MO HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE

Je n'ai pas à rappeler ici la théorie de Ruysch, indiquée dans la dernière phrase de cette observation, je l'ai longuement développée dans le mémoire précédent; et j'ai encore moins à comparer cette théorie, incontestablement la plus considérable de toutes au point de vue historique, mais qui n'est pas plus apte qu'aucune autre à expliquer la formation de toutes les hématocèles, aux différentes théories que j'ai dû indiquer en spécifiant les caractères qui sont nécessaires pour qu'on puisse considérer une déchirure de l'ovaire comme une lésion morbide. Libre désormais de toutes ces applications plus ou moins défectueuses à la pathologie de la grande découverte de l'ovulation, je puis reprendre l'étude des ruptures pathologiques du testicule féminin, qui, ainsi que je l'ai dit plus haut, doivent nécessairement avoir été précédées d'une lésion de nutrition, de date plus ou moins ancienne, pour que cet organe vienne à éclater tout à coup sous l'influence d'un raptus sanguin, et à déverser dans le péritoine un ou plusieurs litres de sang, comme dans quelques-uns des faits précédents. Bien que ces observations soient peu nombreuses, cependant le travail de disgrégation ovarien antécédent à l'hématocèle ne paraît pas avoir été le même dans tous les cas. Ainsi l'observation, malheureusement très incomplète de M. Luton (1), semble indiquer que la rupture de l'ovaire a été déterminée dans ce fait par un travail inflammatoire ; tandis que dans les autres elle paraît avoir été préparée par des altérations de texture plus ou moins liées à la perversion de la fonction ovulaire elle-même. Mais nous trouvons même encore entre ces derniers faits d'assez notables différences. Ainsi, tandis qu'il est impossible de trouver dans le ramollissement indéterminé, décrit dans l'observation de M. Drecq (2), aucun vestige des hémorrhagies vésiculaires anormales décrites par M. Robin (3), on peut au contraire supposer avec quelques raisons que cette sorte de lésion a préexisté à la rupture de l'ovaire dans l'observation de M. Puech (h). Je n'insisterai pas sur ce point de l'étiologie, parce qu'il est nécessaire, pour que ces hémorrhagïes vésiculaires anormales acquièrent droit de cité en pathologie, qu'on ait déterminé par des recherches

(1) Obs. VIII, p. 397.

(2) Obs. VII, p. 394.

(3) Robin, Société de biologie (Gazette médicale de Paris, 1857).

(4) Obs. IX. p. 399.

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cliniques quels sont les troubles de l'ovulation qui donnent lieu à ces sortes de môles ovariennes, et dans quelles conditions diathésiques ou accidentelles l'ovaire se crible, en dehors des époques menstruelles, d'anfractuosités vicieuses qui tendent à le faire éclater au moindre raptus pathologique.

L'époque à laquelle survient cette rupture, comme je l'ai indiqué en faisant l'analyse des quelques observations que j'ai réunies, ne correspond pas nécessairement à celle de la menstruation, et ce défaut de corrélation peut être invoqué comme élément pour le diagnostic de cette espèce d'hématocèle, dont j'ai à reprendre l'exposition que la nécessité de mentionner les différentes théories ovulaires m'a forcé d'interrompre. Ce défaut de corrélation exacte peut, ainsi que je l'ai dit, rapproché de l'absence d'accidents dysménorrhéiques aux époques menstruelles précédentes, servir à distinguer les hématocèles par rupture de l'ovaire de celles qui sont la conséquence d'un vice de l'excrétion, qui ont de commun, les unes et les autres, de ne pas s'accompagner d'un flux sanguin extérieur pendant la première période de l'épanchement hématique. L'absence constante de ce dernier symptôme dans les observations qui, seules jusqu'à présent, peuvent être considérées comme des exemples de rupture pathologique de l'ovaire, tandis que ce symptôme forme le caractère propre des hématocèles que j'ai, pour cette raison même, appelées métrorrhagiques, constituerait entre ces deux espèces un élément différentiel très important, si l'on ne devait tenir compte de l'observation de M. Prosl(l), si défectueuse qu'elle soit. L'existence de cette observation rend nécessaire, pour que cet élément différentiel acquière de la valeur, qu'on tienne compte des symptômes qui ont préexisté à l'hémorrhagie intra-pelvienne : ainsi, qu'on tienne compte que les hématocèles qui sont symptomatiques d'une apoplexie de l'ovaire succèdent à un travail pathologique lent, de nature indéterminée, que rien ne révèle pendant la vie, tandis que les hématocèles métrorrhagiques se produisent pendant le cours de maladies qui sont susceptibles de donner lieu à des pertes dont l'existence antécédente vient puissamment en aide au diagnostic. Enfin je dois signaler comme élément , et comme élément très important de diagnostic, la différence que présente l'ensemble symptomatique

(1) Voyez l'observation rapportée en note, p. 388.

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qui se manifeste immédiatement après la rupture de l'ovaire, comparé à celui qui traduit l'irruption du sang menstruel dans le péritoine, ou que cette migration soit le fait d'un vice de l'excrétion, au contraire qu'elle soit le résultat d'une exagération de l'exhalation sanguine mensuelle. Je devrai insister sur cette différence symptomatique que nous retrouverons semblable dans toute rupture, soit d'une veine, soit d'une trompe, soit d'un kyste fœtal, qui légitime la distinction que M. Trousseau (1) a établie entre les hémorrhagïes intra-pelviennes, et par cela même la dénomination d'hématocèles cataméniales qu'il a donnée aux épanchements sanguins rétro-utérins qui constituent nos quatrième et cinquième espèces.

L'ensemble symptomatique qui a succédé à la rupture de l'ovaire, dans les différentes observations que j'ai rapportées, comprend, comme je l'ai indiqué, deux ordres de symptômes dépendants, les uns de l'inflammation péritonéale que la présence anormale du sang dans la séreuse fait naître immédiatement, les autres de l'hémorrhagïe pour ainsi dire traumatique à laquelle donne lieu la solution de continuité de la coque fibreuse ovarienne. Je ne rappellerai pas les symptômes propres à la péritonite hémorrhagique, je les ai assez longuement exposés dans le mémoire précédent pour pouvoir y renvoyer (2). Mais j'ai à apprécier la valeur du second groupe de symptômes qui se trouve conjoint, dans les observations de rupture de l'ovaire, à ceux de la péritonite hémorrhagique, tandis qu'il n'est indiqué dans aucune des observations d'hémorrhagies intra-pelviennes symptomatiques, soit d'un vice d'excrétion, soit d'une hypersécrétion sanguine, même dans celles qui ont été le plus rapidement mortelles, qu'elles soient miennes ou d'un auteur quelconque.

J'ai donc, à cause de cette dissemblance, à essayer de déterminer si la pâleur blafarde de toute l'enveloppe cutanée, les défaillances successives, les syncopes, la prostration profonde, etc., enfin le groupe de symptômes qui a été donné comme l'ensemble caractéristique des hémorrhagies internes en général, et qui se' trouve indiqué dans les observations de rupture de l'ovaire, tenaient dans ces cas à l'abondance de l'hémorrhagie, ou à ce que cette perte de

(1) Trousseau, loc. cit.

(2) Voyez le mémoire précédent, p. 193 et suiv.

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sang, fournie par une solution de continuité pathologique, est alors pour ainsi dire trainnatique, et donne lieu pour cette raison à des accidents analogues à ceux des plaies pénétrantes de l'abdomen qui ont servi de type à la description des hémorrhagies internes. Je ne m'arrêterai pas à démontrer que la dissemblance de la symptomatologie ne peut, être attribuée à la quantité de l'épanchement sanguin ; il suffit de se reporter aux observations de péritonites bémorrhagiques qui ont suivi malheureusement des opérations destinées à obvier à des imperforations congénitales (1), ou qui, dans ces circonstances, se sont produites spontanément (2), pour qu'il ne reste aucun doute à cet égard. Entre ces faits et ceux de rupture de l'ovaire, il existe, il est vrai, une différence sur laquelle j'ai insisté, et qui peut- expliquer la dissemblance symptomatique des épancbements sanguins intra-pelviens qui nous occupe. Elle consiste en ce que le sang qui dans les rétentions menstruelles émigré dans le péritoine, est le produit accumulé de la sécrétion restée normale, par conséquent ne constitue pas, à proprement parler, une perte, et ne peut ainsi donner lieu aux symptômes des hémorrhagies proprement dites, dans lesquelles il y a une soustraction considérable de sang, à laquelle on peut ou l'on doit attribuer le retentissement violent sur l'économie qui se produit après les ruptures. J'accepte d'autant plus volontiers cette raison, qu'elle peut expliquer l'aspect si différent que présentent les malades affectées d'hématocèles symptomatiques d'un vice d'excrétion, et celles qui sont affectées d'hématocèles métrorrhagiques, dont la teinte cachectique a frappé tous les observateurs, à cause de son analogie avec celle qu'offrent les femmes en proie à un cancer utérin.

Mais cette raison ne peut justement rendre compte de l'absence, dans ces hémalocèles métrorrhagiques, des symptômes caractéristiques des hémorrhagies internes, qu'on ne trouve cependant indiqués dans aucune observation de cette espèce, même dans celles qui ont été presque aussi rapidement mortelles que les ruptures de l'ovaire, et dont l'épanchement a été presque aussi abondant que dans celles-ci. Je n'oserais attribuer avec quelque certitude cette différence à ce que la soustraction du sang, qui a lieu dans les unes

(1) Obs. H du mémoire précédent, p. 34; obi. III, p. 35; obs. IV, p. 41 ; obs. V, p. 54 ; obs. VI, p. 55; obs. VIII, p. 59.

(2) Obs. VU du mémoire précédent, p. 57.

