DE LA PEI.VI-1'KHITOMTE

If. Aodral, aienl élè rapporlès comme des allecUons lateules (i). Nous avons vu an commencement lie cette année un exempte de ces nbcés pelviens, auquel nous avons souvent fait allusion, et qui a guéri après avoir présenlé, comme nous l'avons indiqué plus liaut, une évacuation purulente par l'anus de près de (rois mois do dorée. Son début, suivant le récit de la malade, avait été si insidieux que mon collègue et ami Aran. dans le service duquel cette femme était entrée à cette époque, n'avait pu constater alors aucune ttnneur péri-utérine dans les diverses explorations auxqueb il avait eu recours. Nous n'avons pas rapporté cette observation, cerlainemeat inléressanle, parce que cette malade, qui portail une tumeur péri-utérine latéro-poslérieure gauche lorsqu'elle a été admise ù la Pitié, avait donné une fausse adrese^e, indiqué qu'elle était mariée quoiqu'elle ne le fût point, et que j'ai craint qu'il n'y nil eu un aiortement provoqué qui lui faisait omettre dans son récit tout ce qui avait caractérisé le début de sa maladie, à laquelle elle ne pouvait, disait-elle, assigner aucune espèce de cause. Nous laissons â décider si ces al>cês pelviens à début insidieux doivent être décrits séparément des autres pelvi-péritoniles purulentes. Nous n'avons pas cm devoir le faire d'abord, pour ne pas disjoindre îles faits analogues; soos les autres rapports, et ensuite parce que nous sommes convaincus quo c'est bien plus souvent à l'insuflisance des renseignements fournis par les malades, plutôt qu'à l'obscurité absolue des syniplômes initiaux de l'afiection périlonéale qu'on doit attribuer la forme latente des pelvi-péritonites purulentes. Nous croyons que cette réOexion est exacte, non-seulement pour les faits à propos desfiuels nous venons de l'émettre, mais même pour le plus grand nombre de pelvi-péritonites séro-adbésives cbroniques, que nous avons actuellement à décrire.

S s. - Pclvi-pArltontlcB cbroniqucH.

Us pelvi-péritonites revêtent la l'urme chroninue, lanlôl après avoir présenté uneacuité plus ou moins marquée pendant un certiiin laps de temps, tantôt seulement dans une récidive de cette aPTeciion '!"'. dans ses premières manifestations, avait oflert une acuité par-

88ft i>e: la pëlvi-pékhomte. ^^^^^H

lailuraent régulière, lanlôl enfin d'emblée, el ofTi-eol alors u^wS; plus ou moins lalenl. La cliTOiikilé, dans ces derniers cas surtout, dépend de la nature de l'aflection des organes génitaux, qui vient retentir sur le péritoine, el de l'état constitutionnel, coQgéniUl ou acquis, des malades.

Nous ne nous étendrons pas longuement sur la première lonne des pelvi-péritoniles chroniques, parce que nous avons dû, en indiquant la symploniatologie d<is pelvi-péritonitcs aiguës séro-adliésives et la marche qu'elles peuvent offrir, comprendre dans min description les périodes tardives de cette affection, c'est-A-dire ccilci dans lesquelles elle prend une forme chronique. Nous avon», crovons-nous, assez longuement insisté sur les accidents qui canetérisent ces périodes tardives pour n'avoir pas à y revenir el à indî- (]uer de nouveau les causes diverses du retour à l'état aigu du travail inflammatoire du péritoine qui reparait incessamment, rappelé par une imprudence ou par le-moUmen nu-nstruel, avant qu'une résolution, ou plutôt avant qu'une cicatrisation définitive ait pu avoir lieu. Nous devons seulement indiquer que dans ces cas les divers éléments de l'afTection complexe, désignée par M. Nonat sous le nom (le phtetjmon péri-utérin, à laquelle nous donnons celui de /«/otpéritoiitte, ne présentent pas tous également les caractères delà chronicité et que, par conséquent, M. Gallard (1) a pu dénier légitimement aux phlegmons subaigus à redoublements de mériter d'ètrt considérés comme chroniques. Dans ces cas un seul des élémentsde l'affection complexe est réellement chronique, c'est l'affection de i'uténis, delà trompe, ou de l'ovaire qui a déterminé l'inflanrai»tion de la séreuse pelvienne, et qui, chaque fois qu'elle s'eiaspére, retentit de nouveau sur le péritoine, suscite une nouvelle sécrétion pathologique intra-péritonéale, et imprime ainsi une modiliratioD aiguë à la tumeur péri-utérine que l'absence d'examen anatomi()ue avait fait appeler phlegmon pai' M. Nonat.

