I)K I.\ PELVI-rÉBITllNITE

iji ï muf. — Les (luuloiiis ont tlispaiu ik'|uiis InpiMsiiion du ittârainiri'. Appëlil ; la di^ctilion se fait bien, la niîclion et la défécation ne dntinciii lieu i aucune douk-ur. La luuieur réira-utcrinc s'eiïacc de plus en plun. H iFnd i prendre la forme d'uni? plaque indurée au lieu du rebord saillanl (joi nîmii préc6<lemineiiL On permet à la malade de se lever [leudant quelqueti lieat»dt l'après-midi. Semences de cîguê, eau vineuse. Vin de Bni-deaux, deui portiusL Dans les premiers jours de mars la malade a ses règles, facilement et un douleurs, L'IIes sout assez abondantes et ne som suivies d'aucun accidenl ; di 2U au 30 elle a uiic inétrorriiagie peu alramlanle. Dans l'întenalle de ta pertes sanguines, et suriout depuis la fin delà métrurrba;;ie, écouleiiicol lea- C4irrbéique très abondant et présentant les caractères des Hueurs blindis i|ni surviennent à la période de guërison des pelvi-|>érilonitcih l.'élat général et Imii, la malade commence à reprendre uu peu d'embon|Hiini, les digesikan sont normales. Il n'y a plus de douleurs sponranées dans le ventre, la siiiioo el la marche n'en provoi|uent plus,

I^Gavril, avant d'envoyer la fnaladc ii la maison de convalescence du^8inet, on constate qu'il n'eiiste aucune douleur s))oiiiaiiée nu pn)\o<fuêi- |urli pression de l'abdomen el des fosses iliaques ou par le toucher. I.cs foiiaion digestivessefont nonnalcmcut, it l'eicepiion d'une légère omstipiiioOi I) défécation a lieu sans douleurs, ainsi que la miction. L'écoulenieiii feumrrhéiquc a sensiblement diminué wtus l'influence de simples injections d'uM d<^coction de feuilles denuyer. Le vagin est normal, il existe une érosion itn superficieltc du col ulËiin. (Jet organe i-egaide en arrière cl à ditiile ; il al très légèrement dévie, ainsi que l'indiquent les mesures suivanies. pri>esl> malade couchée sur le lit sjrëculuin.

De l'orifice voginil au col o,06

Au cul.de-soc anlèrieur 0,0<i!

Au cul-dE-aac postérieur O.OBi

Au cul-de-sec gsucho 0,08S

Au cul-de-HC droit 0,075

Le cul-de-sac gauche est très large, le droit au contraire irî's étroit, eioIfR au loucbcr une bride qui fait obstacle quand on veut ramener le col dius position normale. Dans le cul-dc-sac postérieur on sent quelques notiDi indurés compris dans un empâtement diffus qui occupe toute l'étendue iefr cul-ile-sac, niaU qui n'est bien appréciable qu'en louchnni la malade snric lit spéculum.

Cette femme est sortie assez bien porlanle du Yi-sinct, conservant seuleiurst un écoulement blanc assez notable ; mais, depuis un mois qu'a eu lieu crtir sortie, clic éprouve des douleui-s assez vives h la région lombaire et dans Ir bas-ventre quand elle se fatigue; &e|>endant elle n'a pas voulu rentrer ï l'hApiial jwur ces douleurs, qu'elle trouve iri* facilement supportables.

^^^^H|^ DE LA PËLVI'PÉHIIOINITË.

I On Voit dans cette observation, dont on peut rapprocher deus faits semblables rapportés dans la lliése très intéressante de M. Sire- I (ïcy (1), les accidents assez graves, qui avaient caractérisé le début de la pelvi-péritonite, s'amender après la première évacuation de pus par le rectum, puis reparaître annoindris pendant les (|uelques jours dans lesquels cette évacuation est interrompue, et cesser enfin lorsque la sortie du pus, après cette légère recrudescence des dou- ' leurs, s'efTectue régulièrement. Mais pendant tout le temps, qu'a duré cette lente évacuation du pus qui a persisté pendant prés d'un mots, la malade est en proie à une fièvre continue, caractérisée par des frissons erratiques, des sueurs la nuit, une inappétence complète et un dépérissement progressif. Cet état fébrile, syraptomalique du travail de suppuration et d'élimination du pus fourni tDcessamment par le kjste purulent, qui offrait de temps à autre des alternatives de réplètion ou de dépléliou plus ou moins marquée, a continué en s'amendant graduellement jusqu'au moment où la sécrétion purulente, de moins en moins abondante, s'est enfln tarie. Avec l'évacuation du pus a cessé la diarrbée, symptomatique de l'affection catariliale de l'intestin qui se développe dans ces circonstances et qui dans certains cas devient un cpiphènomènc grave, puis aussitôt après la cessation de la diarrhée, qui chez notre malade avait été très modérée, a commencé la convalescence. Nous n'avons pas besoin d'indiquer les phénomènes qui ont caractérisé cette convalescence, et qui n'ont rien présenté de particulier, nous n'avons qu'à signaler lu dernière déviation du col utérin qui, dans cette observation, a offert une succession de déplacements assez remarquable. Ainsi cet organe, qui, dans les premiers jours, occupait sa position normale en même temps tju'il présentait tous les caractères qui stigmatisent un avortement récent, est venu quelques jours après se placer derrière le pubis contre It-quel il a été de plus en plus fortement appliqué à mesure qu'augmentait la tumeur rétro-utérine, puis, lorsque celle-ci a diminué par suite de l'évacualioii du pus, il est revenu graduellement au centre du bassin pour être ultérieurement entraîné en arrière et à gauche par une brific qui est devenue appréciable pendant la convalescence.

Celle convalescence peut se faire attendre un lenqis plus ou moins

<l) SiKdej, for. cfl ,ol)». IV.p, ms.ploh» Vil, p. IM.

*27h I>B LA PELVI-PÉRlTOmTB.

long ; ainsi nous avons vu récoùlement du pus persister pendant prs de trois mois chez une malade, qui était couchée dans le lit Toi de celle dont nous venons de rapporter l'observation» et quia pn d'une manière semblable, mais beaucoup plus lentement. Lai» ■' teur de la convalescence à se produire varie : suivant que Tévi» w tion du pus est plus ou moins facile, suivant que le kyste contiK l' pendant un temps plus ou moins long à sécréter du pus, eÉW suivant que rafTection intestinale, déterminée par la contigiuTi è W Torchite et par le passage du pus qui aura à parcourir une phst moins grande étendue de l'intestin, sera plus ou moins gra^e. verrons plus loin que cette affection intestinale, dont l'o de M. Dalmas (1) a permis de constater les lésions anatomi devient parfois un épiphénomène infiniment grave, parce qK diarrhée incoercible, à laquelle elle donne lieu, tend à p la marche de la consomption purulente qui, dans certains ras, le dernier terme des pelvi-péritonites suppurées.

Mais, avant de parler de cette décevante terminaison, nous à indiquer d*autres dangers plus pressants auxquels sont e les malades, lorsque le travail curateur, destiné à amener Té tion du pus, n'est pas régulier. Nous avons à signaler d'abord dangers que peut faire naître l'inflammation redux du pé pelvien, qui surgit pour amener la perforation de la coDi purulente dans un des organes circonvoisins, lorsque, au lieo rester dans de justes limites, cette inflammation prend une grande intensité et menace de se propager par contiguïté, même se propage au péritoine abdominal. Cette extension simple contiguïté de l'inflammation de la séreuse pelvienne i séreuse abdominale, que nous avons vue survenir après des déterminantes très peu actives dans différentes observations très précédemment (2), se produit surtout dans les pelvi-péri puerpérales à la fin du deuxième septénaire de la puerpé lorsque les femmes n'ont pas gardé un repos «lu lit suffisa prolongé. Plus fréquente dans les hôpitaux que dans la p civile, celte généraHsation de la péritonite s'observe principali lorsque les malades ont voulu, malgré les accidents inflam

(1) Obs. rapportée en note, p. 26i.

(2) Voyez obs. de M. Chipault, rapportée en note, p. 18S; obi, d'Aran, note, p. 238, et obs. XIX, p. 2i7.

DE LA PELVl-PÉniTONITB. 276

assez graves (ju'elles ont éprouvés pendant leui's couches, et malgré la persistance d'assez vives souflrances qui lémoignent de l'exislence d'une inflammalion du périloine pelvien encore en action, reprendre leui-s occupations habituelles le neuvième jour de l'accouchement, ou peu de temps après celte époque fatalemenl consacrée par les croyances populaires pour les relevailles. Les faits de ce genre sont assez communs pour que nous ne croyons pas nécessaire de rapporter un fait de celle espèce, complétemenl concluant, que nous avons observé en 1857. Nous l'avons trouvé inutile parce qu'il n'y a pas de médecin qui n'ait le douloureux souvenir de cas semblables au nôtre, dans lequel des imprudences ont amené par conliguilé la généralisation à tout le périloine de l'inHammalion limitée d'abord à la séreuse pelvienne, et onl fait constater k l'autopsie les produits d'une péritonite abdominale récente, tandis que la cavilé pelvienne était le siège d'une collection punilenle, de date plus ancienne, parfaitement enkystée. La fréquence assez grande de celte désolante terminaison nous dispense d'esquisser le tableau symptomatique, qui indique pendant la vie, d'une manière on peut dire certaine, la généralisation à loul le péritoiue de l'inÛammalion de la séreuse pelvienne.

Du reste ce tableau symplomatique, funeste, ne diffère pas sensiblement de celui qui se présente lorsque le travail curateur, au lieu de frayer au pus une voie vers l'extérieur, détermine une ulcération perforante des fausses membranes qui l'enkystent et amène alors le passage de la suppuration dans la cavité abdominale proprement dite. Celle migration fatale du pus peut, au moment où elle se produit, donner lieu à une mort instantanée, comme l'a indiqué Dalmafe(l); on est du moins autorisé à l'admettre en se fondant sur l'observalion de M. Pérochaud (2), daua laquelle l'ouverture dans la cavité abdominale d'un abcès du psoas a causé une cessation subite de la vie. Dans les autres cas elle donne lieu îi une péritonite généralisée, foudroyante, dont l'issue, pour être un peu plus tardive, n'en esl pas moins néfaste comme dans l'observation suivante, que Doas transcrivons du mémoire de notre collègue etamiM. Bourdon, auquel nous avons eu à l'aire de si nombreux emprunts.

(1) Datmw, rélltxtoat ji mr oburvRlitm. Journal hebdomadaire, I. I, p. HT.

(2) Pérochaud, BuUttim de la Société analùmique, 1S37, p. 205.

DK LA rELVI-PERITONITE.

Observa Tios XXJ[I). — Le cinquième jour de t'aceouc/tement, pt^ritmiie partielle. — Tumeur hypaga^rique. — Le dix-neuvième jour du lifiu des occidenlx, phitimite gètièt-alisée. — Auloptie- — CoUedion ]mfulenlc interposéf à In vessie et « t'uténa. — Perforation de celle eviktlioii purulente située ri su partie antérieure. — Adhérences récenla it péritoine nbdomînal proprement dit.

Vue fi'iiimo, Agée de vingl el un ans, cuisiiiiùic, d'une hooae sanlé iaiiliiellc, entra celle anni5e à l'Ilôlel-Dieu (1811), salle Saioi-Bernard, n'a (seiTÎce de M. Chomel ]. Elle dit Ptrc accouchée naturellement il y a quint jours, el avoir éprouvé le cinquième jour de ses couches, sans cause coimur, des frissons, de la fièvre et une perte 1res abondante, eiiini^nie temps (jue la geins, d'aburd gonflés, étaient devenus promiitemcnt flasques. Bieniùt la peu se couvrit de sueur par intervalles; ilsurvint des douleurs vives dans le ventre. et la malade y découvrit une grosseur sensible â la pression.

A son entrée, elle éiait |>âle «t très Taible. Le pouls battait 130 Tois pir minute. Les carotides oITraiciiL un bruit de souffle. Il y avait de la constipilion saii.s nausées ni vomissements, de la dyspnée, de la toux, ci l'auscultatini faisait reconnaître un peu de raie sibilant dans la [xiilrine. On trouva iita l'hypogaslreune tumeur douloureuse qui occupait lout le côté droit. Parle toucher on constata une chaleur vive dans le vagin, et on s'assura que le cnl utérin était très élevé. (Deux petites saignées à un jour de distance. t'^tapL; fricL merc. ; huile de ricin.) Les jours suivants il veut un peu «t'améliora lioa dans les symptûmes généraux.

Cependant un briiii de soiiûlc se Ht entendre nu premier bruit du cœur. I^ quatrième jour, i la visite, la tumeur parut diminuée tout h coup ; ^aiti l'après-midi il survint des symptômes de péritonite suraigu^. I.e lenHomain, la fïcj? décomposée exprimait la douleur el l'angoisse; il y avait de l'ojiprr»sion cl des quintes de toux faligantes ; le pouls très fréquent était irrf^ iilirr et dépressible; il y avait des vominsemenis bilieux avec soif trj's vive, et impossibilité de boire une cnilleréi! de liquide sans ta vomir immédiatement. La tumeur était moins saiflanle, moins voUuiiineuse, mais la douleur du venins'étendait i toute sa surface; elle était extrêmement intense, surtout il droiic vci's la fosse iliaque, et le poids des couvertures ne [tonvait ^Irc supporta. Pas de selles depuis vingt-quatre heures. (Vingt-cinq sangsues dans les ainw; calapl. ; bain; huile de ricin.) Les aecidenis allèrent en etiipiranl ; les veni s'excavérent, devinrent ternes; le gmiils faiblil de plus en plus; la peau An

tl) Hipp. Hounlon. Uef cçla), IMI.p. 38.

