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perles, la production de toutes celles qui se succèdent, et même de celles qui se manifestent lorsque l'affection qui a été le point de départ de tous les accidents a cesse d'exister depuis longtemps, ce qui est très important à discerner au point de vue thérapeutique. Je dois, pour un semblable motif, dire qu'il faut être très réservé dans la part qu'on doit accorder aux circonstances accidentelles dans la production des hémntocèles, et en particulier aux excès vénériens dont on a peut-être exagéré l'importance. Je ne puis nier que des excès de cette nature ne soient une cause fréquente de pertes, et, partant, ne puissent être une cause d'épanchements intra-pelviens consécutifs; mais je ferai remarquer que les pertes qui surviennent dans ces circonstances ont lieu surtout chez les femmes qui y sont prédisposées par un état morbide antérieur d'un des organes génitaux que l'excès a pu ramener à une période d'acuité, ou par une aptitude hémorrhagique constitutionnelle, et que les excès dans ces circonstances ne sont par conséquent que des causes déterminantes. J'ai dû insister sur ces diverses particularités très importantes pour la pratique, parce que nous allons voir, et sans cause occasionnelle, survenir des hématocèles comme épiphénomène fortuit de métrorrhagies que j'appellerai cachectiques, c'est-à-dire symptomatiques de maladies qui, par la détérioration profonde [de la constitution qu'elles entraînent, font naître une aptitude hémorrhagique, pour ainsi dire, chronique par opposition à celle qui se manifeste dans les fièvres. J'ai dû le faire surtout parce que nous trouverons au premier rang de ces métrorrhagies celles qui sont sous la dépendance de l'anémie, soit simple, soit secondaire si fréquente chez les femmes qui se livrent à des excès vénériens.

§ h. — Ce que je viens de dire fait comprendre que dans mon opinion, c'est à l'anémie que se rattachent le plus grand nombre des hématocèles mélrorrhagïques, non-seulement des hématocèles de la variété dont nous nous occupons, mais même de celles qui semblent appartenir à l'espèce précédente. Je crois que presque toutes les hématocèles de ces deux variétés doivent être attribuées à une anémie soit simple, c'est-à-dire résultant de pertes de sang ou de mauvaises conditions hygiéniques, soit à une anémie secondaire, amenée par la chlorose, l'hystérie, etc. Cependant je dois, avant de rapporter des exemples d'hématocèles métrorrhagiques symptomatiques d'anémie, placer en note une observation de mon excellent

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collègue et ami M. Àran, qui devrait être rangée dans cette variété si l'on acceptait le diagnostic qu'il a porté. Malheureusement je considère ce diagnostic comme douteux ; il me semble résulter non-seulement des symptômes observés pendant la vie, mais des détails de l'autopsie de celte femme, enlevée par une pleurésie intercurrente trois mois et demi après le début de son affection pelvienne, qu'il s'agit dans ce fait d'une inflammation de kystes de l'ovaire et du péritoine cireonvoisin survenue sous l'influence d'excès vénériens et très rapidement amendée par un traitement antiphlogïstique, comme je l'ai vu dans l'observation que M. Goupil a publiée, et que j'ai déjà indiquée (J). Mais j'aime mieux laisser chacun apprécier l'observation, très importante à ces différents points de vue, rapportée par mon honorable collègue de Saint- Antoine (2),

I) Goupil, Bulletins delà Société médicale d'observation, décembre 1856.

(2) Obs. de M. Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, 3e partie,

obs. XXI, p. 769.