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par rupture, dans les autres par exhalation de la muqueuse, se fait plus rapidement dans les unes que dans les autres; je dirai cependant que cette explication est la seule qui me paraisse offrir quelques probabilités. Mais peu importe que la cause de cette différence reste indéterminée; l'ensemble symptomatique donné comme signe des hémorrhagies internes en général, par le fait qu'il ne se présente pas dans les hématocèles cataméniales, tandis qu'il se manifeste dans les hémorrhagies intra-pelviennes produites par une solution de continuité d'un des organes génitaux, lorsque toutefois elles sont abondantes, semble pouvoir servir de signe distinctif commun aux hématocèles par rupture. J'ai dû indiquer qu'il faut, pour que les signes de l'hémorrhagïe interne se présentent, que l'hémorrhagie par rupture soit abondante et se produise rapidement abondante, parce que trois observations (l'observation de rupture d'un anévrysme de l'artère iliaque, rapportée par M. Tilt (1); l'observation III (2), qui nous a paru être un exemple d'hématocèle symptomatique d'une rupture veineuse terminée par la guérison ; enfin l'observation de M. Switzer, transcrite page M6) font exception à toutes les autres par leur symptomatologie. Elles ne contiennent ni l'une ni l'autre l'indication de la perturbation violente qui a été causée par rhémorrhagie dans les observations de rupture, dans lesquelles l'épanchement sanguin était très considérable et s'est effectué dans un temps très court. Cette exception semble tenir, dans les trois observations que je viens d'indiquer, à ce que dans celles-ci, en particulier dans celle de M. Tilt, l'épanchement sanguin s'est produit ou a paru se produire lentement. Mais malgré la restriction qui résulte de ces faits, qui enlève une partie de sa valeur diagnostique à l'existence ou à l'absence des signes attribués aux hémorrhagies internes en général, la recherche de ces signes n'en conserve pas moins une grande importance dans les péritonites hémorrhagiques, car si l'absence de ces signes ne permet aucune conclusion, leur existence autorise au contraire à affirmer, avec une sorte de certitude, qu'il existe une rupture intra-abdominale dont il reste alors seulement à déterminer le siège. Je n'ai pas à énumérer les divers éléments de diagnostic tirés des commémoratifs, du début particulier des accidents, du siège de la douleur, de son summum d'intensité localisé dans la partie infé-

(1) Obs. de M. Tilt, rapportée en note, p. 355.

(2) Voyez obs. III, p. 368.

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Heure de l'abdomen, des progrès ascendants qu'elle peut offrir; enfin des caractères des troubles fonctionnels concomitants, qui peuvent faire distinguer une péritonite par perforation d'une péritonite hémorrliagïque, et faire croire que les organes génitaux en ont été le point de départ plutôt que tout autre organe, parce que cela m'entraînerait dans des longueurs inutiles à ceux pour lesquels j'écris. Ce premier point déterminé, il faut procéder par exclu- Mon, quoique ce mode de diagnostic ne donne jamais que des probabilités plus ou moins douteuses, pour tâcher d'établir, mais sous toute réserve de chances d'erreurs très faciles, si la rupture a pour siège une varice utéro-ovarienne, un kyste fœtal, enfin la trompe ou l'ovaire ; je n'indique pas l'utérus, parce qu'il ne peut être question de rupture de cet organe sans une lésion antécédente, qui est, en général, très facile à caractériser.

Il me semble permis d'écarter l'idée de la rupture d'une varice utéro-uvariennc, mais- sans toutefois qu'on puisse être affirmatif, lorsque, antérieurement à l'accident pathologique, il n'existait aucun signe de stase veineuse de< membres inférieurs, et en particulier des organes génitaux. Ainsi lorsqu'on ne peut constater aucune varice extérieure, et spécialement aucune varice des parties génitales externes, dont on doit rechercher avec soin l'existence actuelle ou passée plus ou moins marquée; aucuiii sensation de pesanteur pelvienne, augmentant vers chaque époque menstruelle, après une station debout, qui puisse faire soupçonner l'existence, antécédente à la rupture, d'une distension des veines des ligaments larges, on est en quelque sorte autorisé à assurer que l'hématocèle n'est pas symptomatique de la rupture de varices utéro-ovariennes. Mais ce diagnostic est beaucoup moins important que celui qu'il faut poser entre les ruptures non puerpérales de l'ovaire et les hémorrhagies intra-pelviennes symptomatiques d'une grossesse extra-utérine, qui sont loin d'être aussi rares qu'on le pense généralement. Ce diagnostic repose sur des éléments assez nombreux, comme nous le verrons dans le mémoire suivant qui sera consacré à l'élude de cette espèce d'hémorrhagies intrapelviennes, pour qu'on ne soit plus en droit aujourd'hui de le déclarer impossible ; mais il exige pour être tracé une connaissance assez complète des grossesses extra-utérines, et ne peut par conséquent être placé ici. Il ne me resterait plus dès lors qu'à chercher à distinguer les hémorrhagies symptomatiques de la rupture

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de l'ovaire de celles qui proviennent d'une solution de continuité pathologique de la trompe ; je n'essayerai pas de le faire, parce que ce diagnostic différentiel est et sera sans doute toujours impossible. Cette raison, mais surtout les analogies nombreuses de ces deux sortes d'hémorrhagies, qui sont précédées toutes deux par un travail pathologique d'une durée plus ou moins longue, qui ont comme points de départ deux organes contigus, appartenant tous deux à un même appareil fonctionnel, et dont toutes les affections ont une symptomatologïe presque identique, m'ont empêché de séparer l'une de l'autre les hématocèles symptomatiques de rupture de l'ovaire ou delà trompe. Elles m'ont engagé au contraire à les considérer comme deux variétés d'un même groupe, à rapprocher, au lieu de disjoindre l'une de l'autre, deux variétés qui présentent des indications thérapeutiques semblables, que j'exposerai après avoir esquissé l'histoire de la rupture pathologique des trompes.

Cette espèce d'hématocèles a été indiquée, mais sans aucune idée de priorité, par M. Tilt (1), qui a rapporté à l'appui de son opinion une observation que j'ai dû placer en note (2), parce que, contrai-

(1) Tilt, loc. cit., p. 258. Londres, 1853.

(2) Obs. de M. Switzer, extraite de l'ouvrage de M. Tilt, obs. LXXIÎI, p. 258. Anne C. G. . ., âgée de trente-sept ans, robuste et active depuis son enfance, a nourri six

enfants et aucun phénomène anormal n'a suivi ses accouchements. La naissance de son dernier enfant remontait à deux ans, et depuis cette époque sa menstruation a été régulière. Le 9 octobre 1844, M. Woldbye la trouva en proie à des douhuirs lombaires qui de là s'irradiaient jusqu'au pubis. La région hypogastrique gauche était très tendue et très sensible à la pression. Le pouls était à 90, la langue sale et la tôle douloureuse. Depuis quatre jours elle attendait ses règles ; les antispasmodiques furent inutilement administrés, des fomentations et des sangsues furent appliquées sans succès. Le jour suivant, le bas-ventre était tuméfié et trop douloureux pour supporter la moindre pression. La malade élait anxieuse, fatiguée par des vomissements; le pouls était monté à 130. Le traitement consista surtout en saignées, calomel et cataplasmes émollients. Après qu'elle eut pris vingt grains de calomel (un gramme), les symptômes s'amendèrent, cependant elle succomba le 20 octobre.

Autopsie faite le jour suivant. — Le péritoine qui recouvrait l'utérus et les intestins était très vivement injecté de sang et présentait plusieurs taches noires. Les intestins étaient noirs et très distendus. La muqueuse était épaissie en plusieurs points et couverte d'ulcérations. On trouvait un caillot de sang volumineux extravasé dans la région iliaque gauche ; il remplissait la cavité pelvienne, couvrait une partie du côlon descendant et englobait l'utérus. Le sang ayant été enlevé, on trouva l'utérus ayant son volume normal. L'ovaire, la trompe de Fallope et les ligaments ronds de l'utérus à droite étaient normaux. La moitié gauche de l'utérus ainsi que les parties qui s'y attachaient étaient plus larges et plus distendus que du côté droit, et l'ovaire et la trompe de Fallope étaient plus bas qu'à droite. Cet ovaire était moins volumineux que l'autre. Le ligament rond

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rement à l'interprétation qu'il lui a donnée, elle m'a paru, comme du reste elle avait semblé à son auteur, M. le professeur Switzer, être un exemple de rupture d'une grossesse tubaire. Depuis, cette espèce a été étudiée en France tout particulièrement par M. Puech (1), dont j'ai si souvent mis le travail à contribution, que j'éprouve un véritable regret d'être obligé de dire ici qu'il n'a aucun droit à la découverte des hémorrhagies tubaires dont il a voulu s'arroger l'honneur. Mais je dois, avant de donner les indications bibliographiques qui ont rapport à cette question historique, m'occuper des six observations de rupture de la trompe que M. Puech a rassemblées pour son étude. Une seule, que je vais rapporter, peut, je dois le dire tout de suite, être considérée avec quelque certitude comme un exemple de rupture spontanée de la trompe ; les autres ne semblent pas mériter cette interprétation, lorsque surtout on se donne la peine, comme je l'ai fait, de remonter aux observations originales, qui sont beaucoup plus explicites que les extraits que M. Puech a rapportés.

Observation X (2). — Flueurs blanches, coliques utérines, métrorrkagies antécédentes. — Sans cause appréciable, apparition, quelques jours après une perte assez abondante, des symptômes habituels des hémorrhagies intra- abdominal es. — Mort vingt heures après le début des accidents. — Epanchement sanguin intra-pelvien considérable. — Augmentation de rot urne de la trompe droite, qui dans toute son étendue offre le volume d'un doigt médius assez fort. — Hypertrophie considérable de ses parois. — Caillot sanguin limité à une partie de la trompe, qui en ce point est ramollie et offre là une déchirure transversale déchiquetée, frangée, de 0,015 sur 0,001, située à un centimètre de l'extrémité terminale du pavillon.

Une femme, âgée de trente-six ans, qui avait été réglée à quinze ans,

était normal. La trompe de Fallope, à la partie moyenne, avait le volume d'une noix. A la suite de recherches minutieuses pour découvrir l'origine de celte hémorrhagie, on trouva une rupture de la trompe de Fallope gauche. L'n stylet introduit par le pavillon passa dans le caillot qui remplissait la partie dilatée de la trompe et qui avait dans sa partie centrale une cavité, mais il ne put traverser la trompe au niveau de l'angle de l'utérus. En poussant l'examen plus loin, on divisa l'utérus longitudinalement : la muqueuse utérine et l'arbre de vie furent trouvés sains dans toute leur étendue ; une couche de lymphe plastique, environ de l'épaisseur de la plèvre, couvrait la cavité.

