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femmes qui, depuis un temps plus ou moins long, sont sujettes à des pertes, comme on a pu le voir dans le plus grand nombre des obser-

racés ; nouveaux frissons, fréquence et petitesse considér; ble du pouls, face grippée. Hier, à la suite de violentes coliques, elle perd une quantité assez considérable de sang-, que l'on a recueilli dans un bassin ; il est liquide, visqueux et noir, semblable à celui qu'on avait obtenu par l'incision ; il paraît mélangé d'une petite quantité de pus. 11 est sorti pendant la nuit quelques caillots par le vagin ; l'iiémonhagie a duré toute la nuit ; le volume de ja tumeur abdominale ne paraît pas avoir diminué. (One. merc; catapl.; lav. laud.; Seltz.)

Le 14. — Hier soir, nouvelle hemonhagie, moins abondante; même état de l'abdomen ; les vomissements continuent, moins abondants, toujours de môme nature ; le pouls est toujours très petit, mais il présente moins de fréquence. (Même traitement.)

Le 16. — Depuis le 13, il n'y a pas eu de nouvelle hémorrhagie, les vomissements ont cessé ; l'abdomen est toujours tendu, mais il est moins douloureux ; l'affaiblissement est toujours considérable, la maigreur extrême ; plus d'écoulement par le vagin ; le doigt, introduit afin d'empêcher la cicatrisation de l'ouverture faite a la tumeur, et faciliter l'écoulement des liquides, pénètre facilement : h tumeur qui existait au fond du vagin s'est affaissée et a en partie disparu. (Même traitement.)

Le 20- — Depuis plusieurs jours, les symptômes de péritonite qui s'étaient manifestés avaient disparu ; mais hier, elle fut prise de violentes coliques, de douleurs intolérables dans l'abdomen, de nausées ; la diarrhée reparaît, les selles sont plus abondantes et n'ont plus le même aspect; au lieu d'être jaunâtres, comme précédemment, elles sont formées par un liquide d'une couleur noirâtre, au milieu duquel on voit disséminés de petits noyaux plus noirs, et semblables à de petits caillots sanguins. La couleur noirâtre est due, en effet, à la présence du sang mélangé aux matières fécales; au moment de la défécation, la malade ressentait à l'anus un sentiment de brûlure. Les selles continuent à contenir du sang pendant deux jours, mais en moins grande quantité; aussi sont-elles moins foncées en couleur ; l'abdomen est devenu plus souple, il est à peine douloureux; parle palper, on constate la diminution delà tumeur située derrière l'utérus ; elle s'élève maintenant à peine au-dessus de lui; on ne sent plus entre eux le sillon qui les séparait ; du côté de la fosse iliaque droite, même diminution ; la face est toujours pâle, amaigrie; léger appétit, plus de vomissements. Depuis quelques jours, elle éprouve une toux violente, râles sibilants, crachats muqueux, sonorité du thorax.

Le 26. — Quoique la malade soit encore dans un grand éiat de faiblesse, les forces sont un peu revenues, la face est toujours pâle, le ventre est souple, indolent ; l'appétit augmente ; toujours un peu de diarrhée ; hier encore, trois selles liquides, toujours de même nature. La bronchite existe encore : au sacrum, légère eschare, n'intéressant que la surface du derme dans une étendue de 2 centimètres.

L'amélioration fait ensuite de rapides progrès ; les forces de la malade reviennent de jour en jour ; la face perd peu à peu sa pâleur, elle se colore ; l'appétit augmente. La malade se lève ; les selles sont toujours liquides, une par jour seulement ; elles'ne sont plus noirâtres; elles ont maintenant une couleur grise, due au mélange d'une certaine quantité de matière purulente, analogue à celle qui s'échappait par le vagin quelques jours après l'opération. L'écoulement vaginal a tout à fait cessé; la plaie faite par le lithotome n'est pas encore entièrement cicatrisée; l'abdomen n'est plus douloureux. La malade veut sortir, mais elle est obligée de rester quelques jours pour se guérir de la gale qu'elle a contractée pendant son séjour dans les salles.

Elle sort le 17 juin, dans l'état suivant : l'abdomen, dans toute son étendue, est par-

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valions, appartenant à l'une ou à l'antre de ees deux variétés, que j'ai rapportées dans différents paragraphes soit de ce mémoire, soit du mémoire précédent. Cette circonstance, qui avait déjà frappé M. Viguès, et sur laquelle je ne saurais trop appeler l'attention à cause de s«ui importance pour le diagnostic de ces deux variétés d'hématocèles, permet, par suite de l'anémie qui résulte de la fréquence ou de l'abondance des pertes antécédentes à celle dans laquelle se produit l'épiphénomène hémalocèle, de rapprocher et presque de confondre dans une même description ces deux variétés, qui offrent un grand nombre de points de ressemblances malgré la différence d'étiologie des premières métrorrhagies ou ménorrhagies. Nous avons vu dans l'une comme dans l'autre de ces variétés, que c'est le plus souvent sans autre cause déterminante que le travail menstruel luimême, que survient la perte qui, après une durée plus ou moins longue, s'épanchera en partie dans l'abdomen et constituera la tumeur sanguine rétro-utérine (1). Mais nous avons vu aussi que dans l'une comme dans l'autre on a pu parfois invoquer comme cause occasionnelle soil des excès vénériens (2), soit une émotion morale comme dans l'observation suivante qui est assez intéressante en ce que dans celle-ci l'exhalation sanguine, qui a donné lieu à l'épanchement intra-pelvien, survenue à la fin des règles, semble pouvoir être attribuée avec une sorte de certitude à la muqueuse

Utilement souple, indolent; il n'y a plus de traces de tumeur : en enfonçant les doigts, même profondément, par le palper abdominal, on n'en sent plus aucun. L'utérus a repris sa position normale ; le col s'est abaissé; au-dessous de lui, on sent, à la paroi postérieure du vagin, la cicatrice linéaire de l'incision qui a été pratiquée ; dans le vagin, il n'y a de même plus aucune tumeur. Il existe dans la paroi recto-vaginale un lipome de la grosseur d'une noix. La malade a repris un peu d'embonpoint, le teint est redevenu coloré ; depuis quelque temps elle restait levée toute la journée; les selles sont toujours liquides, elle n'en a qu'une seule par jour : elles ne présentent plus cette couleur noirâtre, elles sont jaunes, elles ne contiennent ni pus ni sang. Quinze jours après, elle revient à l'hôpital ; sa santé ne s'est pas dérangée

J'ai revu cette malade au commencement de ce mois; elle a pris un embonpoint considérable ; sa face est fortement colorée ; elle a, quelque temps après sa sortie de l'hôpital, repris ses occupations, qui sont très fatigantes, et jamais depuis, elle n'a été indisposée. Les règles ont reparu deux mois après sa sortie; depuis elles sont toujours venues, aussi régulièrement qu'avant sa maladie. La tumeur ne s'est pas reproduite.

(l)Obs. de M. Malgaigne, rapportée en note, p. 283.0bs.de M.Fenerly, obs. XXXVIII, p. 213. Obs. de M. Heurta ux, rapportée en note, p. 452. Obs XV, p. 466. Obs. XVI, p. 47 5. Obs. placée en note, p. 4"/9.

(2) Voisin, Thèse citée, obs. IV, p. 84.

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tubaire, à cause de l'absence de toute métrorrhagïe pendant la durée de l'hématocèle et à cause de la constatation réitérée à l'aide du cathétérisme de l'état de vacuité complet qu'offrait l'utérus.

Observation XVII. — Affection pelvienne antécédente survenue huit jours après le mariage. — Cinq ans après mètrorrhagie. — A la fin de l'époque menstruelle suivante, après une émotion morale, hématocèle. — Guérison par résolution lente.

Le 23 novembre 1856, entre à l'hôpital de la Pitié, et fut placée dans mon service, salle Sainte-Marthe, n° 17, Àugère (Jeanne), âgée de trente et un ans, née au Mont-d'Or, de parents tous deux d'une bonne santé, mariée depuis cinq ans, sans enfants, cuisinière dans une maison de la barrière d'Italie depuis six semaines seulement. Elle fait dater de la veille de son entrée à l'hôpital le début des accidents qui l'y ont fait admettre, et nous avons dû pour cela même insister assez longuement sur ses antécédents.

