I1ÉMAT0CÈLE PÉRI-UTÉRINE

Je dois indiquer à la suite de celte observation que M. Barlow a. dans de courtes réflexions, ajouté un argument à ceux qui se trouvent intercalés à sa description anatomique à l'appui de Finlerprétation qu'il donnait et qui était contestée. Il a invoqué l'abondance de répanchement intra-pelvien pour prouver qile Thémorrhagie ne pouvait avoir eu pour point de départ, dans ce cas, la muqueuse lubaire, quoique, dit-il, les exhalations sanguines de la trompe soient fréquentes dans le purpura, et qu'une hémorrhagie de cette espèce eût pu, par conséquent, être considérée comme la cause de Tépanchement intra-pelvien (hématocéle d'aujourd'hui), si la quantité de sang tombé dans le péritoine n'eût été telle dans cette observation qu'il est inadmissible qu'elle ait pu, dit-il, être fournie par les trompes. J'ai dû rappeler cette réflexion, quoiqu'elle ne me paraisse en aucune façon convaincante, parce qu'elle contient, énoncé en 1841, le mode de formation des hématocèles formulé et discuté en 1855 par M. Fenerly, développé enfin à l'Institut, 17 mai 1858, par M. Puech qui en revendique la propriété, et contient en même temps l'objection capitale adressée par M. Nonat (1) à la théorie de M. Trousseau. Je ne m'arrêterai pas à discuter cette objection, qui ne me parait pas avoir plus de valeur que l'objection Urée de l'exiguïté dans l'état physiologique de Vostium uterinum itifoquée contre le reflux du sang de l'utérus dans les trompa^ pafte que ni l'une ni l'autre ne tiennent compte que c'est détls Tétat morbide que se produisent les hématocèles. Elles ne tiennent pas compte que les conditions pathologiques peuvent, comme dans l'observation de Brodie (2), amener une énorme dilatation de Vostium uterinum^ malgré les cils vibratiles qui le hérissent, et peuvent également permettre à des points très limités d'une muqueuse de fournir une énorme quantité de sang comme l'a indiqué M. Trousseau (3), en rappelant ce qu'on voit dans les épistaxis.Ce qui milite bien plus en faveur de Tinlerprélation de M. Barlow que cette objection théorique, c'est le rapprochement de ce fait des trois observations de MM. Hélie, Laboulbène et Proust (|ue j'ai rapportées (à),

(1) Nonat, loc, cil.^ p. 358.

(2) Obs. V, (lu mémoire précédenl, p. 54.

(3) Trousseau, loc, cit,, p. 285.

(4) Obs. de M. Hélie, p. 25. — Obs. de M. Laboulbène, p. 2G. — Obs. de M. Prousl, p. 433.

UiMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINK. 451

dans lesquelles il a été pour ainsi dire possible de constater de visu la migration du sang dans les trompes, dont la muqueuse était parfaitement saine, tandis que certaines parties de la muqueuse utérine oflraient des stigmates tellement caractéristiques du raptus hémorrhagique qu'il est permis d'assurer que Tulérus a été dans ces observations le point de départ du flux sanguin. Ce rapprochement est d'autant plus probant que ces trois observations ont été recueillies par trois observateurs différents, évidemment sans idée préconçue, à ce point même que M. Laboulbène n'a parlé de la métrorrhagie et du caillot tubaire que d'une manière incidente, et n'a pas pensé dans les réflexions, qui suivent son observation, à appeler Tattenlion sur les particularités si intéressantes qu'elle présente pour le point que je viens de discuter, et que j'ai assez discuté.

