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quence d'un trouble de l'excrétion, lorsque toutefois on a pu établir qu'il s'agit d'une hématocèle, et non d'une pelvi-péritonite séroalbumineuse ou purulente. Cette détermination, je puis le dire ici sans entrer dans aucun des détails que j'ai minutieusement exposés dans le mémoire précédent, repose sur la connaissance des accidents divers qui se sont succédé depuis le trouble de l'excrétion, s'aggravant à chaque période menstruelle stérile, jusqu'à l'épanchement hématique in'ra-péritonéal, et sur l'absence, dans les premières phases de l'affection, d'un flux sanguin extérieur qui existe au contraire, préexiste même le plus souvent à l'hémorrhagïe pelvienne, dans les hématoeèles métrorrhagiques. Il est par conséquent nécessaire, si l'on n'a pas assisté au début de la maladie, qu'on fasse exactement préciser par un long et minutieux interrogatoire quel a été l'enchaînement des accidents qui se sont produits avant le développement de la péritonite, et ainsi qu'on ne se contente pas de la constatation des signes fournis par l'examen physique, qui sont très importants sans doute, mais le sont beaucoup moins cependant que ceux qui résultent du récit circonstancié des malades. Il est inutile que j'insiste sur l'absolue nécessité, pour établir le diagnostic de toutes les affections des organes génitaux féminins, d'antécédents parfaitement détaillés, parce que je ne crois pas devoir rencontrer d'opposition sur ce point, même de la part de ceux qui ont négligé- d'en tenir un compte suffisant, et par suite de ce fait sont arrivés à donner le nom de maladie à une affection aussi essentiellement symptoinatique que l'est l'hématocèle, et en tracer une histoire pathologique qui ne représente rien. La stérilité de tous les travaux qui n'ont tenu aucun compte des différences considérables qui sont imprimées aux hématoeèles par les causes diverses qui font naître l'hémorrhagie, dont tout ou une partie s'épanche dans le péritoine et constitue la tumeur hématique qui a été dans ces dernières années l'objet des préoccupations presque exclusives, quoiqu'elle n'ait qu'une importance fort subsidiaire, est la meilleure preuve de la nécessité impérieuse de remonter, à l'aide des antécédents patiemment étudiés, à la détermination des circonstances qui font naître l'hémorrhagie et qui peuvent seules fournir des indications thérapeutiques. La connaissance des antécédents, que j'ai indiqués dans le paragraphe précédent, permet, suivant moi, de distinguer assez facilement les hématoeèles symptomatiques d'un trouble de l'excrétion
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de celles qui sont le fait, soit d'une rupture de varices utéroovariennes, de la trompe ou de l'ovaire, soit de la migration dans la cavité du péritoine d'une partie du produit d'une hypersécrétion sanguine des organes génitaux, dont l'autre partie flue au dehors, qui constitue la cinquième espèce que j'étudierai plus loin. En émettant cette assertion, je ne parle pas seulement d'après mon expérience personnelle, mais je parle aussi d'après l'expérience des autres, et en particulier de M. Tilt, qui s'est basé sur les mêmes éléments de diagnostic que ceux que j'ai signalés, pour rattacher à un trouble de l'excrétion menstruelle la production de la tumeur hématique qu'il a ponctionnée, et dont il a publié l'observation que je transcris en note (1). Mais ce premier point
(1) Obs. de M. Tilt, loc. cit., case 77, p. 261. — Dysménorrhée habituelle. — Menstruation incomplète à la suite d'un refroidissement — Accidents de rétention pendant tout le mois. — A l'époque menstruelle suivante, absence de menstruation . — Péritonite. — Tumeur rétro-utérine. — Ponction qui donne issue à deux pintes de sang sirupeux. — Guérison.
En 1845, nous avons été consulté par les parents de miss L..., âgée de vingt-cinq ans, ayant les cheveux et les yeux noirs, et ayant été jusque dernièrement d'une bonne santé. Elle fut réglée pour la première fois à treize ans, et depuis les règles revinrent continuellement, mais elles étaien'. précédées de vives douleurs. Deux jours avant la dernière époque menstruelle, elle avait été mouillée pendant qu'elle se promenait, cependant les règles étaient venues comme à l'ordinaire, mais peu abondantes. Lorsque nous vîmes la malade, elle avait de grandes douleurs dans la région hypogastrique, mais l'exploration était impossible. Elle avait de la fièvre. Nous ordonnâmes douze sangsues à la région iliaque droite, qui nous parut la plus douloureuse, de larges cataplasmes, et des doses répétées de castoréum.
