SI

un grand nombre de petits points ronges ; les ventricules ne contenaient que quelques gouttes de sérosité.

L’ouverture du cadavre montra chez ce malade une inflammation générale de la membrane muqueuse gastro-pulmonaire, ainsi que nous l’avions reconnu dès le premier jour* mais elle nous découvrit aussi une profonde altération du parenchyme pulmonaire, que nous ne reconnûmes que vingt-quatre heures avant la mort , et qui cependant existait infailliblement depuis plusieurs jours. Jusqu’avant les dernières vingt-quatre heures de l’existence du malade, il y eut si peu de symptômes de pneumonie , qu’on regarda comme inutile de le percuter et de l’ausculter : remarquable exemple d’une inflammation latente du poumon avec suppuration de son tissu ! Ce n’est que par les progrès très-rapides de la pneumonie du 25 au 20 , qu’on peut expliquer pourquoi la dyspnée , à peu près nulle jusqu’alors, devint tout-à-coup si considérable. C’est aussi une circonstance bien remarquable , que l’apparition des crachats pneumoniques le dernier jour seulement. Je serais porté à croire que l’état d’infiltration purulente du lobe inférieur ne contribua en rien à la production de ces nouveaux symptômes , et qu’ils furent plutôt le résultat d’une nouvelle inflammation qui s’empara du lobe moyen , et qui fut assez aiguë pour produire très-rapidement l’hépatisation rouge de ce lobe. De là aussi l’augmentation de l’oppression des forces, et la mort.

LYIIi OBSERVATION.

Pneumonie double avec entérite follicnletise et péiilonitc aiguë.

Un mécanicien en fer, âgé de 21 ans, avait depuis douze jours «ne abondante diarrhée, lorsqu’il entra à la Charité le 31 décembre 1821. Le 1er janvier, céphalalgie, face rouge, langue blanchâtre, anorexie, ventre indolent, plusieurs selles liquides; pouls fréquent et plein, chaleur halitueuse delà peau ( saignée de douze onces). Le sang n’offrit pas de couenne. Du 2 au 5 janvier, disparition graduelle de la fièvre, de la diarrhée et des autres symptômes morbides. Le 5, convalescence. Le 6, tout avait changé de face : le pouls avait repris une grande fréquence; la respiration était haute, accélérée ; l’auscultation faisait entendre du râle crépitant en arrière des deux

côtés : était-ce l’invasion d’une double pneumonie ? ( Vingt-quatre sangsues à l'anus. )

7, l’abdomen était couvert d’une foule de petites élevures ayant à peine le volume d’une tête d’épingle ordinaire , blanches , demi-transparentes , plus appréciables encore par le toucher que par la vue ( sudamina). Trente nouvelles sangsues furent appliquées à l’anus.

8, la face, grippée, exprimait l’anxiété et la douleur. Le malade, couché sur le dos, redoutait le moindre mouvement, de peur d’augmenter les douleurs abdominales vives qu’il ressentait depuis quelques heures: une pression un peu forte était nécessaire pour augmenter ces douleurs. La langue était humide et vermeille, le ventre tendu ; aucune selle n’avait eu lieu. La respiration courte , très-accélérée, s’exécutait surtout par le soulèvement des côtes ; le râle crépitant persistait en arrière des deux côtés ; pouls serré, petit, médiocrement fréquent; sueur abondante toute la nuit, nombreux sudamina sur l’abdomen, la poitrine et les membres. ( Trente sangsues à l'anus , fomentations d’eau de guimauve, et embrocations d'huile de camomille sur V abdomen ; boissons et lavements émollients. )

9, même état; 10, mêmes caractères de la respiration; auscultation et percussion impossibles en arrière, à cause de l’extrême difficulté des mouvements ; ventre tendu et douloureux ; forte distension du colon par des gaz. ( Trente sangsues sur le ventre ; deux demi-lavements , contenant chacun une demi-once d'huile de ricin. )

11, dyspnée de plus en plus grande, pouls très-petit et irrégulier, altération profonde des traits ( vésicatoires aux cuisses ). Mort dans la soirée»

OUVERTURE DU CADAVRE

La partie postérieure des deux poumons ne crépitait pas; de leur tissu facilement déchirable et semblable au tissu de la rate, s’écoulait une grande quantité de sérosité sanguinolente.

La cavité péritonéale était remplie par un liquide d’un gris sale, au milieu duquel nageaient des flocons albumineux; des concrétions membraniforraes, encore molles et récentes, unissaient les anses intestinales.

