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saire de la commenter. L'enchaînement des accidents qui se sont successivement manifestés chez cette malade depuis son arrivée à

drate de morphine; elle s'endort pendant quelques heures ; on fait quelques injections émollientes dans le vagin; pas d'écoulement sanguin. — Quatre heures du soir. Le ventre est douloureux à gauche comme à droite ; il n'est point ballonné ; quelques frissons et quelques nausées. (Boissons froides ; glace.) Peau chaude, pouls accéléré; céphalalgie. Continuer le julep.)— Onze heures du soir. Les douleurs continuent; le faciès est empreint de fatigue, mais sans altération caractéristique. (10 gouttes de laudanum, nouveau julep avec 0,05 de chlorhydrate de morphine.)

Le Ier août. — Nuit agitée ; mêmes douleurs dans le ventre, sensible, non ballonné; faciès non altéré ; pas de délire; peau chaude, moite; pouls accéléré, ni trop fort, ni trop faible; douleur en urinant; n'a pas cessé d'accuser des douleurs. Sangsues sur l'abdomen ; écoulement de sang peu abondant. (Julep : 0, 10 chlorhydrate de morphine.) — Quatre heures. Pas de sommeil, agitation sans délire ; faciès non altéré ; pâleur et faiblesse, décoloration des lèvres résultant de la perle de sang ; œil animé ; bas-ventre très sensible à la pression, non ballonné; pas d'écoulement; douleurs spontanées assez vives; peau moite ; pouls fréquent, précipité, petit sans être misérable; vomissement d'un liquide coloré en brun, contenant des cellules épithéliales et des globules sanguins altérés. Eau de seltz.

Le 2. — Les traits sont légèrement tirés ; yeux entourés d'un cercle noir et profondément enfoncés dans l'orbite ; ventre sensible et ballonné ; les vomissements noirâtres, couleur café au lait, se reproduisent malgré la glace et l'eau de seltz. (Potion de Rivière.) Pas de selles; intelligence nette, faiblesse considérable. Friction d'onguent mercuriel belladone. — Mort à midi.

Autopsie vingt-quatre heures après. — A l'ouverture, l'abdomen laisse échapper des gaz fétides et plus d'un litre d'un liquide épais et brunâtre. Le péritoine lui-même présente une coloration noirâtre. Les intestins sont distendus par des gaz, et leurs parois sont le siège d'une riche arborisation. L'épiploon peu développé dans son diamètre transversal descend jusque dans le petit bassin ; il a contracté des adhérences avec l'utérus et l'intestin grêle. Le rein gauche se trouve porté en bas et en dedans; il repose sur la symphyse sacro-iliaque gauche et est rejeté en dedans de l'S iliaque qui occupe la ligne médiane au-dessous de l'angle sacro-vertébral. En suivant l'S iliaque pour arriver au rectum qui est placé sur la ligne médiane, on trouve une tumeur qui présente le volume du poing; elle s'étend à droite jusqu'à l'os iliaque, à gauche jusqu'au niveau du bord correspondant de l'utérus qu'elle dépasse en haut. Intérieurement elle plonge dans la cavité du pelit bassin où nous la suivrons plus tard. En avant on rencontre la disposition suivante :

Sur la ligne médiane, l'utérus; il est plus développé qu'il ne l'est habituellement dans l'état de vacuité. Son diamètre transversal, au niveau du fond est de 0,30, son diamètre vertical de 0,07. En incisant la paroi on pénètre dans la cavité qui est normale, vide. L'épaisseur des parois est de 0,02.

La vessie occupe sa position normale ; elle est ouverte par le fond. Tout autour du col et dans le bas-fond on trouve une injection très riche qui explique la dysurie observée pendant le vie.

