I.SH

PES nEVUTIONS l'TERrsES,

rcslor iliins lo iloulc à rel. éganl. D'ailleurs, qup cntlp ait été acquise, ou qu'au contraire elle ait été congénitnlc et »alfmenl accrut: par l'avorlement et sa suite, comme cela est très possible, il n'en est pas moins certain que cette malade n'a cmnmpnff A souffrir qu'après l'avorleraeiit. Ces douleiii-s, d'abord tK-sme, accompagnées de fièvre et qui ont ensuite diminué et cliangê de nature, permettent d'établir qu'à celte époque a existé unejBotion aiguë de l'utérus ou de ses annexes, et c'est h elle que noos attribuons l'adhérence que nous avons constatée. Cette adbéreaee, preuve d'une pelvi-péritonite du cul-de-sac vésico-utérin, poomil aussi rendre compte des accidents éprouvés tout parliculiêrMDMl pendant ta miction par notre malade, mais ce fait n'est pa$afWi démontré pour que je veuille y attacher une grande important. Il nous parait incontestable au contraire que c'est à l'avorlMBflil, et en quelque sorte au traumatisme qui Ta déterminé, que Tim doit attribuer chez cette malade la mobilité tout à Tait aaonnili* de l'utérus, que l'on n'observe pas eu dehors de circonstances aoilogues.

L'amélioration oblenuc i)ar le repos pendant les premiers joins nous montre que chez cette malade, comme chez toutes cell«$qiii nous ont présenté une antéflexion compliquée de pelvî-péntoaile ft d'antéversion, les douleurs d'abord aiguës ont ensuite persisté, bia que beaucoup moins vives, nulles ordînairemeiit pendant le reptf, mais accrues par la marche, la station ou la l'atîgue. Il faut vw compte dans la recherche de la cause de ces douleurs, non-seukment de la llexion et de la mobilité, mais aussi de la cung»liH utérine, et surtout de la résolution plus ou moins incomplète de li pelvi-péritonite. Ce dernier point, souvent difficile à liélerminerdaiB la pratique, est cependant d'une excessive importance, cl je k signale parce que chez l'une de nos malades l'utérus aniéfltchi'. pt placé en antéversion, était assez mobile ; cette femme, qui awii eu une pelvi-péritonite grave à la suite de plusieurs avortemcDis, * guéri assez complètement pour qu'à sa sortie de l'hôpitid lut^ fût très petit, le catarrhe utérin eût complètement disparu, el 1« règles fussent revenues à deux époques successives sans aucune d*»leur, si bien qu'elle pouvait faire d'assez longues marches saiisr^sentir aucune souffrance.

Il n'en a pas été de mèmû des auln's malades; il est viii que

DES DÉVIATIONS UTEHINES. 589

chez toutes il existait de la leucorrhée, que Tutérus était volumineux et lourd, enfin que la pelvi-péritonite moins aiguë avait été de longue durée ; elles ont toutes gardé quelques douleurs, qui ont été soulagées très notablement, chez Tune, par l'emploi d'une ceinture épigastrique, et chez une autre, par l'usage d'une éponge placée dans le cul-de-sac vaginal postérieur en guise de pessaire. Ces exemples viennent à l'appui d'un fait sur lequel nous avons déjà insisté et qui a longtemps fait croire à l'inQuence excessive des déviations, c'est-à-dire que la trop grande mobililé de la matrice, qui ne cause aucune douleur quand cet organe est à l'état normal, devient au contraire une cause très notable de souffrance toutes les fois que l'utérus est volumineux et congestionné.

Ces observations nous obligent donc à reconnaître que les anté- Uexions, comme les autres déviations, ne causent pas par elles-mêmes d'accidents. Le plus souvent congénitales, elles peuvent être quelquefois acquises; cette division, déjà proposée par M. Verneuil(l), n'a d'importance que parce que dans ces derniers cas Tantéflexion, toujours compliquée d'autres altérations de l'utérus, détermine des accidents divers, complètement analogues à ceux qui ont lieu dans les antéflexions congénitales lorsque celles-ci sont accompagnées soit de pelvi-péritonites, soit de phlegmons des ligaments larges ou d'autres affections utérines. Mais les antéflexions congénitales ou acquises présentent un phénomène tout spécial, dû à la conformation toute particulière qu'elles impriment au canal cervico-utérin, c'est de prédisposer à la dysménorrhée qui survient très fréquemment lorsqu'à la flexion vient s'ajouter, soit un catarrhe utérin , soit une affection blennorrhagique ou autre de la muqueuse utérine, soit même, mais très rarement à la vérité, et tout à fait exceptionnellement (2), lorsque sans aucune autre affection antécédente une congestion utérine anormalement active se produit aux époques menstruelles. Ces accidents dysménorrhéiques paraissent dus au rétrécissement déterminé par la flexion du conduit d'excrétion, car nous verrons qu'ils sont beaucoup plus rares dans les cas de rétroflexion que nous devons maintenant étudier, et dans les(|uels l'angle de flexion est en général beaucoup moins prononcé.

(1) Vcriieuil, rapport lu à la Société de chirurgie sur la Ihése de M. BouUard.

(2) Voyez obs. XVI, p. 159.

590 BBS DÉVIATIONS UTÉRINES.

DE LA HÊTROFLEXIOM.

Nous avons observé à Lourcine dix-huit malades présentant une rétroflexion de Tutérus. De ce nombre huit seulement n'avaient pas eu d*enfants.

Chez une seule de ces huit malades il était possible de trouver mie cause probable à cette déviation : cette femme, âgée de vingtsept ans, avait fait à l'âge de douze ans une chute d'un deuxièiae étage, qui, suivant toute probabilité, avait déterminé une fracture du bassin et avait été suivie d'une métrorrhagie abondante. Nous n'avons pu savoir exactement ce qui avait eu lieu a cette époque, mais toujours est-il que pendant trois mois elle avait été maintenue couchée dans l'immobilité absolue au moyen d'un appareil, et que déjà à cette époque M. le docteur Juglar, qui avait diagnostiqué une fracture du bassin, avait reconnu par le toucher une déviation de l'utérus et annoncé que cette femme n'aurait jamais d'enfants. En fait, cette malade a eu depuis cette époque une leucorrhée habituelle, ses régies sont venues régulièrement à l'âge de seize ans ; et bien que de dix-sept à vingt-sept ans elle ait en constamment des rapports sexuels, jamais il n'y a eu aucun retard menstruel, ni aucun soupçon de grossesse. Â son entrée à l'hôpital, nous avons constaté que l'utérus était petit, et fortement rétrofléchi (ce dont nous nous sommes même assuré au moyen de l'hystéromètre), qu'il était parfaitement immobile et adhérent an rectum et à la paroi du bassin. Néanmoins cette malade n'avait jamais eu depuis sa chute aucune douleur dans le bas-ventre, les reins ou les aines; elle était entrée pour un chancre du col utérin, et elle ne présentait aucun trouble que l'on pût attribuer à sa déviation utérine, si ce n'est toutefois sa stérilité (1).

(1) J'ai cru devoir rapporter brièvement ce fait, non-seulement parce qu'il prèseolc un certain intérêt de curiosité, mais surtout à cause de radhérence de ruléms at rectum établie évidemment par des adhérences péritonéales qui, sans nul doute, ont éi se former à la suite de la chute, et pendant les accidents pour lesquels on a maintenv cette malade au repos. Cet exemple nous montre comment, dans la plupart des observations analogues de déviations ou de flexions survenues brusquement et sous rinflucact de cause traumatique, il existe cette même complication de péritonite partielle qui déter-

A part ce fait, toutes les malades que nous avons observées n'offraient dans leurs antécédents aucun accident, aucun phénomène auquel on pût attribuer leur rétroflexion. J'en ai dû conclure que ces faits étaient simplement des exemples de rétroflexion congénitale, et je me suis cru d'autant plus autorisé à le faire, que dans tous les relevés statistiques dressés, soit d'après des autopsies, soit d'après l'examen de femmes vivantes et nullipares ^ue nous avons rapportés (1), on a rencontré un certain nombre de rétroflexions, soit chez le fœtus, soit chez la jeune fille de un à quatorze ans, soit chez la femme réglée, mais n'ayant pas encore conçu. Ce nombre est assez considérable pour que, déjà avant nous, M. le docteur Vemeuil (2) ait cherché à établir que la rétroflexion, bien que beaucoup plus rare que l'antéflexion, ne devait pas plus qu'elle être dans le plus grand nombre des cas considérée comme un état pathologique. Il ne faudrait pas cependant exagérer cette opinion, et conclure que tous les cas de rétroflexion observés chez la femme non encore mère sont nécessairement des cas de rétroflexion congénitale. Le fait que je viens de rapporter succinctement semble établir au contraire que la rétroflexion peut être la suite d'une cause traumatique, et l'on trouve publiés par différents médecins des cas de rétroflexion chez la femme nullipare qui semblent devoir être attribués à une pelvi-péritonite. Tel est, par exemple, le fait que j'emprunte à Valleix, et que je crois devoir transcrire en note (3)

mine des adhérences de ruiénis fléchi ou dévié avec les parties voisines. Cette particularité explique pourquoi dans ces cas on a pu donner le conseil de réduire immédiatement r utérus avant d'attendre les accidents consécutifs.

(1) Voyez page 146 et suiv.

(2) Verneuil, rapport lu à la Société de ehirurgie sur la thèse de M. fioullard.