La face interne de l’estomac est blanche, ainsi que celle des quatre cinquièmes supérieurs de l’intestin grêle. Laface internedu cinquième inférieur était parsemée d’un grand nombre de petites élevures arrondies , blanches ou rougeâtres, ayant, terme moyen, le volume d’un grain de millet, faisant une légère saillie au-dessus du niveau de la muqueuse , aux dépens de laquelle elles étaient formées; entre ces élevures la membrane était blanche. Dans cette même portion d’intestin s’observait une plaque rouge , ovalaire , saillante d’une ligne au-dessus du reste de la muqueuse , ayant son plus grand diamètre dirigé suivant la longueur de l’intestin, offrant dans ce sens deux à trois pouces d’étendue sur un pouce et demi de large environ : sa surface était comme rugueuse et inégale ; c’était une plaque de

Peyer enflammée et tuméfiée. Enfin , dans l’étendue de trois ou quatre travers de doigtau-dessusdu cæcum, apparaissaient de nombreuses ulcérations, dont le fond était formé par le tissu lamineux rouge et un peu épaissi, et les bords par la muqueuse irrégulièrement découpée, et présentant une couleur noirâtre dans l’étendue d’une ligne environ autour de l’ulcère. Cette altération n’existait plus dans le cæcum , qui était blanc , ainsi que le reste du gros intestin.

Lorsque le malade entra à l’hôpital , il semblait n’avoir qu’une de ces entérites légères qui se dissipent ordinairement en peu de jours sous l’influence d’un traitement adoucissant. Bientôt , en effet , la diarrhée cessa , la fièvre se modéra , et tout semblait annoncer la convalescence , lorsque tout-à-coup le pouls redevint très-fréquent , la respiration s’accéléra , et du râle crépitant se fit entendre dans la partie postérieure des deux poumons. Peu de temps après , le péritoine fut à son tour frappé de phlegmasie : les symptômes de la pneumonie devinrent alors très -obscurs ; il n’y avait aucune expectoration caractéristique ; la toux était très-légère ; la dyspnée pouvait être très-naturellement considérée comme le résultat mécanique du refoulement du diaphragme , dû à la fois et à l’épanchement péritonéal et à la distension gazeuse du colon : l’existence simultanée de l’inflammation dans les deux poumons , diminuant le son d’une manière égale des deux côtés , rendait peu certains les signes fournis par la percussion. Il ne restait donc plus que l’auscultation ; mais , en raison des vives douleurs péritonéales causées par tous les changements de position, l’auscultation elle-même ne pouvait être que bien imparfaitement pratiquée. Voilà donc un cas où tout semblait concourir à obscurcir le diagnostic de la pneumonie, et où véritablement l’on ne pouvait qu’en soupçonner l’existence : ce sont des cas semblables que l’on rencontre si souvent dans l’exercice de la médecine pratique et qui en augmentent si prodigieusement les difficultés. Qu’est-il besoin de dire qu’ici encore il n’y avait que fausse adynamie , résultat de la triple inflammation dont les poumons, le péritoine et la muqueuse intestinale étaient le siège ?

L’état que présentèrent ici les portions du poumon enflammées nous semble devoir être considéré comme un état intermédiaire entre le simple engouement et la véritable hépatisation : sous le rapport anatomique , cet état paraît constituer le passage du premier au deuxième degré de la pneumonie.

LXP OBSERVATION.

Pneumonie latente, survenue pendant le cours d’une entérite chronique.

Un domestique, âgé de 27 ans , entra à la Charité le 4 avril 1822. Depuis trois semaines il avait une abondante diarrhée ; le pouls était fréquent et faible, la face pâle et maigre, la langue rouge et lisse , le ventre indolent. Vingt sangsues furent appliquées à l’épigastre. Le lendemain , la langue avait perdu sa rougeur; les autres symptômes persistaient. Les jours suivants, le malade eut une fois les sangsues à l’anus; on lui donna des boissons mucilagineuses , des lavements émolliens. La diarrhée ne cessait pas; d’ailleurs, il n’y avait aucun symptôme de gastrite. La langue était pâle, décolorée ; le pouls était petit et fréquent, sans que la peau fût chaude ; le malade , dans un état de maigreur et de débilité générale , semblait comme anémique. Dans cet état de choses , M. Lerminier pensa qu’on pouvait essayer de combattre la diarrhée par l’emploi des toniques astringents. Il donna d’abord un verre de décoction de cachou , la tisane de riz acidulée avec Eeau de Rabel : aucun changement n’eut lieu , si ce n’est que de nombreuses pétéchies apparurent sur la poitrine et l’abdomen. M. Lerminier prescrivit alors des bols composés chacun de quatre grains d’alun et de quatre grains d’extrait de ratanhia; le nombre en fut rapidement porté de quatre à dix par jour. Le malade prenait quelques crèmes de riz , des bouillons et un peu de vin : sous l’influence de ce mode de traitement, le dévoiement diminua d’abord, puis cessa, et en même temps la face reprit un aspect plus naturel , la peau perdit un peu de sa sécheresse et reprit une meilleure coloration ; il semblait qu’on ne devait plus s’occuper qu’à nourrir le malade et à lui rendre en quelque sorte du sang , lorsqu’au commencement du mois de mai la fièvre se ralluma, et la face prit en quelques heures un aspect cadavérique. Quelle était la cause de cette rechute? Elle ne semblait point être dans les intestins , car la langue conservait son aspect naturel , le ventre restait souple et indolent ; le dévoiement n’avait pas reparu : il n’y avait d’ailleurs ni toux, ni aucune apparence de dyspnée. Cependant nous percutâmes la poitrine , et nous trouvâmes un son un peu mat à droite en arrière , dans toute l’étendue à peu près des lobes moyen et inférieur; dans cette même étendue nous enlendîmes du râle crépitant, sans mélange d’aucun bruit d’expansion pulmonaire. Ainsi l’on ne pouvait révoquer en doute l’existence d’une pneumonie. Le malade était encore telle-

