ABAISSEMENT DE L'UTÉRUS

Jusqu'ici je ne me suis occupé que des déplacements de l'utérus qui ont lieu soit suivant les diamètres antéro-posléricur ou transvcrsc du bassin (versions), soit suivant son axe (flexions); mais, oulre ces déviations, on a conslalé de tout temps que le col et le corps de la matrice peuvent s'abaisser, ou dans quelques cas rares occuper au contraire une position plus élevée qu'à l'état normal.

C'est à peine si je dois signaler l'élévation de l'utérus, parce que cette déviation est presque constamment symptomatique d'affections toutes spéciales. Tantôt cette ascension est physiologique et résulte du développement de l'utérus contenant un produit de conception; tantôt au contraire elle est pathologique et résulte alors soit d'adhérences morbides, soit de l'entraînement de l'utérus au-dessus du détroit supérieur parle développement de tumeurs dans les parois de l'utérus, comme les corps fibreux, ou dans les annexes de l'utérus, comme les kystes de l'ovaire. Dans tous ces cas l'élévation de l'utérus n'est qu'un symptôme accessoire et par conséquent ne mérite pas d'être étudié séparément des afl'eclions qui le produisent. En dehors de ces conditions toutes particulières je n'ai observé l'élévation de l'utérus que chez trois malades. Deux d'entre elles étaient d'une taille remarquable, chez elles le vagin avait une longueur proportionnée à leur stature, et l'utérus comme les culs-desac vaginaux, était très élevé, comparativement à ce qu'on observe habituellement. Chez la troisième malade dont nous avons donné plus haut l'observation (1), le col et les culs-de-sac vaginaux étaient situés très haut ('2), et le vagin avait une longueur inaccoutumée, bien que cette femme n'eut qu'une taille moyenne; cette malade, comme les deux autres, n'éprouvait aucun trouble dans les fonc-

(1) Voyez obs. XH, du mémoire précédent, p. 126.

(2) Le col était distant de roriflce vaginal de 75 millimôtres, le eul-de-sac postériear de 85 millimètres et le cul-de-sae postérieur d*au moins il centimètres

lions utérines, et l'élévation de Tutérus m'a paru être une très légère anomalie congénitale et ne pas mériter une étude particulière.

' Mais il doit en être tout autrement de Tûbaissement de l'utérus qui est, sinon très commun, au moins assez fréquent. 11 peut présenter divers degrés que Ton désigne sous les noms d'abaissement, de chute ou de prolapsus incomplet ou complet de l'utérus, suivant que le col est situé plus bas que son niveau ordinaire, suivant qu'il atteint l'orifice vulvaire, suivant qu'il forme au-dessous une saillie assez considérable, ou suivant enfin que le fond de l'utérus lui-même descend au-dessous de cet orifice. Les abaissements un peu considérables, très rares chez les femmes encore jeunes, ne s'observent un peu fréquemment qu'à un âge ordinairement assez avancé. Cela explique pourquoi aucun cas d'abaissement un peu considérable n'est noté dans notre relevé statistique de l'hôpital de Lourcine, et pourquoi les seules observations de déviation très marquée de celte espèce, que nous avons pu recueillir, ont été prises dans les divers services hospitaliers dont nous avons été chargé depuis.

Cependant il serait inexact de dire qu'aucune des malades que nous avons observées à Lourcine n'a présenté d'abaissement de l'utérus; nous trouvons, dans nos relevés de cet hôpital, que dix malades avaient le col de l'utérus éloigné de l'orifice vaginal de 20 à 35 millimètres seulement, et offraient ainsi des exemples d'abaissements, mais d'abaissements peu considérables. Je dois indiquer ici qu'il faut tenir compte non-seulement de la distance qui sépare le col utérin de l'orifice vulvaire, mais aussi de la distance des culs-de-sac vaginaux, si l'on ne veut pas commettre l'erreur assez grossière de confondre avec l'abaissement de l'utérus tous les cas d'allongement de la portion sous-vaginale du col, qui sont assez fréquents. Nous reviendrons un peu plus loin sur ces faits qui se compliquent le plus souvent d'abaissement plus ou moins marqué de l'utérus que nous devons étudier d'abord dégagé de cette complication. En tenant un compte rigoureux de ce motif d'exclusion, nous trouvons que six de nos malades seulement ont présenté un certain degré d'abaissement. Chez la plupart d'entre elles l'abaissement n'élait pas le seul phénomène anormal, on constatait en même temps que lui une autre déviation et d'autres affections de l'utérus. Chez deux d'entre elles, dont nous avons déjà

parlé (1), on voyait conjoints à rabaissement de Fulcrus une antéversion très prononcée, une mobilité anormale considérable el des phénomènes de congestion utérine très marqués. Ces faits complexes sont peu propres, étudiés isolément de faits plus simples, à une solution bien nette, aussi ont-ils reçu, comme tous les faits du même genre, les interprétations les plus opposées. Ainsi Valleix (2), qui rapportait aux déviations utérines tous les symptômes observés dans ces cas, « regardait l'abaissement comme ne donnant lieu a aucun symptôme, tant que le col ne dépassait pas rorificc vulvaire, et liiisait même remarquer Tinnocuité vraiment surprenante de beaucoup de prolapsus utérins ». 11 en est résulté que, conséquent avec son opinion, il a complètement négligé de traiter dans ses leçons de rabaissement. Tout au contraire, M. Depaul (3) parait accordera l'abaissement de Tutérus une très grande importance qu'il dénie aux déviations utérines, ce qui Fa conduit à rapportera la première espèce de déplacement les symptômes qui étaient attribués à la seconde par Valleix. Pour moi, je crois que dans les cas du genre de ceux que j'ai cilés, Tantéversion, rabaissement et la mobilité anormale sont trois phénomènes symptomatiques des mêmes lésions, asscx mal déterminées à la vérité, et que ce serait commettre une égale erreur de donner la prééminence à Tun de ces phénomènes sur les autres, et de lui attribuer les divers symptômes que nous avons vus se rattacher surtout à des congestions utérines concomitantes. Chez nos quatre autres malades, une rélroflexion des plus marquées existait en même temps que l'abaissement. Deux d'entre elles n'avaient jamais souffert, bien que l'abaissement fût assez considérable pour que, chez l'une d'elles, le col pendant la station ne fût qu'à 26 millimètres de l'orifice vulvaire. Les deux autres, que nous avons observées pendant la période aiguë d'une pelvipéritonite, sont sorties guéries, et ne présentaient alors aucune douleur ; j'ai déjà signalé en m'occupant de la rétroflexion cette coïncidence d'un abaissement plus ou moins marqué de l'utérus, sans qu'il en résultât aucun trouble qui pût faire soupçonner TéUt

(1) Voyez obs. If, p. 488.

(2) Valleix, Procès-verbaux de la Société médicale d'observation, année 1851.

(3) Depaul, rapport à l'Académie sur le traitement des déviations utérines, in MoMtf deshôpitauXf 1851.

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anormal qu'offrait la matrice, je n'ai pas à y revenir. Mais si un abaissement peu considérable de l'utérus ne donne lieu à quelque symptôme que lorsqu'il existe en même temps une des complicalions que nous avons signalées et dont nous avons étudié assez longuement l'influence à propos des autres déviations utérines, il n'en est pas de même lorsque l'abaissement est plus prononcé, et que le col de Tutérus vient faire une saillie plus ou moins notable au dehors de l'orifice vulvaire.

Dans ces prolapsus il est nécessaire de distinguer trois variétés sur lesquelles M. Huguier a attiré avec beaucoup de raison tout spécialement l'allenlion. Aussi ai-je cru devoir étudier successivement et séparément le prolapsus ou l'abaissement de l'utérus sans allongement marqué de cet organe, son abaissement avec hypertrophie de la portion sous-vaginale du museau de tanche dont nous avons déjà dit quelques mots, et enfin les cas, beaucoup plus nombreux, d'abaissement de la matrice avec hypertrophie de la portion sus-vaginale du col utérin.

Bien que l'abaissement simple de l'utérus ne soit pas aussi com-* mun qu'on le croyait tout récemment encore, c'est-à-dire avant que II. Huguier eût attiré l'attention sur les allongements du col, les exemples cependant n'en sont pas complètement exceptionnels. Il survient tantôt lentement, tantôt au contraire brusquement. Sa production brusque est un fait assez rare et presque toujours traumatique, il faut ordinairement une chute, un effort violent pour la déterminer. Une sensation douloureuse accompagne alors le plus souvent l'accident, et le prolapsus, une fois produit, s'accroit de plus en plus. C'est surtout chez les femmes déjà âgées, comme dans l'observation que nous reproduisons en note (I),

(I) Huguier, Des allongements hypertrophiqiies du col de Vulérus. Paris, 1860, p. 10K

Chute complète de VuléruSj qui a commencé à s* opérer à Vdge de soixante et un ant^ à la suite d*un violent effort. — Oblitération de l'orifice supérieur du col.

Le 25 juillet 1813, entra à rhôpital de Lourcine, salle Saint-Bruno, n<> 1,1a nommée Cbarl. (M.-J.). âgée de soixante-dix ans, artiste peintre. Elle eut son premier et unique enfant à l'âge de vingt-six ans ; l'accouchement Tut facile et ses suites heureuses. Les règles, qui s'étaient établies sans soulTrances, cessèrent à cinquante ans. Elle n'avait jamais eu aucune incommodité, ni signe de descente, lorsque, dix à onze ans après la cessation des règles, elle fit un effort considérable et au-dessus de ses forces, en tirant un seau d'eau d'un puits à poulie. Elle sentit tout de suite craquer quelque chose dans le

qu'on observe des faits semblables. L'âge des malades, qui sont particulièrement exposées à cet accident explique pourquoi c'est surtout dans les cas de c<^ genre que l'on a trouvé l'orifice utérin oblitéré, et l'utérus aminci contenant une certaine quantité de mucus. 11 résulte également de cet âge des malades que le plus souvent dans ces cas le prolapsus de la matrice ne cause guère d'autres troubles que ceux apportés par le volume de la tumeur

bas-ventre; à l'instant même elle éprouva une vive douleur qui lui fit lâcher la corde. Elle fut obligée de s'asseoir ; la douleur avait le caractère de coliques ; elle dura près d'une heure. Elle ne se coucha pas pour cela, et le jour mémo la matrice apparut i l'entrée du vagin. Puis peu a peu elle est descendue davantage, et est arrivée au poin où elle est aujourd'hui. A deux époques différentes, et que la malade ne peut préciser, elle dit qu'il est sorti par le col de la matrice du sang et du pus.

Depuis quatre mois que la matrice est entièrement sortie, elle ne rentre plus. C'est à peu près de la même époque que date une ulcération qui a succédé à Tarrachement d'une portion d'épidermc qui s'était en partie détachée sous forme d'écaille. Cette ulcé* ration à fond rosé granuleux est peu profonde, elle est irrégulièrement ovalaire et courbée vers l'orifice du col. Elle a une longueur de 3 centimètres et une largeur de 2 cenliuièlres. Elle est recouverte d'une couche peu épaisse de pus grisâtre et est douloureuse seulement au toucher. Elle siège sur la partie antérieure et inférieure de la tumeur, à droite de l'ouverture du col, qui est obliquement dirigée en avant et à gauche; la commissure de ce côté est plus élevée que la droite. Cette ouverture du col a un centimètre d'étendue.

L'ensemble de la tumeur qui pend au-dessous de la vulve a la forme d'un ovoïde régulier sans aucune riie; la couleur est à peu près la même que celle de la peau. Elle a 7 centimètres et demi de long sur 5 de large. Le paroi antérieure du vagin est presque complètement renversée ; il n'en est pas de môme de la paroi postérieure. En soulevant et en renversant en avant la tumeur, on voit qu'il existe entre la partie postérieure de son pédicule et la fourchette un cul-de-sac qui remonte à près de 3 centimètres de profondeur. En palpant en tous sens le pédicule entre les doigts on n'y sent aucune partie renflée et résistante que l'on puisse comparer au corps de l'utérus. A I centimètre environ au-dessus de la vulve, on perçoit, au centre de la tumeur une substance molle, pâteuse, qui se continue avec le col utérin. Le toucher rectal donne la même sensation.

La vessie n'envoie qu'un petit prolongement dans la tumeur, le rectum n'en envoie pas.

Un stylet introduit dans l'oriflce du col pénètre au plus à 2 centimètres et demi.

La malade ne souffrait que lorsqu'elle restait longtemps debout ou se livrait à des efforts réitérés. La tumeur elle-même n'était douloureuse que lorsqu'elle avait été froissée pendant la marche. La miction et la défécation n'avaient éprouvé aucun trouble.

Sous rinfluence du ropos horizontal, de bains de siège émoUients d'abord, et ensuite astringents, l'ulcération se cicatrisa promptement ; la tumeur diminua de volume.

Le 14 septembre je la fls rentrer complètement sans douleur et avec facilité. Celle réduction s'opéra tout d'un coup et je la maintins réduite avec un pessaire ellipsoïde qui fut très bien supporté. A cette époque le stylet ne pénétrait plus dans la cavité du col ^u*à 2 centimètres. La malade sortit le 3 octobre dans tin très bon étAt.

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qui pend entre les cuisses, et qui, par suite des frottements aux-» quels elle est soumise, peut s'ulcérer et s'enflammer, enfin que ceux qui sont imprimés à la miction par le déplacement concomi^ tant de la vessie.

Le plus souvent la chute de l'utérus survient lentement, mais alors le plus habituellement à un âge moins avancé que les procidences brusques, et très souvent peu de temps après un ou plusieurs accouchements. Dans ces cas l'accouchement a été tantôt pénible, et l'utérus, plus ou moins tiraillé, a été abaissé jusqu'à la vulve; tantôt au contraire l'accouchement a été simple et naturel, mais il avait été précédé de parturitions plus ou moins nombreuses. Dans l'une et l'autre de ces circonstances, ce n'est habituellement que lorsque la malade s'est levée et a commencé à marcher que le col de la matrice s'abaisse jusqu'à l'orifice vulvaire, surtout lorsque les femmes ont repris leurs occupations peu de jours après la déli-^ vrance et qu'elles sont astreintes à des occupations pénibles et fatigantes.

Au début l'abaissement est très incomplet, le col n'arrive que jusqu'à l'orifice vulvaire pendant la station, et rentre plus ou moins complètement dans le vagin par le repos au lit; dans cet état les femmes soufl'rent souvent assez peu pour que la tumeur s'accroisse sans qu'elles y prêtent grande attention. Quelquefois au contraire, et assez fréquemment même à un moment peu éloigné de l'accouchement, les malades ressentent des douleurs dans les reins, ou les aines, et éprouvent une pesanteur très marquée vers le siège ou vers la vulve, et sont tourmentées de petites douleurs sourdes et continues, comme de fausses envies qui semblent les inviter à pousser au dehors. Ces douleurs que l'on rencontre dans les prolapsus, qui suivent de près la parturition, accompagnent toujours cet ètatcongestif postpuerpéral de l'utérus, qui empêche cet organe de reprendre son volume primitif. J'ai cru devoir insister sur l'existence de ces douleurs toutes spéciales, bien qu'elles ne doivent pas être attribuées au prolapsus utérin, parce qu'elles servent à expliquer l'un de ses modes de formation. En efl'et l'accouchement, comme l'a fait remarquer avec beaucoup de raison M. Legendre (1), amène la chute de l'utérus de deux façons bien différentes l'une de

(I) Legendre, Thtsepour le concours de Vagrégaiion, Paris, 1860.

l'autre. 11 agit, irunc part, mécaniquement en tiraillant et allongeant les ligaments suspenseurs de Tutérus, en distendant le périnée, le vagin etTouverlure vulvaîre, et d'autre part, pathologiqucmenl, en faisant naître un état congeslif ou inflammatoire chronique de Tulérus et des tissus environnants qui favorise son abaissement et dont ces douleurs spéciales sont Tun des symptômes. Une fois la col ainsi abaissé, et ayant atteint rorifice vulvaire, Tutérus descend de plus en plus, alors au bout d'un temps plus ou moins long, si Tart n'intervient pas, le prolapsus devient complet. Cette évolution des dernières périodes du prolapsus se fait tantôt lentement, petit à petit, sous l'influence des fatigues et des efforts causés par la profession des malades, en particulier par celle de blanchisseuse, ou sous l'influence des congestions répétées de l'utérus, quelquefois même simplement sous l'influence de la congestion périodique menstruelle, qui augmente le volume de la matrice, la rend plus sensible, et souvent même irréductible. Tantôt cette évolution est notablement accélérée par un efibrt violent, une chute, ou par des affections intercurrentes telles qu'une diarrhée, une bronchite, qui suscite un accroissement rapide de la tumeur, l'une par les efforts de défécation, l'autre par les secousses que la toux détermine. L'observation suivante que nous empruntons au mémoire de M. Huguier permet de suivre ces deux modes d'évolution du prolapsus utérin ; nous l'avons choisie de préférence à toute autre parce que les symptômes y sont longuement énumérés et que la description circonstanciée de la tumeur, de ses caractères et des moyens d'exploration employés pour le diagnostic, nous évitera de revenir sur ce sujet.

Observation IX. — Chute complète de Vutérm sain allongement et sans lésions, soit de cet organe, soit des parties environnantes.

Le U octobre 1858 s'est présentée li ma consultatîou derhôpîlal Beaujon, la nommée Chop... (Mad.), âgée de cinquante ans, blanchisseuse, qui était entrée dans mon service le 9 octobre 1856 pour se faire soigner d'une chute incomplète de Tulérus, et de divers accidenis.

Celle femme rapporte qu'elle exerce la profession de blanchisseuse depuis Tâge de quinze ans ; qu'elle fut réglée à quatorze ans sans accidents; les règles out toujours été très régulières et abondantes, ont constamment dotx^

sept à huit jours. Il y a deux jours elle les avait encore. Depuis le moment où la matrice a commencé h sortir, elle a perdu plus de sang h chaque époque menstruelle qu*auparavant.

Elle a eu cinq enfants; le premier à seize ans, le dernier à trente-huit ans. Tous ses accouchements se sont faits naturellement. Elle commit l'imprudence de se lever après chacun d'eux du cinquième au sixième jour, et de reprendre ses travaux fatigants au bout de douze ou treize jours.

Il y a douze ans, six semaines après son dernier accouchement, elle éprouva de la pesanteur vers la partie et sur le périnée, des douleurs dans Tâinc droite. Elle sentit, en introduisant le doigt dans la partie, le col de la matrice vers rentrée du vagin. Des douleurs se firent sentir sur le siège, et le col utérin commença à paraître dans l'ouverture vulvaire, puis de jour en jour le prolapsus devint plus manifeste. En 1856, elle eut une diarrhée chronique et une toux opiniâtre ; ses douleurs devinrent beaucoup plus vives. Ce fut à ce moment qu'elle entra dans mon service. Elle était alors très amaigrie et son teint était jaune terreux.

Après avoir combattu pendant près de cinq mois la diarrhée et la toux, et placé à cette femme le pcssaire de M Hervez de Chégoin, je la renvoyai.

Elle reprit son travail. Les eiïorts de la toux, qui repaïut, chassèrent le pessaire ; la matrice sortit de nouveau.

Aujourd'hui, lorsque cet organe n'est pas maintenu dans le bassin à l'aide d*un chaniïoir ou d'une pelote vulvo-périnéale fixée à une ceinture hypogastrique, il forme au-dessous de la vulve une tumeur qui a la forme et le volume d'un gros citron. I.e vagin est complètement renversé ; ses parois sont souples, douces et humides, ce qui tient à ce que la malade maintient la tumeur autant que possible réduite. Cette tumeur a une longueur de 9 centimètres en avant comme en arrière, et une largeur de 7 centimètres. Elle est d'un rouge assez intense, qui tranche nettement sur la teinte des parties voisines.

Le museau de tanche qui est au sommet de la tumeur, oITre l'aspect et le volume qu'il a habituellement chez les femmes qui ont eu beaucoup d'en-* fants. Il est d'un rouge un peu plus vif que celui du reste de la tumeur. Son orifice se pré.sente sous la forme d'une fente qui a une longueur d'un centimètre et demi.

Lorsque l'on palpe la tumeur, on sent que le pédicule est creux. Pincé d'avant en arrière, entre les doigts, il est facile de reconnaître que l'on n'a saisi que les parois vaginales et un petit prolongement de la vessie. Si l'on serre ces parties avec une certaine force, on fait naître la sensation du besoin d'uriner, sans cependant causer de douleur. Au-dessous de cette partie, à 2 centimètres de l'ouverture vulvaire, on reconnaît au centre de la masse un corps ferme et résistant, douloureux à la pression, qui présente tous les caractères de l'utérus, et qui se continue en bas avec la portion sous-vaginale da

col. On a, au reste, tout de suite la certitude que ce corps n'est autre que Tutérus, rhystéromètre ne pénètre qu'à 6 centimètres et demi, et l'on perçoit le fond de l'utérus, ainsi que l'extrémité de l'instrument, au-dessous du pédicule saisi entre les doigts.

Par le toucher rectal, il est également facile de reconnaître le fond de l'utérus dans la tumeur et de suivre l'hystéromètre dans tout son parcoure II y a plus, le doigt dirigé horizontalement en avant de la ligne médiane passe par-dessus le fond de l'utérus pour venir soulever la paroi antérieure do vagin. Ce fait me dispensa d'introduire une sonde dans la vessie. Les doigts sentent parfaitement qu'un prolongement de ce réservoir existe seul dans la partie antérieure de ce pédicule. La paroi du rectum fait dans la cavité péritonéo-vaginale une saillie de 2 centimètres environ.

Le corps de l'utérus a subi une .légère rétroflexion qui se laisse facilement redresser ; on ne sent pas les ovaires dans la cavité vagino-péritonéale, mais de chaque côté, partant des angles de l'utérus, on trouve une corde qui se dirige eu dehors et en haut vers le détroit supérieur du bassin. Cette corde m'a para évidemment formée pr les ligaments de l'ovaire, les ligaments ronds et les trompes. Après la réduction de la tumeur, il ne m'a plus été possible de la retrouver. La fourchette et le périnée n'ont subi aucune déchirure. La vuhe est très dilatée. C'est sans doute là une des raisons pour lesquelles tous les pessaires que la malade a essayés n'ont pu rester en place et maintenir la tnmeor réduite, mais ils ne l'ont jamais fait souiïrir.

Troubles physiologiques. — La malade sait parfaitement (car elle l'accose d'elle-même) que le centre de la tumeur est plus sensible que la surface, que cette partie centrale est même quelquefois douloureuse, quand elle s'assied par exemple, ou lorsque la tumeur est heurtée et fortement secouée dans an brusque mouvement. Quelques jours avant les règles et pendant leur durée cette partie devient plus sensible, plus chaude et plus volumineuse. Si alors elle veut faire rentrer son prolapsus, ce qu'elle fait habituellement avec facilité et sans souffrances, elle ne réussit que difficilement et avec des douleurs pins ou moins vives. Il arrive même parfois, si surtout elle a fatigué à cette époque, que ces douleuf^s soient assez intenses pour qu'elle ne poisse obtenir cette réduction, et elle est obligée pour l'opérer d'attendre que le mouvement menstruel soit complètement terminé. Les règles qui durent encore, bien que la malade ait cinquante ans bien révolus, sont plus abondantes qu'à l'état normal. Elle n'a pas de flueurs blanches.

La miction est fréquente et en général facile, seulement l'urine, en sortait du méat urinaire, au lieu de s'écouler en jet unique et régulier, s'éparpille et gerbe qui inonde la tumeur et les parties environnantes. La défécation s'eié* cute ordinairement sans difficulté; mais lorsque la tumeur est sortie dépoli plusieui^s joui^, qu'elle augmente de volume, la miction et la défécation soat difficiles et quelquefois impossibles, la première surtout. Pour exécuter cette

fouciion, la maladç eut obligée de peser sur la tumeur avec les mains. Pour faciliter révacualion des matières fécales, elle est dans la nécessité de ramener en haut et en avant la tumeur qui, dans la position accroupie, est rejetée en bas et en arrière contre Touverture anale qu'elle oblitère. Peut-être aussi^ par ce mouvement d'élévation et de bascule qu'elle fait éprouver à la tumeur, le corps de Tutérus vient-il exercer une pression sur la partie antérieure de Textrémité inférieure du rectum et faciliter la sortie des matières. £n tout cas ce mouvement doit un peu redresser la courbure anormale que toute chute de Tutérus et renversement complet du vagin impriment au rectum.

Quand elle veut rester debout et travailler sans que la matrice soit réduite et maintenue, elle est sans force, puis bientôt elle éprouve un malaise dans le ventre, ensuite un sentiment de tiraillement qui part de la région épigastrique et ombilicale. Ce sentiment se convertit en une véritable douleur ; une sueur froide couvre son visage, et elle sent qu'elle va se trouver mal, si elle ne se hâte de se coucher et de remonter sa tumeur. Deux ou trois fois déjà elle a perdu complètement connaissance.

Je réduisis assez facilement la tumeur ; cependant je rencontrai quelque difficulté pour engager et faire passer dans l'ouverture vulvaire le corps de l'utérus. Mais une fois que cette partie eut franchi l'entrée de la vulve, le reste de la matrice rentra spontanément, m'échappa des doigts pour se porter dans le bassin, à la manière d'une hernie intestinale que l'on réduit et qui vous échappe, sitôt que la plus forte partie de l'intestin a franchi Tanneau. Il ne restait plus hors de la vulve que l'extrémité inférieure du vagin encore renversée et que la moindre pression remit à sa place. Je pus remonter très haut l'utérus, c'est-à-dire jusqu'à sa situation normale, sans faire éprouver à la malade aucun tiraillement, aucune douleur, elle éprouvait au contraire uô bieu-être sensible. Dans celte réduction très complète, l'utérus n'éprouva aucune déviation.

Cette observation m*a paru d'autant plus intéressante que rare* ment on trouve notés avec autant de soin les divers troubles phy-i siologiques. De ceux-ci quelques-uns, tels que La sensibilité de la tumeur quand elle est heurtée, ou lors des mouvements brusques, sont si généralement connus et si faciles à comprendre qu'ils ne méritent pas qu'on s'y arrête. D'autres sont plus importants : c'est la * sensibilité de la tumeur à l'époque des règles, son augmentation de volume, la difficulté de la réduction à cette époque et surtout l'abondance excessive des règles depuis l'abaissement de l'utérus; ils montrent combien cet abaissi^ment excessif favorise la congestion de l'utérus et entrave la circulation utérine. Mais le fait le plus curieux

de cette observation est sans contredit la faiblesse, le malaise avec tiraillement épigastrique poussé quelquefois jusqu'à la syncope, que ressentait cette malade toutes les fois qu'elle voulait travailler et même rester debout sans que la matrice fût maintenue réduite. Ce qu'il y a surtout d'intéressant, c'est que ces accidents disparaissaient complètement lorsque la matrice était seulement maintenue au niveau de l'orifice vulvaire, et par conséquent lorsqu'elle était encore très notablement abaissée et n'était nullement revenue à sa position normale. On a quelquefois noté des accidents semblables au moment même où se produit la chute de l'utérus lorsqu'elle résulte d'un effort brusque ou d'une chute, lorsqu'elle survient en quelque sorte instantanément ; mais il est rare de les voir persister aussi longtemps avec une intensité semblable à c^Ue qu'ils ont conservée dans cette observation. Ce malaise avec faiblesse poussée presque jusqu'à la syncope est du reste assez facile à comprendre, puisqu'il s'observe également chez quelques-unes des personnes affectées de hernies volumineuses, non réduites, ou de tumeurs hémorrlîoïdales d'un volume un peu considérable.

La défécation est ordinairement gênée par la présence de la tumeur, quelquefois môme par la déformation du rectum qui envoie une sorte de prolongement dans la tumeur qui adhère à la paroi postérieure du vagin et est descendue avec elle, d'où résulte une constipation opiniAtre. On peut observer quelques autres troubles intestinaux analogues à ceux qui se produisent dans les hernies volumineuses, lorsque plusieurs anses intestinales (fait d'ailleurs très rare) sont contenues dans la tumeur extra-vulvaire.

La miction est en général beaucoup plus entravée que la défécation, on peut facilement se rendre compte de ce trouble fonctionnel par le déplacement du méat urinaire, et par rentraînemenl d'une portion de la vessie dans la tumeur. Tantôt l'excrétion est seulement gênée par la position du méat urinaire, et alors l'urine, comme dans l'observation précédente (1), est rendue en un jet qui s'éparpille sur la tumeur et les cuisses et devient une cause d'irritation continuelle. D'autres fois le besoin d'uriner devient très fréquent, et constitue une véritable infirmité ; quelquefois même il existe une véritable incontinence d'urine et en môme temps la sla-

(l) Voyez obs. IX, p. 620.

gnalion d'une certaine qunnlilé de ce liquide dans la porlion dé* clive cl lierniée de la vessie qui peut devenir le siège de calculs, parfois très nombreux, comme dans l'observalion que nous transcrivons (l).

Observation X. — Chuic complète de Vulérus, — Calculs vcstcaux, —

Cystotomic ui^éthro-voginale.

Le 6 mars 1842, i^Iarie I.eroy, âgée de cinquante et un ans, est couchée aa n* 3 de la salle Saint-Jean, service de M. Biandin, à riiôiclDieu.