(S) Observation extraite des Leçons cliniques sur les déviations utérines de Valleix, rédigée par T. Gallard. Paris, 1852, p. 122*

La malade est une jeune fille blonde, lymphatique, d*un embonpoint encore asaec marqué, bien qu'elle ait beaucoup souffert depuis trois ans. Voici Tétat dans lequel je la trouvai i mon premier examen, en 1850, à Tbdpital Sainte* Marguerite.

Le col était très long et effilé, se terminant en pointe, et se dirigeant obliquement de bat en haut et d'avant en arrière ; le corps, globuleux, se trouvait un pau eu arrière, affectant une direction parallèle à celle du col, avec lequel une portion intermédiaire et horizontale le réunissait en formant deux angles droits. Cette malade me dit avoir eu, trois ans avant de venir me consulter, une affection aiguë avec frissons, douleurs et iMuion de l'abdomen, qui fut traitée par les saignées, le repos, et que suivit une convalaacence de trois mois. Les douleurs étaient plus fortes à gauche j et c'est surtout de ce

Ô92 DES UÉVlAiluNS CTERINF-S-

non-seulemciit pmce i|u'il démonlio le iuit que j'avanct, mais [laii-- (ju'il servira à établir conimenl on a pu rappurler unii]uemeDl 4 la rélroflexion des symptômes qui ne lui apparlienneul pas, en nl^ ^'ligeant He tenir compte des accidents concomitaiils, et en particulier de la pelvi-péritonile qui existait dans ce cas et dout uoi» avons déjà signalé l'intluence sur la production des divei'ses ilévittions, el surtout sur la genèse des duuleurs qu'éprouTcnt alon les malades.

rilé 1)110 Turcnl appliqu^Ei les iaiicsuet. Js (us porlf h penser igu'il j «(«il tu ^ innimmation dea liuui pfri-ulérini, principalement du ligimenl large i;autli>, tl ti'3 en tliît, «elon taule prolubililé, rciultê une rétriction mncKlérable de en wéuu tiBius, rélraclion qui avait entrains l'ntinu et le niainlenait iJao) ■■ posilioa liiJlH ilmis laiiuelle nous l'avion» trouvé, si bien que la londc pênitrait diOlcilennit. «Il* dans le principe le reilrcsscment ne 'pouvait pat Ure complu le nient opéré, tant a OOT de l'exislence àe ces deux flexiona à angle droit qu'à eauie de ceU« n-lradini M

C'etl aussi du eâl^ (nuchi.* quâ las douleurs êtaieut les plus vives pendant lu Icolalini do redressomenl, et l'on conslatsit par le loiiclier que les lissus n'avaient pai fc <* eùlé la ttitian souplesse que du cSt£ opposé.

Après quelque temps de préparation par la sonde, le rftdrossetir â flexioti fin U introduit avec diin<:ullé,*il est vrai -, jusqu'à ptuiieurs reprises, je fu> obligé de leanat h le Taire pénétrer; mail une Tois qu'il Tut placé, la malade le supporta parfaittmW, d aprùs quatre mois de Irnilemenl j'obtins une amélioration noliible. Il n'y avait pluifi'i» l&gèro inclinaison do l'ulérus en arriàre, tans (leuon.

Après élro resiéedeux mois hors de l'Iidpital, la malade ot venue rne reluMiiw • Dcaitjon. Il y avait un peu de tendance à la reproduction de U flexion ; mais a[n> *> simple application du redresseur maintenu an place pendant liuil nu dix joun, Ttlfi* avait complète me ni repris ta direction iiurmalo. Il no restait plus qu'un peu d'aUamcnl de l'organe sur lui-même, pcrmellant de constater l'existence de plis peu n»tst> dans les |iaints où avaient été précèUcmment les flexions. Néanmoins la fuériioaaHI définitive, el si solide, qu'il 3 a cinq ou six mois, celle femme, voulant monW « l'nppui d'une Tenélrc, a fait une chnle asseï violente suivie dune conlusion iTêt Haè». sans que le moindre signe de déviation ail reparu (').

Ce H"' me Tait penser que, dans ce cas, In déviation n'était pas due a dea adhérsKO pÉrilon(aIcî, c'est que, comme celle-ci, d'autres malades nous ont présenté I* ■*» résisinncc au redressement de l'utérus sons qu'il y ait eu antérieurement d'ioBaBUuliM dans le voisinage, el qu'elles ont parfaitement i;uéride leur déviation. Cela n'aurailp> eu lien s'il j avait eu des adhérences, â moins qu'elles n'eussent été préalablemeni ro»pnes. Je crois que l'état subindammaloire du tissu péri-ulérin el du tissu ul^Miiiénic suflil [lour rendre compte do celte rûsislance ; mais poursuivons reluit *>

Dans aucun cas la rétroHexian ne parait avoir été causée par une ehule. Vtit foisell" été produite par un f/farl noient, et l'observalion suivante va montrer dans qutikf àt-

Les malades, dont nous parlons et dont la rétroflexion nous paraît devoir être considérée comme congénitale, ne présentaient, au contraire, aucun trouble ni aucun phénomène qui pût faire supposer une déviation utérine. Aucune n'offrait de trouble de la menstruation et cependant deux d'entre elles avaient eu de la leucorrhée dès rétablissement des règles, tandis que les autres malades n'avaient d'écoulement vaginal que depuis l'affection syphiUtique ou blennorrhagique qui les amenait à Lourcine. Cette absence de dysménorrhée, alors même que se rencontraient réunies les diverses circonstances qui la produisent si souvent chez les femmes atteintes d'antéflexion, me paraît pouvoir s'expliquer, comme je Tel! dit, par l'angle de flexion qui est habituellement beaucoup moindre dans la rétroflexion que dans les anléflexions, ce qui est facile de constater quand on emploie riiystéromètre.

11 n'existait donc chez aucune de nos malades d'accidents qui eussent pu faire soupçonner la rétroflexion ; elle nous a été révélée par le toucher, qui permet le plus souvent à lui seul de reconnaître parfaitement et la flexion de l'utérus, et la position du col qui peut être plus ou moins exactement dans la direction du vagin, ou légèrement porté en avant comme dans la rétroversion, ou, ce qui est beaucoup plus rare, porté en arrière comme dans l'anté version. Mais, au lieu de décrire les résultats fournis par le toucher dans ces cas de rétroflexion, il m'a semblé qu'il serait moins fastidieux de rapporter Tune de nos observations, dans laquelle ces détails sont assez longuement exposés pour qu'elle puisse tenir lieu de toute description; à la suite de ce fait nous indiquerons seulement les quelques différences que nous avons rencontrées dans certains cas.

Observation YII. — Bonne santé habituelle, — Menstruation régulière

et non douloureuse depuis l'âge de treize ans et demi, — Leucorrhée

pendant un an, — Blennorrhagie, — Rétroflexion de l'utérus, — Gué^

rison de la blennorrhagie.

Le 19 février 1856 entra h l'hôpital de [.ourciiic, salle Saint-Clénaeut, n» 31, la nommée P... (M.), âgée de dix-huit ans, giletièrc.

P... est née à Nancy, d'un père encore bien portant et d'une mère qui, liabituclleinent bien portante, est morte à quarante-deux ans d'une apoplexie. 11. 38

59/i D£S DÉVIATIONS UTÉRINES.

De douze frères et sœurs, cinq sont morts eu très bas âge de maladies qu*elle ne saurait préciser; un seul est mort à vingt ans d*unc fièvre typhoïde. Tous les autres sont très bien portants.

Elle-même a toujours été d*une bonne santé, elle n*a eu ni ophthalmie, ni glandes au cou, ni gourmes ou affections de cuir chevelu. Elle a été réglée ï treize ans. sans difficulté et sans aucune douleur; ses règles reviennent régulièrement tous les trente jours, durent six à sept jours, sans être trop abondantes, et ne sont pas suivies de leucorrhée. Elle n*en a eu un peu que de quatorze à quinze ans, mais jamais d'une façon continue. H y a six mois elle a été gravement malade d'une fièvre typhoïde, et c'est seulement pendant cette maladie et sa convalescence que ses règles ont manqué une fois. Jamais elle n'est devenue enceinte, bien qu'elle ait eu fréquemment des rapports sexuels depuis un an.

Il y a trois semaines qu'ont débuté les accidents qui l'amènent à l'hôpital; elle s'e.st alors aperçue d'un écoulement jaunâtre très abondant, qui pendant les trois ou quatre premiers jours lui a causé d'assez vives douleurs en urinant (son amant avait alors une blennorrhagie bien prononcée). Depuis les douleurs, en urinant, ont disparu, et elle ne souffre nullement, elle ne s'est décidée à entrer que parce que cet écoulement ne diminuait pas et était contagieux.

P... est brune, de taille moyenne, elle paraît bien constituée; sa peau ne présente aucune trace d'éruption, la partie interne et supérieure des cuisses seule présente une teinte un peu bisire. Il n'y a pas de ganglions inguinaui, l'existence des règles nous empêche de constater l'état des organes génitauL Le 28 février seulement nous pouvons examiner cette malade au spéculum. La muqueuse vulvaire n'est pas d'un rouge plus vif qu'à l'état normal, et on ne fait pas sourdre de muco-pus en pressant sur le canal de l'urèthre d'arrière eu avant. Le vagin seul est d'un rouge assez vif, mais non granuleui, il est le siège d'une sécrétion jaunâtre peu épaisse, qui ne fournit qu'à peine quelques taches jaune verdâtre sur la chemise ; mais il faut noter que l'orifice vaginal est très étroit, et qu'au dire de la malade l'écoulement s*échappe brusquement quand elle urine ou va à la selle.

