I. is

jours, espèrent les voir disparaître à la menstruation prochaine, qui, en effet, amènera la solution de la rétention, si le trouble fonctionnel n'a pas fait naître une modification organique qui s'opposerait alors à Texcrétion. 11 résulte de là qu'il est presque exceptionnel pour un médecin d'avoir, comme unique indication dans cette variété de la septième espèce, à combattre le spasme utérin ; il trouvera presque toujoui*s l'indication de s'adresser d'abord au travail congestionnel ou inflammatoire, qui, bien que secondaire, est devenu cependant le principal obsUicle à la production du flux menstruel.

Dans l'autre variété de la septième espèce, c'est-à-dire dans les dysménorrhées nerveuses proprement dites, mais qui peuvent être, comme J'ai eu le soin de le spécifier, soit le fait d'une névrose spéciale héréditaire, soit symptoniatique de maladies fort différentes, l'indication, je ne dirai pas première, parce que souvent elle ne peut être remplie que lorsqu'on a calmé les douleurs aflreusemenl cruelles auxquelles les malades sont en proie avant l'émission des règles, mais l'indication principale est fournie par la maladie dont la rétention menstruelle n'est qu'une manifestation. Dans ces dysménorrhées nerveuses rintervenlion d'une cause accidentelle n'est pas nécessaire ; ce qui les caractérise mémo le plus souvent, c'est la répétition à chaque mois, sans cause appréciable, d'un travail expulsif excessivement pénible, qui dure un temps déterminé avant que l'accouchement de la sécrétion calaméniale puisse se produire, et fasse alors graduellement disparaître les coUques utérines, qui jettent les malades dans un état d'an}j;oisse inexprimable. Malgré l'intensité de ces souflVances, ijui parfois sont telles que les malades se tordent de douleur dans leur lit, le [)ronostic de cette variété de la rétention est en général moins grave que celui de toute autre variété, du moins au point de vue de la conservation de la vie parce qu'au bout d'un nombre d'heures ou do jours très limité les contractions utérines arrivent à se régulariser et à déterminer l'excrétion complète du produit menstruel. Aussi est-il rare, dans cette variété de la rétention, de voir suivenir, par le fidt de la dysménorrhée, un état morbide de la muqueuse cervico-utérine ou du parenchyme du col, qui se manifeste surtout lorscju'une partie de la sécrétion menstruelle ne peut être expulsée au dehors. Malgré cela le pronostic des dysménorrhées nerveuses ne peut être considéré

comme favorable, parce qu'elles ont une funeste tendance à se perpétuer, et parce qu'elles participent à la difficile curabilité de la maladie dont elles procèdent, qui est plus souvent la chlorose ou l'anémie que l'hystérie.

Je dois dire toutefois que les dysménorrhées hystériques ne sont pas rares, et que même dans un certain nombre de cas elles sont la première manifestation de cette maladie; mais je dois dire aussi que cette fréquence et cette manifestation précoce du trouble fonctionnel utérin hystérique ne légitiment pas cependant l'opinion de certains pathologistes (au nombre desquels on est étonné de compter H. de Scanzoni) (1), qui considèrent l'utérus comme le siège de l'hystérie. Cette maladie ne peut être locaUsée ; elle est, comme toute maladie, une affection tolius subsianiiœ^ un état physiologique anormal qui modifie tous les actes de l'organisme, une façon d'être pathologique de la vie qui a comme caractère propre de se révéler par des troubles dynamiques, tantôt de l'une, tantôt de l'autre des fonctions, et qui peut par conséquent se révéler par des troubles des fonctions génitales, comme de toute autre, sans qu'on doive pour cela accuser l'utérus de tant de maux dont on l'a rendu passible et dont il est bien innocent. Je me contenterai de cette simple énonciation de mon opinion, que je n'ai pu me dispenser d'émettre, parce qu'on pourrait trouver singuher que je ne l'aie pas formulée en parlant des dysménorrhées nerveuses, qui ont servi à étayer la localisation de l'hystérie dans l'utérus, les migrations imaginaires de la matrice et autres opinions aussi peu fondées les unes que les autres, et qui toutes, en définitive, ne sont que des variantes d'une même idée appropriée au goût de chacune des époques médicales.

Mais revenons à notre sujet. J'ai exposé quelques pages plus haut les principaux caractères de la huitième espèce, qui se distingue de toutes les autres en ce que les rétentions menstruelles qui la composent, déterminées par un obstacle à l'excrétion placé sur un point ducanal vulvo-ovarien plus élevé que l'utérus, ont uniquement pour siège les trompes, et en ce que surtout la matrice ne prend point part, ou ne prend qu'une faible part au travail pathologique. Les symptômes qui caractérisent ce travail pathologique doi-

(1) De Seanxcmi, tradoct. française, p. 106, 157, 163.

vent sans doute offrir, clans les faits dissemblables que la pénurie d'observations m*a forcé de grouper ensemble, des différences très sensibles, suivant la nature de l'obstacle à l'excrétion et suivant les conditions diverses dans lesquelles se produit soit l'oblitération, soit le rétrécissement de l'oviducte qui détermine la rétention ; mais il m'est impossible de les indiquer parce que les observations manquent pour le faire. Celles que j'ai rapportées montrent seulement, entre les rétentions menstruelles tubaires déterminées par une imperforation congénitale et celles qui reconnaissent pour cause une oblitération postérieure à la puberté, des dissemblances dans le début et dans la marche analogues à celles qui se trouvent dans les sept premières espèces de rétentions utérines, et que j'ai à rappeler.

Ce n'est pas, en effet, uniquement sous le rapport des terminaisons que chacune des causes de rétention donne lieu à des difTérences, elles impriment aussi au début et h la marche de l'affection une forme particulière dont la connaissance importe pour le diagnostic. Dans les vices congénitaux du canal vulvo-utérin, les accidents se manifestent à l'époque où la révolution pubère vient de s'accomplir; on est exposé alors à attribuer ces accidents, qu'aucun flux menstruel n'a précédé, à l'élahlissement difficile d'une fonction nouvelle qui détermine des changements si profonds dans Féconomie de la femme tout entière. Cette espèce de rétention se distingue encore par le peu d'intensité des premiei^ accidents, par le calme presque absolu qui sépare chacune des recrudescences, par le peu de fréquence de ces exacerbations parfois peu régulières, enfin par le peu de retentissement qu'elles ont sur le reste de la constitution; d'où résulte l'énorme distension des organes génitaux par la sécrétion menstruelle, qui s'observe dans cette espèce, et qui rend si dangereuse toute opération faite dans ces circonstances.

Dans toutes les autres espèces, îiu contraire, la rétention a été précédée d'un certain nombre de nienstnialions plus ou moins régulières, et se présente à des époques indéterminées après la puberté. Malgré cette différence si tranchée, qui distingue les rétentions menstruelles par imperforation congénitale de toute autre, le débat de la seconde espèce offre cependant, avec le début de la première, une assez grande analogie, lorsque la cicatrice vicieuse, qui est la cause de la rétention, détermine d'emblée une oblitération complète de la voie d'excrétion. L'auîdogie que j'ai à signaler, et qui

ne se retrouve dans aucune des cinq espèces suivantes, consiste en ce qu'il y a souvent, dans ces circonstances, absence pendant un temps assez long, non-seulement de menstruation, mais de tout signe de molimen menstruel, et en ce que les premiers accidents de la rétention surgissent à une époque où les régies devraient normalement reparaître après le travail pathologique, auquel les malades viennent d'être en proie. Ainsi, lorsque la cicatrice vicieuse est la conséquence d'un accouchement laborieux, on voit le$ premiers accidents se manifester six semaines à deux mois après les couches, ou à une époque un peu plus éloignée, si par suite de la difficulté de la parturition, comme dans l'observation XIII (1), les organes génitaux sont restés plus longtemps qu'à l'ordinaire incapables de reprendre leur fonction physiologique. L'époque du début est plus variable, mais également liée au rétablissement de la sécrétion, lorsque la cicatrice vicieuse qui détermine la rétention est la conséquence d'une maladie, comme dans l'observation XIV (2) et dans celle que j'ai placée en note à la suite de celle-ci (3), ou le fait d'une opération, comme dans l'observation XI (4), parce que la gravité plus ou moins grande de la maladie ou de l'opération entravera pour un temps plus ou moins long le retour de la sécrétion menstruelle dont le défaut d*excrétion donne immédiatement lieu à des douleurs. Ainsi, dans Tobservalion XI, où la cicatrice vicieuse était le fait de cautérisations pratiquées pour une affection très bénigne de la muqueuse utérine, les premiers accidents se sont manifestés à l'époque cataméniale subséquente, tandis qu'ils ne sont survenus qu'à la troisième époque dans l'observation XIV, où l'oblitération était la conséquence d'une fièvre typhoïde grave, et seulement huit à neuf mois après la gangrène qui a déterminé l'obstruction vaginale, dans le fait qui m'a été communiqué par M. Goupil. L'occlusion complète qui résulte d'une cicatrice vicieuse est encore la cause d'une autre analogie que présente le début de la seconde espèce avec celui de la première, et qui consiste dans la bénignité plus grande, dans ces deux espèces, des premiers accidents, et dans la régularité de leur accroissement, qui va progressant par saccades de

(1) Voyez page 74.

(2) Page 78.

(3) Page 85.

(i) Page 71.

W2 RÉTENnOîf DU TLXJX MENSTRTJEL.

mois en mois. Mais si, en général, les premiers accès de douleurs déterminés par la rétention sont moins pénibles, le calme qui leur succède plus complet, et surtout si la réaction générale de la rétention sur toute l'économie est moins marquée dans la seconde espèce que dans les cinq dernières, cependant les accidents du début dans celte espèce sont bien plus graves que dans les imperforations congénitales, qui laissent souvent les malades pendant des années dans un état de santé précaire, tandis que les oblitérations postérieures à la puberté compromettent Tcxistence en quelques mois.

Les dangers sont beaucoup plus tardifs, lorsque la cicatrice vicieuse, au lieu de produire une oblitération complète, détermine seulement une coarctation de la voie d'excrétion qui rend difficile, mais non immédiatement impossible, l'émission des règles, comme dans l'observation Xn(1), parce qu'on voit dans ces circonstances, avant la rétention proprement dite, se dérouler pendant un temps plus ou moins long les accidents auxquels donnent lieu les rétrécissements du col utérin. Ces rétrécissements, qui constituent nos troisième, quatrième, cinquième et sixième espèces, ont pour caractères communs : d'être la conséquence d'un état pathologique de l'utérus, passé dans les coarctations cicatricielles et les atrésies congénitales, existant encore et révélé par ses signes propres dans les engorgements du col, dans les polypes, dans les dysménorrhées pseudo-membraneuses, les déviations dysménorrhéales ; et de rendrejlaborieux, soit ffune manière constante, soit d'une manière irrégulière, Taccouchement de la sécrétion menstruelle. Toutes ces espèces se distinguent ainsi des deux premières, en ce que la rétention, au lieu de succéder à une suspension complète plus ou moins prolongée du flux menstruel, est en général précédée, pendant un temps plus ou moins considérable, d'accès dysménorrhéiques, c'est-à-dire de rétentions éphémères de la sécrétion cataméniale, qui sont jugées chaque fois, au bout de quelques heures de durée, par un travail expulsif plus ou moins pénible. Les différences que je viens d'indiquer dans l'intensité, mais surtout dans la régularité du retour des accès dysménorrhéiques qui se produisent chaque mois semblables ou au contraire dissemblables, ou qui se produisent à des époques irrégulièrement éloignées, peuvent servir, dans un grand

(1) Page 72.

nombre de cas, à distinguer les divers rétrécissements les uns des autres.

Ainsi la régularité ou au contraire Tirrégularité des accès partagent les dysménorrhées symptomatiques d'un rétrécissement en deux groupes qui, loi^que leurs caractères sont bien tranchés, sont plus distincts Tun de Tautre que chacun de ces groupes ne diffère de quelques-unes des variétés des dysménorrhées nerveuses qui viennent si malheureusement embarrasser Thistoire des rétrécissements utérins. Le premier groupe, auquel je donnerai le nom de dysmé'» twrrhées mecaniqties, comprendra non-seulementcelles qui résultent d'une atrésie congénitale auxquelles seules cette dénomination a été appliquée par les auteurs anglais, mais aussi celles qui sont déter* minées par une coarctation cicatricielle, par une augmentation de volume du col, ou par un polype. Ce premier groupe se distingue desautres dysménorrhées par la régularité du retour, à chaque mois, de douleurs d'une durée et d'une intensité à peu près semblablef, ou par l'aggravation assez régulièrement continue du travail de parturttion menstruelle, qui s'accomplit plus ou moins difficilement, suivant l'étroitesse du rétrécissement et suivant l'état morbide phi« ou moins marqué des organes génitaux qui coexiste à l'obstacle physique. La longue persistance et la régularité du retour mensuel des accès qui caractérisent, en général, les dysménorrhées mécaniques, teadent malheureusement à les confondre avec les dysménorrhées dynamiques qui se présentent héréditairement dans certaines familles, et surtout à confondre cette névrose spéciale et les dysménorrhées par atrésie congénitale, qui toutes deux débutent avec la puberté ; tandis que les premières manifestations des autres rétrécissements mécaniques n'apparaissent que consécutivement à un état pathologique de l'utérus. Ce qui rend surtout difficile la distinction, c'est la coexistence si fréquente au rétrécissement d'un étal morbide de la muqueuse utérine, qui tend à enlever aux dysménor-^ rhées mécaniques leurs caractères distinctifs. Dans ce cas l'affedioB caiarrhale coexistante au rétrécissement altère la similitude des accès, les rend plus ou moins graves, suivant l'acuité qu'elle présente elleHnéme, et ainsi rapproche ces accès de ceux qui se produisent dans les dysménorrhées qui sont uniquement symptomatiques d'uae affection inflammatoire primitive ou secondaire de la muqueuse Mtérioe^ dont j'ai à parler.

Dans les différentes variétés de dysménorrhées symptomatiques d'une inflammation de la muqueuse utérine (c'est-à-dire, dans les dysménorrhées pseudo-membraneuses, dans celles qui se présentent dans les déviations et dans les diverses affections, soit blennorrhagiques, soit catarrhales, soit phlegmasiques, de la membrane interne de l'utérus, qui toutes ont été comprises sous la dénomination générique de métrîte interne), l'obstacle à l'excrétion résulte du défaut de dilatation de l'orifice utérin, qui, par suite de l'entrave apportée à l'accomplissement de ses fonctions par l'état pathologique de la muqueuse, forme un véritable rétrécissement du canal vulvoutérin, mais un rétrécissement essentiellement temporaire. Aussi les dysménorrhées qui reconnaissent pour cause un défaut de dilatation de l'orifice cervico-utérin déterminé par un état inflammatoire de la muqueuse utérine se distinguent-elles, en général, par rîrrégularilé du retour de leurs accès. Tantôt ils se présentent à certaines époques, manquent à d'autres pour revenir aux mois suivants ou à des époques irrégulièrement éloignées les unes des autres, suivant l'acuité plus ou moins grande de la métrite catarrhale ; tantôt, lorsque l'état pathologique de la muqueuse a entraîné une augmentation consécutive du col, les accès dysménorrhéiques sont mensuellement périodiques, mais d'une intensité différente presque à chaque mois. L'intermittence irrégulière des accès ou la variabilité de chacun d'eux, qui caractérisent ces dysménorrhées, peuvent très facilement les faire confondre avec les dysménorrhées dynamiques symptomatiques de la chlorose, de l'anémie ou de l'hystérie, qui ont comme caractères, communs du reste à toutes les manifestations de ces passions pathologiques, d'offrir des alternances tenant, soit à l'activité plus ou moins grande de la maladie, soit aux déplacements des troubles dynamiques qui tantôt entravent telle fonction, tantôt telle autre, et qui sont alors, pour ainsi dire, métastatiques les uns des autres. La distinction est souvent d'autant plus difficile, que la chlorose, et même l'hystérie, par l'anémie consécutive qu'elle produit, a donné lieu concurremment à un catarrhe utérin, qui fait éprouver le plus grand embarras pour BisÔffher si la dysménorrhée est le fait d'un défaut de dilatation de l'orifice cervico-utérin causé par l'inflammation catarrhale, ou le fait d'une constriction spasmodique purement dynamique. Heureusement cette distinction n'a, dans le plus grand nombre des cas,

qu'une importance médiocre au point de vue thérapeutique, parce que l'indication principale doit être, après avoir paré aux accidents pressants qui peuvent se présenter pendant l'accès dysménorrhéique, de combattre la maladie qui donne lieu aux manifestations utérines. Cette indication est d'autant plus importante, que la maladie, après avoir déterminé pendant longtemps des rétentions éphémères de la sécrétion cataméniale, peut à une époque indéterminée rendre impossible la parturition de cette sécrétion, et faire naître alors toute la série des accidents de la rétention proprement dite qui débutent brusquement dans Tespèce suivante.

Les faits qui composent cette septième espèce de rétention diffèrent de ceux de toutes les espèces précédentes en ce que, dans celle-ci, la rétention succède à une inteniiption brusque de la menstruation, qui était en pleine activité et pouvait être parfaitement normale loi^sque le flux cataménial a été tout à coup interrompu par l'intervention d'une cause accidentelle, qui peut être indifféremment une impression physique ou une émotion morale. La suppression brusque du flux cataménial qui caractérise le début de cette espèce, la continuation des douleurs expulsives ou leur manifestation, si elles n'étaient pas jusque-là perçues, la dilatation que présente consécutivement Tutérus jusqu'à l'époque ou a lieu l'émission au dehoi's d'une certaine quantité de sang altéré, enfin l'intensité plus ou moins grande des accidents, suivant que l'arrêt des règles a eu lieu à une date plus ou moins rapprochée du premier jour de la menstruation, m'ont fait attribuer la rétention qui a lieu dans ces circonstances à une contracture du col utérin analogue à celle qui s'observe dans des accouchements ou des avortements. La constriction spasmodique plus ou moins durable que présente, dans cette septième espèce, le col utérin, mais surtout son orifice cervico-utérin, qui d'ailleurs dans le calhétérisme utérin est souvent diflicilement traversé par l'hystéromètre, ou vient serrer cet instrument tout en permettant son passage, se produit, soit chez des femmes qui présentaient depuis longtemps une affection utérine ou étaient en proie à une névrose, soit au contraire chez des femmes qui jouissaient d'une santé parfaite. Dans le premier cas, l'affection utérine ou la névrose peut être considérée comme une cause prédisposante de la rétention, et être souvent regardée comme la cause du défaut de rétablissement ultérieur de l'excrétion, surtout lorsque l'affection utérine préexis-

JM RÉTRimail DU FLUX MEmmUEL.

tante avait donné lieu à une augmentation de volume du col. Dans le second cas, au contraire, la rétention est accidentelle, pour ainsi dire de cause externe, et la persistance du défaut d'excrétion doit être alors attribuée au changement de vitalité que le trouble fonctionnel a déterminé dans le col utérin, qui vient ultérieurement constituer un obstacle physique à Técoulemenl des règles, entravé d'abord seulement par le spasme de Torifice cervico -utérin. Mais, du reste, peu importe quelle que soit dans ces circonstances la nature de Tobstacle qui s'oppose à l'excrétion de la sécrétion menstruelle, on voit, lorsqu'elle ne peut se rétabUr, le produit accumulé de chacune des sécrétions cataméniales non excrétées, donner lieu aux symptômes qu'on peut appeler caractéristiques des aménorrhées par rétention, dont j'ai à exposer le tableau.

8TMPT0MÀT0L0GIK.

Les accidents que détermine la rétention, légers i la première période menstruelle, surtout dans les deux premières espèces, sont en géfléral en rapport, ainsi que je l'ai indiqué, avec la quantité de liquide que renferme la matrice. Les symptômes de cette première période consistent dans l'absence de l'écoulement menstruel, dans un sentiment de gêne, de pesanteur, ressenti dans le bassin > enfin dans la manifestation de douleurs intermittentes qui, de la région lombaire, se portent vers le pubis ou le fondement, et ressemblent complètement aux douleurs de Taccouchement. Ces douleurs persistent pendant tout le temps où les règles devraient avoir lieu ; elles continuent après cette époque, vont même en augmentant, lorsque les efforts expulsifs doivent, comme dans l'observation XXVIII (1), amener la solution de la rétention à cette première période. Mais s'ils doivent rester impuissants, les douleurs intermittentes perdent de leur intensité quelques jours après la période menstruelle ; quelquefois même le seul symptôme qui reste appréciable aux malades coiisiste dans une pesanteur hypogastrique qui augmente par les fatigues et surtout par la marche. Aussi le plus souvent les malades peuventelles vaquer encore d'une manière plus ou moins facile à leurs occi4>ations, jusqu'au retour de l'époque menstruelle suivante.

<i) Tty. pafe 144.

RÉTBimOTf DU FLUX MENSTRUEL. 187

On voit alors les accidents prendre une intensité nouvelle, si, après les prodromes habituels des règles, l'écoulement ne peut avoir lieu. Mais une foule de circonstances difficilement appréciables modifient de telle sorte le tableau morbide, que dans certaines rétentions, c'est seulement à la quatrième menstruation non excrétée qu'on observe les symptômes qui, dans d'autres, se manifestent dè$ la première époque menstruelle. Pendant ces exacerbations périodiques, la pesanteur hypogastrique augmente, des ténesmes se font sentir après la défécation et surtout après la miction, ainsi que des engourdissements dans la partie supérieure des cuisses. L'utérus, augmenté de volume et de poids, vient faire saillie au-dessus du pubis, vers lequel s'incline, en même temps, sa face antérieure. Le col utérin, plus volumineux, se rapproche de l'orifice. vulvaire ; nonseulement ses lèvres sont plus grosses, mais sa longueur est plus grande, et sa partie supérieure est dilatée, parfois même il forme un angle prononcé avec l'axe du corps de la matrice qui s'est infléchi en avant. Après ou en même temps qu'a lieu cette augmentation de l'utérus apparaissent des tumeurs plus ou moins considérables qui, d'une part, font dans les fosses iliaques une saillie parallèle au ligament de Fallope, et, de l'autre, sont senties dans le cul-de-sac vaginal à droite et à gauche du col utérin. Ces tumeurs accolées aux bords latéraux de l'utérus et en avant à la face postérieure des branches du pubis, à peine mobiles d'avant en arrière, reçoivent par transmission les divers mouvements qu'on communique à la matrice. Elles se manifestent, pour ainsi dire, du jour au lendemain, comme on a pu le constater dans l'observation XXIX (1); dès leur apparition, ces tumeurs sont tendues, élastiques, et présentent une fluctuation obscure, sorte de vibration qui se communique de la fosse iliaque dans le cul-de-sac vaginal, et vice versa. Ces tumeurs, lorsqu'elles augmentent, ne permettent à l'utérus d'autre mouvement qu'un léger soulèvement, elles l'enclavent dans la position qu'il a prise, ou lui impriment une déviation, une sorte de torsion, lorsqu'une des trompes est seule distendue, ou que la distension est plus marquée dans Tune que dans l'autre de ces parties.

Ces symptômes de la réplétion des organes génitaux sont accompa-

(1) Page 149.