Cette femme, d*une forte constitution, n*a jamais fait de maladies graves; réglée dès Tâge de treize ans, il n'y a que deux ans qu'elle a cessé de l'être. «Elle a eu un enfant à dix-neuf ans; son accouchement fut naturel et cependant cVst de celte époque que date la maladie qu'elle présente aujourd'hui. La matrice avait éprouvé un léger abaissement qui augmenta graduellement sans que la malade \ fit aucune alleniion. Au bout de dix ans, la matrice était descendue au point de faire saillie à l'ouverture de la vulve. C'est alors que la tumeur formée par l'utérus commenç;) à faire hernie au dehors, augmenta rapidement de volume et s'nccoin])agna de quelques accidents, teU que difficulté dans la marche, inconiineuce complète d'uriue, douleurs vives dans la tumeur, mais surtout dans le bas-venhv. Malgré ces accidents qui existent depuis vingt ans, la malade ne s'est jamais occupée de sa maladie, n'a consulté personne, et aujourd'hui encore c'était pour une maladie de poitrine qu'elle

entrait à l'hôpital.

Etal actuel, — La malade porte entre les cuisses une tumeur de la grosscin* d'une tête de fœtus à terme, tumeur embrassée supérieurement par les grandes lèvres, arrondie inférieurement et présentant dans ce point une ouverture transversale que l'on reconnaît facilement pour l'orifice du museau de tanclie ; l'enveloppe de cette tumeur est formée par le vagin retourné en doigt de gant et dont la muqueuse oiïre Faspect épidermique. Rénitente dans sa partie inférieure, cette tumeur est fluctuante à sa partie supérieure où elle présente entre deux replis cutanés, vestiges des petites lèvres, l'oriûce de l'urèthre par lequel s'écoule un liquide séro-purulent d'une horrible fétidité. Uii stylet introduit par l'urèthre ne peut pénétrer à plus d'un pouce environ et se trouve arrêté par un corps dur; ce cathétérisme, plusieurs fois renouvelé fait connaître la présence de plusieurs calculs contenus dans la vessie qui a été entraînée dans le déplacement de l'utérus, et c'est elle qui, située à la partie supérieure et antérieure de la tumsnr, donne dans ce point la sensation de fluctuation. En pressant légèrement la partie |X)S(érieurc et supérieure de

(I) Bulletins delà Société anatomiquCf annco XVII, p. I i9.

lu 40

cette tumeur, on produit un bruit de gargouillement qui dénote la présence d'anses intestinales engagées dans le cul-de-sac que forme )e vagin renversé. L'urine purulente, d'une odeur extrôinement fétide, 8*écoule goutte à goutte et par regorgement ; les douleurs vives que ressent la malade sont toutes rapportées à la partie supérieure de la tumeur, c'est-à-dire à la vessie remplie de calculs.

L'état général de la malade est assez grave ; la peau est légèrement jaunâtre; les pommettes sont colorées; langue sèche; anorexie; toux légère; point de douleurs dans la poitrine; crachats légèrement rouilles ; dyspnée. Âo niveau de la partie inférieure du poumon gauche et en arrière, matité presqae complète; un peu de râle crépitant et de souffle tubaire.

Les bruits du cœur sont faibles et accompagnés d'un léger bruit de frottement systolique à roriginc de l'aorte ; le pouls est misérable, presque imperceptible, les extrémités sont un peu froides. Application d'un large vésicatoire sur le côté gauche de la poitrine.

La maladie reste stationnaire ; l'état général de la malade paraît plus satisfaisant. Tous ces accidents du côté de la poitrine paraissent à M. Blandio reconnattre pour cause la présence de la tumeur. En eiïet, cette femme ne peut se coucher autrement que sur le dos, et les symptômes du côté des poumons paraissent dus à une légère hypostase de cet organe; la vessie, vivemeot enflammée, remplie de calculs, peut causer la Gèvre et les différents phénomènes de réaction. Il est donc indispensable de débarrasser celte femme des calculs que contient sa vessie ; peut-être mOme sera-til possible de faire rentrer cette tumeur dont la réduction est rendue impossible par le volume des calculs. L'opération à pratiquer pour la cystotomic est au reste fort simple, et M. Blandin l'exécute ainsi, le 9 mars 1862 : il introduit dans l'urèthre one sonde cannelée, la fait pénétrer dans la vessie de haut en bas, conduisant alors un bistouri droit sur la sonde^ il incise de haut en bas la vessie et la paroi supérieure du vagin qui forme l'enveloppe, dans la longueur de 3 centimètres environ. Une quantité considérable de pus s'écoule de la vessie. Introduisant alors de larges tenettes, M. Blandin retire une masse énorme de calculs mons et blanchâtres qui remplissaient la vessie tout entière : au milieu de cettt masse comme plâtreuse se trouvent quelques calculs h facettes et du volanie d'une petite noix. Toute la masse pierreuse paraissait formée de phosphate de chaux et remplissait presque une palette à saignée. Après l'extraction des calculs, plusieurs injections sont faites dans la vessie.

La malade a fort bien supporté l'opération et n'a que peu souffert

Le 10. — La malade a bien dormi toute la nuit; elle ne ressent aocaoe douleur dans la tumeur qui a diminué de volume.

Le 12. —Elle se plaint de douleurs dans le bas-ventre, partant de la turoeor et se continuant dans les ligaments larges; la pression augmente les dpulean; le pouls est peu fréquent, mais très faible. Cataplasmes sur le veoirt.

DES DÉVIATIONS UTÉHINES. 627

I.e13. — La tumeur a augmenté de volume, est devenue douloureuse. Les douleurs du ventre se sont étendues et ont augmenté d*intcnstlé. Au niveau de Thypochondre droit et à la partie inférieure de la poitrine du même côté» existe uni) matité complète, due certainement à un épanchement pleuré* tique ; le foie refoulé déborde les fausses côtes. (Application d*un large vésicatoire sur le thorax.)

Le \U. — Prostration générale; ûèvre accompagnée de frisson; fatles abattu ; face terreuse. La plaie de la vessie ne laisse plus couler que quelques gouttes de pus. Nausées et vomissements.

La nK)rt arriva dans la nuit.

Autopsie^ quatorze heures après la mort, — Roideur cadavérique très prononcée.

Thorax, — Les deux plèvres sont distendues par une quantité assez considérable de sérosité trouble. I^ surface des poumons vers les lobes inférieurs est recouverte d'une couche pscudo- membraneuse de nouvelle formi^lion et peu adhérente. Tout le bord postérieur du |)oumon gauche est le siège d'une l^ère hypostase; le lobe inférieur oITre à sa surface plusieurs bosselures, dures, qui, divisées ont présenté Tapparence d'un tubercule noirâtre formé par une extravasalion de sang veineux, premier degré de la formation d'abcès métastatiques. Le poumon droit offrait les mêmes altérations ; quelques-uns de ces tubercules noirâtres étaient déjà suppures. Ce poumon offrait en outre à sa superficie un grand nombre de traînées jaunâtres, circonscrivant des espaces lozaugiques, et occupant manifestement les espaces interlnbulaires ; la dissection a fait reconnaître que ces traînées étaient des vaisseaux contenant du pus, et d'après leur position, on ne peut guère douter que ces vaisseaux ne fassent le? lymphatiques superficiels du poumon remplis de matière purulente. U. Blandin a déjà remarqué cette altération dans des cas d'infection purulente.

Cœur, — Hypertrophie considérable du ventricule gauche; rétrécissement de Torifice aortique.

Abdomen, — Épanchemeni de matière séro-purulente entre les circonvolutions intestinales. Légère rougeur du péritoine. La rate n'est point gonflée, mais elle offre à sa surface une bosselure noirâtre fournie par un épanchement de sang veineux. Le foie est considérable, saillant sur le boixl des fausses côtes. Il est le siège d'une forte congestion, et présente comme les poumons et la rate des épanchements de sang veineux.

Examen des parties contenues dans la tumeur, — Dans le cul-de-sac formé [>ar le vagin retourné et derrière l'utérus sont descendues plusieurs anses intestinales, mais qui n'ont contracté aucune adhérence, leur surface externe est rbn rouge assez vif. £n glissant la main à la place qu'occupaient les anses intestinales, on sent à la partie antérieure et inférieuremenl la matrice qui a x>mplétement abandonné le petit bassin ; les annexes de l'utérus ont cepen- ]ant conservé à peu près leur place normale. En avant encore, mais au-dessus

(le Tutéras, se trouve la vessie qui a éprouvé un mouvement de bascule ; sa pnrlie la plus supérieure seule n*est pas entièrement comprise dans la tumeur; elle a dû être retenue par l'ouraque. Le péritoine qui tapisse cette yasie excavation, est rouge et oiïre les traces d'une vive inflammation. . La tumeur vue à Texléricur présente les mêmes caractères que nous avons décrits ; la surface seulement est ridée. L intérieur de la vessie contient une petite quantité de pus ; sa capacité est moindre que dans Tétat ordinaire, la muqueuse est rouge et racornie.

J'ai rapporté ce fait non-seulement à cause de Texistence cher celle femme de calculs qui ont nécessilé Topéralion à laquelle elle a succombe, mais aussi parce que rautopsic a permis de conslalcr que dans le cul-de-sac formé par le vagin relournc, et en arrière de la matrice, se li^ouvaicnl plusieurs anses intestinales, fait dont rexislence a été niée tout récemment (I). La présence de calculs vésicaux coïncidant avec un prolapsus utérin n'est pas un fait excessivement rare, mais il a été diversement interprété. Ainsi Ruyscli affirme sans hésiter. que chez la malade dont il rapporte l'ebservation (2), les calculs ont existé avant que la vessie fit partie de la tumeur; leur présence a nécessité, selon lui, des efforts plus grands, plus souvent répélés pour l'expulsion de Turinc, et ces cIToiis ont élé la cause du déplacement consécutif du réservoir urinaire. M. le professeur Gossclin, dans un rapport fait à la Société analomique sur Tobscrvalion de M. Ferra (3), combat celte manière de voir; pour lui l'union intime du bas-fond de la vessie ne permet pas d'aJmellre que la tumeur ait pu exister sans que la vessie en fit partie: en conséquence, il attribue la formation des calculs à la gène que le déplacement de la vessie apporte à ses fonctions. Celle explication est très plausible et peut s'appliquer à un certain nombre de cas, i l'observation de M. Ferra et au fait rapporté par M. Durand-Fardel, que nous reproduisons en note (â), mais je crois qu'on aurait lorl

(1) Ilugjuier, op. ci7., p. 86.

(2) Ruysch, Obs. an ai. chirurgie. Cenluria,

(3) OosseWn^ Société an atomique y année 1842, p. 155.

(4) liulletins Société analomique, 1838, 13^ année, p. 304.

M. Durand Fanlel met sous les yeux de la Société les or„'n:ies génilo-ui inaires d'«of femnne âgée de soixaulc-dix ans, moric de pneumonie. H sort par la vulve une lumetf du volume du poing formée par une cliule de la matrice, un renversement du vaçin <t une hernie de la vessie Le rectum est resté en place. Ainsi la matrice n'a cbuit ai*

(le In gcncmliscr; elle est admissible dans les cas où les calculs sont en 1res grand nombre et existent surlout dans la porlion déclive de la vessie, mais elle ne paraît plus l'clre dans ceux où il n'existé' qu'un gros calcul. Aussi dans son mémoire (1) M, Iluguicr, exanuT nant la pièce analomique n° 345 du musée Dupuytren, dans laquelle on voit dans la partie supérieure de la vessie un gros calcul uniriuc dont la base appuie sur le fond de Tulérus alropbié et onlièremenl prolapsé, se crut obligé de revenir à l'ancienne théorie de Ruysch. 11 admet, et je crois avec raison, que ce calcul volumineux devait déterminer de fréquents besoins d'uriner, solliciler des contractions et des efforts d'expulsion (|ui devaient agir d'aulant plus sur la ma trice que ce calcul était placé immé liatement au dessus de l'utérus. Il me semble donc plus rationnel d'accepter suivant les cas l'une ou l'autre interprétation, tout en regrettant qu'aucune des deux ne soit fondée sur l'observation exacte de la succession des divers accidents qui se sont produits pendant la vie, qui eût seule permis une conclusion certaine. Mais je n'ai pas besoin de m'arrôler sur CCS faits qui ont dû à leur rareté mcnic l'honneur d'être publiés en assez grand nombre, et qui, malgré ce nombre, n'en restent pas moins exceptionnels. Il me suffit de signaler que les troubles fonctionnels les plus graves sont dus, non pas au déplacement de la matrice elle-même, mais à la gcne que ce déplacement apporte dans les fonctions des organes qui, par suite de leur disposition anatomique, sont entraînés avec l'utérus dans sa migration.

II est rare, comme nous venons de le dire, que la chute de l'utérus cause des accidents aussi sérieux. Il est remarquable au contraire que, tant que la chute n'est pas absolument complète, il suffit le plus ordinairement du repos au lit pour amener la réduction de la hernie

fonno, ni de volume. Elle est située au fond de la poche formée par le vagin renversé, sa cavité n'e^t pas dilali^e, et les parois de cette cavité sont d'un rouge noirâtre, comme colorés par du sang. L'oridce du col est oblitéré et ne se fait remarquer à l'extérieur que par une petite cicatrice. Le vagin a entraîné avec lui la portion de vessie qui lui adhère, de sorte que celle-ci se trouve au-devant du premier. La muqueuse qui recouvre celte tumeur a pris les carsclèrcs de la peau. Cette femme pendant sa vie avait rendu des calculs urinaires; on en trouve dans la portion h plus déclive de la vessie près de cent cinquante, variables depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'une noisette, tout •ont à facettes lisses et paraissant formés par de l'acide urique. La vessie est saine.

(!) Huguier, loc. cil. y p. 67.

630 DES DÉVlATIOiNS UTÉRINES.

utérine et pour faire cesser tous les accidents, bien qu'alors le col

(le l'utérus remonte à peine au-dessus de roriiice vulvaire, et que le corps de l'organe soit bien au-dessous de son niveau ordinaire.

Cette remarque montre bien nettement et l'influence qu'a le décubitus sur le prolapsus utérin, et la nécessité de pratiquer successivement l'examen de la malade debout, puis couchée, pour se rendre un compte exact du degré d'abaissement de l'utérus, de sa mobilité, et de la facilité de sa réduction.

Mais, lorsque le prola|)Sus utérin est complet, et même lorsqu'il existe depuis longtemps, et que, faute de soins, il ne se réduit plus de lui-même par le repos, il ne cause pas toujours une gêne considérable, surtout après' la ménopause. Quelquefois, à part l'irrilalion delà tumeur exposée à l'air, et qui s'ulcère souvent sous rinfluence des frottements extérieurs et des souillures produites par l'urine, le prolapsus utérin n'incommode que dans la progression. Celle gêne est parfois assez peu marquée pour que les malades ne clierchenl pas à être débarrassées de cette infirmité comme dans l'observation que nous reproduisons en note (1). La réduction, même lorsque la

(1) Observation de descente de matrice avec renversement complet du vagin, ^t M. Pointe, médecin de rhôpiUl de Lyon (Journal de médecine et de chirurgie, t. L\11Y, p. 302, année 1823).

Jeanne Bâillon, ouvrière en soie, était parvenue à rage de soixante et quinze ans, sios avoir éprouvé aucune afTection aij^uë grave, mais depuis une trentaine d'années, époque d'un accouchement pénible, elle portait une tumeur volumineuse pendante à rorifiM des membres inférieurs. Gomme cette infirmité n'avait produit d'autre accident que d'apporter de'la gène dans la progression, cette femme, dont la profession était sédentaire, n*avait jamais voulu qu'on ren délivrât. Depuis deux mois environ, elle avait le ventre aa peu douloureux, de la diarrhée, et était devenue assez faible pour être forcée de garder la lit. Ce fut dans cet état que le IS mai 1823, elle se flt transporter à rHôtel-Dieo de Lyon, salle Saint-Paul, n° 51. A l'aide des (opiques émollients, des boissons, et d'oa régime approprié, nous pûmes calmer les coliques et diminuer la fréquence des selles, mais il fut impossible de relever les forces qui étaient abattues pour toujours, et cette misérable femme termina sa carrière, sans souffrances et sans agonie, le 24 juin 1823.

Autopsie. — Habitude du corps; stature rabougrie, maigreur générale et courbort extrême de répine.

Examen des organes. — Les viscères contenus dans la boite osseuse du crâne et daas la cavité thoracique étaient sains. La cavité péritonéale contenait deux pintes de sérosité ; ce liquide occupait principalement le petit bassin, dans lequel on ne rencootrait ni utérus, ni vessie. De la vulve partait la tumeur dont nous avons parlé; elle avait wm forme ovoïde, sa grosse extrémité était tournée en haut, la petite qui était libre répea* dait au milieu de rintervalle des cuisses ; elle avait cinq p )uces de longueur et troif pouces dans sa plus grande épaisseur ; une membrane muqueuse la recoavrait, mais

DES DÉVIATIONS UTÉRINES. 6ii

tumeur ne rentre plus spontanément depuis longtemps, est ordinairement assez facile ; et cette facilité de la réduction est un des signes qui permettent de soupçonner l'absence d'allongement de la portion sus ou sous-vaginale du col, qui, comme nous allons le voir dans les chapitres suivants, complique et détermine souvent l'abaissement de l'utérus, mais rend alors beaucoup plus difficile ]<à réduction de la matrice.

§ 1 . Z)e rabaissement de l'titérus avec allongement de la portion sous-vaginale du col. — Le col de l'ulérus peut présenter des dimensions supérieures k celles ([u'il a normalement, soit en largeur, soit en longueur, et cet accroissement doit être soigneusement étudié non-seulement à cause des phénomènes qui en sont la conséquence, mais encore à cause des erreurs de diagnostic qui peuvent en résulter. C'est surtout Taugmenlalion de volume en longueur, ou allongement du col, qui a donné heu à des erreurs de diagnostic, parce qu'il a été très souvent confondu avec un abaissement de l'utérus. Mais, avant de formuler les éléments de ce diagnostic, nous devons déterminer quels sont les troubles fonctionnels produits par l'allongement du col utérin. Pour cette étude j'ai adopté la division proposée par M. Huguier, et accepté la distinction qu'il a pospe entre les hypertrophies de la portion sus-vaginale et celles de la portion sousvaginale du col, non que ces deux parties de cet organe soient assez indépendantes l'une de l'autre pour que l'une puisse acquérir une

cette dernière éiait tellement altérée qu'à peine pouvait-on la reconnaître ; dans certains points elle était sèche, d'un blanc sale, ailleurs un peu rouge, excoriée, et ulcérée i s« partie inférieure ; le méat urinaire, visible en haut et en avant, laissait continuellement suinter r urine pendant la vie. Son sommet n'offrait aucune ouverture, ni aucune tract qui indiquât qu'il en eût existé; la surface extérieure de cette tumeur qui était la paroi interne du vagin renversé avait depuis bien des années perdu sa sensibilité. Par une incision longitudinale, nous pénétrâmes dans la cavité que ce même vagin représentait alors, et nous reconnûmes que ses parois dégénérées avaient près d'un pouce d'épaisseur et étaient de nature lardacée et fibreuse ; ensuite nous trouvâmes la vessie et plus en arrière Tutérus, qui fut ouvert et reconnu pour être parfaitement sain, il contenait deux à trois gros d'un sang rouge et clair ; la circonférence de son oriAce vaginal se confondait avec le tissu lardacé du vagin, tandis qu'une membrane épaisse et consistante, qui semblait être le prolongement de l'épidermc du vagin se prolongeait sur cette ouverture et Toblitérait complètement.

Les replis du péritoine, les conduits urinaires, etc., avaient pris une direction accommodée à ces divers déplacements ; les uretères surtout étaient fort allongés.

Les autres organes n'offraient rien de remarquable. La membrane muqueuse de l'estemac et des intestins n'était le siège d'aucune altération.

OSÏ DES uih'i.vïiO.NS l'Ti'nnNES- ^M

énorme aitgmpiil;ition ils! vclump, sans 1:110 l'anlre ne s1i;pe-lm-' I pliic un peu, itijiiâ pnrcc quf , suivaiil (|itc rinpcrirophic poil'* plm ou moins exclusivomeiil sur l'une ou surTaulrc, ello iia'^eiilcdcs signes physiques clislinels et proiJnil des troubles roncLionnrls n5f«i différenls. L'liy;)oi'ri'Op!iio soiis-vaginale reconnue de lou) lempsel considéi'éc soit comme une simple anom-ilie, soit comme une tiSctlion morbide, a trouvé place depuis longtemps dans la patliologis. Au premier ctbord elle simule asse;. bien un abaissement de la nu- Irice, parce qu'en pratiquant le touclier on trouve rextrèmil^ ilu Col plus or moins rapprochée de l'orifice volvaire, f[ue!quefob mi-me proéminente entre les grandes lèvres; mais il suffit d'un peu d'sllention pour reconnaître i|uc les culs-de sac vaginaux aotérionr, postérieur et latéraux, ont conservé leui"s dimensions el leur élection normales, ce qui permet aisément d'assurer qu'il n'y a pjs d'abaissement de 1 utérus lui-même. Ainsi, chez neuf do nos nwladcSt le col se trouvait Ji peine éloigné de l'orince vaginal, de 20 à 30 millimélres, landis que le cul-do-sac antérieur était encore distant de 50 à hb millimétrés, et le cul-dc-sac posléneur à 70 00 SO niilliméli-es; ces mesures sulUsaient donc h elles seules poar dénionlror qu'il n'y avait aucun abaissement de l'utérus, qu'il était seulement simulé parrailongemenl du col.

Gomme nous l'avons déjà indiqué plus haut, nous avons surlMl rencontré cette disposition particulière chez des femmes nullipares, coïncidant soit avec une r(5trollexion, soit, mais plus raiemcDl, avec une anléfloxion. Ces femmes ne ressentaient aucune gêne (I), aucune souffrance, aucun trouble appréciable, à l'exception d'une seule d'entre elles qui avait eu un enfant, cl qui, en même iempi que l'allongcmenl du col, présentait une hjperirophie ti"ausvers.ilc. chez celle-ci les rapports sexuels étaient légèiement lioulourcQi, et à la suite elle perdait souvent quelques gouttes de sing. J'ai mis en note (2) ce fait dont l'intérêt est amoindri par le trop court

(1) Voyeî Dhs. XVir, p. 171.

(2) T... A..., Â^éedo lingl-ilcux ans, cnlrAe i Lniircinelo 3»iaiinei ISJIi, ■ «nfiint ciiiqincaiiparavonl; à la tiiilcde tonaecoucliemeiit. leJUi^me jaur de sic elle a clf prise ilc Juulrun ilans la tasre iliaque gautlie mec friswn tl &6trt, qi nfeciiilé un lun; repos au lit cl ii'unt cmi cuiii.ilâicminl q-i'^prâs le N'Ublitsw ilci ti^hs sui'icimcs t'a sciiiiiiieî apiùi r.iccoiiclicment, Kllc iii: lei^aïUil l'Iut <1(

DES DÉVIATIONS UTÉRINES. flî^S

séjour que celle mulatlc fit à l'hôpilal. Malgré ce que peul laisser â désirer celle obscrvalion sous ce rapport, les douleurs éprouvées par cette malade dans la fosse iliaque gauche pendant le coïf, et récoulement de quelques gouttes de sang qui le suivait, peuvent cependant s'expliquer si facilement dans ce cas par Tulcération du col, le catarrhe utérin et la pelvi-péritonite chronique gauche qu'elle présentait, qu'il me semble plus rationnel de les attribuer à ces affections qu'à l'allongement peu considérable du col utérin, qui chez les huit autres malades ne déterminait aucune douleur.

Du reslc, en admellant que cette altération de nulrition du col utérin ne produit ordinairement aucun trouble, aucune gêne, je me trouve à peu prés d'accord avec M. Iluguier qui a lui-même signalé de lu manière suivante son innocuité, ou du moins son innocuité dans les premières périodes. « Les troubles fonctionnels (1) que détermine cetto affection à son début, sont très peu importants, quelquefois il n'en existe pas du tout, et si la femme sait qu'elle n'est pas dans un élat naturel, c'est parce que, ayant porté par hasard les doigts dans les organes sexuels, elle y a senti un corps dur qui n'existait pas autrefois. » C'est à peine si quelquefois en s'asseyant brusquement, les malades sentent quelque chose de dur qui semble remonter dans le ventre ; enfin quelques-unes souffrent dans les rapports sexuels. Encore dois-je dire que je n'ai jamais vu cette gêne légère se manifester que lorsqu'à l'allongement du col s'ajoutait quelque complication, dont les plus fréquentes sont, sans contre-

leurs que très rarement dans la fosse iliaque gauche, lorsqu'elle fatiguait beaucoup. Mais depuis cinq à six mois, elle s*apcrçoil qu'après chaque rapport sexuel un écoulement sanguinolent peu abondant tache un peu son linge, que le coït ramène quelque dou* leur dans la fosse iliaque gauche, et peu après elle s* est aperçue d'un écoulement blanchâtre glaireux peu abondant.

Néanmoins ces troubles n'eussent point été assez marqués pour robliger à entrer à rhôpilal ; mais six jours avant son entrée elle avait contracté des chancres pour lesquels ton mari l'a envoyée à la consultation de Lourcine.

L'examen, outre Irois chancres indurés, nous fait constater l'allongement du col, qui est long, gros, assez dur et dont l'oriQce entouré d'une érosion large, très superdcielle, mais facilement saignante, laisse écouler un mucus visqueux abondant, mais incolore ; en môme temps le toucher nous faisait constater que le corps de l'utérus était volumineux, et qu'à sa partie supérieure et gauche était accolée une tumeur péri- utérine, arrondie, dure, et médiocrement douloureuse.

(I) Huguicr, .Mémoire sur les allongements hypertrophique: du col de Vutcrus. Paris, 18C0, p. II.

dit, les affections de la muqueuse utéro-tubaire, la pelvi-périlonile et surtout rabaissement de Tutérus.

Dans ces cas l'abaissement de l'utérus se produit très facilement et très fréquemment. En effet nous avons vu que, même dans Fétat normal, la station debout et la position accroupie déterminaient, grâce à la mobilité de l'utérus, un certain degré d'abaissement, d'où il résulte que, quand il y a un allongement de la portion sous-vaginale du col, la station suffit pour amener l'extrémité du col au niveau de l'orifice vuJvaire, quelquefois même pour le lui faire franchir. Une fois le col arrivé à ce niveau, il suffit des moindres efforts, s'ils sont souvent répétés, tels que les secousses de la toux, et les efforts de défécation, lorsque la femme est atteinte de bronchite ou de dysenterie, ou d'un seul effort, mais alors assez violent, pour produire un abaissement du corps lui-même de l'utérus, et augmenter ainci la saillie extérieure du col. Ce serait tout à fait à tort que, frappé uniquement de l'allongement du col, on négligerait de tenir compte de l'abaissement de l'utérus, qui est si constant, qu'on trouve dans tous les faits rapportés par M. Huguier la preuve de son existence puisqu'il suffisait dans ces faits d'un repos au lit un peu prolongé, pour que le col rentrât de lui-même dans la cavité vaginale.

Quand l'allongement du col est ainsi compliqué d'un degré même assez minime d'abaissement, l'innocuité, qui existe lorsque le col est toujours renfermé dans le vagin, cesse. On voit alors survenir une gêne apportée à certains mouvements trop brusquement exécutés, tels que l'action de s'asseoir, de courir ou de se pencher en avant, les régies deviennent très abondantes, quelquefois même constituent de véritables pertes, une leucorrhée assez abondante s'établit, constituée surtout par un écoulement glaireux de mucus fourni par les follicules du col utérin. A ces troubles se joignent habituelleipent des envies plus fréquentes d'uriner, et souvent quelques douleurs causées par l'irritation de la partie saillante du col. Ces troubles fonctionnels sont bien nettement établis dans l'observation suivante que j'emprunte au mémoire de M. Huguier (1), qui a de plus l'avantage de démontrer que cet allongement du col n'empêche nullement la conception.

(1) Huguier, op. cit., p. 2G.

DES DÉVIATIONS UTÉRINBS. 035

Observation XI. — Allongement conoîde considérable de la portion sous^ vaginale du col pris par plusieurs médecins pour une descente de la matrice, — Pessaires nuisibles.

Le 12 mars 186^, eutra dans mon service de l*hôpitat de Lourcine, salle Saint-Louis, n*" 36, la nommée Porr... (Ânn...), âgée de trente-sept ans, cavrière, pour se faire traiter d*uue descente de la matrice.

Cette femme, d*une forte constitution, ordinairement bien portante et bien réglée, rapporte qu*il y a douze ans elle accoucha pour la première fois. Ses couches furent très difficiles, puisque, après quarante-huit heures environ de vives souiïranccs, on fut obligé d'appliquer les fers, et que Tenfant mourut pendant les tractions. Suites de couches douloureuses, malaises, gêne et sentiment pénible de la partie. Six mois après, en faisant un effort violent pour soulever un matelas, elle sentit sa matrice s'abaisser et quelque chose de dur et de pointu sortir entre les lèvres. Mais comme elle ne souffrait pas, elle ne fit aucun traitement. Elle se contenta de maintenir la partie avec un tampon de linge fixé par un chauffoir. C'était surtout pendant les règles que la matrice avait de la tendance h sortir et avait besoin d'être soutenue. La malade avait seulement des flueurs blanches et de fréquentes envies d'uriner.

Sept ans après elle eut un second enfant. Cette fois la grossesse, Taccoucbement et les suites de couches se passèrent de la manière la plus heureuse. Sa maladie n'en fut pas sensiblement accrue.

Depuis deux ans, étant obligée de se livrer à des travaux plus pénibles que par le passé, elle vit les flueurs blanches augmenter, les besoins d'uriner et le malaise devenir plus fréquents. Lorsqu'elle restait debout ou faisait des efforts depuis longtemps, il lui sortait par la partie une petite grosseur qui devenait douloureuse.

