I1Ë.MATCH.ÈLE PÉRI-UTÉRINE

le son! des grossesses extra-utérines, des imperforations congénitales, des rétentions menstruelles, des métrorrhagies de toute nature, des ruptures d*anévrysme et de varices tube-ovariennes, à des péritonites hémorrhagiques et même à des tlirombuset de donner à cette fusion irrationnelle le nom de maladie (0, je chercherai, au contraire, à différencier les unes des autres chacune des variétés de ces épanchements sanguins, dont il importe essentiellement de connaître la filiation pathologique. Mais pour arriver à cette distinction, si importante à mes yeux et qui se trouve aujourd'hui embarrassée par la fusion, ou plutôt par la confusion, dans une seule et même description de faits aussi dissemblables que ceux que je viens d'indiquer et que j'aurai soin de rapporter tous en leur lieu, il me parait indispensable de rappeler succinctement quelques-unes des dispositions anatomiques des organes génitaux féminins et de les rapprocher (!<•> dispositions qu'affectent les organes génitaux homologues chez l'homme, parce que les analogies anatomiques se reflètent en pathologie et rendront ma tâche plus facile.

Au point de vue de notre sujet les deux différences capitales, que présentent l«'s organes génitaux analogues chez l'homme et chez la femme, consistent dans la situation infra-abdominale du testicule féminin et dan- la mobilité nécessaire de son épididyme (pavillon de la trompe (2) pour venir aux époques menstruelles s'appliquer sur les différents points de la surface de l'ovaire, qui sont successivement !'• siège de l'ovulation (3).

Du siège intra-abdominal de l'ovaire résulte que la partie du péritoine, qui est entraînée au dehors chez l'homme par la migration extérieure de chacun des testicules, reste, au contraire, chez la femme à tapisser dans une certaine étendue l'excavation pelvienne, et forme ainsi une grande partie du cul-de-sac utéro-rectal qui, par cela même, peut être assez légitimement considéré comme l'analogue de la double tunique vaginale masculine. Cette analogie anatomique, que j'ai déjà

(1) Fenerly et Voisin, loc. cit.

(2) Postello, Medicinœ in Academia Cadonensi professor (Acta eruditorum , t. III, p. 40. Leipsick, 1692).

(3) Je n'ai pas à me préoccuper ici du mécanisme de ce rapprochement différemment expliqué. Voyez le mémoire de M. C. Rouget, Recherches sur les organes érecliles de la femme, etc. Journal de la physiologie de l'homme et des animaux, t. Ier, u° 2 et 3 Paris, 1S58.

352 HÉMA.TOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

indiquée dans un autre travail (1), permet de donner au nom d'hématocèle, appliqué par M. Nélaton (2) aux tumeurs sanguines rétroutérines, une signification plus restreinte que celle qu'il lui adonnée. Elle permet de faire pour la dénomination d'hématocèle ce qu'on a adopté pour celle d'hydrocèle, c'est-à-dire de l'affecter exclusivement aux épanchemenls sanguins qui, dans les deux sexes, occupent la tunique vaginale et dont l'histoire pathologique présente dans l'un et l'autre sexe un assez grand nombre de points de ressemblance. J'insiste sur l'avantage incontestable de cette précision du mothématocèle, qui autorise à distraire immédiatement de l'histoire de cette affection les suffusions sanguines des ligaments larges et du tissu cellulaire sousvaginal, qui sont complètement dissemblables des épanchements sanguins intra-péritoneaux, pour rapprocher ces thrombus des infiltrations sanguines du scrotum avec lesquelles ils ont une très grande analogie, et qui supprime ainsi des discussions irritantes qui, au fond, n'ont été que des questions de mots. La restriction, que je viens de proposer au sens du mot hématocèle, me permettra d'y rester étranger et d'éliminer de mon travail les prétendues hématocèles extrapéritonéales, dont il n'existe pas une seule observation irréfragable, en dehors de la gestation et de la puerpéralité du moins, ainsi qu'on peut le voir en consultant les indications que j'ai placées en note (3). Elle permet surtout de rendre aux observations dans les-

(1) G. Bernutz et E. Goupil, Reclu-rchcs cliniques sur les phlegmons péri-utcrins. (Arch. gén. de médecine, mars 1857, p. 14). — Lacourtiade, Thèse inaugurale. Paris, n° 177, 1858.

(2) Nélaton, Leçons orales faites à l'hôpital des Cliniques, loc. cit.

(3) Les observations qui, à ma connaissance du moins, ont été considérées comme des exemples d'hématocèles sous-péritonéales (en dehors de la puerpéralité et de la gestation) sont au nombre de huit.

Quatre ont été tout récemment publiées par M. Nonat, obs. LXXXVIII, LXXX1X, XC, XCI, p. 867 et suiv., loc. cil.

Deux se trouvent dans la thèse de M. Viguês, obs. II et obs. III, p. 21 et suiv.

Une a été rapportée par M. Robert à la Société de chirurgie, 1855, Bulletin, p. 345.

Une a été recueillie par M. Silvestre et a été publiée dans la thèse de M. Voisin, obs. VIII, p. 98.

Les quatre observations de M. Nonafse sont toutes quatre terminées par la guérison et ne peuvent être considérées comme irrécusables, parce qu'il eût été nécessaire pour cela, malgré toute l'autorité de M. Ronat, qu'il y eût à côté de ces cas heureux au moins une autopsie qui sanctionnât la légitimité du diagnostic différentiel, qu'il a tracé des hématocèles intra et extrapéritonéales, et qui jusqu'à présent n'a pas encore été accepté comme certain. Il se trouve malencontreusement que la seule malade affectée d'hématoeèn^

HÉMATGCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 358

quelles Tépancfaernent sanguin occupait bien et dûmentle tissu cellulaire sous-péritonéal, et qui appartiennent toutes à la puerpéralité, le nom de thrombus qu'elles avaient reçu lors de leur publication, et qu'elles méritent à tous égards de conserver. En effet, on s'étonne, en les lisant, que ceux qui lés ont rapportées, et en particulier M. Puech (1), à l'érudition duquel je me plais à rendre une pleine justice, n'aient point multiplié les exemples semblables. Il suffisait d'ouvrir le très remarquable travail de Deneux sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin (2), le Traité de tocologie de M. le professeur Velpeau (3) ou la thèse d'agrégation de M. Blot (û), pour en trouver un certain nombre d'autres, dont le titre de thrombus eût pu être aussi légitimement, ou plutôt aussi illégitimement converti en celui d'hématocèle extra-péritonéale qu'on l'a fait pour les deux observations que j'ai du transcrire en note (5) à cause de la dénomination arbitraire qu'on leur a donnée.

que M. Nonat eu le malheur de perdre, ait eu un épanchemenl sanguin întra-péritonéal.

Des deux observations rapportées dans la thèse de M . Viguès, l'une, que j'ai transcrite en note dans le précédent mémoire (p. 283), est bien certainement une hématocèle inlrapéritonéale: c'est aujourd'hui l'opinion de M. Viguès lui-même, auquel je l'ai directement demandé; l'autre, empruntée à M. Piogey, parait être une grossesse utéro-tubaire, mais elle manque des détails nécessaires.

Une semblable remarque peut être faite pour l'observation de M. Robert.

L'observation de M. Silvestre, que je transcrirai plus loin, ne laisse pas le moindre doute, l'épanchement sanguin, ainsi que l'a indiqué M. Voisin, était incontestablement intra-périlonéal.

(1) A Puech, loc. cit., p. 83, \)2, 03, et surtout p. 95 et suiv.

(2) Deneux, Sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. Paris, 1830, in-8.

(3) Velpeau, Thrombus. (Traitéde locologie, 2' édit., Paris, 1835).

(4) Blot, Thèse de concours pour l'agrégation : Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin pendant la grossesse et l'accouchement. Paris, 1853.

(5) Obs. de Chaussier. Recueil de mémoires, consultations et rapports sur divers oljets de médecine légale, p. 397. Paris, 1824.

Une femme de la campagne, âgée de trente ans, d'une forte constitution, qui était dans le cinquième mois de sa quatrième grossesse, monta sur une charrette qui venait à la ville, distante de son domicile d'environ deux lieues. La violence des secousses et des cahots de la voiture lui causait de grandes douleurs, surtout au côté droit de l'abdomen. A son arrivée à la ville, elle se mit sur un lit pour se reposer de ses fatigues; mais bientôt il survint des faiblesses, des défaillances, des sueurs froides, et cette femme mourut tranquillement dans l'espace de trois heures.

A l'ouveiture du corps, oui fut faite par Leroux (de Dijon', nous trouvâmes l'utérus arrondi, développé comme il l'est de quatre à cinq mois de grossesse ; il occupait la région hypogastrique et contenait un fœtus d'environ cinq mois de conception. Cet organe i. 23

35Zl IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

Cette élimination effectuée et restitution faite de tous ses droits et privilèges au mot thrombus, qui relie nos connaissances pour ainsi dire d'un jour à un passé à peine clos d'hier, et que le nom àliématacèle semble avoir fait oublier, quoiqu'il contienne des matériaux précieux et des documents considérables, entre autres le mémoire de Deneux, si injustement laissé dans l'ombre par les élèves de M. Nélaton et de M. Nonat, reprenons notre examen anatomique, et comparons la tunique vaginale dans les deux sexes. Au premier aperçu, on trouve dans les deux sexes une énorme dissemblance, consistant en ce que la double tunique féminine, au lieu d'être

et les viscères des différentes cavités splancliniques étaient dans l'état naturel. Il y avait dans la partie profonde de l'abdomen du côté droit, sous le péritoine, une grande quantité de sang- noir, en partie fluide, en partie coagulé, qui était infiltré, ramassé en un foyer, et formait une longue et large tumeur qui, de la fosse iliaque du côté droit, s'étendait jusqu'à la hauteur du rein et avait près de cinq pouces de largeur. La quantité de sang extravasé fut évaluée à plus de trois livres ; nous reconnûmes évidemment que l'effusion du sang avait été produite par la rupture d'une des veines de l'ovaire droit, veines qui sont toujours fort dilatées pendant la grossesse, surtout cliez les femmes qui ont déjà eu plusieurs enfants.

Ocs. de Baudelocque, extraite du Journal de Sédillol, t. I, p. 472. 1796-1797.

Une femme de petite taille, portant encore les marques extérieures du rachitis qui avait troublé les premières années de sa vie, vint accoucher au mois de septembre 1778. Son bassin me parut n'avoir que deux pouces et demi. La sortie du cordon ombilical ne permit pas de différer l'accouchement après l'évacuation des eaux. On tenta d'abord de l'opérer avec le forceps, mais on ne put y parvenir, ce qui obligea de retourner l'enfant, dont l'extraction fut pénible et laborieuse. Les suites de couches furent alarmantes pendant les six premiers jours, mais au quinzième la femme parut assez bien portante, à la réserve de quelques douleurs, tantôt sourdes et tantôt lancinantes, vers le bas de la fosse iliaque droite, ce qui ne l'empêchait pas de rester levée toute la journée et de marcher librement.

Au vingt-deuxième jour, elle fut prise d'une perte tellement abondante, qu'en quelques minutes elle fut épuisée, et tomba de syncope en syncope, qui donnèrent les plus grandes inquiétudes. Des secours lui furent administrés à l'instant, et elle se rétablit encore assez bien, car elle se leva le lendemain. Le neuvième jour après cette perte, une nouvelle hémorrbagie reparut avec plus de force que la première ; la femme étant debout, appuyée sur la croisée, tomba faible, et mourut aussitôt.

A l'ouverture du cadavre, on trouva un foyer purulent dans le tissu cellulaire du muscle psoas droit, et un sac variqueux considérable, tapissé de concrétions sanguines, qui s'était ouvert avec cet abcès dans la partie supérieure et antérieure du vagin, à côté du col de la matrice, par un ulcère qui aurait admis l'extrémité du pouce.

La matrice était petite, compacte, ferme au toucher; son orifice très étroit, et sa cavité n'offrait aucune trace de sang. On a cru pouvoir assurer que l'hémorrhagie, qui avait eu lieu au vingt -deuxième jour des couches, comme celle qui avait fait mourir la femme au trentième, provenait du sac variqueux, et non de la matrice même, comme on l'avait pensé d'abord.

I1EMÀT0CELE PERI-UTERINE. 300

une cavité close, n'est qu'un simple cul-de-sac, et se trouve par toute sa moitié supérieure en libre communication avec la cavité abdominale proprement dite. Il résulte de cette disposition que chez la femme, le produit d'une hémorrhagïe provenant, soit des parois du ventre, soit d'un quelconque des organes abdominaux, peut tomber dans le cul-de-sac utéro-rectal^et constituer un épanchement qui, par son siège, semblerait mériter le nom d'hémalocèle, mais que son origine, au contraire, doit lui l'aire refuser. Cette nouvelle exclusion me parait nécessaire, non-seulement pour simplifier autant que possible le sujet que nous étudions, mais aussi pour ne pas embarrasser l'histoire des hémorrhagies abdominales de distinctions futiles en donnant chez la femme le nom d'hémalocèle à de- épanchements sanguins qui, chez l'homme, recevraient un nom différent, quoiqu'ils fussent dans l'un et l'autre sexe pour ainsi dire identiques. Cette opinion, professée par M. Trousseau (1), ost si bien dans l'esprit de tout le monde, que M. Voisin lui-même n'a pas osé être complètement logique; ce qui fait qu'il s'est abstenu d'indiquer comme cois, d'hématocèles les plaies des parois abdominales, qui peuvent cependant, comme les ruptures d'anévrysmes (2) ou les contusions des parois abdominales par les coups de pied d'un mari (3) et au même titre, produire une tumeur hématique rétroutérine. Il faut être conséquent, et puisque le sens pratique fait e\elure des hématocèles un certain nombre de ces faits, il faut également, à cause des analogies complètes qu'ils présentent, en distraire les autres, malgré l'intérêt que la connaissance de ces derniers peut offrir. Il résulte de là que je n'ai pas même fait d'exception pour l'observation de rupture d'un anévrysme de l'artère iliaque, rapportée par mon excellent ami M. Tilt, qui est cependant d'une telle importance pour notre sujet, que j'ai dû la transcrire en note (h).

I) Trousseau, Leçon clinique . Gazelle des hôpil , 22 juin 1858.

(2) Voisin, loc. cil., p. 26.

(3) Voisin, loc. cil., p. 44, ligne 5.

(4) Obs. de M. Tilt (Pathology and treatmentof sanguineous pelvic lumours. in Diseases of women, I.ondon, 18'>3, obs. LXXIV,p. 260). — Rupture d'un anévrysme de l'iliaque. — Douleurs abdominales. — Tumeur pelvienne. — Mort plusieurs jours après.

Une femme, âgée de trente-trois ans, éprouve un frisson qui l'engage à rentrer à la hâte chez elle; pendant le trajet elle a la sensation d'un déchirement intérieur. Quelques jours après, elle entre dans le service du docteur Lever : sou visage était pâle, elle avait «les douleurs abdominales très vives, elle ne pouvait rendre ni ses fèces ni ses urines. La

356 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

On objectera peut-être, à l'élimination que je propose, la difficulté de pouvoir distinguer pendant la vie, des hématocèles proprement dites, les faits semblables ou analogues à celui de M. Tilt que je viens de rapporter. Mais c'est là une raison vaine, parce que la difficulté actuelle, l'impossibilité même du diagnostic différentiel, et quand même elle devrait toujours exister, ce que je ne crois pas, ne peut autoriser à confondre dans une même description des affections qui, à l'autopsie, se montrent complètement dissemblables, et à rendre par là plus difficile pour l'avenir une distinction à laquelle il faut s'efforcer de parvenir. Cette raison peut encore être moins légitimement invoquée lorsque l'impossibilité du diagnostic résulte, comme dans ce cas, de l'insuffisance des renseignements sur les différents accidents éprouvés par la malade avant l'hémorrhagïc intra-pelvienne, dont l'importance est, pour ainsi dire, capitale, puisque ce sont les antécédents qui, seuls, établissent la filiation pathologique qu'il s'agit de déterminer, et qui même, dans un grand nombre de cas, donnent aux signes physiques révélés par l'examen leur véritable signification. J'ai dû, avant d'aller plus loin, faire cette remarque, sur laquelle j'aurai à revenir à satiété, parce qu'elle est complètement applicable aux hémorrhagies symptomatiques d'une grossesse extra-utérine, qui ne me paraissent pas devoir, plus que les précédents épanchements sanguins intra-pelviens originaires de la cavité abdominale proprement dite, être comprises dans les hématocèles. Je les élimine parce que dans ces cas le fait primordial, c'est la grossesse, et non l'épanchement sanguin qui en dérive, soit qu'il résulte de la rupture du kyste fœtal (1), soit qu'il soit le fait d'une liémorrhagie dépendante des fluxions sanguines dont tous les organes génitaux deviennent le siège sous l'influence de la gestation anormale, et qui, dans ce cas, peut venir faire irruption dans le côté du bassin opposé à celui où siège le produit de la conception (2).

cavité pelvienne paraissait remplie d'une tumeur qui, au toucher, ressemblait à une affection de nature maligne. Elle n'avait pas de symptômes de péritonite^cependant elle succomba très vite.

A l'autopsie, on trouva la cavité pelvienne remplie de sang coagulé, qui provenait de la rupture d'un anévrysmc qui siégeait à la division de l'iliaque primitive droite. La paroi postérieure du vagin était perforée; on avait fait une fausse roule eu essayant de passer un cathéter dans la vessie, mais il n'y avait pas de signes de péritonite ni de lésions de quelques viscères.

(1) Aran, loc. cit., obs. XXII, p. 792. Cette observation sera rapportée plus loin.

(2) Nonat, loc. cit., obs. LXXXVI, p. 863. Celte observation sera rapportée plus loin.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 357

Je n'ai pas besoin d'insister sur la légitimité de cette dernière exclusion, qui devient, pour ainsi dire, de nécessité dès qu'on cesse de considérer «rationnellement Fhématocèle comme une maladie, et qu'on lui attribue la qualification d'affection symptomatique qu'elle mérite seulement, parce qu'on doit alors regarder comme une affection obstétricale l'hémorrhagie intra-pelvienne qui est symptomatique d'une grossesse, et séparer tous les faits de cette espèce de ceux de l'état de vacuité. J'aurais dû, par conséquent, reléguer en noie, comme j'ai fait pour les observations de thrombus, toutes celles dans lesquelles l'épanchement sanguin inlra-pelvien reconnaît pour cause une grossesse extra-utérine ; la multiplicité de ces observations, la difficulté du diagnostic, et surtout l'importance de la distinction de ces hémorrhagies symptomatiques d'une grossesse et des différentes variétés d'hématocèles m'ont empêché d'agir ainsi. J'ai cru préférable de réunir tous ces faits dans un mémoire distinct, qui sera comme un appendice à l'histoire des hématocèles proprement dites, pour pouvoir déduire de l'analyse de toutes ces observations le diagnostic différentiel des grossesses extra-utérines^ qui présente de si nombreuses diflîcultés.

Ces trois éliminations faites, j'ai encore besoin, pour distinguer les unes des autres les différentes variétés d'hématocèles que j'ai à signaler, d'invoquer (aujourd'hui que je suis forcé d'être, bien à contre-cœur, beaucoup plus anatomiste que je ne le voudrais et que certainement je ne le serais, si j'avais mes coudées franches) une dernière dissemblance que présente la tunique vaginale féminine comparée à la tunique vaginale masculine. Je veux parler de la béance habituelle, dans cette cavité, du pavillon de la trompe, qui n'est que momentanément appliqué à la surface de l'ovaire. 11 résulte de là que dans cette dernière circonstance, et dans celle-ci seulement, la voie d'excrétion est complète; tandis que dans les autres, soit par le fait simple de l'éloignement, soit accidentellement par le fait de ruptures morbides, la continuité de l'épididyme féminin à son testicule n'existe pas, ou existe imparfaite, et permet l'épanchement dans la tunique vaginale de différents produits physiologiques ou morbides (J), et permet, en particulier, la production d'épanchernents sanguins. Je ferai de ces hématocèles qui peuvent être attri-

' I Piiiysrh, Inc. cit.

358 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

buées au défaut de rapport de la trompe à l'ovaire, qui sont de toutes les plus nombreuses et les plus importantes pour moi, parce qu'elles sont exclusivement propres au sexe féminin, une grande classe que j'étudierai la dernière. Je rangerai dans une autre les hématocèles pour la genèse desquelles on ne peut invoquer la solution de continuité du canal déférent féminin, et qui peuvent, être considérées comme les analogues des différentes variétés d'hématocèles qui occupent la tunique vaginale chez l'homme.