ment faible et anémique, que M. Lerminierne pensa pas qu’il fût convenable d’ouvrir la veine : il prescrivit l’application de vingt sangsues sur le côté droit du thorax et de deux vésicatoires aux cuisses. Les deux jours suivants , persistance de la fièvre, altération de plus en plus grande des traits de la face , augmentation du son mat. Disparition presque complète du râle crépitant que ne remplace aucun bruit respiratoire : d’ailleurs, pas de dyspnée, de toux ni d’expectoration ( vésicatoire sur le coté droit du thorax). Mort le quatrième jour de la rechute.

OUVERTURE DU CADAVRE

Une partie du lobe inférieur du poumon droit offrait un mélange d’hépatisation rouge et grise ; une autre partie de ce lobe, rouge et se réduisant en pulpe par la pression, présentait un aspect assez analogue à celui de certaines rates très-molles. Le reste du parenchyme pulmonaire paraissait sain.

La surface interne de l'estomac était blanche, sa membrane muqueuse d’épaisseur et de consistance ordinaires ; l’intestin grêle ne présentait aucune altération sensible , jusque dans l’étendue d’un pied environ audessus de la valvule. Dans ce dernier espace, la muqueuse avait une couleur brunâtre qui existait aussi dans le cæcum; dans le colon, on trouvait plusieurs ulcérations blanches , à peine capables d’admettre un petit pois , avec blancheur de la membrane autour d’elles.

Cette observation est surtout remarquable par l’absence complète des signes rationnels qui auraient pu faire soupçonner la pneumonie. Il n’y eut ni dyspnée, ni toux, ni expectoration* cependant l’inflammation était très-intense, et sa marche parut être rapide. Nul doute, d’ailleurs, que cette pneumonie n’ait été la cause de la rechute et de la mort. Survenue chez un individu déjà profondément affaibli, elle sembla l’entraîner au tombeau, en concentrant sur le poumon le peu de forces que possédait encore l’économie : de là, prostration portée tout-à-coup au dernier degré.

Si, non contents de la simple observation des faits, nous voulions nous élever à leur cause physiologique, ne pourrions-nous pas chercher à expliquer, dans ce cas, l’absence si remarquable de la dyspnée par la très-petite quantité de sang qui , dans l’état d’anémie où se trouvait le malade, devait être soumis dans un temps donné au contact de l’air?

Envisagée maintenant sous d’autres points de vue, soit sous le rapport de l’ensemble des phénomènes généraux et locaux qui précédèrent l’apparition de la pneumonie, soit sous le rapport du mode de traitement qui fut employé avec succès contre la diarrhée, soit enfin sous le rapport de l’état dans lequel on trouva le canal intestinal, cette observation nous semble digne du plus haut intérêt ; elle nous semble propre à éclaircir plusieurs points de doctrine, que ce n’est point ici le lieu de développer.

LXe OBSERVATION.

Pneumonie au début (Tune variole, disparaissant à mesure que l’éruption s’établit.