188 RÉTENTION DU FLUX BtENSTRUEL.

gnésy quelques-uns même déterminés par les contractions utérines, dont Fexistence est révélée par la manifestation de douleurs intermittentes semblables à celles de raccouchement. Ces caractères des douleurs étaient bien tranchés, non-seulement dans les observations que j*ai moi-même recueillies, mais aussi dans celles que j'ai empruntées à différents auteurs, et notamment dans la XIII" observation (1). Dans celle-ci, non-seulement les douleurs étaient pour la malade semblables à celles qu'elle avait éprouvées antérieurement pendant la parlurition, mais pendant chacune de ces douleurs expulsives on sentait la matrice entrer en contraction, on voyait même pendant chacune d'elles la tumeur vaginale devenir plus volumineuse et plus tendue. On trouve dans l'observation XXVIII (2) une analogie de plus entre les douleurs dysménorrhéiques et les douleurs de l'accouchement, en ce que chez cette malade les douleurs intermittentes se suspendaient sous l'influence d'injections laudanisées, pour renaître plus tard et augmenter par l'administration du seigle ergoté. Lorsque ces contractions utérines ne peuvent vaincre la résistance du col utérin, elles forcent le liquide incompressible sur lequel elles agissent à s'ouvrir une voie anormale, et à venir s'épancher dans la cavité du péritoine qu'il enflamme. Je dois dire cependant que le plus grand nombre des péritonites qui s'observent à celte première période, et elles sont très fréquentes, comme on pourra le voir dans le mémoire consacré à la pelvi-péritonite, ne tiennent pas à l'épanchement du sang dans la séreuse, mais paraissent être le fait du retentissement sur le péritoine de l'état pathologique des organes génitaux distendus par la sécrétion cataméniale. J'ai du, pour éviter des répétitions, ne pas placer ici la description de ces pelvi-péritonites, et renvoyer un peu plus loin, dans les terminaisons, celle des péritonites par épanchement sanguin ; cela me permettra de présenter tout de suite les autres symptômes de la rétention, dont jusqu'ici je n'ai indiqué que les symptômes locaux.

De tous les symptômes éloignés auxquels donnent lieu les recrudescences périodiques, les plus marqués sont ceux qui résultent de l'éréthisme ner\eux que fait naître la perception presque continue de douleurs difficilement supportables. C'est à cette cause qu'il faut,

(1) Page 74.

(2) Page 144.

je croîs, attribuer Félat d'anxiété ou d'impatience, l'agitation continuelle, les horripilations, les étouffements ou les suffocations, les palpitations violentes ou les syncopes, les convulsions hystériformes, et enfin tous les accidents nerveux qu'on rencontre diversement groupés dans les observations que j'ai rapportées. On doit croire liés encore à cette perturbation profonde de l'économie produite par des douleurs stériles, l'inappétence, sans soif vive, qu'ont présentée toutes les malades, la légère accélération du pouls, qui n'existait que chez quelques-unes, et les frissons, indiqués exceptionnellement. On peut en effet remarquer qu'on observe également l'inappétence, l'accélération du pouls, les frissons, lorsqu'une parturition difficile fait naître une excitation nerveuse analogue à celle que je viens de décrire. Ces symptômes sont surtout tranchés lorsque, dans un accouchement laborieux, les accidents nerveux sont portés à un degré tel, qu'ils donnent lieu à des convulsions imitant celles de Téclampsie, et dont les accès, h l'intensité près, sont semblables aux accès hystériformes qui se produisent dans les rétentions cataméniales.

Lorsque le travail expulsif reste impuissant, on voit les accidents perdre peu à peu de leur intensité quelques jours après l'époque menstruelle. La distension des cavités génitales diminue, la tuméfaction formée par ces organes s'affaisse, les ténesmes du rectum et de la vessie, les fourmillements des cuisses se calment, la pesanteur hypogastrique s'affaiblit, enfin les douleurs intermittentes cessent complètement ou deviennent moins intenses, et paraissent seulement à des intervalles plus éloignés les uns des autres. En même temps qu'on observe cette diminution dans l'intensité des symptômes locaux, les accidents nerveux disparaissent ou sont remplacés par d'autres symptômes, mais très exceptionnels : appétits capricieux, gonflement des seins (1), qu'on rencontre dans les autres réplétions utérines, et en particulier dans la grossesse, à laquelle ils appartiennent presque en propre. Quant aux frissons et à l'accélération du pouls, ils cessent, s'ils existaient pendant la recrudescence, et Ton doit rapporter au développement d'inflammations consécutives des organes génitaux l'état fébrile qu'on trouve dans certaines observations indiqué pendant cette période. Mais alors même qu'il ne

(1) Obs. XXX, p. I5i.

surgit aucune complication de cette espèce, la prolongati<m des douleurs donne lieu à un dépérissement plus ou moins rapide^ mais qui n'a rien de grave.

L'amendement dans les symptômes persiste, va même en augmentant jusqu'au retour de l'époque menstruelle, qui ramène les mêmes accidents, mais plus intenses qu'à l'époque précédente. Non-seulement chaque menstruation non excrétée donne lieu à un orage plus grave que les précédents, mais encore les accidents qui subsistent après les recrudescences périodiques sont de plus en plus intenses après chacune d'elles. Cependant il faut remarquer que, dans les dernières périodes, l'augmentation est moins marquée qu'aux premières époques, ce qui parait tenir à la diminution gnh duelle de chacune des sécrétions cataméniales dont le produit n'est pas excrété, et quelquefois même à la cessation complète de lasécré* tion, qui survient lorsque la persistance de la rétention a porté une atteinte assez grave à la constitution. Cette circonstance, mais surtout les changements qui s'opèrent dans la collection sanguine, impriment des modifications nombreuses dans les symptômes des dernières périodes des rétentions menstruelles. Je les étudierai plus loin pour présenter alors les différentes phases du travail organisateur que la nature met en œuvre pour rendre innocente la présence d'un corps étranger qu'elle ne peut expulser. Mais ce n'est là qu'une terminaison incomplète; la véritable solution de la maladie est constituée par l'expulsion spontanée du retentum menstruel. Les efforts curateui^ de l'organisme tendent à la produire par deux procédés qui, bien que différents l'un de l'autre, donnent lieu cependant au même résultat. Dans le premier, les phénomènes morbides qu'on voit apparaître, consistent seulement dans l'exagération d'une des propriétés naturelles de la matrice ; dans le second, au contraire, on voit naître autour du retentum un travail inflammatoire dont le produit entraîne au dehors le corps étranger, qui sort alors avec la suppuration.

La surexcitation de la contractiUté utérine donne lieu à un écoulement sanguin qui présente de nombreuses différences suivant l'ancienneté de la rétention, la quantité du liquide retenu, mais surtout suivant qu'il débarrasse complètement les organes distendus, ou laisse persister une partie de la réplétion. Cet effort salutaire de la nature a lieu à diverses périodes : ainsi nous trouvons, dans les ob-

RiTEimOR DU FLUX MENBTHUIL. 101

servations précédemment rapportées, -que l'hémorrhagie s'est produite, tantôt quelques jours après la rétention, tantôt seulement à la deuxième, à la troisième, à la quatrième et même à la septième époque menstruelle. Dans le plus grand nombre des cas, une hémorrbagie continue, plus ou moins abondante, juge la maladie; dans d'autres, l'évacuation sanguine incomplète se renouvelle à chaque époque menstruelle. Dans ce cas on voit, lorsque la rétention a duré plusieurs mois, persister pendant Tintervalle un suintement sanguin, qui ne tarit que lorsque la matrice a pu se débarrasser par un dernier effort des dernières parties du retentum qu'elle renferme depuis si longtemps. Ce suintement qui rappelle la miction par regorgement avait déjà frappé l'attention de J. P. Frank, et lui avait fait donner le nom ^aménorrhée distillante à cette forme de la rétention (1). Ces particularités influent sans doute sur les qualités du liquide rejeté ; mais il est bien difficile d'apprécier à leur juste valeur les difiérentes circonstances qui déterminent dans le liquide retenu au sein d'une partie vivante une décomposition, tantôt manifeste au bout de dix jours, tantôt, au contraire, à peine marquée après plusieurs mois de séjour. Je dois dire cependant que c'est uniquement dans les observations complètes,rsoit congénitales, soit acquises, dans lesquelles tout contact de l'air est impossible, que le sang retenu dans la matrice présente des altérations très peu marquées après plusieurs mois ou années de séjour, et que l'on doit, par conséquent, attribuer une assez grande influence, soit médiate, soit immédiate, à l'action de cet agent extérieur.

La quantité de l'écoulement offre aussi de grandes différences, dont il est bien difficile d'apprécier toutes les causes, parce que cet écoulement est en rapport avec une sécrétion très variable d'un individu à un autre, mais différant encore chez la même femme, suivant une foule de circonstances. Cependant il faut reconnaître que, dans certains cas, la quantité de l'écoulement qui juge la rétention présente une corrélation assez bien marquée avec le nombre des menstruations non excrétées. Ainsi dans l'observation XXVII, où la matrice enfermait seulement le produit d'une sécrétion cataméniale, la perte sanguine a été la même à peu près que celle qui avait normalement lieu lors des règles; tandis que

(1) J. p. Frank, traduit par Goudareau, \oc. ct(., t. V, p. 229, 234 etsuiv.

dans les observations d'imperforalions congénitales où un grand nombre de menstruations successives étaient restées sans excrétion, la quantité du sang évacué a été, en général, extrêmement abondante. Mais ce qu'il y a de bien remarquable dans ces écoulements sanguins, c'est qu'ils ne donnent lieu consécutivement à aucun trouble sensible dans la santé des malades, ce qui est très important pour le diagnostic de certaines variétés de l'hématocèle dans lesquelles répanchement sanguin intra-péritonéal est le résultat d'une hémorrhagie diathésique dont une partie du produit s'épanclie dans l'abdomen, tandis que l'autre partie flue par la vulve. On conçoit que la faible quantité de sang perdue par les quelques-unes des malades dont j'ai rapporté les observations n'ait déterminé aucun accident grave ; mais devait-il en être de même après les hémorrhagies abondantes qui eurent lieu chez les autres, lorsqu'on voit les pertes symptomatiques d'avortements naturels ou provoqués faire naître chez des femmes robustes des accidents graves, de longue durée, réfractaires pour ainsi dire à toute médication, tant que le travail d'assimilation n'a pas rétabli la composition normale du sang ? La diflérence des causes de ces divers écoulements sanguins explique les dissemblances que je viens de signaler dans leurs suites. Dans les métrorrhagies symptomatiques, soit d'une diathèse, soit d'une affection des organes génitaux, il y a soustraction d'une partie du sang nécessaire à Tentretien de la vie ; cette perte modifie la composition du sang, et fait naître ainsi un état constitutionnel nouveau qui engendre consécutivement une foule d'accidents morbides. Dans les rétentions menstruelles, au contraire, l'écoulement sanguin n'est que la production au dehors de sécrétions normales qui, après s'être accumulées pendant un temps plus ou moins long, peuvent enfin être excrétées toutes ensemble. Aussi l'écoulement de ce sang depuis longtemps séparé du torrent circulatoire ne peut-il apporter de modifications dans h composition de la masse sanguine, d'où résulteraient les accidents qu'on observe après les hémorrhagies abondantes. Ce n'est pas à ce flux critique, qui n'a que les apparences d'une perte, qu'on doit rapporter l'émaciation de certaines malades afTectées de rétentions, mais à la longueur de l'affection elle-même, h la persistance prolongée de douleurs cruelles, enfin aux inflammations que fait naître la présence invétérée d'un corps étranger dans les organes g«^nitaux.

La bénignité de celte expulsion sanguine, qui vient terminer d'une manière heureuse la rétention, devrait engager à exciter les contractions utérines qui la diterminent, si parfois le col n'oflrait une résistance insurmontable à la dilatation, et si Ton n'avait alors à craindre de voir le sang s'échapper par une voie anormale. Dans ces circonstances, les auteurs se sont préoccupés du danger de la rupture de l'utérus (1). Cette crainte, lorsque toutefois les parois utérines n'offrent aucune altération indépendante de la rétention, ne me paraît pas fondée, ou du moins je ne connais aucun fait dans lequel la rupture de l'utérus ait eu lieu lorsqu'il n'existait pas concurremment à la rétention une affection organique, bénigne ou maligne, des parois utérines. On conçoit, du reste, que la rupture de la matrice n'ait point lieu dans ces circonstances, puisque les rétentions menstruelles ont pour résultat de dilater toutes les parties génitales, de faire qu'elles ne forment plus qu'une cavité anfractueuse, dont chacune des parties sera inégalement distendue ' suivant sa force contractile différente. Les contractions énergiques dont l'utérus devie^nt le siège doivent par conséquent refouler le liquide incompressible dans les trompes, dont les parois sont moins musculaires; ce sont donc ces parties plus minces et moins résistantes que la matrice, qui auront, en dernier terme, à supporter tout l'effort expulsif, et c'est le point le plus faible de ces cavités surnuméraires qui devra céder et donner passage au retentum. Ainsi l'ovaire et la trompe, qui n'ont entre eux au moment de la menstruation que de faibles moyens d'union, devront cesser d'être en rapport l'un avec l'autre ; ce rapport détruit, le liquide contenu dans les organes génitaux viendra par là s'épancher dans l'abdomen, ainsi qu'on a pu le constater, pour ainsi dire de visuy dans un grand nombre des observations précédentes, que j'ai multipliées à satiété pour tâcher de convaincre les plus incrédules.

Le passage du sang menstruel dans la cavité du péritoine fait immédiatement naître une inflammation de cette séreuse, qui présente certains caractères qui la différencient des autres péritonites. Elle survient toujours dans une des recrudescences périodiques que cause le retour de la sécrétion cataméniale, dont le produit ne peut être émis au dehors; elle a un début brusque, pour ainsi dire fou-

(\) Dancp, for, cU.^ Archives, géi** de mcdccinCy V f-ério, t. XX, p. îiSO et suiv I. 13

droyant ; elle donne lieu à une tumeur rétro-utérine qui peut être sur-le-champ constatée, si les circonstances permettent d'avoir recours au toucher aussitôt le début de It péritonite, tandis que la tumeur qui se produit dans les autres inflammations de la séreuse pelvienne exige un temps plus long pour se manifester.

Le début brusque de la pelvi-péritonite hémorrhagique menstruelle est indiqué par Tapparition subite d'une douleur vive qui occupe une des fosses iliaques ; j'ai dit subite, parce que je n'ai pu déterminer, faute de renseignements, si cette souffrance est précédée, comme dans les hémorrhagies traumatiques, de la sensation que produirait un liquide chaud qui se répandrait dans le ventre, et que j'ai pu constater l'absence de frisson initial dans les deux péritonite^ menstruelles qui se sont développées sous mes yeux. Dans l'une (1), il n'y eut de frisson à aucune des périodes de la maladie ; dans l'autre (2), il se manifesta plusieurs heures seulement après la douleur intense qui, limitée d'abord à la partie inférieure de l'abdo-, men, s'irradia bientôt dans toute son étendue ; qe qui semble faire croire qu'il faut un certain temps pour que l'affection, locale d'abord, donne lieu ensuite à une réaction générale.

L'extension de la douleur péritonéale, qui devient en même temps plus violente, amène des modifications dans le décubitus des patientes et dans l'état des parois de l'abdomen. Au début, les malades, agitées sans cosse, se retournent de mille manières pour chercher une position dans la(iuello leur douleur soit supportable; plus tard, immobiles dans leur lil, elles évitent tout changement, qui a des retentissements cruels; tremblantes d'appréhension d'un examen, elles écartent hi main qui s'approche des parois abdominales, dont le moindre contact est intolérable. Eniin, leur respiration s'accélère instinctivement, se fait unicpiement par les mouvements des côtes pour éviter toute contraction du diaphragme, pénible par elle-même et surtout par les secousses (pi'elle imi)rime aux organes revêtus par le péritoine enflammé. Mais les progrès de l'inflammation sont indiqués d'une manière encore bien plus tranchée par l'état des parois abdominales, (|ui semblent vouloir, par la contracture de chacune de leurs [)arties, opposer un plan résistant qui

(1) Obs. I, p. 9.

(2) Obs. XXVni, p. 148.

protège toute la partie de la membrane enflammée contre les pressions extérieures. Ainsi on voit la tension, limitée d'abord à la partie inférieure, occuper ensuite une étendue plus grande, puis devenir générale, à mesure que la sensibilité morbide qui la précède progresse pour envahir enfin tout Tabdomen. Alors à cette rétraction du ventre succède son ballonnement, qui, lui aussi, devient de plus en plus considérable à mesure que l'inflammation augmente. Ce dernier phénomène n'a toutefois qu'un rapport éloigné avec la contraction des muscles abdominaux ; il est principalement produit par la sécrétion gazeuse des intestins, dont les anses distendues viennent se dessiner en bosselures irrégulières au travers des parois qu'elles refoulent devant elles.

Cette sécrétion gazeuse, ainsi que les nausées, les vomissements et la constipation qu'on observe dans les péritonites, résultent des troubles que la contiguïté de l'inflammation détermine dans les fonctions du tube digestif. La douleur, qui enchaîne les mouvements respiratoires du diaphragme, empoche de même les contractions des muscles intestinaux, dont chaque mouvement se communique à la tunique péritonéale enflammée. Cette inertie des intestins suspend le cours des matières qu'ils contiennent; dès lors les fèces ne sont plus rejetées au dehors, il survient un état morbide analogue à celui que produit un étranglement. La diflërence de nature de l'obstruction donne toutefois aux symplômcs qui la caractérisent une gravité bien moindre que lorsqu'elle résulte d'un obstacle physique, parce que les contractions intestinales, possibles, peuvent encore, lorsqu'elles sont excitées, chasser les matières vers le rectum. Aussi les vomissements sont-ils formés seulement par les matières ingérées ou les liquides sécrétés par les premières voies, (|ue l'estomac rejette pour rendre le plus complet possible le repos des parties soufl'rantes. Toutefois il faut reconnaître que l'étal des malades est loin d'être amélioré par ces troubles morbides du tube digestif, mais ils sont bien moins pénibles que les accidents cholériformes qui exceptionnellement se présentent dans ces circonstances, et qui sont parfois tellement caractérisés, cju'ils simulent complètement les symptômes d'un choléra sporadique et peuvent alors donner lieu très facilement à une erreur de diagnostic.

Mais revenons à notre sujet. J'ai omis, dans l'énuméralion des symptômes, l'inappétence et la soif vive, pour les rapprocher des

modifications du pouls et de la lempéralure de la peau, qui, avec Tallération profonde du faciès et la prostration des forces, indiquent la perturbation que la péritonite produit dans réconomie tout entière. Elle devient de plus en plus marquée à mesure que la péritonite s'aggrave, et diminue au contraire avec ramendemenl de l'inflammation de la séreuse. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que la réaction générale ne survient qu'au bout d'un temps plus ou moins long, et que sa manifestation permet ainsi de préciser quand l'affection a cessé d'être locale et retentît sur toute la constitution. La considération des symptômes de chacun des trois groupes, qui, réunis, constituent le tableau morbide de la péritonite, rend'ainsi possible d'apprécier chacun des éléments de la maladie. On peut, par l'examen de la sensibilité morbide et de la rétraction des parois abdominales, suivre les progrès de l'inflammation du ]|Kritoine pariétal ; on peut estimer celle du péritoine viscéral par l'intensilé des troubles du tube digestif; et enfin l'état général de la malade permet de juger l'atteinte plus ou moins profonde qu'a subie l'organisme tout entier.

Ces divers symptômes, plus ou moins distincts au début, se confondent bientôt pour constituer le cortège symptomatique habituel des péritonites plus ou moins générales. Mais elles doivent encore à leur origine, pour ainsi dire traumatique, qui avait imprimé à l'affection une marche moins rapide, de présenter un pronostic plus favorable que celui du plus grand nombre des autres inflammations de la séreuse abdominale, ainsi que Ta indiqué M. le pi*ofesseiir Chomel (1). Une seule fois j'ai vu la maladie, après bien des douleurs cruelles, se terminer par la mort (2) ; mais il faut tenir compte que je n'ai jamais eu recours à la ponction des hématocèles, préconisée par Récamier d'abord (3), par M. Nélaton ensuite (A), et qui, je puis le dire sans crainte d'être contredit, est une opération funeste. H faut aussi, pour apprécier le pronostic de la péritonite hcmorrba-

(1) Chôme], loc, cit., p. 578.

(2) Observation I.

(3) H. Bourdon, Des tumeurs fluctuantes du bassin {Revue mMicale, juillet, août, septembre 1841, p. 59).

(4) Nélaton, Leçons orales faites à V hôpital Saint -Louis (Gasette des hôpitaux, 8 fAvrier 1851, p. Gl et suiv.).

gique, tenir compte de Tétat dans lequel se trouvait la malade que j'ai vue succomber, dont la constitution, lors du développement de rinflammation de la séreuse, éiait profondément détériorée par une affection de longue durée, qui déjà, à une époque menstruelle antérieure, avait déterminé un épanchement sanguin intra-péritonéal, et ainsi une première péritonite qui persistait encore à Tétai chronique. J'ai rappelé les diverses particularités aggravantes qui existaient dans cette observation et qu'on retrouve à peu près semblables dans les deux observations VII et XV (1), qui se sont terminées par la mort, sans qu'on ait eu recours à une opération pour obvier au vice de conformation congénital qui dans celles-ci était la cause de la rétention, parce que ces particularités devaient nécessairement rendre infiniment plus grave que dans les cas ordinaires le pronostic de la péritonite. On peut dire que, dans ces observations, l'inflammation de la séreuse est venue seulement mettre un terme néfaste à une vie depuis bien longtemps compromise par le défaut d'excrétion menstruelle. On doit également croire que l'époque généralement tardive à laquelle ont été faites, dans les imperforations congénitales, les opérations qui ont été immédiatement suivies du. passage du sang dans l'abdomen, a dû rendre beaucoup plus dangereuse qu'elle ne l'est ordinairement la péritonite qui s'est développée dans ces circonstances, parce que ce retard à l'opération fait naître une foule de conditions qui doivent tendre à généraliser l'inflammation de la séreuse pelvienne. Cependant cette généralisation n'a pas toujours lieu : dans une des observations de de Haen (2), l'amendement assez rapide des symptômes graves, qui semblent indiquer qu'immédiatement après l'opération s'est développée une péritonite, permet de croire que dans ce fait, terminé par la guérison, l'inflammation de la séreuse pelvienne est restée partielle. J'ai dû énumérer toutes les circonstances qui ont pu rendre la péritonite liémorrhagique plus grave dans les observations que j'ai rassemblées qu'elle ne l'est habituellement, pour qu'on n'attribue point à cette afl'ection, qui n'est qu'exceptionnellement mortelle, et seulement lorsqu'elle survient dans une rétention menstruelle de plusieurs mois 'de durée, un pronostic plus fâcheux

(1) Observ. VU, p. 57. — Obs. XV, p. 90.