Le col est d'un rose vif; il est assez petit (1), un peu long, régulièreineBt arrondi, son orifice assez étroit est entouré d'une ulcération grenue, d'no rouge vermillon, très superficielle et plus étendue sur la lèvre inférieure qœ sur la lèvre supérieure ; de cet orifice s'écoule un mucus abondant, tantôt opalin, tantôt contenant quelques gouttelettes de muco-pus plus opaque et plus jaunâtre.

Lorsque l'on pratique le toucher, la malade étant couchée, on sent à uœ

(1) Diamètre vertical, 22 millimètres; transversal, 20 millimètres.

DES DÉVIATIONS UTÉIUNES. 595

distance assez rapprochée (1), le col assez régulier dont Textrémité se porte en avant et en haut vers le pubis; le doigt e.i suivant la paroi anlérieure, est bientôt arrêté par le cul-dc-sac antérieur, (|ui est peu profond, mais souple et parfaitement libre, ainsi ((uc l'on peut s'en assurer en combinant avec le toucher le palper abdominal ; en suivant la paroi postérieure du col, qui so porte d'avant en arrière connue dans la rétroversion, on peut reconnaître qu'il est assez long et effilé, mais le doigt rencontre bientôt le cul-dc-sac postérieur qui est peu profond ; c'est seulement en le déprimant que l'on peut continuer à suivre le col, et que l'on sent alors une tumeur arrondie, globuleuse, du volume de l'utérus dont la surface forme h peu près un angle droit avec le plan de la face inférieure du col, à laquelle cette tumeur s'unit en formant une sorte de sillon ou plutôt une surface œncave assez brève (que nous avons cherché à représenter j>ar l'\ figure ci -contre). En combinant le palper

Fig. i7.

Couchée.

abdominal on peut s*assurer que cette tumeur arrondie est bien le fond do l'utérus, car par la pression des parois abdominales on peut sentir la face antérieure du col, mais on ne peut arriver à sentir le corps de l'utérus à sa suite. En suivant avec le doigt les bords du col, on sent égalemeni assez facilement, surtout du côté droit, le bord utérin qui s'incurve en arrière au niveau de la tumeur globuleuse. Quand, au lieu de toucher, la malade couchée, on l'exa-

(1)Le8 mesures prises, la malade étant couchée ou étant debout, donnent les difTéreiices auifantes :

Couciico. Debout.

De rorince vaginal au col 37 millimètres. 38 millim.

au cul-dc-sac antérieur. 40 — 53 —

au cul-de-sac postérieur. 50 — 54 —

au cul- de-sac latéral druil (»(> —

— au cul de-sac latéral gauche UO —

5tt<l UES UKViATlONS lITÉniNES.

mille dcbuul. Ivcul ne s'abaisse pas; mais. aiiUcud'OiicIuum^-eiinSS h«il, il regardu au coiUraire un peu en arrière, comme lorscpie Tni^isnt eiiiuiévrrsioii, en même lemps le corps se p«rle un peu plus en liant m ij'ébignani de la concaviié du sacrum, bien qu'il suil toujours en réirallntos. L'hyslirouiêla' pénètre facilemcuL jusqu'à k ccuiimùlres, il ne passe au dcU qu'avec quelque difTicnlié, et une sensation assez pénible pour la malade, d k la condition de louriicr la conca»ilé en arrière, et le manche Uès en liaoi; le doigt introduit dans le vagin sent distinctement au travers des parois la ti;i^ de l'hystéroniètre passer dans la tumeur posli^rieure ; il semble mùtne qn'ilon la tumeur soit on peu rclevf e et (| ne le pli de flciioii soit un peu vïliri : nuis par contre le fond de l'ulêrus semble plus dur, contracli^, et la pression induite parle ton c lier est alors un peu doulourcnse. I,'lijstêronii;tre est nilT^ aussilâi et ne délcrniîne aucune elTusiun de saug.

Aussitôt après cet examen la malade est envoyée au bain, et garde le rtfo, an lit totile la journée. Aucune douleur n'a suivi cet ciameu Tait le 21 fétrifr. et le 2.i, la malade commence 'a prendre tous les deu\ jours des injectiauidt nitrate d'argent (50 centigiammcs pour 200 grammes d'eau), et Irsiuim jours les injections alunées ordinaires; eu outre deux bains par semaine.

Le 8 mars, la rougeur du vagin commence à diminuer, et la si-criitHMi vaginale iK-s peu abondante a pris celaspect blancliàtru, semblable à une wIntion peu épaisse d'amiduu que l'on observe h une rcriainc période des blennorrhagies vaginales; l'écouleme ni de mucus utérin se mi transparent eK encore 1res abondant.

Le 15 mars, rnlcéraiiou du col de granuleuse qu'elle était, est devenue lisse, unie, très superDcielle, d'un rouge un peu sombre: elle est diminncc d'étendue et ne forme plus sur la lËvre antérieure qu'une sorte de Itséi^ m bord du museau de tanclic; le mucus utérin est detcim presque incoloni et tout â fait translucide; ou neir'juvcplusdanslu vagin aucune Iracede»^ctftion muco-purnienle, mais le vagiu, comme le col, a une leinie liIa:iioDii> spéciale aux femmes qui font usage d'injections de nitrate d'argent.

Les règles venues le 18 régulièrement, sans coliques ni douleur aucune, ne nous permettent pas d'examiner la malade.

Le 28 niaj-s, nous ne constatons plus sur le linge aucune tache produite par l'écoulement vaginul. Le vagiu est d'un rose lilas |>àle, sans sécrétion appréciable; le col utérin présente à peu près la même teinte, et de l'ulcéraliou il ne reste plus d'autre trace qu'un liséré ronge faiblement marqué sur les bonb mfiines de l'orifice du museau de tanche. Le mucus qui sort du col utérin cjl très peu abondant et incolore.

Ce liséré rouge a complètement disparu le 5 avril, quand nous ciaminoos la malade; on ne constate plus d'écoulement vaginal. Le toucher ne définie aucun cbangeiiieni dans la réirollexion utérine que nous avons obsenéc au premier examen ni dans la position de l'utérus, et la malade sort le S a>ril sam

DES DÉVrATIONS UTÉRINES. 597

que nous ayous rien voulu tenler pour modifier ciMic flexion utérine qui ne causait aucun trouble dans les fonctions menstruelles, ni aucun dérangeroenl de la San lé.

Celle observalion nous monlre loul d'abord, et c'esl là le fail le plus importanl, que celle rclroflexion probablement congénilale n'élail absolumenl indiquée par aucun autre symptôme que par les signes physiques fournis par le loucher. Je ne veux pas insister sur ces signes que j*ai assez longuemenl énumérés, encore moins sur ceux qui nous onl été donnés par l'hysléromèlre, auquel certes je n'aurais plus recours aujourd'hui.

Je veux seulement faire remarquer que l'ulérus rétrofléchi élait incliné en arrière pendant le décubilus horizontal, el était au contraire à peu près droil quand la malade élait debout ; chez deux aulres de nos malades, la stalion deboul, oulre celte modificalion, amenail un changemenl plus notable encore, c'élaîl un abaissemenl assez prononcé. Ainsi chez une de ces femmes le col, qui était tourné en haut cl en avant vers le pubis pendant le décubitus horizontal et se trouvait alors distant de 47 millimètres de l'orifice vaginal, n'était plus qu'à 28 millimètres dans la station debout, et arrivait directement dans l'axe du vagin. Je dois d'autant plus attirer ratlention sur ce fait que dans la plupart des cas de rétroflexioR que nous avons observés, le col était assez efïilé et allonge soit dans sa partion sous-vaginnle, soit dans sa portion sus-vaginale comme chez la malade dont nous avons rapporté l'observation, chez laquelle rhystéromèlre pénélrail jusqu'à 7 centimètres. Comme chez la jeune fille dont nous avons parlé quelques lignes plus haut. Chez celle-ci le col n'était qu'à 28 millimètre de l'orifice vulvaire, le culde-sac antérieur élait à 45 millimètres et le postérieur à 55 millimètres; ces mesures montrent donc bien que dans ce cas la portion sous- vaginale du col était un peu plus longue qu'à l'état normal. Ces remarques ont plus qu'un intérêt de curiosité, elles empêchent de croire à un abaissement réel qui n'est qu'apparent, et surtout à une chute de l'utérus comme on a pu le croire dans quelques-uns de ces cas sans tenir compte de l'allongement du col dans les flexions et particulièrement dans les rélroflexions, qui cependant avait été signalé depuis longtemps par Martin le Jeune à la suite d'une obser-

598 DES DÉVIATIONS UTÉIUNES.

valion que je crois devoir rapporter ainsi que les remarques dont il Ta accompagnée (1). Bien que cet observateur n'ait pas donné à ce fait le nom de rétroflexion et qu'il paraisse même avoir ignoré cette dénomination introduile dans la gynécologie antérieurement à lui par Jahn (1787), il ressort très nettement de ses considérations

(I) Obs. de Martin le Jeune, Mémoires de médecine et de chirurgie pratique. Paris, 1835, obs. \XII,p. 174.

Tumeur de la fosse iliaque détei^minant une réiroversion et ultérieurement une rélrO'

flexion avec issue du col au dehors de la vulve.

