DANS LES GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES
Le mémoire précédent contient l'histoire générale des hémorrhagies intra-pelviennes fournies par les organes génitaux, dans l'état de vacuité ; celui-ci devait, pour que le sujet fût complètement traité , être consacré aux hémorrhagies intra-pelviennes , qui surviennent pendant la grossesse, que la gestation soit normale ou extra-utérine. Cependant, au risque de laisser une lacune, nous ne nous occuperons pas des hémorrhagies intra-pelviennes qui surviennent dans les grossesses utérines, non-seulement parce que ces accidents sont essentiellement du domaine obstétrical, mais surtout parce que ces hémorrhagies à de très rares exceptions près, dans lesquelles elles résultent soit d'apoplexies de l'ovaire (1), soit de rupture de la trompe (2), sont le fait de ruptures veineuses (3) et se rattachent ainsi à l'histoire pathologique du thrombus, qui a été tracée d'une manière si remarquable par Deneux (li), qu'il n'y a pour ainsi dire rien à y ajouter.
Notre description ne pourrait être qu'une paraphrase de son travail original, auquel nous renvoyons, et auquel il ne resterait à
(1) A. f.hereau, Mémoires pour servir à l'élude des maladies des ovaires, p. 169, 4 70 et 171. Paris, 1844.
(2) A.-C. Baudelocquc , Traité des hémorrhagies internes de l'utérus, p. 166, obs. IAII. Paris, 1831.
(3) M. Jacquemier rapporte quatre exemples d'hémorrhagies survenues pendant la grossesse et l'accouchement par le fait de ruptures de veines. Voir le mémoire précédent, p. 301 en note.
Madame Lachapelle a vu également une seule fois des varices de l'ovaire se rompre pendant l'accouchement et causer une hémorrhagie intérieure promptement mortelle. ( Pratique des accouchements, t. III, p. 86 en note.)
(4) Deneux, Recherches pratiques sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. Paris, 1835.
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joindre que l'histoire presque impossible à tracer aujourd'hui des apoplexies de l'ovaire survenues pendant la gestation (û). Nous nous bornerons donc à présenter dans ce travail l'histoire des hémorrhagies intra-pelviennes symptomatiques des grossesses extra-utérines qui par la difficulté du diagnostic de la grossesse elle-même, par l'époque peu avancée de la gestation à laquelle elles surviennent, par l'existence d'une tumeur péri-utérine qui les caractérise, et enfin par leur fréquence assez grande, ont en gynécologie une importance majeure. Il est en effet presque impossible de faire un pas dans l'histoire et surtout dans le diagnostic des maladies des femmes, si l'on n'a pas une connaissance assez complète des grossesses extrautérines et surtout des accidents qui malheureusement les terminent trop souvent d'une manière funeste.
La terminaison rapidement mortelle des hémorrhagies, qui, dans le plus grand nombre des cas de grossesse extra-utérine, viennent mettre un terme fatal à la gestation, fait que les épanchements sanguins auxquels elles donnent lieu sont rarement enkystés ; aussi le nom d'hématocèles donné à ces collections sanguines peut-il sembler contestable à ceux qui ont réservé ce nom au deuxième stade de cette affection sans l'attribuer au premier. Mais il n'est pas possible de scinder ainsi le même phénomène pathologique, et de donner le nom au travail pathologique que suscite ce caillot sans s'occuper de la première période de l'hémorrhagie qui est cependant au moins aussi intéressante à connaître que la seconde. Je n'ai pas besoin d'insister sur ce point et de faire sentir que l'histoire du caillot pelvien n'a qu'une importance secondaire auprès de la détermination de la source de l'hémorrhagie qui vient terminer fatalement les grossesses extra-utérines. La fréquence de cet accident est assez grande pour que j'aie pu baser mon analyse sur quarante-deux observations, sinon très complètes, au moins d'un diagnostic irrécusable, parce que j'ai pris soin d'éliminer non-seulement celles qui ne me paraissaient pas légitimement mériter ce nom (2), bien qu'elles l'aient reçu, mais même
(1) Nous ne croyons pas devoir comprendre parmi ces hémorrhagies, celles qui sont déterminées par des ruptures soit complètes, soit incomplètes, de l'utérus, qui ne se rapportent qu'à l'accouchement , et que nous ne pourrions considérer comme sources d'hématocèle que par une interprétation forcée.
(2) Voir l'observation de M. Sylvestre, p. 274.
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celles qui sont un peu douteuses (1), et celles qui ont paru se prêter à une autre interprétation alors même qu'elles me paraissaient incontestables (2). Dans ces quarante-deux observations l'hémorrhagie a eu des origines diverses qui permettent de diviser ces faits en cinq espèces distinctes.
Dans la première l'iiémorrhagie a eu pour cause la rupture des veines utéro-ovariennes dilatées, de telle sorte que cette première espèce d'hématocèle symptomatique de grossesse extra-utérine représente pour ainsi dire une des variétés des tbrombus de la gestation normale.
Dans la seconde l'hémorrliagie a eu pour cause la rupture de l'ovaire, qu'on voit également survenir sous l'influence de la grossesse lorsque le produit de conception occupe l'utérus.
Dans la troisième espèce, c'est la rupture ou plutôt une solution de continuité de la trompe qui a causé rhémorrhagie.
Dans les deux dernières espèces qui sont exclusivement propres aux grossesses extra-utérines par opposition aux trois premières, et qui par cela même présentent un intérêt tout spécial, Fbémorrhagie a été fournie par le kyste foetal lui-même, et produite dans la quatrième espèce, qui contient les faits les plus nombreux, par la rupture du kyste.
Dans la cinquième espèce (3), l'hémorrhagie se fait à l'intérieur
(1) Obs. de M. Piogey, Thèse inaugurale de M. Vigucs, p. 26. Paris, 1850.
(2) Obs. de M. Ménière, Archives générales de médecine, t. XI, p. 169. Année 1826.
(3) Peut-être aurions-nous dû former une sixième espèce dans laquelle l'épanchement sanguinjest causé par une simple hémorrhagie de la trompe, variété tout à fait analogue à celle que nous avons décrite dans l'état de vacuité sous le nom de métrorrhagique. Mais cette classe ne serait fondée que sur une observation, dans laquelle il n'est donné aucun détail ni sur les antécédents, ni sur la symplomatologie ; le fœtus lui-même n'a pas été retrouvé, et la certitude d'une grossesse extra-ulérine n'est établie que par la présence d'une membrane qui, examinée par M. Robin, a présenté tous les caractères du chorion. Aussi, sans chercher à tracer une histoire impossible en l'absence de faits suffisants, nous bornons -nous à reproduire cette observation telle que l'a publiée M. Fenerly dans sa Thèse inaugurale, p. 46. Paris, 1855.
Une malade, âgée de trente-quatre ans, est entrée dans le service de M. Roslan dans les premiers jours du mois de décembre 1854, avec tous les symptômes d'une péritonite suraiguë. Malgré le traitement très actif auquel on l'a soumise, elle a succombé dix jours après son entrée. A l'autopsie, on a trouvé, en ouvrant l'abdomen, les traces d'une péritonite, des adhérences entre les anses intestinales, de la sérosité purulente, etc.; en plus une assez grande quantité de sang noirâtre, épais, visqueux, sur les circonvolutions intestinales les plus inférieures. Par l'examen des organes génitaux, on constatait que
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même du kyste fœtal lui-même, et peut entraîner la mort sans solution de continuité, sans épanchement de sang dans la cavité péritonéale, et ainsi sans produire une véritable hématocèle. Aussi aurions-nous dû, si nous avions tenu au sens rigoureux du mot, omettre de décrire cette espèce plus intéressante cependant que toute autre pour le diagnostic différentiel des hématocèles dans l'état de vacuité, comme on le verra lorsque nous serons arrivé à cette partie de notre sujet. Mais il faut préalablement que nous passions successivement en revue chacune des espèces que nous venons d'indiquer et que nous rapportions les observations afférentes à chacune d'elles qui nous serviront à tracer ensuite le diagnostic différentiel des hématocèles de l'état de vacuité et des hémorrhagies intra-pelviennes symptomatiques des grossesses extrautérines, diagnostic qui est le véritable but de notre travail.
§ 1. — Notre première espèce, bien que nous ayons indiqué cinq exemples de ruptures veineuses pendant des grossesses normales, ne contient qu'un seul fait absolument probant de rupture d'une des veines ovariennes pendant une grossesse extra-utérine ; mais cette observation, que nous empruntons à Ollivier (d'Angers), ne peut permettre aucun doute à cet égard.
les deux ovaires existaient; ils étaient un peu rouges, rosés, comme granulés, ratatinés, et avec des circonvolutions. Utérus un peu plus développé, et à parois plus épaisses qu'à l'état normal. La trompe gauche ne présente rien de particulier; la droite, au contraire, présente un développement considérable. Ce développement est situé à la réunion du tiers interne avec les deux tiers externes de ce conduit, il est formépar un caillot, gros comme un œuf de poule, de forme ovoïde ou pyriforme, présentant un prolongement du côté du pavillon de la trompe, prolongement qui ressemble à la queue d'une poire dont la grosse extrémité est tournée en dedans. Cette masse est de couleur rouge foncé, surtout vers la partie interne, qui est plus foncée que l'externe; sa consistance est assez grande. La section perpendiculaire de la tumeur nous fait voir, à quelques lignes de la paroi supérieure de la trompe, une cavité de 2 à 3 centimètres de longueur qui paraît être formée parla trompe dilatée sur ce point; cette cavité est entourée d'un caillot sanguin, qui est plus épais vers la partie inférieure de celte cavité ; l'intérieur de celle-ci est tapissé par une membrane très mince, d'aspect séreux, qui a présenté au microscope tous les caractères du chorion. Le caillot présente à la coupe la même disposition qu'à l'extérieur, c'est-à-dire qu'il est plus rouge, plus foncé vers la partie interne; il paraît formé d'un épanchement de sang plus récent. La partie externe et inférieure, d'une teinte rouge, rosée, claire, paraît être formée par un caillot plus ancien, et présente quelque analogie avec les caillots des anévrysmes ; il est assez dense et comme stratifié. La trompe droite était oblitérée à ses deux bouts ; la cavité utérine était tapissée par une muqueuse tuméfiée, et plus vascularisée qu'à l'état normal.
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Obseuyation Ire (1). ■ — Etat de santé mauvais. ■ — Mètrorrhagie pendant six semaines, puis tout à coup douleurs de ventre, syncope, symptômes d'hémorrhagie interne. — Mort sept heures après le début des accidents. — A l'autopsie, énorme caillot remplissant le petit bassin. - — Légère dilatation de l'utérus. — Grossesse tubaire. — Rupture des veines ovariennes.
Vincent Pierrette), âgée de vingt-huit à vingt-neuf ans, depuis longtemps dans un état valétudinaire, éprouva une perte vers le commencement d'avril, pour laquelle elle alla consulter un charlatan le 2k du même mois. Celui-ci lui donna des pilules composées de terre bolaire et d'extrait de ratanhia, ainsi que l'analyse l'a démontré. Malgré l'usage de ce médicament, la perte n'en continua pas moins, quand elle ressentit tout à coup, lé 9 mai dernier, à deux heures de l'après-midi, des douleurs de ventre avec hoquet, syncopes, vomissements, froid des extrémités, décoloration de la peau; en un mot, tous les symptômes d'une hémorrhagie interne. Ces accidents persistèrent nonobstant tous les moyens qu'on employa pour les combattre, et la fille Pierrette Vincent succomba le soir même, à neuf heures.
La rapidité de cette mort qui coïncidait avec l'administration des pilules vendues parmi charlatan, ayant fait penser qu'une terminaison aussi promptement funeste pouvait avoir été déterminée par le médicament prescrit, je fus chargé par M. le procureur du roi, conjointement avec M. le docteur Boys de Loin y, de procéder à l'ouverture du cadavre, opération qui fut faite le lendemain, à six heures du soir.
Autopsie. — Décoloration générale de la peau, peu d'amaigrissement. Ventre énormément tuméfié, mais particulièrement dans la région hypogastrique, qui fait une saillie conoïde très prononcée. En incisant les parois abdominales, il s'écoule une quantité considérable de sang noir liquide, encore tiède. Tous les intestins, distendus par des gaz, sont soulevés par une masse énorme de sang coagulé qui remplit toute l'excavation du bassin, formant un caillot dense et noirâtre, encore chaud, du poids de quatre livres environ. Au-dessus de l'ovaire droit nous trouvâmes une tumeur ovoïde, longue de deux pouces et demi à trois pouces, d'un pouce et demi de diamètre environ, dirigée transversalement, de couleur brunâtre, contenue dans la trompe de ce côté, qui était ainsi fort élargie. Du côté de son extrémité libre, c'est-à-dire du pavillon, cet orifice, complètement fermé, était remplacé par un petit prolongement conique qui semblait être formé par la réunion de toutes les den-
(1) Mémoire sur un cas de grossesse tubaire avec quelques observations sur une cause particulière d'hémorrhagie chez la femme (Archives générales de médecine, 2e série, t.V, p. 403 et suiv.).
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telures du pavillon qui adhéraient entre elles, sorte de cicatrice rayonnée dont la disposition était assez analogue au froncement de l'enveloppe de l'extrémité d'un saucisson. Du côté de l'utérus, le reste de la trompe, dont la longueur était d'un pouce environ, après s'être rétréci progressivement, conservait le volume d'une plume ordinaire. Le conduit de celte trompe était libre et plus dilaté qne celui du côté gauche.
Vers le milieu de la longueur de la tumeur qui vient d'être décrite, et à travers l'épaisseur de son enveloppe séro-fibreuse, on remarquait, dans l'étendue circulaire d'une pièce de 50 centimes environ, une teinte bleuâtre plus foncée, évidemment formée par un liquide coloré, immédiatement sousjacent, dont on sentait très bien la fluctuation. Je pratiquai une incision dans toute la longueur de la tumeur, et je mis ainsi à découvert une masse spongieuse d'un brun rougeâtre, analogue au placenta par son aspect charnu, sa consistance et son aspect vasculaire. A peu près à la partie moyenne de cette masse spongieuse on remarquait une ampoule membraneuse, affaissée sur ellemême, formée par une lame excessivement mince, transparente, que soulevait un liquide rougeâtre et limpide. J'incisai avec beaucoup de précaution la lamelle membraneuse qui formait l'ampoule, et je reconnus très manifestement, dans le corps blanchâtre que contenait cette cavité, un embryon aplati latéralement, dont le développement était celui qu'on observe à quatre ou cinq semaines de conception.
Je ne trouvai aucun vestige de vésicule ombilicale ; le cordon était filiforme, sans renflement dans son trajet. Ainsi, la membrane que j'avais incisée n'était autre que l'amnios, probablement doublé du chorion, enveloppé incomplètement par le placenta, dont la configuration résultait de celle de la cavité qui le contenait, et sur laquelle il était moulé ; il n'adhérait que faiblement aux parois de la trompe élargie. Il me fut impossible d'étudier les diverses parties de cet œuf, car la déformation qu'elles avaient éprouvée en se développant dans la trompe avait altéré tous leurs rapports.
L'ovaire droit, plus volumineux que le gauche, était surmonté par -une large vésicule à parois opaques, un peu affaissées sur elles-mêmes, contenant un liquide glaireux, blanchâtre, au centre duquel était une matière jaune, concrète, très distincte.
L'utérus n'offrait pas un développement correspondant à celui de l'œuf que renfermait la trompe; le volume de son corps ne nous parut pas plus considérable qu'il ne l'est dans l'état normal, mais le col était très allongé, sa cavité plus ample, remplie d'un mucus rougeâtre. Les parois de cet organe avaient peu d'épaisseur, elles n'étaient pas injectées de sang; elles étaient plutôt blanches, de même que celles delà cavité du corps utérin, qui ne contenait aucun vestige de membrane caduque.
Dans l'épaisseur du ligament large, commun à la trompe et à l'ovaire droits, existait un plexus veineux rempli de sang noir et coagulé ; chaque rameau
veineux, de la grosseur d'une plume à écrire, offrait dans son trajet plusieurs étranglements analogues à ceux qui correspondent à l'insertion des valvules. Ces veines communiquaient entre elles par de fréquentes et larges anastomoses ; il y avait une véritable dilatation variqueuse des parois de ces canaux veineux : l'un d'eux était le siégé d'une rupture très circonscrite, qui avait donné lieu à Ihémorrhagie mortelle que l'autopsie nous a fait constater. Il n'existait rien de semblable dans le ligament large du côté opposé.
A la suite de cette observation, Ollivier (d'Angers) insiste sur l'existence des varices tubo-ovariennes, sur la rupture de ces varices, dont il rapporte la connaissance à Chaussier, et enfin sur les épaneln-menls sanguins inlra-péritonéaux , qui sont le résultat de ces ruptures, surtout dans l'état de gestation. C'est, on peut le dire, le mémoire princeps, si Ton voulait considérer les épanchements sanguins rétro-utérins , symptomatiques de grossesse, comme une variété d'hématocèle. Certes, cette opinion serait au moins plausible, puisque dans ce fait l'épanchement sanguin est le résultat d'une rupture des varices ovariennes, et non de la trompe ou du kyste fœtal, qui n'a agi dans ce cas que comme cause prédisposante; nous n'insisterons pas sur |es raisons qui nous font diviser et décrire à pari les hématocèles dans l'état de vacuité ou pendant la grossesse, soit régulière, soit intra-utérine. Nous signalerons seulement quelques particularités indiquées dans le bref récit d'Ollivier (d'Angers), et intéressantes pour le diagnostic, savoir : l'état valétudinaire de la malade, l'existence d'une mélrorrliagie datant d'un mois à peu près, les symptômes de l'bémorrhagïe interne; enfin, à l'autopsie, rallongement du col de l'utérus, et l'amplitude de sa cavité remplie d'un mucus rougeàtre.
§ "2. — Nous tenions à faire remarquer ces détails, qui ont un intérêt tout spécial au point de vue du diagnostic, évidemment impossible dans ce cas, mais qui est possible dans quelques autres. Il a même pu être posé dans l'observation suivante, qui est un remarquable exemple d'apoplexie de l'ovaire, avec rupture de cet organe et bématocèlc consécutive, survenant pendant le cours d'une grossesse extra-utérine, et coïncidant avec une hémorrhagïe dans l'intérieur du kyste fœtal, observation qui peut servir de type pour notre seconde espèce.
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Observation II (1). — Bématocèle intra et extra-péritonéale. — Grossesse extra- utérine. — Oblitération des deux trompes de Fallope. — Métrorrhagie. — Mort avec les signes d'une péritonite suraiguë. — Autopsie.
Le 3 septembre 1855 est entrée, salle Saint-Charles, 13, service de M. Nonat, la nommée G...., domestique, âgée de trente-deux ans.
Cette femme était habituellement bien réglée; elle n'a qu'un enfant âgé de neuf ans. Veuve, elle a rompu son veuvage depuis deux mois. Après un retard de quinze jours dans l'apparition des règles, elle a été prise, il y a trois semaines, d'une perte en rouge, qui pendant les quinze premiers jours a été peu' abondante. Cette perte était si peu considérable, et accompagnée de douleurs si peu intenses, que ia malade ne fut pas obligée d'interrompre ses occupations. Il paraît que dès le début une douleur s'est fait sentir plus particulièrement dans le bas-ventre, du côté droit. Le 31 août, c'est-à-dire au moment où les règles devaient paraître, la perle augmenta beaucoup. Ce jour-là et les suivants, la perte a été très considérable, il y a eu expulsion par la vulve d'une grande quantité de sang fluide et d'énormes caillots. En outre, le ventre devint plus douloureux, mais c'est surtout le 2 septembre que la malade a été prise d'une douleur très aiguë dans le bas-ventre, et principalement à droite. La malade compare la douleur qu'elle éprouvait alors à celles qui précèdent l'accouchement. Ces accidents augmentant, cette femme est entrée à l'hôpital le 3 septembre 1855.
Le lendemain, h septembre, on la trouva dans l'état suivant : face pâle, décolorée, comme dans l'anémie portée au plus haut degré ; yeux abattus, visage exprimant la souffrance. Le reste de la surface extérieure du corps est pâle, décoloré; l'intelligence detIa malade est intacte, ses réponses sont nettes et précises. Elle nous dit qu'en raison du retard survenu dans ses règles, elle croit avoir fait une fausse couche, mais elle n'a rien aperçu qui ressemblât à un fœtus dans les matières expulsées par la vulve.
La malade se plaint principalement du ventre, c'est à cette région qu'elle rapporte ses souffrances, tout en répétant que le côté droit la fait plus souffrir que le gauche. Le ventre est augmenté de volume; il est tendu partout, mais surtout en bas ; le côté gauche est un peu plus douloureux que le droit, mais la différence que nous signalons aujourd'hui est moins appréciable qu'elle ne l'était pour la malade il y a plusieurs jours. Tout le ventre est douloureux à la plus légère pression, comme dans la péritonite aiguë, mais il Test beaucoup plus en bas qu'en haut. La percussion de l'abdomen, pratiquée avec mesure,
(l) Fleuriot, Bulletins de la Société analomique de Paris, 30e année 1855, page 399, et publiée également par M. Nonat dans son Traité des maladies de l'utérus, page 863.
rond un son clair dans le tiers supérieur. Au-dessus du pubis il y a matilé complète.
Toucher, — Le toucher vaginal est très douloureux; le col de l'utérus est enlr'ouvert ; il admet facilement l'extrémité du doigt indicateur qui pénètre jusque dans la cavité du col ; celui-ci, dirigé d'avant en arrière, est refoulé eu avant et un peu abaissé. L'utérus tout entier est incliné plus à gauche qu'à droite. La partie supérieure du corps n'est pas sentie au-dessus du pubis ; on ne peut l'explorer à cause de la douleur accusée par la malade. En résumé, l'utérus est légèrement abaissé et son col un peu refoulé en avant, derrière le pubis. Le col fait peu de saillie dans le vagin. A droite et en arrière existe une grosseur énorme qui refoule l'utérus en avant et à gauche. Le cul-de-sac vaginal postérieur est refoulé en bas par la tumeur; celle-ci est fluctuante et elle contourne l'utérus h gauche, en arrière et à droite. La tumeur, tout à fait à droite, est plus résistante, moins fluctuante. L'exploration de cette région est très douloureuse, ce qui s'oppose à un examen plus approfondi de l'utérus et des parties qui l'entourent.
Le toucher rectal est douloureux ; le doigt peut sentir l'énorme tumeur qui contourne l'utérus et remplit la cavité pelvienne; on constate ainsi de nouveau une fluctuation manifeste.
État général. — Soif vive, perte d'appétit, nausées, vomissements; selles douloureuses ; miction difficile et très douloureuse.
Dans la journée, la malade ne pouvant pas uriner, on pratique le cathétérisme, qui est très difficile à cause de la compression de l'urèthre et de la déviation de son orifice externe, caché et aplati par les replis de la paroi antérieure du \agin. Pouls très fréquent (145), petit, abdominal. Respiration gênée, grande prostration, menace de syncope. La malade a dans l'aine droite une tumeur du volume d'un œuf de poule, dont elle s'est aperçue il y a deux ans. M. Nonat diagnostique une tumeur sanguine pelvienne intra et extra-périlonéale, s'accompagnant probablement de grossesse extra-utérine. (Sinapismes, manuluves, glace, eau de Seltz, cataplasmes laudanisés. ) M. Nonat, pensant que l'épanchement sanguin s'était fait jour dans la cavité péritonéale, s'abstient de faire la ponction.
5 septembre. — L'état de la malade s'est aggravé ; sa face est abattue, ses yeux enfoncés et entourés d'un cercle d'un brun foncé ; le pouls est à 160 ; il est petit, misérable, filiforme.
6 septembre. — La malade meurt à deux heures après midi.
Autopsie quarante-huit heures après la mort. — L'abdomen ouvert, les intestins apparaissent remplis de gaz et refoulés vers la partie supérieure de l'abdomen. Matières fécales moulées dans la fin du côlon descendant et dans l'S iliaque. Dans la cavité péritonéale, au-dessus du bassin et des organes qui y sont contenus, on trouve environ trois à quatre verres de sang noir liquide. Mous enlevons les intestins, à l'exception de l'S iliaque et du rectum ; alors
nous constatons que les organes contenus dans la cavité pelvienne sont unis aux parois antérieure et postérieure de l'abdomen, immédiatement au-dessus du détroit supérieur du bassin, paroles caillots sanguins abondants, noirâtres, dont quelques-uns, plus blancs, sont fibrineiii. Ces caillots réunissent entre elles ces parties par des adhérences faciles à vaincre, et qui, rompues, permettent de constater clans la cavité péritonéale du bassin la présence d'abondants caillots sanguins. Les caillots contenus dans le cul-de-sac vésico-utériu sont moins nombreux que ceux situés en arrière de l'utérus, et qui refoulent en avant le corps de cet organe. Tous les caillots réunis, dont le poids peut être évalué à 750 grammes, sont enlevés, et l'on aperçoit à droite de l'utérus, au niveau de l'aileron postérieur, mais un peu eu avant, une tumeur ovoïde recouverte par le péritoine du ligament large du même côté. Cette tUmeur est d'un rouge brun; elle est en dehors de la cavité, péritonéale, dans l'épaisseur du ligament large droit. Elle paraît constituée par une masse sanguine. Nous enlevons alors tous les viscères du petit bassin en détachant la symphyse et en décollant avec le plus grand soin tout le péritoine qui tapisse le petit bassin. Nous procédons ensuite à une dissection plus attentive. L'utérus est plus volumineux qu'à l'état normal; sa cavité est augmentée et ne contient pas de caillots, et présente une couleur jaunâtre sans traces d'injection. Les orifices du col sont dilatés.
Au niveau du bord supérieur de l'utérus sont des caillots qui se réunissent à l'S iliaque; ils sont assez adhérents, et au même point existent des fausses membranes fines, surtout au niveau de l'insertion de la trompe gauche à l'utérus.
On ne remarque rien du côté des ligaments ronds.
A gauche, au niveau de l'aileron postérieur du ligament large du même côté, paraît une tumeur que nous prenons pour l'ovaire, qui paraît être très mou.