DK LA PELVr-PGBlTONlTK.

ciiréiiiiiés se rpfroidii, et la mallieurotisu succomba ({iiaraiiie-ljuit lieuii's a[»is ^jllta^iou de la pérjtoiijle.

A Yaufoftsie on Imuva le périloiue vbcëral d'uu blanc laiteux ; le Teuillel Itariéial offrait uue leinle opaliue; l'épiploon trts friable présentait plusieurs puiub d'iioe couleur pourpre. Dans la cavité |>érilr)uëale il existait un lifjuide loiiciie, qui rewetnblait à du petit-lait mal clarîCé. Les iuieslius aggluuiér^s CD niasse étaient maintcuus eu place par rc-piplooti, et leurs anses lâcheini'Ut unie» par de Taibles adtiérejices. La mc[iibratic muqueuse inU-htinale fiait pâle, et les follicules isoIéN, développes. Oii exaiiiiiia avec soin la tumeur qui langeait dans l'excavation peKiemie, et vn reconnut ([u'elle la remplissait presque enitèrcmval. Le ciecutn et les porliuns voisines de l'inlesliu venaient y adhérer. L'épîploon se fixait â sa partie antérieure, et derrière ces «Die rences on apercevait sur la tumeur une ouverture ovalairc ayant environ 2 wutiniètres de longueur sur 1 ceminiètre de largeur. Le pourtour de l'uri- Tice était tapissé par des fausses membranes, et c'est là surtout que les traces de la péritonite étaient prunoncËes. Cette perforation faisait communiquer la «vite du péritoine avec nu abcès du volume d'une grosse pomme. ].e foyer conlenail environ un verre de pus séreuv. tenant en suspension des tlocons blanchâtres; et sa face interne était tapissée par une uicnibrane qui représeutait bien une membrane pyogéniqitc. Les parois épaisses de plusieurs tnilliinètrcs avaient nue structure lanlacêe, prescfue cartilagineuse en divers points. La cavité de l'utérus, pouvant loger une noix, renfermait une petite quantité de sao^;. La face interne de cet organe était inégale, rugueuse. Les parois* étaient éjiaisses, et l'autérteure se confondait, au niveau du col, avec la lomeur dont elle formait comtnc la paroi po.<iléricure. Le col utérin était effacé, et son orifice externe déchiqueté, irrégniier. Le vagin dilaté avait des parois minces. [^ vessie, très |>ilc à sa face interne, présentait cependant qudqni's points ecchymoses. Le tissu cellalaiie qui l'environne était infiltré de sérosité, de même que les ovaires. Quant aux autres orgaucs, ils étaient,

Kla plupart, anémiés et cedématiés.

iQS appelons d'une iiianiiire toute piirliculière l'atlenlion sur iii peaubilité de celUi destruction des fausses raeiTibranes piimitivcmenl développées et sur les dangers auxquels elle expose, parce i]uc ta connaissance de ce Tait doit rendre excessivemenL circonspect dans la recherche des signes physiques des petvi-périloniles suppurces. Suivant nous, lu crainte de voir des pressions iibdominalcs inconsidérées produire une (icnéralisalion de lu périloiiilc doit servir diî régie de conduite dans les invesligulions, Faire éviter loules celles qui ne sont pas absolument indispensables, et apporter les

ITf DE H PELVI-PÉniTOSITB.

plus grands ménagements dans celles qui sont d'une impérieuH nécessité pour le traitement des malades. Nous insistons sur l'ofK portunîté d'une semblable réserve, parce qu'il s'agit de sauvegarder les malades du plus grand nombre possible d'investigations (jaî, dans tous les cas, sont douloureuses, presque toujours nuisibles, el qui, dans certaines circonstances, peuvent devenir mortelles en provoquant la perforation ou la désunion des Fausses raenibnint'S qui enkystent la ctillection pundente.

Nous devons ajouter que la crainte de vuirse produire la géncri' lisation de la péritonite, qui peut être suscitée par tant de causes souvent très insignifiantes en apparence, doit toujours rendre Créf réservé le pronostic d'une pelvi-péritonite, si limitée qu'elle soit, loi-squ'on peut supposer qu'elle s'est terminée par suppuration, (ta doit dans cette circonslance tenir grand compte, pour le choix ria traitement, de l'éventualité de ce tlanger et du développement des autres accidents qui peuvent survenir dans lespelvi périlonîtcs purulentes et qui nous restent ft signaler.

Nous avons à indiquer d'abord la série d'accidents, plus ou moins multiples, qui peuventse manifester lorsque l'organisme, malgré ses efforts pour amener l'évacuation du pus, reste impuissant à produire la perforation de la collection puiiilente, ou que cette perforation est désavantagcuscment placée. Nous aui'ons à indiquer CH* suite les accidents qui peuvent mallieureuscmenlse développer après l'ouverture de l'abcès, artificielle ou spontanée, aioi* même qu'elle occupe une partie déclive du kyste péritonéal, et qui ont été attribués à la résorption putride. Nous commencerons par ceux qui w manifestent lorsque la communication de la collection purulenleest désavantageuse ment placée, et qui se trouvent indiqués dans l'histoire palholo;;ique (I). que M. Dalmas a donnée d'un malade i|ui a fini par succomber k des accidents colliquatifs, malgré l'ouverture de l'abcès dans le rectum, mais placée à huit pouces de l'anus. Nous avons vu une semblable terminaison dans l'obser^-ation suivante que nous reproduisons de la lliése très intéressante de M. Second-Féréol (5) auquel nous l'avions communiquée.

raie. Path, 1S59.

f^ PBLVI-PÉBITOSITB.

OBSEitTATlON XXII- — Péritonite puerpérale, séro-adhéaiw dnm lu imrttr supérieure de l'abdomen, purulente et enkystée inférteurement ; perforation du ctecum, issue incomplète du pus; diarrhée rebelle, marasme. — Mort. — Autopsie.

19 janvier 1859, entre à la Pilié, dnns inon service, salle Noli'e-Dame, , une femme nou mariée, âgée de vingt-sept ans, qui se <lii au terme ■onnal d'une pi-emièrc groscesse, pendant laquelle elle a éprouvé une assez grande misère ponr qu'on puisse en grande partie attribuer ï celle cause l'alléralion profonde de la constiluliun qu'elle pri'senle. I.ursdc son enlrË<', cette feinnie était en travail depuis plusieurs heures, en proie aux jwtites douleurs ; (Uns la soirée se manifestent les grandes douleurs, qui durent onze heures, inierronipueï par (]uelques inlervnlles de cessation complète, et qui se lerminent le 20, a six heures du matin, par l'expulsion réj^uliére d'un enfant qui se présente par la tête, et vient au monde parfaitement vivant La délivrance est normale,

Dans les premières heures, qui suivent l'accoucliemenl, tout se passe r^ulièremeni; mais, avant la fin de celle première journée de l'accouchement, de»duuleu[s assez vives se font sentir dans la partie inférieure du ventre. Elles persisleni semblables, c'est-i-dire assez mal caractérisées, ï la visite du lendemain inalin 21, oU l'on constate que les suites de couches flucni d'une manière normale, que les doulenrs dont se plaint la malade n'augmentent pas seiL->iblement à la piessiou et que U palpation abdominale ne révèle aucune taméfaction morbide, eu prticulier aucune aui^menlation du volume de l'uléroG qui paraisse anormale pour l'époque des couches ii laquelle se trouve celle malade. Malgré l'emploi de lai'ges onctions rnercurielles el 6<- grands cataplasmes émollients sur le ventre, ces douleurs, toujours mal déieituiné^s, continuent ci restent semblables â la visite du 22.

Dans la journée du 22, h ses soulfrances physiques vient ^c joindre une peine morale ires vive pour la malade; celle de se voir délaissée jtar sa famille et jur lept-re de son enfant, qni ne sont pas venus depuis son accouclienu'iii, el qu'elle avait gardé l'ei^tr de voir ce jour-lâ. Dans la soirL'e même, c'esià-dire exactement soi\ante-douzc heures après l'accouchemeat, premier frisson; un second frisson semblable, avec claquement de dents, a lieu le matin avaui la visite du 23. La ûèvre persiste toute la journée, les lochies se suppriment, et bientôt sttrgit une douleur fiie qui occupe la fosse iliM|ue droite. Le SA, on constate que la douleur, survenue pendant la juiirnée de la veille, persiste, qu'elle occupe aujourd'hui non-seulement la fosse iliaque droite, primimement seule envahie, mais qu'elle s'est étendue à la fosse iliaque opposée; enfni, qoe celle douleur spontanée augmente très sensibienienl à

0 UK LA pti-vi-fEunopin'b:.

la pression; leslucliii», iiu'onaeti vain essaye de lappHi^r pai' des siiiapJMun. restenl supprimées.

Malgré l'applicaliuii d'un large vésicaloire, qui contre toute la régirin h«|)ii> gistrique. la doiileur, jusqiic-là localisée i la partie iiiférieurp, se g^iiéraliM; i lonl t'alxloiiieii dans la jouruéc du 2f). A la \isitc du 26, le fadi's est pruroiidéincut altéi'é, grippé; la sensibilité abdominale excessive ; l'ubdumeu va balloimé ; il y a des nausées; le pouls est pelit, fréquent, tnisérable. Le 27, l'état générai est aussi mauvais; anxiété eiti'éme, insomnie, fiévrc ; dnii vumisse me Lits hier, ils continuent aujourd'hui très fréquents ; balioniKinent considérable du ventre ; cependant la sensibilité est un peu moindre, de sortr que la percussion, quoique douiourcnse, peut ëlrc essayée en prenant beaucoup (le ménagements. Cette percussion, nécessaire ment Irts suiwrficieUe, révËle que dans la partie inférieure du ventre, où l'apposition .seule de Ih maiu fait constater la présence d'un épanchement tii-s liqnlde comme sciait celui d'une liydropéritonit», existe nitc matitê qui, du pubis, remonte jaiH|a1 l'ombilic La ligne de niveau de cette matité. plus élevée h droite qu'k gauche dans le décubitus dorsal on i>eii incliné à gauche (pie garde cooslamnieni la malade, cliange quand un redresse )a position, ce qui semble démonu^ que répancbeineni très liquide n'est pas enkysté. (Doiiie pilules de O.OI d'opium cha(pic, b prendre à intervalle d'une heure l'une de l'autre ; malgré le \ésicat()irc, onctions mercurielles belladouées et |iar-dcssus cjtitplasinf couvrant tout le ventre.)

L'éiai général reste aussi mauvais les jours suitants, quoique cciwndaiit 11 malade soit plus iran(|uille, dans tine sorte de demi-somnolence, et qne li . sensibilité abdumiuale soit ujoindre ; mais les vomissements persistent malgré l'emploi de l'opium, qui est renipla(;é. le 3U, par 0,0U2 de strychnine. Soa« l'influence de celte dernière médication, continuée pendant trois jours, ks \oinîsbcmenis s'arrêtent et ne l'ep a laissent plus. — Bouillons froids.

Le 'i révrjer. — Quoiqu'il n'y ait plus de voniisscjuciiis depuis plusieurs joui's, l'étal général paraît toujoui-s aussi mauvais, le pronostic aussi funeste, tiependant on doit noter, comme signes plus favorables, que l'abdunien, quoique très liallonné, est moins doulourcut; que la palpatiuu est iiraiib l>énible, et que les douleurs qu'elle provoque tienne ni surtout h l'existence d'une immense ulcération qui a succédé au vésioaioire, et à la production de fausws membranes qui ont envahi et démesurément agrandi ce vésicaloire. Le ntteau de la matité a baissé, il est aujourd'hui sensiblement au-dessous de l'ombilic; ulcération de la région sacrée. — On continue les onctions mercnrielles belUdonées; cataplasmes; bouillons.

Dans la nuit du 3 au ^ et la journée du ti, délire, dilatation des pupiitts, qui disparaissent avec la cessation del a belladone et l'adininisiraliDn de 0,1B de calumel ii doses réiraclées, (|iii est continuée le lendemain.

endemain. ^^Ê

DE LA PKLVI-l'ÉBITONlrt. 281

- La malade est un peu mieux, lY'tat général sï-st un )H!II amélioré ; la diarrliéc pcrsisle depuis l'adniinistraliou du caloinel ; le venirc psi moins (tonloureui, mais innjours 1res ballonné, d'une sonorité exagérëc dans sa partie supérieure, mat au contraire infériemcment. Celle matiié est un peu moins élendae que prêcéitemmeiit, surtout dans sa paiiie moyenne où vienuenl, eu s'abaîssant, couTcrger deux ligiii's obliques qui, partant charune à peu préa de l'épine iliaque antérieure cl supérieure, limitent laiéraieniei» la maliléi l'oblique droite plus élevée et plus convexe que la gauche. Leschaugenipots de position ne modinent plus cette ligne de niveau, qui e>l comme brisée, el dont la partie moyenne esl moins devée que tes dcui exlrémiiés. A la pression, on sent que celte partie mate est limitée par nu bord induré, astcx épais, qui ferait croire que celle luatilû résulte de l'existence, daus chacune des fosses iliaques, d'une tumeur (iquidu inlra-abdominale venant h la partie moyenne se confondre avec celle du côté opposé. Le pouls est petit, rrétjiieiit, mais sans réaction fébrile bien Riar<|uéc ; il n'y a le soir ni frisson ni exacerbation notable. — lUx, sirop de coings ; un verre de macération de kina; frictions mcrcuridies; cataplasmes; lavements laudaui.sés; Iwuillousi 3U0 grammes de vin de bordeaux.

