PÉRICARDITES AIGUES SANS DOULEUR, MAIS AVEC DYSPNÉE

Ve OBSERVATION.

Tubercules pulmonaires. Respiration habituellement peu gênée. Tout-à-coup grande dyspnée; mort rapide. Épanchement purifient dans le péricarde.

Un cordonnier , âgé de 28 ans , toussait depuis vingt-deux mois, ayant craché pour la première fois beaucoup, quinze jours avant son entrée à l’hôpital, offrait tous les symptômes d’une phthisie pulmonaire déjà assez avancée , lorsqu’il fut soumis à notre observation au commencement du mois de juin 1824. Le malade respirait assez librement. Le cœur, ausculté , ne présenta rien de remarquable ; on entendait du gargouillement au sommet des deux poumons ; l’appétit était assez bon, les selles régulières. Rien de nouveau jusqu’au 17 juin, si ce n’est un peu de dévoiement par intervalles et une diminution notable de l’appétit. Cependant, le 17 juin, le malade avait

(1) Dans l’état actuel de la science, nous avons cependant encore besoin de cette expression , elle aide à comprendre et à rattacher à leur cause véritable ces états morbides si communs , dans lesquels apparaissent simultanément ou successivement un grand nombre de désordres soit organiques, soitdynamiques,dontlelieu commun paraîtêtre une lésion de l’innervation ou de l’hématose. En pareil cas, il y a sans doute un point de départ, mais comment assigner les limites de la maladie ? N’est-elle pas partout où il y a du sang et des nerfs ?

Y air plus souffrant quede coutume; ses traits étaient sensiblement altérés; il se plaignait pour la première fois d’avoir la respiration gênée : en effet, il parlait d’une voix un peu haletante, et les mouvements respiratoires étaient notablement accélérés ; le pouls était petit et fréquent. L’auscultation ne donna aucun nouveau renseignement. Le 18, même état. Ces nouveaux symptômes ne dépendaient-ils pas d’une pneumonie intercurrente , qui , en raison soit de son siège , soit de l’état antécédent du poumon , échappait à l’auscultation ( saignée de huit onces)1? Le sang tiré de la veine offrit une couenne mince, verdâtre.

Le 19 et le 20, l'oppression devint de plus en plus considérable; nous comparions l’état du malade à celui que présentent les phthisiques chez lesquels existe comme complication une affection organique du cœur. La face était légèrement bouffie , les paupières un peu infiltrées , les lèvres gonflées et violettes. Le pouls avait une grande fréquence et un peu d’irrégularité dans la force de ses battements ; de temps en temps, toutes les quinze pulsations à peu près, il offrait une intermittence bien prononcée. Le cœur s’entendait sans impulsion et dans une assez petite étendue. La fréquence extrême de ses battements empêchait de les bien analyser ; ils présentaient d’ailleurs les mêmes intermittences que ceux de l’artère. ( Vésicatoires aux jambes). Le 21 , l’irrégularité etl’intermiltence dupoulsétaient beaucoup plus marquées.

Le 22 , orthopnée , commencement de râle trachéal. Mort dans la soirée.

OUVERTURE DU CADAVRE

Excavations tuberculeuses dans le lobe supérieur des deux poumons; tubercules miliaires dans les autres lobes. D'après les symptômes observés il était vraisemblable que nous trouverions quelqu’affection du côté du cœur. La substance même de cet organe ne nous offrit qu’une hypertrophie interne peu prononcée du ventricule gauche; mais dans le péricarde existait un épanchement séro-purulent, avec concrétions membraniformes sur ses parois. Il y avait d’ailleurs une assez vive injection de la membrane muqueuse de l’estomac et de la rougeur , sans ulcérations , dans le gros intestin , qui était très-resserré.

