II

Voyei p. 215 et suiv.

tK. de M. Cossr, Mémoire sur une cause peu connue d*engouement interne de

b. — Obs. VI, p. 92, Mémoires de la Société d'observation, 1856.

Il au cours des matières fécales par suite de V adhérence de l'S iliaque du cùlon

à Vutérus cancéreux.

'tlanebisseuse, âgée de cinquante-six ans, entre à Thdpital Beaujon, division de

WMUuiies uau5 «sa lUicrTsiie»*

Quiiue jours avant Tenlréc, élaiit d'ailleurs assez bien, et n'ayant p; utérine depuis plusieurs semaines, les selles, jusqu'alors régulières bien elles, surtout depuis trois mois, se supprimèrent entièrement Depuis Ion, i l'hôpital, la suppression complète des selles persiste, s'accompagoi < rexie, d'une augmentation croissante dans le Tolume du ventre, qui r tout sans vomissemenls. Il n'y eut môme quelques nausées que l'un des |

Le lendemain de l'entrée (22 février) on note une très légère teinte j peau, avec maigreur et flacidité marquée des chairs. L'intelligence, les i de la circulation et de la respiration sont à l'état normal. Langue nette humide; inappétence, sans envies de vomir, sans renvois gazeux pa ventre est très volumineux, tendu, donnant partout un son tympantquc l'ombilic, des anses intestinales, transversalement dirigées, font un n pression de l'abdomen est presque indolente et la malade n'y accuse q des coliques d'ailleurs peu intenses. ?^'i selles ni vents par l'anus. Urinei naturelle; pouls lent, régulier, à 72 pulsations. — Prescription : Li gommée avec trois gouttes d'huile de croton. Lavement purgatif avec sulfate de soude. Diète.

Le 23 février. — Ni vomissements ni selles; coliques plus fortes. — tion, de plus fomentations froides sur le ventre.

Le 21. — Même état, sauf que la tension du ventre est plus forte, U intestinales ' plus marqué et les borborygmes , qui accompagnent le bruyants. Pouls calme; chaleur naturelle. — Prescription : Infusion lavements de tabac portés avec une sonde œsophagienne aussi haut qu sur le ventre.

Les lavements injectes par la sonde, qui n'a pu pénétrer qu'à la pro sortent aussitôt sans entraîner de matières fécales. Le toucher anal ne I autre qu'une augmentation de volume du corps de l'utérus. Le touchei très douloureux ; le doigt n'y pénètre qu'avec diflBculté et l'on y renoni

Le soir uue pilule contenant une goutte d'huile de croton.

Le 25. — Le matin, deux selles abondantes liquides avec quelques peu volumineuses. Actuellement l'anxiété est plus grande que la veill peu fatiguée sans autre altération. La malade ne se sent nullement sou] habitude, elle est impatiente et demande qu'on la laisse tranquille. D elle rend quelques vents par la bouche ; la tension du ventre semble ai

la nAvi>o Aal ntillo Droe/«r«nlî/\n • Ttlltfiil • <loiiv nSliilo* i*e\w\tt»nta%t aIi

*ences péritonéales aux fonctions de Vintestin qui, comme l'avons vu dans les autopsies que nous avons rapportées, se

it ; météorîsme considérable ; pas de selles ; chaleur a peu près naturelle ; pouls Uroit, régulier. L'amaigrissement est très notable depuis l'entrée à ThApitaL IB et le 27 février, la malade va en s'aflTaiblissant de plus en plus, et le 28, à sept ido matin, elle succombe sans avoir eu de nouvelles évacuations. ^tftie vingt-cinq heures après la mort, — Roideur médiocre et générale; maigreur ■, nab pas excessive ; abdomen tendu et ballonné comme pendant la vie. •rganes de la tête et de In poitrine sont à l'état normal. Ils ont été examinés avec ■M toutes leurs parties.

. ~ Pas d*épancliement dans le péritoine. Toute la masse de l'intestin grélt* intestin surtout présentent un Yolume énorme, une couleur rougefltre terne, et, ■pilon de ce que l'on verra dans le bassin, une seule adhérence. Celle-ci unit une lëe la face supérieure gauche du caecum à Tune des circonvolutions de l'iléon. rim a lieu au moyen de fausses membranes molles, jaun&tres et noirâtres, qui leriTtnt un petit fover rempli en partie par un liquide jaunfttre, d'odeur fécale et ■munique largement avec le cœcum par une perforation arrondie de 0,005 de K. A ce niveau Tintestin grêle n'est pas perforé.

bmae, caché profondément derrière l'arc du côlon, est petit et presque vide. Sa mue muqueuse est pâle, non mamelonnée et fournit des lambeaux de 0,005 au Ml-de-sac, et à peu près doubles ailleurs. L'intestin grêle dans toute son étendue, •ption peut-être du duodénum, est dilaté et épaissi, et cela d'autant plus qu'on lehe davantage de sa terminaison. L'augmentation d'épaisseur est presqne exclusi- I eue à l'hypertrophie du plan charnu ; quant à la membrane muqueuse, elle est ifeeée, offre partout un aspect finement chagriné, et fournit des lambeaux de fans les parties supérieures de l'intestin, de 0,095 à 0,01 seulement dans son iftneur. In peu de saillie des valvules conniYentes par suite de l'hypertrophie eu tissu cellulaire situé à leur base ; pas de follicules saillants, pas d'ulcérations ■pUon de deux petites érosions très superficielles dans l'avant-dernier pied de k

|roi intestin est énorme et contient une grande quantité de matières en bouillie I, jaune verdAtrp, et une petite quantité de gaz. La circonférence maximum du k «t de 0.26; ses parois, à sa faco antérieure, sont très minces (moins de 0,001) IMitent une légère teinte sombre qu'on ne retrouve pas ailleurs. Sa membrane tose, ailleurs mince et d'un rose uniforme, offre, au pourtour de la perforation mée plus haut, une zone de 0,0 1 au moins où elle est d'un rouge foncé, très et dans un point elle a même une teinte décidément gris cendré et une odeur iMvse.

Mtons ascendant, transverse et descendant, la partie supérieure de l'S iliaque ont Itooaférence qui varie entre 0,14 et 0,16. En même temps que leur calibre est , leur longueur l'est également, car l'arc du côlon forme une vaste courbe à inférieure, de façon que sa partie moyenne se trouve au-dessous du niveau de ■e. Partout l'épaisseur des parois des côlons est augmentée (0,002) par suite de Hrophiedu plan musculeux. Quant à la membrane muqueuse, elle est d'un rouge MUmie, lis se, mince, non ulcérée et d'une bonne consistance. l'itoque du côlon conserve son excès de calibre Jusqu'au moment où, plongeant • iHissin pour se continuer avec le rectum, elle arrive au niveau du fond de Tuté- Irrivé là, l'intestin se rétrécit tout à coup et offre ultérieurement un trajet très

316 DE lA PELVI-PÉniTONITE. 1

trouve dévié, îrrégnliérement coudé, compris dans des taoseï membranes qui l'élreignent de manière i\ réduire parfois son c»' libre au iliamèlre d'une plume à écrire (I).

Dans cerlains cas, les plus nombreux, l'entrave, apportée am ronclions de la dernière partie du tube digestif, produit seulein^nl une constipation opiniâtre, permanente, qui est telle que les ma-

remarquable. Il se poric irsbonl en bas e\ à ilroile derrière lo corpi île rulérns; inii^ DU fond ilu cul-tIc-SBC quo rornii; le piidloine en le rénécbÏManl de Tulérus >ur \e nMaa, il u Doude tirusquement, à aiigle tbri aigu, pour se parler en haut, par>II6lcmtnl i celle première porlion au câlé gauclie de laquelle elle eit accolée; puis aptè« un Injrl de 0,05. il forme un second coude u« peu moina anguleux que le premier, redewMd, et enlln traverse le plancher du bassin pour »e terminer à l'anue. Dans ce Irajel tiaaMi, rinte&lin, su lieu d'élro libre, eil enCièrcmcnl plongé au milieu de fausMs memlaM blsnchilrea et griiâtrea, assez mulles pour la plupart et qui uiiissenl loule la face pMlfrieuro du corps de ruldrus au pirilaïno qui Upisse le reetum et la paroi post^entls liaiiin. Ses parois sont revenues sur elles-mémee comme dans un intestin à rélil4t vaciiilé ; mais elles ne sont nullement sltirées el ses diverses membranei onl Iob» lo caraclires de l'état normal. Elles sont souplct et exlentibles ; le doigl pénéire aii'ipeil [lans l'inleslin el le dilate avec Tacililc. A l'iiitèrifur, celle portion sinueuse ne cobUM qu'un peu de mueus jaunMre el sa membrane muqueuse, qui est pâle, non atc«n«, n'olTre a noler que des plis longitudinaux qui s'elTaccnl par la distension,

L'iilérus, volumineux, d'une forme ovoïde, présenle 0,13 de tareeur à ion fanJ tl autant en langueur; son col eslnlrnphié, el son canal complètemcnl oblilcrc. EDÎncinal le corps de cet organe, il s'écoule un liquide rouge el 1res clair, comme de l'em UBfmnolcnle. On voit alors que la cavilf ulérîne pourrait contenir un trfs gros œuf, qu'dle est irrégulïère, anfraclueusc, et parcourue par une Coule de brîilex ou de colonnei liiïgées en divers sens cl qui lui donnent exaelement l'aspeol de cerlaïnes overnct liAfculeuses des poumons. Ces espèces d« colonnes, fournies par le tissu nlirin. pâle tIM peu jaunâtre, eïrconicrivant entre elles des aréoles irréguliircs, les unes vides, les aulresoccupèesenlolalilÉoueu partie par des noyaux d'une mnlidre d'un blanc jsuDàln. friable, donnant sous la pression un sue laileux et qui s'ènucl^enl oisêmenl. Les pmâ utérines, ainsi altérées, ont une épaisseur tris variable, de 0,01 â 0,01 5 en «(aat du* 1m cillés, eleii arrière de 0,001 à 0,003 seulement. Même en quelques pointa decellt Hice poslérieure, la paroi est compli' lement déiruilc, et la perle de substance esl b»*chée par les adliérences qui l'unissaient à la portion sinueuse d'inleslin déciile lotrti l'heure. Les parois utérines, ain» que leur coupe le démontre, ïonl formées par untirilnilé de nojfaux cancéreux de 0,005 à 0,01 de diamètre, pareils à ceux déjà dterlli; bien enkystés et séparés les uns des anires par de faibles quanlilés de listu piimjlït. ^ esl pâle el jaunitrc. Le vagin est plus court qu'a l'ordinaire, 1res jtruil ■ son enirfe, i peu près complélement oblitéré dans sa moitié profonde. Sa surface îiilerue est pHMM. pâle 1 ses parois sonl peu consitlanles et formk'S d'un lissu blanc jaunilre, astet friiUt sans traces do tissu Arectile.

La vessie, les reins, Ir raie, le laie ne présentent rien de particulier. La vésicnlt biliaire esl remarquable par son ampleur ; elle ■ 0,12 de ton fond a son col el eslm>plie de bile noire et Itlanle, Les canaux cyslîque el cholédoque sonl parfailemenlji; méablos.

que sonl parfailemenl fti-

I, pendant des mois et même pendant un temps plus prolongé, leavent avoir d'excrétions alvines qu'à l'aide de lavements ou moins nombreux. Dans d'autres, les lavements restent sans Itii, le liquide injecté ne semble pénétrer qu'à une très petite tmr et les malades sont astreintes pour obtenir une défécation DÎT chaque fois recours à un léger laxatif, dont elles sont |ées d'augmenter graduellement la dose. Dans d'autres cas, mais I assez rares, on voit à cette constipation opiniâtre succéder les plAmes d'un engouement intestinal, qui a été tout spécialement ift par mon ancien collègue d'internat et ami M. Cossy (1). Ces MAmes d'engouement intestinal, différant de ceux d'un étransnt interne par leur marche chronique, après avoir duré un in temps, disparaissent en général sous l'influence d'un pur- I mais peuvent rester parfois réfractaires à cette médication et iner la mort comme dans l'observation que nous venons do urter en note. Enfin dans certains cas, tout à fait exceptionnels, Hty comme l'a indiqué M. Nonat (2), survenir consécutivement tpelvi- péritonite les accidents d'un véritable étranglement inly des coliques de miserere d'une atroce intensité, qui peuvent noaveler plusieurs fois dans l'année et se répéter ainsi pendant bars années consécutives. J'ai vu pendant mon internat à l'hôint-Antoine un cas de ce genre que je raconterai succincle- Je trouvai un soir au n"" 8 de la salle Sainte-Marie une fille e du quartier, qui trois années auparavant avait été affectée, Irite d'excès, d'une péritonite très grave dont elle avait été guérie le service du professeur Fouquier, et qui, depuis cette époque entrée à différentes reprises dans le service de M. Piedagnel des coliques de miserere et chaque fois en était sortie bien te après l'administration d'un purgatif énergique. Lorsque je à ma visite du soir, elle était incapable de fournir aucun renment sur ses antécédents, elle hurlait littéralement de doule ventre, couturé de cicatrices de sangsues antérieures, était ment ballonné, d'une sensibilité inouïe ; je ne crus pas pouattendre la visite du lendemain sans agir, je couvris le ventre

ÉDgsues. Le lendemain M. Piedagnel, souriant de ma méprise vait été déjà commise l'année précédente par mon prédéces-

I) Cossy, lor. cil. Mémoires de la Société d'observaliony 185G, p. 50. 1} Nonat, loc. cit.., p. 276.

SIS Dt LA l'KLVI-l'KUlTONirK.

seur dans soo service, picscrivil dt'ux kuuUcs d'Iiuile de crotun (|iu amenèrent un calme presque instanliini! on provonuanl des ^ardprobes copieuses. Je dois dire que celle malade lui bien plus lonj^c-rap» à se remeltie de cette première crise que de deux autres accès seiti. blables, qui eurent lieu dans le cours de l'annce ISAA, dut» ktquels je n'eus [ilus l'idée de prescrire d't^missiuns sanguine!:. Jr rej^rellc de n'avoir pu savoir ce que celle femme était ilesenue ullêrieurement, si elle avail fini par succomber aux coliques de miserere dont elle éprouvait de si fréquents retours, el dans chacun desquels les douleurs avaient chaque fois pour point de départ la fosse iliaque gauche ou la périlonîle, a veiwie iminmlerata, avait eu son mnimum d'intensilt.

Les adhérences qui résultent d'une pelvi-péritomtL- peuvent aiwi entraver pom- un temps plus ou moins long la fonclion généralrice, déterminer une stérilité plus ou moins persistante, qui scnibli-nui même devoir être la régie à cause des déplacements du col uléiia qui en sont la conséquence et à cause des positions vicieuses il«U trompe et de l'ovaire, conslalées dans les divei-scs autopsies, qu'elles produisent. Cependant non-seulement la stérilité n'en est pas Ionjours la conséquence, mais on voit même assez souvent avant \» cessation complète des douleurs, el parfois avant la guérison cooh pléte de l'orchile fénùnine, survenir une conception qui m'a pare être une circonstance plutôt heureuse que malheureuse. On a dans ces conjonctures que la grossesse ne puisse suivre réf ment son cours, et ne se termine par un avortement souvent n Malgré l'autorité de madame Boivio, qui a professé que I rences périlonéales étaient une des causes les plus fréquentes d turition avant terme, mais dunt le mémoire est plutôt remangiN parce qu'on trouve assez explicitement indiriuée, dans ce travj antérieur aux recherches de Récaraier (2), l'afTecliou complei ceinment étudiée (3) sous le nom de phlegmon péri-iilérin, e lée la part qae le péritoine pelvien prend au travail inorblde J organes génitaux (/j), je ne crois pas cette opinion fondée. .

(I) Itoh'in, llecherolies sur un VavorUmtni. l'arii, IS2H.

(S) Dourdoa, loc. cil., 18(1, (3] tJoniil. (ac.ctl-, 1860.

(4) Bottlo, loe. eU.,p. 2,

PEl.Vl-1'ÉBITONITE. 319

rejetle ht première parlie, parce que, pour établir que celle aflection complexe élail uae des causes les plus fréquenles des avorlemenls, il eût élé nécessaire île préseiiler un plus grand nombre de fails que ceux que madame Boivin a réunis à grand'peine, etsurloui qu'ils fu£âcul plus convaincants. Je repousse la seconde, parce qu'il eùl été indispeniiable de conipai'er les dangers de ces avorlemenls à ceux qui i-econnaissenl toulc autre cause pour proscrire les conceptions après les Drchites i'ciuinines, comme on l'a l'ait surtout dans ces derniers temps (1). Je ne mets pas en doule que l'avorlement ne puisse, comme la menslruation, même plus que celle-ci, faire renaître un travail înllammatoire, et que ce retour à l'étal aigu ne puisse entraîner la roort comme dans l'observalion que nous plaçons en note (2) ;

(1) KanM, loc. eil., p. 308.

(I) Ou. de madame Boivin, loc, i

- Uùrt.

Pi\v>-f(rUiinil« ancienne. — Avo Itdvm Leb., Sgée de vingl-qusire ans, Ifimnt le comptoir doni un magasin de lint, iP«riï, où elleiiLail depuis deux ans qu'elle a vail quille Rouen, lieu de >b nsia- El, ptéienlail loui le» caractères d'un temptrament éminemenl Ijimplmlique et htDa k ocluî da 1b remme qui Tait robjel de l'obsirvatian précédente. Comme cette Dlcn, celle-ci £liit fujelle à la cunilipslion, aux flucurs Llanchei surlout depuis aon . wlpiiti. Elle avait comme madame U.. la peau blanche, les yeux bleus, la %c\ito- "m blenâire ; elle fut amende aiusi à la suite d'une perle do sang aasei considérable Woait ité *ui*ie de l'expuUion iponlanée d'un embryon de trois moie. Celle perte avait ™ aeeoigptgnée d'une douleur violente dans U lianche, la cuisse et la jambe droiles. Le **''> était élevé, fréquent ; la langue rouge sur ses bords el a sa pointe ; la joue gauche "" lu rouge vif. L'abdomen s'est développé progressivemenl dana les premiers jours > «nlrée a la maison de tanlé ; un ne reconnaît point reiistence d'un Quide dam la **'*'*. cependant la douleur du membre droit persiste malgré les ft-ktioni avec un lioi- Vnodin.

I, vomissement spontané de matière lluide, verdïtre. f^liques intestinale!

«ent j

•Bivifc,

■" de selles en diarrhée ; fièvre. — Vingl itangsues sur l'épigaslre ; boissons mucita-

**»* une autre douleur vient s'emparer du cflti *"»"*"Kemenl considérable de la parolide; lièvre.

droit du cou el l'accompagne d'un — Mémo prescription, exceplé les

** ïî.éeoulctaeiit abondant de l'oreille droile d'une nature purulente, d'un blanc ver- ''*^"' i dégorgement de la tumeur, le pouls de 1 20 est tombé à 70.

^ douleur de la hanche est devenue plus i-upparlable ; celle Je l'abdomen a cessé depuisq^-ji lu^-mente do volume. La malade prend un peu de nourrilure, quoique la toOhée persUte ; la tumeur du cou a totalement disparu.

.^*Hii profliimei de ee mieux pour nom assurer de Télat des parties gi'milales. Le cul

^Vuérut, DU plutél le niuseaii de tanclic, lisse â sa surface, était du volume d'une

e d'apis, de consistance Terme, tans être dur. Hien, jusque-là, n'indiquait

: LA PKLVl-PÉRI mais celte évenlualUé ne peul survenir (juc dans les seuls an ui travail physiologique de la grossesse reste incapable de pro(lnl la résolution plus ou moins complète de l'orcliite. Je crois (]ucea laits, au Heu d'être fréquents, sont au contraire exceptionnels pir rapport à ceux beaucoup plus nombreux dans lesquels la geslalitm, loin d'être funeste, fait en grande partie disparaître les vestigciJt la pelvî-péritonile dont les malades étaient encore sourTranKs an moment où ta conception a eu lieu. Dans un certain nombnde ces grossesses les premiers mois sont pénibles, notamment le Irasicme et le quatrième, pendant lesquels les femmes éprouvenld*; douleurs hypogaslriques asspz vives pour les obliger de gardera repos absolu, et dans lesquels elles sont assez souvent en proîeU vomissements plus fréquents que dans leui-s gestiilions antérii

une aOècliDn morbide de tel organe ; mais ce fut en vain que nou cer; il êUit d'une immobitité absolue-, nous tlmca bien que non oITcclitm chronique det annexes de l'vlérat.

11 ne se passa rien de bien remarqua Me cliei celle jeun^ 1111e juaqu'an IB, I Jour-là les jioux s'anîmeul, les joues se colorenl d'un rouge foncé, le poola, p«UI,4 augmente de rrfquence. Quoique viol emiaenl a gilée. la malade diln'tpruuveidetT nulle pari. La nuit elle cul un peu de dùlirc el mourut î quatre lieures du nuliOii neurjotirs après son onirée et vingl-deiix jours après son avorlcmciit.

AiUoptie. — Le crâne n'a poînl 6(ê outerl; les poumons 1res eain»;

Abdomen. — Le roîe â l'clal normal. L'cslomac liigèremcnt injecté à nèale; Tipiploon trËi rouge, Iri'i cpaii a toa bord infi^rieur. Les intestins trè*4 d'un rouge vif. pràscnlaient extérieurement un grand nombre d'ndlidieuce*. Ln) lins ne Tormaienl, pour ainsi dire, qu'une masse par les adlifrcncei n réunissaient entre eux. Oelle disposition olail plus remarquable i l'arc du câlon, le rectum, étaient intimement soudÉs à la paroi pu>lirieuMd«n let trompes, les ovaires, groupés da chaque cdté, n'olTraicnt plus à l'teil i ■mas de putrilgge d'un gris sale ; une portion du cœcum lemblait laire partie te fi nis, lanl il y éuit fortement adhérent. Derrière la muqueuse des ïnteslins grélei M remarquait un Ir6s grand nombre de pelïli^s concrétions granuleuses blsnchlKet.

L'utérus avait trois pouces de lonf:ueur, de son fond k l'orifice vaginal, a ub<* inlerne au point où correspondait extérieurement l'adliérence du arcum, eiiiljit me petite tumeur aplatie, molasse, d'un bleu funcé, de deux à trois lignes d'épaisicor, fU semblait Etre un débris du placenta.

Le col utérin avait dix'sept lignes de longueur, ses pjrois étalent i^paiises, «et ni>' seaux très développés, gorgés de song ; sa lurfiice était d'un rouge liiide el eanrt ecchjmosée. A la pnrot postérieure du vagin, la muqueuse était iiiar<|u^ do bmJn noire) tranivcrsiles, d'une ligne de largeur el h dos diilancei égales d'e n lirait 'eX lignes -, sur la paroi antérieure de ce canal, au lieu des bandes, c'étaient des points iW plus ou moins grands.