A droite, au niveau de la trompe, existent des caillots qui se dirigent vers la région ovarique. Cette région est occupée par une tumeur énorme, ovoïde, demi-fluctuante, verticalement dirigée, laquelle, vue en place par la partie supérieure du bassin, se présente par sa grosse extrémité ; c'est elle qui forme cette masse d'apparence sanguine que nous avons déjà signalée. Son extrémité supérieure est tapissée par le péritoine du ligament large ; sa face antérieure est plus bombée que la postérieure ; sur cette face, à la jonction de ses deux tiers supérieurs avec son tiers inférieur, est un sillon oblique en bas et en dehors, qui sépare la tumeur en deux portions d'aspect différent : la'supérieure lisse, recouverte par le péritoine et quelques fausses membranes adhérentes à des caillots ; l'inférieure constituée par du sang noir coagulé qu'on aperçoit à nu. Au point de jonction de ces deux portions sont des fausses membranes allant de l'une à l'autre. En arrière, cette tumeur est plus aplatie, plus ii régulière, plus sillonnée de fausses membranes et de caillots adhérents, dont quelques-uns fibrineux, d'un blanc rougeâtre, flottent en manière d'appendice.
HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES. 519
Le poids de cette tumeur est évalué à environ 400 grammes; ses dimensions sont les suivantes :
Grand diamètre, ou vertical 0"\12
Diamètre transversal 0m,065
Circonférence. . .- 0m,18
Dans le cul-de-sac recto-vaginal se trouvaient des caillots déjà mentionnés. On remarque en outre, à la partie postérieure, an niveau du péritoine qui revêt la face antérieure du rectum, deux taches brunâtres allongées transversalement. L'une de ces taches est au fond du cul-de-sac, l'autre à 3 centimètres au-dessus de la première. Elles sont le résultat de l'imbibition.
A gauche, au fond du cul-de-sac recto-utérin, le péritoine qui forme la lame postérieure du ligament large présente une perforation arrondie, permettant l'introduction de l'index, et indiquant une communication entre le culde-sac recto-vaginal et le tissu cellulaire qui sépare les lames péritonéales du ligament large gauche.
Nous ne pouvons pénétrer dans la cavité des trompes à l'aide d'un stylet de trousse. Nous les coupons à un centimètre de leur insertion à l'utérus, et nous cherchons à pénétrer; même impossibilité. Une épingle à suture pénètre bien jusqu'au niveau du pavillon des trompes, mais de chaque côté, à ce niveau, elle est arrêtée complètement. A gauche, là où l'épingle ne peut plus pénétrer, nous remarquons une tumeur à peu près grosse comme une noix, laquelle est fluctuante. Incisée, nous reconnaissons en ce point l'existence de deux petits kystes communiquant entre eux par une ouverture étroite. Le liquide qu'ils contiennent est rouge-brun : c'est un mélange de sang et de mucus. La surface interne de ces kystes, lavée, est tapissée par une membrane tout à fait semblable à une muqueuse, laquelle obture l'orifice ovarique de la trompe. C'est cette tumeur molle que nous prenions pour l'ovaire gauche que nous supposions ramolli. Quant à cet ovaire, il est en arrière et plus bas ■ dans sa partie non recouverte de péritoine à l'état normal, nous le trouvons également privé d'albuginée ; les grains glanduleux apparaissent à nu et tiennent par des filaments fibrineux à des caillots, lesquels communiquent avec le sang contenu dans le cul-de-sac recto-vaginal à travers l'ouverture précédemment signalée au péritoine, et qui est située au fond du cul-de-sac, c'est-à-dire à près de 5 centimètres de l'ovaire. Le sang a donc eu pour source l'ovaire à l'époque d'une ponte. A droite, même obstacle au cathétérisme au niveau du pavillon de la trompe de ce côté. Ici encore existe un petit kyste peu développé, sans communication ni avec l'ovaire ni avec le kyste. Si elle a communiqué primitivement, ce qui n'est pas douteux, toute trace de celte communication a disparu. Ainsi notre malade, dont les deux trompes étaient oblitérées, a eu néanmoins une métrorrhagie abondante; ce qui prouve que la muqueuse utérine a été le siège de cette hémorrhagie.
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La pièce est laissée quinze jours dans l'alcool : la grosse tumeur s'est séparée des feuillets du ligament large droit dans l'épaisseur desquels elle était fixée et comme enkystée ; elle a beaucoup diminué de volume, une grande partie du sang qui la constituait s'étant dissous dans l'alcool. Ouverte alors suivant son grand diamètre, on voit que extérieurement elle est formée de caillots consistants, formant une coque qui englobe une tumeur liquide, semblable à un œuf, laquelle se présente sous l'aspect d'une masse brunâtre, allongée parallèlement au grand axe de la tumeur. Cette masse liquide est entourée d'une membrane pellucide, transparente, excessivement mince, envoyant par sa face externe quelques petits prolongements dans l'épaisseur des caillots fibrineux qui l'englobent. Incisée, cette membrane laisse sortir une petite quantité de sang noirâtre, très fluide, et bientôt on aperçoit dans sa cavité un fœtus de très petite dimension, dont la tête, le tronc, les bras, se distinguent très bien. Les membres abdominaux sont à l'état d'appendices excessivement courts.
Quant à la tumeur de l'aine droite, elle est fibreuse et n'offre aucun rapport avec les collections sanguines signalées à l'intérieur du bassin.
Nous ne pouvons laisser passer sans réflexion celte observation, qui, comme la précédente, offre un exemple d'hématocèle survenue pendant le cours d'une grossesse extra-utérine, qui de prime abord semble n'avoir joué dans ces cas que le rôle de cause prédisposante, puisque l'hématocèle a été causée par une apoplexie de l'ovaire du côté opposé à celui où existait la grossesse extra-utérine. Loin de chercher à diminuer la valeur de ces faits, nous avons tenu à les mettre en évidence, et à montrer comment ils pouvaient appuyer l'opinion des médecins qui veulent englober dans une même classe les hématocèles survenues pendant l'état de vacuité, et celles coïncidant avec une grossesse extra-utérine. On ne saurait, cependant, sans notable exagération, réduire ainsi le rôle de la grossesse, et ne la considérer que comme une cause prédisposante. Dans les deux faits que nous venons de citer elle est nécessairement la cause de la mélrorrhagie, qui a débuté un mois avant l'hématocèle clans l'un des faits, trois semaines dans l'autre, et cette métrorrliagie peut et doit être considérée comme le symptôme de la congestion du système utérin qui, portée à son extrême limite, cause finalement dans un cas une rupture veineuse, dans l'autre une apoplexie ovarienne, et dans les deux un épanchement sanguin intrapérilonéal. Il serait d'autant plus illogique de ne pas rapporter ce dernier accident à la cause première de la congestion, c'est-à-dire
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à la grossesse extra-utérine, que, dans ces cas, aucune cause extérieure n'est venue, comme dans quelques-unes des observations suivantes, jouer le rôle de cause déterminante. Si quelque doute pouvait d'ailleurs encore persister sur la légitimité de notre division, il serait amplement dissipé par la lecture des observations, beaucoup plus nombreuses, dans lesquelles Pbémorrhagie intrapelvienne a été directement et constamment causée par la rupture, soit de la trompe, soit du kyste fœtal lui-même. J'ai hâte d'ailleurs d'abandonner cette discussion théorique pour arriver au point le pins saillant de cette observation, c'est-à-dire à la symptomatologie, qui, étudiée avec soin, a fourni des renseignements assez précis pour permettre à M. Nonat de porter un diagnostic exact ; ce que, nous devons l'avouer, nous n'aurons pas souvent le bonheur de constater dans les observations qui servent de base à notre travail.
Nous retrouvons en effet, dans cette observation, les principaux traits de l'histoire des grossesses extra-utérines et des hématocèles, soit pendant la vie, soit après la mort. Pendant la vie nous trouvons d'abord le retard de l'apparition des règles, ensuite survient l'existence d'une métrorrhagie continue, mais peu abondante, sans autres douleurs notables qu'une sensibilité spéciale dans la partie inférieure droite du ventre, signes généraux assez prononcés pour que la malade, qui déjà avait eu un enfant, ait pu se croire positivement enceinte : tels sont les sûmes de la grossesse. Puis surviennent les symptômes que l'on doit rapporter à l'hématocèle, savoir : l'augmentation de la perte avec expulsion de caillots, survenant au moment de la deuxième époque menstruelle, la douleur très aiguë dans le bas-ventre, l'augmentation de volume de l'abdomen, les nausées et les vomissements, la difficulté de la miction et de la défécation; enfin la constatation des signes physiques, c'est-a-dire d'une tumeur latérale droite (kyste fœtal), qui a repoussé l'utérus à gauche, et d'une tumeur rétro-utérine fluctuante, qui a appliqué la matrice contre le pubis. On trouve à l'autopsie, outre la grossesse tubaire ou sous-péritonéo-pelvienne, siège d'une hémorrhagie, la déchirure de l'ovaire gauche, l'épanchement de sang dans le péritoine, enfin l'aimmentation de volume de l'utérus, et l'agrandissement de sa cavité, lésions qui accompagnent ordinairement les grossesses extra -utérines. J'ai cru devoir insister sur ces particularités, qui, pour la plupart, seront fréquemment constatées dans les observa-
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lions suivantes, parce qu'elles peuvent, à mon sens, mettre sur la voie du diagnostic.
Mais, avant de quitter ce sujet, nous devons signaler deux observations, dans lesquelles le kyste fœtal n'a eu également qu'une influence éloignée sur la production de l'hémorrhagie. Nous donnerons plus loin l'une d'elles, qui appartient à Duverney, et présente un grand intérêt au point de vue du diagnostic; mais nous transcrivons ici en note (1) la seconde, celle de M. le docteur Payan, parce que dans cette observation comme dans celle de Duverney, on n'a pas constaté directement quelle était la cause de l'hémorrhagie. Peut-être serait-il possible, à cause des rudes travaux de cette jeune iîlle, et à cause des hémorrhagies de la malade de Duverney, de les rapporter l'une et l'autre à la première variété que nous avons établie, c'est-à-dire aux hémorrhagies produites par des ruptures de veines; cette hypothèse serait d'autant plus plausible, que dans toutes deux on a noté l'intégrité des trompes, des ovaires et du kyste fœtal. Toutefois nous ne chercherons pas ainsi à leur donner une interprétation forcée, préférant nous contenter de signaler une lacune ; si même il nous a paru nécessaire de rapporter ces faits, c'est surtout pour ne pas être passible du reproche d'avoir caché aucun des cas dans lesquels l'hémorrhagie semble sous la dépendance plus ou moins immédiate de la grossesse extra-utérine, sans toutefois qu'elle en soit la cause prochaine et efficace.
(I) Obs. de M. le docteur Payan (Bulletin de V Académie de médecine, année 18i3).
Une fille de trente-deux ans, forte et robuste, s'occupant de travaux assez pénibles, et qui avait déjà eu un enfant, se trouvait grosse, sans d'ailleurs dissimuler son état, dont elle n'éprouvait aucune espèce d'incommodité. Un soir, et sans avoir plus travaillé que de coutume, elle se sentit prise de vives douleurs dans la région hypogastiique, de grandes lassitudes et de défaillances. S'étant mise au lit, ces accidents continuèrent; on s'aperçut qu'elle pâlissait et faiblissait de plus en plus, et à deux heures du matin, elle expira après avoir fait usage de quelques moyens insignifiants.
Une mort aussi soudaine ayant donné lieu à des soupçons d'avortement, une nécropsie judiciaire fut ordonnée. M. Payan et deux autres médecins procédèrent à'cette opération, dont voici le résultat :
« L'abdomen ayant été ouvert, on y trouva une abondante quantité de sang et de sérosité. Il existait vers l'hypogastre des caillots volumineux qui remplissaient le petit bassin et recouvraient la matrice. Cet organe ayant été débarrassé de ces caillots , qui d'ailleurs n'y adhéraient nullement, fut trouvé plus volumineux que dans l'état ordinaire. On remarquait une proéminence située à sa partie supérieure et présentant dans une grande partie de son étendue une paroi diaphane au travers de laquelle on apercevait un embryon plongé dans un liquide aqueux.
Les parties génitales de cette femme ayant été enlevées à l'aide d'un trait de scie de
Pour être absolument complet, nous devons rapprocher également de l'observation de M. Nonal celle de M. Pollard (1), dans laquelle l'ovaire gâtidhe avait acquis le volume d'une pomme, et était creusé d'une cavité remplie de sang communiquant par une fente étroite avec la cavité abdominale ; il est cependant au moins douteux que l'on puisse, à l'aide de ces brefs détails, soupçonner quelle était la nature de cette lésion ovarique. Néanmoins ce fait peut légitimement être classé parmi les hémorrhagies intra-pelviennes causées par une rupture de l'ovaire ; il doit d'autant mieux être rapproché de l'observation de M. Nonat, que comme clans celle-ci il existait à droite une grossesse extra-utérine tubaire, et que la trompe, distendue par l'ovule et par un caillot volumineux, s'était rompue et avait également laissé le sang s'épancher dans la cavité abdominale. Cette observation nous présente donc le rare exemple d'une liémorrhagie intra-pelvienne survenue pendant le cours d'une grossesse tubaire, et reconnaissant à la fois pour cause la rupture de l'ovaire, comme dans les faits de notre deuxième variété, et la rupture de la trompe, dont nous avons fait notre troisième espèce, qui comprendra de beaucoup plus riofllhfeïiSés observations.
§ 3. — Dans les trois espèces qui nous restent à étudier, c'est le kyste fœtal lui-même qui est le peint de départ de l'hémorrhagie
chaque cù-lé des pubis, on trouva quelques taches d'un rouge brunâtre à l'extrémité du vagin, dont la muqueuse ne présentait d'ailleurs aucune trace sanguinolente. L'orifice et le col de la matrice offraient assez d'extensibilité pour permettre l'introduction du doigt auriculaire. L'ne incision ayant été pratiquée jusqu'au fond de l'organe, on trouva dans le col des taches semblables à celles du vagin, et d'ailleurs aucune espèce de lésion. La matrice, qui était aussi développée qu'au deuxième ou troisième mois de la gestation, et dont les parois étaient épaissies, se trouvait tapissée par une matière concrescible assez épaisse, sorte d'enduit muqueux velouté grisâtre, formant une espèce de pseudo-membrane incomplètement organisée, qui la remplissait presque en totalité. 11 n'y avait d'ailleurs aucune Irace de sang. Au-dessus delà cavité utérine, s'en trouvait une autre formée dans l'épaisseur du tissu utérin, et située vers la partie supérieure et gauche de l'organe, vers l'endroit où aboutit la trompe de Fallope. Cette seconde cavité, cavité interstitielle, allait tellement en s'amincissant par le fait même de la distension des parties, qu'elle était devenue translucide dans une certaine étendue, et permettait de distinguer l'embryon qui s'y trouvait avec son placenta, et une certaine quantité de liquide presque transparent. Cet embryon, du sexe masculin et exempt de toute lésion, offrait un cordon ombilical qui se rendait à un placenta greffé en haut 'et en arrière. « Malgré l'évidence du fait, il fut émis une opinion contraire, qui ne tendait à rien moins qu'à faire supposer une tentative d'avortement opérée plus ou moins de temps avant la mort de cette femme ; accident qui cependant s'expliquait facilement par la rupture de quelques vaisseaux distendus d'une manière anormale.» (1) Voyez l'observation placée en note, page 405.
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intra-pelvienne : dans les unes l'épanchement est le fait d'une rupture du kyste lui-même; dans l'autre, sans se rompre lui-même, il détermine par son développement une rupture partielle de la trompe. Toutefois il ne faudrait pas croire que ce fût le seul mode de déchirure de la trompe ; il semble même que quelquefois cet accident, que nous avons vu survenir également, bien que très rarement, dans l'état de vacuité et dans les grossesses normales, soit déterminé comme dans le cas de M. le docteur Pollard par une hémorrhagie tubaire, qui comprime et déforme l'ovule, et distend la trompe, ordinairement close dans les grossesses tubaires, au point de déterminer la perforation des points amincis ou altérés. Ces différentes formes d'un même travail pathologique ont dû nous porter à isoler ces faits des ruptures du kyste fœtal, avec lesquelles ils pourraient être confondus, tant pour l'étiologie que pour le mode de rupture, au moins dans quelques cas» Cette distinction nous a paru d'autant plus légitime, que dans cette variété exclusivement propre aux variétés de grossesses extra-utérines tubaires, tubo-interstitielles et tubo-ovariques ou abdominales, la tumeur hématique est uniquement formée de sang, et ne contient ni le fœtus, ni ses enveloppes. Mais il ne faudrait point en conclure que cette rupture fût moins grave que celle du kyste fœtal ; car, dans tous les cas, qui nous sont connus, la mort est survenue très rapidement, en quelques heures ou quelques jours, sans que l'épanchement sanguin se soit jamais enkysté, plus rapidement même que dans le cas où la déchirure, plus considérable, a permis à la trompe de chasser le fœtus et ses enveloppes, et de revenir sur elle-même.
Le plus souvent cette rupture semble être le résultat d'un effort, d'une chute, comme dans le cas observé à la Pitié, dans le service de M. Clément, en février '1834, et relaté par M. le professeur Velpeau (1), ou dans l'observation de Littre. Nous rapportons cette dernière, parce que la symptomatologie, assez longue, et les détails qui précèdent l'autopsie, permettent de relever l'inexactitude, ou au moins la rareté des symptômes que quelques auteurs ont attribués à ces ruptures. Ils supposent, en effet, que « à une vive douleur succède un calme parfait, que le ventre s'affaisse, qu'une chaleur douce et égale se répand dans cette cavité » (2). Cette des-
(1) Dictionnaire en 30 vol., t. XIV, p. 405.
(2) Dictionnaire en 60 vol., t. XIX, p. 408.
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eription se ressent un peu trop de la symptomatologïe des plaies pénétrantes de l'abdomen, et à l'exception de deux faits rapportés très succinctement par Sabatier, et que nous transcrivons en note (1), nous ne retrouvons ces signes ni dans les observations de Littre, ni dans aucune des suivantes.
Observation III (2). — Grossesse de six semaines. — Chute sur les genoux. — Six heures après, douleurs vives dans le bas-ventre du côté rjauche, pendant vingt-huit heures. — Métrorrhagie. — Puis ventre gros, tendu; nausées, sueurs froides, pâleur extrême, lipothymies, dyspnée, intelligence parfaite. — Mort le troisième jour. — Sang épanché dans Vhypogastre. — Rupture de la trompe, siège d'une grossesse tubaire.
Je fus appelé pour aller voir la femme d'un peintre, qui était malade à l'extrémité. Je la trouvai dans une sueur froide, avec un visage extrêmement pâle, le ventre gros et tendu, des envies continuelles de vomir, mais sans aucun effet. Elle avait une grande difficulté de respirer et ne pouvait proférer une seule parole entière; il lui prenait souvent des faiblesses, et elle avait un pouls très petit et intermittent.
Cette femme, quoique réduite dans un état si déplorable, ne manquait point de connaissance, car elle me fit comprendre, pardes signesetdes paroles entrecoupées, que de tous les maux qu'elle souffrait, il n'y en avait pas de plus insupportable qu'une espèce de barre située en travers au-dessous du diaphragme, qui l'empêchait de respirer, et qu'une douleur aiguë qu'elle sentait dans le ventre, au côté gauche de l'hypogastre.
(1) Observations de Sabatier {Médecine opératoire, 2e édit., t. III, p. 279).
Deux femmes étaient parvenues à la fin du quatrième mois de leur grossesse. Rien n'indiquait ce que leur état avait d'extraordinaire, que la tuméfaction du ventre qui se portait d'un côté seulement, et des tiraillements fréquents dans cette cavité. Du reste, elles étaient bien. Toutes deux ont été attaquées inopinément de douleurs extrêmement vives, qui ont duré deux ou trois heures. Une douleur plus forte que les autres a été suivie d'un calme parfait; le ventre s'est affaissé et comme aplati, une chaleur égale et douce s'est répandue dans cette cavité. La peau s'est décolorée ; il est survenu des syncopes presque continuelles; le pouls s'est affaibli et concentré; une sueur froide s'est répandue sur toute la surface du corps, et les femmes ont expiré. La marche rapide de ces accidents ne m'a pas permis de leur administrer aucun secours : elles étaient mourantes lorsque je suis arrivé auprès d'elles. L'ouverture de leur corps a montré que le ventre contenait une grande quantité de sang ; que les enfants, couchés sur les intestins, tenaient à la trompe déchirée par le cordon ombilical, et que celte trompe, fortement contractée, n'offrait d'autre tuméfaction que celle qui dépendait de l'arrière-faix.
(2) Littre, "Mém. de l'Acad. des sciences, année 1702, page 209 : Sur un fœtus humain trouvé dans la trompe gauche de la matrice, observation et réflexions accompagnées d'une planche très bien faite.
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La garde me dit qu'il y avait environ six semaines que la malade n'avait pas eu ses règles ; que depuis trois jours elle était tombée sur ses genoux ; que six heures après la chute elle avait commencé de sentir des douleurs très vives; que ces douleurs avaient duré vingt-huit heuressans relâche, auquel temps précisément ses règles étaient venues et avaient continué de couler ; que cet écoulement était toujours allé en diminuant, qu'il avait entièrement cessé depuis trois heures ; que la malade s'était trouvée un peu soulagée pendant le fort de l'écoulement, qu'on ne lui avait donné que quelques lavements pour tout remède... . Elle mourut trois heures après que je l'eus quittée.
En ouvrant le ventre du cadavre, à peine eus-je fait une petite ouverture au péritoine, qu'il rejaillit du sang de la cavité du ventre avec beaucoup d'impétuosité, tant elle en était pleine ; aussi trouvai-je plus de quatre pintes de sang épanché, qui était noir et liquide, hormis une petite portion qui était caillée et adhérente au ligament large gauche de la matrice.
Je vidai tout le sang épanché pour connaître la partie dont il s'était écoulé. Après un petit examen des parties contenues dans la cavité du ventre, je reconnus que cette partie était la trompe gauche de la matrice, parce que j'y aperçus une déchirure de cinq lignes au-dessous de son pavillon. Alors je conçus aisément que la douleur que cette femme avait sentie dans la partie gauche de l'hypogastre avait été causée par le déchirement de cette trompe, qui est placée en cet endroit.
Je remarquai dans cette trompe, à l'endroit de la déchirure, un corps rond et transparent en partie, d'un pouce et demi de diamètre, que je trouvai dans la suite être un fœtus qui nageait en une liqueur fort claire, contenue dans les membranes chorion et amnios. Le placenta de ce fœtus était attaché à la surface intérieure de la trompe, et ii était si grand, qu'il faisait seul plus de la moitié de ce corps.
La cavité de cette trompe, au lieu où elle était déchirée, avait un pouce et demi de diamètre. Les parois y étaient plus épaisses que dans les autres parties, principalement où le placenta était attaché. Dans le reste de ce conduit les parois étaient un peu plus épaisses que celles de la trompe droite clans toute sa longueur. La partie de la trompe qui était au-dessus de la déchirure avait plus de largeur que la même partie de la trompe droite; mais la première, depuis la déchirure jusqu'au dedans de la matrice, était plus étroite et plus dure que la dernière dans la même étendue.
Le déchirement de la trompe arriva dans cette femme à cause que, par l'accroissement du fœtus, quelques parties de cette trompe étaient devenues si minces en cet endroit, qu'elles ne purent résister à la violente secousse, ni à la forte pression qu'elles avaient souffertes dans le temps de la chute. En effet, la paroi déchirée de la trompe était beaucoup plus mince à l'endroit de la déchirure, de la largeur d'une demi-ligne, que tout le reste.
Je remarquai dans les ovaires de cette femme autant de cicatrices que ses
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parents me dirent qu'elle avait eu d'enfants. De ces cicatrices, qui étaient au nombre de cinq, il y en avait une daus l'ovaire gauche, au milieu de laquelle j'observai une ouverture ronde d'une demi-ligne de long, qui répondait à une cavité qui était ronde aussi, et qui avait deux, lignes de diamètre. Il y a apparence que le fœtus dont il s'agit ici était sorti de l'ovaire par cetle ouverture. Je remarquai, enfin, que le corps de la matrice était plus gros qu'à l'ordinaire, que ses parois étaient plus épaisses ; que sa capacité était pleine de sang d'un rouge clair, quoique caillé, et que la surface de la matrice était percée d'un nombre infini de petits trous, où j'introduisis facilement une soie de porc : ces trous étaient pleins d'un sang vermeil que j'exprimai en forme de petites gouttes longues, lorsque je pressais entre mes doigts les parois de la matrice.
On ne peut douter que, dans ce fait, la chute n'ait causé en même temps une mé'rorrhagie, et une hémorrhagie tubaire, qui, cessant de se faire jour au dehors, a déterminé la rupture de la trompe déjà altérée. Cette opinion est d'autant plus probable, que, au-dessus de la déchirure, la trompe était plus dilatée que celle du côté opposé, et que l'on n'a signalé aucune obstruction de l'oviducte à son orifice interne, bien que l'on ait pris soin de l'examiner dans toute son étendue.
L'observation suivante, empruntée à Duverney, nous montre la même rupture survenant sous l'influence d'une cause plus rare et plus surprenante; il semble, en effet, que cette femme ait présenté à la fois une grossesse normale, et une grossesse tubaire, et que l'avortement qui a suivi les fatigues de la danse ait entraîné en même temps la rupture de la trompe. C'est celte curieuse coïncidence qui nous a porlé à transcrire cette observation.
Observation IY (1). — G7-ossesse supposée de deux mois environ. — Métrorrhagie peu abondante, mais persistante. — Huit, jours après, diarrhée, vomissements. — Douleurs dans le bas ventre et les cuisses, ref?'oidissement, faiblesse extrême ; expulsion d'un corps assez volumineux en allant à la selle; refroidissement, lipothymies. — Mort. — E parichement sanguin dans tout l'épigastre. — Déchirure de la trompe gauche, qui contenait un fœtus avec son placenta ; second placenta contenu dans l'utérus, et dont le crjrdon était rompu.