A diverses reprises elle consulta plusieurs médecins qui tous lui dirent qu'elle avait une descente de la matrice. Plusieurs pessaires de formes différentes furent essayés non-seulement inutilement, mais avec désavantage ; tous la firent souffrir, et elle fut obligée d'abandonner ce moyen. Ces jours derniers, après des fatigues de tout genre, elle souffrit plus que d'habitude, ce qui la détermina à entrer à ThôpitaL

État actutl, iZmars. -r Douleurs lombaires, vulvaires et vésicales ; flueurs blanches, abondantes, laiteuses, non filantes. La vulve est rouge et irritée. Si l'on engage la malade à faire un effort, on voit paraître sous l'orifice inférieur du vagin un corps allongé, conoîde, pointu à son extrémité libre, qui ressemble assez bien à un pénis dont le gland serait peu prononcé. Il est percé d'une ouverture étroite qui offre 7 millimètres d'étendue transversalement. Lorsqu'on introduit le doigt dans le vagin le long de ce corps, il remonte k

une hauteur considérable, surtout en arrière, avant de rencontrer le cul-desac vaginal. Au lieu de trouver au fond de ce conduit le inameîon furnié par le museau de tanche, le doigt rencontre la base du corps charnu, le Ion:; du{|uel il peut redescendre vers la vulve jusque surrexlréniiié libre du mOinc corps, dont la consistance est la nicMue que celle du tissu de Tutérus et auquel le conduit vulvo-ulérin forme une espèce de fourreau. Placé dans Taire du spéculum bivalve, on peut voir que sa base se continue sans ligne de démarcation aucune avec Textrémité supérieure du vagin, et qu'il oITre une longueur de 7 centimètres. Un simple stylet, introduit dans Touvcrture qu'il présente, pénètre dans la cavité utérine à 11 centimètres et demi passes de profondeur. Il est aloi-s plus que facile de reconnaître et de s'assurer que le fond et le corps de la matrice occupent h peu près leur position normale, et que raiïection qu'on avait prise jusqu'à ce jour pour une descente de la matrice était un allongement hypertrophique de la i)ortion sous-vagiualc du col.

Le toucher rectal vint conHrmer cette appréciation ; deux doigts introduits dans le rectum et dirigés en avant rencontrent la base du corps parcouru par le stylet, et reconnaissent qu'il se confond avec le corps de l'utérus, dont le fond, un peu saillant dans l'intestin, est h sa hauteur naturelle. Les mouvemen!s imprimés à l'instrument sont communs et suivent la même direction. L'instrument enlevé, les doigts restant dans le rectum, je conseille à la malade de faire un effort comme pour aller à la selle,, et je sens que le sommet da cône intravaginal s'abaisse et vient se présenter vers la vulve, que le fond de la matrice suit le môme mouvement. — Prescription : Repos au lit, grand bain, lotions et injections vaginales émollientes; tisane d'orge, chiendent et réglisse, trois portions d'aliments.

Les jours suivants le même traitement est continué, seulement le graod bain est remplacé par un bain de siège qui est administré tous les jours. La malade est beaucoup mieux.

Le 21, apparition des règles qui durent cinq joui*s. Tout traitement est cessé.

Le 23, examen. Le col de la matrice descend un peu plus bas, il est un peu plus enflé et sensible que les jours précédents, un sang noirâtre et ï moitié coagulé s'écoule par son ouverture.

Le 27, nouvel examen. Les règles ont complètement cessé, il existe un léger écoulement blanc et peu épais. Injections astringentes avec une décoction de racine de bistorte et de ratanhia ; bain de siège froid ; iodure de potassium, 2 grammes par jour.

Le 30, la malade se plaint d'être échauffée. — Prescription d'une bouteille d'eau de Sediitz; /iO centigrammes de seigle ergoté par jour en huit pilules, une toutes les ikux heures.

Le 17 avril, la malade, se trouvant bien, demande sa sortie : le volume do col de la matrice est le même; les flueui*s blanches ont dispara, aiosi que les

rougcui's et rirritation vagino-vulvaires. Je lui conseille de coiuliiuei- l'usage de Tiudure de potassium et du seigle ergoté.

Cinq mois après, la malade se présente 5 ma consultation pour des accidents semblables à ceux qui Favaient amenée à l'hôpital la première fois. Je lui propose de Tadmcttrc de nouveau, et de lui enlever la grosseur qui se présente h la partie et qui est la cause de ses souiïrances. Elle refuse. Une prescription lui est faite, et je n'en entends plus parler.

Pans ce cas rabaissement de Tutérus est survenu à la suite d'un violent effort, et rien dans Tobservalion ne permet de supposer qu'il existait aucune autre prédisposition que l'allongement du col ; dans quelques cas au contraire le prolapsus est favorise par une excessive brièveté du vagin, qui, jointe à rhyperlrophîe du col, prédispose singulièrement à l'issue de cet organe au dehoi s de la vulve. Tel est le cas de la malade opérée par M. Follin, dont l'observation a été rapportée par M. Iluguicr (1). Nous voyons dans ce fait

(I) Obs recueillie par M. Vautrin, iiilerne de MM. Malgaigne et Follin (mémoire de M. Iluguicr, (l(''jà cilé, p. iO}.

Drièvelé du vagin. — Allongement hypertrophiquc de la portion sous^vaginale du cd d*abovd considéré comme une dcicenle de matrice. — Application des pinces de M. Desgranges {de Lyon}. — Hécidiiti immédiate ; puis résection du col par M, Follin, — Guéri\on.

Le 27 octobre I85i, e>t entrée à l'Iidpital Saint-Louis, sailc Sainle-Mjrlhc, n** 3, service de M. Malgaigne, alors remplacé par M. Follin, la nommée Douillet (M.-E ), âgéo tie vingt- trois ans, passemcnlicre, mariée depuis deux ans.

Celte malade est entrée pour se faire traiter de douleurs dans les reins et dans lo ventre, d'une grande faiblesse, qui lui restaient à la suite d*unc perle arrêtée depuis huit jours. Cette femme est d'une constitution cliétivc, d'un tempérament nerveux et l}mplialii|ue. Traces de racliilisme sur les tibias; stature très petite.

Elle a élé réglée à treize ans; menstrues assez régulières, quoiqu'un peu douloureuses ; p!u5 tard, elles tirent souffrir davantage la malade, et ses douleurs habituelles dans les reins et dans les aines se manifestèrent Dix-huit mois après Tapparilion des premières règles, celte femme aperçut une petite tumeur qui lui sortait des lèvres de la vulve. Celle apparition de la tumeur s'est faite en très peu de temps, pendant la durée d'une bronchite rebelle, accompagnée de fortes quintes de toux. Aujourd'hui, elle ne sort pas beaucoup plus que les premiers jours. A partir de ce moment, les règles, quoique toujours douloureuses, l'éluienl beaucoup moins cependant. Les douleurs de reins étaient moins fortes, mais aussi elles étaient plus intenses dans les aines. La marche était assez pénible, la course impossible.

Le col rentrait avrc facilité sans que la malade y touchât; il rentrait aussitôt qu'elle était couchre ; gastralgie habituelle: leucorrhée abondante. Malgré cette incommodité, ilb se marie à l'âge de vingt et un ans; elle dit qu'elle ne se doutait pas que son état fût anormal. Son mari icconnall qu'il existe chez elle quelque chose qui n'est pas ordi-

exactement les mêmes symptômes que dans le précédent, excepté une grande difficulté apportée aux rapports sexuels, et nous voyons qu'ils ne sont de même survenus qu'après la sortie du col hors de

naire ; il la conduil chez un médecin qui la déclare atteinte d'une descente de la matrice et conseille un pessaire qui n*a jamais été mis.

Les rapports sexuels étaient difficiles et douloureux. Elle n'a jamais eu d'enfants, ni fait de fausses couches ; jamais de retard dans les règles, qui sont plutôt trop al>oii« dantes que pas assez.

Vers le 25 septembre de cette année (1854), maux de reins très violents venant après une époque menstruelle. Perte sanguine abondante le 26. Les rapports sexueb avaient été plus fréquents et avaient eu lieu même pendant le commencement des règles. Cette perte dure dix jours. Ce sont les douleurs et la faiblesse qui suivirent cette perte qui amenèrent la malade à l'hôpital, et non la tumeur de la partie qui ne lui causait pas de souffrances.

A l'examen des organes sexuels on aperçoit le col de l'utérus au dehors, sortant de la vulve d'à peu près 3 centimètres. Le doigt porté dans le vagin fait constater une brièveté de ce conduit. Le col repoussé dans le vagin ne peut remonter très haut. Ce qu'il y a surtout de remarquable, c'est un allongement considérable du col. La cavité cervicoutérine n^esurée donne 1 3 centimètres du museau de tanche au fond de la matrice, doot le corps est lui-môme peu volumineux.

Le 15 novembre, toute complication abdominale étant disparue, M. Follin tente d'abord de rétrécir le calibre du vagin. Il applique cinq des pinces de M. Desgrang^ea, circulairement sur la muqueuse vaginale, à 3 centimètres à peu près de la vulve, le col étant préalablement repoussé le plus haut possible. Six jours après, toutes les pinces étaient tombées, mais déjà le col était reporté au dehors autant qu'avant cette tentative, M. Follin prie alors M. Huguier, qui s*est beaucoup occupé de ce sujet de venir voir la malade.

M. Huguier vint le 10 décembre et constata que le vagin était plus court qu'à l'état normal ; que la longueur totale de la cavité utérine était de 13 centimètres ; que l'excès de longueur de cette cavité était la conséquence d'un allongement hypertrophique de la portion sous- vaginale du col, qui formait, dans le vagin et jusqu'à l'ouverture vulvaire, une tige cylindrique qui avait la plus grande ressemblance avec un pénis circoncis ; que le vagin n'était pas renversé, môme à son extrémité supérieure ; qu'il n'y avait comme dans presque tous ces cas, qu'un léger degré d'abaissement de l'utérus, mais non une descente de cet organe ; que la seule chose à faire était l'ablation de la partie exubérante du col.

M. Follin ayant constaté tous ces faits se rallie de tout suite à l'opinion de M. Huguier. L'opération fut pratiquée le 12 décembre. Les règles qui étaient reparues, avaient cessé depuis trois jours. La malade est préalablement chloroformisée. M. Follin place tout d'abord une bougie de gomme élastique dans la cavité uiérine ; puis, introduisant l'index de la main gauche dans l'anus pour faire proéminer au dehors et en avant le cul-de-sac postérieur du vagin, tandis qu'un aide soulève et repousse en avant le cul-de-sac antérieur à l'aide d'une sonde placée dans l'urèthre, il fait une incision circulaire environ I

3 centimètres du museau de tanche.

Il n'y eut ni hémorrhagie, ni fièvre, ni accidents consécutifs. Elle sortit guérie le

4 janvier 1855. Depuis plusieurs jours déjà elle se levait sans éprouver la moindre douleur, et sans avoir vu ou senti reparaître sa tumeur. Les maux d'estomac et les flueurs blanches n'existaient plus.

DES DÉVIATIONS UTÉRINES. 63d

la vulve. Celte innocuité des allongements du col, tant que cet organe est contenu dans le vagin, explique pourquoi Lisfranc regardait simplement cette disposition comme une anomalie de structure, et n'y attachait aucune importance.

Si quelques médecins, et entre autres M. Huguier, ont diflféré d'opinion et ont cru devoir attribuer à cet état particulier, ou du moins aux périodes tardives de celte altération de nutrition, des symptômes plus graves, tels que des douleurs lombaires et inguinales, la tuméfaction de l'abdomen, une constipation opiniâtre, c'est qu'ils ont très souvent observé des malades qui, outre l'allongement hypertrophique , présentaient de nombreuses et graves complications. En effet, soit que le développement du col et des follicules de cette partie prédispose aux affections calarrhales de la muqueuse cervicale ou cervico-ulérine, spit que la longueur du col, en gênant la mobilité naturelle de l'utérus, l'expose davantage à toute espèce de traumatisme, soit enfin que son abaissement, en entravant la circulation, le rende plus apte aux affections congéstives ou inflammatoires, toujours est-il que les femmes affectées d'allongement du col sont singulièrement prédisposées aux pelvipéritoniles et aux affections péri-utérines.

Pour le prouver il me suffit de renvoyer au mémoire de M. Huguier, d'indiquer les observations II (1), III (2), IV (3), V (4), et IX (6) , et de rapporter ici la V% qui, mieux que toute autre, me semble démontrer l'exactitude de mon assertion. Celte malade, en effet, paraît avoir eu dès sa jeunesse un allongement du col, qui ne déterminait pas d'autres symptômes que la sensation d'un poids et d'un corps mobile, et une certaine gêne dans les rapports sexuels. Cette gène n'était pas telle cependant que par deux fois cette femme ne devînt enceinte ; les deux grossesses augmentèrent un peu l'abaissement, mais n'en aggravèrent pas les accidents ; c'est seulement dix ans après, à la suite d'une pelvi-péritonite qui me parait des mieux caractérisées, que sont survenus les symptômes que nous

(1) Huguier, Mémoire tur U$ allongemenU hypertrophique$ du col de Vulérus. Paris, 1860. Obs. II, p. 28.

(2) Ibid., obs. 111, p. 30.

(3) Ibid., obs. IV, p. 32.

(A) Ibid , obs. V, p. 34.

(5) Ibid., obs. IX, p. 43.

CàO DES DÉVIATIONS UTÉRINES.

avons énumérés, et que, bien à tort suivant nous, on a cru devoir allribuer à rallongement du col. Toutefois je me liàle de reconnaîtie qu'ultérieurement rallongement du col exaspérait nola* blement les symptômes de la pelvi-péritonitc, et que TablatioH de la partie exubérante du col a amené un notable soulagement, ainsi qu'on peut s'en assurer par la lecture de cette observation (1).

(1) Observation extraite du mémoire de M. Huguier, page 34.

Allongement hyper Irophique de la porlion sous-vaginale du col^ et parliculièremfnt it la lèvre antérieure qui fait saillie au dehors de la vulce. — Résection du coL — Gué* rison.

La nommée Del... Pic .. Alb. ., âgée de quarante-trois ans, couluricre, vint me consulter, le 17 novembre 1850, pour une descente de la matrice, disait-elle, dont elle était atteinte depuis longtemps. Cette femme qui est grande, bien consliluce, d'un tempérament nerveux et lymphatique, fut réglée à quatorze ans. Les menstrues Teuakiil régulièrement, en avance et abondamment; elles duraient liuit jours Mariée à vingtdeux ans, elle rapporte qu'elle s'est toujours bien portée jusqu'à l'âge de trente-neuf au; quti cependant, dés sa jeunesse, elle avait constamment éprouve vers la partie un sentiment de poids lorsqu'elle courait, faisait un faux pas, ou était dans une voilure dure. Lorsqu'elle s'asseyait, elle éprouvait la sensation d'un ballon qui lui remontait vers le ventre. Elle a constamment souffert dans les rapports sexuels. Elle a eu son premier enfant après dix mois de mariage L'accouchement fut long et dilTlcile ; l'enfant, dit-elle, est resté sc| l heures au passage, sans pouvoir sortir. Pendant tout ce Umps, on voyoitU tôtc de l'enfant saillante au dehors et allongée en pain de sucre Apres cet accouchement, le sentiment du poids devint plus considérable.

Cinq ans après, ù vingt-huit ans, nouvelle grossesse *, écoulement blanc jaunâtre très abondant, très irritant, ayant une odeur forte et désagréable ; les lèvres de la partie étaient endamniécs et brûlantes ; la partie supérieure des cuisses était même irritée. Elk attribue cet écoulement et l'inflammation de la vulve à une blennorrliagie que son mari aurait contractée au dehors pendant sa grossesse. Le second accouchement fut prompt et facile ; la pesanteur qu'elle éprouvait vers la partie n'en fut pas accrue ; elle eût été plutôt moindre.

A trente-neuf ans, violente inflammation de la matrice et de l'ovaire gauche; flèrre intense, douleurs très vives derrière le pubis, dans tout le ventre, mais surtout à gauche; douleur et pesanteur vers la partie gauche de rentrée du vagin.

Peu à peu, sous l'influence d'un traitement émoUient et antiphlogislique, ces accidents aigus se calmèrent, et ils furent remplacés par les accidents suivants, qui étaieal ceux qu'éprouvait la malade quand elle vint me consulter : flueurs blanches comme 4i lait dont elles ont la consistance, assez abondantes pour tomber à terre lorsque la malade se met debout ; d'autres fois, elles sont épaisses, jaunâtres et filantes comme dt blnnc d'œnf. Il y a donc, chez elle, deux espèces d'écoulements, l'un TOfiiial, ft l'autre, le second, venant du col utérin. Douleurs à rentrée de la vulve et surtoolt gauche ; douleurs dans les lombes et à la partie antérieure des cuisses dans toute \ê0 longueur. Il exi^te des souffrances dans les rapports sexuels au point de les remlrt presque impossibles, d'où désaccoid entre elle et son mari, tristesse et chagrins habituels et nécessité de redoubler de travail pour satisfaire aux besoins de la maison. L«s règles sont encore devenues plus abondantes et se prolongent soin foro:e de r^rtet, d'si

Je ne veux pas revenir sur les remarques donl j'aî fait précéder celte observation, mais je ne puis laisser passer inaperçu l'étal anatomique que présentait le col. En lisant cette observation on est frappé de la dimension de cet organe, et surtout de rallongement excessif de la lèvre antérieure, qui coïncidait avec la rougeur de

■maif ristement et aflaiblissement. Les fonctions de la vessie ne sont pas troublées ; la miction est devenue seulement un peu plus fréquente.

11 n'en est pas de même des fonctions du rectum. La malade ressent presque constamment une pesanteur sur Tanus ; elle éprouve de grandes difficultés pour expulser les matières fécales ; elle est obligée, pour faciliter la sortie des matières, de prendre une position particulière, de se renverser fortement en arrière, de se mettre dans une position presque horizontale. Si elle prend la position de la défécation, c'est-à-dire si elle s'accroupit et se penche en avant, l'évacuation devient très difficile et même impossible.

Lorsque la malade reste debout, marche, fait des efforts, il vient se présenter dans l'ouverture de la partie un corps dur légèrement saillant, qu'elle repousse facilement dans rinlérieur en pesant dessus. L'examen des organes, après une demi-heure de marche^ permet de constater l'état suivant : grandes lèvres très développées, tuméfiées, rouges et sensibles à leur surface interne. On voit sortir de la vulve une languette épaisse, charnue, résistante, lisse, polie et luisante, aplatie d'avant en arrière. Elle a 3 centimètres et demi de long ; elle est large de 3 centimètres à sa base et de 2 à son sommet, qui descend un peu plus bas à gauche qu'à droite. Ce sommet ne présente aucune ouverture, il forme une espèce de bourrelet arrondi d'avant en arrière, quelques plis de la paroi antérieure du vagin relâchée recouvrent en avant la base de cette languette.

Lorsque l'on presse sur cette tumeur, on la fait rentrer dans l'intérieur du vagin jus* qn'à 3 centimètres de Touverture vulvaire de ce conduit ; il est impossible de la faire remonter plus haut.

Le doigt porté dans le vagin, en suivant la tumeur de son sommet à sa base, remonte jusqu'à la hauteur ordinaire de ce conduit. 11 reconnaît que cette base se continue avec les culs-de-sac antéro-vaginaux sans bourrelet ni interruption, et que la partie de là tumeur qui était saillante à la vulve n'est autre chose que l'extrémité libre de la portion sous-vaginale du col de Tutérus allongé. En explorant toute la surface de ce cône auquel le vagin sert de gatne, on observe que sa face antérieure présente un plan uniforme, régulièrement allongé ; que sa face postérieure, au contraire, présente, vers le tiers supérieur de sa hauteur, une ouverture semi-lunaire et transversale dans laquelle l'extrémité du doigt peut s'engager. En arrière, cette ouverture est limitée par un bord tranchant à concavité inférieure; en avant, par la face postérieure de la base de la languette, qui faisait saillie hors de la vulve ; sur les côtés, par deux prolongements, sorte de piliers ou de colonnes, qui partent de la face postérieure et des côtés de la base de la languette pour aller se perdre insensiblement sur la face postérieure de la base du cône. Au sommet de la colonne droite on sent un renflement pisiforme, ferme et résistant, (probablement un petit kyste folliculaire).

Tout le pourtour de cette ouverture, qui n'est autre que celle de la matrice, est souple, doux et comme villeux au toucher. L'hystéromètre, introduit par elle dans la cavité cenrico* utérine, pénètre à 8 centimètres et demi de profondeur.

La totalité de la longueur du col ainsi hypertrophié, mesurée de sa base à son sommet, est de 7 centimètres et demi. Sur ces 7 centimètres et demi, la lèvre antérieure, à elle seule, entre pour r» centimètres, ce dont il est facile de s'assurer en examinant la II. 41

042^ DÉS DÉVIATIONS UTÉHINES.'

là muqueuse, Thyperlrophie de ses follicules remplis de mucus clair et transparent, donlTun, rempli d'un mucus épais et filant, formait une sorte de petite tumeur. Ces altérations ajinsi que le développe-

rtient des vaisseaux artériels réunissent les caractères attribués (1)

tumenr par sa face postérieure. L'application du spéculum flt conflrmer tout ce que moif~ (knigt avait seutt.

Après avoir reconnu et constaté, qu'il s'agissait ici d'un allongement stoaple du ed aceompagné d'un léger degré d'abaissement de l'utérus, et non d'une deeeente de eet organe, et sachant par expérience que tout traitement médical est inutile dans ces cas* d'allongements considérables, je n'hésitai pas un seul instant, en raison des aecideols que cette affection déterminait, à proposer à la malade d'enlever la portion bjperiropliiée. Celte opération fut aussi tôt acceptée qye proposée, et je la pratiquai le 28 novembre 1850, en présence de MM. le docteur Chambert, directeur de Tasile des aliénés de Pau, et Foy, pharmacien en chef de l'hôpital Saint-Louis, qui m'avait adressé la malade. * Cett« opération n'ofTrit rien de particulier ; elle fut prompte et aussi simple que possible. En arrière, j'incisai presque immédiatement au-dessous de l'insertion du vagin ; en levant, j'enlevai, avec la tumeur, un pli que la muqueuse vaginale formait vers la base du col. Deux heures après environ, elle eut une hémorrhagie pour laquelle je fus appslé. L'élévation du ba^^sin, une injection d'eau froide, un tamponnement de l'ouverture vulvaire avec de la charpie trempée dans de la poudre de colophane, suffirent pour l'arrêter. La malade n'éprouva aucun autre accident, soit primitif, soit consécutif.

Vingt jours après, elle était entièrement guérie non-seulement des suites de son 0{i«ration, mais des incommodités et accidents qu'elle éprouvait. Plus de flueurs blancties, plus de pertes sanguines, plus de poids, plus de pesanteur ni de tumeur dans l'ouverture vulvaire ; plus de difllcultés pour aller à la garderobe. La défécation peut s'accomplir dans la position ordinaire; les règles sont revenues au bout de deux mois et ont continué jusqu'à ce jour sans être trop abondantes (juillet 1858).

. Examen de la portion enlevée. — Elle a une longueur de 7 centimètres. En avant, elle ne présente rien de remarquable ; aussi n'est-elle représentée que par sa face pos' térieure. À l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs, on observe Tuaverture transversale et semi-lunaire de la cavité du col, et ce qu'il y a de plus parlicih lièrement remarquable, c'est que, par suite du développement hypcrlropiiiquc et de l'élongation de la lèvre antérieure, la partie inférieure de la cavité du col i été entraînée au dehors dans l'étendue de 2 centimètres. Toute cette partie est d'un rouge vif, villeuse, couverte d'un épilhélium très mince; elle présente les plicatures de l'arbre de vie, et dans les sillons qui séparent ces plis, les follicules muqueux de Nabuth et les ouvertures de ces follicules eux-mêmes hypertrophiés et remplis d'un mucus clair cl transparent. On dirait qu'un poids assez considérable a été accroché au bord libre de U lèire antérieure et l'a entraînée en bas en attirant au dehors la surface interne de l'organe. La tact interne de la lèvre postérieure a été elle-même attirée au dehors par les deux coiuooes latérales et postérieures de la lèvre antérieure et l'excès de nutrition.

La petite tumeur pisiforme que l'on sentait par le toucher au sommet de la cokMwe droite est un follicule muqueux rempli d'un mucus épais et ûlant. Les artères et les veines sont plus développées qu'à l'état normal. En disséquant la tumeur, j'ai trouu dans son épaisseur, surtout vers ses parties latérales, trois artères ayant plus d'un millimètre de diamètre. Le reste du tissu avait conservé tous ses caractères normaux.

(1) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes ica:utls de la femme, l^a 1860, page H3.

DES DÉVIATIONS UTÉRINES. 6ài

à l'hypertrophie primitive de h matrice que les oommémoratifs^ dans ce ais, semblent aussi établir. En eflet les renseignements fournis par la malade paraissent indiquer que rallongement du col existait déjà pendant la jeunesse, et on peut invoquer à Tappui de cette opinion le siège presque exclusif de rhyperlrophie, limitée à la lèvre a/itérieure pour ainsi dire seule, parce qu'il ne saurait faire supposer, en Tabsence d'un cystocèle ou d'autres tiyneurs que cet allongement fût consécutif, li'ailleurs, s'il pouvait exister quelque doute pour <^e fuit, l'observation de M. Follin (1), que j'ai reproduite en note, n'en saurait laisser aucun sur l'existence de ces hypertrophies primitives qu'on peut même considérer comme congénitales.

Mais il ne faut pas croire que tous les allongements de la portion sous-vaginale du col soient de cette nature; ce serait tout à fait à tort que l'on engloberait dans une seule classe toutes les hypertrophies dont quelques-unes sont très distinctes des autres, et reconnaissent des causes très diflérentes. Nous allons en effet démontrer qu'à côté des hypertrophies primitives, il en existe de consécutives. De celles-ci les unes sont le résultat de la grossesse ou de l'accouchement» les autres dépendent de productions étrangères existant dans la lèvre antérieure du col, d'autres enfin sont déterminés par les tiraillements qu'exerce un cystocèle ou un rectocèle.

Ainsi l'une des observations publiées par M. Ilerpin (de Genève) (2) doit faire admettre que dans quelques cas cette hypertrophie se développe seulement pendant la grossesse et persiste ultérieurement. Dans d'autres cas, c'est seulement à la suite de Taccouchement que l'on constate l'allongement du col ; cela a eu lieu en particulier dans une observation très intéressante du mémoire de M. Huguier (3) ; dans ce fait c'est trois jours après l'accouchement

(I) Voyez robservalion placée en note, p. 637. (2; Gazette médicale de Paris, janvier 1 85C.

(3) Obs. recueillie par H. BonneiDaison, interne. (Huguier, op, et/., p. 37.)

AUangement hyper Irophique de la portion sous-vaginale du col et des deux lèvres du museau de tanche. — Ablation de cette partie, — Gtiérison.

Le il mai 1858, eit entiée à l'Iiôpital Beaiigon, salle Sainte- Clotilde, n* 3, une femme nommée Jonet (Marie), âgée de vingt-huit ans, née en Angleterre, demeurant rjue Marcadet, n* H, à Montmartre, n'exerçant aucune profession, ne s'occupant que de sa maison et de son enfant. Accouchée il y a neuf mois.

que s'est révàlô l'ullongcincnt du col que rien ne pouvflil faire sûopçonner JHsque-lft. LV-tat spi'cïal du co), l'aspect de la muqueuse qui

CliDi celle mnlailc, Ici menilrucs sa sont mcnlrêei pour la premiâre feii ■ \'ift 4ê ilix-MpI an> leulcmciil. Kllei (urunl toujaura précùdocs ilc Dueurt tiUncb«i a»ei >b**danlci, de GËplialalgîe hémkrïnicnne durinl un ou Jeux jour*, de (aibUuc cl de (<»■ flemenl dins l«i jambes. Ses règles couliienl sl< jours avM une tnl«n»ité modMc, el ■prêt leur diiparilîan, les Dueun blancliei muqueuBea i« monlrsient à* noomo m uns iiiteniilé qui allait en décraisaaiil jusqu'à une nnuvehe période metitlmello, où (Us recommençaient à se monirfr abondantei.

Celle milade, d'une bonne conslitutjen, d'un tempérament Eanj^in, ■ JMÎ d'«4 ■SME benne unie juaqu'à l'époque de son niiriage, qui a eu lieu en octobre 1836. Bh mois apréi elle accouche d'un enfaul liien perlant. U'accoucliempiit a êt< lri« dool*reux, maia il t'eat fail aona l'intervenlion d'aucune manœuvre spéciale;let »Dils4l cmiehea ont élé normale* : la malade eil restée onie joun au lit

Troia jours apréi son acco utilement, en allant à la selle, elle a'aperïoît, dit-dk.fi In malricc l'abaiiiail; elle avait la sensalion d'un corps pesant («ndanl à sortir bitqu'elle se menait debout, et tendant À rentrer quand elle s'asaejait. P31 de doolM^ pas d'hémorrhiEies.

Depuis t'accoucticincnt, Ica régies aonl reliées supprimées pendant quatre mou: il il des (lueurs blanches Irùs abondanlei et une constipation apiniâlre. Depuis leur f<jffi rilion, lea règles sont plus abondantes qu'avant la t;rasietse : elles durent liuil joun.

