IÉBIAT0CÈLE PÉRI-UTÉRINE

Dans les deux laits que nous rapprochons l'un de l'autre, c'est-à-dire dans les observations de M. Barlow et de M. Proust existe encore une

petit depuis un mois, pas de vomissements, constipation habituelle ; miction fréquente et difficile. Depuis une dizaine de jours le sang perdu par la malade est très pâle. Au début de cette deuxième perte il était bien coloré.

État actuel. — Faiblesse, maigreur; teint pâle, muqueuses peu colorées; pouls assez faible, 68 pulsations. Ventre arrondi assez douloureux à la pression. Quand on palpe l'abdomen on a tout à fait la sensation de deux tumeurs. L'une, située à gauche, s'étend jusqu'au niveau d'une ligne horizontale passant par l'ombilic, elle plonge par son extrémité inférieure dans le bassin et se continue au niveau de l'utérus avec celle du côté opposé, son bord gauche repose sur la fosse iliaque, son bord droit interne est un peu concave, assez mince dans toute son étendue. Cette tumeur offre une dureté considérable, comparable à celle d'un cartilage. L'autre tumeur, située du côté droit, offre une forme analogue à la précédente et affecte une disposition à peu près semblable; seulement elle est un peu moins volumineuse. Ces deux tumeurs de l'hypogastre donnent à la percussion une matité absolue. Au toucher vaginal on trouve une tumeur ronde, médiocrement dure, faisant saillir la partie postérieure du vagin et oblitérant presque ce conduit ; le col de l'utérus est très fortement rejeté en avant et en haut, immédiatement derrière la partie la plus élevée de la symphyse pubienne; le col est sain, il est entre-ouvert.

Le 18 août. — Tisane de gomme ; huile de ricin, 30 grammes ; frictions avec onguent belladone sur le ventre ; cataplasmes, une pilule d'opium.

Le 23. — Fourmillements aux membres inférieurs : 12 sangsues à l'hypogastre.

Le 24. — La malade se trouve soulagée par les sangsues qui ont bien saigné.

Le 26. — Douleurs encore vives au niveau de la fosse iliaque droite : dix sangsues à ce niveau ; cataplasmes.

Époque menstruelle. — Le flux cataménial ne paraît pas.

Le 28. — Constipation depuis deux jours. Bains, lavements huileux.

Le 29. — La malade a éprouvé hier d'assez grandes douleurs abdominales, avec envie d'aller à la selle, mais elle n'a pas rendu de matières. Ce matin ces douleurs sont moins fortes : 30 grammes d'huile de ricin.

Le 30. — Œdème prononcé du membre inférieur gauche, de la jambe surtout, la jambe droite est moins tuméfiée. La purgation a produit plusieurs garderobes abondantes. Il semble que les deux lobes de la tumeur, sensibles à la pression abdominale, ont diminué de volume ; la malade urine bien.

Le 2 septembre. — La tumeur a diminué de volume d'une manière sensible, surtout à droite, où la pression de l'abdomen ne détermine aucune douleur ; la tumeur gauche est dans le même état ; elle est encore le siège de douleurs assez vives : dix sangsues sur la fosse iliaque gauche.

Le 3. — Pas de pertes sanguines utérines depuis que la malade est dans le service ; la teinte anémique est prononcée ; le ventre n'est pas souple, mais la tumeur semble avoir diminué ; les sangsues ont peu saigné, le sang était pâle.

Le 4. — La tumeur vaginale n'est pas aussi pâteuse que dans les premiers jours; sa consistance est à peu près uniforme partout.

Le 5. — Hier, quatre selles diarrhéiques.

Le 8. — Engourdissement et fourmillement dans tout le membre inférieur gauche avec sensation de froid; l'œdème y a diminué. Ventre douloureux au niveau de la fosse iliaque gauche; le membre droit n'a rien. Toujours onguent belladone et cataplasmes. Fer réduit par l'hydrogène 0,30.

Ilhh HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

particularité éminemment intéressante, c'est que la métrorrhagïe à laquelle était liée, dans ces deux faits, la présence d'un caillot san-

Le 10. — Nausées; un peu de dévoieraient -, pas de fièvre, aspect de la langue normal.

Le 11. — Diarrhée légère; la douleur de la fosse iliaque gauche persiste toujours, mais la tumeur diminue sensiblement ; œdème persistant de la jambe gauche.

Le 13. — La diarrhée persiste. On ordonne un lavement laudanisé.

Le 14. — Par le toucher vaginal on trouve toujours la tumeur aussi volumineuse, mais elle est plus molle et presque fluctuante ; l'utérus est toujours fortement appliqué contre le pubis.

Le 15. — Toujours diarrhée; douleurs abdominales ; pas de fièvre.

Le 16. — Bruit de souffle carotidien assez fort. Bain ; cataplasmes ; fer réduit.

Le 17. — La malade souffre moins quand elle est couchée sur le côté gauche que sur le côté droit.

Le 18. — La tumeur de la fosse iliaque a sensiblement diminué ; elle est maintenant plus arrondie, moins étendue en haut; le ventre est assez flasque, pas de diarrhée depuis hier, pas de fièvre. On continue les frictions d'onguent mercuriel; un quart de lavement avec six gouttes de laudanum.