Lps jours suivant!!, la malade s'alTaiblil sensiblement sous i'iuDueuce de ta diarrliée, qui persiste tantôt plus, laniot moins abondante ; la langue se couvre de muguet. A la faiblesse succède, malgré l'usage du quinquina c[ du vin de bordeaux, une prostration extrême, el â celle-ci vient bieniùl se joindre une génc considérable de la respiration accompagnée d'un point de c6lé. la partie inférieure droite de la poitrine, où depuis longtemps existaient des râles muqueus à grosses bulles, est détenue le siège d'un cjMnchement assez considérable, caractérisé par de la malilé, te défaut d'élasticité, l'absence de respiration dans le quart inférieur, du souille au-dessus, et enfin de l'égopbonic ; cependant il n'y a jus de réaction fébrile notable. — Lai^e vésicaioire ciiuvranl toute la partie postérieure droite du thorax ; continuer les toniques vt les applications abdominales; bouillons.

Le IH. — U malade paraît dans un état désespéré; nous n'espérions pas la Irouf er encore vivante à la visite du leudeinain.

Le 19. ~ Contre toute attente la malade esl un peu moins mal ce matin ; dlc se trouve, dil-ellc, sensiblement soulagée depuis cette nuit, où, en allant à la garderobe, elle a rendu eu une seule fois un plein bassin d'un pus séri-ux, d'nue odeur infecte, l.c-s douleurs abdominales sont moindres ; on trouve l'abdomen uu peu moins développé, mais cependant beaucoup moins diminué iiu'on aurait pu le croired'apréa la quantité de pus évacué cette nuit. La diminution porte surtout sur la parlic inférieure, et en particulier sur la partie inférieure dmile (|ui cède plus facilement à la pression ; cette partie est toujours mate à une percnssion su|>eHicielle. mais devient sonore il uni; jiercussion profonde. Ij! toucher ne [lemici de constater l'exisleuciî d'aucune tumeur, mais il esl

282 DE LA PELVI-PÉWTOÎIITE.

noter que le roi est situé assez haut pour qu'il soit difikilc de l'aitciudie. —

JAime prescription.

Les jours suivants, l'état de la malade se relève uu peu, la respiniiun ai assez libre, l'ËpaDclieineni pleural est presque entiéremeal rt!sorl>é^ à l'ibsence de la jespiration ont succédé des bruits de fioiienieui ; U nubde n'éprouve plus de douleurs abdoiniuales; la tieusibiltlë à la ptessiou est oulk ou presque uulle ; la distcusion du veulre a continué a ilimiuuer, malt pu d'une manière très uolable tontefais. Ce qui frappe le plus, c'est de \oir micDi dessillées et plus neltenieni accusées par un boid induré les pseudo-luuieDii intra-abdomjnales, llucluantcs, qui occupent les fosses iliaques ci viennoii, par leur extrémité la plus étroite, se confondre l'une dans l'autre à la ptnii: moyenne de la région sus-pubienne. Malgré la diminution graduelle du vcnirc, qui a lieu depuis la grande évacuation purulente de la nuit du 18 au 19, il est et il a été impossible de con.slaier la présence du pus daas aucune da selles liquides, jaune brunâtre, fétides, qui ont eu lieu chaque jour, el dooi la fréquence fatigue la malade. Le muguet persiste, ainsi qu'une inappt'tt'nct invincible ; le pouls est petit, moyennement fréquent; la chaleur de la pcM normale ; le soir, il n'y a jamais ni frisson ni exarerbation marquée.

Cette amélioration, siationnaire quelque tciU|)s, au lieu de faire des prt^rci. rétrograde bientôt, eu ce scus qnc l'état général redevient chaque jour moi» bon, quoique cependant l'abdomen ne présente aucun rhangenient appréciable. Ainsi le volume du ventre, toujours indolore au dire de la ntaUdt, reste le même; les tumeurs, ou plutdt la tumeur hyimgastrique étranglée ao milieu renflée dans chaque fosse iliaque, ne présentent pas <lc luodiCcatiunh La diarrhée, malgré tous les moyens essayés iuuiilemcni l'un aprî's l'aulre, reste la même ï quelques légères variations {très, et épuise les forces ik U malade. Le muguet, disparu uu jour i la suite d'une cautérisaiiou avec te sulfaïc ammoniacal de cuivre, reparaît le lendemain, pour disparaître {>ar une nouvelle cautérisation et reparaitie encore. En même temps qu'on voit ainsi diminuer les forces de la malade, jnalgré les différents toniques qu'on présent successivement, l'amaigrissement fait chaque jour de sensibles progrès ; ■ pendant il n'y a pas de lièvre notable, le soir il n'y a |us de 1 d'enacerbation ; la malade, prostrée, louibe bicnlùi dans un marasme al

Le ^ mars. — La malade a eu cette nuit un délliv tranquille qui ( à la visite du matin; elle est dans une sorte de rêvasserie, pronoiiçaiil ii vi basse des paroles incohérentes, mais, quand ou l'interroge, elle sort de «t état et répond qu'elle se trouve bien, qu'elle ne souffre pas, puis elle rclombe dans sa rêvasserie, La diarrhée persiste aussi abondante ; le teint est d'un jaune foncé : le pouls à 116. petit, misérable; la température cstpluiùt froide que chaude.

Le 6. — Le même état persiste et continue jusque dans la nuit du 6 ui 1 où la malade s'éteint doucement.

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Aulopsie faile le S mars, â onze heures du malin. — 1^ cadavre est bien coDscné. Le crâne et la coloiiue vertébrale n'ont pas été ouverts; la partie iofèrieurc de la plèvre droite pr^eote de trts nombreuses adhérences; les poumons ne coniieimenl pas de tubercules.

Abdomen. — Avant l'tucision des paruis abilominales, on constate, d'une manière 1res distincte, l'induration inira-abdominale qu'on avait perçue pendant la vie, et qui simulnil une tumeur occupant les ré){ioti3 bypogastriques. Pour déterminer exactement à quoi était duc cette sensation de tumeur, on Elit am parois abdominales une première incision transversale passant par l'otiibilic, sur laquelle on en abaisse une seconde, perpendiculaire, allant de l'appendice xi|>hoïde au pubis. Ces incisions et celles qui ont été nécessitées a lifrieu renient mouirenl que des différents tissus qui constituent les parois abdominales, le péritoine seul est le sifgc d'altérations, que le fascia propria en particulier est sain. 1^ dissection de cliacun des lambeaux de l'incision cruciale oITrc la plus grande difficulté, parce que le péritoine pariétal est dans presque toute son életidue étroitement uni au péritoine \iscéral : i répiploou supérieurement, aux intestins dans la région ombilicale. Les adhérences des iniestins sont si nombreuses, qu'ils paraissent pour ainsi dire soudés aux parois abdominales, dont on ne peut les délariier qu'en procédant avec une eiiréme lenteur. Blanches, celluleuses, sans iiiicrposilion de pus ni de sérosité dans les trois quarts supérieurs de l'abdomen, ces adhérences deviennent plus résistantes et plus épaisses in fé rie u rement et forment, ii peu près ï la limite supérieure des régions hypogastriqucs, une iiulnralion continue représentant une ligne brisée qui. de l'épine iliaque droite, se rend d'abord k deux Iravcrs de doigt au-dessus du pubis, puis, de ce point le plus inférieur, se reporte, par une courbe h coucavilé supérieure, à l'épine iliaque gauche. I>tte ioduraiion, assez mince dans sa partie moyenne, où elle résulte seulement de fausses membranes iulerposées aux paruis ;il)domiuales et â l'intestin grêle, offre bien plus d'épaisseur et de consistance b ses deux extrémités, surtout h droite. Là, la sensation de tumeurs n!'sultaii non-seulement des fausses rnecnbranes interposées au péritoine pariétal et au caecum, mais de l'induration des appeiklices graisseux de cet organe, qui formaient dt>s lobules très durs, d'un gris ardoisé, qui se dessinaient en bosselures perceptibles pendant la vie. Lue disposition semblable, niaLs moins tranchée, existait pour l'angle gauche, et était consiiiuée par des indurations périphériques au premier coude de l'S iliaque. Il résulte de l'adhérence de ces intestins aux parois abdominales, et de ceux-ci entre eux, une sorte de vofile irréguliêre qui, de l'aide sacro-vertébral et de la de mi -circonférence postérieure du détroit supérieur, se porte â deux travers de doigt au-dessus du pubis. Au-dessus, et ronoant celte voilte, cxiMaient pour ainsi dire tous les oi-ganes abdominaux; s une collection purulente dans laquelle étaient immergés les organes taux. Nous décrirona la collection purulente et les orginesen rapport avec

284 I>E LA PELVI-PÉRITONITE.

elle , après avoir indiqué très succinctement les |>articularités priBcip^ ([u*offrait la cavité abdominale proprement dite.

Des adhérences celluleuses, sèches, blanchâtres, très nombreuses, iBtf la face convexe du foie et la rate au diaphragme et aux parois ab(loiniiMles.lr bord inférieur de Testomac au côlon transverse, enfin celui-ci àla fxeil' rieure du foie et à Tintesiin grêle. Les anses de l'intestin grcle, (li!iteoàs|i des gaz, sont enclavées entre les côlons ascendant et descendant, aoiqnè A sont unies par des adhérences, assez lâches dans les prties su|)érieaRi,rii intimes inférieurement. Ces anses intestinales, |)ar suite de leurs adhM entre elles et aux parois abdominales, ne plongent pas dans rexca\3tioi|l' vienne; elle s'unissent à gauche au caecum, qui occupe une |X)siiion ieal^| ment plus élevée qu'à Tétat normal. Les appendices graisseux du inés très indurés, d'un gris ardoisé, forment, comme nous l'avons dit, b1 très durs qu'on sentait à travers les parois abdominales à l'extrémitéi de la prétendue tumeur. La partie inférieure du caecum, appendoe une grosse stalactite à la voûte qui sépare l'abdomen proprement iik| cavité pelvienne, plonge dans le pus. Cette ampoule caecale, ainsi ii présente trois ulcérations perforantes, de la lai*geur d'une pièce de 20 chacune, à contours irréguliers, qui font librement communiquer avec le foyer purulent, mais dans lequel toutefois il n'y avait pas a| passage des matières fécales avant qu'on eût essayé de détacher le tissus indurés qui le retenaient solidement; dans ces efforts des contenues dans l'intestin se sont déversées dans ral>cès.

Une disposition toute différente existe dans la partie gauche de la tumeur. Comme de l'autre côté, existent h des adhérences épaisses paquet de Tintestin grêle et le côlon descendant, qui est solidement U1 |)arois abdominales par des fausses membranes au niveau de la crête mais, à partir de ce point, le côlon descendant, au lieu de former l'S - se coude à angle droit, et se dirige en ligne droite au-dessous de 11 grêle au-devant de l'angle sacro- vertébral, puis au moment où cet S anormalement configuré, atteint le bord droit de la vertèbre, il se nouveau à angle droit ix)ur plonger dans le bassin, le bord droit de Hi intimement adhérent au bord corresj)ondant de la matrice et à la sine de la face postérieure de cet organe. Mais nous avons à ii adhérences que l'S iliaque présente dans la première partie de son c'est-à-dire dans sa direction rectiligne. Après avoir adhéré aux paroèi minales au moment de son coude iliaque, cet intestin s'en éloigne èj en pins à mesure qu'il chemine, inférieurement au paquet de rintestiij vers l'angle sacro-vertébral. Dans toute cette étendue il adhère, d'iie par sa face supérieure à la partie la plus profonde du paquet de Fil grêle, et, d'autre part, par la partie la plus antérieure de sa face ioM ligament large gauche et au bord postérieur du fond de la mitiioe. Hi

myUffi ' '"■•*

(W c« (lisposiiioiis <|ue la face anif-rieui-e de l'S iliaque, trts élioile, libre (t'adhéreuce, forme l'angle posiérieur d'une sorle de cavilc irrégiilièremcnc inangulairc, qui a pour plancher le ligamcut largo gauciie iucrusl^ d'adhérences, le fund de l'utérus el le cul-de-sac vésico- utérin, qui a pour paroi iiupcrieure la voûte formée par la Tace inférieure du paquet iotesiinal. et pour paroi aatérieure, la plus large des trois, la partie des paroi» abdominales située au-dessous des adhérences du |)érituine pariétal h l'irtEcsIin i^le. Ce sont ces dernières adhérences qui simulaient le bord supérieur, très induré, de la préteodoe tumeur.