Une femme de vingt-trois ans, prostituée de bas étage, est apportée dans mon service le 20 août 1S57. C'est une femme d'un tempérament lymphatique, d'une constitution autrefois forte et robuste, mais dont la santé s'est détériorée au milieu des excès de tous genres auxquels elle s'est livrée surtout depuis quelques années. Réglée à l'âge de quinze ans sans douleurs, elle est sujette, depuis cette époque, à des flueurs blanches qui n'ont jamais cessé depuis; elle fait d'ailleurs de 1res grands abus de bière. Depuis cinq ou six mois elle avait remarqué qu'elle avait de temps en temps de l'enflure des paupières, et depuis deux mois surtout elle se sentait indisposée sans qu'elle eut même songé à se soigner. A Paris, depuis deux ans et demi, elle était placée dans un bouge des barrières où il lui arrivait quelquefois de commettre les plus grands excès. Le 7 août, la malade avait ses règles comme d'habitude et comme d'habitude aussi elle continua à avoir des rapports sexuels sans autre accident que quelques coliques dans le basventre. Deux jours après, c'était un dimanche, les rapports furent plus nombreux (onze dans la journée), et les douleurs devinrent plus vives dans le ventre, particulièrement à droite ; dans la soirée, elle fut prise d'un violent frisson qui dura une heure et fut suivi d'une chaleur très vive et d'un peu de transpiration. Le 10 et le 11 août, les douleurs dans le bas-ventre et la fièvre l'avaient forcée à garder le lit; mais le 12, se sentant mieux elle descendit et eut deux fois des rapports sexuels, ce qui provoqua de nouveau des douleurs dans le bas-ventre et à l'extérieur. Nouveau repos au lit le 13 et le I i ; mais, forcée par les exigences de son misérable métier, elle a l'imprudence de descendre le 15 et d'avoir onze fois dos rapports sexuels dans la journée. Dans la soirée, les frissons reparaissent et avec eux les douleurs dans le ventre qui n'ont pas cessé depuis- Dès le 10 août, les règles, qui sont très abondantes chez elle, s'étaient arrêtées brusquement et en même temps les flueurs blanches avaient disparu; le même jour elle avait remarqué que son ventre avait gonflé considérablement. Le 11, elle avait eu dans la journée un vomissement bilieux. Pas de douleurs dans les reins; mais dès le début,

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dont il me serait bien plus agréable de pouvoir accepter l'interprétation que celle qu'elle me paraît mériter. Je le regrette excessivement parce que la première interprétation m'eût permis de rattacher cette hématocèle à la néphrite albumineuse dont cette femme était affectée depuis un temps assez long avant le début de son affection pelvienne, et ainsi de grossir la liste des maladies susceptibles de faire naître une diathèse hémorrhagïque, dans lesquelles on a vu survenir pendant le cours de métrorrhagies symptomatiques un

douleurs à la partie interne de la cuisse droite, besoins fréquents d'uriner et douleur dans la miction ; la peau avait pris en même temps une teinte plus pâle que d'habitude.

Le 21 août, l'état de cette femme est le suivant : Pâleur avec bouffissure de la face, chairs molles et flasques ; chaleur modérée à la peau, mais le pouls faible et vif, 92 pulsations, la langue humide. La malade, très souffrante, garde constamment le décubitus sur le dos. Lorsqu'elle rétracte violemment la paroi abdominale, on aperçoit dans le ventre une tumeur qui, partant de la profondeur du bassin, soulève la fosse iliaque droite, et lorsqu'on porte la main sur cette tumeur, on reconnaît qu'elle est arrondie, d'une consistance médiocre, mais plus grande un peu au-dessus du ligament de Fallope du côté droit; que supérieurement elle arrive bien près de l'ombilic à droite, tandis qu'à gauche elle en est éloignée de plusieurs travers de doigt; qu'elle s'étend de sept travers de doigt en dehors et à droite de la ligne médiane, tandis qu'à gauche elle ne la dépasse que de trois à quatre travers de doigt seulement. OEdôme des grandes et des petiles lèvres. Chaleur vive dans le vagin. L'utérus est refoulé d'arrière en avant, de bas en haut et de droite à gauche, contre le pubis, derrière lequel il faut aller chercher le col de l'organe. L'utérus est accolé à une énorme tumeur qui remplit la concavité du sacrum et qui s'étend aussi en dehors et à droite de l'organe. Cette tumeur, qui a au moins le volume d'une grosse tète de fœtus, parait plus étendue en hauteur qu'en profondeur et occupe dans le bassin une position relativement assez élevée, puisqu'il faut presser sur la paroi abdominale antérieure pour la faire arriver en contact du doigt porté dans le vagin ; on constate alors que la consistance est pâteuse et donne au toucher la sensation d'une espèce de fluctuation. Le toucher rectal confirme les données précédentes; le rectum paraît cependant avoir résisté à la compression exercée par la tumeur et sa lumière n'est pas oblitérée; par suite il n'y a aucune difficulté dans la défécation, il n'y en a pas non plus dans la miction. L'utérus est complètement immobile. Le vagin et le col sont pâles. Les urines, de couleur pâle, précipitent abondamment par l'acide nitrique et la chaleur. — Traitement : 30 sangsues à l'hypogastre; potion purgative avec 30 grammes d'huile de ricin et 2 gouttes d'huile de croton ; cataplasmes ; diète.