Voilà un cas de péricardite bien différent des précédents sous plusieurs rapports. D’abord le début est marqué par des symptômes beaucoup moins graves : on n’observe autre chose qu’une gène inaccoutumée dans la respiration. î! y a constamment absence complète de douleur. Cependant on voit se manifester en quelques jours tous les symptômes qui dévoilent un anévrysme

du cœur : mais cet anévrysme n’avait pas pu se former tout-àcoup • comment donc n’aurait-il donné aucun signe de son existence depuis l’époque de l’entrée du malade jusqu’au 17 juin? Jusqu’à ce jour le pouls en particulier avait été très -régulier. L’ouverture du cadavre démontra qu’en effet les symptômes observés depuis le 17 juin ne dépendaient point d’un anévrysme ; ils étaient dus à la péricardite. Ce fait prouve donc qu’il est certaines formes d’inflammations du péricarde qui influencent les mouvements du cœur de manière à ce qu’il en résulte un trouble dans la circulation , qui donne lieu aux mêmes phénomènes que ceux qu’on observe à une certaine période des anévrysmes du cœur.

VI OBSERVATION

Asthme léger depuis plusieurs années. Tout-à-coup dyspnée extrême, dont l’intensité toujours croissante produit la mort par asphyxie. Epanchement séreux dans le péricarde.

Un tailleur , âgé de 20 ans , jouissait habituellement d’une bonne santé , car il ne regardait pas comme un état morbide la gêne légère delà respiration qu’il ressentait depuis plusieurs années lorsqu’il montait ou qu’il cousait. Il avait passé récemment plusieurs nuits à travailler. Depuis quelques jours il toussait, lorsque le 2 mars 1820, sans cause connue , il fut pris tout-à-coup d’une grande dyspnée; le soir même il fut saigné. Le 3 et le 4 , augmentation de l’oppression. Entré à la Charité dans la soirée du 5 , le malade est de nouveau saigné. État du 6: face bouffie et livide ; lèvres violettes ; décubitus sur le dos , à moitié assis , le cou tendu et la tête renversée en arrière. On compte soixante-cinq inspirations en une minute ; elles s’exécutaient à la fois par le soulèvement des côtes et par un fort abaissement du diaphragme. Le bruit respiratoire s’entendait partout avec force et netteté, si ce n’est vers l’angle inférieur de l’omoplate du côté droit, où l’on entendait un peu de râle muqueux, dont l’existence était en rapport avec celle de la bronchite qui avait lieu depuis quelques jours. Percutée, la poitrine résonnait bien partout, excepté à la région du cœur , où le son était mat. Aucune douleur thorachique n’avait été ni n’était actuellement ressentie par le malade; il avait une expectoration purement catarrhale. Les battements du cœur, réguliers, s’entendaient avec une légère impulsion à la région précordiale ; la main , appliquée sur cette région , ne distinguait qu’une sorte de bruissement vague, là où la percussion faisait reconnaître un son mat. Le pouls était régulier, mais dur, vibrant et d’une fréquence proportionnée à celle des inspirations; la peau était chaude et sèche; les fonctions digestives n’offraient rien à noter.

Quelle était la cause du véritable état de demi-asphyxie dans lequel se trouvait ce malade? Cette cause ne semblait résider ni dans les plèvres, ni dans le parenchyme pulmonaire, ni dans les bronches. En procédant ainsi par voie d’exclusion , on arriva à soupçonner l’existence d'une affection du péricarde. Le son mat de la région du cœur, le bruissement qu’on sentait par l’application de la main sur cette région, indiquaient même l’existence d’un épanchement dans ce sac membraneux ( troisième saignée , trente sangsues à V épigastre , le soir, sinapismes aux jambes. ) Dans la soirée , le malade eut une sueur générale très-abondante ; mais elle ne produisit aucun amendement. Dans la matinée du 7 , suffocation déplus en plus imminente , persistance de la dureté du pouls ( vésicatoires aux cuisses , lavements purgatifs). Mort le soir, cinq jours après l’invasion de la dyspnée.