(2) Obs. de de Haen, placée en noie, p. 32.

que celui qu'elle doit avoir. Je n'ai pas besoin de dire que le relevé numérique des observations contenues dans ce travail, dans lequel j'ai dû, pour la démonstration de ce que je voulais établir, accumuler un grand nombre d'autopsies, et par compensation être très sobre d'observations terminées par la guérison, ne donnerait qu'un résultat complètement erroné, si l'on voulait par ces chiffres apprécier le pronostic de la péritonite hémorrhagique. Je dois même prévenir qu'un relevé qui comprendrait tous les faits excessivement nombreux qui ont été publiés ne serait guère moins erroné, nonseulement parce que le diagnostic d'un certain nombre de ces faits est plus que contestable, mais aussi parce que ceux même dont le diagnostic est fondé, symptomatiques de maladies différentes, ne sont pas comparables entre eux.

On peut d'autant moins souvent craindre une terminaison funeste dans la péritonite hémorrhagique, lorsque toutefois on n'a pas recours à une ponction intempestive, que dans le plus grand nombre des cas l'inflammation de la séreuse abdominale, au lieu d'occuper toute cette membrane, reste limitée à la partie qui tapisse la cavité pelvienne, et donne lieu aloi^ à une scène morbide beaucoup moins grave que celle dont je viens de tracer le tableau. Lorsque l'inflammation reste limitée à la séreuse pelvienne, les symptômes que j'ai indiqués sont beaucoup moins marqués, quelques-uns, quelquefois même le plus grand nombre d'entre eux manquent, en particulier la sensibilité, la tension de la partie supérieure de l'abdomen et les vomissements ; ou s'ils existent, ils sont modérés et cessent au bout de peu de temps, lorsque survient un amendement qui se manifeste alors beaucoup plus tôt que lorsque la péritonite est généralisée. Dans celle-ci, qui a un bien autre retentissement sur toute l'économie qu'une péritonite partielle, on voit lorsqu'un amendement survient, en même temps que Télat général, qui était si grave au début, s'améUore, diminuer, puis disparaître les vomissements d'abord, ensuite la tension, et enfin la sensibilité excessive des parois abdominales. Mais, alors même (juc l'état fébrile a cessé ou n'est plus indiqué que par des exacerbations vespériennes, les malades sont encore en proie à des douleurs abdominales qui par instants se réveillent très vives, soit sponlanoment, soit par les contractions intestinales, les mouvements, mais surtout par la pression des fosses iUaques, et i\\n rendent encore difficiles Fexploration abdominale et le toucher,

qui, jusque-là, avaient élé pour ainsi dire impossibles, à cause des souffrances excessives des malades.

Aussi n'est-ce guère qu'à cette période qu'on arrive, par la palpation abdominale et le toucher vaginal, lorsque toutefois il n'est pas rendu impossible par certaines dispositions, telles qu'une imperforation, une oblitération, un rétrécissement du vagin ou autre semblable, à constater l'ensemble des signes physiques auquel donne lieu la tumeur, le plus souvent rétro-utérine, produite par l'épanchement dans l'abdomen de la sécrétion menstruelle qui est venue par son poids s'accumuler dans le cul-de-sac utéro-rectal. En dehors de ces dispositions vicieuses du vagin qui s'observent dans différentes variétés de nos trois premières espèces, et en dehors de certains engorgements du col utérin qui modifient les déplacements que la tumeur sanguine imprime à l'utérus, les signes physiques de l'hématocèlc, produit par le passage dans l'abdomen de la sécrétion menstruelle non excrétée, sont exactement les mêmes que ceux auxquels donnent lieu les épanchements hématiques intrapçlviens symptomatiques d'une quelconque des affections assez nom* breuses qui peuvent les déterminer. Cette circonstance me permettra de choisir pour la description que j'ai à tracer de ces tumeurs sanguines, qui manque dans mon premier travail, les deux observations j^nVici/^e^, publiées par mon collègue et ami M. H. Bourdon (1), auquel revient incontestablement le mérite d'avoir formulé les signes physiques qui caractérisent les tumeurs sanguines, appelées aujourd'hui hématocéles, malgré la prétention sans fondement des élèves de M. Nélaton (2) d'attribuer à leur maître cette description. Aux deux observations, contenues dans le mémoire très remarquable de M. H. Bourdon sur les tumeurs fluctuantes du bassin, j'adjoindrai une observation que M. Denonvilliers a présentée à la Société de chirurgie (3) pour démontrer que les hématocéles ont pour siège le péritoine, comme je l'avais précisé, et non le tissu cellulaire, comme venait de l'indiquer M. Viguès (à), qui avait repris les errements professés par Récamier et par M. H. Bourdon, auquel nous devons de connaître les opinions de Récamier dont il a été rinterprète.

(1) H. Bourdon, Mémoire sur les lumeurs fluctuantes du bassin {Revue méd., 1841).

(2) Fcnerly, Thèse inaugurale. Paris, 185i.

(3) Denonvilliers, Sociclé de chirurgie, 4 juin 1851.

(4) Viguès, ThcbC inaugurale, Paris, 1850.

200 UÉïENÏlON DU FLL'X MENSTRUEL.

OBSbRVATiON \X\IV (1). — Kyste sanguin de l'excavation pelvienne. — Epaisseur considérable des parois. — - Nécessité du double toucha' recto-vaginal pour trouver la fluctuation, — Incision de la tumeur au travers des parois du vagin. — Guérison,

Une couturière, âgée de vingt-quatre ans, bien réglée, ayant habituellement des flueurs blanches et souffrant souvent du bas- ventre, accoucha heureusement, il y a huit mois, de son deuxième enfant. Il y a un mois, elle fut prise tout à coup, et sans cause connue, de frissons, de fièvre et de Tomissemenis^ avec douleur et tension du bas ventre. Bientôt elle y sentit une tumeur; ks souffrances allèrent en augmentant ; il survint des frissons irréguliers, des sueurs nocturnes abondantes, et lorsqu'elle entra, le 1*' août 18^0, à l'Hôtel- Dieu, salle Saint-Julien, n" 6 (senicc de M. Récamier}, elle était dans TétaK suivant: Grand accablement; visage exprimant la douleur, céphalalgie; langue blanche, bouche mauvaise, nausées, grande soif et constipation ; pouls à 100, souple et médiocrement développé. On examine le ventre avec soin, et Ton trouve dans toute sa région inférieure, mais surtout à droite, s*étendant vers la fosse iliaque, une tumeur dure, du volume et de la forme de la tête d'un fœtus, très douloureuse à la pression, un peu mobile et glissant sur les parais abdominales.

Par le toucher vaginal et rectal on constate que cette tumeur descend dans l'excavation du petit bassin, jusque dans la paroi recto-vaginale, et qu'elle emboîte Tutérus en arrière et à droite en poussant cet organe à gauche ; le museau de tanche, \H)rié dans cette direction, est appliqué contre le pubb, et Ton a beaucoup de peine à sentir son côté droit avec le doigt.

Par le vagin ni par le rectum séparément, on ne peut reconnaître la fluctuation, mais on la perçoit d'une manière évidente en touchant par ces deux cavités à la fois.

Il n'y a rien de particuUer du côté de Texcrétion des urines; mais la malade éprouve, vers la vulve, la sensation d'un corps qui tendrait à sortir. La douleur du ventre s'irradie vers les lombes et les cuisses, surtout vers la droite, qui est le siège de tiraillements et d'engourdissements. (Ipécacuanba, 1,20; limonade; catapl. ; lavem.; inject. émoll).

Le 3, M. Récamier pratique, au moyen d'un piiaryngotome modifié pour cet usage, la ponction de la tumeur sur la paroi postérieure du vagin, entre deux colonnes verticales, |K)int dans lequel la fluctuation |)arait le plus luanifeste. Il s'écoule à l'instant un flot abondant d'un liquide rougeâtre un peu visqueux et sans odeur. Alors on agrandit un peu la boutonnière, en haut et en bas, avec un bistouri boutonné. En incisant, on s'aperçoit que les parob

(1) Hipp. BourUuii, loc. cit., p. 19.

de la tumeur sout épaisses, résistantes, comme fibro- cartilagineuses, ce que Ton reconnaît en introduisant le doigt dans la plaie. Il s*écoule environ un demi-litre de liquide, et la malade est immédiatement fort soulagée. (Bains ; ÎDJect d*eau froide matin et soir dans le foyer. )

Les jours suivants, Tétat général de la malade s'améliora, la douleur et les autres symptômes diminuèrent de plus en plus; mais le liquide prenant un peu d'odeur fétide, on comprima fortement le ventre de haut eu bas avec un bandage de corps, et Ton recommanda de pousser la fin de Tinjection très lentement, afin de laisser le plus d'eau |)ossibIe dans la cavité; de plus on plaça, dans le même but, le bassin de la malade sur un plan beaucoup plus élevé que les lombes.

A dater de ce jour, l'écoulement perdit sa mauvaise odeur, et il n'entra plus d'air dans le kyste. Le liquide, après avoir conservé pendant plusieurs jours l'aspect qu'il avait lors de l'ouverture, prit de plus en plus l'apparence du pus. La tumeur du ventre diminua de jour en jour et perdit sa sensible lité; enfin les forces, rap{)étii et le sommeil revenant, on espérait voir arriver promplement la guérison sans accidents. Cependant le 13 août, dix jours après l'opération, il survint de la fièvre et une douleur vive dans le ventre, du côté gauche. On prescrivit des bains prolongés, des cataplasmes; et le 15, le toucher vaginal fit reconnaître, à gauche de l'utérus, une tumeur dure, sensible, du volume d'un petit œuf de poule, qui repoussait cet organe à droite, tandis que le kyste ouvert, revenu sur lui-même, lui permettait de reprendre sa situation normale.

Pendant quelques jours on craignit de voir cet engorgement phlegmoneux se terminer par suppuration ; mais au moyen des bains, des cataplasmes et d'un régime convenable, la résolution se fit promptemeuL

Le 21, la fièvre avait cessé; et à la place de la nouvelle tumeur on ne trouva plus qu'un peu d'emi)âtemenl et de sensibilité ; le kyste était considérablement revenu sur lui-même ; ses parois, très minces, avaient acquis de la souplesse, et la plaie résultant de l'incision avait de la tendance à se fermer; le museau de tanche avait repris sa position, et toutes les fonctions se faisaient bien.'

On nourrit peu à peu la malade; et l'on continua pendant quelque temps les injections, qui empêchèrent les ouvertures de se fermer trop tôt. Quand il ne coula plus que quelques gouttes de pus visqueux, comme mêlé à la lymphe plastique, on les discontinua, et bientôt la plaie se cicatrisa complètement.

Enfin le 12 septembre, trente-neuf jours après l'opération, la malade sortit parfaitement bien portante, sans conserver la moindre fistule, et son kyste étant réduit à un petit noyau tout à fait insensible.

Observation XXXV (1). — Tumeur sanguine développée entre le vagin et le rectum, — Incision par le vagin, — Guérison,

Une femme de vingt-huit ans, ayant eu deux enfants à terme, bien portants, avec couches heureuses, fit une fausse couche de trois semaines, précédée, pendant huit jours, de vives douleurs, avec élancements au bas-Tentre et dans les reins : cette fausse couche a été provoquée par un effort violent. Des bains, des cataplasmes calmaient momentanément les douleurs; mais enfin une perte a eu Heu ; elle a duré six semaines, elle était formée de sang liquide et clair; cet écoulement persistait à son entrée à F Hôtel-Dieu, il y a quelques jours. Du reste, elle n*avail pas discontinué ses occupations jusque vers dix jours avant son entrée, quoique ayant la fièvre, maigrissant et pâlissant d*uDe manière considérable. Elle ne tousse |)oint ; elle n'a jamais eu d'hémorrboîdes; elle présente cette teinte jaunâtre de la peau qui indique une hémorrhagîe abondante. Voici dans quel étal elle se trouve à son entrée à l'hôpital :

Aspect général cachectique ; faciès pâle, jaunâtre ; peau participant à cet état, et disposée à s'infiltrer; (ouïes les fonctions sont dans un état de lenteur marquée. L'indicateur, introduit dans le vagin, rencontre une tumeur remplissant exactement le petit bassin, refoulant le rectum en arrière, et eu avant le col de la matrice derrière l'arcade du pubis. En passant la main gauche sur l'abdomen, on sent que la tumeur remonte jusqu'à un pouce de l'ombilic, qu'elle occupe les deux fosses iliaques, qu'elle est mobile et fluctuante profondément. Le doigt constate une grande mobilité de la paroi vaginale qui recouvre la tumeur; au centre, la fluctuation est plus évidente. M. Récamier incise la tumeur avec un bistouri en rondache dont la lame est cachée, et qu'il découvre lorsque l'instrument est appliqué sur la tumeur. Cnc grande quantité de sang noir à demi coagulé forme sur-le-champ une espèce de ruisseau, qui est reçu dans un bassin placé à terre au pied du Ut L'indsion a été faite perpendiculairement, afin d'éviter les artères utérines. Le doigt introduit dans l'incision pratiquée, M. Récamier s'assure que la tumeur est remplie par du sang caillé adhérent aux parois du kyste. A l'aide d'un bistouri boutonné, il agrandit l'ouverture que l'alTaissement du kyste tend à rétrécir, et avec le doigt il broie les caillots restés dans la poche, et fait vider la tiuneor à l'aide d'injections tièdes. >1. Récamier a l'habitude de tenir les tumeurs analogues et celles qui contiennent du pus continuellement remplies d'eau pure. Ce moyen lui a paru très eflicace pour en expulser l'air et s'opposer aux funestes eiïets de la résorption purulente et à l'espèce d'empoisonnement qui en résulte.

Depuis l'opération, dii'le sévère, bouillons froids. Trois fois par jour, in-

(1) U. Bourdon, loc, cU.j p. 81.

jectious tièdes qui entraînent une matière rougeâlre, un peu purulente ; ventre souple, indolent; peau chaude, pouls fréquent, etc.

Cette observation, publiée dans la Lancette de 1831, p. 93, n'a pas été terminée, mais M. H. Bourdon, qui a donné un extrait de cette observation, dit qu'il tient de M. llécamier lui-même que la malade s'est parfaitement rétablie.

Observation XXXVI (1). — Rétention menstruelle, — Péritonite hémorrhagique, — Ouoertutc spontanée, — Large débridement de l'ouverture spontanée, — Mort.

Une femme de vingt-neuf ans entre à l'hôpital Sainte-]\Iarguerite, le 8 mars, dans le service de M. Marrotte. Dans les premiers jours de février, elle Tenait d'avoir ses règles d'une manière régulière, quand elle ressentit des coliques hypogastriques, vives, intermittentes, assez pénibles pour l'obliger à se coucher, et s'accompagnant de constipation. Ces phénomènes persistent tout le mois.

Le 5 mars suivant, ses menstrues, en retard de huit jours, paraissent et ne durent quer deux jours, au lieu de six, durée ordinaire; en même temps les coliques hypogastriques et la constipation persistent; déplus, une rétention d'urine se manifeste ; la malade, elTrayée de ce nouvel accident, entre à l'hôpital trois ou quatre jours après.

Le 30 mars, les règles reparaissent trois jours d'avance, coulent peu et ne durent que deux jours. Cette dernière époque est le point de départ d'une péritonite ; de plus, la tumeur abdominale que l'on avait constatée par l'hypogastre et par le vagin, lors de l'entrée de la malade dans le senice, augmente notablement dans l'espace de quatre jours, de telle manière qu'elle s'élève davantage au-dessus du pubis, et qu'elle descend plus bas dans le vagin.

Les acddenls de péritonite persistent jusqu'au 11 avril, époque où la malade rend p§r le rectum, et après de vives coliques, environ 500 grammes de sang noir, eu grande partie coagulé et ressemblant à de la gelée de groseille ; les jours suivants, de nouvelles quantités de sang sont rendues par la même voie; la diarrhée est presque continuelle; la tumeur de l'hypogastre semble s'affaisser, celle du vagin reste au contraire tendue.

Vers le 10 mai, un écoulement mèié de sang et de pus se fait par le vagin.

Appelé le '15 près de la n)alade, dit M. Denonvilliers, je trouvai à la partie supérieure du vagin une petite ouverture que j'agrandis largement en faisant comnniDtquer la poche rectale avec la poche vaginale, mais il se déclara une infection purulente, et la mort eut lieu le 25.

A la dissection, la tumeur m'a i>ani située dans le péritoine, dans le cul-<le-

(1) neooovilUers, GaieUe des hôpitaux, 14 juillet 1851 .

sac utéro-rectal, d'où elle remontait jusqu'aux ligameols larges qui faisaient partie de la poche ; Tépancliement était limité eu haut par la masse intestinale adhérente; les ovaires, assez volumineux, correspondaient par une de leon faces à l'intérieur du foyer, et tous deux offraient sur cette face plusiears lacunes ouvertes dans le kyste sanguin, comme si l'ipanchement avait eu sa source dans des ruptures partielles des ovaires.

Rien à noter dans les trompes, qui étaient plutôt rétrécies que dilatées.

Comme on peut le voir dans les diverses observations que j'ai rapportées, ou qui seront rapportées plus loin, la tumeur sanguine à laquelle donne lieu le passage de la sécrétion menstinielle dans l'abdomen est caractérisée : par Tinstantanéilé de son développement survenu à une époque cataméniale sans excrétion; par son indépendance de Tutérus qu'elle déplace par contiguïté immédiate ; par la variabilité de la sensation tactile perçue dans les divers examens que modifient les transformations successives du sang qu'elle contient; enfin par Tintermittence mensuellement périodique de ses progrès, lorsque l'affection dont elle résulte, au lieu de s'amender, détermine de nouveaux épanchements qui viennent, chacun, augmenter le volume qu'elle offrait. Ces différents caractères, dont la réunion est indispensable pour établir le diagnostic du liquide qui forme rèpanchement, qui même réimis ne mettent pas à l'abri de toute erreur, exigent, pour être exactement déterminés, qu'on combine la palpation abdominale avec le toucher vaginal et rectal, suivant les préceptes qui ont été formulés par mon excellent ami M. II. Bourdon.

La main, appliquée sur la partie inférieure de l'abdomen, fait constater que la partie supérieure de la tumeur, qui émerge dans le ventre, d'un volume parfois assez considérable pour remonter jusqu'à l'ombilic, est indépendante des parois abdominales, qui glissent sur la surface assez lisse et unie de la tumeur, alors même que celle-ci est assez saillante pour les refouler devant elle et faire un relief appréciable à la vue. La limite supérieure de cette tumeur est assez tranchée, non-seulement à la palpation abdominale, mais à la percussion, qui donne un son mat dans toute l'étendue de la tumeur, tandis qu'on sent inférieurement que celle-ci s'enfonce dans l'excavation pelvienne dont elle remplit le détroit supérieur. Rendu immobile ou presque immobile par l'enclavement de sa base, (|ui est accessible au doigt introduit dans le vagin ou dans le rectum, le kyste sanguin

simple ou mulliloculaire forme dans la cavité abdominale une tumeur d'une configuration irrégulière, qui varie suivant une foule de circonstances qui ont favorisé son développement, soit dans la région médiane, soit dans Tune ou l'autre des fosses iliaques, et alors de préférence dans la droite, ou contribué à ce qu'elle soit composée de plusieurs lobes assez nettement appréciables. Cette dernière configuration, qui est indiquée dans ma première observation et dans une observation empruntée à M. Satis que je rapporterai quelques pages plus loin, est pour ainsi dire la configuration type des hématocéles par défaut d'excrétion. Elle a une certaine ressemblance avec celle d'un trèfle de cartes à jouer, ainsi qu'on peut le voir par la figure placée ci-dessous (fig. J), qui , quoique grossière , donne cependant une idée assez exacte de ces tumeur» sanguines. Cette configuration résulte de l'existence dans chacune des fosses iliaques d'une tumeur convexe, parallèle au ligament de Fallope, d'un volume à peu près semblable ou au contraire inégal, à sommet obliquemment tourné en haut et en dehors qui dépasse souvent l'épine iliaque antérieure et supérieure, à une assez petite distance duquel il est placé. Entre ces deux tumeurs apparaît en avant le fond de Futérus, dont elles sont toutes deux distinctes par un sillon de séparation assez tranchée, et qui forme entre elles comme un trait d'union par suite de la saillie de cet organe au-dessus du pubis contre lequel il est appliqué. En arrière de cet organe, les deux tumeurs latérales paraissent se confondre, ou sont réunies l'une à l'autre par une troisième bosselure, qui est tantôt vaguement perceptible, tantôt un peu mieux appréciable lorsqu'elle est de niveau, ou surplombe le fond de l'utérus, qu'elle vient parfois coifler comme l'épididyme le fait pour le testicule.

Lorsqu'un des lobes latéraux de la tumeur est d'un volume inégal; lorsque, par exemple, le droit, comme cela arrive le plus souvent, est le plus développé et présente un volume considérable, on trouve dans la fosse iliaque droite et la partie attenante de la région hypogastrirpie, en arriére de Tuténis, qui est déjeté à gauche

surtout du col, n'offre qu'un fort médiocre intérêt, et qu'on doit s'en dispenser, parce que ce n'est que très exceptionnellement qu'on constate la coloration bleuâtre, que d'ailleurs peut prendre dans toutes les variétés des hématocèles la muqueuse vaginale qui recouvre l'épanchement sanguin intrapéritonéal. L'épaisseur de la partie de cette tumeur placée au-dessous du col peut être déterminée en combinant le toucher vaginal et le toucher rectal, de manière à comprendre, entre l'index introduit dans le rectum et le pouce introduit dans le vagin, la cloison interposée entre ces deux organes qui est le siège de la tumeur. Le toucher rectal fait en même temps constater les déformations imprimées à cet organe, qui est aplati d'avant en arrière par la saillie que fait dans sa cavité la face postérieure de la tumeur, et qui parfois est un peu déjeté latéralement, lorsqu'elle est latéro-médiane. L'un et l'autre de ces deux touchers permettent enfin de reconnaître qu'au niveau du col utérin, la tumeur devient plus volumineuse, s'étale derrière l'utérus, pour n'avoir alors, semblet-il, d'autres limites que l'enceinte osseuse, lorsque la tumeur médiane occupe les deux fosses iliaques, et avoir pour limite l'enceinte osseuse d'un côté et une induration mal définie de l'autre, lorsqu'elle est médio-latérale seulement. Ce défaut de délimitation de la base de la tumeur, qui paraît remplir l'excavation pelvienne et s'être moulée sur elle, pour ainsi dire, comme un métal en fusion prend la forme de la lingotière dans laquelle on le coule, est très important pour le diagnostic différentiel des hématocèles et des productions organiques, bénignes ou malignes, de l'utérus et de ses annexes. Les différents signes fournis par le toucher, que je viens de mentionner, et qui établissent non-seulement l'existence, mais le siège, le volume et la configuration de la tumeur, sont beaucoup moins importants que ceux qui indiquent qu'elle contient un liquide et qu'elle est constituée par un épanchcmenl sanguin intra-abdominal. Pour acquérir ces notions, il faut, non-seulement combiner le toucher vaginal avec la palpation abdominale, mais répéter plusieurs fois cette exploration, si l'on veut se mettre à l'abri d'une erreur; car le toucher pratiqué à l'aide de deux doigts introduits dans le vagin, préconisé par M. Nélaton (1), est une exploration infidèle, qui ne peut donner de notions qu'à ceux qui ont une assez grande habitude

(I) Fer.oily, Thète inauQurale, 1Sr«r», p. 13.

dans Tobservation r% est situé plus bas qu'à l'ordinaire ; dans les autres il est éloigne do rorifice vulvairc, poussé contre la face postérieure des pubis, et alors, lorsque la tumeur est assez volumineuse pour descendre beaucoup plus bas que le col, il faut courber le doigt pour parvenir jusqu'à cet organe, reconnaître son orifice et déterminer sa direction, ce qui est indispensable pour interpréter les différentes sensations tactiles qu'on [)erçoit. Lorsque la tumeur est médiane, on trouve le col relevé, directement appliqué, aplati d'avant en arrière contre la face postérieure des pubis, tandis que, lorsqu'elle est latéro-médianc, le col, en même temps qu'il est éloigné de rorifice vulvaire et poussé en avant, est déjeté latéralement du côté opposé à celui qu'occupe la tumeur, et présente une légère torsion sur son axe à laquelle est liée une faible inclinaison latérale. Ces différences n'empêchent point que, dans les uns comme dans les autres de ces cas, le col utérin ne reçoive directement les mouvements qui sont imprimés par l'abdomen au fond de l'utérus légèrement saillant au-dessus du pubis, taudis que les pressions * exercées sur les parties de la tumeur sanguine elle-même, proéminentes dans la cavité abdominale, ne se communiquent point, ou ne se communiquent qu'indirectement au doigt appliqué sur le col utérin.