Le 21. — Diarrhée très forte hier ; les matières évacuées consistent en un mélange glaireux ne contenant pas de sang, rendu avec ténesme très prononcé. Deux quarts de lavements, contenant huit gouttes de laudanum ; julep avec 5 grammes de sous-nitrate de bismuth; frictions mercurielles, décoction blanche; bouillons et potages.

Le 22. — La malade est très faible. Hier, deux selles liquides. Même traitement.

Le 23. — La tumeur quo l'on sentait dans la fosse iliaque gauche a disparu à peu près complètement ; on ne sent plus qu'un empâtement profond ; selles abondantes et diarrhéiques, glaireuses, rendues avec ténesme et contenant une petite quantité de sang peu altéré : la peau est de température naturelle ; pouls sans fréquence anormale ; langue un peu blanchâtre. Par le toucher vaginal on constate que la tumeur, qui faisait une saillie énorme dans le vagin, a disparu et n'a laissé qu'un noyau dur à gauche et en arrière du col.

Le 27. — Pouls à 104 ; plusieurs selles liquides depuis le matin; elles contiennent peu de sang ; la sortie des matières est involontaire. Julep avec 4 grammes d'extrait de ratanhia. Deux quarts de lavements laudanisés.

Le 28. — La malade n'a eu qu'une seule selle depuis hier matin. Potages.

Le 29. — Deux selles liquides depuis hier soir, elles sont simplement glaireuses. ■Le 1er octobre. — Deux selles liquides depuis ce matin ; les coliques ne sont pas violentes. Lavement au tannin.

Le 2. — Bien de nouveau. Potages; un œuf.

Le 3. — Toute diarrhée est suspendue ; les tumeurs que l'on sentait par le palper abdominal n'existent plus ; langue presque naturelle; un peu d'appétit. Une côtelette.

Le 6. — La malade est dans un état de faiblesse considérable; elle accuse une douleur vive à la fesse gauche ; cette région est dure, rouge, tuméfiée, très douloureuse à la pression.

Le 7. — La tuméfaction de la fesse n'a pas sensiblement changé ; peu de fièvre. Bain ; cataplasmes.

Le 8. — La diarrhée est revenue; quatre selles liquides; le phlegmon que nous avons signalé à la région de l'ischion ne présente pas de fluctuation; cette région est rouge, douloureuse, dure, les grandes lèvres sont œdématiées. Un quart de lavement contenant

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 455

guiii dans les trompes, et à laquelle était liée, dans l'une d'elles seulement, l'existence d'une hématocèle, s'est manifestée après un avor-

tannin 1 gramme, laudanum huit gouttes; cataplasmes; potion contenant ratanhia 1 gramme et laudanum 15 gouttes; eau de riz. Diète.

Le 9. — La malade passe dans le service de chirurgie.

Ls 10. — M. Chassaignac ouvre largement le phlegmon diffus de la fesse ; le rectum, écollé dans une vaste étendue, est lui-même incisé du côté delà fesse gauche, il sort par les ouvertures une quantité considérable de pus et des lambeaux de tissu cellulaire p hacélé. On s'assure alors que la suppuration a envahi les couches celluleuses intermédiaires aux fessiers. Dans la journée, injection d'eau simple dans le foyer.

Les jours suivants mêmes injections. De nouveaux lambeaux celluleux sortent par la plaie. La malade présente encore quelques selles dysentériques.

L^ foyer purulent donne lieu à une suppuration d'une abondance excessive ; bientôt, malgré les injections détersives pratiquées dans la plaie, la malade s'affaiblit de plus en plus, la fièvre hectique survient, accompagnée de sueurs visqueuses et de diarrhée colliquative ; enfin la mort arrive le 20 octobre.

Autopsie vingt-qua're heures après la mort. — Température froide et humide. Rien de remarquable à l'extérieur du cadavre : ventre peu volumineux ; à la palpation on ne sent plus aucun vestige de la tumeur rétro- utérine.

A l'ouverture de l'abdomen, on rencontre à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne une bride qui s'étend presque directement d'avant en arrière. Cette bri le est de consistance celluleuse, grosse comme une tige de plume, aussi lisse à sa. surface que <i elle était recouverte par le péritoine ; en avant elle s'attache à la paroi antérieure de l'abdomen, un peu à droite de la ligne médiane, à la hauteur indiquée plus haut; de là elle se dirige en arrière, de manière à passer juste au sommet de l'angle formé par la réunion de l'iléon au crecum ; son extrémité postérieure s'unit fortement au bord adhérent du m tout à fait à la partie inférieure de ce repli.

En jetant les yeux sur la cavité pelvienne, voici ce que l'on observe : à la partie antérieure, on voit la vessie, contenant environ 250 à 300 grammes de liquide; elle s'élève notablement au-dessus du pubis. Derrière la vessie, se trouve l'utérus dont la direction est modifiée ; le diamètre transversal est tellement oblique que son extrémité gauche répondrait au fond de la cavité cotyloïde, en même temps Taxe longitudinal de l'utérus est un peu oblique en bas et à gauche. Du reste, cet organe a ses dimensions à peu près normales : hauteur 0,075, largeur au niveau des trompes 0,063 ; diamètre antéro-postéricur au point le plus épais 0,04. En arrière de l'utérus des adhérences sont établies entre la partie postérieure et supérieure de cet organe, le rectum et l'extrémité inférieure de PS iliaque supérieur, la demi-circonférence postérieure du détroit du bassin et une anse de l'intestin grêle située à droite du rectum. Ces adhérences sont celluleuses, assez lâches ; en détruisant celles que l'utérus a contractées avec l'anse de l'intestin grêle, on pénètre dans une cavité rétro-utérine, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Vers l'angle gauche de l'utérus il existe une petite tumeur grosse comme une petite noix, rénitente, ovoïde, dirigée d'avant eu arrière. Par son extrémité antérieure et interne elle se continue avec la trompe, son extrémité postérieure se perd au milieu de nombreuses adhérences celluleuses rétro-utérines.