Latéralement et du côté droit la tumeur répond immédiatement en avant au ligament

large dont il est impossible de distinguer les trois replis. A l'extrémité externe se trouve

une tumeur qui ressemble à l'ovaire par sa forme et son volume ; c'est la saillie en forme

de corde allongée et contournée que l'on sentait à travers les parois de l'abdomen. Elle

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Paris : diminution de la menstruation d'abord, ménorrhagïe ensuite, anémie profonde à la suite de celle-ci, me semblent établir

est libre par son extrémité supérieure. Son extrémité inférieure se continue avec une nouvelle tumeur qui occupe l'épaisseur même du ligament large et qui descend sur le bord droit de l'utérus. On peut le suivre sur la plancher du petit bassin.

Du côté gauche les organes sont dans leurs rapports normaux et ne présentent aucun changement soit dans leur forme, soit dans leur structure.

Du coté du petit bassin, voici ce que l'on observe : l'examen du vagin au loucher n'indique plus les signes que l'on rencontrait pendant la vie. Plus de tumeur médiane, plus de bosselures au niveau de la portion droite du cul-de-sac vaginal. A la vue on aperçoit la ponction pratiquée au niveau de la tumeur située derrière le col. Les lèvres de la ponction sont réunies par une exsudation plastique qui se laisse facilement détruire par un stylet.

Tel est le résultat fourni par l'examen du petit bassin, les organes étant laissés en place. Avant d'examiner chacune des tumeurs en particulier, afin de voir leurs rapports, leur conformation et leur siège, je dirai deux mots du péritoine ou du moins de ce qui m'a paru cire le péritoine. A partir du rein gauche, qu'elle tapisse en avant, cette membrane passe sur la face antérieure de l'S iliaque et du rectum ; de là elle gagne le sommet de la tumeur rélro-ulérine et vient se jeter sur le fond de l'utérus où elle se comporte comme à l'état normal avec cette différence que toule la face postérieure est dépourvue de péritoine. La disposition de cette membrane, sur les parties latérales, ne présente pas de changement. A droite, cependant, elle tapisse la même tumeur avant d'atteindre le ligament large. On voit donc par l'i que le cul-de-sac rétro-utérin n'existe plus, que le péritoine est refoulé en haut par une tumeur qui sépare le rectum de l'utérus.

Sur la ligne médiane, on voit une perforation du péritoine, perforation qui fait communiquer la cavité de la séreuse avec la cavité de la tumeur rétro-ulérine et qui a dû être antérieure à la mort, puisque le liquide qui sort de celte ouverture est de même couleur que celui de la cavité péritonéale. Cette portion du péritoine se détache assez facilement de la tumeur. En poursuivant la dissection on parvient à circonscrire le kyste et à l'isoler en partie de l'utérus et du rectum. Après cet isolement qui se fait avec la plus grande facilité, on trouve que les faces correspondantes de l'utérus et du rectum sont tapissées par une membrane lisse qui a bien quelque analogie avec le péritoine.

Je reviendrai sur ce point. Quoi qu'il en soit, la tumeur rétro-utérine tient intérieurement, par un point de la circonférence, à la base du ligament large du côté droit. Nous verrons que c'est par là qu'a lieu la communication avec la tumeur située dans l'épaisseur du ligament large. La tumeur rélro-ulérine esl constituée par une poche contenant un liquide, dont une partie s'est écoulée dans le péritoine, et des caillots. Les parois de ce kyste sont épaisses de 0,007 à 0,OOS. Elles sont lisses par leur face externe, çà et là cependant on aperçoit des tractus qui constituaient les adhérences de la tumeur avec les organes voisins et qui se déchirent presque sans effort. La face interne est tomenteuse, noirâtre ; des caillots sanguins y sont .encore attachés. Les parois paraissent formées par des couches concentriques, formées d'un tissu blanchâtre. La cavité contient, ai-je dit, des caillots sanguins, les uns encore entachés aux parois, les autres, c'est le plus grand nombre, flottent dans la cavité au milieu d'un liquide boueux noirâlre. Presque tous sont noirâtres, quelques-uns sont roses et paraissent constitués par de la fibrine en partie décolorée. Celte poche communique avec celle qui occupe l'épaisseur du ligament large; en effet, en pressant celte dernière on voit sourdre clans la première un liquide noirâlre par-

