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de points de vue, comme nous l'avons indique dans un •lutre travail (1). Ce qui frappe tout d'al)ord dans ce rapprochement, c est que les péritonites menstruelles ont presque ioujoui*s besoin d*une cause déterminante pour se produire, et qu'elles ont des causes déterminantes semblables à celles que nous avons indiquées dans les pelvi-péritonites puerpérales.
Ainsi le relevé des vingt observations de péritonites menstruelles circonstanciées, que nous avons pu recueillir, indique que l'inflammation de la séreuse abdominale s'est manifestée :
3 fois à la suite d'une menstruation incomplète sans cause déterminante ;
2 fois à la suite de douleui's dysménorrhéiques violentes; 15 fois à la suite de la suppression brusque de l'écouleroent cataménial, déterminée :
9 fois par l'impression du froid ; 3 fois par une émotion morale vive ; 1 fois par un examen au spéculum ; 1 fois par une cautérisation du col utérin ; 1 fois par des rapports sexuels multipliés pendant la menstruation.
Dans les trois premiers cas, la péritonite a succédé à un trouble de la sécrétion menstruelle qui est survenu sans cause délerminaDte appréciable pour les malades, mais qui, par les circonstanee^ pathologiques dans lesquelles il s'est manifesté, peut être considéré comme symptomatique. En effet, dans deux de ces faits, dont l'un a été rapporté précédemment (2), c'est pendant le cours d'une sypbifc constitutionnelle et pendant un traitement mcrcuriel qui avaieat profondément débilité les malades, qu'a eu lieu la diminution df Tabondance et de la durée de l'écoulement, à laquelle a succédé ai bout de peu de jours une péritonite. Celle-ci, par son début et pif sa marche, a présenté de nombreuses analogies avec les périlonitf^ puerpérales bénignes qu'on voit de même sur\'enir sanscause détenui-
(1) 0. Bernulz, Mémoire sur les accidents produils par la rétention du fimxmet»' truel. {Archives gén, de médecine^ juin I8i8 et numéros suiv.).
(2) Obs. Il, p. 25.
DE LA PELVI-FÉRITONITK. 1"25
nanle. Cette analogie peut être même plus marquée encore que dans les faits que nous avons observés, puisqu'elle a pu inspirer à M. Tarnier (1) l'opinion, suivant nous, hasardée, que la fièvre puerpérale peut se développer dans l'état menstruel. Mais nous n'avons pas à discuter ici celte opinion ; il nous suffit de faire remarquer que, si ces deux ordres de faits puerpéraux et menstruels ne présentent pas la similitude complète qu'on leur a prêtée, ils offrent cependant d'assez grandes analogies pour qu'il soit permis de regarder l'affection de la séreuse pelvienne comme le retentissement sur le péritoine de l'état général qui, dans l'un, s'annonçait d'abord par le trouble de la fonction puerpérale, et dans l'autre, par le trouble de la fonction menstruelle.
Dans le troisième des faits de cette première catégorie nous avons vu la sécrétion calaménialc, peu abondante à deux époques, ne pas se produire à la troisième, et cette suppression être suivie du développement d'une péritonite qui se rapprochait de la variété des pelvi-péritonites puerpérales bénignes à début latent, que nous avons indiquée, par le peu de retentissement qu'elle présentait à sa première phase et par l'accroissement ultérieur de chacun des symptômes auxquels elle donnait lieu. Cependant entre les pelvi-péritonites puerpérales à début latent et le fait auquel nous faisons allusion, se présente une différence bien tranchée : c'est que la marche dans les premières est progressivemeni croissante, tandis que dans l'autre l'aggravation a été intermittente, provoquée chaque fois par le retour laborieux de la menstruation. Aussi avons-nous cru devoir rapporter cette observation, q\ii est un spécimen des prétendus phlegmons subaigus à redoublements, décrits par M. Gosselin (2), mais en indiquant par avance que ces retours périodiques de la péritonite à l'état aigu nous paraissent avoir pour cause la récidive de l'inflammation, soit des trompes, soit des ovaires, qui est suscitée par chaque menstruation (â).
(1) Tarsier, Thèse inaugurale» Paris, 1857, p. 63.
(2) Gallard, Union médicale, 1854, t. IX, p. 38, et t. X, p. 44.
(3) A ce propos, je dois signaler que le développement de péritonites dans ces circoii- •lances a été expUcilement indiqué par mon excellent ami M. Tilt (Diseases of Women, 2^ cdit., p. 179 et suiv., Londres, 1853). il les a rattachées, comme je \iens de le faire, à un état pathologique, soit des ovaires, soit des trompes, tymptomatiquc du travail
#«viilaire.
OnstnvATiON XII. — Si/philis constitutionnelle; plaque» muqueuiet, roséole^ nmuurose syphilitique, — Vaginite. — A deux pt^mière$ êfoques mamtrui'llvs^ diminution de la srcréfion cataminiale, — A la troisième f'jjnque, suppression complète. — Pelvi-péritonile du côté di^iit, — Aggravation aux époques menstruelles suivantes. — Extension de iapelvipéritonite au côté gauche. — Menstruation régulière. — AméiioratioH.
Le 16 nuYcnibrc i85/i, entre à Lourcine, salle Saint- ClémeiU, ii" 52, une jenne lîlle Agée de dix-nenf ans, lingère, nôe h Vitry-le-François. Sa nicre \\\ bien portante ; son père est mort d*nne maladie indéterminée par la inaMe.
Kllc a joni d*unc bonne santé dans son enfance ; |)cndant celle période de sa vie elle n*a eu, dit-elle, d\iiitre maladie qu'une angine qui a élé qualifiée du nom de cronp^ mais dont elle a guéri rapidement. A quinze ans, cUe a éif réglée facilement ; depuis lors les règles sont venues régulièremenl loiis k> vingt-huit jours, en durent trois, sont suivies |)eudant quelques jours d*DDr leucorrhée peu abondante et accompagnées de douleurs lombaires modérées parfois aussi de points de côté, siégeant dans rhy|)ochondrc droit, qui tinlAt ne durent que quelques jours, tantôt au contraire persistent pendant Hnlfr- \alle des règles. Cependant, depuis rétablissement de la menstruation, lasiirir est restée habituellement bonne; elle n*a éprouvé qu*une angine aigoéqai s*esl terminée il y a huit mois par suppuration.
Jusque-là elle n'avait eu aucun rapport sexuel ; le premier date de qmCft mois, et c'est à cette même époque qu'on peut faire remonter le débat de h maladie qui l'amène à l'hôpital, car il y avait à peine quelques jours qa'dk avait cédé à son amant, lorsqu'il lui avoua qu'il était malade, et la condMÎt chez un pharmacien qui, sans aucun examen, lui donna quinze pilules et tto injections alumineuses. Malgré cela, les rapports sexuels continuent comme fi de rien n'était; ils continuent même malgré les douleurs dont bientôt ïkfÊâ cause |>our la malade, et malgré l'abondance des flueurs blanches qui, dcp» un mois, ont augmenté encore et se sont accompagnées de douleurs en Wr nant. La malade ne sait point si pendant tout ce stade de sa maladie elle étd aiïeclée de chancres; il y a quinze jours seulement qu'elle s'est aperçue. (* même temps qu'elle éprouvait un malaise général et un état fébrile marqué, ^ dévelopi)ement des boutons, plaques muqueuses, qui existent sur les graade lèvres et parties circonvoisines. Inquiète de ce nouvel étnt, mais surtout prfoC' ciipèe de la nécessité d'entrer à Lourcine dont elle avait grand'peur, ellee^ restée ces quinze derniers jours sans pouvoir se décider à venir à rhôpiliL Elle ne s'y est résignée que parce que depuis trois jours les sclérotiques stft devenues le siège d'une teinte ictérique qui s'est étendue à tout le corps^
Cette fille, d'une taille moyenne, i)arail d'une bonne constitution. Lescb^ veux bruns, assez abondants, ne tombent pas. La peau, d'une teinte ictériqo'*
DE LA PELVI-PÉHITONITR. 127
peu prononcées mais bien caractéristique, ne présente d'autre éruption syphilitique que des plaques muqueuses. Il y en a d'assez nombreuses sur le voile du palais et dans les régions géniuiies.
L'eianien des organes génitaux et régions circonvoisines fait constater un engorgement des ganglions inguinaux, la présence de plaques muqueuses nombreuses dans les plis génito-cruraux, sur les grandes cl les petites lèvres. L'orifice vaginal est le siège de quelques petites végétations. Le vagin, d*unc teinte rouge assez vive, fournit une i^écrétion assez abondante, jaune, épaisse, qui empèse le linge et y laisse des taches d*un jaune verdâlre. Le col utérin, petit, de 0,027 sur 0,022 de hauteur, à fente transversale, est d'un rouge un peu sombre ; il présente sur sa lèvre antérieure une érosion peu étendue, d'un rouge grenu, séparée de la muqueuse par une ligne bien tranchée. Au toucher» ce col paraît régulièrement placé ; l'utérus, peu volumineux, mobile, présente une antéflexion légère. On trouve :
De Torifice vaginal au col 0,068, la malade couchée ; 0,075, la malade debout.
— au cul-de-sac anlcr. 0,075 id. 0,085 id.
-» au euUde-sac poslér. 0,090 id. Ne peul ôtre atteint.
Ces explorations ne sont pas douloureuses.
Sous l'influence d'un traitement mercuriel (0,05 de protoiodure de mercure par jour), l'ictère diminue. Les règles se présentent régulières, sans phé* nomène notable, et durent du 18 au 21 novembre. Dans les premiers jours de décembre, l'amélioration continue; l'ictère a disparu; les plaques muqueuses des organes génitaux sont en voie de guérison, quand survient, le 8, un commencement de salivation qui force à interrompre le traitement roercarieL Malgré cette suspension et l'administration du chlorate de potasse, la salivation persiste assez abondante jusqu'au 22 décembre ; sous l'influence de la stomatite mercurielle, les plaques muqueuses des amygdales ont pris un aspect tout diflerent de celui qu'elles présentaient. Les cheveux commencent à tomber abondamment Les règles se présentent régulières le 15 novembre, mais beaucoup moins abondantes qu'à l'ordinaire, et ne durent que deux joursL
Dans les premiers jours de janvier, la salivation mercurielle, graduellement amendée, disparait, mais bientôt se manifestent une diminution de la vue et une moindre contractilité des pupilles, qui font recommencer le traitement mercuriel à 0,01 de protoiodure par jour. (Cependant les plaques muqueuses des organes génitaux s'afliaissent complètement ; la sécrétion vaginale, peu abondante, est blanchâtre, et le vagin a pris une teinte normale, rose pâle, mais l'ulcération du col persiste encore. Le 16 janvier, les règles viennent, mais très peu abondantes.
Le 11 février, l'amaurose i)ei*si!»ie presque aussi marquée, malgré l'emploi de nombreux vésicatoires et le traitement mercuriel graduellement reporté
128 DE LA PELVI-PÉKITONITE.
à 0,05 par jour ; toutes les plaques muqueuses onl dispaiu, à rexcepUon d^unc seule, qui |)ersislc très mince sur le bord du pilier droit du voile du palais; In cheveux conunencent à re|K)usser. L*ulcération du col est complélement cicatrisée, bien qu*on ne Tait pas cautérisée une seule fois. Le 14 février, les règle», annoncées à leur époque normale par le malaise prodromiquc habituel, par de douleurs lombaires, ne se produisent pas. Ces douleurs prodromîques, au liei de se calmer avec ré|X)qne à laquelle les n'^gles auraient dû cesser, si eDes étaient venues, continuent ; elles augmentent quand la malade est dans la station, et à celles-ci viennent se joindre des douleurs sourdes dans le veolrr. très modérées dans Télat de re|)os, mais qui se font sentir chaque fois que b malade marche ou fatigue. Ce|)endanl le toucher, très infidèle, il est vrai, àrJiiN* de la fermeté des parois vaginales, ne fait constater aucune tumeur appi-éciaUr ni aucun changement dans la (lOsiiion de Tutérus. Dans les derniers jours do mois, les douleurs lombaires, diminuées, ne se présentent plus que lorsquek malade marche ou se fatigue ; k's douleurs alxloniiuales, au contraire, persistent, elles existent même dans Tétat de repos; elles sont bien localiser dans la partie inférieure latérale droite, (pii n'offre cependant aucune luoiôfaction appréciable au toucher.
Le 17 mars, les règles ne sont pas venues, la malade souffre davantagr: malgré cette aggravation, on ne sent aucun cliangement dans la forme ni dub la {position du corps et du col de Tulérus. Les culs-de^sac gauclic et poitérieur sont souples, indolents à la pression ; au contraire, le cnUde-sac dniil es< non-senlemenl douloureux à la pression, mais il est aussi moins profond; on [HMit y sentir nue tumeur du volume d'une aveline, arrondie, bien nrftcment séparée du col utérin et paraissant s*appuyer contre l'augle supérifor droit de Tutérus. Au spéculuu), le oA utérin paraît maculé de points rouges. formés par des follicules enflammés. Du 1 7 au 20 mars, les douleurs kmbaires et les élancements, que la malade ressent dans la fosse iliaque droite. augmentent ; à celles-ci sont venues s'ajouter des coliques utérines trà doiloureuses, assez semblables aux premières douleurs de raccouchemcnl, doileurs revenant par intermittences, d'abord faibk^s, puis de plus en plus fortOr e( qui sont telles, au moment où le paroxysme est à son summum, que k> larges inspirations deviennent alors très pénibles. Six sangsues ii la partie su|)érieure et interne des cuisses.
Le 22. — La malade se trouve soulagée. Ce]>endant les douleurs août enooff très vives dans la fosse iliaque droite et se rapprochent un peu de la Ifs* médiane. Celte douleur est très sensiblement exas|)érée par le toucher, im*' seulement lorsque dans celte exploration le doigt est porté dans le cul-de^ droit, mais lorsqu'on imprime le moindre mouvement ci Tutérus. Aujoonllv le col et le corps de Tutérus sont re|)oussés en masse dans le cul-de-sac gaackt (|ui esl souple, indolent à la pression, libre de toute tuméfaction, landb^ dans le cul-de-sac droit, douloureux comme nous l'avons dit, on pcrçoilIR*
distinctement la tumeur qui y existait ces jours derniers ; elle a sensiblement augmenté de volume. — Prescription : Application nouvelle de six sangsues aux cuisses.
Le 23. — Après la perte de sang assez abondante qui a été déterminée par les sangsues, la malade s'est trouvée mieux, les règles sont venues assez abondantes. Elles durent ainsi pendant deux jours, naais accompagnées de coliques assez vives ; cet écoulement menstruel n'est suivi que d'une légère diminution des douleurs. Néanmoins la malade ne se plaint point, dans la crainte d'être obligée de garder le repos absolu au lit, et les douleurs persistent à peu près semblables jusqu'au 9 avril.
Ce jour-là, mais surtout le lendemain, les douleurs s'exaspèrent, elles se font sentir plus intenses qu'antérieurement dans la fosse iliaque droite ; elles s'accompagnent de nouveau de douleurs expulsives et, de plus, d'un sentiment de pesanteur vers le fondement, qui est surtout pénible pendant la marche. La pression est douloureuse dans la fosse iliaque droite jusqu'au niveau de la ligne médiane, cependant la palpation ne fait constater aucune tuméfaction. Le toucher vaginal est également très pénible, il l'est même dans le cul-desac gauche, qui jusqu'alors était resté indolent. Il semblerait qu'il existe dans ce cnl-de-sac une tumeur d'un très petit volume, comme une olive à ])eu près, parfaitement distincte de l'utérus et dont la pression est douloureuse ; celte tuméfaction est semblable à celle qui a été trouvée au début dans le col-de-sac droit. Dans celui-ci existé toujours la tuméfaction arrondie, distincte du col utérin par un sillon bien marqué, qui a augmenté à chacune des ' recrudescences précédentes. Aujourd'hui le bord droit du col et du corps de ! l'utérus paraît lui-même épaissi, et il semble que la matrice est plus globuleuse ' eo même temps qu'elle est plus déviée. Elle est plus portée à gauche, son ' fond s*est incliné en arrière de telle sorte que la lèvre postérieure du col se '■ présente la première non-seulement au toucher, mais au spéculum, dont l'application est très douloureuse. Le col utérin apparaît lisse et avec cet aspect ^ argentin que présentent les ulcérations nouvellement recouvertes d'épithé- ' liom. De son orifice s'écoule une très grande quantité de mucus utérin transf locide, mais légèrement verdàtre. — Prescription : Tisane d'armoise ; fumigations d'armoise; cataplasmes laudanisés sur le ventre ; protoioduie 0,05 ; • wepos absolu.
i Les règles, accom|)agnées d'assez vives douleurs, paraissent le 12 et coulent i abondamment les jours suivants. Sous cette influence et celle d'un repos ^ iteolu, la malade éprouve un soulagement très marqué qui peisiste jusqu'au 20 mai. A cette époque, la tumeur du cul-de-sac droit ne se sent plus que Iffiès vaguement, celle du cul-de-sac gauche n'est plus, et depuis longtemps, appréciable. L*utérus est de nouveau antéfléchi, mais son col est plus toomé en haut qu'il ne l'était avant le début des accidents. Le moindre mou* vement imprimé à cet organe est toujours très douloureux ; il en est de même II. 9
de l'application du spéculum, qui ce|)eudant fait voir le vagin d'un ro» modéré. Le col utérin présente une très petite érosion toute superGcielle ; de sou orifice s*écoulc un mucus utérin très abondant, complétemeDt tnunparent, qui empèse le linge, mais sans le tacher. La santé générale est boone, la vue est redevenue nette, et la malade ne conserve plus de ses difléreotei affections syphilitiques que des plaques muqueuses, opalines, siégeant sur kl amygdales.
Jusqu'au 25 mai, Tamélioration se soutient ; le vestige de la petite tumev du cul-de-sac droit est si peu appréciable, qu'il échapperait si l'on n'avait connu son existence antérieure, mais jusqu'aujourd'hui les règles n'ont pu paru. Dans la journée la malade est prise de fièvre, de douleurs lombaira et de douleurs siégeant dans la fosse iliaque droite qui sont entièrement mb« blables à celles qu'elle a éprouvées dans les recrudescences antérienreSL Gh douleurs s'exaspèrent non- seulement par les mouvements, mais mêmeparli défécation et la miction, ce qui n'avait pas eu lieu jusque-là. Le toacberbit constater que la tumeur du cul-de-sac droit est de nouveau augmentée dr volume, qu'elle remplit tout ce cul-de-sac et adhère par sou bord d'œ manière si intime au bord du corps et du col de l'utérus, que ceux-ci se diitingnent très diflicilement de la tuméfaction. La pression du doigt, trèsdotloureuse dans ce cul-de-sac droit, y fait apprécier une augmentation trii sensible de chaleur, mais on n'y trouve pas de battements artériels. L'exploittion des culs-de-sac antérieur, gauche et postérieur n'est pas doulonreoKi et permet de constater que l'utérus anléfléchi, indolent, présente son vobM normal, et surtout qu'il n'existe aucune tumeur à gauche ni eu arrière. G^ pbalalgie, inappétence, fièvre modérée, mais qui a présenté hier soir M exacerbalion notable, consistant principalement dans une augmentation de h chaleur, pas de frissons. — Prescription : Quinze sangsues sur la fosse iliaqtf droite ; bain; cataplasmes laudanisés. Diète.
Le lendemain, 27, la malade se trouve un peu soulagée, cependant elle ci en proie à du malaise, à de l'inappétence ; les douleurs sont moins vives iw persistent dans le bas-ventre et les reins. Au toucher, la tumeur du CDl-de4tf droit paraît augmentée de volume, surtout d'é|)aisseur, de telle sorte qi*dk vient appuyer sur la fac« antérieure de Tutérus, mais en restant di^iadi par sa consistance, par sa saillie en avant de cet organe et par un sîUoa è séparation bien marqué. Cette tumeur, du volume d'une grosse uoii, waik formée de deux parties, à cause des deux larges bosselures «pi'elle prtaeil& 11 est moins facile aujourd'hui d'apprécier quel est le volume du corps'' l'utérus. Le cul-de-sac gauche est le siège d'un empâtement vague et tfl défini. Tout le fond du vagin et le col de l'utérus sont non-seulemcat k siège d'une chaleur très marquée, mais d'une rougeur asseï vive qoî * s'aiïaiblissant dans la partie antérieure du vagin qui a, ainsi que le vestibA sa coloration normale. De l'orifice du col, légèrement érodé, s*<diB|ipe 0
mocos épa», opalin, qai se mélange à la sécrétion, d'un blanc jaunâtre, assez abondante, dont le vagin est devenu le siège. — Cataplasmes; repos.
A partir de cette époque les douleurs diminuent, d*abord celles que la malade ressentait lors de la défécation et de la miction, ensuite celles qu'elle éproa?ait dans le bas-ventre et qui deviennent rares, mais qui se réveillent lorsque la malade veut quitter son' lit ; les douleurs lombaires persistent au contraire aussi marquées jusqu'au 6 juin. A cette époque, le toucher, toujours très douloureux, surtout dans les deux culs-de-sac latéraux, donne les mêmes rfamltats. Cet état persiste avec une légère amélioration jusqu'au 16, où alors rempftlement du cul-de-sac gauclie a sensiblement diminué ; il semble aussi que les bosselures de la tumeur du cul-de-sac droit sont moins accusées qu'aux prtoédents examens. L'écoulement utéro-vaginal persiste très abondant. Cette aécrécion est un peu moins copieuse le 20, où le toucher n'est plus douloureux qn'eo un seul point du cul-de-sac droit; il ne Test plus du tout à gauche dont rempâtemenl a complètement disparu, tandis qu'on retrouve encore, seulement nn peu diminuée, la tumeur du cul-de-sac droit. Le col de l'utérus a subi nn léger mouvement de latéro-version, au lieu de regarder en avant et en haut, il s'est légèrement incliné à droite. L'état général est assez bon.
Le 25, les règles, qui n*avaient point paru à leur époque, se produisent bcflement, durent trois jours assez abondantes, et amènent une notable et rapide amélioration. Les douleurs, presque nulles le 2 juillet, sont supportables pendant la station et même après une marche prolongée. Le toucher n'est pins douloureux, il permet de constater que l'utérus antéfléchi conserve cette légère latéro-version que nous avons vue se produire et qui a dirigé sa face antérieure vers le cul-de-sac droit. Dans celui-ci persiste une petite tumeur dnre, du volume d'une aveline, distincte aujourd'hui du col utérin par l'existence d'un léger sillou de séparation. Le cul-de-sac gauche est parfaitement libre. L'ulcération du col est cicatrisée ; le vagin dans toute son étendue est d'nn rose pâle, sa sécrétion est normale. La malade, complètement débarrassée de toute manifestation syphilitique depuis la lin de mai, demande sa sortie. Elle est revenue depuis à la consultation de la Pitié, quatorze mois après sa sortie, elle n'avait pas eu de nouvelles manifestations syphilitiques, et la vue en particulier était bonne.
Dans les deux faits suivants de notre relevé la péritonite a également succédé à un trouble de la fonction menstruelle, mais à un trouble d'un ordre tout différent, puisqu'il consistait dans la difficulté de Texcrétion du produit sécrété. Elle s'est manifestée après des accès dysménorrhéiques, qui, depuis deux mois chez Tune des malades, depuis trois mois chez l'autre, se reproduisaient à chaque
époque et dont les douleure expulsives, plus violentes encore lors de la dernière époque, ont été suivies du développement de la péritonite. Il semble qu'il serait jusqu'à un certain point permis de comparer ces deux pelvi-péritonites dysménorrhéîques aux péritonites puerpérales qui reconnaissent pour cause déterminante une parturition difficile.
C'est encore à un trouble de l'excrétion cataméniale qu'ont succédé les quinze dernières péritonites menstruelles dont nous avons i parler. Mais entre les faits de cette catégorie et ceux des catégories précédentes existe une diiïérence bien tranchée, consistant en ce que dans les faits actuels l'écoulement des règles était en pleine activité, lorsque la cause déterminante est intervenue, a suspendo tout à coup le flux cataménial, et^ consécutivement à cette suppres* sion, a donné lieu à la péritonite. Elle s'est manifestée tantôt quelques heures seulement après la suppression, tantôt au contraire après quelques jours de souffrances qui étaient les symptômes de l'aiïeclion de l'un des organes génitaux : utérus, trompes ou ovaires, qui, comme nous l'avons dit précédemment, fait naître Tinflanimi' tion de la séreuse, mais que nous ne chercherons pas à déterminer. Il semblerait cependant naturel de tenir compte de ce que Tanitomie pathologique nous a révélé (1), et d'attribuer ces pelvi-péntonitcs à une inflammation des trompes qui existait dans les tr» observations suivies de mort que nous avons rapportées (2) ; notf ne l'avons pas osé, parce que trois faits ne nous ont pas paru soi* sants pour hasarder cette localisation. Ces orchites, déterminées pr l'arrêt brusque des règles, peuvent assez légitimement être compirées aux péritonites qui après les couches succèdent k la suppresâfli des lochies, et qui ont les unes et les autres des causes déie^ minantes semblables. Ainsi neuf fois, ce qui toutefois est plus ftê* qucmment que dans l'état puerpéral, la pelvi-péritonite mensiraek a eu pour cause l'action du froid (3). 11 a été le fait trois fois * l'immersion des mains dans l'eau froide, momentanée dans def cas, prolongée dans l'autre pour laver du linge (A) ; il a été le tt
(1) Voyez page 65.
(2) Obs. II, p. 25 ; UI, p. 34 ; VU, p. 60.
(3) La mort a été la conséquence de la suppression du flux mantlriMl par b fe*' dans l'observation III qui n'est pas comprise dans notre statistique*
(4) Obt. VII, p. 60.
DE ik PELVI^PÉRITONITE. 1S5
malade pouvait sa tenir droite au lieu d'être ployée eu deux, comme le 1 5. La marche réveille et exaspère les élancements qu'elle éprouve dans toute la fosse iliaque droite, même dans Tétat de repos, et qui viennent s'irradier par instants dans la partie interne de la cuisscT jusqu'au genou. Outre ces douleurs pulsatives de la fosse iliaque, elle en éprouve à la région lombaire, mais elles sont assez rares et reviennent par intervalles. Au toucher, le col, conique, assez petit, est tourné un peu en arrière et à gauche; le corps de l'utérus, fohmiineux, anléfléchi, suit la direction oblique du col, de telle sorte que son fond est placé à droite de la ligne médiane. Le cul-de-sac vaginal gauche est petit, assez profond, libre de toute tumeur, ainsi que le cul-de-sac postérieur. Au contraire le cul-de-sac droit est élargi, peu profond ; on y sent une tumeur assez grosse, arrondie, mais qui ne remonte pas aussi haut que le corps de IHitérus. Cette tumeur, ainsi d'une épaisseur sensiblement moindre que la hauteur de l'utérus incliné, est accolée au bord droit de l'utérus ; elle est bien limitée en avant et à droite, tandis qu'elle se termine d'une manière assez vague postérieurement en se confondant insensiblement dans la sensation de résistance qu'offre le cul-de-sac postérieur. Dans tout le cul-de-sac droit on aent une augmentation très sensible de température qui est comparativement beaucoup plus élevée que celle des culs-de-sac gauche et postérieur; ceux-ci iont d'ailleurs plus profonds, ainsi qu'il résulte des mesures suivantes, prises la malade couchée. On trouve :
D^ l*orific6 vaginal au col 0,057
Au cul-de-sac antérieur 0,062
Au cul-de-sac postérieur 0,080
I Au cul-de-sac gauche t),065
Au cul-de-sac droit 0,062
' Au spécuhim, le vagin, d'un rose pâle, parait sain. De l'orifice arrondi du col,
qui est petit et sans ulcération, sort un mucus visqueux, épais, d'un blanc
r JaanâCres mais qui devient par moment, semi-sanguinolent. — Prescription :
* Quatre sangsues sur le col ; bain ; cataplasmes laudanisés. Diète.
^ Sous l'influence du repos absolu, d'une nouvelle application de quatre "^jpangsues sur le col faite le 25, de bains donnés tous les deux jours et d^ ^ l'administration à l'intérieur de fer réduit et d'antispasmodiques, une amé^ i^ lontion assez rapide s'établit ; la malade mange une portion. Les douleurs ^ lombaires avaient disparu et la malade ne ressentait plus que de faibles élan** ^ aaments dans le bas-ventre» lorsque le 29, malheureusement jour d'entrée, i^ cette femme se lève malgré les recommandations qu'on lui a faites, et descend -^ dans le jardin. Le soir elle est prise de frisson, la nuit elle est en proie ^ ^ «ne fièvre assez violenta qui se calme le matin. A la visite du 30, elle se plaint ^ de nouveau de douleurs lombaires, d'élancements dans la fosse iliaque gauche
* ipii se prolongent dans la cuisse du même côté, et de pesanteur à Thypo-
13A DE LA PELVI-PÉRITONITI.
A ccUc époque, au inoiuent où ses règles étaient en pleine activité, eUeie lave les parties génitales avec de Teau glacée ; récoulcmeot se supprime imnié- (liatement, £lle est prise presque aussitôt de douleurs abdominales, sartoat intenses dans la partie inférieure droite de Tabdomeo, qui sont tellement ma, qu'on la transporte sans aucun retard à Thôpital d'Orléans. Sous rinfloeoce de remploi de cataplasmes laudanisés et de pilules d*opium les dooleorsse calment un peu, mais restent telles que la malade ne peut quitter le lit de toit le mois. A Tépoque menstruelle suivante, recrudescence des douleurs, appEcation de sangsues à la |)arlic su|)érieure des cuisses, apparition des régla, qui amène une amélioration rapide. Au bout de peu de temps, die se trooft assez bien pour demander sa sortie de Tbôpital et venir alors tomber à Paris dans une de ces infâmes maisons de débauche du quartier de THôtel de Vile. Là les douleurs abdominales ne se réveillent point, et bien que depuis qo'dk est dans ce bouge elle ait eu le plus fréquemment sept ou huit rapports senrif par jour, elle reste sans voir reparaître d'accidents jusqu'au i/i mars.
Elle était bien |)ortante, sauf les douleurs d'estomac d'ancienne date qu persistent toujours, elle ne souffrait pas du bas-ventre, lorsque le 1/» mare.den jours après l'apparition des règles, elle les arrête en partie par de fiéqoetf lavages h l'eau froide pratiqués dans le but de faire disparaître les trac» extérieures de cet écoulement ; elle est prise bientôt après de douleurs virs dans la fosse iliaque droite. Elle subit néanmoins, ce 1/i, trois rapprochemoiS qui tous trois sont douloureux, et le 15 deux autres rapports qui sont cxossivement pénibh^; dans la soirée du 15 elle souffre si cruellement, qu'elle ne peut rester debout, qu'elle marche ployée en deux, et qu'elle est obligée de se mettre au lit. Malgré le repos absolu et l'application permanente de lat^ cataplasmes laudanisés, elle souffre atrocement jusqu'au 20, où on ramèar en voiture à la Pitié. Le lendemain de son entrée nous la trouvons dans l'étt suivant :
21 n)ars. — Cette malade dit souffrir un peu moins que ces jours de^ niers ; son apparence extériein e est bonne, elle est grosse, forte, il peu blanche, elle parait bien constituée. Elle est sans fièvre aujourd'hui ; les hiA du cœur, réguliers, s'accompagnent d'un souffle doux au premier temps qri devient double dans les vaisseaux du cou ; la respiration est normale. U langue est grise, humide, la soif modérée, l'appétit presque nul; pas de msées, ni de vomissements ; les douleurs épigastriques, presque nulles itpé qu'elle a été prise des derniers accidents, consistent en une sensatioo * pincement qui revient dès qu'elle prend quoi que ce soit; pas de gonflemtfl de la région épigastrique. Néanmoins la pression y est douloureuse, maisbia moins ce|)on(lant qu'au-dessus du pubis et dans toute la fosse iliaque droîlei partir de la ligne médiane; c'est dans toute cette partie que viennent reteodr douloureusement tous les mouvements. Hier déjà la marche, quoique exccaivement pénible, était cependant un peu plus facile que les jours précédents, k
DE tk PELVI^PÉRITONITE. 185
malade pouvait sa tenir droite au lieu d*6(re ployée eu deux, comme le 15. La marche réveille el exaspère les élancements qu'elle éprouve dans toute la fosse iliaque droite, même dans Tétat de repos, et qui viennent s'irradier par instants dans la partie interne de la cuisscT jusqu'au genou. Outre ces douleurs pubatives de la fosse iliaque, elle en éprouve à la région lombaire, mais elles sont assez rares et reviennent par intervalles. Au toucher, le col, conique, aisez petit, est tourné un peu en arrière et à gauche; le corps de Tulérus, volumineux, anléfléchi, suit la direction oblique du col, dételle sorte que son fond est placé à droite de la ligne médiane. Le cul-de-sac vaginal gauche est petit, assez profond, libre de toute tumeur, ainsi que le cul-de-sac postérieur. Ao contraire le cul-de-sac droit est élargi, peu profond ; ou y sent une tumeur assez grosse, arrondie, mais qui ne remonte pas aussi haut que le corps de l'atérus. Cette tumeur, ainsi d'une épaisseur sensiblement moindre que la hauteur de l'utérus incliné, est accolée au bord droit de l'utérus ; elle est bien limitée en avant et à droite, tandis qu'elle se termine d'une manière assez vague postérieurement en se confondant insensiblement dans la sensation de résistance qu'offre le cul-de-sac postérieur. Dans tout le cul-de-sac droit on sent une augmentation très sensible de température qui est comparativement beaucoup plus élevée que celle des culs-de-sac gauche et postérieur; ceux-ci «ont d'ailleurs plus profonds, ainsi qu'il résulte des mesures suivantes, prises la malade couchée. On trouve :
Do Torificd vaginal au col 0,057
Au cul-de-sac antérieur • 0,062
Au cul-de-sac postérieur 0,080
Au cul-de-sac gauche 0,065
Au cul-de-sac droit 0,062
Au spéculum, le vagin, d'un rose pâle, parait sain. De l'oriûce arrondi du col, qui est petit et sans ulcération, sort un mucus visqueux, épais, d'un blanc jaunâtres mais qui devient par moment, semi-sanguinolent. — Prescription : Quatre sangsues sur le col ; bain ; cataplasmes laudanisés. Diète.
Sous rinfluence du repos absolu, d'une nouvelle application de quatre ^^angsues sur le col faite le 25, de bains donnés tous les deux jours et de l'administration à Tintérieur de fer réduit et d'antispasmodiques, une amé* ^ lioration assez rapide s'établit ; la malade mange une portion. Les douleurs ' lombaires avaient disparu et la malade ne ressentait plus que de faibles élan** ^ cémenta dans le bas-ventre, lorsque le 29, malheureusement jour d'entrée, r eecte femme se lève malgré les recommandations qu'on lui a faites, et descend ^ dans le jardin. Le soir elle est prise de frisson, la nuit elle est en proie j^ ^ une ûèvre assez violente qui se calme le matin. A la visite du 30, elle se plaint ^ de nouveau de douleurs lombaires, d'élancements dans la fosse iliaque gauche ■>^ cpii se prolongent dans la cuisse du même côté, et de pesanteur à Thypo-
136 DE LA PELVI-PÉRITOMTE.
gastrc. Le 1" avril, un écoulement sanguin se produit aprt*s d*a8sez fortes douleurs de reins et des coliques utérines qui persistCDl jusqu'au soir, malgré l'apparition du flux sanguin ; la nuit est calme.
Le 2 avril, la perte, que la maladcrqualifie du nom de règles malgré le peo de temps écoulé depuis ré()oque précédente, est assez abondanle et amène m soulagement tellement marqué, que la malade se croit guérie et se lève de nouveau. Immédiatenient après celte nouvelle impnideuce l'écoulement sanguin dimimie, puis bientôt apix^s s'arrête complètement; des élancemcan au-dessus du pubis et dans les fosses iliaques, de vives douleurs de reins se font sentir de nouveau ; dans la soirée la malade est prise de frisson et de fièvre , elle a doux vomissements de matières alimentaires d'abord, pob bilieuses.
Le 3 avril, les yeux sont cernés, la peau chaude; le ventre, modérémeA tendu, est très douloureux à la moindre pression dans sa moitié infériemt. L'application de sinapismes aux cuisses, l'administration d'une infusion d'v^ moise ne ramènent pas Técoulement ; un vésicatoire appliqué, le 6» sur h fosse iliaque gauche ne diminue nullement les accidents. Le 6 avril, on^ipoK sur le col quatre sangsues qui produisent un écoulement de sang assez aboi* dant et amènent un soulagement très marqué.
Le 7 avril, la malade n'a plus de fièvre, le ventre est toujours un peu lendo. sans ballonnement toutefois ; le toucher fait constater que le col est assez hiii |)orté à droite de la ligne médiane, ainsi que le corps de l'utérus, qui pinl en même temps un peu augmenté de volume. On sent dans le cul-de-sac droit l'ancienne tumeur, arrondie, lisse, tendue, peu augmentée de volume; nuis on trouve pour la première fois aujourd'hui, dans le cul-de-sac gauche, dotf la chaleur semble très vivo, une tumeur beaucoup plus volumineuse quectie du cul-de-sac dmit, presque double de celle-ci. Cette tuméfactiou gaadifi très douloureuse, ne présente pas de battements artériels, elle est assez moUeel assez facile à limiter. Les deux tumeurs droite et gauche, accolées aux boidi de l'utérus au niveau de Tunion du col et du corps, sont toutes deux dislinda de l'utérus, séparées l'une et l'autre de cet organe par un sillon qui est taùttfois beaucoup i)lus profond h gauciie qu'à droite. Ces deux tumeurs sort complètement isolées l'une de l'autre et ne se réunissent ni eu avant, ni ei arrière ; le cul-de-sac recto-utérin en particulier reste parfaitement libra Lfi élancements ressentis par la malade sont devenus plus rares et ne se pnlongent plus dans les cuisses ; les douleurs de reins sont de même très ooliblement diminuées ; les douleurs gastralgiques seules persistent avec la inêae intensité. Dans les jours suivants l'état général s'améliore. L'écoulement A mucus utérin, faible pondant les premiers jours qui ont suivi les pscoderègles, devient de plus en pins abondant, en même temps les douleurs abdominales continuent h diminuer.
1^ 16 avril, le toucher fait constater de notables modifications : ainsi le od
ulérin, un peu mobile, est aujourd'hui assez régulièrement placé daus l'axe médiau du vagin, il est seulemeut un peu incliné en arrière, quoique le CQrps de Tutérus reste toujours en autédexion. Dans le cul-de-sac droit on ne sent plus que quelques brides qui, partant du bord droit de l'utérus, se portent transversalement en dehors; dans le cul-de-sac gauche il n'existe plus qu'une petite masse, du volume d'une grosse aveline, mal limitée, attachée au bord gauche de l'utérus dont elle est bien distincte, elle est encore très sensible à la pression.
Les douleurs vont décroissant jusqu'au 21, où alors, sans que nous ayons pu savoir à quelle cause l'attribuer, la malade est reprise de douleurs dans le côté droit de l'abdomen, qui sont assez vives, durent toute la nuit, et donnent lieu, le matin du 22, à un frisson assez intense. Cependant à la visite de ce 22, la peau est sans chaleur anormale, le pouls est seulement un peu fréquent, mais la figure est fatiguée, et la malade se plaint de coliques assez mes et de douleurs sourdes siégeant dans la fosse iliaque droite qui se prolongent par moments sous forme d'élancements dans la cuisse droite, et augmentent notablement par la pression. Malgré le retour des douleurs, l'abdomen est souple, le toucher ne fait constater d'autre changement qu'un peu d'augmentation de volume du corps de l'utérus, qui parait un peu globuleux ; dans le cul-de-sac droit les brides persistent semblables, la tumeur do cul-de-sac gauche oiïre même un volume moindre qu'au dernier examen ; l'écoulement de mucus utérin est le même, le* vagin ne présente pas de chaleur anormale.
L'application d'un vésicatoire sur la fosse iliaque droite fait cesser dès le lendemain ces douleurs d'apparence névralgique. Le 27 avril, la malade ne sent plus de douleurs abdominales, mais conserve toujours ses douleurs gastralgiques ; elle demande sa sortie. L'abdomen est souple, non douloureux à la pression ; le col. utérin, de l'orifice duquel s'écx)ule un mucus abondant, incolore, est porté un peu en arrière ; le corps au contraire, en antéflexion, remplit le cul-dc-sac antérieur. A gauche on ne sent plus qu'une résistance vague et mal limitée, tandis que dans le cul-de-sac droit persistent quelques brides transvci'sales. L'utérus est assez mobile, mais les mouvements imprimés de droite à gauche, c'est-à-dire ceux qui viennent agir sur les brides qu'ils tendent, sont douloureux ; il n'en est pas ainsi de ceux qui agissent dans le sens inverse ou d'avant en arrière, ils ne sont nullement pénibles. Je n'ai pas revu cette malade depuis sa sortie de l'hôpital.
Dans les faits qui nous restent à mentionner, la suppression des règles, qui a entraîné ultérieurement la suppression menstruelle, a eu trois fois pour cause déterminante une impression morale : une vive contrariété dans un cas, la frayeur dans les deux autres, et qui,
188 DE LA PBLYI-PÂRITONITK.
dans Tun de ceux-ci, n'a été autre que la crainte exagérée qu'avait la malade d'être soumise à un examen au spéculum dont elle tt faisait une idée incroyable. Nous attribuons dans ce cas à la crainte de l'examen, bien plutôt qu'à l'examen lui-même, la suppression des règles qui a été suivie d'une pelvi-péritonîte, parce que Texplontion elle-même que j'ai faite avec un spéculum bivalve tiédi dam de l'eau chaude n'a aucunement été douloureuse et a même été suivie, de l'aveu de la malade, d'un soulagement momentané eo faisant cesser l'état d'angoisse que l'attente de cette exploration, inconnue pour elle, avait fait naître. Mais peu importe cette distin^ tion, la suppression menstruelle n'en a pas moins été la conséquence, indirecte peut-être, mais en fin de compte la conséquence de l'examen au spéculum, dont on ne peut isoler le sentiment de répugnance, d'appréhension même, qu'il inspire au plus grand nombre des femmes, surtout à l'époque des règles. Aussi croyons nous que cet examen doit être considéré comme dangereux peih dant l'époque menstruelle, soit directement, soit indirectement, parce qu'il met plus ou moins en jeu l'excitabilité des malades, et qu'on doit éviter d'y avoir recours dans cette circonstance. On doit craindre qu'il n'arrête l'écoulement cataménial et ne détermine une pelvi-péritonite comme dans le cas que nous venons de signaler d sur lequel nous appelons particulièrement l'attention.
Nous regardons à plus forte raison, comme dangereuse, tovli médication topique pendant la période menstruelle; nous avoM sous ce rapport à mentionner un des derniers faits de notre rdefé, dans lequel les accidents se sont manifestés à la suite d'une cautérisation du col utérin faite à la période initiale d'une époque menétiiielle. Je n'insisterai pas sur ce dernier fait, quoique cependant je n'aie aucune tendance à disculper cette pratique, dont on M un si déplorable abus, des méprises de toutes sortes qu'elle cause dans les mains des charlatans trop nombreux qui l'exploitent. Cesl à l'un de ceux-ci qu'incombe la responsabilité des accidents qui SC sont produits dans le cas que j'indique et que je n'ai pu pour cette raison même observer à leur début, mais qui, d'après le récit pa^ faitement circonstancié de la malade , doivent être attribués en traumatisme intempestif auquel cette malade a été soumise pendant l'rpofiue menstruelle. Cette cautérisation par le fer rouge a tî pour résultat, comme dans les cas précédents, de produire la sop-
DM LA PILVI-PiRITONin. iS9
pression de récoulement sanguin et d'amener presque immédiatement à celle-ci le développement de la pelvi-péritonite.
On peut de même attribuer à une sorte de traumatisme la suppression des règles et Tinflammation consécutive de la séreuse pelvienne, qui, dans le dernier cas de pelvi-péritonite menstruelle qui nous reste à indiquer, se sont produites à la suite de rapports sexuels multipliés. En rapportant ces accidents à une sorte de traumatisme, nous nous conformons à l'opinion généralement reçue, car ce n'est pas là notre opinion ; il nous semble que l'excitation physiologique excessive des organes génitaux, et des ovaires en particulier, qui résulte de tels excès, joue un rôle bien plus important qu'un traumatisme insignifiant dans la genèse des affections qui se manifestent en pareille occasion. Mais nous n'avons nulle envie de BOUS arrêter sur ce point, nous devons faire uniquement remarquer que cette dernière observation est la seule dans laquelle la péritonite menstruelle puisse être attribuée à un défaut de repos, mais à un défaut de repos des organes génitaux eux-mêmes. Nous n'en trou- * vous point dans lequel elle ait eu pour cause déterminante l'inobservance du repos au lit, qui au contraire était la cause déterminante la plus fréquente des pelvi-péritonites puerpérales. Cette différence est toute naturelle, puisque les fonctions puerpérale et menstruelle, bien que similaires, offrent entre elles d*assoz grandes dissemblances pour que le repos au lit, indispensable dans l'une, ne soit qu'exceptionnellement nécessaire dans Vautre, dans certaines dysménorrhées par exemple. Mais il ressort du dernier fait que nous venons d'indiquer un enseignement assez important, c'est que pendant l'époque menstruelle le repos des organes génitaux doit être observé, tant du moins que l'écoulement sanguin n'est pas tari, et que la transgression de la loi si sage de Moïse, qui déclarait les femmes impures pendant toute celte période et défendait de les approcher, peut être cause pour elles de très sérieux accidents, indépendamment des éruptions, du reste bénignes, que cette transgression inflige assez souvent aux maris, n ressort surtout de ce fait qu'il faut, pour que la péritonite se déclare dans l'état menstruel, une cause déterminante plus active que dans l'état puerpéral et même que dans le cours des blennorrhagics, comme nous allons le voir dans les paragraphes suivants.
Ii«
DE LA l'KI.VI-rERITONITE.
§ 4, — Peltl-pérllanllea blntmorrhagiquca.
Dans différcDls paragraphes précédeols nous avons incideminenï" parlé de la fréquence du déveioppemenl des pelvi-périloniles pendant te cours de lilennorrhagjos, nous avons actuellemenl à revenir sur ce fait cl h l'éludier assez longuement, parce qu'il constitue une des parliculantés les plus intéressantes de l'histoire de la blennorrhagie chez la femme. Nous avons pour cela à reproduire d'abord les ciiiffres qui, dans le relevé que nous avons présenté plus haut (1), indiquent celte fréquence. Dans ce relevé nous voyons (]ue, sur 99 observalions de pelvi-périlonites, 28, c'esl- Â-dire plus du quart de ces affections, se sont produites pendant une blennonhagie. Une si énorme proportion tient évidemment à la destination spéciale de l'hôpital dans lequel nous avons observé, ce qui certainement diminue de beaucoup la valeur des chiffres que nous venons d'indiquer, mais ils n'en conservent pas moins cependant une incontestable signilication. Ils nous paraissent' non-seulement exclure l'idée d'une simple coïncidence entre l'iaflammalion pelvienne et ta blennorrhagie, mais établir qu'il existe entre ces deux faits pathologiques, que nous avons vus si souvent conjoints, une intime connexion. Nous ne croyons pas avoir besoin d'insister sur ce point, (juc nous avons déjà discuté dans un autre travail (2) ; les chiffres 28 sur 99 nous semblent parler d'euxmêmes. Ils infirment complètement l'opinion de Hunter (3), qui rejetait d'une manière presque absolue la possibilité du développement chez la femme d'une affection analogue à l'orchite chei l'homme. Ils démontrent que celle alTecLion est au contraire assez commune, beaucoup plus commune même que n'aurait pu le faire croire la description de l'ovarite blennorriiagique, tracée par M. Ricord (i), qui, il faut te reconnaître, ne s'est plus trouvé depuis longues années dans des circonstances très favorables pour l'observer.
Mais il est nécessaire, pour que les chiffres précédents acquièrent
(I) Voyci page 101.
(9) G. BiTnuU et Guupil, A rchUes générales de médtcine, mari
(3) Hunier, Syphilù, IrsJ. tranç, de Itkhelot el Chaasnjgnae, p
(I) Bicord, notes nu Irsiti de la Syphilis de Hunter, p. 337 el
DE LA PBLVI-PÉRITONITE. Ijl
leur véritdble valeur, que nous en rapprochions le nombre total des malades aflectées de blennorrhagie qui ont été reçues pendant le même temps dans notre service. Pendant les seize mois que iH)us avons consacrés, à Lourcine, à cette partie de nos recherches, il est entré 93 malades affectées de blennorrhagie ; 28 de celles-ci , comme nous l'avons dit, c'est-à-dire près du tiers du nombre total des malades, ont été affectées de pelvi-péritonites. Le rapprochement de ces deux chiffres fait voir que la fréquence de la pelvipéritonite est assez grande. Cette fréquence relative est même si considérable dans notre relevé, que nous croyons devoir indiquer tout de suite quelques-unes des circonstances diverses qui ont dû l'exagérer. En première ligne nous devons placer les conditions sociales des malades reçues à Lourcine (ouvrières, domestiques, grisettes du quartier latin ou autres), qui, lorsque ces malheureuses sont affectées de blennorrhagie, deviennent une cause déterminante très active de pelvi-périlonite. Nous devons, en ^ second lieu, signaler l'influence qu'a pu avoir la triste réputation de cet hôpital, dans lequel la plupart des malades ne demandent qu'à regret à entrer, et seulement lorsqu'elles y sont forcées par l'intensité de leur mal ; ce qui a dû augmenter de beaucoup le nombre des pelvi-péritonites par rapport à celui des blennorrhagies simples que nous avons reçues. Nous devons dire enfin que la fréquence relative que nous venons d'indiquer a dû se ressentir surtout de l'insuffisance, pendant certains mois de l'année, du nombre des lits par rapport au nombre des malades qui sollicitent leur admission, qui nous a forcé à faire un choix, et à recevoir de préférence celles qui présentaient sensibles à la consultation les signes des prétendus phlegmons péri-utérins que nous étudions. Nous avons insisté sur ces diverses circonstances pour qu'on ne tire pas du rapprochement des nombres 28 et 93, indiqués plus haut, une conclusion qui, suivant nous, serait complètement erronée, c'est-à-dire que l'inflammation de la séreuse pelvienne survient chez le tiers à peu près des femmes affectées de blennorrhagie. La seule conclusion qui nous paraisse légitime, c'est que la fréquence relative de la pelvi-péritonite blennorrhagique est à peu près la même à Lourcine que la fréquence relative de l'orchite blennorrhagique à l'hôpital du Midi. Du reste ce n'est pas seulement la fréquence relative de l'orchite et de la pelvi-péritonite blennor-
lât DE LA PELVI-PÉRITOmTE. ^^^^^|
rtiagiques que nous trouverons à peu près semblabiee, miiis atnri l'époque â laquelle ces deux affections appai-aîssent dans le coure de la Ijlennorrhagie, la genèse de chacune d'elles, et même les causes déterminantes qui leur donnent naissance, que nous allons successivement étudier.
Recherchons d'abord à quelle époque de la maladie s'est développée la pelvi-péritonite, et pour cela voyons ce qu'indique Vannlyse de quinze de nos observations qui contiennent des renseignements un peu circonslanciés sur le début de l'écoulement virulent qu'il est plus facile de faire préciser que le coït infectant luimême. Cette analyse nous montre que l'inllam malien de la séreuse pelvienne s'est produite à des époques variables qui se répaKissent de la manière suivante.
Elle s'est manifestée :
1 fois du huitième au dixième jour du déhut de l' écoulement;
1 fois le douzième;
8 fois le quatorzième ou le quinzième;
1 fois trois semaines après le début de l'écoulement;
7 fois dans les derniers j ours du premier mois;
1 fois six semaines après le début de l'écoulement ;
1 fois deux mois après.
Dans ce tableau nous voyons que la pelvi-péritonite ne s'est présentée dans aucun cas avant le huitième jour, qu'elle a été rare avant le quatorzième, qu'elle est devenue fréquente dans les derniers jours du premier mois qui correspondaient le plus souvent 1 une menstruation, pour devenir, pour ainsi dire, exceptionnelle après cette époque et être liée encore dans ces cas au retow de la menstruation.
La manifestation tardive de la pelvi-pèritonit* par rapport aa début de l'écoulement viruleut que vient de nous indiquer le l^ihleau précédent, un peu plus tardive même que celle de l'orehite chex l'homme qui se livre à des travaux plus pénibles, concorde de la manière la plus remarquable avec la marche progressivement ascendante que présente rinQacnmation blcnnorrhagique avant l'explosion de l'allectiou péritonéale. Dans aucun cas nous n'avons T> cette pelvi-pcritonile mériter le nom de mètastatique, elle noMfcj a paru avoir été dans tous le l'ésultat de la propagation par coolijfl
DE LA PËLVI-PÉlirroMtl» 1A8
guîté de l'inflammation qui s'est étendue du vagin à la muqueuse du col, de celui-ci à l'utérus, et de ce dernier organe aux trompes, dont rétat morbide est devenu le point de départ de la pelvi-péri* tonite. Cette filiation que nous parait établir d'une manière incontestable l'observation I" de ce travail, malheureusement rendue complète par la mort (1), nous a paru également évidente dans nos observations terminées par la guérison, et en particulier dans celle que nous allons rapporter, qui est très intéressante à différents points de vue.
OISSEBVATION XIV. — Premiei* rapport sexuel un mois avant rentrée de la malade à V hôpital^ quinze jours avant celle-ci deuxième rapport, — Trois jours après ce second rapport sexuel ^ écoulement virulent ; le quatrième jour^ douleurs en urinant ; le douzième jour y entrée de la malade à l'hôpi-' tal. — Blennorrhagie urétlirale et vaginale. — Un mois juste après le début de l'écoulement virulent^ à peu près à l'époque co)Tespondante à celle oh la menstruation a eu lieu le mois précédent^ le mucus utérin devient purulent. — Des douleurs sourdes se manifestent dans la partie moyenne et inférieure de l'hypogastre, et il survient une légère tumé^ faction de l'utérus qui prend une forme globuleuse. — Presque en même temps apparaît une augmentation de volume du ligament large gauche. -— Six jours après ces premiers accidents pelvi-péritonite de la fosse iliaque droite. — Amendement. — Recrudescence de la pelvi-péritonite d la suite de fatigues et correspondante à Vépoque menstruelle. — Améliora^ tion^ — Dysménorrhée et hydrométrie consécutives.
Le 22 avril 1856, entre à Lourcine, salle Saint-Clément, n*' 63, une jeune fille, âgée de seize ans, née dans le département de l*Aisne, dont la mère est morte en couches, laissant six enfants qui jouissent tous six d'une bonne santé.