J'ai, en effet, à faire ressortir les autres analogies qui existent entre l'observation de M. Barlow et l'observation de M. Proust, et qui sont bien plus importantes que celles que je viens d'indiquer. Dans ces deux observations on voit survenir un avortement, au sixième mois de la grossesse et sous l'influence d'un purpura dans l'une, au cinquième mois et sous l'influence d'un ictère malin dans l'autre, et on voit dans ces deux observations à l'accouchement prématuré succéder une métrorrhagie abondante qui doit être, comme la fausse couche elle-même, considérée comme une manifestation symptomatique de la maladie, purpura dans l'une, ictère malin dans l'autre, à laquelle ces deux femmes étaient en proie et à laquelle elles ont succombé. Dans l'une de ces observations la malade meurt quelques heures après la métrorrhagie modérément abondante, sans qu'il y ait eu de signes d'un épanchement intra-abdominal que l'autopsie nous montre imminent, mais non eft'ectué ; dans l'autre ojbservation la vie se prolonge pendant cinq jours après l'avortement et avec elle la métrorrhagie. Dans celle-ci on trouve à l'autopsie un coagulum sanguin qui non-seulement occupe, comme dans la première, la cavité utérine et la moitié interne des trompes, mais remplit les oviductestout entiers, vient faire saiUie hors du pavillon, et parla se continue avec un épanchement intra-pelvien dont l'existence a été indiquée pendant les derniers jours de la vie par des symptômes assez tranchés. L'exposé sommaire de l'histoire de ces deux malades suffit pour démontrer la similitude presque complète de ces deux observations, qui représentent deux degrés différents d'une même

452 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

affection, mais survenant comme symptôme de deux maladies parfaitement distinctes, et dans des conditions telles, qu'il est impossible de rattacher Thémorrhagie à la menstruation.

Le rapprochement de ces deux observations, dont Tune nous fait assister au premier stade de la migration du sang qui forme dans la trompe un caillot terminé par une extrémité effilée àla partie moyenne de cet organe, dont l'autre nous montre le second stade de celte migration, c'est-à-dire la réplétion de l'oviducte et la chute du sang dans le péritoine, établit qu'un fluxus pathologique limité à l'utérus, peut être cause d'hématocèle, La comparaison de ces deux faits, dans l'un desquels, terminé rapidement par la mort, le caillot tubaire n'occupait que la moitié interne des trompes, tandis que dans l'autre, où la mort n'est survenue que le cinquième jour après le début de la métrorrhagie, les trompes étaient non-seulement distendues par du sang, mais l'avaient laissé s'épancher dans le ventre, semble faire croire qu'il y a une corrélation entre l'étendue du parcours intratubaire du sang et la prolongation de la métrorrhagie qui parfois dure depuis très longtemps, avant la production l'épiphénomène hématocèle comme dans l'observation que j'ai placée en note (1).

(1) Obs. de M. Heurtaux, publiée dans la Thèse de M. Voisin^ obs. XII, p. 116. Cette même observation a été reproduite par M. Oulmont, sous son nom, Bulletin de U Société médicale des hôpitaux, t. IV, p. 26 (avril 1859).

La nommée C..., coaturière, âgée de trente-huit ans, née dans les Basses-Pyrénées, est accouchée au n® il de la salle Sainte-Claire, à l'hôpital Lariboisiére, service de M. Oulmont, où elle est entrée le 17 août 1857. Cette femme habite Paris depuis deux ans ; elle a été réglée à quatorze ans sans accidents, et a eu un enfant il y a treize ans. Pas de maladie antérieure.

Elle est malade depuis deux mois et demi. Dix jours après une époque menstruelle cette femme a été prise, sans cause appréciable, d'une perte qui a persisté pendant une vingtaine de jours. Le sang expulsé était bien coloré, tantôt liquide, tantôt en caillots; ces derniers étaient souvent expulsés après des coliques utérines bien caractérisées. Vert le vingtième jour il est survenu des douleurs dans la région hypogastrique , elles étaient si vives que la malade se tordait sur son lit ; elle n'a eu à ce moment ni frissons, ni vomissements, ni céphalalgie, ni fièvre. Deux jours après, la malade s'aperçut qu'elle avait ime tumeur dans le bas-ventre. Cette tumeur était moins grosse qu'elle ne l'est actuellement. Pendant quelques jours la malade a éprouvé des frissons irréguliers, suivis de chaleur et d'agitation. Le médecin, appelé, a conseillé une application de sangsues à l'hypogastre et des cataplasmes. La perte s'est arrêtée, mais pour quelques jours seulement, et depuis un mois et demi elle est revenue, moins abondante il est vrai, mais encore assez considérable. La malade a gardé le lit sans interruption depuis ce temps.