Cette sorte de gouttière présetile à sa |iartje externe gauche deux petits diferiiculums. l'un sous-jacent an coude de l'S iliaque, l'autre interposé au bord externe de ce coude et aux indurations fibroides qui unissaient cet angle à la paroi abdominale antérieure. Elle conlieul un pus épais, créiueux, d'un jaune sale, grisâtre, qui rappelle assez la matU're tuberculeuse ramollie, mais il est en quantité in$uf!isan1e pour remplir la cavité anfiactueuse et irrégultére oA il est renfermé. Cette goullière, arrivée à l'angle droit de l'utérus, se renfle pour former une sorte d'ampoule au-dessous du cxcum et de la dernière partie de l'intestin grêle, et en même temps communiquer, par un large pertais, avec la partie droite de la cavité pelvienne, qui couiienl, mais sans distension aucune, ua pus semblable i celui que uous venons de décrire. I.c large pcrtub dont nous vcnous de parler, d'une forme irrtgulièreinent ovalaîre, capable d'admettre le petit doigt, est placé eu avant et en dedans d'une (ausse membrane fibreuse, du volume du dvigt médius, qui, en se rendant de la partie moyenne du ligament lar^e droit au dernier coude de l'S iliaque, a bissé un espace libre entre cette adhérence, le Imrd droit de la matrice et la partie la plus interne du bord postérieur du ligament latçe. Un second permis, plus large encoi'e que le premier, interposé au bord postérieur de cette même adhérence, fait de même communiquer l'ampoule, que l'abcès forme aa-dessousdu cscuiit, avec la [partie droite de la cavité pelvienne. Kn divisant d'nn cnup de ciseaux l'adhérence digitiformc que nous venons d'indiquer, ou réunit les àmx laides pertuis, et ou fait ainsi librement communiquer l'ampoule sous cKcaie avec la collection pelvienne proprement dite. Il est possible alors de promener l'index daus la partie droite de la cavité pelvienne, de constater qo'inférieuremeni elle est clcae de toutes parLs par suite de l'adhérence intime dn rectum au bord droit de l'utérus daus Coule sa longueur, et de sentir que cet index n'est séparé de l'iudex de l'autre main, introduit dans le cul-dc-sac droit du t?gtn, que par une lame de tissu très mince (2 ï 3 millimètres ii peu pn'-s). Toute cette partie du péritoine, baignée par du pus d'une odeur infecte, non- seulement a pris une teinte d'un jaune ocreui, mais a revêtu l'apparence d'une membrane pyogénique. Ces caractères pathologiques du périUfine de la partie droite du bassin tranchent d'autant plus avec l'asperl du loine de la partie [^nclie de la cavité pelvienne, convertie eu une cavité

286 DE LA PELVI-PÉIUTOSITE.

parfaite ment close jtarsuiledes adhérences pit-cédemmeni indiquée, qwi partie du péritoine, par une singuliËre exception, n'olTj'aii pajIrKcdr duits inflamnia tuiles.

L'utérus, en aniévcrsion, est parfaitement revenu sur lui-même. Un de 0,06 à 0,07 ; sa cavité contient un détritus noirâtre ; les sinos a\im sains et ne contiennent pas do pus. I.esdeus ligaments larges, d'un griiui !i leur surface supérieure, sont épaissis et indurés. H n'a pas été |nd l'interne que j'avaLv chargé de finir )a dissection, que jusque-là j'aiiitldtl même, de se rendre compte àe la .siiuation et de l'éiat des IrMipoi ovaires. Il n'a minute pas constaté quel était l'état du tube digestif, de qu'il n'y a que le cœciim, que j'avais moi-même examiné, qui ait étéM d'où i-ésullent une foule de lacunes 4|nc nous avons dâ signaler.

Le point capital pour nous dans cette ohservatioii, qui a offre un grand nombre de pai'ticularitésinu!reBsantt-'B, c'etHW ture de la collection purulente intra-péritoiit^le dans lec l'amendement momentané qui a suivi cette évacuation n sèment incomplète. Aussi ne ferons-nous qu'indiquer la nu cette péritonite puerpérale qui, localisée d'abord pendant ti h quarante-huit heures dans la fosse iliaque droite, s'est t graduellement généralisée, puis après celte extension s'eslai dans une partie de son étendue. Elle a donné lieu dans cel une adhérence presque générale de tous les organes digeslïG eux et aux parois de l'abdomen, tandis que les régions h] triques, les premières envahies, devenaient le siège d'uoe cd pui'ulenle qui simulait pendant la vie une tumeur intra'-al nale. Nous ne nous arrêterons pas sur ce dernier fait, présente cependant une iciporlance pratique très gi-aoïle, qu'il établit que des intestins, réunis entre eux et aux panni minales par des adhérences pour enkyster une collection p peuvent, dans certaines circonstances, donner au travers dtt f abdominales la sensation d'une induration assez lai-ge sinpiM un kyste, dont la détermination peut par là môme être 1res embl santé si l'on n'a pas assisté à l'évolution de la péritonite. Ro pouvons que signaler ces diilicultès de diagnostic, qui se In soigneusement exposées el discutées dans lu thèse de M. FefI laquelle nous renverrons pour ne pas nous écarter du pnri nous étudions. Il est nécessaire pour celui-ci que nous apf tout spécialement l'atlention sur l'ensemble syinptomatiquei|uii

DE LA PELVI-PÉRITOmTE. 287

celte observation, a persisté à l'ainendemenl des accidents initiaux de la péritonile et précédé l'évacualion purulente rectale. Nous devons insister sur les symptômes qui oui caraclérisê cette période de la péritonite, parce que la modification apportée aux premiers accidents et la continuité qu'ils onl offerte, ainsi modifiés, permetlenl, suivant nous, de croire, souvent même d'assurer avec une a»cz grande certitude, que l'inflammation de la séreuse pelvienne s'est terminée par suppuration.

Ainsi nous croyons que la continuité de l'état fébrile, l'émaciation rapide, le colLipsus, mais surtout les ■vomissements incoercibles, la diarrhée incessante, les douleurs localisées dans la tumeur bypogastritjite, et enfin la rénitence profonde que c*lle-ci offrait, qui, réunis, nous avaient fait conclure, dans ce cas, à l'existence d'une CoHeclion purulente intra-périlonéale avant l'évacuation du pus par l'anus, permettraient dans toute circonstance analogue un diagnostic «emblable. 11 serait plus certain encore si au mouvement fébiile continu se joignaient des esacerbations et des frissons erratitpies qui n'ont point existé chez notre malade. Nous reconnaissons cependant qn'aucun de ces symptômes, pris séparément, ne peat i^tre considéré comme un signe pathognomon ïque d'une peivi-périlonite suppnrée. Nous convenons même que, réu nis, ces symptômes légèrement Amoindris de la période initiale de l'inflammation de la séreuse pelvienne n'ont pas une valeur absolue, que la modification qu'ils ont éprouvée, ne signifie rigoureusement qu'une chose, c'est que l'affection de la séreuse a revêtu une forme chronique et entraîné un ilêpéri?sement rapide de la malade qu'on peut observer presque semblable dansTliématocèle et dans l'urchite féminine tuberculeuse. Nous ne chercherons pas à dissimuler ces diflicullés qui cepen- M, nous le croyons, peuvent être résolues, mais demandent pour , comme nous l'avons dit maintes fois dans ce travail, qu'on ^'flodie allenlivement ses malades, qu'on scnite minutieusement Ws antécédents, la marche de la maladie et que tous ces éléments ""JispensaWes du diagnostic soient pesés très soigneusement. On '''Onvera sans doute que nous revenons trop souvent sur ce point ; *! BOUS le faisons, c'est parce que nous avons vu de très nombreuses ^Tbdr de diagnostic de ce genre, et parce qu'il nous est arrivé, I prévenus que nous sommes de ces difficultés, non-seulement ïfester dans Tincerlitude dans certains cas post- puerpéraux, mais

288 DE LA PELVI-PERITOHITE.

même, assez récemment, d'attribuer après mûr examen àuncphlhiè pulmonaire les accidents d'une consomption purulente à cause fcj troubles pulmonaires que celle-ci avait fait naître, et qui ont fr paru après l'évacuation du pus par le rectum. Nous appelons lii| spécialement Taltention sur ces manifestations pulmonaires II consomption purulente, qui peuvent être parfois caractérisées |l] des râles muqueux à grosses bulles ayant, dans certains cas, fci| maximum d'intensité au-dessous des clavicules, ou dans les sus-épineuses. Nous signalons tout particulièrement le fait,qaii a induit en erreur, parce que l'interprétation de ces signes] siques, lorsqu'ils se manifestent à la suite d'un accouchement, i jeter dans la plus grande perplexité pour le diagnostic et p*! pronostic, faire admettre une phtliisie qui n'existe pas, ou naître une tuberculisation à marche rapide dont la partui suscité l'évolution.

Nous devons dire toutefois que, dans le fait que nous analo nous n'avons pas eu, et nous n'avons pu avoir, un instant la de rattacher les râles sous-crépitants qui se sont ra<inifeslésd'j et les signes de la pleurésie droite qui s'est produite ensuite, ï\ autre élément morbide que la consomption purulente, que avions vue succéder à une péritonite aiguë, et qui se déroulaili nos yeux rapide et avec une marche si régulière que toute tion dans le diagnostic était impossible. Aussi n'est-ce poidli (jueslion de ce genre qui nous a préoccupés, et très gravemenl| occupes pendant assez longtemps, mais celle do savoir, la mort devenait chaque jour de plus en plus imminente à (lu coUapsus de plus en plus profond dans lequel toml)ail b> lade, si nous devions plonger par la fosse iliaque droitei offrait une rénitence profonde, un trocart courbe pour t< faire sortir dans un des culs-de-sac du vagin et déterminer l'évacuation du pus, que nous attendions en vain des effo l'organisme défaillant. Malgré les dangers de cette poncti( dans notre pensée devait bien certainement intéresser d( le péritoine enflammé, et malgré l'éloignement peut-être que nous avons pour toute lenUitive hasardeuse, l'état de malade nous paraissait si désespéré, que nous n'aurions pasf à y avoir recours, si nous avions pu percevoir dans le droit (lu vagin, qui était comparativement pins étendu 4

DE LA PELVI-PERlTOXITE. 289

Aulres, one fluclualiou un peu distinrle. Nous l'avons en vain cherchée à diverses reprises sans pouvoir k constater, â cause sans doute des dispositions particulières, et spécialement de la distension de la cavité anrractueusc qui contenait le pus; d'où résulte un enseignement précieux, c'est que dans ces circonstances il ne faut pas toujours attendre pour agir que la fluctuation soît incontestable. Dans notre hésitation nous avions laissé échapper le moment opportun d'intervenir, si toutefois, comme nous le croyons, on aurait dû le faire ; la malade était mourante, lorsque, dans un elîort suprême, a eu lieu l'évacuation d'une partie de la collection purulente, et avec celle-ci un amendement qui malheureusement n'a été qu'éphémère. Au bout de quelques jours, en effet, par suite du siège défectueux de la perforation, qui occupait un point assez élevé du kyste péritonéal, le pus, de niveau avec la voie de décharge dans le caecum, a cessé de pouvoir passer dans l'intestiu, ou du moins a été évacué en si faible quantité, qu'il n'a plus été appréciable dans les déjections. Alors la diarrhée, au lieu de diminuer, est devenue excessive, les forces défaillantes de la malade ont succombé sous l'inQuence du flux colhquatif, ([ui a été la dernière expression symptoniatique de In consomption purulente. 11 esl résulté du siège défectueux de la communication du kyste péritonéal avec l'intestin, dans cette observation, dans celle de M, Dalmas(l) et dans un troisième fait que nous transcrivons en note (2),

(2) Oes. de M. Coasy, Mémoire! dtia Sociité midieale d'oburvatioa, t. m, p. 73.

Avortemenl à deux mois el dtini de grotutte. — Pelvi-piritonUe. — DiarrMe cnllifuii- Uve. — Mort trait mois oprèi la /ausie coucht, — Coileclion puruitnle \ntra-f>irilonéale, occupant la moitié gauche du baasin , ouverte d'une pari dans l'inreiliri gi éle à tix jrieds du ccbcuoi, et d'autre part dam i'S iliaque. — f^yile lêreia:, ancien, de l'ooaire droit-

Cae cuUinière, â$te de lr«nte-dnq ani, blonde, grande et rorle, d'une bonne KUi[li liabîlueUe, ealre ârhapîtat Bsoujan dans la division de M. Louis, la ISK-vrier 1813.

Sept Mmaines arint cette dernière époque, cette Temmc, pour la troisième fois, lit une biiBse couche à deux mois el demi environ. L'a vor le ment, qui eut lieu au troiiième jour d'un voyage on voilure, s'accompagna d'hAmoirliaEie médiocrement abondante ; mai* a dater de ce moment, elle Tut conjlamment malale, plus ou moins. Dans les trois lemalnes qui luivirent l'accident, sensnlion de poîdi et douleurs lourdei dans le bas- Tenlre avec tumeur dans cette région, conslatËe, dit-elle, par le médecin qui la soignsil. Il ; avait encore un léger appéiil, les selles étaient naturelles et l'écoulement vaginal était

290 DE LA l'ELVI-fÉRITONlTE.

que les accîtleiils onl iHé à peu près compliileinenl scDil^bbli» à ceux (|ui se [ivoiluiseiil lorâ(|u'unc collectioii |jui'ul«[ite uc peut, malgré le travail jjalbylogique qu'elle suscilp, se frayer une issue

midiocrcRirnl ubondanl. Au boni îles Iroii ^emsinei en queilion, on moi* avjnl l'entra ippiiriUoii de coliques louveiil 1res inleines dans loul le ventre, avec augrocnUtiop no- Uble ot permitiietilo de ion tnluoie; perte de I'iiid*"', retlu trèsliqniilei. nicf eltrà peu ibond^nle;, nausées Triquen les sans i uinimeme nl<. Ces divers «ccidcnUpersiititml Unldt plus, Inntdl moins marqués ; In malade l'aflaiblil, perdit (on embonpoint, et prd< constammenl le lit lans Taire aucun Irailemcnt actif.