La mnlade, qui es! adressée à M. Iluguier par M. le docteur Cnntour, eiilre diai b service, parce qu'elle Éprouve des pesanteurs et des douleurs , légères par inleniUa< irrèBuliéres et sans cause connue. Quand elle s'assied, il lui semble que qucl<|iie tboR lui remonte vers le venlre. Elle ne peul soulever et porter tun t niant sans éproutof to douleurs dans la parlie et dans les reins. Les llueurs blanches sont devenues eiUtoement abondantes el épuise^il ses forces. Toutes lea autres lonctions ulérinet el fégétiiH s'exéculeni bien cl sans aucune douleur.

Lorsqu'on introduit le doigt d.ms le vagin, 1 peine est-il arrivé à une firafondciir Jt n centïmèlres, qu'il rencontre deux langucllcs flotlanlea, mobilea sur leur ba» i|iù repose sur une partie solide et cjlindrique. G'est te museau de taurlie qui s'est bjfectrophié, ainsi que les deux lèvres qui sont allongées cl eOllécs. Le loul est d'ilUean parfaitement reslé dans l'axe du vagin, ce qui explique pourquoi la miction et la difênlion ne sont pas troublées.

La langueLle, ou lèvre antérieure du col, est plus longue que \i poslërieurr ; etk ni molle, très mobile, lisse el unie en avant ; en arrière, au contraire, elle est ruguen* ^ granuleuse. Ces rugosités sont pluj nombreuses à sa base, \ers l'orillce iilérin. Duh (t point, elle oITre au doigt la sensation d'un drap grenu. Elle a environ 3 centimMrt* k long sur S et demi de large à sa base , où elle se coulînue avec la portion *aii*-Ta|tMtt du col, elle-même allongée de prés de S ccnlimètres,

La languette, ou livre postérieure du museau de tanclie, est un peu moins alloatt* en bas que sa congénère ; mais la portion du col qui la supporte se prolonge d3vialt|« en liaut et en arrière; d'où il suil que le cul-de-iac vaginal postérieur est très fnbÊâ. Sa face anlérieuro qui avoisine l'orifice de l'ulérus, esl aussi rugueuse-, sa bcv pntérieure, qui est en conlacl avec la paroi postérieure du vagin, est lifse el |>«lle. Uuaa' * sa forme, ses dlmensiona et sa consistance, elle no dilTére pas de ta tïngoftie inU'

L'examen au spéculum ne monlre lien de particulier que le toneher n'ait bil cmnatlre. I^ lumeur, dîna son ensemble. » In forme d'une mïlre ri'évéqiie reni,rnrr.

tapissait sa l'ace interne, l'état des granulations qui soulevaient la muqueuse, enfin la mollesse des lèvres du museau de tanche, démon*

La muqueuse qui tapisse la tumeur à Textérieur est unie et d'un rose normal. Au dedans, c'est-à-dire sur les surfaces contiguës des languettes «t Yers l'orifice utérin, elle est d'un rouge vir, et offre les saillies granuleuses et folUontaires que le doigt avait constatées.

En soulevant avec rextrémité de Tliystéromètre la languette antérieure, on découvre rouvcrture du col de Tulérus. Les parties qui rentourent sont d'un rouge très intense, dépourvues d'épiderme et comme veloutées. L'hystéromèire poKé dmis cette ouverture pénètre facilement dans la cavité de la matrice dont retendue, la situation et la direction sont normales. — Prescription : Un bain, injections vaginales émellientes, trois portions d'aliments.

Pour arrêter les progrès ultérieurs de cette affection qui déjà, en un temps très courte avait pris un développement assez considérable, et, pour débarrasser tout de suite la malade qui se montre très impatiente et désire rentrer le plus promptement possible chez elle et auprès de son enfant, MM. Huguier et Contour décident que la résection du col sera pratiquée sans essayer préalablement les cautérisations qui eussent exigé beaucoup de temps et peut-être n'eussent pas réussi.

Le 26 mai, neuf jours après l'entrée de la malade, M. Huguier, en présence de M. le docteur Contour, pratique la résection de la portion sous- vaginale du col.

L'opération est prompte, très peu douloureuse ; la malade ne profère aucune plainte. Il s'écoule très peu de sang, à peine un verre. Une boulette de charpie, munie d'un long fil et imbibée de perchlorure de fer, est placée avec de longues pinces sur la plaie du col. Trois autres boulettes sèches sont ensuite introduites par-dessus la première pour la maintenir en contact avec la plaie. Aucun écoulement de sang et aucun accident ne se manifestèrent. — (Tisane de tilleul et de feuilles d'oranger : frictious sur les jambes et les cuisses avec quelques gouttes d'huile de croton tiglium comme révulsif préventif; deux bouillons).

Le soir, pas de douleur, pas de fièvre ; la malade se plaint seulement d'un léger mal de tète. (Bain de jambes sinapisé.)

Examen de la partie enlevée. — A Textérieur, c'est-à-dire sur toute la surface qui était en contact avec la face interne du vagin, tant sur la base du col que sur les hinguettes, l'aspect du tissu est lisse et normal ; mais sur la surface interne ou contiguë des languettes, dans les Jeux tiers inférieurs de leur longueur, la muqueuse, bien que saine quant à la couleur, répaisseur et la consistance, est soulevée par quatre ou cinq (pour chaque languette) petites granulations, du volume d'un grain de millet et remplies d'un liquide opaque et visqueux. Dans le tiers supérieur de cette même surface et sur la partie qui avoisine l'orifice utérin, dans rétendue de près d'un centimètre, la membrane muqueuse est rouge, hérissée de petites villosités hémisphériques et creusée de lacunes comme la muqueuse des amygdales, seulement elles sont plus petites. En aucun point de cette partie, la muqueuse ne présente d'ulcération ; il n'y a que répiderme qui soit enlevé. Qucnt au tissu profond du col, il est tout à fait sain.

Le 27, la malade continue à bien aller. Pas d'hémorrhagie, pas de douleurs, pas de fièvre. Les boulettes de charpie sont tombées. Les papules produites par rhuile de croton sont nombreuses et très développées; c'est la seule chose dont se plaigne un peu la malade.

Le 28, même étal; aucune souffrance; pas le moindre accident; deux portions d'aliments.

Le 11 juin, la malade sort parfaitement guérie.

trenl que ce fait n'est nullement comparable à ceux que nous avons étudiés jusqu'ici. Ajoutons que ces lésions de nutrition tenaient toutes à cet état morbide particulier si fréquent après les couches, qui est suffisamment établi dans celte observation par l'existence de douleurs de reins et d'une sensation de pesanteur, par la suppression des règles pondant quatre mois après Taccouchcamcnt, enfin par leur abondance et leur durée insolite lors de leur réapparition. L'hypertrophie peut tantôt, comme dans ce fait, porter sur les deux lèvres, tantôt au contraire sur une seule, et c'est alors plus spécialement la lèvre antérieure (|ui en est le sicjfe. Dans ces derniers cas, qui sont tout différents des premiers dont nous nous sommes occupés, rallongement de la lèvre antérieure et son hypertrophie sont souvent la conséquence de quelque tumeur qui s'est développée dans celte partie du col, soit un kyste folliculaire comme dans une des précédentes (l) observations, soit nn corps fibreux comme dans la troisième observation (2) du mémoire de M. Iluguier. D'autres fois enfin l'hypertrophie semble le résultat d'un cystocèle qui a déterminé et rabaissement de rutérus et l'allongement de la lèvre antérieure, dont le volume paraît démesuré, 4orsque surtout on la compare à la lèvre postérieure. J'ai choisi comme spécimen de ce genre l'observation suivante que j'ai recueillie à l'hôpital Beaujon. C'est un exemple assez remarquable de chute incomplète de la matrice, avec hypertrophie de la lèvre antérieure dti col, sans que la partie sus-vaginale de cet organe présentât une augmentation sensible de volume. Dans presque tous les cas de ce genre de nombreux désordres viennent compliquer l'abais*sèment, et permettent difficilement de déterminer quels sont les troubles dus à l'abaissement, et quels sont ceux au contraire que l'on doit attribuer aux autres complications. La difficulté est d'autant plus grande dans ce fait que nous trouvons réunies presque toutes les causes que l'on attribue aux prolapsus dans les traités de

Le 21 , elle vint, comme nous le lui avions recommandé, à la ronsullation de ThôpiUl pour faire constater son état. Elle est tout à Tait bien portante et ne souffre en aucune façon, bien qu'elle soit venue à pied et portant son enfant dans ses bras depuis Mont' martre. Le col fait deux petites saillies inégales et nullement douloureuses au fond du vagin.

(1) Voyez page 6i0, l'observation placée en note.

(2) Iluguier, loc. ci/., obs. III, p. 30.

gynécologie : un cystocèle vaginal très prononcé» une large déchirure du périnée, Taugmentalion de volume de l'utérus, suite de six accouchements, une ancienne pelvi-péritonite latérale droite et de nombreuses métrorrhagies.

Observation XIÎ. — Cinq grossesses successives ; à la cinquièmCj accouchement laborieux, application du forceps, déchirure du périnée ; phlegmasie péri-utérine à marche subaiguë; à la suite conception et avortement. — Huit ans après, fatigues excessives et métrorrhagies se reproduisant tous les quinze ou vingt jours. — Neuf mois après, apparition du col utérin à la vulve, abaissement de plus en plus considérable. — Entrée ée la malade à l'hôpital. — Troubles anémiques. — Chute de l'utérus ; cystocèle vaginctl ; hypertrophie de la lèvre antérieure du col, -^ Irai-

* tement par le repos et les toniques. — Application dvnpessaire. — Am4^

' lioration notable.

Pecronille B..., âgée de quarante-quatre ans, llogère, entra le 8 septembre .1858 à rhôpiial Beaujon, salle Saiote-Marthe, n*" 38, dans le service doitt j'étais chargé en remplacement de Al. le docteur Bartb. . Celte femme est née de parents bien portants ; sa mère a eu onze enfant «aas avoir eu aucun accident à ses diverses couches ; ses soeurs, dont plusieurs «soBt déjà mères, n'ont jamais eu aucune maladie des organes génitaux ^ n'ont jamais présenté de phénomènes soit nerveux, soit hystériques.

Cette malade a joui pendant louie sa piemi^re jeunesse d'uoe très bono^ jB0Oté, elle se rappelle seulement qu'elle était assez pâle, bicu que (brte ëq 4*este, n'ayant d'ailleurs jamais eu de leucorrhée. Uégiée pour la premièiie jbis à dix-hoit ans, elle a souffert, avant cette première époque, pendant prèjs ^ quinze jours, de yis«f\i douleurs dans le ventre ; ces espèces de coiiqi^ ont même été assez fortes pour l'obliger à garder le lit pendant environ huit jour^; 4'écoolement de sang fut très abondant et fit cesser ces douleurs ; pine fois ^établies, les règles ont toujours été parfaitement régulières, venant tous les trente jours, constamment précédées, pendant un jour ou deux, de coUques assez violentes, que diminuait rapidement Técouiement du sang. Mariée asse^ jtard, elle eut une premièj^e grossesse à vingt-cinq ans, puis successivement ^•atre autres à d'assez courts intei*valles. Toutes ces grossesses furent beu^repses, les trois preiuiers mois seuls étaient rendus très pénibles par du malaise et des vomissements pn sque continuels. Les quatre premières coujjcbes se passèrent parfaitement bien; à la cinquième seulement, en 1849, le .travail fut très lo2)g, et raccouchcmcnt dut, à cause du volume considérable de l'enfant, être terminé par une application de forceps, qui ne nuisit aucunement è l'enfant, mais produisit chez la mère une très large dédiirure du périnée. Le jour même de raccouciiement, au dire de la malade, elle fut prise de doideurs

■)leii meut, «

()4S DKS UÉVIAVIOJIS irÉRlSKS.

(l.iiiï II- bail tcnii'p.siii lotit diinrii? droit; r.Ks ilimlcun il'^Usrtla: cluicni accompagiiL-cs du IhIIudiicuiciiI dti ventre ; nuis la malxlc ne te MHiiiral pas s'il y eut (ics (riatioii.s ou des vomisse iiicnui; elles se caliuÈrenl peu (firô, niais rcpnrurL'iit (jnaiid elle commença i se lever, ce qui u'airiva qu'un U assez long apris sa loiiclic, lenips que d'ailk-urs elle ne saurait pr6r»er}« sentait une grosseur daus le ventre de ce cûlé, et il existait en n un sentiment de pesanleur conliniielle, avec liraillements trùs niirquf* i le léH droit ; en même temps elle était faible, sujette â de l'éioulTemeiit, « avait, des qu'oUe marchait, une grande tendance i se trouver mal, «irtoU quattd die restait longtem()s debout ; sa satili^ était très altérée, son IctMM dcieiiu d'un jaune terreux; elle allirme cependant que jamais ta donlei s'est étendue ni aux reins ui aux cuisses, et que jamais il u'y a eu ut ti ni gène dans la miction ni la délération. C'cat sculcnii-nt aprts dit-lioit a de CCS souiïtanccs, qui pendant cet inlervalle l'obligtTciit plusieurs tm i prendre le lit, qu'elle se décida â entrer à l'Hôlel-Dieii daus le service alun Tait par U. Turdieu, où, dit-cllc, on constata une tuiueur au-dessus de I'ûik droite et un abaissement de Tnlërus; on lui prescrivit le repos bu lit, do bains, des cataplasmes, qui calmèrent ces douleurs; pais ou lui 3p(iUqiudiiii les derniers temps un prstuire de forme atmulaire, qu'on lui enseigna ï iuMIr, et qu'on lui conseilla de porter constamment. Peu après sa sorti?, olle k {Mt, dit-elle, suivre celte recommandation, parce que ce pessaîrc la gênait Inmcoup, et que de plus il tombait extrêmement souvent. ItieuiùE d'adleanefit redevint enceinte, mais le commencement de sa grossesse fut tooniKMJ comme les autres {tar des vomissements, et dès le tmisièuie mois, sans itcvm cause, elle eut une perte et lit une fausw coudie. A la suite de cet accidot, les douleurs reparurent de nouveau, et on lui conseilla l'emploi d'une caUnn hypt^slrique ; ce moyen lui procura un notable soulagement, elle porta oUi ceinture pendant plus de deux ans, et alors, ne seniani plus de douleut? el m croyant complètement guérie, elle en cessa complètement l'usage.

Pendant les six années qui suivirent, la malade assure avoir joui d'oactrii bonne santé, elle avait repris ses foi'ces ei son embonpoint, et bien que a livrant à un travail très opiniâtre, et très occu|>ée |ur sa nombreuse tanùllc, elle ne ressentait qu'une 1res légère pesanleur dans le côté droit, qui n'élût pas assez pénible pour ran-èter et n'attirait que niédiocreineni son atteoijon; les règles, pendant tout ce temps, étaii-m |>arfaitcmcnt régulière*, lonjoan précédées d'un sentiment de |wsanteur cl de coliques, sans que jamais il ] eût de leucorrhée h la suiie.

Il y B un an, ï la suite d'une fatigue excessive et quelques jnur« aiaol l'époque mensirncllc régulière, Hle fut |irtse de coliques uièrities violentes itM pcsantenr très marquée dans le bas. venire, et le jour même survint une perte très (-onsidérable qui lit coinpléteineiit cesser les douleurs, et dura six jours saa» que la présence d'aucun ciillot eût i^u faire supposer un avurlouicui. U'aillcun.

DES DÉVIATIONS UTÉRINES. iMO

depuis celle époque, récoulcincnt sanguin reparait ainsi tous les dix ou douze jours, durant de six à huit jours, laissant entre le retour de ces pertes un inter* valie de quatre à cinq jours seulement, pendant lequel existent sans aucune fluenr blanche, des douleurs très intenses dans le bas-ventre, accompagnées d*un sentiment de pesanteur fort incommode, plus prononcé du côté droit, douleurs qui ne cessent que par Tappariiion d*une nouvelle perte. Ces pertes régulières et pour leur durée et pour la quantité du sang épanché, se renou* vdlent ainsi sans qu'aucun symptôme particulier puisse faire supposer que les unes soient des règles ménorrhagiqucs et les autres de simples perles. A la suite de ces abondantes méirorrhagies, des signes d'anémie sont bientôt Sur- Tenus, et depuis ce temps existent des palpitations au moindre exercice, des douleurs vagues dans le dos et les jambes, une céphalalgie presque coutinoeUe que soulageait seulement le repos au lit, et une notable diminution de Tappélit, mais aucun trouble nerveux.

Vje n*est que depuis trois mois que Futérus a commencé à se montrer à la Tulve, très peu d*abord, puis progressivement davantage, au point de dépasser les grandes lèvres d'une longueur de 3 ou /i centimètres. Au début ce prolapsus ne survenait que lorsque la malade était debout et travaillait depuis quelque tempsy le repos au lit faisait immédiatement rentrer Tutérus; mais depuis quelque temps il suflBt que la maladese lève pour que le col derutérus se montre aussitôt à la vulve. A peu près en même temps que survenait le prolapsus, la malade s'aperçut que le sang de ses pertes, au lieu d'être pur et très rouge, devenait de plus en plus clair, et depuis un mois à peu près ressemblait tout k fiiit i de l'eau rousse. Les douleurs abdominales qui n'avaient jamais complèteoient cessé, mais qui semblaient très notablement diminuées pendant tout le temps des métrorrhagies, augmentèrent d'intensité pendant le mois de juillet, et alors seulement la malade ressentit des douleurs et de la cuisson en urinant. Aucun traitement actif ne fut employé, la malade prit seulement des injections et des potions dont elle nous montre les ordonnances et qui toutes se rapportent aux médicaments narcotiques ; enfin, voyant ses souffrances augmenter et ses fDrces diminuer de plus en plus, n'ayant obtenu que peu de soulagement d*nn repos au lit assez prolongé, elle se décide à entrer à l'hôpital le 8 septembre 1858.

Cette femme, d'une taille moyenne et en apparence d'une bonne constitution, est très amaigrie, sa face est pâle, blafarde, un peu jaunâtre. Elle n'a ni nausées ni vomissements, elle a seulement peu d'appétit, mais aucune douleur d*estomac ; les selles sont régulières ; les envies d'uriner ne sont pas |)lus fréquentes qu'à l'état normal, et la miction n'est ni plus lente ni plus difficile qu'à l'état normal : la malade se plaint seulement de douleurs continuelles, laniôt sourdes, tantôt comparables à des coliques utérines, dans le bas-ventre et surtout dans le côté droit, au niveau du ligament large, oà la malade éprouve toujours la sensation d'un poids considérable; jamais cHe m*Ê aucune

'fflO [lt:<^ DF.VIATIONS ttTÉRIMBS.

douleur lUiis les reins, ui diiiis les aioes ni k>s cuisses. L'auscuiUlimwï] rteu d'anorniDl dans la |Mili*ine ; nous irouvotis seulement uu souffle l« ctsur au premier temps, (|ni (k-Tieni plus marqué le long des cuotidMfc 4|j peut ptrcefotr au doigt un frémisseuient (wu niir<)H6.

1^ ventre est plat, assez ferme, le palper abdixnJiul ne fait< tuméfaction dans le bas-ïcntre; la pression est seulement ( rease sur la partie ilroiie et inférieure.

La malade étant au lit d<?puis iiliisieufs jours, mi ne constate eilênruRineoi aucune chute de I ulirus, El n'existe ({u'un Olat^bsenieni coosidèriUt de U vulve, et une dédiirure très étendue do périuée, qaî conserteà pent uu cenlimètre d'étendue au -detant de l'aiitis.

Au loucher la partie la plus inférieure du col est située à 3 ceutiwèua plus liatit que l'aancau vulvairc : ceii« partie saillante est U lèvre âolérMin du col, elle est allongée et iiy])ertro|iiiiée an poiot de di-passur la iévrc pnJr rieurc et l'orifice cervical de 3 ceiitiitiêtres au moins, divisée [tar deui »ri>sures, elle forme trois mamelons, dont le médian est le plus long ei plustûilanl ; son tissu est plus résistante! plus dur qu'à l'état normal. l'Drificr orviral situé au-dess(tus el en arrière de la lèvre anléricurt.* i-st assez UrgHanH eutr'ouverl pour permettre l'ininuluclion de la (lernièrv |itial3n|[c |»iq« entière, son orifice esl mollasse et donne ctMlc sensation de velouir ixufn aux érosions de l'orifice cervical; la lèvre |M>siérieure, l>eaucuu|) muiii» tnlomineuse que la lévrc anb'rieure, ost assiz molk'; le od en lolalilé c»t pvrU ua {wu eu avant et i droite de la ligne médiane, i.e cul-dc-sac antérieur etl pn (irufond et occujié par deax gros replis supeqMMés du vagin; le nil-il(->ac postérieur esl plus profond cl permet de sentir une inaKse arrondie, w) grosse, dure, globuleuse, portée un peu b gaiiclic, se ciittliiiuanl sansaiiau siliou de séparation ni pli notable avec la paroi postérieure du col ; en wiiiatf le bord gauche on peui s'assurer que cette masse f;ltibu!cuse est le («td é l'ulérus : le cnl-de-sac droit est un peu moins profond, et l'on ne peul »ine aussi bien le bord droit; on ne sent d'aill«urs aucune tumeur dau« les cal» de-sac latéraux ni antérieur; en s'aidanl du palper abdominal ou aiMiln» ^ien le corps de l'utérus rétrollédti entre la main et Ui doigt porté im k cul-dc-sac postérieur; le touchtr rectal permet ég.denieui de o>n»taia U faillie du fond de l'utérus sur le reciuni, et de passer rcitréiniié de l'iadi'f au delè du fond de l'ulérus. Dans toutes ces rechcrclies ou |>eai cuiulaicrqM l'uténis assez volumincui, lourd, mais luHidouiourruv au touclicr. jouild'otr grande iimbiliié, excepté dans les lUDiivemeuis de laiératiié imjirini'*» k droite à gauche. Comme l'écoulemeut sanguinolmt a reparu ce malin, l'eumeu au spéculum n'est point pratiqué. — Prescription : I.iraon«le ; vin « quinquina, (iO grammes; cataplasmes; mic portion. Hepos a>i.M)lu au U.

Les jours suivants, hi métrorrliagiecoaiinuesaiis ilouleurs nouliln, omat cela arrive toujours peiidaiit l'écoulement du sang, (^soiigi-si cueffrtfilt.

vus DÉVIATIONS UTÉRIMEil. 6S1

très liquide et ne fonne aucun caillot ; i'hémckrhigie 8*arrétc apootanément le 12 seplembre.

Le 16. — U malade s*érant levée seulement une heure avant notre visite, la chute de Tutérus s'est produite, mais beaucoup moins prononcée que lorsque la malade travaille ou reste longtemps debout; la lèvre antérieure est au niveau de Torifice vulvairc, lesculs-dc-sac et Tutérus semblent abaissés en masse, et la main appliquée sur l'hypogastrc ne peut pins déprimer les parois abdominales assez profondément pour sciitir le fond de l'utérus.

Le 17 septembre, la malade ayant censtiimmcnt gardé le repos, nous mesurons la distance qui sépare de l'orifice vulvaire les diiïéi'ents points saillants, et nous obtenons les mesures suivantes :

De l'oriflcc vulvnirc à la lèvre antérieure 40 millimètres.

— à la lèvre postérieure 65 —

~ au cul-desac antérieur 65 —

— au cul-dc-sac postérieur \)0 —

Le 18. — La malade s*est levée depuis deux heures, nous constatons alors -aii'dessiNis du méat urinaire, deux replis vaginaux assez volumineux et Yoperpoaés (V) ; au-dessous, la lèvre antérieure (A) fait une saillie d'un centi- •fiiètre et demi -en dehors du repli vaginal, de 2 environ au delà du méat urinaire ; Torilice du museau de tanclie et la lèvre |X)stérieure (P) arrivent salement au niveau de l'orifice vulvaire. £n pratiquant alors le toucb^^ on

Fig. 18. *

constate que le cul-de-sac antérieur n'a pins que 3 centimètres et demi, taudis que le cul-desac postérieur a encore 8 centimètres et demi, on sent de même

le corps de l'utérus globuleux et en rétroflexion, mais l'angle de flexion semble moins prononcé. L'introduction d*one sonde dans la vessie montre qu'une portion au moins de cet organe est entraînée avec les replis vaginaux. Quand alors la malade fait effort et pousse comme pour aller à la selle, le col de Volérus sort compléiemeut, et la paroi vaginale |)Ostérieure (R) forme ^ale-

Le 29 sepleinl>re, récoulement sanguin reparait de nouveau sans avoir été aucnnemcnl précédé de douleurs ui de coliques, comme les fois précédentes» mais depuis l'apparition du sang, des coliques assez vives sont réapparues. — Limonade; vin de quinquina; cataplasmes sur le bas-ventre en permanence. Repos absolu au lit. Une portion.

l/écoulemcnt sanguin dure seulement le 30 et le i^' octobre, sans être accompagné de coliques ni de douleurs.

Le 2 octobre, la malade, malgré notre invitation à attendre encore quelques jours, se trouve assez bien pour sortir avec son pessaire, aflSrmant ne sentir alors aucune douleur ni aucune pesanteur. Néanmoins le toucher ne montre aucun changement notable ; pratiqué le pessaire étant en place, il montre que Tutérus appuyé par le col sur la couronne du pessaire est ainsi maintenu en rétroflexion à U centimètres de rorilice vulvaire h peu près. Les bruits de soufQe vasculaire persistent aussi marqués qu*à rentrée de la malade k rhôpital.

Lorsque Ton tient compte de toutes les causes prédisposantes au prolapsus qui existaient chez celte femme, on est étonné de voir que la chute de Tutérus ne soit survenu que si lentement ù la suite de pénibles travaux, et si tardivement après ces longues métrorrhagîes, A propos de celles-ci je dois faire remarquer que l'interrogatoire minutieux de cette malade nous a montré qu'elle souffrait peu pendant ces pertes, tandis qu'au contraire, loi'sque l'écoulement sanguin s'arrêtait, elle éprouvait des douleurs dans le bas-ventre surtout du côté droit (siège de l'ancienne pelvi-péritonîte), et une pesanteur très incommode que soulageait l'apparition d'une nouvelle métrorrhagie, de sorte que ce fait semble pouvoir être considéré comme un exemple d'un des modes de formation du prolapsus qui a surtout été étudié par M. Cazalis (1). « II compare ce phénomène à ce qui se passe dans la congestion hémorrhoïdaire où des douleurs faibles, incessantes, produisent un ténesme continu, qui force les malades à pousser au dehors, ayant la sensation d'un corps étranger dans le rectum. Ces manœuvres répétées fînissent par amener la chute de la muqueuse de toute cette région ». L'observation précédente parait assez apte à la démonstration de cette théorie, surtout lorsqu'on lient compte du soulagement éprouvé par la malade, de la plus facile production des régies, de la diminution des douleurs de reins, à partir du moment où la tumeur a apparu à la vulve et

(I) Leçendrc, Thèse de roncoiire. De la chule de Vutèru^, Pari?, 1860, p. 72.

0i^ nés [>ÉviATin:<s tTÉiiiNfs.' ^^^^^H

âossi de rnrnen dément que nous avons oblcim par le repos. MUs oe n'est pas uniqnemenl dans ce but (|iie j'ai cm devoir rapporiff ce Init, je tenais surtout à montrer que dans ce cas l'ailoitit'Mii^t du col paraît avoir été produit par le cystocèfe et avoir été favori» par les congestions répétées Je l'utéius, tandis que dansceotifU nous avons étudiés jusqu'à présent l'allongement du cul seuibUil âUe L'alléralion primitive et avoir prédisposé à l'aliaissenuiiit.

.Cette distinction n'est pas ane division l'utile, c'est un point Assa important qui parait avoir été trop laissé dans l'ombre. J'ai làdii d'établir quelle diil'érencc les allongements de \d portion iaïavaginale du col présentaient, au point de vue de leur cliolugifl et de leur syniptomatologie , suivant qu'ils s>ccompagnaieol m non d'iibaissement de l'utérus, suivant qu'ils élaienl eonnéniUta ou accidentels, suivant entin qu'ils étaient une cause do chnle Je l'utérus, ou (|u!au conti'aire.îls n'étaient qu'un accident symplomstique, comme dans le cas de corps fibreux développé dans la lé«n antérieure, ou que le résultat d'une autre afrccUon, d'un c;-îtocék par esemple, comme dans la dernière observation. Je crefe tjue ces. différences doivent complètement modifier cl le proaosJic et le traiteiiienl. Ainsi les liyperlropbies de la première csficr-, par exemple, ne sont qu'une difformité sans grande iiiiporlance, qui ne réclame aucun traitement, tandis que l'allougement aier abaissement considérable peut devenir assez gênant pour néceîsilcr l'amputation du col; enfin l'allongement symploniatique d'uoctetocéle est un accident assez sérieux, mais (ju'il est le plus souTenl possible de palliet' par des mojens contenlirs, coninie nous l'aTuiu l'ait, sans pour cela recourir li une opération sanglante qui, maljTf son innocuité habituelle, n'est cependant pas exemple de dangers. C« distinctions m'ont paru assez Importantes dans la pratique pour avoir eu devoir suivre la môme division dans l'étude des alloDgemenls Jf la portion sus-vaginale du col que nous allons aborder,

§ "2. — Les alloinjerneuls de lajjorlioii xus-vafftiia/e du ctf/iotliijués par Morgagni (1), signalés plus explicitement par LcvreHî), qui, à pi'opus d'un cas particulier, a pad'aitement décrit leurs canclères cl les moyens d'arriver à les reconnaître, uni été loutspéda*

(1} Murgagiii, lettre SLV.

(2) Levret, Journal de médecine, de chirurgie el d( phaiinacie, fit X. Bon», (TTÏ.

i.XL, p. 3ni.