En incisant l'utérus parla face antérieure, lorsqu'on l'a divisé dans toute son épaisseur, on arrive dans la cavité rétro-utérine signalée plus haut. Cette cavité a évidemment pour limite inférieure le cul-de-sac uléro-reetal du péritoine; en haut elle est circonscrite par les nombreuses adhérences que nous avons déjà indiquées. Cette cavité a une capacité

llbQ HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

tement syinptomatique lui-même, dans ces deux cas, de la maladie à laquelle ces deux femmes ont succombé. Cette particularité, sur

assez considérable, on peut y reconnaître trois culs-de-sac principaux, sortes de diverticules répondant aux saillies que la tumeur faisait soit vers le vagin, soit du côté des deux fosses iliaques. Lorsqu'un doigt est introduit dans le cul-de-sac inférieur, si l'on place un autre doigt dans le vagin, on sent qu'il n'existe entre les deux que l'épaisseur des tuniques du vagin. En haut et à droite le cul-de-sac est peu étendu, il se dirige obliquement à droite de l'angle sacro-vertébral. À gauche le cul-de-sac postérieur est beaucoup plus prononcé, il suit précisément la direction du côté gauche du mésorectum qui le limite en dedans. La surface interne de cette cavité anfractueuse est unie, lisse ; on y trouve partout quelques cloisons dirigées d'avant en arrière. Dans cette cavité se trouvaient quelques grammes d'un liquide d'un gris noirâtre, comparable à de la suie délayée, dans lequel le microscope a fait constater les éléments du sang altéré....

En incisant la petite tumeur que nous avons signalée près de l'extrémité gauche de l'utérus, on y trouve une cavité ovalaire pouvant permettre aisément l'introduction du doigt et contenant un liquide noirâtre, analogue à celui qui se trouvait dans la poche rétro-utérine. La partie antérieure et interne de cette loge se rétrécit en entonnoir; en y introduisant avec précaution une soie de sanglier, on pénètre sans aucune difficulté dans la cavité utérine, au niveau de l'angle même de cette cavité. La loge, dont nous avons parlé, constituée par une dilatation de la trompe, communique donc librement avec l'utérus. En recherchant ce qu'est devenu le pavillon de cette trompe, il est impossible de retrouver cette partie de l'organe, les adhérences celluleuses ne permettent pas de le reconnaître. Mais, si l'on passe un stylet vers l'extrémité postérieure de la dilatation, après un trajet curviligne en bas et en dehors, on pénètre dans la loge rétro-utérine.

On éprouve un peu plus de difficulté pour trouver la trompe droite ; cependant, en disséquant les adhérences établies de ce côté, on reconnaît bientôt que cet organe se dirige obliquement en bas, en arrière et en dehors, en décrivant une courbe à convexité externe et supérieure. En l'incisant dans le sens de sa longueur on trouve sa cavité dilatée, mais à un degré moindre que celle de la trompe gauche. Par son extrémité externe, elle communique toujours avec l'utérus. Le pavillon, méconnaissable au milieu des nombreuses adhérences celluleuses, s'ouvre dans le kyste rétro-utérin, comme celui de la trompe gauche, mais seulement à la partie inférieure de la cavité, grâce à une cloison antéropostérieure et verticale qui divise, dans presque toute sa hauteur, la loge rétro-utérine en deux cavités secondaires et parallèles. Ces deux dernières, sont donc tout à fait comparables aux deux branches d'un tube en U réunies à leur extrémité inférieure, elles sont distinctes dans le reste de leur étendue, mais la branche qui répond à la trompe droite est beaucoup moins vaste que l'autre.

Au milieu des adhérences qui existent à la partie postérieure gauche, on rencontre un épaississement dans lequel on croit reconnaître l'ovaire aplati et induré. Quant à l'ovaire droit, il a été impossible de le trouver. .

Le foyer du phlegmon de la fesse était tout à fait distinct du kyste rétro-utérin, ce dernier ne communiquant pas non plus' avec le rectum ; il existe partout entre ces deux cavités une épaisseur de tissu considérable. Dans la moitié inférieure du rectum, on voit des ulcérations dysentériques superficielles en voie de réparation, avec injection fine et teinte ardoisée ; ces pertes de substances n'intéressent que la muqueuse. L'extrémité inférieure du rectum est décollée, dépourvue de tissu cellulaire périphérique au niveau du phlegmon de la fesse gauche.

On ne trouve rien de remarquable dans les autres organes.

