DIAGNOSTIC

Les différents états physiologiques ou morbides qui peuvent être confondus avec les rétentions menstruelles ont, les uns des symptômes analogues à ceux des premières périodes de cette affection, les autres à ceux des périodes d'état, d'autres enfin à ceux des dernières périodes, des périodes de terminaison. 11 résulte de là une division pour ainsi dire forcée, à laquelle j'ai dû me conformer dans l'exposition du diagnostic différentiel des rétentions menstruelles, quoique je sois le premier à reconnaître qu'au Ut des malades on ne trouve pas une séparation aussi tranchée que celle que je viens d'indiquer. Ce désaccord qui existe nécessairement entre la nature et nos descriptions, qui, par cela même qu'elles ne peuvent tenir compte de toutes les particularités, sont toujours artificielles, me forcera souvent à anticiper dans un paragraphe sur ceux qui suivront, ou à placer dans les dernières périodes des remarques qui auraient dû se trouver dans l'examen comparatif des premières.

§ 1, — Les premières périodes, caractérisées surtout par l'absence du flux cataménial, à laquelle s'adjoignent les signes de la réplétion des organes génitaux et de la réaction de ces organes, qui tendent à émettre au dehors le produit de la sécrétion non excrété, doivent être distinguées des différents états physiologiques ou mor-

bides qui entravent la sécrétion elle-même et qui s'accompagnent de congestion ou de phénomènes douloureux mensuellement périodiques, qui peuvent simuler les douleurs dysménorrhéiques. La nécessité de cette dernière condition permet tout d'abord d'éliminer du diagnostic toutes les aménorrhées dans lesquelles l'époque menstruelle n'est indiquée par aucun symptôme ou par des symptômes locaux peu marqués, ou dans lesquelles l'époque est indiquée seulement par des symptômes généraux. Malheureusement cette élimination n'empêche point qu'on éprouve souvent encore le plus grand embarras à poser le diagnostic, et qu'on hésite pendant un certain temps au début à affirmer qu'il y a une rétention menstruelle qui, comme nous l'avons dit, peut se manifester soit au moment de la puberté, soit au contraire lorsque déjà un nombre plus ou moins considérable de menstruations se sont succédé avant le début des accidents.

Dans le premier cas, une des plus grandes difficultés résulte de la circonspection méticuleuse que le médecin doit apporter dans son interrogatoire, et de la réserve extrême qu'il doit avoir de tout examen direct tant qu'il n'a pas acquis la certitude qu'il y a nécessité impérieuse de constater de visu^ par le toucher et le cathétérisme, s'il existe ou non une malformation des organes génitaux qui s'oppose à l'excrétion menstruelle. La nécessité de cette réserve, à laquelle on doit attribuer notre ignorance à peu près complète des affections qui peuvent se rattacher à la transformation pubère, oblige malheureusement à une temporisation qui peut rendre funestes des opérations infiniment simples, qui eussent été bénignes si elles eussent été faites en temps opportun. Mais à cela il n'y a pas moyen d'obvier, parce qu'il faut, lorsqu'il s'agit d'une jeune fille, avant de demander une exploration, avoir la certitude qu'elle est absolument indispensable. Dans ces circonstances, les meilleurs éléments du diagnostic de la rétention menstruelle consistent dans la régularité du retour mensuellement périodique de douleurs expulsives, qui se présente chez une jeune fille qui offre tous les attributs de la puberté confirmée; l'accroissement, à chacun de ces accès dysménorrhéiques sans excrétion, de l'intensité des douleurs, qui, après un certain nombre de jours, se calment, mais incomplètement, et laissent persister une sensibilité morbide de la partie inférieure de l'abdomen, qui, après chacune des crises, reste

chaque fois plus tuméfiée. Lorsqu'on trouve bien tranchés ces caractères, qui ne se présentent réunis ni dans les congestions utérines symptomatiques de la chlorose, ni dans les accès hystéralgiques qui accompagnent parfois le développement de la puberté, il est de toute nécessité d'avoir recours à un examen direct, qui seul permet de décider si ces accidents sont le fait d'une rétention menstruelle, ou le fait d'une pelvi-péritonile qui peut se manifester dans ces circonstances, comme je l'ai observé avec mon ami M. Goupil dans le fait suivant.

Observation XLIV (1). — Absence de maladie jusqu'à l'âge de treize ans. — A cette époque, douleurs abdominales violentes suivies de vomissements de deux Jours de durée. — Depuis lors, retour irrégulièrement périO' digue des mêmes accidents, dépérissement graduel. — A l'âge de dix-* sept ans, entrée de fa malade à l'hôpital pour une péritonite pelvienne»

— Absence d' imperforation ou de rétrécissement du canal vulvo-utérin,

— Tumeur rétro-utérine. — Amélioration assez rapide, bien que les règles n'aient point et n'aient jamais parues.

IjCI novembre 1859, entre à THôtel-Dieu, dans le service de RI. Barth, actaeilemeDtfait par M. Goupil, salle Sainte-Monique, n"" 1 5, Ghapard (iMarie), âgée de dii-sept aiLs, couturière. Cette jeune fille, pâle, chétivc, d'une faible oonstitatîoD, est si peu développée pour son âge, qu'elle a plutôt l'apparence d'une enfant que d'une jeune fille. On ne trouve cependant à noter qu'une légère saillie des articulations chondro-stemales qui rappelle le chapelet des enfants rachitiques. Mais les cheveux, d'un châtain clair, sont ternes, les chairs flasques, la peau d'un blanc terreux, les seins à peine développés, et l'oii ne trouve que quelques poils très rares et grêles sur les pubis.

Elle est née d'un \yève qui est mort tuberculeux et d'une mère assez bien portante, mais d'une faible constitution ; elle a un frère qui est comme elle d'une chétive constitution, mais assez bien portant, et une sœur aînée qui, elle, est bien portante et régulièrement réglée. La première enfance de cette jeane fille, passée à la campagne, a été assez bonne ; elle a entendu dire seulement qu'elle avait été nouée dans les premières années de sa vie. A part cela, elle ne croit avoir eu aucune maladie, elle ne se souvient pas d'avoir été souvent souffrante jusqu'à Tâge de treize ans.

A cette époque, elle a été prise tout à coup de douleurs abdominales très vives, accompagnées au début de frissons, qui ont été suivies de vomissements

(1) Rédigée par M. Durante, interne du service de M. Barth.

et oiU forcé la malade à garder le repos au lit pendant deux jours. Depuis lors les mêmes accidents sont revenus à dès intervalles plus ou moins réguliers de huit ou quinze jours à un mois, intervalles qui étaient, semble-t>il, plus longs autrefois que dans ces derniers temps ; mais il est impossible de le pré* ciser, parce que Tintelligence bornée de cette enfant et de ses parents n'a point permis d'avoir des renseignements précis. Ces accidents étaient tantôt plus tantôt moins violents, et duraient soit un, soit deux jours. Après chaque crise Tenfant restait mal à Taise, surtout, dit-elle, dans ces derniers temps. Sur les crises, qu'il serait si important de faire déterminer exac* tement, il est impossible d'obtenir d'autres renseignements précis que les suivants : que dans l'une d'elles, les religieuses du couvent dans lequel elle était placée il y a deux ans, lui ont appliqué sur l'hypogastre huit sangsues dont on retrouve les cicatrices très visibles, et que, en juillet dernier, à la suite d'une de ces crises, le médecin, qu'on avait fait venir, l'a envoyée à la campagne où elle est resiée deux mois. Cette habitation à la campagne n'a modlGé en rien, ni le retour des crises, ni l'état de santé chancelante qu'elle présente.

Jamais d'ailleurs on n'a aperçu aucune trace d'écoulement sanguin par la vulve ; il existe seulement, lors de l'entrée de la malade à l'hôpital, un écoulement ieucon'héique assez abondant, mais dont la malade n'avait pas connaissance avant qu'on le lui ait fait remarquer, et sur lequel elle n'a pu, par conséquent, fournir aucun renseignement ; de sorte qu'on ne peut déterminer s'il date de la dernière crise ou du 5 novembre, depuis lequel elle est en proie à des accidents plus graves.

Le 5 novembre, huit jours après la dernière crise, dont elle n'était pas complètement remise, elle a été prise tout à coup, sans cause connue, de douleurs abdominales très vives, avec tension de l'abdomen, vomissements jaune verdâtre, et de frissons répétés. Ce sont ces symptômes, beaucoup plus graves que ceux qu'on observait dans les crises précédentes, mais pour lesquels on n'a fait aucun traitement, qui ont décidé les parents de cette jeune fille à l'amener à l'hôpital, où elle présente l'état suivant.

Le 7 novembre. — La malade est dans un état d'anxiété très prononcé; les yeux sont cernés; la figure colorée exprime la souffrance, mais sans présenter cependant cette altération profonde qui a lieu dans la péritonite généralisée. La malade se plaint très vivement de douleurs qu'elle éprouve dans tout le ventre, mais surtout dans la partie inférieure, et qui sont exagérées par la pression. L'abdomen est tendu, légèrement ballonné; l'hypogastre surtout est rénitent, mais cependant sonore à la percussion. On sent vaguement une rénitence arrondie dans la région sus-pubienne ; mais la moindre pression, soit de l'hypogastre, soit de l'une ou de Tautre des fosses iliaques, est tellement douloureuse, qu'il est impossible de limiter plus exactement celte tuméfaction. La langue est couverte d'un enduit gris jaunâtre; inappétence, soif modérée,

vomissements bilieux. Pas de toux, pas d'expectoration. Le pouls, petit, faible, donne 120 pulsations. La peau est chaude, sèche. — Prescription : Gomme sucrée; cataplasmes et lavements laudanisés. Diète.

I^ 8. — Le lendemain matin on ne trouve pas de changement notable dans Tétat de la malade, si ce n*est que les vomissements bilieux, assez fréquents hier pendant toute la journée, ont cessé. Le toucher n*est pas pratiqué, à cause des douleurs vives qu'éprouve la malade. — Prescription : Limonade; glace; entrait thébaîque0,15, partagé en vingt-quatre pilules, !i donner une d'heure en heure ; cataplasmes et lavements laudanisés. Vin de Bordeaux ; bouillons.

Le 9 et le 10. — Les vomissements ne reparaissent pas; les douleurs spontanées diminuent et restent localisées à rhy))Ogastre, dont la pression est toujours très pénible. Plusieurs selles provoquées par des lavements simples. La peau reste sèche et chaude. Le pouls varie de 1 1 0 à 1 20. — Même prescription.