« Dans ses remarques, le savant professeur insiste pour prouver que c'était un cas de » grossesse de la trompe; mais l'existence d'une cavité (dit M. Tilt) dans la masse san- » guine, trouvée dans l'oviducte, ne prouve pas plus que c'était un produit de conception » que de semblables cavités trouvées dans les polypes du cœur ou des artères ne prouve- » raient également que ce sont des produits de conception. »

(1) Puech, loc. cit., p. 55. Montpellier, 1858.

(2) Pauli, Gazette des hôpitaux, 1847, p. 155.

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l'avait toujours été assez irrégulièrement, avait eu des flueurs blanches habituelles, quelques métrorrhagies assez rares, mais dont une assez abondante quelques jours auparavant, sortit le 13 septembre 1846 avec son fils unique, âgé de deux ans, pour aller voir danser en plein air. Là, quoiqu'elle n'eût pas dansé ei qu'elle se fût assise à diverses reprises pour se reposer, elle ressentit tout à coup une sorte de colique dans le bas-ventre avec un sentiment de défaillance qui la fit tout de suite rentrer chez elle. Arrivée à son domicile, elle ne se sentit pas disposée à manger, et se contenta de prendre un peu de pain, quelques noix et deux ou trois figues vertes ; puis se sentant de plus en plus défaillir, elle se mit au lit. Les douleurs abdominales et le refroidissement des extrémités, accompagnés de vomissements de matières alimentaires d'abord, puis glaireux et bilieux, ne firent que croître dans la soirée. Le mari, inquiet, voulut, vers onze heures de la nuit, appeler un médecin, mais sa femme s'y refusa, disant qu'elle était habituée à avoir ainsi de temps en temps de ces coliques, et que probablement cela se passerait tout seul avec une tisane de tilleul qu'on lui fit prendre avec un peu d'eau de fleurs d'oranger.

Mais les symptômes, loin de s'amender, devenant de plus en plus alarmants, la malade ayant des syncopes souvent renouvelées, le mari, sans consulter alors sa femme, fit venir, à une heure du matin, un officier de santé, qui, très embarrassé en présence des accidents qu'il observait, prescrivit des émollients et une potion éthérée et opiacée. Au point du jour, les symptômes n'ayant pas l'air de s'aggraver, et la malade, tout en s'affaissant de plus en plus presque sans se plaindre, ne manifestant point le désir de revoir le médecin, celui-ci s'en alla. Il revint vers midi et demi ; la malade, sans avoir eu aucune agonie, venait d'expirer après quelques légères convulsions.

Cette mort, survenue vingt heures après le début des accidents, fit croire "a un empoisonnement, et trois médecins, parmi lesquels le docteur Pauli, narrateur du fait, furent commis à l'autopsie, qui, par suite d'opposition, eut lieu assez tardivement.

Le cadavre qui, la veille, n'offrait aucune trace de congestion vers la tête, avait alors la face un peu bouffie et cyanosée ; un sang rouge écumeux s'échappait par la bouche et les narines ; le corps avait presque sa souplesse ordinaire, tant la roideur cadavérique était peu marquée, et la peau avait encore conservé un reste de chaleur très sensible. Embonpoint ordinaire, corps bien proportionné ; les parois du ventre sont violacées et jaune vercTâtre, indiquant un commencement de putréfaction ; ventre distendu par des gaz.

Nous fîmes une incision en forme de poire sur l'abdomen, dont toute la paroi antérieure fut relevée et renversée sur la face. Cela fait, nous commençâmes nos explorations d'organes, qui furent vaines jusqu'à ce que nous fûmes arrivés au bas-ventre; tous les organes placés plus haut étaient sains et sans aucune lésion, sans exception, à moins qu'on ne considère comme telle un

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peu de sang en caillot dans le ventricule droit du cœur, et l'absence presque complète de sang dans les vaisseaux tant veineux qu'artériels. Là, indépendamment d'une forte injection sanguine d'une portion de L'iléon, du côlon ascendant et descendant, et du péritoine tant pariétal que viscéral et du mésentère, nous trouvâmes dans les deux bassins, et surtout dans le petit, un vaste amas de sang noir en partie liquide, en partie eu caillots. Dès lors plus de doute que nous avions affaire à une hémorrbagie ; mais d'où venait-elle ? Après avoir successivement examiné, et scrupuleusement examiné les principaux vaisseaux abdominaux, tant artériels que veineux, n'y trouvant rien, nous finîmes par examiner de plus près la matrice, et c'est là que nous trouvâmes le corps du délit. En effet, à la partie antérieure et à environ 0,01 au plus de l'extrémité terminale de la trompe droite, nous trouvâmes une déchirure transversale, déchiquetée et frangée d'environ 0,015 d'étendue, avec une séparation des bords d'environ 0,001, et infiltration sanguine totale des parties environnant la solution de continuité.

Assurés à peu près dès lors que l'hémorrhagie ne pouvait venir que de cette source, nous détachâmes l'utérus et ses annexes pour procéder à son examen minutieux. L'utérus avait à peu près 0,07 de longueur sur 0,04 à 0,05 dans son plus grand diamètre; la trompe droite, siège de l'hémorrhagie par rupture spontanée, pouvait avoir entre 0,04 à 0,05 de long sur environ 0,02 de diamètre, ressemblant assez, sauf la longueur, à un doigt médius assez fort, tandis que la trompe gauche n'avait que le volume d'une plume d'oie ordinaire, et pas plus de 0,04 environ d'étendue. Ayant fendu d'abord l'utérus du fond au col, nous avons remarqué qu'il était tout à fait à l'état de vacuité ; il y avait une hypertrophie considérable de ses parois qui pouvait avoir d'épaisseur à peu près 0,01 partout, et plutôt plus que moins en descendant vers le museau de tanche. A l'intérieur, la membrane muqueuse était généralement tomenteuse , ramollie et tombant en putrilage sous le manche du scalpel, le tout tapissé et recouvert par une couche de 0,001 à peu près d'un pus assez épais, blanc grisâtre, çà et là légèrement sanguinolent ou mélangé de mucosités presque transparentes. Le reste de l'organe, à mesure qu'on approchait de la surface externe, devenait moins grisâtre, plus jaunâtre pour passer à un blanc piqueté, plus dense, criant sous le scalpel, plus résistant, mais cependant se laissant encore 'ssez facilement déchirer; le col de la matrice était un peu plus hypertrophié, avec quelques déchirures cicatrisées. Ayant fait une incision oblique sur la première incision pour diviser dans toute sa longueur la trompe malade et démesurément hypertrophiée, à l'endroit de ta déchirure, nous avons trouvé intérieurement du sang noir en caillot sur une base en putrilage, les bords de la déchirure ayant tovi au plus, si ce n'est moins, 0,001 d'épaisseur.

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J'ai transcrit littéralement de l'observation originale toute l'autopsie, et certainement, comme c'est mon habitude, j'aurais fait de même, au risque d'être long, pour les accidents éprouvés pendant la vie, s'ils n'eussent été noyés dans des réflexions tout à fait inutiles à notre sujet. J'ai conservé autant qu'il m'a été possible avec ces coupures le texte original, parce que j'ai besoin de commenter cette observation, qui est assez exceptionnelle pour que mes lectures ne m'en aient point fait connaître de semblable, et pour que M. Puech n'ait pas été plus heureux que moi, puisque, faute de mieux, il en a rapproché cinq observations qu'on ne peut guère considérer comme analogues de celles-ci (1), car trois d'entre elles, et les seules dont il

(1) Des cinq observations rapprochées par M. Puech :

L'une (rapportée par Puech, obs. XIV, p. 59, extrait de l'obs. de M. Reiffleck, Gazelle médicale de Paris, 1852, p. 361) est bien certainement, d'après l'observation originale, un exemple de rupture, non de la trompe, mais de l'utérus tout infarci de productions organiques ; je n'ai pas à m'en occuper.

Une autre (obs. XVIII, p. 65, extraite de Baudelocque, Hémorrhagies internes de l'utérus) est un exemple de rupture de la trompe survenue pendant le travail de la parturition -, elle n'a par conséquent aucun rapport avec mon sujet.

Une troisième (obs. XII, p. 55, de quelques lignes seulement, de James Russel, transcrite de l' Union médicale, 1848, p. 589) paraît, autant qu'on en peut juger, un exemple de rupture de la trompe survenue pendant le cours d'une grossesse tubaire ; elle est trop incomplète pour que j'aie pensé à la rapporter.

Les deux dernières que je vais transcrire, mais d'après les observations originales, et non d'après les extraits de M. Puech, me paraissent également être des cas de rupture de grossesse tubaire. Je les ai rapportées pour que chacun puisse juger en connaissance de cause et interpréter sciemment ces deux faits très douteux.

Obs. de M. Royer (de Joinville), communiquée à l'Académie de' médecine par M. Velpeau, séance du 2 octobre 1855, reproduite en extrait (Puech, loc. cit., obs. XIII, p. 55).