Notre malade n'avait jamais été souiïrante, assure-t-elle, avant son arrivée à Paris, où elle est venue en décembre dernier servir comme domestique. Dans ks premiers temps de ce séjour, elle a éprouvé quelques maux de tête et des étourdissements, mais qui ont disparu pour ne plus se reproduire depuis le i*' janvier, époque à laquelle elle a eu ses règles pour la première fois. Cette première menstruation a été facile, sans aucune douleur ; Técoulement san-** gnin, peu abondant, a duré trois jours et a été suivi de quelques (lueurs blanches. En février et mars les règles ont manqué, elles ne se sont reproduites que le 12 avril, très peu abondantes, lorsque déjà cette malade
(I) Obt. l,p.is.
ihh DE LA PKLVI-rKKITONITE. ^^^^^H
était aiïectéc âe la blennurriiagie (jui l'amène aujoQrd'liui à l'hApita^^ott le début c»l rarilc k détorinincr h l'aide des renseigne iiicnis drcouslaorii'S que fournit la malade. Il y a un mois seulement que, cédant aux îuiitaucos du maître de la inaisou où elle était domestiqne, elle a eu pour la première foii un rapport sexuel; il a été suivi d'une jtertc de sang assez considérable el de douleurs vuUaires pour lesquelles elle a dtl se soigner pendant quelques jours. Quinze jours après ce premier rapport, elle en a eu un second, mab celte fois avec une autre personne que celle qui l'a déflorée. Trois joort après ce second rapport, il y a juste douze jours, i Ile a vu se manifester m écoulement janne vcrdàtre, abondant, qui pendant les prcmicra joura m s'accompagnait pas de douleurs en urinant Les douleurs pendant la miction ne sont survenues qu'à la suite des ri^gles, quatre jours après le début de l'écoulement, pour lequel cette malade est entrée dans mon service, où uous l'examinons le jour même du son admission.
Celte fille, blonde, â peau Tinc et blanche, présente les allribuis particuliers i la période intermédiaire de la vie i laquelle elle est arrivée, notamment cette résistance élastique des tissus propre à l'âge de la puberté. Sa consiitnlion semble excellente, elle a toutes les apparences de lu santé; sauf son écoulement virulent, elle n'éprouve d'autres doulcure que celles qu'elle ressent en urinant. L'rvame:) des organes génitauv et régions circonvoisiues donne les résultats suivants. Il n'existe aucun ganglion dans les aines; les plis génitO'C ruraux n'uiïrent qu'une rougeur ù [jeine sensible; [es grandes cl petites lèvres sont saines; mais aloi-s la scène change. Le méat urinaire, l'oriHce vaginal, la mcmbi-ane liymen fendue inférieurement et un peu épaissie, sont d'un rouge intense, franc, vif, ayant une teinte légèrement carminée. Le doigt introduit dans ic vagin ramène de l'urètbrc, eu le pressant d'arrière eu avant, Irois à quatre gouttes de muco-pus é|jais, crémeox, d'un blanc jaunâtre. Du vagin s'écliap))e une sécrétion muco-purnleote, jaunâtre, visqueuse, qui a maculé la cbemise de taches assez nombreuses, d'un jaune rcrditre plus Foncé sur les bords qu'au centre, et qui empèsent assez fortement le linge. L'examen au si>écu[um fait trouver cette sécrétion mucopurulcntc abondante entre cliacun des plis très marqués qu'offre le vagin. La muqueuse de cet organe, sans aucune apparence de g ran nia lions, est d'un rouge carmin vif, surtout dans la moitié postérieure, où la teinte rouge pal plus aiguë que celle de la partie antérieure. Dans le fond de ce canal apparaît le col utérin assez petit, dont l'orifice arrondi, mais plus largement entr'ouvcrt transversalement que de haut en bas, est un peu incliné à gaucb» et tourné en arrière. Ce cul est d'un rouge carmin liés vif, surtout d une partie de son étendue, de forme circulaire, qui comprend touttl partie antérieure, et où la muqueuse, comme villcuse, parait en qtieh sorte <lé|xiuiliée de son épithélium ; ccpenilanl le frottement de cette snr^ face à l'aide d'un pinceau de cbar|)ic serrée ne donne pas lieu i l'efl
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DE LA PELVI-PÉniTONlTE. JAS
de quelques gouttes de sang. La lumière prodaif , en tombant sur cette surface, des reflets Uancliâtres, irrégulîers, qui donnent à cette lésion un asiicct tout particulier que Ton rencontre très souvent chez les*femmcs aiïcclécs de biennorrfaagie aiguë du col utérin. Le toucher, exuémcment douloureux, fait constater que le vagin est très étroit et très long, que le col est petit, et, comme Doas Tavons vu, tourné un peu en arrière et à gauche, tandis que le corps de l'otérus sensiblement petit, à concavité antérieure peu prononcée, est légèrement incliné en avant et à droite. I..es culs-dc-sac vaginaux paraissent nornuox autant du moins que permettent d'en juger la feraieté excessive des lirais vaginales d'une part et d'autre pan la résistance des parois de l'ab- .. r^PiOien dont cependant la pression n'est pas dou'oureuse. — Prescription : Lin ^l^taubionné; 20 grammes de poivre cubèbe chaque jour; injections alunées kntin et soir ; injection de nitrate d'argent tous les deux jours ; deux bains par semaine ; repos ; quatre portions.
Le 28 avril. — Aucune des injections n'a, pour ainsi dire, été faite à cause de la douleur que produit l'introduction de la canule ; en revanclie le poivre cobèbe a été pris régulR*reinent. Il n'y a d'autre cliangement dans Tétat de la malade qu'une légère modification de l'écoulement uré(bral qui est blanc et moins épais, les douleurs eu urinant persistent. — Même prescription.
Le 3 inaL — Les douleurs en urinant ont notablement diminué bien c|ue l'écoulement urétbral consene les caractères qu'il présentait le 28 avril, mais la rougeur du méat uriuaire et celle de l'anneau valvaire ont coniplétciiient disparu. Il n'en est pas ainsi de celle du vagin dans lequel la malade ne bit pénétrer que très incomplètement les injections ; elle reste la même, die est surtout intense dans la partie postérieure. Le col utérin, d'un rouge carmin très vif, présente aujourd'hui de nombreux |)oints érodés d*uu aspect grenu, au centre de chacune de ces granulations semble exister l'orifice d'un follicule. — Même prescription.
Le 8 et le 9. — i^ malade ne souiïre plus en urinant, par coiiire elle se plaint de ressentir actuellement dans le bas-\ entre des douleurs souides qu'elle ne sait autrement définir et qui occupent la ligne médiane. — Bain ; supprimer les injections de nitrate d'argent ; cataplasmes; même prcscri|)tion.
Le 10. — La malade, arrivé^ aujourd'hui à l'époque où l'écoulement \irulent a débuté le mois précédent et au vingt-huitième jour de la dernière meiis-tration, continue à souffrir dans la région moyenne et inférieure du basventre sans que récoulement sanguin praisse. Ce sont toujours les mêmes douleurs sourdes qu'elle ne peut définir et dont elle se plaint depuis deux jours. La douleur en urinant n'a pas re|)aru et h pression exercée d'avant en arrière sur le canal de l'urèthre ne ramène tien. L'écoulement vaginal a diminué, ce|)endant il |)ersisle assez abondant et avec les mêmes caractères que précédemmeuL I^ \agin oITre le même étal ainsi que le col qui reste tourné en arrière et à gauche, mais nous oublions de noter que ce dernier n. 10
HQ DE LA l'ilLVI-PÊlUTlJMTE. ■
organe a élê aiiibi que le corps de l'uiéi us légèrciueul repoussé à cinjilu. Ol^ cousiate eu mémo lenips <|ue le cul-dt-sac gauche est plus large cl plus profond que le cul-de-sai: di-oil, ce que reiidenl ÉvideuL les mesui-cs suivauie^ :
lie l'oriJl ce vaginal au col 0.064
Au Gul-Ue-sac anlérieur 0,061
Au cul-dc-sic postérieur 0,083
Au cul'dE-aac giuclie 0.083
Au cul-do-wo droit O,0T3
Eu déprimant la partie aulérieuie du cul-de-sac gaucbc et en suhant le boni corresimndanl du cul jusqu'à l'union de celui-ci au corps de l'uiérua, on trouve, en avaut et appuyée sur le bord de l'utérus, une petite tumeur da volume d'une grosse ainaude. Celte petite tumeur, distincte de l'organe pu un sillon de séparation assez profond, est très douloureuse à la pres^on qui y (ait naitre iinmédialemeni des élanccmetils. — Bains; cataplasmes laudanisés; repos.
Le 16. — Malgré les bains et l'application continuelle de cataplasmes laadanisés, qui couvrent tout le ventre, nun-seuleuieiii les douleurs, auiqoels sont venues se joindre des pesanteurs de reins, n'ont pas diminué, elle» oui au contraire été augmentant de jour en jour jusqu'à hier oit, au lieu de se calmer, elles se sont étendues dans la fosse iliaqne droite. Elles sont devenues aloi-s tellement vives que la malade, après avoir essayé de niarcber le corps plié en deux par rinteusité de sa souiïrance, a été forcée, malgré son désir, de garder le repos absolu au lit. Depuis ce moment fièvre, inappétence complète, qui persistent aujourd'hui. Noos trouvons l'abdomeQ tendu et li douloureux que toute eiploraljon tst imjKissible parce que la moindre pression devient insupportable; le toucher est également si pénible que celle exploration ue [>eut donner aucun résuiui. L'écoulement est non-seulemmi irés peu abondant, mais il a complètement changé de nature; il est blanc glaireux, semblable à du blanc d'iFuf. — Prescription : Six sangsues à la jUitie interne et supérieure des cuisses; bain; cataplasmes; diète.
Le 17. — La malade se trouve mieux depuis l'application des sangsues qui a été faite hier et qui a ivoduil une perte de sang très abondante, ('«pendant l'abdomen reste tendu, douloureux i j:c point (|ue, luisqu'on veut explorer la région hyix^asu-iquc et la fosse iliaque dniile, la palpation ne peut (îtrc sap|M)rlée ; elle est moins pénible dans la fosse iliaque gauche Le toucher possible, quoiqu'il soit encore très douloureux, i)ermcl de constater qw le col est situé plus bas et plus tourné en arrière que précédemment, qu'A en a en même temps subi un mouvement de rouiion sur son axe tel que l'angle gauche regarde le pubis et que l'orifice, au lieu d'être transversal, est dirigé d'avant en arriére. Le corps de l'utérus a éprouve la inéuie torsioa que te col ; du plus il parait avoir un |ieu augmenté de volume et être plus globuleux depuis le dernier examen. Le cul-ile-sac di-oil, petit, dur, irta
résisUnt, devient le siège de douleurs intolérables lorsqu'on y exerce la moindre pression. Le cul-de-sac gauche, bien moins tendu que le droit, Test cependant d'une manière notable, la pression en est beaucoup moins douloureuse que celle de son congénère. — Lin émulsionné; 0,010 de térébenthine; cataplasmes laudanisés; lavement; bouillons.
Les jours suivants les douleurs se calment un peu, le 20 la sensation de pesanteur ressentie à la région des reins a disparu, la malade peut se redresser sans que ce mouvement d'extension réveille trop vivement les douleurs sourdes qu'elle éprouve continuellement dans le bas-ventre. Mais à celles-ci se joignent par moment des élancements, qui se font sentir dans toute la partie inférieure éa ventre, tantôt plus marqués à droite, tantôt au contraire plus marqués à g^Qche. L'écoulement peu abondant est devenu épais et blanchâtre. Malgré cette amélioration la malade, pâlie, reste décolorée, elle n'a pas d'appétit, elle éprouve un malaise général et un ennui extrême qui lui fait désirer vivement de quitter l'hôpital. — Même prescription : Une portion.
Le 29. — .Quoique les douleurs aient été diminuant, l'état général reste le même, la malade s'ennuie tellement qu'elle demande instamment à sortir de rbôpital, ce qui nous décide, le 30, à un examen plus complet que ceux qu'on a pu faire depuis le début de la pelvi-périlonite. Le vestibule est d'one teinte rose parfaitement normale, le méat urinaire ne laisse sourdre aucune goutte de mucus à la pression du canal de l'urèthre. L'écoulement ?aginal, peu abondant, est blanchâtre, mélangé par moments de longs filaments glaireux semblables à du blanc d'œuf. La muqueuse vaginale est encore d'une rougeur assez notable surtout dans sa partie postérieure. Le col petit, d'an rouge vif, conservant la latéro-version indiquée antérieurement, est le siège d'une ulcération grenue, peu étendue, qui occupe le pourtour de l'orifice. Le corps même de l'utérus, sans flexion marquée sur le col, augmenté de volume, présente une forme globuleuse surtout évidente par la surface arrondie que forme le bord gauche de cet oi*ganc qui, placé en avant, tombe immédiatement sous le doigt. I^ cul-de-sac droit, petit, est le siège d'un empâtement général dans lequel se dessinent des brides dures, résistantes, qui paraissent immobiliser l'utérus. Le cul-de-sac gauche contient encore dans sa partie antérieure une tumeur peu volumineuse, arrondie, appuyée contre la partie inférieure de l'utérus^ tumeur qui, quoiqu'elle paraisse assez épaisse, est cependant difficile à délimiter. Il résulte de ces divers changements des modifications dans les mesures indiquées antérieurement, elles sont aujourd'hui les suivantes :
On trouve de l'onûce vaginal au col. ..... 0,053
Au cul-de sac antérieur. . . * 0,050
Au cul-de-sac postérieur 0,071
Aa eul-de-tac gauche 0,070
Att coi-de-ue droit OjOOO
il^^ DE L\ PELVl-l'ÉlllTOMTE.
niiilgriî cel f'Ul peu saiiufaisant, la malade son Av Lourcine le leiideiniio. 3 1 mai. Nous la pcrdoiis de vue jusqu'au 15 iroveriibro suivanl où elle renlrp Jiiii» uoti-c service, mais alurs à la VH\i, salle Saitile-SIarrIie, ir tfttt cl iH)u> t'icuiitc ce qu'elle a épiouiÈ i>cndaut les cinti mois ut demi i|ui vjctiiicnl de s'écouler.
Lu sortant de Lourcini;, malgrf^ les rccoiu mandations que nous lui a\ioii-> faites de garder le repos, elle s'est mise pendant trois ou ijuairc jours i alli-r el à venir à pied daiis l'aris comme si elle n'était pas malade ; i la suite de ces fatigues les douleurs ont pris une telle inteusité qu'elle a dû se mettre an lit el y resler dix jours. Les doideurs qu'elle (prouvait ftaienl complètement semblables, nous assurc-t-elle, it celles auxquelles elle avait èlé eu proie h l'hôpital lors du début de la peivi -péritonite. Elles ont persisté aiiui pendant six joui's sans présenter d'autre particularité que la mauifestatînn de deux sortes d'attaques de nerfs dont la malade ne |)cul préciser la date. U sixième jour de la recrudesceuce, le 10 juin, celte date esi précise |)arcc (]Uc la malade indique bien j<ositivemetit que c'est dix jours juste apri's sa sorlie de Lourcine, et ainsi à une époque îi peu près corres|K)ndanie à celle où deux mois au[>ai'atant a en lieu la menstruation, elle voit apparaître st^ rbglcs. L'écoulement constitué par un sang d'une couleur foncée, d'un odeur fétide, mais sans caillots notables, persiste abondant pendant deux jaur>. puis il diminue graduellement puur être alors remplacé |)ar un écoulement blaucliâtre qui ne laisse sur le linge que des lacbes incolores. Le diiiénie jour de la recrudescence la malade, sensiblement soulagée, se \ève, die sort bientôt, cl peu de jouis après a des rapports sexuels qui liourewcmcnt ne sont pas infectants. L'écoulement leucorrbéique, non conia^eox. ne disparaît qu'à la fin du mois, époque k laquelle la malade quiuc Par* jwur aller livre assez irauquillement h la campagne ai ec son amant. Uua cette nouvelle condition l'écouleiiient IcucoiTbétque ne reparaît pa^, les rfgles su produisent réguIiÎTement, mais elles sont précédées cbaque fois de doileurs de reins et accompagnées de coliques utérines violentes.
Cette vie tranquille cesse en scjnembrc où cette jeune tille revient i Ptris et presque immèdiatemeiu s'ahatiilonne à toute espèce d*excès; soai cette iniliiencc l'écoulement leucorrliéiquc reparait, devient abondant, tnais mdlemenl contagieux pour aucun de ses nombreux amants. Les règles, conieunt d'assez gros caillots, ont lieu tous les quinte jours, en durent trois en quatre, accompagnées cbaque fuis encore de douleurs de reins et de coltqan utériue^. En dehors de ces règles, ou plutôt de ces métrorrliagies périodiques chaque <|uinxe jours, la malade perd encore du sang lorsqu'elle s'esl fatigafe, de plus elle est devenue sujette à des foiies de perles utérines d'une caradire singulier, issezsemblablcsàdes l'eries >éminalcs, clqui chaque fuis sont précédées de coliques utérines, l'uulcfiiis ce ne sont pas ces accidents qui ont décidé la malade à venir .i I'IiôimuI ; ill; j entre [ara- que le U novembre
DE LA PELVI-PÉRITONITB. lAO
dernier elle a contracté un chancre de la fourchette qui est aujourdlmi accompagne de ganglions inguinaux, l'un placé a droite, l'antre à gauche, dont nous croyons inutile de donner la description.
Nous ne pouvons examiner cette malade que le 26, parce que, le surlendemain de son entrée à Thôpital, les règles, du moins d'après le dire de la malade, pamrent, durèrent quatre jours et que nous avons cru nécessaire de lui faire garder, pendant quelques jours après cetle métrorrhagie, un repos absolu au lit que cette fois elle a observé. iMalgré les pertes, l'état général parait bon, la figure est fraîche, rosée ; cependant celte malade a peu d'appétit et on trouve dans les vaisseaux du cou un souflle bien caractérisé qui n'existait pas à son entrée à Lourcine.
Nous ne décrirons ni l'état des ganglions inguinaux, ni le chancre type qui siigc 5 la fourchette; la muqueuse vulvaire, d*un rose pâle, est saine dans le reste de son étendue, le canal de l'urèthre est sain, le vagin d'un rose un peu pâle est sain. Le col utérin est petit, très obliquement dirigé à droite rt CD arrière, son orifice est entouré d'une.ulcération d'un rouge pâle, finement granulée^ il laisse écouler un mucus un peu opalin. Au toucher, comme h la Toe, le col paraît petit, porté en arrière, son angle droit est plus en arrière que le gauche. Le corps de l'utérus, infléchi aujourd'hui presqu'à angle droit sur le col, oITre une latéro-version analogue h celle du col qui rend son l)ord gaoche très fortement antérieur. Dans le cul-de-sac droit existent des brides assez serrées qui, partant de l'angle et du bord droils de l'utérus, se portent les unes transversalement, les autres en arrière. Dans le cul-dc-s:c gauche on sent une tumeur arrondie, un peu moins grosse que le corps de l'utéms. d*anc consistance assez dure, qui contourne le bord gauche pour envelopper dans une certaine étendue la face postérieure de la matrice. Cette tumeur remonte en dehors et se perd dans le ligament large correspondant, la pression y réveille quelques douleurs. — Tisane amère; prolo-iodnre de mercure 0,05^ cataplasmes; repos ; une portion.
Jusqu'au U décembre la malade, celte fois très docile et observant exacte-
: ment le repos au lit, n'éprouve presque aucune douleur abdominale ; m;;is
f dans la soirée de ce jour elle est prise, sans cause connue, de douleurs
i" utérines très vives qui sont tout 5 fait analogues par leurs caractères aux
^ premiers douleurs deTaccourhemenl Cesdouleurs, accompagnées d'angoisse,
Jf d'oppression et de la sensation d'une boule qui remonterait de l'utérus au
il^ creux de l'estomac, mais sans provoquer de nausées, cessent et se repro-
I doisent à diiïérentes reprises pendant la soirée. Enfin une dernière crise de
^^ ces sortes de mouches se termine par l'expulsion brusque d'une quantité
assez considérable de mucus clair, incolore, visqueux, qui, en se desséchant
^ sar le linge, a formé en l'empesant sept à huit larges taches, à peine grisâtres,
^ d'un odeur un peu nauséeuse ; réunies, elles auraicnl bien la grandeur des
^ deux mains.
Le 5. — Après l*expulsion de ce liquide les douleurs se sont calmées, cx>mme dans les deux ou trois accès semblables que la malade a éprouT^ dans ces derniers mois ; cependant il subsiste aujourd'hui de la douleur au civoi de l'estomac, une inappétence complète et une suscepiibilUé nerveuse générale qui me font prescrire une potion antispasmodique contenant de Téllierfi du musc, et des lavements laiidanisès. Le 6, la sensation d'étouffement H d'oppression persiste ; la malade éprouve encore dans le bas-ventre une sensation de pesanteur, mais sans contractions utérines et sans élancements, d est à noter que toute sécrétion vaginale a disparu et qu'il n*y a pas trace d'écoulement.
Le 10. — La malade est en proie à des douleurs semblables à celles qu'elle a éprouvées dans la soirée du li ; le toucher fait constater que le corps de l'utérus, augmenté de volume, a pris une forme globuleuse bien marquée; cet organe de\ient très dur par moment pour se détendre ensuite, se contrarter de nouveau lorsque la malade ressent ces douleurs utérines qui sont analogaes, par leui-s caractères, aux premières douleurs de la parturltion. Les brides qoi existent dans le cuUde-sac droit n'ont pas changé, on trouve au cootrairr beaucoup moindre, bien plus vague qu'à l'examen du 26, la tumeur qui existe dans le cul-de-sac gauche ; il est presque impossible aujourd'hui de la délfmiter. Les douleurs utérines pei*sistent toute la journée du 10, s*accrois9n( dans la nuit, puis se terminent par l'expulsion brus(pie d'une abondante qmitité de mucus de même nature que celui qui a été excrété dans la nuit à /( au 5. A la suite de cette expulsion il reste, le 1 1 , un peu de fatigue et d'oppression, et surtout un peu de pesanteur dans le bas-ventre, i)arfois ni2ae la malade ressent quelques élancements, tantôt dans la fosse iliaque droite, tantôt dans la fosse iliaque gauche ; ils existent encore le 1 2. Depuis Texpolsion hydrométriquc Técouleinent vaginal a reparu, continuel, peu abondait, blanchâtre, complètement muqueux. — Même prescription.
Le 15. — La malade, débarrassée de toute douleur,] demanda sa sortie, nous constatons, avant de la lui accorder, que le chancre de la fourchedf, resté unique, est cicatrisé, il n'y a ni roséole, ni ganglions cen'icaax,ii apparence d'accidents secondaires. Le vagin est d'un rose modéré, le cd dans la position vicieuse que nous avons indiquée, oiïre encore autour de son orifice la petite ulcération granuleuse qui existait le 26 ; de son coi s'écoule du mucus peu éj)ais, à peine opalin et assez abondant. Le corpi de l'utérus très peu mobile conserve la même position qu'aux examens precrdents. Les brides du cul de sac droit sont moins nettement dessinées, eafi on ne sent plus dans le cul-de-sac gauche qu'un empâtement très vagof ^ mal déterminé qui, sous l'influence du repos continu que la malade a gaitf pendant tout le temps de son séjour à l'hôpital, remplace l'induration constata lors de son entrée. Nous lui accoixlons sa sortie, mais en lui prescrivant de continuer |>endant trois mois le traitement mcrcuriel. Depuis elle n*est pv
revenue à Thôpital, malgré la promesse qu'elle nous avait faite de se représenter s'il lai survenait quelques accidents, et nous croyons qu'elle aurait tenu sa promesse.
Cette observation est si longue que nous avons dû n'y ajouter que d'assez courtes réflexions, ne faire que résumer, pour ainsi dire, les particularités les plus remarquables qu'elle contient, sans insister sur aucune de celles qui n'ont pas un rapport direct avec notre sujet et en particulier sur cette sorte d'hydroraétrie, cependant si intéressante, qui s'est produite consécutivement à la blennorrhagie utérine dont cette malade a été affectée. Ce qui importe pour notre sujet, c'est cette blennorrhagie utérine, survenue à une époque menstruelle, un mois après le début de l'écoulement virulent, et qui a eu pour signes : la purulence du mucus utérin, des douleurs sourdes ressenties à la partie moyenne et inférieure de Thypogastre, enfin une légère augmentation de volume de l'utérus qui est devenu en même temps sensiblement globuleux. Nous signalerons ensuite l'augmentation de volume qu'a présentée le ligament large gauche qui repoussait à droite le col et le corps de l'utérus, les élancements que déterminait la pression de ce ligament large tuméfié, parce qu'ils nous paraissent indiquer que l'inflammation blennorrhagique, après avoir envahi l'utérus, s'était étendue à la trompe, peut-être même à l'ovaire gauche, avant de se propager au péritoine comme on voit la douleur et la tnrgescence du canal déférent et de l'épididyme précéder le développement de l'orchite. Ce n'est que six jours après la constatation de ces signes que nous avons vu, sous l'influence de l'augmentation continue des douleurs utérines ressenties par la malade à l'hypo- "gastre et à la région lombaire, éclater, non pas à gauche, mais à droite, l'inflammation du péritoine pelvien qui rappelle par cette ' alternance de siège, déjà indiquée pour l'ovarite par M. Ricord (1), ' la variété de l'orchite qu'il a dépeinte par l'expression pittoresque d*orchite à bascule. Nous pouvons passer sous silence les signes pro- .. près à la pelvi-péritonite, que nous avons si souvent indiqués, pour .j appeler toute l'attention sur un fait très important qui a suivi imméi dîatement le développement de l'inflammation péritonéale. Nous
f (I) Ricord, Notet au Traité de la syphilis de Hunter, p. 237.
162 DE LA PELVI-PÉRITONITR.
voulons parler de la suppression presque complète de la sécréliui morbide du vagin alors que la purulence utérine persistait, soppression comparable à celle de l'écoulement uréthral qu'on obsem dans rorchite, et qui ne s'est produite dans cette observation que consécutivement à la manifestation de la pelvi-péritonite.
Ces différents fails et leur mode de succession nous paraissent établir que l'inflammation péritonéale n'a pas été métastaliqoe, mais le résultat de l'extension graduelle de la blennorrhagie <pi s'est propagée successivement des parties superficielles aux partie profondes jusqu'au péritoine et a déterminé rinflammation pir* lielle de celui-ci. Amendée par le traitement, mais suiioutpvk repos, la pelvi-péritonite a repris une nouvelle acuité à la snito de fatigues, mais il faut aussi le remarquer à une date qui indiqv que la fluxion menstruelle était imminente ou même se proàîsail. Quelques jours après cette recrudescence Técoulement caUménial a eu lieu enfin et a amené une détente qui a été soiw alors d'une amélioration définitive, dans laquelle nous avons i signaler l'innocuité des rapports sexuels qui non-seulement n'ort pas été préjudiciables à la malade, mais aussi n'ont pas été iotKlants. Nous aurions après cela à étudier la cause de ralléralisi singulière que présentait le sang de ce flux menstruel pour aiis dire critique, à recbercher si la dysménorrhée, qui a été pte caractérisée encore aux époques suivantes, ainsi que les accès d'hydrométrie ultérieure doivent être attribués & la flexion si vat quée qu'avait subie l'utérus, ou doivent être au contraire attribués à l'état morbide de la muqueuse cervico-utérîne. Nous M nous arrêterons pas à discuter cette opinion, que cependant noc croyons vraie, c'est-à-dire que l'inflammation de la muqueuse cetvico-utérine entrave l'excrétion, comme on voit la cystite dn ci entraver l'excrétion urinaire, parce que ce n'est pas ici le lieai le faire. Nous devons pour une semblable raison nous borner à ts^ tionner les métrorrhagies si fréquentes, indiquées dans cette obsts' vation, que nous aurons à étudier dans la symptomatologîc <to prétendus pblegmons péri-utérins. Mais nous ne pouvons termifltf ces réflexions sans rappeler d'une manière toute particulière b «/poques auxquelles ont eu lieu le début de la péritonite et la rccndcscence qu'elle a présentée, et qui étaient toutes deux dcscpoqotf menstruelles. Nous devons le faire parce que la fluxion cnlarnôoiab
DE LA PELVr-PÉRITONITE. IbS
csl une des causes déterminantes les plus Tréquentes de Tinflammation de la séreuse pelvienne pendant le cours des blennorrhagies, que nous avons actuellement à passer en revue.
Malheureusement il nous sera impossible dans la recherche de ces causes déterminantes d'indiquer par des chiffres, comme nous avons pu le faire dans les espèces précédentes, quelle est la fréquence relative de chacune d'elles. Nos observations sont, sous ce rapport, trop complexes, il n'y en a qu'un trop petit nombre, cinq seulement, dans lesquelles la pelvi-péritonite ait eu une cause déterminante unique. Dans quatre de celles-ci la manifestation de l'inflammation péritonéale assez tardive, survenue un mois, six semaines, deux mois après le début de l'écoulement virulent, parait avoir eu pour cause déterminante, comme dans Tobservation que nous venons de rapporter, la fluxion menstruelle. Dans la cinquième observation, que nous avons déjà tant de fois rappelée (1), la pelvi-péritonite blennorrhagique parait avoir été la conséquence des fatigues auxquelles cette malade était soumise par ses occupations habituelles. Dans les autres observations nous trouvons réunies soit toutes, soit le plus grand nombre des causes déterminantes que nous avons à signaler : fatigues, défaut de traitement de la blennorrhagie, excès vénériens ou au moins continuation simple de rapports sexuels jusqu'au moment de l'entrée à l'hôpital, où le plus souvent, comme nous l'avons dit, les malades n'arrivaient qu'après le début de la pelvi-péritonite. Nous attribuons à ces causes chez la femme, comme chez l'homme, la plus grande influence sur la marche de la blennorrhagie, sur son extension des parties superficielles aux parties profondes. Nous croyons en p<irticulier que les excitations vénériennes, surtout lorsqu'elles sont immodérées, et malheureusement cela n'est pas rare, sont une des causes déterminantes les plus actives de l'inflammation de la séreuse pelvienne. Nous sommes autorisés à considérer comme funestes, pendant la période aiguë de la blennorrhagie, les rapports sexuels non-seulement par le grand nombre de pelvi-péritonites blennorrhagiques que nous avons vues à Lourcine chez des femmes que leur écoulement virulent n'avait pas rendues continentes, mais parce que nous allrnis voir des excès vénériens sans blennonhagie
(1) OlM. I, p. 13.
MU DE LA PELVI-PÉBITOSITE.
être suivies d'inflaminiitions de la séreuse pelvienne, el celles-ci constitner même la variole la plus fréquenle des pelvi -péritonites tr;iumatit|iies qui nous restent k étudier.
g s. ~ PelvI-pèrKonilea Iraumolliiae*.
Mais avant do nous occuper de ces pclvî-périlonites LraumaLiquos, nous avons besoin de dire que nous n'attachons pas la moindre importance à la qualification que nous avons donnée à cette espèce, cl qui ne s'applii|ue bien légitimemenLfiu'à la dernière des variétés qu'elle comprend . Nous auiions dû, pour i-treconséquen ts avec nos premières divisions, la parlaper en trois espèces distinctes, comprenant, l'une, les pelvi-périlonites suites d'excès {ab immaderata venere), comprenant, l'autre, Ifs pelvi-pèriloniles consécutives à des ulcérations du col utérin, comprenant, la dernière qui seule est bien vérilablemenl traumatique, les pelvi-périlonites consécutives à des manœuvres cl lirurgicales dont nous avous déjà rapporté un exemple (1). Nous ne l'avons pas fait pour ne pas douner à celle partie de notre travail une longueur qui eût été disproportionnée au nombre peu considérable de laits, appartenant à ce groupe d'orchites féminines, (]ue nous possédions. Maïs nous engageons ceux qui viendront après nous à ne pas nous imiter et à ne pas réunir, comme nou.° gommes obligés de le faire, des faits qui ne sont pas complètement analogues. 11 est ainsi entendu que c'est pour éviter des divisions trop nombreuses, non pour nous conformer à l'habitude erronée de considérer comme traumatiques les aiïections génitales suites d'excès, que nous avons rapproché les pelvi-périlonites crapuleuses des pelvi-périlonites véritablement tmumaliques et que nous avons également i-approché de celles-ei les orcbites féminines qu'on voit se manifester pendant le cours d'ulcérations du roi utérin el en particulier pendant l'évolution de chancres utérins. Les faits, qui composent ce groupe, de toutes façons peu médical, sont de beaucoup les moins nombreux ; nous trouvons en effet dans notre relevé (2) que. sur 99 observations, 8 seulement apparliennenl à cette espèce.
(I) Vojeïobs. Xxni,l.1,p. 121.
relevé nous n'avons pu comprit le tail rapporlé, t. I, obt. X\UI, p. |3|, trqiiel la pelvl -péritonite n luccédê b l'abl.itian d'un polype filirpuii, implanlf 1 l'on-
DE LA PBIiVI-PÉRITONITE. 465
Sur ces 8 observations il n'y en a que 8 qui méritent véritablement la qnaliûcation de traumalique, ainsi que le montre le tableau suivant qui indique que :
*\ fois la pelvi-péritonite a succédé à des excès vénériens ; 2 fois elle s'est développée j)endant l'évolution de chancres utérins ;
1 fois elle est survenue immédiatement après l'administration
d'une douche vaginale froide prescrite pour une affection ulcéro-membraneuse du col;
2 fois elle s'est produite immédiatement après l'emploi de
l'hydromètre.
La différence si trancliée qui existe entre chacune des causes déterminantes de ces pelvi-péritonites nous obligera, sinon à décrire chacune des variétés, au moins à rapporter une observation de chacune d'elles qui puisse tenir lieu de description. Nous commencerons par les pelvi-péritonites crapuleuses, ab hmnoderata venere^ qui sont les plus communes de cette espèce, mais dont il est bien difficile de recueillir des observations circonstanciées.
Observation XV. — Excès vénériens, — Pendant le cours de ces excès développement d'une pelvi-péritonite qui survient quinze jours après une menstruation régulière. — Amélioration très marquée à la suite de la menstruation suivante. — Persistance pendant plusieurs mois d'une tumeur occupant la partie latérale droite et postérieure de l'utérus. — Diminution lente de la tumeur.
Le l**^ janvier 1856 entre à Lourcine, salle Saint-Clément, n° 38, Zoé P..., âgée de dix-neufans, dont le père et la mère sont tous deux bien portants et dont les neuf frères ou sœurs jouissent tous d'une bonne santé. Sa première enfance a été bonne ; cette jeune fille se souvient seulement d*avoir eo, à cette époque de sa vie, une aiïeclion des oreilles, mais de courte durée, qui ne paraît pas devoir être considérée comme scrofuleuse. Elle a été réglée facilement, sans douleurs et sans aucun prodrome, à Tâge de dix-sept ans ; après cette première menstruation il y a eu une suspension des règles pendant trois mois, puis une nouvelle interruption de six mois de durée après la deuxième menstruation. Depuis lors les règles sont venues régulière-
Ùee^ cenrico-atérin, qui avait nécessité remploi des pinces de Museux. Kn comprenant ce fait on trouverait que sur 1 00 observations, 4 peuvent être considérées comme réellement travmatiqves.
ment tons les vingt-huit ou trente jours, en durent cinf} assez aLondaLlerf ne sont pas suivies de (lueurs blanches; elles ne se sont pas modifiées que h malade habite Paris.
Il y a quatre à cinq mois à peu près que celte jeune fille est entrée domestique dans un pclii hôtel delà rue Dauphine, où elle n*a pas Urdé. soit par faiblesse, soit par entraînement, de céder h Ions les jeunes gens qi habitaient VUCnvl ; il en est résulté qu'elle passait la nuit tantôt dans m chambre, tantôt dans Tautre, et qu*il n*y eût plus guère de nuits daosisquelles elle n'eût au moins trois rapports sexuels. Malgré ce désordre b règles se produisent uns première fois normales, aussitôt après les ncs recommenceut de plus belle, mais au bout de quinze jours de ce nonrai débordement vénérien qui a lieu sans paix ni trêve, c'est-à-dire au tmmenccment d'octobre, surviennent des douleurs lombaires d*abord, fà bientôt, eu même temps que se produit un très léger écoulement jaune nrdâtre, se manifestent de très vives douleurs dans les deux fosses iliaques, ft la constipation, des ardeurs en urinant, des frissons irréguliers et une imvÉ continue par suite de Tintensité des souiïrances pelvieuiics. I^ malade 8 alors obligée de faire venir un médecin qui, après l'avoir examinée et M touchée, croit devoir attribuer les accidents 5 une descente de matrice. M fait quitter sa place, prescrit une continence complète, le repos absoloaafc des bains et l'application continue de*cataplasmes laudanisés sur Tabdooi^ Cette prescription est rigoureusement suivie pendant quinze jours, ao W desquels les règles paraissent à leur époque normale, elles sont beancoop|i* abondantes qu'à l'ordinaire mais toutefois ne contiennent pas de caillou b malade, très notablement soulagée à la suite de cette perte, garde encore itf exactement le repos pendant quelque temps, mais cesse bientôt d*dtre aà nente. Il est à noter qu'au début de cette nouvelle liaison son amant nèi |)as malade, et que pendant plus d'un mois il est i*estébîen portant, quecVA il y a trois semaines seulement, que la malade a vu se développer les dtttfi qui l'amènent aujourd'hui h l'hôpital et qui, suivant elle, lui ont été comfl^ qués par la personne qu'elle a connue depuis l'amendement de sa périUffifc
A la visite du 3 janvier, cette femme présente l'état suivant : il n'i aucune apparence d'une éruption syphilitique secondaire, les accidents, f\ j'indiquerai sans les décrire, appartiennent tous à la première période, on trouve dans l'aine gauche un ganglion induré parfaitement caractérisii^ La petite lèvre correspondante est le siège d'un anlème dur et présente 9Vl| face interne trois érosions chancreuses au commencement de la période répration, dont l'ime est même encore recouverte en partie de la b0\ membrane d'un blanc jaunâtre qui caractérise la période d'état. îa» du clitoris, plus volumineux qu'à l'état normal, cache lu moitié le cliloiv est rougeâtre, revêtu d'une mince pellicule comme s'il avait été toot ment exulcéré. Sur le bord droit du méat urinaire existe une
DE LA PELVI-PÉftITOMTE. 157
;fiaricR-iiït! â une [lériuilo de rc|)araliuii plus ntaiicée ({uc celk's
Ij |>cii[e \i-\re. KuDa une des urouciilcs luniériéos esl indurée, mais n'offre [la» d'uIci:ralioii.
Le vagin, d'un i-ose normal, ne présenie iws de séciétion notable. Le toncher n'esi doulourcut qu'en un seul point, placé dans lecutdc-sac latéral droit, uù eviste nne tumeur ass« volumineuse qui occupe Imite la partie latérale et poslirieure dt ce cnl-de-sac cl dont nous i-epioduisons le dessin.
Cette lumeur. d'une forme arrondie, assez runsislanic mais souple, se confond en dehors avec l'eucx^'itile osseuse du bassin, tandis qu'en dedans clic est scparÉc du col utèriu pur uu sillon de séparation assez profond, dans le<itiel on peut in férié u rem en t placer l'eitrémiié tie l'index, mais dans le(]ui-l le doigt est arrêté uu peu plus liaut par des adbérences, sortes de brides qui unisseut la tumeur au bord du corps de l'utérus. Les pressions exercées sur la lumeur ^'S- ''■
sont |)éniblcs pour la malade, celles au contraire
tjui suDt faites sur la matrice elle-mi'mc ou les muuvemculs imprimés ii cet organe ne provoquent pas de douleurs. Le col utérin, petit, d'une forme luulL* spéciale qui rappelle celle d'un grouïn de porc, se jwrte légèrement i droite en sens inverse du fond de l'utérus qui est faiblement incliné k gauclie. Ka même temps que te col a subi cette légère laiéroversioii, il offre une faible t! rsion .sur son aie qui rend antérieur son bord droit. Le corps de l'utérus en aniécourbni-e irt-s prononcée a subi la Kicme rotation, ce dont il est facile de s'assm^r en portant 1'^ doigt dans les culs-de sac antérieur et latéral gauclic qni, tous deux, sont libres de toute tumeur et facilement dépre.ssibles. Le cul-dc-sac postérieur également ne présente pas de lumeur excepté daus la partie attenante au cul -de-sac latéral droit. Le col utérin, aplati et niOme légérciuenicupuliformu, estrosé;sa fente, au lieu d'être Iransvenale, est légèrement oblique ; il n'offre pas d'ulcération. Il n'y a pas de sécrétion mérinc RotiiUe. — Prescription : Salsepareille ; prutuiodure demercuic 0,05; injections; repos; quatre perlions.
Le I" février. — l.es cbancrcs sont cicatrisés et ne laissent aucune Jnduraliou, mais le ganglion inguinal reste uu peu volumineux et dur. Depuis cinq jours ont apparu sur les piliers du voile du palais deux petites plaques muqacuses. La lumeur, qui jusque dans ces derniers lem|)s n'avait, |)oiir ainsi dire, offert aucun changement sensible, est aujourd'hui un |h?u moins volumineuse, mats surtout elle est à peine sensible à la pression, Aussi la malade tlemaiule-t-ellc inslammciil sa sortie de l'Iiopital qu'un est obligé de lui accorde nouveau dans mon service, {lârcc
i&g DE LA PELVI-PÉlIITOrilTE.
que depuis un muis elle préseuic de nouveaux accidents iiyphtlitiqurs : un bubon suppuré, ties condylonics h l'anus gui ont converti en cbancrrs In piqûres (les sangsues que la malade s'est apjiliquées ces jours dernier» pour calmer les donleurs qu'elle {-prou^aiL Les cheveux tombent, et on Irome à la région postérieure du col une sypbilide maculeuse bien caractérist^e. La tumeur persiste dans le cul-de-sac latéral droit ; elle est mieux circonscrite, arrondie, et oiïre une inullessc sensible tuent plus grande que lors de la sortie de la malade de l'hùpilal.
La malade, très anémique, reste dans mon service du 57 avril jusqu'au 2 juin. i»i tumeur diminue graduellement : le 28 mai il persistait sculcinent utie très petite tumeut', arrondie, occupant la partie la plus externe du coldc-SBC latéral droit, accolée contre les parois du bassin, issci molle, cl its brides aalour de l'utérus qui rendaient cet organe presque immobile. Mais je dois dii:e qu'au, moment de cette seconde sortie de la malade, que DOtn n'avons pu garder malgié elle à l'IiApital, la sypbilide maculeuse, 1res noublemenl pâlie, iicr&islait encore.
Nous regteltons que celte oLscrvatiuii, qui avait ôlé prise fi un tout autre point de vue que celui de nos recherches sur les pelvipéritonites, ne contienne pas des détails plus circonstanciés sur les différentes modifications que la tumeur, symptonialîque de l'ioflammation de la séreuse, a oiïcrlc dans sa diminution lente et gividuelJe. Nous l'avons choisie de préférence à toute autre, malgré cette lacune regrettable, non-seulement parce que les détails très csphciles donnés par la malade nous ont paru mériter toute créance, raaU aussi parce (|u'ils permettent d'attribuer par exclusion les accidente aux excès véaériens. Ainsi : !• l'absence de perte au momcnl j début des accidents, l'absence d'un caillot, pouvant faire soupçon! un commoflcement de conception, dans le tlux menstruel à la ( duquel a commencé l'amélioration, ne permeltent pas de considérer cette pelvi-péritonite comme puerpérale. 2" L'époque 5 laquelle cette pelvi-péritonite a débuté, quinze jours après i menstruation qui avait été régulière, écarte la pensée qu'el été le résultat d'une perturbation de la fonction calamèni 3" L'absence d'un écoulement avant le début des accidents,! peu d'abondance de celui qui s'est produit avec la manifeslatîoo des douleurs, son innocuité pour la pei-soniie qui a eu des rapporta sexuels avec cette l'enime, presque aussitôt que l'acuité des accidf a cessé, empêchent de rattacher cette pelvi-péritonite à tuie 1
IBOH consîquc 5 es im^^
ÎUtS,l^"
norrhagie. A*" Enfin la tardive apparition des chancres, qui oiît paru plus d'un mois après une nouvelle liaison et qui semblent assez évidemment avoir été communiqués à cette femme par son dernier amant qu'elle accuse positivement de son infection syphilitique, paraissent mettre hors cause l'existence d'un chancre utérin comme cause déterminante de la pelvî-péritonite. Il en résulte que par exclusion d'une part et directement, c'est-à-dire en acceptant le dire même de la malade, on arrive à croire que la pelvi-péritonite a eu pour cause déterminante les excès vénériens et qu'elle ne peut en particulier être attribuée à l'existence de chancres du col comme dans l'observation suivante.
Observation XVI. — Chancres de la vulve. — Chancre diphihéritique à la période d'état placé sur le col utérin, — Pelvi-péritonite, — Amélioration à la suite d* applications de sangsues. — Anémie. — Douleurs névralgiques. — Amélioration lente. — Apparition des règles et à partir de ce moment cessation des accidents pelviens. — Guérison de la pelvîpéritonite, mais persistance de Vanémie.
\ Le k décembre 1855, entre à Lourciue, salle Saint-Clément, n<* 32, R... (Victorine), âgée de dix-sept aus, née dans un bourg du département de roise, à Paris depuis quelques mois seulement, dont le père est mort d'une maladie aiguë indéterminée, mais dont les autres parents, mère, frères, sœurs, jouissent tous d'une bonne santé.
Elle a toujours été elle-même, dit-elle, d*une bonne santé dans son enfance, elle n'a eu en particulier ni engorgement du col, ni ophtbalmîes, ni aucune aiïection qui puisse être rapportée à la scrofule. Sa santé est restée bonne jusqu'à Tâge de quinze ans, où alors elle devint pâle, fut sujette à d'assez finéquentes envies de vomir et à des douleurs de reins qui se reproduisaient à différents intervalles, mais sans que la malade ait pu nous dire si ces intervalles étaient réguliers ou non. Au mois de juin dernier, elle n'avait encore que dix-sept ans à cette époque, les douleurs de reins, au lieu de se calmer au bout de quelques jours comme à l'ordinaire, persistent et durent tout un mois. Ils sont suivis de la première apparition des règles dont l'écoulement dure quatre jours. Un peu moins d'un mois après, au commencement d'août, après quelques douleurs de reins, la seconde menstruation se produit, dure quatre jours comme la première, et n'est pas suivie de flueurs Manches notables. C'est quelques jours après cette seconde menstruation que cette femme est venue à Paris où, depuis son arrivée, elle n*a pas eu une seule fois ses règles.
Avant cette arrivée à Paris, et même asies longtemps avant ta première
nieai
laj HE LA r'Kl.Vl-l'ÉllIïlJMTE.
Nous ii'ouvotis i|ue des quatre cliancrps du pli gcuiiu-ciuriil deiuaoal plétcment cicatrisés, les deux autres en voie de cicalrisaiion. et qu'il en isl de inènic des chancres des peiiles lèvres ; les deui condylomes soûl égaleoiem eii voie de guërison. L'étal de souffrance de la malade nous empêche d' recours au sjiéculum. Du vagin s'Ëciiappe un mucus opaque, jaunâtre, reui, cjui semble venir de Ja cavité utérine
Le loucher permet de cousiater que le cul ei>t un peu tourné à gauche, l|l la pression, mais surtout que le moindre mouvement inipriinë h rei organe, qui néanmoins parait mobile, sont excessivement douluuieux. La pression m pénible sculemenl dans les culs-de-xac antérieur et posléi leur qui n'oirrrni aucune leusion, elle est par contre très douloureuse dans cbacuu des culiide-sac latéraux, surtout dans le cul-dc-sac droit où existe une tension ir** marquée, notammeul plus grand« qu'a gauche. On ne peut toutefois arrivci ï détermiucr l'existence d'une tumeur dans aucun des culs-dc-sac vaginaai. Tout le Tund du vagin est le siège d'une très vive chaleur. La palpaiion abdominale est très douloureuse surtout au-dessus du pubis, un peu moins dus les parties latérales, d'où réïulie n ne tension des muscles abdominaux telle qiir le palper ne donne aucun renseignement. — Prescription : Tilleul orangé; pmioiodure du mercure O.tlâ; vingt sangsues dont douze sur la fosse iliaqnt droite, huit sur la tranche; porter ensuite la malade au bain; cataplasmes laadanisés; bouillons.
Le 9. — La malade a été un |}eu soulagée par les sangsues. Cependant le pouls reste aujourd'hui assez rréqueiit ; la langue est sale, la bouche manvaise; inappétence, soif vive ; pais de nausées ni de vomissements ; constipation. — Prescription : Limonade ; protoiodure de mercure 0,0,'i ; caUpbamti laudanisés ; repos absolu ; diète.
LetO. — Ladouleuraun peu augmenté dans la fosse iliaque gauche l«(l. Les souffrances ont encore beaucoup augmeiilé surtout du côté gauche, malgré la diarrhée qui a été provoquée hier par t' administration de 15 grammn d'huile de ricin ordonnés h cause de la constipation persistante. Le ventre est tendu, douloureux à la moindre pression, la resjnraliun fréquente et entrecoupée. Pendant la nuit du H au 13 la malade est eu proies des nausées; elle a le matin qmiques vomissemeulâ de maiières bilieuses. La figure, à la visite du 12, est faiiguée et exprime une très vive soulfrance; le ventre lendn et eicessivcment douloureux ; fitvre, — Prescription : Potion aniiéméliqnc de Rivière; vingt-cinq sangsues i la région hvpogastrique; bain après; onctions mcrcurielles sur le ventre ; cataplasmes laudanisés ; diète.
Le 13. — La (tertede sang produite parles sangsues a été trèsabuudiplc, elle a notablement diminué les soulTrances vives que la malade ressenuii dan< la fosse iliaque gauclie. Elle est restée ainsi soulagée jusque dans la wjrée. elle a été prise d'une nouvelle douleur, vive, aiii;uc, ayant son siège iiniiéuie espace iniircosial au-dessous du sein droit et se proIoDgeanl
DE LA PELYl-PÉRITOMTE. 163
dans Taioe droite sous forme d'élancements très irréguliers. Aujourd'hui la moindre pression réveille et exaspère ces douleurs qui sont assez violentes en dehors môme des exacerbalions pour produire une gène notable de la respiration. La percussion et rauscultation ne font constater aucun signe d'une affection pulmonaire, le murmure respiratoire est seulement notablement affaibli à la base de la poitrine du côté droit. La figure est pâle, fatiguée, mais ne présente pas le faciès abdominal. Le ventre est tendu, mais sans être ballonné, iJ est tellement douloureux qu'il est impossible de l'explorer. Inappétence ; soif vive ; nausées; constipation ; fièvre. — Prescription : Limonade et eau de Sellz; 15 grammes d'huile de ricin; bain; cataplasmes laudanisés; diète.
Le \U. — La douleur intercostale d'apparence névralgique, après s'être étendue à Tépaule droite, a diminué, elle a presque disparu aujourd'hui. Ed même temps qu'elle diminuait s'est manifestée une plaque (ï herpès l obi al is. La malade se sent un peu mieux aujourd'hui. Les nausées ont cessé, la soif est modérée, léger appétit, la diarrhée provoquée par l'huile de ricin persiste, mais modérée. Le& douleurs alxloniinales ne se font plus sentir qu'à de rares intervalles, lorsque toutefois la malade reste dans une immobilité absolue, car le moindre mouvement les rappelle. Le pouls conserve sa fréquence. — Prescription : Limonade et eau de Stltz ; frictions mercurielles; cataplasmes laudanisés; bouillons.