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laquelle je dois tout particulièrement appeler l'attention, parce quelle empêche de rattacher à la menstruation la production de l'hématocèle qui existait dans l'observation de M. Barlow, met hors de cause toutes les théories cataméniales qui se trouvent toutes également inhabiles à expliquer dans ce cas la genèse de l'épanchement intrapelvien. Elle oblige dès lors de rattacher purement et simplement l'hémalocèle à la distension tubaire, à considérer Tépanchement sanguin intra-pelvien comme le résultat accidentel de la réplétion excessive que les trompes avaient subie, et de la réaction de ces organes sur le liquide qui les irritait par sa présence anormale, ce dont la figure que j'ai reproduite donne une idée parfaitement convaincante.

J'insiste tout particulièrement sur ces deux observations, dont on peut rapprocher l'observation. de M. Laboulbène, dans laquelle la tubo-métrorrhagie varioleuse s'est manifestée quinze jours après l'époque menstruelle, parce qu'elles établissent toutes trois que, dans l'espèce d'hématocèles que nous étudions, c'est l'hémorrhagie dont les organes génitaux sont le siège, sous quelque influence pathologique que ce soit, qui est la cause procréatrice, prochaine, de l'épanchement sanguin intra-péritonéal et non la menstruation. Elles établissent que, dans ni l'un ni l'autre de ces trois cas, le travail cataménial n'a pu avoir aucune influence sur le développement de l'hématocèle effectuée dans l'un, imminente dans les deux autres. Ces trois faits réduisent donc le rôle de la menstruation, comme du reste celui de la grossesse dans les deux observations de M. Barlow et de M. Proust, à n'être dans les hématocèles métrorrhagiques qu'une cause secondaire, qui appelle sur les organes génitaux la détermination hémorrhagïque qu'a fait naître la maladie variole, rougeole, scarlatine, purpura, ictère malin, etc., qui est la cause primordiale. Ces trois faits infirment par conséquent la justesse de la dénomination d'hématocèle cataméniale que M. Trousseau a donnée spécialement à l'espèce que nous étudions, et par laquelle il voulait indiquer que la genèse des épanchements sanguins, qui apparaissent comme épiphénomène accidentel des métrorrhagies, est intimement liée à la menstruation. Je ne nie pas, il est même incontestable, que ces hématocèles, comme les pertes et en particulier comme les pertes symptomatiques d'une diathèse hémorrhagique, ne soient plus fréquentes aux époques menstruelles qu'à toute autre, mais

458 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

cette fréquence n'établit pas que le travail physiologique qui favorise leur production, qui agit comme cause déterminante, en soit la cause procréatrice et que la menstruation soit une prédisposition, une maladie toujours en puissance qui, sponte sua, pourra, à un jour indéterminé, donner lieu à une hématocèle. Les récidives de cette affection, quand elles seraient communes et elles sont rares (1), n'autoriseraient pas, comme je l'ai dit plus haut, cette conclusion.

J'admets cependant que ces hématocèles sont dans un grand nombre de cas, comme l'a indiqué M. Trousseau, et c'est ce que je trouve d'excessivement remarquable dans sa leçon, le résultat d'une prédisposition qu'il compare à la goutte ou au rhumatisme, et sont par conséquent, comme du reste grand nombre de métrorrhagies, dont les épanchements sanguins que nous étudions constituent simplement un accident exceptionnel, le résultat d'une maladie, tantôt en puissance, tantôt en action. Mais l'admission de ce fait n'oblige pas de considérer cette prédisposition très différente dans les diverses hématocèles métrorrhagiques comme une maladie spéciale, inconnue jusqu'à nos jours, méritant dans le cadre nosologïque une place distincte et le nom d'hématocèle essentielle. Pour moi, il n'y a pas plus d'hématocèle cataméniale essentielle qu'il n'y a de métrorrhagïe essentielle, quoique la récidive des pertes à l'époque des règles soit fréquente, car si la répétition sans cause accidentelle chez un même malade d'un même acte pathologique révèle l'existence d'une maladie, tantôt en puissance, tantôt en action, cette répétition n'emporte pas la nécessité de faire une maladie spéciale du signe apparent, de la phase d'activité. Cette nécessité n'existe pas surtout lorsque le signe de cette phase d'activité peut, comme la métrorrhagïe, être rapporté dans un grand nombre de cas chez les jeunes femmes à des maladies qui ont comme la chlorose ou l'anémie pour caractères propres d'offrir des alternances dans leurs manifestations. Il m'a semblé que dans ces circonstances on ne devait pas s'arrêter à la menstruation qui est seulement la cause déterminante, qu'il fallait rechercher le chaînon supérieur, la maladie qui est la cause de la perversion de l'exhalation sanguine. Je

(1) Sous ce rapport l'observation la plus probante est celle que M. Voisin [Trailé de Vhématocèle, p. 242) inscrit sous le nom de M. Dufraigne, sans indication bibliographique. Je l'ai lue. Cette observation a été recueillie dans le service de M. Huguier, qui ne l'a pas publiée, du moins à ma connaissance, ce qui fait que je ne la rapporte point.

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vois dans celle-ci la prédisposition à laquelle M. le professeur Trousseau a attaché, avec tant de raison, une importance capitale surtout au point de vue thérapeutique, et que je n'ai pas cessé de faire ressortir dans tout le cours de ce mémoire.