Affaiblissement, maigreur, pâleur très marquée, battements du cœur et oppression au moindre mouvement ; pas de vertiges ni de sifflements d'oreille, pas d'oedème ; peu d'ap-

IIËMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE. àbi

Dans les deux faits que nous rapprochons Tun de Tautre, c'est-à-dire dans les observations de M. Barlow et de M. Proust existe encore une

petit depuis un mois, pas de vomissements, constipation habituelle ; miction fréquente et difficile. Depuis une dizaine de jours le sang perdu par la malade est très pâle. Au début de cette deuxième perte il était bien coloré.

Êl(U actuel, — Faiblesse, maigreur; teint pâle, muqueuses peu colorées; pouls assez faible, 68 pulsations. Ventre arrondi assez douloureux à la pression. Quand on palpe rabdomen on a tout à fait la sensation de deux tumeurs. L'une, située à gauche, s'étend jusqu'au niveau d'une ligne horizontale passant par l'ombilic, elle plonge par son extrémité inférieure dans le bassin et se continue au niveau de Tutérus avec celle du cdté opposé, son bord gauche repose sur la fosse iliaque, son bord droit interne est un peu concave, assez mince dans toute son étendue. Cette tumeur offre une dureté considérable, comparable à celle d'un cartilage. L'autre tumeur, située du cété droit, offre une forme analogue à la précédente et affecte une disposition à peu près sembUible ; seulement elle est un peu moins volumineuse. Ces deux tumeurs de rhypogastre donnent à la percussion une matité absolue. Au toucher vaginal on trouve une tumeur ronde, médiocrement dure, foisant saillir la partie postérieure du vagin et oblitérant presque ce conduit ; le col de Tutérus est très fortement rejeté en avant et en haut, immédiatement derrière la partie la plus élevée de la symphyse pubienne ; le col est sain, il est entre-ouvert.

Le 18 août. — Tisane de gomme ; huile de ricin, 30 grammes ; frictions avec onguent belladone sur le ventre ; cataplasmes, une pilule d'opium.

Le 23. — Fourmillements aux membres inférieurs : 12 sangsues à Thypogastre.

Le 24. — La malade se trouve soulagée par les sangsues qui ont bien saigné.

Le 26. — Douleurs encore vives au niveau de la fosse iliaque droite : dix sangsues à ce niveau; cataplasmes.

Époque menstr^ielle. — Le flux cataménial ne paraît pas.

I^ 28. — Constipation depuis deux jours. Bains, lavements huileux.

Le 29. — La malade a éprouvé hier d'assez grandes douleurs abdominales, avec envie d'aller à la selle, mais elle n'a pas rendu de matières. Ce matin ces douleurs sont moins fortes : 30 grammes d'huile de ricin.

Le 30. — Œdème prononcé du membre inférieur gauche, de la jambe surtout, la jambe droite est moins tuméfiée. La purgation a produit plusieurs garderobes abondantes. Il semble que les deux lobes de la tumeur, sensibles à la pression abdominale, ont diminué de volume ; la malade urine bien.

Le 2 septembre. — La tumeur a diminué de volume d'une manière sensible, surtout Il droite, où la pression de l'abdomen ne détermine aucune douleur ; la tumeur gauche est dans le même état ; elle est encore le siège de douleurs assez vives : dix sangsues sur la fosse iliaque gauche.

I/O 3. — Pas de pertes sanguines utérines depuis que la malade est dans le service ; la teinte anémique est prononcée ; le ventre n'est pas souple, mais la tumeur semble avoir diminué ; les sangsues ont peu saigné, le sang était pâle.

Le 4. — La tumeur vaginale n'est pas aussi pâteuse que dans les premiers jours ; sa consistance est à peu près uniforme partout.

Le 5. — Hier, quatre selles diarrhéiques.

Le 8. — Engourdissement et fourmillement dans tout le membre inférieur gauche avec sensation de froid; Tœdème y a diminué. Ventre douloureux au niveau de la fosse iliaque gauche; le membre droit n'a rien. Toujours onguent belladone et cataplasmes. Fer réduit par l'hydrogène 0,30.

454 HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

particularité éminemment intéressante, c'est que la métrorrhagie à laquelle élait liée, dans ces deux faits, la présence d'un caillot san-

Le 10. — Nausées; un peu de dévoiement; pas de fièvre, aspect de la langue

normal.

Le 11. — Diarrhée légère ; la douleur de la Tosse iliaque gauche peraiste toiyours, mais la tumeur dimimie sensiblement ; œdème persistant de la jambe gauche.