Le 15. — La malade est restée assez bien jusque dans la soirée où elle a été prise d'une frisson qui a duré près d'une heure, a été suivi de chaleur,puis de sueur et en même temps d une exacerbalion très marquée des douleurs de la fosse iliaque gauche. £lle n'a pas dormi de la nuit; ce malin la figure est pâle, fatiguée, mais la peau est modérément chaude et le pouls n'a pas sensiblement plus de fréquence que hier. La respiration se fait bien et les inspirations, même les grandes inspirations, ne provoquent plus de douleurs. Malgré Texacerbation dhier soir, l'abdomen a perdu en grande partie la tension anormale qu'il présentait ces jours derniers; il est cependant encore trop douloureux pour que la palpaiion puisse être essayée. On constate seulement que la pression est moins douloureuse sur la hgnc médiane au-dessui« des pubis que dans les fosses iliaques et qu'elle est surtout cmello à gauche. Le toucher est possible et permet d'apprécier que le fond du vagin est le siège d*une chaleur assez vive, i^ col, petit, est toujours tourné vers le ci>té gauche. En arrière du col et un peu plus profondément placée que lui existe une tumeur arrondie, dure, lisse, douloureuse à la pression, qui occupe le cnl-de-sac postérieur sans presque le déborder. Ainsi à droite la tumeur atteint à peine le bord droit de l'utérus et déborde très peu le bord gauche qu'elle ei^obe et n'occupe ainsi que la partie interne du cul-de-sac gauche. Le col-de-sac droit et le cul-de-sac antérieur sont complètement libres. Le toucher est modérément douloureux , mais dès qu'<»n imprime au col le moindre moavement, sortoot si Ton essaye de le porter eu avant* on déter-
IG/i nii i\ n;L\i-i'iiiinu.Mir:.
mille tU' titc» âuuttraïKi'S et uui; liciiiialioii du lirailleiiivtiL II u\ a plus aujoiir- (l'Iiui du doulairs abdonirnalcs aprt-s la iiiicljoa ni apr^K la défécaiion, niais ii i-sià noier <|iii; depuis radminisiialioii de l'huile de rirîti, prcsciileleU, pLTstsie toujoure un peu de dion hée. — l'rcscripUon ; TîIIpuI ; eau de Setii; ri.-pi'eiidre le proluîoduie de mercure 0,05 ; bain; vf>si»ioirc lulani sur li fusse iliaque gauclie; Tmde(iuiiu|uina25Ugraniinc!i; bouillons; deux potage». Du 17 au 2S dûcembrc. — Les douleurs abdamiuales diminuent iiotaUemeul et tic rcvicnneut plus qu'à du raïus intervalle!) lorsque tiiutefoîs li malade pitle le reiras. Le Inucber esl toujours Ir^g danloureui et Tait cont>iairr qu'il y astulemcnt un faible amcndcnieiil de la clialeur anormale qu'offre le fond du vagin et une IC'gêre ditninulion de la daieiê de la lumeur qui d'ailleurs iwrsiKie dans le uiOine éUU A partir du 31 a cummencî' à se maiiifester un ëcoulcmunl leucurrliéique Ir£-s aboiidaul. Depuis celle mîlme époque la malade esl eu proie â une salivalio» libère, a^ec un guiifleiiieui isnei notable di's gcucives et de la Jangiie, qui a forcé à suspendre le Lraidmeut mercuriel et h administrer du clilurale de |Mlassr. Elle esl pâle, w^mique, les conjonctives bk-uâtres. Appétit presque nul, les digestions sont lentes, pénibles, accompagnées de chaleur, de malaise el d'uu guuflemeiil de I* région fpigastrique. On irouteà l'auseulialion des vaissi-aux du col ni> bruit df MHiille il double courant ti-i'S intense. — Prescription : Tilleul oranger; julcf> cunieiianC h grammes de chlorate dcpuinsse; gat^arismc alnné; une porltou ],a salivation diminue et l'amélioration cotiiinue jusqn'ati 5 janvier uA li malade, toujours très pâli- el en pi-oie aux Iroubles dyspeptiques itidiqu^plifi haut, essaye de se lever, elle fait quelques pas sans oser se redresser pitn qu'elle ressent dès qu'elle est dans la )>osilion verticale une assex forlc peaiK leur dans le has-venlre ; le soir elle esl reiirisc d'élancenieiils qui par inMuti se prolongent dans la cuisse droite. Le 6, letoudier, toujours très douknircii el cjui ]Mur cette raison a été nirenient pratitiué, ne donne cependant qu'un n'-sullat pour ainsi dire négatif ; il fait cunslaler que le cul est dans sa position il peu près normale, ïculetnent un pea tourné i gauche, que le cul-desac antérieur est resté libre et qtie la tumeur, qui occupe le cul-dc-sac postérieur, couimence même ii se fi-aclioniter. Mie esl composée aujourd'hui <lc deux parties principales: l'une plus petite, dure, arrondie, saillaule, cslplai^ (lirectcnienl en arrière du col ; l'autre, excentrique à la piemière, plus gn* et plus volumineuse, occupe nnn-seulemcjit la jartic j)éri -rectale du ai\-itsac postérieur, mais une panie du cul-dc-sac gauche en se coaloiifiii*l autour du bord correspondant de l'utérus, et enfin une lurlie du cnl-de-4C droit. Cette dernière giorliou de h lumeur esl con.>iiiiuée iwr de petits OW*" hii> irri'-giiliers et inégaux an delà desquel!, existe une iMguc sensilÏDit d'flUfiâlemenl. 'ihilgré la douleur que la malade a éprouvée le 5, |»ur a'* quitté son lii, elle se lève cucuie les joui s sniiants |x'iidant une heurten'i' roi), les doutcuis i eisi>U;nt mais sans nngmruier, elle commence niÉm» '
DE LA PKLVI-PKRITONITE. 165
|)ouvoir se lonir droîlo, h no plus f-trc obligco (roire plii'e qu doux pondant la station.
lAi\2, — î^ malade, qui n*a pu être examinée au spéculum depuis le 8 décemlNie, est soumise à cet examen. Le ganglion inguinal induré esi résolu, il n'existe plus trace d*aucun des chancres, le ^agiii est d'un rose pâle. Le col ntérin, petit, laisse échap|)er un mucus épais, visqueux, incolore: son orifice linéaire est entouré d'une ulcération granuleuse, rosée, légèrement saiHante sur la lèvre antérieure, un peu déprimée au contraire dans sa partie moyenne sur la lèvre postérieure où Tulcération est d'un rouge un peu plus vif et ne présente pas de granulations. Le toucher donne les mêmes résultats qu'au dernier examen. — Prescription : Tilleul orangé ; vin de quinquina 125 grammes ; protoiodure de mercure 0,05 ; cataplasmes laudanisés ; une portion. Le 18. — Les douleurs ont été diminuant jusqu'à hier, l'état général était . meilleur, quoique la malade présentât depuis la reprise du traitenient mercuriel r an pen de diarrhée mais légère, et que récoulomcnt leucorrhéique, glaiieux, fAl plas abondant. Hier la malade, malgré nos recommandations réitérées de garder le repos, est descendue dans le jardin ; elle a été reprise le soir de r douleurs bncinautes occupant la fosse iliaque droite et s'étendant de là à la f- partie interne et antérieure de la cuisse jusqu'au genou. Les douleni-s sont -r moindres ce matin. Le toucher fait néanmoins constater que depuis le 12 la ^ lameur, qui occu|)e le cul-de sac postérieur, a sensiblement diminué ; on ne ^^trooTe pins directement en arrière du col qu'une seule tumeur, peu dure, |)eu h peine douloureuse à une piession modérée et séparée par un sillon pro- Cette tumeur s'arrête au niveau de chacun des bords de l'utérus et est nettement isolée d'one part des petits lobules arrondis, distincts les uns antres qu'on trouve dans le cul de-sac droit, et d'autre part des lobules un pins gros, espacés les uns des autres, mais paraissant enchâssés dans une moins dure, qui existent dans le cul-de-sac gauche. La pression de la inr postérieure est seule douloureuse, et seule, lorsqu'elle est assez forte, 'Heilie les élancements que la malade éprouvait hier soir le long de la misse. Même prescription : Repos absolu.
T^26. — Malgré nos recommandations renouvelées chaque jour, la malade
jnne non-seulement à se lever, mais à marcher une partie de la journée;
(i du 23 an 26 les douleurs ont été augmentant chaque jour, aujourd'hui
se prolongent dans les deux cuisses et ne laissent plus que de rares inter-
de calme. Le toucher fait constater de notables modifications dans l'étal
- U tumeur rétro-utérine. Le col utérin est fortement incliné à gauche et
^ bas. La partie de la tumeur située dans leVul de-sac |)ostérieur, immédiate-
^nt en arrière dn col, est restée étroite et assez molle comme au dernier exa-
i^, mais les parties qui adroite et à gauche du col s'étaient lobulées forment
^joord'hui de chaque côté une tumeur assez volumineuse et douloureuse au
^4ipr. I^ tuméfaction est assez dure à droite, très dure à gauche et s'étend
106 DE LA PELVl-PÊRITOMTE. ^^^^^H
lians la diidciiou du Ijgaitieiil lai-ge corrcspuiidani, de manière i ^^H^^M sibie i la palpalion qui fait consiaicr une ceriaine rèsiïiaiice dans la l^H iliaque gauctiG. Cotte tutiK'ur gauche, 1res douloureuse au louclier, estt^| iiellcoient sé|iar<!'e |>ar un sillon assez [irofund du bord rorrcspondani dn «1 mérin qu'elle conlournc. Au spéculirm K> fond du vagin osl d'un rose a^sci vir. L'ulcération qui entoure rorifice du col, rosfe, lisse, paraît ne plus attendre que d'élre recouverte d'épitliéliuiii pour être coinplétenient cicatrisée. Ik l'oriGce du col s'écoule une sécrélioti visqueuse assez aboudanlc. — Prescription; Limonade; vio de quinquina; pilules coiiienant dirait de cigu^ 0,3Ô: couljnuer proloiodure de mercure 0,05; vésicaioire volant sur la fosse îliMpie gauche; cataplasmes laudanisfs sur le reste d<; l'abduinen; une portion.
Bien que la malade ait gardé le repos absolu au lit h cause des doulcnra pel- \ieunes qu'elle éprouvait, celles-ci ont coniinuë les jours suivants et consené le caracifire lancinant quVItes otTraient, puis celles qu'elle ressentait dau) Ij fosse iliaque droite et dans la cuisSe correspondante, ont augmenté. A cette exacerba lion des douleurs a coïncidé une augnienialioti de la partie de la tumeur réiro-utérine placée dans le cul-de-sac droit dont la surface est devenue le siège de batlemeuls artériels bien appréciables, les autres parties de Is tumeur sont au contraire restées dans le même état.
Le 16. — Cette aggravation graduelle a continué jusqu'il hier malgré l'application de plusieurs vésicaloires volants sur la fosse iliaque droiie. aloi^ la malade, sans qu'il y ait eu de cause déterminante, a été prise de frissons, de nausées, de vomissements et d'une recrudescence subite des douleurs pelviennes droites. ?4uu5 la trouvons aujouriThui en proie i une fièvre inteDK el k des nausées continuelles. La douleur de la fosse ili.-ique est telle que h palpatiou de cette région est impossible, et que nous crojous ne pas devoir toucher la malade dans la crainte d'evngérer les vives soulTranccs qu'elle éprouve. Aussi jugeons-nous nécessaire, malgré l'enémic de la malade, de faire apjiliquer liuii sangsues sur la fosse illaque droite.
La perle de sang assez abondante, déterminée par les sangsues, est suitie d'une notable rémisiou des symptômes : les nausées cessent, la fièvre tombe, les douk-urs diminuent; le 20, elles sont complélcment nulles dans l'étal dr repos, ei en métnc temps se produit un écoulement exlrémemcnt abondant qui, au lieu d'élre vistiueui, est liquide el blanchâtre. Cejundant le loucher est encore douloureux surtout dans le cul-de->ac droit, il fait constater une notable dirninnlion des tunieuiii laiérales, eu p;irliculi('r de ta tumeur gauch« qui commence l'c nouveau i se lobi 1 -r. — Prescription '. Liinonade ; vin dt quinquina : evtraii de ciguë l),25 ; jiroluiodure 0,05 ; cala|)lasuic laudani«é>: repos absolu; une |)urlioii.
Le 15 mars. — 1 es souITrances que la malade éprouvait, lorsqu'elle faisait quelques mouvements, ont été gradutllement diminuant jusque dans les premiers jours de mars, oi"i alors elle a été en proie à une Ié.gi're recrudescence
m LA PBLTI-PfRITONlTE. 107
canctériiée par la masifesiation chaque soir, pendant quatre à cinq jours, de
doolears tombaires intermittentes», assez analogues à celles que les femmes
rtaaeaunt à Tépoqiie des r^les. Depuis il n*y a plus eu de souffrances spon-
Uméei* b malade a pu se lever une partie de la journée, les mouvements
•ooC derenos diaqne jour de moins en moins pénibles; les douleurs aujour^
dirai aoot rares. Le vagin est d'un rose un peu vif, le col utériu offre autour
4e aoo orifice une érosion très superGciclle, lisse, d*un rose rouge franc assez
rignlier, ne rappelant en aucune façon T ulcération festonnée qui était recou-
fcrte primîliTement de diphthérite chancreuse. Le cul est assez régulièrement
placé* seulement un peu tourné à gauche; il laisse échapper un muco-pus
JmmAtre, presque purulent Le toucher, encore pénible à cause des douleurs
qu'il réveille, mais qui disparaissent après Texamen, fait constater que la
tomeiir rétro*ntérine est séparée du col par une rainure assez profonde, et
qve cette tumeur est formée de trois parties. L'une plus petite, assez dure et
léristante, est placée directement en arrière du col et sert de trait d'union aux
dem autres latérales, plus volumineuses, qui sont toutes deux mamelonnées.
Cet troB tumeurs réunies entre elles, bien que distinctes par dos sillons, sont
placées i une inégale distance de Torifice vulvo-vaginal, ainsi que l'indiquent
les mesures suivantes :
De foriflce vaginal au col 0,04 la malade couchée.
An cal-de-tae antérieur 0,042
— postérieur 0,06
— gauche 0,059
— droit 0,05
Malgré l'amélioration et quoique les digestions soient aujourd'hui assez
Iboiiiies, la malade reste pâle et présente un bruit de souffle aussi intense
A la région précordiale et le long des vaisseaux du col: — Même prescription.
Le 6 avril, — La malade a été sensiblement mieux de jour en jour, cepeu-
it on observe depuis le 28 mars une chute uotable des cheveux, et
sensible tuméfaction des ganglions cervicaux postérieurs et latéraux,
sans manifestation de plaques muqueuses de la gorge et sans trace de
le. Le 3 avril les règles, qui ne s'étaient pas produites depuis les pre-
^rs jours du mois d'août dernier, viennent sans être précédée* d'aucune
ifirancc, elles coulent pendant deux jours peu abondamment, constituées par
sang liquide, et sans donner lieu à des douleurs. Elles se sont terminées
r« et, bien que la malade ait eu l'imprudence de rester levée, d'aller et
DÎT dans la maison toute cette journée, elle n'a pas souffert et ne souffre
É0 aujourd'hui. Le toucher ne réveille de douleurs qu'eu un seul point
i cul-de-sac gauche. Il fait constater que le col, petit, est toujours un peu
dioé à gauche et qu'il ne reste que des vestiges de l'ancienne tumeur
ro-Qtérhie. Ainsi on ne sent plus immédiatement en arrière du col qu'une
168 DE LA PELVr-PÉRITONITE.
résistance au cloigl assez vague, el dans le cul-de-sac latéral droit qu'uK toute petite tumeur, à peu près arrondie, peu dure et mal dessinée, qui est adhérente au bord droit du col. On ne trouve à proprement parler de tnioev que dans le culde-sac gauche, elle est peu volumineuse* arrondie, pei sensible h la pression, et isolée du col auquel elle adhère par des brida L^ulérus est presque immobile, surtout transversalement, les mouvements qn lui sont imprimés de droite h gauclie sont peu douloureux, au contraire oeu de gauche à droite sont pénibles ; la malade éprouve, lorsqu'on essaye et porterie cola droite, une très vive souffrance qui se fait sentir à gauche et en arrière du col utérin.
Le 1^ avril. — Depuis le 5 la malade n*a plus ressenti aucune dookv abdominale, bien qu*elle soit levée du matin au soir et qu'elle marcliepre^v toute la journée. Le vagin est aujourdluii d*un rose normal, ruIcératiODè col est presque complètement cicatrisée ; mais de son orifice s'écoule toojoai un mucus opalin et abondant. Au loucher, le col est toujours un peu iodiK à gauche; on peut suivre le bord droit qui se présente en avant, il est on pi arrondi et offre seulement quelques inégalités à Funion du col et dn onyï qui empêchent de suivre nettement ce bord jusqu'au fond de Tutt'Tus; le aide-sac droit est libre de toute autre tumeur. Dans le cul-de-sac potlérictf on ne sent que tout à fait à gauche une |)etite tumeur arrondie, médiocreiMii dure, qui est appuyée contre la partie postérieure du bord gauclie deToténK mais on ne trouve plus aucune autre sensation de résistance dans le al' de-sac gauche proprement dit. Cependant il existe d'assez sensibles diflemcs dans la mensuration de rorifice vulvo-vaginal aux divers culs-de-sac, sartoitff comparant les mesures obtenues lorsque la malade est debout ou couchée.
Ainsi on trouve de Torifice vaginal :
Au col 0,043 la malade couchée ; 0,013 la malade deboil.
Au cul-de-snr antérieur. . 0,051 0,039
— postérieur.. 0,061 0,051
— gauche. . . 0,0G 0,056
— droit. . . . 0,052 0,047
Dans la station le corps de l'utérus se porte beaucoup plus on a\aiitHk droite, le col au contraire plus à gauche et en arrière, d*où résulte «tli exagération de la déviation latérale et de la légère rotation sur sonaief^|| subies l'utérus.
^Jalgré la complète disparition des douleurs et les résultats satisfaisants^ donne l'examen local, la malade est restée pâle, anémique, les digestionis' assez difficiles. Aussi, bien que la chute des cheveux continue et que les g^* glions cervicaux persistent tuméfiés nonobstant le traitement mercuridali^ nistré sans interruption depuis le 1*2 jan\ijr, on permet à la malade deqriV rhopital pour retourner h la c^mj>agnp, espérant que là sa sanl( géaéiii'
DE LA PKLVI-PKRITONITE. 169
redefiendra meilleure. Depuis son départ, nous n*avons eu aucun renseignement sur ce qu*eUe est devenue. — Jusqu'à sa sortie e!le n*avait présenté ni plaques muqueuses, ni roséole.
Le caractère en apparence exceptionnel du fait précédent, mais snrtout l'impossibilité, dans laquelle nous nous trouvons pour ne pas trop multiplier les observations, de donner place dans ce travail au second cas que nous avons recueilli de pelvi-péritonite développée pendant l'évolution d'un chancre diphthéritique sur le col utérin, rendent nécessaire que nous fassions suivre celui-ci de quelques mots de réflexion. Nous avons besoin d'établir que les faits de cette espèce, bien qu'ils soient assez rares, ne sont pas cependant insolites, que l'inflammation de la séreuse pelvienne dans ces circonstances ne peut, du moins quant à présent, être rattachée avec des raisons plausibles à une lymphite spécifique utéro-lombaire et être considérée comme un accident de voisinage d'une sorte de bubon intra-pelvien. Pour la solution de cette question il suffit presque uniquement de rapprocher de ces deux faits le chiffre des observations de chancres du col que nous avons recueillies à Lourcine dans l'espace de deux ans et demi et d'indiquer les circonstances concomitantes de la pelvi-péritonite dans ces deux cas. Des vingt-quatre observations de chancres du col, appartenant à diverses variétés (1), que nous possédons, il n'y a que ces deux faits dans lesquels nous ayons vu se produire, pendant l'évolution do chancres utérins, une inflammation de la séreuse pelvienne qui fût évidemment liée à l'ulcération chancreusc ; par conséquent cet accident peut être considéré comme assez rare, mais non exceptionnel. Dans deux autres cas nous avons bien vu survenir, il est vrai, une pelvi-péritonite, mais elle a dû être attribuée dans l'un (2) h un avortement, et h un trouble de la menstruation dans l'autre cas que nous n'avons pu rapporter. Dans les vingt autres cas, non-seulement il n*y a pas eu de signes de péritonite, mais il n'y a eu même aucun signe d'un retentissement du chancre sur les ganglions lombaires qui ont paru rester indolents, tandis que les ganglions ingui-
(1) G. BcrnuU. Des a/fecthns syphilitiques de Vutérus, communication faile à la Société médicale des hôpitaux de Paris, 14 mars t855. L-nion médicale , 9 imn tr>55.
(2) Obf. XV.p.
170 DE LA PELVl-PÉRiromrt.
naux ont été au contraire affectés dans presque tous les cas. U résulte de ce fait, c'est-à-dire du peu de fréquence des pelvi^péri^ tonites liées a des chancres utérins et de l'absence, dans les antres cas, d'un signe quelconque d'une angioleucite spécifique utérolombaire, tandis que le retentissement sur les ganglions inguinaoi était pour ainsi dire la règle, que l'angioleucite pelvienne, si eUe existe, est anormale et aurait besoin pour être admise d'être démontrée anatomiquement. Nous ne nions pas la possibilité du releDtis» sèment d'un chancre utérin sur les ganglions lombaires, mais nous croyons que, tant que ce fait n'aura pas été mis hors de contestition, il n'est pas permis de rapporter à une lymphite intra*pdvicnne l'inflammation de la séreuse du bassin qui survient pendait l'évolution d'une ulcération chancreuse du col museau de tanche. Il nous semble qu'il est plus simple, au lieu d'accepter une hypothèse qui peut paraître séduisante, mais qui n'est pas fondée, d'admettre que sous l'influence de l'ulcération du col, indépendamment de sa nature spéciflque, il se développe un travail mori)ide de la muqueuse utérine qui se propage par continuité à la muqueoK tubaire et de celle-ci au péritoine. L'admission de ce processus inflammatoire, analogue à celui qu'on observe dans les blenno^ rhagies, semble légitimée d'abord par l'étendue de l'ulcération chancreuse, occupant non-seulement tout le pourtour de l'orifice, nutf le plus souvent une partie de la cavité du col, dans la variété diphlbéritique des chancres utérins qui seule nous a offert des exemples de pelvi-péritonite. Elle parait ensuite légitimée par Fépoqué di début de l'inflammation de la séreuse qui, dans nos deux obserations, est survenue au commencement de la période d'éliminatica de la fausse membrane couenneuse, et ainsi au moment de la pltt grande activité du travail inflammatoire de l'ulcération chancreuse. Elle paraît surtout autorisée : 1° par l'existence d'une sécrélid morbide de la cavité utérine dans tous les faits où une inflammtion de la séreuse pelvienne s'est manifestée pendant le cours d'dV ulcération du col, soit que cette ulcération fût blennorrhagiqve, syphilitique soit qu'elle fût d'une autre nature ; 2** par la des caractères de cette sécrétion morbide dans la période d'j où de déclin de la péritonite ; 3* enfin par les modifications imprimées à celte sécrétion, chaque fois que l'inflammation péritonéik offrait une exacerbation , ou au contraire un amendement, b
effet, la préexistence constante au développement de la pelvi-péritonite d'une hypersécrétion morbide de l'utérus et d'une ulcération du col utérin, la diminution de cette sécrétion, la viscosité ou l'aspect puriforme qu'elle présente dans la période d'acuité de Tinflamination de la séreuse, au contraire l'abondance et la fluidité du flux leucorrhéique qui se manifeste dans le stade de déclin de Taflection péritonéale, établissent qu'il existe une corrélation intime entre l'ulcéralion, l'inflammation de la muqueuse utérine et la péritonite. Cette corrélation nous parait révéler quel est dans ces circonstances le processus du travail morbide, indiquer que l'inflammation se propage des parties superficielles aux parties profondes, et que chacune des recrudescences de la pelvi-péritonile est liée à une exacerbation de Taflection utéro-tubaire qui lui a donné naissance. Ce mode de processus permet dès lors de comprendre comment un moyen en apparence aussi inoflensif qu'une douche ascendante froide, ou même le toucher, peut en surexcitant le travail inflammatoire d'une ulcération, jusqu'alors bénigne, déterminer le développement d'une pelvi-péritonite, comme nous le verrons dans l'observation suivante.
OBSEBVATION XVn. — Accidents syphilitiques primitifs et affection ulcéromembraneuse concomitante des gencives, du voile du palais et du col utérin. — Aggravation de cette dernière affection sous l'influence du traitement mercuriel. — Disparition des accidents syphilitiques^ persistance de Vaffection ulcéro^membraneuse. — Six heurffs après Cadminiêtration d'une douche ascendante froide pelvi-péritonite. — Amélioratiany puis rect*udescence des accidents à l'époque menstruelle suivante, enfin diminution graduelle de la tumeur rétro- utérine, — Quelques mois plus tard réapparition des douleurs pelviennes à la suite de fatigues. — Guérison de la pelvi-péritonite,
Le 29 mai 1855, entre pour la troisième fois dans mon service à Lourcine, Saint-Clément, n"" 52, Élisa L. , âgée de vingt-deux ans, journalière, née le département de la Somme, dont le père vit bien portant, mais dont la guère est morte d'une maladie qu'il nous a été impossible de déterminer. Ib <Nit été quatre enfants, un seul est mort et à la suite d*un accident, les trois surf ivauts jouissent d'une bonne santé habituelle. Notre malade a été, 4lil--€lle, bien portante pendant toute son enfance, elle n'a eu à celte âge de la qu'une Uépbariie qui est passée à l'état chronique et persiste encore, mais il est impossible de faire préciser le début II est impossible en particu«le savoir si c^te Uépfaarite a précédé la variole dont elle a été affectée à
Tàgo. (le neuf ans ot dont olle porlo les marquo^, ou si au conirairo la Mci^larito doit Otrc rattacliéc à celle maladie, Mais il est à noter que cette fciiiitiia de très laides et de très niauvaises dénis, cannelles transversalement comiuf les présentent les sujels scrofnleux. Toujoui-s est- il qa*elle a été r^lée f»cil^ ment à Fâgc de seize ans, que depuis lors les règles sont revenues réguliîTPment tous les trente joufs et durent trois ou quatre jours sans (!tre accon;pagnées d'aucune douleur et sans être habiluellement suivies de flucor^ blanches notables. Elle est \c*nuc à Paris il y a deux ans pour servir coronv domestique, mais elle a été la plus grande partie du temps sans place, mal logéf. mal nourrie, ne vivant presque uniquement que de café au lait, acceptant rt qu'elle trouvait à faire plutôt que d'avoir une vie régulière qui lui paraît insupportable à cause des désirs vénériens dont elle est obsédée lorsqn*clle ^it ilaib la continence. i^Ialgré ce désordre elle n*est jamais devenue enceinte, et riea n'indique qu'il y ait eu de commencement de grossesse terminée par oo avortement. Elle n'a eu également, malgré les mauvaises conditions hygiéniqors dans lescpiolles elle a vécu, que bien rarement de la leucorrhée avant l'époqar qu'elle croit |K)uvoir assigner au début de la maladie vénérienne qui a déterminé sa première entrée à l'hôpital. Suivant elle, elle est devenue malade dai les derniers jours du mois d'août, du moins c'est quelque temps après cède époque qu'elle a ressenti des douleurs en urinant et qu'elle s'est aperçue è l'existence sur les parties génitales externes de boutons, pour lesqueb efl^ est \enue à Lourcine le 2/i octobre i85fi, amenée par son amant lui-nièiv. qui lui avait dit qu'elle était malade. Jusque-là cette femme n'avait fait anctf traitement et n'avait en particulier fuit usage d'aucune préparation inerci' riclle.
Lors de cotte première entrée dans mon service, salle Saint-Clénieot. n*" 31, cotte fouuno présentait des ganglions inguinaux, isolés, assez voloainoux, un uinis c/eraium (chancre transformé in situ) sur la face eileme^ la grande lèvre gaucho, trois ulcus semblables sur la face interne des grades lèvres, doux à gauche, un à droite, qui tous quatre avaient une base indorK Le vagin était normal, mais on trouvait autour de l'orifice et sur la lèvre postérieure du col utérin, qui oiïrait une hypertrophie sous-vaginale affi notable, une ulcération très superficielle, singulière par sa forme îrrégnfièiti étranglée dans sa longueur démesurée, par sa coloration et parla facilitéiiit laquelle elle saignait au moindre contact. Déjà, à ce moment, cette ulcérati* avait la plus gra'ide analogie de caractères avec les ulcérations ulcénHMiH bianeiises qui existaient chez cette femme au collet des dents et sur les piiiei* du voile du palais. L'analogie est devenue beaucoup plus marquée k^sff* sous l'influence de pilules de Dupuytren que j'avais cru devoir prescrire ctf* currommont à du chlorate de potasse, est survenue une salivation qaiaf nno telle abondance q*je j'ai été forcé d'interrompre le 16 décembre le tir tomont mercuriel. L'ulcération s'est alors recouverte d'une prodnctioa ft>
DE LA PELYl-PÉniTONlTE. 173
Maiic venlàtrCf cuniiiic Glamenteuse, que nous avons \ainenienl essayé d*inoculer, et qui, limitée d*abord à quelques points du |)ourtour de Torificc utérin, s*est étendue ensuite à tout ce pourtour. Cet enduit pultacé a envahi enfin, le 32 décembre, une grande |)artie de rulcération, lorsque raffection buccale était i son maximum d'intensité et a, au contraire, à peu près complètement disparu lorsque la stomatite mercurielle sVst amendée. L'ulcération Qtérine n'offrait plus aucun débris membraneux, mais persistait avec les caractères que nous avions constatés au moment de l'entrée de celte malade, lorsque le 16 janvier cette femme voulut, malgré l'état maladif de ses gencives €|ui restaient molles et saignantes, sortir de l'hôpiial. Les accidents syphililiques, qui avaient disparu h réiK>que où elle avait été prise de salivation niercurieUe, n'avaient point reparu et ne laissaient aucun vestige de leur existence. Nous ne devions pas être longtemps sans revoir cette malade ; elle rentre en effet le 43 mars 1855, et est alors placée au n*" 31 de la salle Saint-Clémenl. Klle nous raconte qu'aussitôt après sa sortie de l'hôpital, où elle venait d'avoir régulièrement ses règles, elle a eu des rapiKirts sexuels, et qu'ils n'ont pas été infectant pour son nouvel amant. Ces rap|K)rts n'ont pas modifié son propre écoulement, qui est resté jusqu'à l'époque menstruelle de février comme il était dans les derniers jours de son séjour dans notre service, c'est-à-dire peu abondant et simplement leucorrhéique. En février, bien que la santé générale fût revenue assez bonne sans aucun traitement, les règles sont très peu abondantes, il n'en résulte aucune douleur, mais depuis lors l'écoulement a augmenté, a changé de couleur, est deveim jaunâtre, et la miction a été snWic de prurit Cependant son amant reste indenme encore de toute contagion, il y a huit jours seulement, c'est-à-dire à l'époque où cette femme anrait dû avoir, en mars, ses règles qui ont fait complètement défaut, que cet homme a été pris d'un écoulement uréihral qui laisse sur le linge des taches assez abondantes et d'une teinte verdâlre. C'est celte raison qui ramène la malade à l'hôpital, mais nous devons dire qu'il n'y a aucune certitude qu'il n'y ait en de part et d'autre des infidélités plus ou moins nombreuses. Nous constatons que l'état général de cette femme est sensiblement amélioré depuis la sortie de l'hôpital et qu'elle ne présente aucune manifestation syphilitique. Malgré l'amélioration les gencives sont encore tuméfiées, rouges, et olTrent un liséré violet sur le bord alvéolaire, et il existe à l'union des deux piliers du voile An palais à droite et à gauche une légère exulcération violacée. La malade éprouve depuis l'époque, bù les règles auraient dû venir en mars, de légères donleors abdominales; elles ne sont pas sensiblement augmentées par la pression du doigt explorateur qui ne fait d'ailleurs constater aucune résistance morbide ni dans l'un ni dans l'autre des culs-de-sac du vagin. Ce conduit est d'une teinte normale, mais on reli-ouve sur le col utérin l'ulcération qui y existait déjà en octobre deruicr, avec la même forme singulière et aussi faciletiient saiguante qu'à cette épof|ue. Cette ulcération est rouge, bourgeonnante
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aa pourtour de l'orilice, rpcouveric sur la lèvre poslêrtcuie d'uue aûaa pelUciile blanchâtre qui est comme soulevée et s'enlève très facilement daiK U partie centrale, tindis qu'elle est siisez iDliincment adhérenli- sur ses bords peur qu'il suit ni-ccssaire d'employer le manche du pinceau pour la dêtacJier. De rorifice du col utérin s'écoule uti muco-pus jaunâtre qui est fréquent uieoi mâle de sang ou contient un magma de substance gélatineuse, jaune, cnnipiictc^ La malade éprouve quelques cuissons enuiinaDt, et l'un constate à l'uriliccdr l'uréihi'e, se proloogeani dans ce c^nal, une pciite fausse membrane an^liigui! à celle qui eiislc sur l'ulcéralion ulérine. La pression de l'urètlire, d'aiiiéii* en avant, en fait sourdre un peu de mucus blanchâtre.
L'état de celte malade reste sans uITrir de changement itolable jUMju'au 23 mars malgré l'emploi h l'intérieur de toniques, de friciiuus sur les Reucives avec du chlorure de chaux cl des ca u té lisa lions légères de l'ulcération utérine faite avec la solution de nitrate d'argent au quart en poids. Alor» i la suite de douleurs abdominales, assez vives pour avoir nécessité une apjilicatiui de sangsues sur la fosse iliaque dtoite, les régies qui, suivant le calcul de la malade, élaient en relard de près de trois semaines, se produisent, duieiil trois jours, puis après une interruption de viugt-quaire heures reparaiasciil et durent de nouveau irois jours L-t s'arrflent déflniiiveuKnt le 30 mart. A partir de cette é[>oi|ue l'état général s'améliore sous l'influence de préparatîoai de quinquina et le 1t avril, lorsque la malade a voulu pour la seconde fois sortir de l'hûpiial, la physionomie était bonue. le teint clair, ro»6: les gencives élaient légèrement rougeâtres, très peu gonflées et itou décollées d» dents au collet desquelles existait seulement im peu de tartre blancblirc Toutefois on imuvaii encore sur le pilier antérieur droit du voile du pilais une petite ulc'i'raltun jaunâtre, très superficielle, entourée d'une surface légèrement blanchâtre et saillante, sur le pilier postérieur de ce même ciité une production blaucliâtre, saillante, comme ca^éruse, derrière laquelle existait une petite érosion très superficielle, un peu jaunâtre, tlnfin on voyait sur Iv bord du pilier antérieur et le recouvrant compli^temrnt une sorte d'eisudalion d'un blanc presque transparent qui remplaçait une plnquc caséeusc qui y eiislait les jiiiirs précédents. Le col utérin présentait encore l'ukératioD persistant depuis si longtemps, conservant la même étendue et la même funnc irréguliérc. Il n'y avait de production pseudo-membraneuse que sur un iKÛnt du pourtour de l'oririce, mais elle semblait se prolonger dans la cavité certicale ; l'ulcération de la lèvre |Kistérieure d'un rouge légèrement jaunâtre, luisantej paraissait en voie de cicatrisation et recouverte d'une mince pellicule d'épitUéliuiu. Le mucus utérin médiocrement abondant et incolore ne lacliail plus le linge, ce qui a été la raison délertnùiautc pour Uijuellc cette malade a demanda' inslanmicnt sa sortie.
Aprts sept semaines d'absence de notre service pendant lesquelles cette femme n'a pas cessé d'avoir presque chaiiuc jour des rapports sexuels qui.
I^P DE LA PELVI'PÉRITDKITE. 176
iKar»-t-elle, n'anl été infectieDi pour aucun de ses amaiibi, elle natrv aujourd'hui, 29 mai 1855, el rst placide, utmme nous t'avomi dît, salle SaiiHc- >larthe, n* 5'2. Les coudiiions hygiéniques, dans iesqud les elle a vécu, ddI éii^ très mauTBÏses : elle i él6 très mil logée, sa nourriture a M presfitie uni' qnement composée de café au lail el de légunic«, elle n'a eu (]Ue de l'eau pour unique boisson. Adsn huit jours s'i^taieni â peine écoulés après sa sortie que ralTeciion de la gorge, qui persisiail à noire dernier eiamen. était rcdeveuur douloureuse. Cette femme n'eu a pas moins continué le même genre de tic, nonobstant lequel les règles se sont pi-oduilcs normales i la lîn d'avril, c'cslà-dire un mois apri^s l'époque à laquelle elle les avait eues dans notre sen icc. C'est b la suite de ces règles qu'elle a vu se iTianifesier sur les parties génitales eiiemes les plaques muqueuses pour lesquelles elle vient aujourd'hui, quelques jours aprè.s la fin d'une nouvelle menstruation, demander son admission ii l'hôpital. Il est k noter que les plaques muqueuses, qui depuis un mois oui éié augmentant chaque jour mais qui n'ont été pour cette femme qu'une causide gène, n'ont déterminé, nous assure-l-elle Lien positivement, aucun nicidenl i Mm dernier amant qu'elle a quitté le malin même du jour où elle cnl reçue dans notre seriice ei présenie l'état suivant.
Oite fille assez grande, blonde, au teint assez coloré, sèche, assez iiiuscUe, a sensiblemetil maigri depuis sa dernière sortie de l'hôpital. Elle ne présente pu de taches snr la peau. Les cheveux tombent beaucoup, mais non par places disséminées comme dans les véritables alopécies Ténériennes, ou trouve d'ailleurs dans le cuir chevelu de petites squames jaunâtres, saktt et très abondantes, et on ne sent qu'un petit ganglion cenical situé à l'angle droit de la mâchoire. Les gencives sont â peu près saines aujourd'hui, les joues le sont complètement, les piliers du voile du palais sont seulement un peu rouges et an peu tnménés, la luette seule présente a son extrémité inférieure une vive rougeur. Sur le pilier antérieur droit ejiste une petite plaque muqnettse, d'tm rose grisâtre, qui ne semble presque Être qu'un épaississement de l'épitheltum, mais elle est légèrement saillante sur les bords et entourée d'une rongeur circonscrite; sur le pilier postérieur de ce même côlé dnut 00 voit trois petites plaques muqueuses semblables. Il n'y en a qu'une seule k gauche, assex grande, s'éiendant du pilier |Hi»térieur au pilier antérieur et à la base de la luette, elle esl grisâtre et si peu é[)aisse qu'elle laisse voir par transparence la légère routeur qu'elle recouvre, mais cependant ses bord» offrent une saillie de près d'uu demi- millimétré. Les amygdales et le p)iarvn\ wnt sains. Au contraire ou constate sur la partie antérieure gauche de lii latigne, loni près de son bord, une (lelite dépression allongée, douloureuse h h pre%ion, qui semblerait à première vue une perte de substance cicatrisée, mai* qui. lorsqu'on aplatit la tangue et 4|u'uii écarte les bords de la dépression, offre bien Irtnchés les caractères d'nuc plaque muqueuse fissurée à sa
174 DE LA PELVI-PÉRITOSITE.
au pourioui' de rorilicc, tf^uu^ trie sur la lËvre postérieure d'une iuiiic« (leliiciile hlanchâti'o qui est comme soulevée et s'cnléie très facilement daiuli partie reiiirale, lundis qu'elle est a.ssez inlimcnicnl atlliéretile sur ses bords pour qu'il soii nécessaire d'em|iliiyer le manche ilu pinceau \iim\- la déladier. Ue l'oririce du co! utérin s'écoule un muco-pus jaunâtre qui est fréqueimnem mêlé de sang ou contient un magma du substance gélatineuse, jauue, cnnipacic; La malade éprouve quelques cuissons en uiînani, et l'on constate^ rorificrde l'urélhre, se prolungeatil dans ce c^nal, une petite fausse mcmbratic aoalnijuii celle qui existe sur l'ulcéraiion utérine. Ij pression de l'urélbie, d'arneri' en avant, en fait sourdre un peu de mucus blaDcliàirc.
1,'état de cette malade reste sans offrir de cliangetuent uotable jum|u'iii 23 mars malgré l'emploi â l'inlérieur de toniques, de frictions sur les ficucives avec du clilorure de chaux cl des cautérisations légères de l'ulcéraiion ulériae faite avec la solution de nitrate d'argent au quart en poids. Alurs k la suite de douleurs abdominales, assen vives pour avoir nécessité une ap)4icalinii de sangsues sur la fosse iliaque dtoile, les régies qui, suivant le calcul de Li malade, étaient en rciard de prés de lrt>js semaines, se produisent, durent trois jours, puis après une iulerriipiion de viugt-quatro heures reiuraiMXiot et durent de nouveau trois jours et s'arrêtent dénniiiveuKnt le 3U mar^ A partir de celte épotjue l'état géuéiul s'aniéliore sous l'inlluence de prépsratioM de quinquina et le 11 avril, lorsque la malade a voulu pour la seconit fois sortir de l'IiOpital, la phjsiouumic était lionne, le teint clair. rosé;lt« gencives étaient légèrement rougcâtres, liés peu gonOées et oun décollées dK dents au collet desquelles existait seulement un peu de tartre blaficbllM. Toutefois on trouvait encore sur le pilier antérieur droit du voile du pabb une petite ulcération jaunitre, très superrictclle. entourée d'une surface U^ rement blanchâtre cl saillante, sur le pilier postérieur de ce niûme câti m production blanchâtre, saillante, comme ca.'^éeuse, derrière laquelle euittit une peiite érosion très superficielle, un peu jaunâtre, linfiu uii voyait lork bord du pilier antérieur et le recouvrant compléiemi-nt une sorled'cssudatîoii d'un blanc presque transparent qui remplaçait une plaque caséeuso qui J existait lesjnurs précédents. Le atl utérin présentait encore l'ulcération peralstanl depuis si longtemps, conservant la même étendue et la même fome irréguliére. Il n'y avait de produciion pseudo-membraneuse que sur un poÎBt du pourtour de l'orince, mais elle semblait se prolonger dans la cavité cervicale ; l'ulcération de h lèvre postérieure d'un rouge lègèi-emeat jaunâtre, Iwsante, paraissait en voie de cicatrisation ei recouverte d'une mince p«>JUcnk d'épithéliuiu. Le mucus uté'rin médiocrement abondant et incolore ue tadtail plua le hnge, ce qui a été la raisun déteniiinanle jwur la<[ueUe cette malade a demandé iuslauiment sa sortie,
Après sept semaines d'absence de notre service pendant lesquelles c«ltc femme n'a pas cessé d'avoir presque chaque jour des rapiwrb sexuels qui,
^^^ DE LA PELVI-PSaiTONlTE. 175
aKnre-l-elle, n'ont été infectieux pour aucun de ses amiiiibi, elle l'entri^ aujourd'faui, 39 mai 185f>, et est placide, comme nous l'aTons dit, salle Saiutc- Marthe, n* 32. 1.^ condiiions hygiéniques, dans lesquelles elle a vécu, ont été très mattTsises : ulle a ét^ très mal logée, sa nourriture a éié prei)(|ue uniquement compost^'e de café au lait et Hc légumes, elle n'a eu <|t)e de l'eau pour unique boisson. Aussi huit jours s'étaient i peine écoulés aprôt sa sonic qii<l'affection de la gorge, qui persistait à notre dernier eiamen. était retlevenur donloureose. Cette femme n'en a pas moios continué le mBine genre di; (i<:, nonobstant lequel les r^les se sont produites normales i la (in d'avril, c'rsiâ-dire un mois aprts l'f poque à laquelle elle les aiait eues dans notre service. C'est i la suite de ces règles qu'elle a vu se tnanirester sur les parties génitales citernes les plaques tnui|ueuses pour lesquelles elle vient aujourd'hui, quelques jours apri^s la lin d'une nouvelle menstruation, demander son admission à l'hôpital. Il est h noter que les plaques muqueuses, quidepuisun mois ont éti^ augmentant chaque jour ma» qui n'ont été pour cette feninie qu'une cause de gène, n'ont déterminé, nous asNure-t-elle bien positivement, aucun accident ï son dernier amant qu'elle a quitté le matin même du jour oii elle esl reçue dans notre service et présente l'éiat suivatii.
Olte fille assez grande, blonde, au teint assez coloré, sèche, assez musclée, a sensiblement maigri depuis sa dernière mnie de l'hôpital. Elle dlpréseote pas de lâches sur la peau, (.es cheveux tombent beaucoup, mais non par places dtssëminôea comme dans les véritables alopécies vénérienne», on trouve d'ailleurs dans le cuir chevelu de petites squames jaunâtres, sales et très abondantes, et on ne sent qu'un petit ganglion cenical situé h l'angle droit de la mâchoire. Les gencives sont i peu près saines aujourd'hui, les joues le sont complètement, les piliers du voile du palais sont seulement un peu ronges et on peu tuméfiés, la luette seule présente à son extrémité inférieure une vive rougeor. Sur le pilier antérieur di-oit existe une petite plaque muqnense. d'im rose grisâtre, qui ne semble presque être qu'un épaisstssemeot de i'épithelium, mais elle est légèrement saillante sur les bords et entourée d'ooe rongeur circonscrite; sur le pilier postérieur de ce même côté droit on voit trois petites plaques muqueuses semblables. Il n'y en a qu'une seule k gauche, asse* grande, «'étendant dn pilier iwstérieur au pilier antérieur et ii la base de la Inette, elle est grLsâtre et si peu épaisse qu'elle laisse voir jiar trans|iarence la légère rongeur qu'elle recouvre, mais cependant ses boid™ offrent une saillie de près d'un denù-millimétre. Les amygdales et le pliaryu\ sont sains. An contraire on constate sur la partie antérieure gauche de la langoe. tout près de son bord, une petite dépression allongée, douloureuse !i la pression, qui semblerait i première vue nue perte de substance cicatrisée, maisqni, lorsqu'un aplalit la langue et qa'o» écarte les bords de la dépressioii, offre bien tranchés k-s caraclères d'une plaque muqueuse fissurée à sa (unie nwyenne.
•fTb DE LA PELVl-rÈrilTONlTE,
On (l'ouzo duiiB les deux aines des ganglions assez gros et assez durs, tes |iln gënito-cruraux soiil sains; par coiilre un voit sur la face interne de la grande lèvre droite denx larges plaques inurjueiises vulgaires et une autre un peu plan )>elilc, de mCme espèce, sur la parité latérale droite de la tnai^ede l'anos. I.e vestibule ci le vagin sont sains. Au toucher on ne constate d'induration dans aucun des cids-dc-sac du vagin, la pression du doigt n'est donlnureusc dint aucun d'eux ; cependant la mensuration de la distance de chacun de ces cul»de-ïac à l'oriricc vaginal donne les rÉsultais assez singuliers (|u'indi(]ue le tableau suivant :
Au col 0,(16 ]a in.il;iilc i;ulii;tiuc ; O.IHI 1j inalaJo dcboul.
Au cul-de-6Bc anlùriaur. . n.or, U,058
Au cul'ilc-Eac poalciieui- . U,UU 0,08
Le col très sensiblement allongé, d'une furine assez exae.ttinenl Lonuide rie la base au sommet qui s'évase un \ku, est assez réguiièreipient |)larë, cependant il parait même dans le décubitus un peu incliné de droite h gauche lA àe bus en haut. Le imitrlourdc l'orilicc oITre une ulcération fongense, d'un rtagc sombre, sur laquelle existent de petites fausses membranes, les unes tUtiichâtres, les autres d'un jaune verdâtre très pâle ; elles se délaclieni très (aâlenient. mais leur enlëveinent est suivi de l'eCTusion de quelques p^oultesik sang. Sur la lJ:vre [mstérieure du col, à une certaine distance de roriGct, l'ulcération, de niC'ine forme qu'unlérieu renient, est toute superficielle, li»«, d'un brun rouge, non recouveite de fausses membranes, mais très facilemail saignante. De l'orilice du col suinte un peu de mucus légt'reinent jaunJIrt. On cautérise l'ulcération ainsi que les plaques muqueuses avec la soluiioii faible de nitrate tl'ai^ent. — Prescription ; Tisane anièic; une pilule de Dupuyiren ; un bain ; injections alunécs matin et soin quatre purlious.
1^ 8 juin. —Il n'î avait |Kis de changement noubicdans l'état de celle malade; l'ulcCration utérine, malgré les cautérisations légères, faites cliaqnc semaine avec la solution faible de nitrate d'argent, cuiuervaii les mêmes caractères, elle semblait même éii-c devenue plusfucilemenl saignante sous l'iullnencc du traitement mcrcunel. J'eus alors la malltein-euse idée, dans l'esiiirutoe de faire naître une modiGcation avantageuse dans cette ulcération réSnaaitt, lie prcscrii-c une douche ascendante froide. Innnédiaiement après cette doudie vaginale qui fut donnée dans raprùs-midi, ainsi quelques lieans après l'exauieu et la cautérisation, la malade éprouve des douleurs assez tives dans le bas-veiilie ; elles persistent luutc la suiiée et reiKleni la nuit très iiuutaisc, A la \hHc du 0 nous Iroutvns ceUc femme en pi-oie ï de la lièvic, uuin sans nausées ni vombiscnicnls, se plaignant du douleurs vives, localisées dan:, la (urtie inférieure du ventre dont la prcssiuu est assez jûiiible (Kinr rendre tuconiplHe l'evpluratjun de celle ré^iun. Le vaijiu est le biêgc d'une cbdlcui
DE LA PfiLVI-PÉIUTONlTE. 177
iutensc et le toucher cause de tels douleurs que la crainte d'augmenter les accidents nous a empêché de prolonger suffisamment cet examen. Malgré Tapplication de vingt sangsues sur les fosses iliaques la malade a des frissons erratiques dans la soirée du 9, et à la visite du 10 elle se plaint presque aussi vivement que la veille ; les frissons se reproduisent dans la soirée.
Le il juin. — Cette femme se trouve un peu mieux, cependant elle a encore une fièvre bien marquée, la partie inférieure du ventre est encore le siège de douleurs assez vives, mais qui permettent actuellement de reconnaître qu'il n'existe aucune tumeur appréciable dans l'une ni dans l'autre des fosses iliaques. Le vagin est toujours le siège d'un chaleur assez vive qui est surtout sensible dans sa partie |)ostérieure. Le toucher douloureux, en particulier dans le cul-de-sac postérieur, fait constater l'existence d'une tumeur assez considérable dont nous reproduisons le croquis.
Celte tumeur, très sensible à la pression, ^^9- '^*
est placée directement en arrière du col utérin qu'elle repousse très fortement contre les B pobb, d'où résulte qu'elle ne laisse entre la face postérieure dejces os et le col qu'un très petit intervalle qui permet diflicilemeiit le passage du doigt ; elle remplit le cul-dc-sac postérieur démesurément agrandi, mais sans j envahir les culs-de-sac latéraux. On ne tronre dans ceux-ci qu'une très mince bandelelte, et encore peu distincte, qui semble meure en continuité la tumeur rétro-utérine avec une sorte d'anneau aplati qu'on trouve C- Coi ui^rin. — b. Boarretct da cui- Je-
-, . . sac anlérieur. — T. Tamear d« cnl-de-
en avant du col, et qui forme dans le cul- mc poaiéneur. de-sac antérieur un bourrelet juxtaposé à
l'utérus, comme l'est également la tumeur postérieure. Celle-ci, d'un volume considérable, d'une forme arrondie, assez dure, semble se décomposer en un assez grand nombre de petites tumeurs qui forment, par leur réunion intime^ la masse morbide qui s'est développée depuis trois jours en arrière de l'utérus. Cet organe est le siège d'une sécrétion jaunâtre, j^sez épaisse, dans laquelle on trouve des portions de fausses membranes. Les plaques muqueuses des parties génitales sont cicatrisées et offrent une teinte rosée. — Prescription : Une pilule de Dupuytren ; bains : cataplasmes ; bouillons ; potages ; repos.
Le 16. — Jusqu'à présent il n'y a pas d'amélioration sensible. La malade conserve de la fièvre, elle a de petits frissons à différentes heures de la journée on de la soirée. L'abdomen, douloureux surtout dans sa partie inférieure, est sensible à la pression dans toute son étendue mais plus particulièrement dans les fosses iliaques. Outre ces douleurs, la malade en éprouve d'autres qui la iNrennent par accès subits et qui s'irradient dans la parffe interne et supè-
178 UE LA l'ELVl-PKhlTOMlTE.
rieiiie des deux t:uiss<:s. Coiislipatiou pcraislanle pour Uiiuulle ou a M ubligi' de prescrire hier une bouteille d'eau de Sedlitz ; douleurs pendant la déflation. Miction leuie et pénible. Au loucher la tumeur parait avoir plutât augmenté que diminué, quoiqu'elle soit cependant moins sensible h la pression ; le doigt peut à peine passer entre 11' col et le pubis ; l'exirémité du col, maigre ce mouvement de propulsion, esl à 0,032 seulement de l'urific^ lagioal. U cul-de-sac \aginal postérieur, au lieu d'oiïrirO,U6 de profondeur, cslàO,052; il est rempli par une énorme tumeur, dure, qui proéinine de telle sorte dan> le rectum qu'au toucher cet organe est comme divise en deux, ou plutôt cuiivcrti en une sorte de gouttière demi-cylindroïde et aplatie. & reiamcn M spéculum l'orifice du col apparaît largement entr'uuvert et lempH par un mucus glaireux, vei'dâtre, légèrement opaque. Cet oiiGce est entouré d'une ulcération granuleuse, un peu fongueuse, d'un rouge sombre, IrÈs facilemenl saignante, taudis que l'érosion de la lèvre postérieure du l-oI, placée i tue cerlaine distance de l'orifice, est recouverte d'une fausse membrane blancbe, très mince, i peine saillante, entourée d'une rougeur violacée. Ce qu'il Ji aujourd'hui de icmarquable, c'est qu'on trouve développée sur la ptrlic dl vagin, qui est directement en contact avec l'ulcération de la lèvre paeténeurt du col, une plaque de productions pseudo- membraneuses eiactement «enblables à celle du museuu de tauche et reposant sur une ulcération ol&uil kl mêmes caractères que celle de celui-ci.
Les plaques jnu(|ueuses du voile du palais sont en voie de guérisooi cdk de la langue, au contraire, est actuellement le siège de douleurs plus TÎTOb elle est toujours ulcérée. Les gencives connnencent h oITrir de nouveta M état fongueux qui force â suspendre le traitement mercuriel.
Le 30 juin. — L'état de la malade a commencé â s'améliorer et la tumeur rétro-utérine >i diminuer un peu depuis le 23, où les douleurs se sont localisées adroite. La malade est encore très faible aujourd'hui; cependant elle n'a pliu de fièvre et depuis quatre jours elle n'a pas eu de frissons irréguliers le stwr. L'abdomen n'est plus sensiblement doulourcun, excepté b la pression des fbœs iliaques et en particulier de la droite. Les accès de douleurs subites qui allaient s'irradier dans les cuisses, après ne s'être plus manifestés qu'à droite àpartirdu 23, hier ne se sont p&s produits à gauche. Le toucher est eocwt pénible non-seulement quand on porte le doigt daus le cul-de-sac postérieur, mais dans les culs-dc-sac latéraux. Le cul est plus dévié de gauche â droite, de haut eu bas el d'arrière eu avant qu'aux précédents exaniejis. Ou passe aujourd'hui très facilement le doigt entre le col el le pubis, et on trouve que U cul-ile-sac antérieur est presque enlièren>eut libre, qu'il faut remonter très haut pour sentir, et très vaguement, une sorte de bourreJei aplati, liniilé à l'union du cul et du corps de l'utérus. Daus le cul-de-sac postérieur existe toujours une tumeur arrondie, convexe, très douloureuse à la pression, plus nellement séparée encore du col (in'anléneureinent, mais qui semble aujour-
DE LA PKLVI-PÉRTTONITE. 179
d*bui se prolonger daus les cais-de-sac latéraux à eu juger par renipàlemeul vague et la sensibilité assez vive à la pression que présentent ceux-ci. La constipation a cessé, néanmoins la défécation reste douloureuse. Le vagin est d'un ruse normal dans toute son étendue, et, ce qui est plus remarquable, le col utérin ne présente plus d'érosion, il olîre seulement une coloration rosée un peu \i\e dans les points où existait l'ulcération qui persistait depuis si longtemps. Son orifice contient seulement un peu d^ mucus verdàtre.
Le 13 juillet — La malade se trouve bien. Elle se lève depuis le 7 ; elle va el ?ient dans la maison sans en éprouver, dit-elle, de souffrances. Les ciieveux tombent toujours un peu, mais il n'y a aucune éruption cutanée ; les plaques moqueuses ne laissent plus trace de leurs existence, la gorge est saine. Au contraire les gencives sous Tinfluencc du traitement mercuriel, interrompu, repris, puis de nouveau interrompu, sont volumineuses, rouges; les dents des deux mâchoires sont déchaussées et le sillon alvéolaire est rempli d'une espèce de détritus blanchâtre pseudo- membraneux. L'orifice du col utérin, mais extérieurement Forifice seul du col, est le siège d'une petite érosion d'un roie pâle ; cette ulcération se prolonge daus la cavité ccr\ico-utérine dans la* quelle on voit pointer de petites fausses membranes qu'on peut enlever à l'aide d*on pinceau très mince introduit dans cet orifice, mais en déterminant l'effusion de quelques gouttes de sang. Le col est dévié comme au dernier examen et en même temps tourné sur son axe de telle sorte que son bord gauche est ph» antérieur. Le fond de l'utérus est incliné dstm la fosse iliaque gauche, où il ett possible de le sentir à l'aide de la palpaiion qui peut être faite d'une manière beaucoup plus complète que jusqu'alors et qui semble faire percevoir Texistence d'une tuméfaction ou d'une tumeur ;dliérenie postérieurement à l'angle droit du fond de l'utérus. Le cul-de-sac antérieur parait libre ainsi que les cuL»-de-sac latéraux. La tumeur du cul-dc-sac postérieur qui, le 7, prtentait immédiatement au-dessous du col unegouiiière assez profonde par soite d'ime sorte d'évidement spontané qu'elle avait subi, a encore diminué ; elle est partagée en trois fragments distincts par des sillons de séparation verticaux; elle est à peine douloureuse au toucher. La sécrétion utérine, peu abondante, tache très faiblement le linge. Aussi la malade demande-t-elle â sortir de l'hôpitaL ce qui a lieu le lendemain U juillet.