Yemeni élafliés dons ces dêrnîères années par M. HugBier(i). Dans ce. ti*avaîl considérable auquel nous aurons à faire de larges emprunts^ Hotre honorable collègue a cherché a établir à Taide de faits nom-» Ëreux les signes physiques de cette altération de nutrition, le âiflr^ gnostic différentiel de ces allongements et des chutes complètes dé Futérus, enfin les règles du procédé opératoire de la résection* du col exubérant qui a donné entre ses r^eAns de très réels suecès;^ MaUieureusement pour atteindre le triple but qu'il se proposait, e'esl-à-dire établir les caractères propres des allongements de laf l^oriion sus-vaginalé du col, démontrer Tutihté et Tianocuité de son procédé opératoire, M. lluguier a du presque nécessairement baisser dans l'ombre iquelques-uns des côtés de la question, notamment Tétiologie de cette altération de nutrition. '. ' Ainsi, il semblerait résulter de la lecture des faits nombreux qu'il a rapportés que cette affection reconnaît pour cause presque unique des accouchements plus ou moins nombreux. En effet sur soixante^ quatre malades observées par M. Huguier, soixante étaient mères^ quelques-unes même avaient eu jusqu'à dix et onze enfants. Mai^ ces chiffres, si éloquents au premier abord, perdent singuHèrement ie leur valeur quand on considère que chez ces malades on n'a nullement déterminé le début exact de rallongement, qu'on a seulement noté à quelle époque les malades s'étaient aperçues d'un (commencement d'abaissement de l'utérus, et quelquefois même de la saillie du col au dehoi*sde Torifice vulvaire. Il résulte de là que, si ces faits permettent de préciser à quelle époque l'abaissement dd l'utérus s'est révélé d'une manière certaine, ils ne peuvent cependant autoriser à conclure que l'allongement hypertrophique n'existait pas déjà depuis longtemps. On ne saurait même affirmer que l'abaissement de l'utérus n'a pas amené au bout d'un certain tempcr l'allongement, de la portion sus-vaginale du col, dont on s'expli*»' querait alors assez aisément le mode de formation. Le doute oil plutôt la restriction que je crois devoir émettre sur l'influence dé la parturition ou des parturitions multiples me parait d'autant plus fondée qu'en étudiant dans ces différentes observations l'époque de l'apparition du col soit au niveau, soit au dehors de l'orifice vulvaire.

(3) llu}çuier, Mémoire sur les allongemenis hyperlrophiquesdu col de iSuirus, Paris,

OâU DES DEVIATIONS CTKRINES.

je suis arrivé à reconnaître que ce fail avaîl été observé lanti'il pcnilanl la grossesse même (1), tanlôl imniédialemenl après l'accouchemcnl (2), lanlol el plus souvent un certain temps après (i), entin quelquefois longtemps après la dernière couclie el seuieiiienl à la suite de grandes et longues fatigues (i). (Juelques-unes de ces observations (5) m'ont de plus permis d'établir que t'allont!em«Dl sus-vaginal du col n'est pas un obstacle à la conception, cl alors je me suis demandé si dans quelques cas l'allongement, qui n'a cli' ainsi constaté que ponjoinlemenl à l'abaissement, soil pcuiUot la grossesse, soit après l'accouchcmeDt, n'avait pas préexisté à b conception.

Je suis ainsi arrivé à reconnaître que Vallon gcmcnl de la portion sus-vaginale du col pouvait procéder toute conception el semhbit même dans quelques cas avoir existé avant le début de la menstniition, de sorte qu'il mérilait A quelques titres le nom de coBgénilri. Dans un plus grand nombre de cas celle liypertropbie parait Aaci l'absence du retrait de l'utérus h la suite des couches au calirriie utérin et à la congestion utérine qui en sont la coosèqueDce; cette variété pourrait être assez légitimement appelée coiifMtive. Enfin dans queb|ues cas beaucoup plus rares l'alIongniKOt du col semble déterminé par la présence d'un cystocéie et (Tm rectocëlc plus ou moins considérables et serait ainsi assez jusUltMd dénommé hypertrophie par élongation. Je ne crois pas pouioir mieux démontrer l'existence de ces trois variétés qu'en rapportMl quelques exemples de chacune d'elles.

L'hypertrophie congénitale ou primitive, bien que moins frè(pi«« que la seconde variété, n'est cependant pas très rare; le plussiNh vent, il est vrai, il est im^iossiblc de la constater dès l'eaÛDtt, mais je crois pouvoir néanmoins en élalilir l'existence par l'olaervation suivante qui m'a paru des plus probanles. Il s'agit ici de deux soeurs qui présentaient toutes deux uu allongement colite* nilal du col ou qui tout au moins paraît avoir existé dès te début Je

(!) nuK>iier, mémoire dijji cilé, cibs. XVI, p. lit, el bbservaUon de N. B«r|iiD(*

Cienève), Soctéli médicalt d'obirrvatio'i, arinôi' IH5I, (2) tbid.,obi. XXXII.r. 210.

(»] Ibid., obi. XIIT.p. 10.^.

(1) tbid., obi. XVII. p. tl5.

(5) Ibid., obs. XVI. p. Itl.

DES DÉVIATIONS UTERINES. 657

la menstruation ; chez ces deux femmes l'allongement n'a donné lieu à aucun trouble fonctionnel jusqu'au moment où des causes diflërentes, agissant brusquement chez l'une, lentement mais successivement chez l'autre, ont déterminé l'abaissement de l'utérus. Tontes deux étaient restées Gtériles comme l'étaient les trois autres sœurs de ces malades que nous n'avons pu examiner.

Observation XIII. — Enfance pénible. — Troubles de la menstruation ; leucorrhée. — Incontinence d'urine. — Chute brusque de la matrice^ survenue pendant que la malade portait un enfant. — Affection fébrile avec douleurs abdominales, — Constatation d'un allongement de la por^ iion sus-vaginal e^ avec abaissement de V utérus et pelvi-péritonite chronique. — Troubles de la menstruation et recmdescences nombreuses de la

' pelvi-péritonite. — Amélioration de celte affection. — Amputation du

• col. — Guérison presque complète.

1¥... (M. S.}, âgée de vingt-cinq ans, domestique, entrée le 15 janvier 1861 à la Pitié, dans le service de M. Michon, est passée le 5 février dans le senice de M. Beruutz, salle Notre-Dame, n^ Ui.

La nommée Vf.,. (\l.) est née à Strasbourg; sou père, sujet à quelques douleurs, est d'ailleurs bien portant; sa mère est morte peu de temps après une de ses couches ; sur onze enfants un frère e^l mort jeune, un est vivapt et d'une bonne santé ; de ses huit sœurs, sept ont émigré avec leur père en Amérique, elle sait seulement que trois d'entre elles sont mariées, ont une affection qu'elle croit analogue à la sienne, et n'ont d'enfant ni l'une ni l'autre; la seule de ses sœurs restée à Paris est en ce moment à rflôtel-Diea pour une maladie tout ù fait semblable à la sienne, nous assure la malade (1).

(1) Curieux de vérifier ce fait, je me suis rendu à l'HôtcI-Dieu, où j*ai trouvé cettQ femme dans le service de H. le professeur Trousseau, snlle Saint- Bernard, n° 22, où elle était entrée le 13 février 1S61 pour une redite chronique, avec rétrécissement du rectum. Grâce à l'obligeance de M. Dumont- Pallier, chef de clinique de la Faculté, j'ai pu examiner celte malade dont j'ai obtenu îes renseignements suivants :

Réglée à seize ans et demi, ses règles ont toujours été régulières, durent deux jours, sont accompagnées de coliques et de douleurs de reins pendant la première journée, et suivies d'un écoulement blanchâtre. Bien que cette femme, âgée de vingt-sept ans, ait ea constamment des rapports sexuels depuis l'âge de dix-sept ans, elle n'est jamais devenue enceinte. II y a deux ans et demi, elle a été prise d'une diarrhée très intense, alternant avec de la constipation ; il est survenu, à la suite, deux petites tumeurs à l'anus, qui se sont ouvertes, et ont donné un écoulement sanguinolent; depuis elle a toujours eu un suintement muco-purulent.

Depuis deux ans, elle s'est aperçue que, pendant les efforts de la défécation, le col de la matrice se montrait à la vulve et faisait même une certaine saillie, puis rentrait

âS8 DES DBVUTICiSS fTÈniNKS.

M.... varcinéo touie Jeune, ne sp rappelle pai avoir jamaûfiv ii»l>4^;rIU sait seiilcineut ({u'clle Ouil très d^licile et Irùi fcvif ; éle^tèe ilai» un otjiitlinal, fort loal nourrie, et souveniL mallrsitCc parce qu'elle a loujocin eu linfirmilô (lu pisser au lit, elle était d'uil naturel triKtt:, picuraîl ins facilancM et avait souvent des Yomisscineuls, lU'g'éc à quinie aas sans aucune duuleui, die a été ensuite rêgléi; tris régulièrement, sans avoir de IeucorrUét>; c*« même i partir de i'ige de dix-sept ans (]u*elle a commence h det<'nir plu grasse ci plus forte, malgré de fréqueiiis maux de tiîle. A diï-nouf atis. km en service i Straslwurg, elle eut, pour avoir lavË pendant ma épnque. un suppression de régies qui duia trois mois ; pcudani ce temps l'Ilc rat pam li prvniiéie fuis de sa vie des flueurs blaiitlies très abnuklanto, et on pwui ik cAié (rés douloureux situé- dans la fusse iliaque droitu ; né.annioius elle ne gui) pas le Ml ; on se cfluleula de la purger, de lui donner des bains et de» liuue emménagogues.

A 1 ingl et un aus elle eut pour U première fois des rapports sexuels, qn'dlc n'a cessés que deruiérenKiit, sans jamais avoir eu ni grossesse ni a>ijri('aenl. A vingt-deux ans, elle vint i Paris où elle prit un service très pi-iiiblr : cOe était obligée de frotter, de inoutcr de l'eau et de porter de lourdes ciiar^d« bois, néanmoins sa sanlé ne s'alléra pas tout d'<ibord ; ce ne fui qu'au bool d'un an qu'elle commença à ressentir des maux de reins, qui augmeotcml beaucoup pendant un rliume, qui fut atsezvioleui pour l'obl^cr à rester bml

lié) qu'elle cesiail ici elTort*. Uuund elle rmî^e beaucoup, le corpi fait taillic. tiutnl i l'époque dei régi», et alors elle a pu voir, dit-File, qu'il étail li*ie, lenda rt it» rouge plus foncé. Il n'y a guère qu'un an que I* col «il deveai) a«Mi m«*iIi1« f*» qu'ella u'alt |>lu* que de Irai rarei ra{jporls, encore *onl-ila pCnïblci pour t<l*, tl il *■■ ■ombto que cela repousie quelque choie clans le ventie, La miction e«l il'ailltun ]«* géoée, mais un peu fréquente.

lia prsIiquaiiL le loucher [la malade étant couclite], j'ai lrout<* la cot peu ratv^vtU ie l'oriltce vulvaire, dirigé un peu en avint et à gauche, appujanl pmque conti* k pubii; le cul eil asseï long, el les cuU'de-aac, louplea et aitw Ëleiis, putnieUutdr eonilaler que le corpi uil petit, tréa Ivng, te dirige eu arriÈia vcta l« ptuaisHlsii* d) iMcrum, fI remunie auei haut, ui>inm« on peut «'en ataurer par le pitpct abduminL,

Quand la malade eit deboul, ou luraque fitnl couvhve ellu tait un effort «n i--'"* comme [>aur aller à la it'lle, le col de J'uljiua tori d« l'urifioe tulvairo et liiit um hiBH d'environ 4 centimèlrei, saiei nolabl* pour qua l'on puïata laiiir le eal «l la miBUalr tu deluiri ; maii déi que l'on cette de 1 e inainleuir ou qua la malade ne tail plui i'iSm, il remonte bruiqucment à sa place, el la muin, appliquée lur l'tijpogHitre, lenl tiU bien l'utérua gliaiant loui le duigl ; m-ai* J'ai en vain clierobé, le col élaiil mainieoi a delion, i limiter le tond de l'uli^rut en appuyant la raain aur l'hipogailfo, ei ci.aiduM 1 Caire paatar l'exlrémilA dei doigta 1» long du aun bord aupiriaur cl d« u litta p«icrieare, je n'ai pat pu y parvenir ; il m'a cuntlammout temblà que je le rapoutas» kilemenl en le repliant en arriére, en lurlc i|U« je ne laurai* donner une AtaluaboB lnh •Mcle delà longueur totale de l'ulérui.quî e&l nêcetsité l'emploi del'bjatj4vni«lra,aa-

qnel je n'ai pu

DES DÉVIATIONS UTÉniNEg. 659

jours ao lir. Klle continua son ouvrage malgré ses maux de reins, jusqu'en juin 1859; mais à cette époque, faisant une promenade à lacanii)agne avec ses maîtres, et portant depuis longtenips un enfant de trois ans assez lourd, elle fut prise, bien qu'elle ne fût pas h l'époque des règles, d'une douleur à la région sacrée tellement vive, qu'elle crut se trouver mal ; elle sentit comme une sorte de craquement dans les reins : un niédecin appelé constata une descente de matrice, prescrivit le repos au lit, qu'elle garda huit jours, et une ceinture abdominale.

Malgré ces précautions, la douleur de reins continua très vive et parfaitement limitée ; le ventre resta un peu volumineux, sensible dans sa partie inférieure ; l'urine s'écoulait même quelquefois dans le jour, sans que la malade pût la retenir ; il était impossible à la malade de mettre un corset sans que cela lui causât des douleurs dans le bas-ventre, et les eiïorts de défécation fai«- Mieot sortir hors de la vulve un corps comme un gros doigt qui, dit-elle, apparaissait quelquefois à l'entrée seulement, lorsqu'elle restait un peu longtemps debout.

Elle prit alors une place beaucoup moins fatigante, mais malgré cela les douleurs ne firent que s'accroître ; il lui fut bientôt impossible de s'asseoir, les douleurs augmentaient alors, et siégeaient surtout dans le fondement : il lui semblait que cela faisait remonter quelque chose dans le bas-ventre. A ces accidents s'ajouta un écoulement glaireux comme du blanc d'oeuf; en outre, an bont de quelques mois, les rapports sexuels devinrent très douloureux, il Ini semblait que cela repoussait quelque chose dans le bas-ventre, et toujours ib étaient suivis d'un écoulement de sang peu abondant Les douleurs ne diminuant pas malgré un repos relatif, elle alla, conformément à l'ordonnance d'un mé* dedn, à la campagne, où elle resta trois mois, prenant des bains de rivière, dn vin de quinquina et des poudres de fer.

Elle revint au bout de ce temps à Paris, et c'est alors que sans cause connue •t en dehors de l'époque des règles» elle fut prise brusquement de malaise avec frissons ; le ventre devint assez douloureux, la défécation très pénible, la miction toujours involontaire; les douleurs de reins augmentèrent au point de rendre la marche très pénible, sinon impossible, si bien que la malade, obligée de prendre le lit, se décida à entrer à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Gendrin. Dans ce service on lui donna des bains de siège froids, des douches, des cataplasmes, puis on essaya d'un pessaire de caoutchouc, qui ne put être supporté une demi-journée ; une recrudescence de douleurs accompagnée de fièvre et de malaise obligea alors la malade à garder le repos au lit d'une façon absolue pendant trois semaines ; au bout de ce temps, on essaya, pour faciliter la marche, d'appliquer une éponge en guise de pessaire, mais elle ne put être gardée pendant vingt-quatre heures, à cause des douleurs qu'elle provoquait, et fit venir du sang.

Du reste les règles, douloureuses depuis le mois d'octobre, vinrent irrégu-

060 DKS L)I^V[AT10»S UTERINES. ^^^^^H

IR'rcmenl ; l'icoulcincnl du ^ang reparut liois fuU dans i> inènie sv^uBt!iGê ne diiraiil (]u'uiic journfe îi ]>eiuc, et imijours av<^c des dotik'iirs dans loi rrint v't de vives colûjues.

Sortie au iituis de iiovciiibrc, découragée et ii'é( trouvant ]us d'autre aînélioratioii que la cessation de sa Tiùtre, elle essaya de se replacer aaam duineslkitic dans un service très \k\j Taiigant. Nëannioiits elle avait oubtun iiiiDe;les douleurs, sans changer de caracli-re, augineDlèreiil, ainsi que Hifrpossibilité de retenir ses urines ; souvent elle avait des frissons, du malaiar. paifois même de la diarrhée. Ces sjmpt&mes augtiieoiant et lui tendant twjt ti-avnil im|Kissible, elle rentra le lâjanvier h la Pitié, dans leaenîcedt M. Michon.

Li, le lejws au ht, bien que très mal obser>é par la malade, les dondiK froides sur tout le corps, diniiutiOrciit un pou les douleurs, et reudirtni ti miction plus facile et moins fréquente. On eiSiiya ainrs de lui faire [khIctiu pessairc Gariel ; mais ce pessaire, comme ceu\ qu'on avaiie^a)êsjusqur-li, p,iraissail lui faire remonter quelque chose dans le voiiire cl augmentait letdoo leurs plutôt qu'il ne les diminuait. On dut renoncer à son emploi, et la malidf passa le 5 février dans le service de M. Feriiuii, salle Noire-Dame, n° SI.

Celle fille est de taille mojenne, encore asxez gra»ise, à cbeveui chlliiot, yeux bleus, muqueuses légèrement pâles; elle n'a aucune fiêtre; £nna|>pclit est bon, bien que moyeu; elle est senlement sujette depuis son enfance Un vomissements qui surtiennent, dil-elle, h la moindre contrariété, msîjqiK nous n'avons pas observés; elle n'a que rarement des bailemeiits de canr, bien que l'on tniuve au premier temps un bruit de souffle doux se probegéant dans les vaisseaux dn cou, et là donnant une sensation de fi-éniisseineat. Elle a parfois une petite toux sèche qu'elle attribue à une sensation de duleur i la gorge, qui remonterait Li un an à peu près, en loul ras, à qoriqon mois après le début de sa maladie. Ciiucbée, elle déclare qu'elle ne walTie tiullement : parfois, mais très rarement, elle sent quelques ba(iemcnt« hhhiIi et profonds. Dès qu'elle est debout ei surtout lorM|u'elk' marclic qnritiM» instants, elle sent une douleur sourde dans le bas-ventre, comme on poiè qui pèse sur le fondement, et dans les deux fusses Iliaques il suntent io picotements asseï douloureux; quelquefois même elle retsenl dans le ttH gauche des élancements qui se prolongent dans la cuisse. I.c symplâfne le plu |>énible est un tiraillement très doulDureux qu'elle i-essent, dès qu'elle boage. â la région lombaire ; ce lirallteaicnt part d'un point fixe que la malade, imi dit-elle, peut couvrir tout entier avec le bout de son doigt, et qui est placé mi peu à gauche de latant-dernière apophyse épineuse lombaire I^ statioe assise est presque aussi douloureuse, et cause surtout la sensation d'un otrie qui remonte dans le ventre et re|«)usse quelque chose.

f.a miction, avons-nous dit, est fit'quente, quelquefois inv oluniaire, beagO moins toutefois depuis son séjour clans leservire de M. Michon; elFfcanseOl

DES DÉVIATIONS UTÉRINES. COl

ment des cuissons, la défécaiioii se fait avec effort et entraîne aloi*» la procidence, en dehors de la vulve, d*un corps comme le doigt long de quelques centimètres, qui d'ailleurs sort également quand la malade a fatigue assez nola-> bkment, mais rentre toujours de lui-même après un repos au lit un peu prolongé ; il sort même moius souvent depuis que la malade est 5 l'hôpital et passe la plus grande partie de la journée au lit. Les règles, venues régulièrement le 20 janvier, sont depuis quatre mois rendues très douloureuses par des maux de reins et des coliques; elles ne durent qu'à peine une journée; pendant tout rintenalle des i^ègles, la malade a un écoulement blanc ou incolore, glaireux, très abondant. Les rapports sexuels sont devenus tellement douloureux, que depuis plus de trois mois elle a été obligée d'y renoncer complètement.

Le ventre est assez développé, non douloureux au palper, cependant la pression à la région hypogaslrique détermine un besoin d'uriner, et la sensation d'une pression qui serait transmise au fondement.

Au toucher, la malade étant couchée, le doigt sent à l'entrée du vagin un repli formé par la paroi antérieure du vagin, puis presque aussitôt le col de Tutérus, qui est d'un volume moyen, offre une consistance normale, est situé très bas et un peu tourné du côté gauche; le col est assez long, le cul-de-sac antérieur assez profond est souple, non douloureux, ainsi que les culs-de-sac latéraux ; en pratiquant en même temps le toucher et le palper abdominal, on sent que le fond de l'utérus est à sa hauteur normale, sensible au-dessus du pubis, et très faiblement incliné à droite de la ligne médiane ; il parait long, sans concavité antérieure prononcée ; le doigt, porté dans le culnle-sac posIéNenr, détermine une douleur assez marquée ; on sent alors en arrière du corps de l'utérus et séparée de lui par un sillon bien marqué, une tumeur dore, douloureuse, distante du niuseau de tanche de 3 centimètres à peu près, enveloppant la face postérieure du corps utérin sans la dépassera droite ni à gauche, présentant du côté du rectum une courbure assez régulière, tandis que du côté du vagin elle est mamelonnée et presque bilobée à ses deux extrémités ; cette tumeur ne présente pas de battements, elle ne participe pas au mouvement très limité que l'on imprime au col de l'utérus, mouvements d'ailleurs un peu douloureux.

Examinée couchée sur le lit du spéculum, on constate alors par la vue le repli antérieur formé par la paroi vaginale antérieure. Les mesures prises alors indiquent comme distances :

Au col. . • . • 32 millimètres.

Au cal'^-sac «niérietir 55 —

Au cul-de-sac postérieur 75 —

Au' cul-dc- sac latéral droit. • ... 65 ^-

Au cul-de sac latéral gaiiclie 63 -—

Le col, examiné au spéculum, ne présente qu'une très petite érosion granuleose asser* superficielle, située sur la lèvre antérieure et en occupant à

Oel DES DÉVIATIONS L'TËHINES. ^^^^^fl

peine ^ uMimHTcs en hanlcur, ot en largeur (outc l'étendue de t'oritice ifiil est laigp ik' 12 iiiillimÈtros, iransxrsal, [iidii eiilr'ouvert el saiM aucune swsurc. Le col lui-niOme pr^sciilc nu volume presque ordinaire, «m diamêlrt vertical eal de il tiiillimètres ; le diamètre traiisvcnul est de 28. De l'oriEtc* du col 8'écoiilc eu grande alioDilancc un niucua ijlaireui încijloni. l.'liiuÈinmèlrc ne p^nËtre (|u'a\ec iiticltiue dilTiculté. mais «ans socuuxkc aucune, «ta le dirigeant un peu de bns eu haut et très légèrement de gaucbc à droite i pénètre au!isîjus<iu'ï 8 ceniiinèires et demi ; encore est-il arrêté, je crti». pu la dilGcnUé de son iatroduiitoii, mais suis i|uc l'on seule ii«tl«uieai que m exlrtniiif arrive contre une paroi solide. Cet ciamen cause ï la tnalade uh très vive apprf'hengion, eiï la suite, d's&settives douleuis ilanslelMs-tnilrc et dans les reins.

Preicrifitioii. — Tilleul, julep avec iodurc de potassium, 3 gramniM; bain, une poninn, repos an lit alisolu. Il faut d'ailleurs rcconnittro apt U malade u'csfculo qu'assez inridèl^nimt celle derni'TG prescription ; en DiUrt elle seriiblG se livrer ï It masiurbation, et ce soupçon que cunrimic une extrême dilatation des pupilles, n'est absolument contredit par la milidt que pour une époque aniéiieure \ celle où les rap|)ons sexuels sont rleiun assez douloureux ))otir qu'elle ait dû y renoncer.

\jet douleurs s'élani un peu calmées les jours suivant, nous presciinHul la malade de !>e lever lu malin pendant unu ou deux heures avant la Tiiiir, et le second jour, le 13 fi^vHer, aous l'examinons une seconde fois.

1x6 douleurs ont été beaucJiup plus vives que ces letiips dcmiirs pcodiai tout le temps que la malade est restée levée. sumI u'a-t-olle pu niarrlm'i|W très peu, cl elle nous dit elle-même que > cela n'est pas sorti >.

En elTel, à l'cianicn ou voit que l'oriricc vulvairc, un peu eiitr'ontert, (S rempli en avant par deux leplis formés par la paroi vagitialr' antérieure, n arrière par un bourrelet formé [isr la paroi postérienrei b 28 iiiillimitm <)t l'orificG vulvaire est le col porté un peu pins bas cl plus en arriènt qtw h dernière fois ; le corps de l'uiérus )«raîi plus dirige' en avant et le ml-de-iac antérieur ne mesure plus que 38 inlllimélres, le posléiicur mesurant 70 CMliméires. Dans le cul-dc-sac postérieur, la tumeur réirn-utérine nuns funll un peu plus grosse, plut étendue du cAié gaucho, plus chaude el plus iniifnr; le toucher en ce {wint csi exirémement douloureux. Quand la malade bit M elTort pour pousser, les deux replis vaginaux sortent tout à faii et le col » montre à la vulve, on scttt alors que les culs-de-snc s'abai^iseiit de mêin«. U catbétérismc pratiqué avec une sonde d'homme montre qne le canal ii l'urëthrc est alors dévié et se diriçe d'abord direclemeni en bas. put» déoii une courbe îi concavité supérieure.

Immédiatement après cei evarien, cl à cause des vives douleurs cju'iU déterminées, on applique à la malade quatre san^ues sur le ori de l'alérat ; puis elle est portée dans le bain. Iinniidialcment son ventre m baUooiic «

PES PÉVIATIONS UTÉRINES. 009

devient très sensible; elle est prise d'étooffemcnts, d'envies de pleurer et d'une grande géue pour uriner ; le soir elle a plus de malaise, quelques frissons et vomit deux fois sa tisane. L'écoulement de sang a été très abondant et dure encore ce malin.

Le 15 février. — La nuit a été agitée et passée presque sans sommeil; ce matin la figure est bonne, la peau fraîche, le pouls à 80 pulsations ; le ventre a repris son volume normal, il est peu sensible au palper; la malade * se plaint seulement d'un peu de douleur au niveau des fosses iliaques, surtout du côté gauche.

Prescription, — Tilleul orangé, julep avec sirop d'éther et d*opium, iodure de potassium, 2 grammes ; vésicalofrc sur la fosse iliaque gauche, une portion.

Le 18 février. — Les douleurs se sont calmées les deux jours suivants. Mais hier dans {ajournée, elle a été prise, sans frisson, d'un point douloureux avec élancenients dans le dixième espace intercostal gauche, à son tiers aotéricur, et de coliques utérines revenant par intervalles et parfois assez douloureuses pour réveiller la malade ; en même temps existaient des doq* leurs sourdes dans la fosse iliaque gauche, et des envies fréquentes d'uriner, suivies d'un soulagement très marqué après chaque besoin satisfait An bout d'une à deux heures, les règles sont apparues et coulent encore ce matin ; le sang est très coloré, mais peu abondant ; d'ailleurs pas de fièvre, et le ventre, bien qu'un peu plus ballonné qu'hier, n'est pas douloureux à la pression.

Le 20 février. — L'état de la malade a peu changé, la douleur de l'espace intercostal gauche a un peu diminué sous TinQuence d'un vésicatoire volant appliqué loco dolenti le 19. Les règles ont continué à couler hier et coulent encore ce matin. La peau est peu chaude, un peu humide, le pouls fréquent, V Khulsations par minute; la langue est grise, plate et humide, la soif assez vive, l'appétit nul; mais il n'y a ni nausées, ni vomissements; le ventre est plat, sans tension, la pression est toujours un peu douloureuse à la région bypogasirique ; les envies d'uriner sont toujours fréquentes et la miction se fait dlflScilement tantôt par jets, tantôt goutte à goutte. Il y a eu une selle, et la défécation était un peu douloureuse. — Prescription : Orge miellée, troie pots ; cataplasmes laudanisés sur le ventre ; bouillons et potages.

Le 23 février. — Les règles ont cessé le 21; à la suite, les douleurs ont on pea diminué, mais l'écoulement sanguinolent est remplacé par nn écoulement glaireux très abondant ; la miction est moins fréquente, mais les selles sont peu abondantes et glaireuses. Au toucher, le col est situé assez haut, repoussé un peu à droite et parfaitement immobile; dans 1er»* ie->ac postérieur on sent deux tumeurs distinctes, séparées par un slL^n manifeste l'une de l'autre et également du col utérin qu'elles enveloppent complètement, ces deux tumeurs sont arrondies, résistantes, élastiques, peu douloureuses au loucher, et donnent au doigt une sensation de chaleur assez vive. La tumeur

télt i>e:s déviations utérines. ^^^^^|

postérieure gaucho, l)oauroup plus voltimiiiPU§e que la drmle, esiplujd^H miiienlc <laFis le vagin et se prolonge aussi davaixage daus Iv bamia iMI^H losso iliaque, en sorle qu'elle est plus accessible au patper abdomio^^H Prccriiilioii : Tisane d'orge, julep avec laudauuin de Rousseau, qualone goullcs; >in de fioi'dcauK, 200 grammes. Incporlion.

le» jours suivants Ips douleurs nbdouiînales sont moins vives et la malade commcHCc â se lever, lorsqoo le 26 février, i la suite d'une querelli* »\tt am malade delà sallo, elle esc prise d'une violente attaque d'faysténe bicoliii suivie de frisson cl de fièvre avec (!onrbalurc, inappétence et iiialaise géninl, (|iii aufc pendant trois jours.