L'application des sangsues est suivie d'un très grand soulagement et en même, temps d'une grande faiblesse : en vingt-quatre heures la tumeur est devenue indolente et commence à se rétracter dans tous les sens-; on y trouve encore de la fluctuation. L'utérus est moins immobile, un peu moins couché en avant; mais la malade est très faible, le pouls est très petit, 96 à 100 pulsations, pâleur. Nous subslituons aux émissions sanguines les contro-stimulants, 12 pilules de tartre stibié de 0,05 chacune, une toutes les heures ; mais cette médication provoque de si nombreux vomissements qu'on ne peut en administrer que six dans les vingt-quatre heures. En revanche, sous son influence la résolution fait des progrès rapides, l'indolence de la tumeur est complète, sa rétraction évidente, l'utérus se rapproche de la ligne médiane et de l'axe du bassin. Une douleur

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épanchement sanguin intra-pelvien comme épiphénomène de la perte. Malheureusement je crois mon interprétation trop fondée, et ne pouvoir, malgré le désir que j'en aurais, présenter cette observation qui me parait un spécimen très remarquable de pelvi-péritonite déterminée par l'inflammation de kystes séreux intra-pelviens, comme un exemple d'hématocèle symptomatique d'une maladie de Bright. Cette variété ne comprend donc, quant à présent, que des observations d'hématocèles symptomatiques d'anémie, mais dans

assez vive, provoquée sans doute par l'apparition des règles, nous oblige, le 24 août, à ajouter à la médication stibiée une nouvelle application de douze sangsues sur le ventre. La malade s'en trouve très bien et le nombre des pilules slibiées est réduit à quatre poulies vingt-quatre lieures.

Le 26 août, l'amélioration est de plus en plus évidente, la tumeur ne se sent plus dans le ventre, l'utérus n'est plus refoulé à gauche, il est seulement en antéversion légère. La malade n'est pourtant pas aussi bien qu'on pourrait le croire de son état local; elle a eu des vomissements qui ne coïncident pas avec l'administration des pilules et un frisson qui a duré une heure et demie ; le pouls esi vibrant, dépressible, 96 pulsations. Ces accidents disparaissent les jours suivants, les vomissements aussi; le pouls tombe à Si pulsations, les forces reviennent, et le 31 août nous constatons, avec un état général très satisfaisant, une disparition à peu près complète de la tumeur de la cavité abdominale, et sa limitation sur la partie latérale droite de l'utérus, avec prolongement derrière cet organe.

Les choses en étaient là, lorsque le 2 septembre, la malade, qui avait commis l'imprudence de se lever le matin par un temps frais et humide, est prise d'un violent frisson avec claquement de dents, point de côté et d'une fièvre vive, qui marquent le début d'une pleurésie du côté gauche. Les accidents marchent avec une telle rapidité que, le 9 septembre, pour éviter la suffocation qui est imminente, nous pratiquons dans le septième espace intercostal, une ponction qui donne issue à 1700 grammes d'une sérosité citrine, mêlée de fausses membranes et très chargée de fibrine. L'épanchement se reproduit, mais plus lentement, et nous commençons à saisir, au sommet du poumon droit, des signes de tuberculisation commençante. Dans les derniers jours d'octobre, une espèce de phlegmon se forme sous le grand pectoral gauche, et la malade s'éteint dans le marasme le 2 décembre. Dès le 1 1 septembre, nous avions commencé à éprouver des difficultés pour retrouver la tumeur même avec le toucher vaginal ou rectal, et le 16 septembre nous notions que l'utérus avait repris sa position naturelle. Le 20 novembre, il était impossible de découvrir une tumeur ou un empâtement quelconque dans le bassin; il y avait seulement un peu de sensibilité en arrière et à droite du col de l'utérus.

Autopsie. — Outre un abondant épanchement purulent dans la plèvre gauche, avec ulcérations à la face interne du foyer, dont une établit la communication entre la cavité de la poitrine et le tissu cellulaire, situé à ce niveau ; outre une petite quantité de tubercules au sommet du poumon droit et une excavation très petite au même point; outre une hypertrophie du foie avec commencement de cirrhose, une ossification de la rate qui est énormément hypertrophiée, et un gonflement excessif des deux reins arrivés à la troisième période de la maladie de Bright, on constate dans le bassin les altérations suivantes :

Adhérences del'épiploon à la face postérieure du pubis et au bord supérieur de cet os,

lÛk HÉMA.TOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

lesquelles la filiation des accidents est aussi évidente que possible, elle Test surtout dans la première des observations que je vais rapporter qui a été recueillie avec un soin tout particulier par M. Heurtaux (1).

du côté droit, se prolongeant, en devenant filamenteuses, jusqu'aux annexes de l'utérus du même côté. Autres adhérences partant de l'S iliaque du côlon et se rendant aux annexes de l'utérus du côté gauche. Un kyste à paroii minces et transparentes, du volume d'une noix, à demi affaissé, se dessine au-dessus de l'angle supérieur gauche de l'utérus. Cet organe a contracté des adhérences, mais assez lâches et filamenteuses, avec les annexes de l'utérus ; il est en antéflexion légère, avec un faible degré d'inclinaison à gauche.

