques accidents semblables; mais ici la marche de la maladie est toute différente.

L’indication à remplir dans ce cas est d’ailleurs évidente : pour expulser la concrétion muqueuse qui obstrue les bronches , les secousses du vomissement pourraient être très-utiles ; on pourrait aussi faire inspirer avec avantage de la vapeur d’eau simple ou imprégnée de différents arômes. On essaierait encore d’administrer les médicaments tels que le kermès, l’oxymel scillitique, etc., auxquels on accorde la vertu de rendre plus liquide le mucus bronchique, en augmentant l’exhalation pulmonaire. Il ne faudrait pas négliger en même temps , comme moyens palliatifs, et les déplétions sanguines et les révulsifs.

Dans les observations qu’on vient de lire , il n’est question que de l’obstruction des bronches d’un assez gros calibre par du mucus plus ou moins concret. Nous avons vu d’autres cas dans lesquels cette obstruction n’avait lieu que dans des bronches beaucoup plus petites : elles étaient remplies par une matière solide, assez semblable à celle qui forme les pseudo-membranes du croup. Dans les bronches plus considérables, elle n’existait plus que par plaques isolées , ou bien Ton n’en trouvait plus au-

cune trace. Les individus chez lesquels nous découvrîmes ce genre d’altération avaient eu une bronchite chronique accompagnée de dyspnée habituelle. C’était là une sorte d e croup chronique des bronches. Une fois cependant nous avons trouvé les dernières ramifications bronchiques ainsi remplies et comme obstruées par ces concrétions membraniformes chez un jeune homme qui mourut à la Pitié pendant le cours d’une rougeole ; il avait offert les différents signes d’une bronchite aiguë fort intense, et il avait succombé au milieu d’une grande dyspnée. L’auscultation n’avait fait entendre autre chose qu’un mélange de râle muqueux et sibilant. Il sera question plus bas d’un autre cas de rougeole où la mort survint aussi au milieu d’une grande dyspnée , pour l’explication de laquelle nous ne trouvâmes dans l’appareil res-piratoire aucune lésion appréciable.

40. Pour bien apprécier les changements qu’éprouve le mucus des bronches frappées de phlegmasie , il faut avoir égard à l’espèce de sécrétion qui s’opère à leur surface , dans l’état de santé, chez les différents individus. La muqueuse pulmonaire, considérée sous ce rapport , présente autant de variétés que la membrane des fosses nasales. Beaucoup de personnes , en effet, sans être enrhumées , expectorent à diverses époques de la journée , et principalement le matin „ une quantité plus ou moins grande de matières , tantôt ténues et transparentes comme les crachats de la bronchite à son début, tantôt épaisses, gluantes et opaques, comme les crachats de la bronchite chronique.

Lorsqu’une phlegmasie bronchique attaque un individu qui ne crache point habituellement , la toux chez lui est d’abord sèche, et se maintient long-temps dans cet état. Ceux qui ont naturellement la poitrine grasse , selon l’expression vulgaire , cessent d’expectorer si l’inflammation est vive ; si elle est plus légère, l’expectoration continue à avoir lieu ; la quantité des crachats est même augmentée , mais leurs qualités habituelles sont changées.

41. Suivie dans les diverses phases de la bronchite aiguë, j’expectoration se présente ordinairement avec les modifications suivantes :

Au début de la maladie la toux est sèche , excepté dans le cas

que nous avons signalé. Tant que cette toux sèche persiste , la bronchite doit être considérée comme étant encore à sa première période. Au bout d’un temps dont la longueur varie suivantles dispositions individuelles, et suivant que les maladessont ou ne sont pas soumis à un traitement convenable , chaque quinte de toux est suivie de l’expectoration d’une mucosité claire, transparente et glaireuse comme du blanc d’œuf ; lorsqu’on la verse d’un vase dans un autre , on la voit s’écouler en une seule masse d’une ténacité extrême. Tantôt elle file comme du verre fondu ; tantôt elle s’étend en une sorte de toile transparente et filandreuse , dont l’aspect présente assez d’analogie avec celui de la muqueuse très-fine qui tapisse les sinus frontaux ou maxillaires • sa ténacité et sa viscosité sont d’autant plus grandes que l’irritation de la muqueuse est plus considérable. Lorsque le malade est tourmenté de violentes quintes de toux, accompagnées d’une vive chaleur dans l’intérieur de la poitrine, d’une oppression marquée , d’une anxiété générale très-grande , la matière expectorée acquiert une viscosité remarquable. Alors, si on incline le vase qui la contient, on voit qu’elle ne s’en détache plus aussi facilement • elle adhère aux bords du vase par de longues stries , et elle se rapproche un peu des crachats gélatiniformes de la pneumonie aigue.