Le tissu do l'utérus étail mollasse, sur la Iranclic failu avec l'instrument, on rcmilquait un grand nombre de vaisseaux sanguins.

m LA rELvi-pÉniTûMTi:. 321

Ces accidents plus ou moins pi^nibles, et qui exigeiil pai'i'ois des précauiions multipliées pour éviter une fausse couche, diinitiuent en général après le mouvemenl d'ascension qu'exécute l'utérus pour venir se développer diins l'alidomen, puis cessent de se l'aire sentir dansles derniei-s moisde la grossesse lorsque surtnut les femmes iuiveal une hygiène convenable qui doit comprendre la cessation la plus complète possible des devoirs conjugaux pendant toute lu gestation. Malgré l'esistenco antécédente do celte pelvï-périlonite, l'accouchement se fait régulièrement, ou du moins il ne m'a pas semblé que la parturition ait rien présenté de particulier chez les femmes qui en avaient été affectées à la suite d'un premier accoudiemeat et alors même que celui-ci ne datait, parfois, que d'une année au moment de la mise au monde du second enfani. Les suites découches, abstraction faite, bien entendu, des tristes éventualités d'une cruelle épidémie, sont en général normales, et ce n'est que chez quelques-unes des malades qu'on voit, vei^s le troisième ou le quatrième jonr après raccouchenienl, survenir, dans l'une ou dans les ■Isui: fosses iliaques, des douleurs assez vives qui indiquent le retour «l'un travail inflammatoire dans les régions affectées antérieurement. ^ pins souvent ce travail inilainmatoii'e s'amende asS' 7. facilement ^ l'on a entouré l'accouchée de tons les soins qu'esige la possibilité ^ cette récidive, et consécutivement ne laisse en général aucune ffonleursi l'on fait garder à la malade im repos suffisamment pro- 'i^ngè. On voit ainsi dans un grand nomhrc de cas une gros^ijsse, qui ^1 survenue contrairement aux conseils du médecin et qui avait înspii'é AU début les plus Rcrieuscs inquiétudes, faire disparaître, par 'activité toute autre que celle de l'état de vacuité qu'elle imprime Pendant neuf mois au\ organes génitaux, les longues et cruelles souffisnces auxquelles 1rs malades étaient en proie depuis une pelvî-péri- 'onile, dont les recnidescenr-es empoisonnaient leur existence.

L'amendement de la pelvi-péritonile chez d'autres malheureuses jeunes femmes, dont le nombre est cerlainenient trop grand mais lui me parait avoir été exagéré par Aran, est amené par le déve- '"Cpement de tubercules puimo nains. L'alTection f^cnitale dans ces circonstances n'est pas la cause, ou du moins n'est, comme pourfîil l'être toute autre affection, que la cause occasionnelle du déve- '^ippemenl de la phtbisie qui était en puissance, soit héréditairement 'kmh plus grand nombre des cas, soit accidentellement par «uite

EVWÏ

S22 DE r,A PF.l.VI-PÈniTOXITE.

Jes excès de loules sortes nuxt|uelp les miiladessesonl lÏTréfs, oudffl mauvitises cumlUtons hygiéniques dans lesc|iie!if« ellps onl vécu. (;eUO|tr(îdisposltionsnil originelle, soil ac(|iiisc, esUiansci-s rirronstances 1» canse primordiale de In liibcrculisnlion pulmonaire, cl non rnffedion géiiitjdo. qui a dû elle-mémp, dans le plus granJ nombre des cai, à la mauvaise conslilulinii des malades de prendr» In forme chronique au lieu d'avoir une terminaison franche et régulière. Le d)!'vclnppement d'une orchîte a été sans aunm donle aM condition tn'rs défavorable, parce que la longue duri^o de cette affwlion, les douleurs auxquelles elle donne lieu, les soucis qui l'aecnrajingnent, la réclusion qu'elle impose et le traitement plus ou moiD» actif qu'elle a exigé, onl jeté les malades dans nu (''lat rached(f|in' qui est venu liAter ou solliciter raltération de nutrition pulmuiudre qui devait ou pouvait sr produire, dés que l'êquililu-e insl.ihl'' il' leur santé serait rompu par une cause accidentelle i|ui'lcon(|ui'. Ce sont ces particularités propres à la pelvi-pérîtonile et la dialh^ scrofuleuse d'un très grand nombre de femmes, cliei lesquelles ellea pris une forme chronique, qui sont, suivant nous, la cause de la pi» grande fréquence du développement de la phtliisie après les orchiW téminines qu'à la suite d'autres alTections. Nous ne voyons, conlrsirementA l'opinion d'Aran (1), aucune influence directe des affertioii* utérines sur tu genèse de la diathéso tuberculeuse ; le italaiicenwnl qu'il peut y avoir dans l'intensité des symjilfimus génitaux nu pulmonaires pendant une certaine période de la phlliisie, ne nous semlil'' pas élulilir que les affections péri-ulérines produisent de (oule< pièrB la lubei'culisation. Ce balancement nous paraît tenir uniqucmcnli le que dans les moments où la tuherculisation suspend pe«i1»nl quelque temps sa marche, la fonction menstruelle tend à recommencer, ramène vei-s les organes génitaux unlluxus. et, comme conséquence de celui-ri, suscite un réveil de l'affection génitale qui m disparaîtra que lorsque la fonction menstinelle aum cessé pour (mjours. Après cette cessation des règles, symptomatique de la phlhinr. on voit non-seulement les douleurs bypogasiriques, d'abord diminuées, disparaître, mais lu tumeur péri-utérine devenir chaijue jour (le moins en moins appréciable pour n'être phis représentée enfin que par quelques brides, comme nous l'avons observé (2), et cofflnw

DE LA PELVI-PÉRITONITK. S2S

excellent ami M. Boucher Ta vu loiit récemment encore chez malade dont j*ai fait avec lui l'autopsie qui se trouve sommairet rapportée dans les Hulletins de la Société anatumique (1). B Tatale guérison des pelvi-péritonites, ou plutôt l'influence isie qu'elles peuvent avoir d'être le point de départ de la phthisie X les femmes qui y sont prédisposées, doit rendre dans ces cas, ie dès le déhul, très réservé le pronostic de toute orchite. €|De les renseignements héréditaires, l'habitus extérieur, les eédents do la malade peuvent faire craindre une diathèse tuber- ■se, cette éventualité doit surtout influer sur le traitement de .affection génitale, faire rejeter les médications trop actives qui Uraient un état cachectique auquel succéderait bientôt la con- ^tion tuberculeuse. Mais j'ai à indiquer que, dans ces cas, ce

pas seulement la tuberculisation pulmonaire qui est à redouter, ies productions organi(|ues peuvent se développer dans d'autres Bes et même y être plus nombreuses que dans les poumons, dans l'obsei-vation placée en noie (2). J'ajouterai qu'on doit.

Communication de M. Dubuc (séance de la Société anatomiqiie, 12 avril 1861). Om. d'Aran, lor, cii, Obs. XV, p. 6G0.

IMMU Jons pi'ri-ulér'mes consécutives à des fausses couches, -^ Péritonile générale^

0 hnneur formée par les annexes du côté gauche, — Tuberculisation du rein il* — Tubercules crétacés dans les poumons, — Mort.

1 fiimme de trente et un ans, fleuriste, entre dans mon service le 29 octobre 1857 Saint- Antoine, salle Sainle-Thérèse, n* 4). C'est une femme d'une consiitutlon

jlUble, d'un tempérament Ijmpliatico-nerveux, réglée à dix-huit ans, d'une malière, mais avec quelques douleurs à chaque époque menstruelle. Elle s'est presque immédiatement et n'a eu d'autres maladies que des fausses couches, ci ont été très nombreuses. £lle en a eu sept, et, à l'âge de vingt ans, un à terme qu'elle n'a pas allaité. La saule en a été gravement altérée; à plusieurs , elle parait avoir eu des inflammations du bas-ventre. Deux de ces inflammaélé traitées dans le service de Bl. Nonat par des émissions sanguines répétées, il y a un an. Depuis celte époque elle a conservé des douleurs dans le basploa rarement dans les reins. La malade n'a pas de flueurs blanches habituelles ; t n'étaient pas mauvaises ; elle avait cependant quelques tiraillements d'esde U constipation, elle était sujette à des lassitudes à la partie interne des ; jamais les rapports sexuels n'avaient été douloureuxla faiblesse de sa santé et un état de maigreur nalurellemcnt très prononcé, me continuait de vaquera ses occupations. Jamais elle n'avait tuussé, jamais itait craché de sang. Il y a un mois, l'amaigrissement a fait des progrès rapides, t*est gravement altérée; des vomissements bilieux ont paru, se reproduisent fi» jour et la malade a pris le lit.

im de comparable ù l'amaigrissement de celte pauvre femme, c'est une espèce de letli». .S)n pouls, très vif, faible et dépressible, bat \i(i fois par niinule ; vingt-quatre

iU BK U rEI-M-rtlliTOMlE.

chez les malades [H'édisposées A la phlhisic, èlre d'autanl [Jos uiconspert pfmr le prtmostic et dans Inur Irailemcnt ipi'il esl sniivcm impossible d'élal)liri|u'iinepeUi-pc!rilonite, qui se liianil'psteavecileij caraclèrcs d'acuité bien franche après un acci<nc1iemenl, ou Imili' autre rirconslance, n'est pas le premier stade d"nne orchile tuberculeuse, et ne présentera pas ullciieurenient les «■araclêi-es pro|ires à cette affeclinn tpie nnus allons lâcher d'exposer le mieux iju'il nous sera possible.

retpiriliona, pas de clialeur s la pp«u. Aiicuo signe bien certain de liibrrciiltutiM fàiDuniire, si •■■e n'en un ppu de iliminulii'n lie soniirilé duiis lr$ rim^es é|iiii(:o*p« ilnilcii de riidcrae el d'à liante ment de rexpiaalîoii i ce nïvrau. En revanebe, le vt-olre cmmp liblemenl aËveloppé dans la moitié inri-tieure, et une saillie iMHble se desiiii« nnb Utile iliaque droite comme » une tum-ui' «.riilaU en ee point. N-'etimoini la rononlé) eil pliitOi eiia|;^ré>' uue diminuée, aiihti que dans le reste de J'abdumen, ciceplilmdflbii dans <ine prlite étendue nu dessus de la sjmphjT'e du |iuLii.

Le louHior vni^inal fait reciinnatlnt que lu matrice est dans une anl^version c4Mllplfli. \e eol iwrl^ furlemenl en nrrîôre, Ip corps incliné en anni ; en même icmpa elle m repousses tout enl ère \«n le cAié droit par une lum»ir située priiicïpaie(n>-iit a pii(k>. d'un tidume eonsidérable iginiquc difllcde à appréiier, paraissanl dure, inégale, inrp' Hère et riturnis<aiit des pmlangrmpnli le lune de la partie latérale gauche et p»tl/tlnrr de l'utérus. Par le re< tiim on s'assure que lelie tumeiir descend 1res bas cl fC poile la^ lement on arrière; maU loulo leiilali>e |Hiur passer derrière le col reste sansiutt^ tant l'urgi'Ue rsi mninlenu s-ilidement par di-s adhérencrs dans la piisilioii qu'il Mrap«.

U miilade reste LiiiKUissanle ol meurt dans le m..rasme le tr> décembre faut *n>ii prèseiilé de tiuuveiuK gci^idrnls.

^ufnt'i'. — En o'ivraul la cnvitè a b lamina le, onsperfoil le foie couché sur lap*i|«H inle^tiiiul el d'un voliimw èi<orine Son boid intérieur descend jn«i|u'a 0,114 au 1)1 1 wiii de l'épine iluiqne anièiienreei auii^riruredu cOlédrud, laudiaqur, sur la li^iie médiiM et & itauche, il dépasse «eulpmenl 1e< Tausses ri es de 0,i'3'>. (.'épiploon et les inlesliai ■»nl siiudiis i la paroi ubdumindle par des adhérences solide* et résislanles. très cmiih. H en e.l dn même de tons Iv- wgane» renferniea dans le petit liasiin, qui loiitcoiiloiri* en une seulf masre abooiumeuL nnTiinnaissable. L'uli'rus s> ul ppul élreilécou ert; fl« présente rien de particulier, si ce n'est un petit corps Qbreux. Impossible de Iroaterh trompe ei l'u>aiie d>i eflié dioit Quant i la trompe et à l'ovaice du cdli> fauche, 00 m les trouve pas daian âge A le»r place, il existe une espi*CE de mas-e du tolume du poWf, de laquelle l'iitsti'umcnt Iranchant luil sonjr un peu de sérosité accumulée dvns rie petib kystes, et enviini> quatre onces d'une matière semblab]-- à du plltre délojé, r«nlrnK dan» des espèces de compartimenis communiquanl le» uns avec les autres l'ai de Inrti de granulations miliolri's l'ans les adh-^rences périlonéale). Ue tissu cellubire du pl.inriirr du bassin est lorlement épaissi el ind-iirë au pounour de rinserlinndu \tpn -ur l'ulnK.

Le rrin droit, prolondémcnl cai'lif au-dessous du Toie, rst 1res volumineux. Il mnvK 0,1 1 sur O.OflS. Sa auFface est irrêguliére, hénsMe de petites tunieuis de tdIuh variable, depuis relui d'une léte d'-pingle juaqu à celui d'une petite ninselle, tanotn d'une matière blanihltrc, molli-, qui iulllire surtout la aubiiance corticule elqa'ixi retrouve éRalement dans la substance tubuleuso tubercules du rein). *

Quelqui^s tubercules crétacés nu sommet des deux poumons, mais

PELVI-l'KKrrO.MTE.

Sous le nom de pelvi-périloni/e luheradeitse, nous comprenons une afTection complexe qui, chez la femme, eslcompli^lemenl l'analogue de l'orchite lulicrciileuse chez l'homme. Aussi a t-on lieu d'être surpris que celle atîertion, qui <st beaucoup plus commune tju'nn ne le pense gènéraleraeiil, n'ait pas trouvé place dans les trailés dogmatiques de gynécolo)!ie récents, qu'elle mérite cependant à cause de l'importance considérahie qu'elle présente, non-»eulemeut au point de vue nosologique, mais pratique. Cette alTectiou est constituée par le développement de tubercules dans un on plusieurs (les organ s Rénitaux internes, et par le naenlissement sur le péritoine pelvien de laltéralion de nutrition qui peut avon- pour siège l'utérus, la trompe, ou l'ovaire.

Cette manifestation diathésique peut, comme dans l'observation V(I), que nous avons rapportée au commencement de ce travail, n'occuper que les ovaires c|ui, d'après les recherches de M. Louis, présentent cette altération Je nutrition chez un vingtième des plilliisîques (2). Elle peut avoir pour siège unique les trompes, comme dans l'observation que nous plaçons en note (:i); je dois même dire que, bien qu'on ait beaucoup moins souvent signalé la

ri) Voyei |.ae<: (2.

iî) Lnuit. Rrc>>erchti si :iiM, p 5. P^rii, IH3.^.

(3) Ohs, <lcN.Sired>-!

/. Ob». XI, |i. I!3,

frtmier arçooehemtnt tuim d'une peiii-pèiUnnileel d'une tiiiaeur bluHcht rfw cowJf,— Deuxi^Hit groits>e Intwd-ujfl pendant laquelle la maiMa envunvnce d lowatr, — Aprèt u dernier ai:vQuehtme»(, dnaUitri hy/togatt- îquei et lo'ubairtt. contnmpiion pulmonaife. — MelroriS gits. — Kairca de la maia a à l'Miiitat rit l'on crmUnte l'exaimce d'une lamfir pt't i-udrine. — PtTila«iie aig"C. — hiori. Sèro'Ué troiiUe diiva la ramié ahdon.inale tl adhtreni-ei aiteieiite' — Adlifre-i'e! Mlvimnei emcienite', lr>-mptt tubtrculeaia, ulcératiuni lubeiculeuset de i'mteilin. — Abunet

l'Iiiipital Saiiil-AnluiiM

B... (I^uIsr). ro-ituTiire, ùjtée Je vjn[;i-si>ans, esl Pnlrït: le 3 < mai IHr.g, lalleSainle-ThéréBe. n°33(>crvice de M. Ara

C«tie malade Gil d'une caiiililulinn cn^dioureniriit Carte, et d'un lein)wrsm(<nt 1 jmplialico-nen'eui.Eile u's jaaiali eu, dam eonenraiice, d a gourmes lur la ié\e, d'oiiluhalm'ei ni 4'engorg'rnenls pnglionnairef . Son père et ;a mère sont bien porltint:, Dirm que sor

320 DE I,A PKLVI-PKRITOSITK.

tubei'culi&alitui iie& Irompes que celle des ovaires, je wois cependant que celle des oviducles lisL plus fréquente, el que siellcesl

e tft «alkiiU.

Frire el ■■ i<pur. Elle n'a JBniiia eu ifo mala>lii

Elle Tul réglée n dix-liuil uni, rAguliiiretneiiI, mii

maria â vingt ans cl cul ilciix cnranli ; \e premier II j a ilcux an& ri itFnu

y a !Kut mois ; elle n'n nourri que pendant qnelquei jours l'un el raulre d

Ella «'eit levée le tepti^me jour aprèii ion premier ai^cnuchemenl, |>our torllr di

1*1 ; aile touiTriit beaucoup dam le bas-vcnlre, ne pouvait se tenir debeiit ni n'a

reprendre ion travail, il une douleur rive atec rougeur elgonllenienl, surtenue ■

momcnl, au cuude K^uclie. ne l'eOt fbrcée d'ailleurs i entrer ù l'Iidpital dini le m

M. niehel. J'ibord s Saitil-Anloine, puis à rHAtel-Illpu, alnrt qu'il lupplAeil. H. Ie|n-

fenseur Laugier. Il existait alors une ankjtoie pseudo-membraiieuïe il

l.a mabde Tut traitée par la méthode de Bonnel. L'avant- brn», qui était RAtliï â it|l<

droit iur le bras, fut d'abord fléchi enlièremenl et ramené ensuite dans l'c

plète. On eniendil le bruil caraclériilique de la rupture des adbérence); le mcmhnM

•nauile placé dans l'anleniion, st après i|uelquflB joun M. Hichel leva l'apparcU (hb

Imprimar des mouvf^menls alternatifs de flexion el d'exteniion ; mais i cause dei imf-

traticet que réveillaient crs mouvements, la malade demanda lienlAi k Mrtir, te memtft

•fant repris lenslblemeni la même position.

Cependant lei douleurs dans le bai-venlre persistaient ; la mnlnle i à riiâpilal dans la crainte d'élre examinée devant tous les Élèves de lu clinique. EDc «i tarda pas à drvciiir enceinte pour la deuxième fois, el accouclia, il ) a elle rut 1res saulTi'iinle pendant sa )trassesae, aile éprouva de vives douleuri dans t( I*f teiilte, et commença à tousser aang louterois craelier du aang. L'uccouchement M b» reux, la malade ><; leva le neuvième jour, et depuis, les douleurs n'ont Tait que cunlltw i se Taire reasenlir dans les reins el i l'Iiipogaslre ; depuis la toux a aufnienli, • été Biiivia de quelques crachats de sang, d'amaigrissement nntable, de perle des (oreoxl de diarrhée. Les règles sont revenues h uelle époque, et depuis ont reparu tous Ici qMKW jours, peu abundaules, accompagnées de douleurs vives et de Oueun bUncbet. La nktion est douloureuse et la vulve est le si6ge de vives démangeaisons.

nt considérable, pommettes plaquées d'une colningl-qualre respirations et lit pulsations Skis la demi-Qixion du coude gauehé avec alr^itatt u de l'articulation ; sonorilé de la poilnae respiration fbrtc el rude, vibnule ttm las » paumons

27 mai. Élal acliul. — Amaigrissi ration rouge ; peau cbaude et moiti formes, régulières ; Tausse ankjrlose dan du membre ot diminution de volume a plntSl augmentée que dimimiéii eu iva deux clavicules ; diminution rotative du

respiration rude. BDuHIante; expiration prolongée. La respiration sembla plut ttibit > gauche où il eiisls en même temps un retentisaement notable de In toux et de la i«>i. Toux fréquente ; expectoration abondante, formée de crachats opaques, spuurai. ji*niires; bruit de souKIe continu, 1res fort iur le* parties latérales do cou.

Langue humide, sans enduit ; pas d'appétit ; vomisseiuenls muqueus, surtuol le maini après les quintes de toux. Venlro 1res volumineux, !unure à la pemuasion ; tolc au^mcnk de volume el refoulé sous les fausses câtvii par les gas de l'inleslin. Sensibilité tin grande dans la foisc iliaque droite, dans loulo la partie sous-ombilicale de t'abdonwB ti s'exaipèranL à la pression.

Vagin extrêmement chaud ; mucosités abondanlcs. Le col de l'ulèrus est porté ti«> fortement en arrière et à gauche, on aent dislinclcmeul une tumeur ovoïde, du vo)u*v d'un petil icuf, un peu irrègulière, et occupant la porllc latérale de l'ulériis, dont elle ni

DE LA rtt-VI-rÊlinONlTK.

muinsciiiinue, cela lient unlqueiiicnL u ce rjuc dans un gi'nnd iioiiilu'c d'aulopsics on n'exaiuiue pas ces organes. Je crois, en parliculier,

louteroi) iuparûH par un lillen qu'on retrouve leulenienl giar Je (oucber reclal ; ■ droile ésakmeiil e( [iir 1p tnime prori^dé d'exploration, un [ipii en ba» aurlca cùlës del'ulériis. on Mnl untr tecoade luincur de mAme (orme, de mjma volume, msiit dans lac)ui;1l(i oi' ne IrouTe pas lei caraelArei i]'inégilll6t anduleuseï que prisenle quelquefoit l'ovaire , on renconlre en oulrc du bridet TormanL une rânilence dilîuiv, dan< laquelle lembleat en- (lobéa l'alirus et lea tumeuii précédemment tigmlées, avec les anneica.

En touetianl la malade debout, on conitale que le col eil porlé très liaul en arrière el i fauche-, le earputemble inclina à droïM et en anlévenion; oiiKme mon de la paroi laUrule gaurlic du vagin ; iDiposMbiliic d'entraîner le col de l'utérus h droite. Vu au >péntlmn. le col cal irrégulier, déformé, cliagriné, induré, d'un volume médiocre; une |ieUte ulcération superfloielle, d'un rouge vit, entoure son orillce qui est entr'ouvert. OMquemalian épllbéliale de la vulve qui est rouge el liumide. — (Jualre pilules J exinit d'Oli*ler de cbacuncO.IO; rriclionsaur la poitrine avecliuile decrolon, 110 goutte*: wUplumei arroiéï d'huile de camomille campliré lur lo «entre ; deux quarts de lavement laudaniié, L'ne portion.

L« 10 juin. — Les *jmpiamea étaient sensililemenl les mémrs quaml, dans la nuit, U mabde tut pritu subitement d'une douleur Ut* vive dans le ventre. Profonde alléralion ilea UaUi; face gripiiée, net eflllé, froid, Ilcfroidiisement dei cxtrémllëi-, KO pulta- Uo» fllitonnet, inltérablet; trenle-deux reipiralioni cotto-iupérieurea. Ventre Irèi gn», avec chaleur et duuleur Irèi vive, j la preaiion aurlout. La malade précise l'bf po- (aatre el lu* Danct comme élanl les sièges de la plus vire douleur. Une épanchemenl de liquide t'cil fait dans des adhérences anciennes probablement, car il j a^e la matilé aux (Unes et de la sonorité !i l'Iijpogastre. Langue lèclie, vomisaements bilieux, veris, porracé», abondants; soif vive. — Glace; eau de Sel tx ; deux pilules d'opium de chacune D,OS; fomenUtion laudanisée sur le ventre.

Le 1 1 - — Les vomissemenls conlinucnt. ains-i que 1e^ douleurs du ventre. L'altération des traits est plus grande encore et la mslaile meuit tans délire, ce même jour, à mue heures du soir.