Le 13. — La diarrhée persiste. On ordonne un lavement laudanisé.

Le 14. — Par le toucher vaginal on trouve toujours la tumeur aussi Tolumiaeuse. mail elle est plus molle et presque fluctuante; rutérus est toujours fortement appliqué contre le pubis.

Le 15. — Toujours diarrhée ; douleurs abdominales ; pas de fièvre.

Le 16. — Bruit de souffle carotidien assez fort. Bain ; cataplasmes; fer réduit.

Le 17. — La malade souffre moins quand elle est couchée sur le côté gauche que sur le côté droit.

Le 18. — La tumeur de la fosse iliaque a sensiblement diminué; elle est maintenant plus arrondie, moins étendue en haut; le ventre est assez flasque, pas de^diarrbée depuis iiier, pas de fièvre. On continue les frictions d'onguent mercuriel; un quart de layemeot avec six gouttes de laudanum.

Le 2 1 . — Diarrhée très forte hier ; les matières évacuées consistent en un mélange glaireux ne contenant pas de sang, rendu avec ténesme très prononcé. Deux quarts de lavements, contenant huit gouttes de laudanum ; julep avec 5 grammes de sous-nitrate de bismuth; frictions mercurielles, décoction blanche; bouillons et potages.

Le 22. — La malade est très faible. Hier, deux selles liquides. Même traitement.

Le 23. — La tumeur quo l'on sentait dans la fosse iliaque gauche a disparu à peu près complètement ; on ne sent plus qu*un empâtement profond ; selles abondantas et diarrhéiques, glaireuses, rendues avec ténesme et contenant une petite quantité de sang * peu altéré : la peau est de température naturelle ; pouls sans fréquence anormale ; langue un peu blanchâtre. Par le toucher vaginal on constate que la tumeur, qui faisait une saillie énorme dans le vagin, a disparu et n'a laissé qu'un noyau dur à gauche et en arrière du col.

Le 27. — Pouls à lOi ; plusieurs selles liquides depuis le matin; elles contiennent peu de sang ; la sortie des matières est involontaire. Julep avec 4 grammes d'extrait de ratanhia. Deux quarts de lavements laudanisés.

Le 28. — La malade n'a eu qu'une seule selle depuis hier matin. Potages.

Le 29. — Deux selles liquides depuis hier soir, elles sont simplement glaireuses.

Le 1*' octobre. — Deux selles liquides depuis ce matin ; les coliques ne sont pas violentes. Lavement au tannin.

Le 2. — Rien de nouveau. Potages; un œuf.

Le 3. — Toute diarrhée est suspendue ; les tumeurs que l'on sentait par le palper abdominal n'existent plus ; langue presque naturelle; un peu d'appétit. Une côtelette.

Le 6. — La malade est dans un étal de faiblesse considérable; elle accuse une douleur vive à la fesse gauche; cette région est dure, rouge, tuméfiée, très douloureuse à la pression.

Le 7. — La tuméfaction de la fesse n'a pas sensiblement changé ; peu de fièvre. Bain ; cataplasmes.

Le 8. -— La diarrhée est revenue; quatre selles liquides; le phlegmon que nous avons signalé à lu région de rischion ne présente pas de fluctuation ; celte région est rouge, douloureuse, dure, les grandes lèvres sont œdématiécs. t'n quart de lavement contenant

HÉMATOGÈLE PÉRI-UTÉRINE. A66

guin dans les trompes, et à laquelle était liée, dans Tune d'elles seulement, l'existence d'une hématocèle, s'est manifestée après un avor-

tannin 1 gramme, laudanum huit gouttes ; cataplasmes ; potion contenant ratanhia 1 gramme et laudanum 15 gouttes ; eau de riz. Diète.

Le 9. — La malade passe dans le service de chirurgie.

Le 10. — M. Cbassaignac ouvre largement le phlegmon diffus de la fesse ; le rectum, écoUé dans une vaste étendue, est lui-même incisé du côté de la fesse gauche ; il sort par les ouvertures une quantité considérable de pus et des lambeaux de tissu cellulaire p hacélé. On s'assure alors que la suppuration a envahi les couches celluleuses intermédiaires aux fessiers. Dans la journée, injection d'eau simple dans le foyer.