Depuis cette é)K)que, la malade i»st rentrée trois fois dans notre service. Elle est venue, la première fois le 9 octobre, parce qu'elle présentait une émpcion cutanée, c'était la gale. Elle raconte que depuis sa sortie elle a continué à souffrir tout le mois de juillet, et qu'ensuite, malgré son peu de continence, les douleurs ont diminué peu à peu pour cesser à peu |)rès coniptétement depuis cette époque L'écoulement leucorrhéiiiue, qui était assez abondant dans les premiers temps après la sortie de l'hôpital et contenait parferas des points jaunâtres, n'a pas été infectant ; il a diminué d'abondance en même temps que les douleurs se sont amendées. Cependant, lors de ce pre-*
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iitier relour à riiùpilal rmérus conservait la même position (juVii jaillct,oioB sentait encore une induration bien marquée dans le cul-dc-sac postérieur.
A la seconde rentrée, le 18 novembre, détermiuée par une nom elle mani- Testât ion de boutons contenant des acarus et un abcès de la glande vulvo-vaginale droite, l'induration post-utérine avait disparu, mais on trouvait des brida péri-utérines et au milieu des celles-ci des noyaux indurés qui, à diveisa reprises pendant ce second retour et en particulier sous l'influence de h menstruation, ont augmenté de volume et sont devenus le siège de douleois assez \ives. Dès cette époque, l'utérus présentait une anléflcxion légère; le d utérin était envahi de nouveau par une ulcération qui occupait le même liége qu'autrefois et qui a été recouverte différentes fois de fausses inembniei Cet ulcération, ainsi que l'état fongueux des gencives, semblait tendre à lagK* rison sous rinfluencc de légères cautérisations et de Tadministration de prqurations de quinquina, lorsque celte malade a voulu sortir le 17 janvier 1856.
L'ulcération utérine persistait et offrait les mêmes caractères lorsque cette femme est rentrée pour la dernière fois dans notre service le 18 niais i83f. unie était affectée alors de chancres récents et d'un nouvel abcès de la gluA vulvo-vaginale droite. A cette époque l'utérus offrait une autéflexion trèsovquée, le col était porté un peu en haut, eu avant et à gauche; lefoidè l'utérus, légèrement globuleux, regardant en avant et k gauche, était fini droite par des adhérences qui se portaient du bord sui)érieur de la matrice»' dessus du pubis. Pendant ce dernier séjour la menstruation a été laboricv et suivie de douleurs |)e1viennes assez vives, mais sans qu*il ait été posàk de constater de tumeurs péri-utérines. L'ulcération utérine pendant let^i^ meut mercuriel qu'on a dû instituer à nouveau, mais en l'interrompant sooni à cause de l'état des gencives, s'est recouverte à diverses reprises de teflo membranes. Il est à noter qu'une production complètement semblable a eonli temporairement l'orifice du conduit de Bartholin, au moment de la goirii' de ral)cès de la glande vulvo-vaginale. L'étal général de la malade était i blement amélioré lorsque aussitôt après la guérison des chancres die a ^téL sortir de l'hôpital. Nous devons indiquer que chacun de ces chancres, Jfri^lij: avoir offert une légère élévation à la i)ériode de réparation de nawèn^Ê^^ prendre les caractères d'un ulcns clevnlum, s'est ensuite affaissé saosltf'lt. ^ d'induration, et que les ganglions inguinaux tuméfiés se sont résolos eo iiâ>' temps, bien que le traitement mercuriel eût été très incomplet. Cette fê^ ne présentait aucune manifestation secondaire lorsqu'elle a quitté rbôpil'^
20 avril ; depuis nous ne l'avons jamais revue. * 1 ; 'ï
Malgré la lonjiueur excessive que nous avons dû donner à c*j obfcervalioii pour tacher de bien indiquer la physionomie licie lie rulcéjatiun utérine dont (.elle Iciumc était ufl'eciée el
anciens élèves. Mais nous croyons que la douche qui donne lieu si rarement à des accidents semblables, et dont l'action a été semblable à celle qu'a eue le toucher dans l'observation si intéressante de M. Chipault que nous venons de transcrire, ne peut être considérée que comme la cause occasionnelle. Il nous semble qu'on ne peut négliger de tenir compte de l'affection cervico-utérine qui chez noire malade se prolongeait extérieurement sur le col sous forme d'ulcération. L'acuité du travail inflammatoire dont celle-ci est devenue le siège après la douche, et qui a été indiquée par l'aspect qu'a pris l'ulcération, par le changement imprimé à la
du rentre, dont les caractères rapprochés des antécédents héréditaires de celte malade, des métrorrhag^ies auxquelles elle est en proie, et de l'écoulement sanieux, infect, qu'elle présente, font penser à une affection organique. Le toucher, pratiqué par M. MaisonneuTe d'abord et ensuite par les deux internes du service, ne laisse aucun doute à cet égard. Le col utérin est anfractueux, saignant, surtout la lèvre antérieure qui offre une ulcération caractéristique. Les culs-de-sac vaginaux sont explorés avec soin, et Ton n'y perçoit aucune tumeur. — Irrigation vaginale.
Le 21 . — Cette malade est encore touchée avec soin par M. Maisonneuve et rinlerne du rang pour bien rechercher quel est l'état du col et des culs-de-sacs vaginaux qui paraissent, comme la veille, complètement libres de toute tumeur.
Le 25. — On soumet de nouveau, après quatre jours de repos, celte malade à une exploration : elle est touchée par deux personnes seulement, aussi méthodiquement que les prenaières fois et sans que l'examen soit plus prolongé que le 21. La malade ne se plaint pas que cette exploration soit plus sensiblement douloureuse pour elle que les précédentes. Trois heures ne s'étaient pas écoulées depuis celle exploration que cette malade est prise d'un frisson, de douleurs abdominales beaucoup plus vives que ses douleurs habituelles, et enfin de nausées.
Le 26. — Fièvre intense ; nausées ; vomissements verts ; ballonnement du ventre ; douleurs vives à la pression. — Limonade ; glace ; frictions avec onguent napolitain sur le ventre.
Le 27. — Fièvre plus intense ; langue sèche ; soif vive ; Tomissements porracés contionels. Le ballonnement de l'abdomen est plus considérable ; les couvertures gênent la malade qui les compare à un poids qu'elle aurait sur le ventre. — Même prescription.
La malade meurt le 28 à huit heures du matin.
Autopiie vingt-six heures après la mort. — Une grande quantité de pus et de fausses membranes remplit la cavité abdominale, mais il n'existe d'adhérences dans aucun point. Le diaphragme est refoulé en haut par les intestins météorisés; leurs parois sont recou- Tertes d'une riche arborisation. En les soulevant on voit qu'il existe sur un point de la trompe gauche une petite perforation qui, lorsqu'on vient à comprimer cet organe, laisse échapper un gouttelette du pus qu'il contient. Nous reviendrons plus loin sur la description de cette lésion.
L'utérus occupe sa position normale ; les deux trompes, très tuméfiées, présentant l'atpect et le volume de deux sangsues gorgées de sang qui seraient suspendues aux bords de l'utérus, s'inclinent légèrement vers la face postérieure de la matrice. Le col de l'utérus est presque complètement envahi par une ulcération étendue à surface inégale, anfractueuse» recouverte d'un liquide épais, sanieux, sanguinolent. Cette ulcéra-
182 DK LA PELVI-PÉniTnNITE.
liiule liimeui" pelvienne ans ililTôrents examens antéi-icui'* au 8 juin, l'absence tie tout sig'ne de péritonite, el en parlîciilier de ll(nl^fll^ alidominalps, noii-seulemenl nviinl le moment on la malade s'^.i rendue aux bains, mais mCme pendant l'administration de lu douchf, el d'autre pari l'inslanlan^ité de la manifeslalion des sotiffrancfs après l'emploi de ce moyen perturbateur, nous paraissent èlabirr d'une manière asse?, certaine l'action funeste de la douche ïajîioale- Cos circonstances nous semblent permettre avec d'autant plus df vîiisun de regarder la douclie comme la cause occasionnelle de l'inflammation de la séreuse qu'on voit parfois, lorsqu'il esisle nnP inflammation des trompes, survenir une péritonite rapidement mortelle sous l'influence des excitations les plus insignifiantes des organt» iïénitaux, ainsi après un toucher très méthodique comme dans l'observation placée en note (1) que je dois à l'obligeance d'un de mes
(I) OBBERTATiO.t do M. A. CUipiull, recueillie dant le service ilo H. M ■itou neutre. — r'ancfr du en! de l'ulèrut. — Sijt j'oun après t'enirèe di lu malade à l'l.ùpl:»l,t* jiuqu'aloit elle n'a élf soumise à aucun iraUemeal actif, Iruis heures aprtt un ioM louehtr nécettalre pour Tecùnnaitre VéUndue dé la prodtietion aTganique, déii^af pement d'une përîionile lumiguà. — J/orI te Irvitiéme jour aprêfleddul de lap"*taaile. — Périlnnile pufalcnle généralMe. — Petite perforation de la trompe ganàn disltndae par du pat rt dont It paKilloa est obliuré, — Distension de la irotai-edmOr dont le pai'îllOB est, comme itluidttcûlé opposé, oblitéré par l'adhirence ancienaeim franges du pavillon les unes iiuj; autres. — laflaminaU'jn chronique de la mJi^ gueuse utérine. — Encéphaloîde du col Mérin et limili à cet organe. Le 19 r^vrierlHGI, entra !i I* Pili«, dam le service da U. Uaisonneuve, ulle Svlitle»n, Ctiennolle (Vicloire), igie de Irenle-lroU ans, doni la mère eil marU t tîlqiisnte an* d'une Riïealion cancéreuip.
Celle femme n'a prêienlË dana son aorance, dil-elle, il'aulro aflcction i|u'un Jcl^ qui eil tiirveiiu h Vige de dame ani ; elle' assure u'aruir eu, en parliciilier, i'itom allïclion qu'on puijtp raltai;1ier à In scrorule. La première mcnslnialion a eii liw 1 l'Ip de uin ans, peu abonilanle et Iréa doulourense. I>epui9 celle époque, celle fa«MM a â)irouv£ daut le bsi-veulra det douleurs canlmuclles qui }>xai|ii:raieal à duqat période menrlruelle. Lct règlea régulières, 1res douloureuses, élaienl peu abondinlaiel MDl restées ainsi non-scutemenl jusqu'à son mnriBge, mais jusqu'à sa irairi^me |nivsesie. Harïée k Vige de dix-neuf ans, elle a eu dans l'espace de trois an* trois gnti*ean heureuses, qui se sont lurminées les unes el les autres par des aecaucbemenU CmiIk Les suites decourlics onl ilè normales; cependant c'est à la luite du troisième «ecaNchement, surrenu entre vin^t-deux et vîugl-trois ans, que les menttrualluut, qui jasqa^ li avalent été réiiulièrcs quoique diflicilee, onl perdu toute rt|tularilé. Cet étal a fniili jusqu'il y a neuf mois, c'est i-dire jusqu'à la fin do msi JB60, où alors celte femme a perdu i une de ces (poqups meRitruelIrs beaucoup plus de sang que d'babilude. Deptiis jars la djcmi^norrliJe a éiiî remplacée par de vèriiablet milrorrhagies qui i Irjs fr^ucmmenl, re tant cet pertea plus ou moini «liondanles lui p femme ii entrer à riiitiiital.
Son [acics est p»1e, «maif-i'i, elle M plaint de douleur; orrupanl la partie inffif
anciens élèves. Mais nous croyons que la douche qui donne lieu si rarement à des accidents semblables, et dont l'action a été semblable à celle qu'a eue le toucher dans l'observation si intéressante de M. Chipault que nous venons de transcrire, ne peut être considérée que comme la cause occasionnelle. Il nous semble qu'on ne peut négliger de tenir compte de l'affection cervico-utérine qui chez noire malade se prolongeait extérieurement sur le col sous forme d'ulcération. L'acuité du travail inflammatoire dont celle-ci est devenue le siège après la douche, et qui a été indiquée par l'aspect qu'a pris l'ulcération, par le changement imprimé à la
du Tentre, dont les caractères rapprochés des antécédents héréditaires de cette malade, des métrorrha^ies auxquelles elle est en proie, et de Técoulemeut sanieux, infect, qu'elle présente, font penser à une affection organique. Le toucher, pratiqué par M. MaisonneiiTe d*abord et ensuite par les deux internes du service, ne laisse aucun doute à cet égard. Le col utérin est anfractueux, saignant, surtout la lèvre antérieure qui offre une ulcération caractéristique. Les culs-de-sac vaginaux sont explorés avec soin, et l'on n'y perçoit aucune tumeur. — Irrigation vaginale.
Le 21 . — Cette malade est encore touchée avec soin par M. Maisonneuve et r interne du rang pour bien rechercher quel est l'état du col et des culs-de-sacs vaginaux qui paraissent, comme la veille, complètement libres de toute tumeur.
Le 25. — On soumet de nouveau, après quatre jours de repos, cette malade à une exploration : elle est touchée par deux personnes seulement, aussi méthodiquement que les premières fois et sans que l'examen soit plus prolongé que le 21. La malade ne se plaint pas que cette exploration soit plus sensiblement douloureuse pour elle que les précédentes. Trois heures ne s'étaient pas écoulées depuis cette exploration que cette malade est prise d'un frisson, de douleurs abdominales beaucoup plus vives que ses dmileurs habituelles, et enfin de nausées.
Le 26. — Fièvre intense ; nausées ; vomissements verts ; ballonnement du ventre ; douleurs vives à la pression. — Limonade; glace ; frictions avec onguent napolitain sur le ventre.
Le 27. — Fièvre plus intense ; langue sèche ; soif vive ; Tomissements porracés conti- Duels. Le ballonnement de l'abdomen est plus considérable ; les couvertures gênent la malade qui les compare à un poids qu'elle aurait sur le ventre. — Même prescription.
La malade meurt le 28 à huit heures du matin.
Autopiie vingt-six heures après la mort. — Une grande quantité de pus et de fausses membranes remplit la cavité abdominale, mais il n'existe d'adhérences dans aucun point. Le diaphragme est refoulé en haut par les intestins météorisés ; leurs parois sont recouvertes d'une riche arborisation. En les soulevant on voit qu'il existe sur un point de la trompe gauche une petite perforation qui, lorsqu'on vient à comprimer cet organe, laisse échapper un gouttelette du pus qu'il contient. Nous reviendrons plus loin sur la description de cette lésion.
L'utérus occupe sa position normale ; les deux trompes, très tuméfiées, présentant l'aspect et le volume de deux sangsues gorgées de sang qui seraient suspendues aux bords de l'utérus, s'inclinent légèrement vers la face postérieure de la matrice. Le col de l'utérus est presque complètement envahi par une ulcération étendue à surface inégale, anfractueuse, recouverte d'un liquide épais, sanieux, sanguinolent. Cette ulcéra-
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sécrétion utérine, nous paraît avoir eu une influence hien plus directe sur le développement de la pelvi-péritonite. Il nous semble naturel de penser que c'est Taffection cervico-ulérine qui, par suil^ de la modification qui lui a été imprimée par une médication malencontreuse, a suscité, soit par continuité, soit par contiguïté, rinflamraation du péritoine et en a été la véritable cause déterminante.
Nous n'attribuons qu'une très minime influence à l'hypertrophie du col, quoique cependant à la suite de cette altération de nutrition on observe assez souvent des pelvi-péritonites {i ), parfois mêtiK des péritonites mortelles (2), parce que l'allongement hypertro-
tion, superficielle en certains points, profonde en d*8ulres, ne s'étend pas au delà ii col, n'envahit pas le corps de l'utérus, et n'a déterminé de lésions ni dans les culs-desac vaginaux ni dans les culs-de^sac du péritoine, sauf, bien entendu, celles qui canetérisent la péritonite aiguë à laquelle cette femme a succombé. Cette lUcération ref«f sur un tissu induré qui, à la coupe, présente l'aspect du tissu cartilagineux et dsath surface de section laisse suinter un liquide épais, blanchftlre, dans lequel on constsUa microscope l'élément cancéreux. Une incision parallèle à l'axe de ruténis permet de «ar que les parois du corps de la matrice sont notablement hypertrophiées mais non caiei* reuses, et que la muqueuse, d'un rouge violacé, est recouverte d'un liquide éfétt sanguino-purulent.
L'orifice péritonéal de la trompe droite est complètement obturé par suite ée h soudure des franges du pavillon, qui sont unies les unes avecles autres d'une naaièM. tellement intime qu'il n'en reste plus de traces : çà et là, les parois de cette trsafi paraissent si amincies que la plus légère piqûre semblerait devoir donner issue as pa jaunâtre contenu dans l'oviducte. L'incision de ce conduit et la dissection de sa pirtii interne sur une soie de sanglier, qui vient sortir dans la cavité utérine par rotlmai «M^ num, montrent que le conduit tubaire eyt non-seulemont perméable dans toatsM étendue, mais qu'il est sensiblement dilaté. La muqueuse, épaissie dans toale m étendue, est d'un rouge brun. Cette membrane est adossée à elle-même en trois poi* de manière à former de vraies valvules qui séparent la trompe en trois loges bieoi tinctcs. Au fond de l'une de celles-ci existe, dans une étendue égale à celle d'une piétf de 20 centimes, un amincissement très marqué des parois de nette trompe.
La trompe gauche est également obturée du côté du pavillon par l'adliérencc tàSti de SCS franges, et également perméable du côté de l'orifice utérin; sa muqueuse offre * ^( aspect réticulé et une coloration foncée. En un point de son étendue, très rapprochèii son extrémité externe, les parois de cette trompe sont uniquement constituées pir k 1 1 péritoine. Au centre de cette ulcération, d'une coloration noirâtre, qui a détruit la tsoif'l muqueuse et musculeuse dans une étendue égale à celle d'une lentille, ou Iroank] péritoine lui-même détruit. Cette perforation, à bords arrondis, capable d'admettre i tète d'épingle, laisse filtrer goutte à goutte le pus contenu dans la trompe quand Ml' Il cet organe dans la position qu'il occupait quand les organes génitaux étaient en pla* Ai
Los deux ovaires sont plus gros qu'à l'état normal. A leur coque épaissie sontappci''| plusieurs petits kystes séreux.
(1) Huguier, Des allongements hyperlrophiques du col de Vuténu^ p. 91. J.*B.M'i lière. Paris, 1860.
(2) Huguier (loc. cit.), obs. XIV, p. 107; obii. XVI, p. i 11; obs. XII. p. IIS. /
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pt)ii]iw était peu ponsidérable rhcz iiotri? malade et n'avail donne lieu jusque-là à aucun trouble fonctionnel. On ne pourrait attribuer à col allongement liypertropliique, et encore serait-ce 1res arbitrairement, que d'avoir favorisé le doveloppemcnt ou d'avoir entreteou la persistance de l'affection cervico-ulérine ; par consi''ijuent, même dans cette supposition, l'altération de nutrition du col ne pourrait cire considérée que comme une cause éloignée de la péritonite. A ce propos nous devons faire remarquer tout par- [iculièremeiit t[\ic, dans l'une (1) des observations de pêritonile
(I) OBSEHvitTiON de M. Hiifiuier, ra[>porti;e loc. cil., obs. XVI, p. III. — Aliongtinenl coniid^rabh 'If la porlion su!-:aginale du col, prolapsus de cellt partie. — Chute et renveriemeil comptai du vagin, — Abaencs ço»génitole des anneirit ulirins gauchei, — Divitlon de la eavili utèrme en deux paHlet latérales par une cloison, — Mort par p^iloRJIs le sixittae jour après l'examen de celle malade, pendant lequel il a M n^essaire d'employer l'tiytKromèire.
Vil... Hac..., Dg^edeioixaDlc-ciiiq ans, ouvrière, en ttc le 3 fcvrier 1857 ù rhopilal Beaujûn. lalle Sainte-Clotide, n* 330. Réftlée pour lu première Tuis el taujaurs bien jusqu'à l'âf B de (JUS ra nie- troll ani. Elle dil qu'élis lui slleinte de maux de nerfs dans sa jeuacne. Elle fui mariée a vingt ans ; elle eut d'abord, dans un laps de temps Ir^s peu eontidérable, Irois grosieiseï cl Irois sccouchemenli heureux. La quatrième grouoisc eullieu à vingl-iept ans; elle fut pénible par suilc de nombreuses contrariéléaetd'un long vo jage dans une voilure non suipenOue. Accouchement a sept moii ; l'enfanl élnil mort depuis plusieurs Jours, A la suite de celle couche, elle Tut malade pendant sept moi* ; elle eut de» douleura dans le tf nlre el de In lièvre qui la rurcèrenl de garder le lil. Après «on rétablisse ment elle eut des douleurs dans les reins a la moindre fatigue. A trente in), cinquiime grossesse. A deux mois environ de gestation, pendant que Vat... éliil occupée à couper du blé, elle lenlil que la matrice lui sorlait par la partie ; la grosseorBTSil à peu près le volume delà moitié d'un ceuL Klle cessa son Iratail, se coucha; l^t rentra, et la grossesse continua ton cours jusqu'au terme.
Dans les années suivante), la matrice tomtait de lemps en temps. La maladt* eol encore quatre groiscstet heureuses; seulement après la dernière couche, qui eut Ii«a à qnnrnnle-cleuii ans, celte femme Tut très malade; elle garda le lit pendant huit mois. Le* principaux accidenU qu'elle éprouva furenl In perle de l'appélil, des lomÎ!seraenls, une constipation opinîilre, des insomnies, les règles cessèrcnl alors.
Il j a quatre an* environ que la malrire est sertie, mais la tumeur était bien moins folnmineuse qu'elle ne l'est aujourd'hui. La maladie la souleuail avec un mouchoir.
Êlat actuel. — Une tumeur du volume d'un 1res gros œuf de dinde, è peu près cylindrique, pend au-dessous de la vuhe mire les ciiifses. Du méat urinaire à son sommet elle ■ une longueur de 0,12; du méat urinaire nu bord antérieur de l'orillce du col de l'utérni 0.1 0. La largeur vers le milieu de In longueur est de O.OSÏ.
L'ouverture du col, au lieu d'être sur U ligne médiane, est située el dirigée en avant et 1 droite; elle remonte un peu plus dam ce séna qu'l gauche. Plus bas , nous ferons connaître la disposition anatomique qui explique cette dévialion de l'orifice du col s droite. Cet oriilce forme une fenle semi-lunairu à concavité supérieure. Celle fenle a O.OtS d'étendue transversalement, el 0,005 d'avant en arrière. Son bord antérieur est épaie, aiTOndi, très distinct. Il n'en est pas de même du bord postérieur qui se confond inaensibleinent avec le sommet de la tumeur qui descend plus bas que cet nrillce. On
mortelle î^nrvr^niic cliez une femmo affeclV*o (rallongement consi- (l(*raf)lft du ci)l, rapportée par M. Huguier, c'est à la suile il'un examen dans lequel on avait dû faire usage de riiystéromùhv qu'a
observe sur ce sommet une large ulcération qui se prolonge en avant et 8urlec«iê gauche de la tumeur. (îettc ulcération, qui est presque régulièrement circulaire, a 0,lû de diamètre ; elle est divisée en deux parties : Tune, droite ci ovalaire, quiest|<«lif H luisante, plus profonde et d'un gris légèrement rosé; rautre, gauche, plus élevée, fnnuleuse, aréolaire. en Torme de demi-lune, dont la concaviié embrasae la partie pMlcrieure gauche de la précédente. L*é|)idernie seul parait détruit sur cette seconde p«l< de l'ulcération, qui est d'un rouge vif. Cet ulcère existe depuis quatre nioiseteitk siège de douleurs vives lorsque la malade urine, marche ou fait des efforts.
Le vagin est complètement renver>é dans tonte sa longueur. En avant, on voit l'eiUt^ mité inférieure de ce conduit, devenue supérieure, se confondre avec les plis traiumsaux du tubercule vaginal antérieur immédiatement au-dessous du méat urinairc Sv les cdlés, les parois du vagin se confondent avec la base de la face interne des nxopiML En arrière, la partie postérieure du conduit n'est séparée du bord antérieur du périvr que par une rainure semi-lunaire qui a tout au plus 0,005 de profondeur.
Dans Tépaisseur de la partie antérieure de la tumeur la vessie envoie un prolonçeort qui a 0,08 d'étendue et dont le fond est à 0,02 de l'orifice du col utérin.
L'urètlirc, après s'être dirigé horizontalement en arrière dans une étendue deO,M. se porte tout de suite presque directement en bas.
La partie inférieure de la paroi antérieure du rectum envoie dans répaisscar <k h partie postérieure de la tumeur un prolongement de 0,05 d'étendue. Rien n'est pla fiicile à reconnaître que ce prolongement par Tintroduction du doigt dans le redva.
Le périnée, quoique refoulé en arrière par la tumeur, conserve encore un dîawiR antéro-postérieur de 0,025.
Le catliétérisme rencontre quelques Aitfïculién \ Vhystéromèlre ne pénèire déaé qu*à 0,07, bien qu*il y ait encore une portion considérable de rutérus au-dessia éi^ Après V avoir légèrement retiré, puis porté Vinshument dans diversM dir9Ctit0,i pénètre à une profondeur de 0,125.
M. Vorneuil est présent à cet examen et constate avec nous l'allongement hjpo^ phique de l'organe, ainsi que la présence du corps de Tutérus dans le bassin i la hiM à peu près normale.
La malade porte de plus une hernie inguinale gauche ; elle s*est formée il y 1 4* ans en faisant un effort.
Les troubles fonctionnels sont : des douleurs lombaires et inguinales peaitftk marcho, des tiraillements à l'épigastre, une constipation habituelle et de grandei^ suites dans l'évacution des matières alvines ; fréquents besoins d'uriner, douleim'i la miction ; céphalalgie frontale très fréquente.
Prescription : In hain; réduction de la tumeur (cette réduction est fadle); in^jccli* émnllienles; doux portions d'aliments.
Lo 7 février au malin, douleurs dans le bas-ventre, fièvre légère. — Lavement i* amidon et laudanum ; cataplasmes laudanisés sur le ventre.
Le soir, ces symptômes ont pris plus d'intensité ; douleurs abdominales asiei islffA augmentées par la palpation ; quelques vomissements jaunâtres; langue aala; MUfll pouls petit, fréquent et serré. — 25 sangsues sur Tabdomen, qui est cepeoéaitf*|l tendu et asses souple.
Le 8, conUnuation des accidents ; ventre plus développé que la teille^ Haii ■■
eu lieu le développement de rinflammation de la séreuse pelvienne. Nous devons signaler que dans cette observation de M. Huguier, c'est immédiatement après le calhétérîsme que la malade, qui jus-
douloureux ; vomissements moins fréquenls; fièvre moins forle. — Cataplasmes laudanisés sur le ventre et sinapismes aux cuisses ; pour tisane, limonade.
Ise 9, même état; même traitement, plux 2 verres d'eau de Sedlilz; 3 évacuations.
Le 10, ventre un peu plus douloureux ; face grippée. — 20 sangsues sur l'abdomen.
Le 1 1 , langue blanciie, commençant à se sécher ; ventre tendu et très douloureux au toucher ; face grippée et pâle ; yeux excavés ; pouls à 90 ; la tumeur qui pend entre les cuisses a beaucoup augmenté de volume par suite de rinHltralion du tissu sous-muqueux. Elle est d*un rouge assez intense. — Onctions avec l'onguent napolitain ; grand cataplasme sur le ventre ; cataplasmes sinapisés aux jambes. Le soir, les vomissements recommencent ; pouls très petit et fréquent ; respiration gênée ; ventre très tendu.
Le 12, mort à dix heures du matin.
Autopsie. — Péritonite presque générale, mais principalement manifeste dans le petit bassin, où s'est accumulé un verre de pus environ, et où des adhérences se sont établies entre les différents viscères par des fausses membranes punilentes.
Le tissu de l'utérus est sain et d'un gris légèrement bleuâtre. L'ensemble de l'utérus est considérablement allongé ; la longueur totale, mesurée de la lèvre postérieure du col an fond de l'organe, à l'extérieur, est de 0,155. Le corps, au niveau de l'insertion des trompes, a 0,05. de largeur, l'épaisseur est de 0,022. Le corps de la matrice. n'est pas exactement sur la ligne médiane *, il est un peu transporté à droite, bien que légèrement ioclioé ou penché a gauche ; son bord supérieur, au lieu d'être horizontal, est légèrement incliné à gauche.
Les bords latéraux n'ont pas la même disposition. Le bord latéral droit offre la forme normale et donne insertion à la trompe, au ligament large, au ligament de l'ovaire et au ligament rond, qui est un peu hypertrophié. L'ovaire correspondant à 0,04 de longueur el0,01.% de hauteur.
Le bord latéral gauche, qui est un peu incliné en bas, vers le cdté gauche de la marge du bassin, ne présente ni renflement, ni échancrure ; il est presque droit de haut en bas et régulièrement arrondi d'avant en arrière. £n haut il se continue en pente douce avec Textrémilé gauche du bord supérieur de l'organe ; il ne présente aucune interruption on inégalité pour le passage et l'insertion des ligaments et de la trompe. Dans toute son étendue il est lisse, poli, luisant, recouvert par le péritoine, qui de la face antérieure de l'otéms passe sur la face postérieure de cet organe en tapissant ce bord.
La trompe, le ligament de l'ovaire et l'ovaire lui-môme, les ligaments large et rond manquent entièrement de ce côté; rien n'annonce qu'ils aient jamais existé; on n'en Iroave aucun vestige.
L'extrémité inférieure de l'utérus, ou la portion sous-vaginale, est plus large qu'à rétat normal; elle offre 0,04 d'étendue aussi bien transversalement que d'avant en arrière.
Le fond de la matrice est placé dans le bassin à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la symphyse du pubis.
La vessie est considérablement agrandie ; elle est divisée en deux parties : une plus petite et inférieure, qui accompagne la portion prolapsée de l'utérus ; l'autre, beaucoup plus étendue, qui est restée dans le bassin, derrière le pubis.
Le cul-de-sac antérieur du péritoine (utéro-vésical) a 0,08 d'étendue.
Le cul-de-sac postérieur (utéro-rectai) est très profond; il a 0,165 d'étendue; comme
T)F, I.A PELVI-PEItlTOSITE.
qu'alnr* n'avait oITerl aucun sjmpliîiiif île [irrilonile, n été pri* il'accidents analogues, Hniif leur IjoRiirnup plus grande intensilT', i\ peux que nous avons vus survenir deux fois dans de somlilalil''.* lirconslfinces et notammonl dans l'oliservation suivante-
leiUgnmenU n'exUtent pat à gouclie, il ce porte il «ns cciGns el lapirsc I gauche de l'ulârus et du vagin, eii descendant juiqu'au fomtnet de In lumcu vairv, lous l'uIc^nUun, L'extrAmitë supérieure du feuillet postérieur de et forme en arriére une large bride qui deicend verticalement dam la cavilc d'
versé. Celle bride eutrolne vert In ba>c de cctie cavité 11 courbant fortement cet inleslin de tiaul en bat et d'arriér ture de celle eavitû périlan<^a-vagi[iale e>t remplie d l'uléfua et le rectum Héclii en arc de cercle.
Aprét avoir Tendu rulériia lur son bord droit dai vlmei que la cavité était divisée en deu i parties par transparente, qui se porte de la parai anlËrieure a B le coldo l'utirus.à 0,02 au-dessus
\r le bord gauche de la ci
partie lupérieure du rcclUDi tn [Ère en avant, de fOrle que ^oulr^ d'aïant en arrière par la iriM,
. presque toute sa longueur, doui
ne cloison verticale très mimctt
ta parai postérieure. Cette cloiton
l'ariflce vaginal du col, el seler-
mine, après un trajet de 0,06, ; ■OUI du Tond de l'urgane.
Cette cloison, qui i à peine un demi-millimèlre d'épaisseur, est formée par une diq^hcalure de la membrane muqueuse. On y trouve fà et U quelques libres muiculiires. Elle présente,. vers le milieu de sa hauteur, une petite ouverture ovalairc qui fait eomniiiniquer entre elles les deux cavités. En dCflnilive, elle divise la cavité utérine on deuxtauicavités : une droite, très large et 1res langue qui occupe presque la totalité de l' organe: l'autre, gauche, très étroite et très courte. C'est dans celte dernière que l'histéromèlrr avait d'abord pénétré.
Lorsqu'on sonde l'utérus sur ce (ujet, si l'on introduit l'instrument en portant sa cmcavité elson extrémité du cAlé gauche, ou en avant el â gauche, on arrive tout de sbH* dans la petite cavité, et l'on pénètre à une profondeur de 0,073 seulement. Si, au coo- Iraire, ou dirige les mêmes parlies de l'instrument à droite, on pénétre d'emblée et sans aucun obstacle dans la grande cavité â une profondeur de 0,ti passés.
Il me paraît évident que la petite cavité répond i la corne gauche de l'utérus. nrrNé' dans son évolution par suite d'absence congénitale de l'ovaire gauche.
C'est aussi n l'absence du ligament Urgc du ligament uléro-lDml>aire gaurhe qu'il tant attribuer la plus grande saillie que formait hors de la vulve le cAté gauche dn vagin et I* déviation del'orillce du col de l'ntérus à droite. Je ne parle pas del'absencp du ligamepl rond gauche comme ayant favorisé la descente de l'ulérus et du vagin dans ce sens, «*r j'ai conatalé maintes fois que les liganients ronds n'apportent jamnï* obstacle i la deirente de la matrici>, el que sur ce sujet le ligament rond du cilté droit n'était niillemfid
Le cadavre de cdle Femme oITrait encore d'autres vices de conformation du cM gauche : absence de la cap'ule surrénale, déplaci-ment du rein ; le surrénale droits étaient i l'état normal.
Bien que celte femme n'ait jamais eu qu'un seul ovaire, elle a procrj sexe différentg, Ues règles ont commencé asseï tard el Qui de bonne hi
DE LA PELYI-PÉIUTONITE. 180
SERVATION XVIII. — Dix mois avant l'entrée de ta malade à l'hôpital, cmUamination blennorrhagique. — Au troisième mois de Inexistence de cette blennorrhagie^ douleurs pelviennes qui semblent indiquer quà cette époque il y a eu une pelvi-péritonite, — Au dixième mois entrée de la malade dans notre service, ayant pour motif la persistance du caractère contagieux de l'écoulement, — Rougeur violacée de la partie postérieure lu vagin et du col utérin. — Anté flexion très marquée, emploi de rhys- ^éromètre pour étudier cette anté flexion. — ImmédicUement après le ^ressèment de la flexion par fhystéromètre, douleur vive ressefUie à Es région sus-pubienne. — Cette douleur, modérée d*aboi'd, persiste puis mgmente les jours suivants. — Le huitième jour, constatation d'un bour- ^tet dans le cul-de-sac antérieur. — Dix jours après, tumeur juxtaposée m bord gauche de l'utérus. — Le mois suivant, envahissement du cul-demc gauche jmr une tumeur. — Au deuxième mois, nouvelle poussée, envakiuement du cul-de-sac droit. — Pendant six 7nois aggravation jwr poussées mensuelles successives. — A cette époque, production des règles fui étaient supprimées depuis le cathétérisme, amélioration graduelle, \s très lente. — Sortie de la malade de l'hôpital. — Rapports sexuels, infectants, qui ramènent, par leurs excès, un état aigu de la péritonite, ù de très courte durée, à la suite de cette recrudescence amélioration rgpide et guérison.
Le 5 mars 1855, entre à Lourcine, salle SaiiU-Clémcut, u" 1^, G. L..., 10 de dix-huit ans, fleuriste, née à Paris. Sou père vit encore bien portant ; Mère, restée hémiplégique apr^s une première attaque d'apoplexie, est Kle à la seconde, laissant quatre enfants qui vivent tous quatre assez bien
ÂDtS.
"mJti première enfance de celte malade, passée à la campagne dans le déparient de roisc, a été bonne. Ainsi elle a eu à huit ans une rougeole bénigne, saite de laquelle elle est revenue immédiatement aussi bien portante qu'au- ^tanl et est restée ainsi jusqu'à l'âge de dix ans, malgré quelques migraines, appétit capricieux et une assez grande impressionnabililé de caractère qu'elle fe€Olait. De onze à quatorze ans, de très forte qu'elle était, elle devint pâle, txve et sujette à des tiraillements d'estomac, mais sans leucorrhée, et vit lévelopper derrière l'angle droit du maxillaire inférieur une glande assez ^mineuse qui a toujours persisté depuis. A quatorze ans et demi, à ces idents se joignent pendant un mois des maux de cœur et un malaise général ft marqué ; à la suite de ceux-ci a lieu la manifestation de la première mens- Mion qui se produit sans aucune douleur, mais très peu abondante. De itorzc ans et demi à seize ans, les règles \iennent ù peu près régulièrement U» les trou» semaines, tuais très pâles et tix*s peu abondantes. A seize ans,
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à la !<uilc i1k> preinki's lappurls sexuels, les règii-'ii, harm l'U-c plus réguliërw,^ sont plus abonciaiites, paifuis même accomiiaBnteN <1g caillots (|ui aoiit ètm sans douleur. Lm mciistruattotis à dix-sept ans, au lieu de ne r^ularner, ne tiennent plus que tous lus mois, retardent niOiitc souvent, tantôt de bail, i^iiiùt de ([uinne jours, ou plus, mais rcslcul iuduleiitcs. lin pu^nie temps «[nt lieu d'Ile irrégularité exirCme, la malade voit aux ttraUlenients d'evlomar, juKiucIs clic est sujette depuis l'âge de onze ans, sVjomcrdrs gotiQemeDb (le la régiou èptgastritiue aprts le repas.
bille était dans cet état de santé, u'ayaal jamais eu de grossesse, ni de Utiiwcouche, lorsqu'au mois de iJiai dernier (I85â), il y a par consétinenl diiimin i, peu près, elle contracte |M>ur la première fois tme maladie vfttérientic. Cette blennorrbagie, caractérisée au début par uu senlinienl de ciii>sott en urinant et par un écoulement d'abord verdâtre et plus tard jaunâtre, duime litu, eu juillet, à des douleurs assez vives dans le bas-tenlre et dans les reins, (]ui, depuis celle époque, se reproduisent à chaque nieiistruation. Malgré ces douleurs, celte aialade, jug([u'au mois de novembre dernier, n'a emploie pour toute médication coaU'e sa blennorrliagie que des injections alunées. A ccllr époque, elle entre à Lourcine dans le service de Kl. IVIorel- Laval lée, ; roit; un mois seulement. Aussi dés les premiers rapports avec sou amant, qui s'était guéri pendant qo'elle était à l'hôpilai. elle lut rend sa blennorrbagic : il n'est délnrrassé de cet écuulem«nt que depuis très peu de temps. Elle u'a pas été aussi heureuse, car depuis le mois de décembre, malgré une coatiueuce absolue et l'emploi d'injections faites bien régulièremeat chaque jour, cette jeune Glle n'a vu diminuer en rien cet écoulement qui la désespère et loi fait solliciter d'iVrc admise de nouveau à l'bdpilal, où elle présente l'état soivanL
7 mars. — Cette jeune Glle, tn^ intelligente, est petite , ses chcteui sodI noirs, la beau blanche, le teint d'un rose pâle, les conjonctives bleuitm comme on le voit souvent chcï les chloroliques Klle présente derrière l'inglc droit du maxillaire inférieur une glande assez grosse, d'une cunsislanumollasse, évidemment de iialure scmfnleuse, qui est restée ainsi volumineuse et indolente depuis l'âge de douze ans. Malgré cela elle lirait i:«peitdant d'une assez bonne constitution. Les gencives sont saines ; il n'y a aucune trace d'afTeciion syphilitique secondaire et en particulier aucune éniptioR cutanée. L'a use ni ta lion de la poiirine ne fait rien cniiaiaier d'anormal. Il existe, au contraire, au premier temps duccenr un bruit de souineanémiqtkqui se prolonge, en devenant plus marqué, dans les vaisseaux du cou.
L'examen des organes génitaux et des régions circoniuisines dnniK- \v* rC<sullats suivants. Pas de ganglions inguinaui. I.es grandes et peliln lèvn» sont parfxjiemcnt saines; le méat uriiiaire. d'une teinte normale, n'est le siège d'aucune sécrétion morbide. L'écoulement vaginal blanchâtre, assez t\y*a, médiocreinent abondant, laisse sur le linge des lâches jaunes asu'Z caractéristiques. Cependant l'orilice vaginal ne pi'ésenie qu'une coloration rote
UK LA i'ËLVI-PKRJTUHlTE.
IDI
r diffère Irte jr-u de celle de l'êlat (lorinal. Une leiiiln iiisée, égale, règne daosprnque loule l'êleiidue du vagin ; il n'y a que dans la partie postérieure tpie relie leinie devient plus vive el vioiaeée. Une semblable coloiation rose assez ïif existe sur le col uti^rin qui est pelil. de 0,026 de liauleur sur 0,02ï ; il ne présente aucune ulcèraiioit. De l'orifice, fendu traus^ersaleincul, de 0,01)6 d'étendue, on ne voit sourdre aucune gouïteleile de inucuii utérin. Au toucher le col se pi'ésente par sa lèvre antérieure, il legardc dircclciiient en arriiTC. Le cor|)s de l'utérus, singulit^i'enicnt antéDérhi sur le col, forme avec lui un angle dont on peut se rendre compte en indiquant que l'axe du corps est perpendiculaire à la paroi postérieure du vagin leis laquelle est toaiTié l'oriGce du col. Le fond de l'utérus, lisse, un peu vuluniineux, incliné vers le pubis, se sent très distinctement au-dessus de cet os i>ar le palpei' abdominal. Celle exploration fait constater que ce fond s'incline ou se relève un peu, suivant que la malade est delHiut ou coucliëe; ce qu'indiquent d^ la inaDiëre la plus manifeste les mcâures suivantcH :
taginalaurol 0,DSO,<lnnn la flnljan ; O.OtiU, il
luful-dc-aieintér. 0,060 id. 0,061
au eul-cle-MC po«t. n,073 id. 0,077
Ponr étudier avec plus de précision celte Qexion, nous avons la mallieureuse idée d'introduire un bystéromèti-e. Il (lénètre assez facilement jusqu'il 0,03: là il s'arrête, mais en portant le manche de l'instrument en airiùre, il franchit facilement un petit obstacle en causant à la malade une sensation trÈs pénible et toute spéciale qui lui a fait croire qu'elle allait se trouver mal. Alors l'instiument pénètre jusqu'à 0,07 eu reda>ssant un peu l'antéltexiou ; on relire immédialcmertt l 'instrument, et on envoie immédiatement la malade au bain, parce que aussitôt après cette exploration le toucher est de\euu légèrement douloureux au niveau de l'union du col et du corps de l'utérus.
Dans 1c bain la malade éprouve de vives douleurs hypogasiriqucs auxquelles viennent bientôt se joindre des douleurs lombaires, elles continuent après la sortie du bain. A ce moment la malade constate l'écoulement de quelques gouttes de saug qui lui fout croire à la venue des règles, dont l'épuijue est depuis loiigtempî tellement irrégnlière qu'il lui est impossible de fournir aucun renseignement à cet égard. Les 8, 9, lU, l'écoulement sanguin persévère peu abondant, de quelques gouttes seulement; les douleurs persistent vives, intenses à ta région hypogastri(|ue et h la ri^giou lombaire, et la malade est en proie âim mouvement fébrile continu. Mais il esta noter qu'il n'y a ni cliaugeinentde caractère, ni d'humeur qui, sui>ant le dire de la malade, se manifeste eunstammenl lors de chaque menstruation et que ses régies ne durent liafaîluellement qu'un jour, très rarement deux. Le 11, les douleurs subsîatenl, mais l'écoulement sanguin est remplacé par un écoulement jauni tic, plus visqueux <|u*avaQt l'exploration («r l'hjstéroméln-, el qui laisse sur le
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linge Aiii lâches jaune veiiUlrc. illênii! Ëlai le 12, où le i4>écultini [ivrnict At constater «{uc la rougeur du vagin est à peine |)Ius marquée <)u'ù l'éUt noniul, tandis que le col est devenu d'un rouge a if \iolac*, et (jue c'est de sou oriGc* que s'écoule en assez grande abondance le mucu-pus jaunâtre, visqueux. Le loucher, trte tëgtremeni douloureux, ne fait coitslaier aucune tuméfaction de l'utérus, aacuti empâtement, suit dans les ligaments larges, Kuit dans les cubde-sac vaginaux. Les jours suivants, tandis que les douleurs lombaires diminuent un peu, les douleurs rcsseiities à la région liypogastrique augmeutcui au contraire, elles s'exaspèrent très vivement par h marche cl par le toucher, elleii restent toutefois limitées ï celte région hypogastrique et ne s'irradient ui dans les fosses iliaques, ni dans la partie supérieure des cuisïcs. L'écoulemeoi est plus abondaut encore et plus glaireux.
Cet étal persiste si'usiblement te même jusqu'au 18 mai, où l'on conUaie alors par le loucher l'existence d'une sorte de bourrelet d'une coasùlaiia assez ferme, plus dure que celle de l'utérus, qui est placé â l'union du cei et du coriH de cet organe. Ce bourrekt, en forme de croissant, va du bord droit au boi'd gauche de l'utérus dont il augmente sensiblement Ir xuliitiir Il ne se distingue du tissu utérin que |>ar sa saillie, et par sa coasistaacc plus marquée, car on ne trouve aucun sillon de séparation entre lui etlï col ou le corps de l'utérus. I-a pression de cette pailîe indurée est eicesslveincnt douloureuse. On trouve de même très pénibles les niunvcmeDl& (l'élévation imprimés à l'utérus. Le col de cet oi^ane est toujours d'un rouge très vif, mais sans ulr^ratiou ni érosion ; de son uriGce s'écoule ilu muco-pus verdàlrc. Les autres culs-dc-sac vaginaux ne semblent présenter aucune tuméfaction. L'état général reste sensiblement le uiéme et fait ntuliimer le même traitement. — Prescription : Tisane de houblon; vin de quinquina 125 gramme-t; paquet de fer cl de rhubarbe; sirop d'iodure de fer; cataplasmes eu permanence sur le ventre; bain deux fois par semaïiiç^^ 2 portions. ^^Ê
Du 18 an 25 mai, les douleurs restent semblables, n'augmentent pas, |^^| elles sont toujours Ubs vivement exaspérées par la marche et par toute cx^^l ration. Le spéculum ne fait constnier aucun changement ui dans la coloraiiM ni dans la [losiiion du col utérin. L'écoulement persiste i peu prés aussi aboudani, provenant de même presque nuiqucmcnt de l'ulérus, d'oil s'écliai^ un mucus visqueux très éiiais, opalin, dans lequel se trouvent de grot^ws gouttelettes de mnco-pus qui, en se mèlanl b In partie seulement np.ilîtic de l'écoulement, lui dounetit la coulfur vcrdllre qu'il préseute. Le toucher fait constater aujourd'hui que la petite tumeur du cul-de-sac antérieur est plus nettement distincte du col et qu'elle en est séparée par u» sillon. Mais elle a auginentc en même temps qu'elle est devenue plus distincte ; elle se pnK longe dans le cul-de sac gauche, uû l'on trouve aujourd'hui nue tu meioutiéu, adhérente au bord gauche de l'ulérus, de 2 à 3 centimèU-cs i%
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due iramu-nisiciiicnl, <lu 1 cenlim^tre d'avant en arnùtc. ci ayant la iiiùmc hauteur que Ttitérus, do letle sorle (juc sa partie su jiéricnrc painii au palper abdoiniiul ëirc sur le mCiue plau que le fond de l'organe. Dans le cnl-de-sac droit on sent mic sorte de bride transversale, arrondie, résistante, qui part de l'angle droit du foud de l'ulfrus et vient se perdre dans le ligament large correspoudani, sono de corde que la plpaiioii fait percevoir presque aussi nettement que le toucher vaginal, — Métne prescription.
Du 25 mai au 15 juin. — Les douleurs limitées à larûgion sus-puliicnne et ans deux fosses iliaques, mais plus Tréquentes dans la fosse iliaque gauche, persistent, elles sont seulement un |K!U moins vives. Elles sont Irts modérées lorsqne fa malade garde le repos au lit, qu'elle n'a pour ainsi dire pas quitté depuis l'evploraiiun h ysiéro métrique du 7 mars; mais elles s'exaspèrent triïs notablement chaque fois qu'elle essaye de marcher ou lorsqu'on la soumet i on examen au spéculum, et mOme lorsqu'on la touche, quelque précaution qu'on apporte à celte exploration. Dans ces diverses circonstances la inulade souffre lODtc la journée. Malgré la diminution des douleurs dans i'élat de repos, on trouve, le r'juin, l'uténis légèrement augmenté de volume, globnleoi, offrant une sorle de tension et de réniteuçc loute particulière, et attgmeutée en même temps la tumqur du cul-de-sac antérieur. Cette tumeur repousse la muqueuse vaginale, qui vient funner en avant du col une sorte de bourrelet, puis dépasse le bord droit de l'utérus et s'étend aujourd'hui dans le cuMe-sac correspondant. Le 9 juin, ce cul-de-sac droit est envahi tout entier et contient une tumeur presque semblable ï celle qui occupe le culde-ïac gjuche, mais cependant un peu moîus volumineuse que celle-ci. I.'niérus reste globuleux et rénitent. L'écoulement ne s'est pas modirié. — .Même prescription.
A dater du 15 juin, sur les instances de la malade, qui se préoccu))e surtout de l'écoulement jaune verdàire dont elle est affectée, et qui la désespère, je prescris des injections contenant U,35 de nitrate d'iigent {wur 30 grammes d'eau. Les douleurs abdominales n'en sont pas accrues; nous imuTons même, ï notre grand élonncmcnl, le 2i juin, une notable diminution de la tumeur complexe qui occupe le bassin. I.'uléius est resté voluunneux et globuleux, mais il a perdu cette tension tt cette réniience qu'il offrait le 1" et le 9 juin. La tumeur du cul-dc-sac gauche n'adhère plus i l'utérus que gur une de ces extrémités qui est assez étroite ; elle a pris une forme ovoïde et a perda une partie de sa dureté. Celle du cul-de-sac drati, accolée à l'angle supérieur de l'utérus, s'étrangle bientôt pour se renfler de nouteau de manière i cunslîtucr une sorte de bisac dont l'ovoïde inférieur est .'^ilné dans la panie posièrieurc du cul de-sac. L'écoulement utérin persiste, mais moins abonda nL
De celte é|KHiue jusqu'au 16 juillet les douleurs vont en diminuant graduellement, mais sans cesser complétemeni. i\u loucher, il n'y a pas declian-
niTOKI^H^H
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gemeot nolable. Le vagin et le col nlérin ( d'trgeDt, qui ont été nnspendues le 20 Jtiin, onl reA la conterrenL Tonte sécrétlun vaginale a ponr ainsi a alérin peraiBte le mSme. — Houblon ; rin de quînqft ier; cauplasmes; repos. i
Le n juillet. — La malade est reprise, mils cause ap, très vives qui se font sentir dans les cai^ncs. mais iUaqae droite, où die perçoit un baltement continuel, i radie ni i la région lombaire, ni dans la fosïu iliaque g irotivfl ruttms comme enclavé et k peine ntdbile. Le ff l'anion du col et du corps, est resté dans le inéme éiai, ^ \ deux tumeurs latérales qui ont prh un subit sccroissenieî i volumioeuws, mais surtout plus tendues qo au dernier >j gaaciie s'est de nouveau accolée k tont le bord t\v l'iiif < toujours partagée en deux, semble ^alemeni .idliérer am en mSme temps portée plus profondément el vient faire t qnée dans le cul-de-sac vaginal. Cependant le vagin ( restés d'un rose normal,, et l'écoulement le même. Dam recrudescence peut tenir h une flnsion menstruelle, ,tl. l nentanément du service, fait appliquer 6 sing.sMes à la pa rieure des cuisses, el prescrit un bain de siège chaque jou
Ce traitement n'amène pas de ch^ingetnenl sensible ; niveau de chacune des tumeurs iliaques d'nn large cauti>i cautères, le» douleurs non-seulement persistent, mais mOn ■'étendent à la fosse iliaque gauche. Hodérûes pendant les douleurs s'accompagnent, dès que la malade est debout, gastrique, de tiraillements dans les reins, et devien il la station se prolonge. Le 36, on constate par le louche etcetsivement douloureuses ï la moindre pression, ntitcui mente de volume, surtout la tumeur de la fosse iliaque dr dans l'abdomen une saillie qni dépasse de cinq travers de à dans le bassin accolé au bord droit de l'iilénis pour se n dans le cul-de-sac vaginal correspondant Oc cette tumei antérieur qui forme au nifeau de l'union dn toi el du cor] une espèce de jetée dont l'autre eitrémité s'unit i la lui Celte dernière, moins voinmineuae qne la droite, adliéreni ms par une partie assez rélrécie.ne dépasse qu'assez peu Malgré cette angmenlslion des douleurs et dn i olume des 1 le c^ présentent une couleur normale. L'écoulement persisl
A partir de ce jour on constate une diminution graduelle mais beaucoup plus marquée à droite qn'ï gancbe. Le k
Kre saiifpues à la partie su[)érieure des cniiia potar fl
jgO DE l.A PELVl-l'ÉBITOSITE.
dainineittpcndaut un jourcldenii. Il n'y a [uh de diangrinpiil notable Ju!M|ii'id fi mars, où nons engageons la malade à soitir de l'IiOpiial, dans la pensii' qu'une ^ic plus active, et Kuriout «jne des rapports sciucls dÉtcrmincroat 1i résolution de la lumeiir; mais nous lui recommandons en ni£nic lenipx de venir chaque semaine à la cousuliaiiou de riiùpilal.