Quant à la chronicité de l'affection génitale, qui détermine l'inflammatiori de la séreuse pelvienne et qui domine toute la syroptoniatologie de ces orchiles féniiinines, elle peut dépendre de sa nature même ou de l'état constitutionnel des malades. Elle dépend de li nature même de l'affection génitale lorsque le propre de celle-ci

(l) Cillflid, ThHcinauguTate. TariB, 185S, p. 10.

UE LA l'ELVl-HÊIIiroNITK. S07

esl d'elle chioniciue comme l'est, par eM;m|)lf, uii engoi^tcnienl propieiiieiil (lit ilu pareiicliyaie utcTin iiuî succède si rri'i]Uommeiit aux accoucliemenls el qui paniit être dans certains cas po&l-puerpénux ta cause procréatrice de l'ioûaninialiuii de la séreuse. Hais elle dépend liiea plus souvent de l'étal conâlitulionnel cungéiiital ou acquis des malades, qui, tantôt, a Tait naître spontanément l'aûeclioa génitale, Untùl, après son développement par une cause accidentelle quelconque, lui a imprimé son cachet propre. Ainsi, dans an assez grand nombre de cas, la chromcitê de l'aJlèction génitale résulte de l'état cachectique, dans lequel sont tombées les malades par suite de la prolongation de la maladie que des imprudences, le défaut de soius, ou parfois des médications trop actives ont, pour ainsi dire, éternisée. Elle résulte, dans un bien plus grand nombre d'autres, de l'état constitutionnel des malades qui étaient anémiques ou scrol'uleuses avant le développement de l'atl'eclion génitale, el (|ui doivent à l'existimce de l'une ou de l'autre de ces diiithèses, notamment à l'existence de la dernière, la longue persisloiicc de raflbcliun calarrhale uléro- tubaire, dont les exaceibations viennent déterminer te retour à l'état aigu de l'inflammation de ta séreuse pelvienne. A l'appui du cetle dernière assertion Je citerai l'opinion de mon collègue et ami Aran, auquel on ne fera pas sans doute le reproche d'avoir été, comme moi, entaché de vitalibme, puisque c'est une des critiques qu'il m'a adressées dans une de ses dernières publications (1), et qui avait été frappé, comme moi, bien qu'il eût d'autres doctrines médicales que les miennes, de l'iulluGace prédominante de l'état constitutionnel des maLides sur la marche dps inflammations péri-utérines. * Les deitx tiers au motru, a-l-il écrit (3), des femmes qui prihenteitt celte inflammation sous ia feartne c/ironiqiie smit des femmes tuberculeuses. *

Nous n'avons pas besoin de dire que dans cette indication générale, qui, fuivant nous, esl un peu exagérée, Aran comprenait toutes les formes des pelvi-pêritonites chroniques, et en particulier tes orcbites féminines tuberculeuses qu'il avait vues en assez gr.ind nombre pour qu'on ait lieu d'être surpris qu'il n'ait [<as pf nsé â donner une description particulière de celle afl'cction spéciale, qui

(1) BHJMln d« (A/rapeuliTM. Onmiite renJu du tani« I de tel ')u>r»gi:. jantier tStil. (3) Ann, Lffoni climqu» tur Icimalaiiei dti'aUriâi, p. TtU.

S98 DF- LA l'ELVI-PÉniTO.MTE.

est complètement distincte des inflammations pén-Hlérines chroniques simples, et qu'il m'ait laissé la peine d'en ébaucher l'histoire que j'eusse étc heureux qu'il eût esiiuissée avant moi. Mais avant d'aborder cette partie de notre sujet, qui donne un inlérél considérable à la connaissance des diverses modalités des pelvi-péri(onil« chroniques simples, parce que la première question qu'il failli? résoudre, lorsqu'on rencontre un fait de cette espèce, consiste i déterminer s'il ne s'agit pas d'une orchite tuberculeuse, nous awns à indiquer les phénomènes plus ou moins obscurs des premières périodes des pelvi-péritonites A di!'but latent ou plutâl mal dessiné. Ces orchites féminines, en cela semblables à quelques-unes des peWipèritoniles tuberculeuses, ont comme caractère propre d'aller lentement progressant jusqu'au moment où elles forcent la raahide à garder le repos. Celles qui se manifeslentainsi, sont tantôt, comme nous l'avons dit, une récidive plus ou moins éloig:n(!'0 d'une pelvipéritonite, qui a offert dans sa première manifestation une assw grande acuité pour qu'il soit possible de poser un diagnostic rélrospcctif assez certain, tantôt au contraire une première manifestation de cette aiïection, mais qui se produit dans des circonstances pathologiques particulières, qui aideront plus ou moins puissamment i la détermination de sa nature.