Les jours suivants mêmes injections. De nouveaux lambeaux celluleux sortent par la plaie. La malade présente encore quelques selles dysentériques.

Le foyer purulent donne lieu à une suppuration d'une abondance excessive ; bientôt, malgré les injections détersives pratiquées dans la plaie, la malade s'affaiblit de plus en plus, la fièvre hectique survient, accompagnée de sueurs visqueuses et de diarrhée colUquative ; enfin la mort arrive le 20 octobre.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. — Température froide et humide. Rien de remarquable è Textérieur du cadavre : ventre peu volumineux ; à la palpation on ne sent plus aucun vestige de la tumeur rétro- utérine.

A l'ouverture de l'abdomen, on rencontre à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne une bride qui s'étend presque directement d'avant en arrière. Cette briie est de consistance celluleuse, grosse comme une tige de plume, aussi lisse à sa surface que si elle était recouverte par le péritoine ; en avant elle s'attache à la paroi antérieure de l'abdomen, un peu à droite de la ligne médiane, à la hauteur indiquée plus haut; de là elle se dirige en arrière, de manière à passer juste au sommet de l'angle formé par la réunion de l'iléon au caecum ; son extrémité postérieure s'unit fortement au bord adhérent du mésentère, tout à fait à la partie inférieure de ce repli.

En jetant les yeux sur la cavité pelvienne, voici ce que l'on observe : à la partie antérieure, on voit la vessie, contenant environ 250 à 300 grammes de liquide ; elle s'élève notablement au-dessus du pubis. Derrière la vessie, se trouve l'utérus dont la direcUon est modifiée ; le diamètre transversal est tellement oblique que son extrémité gauche répondrait au fond de la cavité cotyloïde, en même temps l'axe longitudinal de l'uténif est un peu oblique en bas et à gauche. Du reste, cet organe a ses dimensions à peu près normales : hauteur 0,075, largeur au niveau des trompes 0,063 ; diamètre antéro-postérieur an point le plus épais 0,04. En arrière de l'utérus des adhérences sont établies entre la partie postérieure et supérieure de cet organe, le rectum et l'extrémité inférieure d^ rs iliaque supérieur, la demi-circonférence postérieure du détroit du bassin et une anse de l'intestin grêle située à droite du rectum. Ces adhérences sont celluleuses, assez lâches ; en détruisant celles que l'utérus a contractées avec l'anse de l'intestin grêle, on pénètre dans une cavité rétro-utérine, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Vers l'angle gauche de l'utérus il existe une petite tumeur grosse comme une petite noix, rénitente, ovoïde, dirigée d'avant en arrière. Par son extrémité antérieure et interne elle se continue avec la trompe, son extrémité postérieure se perd au milieu de nombreuses adhérences celluleuses rétro-utérines.

En incisant l'utérus par la face antérieure, lorsqu'on l'a divisé dans toute son épaisseur, on arrive dans la cavité rétro-utérine signalée plus haut. Cette cavité a évidemment pour limite inférieure le cul-de-sac utéro-rectal du péritoine ; en haut elle est circonscrite par les nombreuses adhérences que nous avons déjà indiquées. Cette cavité a une capacité

HÉMATOCÈLE PÊm-UTÉHIMI.

tement symplomatiqiie lui-même, dans ces deux cas, de la maladie à laquelle ces deux femmes ont succombé. Celle particularil<;, sur

■uBï conaidérable, on peut y reconnaître Lrois citls-de-sac principaux, toilet da di<«ticutes répunilnnl aux saillies que la tumeur faisaîl auit vers le vasïo, «oit du càU im deux rosiei iliaques. Lorsqu'un doigl e^l introduit dans le cul-de-MC inférieur, >i V<m pboe un aulre doigt dans le vagin, on tenl qu'il n'cxiite entre les deux que Vcpaitsai destuniquaa du vagin. En liaul et à rlrbitelecul-de-iaceitpcu étendu, il te dinp< oMiquemenl h droite de l'sngle sacro-verléliral. A gauche la cuUde-sac poslérietir etl het»coup plus prononcé, il suit prËcisémcnl Is direction du cAté gauche du mésoreetnm t« le limite on dcdsns. La sur^ce interne de celle cavité anD-aclueuse est unie, liue; n j trouve partout quelques cloisons dirigées d'aianl en arriére. Dans cette uiité ae Imvaîent •juelques grnmmea d'un liquide d'un gris noirâtre, comparable â de la suis d^jM^ dans lequel le microscope a Hiit conslaler les éléments du sang altéré....