En arriére de cet organe, on trouve un sillon de séparation qui établit une délimitation assez tranchée entre le col et la tumeur qui lui est postérieurement contiguë, et qui tantôt remplit seulement le cul-de-sac vaginal sans descendre sensiblement au-dessous, tantôt au contraire s'avance inférieurement dans la cloison recto-vaginale jusqu'à l'union du tiers supérieur au tiers moyen de la paroi postérieure du vagin, quebjuefois même un peu plus bas. Dans ces derniers cas la tumeur sanguine, recouverte par la paroi postérieure du vagin qu'elle refoule en avant, se dessine au-dessous et en arrière du col utérin en une bosselure qui présente assez souvent la forme et le volume de la grosse extrémité d'un œuf de poule, et qui est facilement appréciable au toucher et à la vue, non-seulement à l'aide du spéculum, mais parfois même en dilatant simplement l'orifice vulve- vaginal avec les deux index placés Tun en avant, l'autre en arrière, et qu'on écarte l'un de l'autre. Mais je dois dire que l'inspection de la tumeur, excepté lorscju'il est né(essair(î de s'assurer s'il n'existe pas une oblitération ou un rétrécissement, soit du vagin, soit

ilO BÉTKNTION OU FLUX MENSTRUEL.

Les douUiui-s, loin de se calmer, allèreut en augiiKiiiani. cl la nulade se décida i entrer dans le service, hier, liuilitmc jour après l'apparitiuii de cts douleurs.

Il existe une lumcur abdominale, cl si elle ne date que de huit jours, notre diagnostic va se trouver tout d'abord assez restreint; nous n'aurons i tië^ler ign'cnlrc une b^niatoci^le rftro-utcrine ou un phlegmon përi-utériti.

Éiudiiins maiiilenant les élémenls qui nous seront fournis par l'erphr^lira directe. Par le louctier. on conslalc que le col de l'utérus est déplacé, syniplCme qut' l'on obsci-ve toutes les fois qu'il esisle une tumeur située derrière l'utL-rus : CCI organe, comme on le comprend, est porté en avant, et rapproché plus ou moins de la symphyse pubienne, quelquefois même aplati sur le plan résistant formé par cette partie de la ceinture pelvienne. A droite et îi gauche du col, on ne trouve rieii; mais en arriére, il cuisie une tumeur qni descend très bas derrière la paroi (Kislérienre du vagiu, entre ce canal et le rectum ; le toucher permet de constater <|ue cette tumeur descend à & oa 5 centimètres au-dessous de l'insertion du vagin au col de l'utérus. La eoiw sistance de cette tumeur est celle ries tumeurs sanguines; elle offra une imllesse parlictilière ; elle est souple, modérément tendue.

Vja étudiiint par le palper la disposition de la région hypogastriquâ, oa trouve une tumeur située, non pas sur la ligne médiane, mais inclinée i gauche ; au milieu, on trouve en ^vant de la lumcur nu corps dur, arrondi, nettement limité: c'cKt le fond de l'utérus qui est poussé en haut et e» avant; on peut constater que c'est bien l'utérus lorsqu'on pratique le toucher vaginal coucurremmeut avec le palper hypugastriquc. La tumeur elle-ménM peut C-tre, dans une certaine éteitdue, mobilisée à droite et i gauche, sua que les rauutemenis qu'on lut impiime retentissent au col nlêriii; c'est 11 même tumeur qti'on sent derrière l'utérus, ï la région hypogaslrique. et, ptf te loucher vaginal, derrière la |>aroi postérieure du vagin.

CherclioJis mainicnaut h déterminer exactement quelle est la nature de celte tumeur. Est-ce un phlegmon péri-utérin! Dans un Iratatl récrni {Archives ijéni'raiei de médecine, février 1856), M. Bcrnulz attribue le déîetopj>ement des phlegmons péri-iitérins â des péritonites partielles, i des in (la m mations très limitées, circonscrites, du péritoine ; suivant c«t auteur, le phlegmon péri-utérin lui-même n'existerait pas : il dit avoir disséqué et examiné anatomiqucmeot deux cas diagnostiqués pendant la vie de phlegmons péri-utérins et qui n'étaient autre chose que des péritonites partielles, circonscrites.

M. Nélaton ne pense pas que ce soit un cas de ce genre qui se présente \ nous. Dans ces cas lii, on obsenc une autre marche que ctlle qui notis est signalée par la malade pour la tumeur qui se présente i nous : on voit sorvenir des douleurs sourdes, de la diHicutté dans la marche ; il se manifeste de

RÉTEiNTION DU FLUX MENSTRUEL. 211

rengorgemcnt, puis la tumeur se développe ; mais lout cela se produit assez lentement, mais pas en huit jours, comme notre malade nous l'indique. Ici, au contraire, le début a été brusque; les douleurs se sont produites tout d*abord très aiguës, intolérables ; c'est ce que Ton rencontre plutôt dans les cas d'hématocèle rétro-utérine.

Ces tumeurs sanguines se forment dans le cul-de-sac péritonéal rétro*utérin; elles consistent en une accumulation de sang qui est fourni par Tovaire... Quel traitement doit-on prescrire à celte malade ? Pour le moment, il n*y a rien à faire. Depuis son entrée dans le service, elle a gardé le repos au lit ; les douleurs ont déjà très notablement diminué; elles peuvent même disparaître complètement. Les femmes ont toujours une certaine tendance à prendre des bains pour soulager leurs douleurs, mais cela augmente le mal plutôt que cela ne le diminue. On peut espérer que cette femme guérira, à moins qu*unc nouvelle quantité de sang ne soit épanchée au moment de la prochaine époque menstruelle.

Il est une autre terminaison, mais il n'est pas probable qu'elle se produise chez notre malade : un caillot se forme dans le cul-de-sac péritonéal; la membrane séreuse s'enilammc autour de ce caillot, et il se forme un épanchement de sérosité qui s'accroît graduellement et qu'il est souvent néces* sairc d'évacuer ensuite par une ponction, à cause des douleurs qu'il délennine.

13 mars. — Pendant les premiers jours que cette malade séjourna dans le senice, les douleurs diminuèrent graduellement ; mais, depuis quatre jours, elles ont repris avec une certaine intensité. La tumeur paraît augmenter de volume; autant qu'on peut en juger, cela \yonc surtout sur la partie inférieure.

Aujourd'hui les symptômes sont bien tranchés : l'utérus est porté fortement en avant et en haut contre la symphyse pubienne; le col utérin est aplati ; il y a de la diflicuhé dans l'émission de l'urine, à cause de la compression exercée par la tumeur sur le col de la vessie. Quelquefois il se manifeste des besoins d'expulsion, comme ceux qu'on observe au moment de Taccouche^ ment. Lorsque la malade fait ces efforts d expulsion, on voit la partie supérieure du vagin descendre dans ce canal, et venir apparaître à la vulve. Ce symptôme ne s'observe que très rarement.

Cependant il est un signe qui a une grande importance, et qu'on ne constate pas ici : c'est la coloration bleuâtre de la nmquêuse vaginale, à la partie supérieure de la paroi postérieure, dans le |)oint qui correspond à la tumeur. Ce signe peut manquer dans un certain nombre de cas, ce qui tient à une épaisseur plus grande des parois vaginales.

M. Nélalon préfère temporiser le plus possible et ne ponctionner ces tumeurs qu'à la dernière extrémité, c'est-à-dire lorsque les douleurs sont excessives, ou quand on craint que la distension considérable de la tumeur n'amène

212 RÉTENTION DU FLIX MENSTHL'EL.

sa rupture dans le péritoine ou dans le rectum; car, dans ce dernier cas. les gaz et les matières lécales |)euvent s'introduire ou s'infiltrer dans la tumeur. La malade patiente encore quelques jours.

Lundi, 16 mars. — Les douleurs étant devenues extrêmement \ifcs, M. Nélaton pratique une ponction à la partie supérieure de la paroi postérieure du vagin ; il sort une grande quantité de pus, et la malade se troofe soulagée immédiatement.

Le mardi 17, l'amélioration continue; la malade sortit guérie de Thôpital des Cliniques.

Je n'ajouterai à cette observation qu'une seule réflexion, c*est que rhistoire de cette malade était trop incomplète pour baser le diagnostic diirérenticl que M. Nélaton a aventuré dans cette circonstance, et qui n'avait aucun fondement, ainsi qu'on peut Ai juger en se reporUmt au mémoire qu'il cite et dont on trouvera plus loin une seconde édition plus com|)lète que la première. J'ai choisi celle observation, entre tant d'autres de même espèce, pour montrer que Texamen chirurgicîil de la tumeur ne peut suflîre pour mettre à l'abri d'une erreur, si habile que soit celui qui, pourétabUr son diagnostic, se contente de la constatation des sip^nes physiques qu'elle présente. On y est surtout exposé lors^m'on ne trouve pas des différences très sensibles dans chacune des explorations auxquelles on doit nécessairement, avant de fornmler un juj^ement, soumettre toute maiade qui ne fournit pas des renseignements circonstanciés sur la marche de son affection.

Un des cai*actères les plus importants, en effet, des tumeurs hémaliques en général et de rhématocèle plus que de toute autre, c'esl de présenter surtout dans leurs premières périodes une succession de modifications qui se révèlent par des sensations différentes perçues par le toucher. Immédiatement ou presque immédiatement arrivée au plus grand volume qu'elle aura pendant le premier mois, rhématocèle olfre à ce moment une fluctuation plus manifeste que celle qu'elle présentera ensuite. Quel(|ues jours après, un peu moins volumineuse, elle oflre une consistance pâteuse plutôt que la fluctuation qui existait au début ; plus tard on trouve de la fluctuation dans certains points et des sortes de noyaux dans d'autres, lorsque se fait la séparation du caillot en deux parties distinctes, l'une solide, l'autre séreuse, qui était si manifeste dans l'autopsie de notre première observation.

HÉTENTION DU FLUX MENSTUUEL. 213

Mais ce ii*est pas ordinairement dans le premier mois de la rétention qu'a lieu la séparation de Tépanchement sanguin en deux parties; ordinairement la tumeur reste pâteuse jusqu'au retour de l'époque menstruelle subséquente, qui imprimera à la tumeur des modifications différentes, suivant que la rétention cessera, ou au contraire persistera et amènera ou non un nouvel épanchement intrapéritonéal. Du reste quelque doive être la marche ultérieure, on voit dans les jours qui précédent l'époque menstruelle, la tumeur redevenir le siège de douleurs calmées depuis longtemps, et offrir une tension qu'elle n'avait plus. Cette acuité momentanée, très importante à saisir, parce (ju'elle est l'indication du moment le plus opportun pour agir, est, en général, le prélude de changements, dont la tumeur va devenir le siège au moment où la sécrétion s'effectuera, et qui seront différents, suivant que l'excrétion pourra avoir lieu facilement, ou au contraire restera impossible. Dans le premier cas, on voit, avec la production de l'écoulement, se calmer les douleurs, qui depuis quelques jours avaient reparu dans la tumeur ; puis celle-ci être le siège d'une résorption, qui devient parfois assez rapide à la fin de l'épocjue cataméniale pour qu'on puisse apprécier, d'un jour à l'autre, la diminution de volume, qui se fait remarquer d'abord dans la partie qui proémine dans l'abdomen et ensuite dans la partie qui plonge dans l'excavation pelvienne. En même temps que survient cette diminution graduelle de la tumeur, on observe les changements de consistance que j'ai indiqués, mais qui se produisent alors beaucoup plus rapidement que dans le mois précédent; la fluctuation, qui était redevenue évidente, s'obscurcit d'un examen à l'autre, puis cesse pour être remplacée par une induration parfois très peu Considérable, bien que cependant le liquide que contenait la tumeur ne se soit, dans cette circonstance, frayé aucune issue au dehors. iMais si rapides que soient ces changements, qui pourront amener d'un jour à l'autre une diminution de hauteur de plus d'un centimètre, cependant pour être aussi complets que je viens de l'indiquer, ils exigent, en général, un mois pendant lequel les malades devront garder un repos presque absolu. On ne peut compter avec quelque certitude sur une convalescence définitive que lorsqu'à l'époque menstruelle suivante, les règles se seront produites normalement et auront alors amené la résolution du travail inflammatoire, qui laissera comme stigmate de

son existence une induration du cul-de-sac péritonéal utéro-reclal appréciable pendant un temps plus ou moins long.

Lorsque Tépoque cataméniale se passe sans que rexcrétîon puisse se produire, la tumeur, au lieu de diminuer, prend un .iccroissement, qui est tantôt peu marqué, lorsqu'il n'y a pas de nouveau passage de la sécrétion menstruelle dans Tabdomen, tantôt au contraire, quand se produit un nouvel épanchement intrapéritonéal, est considérable, brusque, instantané et accompagné des accidents qui ont eu lieu le mois précédent ou à une époque menstruelle plus ou moins éloignée. On voit se reproduire alors la même scène morbide on une scène morbide plus grave qu'au début de Thématocèle, et qui offre un cachet tout particulier; aussi ai-je cru devoir rapporter comme exemple l'observation suivante, dans laquelle Tinstantanéité de l'accroissement de la tumeur, survenu pendant le séjour de la maladie à l'hôpital, a été parfaitement caractérisée.

Observation XXXVIII (1). — Stippression brusque des règles. — Prejniers accidents, — Deux ans après, accidents semblables, — Souvenu ti*ouble de la tnenstJitation, nouveaux accidents, — 7 rois mois après le début de ceux-ci, entrée de la malade à l'hôpital, ou l'on constate texistence d'une lipmafocè/e.' — Tf^ois mois et demi après Ventrép delà malade, nouvel épanchement sanguin intrapéritonéal. — Evacuation sangvmt spontanée par le vagin et par le rectunt. — Guérison.

Au n" 10 de la salle de la Clinique, est couchée la nommée S... « âgée de quarante-trois ans. iin^èn*. Ottc malade est d'une conslitiUion délicate, (Vun tempérament sanguin. Jusqu'à Tage de treize ans, elle a joui d*une bonne santé; réglée h treize ans, ses règles re\cnaienl régulièrement; à Tâge de quatorze ans, elle a été prise (^une hémoptysie très abondante. Klle fui traitée i>ans succc*s par les saignées générales, les réfrigérants, etc. ; malgré ce traitement, ThémoptNsie persista, plus ou moins abondante. On lui pratiqua, dans Fcspace de quatre ans, plus de soixante-cinq saignées, dont elle porte encore les cicatrices. Mariée à vingt-deux ans, elle a eu jusqu'à quinze enfiuiU. Ses couches n'oiu rien présenté de particulier, et sa santé continuait d*étre assez bonne, loi-squ'en 1869 elle éprouva des douleurs du bas-ventre causéei par la suppression brusque de ses règles, l'aile entre, au commencement de 1851, à l'hôpital Saint-Louis pour les mêmes douleurs ; là M. Nélatou constau

(I) Fenerly, Thi:ie inaugurale. Paris, 18&5, p. 53.

une tumeur dans l'abdomen, (.a malade fui traitée par le repos, les antiphlogisliques, les vésicatoires volants et les hains; elle y resta six mois. Au bout de ce temps, notablement soulagée, mais conservant encore sa tumeur, elle sortit de l'hôpital.

Depuis ce temps, elle se portait assez bien, mais elle éprouvait de temps en temps quelques douleurs sourdes à l'iiypogastre et quelques irrégularités dans la menstruation. Klle a eu deux fausses couches, dont la seconde, le 2 décembre 1851, était de deux enfants. Aucun accident remarquable n*a suivi ces fausses couches, seulement, après la seconde, elle éprouva une perte abondante ; mais trois semaines après, elle était sur pied.

Vers le mois d'octobre 1853, la malade éprouva des douleurs vives à la fosse iliaque gauche et profondément dans le bassin; elle compare ces douleurs à celles qu'elle a éprouvées a\a:it son entrée à Saint- l.ouis. Son ventre était volumineux, tendu ; la pression était douloureuse; la défécation, et surtout la miction, étaient gênées ; on a été obligé de sonder la malade. Au bout de quelques jours, ces accidents diminuèrent ; mais vers la lin de décembre, ayant l'air de reparaître, la malade entra à l'hôpital de la Clinique, le 25 décembre 1853.

Le 2 janvier 1856, la malade présente l'état suivant : Embonpoint médiocre; face pâle, bouffie, portant l'empreinte d'une souffrance vive; lèvres décolorées; yeux un peu cernés; langue blanchâtre, un peu sale. Appétit nul, fM)if médiocre ; nausées et vomissements de matières verdàlres, constipation depuis trois jours. Pouls médiocrement fréquent, 80, 90 ; peau chaude, sèche ; respiration courte et anxieuse; point de toux n* d'expectoration. Entries fréquentes d'uriner et miction difficile; urine rouge, chargée, peu abondante. Intelligence bien conservée ; mémoire très |)récise. .Menstruation troublée depuis quatre ou cinq mois et remplacée par des j)erles. Abdomen d'an volume presque normal supérieurement, tendu en bas. La pression est douloureuse, surtout à gauche, où, par le |)alper abdominal, on constate une tomeur qui occupe toute la partie latérale gauche du bassin ; |)ar le palper, • elle donne la sensation d'une masse lisse, tendue, arrondie, remontant de & à 6 centimètres au-dessus de Tarcade crurale; plongeant inférieurement dans l'excavation pelvienne. A travers les parois abdominales, la fluctuation n'est pas très manifeste; mais par le toucher on constate la matrice plus bas qu'à l'état normal, son col dévié un peu en arrière et son corps porté en availt et un peu k droite; on sent manifestement la (luctuation d'une tumeur siégeant à la partie supérieure du vagin, dans le cul-de-sac postérieur qui est en partie effacé, et un peu à gauche du col. Si, en même temps qu'on touche la tumeur par le vagin, on applique la niain gauche sur les parois abdominales, au niveau de la tumeur, on sent netiement les mouvements qu'on imprime à la tumeur avec le doigt introduit dans le vagin; ces mouvements sont très restreints. Le toucher simultané par le vagin et le rectum

210 IlÉTEMiON DU FLU.X MKNSTUL'EL.

fait conslatcr la présence (Func tumeur entre les parois du \agiii et la face antérieure du rectum; par ce moyen, ou perçoit aussi facilement la flucluation. Par le toucher, on a |)ii constater la présence, sur la partie la plus saillante de la tumeur, d*une artère du volume d*une plume de corbeau.

15 janvier. — Tous les |)hénomènes que nous avons mentionnés persistèrent plusieurs jours; mais depuis quatre jours, les douleurs perdireut de leur violence, les vomissements cessèrent ; la pression du venue est encore très douloureuse, surtout à gauche, au niveau de la tumeur; la ûèvre a cessé.

Le 17. — Une perte abondante apparut brusquement hier; la malade reudit par le vagin des caillots d*un sang noir, visqueux, filant, qu'elle compiit à du raisiné.

Le 27. — La perte dura huit jours. L*examen local nous fit constater que la tumeur avait diminué dès Tapparition de Fécoulement sanguin parle vagin; l'inspection très attentive de cet organe n'a permis de voir aucun orifice.

Il février. — L'écoulement sanguin s'est arrêté depuis huit jours; les accidents généraux ont complètement disparu, et la malade, très affaiblie, commence à reprendre des forces.

Mars. — Un mois s'est écoulé, la malade n'éprouve aucun accident ; tout a cessé. Elle se promène dans les salles ; elle se sent assez bieu ; ses forces reviennent. Elle éprouve un peu de gène et de pesanteur vei-s le périnée ; die mange bien sa ])ortion. La défécation était un peu difficile et douloureuse; il y a un peu de constipation; la miction est facile. La tumeur, considérablement diminuée, persiste encore, mais on espère qu'elle ne tardera pas à être complètement résorbée.

15 avril. — Ce matin, au moment de la visite, la malade fut prise de frissons violents qui durèrent deux heures, les dents claquaient ; elle a eu des . nausées et des vomissements, d'abord d'aliments, puis de matières vertes porracées. Dans la journée la fièvre s'est allumée ; le pouls était fréquent (100 à 108), la peau sèche, la face rouge, les lèvres sèches; la langue sale, pâteuse ; les urines rares et chargées ; point de selles. Le soir, insonuiie et agitation. (Sangsues, 20; catapl. laud.)

Le 16. — Ventre tuméfié, tendu, douloureax ; les vomissements continuent. La tumeur qu'elle avait dans le ventre, et qui était en voie de résolution, a augmenté manifestement ; le vagin est tendu, chaud, très douloureui, et, malgré la constipation, on y fait des injections laudauisées. (Limon., Seltx; catapl. laud.; diète.)

Le 19. — Les accidents de la péritonite co:mnencent à diminuer; les vomissements ont cessé , les douleurs sont moins vives, la tension du ventre moins considérable. La tumeur du ventre est assez tendue, volumineuse, fluctuante, et semble rester stationnai re.

Le 23. — Dans la journée d'hier, la malade a rendu tout à coup par le vagin une quantité assez considérable de sang liquide, noir, fdant, et aujourd'hui

uous constatons encore la diminution de la tnnienr. Les accidculs généraux n'existent plus, la tension et la douleur du vagin ont disparu ; la constipation a fait place à une diarrhée abondante. L écoulement sanguin continue aujourd'hui.

Le 30. — L'écoulement dure depuis huit jours; ii devient moins abondant, mais présente toujours le même aspect. £n même temps la malade a remarqué qu'elle rendait depuis trois jours, par les selles (elle a trois ou quatre selles liquides par jour), qui sont de couleur foncée, des morceaux de viande noire, qui ne sont que des caillots de sang. La diarrhée, malgré les lavements laudanîsés et au nitrate d'argent, etc. , persiste et semble aiïaiblir la malade, qui a de l'appétit, mange bien sa portion et commence à se lever.