Indiquons d'abord ce qui a lieu lorsque la pelvi-pêritonite est nue récidive d'une alfectinn seniblabli-, plus ou moins éloignée, qui, quflrrju'on ne constate au toucher aucune tumeur ou seulement qucltia^ brides coïncidant ou non à un déplacement de l'utérus plus ou moins notable, a laissé cependant, depuis cette époque, des douleurs abdominales, vagxies, qui se reproduisent soit après des fatigues, soiti b suite de chaque menstruation. Dans le premier cas, souvent après uae cause insignifiante, la malade est prise d'une douleur tin peni^ vive que celles qu'elle éprouvait fréquemment et auxquelles ella M faisait pas attention ; à ces. douleurs se joint, soit ce jour-là soit dans les jours suivants, un état de malaise mal caractérisé, de l'inappétence, parfois quelques frissons erratiques et la manifesli- Uon d'un léger ilux leucorrhéique ou l'augmentation de celui qni existait. Cet étal indéterminé pei-siste pendant un temps plus oh moins long, une dizaine de jours comme dans l'observation XVllI (I), sans

qa'on pnisse constaler encore l' existence d'aucune tuméfaction périulérine, qui, lorsqu'elle devient appréciable, est si peu considérable qu'elle échappe si l'on n'a pas une grande habitude du toucher ou si l'on n'apporte point une extrême attention dans cette exploration. Malgré la persistance de l'état de malaise indéterminé et celle de la douleur hypogastrique sourde, qui diffère par sa plus grande intensité et sa plus longue durée des douleurs vagues, lemporaireS) qui se manifestaient à la suite de fatigues depuis la première pelvi-périlonite, les malades continuent en général à vaquer plus ou moins péniblement à leurs occupations habituelles pendant un laps de temps qui sera variaLiIe pour chacune d'elles. Alors soit à la suite d'une fatigue plus grande, de rapports sexuels, soil itu retour de la première ou de la deuxième menstruation depuis le début du nouveau point de côté hypogastrique qui a persisté et s'esl accompagné d'irradiations dans les régions voisines, la souffrance de la malade s'exagère, une perte survient, ou plus souvent les règles, à l'époque desquelles se produitcette aggravation, prennent une abondance et une durée anormales, et sont suivies de llueui's blanches plus ou moins considérables. Malgré cet ensemble d'accidents assez bi«a caractérisé surtout pour des femmes qui antérieurement ont éprouvé «ne pelvi-péritonite aiguë, et qui devrait les engager i\ garder au moins le repos, un grand nombre d'entre elles continuent encore leurs occupations parfois très fatigantes, mais plus pénible meni que le mois précédent. Les différents accidents continuent & progresser jusqu'au moment oii alors les malades, vaincues par l'intensité des douleurs qui ont été s'exagéranl, plus ou moins profondément affaiblies par les pertes plus ou moins nombreuses qu'elles ont éprouvées, par les troubles des fonctions digestives qui ont été s'aggravanl, et par le mouvement fébrile mal caractérisé auquel elles sont en proie, se décident enfin à se soigner. On constate alors dans un des culs-de-sac du vagin l'existence d'une tuméfaction, d'une assez grande consistance, circonscrivant l'utérus dans une assez grande étendue, plus ou moins proéminente dans les fosses iliaques, el qui s'esl lentement accrue depuis le jour où on a pu la sentir pour la première fois si l'on a été consulté dans la période initiale de celle récidive. La symplomatologie de l'affection, arrivée àcelle période, sera dès lors la même que celle des périodes tardives des pelvi-périloniles qui onl présenté une acuité bien marquée à lenr début ; les

310 DE LA PELVI-PÉRITOmfB.

accidents ofTriront une marche assez rapidement décroissante da

les circonstances favorables, lentement décroissante dans lesioli^

ou qui, plutôt, sera interrompue par des recrudescences ph» ■

moins nombreuses avant de disparaître, lorsque ces malades tri

sous l'influence d'un état cachectique ou de la diathèse scrofutaft

Ce lableau symptomatique des récidives à début plus on héi

obscur, que nous avons tâché de rendre le plus concis posMl

montre les nombreuses ressemblances qui existent entre fenr!!*

ptomatologie et celle d'un grand nombre des pelvi-périlonilesi^

séro-adhésives. La différence la plus considérable entre les M»

les autres est celle que présentent l'invasion et le mode d'exl

de l'inflammation de la séreuse pelvienne. L'inflammation du

toine dans la première manifestation des orchites aiguôs donne

d'enïMée aux signes qui la caractérisent, tandis que les sym

péritoniques dans les récidives n'acquièrent que graducllemenl

assez grande intensité pour être significatifs, puis persistent

beaucoup plus longtemps avant de disparaître complètement.