OUVERTURE DU CADAVRE

1 4 heures après la mort.

Le péricarde , vu extérieurement, offrait une distension considérable; il contenait près d’un litre d’une sérosité limpide , incolore , au milieu de laquelle nageaient quelques flocons albumineux. La surface interne du péricarde ne présentait d’ailleurs ni rougeur , ni trace de fausse membrane; en un mot, aucune apparence de travail inflammatoire. Les parois du ventricule gauche du cœur n’étaient que médiocrement hypertrophiées; le cœur ne présentait aucune autre lésion. Les bronches étaient généralement rouges, le parenchyme pulmonaire engoué, le foie gorgé de sang , le canal digestif injecté.

Sous le rapport de la grande quantité de liquide épanchée dans le péricarde, cette observation peut être rapprochée de l’observation ni • mais dans celle-ci l’épanchement était formé par du sang : dans l’observation actuelle il n’était constitué que par de la sérosité à peu près pure , qui semblait plutôt être le résultat d’une simple exhalation active que d’une inflammation proprement dite. Mais qui pourra assigner les limites précises qui séparent rigoureusement ces deux affections , qui dans bien des cas du moins ne semblent être que des formes diverses d’un même phénomène primitif ? Quoiqu’il en soit , l’existence de cet épanchement fut signalée par le son mat et par le bruissement particulier que percevait la main appliquée sur la région du cœur. D’ailleurs les battements du cœur ainsi que le pouls, con-

servèrent une grande régularité ; le pouls resta constamment dur et vibrant. Voilà des phénomènes différents de ceux que nous avons remarqués dans l’observation v ; et cependant , dans les deux cas, il y avait un même état d’hypertrophie du cœur. On eût dit qu’ici le pouls était resté sous l’influence de cette hypertrophie, tandis que dans l’observation v il avait été modifié par la péricardite. Ici, encore, il y eut absence complète de douleur : estce parce qu'il n’y avait ici qu’hydro-péricarde ? Mais dans l’observation v c’était du pus que contenait l’enveloppe du cœur , et la péricardite avait été également indolente.

Avant de terminer ces réflexions, nous ferons remarquer, comme circonstance accessoire , le léger commencement d’asthme que présentait ce sujet , et qui n’avait d’autre cause chez lui qu’une simple hypertrophie du ventricule gauche du cœur , sans aucun obstacle aux orifices , sans aucune affection dans le cœur droit.

VIIe OBSERVATION.

Variole confluente. Complication de péricardite, annoncée seulement par une grande

dyspnée.

Un jeune homme , âgé de 17 ans, entra à la Charité pendant le cours de l’année 1818. Il était au troisième jour de l’éruption d’une variole bien caractérisée, qu’il n’est point ici de notre sujet de décrire. Les boutons étaient partout très-nombreux; les symptômes étaient d’ailleurs très bénins. Jusqu’au septième jour l’éruption marcha très-bien, aucune complication ne l’entrava; mais, au moment oùles boutons commençaient à être en pleine suppuration , la respiration devint tout-à-coup gênée , sans qu’il y eût d’ailleurs ni toux, ni expectoration sanguinolente. Les deux jours suivants , l'éruption demeura stationnaire; plusieurs pustules noircirent; d’autres se remplirent d’une sérosité roussâtre; des pétéchies livides apparurent dans leurs intervalles; le malade tomba rapidement dans le dernier degré de la prostration, bien que la langue restât humide et blanchâtre; la dyspnée augmenta de plus en plus, et la mort eut lieu au commencement du dixième jour.

OUVERTURE DU CADAVRE

On ne trouva dans les organes internes d’autre lésion remarquable qu’un épanchement séro-purulent dans le péricarde. De plus , la membrane muqueuse de l’estomac présentait, vers le grand cul-de sac, une assez vive injection.