Les hématocèles proprement dites, c'est-à-dire celles qui sont analogues à celles qu'on observe dans le sexe masculin, se partagent comme celles-ci en deux espèces distinctes, abstraction faite, bien entendu, des suffisions sanguines suite de contusions, de plaies (thrombus chez la femme, hématocèles du tissu cellulaire chez l'homme), auxquelles, comme je l'ai dit plus haut, il me parait avantageux de refuser la même dénomination qu'aux épanchements sanguins qui, dans l'un et l'autre sexe, sont contenus dans la tunique vaginale.

Dans Tune de ces deux espèces, l'épanchement sanguin est le résultat de la rupture d'un varicocèle uléro-ovarien.

Dans l'autre, l'épanchement est le fait d'une exhalation sanguine de la tunique vaginale, qui mériterait' à cette espèce le nom de pelvipéritonite hémorrhagïque proprement dite, parce que cette affection est pour la séreuse pelvienne l'analogue de l'affection de la séreuse thoracique, décrite par Laennec sous le nom de pleurésie hémorrhagïque.

Les hématocèles, qu'on peut appeler par abréviation féminines, pour indiquer qu'elles sont exclusivement propres au sexe féminin, peuvent se partager en trois espèces (1).

Dans l'une, l'épanchement sanguin estsymptomatique d'une affection, pour ainsi dire locale, je veux désigner par là symptomatique d'une affection de la trompe ou de l'ovaire, qui amène la rupture de l'un ou de l'autre de ces organes et l'irruption du sang dans la cavité pelvienne.

f\) J'ai adopté cette division qui m'a paru se prêter mieux que toute autre à l'exposition clinique que je me propose. Cependant je reconnais moi-même qu'elle donne beaucoup de prises à la critique. Je l'accepte d'avance, en indiquant pour ma défense que je devais surtout chercher à grouper les laits de manière à faciliter le diagnostic différentiel des diverses variétés d'hématocèles, sans trop me préoccuper du reproche d'avoir, abusivement peut-être, multiplié les divisions.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 359

Dans l'autre, l'épanchement sanguin est le l'ait d'un vice de l'exerétion, c'est l'espèce que j'ai longuement étudiée dans le mémoire précédent.

Dans la dernière, qui esl la plus intéressante de toutes, parce qu'elle est entièrement médicale, l'épanchement sanguin est le fait de l'exagération de l'exhalation sanguine qui est dévolue aux organes génitaux féminins, et résulte d'un fluxus pathologique, tantôt généralisé à tous les organes génitaux, tantôt au contraire limité à un certain nombre d'entre eux seulement. Cette espèce, caractérisée par la production extérieure d'un flux sanguin en même temps que le sang se déverse intérieurement dans la cavité pelvienne, peut se manifester clans toutes les circonstances pathologiques qui sont susceptibles de donner lieu à des métrorrhagies, comme le démontrent les observations qui seront rapportées dans le chapitre consacré à l'étude des différentes variétés de cette espèce. Ainsi on a vu cette irruption du sang dans la cavité pelvienne se produire dans le cours de métrorrhagïes symptomatiques d'une grossesse (1), pendant le cours de métrorrhagies consécutives à un avortement (2), ou à un accouchement à terme (3), dans des métrorrhagies symptomatiques de lièvres éruptives (4), de chlorose, ou d'anémie (5), etc., de telle sorte que l'hématocèle n'est dans ces cas qu'un épiphénomène résultant d'une erreur de lieu du flux métrorrhagique, et se trouve par conséquent dominée pathologiquement parla maladie dont le fluxus génital n'est qu'un symptôme.

L'exposé sommaire que je viens de tracer des hématocèles fait comprendre que j'ai dû laisser de côté toute théorie, et n'exposer dans ce préambule aucune de celles qui ont été successivement formulées, et qui, je dois le dire, ne représentent, chacune, qu'un certain nombre des faits particuliers, et ne peuvent, pas plus l'une que l'autre, s'appliquer à la généralité des observations, malgré la croyance contraire des auteurs de quelques-unes d'entre elles. Je signalerai chacune de ces théories en décrivant les diverses espèces d'hématocèles dont j'ai successivement à faire l'histoire dans l'ordre que je viens d'indiquer.

(1) Obs. de M. Nonat, loc. cit., obs. LXXXYI, p. 863.

(2) Obs. de Barlow, Arch. génér. demëd., 3e série, t. VII, p. 308.

(3) Obs. de M. West, Diseases ofwomen, p. 156. Londres, 1858.

(4) Obs. de M. de Scanzoni, traduct. française, p. 312. Paris, 1858.

(5) Obs. de M. Trousseau, Gazette des hôpitaux, 22 juin 1858.

3(50 HÉMATOCÊLE PÉRI-UTÉRINE.

§ I . — Des hèmatocèles symptoniatiqucs <!•» rupture u> varices iiléro»tul»aires.

J'ai mis au premier rang les hématocèles symptomatiques de ruptures veineuses, parce que cette espèce doit être considérée comme la plus anciennement connue de toutes par les médecins qui, à l'exemple de M. Nonat (1), donnent, à la dénomination d'hématocèle son acception étymologique, qui appliquent cette dénomination à tous les épancliements sanguins du bassin sans distinction de cause ni de siège, et par conséquent l'appliquent à certains thrombus dont la première description remonte, suivant Deneux ("2), à 1734. La rupture des veines génitales variqueuses, à laquelle on a attribué, dès 1734, la production des thrombus, peut, dans l'état puerpéral, donner lieu à des infiltrations sanguines du tissu cellulaire du bassin qui, suivant M. Nonat, mériteraient le nom d'hématocèles péri-utérines extrapéritonéales (3). Elle peut donner lieu, dans les mêmes circonstances, à des infiltrations sanguines du tissu cellulaire du bassin et à un épanchement sanguin intra-péritonéal, comme dans l'observation que j'ai placée en note (h). Elle

(1) Nonat, loc. cit., p. 327 et suiv.

(2) Deneux, loc. cit., p. 2. — Dissertation inaugurale de Jean Henri Kronauer : De tumore genitaliumsanguineo. Tïasle, 1734. (Réimpression du mémoire de Deneux, 1835).

(3) ûbs. de Chaussier, transcrite plus haut (p. 355), rapportée par Deneux, loc. cit., p. 17. — Obs. de Roer, rapportée par Deneux, loc. cit., p. 32. — Obs. de Chaussier, rapportée par Deneux, loc. cit., p. 55. — Obs. de Deneux, loc. cit.,\>. 83. — Obs. de M. Cazeaux, rapportée par M. Rlot, Thèse d'agrégation, 1853, obs. VII, p. 29. — Obs. de M. Depaul, rapportée par M. Rlot, loc. cit., obs. VII bis, p. 109.

(4) Obs. de Raudelocque, rapportée par Deneux, loc. cit., p. 169. — Thrombus énorme . — Symptômes de péritonite. — Incision. — Mort. — Suffusion sanguine occupant la fosse iliaque et se prolongeant dans le mésentère. — Caillot sanguin très volumineux dans l'excavation pelvienne.

Une femme de vingt et un ans, enceinte pour la première fois, accoucha naturellement à l'hospice de la Maternité de Paris, le 1er août 1806, à midi, après un travail de huit heures qui n'avait rien présenté de particulier. La délivrance eut Ifeu spontanément au bout de peu de temps. A neuf heures du soir, l'accouchée se plaignit d'une pesanteur très douloureuse sur le fondement; il y avait des efforts involontaires d'expulsion comme vers la fin de l'accouchement. On reconnut dans la nuit que ces efforts étaient produits par une tumeur qui occupait tout le côté droit de la vulve et se prolongeait jusqu'à l'anus. Cette tumeur obstruait tout le vagin, comprimait le canal de l'urèthre au point de s'opposer à l'émission des urines et à l'écoulement des lochies.

Le lendemain, le ventre était très développé, dur, douloureux à la pression. On évacua la vessie avec la sonde dont l'introduction fut difficile. On appliqua des cataplasmes émoi-

IIÉMATOCÈLE PÉRI -UTÉRINE. 30!

peut enfin, d'après les indications bibliographiques de M. Jacquemier (1), t|iie je n'ai pu contrôler, déterminer des épanchements sanguins, uniquement intra-péritonéaux. Je ne m'occuperai ni des unes ni des autres de ces observations, qui toutes ont été recueillies dans l'état puerpéral, parce que dans ces faits la rupture veineuse, et riiémorrliagie qui en a été la conséquence, doivent être considérées

lienls sur la tumeur et l'on fit tles injections de même nature dans le vagin. On dut pratiquer de nouveau le e;ithétérisme dans la journée et dans la nuit.

Le 3 août au matin, la tumeur avait une couleur livide à sa partie inférieure, et vers rentrée du vagin on reconnut une eschare gangreneuse. L'abdomen était tendu, douloureux, le fond de l'utérus élevé, la peau brûlante, le pouls très fréquent, la soif considérable. Il y avait un assoupissement continuel, d'où la malade sortait avec étonnement et agitation : elle rendait involontairement ses matières fécales. A dix heures du matin, on ouvrit la tumeur, qui était formé par du sang coagulée que l'on fit sortir. 11 partit alors un peu de sang liquide. Comme la malade s'affaiblissait rapidement, quoique cet écoulement sanguin fût peu considérable à l'extérieur, on soupçonna un épancbement intérieur. En conséquence, on tamponna le vagin et la plaie, on administra des potions cordiales. Tout fut inutile : la malade succomba à cinq beures après midi, sept heures après l'ouverture de la tumeur.

A l'examen du cadavre, on trouva dans le péritoine un épanchement de sérosité jaunâtre. Le mésentère était largement ecchymose, de même que toutes les parties situées dans la fosse iliaque droite. Il y avait dans l'excavation pelvienne un caillot de sang noir très volumineux.

« Cette observation, qui est publiée ici pour la première fois, me paraît fort curieuse sous plusieurs rapports. La tumeur n'est survenue que neuf beures après l'accouchement, et son volume a augmenté rapidement au point d'intercepter le cours des urines et des lochies, de rendre le calhétérisme difficile. Des symptômes de péritonite se sont déclarés promptement et ont contribué beaucoup à accélérer la terminaison funeste. Cette inflammation, dont j'ai rapporté deux autres exemples, ne me semble pas aussi fréquente que paraît le craindre Jleissner. La tumeur ne fut ouverte que trente-six heures après son apparition, et cependant une hémorrhagie eut lieu. Nouvel exemple à ajouter à ceux que j'ai cités. La présence d'un caillot très volumineux dans l'excavation pelvienne prouve que le tampon a été mal appliqué ; on ne l'a pas porté assez haut, et peut-être l'infiltration du mésentère et de la fosse iliaque est-elle due à l'obstacle que le sang a éprouvé pour s'échapper au dehors. Le tampon a été placé au-dessous de l'ouverture veineuse. Au reste, 1 état très fâcheux dans lequel se trouvait la malade au moment de l'ouverture du thrombus ne laissait guère d'espoir de la sauver. »

(I) M. Jacquemier, Recherches d'anatomie, etc., sur V utérus humain pendant la gestalhn, pour servir à l'histoire des hémorrhagies utérines [Arch. gén. de méd., Sc série, l. V, p. 323), indique :

Deux faits de cette nature rapportés dans les Procès-verbaux de la distribution des prix de la Maternité ;

l'n fait rapporté dans l'ouvrage de Mériman ;

l'n fait rapporté par M. Blizard, Journal des progrès, t. 1.

•le n'ai pu remonter aux ouvrages originaux pour les Irois premiers faits, et je n'ai pu trouver le dernier à l'indication donnée, ni dans le tome I delà 1" série, ni lome I de la 2' =érie du Journal des progrès.

;><j2 HÉMATOCELE PËRI-UTËRINE.

comme un accident de la parturition, et qu'il me semble impossible, comme je l'ai dit plus haut, que la question des bématocèles soit jamais élucidée, si l'on ne la scinde pas, si l'on n'étudie pas séparément des faits aussi complètement distincts que le sont ceux qui se présentent dans la grossesse et ceux qui surviennent dans l'étal de vacuité. Je ne m'occuperai donc ici que des faits de rupture veineuse qui ont été observés dans l'état de vacuité. Ils ne sont pas nombreux malheureusement, mais au moins deux d'entre eux, publiés longtemps avant la prétendue découverte de l'hématocèle, sont assez probants pour avoir pu autoriser, en 1834, Ollivier (d'Angers) (I) à en tirer les conclusions suivantes: que la dilatation variqueuse du plexus pampiniforme peut s'observer pendant la grossesse et dans l'état de vacuité ; que cette dilatation, lorsqu'elle est portée au delà de certaines limites, peut être suivie de la rupture d'une de ces veines, et ainsi donner lieu à une hémorrhagie intra-pelvienne. Voici les deux faits de rupture veineuse observés dans l'état de vacuité, qui, rapprochés d'observations analogues, mais puerpérales, ont inspiré à Ollivier (d'Angers) les propositions précédentes, qu'on est étonné de ne pas trouver au moins indiquées dans la thèse de M. Devalz (2), pour lequel c'était un devoir de les rapporter.

Observation Ire (3). — Deux grossesses antécédentes.— Rupture duplexas veineux pampiniforme droit variqueux. — Mort une demi-heure après, par suite d'une hémorrhagie intra-péritonéale très considérable.

Une dame, veuve, d'une constitution robuste, d'un tempérament sanguin, âgée de vingt-neuf ans, mère de deux enfants, jouissait habituellement d'une parfaite santé. A l'occasion d'un bal qu'elle donnait chez elle, elle se fatigua beaucoup en s'occupant des divers préparatifs de la fête. Néanmoins elle avait déjà commencé à danser, quand elle éprouva une défaillance subite. On l'emporte hors de la salle, on la place sur son lit, et une demi-heure était à peine écoulée qu'elle avait cessé d'exister.

(1) Ollivier (d'Angers], Note sur un cas de grossesse tubaire avec quelques observations sur une cause particulière d' hémorrhagie interne chez la femme [Arch. gêner, de méd.; 2e série, 1834, t. V, p. 403).

(2) Devalz, Thèse inaug. (Paris, 1858) : Du varicocèle ovarien, et de son influence sur le développement de Vhémalocèle rétro-utérine.

(3) Ollivier (d'Angers), loc. cit., p. 408, extraite de GottfriedFleischman-Leichenoifnungen. Erlangen, 1815, in-8, p. 192.

IléMATOCÈLE PÉRI-UTÊRINË. 863

\ l'ouverture de l'abdomen, un trouva uge couche large et épaisse de sang coagulé recouvrant tous les viscères de cette cavité. Au-dessous d'elle tous les organes du ventre furent trouvés dans l'état sain. Comme le sang remplissait en même temps l'excavation pelvienne, on l'enleva a\ec précaution, et l'on découvrit de la sorte que le plexus pampini forme du côté droit était ? arigueux et présentait une déchirure.

OiîStRY.vriON II (1). — Douleurs hypogastriques mal dessillées, consécutives à un coup. — Grossesse. — Retour, à la suite de l'accouchement, des douleurs sourdes, mais ressenties alors dans la région inguinale. — . Iprès quelque temps de calme retour des douleurs. — Menstruation excessive après quelques jours de retard dans la manifestation du flux périodique. — Nouveau retard. — Douleur rive après un effort. — Le lendemain, syncope suivie bientôt de tous les symptômes d'une Itémorrltogie intra-obdominale. — Mort cinq ou six heures après la syncope. — A l'autopsie, épanchement sanguin provenant de la rupture d'une tumeur sanguine d'ancienne date, occupant l'aileron antérieur du ligament large gauche.

Madame H..., âgée de vingt-huit ans, d'une faible constitution, ressentait depuis six ans, dans l'abdomen, un peu au-dessus de la région inguinale gauche, des douleurs sourdes qu'elle attribuait à un coup qu'elle s'était donné dans cette partie, en se heurtant contre le coin d'une table; du reste, elle n'avait eu pendant ce laps de temps que quelques malaises légers, dignes à peine de fixer l'attention du médecin, et pour lesquels elle se faisait appliquer ordinairement quelques sangsues aux cuisses. Il y a quatre ans qu'elle était accouchée d'une fdle fortement constituée; son accouchement, quoique long, s'était terminé naturellement. À dater de cette époque, celle dame se figura qu'elle était atteinte d'un ulcère à la matrice; MM. Dubois et Boyer, consultés, ne découvrirent rien et se bornèrent à rassurer son esprit. Ses craintes étaient presque entièrement évanouies, quand, il y a deux mois, elle sentit se réveiller les douleurs abdominales dont nous avons déjà parlé ; quinze jours après, ses règles, qui avaient souffert un léger retard, reparurent avec tant d'abondance et durèrent si longtemps, qu'elle crut avoir fait une fausse couche. Depuis lors, jusqu'à la nouvelle époque menstruelle, madame B... se plaignit plus fréquemment de sa douleur de ventre, qui devait, disait elle aux personnes qui vivaient dans son intimité, lui jouer par la suite un mauvais tour; cependant sa santé ne paraissait nullement en souffrir; ses seins et son ventre lui semblaient augmenter de volume, ce qui, joint à un nouveau retard de trois ou quatre jours, lui donnait lieu de présumer qu'elle était enceinte.

I S. I. ••clerc, Arch. gënér. de nuâ., tre série, -1828, t. XVIIF, p. 281,

364 HÉATATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

Telle était .sa position, quand le 9 août, en portant un fardeau au-dessus de ses forces, elle ressentit dans le bas-ventre une douleur vive, mais qui ne fut que momentanée. Le 10, elle s'était levée de bonne heure; sur les neuf ou dix heures, elle avait mangé quelques fruits et pris une tasse de café; elle ne se plaignait de rien, quand une heure après, et tout à coup, elle éprouva une syncope qui dura longtemps, et fut suivie de coliques affreuses et d'autres syncopes qui se succédèrent tour à tour. Je ne pus voir la malade qu'à deux heures de l'après-midi : je la trouvai en proie aux coliques les plus vives; son pouls était d'une petitesse qui le rendait presque imperceptible; son corps offrait une pilleur générale, il était froid et recouvert de sueur. La pression exercée sur le ventre n'ajoutait rien à l'intensité de ses coliques, il n'était que peu tendu. Les syncopes et les vomissements se renouvelèrent en ma présence : les matières rendues étaient claires et contenaient seulement quelques morceaux de prunes. Bientôt la malade, sans le sentir, laissa aller sous elle; son pouls ne battit qu'à des intervalles éloignés, elle s'agita dans son lit, ses discours peignirent l'horreur de sa position. « Mes jambes meurent. .. Je sens mourir mes cuisses.. . Adieu!... je ne puis plus remuer la mâchoire .. » Tels furent les derniers mois qu'elle proféra; elle fit encore deu\ ou trois inspirations, et mourut.

Examen cadavérique. — Embonpoint ordinaire; pâleur remarquable de tout le corps. Les poumons offrent plusieurs tubercules calcaires; les pierres qu'ils contiennent ont presque la grosseur de l'extrémité du petit doigt. Le cœur ne contient pas de sang dans ses cavités ; ses parois sont molles, minces et affaissées. A l'ouverture de l'abdomen, une quantité si considérable de sang et de caillots s'écoule, qu'elle fait présumer de prime abord que la rupture de quelque vaisseau a pu seule occasionner cet épanchement et produire la mort. La surface externe des intestins, 1 épiploon, le mésentère, presque tout le péritoine enfin, offrent une teinte de sang qui paraît due à l'imbibition cadavérique de ce liquide; dans quelques endroits le péritoine est emphysémateux. La rate est très petite, ramollie, et contient aussi de l'air, qui, lorsqu'on la presse entre les doigts, la fait crépiter comme le ferait une portion saine du poumon. L'estomac et les intestins sont sains, leur membrane muqueuse est même plus pâle que dans l'état normal. Le foie est coriace, décoloré et moins volumineux que dans son état habituel. La veine cave inférieure, au lieu de sang, contient de l'air; l'aorte est vide et d'une petitesse remarquable. Ce n'est qu'après de nombreuses recherches que l'on découvre le point par lequel s'est échappé le sang trouvé répandu dans la cavité abdominale : c'est, à ce (fu'il paraît, par une ulcération circulaire d'une ligne environ de diamètre, que présente une grosseur développée dans l'épaisseur de l'aileron antérieur du ligament large gauche de la matrice. Cette tumeur a un volume double, à peu près, de celui de l'ovaire; elle contient des caillots fibrineux, les uns blanchâtres, les autres d'un rouge obscur ; un vaisseau artériel ou veineux

HÉMATOCÈLE PÊIU-UTÉRINE. 3<i5

\ieiil se rendre clans celle cavité, formée en partie par le péritoine elle tissu cellulaire qui entrent dans la composition du ligament large de l'utérus. La matrice est saine, double de son volume ordinaire ; sa substance est décolorée. La tète n"a point été ouverte.