Du côté gauche, trois groupes d'adhérences viennent de la face postérieure de l'utérus, pour aller gagner la trompe gauche, fortement dilatée, surmontée de deux kystes et adhérant par son pavillon au bord gauche du rectum. L'ovaire qui adhère également au rectum, et qui est situé au-dessous de la trompe, forme avec celle-ci une tumeur irrégulièrement bosselée. Le kyste situé au-dessus du bord supérieur gauche de l'utérus, les kystes dont est surmontée la trompe, sont formes par un soulèvement du péritoine, ou plutôt par des dépôts pseudo-membraneux sous lesquels s'est accumulée de la sérosité cilrine. La trompe gauche est un peu dilatée vers son pavillon, et sa cavité, dans une étendue de 0,03, est le siège d'une coloration noire qui remonte assez haut dans son intérieur. L'ovaire gauche, médiocrement développé, contient encore deux petits caillots très reconnaissables, l'un noir et l'autre offrant l'aspect d'un corps jaune.

Du côté droit, où les adhérences sont bien plus serrées et bien plus nombreuses que du côté gauche, les annexes sont également soudées en une seule masse du volume d'une grosse noix. En disséquant le ligament rond qui leur est adhérent, et derrière ce ligament, on trouve un petit kyste plein de sérosité. En séparant l'ovaire du rectum on ouvre également un kyste un peu plus volumineux que le précédent, et plein comme lui de sérosité. L'ovaire droit, accolé à la face antéro-lalérale droite du rectum, est très allongé, mais sans grande allératrbn ; son tissu est seulement un peu gorgé de sang, et l'on y trouve quelques petits caillots atteins. En séparant la trompe de l'ovaire, on ouvre encore un kyste plein, comme les précédents, de sérosité cilrine ; mais- ici les adhérences diffèrent de celles qui existent ailleurs par leur coloration noirâtre. La trompe, dilatée à partir du pavillon dans une étendue de 0,03 environ, contient une matière noirâtre mélangée de pus; la muqueuse est épaissie et colorée en noir à son niveau, et à 0,01 au-dessus.

En pressant l'utérus on voit sourdre par l'orifice du col quelques gouttelettes d'un mucus opaque, purulent. La muqueuse du corps de l'utérus est d'un rouge tirant sur le gris, ce qui tient à la présence d'une couche de pus crémeux à la surface de cette membrane, qui est vivement injectée et fortement épaissie. La cavité du col est pâle, excepté au niveau de l'orifice externe, où elle offre une coloration d'un rouge violacé,* qui s'étend sur une partie des lèvres du col. Un peu au-dessus de la réunion du col et du corps, et dans la cavité de celui-ci, existé une fongosité du volume d'un pois, de couleur rougeâtre, qui est logée dans une dépression de la membrane muqueuse.

(I) Obs. de M. Heurtaux, publiée, Thèse de M. Voisin, obs. h, p. Il 1,

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Observation XVI. — Excellente santé jusqu'à l'arrivée à. Paris, où une vie sédentaire, un travail à l'aiguille succèdent à la vie des champs et à un régime substantiel. — Deux mois après ce changement d'habitation et de rie, diminution de V écoulement menstruel pendant deux mois. —Au troisième mois, ménorrhagie très abondante. — Signes d'anémie très caractérisés qui persistent très marqués lorsque, six mois et demi après la ménorrhagie, se manifestent pendant deux jours les signes d'une métrorrhagie interne. — Au bout de deux joins de douleurs, apparition du fluxsanguin extérieur très abondant. — Soulagement momentané. — Le quatrième jour de celui-ci, début de l'hématocèle. — Entrée de la malade ci l'hôpital quinze jours après l'épauchement sanguin. — Trois semaines après l'entrée à. l'hôpital, expulsion sanguine par le rectum. — Guéri son.

La femme B... (Claudine), âgée de vingt-huit ans, couturière, est couchée au n" 1 5 de la salle Sainte-Claire, à L'hôpital Lariboisière, service de M. Oui* mont, où elle est entrée le 19 octobre 1857.