42. Lorsque l’inflammation bronchique est accompagnée de fièvre , la viscosité des crachats devient également plus forte pendant le paroxysme fébrile ; et , comme en même temps les autres symptômes de la bronchite s’exaspèrent , un praticien peu exercé pourrait être trompé par cette viscosité assez grande des crachats , et la regarder mal à propos comme le signe d’une phlegmasie du parenchyme même du poumon. Mais, s’il observe de nouveau les crachats après la cessation du paroxysme, il trouvera qu’ils ont perdu leur viscosité , et la méprise ne sera plus possible.

D’autres fois , toute espèce d’expectoration se supprime pendant le paroxysme ; ce qui indique un surcroît d’irritation dans la membrane muqueuse.

Quelques malades présentent , vers la fin de la sueur qui termine le paroxysme , une expectoration copieuse de crachats

épais et opaques , tels qu’ils se montrent dans la dernière période de la bronchite aiguë. Mais ce n’est là qu’un état passager , et bientôt le malade expectore de nouveau une mucosité claire et limpide , comme avant l’exacerbation fébrile. Ainsi on voit l’expectoration se montrer , dans un seul paroxysme souvent assez court , avec toutes les modifications qu’elle présente dans les diverses périodes de la bronchite.

43. Une écume plus ou moins abondante existe ordinairement à la surface des crachats. Sa quantité dépend de la facilité avec laquelle ils sont rejetés. Si le malade n’expectore qu’après une quinte prolongée , pendant laquelle l’air, plusieurs fois inspiré et expiré , s’est mélangé intimement avec les mucosités qui remplissent les canaux aériens , les crachats qu’il rend sont unis à une très-grande quantité d’air , qui forme à leur surface une sorte de mousse dont on ne les sépare que très-difficilement.

44. Les crachats , dans cette première période , sont souvent sillonnés par quelques stries de sang provenant de petits vaisseaux qui se sont rompus au milieu d’un effort de toux. Le sang est alors mêlé au mucus ; mais il n’est pas combiné avec lui comme cela a lieu dans les crachats rouillés de la pneumonie.

45. Il arrive quelquefois qu’au milieu de la mucosité transparente , existent , en nombre plus ou moins grand , de petits grumeaux d’un blanc mat ; ils ne viennent point du poumon , et paraissent sécrétés dans le pharynx , l’arrière-bouche et la bouche , par les cryptes multipliés dont est pourvue la muqueuse de ces parties. Ces grumeaux ont été regardés à tort comme des débris de tubercules pulmonaires , et par conséquent comme l’un des signes pathognomoniques de la phthisie.

46. Tant que les crachats présentent l’aspect que nous venons de signaler , les symptômes de l’irritation bronchique ne s’amendent pas ; la matière expectorée est encore à l’état de crudité , selon l’expression consacrée par les anciens , expression en rapport avec leurs théories humorales. Mais à mesure que la phlegmasie s’avance vers la résolution , les crachats changent de caractère. La mucosité qui les forme perd peu à peu sa transparence : elle est mêlée de masses opaques , jaunes ,

blanches ou verdâtres , qui , rares d’abord , se multiplient de plus en plus et forment enfin la totalité des crachats. Une telle expectoration est ordinairement accompagnée d’une remission marquée dans les différents symptômes de la phlegmasie bronchique. Elle annonce que cette phlegmasie se résout , que la coction en est opérée , comme disaient les anciens. Rien n’est d’ailleurs plus variable que l’aspect et les qualités des crachats opaques qui sont expectorés vers la fin de la bronchite aiguë.