Je n'ai pas besoin de faire remarquer que, malgré la longue discussion à laquelle je viens de me laisser aller, il n'y a pas cependant une énorme différence entre l'opinion de M. Trousseau et celle que je développe. Aussi j'espère, parce que je le désire vivement, que M. Trousseau voudra bien admettre les raisons que je viens d'exposer et dont l'admission lui eût peut-être permis, à propos de la malade, qui a été l'heureux prétexte de sa leçon, d'approprier aux hématocèles métrorrhagiques les judicieuses considérations qu'il a présentées sur les métrorrhagies chlorotiques dans son article sur la médication ferrugineuse (1) et qui sont applicables à une des variétés d'hématocèles métrorrhagies comme nous le verrons plus loin. Il y a, ou du moins il me semble y avoir, une bien moins grande différence encore entre mon opinion et celle de M. Puech, ou plutôt entre mon opinion et l'idée abstraite qui me paraît avoir servi d'inspiration à son chapitre sur les hématocèles tubaires, mais qu'il n'a formulée nettement dans aucun passage de son travail; j'ai pris le soin d'ajouter toutes ces restrictions pour me mettre, si je n'ai pas bien compris le travail de M. Puech, dont la lecture est assez difficile, à l'abri d'une réclamation semblable à celle qu'il a adressée à M. Trousseau (2). Pour éviter toute réclamation de la part de M. Puech qui en est assez prodigue (3), et pour qu'il ne m'accuse point d'avoir en son nom tiré de ce chapitre une conclusion qu'il répudie ou d'avoir substitué mes opinions personnelles à ses convictions, je renvoie à son travail ceux qui désireront étudier laborieusement ses opinions sur les hématocèles tubaires (/i).

Je reviens aux hématocèles métrorrhagiques symptomatiques des pyrexies sur lesquelles j'ai longuement insisté, quoiqu'elles n'aient qu'une importance pratique assez restreinte, puisque la connaissance, comme je l'ai dit, du développement d'une hématocèle dans ces cir-

(1) Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique.

(2) A. Puech, loc. cit., p. 70.

(3) A. Puech, Gazette des hôpitaux, 3 juillet 1S60. Réclamation à propos de l'ouvrage de M. Aran, auquel il reproche de n'avoir pas lu les vingt dernières pages de son mémoire.

(4) A, Puech, De l hématocèle, chap. v, p. 47 et suiv. Montpellier, 1858.

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constances n'a guère de valeur que pour le pronostic, et semble devoir être uniquement considérée comme un signe néfaste. Aussi, si j'ai tant insisté sur cette variété, c'est que ces observations et en particulier celle de M. Barlow, qui est ajuste titre connue de tout médecin instruit, permettent de saisir plus facilement la corrélation de l'hématocèle à la métrorrhagie, et la corrélation de celle-ci à la maladie qui a fait naître la diathèse hémorrhagique que ne pourraient faire d'autres observations, et ainsi établissent d'une manière plus péremptoire la filiation pathologique que je veux démontrer. Elles me paraissent mettre, pour ainsi dire à elles seules, hors de contestation les propositions suivantes : 1° que dans les hématocèles métrorrhagiques l'épanchement sanguin intra-pelvien est simplement un accident de la distension des trompes par le produit d'une exhalation pathologique soit de l'utérus seul, soit de l'utérus et des trompes simultanément, soit d'une trompe seule; 2° que ces hématocèles, quoique plus fréquentes aux époques menstruelles ne dépendentpas cependant nécessairement d'une perversion du fluxus cataménial, mais que tout fluxus pathologique peut lui donner naissance ; 3° enfin que ces hématocèles, qu'elles surviennent soit à une époque menstruelle, soit en dehors de la menstruation, sont uniquement un phénomène secondaire que peuvent faire naître une foule de maladies diverses, et par conséquent que cette affection symptomatique ne peut être considérée comme maladie distincte et mériter le nom d'hématocèle cataméniale essentielle. Mais c'est un tort peut-être d'avoir placé ici ces conclusions, quoiqu elles ressortent directement et légitimement des observations que je viens d'analyser ; elles eussent paru sans doute plus autorisées après l'exposition de tous les faits qui me restent à rapporter et après l'étude des circonstances pathologiques diverses qui ont amené dans ces différentes observations la métrorrhagie et consécutivement l'épanchement sanguin intra-pelvien si 'malheureusement baptisé du nom d'hématocèle. J'ai cru devoir faire ainsi parce que la solution de cette question dissipe la confusion que le nom d'hématocèle a fait naître et qui oblige pour décrire cette affection d'être tour à tour en écrivant -médecin, chirurgien ou accoucheur, ce qui est assez difficile.