Celte femme est née en Savoie; elle habile Paris depuis un an. Ses parents sont tous d'une bonne santé. Bile est d'une taille moyenne, d'une constitution assez forte; son teint est assez coloré : cheveux noirs. Elle a été réglée à douze ans. La menstruation a été régulière dans les premiers temps. L'écoulement sanguin était abondant et durait quatre à cinq jouis. Jamais elle n'a eu de (lueurs blanches. Elle a eu trois enfants; le premier à vingt et un ans; le deuxième à vingt-deux; ans et demi ; le troisième à vingt-cinq ans. Il n'y a rien eu de particulier pendant les grossesses, ni après l'accouchement. Elle n'a jamais eu de fausse couche, jamais n'a eu d'autres maladies. Arrivée à Paris au mois de novembre 1856; Dans son pays elle prenait beaucoup d'exercice, travaillait à la terre, vivait à la campagne, usait d'une nourriture substantielle. Depuis son arrivée à Paris, vie sédentaire (couturière), nourriture encore assez bonne. Dans les premiers mois passés à Paris, la menstruation fut aussi régulière que précédemment, seulement elle fut moins abondante en janvier et en février (1857). Vers le milieu du mois de mars, les règles revinrent à leur époque habituelle ; mais, au lieu de cesser après quatre ou cinq jours, l'écoulement sanguin continua trois semaines. Cet écoulement était aussi abondant qu'au moment des règles ; sang très coloré, presque toujours en caillots, presque toujours gros comme le pouce; à cette époque aucune douleur dans le ventre.

Depuis cette perte : pâleur, boudées de chaleur, vertiges, sifflements d'oreille, gastralgie, palpitations, essoufflement, pas d'oedème des jambes. Après cette perte, la malade eut des flueurs blanches pendant un mois et demi,

kl<0 HÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE.

accident qu'elle n'avait jamais éprouvé jusque-là. Puis, pendant quinze jours, retour de la métrorrhagie, sang coloré en petits caillots; pas de douleurs de ventre. Puis encore un mois et demi d'intervalle pendant lequel la malade eut des flueurs blanches et des signes de chlorose comme précédemment.

Ces alternatives nous mènent vers le mois de juillet, époque à laquelle survint un écoulement sanguin qui dura quatre à cinq jours, tout à fait analogue aux époques menstruelles ordinaires. Un mois après, vers le milieu d'août, nouvelle époque menstruelle analogue à la précédente. Puis jusqu'à la fin de septembre la malade ne voit plus aucun écoulement sanguin. Toujours des flueurs blanches et des signes de cld oro-anémie.

Vers le 29 ou le 30 septembre, apparition des phénomènes suivants sans aucune cause appréciable ( pas d'effort, pas d'excès de coït, pas de chute. ...). Pendant que la malade était occupée à des travaux de couture, elle se sent prise de douleurs vives dans l'hypogastre, dans toute l'étendue de celte région, avec retentissement douloureux dans les lombes. La malade compare ces douleurs à celles de l'accouchement. Dès ce moment elle éprouvait la sensation de pesanteur excessive dans le bassin et avait la sensation d'un corps étranger qui voulait s'échapper par l'anus ou par la vulve, ce qui la portait à aller plusieurs fois à la selle, coup sur coup, sans résultat.

Il n'y eut point de frisson ; au contraire il y eut de la chaleur et une agitation qui dura toute la nuit et les jours suivants. Il y eut des nausées, mais sans vomissements; pas de hoquet. Dès le commencement, miction fréquente et douloureuse, défécation difficile. Perte d'appétit, soif. La pâleur, les palpitations et l'essoufflement augmentèrent; la malade s'affaiblit. Elle se mit au lit dès que les douleurs parurent. Elle ne peut dire si dès ce moment le ventre devint plus volumineux; mais il était douloureux à la pression.

Ces phénomènes ont duré deux jours. Après cette époque, apparition d'un écoulement sanguin vaginal abondant; sang très coloré, en caillots. Au moment où cet écoulement a paru, les douleurs se calmèrent très notablement, au point que la malade put se lever et reprendre ses occupations pendant quatre jours. Riais à ce moment, sans cause appréciable, les douleurs reparurent plus fortes que jamais; la malade fut contrainte de se recoucher et depuis cette époque elle n'a pas quitté le lit.

Il y eut encore des nausées, mais sans vomissements ; selles rares. Pas de frisson, mais chaleur et agitation. Miction rare et douloureuse. Défécation également très pénible. Toujours la même sensation de corps étranger pesant et volumineux. La malade éprouvait de telles douleurs qu'elle se tordait sur son lit et ne pouvait prendre aucun repos pendant les premiers jours. Elle ne se levait absolument que pour aller à la selle, et celte légère fatigue augmentait considérablement les souffrances; elle était obligée de se courber en avant en marchant. Les douleurs étaient également plus vives dans la position

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assise. Peu à peu les douleurs se sont un peu calmées, mais sans cesser complètement.