Ix; 11. — La malade éprouve un mieux sensible. La figure n'est plu5 aniieuse; l'api)étit, bien que faible, est revenu; la langue est à peine recouverte d*un enduit blanchâtre. La peau est fraîche et le pouls a perdu de sa fréquence. Les douleurs spontanées sont rares et n'existent plus qu'à l'hypogastre et dans les fosses iliaques ; mais la moindre pression provoque encore de vives douleurs qui empêchent de déterminer exactement la rénitence qui persiste à la région sus-pubienne, dans laquelle on croit vaguement sentir une tuméfaction qui remontrait jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus du pubis.

L'examen des organes génitaux externes ne fait constater aucun vice de conformation : la membrane hymen existe complète, mais petite et très lâche ; elle |)ermel le toucher, qui fait constater que le vagin est petit, court, assez étroit, et que le col utérin i)etit, peu volumineux, assez peu mobile, regarde en bas et un peu en avant. On peut suivre cet organe jusqu'à son union avec le corps de l'utérus, qui est situé un peu plus en haut et en avant que le col, avec lequel il forme un angle de flexion assez prononcé. Le corps de l'utérus loi-même se distingue assez mal d'une tumeur arrondie, globuleuse, qui est située en arrière du corps et du col de l'utérus et qui vient proéminer dans le cul- de-sac vaginal postérieur. Cette tuméfaction occupant tout le cul-de-sac postérieur, mais sans en diminuer beaucoup la profondeur, s'étend et remplit tout le cul-de-sac latéral gauche, tandis qu'elle est moins nette et moins prononcée dans le cul-de-sac droit ; elle paraît se continuer et ne faire qu'un seul tout avec la tuméfaction, qui semble remonter jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus du pubis. Cette tuméfaction n'offre au doigt explorateur aucune chaleur anormale ; la moindre pression en est douloureuse ; elle est lisse, assez tendue, oiïre une rénitence élastique, mais elle ne présente aucune flactuatioD appréciable. Tout cet examen douloureux a été diflicilement sup« porté par la malade. — Prescription : Limonade ; vin de quinquina, 1 20 gram. Vésicatoire sur la fosse iliaque gauche. L^ne portion.

25i RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.

Les jours suivants, les douleurs spoutauées dimiuueut de plus en plus, niais cependant reviennent encore à la moindre pression de Thypogasire et des fosses iliaques. Le faciès est normal, Tappétit est revenu. A la constipation a succédé un peu de diarrhée ; elle cesse après quelques lavements laudanisés. La fièvre est tombée. La malade se lève dans la journée, et la marche ne fait pas renaître de douleurs.

Le 29. — Quelques douleurs spontanées réapparaissent dans les deux fosses iliaques, s'accompagnent de malaise, d*un sentiment de fatigue à la région lombaire, mais sans fièvre ni vomissements.

Le 1^' décembre. — La palpation abdominale ne dénote aucun changement dans la rénitence sus-pubienne. On trouve là une tuméfaction vague, arrondie, occupant la ligne médiane et s'étendant dans la fosse iliaque gauche ; elle remonte à peu près à trois travers de doigt au-dessus du pubis, mais sa limite supérieure ne forme pas une ligne nettement définie. Les mouvements imprimés à cette tuméfaction se communiquent directement au doigt explorateur placé dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Le toucher fait constater que le col est toujours ré^lièrement placé, petit ; que le corps, dont la face antérieure est concave, oiïraiit une légère antécourbure, est, ainsi que le col, repoussé en avant par la tumeur qui est placée derrière Tutérus. Celte tumeur se distingue assez vaguement du corps et lui paraît adhérente ; elle descend dans le cul-desac postérieur en arrière du col, s*étend un peu dans le cul-de-sac latéral droit et à droite du col utérin, occupe tout le cul-desac latéral gauche, et présente même en un point de celui-ci une sorte de bosselure arrondie qui est plus douloureuse au toucher que le reste de la tumeur. Cette tuméfaction assez élastique est moyennement dure, peu mobile, très nettement distincte en avant du col par un sillon de séparation assez profond. Elle semble se continuer, comme nous l'avons dit, avec la tuméfaction rénilente qui émerge au-dessus du pubis, car les mouvements imprimés à Tune ou à Tautre des parties de la tumeur 8us-pubienne ou rétro-vaginale se communiquent directement à Taulre. 1/examen au spéculum fait constater que le col utérin, très petit, est d'un rose |)âle, comme toute la muqueuse vaginale ; Torilice du col, arrondi, admet exactement l'extrémité d'un hystéromètre, qui pénètre assez facilement et sans causer aucune douleur, la concavité tournée en haut et eu avant. L'instéromètre pénètre jusqu'à U centimètres et quelques millimètres. Cet examen au spéculum, qui avait causé à la malade de très vives appréhensions, n'a été que très peu douloureux et n'a pas été suivi du retour de douleurs, ni le jour de l'examen, ni dans les jours suivants.

Du 5 au 7. — La malade a éprouvé quelques douleurs assez vives à l'hypogaslre et dans la fosse iliaque gauche, mais sans réaction fébrile, ni tension de l'abdomen et sans diminution de l'appétit. Ces douleurs ont cédé sous Finfluence du repos au lit et de l'application de cataplasmes émollients. Il persiste

seulenieni un peu de diarrhée, une ou deux selles par jour, liquides, non glaireuses et sans ténesines.

Aujourd'hui 16. — Cette malade est encore à l'Iiôpital, ramélioration continue. Il est à noter qu'elle ne présente à la percussion et à Tauscultation aucun signe de tubercules, mais qu'elle a un bruit de souffle vasculaire très intense. Les règles ne se sont pas produites, il n'y a même eu jusqu'à présent aucune apparence d'écoulement sanguin.

On trouve dans celte observation deux affections bien distinctes : la pelvi-périlonite qui a forcé la malade à entrer à l'hôpital et qui a été facile à caractériser ; l'autre très obscure, dépendant sans doute du travail de transformation qui se produit dans les organes génitaux au moment du développement de la puberté et qui parait avoir déterminé par contiguïté Tintlammation de la séreuse pelvienne. Je ne m'arrêterai pas à énuraérer les différents signes qui établissaient le diagnostic de cçtte dernière affection ; il suffit de lire l'observation pour n'avoir aucun doute. L'enchaînement des accidents, les caractères de la tumeur, l'absence de variations de consistance, permettent d'assurer que ce n'était pas une hématocèle, et par conséquent que la péritonite n'a point été la conséquence d'une migration du sang, soit de l'ovaire, soit des trompes oblitérées, dans la cavité abdominale. Mais il n'est pas possible d'aller plus loin et d'avoir une opinion certaine sur l'affection des organes génitaux procréatrice de la péritonite, qui depuis l'âge de treize ans a provoqué la série de crises irrégulièrement périodiques, caractérisées par des douleurs hypogastriques violentes, des vomissements, des frissons, et qui a rendu graduellement la santé de celte jeune fille de plus en plus chancelante. Cette lente détérioration, le retard de la puberté, les antécédents héréditaires, pourraient faire penser au développement de tubercules, soit dans les ovaires, soit dans les trompes ; cependant je ne crois pas qu'on puisse s'arrêter à cette opinion, non-seulement à cause de l'absence de tout signe de tuberculisation pulmonaire, mais à cause du temps très long écoulé depuis la première crise, qui eût été l'indice de la première poussée tuberculeuse, et le développement de l'inflammation de la séreuse pelvienne qui survient beaucoup plus tôt dans Torchite féminine tuberculeuse, et qui d'ailleui's ne présente pas l'amélioration rapide observée chez cette jeune fille. Je crois également qu'on ue peut attribuer les accidents à l'imperforation congénitale d'une ou des

deux trompes qui existait dans l'observation de M. Besnier, parce qu'il semble que dans cette circonstance la marche de la pelvi-pérîtonite, symptomatique de cette distension, n'eût pas été aussi rapidement favorable que dans cette observation. On arrive par élimination à croire que les divei's accidents éprouvés par cette jeune fille ont été le résultat d'une fluxion, soit de l'ovaire, soit des trompes, dépendante d'un travail d'ovulation avorté. On arrive à penser que dans ces derniei's temps ce travail d'ovulation morbide plus intense a déterminé soit dans l'ovaire, soit dans la trompe gauche, un état inflammatoire, et consécutivement la pelvi-péritonite que nous avons observée, qui rappelle jusqu'à un certain point les orchites et les mammites que l'on voit parfois survenir chez les jeunes garçons, à la révolution pubère.

Mais ce n'est là qu'une simple supposition ; aussi ni Goupil ni moi n'avons-nous pu poser un diagnostic, quoique cependant l'absence de douleurs expulsives proprement dites, dans chacun des accès, nous ait fait, avant tout examen direct, éliminer l'idée d'un vice de conformation du canal vulvo-utérin. Cependant ce diagnostic négatif ne pouvait et n'a pu être certain qu'après une exploration directe, qui, lorsqu'elle est complète, ne laisse, et ne doit, en efi'et, laisser aucun doute.

Aussi cette observation fait-elle voir de la manière la plus évidente qu'en combinant avec la palpation abdominale le toucher, l'examen au spéculum et le cathétérismc, on arrive assez facilement à reconnaître les imperforations ou les rétrécissements congénitaux du canal vulvo-utérin. Elle fait voir aussi qu'on peut facilement le reconnaître avant que la distension des organes génitaux soit portée à un point extrême ; que malheureusement les malades attendent trop souvent avant de faire part au médecin des douleurs mensuellement périodiques qu'elles éprouvent, et de l'accroissement régulièrement intermittent de la tuméfaction abdominale, qui était devenue énorme dans les difl*érentes observations que j'ai rapportées. Mais il n'en est pas de même lorsque l'oblitération siège à l'orifice des trompes, comme dans l'observation de M. Besnier (1), ou lorsque les accidents résultent de l'imperforation d'une des moitiés d'un utérus bicorne, comme l'observation de M. Décès. (2) Dans ces circonstances, les caractères des douleurs, leur retour mensuellement

(1) Obs. XXXI, p. 160.

(2) Obs. VIfl, p. 59.

nÉTENTlON nu FU:X MENSTHUEL. 257

pôriodiquo, cl raugmontalion par saccades de la lumeiir ou des tuiTieui*s latéralement accolées à Tutérus, peuvent faire soupçonner quelle est la cause de ces douleurs dysménorrhéiques stériles, mais ne permettent point de poser un diagnostic. Heureusement les faits de cette espèce sont complètement exceptionnels, et Ton peut par conséquent négliger, jusqu'à un certain point, d*en tenir compte dans la pratique ordinaire, qui ne donne même que très rarement l'occasion d'observer les imperforations congénitales les plus communes.