Vers le 4 juillet 1708, à une heure après minuit, je fus appelé pour voir
(I) Duverney. OEuvres anatomicjues, t. TI, p. 355-356.
madame Galet, potière d'étain, âgée de vingt et un ans, demeurant sous les piliers des Halles, mariée depuis un mois, laquelle, après une grande évacuation par haut et par bas, tomba dans une grande faiblesse. Étant auprès d'elle, je la trouvai sans pouls, et l'interrogeant, elle se plaignit de ressentir une pesanteur considérable dans la matrice, accompagnée d'une grande douleur dans les cuisses; elle me dit qu'elle croyait être grosse de deux mois ou environ, et qu'elle voyait un peu de sang tous les jours depuis huit jours. Je la fis réchauffer avec des serviettes, je lui fis prendre quelques cuillerées d'une potion cordiale, mais ces secours furent inutiles ; les faiblesses augmentèrent avec un froid aux extrémités ; elle me disait à tout moment qu'elle avait envie de dormir. J'appris qu'il s'était évacué quelque chose avec douleur en allant à la selle, et suivant son récit, je jugeai que c'était un fœtus, parce qu'en la touchant, je trouvai le corps de la matrice ouvert et un peu mouillé. Je la fis confesser ; elle mourut dans ces faiblesses, et ne fut pas longtemps malade.
J'en fis l'ouverture au bout de vingt-quatre heures. Je trouvai le ventre fort tendu; à peine était-il ouvert, que le sang épanché dans la capacité s'écoula abondamment : je pris une poèlette et j'en remplis un grand vaisseau. Et après avoir ôté beaucoup de sang caillé qui était dans la région hypogastrique, et avoir visité toutes les parties, je vins à la matrice. Je la trouvai de la grosseur de deux œufs ; et l'ayant examinée, je trouvai la trompe du côté gauche aussi grosse que la matrice, et déchirée d'un côté. Ayant dilaté l'ouverture, j'aperçus une membrane remplie d'un corps solide; l'ayant ouvert, je trouvai le fœtus avec son placenta attaché à la trompe : les vaisseaux de cette partie étaient fort dilatés et gros comme le tuyau d'une plume à écrire. On trouva dans la cavité de la matrice un arrière-faix parfait, dont le cordon était rompu ; c'est une preuve qu'il y avait eu un fœtus dans sa cavité. Le chirurgien m'apporta cette trompe, et après avoir bien examiné cette partie, je découvris à quelque distance du pavillon l'obstacle qui avait arrêté l'œuf dans la trompe.
La jeune femme était fort vive ; elle avait sauté et dansé dans une noce, ce qui avait causé la fausse couche qu'elle eut, et qui fut accompagnée de grands vomissements.
Nous insisterons d'autant moins sur ce fait, que la cause de la rupture est tout à fait exceptionnelle. Dans d'autres exemples, au contraire, il semble que la rupture soit survenue spontanément par un travail lent d'ulcération et sans qu'aucune cause extérieure soit survenue; c'est au moins ce qui semble évident chez la malade observée par Albers (de Bresme), car elle fut prise de douleurs un instant après avoir quitté son lit. Nous regrettons d'autant plus que cette observation soit aussi sobre de détails, qu'il y est dit qu' Albers reconnut, chose assez rare, la rupture d'une gros-
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sesse extra-utérine, malheureusement sans nous fournir les éléments de ce remarquable diagnostic.
Observation V (1). — Grossesse de trois mois. — Douleur vive dans l'abdomen, particulièrement dans la région ombilicale ; pâleur et lividité dn visage ; pouls petit et fréquent. — Mort en pleine connaissance le même jour. — Rupture de la trompe, siège d'une grossesse intra-utérine.
Albers (de Brème) fut appelé au commencement de septembre 1820 près de la femme d'un marchand qui était dans le troisième mois de sa grossesse, et qui un instant après avoir quitté le lit en bonne santé, avait été prise tout à coup de violentes douleurs dans l'abdomen, particulièrement dans la région ombilicale, qu'elle prenait pour des coliques. A des apparences qu'il serait difficile de décrire et à l'état général de la malade, Albers jugea qu'il y avait quelque chose de particulier dans son élat, et il la revit dans le milieu du même jour. Le visage était froid et avait déjà la pâleur d'un cadavre ; les lèvres étaient violettes; les mams, placées sous les couvertures, conservaient encore de la chaleur, mais se refroidirent promptement dès qu'elles furent découvertes; le pouls était excessivement petit et fréquent. La malade était couchée, immobile, un peu sur le côté droit, et ne se plaignait qu'en répondant aux questions qu'on lui adressait sur son élat ; elle accusait une douleur horrible dans l'abdomen, surtout aux environs du nombril. Si l'on cessait de la questionner, elle restait immobile et n'exprimait sa douleur ni par des plaintes, ni par des cris. Ces souffrances durèrent sans interruption jusqu'à six heures du soir, où elles perdirent de leur violence, et où la malade assura aux personnes qui l'entouraient qu'elle sentait approcher sa fin, et en effet elle expira bientôt après. A sa seconde visite, Albers avait reconnu les signes de la rupture d'une trompe ou d'un ovaire comme suite d'une grossesse extra-utérine, et il avait fait part de ce diagnostic aux docteurs Obben et Schmidt, de qui il avait réclamé les avis. L'autopsie fit découvrir une rupture de la trompe droite et un très petit fœtus qui y était contenu.
Dans celte observation, la mort a suivi de près le début clés accidents, comme cela a eu lieu dans presque tous les cas, que la cause soit traumalique, comme un coup, une chute, la danse, etc., ou spontanée, comme la rupture que produit, soit la distension de la trompe, soit une ulcération résultant d'un travail inflammatoire spécial, analogue à celui que l'on observe lors de la rupture de
(I) Extrait de Dezeimeris, Grossesses exlra-utérines (Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. IV, p. 240).
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certains anévrysmes. La mort semble alors causée par l'abondance del'hémorrhag'ie, que Littre et Duverney indiquent comme très considérable, que M. Velpeau évalue à plusieurs livres de sang. L'intensité de l'hémorrhagie, du reste, ne parait nullement en rapport avec l'étendue de la déchirure ou de la perforation, qui a été si minime dans les cas où elle est survenue spontanément, qu'elle admettrait à peine la tête d'une épingle ou un grain de blé, au dire de Santorini (1) et du docteur Koner (2), dont nous transcrivons en note les trop courtes et trop incomplètes relations.
L'abondance de l'épanchement sanguin, et par suite la rapidité de la mort, qui est constamment survenue dans ces cas avant tout travail d'enkystement, nous dispensent d'insister plus longuement sur les faits de cette espèce. Il est même remarquable que la mort ait été en général plus rapide dans ces cas que dans ceux de l'espèce suivante, bien que dans celle-ci le kyste fœtal soit .rompu, et que le foetus ou le placenta ait pénétré dans la cavité péritonéale. La symptomatologie de ces faits est assez nettement tranchée : douleur horrible, nettement limitée et déterminée par la malade, puis syncopes, lipothymies, refroidissements; enfin, tous les symptômes d'une hémorrhagie interne considérable, auxquels succède une mort rapide. Ces accidents surviennent le plus souvent après une
(1) Observation extraite de Bianchi, De naturali in humano corpore vitiosa morbosaque generatione, page 152.
Ita in illa, prœ aliis recenlissima, tubaiïa graviditate a Cl. Santorino descripta et icône exposita, disruptioni tubae qua3 tam exigua erat, ut vix panici grani-diametro major esset, tanta paulatim sanguinis in ventris caveam successit effusio, ut mater citissime, cum iis, quse internas funestasque hœmorrhagias sectantur, malis, fato oceumbere debuerit. Interea in hac femina, quanquam valde ampliata tuba esset, contentus tamen fœtus, quern quoque inter nostras icônes hic designari curavimus, minimus sane cum imperfectis, imô vix inchoatis, artubus fuerat.
(2) Observation du docteur Koner (extraite de Moreau, op. cit., p. 49).
Le docteur Koner cite une femme qui mourut après avoir éprouvé des symptômes qui simulaient ceux d'un empoisonnement par l'arsenic. A l'autopsie, on trouva une, grande quantité de sang épanché dans l'abdomen. Vers l'extrémité de la trompe gauche existait une tumeur de la forme et du volume d'un œuf de pigeon. L'enveloppe extérieure de cette tumeur était percée supérieurement de deux trous à recevoir la tête d'une épingle, par où le sang trouvé dans l'abdomen s'était épanché. Après avoir incisé cette enveloppe, il fut facile d'extraire l'œuf qui constituait la tumeur: il contenait, dans un liquide transparent, un embryon d'environ deux mois ; l'utérus avait un volume triple de celui qui lui est naturel hors de l'état de grossesse ; il était pénétré d'une grande quantité de sang et contenait une membrane caduque.
métrorrhagïe de durée variable, soit à la suite de quelque cause traumatique, soit spontanément chez des malades qui toutes se croyaient enceintes de deux à trois mois ; fait sur lequel nous ne saurions trop insister, et que- nous verrons également noté dans les observations de notre cinquième espèce, sans que, malheureusement, cette croyance ait été souvent partagée par le médecin.
§ h. — Tous les exemples de rupture de la trompe, que nous venons d'étudier, appartiennent nécessairement aux variétés de grossesse extra-utérine tubaire, tubo-interstitielle ou tubo-abdominale ; au contraire, ceux de rupture du kyste fœtal, avec hémorrhagie intrapéritonéale, peuvent appartenir à toutes les variétés de grossesse extra-utérines : mais il faut reconnaître que les diverses variétés y prédisposent dans des proportions très différentes. Ainsi, si nous pouvons affirmer, d'après une assez nombreuse statistique, que le tiers environ des grossesses extra-utérines se termine par la rupture du kyste fœtal, nous trouvons, en examinant chaque espèce séparément, que ce mode de terminaison est presque constant dans la grossesse tubaire, fréquent encore dans quelques espèces dites ovariques, mais qu'il est assez rare dans les espèces sous-péritonéo-pelvienne, tuboovarique, et enfin presque exceptionnelle dans les grossesses tuboabdominale et abdominale proprement dite.
C'est à cause même de la rareté de cette terminaison dans ces dernières espèces, que nous transcrivons l'observation suivante de madame Lachapelle, bien que nous ayons le regret de ne pouvoir, d'après les détails de l'autopsie, déterminer exactement si cette grossesse a été abdominale ou tubo-abdominale, ce qui me parait cependant de beaucoup le plus probable.
Observation VI (1). — Grossesse extra-utérine. — Rupture spontanée
et mortelle.
La nommée Toul...., âgée de vingt-quatre ans, paraissant d'une forte constitution, arriva à la maison d'accouchement, le 2 novembre 1816 ; elle se croyait grosse de six mois. D'après les détails donnés par elle-même, on apprit qu'elle était enceinte pour la deuxième fois, valétudinaire pendant tout le cours de la gestation, et habituellement sujette à des maux d'estomac, des nausées, des vomissements. Elle avait fait, vers le deuxième mois, une chute
(I) Madame Lachapelle, Pratique des accouchements, t. III, p. 147 et suiv.
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qui fut suivie d'un léger écoulement de sang par le vagin. Cet écoulement disparut et revint alternativement plusieurs fois, mais sans périodicité et toujours peu abondant. Il s'y joignit des douleurs qui occupaient toute la capacité de l'abdomen, et qui présentaient aussi, à ce qu'il paraît, beaucoup d'irrégularité, tant dans leur marche que dans leur violence. Un chirurgien, qui examina d'abord la malade, déclara qu'elle n'était point grosse, et chercha, par l'application des sangsues à la vulve, par la saignée et l'emploi des tisanes de sauge et d'armoise, du vin d'absinthe, etc., à dissiper les accidents, qu'il attribuait à l'irrégularité et au peu d'abondance des règles. L'intensité des symptômes ne diminua nullement, et la malade entra à l'Hôtel- Dieu, Là on porta à peu près le même jugement sur son état, et l'on mit en usage les bains généraux et l'application plusieurs fois réitérée des sangsues à la vulve : un soulagement momentané s'ensuivit; la malade sortit de l'hôpital. Elle entra bientôt après à l'hôpital Cochin, et cette fois, malgré l'emploi des mêmes moyens, les douleurs devinrent beaucoup plus fortes. Ce fut alors (au sixième mois de sa grossesse) qu'elle se fit transporter à l'hospice de la Maternité. Elle éprouvait, dans tout l'abdomen, des douleurs qui se faisaient particulièrement ressentir vers les lombes et l'ombilic. Le toucher fit reconnaître que le col de l'utérus conservait toute sa longueur; son orifice était entr'ouvert, placé au centre du bassin, et sans aucune altération, Au-dessus du col et du côté droit, on sentait une tumeur peu considérable, immobile, assez solide, et qu'on ne pouvait bien définir; l'abdomen était développé, dur et douloureux.
Pendant toute la soirée et toute la nuit, continuation des mêmes douleurs, léger écoulement de sang par le vagin, douleurs à l'épigastre, nausées, lipothymies. On administra des lavements qui procurèrent quelques selles liquides, et Ton fit prendre quelques cuillerées d'une potion antispasmodique avec l'éther.
Même état pendant la journée suivante. Le toucher donna les mêmes résultats que la veille; le ventre était trop tendu, et surtout trop douloureux pour permettre de le palper de manière à distinguer l'état des viscères qu'il contenait, et conséquemment celui de la matrice.
Le lendemain, douleurs de plus en plus vives; des injections émollientes dans le vagin et un bain général n'empêchèrent pas leur accroissement. Dans l'après-midi, pâleur extrême et universelle, pouls petit et faible, refroidissement des extrémités; enfin, après plusieurs syncopes assez prolongées, la malade expira à six heures du soir (k novembre 1816).
Après la mort, le toucher, qu'avait rendu jusqu'alors très incomplet la vive sensibilité du ventre, devint beaucoup plus facile, sans donner cependant un diagnostic beaucoup plus clair. Voici toutefois ce qu'il offrit de remarquable.
Le col était dans l'état précédemment indiqué ; le doigt pouvait pénétrer par son orifice externe, jusqu'à une certaine profondeur, mais il était bientôt
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arrêté par l'orifice interne, qui était complètement fermé. La môme tumeur se faisait sentir au côté droit du bassin ; du côté gauche, on en sentait une autre bien plus élevée que la précédente, et paraissant plus volumineuse et moins dure. La main, appuyée sur l'abdomen, sentait, dans presque toute son étendue, une tumeur fort irrégulière, plus résistante que partout ailleurs dans la région lombaire droite.
L'ouverture de cette cavité offrit d'abord un vaste épanchement de sang en partie coagulé, en partie liquide. L'épiploon, très adhérent, recouvrait la plus grande partie des viscères abdominaux; on l'enleva en détruisant ses adhérences, et l'on découvrit alors les objets suivants:
1° Dans la région lombaire droite, un fœtus mort du sexe masculin, très bien conformé, de la grandeur que doit avoir le fœtus au terme de six mois, n'offrant aucun signe de putréfaction, et situé de telle manière que sa partie supérieure était tournée vers le diaphragme, et sa partie antérieure vers le côté droit du rachis de la mère.
2° Dans les régions ombilicale et lombaire gauche, un kyste épais et solide, à peu près ovalaire, adhérent de toutes parts aux parties voisines, descendait jusque vers l'excavation du bassin, endroit où l'on pouvait, au moyen du doigt porté dans le vagin, en sentir la partie inférieure au côté gauche du col de l'utérus. Ce kyste, inégalement déchiré dans sa partie supérieure et droite, contenait encore le placenta et les membranes du fœtus ; mais sa cavité, affaissée par la pression des parties environnantes, paraissait évidemment avoir récemment encore contenu un corps d'un plus grand volume. Le cordon ombilical, intact, traversait la déchirure pour se rendre à l'ombilic de l'enfant.
3° Dans le bas de la région iliaque et la partie supérieure de l'excavation du bassin du côté droit, l'utérus, repoussé de ce côté par le kyste, auquel il . adhérait, était bien plus volumineux que dans l'état ordinaire (d'un volume égala peu près à celui du poing); la partie inférieure de son corps formait la tumeur qu'on avait sentie au côté droit du col en portant le doigt dans le vagin avant et après la mort. Sa cavité, dont l'étendue était proportionnée au volume du reste de l'organe, n'offrait du reste rien de remarquable.
Le cordon sus-pubien, la trompe et l'ovaire droits, étaient parfaitement sains, et sans aucun changement; la trompe gauche se trouvait à son origine au-devant du kyste; après un trajet de deux pouces et demi environ, elle se perdait dans sa paroi antérieure, et ne pouvait être suivie plus loin. Quant à l'ovaire et au cordon sus-pubien du côté gauche, ils étaient confondus en totalité dans les parois du kyste, et l'on n'en retrouva aucune trace.
Dans cette observation nous voyons dès le début survenir les divers accidents qui entravent le plus souvent la marche des grossesses extra-utérines ; mais nous devons surtout remarquer l'époque assez
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avancée de la gestation (sixième mois) à laquelle a eu lieu la rupture du kyste ; nous verrons en effet que c'est surtout du deuxième au quatrième mois que survient ordinairement cet accident. Cette différence dans les époques nous paraît surtout tenir à la facilité plus ou moins grande qu'a le kyste, dans les diverses espèces de grossesse extra-utérine, à se laisser distendre par le produit de la conception, et à se développer en même temps que lui sans déterminer la rupture des organes qui le contiennent.
Cette facilité de la distension du kyste est encore assez marquée dans les grossesses tubo-ovariques, pour que ce mode de terminaison ne s'y observe qu'assez rarement ; encore, clans le fait que nous transcrivons ici, la rupture semble-t-elle n'être survenue qu'à la suite de circonstances spéciales, et non comme une terminaison naturelle et obligée.
Observation VII (1). — Sixième grossesse. — Coups sur l'abdomen; syncope, accidents inflammatoires. — Mêtrorrhagies. — Mort. — Epanchement de sang trouvé dans l'abdomen ; fœtus trouvé au milieu des caillots ; kyste fœtal tubo-ovarique rompu.
Une femme de trente-deux ans, mère de cinq enfanls, reçut, dans la seconde semaine qui suivit sa sixième conception, un coup violent dans l'-hypogastre. Les désordres produits par cet accident, qui fut suivi d'une syncope, ne suffirent point pour déterminer l'avortement, mais provoquèrent l'inflammation des viscères contenus dans cette région. Des mêtrorrhagies qui se renouvelèrent à diverses reprises, des symptômes inflammatoires divers, des douleurs permanentes dans le bas-ventre, et enfin une dernière hémorrhagie firent périr la malade.
A l'autopsie, on trouva une grande quantité de sang épanché clans l'abdomen, en partie fluide et en partie coagulé. Un fœtus d'environ dix semaines fut trouvé dans un énorme caillot. L'utérus avait son fond contre le pubis et son col appuyé sur le milieu du sacrum. Ce changement clans sa situation naturelle avait été déterminé par une tumeur placée au côté gauche de la matrice. L'examen attentif qu'on fit des parties contenues clans le petit bassin y montra d'abord des traces évidentes d'une violente et longue inflammation dont e'ies avaient été le siège, particulièrement à gauche, c'est-à-dire du côté de la tumeur. Celle-ci était constituée par l'ovaire, la trompe, et le
(1) Thèse de M. A. Moreau, Paris, 1853, p. 13, observation extraite de The Dublin Journal of médical science, 1833.
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ligament large, considérablement épaissis et modifiés dans leur structure. Les franges du pavillon de la trompe adhéraient intimement avec l'enveloppe de l'ovaire, et ces deux organes formaient ensemble un kyste dont la distension par le corps qui y était contenu avait déterminé la rupture. Au milieu de Fovaire on trouva le corps jaune, entièrement détaché des parties environnantes.
Cette observation ne permet pas de déterminer si c'est au coup reçu dans l'abdomen, ou seulement à la marche naturelle de cette grossesse troublée par des symptômes inflammatoires divers, que l'on doit attribuer la rupture du kyste. Elle peut seulement, comme celle du chirurgien Reiss (1), démontrer la possibilité de cette terminaison, dans cette espèce assez rare de grossesse extrautérine.
Bien que la grossesse ovarique soit encore en litige, et que l'existence de ce genre soit encore contestée, nous devons, sans nous occuper de savoir si le fœtus s'est développé dans le tissu même de l'ovaire (2) ou dans la vésicule déchirée, ou sur la périphérie de la glande qui a produit le germe (3), constater que quelques-uns des cas en litige se sont terminés par rupture du kyste et hémorrhagie intra-péiïtonéale. Les deux faits que nous rapportons ici ne peuvent laisser aucun doute ; l'un des deux, celui du professeur Ucelli, est surtout remarquable à cause de la symptomatologie et de la précision des détails.
Observation VIII (U). — Quatrième grossesse. • — Langueur générale, faiblesse, douleur hypogastrique droite. — Au troisième mois, douleur intolérable, vomissement, lipothymies effrayantes. — Mort. — Fœtus trouvé dans l'abdomen, tenant encore par le cordon à l'ovaire droit déchiré.
Une femme de trente-quatre ans avait accouché trois fois avant terme, lorsqu'elle éprouva tous les signes d'une quatrième grossesse, tels que la suppression des menstrues, la disparition de l'appétit, des nausées, des vomissements, la turgescence des mamelles, et ensuite l'augmentation de volume du ventre. Mais bientôt ces phénomènes furent accompagnés d'une
(1) Observation consignée dans Moreau, Thèse 1853, p. 15.
(2) Dezeimeris, Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1837.
(3) Velpean, op. cit.
(4) Bibliothèque médicale, t. XXXVIII, p. 265, et Dezeimeris, op. cit., p. 23(5.
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langueur générale, d'une faiblesse extrême, portée souvent jusqu'à la syncope et d'une douleur toujours croissante à la région hypogastrique droite. À la fin du troisième mois présumé de la conception, une môle charnue, vésiculaire, de la grosseur d'un œuf de poule, fut rejetée par le vagin. La sortie de ce corps étranger ne calma point les accidents. Six jours après s'étaient à peine écoulés, que la douleur hypogastrique s'aggrava de manière à devenir intolérable et s'accompagna d'un horrible vomissement. La malade fut frappée de lipothymies effrayantes; elle perdit la faculté de voir et de parler; enfin, la mort vint mettre un terme à ses souffrances. A l'ouverture du cadavre on trouva dans la fosse iliaque droite un petit fœtus mâle, très bien développé dans toutes ses parties, et attaché à l'ovaire du même côté au moyen du cordon ombilical. Cet ovaire, qui formait une tumeur assez semblable, pour la figure et le volume, à un œuf d'oie, présentait inférieurement une ouverture par laquelle le fœtus s'était fait un passage. L'ovaire et la trompe de Fallope du côté gauche n'avaient éprouvé aucune altération. La membrane dont se compose l'utérus était considérablement épaissie, et la cavité de ce viscère dilaté aurait pu facilement contenir un fœtus de trois mois, tel que celui qui fut trouvé dans l'abdomen.
Bien que moins complète sous le rapport des symptômes, l'observation de Saint-Moressy, tout à fait analogue à celle du professeur Ucelli, nous semble prouver d'une manière non moins évidente que le kyste fœtal rompu était formé aux dépens de l'ovaire ; aussi avonsnous pensé devoir la rapporter en note (1).
(i) Observation de M. de Saint-Moressy, médecin de Riberac "en Saintonge, -1662 (dans Duverney, OEuvres anatomiques, Paris, 1761, t. II, p. 350).
Une dame de qualité avait accouché huit fois fort heureusement, et après avoir passé cinq ans sans devenir grosse, elle le devint pour la neuvième fois. Environ trois mois après elle tomba malade : elle eut quelques faiblesses qui furent suivies d'une privation de pouls et de sueurs froides ; elle se plaignit d'une grande colique à la région de l'aine droite; elle sentit tous les préludes d'un accouchement, et mourut enfin au bout de neuf ou dix heures entre les bras de son chirurgien. On l'ouvrit, et d'abord que les téguments furent séparés, on vit dans la région hypogastrique tous les boyaux flottants dans le sang; on en tira plus de deux livres avec une cuiller. Et comme le médecin qui était présent à l'ouverture vit qu'il restait encore une quantité prodigieuse de ce sang caillé dans le flanc droit, il se mit à le tirer lui-même avec sa main ; et il fut bien surpris quand parmi les premiers caillots, il trouva un petit fœtus mâle de la grosseur d'un pouce, et un tiers moins large, très bien formé, mais sans aucune enveloppe. Il examina avec soin toutes les parties voisines de l'endroit où il avait été pris, et il trouva l'ovaire droit de la mère déchiré en long, et par moitié du coté qu'il n'est pas attaché à la trompe, et toute sa capacité pleine de grumeaux de sang. Tous les assistants furent convaincus que c'était là le lieu où cet enfant avait été formé.
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Mais quelque intérêt que puissent présenter ces faits de grossesses ovariques, ils sont relativement peu fréquents, et leur rupture n'est pas leur mode de terminaison le plus ordinaire.
Il n'en est pas de même des grossesses tubaires : ces dernières sont non-seulement très communes, puisque, au dire de Murât, Baudelocque a pu en observer cinq exemples en trois mois, mais en outre elles se terminent le plus souvent par la rupture du kyste fœtal. Aussi ce fait avait-il été observé depuis longtemps ; on en trouve de remarquables exemples cités par Mauriceau (1) et par Duverney(2). J'aurais donc pu me dispenser de rapporter quelquesunes de ces observations, dont tout le monde a lu quelques exemples, j'ai cru cependant devoir en transcrire deux, parce qu'elles offrent un intérêt tout spécial.
La première, en effet, est, à ma connaissance, le seul cas dans lequel la rupture de la trompe, avec passage du fœtus dans l'abdomen et hémorrhagie intra-péritonéale, ait été suivie d'abord d'un travail d'enkystement du fœtus et du sang épanché, d'une hématocèle en un mot, et plus tard d'une fistule intestinale, qui n'a entraîné la mort de la malade que six mois après le début des accidents.