Depuis la recrudescence des douleurs jusqu'à ce jour, l'écoulement sanguin a été continuel, seulement son abondance est devenue moindre. Le sang a toujours été très coloré et s'échappait sous forme de caillots. Plus que jamais la malade éprouvait des palpitations au moindre mouvement qu'elle faisait dans son lit , de l'essoufflement, des vertiges, des sifflements d'oreille. Dans la jambe gauche, depuis le début, la malade éprouva des élancements suivant le trajet du nerf sciatique; des fourmillements, quelques crampes, une sensation de froid. Ces phénomènes ont été plus prononcés dans le décubitus sur le coté gauche. Jamais la malade n'a remarqué d'oedème. Peu d'appétit, soif assez prononcée ; pas de sommeil.

Il y a une huitaine de jours, la malade s'est aperçue par hasard qu'elle avait une tumeur dans le bas-ventre (elle dit qu'elle n'a pas changé de volume depuis); aucun traitement antérieur.

Etat actuel. — Un peu d'amaigrissement ; peau et muqueuses pfiles; ventre volumineux, souple dans la partie supérieure, vers les flancs et dans la partie droite de l'hypogastre. A la partie moyenne de l'hypogastre on sent une tumeur arrondie, lisse, très dure, remontant à cinq travers de doigt au-dessus du pubis ; on ne peut distinguer celle tumeur du fond de l'utérus. Ces deux corps sont probablement confondus. A droite, la tumeur se termine à quatre travers de doigt de la ligne blanche par un bord arrondi; mais à gauche, elle se prolonge beaucoup plus loin en dehors et en haut, de façon à atteindre par son extrémité le milieu d'une ligne étendue de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure. Partout cette tumeur est également résistante; une pression même légère est très douloureuse. Matilé complète à la pression.

Toucher vaginal. — Légère cystocèle vaginale. Au milieu du vagin on sent une tumeur grosse comme le poing, de dureté moyenne, soulevant la partie postérieure du vagin et ayant envahi tout ce conduit ; arrondie, égale, douloureuse au toucher. Elle dépasse le col d'une longueur de 0,03 environ. En avant de celte tumeur et en arrière de la cystocèle vaginale on trouve un étroit conduit au fond duquel on sent le col de l'utérus porté fortement en haut et en avant, comme aplati contre le pubis. Pas de fluctuation. A la surface de la tumeur bat une artère.

Toucher rectal. — Tumeur de même volume, appliquant l'une contre l'autre les parois antérieure et postérieure du rectum.

Peau un peu chaude ; %h pulsations. Rien au cœur. Dans la région carotidienne bruit de souffle continu très fort. Rien du côté des autres appareils; pas d'oedème de la jambe gauche. — Prescription du 20 octobre : 15 sangsues ; cataplasmes laudanisés.

Le 21. — Diminution de la douleur; la malade perd toujours un peu de sang par le vagin.

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Le 22. — Un peu moins de douleur dans les reins et ie bas-\ entre : absolument même état du reste. Lavement émollient.

Le 24. — La malade se trouve un peu fatiguée, n'a pas dormi pendant la nuit, s'est toujours agitée; céphalalgie légère, chaleur de la peau, pouls un peu accéléré, 92 pulsations. Le soir, peau chaude, céphalalgie vive, pouls assez large et donnant 104 à 108 pulsations. Rien de particulier du côté de la tumeur; pas plus de douleurs. Écoulement sanguin léger comme les jours précédents. Rien du côté de la poitrine.

Le 25. — Pas de sommeil la nuit dernière; un peu de chaleur et d'agitation, quelques douleurs dans l'hypogaslre ; pouls encore un peu fréquent (96 pulsations). Le soir, la malade a continué à avoir de la lièvre; céphalalgie légère; douleurs hypogastriques comme précédemment. Même tumeur. Il semble qu'elle se prolonge un peu du côté droit, parallèlement à l'arcade crurale et immédiatement derrière elle. Miction comme les jours précédents. Rien du côté des autres appareils.