Les signes à Taide desquels on arrive à reconnaître les imperforations congénitales servent également à établir le diagnostic des oblitérations ou des rétrécissements qui se produisent après la puberté. 11 est en général plus facile dans ces circonstances, parce qu'il est presque toujours possible de demander immédiatement un examen direct, qui est d'autant plus urgent, que la temporisation est alors bien plus dangereuse que dans les vices congénitaux. Aussi, dès qu'après un accoucbement, une maladie ou une opération, qui peuvent avoir pour résultat, comme dans les observations X, XI, XII et XIII (1), de déterminer une oblitération complète ou incomplète des voies génitales, on voit survenir des douleurs dysménorrhéiques violentes, et qui néanmoins ne sont pas suivies d'excrétion, il faut se hAter de procéder à une exploration directe qui lèvera tous les doutes, excepté toutefois lorsqu'il existera, comme dans l'observation de M. Menière (2), une oblitération des trompes, aflection qu'il est impossible, quant à présent, de diagnostiquer. Mais il faut se souvenir qu'après les diilérentcs afl'ections qui peuvent être suivies de cicatrices vicieuses du canal vulvo-utérin, toutes les rétentions menstruelles ne sont pas cependant liées nécessairement à une oblitération ou à un rétrécissement; qu'elles peuvent reconnaître une tout autre cause, comme dans l'observation de rétention menstruelle survenue deux mois après les couches, rapportée par M. Dugès (3), que j'ai cru pouvoir me dispenser de transcrire parce que c'est le seul point intéressant qu'elle pré-

(i) Obs. X, p. 66 -, obs. XI, p. 7 1 ; obs. XU, p. 72 ; obs. XUI, p. 74 ; et observalion de Goupil placée en noie, p. 85.

(2) Obs. XXXn,p. 168.

(3) Boivin et Du(i^cs, Maladies de Vulérus et de ses annexes, Pari5, IS33 t. Il p. 407.

sente. Cette observation, à laquelle je renvoie ceux qui voudront la consulter, établit que l'absence des signes d'une oblitération complète ou incomplète du canal vulvo-utérin ne peut infirmer le diagnostic d'une rétention menstruelle qui se manifeste dans les mois qui suivent un accouchement, lorsqu'il est indiqué par tous les signes que j'ai assez longuement décrits dans la symptomatologie pour n'avoir pas à les rappeler ici. J'ai cru pouvoir me dispenser d'autant plus facilement de rapporter cette observation, que le diagnostic ne présente rien de particulier dans ces circonstances.

Un diagnostic différentiel, bien plus important et bien plus diffiti\e à établir, est celui des premières périodes de la rétention meastruelle et d'une grossesse commençante, dans laquelle survient, à l'époque cataméniale qui suit la conception, une congestion utérine assez intense et des douleurs qui simulent les douleurs dysménorrhéiques. Je n'ai pas besoin de dire que l'on ne peut ajouter qu'une confiance très réservée aux renseignements fort incertains que donnent les malades ; que dans certaines circonstances la dénégation la ^his formelle ne doit pas diminuer les doutes qu'on peut avoir ; ni enfin que l'existence de la membrane hymen (1), si elle est lâche et peu développée, ou présente quelques stigmates qui peuvent faire croire qu'après avoir été déchirée, elle s'est reconstituée ^ar la cicatrisation de ses lambeaux (2), ne peut éloigner absolument la pensée d'une grossesse. D'un autre côté, les signes rationnels d'une grossesse, ainsi que les signes fournis par l'inspection des seins, peuvent manquer dans le premier mois, de sorte que leur absence ne permet pas de conclure qu'il n'y a pas gestation. On en est ainsi réduit à la comparaison des signes locaux, qui laisse souvent aussi dans une grande incertitude, lorsqu'il s'agit de<liscerner une rétention menstruelle d'une congestion de rulérus imprégné de quelques semaines seulement, surtout lors(|ue c'est une première imprégnation, et (jue le développement de l'utérus antécourbé est bien plus marqué dans le fond que dans la partie attenante au col. Cependant on voit le plus souvent, dans ces congestions, se produire l'écôn-

(1) Parent-Duchâtelet cite Texemple d'une flUe publique qui avait conservé sa membrane hymen dans un état d'intégrité tel que cela nécessita deux expertises médico-légales dans un procès fort singulier, que cette prétendue vierge avait intenté pour attentat fait à sa vertu inscrite depuis longtemps sur les registres de la police. (Annales d'hygiène.)

(2) Dictionnaire des sciences médicales. Imperforation, t. XXIV, p. 133.

lement de quelques gouttes de sang; le col est plus largement ou* vert, son développenient plus régulier, Taugmentation de sa lèvre inférieure plus considérable ; les artères plus pulsatives, la température plus élevée que dans les premioros périodes des rétentions. On trouve surtout une sorte d'élasticité, de mollesse particulière de Tutérus gravide, qui est peut-être un des meilleurs signes du commencement de la grossesse, et souvent on constate déjà à cette époque, par l'examen au spéculum, une légère teinte violacée du col qui deviendra plus marquée ultérieurement. D'ailleurs les contractions utérines sont beaucoup moins marquées, n'ont pas le caractère spécial des douleurs dysménorrhéiques ; enfin elles cesseront bientôt avec l'époque cataméniale, si la gestation doit suivre son cours normal.

Comme je viens de le dire, ce qui différencie surtout la rétention menstruelle de la grossesse, ce sont les douleurs dysménorrhéiques qui se manifestent dans la rétention, l'état de malaise, le trouble général, et les phénomènes ner\eux qui accompagnent le trouble de l'excrétion cataméniale ; tandis {\uc ces symptômes manquent ou sont à peine marqués dans la congestion de la gravidité, dont les accidents se calment au bout de quelques jours, pour laisser subsister seulement les signes de la gestation. En général, ils ne reparaissent pas aux époques menstruelles suivantes, ou, s'ils se manifestent encore, le plus souvent ils perdent chaque fois de leur intensité à mesure que l'utérus perd Thabitudc de la congestion périodique. Avec cette diminution des symptômes intermittents coïncident les changements graduels que les progrès de la grossesse impriment à la matrice, mais que je n'ai pas à énuméror. Aussi l'observation attentive des phénomènes permet-elle d'établir le diagnostic, sinon toujours à la première époque menstruelle absente, au moins à la suivante, lorsque surtout on voit apparaître alors (|uel(iues-uns des signes rationnels de la gestation, qui se rencontrent si exceptionnellement dans la rétention, qu'ils doivent, pour ainsi dire, être considérés comme exclusivement propres à la grossesse.

J'ai insisté sur la diflicullé très réelle du diagnostic de la première période de la rétention et de la grossesse commençante, parce qu'elle peut, parce qu'elle doit même, dans certaines circonstances, imposer une temporisation nécessaire pour établir son jugement. Cette première période passée, le diagnostic me paraît devoir être facilement

2«0 RÉTENTION DU FLVX MENSTrUTEL.

posé loi*S((u'on apporte à roxamen de ses malades une atientioD suffisante; aussi n'aurais-je point parlé du diagnostic différenliel des dernières périodes de la rétention et de la grossesse avancée, si nonseulement à une époque antérieure à la nôtre, mais tout récemment encore, on n'avait publié des observations dans lesquelles des hématocèles sym[)tomatiques d'un trouble de l'excrétion calaméniale ont été prises pour des rétroversions d'un utérus gravide de plusieurs mois. Je rapporterai deux exemples de ces erreurs de diagnostic, l'un de date assez ancienne (1812), que j'extrais de la thèse de M. Viguès (1), l'autre de date récente, publié en 1854, que je transcris textuellement de la thèse de M. Voisin (2), pour qu'ils puissent mettre à l'abri de semblables méprises. Je commencerai par le dernier fait, malheureusement suivi d'autopsie, et qui par conséquent ne laisse aucun doute sur l'erreur de diagnostic commise.

Observation XLV. — /établissement difficile de la menstruation. — Douleurs dysmenorrhéiques revenant régulièrement chaque mois depuis rage de quinze jusqu'à vingt et vn ans, époque à laquelle a lieu la production du premier flux menstruel. — Depuis cette époque, menstruation chaque fois laborieuse, — Suppression des règles; environ cinq semaines après, tension de l'abdomen et coliques atroces pour lesquelles la malade entre à r hôpital. — Constatation d*une augmentation de volume de l'utérus et d'une tuméfaction rétro-utérine qui fait poser le diagnostic suivant : Bétroversion d'un utérus gravide de cinq mois. — Ponction. — Mort. — Tumeur sanguine intrapelvienne. — Péritonite.

Femme de trente-deux ans, ayant eu pour la première fois seji li^gles ï \ingt et un ans, après avoir souiïert pendant six ans de douleurs et de coliques revenant périodiquement chaque mois.

Même aujourd'hui, la malade n*a que diiïicilement ses r{*gles.

Elle vient à Thôpital |)our une suppression des règles depuis deux mois.

Il y a trois semaines, le ventre se tendit et la malade fut sujette à des coliques atroces.

Aujourd'hui, Texcrétion des fèces et la miction nrinaire sont très pénibles. I^a malade est obligée de garder le lit; on emploie la sonde et des lavements.

(1) Viguès, Thèse inauguraie. Pari?, 1950. p. 36.

(2) Mikschik, Études sur la pathologie des ovaires. Extrait de Vermischte abhamd' lungen aus dem Gebieteder lleilkunde ion dner Geselhchaft prattkes nerzte su Petersbourg. 8 Sammlung. Leipsick, 1854, traduction de M. Picard. {Thèse inaugurale de M. A. Voisin. Pari», 18r>8, p. 59.)

RÉTEiNTlON DU FLUX MEiNSTHUEL. 2^1

l^ vessie ayant été vidée, on sent derrière elle une tumeur lisse, roude, sensible, immobile et difficile à limiter. Elle s'élève jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de lombilic, et semble s'étendre vers la vulve et le rectum. On sent par le toucher vaginal une demi-sphère fluctuante ; le col est à deux pouces au-dessus du pubis. On peut difficilement l'atteindre ; une sonde, introduite dans la cavité utérine, en sort couverte de mucus.

Ou ne sent ni les membres d'un fœtus, ni le bruit placentaire, ni le pouls fœtal.

Dans les douleurs très fortes, on crut pouvoir sentir des contractions pe intenses dans la tumeur vaginale.

Le diagnostic fut : Rétroversion d'un utérus gravide au cinquième mois.

Constipation de plus en plus opiniâtre, douleurs atroces, vomissements. On porta le trocart dans le vagin ; on ponctionna la tumeur ; il s'écoula à plein jet deux litres et demi de sang noir et fluide. Tous les symptômes d'étranglement cessèrent ; mais après deux jours, il se développa une péritonite intense qui emporta la malade en trois jours.

L'autopsie fait voir l'utérus dilaté, un énorme sac entouré de fausses membranes entre l'utérus et le rectum, contenant une livre de sang. Péritonite intense.