A son entrée à l'hApïtal [13 févrieO, elle e>t dans le djcabilus dursal; eUe cslma^ el trèi raible ; l'inlellii^nce cl les leni tonl il l'état normal, l* langue est médiocr«BM humide, nellc el rouge a la pointe, jtune en arriÈre; la bouche oat «mère, l'jppèlilBBl, a suif médiocre. Pas de vomiEaemenU, mail nausées Iréquenles, surtout pendiul la coliques ou lonque la malade se remue. Le ventre est Irèt groF, unïroniiémeal temta, indolent à U preasion, et donne un son tjmpanlque dans loutei lei parties, l'htpofMlR excepté. Dana eelte région on sent une réiiitance arrondie, peu tonurc. qui dép4Meit quatre travers de doigt entïron le rebord du pubis.

Par iulervalles irr^guliers survienneril des coliques inlenseï occupant toute la réfioa moyenne du Tenlre, plus intenses à gauche, et pendant la durée desquelles on «oit h former des boisclure s sonores bien prononcées qui si abdominale, puis diiparaissenl bienLiït, et s'accompagnent d' roeot indiquant la colliiton de liquidea et de gax daqs l'inlestio dilaté. Depuis qottc ou cinq jouri, il j a de une à Iroia sellea, très Ijiiuldea et très peu abondantes riani In V in gt- quatre heure: ; à peine quelques gaz par l'anus; éi:oulement vaginal léger; aenl afTaissés; la respiration cal normale, ainsi que le« battemenls du cœur. Le pouls eitilOD: la chaleur douce et humide. (Rii gommé ; potion gommcuse avec 0,03 d'opium ; fatMOtitiona 6mollienles sur le venlre. Diélé.)

A partir de ce premier examen jusqu'au 3t mars où la malade succomba dans ua Mil de maigreur el de faiblesse extrêmes, lesïjmpiames varièrent assez peu. Ainsi, lettalr) 1 conierva jusqu'à la Dn un méléorisme considéralile aver relief d'abord momentané, fab permanent, des anses inleslinalea à la lurïoce. Lea coliques ne se calmèrent un peu ^ dans les huit ou dix dernier.^ jours -, la bouche resta amére. la langue jaunétre ; les an- ■ sées persistèrent, et en outre il jr eut, du 33 Kvricr au U mars, des vomisiemeati es matières vertes et amères. A quelques exceplion: prés, il jt eut chaque jour une •« dm selles très liquides, peu abondantes et sans lénesme. Le pouls, d'ationt ik 90, munla enitile à 100-101, el nedépatsi ce dernier chilTrc que momentanément, de manière iatkitdn une fois 116, une autre fois 120 pulsations.

11 n'y cul de troubles du cOlé du s jsième nerveux que dans tes derniers jours, «é i survint un peu de délire.

Aulop»ie tn'ait'deius heuies apréi la tnorl. — La maigreur est excessive. Iai«n moins gros que pendant la vio.

Les organes de la lé le et de la poitrine, examinés avec soin et détail, n'oAvatntM* allération notable.

Abdomm. — Tas d'épancliement lians tu péritoine; dilatation considénUedal'IiM' tin griMu, dont plusieurs anses concourent à former les parois d'un foyer nlué dMifv cavaiion pelvienne et qui sera décrit tout à l'heure.

l.'excïvaliun du bassin est plus qu'à moitié remplie par une tumeur qui occupe Uni' sa moitié droite, s'avance méms de manière à dépasser il gauche la ligua médiaiM,M

DE LA PKLV[-rÉRlTONlTE. 291

an dehors. Nous avons à nous ariùler assez longuement sur les accidents qui ài^iennent dans c^tle deniière circonstance, el i|ui se Irouvenl mentionnes dans deux observations de M. Andral, rap-

remnale Bupérieurcmenl jusqu'au niveau do l'aiittle lacro-verlébral. Celle tumeur, qui Mt otDidc, Hucluanle. n'est aulre qu'un kysie sAreiix de l'nvaire droit. Ca kysle, non cloiionnj, j:ontient un liquide limpide et citrin, d'une odeur Tade, et tes iiarui», èpaûseï de 0,001, tont lànnëes par l'adaisement de deux membranei, l'une externe, plus éfûtte, opaque, fibro-celluleuBe, l'autre îalerne, transparente el d'une exceaiive ténuité. Le lissu de l'ovaire droit a complètement di«paru. A gauche, ainti qu'en avant de ce hjsle, l'cicavation du bastin est trsniforméc en un foyer anfractueux, plein d'un liquide varditre et jBunilre, opaque et très TËtide. Ce foyer, qui eit forma dam le péritoine pelvien, eit borné lupérieureinent par dei anaei d'intestin gtUe qui adhérent entra •Uet, ainii qu'au li\sle décrit et au pourtour du détroit «upèrîeur du batein, au majeo de biiues membranes asseï molle*, blanchâlrea ou grieâlrea. En tuivaut l'intestin grSIe 4e bw en bani, à partir du cgecum, voici ce que l'on observe. Le premier pied est libre, ■ui hypertrophie de ses parois el a son calibre ordinaire. Au delà, dana la longueur de doux pieds, l'intestin adhère, conime il vient d'élre dit, en Formant de nombreuses linuolili% et des coudes anguleux; rosis il a conservé ion calibre ordinaire et l'épaisseur normale de ses parois. Plus haut, dans la longueur de trois piedi, les circonvolutions soDl libres d'adbèrenoes, no concourent pas àlormer le foyer pelvien, ettilfreiit une dilatation notable (0,13 de circonférence} avec épaissisieoienl bien prononcé des parola ioleilinalcs, dû surtout à la tunique musculaire. Enlin, au deU de celte portion libre, toujours en s'éloignant du cvcum, oa rencontre de nouveau des aiioes inleitinalea adhértnlet. Ellei sont au nombre de trois tt avoisinenl l'S iliaque du cdion, L'une d'elles «dhtre i ee dernier intestin ; une autre, largemtHl perforés à sa partie la plus déclivé %m alleint le niveau du détroit supérieur du bassin, l'outTe dont tt fuyer a cAté d'une perforilion, également très large, de rs iliaque. Eufln le* trois cinquièmes supérieurs en- (iroa de l'iatestin grtle sont enliéremenl libres d'adhérences, oITrenl â l'extérieur une Mulour rosée, un calibre uniforme et bien plus considérable qu'à l'ordiiiaîre (0,12 k OiKIi et uue bjpertiopbie 1res manirostede la tunique musculeuu. L'Iiypertropbie cl la n question vont en diminuant à mesure qu'on rL'munle, el sont enlin i peine u niveau des premiers pieds du jéjunum. L'intestin grêle contient une asseï grande quantité de matières jaunâtres très liquides, quelques gas el pas de matières Miidei. (InaDl à sa membrane muqueuse, elle eal rosée et a'enléve par lambeaux d'en- *tr<M 0,005 dans les portioni libres et dilalées ; elle est au contraire ardoisée et très molli: daos les aoseï adhérentes. Klle n'en nulle part ulcérée, sautau niveau de la per- Ibratioa meiiliannée ci-dessus, laquelle semble évidemment avoir procédé de l'extérieur ■ riatérie:ur, la membrane muigueuse étant ilélruile dans une moindre étendue que les membranes les plus exlcrnei.

Le gros inleatin n'oïïre rien de bien remarquable. Il n'est pas dilaté el ne contient qu'une petite quantité de matières demi-liquides- Sa membrane muqueuse est pâle, un peu molle, et n'est ulcérée qu'au niveau do la perforation de l'S iliaque mentionnée plus haut. Celte perforation est ovalaire, longue de O.la. à'hords frenKés ; elle fait conimuniquer laigcmenl l'inteilinavec le foyer du bassin, el, de même que celle de l'intestin grile. elle semble avoir procédé de l'extérieur il l'intérieur.

L'eatomac est un peu tolumioeux, el n'a pas élé ouvert. Le foie csl un peu gros, jauae pilk, U fniaoe rorlcmeol le scalpel.

U nia, le* reilu, la *es«Je, l'utérus, l'ovaire gauche, n'offrent ri<-n de particulier.

292 DE LA PRI.VI-PKniTONtTF.

portées au commencemeiil de ce invail (I), et dans celle que nouplaçons en noie (2). ■*

(1) Obs. rapportée en note, p. SB, cl otx. X. p. 9<!.

(2) Om. de Vieuiieux, rspp. jiar SeUroebe, Fii-cre puerpérale, p. 288. l-ïrii, IIS].

AceoUBhemail laborieux. — Petvi-péritonite. — Ameailement. — Contlalûlion fwt fumeur occupant la partie inférieure droite de l'iiypogaslre. — Fièer» hrctigut. — Itort. — CoHeclion purulente ialra-périlonéale enkyslre, remplissant pretqae laiit V excavation ptlvanne. — Ovarite svppurie.

Une (]«ne, âgée de vingt ans, «ctouclia de son premier enfnnl te 7 janvier ITtO; rBceaucliement fut difficile et laborieux, ot peu Ae Icmps après la eortïe de l'enbDi, l'aceouclieur lit l'exlraclion de l'arrière-faix el le lira par morceaux. U'accouchi'e souffm beaucoup el se plaignit conalammenl les jours suivants d'une douleur daos le tfilê droil et infériear du ventre, à l'endroit où elle disait avoir senti la main du ehirurgwn, Dh ee plaignit ensuite d'un point de cdlé accompagné de Iduk et de fièvre. Elle ta\ alansiiguée, ce qui diminua la fièvre et dissipa la douleur de cdlé.

Le 12 janvier, la fièvre augmenta beaucoup; la douleur, qui n'avait jamais c»ti dans l'endroit marqué, devint générale dans luul le ventre. Je vis la malade pourlaprrmière fois dans la nuit du 11 ou 13. Le pouls plein, Tort et dur, batlail au deliide ISObn par minute, l'ordonoai une suignée sur le moment, il éiait trois lieures du matin ; en (■ fit deux autres dans le jour. La saignée fut répétée les deuxième ou troisième jours ini- VDnls, en sorte qu'en comptant une laignée faite pendant le travail d'enfanl, rlk fi-l soignée abondamment sept ou liuit Tois. en un mot aillant qu'elle put le supporter, d *Rns que la fièvre diminuât beaucoup. Nais la grande diminution de la partie raat« ilm le sang tiré, la faiblesse de la malade el des mauvcmenls ipasmodiques asseï ^marii, empêchèrent de snigner daranla^'e La douleur générale el la tension du ventre eMsènal, mais l'endroit alTecté dés le commencement continua à être douloureux au iaadber.ri l'on y tenlit toujours une dureli!. EriHn au mojen d'un usage suivi du nitre, du ranptn, des laxatif», du quinquina, etc., la fièvre diminua, et li malade était asseï bien : eB> reprit même des forces et de l'appétit ; mais la fièvre ne cesia point, el le pouls, quoi^M peu életê, n'était jamais au-deisous de ISO, le plus souvent il était à 130 et au ilels; les lochies ataient eu leur cours ordinaire.

Peu à peu la dureté el la duuleur s'accrurent, et l'on sentit manifeslement an cM droit inférieur du ventre une tumeur semblable il la t^e d'un enfant; la Hêtre au {ineaU constamment, les sueurs, les angoisses, les douleurs, l'insomnie, affaiblirent etépansèrenl la malade. En vain on enjploja un grand nombre de remèdes tant intérieaftment qu'ex té rieurs menl, il survint les derniers jours des sjmplilmes de I jUnei dt !■ mâclioire, et elle mourut neuf semaines après l'accouchement.

Autopsie. — A l'ouverture du cadavre, oti trouva la matrice parfaîtemeat tain tt réduite a son volume ordinaire ; maie il y avait à la partie droite inférieure de bitventre une tumeur de forme irrégulièrement spliérique, remplissant presque tout Ts^ pace entre les o> dos ilos et le pubis. Cette tumeur êlaii composée dea nicolbralMi '* l'omentuin .épiploon) et du péritoine, cl de diverses parties des intestins qui paraisttlisl avoir été attirés comme par force dans cet endroit, de sorte que la partie du ctlM4* aurait dil être située sous le ventricule, formant un angle extrêmement aigu, éUit^ cendue jusqu'il la tumeur, cl y avait contracté une adliérence. Toutes cea parties èUMl tellement collées les unes lux autres, qu'on ne pouvait les séparer qu'en les déchimi.

DE LA PELVI-I'EHITOWITK. 2»3

Nous groupoiis ces accidents, sous le nom de consomption purt^lente, pour indK|uer que les affections multiples, disséminées, qui se produisent lorsque l'organisme s'épuise en efforls inutiles pouv amener l'évacuation du pus, constituenl un ensemble morbide qui ti-aduit la Jéraillance de la conslituLion, cl pour signaler que cet ensemble présente de nombreuses analogies avec le groupe d'affections, égaletnenl multiples et disséminées, qui surgissent dans la consomption tuberculeuse. Ces accidents, comme l'indiquent les observations que nous analysons, se manifestent plus ou moins tardivement après le début de la pelvi-péritonite. Ainsi on voit tantôt, comme dans notre observation et celle de Vieusseus {!), après un léger et éphémère amendement d'une périlunite grave, apparaître un mouvement fébrile qui vient révéler que tout l'organisme s'émeut cl prend pari au travail pathologique que suscite l'existence d'une collection puiTilenle, et qui a pour but d'en déterminer l'élimination, qui malheureusement ne peut avoir lieu. Tantôt au contraire; comme dans l'observation que nous plaçons en note (2), c'est après une fausse

Le* différentes cellulei qui TurmaJent U tumeur itaii^nt pleinfi cl« pus contenu ima les tnewbrines durcies et épaiesiei. mais qui avaient souffert en quelques endroits une corroMoa, telle qu'en peu de temps les muscle* du bns-vvntra ou les inlcsliiis auriienl êlé percés; ces cellules ne coniaïuniquaierit pas entre elles. Au milieu de Is tumeur on remarquait une tumeur particulière île la groiseur d'un auf <le pigeon, formée par roraire. con sidéra 1)1 ement durci et augmente dans ton volume, contenant autsi du pus. L« r«*le du corps éliil sain.