§ 2. — Aussi ai-je, jusqu'à présent, éliminé de mon étude autant qu'il m'a été possible tous les faits obstétricaux, mais je suis obligé ici de me départir un peu de ce plan et d'indiquer au moins la pos-

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sibilité du développement des hématocèles comme accident des pertes puerpérales, parce que la production de ces tumeurs sanguines comme épiphénomène des suites de couches établit non-seulement qu'il n'y a pas de corrélation nécessaire entre cette affection et le travail menstruel , mais aussi qu'elle peut survenir comme accident de toute métrorrhagie, quelle qu'en soit la cause procréatrice. Je serai le plus court possible, pour cela je ne discuterai pas la validité ou non de la seconde partie de l'opinion de Ruysch, c'est-à-dire la possibilité du passage des lochies de l'utérus dans les trompes et de celles-ci dans la cavité abdominale, acceptée par Frédéric Hofïman (1), Stahelin et Haller (2), rejetée par AYeiss (3), Baudelocque (h), MM. Jacquier (5) et de Scanzoni (6), qui admettent que dans ces circonstances l'épanchement sanguin intra-pelvien est le fait, de la rupture d'une veine qui a pu très facilement échapper aux investigations. Je me contenterai à cause du peu d'importance que me parait avoir la détermination du siège de l'exhalation sanguine, utérine ou tubaire qui donne lieu à l'épanchement intra-pelvien de faire remarquer que les deux observations de MM. Barlow et Proust, militent d'une manière péremptoire en faveur de l'opinion de Ruysch, puisque dans ces deux observations il y a impossibilité absolue d'invoquer la rupture d'une veine comme cause de l'hémorrhagie. Il me parait également inadmissible que l'hématocèle ait été le fait d'une rupture veineuse dans l'observation suivante, empruntée à M. West (7), qui est intéressante malgré son laconisme, parce qu'on a eu recours avec succès à la ponction, bien que l'épanchement sanguin fût de cause puerpérale.

Observation XIII. — Accouchement prématuré. — Deux jours après la fausse couche, effort. — Six semaines après celle-ci augmentation considérable de l'écoulement sanguin qui n'avait pas cessé d'exister depuis l'accouchement. — Tumeur sanguine rétro-utérine . — Ponction. — Guérison.

La malade qui fait le sujet de la première observation était une femme

(1) F. Hoffman, Opusc. pathol. prat., p. 338. Cette indication bibliographique est de M. de Scanzoni, loc. cit., p. 313. Je n'ai pu la vérifier.

(2) Stahelin et Haller, vide Haller., loc. cit., t. VIII, p. 455. ^

(3) Weiss, in Haller., loc. cit.

(4) Baudelocque, Traité des hémorrhagies utérines, p. 80. Paris, 1831.

(5) Jacquemier, loc. cit. Archives de méd., 3e série, p. 324.

(6) De Scanzoni, loc. cit., p. 313.

(7) West, Diseases of women, p. 455, 2e édit. London, Churchill, 1858.

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mariée, âgée de trente-trois ans ; elle fit une fausse couche, et deux jours après celle-ci un effort. Au bout de six semaines l'écoulement sanguin qui n'avait pas cessé depuis la couche, s'accrut Considérablement et continua pendant douze semaines. Au bout de ces douze semaines on découvrit au toucher une tumeur rêtro-utérine du volume d'une pomme. Une ponction fut faite alors et donna issue à un liquide d'un rouge foncé. Ce liquide s'écoula pendant trois semaines, et cet écoulement fut suivi d'une complète disparition de l'hématocèle.

Le laconisme de cette observation empêche de la commenter, et empêche en particulier de déterminer si, dans ce fait, la métrorrhagie doit être attribuée à la forme de la puerpéralité elle-même, ou si elle était au contraire symptomatique d'un travail inflammatoire qui aurait débuté deux jours après l'accouchement sous l'influence de l'effort que M. West a pris soin de noter d'une manière toute particulière, et qui aurait troublé les suites de couches. Il est impossible, en l'absence de renseignements circonstanciés, de déterminer si c'est l'effort qui a amené, comme conséquence secondaire, la prolongation et l'exubérance des lochies, si fréquentes dans les pelvi-péritonites puerpérales, et, comme conséquence éloignée, l'hématocèle épiphénomène accidentel de la perte. Quoique cette dernière interprétation paraisse la plus probable, à cause de l'époque à laquelle est survenue l'augmentation de la métrorrhagie, je ne m'arrêterai pas à cette question, non-seulement parce que l'observation précédente ne contient pas les éléments nécessaires pour la résoudre, mais aussi parce que cela exigerait que j'expose mes opinions sur la puerpéralité qui se trouveront bien mieux placées dans le mémoire consacré à la pelvi-péritonite. Il me suffit ici où je dois chercher à démontrer que l'hématocèle n'est pas une maladie, et qu'il n'y a pas une corrélation nécessaire entre la production de ces épanchements sanguins et la menstruation de faire remarquer que cette observation, quelque interprétation qu'on lui donne, vient contredire l'assertion contenue dans la théorie de M. Laugier, indiquant que des avortements ne peuvent être cause dliématocèle, et de faire remarquer surtout que l'épanchement sanguin ne semble pouvoir, en aucune façon, être rattaché au travail menstruel ou ne pourrait l'être que d'une manière très indirecte. En effet, quand même on invoquerait à l'appui de cette opinion que c'est six semaines après l'accouchement, c'est-à-dire à l'époque habituelle du retour de la fonction catamé-

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nialo, qu'est survenue l'augmentation de l'écoulement sanguin qui persistait depuis les couches, le molimen menstruelne pourraitencore être considéré alors que comme une cause adjuvante, déterminante seulement de 1 augmentation subite qu'a présentée le flux sanguin. La persistance et l'exubérance morbide de ce flux antérieur à celte époque de retour de la menstruation ne pourraient être rapportées à cette cause et devraient être attribuées soit à la forme hémorrhagique de la puerperalité elle-même, soit à l'affection d'un quelconque des organes génitaux qui a été le résultat de la perturbation delà fonction pathologique produite par l'effet. [Mais, comme je l'ai dit, il est impossible en l'absence de renseignements circonstanciés qui manquent dans ce fait, de donner à l'hématocèle cette dernière libation et de taire servir cette observation de chaînon intermédiaire entre les faits de la première variété dans lesquels la métrorrhagie qui a fait naître l'hématocèle est le résultat d'une aptitude hemorrnafflque transitoire, et ceux de la troisième variété dont j'ai à parler dans lesquels la métrorrhagie doit être attribuée à une influence locale, à une épine pathologique ayant pour siège l'un quelconque des organes génitaux.

