C. SANG FOURNI FAR UNE EXCAVATION TUBERCULEUSE

Chez un certain nombre de phthisiques morts en crachant du sang , nous avons trouvé remplies de ce liquide une ou plusieurs des larges excavations creusées dans leurs poumons. Tantôt ce sang y était à l’état liquide , tantôt il s’y trouvait en partie coagulé. Nous nous rappelons, entre autres cas de ce genre , celui d’une jeune femme , entrée à la Charité dans le

(1) Les fibres musculaires des bronches nous ont paru être très-évidentes chez le cheval, où les plus prononcées sont circulaires comme celles dont un cas pathologique semble ici démontrer l’existence chez l’homme.

courant du mois de mars 1820, et qui offrait tous les symp^ tomes d’une phthisie pulmonaire déjà fort avancée. Rien , cependant , n’annonçait encore sa fin prochaine , lorsque tout-àcoup elle se mit à cracher du sang en si grande quantité et avec de si grands efforts qu’elle semblait le vomir. Elle ne tarda pas à périr asphyxiée. On trouva dans chaque poumon une vaste caverne remplie par de gros caillots de sang ; les bronches et la trachée étaient pleines d’un sang écumeux. Un pareil cas est assez rare; mais ce qui est infiniment plus commun , c’est de trouver la matière tuberculeuse ou purulente , contenue dans les cavernes , colorée en un rouge plus ou moins intense. Cette teinte dépend , selon toute apparence , de la présence, d’une quantité plus ou moins considérable de sang ; les crachats présentent alors la couleur rougeâtre dont nous avons déjà parlé.

Nous n’avons pu trouver qu’une seule fois l’orifice du vaisseau rompu , dont le sang s’était vraisemblablement échappé pour remplir la caverne. Ce vaisseau était contenu dans une bride qui traversait la cavité et qui s’était déchirée. Son orifice béant était bouché par un petit caillot fibrineux , de couleur blanche , qui , à l’aide d’un stylet , fut aisément extrait du vaisseau; on put alors s’assurer que la cavité de celui-ci était conservée. Mais dans tous les autres cas il nous a été toujours impossible de rapporter à la rupture de quelque gros vaisseau l’existence de l’hémorrhagie. Celle-ci était-elle alors le résultat d’une sorte d’exhalation opérée à la surface des parois de la caverne? Ces faits ne font d’ailleurs que confirmer les faits déjà connus sur la prompte et complète oblitération des gros vaisseaux qui traversent les excavations tuberculeuses. Le plus souvent on trouve ces vaisseaux à peu près dans le même état dans lequel se présente, chez l’adulte , l’artère ombilicale. L’oblitération complète du vaisseau semble être précédée par un épaississement très-considérable de ses parois ; quelquefois alors un stylet très-fin peut encore être introduit dans son intérieur , et , si on le coupe en travers , on aperçoit au milieu d’une sorte de cordon fibreux un orifice très-petit , capillaire ; celui-ci disparait à son tour, et le vaisseau est alors transformé

en un cylindre tout-à-fait plein. Du reste , nous ne pouvons mieux faire que de renvoyer aux excellentes observations publiées par Laennec sur ce point intéressant d’anatomie pathologique , qui déjà avait été vaguement signalé par deux anatomistes étrangers , Bailliet Stark.

72. L’hémoptysie dont nous venons d’étudier les principales sources est loin d’être toujours suivie , précédée ou accompagnée des symptômes de la phthisie pulmonaire.

Cependant l’observation ne permet pas de méconnaître que , dans le plus grand nombre des cas , l’hémoptysie se lie à l’existence des tubercules dans les poumons. Nous n’avons observé qu’un très-petit nombre d’individus qui , après avoir craché du sang en assez grande abondance , ne sont pas devenus phthisiques. Voici quelques faits de ce genre.

Une dame, actuellement âgée de 61 ans, fut atteinte , à l’âge de 54 ans , d’un catarrhe pulmonaire fort intense qui n’était point cependant accompagné de fièvre, et qui ne l’empêchait ni de sortir, ni de vaquer à ses occupations habituelles. Avant ce rhume, elle n’avait jamais toussé d’une manière sérieuse, et sa respiration n’avait jamais éprouvé de gêne. Au milieu de ce rhume, et malgré nos avis, elle alla passer, pendant le carême, plusieurs heures dans une église froide et humide ; elle fut prise, dans cette église même, d’une abondante hémoptysie, qui persista pendant les six jours suivants; chaque jour elle cracha au moins, comme en vomissant, un verre d’un sang rouge et vermeil ; pendant tout ce temps, le pouls resta fréquent et élevé. Une saignée copieuse fut pratiquée; la malade garda le lit, et elle observa le silence et une diète absolue. Pendant une douzaine de jours , un peu de sang continua encore à teindre les crachats , la toux persista pendant un mois environ , puis elle cessa; et depuis ce moment, c’est-à-dire, depuis huit ans, cette dame ne s’est jamais enrhumée; sa respiration est restée parfaitement libre ; elle jouit de toutes ses forces , et, soit par l’auscultation , soit par l’ensemble des autres signes, on ne trouve rien qui puisse faire soupçonner la moindre lésion dans l’appareil respiratoire.