Aulopiie. — L'abdomen est éiiormcment diiterjdu. L'épiploon est coucUiï sur la masse ialeitïnsle, qu'il recouvre jusqu'au niveau et au-dessous du pubis; il rornie une couche épaisse de 3 i I millimèlres, très vivement iojeelée dans certains points, el inlIUrée d'un nowtwe immense de granulations jaunilres. Adh'érences de l'épiploon i la paroi abdominale, depuis l'ombilic jusqu'au pubis, où elle' sont très courtes, très molles el ic décliirent (icileaienl. Quelques litres de sérosité trouble sont accumulés dans les lianes cl dans U cavité pelvienne. Par une disposition singulière, tandis que le liquide csl surtout an «bondance dans les Hancs, des aiifics intestinales le surnagent et sont accolées à la paroi abdominale enlérieure et a la face postérieure des pubis. De nombreux tubercules JaiKiltrei, du votume d'un pois, existent i le surraee de l'iutestin, avec des arborisations iiMculairet très abondantes et des fausses membranes déchiquetées, di'posées diins les pallie* dtctives et peu adlicrentes.

Le rate masure de 0,16 ï 0,17 dans le sens 'vertical sur 0,08 Irsnsversalemcul, son liaen e«l noiritrc. Le foie adhère an diaphragme; Il est atrophié dans son luhe gauclic, Uaàis que le droit Bit énorme, passe à l'état graisseux el nage entre deux eaux.

Il n'existe pas un leul tubercule dans les poumons, ni dans les ganglions bronchiquea qui paraissent très sains. On remarque une congeEtlon pulmonaire intense, surtout aux lobes inférieurs el aux bords postérieurs.

est plus marquée que dans Tutérus lui-même comme datt

On renouvelle le toucher vaginal et rectal qui donnent lieu aux uèmet M pcndanl la vie. On trouve les deux tumeur» signalées et Ton peut reconnatu les yeux dans le bassin, que ces deux tumeurs, qui existent de chaque côt sont dues à une alléralion des trompes, que nous décrirons plus loin.

L'utérus est incliné par »on fond du côté droit; le col regarde à gcuclM est soudée avec le rectum par des adhérences très épaisses, très révistial une espèce de plancher qui ferme Tespacc compris dans l'inlervalle des de utéro-sacrés ou de Douglas. Au-dessous de ce plancher existe, comme eokyi défausses membranes, une certaii e quantité de 8éro>ité. Toutes les anoex sont recouvertes de fausses membranes jaunâtres, épaisses, frirbl'S, prêta des pointH eochymotiques. Le tissu cellulaire, intermédiaire à l'utérus et à coufidéraMement épaissi et firésente une infiltration séreuse. L'utérus mes ment 0,0H5 dans «a totalité. On trouve 0,04 en mesurant le fond de 1' trompe à l'autre L'angle supérieur droit du corps de l'utérus descend pi gauche, ce qui nous explique à un certain point la direction du col. Au nive de ce dernier, il existe une ulcération tics su(ierficiclle, qui ne pénètre cavité cervicale. Les muqueuses du col cl du corps communiquent librement une coloration noirâtre.

Les deux trompes, très hypertrophiées, se présentent sous la forme d intestins, avec des bosselures, des inégalités, des ondulations; toutes den dues par une matière tuberculeuse jaunâtre, concrète, épaisse, resseni bouillie, qui redue par la pression des trompes dans Tutérus. La gauche ■ longueur ; son volume est celui d'une petite pomme. Son pavillon est Ub laisse également s'écouler à la pression la matière tuberculeuse. La troa un peu plus courte que la précédente, mais elle a sensiblement le mémevi sente les ménifs altérations.

L'ovaire gauche, ratatiné, est un peu atrophié; le droit au contrjîre efl< considérable, mais ne contient, non plus que celui du côté oppi^sé, aoci Oraaf reconnaissablc à Tœil nu. ha fuu»ses membranes en très grand

DE LA PELVI-PÉRlTONlTii:. 320

ations placées en note (1). Il semble résulter de celle prédomides tubercules dans les trompes dans les ca$ de tuberculisation ), et de la possibilité de irouver assez souvent c(*s organes

M. de M. Strciley, loc. cit, Obs. VI, p. 110.

ûd'un huUième accouchement^ douleurs pelvUnnea el lombaires, flueurs hlaH- Umdantes. — Seuf mois après l*accouchefiievt, exacerbation des accidents — 'firetqtte continuelle. — Diarrhée. — Entrée de la malade à Vhôiiital, cinq M après relie eracerbation où l*on conxtate une tumeur péri-utérine et les d^une tuberculisat'On pulmonaire double avance, — Mort, — Adhérences inef . — Trompes tuberculeuses.

>l|mpe), âgée de trente- six ans, couturière, est entrée à l'hôpilal Suint-An toiue, itc- Thérèse, n" 6 (servire de M. Aran). le 2i mai i85H. inlion faîMe. détériorée; tempérament lymphatique. La mère de cette malade i d*un catarrhe pulmonaire ; quant à elle, sa santé a toujours été Taible et déli* ) n'a cependant jamais eu de glandes, ni de gourmes, ni d*abcès scroruleux. é réglée à vingt ans, régulièrement et sans flueurs blanches ; elle a eu huit lepuis l'âge de vingt- cinq ans, et le dernier, il y a dix mois; elle l'a nourn !S con»eiU d'un médecin Elle a conservé depuis son dernier accouchement des tanches, accompagnées de douleurs assez vives dans les reins et le bas-ventre ; » n'ont pas reparu. Elle est plus malade depuis cinq semaines : fièvre presque le, sensihihté à la pression dans la fosse iliaque droite; peau sudorale; vagin ni ; utérus fort«'mcnt abaissé : le col en avant et le corp^ en arrière : tous deux volumineux. Orifice cnlr'ouvert, granuleux, irrêgulier; rénitence dans le cnloit, sans tumeur èudente ; constipation habituelle, mai;» diarrhée depuis cinq . Le toucher rectal ne fait reconnaître qu'une masse diffuse, englobant l'utérus D ne puisse rien distinguer ; il existe en outre les signes évidents d'une luber-

pulmonaire double très avancée. Mort le 28 juin 1858. ie, — Énormes cavernes aux deux sommets, avec tubercules» dihséminès dans tijmc pulmonaire et les plèvres. Rien d'anormal h\\ cœur, foie gras; reinr un teux, en voie de transformation granuleuse ; péritonite tuberculeuse généraliadhérences mcnibran^'iises.

•• organes pelviens »ont soudée pur dcb adhérences, et l'S iliaque est tombée ivité du bassin où cHe est fixée. L'utérus est en rétrover^ion légère le col laache et le cnrps à droite ; les annexes sont placées en arrière et le long du rieur de rntérus. qu'elles coiffent presque complètement dans sa moitié gau^ lie ;

est adhérente par son pavillon à la face postérieure de l'uléius, au niveau de

I du col et du corps.

lirant ces adhérences on trouve qu'elles sont infiltrées de matière tuberculeuse et la troin|)e se présente sou» la forme d'un conduit gros comme le petit doigt, et sinueux, épais et résistant, injecté à la surface, surtout près du pavillon : ilenduepar une matière tuberculeuse jaunâtre, ressemblant à du fromage un ; elle recouvre de ses sinuosités l'ovaiie, qui a conservé son volume normal ;

II criblé de cicatrices déprimées et niesuie 0,035 sur 0,01.5 do largeur; son ne est pâte et les foUicnleii sont peu nombreux.

I droit, les annexes i«int situées sur la partie latérale inférieure du corps de ror> dues au milieu d'adhérences qui les recouvrent, au milieu desquelles U trompe

DB Li FELVI-PERITdNITE.

a(1'ect(!^s seuls, oti aflcctés eii même temps ()uc les ovaires «anf (|tH la matrice le soit, (|ue riiiltUralion lub(>rciileuse de l'utérus ne !

le reconnaît, luoique moinilre que cHIe du cAlé oppO!i:; k pavillon rai tgilemml it-

hérenl à la réunion tlu col et du corps à la partie poslérieure Ue l'iil^tu»; le» eirwiMlullons de ta trompe sont encore bien [•lui leiréei que celles du cAté oppoié. et rcuhnaMt éfalemenl d« la matière luberculeiue ramollie. L'oviire Ml en conbicl avec le plindn ilu twsBJn ; Bon tiaeu ait mou, injecté, renferme Irèa peu de véniculei, et eil «iilinT* d'un graïul nombre de valasoiux diUtèi. La veiiie est épaliile et offre de nambmKi dilalatiuiiB vcincutc»; de In matitro tubevouleiui cit dépotée en uiet grande qvtaUii derritre l'utérus, dans le cul-de-uc utcre-reclil et empAebe de reconnaître les liganHU de Douglns,

L'oririce du col est largement enlr'ouvcil, la ItWrc antérieure plus vulumliiFUK ^u la poslérieure. Le col a subi un mouvement de lorsion, par lequel l'orific' te prtfWt» sous la forme d'une fente oblique de droite il gauche et d'avant en nrrière : U larfmtr «1 de 0,01, son épaisseur de 0,03 el l'orince mesure 0,02*. D'avant en arriére r«Uni mesure 0,01. L'hypertrophie porte surtout sur la paroi postérieure, qui est de 0,OÏ(i tandis que l'ualérieure n'est que de 0,016; tissu uli^ln congeitionnc. La itiuqueiiwM recouverte d'une maliére blanchStre, semblable à celle qui remplit les irompesi cSi forme une eouche de 0,001 dans toute la cavité du corps, et cesse brusqaeinent U point où llnit cette cavité, qui mesure 0,03S de haut en ba*. et qui parall un peu dildlt dans les antres sens. Los oriflces internes des trompes sont dilatés, mais non au foUl d'y faire passer un stylet. La cavité du col n'a que 0.025 ; elle est partaitctnenl i«ai.

Olis. de M. Re^naud, De l'affeetion lubereulease rf» VatérHi. Obi. I (JrrWvM J<*r. d» miM., 1" série, t. SXVI, p. 187).

Plturétie cArwiiçue. — Miningile laberculevs», — M'irl. — HydropiiU du walr*Mli« ductrceau, gyaii«latin»s luberculeiaw dt la plu -iiiire. — Tromp»» tubfrculum- — Tubercules del'uterut. — PériConitô ult'rine, gramiUtiio^it Ivberculeuieiilmrii*toine mittntériquet. — UMralion* lîibtrculeiun de l'inltslin grtle. — TaittMin puImniMirgi et adMreneei fileuralra aneimnt).

Victorine D. ., âgée de trente-neuf ans, bijoutière, enlra à l'hépilal de 1* l'tltè, v&t Sainl-Jean, n''3. Iléglée kX'à^e dodouieans, elle l'avait été réf nliéretnont juaqin iX la milieu de raniiùo IS39. Mère de sept enfants, ayant toujours en des couches tri* heureuses, n'ajanl jamais eti d' hémoptysie, non sujette aux rhumes, elle «tatl inij** qu'a cette époque d'une bonne tnnlé. Vers le luois d'août survinrent des sjmpldnc'' pleurésie. Cn 6psnelieinent dans le cdté droit de la poitrine fut constaté. Après Irviswa' d'uH piomiet si'jour à l'hépiliil, la malade en sortit, mais uns avoir recouvra un» ("■ faite santé. Un mal de tète conlinuel qui datait de quiniaiMur* la força d'jr revenir ««f seconde lois, eils fut admise le 3 mai IB3U.

L'no céphalalgie générale, uns forlc migraini?. avaient débuté tout » coup, «t. lurk suir. Bccouipagnées de frissuns irrcguiicrs et de douleurs dans les inembrcs. Pendsat W huit premier» jours, quoique souffratile, elle avait continué ion travail occoutuaU- 1' bout de ce temps, l'appétit, d'abord diminué, lo perdit eompléUment, U bouche ilen» mauvaise, il survint quelques envies de vomir ; les selles, d'abord rii«t. se lupprimi»*'toute occupation devint Impossible el des frissons irréguliers non iuivtadc cbslêurf"»' chaque jour observés.

DE LA PELVl-l^ÊRlTOMTE,

)ue cuiisécuUveiiieDl à celle des oviducteâ. Lu ^éuéialis;iLiuii lu Itère ulisatioD aux organes génitaux peul être plus éluudiic

,c divelappèrent les syDiptdiiies d'une iririnlngite tuborculeuie à laquelle ^omba le 8 mai vers deux lieures de l'aprcï-mlUi. i/tiiCB 9ti<iraiil«-iroii heurts après la mori. — Distension iliia voiilrioulai du Il Ai grande quaalilé de aèrosité un peu moina tranipareiile ijua celle Toute d'ordiiiuire. Une aafei grande quanlilé de sâraiité un peu louclie eniBlo nt j la ba»e du crftiie. ivt le bord saiUanl et la ftce (Upériaure du cervelet, •in«i ir de la rarine de la iguatriâme paire droite, ae Irourail, iuu« l'arBolinaïdc et jtaiueur de In pie-mérc une pclilc quantité d'une matière duiiii lalide, jaune, le A du |>U3 euocrel. Le reste de l'eucéplule n'a rienoBeii de rvinarquable. ngrmalei. — Le vagin ayant die Tendu le lung delabce «upùricure, on vit une semlilable à des tubercules ramullia, mâlée de mucuB, a'éconlanl pir le mojan [ère preiaiun de la cavU£ du col de l'utârua. En mâme lempi lu surface du vagin lit oribke d'une multitude d'ulcérstion», les unes de U largeur d'une lanlille, les e telles d'un centime. Les bords en caïunt irrégulieri et le Tond rouge. £11(5 Maueeup plui nombreuses sur la fjce puslcrleure du vagin que sur tc% cAléi, et iKiilaiL point sur soa bord antérieur, celui qui est en rapport avec la vessie. Les ttermédiaire* aux ulcérations élaienl Irèi injectées.

'ui avait un peu moins de Irais pouces de hauteur. Fendu en long. la largeur était pouces eL demi. Sun épaiiseur dans les points où elle est le plui coiiBidénble, irun d'un demi-pouce. La lèvre antérieure était légùrumuut tuménéa. La surface le cet uiguue olsil lucouvertc! d'une couche de niolicre tuberculeuse. La parlia HperDciclle de cetlB coucbe était libre et «'enlevait bcilemenl par un léger gralndaol (|ue la plus piufoode Ëtait comme combinée avec la aiibalaticc même de Cette couehe avait une ligne environ de profondeur al son épaiiieur était plui ible k la Eace postérieure de l'organe qu'à sa fuoe antérieure. K||e était d'alllaurt ■la al se trouvait divisée par une foule de sillons cniracoupés, ce qui lui donnait lu» peu mumctuuné. bi raclant ntcc un scalpel an pouvait voir que des vais' ngUHis de l'ulurus pénétraient dans celle cuuclie, ou pour mieux dire, que c'èltlt ui-méine ilc l'organe, d'où s'élevaient une multitude de Unes végétalioiis qui «e ni CQtnme cuiltée* de la matière tuberculeuse, Isajualle aussi ou cornbliit les inler- «ns l'épaisseur de l'utérus se tiuuvail uu [lelll tubercule cm du volume d'un petit I cwornuoication avec la surface interne de l'urgane.

itra tuberculeuse sembUbla a celle conlenuB dans la tiiatricB remplissait les U Leur surface interne élait ridée et frangée, et c'était aussi le long do res I eaa plia el dans leurs iolervallet, que se trouvait bi matière tuberculeuse. mtiea était oblitérée a son extrémité libre. M eonteoBieut dans leur épaisseur plusieurs kjiles SL-reui, Klion du péritoine qui icr.'iHvrG l'uléru) on voyait unu foula de membraws QotUnl sous l'eau, sous forme de lèuilli'ls transparents ou de petites

. oJTnit un i «molli ssomeni do la mmiuause.

lieu de riulestiii grêle et pré* de sa lorminaiaun uxitlaieiil deux ulcérations lui*, irrégulleri. Au fo«id de l'une on voyait le tissu cellulaire épais et péritoine, danale point corresponJint, était parsemé de grnins tubcreuleux "fln rajronnée 1res marquée exislsit alentour. U» papilles muqueuses voi- I ulcération étaient Irùs développéei, très laillsntes, quelques-une* élaieot

8S2 Dt LA rtLM-l'tlIITO.MTL.

encore que iiuuâveuoiis île l'indiquer; on peut les vuirluu» envahi:: ovaires, trompes et utérus et avec eux le, péritoine, comme dans l'observation placée en note (I).

Un cil et i leur MinniGt cooii ■ Il nmlitre luberculeu»!,'.

LeRiM ïnleatiii n'offruil l

Itet aillièrencei non i uioni Bitx paruit du tlioi parliciilièi-eincnL dsni c marquË de In |)IÉvrf Ua

si elles eussent étË Iransforméct eu une nuii«rGMffibUH«

I de noiDbk. il en clnil de ni£m« du (ujc ol de* ithit. Li k une petite t>lBC|iic cartïliiEi<i*^u>c. icniea el pluséienduvi à droite iju'n gauclia uiitiutienl let pMi ; s leur sommet exiitait une giinde quantité de lutwicuk:. li du • blé KuucliB et if. |>tu- on obstritiil un rrDi.ctfinetii un ce poiul. U>i puuvail luiirc, alUnl se rondre dan: le «nIR

c cliai|ue :>i

1, plusieurs bruiiclies oblitérées.

f. Obs. Il, p. t9i<.

- UoH. — Infiltra

< I) Obs. de M. llejneud, loc. i

Jeanne Besanvun. âgée de quarsnle-cîi.q ans, bordeute, mère de sept ealtnls, accncli^ l« preoiiùre Tuli a l'âge île vitigL'lraii ans et la dernière à ctlui de iiuiranle-tmo, fut admise k l'hApital de la PiUi', salle Sjinl-Cliarics, n° S, le IJ mai I H30.

Les règles avaient apparu pour la prpmière fois i qualorte ans el ataieot coule riftliéremeiil Jn>i|u'ii irenle-iiuil. A celle ^|Hique elle* cessèrent pendant une ann--e eavina iwur reparaître après ce laps île temps, mais avec nmiiis de régularité. EnOu >hi wm avant lenirée â l'liù|i{lal, le liernier terme de la monstiualion avait eu lieu. Dtpwtb ccssaliun des règles, aucun écoulement vagi al inioliLe n'avait Été obseric a aueW époque : la malade n'avait point clé Bujplle aux llneu-s blanches.

Son pèro éiail moit de* suites d'une alT<-ction chirui^icile ; mnls sa mère quiaitil ceuà lie vivre i l'agc de saixinle sus, avait toussé le giemps avani diï ni"'irir el ini eu à plusieurs reprisn des hêmoplysics plus ou nnûiis roites. Elle, au i-ontratre, n'nv' jsutais craché de sang eu quen iié notalilc. Juuue elle n'était pas >ujetlu à e'enrliMUi. mais depuis longlenips elle aiail. dipeil-ella. la poitriiie gitsse. Sept uu buli ini aii|<ii-avant elju avait fuit une maladie dans iH'iuelle elle avait lauuché et craihè lieincwr< en uâmB temps qu'elle avait éprouva de la duideur dans le dus, ou Iws des rciiii cl ti l'opiirei-ion Plusiaid, trois ans a vu nt rentrée â riièpilal, la même maladie avait rrpini; il s'y élan joint un dévuiemenl dont la duiéu f<il de qnairr m«is. Le retour de la MDlr lie TuL pojui cumplet II y avait Irois du quaire mois, lursqu'clle lut n'umise pour la fitmiére luis à nuire absniv^liun, que raiiiaigris-ement avait lait de nouieatii pru^r^; i y en avait deux que le dévulrmi-nl avait reparu, que l'appétit était nutableiueiii diniu^i lanlAl l'Ul, taniAt de beaucuup augmenié

Voici quel était l'état le lï mai : timbre de In voix un peu voilé, ètouirement fn" monter; toux Tréquenta, pariieuliércnient la nuit, parlois qulnteusu, causant un stnUment de liraitlenieul au bus du sternum Expectora lion suuvent illIRvile -, craeliais »queux. Itv);iun sus.claviculairs gauclio plus large, plus enruncce que la droite et eu miiai temps plus Buiiore. Hégioii claviculaire diuilo rendant p.ir lu percussion un mm f''^ ubtciir dans sa iiiuiliù uxlorne que Ici mêmes puinis du câté gaucbc. Rngion sous dl"* ru aire plus eiiluntée à gau> ba qu'i dioite et en mètue lenips muint aoDorc. CargouSUmeut su cAlé dreit-, pouls fréquent; chaque nuit et pendant leiommeil (ueun sbM-

DE t.,\ r'KLM-PKiilTOmTi;. 333

lUflil, pour lo biil (]ii(! nous nous proposons, d'avoir indi- Siifft'rents sièj>cs que ppuvoiil avoir les luliciciilcs, parce rpie

P«t*iilaiir lie li^iu, en|tau)'dissrnienl ; langue Immiric, chirR^c d'un mucui Mann itrliiiies poinii : apfêWl Iton. Iiiiuthc bntme ; plus d'alUrstion. ^Julle envie de

|Mt de cnliqueii rini à <k «dtli:) trii Iriuides dnni Ici vinj;l-(iualrD lieures ; Iwiil'R noM Ruenles.

[>uii«uivjinl9,leiijiiipUmcs dont la malaile sp plnigniit lo plu» élaieiil dcsëlour- «lU aceompiignÉt de boiiiriS<-« ds rlialeur au vïiage. Dei s.-inK*ueB Turent upplil'inu* dam le bul de les Taire ceB"er; elle dit en avmr èproute ijuciqui- toiiln- . Dei'uit celte é.oqne ]u*>|u'uu 31 mal. je n'itb<i:rvai rien de reinarqiiaMc Ia imervuil le même caraclâre ; lei crnctials avaient lu rnSnie at|iect. Les Mlles >t de Tr^iience de trois 1 ncuT dans le) vingt-quatre heurei, accnmpaKtifet parxein'eB, Par moments élancement! dnns la mnlriee, ciigourdisïcmenis dans Je> tm infi^Keiirs, mais sans douleurs de l£le ; l(f;ers InstO' t le suir, agitation lu nuit ; l^s hiiarres, au dire Ai- la malade, lui pa-'raient par la tfio.

jnin, apparurent ciimme nouveaux sjrmpidmea iiea plaques caiéjrormc) 1 la I diisémin^i et très aiDitreiitei a la partie pottérieure det deui lévrei, à la hee «les joncs, le long de« racines des di-nis siipiSrieiirei. La maitkatiiin était gênée, ente. Le 13 juin, celle druption arail envahi la tnAte palatine en arrière, les wa le* branehen de la milclioire infi^nciire, les iienx cfliés de la parlie inférieure Imm. Une e^ne plus forio pour la masiiuaiion eiiilait, mats sans diincultj pniir Khmvhe était léc lie, le ridpéristomeni raiiait despiogrès. Le <A, la déglutition ^K k devenir gênée Pendani les quatre jnuri qui nuiiirenl et qui furent le* der- Hlaoehe resta dans lo même état, elle devint •louloiireuse. hori te temps de la Mm, la déglutition fut diflleile. ta hiblesse extrême. Les selles augmenlèient en ', dtiuzeà (|uinied8ii( les vingt-qualra lieures, La mori eut lieu le 10, OfiHt. — Drrnicr detré do .nara~me liiOltralidn siins-a'acbnaifilicunB très pronon- -stn gran le i|uanlité -le «iro-ité peu <im]j|de, fluconneuse, a écuule den vuritricoli':^ aai, êlaric's d'une manière notable. Cluisnn inler-ventriculaire plus molle que de M, le reste de l'nrg.me n'a neu nFfrrt rie remaïquatile ; fusses n<'salcs saines, dans die quelque! fnutses luenil^ranea caEéirurmes, sur lu voile du palais et duns le nnombreui Iidlieu1es-r»û sort un mucus visqueux.

pitvrr dmite prr^nte des hntt» membranes malles d^ja un peu anciennes et une qnxitilêde sera«ïtè épsnebfe en srritre. Le pouaion dececdtâ adliAre mltmemeul n sommet au thnrax et cnniient de nembifux tubercules el deux petites ca<enieii liMS Le sommet du pmimun gHuehe est creuié d'une large caverne tuberculouso ■ de recevoir un gros Œuf. Le cœur est pins vulumini-ux que dans l'élat normal.

rca existent sur louie la surface du péritoine. Quelques busses membranes molles ilLres sont ëpancliéei dans plusieurs pi>inls île cette cavité.

riu plua volumineux que dans l'étal naturel ; »» lurbce extérieure est couverte de ■lioni cumme le reste du péritoine Le cul, peu saillant dans le vagin, esi ïnduli d'un •iu|ii«ux ruugeâire ; il |irét«nle i droite d«- la lèvre posli'rieiire une pelile tumeur Ire lignes ilc long, pédiculée, très vasculaîre, creusée eu poche à son ccuire, et ani vers sa l>au un p^tit kyile. Dans le reste de us euKace celle lévro «M Iism et tMil criblée d'une inHuilé de pelilei ourerlurpi, qui coniluisent dans autant de pnfermant un mucus visqueux rougeMre que la pression fait suinter de tous ces ■e antérieure, un peu plu* minte, pré"ienlr le* mi^mcs [isrlirularilé' que

ttil DK i\ fKi.vi-PKr.iToNiTf:.

ces divei-ses rirconalances, coranio on a pu le voir pai- les obswa-

IJons c|ue nous avnns rapport<^es et un certain norohn» d'autre* i|U!

lu patl£r[enre. A roriflce du eo\ iin grand nomljre de anillies pëdiculéei, reufltin ri à leur exlrJmilé Turtnant comine il«a eipËces dn v^gâlaLions qui donnent au loiulKcli senutioii d'une BurfHcv inégale. La durelé du col «st ^ande, il crie loui les riiairi. Sa pnroii. Épaisses de mpLà liuii lignes, oui presque U dureté du cartilage. Lelhnstiol Irèt aerri, Dbreux, d'un blanc mat, plus homogène >u voisinage de la cavité du calqn dans te reste. Les saillies du peclm v«ntia sont très marquées dans la partie nrt^ieWi du col, ce sont ellei qui, allongées et saillantes à l'orifice, j délarmlitenl Ut pelikt tumeurs dont nous avon» parlé.