Les deux observations que je viens de rappeler me paraissent établir d'une manière certaine, non-seulement que les veines tuboovariennes peuvent être, dans l'état de vacuité de l'utérus, le siège de dilatations variqueuses, mais que ces varices peuvent se rompre et donner lieu à un épanchement sanguin intra-péritonéal qui, dans des circonstances moins défavorables que celles qui ont existé dans 1rs faits précédents, pourra, au lieu d'entraîner une mort presque immédiate, susciter le travail pathologique qui caractérise les hémalocéles. Malheureusement ces deux observations, quoique de date déjà ancienne, sont jusqu'aujourd'hui restées, du moins à ma connaissance, les deux seuls exemples suffisamment circonstanciés de cette espèce d'hémorrhagie intra-péritonéale ; de sorte que cette genèse des hématocèles, donnée sans aucune preuve comme la plus fréquente de toutes par M. Devalz (1), devrait, si l'on ne tenait compte que des faits qui méritent réellement la qualification d'observations, être considérée comme exceptionnelle. Je n'irai pas jusque-là; je dirai seulement que celte espèce d'hématocèle est assez l'are, parce que je ne crois pas qu'il soit possible de faire abstraction, dans l'appréciation de cette fréquence, des quelques faits d'hémorrhagie intra-abdominable dépendante de rupture de veines des ligaments larges, qui ont été rapportés en quelques mots et souvent d'une façon incidente, comme s'ils n'étaient point insolites, par divers observateurs, entre autres par mon honoré maître le professeur Marjolin et M. Depaul (2). Je dois signaler, d'une manière toute particulière, le premier de ces faits, rapporté probablement par M. Marjolin dans ses leçons orales, et qui se trouve mentionné par M. Tilt (3) dans le résumé très intéressant des travaux français sur l'hématocèle, qu'il a publié en 1863, parce que le souvenir de cette communication verbale l'a fait insister sur les origines diverses

I ) Devak, Thèse citée, p. 30.

(2) Depaul, Bulletins de la Société anatom. de Paris, 18i7, l. XXII, p. la.

(3) Tilt, Pathology and Irealmeul of sanguineous pelvic lumour:, p. 262. — Discases ofwomen, 2e éililion. Churchill, London, 1853.

366 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

que peuvent avoir les hémorrhagies intra-pelviennes. Ce souvenir, comme il le dit lui-même, lui a fait formuler de la manière la plus explicite qu'au nombre des causes procréatrices des tumeurs sanguines du bassin, désignées en France sous le nom d'hématocèle, on doit ranger la rupture des veines variqueuses tubo-ovariennes.

Je ne m'arrêterai pas plus longtemps sur la démonstration de ce l'ait, que la rupture de varices des ligaments larges peut déterminer une hémorrhagie intra-pelvienne , et que les épanchements sanguins qui en résultent, constituent une variété d'hématocèle complètement distincte. Cette cause d'hémorrhagie intra-abdominale, très nettement indiquée parOllivier (d'Angers) (1), d'après des observations et non d'après une vue théorique, admise sans contestation par tous les observateurs qui l'ont suivi (2), rappelée à propos des hématocèles par M. Tilt d'abord (3) et par M. Richet ensuite (h), a acquis droit de domicile scientifique, et, ce qui vaut mieux, a eu la sanction du temps, qui fait prompte justice des opinions qui ne reposent que sur des idées préconçues. Aussi n'est-ce pas là que réside la difficulté de la question ; le point litigieux, mais aussi essentiellement important, consiste dans la détermination des signes, qui peuvent permettre de reconnaître, au lit des malades, si une hématocèle doit être attribuée aune rupture veineuse ou à toute autre cause, et de déduire de la solution de cette partie du problème pathologique les indications thérapeutiques. C'est ce qu'a senti comme moi, quoiqu'il ne l'ait pas explicitement exprimé, M. Richet, qui s'est efforcé, pour faire entrer dans le domaine pratique les indications données par ses devanciers sur les dilatations veineuses utéro-ovariennes , non-seulement de les rendre plus complètes, mais de leur donner comme complément nécessaire l'indication des signes du varicocèle féminin ; ce qui constitue la partie véritablement originale des considérations qu'il a présentées sur ce sujet. Malheureusement le signe le plus important du varicocèle féminin, indiqué par M. Richet d'après deux observations que j'ai du placer en note (5), à cause de

(1) Ollivier (d'Angers), loc. cit., 1834.

(2) Marjolin, loc. cit. — Depaul, loc. cit., 1847.

(3) Tilt, loc. cit., 1853.

(i) Richet, Traité d'anatomie médico-chirurgicale,}-). 735, 1" édit. Paris, 1857.

(5) Richet, loc. cit., et reproduites, 2e édit., 1860, p. 812 et suiv.

-( L'observation nécroscopique suivante, dont je ne transcris que les détails indispeu-

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 307

L'intérêt qu'elles présentent pour notre sujet, consiste dans Une tuméfaction d'un ou des deux ligaments larges, douée de caractères spéciaux. Il ne peut dès lors être invoqué pour le diagnostic après la production de l'hématocèle, parce qu'à ce moment les caractères propres • le cette tuméfaction ont disparu,- et que, si l'on ne les a pas soi-même constatés avant la rupture veineuse, il sera infiniment rare que les malades puissent fournir des renseignements suffisamment circonslanciés sur les examens antérieurs à l'épanchement sanguin intrapelvien. On peut en dire autant de l'existence des congestions périutérines, périodiques, invoquées par M. Richet comme élément de diagnostic, et qui ne peuvent réellement permettre d'asseoir un jugement, si ces accidents périodiques, mal caractérisés, n'ont pas

saliles pour être bien comprise, donnera mieux que ne pourrait le l'aire une longue description, les caractères que présentent les tumeurs variqueuses des plexus utéro-ovariens, lorsqu'elles ont acquis un grand développement. Sur une femme de quarante-six ans qui succomba à un cancer de l'estomac, et qui avait eu huit enfants, je trouvai, après avoir ouvert l'abdomen dans le but d'examiner l'utérus, de chaque côte de cet organe, une tumeur régulière, bosselée, molle, fluctuante, occupant l'épaisseur des ligaments larges. Celle du côté gauche, beaucoup plus volumineuse que la droite, déprimait le bord supérieur de l'utérus. Le doigt, introduit dans le vagin, permettait d'apprécier sur les côtés de l'utérus sa mollesse, qui donnait plutôt la sensation de fongosilés molles et pâteuses que d'une véritable fluctuation; par le rectum on arrivait au même résultat. Je voulus alors enlever le péritoine qui la recouvrait, pour m'assurer de sa nature et l'étudier avec plus de soin, mais jo ne pus y parvenir sans déchirer une ou plusieurs des bosselures qu'elle présentait et par lesquelles il s'écoula immédiatement une grande quantité d'un sang noirâtre qui inonda le tissu cellulaire du ligament large. Malgré cela, je poursuivis la dissection, et ayant mis à découvert les veines ovariennes jusqu'à leur embouchure dans la veine rénale gauche, et du côté droit dans la veine cave inférieure je constatai, après avoir lié la veine cave au-dessous de l'embouchure des veines ovariennes pour forcer le sang à s'y introduire, qu'en exerçant des pressions sur le thorax, sur le foie, ou directement sur la veine cave, on faisait facilement gonfler les deux tumeurs des ligaments larges par reflux du sang dans les veines variqueuses. A ce moment, le doi°t introduit dans le vagin, appréciait directement cet accroissement de volume. La suite de la dissection me démontra que les deux tumeurs étaient exclusivement formées par les ramifications du plexus utéro-ovarien énormément dilatées; et çà et là, dans Je tissu cellulaire des ligaments larges, je trouvai comme des noyaux apoplectiques isolés des parois veineuses, et dont la formation, en raison de la décoloration du sang contenu dans le foyer, paraissait remonter à une époque déjà fort éloignée. »

Obs., p. 81 S. — « Je donne des soins depuis plusieurs années à une dame qui a consulté autrefois Amussat et M. Velpeau, chez laquelle on peut nettement constater, quelque temps avant l'appaiition des règles, mais surtout immédiatement après leur cessation, la présence d'une tumeur molle et fluctuante sur le côté gauche du cul-de-sac vaginal, tumeur qui disparait insensiblement dans l'espace de quelques jours sous la seule influence du repos horizontal et des applications réfrigérantes. »

368 HÈMÀÏOGÈLE PÉRI-UTÉRINE.

été accompagnés d'autres symptômes qui diminuent l'incertitude, qui sans cela devra persister. Cette raison m'a fait placer en note (J), comme douteux, le fait d'ailleurs très sommairement rapporté par M. Richel, et qui lui a paru à lui-même ne pouvoir être donné comme probant. Il faut, pour que le diagnostic soit même simplement probable, je ne dis pas certain, parce qu'il me semble impossible qu'il le soit actuellement, une réunion assez nombreuse de symptômes directs d'une part, et d'autre part l'absence des signes qui permettraient de rapporter l'hématocèle à une des causes qui donnent bien plus souvent lieu à cette affection que la rupture d'une varice utéro-ovarienne. Je dirai même que, malgré la réunion de ces deux ordres de symptômes qui existait chez une malade que j'ai observée dans le service de mon ami et collaborateur M. Goupil, et qui est le seul fait de cette espèce que j'aie vu, je laisserai persister une certaine réserve dans l'interprétation que cette observation nous a semblé cependant, à M. Goupil et à moi, mériter assez légitimement.

Observation III (2). — Mariage à dix-huit ans. — De dix-huit à vingt et un ans, une fausse couche de deux jumeaux à six mois de grossesse et deux accouchements à terme, dont le dernier a été assez long. — A la suite de cette couche, métrorrhagies ; ulcération pour laquelle on cautérise le col de l'utérus pendant près de trois mois.- — Persistance, depuis cette couche, de varices considérables des deux jambes, et de varices de la grande lèvre droite qui se prolongent dans la paroi vaginale. — Deux années après le dernier accouchement , pendant lesquelles cette femme s'est livrée à un travail très fatigant, développement, ci la suite d'une longue promenade dans une voiture mal suspendue, d'une hématocèle qui se produit en dehors d'une époque menstruelle et sans être accompagnée de métrorrhagie. — Guérison.

Le 27 avril 1859, entre à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Barth, alors remplacé par M. Goupil, salle Sainte- Marie, n° 3, J... (Joséphine), âgée de vingt-trois ans, blanchisseuse de fin, souffrante depuis cinq semaines à peu

(1) Richet, loc. cit., p. S 13, 2e édition.

'< On comprend que si la fluxion sanguine est par trop considérable, si surtout les malades sont obligées à un exercice- forcé, une ou plusieurs des bosselures variqueuses puissent se rompre et donner lieu à des épanchemcnls sanguins dans le tissu cellulaire du ligament large ; c'est là probablement ce qui s'est passé chez une infirmière de mon service, sujette depuis plusieurs années à des congestions péri-utérines, et chez laquelle, à la suite d'un exercice violent (elle avait frotté le parquet), il se fit un brusque épanchement de sang dans le ligament large du côté gauche, qui prit issue longtemps après par une ouverture spontanée dans le vagin. »

(2) Recueillie par M. Durante.

HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE. 369

près, mais 1res sérieusement malade depuis douze à quatorze heures seulement, lors de son entrée.

Celte femme, d'un tempérament lymphatico-sanguin, d'une bonne constitution, a joui jusque dans ces dernières années d'une excellente santé. Elle a été réglée pour la première fois à seize ans ; ses règles depuis lors se sont produites régulièrement, sans aucune douleur, assez abondantes, et n'ont présenté aucun trouble jusqu'à l'époque du mariage, qui eut lieu à dix-huit ans. A peine mariée, elle devint enceinte. Cette première grossesse fut interrompue à six mois, par l'accouchement prématuré de deux jumeaux. Bientôt après, seconde grossesse qui se termina heureusement au terme normal ; puis troisième grossesse qui, comme la précédente, arriva au terme normal, mais dont l'accouchement fut moins heureux, en ce que le travail de la parlurition, rendu pénible par des douleurs de reins, dura quarante-huit heures. Il y a deux ans qu'a eu lieu cette dernière couche : de sorte que cette femme, dans les trois premières années de son mariage, a eu coup sur coup une fausse couche double à six mois de grossesse, et deux accouchements à terme dont le dernier a été assez laborieux. Après celte dernière couche les règles sont devenues plus abondantes; au lieu de durer quatre jours, elles se prolongèrent pendant huit à quinze jours, pour revenir à l'époque suivante, comme si la prolongation n'avait pas eu lieu. Cette abondance et cette prolongation sont bientôt devenues telles, qu'à un des mois il n'y eut aucune interruption de l'écoulement sanguin jusqu'à l'époque suivante. Inquiète de ces règles immodérées, véritables pertes, qu'elle éprouve, des maux de reins qu'elle ressent, des céphalalgies fréquentes et des troubles gastriques auxquels elle est souvent en proie, la malade consulte alors un médecin qui constate l'existence d'une ulcération, à laquelle il rapporte les divers accidents dont elle se plaint. Pendant trois mois celte malade est soumise à des cautérisations hebdomadaires du col utérin qui, suivant le dire du médecin, est resté pendant ces trois mois le siège d'une ulcération. Sous l'influence de cette médication, l'ulcération finit par se cicatriser, les règles perdent leur extrême abondance, mais durent encore de quatre à huit jours. Néanmoins les cautérisations n'ont pas fait disparaître les maux de reins que celte malade ressentait, et qui depuis reviennent de temps à autre ; la malade éprouve encore, quoique moins fréquemment, des palpitations, de l'essoufflement, des maux de tète et de l'inappétence; de plus, mais cela depuis un an seulement, elle est sujette à des alternatives de constipation et de diarrhée.

Cependant les règles vinrent régulièrement dans les premiers jours de mars ; elles sont normales, coulent pendant huit jours, ce qui est leur durée habituelle depuis les cautérisations. Vers la fin de cette époque menstruelle, celte femme a l'imprudence de s'étendre sur le carreau et d'y rester une heure endormie : en se relevant, elle est prise de frissons, de maux de reins, mais sans coliques ; elle est forcée de se coucher et de garder le lit pendant vingt-quatre heures,

370 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

au bout desquelles elle peut reprendre ses fatigantes occupations sans conserver aucun ressentiment de son indisposition passagère. Huit ou dix jours après celle-ci, c'est-à-dire du 15 au 20 mars, elle éprouve tout à coup dans la nuit une violente douleur dans la partie inférieure gauche de l'abdomen, accompagnée de frisson, de fièvre, mais sans vomissement. Cette douleur, dont la manifestation brusque n'avait été précédée d'aucune violence extérieure, d'aucun rapport sexuel dont la malade était privée depuis assez longtemps, et qui, enfin, ne peut être attribuée qu'à la fatigue assez grande que lui cause son travail, persiste presque aussi vive le lendemain ; le volume de l'abdomen est considérablement augmenté ; avec ces symptômes coexiste uue diarrhée presque incessante, donnant lieu chaque cinq minutes à une déjection liquide comme de l'eau, douloureuse par les mouvements que la défécation nécessite. Le médecin, appelé près de cette malade,, prescrit un large vésicatoire dans le dos et des lavements laudanisés. Cependant les douleurs diminuent graduellement ainsi que la diarrhée, et la malade peut se lever et marcher sans souffrir notablement, quoique son ventre reste assez sensible et plus volumineux qu'avant les accidents abdominaux qu'elle vient d'éprouver. Dans les premiers jours d'avril, les règles viennent à leur époque normale, sans douleurs; elles durent huit jours et ne présentent rien de particulier. Après l'époque menstruelle l'amélioration continue, et malgré la persistance de quelques douleurs localisées à droite, tandis qu'au début elles siégeaient à <*auche, elle peut, le 15 avril, non-seulement reprendre son travail, mais même se livrer à toutes ses pénibles occupations. Le 25 avril, elle fait, après son travail, une longue course à pied, et le lendemain une longue promenade en voiture mal suspendue. Le soir même de cette promenade en voiture, elle esl prise de nouvelles douleurs abdominales, mais celles-ci insupportables à cause de leur intensité; elles s'accompagnent de vomissements et du retour de la diarrhée. La nuit est très agitée, excessivement pénible, si mauvaise, que dès le lendemain matin cette femme se fait transporter à l'hôpital où le soir de son entrée elle présente l'état suivant :

La malade est dans un état d'anxiété très prononcée, sa figure exprime une vive souffrance ; elle se plaint de très violentes douleurs du bas-ventre qui l'empêchent de faire aucun mouvement, et qui apportent même une certaine gêne à la respiration. Ces douleurs partent, dit la malade, des reins, et de là se portent à l'hypogastre, puis s'irradient dans la partie supérieure des cuisses ; elles reviennent surtout par accès comme les douleurs de l'accouchement, spontanément et par l'examen de l'abdomen, qui est très douloureux à la moindre pression dans toute la moitié sous-ombilicale. L'abdomen, régulièrement arrondi, est notablement tuméfié; il mesure 0,83 dans sa partie la plus saillante qui correspond à l'ombilic. A la percussion, on trouve un son tympanique dans toute la partie située au-dessus d'une ligne qui passerait à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic ; tandis qu'au-dessous de cette ligne le son

HEMATOCELE PERI-UTERINE. o7J

devient d'abord obscur, puis tout à fait mat à la région sus-pubienne. La palpation permet de reconnaître l'existence, dans la fosse iliaque droite, d'une tumeur dure, rénitente, immédiatement sous-jacente aux parois abdominales; elle occupe toute la fosse iliaque droite et se termine supérieurement par une ligne courbe à convexité supérieure. Cette tumeur se termine en dehors à l'épine l'iliaque antérieure et supérieure droite, en dedans à la ligne blanche, offrant d'un de ces points à l'autre 0,14 ; de là eîle s'élève par une ligne convexe jusqu'à trois travers de doigt au-dessous et à droite de l'ombilic, mesurant ainsi en hauteur 0,0'J. Dans la fosse iliaque gauche, qui est moins douloureuse à la pression que la droite, on ne perçoit pas de tumeur distincte, cette région offre seulement une tension uniforme.

Lorsqu'on veut explorer le vagin, le doigt éprouve, dès l'orifice de ce conduit, une certaine difficulté à pénétrer, par suite de l'engorgement des parois de ce conduit et de la saillie considérable de la colonne postérieure, qui, suivant la malade, daterait de sa dernière couche. Lorsque le doigta vaincu celte première difficulté d'intromission, il est arrêté à 0,03 de l'orifice volvaire par une tumeur dure, rénitente, élastique, qui ne présente aucune fluctuation, ni aucun point ramolli, et qui fait une saillie considérable en refoulant devant elle la paroi postérieure du vagin, dont les artères offrent au doigt des battements très sensibles. Cette tumeur, assez régulièrement arrondie, sans bosselure, du volume d'une tète de fœtus à terme, s'avance vers le pubis, de manière à ne laisser entre elle et cet os qu'un espace très étroit dans lequel le doigt se trouve serré. En promenant le doigt sur h surface de cette masse arrondie, d'une consistance toute spéciale, on ne parvient point à la limiter latéralement, elle paraît là se confondre avec les parois du bassin. Ln dirigeant le doigt en haut et en contournant la face postérieure des pubis, mouvement qui s'eifectue difficilement et en causant une vive douleur à la malade, on parvient alors à trouver au-dessus de la tumeur l'extrémiié du col qu'on peut à peine effleurer, et dont l'ouverture paraît directement dirigée en avant. Lorsqu'on place la malade sur le bord de son lit comme pour l'examiner au spéculum, on peut facilement, en refoulant fortement en arrière la partie postérieure de l'orifice vulvaire, voir la tumeur intravaginale, et constater que la paroi postérieure du vagin, qui la recouvre, ne présente pas de coloration violacée, qu'elle est au contraire d'un rose grisâtre.

Par le toucher rectal on trouve à 0,04 ou 0,05 de l'anus la tumeur qu'un sent parle vagin; elle fait saillie dans le rectum, dont la paroi antérieure, à ce niveau, est déplissée. Cette tumeur offre dans le rectum la même dureté, la même rénitence et la même absence de fluctuation que dans le vagin. On ne peut arriver par le toucher rectal à la délimiter ni latéralement, ni supérieurement, mais à constater, comme dans le vagin, que les pressions exercées sur la tumeur qui occupe la fosse iliaque droite se communiquent directement au doigt qui explore la tuméfaction interposée à l'utérus et au rectum»

372 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE,

et ainsi à établir la continuité de ces deux tumeurs dont la base est accessible par le toucher, tandis que l'autre partie, plus élevée, est accessible par 'la palpation. Selles diarrhéiques jaunes, liquides, toutes les deux heures, dont l'émission détermine de vives douleurs. La peau est chaude, le pou's à 110. Varices considérables des deux jambes ; varice de la grande lèvre droite. — Prescription : Lavement contenant vingt gouttes de laudanum ; cataplasmes laudanisés couvrant tout l'abdomen.