Un homme de 22 ans ressentit , le 23 septembre 1822 , des étourdissements et une vive douleur à la région lombaire: il vomit. Le 24 , tous fréquente , dyspnée. Entré à la Charité dans la soirée, il fut saigné. Une couenne mince recouvrit le caillot. Dans la matinée du 25 , la respiration était haute, accélérée, les crachats visqueux, rouillés , transparents ; la poitrine , percutée, résonnait généralement assez mal ; le bruit naturel d’expansion pulmonaire était masqué en un grand nombre de points par du râle crépitant. Pouls fréquent et plein, peau chaude, langue humide et blanchâtre , selles ordinaires, face rouge, persistance des étourdissements. Nous regardâmes ce malade comme atteint d’une double pneumonie encore peu intense ( saignée de douze onces , sinapisme le soir, tisane d'orge ). La saignée offrit une couenne plus épaisse que la première.

26, troisième jour, la gêne de la respiration avait augmenté , le râle crépitant était plus fort et plus général , les crachats présentaient le même aspect. La face , toujours rouge , offrait un air d’anxiété très-remarquable ; il y avait beaucoup de fièvre, les voies digestives paraissaient être à peu près intactes. Ainsi, depuis vingt-quatre heures , l’inflammation pulmonaire s’était notablement accrue; et, pour peu qu’elle augmentât encore, on pouvait craindre qu’elle ne fût rapidement funeste en raison de son étendue. ( Saignée de huit onces , deux vésicatoires aux jambes.)

Dans la matinée du 27 , même état. — Dans la soirée, éruption simultanée à la face , sur la poitrine et sur les bras , des boutons rouges et coniques. — Le lendemain matin , ces boutons étaient plus gros et plus nombreux. — Depuis leur apparition , la respiration était devenue plus libre, les crachats avaient repassé à l’état catarrhal. Le bruit naturel d’expansion pulmonaire avait remplacé presque partout le râle crépitant : la poitrine était plus sonore. — Les jours suivants , sous la seule influence de la diète et des simples boissons mucilagineuses , l’éruption varioleuse se développa avec régularité , et tous les symptômes de pneumonie disparurent.

L’ensemble des symptômes qui marquèrent le but de cette maladie annonçait une fièvre inflammatoire ; mais bientôt apparurent les signes d’une phlegmasie locale , d’une pneumonie. Celle-ci semblait être plus grave par son étendue que par son intensité dans chacun des points qu’elle occupait. Plusieurs émissions sanguines n’en arrêtèrent pas les progrès. Un fâcheux pronostic était déjà porté , lorsque les symptômes de cette phlegmasie disparurent comme par enchantement , en même temps que l’éruption varioleuse commença à s’effectuer. Cette éruption fut dans ce cas véritablement critique. Au reste , de pareils faits ne sont rien moins que rares. Qui ne sait que le début des fievres exanthématiques est souvent marqué par des signes d’arachnitis, de pneumonie, de gastrite, etc., qui cessent avec une merveilleuse facilité , dès que l’éruption commence à paraître ?

Souvent aussi la pneumonie se manifeste pendant le cours de la variole , et elle en est sans contredit une des plus funestes complications. Mais tantôt elle est annoncée par des symptômes caractéristiques , et alors elle peut être combattue avec succès par un traitement antiphlogistique plus ou moins énergique. Tantôt, plus dangereuse, elie est complètement latente; souvent alors elle a déjà désorganisé le tissu pulmonaire , avant qu’on se soit même aperçu de son existence. Dans le plus grand nombre des cas elle s’oppose au libre développement de l’éruption cutanée, et est une des causes fréquentes de ces varioles irrégulières, ordinairement mortelles, que les anciens désignaient sous le nom de varioles malignes. De là , l’importance du précepte de percuter et d’ausculter souvent la poitrine chez les varioleux , lors même que leur respiration paraît le plus complètement libre. Toutes les fois, d’ailleurs, que cette double méthode révèle l’existence d’une inflammation pulmonaire , il ne faut pas hésiter à recourir franchement et abondamment aux émissions sanguines, seul moyen de modérer la phlegmasie interne, et par suite de favoriser l’éruption.

LXID OBSERVATION.

Pneumonie remplaçant des douleurs rhumatismales.

Un bonnetier , âgé de 25 ans , était atteint depuis quinze jours environ de douleurs rhumatismales , lorsqu’il entra à la Charité dans le cours du mois de décembre 1822. Ces douleurs, après avoir parcouru successivement les articulations de l’épaule, du poignet et du coude, étaient alors fixées aux deux genoux, qui étaient rouges et tuméfiés. Il y avait beaucoup de fièvre. Deux saignées furent pratiquées: la rougeur disparut , le gonflement diminua, mais la douleur persistait encore avec beaucoup d’intensité, lorsque dans la journée du 16 décembre elle disparut tout-à-coup, eten même temps le malade fut pris d’une oppression considérable. Le soir même , des sinapismes furent appliqués aux extrémités inférieures. Le lendemain matin , la douleur rhumatismale n’avait pas reparu : le malade , à demi assis dans son lit , disait qu’il étouffait. Les mouvements inspiratoires , courts et trèsaccélérés, s’exécutaient à la fois par une forte élévation des côtes, et par l’abaissement du diaphragme. La toux était rare et sèche; la poitrine percutée résonnait bien partout; auscultée, la respiration s’entendait partout nette , mais très-forte. Le pouls était très-fréquent et plein, la peau brûlante et sèche. Rien de notable du côté des voies digestives.