AprËscut accident'(l), les douleurs dimiuuenl peu â peu, ei l'amélioratin continue jusqu'iiu 16 mars ; à celle 6po(iiie, les règles annonce par la malaises ordinaires, douleurs de reins, pesanteurs dans le bas-vcuirf. ti'appnrai-i.sciii panel les douleurs s'accroissent notablement pendant toute dm semaine pour diminuer ensuite t^^s leiilemenl.

1.0 16 avril et le IG mai, les règles aiiparaissent n^gulièremenl. sont mm douloureuses et plus abondantes, et i partir de ce inomeiM, ramJlToralin devient très manifesir. les envies d'uriner sont moins fri'qm-ntrs, la roidioa cesse d'être iiivolonlaiie, les selles ne sutil plus glaireuses, la malade a rtprb 800 sppiWt et son embonpoint; elle n'éprouve ab.soluiuenl aucune douleur lorsqu'elle reste an lit, et ne ressent qu'une pesanteur très marquée \mk fondement lutitqij'ellc marche quelque temps; iikats l'écoulement Icbcmrhéique n'a gwinl disparu. Opcndant l'amélioration est telle, qne la inaiidc demande sa sortie le 30 mal. Je constate alors que môme lorsqu'elle est ddboit et qu'elle a marché pendant assez longtemps, le col ne sort plus de la vuttt, rorifice vaginal est seulement occupé par tin large pli saillant fonnéptfla |)aroi vaginale nniéi-ieure.

Au louclier pratiqué la malade étant couchée, je constate que le col cMsilM i 25 millimèlrrs de l'orifice vaginal ; je ne pois plus trouver aucun vestige 4t Il tumeur située dans le cul-de-sac droit, mais îi gauche dn col nu lol encore une tumeur en forme de fer h cheval, dure, inégale, minirionnér. assez peu douloureuse au toucher, séparée du col par un sillon assez lar^s profond ; elle semble descendre en arriére plus bas que le niveau du col ri k continue en hauiavec une luméfaclion vague, assez mal définie, que l'oo seU dans la fos.sG iliaque g.iucbe, mais qu'il est dilTictle de limiter irèseurte* ment ï cau^e de l'embon|H)int des parois abdominales. L'ccoulemeut est uniquement formé de mucus glaireux et incolore. Le col, vu au spéculum, etf

e ipoiius, cliaifij il'uii service à l'IiApilal des EnfAnU matidet, Jt ir jnur les pliases diverses de celte matidie, je ne pH>> ■l»*'

toujours très long, d'une forme parfaitement régulière et (l*un rose assez i>âle»

Le 31 août 1861, celte malade vient de nouveau à la Pitié demander son admission pendant que je remplace M. Bernutz. Elle nous raconte qu'après sa sortie elle a été pendant six semaines à Toulon, où elle a pris régulièrement tous les jours des bains de mer ; pendant ce temps sa santé s*est notablement améliorée, elle ne sentait plus aucune douleur, Ja leucorrhée avait cessé ; la tumeur ne sortait plus de la vulve, mais elle sentait toujours que le col venait presque au niveau de rorifice vulvaire.

Se trouvant à pou près guérie, elle est revenue à Paris dans le courant du mois de juillet, et s*est placée de nouveau comme domestique ; au bout d'une ï deux semaines de travail, bien que le col ne sortît plus, Técoulcment leucorrhéique reparut, et bientôt après quelques douleurs dans le bas-ventre elle côté ; puis il est survenu de la constipation, et depuis, les matières, assez rares et dureSy.sont comme enrobées dans une couche de mucus épais et visqueux. Les douleurs sont très peu vives et très supportables, mais elles suffisent cependant pour emi)ècher la malade de pouvoir continuer à servir comme dômeslîque ; de plus, elle voudrait se marier, mais les rapports sexuels sont diflBciles, douloureux, et lui paraissent repousser quelque chose dans le ventre, en sorte qu'il lui est impossible de se marier en cet état.

Au toucher, le col est assez long, peu large, pas très élevé, placé assez régu* lièrement dans Taxe du vagin ; on ne sent plus que très vaguement une tuméfaction vague le long du bord droit, mais à gauche on sent encore bien nettement une petite tumeur lisse, dure, peu douloureuse au toucher, séparée bien nettement du col par un sillon profond. Le cul-de-sac antérieur est parfaitement libre, et en s'aidantdu palper hypogastrique, on sent nettement le corps de l'utérus assez long et un peu incliné en arrière (rétroversion). Quand on touche la malade pendant qu'elle est debout, on constate que le col reste placé presque à la même hauteur, la paroi vaginale antérieure s'abaisse seulement un peu vers l'oriûce vulvaire, le corps de l'utérus semble alors se porter un peu plus en avant, et l'utérus parait parfaitement droit, ainsi que l'indiquent les mesures prises dans les deux positions (1).

Avant de me décider à soumettre la malade à l'opération qu'elle réclame d'autant plus instamment qu'elle sait que celle-ci a été pratiquée avec assez de succès sur une autre malade du service, je la maintiens pendant deux mois à on repos presque complet; je prescris un bon régime, du vin de quinquina»

des bains alcalins, et je fais badigeonner deux fois par semaine toute la partie

(l) Distance de l'oriflce vaginal :

Étant coucbëe. ÉUnt debout .

An roi 35 millimètres. 37 millimètres.

Au cnl-de-sac antérieur. ... 50 — 50 —

Au cul -de-sac postérieur* • . . 78 — 70 —

4M DKS DÉVIATIONS UTÉfllKES.

KHis-ombilicile du vciilre avec tlo U Iniilurc d'îodp. C'est s

que les règles sonl venues régulièi^meiit le 9 septembre et le 9 nciobn-, ans

AiDcoer aucune recrudescence îles douleiin, lontqu'il n'y a {tliu aucune ion-

leur spoiilanèe malgré la persislaocf de la leuconliée, ci U)nii|ue U tiM^H

latérale gauche est 1res nolableincnt diniiiin^c de volume ei presi^ue cut^^|

leaiGUi indolenle au louclicr, que je lue di-cidc à lui faire ampuier le cuL ^H

L'opération est praii^jui^p le 23 octobre par M. Maiwinneute. La lubJe n'est pas soumise aux iiihalaiions de cblorofumie, dio est placée oniwepuor rcxameu au spéculum. M. Uaisonneuve se sert de son serre-iiiraid juniculn et d'une au»e de fil formée de tmix lils de fer enroulés; il porte l'anse da i a<rec le dnigi autour du cnl. plaçant rculrémité du serre-n<eud daiu le tsldo-Kac latéral gauche, inoinlieut le fil dans sa posilloii avec l'index de b nrui gauche introduit dans le tagin, jusqu'à co qu'un aide en tournant la maainile Bit déterminé une consiriction saflisanie; alors il leniiine la section pu lU mouvement régtilier de la manivelle. I.a section est aclievée en iiiigi à treoie secondes ; la douleur éprouvée |M)r la malailc est \ ivc, mais non insuppof uW, et Ini arrache seulement quelques cris; il s'écotilc [teu de Mug pendaui l'i^ ration,

La partie du col ainsi retranchée est patfaitcment ri^ulière à la surlau. U seclion a seulement une forme un peu conique, de sorte que la f>ariieila cnl retranchée a un ceniiinéirectdernj au dehors et uu centimètre sculi ment n nifeau de la muqueuse cervico-uiérine. La portion ainsi enlctée du rmiMU de tanche ne présente aucune ulcération ; on remarque seul<nneiil la gnod développement des follicules de I<i muqueuse de la cavité du col el la larpoi de leur orifice.

Apr^s ro])éraiit)n la maladie est re|M)rtée dans son lit. et soumise à no repw absolu ; il n'y a aucune fièvre ni le jour de l'opération, ni Im jours suivuil L'écoulement de sang dure un jour, assez peu abondant pour ne p» tnvcJ'ser l'aie Kc placée sur le lil delà malade; |M-iidanl tes tmi« jours sartMi cet écoulement est seulement séro-sanguinoleni, puis il reste d'imblaiK Jnnâlrc cl assez almndant. J'évite d« loucher la malade, qui d'ailleurs n'a p» de fièvre et se plaint seidcmcnt de quel?[ues douleurs de rein», el de dooleon dans les genoux et les cuisses, mais conserve l'appéiît.

Le 5 novembre, après deux jours de douleurs plws v îves aux lomhM. la règles apparaissent, mais ne coulent que vingl-qnaire lieuret « soat pa abondantes.

Le 6, les règles se suspendent «^i la malade se plaint do soit, de IrHirdeiU'de télé, d'assoupisMMueiit, de nausées et de léncsmE; anal. Je suspends alors Ir julep additionné de douze gouttes de laudanum de llousscau qui avait A^ administré le h et le 5, et dJ'S le lendemain ces accidenis disparaiwenl.

Le S novembre, la mahde se plaint seulement d'avoir soulTurt un peu <liii* la cuisse el l'aine gauche. Au toucher, le col, les culs-de-sac latéraux cl

DES DÉVIATIONS UTÉRINfiS* 467

|)08téricurs me paraissent on pea chauds et un peu sensibles, mais U tuméfaction latérale gauche me paraît plutôt moins étendue qu'avant Topératioi)^ j'évite d'ailleurs de prolonger le toucher pour ne pas éveiller de douleurs plus vives. — Tilleul et feuilles d'oranger, vin de quinquina, 120 grammes; cataplasmes sur le bas- ventre, bain avec sous-carbonate de soude, 100 grammes, et arsénîate de soude, 2 grammes ; deux portions.

Les douleurs diminuent les Jours suivants, et les bains sont continués deut fois par semaine.

Le 18 novembre, la malade se plaignant de sentir de nouveau une grosseur qui faitMiillich l'orifice vaginal pendant les efforts de défécation, nous l-eiaini^ nons plus complètement. Les parties génitales extenies sont tout à fait nor« miles, le vagin est d'un rose pâle, sans trace d'écoulement ; lé col fait uni saillie de 1 centimètre et demi à 2 centimètres dans le spéculum, ses ièvr^ sont arrondies, mollasses, rouges et bourgeonnantes; du museau de tanche s'écoule un peu de mucus visqueux presque incolore. £n faisant faire un effort à la malade, on voit en écartant les petites lèvres que la muqueuse de la paroi vaginale vient faire saillie à la vulve, mais si l'on pratique en même temps le toucher, on voit que le col ne participe pas à ce mouvement de descente, il semble seulement que le corps de l'utérus, qui est placé en rétroversion; se redresse et se porte en avant.

Au toucher, qui est un peu douloureux quand on touche les lèvres du col, on trouve le col utérin placé assez liaut et fixé en avant derrière le pubis ; SM lèffês sont molles ; on suit facilanent eu arrière la face postérieure du col, OD •ent alors une sorte de rainure qui sépare de la face postérieure du eorpi w peu inclinée en arrière, une petite masse arrondie, dure, bien distincte du corps de l'utérus, et qui parait être le vestige de la tumeur i*étro -latérale gauche, que nous avions constatée précédemment. Le cul-de-sac antérieur existe à peine, mais le cul-de-sac postérieur est profond et nous parait pouvoir permettre les rapports sexuels.

La malade ne souffrant plus aucunement, nous n'avons pas cru prudent de tenter de mesurer la hauteur de l'utérus au moyen de l'hystéromètre, et noua n'avons pas voulu nous permettre cette curiosité scientifique. Par précaution, et pour éviter la mobilité utérine, nous avons cru devoir seulement faire porter une ceinture abdominale.

Cette malade est sortie de la Pitié le 2 1 novembre ; elle est revenue nous voir pendant le mois de décembre, et nous a assuré qu'elle ne souffrait nullement; que de plus, les i-apports sexuels n'étaient plus douloureux. Par le toucher, nous n'avons constaté aucun changement, les lèvres du col étaient plus fermes et assez lisses, elles ne saignaient plus au contact du doigt. Cette femme est revenue quelques jours après nous annoncer qu'elle allait, suivant son désir, se marier; elle avait évité tout travail péuible, et n'avait plus eu aucune douleur dans le bas*ventre.

9&è DES oëvutioks utérines.

- Les ren^eigoeinents que contient celle observa lion, sar laipH^li noua aurons A revenir à propos des symptômes, me paraissent établir, que l'allongement du col a existé dés le début de biiucosiruatiou chez ces deux malades, qui toutes deux sont ju6(|u'â préMnl restées stériles, comme l'ont été également leurs trois aulressoeurs que nous n'avons pu malheureusement examiner. La coïncidence lic la stérilité chez ces cinq sœurs, l'existence de l'allongement du œl chezies deux que nous avons pu examiner, nous semblent periaeUre de croire que celte affection élail congénitale, et n'était qu'une »)n« de vice de cunTormalion commun à plusieurs membres d'une m^mc famille, qui peut-cire mériterait d'être appelée hciédîl.iîre. Nm si celte dernière question reste encore indécise, il est inconteslableilo moinsquc l'allongement ducol a exisié avant toute grossesse, et doib trouvons également que sur soixanle-quatre des malades de M. Hdguier, quatre probablement, mais bien cerlainemenl deux (I), n'a< vaienl jamais été mères. Dans le premier de ces cas (2), la mainte, réglée à dix-neufans, et marit^c à vingt et un ans, n'avait pas encore conçu lorsqu'à vingt-quatre ans, en soulevant un poids tiés louni, elle éprouva une sensation de déchirement dans le ventre et desdoaleurs lombaires très violentes; aussitfit les accidents aigus passés, le col vint faire saillie h la vulve, et M. Huguier constata, outre l'allongement de la cavité utérine, un abaissement très marqué, puisque le col descendait au-dessus de l'orifice vulvaîre quand la malade élait debout, tandis qu'il se réduisait de lui-même par le repos au lit. La presque soudaineté d'apparition de la tumeur exléricuiv rend infiniment probable que dans ce cas rallongement sus-vaginal existait depuis un temps plus ou moins éloigné sans avoir produit aucun symptôme, et que c'est l'elTort qui, en déterminant l'abaîsseincat a rendu appréciable un vice de conformation qui élait resté i| jusque-là. Dans la seconde observation que nous rapport note (3), c'est après un coup de pied dans le bas-ventre i

(1) Je kis cfllle resiriclion jiarce quo l'obiervatian de l'une n'a pas iii pMà parce que loiit somble |irouver que les renseïgnenieiita roumia par Ia secuiide (Hé de H. Huguier, obs. X\Vn, p. i9h) ne mùrilenl aucune canlUnce. Celte milide, i itOnae n'avoir jamais eu d'cnranls, a la partie antérieure du périnée déebirM, rau<< tun rulviire Tort large, et de profuniles et nombreuses rcr^lures siir l'alxlamen.

(S) Huguier, (oc. cil-, obs. XXIX, p. 202.

(<1) Huguier, mémoire dc|à cité, pafe 17G, obi. Wll. Aliongement hyptrirophigut de la porlioa sat-vaginale du col. ~ l'rolaptui uf^im. -

DES DEVIATIONS UTÉRINES. 669

maLide, âgcc de seize ans, commença à y éprouver quelques douleurs^ et peu après le col vint se montrer à Torlûce vulvaire :

Légère rélroflexion, — Application inefficace depl\isieur$ pessairespar les hommef les plus expérimentés. — Accidents consécutifs, — Amputation du col, — Guérison,

La nommée Lecl (Al.)t âgée de dix-neuf ans, blanchisseuse, non mariée, est

entrée le 20 février 1852 à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Clotilde, n® 329, pour sa faire soigner d'une chule de matrice.

Cette jeune femme dit qu'elle n*a jamais eu d'enfants, qu'elle fut réglée à seize ans sans aucune difficulté, que ses menstrues sont restées régulières pendant cinq mois ; qu'à cette époque, il y a environ deux ans, elle reçut un coup de pied sur le bas-ventre, au-dessous du pubis : elle éprouva une vive douleur et fut fortement impressionnée. A partir de ce moment, les menstrues devinrent irrégulières, et elle ressentit des douleurs presque continuelles dans le bas-ventre et des maux d'estumac ; elle éprouva également des douleurs de reins qui devenaient beaucoup plus fortes pendant les deux ou trois jours qui précédaient les règles. Avant et pendant cet écoulement sanguin, elle éprouvait la sensation d'un poids sur la partie, et un corps dur venait se présenter à l'ouverture d« la vulve. Un écoulement blanc et abondant survint. Il augmentait lorsque la maladf restait debout, et cessait presque entièrement lorsqu'elle gardait le repos au lit.

Cinq mois après avoir reçu le coup de pied dont nous avons parlé, elle entra à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Velpeau, où elle resta deux mois. Voyant, dit-elle, qu'elle ne guérissait pas, elle demanda ta sortie et entra dans le service de Cerdy ; elle resta un mois et demi confiée aux soins de ce chirurgien, qui essaya inutilement deux espèces de pessaires, puis elle sortit de l'hôpital de la Charité et rentra dans sa famille.

Les accidents dont nous avons parlé la forcèrent bientôt a se présenter à une nouvelle consultation, et elle vint, il y a neuf mois, à l'hôpital Beaujon, consulter M. Vallcix, qui l'admit dans son service et lui appliqua le pessaire Simpson modifié ; elle le garda deux mois et demi; mais comme elle éprouvait des hémorrhagies utérines abondantes, M. ValJeix retira l'instrument. Du reste, il parait que ce médecin trouvait Tutérus à peu près remis à sa position normale, et la malade sortit de l'hôpital, se croyant guérie.

Au bout de huit jours, les accidents recommencèrent, et la fille Lecl... revint trouver M. Valleix qui, ayant quitté Beaujon, la fit entrer dans son nouveau service à la Pitié.

Après un mois de traitement, n'obtenant pas de résultat satisfaisant, M. Valleix m^iidressa la malade.

A son entrée, le 21 février, je trouve le col de rulérus parfaitement sain, saillant de 7 centimètres hors de la vuive ; il entraîne avec lui Textrémilé supérieure du vagin. Ce conduit n'est pas complètement renversé ; il remonte à la hauteur de 4 centimètres daus sa propre cavité, de sorte que, dans ce point, le vagin est véritablement invaginé et doublé ; Il forme avec l'utérus ce que M. Cruveilher appelle une invagination à trois cylindres.

L'hystéromètre, introduit dans la cavité utérine, annonce une longueur de 10 centimètres, ce qui donne à la totalité de l'organe gestateur une étendue de 1 1 centimètres.

Le corps de l'utérus, qui est encore renfermé dans le baSsin, est en légère rétroflexion; i! forme, à son union avec le col, une courbure dont la concavité est dirigée eo bas et en arrière. Celte courbure se laisse facilement redresser à l'aide de l'hystéromètre.

La tumeur sous-vulvaire se laisse réduire avec facilité.

La santé générale n'est pas atteinte par cette affection, et la malade supporterait encore avec patience son infirmité, si elle ne la mettait dans l'impossibilité de travailler et de se tenir debout pendant un certain temps.

Comme la malade avait éprouvé à plusieurs reprises des accidents inflammatoires et

DES DÉVlATiaNS ItTÉRI.NE!).

et cette rapide »p|)anl(cin du col h la vulve samble aaioriwr la même coiichision i|iifl dans ips faits i>récédents.

da* mtLrorrhigies abondanlct, je coniiiien{aï |>ir ta laU»r reposer; j« li piû m li nt Taire des iiijeclioni loiuiguef H BElringEnte». avec t'.éeocu<m St stcma de bntotle el de iitinhia cl d'écorcc- du chtnt. et prendre Inui lei loiri un lonwa

Le 18 mai, considérant que U diulE fi le reiiveneinrnl <1u \*çin n'IUlral ftt iwpMi, (|ue rhjperlrapliie longiliidlnnle du col n'flait \iiis cunïid«rabla ; qna, da nilr, iltpui» prti d'un mois (|iifl ]> malade jlall diini mon servici-. Founiiw an rrpiu U m loniquet, la tumeur ne di^scenduil [ihu i^ue de 3 cenUmâirr: cl drmi hors de ta iWi(, }c pensai qu'il me serait peut-être possible de ]a fuèrir sniis l'ampiilatian do ml, «]< hii poiai un pcsiaire i lige mobile.

f lendemain l!l, la malade se plaint de douleur* au cul de ruléni). le ptnuit I, elle Indique pHrfiilement le point qui la Tait stiiilTrir ; l'imlrumenl eM n'imMia

B 50 el len joun luivanls, la douleur 3ii|;mente ; noui cngamont iifionMEi li Bilado il penérèrer el h a'inner de palknre pendant que les parties s'babjtiMTml n contnït de rinilrument, qui n'exerce pas une totte pie^aion. Du reste, il n'; a pu 1) fltvro, la tnalndc conserve l'appAiit.

te 2S, U douleur en il grande, que Je juge convenable d'enlever ee peoalre.

Le 9Q, la aialado le trouve mieux. Bain, injections fmollienlei, rcpM pendant fi» lieurs Jour). Let ioniques et lei sililngents locaui, riodure de pola»iuffl k l'inlMw lont adminiilrËt pendant un mois.

Enfin, le 2 mai, Tofanl que l'ulirua conlinuatl è lutlir de la uilve tnnqun la iuU> le mellail debout, et que rallongement du i,-ol Mail loujour) le miiu* el l'écoulniMl auiEi abondant, je me di^ddal h amputer cette partie.

Le lisiu de l'utùrua Était ferme el rftliUnl et criait tous le Iranrhant du bitlnari. If artères de ce liicu ne purent tire tsltict el lîCet qu'aiec dilltrulié; il Adlbt arar recours au tÉnaculum. Encore eil-il arrivé, pour l'une d'elle), qu*en retirant axf picaution le tânaculum In ligature tombii ; mais comme le vtibsean ne donnait [du * tang, une nouvelle llgAture ne tnl pas placée. Héme pansement que chex Oor

Le suir du nxtmt jour, aucnu accident n'est survenu; la malade n'a pai de tUtn: elle a repris sa gaielé naturelle, et elle demande un potage, qui lui eil ■crordt.

Le 3 et 1c I, m#me Élat. On change la mèche vaginale, on fait des inJectfoM iatn- Vlginalcs pour enlever les caillots sanguin* qui l'ëtaieiit arcumuUs autour de la «(iW. On donne une potion.

Le S an soir, un léger érysîpâle apparaît au teoai, les paupières sont un peu tnin/ll^ il ; a un petit mauvemenl Tiibrile. Bouteille d'eau de Sediits,

Le 6, les ijmplOmes d'frjsipile sont à peu prés les mtmea, mili la IUti* s iufin- Regrettant de ne pas avoir pris, comme pour les autres niiludca. la |nùcaulign A déterminer une révulsion sur les extrémités Infërieurei, j'ordonne de (aire iaunidiiifroent sur ces parties des Triclions avec l'Iiuile de crotoii.

Dés le lendemain, l'éruplian se manifeste et les sjnpldmes de IVrjsiptlf difptniun'-

Le 10 mai, je touche la malade, el je trouve les partiel assea chaud» ri cudDlori" pour ne pas porter mon doigt au delà de l'entrée du vagin. J'ajourne t un suite nuMM un examen plus complet.

En me renseignant vers la malade, j'apprends qu'dle r>.l i l'fpuque de hi i*t^ que les aelns lont un peu douloureux et luméllés.

DES DÉVIATIONS UTERINES. 671

Ces observaiîons meltenl, H me sertble, complètement hors d6 doute que rallongement de la portion sus-vaginale du col peut exister avant toute conception ; mais on a alors à se demander si ces faits sont aussi rares que les relevés statistiques semblent l'indiquer, et si, dans bon nombre de cas, cette lésion n'a pas été méconnue avant la conception, et uniquement rendue plus apparente par l'accouchement, qui a favorisé la chute dp Tulérus et déterminé un certain nombre d'accidents dont l'absence avait fait jusque-là ignorer l'existence du vice de conformation. Cette interprétation me parait, malgré l'absence d'examen fait antérieurement à la grossesse, applicable à l'observation que nous reproduisons en note (1), parce qu'il

Les règles ne vinrent pas; peut-être faut-il attribuer leur absence à la perte de sang qui eut lieu pendant l'opération, et à l'éruption causée par l'buile de croton.

Les jours suivants, l'état de la malade va rapidement en s'améliorant.

Le S6 mai, elle se lève trois heures sans inconvénient.

Le 10 juin, retour des règles ; leur arrivée est précédée do fortes douleurs ; elles ne sont ni plus ni moins abondantes ; seulement le sang est un peu plus foncé.

Les (lueurs blanches, auxquelles la malade était sujette, ont complètement cessé ; elle ne les a pas même vues apparaître après ses dernières règles, ce qui se conçoit lacilement, puisque nous avons enlevé le principal organe sécréteur du mucus utérin.

JLes forces reviennent de jour en jour, et la malade sort complètement guérie et heureuse le 19 juin 1852. Voici ce que nous oflre alors l'examen des organes sexuels :

L'entrée vulvaire, qui n'e>t plus dilatée par la présence d'un corps étranger, est rélrécie; l'extrémité supérieure du vagin est revenue sur elle-même et froncée comme reoirée d'une bourse ; les plis sont pressés les uns contre les autres et comme superpMt, ce qui double en quelque sorte l'épaisseur des parois vaginales. On remarque au centre de ces plicatures un enfoncement à parois d'un rouge vif, et au fond duquel se trouvent les restes du col de l'utérus. Celte partie est ferme et élastique au loucher. au milieu est un orifice qui permet l'introduction de l'hystéromètre dans la cavité utérine, qui n'a plus que 6 centimètres d'étendue.

Je n'ai pas besoin de faire ressortir les avantages qu'a eus l'opération sur tous !•# autres moyens qui avaient été préalablement mis en usage. Cette femme, au moment de •a sortie, nous promit de revenir nous consulter si elle souffrait de nouveau. Nous na l'avons pas revue, ce qui doit nous faire supposer quo la guérison s'est maintenue coiiimt eliex les deux malades précédentes.

(1) 0b8. extraite du mémoire de M. Huguier (obs- XXXIi, p. 210).

Allongement hypertrophique de Vutérus: précipitation du coL — Chute et renvenement complet du vagin; tioublei fonctionnels très sérieux : incontinence d*urine; la réduction ne peut être endurée. — Amputation du col. — Guérison,

Le 21 novembre 1857, est entrée à l'hôpital Bcaujon, salle Sainte-Clotilde, n*» 24, la nommée Isam... (Dés.), âgée de vingt et un ans, modiste. Cette jeune femme, qui est blonde, petite, et d'une assez faible constitution, fut réglée seulement, et pour la première fois, à dix-sept ans, sans malaise ni douleur. Les règles n'ont jamais duré plus de deux jours. Elle rapporte qu'il y a près de onze mois elle accoucha d'une petite Aile,

QTl BES KÉVIATKIJSS UIÉWSES.

inc parait dillicile d'admeltre qu'une seule jrrôssessc luiiuînêe pw un accoucliement non-seulemenl naturel, mais même 1res bcAe,

L'iceaueliEmenl Tut UcUe cl Ir^i prowpl; il eut lieu ea moini d'une hrnr«. Un ^m ta le prcminr. Neuf jours iprèa, elle reprend «et travius. Au boul de »\t «ewiiriM.li miUicQ commenta a taire »il]ie HU dcliart. Lu rjgli^ n'fUienl p»i tlort rt'tWWH dlM n« U «ont psi encore aujourd'hui. Son médecin lui conseilU de giider le B ff>dint une doutaine de jour«, ce qu'elle ne lit pai. Quatre moii aprèi ; la malnct ■nmîI enire le) cuiiMi une tumeur du volume d'un œuf, La malade î-prouvalt d^jà • «lie époque de la gSne habiluetlr, de la taibletM, de pctîti Uraillemenli dani let rttH « dam le tui-vcnlre. La marche était pénible cl Irci diflicile, lea bcKoini d'urioB btquenti. La tumeur et lei accidenta qu'elle déterminait continuant à aupncnler. elle v délermiiio d'autant plus facilement i entrer i l'hdpital, qu'elle ne pouvait plumvailler.

État actuel, — La tumeur lous-vulvaire, qui eit prïncïpalcnienl rormec par FiAtna elle vagin, a le volume et aeaez Ij forme d'uneroi auf de dinde. Sa lonf ueur. «eam de son Bommel au méat urjnaire, cit de 9 eentjmèlres, et la largeur de S ccsiiadi» Le vagin est complètement renversé et prolapié. moin» une Ir^ petite ptrtîedtnfMt postérieure. Bien que l'ulérui, d'apréi l'élendue de la tumeur, paraïne eoai^toirt prolapïi, en palpant avec »oin la tumeur et en portant un doigt dans k redia, ■ reconnaît que l'on n'a, au centre du vagin, que le col utérin, qui est beatKoap albâii Le fond do l'organe est à 8 cenlimèlrc» au moins place plus haut dans le baMJn. (â ta est, au lurplui, phT^iquemenl démontré par riiystéromélre, qui pénétre «ans muta elM dani la cavité utérine, û une profondeur de 1 1 een tinté très. L'ulénia a donc une liinfw totale de 1 2 centime très au moins. La partie lous-vaginale (lauceau de taiiclie] Mpaliu et t^èrcmenl conique. L'ouverlure du cul n'a qu'un centimètre d'étendue mancrlalcment.

La veiaie forme sur In partie antérieure de la tumeur, entre le tubercule teiMrwt il vagin en partie elTacé et la lèvre antérieure du cul, une saillie arrondie qw, -rf" b tait obiener la malade, varie beaucoup et fréquemment de lolume, soîvaBl ItbMk

Le rectum n'envoie aucun prolongement dans In tumeur.