Bien que depuis Hippocrate jusqu’à nos jours on ait écrit que la résolution du catarrhe pulmonaire ne pouvait être regardée comme complète , qu’autant que les crachats avaient acquis un degré d’épaississement et d’opacité convenable , nous avons vu quelques individus , atteints d’une inflammation intense des bronches , se rétablir parfaitement , quoique leurs crachats se fussent constamment maintenus à ce qu’on appelait l’état de crudité. Mais ce sont de rares exceptions à une réglé générale. >

47. L’inspection des crachats peut donc servir à indiquer d’une manière sûre , sauf quelques exceptions , la période de la maladie et le degré d’irritation de la muqueuse bronchique. Dans le cas où il y a récrudescence de l’inflammation , lorsque déjà elle s’approchait de sa fin , le changement qui s’opère alors dans les crachats est encore un indice certain du retour de la phlegmasie à un état plus aigu.

La considération des crachats dans la bronchite n’est pas non plus sans importance sous le rapport des indications curatives. C’est souvent en ayant égard aux qualités des crachats , à leur état de transparence ou d’opacité , à leur expectoration facile ou laborieuse , rare ou fréquente , que l’on sera conduit à employer de préférence tel ou tel moyen thérapeutique.

48. Lorsque la bronchite aiguë, au lieu de se terminer par résolution , passe à l’état chronique , les crachats conservent l’aspect qu’ils offrent dans la dernière période de l’inflammation aiguë. Ils sont opaques , blancs , jaunes ou verdâtres. Tantôt ils adhèrent au fond du vase , tantôt ils surnagent à une mucosité transparente ou trouble , ou bien ils restent suspendus

au milieu d’elle. Le plus communément ils sont inodores et paraissent insipides aux malades. Leur expulsion , ordinairement facile , est précédée de peu d’efforts de toux.

La distinction des crachats de la bronchite chronique , de ceux qui appartiennent à la dégénération tuberculeuse des poumons , est souvent fort difficile. C’est en décrivant l’expectoration propre à cette dernière maladie , que nous nous réservons de traiter en détail tout ce qui est relatif à ce sujet.

49. Une bronchite peut persister très-long-temps avec une expectoration semblable à celle qui se remarque au début de l’affection. C’est alors une inflammation aigue , indéfiniment prolongée , ainsi que l’annoncent non-seulement les caractères des crachats , mais encore l’ensemble des autres symptômes , tels qu’un sentiment habituel de chaleur vive et de tiraillement dans l’intérieur de la poitrine , des quintes de toux violentes et pénibles , la température élevée de la peau , etc. De là , la nécessité d’un traitement adoucissant et tempérant , malgré la longue durée de la maladie.

50. Les crachats de la bronchite chronique, avons-nous dit , sont le plus ordinairement à peu près inodores $ quelquefois cependant ils nous ont présenté une fétidité remarquable , presque égale à celle des crachats grisâtres de la grangrène du poumon. Aucune lésion particulière des bronches ne rendait compte de cette fétidité insolite , qu’on ne pouvait rapporter qu’à une altération spéciale du liquide sécrété. Déjà nous avons trouvé des crachats très-fétides chez un des malades atteints de dilatation des bronches ( vme observation ) . En voici encore un exemple remarquable.

XIIIe OBSERVATION.

Bronchite chronique. Grande fétidité des crachats. Mélanoses du poumon.

Un cuisinier , âgé de 65 ans , entra à la Charité vers le milieu du mois de mars 1822 , dans un état d’épuisement et de maigreur extrême. Depuis dix à douze ans iJ avait la respiration courte et toussait tous les hivers. Pendant l’été de 1821 il avait craché un peu de sang. Lors de son entrée à l’hôpital il toussait beaucoup, et expectorait en grande quantité des crachats verdâtres très fétides qui s’écoulaient en nappe lorsqu’on inclinait le vase ; on

MALADIES m POITRINE. 175

eùtdit d’un liquide sorti d’une poche pleurétique ou d’une vaste excavation tuberculeuse. Au rapport du malade , une semblable expectoration avait lieu depuis plusieurs années. Percutée, la poitrine résonnait bien partout. Par l’auscultation , l’on entendait la respiration grande et nette avec du sifflement en arrière par intervalles. Le malade était sans fièvre et n’avait jamais de sueur. ( Pilules de Morton , hydromel composé.) (1)

Les dix ou douzejours suivants , l’état du malade resta le même. L’expectoration offrait toujours une fétidité repoussante. Bon appétit, grande faiblesse.

Le 28 mars , l’état du malade avait empiré d’une manière soudaine. Face livide , yeux éteints , dyspnée extrême. Le pouls , très-fréquent , irrégulier , se sentait à peine.