difl^ércnce, rapprochée des lésions anatomiques qu'on constate

la mort, semble autoriser à penser que l'affection génitale, qui

retentir sur le péritoine, impressionne pathologiquement n«

grande étendue de la séreuse et plus activement lorsque côtte

brane n'a jamais été enflammée antérieurement, et que dès

n'est pas incrustée de fausses membranes qui partagent la ca

bassin en plusieurs loges plus ou moins complètement indé

les unes des autres. On peut, croyons-nous, rapporter à ce

nemenl de la cavité pelvienne par des inflammations ant

le peu d'intensité qu'offre au début le retentissement péritoi

plus grand nombre des récidives d'orchites féminines séro-ad!

et attribuer à cette circonstance qu'il reste alors limité à une

plus ou moins circonscrite du bassin, mais pour se gêné

plus en plus à chacune des recrudescences suivantes. On co

que cet envahissement successif des cavités accidentelles, datf

quelles a été décomposé le bassin par une inflammation anléri

«lonne une apparence de chronicité à l'inflammation du

pelvien dans les récidives des orchites, bien que cependant

des retentissements de l'affection génitale sur chaque nouvelle

de la séreuse envahie soit aigu. Cette apparence semble d'autrf

réelle qu'après l'envahissement successif de chacune des log«

DE LA PELVl-PÉnlTONITE. -Hl

m moins mdépendanti>s, qui consliluenl la cavité pelvienne, le travail morbide, occupant alors la séreuse el les fausses membranes qu'elle supporte, aura dans relles-ci, comme toute inllammalinn d'un tissu cicalricîel, moins de tendance à une résolution Tranche et sera plus disposé i reprendre une certaine acuité à la moindre cause déterminante.

Mais la raison anatomïtiue, que nous venons d'invoquer pour expliquer l'apparente clironicité des récidives, indépendamment, bien entendu, de l'inHuencc que peut avoir sur leur marche l'état constitutionnel des malades qui, dans certains cas, a fait naitre et la première el la deuxième manifestation de l'orcbite féminine, n'est en aucune façon applicable aux pelvi-péritonites qui, dés leur première apparition, ont un déhut plus ou moins obscur. Ci^tle forme, cjue nous avons vue se développer sous nos yeux, dans l'observation XII (1), après une perturbation de la fonction menstruelle chez une jeune fille assez profondément débilitée par une syphilis con- BlitDtionnelle el une saliviition mercurielle d'assez longue durée, peut se manifester dans toutes les variétés des pelvi-péritonites mais elle esl beaucoup plus fréquente dans celles qui surviennent après les couches. Elle a été très expliciletnent signalée dans ces circonstances par Flelwood Churchill, dans son mémoire sur les inflammations des lig;amenl3 larges ('2), qui est ialermédiaire par sa date de publication au travail de M. Bourdon (3) et aux recherches de M. Nonat(A), mais qui semble être resté ignoré de mon honorable collègue de la Charité, bien que ce travail important ail été probablement connu de son élève M. Joseph Boyer(b). « A la suite de l'accouchement, dit Flelwood Churchill, on observe, dans certains cas, peu ou point de symptômes préhminaires, la malade éprouve seulement une sensation de gène n'allant pas Jusqu'à la douleur dans une des régions iliaques, mais en pbçanl la main sur l'abdomen on découvre une tumeur. On voi t dans d'autres cas, après une

(1) Obf. XII, p. 126.

(^ Fletwood Churchill, Dublin Journal ofnMdâcine, ISil, t. XXIV, p. 1.

(3} Bourdon, loe. cil., 1811.

<4) JoKpb Bojer, Thète inaugurait. Parlt. 1848.

(S) J'ai fait ceUe dtiiïncUon enln U. Xanst et ion i\iyt parte que celui-ci iJil Irtl ■xplîcitcmenl, eu nnifsanlta Dièie, •(D'elle ne conlirnl rien de nouresu que Vuta^t dei TcnlouMS icariGées ibns le* deai ilerniérrs Totmet de VeagnTgemtnl dei Irgsminit knft», p. 3B.