Celle jeune litle se prËsentc à la consullalion, le 12 mars, elle est assez souffrante ; suivant noire prêt isiou elle a eu des rapports sexuels le jour mCmc de sa sortie de l'iiâpital, malheureusement ils eut fié Irop nombreux : aussi apri'! ces excès, qui se sont répétés pendant i)lusieurs jours consécutifs, elle a éproaté de nouvelles douleut^, non continues, mais revenant a différents intervalle avec un caractère laiicinani; elles commencent aujourd'hui i diminuer et surtout b être plus rares. Les tumeurs, plus tendues, ont sensiblement aoginenté de volume depuis la sortie de l'hôpital. — Bains, cataplasmes, rtfm Elle revient le mardi suivant à la consultation ; les douleurs ont compléttmeut disparu, bien que la malade n'ait pas gardé un repus sévère et qa'cBs ne se soit pas complètement abstenue de rapports sexuels; iion-seiiiement Us tumeurs ont perdu la tension qu'elles préseniaienl le 1 2, tuais elles sont beaocoup moins volumineuses qu'au moment de la sortie de l'Iiôpiial.
Nous ne revovous cette malade que le 8 novembre 1856, où elle vient ïli Pitié demander i entrer dans notre service; elle est placée salle Sainte- Marthe, 51 . Elle nous raconte que depuis la dernière consultation son état s'est rapidement amélioré, et qu'un mois après sa sortie du Lourcine elle est allée i Corbeil où elle a vécu heureuse, bien nourrie, n'ayant que tri-s peu de fatigues, et que sous cette influence les douleurs ont complètement cessé. Ict flueurs blanches ont été pres<|ue nulles. En mai. les règles, après quekjun coliques utérines, sont venues très abondantes, accompagnées de qnelqiirs petits caiilols, et ont duré quatre k cinq jours. Depuis lore elles se sont produites sans douleurs et régulièrement chaque mois ju!^|u'au retour de celle jeune fille i Paris, qui eut lieu en septembre. Sa nouirilure depuis tors i iii moins bonne, elle a été obligée à un travail fatigant; le 15 octobre, lesr^le sont venues moins abondantes, n'ont duré que deux jours, et ont été suivies d'un écoulement leucorrlièique assez abondant, qui l'inquiète excessivement, bien que cependant il n'ait (Kiint été contagieux.
Nous constatons que l'abdomen est souple, le vagin d'un rose pâle, et que le col utérin, petit, sans aucune ulcération, présente la même colorati™ rose pâle ; il regarde toujonre en arrière. L'anléUexion persiste, mais légèremail modifiée, en ce que le corps de l'utérus, peu volumineux, est moins rapproclié du pubis. A l'angle droit de ce! oi^iie est accdée, par un lai^e pèdicnV. une tumeur arrondie du volumed'nnc noix, mollasse, indolente, exce|rté lorsqu'on la presse entre la main appliquée sur l'hypogasire et le doigt qui pratique le toucher. Au bord gauche de l'utérus adhère de mèrac, à l'aide d'nn pédirulc, une autre tumeur, arrondie, souple, du volume d'uue grosse ave-
DE l,A PELVT-PKflITflMTE. 197
t lec mouTcmculs. assez limitée, suni peu (lott'oiircui. 1.3 malade ne souffre pas spoulauémeiu. — Houblon, sirop d'iudurc (le fer, injections de (lÉcocliun de feuilles de noyer; quatre portions.
Le 17 novembre, les règles, annoncées seulement )»r une légère pesanteur et qurlques coliques qui cessent dès leur apparition, viennent assez abondantes et durent quatre jours, l.cs jours suivants, la leucorrhée, uniquement cunstiluée de mucus utérin, devient irJs peu abondante. La malade sort le 1*^ décembre saiis avoir, pour ainsi dire, épit>uvé de douleurs {tendant tout le temps de ce séjour ii l'bôpilal. \oiis ne l'avons pas revue depuis cette époque.
Il est évident (|iie nous ne pouvons aLlribuef à rhyslèromèli'c tous les accidenU que nous avons vus dans cette observalion succéder U celte exploration ; qu'il a fallu non-seulement des causes prédisposanles pour qu'ils se produiseni , mais aussi des circonstances particulières pour que ces accidents, une fuis développés, aillent ensuite s'aggravant et se perpèluanl d'une façon désespérante pendant plus d'une année. Nous rechercherons impartialement ces ciiconelances, sans avoir l'envie d'allcnuer en rien le malheur qui nous est arrive et qui a été pour nous un cruel enseignement, lorsque nous aurons fait la part funeste qui revient à ce malheureux caihélérismc utérin, dont il est impossible de nier la trop patente nocuité. C'est en effet aussitôt après celte exploration, comme dans les deux observations que nous avons placées eu note (1), que l'utérus, qui
U] OosuvATJOK d« H. No«l Gueneau de Hutiy, cxlriile du rapport de H. Depaiil, fait à l'Académie de tnidecine lur le lrail«meiit dei dtvjaliani uljrines pur l«i pesiaireg inlra-ulériai (185*). Tiri à part da Jtfunilïur lisj ftûpilaui, p. m. — Abaisiement ri riirolUxioB. — Caîhitfrisme. — Rtdreisemtal (te Vutérua peu douloureux au moment où 11 cit tffictaà. — Qaelquei inalanti après dotiieur abdominale qui va «* augmentant. — periloniie rapiitmtnt morttUe. — Cotlecliiin puralenU inlra-péritontalf. — l'Iirui tni'n. — Êpancliemenl sanguin dam chacune des trompts.
Vae femme de cliambro était alTtclée de douleur) luinbo-inguiniilei telles qu'elle Tut oMifée de luipendre ion lervice et de récUmer mei toins. Elle ne pouvait mardier lonslemp*, et lurloulie tenir debout, sins âprouverdeiexacerbationseldei soulTrances qui lui arracliaient dei crii. Je j'examinai, et je coii sUlai un abaitsemanl de l'utérus avec rémaeiioa et érojion granulée du col. Je Ih 11» entrer a l'hJpilal Sainl-Anloiae. L'i-roiion fut d'abord traitée par la caulfrîialion ; puii, vojiint que les douleurs persialiieiil, j'ei' aajai.aanaobleoir de loulagement, dei injectiont, clei biini minéraux, etu. Alors je me dvcidai à recourir au peiuire Simpaon ; maia auparavant je voulus, suivant le précepte, pratiquer le cathétéritme utérin; je me servii île l'tijtté ramé Ire de U. Huguier, et, quand U fut iatroduil, il ma fut facile de redr eiier l'utirua : l'opération fut peu doulou- KUM, M U ne ■' écoula qu'une toute petite goutte de aing. Peu d'inilants après, la tiiite
ffti DE I,* PEI.VI-rKniTf>mTR.
était indolent, est devenu sensible au toucher ; c'est dans le bais | pris immédialetnent, pour calmer cette excitation utérine, que M i
ilelH (ails étant Dnie, je rB«iniaupr#ï de U malade, «t elle ms dil qu'ella éprou«*n 4» la douleur au vantre. Js preicrivlt un bain. Le leir, li UouUur était plui vive.
Le lendemain matin, las duuieurs continuent et s'nccumpagneni d'un peu d'acMltitlioa du pouli. Des lavemenU laudaniiéa fureiil prescrili; muii les douleurs pcrïîïtcrcnl cl prirent bientAl le caractère de celles qui appartiennent à une péritonile. Celle-ci hil énergique ment combattue par lei Avncuationa sinf uines et tel morcuriaux : néaamfiiu la malade succomba au bout de IroU ou qualie jouri.
L'autopde ayant tlt interdite par la Tamille, je me bornai à extraire l'utéru' pu le vagin, luivant la méllioile de Rëeamier : un liai de pus el de tang s'teaula du ventre quand on pénétra dans le péritoine. L'utérus était parfaitement *«in ; la mupeute était p&le. Terme et complètement inUclu; mais dam chacune dei trompes U ;a«ÙlH petit épanchomciil Bonguin.
Omemvation de U. Oldliam, eiilraite du rapport de H, Dspaul i l'Académie de nédMiae turle Iraitemeal deadâvialion>ulérin«*. etc. (p. 51), — Dvsm^ia'rhèi, — SWriliH. ^ nétrécmemeiil de l'oripce uléfiH. — Incuion. — Dilatation à l'aide d« antm d'argent. — Iniuccit. — Haiour & eelfa médlcaliim. — A la luife <j# l'introdMlioa d'un d» cet Maialturs, doalmin inlolérabla, friuani, vomiiMmMM, n/mfltmm dt péritonite. — Uort. -~< IntègrM de la cavili abdominale prnpi'emnti dite. — U bassin élail rempli da piis Uguidt.^M'KUi mngtiinolenl danilaeauilt' ulerint.ranalllsifmenl parlM de sa faet postérieure. — Injtelion eoniidcrabh du paHIIon ilt If trompe âroile qui conllenl dei uittcotilû sanguinolente*.
Le 7 avril 1 817 , Je reçui du docteur GoldinR-Bird l'utfrus et le» annexe» d'une dimE qui était morte d'une péritonite cauiie par dei tenlativei qui avaient pour but defutrir la atèrilité au moyen de la dilatation mécanique. Ce» piéeea anatomiquei étaient ieeempagn^ea de la note suivante.
Une dame brune, âgée de Irente-ïix ani, mariée depuii plusieurs années, «t qui n'avait jamali eu d'enfanl, babltail la Jamaïque. Elle éprouvait toujours dot ilauleun pendant les rapprocbemenls aexucU ; olle était nerveuse, bytlérîque et eiciUbl* ou dernier degré.
Au mois de juin dernier, d'après l'»vi» de ion médecin, elle vint à Londres tout etftit pour se faire dilater roriflce utérin, cbose que Ton avait déjà tentée avec des dlUl^leon d c cire. Le médecin -accoucheur qui Tnl coniuUé a Londres fut du même avis, el ciul que la stérilité el U dysniénorrbée dépendaient d'un rétrécissement de l'orillcD utérin. Il agrandit l'oriflce au moyen de l'instrument tranclianl et introduisit des dilatateurs d'argent. Ce procédé produisit d'horribles soulTrances, et bien qu'au premier abord li malade s'Imaginât que les douleurs do la menilruslion étaient diminuées, celles-ci ne tardèrent pas ù devenir aussi inlantes qu'auparavant, et, en déllnitive, elle n'en éprouoa aucun toulagement. Elle abandonna le Irailement pour quelque temps, mais nlle ne Itr4s pas h la reprendre de nouveau, et des canules d'argent furent passées dans l'utérus et laissées à demeure : de nouveau, elle soufTril liorriblement. Le samedi 31 mars, en introduisit un autre tube, et la saiilTranee fut intolérable. Des nausées ni daa fTiSMis étant survenus, la malade pria inslammetit sa smur de retirer la sonde, ce qu'elle réussit i Taire, Comme son étal empirait, un chirurgien duvoisinsge fut appelé et la treun atteinte de péritonite, avec des phénomènes hyslériquei. Il survint presque ausMtAI lin étal de collapsus, et elle continua i baisser jusqu'au msrdJ, épeque i laquelle ji
riK I,\ rKLVi-rÉRITOMTE. 100
Qt niaDit'estt>es loè donleiirs liypntjnsliiques qui ilejiuiâ ce mometU i si tristemenl persisté; c'esl enfin en sortent de ce bain qu'aet
^ Le pouU, lilirorme, lultaU 300 Taiiptr minuLe. L'abdomen éUil distendu. Vomit* iwnl d'un liquide noirttre • irrilabilili: extrême. Toul Iraîtement fui inutile, elle m b pat h tucTombor,
imiopsit, — Tout est »sin dam \a covjlé ibdominale ludïHïui d'une ligne allant Oa épido ilij(|ucà l'autre; Bii-de«ggui, il y avait une piritanîte inteoie. LeiciroanvO' on* de l'intesliri j étaient recouvertes d'une lymphe comme butjreuse, et le battia it rempli de pus liquide. L'ovaire et le ligameut droits étaient recouverts d'une mjma «de bulyrlforme, mala ai (siblement adhércnle, qu'elle t'enlevait Bu simple contta
la e**iU de l'utéru» Était remplie de mucus sanguinolent. L'utérus était plui groi n M l'est ordinairement. Il était arrondi i ta face antj^rieure ; Il j avait à m face po(- •nn une convexité taîllaote qui, par la mollesse générale du liiiii, munirait qn'H tl ftté le aiége d'un tngorgament récent. Les vaiiaeBUx sanguins, lur toute la aurhce l*iitAru9 et dr.< snncict, étaient injectes de sanc, et cela ae voyait ttirtout ii l'extréft frangée des trompes, aux ovaires, aux tiganncnls larges cl ron<ls. b la aurbce antérieure du corps de l'utérus il y a vail deux petites tumcura Abreuiei, Ipittoa, du volume d'un gros et d'un petit pois. Le retèlcment séreux Était tria jw lirci les vaisieaux sanguins, sur ces tumeurs, ùlaient très prononcés. 11 y avait une te tumeur dans la paroi postérieure. Lorsqu'on divisa la paroi antérieure, on la ■*• totl hypertrophiée; elle avait B ligne* d'épaisseur. La couche musc nia ira Était ISUie. lea veine* développées; un slylel les traversait avec lïcilité, La longueur dsi ttéaducol et du corps réunies était de 2 pouces 10 lignes. La muqueuse du corps était Hé, légÉremeol boursouRée et d'une teinte vermeille ; il suffisait de l'agiter dans l'eau p l'enlever. A l'orinee interne de l'utérui, il exialatl une aona de vaisseaux sanguins Il jigeeléa, interrompue dani un seul point : h cirronférencc de cctl a ouverture était tlignes. L'orifice externe olTiait un bord net et lisse, sans aucune éraillure et aucune Mde division; sa circonférence mesurait 1 pouce I ligne. Le col présentait ses carac- Im propres et tel (iilliculet étaient vides de mucus. Sur la paroi sntériaure qui avait
rh diviaion, la muqueuse était irrégulière et ta* plit lacérés transversalement, nirémité de la trompe droite élait presque complètement fermée, comme si cela ellt ' sue disposition congétutsic (l'ouverture en était très petite). En l'uuvranl. l'exlrémllé ■fit monlrail set riche* plis de la muqueute qui la earaelérisent. qui Étalent IrÉt MtÉ* et recouverts de sang et de mucus, l^es deux tiers restants du tube étaient ssin* ■pparence, non voaculaires el perméables daus toute leur étendue. 'Ntvsire droit élait ramolli et gros. Il y avait i l'e^ilrémilé utériuc de l'ovaire un kysl£ ta 'Volumineux pour contenir une petite nuiselte. Le strotna était gorgé de aang. Il Avait qu'un seul follicule da Graaf ratatiné. La surface de l'ovaire Était épaisse el M«.
• *va{r« gauche élait Irrégulier dans sa forme, une portion mamillaire saillante tortalt *a«i extrémité externe. Lorsqu'on coupa cette poi'lion saillante, on la trouva dure ol VSalaire comme au début d'une maladie maligne ; l'enveloppp otarienna épaisse et n. le «trama vatculaire, quelques restes i!c vésicules de Graïf i parois ridées el 4^t cailtott de dlfTérenlei couleurs, noirs el brunSires. La trompe gauche était rat- W« du cAté du pavillon, saine quant à ta muqueute ; ion canal perméable purlonl. ^ Irompa communiquait avec l'utérui d'une manière plus directe que celle du cÉlû l^vaéqui était plus Oexueuie. Le* veinas et artères étaient saines, Leli^mvnt rend ducÉté droit est injecté, te vagfn sain.
ÎW DE t.* PELVI-PERlTflNlTE.
apparu le suinteiiicnl sanguin auquel a succédé l'écoiilemenl mucopurulent qui a pei-sévéré pendant plus de dix mois et qui n'existail pas au moment de l'emploi de l'hystéromélre. Cette soudaineté de la manifestation morliide ne permet guère de doutes; elle éUbUl que les accidents que nous venons d'indiquer ont été déterminés par rhysléromélre, mais elle suggère en même temps la pensée qu'il y avait des causes prédisposantes pour que cette exploration, le plus souvent innocente, ait donné lieu au développement tles phénomènes pathologiques qui l'ont suivie immédiatement.
Nous devons, ce nous semble, regarder comme c;iuse prédisposante la Llennorrliagie dont celte jeune fille était aiïeclée, et cela avec d'autant plus de raison que cette blennorrhagie, antérieurement & l'exploration hystérométrique, n'était pas restée liroilée au vagin, qu'elle parait avoir envahi la cavité utérine trois mois après te début de l'écoulement, à cause des douleurs hypog^astriques qui se sont manifestées alore et à cause de la dysménorrhée qui leur a succédé. On peut croire que celte première aiïeclion utérine, bien que guérie ou du moins peu appréciable au moment du calbétérisme, rendait la mu<|ueuse aple à être plus facilement le siège d'un nouveau travail indammatoire. Mais ce n'esl pas la seule influence que nous parait avoir eue celte aflection blennorrhagique antécédente de la cavité utérine; il nous semble permis de rattacher au relenlissement de celte mélnle blennorrhagique sur le péritoine l'inflexion angulaire, dont le redressement par rhystérométre a été funeste. En effet, une étude circonstanciée des nccidenU et de leur filiation semble indiquer que le calhétérisme a produit la rupture de quelques-unes des brides, résultant de ce relenlissement de la métiite blennorrhagique sur le péritoine circonvoisin, el que c'est celte déchirure qui a été le poinl de départ de la pelvi-péritonite qui s'est développée dans les jours suivants. Ainsi c'est à l'union du col et du corps, dans la partie la plus angulaire de la flexion, qui avail offert une certaine résistance à la pénétralion de rhystérométre, que le loucher est devenu douloureux immédiatement après le redressement qui avail donné lieu à une sensation très pénible et toute spéciale. C'est dans ce point inextensible avant, flexible iiu contraire après l'introduction complète du cathéter, et où avail dû se concentrer la plus grande partie de l'elTort de la sonde utérine, que s'est manifestée, après plusieurs jours de souf-
rances localisées, la première induration péri-utérine qui, comme iml autre épaississement péritonéal, n'a été perceptible qu'à Fépopie où Vinflammation de la séreuse était arrivée à la période d'orimisation des fausses membranes. C'est enGn de ce point, induré à la lîte de cette sorte de contusion par contre-coup, que l'inflammation piritonéale, fomentée par la métrite catarrhale, s'est étendue de poche en proche au bord gauche de l'utérus d'abord, dans le culb-sac correspondant ensuite, et enfin dans le cul-de-sac droit. Ses diverses circonstances : manifestation immédiate d'une douleur Malisée après l'action de l'hystéromètre, production d'une péritolile limitée dans les premiei*s temps à la partie vers laquelle avait vergé l'eflbrt nécessaire au redressement, enfin extension sucive de l'inflammation de la séreuse de ce point comme d'un maire aux deux côtés du bassin, nous paraissent démontrer la pro- IPHiion que nous avons émise. Elles nous semblent établir que la IPptore de quelques-unes des brides de la face antérieure de la ice auxquelles était due la flexion, et qui étaient le fait d'un ier retentissement de la métrite blennorrhagique sur le péri- , a été le point de départ de la pelvi-péritonite qui s'est déve*
après le cathétérisme.
is ce traumatisme, admis comme cause déterminante de l'inmation de la séreuse, ne peut rendre compte ni de l'extension, de la marche chronique qu'a prise cette péritonite. L'extension, jjkorisée sans doute par l'existence antécédente d'une affection sémite sunenue trois mois après le début de l'écoulement virulent, t/mt mois avant le cathétérisme, nous parait due essentiellement au kentissement sur le péritoine de la métrite catarrhale qui s'est ■fejuïestée après notre malencontreuse exploration. Nous n'essaye- 4l8 pas de déterminer si la métrite catarrhale qui a succédé ^Qiédiatement à l'emploi de l'hystéromètre était simplement un i^Nir à rétat aigu déterminé par le traumatisme, ou le résultat Ifeés celui-ci d'une nouvelle propagation de la blennorrhagie à lUras, ou enfin une manifestation utérine de la scrofule dont ^ malade présentait des signes patents. Nous nous contenterons ^iîre qu'il nous semble plus probable que la blennorrhagie a de breau envahi l'utérus à la suite du cathétérisme, et que la diab scroAileuse, à laquelle cette malade éuit en proie, a eu comme i d'éterniser pour ainsi dire, la blennorrhagie et la métrite
Ml DE LA PF.I.VI-rËItlTOMTE.
calarrlials qui en était cons^f|uence. Du n'slo, peu imparte ici la nature do celte métrite calarrliale. Ce (]uî est plus intéressaut pour notre sujet, c'est de rapproclier Is longue durée de cette afîeclioD de l'étal constitutionnel de tette malade, et de faire remarquer (\ve la mâtrite calarrhale a imprimé à la pelvi-péritonite la marche clironique qu'elle présenlail elle-n:iéme. 11 est également plus int«rei»n( d'indiquer que chacune des poussées péritonéales clait le résultat d'une recrudescence de l'affection utérine, et que la périodicité de chacune de celles>ci semble pouvoir les faire rattacher au molimea menstruel, qui avait heu bien qu'il n'y eùl pas de production extérieure des régies. Mais il importe surtout de signaler que l'arniHio* ration si tardive de la pelvi-piiritonite n'est survenue qu'après que l'afl'ection utérine s'était eUe-niéme amendée et que ia menstruation avait pu s'etTectuer.
Cependant nous devons mentionner l'iQÛuence heureuse que setn* blent avoir eue sur l'intlammation de la séreuse pelvienne les injec> tions de nitrate d'argent, que nous n'avions prescrites qu'A contrecœur et uniquement pour céder aux désirs de la malade, et qui paraissent avoir eu une action révulsive, avantageuse, analogue i celle que notre infortuné collègue et ami Aran a cherché à obtenir en appliquant des vésicatoires sur le col utérin lui-même. Nous devons enfin appeler spécialement l'uttention sur un fait 1res imporlont, consistant en ce que la guérison définitive n'a eu Upu qu'au moment où, découragés pur la longue persistance des douleurs, nous avons engagé celte malade h sortir de l'Iii^pita), parce que nous étions persuadé qu'aussitôt libre, elle aurait des rap* ports sexuels, et que ces rapports auraient une action favorable semblable h celle qu'on observe dans les dernières périodes d«f orchites chez l'homme. Nous avions, pour croire à l'utilité des rapports sexuels dans la phase chronique des pelvi-périlonites, l'exemple de la malade de l'observation précédente (1), qui, sortie do l'h^ pital malgré nous au moment où la tumeur péri-utérine commentait A se résorber, avait vu non-seulement l'amélioration continuer, mais devenir plus marquée et plus rapide en enfreignant la recommandation expresse que nous lui avions faite de vivre dans U continence. L'absence de recommandation de cette espèce à la
DE LA PEI.VI-PBniT0.1ITE. 205
i robservalion acluelle a élé cause qu'au lieu de l'usage, l'abus a eu lieu, et que sous l'iniluence de ces excès une recrudescence inflammatoiFe s'est produite; mais après celle-ci n'est pas moins survenue la guérison que nous avions en vain attendue pendant plusieurs mois tlu repos et des êmoUients. Nous n'insiste^ ron<i pas davantage sur ces particularités, qui trouveront bien mieux leur place dans le traitement, que nous aui-ons à eiposer après avoir tracé la symplomalologie et le diagnostic des prétendus phlegmons
SYMPTOMATOIOGIE,
La symptomatotogie de la pelvi-péritonite présente d'assez nombreuses diilicultés, résultant, les unes, de ce que cette affection, sauf les cas oii elle est bien li^gitimement traumatique, est dans tous les autres consécutive à une affeclion d'un des organes inlra-pelviens ; résultant, les autres, de ce qu'elle donne lieu dans presque tous les cas à des déviations utérines. 11 faut donc, dans cbacun des faits, ainsi presque toujours complexes, rechercher quelle part revient k cliacuQ des états morbides, et ne pas attribuer à l'un ce qui dépend de» autres, comme on l'a fait en particulier pour les déplacements utérins qui, en dehors de circonstances exceptionnelles, ne donnent lieu par eux-mêmes à aucune douleur, comme nous le verrons danr^ le mémoire suivant. La douleur, au contraire, est le phénomène «aillant de la pelvi-périlonite, comme elle est du reste en général le symptôme dominant de toute inilummation aiguë d'une séreuse quelconque. Seulement il faut dire c|ue ce cri d'alarme, qui vient nous avertir du travail pathologique qui se produit dans la cavité pelvienne, présente de nombreuses dissemblances dans sa manifestation, non-seulement suivant la diiïércnce de nature de l'état morbide qui retentit sur la séreuse et donne une marche particulière A l'aiïeclion péritonéale qu'il détermina, mais aussi suivant l'idiosyncrasie de la malade qui modifie cette nnarche. Aussi faudrait-il, pour tracer un tableau s\mplomutique complet de la pelvi-péritonitâ, étudier successivement sous ce rapport chacune des espèces qu'elle peut offrir : puerpérale, menstruelle, blennorrhagique, vénérienne, traumatique, etc., et étudier, dans chacune de celles-ci, chacune des formes diverses qu'elle peut présenter. Malheureusement ce
284 nE LA PÉLVI-FÉRITONITE.
travûil entraînerait ii de toiles longueui*?, (|iie nous avons dû y renoncer malgré l'impoiliinca pralique qu'il aurait ; nous Idclieron? d'y obvier en insistant, dans le chapitre consacré au traitement, sur les indications qui résultent de ces différences que nous ne pour* rons signaler que très bricvement dans la syraptomatologie. Nolri' description artificielle, comme du reste toute description dogmatique, ne comprendra donc que l'exposition des symptômes de la pelïipéritonite proprement dite, c'est-i-dire abstraction faite des caractères particuliei-s si importants qu'imprime à l'affection pèrilonéale soil la puerpéraiité, soit la blennorrliagie, etc., qui l'a fait naître. Nous avons dû, par conséquent, nous borner à décrire seulement les pelvi-péritonites à marche aiguë, et après celles-ci, celles au contraire à marche chronique, latentes pour ainsi dire à leur début, sans nous préoccuper des différences inhérentes à chacune des espèces. Dans la forme aiguë, la malade, soit sans phénomènes précurseure lorsque la pelvi-périlooite est Irauniatique (1), soit après quelque» jours de malaise, pendant lesquels elle a éprouvé de la pesanteur pelvienne ou présenté d'autres symptômes dépendants de l'afTectioit de l'utérus ou de ses annexes qui va retentir sur le péritoine {i), est prise tout à coup d'une douleur abdominale vive. Cette sorte de point de côté hypogaslrique, d'un caractère tout particulier, propre â l'inflammation de la séreuse abdominale el que nous n'avons pas  décrire parce qu'il est connu de tout médecin, varie presque dans chaque cas d'étendue et d'intensité. Aussi tantôt la douleur occupe toute la région hypogastrique et s'iriadie même aux régions abdominales proprement dites, tantôt oa-upe seulement les deux fosses iliaques, el tantôt en hn n'occupe qu'une de celles-ci; elle rend la défécation et la miction pénib les, et détermine des élancements dans la partie antérieure el interne du membre inférieur correspondant. Elle est ordinairement vive, intense, bien caractérisée, mais elle peut être peu marquée et même nulle, comme je l'ai vu tout récemment, en mai-s 1861, dans un cas de péritonite générale suppurée qui s'est terminée par la mort un mois après la suppression menstruelle qui lui avait donné naissance, et qui n'a eu pour signes, pendant la vie, que les symptômes d'une lièvre grave : stupeur,
(Il Vujeiobs. XVIU, p. 189; et obier lalioni placées en noie p. 135, 191 e (3) OU. II, p. 25; obi. VU, p. GO-, ob9. M, p. 171; obs. \ll, p. 126; ob*. 1 p. 113; obs. W, p. ISO.
resuH L|Uioi
LA l'ELVI-rÉBITOHITE. 205
proslralion des forces, diai-rliée, fièvre conlinuc, mais sans lâches i*osées lenticulaires. Cetle douleur esl augmenloc par les grandes inspii-ations, les secousses de la loux, les mouveroenls des membres inrérieurs, et même par la tension des muscles abdominaux, d'où résulle l'atLitude spéciale que prennent les malades, qui, pendant lu ^n, souvent même dans leur lit, se tiennent pliées en deux, mais est surtout exaspérée par la pression des régions où elle siège. i l'exploration de ces régions est-elle presque impossible le premiei' ou les première jours, à cause des souffrances qu'elle tlélermine, et doil-OQ d'autant moins y insister qu'elle ne fait constater aloi's l'cxislence d'aucune tumeur, ni dans les fosses iliaques, ni dans les culâ-de-sac du vagin dont la pression est aussi pénible, parfois même plus pénible que celle de l'hypogaslrc. L'utérus, dont le moindre mouvement donne lieu à de très vives souffrances, ressenties soit dans toute la région liypogastrique, soit dans l'une des fosses iliaques, conserve jusqu'alors la position qn'il olîrait avant le début de la pelvî-péritonite. Ce n'est que plus tard qu'il se déviera, soit avant qu'apparaisse, soit en même temps qii'apparaitra la tuméfuclion qui va se manifester dans un ou plusieurs des culs-de-sac vaginaux, lorsque l'organisation de fausses membranes aura pu avoir lieu.
Mais avant cette manifestation de la tumeur, qui est tardive de plusieurs jours, comme l'a soigneusement indique M. Nonat (1), quoique celte circonstance soit contradictoire à l'opinion qu'il défend, on voit dans le plus grand nombre des cas, c'est-à-dire lorsque la pelvi-péritonile ne doit pas se terminer par suppuration et amener une mort rapide comme dans l'observation 111 (2), se produire un léger amendement des phénomènes généraux qui avaient surgi en même temps que le point de côté hypogastrique. Ces phénomènes généraux : faciès anxieux, nausées, plus rarement vomissements, constipation ou au contraire diarrhée, accélération du pouls qui est petit, serré et ordinairement sans augmentation notable de In chaleur de la peau, offrent des nuances pourainsi dire infinies dan« leur intensité, llspeuventètre telsdans certiiins cas, il est vrai exceptionnels, qu'ils rappellent presque complètement le tableau classique de la péritonite, tandis que dans d'iiutrcs, les plus fréi|uents, ils sont les signes tellement amoindris de cette affection, qu'elle ne
{t) Hodal, loceiCtp. 351- ^ Ob*. 1l[, p. 31.
109 DE LA l'ELVI-PEHlTOMTE. ^I^^H
semble plue i-econnaJssable. Lu fièvre, parfois a9s6z vive au début, tombe en partie, n'est pliistaracténsèe ipie par une légère accélération du pouls, par tics recrudescences erratiques vespêriennes, précédées le plus souvent soit d'un véritable frisson, soîl d'un simple refroidissement, enfin par un étal de langueur et de dèpprisscmenl des malades qu'il est de la plus bautc importance de reconnaître, parce qu'il peut être cause d'erreurs de diagnostic plus ou moins grossières- En môme temps tpje la réaction fébrile du dt^bul sf modère, on voit la douleur abdominale perdre de son tnlensllé, soit sous l'influence du traitement, soit d'une manière toute sponlanée, et par conséquent au bout d'un nombre de jours qu'une foule de circoQslances rendent variable. 11 résulte de là, mais aussi de la tendance de l'inOammalion de la séreuse à être adhésive, ou Ku contraire à donner lieu en même temps h une sécrétion de sérosité ou de pus, qu'A un premier examen on constateni lanlflt l'existence d'une tumeur dans un ou plusieurs des culs-de-snc de vagin, tanti^t une résistance vague seulement, et tiitiltlt enfin sCtl* lement de la douleur sans In plus petite résisfanre morbide les points où à une exploration suivante on trouvera une tumtft tion. II peut se faire que non-seulement à un examen, mars deux examens successifs faits à «h jour d'intervalle on ne Irouve rien qu'une douleur plus ou moins vive, et qu'à un troTsiéme on constate une tumeur péri-utérine, comme nous l'avons vu dans une observation que nous nous dispenserons de rapporter parce qu'elle ne présente d'autre ititérêl que celte particularité, qni csl mise hors de contestation par un assez grand nombre de faits précédents (1). Si nous avons autant insisté snr celle particularité, c'est pour que ceux qui commencent à toucher, en voyant qu'ils fl'ont pas senti ta veille ce qu'ils perçoivent le lendemain, et en trouvant le surlendemain la lumeur différente de ce qn'elle était lor3(|u'ils ont constaté son existence, ne se prennent pas A doUti des sensations que leur a données le (oucber, et, dans leur di ragementt ne négligent pas à l'avenir un mode d'exploration lequel il est aussi nécessaire de se familiariser qa'rivec 1' tttUoB, Cette sensation de tumeur, qu'on perçoit dans un ou plusii
se«^^
DE LA l'ELVl-t'ÉKITOSITE. 207
des culs-ile-sac va^inaui, csl «l'iiutant plus intéressante â ctiiiljer i\m ce signe est dans la peWi-péritonite l'anulogue de la matili^ ou plutôt l'analogue du défaut d'élaslicîté à la percussion (ju'oii trouve dans la pleurésie, et constitue romme la niatité un des éléments les plus importants du dia|>noslir. Malheureusement il y a, dnns les sensations (]ue donne le toucher, une Toule «Je nuances qu'il est impossible de communiquer h ceux ijui n'ont pas le tact spécial sans lequel toute affection utérine est lettre close ; mais nous n'écrivons pa8 pour ceux qui sous le rapport du toucher sont sourds et aveugles, ee qui n'est que trop commun : qu'ils apprennent d'ahord, ils arriveront après à trouver les particularités que présentent les tumeur^ péri-ui^rines auxquelles donnent lieu les pelvi-périlonites. Celle tamour, comme l'indique le nom qu'on avait indûment Rppliqui^ à cette affection, est juxtaposée A l'atérus et ne fait pas corps iivec lui, ce qui est très important à déterminer, parce que cette circonstance sert, comme nous l'avons dil, à la distinguer des inlumeacencea diverses, partielles ou générales, dont le tissu de cet ei^DC peut être le siège. Elle en est séparée par un sillon, tantôt très manifeste, tantôt au contraire peu distinct; de sorte que c'est bien plutôt alors par la différence de niveau, par la différence de consistance, d'élasticité, et par la configuration spéciale de cette prétendue tumeur, qu'on reconnaît qu'elle est indépendante de l'utéras. Limitée l'i une étenilue plas ou moins considérable du pourtour de l'utérus, cette tumeur laisse pour ainsi dire toujours libre un ou au moins une partie d'un des culs-de-sac vaginaux qn'il faut tous, et tous minutieusement, explorer non-seulement par h loucher simple, mais par le toucher comliiné avecla palpation abdominale. Par cet examen comparatif de tous les culs de-sac du vagi» on arrive k constater non-seulement l'existence de la tumeur et son étendue, mais aussi l'étendue de la partie du pourtour utérin qui n'a j»as été envahie, et à apprécier les divers déplacements, version» on tktxions et rotations sur son axe qu'a subis l'utérus.
L.a dépression i^ l'aide du doigt de la parlie des culs-de-sac vaginaux restée hbre permet d'abord de constater, cl de const;iter d'une mauière plus certaine par la mensuration comparative, la réplétion des parties envAliics, puis lu résistance toute dissemblable que présentent les différents points du pourtour du col utérin, dont il faut lotqours partir comme d'un centre dans les investigations. Elle pcr-
1808 DK LA rELVI-l'ÉlUTOMTE.
mel ensuite d'explorer, soit une face, soit un bord de l'utérus, te qui est bien plus utile pour reconnaître s'il existe une flexion de cet organe. Nous insistons sur ce l'ait, parce qu'une flexion peut être prise si Facilement pour une tumeur péri-utérine, qu'on ne peut apporter trop d'iitlentîon ix celle partie de l'exploration. L'exnmiin (lu cul-de-sac resté libre, outre la connaissance de la profondeur quil présente, doit faire constaler encore s'il offre une étendue plus grande ou moindre qu'à l'état normal, agrandissement ou dimiuulion qui sont déterminés par les déplacements que la tumeur a imprimés à l'ulérus. Ce point est d'aulant plus intéressanl que les déplacements peuvent être divers, non-seulement suivant les difTérenls culs-de-sac envaiiis par la tumeur, mais divers suivant le point plus ou moins élevé que cette tumeur occupe dans un même cul-de-sac et même suivant l'épaisseur qu'elle présente dans celui-ci. Ainsi la tumeur peut déplacer l'utérus en masse, col et corps, sans déterminer aucune version, par une espèce de propulsion qu'elle exerce également sur les deux parties de l'organe ; dans ce cas (1), représenté fig. 8, qui est le plus rare, on trouve le culde-sac où siège la tumeur, non-seulement plus étendu, mais moins profond que le cul-de-sac opposé. On trouve de même le cul-de-sac qui est occupé par la tumeur plus étendu et moins profond, lorsque celle-ci, agissant exclusivement sur le col, a imprimé à l'utérus tin mouvement de version tel que le col est éloigné du cul-de-sac dans lequel siège la tumeur et regai-de le cul-desac opposé, tandis que le fond de la matrice s'incline dans la fosse iliaque '' affectée (ï). Ce mouvement de taléroversion, qui est le plus fréquent de tous les déplacements qu'on voit se produire sous ses yeux dans
il ulwin, — T. Tim
(1) Obs. XI], p. 136.
(3) Oba. \lli, t>. 133.
la période aiguë de la pelvi-péritonite, et qui est représenté fig. 9,
Fig. 9.
Fig. 10.
L*. utérus. — C. Col ulcrin. — T. Tumeur. — Y. Axe du vagin.
U. Utërus. — C. Col ulÀ>in. — T. Tauieur. — V. Axe du vegin.
est rarement pur; il est presque constamment accompagné d'une légère inclinaison du fond de la matrice en arriére et d'une légère rotation de cet organe sur son axe, qui porte en avant le bord correspondant à la tumeur. Nous retrouverons également une légère rotalion de Tutérus sur son axe, combinée le plus souvent avec la dernière laléro-version que nous avons à indiquer. Dans celle-ci, représentée fig. 10, le col, au Heu d'être repoussé par la tumeur, semble attiré vers elle ; il se porte dans le cul-dc-sac affecté qui, dans ce ca?, est plus profond que celui du côté sain, et paraît plus étroit infcrieurement pour s'évaser un peu vers l'union du col et du corps, où Ton trouve le plus souvent l'induration péritonéalc qui, par l'action qu'elle exerce exclusivement sur le corps de l'utérus, le chasse dans la fosse iliaque saine (1). Nous n'avons pas besoin d'indiquer que les déplacements que nous venons de décrire, sont ceux qu'on observe dans les prétendus latéro-phlegmons péri-utérins, qui sont de tous, et de beaucoup, les plus fréquents, surtout si l'on comprend
(1) Voyez obs. XV, p. 153.
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Fij. il.
210 liK U l'KLVl-I'ÉlinOiMTE.
SOUS ce nom ceux nui occupenL les trois (juarls iioatérieurs d'un culs-de-sac laloraux et en même lemps la moitii! corrcsponilanle du cul-de-sac postérieur, comme dans U lîg. H. Celle partie latéro-postérieure du pourtour utérin, et un peu plus souveal celle du côté gauche que celle du cûlé droit, est, pour ainsi dire, le siège d'élection des tumeurs auxquels dono6 Ueu la pelvi-péritonile (1).
Moins communs que les précédents, les preleuLlus relro-ph léguions pén-utenns, c'est-à-dire ceux qui occupent presque uniquement le cul-de-sac postérieur, et ont leur centre placù directement en arrière du col, impriment presque constamment à cet organe un double mouvement de déplacement qui le rapproche, d'une part, de la Tace postérieure du puhis, et l'éloigné, d'autre part, de l'oriOce vaginal (î). Nous insistons sur ce fait parce que la tumeur, qui dans ce cas est due à une pelvi-péritonite, placée en arrière du col utérin, descendant plus lias que lui, lorsque surtout elle arrive à se prnloiiger un peu dans un ou dans les deux culs-de-sac latéraux, comme c'est le plus fréquent, rappelle complètement, par sa configuration, la disposition qui a été donnée comme caractéristique des hémalûcèles. Nous signalons d'une manière toute particulière le mouvcmial d'ascension et de projection en avant, qui est imprimé au col par la tumeur rétro-utérine, symplomalique d'une pelvi-péritonite séroalbumineuse ou purulente parce que l'interprélation inexacte de ce déplacement, que les prétendus phlegmons peuvent aussi bien déterminer que les bémaloccles, a été cause de très nombreuses erreurs de diagnostic (3).
Les prétendus antépblegnions péri-utérins, cpji de tous sont Its plusj-ares, surtout limités au cul-dc-sac antérieur qu'ils débordent presque toujours latéralement, peuvent, par une configuration tout opposée, c'est-à-dire par la projection en arrière qu'ils impriment nu col, être confondus avec des antèflexions, ou, ce qui est plus juste d'indiquer, des antèflexions peuvent être prises très aisément
(1) Vojc-iols.l, p, 13; qLs. Vil, p.eO-.obs. IS, p. 8*; obs, \UI, p. 13î,
(2) Obs. Il,p, 25; obi. 34; obi, XVI, p. 130; obs. XVII, p. ]
(3) RiUlon, obi. rapportée, 1. 1, p. 309.
ir des aiilêplilegmons. Celte dernière méprise est surtout l'acile
les commcncemenls laborieux d'une première gestation, lorsque
fond de Futérus, très fortement courbé en avant, vient au-dessus
col se présenter presque immédiatement au doigt explorateur,
élastique et offrant une ampliation que ne partage pas jus-
^alors le reste de Torgane. Pour arriver à cette distinction très
triante, il faut, comme nous Tavons dit, explorer attentivement
bords de l'utérus, et apprécier les différents caractères intrin-
les de la tumeur péri-utérine que nous avons à exposer de la
ière la plus saisissante qu'il nous sera possible.
[ous n'avons pas besoin de dire que ces tumeurs se rapprochent
leurs caractères des phlegmons, puisque ce sont les signes
^eUes offrent au toucher qui ont été cause d'une erreur que, sans
ïtBj nous partagerions encore si des circonstances malheureuses
tous avaient forcés, à notre grande confusion, de changer d'opi-
. Nous ne parlerons pas de l'existence de battements arlé-
(1), que le toucher fait constater à la surface vaginale de ces
surs, surtout à une période déjà avancée de leur formation,
que de semblables battements se produisent dans les hémato-
», dans des affections organiques, enfin lorsqu'un état morbide
F. longue durée a déterminé une fluxion permanente dans les vais-
si nombreux qui existent à la base des ligaments larges.
nous insisterons sur la consistance spéciale, essentiellement
lie au début, mais surtout sur la variabilité de formes que
mtent les tumeurs qui sont déterminées par la pelvi-périto-
Préeédées, comme nous l'avons dit, par une sensation de
ince vague que l'intensité de la douleur permet difiicilement
lien apprécier, ces tumeurs sont en général au début très peu
îSj moulées sur la forme du cul-de-sac vaginal que leur
a rendu convexe inférieurement, et offrent une sorte d'élas-
analogue à celle qu'on trouve dans les premières phases d'un
ion, ou, mais beaucoup plus rarement, une sorte de fausse
ilion semblable à celle qui existe au pourtour des tumeurs
les/Getle sorte d'élasticité diminue rapidement, disparaît com-
iment, excepté dans les cas assez rares ou la pelvi-péritonite
rmine par suppuration ; la tumeur s'indure alors insensiblement
^^ > Nonat, loe, cil., p. 269.
212 DE LA l'tLVI-I'ÉRIiO.MTE.
jusqu'au moiuoiiloii commcnciïia h l'csolulion i|ui aura lieu, lanlùl ijuinzc joui-s :t [rois semaines après le dèbul de ralTccIion, tanlôl api es unp, deux, ou une série plus ou moins nomlireuse de recniilescences inllamnialoires sur lesquelles nous aurons à insister.
En général ces lumeui's au début, peu volumineuses, profoodénictit plongées dans le bassin, ne sont accessiMes qu'au toucher vaginal, et ne viennent point faire de saillie nettement appréciatle dans les fosses iliaques, qui sont seulement le siège d'une sensation de plénitude assez vague. Cg n'e?! que plus tard que ces tumeurs, augmentées par suite du travail morbide, et en particulier par suite des recrudescences inflammatoires nombreuses qui ont eu lieu, offrent, d'une part, à leur surface vaginale, des sortes de nodositfe plus ou moins dislincles par leur proéminence et leur plus grande dureté, et forment, d'autre part, dans les régions hypogastriquts (les saillies plus ou moins considérables. Accessibles alors, d'un càii, par le toucber vaginal, accessibles, de l'autre, par le palper hypttgastrique, qui, combinés, permettent d'appi-ccier l'épaisseur, le défaut de fluctuation et la résistance parfois presque fibro-carlilagineuse de l'induration comprise entre les deux mains exploratrices, ces tumeurs, lorsqu'elles sont latérales, comme c'est le plus fréquent, semblent former une sorte d'aileron laléro-postérieur à l'uténis, auquel elles adhèrent. 11 résulte de leur position qu'elles dépassent rarement la limite supérieure de l'excavation pelvienne, ou, lorsqu'elles sont assez considér;d)les pour le faire, qu'elles ne la dépassent le plus souvent que de deux ou trois travers do doigt pour venir proéminer alors au-dessus du bord de la branche horiiontale du pubis, mais en laissant entre elle et cet os un certain inle^ valle. Cet éloignement de la tumeur pèritonéale est très important il signaler, parce que le siège intra-cavitaire de ces tumeurs est un des éléments de diagnostic différentiel des phlegmons des ligaments larges qui tendent au contraire, dans leui-s progrès, i envahir, et le plus souvent envahissent le tissu cellulaire de la fosse iliaque, de telle sorte que la tumeur qu'ils forment, lorsqu'ils èmergcnl de l'excavation pelvienne, comprend une épaisseur plus ou moins grande de la paroi abdominale elle-même. Nous insistons sur œ fait, c'esl-à dire sur la position intra-cavitaire des indurations péritonéales et sur la mobilité des parois abdominales, qui glissent au-devant d'elles, parce que les phlegmons des ligaments larges et
% pcivi-péritoniles non-seulement coexistent souvent, mais parce fils présentent parfois, les uns et les autres, sous Tinfluence des imes causes, des recrudescences inQammatoires, qui sont si comones dans Tinflammation de la séreuse pelvienne qu*elles consti- BOt presque un caractère fondamental de cette affection. Comme nous l'avons dit à différentes reprises, c'est le plus sou- Ut le roolimen menstruel, surtout s'il n'y a pas production du flux Idéologique, ou des fatigues corporelles qui donnent lieu & ces Bmdescences ; ce])endant elles peuvent survenir sans cause appré- Me ou en reconnaître d'autres que celles que nous venons d'in* pier. Ainsi elles peuvent avoir pour cause, chez certaines femmes, 0 continence trop prolongée, ou dans ces circonstances de bonifies habitudes, et parfois avoir pour cause, ce qui est triste à m^ l'intervention intempestive du médecin (1). Ces retours rao- Btanés à l'état aigu de l'inflammation de la séreuse pelvienne, m nous n'avons vus que trop souvent au début de notre travail, pque nous fatiguions nos malades par des explorations trop pro- Igées, et surtout par des médications trop actives, présentent \ cortège symptomatique analogue, mais ordinairement moins Ipre que celui qui avait eu lieu & la période initiale de la pelvilltonite. Les douleurs hypogastriques, en partie calmées, repa-
Èent tout à coup, occupant tantôt le même siège, tantôt un siège rent, et alors souvent la région opposée h celle où elles s'étaient Ipsifestèes d'abord, ou, ce qui est plus fréquent dans ce dernier P^ les douleurs sont plus intenses dans les parties nouvellement Stbies que dans celles qui avaient été primitivement affectées, ■ique celles-ci subissent aussi l'influence de la poussée inflammatoe qui se produit. De même que les douleurs sont moins vives fin début, les phénomènes généraux reparaissent moins marqués. . JHsson initial manque presque toujours ainsi que les vomissehttts et même les nausées, d'où il résulte que, dans le plus grand Mire des cas, les troubles digestifs consistent presque unique- Mdans de la constipation, ou de la diarrhée, et de l'inappétence %' peut même exisler seule et semblerait alors pouvoir être ratjkée au mouvement fébrile. Quant h celui-ci, il manque bien ornent, mais il est souvent caractérisé presque uniquement par
•) Vojeip. 197.
21 â DE I.A PRLVI-PÉniTONlTE. I
un malaise général, une légère accèiéralion du pouls et des frissoiiî cn'aliijues plus niariiués le soir, ou seulement par du refroidissement qui se produit à la tombi^e de la nuit, sansqu'il y ait aux autres heures des modiQcations de la température de la peau.
En même temps que le retour de rinflammation pelvi-pêritonéaleà l'état aigu se traduit ainsi par une recnidescence des tiouleurs et la réapparition de la fièvre, on trouve une très sensible , augmentation de volume de la tumeur péri-uti^rine, qui consiste tantôt dans l'envaliissement des parlici; circonvoisines de la région primitivement affectée , tantôt dans l' envahissement de la Tosse iliaque opposée qui, clans cette circonstance, est le siège des douleurs les plus intenses. C'est surtout dans ces recrudescences qu'on trouve les battements artériels auiquels M. Nonat a accordé une si grande importance semtotique qu'ils ne méritent point, comme nous l'avons déjà dit, et qui ont pour siège les vaisseaux qui rampent sur la surface vaginale de la tumeur péri-utérine. Ils sont particulièrement perceptibles lorsque, sous l'influence d'une recrudescence, la tumeur péri-utérine a non-seulement augmenté de volume, mais est redevenue en même temps le siège d'une tension élastique. Ces dernières modifications, beaucoup plus importantes à apprécier <]uc les battements artériels, qui peuvent se manifester sans tumeur lorsqu'on prolonge outre mesure le toucher, s'accompagnent de changements dans les déplacements que l'utérus avait subis à la période initiale de la pelvi -péritonite.
Ces changements consistent : les uns, dans l'exagération du premier déplacement produit, ou seulement dans un mouvement de rotation (le l'utérus sur son axe ; les autres, dans un changement complet du déplacement de l'utérus qui, au lieu d'être refoule col et corps, présente une vei'sion ; les derniei's enfln, dans une conversion de la version primitivement existante en une autre. La plus fréquente de ces convergions est constituée par la translation du col utérin d'un cul-de-sac dans un autre, de sorte qu'après avoir été éloigne de la tumeur dans la période initiale, il se porte dans une recrudescence suivante vers cette tumeur et la regaide par suite de la plus grande épaisseur qu'a prise l'induration qui chasse alors le foml de l'utérus dans la fosse iliaque saine. Nous insistons sur ces déplacements, non-seulement parce qu'ils donnent la clef des déviations si diverses que peut présenter l'utènis, mais aussi parce que cette succession
cette variabilité des déplacements servent h distinguer les tumeurs oduites par une pelvi-pcritonite des tumeui^s fibreuses et des Iles de Tovaire, qui ne sont pas susceptibles de déterminer des llations si brusques et si fréquemment renouvelées. Nous aurons revenir sur cette variabilité des déplacements, qui servent de plus distinguer les tumeurs qui nous occupent des tumeurs cancémeSj et à indiquer en même temps comme signe différentiel la ninution de volume qu'offrent les tumeurs qui sont le fait d'une lammation du péritoine , lorsqu'au bout de quelques jours la lissée inflammatoire cesse. Lorsque celle-ci s'apaise, on voit comme début les douleurs se modérer, la fièvre tomber en partie, puis tumeur diminuer un peu en s'indurant de nouveau, et plus 'avant la poussée inflammatoire, jusqu'au moment où surviendra i nouvelle recrudescence du travail pathologique. \jB nombre de ces recrudescences est nécessairement très variable, lent, d'une part, à l'intensité qu'a présentée au début l'inflammam péritonéale, d'autre part, à l'affection soit de l'utérus, soit de annexes qui lui a donné naissance, et enfin à l'idiosyncrasie par* diëre, constitutionnelle ou acquise, de la malade, qu'il faut avant it ne pas trop médicamenter. Ainsi, tantôt la résolution suiwient, iroprement parler, sans recrudescence ; elle commence après la riode initiale et se confirme après un très léger retour de douleurs rvenu à la période menstruelle suivante (1) : cette heureuse terinaison de l'affection, de trois semaines à un mois de durée, Ibaerve surtout lorsque la pelvi-péritonite, peu étendue au début, ionnait pour cause un trouble de la menstruation par une cause cidentelle. Tantôt, au contraire, l'affection se prolonge d'une mate indéfinie (2), au grand désespoir de la malade et du médecin % trop souvent dans ces circonstances, ne sait pas s'armer de tienee, et alors éternise trop fréquemment les souffrances par les Bfens trop nombreux ou trop actifs qu'il met malencontreusement i œuvre. Cette persistance de l'affection et la multiplicité des crodescences s'observent surtout dans les pelvi-péritonites puernles, et dans celles qui reconnaissent pour cause une métrilc Urrbale chronique, soit blennorrhagique, soit scrofulcuse, dont
;i) Obt. VII, p. 60.
i») Obt. XVIII, p. 186.
St9 riE LA PELVI-PÉRITONITE. ^^^^^H
chaque retour d'acuité a la plus grande tendance » vonir rel^nlir de nouveau sur le péritoine. Du reste, quelle que soit l'affeclion (\m ail déterminé la pelvi-péritoni te, rintlaoïmalion de la séreuse reviM, au bout d'un certain nombre de recrudescences, une Torme clironique dont on ne peut plus prévoir la (în. Il semble alors que chaque recrudescence qui se produit, en prépare, pour ainsi dire, une prochaine, non-seulement parce qu'après chacune d'elles la tuineiir reste plus considérable, mais surtout parce qu'on voit aug:meDler le dépérissement dans lequel tombent les malades, et qui devient le plus grand obstacle à leur guérison.
Cet état cachectique, en effiît, agit non-seulement par rinHueDCC fâcheuse qu'il exerce sur la menstruation, dont le retour régulier est presque une condition indispensable pour une réelle et solide guérison, mais aussi parce qu'il développe chez la malade, devenue incapable de toute réaction régulière, une aptitude morbide telle que la moindre cause suffît pour faire naître des accidents, el cela d'autant plus sûrement que, pour les conjurer, on aura plus largement abusé à la période initiale des émissions sanguines (1). Dans cette circonstance, tout fluxus qui se produit vers le péritoine chroniquement enflammé, devient cause d'une recrudescence du travail morbide, alors même que ce fhixus est le Fait de douleui's hystéralgîques symptomatiques de l'anémie des malades. Ces phénomènes nerveux viennent alors singulièrement embarrasser le tableau pathologique, et lui donner beaucoup d'analogie avec celui que présentent certaines gastralgies, ou plutôt certaines gastrites chroniques. Ainsi l'anémie, effet du travail inflammatoire et du Imitement antiphlogistique qu'il a paru mériter, devient consécutivement cause de recrudescences inflammatoires ; celles-ci exagèrent h leur tour l'anémie, et partant les douleurs nerveuses hystéralgiques qui ont pour effet de produire de nouveau des tluxions dans les tumeurs péri-utérines. C'est une sorte'de cercle vicieux dans lequel tout tourne au préjudice de la malade, si l'on ne parvient, au lieu d'avoir recours à des émissions sanguines qui soulagent momentanément, mais qui aggi-avent l'état général, A remonter la constitution el à supprimer les accès hystéralgîques, soît par des moyens révulsifs ou perturbateurs, soit par des nai-cotiques.