La nommée Jacquemin (de Jouaime-ès-Joinville\ âgée de trente-neuf ans, mère de quatre enfants, dont le dernier a neuf ans, s'est toujours assez bien portée et a été bien réglée. Le 9 octobre 1848, époque de la menstruation, les règles se montrent, et durent deux jours de plus qu'à l'ordinaire, c'est-à-dire pendant huit jours au lieu de six; elles furent beaucoup plus abondantes qu'à l'ordinaire, et suivies d'une assez grande faiblesse, de quelques douleurs abdominales et d'un malaise. Le 23, étant dans une maison voisine, sans cause appréciable, le malaise augmenta, elle faillit avoir une faiblesse. Le 24, elle était à ses occupations ordinaires ; le 25 également, lorsque quelque temps après avoir pris son café, elle ressentit tout à coup et sans cause appréciable de fortes douleurs abdominales ; elle appela à son secours et n'eut que le temps de se mettre au lit ; elle était pâle, froide, puis il survint des vomissements. On essaya de la réchauffer ; les douleurs se calmèrent, mais dix minutes après elles reparurent avec plus de force, la pâleur et le refroidissement se montrèrent de nouveau. C'est alors, dit M. Royer, qu'on me fit appeler : je m'empressai de venir de Joinville. A mon arrivée, je trouvai cette femme mourante. Le pouls était à peine sensible, la face d'une pâleur extrême, le corps refroidi ; le

HÉMATOCÈLE PÉRI-ÙTÉRINB. Ô21

puisse être question ici, paraissent être des exemples de rupture de la trompe survenue pendant le cours de grossesses tu baires. L'observation que je viens de rapporter me semble au contraire, par un assez grand nombre de circonstances pathologiques que je vais exposer, mériter une tout autre interprétation que celle que je donne, et que tous ceux qui se sont occupés du sujet ont donnée aux trois

ventre, dur et tendu, rendait un son mat à la percussion et était le siège de violentes douleurs. La malade était agitée et ne pouvait rester en place; elle disait qu'il lui fallait de l'air ; elle avait des nausées et des vomissements; la respiration, quoique libre, devint lente, les battements du cœur se faisaient à peine sentir, et la mort survint dix minutes après mon arrivée. On pouvait soupçonner que les accidents étaient dus à un empoisonnement, à une perforation intestinale ou à la rupture d'un vaisseau. Je demandai et j'obtins du mari de faire l'autopsie.

L'autopsie fut faite quarante heures après la mort. Décoloration de tout le corps, même dans sa partie déclive ou dorsale, qui est ordinairement si colorée. L'abdomen, très tendu et sonore, contient à peu près deux lilres et demi de sang noir, liquide, mélangé de cail< lots abondants; ce sang, répandu dans toute la cavité, entre les anses intestinales, occupe surtout le petit bassin.

En faisant des recherches sur la source de ce sang, je fus fort surpris de voir qu'il était sorti par une rupture de la trompe gauche, dans l'ouverture de laquelle se trouvait encore engagé un caillot de sang. Cette ouverture longitudinale, parallèle à l'axe delà trompe, est située à son bord supérieur, à la réunion du tiers interne avec les deux tiers externes de ce canal; elle a 0,007 de longueur ; ses bords, écarlés, sont réguliers comme si la plaie eût été faite par un instrument tranchant. Cette trompe présente a son extrémité interne ou utérine, et dans l'étendue de 6 centimètres et demi de sa longueur, une dilatation anormale régulière que lui donne un diamètre de 0,02; le reste de l'étendue de cette trompe, à son extrémité libre, est normal, ainsi que le trajet qu'elle parcourt dans l'épaisseur de l'utérus. En incisant cette portion dilatée, on voit qu'elle est remplie de sang qui présente un commencement d'organisation : il est d'un rouge brun, assez dur; il a la forme du canal qui le renferme ; on voit quelques fibres entrecroisées et plus résistantes le parcourir ; on voit aussi des portions membraneuses très minces et comme repliées sur elles-mêmes. La partie de ce caillot qui correspond à la déchirure de la trompe est solide, dure comme tout le reste; elle est recouverte d'une membrane mince très facile à déchirer, de sorte que le sang de l'hémorrhagie a du nécessairement s'écouler entre les parois de la trompe et le caillot qu'elle renfermait, et non traverser celui-ci. Enfui l'examen le plus attentif ne me fait rien découvrir d'assez bien organisé dans ce caillot pour me faire penser que son origine est due à un ovule arrêté dans cette portion de la trompe et à un commencement de grossesse tubaire. Les parois de la trompe dans la portion dilatée sont d'un rouge brun, très minces et formées de trois feuillets membraneux assez faciles à séparer et assez résistants pour se déchirer difficilement. A l'intérieur, examiné avec soin, je n'ai pu découvrir l'endroit où était le vaisseau ayant donné lieu à l'hémorrhagie ; je n'ai pas vu de dilatation anormale de ces conduits sanguins, il eût fallu pour cela faire une injection qui n'a pu être faite.

L'utérus a 0,085 de hauteur, 0,06 de largeur et 0,04 d'épaisseur; on voit un grand nombre de granulations au col, qui offre une ouverture libre de 0,015 d'étendue. L'ayant ouvert par sa face antérieure, on voit dans son intérieur l'orifice béant de plusieurs vais-

422 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

observations rapportées par M. Puech, auxquelles je fais allusion. L'observation publiée par M. Pauli semble, lorsqu'on l'analyse attentivement comme je vais le faire, pouvoir être considérée comme un exemple de rupture de la trompe consécutive à une inflammation chronique de cet organe.

Je reconnais tout d'abord qu'il n'est pas permis d'invoquer, en faveur de l'opinion que je viens d'émettre, l'absence de constatation d'un fœtus ou d'une partie des membranes au milieu des caillots sanguins qui remplissaient le bassin ; parce que si cette preuve directe est nécessaire pour établir d'une manière irréfragable l'existence d'une grossesse extra-utérine, l'absence de cette constatation, si difficile parfois, n'autorise point à nier d'une manière absolue

seaux ; la muqueuse est rose pâle, et les mucosités dont elle est enduite ne présentent pas trace de sang. La trompe droite et les ovaires sont aussi à l'état normal, seulement l'ovaire gauche est un peu plus gros que le droit. Tous les autres viscères abdominaux Sont à l'état normal.

Obs. de Godelle, Nouvelle Bibliothèque médicale, 1828, t. I, p. 261, reproduite par M. Puech, obs. XVI, p. 6'à.

La femme R..., nourrice, vivait avec son mari dans un état habituel de mésintelligence. Il s'éleva entre eux, dans la soirée du 16 décembre 1820, époque correspondante au temps de la menstruation, une vive altercation, à la suite de laquelle elle se saisit d'une chaise et la lança avec effort. La nuit fut très orageuse, par suite des reproches d'infidélité que le mari faisait à sa femme. Le lendemain, à cinq heures du matin, P.... part pour son ouvrage; sa femme se met à faire du pain et quelques flans de prunes, dont elle mange avec ses enfants.

A onze heures du matin, elle est saisie de coliques violentes accompagnées de vomissements ; elle rend les aliments qu'elle avait pris. Les vomissements et les selles se succèdent avec une rapidité effrayante ; le ventre se gonfle, les douleurs redoublent. Elle est en proie à des anxiétés inexprimables ; elle a des sueurs froides, le hoquet, des syncopes, et expire au milieu d'horribles convulsions, sept heures après le début.

Le soupçon d'empoisonnement plane sur la tête de son mari, et l'exhumation est faite dix jours après la mort par MM. Godelle et Lacrosse.

La peau, d'une blancheur singulière, ne présentait pas la moindre ecchymose. L'abdomen, tuméfié, contenait plus de huit livres de sang ramassé en caillot dans l'hypogastre, pressa) .., la matrice et la vessie et refoulant en haut la masse intestinale. La matrice était blanchâtre dans sa texture et tout à fait exsangue ; elle contenait environ une demi-once de mucosités et pas une goutte de sang.

La trompe de Fallope droite porte, tout près de son insertion utérine, une perforation oblongue, à bords irréguliers et comme frangés, qui pouvait avoir un pouce de circonférence ; cette ouverture était entourée d'une auréole rougeâtre d'environ trois lignes de rayon. Le reste du péritoine, examiné de nouveau avec la plus grande attention, n'a laissé apercevoir aucun point qui eût pu fournir la moindre quantité de sang. Cette membrane avait conservé dans toute son étendue la transparence qui lui est habituelle.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 423

qu'il y ait eu une gestation anormale, lorsque surtout il n'est pas démontré qu'on a apporté à cette recherche toute la minutie désirable, et que les autres circonstances concordent pour le faire croire. Mai? je puis invoquer, pour exclure une grossesse tubaire : la disposition présentée par le caillot, sanguin trouvé dans la trompe; le ramollissement qu'offrait cet organe au niveau de ce caillot et dans toute la partie circonvoisine de la déchirure irrégulière dont il était le siège ; enfin l'état pathologique de l'utérus, qui était si différent du développement physiologique qui existe clans les gestations extrautérines. Ainsi le caillot sanguin contenu dans la trompe semble tout d'abord, à cause de son peu de volume, de sa délimitation exacte à la partie de la muqueuse tubaire ramollie, de l'absence de cavité dans son intérieur, dont l'existence se trouve au contraire indiquée dans le plus grand nombre des observations de gestation anormale, et en particulier dans celle de M. Switzer (1), ne pouvoir être considéré comme une partie du dépôt hématique qui forme ordinairement dans les grossesses tubaires une sorte de gangue au produit de conception. Cette opinion est confirmée par l'absence d'une organisation quelconque de ce caillot, et surtout d'adhérence à ce coagulum sanguin de productions membraneuses, signalées dans l'observation de M. Royer (2), qui empêchent de voir dans ce coagulum sanguin un placenta. Ce caillot d'ailleurs paraît, autant du moins qu'on peut en juger par la description malheureusement trop concise de cette observation, être de date récente, et s'être formé à l'époque ou peu de temps avant l'époque à laquelle ont débuté les accidents qui ont rapidement entraîné la mort : ce qui concorde parfaitement avec l'origine pathologique que paraissent devoir lui faire attribuer les lésions que présentait la trompe qui le contenait, et qui sont bien plus importantes pour la détermination de ce fait que le coagulum sanguin.

En effet, l'énorme augmentation de volume de la trompe, qui faisait ressembler cet organe à un doigt médius assez fort, et qui était constituée par un épaississement considérable des parois de ce conduit, sans dilatation ni oblitération, du moins notées, de sa cavité, est si différente de l'ampliation ampullaire, obturée à ses deux

(1) Voyez obs. de M. Switzer, rapportée en note, p. 417.