Deux phénomènes principaux fixaient ici notre attention : d’une part, la disparition subite du rhumatisme; et , d’autre part, la dyspnée considérable, avec fièvre intense , qui avait immédiatement suivi cette disparition. Quant à la cause de la dyspnée, résidait elle dans une pneumonie centrale? dépendait-elle d’une péricardite commençante? était-elle purement nerveuse? Nous étions réduit à n’émettre à cet égard que des conjectures plus ou moins probables. Quelle que fût d’ailleurs cette cause , les indications thérapeutiques n’étaient pas équivoques. Des cataplasmes sinapisés furent appliqués autour des genoux, une saignée de douze onces fut pratiquée.

Le lendemain , troisième jour de l’invasion de la dyspnée, aucun amendement n’avait eu lieu , mais la teinte rouillée et la viscosité des crachats révélaient l’existence d’une pneumonie. Cependant la percussion et l’auscultation n’apprenaient rien de plus que la veille. Ainsi l’inflammation était bornée à une portion de la racine ou du centre des poumons. Mais si le peu d’étendue de cette pneumonie semblait être une circonstance favorable, la gêne extrême de la respiration rendait le pronostic très-grave. ( Saignée de douze onces , deux vésicatoires aux jambes , seize grains de poudre de Dower en deux doses , boissons et lavements émollients .)

Quatrième jour, râle crépitant dans la fosse sous-épineuse droite, et audessous de l’angle inférieur de l’omoplate gauche ; du reste , même état. La pneumonie s’était donc étendue. ( Saignée de huit onces.)

Cinquième et sixième jour , pas de changement sous le rapport du râle , des crachats et de la dyspnée. La grande fréquence du pouls persiste. La

nuit, le malade délire. ( Sinapismes aux jambes , vingt-quatre sangsues sur la, poitrine le sixième jour.)

Dans la matinée du septième jour, l’intelligence n’était pas nette, la face exprimait la stupeur , la langue était sèche et rouge ; mêmes symptômes du côté de la poitrine ( douze sangsues sur le trajet de chaque jugulaire , deux vésicatoires aux cuisses ). Dans la journée , l’intelligence reprit sa netteté, la langue s’humecta. Yers le soir, la peau, sèche jusqu’alors, se couvrit d’une sueur abondante qui persista toute la nuit. Dans la matinée du huitième jour, une amélioration notable avait eu lieu ; la respiration surtout était devenue beaucoup plus libre , les crachats avaient perdu une grande partie de leur viscosité et de leur teinte rouillée. Le pouls conservait sa grande fréquence. On ne voulut point examiner la poitrine, de peur d’arrêter la sueur, qui était encore très-abondante ( boissons émollientes). La sueur cessa dans la soirée.

Le neuvième jour, respiration calme, expectoration catarrhale, pouls moins fréquent , douce chaleur de la peau ; très-léger râle avec mélange de bruit d’expansion pulmonaire dans la fosse sous-épineuse droite. Ce râle ne cesse entièrement qu’au bout de trois ou quatre jours ; le pouls ne revient tout-à-fait à son rhythme naturel que lorsque toute espèce de râle a cessé. D’ailleurs le malade est très-bien, et il ne tarde pas à quitter l’hôpital sans avoir ressenti ses douleurs rhumatismales.

L’invasion de la pneumonie coïncida ici d’une manière frappante avec la disparition subite du rhumatisme. C’est ce qu’on appelait autrefois une métastase, et ce qu’on expliquait par le transport de l’humeur rhumatismale sur la poitrine. On s’en rend compte aujourd’hui par le déplacement de l’irritation. Quoi qu’il en soit, la cause de la grande dyspnée qui suivit la disparition du rhumatisme, resta d’abord très-obscure ; ce ne fut que plus tard que la nature des crachats, puis l’existence du râle crépitant, annoncèrent une inflammation du parenchyme pulmonaire. Nous verrons dans d’autres parties de cet ouvrage des phlegmasies de la plèvre et du péricarde suivre également la disparition brusque d’une affection rhumatismale.

Cette pneumonie parut se juger vers le huitième jour par une sueur critique, sans retour des douleurs articulaires.