^1^ DE L\ PKLVIPÉRITONITE. 217
Noos avons ilécrit longuement les recrudescences qui onl lie» dans les pelvi-pêritoniles, parce que ces recrudescences sont si fréquenles qu'elles consliluent presque un caraclère essiinliel île cette afTeclion. Cependant elles peuvent manquer ou être très peu nombreuses, comme nous l'avons déjà signalé et signalerons plus explicitement lorsque nous indiquerons la marclte différente que peuvent présenter les diverses variétés des orchiles féminines. Dans celle description des recrudescences nous avons appelé l'attention sur les caractères tout particuliers qu'offrent lessymptOnies, toi-sque la pelvipéritonite aiguë d*abord a pris une marche ctironi(|ue, et sur la part que l'état cactiectique, amené par la prolongation seule de In maladie, ou par celle-ci et par des pertes de sang plus on moins nombreuses, provoquées ou spontanées, peut avoir dans la genèse des accidents des dernières périodes. Mais nous devons revenir sur ce point pour caractériser ces douleurs Iiystéralgiques cl insister sur la prédominance, dans les périodes tardives de la pclvi-périlonite, des phénomènes nerveux, malgré l'ex-istence de Uuxions plus ou moins marquées qui se produisent dans la tumeur péri-utérine, parce que ce fait a une importance pratique considérable, et contreiodiquc, dans ces circonstances, l'emploi d'émissions sanguines inconsidérées. Une circonstance particulière obU}j;e surtout i!i l<! faire, c'est que c'est souvent à cette période seulement que les malades se décident à demander du soulagement aux douleurs parfois excessivement cruelles auxquelles elleà sont en proie, et qu'à cette époque on ne peut reconnaître la caus« de ces douleurs qu'en fai< sanl préciser par un long et minutieux interrogatoire les accidents du début de l'affection. Nous y insistons aussi parce que, sans ce long interrogatoire, on peut être conduit h accepter l'interprétalion erronée de certains pathologistes qui, voyant ces douleurs sjmptoma tiques de lu pelvi-périloiiite associées à une déviation utérine dont ils ne pensaient pas A déterminer la cause, ont attribué ces douleurs au déplacement ulérin résultant lui-même de Tinflamroalion de la séreuse pelvienne, et comme conséquence ont préconisé, pour remédier à ces souffrances, un traitement mécanique qui, alors, n'a été que trop souvent funeste (1). Nous y insistons encore pai-ce que, sans une connaissance complète des antécédents,
SIS DE LA PELVI-PÊRITONITB. I|
on peut élre conduit par une lendance inverse à Attribuer hw névrose utérine ces douleurs, syniplomalîques d'un travail înflammutoire de dale ancienne dont on ne clierche pas avec assez dp soin h constater les sti>imates par le lonclier, et parce qu'en prenani des observations de pelvi-périlonile comme exemples de cptln alTeclion dynamique, siîie malcria, on est arrivé à exagérer de beaucoup la fréquence de l'irrilable utérus. Ces derniers mots n'impliquent point que nous mettions en doute l'existence de celte nfTeclion nerveuse des organes génitaux féminins, analogue k l'irritable mamelle, et surtout à l'irritable testicule cliez l'homme, et comme ceux-ci symptomalique dans le plus grand nombre des cas, soit île la chlorose, soit de l'hypochondrie, mais plus souvent de l'hyslérie, à laquelle nous devrons au contraire consacrer un mémoire distinct, Nous voulons seulement empêcher de rattacher k celte névrose les douleurs hyatéralgiques qui se produisent dans les dernières périodes de la pelvi-péritonile, et qui imitent parfois d'une manière aussi trompeuse les douleurs do l'irritable utérus, el vice versa, qat les duuleurs odontalgiques simulent dans certains ca^ celles du tic douloureux.
Les douleurs hysléralgiques qui se produisent dans les pelvi-pêrilonites présentent ceci de particulier, comparées à celles qui surviennent dans l'irrilable utérus, que, soit qu'elles surviennent saiw cause appréciable, soit qu'elles soient déterminées par une cause morale ou physique, en particulier par le molimen menstruel, elles prennent naissance dans la partie du bassin où siège lu tumeur péri-utérine. De ce point comme d'un centre elles viennent émerger dans l'hypogastrc qu'elles sillonnent, tout entier ou une parlie seulement, d'étincelles de douleurs qui d'une ou des deux fosses iliaques, ce qui est plus rare, vont s'irradier dans les branches nerveuses des régions circonvoisines. Elles viennent s'irradier, d'im* part, à la région lombaire et à la partie antérieure du dixième espace intercostal, qui est, nous ne savons trop pourquoi, un lieu d'élection pour le retentissement des douleurs utérines; elles viennent s'irradier, d'autre part» dans la parlie antérieure et interne des cuisses el dans les régions circonvoisines du point d'émergenc* du nerfscialiquc, plus rarement dans toutes les parties qui reçoivent des branches de ce nerf. Les accès, que constituent ces douleurs, tantôt franchement intermittents, tantôt pseudo-continus A exacer-
ions momentanées, s'accompagnent d'une anxiété et d'une agi* fOOy parfois incessante, qui contraste avec l'immobilité presque olue que gardent les malades lorsqu'elles sont en proie à des Vodescences véritablement inflammatoires. Dans celles-ci le faidre mouvement réveille ou exaspère les souffrances, tandis que 10 les crises nerveuses les douleurs paraissent un instant calmées, ÎB pour reparaître bientôt, aussi ou plus violentes, après chaque 0gement de position. Du reste, l'intensité et la longueur de ces les est très variable, non-seulement chez les difTérentes malades, is même chez la même malade d'un mois à l'autre, et parfois du r au lendemain, sans qu'on puisse se rendre compte de ces diffé- M8. Nous dirons seulement qu'il nous a semblé, mais sans que m puissions le prouver péremptoirement, que les douleurs hysll|;iques intenses, réfractaires à toute médication, ou qui du moins Vaissent d'une manière désespérante après tout moyen qui les H d'abord amendées, étaient liées à l'existence de petites collée- Ml purulentes intra-pelviennes enkystées, semblables à celles qui trouvent décrites dans l'observation X (1). En dehors de ces p où les douleurs sont d'une violence exceptionnelle, les crises Aéralgiques de la pelvi-péritonite ont une moins cruelle inten* iqae celles qui caractérisent l'irritable utérus, les douleurs sont H modérées, mais surtout bien moins mobiles, et ne préient pas des intermittences aussi franches que lorsque les accès |t symptomatiques de l'hystérie, ce qui peut servir à les distinllr les uns des autres. Nous devons dire toutefois qu'il y a des |lbrt embarrassants, c'est lorsque l'hystérie préexiste à J'affecb des organes génitaux, et vient alors compliquer bien péni- ■lent la symptomatologie, parce que le travail morbide devient ■i la cause de déterminations hystériques vers les organes gé- ■u.
Bous ne nous appesantirons pas sur ce point, parce que ces douki bystéralgiques, qu'elles soient plus ou moins influencées par pvéexistence d'une névrose, ou qu'elles soient uniquement dues (état cachectique qui résulte de la prolongation de la maladie, laentent assez bien tranchés les caractères des douleurs nerveuses Ir qu'on puisse les reconnaître. Elles offrent, en particulier, le
I) Yojez obs. X, p. 96.
220 DE LA PElVr-rÉRITOKITE. ^^^^^H
caractère d'être mobiles et il'ôlrc sensiblement modifiées pnrl» agents perturbateurs, mais de l'être d'une manière moins durable en général que les accès de l'irritable utérus. Ce dernier caractère, que présentent les douleurs ft une certaine période des pelvi-[téritonites, rend compte de l'heureux résultai obtenu par M. Nonat (I) de légères cautérisations traiiscurrentes des régions bypogastri(|ui?s et crurales, auxquelles on ne peut adresser qu'un reproche, celui de laisser de petites cicati'ices blanchdlres, qui, quoique fort insignifiantes, font le désespoir de certaines malades, parce qu'elles peuvent être prises pour des vergetures. Il rend compte aussi des succès, mais infiniment dangereux dans ces circonstances, de cautérisations du col, soil pur le fer rouge, soit par des caustiques potentiels; enfin des succès de moyens empiriques (|ui peuvent êlro rapprochés, les uns des succès de la cautérisation de l'oroille dans les scialiques, les autres de ceux de l'escharificalion du creux épigastrique par des moxas ou la pâte de Vienne dans les gastralgies. La prédominance des accidents nerveux dans les périodes tardives des pelvi-péritoniles permet de comprendre les guérisons que revendiquent avec juste raison l'hydrothérapie, les bains de mer, les oaui thermales de toutes sortes qui, outre l'action perturbatrice que possèdent seuls les caustiques des charlatans les plus renommés, déterminent des modifications heureuses de la constitution, et font disparaître l'état cachectique dont les douleurs hystéralgiques ne sont qu'une dépendance. On comprend d'autant mieux le succès de certaines eaux minérales, dans ces circonstances, qu'elles amendent la diathése qui a fait naître ou entrelient l'affection génitale qui est venue retentir sur le péritoine, et à laquelle se rattache la leucorrhée qui se présente si fréquemment dans les pelvi-péritoDllRS. Malgré celte fréquence, nous ne croyons pas devoir cependant étudier ici ce trouble fonctionnel, dont nous nous sommes occupésà diverses reprises eu commentant nos observations, parce que celii nous enti-ainerait à une trop longue digression. Mais nous ne pouvons faire de même pour les ulcérations du col utérin et surtout pour les métrorrbagies qui coexistent si souvent à l'inOiimmatlon de la séreuse pelvienne, bien que nous croyons qu'on doive également les attribuer à l'affection génitale, point de départ de la pelvi-
DE LA PELVI-PEUiTONlTE. 221
îtonitc, et non à celle ci. Ces]afl*cclions symptomaliques, et pariliéremcnt les mélrorrhagies, malgré le rôle secondaire qu'elles 18 paraissent avoir, constituent des phénomènes trop importants 18 la symptomatologie complexe des orchites féminines, pour que 18 ne cherchions pas à déterminer leur signification, ^analyse de nos observations nous parait établir d'une manière dtente, d'une part, la connexité des ulcérations du col et de rbciion utérine qui a été le point de départ de la pelvi-périite, et, d'autre part, l'indépendance, au contraire, à peu près splète de l'ulcération de l'inflammation du péritoine, c'est-à- B le défaut à peu près absolu d'influence directe de la pelviitonite sur la production des ulcérations du col utérin qui ivent coexister à l'orchite. Cette proposition, que nous avons pré- \e autant que possible pour qu'elle ne paraisse pas contradictoire que nous avons élabli dans l'étiologie (I) : savoir, que des ou d'autres ulcères du col peuvent déterminer des pelvijtonites, est démontrée par la filiation des accidents. Il suffit de pr compte : l"" de l'absence d'ulcérations dans un certain nombre affections; 2"" de la coexistence constante dans les autres d'un ement muco-purulent à l'ulcère du col utérin ; 8* et enfin des divers que présente l'ulcération suivant la maladie qui a iné l'affection utérine. En effet, l'absence d'ulcérations dans rtain nombre de pelvi-péritonites, menstruelles en particulier, iiistence constante d'un écoulement muco-purulent dans celles I on trouve une ulcération du col utérin, mettent hors de contesqu'il existe une intime corrélation entre l'ulcération cervicone et la sécrétion morbide de l'utérus. Cette liaison pathologique us péremptoirement démontrée encore par le cachet spécial qui ^imprimé à cette ulcération par la puerpéralité, par la blennorllgie, par la scrofule, etc. Cet aspect différent de l'ulcère indique, ^tOèt, d'une manière manifeste, que la lésion du col n'est que l'ef- "^ ^nce extérieure de l'état morbide dont la muqueuse cervicoe est le siège, comme on voit le bord des narines diversement ré dans les variétés du coryza. Il résulte de là que cette ulcén du col ne peut être considérée comme un épiphénomène ^re à lapelvi-pèritonitC) du moins dans ses périodes d'acuité. Nous
[l) Voyez page 182.
SSS DE L\ rtuvi-rëniTONiTE. ^^^^^H
avons mis celle rc^lrk'Lion, |i;nTr qu'il iw nous semble pas possible du denier coiiipiélomeiit à celle ulVcction une action au moins iniliredc sur k production des ulccralions qui surviennent dans les périodes chroniques des prétendus phlegmons péri-utérins, et cela encori' sous l'influence do l'ancmi ■ ([iiî résulte de la prolongation de la maladie. Nous trouvons, en eUct, dans ces circonstances, une double cause pour la production de ces ulcères, pour ainsi dire, aloniqaes du col utérin. Nous avons à signaler, d'une pari, l'étal cachectique dans lequel est tombée la malade, qui prédispose au développement d'un travail ulcéralif toutes les parties qui sont le siège de lluxions sanguines, d'autant plus faciles et plus fréquentes que l'anémie esl plus marquée. Nous avons à indiquer, d'autre paît, la pelvi-péritonite, ou plutôt l'affeclion génitale complexe dont l'inDammation chronique de la séreuse pelvienne est la conséquence, qui joue le rôle d'épine par rapport à ces Quitioiis, rôle qu'elle paiiu't avoir également dans quelques-unes des nir^lrorrhagics que nous aïon* à étudier.
Les métrorrhagies sont si fréquenles dans le cours des pelvi-péritoniles, et offrent une telle importance que, bien que ce syniplâmc ne puisse être considéré comme un épiphénumène propre â FiiiflammatioQ de la séreuse pelvienne, il constitue néanmoins un dei signes primordiaux des orchites féminines. Aussi devrons-nous rechercher avec soin à quelles périodes de celle-ci les mélrorrhagi» se manifestent depréférence, dans quelles circonstances elles se produisent, mais surtout quelle influence elles esercent sur l'affection périloncale. Les observations, que nous avons recueillies, établissent qu'on peut voir survenir des pertes utérines h toutes les phases de la pelvi-péritonile (1), surtout si l'on comprend sous ce nom, comme câ doit être, les flux menstruels ou lochiaux d'une abondance immodérée, mais établissent aussi (jue ces mélrorrbagies sont comparali* vement rares à la période d'élat, par rapport à leur frérjuencc a deux périodes extrêmes de l'înflamniHlion do la séreuse pelvî Elles montrent de plus que dans la période intermédiaire des t péritonites, les pertes utérines ne sont le plus souvent qu'une | longation du flux menstruel, et se lient d'une manière intime il recrudescence inflammatoire, ainsi se rapprochent beaucoup des!
: -213, el LeIeUicr, Thèse imitguralc. Vi
li se produisenl au début ci que nous pouvons dès lors l'à un certain point abstraction. Nous pourrons ainsi presque uniquement des métrorrhagics, régies immoiseSy qui se produisent aux deux périodes extrêmes de )nîte, c'est-à-dire pendant les stades d'acuité de cette au contraire dans les périodes chroniques, souvent 3s périodes les plus tardives de l'inflammation périivision que nous indiquons fait pressentir que la pro- Qttétrorrhagies peut reconnaître dans les pelvi-péritoises difiërentes, quoiqu'elles soient cependant, aussi |ui surgissent dans les périodes aiguës que celles qui ans les périodes cachectiques, la conséquence, les unes des fluxions sanguines vers les organes génitaux qui nées par l'état morbide dont ils sont le siège, rrhagies qui se produisent dans le stade d'acuité des ites, ou après une recrudescence inflammatoire plus ou ée du début de l'inflammation de la séreuse pelvienne, it après une détente déjà survenue dans l'intensité des idents, c'est-à-dire après Tamendement des symptômes me légère diminution des douleurs. Le suintement sanu'il provienne dans ces cas, de la cavité du cbl et du érus, se produit en général d'une manière insensible de malgré cette double origine, à moins qu'un état mor^* ir n'entrave l'excrétion et ne donne lieu à des contracs expulsives qui sont rares dans les mélrorrhagies des lies. Nous devons mentionner cette particularité, parce ve assez souvent au contraire des tranchées utérines es des périodes chroniques. Dans le plus grand nombre ^bagies du stade d'acuité, le sang se distille du col
pour ainsi dire, goutte à goutte, lentement espacée aire, et la perte serait peu abondante si elle n'était . fii elle ne persistait sans intermittence pendant plu-
de suite, soit spontanément, soit excitée par les cata^ iuds que nécessitent les douleurs hypogastriques. Ce remarquable dans ces métrorrhagies, c'est que, excepté mes qui étaient antérieurement dysménorrhéiques, elles t pas de nouvelles douleurs, qu'elles s'accompagnent i d'une sédation graduelle de celles qui existaient au
^2A DE LA r£LYI-r£RlTONlTE.
rnoiTicnt où le s«in<{ a commencé à se produire. Il résulte de lài|Br ces hémorrhagies semblent être une crise spontanée, à la suite è laquelle on voit la pelvi-péritonite entrer en résolution, soit déinitive,soit incomplète seulement, parle fait de la déplétionsang» locale qui vient d'avoir lieu.
Cette différence d'action, que les métrorrhagies des stades d'aedl exercent sur l'inflammation de la séreuse pelvienne, dépend tfi quefois, mais assez rarement des caractères de la crise, qui, (hl un certain nombre de cas, reste imparfaite et ne donne pasSni; une perte suffisante. Mais elle dépend bien plus souvent de la nM de l'affection génitale, qui a fait naître la pelvi-péritonite, < catarrhe scrofuleux par exemple, et qui, lorsqu'elle n'est pas JB|fc elle-même par l'hémorrliagie critique, tend à entretenir ou ittlj renaître dans le péritoine le travail pathologique temporaii amendé. Cette influence de l'affection génitale peut d'autant être contestée dans les stades d'acuité, que nous voyons la nalnrei cette affection, non-seulement modifier les résultats plus ou heureux des hémorrhagies, mais rendre même les métroi plus ou moins fréquentes dans telle ou telle des variétés de la péritonite que nous avons indiquées. 11 y aurait même eu pi ment urililé, pour l'étude de ce symptôme accessoire des péritonites, à pouvoir préciser davantage le diagnostic de l'afl génitale que nous n'avons cherché à le faire, parce que le siégf,i utérin, soit tubaire, soit ovarien, doit exercer une assez influence sur la fréquence comparative des métrorrhagies. Maisi avons dû nous borner à indiquer ce que nous avons observé du d'une manière peut-être trop générale, sans chercher, une dislii qui nous paraissait impossible actuellement. Les pertes des d'acuité sont assez rares dans Icspelvi-péritonites blennorrfaagif moyennement fréquentes dans les pelvi-péritonites qui se un catarrhe utérin et dans les pelvi-péritonites traumatiques, munes au contraire dans les pelvi-péritonites puerpérales, maîsl tout fréquentes dans les pelvi-péritonites menstruelles. Nous toutefois faiie remarquer que, |)our trouver exact ce que nous (le dire, surtout pour ces deux dernières espèces, il faut coi comme des pertes l'écoulement exagéré, soit des règles, soi^ lochies, qui, un instant suspendu parle développement de mation péritonéale, reparait au bout de quelques heures oi
rI>E LA PELVl-PÉnlTONITE. 225
jours avec une abundancc et une pei'sJstânce anormales. I nous (levons à ce propos signaler que, dans les pelvi-péritcs puerpérales, les mélrorrhagies peuvent offrir une fréquence
différetile suivant les années : ainsi nous les avons vues très munes en 1858, rares au contraire en 1859, où le flux loclual |Tiîn, au lieu de devenir exubérant, était le plus souvent suplé à toujours par le développement de l'inÛamniatlon du pérî- B. Cette différence de fréquence des mélrorrhagies dans les î-périlonites puerpérales, en 1858 et 1869, prend un intérêt parier lorsqu'on la rapproche de la proportion comparativement
dissemblable, dans ces deux années, de la forme maligne de la *« puerpérale, et permet assez légitimement, sans doute, d'attrir lu fréquence des mélrorrhagies en 186S à l'influence de la con- Uion médicale régnante à cette ti'iste époque. Nous avons signalé e coïncidence, parce que, si elle venait à être également établie s d'autres épidémies, elle donnerait une importance considérable
fréquence ou k la rareté des pertes dans les pelvi-péritonites rpérales. Leur fréquence devrait faire craindre de voir bientôt
cruelle épidémie succéder aux (lèvres puerpérales bénignes, t qui présentent déjà une tendance hémorrhagique, et devrait rat faire prendre alors des mesurei» hygiéniqnes pour tâcher onjurer la désespérante mortalité qui va décimer les services ïtricaux.
lis ce serait sortir de notre sujet de nous arrêter sur cette si e et si intéressante question ; nous devons nous borner à étula corrélation qui existe entre les métrorrhagies etl'inflammaliranche de la séreuse pelvienne. Nous avons, à propos de la coïn- Ke des pertes et de ces pelvi-péritonites, ii faire une remarque, trésenle une importance pi'atiijue assex grande, c'est que, si la ooile, comme nous l'avons dit, ne détermine pas l'hémorrhagie, ■oins elle l'excite, la rend abondante, parfois inquiétante, sur-
après des avortcments, et à indiquer que souvent, dans cette nsUnce, le meilleur hémostatique consiste dans l'application mgsues ou d'un large vésicatoire sur la fosse iliaque doulou- !, qui an-éte la perte par l'action favorable qu'elle exerce sur iimnatiun du péritoiùe. Pour finir ce que nous avons à dire de ;»erlcs des stades d'acuité de la pelvi-péritonite, dont l'étude ■ malheureusement tant îi désirer, nous rappellerons que tout
M. LauKifrx 1
22d DE L\ PEL\l-PERITONITK.
ce <)iii précède réduit à néant la valeur sémiotique que M. Laup«rx attribuée ù la coïncidence J'uue pelvi-iiéritonite et d'une méli'urrhagîe, et qu'on ne peut considérer cette coïncidence comme nu signe, pour ainsi dire, pathoguomonîque d'une liématocèle.
Nous n'avons pas besoin d'insister sur ce point, maïs nous ne pouvons passer sous silence une circonstance assez intéres5aale,c'eil qne les pertes, aussi bien celles des premières que celles des dernières périodes, très fréquentes à Lourcine, se sont montrées cataparativement beaucoup moins communes ô la Pitié (1), dans le coun de pelvi-pcritonitesqui paraissaientcependant, sous un grand nombre de rapports, identiques avec celles que nous avions observées daiu le premier hôpital. Cette diflérence nous a conduits à rechercher s'il n'y avait pas des causes, poui- ainsi dire endémiques, propres au premier hôpital, qui puissent en rendre compte. Dans celte appréciation nous devons, sans Joute, accorder une certaine pari ani liabiludes de vie des malades, parce que c'est un fait d'observalion que les femmes qui, soit par tempérament, soit par inconduite, soal prodigues de leurs faveurs, comme l'étaient grand nombre de oelltf de Lourcine, ont de fréquentes métrorrhagies. Mais nous croyoai que la fréquence de ce symptôme dans cet hôpital tenait à une cause plus particulière que cette prédisposition, qui existe égalementchei un certain nombre de malades des autres services hospitaliers, il qu'elle doit être plutôt attribuée au traitement mercuriel auquel nous étions obligés de soumettre beaucoup d'entre elles, qui présentaient des affections syphilitiques surajoutées h leurs phlegmons péri-ut^ rins. Nous croyons à celle inlluence du mercure, parce que nous avons vu les règles prendre une abondance anormale chez la plupart des malades, qui étaient soumises au traitement mercuriel, uiâine chez celles qui non-seulement n'offraient pas d'affections ulérioes, mais dont les meusti-uations avaient été toujours parfaitement régulières jusqu'à leur séjour à l'hôpital, et surtout paice que nousavons observé, chez quelques-unes de celles-ci, des perles qui semblaienl ne pouvoir être rattachées qu'à l'hydrargjrisnic. Entre autres (ails
(1) Nous indiquerons qno M. Lelcllrer (Dej métrorrhagies tymplonuUiQuri. Ui*m. pBri>, IS58) a lignalû comme nous celle rrèqiienca îles miirotrhagies clici Im tjpliilitiquu, mail qu'il l'atuiliue à la sjpiiilU, tandis qu'elle nous parall <lue iiu Iraïkineii' mercuriel, du moins d*ni la [lérioito initiale da la sygiliili*.
DE LA PELYI-PÉRlTOmTEi 227
enre, nous pouvons indiquer ce qu'a ofieri une jeune femme t ans, d'une bonne et excellenle conslitution au moment entrée dans noire service, où nous l'avions reçue pour un ! unique, de date récente, type, qui siégeait sur la petite luche, et qui n'était accompagné d'aucun écoulement vagius avons vu chez cette jeune femme, qui n'avait jusque-là i aucun trouble quelconque des fonctions génit^des, dont les ivaient toujours été parfaitement régulières, se manifester, jours après une menstruation normale observée à l'hôpital, igeur éry thémateuse du fond du vagin et du col, et à celle-ci r, au bout de deux jours, une perte assez abondante. Cette iurvenue trois semaines après l'entrée de la malade, ne poue attribuée ni à un avortement, ni à une surexcitation des I génitaux, ni à l'existence d'une affection de l'utérus ou de ses }, qui paraissaient sains, ni enfin à une affection du vagin, qui, i rougeur éry thémateuse, était complètement normal. Il nous ment semblé qu'on ne pouvait la rattacher à l'affection syphi-
qui était la plus simple possible, n'avait donné heu jusque-là ne manifestation constitutionnelle, et encore moins au pan-
du chancre, qui se réduisait uniquement à des soins de lé pour laisser pur de toute complication le traitement con-
chaque jour, en une pilule de 0,05 de protoiodure de mer- 10,01 d'extrait gommeux d'opium. Cette influence de l'hyrisme, sensible dans les cas où il n'y a pas d'affection de I ou de ses annexes, devient plus active lorsqu' existe une de îctions, mais se présente surtout marquée lorsque celles-ci, ir longue persistance, ont amené l'état cachectique qui caracies périodes tardives du plus grand nombre des pelvi-péri- •
métrorrhagies qui se produisent dans celles-ci, beaucoup plus ntes que celles des périodes aiguës, en diffèrent par d'assez "eux caractères. Ainsi, bien qu'elles sembleraient mériter le le passives, parce qu'elles sont le fait de l'état cachectique lequel sont tombées les malades, et parce que le sang qui les itne est plus séreux, elles se présentent cependant le plus ml avec une apparence d'acuité, d'activité même, qu'offrent î rarement celles des premières périodes des pelvi-péritonites. La i4e; en proie à du mtdaise, à des pesanteurs pelviennes, est prise
228 DE LA PELVI-PERITONITE.
(le douleurs dysménorrliéiques [ilus ou moins marquées, qui commencent ù se calmer seulement lorsque cette sorte de travail Jp parlurition, rendue difiicile soil par des flexions utérines, soit par le boursouflement do la muqueuse cervical, a pu enfin donner lieu à l'écoulement sanguin- A ce moment survient une sédation des douleurs, qui malheureusement n'est bien souvent qu'une délenle des douleurs dysménorrhéiques, sans amendement réel pour la maladie, contrairement à ce qui s'observe dans les mélrorrhagi« des périodes d'acuité. L'écoulement continue, et alors même qu'il n'est pas inquiétant par son abondance et sa longue persistance, cc qui a lieu parrois, au lieu de soulager, il est préjudiciable dans le plus grand nombre des cas, parce qu'il augmente l'étal de débîlilé, exagère de plus en plus l'anéiiiie qui a déterminé la perte sanguine, et rend par cela même imminente une nouvelle métrorrbagie qui tournera encore au proQt de l'état cachectique. La malade se consume ainsi en efl'orts désordonnés et inutiles qui, au lieu d'amener la guérison, font au contraire que le rétablissement de la santé est d'autant plus incertain et plus éloigné. On voit ainsi s'accroître après chaque perle, qu'il faut par conséquent lâcher de suspendre ou au moins de diminuer, les phénomènes nerveux, sur lesquels nous avons tant insisté, et qui tendent de plus en plus à entraver If retour régulier de la menstruation, après lequel on peut espért'f seulement une guérison plus ou moins durable.
Marche et terminaisons. — Tout ce qui précède fait comprendre combien la duréede la pelvi- péritonite, et des accidents qu'elle suscite, peut être différente, varier de quelques semaines à de longues, et de bien longues années pour quelques-unes des malheureuse malades, dont on ne peut arriver à remonter la constitution. Il fait comprendre aussi combien de circonstances diverses, tenant les une à la nature de l'affection génitale qui a déterminé la pelvî-périloniti* et h l'idiosyncrasie de la malade, tenant les autres aux conditions sociales dans lesquelles elle se trouve placée, tenant les dernières aw traitements employés, peuvent modiBerla marche et la terminaison de la maladie. Cependant il est rare, comme nous l'avons dit dans différents passages, que la pelvi-pcritonite détermine la mort ou du moins la détermine directement, ce qui est bien différent, c.ir il n'arrive que trop souvent de voir de malheureuses femmes succomber aux progrés d'une consomption tuberculeuse dont raiïeclion
DK LA l'LLVI-I'EKITÛ.MTE.
nitale a lialc, ou sollicité, le <lévelo|ipement auquel elles élaient [S ou moins prédisposées. Nous avons rnpporlé au commencement
ce niènioire (1) un exemple de ce mode funeste de guérison de Feclion génitale, amené parla phtliisie, dont nous devons une partie l'histoire à l'obligeance de M. Nonat. Nous reviendrons plus lard
ce fait mallicurcuscment trop commun, qui a frappé notre colae et ami Arnn (*2) comme nous. Nous l'avons rappelé ici pour îtimer la distinction que nous avons cru nécessaire d'indiquer l d'abord dans les guérisons des pelvi-péritonites, dont les unes t directes, si l'on peut ainsi dire, dont les autres, au contraire, t indirectes, et résultent du développement d'un état, soil mors, soit physiologique, qui modifie les fonctions génitales, cl par- L les alTeclions dont les organes génitaux sont le siège. Ces derrs modes de guérison s'observent presque exclusivement dans les nés chroniques, soit que celles-ci aient succédé h une pelvi-périile qui avait débuté d'une manière aiguë, soit que l'alTection revêtu d'emblée la forme cijronique, et mérite le nom de latente I nous avons donné à cette variété pour la rapprocher des pleuies qui ont reçu une dénomination semblable. C'est dans l'histoire
ces pelvi-péritoniles à début latent, que nous placerons la desplioQ de ces sortes de conversions morbides dont nous venons de 4er; nous ne nous occuperons ici que des terminaisons régulières la forme aiguë.
Ld terminaison la plus heureuse a rarement lieu avant trois naines ou un mois du début de l'alTeclion péritonéale, qui, ainsi B nous l'avons fait remarquer, se produit dans le plus grand mbre des cas à une époque calaméntale, quelle que soit la variété
pelvi-péritonitc qu'on observe. Cette solution favorable, beautf plus fréquente dans les pelvi-péritoniles menstruelles et a aère inimmlerata que dans celles qui succèdent à des parturi- DSjSoità terme, soit prématurées, exceptionnelle pour les autres "iétès, et surtout exceptionnelle lorsque les malades ne sont pas me bonne constitution, est caractérisée par une diminution assez ride des accidents du début. Ces accidents, francbement inilamlojres, modérément intenses pendant les premiers jours, dimi-
t) Ob). V, p. 13, et obt. placée en note, p. t) Aran, ior, cil., p. vn, — Siredej. lot.
230 DE LA rELVI-l'ÉlllTOMTE.
nuent bicntiit comme nous rtivons iniJiqué préct^dcmtnciit. A h suite d'une perte, soit spontanée, soit provoquée par des sangsuet sur le col, il s'établit une sorte de convalescence qu'il faut lien « garder de troubler par une imprudence quelconque, ce qui n'a lieu que trop souvent, parce que cette première exacerbation devienl l'origine de ces recrudescences indéfinies qui feront plus lard lu désespoir de la malade et du médecin. Malgré une amélioration déjl d'assez longue durée, il faut redoubler de soUicilude, de recommandations expresses, pour faire garder le repos absolu au lit lorsque approche et survient la période menstruelle. Celle^:i ramène un travail inflammatoire qui, bien dirigé, deviendra dans le plus grand nombre des cas, pour ainsi dire, une crise favorable après laquelle cependant persisteront encore assez longtemps des douleurs semblables h celles qu'on voit succéder à la guérieon des pleurési» franches. Nous insistons sur cette persistance assez longue des donleurs pelviennes et des régions circonvoisines, qui accompagnent le travail d'organisation des adhérences, pour qu'on ne se croie [ws obligé d'y opposer, sans raison plausible, une médication agissante qui a été cause de tant d'infortunes. Nous devons, néanmoins, iirèmunir aussi contre une tendance inverse, et signaler que ces doaleurs peuvent et doivent être parfois sources d'indications tbérapcutiques, mais qui devront le plus souvent être de simples précautions hygiéniques. Pendant l'organisation régulière des fausses membranes, l'état général de la malade revient à son type normal; l'écoulemonl leucorrhéique, qui avait pris une abondance plus ou moins considérable depuis l'amendement des accidents, se laril s'il ne trouve pas dans la constitution de la malade dos conditions de ■persistance; les menstruations redeviennent régulières, et la santé peu à peu se rétablit complètement, parfois même si complétemenl, que les déviations utérines disparaissent, ainsi que les brides qu'on avait constatées dans les premiers temps de la guèrison.
Malheureusement un rétablissement aussi complet et aussi rapide n'a pas souvent lieu, soil parce que le travail inflammatoire est plus intense, soit le plus souvent parce que la marche régulière de l'affection a été troublée par des causes très diverses, tenant, Itt unes k la constitution de la malade, les autres aux conditions socïaleâ dans lesquelles elle se trouve placée, et qui paraissent à ce mom ob la patiente devrait cependant n'en point tenir compte, plus ti
l'IC l..\ l'ELVI-l'iailTOMTE. 231
riMises que plus Lard, où clic se résignera enfln à ]t's !«iicrilic-r. Sous l'influence de l'une ou de l'autre de ces exigences sociales très différenles, mais qui interrompent le repos qui est si nécessaire pendant celte période, l'espèce de convalescence, qui avait eu lieu, cesse au I)Oul de peu de jours. Le point de côté pelvien reparait, les douleurs et la tumeur péri-utérine augmentent, surtout à l'approche des règles, qui peuvent cependant encore assez souvent se produire, malgré celle recrudescence, si l'on remplit les indications thérapeutiques nécessaires. Dans cette circonstance l'écoulement sanguin amène un soulagement incomplet qui persistera tel jusqu'à la période menstnielle suivante. Si alors cette fonction, après une nouvelle exacerbalion des douleurs, s'accomplit régulièrement, on voit survenir une guérison à peu près semhlable à celle qui aurait eu lieu sans l'imprudence commise. On observa seulement que les douleurs pelviennes, qui accompagnent la cicatrisation de la pelvi-pèritonite, durent frius longtemps, que la déviation utérine persiste plus souvent ainsi que la sensation au toucher des brides qui tiraillent l'utérus : entin qtie la malade se trouve plus exposée â des récidives de son alTeclion, qui malheureusement sont si fréquentes (1). Tous les accidents ofTrenl unn bien plus grande intensité, et l'on voit en particulier la lomeur péri-ulérine prendre un volume pins sensible que dans le cas précédent, si pour une cause quelconque les règles, soit à la première, soit h la seconde époque CEilaménialc après le début de la pelvi-péritonite troublée dans sa marclie, se produisent incomplètement ou ne se produisent point. Alors la guérison sera d'un mois, ou de deux mois, plus lente à s'établir que dans les circonstances les plus beureuscs que nous avons d'abord indiquées ; elle sera suivie de donleurs plus persistantes et d'> brides plus longtemps réfraclaires, parce que l'absorption des produits inflammatoires exigera plus de temps pour avoir lieu, se fera d'une manière presque toujours incomplète, et rendra ainsi, pendant des années, incessamment imminente une récidive de la pelvi-pèritonite.
Mais nous ne pouvons poursuivre ainsi do mois en mois la description de la marche*des pelvi-péritonites, qui tantôt présentera, pendant un temps plus ou moins long, séparées les unes des autres par un amendement incomplet, des recrudescences de moins en moins
2SS iiK :.\ l'KLvi-i'Êmro.MTE.
niHcquécs avant qu'iiil lieu la guérison ; tantôt nu conlraiie pR':<<'n> lera un nombre plus ou moins considérable de recrudescences avanl lii période de déclin. Ces recrudescences pourront être toutes à peu près semblables, ou avoir une intensité, soil régulièrement, soit inègulièrement croissante jusqu'à une époque indéterminé, nii alors elles deviendront de plus en plus légères, et seront enfin suivies d'une guérison longue à venir et incertaine à cause de l'imminence d'unv recbute. Nous pouvons d'autant moins poursuivre celte description que chaque cas particulier diiïère d'un autre, qu'il faudrait pour apprécier, dans chacun d'eux, les causes de la prolongation de \» pelvi-péritonite, entrer dans des détails que nous ne pouvons aborder, quoique ces particularités soient d'une importance capitale an ht des malades. Nous devons nous contenter d'indiquer que l'élHl général de la malade, les maladies diatbésiques qui ont fait naître ou qui compliquent l'affection génitale, l'état cachectique que celle-d seule ou aidée du traitement a produit les imprudences, et enfin parfois de honteuses habitudes, sont les causes les plus fréquentes de cette prolongation. Nous n'avons pas non plus à revenir sur l'état nerveux, qui vient se surajouter à la pelvi-péritonite, lorsque celle-ci a présenté un assez grand nombre de recrudescences d'abord purnraenl inflammatoires, ni sur l'influence que ces deux éléments morbides conjoints ont l'un sur l'autre, parce que nous avons asset longuement insisté plus haut sur cet enchaînement des accidents qui se produit dans les périodes chroniques. Nous devons répéter seulement que cet enchaînement n'implique point que l'état nerveux soil une dépendance de la pelvi-péritonite et puisse lui être rattaché directement. Pour nous, c'est un élément morbide qui est venu s'adjoindre k l'orchjte féminine, qui, au lieu de pouvoir lui être rapporté, doit être attribué tantôt à l'état cachectique que la longue durée de la maladie a fait naître, tantôt enûn au développement d'une hystérie ou d'une hypochondrie que l'orchite a provoqué, non par elle-même, mais par les préoccupations morales dépressives qui sont presque constamment les tristes compagnes des afl'ections des organes génitaux.
Nous insistons sur ce fait que les aiïections des organes génilaui ont plus que celles de tous les autres organes le fâcheux privilège de rendre hypochondriaques hommes et femmes, et plus encore les femmes que les hommes, qui se considèrent frappées alors d'une sorte
) déchéance physique, parce que nous croyons qu'on n'a pas assez ■u compte de ces peines morales dans la pathologie féminine. ras signalons d'une manière toute spéciale, dans le développement is accidents nerveux des dernières périodes, l'influence que peuvent noir non-seulement les chagrins très cruels et très variés, mais les féoccupations d'avenir auxquelles donne lieu à une jeune femme Plante la longue durée d'une pelvi-péritonite. Nous sommes, quant , convaincus que ces peines, les craintes de perdre une affecqui fait le bonheur, les soucis de l'avenir qui malheureuseest ne sont pas toujours sans fondement, et que les femmes bien ivées surtout dissimulent, rendent bien mieux compte de la genèse irh3fstérie dans ces circonstances que tout cet échafaudage ridicule ksympathies de l'utérus qui nous parait une véritable mystification. ■B rejetons la localisation de l'hystérie dans l'utérus an même titre le les migrations de la matrice qu'on délogeait avec de mauvaises jnirs et qu'on ramenait en son siège par des frictions ou des fumiiions parfumées. Mais c'est assez sur ce sujet ; ce que nous venons ( dire n'a qu'un but : c'est de faire prendre en sérieuse considé- Hon cet état nerveux dans les périodes chroniques de la pelviptonite, et de faire qu'on s'en préoccupe bien plus que d'une i%niOante induration, qui resterait ignorée de la malade et du
recin si on ne l'avait rendue responsable d'une foule de maux ne doivent pas lui être imputés. Nous sommes bien souvent us sur ce point pour tâcher qu'on respecte cette malheureuse lion, qu'on la laisse bien paisiblement se résorber, et qu'on ne ente pas par des moyens mécaniques, fatalement ingénieux, K peuvent ramener la pelvi-péritonite à l'état aigu et entraîner les pi grands dangers. Nous avons raconté les accidents que nous pis vus succéder à l'emploi de l'hystéromètre (1), nous aurons tm loin à en mentionner d'autres (2) ; il est inutile d'insister sur ^Sttt, puis ce qu'il n'y a pas un seul médecin qui ne conserve le lUoureux souvenir des cas de mort causés par le redresseur iWn (3). Hais nous devons indiquer que de semblables accidents ifetent survenir après l'emploi de moyens en apparence bien plus Hfensife, comme dans les deux observations que nous avons pla-
80kt. XVHI, p. 189.
Okt. placées en note, p. 239 et euW.
.^^ Mfcutsioo de r Académie sur les pessaires intra-utérins, iS54.
i.ii^
2Î4 ItE LA I'E1.VI-PÉI\IT0MTE.
cées en note (1), api'ps une caulérisation du col dans l'une, ei apré)
renijiloi d'un pessaire de caoulcitouc dans l'autre.
I Leçons cUniquos sur tei maladies dt l'ulirw,
Rétroflescion de l'utérus, avec ovarile chronique et douUurs tiévratgûi^iBs dam le nteKbrt inférievr eomspondani , — Caulérisalion delà cai'ilé iju col. — Inflaimnalio» prriulirin» eontéeutnie; guérlson. — MorI quelque! mois opifs, par eongeiUon polmotuUrt.
Dne jeuno fllle, Agce de vîiigl-quaLre ans, domesUque. enlre dons mon service h 3 août 1857 (>a11e Samle-Thérr'ise, W 13). Fiibl« et dâlieale, d'un lemp^ramenl 1;nphatiqua, naturelletnenl nerveuse el sujette ■ dei Iremblonienls qumd elle «il toalnriée, cette ji;une nUe a i\& r^gli^e ù treue ans, sans diniciillé. Elle ■ en un eobnl ■ dix-tept ans, & terme, el l' accouche ment a £lé suivi d'aceidenls de péritonite. Son réilbliiiement, néinmoins, «lait parfait après quinte jours, tl j ■ deu^ ans, su mût tt décembre 1855, elle a aidé « soulever un poids de 200 kilogr«mtn«s, el dnoi l'aSïrl qu'elle a Tait dans cette occasion, elle a L-prouvé un craquement, une sorte de décliira't dîna les reins. Depuis ce moment, élancements et douleurs dans la réfion lombsin, turlout quand elle levait les bras. Ces douleuri élaient plui vives lorsqu'elle était debeal; nuis, eti se livrant au travail, après quelques inilanls elle surmontait aa douleur- ta mois d'août iSSG, elle i-'cst placée à l'aris comme domestique, «1, Torcée de rioltwlo appartements, elle a vu paraître pour la première fois des douleurs à la partie indrieun du flanc gaucbe. Quelque! jours après, la douleur a gagné la cuisse et la jambe. Oto lors, imposiibililé de Iravailler debout -, elle se tenait p1i6e en deux ; ihïm, il lui Uliil soutenir ses rein) avuc la main. Plus lard, il y a six mois, douleur 1res vive h l'épotH dei règles, surtout pendant leur durè« et après leur terminaison. Trois mois de séjonr dini un hdpital n'ayant pat amélioré son état, elle retourna dans son pays ; mai* dt* resta de plu* en plu* ■auin'anle du membre inrérieur gaucbe, el fut coiiaiJérè« ••■■« atteinte de icialique. Du reste, pas de maladies antérieures «crieuset, pas de toux habituelle; pourtant, il y a troia ans, elle a craché du sang pendant six jours, et depuis «a an elle est anjelle ï des palpitations de cœur. Les douleurs dysménorrhéiques paraineM ■voir arinridé avec l'aggratation des douleurs du membre inférieur gauche.
A son entrée, cette jeune fille n'ollre nu premier abord rien d'alarmant dant a» aspect : un peu de maigreur et de pâleur ; un pouls Taiblc et régulier, ballant ISFoiiiiar minute ; langue humide, peu de soir, pu d'eppèlil ; le ventre indolent I la pression -, pas de diflUullé dans la miction, pas de céplialalgie ; en revanche, des sipie* prononcé* d« chloro-anémic et un bruit de rappel a la région précordiale. Sensibilité à la prestion du dernières apophyses épineuses du la région lombaire el do la gouttière vertébrale gauche adjacente. La douleur du membre inrérieur gauche ne suit pas le Irajet dunerrsctalïqac; elle part de la région lombaire, coupe la fesse en travers, passe au^detaous de l'éftM iliaque antérieure el supérieure, parcourt la parlie antérieure et exlcrno do la cuiaM, et vient mourir à l'articulation libio -tarsien ne en delior». Pas do sensibilité douloureav il la pression sur ce Irajel, si ce n'est quand les douleurs s'exaspèrent ; alors la prstitH le» rend plus vives.
Lorsque la malade est coucbfe dans le décubitus dorsal, le col de l'ulérui piraR rtpproche de la vulve, allongé, conique, un peu déchiré el entr'ouverl, el néanmoini Ires souple à son union avec le corpt el comme articula avec celui-ci. U eorpa de ruiémt e^l
•BLVI-PERITOHITB.
Noms n'avons pas cru (ievoir rommenter les deux observations que nous venons de placer en noie, parce que nos réflexions
très volumineux, (lOTlé for lemenl en amère eticiclinô i giuclie. Le loucher recUl conntme l'eiiitenco d'une rélronexion du corpi, mai* celle rétraflexîun csl lusceplible do redreiMoi^nt, el l'uténit, lrè9 mobile, peut 61re ramené racllaoïent ilons m pof îiion a' un iloigL porlé clan: te vagin et l'aulre inlroduil ilans le reclum. Lorsqu'on pratique le louelier debout, let phéDomèneR sont lemblables, à cela prèi que t'ulérut eat plus •baiisé ; n)Bi< il oonaerve ta mobililé, et les mouvemenli qu'on lui communique ne détenninenl aucune douleur. Au spéculum, le «ol «a montre largement enlr'ouverl et très volumineux ; une rnui;eur vive, avec exulcéralion, se montre sur la lèvre lufériaure ; ta HMide utérine pénètre ï la profondeur de 7 cenlimétreg tans grande didlculté, courbure en bai. Le redreiiemenl de In partie rélraDJchie de l'organe s'opère très aiiémenl, et, quoique le redreiiement ne aoit pas periialanl, la malade se trouve aoulagée des reina immédiatement.
Quelle était la cause dei douleurs vives éprouvées par la malade dans la continuité du membre inFérieur pauche! La première idée fal de les rapporter à la rélrodexion de l'uténii. Aujourd'hui, soni doute, instruit par les faits nombreux qui ont passé sous mes jeux, mon sllenlion se fdl plus particulièremenl portée vers une aiïection probable de l'ovaire. Toujours est>il que cette supposition ne se présenta pas à mon esprit, et je m'élMs borné, pendant quelques jouri, A combattre la rèlroneiion a l'aide de la sonde utérine, lorsque M. le proreiseur ¥aye (de Christiana), en me communiquant les résulliU remarquables que lui avait fournis le redressement mécanique, et en m'indiquanl les modifleationt qu'il aieit cru devoir faire xubir a ce redressement, me décida à le suivre duM la «oie qu'il avait ouverte. La modincation principale indiquée par H , Paye consis- Lnt 1 bire précéder l'introduclion du redresseur par Jet cautérisations de la face interne de la cavité du col, pratiquées à l'aide d'un petit crayon de pâte de Vienne lolidiRée. Celle modiiieation avail pour but de transformer la muqueuse de la cavité du col en un liini eieatriciel, de natures se laisser entlsninier avee moins de facilité quels muqueuse normale,
£n vertu de cas considérations, je pratiquai, comme il vieni d'ilre dit, la caulériiatjon de la cavité du col le ^ Boflt ; quelques coliques et un écoulement grisâtre en furent le rAiullal immédiat. Le 12 aoitt, les règles se montrèrent en avance de six jours, La malad* se disait soulagée au point de vus des douleurs du ventre et du cdtè ; mais ees douleurs ne tardèrent pat s reparaître cl ù se localiser dons les deux fosses iliaques, dans la fanehe principalement. Les régies étalcni plus aboiiilanles et plus douloureuses que de
Le te Mùl, en palpant la cavité abdominale, je crus reconnatlre dans le petit bnssin, •u aiveau de la réunion de celle cavité avec la fasse iliaque, une sorte de lumeur qu'on ne sanlait paf par le vagin, mois qui paraissait être en rapport avee la partie supérieure de l'utérus ; car, en pressant sur etie, on exagérait la rétrodeiion déji existante ; rutérus e«fH«rtail encore ta mobilité. 8t pulsations; tangue blanche, peu d'appétit. L'application de vingt sangsues sur la fosse iliaque gauche produisit un très grand soulagement. Les iloulcurs aiaienl presque entièrement disparu, surtout dans la cuisse ; le ventre était indolent à la pression.
Pendant >|uelques jours, on put croire à une g'uérison prochaine ; mais dès le 2â août, Iri douleurs avaient reparu de nouveau dans la cuisse et dans les reins ; l'utérus semblait avoir augmenté de volume, la rétroflexion était 1res marquée et comme exagérée. Par le ir rectal, on dûcouvralt sur le cétè gauche -de l'utérus, <
SM. Dli LA PKLVl-l-ÉIllTOMTE.
seraient mulus saisissaiiles que celles que nuire collègue el ami Ariin, soiis l'impression du malheur qui lui élail arrivé, a for-
ie, donnant au doigt la wnutisn de tremcnt dit la lenialion que itmnt k slail indolent ; un peu de licirci 92 1
laire cl allongée, du volume i:
nombreuses isillies et dépre:
loucher de l'ovairt crible de ci !)6 puliations.
Un vÈiiciloire appliqua sur la foBse iliaque gauclie parut apporter un trèt grand wulagement. Le 27 août, il y avait Irai peu de douleur; au toucher, on trDuvail un corpi dur sur le cdlé gauclie de l'utérus, corps dur qui icmblait être séparé de Tulérus par un pédicule très court. Ce curpg dur paraissait, du reste, loul â fiiil indolent.
Le 31 aoilt, on pouvait constater que l'ulérus élait tout à fait adhérent en arrière, la nouveau vésicaloire lui appliqué sur la fosse iliaque gauche. Le 1 leplembrc, la malailE Était asseE soulTrante à rapproche de b«s règles ; douleur plus vive dans la jambe et dan) le mollel. Vd nouveau vésicaloire fut appliqué sur le sacrum. Quelques jours après. Il malade se dit soulagée â la suite de l'apparition d'un peu de pus à la surfiica de ui garderiibea. L'utérus était adhérent de loules paris ; niais les adhérences ne lui £t«ienlpii loulc espèce de mobilitû. La tumeur formée par l'ovaire gauche semblait s'être rédnilei moitié de son volume. Nouveau vésical oire sur la hue Iliaque gauche.
Depuis le 6 septembre, la malade avait commencé l'emploi deadoucties (roidei; u soulagement très marqué en avait étérelTet, lorsque, le 31 oclobre, elle commit l'imiirgdence de prendre une douche, étant au cinquième jour de ses règles. Depuis ce moipenl, elle le récliauffa dilDclIctnent, et commenta à être prise d'une petite toux qutnleuK avec anxiété reaplraloîro et étal fébrile, marquant le début d'une congestion pulmonaire «1 d'une bronchite capillaire. Cea deux alTectioni empruntaient encore un plus haut dcfft de gravité à la présence d'uno lésion organique de la valvule mïtrala, qui, ppu marquie lors de l'cnlrée, avait fait de grands progrès depuis quelque temps, ainsi que l'indiquiil U présence d'un bruit de souRle ripeux remplafant.le premier bruit, et aifanl son maiimum s la pointe du cœur. Ces accidenls de bronchite capillaire et de congestion puln»monaire se continuèrent presque sans interruption jusqu'à la morl, qui eut lieu le 1^ novembre. La respiration avait été trèi généa, et 11 malade avait rejeté dcacnchals sanglants pendant plusieun joun ; la terminaîion fatale avait été prcctpilée pu la présence d'une eschare au siège, qui avait pris des proportions énormei. Trois DU quatre jours avanl la mort de cette femme, le sang avait de nouveau reparu dani le
Examen n^t^roicopiifiiR. — Adhérences fllsmenleuies du cœcum avec te pourtour du bassin du c6\é droit, du cdion arcendanl avec le péritoine pariétal, de l'S iliaque avec lu annexe! do l'utérus. Autre adhérence unissant la face aniérieuro du rectum avec la bee antérieure du corps de l'utérus, qui regarde en haut par suite de la rétrodexiou de l'organe. La partie antérieure de l'utérus semble emprisonnée dans un réseau d'adhércnc» qui, partant du rectum, ainsi que nous venons de le dire, se portent, le» unes le long dn bord droil, les autres le long du bord gauche, pour s'élaler ensuite sur U face anliriwrt de l'organe, et se réunir à celles qui partent de la face antérieure du rectum. 13n lr<nui<si>i fliamenteux spécial part de l'ovaire du celé droit, de l'ovaire et de la Irompe du cMi gauche, pour compléter celle espèce de toile membraneuse, au milieu de laquelle l'ulénii parait renfermé. Enlro les trousseaux illamenteux qui parlent des borda du rectum, m trouve comprise une excavation profonde de 3 centimètres. Le plafond de celte eKcavMîM correspond à la lace postérieure de l'utérus et aux brides qui se dirigent direclcmeott) rière en ivanl du rectum il l'utérus, et le fond necurrespond pas a
DE LA PELVI-PÉfirTOWITE. 237
malées dans son ouvrage auquel nous nous faisons un plaisir dp renvoyer Ions ceux qui anrnient inlérêt à les connaître. Nous ferons
taginal, comme on pourrait le croire, mais à deux autres fausiei membranes qui g'rlendenl du cccliim à rul6rul,
Tanilii que l'utérus e«l relalivemeol mobile Ju câlë droit, par luilo dei adllérences qui eiislenl de ce cdlë; landii que le bassin n'est qn'incomplélement rempli de i;e cdlè par les annexe; de l'utérus augmeiilées de volume, du Mé gauche il existe une maise qai iiDOiobilisc complètement Torgaoe utf'rin. Du c6lé droit, lei Fausiei membranea, écartées lei un» des autres, laissent entre elles, au niveau du ligament de l'ovaire, une dépression qui pourrait loger une noix. Tet e>|>aoe n'existe pat du tout à gauche. Au Tond ducul-de-aac compris entre let adhérence* recto -utérines et la Tace postérieure de l'utérus, on apertail, soulevant en quelque sorte les Tausies membranes, un cordon saillant turloul du cillé gauche, épais de 4 millimètres, et qui, dépouillé de ses enveloppes membraneuses, se présente lous la Turmf d'un tcritable ligament d'un blanc nacré et d'une cunsitlance véritablement Itbreuic. Ce cordon n'est autre que le ligament ulérosaerè du celé gauche qui, parlaut de la réunion du corps et du col en arriére, remonte sur la partie latérale gauche du rectum, dans une houteur de 8 ou 9 cenlimèlres, se portant de plus en plus en dehors et se terminant p^r une espèce de patte d'oie dans lu lisiu cellulaire sous-pérftLnéal. Du cAli droit ciiite un trousseau ligamenteux qui afTecle la même disposition, mais qui n'est pas aussi saillant, et Terme une espèce de membrane aplatie de J à G millimètres de largeur. Le trajet et la direction de ce Irousseau ligcmeoleux sont les même* que du cAtë opposé. Ces deux ligaments se conlinuenl l'ua l'autre, en rormanl une commissure derrière l'utérus. A la réunion du col cl du corps, on toit manircslepient les Hbres posléricurea se continuer d'un cdté à l'autre sans ligne de démarcation, tandis que les plus antérieures se portent aur les cOléa de l'utérus, cl que les moTcnnei semblent s'enlrecroiaer avec celles du calé opposé. Le ligament utérasacré du célè gaucbe paraît manifestement rétracté ; il mesure 1 1 centimètres de long josqu'i Vuténis, landis que le droit mesure 1 2 centimètres.