Le 28 au matin. — La nuit a été très mauvaise, bien que la diarrhée se soit arrêtée; la malade a beaucoup souffert, et en particulier d'envies d'uriner qu'elle n'a pu satisfaire. On trouve aujourd'hui surajoutée à la tumeur constatée hier, et qui présente les caractères que nous avons indiqués, une tumeur arrondie, fluctuante, qui occupe la fosse iliaque gauche : c'est la vessie refoulée et distendue par de l'urine. On est obligé, pour sonder la malade, d'employer une sonde d'homme qui donne issue à une abondante quantité d'urine de couleur foncée. — Prescription : Extrait thébaïque, 0,15, à dose réfractée. Eau de Spa; lavements émollients. Repos absolu. Diète.

Le 29. ■ — La malade, a eu dans la journée d'hier quelques vomissements bilieux qui ont cessé après le cathétérisme, auquel on a été obligé de revenir le soir, parce que, bien que la malade ait uriné sous elle, mais par regorgement, la vessie était de nouveau très distendue. Les douleurs, sous l'influence de l'opium, ont été moins vives; la malade a eu un peu de calme cette nuit. Ce malin il n'y a pas vomissements, seulement quelques hoquets; la langue est nette ; inappétence complète. La douleur est moins vive, même a la pression, mais le toucher est toujours très pénible. La miction est toujours impossible. La peau est fraîche, pouls à 90. - — Même prescription. Sonder la malade matin et soir.

Les jours suivants, l'amélioration continue; les douleurs spontanées disparaissent, mais elles renaissent toujours à la suite des explorations, quoique cependant la pression soit moins pénible que précédemment. La tumeur conserve à peu près les mêmes caractères. On est toujours obligé de sonder la malade, matin et soir, jusqu'au 8 mai, où alors elle urine volontairement ; elle ne va plus à la garderobe qu'une fois dans les vingt-quatre heures, mais les matières sont toujours liquides. — Prescription : Fomentations sur l'Iiypogastre avec une solution de chlorhydrate d'ammoniaque. Luc portion.

Le 5 mai. — H y a des nausées et quelques vomissements, mais sans fièvre ni aggravation dans l'état général. Boissons glacées qui suppriment les vomissements, mais qui ne suspendent point les nausées. Le 7, qui correspond à peu près à l'époque menstruelle, reparaissent quelques coliques utérines; l'hypogastre est très sensible à la pression; nausées, inappétence. Fièvre, 108 pulsations. Le 9 au matin, les vomissements se reproduisent, la diarrhée se représente assez abondante ; le soir, la douleur abdominale s'est généralisée a tout le ventre, et force à revenir à l'emploi de cataplasmes, de frictions

HÉMATOCÈLi: PÉRI-UTÉRINE. 373

mercurielleseï à l'administration de l'opium à doses réfractées. Le 11, quelque la diarrhée ait cessé, qu'il n'y ait plus de nausées, les coliques utérines persistent assez violentes; les règles, qui devaient avoir lieu ces jours derniers, ne viennent pas. La peau est chaude, le pouls à 90. On applique quatre sangsues sur le col, elles donnent lieu à un écoulement de sang assez abondant.

Les jours suivants, les coliques utérines diminuent rapidement d'intensité; le 17, elles ont complètement disparu, il ne reste plus que quelques douleurs passagères. Le ventre a sensiblement diminué de volume. Par la palpation abdominale, qui est beaucoup moins douloureuse que précédemment, on constate que dans la fosse iliaque gauche il n'y a plus de douleurs à la pression ni de rénitence, tandi ; .ue dans la fosse iliaque droite la tumeur persiste, mais semble être moins considérable; son bord supérieur s'élève à 0,02 de moins que le jour de l'entrée de la malade. Cette diminution de volume est également appréciable par le toucher vaginal ; le doigt est plus libre et moins serré entre la tumeur et la face postérieure du pubis. Le col utérin paraît être descendu, du moins il est plus facilement accessible au doigt, il est toujours dirigé d'arrière en avant. — Prescription : Eau de Spa ; 0,05 d'opium. Deux portions.

Le 21 mai. — La tumeur est en voie de résolution rapide. le toucher fait constater que le col utérin est descendu au-dessous du pubis; il est parfaitement accessible au doigt, il est toujours tourné en avant, son orifice est irrégulier, la lèvre antérieure un peu volumineuse.

Le corps de l'utérus paraît faire suite au col ; il se porte en arrière, mais il est impossible de déterminer exactement la disposition qu'i! peut offrir, par suite de l'existence delà tumeur qui remplit toujours le cul-de-sac postérieur, s'avance et dépasse en avant et en bas le niveau du museau de tanche. Celle tumeur est dure, arrondie, régulière, complètement indolente aujourd'hui à la pression ; elle est beaucoup moins considérable à gauche du col, dont elle contourne le bord pour se terminer sans limite précise, qu'à droite, où elle remplit tout le cul-de-sac latéral de ce côté.

Le 26. — La malade ne se plaint que de quelques douleurs gaslralgiques et de faiblesse des membres inférieurs; il n'y a plus aucune douleur dans la région hypogastrique. L'état général est bon; léger bruit de souffle dans les carotides. La malade a commencé à se lever ces jours derniers. On ne sent plus de tumeur dans la fosse iliaque droite, mais seulement une rénitence profondément située, qui est formée par le corps de l'utérus dévié à droite; on peut aujourd'hui déterminer la position de cet organe en combinant avec la palpation le toucher vaginal. Celte dernière exploration fait constater cpie le cul-de-sac postérieur a repris sa profondeur et sa configuration normales, mais qu'il présente encore une induration qui est le vestige de la tumeur si considérable qui occupait cette région et dont la résorption a été si rapide depuis quinze jours au plus qu'elle a commencé. Par le toucher rectal on retrouve encore la tumeur, mais on la détermine difficilement.

o7/| HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

2 juin. — L'état général est excellent. Le col utérin est à sa place normale, son orifice regarde en bas. Il laisse écouler aujourd'hui un mucus assez abondant qui tâche le linge de la malade. Il y a de plus quelques coliques et des maux de reins passagers. Ces symptômes, pour la malade, précurseurs de la .menstruation, persistent jusqu'au 8, où alors les règles paraissent abondantes ; la malade se trouve soulagée.

Le 12. — Les règles ont cessé hier, aujourd'hui il n'y a pas de flueurs blanches notables. Par le toucher on constate, en déprimant assez fortement le cul-de-sac postérieur, une tumeur de la grosseur d'un marron, très dure, qu'on trouve également par le rectum, et qui, par ces deux explorations combinées, semble avoir 0,03 à 0,0^ d'épaisseur. L'état général est excellent, la malade n'éprouve plus de douleur en marchant ; elle demande sa sortie de l'hôpital, qui lui est accordée.

Un mois après la sortie de l'hôpital, c'est-à-dire le 1 5 juillet, cette malade revient à la consultation de l'Hôlel-Dieu, comme le lui avait demandé M. Goupil ; elle lui donne les renseignements suivants.

Aussitôt après sa sortie de l'hôpital, elle a repris son travail, et depuis lors elle n'a pas été forcée de l'interrompre, mais elle a été obligé de le modifier un peu, parce qu'elle a constamment éprouvé de petites douleurs dans la fosse iliaque droite. Au lieu de repasser du linge neuf, elle a dû, malgré la diminution sensible que cela apporte dans son salaire, se contenter d'être repasseuse ordinaire, parce qu'elle s'est aperçue qu'à la fin des journées occupées à son ancien travail, les varices dont elle est affectée, qui occupent les deux jambes, surtout la droite, et la grande lèvre de ce côté, devenaient plus grosses et notablement plus douloureuses, et que les douleurs de la fosse iliaque étaient également plus sensibles que lorsqu'elle repassait du lingij ordinaire. Les rapports sexuels assez nombreux, mais sans excès, qu'elle a eus depuis sa sortie de l'hôpital, n'ont provoqué aucune douleur. Les règles sont venues régulièrement à leur époque; elles ont été normales, pas trop abondantes, mais pour se produire elles ont été précédées pendant deux jours de très notables coliques ; depuis lors persiste un écoulement leucorrhéique très peu abondant.

L'examen fait constater que les varices des membres inférieurs sont beaucoup plus considérables qu'elles ne paraissaient l'être lorsque la malade était à l'hôpital et gardait le lit; qu'elles sont surtout très marquées à droite, et en particulier que les varices de la grande lèvre droite se prolongent plus dans la paroi vaginale, mais sans qu'il soit possible de sentir leur prolongation jusqu à la partie supérieure de ce conduit. Le col utérin, bien qu'il regarde à gauche, est placé un peu à droite de l'axe du vagin, de sorte que le cul-desac droit est sensiblement moins large que le gauche. Le corps de l'utérus, continuant l'axe du col, est porté à droite; son fond est placé dans la partie externe de la fosse iliaque droite. L'utérus dans sa totalité, col et corps, semble

USMATOCÈLE PËRl-UTÊRINE. î>75

allongé, parait a\oir 8 ou 9 centimètres à peu près, niais ne : pas olït'ir d'augmentation, de ses autres dimensions. Il est mobile, indolent, ne présente aucune tumeur; on ne trouve notamment aucune tumeur accolée à son bord droit. Le cul-de-sac postérieur a repris sa lorme; on sent seulement que la paroi vaginale est dans ce point doublée d'une lame assez épaisse, dure, résistante, non douloureuse, mais d'une assez petite étendue.

Dans les réflexions dont je dois faire suivre cette observation, je ne m'occuperai pas du diagnostic de la tumeur rétro-utérine que portait cette malade ; la configuration particulière, mais surtout la consistance toute spéciale qu'offrait cette tumeur, nous ont paru, à M. Goupil et à moi, révéler si manifestement dès le premier examen quelle était sa nature, que, malgré les circonstances anormales dans lesquelles elle s'était produite et qui donnaient à ce fait un intérêt tout particulier, nous n'avons pas cru nécessaire, pour rendre le diagnostic complètement irrécusable, d'avoir recours à une ponction exploratrice qui eût pu déterminer des accidents excessivement dangereux. La suite de l'observation nous a donné raison; la résorption extrêmement rapide qui a eu lieu dans la période de résolution, el qui alors, en une quinzaine de jours, a réduit le volume de la tumeur, primitivement de 0,14 de large sur 0,12 à 0,13 de hauteur, à n'avoir plus que 0,03 à 0,0/t à peu près dans tous les sens, met hors de toute contestation qu'elle était constituée par un épanchement sanguin intra-péritonéal. Nous n'avons donc pas à nous arrêter sur ce point, mais à déterminer .quelle a été la source de l'hémorrhagie qui lui a donné naissance, en tenant compte d'abord de l'époque , tout à fait anormale pour le plus grand nombre des hématocèles, à laquelle elle s'est développée, et ensuite des circonstances exceptionnelles dans lesquelles elle s'est produite. Ainsi nous aurons à tenir compte qu'elle s'est manifestée sans être précédée ou accompagnée d'aucun trouble de la menstruation, el qu'elle est survenue sous l'influence de fatigues, immédiatement après une longue promenade dans une voiture mal suspendue. La manifestation des accidents qui ont caractérisé l'épanchement sanguin intra-péritonéal, à une époque autre que celle de la menstruation, mais surtout l'absence de troubles de cette fonction se rapportant soit à un défaut d'excrétion, soit à une hypersécrétion cataméniale, empêchent de rattacher cette hémorrhagie,

376 HËMATOCÈLE PÉRI-UTÉItlNE.

soit à une suppression menstruelle, soit à un fluxus menstruel morbide. Je dois, sous ce dernier rapport, signaler l'absence de métrorrhagie au moment où sont survenus les symptômes de la péritonite hémorrhagique et la guérison rapide de cette malade, qui empêchent, l'une et l'autre, de croire que cette hématocèle aitétésymptomatique d'une affection des organes génitaux, ou d'une maladie qui aurait déterminé une exhalation sanguine pathologique de la muqueuse utéro-tubaire, dont une partie se serait déversée dans le péritoine, tandis que l'autre partie serait venue fluer par la vulve. Ces circonstances établissent positivement que l'hématocèle qu'a présentée la malade de l'observation précédente n'appartient ni à l'une ni à l'autre de nos deux dernières espèces, de celles qui méritent la qualification d'hématocèles cataméniales, mais elles ne donnent pas sa détermination nosologique. Nous avons besoin, pour y parvenir, au lieu de procéder par exclusion, de grouper les éléments de jugement qui rendent, sinon certaine, au moins très probable, l'interprétation que ce fait nous a paru mériter, quoique les éléments de ce diagnostic soient des signes indirects, et commandent, par conséquent, une assez grande réserve. Ces signes indirects sont : l'existence de varices considérables occupant non-seulement les membres inférieurs, mais la grande lèvre droite, et dont l'une se prolonge dans les parois du vagin ; l'existence antécédente d'une ulcération cervico-utérine , consécutive au dernier accouchement, qui, par la longue persistance qu'elle a présentée, par les pertes considérables et les douleurs lombaires dont elle a été accompagnée, semble pouvoir être considérée comme un ulcère variqueux du col utérin qu'on observe si fréquemment dans l'état puerpéral et postpuerpéral ; enfin l'augmentation de durée du flux menstruel qui, depuis la guérison de l'ulcération, est néanmoins restée double de ce qu'elle était avant la dernière des trois couches successives.

Je dois appeler tout d'abord l'attention sur l'existence des varices très considérables des membres inférieurs, et surtout de l'une des grandes lèvres, qui sont survenues chez cette femme sous l'influence des trois grossesses qu'elle a eues dans l'espace de trois années, et dont la persistance a été entretenue après chaque accouchement par la profession fatigante qu'elle exerce, qui l'oblige à rester debout toute la journée et à prendre un point d'appui sur les membres inférieurs, à chaque effort des bras, incessamment renouvelé, qu'exige

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 377

son travail. L'existence de ces varices fait naître presque spontanément la pensée que les veines des organes génitaux internes doivent participer à la dilatation que présentent quelques-unes des veines génitales externes, qui font partie d'un même système et qui ont les unes avec les autres de très nombreuses communications. Cette opinion toutefois ne pourrait être considérée que comme une simple supposition, si les deux autres éléments indirects ne venaient concorder avec elle et lui donner au moins la valeur d'une probabilité.

En première ligne je dois, sous ce rapport, placer l'existence antécédente de l'ulcération variqueuse, accompagnée de pertes abondantes, que le col utérin a présentée à la suite du dernier accouchement, et qui indique que du moins après celte parturition, dont le travail avait été assez long-, les veines génitales profondes, dilatées par une gestation presque discontinue pendant trois années consécutives, étaient le siège d'un état morbide analogue à celui des veines génitales externes, dont l'examen direct permet encore aujourd'hui de constater la persistance. La longue incurabilité de cette ulcération, mais surtout la réapparition fréquente, depuis cette époque, de douleurs lombaires à différents intervalles, qui peuvent être invoquées comme signe d'une semblable persistance dans les veines génitales profondes, semblent autoriser à croire que les plexus tubo-ovariens ont conservé, comme les veines de la grande lèvre droite, tout ou partie de la dilatation pathologique qui leur a été imprimée par des conceptions pour ainsi dire subintrantes. Il paraît dès lors assez légitime d'admettre que ces plexus sont le siège d'un état morbide analogue à celui que M. Richet a décrit dans l'observation anatomique que j'ai rapportée en note(l), et dont il a attribué, comme moi, le développement aux grossesses antécédentes, nombreuses, qu'avaient eues sa malade. Je ne crois pas avoir besoin de réfuter la négation de l'influence, admise par tout le monde, de la gestation, sur le développement des varices utéro-ovariennes, que M. Devalz a émise sans aucun fondement (2), et qui se trouve surabondamment contredite par la multiplicité des observations de ruptures de varices génitales constatées anatomiquement dans les thrombus puerpéraux (3), et la rareté au contraire de semblables ob-

(1) Voyez observation rapportée en note, p. 366 et suiv.

(2) Devalz, Thèse citée, p. 19.

(3) Deneux, loc. cit.

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servations en dehors de la puerpéralité, au nombre de deux seulement, et dontlesjnalades d'ailleurs avaient été mères toutes deux (1). Je n'ai donc point à légitimer les arguments que la continuité, pour ainù dire, incessante de la gestation pendant trois années consécutives m'a semblé fournir en faveur de la probabilité, chez cette femme, de varices tubo-ovariennes, dont l'existence se trouve confirmée encore par le troisième signe indirect que j'ai à mentionner.

La prolongation habituelle de la durée de la menstruation depuis la dernière couche indique, en effet, comme l'ulcère fongueux accompagné de pertes considérables, auxquelles elle a succédé et dont elle n'est qu'une modalité, que. depuis les accouchements successifs qui ont eu lieu, les organes génitaux ont été le siège d'une congestion sanguine beaucoup plus considérable que celle qui se produisait à chaque époque menstruelle avant le mariage, et dont l'état variqueux des veines génitales internes peut être assez légitimement considéré comme la cause. Cette étiologie me paraît révélée par l'enchaînement même des actes pathologiques qui se sont produits depuis la dernière conception. La nature de l'ulcération postpuerpérale, si nettement caractérisée par les renseignements fournis par la malade, semble en effet donner, non-seulement la signification des ménorrhagies régulièrement périodiques, qui se sont produites pendant la durée de l'ulcère variqueux du col utérin, mais aussi de celles qui, moins abondantes, ont continué d'avoir lieu depuis sa cicatrisation. L'enchaînement de ces accidents, qui n'ont différé les uns des autres que par leur intensité, établit d'une manière assez certaine, suivant moi, que la prolongation de la menstruation chez cette femme n'est qu'une manifestation amoindrie de l'état pathologique qui, immédiatement après la couche, et lorsqu'il était alors à son summum, a donné lieu à l'ulcération variqueuse dont la cicatrisation s'est produite, lorsque, sous l'influence d'un traitement et surtout du temps, une partie du système veineux des organes génitaux a recouvré l'état normal de la vacuité, tandis , que l'autre est restée le siège de varices, faciles à constater dans la grande lèvre droite. 11 me semble d'autant plus naturel de considérer chez cette femme la prolongation de la menstruation comme un signe

(!) Obs. Ico, p. 362, et obs. II, p. 263.

HÉMATOCÈLE rÉRI-UTÉRINE. S79

de la congestion passive, symptomatique de la stase sanguine que la dilatation des veines tubo-ovariennes détermine, et par conséquent comme un signe de ces varices, que la préexistence de ménorrhagies à la rupture vasculaire se trouve également notée dans la plus complète des deux observations terminées par la mort, que j'ai rapportées, et que j'ai à rapprocher toutes deux de celle que je viens de commenter si longuement.

Dans ces trois observations, nous trouvons de commun que les trois malades avaient été mères toutes trois; que chez toutes trois, comme chez l'infirmière dont M. Richet a succinctement rapporté l'histoire (1), et qui peut être analysée avec les trois précédentes, c'est à la suite de fatigues qu'est survenue la rupture vasculaire qui deux fois a entraîné une mort presque immédiate, et dans les deux autres cas a déterminé une hématocèle. Cette rupture veineuse, succédant immédiatement à un effort, a eu lieu une seule fois à l'époque menstruelle ( ce qui n'indique pas toutefois qu'elle ne soit plus à craindre h cette époque qu'à toute autre); dans les trois autres cas elle a eu lieu en dehors de cette époque. Je dois signaler cette particularité d'une manière toute spéciale, parce qu'elle peut permettre de rattacher, avec plus ou moins de probabilité, à une rupture veineuse la production d'une hématocèle qui se manifeste, indépendante du travail cataménial, à la suite de fatigues, lorsque surtout cette femme a eu antérieurement un nombre plus ou moins considérable d'enfants. Ce diagnostic acquiert une certaine certitude lorsque depuis ces accouchements, surtout s'ils ont été nombreux ou très rapprochés l'un de l'autre, persistent des varices considérables des membres inférieurs, et en particulier des varices des parties externes de la génération, lorsque depuis cette même époque la menstruation est devenue plus abondante, a été à différents intervalles ménorrhagique, et lorsque enfin ces femmes éprouvent des pesanteurs pelviennes coïncidant avec des douleurs tensives dans les tumeurs variqueuses extérieures dont elles sont affectées. Je dois faire remarquer que ce dernier signe, qui nous a été indiqué par notre malade après la guérison de son hématocèle, existait chez la malade de l'observation II, et qu'il a été signalé d'une manière toute particulière par M. Richet dans l'histoire succincte qu'il rapporte

M) Richet, loc. cit., 2e édit., rapportée en note, p. 368.

