ANALYSE CLINIQUE DE CETTE OBSERVATION

Avant de procéder publiquement à l'ouverture du corps, nous cherchâmes , selon notre usage, à apprécier les principales circonstances de la maladie, sur lesquelles nous avions fondé le diagnostic d'une péripnéeumonie compliquée de péricardite. Nous fimes observer que l'examen de la poitrine du malade n'avait pu laisser aucun doute sur l’existence de la première de ces affections. En effet, le côté droit du thorax rendait, à l’époque de la première exploration qui en fut faite, un son complètement mat; le souffle respiratoire ne s’y entendait pas, ou presque pas; de plus, ce côté était notablement rétréci par suite de la pleuro-pneumonie

qui avait existé trois années auparavant. Cette der-

nière circonstance , le rétrécissement du côté droit du thorax, supposant nécessairement une adhcrence intime des deux feuillets de la plèvre , et une compression du poumon par une fausse membrane ferme et très-épaisse, devait influer sur la matité du son, et nous l’avions prise en grande considéraüon, lorsque, dès les premiers jours, nous établimes le diagnostic. En ajoutant, aux signes que je viens de mentionner, ceux quifurent fournis par les crachats, l'existence d’une pneumonie à droite était hors de doute.

Ce premier point établi, et bien convaincu que les phlegmasies locales, quand elles ne dépendent pas d'une cause externe , Sont toujours consécutives à une fièvre, c’est-à-dire à une réaction générale de l'organisme contre une cause morbifique quelconque , et qu'en combattant la fièvre par des moyens appropriés à sa nature, qui peut être inflammatoire, bilieuse, nerveuse, etc., on remplit Ja première condition de la guérison de la phlegmasie, nous dûmes nous demander , avant tout, quelle était la nature de la fièvre sous l'influence de laquelle s'était développée la phlegmasie pulmonaire dont nous venions de constater l'existence. L'examen de la constitution du sujet, la connaissance de ses maladies antérieures, et des circonstances au milieu” desquelles s'était développée là fièvre actuellement existante , nous fournirent quelques

données à cet égard. Nous remarquames que le su-

ÉTÉ DE 1829. 29,1 Jet, quoiqu affaibli, était d’une belle conformation: que l'affection de poitrine, qu’il avait eue deux ans auparavant, était de celles qui accompagnent si fréquemment les fièvres inflammatoires; et qu'enfin il était tombé malade sous l'influence de vicissitudes atmosphériques , et à une époque de l’année où les fièvres inflammatoires prédominent. Nous considérâmes donc la fièvre comme étant de nature inflam-matoire. Nous pensâmes que lesiroïs saignées pratiquéesavant l'entrée du malade à l'hôpital avaient été faites avec raison ; et jugeant, d'après la gravité de la maladie et sa funeste tendance, qu'il y avait nécessité d'agir, nous crûmes ne pouvoir mieux faire que de continuer la médication antiphlogistique. On voit que nous ne crûmes pas devoir attacher beaucoup d'importance à la teinte légèrement ictérique des yeux, à la couleur jaune plus foncée des commissures des lèvres, aux envies de vomir, à la coloration jaune des urines, enfin, à tous les symptômes bihieux qui avaient été observés dès les premiers jours. Nous remarquions , à ce sujet, que le trouble des fonctions du foie accompagne souvent la péripneumonie du côté droit, quelle que soit d'ail. leurs la nature de la fièvre. Trois palettes de sang furent obtenues par l'application de ventouses scarifiées sur la poitrine. Une amélioration légère en ayant été le résultat , une saignée du bras de deux palettes fut pratiquée le lendemain, et suivie d'un peu de sou-

lagement. Une seconde, puis une troisième saignées

furent ordonnées les deux jours suivans; et sous l'influence de ce traitement, on constata un peu de diminution dans la fréquence du pouls, et un chansement notable dans les crachats, qui, de visqueux et d'un rouge livide, étaient devenus jaunâires, muqueux, opaques. En même tems, l'exploration de la poitrine fit reconnaître que le bruit respiratoire commençait à s'entendre dans le poumon malade. On pouvait donc, à juste titre, concevoir d'heureuses espérances, lorsque tout à coup le pouls s'accéléra notablement, devint irrégulier et interimittent ; ii y eut des syncopes répétées, et la face prit une expression de douleur et d'anxiété qu elle n'avait pas offerte jusque là. L’auscultation de la poitrine fit entendre, sous la clavicule droite, un peu de résonnance de la voix, que nous attribuâmes à une petite excavation tuberculeuse au sommet du FORTE en avouant toutefois que ce: n ‘était, Jà qu'un simple soupçon ; mais nous considérâmes l'existence d’une péricardite comme /rès-probable, d'après les nouveaux siphines ci-dessus indiqués. La mort ne tarda pas à survenir, neuf jours apr ès l'entrée du malade dans les salles de clinique, et quinze jours après l'invasion de la fièvre.