Cette femme a joui, de môme que ses deux frères, d'une bonne santé pendant toute son enfance ; elle se souvient bien d'avoir eu quelques glandes à la région cervicale, mais elles n'ont pas suppuré, et la malade dit môme n'en avoir aucunement souffert. Suivant elle, elle n'aurait jamais eu aucune douleur avant sa menstruation, qui eut lieu spontanément vers l'âge de seize ans. Les premières règles ont duré sans douleurs pendant cinq à six joins, elles sont revenues régulièrement le mois suivant, puis la menstruation se suspendit pendant dixhuit mois, pendant lesquels cette femme fut sujette à des pesanteurs de tête, mais pendant lesquels elle n'éprouva aucune douleur abdominale ou lombaire. A dix-huit ans, les règles revinrent spontanément sans avoir été précédées de douleurs ni de malaise, mais tellement abondantes que pendant la première journée de cette époque le sang traversa non-seulement ses vêtements, mais même la chaise sur laquelle elle était assise. Le flux de cette première époque du retour menstruel fut constitué et de sang liquide et de petits caillots, comme cela arrive encore assez souvent aujourd'hui, il dura huit jours. Depuis lors jusqu'au mariage de cette femme, les règles sont venues régulièrement avançant de trois ou quatre jours sur le mois, cest-à-dire tous les vingt-six ou vingtsept jours, précédées la veille de quelques coliques; elles fluent abondamment pendant quatre jours, pendant lesquels existent quelques coliques légères, puis médiocrement abondantes pendant quatre autres jours, et alors sans aucune douleur. Cette femme, dont les réponses paraissent dignes de toute créance, n'avait jamais eu de rapports sexuels avant son mariage, qui eut lieu à vingt-six ans, le premier jour d'une époque menstruelle; les règles vinrent le soir même du jour du mariage, durèrent huit jours comme h l'ordinaire, mais

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furent suivies, aussitôt la cessation du flux, de douleurs vives occupant la partie inférieure droite du ventre qui, suivant le dire de la malade, devint très gros. On fut obligé d'appliquer quinze sangsues sur la région abdominale qui était le siège des douleurs et de faire garder à la malade un repos absolu au lit pendant un mois. Elle se leva alors, les douleurs reparurent, moins intenses toutefois qu'au début, et durèrent environ trois mois. Alors la santé se rétablit et resta bonne jusqu'à l'année dernière où, en dehors de toute époque menstruelle, la malade éprouva des coliques, et de nouveau une douleur vive dans la partie inférieure droite du bas-ventre qui s'exaspérait à chaque secousse de toux, elle rendait à la même époque comme des morceaux de chair dans un liquide ressemblant à de la lavure de viande, et elle souffrait beaucoup en allant à la garderobe. Cette affection restée indéterminée par suite du peu de précision des renseignements, retint cette malade au lit pendant quinze jours, après lesquels la santé redevint assez bonne.

Les règles se présentèrent régulièrement jusqu'au mois de septembre dernier, où elles viennent le 2 et durent leur temps normal. Dans les premiers jours d'octobre, celte femme, au lieu de ses règles, est prise d'un flux blanc très abondant qui bientôt s'accompagne de coliques assez vives. Le 6 octobre, pour calmer ces coliques, elle va prendre un bain; à la suite de celui-ci les règles ou du moins un flux sanguin, très abondant, se produit, dure huit jours, se reproduisant très abondant chaque fois que la malade marche. Après celte perte, que les renseignements donnés parla malade qui paraît très véridique, empêchent de considérer comme une fausse couche (elle assure très positivement n'avoir pas eu de rapports sexuels depuis quatre mois), cette femme reste souffrante, éprouvant des douleurs dans le bas-ventre et dans les reins, telles qu'elle avait de la peine h se tenir debout; elle pâlit, maigrit, perd l'appétit, au point d'être obligée de se forcer pour manger; et chacun des repas est suivr de douleurs épigaslriques. Malgré cet état de santé, elle entre comme cuisinière dans la maison où elle est actuellement placée ; nonobstant la fatigue assez grande de cette condition, elle va un peu mieux, mais cependant reste souffrante de douleurs de reins tout le mois, en proie à une constipation opiniâtre d'abord et à de la diarrhée ensuite. Les règles sont de nouveau en relard, elles viennent le 16 novembre seulement; la malade se trouve soulagée. Le vendredi 21, quoicpie l'écoulement sanguin eût été pour elle peu abondant, elle allait assez bien ou plutôt pas mal, son ventre en particulier ce jour-là était plat. Le samedi 22, elle était encore assez bien, les règles continuaient à couler, mais très peu, lorsque dans l'après-midi, en plaisantant, on la prend par la taille et on l'enlève de terre. Immédiatement elle éprouve une douleur très vive dans les reins comme si on les lui avait cassés, dit-elle; elle est aussitôt obligée de s'asseoir, bien qu'elle n'éprouve cependant aucune défaillance. Le soir, elle ne peut se tenir droite, elle est forcée d'être comme pliée en deux à cause de l'intensité de la douleur lombaire. Toutefois, à ce moment

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elle ne ressentait ni coliques ni pesanteur pelvienne, et la miction se faisait bien et sans douleurs. Elle se couche de bonne heure, et en se couchant applique un cataplasme sur le ventre, qui à ce moment ne présentait pas encore de tumeur. Elle ne peut fermer l'œil de la nuit, elle est brûlante, agitée, et dans cette nuit elle a senti, assure-t-elle positivement, se développer et grossir la tumeur abdominale qu'elle présente aujourd'hui. Le malin, elle ne pouvait uriner et la miction causait de vives douleurs ; c'est alors, dit-elle, qu'elle a ressenti les coliques utérines qui persistent depuis ce moment, et qui l'ont décidée à se faire apporter dès le dimanche matin à l'hôpital, où, au moment de son entrée, elle perdait encore un peu de sang par les organes génitaux. Le lendemain nous la trouvons dans l'état suivant :

24 novembre. — Cette femme, grande, brune, assez maigre, d'une coloralion jaune, un peu terreuse, les yeux enfoncés dans l'orbitre, Je nez allongé, le sillon naso-labial assez tiré, la figure légèrement grippée, semble à première vue assez profondément débilitée. D'une voix faible, entrecoupée, elle nous dit cependant qu'elle se trouve sensiblement mieux depuis l'application des douze sangsues qui a été faite hier, que depuis celte émission sanguine, quia été assez abondante, la douleur abdominale et les coliques qu'elle éprouvait ont sensiblement diminué. Elle a eu quelques menaces de défaillance, mais pas de syncope. Inappétence complète, soif modérée, la langue est plate, à peine grisâtre, très légèrement humide, pas de nausées ni de vomissements ; constipation. La peau est moyennement chaude, elle l'était plus hier soir, la malade n'a pas eu de frissons. Pouls 100, pelit.

L'abdomen, mais surtout sa partie inférieure, est douloureux, pour la malade, elle éprouve un sentiment de tension pénible qui la force d'être constamment dans le décubitus dorsal, et l'empêche de s'incliner d'un côté ou de l'autre, surtout à droite. La sensibilité morbide, dont l'abdomen est le siège, s'exaspère légèrement à la pression, mais elle est assez modérée pour qu'elle ne gêne pas notablement l'exploration. Le \ entre est développé à peu près comme l'est celui d'une femme enceinte de cinq mois, notamment dans sa partie inférieure où l'on constate l'existence d'une tumeur assez régulièrement arrondie, qui dépasse le pubis de 12 h 13 centimètres, très sensiblement inclinée dans la fosse iliaque droite qu'elle remplit , tandis que la fosse iliaque gauche est libre dans sa partie externe. Cette tumeur assez lisse, complètement mate à la percussion, et au niveau de laquelle l'auscultation ne fait constater aucun bruit anormal, offre à la palpalion une sensation toute spéciale qui se rapproche de celle que donne un utérus gravide^ mais avec un peu plus de mollesse. Les mouvements imprimés à cette tumeur abdominale se communiquent à la pulpe du doigt placée sur la tumeur qui se trouve eu arrière du col utérin.

Pour atteindre cet organe par le toucher vaginal, on est obligé de recourber le doigt pour aller chercher le col derrière le pubis, contre lequel il est reporté, et comme appuyé, son orifice regardant directement en arrière et en bas.

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Derrière le col, ou plutôt plus bas que lui, ou sent située entre le rectum et le

vagin une tumeur arrondie, globuleuse, assez régulière qui s'étend plus h droite qu'à gauche. Cette tumeur a une consistance molle, quoiqu'elle soit assez fortement tendue, elle présente manifestement de la fluctuation. Le doigt revient couvert d'une petite quantité de mucus d'un rouge brunâtre et de quelques débris de muqueuse qui paraissent provenir de la cavité du col.