Madame D... avait eu un enfant à l'âge de dix-sept ans, et était ensuite restée stérile pendant six années. Souvent, après avoir fait des efforts pour aller a la selle, elle éprouvait des douleurs dans le bassin du côté du fondement, douleurs que la cohabitation avec son mari faisait cesser. Redevenue enceinte, elle était au deuxième mois de sa grossesse, lorsqu'elle ressentit des coliques suivies d'iiéniorrhagie utérine : ces accidents durèrent une douzaine de jours, et se terminèrent par l'expulsion d'un placenta. Quelques jours après, pendant les efforts de défécation, madame D. .. éprouva dans le vagin le sentiment d'un poids incommode ; il lui sembla qu'un corps étranger allait s'échapper par la vulve ; dés ce moment douleurs vives dans l'hypogaslre, tension et météorisme du ventre, besoin continuel d'uriner, et vains eiïorts pour le satisfaire ; tumeur fluctuante arrondie, occupant la région hypogastrique, et formée évidemment par la vessie distendue.

Le toucher me fit distinguer une tumeur qui rem[)lissait et déprimait le vagin, et que je reconnus être produite par la matrice rctroverséc ; le col de cet organe était placé dessous et derrière l'arcade du pubis. Après avoir vidé la vessie à l'aide d'une sonde; je relevai avec deux doigts introduits dans le vagin le fond de rutérus, qui ne reprit pas entièrement sa position naturelle, son col conservant toujours une tendance à se porter sous le pubis.

En cherchant l'obstacle qui s'opposait à la réduction complète de la matrice, je trouvai en avant dans In fosse iliaque droite une tumeur assez volumineuse, qui, en raison de sa dureté et de son insensibilité, me parut ancienne : c'était elle qui, par son poids, déprimait le fond de l'utérus. Un mois après j'explorai de nouveau l'abdomen ; la tumeur avait conservé son volume et son indolence; le fond de la matiicc était toujours incliné du côté du rectum; son col occupait le centre du vagin, mais était recourbé sur luimôme en forme de bec d'aiguière.

• Dans une espèce particulière de rétroversion que je crois avoir observée le premier, le museau de tanche sortant par la vulve, et le fond de la matrice se trouvant poussé du côté du sacrum, le col utérin, recourbé en forme de bec d'aiguière, se place au- dessous et un peu au-devant du pubis, et le corps de rorgane retenu dans l'excavation dv sacrum se rapproche du périnée, comme on le voit dans la dixième observation de ce mémoire. Ce déplacement, dont le mécanisme est facile à concevoir chez les femmes dont le col utérin est fort allongé, peut ôlrc confondu avec le prolapsus de la matrice, dans lequel le museau de tanche est retenu à \i vulve, soit par sa propre inQammation, soit par le gonflement des parties molles environnantes; mais il sera facile de distinguer ces deux aff*ections en comparant les symptômes propres à chacune d'elles, et surtout en reconnaissant la situation de l'utérus par le toucher. »

DES DÉVIATIONS UTÉniNES. 699

qu'il avait reconnu la rélroflexion, constaté sa coïncidence avec rallongement du col, et même indiqué comment celte anomalie pouvait être confondue avec le prolapsus de la matrice.

Cette observation est, il est vrai, un exemple de rétroflexion dé* terminée par la pression d'une tumeur abdominale chez une femme qui avait eu un enfant et par conséquent n'était pas simple ; mais elles sont rarement simples chez les femmes qui ont eu un ou plusieurs enfants comme nous allons le voir en cherchant à remonter aux causes qui Tout produite. Ainsi nous n'avons constaté qu'une seule fois une rétroflexion sans aucune complication, c'est chez une femme qui avait eu un enfant quatre ans auparavant, la grossesse et les couches avaient été parfaitement naturelles, jamais elle n'avait eu aucune douleur ni aucun trouble de la santé pas plus à cette époque qu'avant ou depuis, la menstruation avait toujours été régulière et sans douleurs d ysménorrhéiques ; les règles avaient seulement manqué pendant trois mois à la suite d'une fièvre typhoïde extrêmement grave. Cette femme, comme celles qui n'avaient pas eu d'enfants, n'éprouvait aucune soufi'rance, aucun trouble quelconque, de sorte que je me suis demandé si l'on ne devait pas admettre, comme pour quelques femmes atteintes d'antéflexion, que la rétroflexion antérieure à la grossesse s'était reproduite après l'accou-^ chement. J'oserais d'autant moins l'affirmer que deux fois j'ai eu occasion d'examiner des femmes, présentant une rétroflexion de l'utérus, qui ensuite sont devenues grosses et que je n'ai rien observé de semblable. Dans les deux cas j'ai constaté quelque temps après Taccouchement (deux et trois mois après) que l'utérus, qui avant la grossesse était placé en rétroversion lorsque la malade était couchée, ne présentait plus aucune flexion, et qu'on ne sentait ni pli, ni dépression dans le point où existait antérieurement le sillon de l'angle de flexion.

Ces faits m'ont d'autant plus intéressé, qu'à l'exception de la malade, dont je viens de parler, toutes les femmes multipares et présentant une rétroflexion, que j'ai observées à Lourcine, avaient eu à une certaine période une pelvi-péritonite bien évidente. Mais était-ce bien réellement là la cause de la rélroflexion. Dans la plupart des cas il m'a été impossible de résoudre cette question. En effet, la rétroflexion chez les femmes nuUipares que j'ai pu observer ne produit aucun symptôme, je ne pouvais donc pas conclure de

leur absence dans les renseignements commémoratifs h la non-existence de la rélroflexion. Chez cinq de nos malades les douleurs avaient paru d*un à quatre jours après l'accouchement, et deux fois la parturition avait été assez difficile pour nécessiter l'application du forceps ; la pelvi-péritonite avait donc débuté peu après l'accouchement, mais il est impossible de présumer quelle éUil auparavant la forme de l'utérus. Enfin, chez les deux autres, les douleurs avaient commencé avec la pelvi-péritonite survenue chez l'une à la fin d'une vaginite, chez l'autre par suite d'une suppression des règles, et aucune de ces malades n'avait pu être examinée par nous avant le début, ou les récidives de la péritonite pelvienne qui les amenait à l'hôpital. Nous n'aurions donc pu tirer aucune conclusion directe de ces faits ; cependant comme nous rencontrions des rétroflexions aussi fréquemment chez les femmes qui avaient eu des enfants que chez les nuUipares, bien que les rétroflexions congénitales ne nous aient pas paru persister habituellement après l'accouchement, nous devions supposer que la pelvipéritonile n'était pas sans quelque influence sur la production de cette déviation.

Mais quelque valeur qu'eut ce raisonnement, on pouvait lui objecter que, surtout dans les cas d'accouchements laborieux, la rétroflexion avait pu être le résultat du traumatisme de ces parturitions difficiles tout aussi bien que de la pelvi-péritonite, et que ces deux accidents pouvaient être la suite de l'accouchement sans qu'on dût attribuer à l'un des deux une influence sur la production de l'autre. On sait en efl'et que la rétroflexion survient quelquefois très peu de temps après l'accouchement, surtout dans les cas où la délivrance a été relardée ou difficile; ainsi dans une observation de ce genre, rapportée par madame Boivin (1). la constatation de la rétroflexion a eu lieu d'autant plus aisément qu'il lui a fallu porter la main dans l'utérus pour extraire le placenta, et qu'elle a pu alors redresser le fond de l'utérus. Il était d'autant moins facile de résoudre cette difficulté que l'étude que nous avons faite dans le mémoire précédent des causes de pelvi-périlonites puerpérales permet de comprendre comment cette affection doit précisément se présenter souvent dans les cas d'accouchements anormaux ou irréguliers, comme

(I) Boivin et Dugès, Maladies de Vtilirus^ I. I, p. 215.

DES DÉVrATÎONS UTÉRINES. GOl

ceux à la suite desquels on a quelquefois observé la rélroflexion de Fulérus.

Je ne serais donc pas arrivé à pouvoir donner une solution de cette question, si nous n'avions vu par hasard à Lourcinc une malade qui présentait une rétroflexion de Tuttrus bien manifeste, tandis que six mois auparavant on avait constaté une antéversion. La première partie de l'observation, c'est-à-dire celle qui contient la description de Tantéversion a été publiée par M. Gariel (I), je vais y joindre la seconde, c'est-à-dire le résultat de nos examens, de manière à donner au lecteur toutes les pièces de conviction.

Observation YIII. — Bonne santé habituelle, — Première menstruation n Page de treize ans. — Accouchement à dix-neuf ans. — Lever le ci/îquibme jour, — Douleurs immédiates qui vont en s' accroissant. — Phlegmon rétro- utérin, antéversion et abaissement léger. — Traitement par les émissions sanguines ; application d'un pessaire Gariel. — Guéri son, — Chancre de la vulve, — Rétroflexion utérine, — Adhérences péritonéales senties vers le fond de l'utérus et surtout dans le cul-de-sac vaginal gauche. — Pesanteur dans le bas-ventre et sensibilité au loucher. — Fièvre typhoïde. — Apr^ès la guérison, rélroflexion utérine sans douleur ni sensibilité aucune dans le bas- ventre. — Syphilide.

Le 30 janvier 1855 entre h rhôpilal de I^urciue, salle Saint-Clément, n*" 36, la nommée R... (H.), âgée de vingt et un ans, brnnîsseuse.

R... est née et a été élevée au Mans; son père est d*une bonne santé, sa mère paraît être morte phthisiquc ; néanmoins ses frères et sœui*s se portent bien.