M..., actuellement âgé de soixante-dix-neuf ans , a eu à l’âge de vingt-un ans une hémoptysie abondante , dont il a été atteint pendant le cours d’un catarrhe pulmonaire, qui durait déjà depuis plusieurs mois. Il est resté un an malade; depuis cette époque il n’a jamais eu aucun accident du côté de la poitrine.

Dans ce même cas se trouve encore un autre homme, actuellement âgé de soixante-quatre ans, et qui à l’âge de trente-cinq ans a aussi craché du sang en grande abondance ; à cette époque de sa vie , on le regarda comme destiné à périr phthisique. Cependant il s’est parfaitement rétabli, sa constitution est devenue très-forte , et jusqu’à ce moment rien n’indique qu’il y ait chez lui une lésion quelconque des poumons. Mais , chose remarquable, sur cinq fils qu’il a eus , deux sont déjà morts phthisiques.

Dans les cas divers que nous venons de citer , les individus n’ont craché du sang1 , en plus ou moins grande abondance , qu’une seule fois. Nous connaissons un autre individu , quia maintenant quatre-vingt-quatre ans , et qui , depuis plus de cinquante ans, ne passe pas plusieurs mois sans cracher du sang • dans l’intervalle de ses hémoptysies , il ne tousse pas et ne souffre pas de la poitrine.

73. Dans ces cas divers il n’est pas vraisemblable que l’hémoptysie se liât à l’existence de tubercules pulmonaires ; nous n’en avons cependant pas la certitude entière* tout ce qu’ils prouvent , c’est que d’abondants crachements de sang peuvent se montrer, sans laisser après eux , pendant de longues années, aucune trace fâcheuse. Voici maintenant d’autres cas dans lesquels, par l’autopsie cadavérique, nous avons pu arriver à la certitude qu’il n’y avait point de tubercules dans les poumons d’individus qui , plus ou moins long-temps avant leur mort , avaient craché du sang.

Nous avons ouvert, à la Maison royale de Santé , le cadavre d’un vieillard mort, à l’âge de soixante-onze ans, d’une maladie du foie. A l’âge de dix-huit ans , cet homme avait craché beaucoup de sang pendant plusieurs mois; le reste de sa vie, H resta sujet à s’enrhumer. Nous ne trouvâmes dans les poumons d’autre lésion qu’une dilatation notable d’un certain nombre de rameaux bronchiques. Le cœur avait son volume ordinaire, et il présentait ses proportions normales. Des masses cancéreuses remplissaient le foie.

Une femme mourut , à la Pitié , d’un cancer utérin , à l’âge de quarantesept ans ; depuis une quinzaine d’années cette femme n’avait guère passé trois mois sans cracher une certaine quantité de sang. Ces hémoptysies la surprenaient pendant qu’elle se livrait à ses occupations de blanchisseuse, et elle en était si peu incommodée qu elle ne discontinuait pas pour cela son genre de vie habituel. Dans l’intervalle de ces crachements de sang elle

M'était pas sujette à tousser. Nous ne trouvâmes, à l'ouverture du cadavre, aucune lésion appréciable dans les poumons, non plus que dans le cœur.

A ces exemples nous pourrions ajouter celui d’un jeune chirurgien enlevé prématurément à la .science, deM. Maréchal. Mort d’une phlébite, survenue à la suite d’une saignée , il avait eu , trois ans environ avant d’être atteint de la maladie à laquelle il succomba , un catarrhe pulmonaire long et intense , pendant la durée duquel il cracha du sang en abondance. Nous lui donnions alors nos soins ; son hémoptysie se prolongea au moins pendant quinze jours ; elle était accompagnée d’un mouvement fébrile et de sueurs après le sommeil. Elle cessa, mais la toux persista encore pendant assez long-temps, puis elle disparut à son tour, et Maréchal revint à une très-bonne santé , qu’il conserva jusqu’à l’invasion de la maladie qui l’entraîna au tombeau. Nous présumions qu’on trouverait dans ses poumons quelques tubercules ; on n’en découvrit aucun , et l’examen le plus attentif ne montra dans ces organes aucune lésion appréciable ; mais le cœur était remarquable par son volume.