Observation XLVI (1). — Suppression des règles datant de six semaines. . — Orgie. — Métron^hagie de six semaines de durée pour laquelle la malade entre à l'hôpital oh Von croit à une rétroversion de l'utérus gra^ vide. — Tentatives infructueuses de réduction. — Ponction de la tumeur rétro-utérine par le vagin, qui donne écoulement à une livre d'eau sangui" nolente. — Accidents graves auxquels la malade n'échappe qu'avec peine. — Guérison définitive trois mois adirés la ponction y lorsque les règles reviennent régulièrement.

Une femme de vingt-trois ans, accouchée depuis plusieurs années, a un retat*d de six semaines, elle se croit enceinte. A la suite d'une orgie, elle ' éprouve une métrorrhagie, douleur aux aines, aux reins, sentiment de pesanteur au périnée, difficulté de la marche, constipation. Ces accidents augmentent, la perte dure six semaines. On rencontre dans le vagin un corps ferme, tendu, dont la grosse extrémité comprime le rectum, et la i)etite extrémité comprime la vessie, qu'elle appuie sur le pubis.

On diagnostique une rétroversion, on lente la réduction par l'introduction des doigts dans le vagin et le rectum. Le soir, tentatives infructueuses pour introduire un cathéter par l'orifice de la matrice, afin de crever les memi '

(t) Joorel, médecin à Rouen, Bidlelins de la Facullé de médecinô de Paris^ n* 8, 1812.

branes. Le col, trop fortement courbé, s*oppose à cette manœuvre. On fit la ponction de Tutérus à travers la partie postérieure du vagin avec un trocart ordinaire; il s'écoula une livre d'eau sanguinolente ^ quantité qui semble supérieure à celle qu*indiquen^ les auteurs à cette époque de la grossesse. Aussitôt la matrice deviut plus molle, le pouls moins fréquent et l'état général de la femme sembla s'améliorer. Ou ne crut pas devoir tenter immédiatement la réduction, la malade était trop fatiguée.

Le surlendemain, il s*écoula par le vagin beaucoup de liquide.

Le 17 septembre, quatre jours après l'opération, pouls petit, fréquent, face pâle, hypogastre douloureux au toucher; l'utérus est plus sensible; la difficulté d'uriner, qui avait disparu, revient; vomissements, prostration des forces ; l'écoulement se supprime, il revient le lendemain ; selles liquides. Les accidents se calmèrent les jours suivants, à l'exception de la grande faiblesse.

Le 22. — Il se manifesta des signes évidents d'adynamie avec écoulement grisâtre et putride par le vagin. Les toniques firent reparaître les forces les jours suivants ; l'écoulement fétide ne revint plus que par intervalles. Ce ne fut que le 27 septembre que le col de la matrice, toujours recourbé, reprit sa place dans la partie moyenne du bassin.

Le 2 octobre. — L'organe avait son volume naturel, son orifice dirigé normalement, et l'écoulement par le vagin était beaucoup diminué.

La malade alla habiter la campague pendant trois semaines, pendant ce temps et jusqu'au 25 décembre que ses règles reparurent; elle éprouva une tension douloureuse du ventre, des coliques passagères. Les selles étaient taiftôt solides, tantôt liquides. Depuis l'éruption des règles elle a joui d'une bonne santé.

Ces deux observations, qui paraîtraient, à cause de la ressemblance à peu près complète qu'elles présentent, être pour ainsi dire calquées l'une sur l'autre, quoiqu'elles aient été publiées dans deux langues différentes, et à un intervalle de quarante ans Tune de l'autre, dans lequel cependant la connaissance des affections utérines a fait de très grands progrès, n'ont pas besoin, me semble-t-il, d'être commentées. Elles parlent d'elles-mêmes; elles indiquent que sî Terreur de diagnostic dont elles sont toutes deux un exemple est rigoureusement possible, puisqu'elle a été faite par deux médecins assez habiles , elle est néanmoins on ne peut plus facile à éviter. 1 suffit, pour cela, de tenir compte de l'enchaînement des accidents et des caractères de la tumeur, qui sont assez tranchés pour qu'on doive s'étonner que dans ces derniers temps une hèmatocèle ait été prise pour une rétroversion d'un utérus gravide de cinq mois,

lorsque la suppression des régies ne datait que de deux, et qu'il n'y avait aucun signe réel de grossesse. Je n'insisterai pas plus longtemps sur ce point, parce que je crois qu'il n'y a pas actuelleme&t en France un seul médecin instruit qui puisse commettre une erreur de diagnostic semblable. II est à espérer qu'il en sera bientôt de même en Allemagne, si toutefois on ne s'y laisse pas séduire par Temphatique, mais stérile programme de l'école gynécologique de WurUbourg (1), posant en principe que la gynécologie doit former une branche distincte de la médecine, pour l'amener à la prétendue perfection de l'ophthalmologie allemande; ce qui, heureusement pour les femmes, est complètement impossible.

Repassons le Rhin au plus vite, dans la crainte, si nous restions trop longtemps sur l'autre bord, de nous laisser aller avec tanf d'autres à la spéculation des infiniment petits, quand la nature oiïv^ à étudier des altérations si grosses et si peu connues, dont la connaissance est de première importance pour pouvoir arriver^ pendant la vie, à distinguer les unes des autres les différentes affections des organes génitaux féminins. Entre autres difficultés, une des pUis ardues consiste à distinguer la rétention menstruelle de l'état morbide, soit de l'ovaire, soit de la trompe, ce que je n'essayerai pas de décider ici (2), qui surgit lorsqu'une circonstance accidentelle, au lieu de troubler l'excrétion menstruelle seulement, entrave la sécrétion eataméniale elle-même et détermine une sorte d'orchite féminine. La difficulté, dans ces circonstances, résulte de ce que dans l'une et dans l'autre de ces affections le début des accidents coïncide avec une époque menstruelle ; de ce que des causes semblables peuvent amener l'une ou l'autre ; de ce qu'il y a dails les deux absence d'écoulement sanguin ; et enfin de ce que ces deux affections, qui anatomiquement sont très différentes, ont pendant la vie un très grand nombre de symptômes communs, soit que l'état morbide de Foviducte soit assez intense pour avoir un retentissement marqué sur le péritoine pelvien, soit au contraire (jue ce retentissement soit nul ou peu appréciable.

Dans le premier cas, survient une pelvi-péritonite dont les symptômes sont assez graves pour masquer les signes de l'affection de

(t) De Scanzoni, Introduction, traduction française^ Paris, 1858. (2j Voyez 3* mémoire, Pelvi-périlonite menstruelle.

soi RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.

l'ovaire, ou plutôt de la trompe qui l'a fait naître, et pour donner lieu bientôt à une tumeur qui offre, comme on l'a vu dans l'observation XXXVII (1), de si grandes ressemblances avec l'hématocèle, que des erreurs de diagnoslic nombreuses ont été commises par des médecins ou des chiinirgiens très expérimentés. Malgré, ou plutôt à cause de la difficulté de cette distinction, qui exige au préalable une connaissance complète de la pelvi-péritonite, je réserverai l'exposition de ce diagnostic différentiel pour le placer dans le troisième mémoire de ce volume, consacré à l'étude de cette affection. Mais je devrais tâcher d'esquisser du mieux qu'il me sera possible le diagnostic différentiel infiniment embarrassant de la première période de la rétention et de l'état morbide de l'ovaire ou de l'oviducte, lié à la suppression accidentelle de la sécrétion cataméniale, qui ne présente que peu de retentissement ou qu'un retentissement inappréciable sur le péritoine pelvien, et dont l'observation suivante me parait un exemple.

Observation XLVII (2). — Menstruation régulière jusqu à vingt-deux ans. — A cette époque, suppression des règles déterminée le deuxième jour de leur écoulement par l'action de l'eau froide, qui se renouvellent à quatre menstruations consécutives. — Absence d'accidents le premier et le second mois, — Dans le courant du troisième mois, réapparition à deux reprises différentes d'un écoulement sanguin de six heures de durée. — Au quatrième mois, manifestation, le lendemain de la suppression des règles, d'une affection tubo-ovarienne qui occupe le ligament large gauche. — Guérison.

I.c 9 juillet 1859, entre à la Pitié, dans mon service, salle Notre-Dame, n** 39, Parent (Céline), âgée de vingt-deux ans, piqueuse de bottines, née à Paris, y demeurant rue de la Montagne-Sainte-Geneviève, mariée depuis quatorze à quinze mois.

Cette femme, grande, pâle, blonde, d*une constilulion assez délicate, d*uQ tempérament lymphatique, a encore son père et sa mère, qui sont tous deux d'une bonne santé ; quatre frères ou sœurs, qui sont également tous quatre bien portants. Elle a été, dil-elle, d*unc assez bonne sauté pendant sa première enfance ; elle se souvient seulement qu*à cette époque de sa vie elle a eu de fréquents maux d*yeux. La menstruation s'est établie facilement sans douleurs, à Tâge de onze ans et demi; depuis lors les règles, précédées chaque

(1) Voyez page 209.

(2) Observation recueillie par M. Brouardcl.

fois pendant trois ou quatre jours de douleurs de reins légères, sont revenues régulièrement tous les vingt-huit ou vingt-neuf jours, en durent huit, abondantes, sans caillots, et laissent à leur suite un écoulement blanc très peu abondant, qui cesse au bout de quelques jours de durée. Depuis le développement de la puberté jusqu*â Tannée dernière, elle a été sujette à des attaques de nerfs, que la malade désigne elle-même sous le nom d*altaques d*hystérie, et qui en présentaient tous les caractères ; il a été impossible de déterminer s'il y a eu concordance entre le mariage et la cessation des attaques d'hystérie, ou si elles ont cessé quelque temps après le mariage. Je dois noter que ces attaques n'avaient pas été modifiées par une pneumonie occupant le poumon droit, que cette femme a eu à Tâge de dix-huit ans et qui est la seule maladie dont elle ait été affectée.

Le mariage n'apporta aucune modification dans ses menstruations ; seulement quelque temps après, il y a juste un an, elle eut une perte assez abon-» dante que la malade se refuse à considérer comme une fausse couche, parce que cette perte sunint trois semaines après la fin d'une menstruation régulière, à l'époque exacte où auraient dû venir ses règles, et qu'au mois suivant la menstruation fut régulière. Malheureusement elle ne se rappelle point si au milieu du sang liquide existaient des caillots ; d'ailleurs s'il y en eut, ils n'ont pas été examinés, de sorte qu'on ne peut déterminer si celte perte indique oo non une fausse couche de trois semaines à un mois de conception.