Les deux jours suivants , suffocation imminente. Râle crépitant très-prononcé en arrière des deux côtés. Pouls insensible. Langue sèche et un peu brune. Mort le 31.

OUVERTURE DU CADAVRE

Mollesse remarquable de la substance cérébrale. Quantité assez grande de sérosité accumulée dans les ventricules latéraux et dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la face supérieure du cerveau.

Une très-grande quantité de sérosité spumeuse incolore ruisselait du tissu des deux poumons (œdème). En quelques points il était non crépitant, dur , et d’un noir foncé (mélanose infiltrée). Les grosses bronches , pleines d’un liquide semblable à celui qui était expectoré , sous le rapport de son extrême fétidité , étaient blanches à leur surface interne; mais dans les petites ramifications remplies du même liquide la membrane muqueuse offrait une couleur d’un rouge foncé.

Injection rouge de la muqueuse gastrique. Rate volumineuse , très-molle, et contenant un liquide noir comme de l’encre.

La grande fétidité des crachats peut donc quelquefois appar-

(1) On désigne sous ce nom , à l’hôpital de la Charité , la composition suivante :

Racines d’aunée . une once.

Sommités d’hyssope )

de ch. deux gros.

Feuilles de lierre terrestre ) ®

Sirop de miel deux onces.

Eau commune , une livre.

tenir à une simple sécrétion de la muqueuse bronchique. Leur extrême liquidité, leur écoulement en une nappe uniforme, n’indiquent donc pas constamment l’existence d’une cavité de la plèvre ou des poumons, dont les parois sécrètent du pus. D’ailleurs , cette expectoration avait lieu depuis plusieurs années ; et , si elle avait eu sa source ailleurs que dans les bronches , la mort eût été plus prompte.

La mélanose peu considérable , dont quelques parties du parenchyme pulmonaire étaient le siège , n’eut vraisemblablement ici qu’une faible part au dépérissement du malade. Le marasme dans lequel il tomba peu à peu , parut surtout être causé par la bronchite chronique , qui durait depuis un grand nombre d’années. N’oublions pas de remarquer, comme signes négatifs propres à distinguer des cas semblables d’une véritable phthisie pulmonaire , la constance de l’apyrexie et la complète absence des sueurs.

Ce malade était voué sans doute inévitablement à la mort ; il succomba néanmoins d’une manière inopinée. Dans beaucoup d’affections chroniques , les malades meurent quelquefois toutà-coup, sans agonie, lorsqu’ils ont encore assez de force, et lorsque le cerveau , le cœur et les poumons exécutent encore bien leurs fonctions. La cause immédiate sous l’influence de laquelle la vie cesse ainsi brusquement , nous échappe alors toutà-fait. Ici il n’en fut pas de même. La mort fut précédée par une dyspnée qui survint subitement , et qui parut être le résultat de l’engouement séreux (œdème pulmonaire) dont les poumons devinrent tout-à-coup le siège.

51. Il est un certain nombre de bronchites aiguës ou chroniques qui sont surtout remarquables par l’extrême abondance de la sécrétion bronchique. Cette sécrétion excessive semble être , dans beaucoup de cas , la cause principale de l’épuisement et de la mort des malades. Ces flux muqueux, séreux ou purulents, sont alors, suivant le langage de l’École de Montpellier, le principal élément de la maladie. Les autres symptômes de l’inflammation sont souvent à peine apparents ou même nuis , de sorte qu’on serait porté, dans quelques cas , à séparer entièrement ces flux des véritables affections inflammatoires , sous le

double rapport de la nature du symptôme et du traitement.

XIYa OBSERVATION.

Bronchite chronique. Expectoration très-abondante. Mort dans le marasme.

Un vieillard fut apporté à la Charité dans le courant du mois d’avril 1 820. Il toussait depuis dix-huit mois, et expectorait, depuis cinq mois, dans l’espace de vingt-quatre heures , la valeur d’un litre d’une mucosité transparente et incolore, à la surface de laquelle existaient des plaques arrondies et verdâtres, isolées les unes des autres. La respiration était courte et fréquente. La poitrine , percutée , résonnait bien partout; partout aussi on entendait le bruit respiratoire avec mélange des différents râles bronchiques, secs et humides. La peau était sans chaleur, le pouls sans fréquence. La maigreur et la faiblesse étaient portées au dernier degré. Même état les trois jours suivants : voix éteinte, altération des traits de la face , constipation opiniâtre. Le quatrième jour , léger délire; diminution de l’abondance des crachats, qui sont plaqués et d’un gris sale. Le cinquième jour, le malade n’expectore plus; face hippocratique, râle trachéal; mort dans la journée.