La haulDur du corps clo l'utérus est d'un peu plui d'uu pouce ot demi, son c^aituiir d'avant on arrière est àv iphe lignes, sa longeiir d'uu pouce el demi cnvirou. U IcUm eerrée et ta couleur blanche qui existe au cal se Tait remarquer dons le eorp* de r«gano, mais seulement au voisinage do sa cavilé. Les parliet les plut externes de Fimgane, dans l'étendue de Iruii à quatre lignes, conserTent seules la texture nnrmalr. Cd( Gauche mucaso-luberculcuse revit l'inlérienr de l'utérus. Ses parais ctles*ni^nlH, djM une Ir^a raihle épaisseur, paraissent envahies par l'altération -, cependant il est didtilt de décider si cela esl dû à une Iranstormalian du tissu de l'uriçaiie ou à la diipusitiim ■ sa surface d'une coucIih mince cl très Terme de matière tuberculeuse, b'ailleurt. lotctct que l'on obstrve de dedans en dehor« aur une coupe :

1* l'ne couclie de matière luberculeute, inégalemeiU déposée, que l'un enlève » gratUnl légèrement;

3" l.lne surface Inégale, comme papilleuse, do l'épaisseur d'une feuille de papier, d'ua jaune de tubercule ;

3" Au-dessous, le tissu de t'utèrus grisâtre, légéremeul transparool. l'ius loin il dcïienl d'un blanc très mal, fibreux, et plus loin eiit-orc il reprend «" aspect normal. De petits vaisseaux sanguins ae ramiUent il la surliiee de l'organe Wflil" <!Ouelie déposée, el même dans quelques points de l'épaisseur de cette couche.

Les trompes foimeal de chaque cét« deux gros cordons renflés cl pleins (ornant plasieurs contours el retenus dans une poiilioa fixe par doa adhérences oelluleuMf . liW extrémité utérine est libre el a son calibre normal ; mais bientat elles le retilIeBl tu point que, mesurées dans leur plus giande dimension, elles ont un pouc* el demi it circuit. L'une d'elles présenle dans la portion comprise dans IV'iisiaseur de ruténuden points tuberculeux encore dans les parois el faisant seulement saillie » sa surface lulsn» Plus loin la cavilé de la trompe est remplie en totalité par de la matière luberculeiM. blanche, jaunltre, peu humide, un peu élatlique. Cette matière enlevée, on trouve ■■dessous une couelie de matière tuberculeuse comme combinée avec les paroi) (IWmèmesqui sont rugueuses. Des espèces de brides, adhérentes parune de leurs» aux parois, vont se perdre dans la masse tuberculeuse.

La même chom a lieu do l'autre cAlé. Les extrémités libres lunl closes, adbi ovaires qui se Irauvrnt confondus avec elles, et transfntmh en uni? npèft d rempli ainsi de matière lubtrculeut».

La muqueuse de l'cslomac présente une épaisseur et une consistance oornules, T terminaison d'un intestin grêle quelques granulations sDus^muqueusea d'une couleur ji»nitrc, maïs pas d'uleérslioni. La surfiice interne du gros iuleslin esl couverte partuut J'im mucus tout à fait semblable A du pus. Sa membrane muqueuse, d'un blano laiWt, parfois très molle excepté sur les bords de quelques utcéralions qui existent rersiMll . Ulcérations légères dans le reste. Tissu eellulaîri' sous-tnuqtwtfti

rs extfeinilf'

adbirei^H tête A^H

liles, T«H^"

consignées dans la thèso toule récente d'un de nos 'ont qu'une fort médiocre imporlance au point de vue i observations démontrent que, quels que soient le siège les et leur génénilisation, cette «iltération de nutrition lement du moins, ignorée pendant la vie lorsqu'elle ne une pelvi-péritonite, qui vienne révéler l'existence du i)ide dont les organes génitaux sont le siège (2). Ce nés de l'inflammation de la séreuse pelvienne, et en a douleur à laquelle elle donne lieu, qui appellent Tat- 'afl'ection des organes génitaux génératrice de la pelvi- 3t forcent, pour arriver à en déterminer la nature, à circonstances patliologiques dans lesquelles elle s'est dé" i qui lui succèdent.

ns indiqué qu'il fallait étudier les circonstances antécéubséquentes au début de la pelvi-péritonite, parce que sation des organes génitaux comprend deux ordres de fait distincts, qui sont mémo si différents que pendant ! semblent pas appartenir à la même afiection. Dans les loppement des tubercules dans les organes génitaux est station tardive de la diathèse générale, qui depuis longterminé des altérations pulmonaires considérables et a s les phénomènes de la consomption ; c'est, pour ainsi tération de nutrition ultime, dont les symptômes passent ivent inaperçus au milieu du trouble de toutes les fonc* li n'est reconnue qu'à l'autopsie (3). Dans les autres, au les tubercules génitaux sont une manifestation précoce die générale, ils se développent en même temps (h) que j produisent dans les poumons, ou ils les précèdent, et bis alors parcourent leur évolution fatale sans que les oraciques contiennent un seul tubercule (6). Il résulte de faits de cette espèce, c'est-à-dire ceux dans lesquels la ition des organes génitaux est primitive par rapport à

ni inférieuroment, ainsi que la sous-séreuse. Calibre de l'intestin très

rolumineuse.

marquable dans les autres organes.

lud, Thètê inaugurale. Paris, 18 mai 1861.

s M. Reynaud, rapportées en note, p. 230 et p. 232.

;e M. Siredey, rapportée en note, p. 325. .

3S0 1)K LA PËLVi-PKUlTONITE.

celle des autres organes, pourraient recevoir légitimemenl lo m» (le phthisie génitale.

Ni»us ne nous arrêterons pas sur le premier ordre de faiU, ^ sont intéressants pour l'histoire générale de la phthisie, maisk sont assez peu pour nous, si ce n'est cependant à cause Je fct fréquence, qui permet de reji ter immédiatement la nôgalionds tubercules d<» l'ovairo que certains anatomo-pathologi>t«$ irf émise d'après dos vues théoriques. Nous devrons au contraire él> dier assez longuement les faits dans lesquels la tuberculisatioi è organes génitaux est une manifestation précoce, parce que la c» naiss(mce de cette phthisie génitale, et de chacune des varitÉ qu'elle peut offrir, est d'une importance capitale pour la g)iénlogie. Ce qui est surtout utile, c'est de déterminer quels sont b accidents qui caractérisent le début de cette atrection, dootiefr gnostic est si difficile et cependant si nécessaire en ce que c'est, ces circonstances surtout, qu'il est préjudiciable de soumellre malades à une médication trop active qui précipiterait la fatale de la consomption. Suus le rappoit de leur début, lesoi féminines tuberculeuses se partagent en deux variétés: dansfi le développement des tubercules dans les organes génitaux i sans cause déterminante, tandis que dans l'autre il se produit datf cours, ciuelquefois même à une période tardive d'une pelvi-pè nite, soit puerpérale, soit blennorrhagique, etc., qui parait appelé vers les organes génitaux la détermmation tuberculeuse.

Le début dans la première variété est souvent plus ou moio: et ainsi malheureusement 1res analogue à celui des urchites ques simples; il a été tel chez une malade dimt j\ii faii tout ment l'autopsie avec mon excellent ami M. Boucher, dans le s duquel cette femme était restée plusieurs mois, et dont je porterai sommairement l'histoire. Cette observation, que j'ai rf sur les notes qui m'ont été remises par les deux internes du s M. Leclerc qui avait observé la malade dans les derniers mV)is(iei et M. Dubuc qui n'a vu que la terminaison, est d'autant plusi ressante ({ue mon honorable ami M. Boucher avait pu pvrttf diagnostic de tuberculisation des organes génitaux plusieurs avd .t la mort, et que ce diagnostic est, a ma connaissance du le premier de celle espèce, posé pendant la vie, qui ait été coi par l'autopsie.

lit, LA l'KLVI-PEIlITONITE.

KBTATtON XXIII — A la Suite d'une menstrualh» douleurs hijiogasrigvf» fl ballonnement du ventre. — Aux deux époques menstruelles mvanUs rttovy d'accidents semblables, mais tjiii paraissent avoir été de l/w en filus graves à chacune des recrudescences. — Quinze jours après m troisième recrudescence la malade se décide, à cause de l'intensité des 'auteurs fii//iogas[riques qui persistent depuis la dernière époque, à entrer t'M/iilnl. — 7'umeur occupant la fusse iliaque droite et se continuant tÊtqiie dans le cul-de-sac vaginal correspondant ; rudesse de la respira- 'itM aux sommets des poumojis. — Progrès de la tumeur péri-utérine en wjtue Icuips que la (uberculisation pulmonaire sait une marche assex ^tide. — Mort. — Tubercules des trom/xs. — Péritonite pelvienne. — îasBérnes pulmotmires.

»"S0 novembre 186(1, eiilic; à l'li6[>ital Saiiil-Atilmiic, ilaiisie servite df feoDchor de la Vjlle-Jossy, salle Sainte-CéciJe, u" 23, G... (Corinne), âgée Stigl H un ans, deniclière, née h Paris, qui Psl venue demander son adicMi parce i[uc dqiuis as^icz lungtcmps déjà elle snuiïrt.- du bas-ventre. ÏUc femme est accotichi^e régidièremcnl il y a cinq k six mois, les suites ikvclies oui Ëlé normales. Les accidents, suivant le récit de la malade, ■I de quatre mois à peu prés, ils sont survenus, sans cause connue, i la ^ ^es régies. Le ventre est devenu douloureux, et a offert un ballonneincni t «onsidérable qui a persisté [teiKlanl ([uelqnes jours, puis a disparu lorsque Ovlcurs ont diminué. Depuis relie époque les douleurs alHlominalcs à t repiiscs ont recouvré tout â coup une inlensiié semblable ou plus grande Celle qu'elles avaient oiïcne au début, le vuntre s'est de nuut eau ballonné, 'A cessé de l'être au bout de quelques joui*» en même temps que les don- I Be sont amendées. Ces deux recrudescencL-s se sont produites toutes deux tfoa jours après les règles. I.a dernière a eu lien, il y a quinze jours; fk celle-ci, bien que le ballonnement du ventre ait disparu après quelques É de dorée, comme dans les premières attaques, la malade est resiée en 9 Ik dos douleurs bypogasiriques asseï intenses, elles sont plus vives dans Itte iliaque droite. On trouve dans celle région une tumeur douloureuse riprcssion, dure, parallèle au ligament de Fallopc qu'elle dépasse d'un |>s (le doigt seulement, et qui se trouve en connexion intime avec l'in- ■ttOD que IcIoucIkt lait con.staler dans le cul-de-sar vaginal droit.

exploration fait rccunnaitre que l'utérus est légèrement dévié, dirigé en bâti et d'arrière en avant, mobile, mais que les muuvenieuts qu'on TÏuie sont douloureus. U- cul-de-MC vaginal auiérieur est souple, le c gaucbe est libre: le cul-de-Mic imsléiienr prcsenlc une légère lî parait ^tre constituée par le corps de l'utérus en rétro llexbn. Le

33» DE LA PKLVI-PÉHITOMTE.

ciil-dc-sac di-uit, booplcdauf» sa pailie exlernc, offre acœlée au boni corn»- |Kindatit de l'utérus une tumeur duie, bosselée, dont la partie ac«»iliit ai ilui^t uiTre le >olunic d'uDc auix. et qui parait se coufoiidre sapérieureniai nMiC la tumeur perçue dans la fosse iliaque droite. Cette femme pile, uciiiique, d'une constitution assez détériorée, préseule au^essous des davicole une ludesse de la respiration, caractéristique, mais san^ aucnu autre ûgH de tuberculisation.

Malgré le repus et les moyens mis en usage, l'alTecliuu génitale, au lin dr s'amender, fait pendant k* mois de décembre de sensibles progi'is, les rifla sont irrégulières, la tumeur placée dans le cul-de~sac droit augmente etesit- Int le cul-de-suc postétieur; cette tumeur offre des bosselures et une ko»lion toute spéciale au loucher. A la rudesse de la respiration ont succéda b signes inanifesie.s d'une tuberculisation pulmonaire k marche assci npide. Aussi Al. Bouclier, se Tondant sur les ca^^ct^rcs spéciaux que présente au loocher la tumeur péri-ulërine, ses bosselures, sa marche prt^resstte en mAM temps que la tuberculisation pulmonaire suit nue marche rapidement fanesh, se crut-il autorisé, au cuiumcucementdcjan\ier, à diagnostiquer ime oiarïie tuberculeuse.

En janvier et févrioi- les accideiils, loin de s'amender, vont cbaquo jour anpirant. Lu malade, dont les symptâmes péii-iitérins n'ont présenté que qadques alternatives d'amendement et de recrudescence, s'affaiblit graduel lemnl et succombe le 10 avril 1861 aux prières de sa tuberculisation pulmou quinze jourt' aprts avoir eu encore un léger écoulement sanguin par la >iilti' (perte peu abondante), et conservant son intelligence jusqu'au dernier momeu.

Autopsie. — Eicatatiuus tuberculeuses au sommet des deux poumons i (■• hercules ramollis dans le reste de leur étendue. Le |iériCoine, tant viscéral ([ae |>arlétal, est parsemé de granulations mihaires, tuberculeuses ou plasliqn» du volume d'une télé d'épingle; vers la partie turérieure de la paiTM »\ rieure de l'abdomen, la maliéro tuberculeuse devient plus abcudame, dk forme dans l'épaisseur du péritoine de petites niasses aplaties, qui uccnpeM. en ce point, presque tuute l'étendue de la séreuse, et se prolongent av«; dk jusque sur le fond de l'utérus. Le cul-de-sac périlonéal tésico-utéria i disparu par suite du dépôt des pixxluits plastiques dont il est rempli

L'utérus u'iifTre pas d'altération a|ipréciablc dans sa texture. Lrs trct^ KOnl littêrateiiitnt farcies de matière tuberculeuse en voie de ramullisMDMH ce qui leur donne un aspect uoueux, bosselé; les pavillons eDK-uémet[if sentent la même altération, et forment sur les parties latérales de l'utérB des inmeurs bosselées du volume d'un tpuf de pigeon. <,'esl une d< «» tumeurs que M. Boucher avait sentie pendant la vie dans le cul-dc-MC vagiM' droit et qni lui avait fait croire à une uvarile tulwrculcnse.

Les ovaires sont plus rapprocha» de l'utérus qu'à l'éUI noniiali leur|i«»cbyme est remplacé des deux côtés par nu épauchemcnt sanguin qui pinii

DE LA PELVI-PÉRITOÎllTE. 3S9

retsoaler k quelques joars, sorie d'apopleniu des dciu ovaires, AdlûreDCOi filamenieuses, cxcessiTemeiU nombreuses dans le cnlde-sac péritonéal rétro- DtérÎD, qui se coniînucDl atec les adhérences qui rêitoissent ei confondeul, pour aiuai dire, les organes génilaux entre eux, k l'S iliaque et au rectum.

Nous n'ajoulercms que de très courtes rèÛesions à celle observalion qui, malgré sa concision un peu trop grande, peut être considérée comme un type de l'orcliite féminine tuberculeuse, et même comme un tj'pe de la marche la plus régulière possible de cette affection. Nous trouvons, en effet, dans cette observation que les premiers symptômes se sont manifeâtés, sans aucune cause déterminante, à une époque menstruelle, qu'ils ont été progressivement croissants pendant deux mois, par saccades correspondant h des époques menstruelles, avant qu'il y eût encore aucun trouble pulmonaire notable autre que la rudesse de la respiration. Nous voyons CDSaile que les accidents du côté des organes génitaux ont été continuellement empirant en même temps que des signes de plus en plus graves de la tuberculisation pulmonaire se produisaient. Nous constatons enfm que, bien que la consomption, à laquelle la malade était en proie, fàt de plus en plus marquée, tes règles se produisaient, uu plutôt des mctronhagies irrégulièrement périodiques, qui indiquaient les Quxus dont les organes génitaux ont été le siège jusque daDsiesderniersjoiirsdela vie. Aussi mon excellent ami M. Boucher avait-il pu, en se fondant sur ces trois ordres de signes, poser son diagnostic plusieurs mois avant la mort, et affirmer que cette malade succombait à une phlhisic génitale, dont il avait déjà observé un exemple très remarquable, publié par Aran qui avait soigné cette jeune fille dans les premières périodes de sa maladie. Dans cette seconde observation, que nous allons rapporter, le début seulement avait été diffcreitt de celui qui a existé dans le fait précédent, au lieu d'Être comme dans celui-ci analogue au début des pelvi-pèritonîtes chroniques d'emblée, il avait été caractérisé par l'ensemble symptomalique des orchites féminines purulentes latentes. Ce n'est qu'ultérieurement que la maladie a offert la marche toute particulière, qui a stigmatisé dès l'invasion l'ensemble morbide auquel était en proie la malade dont noua venons de rapporter l'histoire succincte. L'observation publiée par Aran (1), que nous allons transcrire, est d'autant plus intéressante que la malade, qui en fait te sujet, était

[i) Àna, loe. eil„ p. 1IU.

virrge, lil ([uc celli; cire beaucoup plus l'acile.

, l'ELVl-rurUTOMTE.

isLiiicu reiKJ riiUei'prèlaliun de lu; fail

Observation XXIV. — Pelvi-périlonile oiguè c/iez une jeune filUvifr>je

— Énoniu- tumeur abdominale. — Rupture du foyer purulent dmi ii rectum. — Accidents graves d'entérite dysentèrifonue et d'uffuisseuiai

— Hélalilissement l'icumpht. — l'uberculisalion et diarrhée ehnniqv.

— Mort. — Vaste fnijer pwulent intra-pelvien commtmigunnt avrcl'S iliaque. — Destruction de la trompe et de l'ovaire droit». ~~ Infiltralim tuberculeuse de la miit/nciise utérine. — Ganylions tuberculeux. — P» liions tuberculeux.

L'iic juuiic lillc, âgée (le vingt-deux atis, doiuetilique, eït apponée dans nni scnJce le 2!i avril 1858, salie Sainle-ThéK'se, avec (les accidenrs ioUamniilutrcs aigus vers ie lias-vciilrc. Bien <|ue d'uiie constitution niËdlucre, ttût juuue nile ne poi'ie pas l'empreinte d'une allfralion grave de la saule gËMraie. Sou embônpuiul, la fcnuelâ des chairs, (IfinonUeiiI qu'elle a été pnc lie sa maladie au milieu d'un Ëlal de santé assez bon. La face est uii peu pile, les yeux brillants, les lèvres et les dents sêcbes, la langue jaunâtre et rallaule ; le pocds vif, petit, frËqucni, la peau chaude et sècbc ; 96 puUaliom: •]ti respirations. La malade est couchée sur le dos, dans l'i m mobilité ta pln) complète ul pourtant elle dit n'avoir jias de douleur.

1^11 examinant rabdonieu, nous sommes frappa du développement coasàtrahie de sa moitié inférieure, surtout du côté druil ; la palpaiiou uous nioatn une réniteiice très marquée dans lutitc celte moitié inférieure ; elle nom bit découvrir, de plus, une tumeur globuleuse et un peu allongée, qui, puUU du fund du bassin, remonte jusqu'à un travers de doigt au-dessoas deroaibilic, occupe la presque totalité de la iiioitié inférieure droite de l'abduniflii en empiétant sur la fusse iliaque, et s'éleud au moins îi cinq ou six traiersdc doigt en dehora et h gauche de la ligue médiane. Une malité notable se awaltT dans le côté droit du bas-ventre, pour disparaître vers la ligne médiane; b sensibilité b la pression existe dans les deux fosses iliaqurs, .surtout adroite: de lem|>s en temps un élancement traverse la tumeur de droite à gaach&

L'examen des organes génitaux est très dilDcile, car celte jeune bile « vierge. Pourtant nous parveuonsâ reconiiaitieque le col de l'utérus »IË)'^ Icment [wrté en arrière, lamlis que le corps de cet organe, refoulé en itn'' e>t complètement immobile dans cette situation par suite de la présence ileU tumeur. La pai'ui antérieure du vagin est fortement déprintéc. comme «It mateuMt. Par le rectum on constate l 'immobilisation de raiénis, et de fl»* le proluugement delà tumeur abdominale jusque sur le plancher du baiôn^ côté droit, nn jku moins bas du côté gauche, cl Irè» profondément en airièir nù elle déprime le cul-de-sac ri' clo- vaginal. En saisissant la tumeur cavt I*

4ttfi: sar l'abdomen ni le doigt placé dans le rectum, nous parvcnotm k primer des mniivomeiils et h saisir une trace de flucluaiion. I.'uUtun ■r£ de la tumeur, h laquelle il adhùi-e, pai' une espèce de dépressiou ou

Ëman|uf'.

dents (le cette jeune fille sont leH suivants : elle esl d'un teinpâhatique ; elle a 6li rf'glée ilifricilemeni h dix-sept ans, mais elle Mis eu de maladies graves, lieux ans aujiaravaui, c'est-à-dire il y h u, elle a commence h avoir des flueurs blanches, des maux d'estomac,. Stations et un Hiume qui n'a jamais disparu couiplétement depuis, ans hémoptjsie. Les phànonif-nes de chloro-anémîc qu'elle éprouve telle époque et qui ne se sont pas modiQ^s Iri^s sensibtemcut par la des règles, excepté peut-être les palpitations qui ont disparu depuis un n ph^nom^nes, disons-nous, ont engagé cette jeune TilIc h renoncer i nail de coulure trop st^denuirc, jwur entrer en service. MHit des accidents remonte au 15 avril ; b uiie é|)oque, sans cause ■lins travail exag<5ré, elle a été prise de crampes d'estomac et de nau- BMlques douleurs dans les jambes ei dans le ventre. Elle a pris le lit Htme, mais elle s'est levée le leudemcju pour travailler, soulTninE flitns le ventre et ayant quelques nausées. Un vomitif, qui lui a été llr^, a augmente beaucoup les soulTrances, <i cause de l'ébranlement aaé par les vomissements. Le 17 avril, mOmeélat, un peu de fièvre: les maux d'estomac ont disparu, mais les douleurs sont encore vives tcntrc. tJne application de sangsues aux grandes lèvres amène un sou- M le) que, pendant vingt-quatre heures, ta malade se croit guérie. ^Hril, les douleurs reparaisseut dans le ventre et surtout dans sa ^bïcure; un peu de Tiévre, iiuint d'ap)>étit. Le lendemain, onrecon- VJa partie inférieure du ba^^-veutre, du ffilé Am'it, une tumeur dont ^sont 1res rapides; car, en deux jours, elle a atteint le volume que i voyons aujourd'hui. Les bains de siège ci les cataplasmes n'ont amené oui^emenl très médiocre, et la malade esl apportée à l'h&piial dans de soulTrance eitrOnie, dont on se rend inaiti-e le soir même par des ions laudanisées sur le bas-ventre et l'adjninistration de quelques l'npium h l'intérieur.