Observation IX (3). — Une femme de vingt ans, reçue à l'hôpital de Guy, à Londres, présentait des symptômes qu'on ne savait à quoi rapporter, quoiqu'on vît bien qu'ils ne dépendaient de la désorganisation d'aucun viscère de la poitrine ou de l'abdomen. Sa maladie datait de six mois, elle avait pris depuis trois semaines un caractère plus violent. Le symptôme le plus constant était une évacuation fréquente d'une substance coagulée brune. Il y avait aussi de la dyspnée, et assez souvent une vive sensibilité de l'abdomen. La malade mourut dix-sept jours après son entrée à l'hôpital. A l'autopsie, on trouva dans l'abdomen de nombreuses adhérences qu'on reconnaissait pour être plus ou moins anciennes les unes que les autres. Dans le côté gauche de la région inférieure de celte cavité, les adhérences étaient si nombreuses et si étendues, qu'elles circonscrivaient une cavité complète entre la courbure iliaque du côlon, le rectum, la vessie et les parois antérieure et latérale de l'abdomen, cavité dans laquelle se trouvait un fœtus bien conformé, d'environ
(1 ) Mauriceau, Des maladies des femmes grosses, 5e édit. , t. I, p. 86.
(2) Duverney, OEuvres anatomiques, t. II, p. 512, année 1761.
(3) Obs. extraite du Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. V, p. 6 : Des grossesses exlr a-utérines, par Dezeimeris; indiquée comme provenant de Bright, obs. extr., dans Froriep's Kolizen aus dem Gebiele der Natur und Heilhunde, t. XXIV, et Rleinert's Repertorium, avril 1830, p. 94.
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trois mois, avec son placenla. Cette cavité communiquait par deux ouvertures avec le rectum et la courbure iliaque du côlon. L'utérus était sain et sans vestige d'épichorion ; l'une des trompes formait un sac à parois minces, déchirées et affaissées sur elles-mêmes, traces évidentes du séjour dans lequel s'était antérieurement développé le fœtus.
La deuxième observation que nous empruntons à la thèse de M. Siredey est au contraire un exemple de rupture de la trompe dans une grossesse tubaire, entraînant la mort en quarante-huit heures, sans qu'il y ait eu aucun travail d'enkystement. Cet accident est survenu quatre ou cinq semaines après la conception, par conséquent beaucoup plus prématurément qu'on ne l'observe dans les ruptures spontanées. Mais aussi, dans ce fait particulier, des fatigues excessives avaient causé, dès les premiers jours de la gestation, une métrorrhagie, et pourraient être invoquées à titre de causes prédisposantes ; de plus, la rupture du kyste paraît avoir été déterminée par des excès de coït, qui ont agi comme une véritable cause traumatique.
Observation X (1). — Périmétrite ancienne. — Grossesse tubaire. — Excès vénériens. — Hêmorrhagie intra-péritonéale. • — Mort après quarantehuit heures.
Augustine L...., âgée de vingt-huit ans, est entrée le 12 août 1859 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Thérèse, n° 15 (service de M. Aran). Cette femme est d'une constitution assez faible, d'un tempérament lymphatico-nerveux. Elle n'a pas eu de maladies graves ; elle n'a eu ni engorgement ganglionnaire, ni aucune trace de scrofules dans son enfance ; ses règles ont paru à quinze ans, régulièrement, mais avec flueurs blanches habituelles. Elle a été mariée à dix-sept ans et a eu deux enfants, le premier il y a neuf ans, et le second il y a trois ans et demi. Elle s'est levée trois jours après son premier accouchement; elle est restée trois mois à la Maternité comme nourrice, puis elle a rempli le même office dans une famille où elle est restée dix-huit mois. Elle a eu, pendant tout le temps de la lactation, d'abondantes flueurs blanches, mais sans douleurs ; la malade ne se livrait d'ailleurs à aucun travail fatigant. Elle a pu travailler facilement pendant les trois mois qui suivirent le sevrage ; mais bientôt apparurent des douleurs dans le bas-ventre, et des élancements vers le siège. Elle fut traitée d'abord par le fer rouge, et elle fut soulagée ; elle resta six mois sans traitement. Trois ans après l'époque de son accouchement, elle consulta M. Vallèix, qui reconnut un déplacement de
(1) Siredey, Thèse inaugurale. Paris, 1860, p. 98.
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l'utérus et employa un pessaire à air. Elle n'a jamais été bien rétablie, malgré cinq mois de traitement; les douleurs dans les reins et le bas-ventre ont persisté, ainsi que les flueurs blanches, qui coulaient abondamment.
Survint une seconde grossesse : douleurs continues dans le ventre, augmentées par la marche et rendant le travail difficile. L'accouchement eut lieu facilement , mais le leudemain se déclara une péritonite, qui fut traitée par l'application de trente sangsues et des frictions avec de l'onguent mercuriel belladone. Une salivation apparut à la suite de ce traitement; la malade ne resta que neuf jours à l'hôpital ; elle ne put, à sa sortie, reprendre son travail, et n'a jamais été bien rétablie. La moindre fatigue lui causait des douleurs. Depuis un an les règles sont un peu plus abondantes, et l'obligent de temps en temps, par leur redoublement, h garder le lit.
Les rapports sexuels sont douloureux ; il y a démangeaison à la vulve ; après le coït survient un grand abattement. La malade se trouve mieux couchée que debout ; la digestion est pénible ; elle a été difficile depuis sept à huit aus : gonflement de l'estomac, sans constipation. -Les urines sont peu abondantes; leur émission n'est point douloureuse, mais elles forment un précipité abondant, qui se dissout par la chaleur et l'acide azotique.
La malade se trouve plus mal depuis le 9 août ; elle s'est refroidie la veille, a été mouillée pendant que le corps était en sueur et qu'elle avait ses règles : indigestion , douleur a l'estomac , vomissements de matières alimentaires et bilieuses, le tout avec très vive douleur épigaslrique ; puis, quelques heures plus lard, surviennent des douleurs au bas-ventre, et les règles s'arrêtent.
Le 11 au soir, le pouls, petit, bat 120 fois à la minute ; peau chaude, soif ardente, vomissements porracés, ventre ballonné, surtout en bas, et très douloureux à la pression. — On applique vingt-cinq sangsues; cataplasmes, onguent napolitain belladone ; à L'intérieur, quatre pilules d'opium et suppression des boissons.
Le 12, il n'y a eu qu'un vomissement le matin, après l'ingestion d'un verre d'eau sucrée ; 112 pulsations, 26 respirations; les lèvres et la langue sont sèches ; soif vive, aucun appétit. Le ventre est sensible dans sa moitié inférieure, surtout au voisinage du petit bassin ; l'hypogastre et la fosse iliaque droite sont le siège de douleurs plus aiguës ; le vagin est très chaud et baigné de mucosités. Le toucher vaginal fait reconnaître que le col utérin est porté en arrière, le corps de l'utérus en antéflexion très prononcée, et qu'il y a une dépression très marquée du cul-de-sac vaginal latéral gauche ; de ce côté l'utérus est adhérent, et immobilisé par une tumeur que l'on rencontre également parle toucher rectal, qui fait reconnaître qu'elle est très élevée. On n'entend rien d'anormal au cœur ; mais sur les parties latérales du cou, bruit de souffle. — Glace sur le ventre ; quatre pilules d'extrait thébaïque et frictions mercurielles.
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Le 13. On administre deux gouttes d'huile de croton et trente gouttes d'huile de ricin.
Le 15. La malade est très soulagée; on remplace la glace par des cataplasmes sur le ventre.
Le 17. Ventre à peu près indolore ; depuis le 13 il y a eu constipation. — Huile de ricin additionnée d'huile de croton; on continue les frictions mercurielles.
Le 28. Il y a toujours de la chaleur dans le vagin, de la rénitence dans les culs-de-sac; l'utérus est toujours fixé à gauche, le col volumineux et boursouflé ; on sent une rénitence profonde dans la fosse iliaque gauche ; le toucher rectal fait encore reconnaître une tumeur immobilisant l'utérus à gauche.
La malade sort dans cet état.
Elle rentre à l'hôpital le \k novembre.
Depuis sa sortie elle a toujours souffert, surtout au moment des règles ; les flueurs blanches sont continuelles. Elle a fait des excès de travail et de coït; elle a eu ses règles ily a un mois ; depuis elle a toujours perdu du sang, quoique en petite quantité.
Le dimanche 13 novembre, veille de sa rentrée à l'hôpital, elle fait un excès de travail ; de très vives douleurs de reins la forcent à se mettre au lit, et dans la môme nuit elle subit, malgré d'horribles douleurs, six approches sexuelles, à la suite desquelles survint une syncope très prolongée, puis des vomissements verts, porracés. Le ventre est extrêmement douloureux, distendu. La malade est portée le matin à l'hôpital, pâle, exsangue, dans un état de syncope; le ventre, très douloureux, est ballonné; le pouls est filiforme, avec 158 pulsations et 40 respirations; refroidissement des extrémités. Le col de l'utérus est porté un peu en avant ; en arrière, le doigt rencontre un sillon, puis une petite tumeur arrondie, convexe, que l'on croit être le fond de l'utérus ; le toucher vaginal ne fait pas reconnaître d'autre tumeur appréciable que celle-ci. On soupçonne bien une hémorrhagie interne, mais on ne trouve pas de tumeur indiquant l'hématocèle. Le toucher rectal est extrêmement douloureux ; il fait reconnaître des brides et des adhérences, surtout à gauche ; le doigt croit sentir le fond de l'utérus plongeant dans la cavité du sacrum. — Vin de Bordeaux, 25 centigrammes d'opium en cinq pilules ; boules chaudes aux pieds.
Au bout de quelques heures la malade se réchauffe, mais reste sans uriner. — Cathétérisme.
Le pouls est toujours petit et misérable, marquant 160 pulsations; il y a quelques vomissements verts, porracés ; la pâleur est extrême ; il y a des douleurs très vives dans le ventre.
Dans la nuit, l'asphyxie commence, et la malade succombe dans la journée du 1 5 novembre, après une longue agonie.
Autopsie faite le 17, trente-six heures après la mort.
En pratiquant le toucher vaginal sur le cadavre, on trouve le col d'un volume
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médiocre, porté en avant, le corps au contraire porté en arrière, et fixé à gauche, quoique possédant encore quelques mouvements. L'abdomen est considérablement distendu ; quand les parois sont incisées, un sang noir, liquide, s'en échappe ; il est accumulé en grande quantité (environ un litre et demi) dans les fosses iliaques, les flancs, et remonte même jusqu'au diaphragme. On trouve un énorme caillot pesant environ un kilogramme dans la cavité du bassin, qu'il dépasse de plusieurs travers de doigt ; du sang liquide remonte jusqu'à la face supérieure du foie. Cet organe est mou, exsangue et décoloré, ainsi que les poumons, la rate et les reins; il est très petit, ainsi que la rate. L'énorme caillot dont nous venons de parler représente en liquide le volume d'un litre de sang environ ; il est entièrement noir et mou. L'utérus est couché dans la concavité du sacrum ; la cavité pré- utérine de l'excavation pelvienne est considérablement augmentée : c'est là qu'a eu lieu l'accumulation du sang. En renversant le cadavre, nous voyons ce gros caillot qui occupait le bassin se détacher en masse de lui-même, ce qui montre qu'il n'y avait aucune adhérence pour le retenir ; il en reste pourtant quelques débris fixés aux annexes de l'utérus, du côté droit.
Les cordons sus-pubiens sont considérablement hypertrophiés ; le ligament de l'ovaire gauche a entièrement disparu ; l'ovaire semble se détacher presque directement du tissu utérin. L'ovaire gauche et la trompe du même côté adhèrent ensemble ; ils sont couchés sur la partie latérale gauche de l'utérus, la trompe étant placée en avant et au-dessous de l'ovaire. Le pavillon de la trompe n'est pas oblitéré, il est un peu teint de sang : par la pression, on en fait sortir nue gouttelette d'un liquide blanc et opaque. Des fausses membranes anciennes et résistantes soudent l'ovaire et la trompe au ligament large de ce côté. Ces organes présentent un épaississement considérable; leur membrane externe est comme libreuse. L'ovaire mesure environ 3 centimètres de longueur sur un d'épaisseur; il est criblé de cicatrices, et présente de petits kystes à sa surface ; son tissu est presque charnu et parsemé de quelques caillots sanguins d'ancienne date. La trompe de ce côté est flexueuse, dilatée, remplie d'un liquide crémeux, que l'on fait sortir en pressant la trompe.
Au côté droit, on trouve dans un sillon profond, entre l'ovaire et la face postérieure de la trompe, un caillot qui paraît s'échapper d'un renflement gros comme une petite noix, violacé, et formé aux dépens de la trompe, au \oisinage de son émergence des parois utérines. La trompe et l'ovaire sont soudées par d'anciennes adhérences, épaisses et résistantes, formant une masse solidaire avec l'utérus.
L'ovaire droit a quatre centimètres de longueur : son pédicule est extrêmement court, sa surface criblée de cicatrices; il contient deux corps jaunes, l'un à sa surface, l'autre en son milieu. La trompe du même côté est très épaissie, et pleine d'un liquide opaque et crémeux. La tumeur signalée plus haut est évidemment formée aux dépens de la cavité de la trompe; le
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caillot existant entre celle-ci et l'ovaire correspondant provient d'une déchirure de la petite tumeur déjà décrite, déchirure de forme allongée, de 8 millimètres environ de longueur. La tumeur contient du sang très noir et une substance décolorée adhérente qui, à première vue, a été considérée comme un débris placentaire. Cette opinion a été confirmée par M. Robin, qui a bien voulu examiner cette pièce au microscope ; M. Robin a pensé que l'embryon était âgé de trois à six semaines.
A la réunion de son corps avec le col, l'utérus présente une sorte d'étranglement ; il est mou, flexible dans tous les sens : il mesure 85 millimètres verticalement, sur h5 entre les insertions des trompes. Les diamètres du col sont : le transversal, 3 centimètres ; l'antéro-postérieur, 28 millimètres. L'orifice du col laisse échapper un mucus opaque, et présente des traces d'ulcération. La plus grande épaisseur de l'utérus est de 3 centimètres d'avant en arrière ; sa membrane interne est fongueuse, épaisse, brunâtre, baignée d'un liquide sanguinolent, comme infiltrée de sérosité, et présentant en un mot tous les caractères propres à un utérus gravide. L'épaisseur de cette muqueuse est de 5 à 6 millimètres; la paroi antérieure de l'utérus mesure 12 millimètres, abstraction faite de la muqueuse. La cavité du col a 30 millimètres de longueur; celle du corps, 37.
Cette observation nous a paru très propre à démontrer que les épanehements sanguins, quelque considérables qu'ils puissent être, situés même dans le petit bassin, ne sauraient donner la sensation d'une tumeur, tant qu'un commencement de travail d'enkystement ne leur donne point une base solide. L'auteur, en effet, bien convaincu du fait d'une hémorrhagie interne, n'a pu constater de tumeur, fait important pour le diagnostic; aussi est-ce surtout à ce point de vue que nous avons choisi cette observation parmi les nombreux exemples de rupture du kyste fœtal dans les grossesses tubaires.
Les grossesses tubo-utérines interstitielles se terminent plus souvent encore que les grossesses tubaires par la rupture du kyste fœtal; ce serait même là, d'après M. le docteur Menière (1), leur mode de terminaison constant. L'observation de M. le docteur Payan nous permet cependant d'établir que la terminaison, sans être plus heureuse, peut au moins être différente. M. Jacquemier (2) pense même que quelquefois ce kyste a pu se rompre dans la cavité utérine, et
(1) Menière, Archives générales de médecine, Ve série, 4e année, t. XI, p. i69.
(2) Jacquemier, Manuel des accouchements, 1. 1, p. 373.
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que les femmes n'auraient pas succombé. Nous ne savons pas sur quels faits s'appuie cette opinion, et nous sommes obligés, par les relevés statistiques, de reconnaître avec M. le docteur Menière, que la rupture du kyste est la terminaison, sinon constante, au moins presque constante de cette variété de grossesse extra-utérine. Cet accident survient le plus ordinairement d'un à trois mois après la conception, tantôt sans aucune cause appréciable, comme dans l'observation si remarquable, mais tant de fois publiée, de Dance (1), dans celle d'Auvity rapportée par M. Menière, ou celle de M. Gaïde ("2), tantôt sous l'influence d'une cause extérieure, contusions ou chute, comme dans l'observation d'Albers (de Brème), que nous rapportons ici.
Observation XI (3j. — Une femme de trente-six ans, au troisième mois de sa seconde grossesse, fit une chute dans un escalier, le 19 septembre 1811, vers huit heures du matin. La secousse et la douleur qu'elle éprouva lui firent presque perdre connaissance. Quoiqu'il lui restât de vives douleurs dans le ventre et sur le sacrum, et quoique sa physionomie fût fort altérée, elle vaqua pendant la journée aux soins de la maison; elle alla même, en voiture, faire une visite le soir à l'extrémité de la ville. Elle eut une syncope et devint d'un froid glacial ; revenue à elle, elle voulut être ramenée chez elle. Le mouvement de la voiture, pendant ce retour, lui causa d'atroces douleurs dans le ventre. Elle mourut vers deux heures du matin. Ce n'est que quatre jours après qu'on procéda à l'ouverture du corps.
La cavité abdominale fut trouvée remplie par du sang noir, coagulé, et au milieu du caillot on découvrit un petit fœtus qui, d'après sa grosseur, tut regardé comme ayant environ neuf semaines. L'utérus avait tous les caractères qu'il offre dans l'état de gestation. On reconnut que l'œuf s'était développé dans la partie de la trompe de Fallope, qui perce la substance utérine, et que le tissu de la matrice et le péritoine en rapport avec cet organe avaient été distendus jusqu'à ce que la déchirure en résultât. Aucun vestige des membranes de l'œuf ne put être découvert. La déchirure aurait tout au plus donné passage à un corps du volume d'un pois, et il en sortait de petits filaments d'un rouge foncé.
Dans ces diverses observations, empruntées à presque toutes les
(1) G. Breschet, Mémoire lu à l'Académie des sciences, 1825.
(2) Obs. de M. Gaïde, service de M. Rayer, Revue médicale, t. XX, p. 321. (3)Obs. tirée de Dezeimeris, Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. IX,
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variétés de grossesse extra-utérine, la rupture du kyste a eu lieu à des époques très différentes ; toutefois, si nous ne tenons pas compte des dates extrêmes, un et huit mois, nous verrons que presque toujours elle a eu lieu du deuxième au quatrième mois, considération qui n'est pas sans valeur pour le diagnostic.
Nous devons d'ailleurs remarquer que toutes ces malades avaient eu une ou plusieurs grossesses ; à l'exception d'une seule (1), pour laquelle il n'en est point question, toutes se croyaient enceintes, soit seulement à cause du retard dans l'apparition des règles que l'on a noté chaque fois, soit que tous les phénomènes du début de la gestation se fussent manifestés (2). Quelques-unes de ces grossesses, le plus petit nombre à la vérité, avaient eu une marche régulière ; dans la plupart, au contraire, quelques phénomènes indiquent une marche irrégulière : ce sont tantôt des malaises, de la faiblesse, un état valétudinaire, des douleurs ressenties au siège anormal de la grossesse ; tantôt des accidents inflammatoires divers coïncidant évidemment avec les lésions péritonéales observées à l'autopsie ; tantôt enfin, et cela même presque constamment, des métrorrhagies ordinairement peu abondantes, mais de très longue durée, et sujettes à redoublement. Nous insistons d'autant plus sur ces hémorrhagies, qu'elles sont comparativement très rares dans les cas de grossesse extrautérine terminés par guérison, quel qu'en soit le mode, et plus rares encore dans les premiers mois des grossesses normales.
C'est donc au milieu des phénomènes que nous venons d'indiquer, le plus habituellement lorsque l'hémorrhagie a diminué ou cessé complètement, que survient cette rupture, souvent spontanément, sans autre cause connue ; d'autres fois, à la suite de causes en quelque sorte traumatiques, telles qu'un coup reçu sur le ventre (3), une chute dans un escalier (h), des fatigues excessives ou des excès vénériens (5) . La rupture est annoncée par une douleur vive, le plus souvent atroce, siégeant dans l'hypogastre, suivie presque immédiatement d'une ou de plusieurs syncopes, souvent très prolongées, répétées et effrayantes; presque aussitôt surviennent : le refroidissement gêné-
(1) Voy. obs. X,page 538.
(2) Voy. obs. VIII, page 535.
(3) Voy. obs. VIII, page 535.
(4) Voy. obs. XI, page 543.
(5) Voy. obs. X,page 538.
rai, le ballonnement du ventre ou un changement dans sa forme, si la grossesse est déjà un peu avancée ; une excessive faiblesse, des lipothymies, assez souvent des vomissements, plus rarement des convulsions. Enïin la mort arrive, ordinairement au milieu de la plus entière connaissance, après un laps de temps assez court, qui varie de huit, dix ou douze heures, jusqu'à trois ou quatre jours ; ce n'est que très exceptionnellement que rhémorrhagie s'arrête, s'enkyste, et que la vie se prolonge pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois (1).
La rupture du kyste fœtal ne se fait cependant pas toujours aussi brusquement que nous venons de l'indiquer, et les accidents ne suivent pas toujours une marche aussi rapide ; souvent des douleurs précèdent pendant plusieurs heures ou plusieurs jours cette perforation. Ainsi , dans l'observation d'Albers (2) nous voyons qu'après sa chute, la malade perdit connaissance, mais que, malgré, l'altération de la physionomie et la persistance de douleurs dans le ventre et vers le sacrum, elle put vaquer toute la journée aux soins de la maison ; ce ne fut que le soir que survint brusquement une syncope, et un froid glacial bientôt suivi de la mort. Evidemment c'est seulement à ce dernier moment que s'est produite l'hémorrhagïe intra-péritonéale; mais peut-on expliquer par un décollement du placenta, et par une hémorrhagie qui aurait d'abord distendu le kyste et plus tard déterminé sa rupture, les douleurs dans le ventre et vers le sacrum, ainsi que la perte de connaissance, qui ont suivi la chute ; c'est une hypothèse plausible, mais dont nous ne saurions démontrer la réalité. Dans quelques cas, au contraire, cette succession d'accidents survenue plus lentement a pu être parfaitement observée ; des hémorrhagies successives ont eu lieu dans le kyste fœtal et ont formé une tumeur qui a pu se rompre dans le péritoine sous l'influence de la distension du kyste, ou qui a amené la mort sans s'ouvrir dans l'abdomen. Ces faits nous permettent d'établir ainsi l'un des modes de rupture des kystes fœtaux, mais sans que rien autorise à penser qu'il en soit toujours ainsi. Au contraire, les observations dans lesquelles l'hémorrhagie intra-kystique se produit lentement, quelquefois même par poussées successives, diffèrent
(1) Voyez obs. IX, page 537.
(2) Voyez obs. XI, page 543.
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tellement des précédentes par leurs symptômes, leur marche et leur durée, que nous avons cru devoir les décrire séparément et en faire notre cinquième espèce.
§ 5. — Cette division est d'autant mieux justifiée, que même dans les cas ou l'hémorrhagie intra-kystique a fini par amener la rupture du kyste fœtal, la plus longue période de la maladie a été celle pendant laquelle une ou plusieurs hémorrhagies se sont faites dans le kyste, tandis que la rupture n'est que la terminaison malheureuse d'une série d'accidents assez nettement caractérisés. Nous verrons d'ailleurs qu'elle n'est pas une terminaison absolument nécessaire ; que dans quelques cas même elle semble n'avoir été déterminée que par des circonstances fortuites, et quelquefois très longtemps après le début des accidents. Nous devions d'autant plus étudier spécialement cette période de la maladie où l'hémorrhagie se fait dans le kyste sans en déterminer la rupture , que pendant cette phase, plus ou moins longue suivant les cas, l'épanchement sanguin toujours enkysté, contrairement à ce que nous avons observé dans les espèces précédentes, constitue une tumeur qui, par son siège, sa forme et sa nature, présente plus ou moins complètement les caractères physiques de l'hématocèle péri-utérine. Il faut même reconnaître que le plus souvent pendant la vie et quelquefois même à l'autopsie, on a pris ces tumeurs pour des hématocèles, bien que par bon nombre de leurs symptômes, aussi bien que par leur mode de production et leur étiologie, elles en diffèrent assez notablement pour que le diagnostic, quelque difficile qu'il soit, puisse cependant en être tracé.
Dans les faits de ce genre, et suivant le siège de la grossesse extrautérine, la tumeur pourra être soit intra, soit extra-péritonéale. Déjà l'observation de M. Nonat (1) nous a montré un exemple d'une hémorrhagïe dans un kyste fœtal sous-péritonéal sans rupture du kyste. L'observation suivante publiée par M. Gallard (2) est un de ces rares exemples d'hémorrhagie intra-kystique dans le cours d'une grossesse sous-péritonéo-pelvienne. Le kyste, à la vérité a fini par se rompre et s'ouvrir dans le péritoine ; mais cet accident, survenu sous l'influence d'une injection pratiquée dans le kyste, ne
(1) Yoyez obs. II, page 516.
(2) Bulletins de la Société anatomique, année 18î>4, page 390.
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saurait être attribué ni à la marche spontanée de la maladie, ni à une nouvelle hémorrhagie ; car, d'une part, on n'a trouvé dans le péritoine qu'une sérosité sanguinolente, et, d'autre part, les caillots sanguins contenus dans la tumeur étaient tous semblables, et ne paraissaient pas pouvoir être rapportés à des hémorrhagies successives. On en jugera d'ailleurs mieux encore par la lecture de l'observation.
Observation XII. • — Grossesse extra-utérine. — Métrorrhagies multiples — Tumeur rétro -utérine. ■ — Ponction de la tumeur, injection. — Péritonite. — Mort. — Autopsie.
Radiguet Marie, femme Walger, trente-deux ans, limonadière, entre le 3 no\embre Î854 à l'hôpital Bcanjon, n"355 (service de M. Robert).
C'est une femme forte, bien constituée, n'ayant jamais eu de maladies graves, et axant eu seulement de petites indispositions assez fréquentes, dont il sera fait mention plus loin, car toutes paraissent avoir été sous l'influence de la menstruation, flic ne se rappelle, pour tous antécédents pathologiques de son enfance, que quelques croûtes à la tète, dont l'apparition a coïncidé avec celle d'une ophthahnie qui n'a eu aucune gravité, et a duré seulement quelques mois. Elle a eu aussi la coqueluche.