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d'une manière péreraptoire que dans ce lait l'hématocèle était une manifestation symptomatique secondaire de la modification imprimée à la constitution par les nouvelles conditions hygiéniques qu'avait entraînées un changement de vie complet. Je n'ai donc point à insister sur la filiation de l'épancliement sanguin dans cette observation, qui est non-seulement remarquable à ce point de vue, mais aussi sous le rapport de la s\ mptomatologie toute particulière que présente cette variété des liématocèles mélrorrhagiqucs dont l'observation précédente et celle que j'ai placée en note ( I ) peuvent être considérées comme des spécimens types et que j'ai actuellement à décrire,

faitement semblable à celui dont j'ai parlé. Celte communication a lieu sans doute parmi orifice fort étroit, à en juger par la difficulté qu'on éprouve lorsqu'on explore avec un stylet.

La tumeur, située dans les feuillets du ligament large, se trouve située immédiatement au-dessous de l'ovaire qui en forme une paroi ; elle se dirige oblique». enl en bas et en dedans pour atteindre l'utérus à la réunion du corps avec le col de cet organe. Elle est recouverte en avant par le péritoine et répond à la paroi abdominale antérieure, à travers laquelle on la sentait pendant la vie. Lu anière, elle est encore recouveile par le péritoine qui l'isole de la première ; elle est enkystée comme elle, mais ses parois sont moins épaisses et moins distinctes des tissus ambiants. Elle contient avec les caillots sanguins divisés cl avec le liquide boueux et noirâtre, une masse plus rouge, ressemblant à un coagulum ; son volume est celui d'une grosse noix ; elle est à peu près conique, à base tournée en bas cl tenant par sou sommet à un pellicule implanté sur le bord adhérent à l'ovaire. La trompe vient mourir sur la paroi antérieure de cette tumeur, mais ne s'ouvre point dans la cavité. Le pavillon a disparu cl se perd avec les tissus qui constituent le kyste sanguin. Huant à celle masse de caillots qui a inspiré à M. Voillemier l'idée d'une grossesse extra-utérine, l'examen minutieux n'a donné aucun résultai favorable à cette hypothèse.

J'ai dit que la tumeur du ligament large communiquait avec le kyste rétro-utérin, par un orifice étroit et sinueux; clic communique aussi avec la tumeur située dans la cloison recto- vaginale, par un orifice également étroit et sinueux. Cette tumeur n'a pas été ouverte complètement. Toutefois son contenu ne dillère point de ce qui a été trouvé dans les autres, par ce que la pression en fait sortir. C'csl celte tumeur que l'on sentait par le vagin, et c'est sur elle qu'a été pratiquée la ponction avec le trocart. En faisant pénétrer un stylet par celle ouverlure on parcourt la poclie qui paraît avoir 'la capacité d'une petite pomme et l'on arrive avec beaucoup de difficulté dans la tumeur du ligament large.

(1) Obs. de M. Viguès, Thèse, I'aris, 1350. Obs. 11, p. 7. — Quatorze grossesses successives dont la dernière date de deux ans et demi. — Au vingt et unième jour d'une métrorrhagie, malaise, douleurs abdominales. — Développement d'une tumeur abdominale. — Ponction. — Évacuation sanguine par le rectum. — Guérison.

Le 27 avril 1850, est entrée, salle Sainle-Foy, n° 15, à l'hôpital Saint-Louis, la nnmmée Aubry, âgée de trente-six ans, marchande de poissons ambulante. Cette femme, d'une bonne constitution, n'a jamais eu de maladie qui l'ait obligée de s'aliter; réglée à

l\8ll HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

Les hématocèles métrorrhagiquês symptomatiques soit d'une affection d'un des organes génitaux, soit d'un état morbide ou d'une