(2) Obs. de M. Royer, rapportée en note, p. 420.

k'ih HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

extrémités et surtout à son extrémité utérine, qu'on observe dans les grossesses tubaires, que cette tuméfaction régulière de toute la trompe devrait presque éloigner l'idée d'une gestation anormale5 alors même qu'on n'eût pas trouvé, coexistant à cette altération, des modifications de texture plus significatives encore que l'hypertrophie morbide. J'ai à signaler sous ce rapport : l'infiltration sanguine que les parois de cette trompe, uniformément épaissie, présentaient dans une assez grande étendue au pourtour de la rupture qu'elle avait subie; l'irrégularité des contours de cette déchirure frangée, béante de 0,001 ; le siège de cette solution de continuité, placée à 0,01 de l'extrémité terminale du pavillon, qui est si peu habituel dans les ruptures de grossesses extra-utérines; enfin le ramollissement que la muqueuse tubaire offrait dans la partie correspondante à l'infiltration sanguine des parois, et qui était tel, que cette portion de la membrane recouverte par le caillot était réduite en putrilage. Il me semble inutile de démontrer que ces altérations, parfaitement caractéristiques, établissent que cette trompe était le siège d'un travail inflammatoire d'ancienne date, qui avait préparé, sinon produit la perforation. L'énumération des diverses particularités anatomo-pathologiques que je viens de faire paraît donc mettre hors de contestation que la rupture de la trompe a eu pour cause, dans ce cas, un travail inflammatoire analogue à celui qui s'observe dans les dilatations des bronches, et que ce travail pathologique, soit sans circonstance adjuvante, soit à la suite d'une première exhalation sanguine effectuée dans la cavité tubaire, a déterminé la perforation de la trompe, que l'état morbide dont cet organe était le siège depuis longtemps avait rendue imminente. Je ne m'arrêterai pas à chercher si la trompe, antérieurement à sa rupture, avait été le siège d'une première exhalation sanguine, parce que la solution de cette question, soulevée par M. Puech (1) pour soutenir une idée préconçue, ne me semble avoir qu'un très médiocre intérêt comparativement à la démonstration de la possibilité de la rupture de l'oviducte dans l'état de vacuité, que je dois poursuivre.' Je dois le faire, parce que la rupture de la trompe, et l'inflammation qui lui a donné lieu dans ce cas, pourraient, à cause du caractère exceptionnel de celte observation et de la difficulté de reconnaître même

(1) A. Puecli, loc. cit., p. 63.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. Ù25

anatomiquement une grossesse tubaire commençante, être interprétées d'une manière différente que je viens de le faire. Elles pourraient, malgré la différence des lésions constatées dans les grossesses tubaires et celles sur lesquelles je viens d'appeler l'attention, être attribuées l'une et l'autre à la présence dans l'oviducte d'un produit de conception qui aurait échappé aux investigations.

Mais il me reste, après les diverses circonstances pathologiques que je viens d'indiquer, à invoquer, pour exclure l'existence dans ce fait d'une gestation anormale, l'état morbide, assez longuement décrit dans cette observation, présenté par l'utérus et surtout par sa membrane muqueuse, qui ne rappelle en aucune façon le développement physiologique imprimé à la matrice dans presque tous les cas d'évolution d'un produit de conception dans une quelconque des annexes de cet organe, et à rapprocher ensuite ces altérations utérines des accidents éprouvés par la malade avant la rupture tubaire, qui sont différents des signes rationnels de la grossesse. Ainsi l'irrégularité de la légère augmentation de volume qu'offrait l'utérus, qui était moins marquée dans le fond qu'à la région cervico-utérine, le ramollissement de la partie interne du tissu utérin sous-jacent à la muqueuse altérée, et qui allait en diminuant à mesure qu'on approchait du péritoine, enfin le peu de vascularisation de cet utérus tuméfié, ne permettent pas de considérer cette augmentation de volume, qui présentait les caractères d'un engorgement inflammatoire, comme une hypertrophie physiologique, qui est surtout caractérisée par le développement considérable de tous ou de la moitié des vaisseaux utérins correspondants à la trompe gravide (1). On peut bien moins encore retrouver la description de la membrane caduque, qui revêt la cavité de la matrice pendant le cours des grossesses extra-utérines, dans l'esquisse que cette observation contient de l'état de la muqueuse utérine, qui était ramollie et recouverte d'une couche de pus de 0,001 d'épaisseur. Cette description paraît indiquer que cette membrane était le siège d'un travail inflammatoire semblable à celui que présentait la trompe, qui coïncidait avec lui, et même sans doute, ne formait qu'une seule affection étendue par contiguïté de l'un à l'autre de ces deux organes. L'existence de cette inflammation catarrhale chronique de l'utérus et de la trompe, à laquelle on

(1) Switzer, loc. cit.

426 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

doit, suivant toute probabilité, attribuer la perforation de ce dernier organe, et consécutivement l'héraorrhagie intra-pelvienne qui en a été la conséquence, était du reste indiquée par un cortège symptomatique que je n'ai pas à rappeler, mais qui, bien qu'à peine tracé, suffit cependant pour démontrer la corrélation des accidents éprouvés pendant la vie et des lésions trouvées à l'autopsie. Cette malade n'a présenté en particulier aucun des signes rationnels de la grossesse qui existent au contraire dans les gestations anormales, qui existent même si souvent dans celles-ci, que nous verrons indiqué dans le plus grand nombre des observations rapportées dans le mémoire suivant, que les femmes affectées de grossesse extra-utérine, différant en cela de celle qui fait le sujet de l'observation précédente, se croyaient bien positivement enceintes, et souvent même ont conservé cette opinion malgré les dénégations des médecins qu'elles avaient consultés. Tout cet ensemble de circonstances me paraît établir que dans ce fait la rupture de la trompe, et l'iiémorrhagie qui a été la conséquence de la solution de continuité de cet organe, comparable par sa structure anatomique au corps caverneux (1), n'ont pas reconnu pour cause une grossesse tubaire, ce qui est pour ainsi dire la règle, mais que cette rupture a été exceptionnellement déterminée par une inflammation catarrhale chronique, probablement étendue de l'utérus à la trompe. Il me parait ainsi rendre sinon absolument certaine, au moins très probable, l'individualité des hématocèles symptomatiques d'une rupture pathologique de la trompe dont l'existence a été indiquée par M. Tilt (2), en s' appuyant, il est vrai, sur une observation qui, loin d'être probante, me paraît être un exemple de grossesse tubaire : mais peu importe, si le fait précédent peut paraître convaincant.

C'est assez m'arrêter à cette observation, que j'ai cru nécessaire de commenter longuement, non-seulement parce qu'elle est exceptionnelle, mais aussi parce qu'il m'a paru indispensable de signaler que, dans les faits de cette espèce, l'hémorrhagie n'est pas la conséquence d'une simple congestion de la trompe, mais le résultat d'un travail pathologique de longue durée, qui amène tardive-

(1) Haller, Eletnenta physiologiœ, t. VII, liv. 28, § 31, 2e édit. Lausanne, 1778. - Rouget, loc. cit., Journal de la physiologie de l'homme.

(2) Tilt, loc. cit.

HËMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 427

ment la rupture de l'oviducte, et donne lieu alors à l'épanchement dans le ventre du sang fourni par la solution de continuité de cet organe essentiellement vasculaire. J'ai dû insister sur ce fait pour signaler toute la différence qui existe entre les épanehements sanguins intra-pelviens symptomatiques d'une rupture de la trompe, et ceux auxquels peut donner lieu une hémorrhagie par exhalation de la membrane muqueuse de ce conduit qui, par son pavillon, est en libre communication avec le péritoine. Il y a si peu d'analogies entre ces deux ordres de faits, dont les uns s'accompagnent des signes de l'hémorrhagïe interne, tandis que les autres ne les présentent point, qu'on est étonné que M. Puech ait pu invoquer des observations de rupture de l'oviducte, et surtout de l'oviducte contenant un produit de conception, pour démontrer l'existence des hémorrhagies tubairesdiapédésiques. Je ne nie point l'existence de ces hémorrhagies tubaires par exhalation, et la possibilité de l'épanchement du produit de cette hémorrhagie dans le péritoine ; je crois, au contraire, qu'un certain nombre d'hématocèles ont cette étiologie, qui a été très nettement indiquée par M. Barlow dans les réflexions qui suivent son observation (1), très explicitement énoncée et discutée par M. Fenerly (2), plus longuement étudiée par M. Puech (3), et qui enfin a été très brillamment développée par M. le professeur Trousseau (h). Je veux seulement signaler qu'entre les faits de cette espèce et ceux dans lesquels l'épanchement sanguin reconnaît pour cause une rupture de la trompe, existe une différence telle, que ces faits, au lieu d'être réunis, doivent être séparés les uns des autres. Aussi ne m'occuperai-je pas ici des hématocèles par diapédèse tubaire ; elles seront étudiés concurremment aux autres variétés de l'espèce que j'ai désignée sous le nom d'hématocèles métrorrhagiques, dont on ne peut les distraire, parce qu'elles peuvent être symptomatiques d'une même maladie que les hématocèles par diapédèse utérine, et que dans cette espèce la localisation du siège de l'hémorrhagie dont le produit s'épanche dans le ventre n'a qu'une fort médiocre importance auprès de la détermination de l'état mor-

(1, Barlow, obs. publiée Lancet, vol. I, î 839-1840, p. 327, reproduite The Londun and Edinburgh-monthly Journal, 1841, p. 877, Réflexions 878 et 879.

(2) Fenerly, Thèse citée, 1855, p. 27 et suiv.

(3) A. Puech, loc. cil., 1858, p. 47 et suiv.

(4) Trousseau, Gazelle des hôpitaux, 22 juillet 1858.

£28 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

bide dont elle est un symptôme. Celte raison m'a fait placer dans un des chapitres suivants l'histoire de la variété des hématocèles par diapédèse tuhaire, dans laquelle j'aurai à signaler alors ce que contenait de remarquable la leçon de M. Trousseau, et à faire ressortir que l'idée mère de cette leçon n'est pas aussi différente des opinions que je développe, qu'on pourrait le croire ; mais ce n'est pas ici le lieu. Si j'indique ce fait, c'est que je dois, pour combattre la décevante préoccupation de trouver une théorie générale, impossible, de la genèse des hématocèles, signaler comme je l'ai fait dans chacun des chapitres précédents, qu'on ne peut avec plus de raison attribuer, avec M. Trousseau, le développement de toutes les hématocèles cataméniales à une exhalation sanguine de la trompe qu'à toute autre cause. Je dois même, ta cause de la dissemblance qu'offrent les épanchements sanguins originaires de la trompe, mais résultant, les uns d'une rupture pathologique de cet organe, les autres d'une hypersécrétion sanguine de la muqueuse, faire remarquer combien il est arbitraire de généraliser l'étiologïe de quelques faits particuliers à tous les cas d'une affection qui, comme l'hématocèle, n'est qu'un épiphénomène, se présente dans une foule de circonstances morbides diverses, offre dans chacune d'elles une symptomatologie différente, et qui enfin dans chacune d'elles peut avoir des indications thérapeutiques distinctes.