— Prescription: lis. oranger; eau de Seltz ; un quart de lavement avec 10 gouttes de laudanum ; quatre bouillons.

Le 26. — L'état de la malade est resté sensiblement le même, on n'a à noter qu'une seule chose, c'est que hier la malade, après quelques coliques utérines assez vives, a émis une très faible quantité de sang qui forme sur le linge trois ou quatre taches d'une teinte analogue à celles que formeraient quelques gouttes de chocolat. On trouve dans ces taches de. sang des débris d'épithélium. — Même prescription : Lu bain.

Le 27. — I.a malade s'est trouvée assez bien dans le bain qui l'a soulagée, mais elle se plaint qu'en revenant elle a été exposée au froid, et alors a souffert. l.e décubitus est toujours dorsal, cependant elle peut aujourd'hui s'incliner un peu à gauche, tandis que celui est impossible à droite à cause de la sensation de tension qu'elle éprouve. Llle a eu quelques heures de sommeil, mais troublé par des rêves affreux. Elle éprouve toujouis quelques coliques et mal aux reins. Hier elle n'a plus perdu de sang, le linge ne présente pas de taches.

L'abdomen, quoiqu'il soit encore très tendu, ballonné, surtout du côté droit, parait cependant un peu moins développé que les premiers jours. La tumeur qui l'occupe, oblongue, ovoïde, inclinée à droite, remonte toujours à 0,13 au-dessus du pubis. Le col utérin est un peu descendu, et surtout il est moins appuyé contre le pubis, cl regarde moins en arrière, de sorte qu'on peut plus facilement le circonscrire ; il est arrondi, d'une consistance normale, légèrement entr'ouvert. La tumeur postérieure, plus étendue à droite et en arrière qu'à gauche, arrondie, peu saillante, est souple, et présente encore au toucher vaginal une fluctuation manifeste. Parle loucher rectal elle parait plus dure et plus régulièrement arrondie.

Soif modérée, inappétence, langue un peu sèche avec un très léger enduit d'un blanc jaunâtre; constipation ; de temps à autre tendance à la syncope, pas de frissons, mais le soir la peau est brûlante, il y a de la sueur au réveil ; actuellement la température de la peau est normale; pouls assez mou, 106.

— Même prescription, à laquelle on ajoute l'administration de 30 grammes d'huile de ricin.

28. — Sous l'influence du purgatif la constipation, qui existait depuis cinq jours, a cédé, six à sept selles légèrement diarrhéiques ont eu lieu, et ont beaucoup fatigué la malade. Elle se trouve d'une faiblesse excessive, et elle éprouve toujours une très grande difficulté pour les mouvements. Le pouls

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est tombé h 96 pulsations, il est petit, un peu mou, la température de la peau normale. — Même prescription moins le purgatif.

29. — La malade a passé une très mauvaise nuit, parce que dans le lit voisin était placée une femme en couches dont le travail a été laborieux, et qu'elle a eu des selles diarrhéiques (quatre dans les vingt-quatre heures). Elle se trouve très fatiguée, très mal à l'aise; cependant elle n'a éprouvé de coliques d'aucune sorte, les douleurs de reins persistent; l'abdomen est plus gros, mais il est surtout plus ballonné. Pas d'écoulement vaginal. Pouls assez développé, 112. Vingt-quatre respirations. — Prescription : Décoction de ratanhia; eau de Seltz; julep diacode; cataplasmes laudanisés; bouillons; potages.

Le 2 décembre. — La diarrhée s'est arrêtée le 30. Hier déjà, la malade se trouvait sensiblement mieux, se plaignait presque uniquement du ballonnement considérable de son ventre qui entravait toujours les mouvements, et pour lequel on a prescrit un lavement de camomille. Malgré ce ballonnement du ventre elle éprouvait de l'appétit qui lui a fait donner une potion. Aujourd'hui l'aspect général est bon, la figure n'est plus grippée, les joues ont pris une teinte légèrement rosée; soif modérée, appétit, la langue plate, un peu blanchâtre. Une selle normale hier provoquée par le lavement. La malade conserve le décubitus dorsal dans lequel elle ne souffre pas, ou du moins dans lequel elle n'éprouve qu'une sensation de courbature lombaire, et quelques coliques. L'abdomen est souple, mou, indolent, sensible seulement h la pression. On délimite aujourd'hui très facilement la tumeur qui l'occupe, assez molle, ne remontant qu'à 0,10 du pubis, ne dépassant à gauche la ligne médiane que de trois travers de doigt, occupant la fosse iliaque droite tout entière, mais séparée cependant de la crête iliaque de ce côté d'une manière assez notable. Pas d'écoulement sanguin. — Même prescription : Une portion ; 200 grammes vin de Bordeaux.

Le k. — La malade continue à se trouver assez bien, on en profite pour soumettre la malade à un examen plus circonstancié.

La tumeur abdominale ressemble à un utérus gravide de quatre mois, incliné à droite.

Le col au toucher est petit, verticalement placé, mais toujours très rapproché du pubis; il commence à redescendre dans la concavité du sacrum; au spéculum il est sain, rosé, sans aucune érosion ; il offre d'ayant en arrière 0,20 et 0,2k transversalement, son orifice transversal est de 0,006. Une sonde d'homme de petite dimension pénètre 'facilement jusqu'à 0,035, est arrêtée là, et revient couverte seulement de mucus ; en employant le procédé de M. Leroy (d'Étiolés) pour faire pénétrer la sonde plus loin que son mandrin, on traverse l'orifice cervico-utérin, et alors la sonde pénètre sans douleur pour la malade jusqu'à 0,065. Les yeux delà sonde contiennent seulement du mucus à

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peine sanguinolent. Le vagin parait normal, niais contient une sécrétion muco- purulente assez abondante.

Le loucher fait encore constater que la tumeur placée en arrière du col a sensiblement diminué, au lieu de former une saillie arrondie dépassant le col, elle s'est aplatie et se trouva à' plus d'un centimètre en arrière de l'extrémité antérieure de cet organe. De chaque côté, h droite et à gauche, on peut sentir les bords du col en arrière duquel se trouve la tumeur qui déborde chacun de ces bords surtout le droit. En arrière du col entre lui et la tumeur existe un sillon de séparation qui permet de placer l'extrémité de l'index, de sorte qu'on a les mesures suivantes :

De l'orifice vaginal au col 0,045

Id. au cul-de-sac antérieur 0,06,

Td. jusqu'au fond du sillon de séparation postérieur. 0,06,

kl. à la tumeur elle-même 0,053 seulement.

Cette tumeur englobe plus l'utérus à droite qu'à gauche, elle remplit surtout plus complètement la partie postérieure du cul-de-sac droit. Elle est aujourd'hui complètement solide. — On réintroduit la sonde pour la laisser à demeure. — Même prescription.

Le 5 décembre. — La malade n'a éprouvé ni coliques ni douleurs abdominales, elle a senti seulement quelques picotements dans les seins, semblables à ceux qu'elle ressent avant ses règles. Dans le sommeil, qui a été paisible, la sonde s'est dérangée, et est sortie, il s'est écoulé en même temps un peu de liquide qui a formé sur le linge trois taches de la grandeur d'une pièce de cinq francs, constituées par du mucus un peu sanguinolent. On trouve dans les yeux de la sonde un liquide semblable. La tumeur abdominale persiste dépassant le pubis de quatre travers de doigt, la palpation n'est pas douloureuse. Cependant la malade a eu un peu de diarrhée et sa figure semble un peu tirée. En combinant la palpation et le loucher vaginal il semblerait qu'on trouve de nouveau une fluctuation obscure. — Prescription : Quatre sangsues sur le col. Continuer le reste de la prescription.

Le 6. — Les sangsues ont beaucoup saigné, la malade se trouve affaiblie, elle est surtout excessivement inquiète, dans une sorte d'excitation nerveuse. La tumeur reste dans le même état. Trois selles diarrhéiques. — Prescription: Tis. oranger; potion antispasmodique; bain; trois quarts de lavement laudanisé; une portion, vin de Bordeaux.

Le 8. — La malade se trouve bien, le faciès est bon, il présente seulement un amaigrissement assez notable. La malade n'éprouve d'autres douleurs qu'un peu d'engourdissement dans le membre inférieur gauche; appétit très vif, selle régulière. Le ventre est souple, indolent ; la tumeur abdominale modérément dure, ne monte plus qu'à 0,07 au-dessus du pubis, et présente 0,06 seulement dans la plus grande largeur transversale. Au lieu d'être supérieure-

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ment arrondie régulièrement, son sommet offre une légère excavation de manière à lui donner une légère apparence bicorne. Écoulement leucorrhéique assez abondant ; 80 pulsations ; peau fraîche. — Prescription : Til. julep, diac. ; catapl. laud. ; deux portions ; 120 grammes, vin de Bordeaux.