Enfin , rappellerons-nous le cas cité plus haut, relatif à un individu qui succomba à l’hôpital pendant la durée même d’une abondante hémoptysie, et dans les poumons duquel nous ne trouvâmes ni tubercules, ni aucune autre altération ?

74. L’hémoptysie qui se lie à l’existence des tubercules pulmonaires se montre plus fréquemment pendant la première période de la phthisie. Chez un assez grand nombre d’individus c’est par cet accident que débute la maladie. Il n’est pas rare de voir des individus dont la santé se rétablit parfaitement à la suite d’une première hémoptysie , de sorte que celle-ci ne semble se rattacher à rien de grave. Au bout d’un temps plus ou moins long une seconde hémoptysie survient , puis une troisième , et ils se rétablissent encore , enfin ils ont un nouveau crachement de sang , et cette fois ils ne reviennent plus à la santé ; ils toussent, ils ont de l’oppression, et tous les symptômes de la phthisie pulmonaire se déclarent chez eux. L’observation suivante montre un exemple frappant du peu de danger que peuvent entraîner immédiatement certaines hémoptysies, meme après qu’elles se sont répétées plusieurs fois.

XYe OBSERVATION.

Hémoptysies souvent répétées chez un jeune homme, sans que la santé en soit altérée, sans aucun autre signe de phthisie pulmonaire.

Un jeune homme de 18 ans avait eu une première hémoptysie à l’âge de douze ans. Pendant les cinq années suivantes il avait joui d’une très-bonne santé, et n’avait point été sujet à s’enrhumer. Adix-sept ans il cracha de nouveau une assez grande quantité de sang , et six mois après il eut une troisième hémoptysie ; cependant sa santé n’en fut point encore altérée. A dix-huit ans , il cracha du sang pour la quatrième fois : c’est alors qu’il entra à la Charité. Ce jeune homme semblait doué d’une très-bonne constitution ; il avait assez d’embonpoint, des muscles fermes et développés. Il toussait à peine et ne sentait pas d’oppression. Pendant l’intervalle des deux dernières hémoptysies il n’avait point conservé de rhume ; il marchait, montait et courait sans éprouver de dyspnée. La poitrine percutée résonnait bien partout; le bruit respiratoire, généralement net, n'était altéré que par un peu de râle bronchique humide en quelques points (résultat probable du mélange de l’air introduit dans les bronches avec le sang qui y était exhalé). 11 n’avait pas d’ailleurs cette intensité qui annonce presque toujours l’existence d’un obstacle au libre passage de l’air ou du sang à travers les poumons. La circulation et les autres fonctions étaient dans l’état normal. Le tableau que nous venons de tracer est celui d’un individu en bonne santé . Effectivement, le seul phénomène morbide qui existât chez ce jeune homme était l’expectoration d’une assez grande quantité de sang pur , brunâtre , écumeux à sa surface. Il disait lui-même que , s’il ne voyait pas du sang dans ses crachats , il ne se croirait pas malade. Une large saignée du bras fut pratiquée , un vésicatoire fut appliqué sur la poitrine. L’hémoptysie cessa peu à peu les jours suivants , et le malade fut bientôt rendu à un parfait état de santé.

Rien ne prouvait que chez cet individu le poumon contînt des tubercules. On n’aurait pas pu cependant en nier tout-à-fait l’existence, en se rappelant certains cas dans lesquels, sans que la santé fût d’abord plus altérée qu’ici à la suite d’hémoptysies plus ou moins répétées , il était cependant arrivé un moment où la phthisie était survenue.

Ainsi , tantôt un grand nombre d’années s’écoulent entre l’époque de l’apparition de la première hémoptysie et l’invasion des symptômes qui caractérisent la phthisie pulmonaire ; tantôt

iss

le premier crachement de sang est immédiatement suivi de la manifestation des signes de la phthisie pulmonaire, qui, dans ce cas, affecte en général une marche aiguë ; tantôt , enfin, c’est pendant le cours de la phthisie qu’à des intervalles plus ou moins rapprochés on voit apparaître des crachements de sang. Ajoutons qu’il est un certain nombre de phthisiques qui parcourent les diverses périodes de leur maladie , et qui meurent sans avoir jamais craché de sang.