Je n'ai pas besoin de dire que l'imminence d'une péritonite ne peut suggérer l'indication d'émissions sanguines dans une hémorrhagïe symptomatique d'une rupture de l'ovaire ou de la trompe, qui se révèle par des syncopes, des défaillances, et tout le cortège enfin d'une soustraction de sang trop rapidement considérable. Il y a contre-indication absolue, dans ce cas, d'ouvrir la veine qui, vide de sang, n'a pas heureusement, lorsqu'on l'a fait, donné plus d'écoulement qu'une saignée blanche, et également d'appliquer des sangsues, qui, moins cruelles que le médecin, tomberaient aussitôt prises, comme dans l'observation de M. Drecq (1), mais qui néanmoins auraient encore été nuisibles. L'indication est précise ; il faut tâcher de suspendre l'hémorrhagie, d'empêcher à l'aide de stimulants diffusibles la vie de s'échapper, et ne s'occuper de la péritonite que subsidiairement, du moins dans les premiers jours. Pour remplir

(I) Drecq, obs. VII. p. 39 i.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 429

la première indication, après avoir immobilisé la malade dans une position à peu près complètement horizontale, la tète seulement soutenue sur un petit traversin, et les membres inférieurs à peine relevés vers l'abdomen par un très mince oreiller, il est nécessaire de couvrir la partie inférieure du ventre d'une légère couche de glace pilée, ou, à défaut de glace, d'une compresse trempée dans l'eau la plus froide possible, pliée en un ou deux doubles seulement, qu'on renouvellera presque incessamment. En même temps qu'on a recours à ces applications réfrigérantes destinées à arrêter l'hémorrhagie, et aussi à suspendre ou enrayer le travail inflammatoire de la séreuse, il faut dans le même but, et pour combattre les syncopes successives auxquelles la malade est en proie, promener sur les membres supérieurs des sinapismes, et même, s'ils ne suffisent pas, déterminer à l'aide d'une compresse imbibée d'ammoniaque une large vésicalion des avant-bras. Enfin on devra, concurremment à ces derniers moyens, surtout efficaces par la douleur qu'ils déterminent, et qui, dans les cas d'affaissement extrême, est le dernier et le plus rapide des toniques, tâcher de faire cesser les vomissements, pour pouvoir à l'aide de préparations cordiales remplir au plus vite la seconde indication, c'est-à-dire relever les forces complètement défaillantes. Pour modérer la soif et suspendre les vomissements, on administrera de la glace, et de quart d'heure en quart d'heure, dans une cuillerée de potion éthérée, quelques gouttes de laudanum de Sydenham, de préférence à toute autre préparation opiacée, de manière à pouvoir faire supporter un peu de vin d'Espagne ou d'une potion cordiale d'abord, des bouillons froids ensuite, et soutenir le mieux possible la malade par des toniques que la crainte de renouveler l'hémorrhagïe ou d'aggraver la péritonite ne peut contre-indiquer dans un moment où il faut avant tout empêcher une mort immédiate.

Si l'on a le bonheur de voir la malade survivre aux premiers accidents, c'est-à-dire à ceux de l'hémorrhagïe, et au bout de vingtquatre ou trente-six heures présenter les symptômes d'une péritonite généralisée, qui jusque-là n'avaient pas apparu ou avaient été masqués par ceux qui caractérisaient surtout la perte de sang, il faut alors se préoccuper de l'inflammation de la séreuse, qui présente dans cette circonstance des indications toutes spéciales, à cause de l'anémie profonde de la malade. Cette circonstance doit faire

A30 HËMÂTOCÈLE PÉRI-UTÉRINÉ.

continuer l'emploi des toniques malgré l'existence du travail inflammatoire, et empêcher pour longtemps de penser à l'emploi d'émissions sanguines, qui paraissent à certains médecins nécessairement indiquées dans toute péritonite. Pour combattre celle-ci, après avoir fait succéder pendant quelques heures à la glace pilée des compresses trempées dans de l'eau glacée d'abord, froide ensuite, de moins en moins souvent renouvelées dans les derniers moments, on aura recours à l'application successive d'immenses vésicatoires volants couvrant tout ou moitié de l'abdomen, qui, aussitôt levés, seront recouverts de cataplasmes de farine de graine de lin, à peine tièdes, et abondamment arrosés de laudanum. Cette médication révulsive et l'emploi à l'intérieur de toniques diffusibles et de l'opium administré par la bouche et en lavements jusqu'à léger narcotisme, seront continués tant que la péritonite présentera des symptômes d'acuité, qui peuvent indiquer à cette même période d'interposer à la surface vésiquée et aux cataplasmes une couche assez épaisse d'onguent napolitain. Une fois l'amendement obtenu, on se contentera de cataplasmes tièdes simples ou légèrement laudanisés, on prescrira un régime analeptique, et même quelques préparations ferrugineuses, pour pouvoir, au jour exact où la menstruation devra se produire, faire sur le col utérin une application de deux à quatre sangsues, qui sollicitera l'écoulement menstruel et la résorption de l'épanchement sanguin resté à peu près nulle jusque-là. Mais celui-ci peut tarder à se produire, et alors les hématocèles de cette espèce offrir les diverses terminaisons que j'ai longuement indiquées dans le mémoire précédent, en décrivant les épanchements sanguins intra-pelviens qui surviennent dans les rétentions menstruelles. Je suis entré, à propos de ceux-ci, dans de tels développements, que je puis me dispenser de revenir ici non-seulement sur la symptomatologie de ces tumeurs sanguines (1), mais sur les indications thérapeutiques qu'on peut avoir à remplir, dans chacun des modes de terminaison qu'elles peuvent présenter. Je le ferai d'autant moins, que les indications thérapeutiques sont à peu près analogues dans les dernières périodes de toutes les variétés d'hématocèles, qu'elles soient la conséquence de la rupture d'un des organes génitaux, ou au contraire d'un trouble de la fonction cataméniale : soit de l'excré-

(1) Voyez page 199 et suiv., et page 339 et suiv.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. !\?>\

lion, soit de la sécrétion elle-même, qui constituent les deux dernières espèces dont il me reste à parler.

«î 4. — Hématocèles syuiptomatiques d'un trouble de l'excrétion

cataniéniale.

Je ne ferai qu'indiquer cette espèce d'hématocèles, je renverrai pour sa description au mémoire précédent (1), dans lequel j'ai dû accumuler à satiété des observations non-seulement pour établir que le défaut d'excrétion menstruelle peut être cause d'épanchements sanguins intra-pelviens, mais aussi pour convaincre par la démonstration de la possibilité de cette éventualité, si exceptionnelle qu'elle soit, de l'importance pratique de l'étude des dysménorrhées. J'ai poursuivi mon but sans relever clans ce mémoire les critiques nombreuses, souvent fort peu mesurées, que des élèves se sont chargés dans leurs thèses de formuler contre l'opinion traditionnelle que j'avais développée1 dans mon mémoire de 1SI\S. Je me suis contenté, pour toute réponse, de multiplier les observations et les indications bibliographiques : c'était le seul argument qu'il m'était permis d'opposer aux attaques d'étudiants plus ou moins obscurs, qui ne se doutaient point que leurs critiques ne s'adressaient pas seulement à moi, mais à une série tout entière de pathologïstes éminents, médecins ou chirurgiens (*2), qui, depuis Ruysch jusqu'à moi sans interruption, ont admis la possibilité du reflux du sang de l'utérus dans les trompes, et de celles-ci dans le péritoine. Je n'avais pas à faire plus; je n'avais pas en particulier à démontrer à des étudiants que celte opinion n'est en rien antiphysiologique, mais à les renvoyer à leurs classiques, qu'ils auraient dû mieux connaître, et dont je n'ai pas mission de leur épeler le contenu. Je ne croyais donc point avoir à revenir sur ce point ; je ne pensais pas, surtout, qu'un auteur aussi recommandable que M. Nonat m'y forcerait, en se rendant, depuis l'impression des mes seize premières feuilles, l'écho de la critique suivante (2) : « L'opinion de M. Bernutz est » trop en contradiction avec tous les enseignements de l'anatomie, » de la physiologie et de la saine observation, pour pouvoir soutenir

(1) Voyez page 186.

(2) Voyez la note des pages 24 et suiv.

(3) Nonat, Traité pratique des maladies de l'utérus, p. 356. Paris, 1860.

h 32 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

» un sérieux examen. » On comprendra facilement que je ne puis rester sous le coup d'une inculpation aussi grave, lorsqu'elle est formulée par un médecin de l'autorité de M. Nonat, et que j'ai besoin d'établir que si mon opinion a un défaut, ce n'est pas du moins celui d'être entachée d'ignorance, ce dont je ne pensais pas avoir à l'exonérer et ce que je fais bien à regret.

Je crois avoir démontré pathologiquement, dans le précédent mémoire, que l'opinion traditionnelle, acceptée sans contestation depuis près de deux siècles, que j'ai développée, repose sur un assez grand nombre de faits, et par conséquent qu'elle n'est pas en contradiction avec une saine observation; je n'ai pas à insister sur cette dernière partie de la critique de M. Nonat. J'ai donc seulement à établir que l'opinion de Ruysch, quoique ancienne, n'a rien de contraire à tous les enseignements de l'anatomie et de la physiologie, comme le croit M. Nonat, ou plutôt comme sa mémoire en défaut le lui fait croire, car il lui suffira de consulter le grand Ti^aité de pJtijsiologie de Haller, dont il ne contestera pas sans doute l'autorité en semblable matière, pour reconnaître que je ne suis pas étranger aux enseignements, ou du moins à tous les enseignements de l'anatomie et de la physiologie. Il pourra se convaincre, en se reportant à cet ouvrage, justement considéré comme un véritable monument scientifique, que la possibilité du reflux du sang de l'utérus dans les trompes, et de celles-ci dans le péritoine, a été acceptée et professée par M. de Haller ; que cet illustre physiologiste croyait si fermement à cette opinion, qu'il est revenu clans trois chapitres différents (1) sur cette migration par les trompes du sang contenu dans l'utérus, et de l'épanchement consécutif dans la cavité péritonéale non-seulement du sang menstruel, mais des lochies. J'espère que mon honorable collègue, après avoir relu les trois passages que je viens d'indiquer, et avoir réfléchi que l'opinion professée par Haller n'a jamais été jusqu'ici démontrée fausse, me concédera que j'ai pu et que je puis croire encore qu'elle n'est pas en contradiction avec tous les enseignements de l'anatomie et de la physiologie,. et qu'il eût pu par conséquent, sans tenir si grand compte de l'épithélium

(I) Haller, Elemenla physiologiœ corporis humani, 2e édition (la bonne). Lausanne, 1778:

Tome VII, livre 28, Muliebria, sect. h, § 31, Tubœ descriplio, p. 105, ligne 10.