Le mois suivant, comme je l'ai dit, les règles revinrent régulièrement et continuèrent d'être normales jusqu'au mois d'avril dernier, où elles ont été troublées par le fait de la malade, qui les arrêta le second jour dé leur apparîlion en allant laver du linge. Malgré cette suppression^ elle ne souffre pas pendant tout ce mois. Au mois suivant, les règles, aprè^ leurs prodromes habituels, paraissent à l'époque voulue, non douloureuses ; elles coulent abondamment le premier jour. Le second, cette femme fait comme le mois précédent, elle va au laToir : les règles de nouveau s'arrêtent Elles ne reparaissent pas pendant tout le mois, qui se passe comme le précédent, sans souffrance aucune. Au mois de juin, les règles reviennent régulièrement et coulent abondamment le premier jour ; le second jour, la malade les arrête encore en allant au lavoir. Cette suppression, pas plus que les précédentes, ne détermine de douleurs; mais à deux reprises différentes, pcddant le courant du mois, se produit un écoulement sanguin qui dure une demi-journée chaque fois. Malgré cela, les règles se présentent régulièrement le 2 juillet, après les douleurs de reins légères que la malade éprouve avant chaque menstruation; elles coulent abondamment, elles restent normales toute celte journée. I.e 3, la malade renouvelle son imprudence des mois derniers, elle va au lavoir, et, comme les mois précédents, l'écoulement se supprime. Le lendemain 6, elle fait une longue course à pied, elle va jusqu'aux Batignolles; en revenant, elle sent dans le bas-ventre une douleur très vive, qui augmente pendant la marche , de manière à déterminer une

claudication assez marquée de la jambe gauche. Cependant cette femme se lève et fait son ménage le lendemain ei les jours suivants ; les douleurs augmentent par la station, mais surtout par la marche ; elles augmentent k ce point que, le 8, elle est obligée de garder le lit. Elle met 3ur le ventre de grands cataplasmes émollients et fait des injections avec une décoction de feuilles de noyer. Les douleurs diminuent un peu par le repos au lit, jusqu'au moment où, le 8, elle a un rapport sexuel qui est très douloureux et suivi d'élancements aigus dans le côté gauche, qui de là se propagent dans les reins ; ces douleurs persistent très intenses pendant plusieurs heures, après lesquelles elles commencent à se calmer, mais laissent persister celles qu'elle éprouvait avant le rapport sexuel, et pour lesquelles elle vient, le 9, demander son admission à l'hôpital, où nous la trouvons dans l'état suivant :

10 juillet. — Le faciès de la malade porte l'empreinte de la souffrance, mais surtout de Tanxiété. Elle est pâle, les lèvres et les conjonctives sont décolorées; cette pâleur est en rapport avec un bruit de souffle trèa marqué que l'on trouve à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou.

La malade se plaint de douleurs vives occupant l'abdomen, surtout la partie inférieure, qui se réveillent spontanément, mais qui reparaissent plus yiolentep encore par les mouvements et la pression de l'abdomen ; elles ont cependant beaucoup diminué d'intensité depuis qu'elle garde le lit, et eu particulier de* puis l'entrée à l'hôpital, où la malade est restée dans un repos absolu, de sorte qu'aujourd'hui, dit-elle, il ne lui reste plus, des douleurs vives qu'elle éprouvait d'abord, qu'un sentiment de pesanteur siégeant dans le côté gauche du bas-ventre. L'abdomen offre son volume et sa forme normale. Peu doulou* reuse dans la partie supérieure, la pression est très pénible à l'hypogastre, mais surtout dans la fosse iliaque gauche, où toutefois il n'est pas possible de constater l'existence d'une tuméfaction.

Au toucher vaginal, on trouve le vagin chaud, un peu humide. Le col utérin, régulier, assez volumineux, est porté en arrière. L'onûce régulier a*est le siège d'aucune ulcération perceptible au doigt Le corps de l'utérus fait suite au col sans offrir aucune flexion ; la matrice a subi un léger mouvement de rotation sur sou axe, de telle sorte que la face antérieure regarde en avant et un peu à droite, ce dont on s'assure en refoulaut les culs-dc-sac et en suivant les bords de l'utérus, dont Le gauche est un peu antérieur. L'utérus en masse est très légèrement augmenté de volume et de poids. Les mouvements qu'on lui imprime, en particulier le ballottement, sont douloureux et retentissent péniblement dans la fosse iliaque gauche.

Le cul>de-sac antérieur présente une sorte de bride un peu dure et douloureuse au toucher. La pression est surtout pénible dans le cul-de sac gauche» qui offre une sorte d'empâtement qui est surtout appréciable dans la partie antérieure et externe ; cet empâtement donne la sensation que présente une partie œdématiée, mais il est impossible de délimiter une tumeur. Le cul de-

sac postérieur, diminué par la rétropulsion du coi, est libre, la pression n'en est pas douloureuse; il en est de même du col-de-sac droit, qui est parfaitement libre.

La miction est facile, non douloureuse. Constipation depuis cinq jours. Appétit modéré; pas de nausées ni de vomissements. Pas de signes de tubercules pulmonaires ; pas de Gèvre. — Prescription : Limonade ; injections émoilientes, cataplasmes ; un bain, lavement simple. Deux portions.

Le 11. — L'état de la malade est le même, son faciès est toujours anxieux. Les douleurs persistent semblables ; le toucher donne les mêmes sensations, mais il est plus douloureux qu'hier. A la suite du lavement, il y a eu deux selles dont l'émission a été un peu douloureuse. — Même prescription, à laquelle on ajoute l'application de quatre sangsues sur le col suivie d'uQ bain.

Le 12. — La malade se trouve très soulagée depuis les sangsues, qui ont donné un écoulement de sang assez abondant qui persiste encore.

Le 13 et le 1/i, on trouve encore sur la chemise quelques gouttes de sang, d'un rouge pâle, semblables à celles qu'on voit à la fin de la menstruation. La perle de ces gouttes de sang, assez peu nombreuses, a eu lieu d'une manière insensible pour la malade qui, dit-elle, ne souffre plus depuis l'application des sangsues sur le col, dont on a profité pour constater que cet organe ne présentait pas d'ulcérations.

Le 18. — La malade se trouve bien ; la migraine à laquelle elle a été en proie le 15 et le 16 était disparue hier. Elle ne souffre pas, et ce n'est qu'à grand'peine qu'on obtient d'elle qu'elle gardera le repos absolu au lit L^ pression de la fosse iliaque gauche est encore un peu pénible; mais pour la malade, cette sensation, facilement supportée, n'est pas comparable à celle que lui faisait éprouver l'examen des premiers jours. Au toucher, nonseulement le col, mais l'utérus, sont manifestement moins gros qu'aux premiers examens. La légère rotation de l'utérus a complètement disparu, le bord gauche est revenu sur le même plan que le bord droit, et le col n'est plqs reporté en arrière. Cependant le cui-de-sac gauche est moins libre que celui du côté opposé ; quoiqu'on ne puisse pas déterminer l'existence d'une tumeur et que la sensation d'oedème ail disparu, il présente une sorte d^empâtement vague. Le cui-de-sac postérieur, plus grand, laisse aujourd'hui facilement sentir la face postérieure de l'utérus qu'on n'avait pu explorer au début. Pas d écoulement. — Prescription : Vin de quinquina, 125 grammes; un bain. Trois portions.

Le 20. — La malade s'est levée hier, malgré la recommandation expresse de garder le repos au lit, elle est même restée levée assez longtemps ; elle n'a pas éprouvé de douleur, la marche n'en rappelait pas. Elle veut, malgré les observations qu'on lui fait, sortir de l'hôpital Elle ne s'y est pas représentée depuis sa sortie.

268 KÉTENTION DU FLUX MEiNSTRUEL.

Le diagnostic différentiel de la première période de la rétention menstruelle et de l'affection tubo-ovarienne, assez mal définie, qui surgit lorsqu'une cause accidentelle est venue troubler la sécrétion cataméniale elle-même, est excessivement difficile, ainsi qu'on peut le voir, non-seulement par l'observation précédente, mais par quelques-unes de celles qui seront rapportées dans le mémoire consacré à la pelvi-péritonite, notamment la deuxième observation, dont le diagnostic est confirmé par l'autopsie. Ce diagnostic repose sur les différences que présentent les douleurs ressenties par les malades, les sensations données par le toucher, enfin la terminaison des deux affections, qui souvent ont été tellement analogues pendant leur cours, qu'on n'arrive malheureusement à une opinion certaine qu'au moment où elle n'est plus que d'une utilité douteuse pour les malades, qui auraient eu besoin qu'on pût la formuler plus tôt. L'élément le plus important de ce diagnostic consiste dans la différence des douleurs éprouvées par les malades, qui dans la rétention se manifestent aussitôt l'arrêt brusque de l'écoulement, sont alors caractérisées par une sensation de gêne, de pesanteur intra-pelvienne à laquelle viennent bientôt se joindre des douleurs expulsives. Cellesci ont, pour toutes les malades qui ont été mères, un cachet spécial tel, qu'au début, elles leur rappellent les premières douleurs de la parturition, et un peu plus tard celles d'une période plus avancée du travail de l'accouchement. Dans la tubo-ovarite, au contraire, il s'écoule toujours un certain temps entre le trouble de la sécrétion et le début de la douleur, qui paraît alors se rapprocher, autant du moins qu'on peut en juger par la description donnée par les malades intelligentes, de la douleur qui existe au début de l'orchite chez l'homme, c'est-à-dire avant la période de distension de la tunique vaginale. La douleur, plus limitée dans la tubo-ovarite que dans la rétention menstruelle, se trouve locaUsée à la région suspubienne et dans l'une des fosses iliaques où elle a son summum d'intensité bien marqué. Semblable d'abord à la douleur de l'orchite au début, elle prend bientôt le caractère de la douleur péritonitique, s'exagère alors à la pression abdominale ou vaginale, mais sans que ces explorations excitent les douleurs expulsives caractéristiques de toute réplétion utérine, qui manquent complètement dans les troubles de la sécrétion cataméniale elle-même, bien que ces troubles puissent offrir des crises de souffrances spontanées ou provoquées, mais qui

RÉTENTION m: FUX MENSTRUEL. 269

n'ont point lo caractère parliculi(»r, propro aux tranchées utérines, r/esl également <lans la partie antérieure du cul-de-sac vajçinal ron^espondant à la fosse iliaque où siège le summum d'intensité de la douleur, et dans la partie attenante du cul-de-sac antérieur qu'on trouve au toucher, et limité à cette partie antérieure seulement, TempiUement vague, mal dessiné, caractérisé par une sensation analogue à celle de rœdéme aigu, inflammatoire, qui révèle au doigt explorateur l'existence de la tuméfaction dont le ligament large est devenu le siège, et qui imprime à Tutérus un léger déplacement postéro-latéral. La tuméfaction qui a lieu dans la première période de la rétention n'est pas ainsi localisée; elle est surtout le fait de l'augmentation de volume de l'utérus, qui paraît plus globuleux, présente une sorte d'érection contractile, qui devient surtout marquée quand, sous l'influence du toucher, reparaissent les douleurs expulsives que suscite toute exploration directe.