L'état de la malade s'améliore de jour en jour, et elle sort le 30 mai, dans un état de santé satisfaisant. Sa tumeur, considérablement diminuée, semble être en voie d'absorption.

J'ai vu cette malade depuis sa sortie de Thôpital. Elle a encore éprouvé de temps en temps des douleurs vagues aux reins, qui augmentaient par la marche, les mouvements brusques et les efforts ; elle avait aussi un peu de pesanteur Ters le rectum, et ses digestions étaient un peu difficiles. Pendant vingt et un jours elle a continué de voir du sang noir, visqueux ; mais après ce temps, tOQt a disparu à peu près; elle a pris de l'embonpoint. Sa tumeur continue à diminuer. La malade voit ses règles régulièrement et comme avant le début de raffectioD.

Je n'ajouterai à cette observation, que Tabsonce d'antécédents suffisamment circonstanciés empêche de rapporter avec certitude aux rétentions menstruelles, que quelques réflexions destinées à montrer les analogies nombreuses qu'elle présente avec la première observalion de ce mémoire. Comme dans celle-ci, on voit chez une femme qui a eu de nombreuses grossesses, et qui semble avoir déjà présenté antérieurement une hématocèle, survenir des troubles de la menstruation, et à la suite de ces troubles, que malheureusement l'observation ne permet pas de déterminer, se produire une nouvelle hémorrhagie intrapéritonéale, pour laquelle la malade entre h l'hôpital quelque temps après le début non précisé de cette aflection. Comme dans la première observation, on voit les accidents s'amender et la tumeur hématique diminuer avec l'expulsion par la vulve de caillots sanguins altérés, semblant bien évidemment, d'après les détails rapportés, provenir de la cavité utérine, expulsion qui a eu lieu à une époque que la fin de l'observation montre exactement correspondante aux périodes menstruelles. Comme dans l'observation I", cette

^*Ma*k

expulsion de caillots altérés, suivie d'un écoulement sanguin d'assez longue durée, mais non précisée, amène une convalescence trompeuse assez longtemps persistante, parce qu'à l'époque cataméniale suivante, il v a absence de sécrétion menstruelle.

Puis tout à coup, comme dans l'observation P% à une date exactement correspondante à celle ou a lieu, soixante jours auparavant, l'expulsion des caillots sanguins altérés, survient, au lieu de la menstruation qui devrait se produire, une augmentation brusque, instantanée, de la tumeur hématicjue, et le développement d'une péritonite, qui est moins grave dans cette observation que dans l'observation r% où l'inflammation de la séreuse a été généralisée et a entraîné la mort. J'ai rapproché ces deux observations Tune de l'autre, pour que ces deux exemples de péritonite hémorrhagique menstruelle redux, dont l'une était la plus grave possible, et dont l'autre, d'intensité moyenne, a commencé à s'amender à partir du quatrième jour, et a été suivie d'une convalescence rapide par suite de l'évacuation du sang retenu, qui s'est produite par le vagin le huitième jour et par le rectum le dixième, puissent tenir lieu d'une description, qui serait à peu près la même que celle que j'ai tracée quelques pages plus haut.

Ces péritonites hémorrhagiques par épanchement intra-abdominal redux ne se présentent ordinairement, comme je l'ai dit, qu'assez longtemps après la première migration cataméniale dans le péritoine, tantôt parce qu'aux époques menstruelles qui suivent la péritonite, il y a, comme dans les deux observations que je viens de rapprocher, une solution incomplète de la rétention, tantôt parce que la sécrétion, troublée par la perturbation profonde qu'a tout récemment subie l'organisme, n'a pas Heu ou est très peu abondante. Dans le premier de ces cas, c'est-à-dire lorsque nonseulement la sécrétion, mais même le molimen qui la précède, font défaut, l'époque cataméniale n'est indiquée par aucune recrudescence. jus(ju'au jour plus ou moins éloigné où le rétabUssement de la fonction viendra, par Tincitabilité qu'elle détermine dans la tumeur, exercer une influence favorable, ou au contraire défavorable, suivant que l'excrétion du produit sécrété pourra ou non s'effectuer facilement. Dans le second cas, on voit l'acuité momentanée imprimée par le molimen menstruel s'accroître pendant le temps où l'écoulement des règles devrait avoir lieu, en raison directe de l'activité fonction-

nelle, et par cela même déterminer une marche différente de l'affection, qui tantôt prendra une forme chronique, tantôt amènera une terminaison heureuse ou funeste. Ainsi, lorsque la sécrétion reste peu abondante, on voit, après chacune des recrudescences périodiques peu marquées que détermine son retour, la tumeur perdre la sensibilité dont elle était redevenue momentanément le siège, son volume diminuer, et alors recommencer la résorption du liquide qu'elle contient, qui continue lentement jusqu'à Tépoque cataméniale suivante. Celle-ci ramène des accidents semblables qui, plus marqués chaque fois, peuvent cependant se prolonger sous cette forme chronique pendant un temps assez long, ainsi que semble l'indiquer l'observation suivante publiée par M. le professeur Velpeau.

Observation XXXIX (1). — Troubles de la menstruation. — Accidents pendant diX'huit mois, — Tumeur hématique intrapelvienne diagnostiquée avant la ponction de la tumeur, — Injections iodées, — Guérison.

Une jeune dame, mariée depuis deux ans, impressionnable, nerveuse au dernier degré, un peu lymphatique, avait cessé d'élrc cxactoment réglée peu de temps après son mariage; bientôt des doulours vives s'étaient établies dans le bassin et tout le côté droit du bas-ventre. La santé générale se détériora à tel point, que cette dame, d'ailleurs douée d'un moral excellent et de beaucoup de courage, fut obligée de s'aliter complètement. Divers médecins de 8on pays furent consultés. Pendant dix-huit mois des traitements aussi nombreux que variés furent essayés sans succès. La famille de la malade, désespérée, voyant d'ailleurs que les médecins appelés variaient d'opinion ou plutôt n'avaient pas d'opinion bien arrêtée sur la nature de raiïection, prit le parti de l'amener à Paris. L'ayant examinée conjointement avec mon honorable collègue M. Andral et M. le docteur Faivre, je crus pouvoir diagnostiquer une collection de liquide brunâtre, couleur chocolat, derrière l'utérus, collection qui remontait vers la fosse iliaque droite.

Je conseillai en conséquence de ponctionner la tumeur par le vagin, et d'injecter par là une certaine quantité de liquide iodé, comme s'il se fût agi d'une hydrocèle. Je procédai huit à dix jours plus tard à l'opération; un verre et demi environ de liquide rouge brunâtre, évidemment hématique, mais très fluide, sortit par la canule; je poussai dans la cavité d'abord de l'eau tiède

(1) Velpeau, Recherches anatomiques, etc., sur tes cavités closes {AnntUes de la chirurgie française et étrangère, Paris, 1843, t. VU, p. 430,

de lavage, puis de la leinturc d'iode très étendue d*eau. L'opéralion, qui eut d'abord les suites les plus simples, se compliqua, au bout d'uae douzaine de jours, d'accidents nouveaux qui m'inspirèrent quelques inquiétudes. Ces accidents, qui se sont reproduits à dos degrés variables depuis, nous ont toujours paru étrangers à la tumeur injectée. Toujours est-il que cette tumeur n*a point reparu, qu'elle est complètement oblitérée, et que madame J... ne s*ea ressent plus aujourd'hui*

J'ai rapporte cette observation, malgré les très nombreuses lacunes qu'elle présente, parce que les détails qu'elle contient, si peu précis qu'ils soient, établissent cependant la longue durée des accidents auxquels cette malade a été en proie, et mettent hors de doute, dans ce cas, la persistance infiniment prolongée de l'hématocéle, ([ui est on fait assez rare. J'ai choisi cet exemple plutôt que tout autre à cause de la date de sa publication immédiatement postérieure à celle du mémoire de M. H. Bourdon (1), qui prouve incontestablement que M. le professeur Velpeau (2), longtemps avant la prétendue découverte des hématocèles pompeusement fixée en 1849 (3), était arrivé à poser pendant la vie, et avant la ponction, le diagnostic des tumeurs sanguines intrapclviennes, et à formuler le traitement qui lui paraissait le plus opportun dans ces circonstances.

Mais le plus souvent ces tumeurs ne restent pas ainsi stationnaires ; l'incitabilité provoquée par le retour de la fonction menstruelle détermine un travail inflammatoire qui, lorsqu'il reste modéré, donne lieu à une ulcération très Hmitée des parois de la partie inférieure de la tumeur et détermine l'issue du sang. Cette évacuation spontanée peut avoir lieu par le rectum et parle vagin simultanément, comme dans les deux observations XXXVI (4) et XXXVIII (5), ou par un de ces deux organes seulement, comme dans l'observation suivante, qui offre ceci de particulier, que l'ouverture de la tumeur parait avoir été dans ce cas presque uniquement produite par l'irritation que le sang déterminait, comme l'eût fait un corps étranger, et avoir eu lieu en dehors d'une époque menstriielle.

(1) H. Bourdon, loc. cit.^ 1841.

(2) Velpeau, loc, cit,, 1843.

(3) Nélaton, Kléments de pathologie chirurgicale^ t. V, p. 220. Paris, 1859.

(4) Page 203.

(5) Page 214.

RÉTENTIOX Dl* FLUX MENSTRUEL. 251

Obsertation XL '! ;. — Suppression des régit s, — De^mh lors acrùlnUs qui augmentent y surtout quatre mois après leur début, — .4 m sixième mois^ entrée de la malade à l'hôpital, oit l'on constate l'existence d'une hématocèle. — Au neuvième wois^ ouverture Sfwntanée de la tumeur dans le vagin, — Diminution rapide de la tmneur, — (iuvrison.

Au n* i de la salle de la Clinique est couchée la nommée Louise, âgée de TÎngt-hoit ans, brodeuse, malade depuis le mois de jamier, entrée dans le serrice le 8 février 1854. C'est une fenmie brune, au visage colon^, d'un tempérament sanguin, et jouissant d'une assez bonne sanlé. Kllc fut réglée à quinze ans; l'apparition des rC'gles était ordinairement assez régulière, et durait quatre à cinq jours. Elle a éié encoinie à Tàge de dix-huit ans, et elle accoucha sans aucun accident. Depuis celle é|)o<iue elle se portait assez bien; die n'a fait aucune maladie, mais ses règles s'accompgnaient de douleurs, et 86 dérangeaient de temps à autre sans cause connue, (^e mois d*août dernier, ses règles ne parurent pas au moment on elle les attendait. Elle ne savait I quoi attribuer cette suppression. En même temps elle éprouvait des douleurs vagues d'abord, puis assez vives à la région abdominale ; ces douleurs se propageaient du côté des lombes ; la marche était pénible ; elle n'avait pas d'appétit, mais les digestions se faisaient bien, ainsi que toutes les autres fonctions. A partir donc du mois d'août jusqu'à présent, elle n'a pas eu ses règles. Le mois de décembre dernier, la miction était accompagnée de picotements, de ténesme, d'ardeur vers le méat nrinaire, et la défécation devenait pénible. Quelques jours après, elle fut tout étonnée de voir que ses urines étaient fortement colorées par du sang, et cette hématurie a duré près d'un mois. Il n'y a point d'illusion à cet égard, le fait a été observé par son médecin, et l'on ne peut pas supposer que ce sont ses règles qui avaient accidentellement coloré les urines. Les douleurs ont augmenté depuis cette époque, et à l'hématurie flOGcéda une perte assez abondante qui engagea la malade d'entrer k l'IiApital.

Au moment de son entrée (8 février 185/i), la perte durait encore. M. NélatOD examina la malade, et constata la présence d'une tumeur pelvienne placée sur la partie latérale gauche de l'utérus, derrière cet organe. On la reconnaît facilement en appliquant les mains sur la paroi abdominale ; on louchait d*abord le fond de l'utérus; plus haut, une rainure, et enfin la tumeur. Celle-ci était très sensible au toucher, tandis que l'utérus ne l'éiait pas; elle était aussi plus molle que cet organe. Du côté du vagin, voici ce que nous avons trouvé. Le col était porté en arrière ; et en faisant ))longer le doigt dans le cul-de-sac utéro-vaginal, on reconnaissait un relief semblable, quant k la consistance et à la sensibilité, à celui cpron reconnaissait par le palfHT aMo-

(1) Fenerly, Thèse inaugurale, p. r»6. Paris, 185.%,

minai; la tumeur était immobile, fluctuante, tendue. M. Nélaton diagnostiqua une tumeur sanguine, une hématocèle recto-utérine, et comme rien ne pressait, comme les douleurs n'étaient pas très vives, la gêne très grande, il pensa qu'il fallait temporiser ; il prescrivit donc le repos et des bains pour faToriser la résorption de la tumeur.

Le 27 mai, la malade éprouva quelques douleurs lancinantes et plus vives qu'à l'ordinaire, et vers le milieu delà journée, elle sentit que quelque chose s'écoulait par la vulve : c'était du sang noir, fétide, couleur mélasse.

Le 30, M. Nélaton, en examinant la malade, a reconnu que la fumetr s'était ouverte dans le vagin, et elle avait tellement diminué, que d'abord 3 ne la trouvait pas ; pendant cinq jours il y a eu issue graduelle du contenu de cette tumeur. I^ malade n'éprouvant plus de douleurs, elle demandait ti sortir de l'hôpital ; mais dans la crainte des accidents qui succèdent quelquefois à ces ouvertures spontanées, on Ta engagée à rester quelques jours encore.

J'ai suivi cette malade, et j'ai pu constater les progrès de la résorption de cette tumeur; depuis qu'elle est sortie de l'hôpital, elle a vu plusieurs fois ses règles. Elle ne souffrait plus à l'abdomen ; elle a eu une hydarthrose do genou; quant à sa tumeur, un examen très attentif faisait constater la présence d'une tumeur mobile très petite, comme un ganglion lymphatique.

L'ouverture spontanée de la tumeur hémalique, soit dans le rectum, soit dans le vagin, soit dans ces deux organes simultanément, et rexpulsion par cette voie pathologique de la sécrétion menstruelle depuis longtemps épanchée dans Tabdomen, qui sort seule, comme dans Tobservation précédente, ou mélangée à une petite quantité de pus, lorstjuc rinflammation du kyste sanguin, quoique étendue, est restée modérée, comme dans les observations XXXVl et XXXVIII (I), sont suivies d'une amélioration rapide. Non-seulement la tumeur diminue d*un jour à Taulre cruno manière très sensible et corrélative à la quantité de sang licjuide et de caillots évacués, mais si Ton n'a paseula malencontreuse pensée, pour hAler la guérison, d'agrandir artificiellement l'ouverture spontanée comme dans TobscrvationXXXVI(2), l'orgasme dont la tumeur ou les divei^ses tumeurs et l'utérus étaient rcdevonus le siège sous rinfluence du retour de la menstruation, se calme, puis disparaît, et souvent alors l'excrétion se produit et vient donner couis au retentum génital. Lorsque cet enchaînement de faits a lieu, et surtout lorsqu'à l'évacuation de U

(1) Oi)g. XXXVI, p. 203; obs. XXXVUI, p. 214.

(2) Obs. XXXVI, p. 203.

sécrétion phjsiologiquc succède une mctrorrhagie, pour ainsi dire crilique, qui dissipe la congeslion dont les org^anes génitaux sont devenus le siég:e par suite du travail pathologique prolongé qu'ils onl eu k subir, on voit sui-venir une résolution franche et rapide de la péritonite, ou, pour parler plus exactement, se produire une cicatrisation régulière du kyste pelvien.

Mais je dois signaler que la gucrison, même dans ces circonstances heureuses, est parfois retardée par un épiphénomène morbide de voisinage que l'inflammation de la tumeur détermine en se propageant par contiguïté au rectum, et qui donne lieu à des accidents qui ont une assez grande analogie avec les symptômes de la dysenterie. Je n'ai pas besoin de décrire les accidents dysentériques, ou plutôt dysentériformes, qui caractérisent cette inflammation par contiguïté du rectum, et qui non-seulement se manifestent quand la tumeur s'est ouverte dans l'intestin, mais qui peuvent également survenir sans cette circonstance. J'ai seulement à dire qu'il ne faut avoir aucune notion de ce qu'est la maladie, à affections disséminées comme la fièvre typhoïde, qui a reçu le nom de dysenterie, pour confondre avec ceUe-ci l'affection du rectum qui survient comme épiphénomène symptomatique des pehi-périlonites, surtout lorsque celle-ci est suppurée. Le grand nombre de dysenteries graves qui ont été observées cette année 1859 me dispense d'insister sur cette remarque, c'est-à-dire sur cette assimilation irrationnelle d'une maladie et d'une affection symptomatique, que ne saurait établir la ressemblance de quelques symptômes aussi insignifiants que le sont : la sanguinolence au début de déjections glaireuses, leur aspect graisseux plus tard, leur fréquence et le sentiment de brûlure rectale qui les accompagne. Ces accidents ne peuvent mériter le nom de dysenterie A cette rectite symptomatique qui, je l'avoue, ne m'a jamais paru avoir sur la tumeur bématique l'action résolutive que lui attribue M. Voisin (1). Ces accidents se manifestent surtout lorsque l'inflammation du kyste sanguin, au lieu de rester modérée, devient tellement intense, qu'elle simule les symptômes des phlegmons des ligaments larges, comme dans l'obsenation suivante de M. Salis (2), que j'ai déjà transcrite dans mon travail de 18A8.

(1) A. Voisin, loc. cil., p. 37.

(2) Satii, TlKse inaugurale, p. 89. Paris, 1

SS4 RÉTENTION DU FLUX MENSTnUKL.

OBSBRVATIon XL], — Suppreaiion des règle» fuivk de tymptàmet lonile. — Retour des règles, /luis sufijjreisian nouvelle. — Dèveio/ipemait d'une Cumiiur hijpogastrique trilobée, proéminente dam It unj du eût utérin. — Inflammation df cette tumeur. — Pendant douze joun expulsion par le recluoi de pus et de caillots tinguins. — Iiuluralion ctf conserile du ligament large droit. — Disparition du reste de la t\

Au n' 8 de la salle Sainic-Anne est conctiêu Ja iiommf'e Oeron (Joséphine), igée de vingl-ciiit| ans, oxLTçant la prori-ssion de couturière. Cette femme (tR r^lée pour la première Tols à quinze ans : dopuis cette ^po<{iie, les rh^ea toujours paru r^uliùremeut, mais [dus ou moins abondantes ; leur apparitiM a siiuveni été arcompagni^e de douleurs dans le bas-ientrc. Il y a sq>l lUi celle (cmiue e*l reutéu malade peodaiu nh niois â la i>uite de ties couche«: tUf ne peut prËtîscr ce qu'elle a en ; ce qu'il y a de ceitaiu, c'est qu'à ceiH époque il ne se furiuii [)uiat de tttiiicur dans le ba.s-veiitrc ; depuis lors sa »aiil4 a loujorirs iHt boDUo, Il y a deux mois, les rigles se supprimer sppri^ciablc peu de temps aprts avoir conmicucé ï couler ; une vive douleuT' se fil bienifti sentir dans la partie inférieure du ventre. Celle douleur, qid était couiinuelte, lancinante, s'étendit ï tout l'abdomen ; elle s'exaspérait la pression et sous l'influence des inouvcmenLs, Des sangsues ftireot al appliquées i la région hypogastrique el sur les fosses iliaques ; malgré m moyens les douleurs iwrsistèrent, le ventre resta volumineUK et douloureoi I la pression. t'£s accideuli étaient acronipagtiés d'un ^iii léhrile assez pra» nuncé. La malade garda lu reiMw au lit, et employa les moyens émotlienui la douleurs s 'apaisèrent, le ventre dimiima de volume, mais reiita un )>«n loureux à la pr^sion; la fièvre céda, cl la malade aimmeufa à mardua- k la cinquième seiuainc. Les règles ue parurent point i leur époque ordituir*; Il y a cinq Jours, une application de sangsues fut faite i la partie iut£iiie cuisses, pour provoquer l'apparition des règles ; celles-ci fiarurent eu elÎMi mais se supprimèrent le secoud jour ; tes douleurs reparureni alors a*ec ra ' nouvelle intensité et forcèrent la maladeâ entrera l'Iiâpiul le 12 août 18^5.

13 aot)l. — Celle femme est d'ime assez faihie consltlulion. elle est p«tiu et a ïubi un certain degré d'amaigrissement ; les chairs sont molles, dé rées; la face wit pâle et |Mrte l'eripreinte de la Bouiïrance

Lu ventre est volumineui, tendu, douloureux â la preMJoti. surloul u moiUé inférieure. La malade le plaint de douleurs vives dansTabdoiimt cesdouteurs sont continuelles et s Viaspèreui i des intervalles très rapprodwi'l dlcs sont sui'iout prononcées h la ri''gion hyjwgastrique et dans les iliaques. La région hypogaslrique est cliaude, liiiiiériée, distendue par tumeur qui s'étend de chaque côté vers les fosses iliaques; cette tumeur dure, douloureuse à la pression ; elle rcmonie sur la ligne médiane, jusqu'il

nKTENTION Dr FM'X MENSTRUEL. 225

riiiq travers de doigt au-dessus du pubis ; elle est arrondie et semble formée par le fond de Tutéms augmenté de volume. Sur les côtés de celle tumeur médiane, on sent, à droite et à gauche, un empâtement qui occupe la plus grande partie des fosses iliaques et plonge dans le petit bassin. Cet empalement est mal circonscrit, se continue par la face antérieure avec la tumeur médiane sans ligne de démarcation appréciable; il longe de chaque côté l'arcade fémorale, et s'élève h quatre travers de doigt au-dessus du ligament de Fallope ; la tumeur médiane remonte un peu plus haut que les engorgements des fosses iliaques; on ne pratique pas le toucher à cause des douleurs. Pas d'écoulement dans le vagin.

Perte de Tappétit, soif assez vive ; pas de nausées, constipation ; excrétion facile des urines ; insomnie causée par l'acuité des douleurs. Le pouls est fréquent, légèretnent développé; la chaleur de la peau est modérée: décubitus dorsal; impo<isibililé de se remuer dans son lit sans exaspérer les douleurs; absence d'œdème aux membres inférieurs, qui ne sont pas rétractés et dont les mouvements sont possibles, mais retentissent douloureusement dans Tab* domen. — Prescription : Saignée, 250 giammes; bain de siège; cataplasmes Sur le ventre.

Le 14. — Le caillot de la saignée est recouvert d'une couenne peu épaisse et peu résistante. Les douleurs sont moins vives depuis la saignée ; elles siègent principalement dans la partie inférieure du ventre, qui conserve son volume et sa sensibilité a la pression ; la région hypogastrique présente moins de chaleur; la tumeur n'a point diminué de volume. Légère fréquence du pouls, qui est peu développé et peu dépressible. — Bain de siège {bis); cataplasmes. Bouillons.

Le 17. — Les douleurs, qui étaient modérées depuis quelques jours, ont repris un peu d'intensité pendant la nuit, elles occupent surtout la fosse iliaqtic gauche; pas de frisson. Le ventre est douloureux dans la partie inférieure, il est légèrement tendu. La région ^lypogastriciue est toujours tuméfiée et présente plus de chaleur; la tumeur qui occupe cette région conserve son volume, sa forme, sa dureté ; elle est douloureuse à la palpalion. L'empâtement est plus prononcé dans les fosses iliaques, il remonte de chaque côté un peu au-dessus de la tumeur médiane ; cet empalement, qui remplit les fosses iliaques, est mal circonscrit, dur, douloureux.