5 avril, trente sangsues sur la fosse iliaque droite, une pilule de 0,05 il aqueux thébaîque toutes les quatre heures, cataplasmes laudanisés ; igement est presque immédiat, et, le 21», nous la trouvons avec la facj' ilinc. la chaleur à la peau moindre, le pouls moins fréquent, 88 pulsanaiaceqn'il y a de plus remarquable, c'est le retrait de la tumeur, qui ■né dans tous les sens, qui est moins dure îi la pression et tout à fait lie. Pourtant la percussion esl douloureuse h l'hyjMgastre. Le toucher nnnnitre la présence de la tumeur, surtout k droite de l'utérus, mais ane a recouvré un peu de sa mohiliié, et la douleur provoquée par le

842 DE I..\ PBLVl-rÉniTOStTE. '

inuclier nt beaucoup moins grande. Du resie, laugue blauclie i>i humide, soif vive et perte de l'ap[>étil. — Viiigl-cin([ sangsues sur ia fosse iliaque draiif: huile de croloii deux gouiles en deu:( pilules, extrait aqueux llii-baïqneO.lo eu deux pilules ; limonade ; bouillon.

Le 27 avril, Éiai moins Mlisfaisatil : dialeur à la peau, 92 pulsations, Ungw collanle. soif vive, perte d'apjtétil ; la nioilié inférieure du ventre iih leadin et assez duuloureusc ; très peu de garderobes. Nous passons au Iriilpinrai mercuriel : frictions avec l'ongucut mci'curie), inns fois par jour; catiptumes ; calomel 0,1Q et extrait lliébaique 0,31) pour six pilules, une toutn ki quatre heures; luvemcnt avecfiS grammes de sulfate de soude, 15 graniniB de follicules de séai et 8 grammes de chlorure de sodium.

Le 28 avril, la malade se trouve assez bien des mercuriauK et des opiacâ; ' mais te pouls est redevenu fréquent; lOb pulsations, la peau chaude, les litre et la langue sèches, la soif vive, l'appétit perdu, le ventre toujours leudn, mtlout dans la fosse iliaque droite. — Même traitement : un bain. E>ans la soiiti. un besoin prenant d'aller !i la garderabe se fait sentir, et est sni> i de rei;iBl> sion d'une grande quantité de matières jaunâtres, purulentes, méJaiig^ïda fausses membranes ; depuis ce moment les ëvacuadoris se succèdent si rapidement, que la malade passe presque la nuit tout entière sur le bassiu ; ausi la trouvons-nous, le lendemain dans un état d'accablement ei(r£iue, la ùa paie, mais calme, la peau un peu froide ; lus lèvres, la langue et lus àau sèches : quelques envies du vomir; le ventre est moins leudu, mai-i il eii*le encore une rénilcnce très marquée de la moitié inférieure de l'abdomen. U tumeur a entièrement disparu, et la tension est plus prononcée niainlenaul 1 gauche na'h droite ; lOil pulsations. Limonade vineuse ; bouillon.

i^ .t(l avril, la diarrhée cnniinue et li malade rejid encore une assez grandf quantité de matières blanches. A ussi l'alTaiblissemcnt produit par ces évicititions répétées conlinue-t-il, et même d'une manière assez inquiétante; la Utr est un peu altérée ; mais ce qu'il y a surtout de remarquable, c'est le refitwdissement des extrémités et la sécheresse de la langue; pourtant, le ventre e>t â peu près indolent, et, sauf un peu de rénitcncu du ciitë droit princi|)aleiiMol. on lie pourrait pas se douter que l'abdomen a été le siège d'une alTeclioB aussi giave. SU pulsations ; '2!t ri?spiraiions un peu suspirieuses. Suus-nitnD de bismnth et diascordiuui de chaque U grammes.

Sous l'influence de ces derniers médicaments, le dévoiemeni s'arrjlc eab> et, en même temps que l'on voit disparaître les phénomènes qui ont aecMH pagné la lupturc du foyer dans le rectum, la |)eau reprend sa chalrar et l« pouls sa fi-équcuce primiiivc. Nous conslaton.s, le /i mat, que l'nténu al définiiivement immobilisé et comme perdu au milieu d'une sorte de gangui: inHammaloirc, qui le fixe dans l'anténexion et l'anléversion ; le vagin est UMjours très chaud ; la [)eau chaude; le ventre seul paraît débarrassé, quoiqu'il y ail encore de la rénitence dans les deux fosses iliaques.

DE I.A PEUVl-PÉUITOMTE. 3A3

QiMire on cinq jours après, les douleurs reparaisseiK dans le bassin, qui redevient sensible à la pression. La peau prend de la chaleur, la fièvre s'allume ; ces accidcnls De sont qn'inconiplétenieut calmés par l'administialion île i'opiuni a haute dose. Un vésicatoire est appliqué, le 1" juin, sur la fos^c UUqae droite. Le jour même, la malade est prise de nouveau de diarrhée ; évacuations répétées, avec lénesmir, composées de matiùres liquides puni lenies ; irritation très grande ù l'anus, cuisson en urinant, perte de sommeil : cette fois le dévotement est 1res difTicileà arrêter; la malade a de dix â vingt garderobes dans les vingt-quatre heures. Pendant deux jours, elle rend des matières puruJentes; plus tard, les excrétions sont composées de matières bilieuses jointes h des débris membraneux; amaigrissement, pâleur, décolanlion, faciès terne ; pouls vif et frâqucnt; 108 pulsations; rénilencc dans lii moitié inférieure du ventre, avec conservation de la sonorité dans tonte son étendue ; l'utérus est complètement immobile, adhérent des deux eûtes, surtout i gauche, oiî il existe une tuméfaction uotahle, que l'on retrouve encore mieux par le recium et dont on constate les lelaiions avec l'organe utérin, auquel elle adlière.

Le rétablissement est long et difficile ; aussi consentons- nous facilement à ce que la malade aille passer sa convalescence dans sa famille. Elle y reste «epl semaines, du 21 juillet au 6 septembre; son état s'améliore, mais la guéridon complète n'arrive pas ; elle conserve de la diarrhée, des douleurs dans le has-venire surlout â droite ; elle rentre !i l'IiApital dans un état d'amaigrissement très marqué, de pâleur et de soulTrance. Quelques jours après, apparition- de quelques bonlons de varioloïde. A peine rétablie de cette légère aOeciion, la malade commence à se plaindre de petits mouvcntents fébriles \er» ie soir ; on trouve une altération dans le murmure respiratoire an sommet droit, de la respiration saccadée dans presque tout le poumon gauche en arriére. Le ventre est indolent h la preiision ; mais l'ulérus est absolument ÏBnnobile dans le bassin, surtout du côté jjauche en arrière. Aux signes de nbeixulisation pulmonaire s'ajoutent de temps en temps des douleurs asseit ïivea dans le bas-ventre qui témoignent d'une recrudescence de l'inltammalîon péri- utérine.

I.'état chloro-anémique et la maigreur de cette malade nous engagent â !.■, Mtnnetlre i l'emploi des Ioniques et des analeptiques ; l'builc de foie de monie, le sirop de pyro-phosphate de soude et de fer, le vin de quinquina, modiG'-ni avautagengetneni son état ; les accès Tébriles inlermiltenis sont déliniliTement enlevés par l'cxlrail de feuilles d'olivier; enfin des hains de siège ré|)éiés sont administrés soit avec de l'eau tiède, soit avec de l'eau charge de princifies alcalins. Ces divers moyens combattent si ellicacement les accidents que contre toute attente, la malade commence h reprendre des forces CI de l'embonpomi, et peut quitter l'IiOpilal dans les premiers Jours de janvier, dans un étal vériublemeot satwfaîBant, conservant pourtant l'adhérence

3âi DE LA PELVI-PÉRITOSITE.

lie l'utérus, Burtoui (lu cAié gauche, et quelques signes de inbnnliaâi Malheureusement cette améliora liua n'était )ias dérmitive, et bimifii miirliéo chronique la plonge dans un maraitme prolond auquel dkNicaak,^ 'il mai, dans le service d'uu de mes collègues, .11. Boucher île II Viii b l 'obligea u ce duquel je dois d'avoir pu examiner les altérai ions |»i

Autopsie. — Le cadavre est d'une maigreur excessive. UatiliM nale, proprement dite, est parfaitement libre d'adhérences, Tnltàniltri de l'épiploou est adhérente, dans quelques points. <i la paroi abdomiultÉ Heure infërieurement et h la masse qui remplit exaclemeiil le|wiiitri Cette masse est sunnumée par l'S iliaque du côlon, dont (JusidirstM contracté des adhérences intimrs avec le fond de l'utérus et les anw»,! l'on n'aperçoit pas du reste, tant il y a adhérences et de fausses màa dans la cavité pelvienne. En ouvrant l'ialestin depuis l'S iliiqiija l'anus, on découvre au niveau de l'angle supérieur gauche de l'orgiMi à U,15 au moins de l'anus, une ulcération de la grandeur d'unt (M deux francs, traversée par des espèces de brides molles et jaunjtns, mi mous et également jaunâtres. Cette ulcèraliun conduit librement ta cavité qui |Miurrait Icger un œuf de dinde, située traDsTersaletncirt le J en dehors et un peu de haut en bas, au milieu d'adhérences 1r<%iK)irii et d'un épaississe ment considérable du tissu cellulaire, qui forment uaei de [umeur presque du volume du poing, accolée supéricureninl ■ latéral gauche de l'utérus. Celle cavité est colorée en jaunâtre k sans doute par les matières stcrcorales, el les pai-ois sous-jacentn mH uâlres; elle ne jiaraît pas toutefois contenir de matières ci pussible de reconnaître d'une m anièrc certaine la nature de cette aiUii on croit découvrir quelque cbose qui rappelle la trompe, laudb semble avoir été détiiiit ou iMrc transformé en cette cavité fpii avec l'intestin. Uu côté gauche l'ovaire et la trompe sout perdus, l'utérus, au milieu d'adhérences, mais moins serrées <]u'à droiierii de sérositâ. Ces deux oi^aues socit accolés le long du bord gauche de 1' en bas et un }k!u eu arrière; l'ovaire est plutôt atrophié qu'aosm volume; il en est de même de ta trompe, tous les deux sont fortem gestionnês. L'utérus, assez allongé et comme effilé par suite de b o sioti qu'il a subie, est légèremeiil incliné vers le dUè gauche, etuodi cnl-de-sac du lagîu est presque effacé du côté droit, ce cul-deai c uiiraire assez profond à gaurlie, ce qui donne an col une longueari quatre fois plus considérable dans cette direction (0.01 5 ë gauche. >■ (1.1)05 à droite). Le col de l'uténis est petit, fortenieoi ulcéxé radi antérieure, qui est comme rongée par la dent fme d'un animal; mucus entre les lèvres, qui sont écartées légèrement l'une de l'aulnv 1" gement de l'uléms parait avoir porté sur le corps de l'orgaue. dontlicff tirs alloUE^ée et «pissée dans toute son étendue |iai' de la iiialiére

r>E LA l'ELVI-PÉIilTOSlTE. 3^5

jannSfre, gmineteuse vl solide, très adhêreiile à la muqueuse, qui semble atoir disparu. De |)eliles masses tuberculeuses, caM^iforines, sout disséminées. M)it clans l'épaùseur de la lumcur, soit dans le Ussu cellulaire peMen; peuli-tre c^t-cc des ganglions tuberculeux, ei, ce <|ui porte â le croire, c'est la |iréseucc au-devant de la colonne vertébrale de nombreux ganglions conipléicnicnt transformés en nialièrc tuberculeuse et dunl quelques-uns sont plus gros que des œufs de pigeon. Injection Irùs vive de la partie inférieure du gros iiilcstin avec de nombi'euses ulcé'rattons en grande partie cicatris^ies ; injection de la vessie et du canal de l'urèthre. Foie graisseux et volumineux. Nonibreuv tubercules inlilirés dans les deux poumons, mais sans ramolliswment.

Ce qu'il y a àe plus intéressanl à signaler dans celle observation, c'est, comme nous l'aïons dil, la marche de la pelvî-péiilonile qui a été la première manifestalion sîgnilicaLive de la présence dans les organes génitaux de tubercules qui, sans doute, existaient déjà depuis un temps assez long, lorsquiï l'inllammalion de la séreuse s'est produile, mais qui jusque-li n'avaient suscite d'autre symptôme qu'une leucorrhée abondante sans véritable valeur sémiolique. Nous avons d'abord à faire remarquer que chez celte jeune fille, qui était vierge, celte pelvi-périlonitc est survenue sans aucune cause déterminante, comme déjà dans l'observation précédenle, contrairement â ce qui a Heu dans les autres variétés de l'orchile féminine. Nous avons ensuite à appeler l'attention sur l'anomalie des accidents du dûlml, tout à fait insidieux, de cette pclvi-péritonite purulente qui, le lendemain de son invasion, permet à la malade de reprendre momentanément son travail. Nous avons à indiquer que cette affection ne donne lii'u qu'à des douleurs 1res obscures, quoique cependant rinflammation de lu séreuse doive, le cinquième jour de son développement, se traduire par une tumeur qui remplit, le septième jour, lu moitié inférieure de l'abdomen, et doive le treizième jour, nonobsiant un iraitemenl très énergique, amener une évacuation purulente rectale d'une abondance excessive. Nous avons encore à mentionner après l'amendement incomplet, qui a suivi h tin de cette première évacuation purulente et l'affaissement considérable de la tumeur à ce moment, le retour d'accidents très analogues à ceux de l'invasion, mais beaucoup plus intenses et surtout beaucoup plus douloureux, et qui se sont manifestes, comme dans l'observation de M. Itouclier, à une époque à pen prés correspon-

8M DE I.A PELVr-PÉRlTOHITE.

(lanle du mois ;'i celli* on a eu Heu le début de In pelvr-péritoniff Nous avons enfin ft signaler la rapide et abondante suppuration qm s'est produite dans celte recrudescence comme au début, a reconstilui5, en un temps très court, la tumeur qui avait presque dbpani. et qui est venue de nouveau se faire jour par le rectum vers le miinzième ou le seizième jnur, ainsi presque à la même épCKioe qw le mois précédent. Après cette nouvellft et très abondante évacuation de pus et de fausses membranes par le rectum, qui semble avoir contenu, comme dans l'obsen'alion VI (1), les débris de l'ovaire rt de la trompe dont on n'a plus trouvé que des débris plus ou moie méconnaissables à l'autopsie, survient une fausse convalescence dp la malade. Cette convalescence est si précaire que celte jeune fiU' est bientôt obligée de rentrer une première, puis une seconde fois. i l'hôpital, minée par la consomption à laquelle elle doit linir par succomber. Nous devons indiquer que les symplûmes de l'affectiou génitale pendant le second séjour de la malade à l'bôpilal étaient plw marqués que, sans le vouloir, ne l'a indiqué Aran contre lequel ceUijeune fille avait, dés cette époque, conçu une telle et si injuste prévention que ce mauvais sentiment a été la cause de sa seconde sortie de Saint-Antoine. Malgré l'amendement qu'elle avait obtenu l'appréhension qu'elle avait du toucher a persisté, et a fait qu'elle n'a plus voulu ultérieurement rentrer dans le service d'Arnn, Jr sorte qu'il a été obligé de demander lui-même à mon ami, M. Boucher, de recevoir cette jeune fille dont il tenait h voir l'autopsio U répugnance invincible, que cette malade avait contre toutes les personnes du service dans lequel elle avait d'abord été soignée, a été cause du peu de détails que l'observation contient sur la dernier* période de sa maladie. Il en est résulté en particulier le défaut df mention de la persistance des douleurs pelviennes qui, loin de di^ paraître pendant les progrés de la pbthisie pulmonaire, persévéraient, si même elles n'ont pas été s'aggravant concurremment avec tous les phénomènes de la consomption.

J'ai signalé ces derniers détails, que je tiens de mon excelleoi ami M. Boucher, parce que la marche, que la pelvi -péritonite affectf chez une phthisique pendant l'évolution de la tuberculisalion p\i\monaire, est un élément très important pour le diagnostic de la

(t) Obs, Vr. p, B3.

ire de l'orchitc qui, com^ne nous l'avons dit, peut être simple- U ehronique, avoir même pris la forme chronique parce que nnine est tuberculeuse ou prédisposée à le devenir, ou être une Jfestation propre de la diathèse. Dans le premier cas on voit Baîrement les symptômes de la pelvi-péritonite chronique, au de s'aggraver, offrir une rétrocession plus ou moins lente pen- * la marche fatale de la tuberculisation pulmonaire, dont les prodéterminent la cessation de la fonction menstruelle et en même p8 celle des fluxus morbides correspondants vers les organes Aaux. Dans le second cas, au contraire, les symptômes continuent mpirent concurremment à ceux de la consomption. Ces progrès aCTection génitale, la persistance dans une consomption avande la menstruation ou plutôt de métrorrhagies irrégulièrement [>diques, enfin la consistance pûteuse, d'un caractère tout partiir, de la tumeur qui est constituée par la trompe ou l'ovaire tré de tubercules ramollis, et les bosselures plus ou moins irré* ires qu'elle présente, sont, je dois le dire, les seuls éléments, n puisse invoquer chez une phthisique, pour distinguer une kite chronique simple d'une orchite tuberculeuse. Aussi, con- -on qu'on doive être infiniment réservé dans un semblable ;liostic et qu'on doive, dans le doute, admettre, pour le traiteit, qu'il s'agit plutôt d'une orchite tuberculeuse pour sauvegarder lalade de médications téméraires. Cette difficulté du diagnostic, I que très grande dans les deux premières variétés de l'orchite srcaleuse que nous venons d'indiquer, est plus marquée encore ft la troisième variété de la phthisie génitale qui nous reste à ider, et qui est, croyons-nous, la plus commune, mais surtout ihs importante à connaître.

Ikns cette variété, à laquelle appartient l'observation YI (1), que regrette d'avoir été obUgé de placer dans le premier chapitre Dme spécimen de la pelvi-péritonite tuberculeuse, la production rbîde se développe dans les organes génitaux consécutivement à ) pelvi-péritonite, d'une date plus ou moins éloignée, qui, lorseDe s'est manifestée, devait être bien légitimement considérée t comme puerpérale, soit comme blennorrhagique, soit de toute PB variété. Dans ces cas la tuberculisation des organes génitaux

) Voyez p. 53.

348 DE LA FELVI-PÉRITONtTE.

se produit, lanlèt, dans une période tardive (1). souvent très tarrfiw de l'orchile qui, après avoir été plus ou moins aiguë au début, aviiil revèlu la forme chronifjue simple pendant un temps asseï lonn. Elle survient, tantôt au boul de plusieurs mois ou d'années après la guérison d'une pelvi-péritonile d'une variété quelconque, de tellf sorte qu'alors l'orcliite tuberculeuse parait être une récidive de l'iallammalion de la séreuse pelvienne, et cela d'autant plus facilcroeat qu'un grand nombre de celles-ci ont un début insidieux. Ce qai caractérise surtout l'évolution des tubercules soit dans une période tardive d'une orchite jusque-là simplement inflammatoire, si>it lorsqu'elle se présente comme une pseudo-récidive de cette aiïection. c'est l'ensemble constitutionnel qu'offrent les malades. On IruuTf les troubles généraux habituels de la pblhisie conjoints à une pclvîpéritonite chronique d'une marche souvent insolite, qui a pu donner lieu en particulier à des collections purulentes péri-ulcrlnos sans qu'il y ait eu un travail inflammatoire bien caraclérisé, et qui progresse sans rétrograder, quoiqu'elle offre dos exacerbations irrégulièrement intermittentes. L'habitus extérieur des malades, le dépérissement auquel elles sont en proie, les sueurs dont elles sonl incommodées la nuit, les troubles gastriques et intestinaux qu'elle* présentent, enfin les caractères du mouvement fébrile, tout indique une consomption tuberculeuse dont la gravité est en désaccord avii les signes physiques fournis par l'examen de la poitrine, qui parfois ne contientpasdetuhercuKisounecontientqnedes tubercules commençants. Celle consomption tuberculeuse s'aggrave concurremment i l'affection génitale qui suit lentement sa marche destructive jusqu'i mort, comme dans une des observations que nous avons rapportées (2), si elle n'est interrompue soit par la généralisation de l'inflammation !\ tout le péritoine, soit par une nouvelle poussée tuberculeuse qui déterminera, notamment dans les poumons, des altéralioos de nutrition, et suscitera des accidents plus ou moins rapidement mortels.

Nous n'avons pas à décrire les accidents rapidement funestes qui caractérisent la généralisation de l'inflammation du péritoine pelvien au péritoine abdominal, indiqués dans une des observation'

(t) Obi. de U. Siredey, rapportée ci (3} Obs. d'Araa, rappnrlËe en noie.

m M. LA PELVJ-pÉruTo:^iTE. .lis'

us avons placée en note (•i), parce qu'ils sonl idcntiijues avec ji surviennent en pareille circonstance dans les pelvi-péri-

purulcntes. Nous avons seulement à signaler qu'on peut •r à cette terminaison, pour ainsi dire accidentelle, l'absence rcules [lulmonaires dans l'observation de M. Siredey (2) qni «pilon à la loi posée par M. Louis, et â faire remarquer semblable exception a été mentionnée dans l'orchite tuber-

cliez riiommc, ce qui ajoute une nouvelle similitude entre K affections homologues dans les deux sexes. Une terminaison piiiement funeste peut être produite, comme dans l'obser- Jc madame Uoivin que nous plaçons en note (3), par le pcment d'une plitbisie galopante ou du moins d'une affeciiê de poitrine symptomalique de l'altération de nutrition aire, car il est dilTicilc dans ce fait de caractériser l'afthoiacique qui a déterminé l'avortement et la mort, mais is que la pclvi-péritonite, contrairement aux conclusiouit

. de U. Siredej, rapixirU'O en noLe, p. 323. . rap[H)rl£e en note, p. 32S'

. de nudame Boivin, rnémoïrB cilé, obs. I, p. 3.