Cependant il faut dire que tous ces caractères, dont les plus importants sont ceux des douleurs, ne peuvent réellement permettre de poser avec certitude un diagnostic, et qu'on doit le plus souvent le laisser indécis dans les premiers jours, mais en remplissant les indications ihérapeuticjues (\m s(î présentent, et qui heureusement sont presque toujours les mômes dans ces deux afl'ections, parce qu'elles inspirent toutes deux la crainle de voir survenir par contiguïté une inflammation du péritoine pelvien. Lors()ue celle-ci est survenue et qu'elle ofl're une assez grande intensité, les symptômes auxquels elle donne lieu, mascpient pour un tenjps ceux de l'allection qui l'a fait naître, et l'on ne peut arriver au diagnostic de celle-ci que lorsque après ramendeinent de la pelvi-péritonite, se produit la solution de l'état morbide des organes génitaux eux-mêmes. On a alors, pour distinguer la solution de la rétention menstruelle, l'excrétion laborieuse de caillots et de sang altéré par son séjour plus ou moins prolongé dans les cavités qui le contenaient, tandis (|ue dans la tubo-ovarite il n'y a pas d'écoulement sanguin, ou s'il se produit un écoulement qui sert de crise à la congestion dont l'utérus était le siège, il n'est pas accompagné de douleurs expulsives, et le sang qui le constitue n'est pas altéré. Aussi est-il possible, à cette époque, d'asseoir un jugement, lorsque toutefois on a assisté à toute la série des accidents, ou lorsque le récit circonstancié des malades permet d'établir l'enchaînement qu'ils ont présenté ; ce

qui, comme je TaL souvent répété, est bien plus important encore pour le diagnostic des affections des organes génitaux féminins que le toucher lui-même, qui est trop souvent aveugle, lorsqu'on n'a pas, pour l'éclairer, l'histoire complète et détaillée de tous les antécédents des malades.

On s'étonnera peut-être de me voir revenir sans cesse sur ce point; mais c'est que j'ai l'intime conviction que la connaissance des maladies des femmes n'est restée si imparfaite que parce qu'on n'a pas assez patiemment étudié les filiations qui existent entre les différentes affections qu'elles peuvent offrir, et encore moins leur dépendance des maladies diathésiques dont elles procèdent. Cela exige, il est vrai, qu'on soumette chaque malade à un long et pénible interrogatoire, et qu'on étudie avec un soin méticuleux, non-seulement tous les signes actuels de chaque jour, mais tous leurs antécédents, comme nos prédécesseurs immédiats ont fait pour les affections pulmonaires. C'est un long et pénible labeur, mais indispensable, si l'on veut faire sortir les connaissances gynécologiques du vague qu'elles présentent ; pour cela, il devient absolument nécessaire que toute description soit tracée à l'aide d'observations assez minutieusement recueillies pour que le diagnostic de chacune d'elles puisse être contrôlé, et nécessaire aussi de rester dans le doute, d'avouer l'insuffisance des documents dans toutes les questions où les observations manquent ou sont équivoques. Cette raison me fera passer sous silence le diagnostic différentiel de la rétention menstruelle et des aménorrhées congeslivcs symptomatiques de la métrite chronique^ partielle, dont l'existence ne me paraît pas mise hors de contestation ; je dirai même plus, dont l'existence me paraît problématique, parce que les observations rtipportées par M. Verjus (1) me semblent mériter une tout autre interprétation que celle qu'il leur a donnée. Je ne nie point l'exislence de la métrite parenchymaleuse chroni(iue à laquelle appartient un certain nombre des tuméfactions du col et du corps de la matrice ou de l'une de ces deux parties isolément, mais ce n'est pas à cette affection que se rapporte la description de la méU ile chronique partielle tracée par les élèves de M. Gendrin (2). Je n'ai donc point à

(1) Verjus, Thèse inaugurale. Paris, 1844.

(2) Verjus et Satis, loc, cit.

me préoccuper de celle-ci ; j'ai dû m'abstenir aussi de parler des engorgements d'origine inflammatoire, parce que ces métriles parenchymateuses chroniques vraies, légitimes, au lieu d'entraîner l'aménorrhée, ont au contraire, comme symptôme fréquent, des métrorrhagies, et que, lorsqu'elles détermihent des troubles de la menstruation, elles entravent l'excrétion et non la sécrétion cataméniale.

§ 2.— Les considérations qui m'ont empêché d'essayer le diagnostic différentiel de la métrite chronique partielle me feront bien plus encore négliger celui de la métrite parenchymateuse aiguë, c'est-à-dire de la phlegmasie utérine proprement dite, qui, par la symptomatologîe qu'on en a tracée, reproduit et devait reproduire fidèlement le tableau morbide de la rétention menstruelle confirmée, puisqu'il ressort de la lecture de l'histoire de la métrite parenchymateuse aiguë non puerpérale, donnée par M. le professeur Chomel (l), que sa description qui est la meilleure de toutes, a été presque uniquement basée sur de? observations de rétention menstruelle. Je n'irai pas jusqu'à mettre en doute d'une manière absolue l'existence de la phlegmasie utérine, mais je crois que si elle existe, abstraction faite, bien entendu, des inflammations aiguës du parenchyme utérin puerpérales ou traumatiques, qui ne sont pas en cause, elle est du moins infiniment rare, si rare, que j'ai à répéter après mon honorable ami M. Cazeaux (2), que, comme lui, je n'en connais aucune observation probante. Une seule fois j'ai cru en voir un exemple, parce que la malade présentait bien complet l'ensemble de symptômes indiqué par M. Chomel, mais je n'ai pu en recueillir Tobservalîon, parce que cette malade se prélait très mal à tout interrogatoire et plus mal encore aux explorations attentives, il est vrai, infiniment douloureuses, qui eussent été nécessaires pour assurer mon diagnostic. Je dois même ajouter qu'il m'est resté l'arrière-pensée que cette femme s'était laissée aller, à cause d'un retard de quelques jours de la menstruation, à quelques tentatives d'avortement pour une grossesse qui n'existait pas, et que c'est cette raison qui la rendait si réfractaire à l'observation, et qui lui a fait, aussitôt après le

(1) Chomel, [Hctionnaire de médecine, V édit., t XXX, p. 222 et suiv.

(2) Caxeaux, Bulletins de V Académie de médecine, séance du 28 juin 1854, t. XIX, p. 853.

272 RÉTENTION Di; FLUX MENSTRUEL.

premier îunendenienl de ses douleurs, demander sa sortie du ser* vice de mon cher maître M. Piedagnel, dans lequel elle se trouvait en 1847. Ce que je viens de dire fait facilement comprendre que j'ai dû m'abstenir d'esquisser le diagnostic différentiel de la phlegmasic utérine, puisqu'il eût fallu pour cela considérer comme légitime la symplomatologie ([ui résulterait de l'analyse d'observations de métrites puerpérales et traumatiques, qui serait aussi inexacte que la description de la pneumonie basée sur des observations d'inflammations du poumon consécutives à un coup d'épée ou symptomatîques de la fièvre typhoïde. Pour pouvoir tenter le diagnostic différentiel de la phlegmasie ulérine, il faut que son existence ait été au préalable mise hors de contestation par un certain nombre d'observations bien et dûment recueillies. Jusque-là son existence restera problématique, et tout ce qu'on peut dire, c'est que si elle existe, elle est au moins aussi rare que la gastrite aiguë spontanée, indépendante de l'ingestion d'une substance caustique, dont tous les auteurs classiques d'une époque encore peu éloignée de nous se croyaient obligés de donner une description toute théorique. J'ai dû entrer dans tous ces détails pour expliquer pourquoi je n'acceptais pas les descriptions hypothétiques qu'on a tout récemment encore essayé d'esquisser de la phlegmasie utérine (1), qui me paraissent comparables à celles de la gastrite tracée par l'école du Val-de-Gr.Ice, et qui ne peuvent par conséquent servir de base à un diagnostic différentiel. J'ai tout à l'heure, en parlant des diiricullés du diagnostic de la mélrite parenchymateuse aiguë, signalé la perplexité dans laquelle laisse le défaut de renseignements quand il s'agit d'établir qu'il y a eu un avortement ou des tentatives criminelles d'avortement; elles se retrouvent nécessairement, les mêmes loi^qu'il faut poser le diagnostic d'une rétention menstruelle et d'un travail abortif survenant au deuxième ou troisième mois de conception. Cependant je dois dire que le plus grand nombre des malades, inquiètes de l'intensité des douleui^ expulsives qu'elles éprouvent, arrivent à avouer les craintes qu'elles avaient d'être enceintes, en dissimulant seulement les moyens qu'elles ont pu mettre en œuvre pour rappeler leui*s règles. 11 résulte de là cpie les renseignements

(I) De Scanzoni, loc. cil.^ p. 133 et suiv. — Nonat, Traité des maladies de Vutèvus et de ses annexes, p. 67 et suiv. Paris, 1800.

niÏTENTroN ni' fu-x MENSTRIEL. 275

otileiius sur la cause de l'aménorrhée, l'absence des signes rationnels (i'une grossesse, le défaiit de signes mammaires, constituent un ensemble de probabilités qui donne un certain degré de certitude en Taveur d'une rétention, lorsque surtout les accidents éprouvés  la première période menstruelle absente étaient bien caractérisés et lorsqu'une partie de ces symptômes amendés ont persisté après celle époque, et laissé la malade dans un état de souffrance qui est tout .lutre que celui qui s'observe après le trouble apporté au début de la gestation par des congestions mensuellement périodiques. D'ailleurs les signes précurseurs d'un avortement ne sont pas les mêmes que ceux de la distension dont les organes génitaux deviennent le siège, lorsqu'une nouvelle sécrétion menstruelle vient s'ajouter à celle qui déjà le mois précédent n'a pas été excrétée ; alors non-seulement la ttunéfaction utérine augmente, mais on voit se manifester de chaque calé de cet organe une turgescence des ligaments larges qui est perceptible au toucher dans les culs-de-sac latéraux du vagin. De plus, dans la rétention calaméniale, le col utérin, plus ou moins augmenté de volume, n'offre pas l'élasticité particulière à la grossesse ; d'abord imperméable au sang menstruel dont le départ va avoir lieu, il ne présente pas, lorsiiuc cet écoulement se produit, la dilatation partielle, le ramollissement spécial caractéristique d'un avortement imminent. Dans un avortement, le travail expulsif donne lieu presque immédiatemeiil à l'écoulement d'un sang rouge, qui bientôt s'échappe abondamment par une large dilatation du col ramolli, tandis que dans la rétention le travail expulsif, bien autrement douloureux et prolongé, ne détermine au début la sortie que de quelques gouttes de sang altéré, que les contractions utérines expriment péniblement par l'étroite filière d'un col plus ou moins induré. Enfin le Oux abortif entraine, au milieu de nombreux caillots de formation toute récente, l'œuf plus ou moins reconnaissable qui fait cesser tous les doutes; dès lors les symptômes locaux diminuent pour disparaître bientôt, si toutefois des accidents puerpéraux, que je n'ai pas à indiquer, ne se manifestent point dans les joui-s suivants.