II est quelques circonstances qui ont une influence bien remarquable sur le retour des hémoptysies. Ainsi nous avons vu des phthisiques qui ne pouvaient pas avoir une émotion morale un peu forte sans être repris d’un crachement de sang. Nous avons vu un autre phthisique qui, à trois reprises différentes , fut atteint d’une hémoptysie chaque fois qu’on lui appliqua des sangsues sur la poitrine ; cet homme nous dit que, tant que les sangsues mordaient, il éprouvait dans l’intérieur de la poitrine une vive chaleur, et en même temps une oppression des plus pénibles. Il n’est pas enfin très-rare de voir l’hémoptysie reparaître, chez certaines femmes phthisiques , à leurs époques menstruelles, alors que les règles ne marquent plus.

§ VII. SIGNES FOURNIS PAR LES DESORDRES SYMPATHIQUES DES DI- VERSES FONCTIONS.

75. Parmi ces désordres, celui de la circulation est le plus marqué et le plus constant, mais il n’existe pas à toutes les périodes de la maladie, et dans toutes il n’est pas semblable à luimême. Ainsi le plus ordinairement les tubercules commencent par exister sans donner lieu à aucune espèce de mouvement fébrile; puis, à mesure qu’ils se multiplient ou qu’ils se ramollissent, on voit apparaître des mouvements de fièvre erratiques. Plus tard encore, la fièvre revient chaque soir, tandis que dans la journée on n’en trouve pas. Enfin, à une époque encore plus avancée, la fièvre ne cesse plus, elle est continuelle; mais seulement elle redouble à la fin de chaque journée ; il y a même un certain nombre de malades chez lesquels on observe chaque.

jour deux redoublements bien marqués : l’un vers midi, et l’autre le soir.

Le redoublement du soir commence très-rarement par du frisson; le plus souvent il n’est marqué que par une plus grande accélération du pouls et une plus grande chaleur de la peau ; en même temps les malades ont plus d’oppression, et leur toux devient en générai plus fréquente et plus pénible. Ce redoublement dure une partie de la nuit , et il se termine vers le matin par une sueur , dont l’abondance varie suivant les sujets , et qui presque toujours est bornée à la tête , au cou et à la poitrine. C’est cette sueur qui caractérise la fièvre hectique de la phthisie pulmonaire. Quelque fréquente qu’elle soit , elle peut cependant manquer , et il est des individus qui meurent sans l’avoir jamais présentée. Une fois établie , elle peut se suspendre pendant des intervalles plus ou moins longs , pour reparaître ensuite. Ses retours marquent en général une exaspération de la maladie. Souvent les hémoptysies ramènent cette sueur , et elle cesse avec le crachement de sang , ou peu de temps après lui.

Quelque caractéristique que soit la sueur des phthisiques elle peut cependant se montrer dans d’autres maladies , où son existence , jointe au dépérissement général et à d’autres symptômes , peut faire croire à une tuberculisation pulmonaire , bien que celle-ci n’ait pas lieu.

Nous n’oublierons jamais sous ce rapport le cas d’une jeune fille qui entra à la Pitié avec une rougeole. Pendant les six mois qui avaient précédé celle-ci , elle n’avait pas cessé de tousser, et, lorsque l’éruption eut disparu, la toux continua. Pendant les deux mois suivants nous vîmes celle jeune fille dépérir rapidement ; le pouls était habituellement fréquent ; d'abondantes sueurs avaient lieu chaque nuit; de la diarrhée existait, et la toux ne cessait pas. Elle n’accusait pas d’oppression , mais elle se plaignait d’éprouver une douleur assez vive vers la partie latérale intérieure gauche du thorax. Chez combien de phthisiques n’observe-t-on pas de pareilles douleurs ! Du reste , l’auscultation et la percussion , pratiquées avec soin , ne fournissaient que des renseignements négatifs. Mais nous avons vu plus haut qu’il en est ainsi chez beaucoup de tuberculeux. La malade, minée par une fièvre continuelle , était arrivée au dernier degré du marasme, lorsque ses membres inférieurs commencèrent à s’infiltrer ; la diarrhée

persistait toujours ainsi que les sueurs. Cette femme s’affaiblit ée plus en plus, et enfin succomba sans avoir présenté aucun nouveau symptôme.

A l’ouverture du cadavre, nous trouvâmes les poumons exempts de toute lésion appréciable ; il en était de même du cœur. La membrane muqueuse gastro-intestinale était partout blanche et de consistance ordinaire; nous n’y découvrîmes aucune ulcération. La rate était transformée en un vaste abcès que remplissait un pus sanieux et rougeâtre. Les veines des membres inférieurs, les veines iliaques et la veine cave , étaient complètement obstruées par des caillots solides, rouges extérieurement , constitués vers leur centre par une matière blanchâtre , comme pultacée , qui ressemblait, suivant les points où on l’examinait , soit à un pus mal lié et granuleux , soit à de la matière encéphaloïde ramollie.