En touchant par le vagin, on sent que le col de l'utérus est un peu élevé, sain, il n*a |)oint éprouvé de déplacement. Le corps de la matrice est considérablement augmenté de volume, il forme la tumeur médiane ; on ne peut atteindre la limite supérieure; il est douloureux, immobile, enclavé entre les deux tumeurs qui occupent les fosses iliaques. Ces deujp tumeurs communia quetit entre elles en arrière de l'utérus, et se continuent sans ligne de dé'mareation avec le corps de cet organe. On ne perçoit pas de fluctuation dans les tumeurs.

Le pouls est peu développé et peu fréqueni. Les mouvements des membres inférieurs sont faciles. l)c[)uis vingt-quatre heures la malade a été prise d*un léger dévoiement ; les selles ne contiennent p-^s de pus. Pas d'écoulement par le vagin. Sommeil tranquille. — Prescription : Bain de siège [bis); cataplasmes. Potages.

Le 20. — Les douleurs sont moins vives ; elles occupent surtout la fosse iliaque gauche, et deviennent lancinantes à intervalles irréguliers. Le ventre conserve son volume ; la région hypogastriqne est saillante, la pression y détermine une légère douleur; Tuiérus s'élève à quatre travers de doigt ao-dessus du pubis. La palpation est douloureuse dans les fosses iliaques, qui sont remplies par une tumeur dure, réniteute, mal circonscrite; à gauche, la tumeur adhère intimement à l'utérus et s'élève à plus d'un travers de doigt audessus de son fond ; à droite, la tumeur qui fait aussi corps avec la matrice a perdu de son volume et descend à deux travers de doigt au-dessous du fond de l'utérus. Depuis hier la malade a eu plusieurs selles mélangées de put et de sang.

Pas de fièvre ; le pouls est peu développé, facilement dépressible. Les urines sont abondantes, facilement excrétées. Absence d'écoulement par le vagin. — Prescription : Bains de siège; cataplasmes.

Le 2^. — La malade ne ressent plus de douleur qu'à de rares intenralles, la tumeur de la fosse iliaque gauche est traversée par des élancements. Le ventre a perdu son volume et sa rénitence; il est peu douloureux à la pression. La région hypogastriqne ne présente plus de chaleur et est beaucoup moins saillante ; par la palpation on constate encore dans cette région le fond de l'utérus, qui remonte h deux travers de doigt au-dessus du pubis. La palpation détermine à peine de la douleur dans la fosse iliaque droite, où l'on ne trouve plus qu'un empâtement peu considérable, indolent, plongeant dans le petit bassin. A gauche, la tumeur conserve son volume, elle est dure, douloureuse au toucher. On n'y perçoit pas de fluctuation. Les selles contiennent toujours une petite quantité do. caillots sanguins noirâtres et peu volumineux. Pas d'écoulement par le vagin, excrélionfacile des urines; appétit plus prononcé ; dévoiement peu prononcé, pas de fièvre. — Même prescrpition.

Le 27. — La malade ressent toujours quelques douleurs profondes dans le bas-ventre; ces douleurs occupent surtout la fosse iliaque gauche. Le ventre est souple et à peu près indolent à la pression, si ce n'est dans le côté gauche, où la palpation réveille les douleurs ; la région hypogastrique est indolmte, on n'y perçoit plus de tumeur ; l'utérus est caché derrière le pubis; adroite on sent encore un empâtement profond peu étendu, à peu près indolent; à gauche la fosse iliaque est toujours remplie par une tumeur dure, douloureuse, non fluctuante : celle-ci a perdu de son volume, elle remonte à trois travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale. Le dévoiement a cessé, les seUes ne

contiennent plus de sang. Pas (r^coiilcment par le vagin ; le pouls est sans fréquence et reprend de la force. — M Orne prescription.

Le 1*' septembre. — La malade ressent encore quelques doulours sourdes dans les fosses iliaques ; le ventre est indolent à la palpation, excepté dans le côté gauche. On ne constate plus de tumeur dans la fosse iliaque droite ainsi qu*à la région hypogastrique. La fosse iliaque gauche est toujours occupée par une tumeur mieux circonscrite, arrondie, longeant le ligament de Faliope el remontant à deux travers de doigt au-dessus de celte arcade. La malade a été prise de douleurs lancinantes à la partie inférieure du rectum; ces douleurs ne s'accompagnent pas du besoin d'aller à la selle ; on ne constate rien à l'extérieur du rectum. La malade va régulièrement à la selle; les matières contiennent toujours une certaine quantité de pus et de caillots sanguins. Pas d'écoulement par le vagin. État général meilleur ; les forces reviennent, la face reprend de la coloration ; le pouls est plus développé. — Prescription : Bains de siège ; cataplasmes. Une portion.

Le 5. — Le ventre a son volume normal ; il est souple et indolent ; la tumeur est beaucoup moins volumineuse, dure, peu douloureuse ; elle a le Tolume d'une noix, n'occupe que la partie la plus interne de la fosse iliaque et plonge dans le petit bassin.

La malade ressent toujours quelques élancements dans le rectum ; ces élancements sont moins fréquents et moins violents ; les selles ne contiennent plus ni pus ni caillots sanguins: la malade reprend de l'embonpoint; elle commence à se lever. La marche réveille un peu les douleurs dans la fosse iliaque. — Même prescription.

Le 9. — La malade demande à quitter l'hôpital. On sent toujours dans la f€M8e iliaque gauche un léger empâtement profond, indolent, plongeant dans le petit bassin. Cette tumeur, qui a le volume d'une petite noix, est constatée par le toucher vaginal qui permet de reconnaître que l'utérus a repris son volume normal et est plus mobile. Les règles n'ont pas paru pendant le séjour de la malade à l'hôpital.

Celle observation présente un état intermédiaire entre les faits qui appartiennent à la période aiguë de la rétention menstruelle et ceux qui appartiennent àla période clironique, c'est-à-dire de transfomiaiion de répanchenient sanguin, qui sera exposée ultérieurement en étudiant les hydropisies enkystées do Tovaire. Dans ce fait, le sang expulsé conserve encore ses caractères patliognomoniques ; mais son expulsion par une voie anormale, son mélange avec une grande quantité de pus, indi(iuent (juc les cavités qui le contenaient sont devenues le siège d'un état inflammatoire plus intense que dans les observations précédentes.

Dans celle-ci rinflaniination était pour ainsi dire raccessoîre, elle passait inaperçue au milieu des accidents dus à la rétention du flux caUiménial; dans les faits intéressants que nous devons à M. Satis(i),rinflamnialion au contraire a, pour ainsi dire, masqué le travail expulsif. Elle a préoccupé seule l'attention de Tobservateur, et c'est à elle qu'il a rapporté tous les symptômes. Mais devons-nous croire avec lui que le trouble de la menstruation, qui a été la cause des inflammations (2), consistait dans l'absence de la sécrétion physiologique (3). Devons-nous croire en particulier que, sous l'influence d'une cause accidentelle, le travail congestionnel ou le molimen hémorrhagique de la menstruation soit devenu la condition immédiate de la production de ces inflammations (à), lorsque cette étiologie ne rend pas compte de la présence, au milieu du pus, du sang liquide et des caillots qui, pendant une quinzaine de jours, ont été constatés dans cette observation. La présence de ces caillots sanguins, contradictoire de l'opinion de M. Satis, établit au contraire l'interprétation que j'ai donnée de celte observation, parce qu'elle peut être facilement expliquée lorsqu'on admet que la sécrétion menstruelle avait continué de se produire, mais que l'excrétion en avait été entravée, et qu'alors avait eu lieu la rétention du produit de la sécrétion.

Ainsi la présence de ces caillots sanguins, qui n'avait pas attiré l'atlenlion de M. Satis, vient militer en faveur du rîipprochement de ce fait avec les précédents, qu'autorise d'ailleurs la comparaison des symptômes qui existaient dans ces difl'ércnts cas. On voit, en effet, dans cette observation, des accidents graves de longue durée succéder à une première suppression menstruelle, et qu'on peut très légitimement, me semble-t-il, rapporter à une péritonite hémorrhagique. La douleur vive ressentie dans la partie inférieure du ventre, qui s'étendit bientôt à tout l'abdomen, augmentant par la pression ou par les mouvements, et qui persista ainsi pendant plusieurs semaines, accompagnée d'un état fébrile assez prononcé; enfin la configuration que présentait la tuméfaction abdominale, peuvent d'autant mieux faire croire à l'existence de cette affection, qu'on

(1) Satis, loe. cit.t p* 83 cl suiv.; 89 et suiv.

(2) Loc, cit., p. 13.

(3) Loc. ci7.,p. 10.

(i) Loc* cit., p. 1, 4 et suiv.

RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL. â2i>

trouve les mêmes syraplomcs dans ma première observation qui a été suivie d'autopsie.

Cette femme était souffrante encore de cette péritonite, lorsque survint la première époque menstruelle qui ne donna lieu à aucune aggravation sensible, parce que sans doute, sous Tinfluence de la perturbation violente qu'elle venait d'éprouver, la sécrétion n'a pas eu lieu, comme nous avons déjà vu dans différentes observations la première époque menstruelle consécutive à la péritonite n'être indiquée par aucun symptôme. Les accidents s'amendent, et l'on voit, à la deuxième épofjue menstruelle, les règles paraître à la suite d'une application de sangsues, puis s'arrêter le second jour de leur apparition. Cette nouvelle suppression de l'écoulement est suivie d'une augmentation de la tuméfaction hypogastrique, dont la partie moyenne, plus considérable, était constituée, suivant M. Satis, par le fond de l'utérus, tandis que les deux tumeurs latérales occupaient pour lui les ligaments larges. Cette distension des cavités génitales, survenue immédiatement après la suppression deFécoulement menstruel, est accompagnée d'une douleur continue, mais présentant, par intervalles, des exacerbations qui rappellent les douleurs expulsives indiquées dans tous les faits précédents.

Ces contractions utérines sont impuissantes, et au lieu de voir, sous rinfluence d'un traitement antiphlogistique, une hémorrhagie salutaire se produire, l'affection présente alors une nouvelle phase. Tandis que la matrice diminue légèrement de volume, l'engorgement des fosses iliaques augmente ; il est dur, tendu, douloureux, et offre une élévation de température. Bientôt des élancements se font sentir dans la tumeur du ligament large gauche ; du pus et du sang s'écoulent par le rectum ; sous l'influence de cet écoulement sanguinopurulent, l'utérus et la tumeur du ligament large droit diminuent sensiblement de volume, tandis que celle du côté opposé reste douloureuse, chaude, tendue, et continue à être le siège d'élancements.

L'écoulement persiste pendant quinze jours environ, offrant de temps à autre des rémissions pendant lesquelles les douleurs se réveillent pour s'amender avec le retour de l'écoulement ; enfin la suppuration et l'expulsion des caillots cessent et la convalescence s'établit. Dès lors l'utérus et le ligament large droit sont revenus à leurs conditions normales ; mais il n'en est pas de même du ligament large gauche, qui a clé le siège du travail inflammatoire le plus

marqué. Il présente une induration sensible, semblable à celle que nous avons rencontrée dans l'observation XX (1). La malade sort de rhôpital sans qu'il y ait eu par la vulve d'écoulement sanguin, qui cette fois s'est frayé une voie anormale ; mais guérie en apparence, elle reste sans doute exposée à la récidive des mêmes accidents qui a eu lieu dans différentes observations rapportées précédemment. Malheureusement cette inflammation du kyste sanguin n'a pai toujours cette heureuse terminaison ; on voit parfois, après une amc» lioration trompeuse, la malade dépérir lentement, épuisée par uoA fièvre hectique de suppuration. Cette consomption survient, Boit lorsque le pus n'a pu, comme dans l'observation XII (2), se frayer d'issue au dehors, soit lorsque l'ouverture spontanée du kyste san* guino-purulent n'a pu conjurer les accidents colliquatifs, comme dans l'observation de la malade suivante, dont j'ai fait l'autopsie avec mon excellent collègue et ami M. Lailler, auquel je dois lei renseignements malheureusement très incomplets qu'il avait pu recueillir pendant la vie.

Observation XLII. — Suppression menstruelle datant de huit mois, — Fièvre hectiqup, — Mort, — Tumeur pelvienne complexe^ constituée : !• par quatre kystes formés par la trompe gauche oblitérée en trois points de son étendue et remplie de détritus samjuins ; T par un grand kyste triloculaire formé aux dépans du ligament large et du péritoine pariétal rempli de matières sanieuses et de iuasses fibrineuses, communiquant, d'une part, avec l'intestin grélc perforé, d'autre part avec le rectum éga» lement perforé ; 3° par deux kystes séreux int m pelviens, ayant pour base l'ovaire droit atrophié, luxé en bas et en dedans, et qui paraissent être de date ancienne.

Le 9 juin i8'i7, fut ap|>oiiéc dans un état désespéré à l'hôpital BeanjoD» dans le service de M. Legroux, dont M. Lailler était Tintorno, et placée siUe Sainte-Monique, n'' 32/i, Favet (Léonie), âgée de vingt et un ans, née ï JanviOe (Eure-et-Loir), ciiisinicro, (jui vient direcleniont de son pays à Paris, ponr chercher du soulagement aux douleurs qu'elle éprouve depuis quatorze mnàk Cette fille, d'un tempérament lymphatique, d'une faible constitution, sujette pendant sa première enfance h de fréquents engorgements des ganglions cervicaux, a été très souvent nialado jusqu'à l'âge de sept ans. Depuis lors, ditfc.- ■■ -i

(1) Voy. page 104.

(2) Page 72.

elle, sa santé a été assez bonne et ne paraît pas avoir été altérée par rétablissement de la menstruation, mais il est impossible d'obtenir de la malade aucuu renseignement précis sur celte fonction. Il est impossible, eu particulier, de déterminer si ce fut à la suite d'un irouble de cette fonction, d'une fausse couche, ou de rapporls sexuels, que se manifestèrent, vers l'âge de vingt ans, les coliques violentes, le ballonnement du ventre, les nausées qui accompagnèrent le développement dans la fosse iliaque droite d'une tumeur qui depuis cette époque (quatorze mois) a toujours persisté. Quelque temps après ces accidents aigus, la malade a pu reprendre son travail ; mais, malgré la diminution de la tumeur, elle ressentait continuellement des douleurs dans cette fosse iliaque et dans la région lombaire. Malgré ces souffrances et la persistance de la tumeur, elle reprit son travail et le continua jusqu'au mois d'octobre dernier, où elle fut prise de douleurs assez vives dans les membres inférieurs pour entraver la marche, et dont le développement coïncida avec la non-appa« rition des règles. Depuis ces huit mois, les règles n'ont pas reparu, et de ce nooment aussi son état alla empirant ; depuis deux mois il s'est manifesté de la diarrhée et un oedème des membres inférieurs qui n'ont pas cessé depuis leur débuL

A rentrée de la malade à l'hôpital, on constate que non-seulement il existe un œdème des membres inférieurs, des parois abdominales et de la région lombaire, qui est douloureuse à la pression, mais que les urines, albumineuses, sont coagulables par l'acide nitrique et la chaleur. La partie inférieure de l'abdomen est le siège d'une fluctuation profonde, obscure, mais il est impossible de détenniner dans cette région l'existence de la tumeur précisée par le récit de la malade. Diarrhée colliqiiative, fièvre hectique avec redoublement le soir. Le quatrième jour de son entrée, l'état de la malade devient plus mauvais, sa figure s'altère profondément ; à la diarrhée se joignent des nausées presque continues, sans météorisme et sans augmentation de la sensibilité morbide de l'abdomen. — Pouls à 120. La malade, après une longue agonie, meurt dans la nuit du 18 juin, dans un état cyanique.

Autopsie. — Trente heures après la mort, temps sec et chaud. Le cadavre, d'une extrême maigreur, est bien conservé. Le crâne et la colonne vertébrale n'ont pas été examinés.

Thorax. — Les plèvres ne présentent pas d'adhérences, La cavité pleurale gauche ne contient qu'une très faible quantité de sérosité citrine sans flocons albuminenx; celle du côté opposé contient au moins le double du même liquide. La trachée ainsi que les bronches même d'un très petit calibre sont remplies de mucosités liquides jaunes, verdâtres, manifestement purulentes. La muqueuse de la trachée et des bronches épaissie, d'un rouge brun intense, paraît comme fongueuse. Les lobes supérieurs et moyens du poumon droit, crépitants, sont d'un rouge vif; on n'y trouve ni cicatrices, ni tubercules d'aucune espèce que ce soit. Le lobe inférieur, camifié, couleur lie de vin, dense,

ÎS2 [(ÉTENTION Dl' Fl.L'X MEHSTHl'EL.

friqbte. gagnaiil ic foiid rlc IVau. présente une surface de snciioii lisse saoi aocuttc apparence des gi'.iiiulaliun5C|nc I'od rencnntre dan^ les hfpaiisatioi» rouges auxquelles celle allcraiiou |Hiurrail être rapponf'c par ses autres carictèrcs. te poumon gauclie ne pri^scrle ni hépaiisalioii, ni lubercale; sa rougeur anormatc est moiiiit intense que celle du côté opposa. Le péricarde ne cénlient que très peu de sérosiiÉ. Le cœur, d'un peiit volume, est sain; fti cavités contiennent quelques caillots fibrincux post morlem. L'aorte n'offre aucune altération notable, les autres arli^rcs n'ont pas M examinées.

Abdomen. — Ij cavité abdominale ne contient pas de sérosité. Des fausses membranes cellnleuses, blanchâtres, denses, réunissent la face supérieure da foie dans presque toute son élendue au diapbragme ; mais ces faisceani membrane m offrent une longueur telle, qu'elle permet au diaptiragnie de s'éloignff du foie d'une manière sensible. Le péritoine pariétal et viscéral ne parait pas BU premier aspect oITrir d'altérations, mais quand ou soulève la masse iaiestînale méléorisée, on trouve au-dessous des dernières circonvolutions de l'iolestÎD grêle une ouverture arrondie d'un centimètre de diamètre. Les parties Toisines de cet orifice ne présentent point trace d'un épanchemeiit solide os liquide effectué par celte ourcrturp accidentelle; elles ne présentent également ni fausses membranes, ni rougeui- indiquant un travail morbide rëceoi, soit du péritoine pariétal, soit de la portion de rinlestin qui primitivcnirol dissimulait aux regards la tumeur sous-jacenie. Quand on examine altentiiement celte perforaliou, on trouve â sa parlie supérieure une membrane iraosparentc, sècbe, très mince, semblable â une pelnre d'oignon, qui paraît avoir eiisté dans toute son éleJidue, mais dont la partie inférieure s'est déchiréo quand ou a soulevé l'inteslin qnt la recouvrait; de telle sorte que celte perferalion parait ëlrc le rî^ullal des i'«cbercbes nécroscopiques et être surveni» pendant raulopsic.

Celle ouveriure accidentelle, située au niveau de la denti-circuiiférenco griuclie de la dernière vertèbre lombaire, est le point le plus élevé d'una tumeur complexe qui reinplil le détroit supérieur, et dans laquelle soi» réunies par des fausses membranes et presque confondues les |)ai lies suivantes : t'S iliaque du côloji, le dernier pied de l'inlestin grêle, l'apjwndJce Jléocœcal, la matrice ; enfin les annexes de l'ulérus, aux dépens desquelles paraissent formés les ditîérenls kystes qui consliluem, pour ainsi dire, Irob groupes distincts que nous décrirons avec les organes génitaux.

Le foie ainsi que la vésicule bilia ire sont sains ; la rate, d'une foroiG Miigu- Mre.en croissant, granulée, très dense, offre un couleur semblaMeii celle dn muscles, s;i memhiaiie d'enveloppe se détache facilemeni. L'eslomac, le duodénum ne présenlcni rien de notable, ainsi que l'inteslin grêle jusfgu'à an jAei de la valvule iléo-r^cale. l.àon trouve une courbure angulaire délei-minée par on éperon comprenant la demi-ciiconférence de l'intestin, qui, è ce niveau, présente eilériuureincul des fausses membrani» anciennes qui on! coufuudu

deux parties voisines de l'intestin, tandis qu'intérieurement la membrane muqueuse saine tapisse la saillie sans oiïrir aucun épaississement. Plus bason trouve dans cet intestin une ouverture régulièrement arrondie, capable d'admettre uoe gn)sse plume de corbeau, dans laquelle se continue la muqueuse intestinale partout saine. Cette ouverture est Torifice intestinal d'un conduit oblique qui, formé au milieu de fausses membranes denses, vient se rendre -non à l'ouverture péritonéale que j'ai indiquée précédemment, mais dans une des parties du kyste droit. Une pression exercée sur ce kyste fait passer dans rîDtestîn les matières qu'il contient, mais ne permet pas le passage inverse, c'est-à-dire le passage des matières intestinales dans le kyste, ou du moins nous n'avons pu obtenir ce passage dans les diverses tentatives que nous avons faites pour le déterminer. La muqueuse du gros intestin dilTèrc par son aspect de celle de l'intestin grêle, qui, comme je Tai dit, était sans ulcération, d'une épaisseur et d'une consistance normale, et offrait une coloration gris rosé, tandis que celle du gros intestin présentait une teinte gris noirâtre générale. Cette teinte est due surtout au petit liséré noirâtre qui borde chacune des petites dépressions excessivement nombreuses qui existent dans ce gros intestin, et qui rappellent les ulcérations psorentériques du choléra d'ancienne date. Tous ces ulcérations, régulièrement ovalaires, pouvant admettre un grain de millet, sont recouvertes par une membrane mince qui se continue avec l'épitbélium de la muqueuse, qui est elle-même d'une assez bonne consistance, mais présente une légère augmentation d'épaisseur. La coloration ardoisée devient plus foncée, les cicatricules plus nombreuses encore dans le rectum, sur la face antérieure duquel on trouve une nouvelle perfonttion qui correspond à la partie inférieure du col utérin. Cette perforation arrondie, tapissée par la muqueuse, est située au fond d'une dilatation partielle de cet intestin, qui forme pour ainsi dire comme le pavillon du conduit anormal. Celui-ci, d'une direction générale oblique, forme des flexuosités nombreuses comprises d'abord entre le rectum et le col utérin, puis entre ce dernier organe et le kyste médian, pour venir enfin aboutir à la partie inférieure du kyste droit auquel venait déjà se rendre le conduit sinueux de la perforation de l'intestin

grêle.

Organes génitaux. — La membrane hymen n'existe pas; le vagin est sain ; le col utérin présente la dis[)osition régulière qu'on trouve chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfant, son orifice rappelle exactement la disposition du méat urinaire chez l'homme. Cet orifice est rempli par une masse albumioense transparente, complètement analogue à du blanc d'œuf desséché. La longueur de ce col est normale ; ses parois, d'une épaisseur normale, n'offrent aucune altération ; sa cavité ne contient aucun liquide, elle présente les saillies régulières de l'arbre de ue et communique librement avec celle del'utéms. Cet organe, aplati d'avant en arrière, d'une forme et d'un volume normal, offre nue cavité petite, triangulaire, qu contient un corps membraneux très bu-

mide, d'un blanc jaunâtre, paraissant formé de liquide albuinineui à demi desséché, et coloré par du mucus puriforine. Nous n'avons pu découvrir les orifices utérins des trompes, qui eussent pu nous diriger pour reconnaître la constitution des trois groupes de kystes que nous avons précédenunent in* diqués.