Le 27. — Quelques selles dysentériques (matières glaireuses), un peu de douleurs dans les deux fosses iliaques; ténesme; un peu d'accélération du pouls surtout le soir. Il ne s'écoule plus de sang par le vagin ; aucune modification de la tumeur hypogastrique. Julepgommeux avec laudanum, 20 gouttes; deux quarts de lavement avec laudanum (3 gouttes ; bouillons et potages. Le 1er novembre. — Plus de dysenterie, le pouls est naturel. Le 3. — Depuis hier soir retour des selles dysentériques (glaire, un peu de sang). La malade va à la selle huit à dix fois par jour; ténesmes, un peu de coliques; sang rosé peu abondant. La malade ne rend plus de sang parla vulve et même aucun liquide. Peau un peu chaude; 96 pulsations; pas de nausées, langue naturelle. Julep gommeux avec 0,10 d'extrait thébaïque.

Le 7. — Moins de coliques ces jours-ci ; seulement une ou deux selles chaque jour, moins de sang.

Le 10. — Prise hier de coliques vives, vers onze heures du matin, la malade éprouva le besoin d'aller à la selle toutes les dix minutes à peu près. D'abord matières naturelles liquides. Vers le soir, expulsion de sang d'un rouge foncé que la malade compare à de la gelée de groseille, quoique d'une couleur plus brune, l'écoulement a duré toute la nuit. A la palpation de l'hypogastre on ne sent que très difficilement la tumeur. Celle-ci a considérablement diminué dans toute son étendue, sur la ligne médiane d'abord, puis 'au niveau de son prolongement vers le côté gauche.

Le 11. — Hier la malade est allée deux fois à la selle clans la journée; même caractère des matières rejetées. Dans la nuit, deux selles également. Le soir, aujourd'hui, deux selles ayant les mêmes caractères que celles d'hier. La quantité équivaut à une cuillerée à bouche à peu près; le besoin d'aller à la selle est très pressant; toujours douleurs abdominales; miction facile comme précédemment; flueurs blanches peu abondantes; pas de vomissements;

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pouls médiocrcmcnl fréquent ; peau morte. A la palpaiion abdominale, on ne retrouve plus de traces de la tumeur ; douleur à la pression, mais assez modérée. — TqucAi r vaginal. Col utérin revenu à sa position naturelle ; un peu entr ouvert. L'utérus est un peu mobile : en arrière il y a un reste de tumeur gros comme une forte noix, extrêmement dur, arrondi, lisse, indolent à la pression. — Toucher rectal. On sent encore une tumeur arrondie très dure, mais bien moins saillante vers l'intestin, encore aussi large que la paume de la main ; aucun trouble général.

Le 12. — Quatre selles liquides ; matières analogues.

Le 13, au soir. — Dans la nuit dernière deux selles; matières non examinées ; aujourd'hui aucune selle; ventre naturel, peu douloureux ; rien de perceptible à la pression; peau et pouls naturels.

Le 2-';, exeat. — Il reste à la partie postérieure du colline tumeur grosse comme une petite noix très ferme. La malade ne perd plus ni par le vagin ni par le rectum.

Cette observation dont on peut rapprocher non-seulement celle de .M. Silvestre, que j'ai placée en note (1), mais celles qui seront

(I) Ons. de M. Silvestre (service de M. Voillcmier), publiée; Thèse de M. Voisin,

obs. VIII, p. 98.

Hôpital Lariboisière, salle Sainte-Jeanne, u" i. — Elisa ... (de Senlis), âgée de vingtquatre ans; mariée. Entrée le 22 juin 1856. Tempérament nerveux; constitution sèche et lionne ; un peu chlorolique ; réglée à quatorze ans et demi ; la menstruation s'est établie facilement ; elle s'est reproduite régulièrement et toujours abondamment ; depuis deux ans sont survenus quelques troubles nerveux qui paraissent déterminés par la chlorose (gastralgie, coliques) précédant l'apparition des règles; mariée en 1851; trois avortements de 1851 à 1853, les deux premiers à deux mois, le troisième à quatre mois. En 1853, accouchement à terme; suites de couches heureuses et réapparition des règles après six semaines ; les règles reviennent régulièrement jusqu'en février 185G ; à dater de cette époque, suppression complète, sans cause connue ; la malade se croit enceinte, et, pendant deux mois n'éprouve aucune atteinte à sa santé. Les règles reparaissent brusquement le 25 avril, à quatre heures de l'après-midi ; malgré cela, la malade se rend à une soirée, et, sans avoir dansé, sans avoir fait d'autres efforts que ceux qu'exige le chant, elle éprouve brusquement envie d'aller à la garderobe, accompagnée de douleurs de reins et de pesanteur à l'anus. Elle est transportée à sa demeure ; il survient une peite ; les douleurs continuent à de courts intervalles, et l'écoulement ne s'arrête que par la cautérisation.