Je dois à l'obligeance de mon collègue et ami M. Pain les notes qui ont rapport aux antécédents aussi bien qu'aux symptômes observés pendant la vie.
Cette femme raconte que vers l'âge de onze à douze ans elle toussait sou- \iiit, et que, pendant ces deux années, elle a été presque constamment enrhumée, mais que celle toux a disparu immédiatement après l'apparition de ses règles, qui a eu lieu vers l'âge de treize ou quatorze ans. La menstruation s'est établie avec facilité, et a continué à être régulière tous les mois depuis la première époque. Il arrivait fréquemment que les règles fussent moins abondantes, et qu'elles s'accompagnassent de malaise, de céphalalgie, de douleurs utérines et lombaires, accidents qui disparaissaient après l'application d'un petit nombre de sangsnes. Deux fois, pourtant, à seize et à vingttrois ans, ces accidents furent plus sérieux, il y eut de la tension du ventre, de la fièvre, du délire même; on eut recours aux évacuations sanguines plus vigoureusement que d'habitude : deux fois on appliqua vingt sangsues sur l'abdomen, on fit plusieurs saignées générales, et après une maladie qui, chaque fois, avait forcé la patiente à garder la chambre cinq ou six semaines, la santé se rétablit. Les règles présentent toujours la même régularité quant à leur apparition, la même variation en ce qui concerne l'abondance du flux sanguin et les douleurs dont son écoulement était accompagné.
Depuis cinq ans qu'elle est mariée, elle n'a jamais eu de retards dans
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l'apparition de ses règles; elle dit seulement que pendant les premières années qui ont suivi son mariage, elle a eu plus fréquemment de la céphalalgie et des nausées. Comme son mari était alors marchand de couleurs, elle attribue à l'odeur des essences et des vernis, qui l'incommodaient beaucoup, la plus grande fréquence des accidents qu'elle éprouvait, et assure positivement que ses maux de tète surtout sont moins intenses et reviennent moins souvent depuis que son mari a changé d'état.
Elle avait contracté l'habitude de se faire saigner et de se purger chaque année, habitude à laquelle elle a négligé de se conformer cette année, à cause de l'invasion du choléra , et elle attribue à cette négligence certains malaises qu'elle a éprouvés au mois de juillet 185i, où elle a eu quelques étourdissements avec courbature, nonchalance, sensation de resserrement et de sécheresse à la gorge, inappétence, etc. Ses règles de juillet se sont montrées régulièrement et sans grandes douleurs, mais c'est au moment de leur apparition qu'ont eu lieu surtout les légers symptômes que je viens d'énumérer, et contre lesquels aucun traitement n'a été dirigé. Au commencement du mois d'août, l'époque menstruelle est annoncée par l'apparition de quelques gouttes de sang seulement qui tachent le linge, et il survient le même jour des coliques utérines sourdes avec irradiation de la douleur dans la région lombaire ; ces symptômes durent trois jours, pendant lesquels les règles ne se montrent pas, malgré l'application de serviettes chaudes sur le ventre et les cuisses, le repos et l'administration de boissons chaudes et légèrement excitantes (tilleul, armoise).
Au bout de trois jours il survient une véritable métrorrhagie, avec expulsion de caillots ; les douleurs cessent, mais l'hémorrhagie persiste pendant tout le mois, pour reprendre une nouvelle intensité en septembre, au moment de l'époque menstruelle. La malade est obligée de s'aliter, mais elle n'a pas de fièvre, elle éprouve surtout des coliques très violentes et une constipation opiniâtre. Son ventre n'est ni tendu ni douloureux à la pression ; il n'y a ni vomissements ni symptômes fébriles.
Vers la fin de septembre, au moment môme où la malade prend un lavement, il se développe subitement de nouvelles et plus vives douleurs, qui diminuent après l'administration de deux potions purgatives et plusieurs lavements. Cependant l'hémorrhagie persiste, le ventre augmente de volume, la constipation est toujours aussi grande, et l'appétit se perd.
Au commencement d'octobre,- une nouvelle recrudescence des douleurs et de l'hémorrhagie, accompagnée cette fois, non-seulement de nausées, mais de vomissements de matière filante, incolore, engage à prendre l'avis d'un nouveau médecin, qui conseille l'application de la glace en petits morceaux introduits dans le vagin. L'hémorrhagie diminue notablement sous l'influence de cette médication, mais ne disparaît pas d'une manière complète ; les douleurs sont plus vives que précédemment. On cesse au bout de trois jours l'applica-
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lion de la glace, pour avoir recours à des potions dont la nature est inconnue à la malade. Enfin, vers les derniers jours d'octobre l'hémorrhagie cesse, les douleurs diminuent et disparaissent presque complètement; la malade peut se lever; son ventre est un peu moins gros, quoique toujours plus volumineux qu'à l'état normal ; il y a toujours des nausées et de la constipation, mais plus de vomissements.
Le 29 octobre, elle se croit en état de quitter la chambre, et se hasarde à faire une assez longue course à pied ; mais le soir elle est extrêmement fatiguée, a des douleurs très vives dans les régions lombaire et hypogastrique, et se voit forcée de reprendre le lit. L'hémorrhagie n'a cependant pas reparu.
Depuis ce jour jusqu'à l'entrée de la malade à l'hôpital, le traitement a consisté uniquement dans le repos au lit, la diète, des applications émollientes sur le ventre, l'usage d'injections et de lavements émollients, et il n'est survenu aucun changement notable. C'est alors que son médecin lui conseille de venir à l'hôpital Beaujon.
La malade y entre dans la journée du 3 novembre. Le soir elle n'est examinée que superficiellement, et comme il n'y avait pas eu de garderobe depuis plusieurs jours, on prescrit un lavement émollient, qui est rendu seul quelques instants après.
Le k et le 5, l'examen complet de la malade est fait plus attentivement par II. Robert et par .M. Uuguier.
On trouve le ventre volumineux, présentant un développement analogue à celui qui se rencontre chez une femme arrivée au septième mois de la grossesse. Le ventre est tendu, sans bosselures. La partie supérieure de l'abdomen donne un son clair tympanique à la percussion. La partie inférieure donne de la matité suivant une ligne irrégulière passant à quatre ou cinq tra\ers de doigt au-dessus du pubis, et se prolongeant jusque vers la fosse iliaque gauche. La palpation n'est pas douloureuse ; elle permet de constater qu'au niveau des points mats, il existe une tumeur non fluctuante, qui n'est pas adhérente à la fosse iliaque droite, et paraît se détacher de l'excavation. La sonde, introduite dans la vessie, donne issue à une assez grande quantité d'urine normale, bien que la malade ait uriné pendant la nuit.
L'examen des organes génitaux, la femme étant placée en travers sur son lit et soutenue par deux aides comme pour l'application du spéculum, donne les résultats suivants :
Le périnée est saillant comme celui d'une femme en couches, lorsque la tête descend dans l'excavation. La muqueuse vulvaire et vaginale ne présente pas de coloration anormale. Par le toucher vaginal, on sent le col peu volumineux et mou, porté en avant et un peu incliné à gauche derrière le pubis. Il est en même temps élevé et transporté au niveau du bord supérieur de la symphyse pelvienne.
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En arrière du col, embrassant toute sa demi-circonférence postérieure et revenant de chaque côté, de façon à ne laisser libre que sa face antérieure, on sent une tumeur qui repousse le cul-de-sac vaginal postérieur, et se prolonge dans la cloison recto-vaginale à peu près jusqu'au milieu de cette cloison. Cette tumeur n'est pas du tout douloureuse au contact du doigt, on n'y sent ni chaleur ni battement. En certains points, elle présente de la mollesse et une fluctuation manifeste en arrière et un peu à gauche du col
Par le toucher rectal, on retrouve cette tumeur, dont on peut atteindre la limite supérieure avec le doigt; mais à l'aide de la palpation hypogastrique, combinée avec le toucher vaginal, on sent bien manifestement qu'elle se continue avec celle qui existe à l'hypogastre. Si l'on pratique simultanément le toucher vaginal et le toucher rectal, on limite parfaitement entre les deux doigts la portion de tumeur qui se prolonge dans la cloison recto-vaginale, et l'on sent que les deux couches de cette cloison sont décollées jusqu'à une très petite dislance du périnée. C'est dans cette région que la tumeur est fluctuante, et son volume augmente sensiblement au-dessus des limites jusques auxquelles les doigts peuvent atteindre.
Le cathétérisme utérin n'est pas pratiqué ; on n'examine pas avec le spéculum. Le décubitus est horizontal ; la face exprime la souffrance, mais sans être anxieuse; la peau est un peu chaude, légèrement fébrile. Le pouls, assez fort, n'a pas été compté. L'auscultation et la percussion des poumons et du cœur ne révèlent l'existence d'aucun phénomène morbide du côté de ces organes. On n'a pas songé à examiner les seins. La bouche est un peu a mère, la soif modérée; il y a peu d'appétit; la langue est souple, humide, bien conformée ; constipation. Lavement iaxatif le k novembre au soir. Plusieurs selles diarrhéiques dans la nuit.
Le 6 novembre, M. Robert fait avec le bistouri, et par le vagin, sans spéculum, en conduisant l'instrument sur son doigt préalablement appliqué sur le point fluctuant, une incision transversale peu étendue dans le point de la paroi recto-vaginale, au niveau duquel la fluctuation avait été perçue. Il s'écoule immédiatement une petite quantité de sang fluide, de consistance huileuse, d'une coloration peu foncée, et pas de caillots. Dans la journée, l'écoulement sanguin continue; l'état général de la malade est satisfaisant; elle n'est pas affaiblie, ne souffre pas plus que les jours précédents ; la nuit est bonne, elle dort.
Le 7, après la visite du matin, une injection d'eau tiède est poussée avec une force modérée par l'ouverture de l'incision, à l'aide d'une canule de caoutchouc A peine a-t-on fait pénétrer une centaine de grammes de liquide, que la malade est prise de lipothymie; elle accuse une. vive douleur à l'épigastre, la face pâlit et exprime la souffrance. L'injection est suspendue immédiatement, huit sangsues sont appliquées à l'épigaslre. Le ventre continue à être douloureux, il se tuméfie; le pouls devient petit et misérable. Il y a
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des frissons, dos vomissements intenses surviennent; la malade se pelotonne sous ses couvertures, la face se grippe de pins en plus. Dix sangsues nouvelles sont appliquées immédiatement après la chute des huit premières. On donne un lavement purgatif, de la glace, de l'eau de Seltz. Des onctions sont faites sur le ventre avec la pommade mercurielle. Un gramme de calomel est prescrit en dix prises. Cinq seulement de ces dis prises sont administrées avant la mort de la malade, qui a lieu à dix heures du soir, douze heures en- \iron après le début des accidents.
L'autopsie est pratiquée trente-six heures après la mort, par M. Huguier lui-même. Temps froid et humide. Pas de traces de putréfaction; abdomen météorisé. En incisant la paroi abdominale antérieure, on la trouve infiltrée à la partie inférieure seulement de sérosité sanguinolente. Cette sérosité est infiltrée au-dessous de l'aponévrose du grand oblique, et dans l'épaisseur des corps charnus des deux muscles obliques. La paroi antérieure de la vessie est adhérente à la paroi abdominale, de telle sorte qu'en enlevant cette dernière, on ouvre la vessie, et que l'urine se mêle ainsi au liquide contenu dans le péritoine, liquide dont la coloration est d'un gris jaunâtre, et la quantité de cinq à six cuillerées. Le liquide sanguinolent qui s'écoule plus tard, et qui peut être évalué à plus d'un litre, paraît sortir d'un foyer sanguin, qui sera décrit plus loin.
Au milieu de l'espace compris entre l'extrémité inférieure de l'appendice xiphoïdeel l'ombilic, on trouve une tumeur graisseuse, de forme pyramidale, ayant une base de 6 centimètres de diamètre et une hauteur de 7 centimètres. Elle est située au-dessous du péritoine, et fait saillie dans la cavité abdominale et nullement à l'extérieur. Le péritoine, notablement épaissi, présente une coloration générale blanchâtre, sur laquelle se détachent des marbrures rouges, violettes, ardoisées et noirâtres, de formes et de dimensions variées. Les taches rouges et violacées, les premières sous forme d'arborisations, et les autres sous l'apparence de plaques, occupent la surface externe de l'intestin et surtout de l'intestin grêle. Les ardoisées et les noires se retrouvent sous forme de plaques sur le foie et sur le péritoine pariétal du bassin, sous forme de pointillé sur le mésentère. Le grand épiploon, épaissi et poisseux au toucher, est d'un brun marron. Il adhère au sommet de la vessie, dans une étendue de 5 centimètres de droite à gauche, et 1 centimètre d'avant en arrière. Le cul-de-sac vésico-vaginal est libre d'adhérences, mais effacé par l'application de la face postérieure de la vessie contre la tumeur. En arrière de la vessie, on voit le fond de l'utérus dévié à gauche, environné par une anse d'intestin grêle et une portion de côlon transverse que des adhérences celluleuses assez faciles à détruire maintiennent en rapport avec le grand épiploon et l'S iliaque, de manière à circonscrire une ouverture à bords déchirés de 5 centimètres de diamètre, qui conduit dans une cavité pleine de sérosité sanguinolente et de caillots sanguins diffluents ayant la
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consistance de la gelée de groseille, mais avec une ^coloration plus noirâtre. On retire par cette ouverture, située en arrière et en dehors de l'extrémité gauche du fond de l'utérus, plus d'un verre de ces caillots.
Dans le ligament large droit on sent une tumeur du volume du poing, qui refoule l'utérus à gauche, et ne s'affaisse pas par suite de la déplélion de la poche sanguine, située du côté opposé. L'utérus, situé entre ces deux tumeurs, mesure une largeur de 7 centimètres au niveau de son fond. La hauteur de ces cavités réunies est de 8 centimètres. Les deux contiennent des mucosités teintes de sang; ces mucosités sont filantes, élastiques, adhérentes aux parois dans le col, grenues, cassantes dans le corps où elles sont plus abondantes, caria cavité est un peu dilatée, et ont l'aspect et la consistance de chocolat brûlé. A la surface interne du corps il y a, de l'orifice d'une trompe à l'autre, Z;8 millimètres. L'épaisseur de la paroi antérieure du corps est de 15 millimètres, du col 6 millimètres. Un stylet, introduit par l'orifice interne des trompes, ne pénètre pas au delà de h centimètres de chaque côté. Le col, un peu volumineux, est entr'ouvert et laisse échapper entre ses lèvres un peu du mucus précédemment décrit. A 3 centimètres au-dessous de cet orifice se trouve, sur la paroi postérieure du vagin, une incision de 1 centimètre et demi d'étendue transversale, entre les lèvres de laquelle se glissent des caillots sanguins. Une sonde cannelée, introduite par cette ouverture, descend du côté de la vulve jusqu'à U centimètres. Le foyer s'étend donc dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale jusqu'à 7 centimètres au-dessous de l'orifice extérieur du col de l'utérus.
Le vagin, qui était plein de caillots sanguins, présente une coloration violacée due à l'imbibition, et qui a disparu par le lavage.
La surface interne du rectum ne présente rien d'anormal; seulement, en incisant la paroi antérieure de cet intestin, on lui trouve à peine 1 à 2 millimètres d'épaisseur, et l'on tombe tout de suite dans un foyer sanguin, communiquant d'une part avec le vagin par l'incision pratiquée pendant la vie, de l'autre avec la cavité péritonéale par la déchirure située en arrière de la corne gauche de l'utérus. En extrayant de ce foyer de nouveaux caillots sanguins, en tout semblables à ceux déjà décrits, on trouve, au milieu d'abord, un pariétal ayant les dimensions d'un ongle d'adulte, puis un fœtus entier de 10 à 12 centimètres de longueur. Les os du crâne et un membre supérieur sont séparés du reste du fœtus, mais se retrouvent parmi les caillots. Tout cela est assez informe, ramolli et même putréfié ; on ne retrouve pas le cordon ombilical. Après avoir vidé cette cavité de tous les caillots qu'elle contenait, on la trouve se prolongeant par derrière le corps et le col de l'utérus jusqu'à la tumeur située à droite de cet organe dans le ligament large, tumeur qui, incisée, offre un tissu spongieux, aréolaire, infiltré de sang, et paraît être le placenta.
Que sont devenus les pavillons des trompes, les ovaires, le péritoine du
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cal-de-sac recto-vaginal ? C'est ce qu'il ne m'a pas été permis de savoir, n'ayant pas fait moi-même la dissection. Le tissu cellulaire qui environnait toutes ces parties était induré, et les englobait toutes dans des adhérences au milieu desquelles il est assez difficile de se reconnaître. Pourtant, on y retrouve l'ovaire gauche parfaitement sain, et en examinant la face interne du foyer sanguin, on la trouve lisse et polie dans sa paroi supérieure, ce qui porte à supposer que cette paroi supérieure est formée par le péritoine, car on ne trouve pas inférieurement le même aspect.
Une nouvelle et plus attentive dissection, faite en présence de MM. Foucher et Guyot, nous a permis de constater : 1° que la tumeur situé dans le ligament large droit est bien le placenta, situé entre les deux lames du péritoine qui constitue ce ligament, et qu'en arrière de l'utérus il est en communication avec le k\ste dans lequel se trouvait le fœtus; 2° que toute la face interne de ce kyste est tapissée par une membrane lisse polie; qu'il nous a été impossible de déterminer si cette membrane était le péritoine ou seulement le chorion ; 3° que la trompe droite est oblitérée à k centimètres de la corne utérine correspondante ; il nous a été impossible de retrouver le pavillon de cette trompe et l'ovaire du même côté.
La vessie est dilatée et distendue latéralement, peu dans le sens antéropostérieur. Son sommet s'élève à 10 centimètres au-dessus du pubis. Sa muqueuse est blanchâtre, excepté dans le point qui correspond à celui au niveau duquel la face externe a contracté des adhérences avec le grand épiploon. Là elle présente une coloration d'un gris ardoisé. Les uretères sont un peu dilatés, surtout près du détroit supérieur, où ils se dégagent en arrière de la tumeur, et ont un centimètre de diamètre. Les reins sont pâles et décolorés.
Il ne nous semble pas difficile de justifier la dénomination d'hémorrhagie intra-kystique que nous avons donnée à cette observation. D'un côté, la face interne du foyer tapissée par une membrane lisse et polie, qu'on croit être le chorion, prouve suffisamment que l'hémorrhagie s'était faite dans le kyste lui-même ; d'autre part, le siège de la tumeur formée par le placenta dans le ligament droit, et celui de la collection sanguine qui s'étendait dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale démontrent que cette tumeur était sous-péritonéale. Enfin, M. Gallard, qui a parfaitement reconnu la situation du foyer, décrit lui-même la communication de ce kyste avec la cavité péritonéale par une déchirure située en arrière de la corne gauche de l'utérus. Aussi nous semble-t-il évident que dans ce cas le foyer hémorrhagïque, comme l'indique l'auteur de l'observation lui-même, est sous-péritonéal, et est constitué par le kyste fœtal lui-même.
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Lasymptomatologie d'ailleurs me paraît indiquer ce siège spécial. Ainsi, bien que la muqueuse vaginale ne présente pas la coloration anormale que quelques médecins ont voulu donner comme un symptôme de l'hématocèle, et surtout de l'hématocèle sous-péritonéale, on voit que le périnée était saillant comme celui d'une femme en couches ; que par le toucher vaginal et rectal combinés, on sentait que les deux couches de la cloison recto-vaginale étaient dédoublées jusqu'à une très petite distance du périnée, ce que l'on n'observe pas dans les épanchements situés dans le cul-de-sac recto-utérin du péritoine. En même temps la malade ne présente pas l'aspect dit péritonéal, la face exprime bien la souffrance, mais sans être anxieuse; la peau est un peu chaude, légèrement fébrile, enfin le pouls est assez fort. Ces caractères indiquent nettement qu'il ne pouvait pas s'agir dans ce fait d'un épanchement intra-péritonéal ; aussi dans cette observation ne voit-on survenir la syncope et la péritonite indiquant la rupture du kyste qu'après l'injection d'eau tiède poussée dans le foyer sanguin. Ces accidents terminaux sont les seuls que l'on ait pu observer dans l'observation suivante, que nous empruntons à M. Pize, et qui, quelque incomplète qu'elle soit, montre cependant assez clairement que dans quelques-uns de ces cas l'hémorrhagie fournie par le placenta, comme dans certains cas d'hémorrhagies internes survenues pendant le cours d'une grossesse régulière, peut se faire par poussées successives, et déterminer la rupture du kyste gestateur sans déchirer les membranes propres qui enveloppent le fœtus.
Observation XIII (1). — Grossesse extra-utérine de dix semaines environ. — Symptômes de péritonite aiguë. — Tumeur dans la fosse iliaque droite. — Sang épanché dans le péritoine. — Tumeur siégeant à la région ovarique droite, formée par le placenta et des caillots stratifiés, rompue en un point et repoussant une poche constituée par Vamnios et contenant un fœtus de dix semaines.
Une femme entra pendant les vacances dans le service de M. le professeur Piorry, à la Charité, présentant les symptômes d'une péritonite suraiguë; en proie au plus violent délire, elle ne" peut fournir aucun renseignement. Cependant on sentit par la palpation une tumeur dans la fosse iliaque droite. La malade mourut au bout de cinq ou six jours. A l'autopsie, on trouva d'abord des caillots sanguins épanchés dans la cavité péritonéale; il n'y avait
(1) Bulletins de la Société anatomique, année 1853, p. 40.
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ni pus, ni fausses membranes ; les intestins étaient colorés en noir très foncé; les parties génitales offraient à la région ovarique droite nue tumeur considérable formée de caillots stratifiés, déchirés en un point d'où sortait du sang semi-coagulé; en un mot, ayant tout l'aspect d'un ancien anévrysme de l'aorte qui vient de se rompre.
Presque au sommet de la tumeur était une poche pleine d'un liquide transparent et contenant un fœtus parfaitement conformé, très bien conservé, d'une grandeut équivalente, à l'état normal, à un fige de dix semaines environ. La poche fœtale était tapissée par une membrane lisse et transparente, un véritable amnios. Sur sa partie inférieure était un placenta offrant plusieurs circonvolutions parfaitement dessinées. Le cordon ne s'insérait pas au centre de ce placenta, mais à son bord interne.
L'utérus ne différait en rien de l'état où on le trouve pendant la vacuité ; sa membrane muqueuse n'offrait point cette hypertrophie et cette vascularisation si remarquable pendant la grossesse; il n'existait rien qui pût ressembler à une caduque.
L'ovaire et la trompe du côté gauche étaient parfaitement sains. L'ovaire droit, celui du côté du kyste, était caché au milieu de la masse des caillots sanguins; la trompe, tout à fait méconnaissable, avait son orifice utérin entièrement bouché. J'ai dû en conclure que la grossesse était tubaire, et je pense qu'on peut expliquer la marche de l'affection de la manière suivante:
Un œuf fécondé se sera développé dans la trompe droite. Sa présence y aura déterminé un phénomène analogue à celui que présente l'utérus dans le cas de grossesse normale, c'est-à-dire un afflux sanguin considérable ; les vaisseaux tubaires, n'ayant pu s'y prêter aussi bien que ceux de l'utérus, se seront rompus. L'hémorrhagie étant d'abord faible, lente, le sang coagulé aura formé une masse considérable jusqu'à ce qu'enfin une hémorrhagie plus violente étant survenue, le sang se sera fait jour à travers une déchirure de la masse des caillots primitifs jusque dans la cavité péritonéale, rupture à laquelle la malade a évidemment succombé.
Cette observation, en l'absence de tout renseignement, ne saurait évidemment servir qu'à montrer le mode de production de quelquesunes de ces hémorrhagies : toutefois elle montre que ces faits ne sont pas complètement exceptionnels; elle nous fait comprendre comment dans quelques cas le placenta entièrement désorganisé n'a pu être parfaitement reconnu à l'autopsie, et a pu ainsi donner lieu à une interprétation en partie erronée, comme clans l'observation suivante. Celle-ci est, à notre connaissance, le seul exemple observé pendant la vie d'hémorrhagie dans un kyste fœtal intra-péritonéal, et c'est précisément à cause de ce fait, et de sa situation dans le cul-
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de-sac recto-utérin, que la tumeur constituée par la grossesse extrautérine a dû être très-facilement prise pour une hématocèle rétroutérine.
Observation XIV (1). — Grossesse tubo-abdominale. — Métrorrhagie. — Hémorrhagies successives dans le kyste fœtal. — Péritonite. — Rupture probable du kyste et hémorrhagie mortelle.
Millot (Louise), irente-deux ans, cotonnière, entrée le 18 mars (hôpital de la Pitié, salle Notre-Dame, n° 28). Réglée à quinze ans régulièrement ; cinq enfants, peu de maladies graves, a éprouvé des chagrins; dernier enfant il y a deux ans et demi. Dans cette grossesse, perte de quatorze jours, au début; réglée au deuxième mois. La grossesse a suivi ensuite sa marche ordinaire. Millot a perdu son mari depuis la fin de janvier, par suite d'une fièvre typhoïde. Elle se trouvait en retard de sept jours quand, le 20 janvier 1853, elle a été prise d'une hémorrhagie utérine assez abondante, qui s'est prolongée jusqu'à son entrée à l'hôpital. Du 18 au 28 mars, l'hémorrhagiequi, dans ses débuts, avait quelques moments d'arrêt, n'a pas cessé un instant, et s'accompagne de douleurs dans le ventre que la femme compare au mal d'enfant.
Cataplasmes, lavements, injections, bains.
28 mars. — On trouve l'utérus abaissé, porté en avant ; lèvres du col un peu renversées; la postérieure est volumineuse, irrégulière et violacée. Col entr'ouvert, corps de l'utérus volumineux en arrière et à gauche ; l' hémorrhagie continue.
1er avril. — Douleurs fortes, vingt sangsues à l'hypogastre, à gauche; soulagement marqué.