Il à cinq moii de grosiesse à la suite d'une appUcaiiuit de tangsuei néceisUe'e I affection aiguë de puiii ine. ~- Mort le diiième jour de l'int-oijon de l'affee- Imonaire aiguë. — Pelvi-pêriioMte tubeieuleuse. — Tubercules pulmonaires. 4cMon purulente dont le grand tobe dti fouiiion drnil,

1 Kall..., vauïe, &$&e de vingl-sepl ans, d'un lempéramenl lymphalicu-ncr. btule ilature, d'un médiocre embonpoint, était accouchée pour la première Toîs un ans, à l'aide du foreops, après un Iravail de soiianle heures. Les suites de Dnnl compliquées d'une péri pneumonie qui retint la malade au lit pendant Imt lUii elle eut deux autres coitches » terme el heureuses.

rèf ilroilement, comme le sont la plupart des marcliands en boutique do Paris, Découchait dans une soupente très étroite ctenlii^rementprivée d'air; se» repas Mint réglés ; en général ta nourriture était peu soignée, el depuis Tort longtempi tnjetle a la ecnatipation.

milieu de révrier 1826, en sortant d'un bal, madame K... fut prise d'un calarrlie npagnè d'une (aux violente qui ne l'empêchait pas cependant do vaquer aux • son petit négoce. Mais une douleur fixe, pongilive, dans le cAlc gauche el delà poilrine, détermina la malade a appeler les secours d'un médecin. Elle m peu de soulsgemenl de l'application de ïingt sangsues sur te pojnl dou-

ileurt ulciines qui s'étaient manifestées après Tapplication des sangsues «mccpulsioii d'un «mbrjou de cinq mois ainsi que da ses annexes, alade, qui vivait en femme mariée, ne put pwser le leiop* de tes couches cliei fut transpurtéo k la Maison rojale de santé, k Itoisiémejour de iou averti^

350 DE LA fiaVI-PÉRITONITE.

générales du mémoire de madame lloivîn, y ait eu une pari direcli'. On doit faire une semblable remarque pour une des obscrvatlonî de M. Reynaud (1), dans laquelle la terminaison, également pr>^ maturée, a eu pour cause une méningite tuberculeuse i|ui e?t survenue sous la même influence générale que l'altération de nutrition des organes génitaux. Mais nous n'avons pas à iDdiqu<'r les diverses terminaisons fatales, qui peuvent se produire dans ^o^ cliite tuberculeuse consécutivement à l'éruption secondaire it granulations dans les différents organes, parce que cela reolrt dans l'histoire générale de la phtlnsie. Nous nous bomeroiB 1 dire que cette éruption secondaire a le plus souvent pour *iégf les poumons, qui s'affectent davantage s'ils l'étaient déjà, oo, s'ils ne l'étaient pas, sont envaliis par des tubercules qui ont, m général, une évolution rapide, nous ne décrirons pas les acddents divers, souvent très aigus, qui caractérisent celle demètt pliase de la maladie. Nous devons seulement rappeler, en finissant l'esquisse très imparraite que nous venons de tracer do l'orctiile tuberculeuse, que les symptômes de celle affection, bien qu'amoindris dans les dernières périodes de la consomption, ètouiïés au milieu de tous les phénomènes qui surgissent alors, ne s'annihilent poinl comme ceux des orchites chroniques simples, et persistent jusqn'i la terminaison fatale.

Nous ne ferons que mentionner une variété des pelvi-pcritomlfs d'un pronostic plus triste encore que celui des orchites tuberculeuâi^ nous voulons indiquer celle daus laquelle l'inAammation de li

ment et le cinquième de la ri^ripneumonic. Maltcrâ l'emploi île loui lei BnliplilofiilifiM poiiiblei, celle Temme Buccomba le sepUima jour do aon avorleraenl ol la iùi*ma tt ton enlttt i la Muiton de snnltS.

Avtopsie. — La li^le n'a point Ht examinée. Plèvre adhérente de loulea parltï ca adhérences paraiïsenl ancii^iines. I,e grand lobe du |Hiumon druil contient nn k]i»U4D volame do poing, rempli de matière -puHfarme. Le lubo ftuche etl pour ainai dire larde do tubercules plus nu moini volumineux dont plniieurt lant en auppuraliun.

Abdomen. — PMogoie dcretlomic eldet inleitint. Le périloinoeat(énûraleatMlflB> épais qu'à l'élal tain. Ëpniichemenl d'une petite quantité de léroiiia jauni tr«. LetUfaraont) larges, les trompct, le* orairea aonl groupéa et adhérents sur la face pualiriwrf de l'ulècus- Ces adliiireiiues ctaîcut si intimes qu'on ne put les détruire qu'au auj^aa ài acalpel. t>ana rèpalsaeur des liuua, ainai groupé», un remarquait de t cules depuis le totuoie d'un grain de millet jusqu'à celui d'ui cl analsfuca à c«ux dn cûté gauche du poumoii-

(1) Obs.de M. Uejnaud, rapporlée en note, p- 330.

na itii mniBi ilHMP ,

UB LA PELVI-PÉfilTUMl'i!:. 351

eiiiit; osl le R'sullal du relentisscntieul sur lo péritoine suit du corps de l'utérus, soit de la irompo, eoil de t il est coiDplÉlemenl impossible, dans l'état actuel de iDces, de tracer l'histoire. Cette aiïcclïon complexe, anarcocèle chez l'homme, qui se trouve indiquée dans de M. Cossy que nous avons rapportée (1), et dans js plaçons en note (2), est assez rare pour que nous ne ibservée ou que, du moins, nous n'en ayons vu qu'un concluant en ce que l'autopsie n'a pas eu lieu. Malgré , qui laisse indécis le siège du cancer qui a suscité l'inlu péritoine pelvien, je rapporterai succinctement l'hisi; malade, qui, au début, avait reçu les soins de mon allègue M. Briquet, et que j'ai assistée dans les dere sa vie, parce qu'elle offre un assez grand intérêt.

, Cuuj, rapporlieen notu, p. 313.

I. Forgoltlo Slrualiourg, Gaielte médical» ilt Pans, 18St, p. 41.

corpt dt Vutérut ; périlonila cAi'oni'guv. — A'ifi'c pihloattU pri» pimr

un kyite de l'ovaire. — Autopiie.

Igée de soi x un Le -deux ans, douée piimilùcoieul d'une Turlc constitution, a Eepl ans enfiroD, el »ans cauic appréciable, ion ventre Dugmenta de emenl el uni douleur. Elle prit pluiieurs purgalifi ; mais. le mal s'scegpirallon devenant dincile, après deux mois àe maladie elle appela un annut une lijdropisie enk^sléc el pratiqua au flanc g^uolie une ponction

liquide brun et bourbeux.

( mois, r^panchemenl s'étail reproduit aussi considérable el aussi gtnBnt

fois, Une nouvelle ponction procura récoulenenl d'un liquide moins demment. mois encore trouble el rougeAtre. Cette seconde opérallon elquet lymptdmei d'irritation péritonéale. Entre autres des fricUonamcremployËct jntqu'A salivation et Turent suivies d'une apparence de guiri-

l'abdomcn ne larda pas à enfler de nouveau, de sorte qu'une troiiiAmo ue nïcestaire. fui pratiquée il j o quinze jours, cl donna lieu celle ftiis l de sérosité cîtrinc el partaitemenl limpide- Enlln une nouvelle récidive le â entrera 1b clinique le 1°' mai ISt9.

— Amalgriaiemenl, pileur terreuse des maladies chroniques, abdomen manl des saillies inégales dont la plus marquée occupe le flanc droil. A Ile saillie paraît formée par une lumeur iutra -abdominale da tolunio de ille, élastique, fluctuante, un peu mobile, mate à la percussion, plonelit bassin, a'élevanl jusqu'à Irais travers de dotgl de l'angle des faiiaies t t'élendant transversalement jusque dans le [lanc gauclie. Au-dessus de i perçoit au Irivert des parois abdominales une surface dure, bosietéc, Utuee par le (Oie auquel elle eil continue, [•'abdomen mesure 0,89 au >ilic. le louclicr vaginal n'indique rien de particulier : te col utérin prèle volume et la conaistance de l'étal normal ; il est un peu déprimé en

3£(2 lit LA PKLVl-rERtTOMTE.

OBîEfiVATIO-N XXV. — t'aiccr- de l'ovaire proboble. — /'f/ci-/^n(wiiH aiguë d'abord, chronique ensuite et exceptionnellement doutoiututf j<aqu'à la fin de la vie. — Trois mois après le début de la pelvi-périionitt Mani fellation des signet irréfi-agables d'un cancer du reclum. — C*ckeiie cancéreuse ; cancers mulliples. — Mort six mois après te dtiulii la péritonite.

Daus les denirci-s Jihun de juin 18j6, une jpuiie fille, àgtjc de di(-»H a dix-huit ans, qui n'avail, pour ainsi dire, jamais ijuiiit- ^a mi;rc d^ insiaut, après un malaise mal caraciérisf- el un état rc-lirilc a^sii mirqué. de iroitjou quatre jours de durée, qu'on ncpouTatl attribuer à aucuns opèct de cause, (ul prise d'uuu inflaiiimaiiou aiguË, a^^n intense, du (i^riliirK Celte aiïcclioD, après avoir perdu son acuité sous t'inOucucu d'un fraiicani iinliplilogistiqne assez ^'nergiqiie, el aïoir donné lieu alors à une Imnériciw uccu|Uiil le tiers inférieur de l'ulHlotnen, a persévî'ré mous fornit; cbroiiii]iK pendant six mois, beaucoup plus douloureuse qu'aucune des autres prl^i

bas et repouiiaê en arriâre. Au point carrespundanl à la parui anl^rieure de l'utiraiiB perfoil, à travers l'épaisseur itu vagia, une saitlie Élailique qui paraît dépendre d«li tumeur iliaque refoulant l'utéruï. Noiia concluons à l'existence d'ane b jdropiiic «ni^U( de l'ovaire itroil. — Frictions iodéei.

Au bout cla quelques jours le volume du ventre el tei prière» de la malade MU rtgagenl à pratiquer encore une panclion, qui donne issue à deux litres d'un liquide imnparent, de couleur citrine. Mais liienlill l'èpanchemenl se reproduit de niiuic»;l> diarrhée survient, la malade s'épuise. Nous combaltoni lea svniptâmes à meiuref^ ■e produisent ; néanmoins la malade a'alTaisîe graduellement el succombe le 2f nai

A Vaulopiie, nous constaïuns, à notre grand élonnemcnt, 1» parlicutaritéi luivoiln ' en ouvrant l'abdomen, on découvre une cavilé Tormée antérieurement par te gnntipr ploon épaissi, adhérent ii la paroi antérieure de l'abdomen, el poslërieurenieul p» !• paquet des intestins grêles, dont les- circonvolutions sont agglomérées el lapiméei It Taustes membranes. Celle cavité contient environ 3 litres de eûrosilû ciliine et lûf pidc. Elle affecte la furoie ovoïde, une des extriimités de son grand diamiHrc eorropondant k l'ombilic et l'autre exlréiuité reposant sur la fosse iliaque droite el t'était dans le petit bassin. Eu allant à la rcclierciie de l'ovaire dans l'excat «lion pctvîeaM, « tombe dans un elogque rempli d'un magma puliilagineux, fétide, dans lei|uel Mialil"' s'être fondus et les ovaires et le corps môme de l'utérus, qu'on ne trouve plus, sauf m portion du segment inférieur terminé par le col ulirin, parties restées parJ»itfn«' saines en apparence. La paroi postérieure do la vessie et la psrlie antérieure du rada** tormant paroi à ce foyer cancéreux, sont épiiîitit, indurés, tendant au tquirrhe.

Le foie est considérablement liypcrlropliié, lajjs trace de noyaux cancéreux- Il M le tiers supérieur de la cavité alwloaiinale. Toutes cet parties adliérciil plu» v étroitement uu canal digeslif [lar des pseudu-membianei. 1^ tube digestif n' térieur aucune lésion notable.

Rieti de particulier dans les auties parties du corps.

^P DE LA PELVI-PÉniTONITF:. 353

rilMitES chrooicgues rjne j'ai nitscivécs. Ces duulcurs, les unes sponlanécg constiluant des sorics de crises. les autres pi-ovoquées par le moindre lOmement ou la plus légère pression, avaient pour siège la lumeur qu'on Mil vue apparaître avec ramendemcnl de l'acuiié de la |)érilonilc, et cjui du AseiQ, qu'elle remplissait, s'élevait presfjuc jusqu'à l'ombdic, terminée par in bord irrégulier, beaucoup plus dur que le r«sledela luniËfaction. Toute la {Hrlie de la tumeur, sous-jacente au bord indu ré, était mate â la percussion et obscuréruciil fluctuante, de sorte qu'il y avait la plus grande rcssetublaucc «Ire celle lumeur el celle qui se trouve dfcrii« dans uilc des oUservalIons anlérieumqui a pu âlre tximplêice parl'aulopsic (1). Celle tumeur, quiccnaî- Mmenl n'exiïlait pas au moment du dévelopjK'inenl de la pérituniie, qui s'était consiiinfc en quelques jours telle que nous l'avons vue, a persisté prcsqae nu offrir de changcmeui sensible jusqu'à la mort, sans diminuer ni augmenleriHiablcmenl, mCmc au moment dos sortes de recrudescences auxquelles la Bubdc (lait eu proie de temps h aulie. l.e retour du ers iTcrudcscctices était cfaei ccUe malade lia uon-Leulemcnt au retour de la fonction menstruelle qui 1 cwiiDné jusqu'ï la mort, mais â celui de métrorrhagies peu abondâmes qui nn^oaient irrégutrèrcmcnl entre les époques. Ce sont ces méu-orriiagies et la coDnexiié des recrudescences de la pelvi-péritoiiiie aux me iistrua lions qui 001 bit ailmeitre aux dilîércnis médecins, ^ui ont examiné cette malade, rniiioncc d'une alTection des organes génitaux, quoique cependant le ton- ^1 facile malgré la membrane hymen, n'eût permis niâAl. Briquet d'abord, D'GDsuiieïM. nayeretCbomel, apjH'lés successivement eu consulialiun, ni à owi aliéricurcmenl, de constater la plus petite augmentation du volume de roiéras, et la moindre tuméracliun d'un des culs-dc-sac \agiuaux.

C«l jtai a persisté pendant trois mois el sans que la malade, qu'un avait «nioy^ i la campagne où je l'ai soignée, malgré la persistance des douleurs Cl le retour des recrudescences meusiruelles, présentai pendant celle période "" i^péfwsement bien notable. Alore est survenue une nouvelle série d'acci- ^■:lerccium, qui jusque-ll n'avait oITert d'autre trouble qu'une consti- P"»» nwdêrée. est devenu le siège d'une sécrétion séro -gélatine use, mélangée ^ >^|H h autre de glaires sa u gui no lentes. Quelque temps apri:s l'apparition *Cffl nouveaux symptômes, le tuiiclier rectal a |)erniis de constater dans cet °'9D^ il la t)artie la plus élevée où pouvait parvenir l'extrémité de l'index, "'^^ Mtic de végétation oITranl les caractt^res irréfragables du cancer. Cette ^^iHaiiuu fongueuse nous a paru, h M. Choniel notamment, être le résultat * I» propagation au rectum d'un cancer de. l'ovaire et rappeler les faits de ttUttr (le cet organe signalés par Briglil (2). On a attribué dés lors ii cette

'^) 1trig|ii,Guti'tAa>fiilain«jMrIi, avril 1838. Exlrail Irtiintomplet dans tes .1 *'•'''■. de m«., S'irrie, l. 111. p. 225 cl 318. Vojei oh). XXV cl luiï.

35^ DR LA PELVl-PÉRITONtTB.

alTec.tion organifiiie de l'ovaire le dûveioppetiiem ei la

penisuon dKll

(oniii! duiil lï'itologte avait paru si douteuse jusque-là. Bkniôi a lade a ciiinmcnci^ 'd prt'senter Diie cachexie caiicéieuse dêsespèraiB tumeurs eiic^phaloïdes se i^ont successivement produites en (liiïén>iits p cor|)seii-u parlicuiior dans les régions sous-maxillairen. Celles-ci parlent prt^rts excessive ment douloureut ont entravé la respiration, ont déleniù des accès de sulTocatiiiii qui apparaissaîeul lorsque h malade reprenait le ifn bitus horizontal dans lequel seul, cependant, les douleurs abdominaks toàa moins cruelles. Dans les dernie^rs temps de la vie toute position de^eIlaitiIlaef portable au bout de peu d'instants, de sorte que la mori, qui a i^té ceporfu le fait de l'épuisement et nun do l'aspb)iie, a semblé presque un bicoMt. cause des snulTrances cnielles auxquelles celle jeune Tdle liiail en praÎM que les narcotiques avaient été i[U|)ui3saiils à luodérci'.

lits,W

Après ces orchites cancéreuses, qui diffèrent si complétemei leur symptomalologie des cancers de l'utérus proprement dits, 3i nous n'avons pas à nous occuper, quoiqu'ils déterminent assci i» vent des inflammations de la séreuse pelvienne, nuits indii]uerMli mais seulement pour mémoire, les pelvi-péritonites qui se nuitrestent dans l'inllammaLion des kystes de l'ovaire. Nous ne croyM pas devoir nous an'êter à cette variété de la pclvi-péritonit»,', qnoiij» nous l'ayons observée plusieurs fois, parce que dans ces cas l'iïfianimation du kyste est le pliénomène prédominant, et que non aurons à parler assez longuement de cette affection dans le d tic des diverses espèces tl'orchites Téminines, que nous [ enfin aborder.

ItlAGNOSTlC.

Les diverses espèces d'orchiles féminines que nous venoi décrire, différent tellement les unes des autres surtout à leur ■ que nous devrons, sans toutefois nous astreindre à un ordra | reuâemcnt méthodique qui entraînerait à trop de lougaetu dier séparément, dans ce cliapîlre comme nous l'avons fait d symplomatologie, non-seulement les pelvi-péritonites iiiguésl pelvi-périlonites chroniques, mais même séparément lesp' initiales et les périodes tardives de la première forme.

Pelvi-IK-riloniles oigm'^. — Unp d.'s plus gra>'es diHJciiHés '

^^P DE LA rELVI-PÉItITDNITE. 355

J éafwostie des périodes initiales des pelvi-pL^rilonites nipues résulte : iti la variabililé excessive, de l'inlensilé de la douleur cl des symptdmes rénctionnels qui cBraclériseot l'inflainnialioii de la séreuse pelvienpe ; du désaccord t^u'il peut y avoir entre la violence ou l'olificurité de la douleur par rapport aux symptômes réaetionnels ; elenliQ, dans quelques cas, delà prédominance de quelques-uns 4e ceux-ci sur le autres. La première difTicutté résulte de la variatlitié lies signes de l'inÛammation de la séreuse qui, comme nous is déjà dit antérieurement, mais ce que nous devons répéter de l'importance de cette remarque, peut avoir, dans quelrCas alors d'un pronostic très grave, une inlensité telle qu'elle lie complètement la symptomatologie classique de la péritoiabilominale. Dans d'autres elle oIVre, au contraire, si peu caracles signes, considérés comme prupresà cette afTection, qu'on de la peine à les croire les symptOmes amoindris de celle-ci ne trouvait entre les premiers et les derniers de ces Taits :lérie de cas intermédiaires, mais surtout si l'anatomie patliole n'avait démontré dans les uus et dans les autres l'iden- .<des lésions. Nous n'avons pas à revenir sur ce point ni sur la ilté de diagnuslic qu'Ëntraine le désaccord de la douleur par 'l aux autres symptômes réaetionnels. Il nous suffit, sous ce de rappeler que, si la douleur est très violente sans trouble Anclions digestives et sims réaction fébrile bien marqués, les Ires des souffrances peuvent, en l'absence de tumeur périqui ne sera (lerceptible que plus tard, l'aire croire à une !. Nous devons de même indiquer seulement que, si la donest nulle ou peu marquée tandis que le mouvement fébrile Wnsidérable, de longue durée, comme nous l'avons vu chez malade qui a succombé A une péritonite suppm'ée, non enet par conséquent sans tumeur perceptible, consécutive i ^êt de la menstruation, cette indolence peut, malgré le défaut les rosées lenticulaires, faire admettre une fièvre continue, iMnottS arrélerons pas davantage sur les erreurs de diagnostic vent dépendre de la prédominance de quelques-uns des Ûmes réaetionnels, et en particulier de la prédominance des du tube digestif. Nous avons signalé antérieurement que Foii, sous l'influence des vamissements excessifs et des déjections 'Creuses immodérées, le faciès devient alors cyanique, le pouls

peut Vfl^Ill^lIVIl V/ A\^U IfV^AVA |/\^l Ab\/ASAfc\^tf UU ■ » Ag «««.i? y UMA b\J

dénis suraigus d'une récidive, avec un étranglement

vice versa j parce que les faits semblables à celui qu

,,. mairement raconté (1) sont tout à fait exceptionnels

raison nous empêchera d'exposer longuement quels s monts de jugement à Taide desifuels on peut distingue péritonite, symptomatiquc d'une aiïcction des organ< de l'inflammation de la séreuse pelvienne symptonu aflection du (ube digestif. Nous nous bornerons i note (2) une observation très curieuse de ce genre, que j pendant mon internat i\ l'hôpital Saint-Antoine. On

(I) Voyez page 317.

(2; Observation. — Maladie vénénenne : chancres, écDutemenl fMgint mercuriel prolongé pendant deux ans. — Grossesse. — Aceouchem enfant lien portant. — Allaitement pendant quatre nuAs^ inlemm festation d*une diarrhée rebelle. — Cessation du Irailement mercuri rhée d'abord intermittente devient eonlintie, — Péritonite, — Dion — Mort. — Tubercules pulmonaires, — Dilatation énorme de Cesi le bassin par des adhérences de l'épiploon aux organes pelviens, Vinlestin grêle. — Occlusion de l'une de ces ulcérations perforante. cette partie de l'intestin au bord supérieur de l'uiérut, — Adkért grêle, du cœcum, de VS Viaque entre eux, à l'ulénu et aux liga isolent complètement la cavité abdominale été la cavité peivienne. — lente remplissant toute la moitié droite de cette dernière cavité.

Le 12 juin 18i4, fui apportée à riidpilal Saint-Antoine dans le Mrvîci salle Sainte-Marie, n** 20, une brodeuse, âgée devinfpt-nenf anf, qui II

DB LA i'ELVI-rÉIllrOKlTE. 357

circonstances pour tîl'Jments île dingnoslic, alors même rju'il exisle des sjinplômes ulérins comme dans l'observation précêdenle, ou vite versa, la prédominaDce des troubles digestifs ou au contraire

Cluse de la persislancc de l'fcouicmcnl vaginal quJ est toujours resté refradaire. Malgré n nuladÎB et le trailemeiil. cette fiiiinie liavînl eiiceitile et bccoucIib heure use ment, il I ■ tii mois, d'un enltiiit qui eil encore aujuurii'liui b.cn portanl. Elle a pu allailer cet WÙDliieinlantqualremoia, bien que son cUl goniral ait cummencÉ à s'altérer depuis IM Miiclies, el qu'elle ail depuis lors préienlé de la louï, de l'aranigrissement et une r'^ raduelle det forces.

U\ti sevré cet enfant il y a deux mois, parce qu'elle a 616 prise à celle époque de

diirrUe, ce q»t a Tait suspendre enfin le trailemenl mercuriel, prolongé pendant plu» de

>> l'en ajoute lui aux ronieignemenU, malhcureuiement peu cxplîcilcs, donué*

iide. Celte diarrhée, pendant le premier mois, était pour ainsi dire inlcrmil-

k durait pendant quelques jours, cessail^ maïs pour revenir bictildl sans cause

t, Depuii un mois elle est devenue lr(s abondante el n'a [ilub présenté d'iiiterraîU

î, quelque temps apréi l'augmentation de ce Oux abdominal, cette femme t â coup d'une douleur abduniinale 1res vive. Lo ventre devint lendu, bal- ■ (temblable à un lambanr, dil la malade). Dans la soirée où survint cette alfeclian, ■ILIe docteur U.,. a désignée sous le nom de pérllanile, il Ht appliquer, en deux fois, MIe-ciaq sangsues el le lendemain il fit a la malade une laigiiéfl copieuse. Elle fut Muli(ie, mais elle ne revint pas franchement à la santé, cl le buitîème jour de cette P^lonite elle entra à l'iiépiul Saial-Aatoioe, salle Sainte- Thérèse, où elle ne voulut **"« que quelques jours (six jours).