Elle n*a pas eu dans son enfance d'autre maladie que dos gourmes du cuir chevelu. Réglée 5 treize ans, elle a souffert pendant les deux premiers jours de douleurs de reins, puis l'écoulement sanguin a continué sans aucune douleur et a duré six jours; depuis, les règles sont revenues régulièrement tous les mois, ayant chaque fois à peu près la même durée ; pendant les premières années de la puberté elle a été très sujette k des migraines qui depuis cinq ans sont devenues très rares.

Elle est devenue enceinte h dix-huit ans, sa grossesse a été assez pénible; son accouchement long a cependant été naturel, elle s'est levée le cinquième jour de ses couches et a éprouvé immédiatement des douleurs dans les i*cins

(I) Archives générales de médecine^ 18r>G, t. II, p. 40,

602 DES DÈvrATlÔNS UTÉRINES.

et le bas- ventre surtout du côté gauche, et d'assez vives douleurs en allant ï la selle ; depuis, pendant plus d'un an, elle a eu un écoulemenl blanc jaunâtre, et ce n*est que cinq à six mois après son accouchement que ses i*ègles sont revenues, mais, au lieu d*C*tre régulières comme avant son accouchemeot, elles reviennent tous les quinze jours, sont tantôt |)eu abondantes, tantôt excessives comme de véritables perles, et s'accompagnent toujours dé douleurs de reins le premier jour. L'accroissement de ces douleurs et une nouvelle perte rengagèrent à entrer dans le service de M. Briquet à la Charité en mai i85i Là on constata un phlegmon péri-utérin, et en même temps une antéversion avec abaissement. Traitée d*abord par des applications de sangsues, elle avait encore de vives douleurs loi*squ'on lui appliqua un pessaire Gariel qui amena un très notable soulagement ; elle le porta pendant plus de deux mois et fut complètement soulagée. (Ces détails sont confirmés très exactement par Tobservation de M. Gariel.)

Ses règles avaient repris leur régularité, et elle était bien portante lorsque, le 21 janvier, elle a eu des rapports avec un homme que depuis elle a su avoir des chancres. Trois jours après elle s'ajicrçut de douleurs en urinant, et c'est seulement le cinquième jour qu'elle a vu de petites plaies en même temps qu'un gonflement notable des grandes lèvres, et depuis, malgré des soins de propreté, elle a vu apparaître aux grandes lèvres, sur les cuisses et les fesses une multitude de boutons de diverse nature, qui lui causent de vives douleure et des cuissons très pénibles quand elle urine, et rendent la marche très difficile.

R. .. est de taille moyenne, forle, d'une bonne structure, ayant les apparences du tempérament lymphatico-sanguhi. La peau ne présente aucune éiuption, les cheveux ne tombent pas, la gorge et les gencives sont saines.

A l'examen des parties génitales on constate dans les deux aines di*s ganglions assez volumineux bien isolés, dont quelques-uns seulement sont un peu douloureux ; sur les grandes lèvres et les fesses on voit un assez grand nombre de petits furoncles à diverses périodes de leur évolution, en outre plusieurs plaques d'herpès, dont quelques-unes sont encore à l'état vésiculeux, la plupart ulcérées très superficiellement. C'est seulement h la fourchette que l'on constate l'existence d'un chancre situé sur son bord gauche, de forme ova* laire allongée, à bords coupés à pic, à fond déprimé jaunâtre, pulpeux, doiH naut un suintement ichoreux jaune rougcâtre ; le fond, comme les bords, |u^sentent une consistance légèrement cartilagineuse.

Le vagin ne présente qu'une rougeur normale. Le col est très volumineux, son orifice assez large est dirigé un peu obliquement de gauche à droite et de haut en bas ; il est entouré d'une ulcération superficielle d'un rouge sombre, présentant par place quelques débris d'épithélium jaunâtre, et sur les iwrds de cette large ulcération on aperçoit plusieurs vésicules, semblables aux vésicules d'herpès qui sont remplies les unes d'un liquide parfaitement clair, les

t)KS DÉVIATIONS UTÉRINES. 003

aulros d*nn liqiiklc plus opaque un |>eu jaunâire. I/état dos organes génitaux externes ne nous permet pas de pratiquer le toucher, la moindre pression sur les grandes lèvres étant très douloureuse. — Prescription : Tisane de douceamèt^c; une pilule de protoiodure de 5 cenligramines ; quatre portions. Un bain qui n'a pu être pris, la malade ayant eu ses règles le jour même de l'examen. A la suite des règles, le U février, la plupart des plaques d'herpès sont cicatrisées, leur place n'est plus indiquée que par une teinte légèrement violacée, une seule dans le pli génito-crural droit présente encore une très légère érosion à fond un peu gi*isâtre. La plupart des furoncles sont ouverts, et la roogeor qui les entoure et la tuméfaction ont notablement diminué. Le chancre n*a point changé d'aspect, il est plutôt un peu allongé, et son fond est très manifestement induré. Le col présente toujours une large érosion très super* ficielle d'un ronge un peu orangé, terminée par un bord très irrégulièrement dessiné. Néanmoins les jours suivants! se produit de nouveaux furoncles moins volumineux à la vérité, et ce n'est que le 21 février, immédiatement après la fm d'une nouvelle époque menstruelle dans laquelle l'écoulement sanguin a été très abondant que l'état des organes génitaux externes nous permet de pratiquer convenablement le toucher.

Les furoncles sont peu nombreux et ceux qui restent sont presque cicatrisés. On ne sent plus qu'un seul ganglion à l'extrémité interne de chaque aine, il est gros, dur, non douloureux à la pression. Le chancre a conservé la même étendue, mais son fond n'est plus pulpeux, et en certains points on voit apparaitre quelques très petits bourgeons charnus d'un rouge vif; l'induration est toujours aussi manifeste.

Le vagin est sain. Le col, toujours très volumineux (35 millimètres de dia* fiiètre), est d'un rose pâle, légèrement violacé, l'orifice est entouré d'une largeérosion très superficielle, à teinte rouge jaunâtre peu foncée, qui, exposée à l'air, semble se recouvrir d'une sorte de fausse membrane mince d'un jaune très clair.

Au toucher le col est |)eu éloigné (1), un peu porté en avant, le cul-de-sac antérieur et latéral droit est parfaitement libre; au contraire,quan(l,en suivant le col, on arrive dans le cul-de-sac postérieur, on le trouve rempli par une tumeur arrondie, dure, résistante, qui s'abaisse du col à peu près à angle droit, eC en est pour ainsi dire séparée par un sillon peu profond ; celte tumeur tient parfaitement au col et suit les mouvements qui lui sont imprimés; eu suivant le bord droit du col dans le cul-de-sac latéral droit, on sent bien que cette

(i) l^t mesures prises, la malade étant couchée, donnent comme distance de l'oridce vaginal :

Au col 35 millimèlres.

Au cul* de-sac antérieur 46 —

Au cul- de-sac postérieur. 58 —

iSOA

nKS IIKVlATidNS rTÉIilNEB.

luiiieur fait corps atcc le cul, mai» ii ^uclic ou »<> pcul Taire ci celle ci: ploratiuti, le cul-de-sac pst rf-sislaiit. pi on yseiit \3gueme faciioii oblonguc Irè» iiellciiicnt sépari'c de l'utûrus et (|uel()ues csjwcct k brides irrfguiiùremeni placées. Un resiu celle e%plDraliuu est nn peu (ItxdMrcuse, quand on presse la lumeitr pustËricurc ou quand un appuie uir le «!• dc-sac lalûisl gauche. La palpation abilontinale est un peu gênée par l'n^ bunjKijtit de la malade, mais, tandis qu'on arrive â seiilîr nrtleitient le ai il le (lui;;! placé dans le cul-dc-sac vaginal antérieur, ou ue peut wAnt n repoussant avee le doigt l'ulérns eti haut el en avant arriver à limiiorl« W de l'ulérns, qui d'ailleurs n'est pas 1res mobile surtout d'arrière en avant

Quand on louche la malade debout (1), on constate que le col, sam l'itclincr davantage soit en avanl, soit en arrière, s'abaisse 1res sensiblemml. b roi et l'uti^rus en masse paraissent seulement s'iiiclîiior un peu \ers le fuit droit du vagin.

<^es recherches un peu doulwnrenscs en arrière et à gauche eansmi ) b malade des douleui-s assez vives pour que nous n'osions pas lenicr J'iatndtiire un hysiéronièire.

3 mai's. — Les jours suivants, sous l'inlliiencc du rcjKis, des caiapbnM el de bains donnés tous le^: dens jours, les douleurs avec (tcsanieur dmk lias-veuire qui avaient reparu à la suite de notre examen ont compléiranl cessé. Le chancre de la fourchette es! cumplélement cicatrisé.

Un 3 au n mars, nous ne constatons |)as d'autre changement que b dfa»nution de l'ulcéraiion du col, qui n'a plus que le tiers de son étendue [iriiBrlive et devient d'un rouge assez franc. Nous n'avons constaté aucune éruptiai cutanée el ct^pendant les cheveux commencent h tomber aboudamnieni.

Le 20 mars, celte malade se plaint de fii^vre, de céphalalgie, et hieniiitdk présente tous les sympldmcs d'une fièvre typhoïde de moyenne imcoiMqai pai'court ses périodes du 20 mars au 18 avril, et dont nous iiasseroiu tMH l'hisluirc qui n'a aucun rap[)or[ avec le sujet acluel de notre élude.