§ 3. — Celte troisième Variété des hémalocèles métrorrhagiques est ou du moins parait être, quand on tient compte des circonstances, avortcmeiits, suites de couches, après lesquelles s'est manifestée dans un assez grand nombre ctv observations la succession des métrorrhagies qui ont précédé la perle dans laquelle s'est produite l'hématocèle, une des variétés les plus nombreuses. Cette fréquence se conçoit, du reste, facilement, puisqu'elle est corrélative à la fréquence comparativement très considérable chez les jeunes femmes, des pertes symptomaliques ih'< prétendus phlegmons ou desstigmates desphlegmons péri-utérins que M. Nonat a considérées, à juste litre, comme l'affection génitale la plus importante, parce que la connaissance de cette affection domine la gynécologie tout entière, je le répète après lui malgré les critiques qu'on lui a faites à ce sujet. Malheureusement, malgré tous les efforts de M. Nonat el malgré les miens propres, le diagnostic différentiel de l'affection complexe, appelé phlegmon par M. Nonat et que je désigne sous le nom de pelvi-péritonite, et de la variété des hématocèles métrorrhagiques que nous étudions, présente de telles difficultés qu'il est impossible à la lecture. d'un certain nombre d'observations d'affirmer que le titre d'hématocèles

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qu'on leur a donné est légitime. On est dès lors obligé, pour tracer avec certitude la description de cette variété d'hématocèle, de n'accepter comme irrécusables que les faits dans lesquels il y a eu une évacuation soit spontanée, soit artificielle de la tumeur rétro-utérine qui a permis de constater de visu qu'elle était constituée par du sang; cette sévérité qu'on doit avoir pour les observations des autres oblige de l'avoir pour les siennes propres. Il résulte de là et de l'impossibilité de pouvoir dans les autopsies discerner avec certitude, si les lésions génitales qu'on constate doivent être attribuées à l'hématocèle, ou être au contraire considérées comme antécédentes à celles-ci et avoir été la cause de la métrorrhagie qui fait naître l'épanchement sanguin, qu'on se trouve infiniment pauvre au milieu d'une apparente richesse. Cependant je crois que les deux observations que je vais rapporter, bien qu'elles soient insuffisantes à résoudre toutes les questions qui se rattachent à cette variété très intéressante des hématocèles, paraîtront assez concluantes pour mettre hors de contestation du moins l'individualité de cette variété.

Observation XIV (1). — Avortement à deux mois de grossesse. — Huit jours après /' avortement début des douleurs abdominales. — Un mois après exacerbation des accidents qui persiste jusqu'au moment de l'entrée de la malade où l'on constate cinq semaines après la fausse couche l'existence de tumeur sanguine, située dans le cul-de-sac utéro-rectal. — Incision de la tumeur par le vagin. — Guérison.

Rose G..., âgée de trente-cinq ans, entre à l'hôpital Saint- Antoine, salle Sainte-Thérèse, n° 21, service de M. Beau, le 13 octobre 18^8; elle est d'une bonne constitution, d'un tempérament sanguin. Elle fut réglée à quinze ans; les menstrues venaient régulièrement; jamais elle n'a eu de pertes ni d'écoulement; elle a eu quatre enfants ; les couches et la grossesse ont eu lieu sans accidents. Il y a six semaines, elle fît une fausse couche de deux mois ; depuis elle n'a pas eu ses règles. Il y a cinq semaines, elle ressentit de vives douleurs dans les reins, élancements dans les cuisses et les jambes, pesanteur sur le fondement, défécation douloureuse. Elle prit un purgatif, fit des frictions sur le ventre avec un Uniment huileux; puis, quelques jours après, on lui appliqua en ville un vésicatoire sur l'abdomen. Depuis huit jours, .elle éprouve tous les soirs des frissons, accompagnés de coliques et de nausées.

(1) Viguès, Thèse inaug.,p. 49. Paris, -1850.

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Voici quoi est son état à son entrée : faciès injecté, pouls fréquent, langue blanche, anorexie, soif vive, nausées, ventre douloureux à la pression, tendu, un peu ballonné ; défécation presque impossible; douleurs lancinantes dans le bas-ventre et les aines ; douleur obtuse, très pénible sur le fondement; elle ne peut aller à la selle sans lavement ; pas d'écoulement par le vagin. Le toucher vaginal fait découvrir une tumeur fluctuante, située dans le cul-de-sac utéro-rectal, sur la ligne médiane; elle a le volume d'une bille de billard; elle est peu mobile, peu douloureuse à la pression. Le toucher par le rectum montre qu'elle accole la paroi antérieure de cet organe contre la postérieure; le doigt ne franchit qu'avec peine ce rétrécissement, et en faisant éprouver de vives douleurs; il est impossible d'atteindre la limite supérieure de la tumeur. L'index introduit dans le rectum et le pouce dans le vagin, et pressant avec ces doigts, il n'y a plus de doute sur l'existence d'un liquide dans la tumeur. Le col de l'utérus est porté en haut, accolé à la symphyse du pubis; le doigt l'atteint difficilement; il est placé sur la ligne médiane; il est impossible de savoir si le corps de l'utérus a subi quelque déplacement; le ventre est trop douloureux pour pratiquer !e palper hypogastrique; il n'existe pas de matité à une percussion superficielle, légère. (15 grammes d'huile de ricin.)