Ouverture du cadavre , faite quarante-deux heures après la mort, par un tems chaud et humide. Etat extérieur. Corps d'une grande stature et d'une bonne conformation. Roideur cadavérique

existant plus que dans les membres inférieurs.

ÉTE DE 1029. 223 Arborisations veineuses livides sur la partie antérieure de Ja poitrine, de l'abdomen et jusque sur les cuisses. Rétrécissement du côté droit de la poitrine , qui devient plus évident encore lorsque les chaïrs quirecouvrent les côgés ont été enlevées. Caoite thoracique. Ye péricarde paraît distendu par un liquide; et, en effet, l'ouverture de ce sac fibro-séreux donne issue à une sérosité puriforme, jaunâtre, lactescente, et conténant des flocons albumineux dont la quantité peut être évaluée à huit ou dix onces. La face interne du péricarde et la surface extérieure du cœur sont recouvertes, dans toute leur étendue, par une fausse membrane, jaunâtre, facile à détacher et à déchirer, dont l'épaisseur est assez considérable. La face adhérente de cette membrane accidentelle est lisse, et offre une apparence légèrement vasculaire, indice d'un commencement d'organisation. Sa face libre est , au contraire, iné— gale, rugueuse, et présentée un aspect réticulé, aréolaire, que l’on peut comparer à celui de la membrane interne du second estomac des ruminans, Nous ffmes observer que la membrane séreuse du péricarde est la seule dont l’exsudation albumineuse membraniforme présente cet aspect réticulé et aréolaire, qui paraît dû aux mouvemens continuels du cœur. Après avoir enlevé cette exsudation membraniforme, on examine avec soin la mem brane séreuse , qui n'offre aucune lésion de texture.

Le tissu cellulaire sous:-séreux présente seul un peu

d'injection vasculaire. Le cœur paraît parfaitement sain , et le volume de cet organe est en rapport avec la stature du sujet. |

Le poumon droit est entièrement enveloppé par une fausse membrane, qui unit si fortement Les deux feuillets de la plèvre, que ce n'est qu'avec. la plus grande difficulté qu'on parvient à les séparer. Cette fausse membrane, dont l'épaisseur moyenne est d'une ligne et demie environ, est extrêmement résistante ; sa texture est fibreuse et même fibrocartilagineuse dans quelques points. Au sommet du poumon, et dans l'étendue d'un pouce, cette membrane accidentelle est presque entièrement cartilagineuse, et a plus de quatre lignes d'épaisseur. Elle forme dans ce point, une masse solide, irrégulière ment circonscrite, qui, adhérant à la trachée-artère et à la bronche droite, avait dû produire cette résonnance de la voix qu’on avait observée quelques jours avant la mort, et qui, coïncidant avec des crachats jaunes, avait fait présumer une excavation tuberculeuse qui n'existait pas : il n'y avait que quelques tübercules crus clair-semés dans ce lobe du poumon. Le tissu pulmonaire présente, en l’incisant, une couleur rouge livide, analogue à celle de la rate ; et dans quelques points peu étendus, vers la racine des bronches, une couleur grisâtre due à un commencement d'infiltration purulente : il se déchire assez facilement , et laisse écouler une sanie

sanguinolente, qui devient puriforme là où il existe

ÊTÉ DE 1829. 223

l'hépatisation grise, Les trois lobes présentent la même altération à peu près au même degré , et chacun d'eux contient quelques tubercules isolés, blanchâtres et friables , sans être pourtant dans un élat de ramollissement complet. Le poumon gauche est parfaitement sain.

Cavité abdominale. L’estomac offre quelques arborisations livides , analogues à celles que nous avons nolées à la surface extérieure du corps, et qui se dessinent également sur sa membrane muqueuse , laquelle n'offre d’ailleurs aucune lésion de texture, si ce nest un léger ramollissement vers le bas-fond, dû évidemment à la macération de la membrane muqueuse , par les liquides qui séjournaient dans ce point. Quelques arborisations se remarquent également dans l'intestin grèle. Le gros intestin est parfaitement sain, ainsi que les autres viscères abdominaux. Le malade n'ayant offert aucun symptôme qui puisse. fawe soupçonner une lésion du cerveau ou de ses enveloppes, on croit inutile d'ouvrir le crâne.