Ibid., sect. m, Purgalio menslrua, p. 149, ligne 9.

Tome VIII, livre 29, Fœtus, sect. iv, § 4, Uleri conlraclio, p. 455, ligne 11.

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vibratile qui revêt la face interne de l'oviducte, soumettre les faits que j'ai rapportés à un sérieux examen; ils en valaient bien la peine.

Mon honorable collègue aurait vu, s'il avait bien voulu me faire l'honneur de lire mon mémoire, que c'est fort gratuitement, sans tenir compte que je suis vitaliste, qu'on m'a attribué la théorie qu'il incrimine, et que je me défends d'avoir jamais commise, parce que c'eût été abjurer ma foi médicale de faire de l'hématocèle une maladie, et de rapporter toutes les hémorrhagïes intra-pelviennes à une seule et même cause. Il aurait vu que c'est au contraire par exclusion que je suis arrivé à donner à l'observation qu'on a ironiquement appelée la pièce de résistance de mon mémoire de 1848, l'interprétation qu'il critique sans s'être donné la peine de rechercher, dans le travail original qui la contenait, si cette interprétation était fondée ou non. 11 aurait vu enfin, ce que je tiens à lui faire remarquer pour qu'il soit bien convaincu que je suis resté dans ce second travail fidèle aux opinions qui se trouvent consignées dans le premier, que j'avais proposé l'interprétation qu'on a injustement décorée du nom de théorie, uniquement parce que je n'avais pu, malgré mes investigations, rapporter l'épanchement sanguin intra-pelvien que j'avais observé, ni à une rupture vasculaire signalée comme cause de ces hémorrhagies abdominales par Ollivier (d'Angers), en 1834, ni à une diathèse hémorrhagique indiquée comme cause, en 1841, par M. Barlow. Il aurait reconnu alors que c'est parce que je n'avais pu rattacher ni à l'une ni à l'autre de ces deux grandes causes d'hémorrhagies l'épanchement sanguin intra-pelvien, hématocèle d'aujourd'hui, qui avait tout particulièrement attiré mon attention, que j'ai, après plusieurs années de réflexions et de recherches, proposé très modestement, et en m'abritant de l'autorité de Ruysch et de J.-P. Frank, l'interprétation qu'il considère comme entachée de la plus complète ignorance.

Pour me défendre, je viens d'établir que je n'étais pas étranger à la physiologie classique ; il me faut actuellement démontrer que l'opinion de Haller n'est pas tombée en désuétude, pour convaincre ceux qui, pour se dispenser de lire, considèrent comme surannée toute opinion émise avant eux, et font dater la science d'un jour. Mais j'ai prévu à cette objection en prenant soin, dans le mémoire précédent, de rapporter une observation de B. Broche, dans la-

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quelle se trouve explicitement indiqué qu'il acceptait l'opinion de Ruysch (1), et enfin deux observations extraites du mémoire de M. Hélie, professeur d'anatomie à l'école de Nantes (2), consacré à défendre anatomiquement l'opinion si vivement attaquée par M. Nonat au nom de l'anatomie et de la physiologie ; je renverrai donc à ces passages. La date récente du travail de M. Hélie, que je viens d'indiquer, et qui n'est pas encore arrivé, semble-t-il, à la connaissance de M. Nonat, établit que l'opinion professée par Haller n'est pas tombée en désuétude, et aussi sans doute que je ne suis pas plus étranger aux enseignements récents de l'anatomie et de la physiologie qu'aux enseignements anciens, peut-être moins que ceux qui m'ont adressé l'inculpation grave que j'ai dû repousser, parce qu'il s'agissait de sauvegarder ma considération scientifique.

Ce devrait être assez, mais je tiens tant à avoir, peut-être malgré lui, l'assentiment de mon honorable collègue de la Charité, et à ce qu'il reconnaisse qu'aucune, absolument aucune de mes opinions n'est en contradiction avec une saine observation, que j'ai cru devoir ajouter encore une nouvelle preuve à celles que je viens d'invoquer : c'est une observation recueillie à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de mon estimable collègue M. Lasègue, depuis la publication de l'ouvrage de M. Nonat, par conséquent à un moment où mon opinion ne devait pas avoir grand crédit. J'ai placé en note cette observation, qui est presque identique avec celles qui ont été rapportées par M. Hélie, c'est-à-dire une observation dans laquelle la mort est survenue au moment où le sang commençait à refluer de l'utérus dans les trompes; de telle sorte qu'elle nous montre un caillot sanguin remplissant l'utérus et se prolongeant à droite et à gauche, par l'ostium uterinum ecchymose comme la cavité utérine elle-même, jusqu'à la partie moyenne de chacune des deux trompes qui étaient saines. Pour n'altérer en rien cette intéressante observation, je la transcris textuellement, et, comme je fais pour toutes les observations qui me sont données, sans retrancher aucun des' détails

(1) B. Brodie, loc. cit. Cette observation est rapportée page 40.

(2) Hélie, Recherches sur la structure des trompes utérines, pour servir à l'histoire de Vhématocèle rétro-utérine (Journal de médecine de la Loire-Inférieure, 1858). Ces deux observations sont rapportées page 25 et suiv.

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énumérés par M. Proust, l'interne du service de M. Laségue, qui a eu l'amabilité de me l'offrir (1) au lieu de la publier lui-même.

(I) Obs. de M. A. Proust. — Ictère grave survenu au cinquième mois d'une quatrième grossesse. — Avortement, Inéirorrhagie considérable avant et après la délivrance. — Coma. — Mort douze heures après la fausse couche. — Altération caractéristique du tissu hépatique. — Cavité utérine remplie par un caillot sanguin qui se continue de chaque côté dans l'orifice des trompes, et se prolonge dans la cavité de chacun des oviducles droit et gauche, jusqu'à moitié à peu près de leur longueur, où il se termine par une extrémité effilée. — Muqueuse lubaire saine, tandis que celle de l'utérus et des ostium uterinum est toute villeuse, ecchymosée dans certains points.

Le il avril ISGO, fut apportée à l'hôpital Saint-Antoine, et placée dans le service de M. Lasègue, salle Saint-Jean, n° 3, Renard (Victoire), âgée de vingt-huit ans, lainière, demeurant rue des Amandiers, li, en proie depuis (rois jours seulement aux accidents qui caractérisent un ictère grave.

Jusque-là cette femme, d'une assez robuste constitution, n'avait eu aucune maladie sérieuse; on ne trouve à noter comme antécédent qu'une seule chose, c'est que depuis deux ans, à la suite de revers de fortune, le caractère de cette femme s'est modifié, qu'elle cherchait la solitude pour se livrer à la tristesse, qu'elle était brusque, souvent même dure pour les personnes qui l'approchaient. Mariée depuis quatre ans, elle a eu trois enfants, elle est actuellement enceinte de cinq mois environ.

Le mari attribue la maladie de sa femme à une frayeur vive, subite, qu'elle a éprouvée il y a quatre semaines environ, pour avoir vu, en sortant de sa chambre, le soir, un homme qui était couché sur le palier de leur logement, se dresser tout à coup devant elle à son approche. Depuis cette frayeur, qui a été suivie d'une perte de connaissance de quelques instants de durée, et même un peu avant cette époque, cette femme a ressenti des douleurs assez vives dans le côté droit, dans la région du foie, mais sans qu'il y ait eu décoloration jaune de la peau avant dimanche dernier, 8 avril. Ce jour-là la jaunisse ne s'accompagna d'aucun malaise, celle femme parut au contraire plus gaie que d'habitude. Le lundi elle sort, elle va se promener dans la journée, mais le soir elle a un mal de tète assez marqué, puis bientôt elle est prise d'un frisson de plus d'une heure de durée qui l'oblige à se coucher dès huit heures. La nuit est assez bonne. Le lendemain matin, 10, elle veut se lever pour se rendre à son travail, auquel elle ne va point à cause de l'opposition du mari, qui la quitte ainsi assez bien portante, mais qui, en revenant à huit heures du soir, la retrouve au lit, tellement absorbée, qu'il a été impossible de savoir quels ont été les accidents éprouvés pendant celte journée. La nuit est très mauvaise: alternatives de mutisme et île plaintes dans lesquelles la malade accuse un malaise général, d'agitation de quelques miniHes et d'abattement, de chaleur et de refroidissements pendant lesquels la peau semble presque glacée; la malade a uriné sous elle. Le matin, à ces symptômes viennent se joindre quelques vomissements bilieux ; c'est à la suile de ceux-ci que la malade est apportée à l'hôpital, où elle présente l'état suivant :

La malade est dans le décubitus dorsal, plongée tantôt dans un calme absolu, tantôt en proie à une agitation assez marquée pendant laquelle elle fait entendre quelques plaintes et des gémissements après lesquels elle retombe dans le coma ; non-seulement elle ne répond à aucune des questions, mais elle paraît tout à fait insensible. Les pupilles sont dilatées, mais encore un peu contractiles. La peau présente non-seulen.ent une teinte iclérique générale, qui est également très marquée sur les conjonctives et la muqueuse buccale, mais quelques ecchymoses dont les plus considérables occupent, l'une l'avantbras droit, l'autre la face interne de la lèvre inférieure et se prolonge sur la face interne

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Je n'ai pas besoin de commenter l'observation que je viens de placer en note, et qui fait assister, pour ainsi dire de visu, au passage dans les trompes d'une partie du sang, qui dans ce cas était incontestablement fourni par la surface interne de l'utérus, ni besoin de

des joues. La langue et les dents sont couvertes de fuliginosités. Le foie, très sensiblement diminué du volume, ne peut être senti au-dessous des fausses côtes. La respiration est très embarrassée ; à l'auscultation, on entend des râles en assez grand nombre dans toute l'étendue de la poitrine, mais il n'y a pas à la percussion de matité notable. Les battements sont un peu fréquents, 80-85 pulsations.