(I) Vojieï obs. rapportée en note, page pri-cédenle.

(S) Obs. d'Aran, he. cil., obs. XVI, p. 663.

jKftatnnialiuli prri-udrnM* suite dt couche. — SKipparolion de ia trompe droite et de l'atiaire gauche, sang aucune trace de mètrili. — DotU^il plntrrsie tuppurée, avec (Mute pleurale du eOlè droit. — iloit.

Eue domestique, igie de trente-Luit ans, entre dans mon Mrvice le 19 diïcembre dernier < lalle Sainlc^Tliérèse. n" S I ). Cette Temme, d'une constitution mâdiocremenl forte, d'un tempérament Ijmpbslique, n'a jamais été malade. Ri'glèe à dîx'sept ans, peu abondamment, mais sans douleurs et avec quelques flueurs blanches, elle a eu un seul entant. L'accouchement, qui a eu lieu il y a six temaines, a élé très douloureun et a dsrfiinft-quatre heures. Pourtant le travail s'est terminé sans intervention chirurgicale. Deux jours après, de* accidents inOammataires ont paru vers le bas-ventre. Ce* accidents ont été combattus par des émissions sanguines locales ; un soulagement momentané en a été le résultat, mais la malade ne s'est pas rétablie. Trois semaines après •on aiM:ouchement elle a été prise de douleurs dans les Riusses eûtes drniles. de toux et de (éne de la respiration. Huit Jours après son entrée à l'Iiépilal, une tumeur lluctuante du Tolume d'un petit (Euf, sans cliangcment de couleur à la pei

29a DE LA PELVr-PÉRlTONITB.

convalescence plus ou moins prolongée, qui succède k une péritonile moyennement grave, etpenriani laquelle lasanli'D'atn réiablir, qu'on voit la lièvre hecliqne déliuter insidicuwniBil, différentes affections venir bientôt après traduire les allétstifw nutrition qui se développent dansdivers organes, par suite Mi

trer le long du bord droit du iternum, dam le quatrième etpace interoiitil. l'a de cette lumeur, qui a été pratiquée dès le leudemaiD par le m<dedn IriiUit. issue à une assez grande quaiililè de sang et de pus. IJue espèce de bauillMa marqua immédiat ente ni la pénétration de l'ajr dans la cavilè tharidqnc- IJ s'él*it produite, du reste, en uno seule nuit, à la auit« de violenlet qutlM Malgré le Baul»)(ement proturé par l'ouverture de la collection parulente, \àtn tinue et la marasme fait des progrès. Dans ces ci rco m ta ne es. Il malade mi' entrer àl'liûpilal.

Le 20 déQGuibre, son état est le suivant : ha face est amaigrie, le« p«BM coloréei, la peau est chaude, le pouls Faible, battant de 116 à 120 fiiù fm 4 S respirations. Le ventre est asseï volumineux dans ta moitié inférieure, nUii résistant, et indolent. Le foie dépasse de quatre travers de doigt le rebord in Cdtes ; il en est de mAme de la rate. Une ouverture Dstuleuse e eipaee intercostal droit; son étendue est de 0,01, ton rebord se soulève AmI tion et se déprime dans l'inspiralioa. La percussion donne un son mat dans b i rieure du edtê droit, tandis qu'il existe une sonorilË véritablement Ijmptnii moitié supérieure do co cAté. L'atBociatlon de la percussion à rauscultaliatf constater le lympanismo avec un caractère métallique des plu* éclalsnLs. Htl ment métallique, mais un bruit de llol des mieux caracttrisËs. La nspinlÎM, U au niveau de la sonorité tjmpanique. s'aflaiblit s mesure que l'on descend *■*' L'airquiaèeliappe de temps en temps par la (Istule, surtout dans l«t quinlM produit un petit bruit sec de crépitation, qui retentit dans la Mviti à l'oreille la sensation de bruit de cuir ncur.

Tous ces signes ne pouvaient laisser aucun doute sut Texistence d'une nique du calé droit, avec tistule pleurale externe ; mais ce n'était pas la i cité gauche de la poitrine était également le siège d'un èpanchemenL, aiu ^ montraient les signes habituels de ces épancbements ; malité absolue à cmiM rieure, remontant jusqu'à trois lnv«rs de doigtde l'angle inrérieur de l'omnidito; du murmure respiratoire, égophonie et respiration presque souOlante. DeidM arrière, au niveau de la moitié inférieure, les vibrations vocales n*ètaielit phsi la main, la sonorité était notablement exagérée tous la clavicule ^ucb«L

Bous étions curieux de vériller réiat dans lequel se trouvaient les nfpDM L'utérus était indolent, encore un peu développé, mais adtiérent partout, fBtWti gauche et en arriére. Il j avait donc fu primitivemont un Iravj petit bassin.

Une première ponction fut faite dans le huitième espace intercostal en

trocarl ordinaire garni d'une baudruche ; il s'écouta 1000 grammes de pui

sans odeur, mais te pus était très épais et coulait diUlcilement. Cne injeclioafl

fut faite avec 1000 grammes d'eau distillée, 30 grammes de teinture d'jodt,

d'iodure de potassium. Cette injection fut abandunnèc dans la poitrine. L'i

produite par l'évacuation du put Tut marquée, mais passagère. La Dstub

Tournir un peu de liquide dans la toux, et la petile plaie de la [loncUon

DE LA PELVl-I'ÉllITONrTE. '2Qb

t de» forces slérilemoul absorlk'cs à préparer luie crise qui fail défaut. Tantôt enfin, comme dans les deux observations de U. Andral, rapporli'es précédemment, c'est après une pelvî-périti'nite qai a présenté «ne marche chronique, qui a été ou qui a paru latente, et conséculivement à une série de recrudescences de plus

mAïae à t'enOammer. Néanmoini une seconde ponction fui rnite <lu cAtè gauche pour débamiier la plèvre île ce edlé, qui paraissait te remplir de plui en plus; on lïvacua ainsi SSOgrammea de pus 1res épais et inodore; injection dans la plèvre avec lOOgrammtt d'eau distillée, 50 grammes de teinture d'iodure et 1 gramme d'iodiirc de po-

Cci deux ponctions n'apportèrent aucun uhangement à la oiarcho de la maladie ; la Hêtre conlinuail ; la diarrhée ne larila pas à s'ajoiilcr à relle-ci ; u^ie indantmation pblegmoneuse s'était emparée de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, au pourtour de la pliie de la première ponction; le venlre s'était lumélîë. la respiration avait commencé à s'eaibarrasser. La mort eut lieu le 1" janvier, dans l'affaissement et ou milieu dessymptùmes de la lièvre hectique.

Aulopiit. — Outre les allératîons anatomiques appnrlensnt à la pleurésie chronique, el que l'on trouvai! tuen plus prononcées et bien plus étendues du cété droit que du cAlé Saocbe. l'abdomen offrait des altérations très nopibrenses el Irét îniporlanles. (Juslque* adhérences Ti la meuleuse s allongées unissaient la paroi abdominale antérieure avec l'épiploon, mais surtout avec In vésicule et avec le bnrd inférieur du foie. Un demi-litre en- «iron dé sérosité trouble était épanché dana la cavité du péritoine ; le bord inférieur da l'épiploon avait conlracté des ■dhéreoeei avec la face postérieure du pubis. Le petit baasin élall entièrement rempli par des adhérences des anses intestinales entre elles et de ces anses avec l'utérus el ses annexes. Ces adhérences circontcrivaient enlrc elles des etpaee* rempli* de pus. La face postérieure de l'utérus était étroitement adhérente b la âc« antérieure du rectum, el eei adhérences, comme toutes celles de la cavilé ahdomïitale, ûtaieot iiiAllrées du pus. Le cul-de-sac recle-vaginal lui-même était plein d'un pas sénox ; la vessie adhérait complètement à l'utérus, et par clés adhérences Irllcmenl serrée*, qu'il etail Impossible de séparer ces organes l'un de l'autre.

L'utérus, par&ilemenl sain, était presque en lié rement revenu inr lui-même, seulement il était un peu plus volumineux que dans l'état de vacuité.

L'ovaire, du cdté droit, était allongé, aplati ; «on pédicule était très court, sa coqui: épaissie, son liisu décoloré et augmenté de consistance. La trompe correspondante élait pleîDe de put et oblitérée du cAlé de son pavillon.

Les adhérences pelviennes élaïcnl plus intimes entre les annexes de l'utérus du cdté g>uch« que da cdté droit. L'ovaire gauche élail rcvélu, ii l'exlérieur, par une fausse moinbniie épaisse de plus de 0,002; il était situé en dehors de l'ulérus, un peu en bas et en arriére ; son pédicule avait i peine 0,01 de long. Sa forme étail celle d'une pomme d'*pi ; il conleneil dans son intérieur une cuillerée environ d'un pus phlegmoneux liquide ; la Eiee interne de la cavité de l'abcès étAil doublée par une fausse memlirane épaisse de plus de 0,001 , qui adhérait riiblcment. et au-destous de Inquclle la paiol ovariqne offrait des arborisations insculaires extrêmement serrées ; la Tausiie membrane offrait elle-même quelques taches ecchjmoliques ; la Irunipe gauche, peu dilolée, ne conte- Le tissu cellulaire situé dans le plancher du bassin était considérablement épaissi, La rate avait acquis un volume coniidèrable ; elle mesurait 0,IS verlicalrmenl sur

2ïlft IIE LA PELVl-PÉfilTlINlTE.

en plus giavesque se maniTestc la consomption pui'ulenlc(l). Nous avons indiqué cotte dernière éventualité avecuue certaine réserve, parce que dans un fait de cetle espèce, tpii s'est terminé par b guérisoD après cinq mois de séjour dans mon service, les renseijîncmenls qui m'ont été rournis par la malade ne m* ont pas semblé complètement vcridiques, malgré tous les détails circonstanciés quelle m'a donnés sur ce qu'avait constaté mon collègue Aran, dans le service duquel cette femme avait été placée au début de sa maladie. J'ai eu le soupçon, qu'on doit malheureusement avoir trop souvent dans les hôpitaux, qu'il y avait eu un avorlement provoqué que celte femme dissimulait très soigneusement dans le récit des accidents qui avaient nécessité sa première entrée à l'hôpital.

La lièvre hectique de suppuration, dont la manifestation est ainà plus ou moins tardive après la formation du pus, imprime k l'économie tout entière un cachai tout particulier, mais que nous n'avons pas i essayer de décrire parce qu'il a frappé tous les observateurs. Nous devons dire seulement qu'il n'est pas toujours bien tranché; que les frissons irrègulîers, les exacerbalions vespériennes, les sueurs errati(]ues, qui accentuent habituellement le mouvement fébrile de la consomption purulente et lui donnent nn caractère spécial, peuvent manquer comme dans la dernière obserr vation que nous avons rapportée (2). Alors, si l'on no- peut constater bien manifestement la fluctuation parle toucher combiné avec la palp;ition abdominale, on hésite à conclure à l'existence d'une collection purulente, malgré la croyance, pour ainsi dire instinctive, qu'on a cependant de la certitude de ce diagnostic qui semble inscrit sur la

0,00 Iransvcrfalemeal ; sa membrane Externe, tapissée par quelques fsuises ni(-inbriw> molles, était un peu épaissie et opaque ; la consistance de son tissu était plutdt augncDl*' que diminuée.

te foie. Également trèt volumineux, n'olTrait à noter que la décolortlion.

Un phlegmon diflus, avec ramollissemenl et sphacële du tissu cellulaire, di<l^lilil littéralement les muscles du dos et de la région sacro-lombaire du cûté droïl, à partir'' la première ponction.

Aucune trace de tubercules dans les poumons ni dans le) ganglions.

La plaie flsluleuse correspondait au quatrième espace iolercostal, au voUini|e i> sternum. L'articulation slerno-costale de la cinquième cAts droite élHit pénétrée par 1* pue. tne autre perruralion étuit imminente dans le quatrième espace intercostal droit, li* muiislei étaient amincis, et l'on apercevait do l'extérieur ta plèvre distendue el sur 1^ point de ae perforer.

(I) Obs. de H. Andral, rapportée en ' (a) 0bs< XXH, p. 279.