2 avril. — Le toucher fait reconnaître une tumeur circonscrivant l'utérus, comprimant la vessie, et remontant à 2 ou 3 centimètres au-dessus du ligament de Fallope du côté gauche; la compression de la vessie est reconnue par le cathétérisme vésical. Altération des traits, peau froide ; 60 pulsations.
Application de trente sangsues.
3 avril. — Besoin irrésistible d'aller à la selle; la tumeur monte de quatre travers de doigt au-dessus du ligament de Fallope; elle forme dans le vagin une sorte de plancher résistant, sans fluctuation.
h avril. — La peau a pris une teinte jaune. Cinq ou six garderobes à la suite d'un purgatif. La tumeur dépasse de cinq à six travers de doigt le ligament de Fallope à gauche; pouls faible, 128 pulsations; respiration à peine diaphragmatique ; ventre ballonné, peau et extrémités froides. On diagnostique tumeur sanguine rétro-utérine probable, avec péritonite partielle.
(I) Observation de M. Gaube, Bulletins de la Société anatomique, 28e année, 1853, p. 120 et suivantes, publiée également par M. Aran, dans ses Leçons cli7tiques sur les maladies de l'utérus et de ses annexes, 3e partie, p. 793.
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5 avril. — Quelques vomissements bilieux; teint jaune plus prononcé qu'hier. La malade est un peu mieux. Pouls développé, 120 pulsations; 30 à ZiO respirations presque exclusivement costales. La tumeur est encore augmentée et se porte en s'efiilant à droite, jusqu'à deux ou trois travers de doigt de l'épine iliaque antérieure et supérieure.
6 avril. — Ventre encore tendu et douloureux, mais la péritonite semble s'être limitée à la moitié inférieure de l'abdomen. Le diaphragme se soulève très sensiblement dans l'inspiration. La tumeur n'a pas changé.
7 avril. — La malade a eu onze ou douze garderobes. Mieux marqué ; pouls développé, 108 pulsations; partie supérieure du ventre complètement indolente ; la tumeur remonte à trois travers de doigt au-dessus de Ja branche gauche du pubis. Pas de nausées ni de vomissements ; un peu de sommeil.
8 avril. — La journée d'hier a été bonne. La malade s'est sentie, dans la nuit, de fortes coliques, te matin, à sept heures, elle a été prise d'un violent claquement de dents. A huit heures, le frisson continue; horripilation générale; face pâle, altérée; pouls très fréquent, 128, 132 pulsations; langue sèche et pâle, lèvres décolorées. Le pouls est petit, serré; une nouvelle hémorrhagie se fait évidemment. La malade meurt à onze heures du matin.
Autopsie, vingt-quatre heures après la mort (9 avril 1853). — Coloration jaune des téguments; rigidité cadavérique assez prononcée. Le toucher pratiqué sur le cadavre montre le col entr'ouvert et permettant l'introduction de la moitié de la phalange unguéale. Lèvre antérieure mince et tranchante ; lèvre postérieure épaisse, arrondie et se continuant avec la tumeur; utérus toujours abaissé; le col se présente à trois travers de doigt au-dessus de la vulve.
Thorax. — Les poumons sont à l'état sain ; pas de tubercules, ils sont rétractés vers la partie postérieure et supérieure de la cage thoracique. Le poumon gauche adhère à la plèvre costale par quelques fausses membranes anciennes; un ou deux ganglions bronchiques renferment des tubercules à l'état crétacé. Le péricarde contient deux ou trois cuillerées de sérosité limpide et citrine. Pas d'altérations du cœur, son volume est normal, ses tuniques saines. Dilatation assez marquée de la courbure supérieure de la crosse de l'aorte.
Abdomen. — L'abdomen est ouvert en rabattant la paroi antérieure sur le pubis. Quelques adhérences sur les parties latérales, entre les anses de l'intestin grêle et le péritoine pariétal; le péritoine pariétal est d'une couleur bleu noirâtre foncé et épaissi. Cette même couleur se retrouve sur toute la demicirconférence libre de l'intestin; quelques caillots de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, de 2 pouces carrés de surface à peu près, de formation récente, d'une couleur rouge foncée et peu consistante, se montrant couchés sur l'intestin dont il est facile de les séparer. L'intestin présente une coloration vive, générale, plus tranchée sur certains points, surtout à gauche. En relevant à
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droite le paquet de l'intestin grêle, on aperçoit les circonvolutions les plus profondes du côté gauche colorées par du sang non encore coagulé. Les feuillets droit et gauche du mésentère ont, sur un fond coloré, des taches noirâtres irrégulières de peu d'étendue et de très peu d'épaisseur, crue la pointe du scalpel détache très facilement; les points sur lesquels reposaient ces petits caillots n'ont pas une coloration plus intense que les parties voisines. Des adhérences celluleuses relient entre elles les différentes circonvolutions de l'intestin ; le gros intestin est distendu ; le caecum et l'appendice sont cachés assez profondément sous des caillots plus épais que ceux mentionnés plus haut ; l'S iliaqueprésenteune disposition remarquable, nous aurons l'occasion d'y revenir. La face supérieure de l'estomac est colorée par du sang en nappe; le foie, très volumineux, n'offre pas de traces de péritonite; le péritoine qui le recouvre et celui qui revêt la face inférieure du diaphragme ont gardé leur coloration normale. Pas de caillots sanguins entre les deux organes. La vésicule biliaire est très fortement distendue et sans calculs; le tissu du foie, plus développé qu'à l'ordinaire, a une coloration gris jaunâtre, et présente une hypertrophie considérable de certaines granulations; le réseau sanguin est très prononcé autour de ces granulations hypertrophiées. Ce tissu se déchire facilement ; la surface de la déchirure est granuleuse.
Rate, de 10 à 12 centimètres de hauteur; son tissu est ramolli et congestionné. Les reins offrent des altérations qui se lient étroitement à la présence de la tumeur, nous les signalerons dans un instant.
Quand l'intestin grêle a été déjeté à droite et un peu relevé, nous avons vu la cavité du petit bassin entièrement garnie par une tumeur dont la face supérieure remonte au-dessus de la symphyse en avant, et s'applique en arrière sur l'articulation sacro-vertébrale. La partie antérieure de la tumeur est constituée par le fond de l'utérus, un peu porté sur la gauche et oblique ment dirigé de haut en bas et de gauche à droite, de façon à pousser surtout sur la partie gauche de la vessie.
L'S iliaque, partie de la symphyse sacro-iliaque, s'étale en couronne sur le haut de la tumeur, et décrit une courbe à convexité antérieure qui se rapproche jusqu'à 3 centimètres du fond de l'utérus. L'extrémité droite de la courbe vient toucher au caecum, et se dirige ensuite en bas, en arrière et un peu à gauche, de façon à reprendre, dans sa partie inférieure, en arrière de la tumeur, la position normale du rectum.
Le bord antérieur convexe de l'S-iliaque est lié à l'utérus par des caillots sanguins récemment organisés qui recouvrent aussi sa face supérieure. Du bord postérieur concave part le feuillet supérieur du mésocôlon iliaque qui se continue sans interruption avec le feuillet droit du mésentère.
Dans l'impossibilité de poursuivre sur le cadavre la dissection de la tumeur, on se décide à l'enlever avec toutes les parties qui s'y rattachent. Section pratiquée sur les branches horizontales du pubis et ascendantes de l'ischion.
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Le péritoine est incisé sur la grande circonférence du bassin; l'S iliaque coupée au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, et enlevée avec la tumeur dont l'énucléation se fait avec le doigt, sans aucune difficulté. Le bistouri est nécessaire seulement pour couper les uretères et les vaisseaux utéro-ovariens qui pénètrent avec eux dans le petit bassin. L'uretère du côté droit a 12 ou 13 millimètres de diamètre quand il s'applique contre la tumeur. L'artère utéro-ovariennc du même côté a 9 millimètres au même niveau ; du côté gauche 1 centimètre de diamètre pour l'uretère, 6 millimefres seulement pour l'artère utéro-ovarienne. La dilatation des uretères se continue jusqu'aux reins, qui tous les deux sont hypertrophiés. Celui du côté choit surtout a 13 ou \h centimètres de long sur 6 centimètres de large. Le tissu des reins est d'un gris jaunâtre ; la couleur jaune est due à une urine purulente renfermée dans les bassinets, surtout h droite. La pression fait sourdre de l'urine purulente de l'intérieur des calices.
Examen de la fumeur. — La tumeur reposant sur sa face inférieure, dans sa situation normale, offre les diamètres et dispositions que voici :
Face supérieure. — Diamètre antéro- postérieur en arrière de la symphyse, \k centimètres. L'S iliaque passe entre le 6e et le 9e centimètre. Diamètre transversal, dans la plus grande largeur, 12 centimètres. L'utérus s'élève au-dessus de la symphyse de 2 centimètres et demi. La \essie, rétractée, est cachée entre l'utérus et la symphyse qui se touchent.
Nous avons mentionné le trajet de l'S iliaque sur cette face, et dit qu'elle était recouverte de caillots sanguins peu ou point organisés. La face inférieure de l'S iliaque est adhérente a la tumeur et s'en détache par une légère traction; les points d'adhérence offrent une coloration noirâtre, comme celle déjà mentionnée sur l'intestin et les parois.
Face inférieure. — Quand on a relevé l'S iliaque, le feuillet inférieur de son mésocôlon descend sur la face postéro-inféricure de la tumeur sans lui adhérer. Celte face présente 16 centimètres de diamètre anléro-poslérieur sur 12 centimètres de diamètre transverse. Le feuillet péritonéal, arrivé au milieu de la hauteur de cette face, semblait se recourber et s'appliquer contre la moitié supérieure de la face postérieure de la tumeur, la recouvrir, ainsi que la face supérieure, et venir d'arrière en avant ( MM. Nélaton et Laugier ont cru le constater eux-mêmes) s'unir au péritoine qui revêt la partie supérieure du fond de l'utérus. En arrière de la tumeur, le doigt s'engageait dans presque toute sa longueur dans un cul-de-sac très appréciable et résistant. Un second cul-de-sac, de 1 centimètre à peu près à gauche, et de 2 centimètres à droite, existait entre le bas-fond et l'utérus et la partie antérieure de la tumeur. Sur le milieu de ce cul-de-sac un caillot sanguin très fortement organisé unissait intimement l'utérus à la tumeur.
Quand les caillots les plus difïïuenls eurent été enlevés de la face supérieure de la tumeur, M. Nélaton fit sur elle une incision cruciale. La poche
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ouverte laissa voir une tumeur sanguine mamelonnée, nuancée de diverses couleurs d'un rouge plus ou moins foncé. Le manche du bistouri est promené librement entre la poche et la tumeur, surtout sur le côté droit, où la tumeur est moins bien enkystée et plus diffluentc. Le soulèvement du feuillet gauche antérieur fait faire hernie à la tête d'un fœtus dont on aperçoit le cordon couché d'avant en arrière, à gauche de la tumeur, où il semble s'insérer dans une rainure. On n'avait cru jusqu'alors qu'à une hématocèle rétro-utérine. La tumeur, au dire de M. Nélaton, en aurait présenté tous les caractères. La présence du fœtus décida à continuer plus attentivement la dissection, ce que je fis le jour même. Mon attention porta successivement sur les ligaments larges, la cavité utérine, la poche et son contenu.
Ligament large droit. • — La distinction des ailerons est à peu près effacée. Incision transversale partant de l'angle supérieur droit de l'utérus. La dissection se fait en avant et en arrière, mais plus facilement en avant, au travers d'un tissu cellulaire feutré, dur, presque fibreux. A l'extrémité externe de l'in cision se trouve l'artère utéro-ovarienne dont nous avons déjà signalé le calibre. Elle se divise bientôt en vaisseaux de deux ordres : les uns, de 5 milli mètres de diamètre, vont se rendre à l'utérus; les autres, postérieurs au premier, de 7 à 8 millimètres de diamètre, vont se jeter dans la partie libre de l'ovaire.
L'ovaire a U centimètres de long sur 2 centimètres de large ; aplati de haut en bas et d'avant en arrière, il touche par son bord antérieur les vaisseaux utérins, et est en rapport avec la trompe utérine par sa face postérieure et son bord supérieur. Le ligament de l'ovaire, ayant son attache à l'utérus, croise le canal de la trompe.
La trompe droite offre un pédicule plus gros que d'habitude, qui, après un trajet de h centimètres, se renfle en entonnoir; la circonférence de l'entonnoir va s'attacher sur les parois de la tumeur sanguine, autant qu'il est possible d'en juger par l'examen extérieur. Le diamètre transversal au point d'attache est de 7 centimètres; l'évasement, en avant, a 6 à 7 centimètres d'élévation quand on soulève le pédicule de la trompe. U est très facile d'apprécier dans son intérieur une cavité renfermant quelques petits corps assez mous. L'ouverture n'en sera faite que quand la poche aura été vidée de son contenu.
Ligament large gauche- — Beaucoup moins développé que le droit ; incision transversale de son feuillet péritonéal. Ce n'est qu'à grand'peine que je parviens à trouver à la partie posléro-inférieure le conduit de la trompe; une constalationexactede sontrajetne m'est possible que quand l'utérus a été ouvert par la partie antérieure. Un stylet très délié pénètre par l'ouverture de la trompe. D'abord, portée directement à gauche, elle se contourne ensuite au haut vers la face antérieure de la tumeur, où elle est aplatie par la pression des caillots sanguins, et du calibre d'une plume de corbeau. Elle a été coupée en ce point par une des incisions faites par M. Nélaton.
IIÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES. 561
Ooaire. — Vers le point où la trompe quitte sa direction transversale pour devenir ascendante, se trouve un tissu aréolaire, fibreux, d'une dissection très difficile, que des prolongements manifestes unissent à l'utérus, et qui reçoit des vaisseaux assez considérables. Ces vaisseaux partent du tronc utéro-ovarien ; ce qui me porte à croire qu'il n'est autre que l'ovaire dégénéré et ayant perdu sa texture normale par suite de la compression exercée sur lui par la tumeur voisine. Les branches utérines peuvent être suivies jusqu'à l'utérus.
Utérus. — Sa face antérieure offre 5 centimètres de diamètre transverse sur S centimètres et demi verticaux, le col compris; le corps est donc plus grand qu'à l'état normal. Nous [connaissons déjà l'état des lèvres du col. La cavité de l'organe a 7 centimètres et demi de hauteur sur 3 centimètres et demi de large, entre l'ouverture des trompes; la muqueuse a complètement gardé son épaisseur, sa coloration, sa structure normales. Les orifices des trompes sont dilatés, surtout du côté droit; la muqueuse ne présente ni coloration rouge, ni injection qui puisse expliquer les hémorrhagies successives observées du vivant de 3Jillot. Les parois ont 11 ou 12 millimètres d'épaisseur, pas de vascularisation remarquable.
Caillots sanguins. — En prolongeant les branches de l'incision cruciale, faite par M. Nélaton, l'énucléation de la tumeur devient facile; elle se composait de deux parties : le premier caillot placé en avant et à gauche, occupant la plus grande partie du sac, de date plus ancienne, ovoïde, du poids de 550 à 600 grammes, a un commencement de kyste ; il est formé de couches successives d'autant moins organisées qu'on se porte davantage à droite. Bien circonscrit au-dessus en arrière, en avant et à gauche, ce caillot n'a pas de paroi fixe à droite, où il est encore diilluent et s'unit au deuxième caillot qui, lui, est formé d'un sang visqueux, gluant, analogue à du résiné, et placé en arrière et à gauche. Cette dernière partie du contenu de la tumeur est enlevée avec les doigts, de façon à ne pas intéresser les parois, et pèse 350 grammes à peu près.
Le fœtus, placé en avant et à gauche, est aplati entre le premier caillot et la paroi de la tumeur, qui répond à la partie postérieure de la cavité colyloïde gauche. Fixé au caillot par une épingle, il s'enlève facilement avec lui. L'aplatissement porte sur les parties latérales de la face, qui regarde en avant et la partie antérieure du tronc et des membres qui touchent au caillot sanguin. Allongé par la compression, il a 9 à 10 centimètres de long. La bouche, les yeux, le nez, sont parfaitement distincts, son âge peut être évalué à deux mois et demi ou trois mois, ce qui correspond exactement au temps d'arrêt des menstrues, 15 janvier. Le cordon, de 12 centimètres de long, descend verticalement le long du membre inférieur droit, et après avoir formé un nœud autour de l'extrémité inférieure de la jambe, remonte obliquement sur la face gauche de la tumeur, et s'enfonce entre la tumeur et une sorte i. 36
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d'appendice pour s'attacher sur la face de cet appendice, qui touche à la tumeur. La face externe de cet appendice, examinée avec soin, présente de petits prolongements filamenteux et des rugosités qui la font reconnaître pour la portion du placenta autrefois adhérente à la mère. Sur ce point, où le cordon prend insertion, on le voit se diviser en trois ou quatre ramifications vasculaires. Sur ce point, il est possible d'isoler une fine membrane qui recouvre les cotylédons et se prolonge, d'un côté, sur le cordon luimême, et de l'autre sur la face gauche "du caillot au point où elle adhère à l'appendice.
Ces parties retirées de la poche, je puis voir que la partie interne de ses parois est formée de couches fibrineuses plus ou moins régulières et épaisses. Dans le point qui correspond à l'insertion de la trompe droite dilatée, les couches sont plus molles et se détachent facilement. Dans ce même point existe une ouverture de 1 centimètre et demi de diamètre, a peu près irrégulièrement arrondie et bordée sur presque tous ses points par une fine membrane ; cette ouverture permet d'insuffler la trompe qui se dilate de façon à acquérir le volume d'un'œuf de dinde, et prend une forme bilobée. La trompe est alors incisée par la partie externe, et je trouve dans son intérieur deux ou trois caillots sanguins très ramollis, qui expliquent parfaitement le mécanisme de l'hémorrhagie. La partie interne de la trompe est tapissée d'une fine membrane continue avec celle qui borde l'ouverture ; cette membrane, d'une coloration rouge très vive, est plissée dans toute son étendue, de façon à ce que ces plis convergent tous vers le point de communication de la trompe et du foyer hémorrhagique.
Il ne restait à déterminer qu'un point douteux encore, à savoir, si la tumeur sanguine et le fœtus étaient sous le péritoine, ou dans l'intérieur même de cette membrane. A la vue du fœtus, M. Nélaton avait été amené à considérer comme erronée sa première opinion que la tumeur était souspéritonéale. Le peu de résistance des parois supérieure et latérale, malgré l'aspect lisse offert par les membranes qui les formaient, m'avait conduit à la même induction; la poche ouverte et débarrassée de son contenu, j'ai pu me convaincre de la vérité en disséquant la paroi inférieure dans une ligne antéro-postérieure entre le rectum et la symphyse. J'ai vu alors le feuillet inférieur du méso-côlon iliaque se continuer au-dessous de la paroi irïfé rieure de la tumeur, et se continuer avec la face postérieure de l'utérus et le péritoine qui la revêt.
Nous croyons devoir justifier l'interprétation que nous avons donnée à cette observation, parce qu'elle est toute différente de celle qu'elle a d'abord reçue. Pour cela nous nous appuyons sur deux points principaux : l'absence de toute rupture de la trompe démon-
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trée par l' autopsie, et l'existence d'une hémorrhagie dans un kyste fœtal tubo-abdominal, qui nous paraît démontrée : par l'aspect lisse et poli de la membrane qui enveloppait les caillots sanguins et le fœtus ; par la présence du cordon ombilical, qui avait encore son insertion à une sorte d'appendice se continuant avec la fine membrane qui enveloppait les caillots sanguins ; enfin, par la conservation du cul-de-sac péritonéal recto-utérin, qui formait au-dessous, à gauche et à droite de la tumeur, des culs-de-sac admettant le doigt tout entier et assez libres de toute adhérence pour que M. Gaube ait pu disséquer le feuillet péritonéal et le suivre jusqu'à la face postérieure de l'utérus. La grossesse nous a paru appartenir à la variété tubo-abdominale, à cause de la dilatation de la trompe droite, de la présence de cette fine membrane constituant le kyste, dont la rupture avait fait communiquer l'intérieur du foyer sanguin avec la trompe, enfin à cause du développement de ce kyste mince et résistant, qui n'avait contracté avec les anses intestinales que des adhérences assez faibles pour céder à une simple traction.
Je n'ai pu, d'après les détails de l'autopsie, savoir s'il y avait eu une rupture du kyste, qui n'est nulle part indiquée, ni par conséquent déterminer à quelle source on devait attribuer cette hémorrhagie interne qui, survenue le matin même de la mort, a permis de voir ;i l'autopsie une couche de sang en nappe sur la face supérieure de l'estomac, et des caillots peu consistants couchés sur l'intestin.
Malgré ce doute sur le point de départ de l'hémorrhagie qui a amené la terminaison funeste, j'ai dû rapprocher ce fait de ceux de MM. Nonat, Gallard et Pize (i), parce que ces faits présentent
(I) Peut-être aurions-nous dû également en rapprocher l'observation suivante, dont les brefs détails permettent de supposer que la rupture du kyste avait été précédée huit jours auparavant d'une hémorrhagie inlra-kystique, mais cette hypothèse n'étant appuyée que sur une symptomatologie très écourtée, nous nous sommes contenté de mettre ce fait en note, pour que le lecteur puisse juger par lui-même cette observation que nous transcrivons textuellement telle qu'elle est rapportée par Vieussens (Histoire des maladies internes, Toulouse, 1775, t. 111, p. 17).
Observation de M. Montagner, agrégé au collège de médecine de Marseille, sur la formation extraordinaire d'un fœtus.
Une femme de trente ans, d'un tempérament sec et mélancolique, mariée depuis trente mois, accoucha heureusement d'une fille au commencement du mois de février de l'année 1697 ; un mois après son accouchement le flux de ses lochies n'étant pas tout a fait fini, elle sortit de la maison, et le jour même de sa première sortie, elle fut saisie de
sous le rapport de l'anatomie pathologique, comme au point de vue de la symptomatologie une très parfaite ressemblance, et au contraire diffèrent complètement de ceux que nous avons vus dans l'étude des ruptures de la trompe ou du kyste fœtal. J'ai cru devoir les étudier ensemble, avec d'autant plus de soin, que leur examen pourra nous amener à un diagnostic qui, bien que très difficile, permettra peut-être de distinguer ces cas des hématocèles avec lesquelles ils ont été jusqu'ici confondus.
Je ne saurais insister sur les signes rationnels du début de la grossesse, puisque toutes les observations sont muettes à cet égard ; on
quelques frissons. Deux jours après elle fut travaillée d'une fièvre continue, avec oppression de poitrine, et d'une tumeur dans la mamelle gauche, causée par du lait trop longtemps retenu dans son tissu. La fièvre de cette malade dura vingt jours, et la tumeur de la mamelle ne disparut qu'après une longue suppuration ; de sorte qu'elle ne fut en état de vaquer à ses affaires domestiques qu'au commencement du mois de juin ; elle ne laissa pas cependant de devenir grosse, sans entrer pourtant dans aucun soupçon de grossesse, parce qu'elle avait de temps en temps une perte de sang qui ne diminuait pas beaucoup ses forces ; huit jours avant de mourir, elle fut saisie d'une défaillance de cœur; de sorte que son visage parut d'abord cadavéreux; à peine son pouls se faisait sentir. Ces accidents furent bientôt suivis d'une sueur froide ; elle ne laissa pas d'en être délivrée environ les deux heures après midi par mes remèdes. La malade reprit son train de vie, sans aucune indisposition apparente jusqu'au jour de sa mort; et parce que je craignais le retour de ces accidents, je la purgeai avec un succès fort heureux ; après elle prit les eaux de Magne, le matin à jeun ; le 26 juillet, elle fut saisie sur les cinq heures du soir, d'un vomissement et d'une nouvelle défaillance de cœur, elle en fut soulagée par des remèdes cordiaux ; les extrémités de son corps devinrent froides comme la glace, elle ne se plaignait que d'une langueur extrême et de quelques douleurs d'entrailles ; cinq heures après elle mourut.
Des symptômes si surprenants me portèrent à demander l'ouverture du cadavre à dessein d'en rechercher les causes, elle fut faite le lendemain delà mort par M. Monlgenot, très habile chirurgien de Lambesc. Nous croyions trouver un polype dans la cavité du cœur, et même quelque sang épaissi et retenu dans le poumon ; nous y filmes trom. pés; il n'y avait aucune altération sensible dans ces parties; le bas-ventre ayant été ouvert, sa cavité nous parut remplie de sang en partie caillé et en partie fluide ; à mesure que M. Montgenotl'en retirait à pleines mains, nous découvrîmes un fœtus de deux mois ou environ parfaitement bien formé, avec la plus grande partie du cordon attachée à l'ombilic et longue de quatre travers de doigt.
Après avoir reconnu l'état du foie, de l'estomac, du mésentère et des reins, nous séparâmes la matrice avec ses ligaments et le vagin des autres parties de son voisinage, et nous la mîmes sur une table; en examinant ce viscère avec beaucoup d'attention, nous trouvâmes qu'il n'y avait aucun changement dans sa grosseur naturelle, ni dans sa figure, ni dans la tissure de sa propre substance ; nous observâmes seulement que l'orifice de son col était un peu relâché, et qu'il cachait au-dedans quelque humeur blanchâtre, visqueuse et entremêlée de quelques grumeaux de sang qui étaient collés à la surface externe de sa cavité.
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n'en saurait toutefois conclure à leur non-existence, puisqu'il ne parait pas qu'on les ait recherchés, et qu'ils existaient dans les observations analogues que nous avons rapportées. Nous devons seulement insister sur le retard dans l'apparition des règles, retard qui a varié de trois à sept jours, et a été assez remarqué pour que l'une des malades, voyant survenir une perte, ait pensé qu'elle avait dû faire une fausse couche. Encore, pour être juste, aurions-nous dû dire suppression et non retard de la menstruation, car on ne saurait donner le nom de règles à ces métrorrhagïes, si communes dans les grossesses extra-utérines, dont les caractères n'auraient pas dû permettre de les confondre avec le flux menstruel. Ces pertes, en effet, ont été continues, avec des alternatives de diminution ou d'augmentation, ne s'accompagnant que peu ou pas de douleurs lorsque la perte de sang est peu abondante, amenant au contraire, lorsque la perte est plus considérable, de vives douleurs que les malades comparent plus ou moins exactement à des douleurs d'accouchement ; enfin elles ne présentaient aucune périodicité.