Cette observation, qui est incomplète sous Le rapport de la description de plusieurs symptômes , et en particulier de ceux fournis par le cœur et par le pouls , n’est pas pourtant sans intérêt , par l’espèce de complication dont elle présente un exemple. Nous trouvons ici un exemple de ces varioles dites malignes , dont les symptômes graves et la terminaison fâcheuse trouvent leur explication dans la complication d’une phlegmasie interne. Lorsque cette phlegmasie est une méningite , une pneumonie , une pleurésie, une gastro-entérite, le diagnostic en est toujours assez facile, et le traitement antiphlogistique, employé rationnellement, présente alors beaucoup de chances de succès. Mais ici, quel symptôme pouvait révéler la nature de la lésion interne ? Le mauvais aspect que prit tout-à-coup l’éruption , les pétéchies qui se manifestèrent , la subite prostration des forces , et , de plus , une remarquable dyspnée ; tels étaient les phénomènes morbides dont il fallait pénétrer la cause. Pour les anciens, ces phénomènes eussent annoncé l’existence de ce qu’ils appelaient une variole putride ou maligne. Nul doute , en effet, qu’il n’y ait des cas dans lesquels , en raison peut-être du trouble qu’apporte dans le système nerveux l’affection de la peau, on n’observe, pendant le cours de certaines varioles , des symptômes bizarres , irréguliers , dont la cause n’est point révélée par l’anatomie pathologique. Il en est ainsi , non-seulement dans la variole, mais dans tous les exanthèmes cutanés aigus. Il y a quelques mois, par exemple , nous avons ouvert en ville , avec MM . les docteurs Moreau et Fauconneau Dufrêne , le cadavre d’une femme , qui au commencement d’une éruption de rougeole fut prise d’un peu de délire, et succomba inopinément, sans que, quelques heures avant sa mort , aucun symptôme grave eût annoncé cette fatale terminaison. L’ouverture du cadavre , faite avec le plus grand soin , nous montra tous les organes dans leur état sain , à l’exception des bronches , qui présentaient une vive rougeur (circonstance qui doit exister dans toutes les rougeoles). Chez notre malade n’y avait-il , comme chez cette femme , que trouble , perversion des fonctions du système nerveux ; et à la

modification morbide de l’innervation pouvait-on rapporter soit la dyspnée, soit même le changement d’aspect de l’éruption? Ce qui nous semblait du moins bien certain , c’est que l’extrême prostration dans laquelle le malade était tombé tout-à-coup avait succédé trop rapidement à un état très- satisfaisant des forces, pour qu’elle pût être regardée comme réelle. Dépendait-elle de l’invasion de quelque phlegmasie interne? Nous étions très-portés à l’admettre, quoiqu’il nous fût impossible d’en assigner le siège. La dyspnée paraissait toutefois indiquer une lésion quelconque des organes de la respiration ou de la circulation. L’autopsie cadavérique en fit voir la cause dans une inflammation du péricarde. Exemple bien remarquable sans doute de l’obscurité du diagnostic de cette maladie , de l’influence qu’elle peut exercer sur l’éruption variolique , et enfin de la grande prostration qu’elle peut subitement produire.

Dans le cas qui vient d’être ci té , la dyspnée est le seul signe qui reste , comme pouvant annoncer qu’il y a affection des organes thorachiques : en procédant par voie d’exclusion , comme nous l’avons déjà dit , on peut encore , dans ce cas , arriver à reconnaître , ou du moins à soupçonner l’existence d’une péricardite. Mais il est des cas encore plus obscurs dans lesquels il n’y a plus même gêne notable de la respiration , et où , l’affection existant dans le thorax , il n’y a cependant aucune espèce de symptôme de ce côté. Nous allons citer une observation de ce genre , recueillie à la Charité • puis nous en rapprocherons une autre, analogue, qui se trouve consignée dans l’ouvrage de M. Rostan, sur le Ramollissement du cerveau.

ARTICLE III