Le 31 avril, la iiiala(h3 convalescente, mais tri^s amaigrie, est ctaniin^ H Rpécnluni pour la première fois depuis sa fièvre typhoïde. Lcsorganeigéoinm externes sont saius, les ganglions inguinaux eux-mêmes ont dispaiiL Le ugia est sain , mais du col s'écoule un mucus visqueux, un |»en coloré en jaoM H très abondant. La leinle générale du col est d'un rose très paie, il est beaunor moins volumineux qu'au premier examen : son orifice est entouré d'n«*i»sion rouge, superficielle, h peine grenue. Au loucher, le col eal o\acicnr*

(I) L„i ïupiiinl :

lesurcg prises, b mslailc fiant debout, donnent cotm

Au col 20 millinirl

Au cul-de-iac antérieur 35 ■ —

An cul-de-jac postfrieiir 50 ^

DES DÉVIATIONS UTÉfilNES. 605

dans la môme direction ; dans le cul-dc-sac posléricur on sent (oujoui's une tumeur attenante au coi, mais qui semble moins dure et un |)eu moins volumineuse qu*au premier examen ; la pression est toujours sensible dans le culdc-sac gauche, un peu moins en arrière ; du reste cet examen est rendu difficile par la sensibilité du ventre consécutive à la fièvre typhoïde, qui ne permet pas de s'aider du palper abdominal .

Le 28 avril, la sensibilité abdominale a notablement diminué : la malade a cessé de maigrir, elle reprend quelque force.

Sur le bord de la grande lèvre gauche nous constatons deux petites plaques muqueuses encore rosées, mais saillantes et fermes. Le col rosé, assez pâle, présente autour de son orifice une érosion très superficielle, à peine grenue, qui s'étend sur chaque lèvre du museau de tanche dans une étendue d'un centimètre h peu près. Le mucus qui sort du col est visfjueux, épais, assez peu abondant, parfaitement incolore. Au toucher, le cul est situé régulièrement dans Taxe du vagin, où le cul-de-sac antérieur est souple, libre, et en le déprimant on sent la surface antérieure du col dans une petite étendue ; dans le cul-de-sac postérieur on sent toujours nnc tumeur a* rondie, de consistance ferme, unie au col avec lequel elle fait un angle droit, par une surface un peu concave en forme de .sillon ; cette tumeur, qui semble bien par sa forme être le col, n^est pas douloureuse au toucher. Les culs-de-sac latéraux, le gauche aussi bien que le droit, sont souples et indolents. Par le palper abdominal on peut arriver à sentir la face antérieure du col, mais on ne peut limiter le fond de Tutérus; pour nous assurer qu'il existe bien une rélroflexion, nous introduisons alors rhystéromètre : parvenu à un peu plus de 3 centimètres, il est arrêté et il faut le tourner la concavité en arrière et porter le manche en haut pour le faire pénétrer; plus loin il pénètre aloi*s jusqu'à 62 millimètres; on le sent bien nettement pénétrer dans la tumeur arrondie et ferme que Ton sentait dans le cul-de-sac postérieur, et qui paraît alors un peu moins fléchi. Cet examen n'a point été douloureux. — Prescription : Vin de Bordeaux, 20Q grammes ; une pilule de protoiodure, 5 centigrammes ; bain ; quatre portions.

Le lendemain, la malade ne souffre pas dans le ventre, elle n'éprouve pas de pesanteur dans le bas-ventre comme elle en avait avant sa fièvre typhoïde, et elle n'éprouve aucun trouble dans la miction ni dans la défécation.

Cependant nous avons constaté que, quand la malade était debout, le col s'abaissait encore jusqu'à 2 centimètres de l'orifice vaginal. Depuis cette époque jusqu'au 25 mai, jour de sa sortie, nous n'avons constaté aucun changement dans l'état de l'utérus , aucune douleur dans le bas- ventre ; la malade a conservé un peu d'écoulement de mucus utérin incolore, et l'érosion superficielle qui entoure l'orifice du col est restée sans se cicatriser.

La malade, assez fortement amaigrie, a été reprise de fièvre le soir, le 1 7 et le 18 mai, et à la suite est survenue une syphilis érythémaleuse très pâle, sur

(iUlt bl':s UtiVIATlUNS U'J'ÉIIIAKS. ^

lapoiiriiic cl lu veiUrp r|ui n pâli assez rapidcnicnr. Leg|-èglrsf|iii tviKul nuque »u mois d'avril soi» roieitues le 19 mai, cl en même Icmps qu'clln, n* apparu quL-li|ues Ivh pnliU fui-oncle» aut fesse;!, C'est â la (m clir l'cpoqwe nicnsirnelle que la malade ilemaiidc absolument sa nmk, bien qu'nn h puisse la considérer comme guérie de sa syphilis. Je ne parle jus ik li trtnlleiion que nous n'avons pas voulu eniropreudre tlr^uôiir, inii^u'HlriH causait aucun trouble ni aucune gêne.

Dans ce fait je no crois pas qu'il soit possible de conteslor, d'une part, l'exislence d'une anléversion avec un l^ger abaissemenl «jtii a 6lé conslalépai'MM. BiiquelelGjiriL'l, ni, d'aulrc parl.I'wislcoce d'uno rêtroflexion constalce six mois après l'aiiléversio el qucdênionlrent suflisaninieiit les détails que aous avons donnés et surlvol l'emploi de riiystéroinéLi'e. Celte conversion de la position y'tàemt me parait d'autant plus certaine que j'ai observé un second ou analogue chez une malade que j'ai vue avec M. Mîclion ; cllt- présentait lors de notre consultation une rétrollcxton (jui avait suoMf i une rétroversion que M. Michon avait lui-mêiiio posiliveineB constatée anlérieuremenl. Mais doit-on accepter que dans ce « et particulière menl dans le premier, c'est seulement !i l'iriflaetitt des brides péritonéales rôtro-ulérines, et â leur rétraction que l'uil doit attribuer la formation rie cette rélrollexion? Je ne saurais Taffirraer, et je ne voudrais pas dénier toute part d'action à l'em|ilui du pessaire Gariel. Je crois que dans ce cas il faut itdmetlre l'adJon simultanée des deux causes ; on comprend plus facilement en elTd comment un pessaire, qui pendant deux mois relève le col del'ulèrus et l'immobilise, peut concourir à la production d'une fleiioa, alors que le fond de l'utérus est maintenu iramoSile en arrière («r des adliércnces ou de fortes brides. Mais dans quelques as c'«l uniquement A la pelvi péritonite et aux brides qu'elles dfteiminent que l'on doit rapporter la formation de la rélrollexion; jcsui^ heureux de pouvoir en fournir la démonstration, gnlce à rulèemlion suivante (1), recueillie ces jours derniers dans le svrricc de notre collègue et ami M. le docteur Lailler, par son interne M. ComiL

(I) Orsehtatiok. — rrlvi-preilonilt rfniontant probabItmgHI aa iemitr af-riia.-hmiL — Ptrilonilc gAipraïÎjrt. — Pletirésie rfit cùlê drnU. — Cofoi-ii/iaii tabit^nfméi léguBunU. — Héiipflcxion uierine. — Àuiapiie. — Ailhèrmcti lUt urya*«>^M" pardet/aiMWi memfcrowej Qircomcrwant à gaw:lM m» obftt puritittu, — hfltmmi'

DES DÉVIATIONS UTÉUINKS. 607

Quel que soit d'ailleurs le mécanisme que Ton admette, on est bien oblige de reconnaître que les douleurs très vives pendant

lion dei Ir^nnpes, — Uélrile interne. — Étal variqueux du cot. - HétrofUxion caui^e uniquement par une fausse membrane.

Le 3 mars 1862, est entrée, au n® 22 de la salie Sainle-Paule, la nommée Giot (Henriette), figée de vingt-trois ans, domestique, demeurant rue des Boulevards, 14.

Elle a eu un enfant dont elle a accouché à terme au commencement de décembre 1861* les suites de couches ont été heureuses, et après s'être reposée environ trois semaines elle allait bien lorsqu'elle a repris son service. Là, elle s'est fatiguée, et c'est à l'excès de travail qu'elle attribue la maladie qui ramène aujourd'hui à l'hôpital et qui a débuté un mois avant son entrée par des courbatures dans les membres et des douleurs lombaires. Le 1*^ mars elle est devenue ictériquc.

La première perle de sang qu'elle ait éprouvée depuis ses couches s'est montrée le 24 février et s'est terminée le 4 mars après avoir duré huit jours.

Etat actuel te 4 mars — La malade est cou:hée sur le dos ; sa figure est abattue^ exprime la souffrance ; les yeux sont excavés ; la peau de la face a une teinte jaunàlre subiclértque, bien marquée aux sillons nasogénicns ; les conjonctives sont jaunes. L» peau du tronc et des membres a la mémo coloration jaunâtre. Cette jeune femme est grande et bien développée, elle est grasse plutôt que maigre. La peau est chaude el •èche; le pouls petit, donne 88 pulsations. Elle tousse et respire difficilement. En la faisant asseoir sur son lit pour l'ausculter, on constate que le mouvement de flexion du thorax sur le ventre est douloureux. La percussion do la poitrine en arrière donne un peu de dimitiutton du son dans le tiers inférieur du poumon droit. A l'auicultation, on entend des râles ronflants et sibilants des deux côtés dans toute l'étendue des deux poumons. Le ventre est développé et la pression y est douloureuse dans toute son étendue. La peau qui le recouvre est couverte de rides provenant de sa grossesse récente, elle est •èehe et terne. La percussion y est sonore. Le foie déborde à peine les fausses côtes droites. La malade est constipée ; elle dit qu'elle ne peut pas se coucher du côté gauche. Elle n*a pas d'appétit, mais elle n'a pas eu de vomissements. La langue est recouverte d*un enduit blanc jaunâtre, sans qu'il y ait d'amertume de la bouche.