380 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

d'une de ses clientes (I). Mais alors même que tous ces signes existeraient, le diagnostic ne peut être certain; il faudrait pour cela qu'on ait pu toucher la malade avant la rupture vasculaire, et constaté, au moment des douleurs lensives dont les varices utéro-ovariennes deviennent le siège après des fatigues ou vers l'époque menstruelle, l'existence, indiquée par M. Richet (2), d'une tumeur pâteuse, élastique, occupant les parties latérales de l'utérus. Malheureusement on ne peut avoir la connaissance de ces signes que si l'on a donné soi-même des soins à la malade avant la production de l'hématocèle dont il s'agit de déterminer l'origine, et cette circonstance diminue beaucoup leur importance sémiotique.

J'ai insisté sur la valeur des divers éléments de ce diagnostic, qui me semblent permettre, dans certains cas, de rattacher avec plus ou moins de certitude la production d'une hématocèle à la' rupture d'une varice des ligaments larges, parce que la probabilité d'une semblable origine doit influer sur le traitement à instituer. Il faut, dans ces circonstances, alors même que le diagnostic paraîtrait très douteux, remplir les indications qui existeraient s'il était certain, c'est-à-dire, non-seulement s'abstenir de tout ce qui pourrait renouveler l'hémorrhagie , mais même augmenter la tension dont le:, veines peuvent être le siège, et cela dans la période aiguë et dans la période chronique de la pelvi-péritonite, qui, dans cette éventualité, doit être considérée comme de cause externe. Ainsi il faut complètement proscrire les bains, excepté dans le cas où ils sont indiqués comme moyens adjuvants des sangsues ; surtout proscrire les bains de siège; substituer aux cataplasmes tièdes, qui sont habituellement indiqués pendant la période d'acuité de l'inflammation péritonéale, des fomentations froides, résolutives ou narcotiques. Il faut surtout, aussitôt que l'amendement de la péritonite permet, sans trop de douleurs, l'introduction d'un spéculum, faire sur le col utérin une ou plusieurs applications de sangsues, dont on favorisera l'écoulement par un grand bain tiède prolongé pour obtenir la plus large déplétion possible du système veineux génital profond. L'indication de cette déplétion me fait regarder de nécessité dans cette espèce, comme dans celle qui est symptomatique d'un vice de l'excrétion, de renouveler

(1) Richet, toc. cit., 2e édit. , p. 867.

(2) ld., rapportée en note, p. 813,

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 381

l'application de sangsues sur le col utérin à l'époque où aura lieu le retour de la menstruation, dont on aura dû faire exactement déterminer l'époque par la malade, pour que l'emploi des sangsues puisse avoir lieu au jour précis où la fluxion cataméniale doit se produire, et modérer le fluxus sanguin, qui expose au danger d'une recrudescence inflammatoire et à celui d'une nouvelle rupture vasculaire. Je n'ai pas besoin de dire qu'il faut faire garder à la malade le repos absolu au lit, l'immobiliser dans le décubitus dorsal avec une légère flexion des cuisses sur le bassin, et combattre les troubles divers que peu! offrir la fonction digestive, parce que j'ai exposé longuement toutes ces particularités dans le mémoire précédent. Mais j'ai à indiquer que, bien que celte espèce des hématocèles soit essentiellement chirurgicale, et que par conséquent on n'ait point à rechercher alors la maladie dont l'hémorrhagïe serait la manifestation, pour remplir les indications primordiales qui, dans les autres variétés, sont dictées par la diatbèse, il faut cependant se préoccuper de l'état général de la malade, et en particulier de l'anémie qui peut dire la conséquence de l'bémorrhagie, seule ou aidée des émissions -angiiines auxquelles on a dû avoir recours, parce qu'un état cacheclique peut être une cause de fluxions sanguines ultérieures. Il faut par conséquent lâcher de prévenir le développement de cette anémie par une sage modération dans l'emploi des sangsues, et la combattre, si elle existe, dans la crainte de voir sous cette influence les dernières gouttes du sang de la malade se précipiter vers le point où existe l'épine morbide, et avec d'autant plus de tendance às'épani lier aii dehors, que la constitution sera plus appauvrie. Aussi est-il nécessaire de ne pas laisser les malades à une diète trop sévère, de les nourrir au contraire aussitôt que les accidents aigus de l'inflammation péritonéale sont amendés, et souvent même alors de leur prescrire des toniques fixes, des reconstituants, qui sont d'autant plus formellement indiqués qu'on doit astreindre les malades à un repos absolu au lit jusqu'à parfaite convalescence.

Celle-ci survenue, il est indispensable de se préoccuper de la possibilité du retour de l'hématocèle, et par conséquent nécessaire d'engager les malades à éviter toutes les fatigues, dès lors à changer de profession, si elle est pénible, si elle les oblige à une station debout continuelle ou à des marches prolongées, enfin à apporter une assez grande réserve dans l'accomplissement des devoirs conju-

382 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

gaux. Mais j'engage à ne pas prescrire une continence absolue, qui est si fréquemment cause de mésintelligences irréparables, et qui, de plus, est bien plus souvent nuisible qu'utile aux malades elles-mêmes dans les périodes chroniques des affections génitales, comme j'aurai à le déterminer dans le mémoire consacré à la pelvi-périlonite. Je me contenterai ici de placer cette indication sommaire de mon opinion sur ce point, et de signaler que chez la malade dont j'ai retracé l'histoire, les rapports sexuels, dont elle était privée depuis assez longtemps au moment où l'hématocèle s'est produite, n'ont donné lieu, après la guérison de cette affection, à aucune douleur, tandis que les fatigues du travail en déterminaient d'assez vives pour que cette femme ait dû, à son grand regret, modifier ses occupations pour en prendre de moins lucratives. Je ferai remarquer aussi que l'influence qu'on a accordée théoriquement aux excès vénériens sur la rupture des varices tubo-ovariennes ne se trouve pas confirmée par les quatre observations que j'ai rapportées (I.) ; elle semblerait plutôt contredite, puisque trois de ces malades étaient continentes depuis un temps plus ou moins long, lorsque la rupture variqueuse s'est produite. J'ai dû signaler cette circonstance parce que c'est au contraire à la suite d'excès vénériens qu'on a vu survenir l'hémorrhagie pelvienne, rapidement mortelle, dans les deux observations qui ont servi à établir l'existence de la seconde espèce, dont j'ai à présenter une esquisse, mais qui malheureusement laissera son histoire bien incertaine.

§ 2. — Pelvi-péritonite hëmorrftagique.

L'existence de cette seconde espèce d'hématocèle est loin d'être péremptoirement démontrée ; elle repose uniquement sur deux faits, très succinctement rapportés par M. A. Tardieu (:2), qui, parfaitement suffisants pour prouver ce qu'il voulait établir, c'est-à-dire qu'une hémorrhagie intra-pelvienne indépendante de lésions -des ovaires peut être cause de mort subite^ ne paraissent plus l'être pour fonder un genre pathologique, parce que ces faits ne sont pas assez cir-

(1) Obs..I, p. 362; obs. III, p. 363, et obs. de M. Richet, placée en note. p. 368.

(2) A. Tardieu, Annales d'hygiène publique, juillet 185 i , 2° série, t. II, p. 157.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 383

i oustaociés pour mettre hors de toute contestation quelle a été dans ces cas la source de l'hémorrhagie. Aussi est-ce moins ces deux faits i[ue l'analogie qui existe pathologiquement entre toutes les séreuses qui m'a l'ait admettre, sous la réserve d'une confirmation ultérieure, la pelvi-péritonite hémorrhagiqae, et l'indiquer comme une espèce distincte dliémalocèle. Il m'a semblé que je n'étais pas en droit, lorsque la plèvre, le péricarde, l'arachnoïde et le péritoine abdominal lui-même, comme dans l'observation que j'ai placée en note (1),

I Obs. de M. Le Chaptois. Areh. gériér. de médecine, 3e série, t. V, p. 230, cl Bulletin de l'Académie, 1839.

Madame Roussel, àgee de \ingt-neuf ans, d'une bonne constitution, habitant la campagne, éprouvait depuis plusieurs semaines un sentiment douloureux de tension et de plénitude dans la région ombilicale ; mais comme elle avait cessé d'être réglée, et que déjà elle avait eu deux enfants l le dernier il y a quatre ans), cette jeune femme se crut enceinte et ne consulta point de médecin pour des symptômes qui lui paraissaient d'ailleurs naturels.

Dans la soirée du 13 octobre dernier, après avoir lavé les pavés de sa maison, les douleurs, de légères qu'elles étaient, augmentent tout à coup et prennent dans l'espace de deux heures un caractère alarmant. La face est paie; la peau se couvre d'une sueur froide et abondante: bientôt la malheureuse femme expire à la suite de vomissements, de selles et d'effrayantes convulsions.

Une mort aussi rapide et avec des circonstances pareilles ne tarda pas à être diversement expliquée; mais au milieu des explications plus ou moins absurdes auxquelles chacun se livrait, les soupçons d'empoisonnement naquirent et eurent du crédit. La police judiciaire requit l'ouverture cadavérique. Je me livrai à cette opération, aidé de M. Muller, officier de sanlé à Rolbec.

La dame Roussel était morte depuis quarante-huit heures ; à part la blancheur excessive du cadavre, l'habitude extérieure ne nous offrit rien d'anormal. L'autopsie ne laissa aucun doute sur le siège de la lésion organique, il existait dans l'abdomen : deux pots environ d'un sang noir et livide étaient épanchés dans cette cavité. Le mésentère présentait à sa face antérieure et externe des caillots en nappe ; il en était de même à la surface du mésocôlon, le cœur, les troncs principaux, toutes les branches qui naissent de l'aorte abdominale, fixèrent particulièrement l'attention : aucune rupture ne fut observée ; les vaisseaux mésenlériques, soigneusement épongés et suivis aussi loin que possible, n'étaient remarquables que par leur développement; aucune trace d'inflammation ne fut reconnue.

La matrice, située dans la région ordinaire, ne renfermait aucun germe de fœtus ; son volume était bien inférieur à celui qu'on observe chez une mère de plusieurs enfants. Cet organe semblait atrophié, comme si les vaisseaux chargés de lui porter la vie eussent rempli leurs fonctions avec moins de force et d'activité. L'examen attentif des autres régions n'apprit rien qui n'ait été observé à la suite d'hémorrhagies aclives.

« M . Le Chaptois, s'appuyant sur l'intégrité des vaisseaux abdominaux, sur la forme des caillots et leur siège, sur les prodromes qui existaient depuis quelque temps au moment de l'apparition des grandes douleurs, pense que l'hémorrhagie a eu lieu par une simple exhalation, et qu'on doit regarder la surface même du mésentère comme ayant été le siège de cette exhalation. Il trouve la cause prédisposante de cette hémorrhagie dans

384 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

peuvent être le siège d'une exhalation sanguine, rie dénier au péritoine pelvien la possibilité d'une semblable affection, et de considérer comme non avenues les observations de mon honorable collègue M. A. Tardieu, malgré leur excessive concision, que chacun regrettera comme moi, après les avoir lues.

Observation IV (l). — Nous avons rencontré deux exemples de ces épanchements singuliers de sang dans le petit bassin, développés en arrière de l'utérus, chez deux jeunes femmes qui, atteintes de cette affection en dehors de toute conception, de toute tentative d'avortement, succombèrent avec une telle rapidité, que, chez toutes deux, des soupçons d'empoisonnement suscitèrent des poursuites judiciaires, sans qu'aucune autre cause de mort que celle que nous avons signalée pût être constatée.

La première femme était mariée depuis trois semaines. De l'aveu du mari, la maladie put être attribuée à des excès de coït.

La seconde était une jeune juive qui tomba frappée de mort à la suite d'excès de coït commis avec des étudiants.

Les ovaires ont été examinés, ils n'ont rien présenté qui pût expliquer l'hémorrhagie; le résultat de l'autopsie a fait conclure dans ces deux cas que l'épanchement de sang était dû à une exhalation sanguine de la surface interne de la cavité pebienne.

L'exposé succinct des deux laits que je viens de transcrire, à peine suffisant pour rendre probable l'existence de la pelvi-péritonite hémorrhagique, qui représenterait, chez la femme, les hydrohématocèles qu'on voit parfois, dans le sexe masculin^ se produire par exhalation de la tunique vaginale à la suite de pénibles équitations, ne permet pas, on le comprend facilement, de tracer l'histoire pathologique de cette affection, qui a besoin, avant tout, d'être mise hors de contestation. J'ai vu, comme beaucoup d'observateurs, des hématocèles survenir après des excès vénériens, et dont la production devait être bien manifestement attribuée à cette cause déterminante; mais ces hématocèles a venere immoderata .se sont terni i-

l'aménorrhée qui aurait produit l'engorgement des vaisseaux mésentériques, et la cause déterminante dans la posilion et dans les efforts du sujet au moment de l'apparition des accidents. »

(1) A Tardieu, loc. cit., et Thèse d., M. Voisin, p. 43 et suiv., où se trouve ajoutée l'étiologie, qui n'est pas indiquée dans l'observation originale.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÈRINE . 385

nées par résolution, et n'ont présenté aucune particularité qui m'ait permis de croire que, dans ces cas, l'épanchement sanguin fût le fait d'une exhalation sanguine de la surface interne du péritoine pelvien. Je dois dire qu'au contraire le flux métrorrhagique, qui coexistait dans ces cas à l'épanchement sanguin intra-péritonéal, indiquait positivement que l'hémorrhagie intérieure et extérieure provenait d'un point quelconque du conduit uléro-tubaire. Ces laits, dont quelques-uns seront rapportés plus loin en décrivant la cinquième espèce, ne peuvent donc être rattachés à la pelvipéritonite hémorrhagique et servir à constituer cette espèce, que j'ai indiquée surtout pour qu'on ne puisse m' accuser d'avoir omis des faits auxquels on a accordé une grande importance, et de rejeter sans motif ce que je n'ai pas vu, et uniquement parce que j<- ne l'ai pas moi-même observé. Celte critique, du reste, tombe d'elle-même comme tant d'autres qui m'ont été faites, puisque j'admets, sans avoir été à même de le constater moi-même anatomiquement, que la rupture de l'ovaire ou delà trompe peut être cause d'hématocèle, et que j'ai réuni tous les faits de cette nature pour constituer ma troisième espèce dont j'ai actuellement à présenter l'histoire.

g S, — llématocèles sjmpfoiiiatique* de rupture de l'ovaire ou «le la (rompe.

L'existence de cette troisième espèce est démontrée par des faits peu nombreux, mais parfaitement concluants, et dont quelques-uns sonl de date bien antérieure à l'impatronisation en pathologie du nom d'hématocèle, qui seul a pu faire croire que nos devanciers n'avaient nulle notion des hémorrhagies intra-pelviennes, tandis qu'on trouve dans leurs écrits des observations éparses, qui établissent que non-seulement ils connaissaient ces hémorrhagies, mais même chacune des variétés que cette affection peut offrir. Aussi M. Tilt a-t-il pu en 1853, en résumant les travaux français sur l'hématocèle, indiquer de la manière la plus explicite, comme cause d'hématocèle, non-seulement la rupture des trompes, mais aussi la rupture des ovaires, et appeler sur celle-ci l'attention d'une manière toute particulière, en spécifiant que dans ces circonstances la rupture de l'ovaire est le l'ait d'un état morbide de cet organe

386 IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRIN È.

et doit être considéré comme un accident pathologique de l'ovulation (1). Une opinion à peu près semblable à celle que je viens de transcrire de la seconde édition du Traité de lovante de M. Tilt, mais que certainement mon cher maître M. Laugier ne connaissait point, lui a été inspirée par l'observation de quelques faits, et est devenue le point de départ de la théorie sur la genèse des hématocèles, qu'il a formulée dans la séance de l'Institut du 22 janvier \ 855, et que j'ai du transcrire en note à cause du retentissement considérable qu'elle a eue (2). Je me suis contenté de la rapporter sans y faire aucune objection, parce que, ainsi que Fa dit M. Laugier lui-même, c'est une théorie, et que je me suis imposé l'obligation de ne pas sortir des faits, dont cette théorie, ainsi qu'on a pu le voir par tous ceux que j'ai rapportés jusqu'ici, ne représente qu'un nombre assez restreint, au lieu de pouvoir les comprendre tous. Les hématocèles symptomatiques d'une rupture de l'ovaire, donl je tracerai l'histoire avant de m'occuper de celles qui sont symptomatiques d'une rupture de la trompe, sont assez rares, ou du moins les observations de cette espèce, qu'on peut considérer comme pro-

(1) E. J. Tilt, On Diseases of women and ovarian inflammation, p. 262 et suiv., 2e édit. Churchill, Londres, 1853.

(2) S. Laugier, Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, février 185S, t. XL, p. 458 :

~ « Du travail précédent je crois pouvoir tirer les conclusions suivantes :

» 1° La ponte spontanée est bien, comme on l'a avancé, la cause occasionnelle de l'hématocèle rétro-utérine.

» 2'1 La congestion physiologique de l'ovaire pendant la ponte spontanée, avec persistance de l'ouverture de la vésicule de Graaf, ne donne pas lieu à l'hématocèle.

» 3° Il faut, pour que celle-ci soit produite, une congestion exagérée, amenée quelquefois par des causes accidentelles dont l'action s'exerce, soit avant, soit pendant, soit peu de jours après les règles. Les avortementsne sont pas des causes immédiates de l'hématocèle, ainsi qu'on l'a pensé à tort.

» 4° Ce sont surlout les retours de la ponte spontanée qui augmentent graduellement le volume de l'hématocèle.

» o° Les vésicules ovariques s'ouvrent successivement dans le kyste liématique et y restent béantes, de sorte que l'ovaire est détruit par un petit nombre'de pontes spontanées dans les conditions que présente cet organe après le début de l'hématocèle.

» 6° "la rupture d'une vésicule de Graaf étant la voie ouverte au sang qui s'échappe de l'ovaire, le kyste de l'hématocèle sera le plus souvent intra-péritonéal.

v 7° La ponte spontanée et l'hématocèle ont pour caractère commun une douleur abdominale unilatérale, dont le siège est l'ovaire où se passe l'évolution vésiculaire.

» 8° Le rut peut causer chez les animaux une congestion ovarienne, suivie de la rupture de cet organe, c'est-à-dire des accidents semblables à l'hématocèle rétro- utérine. »

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRIKE. 387

bantes, ne sont pas nombreuses. Je m'empresse toutefois d'ajouter, pour que mon opinion ne paraisse pas paradoxale, que je préjuge qu'on ne doit point considérer comme stigmate d'une rupture pa-> ihologïque la cicatricule ou le petit portais qui indique l'ovulation qui vient de se produire, et dont on constate nécessairement l'existence, normale, lorsque l'héraorrhagie procréatrice de l'hématocèle qui a entraîné une mort rapide s'est manifestée à une époque menstruelle, quelle soit le fait d'une rupture variqueuse, d'un vice de l'excrétion, ou d'une hypersécrétion sanguine du conduit luboutérin. Il faut, pour qu'on puisse regarder une observation de celte espèce comme probante, qu'elle contienne une .description de l'état pathologique de l'ovaire assez circonstanciée, au moins suffisante pour mettre hors de doute qu'on n'a point décrit comme lésion morbide le stigmate d'une ovulation régulière, qui, à l'état normal, ne peut donner qu'un caillot de 2 à h grammes au maximum, et à laquelle, par conséquent, il est impossible d'attribuer l'épanchement sanguin >i considérable qu'on constate dans les héinatocèles(i). La condition que je viens d'indiquer, et dont personne ne contestera la nécessité, rend malheureusement, ainsi que je viens de le dire, assez restreint le nombre des observations d'hémalocèles, symplomatiques d'une rupture de l'ovaire que j'ai pu faire entrer dans mon analyse. Cela me fait vivement regretter de ne pouvoir me servir d'une des observations qui se trouvent contenues dans la thèse de M. Prost, qui a paru concluante aux personnes qui ont assisté à l'autopsie, mais qui a été rédigée d'une façon tellement obscure, qu'il m'a été impossible de comprendre ce que pouvait être la tumeur du volume d'une orange, qui se trouvait formée^ dit l'auteur, par l'ovaire dilaté du

; Cette raison m'a empêché de placer ici l'observation de M. Denonvilliers, rapportée dans le mémoire précédent (obs. XXXVI, p. 203), que M. Laugier a invoquée pour appuyer sa théorie, quoique cependant M. Denonvilliers eût considéré comme caractéristiques d'une ovulation régulière les petites ulcérations, béantes dans le kyste sanguin, que présentait un des ovaires, et dont le nombre était en coi relation exacte avec celui des menstruations non excrétées. J'ai également omis l'observation de M. Viruay (publiée Gazelle des hôpitaux. S juillet 1852), qui se trouve rapportée par M. Till {toc. cit., obs. LXXVIII, p. 263), comme un exemple de rupture pathologique de l'ovaire, tandis que M. Puech [loc cit., obs. I, p l 1), a au contraire, et avec raison, suivant moi, considéré comme un stigmate type d'une ovulation régulière, le caillot gros comme une fève qui faisait hernie à travers la capsule déchirée, et qui constituait toute l'hémorrhagie dans cette observation que M. Puech a attribuée, je ne sais pourquoi, à M. Devay.