Le 17. — L'amélioration a été continuant lentement; hier la malade, qui était constipée depuis six jours, a éprouvé quelques coliques à la suite desquelles elle a eu une garderobe. La tumeur abdominale n'a pas sensiblement diminué, elle remonte toujours à quatre travers de doigt au-dessus du pubis, mais son sommet s'est plus excavé qu'il né l'était le 8. La tumeur vaginale à laquelle se communiquent toujours très nettement les mouvements imprimés à la partie de la tumeur émergente dans l'abdomen est aujourd'hui inégale, elle paraît se bilober d'avant en arrière par suite d'une espèce de sillon de séparation située à sa partie moyenne. Quand la malade essaye de marcher, elle éprouve une pesanteur assez marquée et une légère douleur lombaire. Écoulement muqueux assez abondant. Môme prescription.

Le 23. — Depuis le 18, la malade a eu chaque jour quelques selles diarrhéiques, mais elles ne contenaient ni sang, ni pus; cette diarrhée n'existe plus depuis hier; la malade se trouve bien. La tumeur abdominale persiste dans le même état, mais plus bicorne. La tumeur vaginale est dure, inégale, indolente et offre au doigt la sensation d'un caillot sanguin très résistant, plus volumineuse aujourd'hui à gauche qu'à droite. Le col est. bien placé, seulement il regarde aujourd'hui en arrière d'une façon assez marquée. Écoulement d'un blanc jaunâtre assez abondant. La malade reste toujours assez pâle, 72 pulsations ; peau fraîche. — Même prescription.

Le 3 janvier. — Hier la malade a eu dans la journée quelques coliques utérines, légères, sans douleurs de reins, et sans picotements des seins, elle éprouve la légère mélancolie qui précède ordinairement ses règles. L'abdomen est un peu gonflé, la tumeur, sans avoir notablement augmenté de volume, est plus tendue, la corne gauche notamment paraît un peu plus volumineuse et plus dure. Écoulement blanchâtre peu abondant. — Prescription : Quatre sangsues sur le col; décoction de ratanhia ; deux portions.

Le U. — Les sangsues ont modérément coulé; la malade n'éprouve plus de douleurs utérines; l'abdomen est aujourd'hui extrêmement météorisé. Le lendemain 5, ce ballonnement a disparu, l'abdomen est souple, revenu à son état normal; on peut constater une notable diminution d'une partie de ,1a tumeur abdominale. Elle s'est plus excavée supérieurement, tandis que la partie gauche est restée la même ; la partie droite a diminué de manière à être moins élevée que la corne opposée qu'elle dépassait encore les jours derniers. La malade est bien, elle est seulement constipée. — Prescription : Eau de veau; eau de Seltz; bain; cataplasmes; quatre portions.

Le 10. — La malade se trouve bien, elle n'éprouve aucune douleur, elle reste cependant toujours pâle et présente un bruit de souffle vasculaire assez

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marqué. La lumcur abdominale a de nouveau diminué, mais c'est aujourd'hui la corne gauche, qui offre une diminution sensible, elle s'est mise de niveau avec la corne droite. La surface de cette tumeur est irrégulière, présente des bosselures assez marquées, elle est dure et complètement indolente. Le col utérin est à peu près bien placé, regardant un peu en arrière et à droite. La partie médiane de la tumeur rétro utérine a disparu. Sur le bord gauche du col on trouve comme implantée une saillie globuleuse dure, indolente, du volume d'une noix, qui suit les mouvements imprimés à l'utérus. Dans le cul-desac droit on sent, en le déprimant assez fortement, une tumeur dure, arrondie, très nettement séparée du col et qui se continue manifestement avec la partie droite delà tumeur abdominale. Cette tumeur, qui ne suit pas les mouvements imprimés à l'utérus, reçoit au contraire directement l'impulsion qui est communiquée h la partie droite de la tumeur abdominale. Écoulement leucorrhéique très peu abondant. — Prescription : Tisane commune ; quatre portions, vin de Bordeaux.

Le lendemain sur les instances de la malade on lui accorde sa sortie. Elle devait revenir à l'hôpital si quelques douleurs reparaissaient, mais elle ne s'( si pas représentée depuis celle époque.

Je ne m'arrêterai pas à discuter celte observation pour légitimer lé diagnostic que l'enchaînement des accidents, la soudainéité du développement de la tumeur, la succession des changements divers de consistance qu'elle a offerts, me paraissaient rendre incontestable, bien qu'il n'y ait eu dans ce lait aucune évacuation soit artificielle, soit spontanée du contenu de la tumeur rétro-utérine qui a lentement diminué par le fait d'une résorption graduelle, dont j'.i vais besoin de rapporter au moins un exemple. J'ai hâte de signaler l'ensemble syrnplomatique tout particulier que présentent les hématocèles de cette espèce, soil qu'elles soient survenues sous l'influence d'une cause déterminante, insignifiante comme dans l'observation précédente, ou après des fatigues (1), ou sans cause déterminante (2), soit qu'elle se soient manifestées après des excès vénériens (o), soit même qu'elles se soient produites après un avor-

(1) Voyez l'observation publiée par M. Gallard, Union médicale, 1855, t. IX, n° 134, p. 539, dans laquelle l'hématocèle est, survenue après des fatigues.

(2) Obs. de M. Malgaigne, rapportée en noie mémoire précédent, p. 283. — Obs. de M. Heurtaux, rapportée en note, p. 452. — Obs. de M. Voisin, obs. XV, p. 467. — Obs. de M. Heurlaux, obs. XVI, p. 475. — Obs. de M. Silvcstre, rapportée en note, p. 479. — Obs. de M. Viguès, rapportée en note, p. 484.

(3) Voyez observation de M. Voisin, publiée dans sa Thèse, obs. IV, p. 84, que je

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tement (1). L'ensemble symptomatique particulier aux hématocèles métrorrhagiques et spécialement celui qui est propre à la quatrième variété est caractérisé : par l'existence d'un flux sanguin extérieur au moment où l'hématocèle se produit; par le peu de gravité de la péritonite, que détermine la migration intra-abdominale du sang, qui est telle parfois que M. Trousseau a pu mettre en doute son existence (2) ; par l'aspect cachectique, anémique des malades ; par le retour excessivement fréquent, au bout de quelques jours ou de quelques heures après le début de l'hématocèle, d'une métrorrhagie qui presque intarissable, persiste tant que l'épanchement sanguin ne commence pas à se résorber; caractérisée enfin parle défaut, ou le peu d'intensité, dans la généralité des cas, d'exacerbations mensuellement périodiques correspondantes aux époques menstruelles suivantes, qui existent au contraire si marquées dans les rétentions menstruelles.

Je n'ai pas, après tous les développements dans lesquels je suis entré pour établir la filiation des hématocèles métrorrhagiques, et démontrer que ces épanchements sanguins ne sont qu'un épiphénomène accidentel qui peut survenir dans toute perle, de quelque nature qu'elle soit, besoin d'insister sur l'importance séméiotique de la préexistence h la production de l'hématocèle d'un flux sanguin extérieur, qui se trouve indiquée dans toutes les observations de cette espèce, une seule exceptée (3). Mais j'ai à appeler tout particulièrement l'attention sur le peu d'intensité en général dans cette espèce, l'indolence même presque complète dans quelques cas, de la péritonite que fait naître la migration intra-abdominale de la métrorrhagie, qui est telle parfois que M. Trousseau s'est cru, comme je viens de le dire, autorisé parla bénignité des accidents péritonéaux dans ces faits, et par les résultats d'injections sanguines faites dans la plèvre de chevaux, à nier l'existence de l'inflammation de la séreuse dans les premières phases des hématocèles. Je ne discuterai pas si le rapprochement de ces expériences et des hématocèles est

n'ai pas rapportée parce que le diagnostic m'a paru très douteux, qu'il m'a semblé qu'il s'agissait dans ce fait d'une pelvi-péritonite simple et non d'une hématocèle. Voyez l'observation rapportée un peu plus loin en note, p. 498.

(i) Obs. de M. H. Bourdon, rapportée mémoire précédent, obs. XXXV, p. 202. — Obs. de M. West, obs. XIII, p. 461 ; — et obs. de M. Viguès, obs. XIV, p. 464.

(2) Trousseau, Gazette des hôpitaux, 29 juin 1858, p. 298 et suiv.