OUVERTURE DU CADAVRE

Le tissu des deux poumons, médiocrement engoué de sérosité, était partout crépitant et très-sain. La muqueuse bronchique n’était rouge que par plaques dans les gros tuyaux -.dans les petits, la rougeur était plus vive et plus uniforme ; un liquide semblable à celui des crachats les remplissait. Tous les autres viscères furent trouvés sains.

Cette observation fournit un exemple bien tranché d’un bronchite chronique exempte de toute complication. Entraîna-t-elle la mort par l’abondante déperdition qu’elle causait chaque jour ? Comme chez le sujet de l’observation xm, il n’y avait aucune espèce de réaction fébrile. Dans ce cas, l’indication principale à remplir n’eût-elle pas été de chercher à diminuer l’excessive sécrétion des bronches, en changeant leur mode d’exhalation? Cette indication n’eût-elle pas pu être remplie par les substances dites balsamiques, soit données intérieurement, soitportées en vapeur sur la muqueuse même des bronches ? N’est-ce pas surtout dans des cas de ce genre qu’a réussi la vapeur du gou-

dron, proposée depuis long-temps comme une sorte de spécifique contre la phthisie pulmonaire?

Chez ce malade, les crachats ressemblaient singulièrement à ceux qui se montrent lorsque les poumons sont creusés d’excavations tuberculeuses; mais l'absence complète de fièvre et les signes donnes par V auscultation pouvaient éclairer sur la véritable nature de la maladie.

Notons enfin la dyspnée considérable qui existait chez cet individu, sans lésion du parenchyme pulmonaire ni du cœur. La seule sécrétion très-abondante de la membrane muqueuse des voies aériennes doit en effet être considérée comme l’une des causes de l' asthme, d’ailleurs si nombreuses. Les individus chez lesquels existe ce vice de la sécrétion bronchique, ont habituellement la respiration un peu gênée. Si, sous l’influence d’une cause quelconque , ils cessent de pouvoir expectorer aussi librement, ou bien si la sécrétion abondante qui s’opère habituellement à la surface interne des bronches, subit tout-à-coup une augmentation considérable, la suffocation peut devenir imminente ; mais dès que, par les secours de l’art ou par les seules forces de la nature, les voies aériennes se sont débarrassées du liquide qui les obstruait, la dyspnée diminue rapidement, et le malade recouvre la vie avec la liberté de la respiration. Nous reviendrons plus bas sur ce sujet.

XV« OBSERVATION

Bronchite chronique; expectoration très-abondante. Lésion dtiparenchymepulmonaire.

Un homme âgé de 48 ans , cheveux noirs, peau brune , muscles développés , est tourmenté depuis huit ans par une toux opiniâtre. Depuis qu’il a commencé à tousser , il expectore en vingt quatre heures une quantité de crachats qui équivaut à peu près à trois ou quatre fois celle que peut contenir le crachoir ordinaire de l’hôpital. Ils sont formés par une mucosité transparente , à la surface de laquelle surnagent de larges plaques puriformes , à bords minces et arrondis, d’une couleur blanche verdâtre , inodores , et bien isolées les unes des autres. Le malade avait habituellement de la dyspnée. En auscultant la poitrine , nous trouvions la respiration grande et libre dans toute l’étendue du côté du thorax ; mais à droite et en arrière nous entendions un râle manifeste, qui nous sembla produit par le mélange de l’air et du mucus dans les rameaux bronchiques. Le malade

n’avait jamais de fièvre ; quoique maigre il n’était pas dans cet état de dépérissement qui accompagne les dcgénérations organiques du poumon ; ses forces, de la diminution progressive desquelles il se plaignait beaucoup, étaient néanmoins encore assez bien conservées pour qu’il pût se lever chaque jour. Yaineinent le malade avait-il été tourmenté , avantel depuis son entrée à l’hôpital , par beaucoup de médicaments tant externes qu’internes , tels que sétons , moxas multipliés , vésicatoires , eaux sulfureuses , fumigations de benjoin, etc.; ils n’avaient ni diminué l’expectoration , ni changé son caractère. Vers le milieu de janvier 1821 , six mois après son entrée à la Charité, le malade cessa de se lever. La faiblesse fit dès-lors des progrès plus rapides. Demi-orthopnée ; jamais de fièvre , jamais de dévoiement ni de sueur ; même expectoration. Deux jours seulement avant la mort , le pouls s’accéléra, la peau devint chaude; le malade vomit spontanément une assez grande quantité de bile verdâtre , cessa d’expectorer et succomba.