I, et obs. X, p. 96. ^H

DE LA PtLVl-l'ÉHITUNlTE. • 207

figure, à'nn blanc cireux, légèrement bouÛie, de la malade. Celle dîQiculté est bien plus grande dans l«s pelvi-périloniles suppurées puerpérales, de beaucoup les plus communes, que dans loule autre variété, parce que les notions que donne le toucher sont bien moins nettes dans les premières semaines qui suivent l'accouchement, bien moins faciles à percevoir que dans toute autre circonstance, et bien plus diffîciles aussi a interpréter, surtout si l'on n'a pas assisté au début des accidents et à leur filiation. Dans ces conjonctures il est souvent emban'assant, comme nous l'avons déjà dit, de décider, cela paraîtra peut-être singulier à ceux qui n'ont pas vu souvent ces accidents, s'ils sont le fait d'une consomption purulente ou d'une phlhîsic aiguë, dont le développement après la parturition n'est pas chose rare , et qui, comme la pelvi-pérî loni te suppurée, s'accompagne de troubles gastriques, en particulier de vomissements porracés et de diarrhée. Nous sommes encore revenus sur ce point, parce qu'il nous a fallu parfois, comme nous l'avons dit, plusieurs jours d'examen attentif des malades pour élucider cette question, qui est d'autant plus ardue que, d'une part, la diathése tuberculeuse en puissance est uae cause de prolongation de la pelvi-péritonile puerpérale et de son passage h suppuration ; que, d'autre part, une orchite puerpérale pourra bien plus qu'un accouchement simple mettre en action la prédisposition h la pbtbisie ; et, enfin, parce que la consomption purulente donne lieu à des affections disséminées qui ont souvent les poumons pour siège, comme nous l'avons déjà indiqué (1).

I/;s alTec tiens secondaires, plus ou moins multiples suivant les cas, qui surgissent sous l'influence de l'état cachectique spécial dans lequel tombent les malades épuisées par le travail stérile d'élimination d'une collection purulente inlra- pelvienne, occupent les unes lies organes cîrconvoisins du kyste péritonéal, et qui se trouvent ànsi jusqu'à un certain point dans la sphère d'action qu'il exerce par contiguïté; les autres occupent, au contraire, des organes plus uu moins éloignés et qui n'ont aucune connexion anatomique directe 3vee les organes génitaux. Parmi les premières nous avons à menlioiiner d'abord l'inflammation, tantôt aiguë ("2), tantôt chro- ""/ue (3) du péritoine abdominal, dont nous avons déjà bien souvent

"> Cbs. d'Aran, rapporlÉe en noie, p. 293. l'i Obs. de M. Aiidral, rappariée en note, p. 68. ' ^•bs. ,\e H- Oalmli, rapportée en note, p 30^.

298 DE LA PKLVI-PÉRITOWTB.

signalé le danger. Mais nous devons faire observer que dans olfc circonstance, comme du reste dans toutes celles que nous vm indiquées précédemment, il y a plus de raisons pour aUribwrk généralisation de la péritonite à la contiguïté de Tabcès pelvien (|fl la consomption purulente elle-même, pendant laquelle cet èpiflé' nomène surgit et qu'il vient terminer prématurément d'une naiiiii funeste. Il est par conséquent inutile que nous insistions sur k fâcheuse éventualité, dans la consomption purulente, delag«(* lisation de la péritonite que nous aurons encore à raenli(!«i| quelques pages plus loin.

Nous avons au contraire à appeler tout particulièrement Fi tion sur Tinflammation catarrbale, souvent ulcéreuse, du inte' gestif (I), qui se traduit par une diarrbée colliqualive que trouvons notée dans le plus grand nombre des observations (î)< nous avons rapportées. Nous devons le faire non-seulement à ( de cette fréquence et de l'extrême nocuité de celte espèce de lientérique, mais à cause de l'importance que la gravité ou la gnité de cette affection symptomalique doit avoir dans la dél nation de l'opportunité à un moment donné d'une inlerve chirurgicale, ou au contraire de son abstention. Cette diî qu'on ne peut attribuer à la contiguïté de l'abcès pelvien, noi lement parce que les ulcérations du tube digestif sont diî dans tout le conduit intestinal, que quelques-unes d'entre ellesi pent des points souvent très éloignés des parties de l'intesôi* sont en rapport ou comprises dans les parois du kyste, mais que cette diarrhée se présente avec les mêmes caractères dansi consomption purulente, quel que soit le siège de l'abcès (S), une physionomie si distincte et si connue, que nous n'avons en tracer la description. Nous avons uniquement à prémunir les erreurs de diagnostic qui peuvent avoir lieu; nous avons indiquer d'abord qu'il ne faut pas considérer comme une dû colliquative le flux dysQntériforme, qui se manifeste à une moins tardive des pelvi-péritonites et même parfois dans Tî pelvi-péritonitesséro-adhésives. Nous devons signaler ensuite

(1) Obs. de MM. Andral el Dalmas, loc, cit,

(2) Obs. de MM. Andral el Dalmas, loc. ct^, obs. X, p. 96; obs. 11, ^ obs. XXII, p. 279;obs. deCossy, rapp. en note, p. 289;ob8. d'Aran, npp. eanolitl

(3) Obs. I, p. 1 3, dans laquelle la nnort a été le résultat d'une pleurésie

DE LA PELVl-PÉRITONITE. 299

fiwit distmgner celle diarrhée colliqualive des flux également rcfractaires qui traduisent l'existence d'entérites ulcéreuses, de nature tuberculeuse nu autre, qui peuvent déterminer par voisinage des péritonites partielles, parfois même donner lieu, par suite de la perforation de l'intestin, à un kyste purulent inlra-pclvien, comme dans an fait que nous rapporterons dans le cbapitre consacré au diagnostic.

En même temps que se produit, ou parfois avant que se soit maoifeslée cette funeste diarrhée colliquative qui épuise les forces défaillantes de la malade, on voit surgir dans des organes plus ou moins éloignés de la collection purulente des affections secondaires, sur le développement desquelles M. le professeur Andrat a tout particulièrement appelé l'attention (1). Ces affections secondaires peuvent avoir pour siège, comme dans l'observation que nous plaçons en note (2), un ou plusieurs des organes abdominaux et les

(l; Andrat, (.'(jnr^iK médicale, t. il, p. 688, 1' Ml. Tiini, 1839. (S) Om. ileM.Sîrtileï, toc. ci(.,obs. IX, p. ilSot Arin, loc. rti..ob«. XUI. p. 6*2. Inflamtaaiion des Irompet tt ilei ovaires, lurvonup àlasu'U di Iroublei de ta jnnnstrualion, tans autrt eauts connu*, «1 datant d'une antié» raciron. — Exacerbatitin des accidenis huit jours avant l'eràtiia de la malade à l'hOpUol. — Trois semaines aprii celle exacerbalitm accidents aigus de imnJi^if. — WorI («cingutêwejotir. — Sérosité purulente dans la plèvre gauehe ; pnuvioii eorrespondaiU infiltré de sérosiié rougedlre. — Abcti de la raie. — Suppuration des dfuj m-airej et des deuj:

i-.. (Ljrilie), coulurière, âgée de vEngl-cinq ans, est enlr^e le m juillet * rbdpilal Saint-lDloiiie, lalle Sainte-Thértee, n" I3'i>eriice de M. Aran). Celle milide eil d'une taille élev^ d'une ferle et rohutle constîlulion et d'un lempérameol lymphalique ; elle a été rif lie • leiie «n«, mm aceidenO. Depuii celte épnque, les règlei lont reTeouei réculiéreanenl et eu méoiB quantité, iDaii> habiluellcraenl peu abondante!-, pas de flueuri Mancbei depuii l'époque de Ja meuttruation, li ce n'est depuii un an. Ripporl* lexuel* , à nast el tin ans; pai d'enranls ni de fausiei couchea. La malade avait touiouri joiti d'une bonne aanlé, lortqu'il jr a un an, lea Tanclions ^nitalei le sont dèrangéeE i gtae conaïdérable de la respiration, pùleur, amaigrissement, paltiilationi de c<eur. C'eil 1 eeitc époque que remonle l'apparition de> flueure btanehe», eique le> menstrues, quoique périodiques, tant deveouei pini pllM. A la mile de fatigue*. It malade tprouva quelques douleur* dun$ la fosse iliaque droite ; il y a quinie joun. cei dnukurt sont devenues plua iivea;e(, il j a une Kmaine. trois jour» après une épnque menslmelle, elle a él£ prlie d*Bne douleur siégeant i l'hypogastre el «'irradiant surtout tn avant el en dedans daoa le edté droit ; la bibleise générale a augmenlé, la malade ne pouvait se tenir sur Ma jamba* ; elle a fardé le lit depuis celte époque. Conalîpalion aver ténesme [lendant Irgii joDrt.

Suuatlael, 28 juillet. — La langue e«l blanche, les lèvres sont pilei. l'appétit can-

300 LE LA PELV1-PÉB1T0N1TE.

organes pulmonaires, ou n'occuper que ces deiiiiers, comme da» quelques-unes des observations que nous avons rapporlèes précèijemment.

Ces affections pulmonaires secondaires, qui sonl de beaucoup plus IVéquenles que celles de tout autre organe, et sans qu'il nous

serve ; pas de voinîssBinenta, pas d'rnvie« Je lomir ; le venlre eet louple, indolent i b pression dsni Ici (osBei iliaques et Ji l'iiypogaslic : lellesnarmslei; pâleur g«aènle-,IU' blette, éblouiiaemenlj. étourdisse m ents, quand la malade se met sur ion ïtaiiL Bruit le souffle doux au premier temps au cteur, bmil de souille continu avec rtdoublrnient itini la carolide; la reipiralion est anxieuse, la peau fratche : le pouls faible, 8S piilsnliou. — Deux pilules de Cfnoglosse, cataplasme laudsnisé, une parlion ; via de quinquiai:; baios.

I.e 3 aoilt. — f,a toucliant la malade dehoiit, on Irouvo le col abaissé, porté en irricre vers la symphyse sacro-iliaque gsuclie ; en outre, te col est caii^iitant. iatis durett 'ta marquée; cedùnte de la panie antéro-supÉrieuto du vsgin. 1^ portion lali^rale droite d> tmaain est occupée par une tumeur qui repousse l'uLérus à gauche, et se pro1on|e derrière cet organe abaissé et immobile ; vu peu d'écoulement calarrhal par l'orilice entr'auvert. La sonde pénéLre a une profundaui de 0,05 i 0,06, où elle est arrêtée d'uae manière invincible.

Le 7. — La malade se trouve mieux sous l'inlluence du repos et des bains. L'utérviol toujours repoussa k gauche par une tumeur placée à la droite de cet organe: celle tumeur, qui immobilise l'utérns dans une certaine étendue, peut Sire saisie entre gm main placée sur l'abdomen et un doigt intioduit dans le vagin ou le rectum-, par leloncber reclal, on consiste qu'elle se prolonge derrière le col de l'ulérus auquel «Ile

Le lli. — La malade est prise, daus la journée du f, d'un frisson prolonge, d'uni ilivre intense, regardée comme l'indice d'une lièvre éruptive ; pas de point de cUi, ai d'expectoration. La maladie a fait des progrés dans la journée du IS; la gène de la reipiralion appelle l'aUenlion sur la poitrine, où l'on découvre une pneumonie à la but gauche; on a appliqué un vésicatoire. Ce matin les traits sont altérés, le pouls blUe, fréqueul, misérable; plleur entrème ; 120 & 130 pulsations; respiration suspIrisoM (36 par minute); mélange de rSles sibilants et souS'crépilants dan» les deux eMii tt avant, surtout s droite; matité considérable i la base gauche, mais â timbre parliculia; faiblesse du murmure respiratoire en avant; an niveau de la malité, a gauche, igafitnie. — Ipéca stihié; vésicatoire.

Le tT- — L'accablement est toujours considérable; I2t pulsalions, tS respinliius ; peu de vomissements; Oiarrliée abondante, face un peu plus calme. — Poudre d'ipéa, l gramme ; sirop d'ipéca, 1 00 grammes.

Le tS. — Beaucoup de vomissements et de diarrhée ; alTaïssemenI con^idértlile, slliration des traits; 13(1 pulsations, pouls vibrant, langue et lèvres sécbes, s<nf vin.* peu de râle trachéaL La malade meurt dans la journée.

Aulopsie. — La rate, volumineuse, mesure U,H verticalement ; elle offre à s* suriM de nombreuses taches blanches avec fausses membranes, qui correspondent à des faitn purulents, situés, les uns le long du bord supérieur et trancbant, les autres ■ la tM externe. Il existe environ quatre ou cinq fojers. de 0,015 à 0,02 de diamètre, renfwinanl une matière blanche, concrets dan* quelques-uns, ramollie dans d'autns. et tapisaél, à leur uirfacB externe, par une membrane organisée, qui e«l cerlaineDieal Is

DE LA PELVI-PRRITONITE. 301

soit posûlilc d'assigner aucune l'aison à celle plus grande rréf[uenfp des déterminations thoraciques, sont constituées par une sorte de broncho-paeumonie, pneumonia not/ia, qui tantôt reste sans reten- Ussement sur la plèvre, tantôt au contraire s'accompagne d'une ianammation plus ou moins étendue de la séreuse. Il résulte de là une symptomatologie un peu différente de ces manifestations thoraciques de la consomption purulente. Elles présentent, dans certains cas, une marche insidieuse qui peut les laisser passer inaperçues; elles offrent, dans d'autres, plus ou moins marqué l'ensemble sym-

membrano înlenie det voinei «pléiiiques : le resle de l'argnriB (orme uns e^pèce de bouillie bruniirp.

Le Toie, |iiie, ne présente nucime Dulrt alléralion que «a dccolorsiion et quelques ceehjmoies.