Les alternatives d'agitation et de calme se succèdent pendant toute la journée et pendant la première partie de la nuit. Dans un des stades de coma de la nuit la malade a plusieurs vomissements de sang très abondants, mais qui sont de deux sortes : dans les uns le vomissement est composé de matières noires, épaisses ; dans les autres au contraire il est constitué de sang rouge, rutilant. Quelque temps après ces vomissements, qui tous réunis représentent à peu près 1000 à 1200 grammes, c'est-à-dire à deux heures du matin, l'accouchement se produit ; après l'expulsion du fœtus, qui paraît être de cinq mois environ, pendant et quelque temps après la délivrance, survient une perle assez abondante de sang qui s'échappe très rouge des parties génitales. Après cette métrorrhagie la malade reste dans le coma absolu; elle a une nouvelle perte vers le matin, mais on n'a pu déterminer comment celle-ci s'était produite, ni quelle arait été la couleur du sang, si, en un mot, cette hémorrhagie provenait des organes génitaux ou de la vessie, ce qu'a rendu probable l'examen cadavérique.

A la visite du matin, 12, la malade est dans un coma absolu ; elle meurt à deux heures de l'après-midi.

Autopsie, quarante-deux heures après la mort. — La peau conserve la même teinte ictérique assez foncée qui existait pendant la vie ; les ecchymoses, notamment celles de l'avant-bras droit et de la lèvre inférieure, persistent aussi marquées. La coloration ictérique est très manifeste sur les membranes du cerveau ; cet organe paraît sain, cependant ses ventricules contiennent de la sérosité rougeâtre. Le cœur offre également une couleur jaune; il est d'une bonne consistance, sans lésion appréciable, il ne contient dans son intérieur aucun caillot ; le sang qu'on trouve dans le cœur et dans les gros vaisseaux, d'une coloration foncée, était fluide. Les deux poumons, qui ne contiennent ni l'un ni l'autre trace de tubercules, sont engoués tous deux de mucosités bronchiques d'une teinte .ictérique très manifeste. Le poumon gauche, peu crépitant, offre à sa surface des ecchymoses nombreuses plus ou moins étendues, et présente à la coupe un aspect analogue à celui qu'on observe anatomiquement dans certaines fièvres typhoïdes dans lesquelles il y a eu prédominance des manifestations thoraciques. Dans le poumon droit les ecchymoses sont plus circonscrites que celles du poumon gauche ; le sang extravasé forme de petits noyaux apoplectiques qui à la coupe sont d'un noir d'ébène ; ils sont assez nombreux; les uns superficiels, les autres au contraire profonds, sont disséminés dans le parenchyme pulmonaire.

Le péritoine contient de la sérosité rougeâtre. Le foie est d'un petit volume, de moitié à peu près de son volume habituel, d'après les mesures de toutes ses dimensions, qui ont été exactement prises; mais il est inutile de les rapporter. Cet organe, pesant dans sa totalité 815 grammes, est en rapport seulement avec la moitié inférieure du quatrième espace intercostal, les cinquième et sixième côtes et une partie du sixième espace intercostal. Il est mou, peu résistant, surtout dans son lobe gauche qui est très aminci. Sa surface est parsemée de taches laiteuses de volume variable; son enveloppe s'enlève très facilement

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signaler ici tout ce que celte observation et celles que M. Hélie a rapportées présentent d'intéressant pour l'histoire des hématocèles mëtrorrhagiques, dans laquelle j'aurai à les rappeler. J'ai seulement à indiquer ici les analogies nombreuses que présentent l'observation de réplétion sanguine commençante, survenue dans un avortement

du tissu hépatique, qui est rouge, ramolli et qui présente à la face inférieure et prés du bord postérieur de petites granulations jaunâtres très caractéristiques. Ces granulations sont sphériques, les unes du volume de la tète d'une épingle, ies autres un peu plus considérables ; à l'examen microscopique, elles ont paru être dues à ce que des gouttes graisseuses sphériques, de 5 à 12 millièmes de millimètre, se trouvaient là plus nombreuses qu'ailleurs. La coupe du foie montre de même son tissu d'un rouge foncé, ramolli. La vésicule biliaire est remplie d'une bile brunâtre, très foncée, visqueuse. Les canaux hépatique et cholédoque ne sont pas oblitérés.

L'estomac contient une quantité assez considérable de matière brunâtre grumeleuse; il présente dans certains points quelques ecchymoses, et un peu d'injection dans d'autres. La surface interne de l'intestin ^rèle présente d'une manière générale sa coloration normale, il existe seulement dans certains points une coloration cendrée disposée par bandes ; les plaques de Peyer sont normales. La rate ne présente aucune altération, elle n'est pas sensiblement ramollie. Autour des reins on trouve une infiltration sanguine assez considérable qui occupe le tissu cellulo-adipeux ; elle est surtout marquée à gauche. La surface des reins est parsemée de petites ecchymoses brunâtres qui disparaissent quand on prive ces organes de leur enveloppe. Le tissu néphrétique lui-même est très congestionné, on observe en certains poinls de petites granulations jaunâtres assez analogues à celles du foie. La vessie renfermait en quantité assez considérable un liquide rouge, épais, tellement analogue au sang, qu'il n'en différait que parce qu'il était plus épais. La surface interne de la vessie était blanche, excepté à l'orifice uréthraL où existait nonseulement de l'injection mais même une ecchymose.

Organes génitaux. — L'utérus mesure 0,19 de hauteur; son tissu est consistant, jaunâtre ; on ne trouve à noter qu'une infiltration sanguine assez considérable du col, elle est sous-muqueuse. La face interne de l'utérus présente l'insertion placentaire normale, elle est toute villeuse dans le reste de son étendue. La cavité de cet organe est remplie de caillots sanguins noirâtres qui offrent surtout ceci de remarquable, qu'ils se continuent à droite et à gauche dans l'orifice des trompes, s'étendent dans la cavité de chacun des deux oviductes droit et gauche, jusqu'à moitié de leur longueur, où ces caillots sanguins se terminent par une extrémité effilée qui offre à peu près les dimensions d'un stylet ordinaire. La moitié externe de chacune des trompes, moins volumineuse que la partie interne, est complètement vide. Les parois des trompes sont saines ; leur muqueuse ne présente d'injection qu'au voisinage de l'oslium uteiinum, mais eu ce point le tissu sous-jacent au caillot sanguin est ecchymose et un peu ramolli. A la surface péritonéale des trompes on trouve une disposition analogue : ainsi, tandis que les parties externes ne présentent qu'une injection rosée à peine marquée, les parties voisines de l'utérus offrent une fine arborisation, et même on trouve des points ecchymotiques brunâtres au niveau de l'insertion de la trompe gauche à l'utérus. Ces points ecchymotiques, peu étendus, paraissent sous-péritonéaux. Il existe dans le tissu cellulaire des ligaments larges, surtout à gauche, de petits foyers sanguins du volume d'une lentille à peu près. Les ovaires n'offraient aucune altération.

Le foie et les reins du fœtus ont été examinés avec soin, ils n'ont offert ni à l'œil ni au microscope de lésions appréciables.

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symptoraatique d'un ictère grave, recueillie par M. Proust, et l'observation d'hématocèle métrorrhagique publiée par M. Barlow, que je rapporterai qnelques pages plus loin, et dans laquelle l'épanchement sanguin intra-pelvien était symptomatique d'un purpura qui avait également donné lieu à un avortement. Aussi aurais-je, en analysant cette dernière observation qui a suscité, en 1839, une discussion très importante par l'autorité des médecins anglais (1) qui y ont pris part, à invoquer l'observation que je viens de placer en note, parce que dans celle-ci l'hématocèle était imminente, mais non encore effectuée, et à rapprocher l'une de l'autre, au point de vue pathologique, ces deux observations. Au même point de vue j'aurai à rapprocher, au contraire, les deux faits rapportés par M. Hélie (dans l'un desquels la réplétion tubaire était liée à une métrorrhagie symptomatique d'une scarlatine, et symptomatique dans l'autre d'une variole), de l'observation d'hématocèle métrorrhagique symptomatique d'une rougeole, qui a été publiée par M. de Scanzoni, que je transcrirai dans un instant.

Mais c'est assez m'occuper de ces faits qui n'ont qu'un rapport indirect avec les hématocèles symptomatique d'un trouble de l'excrétion, qui diffèrent même des faits de cette dernière espèce par une particularité très importante, consistant en ce que la réplétion des trompes n'est qu'un stade éphémère dans les hématocèles métrorrhagiques, et n'est pas caractérisée par des douleurs dysménorrhéiques; tandis que cette période d'une assez longue durée dans les rétentions menstruelles, d'un mois en général, très douloureuse, constitue dans celles-ci une période distincte, antécédente à l'épanchement sanguin, qui sert beaucoup pour établir le diagnostic. L'existence, en effet, dans les hématocèles symptomatiques, d'une rétention menstruelle, d'une période distincte, constituée par la distension des trompes, qui dure assez longtemps avant que la migration du sang dans la cavité péritonéale se produise , donne aux faits de cette espèce un cachet tout particulier qui permet assez facilement de reconnaître que l'hémorrhagie intra-pelvienne est la consé-

(1) Barlow, Bright, B. Brodie, Burne, Johnson, Loock, Moore, Erasmus Wilson, in Lancet, 1839-40, t, I, p. 327 et suiv. — Je dois signaler ici que c'est par erreur que j'ai indiqué dans des notes antécédentes que Bright avait accepté le reflux du sang de l'utérus ; il croyait au contraire que, dans ce fait, l'hémorrhagie avait eu pour siège le péritoine, et que le sang avait pénétré du péritoine dans les trompes.