En incisant la petite tumeur que nous avons signalée près de reilréinilé gaucbe it l'utérus, on y trouve une cavité ovalaire pouvant permettre aisérDent rintroduclion its doigt et contenant un liquide noirâtre, analogue à celui qui se trouvait dans la porte j6tn>-utérine. Lu partie antérieure cl interne de celle loge le rétrécit eo «olonnoir;tai Introduisant avec précaution une soie da sanglier, o[i pénètre sans aucune dilDculU Jua la cavité utérine, au niveau de l'angle même de celte cavité. La loge, dont ochu «tan parlé, constiluêe par une dilatation de la trompe, communique donc librement aiM l'utérus. En rectierchanl ce qu'est devenu le pavillon de celte trompe, il est impouiUe it retrouver cette partie de l'organe, les adlitrences celluleuses ne permettent pas >lc k reconnaître. Mais, si l'on passe un ttjlet vers l'entrcmité postérieure de la dilatation, ifrrt un trajet curviligne en bas et en dehors, on pénétre dans la loge rétro -utérine.

On éprouve un peu plut de difficulté pour trouver la trompe droite ; eepenilaol, en à»téquant les adhérences établies de ce cSl-c, un reconnaît bientôt que cet organe se dirif* obliquemenl en bai, en arrière et en riehon, en décrivant une courbe i convexilt exIerM et supérieure. En l'incisant dans le sens de sa longueur on trouve sa cavité dilatée, nuis k un degré moindre que celle de la trompe gauctic. Par son culrémilé externe, elle ecapiunique toujours avei: l'utérus. Le pavillon, méconnaissable au milieu des nombraiMS adhérences celluleuses, s'ouvre dans le kjste rélrO'Ulérin, comme celui de la Ironipt quelle, mais seulement à la partie inrèrieure de Is cavité, grâce à une cloison tolànpostérieure et verticale qui divise, dans presque toute sa hauteur, la loge rétro-uUrlM en deux cavités secondaires et parallèles . Ces deux dernières, sont donc tout i bit cooparables aux deux branches d'un tube en L' réunies à leur extrémité inrérieure, ellM sont distinctes dans le reste de leur étendue, mais la branche qui répond k U tnmp* droite est beaucoup moins vaste que l'autre.

Au milieu des adhérences qui existent ii la partie postérieure gauche, on rencontre U épaississement dans lequel on croit reconnaître l'ovaire aplati et induré. Quant * l'onire droit, il a été impossible de le trouver.

Le tojei du phlegmon de la fesse était tout a Tait distinct du k]tle rétro- ulérin, m dernier ne communiquant pas non plus avec le rectum ; il existe partout entra ces deoi eaviléa une épaisseur de tissu considérable. Dans la moitié inrérieure du rectum, on voit des ulcérations dysentériques superHcIel les en voie de réparation, avec injection lin* (t '"'' ardoisée; ces pertes de substances n'intéressent que la muqueuse. L'extrénilé intSrieure du rectum est dccollée, dépourvue de lissu cellulaire périphérique «u ntvetu d« phlegmon delà Cesse gauche,

trouve riejj de remarquable dani les autres organes.

HÉMATOCËLE PÉRI-UTÉRINE. &57

laquelle je dois tout particulièrement appeler Tattention, parce qu'elle empêche de rattacher à la menstruation la production de Thématocèle qui existait dans l'observation de M. Barlow, met hors de cause toutes les théories cataméniales qui se trouvent toutes également inhabiles à expliquer dans ce cas la genèse de Fépanchement intrapelvien. Elle oblige dès lors de rattacher purement et simplement I héraatocèle à la distension tubaire, à considérer Fépanchement sanguin intra-pelvien comme le résultat accidentel de la réplétion excessive que les trompes avaient subie, et de la réaction de ces organes sur le liquide qui les irritait par sa présence anormale, ce dont la figure que j'ai reproduite donne une idée parfaitement convaincante.