La malade allait mieux, mais avant qu'elle fût capable de quitter le lit, l'époque probable de ses règles revint, et au lieu de l'écoulement ordinaire, l'état de la malade empira. Nous trouvâmes la malade à l'agonie, rapportant ses douleurs au ventre, qui était très distendu, mais en partie par du météorisme intestinal. Elle avait vomi quelques malières verdàtres ; le pouls était filiforme et à 110. Dix onces de sang furent tirées du bras, douze sangsues furent appliquées sur le bas-ventre, et furent suivies de fomentations et de cataplasmes. En peu de jours la malade revint de cette attaque de péritonite, l'abdomen devint moins douloureux, et à travers les parois de l'abdomen on sentit une tumeur globuleuse, occupant une position centrale dans la cavité pelvienne, plongeant profondément dans cette cavité, donnant à la malade la sensation d'une grossesse de cinq mois. Le vagin était si fortement serré contre l'os pelvien, qu'il était difficile d'y introduire le doigt, et que cela expliquait la difficulté de l'émission des urines. L'utérus était élevé, le col fermé, comme fixé dans une position invariable.
En introduisant son doigt dans le rectum, on le trouvait aplati, et appliqué contre la concavité du sacrum ; ceci expliquait la constipation opiniâtre qui persistait depuis les derniers jours. La tumeur contenait une matière liquide, car en appliquant une main sur la région hypogastrique, et un doigt de l'autre main dans le vagin, on pouvait constater la fluctuation. C'était donc une tumeur enkystée dans la cavité pelvienne et dans l'espace
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déterminé, c'est-à-dire lorsqu'on a établi que l'hématocèle est symptomatique d'une rétention menstruelle, le diagnostic reste encore incomplet, parce qu'il faut, ainsi que je l'ai longuement indiqué dans le mémoire précédent, rechercher quel est le vice de l'excrétion pour pouvoir formuler le pronostic et le traitement. Je me contenterai de cette simple énonciation, sans entrer dans aucun détail à ce sujet; je n'ai pas à revenir sur les indications thérapeutiques qu'on peut avoir à remplir dans chacune des variétés de la rétention menstruelle que j'ai surabondamment signalées, et qui varient dans chacune d'elles, comme nous verrons également différentes celles qui se présentent à remplir dans chacune des variétés de la cinquième et dernière espèce d'hématocèles, dont je puis enfin essayer d'esquisser l'histoire pathologique.
§ 5. — Hématocèles symptoniatiques d'une hypersécrétion sanguine morbide des organes génitaux, hémalocéles métrorrhagiques.
J'ai réuni dans cette cinquième et dernière espèce toutes les hémorrhagïes intra-pelviennes qui, dans l'état de vacuité, résultent d'un fluxus pathologique, soit généralisé à tous les organes génitaux, soit limité à un certain nombre d'entre eux, et dont une partie du produit vient accidentellement s'épancher dans la cavité péritonéale, tandis que l'autre partie flue par la vulve et constitue une métrorrhagïe plus ou moins abondante. J'ai donné par abréviation, aux hématocèles de cette espèce, qui reconnaissent toutes pour cause une exagération de l'exhalation sanguine dévolue aux organes génitaux féminins, la dénomination à' hématocèles métrorrhagiques, qui
recto-vaginal. L'amendement subit des symptômes inflammatoires prouvait que la péritonite avait été seulement locale, et que cette tumeur volumineuse ne pouvait pas être purulente ; nous avions donc là une tumeur sanguine de la même nature que celles que nous avions vues dans la pratique particulière de Récamier. Nous plongeâmes un long trocart dans le cul-de-iac postérieur du vagin, un pouce au-dessous de l'insertion du col à l'utérus. Deux pintes de sang noir sirupeux sortirent à travers le trocart, qui fut laissé dans la plaie. La malade éprouva à l'instant du soulagement. Du sang noir continua à s'écouler pendant les jours suivants, et la canule fut retirée. À l'époque menstruelle suivante le sang fut peu abondant, et la malade recouvra peu à peu la santé, et elle recouvra quelques couleurs.