(3) Obs. XIV, p. 464.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. - Zj97

parfaitement légitime, et si en particulier le sang exhalé pathologiquement par la muqueuse génitale peut être considéré comme du sang vivant, semblable à celui qui circule dans la jugulaire, je me contenterai de dire que l'observation de M. Siredey, qui sera rapportée dans le mémoire suivant, en établissant qu'il faut qu'un épanchement sanguin intra-pelvien soit enkysté par des fausses membranes péritonéales pour constituer une tumeur rétro-utérine perceptible au toucher, infirme l'opinion de M. Trousseau. La constatation, dans l'observation précédente (1), trente-six heures après le début des accidents, d'une de ces tumeurs rétro-utérines qui exigent pour être perceptibles un travail inflammatoire du péritoine, vient dès lors mettre hors de contestation l'existence de la péritonite dans les premières phases de rhématocèle. Elle établit, contrairement à la négation de M. Trousseau, que le passage dans l'abdomen du sang exhalé par la muqueuse génitale détermine l'inflammation de la séreuse pelvienne, et qu'on doit considérer comme signe de celle-ci la douleur subite, vive, qui est le phénomène initial, indicateur de l' épanchement intra-pelvien.

Mais, si le résultat des expériences invoquées par M. Trousseau n'est pas complètement applicable auxhématocèles,il peut du moins rendre compte de la différence d'intensité qu'offre dans les différentes espèces de cette affection la péritonite produite par le passage du sang vivant dans les ruptures, suivant les expressions de M. Trousseau, du sang mort dans les hématocèles métrorrhagiques, et du cadavre du sang plus ou moins altéré dans les rétentions menstruelles. Ces expériences permettent en particulier de comprendre l'indolence presque complète de certaines hématocèles métrorrhagiques, qui parfois a été telle que certaines femmes ont pu continuer leurs occupations (2), ou les reprendre après quelques jours d'interruption, mais pour les suspendre bientôt, les unes et les autres, par suite de l'exacerbation qu'amenait la fatigue (3). J'insiste sur ce fait très important pour le diagnostic, qui avait à si juste titre frappé l'esprit éminemment pratique de M. Nélaton, et avait attiré son attention avant qu'il n'eût malheureusement impatronisé dans la gynécologie le nom d'hématocèle, que je voudrais voir oublié à cause de la dé-

(1) Obs. XVII, p. 482.

(2) Obs. de M. H. Bourdon, loc. cit., p. 202. — Obs. de Viguès, p. 464.

(3) Obs. de M. Gallard, loc. cit.

498 HÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE.

plorable confusion qu'il a fait naître. J'y insiste parce que cette bénignité des accidents péritonéaux au début de l'hématocèle métrorrhagique peut, comme je l'ai déjà dit, faire confondre les tumeurs sanguines rétro-utérines symptomatiques d'états cachectiques avec les tumeurs fibreuses. Je reviens sur ce point que j'ai déjà indiqué dans le mémoire précédent pour convaincre, par l'insistance que j'y mets, de toute la difficulté qu'on peut rencontrer, et que j'ai souvent éprouvée, je ne crains pas de le dire, à poser le diagnostic dans ces circonstances, et qui est surtout très grande lorsqu'il s'agit de femmes dans l'âge de la ménopause que j'ai vu deux fois déterminer des hématocèles (1). Malgré l'intérêt pratique attaché à la connaissance de ces formes insidieuses des épanchements sanguins intrapelviens, je ne crois pas cependant nécessaire d'en présenter une description circonstanciée qui se trouve toute tracée dans quelquesunes des observations que j'ai rapportées (2), et assez nettement indiquée dans le tableau de la péritonite hémorrhagique que j'ai exposée assez longuement dans le mémoire précédent (3) pour pouvoir y renvoyer. Je dirai seulement qu'on trouve peut-être plus souvent dans cette variété des hématocèles métrorrhagiques que dans celles qui résultent d'un trouble de l'excrétion, les vomissements incoercibles que j'ai signalés, et qui semblent dépendre ici, comme on peut le voir par l'observation que j'ai placée en note (k), et de la péritonite et de l'état nerveux que présentent les malades.

(1) J'ai indiqué l'une de ces observations, p. 274. J'ai -vu l'autre malade, âgée de quarante-sept ans, en 1857, à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de mon excellent ami M. Boucher. L'observation de cette malade, recueillie par un élève étranger au service, est tellement défectueuse sous le rapport des antécédents et de la symptomatologie, que je n'ai pas à donner l'indication bibliographique de la thèse dans laquelle elle se trouve publiée.

(2) Obs. de M. Silvestre, rapportée en note, p. 274.

(3) Voyez p. 193 et suivantes.

(4) Obs. — Affection pelvienne antécédente. — Métrorrhagie. — Vingt jours après, début de l'hématocèle. — Vomissements incoercibles. — Opium administré jusqu'à narcotisme. — Guérison.

Le 12 mars 1859, entra à la Pitié, et fut placée dans mon service, salle Notre*Dame, n° 38, L... (Justine), âgée de vingt ans, née à Neuilly, demeurant à Paris, rue Montmartre, n° 147, fille publique, et qui, à cause même de cette misérable condition qu'elle cherche à dissimuler, ne donne que très incomplètement les renseignements qu'on lui demande sur les causes de la maladie qui l'amène à l'hôpital.

Née d'un père, qui est mort phthisique, cette fille a été très maladive dans sa première

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. Z|99

Je ne m'étendrai pas longuement sur l'aspect cachectique ou plus souvent profondément anémique qu'offrent tout spécialement les femmes affectées d'hématocèles métrorrhagiques, parce que les différents observateurs ont insisté sur ce fait, mais sans faire

enfance, elle a présenté des incurvations rachiliques des jambes, a eu des ganglions cervicaux assez volumineux qui n'ont pas suppuré, mais dont l'un a été enlevé par une opération sanglante. Elle était maigre, chétive, sujette à des crampes d'estomac, lorsque sans douleurs les règles ont paru pour la première fois à quatorze ans et demi. La menstruation fut parfaitement régulière dès le début, mais très abondante; elle perd pendant huit jours assez abondamment pour être obligée pendant tout ce temps de se garnir, puis l'écoulement dure encore, mais alors très modéré, pendant quatre jours. Les rapports sexuels, dont le premier eut lieu à l'âge de seize ans et demi, n'ont pas modifié cette abondance, on doit noter seulement que ces pertes abondantes, qui n'ont pas paru fatiguer cette fille jusqu'à l'âge de dix-huit ans, sont suivies, depuis cette époque, d'une assez grande faiblesse et d'une notable pâleur. C'est du reste à cet âge que s'est manifesté un changement très notable dans sa santé ; on lui apprit brusquement la mort de sa mère qui s'était remariée, et qu'elle n'avait pas vue depuis assez longtemps par suite des mésintelligences qui existaient entre elles ; celte nouvelle détermina une attaque de nerfs qui pendant dix à douze jours se renouvela chaque jour. Depuis, les attaques hystériques se sont éloignées, elles sont rares actuellement, mais cette femme reste sujette à des palpitations, elle éprouve une sensation très pénible de conslriclion épigastrique à la moindre contrariété. Néanmoins depuis dix-huit mois elle a pris un notable embonpoint, et il semble, d'après l'embarras de ses réponses, que c'est depuis qu'elle est devenue fille publique qu'elle a commencé à prendre cet embonpoint.

Il y a huit mois elle fut retenue au lit pendant tout un mois par une affection qu'elle désigne sous le nom d'inllammalion du bas-ventre, et qui était caractérisée par des douleurs très vives occupant la partie médiane du bas-ventre, sans irradiations plus marquées à droite qu'à gauche, par des douleurs lombaires qui la forçaient à marcher pliée en deux quand elle essayait de se lever, caractérisée enfin par des nausées, quelques vomissements et une fièvre très marquée. Après un mois de séjour au lit elle a pu se lever, mais elle est restée très soutirante encore pendant tout le mois suivant.