Après avoir constaté les lésions anatomiques que je viens de dégcrire, beaucoup de médecins n'auraient songé qu à se féliciter de la précision de leur diagnostic, et, se croyant à l'abri de tout reproche, n'auraient. accusé que l'impuissance des moyens thérapeutiques qui , quoique parfaitement indiqués, n'avaient pu triompher de la maladie. Telle n'a pas été notre manière de voir. Partant de

226 CONSTITUTION MÉDICALE ce principe , que les mêmes phlegmasies (les mêmes au moins quant à leurs caractères anatomiques ) peuvent exiger des traitemens entièrement opposés, suivant une foule de circonstances toujours difficiles, et quelquefois même impossibles à apprécier, nous pensons qu'en général lorsqu'une maladie aiguë , qui n’est pas nécessairement mortelle, combattue, dès le principe , par une médication active, a marché néanmoins rapidement vers une terminaison funeste, c'est que le médecin n'a pas su , où n’a pas pu , faute de données suffisantes, bien juger de la nature de la fièvre. Nous avons donc avoué , au grand étonnement de l amphithéätre, que nous nous étions trompé, non dans le diagnostic des lésions locales, que nous regardons comme le plus faciie, mais dans un point bien autrément important, qui est le diagnostic de la fièvre, c’est-à-dire de la nature de la maladie, et, par suite, que nous nous étions trompé dans le choix des moyens thérapeutiques.

Guidé par les raisons qui ont été précédemment développées, nous avions cru devoir insister exclusivement sur la médicatior antiphlogistique, dont nous augmentions l'énergie à mesure que nous croyions en.abtenir de bons effets. Sous l'influence de ce traitement, quelques signes d'amélioration de la, péripneumonie se manifestent; mais, en même tems, un désordre extrême de la circulation, des lypôthimies ; et d’autres signes fâcheux , annon-

ÉTÉ DE 1829. 227 cent un épanchement séro-purulent dans le péricarde , et le malade meurt. Au lieu de ne voir dans cette complication que l’effet d’un hasard malheureux, comme on le dit quelquefois , nous y voyons une seconde affection locale , dépendant de la même cause que la première , c'est-à-dire du progrès d’une fièvre dont la marche n’a pu être enrayée.

Cherchant ensuite à nous expliquer la nature de cette fièvre , et le mauvais succès d’une médication qui par aissailt si rationnelle Et qui avait réussi peu de tems auparavant dans des cas analogues en apparence , nous reconnûmes que le changement survenu depuis peu dans l’état de l'atmosphère , dont la température s'était tout à coup élevée de huit à dix degrés , avait dû exercer une grande influence sur la constitution médicale , et modifier la d'athèse ou le /ermpérarment des maladies. En jetant un coup d'œil sur les maladies aiguës admises depuis peu de jours dans les salles, nous observions que la plupart présentaient , à des degrés différens , cette langue large, jaunâtre, humide, limoneuse, et cette légère teinte ictérique de la peau, qui existaient chez le sujet de notre observation. Ces symptômes, communs à la plupart des fièvres nouvellement arrivées, nous paraissaient indiquer le passage de la : consütution inflammatoire de l'hiver et du commencement du printems , à la constitution bilieuse qui domine ordinairement pendant les chaleurs de l'été. Nous regrettions de n'avoir pas attaché assez

d'importance à ces symptômes , qui auraient pu nous conduire à modifier le traitement, en combinant la médication antiphlogistique avec la médication évacuante, ainsi que nous l'avons fait ensuite avec succès pour plusieurs autres malades, affectés de pneumonie grave, qui sônt arrivés dans les salles depuis la mort de celui dont nous parlons. Nous rappelions , à cette occasion , la conduite de Sydenham qui doit être proposée pour modèle. Lorsqu'un changement s'opère dans la constitution médicale, disait ce grand médecin, avec une candeur qu'on ne saurait assez admirer, à moins que Je n'apporte une altention extraordinaire et une application infinie, ilest tmnpossible que les PEREGS malades que je traite ne courent des chances j4cheuses , jusqu'à ce qu'ayant reconnu, par un examen constant, le caractère de la maladie, Je puisse l'atlaquer avec unè entière confiance (1): On voit que notre manière de raisonner diffère essentiellement de celle des médecins de l'école physiologique, dont le traitement est toujours , comme on sait, justifié par l'autopsie. Nous ne cherchons pas, comme eux, la source des indicalions curatives dans des congestions locales, qui ne sont, le plus souvent, que les effets du mouvement fébrile. Mais nous nous attachons, avant

SEL re TT Du WT MNT MER

(1) OEuvres de Méd. prat. de Sydenham , trad. de Jault , revue par Baumes , tom. I, p. 7.