Il est remarquable que ces cas ont plusieurs points communs : le plus grand nombre ont leur origine dans la suppression du flux menstruel; des accidents de péritonite locale s'ensuivent, puis une tumeur de la cavité pelvienne, qui disparaît par l'évacuation du sang liquide qui la constitue, et qui fut trouvé quand l'examen post mortem a été fait.
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est certainement vicieuse, mais qui présente un avantage très réel que j'ai à faire ressortir. Cette dénomination, en effet, a l'avantage d'indiquer non-seulement que les hématocèles de cette espèce, au moment où elles se produisent, sont presque constamment accompagnées d'un flux sanguin extérieur, mais surtout d'indiquer que l'épanchement intra-pelvien n'est qu'un épiphénomène accidentel de la métrorrhagie, et ainsi que l'histoire nosologique du caillot pelvien, c'est-à-dire de la tumeur sanguine rétro-utérine, est subordonnée à celle du fluxus pathologique qui a fait naître la perte. Cette dénomination appelle ainsi l'attention sur le point capital de l'histoire de cette espèce d'hématocèle qui est essentiellement du domaine médical, comme nous le verrons par les différentes observations rapportées quelques pages plus loin.
Je n'ai pas besoin de dire que le fluxus pathologique, qui est le phénomène primordial de la métrorrhagie, et partant de l'épanchement sanguin qui est la conséquence de celle-ci, est, comme tous les fluxus sanguins, une manifestation symptomatique, et peut être, comme tous les fluxus sanguins, symptomatique d'une foule d'états morbides fort divers ; par conséquent, que cette cinquième espèce des hématocèles ne mérite pas plus qu'aucune autre le nom de maladie. La possibilité d'une récidive dans cette espèce d'hématocèle, indiquée dans l'observation qui a servi de texte aux leçons de M. le professeur Trousseau (1), mais dont je n'ai trouvé de publié qu'un extrait très incomplet, transcrit en note (2), ne me paraît pas infirmer cette pro-
(1) Trousseau, Gazelle des hôpitaux, 22 et 29 juin 1858, p. 285 et 298.
(2) Obs. recueillie dans le service de M. Trousseau, publiée par M. Voisin, sans nom . d'auteur et sans indication bibliographique, et dont la responsabilité incombe par conséquent à M. Voisin [Traité de l'hémalocèle rélro-ulérine, J.-B. Baillière, 1 860, obs. XXXIV, p. 349). — Hématocèle utérine chez une femme sujette aux mélrorrhagics et survenant pendant la période menstruelle. — Fond de l'utérus porté en bas et en arrière en rélroflexion. — Guérison.
Hôtel-Dieu, service de M. le professeur Trousseau, salle Saint-Bernard. Femme de trente-cinq ans, réglée pour la première fois à vingt-cinq ans. Un accouchement. Depuis elle est atteinte de varices rectales qui "ont beaucoup saigné. Depuis l'accouchement, règles très abondantes durant huit jours.
Il y a dix-huit mois, cette femme est entrée à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Trousseau pour une affection analogue à celle d'aujourd'hui. Tumeur abdominale regardée comme corps fibreux. Séjour à l'hôpital pendant six mois. Elle sortit parfaitement rétablie.
Depuis, les règles reviennent tous les quinze jours, durent huit, et dans l'intervalle pertes blanches. Tous les deux mois la malade perd des caillots. A chaque époque mens-
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position, et ne me parait pas surtout entraîner la nécessité cle faire de cette variété des hématocèles une maladie distincte, comparable
truelle, douleurs paraissant se rapporter. à l'ovaire gauche. Chaque époque est précédée de douleurs lombaires très vives pendant vingt-quatre heures. La malade n'avoue aucune cause touchant au coït ; pas de chutes.
Le 1" mars, pendant la période menstruelle, douleurs de reins plus vives que d'habitude, malaise général, nausées, vomissements, urine altérée comme il y a dix-huit mois. La malade, se rappelant ces symptômes, s'empresse dès le premier jour de ses douleurs d'entrer dans le service de M. Trousseau.