Ainsi , dans ce cas , plusieurs des symptômes qui accompagnent la phthisie pulmonaire furent produits par un abcès développé dans la rate , lésion très-rare , à laquelle appartenait vrai semblablement la douleur que la malade ressentait vers la partie latérale inférieure gauche du thorax. L’œdème des membres pelviens dépendait sans doute de l’obstruction qui existait dans les veines de ces membres. Quant à la liaison qui pouvait exister entre l’altération des veines et la maladie de la rate, nous ne chercherons pas à la déterminer tout en appelant l’attention sur une pareille coïncidence.

76. Nous venons de passer en revue les modifications ordinaires que subit la circulation chez les phthisiques; il résulte de ce qui vient d’être dit que la fièvre ne survient chez ces malades , ou du moins ne s’établit chez eux d’une manière durable qu’assez long-temps après que les tubercules pulmonaires ont révélé leur existence par différents signes. Cependant il est des cas dans lesquels la fièvre , loin de clore la scène des accidents , l’ouvre au contraire , et est avec la toux le premier phénomène qui apparaît. C’est ce qui arrive dans ces cas où des individus , qui jusqu’alors avaient paru bien portants , sont pris simultanément d’une bronchite intense et d’un fort mouvement fébrile. Une fois que celui-ci a commencé, il ne cesse plus; la toux continue aussi , f amaigrissement survient, les malades dépérissent, les signes de la tuberculisation pulmonaire deviennent de plus en plus évidents, et cette affection, à laquelle on avait d’abord attaché peu d’importance, et que l’on avait appelée une fièvre

catarrhale , devient une phthisie. En pareil cas la fièvre peut conserver toute son intensité ; la mort survient alors rapidement. D’autres fois , le mouvement fébrile disparaît , ou au moins diminue, et alors la maladie , aiguë à son début , repasse à l’état chronique, et la phthisie , une fois déclarée , marche avec sa lenteur accoutumée.

A côté de ces cas , dans lesquels la fièvre existe dès les premiers temps de la phthisie , et en marque le début , on en trouve de tout opposés où la fièvre , au contraire , ne se montre pas , alors même que des cavernes sont déjà creusées au sein du poumon. Cela nous semble avoir lieu surtout lorsque l’excavation tuberculeuse est entourée d’un parenchyme à peu près sain, et lorsque , hors du point où existe cette excavation , il n’y a pas ou presque pas de tubercules ; il faut en outre invoquer , pour expliquer ces différences , les dispositions individuelles de chaque malade. Plus d’une fois nous avons été consulté par des personnes qui ne nous accusaient autre chose qu’une toux dont ils ne pouvaient pas se débarrasser , et une légère oppression , dont elles ne nous parlaient même que quand nous les interrogions sur ce point. Du reste, elles avaient assez de force pour continuer à vivre à peu près de la vie commune; elles faisaient à pied de longues courses , elles n’étaient point très-maigres , leur pouls était naturel ; rien , en un mot , n’annonçait chez elles une lésion déjà avancée des poumons; tout au plus nous semblaient-elles disposées à devenir phthisiques. Cependant, en les auscultant, nous n’étions pas peu surpris de trouver, vers le sommet de l’un ou l’autre poumon, tous les signes qui ne permettent pas de révoquer en doute l’existence d’une caverne ; dans le reste du parenchyme pulmonaire, ce bruit respiratoire était pur. Ces malades n’avaient donc du dernier degré de la phthisie que la lésion anatomique qui la caractérise ; ils n’en avaient point les symptômes généraux ; la fièvre en particulier manquait complètement chez eux. Avant la pratique de l’auscultation, aurait-on pu soupçonner de pareils faits?

76. En traitant des désordres fonctionnels que présente, chez les phthisiques , l’appareil circulatoire, disons un mot du liquide contenu dans cet appareil , c’est-à-dire du sang. Il présente

chez ces malades, lorsqu’ils sont déjà dépourvus à un degré déjà avancé de leur affection , une modification bien remarquable; c’est un état couenneux aussi prononcé que dans la pleuro-pneumonie aigue, ou dans le rhumatisme articulaire. Chez tous, le sang tiré de la veine a des caractères identiques; il offre un petit caillot , entouré d’une abondante sérosité , et que recouvre un caillot blanc , épais , à bords relevés comme ceux du chapiteau de certains champignons. C’est absolument le même aspect que celui que présente le sang dans presque tous les cas de rhumatismes articulaires aigus. Quel est donc le lien commun qui , par les qualités du sang , rattache l’une à l’autre deux affections si dissemblables sous tous les rapports?