Je n'ai pu déterminer si cette affection pelvienne pouvait être rattachée à une fausse couche; toujours est-il que, suivant la malade, elle ne ressentait aucune douleur dépendante de celte affection passée, lorsque le 6 février, sans qu'il ait été possible de savoir si c'est après des excès vénériens ou sans une cause déterminante quelconque, les règles, à leur époque régulière d'ailleurs, vinrent avec plus d'abondance encore que d'habitude. Cette perte, qui n'avait pas eu comme phénomène initial une douleur vive et subite, s'accompagna de souffrances assez vives à la région médiane et latérale droite du bas-ventre qui se prolongeaient dans le membre inférieur droit. Les douleurs allèrent graduellement en augmentant de manière à obliger la malade à prendre le lit le quatrième jour de leur invasion. Après quelques jours de repos pendant lesquels les nausées que la malade éprouvait disparurent, puis lesdouleurs commencèrent à diminuer un peu, mais assez lentement, malgré l'application continue de cataplasmes, elle ne put se lever que le seizième jour. A ce moment, bien que le ventre restât un peu gros, sensible et lourd pendant la station, elle put se lever, marcher même, et avoir des rapports sexuels qui ne furent nullement douloureux. Le 2 mars, ainsi quatre jours après la cessation du repos au lit, mais sans que nous ayons pu faire préciser s'il y avait eu ou non une cause

500 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

remarquer qu'il ne se rencontre pas clans toutes les variétés, et qu'il ne faut pas l'attribuer uniquement à l'hématocèle, qu'on doit faire la part qu'ont pu avoir dans sa production les pertes plus ou moins nombreuses antécédentes à l'épanchement sanguin intra-

déterminante, les douleurs reparurent beaucoup plus vives qu'elles ne l'avaient été en février, occupant, comme à la première manifestation, la partie médiane et le côté droit du bas-ventre et se prolongeant dans la cuisse droite, s'exagérant très notablement lors de la miction et de la défécation; l'appétit qui n'était pas revenu se perdit complètement, les nausées reparurent et bientôt la malade de nouveau alitée vomit tout ce qu'elle prenait. Le 4 mars, la perte suspendue reparut plus abondante encore que le 6 février, sans amendement aucun des douleurs qui allèrent au contraire croissant chaque jour, accompagnées de vomissements presque incessants qui décidèrent la malade à se faire apporter le 12 à la Pitié, où, après trois jours de séjour, elle présente l'état suivant.

15 mars. — L'expression de la figure porte l'empreinte de la souffrance, les yeux sont cernés, les plis du visage tirés, cette malade présente en un mot assez exactement le faciès abdominal; le teint est pâle, mais sans être cachectique ni même très anémique; on n'entend le long des vaisseaux du cou et à la base du [cœur qu'un bruit de souffle assez doux sans redoublement. Il n'y a pas de bruit anormal à l'auscultation des régions sous-claviculaires.

La malade garde constamment et forcément le décubitus dorsal sans pouvoir s'incliner d'un côté ou de l'autre à cause de l'intensité de la douleur que cette inclinaison détermine et parce qu'elle provoque le retour de vomissements presque incessants. La langue est plate, large, garde l'impression des dents, elle est recouverte seulement d'un enduit d'un gris jaunâtre. Inappétence absolue, soif vive, d'autant plus intolérable que la malade ne peut la satisfaire, parce que aussitôt qu'elle essaye de le faire, l'état nauséeux constant qu'elle éprouve est remplacé par des maux de cœur, une sensation de pyrosis et des crampes d'estomac qui amènent l'expulsion pénible du liquide ingéré et de mucosités stomacales qui vient retentir douloureusement dans la partie inférieure droite du ventre. L'abdomen, légèrement augmenté de volume, offre inférieurement une voussure assez marquée qui dessine assez distinctement la tuméfaction qui occupe la partie inférieure du ventre, et dont la limite supérieure forme une ligne onduleuse constituée par deux courbes se réunissant sur la ligne médiane. La partie la plus considérable de cette tumeur occupe la fosse iliaque droite, remonte par son sommet à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic, puis la limite supérieure de cette tumeur s'infléchit sur la ligne médiane et après une très légère convexité qu'elle présente dans la fosse iliaque gauche, s'abaisse alors bien plus rapidement pour se terminer au-dessous de l'épine iliaque inférieure de ce côté. La palpation, très douloureuse surtout dans la fosse iliaque droite, permet cependant de reconnaître que cette tuméfaction présente une assez notable consistance mais une consistance toute spéciale. Cette tumeur abdominale se continue manifestement avec une tumeur située en arrière et à droite de l'utérus que le toucher permet de constater, et qui reçoit directement les mouvements imprimés à la tumeur abdominale. Le toucher assez douloureux fait reconnaître d'abord que le col est petit, aplati contre le pubis; assez fortement élevé et regardant un peu à droite, de telle sorte qu'il est facile, malgré le peu d'étendue du cul-de-sac gauche, de suivre le bord gauche du col jusqu'au corps de l'utérus qui est incliné à gauche et dont le segment inférieur paraît un peu élargi. Dans les culs-de-sac postérieur et latéral droit, qui sont très notablement agrandis, on trouve une tumeur arrondie, assez ferme, globuleuse, entourant toute Ja

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 501

pelvien. Je dois surtout rappeler à cette occasion qu'une péritonite d'une cause quelconque imprime au faciès une apparence cachectique par la contraction des traits qu'elle détermine, par la teinte d'un blanc blafard quelquefois violacé qu'elle donne au visage, et

partie postérieure et droite de l'utérus, qui présente latéralement à droite des parties d'une consistance assez ferme, des sortes de noyaux qui offrent la sensation propre aux coagulations sanguines, tandis que la partie de la tumeur directement postérieure est pâteuse. Le doigt réveille des douleurs très vives, insupportables pour la malade ; il revient coloré par un sang assez épftis, sans odeur spéciale, exactement semblable à celui qui constitue la perte persistante depuis onze jours.

Indépendamment de ces douleurs que la palpation ou le toucber fait naître, la malade ressent à peu près constamment dans le côté droit des douleurs comparables à une sorte de torsoin qui s'exaspèrent par moment et s'accompagnent alors d'élancements s'irradiant le long de la partie interne de la cuisse. Le moindre mouvement, la toux, mais surtout la défécation font reparaître ces douleurs; elles ont été hier beaucoup plus vives dans le bain qui cependant a été donné à la malade en la faisant passer directement da son lit dans la baignoire ; elles sont devenues pendant ce bain assez violentes pour causer des lypothymies. La malade est sans fièvre ; le pouls bat 72; la température de la peau est naturelle. — Prescription : Décoction de ratanhia et eau de Seltz ; tannin 0,50 ; potion avec 0,002 de strychnine à administrer par cuillerée d'heure en heure; cataplasmes froids ; deux injections contenant chacune 15 gouttes de laudanum; vin de quinquina 60 grammes et vin de Bordeaux 200 grammes à prendre par cuillerées.

Le 19. — La potion avec la strychnine, augmentée graduellement d'un milligramme chaque jour, n'a en rien modifié l'état nauséeux ni suspendu les vomissements presque incessants de la malade, qui hier restait dans le même état que le 15. Depuis hier elle a pris jusqu'à léger narcotisme, d'heure en heure, une pilule contenant 0,01 d'extrait d'opium. Elle a dû en prendre huit dans les vingt-quatre heures pour arriver à un semi-narcotisme permanent. Sous cette influence elle a été calme toute la journée, la tète lourde, sans autre pensée que le besoin du repos, elle n'a pas eu de sommeil véritable ; elle a pu uriner et aller à la selle avec beaucoup moins de douleurs ; elle a pu même sucer une côtelette sans avoir de vomissements. Par deux fois seulement elle a senti dans la journée d'hier des douleurs dans le côté droit. Sous l'influence de ce même traitement, mais avec la nécessité d'augmenter chaque jour le nombre des pilules, cette amélioration continue le 20, 21 et le 22. Le toucher semble donner les mêmes résultats que le 15, mais il faut dire qu'il est presque impossible d'employer cette exploration et surtout de la prolonger aussi longtemps qu'il serait nécessaire pour constater les différences survenues, parce que si on la fait durer, immédiatement surviennent des envies de vomir, puis des vomissements. L'écoulement sanguin peu à peu diminué est presque nul le 22.

Le 23. — L'écoulement sanguin s'est complètement arrêté. La malade a pu dormir deux heures environ couchée sur le côté droit ; elle a été réveillée ce matin par une crise de douleurs très vives dans le côté droit qui a déterminé quelques vomissements; cette crise était accompagnée d'une sensation d'engourdissement dans la cuisse droite telle que la malade ne pouvait mouvoir ce membre inférieur, elle a peu duré. Aucune crise semblable ne s'est reproduite depuis que la malade a pris des pilules d'opium, dont elle n'avait pas fait usage depuis plusieurs heures lorsque les douleurs se sont manifestées. La figure commence à être moins pâle que lors de l'entrée de la malade à l'hôpital, son expression

502 HÉMÂTOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

rappeler qu'il faut savoir distinguer cette altération péritonitique du visage de la teinte réellement anémique qui se manifeste après les pertes de sang considérables. J'ai dd signaler tout particulièrement ce fait parce que, si une anémie profonde doit inspirer une très grande réserve dans l'emploi des émissions sanguines, il faut

est assez bonne, le ventre est beaucoup moins douloureux, bien qu'il ne puisse cependant supporter encore aucune pression. La tumeur abdominale commence à diminuer de hauteur.