En dehors de celte circonstance, les troubles morbides qui suivent une parlurilion prématurée sont surtout causés par la perte de sang que la malade a éprouvée, tandis que le flux qui termine la rèlcnUon, incapable par lui-même d'altérer la composition du sang, n'entraîne point à sa suite de semblables accidents. Au lieu de ceux-ci, on voit

assez souvent, après la solution de la rétention, persister les signes des altérations que la présence anormale du sang a déterminées par son séjour prolongé. L'examen comparatif que je viens de présenter de la rétention menstruelle confirmée, et des symptômes d*un travail abortif survenant au deuxième ou au troisième mois de la gestation, montre que le diagnostic différentiel n'est pas, en somme, très difficile. Si j'y ai insisté aussi longtemps que je l'ai fait, c'est qu'on risque d'être très facilement induit en erreur par le récit mensonger de certaines malades qui ont intérêt à tromper, et qu'on aurait un véritable remords d'avoir favorisé par inadvertance un avortament qu'on doit tâcher d'empêcher par tous les moyens possibles, qui sont complètement opposés à ceux que réclame la rétention menstruelle confirmée.

Il semblerait, à première vue, que cette affection ne peut être confondue avec un cancer utérin ; qu'il y a entre ces deux affections de telles dissemblances, qu'une erreur de diagnostic est impossible : cependant elle peut avoir lieu, lorsque surtout la rétention menstruelle a déterminé le passage du sang dans le péritoine, et par là déterminé une hématocèle. J'avoue avoir fait une semblable erreur de diagnostic ; je transcris textuellement le passage de mon mémoire de 18A8 dans lequel j'ai raconté le fait (J). € Je crois cette erreur assez facile, i parce qu'il n'y a pas longtemps qu'il m'est arrivé de la commettre, i malgré la tendance que je puis avoir à reconnaître des rétentions i menstruelles dans des cas où elles n'existeraient pas. Malgré cette i tendance, malgré un examen fait avec toute l'attention dont je i suis capable, j'ai conclu à l'existence d'un cancer utérin, contrai dictoirement à l'avis de mon collègue et ami M. Boucher, qui i était le médecin traitant. Mais fort heureusement mon diagnostic, i qui était également celui d'un chirurgien très distingué des hôi pitaux (M. Chassaignac), appelé en consultation avant moi, fut » erroné; depuis plusieurs mois la malade a pu quitter son lit » de douleurs et jouit d'une assez bonne santé. » Cette erreur de diagnostic, je ne suis pas seul à l'avoir faite; M. Nélaton l'a commise presque immédiatement après la publication du mémoire dans lequel se trouve le passage que je viens de transcrire, et qu'il connaissait, puisque je le lui avais moi-même porté. Malgré cela,

(I) G, Bcrnutz, Arch, gén. de médecine, i" février 1849, 3« série, t. XIX, p. 199.

comme je viens de le dire, il n'a pas été plus heureux que moi, ainsi qu'on peut en juger par son propre récit (1).

€ En 18i9, il se présenta dans notre service à l'hôpital SaintrAu- » toine une femme pâle, anémique, comme cela est fréquent dans i les aiFeclions organiques. La tumeur contenue dans le petit bassin i était volumineuse; la fluctuation n'était pas très nette; bref, le. i diagnostic était douteux pour moi. Cependant j'avais une grande i tendance à croire qu'il s'agissait là d'une . tumeur encéphaloïde ; » aussi considérant cette malade comme perdue, je ne voulus rien i tenter pour la guérison. Dans la même semaine une autre malade i se présente dans nos salles, oflrant la même série de symptômes i que la précédente ; mais cette fois mon attention était éveillée sur » ce sujet : j'avais réfléchi au fait précédent ; la malade était d'ailleurs » plus jeune, la tumeur plus molle et plus fluctuante. Je me décidai

> à pratiquer une ponction. Si, en efl*et, nous avions affaire à un

> encéphaloïde, la ponction était indifi'érenie ; si, au contiaire, il » s'agissait d'un kyste, d'un abcès, elle pouvait être utile. La ponc- » tion donna issue à un verre de sang liquide, noirâtre. La malade • fat notablement soulagée, les symptômes graves s'amendèrent i rapidement, les forces revinrent peu à peu ; enfin la malade fut i complètement guérie au bout de quelque temps. »

Enfin j'ai assisté. Tannée dernière (1858), à Tautopsie d'une femme qui était entrée mourante à Thôpilal Saint- Antoine, dans le service de mon excellent collègue et ami M. Boucher, pour laquelle son interne, qui élait un élève excessivement distingué, avait posé le diagnostic de cancer utérin. A Touverture de l'abdomen, nous avons trouvé que la tumeur, qui inférieureracnt proéminait dans le vagin en arrière du col, et qui supérieurement formait au-dessus du pubis trois bosselures rénitentes rappelant la configuration des hématocéles, était un kyste rempli de pus crémeux, verdâtre, dont les parois péritonéales avaient une consistance fibreuse. Ce dernier fait prouve que même aujourd'hui, en l'absence d'antécédents qui, dans ce cas, ne pouvaient être fournis par la malade, et lorsqu'il est impossible, par des explorations répétées, de s'assurer que la tumeur n'est pas inhérente à la matrice, mais y est seulement intimement adhérente, l'erreur de diagnostic en question peut avoir lieu, et doit

(I) NéUton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. V, p. 710.

276 RÉTENTION DU FLUX MENSTnUEL.

être difTicilement évitée par ceux qui se sont trouvés dans Fimpossibilité d'acquérir une suffisante habitude du toucher.

En effet, la tuméfaction des organes génitaux qui résulte de la rétention menstruelle peut, surtout lorsqu'elle survient chez une femme d'un âge mûr, être attribuée au développement de productions cancéreuses, et cela à trois époques distinctes de son existence. Cette méprise peut avoir lieu à la'premiére ou à la seconde époque cataméniale sans excrétion, lorsque la rétention a donné lieu à une simple distension des organes génitaux ; à cette époque, ou à une époque un peu plus éloignée, loi^quc la distension plus considérable a fait naitre un suintement sanguin, une sorte de flux par regorgement ; enfin lorsqu'une partie de la sécrétion non excrétée s'est déversée des trompes dans l'abdomen et a ainsi produit une hématocèle. Je ne m'étendrai pas longuement sur les chances d'erreui*s qui peuvent exister dans le premier cas, parce qu'il est rare qu'à cette époque on formule avec précision le diagnostic de cancer. Je me contenterai de rappeler qu'un cancer du col peut, au même titre que toute autre augmentation de volume de cet organe, produire un rétrécissement de ses orifices, et consécutivement entraver l'excrétion, comme dans l'observation XXll (1), et Tentrave même assez souvent, mais que la fréquence de cet épiphénoméne dans le cancer ne peut néanmoins, alors qu'il se présente à l'âge où le développement des affections organiques est le plus commun, faire conclure à leur existence. 11 faut, pour qu'on puisse poser ce diagnostic, qu'on trouve dans les antécédents de la malade, dans son état général, mais surtout dans les signes fournis par une exploration attentive de la tuméfaction pelvienne, du col et du bas-fond de l'utérus en particulier, des éléments de jugement qui permettent d'assurer, ou seulement de soupçonner avec beaucoup de probabilités que l'induration du col qui met obstacle à l'excrétion est de nature maligne. Sans cela on doit rester dans le doute le plus absolu, remplir les indications pressantes qui résultent de la rétention, mais attendre, pour se prononcer sur la nature de l'augmentation de volume du col, procréateur de l'épiphénomène rétention, qu'il existe des signes qui révèlent de quelle nature est cette hypertrophie. C'est assez sur ce point, parce qu'il n'y a pas de médecin

(1) Page 114.

RÉTËNTlOiX DU FLUX MEiNSTRUËL. 277

pradent qui, surtout à l'époque de la ménopause, se risque, loi*sque les accidents datent de quelques jours seulement, à formuler le diagnostic fatal de cancer, à moins qu'il n'ait trouvé au bout de son doigt les signes irrécusables de cette affection, qui parfois reste très longtemps sans être annoncée par aucun trouble fonctionnel.

Mais la temporisation ne permet pas toujours de poser plus facilement le diagnostic ; la difficulté augmente plutôt que de diminuer, lorsque la persistance de la rétention, non-seulement amène, après une crise de douleurs, l'expulsion d'une partie du sang altéré contenu dans les organes génitaux, mais donne lieu, à la suite de cette évacuation incomplète, à un suintement sanguin continu d'une triste couleur. La difficulté existe surtout, si, chez une femme d'une quarantaine d'années, dont la constitution est assez profondément détériorée par la longue persistance de ses souffrances et des troubles fonctionnels auxquels elle est en proie depuis plusieurs mois, on n'a pas assisté au début de l'affection, si l'on n'a pas été témoin du retour mensuellement périodique des douleurs expulsives, du calme incomplet qui leur succède, enfm de Taugmentation régulièrement saccadée de la tuméfaction pelvienne, qui ont précédé la production du suintement sanguin. Il faut alors, si l'examen direct ne permet point de reconnaître avec certitude l'existence d'une production organique, faire revenir la malade sur le récit de ses souffrances, faire patiemment préciser chacun des détails de sa longue histoire pathologique, faire déterminer les caractères de ses douleurs expulsives ou non, et surtout comment s'est produit cet écoulement sanguin continu, dont l'existence semble au premier abord éliminer ridée d'une rétention menstruelle, d'autant mieux que sa sombre couleur rappelle les écoulements putrilagineux d'un cancer ulcéré de la cavité utérine. Il faut insister sur cet interrogatoire pour baser son diagnostic sur la marche toute différente de ces deux affections. Mais ce premier point élucidé, il reste à déterminer si cette aménorrhée distillante est la conséquence d'une affection bénigne ou maligne, et dans ce dernier cas quelle part on doit attribuer i la rétention dans l'augmentation de volume que présentent l'utérus et ses annexes, et quelle part on doit attribuer, au contraire, à la production organique maligne, non-seulement pour établir le pronostic, mais même pour instituer le traitement.