L'un de ces groupes, le gauche, est formé de quatre petits kystes qui sont placés à côté Tun de l'autre, mais nettement séparés, et qui par leur juxtaposition décrivent une ligne flexueuse qui représente une :>°. Ce premier groupede kystes est situé entre la vessie légèrement déviée à gauche, le bord gauche de la matrice, la face antérieure de l'S iliaque et les os. Libre par son sommet, il repose inférieurement sur le kyste médian. Ces quatre petits kystes, par leur position, leur disposition flexueuse, mais surtout par l'organisation de leurs parois, nous ont paru représenter la trompe gauche oblitérée en trois points différents de son étendue. Ils étaient remplis par une matière grumeleuse d'un jaune ocreux, rappelant la matière tuberculeuse ramollie, mais d*une teinte jaune rougeâtre plus foncée, cuir de bottes, qu'on trouve aux vieux détritiM sanguins. Chacun de ces kystes, parfaitement clos, était intérieurement tapissé par une membrane muqueuse bien organisée, et qui présentait, comme les membranes muqueuses enflammées, une coloration brune assez foncée et des mamelons nombreux. Le plus externe de ces kystes, à lui seul plus considé* rable que les trois autres réunis, avait le volume d'une grosse amande garnie de sa coque ; il avait pour paroi postérieure la face antérieure de l'ovaire légèrement atrophié, qui offrait au milieu de son tissu normal une douzaine de corps jaunes parfaitement reconnaissables.

L'autre groupe, droit, formé d'un grand kyste triloculaire, occupe toute la partie droite du bassin comprise entre le bord droit de l'utérus et les parois du bassin, puis se reporte eu arrière pour se mettre en rapport avec la moitié droite de la face postérieure de la matrice, et venir adhérer au bord droit de rs iliaque, au moment où celui-ci se recourbe sur la demi-circonférence gauche de la dernière vertèbre lombaire. Ses trois locules communiquent librement l'un avec l'autre. Le plus petit, supérieur, en rapport avec la demi -circonférence droite de la dernière vertèbre lombaire, présente la perforation accidentelle que nous avons précédemment indiquée. Le locule moyen, en rapport avec l'S iliaque et avec la face postérieure de la matrice, est recouvert par la fm de l'intestin grêle et l'appendice iléo-aecal, qui lui adhèrent intimement. Il est en libre communication avec rintestin grélc par la perforation que nous avons décrite; il communique, d'une part, avec le locule supérieur prévertébral, par une ouverture arrondie pouvant admettre une pièce de vingt sous, qui est située au-dessous d'un large éperon fibrocartilagineux qui les sépare l'un de l'autre, et d'autre part, avec le locule externe et inférieur par une ouverture plus large encore, qui existe à la partie supérieure de la cloison fibro-celluleuse interposée entre eux. Ce deruier io-

cuie, beaucoup plus vaste que les précédents, interposé entre le bord de l'utérus et Teuccinte pelvienne, plonge dans cette excavation, et vient se terminer inférieurement au niveau de la partie supérieure du col utérin par une extrémité triangulaire à laquelle aboutit le conduit fistuleux qui s'ouvre dans le rectum. Il nous a été impossible de démêler dans les parois de ce kyste les divers éléments du ligament large droit aux dépens duquel il paratt formé. De ces différents éléments on reconnaissait seulement la partie antérieure du ligament rond qui s'insérait à la partie antérieure du locule externe. Les parois de ce kyste triloculaire, denses, fibreuses dans certains points, fibrocartilagineuses dans d'autres, étaient formées non-seulement aux dépens du ligament large, mais du péritoine pariétal et du tissu cellulaire qui le double, et même dans sa partie supérieure aux dépens du ligament prévertébral, auquel il adhérait d'une manière si intime, qu'il était impossible d'isoler le kyste sans dénuder le corps de la dernière vertèbre lombaire. Cette cavité, très irrégulière, était remplie par un liquide sauieux dont l'odeur ne rappelait en rien celle des matières fécales, et qui contenait, au milieu de sa partie fluide sale, des grumeaux d'un jaune safrané, s'écrasant sous le doigt, ana logues aux masses fibrineuses ramollies que l'on trouve dans de vieux foyers sanguins. Toute la surface interne du kyste était doublée par une couche de cette matière caséeuse, semblable à celle qui double les parois d'un anévrysme ; elle se détachait sous un courant d'eau et se partageait en longs filaments jaunâtres. La membrane qui supportait cette sorte de dépôt inorganique, d'un brun noirâtre, n'offrait pas, comme les kystes gaucher, les caractères d'une membrane muqueuse parfaite, au moins dans les points où nous avons pu la débarrasser de l'espèce d'enduit fibrineux qui lui adhérait assez fortement. Dans la partie inférieure de la paroi interne de ce kyste existait un corps aplati un peu plus large qu'un ovaire normal, qui, par sa structure et sa disposition, était fort analogue à la capsule surrénale, et qui nous a semblé être l'ovaire atrophié.

C'est de la face gauclie de ce corps, qui nous a paru être l'ovaire altéré, entraîné en bas et renversé de champ, que partait le troisième groupe de kystes qui se portait obliquement en avant, à gauche et un peu en haut, interposé au deux grou{)es précédents. £n rapport avec la partie inférieure de la face postérieure de la matrice en avant, en arrière avec le bord droit du rectum dévié à gauche, ce kyste venait se placer au-dessous du locule moyen du kyste droit, et adhérer par son sommet à la face inférieure des kystes gauches. Ce troisième groupe, médian, réuni par des fausses membranes aux deux groupes kystiques précédents, entre lesquels il était comme étouffé, n'avait avec eux aucune communication. Il était formé de deux petits kystes séreux indépendants de celui plus considérable qui avait pour base l'ovaire gauche. Ces deux kystes à parois celluleuses, assez résistantes malgré leur faible épûaseur et leur transparence, contenaient de la sérosité transparente sem-

230 JlËTENTlUN DU FLUX MENSTRUEL.

blable A de l'eau légtreinciiC colorée cti jaune citrln. Elle était coii)|>l^tpinfni

semblable dans les deux kyslcs, qui étaiL-nt parfailcuieiil iDd^pendanls l'un ik

l'auire.

Lvsdeiix reins, augmentés de volume et de poids, oiïraii'ui manirtstenieitt une des altérations qui ont été déciites cointnp piopi-es h la iiépbi ite albumîueuse. La substance corticale mamelonnée oITrail celte coloration particulier» indiquée sous le nom de rhatr d'onyuilte ; au milieu de celle-ci ciîstaieal quelques parties d'un rouge plus intense que dans l'état nuiinal. 1^ substance inbuleuse, calices, urelËres, vessie, étaient sains.

On peut considérer comme exceptionnels les accidenls qui, dani les observations Xll et l'observation précédente que je viensdenpprocher l'une de l'autre, ont amené une terminaison funeste qail eu lieu ;'i peu près semblable dans l'observation que j'ni pincée en note (I ), bien qu'elle ollVe un assez grand intérêt. Elle est intéressante

(I] Oti. de M. ^uw^^r {BttiUiint de la Sociéti aaalom. dt Paris, rapport de X. T. G«lliird, ii\» nniiéc, 185S, |). 388). — Dysménorrhée. ■— Pnmiire sappresiian ohm- Irudfs. Application dt sangsues; rétablissement du flux. — Au mois svivanl, tka»vell» suppression. — Entrée de la malade à fhûpital, où l'on canslale l'erisloitM d'iÊM Mmatocètt rttwts. — AU période ntenstruelle nîuanle. avgmenialion d« ta tiMWsr. — Fiiera, — TraitcmetithomŒapathique. — Amélioration momenianeetuivit de I» manifeslaliw d'un flux diarrhHque. — Diairhte eoliiqaalive. — Mort, — Kyta sanguin inlropiriloical on rapport cvec t'avaire gauche. — Ocaires saint.

La remmc Serv..,, ig&e cic viiigt-cinq atii, mariée, ii'aynnl jamais eu i]« eroiMM*^ habitait Paris depuis deux an». Pendant les quatre premiers mgi« de «on s^our, il ■nSDatruation Tut régulière, mais au buut ce temps des pliânoRiËnei murbides de divem nature se manifeitèrent k chaque époque mentlruelle. L'apparition des règles éUil précédée de douleurs plus ou moins vives, le gang fiait en eailloli, et il coiilinuiit I MtUr souvent pendant tuul le cour» du muis. Depuis plusieurs mois, t'tooukment de* ri^M était précédé de vomissements de sang ajant un rapport manifeste avec l'excrAtioa IMW* truelle. Plus ces vomissements avaient été copieux, moins longue èloit la durée et «aalM grande était l'abondance des règles, et vice versd. Au mais de septembre tBSI, en troubles de la menslrualion devinrent plus graves que de coutume, et la matade eonmllt alors H. Blot. Elle assurait ne put s'fttre misa dans le cas de devenir enceinte dap«k plus de quatre ou cinq mois, et cependant ses règles ne venajeiit pas -, maif les qui précèdent d'Iiabitude leur apparition., étaient alors si grandes, que notre coll^ i propos de prescrire quiniB sangsues à l'hypogaitre. Leur applicatiou t\it si loulagement notable, les douleurs eessèrenl presijiie complètement, le Itus t. rétablit, et In malade put, au bout de peu de jours, reprendre ses accupatîaut. Elle raH été examinée avec assez d'sllentian par H. Blot pour qu'il ait pu nous afllrmer qn'oUe M présentait pas alors de tumeur dans le voisinage de l'ulérus, Mais trois hbuîiim lard, do nouveaux accidents semblables aux précédents se reproduisirent, etill'eni à entrer ii l'hdpital Beaujon, dans la service de M. Tesiier, qui était alor* diri(i U. Laitier, et dont M. Tassel était l'interne, Elle reste dans ce service depuis le U le mire jusqu'au 20 décembre, et dès les premiers jours r pi i suivirent son entrée, on

non-seulement parce que celle malade, comme celle de Tobservation précédente, a eu comme épiphénomène de sa fièvre hectique une affection granuleuse des reins, dont il est aussi difficile de comprendre la signification qu'il Test de comprendre celle de certaines affections du foie qui se présentent dans la pelvi-périlonile suppurée, mais aussi à cause du traitement liomœopathique auquel cette malade a été soumise dans les derniers mois de sa maladie. Aussi ai-jeà faire remarquer, à propos de celte observation, que si la méthode de

sUte rexislence d'une tumeur dans le voisinage de l'utérus. Celle tumeur, saillante à rhypogastre, avait le volume du poing environ ; elle était située non pas sur la ligne médiane, mais inclinée à droite, sans cependant se porter dans la fosyc iliaque. On la sentait se prolonger très manircstement dans l'excavation pelvienne. Par le loucher vaginal, on arrivait très difficilement sur le col de l'utérus, qui était porté fortement en haut et en «Y«nt derrière la symphyse des pubis, sur laquelle il s'appliquait en comprimant la vessie. L'utérus n'avait pas sensiblement augmenté de volume, mais il était immobile et comme enclavé ; en arrière de lui on sentait procminer dans le cul-de-sac vaginal postérieur une tumeur se continuant avec celle qui existait à Tbypogastre, ce dont on a pu s'assurer en combinant le palper hypogastrique avec le toucher vaginal. Cette tumeur, située en arrière et à gauche de rutérus, en était parfaitement indépendante ; sans présenter une fluctuation manifeste, elle ne paraissait pas être constituée par un corps solide ; elle était rénitente. Par le toucher rectal on s'est assuré que la tumeur était située en avant du rectum, qu'elle comprimait dans le sens anléro-poslérieur. A cette époque, la malade accusait des douleurs vives dans le bas-ventre, dans les reins, et perdait presque continuellement des caillots de sang par la vulve ; l'état général était assez satisfaisant. Le traitement consista en bains, cataplasmes, sangsues et purgatifs salins, par intervalles, pendant trois semainet environ ; puis, M. Lailler ayant quitté le service, le traitement fut supprimé par M. Tesfier, qui institua un traitement homœopathique. (Il est à noter que le retour de M. Tessier a eu lieu à une date correspondant à peu près à l'époque menstruelle, trois semaines environ après le début de rhématocèlc.) La fièvre s'alluma; la tumeur augmenta rapidement de volume, elle devint excessivement douloureuse au loucher; les douleurs s'exaspéraient aux plus légers mouvements de la malade ; la constipation devint opiniâtre, et la défécation, extrêmement douloureuse, ne pouvait se faire qu'à raide de lavements ; mais lorsque le rectum avait été vidé, il survenait un soulagement très remarquable dans rétat de cette malheureuse femme.

La tumeur avait atteint et même dépassé l'ombilic, lorsque l'état général devint réellement alarmant : la fièvre était continue; il y avait de l'inappétence, des vomissements , et toute la région hypogastrique était douloureuse au moindre contact. Les choses étaient dans cet état, lorsqu'au commencement de décembre, sans qu'aucun traitement fût employé, on remarqua une amélioration très sensible dans tous les symptômes : la fièvre ceasa, la tumeur devint bien moins douloureuse, et diminua au point de ne plus s'élever qu'à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic, qu'elle dépassait précédemment. La malade put se lever, mais cette amélioration ne se soutint pas ; les douleurs reparurent, ainsi que la fièvre à accès irréguliers revenant presque tous les soirs. La constipation fut remplacée par de la diarrhée ; il y avait déjà un peu de stupeur, lorsque la malade demanda à sortir de r hôpital Beaujon, vers le mois de décembre. Trois jours après, elle prend, chez elle, 60 grammes d'huile de ricin qui lui sont prescrits on ne sait par qui ni dans quel but ; et son état empirant, elle se décide à entrer à l'HôlelDieu, le 5 jan-

traitement des hématocèles par la ponction a été funeste à un grand nombre de malades, une médication qui serait complètement expectante, comme Test la médecine homœopathique, ne serait pas sans doute plus favorable que la première, parce qu'elle laisse se produire une série d'accidents aussi graves que ceux que la ponction fait naître. Heureusement il est peu de médecins qui aient le triste courage de soumettre leurs malades à cette médication, ou plutôt de les laisser ainsi sans aucun traitement; il en résulte que la termi-

vier 1855. C'est depuis celle époque qu'elle a été soumise à l'observation de M. Bou- Yyer, et c'est de lui seulement que nous pouvons avoir les détails qui suivent :

La malade, considérablement amaigrie, est dans un état marqué de prostration et de stupeur ; elle répond avec lenteur et difficulté aux questions qu'on lui adresse. Elle a de rinsomnie, avec céphalalgie intense, et même un peu de surdité. La peau est chaude, le pouls fréquent, à 96; Vappétit nul, la soif vive, la langue légèrement humide, un peu collante, blanche au centre, rouge à la pointe et sur le bord ; il y a des vomissements opiniâtres, sur la nature et l'abondance desquels nous ne sommes pas suffisamment ren- •eignés; le ventre est méléorisé, tendu, douloureux; les garderobes sont liquides. La poitrine est sonore, bien conformée, mais la malade tousse beaucoup ; elle expectore des crachats muqueux filants, et l'on entend à rauscultation des râles sibilants et ronflants disséminés dans toute rétendue de la poitrine. La miction est difficile et douloureuse; les urines ne contiennent pas de pus. Il n'y a pas d'écoulement de sang par les parties génitales depuis la sortie de la malade de l'hôpital Beaujon. Le toucher n'a pas été pratiqué. (Mauve sucrée, 2 p. j. d. lavem. laud.; diète).

Pas de changement jusqu'au 8 janvier. Alors un peu de mieux; fièvre moins intense, pouls à 84 ; abdomen toujours douloureux, mais moins tendu, de telle sorte que la palpation peut être pratiquée avec plus de soin, et permet de reconnaître l'existence d'une tumeur qui a le volume de deux poings, et occupe les régions hypogastrique et ombilicale ; elle est bilobée, et chacun des lobes paraît former une tumeur distincte de l'autre : la plus volumineuse est située sur la ligne médiane ; la plus petite paraît siéger dans la fosse iliaque droite ; elles sont dures et résistantes, sans fluctuation, et donnent un son mat à la percussion. Par le toucher vaginal on trouve le col dilaté et dévié vers le côté gauche ; dans le cul-de-sac vaginal postérieur on sent une tumeur saillanle, volumineuse, qui semble unie intimement au corps de l'utérus, et qui est une continuation de la plus grosse des deux tumeurs trouvées à l'Iiypogastre. On n'y sent pas de fluctuation. Les urines, non purulentes, sont acides et contiennent une notable quantité d'albumine. II n'est pas dit 8*il y avait de Tœdème et de Tanasarque. Le mieux observé le 8 ne dure pas ; la prostration augmente, le pouls remonte à 96 ; il y a de l'insomnie, la dianJK'C et les vomissements sont incoercibles, et la malade meurt dans le marasme, le 9 janvier 1855.

AutopsiCy trente-six heures après la mort. — Il n'est maiheureu ement pas donné do détails dans les notes qui nous ont été communiquées, sur Tétat du péritoine, la présence ou Tabsence des^lésions caractéristiques d'une phlegmasie ancienne ou récente de cette membrane ; parmi les autres organes, les reins seuls ont été examinés, et présentaient les altérations de la maladie de Bright. Quant à la description de l'utérus et de ses annexes, comme nous avons examiné nous-mémc et disséqué la pièce avec beaucoup de soin, en présence de nos collègues MM. Gaujot et Tasscl, je demanderai la permission de substituer ma description à celle moins complète de M. Bouvyer.

À rouverture de l'abdomen, on trouve les intestins refoulés vers les partie» supérieures.

naison des hcmalocèles que je viens d'indiquer est complètement exceptionnelle, alors même que le kyste sanguin est devenu le siège d'une inflammation assez intense pour le transformer en kyste purulent. A la suite de l'ouverture spontanée ou artificielle de celui-ci, on voit encore durer pendant un temps plus ou moins long la diarrhée ou les accidents dysentériformes qui caractérisent l'inflammation propagée par contiguïté au rectum ; puis peu à peu ils s'amendent et font place à une constipation opiniâtre qui s'accompagne de coliques assez longtemps persistantes. Aussi n'est-ce que très difiî-

en même temps que rexcavation pelvienne et une grande partie de la fosse iliaque droite tont occupées par une tumeur d'une coloration blanchâtre, pouvant, au dire de M. Bou- Tjer, rappeler la coloration du tissu encéphaloïde ; cette tumeur aurait présenté, à la réunion de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs, un étranglement dont nous B*avon8 pu constater l'existence, la tumeur ayant été ouverte et vidée des caillots sanguins qu'elle contenait lorsqu'elle a été mise sous nos yeux. J'ai pu mesurer ce kyste, qui nous a paru globuleux et dont le diamètre est de 14 à 1 5 centimètres ; ses parois sont épaisses et résistantes, et dans son intérieur M. Bouvyer a trouvé des caillots noirâtres, m milieu desquels il a inutilement cherché des débris de fœtus et de placenta. Une partie de ces caillots plus denses et décolorés tapissaient encore la face interne du kyste, de façon i en augmenter répaisseur et la résistance. Cette tumeur était située à droite de l'utérus, dont le fond était attiré du même côté, tandis que le col était refoulé vers le côté gauche, ce qui tenait à une bride cellulo-fibreuse qui s'étendait du fond de l'utérus à la paroi du kjsie sanguin . L'utérus, ainsi placé, a la lèvre antérieure du museau de tanche plus saillante que la postérieure; il est plus volumineux qu'à l'état normal. J'ai pensé qu'une simple appréciation de ce volume ne pouvait suflire, et j'ai cru devoir prendre les dimensions suivantes. La longueur totale de l'utérus, prise extérieurement à l'organe, est de 10 centimètres et demi, intérieurement 92 millimètres (dont pour le col 42 millimètres), ce qui donne pour épaisseur de la paroi utérine au fond de l'organe 13 millimètres. La paroi antérieure est épaisse de 1 8 millimètres. Extérieurement, d'une corne à l'autre, il y a 58 millimètres ; intérieurement, entre les ouvertures des trompes, il y a 35 millimètres. Les lignes de rarbre de vie, au col, sont bien marquées. Cn œuf de Naboth, de la dimension d'un grain de chènevis, se trouve au niveau de l'orifice interne du col, adhérent à la paroi postérieure. Il n'y a, en aucun point des cavités ni du corps, ni du col, aucune Irace de sang épancUé ; la muqueuse partout est saine. Vn stylet fin parcourt toute l'étendue de la trompe droite. Nous ne pouvons faire l'expérience à gauche, la trompe ayant été coupée malheureusement avant que la pièce nous soit communiquée. L'ovaire droit est sain, aplali, de 0,045 de longueur sur 0,03G de largeur. L'ovaire gauche, plus globuleux, est plus petit; il est plus rouge et plus friable. En avant et en dehors de cet ovaire &e tiou>c le kyste sanguin dont nous avons parlé ; il cn est séparé par un kyste plus petit, conleoant également du sang, et qui parait avoir été en contact avec Tovaire lui-même. Deux diverliculum en forme de doigt de gant partaient du petit kyste.

La tumeur nous a paru intrapéritonéale. Plusieurs fausses membranes organi.-ées rccou- Yraient le kyste supérieurement. Une de ces fausses membranes formait même une bride eellulo-fibreuse assez forte pour attirer le fond de l'utérus vers le kyste. Les culsdc-sac péritonéaux vésico-utérin et utéro-rectal ne sont nullement effacés, et sont libres de toute adhérence. L'extrémité inférieure de la tumeur est plus élevée que la partie la plus déclive du péritoine du cul-de-sac utéro-rectal.

cilement que les malades reviennent à une sanlc parfaite après la secousse violente qu'elles ont éprouvée; souvent même elles restent pendant des mois souffrantes, parce que la rétention menstruelle, dissipée, a néanmoins fait naître dans les organes génitaux des altérations qui sont longues à se résoudre, ou dont les stigmates entravent les fonctions digestives.

Malgré la lenteur de la convalescence, commune d'ailleurs aux autres péritonites et dépendantes sans doute de l'organisation des fausses membranes, on peut cependant, comme je l'ai dit, regarder le pronostic de la pelvi-péritonile hémorrhagique comme assez favorable, au moins d'une manière relative. On peut croire que la gravité moindre de ces inflammations de la séreuse tient à la cause externe qui les fait naître, et qui crée, pour ainsi dire, de toutes pièces l'affection, tandis que dans les phlegmasies l'inflammation est l'expression de la maladie qui depuis un temps plus ou moins long était en puissance dans l'économie, et qui fournit ensuite au travail morbide les éléments de sa prolongation. La péritonite hémorrhagique est aussi sans comparaison moins grave que les autres péritonite par épanchement, parce que le sang qui s'est déversé dans le péritoine est moins irritant que les autres liquides qui peuvent s'épancher dans l'abdomen, et parce qu'il peut, après diverses transformations, disparaître par absorption de la cavité qu'il a enflammée par sa présence anormale, ou être isolé, et constituer un kyste séreux qui reste sans retentissement morbide.