J'insiste tout particulièrement sur ces deux observations, dont on peut rapprocher l'observation de M. Laboulbène, dans laquelle la tubo-métrorrhagie varioleuse s'est manifestée quinze jours après l'époque menstruelle, parce qu'elles établissent toutes trois que, dans l'espèce d'hématocèles que nous étudions, c'est l'hémorrhagie dont les organes génitaux sont le siège, sous quelque influence pathologique que ce soit, qui est la cause procréatrice, prochaine, de répanchement sanguin intra-péritonéal et non la menstruation. Elles établissent que, dans ni l'un ni l'autre de ces trois cas, le travail cataménial n'a pu avoir aucune influence sur le développement de l'hématocèle effectuée dans l'un, imminente dans les deux autres. Ces trois faits réduisent donc le rôle de la menstruation, comme du reste celui de la grossesse dans les deux observations de M. Barlow et de M. Proust, à n'être dans les hématocèles métrorrhagiques qu'une cause secondaire, qui appelle sur les organes génitaux la détermination hémorrhagique qu'a fait naître la maladie variole, rougeole, scarlatine, purpura, ictère malin, etc., qui est la cause primordiale. Ces trois faits infirment par conséquent la justesse de la dénomination d'hématocèle cataméniale que M. Trousseau a donnée spécialement à l'espèce que nous étudions, et par laquelle il voulait indiquer que la genèse des épanchements sanguins, qui apparaissent comme épiphénomène accidentel des métrorrhagies, est intimement liée à la menstruation. Je ne nie pas, il est même incontestable, que ces hématocèles, comme les pertes et en particulier comme les pertes symptomatiques d'une dîathèse hémorrhagique, ne soient plus fréquentes aux époques menstruelles qu'à toute autre, mais

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cette fréquence n'établit pas que le travail physiologique qui favorise leur production, qui agit comme cause déterminante, en soit la cause procréatrice et que la menstruîition soit une prédisposition, une maladie toujours en puissance qui, spontç sucy pourra, à un jour indéterminé, donner lieu à une hérriatocèle, ï^es récidives de cette affection, quand elles seraient communes et elles sont rares (1), n'autoriseraient pas, comme je l'ai dit plus haut, cette conclusion.

J'admets cependant que ces hématocéles sont dans un grand nombre de cas, comme l'a indiqué M. Trousseau, et c'est ce que je trouve d'excessivement remarquable dans sa leçon, le résultat d'une prédisposition qu'il compare à la goutte ou au rhumatisme, et sont par conséquent, comme du reste grand nombre de métrorrhagîes, dont les épanchements sanguins que nous étudions constituent simplement un accident exceptionnel, le résultat d'une maladie, tantôt en puissance, tantôt en action. Mais l'admission de ce fait n'oblige pas de considérer cette prédisposition très différente dans les diverses hématocéles métrorrhagiques comme une maladie spéciale, inconnue jusqu'à nos jours, méritant dans le cadre nosologique une place distincte et le nom d'hématocèle essentielle. Pour moi, il n'y a pas plus d'hématocèle cataméniale essentielle qu'il n'y a de métrorrhagie essentielle, quoique la récidive des pertes à l'époque des règles soit fréquente, car si la ré]pétition sans cause accidentelle chez un même malade d'un même acte pathologique révèle l'existence d'une maladie, tantôt en puissance, tantôt en action, celte répétition n'emporte pas la nécessité de faire une maladie spéciale du signe apparent de la phase d'activité. Cette nécessité n'existe pas surtout lorsque le signe de cette phase d'activité peut, comme la roétrorrhagie, être rapporté dans un grand nombre de cas chez les jeunes femmes à des maladies qui. ont comme la chlorose ou l'anémie pour caractères propres d'offrir des alternances dans leurs manifestations. Il m'a semblé que dans ces circonstances on ne devait pas s'arrêter à la menstruation qui est seulement la cause déterminante, qu'il fallait rechercher le chaînon supérieur, la maladie qui est la cause de la perversion de l'exhalation sanguine. Je

(1) Sous ce rapport l'observation la plus probante est celle que M. Voisin [Traité àe rhématocèley p. 242) inicrit sous le nom de M. Dufraigne, sans indication biblio^phique. Je l'ai lue. Cette observation a été recueillie dans le service de M. Huguier, qsi ne Va pas publiée, du moins à ma connaissance, ce qui fait que je ne la rapporte point.