Dans les deux premiers cas que je viens d'examiner, un des élé-

278 nÉTEHTlOIÏ DU FLl'X «ESSTBUEL.

Rients les plus imporlaiits du diagnostic difTérenliel de ta rétentidt menstruelle et du l'afTeclioii biinigiio dont cllo dépend, c'est la rég* larité de la tniriélaction utérine, à laquelle se trouvent tatéraleniBnl accolées les trompes plus ou moins distendues, tandis que l'augmeolation de volume qui résulte du développement de produclionsorganiques est presque toujours irrégultère. Dans le plus grand nombre des cas de cette espèce, la tuniélaction partielle, au Heu d'êlre générale comme celle de la rétention, présente, vers le bas-food dt l'utérus, dfs bosselures plus ou moins prononcées, qu'on finit par constater en combinant les eïploralions abdominale, vaginale «t rectale, qu'il faut nécessairement employer toutes trois dans les (M difficiles. Cet élément de diagnostic manque quand la persistance do la rétention a amené le passage dans l'abdomen du sang qui dtsleidait les trompes, et donné lieu ainsi à une hématocéle qui vient for* mer en arrière de l'utérus, et adhérente à cet organe, une tumeur plus ou moins volumineuse, proéminente d'une part dnns le vagin, M' de l'autre dans l'abdomen, comme était celle qui existait chez U malade que j'ai vue en consultation avec mon excellent ami M. Boa* cher. Cependant je dois dire que l'existence de cette tumeur, dont la formation a été accompagnée des symptômes d'une pèritooilt plus ou moins intense, qui oifre des caractères très nettement déterminés aujourd'hui par la longue étude k laquelle ils ont été soumis, et qni présente en particulier une succession de sensations tactikf différentes qui sont en rapport avec les modifications successives dtt sang qu'elle contient, au lieu d'augmenter la dilTicultc du diagnostis différentiel, tend au contraire à rendre actuellement ce diagDOStk plus facile que celui des premières époques. Cette distinction résutU de la comparaison de la marche différente des deux affectioiB e* des signes fournis par le toucher ; mais j'ai assez longuement étudié la marche de la rétention menstnielle et les signes de rbématocèle dans la symptomatologie, pour n'avoir pas à les exposer d* nouveau et pour m'ahstenir de les comparer à ceux da cnnco utérin qiri sont connus de tons les médecins. Je n'ai qn'h rapp^er d'un mot l'importance, pour ce diagnostic différentiel, de l'exislenM d'un sillon de séparation entre la tumeur héniatique et le col iiléria, de la configuration particulière de la base de cette tumeur, qui s'ert pour ainsi dire moulée dans Texcavation pelvienne, de la iransmiftsion directe à toute la tumeur des pressions exercées sur un point

quelconque de la partie émergente, soit dans le vagin, soit dans Fabdomen, et du défaut de transmission directe, au contraire, de ces pressions au col utérin ; enfin à rappeler surtout Timportance des modifications successives de consistance de la tumeur hématique. Je ferai seulement remarquer, à propos de ce dernier signe, que les transformations successives que les productions organiques peuvent offirir sont, pour ainsi dire, inverses de celles de Thématocéle; que le cancer perd graduellement de la dureté qu'il offrait au début pour arriver à présenter ensuite une fausse fluctuation, parfois même une véritable fluctuation, lorsque le corps de Tutérus a disparu, entièrement détruit par la fonte de la production cancéreuseï comme dans une observation rapportée par M. le professeur For* get (de Strasbourg), intitulée Cancer du corps de l'utérus pris pour yn kyste de F ovaire (1). Malgré tous les signes différentiels de Thé* matocéle et du cancer utérin que je viens d'indiquer, le diagnostic n'est pas aussi simple que pourraient le croire ceux qui n'ont pas ▼n un grand nombre de malades ; il exige, pour être certain, qu'on ait acquis et conservé une assez grande habitude du toucher, qui est aussi importante pour les affections utérines que celle de Taus* cultation pour les affections pulmonaires.

S S. — Nous avons vu que la rétention menstruelle, arrivée à une période assez avancée, à une de ses périodes de terminaison, c'està-dire lorsqu'une partie du retentum s'est déversée dans le péritoine, avait été cause d'erreurs de diagnostic assez nombreuses; que l'héma* tocèle qui résulte de cette migration avait été prise pour une rétroversion de l'utérus gravide de cinq mois (2) ; qu'on avait pris pour une hématocèle une pelvi-péritonite suppurée (3) ; enfin que j'avais pris pour une tumeur cancéreuse une hématocèle, et que cette même erreur de diagnostic avait été faite postérieurement à la mienne. La liste n'est pas close encore ; nous aurons à examiner le diagnostic différentiel de l'hémaiocèle et des tumeurs fibreuses, celui des kystes de l'ovaire, et enfin celui de certains kystes purulents de la fosse iliaque qui m'ont valu tout récemment une erreur de dia-

(i) Forfet (de Strasbourg), Recherches cMniqvLes sur le cancer ^érin {GaxeUô médi* Mb é» Paru, 1851 , p. 641).

(t) Voyes obs. XLV, page 260.

(3) Obf . XXXVn, page 209.

Î80 IIÉTENTION DU FLt'X MENSTRlîEL.

gnostic que je ne supposais pas possible, mais qui a été constatée par Tautopsie : je la rapporterai plus loin.

n semblerait bien plus difficile encore que pour le cancer de confondre une hématocèle et une tumeur fibreuse, lorsqu'on n'a pas eu l'extrême embarras de se prononcer en certains cas. Cependant je puis assurer qu'il y a actuellement dans le service que M. Goupil fait à l'Hôtel-Dieu, en remplacement de M. Barth, une malade dont le diagnostic est assez difficile, pour qu'il soit impossible de légitimer complètement celui de tumeurs fibreuses, qui parait seulement plus probable que celui d'hématocèle. Je ne puis rapporter cette observation, qui sans autopsie ne serait pas concluante ; mais je puis en rappeler deux très connues dans lesquelles des hématocèles ont été prises pour des tumeurs fibreuses. L'une est de M. le professeur Malgaigne, qui a fait publier sa méprise par M. Viguès, dans la thèse duquel se trouve cette observation ; l'autre est de M. le professeur Stoltz (de Strasbourg), qui a fait publier la sienne par H. Engelhard, qui en a fait le sujet de sa thèse. J'ai placé en note ces deux observations (1), qui sont tellement importantes, que je n'ai

(f) Obssrtation de M. Slollz, recueillie par M. Herrgott, professeur agréfé de la Faculté de Strasbourg (Thèse de M. Engelhard, Strasbourg, 1856, n^ 364, p. 85). — SufiprMsibii âês règles. — A la troisième époque menstrueUe absente, aggravaiion des acddents qui force la malade à entrer à V hôpital, — A la quatrième époque, passage de Im malade du service où elle était dans celui de M, Stolts, qui constate Vexistence d^une tumeur rétro-utérine pour laquelle il pose le diagnostic suivant : Corps fibreux dévê-' hppé dans la paroi postérieure de Vutérus et renfermant peut-^tre un kyste en son centre. -— Excrétion menstruelle incomplète. — A la cinquième époque menstrueUe, évacuation de sang par le rectum. —Accidents colliquatifs. — Mort. — Péritonite ancienne, — Hématocèle rétro-utérine communiquant par deux perforations avec le rectum, — Au^essus de Vhématocèle, kyste séreux, — Dans le ligament large gauche^ collection purulente. — Vutérus, augmenté de longueur, présentait {dit Vcbserva-^ tion), un arrêt de développement de la corne droite coïncidant avec V absence de Us trompe correspondante. — État graisseua des reins,

Augustine K..., âgée de trente-huit ans, laveuse, à Strasbourg depuis vingt-quatre ans, lymphatique, mais d'une constitution robuste, réglée à quatorze ans, régulièrement toutes les trois semaines. Accouchée, il y a dix-sept ans, d'une petite fille. Ses coucbea •ntété heureuses.

n y a trois mois, sans cause connue, ses règles n*ont point paru, cependant sa dernière période avait été normale. Depuis trois semaines (c'est-à-dire à la troisième époque menstruelle sans excrétion, en calculant d'après le temps indiqué pour chaque révolution menstruelle), la malade éprouve dans le bas-venlre des douleurs et de la constipation qu'elle ne sait à quoi attribuer. Une première fois, le seul repos dissipa eos accidents.

pu me dispenser de les transcrire. J'ai commencé par celle de M. le professeur Stoltz, parce qu'elle est plus récente et un peu moins

mis !• 3 mars, elle est forcée d'entrer à l'hospice (salle 46), où des applications da aangaiiefl, des bains, de l'huile de ricin, n'amenèrent qu'un soulagement passager.

Hepois huit jours elle éprouve une rétention d'urine qui nécessite le cathétérisma {oomalier.

Le S4 mars, elle est évacuée sur le service de la clinique d'accouchement. Au toucher vaginal, on rencontre, à quelques centimètres de la vulve, le col de l'utérus qui |»rease fortement contre la paroi antérieure du vagin. Le col lui-même est ferme, peu rolumineux, mais plus long qu'à l'état normal. Dans le cul-de-cal postérieur existe une tamettr volumineuse, saillante et rénitenle. Elle parait faire corps avec l'utérus, qu'elle repousse en bas et en avant, et presser fortement sur le rectum. En touchant par l'anus, oo constate la même tumeur, et l'on y trouve un point élastique qui pourrait proTenir d'un liquide enkysté. Cependant la fluctuation est fort douteuse. La sonde utérine pénètre aises facilement à une profondeur de 1 2 centimètres. En abaissant le manche de l'instru- Beat, on peut sentir le fond de l'utérus à la région hypogastrique, à deux travers de doigt au-dessus du pubis. En même temps, le doigt, introduit dans le vagin, fait reconaattre que la tumeur fait corps avec la matrice et se déplace avec cet organe. En palpant l'abdomen, on sent une tumeur assez dure, siégeant particulièrement dans la fossa flîaque gauche et semblant s'enfoncer dans le bassin.

iHagnottic, — Corps fibreux développé dans la paroi postérieure de rutérua ol qui ronfennerait peut-être un kyste en son centre.

S7. — La malade a uriné spontanément hier ; un peu d'œdème des extrémités.

3 avril. — Dans la journée, les douleurs du bas-ventre ont augmenté. Plusieurs vomiafements sympathiques. Depuis hier, écoulement menstruel plus abondant et qui pré* •eoto un aspect jaunâtre. On constate au-dessus de l'aine gauche une petite tumeur isolée.

6. — La femme souffre beaucoup depuis hier, la pression au-dessus de l'aina gauche eal très douloureuse. La peau est chaude, le pouls subfréquent. Lies menstrues ont cessé. (Cataplasmes, sangsues.)