L'oviire et la Irumpe gauches sont soudés par des adhérences lâches. L'ovaire gauche est coropHmé, aplati, appliqué sur la face latérale du rectum, auquel il est soudé par des adhérences filamenteuses ; sa longueur est Je G ccntîmèlres sur 28 millimètres de large- La trompe gaucbe est flexueuse, soudée par son pavillon a l'extrémité externe de l'oraire, mais seulement par un de ses angles où il a'cal Curmé un kjste gros comme un teuf de pigeon, qui contient de la sérosité cltrine, cl qui est doublé à l'intérieur par une membrane opaline dont la structure ae rapproche manirealement de cette dea rolliculcs ovarûlUGs. Le tissu ovarique a presque entièrement disparu ; il ne paraît ronalitué que par des filaments rougellres lonnitudinaui entrecroisés, presque sans traces de vésicule» ; son pédicule fortement rétracté n'a que I I ou 12 millimètres de long.
L'ovaire droit, un peu plut épais que le gauche, et situé beaucoup plus haut, mesure C< millimètres sur 25; son pédicule a 2t millimètres de long, son tissu eal moins iajMlé et contient encore deux ou trois Tallicules très reconnsiasables, plus un petit kjsie sanguin.
L'utëru* est en rèlroflexion complète ; un sillon transversal très marqué se dessine en arriére, Immédiatement au-dotsus des ligaments uléro-saeréa. Lorsqu'on soulève te fond rie ralèrus perpendicubiirement, il reprend immédiatement sa situation, tandis qu'il est impossible de néchirle corps en avant. L'oriUce du eol est dirigé obliquement de droite i gauclie et d'avant en arrière. Le tissu utérin est parfaitement sain, ainsi que la muqueuse, Muf une coloration roaéc et une lascularilé plus marquée tera la face posté-
SM DE LA PELVI-PEniTOSlTE.
remarquer seulement que celle récidive, ou plulAt que ce retour i l'état aigu de rinllammation pcivi-périlonéale, au lieu d'avoir unî-
ricure, el unBminrigaementde la paroi ulérine au niveau du point de aexioii(8 mjlliinttia en arrière, 10 millimèlres en avanl). Examiné au microscope, le lîssu utérin m mnnlre, M niveau de II Dexion en arriére, chargé d'une maljére amorphe, flnement granulét, inlerpoiée aux raiseeaux de Hbrea,
Lea deux nerri >ciiilii[uoi, «uivla depuis leur origine jutqu'Bu creux poplllé, lont pI^ railemenl Min*.
Nombreux noyaux de pneumonie lobuUJre, avec Acume langlanle dans lei tironchet.
Délbraiation conildcrnble de la valvule mitrale qui se prétente, du et\é du venlricalr, loua la Torme d'une bautonniére Troiicée, dans laquelle te doigt pénètre avec la pliH f rande dillleullf . De nombreuses végétationa nbrineuseï liérisient l'inllïrieur de l'eipéte de canal formé par la valvule milrale et l'orlllce auriculo-venlriculaire giaelie.
La rata eit volumincuBo, ramollie, creuive de peliU Tajera apoplectiquer, tel UM encore noira, les autres en voie de déeolDralion.
Nombreux roiers analogues dans les deux reins, mais quelques-uns complèlemMl décolorés.
Pôle congealionné el surchargé de granulations graisieuscs.
Obs. d'Aran, loc. cit., obs. XI, p. 606. — Pelvi-périlonil» chroniquf chfj une ^minr affectée depuis plusieuri années de ivbercuUsaiion •pulmonaire chronique — feoMIiM infructueuse d'iatroduelUm d'trn pessoire ie gomme (toitique dam te vagin. — Pdri- (OMile ginéralisé». — Mort.
Une femme, Agée de quarante ans, ouvrière en chapeaux, d'une constitution délérior^e, d'on tempérament lymphatico-nerveux, entre dans mon service le 6 juillet J(i57 {i*D* Sainte-Thé ré se, a" 3). Réglée à l'ilge de quatorze ans, tons iMlTIcultt el sans fluem blanches, cette Temme s'esl mariée de bonne heure et a eu sepi enfanti et deux Eibmh eoHcbes, la dernière il l'Sge de vingt six ans; elle a eu deux enCu nia depuis, le dernier à l'ége de trente ans. Sa maladie remonte à cette dernière couche, qui n été suivie d'vK perle sanguine très abondante pendant Iiuil jours et aossi 1res probablement d'aecidenlt ïnllammatulre) du cAlé du petit bassin. La malade ne s'en est pasmnini levée au Denritoe jour pour reprendre se* occupations. Depuis ce dernier accuochement, *Ha souOïe dtu le bas-ventre cl dans les reins; en oiéme temps sa sanlé générale a subi une (nve atteinte, elle a maigri considérablement-, elle avait eu, dans le coura de si d«nHn grosiesse, pluiieura abondantes hémoptysics ; depuis qu'elle eil accouchée, elle • eoiiimencé à tousser, de sorte qu'elle a été traitée comme phthisique, el traitée, h ce HlK, par l'huile de loie do monie, etc. ftepuis dix ans qu'elle eil malade, c'est cependant plulAt vers le bas-ventre qu'elle a souffert, j> éprouvant une sensation de vide intérieiir et de délabrement avec tendance à la syncope. Depuîi cinq ans les rapports lexueti sent devenus tellement douloureux, que la malade a été obligée d'y renoncer. Depuis leogtemps déjà, elle ne peut guère rester longtemps debout. Digestions difficiles, avec gndemenl épigasirique : constipation habituelle, mais qui n'a pas fait de progrès dam tn derniers temps; pas de douleurs en urinnnl.
L'étal de celle malade, il soneniréeù l'hOpital. n'élaii guère salishifant. AmaigriHetnent porté très loin ; pouls très faible, battant 72 ou 7C fois i la minute; signes de lubereuliiation pulmonaire très prononcés, surtout au sommet du poumon gauche, où l'on croit reconnaître du ramollissement tuberculeux et de pelilet exeavaUuna ; senaiblIFIé
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quemonl comme produit île la sérosilù el des fausses membranes, comme dans le plus grand nombre des observations (]ue nous avons
trèi y'ne à \» réfion 6pigistrique et h l'h jpagaslre. Touchée par le vagin dam la lUUon debout, on reconnaît chot ei^lle femme un abaiMement conaidiTable île l'utérui ; le col et( tout pris de U tulvc, un peu dirige en avpnl par son extrémité infârieure, très volumi- MUM, lurtout la lëvrc inférieure, dur et légèrement ruipieux i sa turfacc ; te eorpa de l'HUrui «I, m cûDtriire, légèrement recourbé el surtout trêi rentlé en arrière manifntemenl adA^nl au eOlé gauche. Tel est le degré de resiitance que les adhéiencei ont acquis de ce eùli, gue ruiërua rnle tout à fait immobile dans gueltjue direclion qu'on ehereh» à t'enlrainer. lorsque la malade esl loucliée duns la poaîtiou couchée, l'abaittement de rutérus esl moin) marqua, et par le fait de la rétroccitloo de Vutérua obéisignl i 11 pesanteor, la courbure de l'ulérua en arriére esl presque effacée. Le col parait un peu ioclinè à i^auclie, 1res court, Iras dur, finement granulé à sa surface, tandis que le corps de l'organe cil un peu refoulé en arrière et i droile, par luie espèce de tumeur située «ur la partie latérale gauctie. A la vue, le cal se montre 1res volumineux, remplis- Mat l'ûeairlement d'un de nos plus grands spéculums quadrivalves ; il est coluré d'un range vif, dépouillé qu'il est de son épilhélium, et une ulcération granulée, sur laquelle on découvre de nombreux orillces folliculaires, le recouvre dans louie ton étendue ; au poortour de Torilice, les pelilsbourgeons charnus sont Irèa serrés el semblent fermer cet ortBce ; néanmoins la sonde pénètre sans aucune difflcullé jnsigu'è 0,01 de profondeur, et, ce qui est conforme à l'examen fait dans le décubilus, la sonde pénêlre sans violence, courbure en liaut, redreisanl par conséquent trèi facilement la courbure en arrière du corps de rorgane. Pour meltrc le col à nu, il faut enlever un peu de mucus légèrement Opaque, mail liquide et sans consistance ; aucun suintement par ruriDce du col.
Pendant son séjour i MiApital, la malade est Irailéo par des bains, das cataplasmes èmollients, des injections légêremaol astringente*, quelques pansements avec la teinture d'iode el d'amidon, l'application d'un vésicatoire sur le col. Le 4 aofll, elle se plaint inrlODl de cette sensation de vide intérieur et de délabrement qu'elle éprouve dans le bas-venlre lorsqu'elle est debout, et ayant vu chcE une de ses voisines le pessaire de gomme élastique de H. Hervé; de Cliégoin élre bien supporté el lui permettre la marche, demande qu'on veuille bien essajer de le lui placer. Je clioisis le petit modèle ; mais il m'est impossible de trouver derrière le col, dans le cnl-dc-sac, un espace sufUsant pour loger II partie saillante du pessaire. Après quelqjes minutes de tentatives assoa doutoureaaef, je suis forc^^ de renoncer ù l'empiDÎ de ce mojen. Depuis cette tentative, la malade reste véritablement plus toulTranle, le levant cependant tous les jours, et je conslale même, le 1 3 août, que l'ulcératian granulée du cat s'est sensiblement rétrécie.
Dans la journée du It anfll, Les douleurs deviennent très vives dans le ventre, et la malade est prise d'étoulTcments eonlinuels. Dans la nuil du 15 au IS août, diarrhée, crampes, envies de Tomir, douleurs extrême* dans le ventre ; à la visite du malin, les traits sont profondément altérés, la face grippée, le pouls misérable ; le ventre esl cepeu' dont rétracté, mais une scnsibititè très vive el généralisée i la pression ne permet pas de meltrc en doulc l'existence d'une péritonite. La mort a lieu le 1 7 au malin.
Autopiit, vingl-quaire heures après la mort. — Traces évidentes de péritonite généralisée : Cauues membranes molles el récunles, soudant entre elles les anses Inleslinales et ces m^es ansea avec l'épiploon ; à peine un« cuillerée au deux de sérosité trouble duu les parties déclives de l'obUamen ; les anses intestinales 1res injectées, surtout dans les parties les plus rapprochées du petit buiin. Vu en place et par en liaut, l'ulérus se monlre très légèrement recourbé en arrière par son fond -, un peu de pui dans le cul-
rapporléos, avait clans ces deux fails déterminé une sécrétion purulente. A cette différence dans les produits de l'inflaniniation séreuse sont liées une marche et des terminaisons en général différente de celles que nous venons d'indiquer, et qui rendent les pelvi-péritùniles suppurées, dont nous avons à nous occuper, comparables sofi beaucoup de rapports aux pleurésies purulentes. Les seules circoistances dans lesquelles la marche et la terminaison des pelvi-pêri-
dc-sac uléro-vésical ; il y en a égalemenl dans l'espace compris entre le li^aneat nri du c<Mé gauche cl les annexes de Tulérus du môme côté. Tout le péritoiije qui Ufèi Tulérus est vivement injecté; fausses membranes nombreuses accumulées dans le cride-sac recto-utérin. Le péritoine qui rcvôl les deux ovaires est aussi Irvs xïttmi injecté, surtout en arrière.
L'utérus est volumineux, comme rebondi, surtout à sa face postérieure : sa Ioi^hv totale, du fond de l'organe à f extrémité inférieure de son col, est de 0,075; im trompe à l'autre, il mesure 0,04. Le col de l'utérus est aussi très volumineux, tes Km aiïaissées, boursouilées, dépouillées de leur épiihélium dans une i^randc éleodae, m l'aspect granuleux est moins évident que pendant la vie ; Tulcéralion s'arrête uLlUwrf à l'entrée de la cavité du col. Diamètre antéro-postérieur du col, 0,035; diamètre versai, 0,04; l'oridce utérin mesure 0,025 d'un cdté à l'autre. Les parois de I'^ sont très épaisses : celles du corps ont de 0,017 k 0,018, un peu plus épaisses es qu'en avant ; celles du col, 0,02 à leur partie la plus épaisse. Les deux cavités, tmfii col, sont de même longueur, presque effacées et ne contenant aucun mocus, sefii^ sentant non plus aucune trace d'inflammation. Le tissu utérin lui-méoie a'eil^ médiocrement injecté. gk^,
La trompe gauche est intimement adhérente à l'ovaire du même côté ; des xëml^ nombreuses et très dilatées se trouvent comprises entre ces deux organes et la rences qu'ils ont contractées. Par suite de son adhérence à l'ovaire, la trompe eit et transformée en une espèce de kyste allongé qui ne contient que du mucos sans autre altération.
L'ovaire gauche a changé de forme ; il est très allongé et semble avoir empiété ligament; il mesure 0,07 de long sur 0,02 de large et 0,0t d'épaisseur; Mêtm^^^^ criblé de cicatrices et présente à sa surface de nombreux petits kystes, dont oa une substance jaune et les autres de la sérosité.
La trompe droite est parfaitement saine.
L'ovaire droit, également hypertrophié, mesure 0,07 de longueur sur 0,03S^ gcur et 0,012 d'épaisseur. Le pédicule de cet ovaire est très raccourci, il a 0,00) Mri ment. Le stroma de cet organe est assez vivement injecté, très fragile et paivii petits kystes gros comme des télés d'épingle.
Le tissu cellulaire, qui entoure le col de l'utérus dans l'espace compris entre de la muqueuse sur le col et le péritoine, est manitestement épaissi et moins laifk l'état normal.
Muqueuse du vagin très épaissie ; une espèce de bride ti'ês marquée fldt dessous de cette muqueuse du côté droit.
Le sommet du poumon gauche est adhérent, dans toute son étendue, à II fortement épaissie, et creusé de nombreuses cavernes. Tubercules crélacés etA0'|kr«< sommet du poumon droit.
ites purulentes soient analogues a celles des pelvi-péritoniles 9-adhêsives que nous venons de décrire, sont celles dans lesîlles la suppuration, restée 1res limitée, a donné lieu à un abcès :yslé, d'un très petit volume, qui demeure comme un corps inger inerte au milieu des fausses membranes qui l'entourent toutes parts, et persiste ainsi, soit à toujours (1), soit plutôt pour temps plus ou moins prolongé (2). Nous avons dû mettre cette
) Obs. I, p 13, et obs. VUI, p. 73.
^ Obs. lie m. Siredey, Thèse inaugurale. Paris, 1860, obs. XUI, p. 132.
^péritonite ancietine survenue à la suite d'un accouchenunt. — Anémie. — Cathé» rûmeulérin. — Dans les tingl-quatre heures après l'emploi de Vhystéromètre^ déve^ Wpement d'une périionile. — Mort le troisième jour, — Péritonite aiguë générale. • Adhérences pnrilonéales anciennes dans la cavité pelvienne. — Anlé flexion anmne de l'utérus. ~ Épaississementde la muqueuse de l'utérus^ qui contient du sang. » Collections purulentes dans les trompes. — Injection très vive du pavillon droit.
..•• (Mclanie ,, âgée de vingt-huit ans, couturière, entre à Thôpita) le 10 août 1859. 1- iemroe est d'une assez bonne constitution, d'un tempérament lymphatique ; elle a pwlques maladies graves (croup, choléra, fièvre typhoïde\ Réglée à quatorze ans, Mmileurs ni flueurs blanches, elle a eu deux enfants, le dernier il y a sept ans ; acconits heureux. Six semaines ou deux mois après l'accouchement, elle a commencé iver des douleurs avec gonflement dans le bas-ventre. Elle fut traitée, dans le de M. Piedagnel, par les antiphlogistiques loco dolenti, sortit au bout de six en assez bon état, conservant néanmoins un peu de douleur dans le cété gauche 'Veotre, avec gonflement de temps en temps. A la fin de 183G, à 1^ suite de U elle a commencé à souffrir davantage dans le côté gauche et les reins, en même que les règles ont présenté des irrégularités; constipation habituelle, miction depuis un mois, suivie de cuisson à la vulve ; flueurs blanches; rapprochements douloureux depuis quatre mois ; les douleurs ne paraissent qu'il près le coït et une journée ; maux d*estomac depuis sept ou huit mois, avec nausées, gonflek lenteur des digestions ; fièvre et frissons de temps en temps, palpitations en monpis escaliers. Douleur et faiblesse dans le membre inférieur gauche, gênant la marche livi«ntant par la simple position verticale.
t août. Élat actuel. — Embonpoint conservé et môme augmenté ; la malade a gagné *«iir livres en neuf mois ; pouls faible, 76 pulsations; céphalalgie fréquente, bruit IMBe intermittent avec redoublement sur les parties latérales du cou. Ift ^ rulénis, d'un volume considérable, dirigé en avant et un peu en haut, déchii^ bosselé, irrégulier, entr' ouvert, formé de nombreuses saillies qui semblent s'émit les unes les autres; induration considérable. Corps de l'utérus porté en arrière tla concavité du sacrum qu'il remplit en partie; sillon postérieur très marqué. Le P^er rectal confirme resistence de la rétroflexion ; pas de matières dans la portion du pilM placée au-dessous de l'utérus rélroflécbi. Impossibilité de redressfcr la courbure jpimant sur la portion fléchie ; avec un doigt placé dans le rectum, et l'autre dans le f^, on parvient sans difficulté à faire basculer Torgane, mais non h le ramener dans la ^^^ Mêmes caractères au toucher vertical qu'au toucher horizontal. *« spéculum, le col présente un aspect bosselé, mais moins prononcé qu'au loucher, et 11. «6
242 DE LA PELVI-PÉIIITONITE.
dernière restriction, parce que les deux raiL= auxquels nous taisonsallusion, dans lesquels la colleclion purulente est rcstt^e comme un corps inerte, peuvent être considérés comme exceptionnels, mais
un oritlce presque perpenOiculairc bu col que la sonde moiilre n'tUe que l'ouTerluN d'un rDllicole. La sonde p£nèlre avec rDi'iliti, lu courburr de la contavllt en twa, di» It col, qui est circonseril par une exulcéralion ; profandcur ■ laquelle pênèlre l'kjMromMre : 0,OTS ; on ramène une certaine quantité de sang et de mucus. ImpoiûbiliU J( redresser avec la sonde le Tond de l'utérus, qui reste fixé dans les mouvemenls de UlènlUé qu'on cherche à lui imprimer.
Le 1 3. — Bi«r, gonflement du ventre lan» douleur bien vive. Fri>H)n le malin iirc claquements de denti, suivi de lièvre ; peau cliaude et sèche ; lOS pulsations. Liciw collante, soif ardente, envies de vomir. Ventre non tendu ; leniibililé Iréi vive ûa buventre à la pression. 30 sangsues k ni^pogaatre -, julep : huile de ricin, 30 gramntn, ri huile de crolon, 2 goulles,
Le I S. — La malade n'a pas clé citmée par les sangsues. Quelques vomiucotnti, évacuations alvinei abondantes. Soif «ive, altération des IraiU; 76 respirations pliirt' (ivea; pouls misérable, à 120 pulsations; douleurs extrêmement vites dans l'alnloïKii cl surtout dans les fosses iliaques ; utérus très sensible au moindre iDouvemenl ; tilenlÏM d'urine depuis hier malin ; nausées, vomissements bilieux de temps en temps ; miUle dans les parties déclives de l'abdomen.
Le H. — Les vomissemenls et les douleurs du venlre ont continué ; sltéraUon profonde des Irails ; voix éleinle, langue Trolde, ponis misérable i la radiale.
Mari le 1 4, i dix heures du matin.
Julopjie. — A l'ouverture de l'abdomen, on trouve dos anses intestinalei vifemul injectées, mais non soudées par des fausses membranes. A mesure qu'on appruebe H petit bassm, on trouve les inteilins forlemenl vascularisés el une certaine quantité i) pus épais, sans aucune trace de fausses niembranet. Quelques cuillerées de pus lelrMvent dans la région des lianes.
Vu par le haut du petit bassin, l'utérus se montre sous la forme d'one voûte à courbure postera -inférieure, avec «les adhérences en anièrft. Les deux trompes sunl tee»ka contre le rebord du bssiîn. Les intcilïni étant enlevés, l'utérus conserve la même position, resle toujours éloigné par son fond de la circonférence postérieure du bassin, ht il fïce postérieure de l'uléru*, au voisinage de son fond, se détache une bride, longue ils près de 0,0(, lltamenteuie, aplatie, transparente -, cette bride ta s'insérer, par une tue Iriangulaire, sur la face antérieure du rectum. Au fond du sinus, formé par l'angle de l< courbe poslérieure de l'ulérus. existent trois groupes d'adhérences, un médian el In deux autres latéraux, qui, joints à la bride déji décrite, empêchaient ruléms d'être redressé. 0[i peut vérïDer, du reste, qu'à mesure qu'on porte le corps en avant, le col k porte en arriére. Néanmoins il est possible d'arriver i un certain degré de redrenement; maiit il reste toujourn un sillon. La courbure de l'utérus n'est pas angulaire, mil arrondie; elle commence un peu au-dessus de la réunion du col el du corps.
Injection Iréi viïc à la surface de rovaire gauche, qui mesure O.OS de long sur 0,015 de large -, son tissu est dense, présente quelques vésicules de Craaf et quelquea eedirmoses avec des caillots. L'ovaire el la trompe sont soudés l'un i l'aulre par dei adMrences <11n menteuses. Raccourcissement considérable du ligamenl de l'ovaire.
La trompe, par suite, eslforlement recroquevillée sur elle-métne; son pinllon, i'V ronge bnm, vivement injecté; quand on la presse, il t'en échappe du n
DE LA PELVr-PÉRITOMTE. 2i5
sarloul parce que la collectiou purulenle chez ces deux malades (jui ODt élé enlevées par des maladies înlercurrentes était de date trop récente pour qu'il soit permis d'assurer qu'un travail d'élirni nation
fNimknt. En ottvrint In trompe, on la Ironie pleine do pus dans m moiliû externe, soni que la Menibrane interne présenle d'injeilion.
La trampe cl l'ovaire droits sont soudai l'un è l'autre par des adhérences fllameD' tMM* aaeïennei, mais bien pliiï terrées qu'à gauche : et tandii que la Ironipc ganclie eti tréa courte, ia droite mesure D.tt. San calibre est sensiblement ïugmvnlc; elle est perméable dans presque toute son étendue, el conttenl parlonl du pus, sans que sn meni' brane înlenie soiL injectée. Les orillces des trompes, iIkus la cavité utérine, ne sont pas dilata el ne laissent s'écouler aucun liquide quand on presse sur les Iromprs de deliors en dedans.
.L'ovaire droit e*i très dense, Iri^s rurlement injeelé à l'extérieur, et mesure 0,06; il e»t ereuié, s t'intcrieur, de nombreuses civiles dont tinolques-uneseonlicnnenl des caillots. Le strama est plu* résistant iiiie d'habitude.
Vu du cAté du vagin, le col présente une Terme coniqne, constituée par une iéire supérieure très épaisse, qui mesure â sa base 0,03 sur 0,015 de haut en bai, et unelÈTre inflrieurciabdiviséeen deux saillies secondaires. L'oriUce ressemble k une fente dirigée obliquement de haut en bas et de gauche à droite. Par suite de Vècaitement des deux litres, ane grande partie de la cavitiî du cul se trouve à découvert.
Longueur totale do l'ulérus, 0,08 ; largeur d'une trompe à l'autre, 0,0S ; longueur du roi jusqu'à sa réunion atec le corps, 0,035- La cavité du corps mesure 0.043 et celle du col 0,03. Une certaine quantité de sang coagulé dans la cavilé interne de l'utérus, au roiiiiiof e de l'orîlice des trompes ', mais ce qui est surtotil remarquable, c'est l'épaissjtsemcnl de b miiqueuic i0,002) au voisinige des trompes. L'injection de In muqueuse est générale et s'étend au tiiiii de Tutérus qui est plus mou el plus rosé que d'habitude. Au DÎvemi du sillon, le liuu utérin n'a subi aucune modincation, ni en avant, ni en arrière, lice n'est que l'épaisseur de la partie postérieure à ce niveau est de 0,003 à 0,001 plus considérable en avant qu'en arrière.
Cœur petit , rétracté-, poumons très sains. Le Toîe, la rate el les reini n'olTralent rien de notable.
Ow. deN. Siredcj, Théie JNiiU0uraI«. Oba, XIV, p. 135.
Ptlci-pintiMileancicnnf.^Caïai'risalionarrecharhoniacandeseenl.—Uclnurâc Vln-
pammat-OH de la tireuse à fêlai aigu. — Etacuaiion du pus par le rectum. —
Gurrhon,
('.. .. Joiéphine], blanchisseuse, àgce de vingt et un ans, entrée le 10 décembre 1S57, salle Sain te-Théréie, n*3|. Coiulitulion assez rsiblc, luille petite, tempérament Ijmphalieo-nTviiux; pas de maladies sérieuses. Itéglùe à douze ans; six mois d'Interruption, pnis les rèflei viennent régulièrement, sans douleurs; llueun blaiichea continuelles depuis qu'elle eal mariée ; rapports sexuels à seize ans. i;n entant H j a deux ans, ù terme elMDs accidents; s'est levée le lendemain desa couche el a élé prise aussiièl de douleurs viiea daoa le bas-vcnlre. Des sangsues ont été appliqué* s sur la Eusse iliaque gauche. Elle s'est rétablie et n'a pas ««offert jusqu'à il y a on an .
Elle est très souvent indisposée depuis son accouchement ; suufTre de maux d'estomac et a beaucoup maigri. Ua règles, qui étaient régulières, ont paru le 3 nuvenibre k leur é|i>ui<ie. Lr 30 du même mois, perle as^pi alwndanto qui a duré huit jours avec coliques,
2aÛ DE LA PELÏl-PEniTOSITE.
ultérieure n'aurait pas eu lieu. Nous devons même indiquer que dans l'un de ces faits on trouvait les sUgmales d'un travail d'éljniination commençante de l'abcès pelvien par le rectum, et par cousu-
douleurs V venlre ilepuh pation depuii
de palpiiatiai
reini. Ello a rendu un grot caillot. SoufTre davanUge dam \i
is celle Époque. Le; règles n'ont pas varié depuis uii an. Un peu de cunïli-
I. Pal de douleurs dans les rapporla sexuels nianl la perle qu'illt
r, mais elle ujulTre dcpuii. Pas de douleurs dans les membre* inférieuN, p»
Dnlanl les eicaliera ni d'allaqoes de neris.
Le I S décembre. — Pâleur, amuigrissenieiil ; pouls faible, 80 pulialions : jeux lerats. Retpiration torte aux deux sommets el surtout à droite. Les maux d'estomac enl di!|«iu depuis la perle. Un peu de sensibilité dans les Fosses iliaques et à l'Iiypogastre. Se tteui mieux courbée que debout.
Col placé 1res près de la vulve, dirigi un peu en avant et un peu à gauche, tiliuiii- Deux, eompiisé de deux lèvres entr'oiiverlet, largement écartées l'une de l'aulrt. En arrière du cnl et au-dessus de l'intertlon du vagin, du cSlé gauche, on seni une lemnir du volume d'un gros œuf de puule, bosselée, tensiblc à le pression, immobilUanteo*plélemenl l'organo. impussibililù d'imprimer à t 'utérus aucune espèce de mouieniseLU toucher rectal acliève de démontrer l'exii^tetise d'une tumeur ariondie, irr^liére. bMselée, odbÉrente aux parois du bassin h gauche. Du cdté droit existent dea adhérsuas quillxent le col de l'utérus et l'immobilisent de ce cAté. Les maiières sont donc oïlifèei de passer sous une espèce de pont, constitué en avant par l'uléius, sur les cdtis {arda adhérences. En touchant la malade debout, on trouve le col en avant tréa volumînein. I< spéculum, col presque sain, légèrement exulcéré. — 12 sangsues sur le col.
Le 13. — Soulagée par les sangsues, qui ont bien coulé.
Le 11. ~ Col un peu rouge. "Laudanum, amidon.
Le 19. — Laudanum, amidon.
Le SI. — Les règles n'ont fait que paraître il } a quatre jours. Douleurs viteiilitii le ventre, surtout à gauche, ressemblant à celles de l'accouche ment. Col voluiniaeui, rougeur plus vive autour de l'orillce. Ecoiilemunl transparent l'échappant du miueiu
Le 2ti. — Perd beaucoup en blanc. L'orifice est entr'ouvcri, très légèrement exiilcéré, sans rougeur. — Laudanum, amidon.
Le as. — Se trouve mieux; un peu de douleur de ventre, rougeur de l'oiifici, un peu d'écoulement calarrhal. — Laudanum, amidon.
Le 30. — Sg trouve bien ; à peinit écoulement catarrhe!.
Le S janvier 1858. — La malade sort. Chaleur dans le vagin, utêru) toujonn [tos. douleurs dans les mouvements, col de l'utérus volumineux, un peu d'écoulement ca-
Le 23 mai lHa9. — La malade centre dans le sen'ice avec des accidents de mé- Irorrhagie.
Touchée debout, vagin très chaud, utérus abaissé, col presque jur le planclierdi bassin, dirigé à gauche, d'un volume Iriplo, constitué par des lèvres rebondies, épusiei< un peu dures, séparées par une fente profonde ; corps volumineux, incliné à droite, sensible i h pression ; utérus adhérant à gauehe il une tumeur du volume d'un gros (eut de poule, se prolongeant un peu derrière l'utérus, immobilisant l'organe; sensibilitédanilei mouvements, un peud'œdème des lèvres; la surface du col laiise suinter du sang; col volumineux, d'un rnte paie, avec exulcéraliiin superficielle, comme trjllii-m»te«se ) h
DE LA PELVI-PERITONITE,
querit que lu iiiarclie excp|ttioiinelle a é[t; dans ce l'ail [jIus apparenle ipie réelle. Nous devons signaler que dans l'autre fait la collection muco-purulenle était semi-tubaire et semi-intra-péritonéale,
Le 30. — Col ïolumineu», enlr'ouvert, avec eiulcârolioii au pourlour. — foiilrritolloH avec le ckarbon ; irrigation.
Le 2 juin. — L'etebaie n'etl pa« détachée. — Laudaiium, amiduo,
Le 'J. — Malgré les rcconnnandalioni, la malade, lrè< Indocile, le live toujours clso promène. Depuis la cautârliation, douleurs plus v[vm dins le bas>venlre cl surlniit à ilroite. Depuis le S, lièvre vive av«c nauférs et vomisaenienti alimentaire: et bilieux ; fM palaslions; pai d'sllirationi des Iraiis; les régies uni reparu et sf sont arrfil^es aus- *ilAt ; douleuri très >ivet dant la foite iliat|ue droite.
I>ar le loucher, on trouve à la partie latérale d roîle du col, en refoulant le cul-de-sac. une tumeur qui correspond i une rémitlence que l'on icnl à la palpitation abdominale, immobilisation complète de l'utérus, far le rectun) an apprécie encore mieux la tumeur, daD» laquelle on ne ptul distinguer l'ovaire. Constipation depuis iiualre à cinq jours ; on «eut sur la lumeur, dans le rectum, des batlemeuls artériels. — Beux pilules, huile de crolon : 30 sangsues sur la Toase iliaque droite.
Le 1(1. — Peu de soulagement pur les sangsues; telles abondunleit, pouls toujours fréquent, et vamiisement. — Colomel et opium, de chaque 0,S0 ; frictions mercuricllcs.
Le 13. — Dppuia bier, r^enllon d'urine qui a nËceasilé lu calhélérisme deux fois par jour; partie inférieure de l'abdomen très sensiblement développée, même après l'évacualioa de rurine; vagin extrêmement chaud, col fortement repoussé en haut et en avant nr* le pubis, par la paroi postérieure du va^tin, derrière laquelle il existe une ènofme tumeur, surtout très reeorinaissable eu arrière et su eAté gauche-, la lumeur ett dure, fait une fi)rle saillie vers le rectum, dont elle déprime la paroi antérieure et latérale gaucho. (Edème considérable des parois, chaleur Itès vive du rectum ; la lumeur remonte jusqu'à l*anfle sacro-vertébral; 90 pulsations, ï8 respirations. La malade ne ressent pas de douleurs dans les membres intérieur* et peut exécuter tous les mouveoiBntï. Constipation rebelle cl impoisibilitè de prendre des (avcmenls qu'elle rend aussitôt. — Même prèscriplioD.
Lo I*. — Selle» abondantes, bier et dans la nuil, urines involontaire», commencement d'hjtdragfrie sur le bas-ventre ; gencives un peu blalàrdes, loraénée», à peine sensibles ; liqaide trouble baignant la vulve et le vagin. Col toujour» refoulé en haut, et augmentalioa de la lumeur qui repousse encore plus en avant la paroi postérieure du vagin, ce qui réirccil >iil»i considérablement ce conduil. La lumeur remplit le petit bassin à druile et ■ giuclie; les parois paraissent tcdémalcuses. Par le rectum, on croit reeounailro les repliide Douglas fortement diilenJu» et reprise n Uni une cou fbe à concavité postérieure. Même état général. — Même prescription.
Le IS. — Très soulTranlo. Ce malin, la malade a été prise d'un besoin d'alkr à la ■elle et a rendu par le reetnm un deuii-lilre envirnn de pus très épais. Grand soulagement à partir de ce moment; éruption miliaire hirdragirique; Hévre modérée, bco calme. Lu UUBGur est encore apparente dans le celé droil du bas-ventre ; rénilence marquée à gauche. — On supprime le» friction! camomille carophrpe; caioplaimes.
Le 16. — Ventre encore très tendu, surtout i du pu» s'est arrêté. Ventre indolent ; ta lumeur bombe toujours à droite ; 88 pulialioni ; quelques frissons hier; un peu de gingivite, — Même prescription.
Le n. — La malade a rendu un peu de pu» hier soir et ce matin.
ÎOM 1 fflW I
SAS DE LA PELVl-PÊRITOMTE.
l'éMHi!ciiioiilmefislmelrp|Mni[(!lrcTinl régiiiièrpmenl. CepôiidaiiiilKlIii que ccuc fL'innii;, lir^urcusr eu niéii.igc, placf-e dans de bonnes cnnditîow hygiéniques, (finit 1c travail î-lait niod<!'ré, depuis lors n'est |ws redcTeant tuceiule, malgré la bonne sanié dont elle a Kinjuum joui jnsqu'il y a Irciie mm. Au mois de janvier i 860, sans canne connue, cette fuuime fut prise, au moment oii elle avait ses ri'gles, de douleurs 1res \ives qui occupaient la rrgioa lombaire el les Tosses iliaques, surtout la fosse iliaque droite. Ces doulwin. 1res liolenles, accompagnées de nausées, de défaillances et d'une lièvre Irr» \i\e, retinrent celle malade au lilpendani trois semaines cousécutiies. peiidant lesquelles elle se contenta pour tout traileuiL-nt de garder un repos absolu Cl d'appliquer de grands cataplasmes sur le > entre. La malade se levait dejinis sept ou huit jours seuleineni, loriiqu'eiil lien la mensirualion de février IHfiH, qui ramena des douleurs semblables, mais moins vives que celles qui s'étaîeoi manifestées le mois précédent ; la malade fui obligée de garder de nouveau k repos absolu au lit. mais jiendaiil quatre jours seulenieni. Quelques jonn après, non-seulement elle se lê(e mais retourne travailler, quoique, dit-ellr, elle fût loin d'être guérie. I^ moindre marche lui causait de vives douleutf. non-seulement dans le bas-ventre et dans la cuisse droite, mais dans les reii» el à la région sacru-coccygieone. Elle a été ainsi soulTrautc i>eiidaiit deni i trois mois.
A partir de celte éjioqne, qui n'a pu èti-e précisée, celle femme a cesstt peu pri's compléicinent de souffrir, ex cep té aux éjHH|ue5 menstruelles, qui^oal devenues très douloureuses, et dont la durée était tantôt de cinq, laatôl de m, de sept et même parfois de huit jours, A chaque éruption inensiruelle l« anciennes douleurs se réveillaient dans les organes génitaux et dans les fwsn iliaques. Néanmuias la santé générale s'est assez bien maintenue, et elle se portait assez bien, dit-elle, lot^qu'unt débuté les accidents qui l'amènent à rhùpîlal. Le mercredi IS février, celte lenime vitses règles se produire h leur époque normale, mais, bien qu'elle n'ait fait aucun excès vénérien dans les jours précédents el qu'elle n'ait point eu de rapport sexuel depuis le œmmenceranil de l'écouIemeuL sanguin, cette éruption mensiruelle s'accompagne de très vitn souffrances lombaires et de douleurs dans les aines iKancoup plus furies que d'habitude. Ces douleurs continuent de plus en plus intetises le jeudi, le vendredi et le samedi, oi*! celte malade est forcée d'aller h xon atelier, malgi'é »s soulTrances et l'abondance du llui meiislniel. VMe pixilitc du dimanche pour garder le repus absolu au lit ; sous cette influence, dit-elle, les douleurs sont moins vives, l'écoulement s'arrête dans la nuit du dimanche au lundi, au moins à ce que croit la malade. I^ lundi elle veut se lever pour aller i son tra>'ail, mais k [)eine avait-elle quitté le lit, qu'elle est prise d'une défaillance subite, demi-syncope, qui la force ii se recoucher immédiatement et à laquelle suceèdcut des sueui-s profuses du visage et de tout le corps. En même temps aui douleurs lotnbaires viennent t'adjuîndre de trî-s violentes colique> siégeaiil
^B DE LA rELVI-PÉRlTOSITE. 2ÛU
dans la fusne iliaque gauche et l'aine corre«|»ii»laiitc; elles coiiUiiiiriit louic la nialîiiée, et décideni la malade â se faire [raiisporlnr vers de[i<i heures de l'api-ès-midi à la Pilié. où le soir clic pi-<Ssentc l'étal suivaiil,
Celle iiiaUtle, dont reiiilHiopoJGt est assez niar(iu6, e^t couchée sur le diis. Laligiirceï|iriiiicune 1res vive souffrance; elleesl [lâlc; les yeux, entr'oiiverls, soot enlbnci!-» dans les orbites et entourés d'un cercle bleuâtre ; le nez est ellilé, comme aminci, les commissures labiales tirées en bas ; en un mol, elle |>résenie le faciès d'une cholÉiique. I.a respiraiion s'ciïeclite assez bien et les organes tlioraciques ne donneat aucun signe moibide. Le pools est fréquent (lUU pulsations), petit, presijue filiforme ; la peau des mains est froide el sèche.
La malade se plaint de souffrir très cruellement de la fosse iliaque gauche, dont les douleurs >oal s'irradier dans la pnie inlerne de la cuisse correspondante, traversent le bassin pour venir s'épanouir à l'anus el à la vulve. Cette fusse iliaque olfre une telle sen si bil lié au loucher, qn'on n'ose y exercer la moindre pression dans la crainte d'exaspérer les souffi'ances; il n'en est pas de même do reste de l'abdomen, il n'est pas douloureui â la palption, quoiqu'il suit cependant légèrement balloimé. Au loucher un trouve que le tagiu est chaud, d'une longueur normale ; le doigt le parcourt sans provoquer de douleurs, excepté lorsqu'un explore les culs-de-sac. Le col est gros, d'une consistance noritiaU'; sou oiifice, légèrement eutr'ou>ert, permet rititroduciioii delà première phalange. Cet organe est appliqué contre la face j>oslérieurG des pubis et eu même temps dévié laiéralemeni, de telle sorte qne son orifice est obliquement dirigé de gauche h droite et de haut eu bas. Les bords de l'ntérus suivent la même direction, d'où résulte que cet organe paraît a^oi^ subi un mouïenieui de rotation qui fait que le bord droit regarde un peu en bas, taudis que le bord gauche au ccniratre regarde en haut. Il faut, â l'aide d'un eiïort, qui est tri's douloureux jiour la malade, faire basculer le col utérin eu lias [tour que le doigt pénètre dans le cul-de-sac antérieur, qui est très étroit, mais dont les parois sont souples et non douloureuses h la pression. Ou sent très manifeslemem au contraire dans le cul-desac latéral gauche une tumeur saitlanti-, un fteii bosselée, légèrement pâteuse, dépressible sous le doigt. Celle tumeur, qui est très douloureuse <i la pression, ne semble pas présenter de lluctuation, mais il faut dire que la pal pal ion abdominale est si pénible, qu'où a dû renoncer au bout de quelques inslanls k combiner ce mode d'exploration au louclier. La muqueuse, qui recou\rc une tumeur, offre une élévation de température marquée, elle est parcourue par des vaisfieaui dont les batlemenls sont sensibles, enfin elle ne glisse pas sur l'engorgement. Cette tuméfaction se confond en avant avec le bord gauche de l'oiénis, tandis qu'en dehors elle ne peui être exactement délimiiée ; puis elle se porte dans le eul-de-sac postérieur, qui est très peu profond cl presque effacé par la saillie que cette tumeur forme dans sa partie gauche. La partie dn>ite de ce cul-de-sac posléricui- offre un empâtement plat qui continue
250 m L.\ l'Ki-vi-riiiiiTuKiTB.
U lumeur saillaulc gauche sans sillon de séparation disliiicl, et
daas le ciil-de-sac droit uù il devient trf'S diQicili? d'on détenutnet laliM
L'utérus est enclavé dans ses annexes, de sorte qu'on ne peut qu'iW pii
diflicullé lui communiquer quelques mouTemeiits, ils sont très pis Haà^-
Prescription : Limonade et eau de Sellz; k prendre par cuillerée juk|i^
meux avec U.Oâ d'extrait ihébaïque; un quart de lavement avec 13 pM
de laudanum; cataplasmes laudanisfs couvrant tout rabdumet];rr|nMI
Le 19. — La malade a dormi une grande partie do U nuii, cUedll frir moins ce matin. Cependant sa figure est aussi décomposée qn'lw. eitrémilés sont froides. Le ventre est aussi sensible à la preffijua. iti cher, on trouve les mêmes signes que ceni qui ont Hé nolisfe Prescription : Limonade et eau de Sellz; 0,50 de calomel en dit (if un d'heure en heure: deux lavements laudanisés-, quatre fricttotunt guent raercuriel belladone. Difclc.
Le 20. — Hier la malade a été prise de vomissements après l'adiM
(lion du troisième paquet de calomel ; elle en a eu quatre de deni i ^ heures, puis ils ont cessé. Néanmoins, i la visite du soir, elle se plaignli que le malin, le ventre résonnait bien partout. Le toucher offrait bl signes, el il n'y a eu â noter qu'une seule chose, c'est que le doiSI<i| teur est revenu maculé de nuicosilés sanguinolentes d'un ronge «■ A la trauquiMilé, qui avait eu ]ieu pendant toute celle journée, a nni l'agitation pendant la nuit ; la malade voulait descendre de son lit, et, fi la malade ne parlât |)oint, cette agitation a paru h la religieuse de «il le résultat du délire. Uepuis hier, i quatre heures, les vuniiffieiMiili' sont pas renouvelés, cependant il n'y a pas eu d'évacuation ihiua Aqol la malade est tranquille, elle ne se plaint pas; soif 1res vive. Le vciHRi peu ballonné, toujours douloureux, surtout dans la partie inférieun^ — Mémo prcscriplioit, â laquelle on ajoute 1 5 grammes d'huile de ni Jusqu'il quatre heures de l'aprt^s-midi l'huile de ricin est restée smmkI n'y a eu ni évacuation alvine , ni vomissement. La malade, tranquille 1< lit, nescplaignailqued'unesoif très vive. A quatre heures elle demantol ï l'infirmière; colle-ci, |)our satisfaire i ce désir, va prendre uu tcrt des lits voisins et revient aussitôt près do la malade, elle la troonl Aulo/'sie (renie-cinq hevrex après la moi-i. — Le cadavre est a* conservé, peu de roideur musculaire, embonpoint assez marqné. f» et la bouche s'écha|tpent des mucosités sanguinolentes. I,a face («t litiJ L ventre percuté donne partout un son clair, mais celle sunoriié est [«■■
I un peu moins marquée qn'îi l'état ordinaire.
I Avant d'ouvrir l'abdomen on pratique le toucher, qui donne le* tt
^ suivants. L'orilice du col, situé dans l'axe du vagin, est porté m peut
K de cet axe. Cet orifice permet difficilement l'introduciiou tie ia
H lange dans la cavité cervicD-ulûritie. Le col utérin est placé a 0,0ï3dt
aeaii i iilvo- f aginal ; il est gros, dur, et fait clans le lagin une saillie île 0,025. Sa surface esi lisse, |)olie, sod Iwrd suiiémiir est appliqué conire le pubis.
Eu suivant avec le doigt les liurds de I'uUtus, un seul que celui ilu côlé droit est li-girement porté en arrière et en bas. taudis que le gauche est dirigé en sens contraire. L'ulérus, solidenienl Tixé daus cette poMtiou, est roinpléleiiient immobile. 1 e culnle-sac aulérieui-. presque effacé, est à 0,07 de l'annean luUaire; la muqueuse qui le doublées! souple, et l'on ne Iroure derriëre elle ancune itiduratîoii. Le fond du cul-de-eac latéral gauche est h 0,083 de la tulve, ili-sl moiuB étendu qu'à l'état uoruial ; sa muqueuse est lisse et recouvre un empâtement plat qui ne Corme plus aduellemenl de convexité dans le vagin, comme fi rc:(ameii lait le 19 au soir. D;iris cet empâtement on perçoit deux saillies rubanécs, pieeque planes, de 11,01 de largeur cliacune, séparées l'uite de l'autre |>ar une rainure très étroite, et qui se dirigent de bas en liant, de dedans en dehors, de sorte qu'on ne |)eut atteindre leur extrémité externe. La consistance de ces sortes do hrides est médiocre, et doime au doigt, ifuand on les refoule une sensation de senii-dureié. Le cul-de-sac pcisiériear offre dans sa moitié latérale gauche une assez grande profondeur do 0,04à, sa muqueuse souple recouvre un eiigorgemeut asseï bien caractérisé. Le cul-de-sac droit qui, i l'examen du l'J, ne présentait qu'un empâtement, est rempli par une tumeur dure, légèrement bosselée, proéminant dans le vagin, et qui tient se continuer jusqu'à la partie médiane du cul-de-sac pontérieur. la partie droite du cul-dc-sac postérieur est plus saillante que la partie métiiaoe gaurlie, ce qui rat tout l'inverse de ce qui avait été consisté tiiigt-qiiatre heures a(aul la mort. V.n déprimant avec la main la fosse iliaque droite en même temps que l'index de l'antre main, introduit daus le vagin, refoule le cui-de-sac droit, on arrive i sentir 1res disiinciement par la palpalion abdominste la tumeur qui siège chus culte partie <lu bassin.
A l'ouverture de la cavité abdominale, oti voit que le grand épipluon est 1res épaivsi ; il a une consistance spongieuse, et oITi-e une coloration blanc jaunilre, cumme s'il était inGIlré de pus. Il adhère fortement en trais points à la séreuse pariétale. Celle-ci est rusée, parcourue <L'arborisaiinus Unes, et recouverte an niveau du (oie de fausses membranes molles et d'un jaune cireux. Audessous du grand épipiouu un trouve li-s intestins distendus jtar des gaz et dont les circonvolutions sont réunies les unes aux antres par de fausses membranes, iniutres, jaunes et lâcilcs it détruire. L'estomac, les iuicsiins, le fuie, la raie, les reins, ne présentent lien de notable. Les veines abdominales coutiimoent du sang noir, semi-liquide.
Quand on a détaché et enlevé les intestins jusqu'il l'S iliaque, on découvre une tunieur, d'un gris jaunStre, constituée par l'utérus et ses annexes, mais qui sont lelletnenl confondus, qu'il est im|>ossible, i première \uo, de distinguer aiAeii des organes qui lu com|H)seni. On panient cependant, eu explorant ecttetumeurivcclainain, â constater avant toute dissection que l'utérus, enliè-
252 , DE LA rELVI-PÉr,ITONITE,
remont guIoiii'é iIc (aussos membranes qui ic réunissem à ses animn.el à peu prés horizon lalenieni (le cadavre rc[Kisiint sur le dos), luiis ili'oitG de la ligne médiane. Puis on sent iju'è droîle de la inilrici sani le niveau de son bord supérieur, existe uue tumeur, du loli œuf, d'une consistance si analoguii h celle de la vessie vide et dépitaibk.f n'est qu'après avoir trouvé le réservoir urinaire i sa place qu'on ifii vaincu que ce n'Était pas cet oi^ane déplacé. Cette tumeur, qoeii |4 abdominale avait permis de constater avant d'avoir ouvert l'abdiaM formée par une partie de la trompe droite distendue par du pns. kyste séreux, comme nous avons pu le déterminer par la dissectiou avons h exposer les résultats.
I.a vessie a 0.07 de hauteur; sa muqueuse, rosée, épaissie, arborisations Hncs et déliées; sa face antérieure est normale, sa farc| est grisâtre; le péritoine qui la recouvre est un peu épaissi, au contrt cellulaire sous-péritoncal est mou et sain. Il en est de mémciiun du tissu cdluiairc placé au fond du cul-de-sac vésico-utérin, nuis denl la face antérieure do l'uiértis et même de celui qui va la'.éralemeiil trame des ligaments lattes. Celui-ci contient une quantité assa uol tissu adipeux en rapport avec l'embontmint du sujet, il est a)m(Ml normal. Nous devons noter qu'en procédaut à cette dissection, l« n ouvert un kyste, à |>an)is lisses et blanches, qui contenait 8 â 10 pVi sérosité limpiile comme de l'eau, et qui était interposé h la partie tall droite de l'utérus, ii 0,01 au-dessus di: l'union du col et du corps en i au péritoine vésico-utérin en avant, et en dehors â l'ovaire droit, ten ce kyste se prolonge par son sommet recourbé.
De la face postérieure de la vessie paitent quelques Iractus pseud» braneux, nacrés, assez résistants, qui vont s'insérer au |)éritoiue<jiu f face antérieure de l'utérus. Le péritoine qui lecouTc le foud de la nuU doublé d'une couche de psendo-membrancs jaunâtres et très niuUn. face postérieure sont appliquées deux tumeurs que nous verrons toiHi H fortnées par les trompes. Kn isolant par la dissection ces deux luiM la face postérieure de l'utérus, on arrive sur le péritoine, qui est ifi d'un gris foncé et adhère, comme à l'état normal, sans intcrmédïiirtdi cellulaire au tissu propre de i'utérns. La partie latérale droite du ft de celte face postérieure de l'utérus et l'esi^èce de triangle moyen t* entre les deux trompes donnent insertion à des tractus pseudo-memb qui se dirigent en haut et en arrière jiour s'attaclter au péritoine qnii la partie inférieure de l'S iliaque. Ces tractus, d'une couleur rusée bleiit par leur couleur et leur épaisseur à des fibres musculaires mieux aux fibres charnues du cœur droit. Ces libres ne forment cher continu, mais des séries de faisceaux dont chacun se |iari9gc cl ou cinq fibres secondaires. Uans la moitié gauche de ce cul-de-!ac''
^Hp DF. ].\ i'ELvi-rii:niTONtTK. 353
nni point de ces faisceaux tueuilo-ineinbranciiv ni de grumeaux ribrinctix du Turmaiion r«eciUc. Le jitiriminc t\ai forme te cul-dc-sac uiéro-recial propremeoi dii est 1res épaissi, iiii^gal, gris ardoise, recouvert de pseudo-membranes ijui, at ec le sommet, couiergL-nl l'une vers l'autre des deux trompes distendues, remplisseut cti totalité cet inrundibulum pêrilonl^al. Il résulte du rapprochement des sensations i|ue le toucher avait fait perceioir avant la dissection et du i-ésultal de celle-ci : rjuc la sensation d'un empâtement plat éiaît dounêc par la trompe gauclie. cl que la sensation d'une tunictir convexe occupant la partie médiane droite était donnée par la trompe droite, qui oITrait une distension beaucoup plus considérable qui; celle du côté opposé.
L'utéros a 0,09 de hauteur, 0,U65 entre les deux trompes ; son col a 0,03(i de largeur et son orifice U.Ui'i. Les parois de l'utérus, dont l'épaisseur est de 0,016, au lieu d'être grises, sont rosées et ciimmc in fi Urées de sang. La mnqneusc utérine, ou mieux la surface interne de l'utérus, est recouverte d'un enduit purok-nt, jaune verdâtre, unirurnie, de 0,001 d'ëpaissenr, qu'on ne peut détacher avec l'ongle. Le col utérin est gros, turgescent, d'une teinte violacée, mais sa surface interne n'est pas recouverte d'un enduit purulent semblable ii celui qui existe dans le corps.