Le 2 mars, à son entrée, on trouve au-dessus du pubis une tumeur du volume d'une noix, assez dure, que quelques-uns croient être l'ovaire. Au-dessus on sent une tumeur plus considérable, mal limitée. Par le toucher vaginal, on sent le col porté en avant, et en arrière un corps qui parut être le corps utérin à MM. Trousseau et Laugier.
Depuis son entrée la malade a été en proie à des douleurs des plus vives, comparées aux douleurs de l'enfantement, s'irradiant dans tout l'abdomen, avec nausées, vomissements.
Le 20 mars. — Teinte jaune anémique, décoloration complète. Décubitus dorsal; la malade ne peut s'asseoir. La partie sous-ombilicale du bas-ventre est tuméfiée. Tumeur dépassant le niveau de la peau d'une manière visible, partant du pubis, remontant plus haut à gauche qu'à droite de 0,02 ; dure à gauche, douloureuse à la pression. Même dureté à la limite supérieure de la masse ; à gauche, sonorité très marquée à la percussion. Matité absolue au niveau de la tumeur; douleurs dans toute la cavité abdominale provoquées par le simple toucher. Je ne puis sentir au-dessus du pubis de tumeur distincte pouvant être l'utérus on une autre tumeur. La masse fait un tout uniforme.
Toucher vaginal. — Col porté en avant, touche la cloison vésico-vaginale et est à 0,05 de l'orifice vulvaire ; il est entr'ouvert et immobile. En suivant sa face antérieure, on arrive au fond d'un cul-de-sac ; au fond de ce cul- de-sac on ne sent aucune tuméfaction. En suivant la face postérieure du col, on arrive, après un trajet de 0,03, à un petit culde-sac, et de là sous un angle presque obtus à un corps arrondi, dur, à surface égale, et qui se continue, sans ligne de démarcation notable, avec le col, et paraît être l'utérus. Ce corps est immobile et placé de champ dans le détroit inférieur, qu'il obslrue plus à droite qu'à gauche. A la partie postérieure de ce corps, on sent, en remontant, une tuméfaction molle que l'on retrouve à la partie latérale gauche.
Toucher rectal. — Bourrelet hémorrhoïdal assez considérable. Douleurs vives, provoquées par l'introduction du doigt. On arrive à sentir ce corps arrondi que nous avons dit être le fond de l'utérus, mais au-dessus et en arrière on touche une portion de tumeur de consistance différente et de forme irrégulière.
L'examen au spéculum n'a pas été fait. Pas de constipation. L'urine contient beaucoup de mucus. Pas d'œdème ni de douleurs dans les membres inférieurs, ni de varices.
Traitement. — Immobilité. Quinquina à la dose de 4 grammes par jour.
La malade eut plusieurs fois des écoulements sanguins très considérables par le vagin, et guérit après plusieurs mois.
Celte observation a dû être recueillie par M. Voisin lui-même ; du moins je puis certifier que M. Blondeau, qui était le chef de clinique de M. le professeur Trousseau à l'époque où la malade qui en fait le sujet était à l'Hôtel-Dieu, m'a assuré n'avoir eu aucune participation à la publication de ce fait, qui, ainsi présenté, donne, m'a-t-il dit, une idée complètement inexacte des accidents qu'a offerts cette malade. Il résulte de ce renseignement que cette observation devrait être considérée comme non avenue.
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à la goutte ou au rhumatisme (1). Il ne me semble point que l'existence de récidives plus ou moins nombreuses de l'hématocèle, du reste très exceptionnelle, puisse autoriser plus légitimement à donner le nom de maladie à cette affection que les récidives de crachements de sang, pour me servir des mêmes comparaisons que M. Trousseau, ne méritent le nom de maladie, à l'hémoptysie qui est aujourd'hui d'un commun accord uniquement considérée en pathologie comme une affection symptomatique. La répétition plus ou moins fréquente sans cause procréatrice accidentelle, soit de l'hématocèle, soit de l'hémoptysie, révèle bien certainement, comme l'a indiqué M. Trousseau, que le support de ces hémorrhagies est en proie à une maladie, tantôt en puissance, tantôt en action, et en action en particulier, lorsqu'elle donne lieu au symptôme hémorrhagie. Mais elle n'établit point qu'on doive considérer comme une maladie le symptôme hémorrhagie qui se présente dans une foule d'états morbides divers et de maladies qu'il faut, autant que possible, tâcher de déterminer, parce que la notion de celles-ci, de la phthisie par exemple, prime pathologiquement le flux sanguin hémoptyique qui en est une des manifestations.