Cet individu était-il atteint de tubercules pulmonaires? Nous ne l’avions jamais pensé, et l’autopsie cadavérique justifia notre diagnostic.

OUVERTURE DU CADAVRE

Le parenchyme du poumon gauche était parfaitement sain dans la totalité de son lobe inférieur et dans la plus grande partie du supérieur ; toutà-fait au sommet il était dur , inégal , noir à l’extérieur ; incisé il présenta en cet endroit trois ou quatre petites masses noires comme de l’encre , très-dures , égalant chacune le volume d’une noisette ; d’autres , plus molles, ressemblaient aux morceaux de charbon qui s’épanchent dans le tissu du poumon dont on a injecté les vaisseaux avec ce corps délayé dans l’eau. Cette portiondu poumon était évidemment mélanosée. Les bronches étaient pâles et vides.

Le poumon droit adhérait fortement aux côtes. En quelques endroits, son tissu , parsemé de taches noires , était dur , grisâtre , imperméable à l’air ; c’était Thépatisation grise de la pneumonie chronique , avec mélange de cinq à six petits tubercules miliaires , du volume d’une tête d’épingle. Ces parties malades formaient tout au plus les trois dixièmes de la masse totale du poumon droit. Ailleurs il était perméable à l'air et parfaitement sain; mais enincisant son tissu on voyait sortird’une foule de petites ramifications bronchiques, un liquide puriforme analogue à la matière de l’expectoration. Les gros conduits , qui nous parurent plus amples qu’à l’ordinaire, le rameau qui résulte immédiatement de la bifurcation de la trachéeartère , en étaient également remplis. La muqueuse était médiocrement rouge.

VJ

Les mélanoses (1) qui existaient au sommet du poumon gauche , les tubercules miliaires très-peu nombreux , développés au milieu des portions du poumon droit qui étaient en pneumonie chronique; enfin, cette pneumonie chronique elle-même, qui était très-peu étendue , ne nous paraissent avoir contribué que d’une manière très-secondaire au dépérissement et à la mort du malade. Chez lui , comme chez l’individu de l’observation xiv , la sécrétion extrêmement abondante de la muqueuse bronchique nous semble en avoir été la cause principale. Sous le rapport de son influence funeste sur l’économie , cette sécrétion peut être assimilée à toutes les évacuations abondantes longtemps entretenues. N’oublions pas toutefois que quelques individus supportent pendant très -long-temps une abondante déperdition de mucus bronchique , sans que leur constitution paraisse en être sensiblement ébranlée. Tel était le cas d’un homme plus que septuagénaire , dont parle Y an-Swieten , qui expectorait régulièrement chaque jour , depuis trente ans , plusieurs onces de pus (puris albi cocti) , et qui se portait d’ailleurs très-bien. L’expérience a même appris aux praticiens que plusieurs de ces expectorations abondantes , qui ne produisent aucun trouble dans l’économie , doivent être respectées • c’est une sorte d’exutoire établi par la nature , qu’on ne tarit pas toujours impunément. N’en est-il pas , à cet égard , de l'expectoration comme du pus formé par d’anciens ulcères , dont il est souvent dangereux d’arrêter l’écoulement ?

52. Ici , nous avons trouvé la membrane muqueuse moins rouge , moins enflammée que dans l’observation xiv. Chez ces deux malades cependant l’expectoration était à peu près aussi abondante et avait les mêmes caractères. L’observation suivante va nous offrir un exemple d’un flux bronchique trèscopieux , sans trace d’inflammation appréciable de la membrane muqueuse.

(1) J’ai discuté ailleurs la nature de cette lésion , qui ne me paraît pas pouvoir être considérée comme un tissu accidentel dans le sens que Laen» nec attachait à ce mot , et qui , dans le poumon en particulier , ne me semble être autre chose que le parenchyme pulmonaire induré et coloré en noir. Voyez mon Précis d’ Anatomie pathologique.