Isamb... éprouve dea tiraillements douloureux dans 1rs reina et dans le bai-icaM. U lumeur est le siège ilc douleurs et d'nu sentiment de brûlure. Cvtte nialadc ne (nia marcher, ni se tenir debout ; elle ne peut guère plus se tenir atiiae, k eau» de la n" lensibililé de la tumeur qui. dans celle position, est toujourtplus uu muiui froinét. EDi est obligée de l'asteoir aur le burd de la chaiie et sur la partie postérieure dn b«itia. di do Initier la tumeur libre, ou de to poser sur l'un des ischiona seulement, tlle m m trouve bien que dans la position liorizontale. Elle est tourmentée depuit loii(tBBr>[*' des besoins rrcquenls d'uriner. Elle urine au moins trente fuit par jour. Uepui* Jni mois, si elle ne satisfait pas le besoin siLilt qu'il se fait sentir, les urines s'rcoulnil iair I ou taire menl. La dcfécilion n'est nullement troublée. Dcpuia un mois et drmi, la tuoiMr

Celte jeune femme eel faible el amaigrie , mais le resl« de la sinlé cénrrid* att iba un bon élgt. Lorsqu'on réduit l'utérus el le vagin , lu malade éprouve de U d'Hiteiu A m sentiment de plénitude dans le bassin Le doigt, porté dans le rectum el te npD, t'*p^ çoil que l'uléru* est courbé en deux ri qu'il forme une coiivexiK et une saillie coaUJé

r.ible ri

I . Huguier, considérant lei accidents 1res sérieux quo dclermîne habitudleaieil ctUt idie. plus la douleur el 1b gène qu« la malnde éprouve dans le biMin loriqu'osiiM

très prompt, et qui n'a été suivie d'aucun accident, ait pu déter-> miner sans une disposition préalable une hypertrophie longitudi*

la tumeur, réduction qui tasso, courbe Tutérus sur lui-mémc, pense que le seul moyen vraiment efficace h employer est ropératlon.

Le 23, probablement sous l'influence de Texcitation déterminée par le cathétérisme utérin, par les manœuvres exercées sur Tutérus et le vagin pour les réduire, les règles, i|«r avaient été supprimées depuis l'accouchement, reviennent sans douleur ; elles durent deax jours.

Le 2G novembre au soir, on pratique sur les flancs, sur les cuisses et les jambes, une friction aiec Thuile de croton.

Le 27 au matin^ on administre une bouteille d'eau de Sedlitz. Le soir, l'éruption détermiiiée par l'huile de croton est en pleine évolution.

Le 28, amputation du col. Le manuel opératoire e^t le même que pour la première opération des malades précédentes. 11 n'y a qu'une ligature à pratiquer avec une épingle courbée. La section avec l'écraseur fut rapide ; elle ne dura que six minutes. Pas d'écoulement de sang. Pansement avec boulettes de charpie roulées dans la poudre dé colophane et appliquées sur la plaie. Grosse mèche dans le vagin sans compresses ni bandage pour la maintenir. Pas de sonde dans la vessie. On la reporte dans son lit, et on l'entoure des mêmes soins que les autres opérées.

La portion de l'utérus enlevée a une longueur de 4 centimètres 3 millimètres, et a une forme conique. Le sommet du cône répond à la partie restée de l'organe. U a été taillé dans son épaisseur aux dépens de ses couches internes.

Le soir, il n'y a eu ni écoulement de sang ni accidents. La malade ne souffre pas du ventre. £Ue n'a pas uriné ; on la sonde.

Le lendemain 29, la malade a passé une bonne nuit ; pas de douleurs abdominales ; pas de fièvre ; on active avec quelques gouttes d'huile de croton l'éruption des cuisses et des jambes. Deux bouillons, deux soupes.

Le 30, on enlève la mèche et les boulettes de charpie ; on fait des injections d'eau tiède. Une portion d'aliments.

Le f décembre, elle ne soutTre nullement, elle est souriante.

Du 1*^ au 4, il ne se passe rien de nouveau du côté de l'abdomen et des organes fexuels ; elle se plaint seulement de douleur de tète et de constipation. Un lavement lait disparaître ces légers accidents.

Le 4, la seule ligature qu'on eût faite tombe en faisant une injection. Dans la nuit du 4 au 5, la malade perdit une assez grande quantité de sang. Le lendemain, à la visite, elle en perdait encore un peu. M. Huguier ne jugea pas convenable d'arrêter cet écoule-, ment sanguin, qui, dans la journée, s'arrêta seul.

Le 6, la malade est bien. Aucun écoulement de sang.

Le 6 et 7, état très satisfaisant. Deux portions d'aliments.

Le 8, M. Huguier examina avec nous la malade au lit da spéculum. L'utérus est à 6 centimètres au moins de l'ouverture vulvaire; il ne parait pas vers l'extrémité inférieure du vagin lorsque la malade fait des efforts.

Le 1 1 , nouvel examen de la malade ; elle se plaint de douleura de tête dont on ne voit la cause que dans le séjour au lit, car toutes les fonctions se font bien. Elle n'éprouve auciine incommodité, aucune souffîrance dans le ventre, et elle n'a pas de fièvre. L'utérus,, examiné de nouveau, est trouvé très haut. Le doigt sent au fond du vagin un cul-de-tac froncé qui te resserre de plus en plus.

Le 17, Dés... est obligée de sortir avant d'être complètement guérie pour donner des foina è sa petite fille, qui est malade. Die promet de revenir se faire examiner. U. 43

nal6 du col telle, que, six semaines après, la matrice faisait saillie hors de la vulve. 11 me parait plus rationnel d'admettre qu'avam la grossesse existait un allongement du col utérin, et qu'à la suite d'un léger abaissement de l'utérus, déterminé par raccoucberoenl, le col a commencé à se montrer à la vulve, et c'est seulement alon que sont survenus les divers troubles qui ont forcé cette malade i venir à l'hôpital. Cette proposition semblera surtout incontestable ultérieurement, lorsque j'aurai démontré que l'allongement du col simple, c'est-à-dire sans abaissement ou sans autre affection utérine, ne détermine aucun ou presque aucun trouble fonctionnel

Les faits dont je viens de m'occuper me paraissent donc établir qu'un certain nombre d'allongements de la portion sus-vaginale du col sont uniquement le résultat d'un vice de conformation sans doute congénital, mais un certain nombre seulement. Un nombre beaucoup plus grand de ces altérations de nutrition est acquis, et peut alors reconnaître des causes diverses. Dans certains cas rallongement du col semble être le résultat du trouble apporté à la rétractiim de l'utérus après l'accouchement ou l'avortement par Texistenee d'affections concomitantes. Cela parait ressortir assez évidemment de l'observation suivante (1) dont l'autopsie, faite en 18AS dam le service de M. Nonat, et que depuis ce médecin semble avoir oubliée, a

Gomme cette jeune femme n'est pas revenue, je suis allé le 3 février dernier (tSS9) chez elle, pour savoir dans quel état elle était. Maintenant, elle n'éprouTe plat avctne incommodité de son ancienne affection ; Tulérus et le vagin ne sortent plus. Lonqi'oa pratique le loucher, on sent un petit mamelon qui se continue sans cuUde-uie avec reitrémité supérieure de la paroi antérieure du vagin. Ce mamelon, qui est fonDé par las parties inférieures du corps de l'organe gestateur, est placé à 8 ou 9 cenUmètres tadessus de l'ouverture vulvaire, qui s'est beaucoup rélrécie. La malade affirme au retlt que depuis son opération elle n*a pas eu de rapports sexuels. L'embonpoint et la firakbetf sont revenus.

Voilà donc encore un cas de guérison bien solide et constatée quinze mois après Topé* ration.

(1) Bullelin de la Société analomique, année ISiS, page 174. Observation rcciaiUit par M. Notta.

Rectite chrùnique. — Engorgement et prolaptus du corps et du coi â9 Vutérus, tt enfforgement des trompes avec foyers purulents dans leur MlMrar.

Durand (Alix), lingère, Agée de quarante-cinq ans, entre, le 19 lévrier f Sit, & Thôpital Cochin, service de M. Nonat.

Son père est mort à soixante et seize ans d'une attaque d'epopleaue; se aièfe eâ morte À cinquante-neuf ans après avoir beaucoup maigri et eprès evoir rends ptr l'eeas, pendent les dernières ennées, des matières seoîilantes el nèlèee de caîllels. 8ce késm

DlES DÉVlATÎOifS UTÉRINES. 675

démontré lion-seiilement l'exislence d'abcès intra^tubaires et intrapéritonéaux, mais a fait aussi constater l'allongement de l'utérus.

et tœurt TÎrenl et sont d'une bonne santé. Réglée à onze ans pour la première fois; depuis cet âge jusqu'à dix-huit ans, chaque époque menstruelle s'accompagnait de très Thres douleurs dans les reins et Tomissements bilieux. A partir de dix-huit ans, les fèfles sont Tenues sans douleurs et d'une manière très régulière ; elle a eu une première grossesse à !*ftge de vingt-trois ans, une deuxième à vingt-huit ans et une troisième I trente-deux ans. Aucune de ces grossesses n'est venue à terme, et les enfants dont elle est accouchée n'ont pu vivre. Après chaque couche, les règles revenaient MgvUérement. Jusque-là la matrice avait conservé sa position normale. A trente-cinq ins, étant enceinte de trois mois, elle tombe sur le dos dans son escalier, el descend ikiii six marches ; elle put se relever elle-même et retourner chez elle, n'éprouvant aeeune autre douleur que celle déterminée par les contusions. Rentrée dans sa chambre, elle fit on effort de toux, et la matrice vint se présenter à fleur de la vulve. Dés le lendemain, elle perdit du sang par l'ouverture du col ; cette perte dura un mois, au bout duquel elle fit une fausse couche. Pendant les trots mois qui suivirent, elle eut des pertes continuelles. Enfin les règles se rétablirent, et depuis lors elles sont venuetf régulièrement, seulement en moindre quantité. Trois mois après sa dernière fausse touche, elle fut prise de diarrhée intense, et rendit par l'anus du sang mêlé à du pus; die ne sait à quoi attribuer cette diarrhée. Depuis lors elle a toujours souffert dans le ventre, et die a toujours eu par l'anus un écoulement purulent et souvent sanguinolent. AKematives de dévoiement et de constipation, souvent difficulté d'aller à la garderobe.

ÉUU actuel. <-« Sujet amaigri, pâle ; teinte jaune-paille de lar peau, qui est flasque et malle; traits fatigués et exprimant la souffrance; douleurs vives, lancinantes à l'anus, ei oelîques dans le bas-ventro. L'abdomen est souple, légèrement distendu par des gaz ; U pression n'y est pas très sensible. La défécation est douloureuse ; l'orifice anal ne préaente rien de particulier; le doigt, Introduit dans le rectum, y pénètre facilement; les tissas qu'il rencontre dans une hauteur de 4 centimètres environ sont souples; au-dessus rindex est médiocrement serré dans toute sa circonférence par des tissus durs, légèrement bosselés. Lorsqu'on cherche à pénétrer plus profondément, on éprouve un peu de résistance et l'on cause une vive douleur à la malade. Le doigt est retiré enduit d'une ianie purulente. Le col de l'utérus, énormément tuméfié, fait saillie entre les grandes lèvres. Les règles sont maintenant très peu abondantes, mais encore régulières, et lorsqu'elles viennent, la matrice s'abaisse encore davantage et augmente de volume, et les douleurs de reins qu'elle a habituellement augmentent d'intensité.

Le 7 mars, elle est prise d'une pneumonie du sommet droit, et le lendemain elle ioccombe à huit heures du soir.

Autopsie trenle-six heures après la mort, — Température froide, humide; roideur cadavérique très prononcée; sujet amaigri; teinte jaune-paille de la peau, pâleur livide, lètres décolorées, ventre médiocrement distendu par des gaz. La matrice ne fait pas de MtBlie hors de la vulve.

Le péritoine est sain ; pas d'épanchement dans sa cavité. Quelques anses de l'intestin grêle, très distendues par des gaz, remplissent l'abdomen et masquent l'intestin grêle et le gros intestin.

Estomac et intesUns. — Injection et arborisations sur la muqueuse stomacale, surtout au niveau de la petite courbure ; ramollissement et amincissement de son tissu. Là partie supérieure de l'intestin grêle est distendue par des gaz; sa circonférence est de M millimètres. A 2", 50 du pylore, on aperçoit, sur la muqueuse, quelques plaqtieê

Ce mécanisme permet de comprendre pourquoi cet allongement s'observe surtout chez les femmes qui ont eu de nombreux enfants.

rosées, et à 3 mètres, oa trouve des arborisations très marquées; en même lempf, Taspecl valvulaire devient très prononcé à 4 mètres du pylore ; rintestin se rétrécit brusquement et n*a plus que 5 centimètres de circonférence. Le niveau de ce rétrécissement est marqué, sur la muqueuse, par une injection prononcée qui s'aperçoit à travers le péritoine, et, dans le môme point, Tinteslin a contracté, par son convexe, des adhérences avec la partie supérieure du ligament large droit, et coocesft avec le rectum et la trompe à circonscrire une cavilé contenant du pus. Dans le poiiâ où a lieu celte adhérence (environ 2 centimètres carres), le péritoine est détruit, la fibre musculaire est à nu, et, dans une petite étendue même, la muqueuse seule persiste. A partir de ce rétrécissement, l'intestin grêle, revenu sur lui-même, présente dam k reste de son étendue le même degré de rétrécissement (5 centimètres de circonférence) et des arborisations très nombreuses. Les valvules y sont presque complètement effacées; la muqueuse y est consistante. Le gros intestin est revenu sur lui-même (55 millimètres de circonférence); sa muqueuse est très plissée, légèrement rosée, sans arborisatïM marquée, elle fournit des lambeaux de 6 à 7 millimètres. Les parois de cet inlestis présentent une épaisseur de 2 millimèlrcs.

Toute la surface interne du rectum, dans une hauteur de 18 centimètres, à partir àt Tanus, est grisâtre, mamelonnée, dure, dépourvue de muqueuse, semblable à la surlace des trajets fisluleux anciens. Au pourtour de l'anus, il y a des veines dilatées, traces d'hômorrhoïdes anciennes, et immédiatement au-dessus la surface ulcérée est ramoOie, souple, couleur lie de vin, plus lisse que la portion située au-dessus, qui présente les caractères que nous venons d'indiquer et qui commence à 3 centimètres au-dessus de Tanus. A 18 centimètres de Tanus, cet aspect du rectum cesse brusquement, et la mqueuse du gros intestin apparaît, par un bord nettement tranche, irréguliéreineit découpée, mais régulièrement circulaire, avec une coloration normale et une épaisseur de 1 millimètre. La coupe du rectum montre la musculeuse hypertrophiée (4 millimètres d'épaisseur), et le tissu sous-muqueux également hypertrophié, formé de nbres parallèlcf entre elles et perpendiculaires au plan musculaire, et constituant les mamelons qne nous avons décrits à la surface interne du rectum. L'épaisseur du tissu sousHmoquets varie de 2 à 4 millimètres, de sorte que l'épaisseur totale de la paroi rectale eft de 6 à 8 millimètres. Lorsqu'on coupe les tissus, ils sont durs, crient sous le scalpel; pir la pression, on n'en fait pas écouler de suc cancéreux. Le rectum est rétréci dans toate son étendue; sa circonférence est de 5 centimètres dans le point où cesse raltératios; l'hypertrophie de la musculeuse et du lisssu sous-muqueux ne cesse pas brusquemeit; elle diminue graduellement dans une étendue de 3 centimèti es au-dessous de la muqueutt pour rester ensuite constante dans le reste du gros intestin.

Utérus, — Légèrement incliné en arrière, son bord supérieur s'élève à 5 centimètres au-dessus d'un plan vertical passant sur la symphyse pubienne, le sujet étant covcbé sur le dos. Les ligaments ronds ne sont pas tendus. Le plus grand diamètre antérspostérieur du corps est de 35 millimètres; le plus grand diamètre transversal estée 45 millimètres. Lo vagin est retourné, et il y a exagération des culs-de-sac pérttoiiêaii« utéro-rectal et utero- vésical. Le col est très volumineux, sa surface externe est liait» blanche, présente quelques plaques d'épithélium. Pas de cicatrices anciennes, pas èi déchirures sur les commissures. Orifice du col transversaU La lèvre antérieure desctsi un peu plus bas que la postérieure, de telle sorte que le col paraît coupé obliqueoieat d'arrière en avant et de haut en bas. Son plus grand diamètre antéro-postérievr est iê

et en particulier chez celles qui ont repris leurs travaux peu de jours après raccouchement. Il est évident, en effet, que le travail forcé, et surtout celui des blanchisseuses, qui sont obligées de soûle* ver de lourds fardeaux et de travailler presque constamment debout, doitêlrc très peu favorable au travail de rétraction de l'utérus; ces causes comme les affections pcri-ulérincs, favorisent le développement des congestions et du catarrhe utérin, qui sont si contraires au retrait de la matrice. Il semble que c'est ainsi que se sont produits et l'allongement du col et l'abaissement del'ulérus dans la plupart des observations rapportées par M. Iluguier ; c'est pourquoi nous avons donné aux nombreuses hypertrophies de ce genre le nom d'hypertrophie congestive ou par absence de retrait puerpéral.

Enfin, dans quelques cas, assez rares à la vérité, l'allongement du col, au lieu de préexister à l'abaissement de l'utérus, semble au contraire être le résultat de la chute du vagin, qui offre une procidence assez marquée, tandis que le fond de l'utérus reste à peu près à sa position normale. Cette hypothèse, que peut suggérer la forme effilée et allongée du col que l'on remarque dans quelques cas, me parait très fondée, lorsqu'on a constaté qu'un cystocèle et

47 miUimèlres, transversal de 38 centimèlres. Le col forme ainsi une masse aussi volumineuse que rulérus, et l'engorgement paraît seulement limité à la partie la plus inférieure du col, car cette masse est unie au col de Tutérus par une partie rétrécie qui i le volume d*un col normal, de sorte que cet utérus, avec son col engorge, ressemble à un tablier. La longueur totale de Tutérus et du col est de 107 millimètres antérieurement et de 96 millimètres postérieurement. Un stylet introduit dans l'oridcc du col y pénètre d'une longueur de 86 millimètres. L*utérus et le col incisés présentent ce tissu homogène que ron rencontre dans tous les engorgements de l'utérus. Cavité utérine normale. Les trompes sont hypertrophiées ; la droite est plus volumineuse que la gauche, et présente le volume du petit doigt. Les pavillons sont oblitérés, et les franges atrophiéee et soudées ensemble. Incisées, on trouve dans l'intérieur des trompes de petits foyers purulents, isolés, situés au-dessous des fibres hypertrophiées, de sorte que rien à l'extérieur ne pouvait en faire soupçonner l'existence. Le pus contenu dans ces foyers est jaune, bien lié. Les ovaires ne présentent rien de particulier.

La trompe droite, qui occupe sa position normale, est adhérente à la partie postérieure du rectum, qui s'en est déviée, et circonscrit avec cet intestin et l'intestin grêle une cavité dans laquelle on pourrait loger une noisette, et pleine de pus. Ce pus est bien lié« de bonne nature, jaunâtre; il n'y a aucune trace de communication entre cette cavité purulente et Tintérieur du rectum. Notons ici que c'est précisément au niveau de celle adhérence que les altérations ci-dessus décrites commencent et pour le rectum et pour rintestin grêle.

Poumons. — Ne renferment pas de traces de tubercules ; on y trouve les lésions propret à la pneumonie.

Poi$. — Sain. Calculs biliaires très nombreux dans la vésicule.

678 PES DJÎVIiTIONS UTÉRINES,

quelquefois aussi en même temps un reotocèle ont préexisté à ral« longement du col derutérus, comme dans robservation que je repro-^ dais en note (1), laquelle ne laisse aucun doute sur la succession de

(I) Mémoire déjà cilé, observation XXX, p. 205.

Allongement hypertrophique de l'ulérus. — Précipitation du col de cet organe. — Ckutê et renversement complet du vagin. — Rectocèle^ cystocèle, ulcércUion de la tumeur, troubles fonctionnels graves, déchirure complète du périnée. — Diverses espèces ëi pessairet inutiles. — Double opération. — Guérison,

Le 29 septembre 1857, e&l entrée à l'hôpital Beaujon, salle Satnie-Clolilde, n" 5i,U norpmé Kol... (Harg.}> ^S^e de quarante-deux ans, blanchisseuse. Celle femme a toa* jours joui d'une bonne sanlé, si l'on excepte les troubles causés par la maladie des organes sexuels. Elle a eu trois enftints. Le premier accouchement nécessita l'application du fer* •eps. Le périnée Tut enliàrement déchiré ; on ne prit aucun soin de cette déchirure, de sorte qu'aujourd'hui le périnée n'existe plus. Le dernier accouchement remonte à treÎK ans. A la suite de cet accouchement, elle a éprouvé une perte abondante. Depuis cetlt époque, l'itémorrhagie ne s'est pas reproduite. La chute de l'utérus et du vagin date, ditelle, de quatre ans.

Elle commença à sentir il y a sept ans environ, vers l'ouverture de la parUe, deux fraiseurs : l'une en avant, l'autre en arriére. Habituellement ces grosseurs étaient molles, douces au loucher, et ne la faisaient pas souffrir. Elles augmentaient beaucoup lorsqu'elle était debout, faisait un effort, ou était tourmentée parle besoin d'uriner ou d'aller i II garderobe. Elles rentraient presque entièrement lorsque la malade se couchait. Deux ans après, ces tumeurs augmentèrent beaucoup, en longueur surtout. Une troisième tuairar, dure, élastique et douloureuse, qu'elle n'avait jamais sentie, vint se placer entre les deax premières. Lu malade, en posant les doigts sur le col de l'utérus, indique quelle est celle troisième tumeur.

Dans le principe, elle n'éprouvait d'autre inconvénient que celui qui résulte de la féae de la marche. Plus tard, elle éprouva de la peine à uriner et à aller à la selle.

Un an après, la tumeur sortit davantage *, elle devint gênante par son poids, et douloureuse lorsque la malade était debout. Un écoulement de matière glaireuse et guinolentc s'en écoulait constamment, salissant promptement son linge et le rendant dur et d'un contact pénible. La tumeur devint habituellement douloureuse. Enfin, cette fbmae, qui ne pouvait plus relenir ses urines, en vint à no plus pouvoir rester debout ni ourcher, ce qui la détermina à venir à l'hôpital, où elle fut admise dans le service de M. Ht* bert. Il la fll examiner par M. Huguier, qui proposa à son collègue de faire passer li malade dans son service, afin de l'opérer s'il jugeait l'opération praticable.

Après avoir examiné avec attention cette malade, il reconnut qu'il s'agissait d'une affection très complexe. La tumeur sous-vulvaire avait une longueur de 13 centimètres; elle était composée- par le col considérablement hypertrophié dans ses diamètres transversal et anléro-postcrieur, le vagin entièrement renversé, un prolongement de la vessie et da rectum prolapsés dans l'épaisseur de la tumeur ; le tout compliqué d'une déchirure complète du périnée, de folliculile utérine et d'ulcérations vaginales. Il comprit comment les pessaires et les chauffoirs n'avaient pu maintenir celte tumeur.

La cavité utérine, mesurée avec l'hysléromètre, avait 14 centimètres de longueur; le doigt porté dans le rectum n'atteignit qu'avec diftlculté le fond de l'organe, ce qai tenait à l'épaississemenl hyperlrophic^ue de celte partie. La portion squ4 -vaginale du csl, qui était le siège d'une hypertrophie excentrique, avait une longueur de 7 eentiflultni.

D88 DÉYIATI0K8 UTÉRINES. 679

ces lésions. Du reste, on comprend facilement que le cystocèle doive amener peu à peu l'abaissement de Tutérus et son allongement, ea

M* Hufuier résolut de pratiquer chez celle malade non-seulement Tamputatioa du ed» mais l'opération qu'il a invenlée contre les hernies de la vessie et du rectum.

Le 18 octobre, il pratiqua l'ampulation du col. Cette partie est séparée du vaftn, du rectum et de la vessie, par des incisions demi-circulaires, concentriques et ascendantes, dioa rétendue de 4 centimètres. Trois artères sont coupées et liées. Lorsque le col esl bien isolé des parties voisines et qu'il n*a pas la crainte de comprendre dans Tanse dé l'éeraseur linéaire une partie du péritoine, du rectum ou de la veasie, il le divise avee cet instrument. Le volume considérable du col lui a fait supposer qu'il renfermait beau* eoup d'artères ; c'est pour cette raison qu'il préféra l'éeraseur au bistouri pour terminer la leetion des parties. En effet, il a suffi d'essuyer et de badigeonner la plaie utérine ivae UM solution de perchlorure de fer et de la couvrir d'une boulette de charpie trempée dans la même substance pour prévenir toute hémorrhagte. Le pédicule à couper était en* viron de la grosseur d'un petit œuf ; la section a duré douze minutes. Pansement comme pour les autres opérées.

Le soir, la malade a peu de fièvre ; pas de sensibilité anormale dans le ventre ; elle nt aovlTre nulle part. Il est nécessaire de noter que M. Huguier avait fait faire par antici* paUon des frictions avec l'huile de eroton sur les cuisses.

Le lendemain, fièvre modérée, pas de sensibilité du ventre, léger ballonaemeiit.

Le 19, à peine de la fièvre ; état très satisfiiisant.

Le SO, pas de fièvre, pas de douleurs; même étal général. La malade demande oat pofiioa d'aliments, on la lui accorde.

Du SO au 26, pas la moindre douleur ; les fils tombent. Injections vaginalet simplet* La malade est à deux portions d'aliments depuis le S4 ; elle n'est nullement incommodée.

Du 86 au 30, pas d'accidents. Le toucher vaginal fait recoanattre que l'utéms est iitai assez haut dans le petit bassin. L'incontinence d'urine à eomplétement disparu depulé Topération.

Du 30 octobre au 10 novembre, rien de nouveau. La malade, qui a bon appétit, eat à trois portions ; l'utérus reste dans le bassin.

Le IS, la malade se lève. Le cystocèle et le rectocèle font une légère saillie à la vulve.

D« IS au 15, elle se lève tous les jours et prend de l'exercice dans l'hôpital. Le 18, h rexamen au lit du spéculum, après que la malade s'est levée pendant une heure, on trouve la partie inférieure du vagin prolapsée. Une partie de la vessie et du rectum l^it hernie par l'ouverture vulvaire. La matrice, restée dans le bassin, est située aunlessiit éê ees denx tumeurs, qui sont souples, douces au loucher et facilement réductibles. Dans les efforts d'expulsion que fait la malade, elles augmentent de volume et attirent l'uténii Teft l'ouverture vulvaire ; mais celui-ci ne sort pas du bassin, quelle que soit l'mtenaité ém efforts. La plaie faite au col est complètement cicatrisée.

Le 4 décembre, M. Huguier chloroformise la malade et procède à l'opération du raelocèle et du cystocèle simultanément. Nous allons donner une courte description de ees deux opérations, que, depuis quatre ans, M. Huguier a déjà pratiquées plusieurs fois par un procédé autre que celui qu'il a appliqué sur cette malade.

Il 80 munit de deux écraseurs linéaires ; il commence par le cystocèle de la manière suivante : 11 introduit son doigt auriculaire de la main gauche dans la vessie par l'urèthre préalablement dilaté ; il saisit avec une petite pince de Museux le tubercule et la paroi aalérieure du vagin, les Mi attirer fortement en bas et en avant par un aide, afin de les tendra et da lea éoarter,si fiiire se peut, de la partie correspondante de la vessie ; puis il

tenant compte non-seulement de Tadhérence du bas-fond de la vessie au niveau du col, mais aussi du phénomène que Ton observe, quand

place à la base du pli formé par la partie de la paroi Yagtnale qu'il veut enlever quatre épingles en croix, l'une au-dessus de l'autre, ayant soin que les épingles passent dans le tissu cellulaire qui unit le vagin à la vessie, sans toutefois atteindre les parois de ceUe-d, ce dont son doigt qui est dans la cavité vésicule pour surveiller l'action des instruments l'avertit. Il jette une anse de fll derrière chaque croix formée par les épingles, pois pédiculise le tout avec un Al triple. L'anse de Técraseur est ensuite jetée derrière le fil triple, embrasse étroitement la portion qu'elle doit retrancher du vagin, et serre légèrement celte anse. Alors il retire le doigt de dedans la vessie, porte l'indicateur gauche dans le rectum, attire en avant et en haut la partie inférieure de la paroi postérieure du vagin qui fiiit hernie par la vulve, place deux épingles en croii sur la base de cette saillie, en ayant soin de ne pas saisir la paroi correspondante du rectum.il est averti de ce fait importaat parle doigt porté dans la cavité de l'intestin. Il fait jeter et serrer un fil triple derrière les épingles. L'anse du second écraseur est elle-même placée derrière ce Al, puis médiocrement serrée. Les anses des écraseurs étant convenablement placées, l'une sur la paroi antérieure, l'autre sur la paroi postérieure du vagin, sans comprendre les parties qui sont en rapport avec ce conduit, il introduit de nouveau le doigt auriculaire de la main gauche dans la vessie et le doigt indicateur droit dans le rectum pour surveiller la section des parois vaginales sans y comprendre les réservoirs. Il ordonne alors à deux aides qui tant chargés chacun d'un écraseur, de faire agir ces instrumenls. La section est opérée ea quatre minutes au plus ; pendant ce temps, les doigts introduits dans la vessie et le rectam suivaient les progrès de la section ; ils s'assuraient que les parois de ces viscères n'étaient pas comprises dans l'anse sécatrice.