ÊTE DE ‘1829. | 229 tout , à combattre la fièvre par des moyens appropriés à sa nature, autant, du moins, que nous pouvons la connaître. Et, lorsqu'une maladie, qui n'est pas nécessairement mortelle, marche rapidement vers une terminaison funeste, malgré l'emploi d'agens thérapeutiques très-actifs, nous ne cherchons pas à nous faire illusion : nous avouons, avec franchise, que le traitement à été insuffisant, ou inutile , s’il n'a pas été nuisible, et nous nous demandons comment nous pourrions le modifier utilement dans des cas analogues. En un mot, nous ne négligeons rien pour tirer quelque instruction de nos revers comme de nos succès. Autrement, l'expérience en médecine ne serait plus qu'un mot vide de sens.

Pneumonie très-étendue: à droite. — Après deux fortes saignées et un vomitif, rémission de tous les symptômes. — Rechute causée par un refroidissement du corps. — Mort le vingt-septième jour.

Le sujet de cette observation était un maçon , Âgé de quarante-sept ans , qui avait eu déjà plusieurs maladies aiguës de la poitrine , el qui était affecté , depuis six mois, d’un catarrhe pulmonaire assez intense. C’est dans ces circonstances, qu’à l'occasion d'unrefroidissement subit, il fut pris d’un frisson, suivi bientôt de malaises fébriles, et d’une douleur sourde et profonde au côté droit de la poitrine, Le

cinquième jour dela maladie , il fut reçu dans les

salles de la clinique. Or reconnut d'abord une diminution considérable de la sonorëéité, avec faiblesse extrême du bruit respiratoire dans toute la partie antérieure et droite du thorax. Dyspnée ; toux fréquente ; crachats rouillés et visqueux ; peau brûlante ; grande accélération du pouls. Une saignée de bras copieuse ne fut suivie d'aucun amendement ; des ventouses scarifiées furent alors appli quées sur le côté, et fournirent environ cinq palettes de sang. |

On crut reconnaitre , après cette seconde émis sion sanguine, une diminution de la congestion pulmonaire ; mais l'intensité de la fièvre n'était pas moindre, et les crachats restaient rouillés. On remarquait de plus une teinte ictérique de la face et des conjontives , et la langue, qui était primitivement rouge à sa pointe et sur ses bords, s'était couverte d’un enduit jaunâtre ({artre stibié, deux grains dans trois verres d'eau). !

Il y eut d'abondantes évacuations, et le lendemain on fut frappé d'une amélioration qui, le jour suivant, était tout-à-fait décisive. Le pouls était tombé de cent dix à quatre-vingt-huit pulsations ; la chaleur de la peau était presque revenue à son type normal; les crachats, de rouillés et visqueux, étaient devenus blancs et spumeux ; enfin , la respiration s’entendait de mieux en mieux dans le côté affecté... |

Mais le malade était un de ces hommes stupides,

tels qu'on en rencontre si souvent dans les classes inférieures du peuple, auxquels il est impossible de faire comprendre la nécessité des plus simples ménagemens. Il se crut guéri , et voulut agir enconséquence : il se promena nu-pieds dans les salles , et bientôt après fut repris de fièvre. Le pouls s'éleva de nouveau au dessus de cent pulsations ; les crachats redevinrent visqueux et sanglans pendant deux Jours, et ensuite jaunes et diffluens (ventouses scarifiées ; vésicatotres ; séton sur le côté droit de la poitrine ; dièle rigoureuse ).

Tous ces moyens furent impuissans pour arrêter la marche de la fièvre secondaire, que nous attribuâmes à l'infiltration purulente du poumon. Chute rapide des forces ; frissons, sueurs froides, lipothymies. Mort le vingt-septième jour de la maladie.

À l'ouverture du corps, on trouva le poumon droit infiltré de pus dans sa totalité, et complètement imperméable à l'air par l'effet d'une hépatisation grise, jaune, et rouge encore dans quelques parties. Les portions les plus infiltrées de pus se déchiraient avec une extrême facilité, et se réduisaient en une sorte de putrilage d’une odeur fade, nauséabonde.

Des trois fièvres bilieuses inflammatoires guéries, deux étaient compliquées de pneumonie, et une de péritonite, Les deux premières furent trai-

332 CONSTITUIION MÉDICALE.

tées par une saignée au début, un vomitif aussitôt après la saignée, et ensuite quelques laxatifs ; pour boissons , la tisane d’orge avec l’oximel simple , et

une potion pectorale oxymélée.