Le 23. — La journée d'hier a été bonne, la malade est restée à demi endormie presque toute la journée et la nuit, le nombre des pilules a dû être porté à 20. Hier elle n'a vomi qu'une seule fois après avoir pris son vin de quinquina. Elle n'éprouve plus de douleurs qu'après la miction et la défécation. Le faciès est bon, la soif commence à être moins vive, aujourd'hui pour la première fois la malade sent un peu d'appétit. — Prescription : Eau de Seltz; glace ; 20 pilules de 0,01 d'extrait gommeux d'opium ; vin de quinquina 100 grammes et vin de Bordeaux 200 grammes. Cataplasmes et injections laudanisés. Deux côtelettes.

Le 28. — L'amélioration a été augmentant chaque jour. Hier la malade a été enveloppée pendant cinq minutes dans un drap mouillé ; elle n'a éprouvé d'oppression qu'au moment de l'enveloppement dans la couverture de laine, il a bientôt cessé lorsque la transpiration s'est manifestée. Les douleurs ont encore diminué, la miction a été, hier, indolente, il n'y a plus de pénibles que les mouvements. La malade peut manger une portion sans avoir de vomissements. La pression delà partie inférieure du ventre, encore très pénible, permet cependant de constater la diminution graduelle de la tumeur qui au toucher vaginal est également sensiblement moindre, mais très notablement indurée. — Même prescription ; une portion.

Le 6 avril. — L'amélioration persiste, la malade mange un peu et reprend des forces, elle se lève depuis deux jours ; hier, après être restée trop longtemps levée, elle a eu un vomissement. La malade ne ressent aucun phénomène qui indique la menstruation, quoiqu'elle soit à l'époque; pas de doulews de reins, pas de pesanteurs dans les aines; pas de modifications du caractère.

Le 12. — La malade n'éprouve plus aucune douleur ni dans le ventre, ni dans les reins, ni dans les cuisses, la pression seule, exercée avec une certaine force sur la fosse iliaque droite détermine une assez vive souffrance; elle fait constater un reste d'induration profonde. Le toucher fait voir que le col est aujourd'hui à 0,04 seulement de l'anneau vulvaire, long, régulier, conique, fermé, qu'il est porté en avant.

On trouve de cet anneau vulvaire au cul-de-sac antérieur 0,052

— au cul-de-sac postérieur 0,047

— au cul-de-sac droit 0,05

— au cul-de-sac gauche . 0,047.

Dans le cul-de-sac postérieur existe une- induration assez marquée. L'utérus est mobile, à peine douloureux au ballottement. Depuis les enveloppements la malade n'a plus ni nausées, ni aucune de ces crampes d'estomac qui étaient si douloureuses. L'appétit est bon. Les règles ne sont pas venues. La malade demande sa sortie promettant de la manière la plus formelle de revenir si elle éprouvait quelque accident, et s'il survenait en particulier quelque douleur à l'époque menstruelle prochaine. Nous ne l'avons pas revue depuis sa sortie de l'hôpital.

HÉMÂTOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 503

parfois, au contraire, y avoir recours avec une certaine audace chez des femmes qui offrent un aspect cholériforme dépendant d'une inflammation de la séreuse pelvienne. La difficulté de discerner les unes des autres ces diverses altérations du faciès, que l'observation des malades peut seule apprendre et qui échappent à toute description, doit faire rechercher avec grand soin les autres signes spéciaux de l'anémie et rechercher avec plus grand soin encore les signes qui sont propres aux hématocèles métrorrhagiques qui me restent à indiquer.

Le plus important de ceux-ci c'est la reproduction de la métrorrhagie antécédente à l'hématocèle si elle a été suspendue, ou le retour de son abondance si elle a été diminuée seulement par l'irruption du sang dans l'abdomen, ou enfin la persistance de l'écoulement sanguin extérieur s'il n'a pas été modifié par la migration intra-abdominale d'une partie de la perte. Mais il faut pour que ce signe, qu'on ne peut, ainsi que je l'ai indiqué antérieurement, considérer avec M. Laugier comme un signe pathognomonique des hématocèles en général, ni même comme un signe pathognomonique de la variété que nous étudions, ait une importance seméiotique réelle qu'on ait soigneusement déterminé que la métrorrhagie s'est manifestée dans la première phase de l'affection pelvienne, parce que des pertes peuvent se rencontrer, mais à diverses périodes, dans un grand nombre d'affections des organes génitaux qu'il est possible de confondre avec les hématocèles métrorrhagiques, et peuvent aussi se rencontrer, comme je l'ai signalé, à une période tardive des rétentions menstruelles. Aussi est-il nécessaire, pour distinguer en particulier l'hémorrhagie par regorgement, qui s'observe dans celles-ci, du flux sanguin qui caractérise les hématocèles métrorrhagiques, de tenir compte non-seulement de l'époque d'apparition de la métrorrhagie, mais aussi de la constance et de l'intensité des douleurs utérines expulsives dans les rétentions menstruelles, de leur peu de fréquence au contraire et de leur irrégularité dans les hématocèles métrorrhagiques, où ces douleurs dysménorrhéiques sont, par rapport à celles qui ont lieu dans les rétentions, l'analogue du travail d'accouchement incomplet, qui survient dans les grossesses extra-utérines, comparé au véritable travail de parturition qui a lieu dans les avortements. Il faut tenir compte enfin que ces douleurs dysménorrhéiques, lorsqu'elles s'observent dans les mé-

50A HÉMAÏOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

trorrhagies, se manifestent avec l'écoulement sanguin ou le précèdent immédiatement, tandis que l'hémorrhagie par regorgement ne survient dans les rétentions cataméniales qu'après un certain nombre de recrudescences périodiques de douleurs, pendant chacune desquelles la matrice s'est efforcée en vain d'amener l'accouchement menstruel.

J'ai si longuement et si souvent insisté sur l'existence dans les rétentions menstruelles d'une période prodromique de distension des organes génitaux, qui précède pendant un temps plus ou moins long l'épanchement sanguin intra-pelvien, et sur son absence, au contraire, dans les hématocèles métrorrhagiques, que je n'ai besoin ici que de rappeler cette différence considérable qui existe entre ces deux espèces et qui constitue l'élément le plus important de leur diagnostic différentiel. Pour la même raison, je n'ai qu'à signaler la récurrence mensuellement périodique, pour ainsi dire constante, d'accidents graves et surtout de l'augmentation de volume de la tumeur pelvienne dans les rétentions menstruelles, qui est, sinon exceptionnelle, au moins rare dans les hématocèles métrorrhagiques dans lesquelles le travail menstruel ne ramène le plus souvent qu'une recrudescence inflammatoire, mais qui peut cependant, comme je viens encore de l'observer ces jours derniers, donner lieu à une seconde migration dans l'abdomen d'une partie de la perte suscitée par le retour du molimen menstruel. Je ne m'étendrai pas sur la valeur diagnostique de cette différence que présente en général la marche des hématocèles dans ses différentes espèces et qui explique l'importance plus ou moins grande qu'ont attachée aux augmentations mensuellement périodiques de la tumeur rétro-utérine les divers observateurs, suivant qu'ils avaient rencontré, les uns, un plus grand nombre d'hématocèles par vice d'excrétion, les autres au contraire, un plus grand nombre d'hématocèles métrorrhagiques qu'ils réunissaient indistinctement et abusivement les unes aux autres pour tracer la description de leur prétendue maladie hématocèle.

Je crois inutile d'insister sur cette différence, cependant assez caractéristique, parce qu'elle peut venir confirmer seulement le jugement que le médecin doit, pour le bien de ses malades, avoir porté, avant l'époque où ce signe se manifeste, sur l'origine probable de l'épanchement sanguin qui constitue la tumeur rétroutérine dont j'ai assez longuement exposé les signes dans le mé^

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 505

moire précédent pour pouvoir renvoyer à la description que j'ai tracée de ces tumeurs. J'ai également suffisamment énuméré les erreurs de diagnostic dont elles peuvent être cause, pour ne pas revenir ici sur le diagnostic différentiel des tumeurs avec lesquelles peuvent être confondus les épanchements sanguins dont j'ai essayé d;>ns ce travail de décrire du mieux que j'ai pu les différentes variétés. Ces variétés, abstraction faite de la pelvi péritonite hémorrhagique dont l'existence n'est pas suffisamment mise hors de contestation, peuvent, dans l'état de vacuité bien entendu, être rapportées, au point de vue symptomatique et thérapeutique, à trois espèces distinctes dont j'ai en quelques mots à résumer les principaux caractères :

Hématocèles par rupture soit d'un vaisseau, soit d'un quelconque des organes génitaux, dans lesquelles l'épanchement sanguin intrapéritonéal, survenu sans aucun signe prémonitoire, est essentiellement caractérisé par le groupe de symptômes qu'on a attribué aux hémorrhagies abdominales internes.