L'importance de la détermination de la maladie qui donne lieu à la métrorrhagïe l'emporte tellement à mes yeux dans l'espèce d'hématocèle que nous étudions, sur celle de la détermination du siège précis de l'exhalation sanguine, que j'ai réuni indistinctement les hématocèles métrorrhagiques dont le flux sanguin parait évidemment provenir de la cavité utérine, comme dans l'observation de M. Barlow (2), et celles dont le point de départ du sang ne peut être précisé, peut être placé par les uns dans la trompe, par les autres dans l'utérus. Je me suis, dans cette espèce, fort peu préoccupé de la question du siège de l'exhalation sanguine, qui me paraît ici complètement subsidiaire, parce que les maladies ou les affections qui donnent lieu à ces hématocèles peuvent indifféremment déterminer une hémorrhagie tubaire ou utérine, parce que la détermination du point de départ de l'hémorrhagie ne peut avoir aucune influence thérapeutique, et enfin parce que peu importe qu'on attribue le caillot intrapelvien à la migration du sang exhalé par la trompe, lorsqu'on est
(1) Trousseau, loc. cil., p. 286.
(2) Obs. XII, p. 448.
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obligé d'attribuer à une exhalation morbide de l'utérus le flux sanguin qui s'échappe à flots du vagin. J'ai au contraire porté toute mon attention sur la maladie ou sur l'état morbide qui donne lieu à la perle, et qui établit, entre les faits multiples et très différents qui constituent cette espèce d'hématocèle, des dissemblances telles qu'il est impossible de les comprendre toutes dans une même histoire, exactement comme il est impossible de rapprocher dans une même description toutes les différentes métrorrhagies. La division acceptée pour celles-ci est nécessairement applicable aux hématocèles métrorrhagïques qui ne sont qu'un épiphénomène, un accident de la perte, et dont, la signification pathologique est dès lors complètement différente quand l'exhalation sanguine est symptomatique, soit d'une pyrexie, soit de la puerpéralité, soit d'une affection d'un des organes génitaux, soit enfin d'une cachexie, en prenant tous ces mots dans leur sens le plus générique, pour ne pas trop multiplier les variétés qui devront nécessairement avoir, chacune, des subdivisions plus ou moins nombreuses.
§ 1. — Ainsi j'ai compris dans le premier groupe, non-seulement les hématocèles symptomatiques des fièvres proprement dites, fièvres éruptives et fièvres continues, mais celles qui sont symptomatiques de maladies fébriles, incertœ sedis, telles que le purpura, l'ictère malin, qui font naître comme les pyrexies légitimes une diathèse hémorrhagique accidentelle, susceptible de se manifester par des pertes. J'ai réuni toutes ces hématocèles dans un seul groupe, parce que la connaissance, dans ces tristes circonstances, de l'épanchement sanguin intra-péritonéal, qu'il soit le fait d'une rougeole, comme dans l'observation rapportée par M. deScanzoni, ou d'un purpura, comme clans l'observation de M. Barlow, n'a pour ainsi dire d'autre valeur pratique que de rendre plus grave encore, si c'est possible, le pronostic fatal qu'on doit porter. J'ai commencé par l'observation de rougeole, bien qu'elle soit beaucoup moins intéressante que celle de purpura, parce que j'ai tenu à conserver, autant que possible, l'ordre suivi dans la classification des hémorrhagies, et parce que le fait rapporté par M. de Scanzoni est la preuve la plus flagrante, qu'on puisse trouver, de la nécessité de laisser unie la gynécologie à la pathologie médicale , et des conséquences désastreuses qu'aurait l'acceptation du programme du professeur de Wurtzbourg. Voyons cette observation, malheureusement très écourtée, et à laquelle son