Au toucher, on constate que le col de l'ulérns est gros et légèrement entr'ouvert. Le corps est également gros, et en rétruflexion. En pressant sur le bord gauche et le bord postérieur de l'utérus on détermine une douleur assez vive.

10 mars. — Les mêmes symptômes persistent; la malade est prostrée, répond avec effort, se remue difficilement ; elle n'a pas eu de vomissements, la douleur du ventre est la même, elle a tous les soirs uu redoublement fébrile.

Le 1 2 mars, on prescrit l'application de vingt sangsues au bas-ventre.

13 mars. — La douleur du ventre a diminué très sensiblement.

La nuit a été bonne. La face est meilleure.

15 mars. — On entend des râles sous-crépitants humides à rinspiration au sommet du poumon droit.

16 mars. — Peau extrêmement chaude. Abattement et anhélation. Ëtat déiespéré; pouls petit très fréquent.

17 mars. — Même état. Mort dans la journée.

Autopsie ftUte to 19 mars, — Rigidité cadavérique. 11 n'y avait pas de lésions anatomiquet aux méninges ni au cerveau.

La cavité thoracique présente, du côté droit, un peu de liquide épanché dans la plèvre

008 DES DÉVIATIONS UTÉRlxNES.

la période aiguë du phlegmon ont ensuite cessé presque coniplélement; nous n'avons plus constaté qu'un peu de pesanteur dans

el quelques fausses membranes jaunâtres qui ne sont ni épaisses, ni résislanles. Dans le poumon droit, on voit à sa surface des plaques noirâtres qui, lorsqu'on les incis«, laissent écouler une assez grande quantité de sang noir, mais sans que la coupe, ainsi obtenue, perde sa coloration brune, de couleur sépia. Le poumon gauche présente des nojaai hcmorrhagiques semblables. L'un de ces noyaux y entoure une petite caverne tubercileuse. H existe à peine quatre ou cinq autres granulations grises tuberculeuses dans le poumon gauche.

A l'ouverture de Tabdonicn, le grand cpiploon, vascularisé et épaissi, recouTre entiérement In masse intestinale, et descend derrière les pubis dans le bassin. En le décoHast et le soulevant, on voit qu'il adhère aux organes contenus dans le bassin. Mais ces adhérences sont fines, comme celluleuses, peu résistantes, et on les rompt facilement. Lebord libre de l'épiploon est épaissi, ses grappes graisseuses sont vascularisées et rouges à lev surface. L'épiploon adhère dans toute sa surface interne aux circonvolutions intestinales qui sont elles-mêmes collées les unes avec les autres dans tous leurs points de contact par les mêmes fausses membres minces, friables, non organisées. Toute la surface de b séreuse péritonéale est injectée, mais la mollesse des fausses membranes autorise à penser qu'elles sont de date récente. Il n'y a pas de pus dans la cavité du grand bassin, mais seulement quelques cuillerées de sérosité jaunâtre, claire et limpide.

Le foie est augmenté de volume ; la surface de la coupe est pâle» décolorée. Il cM friable et graisseux.

Les autres organes abdominaux ne présentent rien d'anormal. Les intestins n'aYaieat en aucun point de brides qui pussent rétrécir leur canal.

Quant au petit bassin, avant de séparer les organes qui le remplissaient, on recoonoi que l'excavation était en grande partie comblée, surtout du côté gauche. La vessie était appliquée contre la face antérieure de l'utérus ; le fond de celui-ci ét;)il en contact avec l'angle sacro- lombaire. A gauche de Tulérus, les annexes de ce côté et le rectum étaient unis par une fausse membrane qui foimait comme un plancher de niveau avec la partie supérieure de l'excavation pehicnne. La cavité du bassin n'existait rcellement que d« cdté droit. En pratiquant alors le toucher vaginal, on reconnut qu'il était impossible de sentir avec l'extrémité du doigt la tumeur qui existait à gauche de l'utérus ; on touchai! seulement le corps utérin en rétroflexion qui s'interposait au doigt et à la tomevr; celle-ci était située derrière le fond de l'utérus et au-dessus de lui.

En décollant les uns d'avec les autres les organes qui composaient cette tumeur, on mit en évidence un abcès d'où sortit un pus fort épais et jaune qui était situé entre ki annexes du côté gauche en avant, le rectum en arrière, et circonscrit en haut par les fausses n^embranes qu'on avait détruites en séparant ces organes. La paroi interne de cet abcès, qui donna environ trois cuillerées de pus, était vascularisée et tomenteuse.

On enleva alors l'utérus et ses annexes et on vit que la tumeur du cdté gauche, de U grosseur environ d'un œuf de poule, était formée par la trompe, l'ovaire, et le lifameot large épaissi. La trompe, partie de l'angle utérin, remontait en suivant son bord droit; puis, après avoir décrit plusieurs sinuosités, se dirigeait en dehors, placée ainsi an-de^ vaut et au-dessus de l'ovaire. Sa grosseur était celle d'une plume à son extrénilé interne, mais elle atteignait la gros'.cur du doigt dans ses deux tiers externes. Outre ks sinuosités qui lui donnaient la forme générale d'un S, elle avait des flexuosités plas ]>elites dans toute son étendue. Sa partie externe était unie intimement à l'ovaire qui était situé derrière elle, mais de façon que la surface libre du pavillon de U trompe

le bas- ventre el de sensibilité exagérée par la pression , alors qu'il existait cependant encore des traces manifestes de l'ancienne péritonite pelvienne et une notable augmentation de volume du fond de Tutérus. Enfin, après la fièvre typhoïde, lorsque le col, comme le corps de Tulérus, eut sensiblement diminué do volume, et que l'on ne sentit pins de brides péritonéales, cette malade n'a plus alors éprouvé aucune douleur, ni aucune gêne, bien que l'utérus rétrofléchi fût un peu abaissé surtout dans la position

fût tournée en avant, et ne fût pas en rapport avec l'ovaire. Elle pouvait s'insuffler dans sa moitié externe, mais le reste de son étendue était imperméable. La longueur de la trompe était de 12 à 13 centimètres; son enveloppe péritonéale était épaisse d'un millimètre et injectée; son tissu fibreux propre était épaissi, très dense et comme fibro-carti'* lagîneux dans la partie de la trompe imperméable. Ce ti^su contenait nu microscope des éléments fibreux et fibro-plastiques, mais pas de cellules de cartilage. Ln muqueuse était partout rouge, tomcntcuse, et le liquide qu'elle contenait épais et de coloration grisâtre.

L'ovaire du même côté était gros, œdémateux et vasculaire, contenant un grand nombre de vésicules de Graaf distendues, il n'y avait pas un seul corps jaune récent. A sa surface, on voyait de nombreuses cicatrices anciennes.

Du côté droit, la trompe était moins longue, moins volumineuse que du côté gauche. Elle était flexucuse et son pavillon qui était libre d'adhérences à l'ovaire, présentait des franges renflées et vasculaires à leur surface. On pouvait l'insuffler dans toute sa longueur. Elle contenait un liquide plus blanc que du côté opposé. L'ovaire de ce côté était plus petit, moins congestionné que celui du côté gauche. Il contenait le corps jaqne, devenu grisâtre et de la grosseur d'une lentille, de la grossesse précédente ; mais il n'y avait pas un seul corps jaune de date récente.

Quant à rutérus, le corps était fléchi en arrière sur le col à angle droit. Cet angle était maintenu par une fausse membrane épaisse, résistante et organisée qui, d'une part, réunis.«ait le corps au col utérin, et, d'autre part, tenait au rectum. Après qu'on eut coupé cette fausse membrane, il fut facile de redresser Tutérus de façon que le corps continuât la direction du col. On trouva aussi facilement le fond du cul-de-sac périlonéal entre le rectum et l'utérus. En examinant une coupe du tissu utérin au niveau de l'angle de flexion, on reconnut qu'il avait en ce point la môme épaisseur, le même aspect, et la même structure que partout ailleurs. La longueur de la cavité utérine prise de l'ouverture du col au fond de l'utérus, après son redressement, était de S centimètres. Les cornet qui s'étendent du fond de l'utérus à Vostium uterinum étaient de chaque côté dilatées et volumineuses. L'ouverture de la trompe gauche était oblitérée. La muqueuse du corps de l'utérus était épaisse et consistante ; à sa surface se voyait une vascularlsation remarquable, qui, par sa résistance au lavage et à la dilacéralion, paraissait être d'ancienne date.

Le col utérin était, h sa surface vaginale, de couleur noirâtre, ulcéré et d'aspect fon* gueux. En examinant au microscope une portion de ce tissu, on reconnut une vasculariaation extrême du réseau papiUaire. Des vaisseaux renflés et comme variqueux partaient une quantité prodigieuse de capillaires terminés en anses à la surface du museau de tanche. On ne voyait presque que ces vaisseaux capillaires sur les préparations, ils étaient pressés les uns contre les autres et conservaient parfaitement distincte leur membrane d'enveloppe. L'ulcération ne se continuait pas dans la cavité môme du col. II. 39

verticale. Il faut donc accepter que, à cette époque, cette réiroflexion, bien que ce fût une flexion acquise et non congénitale, ne donnait plus lieu à aucun symptôme autre que les signes physiques. On ne saurait, en effet, lui attribuer le catarrhe utérin que présentait cette malade et que nous croyons devoir surtout rattacher à l'anémie et h raffaiblissement amené par une fièvre typhoïde survenant chez une femme syphilitique, soumise depuis près de deux mois à un traitement mercuriel.