Le retour périodique des douleurs fait croire à une névralgie de l'anus; le médecin appelé persiste un mois dans son diagnostic ; à celte époque, il croit reconnaître une affection du col utérin, et le cautérise avec du nitrate d'argent et de la pâte de Vienne; trois ou quatre jours après cette cautérisation, la perte, qui s'était arrêtée, reparaît de nouveau, dure quinze jours, et jusque-là on n'a pas soupçonné la présence d'une tumeur; dans les premiers jours du mois de juin, on reconnaît une tumeur faisant saillie d'un

llSO HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

rapportées plus loin en décrivant la symptomatologie toute particulière de cette variété, est tellement explicite qu'il n'est pas néces-

côté dans le vagin, et de l'autre dans la fosse Iliaque droite. Le médecin croit à un cancer ou à une tumeur fibreuse ; la perte reparaît le 10 juin, et la malade entre à l'hôpital le 22 juin 1856.

État actuel. — La malade est d'une pâleur qui appartient à la chlorose et non à la diathèse cancéreuse. Le ventre est peu développé; à droite, à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, immédiatement au-dessous de la peau, on reconnaît une tumeur dure, mobile, douloureuse à la pression, du volume d'un œuf de poule, et présentant son grand diamètre dans le sens du ligament large; la forme n'est pas celle d'un œuf, mais d'un cône un peu recourbé, dont la base regarde le bord droit de l'utérus, et le sommet la fosse iliaque du même côté ; la fosse iliaque gauche est libre ; sur la ligne médiane, on peut sentir, en déprimant les tuguments, l'utérus avec son volume normale.

Voici les renseignements fournis par le toucher vaginal : le vagin est court, le col de l'utérus est volumineux, de consistance ordinaire, rugueux, porté en bas et en avant; le cul-de-sac postérieur est libre à gauche ; vers la ligne médiane, on sent une saillie qui augmente à mesure qu'on se rapproche du côté droit; là se trouvent plusieurs bosselures, assez peu douloureuses au toucher, très consistantes ; l'utérus fait corps avec ces tumeurs, et c'est à peine si la pression exercée alternativement sur le col de l'utérus et le fond de la tumeur fait éprouver un léger déplacement à toute cette masse. Le toucher rectal indique une tumeur faisant saillie dans le rectum.

Du 22 au 29 juin. — Les douleurs disparaissent ou diminuent notablement ; la malade est pâle.

Du 29 juin au 7 juillet. — La malade éprouve des douleurs dans les reins, dans le ventre (coliques), du ténesme rectal et des douleurs qui se prolongent jusque dans les cuisses ; les traits étaient très altérés, le ventre sensible à la pression, et si le pouls n'avait pas été calme, on eût pu craindre le développement d'une péritonite.

Le 7. — Ponction avec un trocart explorateur dans la partie de la tumeur qui fait saillie dans la fosse iliaque; la tige est enfoncée au moins à 0,04 ou 0,05 ; cette ponction ne donne issue à aucun liquide. Depuis cette époque, les douleurs diminuent et disparaissent presque complètement pour ne plus revenir que de. temps à autre; la malade recouvre sa gaieté.

Du 7 au 25. — La portion de la tumeur qui fait saillie dans la fosse iliaque diminue d'une manière notable, tout en conservant sa consistance.

Le 29. — Ponction avec un trocart fin dans la tumeur molle qui fait saillie dans le vagin ; issue de quelques gouttes d'un liquide épais, noirâtre, ressemblant à du sang. Tendant la journée, écoulement de trois ou quatre cuillerées de ce liquide ; injection de pavot et de guimauve. A midi, un peu de fièvre; chaleur à la peau et céphalalgie ; pas de douleurs dans la tumeur.

Le 30. — Pas de douleurs ; l'écoulement est arrêté; au toucher, on reconnaît, au niveau du point ou était la mollesse, de petites tumeurs dures et saillantes, du volume d'une noisette ; les mêmes tumeurs saillantes et dures existent dans la moitié gsuche du cul-de-sac vaginal.

Le 31. — L'écoulement ne s'est pas reproduit; des douleurs sont survenues durant la nuit, et ont été assez vives pour empêcher le sommeil; elles continuent le matin. Au toucher, M. Voillemier trouve dans le cul-de-sac une tuméfaction, un empâtement qu'il qualifie d'inflammation; les douleurs continuent clans la journée. La malade prend 30 gouttes de laudanum, et quelques cuillerées d'un julep contenant 0,10 de chlorhy-