388 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

kyste. J'ai relégué, en note (1), cette observation qui a été invoquée en faveur de la théorie de M. Laugier, pour qu'elle puisse être mise à profit par ceux qui, plus heureux que moi, arriveront à comprendre la description énigmatique de la lésion que les ovaires présentaient dans ce cas particulier. Heureusement les lésions se trouvent plus nettement décrites dans les observations que j'ai à

(I) Obs. de M. Prost, rapportée Thèse inaugurale, Paris, 1854, p. 38.

Au n° 10 de la salle Saint-Auguslin était couchée la nommée Leclerc, âgée de trentecinq ans, couturière, née à Auxerre, entrée le 26 février 1853.

Antécédents. — Cette malade, d'une complexion délicate, a toujours joui d'une bonne santé ; réglée à seize ans, elle n'a jamais eu du côté de l'utérus d'autres symptômes morbides que quelques irrégularités dans les règles. Elle a eu deux couches qui se sont effectuées heureusement. En décembre 1852, les règles sont venues à l'époque, mais moins abondantes.

Le 10 janvier 18o3, en faisant un effort pour soulever un fardeau, elle sentit une douleur vive dans les reins et une sensation de craquement; cet accident ne l'empêcha pas de continuer ses occupations. Le 21 janvier, les règles vinrent, et l'écoulement de sang fut assez abondant pour constituer une perte. Depuis ce temps elle a perdu du sang presque continuellement; en même temps elle a ressenti des douleurs assez vives à l'hypogastre, avec frissons, fièvre, vomissements. Ces symptômes ont duré quelques jours, puis ont été remplacés par un autre ordre de phénomènes : le ventre a augmenté de volume, les selles et les urines sont devenues difficiles ; la malade avait besoin d'uriner fréquemment. Elle entra d'abord à l'Hôtel Dieu, le 24 février, pour un avortement qui ne vint pas ; alors elle se fit admettre à la Pitié, le 26 février.

État actuel. — Le ventre est volumineux ; il existe à l'hypogastre une tumeur qui remonte à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic : la malade éprouve à l'hypogastre une douleur peu vive, profonde ; les parois abdominales sont souples, la pression n'est pas douloureuse ; en explorant la tumeur hypogastrique, on reconnaît qu'elle est formée de trois parties par deux sillons, ce qui lui donne un aspect trilobé.

Une tumeur médiane ovale remonte sur la ligne médiane du pubis vers l'ombilic; les deux tumeurs latérales sont assez difficiles à circonscrire du côté externe, où elles se perdent, dans les fosses iliaques.

Par le toucher vaginal on sent une tumeur volumineuse qui remplit l'excavation pelvienne ; le col est fortement porté derrière le pubis; la matrice en totalité est élevée à l'hypogastre; le doigt ne peut atteindre que difficilement la lèvre postérieure du col, la lèvre antérieure ne peut être sentie. Les pressions imprimées à la tumeur médiane, à l'hypogastre, se transmettent directement au doigt qui repose sur le col ; les pressions imprimées aux tumeurs latérales ne se communiquent que d'une façon obscure au doigt qui repose sur le col ; mais si l'on reporte le doigt vaginal sur la tumeur, olr perçoit une sorte de fluctuation, et les pressions exercées à l'hypogastre sur les tumeurs vaginales se communiquent au doigt vaginal.

A ces signes locaux se joignent des symptômes de voisinage ; constipation opiniâtre, dysurie. Plus de symptômes généraux, les fonctions s'exécutent bien.

Le 1 7 mars. — La malade est prise de frissons, de fièvre, de vomissements ; la tumeur avait un peu augmenté de volume; douleurs assez vives dans le ventre ; la pression est un peu douloureuse.

Le 18. — Les vomissements ont continué ; le ventre est ballonné, un peu douloureux,

HÉMÀTÔGÈLE PÉRI-LTÉRLNE. ^89

rapporter, même dans celle qui est de date la plus ancienne, publiée par Pelletan, qui avait vu le fait avec Bichat, par laquelle je commencerai.

Observation V(l). — Epanchement de sang intra-pelvien provenant d'une espèce d'anéorysme ou de varicocèle de l'ovaire.

J'ai assisté à l'ouverture du corps d'une femme à laquelle Bichat, médecin de l'Hôtel-Dieu, avait donné des soins dans une maladie d'un caractère inconnu, et dont il n'avait presque vu que la fin tragique; cependant il avait soupçonné l'existence d'une péritonite.

Les viscères du ventre se trouvèrent tachés de plaques noirâtres très multipliées, surtout sur les intestins grêles et à la partie inférieure' des parois ab-

la constipation persiste; le pouls est fort et fréquent, la peau chaude et sèche, le faciès peu altéré.

Le 19, un peu de délire pendant la nuit; les vomissements continuent, la face s'altère de plus en plus.

Les 21, les accidents ont un peu diminué, mais le 22, la malade a un redoublement de fièvre avec frissons; vomissements incessants; diarrhée. Le 2i, le pouls est petit et fréquent; ventre méléorisé et douloureux; les jours suivants, jusqu'à la mort, la diarrhée continue, l'affaiblissement est progressif; les vomissements viennent par régurgitation.

Autopsie trente-six heures après la mort.

Le ventre est très volumineux, météorisé ; en relevant la paroi abdominale, on remarque que les anses intestinales sont fortement distendues, reliées entre elles par une couche mince de fausse membrane récente. En soulevant le paquet intestinal, on remarque que l'excavation pelvienne est remplie par une tumeur volumineuse, d'une consistance irrégulière; les circonvolutions intestinales sont adhérentes à la partie supérieure de la tumeur ; l'utérus est comme incrusté sur la face antérieure ; il est fortement élevé audessus du pubis; le rectum est aplati sur la face postérieure de la tumeur, à la paroi de laquelle il est adhérent, ainsi que l'S iliaque qui se trouve au sommet; la tumeur descend très bas entre le vagin et le rectum, et arrive fort près de l'anus. On suit le péritoine, qui de la face postérieure de l'utérus se porte sur le kyste. Sur les faces antérieure et latérale de la tumeur principale se trouvent deux autres tumeurs : l'une à droite, du volume d'une orange, se trouve formée par l'ovaire dilaté du kyste ; l'autre à gauche, formée par l'ovaire, est moins grosse. Les trompes sont incrustées sur la paroi antérieure de la tumeur et fort allongées, mais perméables ; leur pavillon est perdu dans les parois des kystes ovariques. La tumeur, fendue par sa face postérieure, fait voir une vaste cavité du volume d'une tète d'enfant à terme, remplie de sang visqueux, noirâtre, mêlé de grumeaux. Au niveau de la paroi antérieure qui répond aux kystes ovariques, existe une large déchirure à trois lambeaux, donnant issue dans le kyste formé dans le tissu ovarique. Dans ce kyste, il y a également du sang visqueux et des débris de caillots mal organisés et mêlés à des débris de tissu ovarique.

Le kyste ovarique gauche est plus petit, et ne communique avec la tumeur principale que par un trajet fistuleux élroit, et contient un caillot mieux organisé, fibrineux. (1) Pelletan, Clinique chirurgicale, t. II, p. 106. Paris, 1810.

390 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

dominâtes. Notre jeune médecin se hâtait de reconnaître dans cette disposition le caractère de je ne sais quelle inflammation particulière. Pour moi, apercevant les mêmes taches que dans ma précédente observation, j'insistai pour qu'on explorât plus exactement les viscères. La surface de la matrice nous montra des taches plus larges et plus molles que les autres ; enfin nous en trouvâmes la cause dans l'ovaire du côté gauche. Cet organe était du volume d'un œuf de poule, couvert de vaisseaux rouges et fort dilatés, et Ton y voyait une crevasse encore bouchée par un caillot de sang. La cavité du petit bassin contenait environ deux onces de sang en caillots noirâtres, les uns plus desséchés, les autres plus mous, et les taches qui couvraient le péritoine n'étaient qu'une dépendance delà cause commune. Nous reconnûmes donc une espèce d'anévrysme ou de varicocèle de l'ovaire. Il y a lieu de croire que l'épanchement sanguin était commencé depuis longtemps, et n'était qu'une lente exsudation, puisque la résolution du sang tendait à s'effectuer à mesure que l'épanchement s'en opérait.

N'ayant pas vu cette femme vivante, je ne puis dire quels rapports existaient entre les symptômes qu'elle avait éprouvés et l'existence de cet épanchement sanguin ou la maladie de l'ovaire; mais les taches, qu'on ne pouvait s'empêcher ici de reconnaître pour du sang en caillots desséchés, m'ont assuré dans l'opinion que j'avais conçue de semblables taches trouvées dans le sujet de ma première observation, dans laquelle la péritonite a succédé à une chute sur le ventre.

Je n'ajouterai à cette observation qu'un mot de réflexion destiné à indiquer que les taches noires que présentait le péritoine dans les deux observations de Pelletan sont aujourd'hui parfaitement déterminées, qu'elles indiquent seulement la longue durée de la péritonite à laquelle ces deux malades ont succombé, et par conséquent ne prouvent point que, dans l'observation que je viens de rapporter, l'épanchement sanguin contenu dans le péritoine pelvien, évidemment de date ancienne, fût le fait d'une lente exsudation. Il faudrait, pour déterminer la date à laquelle cet épanchement s'est produit, que cette observation contînt des renseignements circonstanciés sur les accidents éprouvés pendant la vie"; on regrette d'autant plus cette lacune, que dans la plupart des observations que j'ai à transcrire, la mort a été très rapide ou subite, comme dans le fait suivant, auquel j'avais déjà cru devoir donner place dans mon mémoire de 184s (1).

(1) G. Bernutz, Arch. génér., loc. cit., t„. XVIII, p. 414.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 301

Observation VI ! — Mort subite par insolation, survenue chez une femme pendant la période menstruelle, mais dont le flux ne s'était pas encore produit au dehors. ■ — Congestion intense de tous les organes génitaux. — Tuméfaction de l'utérus et dilatation de sa cavité, qui contenait une certaine quantité de sang. — Adhérence de la trompe droite à l'ovaire ispondant. — Défaut de rapport de la trompe gauche et de l'ovaire correspondant, qui présente une déchirure pathologique. — Présence de deux onces de sang dans le bassin.

Trois journaliers occupés, sur différents points, à récolter du foin pendant des journées où, au soleil, le thermomètre de Réaumur marquait 60°, moururent subitement.... Selon ce que disent les témoins oculaires, les deux premiers n'auraient quitté leur travail que cinq minutes avant leur décès; ils auraient tourné circulairement en mettant les mains en avant, comme s'ils eussent été privés de la vue, et auraient expiré au moment où ils auraient eu l'air de vouloir s'asseoir.

L'individu qui mourut le premier était un homme Le second individu

mourut le 7 juillet : c'était une femme de vingt et un ans. Son cadavre fut examiné le 8 au malin. Il était robuste et fortement musclé; toutes les articulations étaient complètement roides; il y avait sur le dos et sur la face des lâches livides, et déjà l'odeur de la putréfaction commençait à se manifester; le bas-ventre était ballonné, lis*e et sans lâche.,. « Suit une description circonstanciée de l'état des parties génitales, de laquelle il résulte qu'il y avait un écoulement de nature à faire supposer qu'il existait une dégénérescence morbide de l'excrétion menstruelle (2). »

A l'ouverture du crâne.... Le \olunie du cœur était naturel; le ventricule droit, un peu distendu, était rempli d'un sang noir et liquide; le ventricule gauche était contracté et vide.

A l'ouverture du ventre, il se répandit une odeur infecte. Les intestins étaient remplis de gaz ; leurs circonvolutions logées dans le bassin présentaient des taches rouges (3). La portion intestinale qui avoisinait la vésicule

Extrait Steinkuchl : Examen cadavérique de deux personnes mortes par l'effet de l'insolation {Journal de Hufeland, novembre 1819, dans la Bibliothèque médicale, t.CLXX, p. 250). — Reproduite avec quelques variantes par M. Andral, Clinique médicale, t. V, p. 242.

(2) Je regrette de n'avoir pu rétablir dans l'observation cette description circonstanciée, absente de l'extrait de la Bibliothèque médicale et de celui de M. Andral, parce qu'il semble résulter de la lecture du reste de l'observation que l'écoulement indiqué n'était autre que le flux leucorrhéique qui précède le flux sanguin menstruel.

(3) Des taches rouges à la surface des intestins en contact avec du sang n'autorisent

392 HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE.

du fiel était teinte en jaune. La vésicule du fiel ne contenait qu'une petite

quantité de bile naturelle.

Tous les autres viscères étaient sains, à l'exception de ceux qui concourent à la génération.

Le fond de la matrice offrait une rougeur (1) intense. V ovaire gauche était voir, gangrené et à moitié détruit (2); l'ovaire droit, fortement enflammé (3), avait contracte des adhérences avec la trompe de Fallope et le péritoine; ses vésicules étaient remplies d'un sang noir et coagulé. La cavité utérine contenait un peu de sang liquide : on l'enleva avec une éponge ; mais il suffit de comprimer légèrement les parois de la matrice, pour en voir reparaître une nouvelle quantité par une infinité d'orifices vasculaires. On obtint en outre, en comprimant le col et l'orifice utérin, une matière grasse, jaunâtre, en tout semblable h l'enduit dont étaient couverts le vagin et les grandes lèvres. Les diamètres de la cavité utérine étaient beaucoup plus considérables que dans l'état naturel, et la forme de l'utérus, loin d'être aplatie, présentait plutôt celle d'une poire. On trouvait dans la cavité du bassin deux onces de sang.

Immédiatement après cette observation vient, par date de publication, celle de M. Neuman que je transcris en note (II), quoique

pas à dire qu'il y avait de fortes traces d'inflammation indiquées dans l'extrait de la Bibliothèque médicale, mais qu'on ne trouve pas dans la version donnée par M. Andral.

(1) Même remarque pour le fond de l'utérus qui, suivant le traducteur de la Bibliothèque médicale, offrait un état inflammatoire.

(2) Ce passage ne se trouve pas dans l'observation de la Clinique médicale de M. Andral.

(3) Ce travail inflammatoire, si incomplètement décrit, semble représenter l'inflammation, pour ainsi dire physiologique, qui donne lieu à la production de la fausse membrane sur l'existence de laquelle J.-E. Panck a appelé l'attention, et que j'ai signalée dans le mémoire précédent (page 2).

(4) Obs. de Neuman (de Berlin), 1821, publiée en France, Bibliothèque médicale de

Royer-Collard, t. LXXVII1, p. 1 13.

Une femme âgée de trente-cinq ans, robuste, n'ayant jamais eu d'enfant, jusque-là abondamment réglée, arriva le 23 février 182 1, à l'époque de l'excrétion menstruelle. Les règles parurent comme à l'ordinaire; mais ayant voulu laver à l'eau froide, elle s'aperçut le soir, à cinq heures, qu'elles avaient cessé de couler. Aussitôt des douleurs atroces dans le bas-ventre la forcèrent de se coucher. Les douleurs augmentèrent, il survint un vomissement, et le lendemain matin, à huit heures, la malade fut transportée à l'hôpital de la Charité.

La malade était d'une pâleur mortelle, la face était hippocratique ; en un mot, tous les symptômes de l'agonie existaient. Le bas-ventre était distendu, brûlant, et tellement dou-

HÉMÀTOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 393

M. Puech l'ait, el je crois avec raison, rapportée comme un exemple de rupture de l'ovaire (1), parce que l'auteur de cette observation déclare de la manière la plus positive, dans les réflexions dont il l'a fait suivre, qu'il n'a pu constater aucune rupture, et avoir cru dès lors devoir attribuer l'hémorrhagie intra-abdominale, qui en quelques heures fit périr sa malade, à une exhalation sanguine du péritoine circonvoisin de l'ovaire droit, déformé par une hydatide volumineuse. Malgré l'éliologie donnée à l'épanchement sanguin intraabdomiual par M. Neuman, et qui aurait pu permettre déplacer cette observation dans l'espèce précédente, qui est si peu riche en faits, j'ai cru préférable de la rapprocher de ceux qui composent celle-ci, parce que l'hémorrhagie, alors même qu'elle serait attribuée à une exhalation sanguine du péritoine péri-ovarien, devrait néanmoins encore, dans cette supposition, être considérée comme un symptôme de l'affection qu'offrait l'ovaire, et qui est loin d'avoir été toujours la même dans les faits de rupture de cet organe dont j'ai à continuer l'exposition. J'ai à rapporter d'abord l'observation de M. Drecq, publiée dans les Annales de lu médecine physiologique , 1 826, reproduite par divers journaux du temps (*2), diversement interprétée par pH'ivin et Dugès (3), par M. Cruveilhier (7i), par M. Ghereau (5),

Ioureux, qu'on pouvait à peine le Loucher. 11 y avait constipation et vomissement de matière- fécales. On lit une saignée, on appliqua des sangsues à l'anus, mais la malade ne larda pas à succomber.

A l'ouverture du péritoine, il sortit trois livres de sérosité sanguinolente ; le petit bassin était rempli de sang coagulé ; le foie et la rate étaient pâles et flétris, les gros vaisseaux vides; aucune trace d'inflammation- On ne trouva aucune déchirure. Les points par lesquels l'hémorrhagie interne s'était opérée étaient : soit le diaphragme, dont les deux surfaces au-dessus du foie et au-dessous du poumon droit offraient une place très rouge et dont les vaisseaux sanguins étaient engorgés; soit, et plus vraisemblablement encore, Vovane droit. Il était converti en une masse ressemblant à du sang coagulé. À sa face postérieure se trouvait une hydatide de la grandeur d'un œuf de poule. L'utérus était volumineux comme il l'est ordinairement à l'époque de la menstruation ; ses deux ouvertures internes, correspondant aux trompes de Fallope, étaient dilatées. L'ovaire gauche contenait un grand nombre d'Iiydalides.

(1) A. Puech, loc. cit., p. 23.

(2) Je renverrai au Journal universel des stien es médicales, t. XL1I, p. 361, où l'observation a été exactement reproduite des Annales de la médecine physiologique, parce, que ce dernier journal est plus difficile à trouver que le premier.

(3) Boivin et Dugès, loc. cil., t. II, p. o63, 1833.

(4) Cruveilhier, Anal, palholog., 13e livraison, p. 13.

(o) A. Ghereau, Mémoires pour servir à V élude des maladies des ovaires, 1er mémoire, in-8, p. 170. Masson, Paris, 1844.

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et enfin par M. Puech (1); mais qui, quel que soit le nom qu'on donne à l'altération de l'ovaire, n'en est pas moins un exemple de rupture pathologique de cet organe suivie d'hémorrhagie intrapelvienne.

Observation VII (2). — Anémie antécédente. — Depuis trois mois menstruation tous les quinze à vingt jours sans cause appréciable. — Début subit d'une péritonite excessivement grave, accompagnée des .symptômes habituels d'une hémorrhagie interne, — Absence de métrorrhagie concomitante à cette péritonite. ■ — Mort trente heures environ après le début des accidents. — Hémorrhagie intra-abrhmiinale très abondante. — fiupture de l'ovaire droit, énormément augmenté de volume, et dont le tissu parenchymateux ressemblait parfaitement à celui de la rate d'un individu mort de scorbut.

Une domestique, âgée de trente-deux ans, maigre, bien réglée, avait le teint jaune depuis six ans, époque à laquelle elle s'était baignée dans une petite rivière dont les eaux sont très froides et dans un moment de sueur. Depuis cette imprudence, elle avait eu de fréquents maux d'estomac et de ventre avec hoquet. Les menstrues continuèrent néanmoins à couler avec régularité. Au mois d'octobre 1825, cette fdle fut prise d'une colique très forte, qui disparut après six heures de durée; mais depuis ce moment les menstrues vinrent tous les quinze à vingt jours, et la malade ne pouvait rien manger sans vinaigre.