XVI OBSERVATION

Symptômes de bronchite chronique. Expectoration séreuse très-abondante. Blancheur

de la membrane muqueuse.

Un ébéniste, âgé de quarante-cinq ans, avait joui d’une assez bonne santé jusqu’à l’âge de quarante-trois ans environ. Il contracta alors un rhume qui dura pendant six mois et qui le fatigua beaucoup. Quelques mois après , il commença de nouveau à tousser ; mais cette fois la toux n’était en quelque sorte que secondaire et sollicitée par une sensation de plénitude que le malade disait éprouver dans l’intérieur de la poitrine. Cette sensation revenait plusieurs fois par jour; elle était accompagnée de dyspnée , de malaise général , quelquefois de fortes angoisses. A peine une toux légère avait-elle eu lieu que le malade commençait à expectorer en très-grande quantité un liquide écumeux et semblable, sous le rapport delà couleur et de la consistance , à de l’eau de gomme faiblement chargée. Le malade évaluait à une pinte et demie la quantité de liquide qu’il rendait ainsi en vingt-quatre heures. Six mois se passèrent dans cet état , sans que la santé parût être d’ailleurs notablement dérangée. Mais au bout de ce temps le malade commença à maigriT et à perdre de son appétit et de ses forces. Entré à la Charité pendant le cours du mois de juillet 1821, il était déjà dans un état de dépérissement profond. Sa face était pâle et bouffie ; un léger œdème existait autour des malléoles; il expectorait, au milieu de fréquents efforts de toux , une grande quantité d’un liquide assez semblable à de l’eau de gomme , comme il a été déjà dit , avec mélange de quelques flocons muqueux. Traité par l’acide sulfurique, soumis à l’action de la chaleur , ce liquide se coagulait à la manière de l’albumine , et les flocons opaques qui y étaient tenus en suspension se précipitaient alors sous forme de grumeaux. L’auscultation ne fi t reconnaître autre chose que du râle muqueux dans différents points du thorax; le cœur parut être dans son étatphysiologique ; le pouls était petit , un peu fréquent, sans chaleur à la peau. Le malade avait un grand dégoût pour les aliments , il urinait peu et était habituellement constipé. Nous fûmes frappés de l’état d’émaciation de cet individu chez lequel aucun organe important ne semblait être gravement lésé; sont teint décoloré , sa face bouffie, son aspect véritablement anémique l’auraient fait prendre pour un individu chez lequel d’abondantes hémorrhagies viennent d’avoir lieu (décoction de poly g al a avec addition de kermès , pilules balsamiques de Morton ; frictions stimulantes sur les membres; vésicatoires appliqués successivement sur la poitrine et sur les extrémités inférieures). Nous vîmes pendant les deux mois suivants le malade s’affaiblir progressivement; l’expectoration persista; pendant les huit ou dix derniers jours de sa vie , douleur épigastrique , langue rouge, nausées; élévation de la température de la peau; mort au milieu d’un effort de vomissement.

OUVERTURE DU CADAVRE

Poumons crépitants et sains; quelques adhérences celluleuses des deux plèvres ; pâleur remarquable de la membrane muqueuse trachéo-bronchique dans toute son étendue ; état sain du cœur , du péricarde et dés gros vaisseaux. Assez vive rougeur de la membrane muqueuse de l’estomac vers le grand cul-de-sac ; blancheur du reste du canal digestif; autres viscères abdominaux sains. Un peu d’infiltration séreuse dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères cérébraux.

Cette observation nous semble fort curieuse sous le triple rapport de l’état des brofiches , de la nature du liquide expectoré , et des symptômes tant locaux que généraux, .g’q est un cas 0ù l’on doive admettre l’existence d’un flux sans inflammation antécédente , n’est-ce pas celui-ci ? Il semble d’ailleurs naturel d’attribuer à l’évacuation abondante dont les bronches étaient le siège, le dépérissement progressif du malade. Nous avons fait remarquer dans le cours de l’observation qu’il y avait une grande analogie entre l’aspect de cet individu et celui des malades qui ont subi de grandes pertes de sang. Toutes les autres sécrétions perspiratoires étaient en même temps nulles et peu abondantes. La faim qui , d’après la théorie , aurait dû augmenter, était au contraire abolie, et l’estomac semblait participer à l’état de langueur du reste de l’économie. Cependant ce viscère s’enflamma vers la fin , et c’est à une gastrite aiguë que le malade succomba (1).