Le soir, le l'i, la malade est touchée de nouveau ; on croit à un abcès. En pressant sur la paroi abdominale, un peu au-dessus du pubis, le doigt introduit dans le vagin soulevant la tumeur, il m'a semblé percevoir de la fluctuation. Il n'y a eu d'évacuation d'aucune nature. Le lendemain, le ventre est très ballonné, douloureux: coliques violentes, presque continuelles, nausées, soif vive. Les vomissements ont commencé hier; pouls à 96. (Catapl. laud.; Sellz. )

Le 17, même état. Vers deux heures, les douleurs deviennent plus violentes dans l'abdomen ; pouls petit, fréquent, 118 ; sueurs visqueuses; douleurs déchirantes dans le bas-ventre. On fait une ponction à la tumeur par le vagin : il s'écoulealors en nappe près d'un litre de sang liquide, noir, visqueux : lorsque l'écoulement eut cessé, le doigt introduit dans le vagin, on trouva dans la cavité de la tumeur une verrée environ de caillots sanguins, fibrineux, plus ou moins consistants. La tumeur avait diminué de plus de moitié ; le col de l'utérus ne se trouvait plus pressé contre la symphyse du pubis, car on passait très facilement le doigt entre la lèvre antérieure du col elle pubis. On ne sentait presque plus la tumeur par le vagin; le doigt porté dans le rectum peut être introduit en arrière de la tumeur, mais elle fait encore une saillie considérable. La malade fut immédiatement soulagée après l'opération; les symptômes alarmants disparurent. (Ricin, 30 grammes; lavement.)

Le 18. — La malade a dormi pendant six heures environ, le ventre est moins tendu, moins douloureux; évacuation considérable de gaz par l'intestin, deux selles très abondantes, plus de nausées ni de vomissements; pouls développé, mou, dépressible, 100 pulsations. Les alèzes contiennent environ i. 30

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200 grammes de sang paraissant coagulé depuis quelque temps ; quelques

caillots sont composés de fibrine, et en apparence organisés.

Les jours suivants, la malade rend encore quelques caillots à l'aide d'injections pratiquées dans la poche, mais ils ne tardent pas à se putréfier et à rendre une odeur fétide. L'état général continue à s'améliorer; elle sort le 26 novembre, parfaitement rétablie. Le col de l'utérus a repris sa position normale; son corps est mobile, sans adhérence avec les parties voisines; il n'est pas douloureux au toucher. Les règles ont reparu le 8 novembre, elles ont duré deux jours; leur écoulement a été normal, sans douleur, composé de sang liquide. On sent encore au fond du vagin une petite tumeur du volume d'une noix, dure, indépendante de l'utérus, indolente. La malade a été revue six mois après l'opération, sa santé ne s'est pas de nouveau dérangée, la menstruation a été depuis régulière et normale; à cette époque on sentait encore dans le vagin, au lieu où existait la tumeur, un petit noyau dur. Au bout d'un an, la malade revint encore à l'hôpital ; sa santé avait continué d'être excellente; elle n'a éprouvé depuis l'opération aucun symptôme du côté de l'abdomen.

Observation XV (1). — Accouchement modérément laborieux. — Depuis celte époque ménorrhagies telles que la malade reste à peine huit jours sans écoulement sanguin. — Douleurs pelviennes. — Le quatorzième jour d'une de ces ménorrhagies, cessation de l'écoulement, doideurs abdominales très vives qui forcent la malade à garder le lit jusqu'à son entrée à V hôpital qui a lieu un mois après le début de la ménorrhagie. — Douze jours après le début des douleurs péritonéales, constatation d'une liématocèle très considérable . — Ponction. — Trois semaines après celle-ci, évacuation sanguine très abondante par le vagin. — Ultérieurement nouvelles évacuations sanguine et purulente. — Guérison de Vhématocèle, mais persistance des ménorrhagies.

Hôpital des Cliniques, service de M. le professeur iNélaton, au n° 3 de la salles des femmes, est couchée la nommée L. .., âgée de trente et un ans, couturière.

Celte femme nous raconte que la menstruation est survenue chez elle à l'âge de treize ans. Rien de particulier ne s'est manifesté à cette époque. Elle s'est mariée à quinze ans; à seize ans et demi elle accoucha d'un enfant à terme; le travail dura huit heures. Depuis ce premier accouchement il n'est pas survenu de grossesse nouvelle. Cependant la menstruation s'est modifiée après cette couche ; auparavant, les règles duraient huit jours, et la quantité du sang était notable, mais depuis l'écoulement s'est montré beaucoup

(1) Voisin, Thèse citée, obs. VII, p. 94.