'•^uis la sortie, la diarrhée a augmenté, el l'aggravation de sa maladie lui a fait de- JjWw à éire de nouveau admise à l'Iiépita! où nous la vojons poui' la première fois le '*' '^'* présente l'État suivant : maigreur squelellique, pâleur extrême, prostration dei ""wielleque la malade ne'peul boire seule. L'inlcUigeneeest saine, mais les réponses ™' l«ales; il faut insister à dilTérentis reprises pour qu'elle donne les détails qu'on '""Umande. Les teni tant intacts; pas de céphalalgie. Appétit nul; soif très vivo; ~ '"'fue est large, souple, humide, blancbâtre au centre, rouge à sou limbe. L'ab- "*•«> lélnclé, offre une surface concave sur laquelle on remarque des ccchïmoses, '' logeur d'un centime, qui entourent les morsures des sangsues appliquées il j U "^ Hmaines. Les muscles droils, écarté) l'un de l'aulrc dans l'cipace d'un pouce *^Uius de l'ombilic, laissent voir les battements de l'aorte. La région êpigastrique ^'t une tumédclion qui disparaît bienlâl pour reparaître de nouveau et qui semble due "Utdiiiension paisagèro des intestins. L'abdomen est le siège de douleurs légères, non '""ûuti, irrégulière», que la malade désigne sous le nom de coliques. La pression en *** l'gèrement douloureuse. La percussion donne un son clair dans la partie supérieure, '*t*'(meni obscur dans la partie inférieuie pour deveqir presque complètement mat au- "^■u du pubis, où cependant Tou ne distingue pas de tumeur manifeste. Selles diar- •^"M très nbondanles. dix-huit à vingt dans les vingt-quatre heurts, rendues facile- ""iliinaisiliterminant à chaque dé fécali on de uves douleurs. Ëcoulemeut blanc asseï ■nsdintpgrla vutte. existant depuis deux ans el demi; malheureusement on ne loucha ^ U malade. Pas de douleur dans la poiliinc, loux rare -, on ne peut examiner les cra- "■U qui, luivant la malade, sont peu abondants. La sonorité thoracîque esl bonne ; à ''■■Muliiiiun^ très difficile à cause de la faiblesse de la malade, il ne parait rien avoir '' '"«mil. Pouls faible, misérable, ilO pulsation s ; li'gérc chaleur de la peau qui esl

368 DE Lk PELVI-PÉRITOmTE.

celle des troubles génitaux, et surtout renchainement des loc qui permettent en général de déterminer avec plus ou s difflculté si c'est une affection du tube digestif ou an contn

sèche ; firissons dans la soirée d*bier. — Prescription : Ratanhia el décoetts de chaque, 1 pot ; vin de Bagnols, 120 grammes ; deux potages au riz.

Le 14, la malade est dans le môme état d'affaissement. Elle a éprovré vomissements de matières vertes porracées. Diarrhée aussi abondante ff misérable, 70; chaleur sèche de la peau qui est comme fiirinease. — Prem et décoction blanche; Seltz ; Bagnols, 120 grammes ; Cataplasmes surTaMi bouillons.

Le 17, la malade, muette, immobile dans son lit, est arrivée au den» marasme. Elle a eu hier encore quelques vomissements biUeux ; la diarrhée aussi immodérée. Pouls petit, misérable 100 ; chaleur de la peau sèche, n prescription.

Le 18, la malade a eu celte nuit un peu de délire tranquille, prostriH Le pouls se sent à peine, les extrémités sont froides. Elle s*cteint sans agm

Autopsie quarante-six heures après la mort. — f^ temps est pluvieux, li fraîche pour la saison. Le cadavre est bien conservé, roideur cadavériqn maigreur excessive, le tissu cellulaire sous-cutané ne parait pas contenir peux. Les os présentent une solidité remarquable, il faut des efforts très ( pour déterminer des fractures. Le crâne, la colonne vertébrale n'ont points

Thorax. — Deux brides celluleuses larges, distinctes, unissent d'une fl lâche, l'une le sommet, l'autre la partie moyenne du poumon droit à la plè Il n'existe pas d'adhérence du poumon gauche. Les cavités des pleures m pas de sérosité. Le sommet du poumon droit contient quatre ou ciuq mai leuscs peu considérables, dont Tune, jaunâtre, commence à se ramollir daosi traie, dont les autres sont formées pnr l'agglomération de granulations gi reste de ce poumon existent quelques rares granulations. La sommet du pt contient aussi quelqurs masses tuberculeuses grisâtres. Dans le reste de celt existent quelques granulations, mais plus rares encore que dans le poua cœur, d'un petit volume, n'offre rien de particulier.

Abdomen. — La cuvité abdominale no contient pas de sérosité eo qe» L'estomac offre des dimensions énormes ; son bord inférieur descend jus do l'anglti sncro-vcrtéhral. 11 cache ainsi presque toute la nuise intestinale, aperçoit par transparence le pancréas qui est logé dans la courbure profon son bord supérieur. L'estomac est maintenu dans celte position par f plissé sur lui-même, vient adhérer d'une part au péritoine de la fosse ilîaq l'artre â la fa:e antérieure des (Icrnièrcs circonvolutions de l'intestin gri supérieur del 'utérus, enfin à la face antérieure et interne de la dernier rS iliaque, qui sont tous unis ensemble par des fausses membranes, et nefl tout dans lequel sont compris le ligament large droit et une partie du cse

Les adhérences de toutes ces parties entre elles, mais surtout celles ^ circonvolutions intestinales au péritoine qui tapisse la face concave du lacr complètement le bassin du reste de la cavité abdominale. Il en résulte ^ forme un kyste dont le sommet, inférieur, répond au cul>de-sac vaginal, •( est formée par les circonvolutions de l'intestin grêle, singulièrement pelé elles, mais de telle façon que la partie voisine du coîcum représente mie La pyramide irrégulière a quatre pans, que représento la pocba pelviesne.

DE LA PELVI-PÉRITOHITB. 359

^nclioa des or^'unes giéuiLaiu qui a âlc le pyiut de départ de l'iii- : "■'"nnini l'on de laséreuse pelvienne.

I jVai's c'est assez sur ces c|UGsliaDs élémenLaires, voyons avec

queiies a ficelions génilales les pelvi- péritonites aiguës, qui méi'itent ven'lflijjcî ment le nom d'orchites i'éniinines, peuvent en réalité être facilem&ni conl'ondues. Nous trouvons qu'on peut les confondre avec les hémalocèles, avec l'inflammation des kystes de l'ovaire ; enfin a\-«;<; les phle^^mons des fosses iliaques. Nous aurons à insister sur Je di sagnoslir; différentiel de la première et de la dernière de ces

Ml amére A« pirilotae. à droile la parlic inférieuro du ligament larfs ot les butiea I, npnbrine ^ qui [^ prolongent en bas, en avant U paroi posléneure de l'uLi^rui, k gouoba lereclum.^ rViWmenl déiié, qiii adhère au bord gauche di' la matrice et ne reprend qu'audruvoi d ^ Ile sa poiition normale. Le péritoEne de cet inrundibulum c<t rev£tu dini Unil* *"" ^ *-«ndue de rongoailès, ayant plus d'un demi -pouce de longueur, moUei> offrant tt» oo'*"* *-ioti rouge très vive. Ce kjrste conlieal un liquide d'une nature difficile à déter- ■DÎW. '' '■-■ «1 blanc grii^lre uie, sans consislunce , pus sanioux 1res liquide ajanl Irèi pga des «iisiattércs du vrai po». Ce liquide présente une odeur aigrelelto qui n'a (pio fjga pc '^"«nalogie avec celle des selles diarrh&qucs que rendait la malade.

£« kjst-^ eil ,;)og Je loulea ptris, inaîa on trouve dans la partie anlârieure droite de ^ b»" **»»« portion intestinale ulcérée, dont la perforation est obturée par l'adhérence ji^me >!' c^lle partie de l'înteitin au bord aupârieur de la matrice qui, ilans ce point, fempIvsB I, pg^j tnicstlMle dttruile.

^'eia«ieg d„ ^^^^fg digeiiir nous bit voir quo l'eïto Y)Qn<>< ''^' *i ration, uHre une consistance normale U ei la [lart" «npèrifure de l'intestin gttte. Hais, à parlti •D «""""^ttncB i trouver d'abord de» injections lr*s »!' cb^c*- Puis au centre de cci ruu£curs, do plus en plus Dumbreusos, c blantlialros, saillants, très fermes, qui oITreiiIdes caractères aa

ic est sain ; sa muqueuse, d'une ^st de même du duuilùnum et do e la partie raojenno de celui-ei, tt rormant des plaques bien Iranvoii des pointa ini'bûs pour que flOUs >]Qtii iitiWt a savoir st cet productions fiaient des granulations tuberculeuses ou ^■•wjanx de liitu cicatriciel. Dans ivut le lien iuférieur do l'intestin grtie existent une 'iai«<t»n gàniirale Interne et des ulcérations arrondies, qui ialëreiccnt tfultunenl la muqwiut, f\\„ deviennent de plus en plus nombreuse! it mesure qu'on se rapproche du (wum, Dm] la partie moyenne de In SQcondp couibure du 8 formé par Tintestin grile, llmit poMM A ficu près ie la valvule lIAo-ciFcalc, se présente una uleérilian ajant la '•'l^ d'une ^à» do .'.O centimiea. (;elle perte de aubsMnce est comme étagâe, la des- ""Cnm de ta mu<iueusc est le double au moins en étendue de celte de la musculeuse ; et " P<rlloine, qui sert de fond à la destruction de la musculeuse. offVc d-ins sa partie cen- '™* DM perforation capable seulement d'admettre la tète d'une épingle. Celte perfo- "lùa (>i eiaetemoal appliquée contre la matrice par les fausses membranes qui II il de toutes pvl«. Dans la Iroiiiéme courbure, à une assez petite distance I 't la prvmi^rc ulcération, on trouve une autre ulcération analogue n la première, évasée I 'itdléde la cavité intestinale, mais dans liquelle le périteine est resté intact. Elle repose atrice à laquelle l'Unissent des fausses membranes. La muqueuse de celte n oiTrc une injection excessive, elle est comme fongueuse. I Le gros intestin n'olTre à considérer qu'une coloration griultre, mais ne présente pas |ukéralions. Met notes ne contiennent aucun détail aur l'état des organea génitaux,

mis de méprises de cette espèce. 11 est bien entendu que pose qu'on n'aura pas recours, pour formuler son juge une ponction exploratrice, qui certainement pourrait le certitude, mais qui expose à de tels dangers (1), qu'il i aujourd'hui un médecin prudent qui veuille employer ce de diagnostic. La dilTiculté que je signale, et dont on n'esi fisamment convaincu, est en tout semblable a celle qui se lorsqu'il s'agit de distinguer une pleurésie simple ou puruk pleurésie hémorrhagique. Elle résulte de ce que les pel nite séro-adhésives, purulentes, et les hématocèles ne son par rapport aux autres, comme les diverses inflammati plèvre, que des variétés d'une seule et même affection, i cela même une foule d'éléments communs. Entre les f partielles, symptomatiques d*une affection abdominale, et péritonites, on a, alors même qu'il y a dans les premières ptômes utérins (2), et des troubles intestinaux dans les sei prédominance des accidents abdominaux dans les unes des accidents génitaux dans les autres. On a surtout, coi l'avons dit plus haut, pour arriver au diagnostic de ces dei distinctes de péritonite pelvienne, l'enchaînement des ace permet de déterminer quel est l'organe abdominal qui a â de départ de l'inflammation de la séreuse. XmI diflBcvM autre lorsqu'il s'agit de distinguer l'une de l'autre deux | pelviennes qui ont, toutes deux, pour point de départ um des or(2[anes génitaux. Ainsi dans les hématocèles, corom

rDE LA PKLVl-I'ÉHrTONITE, 3(H

, — , J'ano hémorrhagio suscitée par une aftection d'un des

organes génitaux, tandis qu'elle résulte, dans les dernières, du I relenliosement sur la séreuse pelvienne de l'affection génitale. Cette I genèse différente ne constitue pas, il faut l'avouer, une dissemblance qui permette facilement de discerner pendant la vie deux alTections, qui de plus sont susceptibles de se développer, toutes dtn, dans les mêmes circonstances.

Cette différence, dans certains cas, est d'autant moins sensible j^nelespelvi-péritonites séro-adhésives, purulentes, ou hémorrhapqoes donnent lieu les unes et les autres à des tumeurs, que cea hmeurs peuvent avoir exactement le même siège, et ne différer que par des nuances parfois très peu trancliées (1). Aussi, lorsque les signes au loucher sont douteux, ce (jui n'est que trop fréquent, faut-il tenir compte non-seulement des caractères de la tumeur, mais des circonstances dans lesquelles elle s'est développée, et enfin de chacune des particularités de l'histoire des malades, avant de formuler son jugement. Je recommanderai, loi'squ'on croira à I une hémalocéle, d'y mettre une très grande réserve, parce que les f hèmatocèles sont des faits exceptionnels, très exceptionnels mémo par rapport aux pelvi-péritonltes séro-adhésives qui sont excessivement fréquentes; je crois que personne n'hésitera k accepter comnie fondée une semblable assertion de ma part, puisqu'elle dimi- ^''^ ''importance d'une partie de mes travaux. Mais peu importe, J «I dû l'émettre â cause des nombreuses erreurs de diagnostic que J^' *U commettre et de celles que j'ai moi-même commises. J'en- ^?^ donc à n'admettre l'existence d'une pelvi-péritonite hémor- "•^que que lorsqu'on trouve réuni tout l'ensemble symptomalique, ■î"* Caractérise Tune ou l'autre des variétés de cette affection, et "l"' exige une connaissance complète non-seulement des circonlances qui ont précédé le début de la pelvi-péritonile, mais aussi ^ Particularités qui se sont fait remarquer dans l'enchaînement "^ sjmptômes. Il résulte de cette nécessité cl des dissemblances 1"' exlsient entre chacune des variélés de l'hématocèle, qui sont ^•^^ent plus tranchées que celles que présente comparativement '"'** ou l'autre dos variétés de la pelvi-péritonile, qu'il faut pour "^Oclure avec quelque certitude à une liématocèlc, résoudre une

^^^K HcUluii, 300. '^Ê

362 DE U rELVl-PBBlTONITE.

série (le jugemenls contradicluires, différetils pour chaque GU (g ticulier, et que nous ne pouvons par conséquenl tous esposijr. J devrons-nous, quoique les Itémalocêies puisseni se luanitesUl toute aulie époque que ceUe de la mcnslrualion, coiuni«noil avons rapporté des exemples (I), nous borner à pré&entfir prij| uniquement le diagnostic diiltSreutiel des pelvi-périloailes i truelles et des variétés des hétnalocèles qui mérilcnt le plus U memeut le nom de cataméniales, et qui sont de beaucoup Itsl communes. Nous espérons tjue tes observations noinbrei nous avons rapportées dans le premier volume et dans celnj permettront Tacilement d'obvier h la lacune que uous signalons qui est le résultat de l'ordre que nous avons dû suivre, c'est-i ' de la nécessité où nous nous sommes trouvés d'étudier les hi locèles avant les orchites férciinines.

Ces dernières pelvi-périlonites, lorsqu'elles se manifestent i m époque menstruelle, se produisent, comme l'élablissenlles faits peutêtre trop «ombreux que nous avons rapportés, soit après unesup* pression de l'écoulement cataménial, soit au contraire après on pendant une ménorrhagic. Il résulte de cette possibilité du développement d'une orcbite féminine après l'une et après l'autre de «* perturbations si différentes de la menstruation, que la pelvi tonite peut être confondue, dans le premier cas. avecu tocèle dépendant d'un trouble do l'excrétion, et, dans le & avec une hénialocèle dépendant d'un troublç de la sécrétion. I dans le premier cas, dont nous devons d'abord nous occuper^ dier toutes les circonstances qui se sont présentées entre l'ai la menstruation el le développement de la pelvi-péritonite, c cette précaution il sera infiniment facile de se tromper i peut s'en convaincre en Usant l'observation suivante. Nous 1' réservée pour être placée ici, non-seulement & causojdeà cara remarquables qu'offrait la tumeur péri-utérine, mais à ( la marclie qu'a suivie, dans ce cas, la pelvi-pèrilonite puri;| et qui a offert de très nombreuses analogies avec celle des h tocèles.

(I) Voïct l. [. "hs. XII, p. 448. Obi. de M. Heurlauï, \>\aci >lis. Xl[|, p. ttil.

3ERVAT10N XXVI. — Menstruation régulièi*e jusgu à l'âge de trente ans, 4 cette époque, grossesse^ avortement à six semaines de conception, consélitivement douleurs hypogastriques de longue durée. — Depuis lors ^ucorrhée et retour assez fréquent de douleurs dans la fosse iliaque droite, —-Suppression brusque des règles, le deuxième jour de leur écoulement ^ iéierminée par une émotion morale ; le surlendemain de cette suppression^ iébut brusque d'une douleur très vive dans la fosse iliaque droite, accom* oagné de fièvre; augmentation des accidents les jours suivants, — Le neu» vième jour de la suppression des règles constatation d'une tumeur rétroutérine remontani dans la fosse iliaque droite. — Amélioration à la suite inapplications de sangsues, — A l'époque menstruelle suivante augmenlotion bi*usque de la tumeur qui occupe alors toute la partie médiane inférieure de r abdomen. — Au mois suivant nouvelle aggravation de tou$ les symptômes, la tumeur dépasse l'ombilic. — Evacuation purulente par le rectum, amélioration très marquée, diminution considérable éU ta tumeur, — Nouvelle recrudescence des accidents, et en particulier iMuvelle augmentation de la tumeur, mais suivie bientôt d'une nouvelle omélioration sans qu'il y ait eu aucune évacuation purulente. — Apparition des règles, — Guérison sans aucun retour d'accidents depuis quatre ans,

^ 30 septembre 1856, entre à la Pitié dans mon service, fait alors mo* "^Unément par mon ami M. Boucher, salle Sainte-Marihe, n*'32, Maria L...« 'V^Orière, âgée de trente-huit ans, à Paris depuis Tâge de cinq ans, demea- •^ paftage Sanlnier, n° 10. Son père, quoique très âgé, ses frères et sœurs '^seot tous d'une bonne santé, sa mère seule est morte, mais à l'âge de ^tite-deux ans, d'une affection du cœur.

*^fte femme, assez grande, bien musclée, paraît être d'une bonne consti- ^t). Elle a été bien portante pendant toute son enfance, et n'a eu, à cette ^^ede la vie, d'autres maladies que la rougeole et la scarlatine. Vers l'âge ^^luie ans, elle fut tourmentée par de fréquents maux de tête qui se repro- ^ifént jusqu'à l'âge de quatorze ans, où après des coliques assez vives se ^îfenta la première menstruation. Depuis lors les règles sont venues régu- ^^ent tous les mois, sans aucune souiTrance, assez abondantes, de sept à ^ jours de durée ; cette femme n'a eu aucune affection génitale jusqu'à ^^ de trente ans, où elle devint enceinte pour la première fois. A six semaines ^^nception, sans cause connue ou avouée, eut lieu une fausse couche qui accompagnée d'une hémorrhagie très abondante et de notables douleurs dans *^as-venirc, mais pour laquelle néanmoins elle ne voulut garder le lit que ^ pea de jours. Aussi, malgré les soins du médecin de sa famille d'abord et de

SM OE LA. rELVl-l'ÉRlTUniTE.

M. Amussiit ensuite, celle femme ful-ellc irès suiifTniitc pendanlpluadedi mois. Depuis celte épotiuu, elle est resU'e sujette k (te U leucorriit-c cl dn |iUi elle a eu ï diverses reiirlsos des douleurs dans le basienirc, surtout dueli fosse iliaque droite, iiui l'obligeaient !i garder le repos au lil pendant deai gg trois jours et ne cMaient qu'après l'emploi de bains el de larges caiapUsmoL Au mois de juillet dernier, elle a ii6 en proie i une de ces attaques de sooffrances abdotiiiitalcs qui a été plus grave que les précédenies, mais sans G«in marquée el sans vomissements; clic a dû garder le repos au lil |)endanl bml jours, et les douleurs de la fosse iliaque droite u'oot disparu qu'aprèa da bains assez nombreux.

Elle était néanmoins parfaitement bien poriantc le 8 septembre. W rtçls, venues régulièrement à leur époque. Huaient depuis deux jours d'une manifat normale et sans aucune douleur, lorstju'ou lui apprit inopinément qu'un plu* clier de la maison qu'babilc son fi-ère, rue Ridier, venait de s'effondrer. A MU nouvelle, inquiète, elle court au lieu de l'accident où elle trouve blessét ne de ces parentes, elle la conduit h l'hôpital Lariboisiére, puis i-eotre cbei ch. et s'aperçoit alors que ses régies avaient cessé. Elle reste assez bien portamt te g ; le 10 elle éprouve dans la matinée quelques élancements dans la lliM iliaque droite, mais passagers, et qui ne s'accompagnent ni de pesanteur, nitil douleurs pelviennes ou crurales. Celle soufFrauce avait été si bénigne tpt dans l'après-midi elle va h pied it l'hApiial Lariboisière voir la parente qa'eUe y a conduite, mais ma] heureuse ment elle arrive au moment où on était occupi à panser la malade. A celle vue elle éprouve immédiatement de très vites douleurs dans la fosse iliaque droite et ce ne fut que très dilEcileroeut qu'elle put revenir chez elle [wur se mettre immédiatement au lit îi cause de i'int^Dsité de ses douleurs et de la fièvre à laquelle elle est en proie. Le lendemùa 11, elle ne peut se lever ni surloui, malgré sou désir très vif, aller ni luia. Elle y va le 13, mais elle en revient aussi et même plus souffrante, elle al obligée de se recouclier loul de suite, non-seulement à cause des élanc«iiM>>U qu'elle rossent dans la fosse iliaque droite, mais ï cause de la sensibilité ir^ vive dout le ventre est devenu te siège, des coliques utérines, mais assa modérées, qu'elle éprouve, cnliii ë cause d'un téucsme anal trts pénible, donnant lieu incessamment i des besoins stériles de défécation qui délennLDtk lorsqu'elle se produit, d'alroces douleurs. La malade reste dans cet état, gardant le repos au lit et appliquant coniinuellement sur le ventre de larges niaplasmes laudanisés jusqu'au 17, où elle fait venir M. Boucher. Il coitsute l'existence d'une tumeur, saillante dans i'hypogastre d'une part et d'auin part dans le vagin en arriére du col utérin, pour laquelle il fait ■ppliqofl' quinze sangsues sur le ventre. Il prescrit le lendemain une nouvelle application semblable et une poiion purgative contenant de l'butlc de ricia i ào bains cl des cataplasmes.