Toutefois je dois signaler dans le pronostic les changements divers auxquels donne heu l'organisation des fausses membranes qui résultent de la péritonite. Aux fausses membranes succèdent des brides celluleuses qui unissent à diverses parties du péritoine pariétal parfois l'utérus, plus souvent les ovaires, et plus fréquemment encore les trompes. Ainsi naissent ces déplacements si variés et si bizarres des ovaires et des trompes, et aussi certaines déviations de l'utérus qui sont une source d'incommodités pour les malades, qui doivent s'estimer heureuses, si ces déplacements des trompes, après avoir produit la stérihté, ne deviennent pas cause ultérieurement de nouvelles péritonites.

Mais ce n'est pas seulement dans le péritoine que la présence anormale du sang détermine un travail inflammatoire ; son séjour plus ou moins prolongé dans les trompes peut être suivi de l'inflam-

mation de ces organes et des parties voisines, et faire naître ainsi des phlegmons des ligaments larges qui créent une voie artificielle par laquelle le corps étranger peut être expulsé. C'est du moins ce que semble établir l'observation suivante.

Observation XLIII (1). — Suppression de régies répétée huit fois, suivie chaque fois du développement de tumeur des fosses iliaques, siégeant six fois à gauche, deux fois à droite, et donnant lieu huit fois à un écoulement de pus par le rectum. — Les règles attendues ne paraissent pas. — Neuvième tuméfaction hypogastrique, siégeant cette fois encore dans le ligament large gauche, — Ecoulement sanguin très peu abondant par la vulve, — Evacuation purulente par le rectum, — A l'époque menstruelle ««ivante, recrudescence des accidents, réouverture de la fistule rectale, qui donne lieu à un écoulement sanguin qui précède de quelques jours celui qui a lieu par le vagin, — Guérison,

Au n"" 10 delà salle Saiut-Anne est couchée la nommée Porteau (Germaine)* couturière, âgée de vingt-deux ans. Cette malade a été réglée à treize ans ; la meostrua tien s'est établie sans accidents. Depuis cette éi)oque jusqu*â dix-sept, ans, elle a toujours été régulière et abondante. Cette femme n'a jamais été enceinte. Il y a quatre ans, au moment de l'apparition de ses règles, elle fut prise d'une vive douleur dans la fosse iliaque droite, de vomissements; le ventre devint plus volumineux et douloureux, les règles ne parurent pas à cette époque. Les accidents furent combattus par des applications de sangsues jtur le ventre et remploi de purgatifs. A dater de ce moment, cette malade i éprouvé huit fois les mêmes accidents. Chaque fois les symptômes ont paru à l'époque des règles, qui se supprimaient ou ne paraissaient point. Ces attaques ont paru à des intervalles irréguliers, pendant Itsquels les règles étaient normales. Des sangsues, des vésicatoires, furent employés pour arrêter la maladie. Chaque fois la phlegmasie se termina, après un temps variable, par l'évacuation d'une grande quantité de pus parle rectum. Deux fois seulement la maladie a occupé le côté droit; les accidents se sont développés à gauche dans les autres attaques.

Il y a huit jours, c'est-à-dire le 18, et à l'époque de ses règles, cette femme fat prise, sans cause appréciable, d'une douleur subite et très prononcée dans lecMé gauche du ventre; elle eut en même temps des envies de vomir; te ventre devint tendu, douloureux; les règles ne parurent pas. Les accidents restèrent stationnaires pendant quelques jours; leur persistance obligea la malade à entrer à l'hôpital de la Pitié, le 25 avril 18^5.

(1) Salis, (oc. cil., p. 83.

Le 26. — Cette femme est d*iii)c forte coustitutiou ; elle a uo pi*ûuoncé. La face est pâle, exprime une très grande souffrance ; les traits soot tirés. Le ventre est volumineux, douloureux à la pression dans toute son êtesdue, surtout vers la fosse iliaque gauche, qui présente plus de chaleur que les parties environnantes. La fosse iliaque gauche est remplie par une tuméfaction mal circonscrite, dure, résistante, douloureuse. Cette tumeur s'élève jusqu'au niveau de Tombilic et s'étend jusqu'à la ligne médiane, die est k siège de douleurs continuelles et lancinantes. On ne sent point d'engorgemeot dans le côté droit de l'abdomen. Le membre inférieur gauche ne présente pat d'oedème; il n'est point rétracté; les mouvements sont conservés, mail ili exaspèrent la douleur. Soif assez vive, langue saburrale, envies de vomir fréquentes, constipation depuis plusieurs jours. Respiration facile, normale; battements du cœur énergiques; le pouls est fréquent, fort, résistant ; la chaleur de la peau est très prononcée. Les urines sont peu abondantes, leur excrétion est douloureuse. Les règles ont paru depuis l'entrée de la malade à l'hôpital ; elles ont seulement coulé pendant quelques heures et en petite quantité. Céphalalgie assez grande ; insomnie depuis quelques jours. Décubîtos dorsal, impossibilité de se remuer dans son lit. —^Prescription : Saignée, 250 grammes ; cataplasmes. — Orge gommé. Le caillot de la saignée est reooo* . vert d'une couenne résistante.

Le 27. — Le ventre conserve son volume, sa chaleur, sa résistance ; il est toujours douloureux à la pression, surtout dans la moitié inférieure. La tumeur n'a pas augmenté de volume; elle est mal circonscrite et plus douloureuse; la malade y a ressenti des élancements plus fréquents. Quelques envies de vomir; pas de selles ; le pouls conserve de la fréquence et de la force ; la peau est assez chaude ; insomnie. (Bain, cataplasmes, lavement émollient. )

Le 28. — Le ventre est toujours volumineux, douloureux dans toute son étendue, et surtout dans la fosse iliaque gauche ; légère tumeur à la région hypogastrique. La tumeur conserve son volume; elle est aussi grosse que II tête d'un fœtus à terme ; il est difficile de bien la circonscrire ; elle est dure, résistante et traversée par des douleurs lancinantes très vives. Soif vive, fréquentes envies de vomir; quelques vomissements suiviennentlors de Fiogestion des boissons; pas de selles. Le pouls est fréquent et assez développé. — Même prescription.

Le 29. — Le ventre est un peu moins tendu, il est toujours douloureux. La tumeur a perdu de son volume ; elle tend à se circonscrire , elle s'élèfe Jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, elle est le siège d'élaocements fréquents, elle reste dure et douloureuse à la palpation. En touchant par le vagin, on sent que Tutérus est un peu augmente de volume et remonte au-dessus du pubis, que la tumeur située dans la fosse iliaque gauche bit corps avec la matrice, qui est tixe et immobile ; elle se prolonge dans le petit bassin et comprime le rectum, qui est rempli de matières fécales. Le col de

Tutérus est sain, non déplacé ; la tumeur que l'on perçoit à la région hypogftstrique est formée en partie par Tulérus, qui remonte à deux travers de doigt au-dessus du pubis, et par un prolongement de Ja tumeur. Les vomisseméats ont cessé. Quelques nausées ; pas de selles. Le pouls est moins fréquent, assez développé; la chaleur de la peau est modérée. — Même prescription.

Le 30. — Le ventre est beaucoup moins douloureux, l'exploration de la tumeiir devient plus facile ; celle-ci ne s'élève plus qu'à trois travers de doigt au-dessous de Tombilic : elle se circonscrit ; elle est moins douloureuse et reste dure. Pas de vomissements, les nausées ont cessé ; pas de selles. Sommeil assez tranquille; pouls peu fréquent, souple ; chaleur normale de la peau. — Même prescription.

Le i*'max, — Le ventre est souple, à |)eu près indolent; la tumeur diminue de volume, la plus grande partie de la fosse iliaque est libre; la tumeur est profonde, peu douloureuse ; la région bypogaslrique présente encore de la résistance, l'utérus s'élève à deux travers de doigt au-dessus du pubis; pas de selles, absence de fièvre. (Bain, lavement, cataplasmes.)

Le 3. — Le ventre est souple, indolent ; on ne constate plus de tumeur à la région hypogastrique ni dans la fosse iliaque, mais on perçoit profondément un empâtement indolent et peu considérable. La malade a eu plusieurs selles liquides ; une assez grande quantité de suppuration était mélangée aux matières fécales. Pas de fièvre, appétit, état général satisfaisant, (fiain, cataplasmes, lavement; potages.)

Le ô. — La malade n'a pas eu de nouvelles garderobes. On sent toujours dans le côté gauche un empâtement profond et indolent. — Même prescription ; une portion.

Le 7. — Dans la soirée du G, la malade a eu quelques frissons et des envies de vomir. Les douleurs ont reparu dans le ventre, elles ont l'acuité qu'elles avaient au début. Ce matin on trouve le ventre tendu, douloureux à la pression ; on sent de nouveau dans la fosse iliaque et à la région hypogastrique une tumeur dure, douloureuse à la pression, qui remonte jusqu'à deux travers de doigt de l'ombilic : cette tumeur est mal circonscrite. Soif vive, quelques envies de vomir ; pas de selles depuis deux jours ; les dernières garderobes contenaient un peu de pus. Le (K)uIs est fréquent, assez résistant ; chaleur prononcée de la peau. (Saignée, 250 grammes ; bain, diète. —Couenne épaisse sur le caillot

Le 8. — Le ventre est douloureux; chaleur, résistance assez prononcée dans la fosse iliaque gauche et à la région hypogastrique. La tumeur a repris ton volume primitif; elle est le siège de douleurs lancinantes presque contiuuelles : soif assez vive; vomissements fréquents, se répétant toutes les fois que la malade boit ; pas de selles. Le pouls a perdu de sa force, il reste fréquent ; légère chaleur de la peau. La malade est agitée, de temps en temps elle

2à4 RÉTENTION DL' FLUX MENSTHtJFX.

est prise de mouvements coDvulsifs qui se iDanifesient dans les membres et à la face. Céphalalgie intense ; insomnie complète. (Julcp avec 30 gram. d*huile de ricin et 6 grammes de gomme arabique ; bain ; bouillons.)

Le 9. — La malade a eu trois selles dans les vingt-quatre heures ; les matières étaient liquides et m4Iangées a une certaine quantité de pus. Le veutre a perdu sa tension ; il est moins douloureux à la pression. La tumeur est l>eaacoup moins volumineuse ; elle est profonde et a le volume du poing, elle n*est fins le siège d'élancements. Le pouls est régulier, sans fréquence ; chaleur légère de la peau. Les accidents nerveux ont cessé ainsi que les vomissements et les nausées. (Bain ; potages.)

Le 10. — Le ventre est souple, indolent; on ne sent plus de tumeur évidente, mais on perçoit profondément un empâtement indolent, peu marqué ; pas de nouvelles selles, pas de fièvre. La malade demande à manger. — Même prescription ; une portion.

Le 12. — Pendant deux jours, l*état de la malade n'a pas varié, ou sent toujours profondément dans le côté gauche un empâtement mal circonscrit; les douleurs sont nulles.

Le 13. — En sortant du bain, la malade, qui n'avait pas été à la selle depuis plusieurs jours, a eu une garderobe abondante qui contenait une assez grande quantité de pus. Le ventre est souple, indolent ; on ne perçoit plus de tuméfactiou dans le côté gauche; pas de fièvre. L'appéiit est revenu ; les digestions sont faciles. État général satisfaisant. (Bain ; deux portions.)

Le 15. — Les douleurs ont reparu dans le côté gauche du ventre : elles sont exaspérées par la pression. On sent de nouveau une tumeur peu volumineuse et mal circonscrite h la région hypogastriquc et dans la fosse iliaque gauche. Pas de selles depuis deux jours; pas de frissons, pas de fièvre. (Bains; /i gram. de fleurs de soufre. )

Le 17. — Même état. La tumeur a repris une partie de son volume primitif; elle est le siège de quelques élancements. Pas de selles depuis cpielques jours. — Même prescription.

Le 18 (1). — La malade a rendu par le rectum une grande quantité' de sang mélangé de pvs; depuis ce moment les douleurs ont cessé, \c ventre est souple, indolent. La palpation détermine un peu de douleur dans la fosse iliaque gauche, où l'on ne sent plus de tumeur ; il reste dans ce point une résistance profonde, facile 5 percevoir. — Même prescription.

Le 20. — La malade ressent toujours quelques douleurs dans le côté gauche du ventre ; on perçoit dans cette région une résistance profonde. — Même prescription.

Le 22. — Les gaiderobes contiennent une certaine quantité de pus. Le

(1) II est à remarquer que c'est le 18 du mois précédent, époque do ses règles, qu*ont éébuté les premiers accidents de cette récidive.

ventre est souple, indolent; on perçoit dans le côté gauche de l'abdomen une résistance légère et profonde ; la palpation est indo.ente. Pas de fièvre. État général satisfaisant. — Même prescription.

Le 25. — La malade n'éprouve aucune douleur dans le ventre, on Ton perçoit toujours une résistance légère dans le côté gauche. Les selles ne contiennent plus de pus. Les règles ont paru dans (a soirée du 24 (1) ; elles sont abondantes et ne s'accompagnent d'aucune douleur.

Le 30. — Les règles ont duré cinq jours ; elles ont été aussi abondantes qu'aux époques précédentes. Pendant leur écoulement, la malade n'a ressenti lucane douleur dans le ventre ; on perçoit toujours profondément une résistance indolente. I.^ selles sont régulières et ne contiennent plus de pus. La malade quitte l'hôpital le 31. La marche ne réveille pas les douleurs.

Ces inildmmations des ligaments larges, dans lesquelles on doit ranger un certain nombre des observations trop complaisamment accumulées par M. Voisin sous le nom d'hématocèle (2) qui, en réalité, est une affection assez rare pour tous les observateurs un peu rigoureux dans leur diagnostic, ont beaucoup de symptômes commims avec les hcmatocéles et avec les pelvi-péritonites déterminées par le simple retentissement sur le péritoine pelvien de l'état pathologique des organes génitaux distendus par la rétention menstruelle. L'inflammation des trompes et du tissu cellulaire qui forme la charpente des ligaments larges, à laquelle participent presque fatalement non-seulement le péritoine, dans lequel sont contenues les annexes de l'utérus, mais même certaines parties de cette séreuse circonvoisine, débute quelques jours après une époque cataméniale dont l'excrétion n'a pu se produire. On voit alors, aux symptômes qui indiquaient la réplétion des trompes, succéder ceux qui caractérisent l'inflammation de ces parties et celle du tissu cellulaire ambiant, qui a une tendance presque irrésistible à se propager dans le tissu cellulaire périphérique du ligament rond, et de là au tissu cellulaire de la fosse iliaque. La légère tuméfaction que les trompes distendues formaient, d'une part dans la fosse iliaque, et de l'autre dans le cul-de-sac vaginal, devient plus tendue, plus chaude.

(I) Les règles, indiquées par des accidents le 18 avril, ont eoulé quelques heures 1% 26 de ce même mois d'avril.

(S) Voîsio, Thèse eUée^

surtout plus douloureuse et douloureuse d'une autre façon. Augmentée de volume, cette tuméfaction ne peut être exactement circonscrite, non-seulement à cause des angoisses que toute recherche détermine, mais surtout parce que ces phlegmons accolés à la face postérieure des pubis ne font qu'une saillie peu appréciable dans les culs-de-sac latéraux du vagin, tant que la péritonite, qu'ils déterminent par voisinage, n'est pas venue accroître la tuméfaction dépendante de l'augmentation de volume du liganient large lui-même. J'appelle l'attention sur ce fait, qui peut-être paraîtra un véritable paradoxe, mais que j'ai maintes fois constaté surtout dans les phlegmons des ligaments larges suite de couches, dont l'étude est plus facile que celle des autres variétés. J'insiste sur cette particularité que les phlegmons des ligaments larges eux-mêmes sont peu accessibles par le toucher, qu'on ne trouve dans le cul-de-sac vaginal de tuméfaction bien manifeste que lorsque la péritonite circonvoisine du phlegmon a été assez intense, et que la plus grande partie de la tumeur alors appréciable au doigt explorateur est le fait de la péritonite. J'insiste aussi sur ce fait que, dans les phlegmons des ligaments larges, l'inflammation a une tendance pour ainsi dire irrésistible à se propager au tissu cellulaire de la fosse iliaque. Il résulte de là que l'inflammation (lu ligament large se propage presque nécessairement, soit au tissu cellulaire qui recouvre le muscle iliaque, où alors son extension ne peut être appréciée par le doigt, soit au tissu cellulaire qui double le péritoine préabdominal, où alors la palpation permet de suivre, jour par join-, les progrès de la tuméfaction qui, cachée d'abord derrière le ligament de Fallope, vient ensuite s'étaler en un large plastron qui, comprenant une plus on moins grande épaisseur des parois du ventre, persiste pendant des mois, lorsque le phlegmon se termine par l'induration. J'ai dii appeler d'une manière spéciale l'attention sur ces deux particularités des phlegmons des ligaments larges, parce qu'elles sont un des éléments les plus importants du diagnostic de ces aflections, (|ui est si diflîcile à leur début. A cette époque, la pression, souvent même le simple contact, sont très difficilement supportés, parce qu'ils font renaître des élancements semblables à ceux des phlegmons sous-cutanés qui sont venus se joindre aux douleurs de distension dont la tumeur était primitivement le siège : mais, au bout de peu de temps, la souffrance cesse d'être limitée; elle s'irradie dans les parties voisines, qui bientôt, par contiguïté,

participent plus ou moins au travail pathologique, et en particulier le péritoine.

Les parois abdominales offrent alors une sensibilité et une rétraclion morbide ; les cuisses sont parcourues par des fourmillements ; la miction devient fréquente et douloureuse ; la défécation est très pénible, et souvent même elle est empêchée ; enfin les intestins se ballonnent d'une manière plus ou moins marquée. En même temps que se manifestent ces troubles des parties voisines, l'inflammation donne lieu à une réaction générale caractérisée par du malaise, par rinappétence, la soif vive, Taltération du faciès et l'injection de la face, la fréquence et la plénitude du pouls, la chaleur et Thumidité de la peau. Ces derniers symptômes, qu'on rencontre dans tous les phlegmons, prennent de plus en plus d'intensité à mesure que Finflammation progresse davantage.

Si les efforts de la matrice parviennent alors à faire cesser la rétention, l'épine inflammatoire enlevée, l'inflammation s'amende rapidement, et laisse seulement persister dans la partie malade une induration circonscrite qui disparaîtra elle-même au bout d'un temps plus ou moins long. Mais si, au contraire, le retentum ne peut s'écouler par l'orifice utérin, le travail inflammatoire suit son cours, le pus se forme, et une collection purulente occupe le ligament large ; dés lors diminuent la tension, la chaleur et la douleur, et la tuméfaction peut être circonscrite d'une manière asseï exacte, mais on ne le fait qu'en déterminant encore une souffrance assez vive. L'examen de la fosse iliaque, le toucher vaginal, et mieux l'exploration simultanée de ces deux parties, permettent de constater une fluctuation de plus en plus manifeste, qui parfois est également perceptible par le toucher rectal.

Pendant cette période de suppuration, les troubles des parties voisines s'amendent : la sensibilité morbide et la rétraction des parois abdominales diminuent ; les fourmillements des cuisses sont moins marqués, les ténesmes vésicaux moins intenses; la défécation est moins pénible, mais bien rare encore ; enfin le ballonnement des intestins disparait. Les malados se trouvent mieux, mais éprouvent encore un état de malaise indéterminé ; les forces se perdent au lien de se rétablir; une sorte de langueur succède à l'excitation qui caractérisait le premier stade de l'inflammation; le faciès pâUt, l'amaigrissement se prononce de plus en plus, l'anorexie et la soif

2A8 ItÉÏKM'ION L>U FLUX HEStiTlltJEL.

persislenl; le pouls perd de sa fréquence et de sa force, mais codserve encore un élal fébrile continu auquel viennent se joindre dp* frissons irréguliers plus fréquents vers le soir. Si l'on n'incise {lat alors le plus largement possible la partie fluctuante du cul-de-sae vaginal, cet état se prolonge, et quelquefois d'une manière funeste, jusqu'à ce que la nature ait amené l'ouverlure spontanée de l'abcès.

Je n'oserais décider si la collection purulente peut être portée aa dehors par les différentes voies qui ont pu servir à vider les abcès de la fosse iliaque ; mais on peut croire que les rapports qui exislenl entre la partie inférieure de la tumeur avec le vagin d'une part, avec le rectum de l'autre, doivent rendre sinon constante, au moins bien plus fréquente l'ouverture de l'abcès dans l'un ou dans l'autre de ces canaux excréteurs. Une fois produite, la listiile donne issue.i la suppuration et au sang dont la rétention a déterminé le travail inflammatoire. L'élroitesse et l'obliquité du conduit de décharge qui, suivant Dupuytren (1), empêchent la pénélnilion des^ matières fécales dans le kyste purulent, deviennent cause ici de nouvelles recrudescences de l'inOammation. La fistule livre difGcilement passage aui caillots sanguins, ils l'obturent, et alors on voit, comme dans l'observation précédente, tous les symptômes de l'inflammation, calmés, reparaître jusqu'à ce que ce dernier travail ait rendu de nouveau possible l'expulsion du corps étranger. Lorsque enfin les dernières parties du rcteutum ont été entraînées au dehors, la suppuraUea tarit, le kyste se resserre, et ses parois épaissies donnent lieu k une induration circonscrite plus ou moins persistante.

Mais lorsque l'afTeclion doit ainsi se terminer heureusement, el ne point amener des accidents colliquatifs semblables à ceux qui sont indiqués dans l'observation XLU, au moment où la suppuration tarit, déjà depuis longtemps les troubles digestifs sont amendés, l'état fébrile a cessé ; les malades, convalescentes, reprennent peu è peu leur force el leur embonpoint. Le retour à la santé est durable, si l'état du col utérin a été avantageusement modifié pai' la maladie, mais surtout par le traitement qu'on a dû lui opposer. Les règles peuvent alors, à l'époque menstruelle, suivante, s'écouler par la voie physiologique, el présenter de nouveau leur périodicité normale; mais on a loujoui-s à craindre de voir renaître, sous l'influence de

(1) Diipujlrcn, Leçoot orales, 2' éilil., l. Ul, ji. 533.

causes légères, Tétat morbide du col qui a entraîne une première fois la rétention, et consécutivement Tinflammation du ligament large. Aussi est-il nécessaire, après avoir paré aux accidents de la rétention, de s'adresser à la cause qui Ta produite, et de tenter la guérison de l'état morbide, qui a déterminé une obstruction plus ou moins complète et ainsi a entravé l'excrétion cataméniale. Cette double indication, que présente la curation de toute rétention menstruelle, offre bien des difficultés, parce que le diagnostic de ces affections est, surtout au début, entouré de bien des incertitudes, et que le médecin, indécis, doit souvent s'abstenir d'une médication qui pourrait être heureuse, mais qui, en cas d'erreur, aurait les plus graves conséquences. Ces considérations me feront insister sur les diverses circonstances qui différencient les rétentions menstruelles des nombreuses affections avec lesquelles elles peuvent être trop facilement confondues.