De plus, il existe une douleur fixe, plus ou moins vive, au point où siège la grossesse, et là on constate, quand la malade a pu être examinée pendant cette période de la maladie, une tuméfaction, soit placée complètement en dehors de l'utérus (1), soit adjacente à cet organe ("2).
C'est ordinairement lorsque la perte a diminué d'intensité, ou quelquefois au moment même où elle s'arrête complètement, que surviennent de vives douleurs dans le bas-ventre, le plus souvent tout à fait localisées, et assez vives pour obliger la malade à prendre le lit, si la métrorrhagïe ne l'y a pas encore contrainte ; mais dans aucun cas ces douleurs ne sont excessives, déchirantes, et elles ne s'accompagnent ni de syncopes, ni de lipothymies, fait d'autant plus remarquable que nous avons signalé la constance de ces symptômes dans les ruptures, soit du kyste, soit de la trompe. C'est seulement alors que la tumeur s'accroît et devient plus volumineuse en s'étendant ordinairement plus d'un côté que de l'autre, quelquefois même n'occupant au début qu'un seul côté. Cette tumeur acquiert son volume tantôt rapidement et d'une seule
(1) Voirobs. II, p. 516.
(2) Voirobs. XIV, p. 556.
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fois (1), tantôt par poussées successives (2) ; et ce n'est que lorsqu'elle présente un volume déjà assez considérable que l'on peut constater la pâleur, l'altération des traits et la fréquence du pouls.
C'est plus tard encore, et toujours postérieurement à la formation de la tumeur, deux jours après dans l'observation de M. Aran, six jours après qu'on eut constaté son existence et seulement consécutivement à l'injection d'eau dans la tumeur, dans l'observation de M. Gallard, que surviennent les phénomènes caractéristiques d'une péritonite, soit générale, soit locale. L'époque de l'apparition de ces symptômes, tels que le ballonnement du ventre, la dyspnée, la petitesse et la fréquence du pouls, les vomissements, la sensibilité abdominale, est d'autant plus importante à noter, qu'ils ne se montrent que postérieurement à l'existence de la tumeur, tandis qu'ils précèdent constamment sa formation soit dans les hématocèles intra-péritonéales, soit dans les pelvi-péritonites.
Quelque graves qu'ils soient , ces symptômes peuvent encore s'amender, comme dans l'observation de M. Aran ; et on concevrait même la possibilité d'une guérison, bien que je n'en puisse pas citer d'exemple. Du reste j'insisterai fort peu sur la terminaison de cette affection, puisque dans tous ces cas elle a amené la mort, mais suivant des modes très différents. Dans l'un, en effet, l'issue fatale a été déterminée par la rupture du kyste, et une péritonite généralisée, causée par une injection pratiquée dans la tumeur; dans deux autres, elle a été déterminée par une hémorrhagie intra-péritonéale, produite par une rupture de l'ovaire, dans l'un des cas, provenant d'une source inconnue dans l'autre ; dans la quatrième observation enfin, la rupture du kyste fœtal causée sans nul doute par une dernière hémorrhagïe, a causé une péritonite générale, et par suite la mort.
Nous avons négligé jusqu'à présent l'étude des signes physiques fournis par le palper abdominal et le toucher, qui permettent cependant d'apprécier le volume, la consistance et la situation de Ja tumeur ; mais ces renseignements n'ont pas une aussi grande valeur qu'on serait disposé à leur en accorder, parce qu'ils diffèrent beaucoup, suivant le siège du kyste fœtal. Ainsi, chez la malade de
(1) Voir obs. XTI, p. 547.
(2) Voir obs. XIV, p. 556.
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M. Aran, les signes physiques perçus par le toucher, assez peu nettement indiqués d'ailleurs, montrent une tumeur d'abord latérale, qui s'étend à droite en formant une sorte de plancher dans le bassin, et augmente de volume par poussées successives. Dans le fait de M. Gallard, au contraire, on a constaté, avant tout accident périlonéal, que la tumeur avait dédoublé la cloison recto-vaginale, s'étendait très près du périnée, et avait repoussé le col de l'utérus en haut et en avant, derrière le pubis. Evidemment ce n'est pas là la forme ordinaire des hématocèles péri-utérines, mais dans le premier de ces deux cas les seuls caractères physiques n'eussent pu suffire à poser un diagnostic; dans le second, au contraire, ils suffisaient pour montrer que la tumeur était sous-péritonéale, et ce seul caractère suffirait à mettre sur la voie du diagnostic, puisque nous avons déjà vu que les faits de tumeurs sanguines sous-péritonéales, auxquelles, à tort ou à raison, on a donné le nom d'hématocéle, se rapportent à des cas de grossesse, soit normale, soit extra-utérine. Parmi les signes physiques je noterai seulement, mais sans y attacher une très grande importance, parce que cette constatation est toujours difficile, et quelquefois même impossible, que dans tous les cas de grossesse extra-utérine, l'utérus était notablement plus volumineux que dans l'état normal.
Mais si ni la forme de la tumeur, ni ses signes physiques ne peuvent être considérés comme pathognomoniques, il faut toutefois reconnaître que ces tumeurs diffèrent notablement des hématocèles, par la préexistence des symptômes propres à la grossesse, la métrorrhagïe antécédente, puis la lenteur du début, le peu de gravité des symptômes initiaux, et surtout par l'existence d'une tumeur volumineuse avant l'apparition des symptômes de péritonite. Enfin, l'absence de syncope, la lenteur de la marche de la maladie, l'absence de signes d'hémorrhagie interne considérable peuvent faire distinguer ces cas des autres terminaisons des grossesses extra-utérines. Diagnostic— Le diagnostic des grossesses extra-utérines a été généralement regardé comme presque impossible pendant les premiers mois de la gestation ; je crois au contraire que l'étude attentive des diverses observations nous amènera à pouvoir poser les bases de ce diagnostic. Nous trouvons en effet chez nos malades un ensemble de signes, dont aucun pris en particulier n'est pathognomonique, mais dont la réunion ne peut guère laisser de doute. Ce
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diagnostic a pour éléments tous les signes rationnels de la grossesse, et surtout la suppression des règles, l'existence de métrorrhagies ordinairement de longue durée, l'augmentation de volume de l'utérus, enfin la présence d'une tumeur péri-utérine. Certes l'ensemble de ces deux ordres de symptômes doit faire au moins soupçonner l'existence d'une grossesse extra-utérine ; cette suspicion deviendra même une certitude lorsqu'à la suite de ces symptômes on verra survenir les accidents de rupture et d'hémorrhagie interne que nous avons signalés. Aussi devons-nous insister tout spécialement sur les phénomènes précurseurs de ces hémorrhagies, qui seuls peuvent permettre d'en porter un diagnostic précis.
Nous devons d'abord faire remarquer que presque toutes les malades dont nous avons cité les observations, se croyaient enceintes, quelquefois même malgré l'avis des médecins (1) ; et on ne saurait dénier quelque valeur à cette croyance, si l'on remarque que presque toutes avaient déjà eu plusieurs enfants. Cette croyance des malades est si générale, que nous n'en trouvons que quatre qui n'aient pas soupçonné ou plutôt n'aient point déclaré leur état de grossesse (2).
Toutes ces malades, deux exceptées, avaient eu leurs règles supprimées, et la présence seule des métrorrhagies avait pu faire croire à un simple retard de la menstruation, parce qu'on n'avait pas tenu compte des caractères très différents qui les distinguent des règles, et surtout de leur défaut de périodicité, signe distinctif sur lequel madame Lachapelle insiste avec raison. Deux de nos malades (3) seulement, avons-nous dit, n'ont pas présenté cette suppression des règles qui, survenant au milieu d'une bonne santé chez une femme habituellement bien réglée, doit toujours faire soupçonner une grossesse; mais cette exception s'explique facilement, puisque chez toutes deux la rupture soit du kyste soit des veines ovariennes est survenue la quatrième ou la cinquième semaine après la conception. Encore faut-il noter que ces deux femmes avaient depuis le début de leur grossesse une métrorrhagie, dont la valeur diagnostique doit 'être prise en grande considération.; ces pertes ont toujours été regar-
(1) Voyez obs. VI, p. 331.
(2) Nous n'avons pas cru devoir comprendre dans ce chiffre les deux malades des obs. X et XIII qui n'ont pu donner aucun renseignement.
(3) Voyez obs. II et obs. XII, p. 547.
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dées, et avec raison, comme un des accidents les plus habituels des grossesses extra-utérines ; dans nos observations les métrorrhagïes ont été si fréquentes, qu'elles pourraient presque être considérées comme constantes, puisque, dans six observations seulement elles n'ont pas été notées. Leur longue durée, l'existence de redoublements variables mais non périodiques, le peu d'influence que paraissent exercer sur elles soit le repos, soit le traitement employé, enfin l'absence de ces phénomènes nerveux qui accompagnent régulièrement la menstruation, et la présence de douleurs qui s'accroissent en même temps que l'abondance de l'écoulement sanguin, ne doivent pas permettre de les confondre avec les règles.
Je ne crois pas devoir insister sur les signes rationnels bien connus qui avaient fait admettre à nos malades l'existence d'une grossesse, je dois cependant faire remarquer que dans quelques cas tous les signes rationnels se sont trouvés réunis. Dans ceux même où la gestation n'a pas été soupçonnée et où le médecin a négligé de rechercher l'existence des principaux symptômes, tels que l'état des seins, les troubles digestifs, etc., on a cependant noté soit des nausées et des vomissements de matières filantes et incolores (1), soit un état valétudinaire (2) ou des douleurs de reins (3).
Outre ces signes rationnels existe une augmentation de volume de l'utérus, que l'on a constatée sans exception, soit pendant la vie, soit à l'autopsie. Ce signe, à la vérité, pourrait faire croire, surtout à une époque aussi rapprochée du début de la conception, à une grossesse normale, si en même temps on ne signalait l'existence d'une tumeur soit annexée, soit même adhérente à l'utérus, et qui le plus souvent a, par son développement, plus ou moins éloigné la matrice de sa direction normale. L'existence de cette tumeur est un fait si palpable pour un observateur exercé, qu'elle avait pu être constatée, même dans l'observation de M. Siredey (A), dans laquelle la grossesse ne datait que d'un mois à peine. Dans ce cas la constatation d'une tumeur située en arrière de l'utérus, adhérente à cet organe, bien que séparée de lui par un sillon, perdait notablement de sa valeur diagnostique, puisque la malade était à peine guérie
(1) Voyez obs. XII, p. 547.
(2) Voyez obs. I, p. 513.
(3) Voyez obs. XIV, p. 556.
(*) Voyez obs. X, p. 538.
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d'une péri-pelvi-péritonite, qui aurait pu donner une sensation analogue. Mais ce signe qui, pris isolément, n-' avait pour ce cas particulier qu'une valeur médiocre, en acquérait une bien différente, si on le rapprochait des autres signes rationnels, et surtout de la coexistence d'une métrorrhagie survenue depuis près d'un mois chez cette femme qui, soit antérieurement, soit pendant le cours de sa péritonite pelvienne, n'en avait jamais présenté.
Je n'aurais pas insisté aussi longuement sur cet exemple, si la constatation d'une tumeur extra ou péri-utérine, avant tout symtôme d'hémorrhagie interne, n'était un fait capital au point de vue du diagnostic, le seul même qui nous permette de distinguer les hématocèles de ce genre de ceux qui surviennent dans le cours d'une grossesse normale. Heureusement ce signe précieux n'est pas dans la pratique absolument nécessaire, nous avons vu que c'était ordinairement dans les premiers mois surtout du deuxième au quatrième, que les hémorrhagies internes se produisaient dans les grossesses extra-utérines ; c'est au contraire soit au moment de l'accouchement, soit pendant les derniers mois que sont survenus les rares exemples d'hématocèles pendant une grossesse normale, par conséquent à une époque où la constatation de la grossesse ne présente plus de difficultés.
Nous devions d'autant plus attirer l'attention sur la valeur diagnostique de l'époque d'apparition de ces accidents que leurs causes ne peuvent que rarement les faire soupçonner ; nous avons vu en effet que dans la grande majorité des cas, ces ruptures paraissent spontanées. D'ailleurs les seules causes cjant l'action a été bien évidente, telles que les coups sur l'abdomen, les chutes, les grandes fatigues, ou les excès vénériens se retrouvent aussi bien dans l'étiologie soit des autres variétés d'hématocèle, soit des pelvi-péritonites, seules affections que l'on puisse ou plutôt que l'on ait confondues avec celles qui nous occupent, et par conséquent ce renseignement ne peut avoir une grande importance pour le diagnostic. Nous devons toutefois remarquer que, à l'exception de deux observations, nous n'avons vu chez aucune autre malade le début des accidents coïnr cider avec l'époque menstruelle, date si ordinaire dans les hématocèles qui s'observent dans l'état de vacuité, ou dans les pelvipéritonites, de quelque nature qu'elles soient. Les deux exceptions que nous avons signalées ont d'autant moins de valeur que dans
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l'une (1), la rupture est survenue sous l'influence d'excès de coït, et dans l'autre (2) l'hémorrhagie intra-péritonéale a été déterminée par la rupture de l'ovaire et non par celle du kyste fœtal. Il faut de plus remarquer que, toujours à l'exception de ce dernier cas, chez les malades qui présentaient des métrorrhagies que bien à tort on eût considérées comme des règles, c'est seulement lorsque l'écoulement sanguin a diminué d'abondance et plus souvent encore lorsqu'il a complètement cessé, que surviennent les accidents que nous devons maintenant étudier.
Le seul symptôme précurseur de la rupture est la douleur ; beaucoup plus vive que les souffrances mal définies que les femmes ont en général ressenties en un point fixe depuis le début de leur grossesse, cette douleur occupe ordinairement le même siège. Précédée ou accompagnée de maux de reins, elle est comparée tantôt à une barre, tantôt à des coliques ou à des douleurs d'accouchement; en un mot elle n'a pas de caractère spécial, mais elle est toujours horrible, atroce. Tantôt elle semble précéder d'une ou de plusieurs heures la rupture du kyste foetal, mais le plus souvent elle semble indiquer le moment où s'opère la solution de continuité et s'accompagne alors d'un accident qui parait constant, quel que soit le siège de la rupture : veine, trompe ou kyste fœtal; nous voulons parler de la syncope.
Quelle que soit d'ailleurs la cause de ce phénomène, que l'on doive l'attribuer à l'acuité de la douleur causée par la rupture, ou à la rapidité extrême avec laquelle se produit cette énorme perte de sang, cette syncope se rencontre dans tous les cas de rupture, qu'il s'agisse de rupture soit de kyste fœtal, soit de varices tubo-ovariennes, ou de la trompe, aussi bien dans l'état de grossesse normale ou anormale que dans l'état de vacuité. Cette syncope est quelquefois unique, mais le plus souvent elle est répétée, effrayante, souvent très prolongée, entremêlée de défaillance, de lipothymie; elle est le premier des accidents qui annoncent d'une manière certaine une hémorrhagïe interne, tels que la petitesse et la fréquence du pouls, la décoloration du visage, le refroidissement, quelquefois même les convulsions qui surviennent à la fin de la vie. Mais ces derniers acci-
(1) Voyez obs. X, p. 538.
(2) Voyez obs. II, p. 516.
572 HÉMORRHAGIE S IXTRA-PELVIEXNES.
dents ne peuvent indiquer qu'une hémorrhagie interne plus ou moins considérable, tandis que la syncope fournit des indications diagnostiques d'une tout autre importance. Elle manque en effet dans les hématocèles survenant dans l'état de vacuité, toutes les fois qu'ils ne reconnaissent pas pour cause une rupture soit des varices ovariennes, de la trompe ou de l'ovaire; elle permet donc très nettement de différencier ceux que nous étudions des hématocèles de la variété métrorrhagique, qui. par la présence dans les deux cas d'hémorrhagies utérines antécédentes ou concomitantes, pourraient facilement être confondues. Elle manque également le plus souvent dans les hématocèles par vice d'excrétion menstruelle, mais ceux-ci ne pourraient donner qu'assez difficilement lieu à une confusion; car si d'une part l'absence de l'évacuation du flux menstruel, si quelques troubles gastriques pouvaient inspirer quelques soupçons de grossesse, d'autre part l'absence de tout écoulement sanguin devrait suffisamment les différencier des hématocèles, symptomatiques de grossesses extra-utérines qui occasionnent presque constamment de longues métrorrhagies. Il existe d'ailleurs bien d'autres caractères différentiels entre ces deux espèces ; ainsi l'anémie à peine marquée dans la première est au contraire excessive dans la seconde, les accidents péritonéaux très violents dans les hématocèles par vice d'excrétion sont également par opposition moins marqués, quelquefois même ils n'ont pas le temps de se manifester dans la seconde, comme nous le verrons tout à l'heure.
Enfin la syncope nous servira encore à distinguer les, ruptures des kystes fœtaux, des hémorrhagies intra-kystiques dans lesquelles l'hémorrhagie plus lentement produite n'amène ni ces syncopes, ni même ces défaillances, et ne produit que beaucoup plus lentement la pâleur et la décoloration de la face. Nous trouvons même dans l'observation de M. Gallard la preuve, pour ainsi dire expérimentale, de la valeur de ce caractère différentiel, puisque c'est seulement au moment où l'injection d'eau dans le kyste a déterminé sa rupture presque sans causer de nouvelle hémorrhagie, que survient une lipothvmie ; ce fait semblerait presque indiquer que dans ces cas la syncope dépend au moins autant des phénomènes de la rupture même que de l'abondance ou de la rapidité de la perte de sang.
J'insisterai bien moins longuement sur la valeur diagnostique des signes de péritonite, parce qu'ils ne se montrent que dans les
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cas relativement assez rares où la mort ne survient pas très rapidement. Toutefois il est digne de remarque que dans les cas où la mort est moins rapide, les accidents péritonéaux sont beaucoup moins intenses qu'on ne pourrait le croire au premier abord, et la présence du sang dans le péritoine est loin de susciter ces accidents formidables que produit l'épanchement du liquide des kystes hydatiques, du pus, ou du sang altéré lui-même suivant la juste remarque de M. le professeur Trousseau. Ces accidents d'ailleurs ne sont nullement différents de ceux que l'on observe soit dans les autres espèces d'hématocèles, soit dans les pelvi-péritonites et ne peuvent servir à leur diagnostic qu'en tenant grand compte de l'époque de leur apparition.
En effet, dans les cas rares où la vie se prolonge assez pour permettre aux accidents inflammatoires de se développer, l'épanchement sanguin s'enkyste alors et forme une tumeur, qui, soit qu'elle ne contienne que du sang, ou qu'elle renferme le sang et le fœtus lui-même, peut encore être une nouvelle source d'erreur. Cette tumeur, en effet, par son siège, sa forme, ses caractères physiques, ne diffère pas de celle formée par l'hématocèle simple et pourrait être confondue avec lui, si l'on ne tenait un compte suffisant des antécédents et de la marche de la maladie. Il faut alors se souvenir que dans ce cas cette tumeur est toujours consécutive aux accidents péritonéaux. Elle ne se forme, comme le prouve si nettement l'observation de M. Siredey (1), que lorsque des adhérences péritonéales ont formé autour du caillot une sorte de kyste, et lui ont fourni une enveloppe résistante, sans laquelle l'épanchement de sang le plus considérable ne saurait donner au toucher la sensation d'une tumeur, quelque soin que l'observateur, même prévenu comme il l'était dans ce fait, puisse apporter à sa recherche. Ce caractère spécial de l'épanchement sanguin, de ne former une tumeur sensible que postérieurement aux accidents péritonéaux, est commun aux hématocèles des autres variétés et aux pelvi-péritonites; mais il manque complètement dans les hémorrhagies intra-kystiques, puisque dans ces faits, au contraire, l'accroissement de la tumeur précède souvent de plusieurs jours le développement de la péritonite; aussi permet-il de les distinguer de ceux que nous étudions en ce moment.
(1) Voyez obs. X, p. 538.
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Dans quelques cas la sensation d'une tumeur pourrait donner lieu à une erreur inverse, et faire attribuer à une hématocèle suite de rupture d'une grossesse extra-utérine, la tumeur formée par le kyste fœtal lui-même. Cette erreur serait surtout possible dans le cas où le kyste fœtal par sa position entre l'utérus et le rectum, par la compression qu'il exerce sur cet intestin et la vessie, détermine un certain nombre de symptômes propres aux hématocèles, comme dans l'exemple suivant.
Observation XV (1). — Mêtrorrhagie durant trois mois. — Douleurs dans le bas-ventre; difficulté de la miction et de la défécation; vomissement continuel, apyrexie. — Tumeur hypogastrique volumineuse comprimant le rectum et douloureuse au palper. — Le lendemain fièvre, pâleur, sueurs froides, mouvements convul si fs, mort. — Autopsie. — Hémorrhagie intrapéritonéale ; grossesse extra-utérine constituant la tumeur entre l'utérus et le rectum.
La femme d'un bourgeois de cette ville, que je ne nomme pas, âgée de trente-neuf ans, et d'une très bonne constitution, après une perle de trois mois, est tombée malade le 29 octobre Î712 : elle se plaignait d'une grande douleur au bas-ventre, surtout à la région hypogastrique, ne pouvant aller à la selle, ni uriner ; cette douleur était accompagnée d'un vomissement continuel et de pesanteur de tout le corps, le tout sans fièvre.
Les médecins lui ordonnèrent un lavement, qu'elle ne put rendre ; le soir on lui en ordonna un autre, qu'elle rendit sans matières ; Je lendemain on lui ordonna un purgatif, qu'elle vomit aussitôt sans aller à la selle. Sur le soir je fus appelé pour la voir, je lui tâtai le pouls, je la trouvai sans fièvre ; en examinant le bas-ventre, je sentis une grosse tumeur à la région hypogastrique. Cette tumeur n'était point dure, cependant la malade sentait de grandes douleurs quand je la pressais avec les doigts. Je lui ordonnai un lavement fait avec une chopine d'urine et deux onces de bénédicte laxative; un quart d'heure après elle fut à la selle ; les matières étaient noirâtres et si puantes, qu'elles infectaient toute la chambre ; elle me dit qu'elle avait un peu uriné. J'eus de la peine à lui faire prendre un lavement, parce qu'on ne pouvait la remuer ni d'un côté ni de l'autre, à raison des douleurs qu'elle sentait; je lui fis une embrocation sur tout le bas-ventre, et lui ordonnai une potion cordiale, qu'elle prenait d'heure en heure, à cause de son vomissement ; je voulais la saigner, mais son mari et ses parents s'y opposèrent.
Le lendemain, troisième jour de sa maladie, elle avait beaucoup de fièvre, le
^1) Duverney, OEuvres anatomiques, t. II, p. 357 et suiv.
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pouls convulsif, le visage pâle et les yeux abattus, avec des sueurs froides de temps eu temps, ce qui nie fit conjecturer qu'il y avait un enfant mort dans la matrice, ou du sang corrompu qui pouvait être resté de la perte qu'elle avait eue ci-devant. Je fis appeler le médecin qui l'avait traitée tant pendant sa perte qu'au commencement de sa' maladie ; je lui dis qu'il serait à propos de la visiter ; j'introduisis le doigt indice jusqu'à l'orifice delà matrice, je ne trouvai aucune marque de grossesse ; je lui demandai si elle ne croyait pas être grosse, elle nie dit que non. Cependant les accidents continuaient toujours ; on lui ordonna un sirop fait avec l'hysope, la sabine et la rue, pour lui faire prendre d'heure à autre ; sur le soir ces accidents augmentèrent avec de petits mouvements convulsifs ; je lui fis donner un lavement, mais elle le rendait à mesure qu'elle le recevait; enfin elle mourut à minuit, le quatrième jour de sa maladie.
Je demandai à l'ouvrir, ce qui me fut accordé. Sitôt que j'eus incisé les téguments et les muscles, je trouvai une couche de sang sur toute la région hypogastrique. Je crus d'abord qu'il fallait qu'elle fût tombée sur le ventre, ou qu'elle eût reçu quelques coups ; je puisai le sang et je découvris une grosse tumeur qui occupait presque tout l'hypogastre. Cette tumeur obéissait quand je la pressais, son enveloppe était noirâtre et liquide ; je la déchirai doucement avec les doigts et sans beaucoup de peine; sitôt qu'elle fut déchirée, il sortit des eaux roussàtres en abondance. J'introduisis la main dans la cavité de cette tumeur, où je trouvai un enfant fort gros, dont je fus très surpris; c'est pourquoi, avant de détacher le fœtus, je puisai bien le sang et les eaux avec des linges, pour voir la situation de l'enfant : il était beaucoup plus du côté gauche que du côté droit, entortillé de son cordon ; le placenta était fortement attaché à la membrane du côté gauche ; je visitai la matrice, qui était dans son état naturel, et de la grosseur qu'elle doit être à une femme qui a fait des enfants ; elle était couchée sur ladite tumeur. J'ouvris la matrice à sa partie supérieure, et je n'y trouvai que quelques gouttes de sang figé qui y étaient restées de sa perte.
La vessie n'avait aucune goutte d'urine, je découvris les reins qui étaient fort enflammés et pleins d'hydatides dans leurs parties externes ; les uretères étaient fort gonflés à l'endroit où ils commencent et auprès de la vessie ; je conjecturai que cela venait de la compression de la tumeur qui portait sur les uretères et empêchait le cours de l'urine ; c'est pourquoi elle n'urinait pas : les intestins étaient remplis de matière dure et tenace, je pensai que cela provenait de ce que ladite tumeur comprimait le rectum et empêchait le cours des matières.