312 DE LA PELVi-PERITONITE.

coiivalescKDCC favorable de l'accouchement, juste au morot^nt où Von est sur le (loîiit de suspendre ses visites, survenir une légère allaquf l'ébrile avec quelques élancements dans l'abdomen qui se cahnenl après un certain tetnps, et la fièvre persister ensuite sans cause connue jusqu'au développemenl de la maladie. »

C'est ce ilernier ensemble; de symptômes, mais ordinaîremeal plus accentués que ne l'a indiqué Fletwood Churchill, et non le premier qui, lui, caractérise le développement de certainsphlegmon des fosses iliaques puerpéraux, qui nous a paru cotistituer le début le plus ordinaire des orcbites puerpérales latcnles. Les femmo, nprés des suites de couches qui avaient semblé normales, ou pfla* dant lesquelles, du moins, elles n'avaient accusé aucune souiïiinw particulière tant qu'elles avaient gardé le repos absolu au lit, msentent, lorsqu'elles veulent se lever et surtout lorsqu'elles veoleiil reprendre trop tôt leurs occupations, des liouleure vagues dans le bas-ventre qui augmentent à la moindre fatigue, et sont en proie il un élat de malaise iiuléterniiné qui les laisse languissantes jusqu'i l'époque babituclle du retour de la menstruation. Ces accidents, tfi ne peuvent être cousidérés avec certitude comme les signes d'uW inilammalion du péritoine pelvien plutôt que de l'afTeclion del'M des organes génitaux, tantôt s'amendent et disparaissent après la retour de la menstruation, si celle-ci est normale ou un penoS' héranle, tantôt au contraire s'exaspèrent ù cette époque, soit que la réelles manquent ou soient incomplètes, soit qu'elles soient si abondantes qu'elles méritent le nom de perle. On constate alors, si les malades se décident à réclamer des soins, ce que malbeureuseraent elles font rarement, que l'utérus est resté plus élevé et surtout plus volumineux qu'il ne devrait être, que le col gros, asîff court, érodè ù sa surface, douloureux au toucher, laisse ècliapi>er un mucus louche assez abondant, enfin on trouve dans l'un des culs-de-sac du vagin une résistance vague très sensible à la pression, sorte d'enipÂtemenl mal défini qui augmentera bientôt et constituera une tumeur plus ou moins appréciable, si déjii elle ne l'est à la première exploration. Un assez grand nombre de malades, qui présentent ces signes mal iléfiuis d'une pelvi-péritonite, guérissent asseï rapidement et d'une manière complète sous l'influence seule du repos et de moyens simples. D'autres, soit qu'elles n'aient pas voulu garder un repos absolu ou suflisamment prolongé, soit qu'elles soient

\ mauvaise constitution, ne guérissent qu'incomplètement, en 18 qu'après un amendement très notable elles conservent des wrs Iiypogaslriques peu vives, mais qui deviendront plus mar- I à la moindre cause, à chaque menstruation, et qu'elles seront lées à voir, après une circonstance souvent fort insignifiante, xidents reprendre une acuité semblable ou plus grande qu'à eoiière attaque. Après cette deuxième attaque, qui souvent ra encore incomplètement faute de patience, persisteront des ors, tantôt vagues, tantôt momentanément aiguës, pendant une de mois ou d'années. Les malades seront incapables, pendant se temps, de reprendre les habitudes de la vie commune, leur itiition se détériorera sous l'influence de ces douleurs si long- ( persistantes, des préoccupations morales qui résultent de la e durée de cette aflection génitale, et bien souvent aussi sous ence des moyens de toutes sortes auxquels elles auront recours piérir.

gré ces moyens, employés de toutes mains, bon nombre de eSy lorsqu'elles sont originairement d'une bonne constitution, !Dt a voir leurs douleurs diminuer pour ainsi dire spontanéet les recrudescences, qui caractérisent les périodes tardives DOS avons longuement décrites (1), s'éloigner en évitant, autant leur est possible, toutes les causes de retour de leurs soufiBy et en reprenant, sous Tinfluence d'une bonne hygiène, une Nire santé générale. Mais nous devons indiquer que ces femmes ^posées à voir reparaître leur afTection sous l'influence de la ire cause, et signaler une des conséquences fréquentes de ces fiéritonites, surtout prolongées, dont nous n'avons pu parler ïci. Cette aflection secondaire des orchites féminines mérite iention toute spéciale, non-seulement parce qu'elle peut pertrés longtemps après la guérison de la pelvi-péritonite, mais ^tre cause d'accidents graves, parfois mortels comme dans

mration que nous avons placée en note (2), et que ceux-ci