Hématocèles par vice d'excrétion menstruelle, dans lesquelles l'épanchement sanguin intra-pelvien donne lieu à une péritonite en général assez grave et dont le début subit, très nettement marqué, a été précédé pendant un temps plus ou moins long par les signes qui caractérisent la rétention du flux cataménial.

Hématocèles par vice, par exagération de l'exhalation sanguine des organes génitaux, dans lesquelles l'épanchement sanguin, survenant souvent d'une manière assez insidieuse, en général dans le cours d'une perte, donne lieu à une péritonite qui est comparativement peu caractérisée, et s'accompagne des signes de prostration des forces ou d'anémie, suivant les diverses variétés de cette dernière espèce, dont j'ai à exposer, mais assez sommairement, les indications thérapeutiques.

Les détails, en effet, dans lesquels je suis entré en formulant le traitement de chacune des espèces précédentes, me permettront d'être court dans l'exposition du traitement de celle-ci, dans laquelle existe, comme du reste existait également dans chacune des deux espèces précédentes, une indication générale commune à toutes ses variétés, qui consiste dans les hématocèles métrorrhagiques à modérer, à suspendre, si faire se peut, le fluxus sanguin qui se produit vers les organes génitaux et qui a donné lieu à l'exhalation pathologique

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dont une partie s'est déversée dans le péritoine. Mais, si nous trouvons pour remplir cette indication générale un certain nombre de prescriptions communes applicables à toutes les variétés de cette espèce, qui sont les médications des hémorrhagies en général, nous voyons qu'il y a à côté de celles-ci des indications propres à chacune des variétés qui sont suscitées par la cause toute spéciale du fluxus dans chacune d'elles.

Ainsi dans les hématocèles symptomatiques des pyrexies, dans lesquelles l'hémorrhagie procréatrice de l'épanchement intra-pelvien est le signe de la gravité extrême, souvent même de la forme maligne de la maladie, on trouve l'indication pressante d'ajouter aux applications froides sur le ventre et aux boissons astringentes et acidulés l'administration des cordiaux et des toniques diffusibles. On peut même dire qu'alors même qu'on aurait diagnostiqué une hématocèle, qui, dans ces circonstances graves, passe le plus souvent inaperçue, on ne devrait pas s'en préoccuper pour concentrer toute son attention sur la forme même de la maladie dont elle est une manifestation, et par conséquent prescrire, si on les croyait indiquées, dans des fièvres éruptives par exemple, les préparations ammoniacales : esprit de Mindérérus ou autre, malgré la contre-indU cation qui semblerait résulter de l'aptitude hémorrhagïque transitoire créée par la malignité. On doit surtout, dans ces graves circonstances, alors même que les douleurs éprouvées par la malade et des vomissements survenant dans le cours d'une métrorrhagie, viendraient, comme dans l'observation de M. Scanzoni (1), révéler une assez grande acuité de la péritonite hémorrhagique, se garder d'avoir recours à des émissions sanguines qui, au lieu d'être utiles, précipiteraient la terminaison fatale.

On doit au contraire, malgré l'existence d'une perte et l'aspect anémique qui peut en résulter, avoir recours au début de l'hématocèle à des émissions sanguines, lorsqu'il semble résulter de l'interrogatoire des malades que le fluxus sanguin, dont les organes génitaux sont devenus le siège et qui a produit la perte, est symptomatique d'une affection plus ou moins ancienne des organes génitaux ramenée à une phase d'activité par une cause déterminante. Mais, après avoir satisfait à l'indication urgente du début de l'hématocèle, il faut dans

(1) Observation XI, p. 446.

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ces circonstances, être très réservé dans l'emploi de nouvelles émissions, il faut tenir compte, si on est obligé d'y avoir recours plusieurs fois, de l'état anémique que présentent les malades. Il faut surtout tâcher alors de discerner si le fluxus sanguin est bien symptomatique de l'état morbide des organes génitaux ou de l'état anémique qui a été engendré par les premières pertes, et ainsi mérite le nom d'hématocèle cachectique, bien que le point de départ des accidents ait été un travail inflammatoire.

Dans les hématocèles de cette dernière variété, c'est-à-dire dans les hématocèles métrorrhagiques symptomatiques d'un état cachectique, il faut après la première période de l' épancheraient intra-péritonéal, dans laquelle l'acuité de la péritonite indique le plus souvent une application de sangsues, complètement s'abstenir d'y revenir jusqu'à l'époque du retour de la menstruation; non-seulement elles ne sont pas indiquées, mais elles sont nuisibles, comme je l'ai vu dans la dernière observation que j'ai rapportée, et dont il m'est permis de critiquer le traitement, puisqu'elle m'est personnelle (1). Pendant cette période intercalaire à deux époques menstruelles on tâchera de modérer le fluxus sanguin par le repos absolu dans le décubitus dorsal, par des cataplasmes très fortement narcotiques, froids d'abord et ensuite tièdes, par des injections laudanisées, par l'administration à l'intérieur de préparations de ratanhia et de tannin, et enfin par une sage administration de toniques fixes. A cette médication générale, nécessairement modifiée suivant les cas particuliers, je conseillerai d'ajouter l'administration de l'opium jusqu'à narcotisme pour ainsi dire permanent et plus ou moins prolongé, s'il y a des vomissements incoercibles ou une surexcitation nerveuse, s'il y a surtout des douleurs de distension abdominale, comme chez la malade dont j'ai placé l'observation en note (2), et qui ont paru à M. Nélaton nécessiter une ponction (3) dont je rejette l'emploi dans cette circonstance. Il m'a semblé que chez la malade que j'ai observée cette médication narcotique, indiquée par des vomissements incoercibles, avait aidé puissamment le travail de résorption de la tumeur en supprimant la fluxion qui est la conséquence de la douleur. Si

(1) Obs. XVII, p. 488.

(2) Observation placée en note, p. 498.

(3) Observation XV, p. 466.

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cette douleur de distension augmente ou reparait à l'approche de l'époque menstruelle suivante, dont on doit avoir fait préciser exactement la date, si même il se manifeste à cetteépoque le moindre phénomène congestif du côté de la tumeur, je conseille de faire, au jour exact où la menstruation devrait survenir, une application de sangsues sur le col utérin malgré l'état anémique des malades, pour éviter par cette déplétion du système circulatoire utérin tout fluxus pathologique et solliciter le travail de résorption qu'on voit souvent alors se manifester très rapide. Cette première période menstruelle passée, et passée sans encombre, je conseillerai l'emploi des ferrugineux dont je m'abstiens jusque-là, celui des enveloppements dans le drap mouillé et un régime réparateur, auquel on peut se trouver bien d'associer l'administration tous les trois jours de 2 à h grammes de poudre de quinquina royal, préconisée par M. Trousseau comme un spécifique, mais ce que je n'ai pu déterminer. Il m'a semblé seulement que le quinquina ainsi administré était parfaitement approprié à la cachexie anémique propre aux femmes affectées d'hématocèles mélrorrhagiques dont il est si important, je le répète en finissant, de discerner le faciès tout particulier, qui se rapproche de celui qu'offrent les malades en proie à des affections organiques, du faciès péritonitique et de la teinte pâle, blafarde, propre aux hématocèles par rupture, et en particulier propre aux hématocèles par rupture de kystes fœtaux extra-utérins qui seront étudiées dans le mémoire suivant. Je dois dire que ce troisième mémoire est tout entier de mon ami et collaborateur M. Goupil, que je n'y ai eu qu'une participation presque insignifiante, tandis que la responsabilité des deux premiers m'incombe tout entière, ce que j'ai tenu à signaler pour mettre mon collaborateur à l'abri des critiques, dont ils peuvent être passibles malgré toute la peine que j'ai prise pour rendre mon travail le moins imparfait qu'il m'a été possible.

DES HÉM0RRHAG1ES INTRA-PELVIEMES