Le 18 janvier 1826, à onze heures du soir, des coliques de tout le ventre se manifestent sans cause appréciable; du thé fut pris et vomi peu d'instants après ; il en fut de même du vin chaud sucré. A cinq heures du matin, il y eut un peu de calme; la malade en profita pour se coucher. Elle dormit plusieurs heures et fut réveillée par le retour des coliques, le froid des extrémités inférieures, le hoquet et des sueurs froides. Son état paraissait alarmant : je fus appelé à dix heures du matin, onze heures, par conséquent, après l'apparition des premières douleurs. Je trouvai la malade dans l'état suivant : Face décolorée, traits décomposés, concentrés sur la ligne médiane; pupille très dilatée, cornée transparente, disparaissant souvent sous la paupière supérieure ; mains et pieds couverts d'une sueur froide. Ventre tendu, ballonné, brûlant, extrêmement sensible au toucher dans toute son étendue, et

(1) A. Puech, loc. cit., p. 25.

(2) Obs. de M. Drecq, médecin à Moulins {Journal universel des sciences médicales, 1826, t. XL1I, p. 361).

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. oV)5

surtout à l'hypogastre. La malade se plaignait d'un poids énorme sur l'estomac, qui l'étoulfait ; il y avait des vomissements de mucosités avec défaillances; le pouls était petit, concentré et filiforme, régulier quand la malade avait quelques moments lucides, irrégulier et intermittent au retour des douleurs.

A la vue de cette réunion de symptômes, je crus avoir à combattre une péritonite des plus aiguës. La gravité des symptômes me fit pronostiquer une terminaison funeste. Je prescrivis cependant une quarantaine de sangsues sur le ventre, avec recommandation de les faire saigner abondamment, et de mettre la malade dans un demi-bain. Le soir, on m'apprit que les piqûres de sangsues n'avaient pas rendu de sang. Je fus étonné et alarmé de cette circonstance. J'examinai le ventre, la malade étant couchée : il était souple, moins douloureux que le matin; elle disait éprouver du mieux, malgré les défaillances et les envies de vomir qui persistaient.

Je sus bientôt à quoi m'en tenir sur ce prétendu mieux : le pouls avait entièrement disparu ; les cuisses, les jambes et les pieds étaient froids comme de la glace. J'annonçai que la malade n'avait plus que quelques heures à vivre ; elle mourut en effet à deux heures du matin.

L'ouverture du cadavre fut faite quinze heures après la mort. Je commençai par l'abdomen; il s'écoula de sa cavité à peu près trois pintes d'un sang noir, l'examinai avec attention le péritoine, l'estomac, les intestins et tous les autres organes contenus dans l'abdomen : ils étaient pâles, décolorés, mais sains. Après avoir détaché le canal digestif, je cherchai d'où pouvait provenir une si grande quantité de sang, ne trouvant aucune rupture dans les gros vaisseaux. Je voulus aussi examiner la matrice: pour parvenir jusqu'à elle, il me fallut passer ma main à travers un corps demi-solide, et qu'en regardant, je reconnus être un très gros caillot de sang assez ferme, et de la grosseur au moins des deux poings. Après avoir enlevé quatre fois, plein ma main, de ce sang coagulé, je découvris la matrice ; elle avait son volume ordinaire, ainsi que l'ovaire droit. Mais il n'en était pas de même de l'ovaire gauche : il avait acquis le volante d'un gros œuf de poule, était noir, enflammé, et présentait une scissure profonde, de laquelle sortait par la pression un sang noir, semblable à celui épanché dans le ventre. Le tissu parenchymateux de cet ovaire ressemblait parfaitement à celui de la raie d'un individu mort du scorbut. Les poumons étaient sains ; Je cœur était pale, mou et vide de sang. L'intérieur de l'estomac était tapissé de mucosités épaisses, il n'y avait aucune trace d'inflammation dans sa membrane muqueuse; il en était de môme de celle des intestins. Le foie et la rate étaient sains, décolorés, mais assez fermes. Je n'ouvris pas la tête.

Je ne ferai suivre cette observation tant de fois discutée, et qui

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par cela même était connue de tout médecin un peu instruit avant la prétendue découverte de l'hématocèle, que de très courtes réflexions destinées à déterminer quelle était la lésion de l'ovaire qui a donné lieu à l'hémorrhagie intra-abdominale si rapidement mortelle. Les différents troubles fonctionnels auxquels cette malade était en proie depuis plusieurs années, et qui indiquent qu'elle était assez profondément anémique, permettent de rapporter bien plus légitimement les înétrorrhagies qui ont précédé pendant un certain temps la rupture de l'ovaire à cet état cachectique qu'à une affection inflammatoire de cet organe, qui ne s'est révélée pendant la vie par aucun symptôme, et qui après la mort n'a laissé aucun des stigmates habituels des ovarites. Aussi, malgré l'opinion de MM. Hirtz et Ghereau (1), qui ont voulu voir clans cette observation une ovarite à forme spéciale, une ovarite hémorrhagique, la lésion de l'ovaire décrite dans cette observation me paraît-elle mériter le nom d'apoplexie que madame Boivin et Dugès (2) lui ont donné. J'accepte complètement l'opinion de M. Cruveilhier(3); et au lieu de rattacher à un travail inflammatoire le ramollissement de l'ovaire qui a précédé le raptushémorrhagique, je crois que cet organe a été sourdement le siège d'un travail pathologique, de nature indéterminée, analogue au ramollissement hémorrhagipare, décrit par mon cher maître Rochoux, qui préexiste à l'apoplexie cérébrale. La justesse de l'opinion de M. Cruveilhier ressort bien plus manifestement encore, lorsqu'on rapproche les lésions décrites dans l'observation précédente de celles qui se trouvent indiquées dans l'observation suivante, dans laquelle l'hémorrhagie a été manifestement précédée par un travail inflammatoire des ovaires. Mais j'ai le regret de dire que cette observation, intéressante à cause de la coexistence d'une ovarite et d'une hématocèle, qui semble pouvoir être attribuée à la solution de continuité que présentait l'ovaire non-seulement enflammé, mais creusé d'un petit foyer sanguin, laisse tant à désirer au point de vue de l'anatomie pathologique, et surtout de la symptomatologie, que j'ai longtemps. hésité à la rapporter.

(1) Cliereau, loc. cit., p. 169.

(2) Boivin et Dugès, loc. cit., t. II, p. 563.

(3) Cruveilliier, loc. cit., 13e livraison, p. 13.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 397

Observation Vin (1). — ■ Pelvi -péritonite antécédente symplomatique

d'une ocarite. — Métrorrhagies. — Cautérisations. — Une quinzaine de jours après la dernière de ces cautérisations, début d'une péritonite qui bientôt se généralise. — A l'autopsie, épanchemcnt sanguin intraahdominal. — Adhérences anciennes du péritoine pelvien. — Ovaires infiltrés de pus. — Au centre de l'ovaire droit, complètement ramolli, foyer hémorrhagique, qui arrive par une de ses extrémités à la surface de l'organe, qui en ce point présente une déchirure.

La nommée Desnois (Coralie), âgée de vingt-sept ans, blanchisseuse, couchée au d° 72 de la salle Saint-Thomas, service de M. Denonvilliers, est entrée le 10 septembre 1855 pour un ulcère fongueux du col de l'utérus. C'était une femme bien constituée, qui avait été habituellement bien réglée et avait eu une couche antérieure.

Lors de son entrée à l'hôpital, celte femme se plaignait que, depuis deux mois environ, elle était tourmentée de pertes sanguines presque continuelles; ses forces diminuaient rapidement, elle éprouvait en même temps des douleurs sourdes dans les reins. A l'examen au spéculum, on reconnut une ulcération fongueuse, située à l'orifice du col de l'utérus, dette altération suffisant pour expliquer tous les troubles observés, on s'en tint à ce diagnostic ; on pratiqua successivement, durant les quinze premiers jours depuis l'entrée de la malade, deux cautérisations, une au fer rouge et une au crayon de nitrate d'argent. On prescrivit des injections et deux portions. Les pertes utérines cessèrent et l'ulcère était en voie de guérison.

La malade était donc soignée pour une affection en apparence très légère, lorsque le mardi, 2 octobre, elle se plaint d'une indisposition assez subitement venue. Le matin elle ne mange que de la soupe, le soir elle ne veut rien prendre absolument. Elle souffre pendant la journée dans le ventre, dans les reins; elle éprouve de l'oppression. Le soir, la fièvre est assez forte. Il n'y a ni nausées ni vomissements. La constipation existe depuis quelques jours; le ventre est sensible à la pression et assez volumineux. On prescrit un cataplasme et un lavement purgatif. Pendant toute la nuit la malade reste très souffrante, bien qu'il n'y ait pas aggravation manifeste des symptômes.

Le 3. — M. Demarquay, qui remplaçait M. Denonvilliers, l'examine avec soin. Llle a de la fièvre; le ventre est sensible, surtout au côté droit, et l'on détermine des douleurs assez vives par la pression; il va tension du côté au niveau de la fosse iliaque. On ordonne douze sangsues et un bain. La maladie marchant très rapidement, il devient bientôt impossible de transporter cette femme au bain.

1) Luton, Gazelle médicale, '1856, p. 76.

398 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

Dans la nuit du môme jour, le hoquet se déclare. Vers le matin, les vomissements commencent ; les matières ont l'aspect d'un eau savonneuse salée. Le ventre est gros, douloureux ; l'oppression est excessive ; la malade est pâle, sans mouvement et sans voix. Enfin elle succombe, après avoir été agitée de quelques frissons, le jeudi à quatre heures du malin.

V autopsie, faite le 5 octobre, présente à étudier les résultats suivants :

La pâleur de la peau est extrême, comme est la peau d'un individu mort d'hémorrhagie.

Le ventre est légèrement ballonné. Dès qu'on eut incisé les parois de l'abdomen, on reconnut qu'il y avait un épanchement de sang dans le péritoine. Les intestins sont distendus par des gaz ; le péritoine qui les recouvre présente des arborisations et a éprouvé manifestement un commencement d'inflammation. Mais l'attention se porte plus particulièrement vers les organes contenus dans le bassin, où le sang s'est accumulé. Il y en a plus d'un litre. Il est fluide et noir, et tient quelques caillots en suspension.

Lorsqu'on l'a fait écouler, on constate que le péritoine qui tapisse tous les organes pelviens est recouvert d'une fausse membrane, molle et récente, teinte en rouge brun par l'imbibition du sang épanché.

L'utérus a son volume et ses rapports normaux. Les annexes à droite et à gauche sont unies, comme confondues entre elles par une exsudation plastique dont l'organisation avancée, indique une inflammation déjà ancienne. Elles adhèrent également avec les parties latérales du rectum; on rompt facilement toutes ces adhérences.

L'ovaire gauche est tuméfié, ramolli, friable ; il s'écrase lorsqu'on veut l'inciser. Il est grisâtre et comme infiltré de pus ou de matière plastique. L'ovaire droit est encore plus malade et plus difficile à isoler et à délimiter. Mais ce qui est surtout curieux, relativement à lui, c'est qu'il présente, du côté par lequel il regarde le cul-de-sac utéro-rectal, une petite déchirure à travers laquelle on voit faire hernie un gros caillot sanguin noir et mou. Il est coiffé par le pavillon de la trompe très élargi et adhérent au rectum, de telle sorte qu'au premier abord on avait cru avoir affaire à une hémorrhagie tubaire; mais on reconnut manifestement que l'hémorrhagie avait pour point de départ l'ovaire. En effet, l'ovaire étant disséqué et coupé par tranches, on voit un foyer sanguin qui semble occuper une vésicule de Graaf. A côté du kyste hémorrhagique on trouve une cavité, vide, assez grande,- qui pourrait aussi se rapporter à une autre vésicule de Graaf, presque noire ; il semble qu'on puisse suivre le trajet que le sang a dû suivre pour venir de ce foyer hémorrhagique, faire irruption dans le cui-de-sac utéro-rectal. Du reste, le tissu de l'organe, indépendamment décela, paraît transformé en pulrilage par l'inflammation.

Les cautérisations pratiquées sur le col de l'utérus n'ont laissé qu'une surface parfaitement cicatrisée, la dernière, ayant été faite il y a quinze jours au

HÉMATOGÈLE PHRl-l TÉRLNE. 399

moins. La muqueuse utérine est très humide et paraît eouverte d'une notable quantité de muco-pus.

Le défaut d'antécédents et le peu de précision que présente la description de la péritonite à laquelle cette malade a succombé, empêchent d'analyser cette observation; je l'ai rapportée uniquement, comme je l'ai dit, à cause de Tétai inflammatoire que présentaient les ovaires, surtout l'ovaire droit, qui était diffluent et qui semble avoir fourni l'hémorrhagie intra-péritonéale. J'aurais voulu pouvoir en rapprocher deux observations, l'une de M. Wardrop, l'autre do M. Roraberg, dans lesquelles, suivant l'indication donnée pat M. Vernay (1 >, l'hémorrhagië intra-abdominale aurait eu pour cause la rupture d'une Lumeur érectile de l'ovaire : mais, malgré des rechercb longues, je n'ai pu trouver ces observations; je

no puis même garantir l'exactitude de la citation de M. Vernay, parce que j'ai inutilement compulsé (ouïe la Nouvelle BibliotJièque médicale, à laquelle il renvoyai! pour l'indication bibliographique précise de- deux observations lesde MM. Wardrop et Rom-

berg, sans être assez heureux pour la découvrir dans aucun des volumes de ce recueil. En désespoir de recherches inutiles, j'arrive au dernier fait de rupture pathologique que j'ai à produire : c'est l'observation princeps de M. Puech, celle qui paraît avoir été le point de départ de toutes ses recherches sur l'hématocèle, que j'ai souvent mises à contribution, et qui certainement méritent d'être beaucoup plus connues qu'elles ne le sont.

Obslr\ation IX (2). — Suppression brusque des règles à ta suite d'une émotion - Depuis cette époque menstruations plus fréquentes.

— {>< ( oression des règles, manifestation d'une

péritonite généralisée sans flux métrorrhagique. - Mort le troisième jour. — Epanchement sanguin intra- abdominal provenant de la rupture de l'ovaire, qui présente des caillots anciens et des caillots récents semblables à ceux qu'on trouve dans un anévrysme.

A. Bonnet, âgée de vingt-huit ans, est une femme robuste, d'un tempérament lympliatico-sanguin. A son entrée à l'Hôtel-Dieu de Toulon, le 2k janvier 1857, elle présentait une arthrite du genou gauche qui remontait à huit

i Vernay, Gazelle des hôpitaux, 18;>2, p. 318. (2) A. Puech, loc. cit., obs. VIII, p. 29.

ZlOO HÉMÂTOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

jours; des sangsues appliquées en grand nombre (cinquante) dissipèrent les douleurs, mais le gonflement persistant, on crut devoir recourir au caustique de Vienne. Tout allait pour le mieux, et elle commençait à pouvoir se promener, lorsque, dans la soirée du 2 mars, elle fut prise de violentes coliques. Ces coliques, dont le siège était à la région hypogastrique, lui arrachaient des cris aigus et la faisaient se tordre dans [son lit. L'interne de garde, appelé, prescrivit un lavement avec vingt gouttes de laudanum.

Le lendemain, voici dans quel état je la trouvai :

Le faciès est grippé, les yeux sont cernés et l'agitation extrême ; à chaque instant la malade change de place, sans se trouver bien nulle part. Elle accuse une violente douleur à l'hypogaslre, et principalement dans la fosse iliaque droite ; le ventre est encore assez souple, mais lorsqu'on veut le palper, les muscles se contractent spasmodiquement. Concurremment il existe des nausées et des éructations; le pouls est petit, serré et fréquent. — Prescription : Trente sangsues, fomentations émollientes, limonade à volonté.

Momentanément chargé du service, j'étais très embarrassé pour m'expliquer la maladie qui était en train de se développer. La marche rapide des accidents et leur manière d'être écartaient la pensée d'une péritonite icliopathique; mais s'il y avait péritonite symplomalique, à quelle cause fallait-il la rattacher? J'eus tout d'abord la pensée d'un kyste fœtal qui se serait rompu. Je m'enquis alors des antécédents. Il y a un an, cette femme a eu un enfant qu'elle n'a pas nourri. Elle se portait bien et était menstruée régulièrement, lorsqu'il y a quatre mois, sous l'influence d'une forte émotion morale, les menstrues s'arrêtèrent brusquement : quelques heures après, elle éprouvait une douleur très vive dans la fosse iliaque droite, douleur qui céda à une application de vingt sangsues. Depuis, elle perd davantage et plus fréquemment, tous les vingt jours à peu près; il y a trois jours que les règles avaient cessé après avoir coulé moins longtemps que d'ordinaire, lorsque s'est réveillée cette vive douleur.

frmars. — Les sangsues, qui ont beaucoup coulé, ont calmé momentanément les douleurs. Cette nuit elles ont reparu, moins aiguës peut-être, mais plus persistantes. La malade, qui comptait sur le bon effet de la perte de sang, commence à désespérer et est assaillie de pressentiments sinistres. Son faciès est mauvais, ses yeux caves et cernés, sa physionomie profondément abattue. Les nausées sont incessantes; les vomissements, qui s'étaient montrés hier par intervalles, sont plus .fréquents aujourd'hui : les moindres cuillerées de boisson les réveillent. Le ventre, très douloureux au toucher, supporte à peine le contact des couvertures; les parois sont toujours tendues et nullement dépressibles ; il y a à la fois de la constipation et un peu de ténesme anal. Elle a aussi de fréquentes envies d'uriner, et, lorsqu'elle les satisfait, elle expulse à peine quelques gouttes. La respiration se fait uniquement par le soulèvement des côtes, le diaphragme restant à peu près immobile, Le pouls,

HÉMATQCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 401

toujours serré cl fréquent, est misérable. — Prescription : Frictions mèreuriellcs, lavement purgatif; mauve miellée.

5 mars. — L'état de la malade empire : le faciès devient de plus en plus mauvais; à plusieurs reprises le visage se couvre d'une sueur froide. A l'agitation a succédé une immobilité presque absolue, et les plaintes, quoique incessantes, sont maintenant articulées d'une voix faible, par moments éteinte. Il n'y a pas eu de selles, mais par contre les vomissements continuent et se répètent ebaque fois que la malade veut boire quelque peu de tisane. Les frictions mercurielles ont été sans effet. La tension des parois abdominales a disparu et le ventre est fortement ballonné : on dirait une femme enceinte. La pression n'est plus douloureuse et l'affaissement est complet. Llle reste ainsi toute la journée et succombe à neuf beures du soir.

Autopsie vingt-deux beures après la mort. — Aspect extérieur : Ventre excessivement développé, traces des sangsues, plaies produites par les cautères au devant du genou gauebe ; l'articulation ouverte: rougeur des cartilages semi-lunaires et injection assez vive du tissu cellulaire sous-synovial; en bas et en dehors quelques caillots rougeàtres mêlés à une synovie légèrement sanguinolente.

Le cerveau ne fut point examiné.

Poitrine. — Tournons sains, en arrière légère bypostase sanguine. Le cœur, de volume normal, contient des caillots fibrineux dans ses cavités droites, et un peu de sang dans le ventricule et l'oreillette gauebes.

Abdomen. — A l'ouverture des parois, il s'écoule environ 500 grammes d'un liquide couleur de cbocolat au lait. Outre ce liquide, qui est mêlé à des caillots sanguins dans le pelcis, on constate l'injection du péritoine intestinal et la présence d'exsudats fibrineux et de pseudo-membranes entre les anses de l'intestin et sur les divers viscères. Le tube digestif, examiné dans toute son étendue, ne présente ni perforation, ni même la moindre altération. Le foie, de volume moyen, est légèrement ramolli; à part cela son tissu parait sain; la vésicule est distendue par une bile noirâtre. Le pancréas et la rate sont sains ; il en est de même pour les reins, la vessie et les capsules surrénales.

Organes génitaux. — Les vaisseaux qui constituent le plexus pampiniforme ne paraissent pas sensiblement dilatés. La matrice est allongée et sa muqueuse est d'un rouge vif; de nombreux kystes de Nabotb existent dana le col, dont la capacité dépasse celle du corps. Le museau de tanche est effacé, et porte, comme chez les multipares, des tubercules au pourtour de son ouverture; en outre la lèvre postérieure est unie à ses deux extrémités avec le vagin : de là un godet où le doigt s'engage jusqu'à 0,02.

A gauche, la trompe et l'ovaire sont sains. A droite, au contraire, ces deux organes agglomérés constituent une tumeur formée surtout aux dépens de l'ovaire. Rouge noir par la coloration et comparable à une petite pomme par i. 26

/j()2 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

la forme comme pom' le volume, cette tumeur ovarique présente à son centre et en avant une déchirure irrégulièrement triangulaire, longue de 0,012 et large de 0,006 à sa base, qui regarde en haut. Les bords de cette déchirure sont déchiquetés, surtout en dedans, où ils offrent comme des dentelures. A quelques millimètres se rencontre une arête décrivant un demi-cercle; elle forme à la déchirure une sorte d'encadrement qui vient mourir au dehors. Enfin, dans ce sens et en haut existe un point rougeâtre placé à côté d'une bosselure en forme d'une amande. Par la fente, ou si l'on veut par la perforation, il s'écoule du sang; après vingt-quatre heures de macération l'eau est encore rougie.