Après la section de la tumeur antérieure, une artériole donna du sang ; elle fut liée. Im mèche fut placée dans le vagin, une sonde à demeure dans la vessie, des compresses et on bandage en T pour soutenir le tout.

Une heure et demie environ après l'opération, le sang coule asseï abondamment pmsr qu'on dépanse la malade ; la mèche enlevée, on voit qu'il vient d'une artère qui le lovniit en jet. Ce vaisseau est lié ; le sang ne coule plus.

La portion enlevée de la paroi vaginale antérieure forme un disque ayant 2 centimètres et demi de largeur sur 3 centimètres et demi de longueur ; celle de la partie postérieert est un peu plus étendue.

Le soir, le sang n'a pas reparu ; la mèche est replacée dans le vagin, la sonde réintraduite dans la vessie.

Le 5 décembre, la malade ne souffre pas, rien n'est déplacé ; on ne touche pas au paasement.

Le 7, le pansement est enlevé. Il n'y a pas eu d'écoulement de sang. Nouvelle iotro* ductiou d'une sonde à demeure et d'une mèche dans le vagin. La malade n'éprouve aucune souffrance ; pas de flèvrc.

Le 9, on enlève toute espèce de pansement et la sonde ; les plaies se rétrécissent et commencent à se fermer.

Le 12, apparition des règles ; elles durent jusqu'au 29, sans être (rup abondantes.

Le 22, examen. Les plaies antérieure et postérieure sont couvertes de franulatioas ; elles se froncent et se rétrécissent. Dans la station verticale et dans les efforts, il ne parait plus de tumeur à la vulve. A partir de ce moment, la malade se lève tous les joors.

Le 28 décembre, Roi..., n'éprouvant ni incommodité ni souffrance, et ne voyant apparaître k la partie, se c jnsidàre comme entièrement guérie, et demande m sortie.

on pratique la résection de la partie exubérante du col d'après le procédé opératoire indiqué par M. Huguier ; souvent au moment où Ton achève la section du col, on voit l'utérus échapper à l'opérateur et remonter spontanément dans le bassin. Ce fait démontre, en e(Tet, que dans ces cas, la partie saillante du col, plus ou moins comprimée par l'anneau vulvaire, exerçait une sorte de traction sur le fond de l'utérus, qui cesse dés que cette portion du col est retranchée, et permet la réascension de l'utérus. Enfin, à l'appui de cette opinion, M. Aran croit avoir constaté que dans certains cas(1) l'utérus une fois réduit ne mesure plus que 8 ou 9 centimètres au lieu de 1& ou 1(5 qu'il présentait lorsqu'il était saillant. Mais je n'insiste pas sur ce fait, parce qu'il perd beaucoup de sa valeur, lorsqu'on réfléchit qu'en réduisant l'utérus on le courbe généralement, comme l'a fait remarquer avec raison M. Huguier ; on a alors une mesure moindre, par suite du peu de profondeur à laquelle pénétre l'hystéromètre arrêté par l'angle de cette flexion factice, et l'on pourrait croire, bien à tort, que dans ces cas le col n'était pas véritablement allongé, mais seulement attiré en bas par le vagin et la vessie, et qu'il a suffi de faire rentrer la matrice pour lui rendre sa longueur normale.

Mais, si cette espèce d'étirement du col peut être considérée dans quelques cas comme la cause de son allongement et de l'abaissement de la matrice, il faut reconnaître que le plus souvent, au contraire, rallongement hypcrtrophique de la portion sus-vaginale du col a préexisté à l'abaissement. Cette dernière succession s'observe, soit que cette hypertrophie soit un vice de conformation congénitale ou acquise qui aurait eu pour cause déterminante une aberration de nutrition au moment de la révolution pubère, ce qui est encore indéterminé, soit qu'elle soit la conséquence d'accouchements plus ou moins nombreux et de l'inobservation du repos à leur suite ; du reste, son étiologie n'influe ultérieurement en rien sur la symptomatologie que nous avons à discuter.

Les allongements de la portion sus-vaginale du col, comme nous

Ce fait est un des plus compliqués et des plus imporlants que nous ayons vu opérer par M. Huguier, et nous concevons parfaitement l'hésitation et la réserve de H. Robert en sa présence. 11 faut avoir été, comme nous, témoin de la cure des trois autres malades sans accidents, pour comprendre comment il a pu entreprendre et mener à réussite la cure de eelle-ci.

(I) Aran, LeçonMcliHi9uetswrle$maUUi9t d$ Vulérus. Paris, 1860, p. t034.

^H DES DÉVIATIONS UTÉRltOtS. ^H^^l

l'avons dit, ne causent presque aucun trouble l'oncUonnel Uui^H n'exisLo pas un certain de(:ré d'abaïssemenL Pour se convaiocrei^| ce fair, il suflit de consulter les observations que M. Huguii^l publiées, aussi bien que celles que j'&ï recueillies, dans lesqueUti nous ne trouvons signalée presque aucune gône ni dans les nnei ni dans les aulresavanlqu'une cause occasionnelle soit vernie délerminer la procidence delà matrice à laquelle la fetumeéuil prédisposée par l'allongenientdu col utérin. On trouve indiquées seulemoil dans quelques- unes de ces observations quelques douleurs lomhiira et l'irrégularité delà menstruation (1); dans qnelques outresui mêmes douleure et un peu de leucorrhée (2) que l'on rencontre ai communément chez les femmes qui sont reçues dans les hdpitaui, qu'on ne peut la rattacher uniquement k l'hypertrophie, aussi p«ulon faire abstraction et de celle leucorrhée et même de l'irrégularité menstruelle. 11 ne reste donc de trouble important que les douleun lombaires qui se manifestent Ji la suite de fatigues (3), lagéne daosles rapporta seiuels et la sensation d'un corps qui remonte dai» le basventre lorsque la femme fait quelque mouvement brusque, soit pour s'asseoir, soit pour s'accroupir. Mais nous devons faire remarquer que ces derniers symptômes s'observent tout aussi souvent et sont ausn prononcés dans l'allongemenl de la partie sous-vaginale que dan.* celui de la portion sus-vnginale, qu'ils s'observent dans les eogorgemonts proprement dits de l'utérus, et qu'ils doivent par conséqueol être considérés simplement comme les signes de l'augmentation de volume de l'organe utérin. De plus ils manquent complélemêDt dans les cas les plus nombreux, dans lesquels bien que les maladtt aient eu des enfants, on n'a pu signaler aucun trouble, aucune gène, jusqu'au moment où, après un puissant effort, la chute de la matrice s'est manifestée, et c'est seulement alors que sont survenus les i«tdents. C'est ainsi que se sont présentés les faits dans l'observation empruntée au mémoire même de M. Huguier que nous i-eproduisons en note (â), et que nous choigissons comme exemple, parce qu'oa

(1) Voyci l'ubsertatian WlXtlu mémoire de M. Huguier, p. 203.

(2) Voyei l'obserralion placée en note, page «fiS.

(3) Vojti l'observation XIIl.p, 651.

(*) MémoirB déjà cîW. page tl5, obienalion XVII. AUonovmanlhypertrophiquf. — Chultdftcoldti'uicrtu.—fltaiicnemenldavogttriimalfl une cliule cuniptèle dt l'organe. — Héduclion. — Conlenliun avec un pvmuitoimlùiTi. Le S Juin 1647, taira k l'hdpitsl d« Lourciae, uUe SMoU-KarM, a* il, li mib*M

DBS PÉVUTIONS UTÉRINES. 0$S

ne saurait nous objecter que rallongement ne préexistait pas à l'abaissement, puisque dans ce cas c'est un eflbrt qui a donné lieu

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Fret... (Ann. Jo8.), âgée de einqaante-buU ans, blanchiiseute. Celte fbmme, quelque d'uo tempérament lymphatique, eat d'une forte conatitution, et a toujours joui d'ttOf bonne santé. Elle ignore la première apparition de ses règles. Mariée à vingt ans, elle eu| successivement six enfants dans Tespace de quinze ans. Tous ses accouchements furent heureux. Bile prétend que c'est seulement depuis ub an qu'elle est atteinte de l'aSbotioB qui nous occupe.

D'après la malade, la chute de la matrice serait survenue tout à coup après avoir soutenu, les bras élevés, un paquet de linge très pesant. Elle ressentit à l'instant même de vivei douleurs dans les reins et les aines.

Étai aclwL — On constate que le col de l'utérus et le vagin complètement renveri^ forment au-dessous de la vulve une tumeur régulièrement ovalaire, d'une teinte ro^ée, Ksse, polie, sans plicature, d'une consistance souple et douce à la circonférence, ferme et résistante au centre. Son extrémité inférieure est formée par le museau de tanche dont les lèvres sont effacées. L'oriAce du col, qui forme une feote transversale, a 1 centiaaètre d'étendue. Toute celte partie du col a conservé ses dimensions normales. La palpatioo fait reconnaître qu'elle se continue avec la portion centrale, résistante et cylindrique de la tumeur.

La vagin est complètement renversé. Si, au premier abord, la paroi postérieure parail l'être moins que la paroi antérieure, cela tient à la position horizontale de la malade. \i suffit, pour s'en convaincre, de relever la tumeur vers le pubis, et l'on voit que la partie poslérieure du pédicule n'est séparée du bord antérieur du périnée et de la Iburehette que par uo sillon demi-circulaire qui a au plus sur la ligne médian^, o'est«è-dire à M partH la plus profonde, 1 centimètre et demi, juste la hauteur de la commissure postérieurf df la vulve unie au bord antérieur du périnée.

Les parois vaginales sont un peu épaissies et indurées, surtout en arrière, où oUos toi^ foufent en contact avec les malièrea fécales qui les irritent*

La partie antérieure et supérieure de la tumeur contient un prolongement de la vessie qui a 5 centimètres et demi d'étendue. Pour y pénétrer facilement, après avoir porté un peu la aonde en arrière, il faut la diriger directement en bas. Une fois introduite et àbên* 4oqiié à elle-même, elle reste dana cette direction, soulève, comme on peut if voir deoa le dessin, la paroi antérieure du vagin.

Cette tumeur, du méat urinaire au bord postérieur de l'ouverture du col, a 10 centimètres de longueur ; sa largeur, à l'union de son tiers moyen avec son tiers supéritur, est de 5 centimètres et demi.

L'hystéromètre introduit dans la cavité utérine pénètre i 11 centimètres, ce qui,avM 1 centimètre au moins pour l'épaisseur de la paroi utérine, donne un organe qui daot aon ensemble a 12 centimètres de longueur.

Le doigt introduit dans le rectum sent le fond de l'utérus et l'extrémité de la tige de rbystéromèlre derrière la symphyse du pubis, à peu près vers le milieu de la hauteur do cette articulation. Le rectum n'envoie pas de prolongement dans la tumeur.

|>epuis cinq mois, la tumeur ne rentre plus. Les menstrues continuent à être régulières* Les douleurs vives, que dans le principe la malade a eues dans les reins et dans les aines, ont peu à peu disparu *, elles sont remplacées par un sentiment habituel de poids, de gène et d'embarras dans certains mouvements, lassez souvent, surtout après la miction et le défécation, la tumeur est le siège de démangeaisons, de cuissons et de chaleur déa* agréable qui se passent après un quart d'heure ou vingt minutes.

fjgi DES hkviations iiTÉniNE;:.

brusquemcntàlachulederutùrus.Eneffel.s'i 1er que dans quelques cas des efforts souvent agissant lentemenl el |ieii à peu, comme le Irj verlïcale, puissent amener un allongement au d'admettre qu'un elTort brusque soil suscepliM lanémenl un allongement liyperlrciphique. For nallre que cliez celte malade l'allongement s minait presque aucun trouble ronctionnel, et c auteurs qui, comme Tl. Huguier, attribuent nombreux symptômes, établissent eux-mêmes i lionnels disparaissent parla réduction et la con sans considérer qu'on ne remédie ainsi en rie col, et qu'on ne replace uiéme pas l'utérus à Sh Sij'insisle aussi longuement sur l'importano csljoint à l'allongement du col, c'est que M. H cin qui, à vrai dfre, ail très sérieusement éludii sa préoccupation de démontrer l'existence de différencier du prolapsus complet, a pour ainsi i de cet abaissement. Il semble même avoir au démontrer que le corps de l'utérus dans ce c peine abaissé. Celte fâcbeuse tendance l'a em] tinction que je signale, et de l'aire remarquer q de son mémoire l'utérus est abaissé, et son fi que dans l'état normal. Ce fait ressort de cette toutes ses malades, comme chez les nôtres, le n Irer la tumeur, sans aide au début, avec l'aide

Un bain. Décubilus, le bassin élcvf sur un couBsin-

Troja portioui d'à lime ut!.

La 9, je réduis la tumeur. Celle réduction se r.iil rueileau pourvu que je ne cherche pas h remonter le col de rnlArus [ au-dcttui de l'ouverture Tulvaire. Si l'on veuL remanier ror la malade te plaint d'éprouver un sentiment de tiraillement, i et vera la base ilu aacriini. Je n'insiste pia pour obtenir une je mvinlieni le cal de l'utfrus el cet organe ii 3 centimètres ai vut?e, àl'aide d'un pcssaireplni, peu épais et ovalaire, dont] point d'appui sur les parties lat£ralei du vaçin et du planche

Ce peasïire maintint pnrfaitemenl l'ulérus et fui supporl vésico-reclates. La malade garda le lit pendant trois jour». A elle sclrouvailbien, elle demanda sa aarlie, qui lui rtit aceo être aaiuré que U position i erlicale et la marcbe ne délermi la chute du pessairc.

DES DÉVIATIONS UTÉRINES* OSft

de quelque temps^et qu'après laréductîon toutesles douleurs cessaient presque complétement^mais il ressort surtout et d'une manière incon* testable des mesures données par M. Huguier. Ainsi, dans Tavant-dernièrc observation (1), nous avons vu que la tumeur sous-vulvaire avait une longueur de 13 centimètres; Thystéromètre donnait à la cavité utérine 14 centimètres : donc, en supposant 1 centimètre et demi pour l'épaisseur des parois utérines, le fond de l'utérus était situé â 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'orifice vulvaire, et par conséquent, un peu plus bas, que ne se trouve le col à l'élat normal. Il en est exactement de même dans l'observation précédente (2), puisque dans celle-ci la tumeur avait 10 centimètres de longueur, et que l'hystéromèlre ne pénétrait qu'à H centimètres; par conséquent le fond de l'utérus était situé à 3 centimètres au-dessus de l'orifice vulvaire.

Cet abaissement, dont on ne peut contester l'existence, semble se produire comme dans les cas où il n'y a pas d'allongement du col. Tantôt il a lieu brusquement au moment d'un efibrt : ainsi, chez une femme, il s'est produit en soutenant, les bras élevés, un pesant fardeau; chez une autre, en portant un enfant assez lourd; chez d'autres par les efforts de toux, de défécation, etc. Tantôt il a lieu par l'action continue de travaux fatigants ou de la station debout très longtemps prolongée, comme chez les blanchisseuses, marchandes des quatre-saisons, etc.

Dans ces derniers cas, le plus souvent l'abaissement de l'utérus se produit assez lentement, s'accroît peu à peu, et il en est de même des symptômes qui s'aggravent graduellement, comme nous l'avons vu dans la dernière observation. Mais dans ceux où l'abaissement est brusque, subit, il détermine quelquefois, dès le début, de violentes douleurs dans les reins et dans les aines (3), qui semblent le résultat du liraillemenl et peut-être même de la rupture partielle des ligaments utérO'Sacrés, mais surtout du tiraillement du repli péritonéal qui recouvre ces ligaments et les ligaments larges. Nous mettons hors cause les ligaments ronds, qu'on n'a jamais trouvés tendus ni dans les chutes de l'utérus, ni même dans les tentatives d'abaissement artificiel. La douleur qui accompagne le tiraillement des ligaments utéro-

(t) Voyez r observation placée en note, p. 676.

(2) Voyez Tobs. en note, p. 682.

(3) Voyez l'obs. en note, p. 683.

480 DES DÉVIATIONS lîTÉHI.'jES.

véeicaax el des ligatncnU larges est leilenienl cas, que l'on peut, el avec raison, redouter l'aj tonite, coinmt! dans l'observalion placée eit nt

(1} Mérm

e iiii '

:, obs. XSIX, p. 202.

CliELudel [A II ta in el te), blanehiaipiitc, k Boulogne, âgée di 9T ivril tSKT ; elle a toujour> exerf^ la prof»iian de bUnci vtiller conUnueliemenl debout. Bonne tnnlA antérieure, lucu dix-neur ans, la menstruation ï taujouri ili aitu irrfguliir tuetlement tout les quinte jours, et asseï abondante: penda de nueun blanches ; palpitation! et maux d'eelomac. Marié gronagaa. Il y a quiiue mots enviran, eu levant un pnquel ( sensalion de déchirement dans le ventre et des douleurs 1( malade Tut obligi^c de se oietlre au lit pendant tingt jours, l'hjpagaitre. Elle reprît son travail, mais au bout de quelques apparaître 1 la vulte. Elle atllrme que la tumeur a loujourit 6 l'est maintenant. En inAme temps, dauleuri dans le bas- venin à peine marquées dans In rêginn des lombes, cxngtrées i fr^nentaa d'uriner, miction Indolore,

La tumeur «e réduisait le (dus souvanl parle repos an lit; lion avec la main ; les douleurs disparaissaient an méma tel saienl quand la malade était debuut. Aucun traitement.

Lt malade entre le 27 avril à l'hépilal Beaujon. C'est une à leint pâle, à chairs molles. Les palpitations el les maux i ont un peu cessé depuis quelque lemps. Il existe des doulei cuisses, des envies rréquantes d'uriner. A la vulve, on trou par le repos au lit. Voici les caractères qu'elle présente qnan Il eat lacila do recoanattre qu'elle est formée par l'alérus, rieur« du eorps sont hora delà vulve, qu'ils dépaiaenlde 1( ginal. ï ouverture arrondie. Au cul succède la muqueuse conicrié rés rides transversales, mais elle est sècht, rugi nraaléres du tissu cutané. Bile se termine en liant p>r un et Tond qu'on &it ilisptraltre complètement en tirant un p«u I tumeur ii travers cette muqueuse, on peut suivre le col et semblent pas avoir subi une grande augmentation dans leun ' En louchant par le rectum, on tombe toute de suite en r il la iiartle poslérieure de la tumeur utérine. Le doist, reeou ce cul-de-soc et vient ressortir par la vulve en arrière du i rectale el vaginale accolées, l'ne porlion de la (ïce antén entralntedantl* cliule de l'utérus. Porté plus hauldanale t postérieure de l'utérus, très allongée, et dont il ne peut aile Cet organe ne pyalt, du reste, avoir subi aucune flexion se sa situation normale. Le diamètre transversal de t'ntéru» ( l'organe ne parait pas avoir subi d'hypertrophie dans ce lenl L'orillce uritliral est dans sa position normale, Hulemc Lorsqu'on introduit une eonde dans la vessie, il esl facile

DE8 DÉVIATIONS UTÉRINSS; èSJ^

nécessaire d'appliquer des sangsues à Thypogasire iifimédiatemenl après raccident, et de maintenir la malade au lit.

frande portion de cet orgene e conservé sa position derrière la symphyse ; Il s'écoute de cette partie une très grande quantité d'urine. Mais, en élevant le pavillon de la sonde du cété de la symphyse du pubis, et en portant le bec en bas et du côté de la tumeur, oi peut aussi la faire pénétrer de ce côté dans une portion de la vessie, qui a été entraînée avec Tutéros et qui te trouve k la partie antérieure et supérieure de la tumeur. Le bec dé la sonde proémine en cet endroit et peut être promené dans la cavité de cette portion, 4ai est bien moins considérable que celle restée dans sa position normale.

La réduction de la tumeur ne peut être obtenue que jusqu'à l'extrémité inférieure du tafin.

Le cathétérisme de la cavité utérine, pratiqué par M. Huguier, ne donna paa un alloft^ gement aussi considérable qu'on pourrait le croire d'après le toucher rectal. La sonde ne pénètre qu'à 9 centimètres et demi. Écoulement de quelques gouttes de sang.

Le 12 mai^ M. Huguier purge la malade et fait faire par précaution des frictions d'huile de croton sur le bas- ventre. Éruption assez abondante dès le lendemain.

Opération h l'S mai. — Emploi du chloroforme. Première incision en arrière, en fer à cheval, au*dessous du cul- de-sac rectal, qui est disséqué et porté en arrière. L'inttfument entame ensuite la substance du col, et par des incisions successives de plus en plot profondes divise la cavité de l'organe. Trois artères sont liées ; seconde incision en avant semblable à la première et la rejoignant de chaque cété. Décollement de la vessie, eC incision du tissu utérin comme en arrière, seulement en remontant un peu plus haut. Ligature de dix artères, dont sept sont saisies avec les pinces et liées directement ; lel trois autres sont liées sur des épingles courbées dont on se sert comme de ténaeuluoi à demeure. T3ne petite artériole donne encore en arrière, mais au moment où l'on a'apprête à la saisir, l'utérus remonte brusquement. Une mèche cératée, au centre de laqneûe on a disposé un morceau de sonde, est introduite dans le vagin et soutenue par des compresses et un bandage en T. La malade n'a accusé aucune douleur pendant l'opératien.

La portion de tumeur enlevée a 5 centimètres de longueur au centre.

Eau de gomme sucrée, frictions nouvelles d'huile de croton de chaque cêtê, au-deasous des côtes. M. Huguier me prie de faire nue saignée dès le soir s'il y a de la flèvre et linéiques douleurs.

Après avoir été reportée dans son lit, la malade se plaint immédiatement de deulenrs vives. Je desserre un peu le bandage, et elle est soulagée. A midi, écoulement de sang ; la sœur envoie chercher l'interne de garde : il lui parait trop peu abondant pour être inquiétant Pas de douleurs à ce moment. À deux heures de l'après-midi, douleurs violentes dans l'abdomen et frisson intense ; nausées. M. Bertbolle trouve la malade trèf abattue; il constate que la douleur est très vive et très superficielle. L'état du pouls, qui est excessivement petit, s'oppose h ce qu'on Cmso une saignée générale. Il ordonne qninze sangsues sur l'abdomen. Glaces à l'intérieur. Qoatre heures, Diee très pftle, les douleurs abdominales persistent ; poula très petit. Les piqûres de sangsues donnent du sang en fraude abondance. M. Huguier vient à six heures. Il ajoute au traitement des onctions d*onguent napolitain et des révulsifs sur les membres.

Le lendemain 14, amélioration considérable, faciès bon ; face rouge et SFnlmée ; d<ra« leurs bien moins considérables, plus de nausées; pouls k 104. La mèche est complète^ ment sortie, on ne la remplace pas. Cataplasme de fécule sur le ventre ; orangeade sucrée.

Le 1 5, féUt général continue à être bon, la malade est parftiilenMnt calme ; le visage

eSft DES DÉVIATIONS UTÉRINES.

Quelquefois, comme dans cette observation, l'abaissement s*opérc brusquement à la suite d'un efiTort ou d'une chute. Lorsque cet accident arrive pendant les premiers mois d'une grossesse, la grossesse se termine immédiatement par un avortement auquel succède l'abaissement, comme nous l'avons vu dans l'observation de M. Notla (1) ; ou bien à la suite de la réduction de l'utérus, la grossesse suit son cours, et ce n'est qu'après l'accouchement que reparaît et persiste l'abaissement de l'utérus (2).

Enfin, dans quelques cas, toutes les circonstances prédisposantes à l'abaissement semblent réunies : allongement du col, déchirure de la fourchette ou du périnée, élargissement du vagin et distension

n*a plus aucun caractère péritonéal. Les douleurs existent encore dans l'abdomen, maîi beaucoup moins vives; le pouls conserve de la fréquence (108).

Le 16. même état; douleurs abdominales légères ; visage calme ; pouls à 108.

Le 17, l'amélioration continue; la malade se plaint de souffrir dans la vulve. M. Huguter la touche et trouve le vagin rempli de détritus sanguins décomposés et très fétides. Je fais moi-même plusieurs injections successives d'eau de laitue, qui entraînent tous les liquides contenus dans le vagin , plusieurs fils sortent avec deux épingles.

Le 18, même état; légère salivation, douleur buccale, rougeur des gencives. Deux injections vaginales, cessation des onctions; julep avec chlorate de potasse, 4 gramiues.

Le 19, même état, pouls à 96 ; eau de Sedlitz, chlorate de potasse; deux injections.

Le 2t, tous les fils et les trois épingles sont tombés; état très bon; deux injections.

Le 22 et 2?, idem. BI- Hiiguierfait refaire des frictions d'huile de croton aux membres inférieurs.

Le 27, plus le moindre accident; état très satisfaisant.

Le 4 juin, la malade conlinuue à bien aller. Continuation des injections.

Le 10 juin, la malade se lève, ne souffre plus. Le toucher fait sentir au fond du vagio un cul-de-sac plissé en infundibulum, formé par la muqueuse vaginale, au fond duquel se trouve un orifice de la largeur d'une pièce de 50 centimes.

Le 20 juin, Chuudet sort. L'orifice de Tinfundibulum s'est rétréci; il n'a plus que la 1 argeur de l'ouverture du col utérin d'une femme nuUipare. Du reste, plus de douleur*. L'utérus ne retombe pas lorsque la malade est debout ; il est situé aussi haut qu'à l'état normal, et la hauteur à laquelle le doigt le remonte est la même que dans la position horizontale. Elle marche facilement et sans gène.

Di.x-huit mois après Topération, le 22 décembre 1858, cette jeune femme est venue à ma consultation de l'hôpital pour des douleurs qu'elle éprouve depuis un mois dans Taint droite et la partie correspondante du ventre. Nous avons pu constater alors que le prolapsus de l'utérus, la chute et le renversement du vagin étaient parfaitement guéris. EUe ne souffre plus de ce côté. Les règles sont régulières et les rapports sexuels s'accomplissent sans douleur; elle souffre seulement, comme beaucoup de femmes, vingt-quatre heures avant les règles. Le toucher apprend que l'utérus est resté à sa place.

(1) Voyez Vobservation placée en note, p. 674.

(2) Voyez (mémoire précédent) l'observation placée en note, p. 185.

des ligaments larges causés par la grossesse et raccouchement. L'a* baissement se produit alors pour ainsi dire naturellement et sans qu'il survienne à ce moment aucun accident aigu un peu remarquable. Le plus souvent c'est peu de jours après raccouchement, lorsque la femme se lève et reprend trop tôt ses travaux, qu'elle constate d'abord la présence d'une grosseur qui se présente à l'orifice vulvaireet qui devient bientôt de plus en plus saillante. Au commencement, cette tumeur ne cause qu'un peu de gêne et de pesanteur et le plus ordinairement elle rentre d'elle-même quand la malade est couchée, mais bientôt l'utérus ainsi abaissé, au lieu de revenir peu & peu sur lui-même, se congestionne, le catarrhe utérin augmente, les troubles fonctionnels s'accroissent à la moindre fatigue et deviennent cause de véritables douleurs. Telle est l'histoire de la malade, sur laquelle M. Huguier a observé pour la première fois celte affection ; nous reproduisons en note celte observation (1), non-seulement parce

(I) Mémoire déjà cité. Observation XIII, page t05.

A longemenl hypertrophiquc et chute du col de Vutérus, — Exlroversion de celte partie. — Renversement complet du vagin pris pour une chute complète de t'organe. — Héduction spontanée jusqu* au- dessus de Centrée du vagin, — Nouvelle chute. — Réduction et tentative de contention avec un pessaire élylroïde gui ne peut être supporté. — Syphilide tuberculeusCy engorgements ganglionnaires multiples,

La première malade sur laquelle j'observai un allongcmenl et une chute du col de Tutérus, accompagnés d'un renversement complet du vagin, Tut la nommée Brc... (Ros.), âgée de quarante ans, journalière, entrée à l'hôpital de Lourcine, le 7 novembre 1843, pour se faire soigner d'une syphilide tuberculeuse. Cette femme, qui est lymphatique, d'une faible constitution, à peau blanche, chairs molles et cheveux roux, eut, il y a dix-sept ans, un accouchement très difficile qui nécessita la version. La** fourchette fut déchirée. Les couches se passèrent bien. Cette malade se leva môme le septième jour et reprit sch travaux le douzième. Quelque temps après, elle s*aperçut qu*une grosseur venait se présenter vers l'ouverture de la partie. La grosseur devint peu à peu plus saillante ; mais comme elle ne lui causait que de la gène et un sentiment de pesanteur, elle ne consulta aucun médecin. Lorsque la malade était couchée, elle rentrait d'elle* même. Ce n*est guère que depuis deux mois, époque à laquelle il est survenu des boutons sur tout le corps, des tubercules muqueux et des engorgements ganglionnaires multiples aux aines, que la tumeur ne rentre plus tout à fait, qu'elle est devenue habituellement un peu douloureuse; elle n'en est gravement incommodée que dans le cas de fatigue extrême. Aussi la malade dil-elle que, sans sa maladie syphilitique, elle ne serait pas entrée à Thôpital. La miction n'est fréquente et gênée que vers la fin de la journée, lorsque, par la fatigue, la grosseur est devenue douloureuse.

Aujourd'hui le vagin est entièrement renversé. La matrice, qui parait complètement précipitée entre les cuisses, se présente sous la forme d'une tumeur cylindrique légèrement rétrécie au niveau de l'insertion du vagin. La longueur totale de la tumeur est de iO centimètres*, la longueur mesurée du méat urinaire au bord antérieur de l'orifice du col est de 7 centimètres. La largeur varie suivant le point où on l'examine. Vers l'extré^