Je détachai les parties malades avec soin pour les travailler en mon particulier ; j'observai que l'ovaire gauche, la trompe et le reste des parties étaient fortement collés à la membrane qui enveloppait l'enfant ; le placenta était extrêmement adhérent à la membrane, savoir : à la surface interne, tout vis-àvis de l'ovaire gauche; il était très beau. Je séparai l'ouverture de la trompe
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du côté gauche avec beaucoup de peine, parce que la membrane et cette partie ne faisaient qu'un seul corps; je soufflai dans la trompe, l'air passa dans la matrice ; l'ovaire droit et le reste des parties étaient dans leur état naturel et n'avaient aucune communication avec ladite membrane, laquelle était en partie charnue, et ressemblait en partie aux muscles transverses du bas-ventre. Les fibres charnues commençaient à la partie postérieure et externe de la matrice, où elles étaient fortement attachées, et se terminaient en membranes environ quatre travers de doigts au delà ; leur épaisseur était d'environ deux lignes, et quatre doigts de longueur; les vaisseaux qui portaient la nourriture à l'enfant et sa membrane venaient du côté gauche ; savoir : un rameau de l'artère spermatique qui va à l'ovaire, et les autres venaient des parties externes de la matrice.
Je ne saurais dire si dans ce fait on eût pu diagnostiquer une grossesse, ne connaissant pas quels symptômes avaient porté Duverney à la soupçonner malgré une perte de trois mois ; de plus la réticence, toute contraire à ses habitudes, par laquelle il commence son observation m'empêche d'ajouter grande créance à la dénégation de la malade. Aussi j'ai regretté vivement que Duverney n'eût pas indiqué ou plutôt n'eût pas cherché quelle sensation particulière pouvait donner cette tumeur volumineuse formée par le kyste fœtal. Cette indication eût été d'autant plus précieuse que cette tumeur qui n'était point dure ni douloureuse au palper, avait exactement le même siège que les hématocèles; comme elles, elle formait une tumeur sensible à la région hypogastrique, comprimait le rectum et les uretères, et repoussait en avant l'utérus. Quelques-uns des symptômes tels que la difficulté de la miction et de la défécation, l'impossibilité de se remuer, les douleurs spontanées et les nausées pouvaient également induire le médecin en erreur. Mais il faut noter qu'en même temps la malade était sans fièvre, qu'elle avait depuis trois mois une perte utérine, et que ce n'est que le troisième jour après le début des symptômes et après la constatation de la tumeur, que l'on a vu se manifester des signes d'hémorrhagie interne, tels que la pâleur, le pouls convulsif, l'abattement des traits, et les sueurs froides; cette marche tout opposée à celle des hématocèles devait donc éloigner l'observateur de cette pensée. Enfin l'absence de syncope devait éloigner de l'idée d'une rupture du kyste fœtal; et en effet si l'on ignore quelle fut dans cette observation la source de l'hémorrhagïe intra-péritonéale, du moins on
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sait que ni le kyste fœtal, ni les trompes ne présentaient de rupture. Cette observation, tout en montrant toutes les difficultés du diagnostic, permet cependant d'indiquer jusqu'à quel point l'étude des divers symptômes, et surtout de leur succession, jointe à celle des antécédents, peut faire espérer d'arriver à un diagnostic assez précis.
Pronostic. — Malheureusement si cette difficulté, et souvent l'impossibilité d'avoir des renseignements exacts n'ont que trop rarement permis d'arriver à reconnaître exactement la nature de la maladie, il n'était pas besoin d'une pareille sagacité pour en prévoir la fâcheuse terminaison; aussi Littré et Duverney n'avaient pas hésité, dans les cas que nous avons rapportés, à pronostiquer cette fatale issue. En effet, tous les exemples que nous avons pu citer, se sont terminés par la mort; elle est survenue le plus souvent en quelques heures ou quelques jours, et ce n'est que tout à fait exceptionnellement que nous voyons la mort ne survenir qu'au bout de six mois dans la neuvième observation.
Cependant Murât (1), MM. Cazeaux (2), Chailly (3), Jacquemier (li), indiquent la possibilité d'une heureuse terminaison ; dès lors nous avons dû rechercher sur quels faits pouvait s'appuyer cette opinion. Murât cite, en effet, deux cas à l'appui de cette manière de voir; l'un de Jacob {Journal de Londres), qu'il m'a été impossible de retrouver, et dont les vagues détails ne me semblent rien moins que probants ; l'autre de Bianchi, que j'ai cru devoir transcrire textuellement en note (5), parce que ce fait m'a paru devoir recevoir
(1) Dict. en 60 vol., art. Grossesse extra-utérine.
(2) Cazeaux, Traité pratique des accouchements.
(3) Chailly, Traité pratique de l'art des accouchements, 2e édit., p. 136.
(4) Jacquemier, Manuel des accouchements, t. I, p. 381 .
(5) Obs. tirée de Bianchi, De nalurali in humano vitiosa morbosaque generatione. Historia externœ in ovario graviditatis, indeque ventralis externœ in Taurinensi femina.
Namque super omnes, quae hactenusinnotuerunt, in ovariis graviditates, videtur hœc sane recensenda : quœ nova, neque ante hune diem alibi, quod sciam, visa est in qua fœtus non solum extra uterum XV prope annos recens succisque redundans, simulque incorruptus superfuit; sed idem quoque duas in eadem femina distinctis sedibus gestationes, et primam (quod mirum est) in ovario omnino maturam, sustinuit. Taurinensis mulier, postquam binos debiteque maturos conceplus duobus partubus marem feminamque, vivos edidisset, septem deinde annis absque graviditate transactis, anno MDCCXIII maio incipiente mense, cum trigesimum œtatis annum ageret, tertio concepit. Omnia naturalis graviditatis signa, quam plurimis incommodis et morbis conjuncta tulit. Suppressis mensibus venter pedetentim excrevit ; sed magis ad dextram hypogastricam regioi. 37
578 HÉMORRHAGIES INTRA-PELVIENNES.
une interprétation toute différente de celle donnée par l'auteur. Pour moi, je ne saurais voir dans ce cas qu'un exemple de grossesse abdominale avec mort du fœtus, au neuvième mois de la gestation, et
nem : sinus pariter tumidior apparuit. Initio gravidifatis acerbos et fere continuos ossis sacri, lumborum ac totius infimi ventris dolores sustinuit : nauseae, animique non gravia deliquia, constantia fuere. Quinto circiter mense, fœtus motiones aliter, quam in anteactis graviditatibus, seu semper dextras molestasque sensit : quo tempore, mammœ lacté distendi cœperunt ; dolores autem quolibet mense expleto, usque ad nonum, semper cum fœtus motibus adaucti sunt : quibus prœgnans vehementer excruciata, in lentam febriculam incidit, multumque emaciata est. Nihilominus octavo et nono mense adeo repletœ sunt mammse, ut lac sponte flueret. Labente jam, nono a conceptu, januario mense anno MDCCXIV ; pariendi dolores acerbissimi ; et prœcipue lumbares, incesserunt. Quatriduo puerpera laboravit : nec paulum aquœ fluxit. Qua propter cliirurgo accilo, qui partus vias exploraret, prorsus ineptas ad fœtus exclusioneminvenit. Tandem in gravioribus partus doloribus, mater, a dextra infini ventris parte ingens corpus velutdivelli, locoque moveri sensit, quod protinus ad dexteram superiorem umbilici regionem ascendit. Adstantes fœtum, quinque transversos digitos elatum, externo tactu noverunt. Tum omnes materni dolores, et pariendi conatus deleti sunt : nec fœtus ulterius motus est; sed velut inutile pondus pro'xime sub integumentis communibus tangebatur; ubi abditus, rotundo capitis cervice, et manu» digitis, occupatum locum exploratoribus evidentissime designabat. Mater exinde refecta est : cui rêvera peperisse videbatur, simul atque fœtum loco moveri percepit. Lochiorum postea fluxus nullus fuit. Majori lactis copia nutrices impletœ sunt ; quod brevi recessit. Tribus internum partum sequentibus diebus nauseœ vomitusque excitati sunt. Post hœc, sedatis omnibus, mater lecto surgens, omnique incommodo vacua, domestica pensa resumpsit : vix aliquo rémanente mutati ponderis sensu, mense jam prsetergresso, corpus quoddam velut carnosum, sanguine tinctum, et juglandis magnitudine, ab utero sine dolore emisit. Paulo post menstrui fluxus ex ordine successerunt : quos tamen exigui dolores ad primam a fœtu relictam sedem prœcedebant. Très menses postquam interne, seu in proprio ventre pepererat, id est ad maium mensem ejusdem anni celeber Anellius, tune in regia hac aula chirurgus, caesareum partum, sive ventris sectionem tentandam proposuit ; vel quod natura audens erat ; vel quia id in alia Taurinensi muliere, cui fœtus extra uterum, maturus tandem putruerat, a nobisjam antea tentatum audiisset.
At vero nobis id nonprobatum est, tum ob prosperam mulieris valetudinem, tum aliis de causis : quanquam fœtus conceptio et accretio extra uterum, immo prœcise in dextro ovario; simulque ascensus ad superiorem dexteram abdominis cavitatem, satis superque innotuisset. Itaque laudatus chirurgus, eodem anno librum edere contentus fuit ; in quo tam singularem miramque graviditalem, quantum observare potuerat, enarravit. « Il » faudra (scribit annos XIV, antequam ab hac defuncta muliere fœtus extraheretur) que » les curieux attendent, que le destin ait décidé de son sort et que messieurs les rhéde- » cins et chirurgiens de Turin leur communiquent l'histoire entière de cette grossesse... » et on ne négligera pas sans doute de leur faire part des circonstances les plus remar- » quables, qui accompagneront jusqu'à la fin la grossesse de cette femme. » ld vero perficiendi tempus, ut ut paulisper sérum, accessit. Igitur huic mulieri suppressis exinde mensibus de nova graviditate dubitatum est. Qua propter csesarei tune partus tentandi, si rêvera prœgnans fuisset, neque abortum primis mensibus fecisset, occasio prœberi videbatur. At menstruorum fluxus ab adversa valetudine impedilus fuerat, et venereœ hue suspicio ex tune orta est : quse ut pote in eam a marito collata, subinde claiïus, ab octavo
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conservation de la santé de la mère ; aucun symptôme, à mes yeux, ne peut justifier le diagnostic de rupture du kyste fœtal, et la narration de l'autopsie pratiquée quinze ans après, démontre au contraire
ad reliquos graviditatis annos plures partes infestans, se manifestavit. Sic a X. usque ad XV. gestationis annum hujus mulieris res in deterius abierunt: donec assidua fabricula, doloribus et ulceribus in universum corpus effecta ; et ad maciem ultimam redacta, tandem errosa facie, adhuc prœgnans interiit, kal. april MDCCXXVIII.
Secundœ graviditatis inspectio in hujus feminœ, cadavere. Postera die, nobis postulantibus, cadaver in anatomicum regii archigymnasii theatrum delalum ; ibique coram medicinae et chirurgiœ professoribus, aliisque sexcentis diâsectum est. Antequam aperiretur, fœlus, caput et manus adhuc externo tactu discernebanlur, ut superius diclum fuit ; sed versus hipogaslricam caviiatem aliquantum descenderant. Cadavere aperto, membranosa et musculosa abdominis tegumenta, multum arefacta et gracilia apparuerunt. Post haee, omentum subtile et exsuccum, sed circumquaque novis velut tenuibus membranis peritonœo firmiter connexum ; atque insuper usque ad pubis summitalem protensum eique valde adhœrens : durani densamque, et velut coriaceam membranam immédiate obtegrbat, cui valide eliam jungebatur : erat aulem membrana, chorion ipsum fœlus, amnio conjunctum : quœ mortui fœlus partibus ita accomodabatur, ut jam fœtus hujus imaginem externis reprœsentaret. Brachium \ero prœcipue manumque sinislram, velut lata et aplissima chiroteca involuerat. Supra chorium, neque placenta1 vestigium supereral, excepta funiculi umbilicalis portione intégra adhuc, vasisque apertis ; qiue a fœlu per dexterum latus ad chorium protensa, illud perforabat ; et deinde ad externam faciem nonnihil erumpens, se jam a placenta divulsam indicabat. Idem chorion ad poslea cum maliïs mesenlerio arctissime jungebatur. Et imo a mesenterii limbo incipiens, duos transversos digitos latitudine, et très longitudine versus centrum protensa excurrens, ad ultimas lumborum vertebras desinebat.
Inventi in cadavere fœlus deseriptio.
Cseterum fœtus positio in ventris cavitate hœc fuit : anteriori parte ad dorsum matris, obliqua tamen etprona facie conversus, superioribus fronlalis et parietalis ossis extremitatibus in cacumen elatis, atque eo magis, quo ejusdem nominis sinistra ossa depressiora erant. Truncus supra modum distortus : nates ad dexteram elatœ, sinistrum latus valde flexum. Dextera coxa adeo erecta, ut genu faciem oblique perlingeret. Genitalia dexleri pedis apposilione depressa; et al foliorum similitudinem extenuata. Sinistra coxa extensa et nonnihil ad lœvam externis evecta ; cujus genu ad oppositum nonnihil distorto, crus cum pedein saccum, qui supra dexterum lalum uteri ligamentum, seu potius ad dexteri ovariilocum excavatuserat, extendebalur. Brachium dexterum usque ad medietatem ossis parietalis capitis elatum ; cui manus in pugnuin complicata adhœrebat. Sinistrum vero brachium ad inferiorem faeki p;irlem positum ; ita ut carpo inferius labrum et mentum obtegerentur. Al hœc manus ut eliam altéra, firmis digitis et unguibus instructa erat, sed multum distorta. Quid plura? Fœtus hic undique distortus erat, et omni ex parte admirandus.
Itaque saccus, quo sinistrum crus fœtus, ut annotavimus, continebatur, ruber erat, validis elmusculosis membranis contextus, cujus diamètres ovi gallinacei diametrum non excedebat. Nec lantum pedem et libiam, sed insuper materiam quamdam, memoratae fœtus crustœ non multum absimilem, fibris vasculorum eleganter complicatam atque conlortam, albam, friabilem simulque oleosam et lubricam capiebat : at vero iiiterna
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que le kyste resté intact contenait encore le fœtus, en quelque sorte momifié.
Ce ne peut être également qu'à la suite d'une erreur de traduction que l'on a pu considérer le fait suivant de Duverney, rapporté par Bianchi (1), comme un exemple de guérison d'une rupture du kyste.
« E converso in illo, quem Cel. du Verney reperiit atque delineay> vit, tubario conceptu, fœtus multis vicibus, illo major et major » quoque lubse dilatatio fuerat, neque tamen lethalis istius modi
hujus excipuli membranacei superficies, osseis tenuibus laminis obtegebatur; ejusque dexterum externum latus velut in zonam porrectum, tenuium matris intestinorum partem sibi adjungens, inde usque ad sinistram cadaveris coxendicem elatum, eidem connectebatur : matris vero dextera fallopiana tuba, quantumvis nonnihil crassitie aucta, naturale tamen ab utero principium situmque servabat : at progressu, et maxime latiori extremo clausa, et memorati sacci margine sine ullo amplius tentorii et fimbriarum vestigio omnino coalita atque confusa. Ovarium dexterum nullum : sed ejus loco saccus iste repertns est; qui rêvera nihil aliud erat, quam ovarium ipsum, in quo fœcundatum ovum, dum cresceret, necessariam sibi stationem comparaverat. Nam probabile est, tertium feminœ tune postremum conceptum, in hoc ovario fuisse prœstitum ; fœcundatum ovum ab ovario erumpere nullo modo potuisse, ob tubse impedimentum, quœ scilïcet non tantum ad majus extremum jam dudum, immo, ut ab ejus fabrica, et continuitate visu est, ab origine clausa erat; sed etiam prius quam mulier conciperet, ita ovarii tunicae superducta, ut eam indurans et densans omiiera ovorum exitum impediret. Hinc patet, ovum illud ovario coercitum, ibi placentas ope, ut ante fœcundationem actum fuerat, enutritum fuisse; atque ad debitam nascendi magnitudinem excrevisse : fœtus deinde maturus, ruplo ovario, interneque partus, ab eodem exivit; et ventris cavitate receptus, sequentem alteram graviditatem produxit. Pedem vero, quo loco primum excreverat, semper retinuit; sui locus ut pote prius continendi maturi fœtus capax extiterat, postea a minori sane corpore occupatus, naturali suo contractionis momento paulatim circa pedem coarctatus est, et ad minorem capacitatem accessit. Igitur, fœtus, ventris cavitate exceptus, ob intermissam nutritionem, mortuus est; et ut suprima diximus, aliquibus ventris partibusadnexus,tandiuinteger et incorruptus permansit. Credibile igitur quoque est hanc mulierem, quae antea bis jam felici eventu pepererat, ita concepisse, ut ova ab altero seu sinistro ovario tubaque, exciderent, et in uterum portarenlur : quse partes tune temporis, non una connexœ erant, et coalitœ, sed in naturali statu dispositse. Sed cum inde viderimus, tubam hanc sinistram decurtatam et corrugatam, inferiori parte, ovario annexam fuisse, a c si alteram imitatura, successu temporis eidem prorsus coalescere voluisset : idcirco concludendum est, susceptam hanc tubœ connexionem in causa fuisse, ne mulier a tertia graviditate amplius conceperit ; -ovis, si quse fœcundata fuerint, ab ovario in ventrem delapsis, ibidemque forte et fortuna dissipatis et perditis. Cseterum hujus feminae utérus omnino naturalis erat; immo pro ratione mulieris, quœ jam pepererat, mole parvus videbatur; queeuteri tubseque corrugatio et diminutio; ad humorum fluxumque defeclum, ob ultimam graviditatem secutum, referenda est. Cum vero hujus uteri fundo , fœtus natibus exterius incumberet, hinc fortasse a facta non levi pressione vasis, humorem ad has partes deferentibus, eadem corrugatio quoque ex parte repeti potest. (1) Bianchi, opère citato, p. 152.
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» laceratio sanguinisque eruptio subsecuta est (cum mater, ipso » testante scriptore, longe alia causa, seu casu, indeque suborta le- » thali febre perierit) ; scilicet, quia fœtus lente consumptus fuerat, » ut conditi exsiccatique cadaveris speciem referret : ipsasque fœ- » mina? gestanlis tuba? paulatimque indurala? tunicae, non solum » ruptioni resisterant, sed insuperabili pressione crescentem fœtum » ita forsan consumpserant. »
Cette citation ne me parait laisser subsister aucun doute, puisqu'il y est dit que les tuniques avaient résisté à la rupture et que Bianchi ajoute dans le même chapitre que la grossesse tubaire suivie de rupture de la trompe est toujours mortelle. D'ailleurs, en consultant l'observation originale de Duverney (1), on voit qu'il n'y est nullement question de rupture du kyste ni d'hémorrhagïe.
Il n'est donc que trop vrai que nous soyons autorisé à dire que tous les faits d'hémorrhagie intra-péritonéale déterminée par une grossesse extra-utérine se terminent par la mort ; quelques cas cependant, l'observation IX, par exemple, pourraient faire espérer une terminaison plus heureuse. Enfin, dans notre cinquième espèce la durée plus longue de la maladie, sa nature même, et surtout l'observation de M. Gallard peuvent faire admettre la possibilité d'une guérison ; dans ce cas, on comprend facilement que la difficulté inhérente au diagnostic ait pu faire douter maintes fois de l'existence du fait, et que nous n'en puissions pas actuellement citer d'exemple.
Traitement. — Cette possibilité d'une guérison, quelque rare qu'elle soit, doit donc empêcher de se laisser aller au découragement, etnous engager à rechercher les principales indications thérapeutiques.
Tout d'abord, en voyant que toutes les grossesses interstitielles ou tubo-interstitielles, que la grande majorité des grossesses tubaires se terminent par une rupture nécessairement mortelle, on est porté à se demander si le médecin ne devrait pas intervenir dès les premiers mois de la grossesse. Malheureusement, si nous croyons possible de soupçonner l'existence d'une grossesse extra-utérine, nous devons reconnaître qu'il nous paraît complètement impossible de diagnostiquer les diverses variétés de ces grossesses anormales, et
(1) Duverney, Mémoires de l'Académie royale des sciences, année 1702, p. 298.
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par conséquent il nous semble impossible de pouvoir intervenir dans un cas de cette espèce. D'ailleurs les quelques exemples d'intervention chirurgicale que nous connaissons, même ceux où on a eu recours à une simple ponction exploratrice dans les premiers mois d'une grossesse extra-utérine, sont assez malheureux pour en détourner tout opérateur (1). Le fait cité par Duverney (2) nous avait cependant fait penser que l'on pourrait peut-être, par un courant électrique déterminer la mort du fœtus clans le kyste, comme on a essayé de le faire pour les tumeurs hydatiques; on imiterait ainsi la marche que la nature dans ce fait a suivie pour amener la guérison; mais j'ai hâte d'abandonner de semblables hypothèses, que je n'oserais sérieusement conseiller pour aborder les indications thérapeutiques véritablement positives.
Les métrorrhagïes que la plupart des malades ont présentées longtemps avant l'accident ultime, et qui me semblent un phénomène de même nature, une sorte de symptôme prémonitoire, me paraissent indiquer la nécessité d'un repos absolu. D'une part on sait toute l'influence qu'a le décubitus horizontal dans le traitement des pertes utérines, d'autre part on évite ainsi les légers accidents que nous avons vus déterminer trop souvent la rupture soit du kyste fœtal, soit de la trompe. Je ne saurais conseiller avec la même confiance contre ces métrorrhagïes, ni les moyens locaux, que nous avons vus échouer dans l'une de nos observations (3), ni les émissions sanguines locales (A) ou les saignées dérivatives en l'absence de faits qui montrent bien nettement leur utilité dans ces cas. Au contraire, l'étude des causes nous paraît indiquer d'une manière péremptoire un repos absolu dans tous les cas de grossesse extra-utérine, dès que l'on voit apparaître quelque métrorrhagie, et dans tous les cas la prohibition la plus formelle des rapports sexuels.
Une fois l'hémorrhagie intra-péritpnéale survenue, et quelle que soit sa cause, l'indication première est de modérer l'hémorrhagie autant que possible; mais malheureusement sa cause réduit le 'médecin aux moyens généraux, .c'est-à-dire à prescrire l'immobilité, l'application de la glace ou de l'eau froide sur l'abdomen, sans que
(1) Bulletins de la Société anatomique, 30e année, 1855, p. 181.
(2) Voyez page 530.
(3) Voyez obs. XII, p. 547,
(4) Voyez obs. XIV, p. 556.
TIÉMORRHAGIES INTRA-PELYIENNES. 583
nous puissions foncier aucune confiance sur les médicaments hémostatiques ou astringents administrés à l'intérieur. L'opium seul que quelques médecins ont considéré comme ayant une action hémostatique, nous semblerait devoir être donné à doses assez élevées et fréquemment répétées ; en effet si ses propriétés antihémorrhagiques sont contestables, il présente au moins l'avantage de calmer la douleur. Nous le conseillons avec d'autant plus de confiance qu'il nous a semblé dans les hématocèles simples que, par la sédation et le calme qu'il procure, il favorisait la formation des adhérences ou au moins il diminuait sensiblement les douleurs de ce travail de péritonite locale.
Les émissions sanguines générales ou locales que nous avons vu employer sans aucun avantage dans plusieurs de nos observations nous paraissent formellement contre-indiquées parla perte du sang, qui est déjà assez considérable pour amener la mort. Elles ne sauraient d'ailleurs avoir d'autre but que de prévenir la péritonite ; or, non-seulement elles ne sauraient en empêcher le développement, mais on est même en droit de se demander s'il n'y aurait pas inconvénient, si par impossible cela se pouvait faire, à arrêter un travail inflammatoire, qui est nécessaire pour amener la guérison. Les accidents de péritonite sont d'ailleurs beaucoup moins intenses et moins graves qu'on ne l'avait supposé théoriquement, et nos observations, d'accord en cela avec les expériences de MM. Trousseau et Leblanc, montrent que dans ces cas la mort a été déterminée par l'hémorrhagïe et non par une péritonite suraiguë ou généralisée, dont nous ne trouvons la description dans aucune de nos autopsies. Néanmoins, si nous croyons devoir rejeter l'application des sangsues dès le début comme dangereuse, nous devons reconnaître qu'elles peuvent trouver utilement leur place à des époques plus éloignées.
Lorsque par un bonheur, malheureusement trop rare, la malade n'a pas succombé à l'abondance de l'hémorrhagie, et que le caillot s'est enkysté, ou bien lorsque l'hémorrhagie s'est faite dans le kyste fœtal sans déterminer sa solution de continuité, des indications différentes se présentent. Doit-on dans la crainte de la rupture de la tumeur, plusieurs fois constatée, ou pour débarrasser la malade des graves symptômes que celle-ci occasionne par son volume, faire une ponction ou une incision pour vider cette tumeur? L'absence de faits suffisamment nombreux ne nous permet point de donner
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une solution absolue, comme on peut le faire pour les hématocèles dans l'état de vacuité. Cependant la crainte de la rupture du kyste fœtal dans le cas d'hémorrhagies successives, comme dans le fait de M. Pize, ne saurait déterminer à une opération, dont les résultats sont au moins indécis. L'exemple de la ponction pratiquée à la malade observée par M. Gallard, s'il ne suffît pas pour condamner cette opération, puisque c'est à l'injection d'eau et non à la ponction qu'on doit attribuer la mort, ne montre pas du moins que l'opération ait amené aucun soulagement. D'ailleurs le fait statistique certain que les grossesses extra-utérines, après la mort du fœtus, se terminent plus souvent par la guérison. lorsque la maladie suit spontanément ses périodes, que lorsque l'on a cru devoir intervenir, doit nous porter à nous abstenir de toute opération, au moins jusqu'à cette époque très tardive où le chirurgien peut aider le travail d'élimination commencé par la nature. Je crois donc qu'on doit se borner à l'expectation clans les premières périodes, et qu'on doit de même dans les dernières suivre cette sage conduite, tant que l'observation n'aura pas démontré la nécessité d'intervenir dans celles-ci ; les faits d'ailleurs nous manquent complètement pour formuler les indications à suivre dans cette dernière phase de la maladie, et nous devons rester fidèle au principe que nous avons suivi pendant tout le cours de ce travail, de n'avancer aucune proposition sans l'appuyer d'observations que, autant que possible, nous avons mises complètes et entières sous les yeux du lecteur.