Toutefois il faut reconnaître que chez les malades qui nous ont offert une rétroflexion et une pelvi-périlonile, nous avons rarement vu une amélioration aussi complète. Une seule de nos aulres malades, chez laquelle existait une rétroflexion avec abaissement de l'utérus aussi marqué que dans l'observation précédente, et des brides péritonéales nombreuses, stigmates d'une pelvi-péritonite puerpérale datant de quatre ans, présentait un état semblable ; elle ne ressentait absolument aucune douleur ni aucune pesanteur dans le bas-ventre; les règles étaient régulières, elle n'avait pas de catarrhe utérin, ni de leucorrhée quelque fatigante et peu hygiénique que pût être son existence. Cette femme, en un mot, n'éprouvait absolument aucune gêne et n'était entrée à Lourcine que pour un chancre induré de la fourchette.

Les autres malades avaient toutes au contraire des douleurs plus ou moins marquées, mais il faut dire que nous les avons observées soit pendant la période aiguë, soit pendant la période subaiguê ou les rechutes de leurs pelvi-péritonites. C'est seulement dans ces périodes que nous avons constaté les symptômes graves que l'on regarde comme signes de la rétroflexion. Elles avaient toutes de la pesanteur dans le bas-ventre et sur le fondement, ces souflrances augmentaient par la marche et la moindre fatigue ; deux d'entre elles ont eu des douleurs de névralgie sciatique; six des élancements dans le rectum, et des douleurs très vives lors de la défécation ; deux seulement, mais pendant un très court espace de lemf»s, ont ofl'ert des envies très fréquentes d'uriner et un peu de douleur lors de la miction ; enfin six de ces malades avaient de vives douleurs de reins aux époques menstruelles. 11 est vrai que ce dernier phénomène avait précédé la flexion et la pelvi-péritonite chez deux d'entre elles, et que chez trois aulres les douleurs dysménorrhéiques ont disparu après leur guérison. Je ne ferai que signaler les mé-

trorrhagies qu'ont eues trois malades, parce qu'elles me paraissent tenir à la pelvi-péritonite et n'avoir aucun rapport avec la flexion utérine. Je me hâte d'ajouter que tous ces symptômes ont dis* paru avec la guérison même très incomplète de leur péritonite pelvienne ; mais alors la marche, lorsqu'elle durait trop longtemps, ramenait ordinairement un peu de pesanteur dans le bas-ventre, chez quelques-unes des tiraillements dans les reins et la sensation d'un poids sur le fondement. Toutes ces malades sont restées sujettes à une constipation assez prononcée ; j'insiste sur ce fait qu'on a signalé et qu'on a même cherché à utiliser pour la guérison de la rétroflcxion, parce qu'on a voulu l'expliquer par la compression exercée sur le rectum par le fond de 1 utérus, et que cette explication me paraît inacceptable, car il est facile de s'assurer par le toucher rectal que cette compression n'est jamais assez prononcée pour mettre obstacle à la défécation. L'inertie du rectum et de l'S iliaque me semble bien plutôt explicable par les nombreuses adhérences qui se portent de l'utérus et de ses annexes à l'intestin (1). Je dois noter pour finir qu'aucune de nos malades n'a conservé de gêne dans la miction.

Ces symptômes, du reste, étaient loin d'être également marqués chez nos diverses malades ; chez trois d'entre elles ils étaient si peu sensibles qu'il a fallu attirer leur attention sur ce point pour qu'elles en rendissent compte ; chez une quatrième ces symptômes, assez gênants à cause de sa profession (cuisinière), n'auraient pas suffi cependant pour la déterminer à entrer à Thôpital, si elle n'eût contracté la syphiUs. Deux d'entre elles seulement étaient assez incommodées des souffrances qu'elles ressentaient dans le bas-ventre, par suite du travail fatigant auquel elles étaient obligées de se livrer, pour être entrées uniquement à cause d'elles à l'hôpital, bien qu'au repos elles n'eussent aucune douleur; chez ces malades la pelvi-péritonite était résolue depuis assez longtemps , mais elle laissait subsister des traces très appréciables et elle avait eu plusieurs récidives. Aucune de ces malades d'ailleurs n'était parfaitement guérie de son affection utérine à sa sortie de l'hôpital, toutes conservaient encore un catarrhe utérin assez considérable. Cet écoulement existait depuis

(1) Cossy, mémoire déjà ciléf t. UI des Mémoires de la Société médicale d'obser»

la première menstruation chez une de nos malades qui présentait la plupart des signes de la scrofule, chez une deuxième seulement depuis la vaginite qui avait déterminé Tinflammation de la séreuse pelvienne, enfin, chez les six autres, il existait depuis leur accouchement. Il faut rattacher à ce catarrhe les ulcérations du col que présentaient quelques-unes de ces malades, mais quelques-unes seulement, car deux n'en offraient point, et, chez trois autres, ce symptôme n'avait aucune valeur parce que ces ulcérations étaient chancreuses dans deux cas, de nature blennorrhagîquc dans le dernier.

Un symptôme bien plus important c'est l'augmentation de volume de l'utérus qui existait chez toutes nos malades et était surtout très marquée chez les deux femmes qui n'ont obtenu qu'une médiocre amélioration; rhystéromètre chez elles pénétrait jusqu'à 7 à 8 centimètres. Ce fait nous permet d'établir que dans ces cas, comme dans les antéflexions et les diverses versions, c'est surtout à l'affection de l'utérus qui a déterminé la pcrilonilc, cl aux retours fréquents des congestions utérines, qu'il faut rapporter les douleurs et les symptômes divers qui persistent souvent pendant un temps si long après l'inflammation de la séreuse pelvienne.

Je n'ai pas Tintention d'insister sur les phénomènes physiques qui nous ont permis de reconnaître chez ces malades la réirotloxion et la trace d'anciennes péritonites; je me suis assez étendu dans le> diverses observations sur les signes fournis par le toucher pour (pie cela soit inutile. Je veux seulement faire remarquer l'imporLinco au point de vue diagnostique du peu de mobilité de l'utérus d'arrière en avant, qui est facile à déterminer, mais dont la recherche n'est pas toujours sans quelque inconvénient. Elle cause souvent des douleurs assez vives et un sentiment de tiraillement pénible, qut sont analogues h ceux que les malades éprouvent lorsqu'elles ont supporté quelque fatigue.

Dansées faits le toucher pratiqué, la femme étant couchée, nous a fait constater que la rétroflexion était tantôt simple, tantôt com* pliquéc de rétroversion. Dans le premier cas le col était seulement bas, et surtout paraissait beaucoup plus abaissé qu'il ne l'était en réalité, par le fait delà longueur du col, ce que démontre fort bien l'éloignement des culs-de-sac antérieur et postérieur, apprécié au

moyen des mesures que nous avons prises (1). Dans le second cas, c'esl-A-dire lorsque la rétrollexion se compliquait d'un certain degré de rétroversion > le col se portait alors assez en avant et paraissait beaucoup plus éloigné de Torifice vaginal, bien que le cul-de-sac postérieur restât toujours à la même distance (2). Mais, quelle que fut la position du col quand la femme était couchée, il se comportait toujours de la même façon quand elle étiût debout, il s'abaissait assez fortement en se plaçant exactement dans Taxe du vagin, et quelquefois il était alors assez abaissé pour être à 2 ou 3 centimètres de la vulve, bien que les culs-de-sac vaginaux n'eussent pas subi un abaissement proportionnel.

On a pu remarquer que dans le plus grand nombre des cas nous nous sommes servi de l'bystéromètre pour vérifier l'exactitude de notre diagnostic, et (jue, bien que nous ayons toujours pris le soin de tourner la concavité de l'instrument en arrière et de [lorter fortement le manche en haut, l'instrument éprouvait constamment quelque difficulté à franchir l'orifice cervico-ulérin, et causait à ce moment une sensation un peu pénible. En pénétrant ainsi, l'hystérométre diminuait un peu la flexion, mais comme je n'ai jamais essayé de retourner sa concavité en avant de façon à redresser brusquement la flexion, j'ai constaté chaque fois que ce redressement incomplet ne s'était pas maintenu les jours suivants. Il est donc juste de reconnaître que, si cet instrument n'a pas entre mes mains amené le redressement de la rétroflexion, c'est que je n'ai pas cherché à l'obtenir au risque d'accidents sérieux. Je ne me suis servi, je dois le dire, de l'hystérométre que comme d'un moyen d'étude et de diagnostic, mais son emploi n'est point absolument nécessaire pour y arriver, et je crois par conséquent devoir en rejeter l'usage dans ces cas. Cependant je ne proscris pas son emploi d'une manière absolue, nous allons voir qu'il

(I) Les mesures prises alors donnent en moyenne comme distance de roriHce vaginal :

Au col 36 millimètres.

Au cul-de-sac antérieur. ...... 49 ~-

Au cul-de-sac postérieur 59 —

(2; Les mesures prises alors donnent en moyenne comme distance de roriflcc vaginal :

Au col 42 millimètres.

Au cul-de-sac antérieur 61 —

est presque indispensable, ou du moins qu'il a rendu de très grands et véritables services dans l'étude des abaissements de Tutérus et des allongements hypertrophiques du col, qui nous reste à présenter.