Placée à droite de l'utérus, cette tumeur est fixée en bas par le tissu cellulaire sous-péritonéal, sur les côtés par le ligament de l'ovaire et par la trompe. Celle-ci a sa cavité effacée et son pavillon oblitéré par des adhérences anciennes ; elle est si bien réunie à la paroi antérieure de la tumeur, qu'elle ne peut être reconnue et. détachée qu'après une minutieuse dissection. Quant à la tumeur qui occupe la place et qui s'est formée aux dépens de l'ovaire, elle est constituée par du sang, des caillots et une coque.

A part les points où s'étend la trompe, la coque est exclusivement composée par le péritoine. Cette séreuse paraît sensiblement épaissie, excepté pourtant autour de la déchirure, où elle a son épaisseur normale. En d'autres endroits, et surtout en arrière, où la coque a près d'un centimètre d'épaisseur, il s'est fait un dépôt fibrineux que l'on parvient à décortiquer avec de la patience. Ce dépôt paraît s'être fait fibrille par fibrille, et son agencement irrégulier rappelle assez bien la structure des caillots actifs qui se forment dans les anévrysmes. Il est d'autant plus ancien qu'on regarde plus près de la périphérie ; lorsqu'on s'en éloigne, on constate une consistance moindre, et partant une organisation plus récente. On a ainsi une espèce de nid rempli par des caillots jaunâtres de récente formation et par des -caillots noirâtres; ces derniers correspondent à la déchirure.

La rapidité de la terminaison fatale, qui a eu lieu dans cette observation comme dans les deux précédentes, la mort subite qui s'est produite dans la seconde, et le défaut de description des symptômes qui ont existé pendant la vie de la malade observée par Pelletan et Bichat, rendent très difficile, on le comprend facilement, de déterminer le diagnostic de cette espèce d'hématocèle, dont les observations que je viens de rapporter paraissent presque uniquement mettre l'existence hors de contestation. Cependant on trouve dans ces cinq observations un assez grand nombre de circonstances semblables pour qu'il semble permis d'espérer que leur analyse

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 403

pourra à l'avenir autoriser dans un certain nombre de cas à présumer pendant la vie que l'ovaire a été la source de l'hémorrhagie intra-abdominale. Cette présomption offre une certaine probabilité lorsqu'on trouve réunies les circonstances suivantes : le défaut de corrélation exacte du début de la péritonite hémorrhagïque avec une époque menstruelle ; l'absence d'un flux sanguin par la vulve au moment où ces accidents se développent; la réunion, dans l'ensemble symptomatique qui caractérise la rupture de l'ovaire, de deux ordres de signes dont les uns constituent le cortège habituel des hémorrhagies internes, les autres celui de l'inflammation de la séreuse abdominale ; enfin l'absence d'accidents dysménorrhéiques à l'époque ou aux époques menstruelles antécédentes à la péritonite.

Je n'accorderai qu'une médiocre importance au défaut de corrélation exacte du début des accidents avec une époque menstruelle, qu'on trouve notée dans quatre des cinq observations que je viens de rapporter, parce qu'on pourrait m'objecter que si trois d'entre elles n'indiquent pas celte corrélation, l'absence de ce renseignement doit être attribuée, dans deux de ces cas, à l'époque déjà anciuine à laquelle ils ont été recueillis, et dans le troisième, qui est tout moderne, au peu de détails qu'il contient sur les antécédents de la malade. Cependant je crois cette objection peu fondée, parce que, dans ces trois observations, le défaut de renseignements sur la corrélation du début des accidents à une époque menstruelle concorde avec les résultats des autopsies, qui, dans aucune d'elles, n'indiquent l'existence actuelle du travail de la menstruation, tandis qu'il est révélé si péremptoirement, au contraire, dans l'observation de Hufeland, qu'il est possible d'affirmer, sans le moindre renseignement antérieur, que chez cette femme la rupture de l'ovaire est survenue au moment même où la fonction cataméniale s'accomplissait et avant qu'elle fût encore indiquée par le flux sanguin extérieur. Je suis d'autant plus disposé à tirer de ces faits l'induction qu'il n'y a pas une corrélation nécessaire entre le début de l'apoplexie de l'ovaire et la menstruation, que l'observation de M. Puech, qui seule contient des détails circonstanciés sur la fonction menstruelle, indique explicitement que c'est trois jours après la fin de la menstruation, moins longue qu'à l'ordinaire, et sans qu'il y ait eu un retour de l'écoulement sanguin au moment où les accidents ont débuté, que

llOll HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

la rupture de l'ovaire s'est produite. Aussi n'est-ce pas la crainte de l'objection précédente qui me fait n'accorder qu'une médiocre importance à ce défaut de corrélation du début des accidents à une époque menstruelle, mais parce que ce défaut de corrélation existe dans les hématocèles symptomatiques de rupture veineuse, parait exister dans les pelvi-péritonites hémorrhagiques, a lieu dans un certain nombre, très restreint toutefois, des hématocèles mélrorrhagiques, et enfin se présente dans les hémorrhagiesintra-péritonéales symptomatiques de grossesse extra-utérine, et que cette circonstance ne peut, par conséquent, servir à distinguer l'espèce que nous étudions de toutes celles que je viens d'indiquer. Elle pourrait être invoquée seulement comme caractère distinclif des hématocèles symptomatiques d'un vice d'excrétion qui, elles, se manifestent constamment à une époque menstruelle, mais dont le diagnostic différentiel est assez facile, puisque, dans cette quatrième espèce, la migration du sang dans la cavité abdominale ne se produit pas à la première menstruation absente, se trouve précédée au contraire à une ou plusieurs époques consécutives par les accidents auxquels donne lieu la rétention de la sécrétion cataméniale.

L'absence d'un flux sanguin par la vulve, au moment où a lieu l'épanchement du sang dans la cavité péritonéale, me parait avoir une plus grande importance pour le diagnostic que le signe précédent, lorsque, comme je viens de le dire, le défaut de phénomènes dysménorrhéiques aux époques précédentes a permis de ne point rattacher les accidents à une rétention menstruelle. Elle peut alors en effet servir dans un grand nombre de cas à distinguer leshémorrhagies symptomatiques d'une rupture de l'ovaire des hématocèles déterminées par une hypersécrétion sanguine de la muqueuse des organes génitaux, qui constituent ma cinquième espèce, dans laquelle je devrais par conséquent étudier ce diagnostic. Mais j'ai dû, avant de décrire ces hématocèles métrorrhagïques, rechercher la valeur du signe que je viens d'indiquer, parce que M. Laugïer, dans les arguments (1) qui précèdent l'exposition de sa théorie transcrite au commencement de ce chapitre (2), a donné comme signe patho-

(1) Laugier, Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, 26 février 185! t. XL, p. 457.

(2) Voyez page 386.

ÎIËMATOCÉLE PÉRI-UTÉRINE. 405

gnomonique des hématocèles la production d'un flux extérieur, et par conséquent a donné, en raison même de sa théorie, cette production d'un flux sanguin par la vulve comme un signe particulièrement propre aux hématocèles s.ymptomatiques d'une rupture de l'ovaire auxquelles, comme on vient de le voir, j'attribue un signe complètement opposé. Il s'agit là d'une question défait; aussi n'ai-je pas à l'aire remarquer qu'il paraît contradictoire de donner la production d'un flux sanguin extérieur comme signe d'une hémorrhasïe ovarienne dont le produit s'épanche dans la cavité péritonéale, et qui ne peut, par cela même, venir par les trompes se déverser dans l'utérus et de là s'écouler au dehors ; il faut simplement relever ce que l'observation a fait constater. Les cinq observations que j'ai transcrites, les seules qui, à ma connaissance du moins, puissent être légitimement considérées, par la description qu'elles contiennent, comme des exemples de rupture pathologique de l'ovaire, non puerpérale (1), bien entendu, sont unanimes; dans aucune d'elles les

(I) Le titre de grossesse extra-utérine, que M. Pollard a donné à l'observation qu'il a publiée, et qu'elle me paraît mériter, m'a fait placer eu note cette observation présentée par M. Puech (page 27 ), comme un exemple de rupture double de l'ovaire et de la trompe observé dans l'état de vacuité.

Obs. de M. Pollard {The Lancet, mars 1848), extraite des Archives générales de médecine, 4' série, t. XVIII, p. 475. — Grossesse tubaire. — Rupture du kyste fœtal contenu dans la trompe gauche. — Apoplexie de l'ovaire. — Épanchement sanguin très considérable dans la cavité abdominale.

Une domestique, âgée de vingt-huit ans, fit appeler le docteur Pollard le 20 août dernier, pour des douleurs dans les articulations, et pour un sentiment de faiblesse générale. Le 4 septembre, les douleurs étaient encore assez vives dans l'épaule et avaient un caractère rhumatismal. Dans la soirée du lendemain, elle fut prise subitement, sans autre cause connue que des rapports sexuels répétés, de nausées, de vomissements et de douleurs vers le côté droit de l'abdomen. Les nausées et les vomissements allèrent en augmentant, et ne purent laisser de doute sur le développement d'une péritonite : la face était anxieuse, décolorée, le pouls insensible, les extrémités froides, la respiration oppressée, le collapsus complet. Elle succomba vingt heures après le commencement des accidents. La nature des symptômes éprouvés par la malade indiquait la présence d'une hémorrhagie interne. Restait à savoir quelle en était la source.

Autopsie. — En ouvrant l'abdomen on aperçut une grande quantité de caillots et de sang liquide; mais les viscères abdominaux, le foie, la rate, les reins, ne présentaient aucune trace de déchirure. En examinant le bassin, l'auteur de l'observation découvrit un caillot dans la trompe du côté gauche; il détacha l'utérus et ses appendices, et voici ce qu'il trouva : L'utérus était assez volumineux, l'ouverture du col remplie par un liquide muco-sanguinolent, et la cavité interne tapissée par une membrane caduque qui bouchait, ainsi que cela a lieu ordinairement, les orifices des trompes. L'ovaire droit

406 HËMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE.

malades, depuis le début et pendant la durée des accidents que la rupture de l'ovaire a fait naître, n'ont présenté de flux sanguin par la vulve. Celle de M. Prost, que j'ai transcrite en note (1) à cause de l'obscurité de la description anatomique qu'elle contient, fait seule exception, et une exception peu probante, puisqu'il est impossible de déterminer si cette observation, défectueuse sous tant de rapports, mérite ou non le titre d'apoplexie de l'ovaire que son auteur lui a donné, et si concurremment à cette apoplexie n'a pas existé un fluxus pathologique de tous les organes génitaux, dont une partie du produit s'est déversée dans le péritoine et a donné lieu à l'hématocèle. Je n'ai pas besoin de dire qu'on ne peut regarder comme des exceptions les observations d'hématocèle accompagnée d'un flux sanguin extérieur, dans lesquelles la description des lésions pathologiques de l'ovaire est telle qu'elle permet de reconnaître qu'on a donné le nom de lésions morbides à des stigmates physiologiques de l'ovulation, qui existent, nécessairement, concurremment à l'hématocèle chez toute femme menstruée.

J'ai déjà indiqué que la coexistence de ces stigmates dans toutes les variétés de cette affection ne peut autoriser à confondre toutes les espèces qu'elle peut offrir dans une seule et même description, mais j'ai à revenir sur ce point. J'ai besoin de faire remarquer que cette coïncidence forcée des stigmates de l'ovulation existe non-seulement dans toutes les variétés des hématocèles, mais dans toutes les affections quelconques, soit des organes génitaux, soit d'un organe quel qu'il soit, qui se développent pendant le cours de la menstruation, et infirme, par conséquent, toute corrélation pathologique qu'on voudrait établir entre le développement de l'affection et les stigmates

offrait de nombreuses cicatrices et un corps jaune du côté gauche. La trompe de Fallope renfermait un caillot du volume d'une amande.

A un pouce environ de l'utérus et au niveau de la partie supérieure de cette tumeur, il existait une fente, bouchée par un caillot irrégulier, au centre duquel on distinguait un petit sac, mais tellement comprimé et déformé par la pression du sang coagulé, qu'il fut impossible de déterminer si c'était un ovule (cette dernière hypothèse .était confirmée par la présence d'une caduque dans la cavité utérine). L'ovaire gauche était du volume d'une pomme et creusé à son intérieur d'une cavité remplie de sang, cavité qui s'était rompue dans la cavité abdominale par une fente d'un quart de pouce de long. La caduque offrait sous le microscope ses caractères habituels. Le col de l'utérus renfermait du mucus, des globules sanguins et de la fibrine ; il n'y avait aucune trace de spermato™ zoaires, soit dans le col de l'utérus, soit dans le liquide vaginal ou avec l'épithélium.

(1) Voyez page 388.

HBMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 407

de l'ovulation, lorsque ceux-ci présentent leur état normal. J'ai dû faire cette remarque parce qu'elle permet de juger la théorie formulée par M. Lenoir, que j'ai transcrite en note (1), et qui a été éditée par M. Nélaton (2), auquel ses élèves se sont empressés de l'attribuer. Après la réflexion que je viens de faire, je n'ai pas à insister beaucoup pour convaincre que l'âge semblable que présentent le dernier ou les derniers stigmates de l'ovulation et l'épanchement ou les diverses parties de l'épanchement sanguin intra-péritonéal, s'il s'est effectué en plusieurs fois correspondantes à des époques menstruelles, comme dans l'observation de M. Denonvilliers (3), ne peut établir que l'hémorrhagie considérable dont le produit remplit l'excavation pelvienne a été fourni par un ou deux follicules de Graaf. Il y a, comme je l'ai plusieurs fois indiqué, une coïncidence forcée entre le ou les stigmates de l'ovulation et le ou les épanchements sanguins survenus à la même ou aux mêmes époques cataméniales; elle ne peut, par conséquent, établir aucune filiation entre deux éléments anatomo-patbologiques, l'un physiologique, l'autre morbide, qui sont et qui doivent être nécessairement du même âge. Il faut, pour qu'on puisse croire à une relation pathologique entre Thématocèle el la rupture do l'ovaire, que celle-ci offre des caractères bien tranchés qui permettent d'affirmer qu'elle est bien certainement

(I i M. Lenoir, séance de la Société de chirurgie du 4 juin 1851, à propos de la communication de M. Denonvilliers, prit la parole en ces termes :

« Dans les deux observations que M. Denonvilliers vient de lire à la Société, il est fait » mention que les accidents se sont développés immédiatement après l'époque mens- » truelle ; et dans la pièce anatomique on peut constater à la surface de l'un des ovaires » deux petits kystes sanguins ouverts à la surface de ces organes.

» Celte coexistence n'éclaire-t-elle pas l'éliologie de ces épanchements de sang? Ne » sait-on pas, en effet, qu'à chaque époque menstruelle, il y a rupture d'une des vési- » cules organiques, à la suite de laquelle l'œuf contenu dans cette vésicule tombe dans » la trompe ou dans la cavité périlonéale ? Or cette rupture est toujours accompagnée et » suivie d'un écoulement de sang peu considérable; mais qui quelquefois est assez abonx dant pour formera la surface des ovaires des tumeurs du volume d'une noix, comme » j'en ai vu deux exemples chez des femmes mortes pendant l'époque menstruelle. Main- » tenant ne peut-il pas se faire que le sang fourni par la rupture de la vésicule ovarique, » au lieu d'être en petite quantité et de séjourner à la surface de l'ovaire, soit épanché de » manière à représenter une hémorrhagie légère qui tombe dans le péritoine et s'accu- » mule dans le cul-de-sac recto-vaginal. C'est l'idée que me suggère la coexistence men- » lionnée plus haut, et que je soumets, messieurs, à votre appréciation. »

(2) Nélaton, Leçons faites à l'hôpital des cliniques [Gazette des hôpitaux, décembre 1851 et suiv.).

(3) Observation rapportée dans le mémoire précédent, page 20S.

Z|08 HÉMÀTÔGÈLE PÉRI-UTÉÏÙNÉ.

une lésion morbide. Il faut, en parliculier, que la solution de continuité de l'ovaire soit liée à une altération du tissu de cet organe, semblable ou analogue à celle qui existait dans les observations de MM. Drecq et Puech (1), qui me paraissent être les deux seules observations de rupture de l'ovaire dans lesquelles le point de départ ovarien de l'hémorrhagie intra-péritonéale soit incontestablement démontré.

Je ne nie point que dans certaines circonstances le produit physiologique d'un follicule de Graaff, ovule et exhalation sanguine qui accompagne la migration extra-ovarienne de celui-ci, ne puisse, par suite du défaut de coaptation de la trompe à l'ovaire, tomber dans le péritoine au lieu d'être reçu par ce pavillon, et constituer alors une tumeur sanguine d'un très petit volume. Mais l'existence plus ou moins rare d'épanchements de cette espèce dont quelques-uns, mais quelques-uns seulement, méritent légitimement le nom d'ovulation extra-utérine que M. Gallard leur a donné (2), n'autorise pas à imposer cette interprétation à toutes les hématocèles et à présenter l'ovulation extra-utérine comme une théorie générale de la genèse de cette affection. Il suffit au contraire, pour séparer des autres espèces d'hématocèles la tumeur sanguine qui résulte de cette sorte de faux pas de la trompe ou de l'ovaire ( suivant qu'on admet que c'est l'un ou l'autre de ces deux organes qui se rapproche de l'autre pendant le travail menstruel), de signaler les caractères qu'elle présente. On voit en effet ces hématocèles en miniature, qu'on rencontre accidentellement dans des autopsies de jeunes femmes enlevées par des maladies aiguës, ne pas dépasser quelques grammes dans les conditions physiologiques normales de l'ovulation, et n'avoir été indiquées pendant la vie par aucun signe ou par des symptômes tout à fait insignifiants, de telle sorte qu'elles semblent à peine mériter d'être rangées dans les faits pathologiques. Aussi ai-je cru pouvoir, à cause de l'exiguïté de ces collections sanguines, entourées d'un petit sac pseudo-membraneux, qu'on voit appendues par un filament plus ou moins long à l'ovaire ou cà une des franges du pavillon, et à cause du peu de retentissement sur l'économie de cette migration accidentelle d'un ovule non fécondé dans le péritoine,

(1) Voyez obs. VII, p. 39i, et obs. IX, p. 399.

(2) Gallard, Bulletins de la Société analomique, loc. cit.

IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. /l 09

me borner à l'indication succincte que je viens de donner de ces ovulations extra-utérines. J'ajouterai seulement qu'on peut attribuer à la transformation de ces caillots ovulaires quelques-uns de ces petits kystes séreux flottants dans le péritoine au bout d'un long et grêle pédicule ovarien, qui ont été, conjointement à des kystes des corps de Rosenmuller, représentés par Ruysch à la suite de l'observation, que j'ai transcrite en note (1) avec la planche qui l'accompagne.

(1) Obs. de Ruysch, loc. cit., obs. LXXXIII, édit. d'Amsterdam, 1691. — Sterililas e tubarum Fallopianarum clausura.

Sterilitatis mulierum multœ inveniuntur causa?, inter quas tubarum Fallopianarum clausura haud infirma est habenda. Hanc modo circa insertionem in uterum, alias in earum exlremo observe Si lot cadavera non secuissem, nunquam credidissem tubas Fallopianas seu oviductus tam fréquenter in mulieribus esse clausos, quod sœpius à partu diflîcili (in quo non raro ilke partes levem inflammationem patiuntur) vel ab aliis ventris doloribus provenire expertussum : et quod observaludignum est, si in extremitatibus sint clausa? tubœ, ut plurimum eas arcte cum ovariis coalitas inveni, quod magis experientiam nostram, quoad causam, confirmât ; videmus enim saepenumero, viscera postquam inflammationem conceperunt, ad se invicem contrahi et uniri. Prœterea in hoc casu sgepissime tubas valde reperi extensas, praesertim circa earum extremitates, sicut vid. Fig. 68,

Réduction d'un tiers. — U, utérus. — 0, ovaire. — T, trompe de Faliope. — K, kyste. — E, épiploon.

et in museo nostro unicuique demonstrare possum ; id quod Oculalissimus Anatomicus Regnerus de Graaff semel quoque observavit, ut palet in tractatu De Mulierum organis gsneralioni inservientibus, pagin. mihi 256. Crediderim hanc prœternaturalem extensionem lieri ob occœ'-.atione tubœ, et humoribus et flatibus ex uteri cavitate (eo lempore cum os uteri nimis arcte clausum est) exitum queerentibus, quod facilius erit annuendum si subséquentes legantur observa liones.