On trouve 300 a iOO grammes de aùro'ilÉ purulente dans la plèvre gauclie ; le poumon gauFlie, un peu refouU, e>l oïdùmuleux, inflllrê d'une sérosité rougealre, aurtunl tl>ns Sun lube iiirérieur, avec quelques pclils nojaux rougeâtrei un peu durs ; le roiur eil mou ; on trouve quelques cuillerées de ■érosili eitrine dans le péricarde.

Tout le petit bïisiii est rempli d'adhérences qui aoudenl rs iliaque à la face anlcricure do reclum. et le* annexes des deux cAléi, par des espèces de brides 1res courlei, molles, fltamenleutes, se déchirant racitemenl et cireonicriiant de petits espaces remplis da aémsilé. Vtfrus en antéflexion marquée, Irompet et ovaires, des deux cAlùs, appliqués l'un sur l'autre et élroitenlent adliérents, surtout le pavillon de la trompe droite a l'ovaire correspondant. La trompe droite mesure 0,11 de longueur, elle est Ilexueuie, distendue par une quantité considérable de pus phlegmon-eu^ jaunâtre, pas de rougeur bien évidente de la membrane interne; cette rougeur est au contraire très marquée à la membrane externe.

Ovaire aplati, doublé de volume -, une cuillerée de pus est renfermée dans un Tollicule situé au centre de l'urgane, et qui mesure environ 0,015 de diamètre; les parois de ce kyste purulent sont très épaisses.

En détachant les adhérences à gauche, on déchire roraire, qui a acquit un volume cnoaidérable, et qui mesure 0,055 transversalement sur 0,05 verticalement, et est transronné en un vaste tojer contenant deux cuillerées de pus phlegmaneux bien lié. L'ovairo est transrormé en une poche doublée d'une séreuse épaissie, et revêtue [à et là de fausses membrane», rappelant par leur aspect les fausses membranes de la pleurésie.

La trompe gauelic n'a pas contracté d'adhérences par son pavillon avec l'ovaire ; elle est Oexueuse dans sa moitié libre ; son pavillon est oblitéré et contient du pus phlegmoiieox ; ses surfaces sont le siège d'une injection 1res vive.

Adhérences nombreuses en avant et en arriére de l'ulérus ; elles sont TilamentcuBes et Eaeïles â déchirer ; le col est tronqué obliquement de haut en bas et de droite à gau{^hc ; il mesure D,0!6 verticalement et 0,03 transversalement.

La longueur totale de fntèrus est 0,07 ou de 0,075. selon qu'on mesure de l'une ou de l'autre extrémité du col ; la largeur, au niveau de l'insertion des trompes, est de 0,035. Le lissu utérin est pile, atrophié dans la partie antérieure, au niveau de 11 courbdre; à ce niveau la paroi antérieure mesure 0,01, tandis que la postérieure en mesure 0,013-

surveiller attentivement les malades de manière à pouvoir c si faire se peut, la mort prématurée qui peut être déteroi ces manifestations pulmonaires qui ne sont pas nécessairein telles par elles-mêmes. Nous ne saurions trop appeler Tatle ces fails pour qu'on vienne le plus tôt possible en aide à ce nées patientes, mais aussi pour qu'on tienne compte, dansli qu'on doit leur donner, de Tétiologie toute particulier pneumonie bâtarde. Il est de toute nécessité qu'on se s malgré le point de côté assez violent qui parfois marque î malgré la gène respiratoire assez considérable et les r crépitants plus ou moins fins qui la traduisent, et enfin m tensité de la réaction fébrile qu'elle peut provoquer (à] s'agit pas dans ces circonstances d'une véritable phlegms Ces affections disséminées, symptomatiques du travai gique auquel l'organisme tout entier prend part pour an mination de la collection purulente intra-pelvienne, n( pas légitimement, nous regrettons d'avoir à le dire, 1 phlegmasies nouvelles, ni celui de complications que M. i a donné dans les réflexions, d'ailleurs si remarquables ( ont été inspirées par les quelques cas de péritonite par a observés. Ce fait est péremptoirement établi par M. à même, qui d'abord s'est attaché à démontrer que ces infls sont secondaires, et par conséquent ne méritent point 1 phlegmasie nouvelle qu'il donne cependant à chacun dei

Ho 1q /»Ancnmnf înn niinilonlo ni m-iî Anetiàfo n oî/vnnlA ««x««ft

ces directions disséminées se rattachent toutes à l'état B anormal que fait naître la collection purulente. Dès

peuvent être considérées comme des complications, au contraire être regardées comme des manifestations lysiologiqtie anormal. Il résulte de là que ces affections auraient dû avoir pour M. Andral la signification que nnons, c'est-à-dire avoir une signification semblable à corde à Témaciation rapide des malades, qui, comme itres manifestations de la consomption purulente, se ue Torganisme, tout entier mis en action pour amener du pus, s'affaisse épuisé par ce travail pathologique (u incomplet. Du reste, il suffit pour notre sujet d'avoir ses différents phénomènes, tous également symptomant être reliés entre eux comme l'ont été ceux de la conlerculeuse, etquils constituent comme ceux-ci un seul ide, auquel nous avons donné le nom de consomption ur signaler par là les analogies et les différences que ce nte avec la phthisie.

lorte pour notre sujet, c'est d'étabhr que la manifestafections disséminées, et en particulier la manifestation, e assez éloignée du début de la pelvi-péritonite, de s porracés incoercibles, d'une diarrhée lientérique le d'une sibilance pulmonaire, doit être rapprochée de rapide des malades, du faciès particulier qu'elles préafîn des caractères spéciaux du mouvement fébrile. Cet symptômes plus ou moins complet peut, en effet, servir les pelvi-péritonites suppurées des orchites féminines es qui offrent un pronostic si différent des premières.

la connaissance de ces épiphénomènes secondaires ration pelvienne, l'existence et la gravité d'un ou de ; symptômes précédents qui traduisent pendant la vie |ue la consomption purulente détermine dans la nutrius ou moins grand nombre d'organes, doivent être iérieuse considération pour le pronostic de chaque cas On doit le faire non-seulement parce que la manifestaffections secondaires indique un degré plus avancé de ion purulente, parce que quelques-unes d'entre elles *ainer directement la mort avant que la malade soit

802 DE LA PEl.\I-PÉBITONITE.

ploniatîquad'une pneumonie biltai'de (1), tandis que, dans d*autm enfin, les signes de la pleurésie sunl prédoiiiinanls, masquent cein de raffecLion pulmonaire, qui est, pouraînsi dire, étouffée par l'épuichement pleural (2). Nous iusîstons sur ces différentes parlicularitéi parce que ces affections pulmonaires peuvent se manifester à n» époque où l'état de la malade n'est pas désespéré, et où il serail encore possible que l'évacuation, soit spontanée, soil artificiL-lle, de la collection piirulenle, la Ht renaître à lu vie (3). Aussi faut-il surveiller attentivement les malades de manière à pouvoir conjurer, si faire se peut, la mort prématurée qui peut être déterminée par ces manifestations pulmonaires qui ne sont pas nécessairement mortelles par elles-mêmes. Nous ne saurions trop appeler l'attention sur ces faits pour qu'on vienne le plus tôt possible en aide & ces infortunées patientes, mais aussi pour qu'on tienne compte, dans les secoon qu'on doit leur donner, de l'étiologie toute particulière de leur pneumonie bâtarde. Il est de toute nécessité qu'on se souvieuiK, malgré le point de côté assez violent qui parfois marque son début, malgré la gène respiratoire assez considérable et les rdies soascrépitanls plus ou moins Uns qui la traduiseul, et enfin malgré fintensité de la réaction fébrile qu'elle peut provoquer (i), qu'il M s'agit pas dans ces circonstances d'une véritable pblegmasie.

Ces affections disséminées, symptonia tiques du travail patbolo- , gique auquel l'organisme tout entier prend part pour amener l'Vtmination de la collection purulente inlra-pelvienne, ne méritent pas légitimement, nous regrettons d'avoir à le dire, le nom ^ phlegmasies nouvelles, ni celui de complications que M. Andralleor a donné dans les réQesîons, d'ailleurs si remarquables (&), qui lui ont été inspirées par les quelques cas de péritonite partielle qu'il a observés. Ce fait est pérennptoirement établi par M. Anriral luimême, qui d'abord s'est attaché à démontrer que ces inflannnulion* sont secondaires, et par conséquent ne méritent point le nom de pblegmasie nouvelle qu'il donne cependant h cliacnn des c)iajnoii> i de la consomption purulente, et qui ensuite a signalé tout parlicutiè-

(1) Ob». lie H. Andral,xipp. obi. X, p. Sli. ii) Obi. d'Arnn. rapp. en noie, p. 39S. (3) Obi. \Xn, p 37K.

(i) ûb>. de M. Siredej, ripp. en noie, p, 999. (5) Andr»l, (oc. ct(., i. Il, p. (i8B.

DE LA PELVI-PÉRITOMTE. 303

reroeoiqne ces aQ>;ctionâ disséminées se l'attachent toutes à l'état pbysiulogitjue anormal que fait naiire la cullection purulente. Dès loi's elles ne peuvent être considérées comme des complications, mais doivent au contraire être regardées comme des manireslations de cet étal physiologique anormal. II résulte de là que ces allections disséminées auraient dû avoir pour M. Audral la signification que nous leur donnons, c'est-à-dire avoir une signiûcation semblable à celle qu'il accorde à l'émaciation rapide des malades, qui, comme toutes les autres manifestations de la consomption purulente, se produit lorsque l'organisme, tout entier mis en action pour amener l'éliminatioD du pus, s'afîaisse épuisé par ce travail pathologique resté stérile ou incomplet. Du reste, il suffit pour notre sujet d'avoir iodiqué que ces difTérents phénomènes, tous également symptomatiques, doivent être reliés entre eux cumme l'ont élu ceux de la consomption tuberculeuse, et qu'ils constituent comme ceux-ci un seul groupe morbide, auquel noua avons donné le nom de consomption purulente pour signaler par là les analogies et les différences que ce groupe présente avec la phthisic.

Ce qui importe pour notre sujet, c'est d'établir que la manifestation de ces alTections disséminées, et eu particulier la manifestation, à une époque assez éloignée du début de la pelvi-péritonite, de vomissements porracés incoercibles, d'une diarrhée lientérique sans pus, celle d'une sibilance pulmonaire, doit être rapprochée de l'émaciation rapide des malades, du faciès particulier qu'elles présentent, et enfin des caractères spéciaux du mouvement fébrile. Cet ensemble de symptômes plus ou moins complet peut, en effet, servir à distinguer les pelvi-péritonites suppurées des orchites féminines séro-adhcsives qui offrent un pronoslic si différent des premières. Uiiis surtout la connaissance de ces épiphénomènes secondaires d'une suppuration pelvienne, l'existence et la gravité d'un ou de plusieurs des sjmptômes précédents qui traduisent pendant la vie 'estrouhles que la consomption purulente détermine dans la nutri- ''00 d'un plus ou moins gi-and nombre d'organes, doivent être pris en très sérieuse considération pour le pronostic de chaque cas P^fliculier. On doit le faire non-seulement parce que la manifestation de ces affections secondaires indique un degré plus avancé de ^ Consomption purulente, parce que quehjues-unes d'entre elles peu\eiil entraîner directement la murt avant que la malade soit

sot DE t.\ l'Kt.VI-rÉRITONITF:. W^^^M

arrivée 4 la période cachectiiiiie nllime, oii précipiter le déTBUqipfr ment de celle-ci, mais parce que ces manifestations secondaire» viennent diminuer les chances de sucras d'une intervention chirurgicale qui, tentée plus tôt, eût été avantageuse.

Après l'ouverture artificielle ou spontanée de la collection purulente, on peut avoir à craindre le développement d'une dernière série d'accidents, de ceux qu'on a liypolliétiquemenl considérés comme l'expression d'une résorption du pus, ou plutôt des élémeols du pus altérés par le contact de l'air. On peut craindre, après l'ouverture de l'abcès, un retour à l'état aigu de l'inflammation de la partie de la séreuse pelvienne qui constitue le kyste purulent, et de voir survenir consécutivement une généralisation rie lu péritunil^ aussi rapidement mortelle que celle qui a lieu dans les autres circonstances que nous avons précédemment mentionnées. Mais nous devons indiquer sous forme duliîtalive la possibilité, dans les orcliites féminines suppurées, du développement des autres accidents attribués à une résorption putride, parce que, s'ils ont été signalés rians des observations de tumeurs fluctuantes du bassin, mais sans distinction de siège, nous ne connaissons aucun fait de pelvi-périlonite purulente dans lequel ils aient été constatés. Nous sommes dés lors dispensés, par la reserve que nous nous sommes imposée dans tout notre travail, d'esquisser les phénomènes morbides attribués à la résorption putride, qui se sont produits après l'ouverture des collections purulentes pelviennes incertœ sedis (1), et surtout de discuter la genèse, suivant nous un peu trop ialrochimique, qu'on i hypothétiqucment imposée aux accidents qui caractérisent cette forme particulière de la fièvre hectique. Nous ne nions pas qu'elle ne puisse survenir dans les pelvi-péritonites purulentes, nous nous bornons â dire que nous ne l'avons pas vue, et que nous ne raVfflB trouvée indiquée dans aucune des observations que nous avons aOilysées pour tracer la symptomatologie des orchites féminines suppurées, que nous venons de présenter.

Nous avons, en unissant, à nous disculper d'avoir réuni dans notre description tous les faits qui appartiennent à cette forme de la pelvi-périlonite, quoique quelques-uns d'entre eux, et en particuUer ceux que nous avons transcrits de la cbnique médicale de