seize ans, la menstruation s'établit avec difficulté; mariée deux ans après, elle fut, depuis cette époque, presque continuellement ou enceinte ou nourrice; elle a eu quatorze enfants, dont trois seulement survivent. Depuis sa dernière couche, qui eut lieu il y a deux ans et demi, elle fut parfaitement réglée, ce qui ne lui était pas encore arrivé ; les règles ne duraient que deux jours. 11 y a deux mois, à la suite de ses règles, elle éprouve sans cause appréciable une métrorrhagie qui dure vingt et un jours : la perte n'était pas telle, cependant, qu'elle fût obligée de garder le lit; elle put même continuer son commerce, quoique, dit-elle, elle salît plusieurs serviettes par jour. La métrorrhagie s'arrête, et le lendemain elle éprouve un malaise considérable, accompagné de perte de l'appétit, de vives douleurs dans l'abdomen, sentiment de pesanteur dans le bas-ventre : la grande faiblesse qu'elle éprouve l'oblige à rester couchée ; elle maigrit beaucoup. Constipation opiniâtre : elle n'obtient de garderobes qu'à l'aidé de lavement et de purgatifs. Tous les deux ou trois jours il s'écoulait encore du sang par la vulve, mais en petite quantité. Son ventre qui jusqu'alors, assure-t-elle, était parfaitement souple, avait augmenté de volume depuis la cessation de la métrorrhagie; elle s'aperçoit qu'elle porte dans le basventre une tumeur d'abord peu volumineuse, mais qui s'accroît de jour en jour. Après avoir, pendant quelque temps, fait usage, chez elle, de cataplasmes laudanisés et de bains, elle entre à l'hôpital le 27 avril, et présente l'état suivant :

La face est pâle, mate, amaigrie; faiblesse considérable; le ventre est tuméfié, douloureux à la pression ; décubitus dorsal ; cuisses fléchies sur l'abdomen ; les moindres mouvements exaspèrent la douleur abdominale; anorexie, pas de vomissements, soif vive ; la peau est chaude, le pouls est faible, peu fréquent. On sent en palpant l'abdomen, et surtout à droite, une tumeur volumineuse remontant du pubis jusqu'à l'ombilic, et occupant la fosse iliaque de ce côté, elle s'étend jusqu'à 3 centimètres à gauche en dehors de la ligne blanche ; la fosse iliaque gauche est libre. Cette tumeur est peu mobile, et paraît comme enclavée dans le petit bassin ; les parois abdominales n'y adhèrent pas et glissent sur elle. A la percussion elle donne un son mat dans toute son étendue; la matité ne se continue pas avec celle du foie, il y a entre eux un espace occupé par l'intestin, et dans lequel on perçoit un son clair. L'auscultation pratiquée sur la tumeur ne fait percevoir aucun bruit. Cette tumeur est arrondie, sans bosselures; sur sa partie antérieure, vers le milieu, elle présente une espèce d'étranglement qui paraît la diviser en deux parties; une inférieure, située au-dessus du pubis, et s'élevant de 12 à 13 centimètres ; puis au-dessus existe l'étranglement dont nous venons de parler, et qui forme un sillon qui admet très bien l'extrémité du doigt : on sent alors une nouvelle tumeur qui remonte jusqu'à l'ombilic, jusqu'à 6 centimètres environ du sommet de la première, de sorte que, étendue du pubis à l'ombilic, la tumeur entière offre une hauteur de 19 centimètres environ. Sur les côtés, la première tumeur, qui paraît être l'utérus, est distincte de la tumeur située derrière elle, mais sans pouvoir être aussi bien délimitée qu'en haut ; il n'existe pas entre elles de sillon ; quant à la tumeur située derrière l'utérus, elle se continue sans délimitation avec celle de la fosse iliaque droite. Cette tumeur est dure, rénitente ; en pressant un peu fortement sur l'abdomen, ce qui fait beaucoup souffrir la malade, on perçoit de la fluctuation, mais d'une manière obscure. Par le toucher vaginal, on sent vers le fond du vagin, derrière sa paroi postérieure, une tumeur lisse, arrondie, du volume d'une bille de billard environ ; si l'on cherche à la soulever, le mouvement imprimé par le doigt est transmis à la main placée sur la tumeur abdominale. La paroi postérieure du vagin est refoulée en avant vers l'anlérieure ; le calibre de ce conduit est