Les deux trompes se détachent d'; l'utérus comme ii l'ordinaire, mais immédiatement après elles se portent en arrière et en bas, pour venir adhéj'er l'une à l'autre par leur extrémité renflée dans le fond du cul-de-sac utéro-rectal rem|)lisseni rnmplétcment. On trouve libre, entre ces deux trompes Fin. 12.
dititendues, la partie médiane de h face postérieure du corps de l'utén ainsi que le innnlre la figure 13.
Sfii DE LA i'KLVl-PtliriONETE.
Les dcQx trompes adhèreat raibleniciii h l'uiérus et aiii parois iln cnMcsat (KKlérieur, inijs ne pr^sL-iilL-nt uttcunc adhérence avec le [)^rito'rnr qui recoucre le i^ctuni. I.a surface externe de ces trortipos, d'un gris ardoisé, est recouverte de productions nbrJLieuses. L'aspect frangé des pavillons a rompl*tement disparu, [^ trompe droite est énormément distendue de ImuI en Ims, elle a 0,09 de longueur, 0,()Q de diamètre dans la paitie reiidée. qui commence ii 0,02 deVoslium uierinutn. A partirde ce point ellcse porte en aiTi«re, recouvre presque toute la moitié droite de la Tace postérieure de l'oténs M dËborde le bord correspondant de cet organe. La surface interne de celle ])at'Ue de la poclie. résultant de la dilatation de la immpe, est noire comme le pigment de la clioroîde. (Icite coloration cessedans la partie voisine de l'ostium nlerinura; là le calibre de la trompe est resté normal, mais ses jurais jioiit épaissies; la muqueuse tiibaire, dans celte partie, ouverte sur une soie de sanglier qui est venue sortir dans l'ulértis, offre uuc coloration d'un gris ros* et semble vascularisée. Celle trompe, ainsi perméable du cdté de rtiléms, complètement fermée au contraire à son eiirûmité externe par suite de l'idhérence intime des franges du pavilloii, préseute â la partie interne e( intérieure de son renElcment une perforation de 0,01 de diamètre. Celle solution de conlinuilé irréguliOre, b bords déchiquetés comme contus. d'une couleur noirJtrc non-seulement en dedans mais en deliors, donne, lorsqu'on cmdprime la tromjie. jiassagc au pus ({u'elle contient.
La trompe-gauche est également le siège d'une collection purulente, Duia qui diiïére sensiblement de celle de la trompe droite. Celte tiompe gauche, d'une longueur de 0,07/i , présente , comme celle du ciilé opposé, un renfleriieut considérable, mais moindre cependant; il n'olTre qire 0,u^ de diamètre de sa plus grande circonférence et il est plus uniforme. La surface interne de cette trompe, dont l'oslium uteriiium est perméable, est éjiaisse, toiiieuicuse, très >ascularisèe, d'un rouge intense qui rappelle la coloration de riié|Mtbaliun rouge des poumons. Rlle contient du pus bien lié et assez abondant qui est enkysté dans cette trompe par suite de l'adliéteuce iulimc des franges du pavillon entre elles. Cette lroni|>e ne présente ni (tcrforation ni nIct'ratioD.
L'ovaiiv droit, complètement caché par l'oviducle qui est venu inférieuretnenl se placer en arrière de lui, est accolé â l'ulèrus. Il a Q,{ili de diamètre latéral, olTre une consisiance lardacéc, et icnferme quelques petits kystes séivux. Le péritoine qui le recouvre, très épaissi, présente nue coloration gris ccmlré.
L'ovaire gauche, plus |)ctit que le droit, est comme celui-ci réuni à l'uiéns par des faisceaux pscudu-tncmbraDcu!i. Il renferme un cjiillot qui offre Ii coloration et la consistance de la gelée de groseilles, et qui est contenu dans uue jKtite cavité de 0,015 de diamètre, placée dans l'épaisseur du slroma, mais qui eu avant est sctilement recouverte par le péritoine non éjiaissi. C petite cavité est tapissée par une membrane jaune, radiée, qui se déu facilement du parenchyme de l'ovaire
DE LA PELVI-PÉRITOi^Rf
Nous avons à faire ressortir, dans celte observation, deux faits trèsimportants: la pseudo-guérison qui a succédt' aux accidents qui se sont manifestés treize mois avant la terminaison fatale, et la différence considérable que la tumeur rétro-utérine a présentée au loucher, aux examens faits dans les avant-derniers jours de la vie et à celui qui a eu lieu immédiiitement à l'autopsie. Nous n'avons pas besoin de rappeler les caractères des diverses lésions anatomiqucs, et de les rapprocher des symptômes qui se sont produits, les uns aassitôt après le iruulile de la mcnslrualion survenu treize mois avant la mort, les autres pondant le laps de temps qui s'est écoulé entre ceux-ci et les signes qui ont caractérisé la péritonite mortelle, pour établir la filiation des accidents. Il résulte des renseignements fournis par la malade et des lésions constatées à l'autopsie, que cette Femme, à la suite d'un trouble de la menstruation de cause indélerminée, a été en proie, au mois de janvier 1860, à une pelvi-périlonite qui était liée à une inOammallon des trompes, et spécialement de la trompe droite. Il résulte de ce même rapprochement ijuc, bien que l'inflammation de la trompe droite ait donné lieu à une eoUection purulente enkystée, les symptômes aigus de la pelvipérilonite se sont amendés sous l'influence seule du repos et de quelques cataplasmes, mais pour persister sous forme chronique pendant deux ou trois mois après lesquels la malade a pu se croire guérie, quoiqu'elle ne le fût qu'incomplètement. Nous devons faire remarquer en eflet que, pendant le temps de cette pseudo-guérison, les règles ont été plus prolongées, plus abondantes, constitu»ent, pour ainsi dire, des pertes, et que chacune des époques cataméniales était marquée par des douleurs qui indiquaient que le roolimcu menstruel était cause d'un retour à l'clat aigu du travail inflammatoire intra-pelvîen, mais toutefois assez léger pour n'être plus sensible au bout de quebiues jours. Nous avons dû signaler ces accidents, si peu caractéristi(jues qu'ils soient, et qui ont été les seuls signes de l'existence de la collection purulente enkystée dans la trompe droite, dont la perforation, survenue à une der* nière époque menstruelle sous l'influence d'une nouvelle recrudescence inflammatoire, a suscité la péritonite morleUe, parce que la manifestation de semblables accidents après un ameudement même assez marqué d'une afl'ection pelvi-péritonéale, doit, malgré leur peu de valeur sémiotique, rendre le pronostic très réservé.
2à6 DE LA fFXVl-PÉRlTONITE.
La fiTijueiicc assez gianJe, dans nos oliseï valions , de ces cui- Icctions purulciilGS lubaires chez des femmes qui paraissiiteul guéries de l'orchile donl elles avaient élé îiffeclées, et qui onl succombé, les unes à des maladies inlei'currentes (1), les autres à des périlonilos généralisées i|ui ont éclaté, soit après une cautérisation (2), soit après un cathélérisnie (S), soit après un simple loucher {i), soit enfin après une menslrualion comme dans l'observation actuelle, rend nécessaire qu'on tienne grand compte de la possitiilité d'iioe semblable lésion a|)rès toute pelvi-péritonite. On doit surtout en tenir compte lorsqu'on voit persister à la suite d'une orchilc rêrainine des troubles fonctionnels très marqués des organes »énttaux. Ainsi on peut croire, dans un certain nombre de cas, que c'est ù l'existence d'une semblable lésion que tiennent les douleurs, soit continues, soit par accès. (]ui reparaissent à la moindre cause cliex im certain nombre de malades, dont l'existeucc reste, quoi qu'oo fasse, empoisonnée, soit à toujours, soit pour une série d'anaées plus ou moins longue, après une pelvi-péritonité. L'obscurité îles signes de ces collections puruleoles, l'absence d'un symptôme quelconque qui ait, dans un grand nombre d'observations, révélé leur existence, doit faire redouter de voir se manifester une récidive de l'orchite, qui dans tous les cas est si facile à se produire, mais qui, lorsqu'une collection purulente lubaire persiste, peut entraîner une péritonite généralisée rapidement mortelle. Aussi la crninte de voir sui'venir en quelques jours une terminaison fatale doit-elle, après une pelvi-péritonite qui a laissé à sa suite des douleurs longtemps persistantes, faire proscrire formellement toute exploration li-mèraire ou- médication hasardeuse, qui peut devenir la cause déterminante d'une recrudescence inflammatoire d'une gravité funeste.
Les détails du fait précédent rendent incontestable que c'est au développement d'un travail inllaramaloire de cette espèce, mais survenu sans autre cause déterminante que le molimen menstruel, qu'on doit rattacher l'augmentation de volume de la tuméfaction rétrcutérine qui a élé constatée au loucher, non-seulement par l'auteur Ae celte observation, mais par mon collègue et ami M. Noël (luencau de Mussy, dans le service duquel cette malade était placée. L*iBJ
DF. I.A PIîT.VI-rj^ïlITOMTE. 557
grité coniiilétc du tissu cpllulaiii! qui fornu' un tivs inince anneau autour (lu col, et de celui qui constitue 1» charpente des ligaments larges, constatée analomiquement dans cette observation après la recrudescence mortelle, dont la durée totale n'a été que de quelques jours seulement, met hors de doute que ta tumeur rétro-ulérinc, qui a été perçue par des obseiTateurs qui jusqu'ici n'ont pris aucune part à la discussion sur le siège de ces tuméfactions péri-utérines, ne peut être attribuée à une inflamnnation du tissu cellulaire. Elle iJlablil. en un mot, qu'il n'y avait pas chez cette femme de phlegmon péri-ulérin, bien que pendant la vie on eût trouvé au toucher les »gDCs indiqués par M. Nonat comme caractéristiques de la phiegmasie de ce tissu cellulaire, et bien que ces signes fussent encore perceptibles au moment où l'aulopsie allait montrer de visu que la tumeurêtaitintra-pêritonéale. Ladémonstrationdecefaitestd'autanl plus péremploire, dans cette observation , comme dans celle qui nous a été communiquée par notre excellent ami M. Roucher (1), (|n'ii est impossible, à cause delà rapidilé de la terminaison fatale, d'invoquer hypoihéliquement ('•) la rt-solulion de l'iijflammation du lissu cellulaire péri-utéiin, au moment i1e l'autopsie. Il résulte par conséquent de la manière la plus évidente, île cette observation, que la sensation de tumeur, et d'une tumeur qui offre au toucher les signes d'un phlegmon, peut être donnée par U'.s organes inlrapelviens réunis entre eux par des adhérences, et que cette sensation peut être particulièrement fournie, comme dans le fait que nous anaivsons, par les trompes énormément distendues par une collection purulente.
Mais nous n'avons pas i^ insister sur ce point, qui se trouve .•urabondamment établi par les observations que nous avons rapportées dans la première partie de ce travail. Nous devons appeler l'adenlioQ sur une particularité dont l'interprétation nous a paru excessivement diflicile, nous voulons parler de la diflerencc si consillérable qui a existé entre les résultats du toucher pratiqué dans les avant-derniei-sjoui-s de la vie et ceux que cette explorations fait constater post mortem. Nous avouons que, malgré toutes nos réflcsions. "nous n'avons pu déterminer pourquoi la tumeur réiro-
258 DE LA PELVI-PÉRITONITB.
utérine, qui la veille de la mort était encore, comme les jon précédents, plus proéminente dans la partie latérale gauche dieri» de-sac vaginal postérieur, était au contraire plus proémioenteài la partie latérale droite de ce cul-de-sac au moment de Faotofà Nous n'avons pu trouver plausible aucune des suppositions qoe iM avons pu faire pour expliquer cette modiûcation si considérable tuméfaction, qui est survenue dans les vingt-quatre dernières de la vie. Ainsi nous n'avons pu croire admissible que ce gement fût dû au refoulement de la trompe droite, qui constituer la partie proéminente de la tumeur, imprimé à cet ducte par la réplétion tardive de la trompe gauche qui pré les stigmates d'une inflammation récente. Nous avons trouvé inacceptable que cette modification fût due à 1' dans les premiers jours, de la trompe droite dont le contenait épanché dans le péritoine, et à sa distension dans les demios, suite de l'oblitération incomplète de la perforation dont elle siège, ou fût due enfin à une légère inclinaison imprimée à F et partant aux deux trompes adhérentes à cet organe, par ks duits de la péritonite ultime. Cette dernière hypothèse nous a d'autant moins fondée que l'inflammation de la séreuse, n d'être séro-albumineuse comme dans sa première manifi datant de treize mois, avait donné lieu à un épanchement peu considérable. La nature de cet épanchement fait que l'ol tion précédente constitue un chaînon intermédiaire entre les péritonites séro-adhésives que nous venons de décrire, qui plus communes, et les pelvi-péritonites purulentes, c'est-à inflammations du péritoine pelvien, qui dès leur début, ou à période très rapprochée de celui-ci, donnent lieu à une de pus, dont nous avons à exposer la symptomatologie.
S t. - Pelvi-pértionlteif parnlentes.
Ces pelvi-péritonites (il est bien entendu, comme nous H indiqué à diverses reprises, que nous faisons complètement tion ici de la purulence péritonéale , mali moris^ qui se dans la fièvre puerpérale maligne avec ou sans phlébite ob phangite) sont beaucoup plus fréquentes après les parturiliotfi
DE U PELVI-PÉBITÛWITE. 259
k terme, soit préniulurées, qu'aju-ès toute autre condition pathologi<]ue susceptible de délemiincr le tléveloppcmenl d'orchites réminines. Celle différence de fréquence, qui légitime cuniplélement la di&tioctioQ tiaochée que Valleix établissait entre les plilegmoQs péri-utérins suites de couches et ceux qui surviennent en dehors de l'état puerpéral (1), est telle que nuus n'avons pas à la démontrer. Nous aurion;» plutôt à établir que la suppuration du péritoine pelvien est possible dans les premières périodes des pelvipérilonites non puerpérales, et même possible dans toutes les variétés, si déjà nous n'en avions rapporté des exemples (2),
Dans cette forme inflammatoire grave de l'orcbite l'émiuine, les accidents, tanlût dés le début, lautôtau bout de quelques jours penduQl lesquels la malade s'est forcée, malgré ses douleurs, à vaquer à ses occupations, offrent une gravite beaucoup plus grande en géaéral que celle qu'ils présentent dans la forme vulgaire, séro-adhésive. Cette intensité des accidents peut être telle parfois (3), que le tableau morbide est presque semblable à celui de la péritonite abdominale, mais avec celte dilïéreuce presque toujours assez tranchée que, si les symptômes généraux sont presque aussi alarmants, il n'eu est pas de même des symptômes locaux. Ainsi ta tension des parois abdominales, les douleurs spontanées, la sensibilité, au lieu d'occuper tout le ventre, restent localisées dans les régions bypogaslriques d'où partent seulement des irradiations vers l'abdomen el vers les membres inférieurs. A ce premier caractère différentiel de l'iafiammalion des deux parties, pelvienne et abdominale, du péritoine, nuus devons en ajouter un autre, consistant dans une beaucoup plus grande intensité des troubles fonctionnels des organes pelviens : constipation, ou au contraire, diarrhée ténesme anal, dysui'ie, et dans l'existence de manifestations morbides ayant pour siège l'utérus ou ses annexes, notamment la production d'une tumeur péri-utérine, qui appellent tout d'abord l'attention.
Dans cette forme grave de la pelvi-péritonite, la tumeur péri-utérine offre presque aussitôt qu'elle est perceptible, c'est-à-dire lorsque
(l) Vdlejx, GiMe <lv midecin pralkian, t. IV, p, 3ST, 3' éililion, (i) Ot». de a. >elaton, rapportée I, I, p. 29; obi. IH, l. Il, p. 31 ; obe. de M. Hunier, rapporlée en noLe, p. tST ; obs. li'Aran, riipj>orlée en noie, p. 23B. (3) OIn. III, p. 31
2dO nF. I.A rRI.M-rKRITOVITE. ^^^^^H
ie pas est cnkysli; par des Taussos mr-mbraiips, une rcniléno^MU^ culièrc, qui est 1res analogue à celle ijue présenlenl les liétnatocèies dans les premiers jours de leur exisleoce, mais qui cepi^ndanl se rapproche plus d'une vérilable fluclualton, et qui m^nie parfoi* oITrc une ondulation des plus maniTesles. Cette fluctuation, seosiUe presque aussitôt l'apparition de la tumeur, contradictoirenient à l'opinion de .M. Nonat (1) qui nie que ces tumeurs puissent être molle* au début, devient rhaquc jour plus évidente en même temps que s'aggravent ou, au contraire, que s'amendent les autres symplomef. Dans le premier cas, qui représente la forme inflammntoire poufwe fi son summum d'intensité, on voit les accidents non-seulement persister semblables malgi-é le traitement, mais s'aggraver g^adlle^l^ ment jusqu'-au moment oii tout k coup ils sont remplace par les signes terrifiants d'une péritonite généralisée aussi funeste que ceHc qui succède h une perforation intestinale. Cette forme de la pcjvipéritonite, presque nécessaire ment mortelle, quoique de nature bénigne, à laquelle on doit certainement rapporter les cas de prétendue fièvre puerpérale, observés !i l'époque menstruelle pJir M. Tarnier, que j'ai transcrits en note (2) quoiqu'ils soient. malgP'
(I) Kunat, foc. cit., p. 268, 2S3ct cuiv.
(i) Tarnier, TA^h inaugurale. ParLs ISST, p. (>3.
Fièvre putrpiiale chei une jeune filio an dehori de l'étal i» grosttae al méat. — Mort. — ÊpancIteineHi purulent dans le péritoine, ulèrus i
Mademoiselle B..., élève csge fomme. conitjtution très robuste, bonne unté MUluclla. R Gu ICI rrgles dan* les prinniers jours de mai: rëcoulemenl menilrud ■ Ht irrégulier cl incomplet, Depuis ce tempi, malaise giiiârol, perle des Toi ces, iDippitmM. bouclie mauvaise, pai de douleur de ventre
l.e 9 mai, enirole >uirà rinlirmerie Fièvre, peau chaude, replia lai ^e, bouebeaMvaiae ; rien ne pvut Taire prétager une maladie gravr. — LimonadD, >p., deux pM.
Le 10. — Fièvre, pc;iu animie, Tace rouge, céplialilgle, lan|[ua mIc; •ikwmnUi sjinplômc local. — Prescription : Ipècniruanlia, 2 grammes: émétiquc. 0,0!l en liMt paquets.
Le toîi'. — A bien vomi, >c trouve soulagée ; souiïic encore de la lète, lièvre laoni
JO pulsations ; nausées. — l.imonai oiiit, 3 grammes; calsptas
— P.tai (MTB-, fièvre trè»
^ies alifrè, agitation , re>
Utur
Uâli
fc-issan intense , un peu de douleur û»m le maW. ade, sp , deux pois ; julep avec 0,05 opium «t tkMisoie abJominal ; glace, 3 kilogrualO]es:lleuIl(<c-
■, douleur da diun gOnéc ;
OÈ LA PELVI-l'ÉltlTOMTE. 261
l'importance qwi leur a t^lé :illrilmi^e, coin|}|iileiiienliusij;nifianU, est heureusement exceptionnelle, surtout en deliui-s de la puerpéralité. Quoique aî'sez rare même dans les couches, cette forme se ren-
te percuMÎDii et rauscullaliun. — M^mi! proaoripLioo, ■ Uquelle un ijaule 20 «angsuei » Il hee externe des gramJei lèvres.
te Mîr. — Élat extrJincniFnl gMve -, les vomiisemeiili eontinuenl. la Oêvre al Irai vite ; |«uls pelit, bible : faciei Ir^i aiU-rà, respiratian Irèi ginée ; cyanoi^e, rerroidiiie- ■ODl du exlr£iiii(É> ; rien aux poumonï. — Thé su rhum, tir de Malaga.
Le 13- — Pauls trèi rréquent, presque inteniiible ; prottration complélB, Teiptratian Mi tinèe; ijanose, rerroidittemcnl dei eiln^mitéB avec teinle bleuâtre -, mort immi- Rcnle. — Tlië lucré. deux poti ; punch nu rhum, 100 grammes ; jniep, 0,10 opium ; Naapitmei : alèiei cbauUei ; un quart lavemenl avec 1 0 jouîtes de laudanum.
Mort à roïdi.
Âulopiie tTtntt heures apièi la morl. — L'abdomen neul a élé examiné, sur la demtnde de la ramllle. — Civile purilonisle canlrnani une gnmde quanlilé de léraiilé paralenla iani grumeaux : quelques plaques purulentes, de consistante crémeuse, sdtitmit anx viicèrrs abduminiux ; injection du piritvine viscéral ; foie volumineux, tacheté de jaune, très grat; l'utérui et aet annexes ont été cuupca par Iranclies exlrfmemenl minces, et leurs tissus étaient parfaitement sains et Termes; la cavité utérine était ÎDlaclK et contenait un peu de mucus épais, filant, onctueux, transparent.
Fiém e puerpérale i delà maladie
«elVU
iienonféial de grosseise et d'accouchemeiil: début époque meniiruella. Èial grave, — GuMson,
m jour. Aujourd'lii
IX frissons si
é[>halBlgie ; douleur dans le ventre d lenslruel supprimé. Potion avrc sel i
Hademoiselle L..., élève tige-remme ; bonne santé habituelle, bonne constitution. Depuis le 12 arril IFtS6, pendant l'épidémie de Hèvre puerpérale, eut de la perte de rappélil. du ilégoilt, des envies de vomir; chaque jour quelques frisions erratiques, irr^t^liers, suivis d'une légère réaction Cèbrile.
L« 23 avrlL — Ëroulement mensiruel depuis de cl*i)ueniFnla de dents; céphalalgie.
Le 21. — Entrée à rinflrmerie. Fièvre vive, c puis hier; vomissemenli verdùtres, écoulement n morphine : cataplasmes diaudi.
Le 25. — La potion n'a pu être supportée, le* vomissemenls continuent; (litre vive, douleur de ventre Irésinlenie. — Seiie aangsuei à la partie interne des ruisses; bain, glace; cataplasmes sur le ventre.
U 26. — Les vomissemenls conlinucnl; fu'^vrc viic, pouls a HO ; fncics altéré, douleur vive du veolre, céphalalgie.
Le 27. — Klat grave; douleur excessive dans le ventre, surtout i la région ombilicale; la pression vesl Intolérable ; vomissements. — Vingt sangsues.
Le 28. — Élit grave ; Dévre très vive . faciès altéré , respiration gênée ; douleur vive dam le ventre. Les vomissements persislfnl, mai-s â un degré moins fort.
Le 29. — Héme é'al, se plaint beaucoup des bjpocliondres ; vomissemenls. — Vingt aaag^ues en forme de ci
Le 30. — Les sangsues ont bien coulé, la malade le trouve ■e quelques vomissements.
ix-.flév
2o2 DE LA PEI.VI-PÉRITUSITE.
contre ropendnnl encore assez souvent pour qu'il n'y ail pu* de service obstèliical dans lequel on ne voie chaque année des faite semblables, un ou plusieurs suivant le génie particulier de la constitution médicale régnante, et pour qu'il n'y ait pas de praticien nn peu répandu qui n'ait eu, à son grand désespoir, l'occasion d'observer cette forme suraiguë de la [lelvî-péritonile , pour ainsi dire, fatalement mortelle.
On peut espérer, au contraire, de voir guérir les malades, tant trop souvent d'une manière incomplète, â cause du retour presque incessant, chez le plus grand nombre d'entre elles, de donleun hypogastriques ou lombocmrales excessivement cruelle* après U moindre fatigue , lorsque cette forme inflammatoire est moins grave, présente une intensité moyenne, dont l'observation de M. Nélaton (1), que nous avons rapportée dans notre premier volume, peut être considérée comme un type. Dans cette forme inflammatoire moyennement grave, soit spontanément, soit rendue [elle par l'imprudence des malades, ce qui maUieureusemcnt n'a lieu que trop souvent après les couches, on voit les accidents perdre au bout de quelques jours un peu de leur inquiétante intensité, les douleurs et la sensibilité abdominale diminuer, en même temps que !a tumeur, au lieu d'acquérir une plus grande consistance, présente au contraire une rénitence plus élastique. Malgré cet amendement, un mieux réel ne se produit pas, de la diarrhée remplace la constipation ou augmente si elle existait, les forces se perdent plutôt que
sur le ventre ; rien aux poumon^ proBlrslinn toniidérablo. Tuujaurs iiieli^uci tomlticmsnM ; un i>eu do Aiiite, traita altéréi, langue sèche.
Le 2. — Quelque! fHaMDserratiquei. Hème £ta(. Les vomisiemenls d'odI plu gaàtt lieu i]U*spr6s J'ingealion des balisons. Fièvre toujouri très vire. ^^
Le i. — Uème ëlal ; venlrc tensib-Je , fièvre , céphalalgie, langue sèelie et nobM^H toujours quelques vamiiaeinenU. ^^H
1.0 Q. — Lea aymptdmes s'amcndeDl un peu; la malade présente la mAme état, fl^f il eal main: grave. L'améliora lion continue lea jours suivants, el, le 8 mai, on ^vamT tranaporler la malade dans un pavillon Uolé, au fond d'un grand jardin, sani lui hire éprouver trop de douleur. A celle époiiue la malade avait encore une fièvre vive, avec de la douleur danaie ventre, un abattement considérable. Ces ajr m ptdmes s'amendèrent vite, mais avec des allern^tivei de recrudoscence, tanidl dans la fièvre, tantSl dans Itt douleurs du ventre, queliuotois dans les vomissements. On fui obligé de lui appliquer pluaieurs fois de petit) véaicaloires sur le ventre. On employait concurremment les Ionique* et les préparations opiacées. Ce ne fut que le S juillet que la malade t^t aaiei forle p| être onvojée dans sa famille, où elle se rétablit coniplélemenl
(1) Obs. XXSVll, I. I,p, 20n
naïade tut aaiei rorle ffça^—
i PELVI-l'lîtllTONlTE.
de se relever, la peau prend une teinte blararde; la lièvre, quniijue moins vive, persiste; il y a des frissons plus ou moins marqués le soir, des sueurs la nuit, et l'on trouve enfin plus ou moins bien caractérisé l'ensemble symptomatirjue qui indique la formation d'un abcès profond. Cet état persiste, empirant légèrement chaque jour pendant un temps plus ou moins long, pendant lequel on sent au toucher la tumeur péri-utérine, faiblement augmentée à chaque examen, devenir plus tendue, mais surtout plus élastique, pour offrir enfin une fluctuation, qui néanmoins, dans le plus grand nombre des cas, est difficile A percevoir bien nettement. Puis, si l'on ne s'est pas décidé jusque-là à donner issue â la suppuration par une incision vaginale, on voit au bout, soit de quelques jours, soit de plusieurs semaines, survenir une recrudescence plus ou moins marquée, pendant laquelle on a opéré parfois (1), et qui révèle le travail pathologique plus ou moins réguher qui se produit pour amener l'évacuation de la collection purulente. Alors des douleurs plus vives se font sentir à l'hypogastre; la tumeur, plus tendue, mais en niême temps plus élastique, redevient 1res sensible à la pression; le flux leucorrhéique augmente ; la diarrhée, qui parfois avait cessé après avoir momentanément remplacé la constipation, reparait, ou, si elle avait persisté, elle est plus abondante, soit en conservant ses caractères, soit en prenant quelques-uns de ceux d'une dysenterie (entérite glaireuse de H. Nonat (3) ). A ces signes se joint une nouvelle réaction fébrile, plus oa moins vive, i|ui vient annoncer l'ouverture toute prochaine de la collection purulente dans un des organes voisins; ouverture qui pourra être heureuse si elle met l'abcès en communication, soitavec l'utérus, soit avec le vagin, soit avec la vessie, surtout avec l'intestin, mais qui sera, au contraire, rapidement funeste si elle produit l'épanchement du pus dans le piîriloine abdominal.
Nous avons indiqué que la collection purulente pouvait se vider par l'utéru-s, par le vagin, par la vessie, enfin par le rectum, pour nous conformer à ce qui est généralement admis ; mais nous devons signaler que, si quelques-unes de -ces perforations spontanées des colleclions purulentes intra-péritonéales ont été constatées aualo-
26i DK LA l'ELVI-l'ÉlUTOMTi;.
ntiqueineitl, il n'en al \)-ds iiiii:?! poui ijuclqucs-unes d'ciilre eXiet, atislrartîun Tuile, bien entendu, des |)erfijralions spontanées «Its phlegmons des fosses iliaques, qui ne sont pas ici en cause. Ainsi l'observation, suivie de guérîson, sur laquelle s'esl fondé Vidal {de Cassis), pour avancer qu'un abcès ovarien peut se vider par L'ulérus, ne peut être considérée comme probante, et cela de l'avis même de M. Marchai (de Calvi), qui a rapporté ce fait dans sa Ihése (1). L'ouveilure spontanée de ces collections purulent» dans le vagin, que nous ue cbercboiis en aucune façon à mettre eu doute, infiniment probable, puisque c'est par cet organe qn i>a les a maintes fois ouvertes (2), n'est quant à présent démontrée, du moins k notre connaissance, par aucune autopsie. Enfin l'ouverture dans la vessie n'est établie que par un seul fait, Uès GOTnniairement rapporté à la Société anatomiquc (i), dans lequel il est indiqué )|u'uno trompe, énormément distendue par du pus, communiquait avec le réservoir urinaire, à la face postérieure ■ duquel elle était venue adbérer. Heureusement il n'en est pas de même pour la perforation de ces collections purulentes intra-périlonéales dans le tube digestif, par lequel se fait, beaucoup plus souvent que par toute autre voie, l'évacuation du pus qui dans ua grand nombre de cas amène la guérison. On a constaté analomiquemenl, dans l'observation placée eu note {h), que la collection
(1) Harcliat [de Calvi), Thèse d'agrégalivo, (Bit, p. 136. ^H
(2) Kélaton, loc. cil. ^M
(3) Bulleliiis de la SociHé analomiq uc, siancc du 22 fùvrier I SG I . ^H (*] Ouseuvmion de Dolmas, Jountal hfbdamadaire, IH38, t. I, p. 114, partiel!»*
ment rapportée par M. Indral, Précis d'aiiatomie falhotogigue, t. Il, p. TOI.
Tumeur dans 1$ flanc gauche. — Fiivrf. — ummt rapide. — Mort, — Suppuraliott d Communication de la trompe gauche avec Dushuit (Marie), âgée Je Ironle-scpl ans,
dernier a dix-Eept uu divliuit ans, fui re;iit
femme, Tratclie
exceptA depuis cinq a m tnoU
lait ilepuii environ Irujs mon <
Klle avait éprouvé il'nbord ui
Gonflemenl du ventre, diarrhev, affMblii- I l'ovairt ttdtla trompt de chaqve ç/Hé. — '4 rectum. — Piritouile ; entéiile ufc«reiue- :oulimère, nicre de trois enfanli, dimt lo B la CIjarilA le 2 ipplambre 182H. Celle
Bntâ ordinaire ment ai«ei honne. birn lêglti, ne «avait à qiioi ailribuer la maladie dont elle te rawn- , pour laquelle elle ipnail à l'iiûpilsl. (onilîpalian plus ou moins opiniâtre, qui plus
cornpa-na d'une douleur dans le cAlfi ilroit dn ventre long de la cuisse du mtme cùlé. Le« lavemeuli n'flai palion dalail de quetquci jours il survenait des von lenniiisienl c|ue par des évacualiana al vincs.
Dana te mois d'août, la douleur, changeant subitemcnl de cAli^,
't, par momints, d'ilancemeals le t point gardéf , et quand ta contltscmcnU cl dci coliques qui ■
DE LA PELVI-PERITUHITK. Z"5
purulent-! inlra-périlonéale s'était ouverte dans le recluai, et coii- &t!itô anatoniiquement, dans uoe observation que nous rapporterons plus loin, qu'elle s'était ouverte dans le cœcum, par conséquent,
tUnc puche, el la malade vit peu â pou se Former dans ceUo région une lunieur luj s'iccompagna iHin engourdis emenl duuloureux Je la cuisse du même cUi. Quand nuut dînes la malade dans les premiers joun de seplembre, la lumeur du liane gauche parais- Mit prufiinde. indépendante des té|;uinenls el même ites parois abdaminules qu'elle uukiait à UD pouce environ au-dessus du resie do l'abdomen, dans une étendue égale à celle de la paume de la main ; elle était sensible n u plus léger contact, ce qui ne permeltail (uére de l'explorer. La jambe gauche était faible, surtout pendant la progression, maïs la sensibililÉ cutanée était entière. Les vomissemenis se répèlaienl i peu prés tout lu jour*, h un temps variable, après lingeslion des aliments, et précédés de quelques col que» ; iU cessaient, puis se repruduisaienl par cri^c : b mahdc les attribue à la didlcDlle qu'elle éprouve pour aller à la gardarobo ; son ventre est gros et tendu par
H. Aadral a'Iiéiila pas à attribuer la tumeur à une dégénéralion de l'ovaire, el les aalressympidinesa l'obstacle opposé parcelto tumeur kla libre circulation des matières, ainsi qu'à l'inllanimalian sympathique du péritoioe. Il eut donc recours aux anliphlogistiques, el la malade Ait soumise, les 3, I et 5 septembre, à l'application réitérée d'une Tingtaine de sangsues. (Cataplasmes sur le tentrc, orge miellée. Deux bouillons pour toute nourriture.)
SousTinlIuencede celrailemcnl.le pouls cou serva son rhythme habituel, et la malade cul ses régies le G et le 7 septembre. Pendant la durée de cette évacuation, la conslipa- IjoD cessa cl Ici vomiisemenli disparurent. (Dlême Iraiiement, plus application sur l'abdomen d'un emplâtre de Ibériaque. et bains liède< de temps à outre.)
Le 16 aeplembre. — Point de garderobc depuis Irais jours, vomissements répétés ; la tumeor semble s'être un peu alTaîssée, le pouls est à peine fébrile; la malade, qui se trouve bien des bains, remarque, en j allant, que sa jambe gauche est plus foric.
iusqu'au S I septembre, les vomissements continueni, bien qu'il j ait quelques garde- T«bes- Le pouls prend insensiblement plus de fréquence; la tumeur est évidemment moini volumineuse, quoique toujours sensible, &l l'ancienne douleur do la cuisse droite ■e reproiluitatec violence. (Application d'un vésicatolresurla cuisse droite, cataplasmes •Dr l'abdumen, lavements émollients avec add. delaud. de Rousseau; potion gammée, Dïèlo absolue.)
Le 29. — Nouvelle apparition des régies ; même état d'ailleurs, si ce n'est que la douluur dans la cuisse droite a dimniuc. Les seliei sont a^sez Iréquentes, sans coliques. Le 3 oclolire. — Depuis deux jours, dluirhée abondante ; coliques très fortes dans la nuit ; vomissements comme à l'ordinaire ; langue humide, à peine rosée, l'ouïs à 90 environ. AITiiiJsemenl presque complet de la tumeur, (Quinze sangsues à l'anus, lavement ■Mrcotique, cataplasmes ; eau de gomme, potion gommée.)
Le lendemain, m£me état; céphalalgie, soif assez vive. (Nouvelles sangsues.) Pendant les jourr qui suivent, jusqu'au G octobre, mémo étal, combaitu par les éinol- Ijenis ei les légers narcollques. Le (i, la iliarrhie est de plus en plus nbundiinle ; la malade s'affaiblit visiblement; le pouls prend tout à fait le caracléro abdominal, le ventre augmente de volume (Bain tiède.)
Le T octobre. — Pendant la journée d'hier et pendant la nuit, gardernhcs sanguinolentes, alTaiblisfcment rapide ; les vomissenieuti deviennent plus rares. A la visite, pouls
dans celle-ci d*une manière assez défectueuse, comme nous aira à le faire remarquer. Nous avons auparavant à décrire les dim phénomènes qui se produisent, lorsque la perforation située ih{
presque imperceptible, malgré sa fréquence ; extrémités froides, Toix éteinte, de suflfocation, traits effilés, anxiété profonde ; ventre sensible comme les jotfi] dents. (Yésicatoires aux jambes ; potion gommée avec addition d'éther ; foiMntiiiiii colique.)
Le 8. — L'hémorrhagie intestinale paraît avoir cessé; la malade ne reoifl*! des matières très fétides, même état général. (Sinapismes aux pieds et m
Le 9. — Mort à trois heures du matin, au milieu de coliques très vives etsHi< La malade n'avait pas vomi depuis vingt-quatre heures.
Autopsie^ vingt' quatre heures après la morL — La tète et la poitrine foKBlI dans l'état sain.
Ab'lomen. — Le foie adhérait par un tissu cellulaire dense et serré à liiMml minale C'était la trace d'une ancienne péritonite qui ne pouvait avoir eai«c«i| aux phénomènes de la dernière maladie. Les organes contenus dans le petit canal intestinal dans sa moitié inférieure, et le péritoine, étaient le siéfe d'i nombreuses et profondes que nous allons décrire suc(iessivement.
Il y avait eu péritonite : on le recounaissait à un épanchement séro-ponileil < rable, mêlé de flocons albumineux. Dans plusieurs points, des fausses récentes réunissaient lâchement diverses anses intestinales ; mais dans la foMt< gauche ces adhérences avaient plus de solidité ; en les examinant attentiveac^.' apercevait un commencement d'organisation ; elles étaient celluleuses, psi de nombreux filaments vasculaires. Après avoir séparé celles qui n'offraient pas I résistance, on en trouva d'autres qui réunissaient intimement l'intestin rectoin tumeur placée sur le côté gauche de l'utérus. Nulle part, sur les anses des inl plus que sur la tumeur, on n'aperçut de déchirure ni de solution de continuité;! rectum, incisé par le bord opposé à celui où il adhérait à la tumeur, offrit à sai interne une perforation circulaire, capable d'admettre tout au plut un tuyau is| et par laquelle il communiquait avec la tumeur ou poche indiquée. On s'enasstfti encore en comprimant légèrement cette dernière; le liquide purulent qu'elle < passa sur-le-champ dans la cavité intestinale. C'est à cette communication qvt' pondaient les adhérences les plus intimes ; elle était placée à peu près au niveaaili supérieur du petit bassin, sur la symphyse sacro-iliaque gauche ; et plus tard, le gros intestin fut détaché, on constata que cette communicatioa était à hfllj de l'anus, à l'extrémité supérieure du rectum, ou à Textrémité inférieure ^f gauche. Quant à la tumeur, ainsi ouverte dans l'intestin, elle était alors neBSil sans autre ouverture à sa surface libre; elle se prolongeait dans le petit bassin, occupait le quart postérieur gauche ; elle soulevait et refoulait le rectum, en droite, de manière à lui donner la forme d'un arc de cercle dans la concavité était logée. Sur son côté supérieur et interne, tout près de la matrice, on la portion utérine de la trompe ; mais à un pouce en dehors, tout paraissait
Du côté droit on voyait qu'il existait des désordres du même genre, seuleaiitl avancés; la trompe était plus volumineuse et plus considérable que celle do M^ et elle était soulevée par une tumeur qui paraissait être rovaire.
Ces altérations ayant besoin d'être mieux constatées, on enleva la pièce pearfi ner plus en détail, et l'on reconnut que la tumeur, ouverte dans le rectum et ét^*
e de la collection purulente, contrairement à ce qui 18 les deux cas de mort que nous venons d'indiquer, le facile de la suppuration, et produit la guérison l'observation suivante.
e la matrice, qui offrait à son sommet la partie interne de la trompe utre que cette trompe elle-même considérablement dilatée, enflammée cavité de la portion encore reconnaissable à sa forme Qexueuse comsiment avec celle de la poche, non pas par un petit pertuis, par une n élargissement progressif, quoique rapide de la trompe ; d'ailleurs la nembrane noirâtre de la portion non dilatée avec celle qui tapissait la ite. Enfln, derrière ce vaste foyer, nous retrouvâmes une tumeur moins volume d'une noix, à parois manifestement fibreuses, de la couleur le ron connaît à l'ovaire. A l'ouverture, il s'en écoula un pus de bonne lit aucune communication avec celui qui restait encore dans la tumeur mpe,
cistait une disposition en quelque sorte inverse. La trompe était bien, , enflammée et suppurée; comme à gauche, elle s'élargissait progressi- 18 vers son pavillon, et là il y avait, comme à gauche encore, une collecllaifl ici c'était l'ovaire qui était le plus profondément affecté ; c'était la trompe, qui formait tumeur. Cette tumeur, renfermée tout entière siu, avait le volume d'un gros œuf de poule ; elle était pleine d'un 18 odeur, homogène et un peu épais. Les parois étaient comme celles Qf, du cdlé opposé, blanchâtres et flbro- cellule uses. Tel était Tétai da ppareil sexuel. La matrice et la vessie ne nous offrirent rien de remar- 'en était pas de même des intestins.
y& parlé de la communication établie entre le rectum et la trompe ons à revenir maintenant sur la compression et sur l'inflammation vive ége, ainsi que le reste du gros intestin et une portion de Tiléum. tpression, elle existait en plusieurs points de la longueur du rectum : là 9C la trompe dilatée, j'ai dit qu'il y avait déplacement, refoulement en Cet aplatissement devait avoir gêné la circulation des matières fécales ; ; pas seul : dans le petit bassin même, entre les deux tumeurs formées auche et par l'ovaire droit, le rectum était manifestement resserré, I, près de Tanus, considérablement dilaté.
I de la membrane muqueuse du gros intestin et d'une portion du petit e; elle offrait les caractères suivants : l*' Rougeur générale due à la I petits vaisseaux et allant jusqu'au brun noir là où la muqueuse est lêroe, comme dans les plis, les rides, les valvules ; 2* ulcérations nomes unes comme avec un emporte pièce, les autres comme par usure, nire qu'on remonte de Tanus vers la valvule iléo-esecale; 3" facilité à » intestinales en travers ; plaques folliculeuses considérablement devers liquides abondantes.
268 DK LA t'ELVl-PEIiJTOSlTE.
ORservatius XX (I). — Amrlemeul au deuxième ou troisième moii dt grosseste, effectué de/iuis un nombre de jours indéterminé avnnt i'nlni de la malade à i'/iôfiîtal. — Le quotrième jour de ton admifaiwi. duuleurs uiérinei. — Deux jours opvès, début de la /lelvi-périlonilt.— Pendant quatre Jours, symptômes de la formation d'une collecl ion purulente intente. — te quatrième jour, évacuation du pu» i>nr i'anut, qui dure un mois. — Disparition graduelle de la tumeur riiro- utérine; réintégration de l'utérus à sa place normale dont il avuil été refoulé pur la tumeur qui l'avait appliqué contre la face postérieure du fiubit. — Guérison après deux mois et demi de si-juur à l'hôpital.
l.e 19 janvier 1861, entre à la Pilié, El Tut plarée dans mon service?, aile Noirc-Uanic, n° ù6, D... (Claudine). clom(Mi<|ue, Sgép de vingl-liiiii ans. qui val venue deuiamicr son admission k l'Iiûpilal pour une inéirorrliagie aboDdantc.
Celle malade, d'un umpi'rampnt i^nguin, d'une bonne et robuste eonslitutioD, a été réglée pour la première fois ii l'âge de di)(-sept ans : depuis li menslruaiion a toujours été peu régulîëi'e et peu al:oiidanle. La saiii^ if celle Teuinie, liabilucllement bonne, csi restée telle depuis deux ans qu'elle habile Paiis. Il y a un an, elle de\int cnceinle pour la première fois, et lui obligée, à cause de cette grossesse, de c|uitier sa place, et d'entrer comme domestique dans un petit restaurant oii elle fut soumise ï un travail très pénible, de dix-sepl heures p,ir jour. Elle attribue à ces fatigues la fausse couche, t six mois de grossesse, qui eut lieu il y a cinq mois. Dés le second jour de rei accouchement avant lerme cette [etnnie se trouvait, dit-elle, bien poriaiite, cl elle n'a éprouvé aucun accident i^ndanl les huit jours qu'elle a gardé le repo» alisolu au lit ; ce n'est qu'un mois après, au moment ou la menstruation et revenue, qu'elle a ressenti quelques douleurs dans le bas-ventre pour lesqudb elle est allée consulter une sage-feinme qui lui a cunseillé de poiler nue ceinture assez serrée. Aprî-s une quijizainc de jours elle a cessé de faire ust:^ de cet appareil, et ne s'est plus inquiétée de ce qu'elle èproui ait el quid'ailleur» ne l'empêchait pas de faire son service assez pfinible. i es régli* suitanlis vinrcni régulièremcnl cl ne furent pas douloureuses. La lruisi{;iiie ou la quatrième menslruaiion a-l-elle eu lieu 1 C'est ce qu'il a été impossible de déterminer exactement, parce que les réponses de la malade aux diverses questiu» qui lui ont été adressées snr ce qu'elle a éprouvé deputu ce niomeni jusqo'l son entrée â l'hôpital, ont élé eiiibarrassée.s, cnntradirioii es, el faites de telle sorte qu'il a élé évident que cette femme voulait dissimuler la causV de li
L> pour !a([ucllc ollc a ^'l^' nUligùe dr ili'iiiander suii a(lini<'siuii i il, où MIo pn'-scnie \'àlal suivaiil :
[0 janvier, — ]a figure osi cnlnrée, la peau chattde, fit'vre mudJ^i-ée. La ! se plaint de douleurs si£gca'ii dans le bas-veutre et dans les reins, laut la preuiiou de rtiypog:isire es) |)eu (Ju:iloureusc. I.c loucher fait lcri|uelecol utérin est cffacÉ, mou, eiilr'ouven, décliii|uctC> sur ses ; que le corps est développé et oiïre les caiactërcs qu'oii trouve liabincnl aprts un avtirtemint rccuiit; les culs-de<sac vagiriau» sont loui ii au. 1^ pt'rle, inoins abondante qu'au moment de l'entrée de la malade, xlért'-e; on n'a consialé. dins li>s linges assez nombreux qui ont été |ur le sang, aucun caillot pouvant se rattacher â une CAnicptron. Connu. — l'resenpiion: Tilleul orangé, calajtlasmcs laudanisés. Bouillon!',
23. — La malade ne se sent pas mietix. malgré l 'administrai ton de l'huile in qui a éti'- prescrite bier |Kiur combattre la constipation pcrsislaiiie ; itrajrc la douleur hy|>ognslri(|tic a augmenté, elle est exagérée par les iliona, eu particulier par le toucher; les crls-dc-sac vaginaux paraissent n Hiv sains, et ils ne sont en particulier le sié^e d'aucune tuméfaction âable La perte a sensiblement diminué. — Même prescription. Quatre les sur le col utérin.
25. — A la suite de relie application de sangsues il n'j a en aucun l'Oient notable ; hier, à la vi-.ile dn malin, la malade était dans le m^me [ue la veille, elle était encore de niëme à la visite du soir. Mais ■es lUsianls après celle-ci elle a été prise de coliques violentes, occupant lie inréneurc de l'abdomen, et compléiement analogues par leurs caracmx douleurs de l'accouchement; elles ont persisté depuis, surtout nées dans la fosse iliaque droite. Depuis l'invasion de ces douleurs, fris- Traiiques, nausées el même quelques vomissements. Ce matin le visage le, les traits altérés, nausées, cunstipalion. fièvre assez vive. L'IiyjM)- I est le siège de douleurs intenses qui augraenlenl très sensîbtenienl par Miion CI par le toucher, telle exploraiion, aujourd'hui très pénible, sur- Uns le col-de-sac |«Miérieur, faii constater que le col s'est eu partie né, il n'oITre plus du tout les caractères qu'il présentait le '20, il occupe ire sa jHisitîan normale ; les culs-de-sac vaginaux resient libres et ils ml d'autre signe morbide que la vive sensibilité ï la pression que uous :s de signaler. L'i'caidemeut sanguin, encure diminué, présente une cerfétklité analogue à celle que prennent les lochies quelque temps apriïs ndiement et qui a quelque cliose de tout spécial. — Prescription : liau ■llz: large vêsicatoirc amiphrû couvrant tout l'hypogasire, lavementti tenis. Diète.
L — Depuis hier la malade a des frissons erraiiijnes alternant avec des (liiKoiunie reitu nuil, soif 1res vive. Le louclier lait cunslaier aujour-
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d'bui quK le col, qui jusqu'alors vccupait sa ixisîtîuu normali:, esl refoolé lui avaul et à gauclie, irès (oriËiu^iU appliqua contre la face postérieure du pulio. Le cuWe-sac pastérieui' est uccupc par une luuieur t;lubuleuse qui (ail urnsaillie bien nette dans la cloisou recto- vaginale, au-dessous et en arrière du col utérin, et envoie dans les euls-de-sac latéraux des prulougemeuls qui vunl en diuiinuaul d'arrière en avani ; le prolongeiucnl droit est plus nurqué que le uauclie. Cette tumeur, liés douloureuse au louclier, oITre au doigt aoc cousisiance élastique. La peitc a cessé. — Presciipiion : Exciter le téùcaluire; eau de Seitz; lavements érnollicnls. Bouilbns.
Le 27. — Mêuie état général ; les frissons erratiques alternant avec do sueura ont continué, le visaye de la malade a pris une leintc subictériquc Téuesiue vèsical et aual. L'exameii des garderobes, fait avec soin, n'a penut) d'y constater aucun vestige de pus. Cependant la tumeur est un peu nwiui tendue, elle offre une lluctualioii obscure. Le duigt revient couvert d'une sécrétion jauue verdàtre, très fluide, sans odeur spéciale, comme nuicopurulenta — Même prescription.
l£ in. — Le même étal a coiUinué hier toute la journée. La malade ) rendu ce matin une assez notable quantité de pus par les gardcrobes. Cependant la tumeur offre aujourd'hui une fluctuation irè.s manifeste. Iieaucoup plus manifeste que celle d'hier; la partie de celte tumeur placée directement en arrif^re du col forme une saillie acuminée, et semble près de x rompre. Le cul-de-sac droit esl en partie dégagé ei le col moius refoulé contre la face postérieure du pubis. — Pleine presciiptiuii : Cataplasmes. BuuilloitL
Le \" février — Depuis le 2&, la malade a rendu cbaque jour du pie dans les gurderobes, mais en petite quantité ; la tumeur ne s'était ([uc trii peu affaissé, les fiissuns erratiques alternant avec di's sueurs cuniinuaieDl, et l'état général ne s'était pas seusiblemeut amélioré. La quaiiiiié de pus évacué dans les sellesa été plus considérable cette nuit. La tumeur est uioius tunilve: la partie qui formait une sadiie au-dessous et en arriére du col est légéreuiïSt flasque et déprcssible ; le col est moins projeté en avant et commence k le rapprocher du centre du bassin. La Cévre pei'sisie; aOaissenicut assez considérable. — Prescription : Cataplasjues, lavements émollients ; eau vineuse. 2U0 grammes de vin de Bordeaux. Bouillons, potages.
I.e U février. — L'évacuation purulente a continué. Aujourd'hui la malade se trouve sensiblement uiieui. La prostration des fuici's est moindre: Le visage a perdu la teinte jaune terne qu'il préseniail et commence à s** colora un peu. Le sommeil est meilleur, la soif moins vive ; niais il y a toujours une inappétence complète; la douleur bjpugastriquc esl pres4|ue nulle, quelqua douleurs lombaires ; le lénesme anal persiste, tandis que le lénesme vésical a disparu. Il n'y a eu hier ni frissons ni sueurs ; la tumeur, qui oD're des alternatives de réplétiun ou d'alTaissement qui la fout varier d ~^ sistance, est aujourd'hui très leudue. — Même prescription.
ler de volame et de CM^|
t PELVI-PÊFITOWin.
I.e 10. — La malade a éié lieauraup tnoittï bien ces Juurs derniers, et Dolammcttt le 8, où après ck-ux jours de ressalinn compleie dVvairuatiDn pni-nlenie, les selles étaient uniquement constituées par des claires rendues en petite quantité chaque fuis avec des ténesmes ; les douleurs abdoniinalea et lombaires étaient revenues assez vives; la tumeur, tendne, augmentée de «olame, élail de nouveau sensible h la pression, et où entin il y avait une fitivrc assez mar(|uée ; de sorte qu'un a cru devoir prescrire l'application de quatre saugsues sur le col ulérin et un bain. Malgré le soulagement, qui a suivi l'application des sangsues, le retour de l'évacuation du pus par les selles n'a eu lieu qu'aujourd'hui 10, où la malade se trouve mieux. Cependant elle est pâle, abattue, découragée, cl, bien que la Tiètre soit modérée, elle est fatiguée par des sueurs la nuit depuis cette légère recrudescence dos douleurs et la cessation momeotanéc de récoulemeni du pus par le rectum.
Le 18. — Quoique la malade ait eu encore quelques frissons, son éiat général est meilleur, les sueurs uni beaucoup -diminué, aujourd'hui la hêvre a cessé. L'eipressioQ du faciès esl bonne, le teint se colore un peu, riuap|)étence a c«»5é d'élre aussi absolue ; les doulcui-s abdominales, qu'elle ressent encore, ont la mobilité des douleurs névralgiques, se nianiresteni laniôt i droite, lanlôt à gauche. Au loucher, on constate que l'utéru.-i a repris sa place ■u centre du pelil bassin. La partie de la lumeur qui occupait les cuU-denc tatéraux a presque dispjru : celle qui se IrouvatI directement en arrière dn col présonLe une fonne particulière, elle s'est évidée i sa partie supérieure qui louche au col ; il ne reste plus, pour ainsi dire, qu'un rebord semi-circulaire, il concavité supérieure, dur, consislani, comme fibreux qui limite en bas et laiëralemeat la jiarlie flasque, molle, semblant n'être qu'une paroi non soutenue de la tumeur en partie vidée. L'évacuaiion purulente coulînue, mais elle diminue chaque jour de quantité; flueurs blanches notables. — Prescription : Cataplasmes, lavements émullienis, eau vineuse. VindeBordeani, ctlleleile.
Le 35. — La malade a cessé depuis ces derniers jours de rendre du pus par les garderobes. L'élaL général est lout h fait bon. La malade, plus gaie, a aujourd'hui le seiuiment d'une guérison pi-ochaine. L'ap|)étii est reveuu, elle nuuge avec plaisir une portion ; la digestion esl bonne. Il reste toujours dans les fosses iliaques une senùbiliié assez marquée à la pression el des douleurs qui par instants s'irradient dans les membres inférieurs et présentent les caractères de névralgies. Au toucher, le col utérin est dans sa position normale, les culs-de-sac latéraux paraissent libres, la disposition que la lumeur rétroutériiie offrait le IH esl moins manifobte; le rebord iudnréqui limiiail la partie l)aM)ue D'est plus aussi arrondi, il a perdu de son volume et offre une consistance moindre. La pression de cette lumeur est i peine donioureu.se. — Petit vésîcatoire qu'on pansera avec 0,t)2 hjdroclilorate de morphine, 0,25 semences de ciguë. Via de Bordeaux, une portion, côtelette.