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maladie qui a profondément détérioré la constitution et que pour cette raison j'ai appelées cachectiques, se manifestent chez des

rétréci à tel point que c'est à peine si l'on peut introduire le doigt assez profondément pour explorer le col de l'utérus; ce col est plus élevé que de coutume, et appliqué contre la symphyse du pubis ; il est légèrement dirigé à gauche ; le mouvement que lui imprime le doigt est transmis à la tumeur située au-dessus du pubis. Par le rectum, on sent également une tumeur lisse, arrondie, qui parait plus volumineuse que par le vagin, elle applique l'une contre l'autre les parois de l'intestin, de sorte que le doigt est pressé contre le sacrum. Si l'on pratique en même temps le toucher vaginal et rectal, le pouce introduit dans le vagin, et l'index dans le rectum, la tumeur est saisie entre ces deux doigts, et l'on sent manifestement de la fluctuation ; de ce côté, du moins, la tumeur présente moins de consistance qu'à travers les parois abdominales. Il n'y a pas et il n'y a jamais eu de douleurs ni d'œdème dans les membres inférieurs. (Calap. laud. sur l'abdomen; pot. op.; lavement purg.)

Le 1er mai, après avoir introduit un spéculum plein, et découvert la tumeur, on fait sur la partie la plus saillante une ponction avec un long et gros trocart droit ; il s'écoule par la canule quelques cuillerées de sang liquide, noir ; alors pour vider plus complètement la poche, on agrandit l'ouverture faite par le trocart avec un lithotome simple, par une incision d'environ 3 centimètres, dirigée de haut en bas, et parallèlement à l'axe du vagin ; le sang s'écoule alors en plus grande quantité, il est noir, épais, visqueux, semblable à de la mélasse. Le doigt, introduit par l'incision, constate que les parois de la poche ont un centimètre d'épaisseur. 11 s'écoule une palette et demie de sang, la cavité est vide, la tumeur abdominale ne parait pas cependant avoir diminué. Le doigt introduit plus profondément sent à la partie supérieure une nouvelle tuméfaction ; il existait deux poches dont une seule a été ouverte. Dans la journée, l'écoulement sanguin continue en petite quantité; il sort même quelques caillots par le vagin. (Catapl. laud.; lavement.)

Le 2. — Il n'est survenu aucun accident, la tumeur ne paraît pas avoir diminué ; le ventre est seulement un peu moins tendu, moins douloureux au toucher : l'écoulement, toujours sanguinolent, est très peu considérable; l'état général est le même. (Même prescription.)

Le 3. — L'écoulement continue, mais il est formé par un liquide sanieux, fétide; à l'aide d'une grosse curette, on enlève quelques caillots commençant à se putréfier ; on faii des injections avec de l'eau chlorurée ; on les renouvelle plusieurs fois dans la journée, afin de vider la poche du liquide fétide qu'elle contient. L'état général de la malade s'était un peu amélioré, l'appétit était revenu, elle mangeait déjà deux portions, lorsque le 7 mai, elle fut prise d'un léger frisson; la nuit se passa sans sommeil; le lendemain la peau était chaude, le pouls fréquent, la face s'est de nouveau altérée ; les douleurs abdominales qui avaient diminué, sont aussi intenses, surtout à gauche de la tumeur ; il existe en cet endroit une tuméfaction très douloureuse ; la tumeur paraît s'être portée légèrement de droite à gauche et avoir dégagé la fosse iliaque droite; l'écoulement est toujours fétide, il est moins abondant. On continue les injections chlorurées. (Cat.; lav.; bain; onct. merc. sur le ventre.)

Le II. — Hier, après le bain, la malade fut prise d'un frisson très violent; nausées fréquentes, pas de vomissements. La peau est chaude, sèche; le pouls est petit, fréquent ; le ventre est ballonné, douleureux ; depuis deux jours, diarrhée formée de matières liquides, jaunâtres. (Cat.; lav. laud ; pot. avec 30 grammes de sirop de morphine.)

Le 13. — Sous l'influence de l'opium, la diarrhée cesse; les douleurs sont toujours très vives, les nausées sont plus fréquentes et s'accompagnent de vomissements verts, por-