Ce traitement fait reparaître du 20 au 26 septembre un écoulenwat at-

h valve et amène un amendement des douleurs assez notable. C'est conditions que la malade, dont les ressources s*épuisent, se fait transl'bôfiital, où M. Doucher continue le repos absolu au lit, les bains, les et prescrit de nouveau, le i*' octobre, dix sangsues à l'bypo-

octobre, elle présente Pétat suivant : la malade est dans le décubitus caisses le plus ordinairement fléchies sur le bassin, elle ne peut, pour

, quitter cette position. Pâleur très marquée du visage qui exprime

la biiguc qu'une vive souffrance ; les bruits du cœur réguliers ne

«ni d'anormal qu'un souille doux au premier temps ; bruits de souflle

et à renforcement le long des vaisseaux du cou qui sont le siège d'un

icment tri*s sensible à la main. La malade ne tousse pas. I^ pouls est k

peau fraîche. Bien que la malade se plaigne d'une sécheresse de la % la langue, pâle, est humide. Nausées continuelles, parfois vomisse* ks aliments, dégoût pour tous ceux qui ne sont pas acides; la viande t de jus de citron, la limonade, le vin de Bordeaux, seuls, sont sup-

La malade n'é{)rouvc plus d'autres douleurs spontanées que de rares neols qui se font sentir dans le côté droit du bas-ventre, ils se réveilnais très supportables, par la palpalion, tandis qu'ils prennent une très î acuité et s'accompagnent d'un ténesme anal très pénible à chaque tioo.

inspection de l'abdomen on constate une saillie très appréciable de la liaquc droite et de la région moyenne de l'hypogastre, qui résulte de nce dans ces régions d'une tumeur intra-abdominale, mate â la per- 0, et que la palpation permet assez facilement de délimiter. Cette tumeur, e supérieurement, parait constituée de deux parties qui sont intimefosionuées l'une dans l'autre inférieurement ; l'une, plus considérable M élevée, remplit la fosse iliaque droite; l'autre, plus petite, assez èremenl arrondie, et qui présente assez bien le volume et la forme de Di à trois mois de grossesse, occu|>e la région hypogastrique médiane e prolonger dans la fosse iliaque gauche qui est souple et indolente. k cette dcniière partie, hypogastrique médiane, de la tuméiactîon abdoe que se transmettent plus spécialement les mouvements qui sont corn- |nés au col utérin par le doigt explorateur. Le toucher fait constater qae L assez difficile à atteindre, est situé très liant, refoulé contre l'arcade bis derrière laquelle il est presque caché, il regarde en bas et en arrière, riearement au col, et séparée de cet organe par une rainure dans laquelle re l'citrémité de l'index, on trouve une tumeur dure, globuleuse, lisse, ière, descendant beaucoup plus bas que le col, déplissant incompléteh paroi vaginale. Cette tumeur n'offre pas au doigt la sensation d'une ible fluctuation, mais une réniiencc spéciale assez comparable à celle qoe » rnlénis gravide de cinq à six mois. Par le toucher rectal oo retrooie

166 DE LA l'ELVI-PéRlTOMTE.

celle tutneur lisse, rfgulitrp ; elle aplnlit compléipiitent !(■ netam. cl I a point qu'elle ne laisse pas p^nëirur l'index au dclk de IVxtréDiitû infêrini» de la saillie qu'elle fait dans cet organe. Elle ulfre dans le recluin «nmne dim le vagin iineOnctuaiion obscure ei mscz vague.

L'éM (le la malade persiste sen^iblemcni le même pendaoi lc« pmniert jours d'octobi-e, il n'y avait pas eu en |)articu1ier d'a^ravatian des soulTraiMM, lorsque le 10 octobre, quatre jours après l'époque meiuti-ucUe régulière, li malade est prise sans aucune cause appréciable de cotiqoes utérines vioti^iita, de douleurs vives dans le bas-ventre, ressenties surtout dans le cAtê ganrltt, enrin d'une sensation de pesanteur très pénible sur le sli^gc et d'an r«lm< blement du ténesnie anal, t,a tumeur a subi en ménie temps unc^ notable an^ meatatioii de volume, elle a envahi la fosse iliaque gauche, où elle est aoni dore et tendue qo'.i droite. Une nouvelle application de dix sangsues sur le bas-ventre calme les douleui-s, mais la tumeur conserve le volume qn*dte I pour ainsi dire acquis subitement, et la malade reste pendant tout la denrièrt partie du mois beaucoup plus souffranie qu'elle ne l'était avant la rvcrodscence survenue à l'époque menslruellc.

Le 6 novembie, elle me présente l'étal suivant : la Tigure est pâle^ d'in blanc jaunâtre, très noiablcmcnt amaigrie ; le reste du corps participe à cH amaigrissement. Les lèvres, les muqueuses ))al|)ébra1e et gingivale sont ronh pléteinent décolorées, le pouts i 80, dicrote, mou, très dépressible, la pean fraîche. I^cybruils de soufllc persistent les mêmes que le 3 nclobre. A l'aiecultation etâ la percussion la poitrine parait saine, la respiration est facile, normale. La langue est d'un blanc rosé, liumlde, lisse, sans enduit ; soif tris vive. Nausées continuelles, frétiucnts vomissements après les repas qni se réduisent à des bouillons, âun peu de viande rTuie qu'il faut largcmeni arroser de jus de citron, et qui ne |)eut Olre que sucée, enfin h un peu de tin it Bardeaux. Les douleurs sponiiuCes que la malade éprouve dans le lenirt, beaucoup calmées, sont encore assez marquées, et elles reprenneni lenr ancienne intensité à une paljMtion un peu forte ou au toucher qui font reniiiK également des coliques utérines assez vives. Le ténesme anal, au Heu de diminuer depuis le 10 octobre, a plutôt augmenté.

L'abdomen, peu tendu au^essus de l'ombilic, affecte au-dessous de ce point Tine forme globuleuse, saillante en avant, beauctmp plus proéminentr qu'antérieurement h la dernière recnidescence. Par le palper alMiomtnal comme ï U percussion, on peut limiter une tumeur, dure, bilobée supérienrement, AMt la partie moyenne légèrement eicavée monte jusqu'au niveau de l'ombilic- De chaque cAtË de la ligne médiane, la limite su|>éncure de la tumeur décrit uot courbe à concavité supérieure, plus élevée i gauche qu'à droite, qui s'abal» brusquement vers l'épine iliaque antéro-supéricure, mais qu'elle laim peu en dehors |)our remplir complètement, k une très fai dessous de cci angle, cliacune des fosses iliaques. Il résulte d

DE LA PKLVI-rÉRTTONITK: 307

at fti ntmPOP uni » eiiTahi la inoilié iiiférifuie ganche de l'abdomen lors de la deroifre recnidcsccme, que la lunicur n pris nne des formes ((u'affeclcnl très souveni les liémalocèles. Le inucher fâii également consialer une disjwsflion mm h fait semblable h celle qiic présentent tes tumeurs hëinali(|ues, comme on pciil le voir par le croquis qui représente le résultat de cette ;. 13). On coDsiate, en effet, au loucher que le col est porté en

rumeur rdlro-utérina, -

avant et appuyé conlre le ]nibis, quoique cependant son orifice regarde en arrière i-t 5 gauche, de (elle sorte que le doigt ne l'alleint que IrËs dilTicilemcnl et en décrivant une courbe très prononcée. En arrière el au-dessous du col on trouTe. séparée par une rainure aujourd'hui très étroite et très profonde, une Unneor arrondie, globuleuse, qui descend beaucoup plus bas que le col en refoulant en avant la |>aroi vaginale poslËrieure, mais sans la déplisser complètement Cette lunieur, lisse, régulière, se prolonge très peu à gauche où existe setdement un emitâiement mal déHni, tandis qu'elle forme à droite une saillie aiTondie, plus éloignée di: l'orifice vaginal que la tumeur rélro- utérine, et qui repousse un peu le col utérin îi gauche de la ligne médiane. Cette tumeur ne présente qu'une fluctuation très obscure, presque douteuse. La lluciualion n'est pas beaucoup plus distincte au loucher rectal, qui fait constater que la lamenr forme dans l'intestin nne saillie arrondie ei régulière qui aplatit complètement c« conduit. — Prescription : Limonade; eau deSeliz; vin de quinquina, 130 grammes; catapk^mes laudanisés; injeciion avec huile d'ainand&s douces et laudanum ; pilule de 0,05 d'extrait d'opium :bain; bouillons, c&telctle.

Du 16 au 22 novembre, les phénomfncs s'aggravent, la malade maigrit, s'aflaiblil eiressivement, au point qu'elle peut h |)cine faire quelques mou-

308 DE LA PELYI-PÉRITONITB.

vemciils dans son lit. Ls Ggure prend un aspect bouffi, nue tÔBteCuî verdâtre, les nialléoles s'œdémalient ; le poub, mou, déprefNUe,iqp de fréquence, il est presque toujours de 100 li 120, maîsil n*yi|iik sons le soir. La langue est à peine rosée, sans papilles, dégoût pnU tous les aliments, vomissements à chaque instant, parfois lipodqM suite de ces vomissements et des mouvements qu'ils nécesntML Pi 16, diarrhée, cinq à six selles par jour, liquides, jaunâtres, àodearic marquée, ne contenant pas de matières glaireuses. Ces selles sont trti| parce qu'elles ramènent une crise des douleurs abdominales, vifs, que la malade éprouve aussi spontanément de temps ^ autre, et qa s'ajouter à la sensation de pesanteur sur le siège cl au ténesroeai tourmentent sans cesse. Depuis le dernier examen la tumeur à s'est accrue, surtout du côté droit, lentement mais graduelleniettL Ainsi on constate le 22 que la tumeur, toujours bilobée snpérit dépasse Tombilic d'un travers de doigt, qu'elle a 0,20 de hautctirl la ligne médiane, 0,22 dans sa partie droite qui est la plus élevée, mesure 0,25 transversa'emenL Cette tumeur est toujours dure, ta diocrement douloureuse, d'une consistance semblable dans tonte m excepté à sa |>ariie inférieure gauche où existe une sorte de boa dure que le reste de la tuméfaction générale, qui par sa position i semble être le corps de l'utérus. Le toucher vaginal fournit les mèi seulement la tumeur, encore augmentée, présente une fluctuaiki manifestes, surtout au niveau de la partie inférieure de la tumeur rine qui pointe en avant comme un abcès. On trouve de l'orifice

A la tumeur rélro-utérinc 0,035

Au col • 0,042

Au cuUde-sac droit 0,045

Au cul-dc-sac gauche 0,047

À l'examen au s|)éculum la muqueuse vaginale repoussce en i non déplissée, paraît très pâle, et ne présente pas la moindre teii attribuée aux hémalocèlcs. — Prescription : Limonade vineuse; f spasmodique; extrait thébaîque, successivement augmenté, 0,20 ci deux quarts lavement avec dix gouttes de laudanum dans chaqi quinquina. Bouillons froids.

Le 2/i novembre. — Hier la malade a été prise brusquement dl rhée très abondante ; elle a eu cinq selles dans la journée, qoat nuit. Ces garderobes très copieuses et liquides ont été reodoeSi dire de la malade, très facilement, sans coliques et sans lénesa dernière de ces évacuations a été consenée, elle est d'un litre i constituée par un liquide d'un jaune verdâtrc sale, li odeur fade» rappelant complètement celle du pus et nullement celle des nutièi

Tir. T.\ PHr.VI-rÉRlTôMTK. 3lîO

ilïw le fuiiil du vjxr existe une coiiclie de grumeaux sembtalilra i ceux qu'on ifooie daas les abcès Truids, aiais rien i|nj rcsseuil^c à des délrilns sanguins plus ou moins allf rés, ce cjuc uuus avons rccberclié avec beaucoup de siiiii.

llïlgré ces évacuaiioiis, qui ont eu lieu liicr et celte nuit, aujourd'bni l'aspect de la milaQe u'a pas changé ; la figure est aussi pâle, les jambes aussi sdjmatiées; mêmes nausées et vomissimeuis, de leinps à autre des. li|>olbyoiits, le pouls mou eL déjiressible. On constate cependant une très sensible dimiiiulinn de la tumeur, dont le sommet, au lieu de dépasser l'ombilic, est ît 0,01 an-dessous. C'est surtout la panii'dniitc qui N'est inodiliée: ainsi, tanttiti ^ Il piriie gaucbc est restée tendue, celle-ci est niulle, dfpressible, moins ftclle ï circonscrire ; elle a jx'i'du 0,03 i 0,0/| de hauteur. Par le luucher \agihI M constate aussi que la tumeur dcïccud moins lus, que sapai tic inférieure, qui funnaii une saillie très prononcée et Iréa fluctuante, a en partie disjiaru, n ^c le col de f utérus, au lien d'âirc caclié dorrii:re le pubis, est appliqua coula- cet os. Le loiiclier rectal fait apprécier une semblable diminution de ttluiDcur que le toucher va|;iual, mais saus qu'il suit (Missiblc de sentir l'oiileilpre fistuleitsc inlcstiualc. — MOme prescription.

1* !j, — Ini milade a encore eu s;>pt selles dans les \iiigt-qualrc heures. lH]i)ides, semblables h celles d'hier ; la tumeur a de nouveau diminué de tolunie: sa plus graude bauieuj' est anjourd'liui de 0,1,'), au lieu de 0,23 qi'ïlle avait précédemment.

U 2G, — Si\ selles depuis liier, également diarrhéiques et alraiidanies, de niinie nature que les préct'deiiies, si ce n'nt qu'elles contiennent quelques nutières fécales, qu'elles sont j^us fétides, présentent une odeur analogue k f*"» des macérations anatomiques. Aujnurd'lini le faciès de la malade est ''"l'ioup meilleur, la figure est uioiiia tirée; cependant elle conserve la tn^nie pileur jauuàti'e, les muqueuses sont aussi décolorées, les jiaupières aussi bouffies et les Jambes aussi Œdématiées. La peau est modérément chaude, '''inuliiiiiou. dépressible, h 13l)-1'.I'i. L'Inappétence persiste la inënie; il } a iMijoiirs quelques nausées, mais les vomis-iemenls ont complélemeiil cessé "P")» hier. I.a malade ne soulfre plus que de fatigue dans les reins et '''' iueli|ues coliques qui précèdent les gai-derobes ; lors de celles-ci, elle "•prouve plus depuis deux jours de lénesme anal, et elle a cessé de ressentir ^PMimeur sur le sii^e qui la luunneutaii cnnlinuellemcnl. I, 'abdomen a *i»iiVMu et 1res noiablemeut diminué de volume. Au loucher, on trouve lu le col n'est plus appliqué contre le pubis, il regarde en arriére et un peu *E)uche; le doigt ne rencontre plus que profondément la tumeur rétro- "wrino, elle est aujourd'hui h 0,t)5 à peu prés de l'orifice vaginal, beaucoup ""itib ttdumincuse, lisse, mollasse, et ue s'étend plus que très peu dans les *uMe-jiC latérauï. — l'rescriplion ; Tilleul mangé, potion antispasmodique, [Wi»n iIp Rivière ; deux quarts de lavemenl très foitcuieiil laudanisés ; calal"MnMs laiidaniH,'.*. nouillnni, poi;iaes.

DE LA PELVI-PÉRITONITE. Hi

ents, léger appétit; la diarrliée oe s'est pas reproduite, il n'y « Bar abdominale. Malgré cet état en apparence satisfaisant, la triste, en proie à des envies de pleurer involontaires, obsédée accidents qui ordinairement précèdent Tépoqne des règles, et en de diminuer, a de nouveau et considérablement augmenté; urd'hui jusqu'à deux travers de doigt de l'ombilic, mesure 'sur 0,18 en largeur; elle est arrondie, dure et très fluctuante, constate également que la tumeur est beaucoup plus considést de nouveau reporté en avant et appliqué contre le pubis ; la térioe est molle et très fluctuante, la fluctuation se transmet de lus distincte de la main appliquée sur Tabdomen au doigt introjn, et réciproquement. — Prescription : Tilleul orangé, eau de ate de bisumth ; sinapismes sur les cuisses, bain. Une portioo. en que depuis le 8 il n'y ait eu ni diarrhée ni écoulement

▼agin, la tumeur a diminué graduellement de jour en jour ; plus qu'à 0,10 au-dessus du pubis, toujours beaucoup plus "oite qu'à gauche. Celte tumeur, indolente, mate à la perças^ B, mais dans laquelle on peut toujours distinguer à gauche infésaillie formée par le corps de l'uténis, ne présente pins de

toucher, le col parait presque régulièrement placé, regardant »eu à droite et en arrière, il est à 0,038. On trouve la tumeur iccolée à la face postérieure du col, mais placée assez haut nécessaire de déprimer le cul-de-sac postérieur pour l'atteindre, st assez dure, et déborde beaucoup plus dans le cul-de-sac droit iche. Le rétrécissement utérin persiste dans le même état ; on Mrd une sonde de caoutchouc n° 2, puis n** U qu'on laisse en ide n'éprouve plus aucune douleur; l'appétit, sans être très venu. — même prescription. Deux portions, 'amélioration a continué, la malade n'éprouve d'autres dousn de fatigue lombaire, elle mange avec plaisir et digère bien ns d'aliments qui lui ont été accordés; pas de diarrhée, som- [uoique la malade garde toujours le repos absolu au lit L'abdoenu plat ; il est parfaitement souple, excepté au niveau de la continué à diminuer; elle ne présente plus que 0,065 dans sa e et 0,085 dans sa partie droite la plus élevée. Le col utériu l est à 0,C^2 et très forlemeut dirigé à droite et en arrière. En I gauche de l'utérus, ou sent qu'il se continue avec la partie nméfaction abdominale, formée par le fond de l'utérus. Les ttphmés à la partie droite de cette tuméfaction se communiquent on au col utérin, mais à la tumeur, qui proémine dans les cnbmr et droit et qui englobe le bord correspondant de la matrice, menr s*est indurée et est devenue assez indolente pour que les

légers mouïCr

VF. L\ rRI.Vl-rEllITOSITF. ^M

s qu'on liri iiiipiinic iiG déienmiie:il pas de soulIriDfA Cw sotulc II" 6 Fst inti-oduite assez facilement et laissée à demcDre. — HètM prescription.

LcSjaiiTÏer. — LasdndceslresIâeenpIaccjusqu'auSl décembre, où Htti élé retirée, et non replacée, parce que son eiiti-émitf , qu'on avait coufrff pour qu'elle ne dépassât pas rorificc vaginal, avait produit par sa presiiioD une pciiu ulciïration assez duuloui-cusc de la paroi jtosiérieurc du vagîii. L'amtiiontiuu a persisté, et la tumeur a cunlinué à diminuer jusqu'au U, où la mibàt a été en proie à la tristesse prodromique kabîiuelle de la icnue de ses riglo, i laquelle se sont jointes le soir de fréquenles envies d'uriner qui ae présotent ordinairement dans ces circonstances. Dans la nuit, sans aucune dunlrar de reins, sans coliques, elle a été prise d'un écoulement roussârre peu almdani, mais très maniresienient sanguinolent. Cependant la tumeur n'a \a sensiblement augmculé, la ri'gion hypogasirique est seulement devenue an pn sensible aujourd'Ilui, et celte légère souffrance cit i-éveillée par les quiainde toux assez. frL'quentes qui sont survenues depuis le bain pris le 2 janvin- H qui sont plus pénibles que ces jours derniers. I,e |muls i^st petit, 108. la tem|>érature de la peau noimale. — Prescription : Six sangsues sur le cnl utérin, luin après ; tilleul orangé ; une pilule de O.O.î d'extrait iltébajqae; 1:>l) grammes de vin de Uonleauxi cataplasmes laudani^. Une segk ftttion.

I.c 6 janvier. — Quatre des sangsues s ulciucnt ont pris, elles ont doHit pendam la niuJiié de la journée un écoulement sanguin que la malade é^iw su triple de la quantité qu'elle perd ordinairement ii une de ses époques UH"^ truelles. Ce matin la malade se trouve soulagée, la sensibilité hypogasiriquc i dispru; les douleurs de reins, qui persistaient depuis le début de a mitidie, ont cessé. Écoulement de mucus légèrement sanguinolent. Le tenln M parfaiiemeni indolent â la pres-sion, souple, ta tumeur n'a pas augmenté. La quintes de toux sont moins fréquentes; SC pulsations (lar minute, largtsft molles. — Même prescription, moins les sangsues. Deux portions.

l.e 7 et le 8. ~ On trouve encore quelques taclies de mucus légémnetf sanguinolent. La malade se Imuvu bien, l'appétit est bon. le sommeil paiiiMe. mais dès qu'elle s'endort, elle a drs sueurs assez ai>ondanles ; la tout est moi» frét{uenie, et i l'ausculiation on ne perçoit aucun bruit anormal. — ^^^h prescription. L'écoulement n'es! plus sanguinolent le 9. ^M

Le 16. — La toux a disparu graduellement; la malade commtariH reprendre un peu de forets et un peu d'embunimiDl; ses joues sont Vfil^ ment colorées tant qu'elle est couchée, mais pâlissent aussitAt qu'elle «e nwt sur son séant. La tumeur a cncurc un pen dimifloé ; de plus, quand un déprime la paroiabdominal,avecui>|ieu de force, il se produit un gargouiileniw*inlestinal, et alors la limite supérieure de la tumeur semble un peu abai)»te- At( foncber le rnl («rait anjourd'lmi moins tourné ii droite : la iuinfur réin» —

<le Id luiigiK'Ui* (lu ci>l.

■PELVM'liltlïuMÏJi.

, moins I ul un li lieuse, arriic h petite à iimliii'^ JHénie prtscripiiun .

Dans \ei (lorniers juur^ de J3tn icr la malade eomiueuce à ïc lever ; iiuiisculemeiit la siation, mais même la marche ne dctorinine pas de douleurs. Les forces e[ l'appélit augnieiilent, elle mange (|uatrc portions ; reinboit{>oint reprend peu à peu; cependant elle esl encrtre très pâlcel très maigre et offre UD bruit de souille Irè» marqué dans les vaisseaux du cou. La tumeur, graduelle meut diminuée, est devenue presque inappréciable au palper abdominal. Au loucher le col parait k peu près revenu dans l'axe du vagin. Il est rutouré à droite cl en arrière par la tumeur rfiro-utérine, qui se prolonge accolée au bord droit de l'utérus, d'un volume ïi peu prts semblable k celui du col, jusigu'an Tond de l'utérus, seinble-t-JI, et qu'elle paraît même dépasser un peu. Ou éprou\e toujours une assez grande difficulté ii faire pénétrer une «onde a- 6 dans le réliécissemenl cervico-ulériii.

Le k février, bieu (|uc la malade n'accuse aucun des signes pa-motiilotres de la iiienslruatiun, dont c'est l'é|Mique régulière, quatre sangsues sont appliquées sur le col uLériJi. 1,'écoulerneni sanguin est assez abondant et dure jusqu'à cinq heures du soir; quelques heures après sa cessation la malade éprouve une pesanteur lombaire et quelques coliques se font sentir dans le bas-veiilrc. Pendant la nuit le flux nieusiruel se produit, accompagné des phénomènes particuliers qui l'accompaguent iiabitucllenieni. Les rifles lluont d'une m»* nière normale, sans douleurs. Le leudeniaiii matin, tors de la visite, la malade K trouve si bien, qu'elle demande à sortir de l'hùpilal.

Ceue malade est venue me voir quelque temps après sa sortie de IbOpiial

pour me dire que la menstruation atait été régulière, qu'elle n'avait l'essenti

i 11 suite aucune douleur ; sa sauté gêuérale était bonne, elle se trouvait bieu,

Ib Carets étaient revenues; elle pouvait aller, venir, travailler, sans éprouver

^««ilTrances. Je l'ai revue à peu près un au après, elle était tout à fait bien

P'^'^Qle.seulenientelleavaitd'a.ssez nombreux cheveuxblancs; les règlesavaient

"'"jotirs été régulières, elle n'.ivait éprouvé aucune des attaques de dou-

^'^ [Khienncs qui la forçaient, antérieurement â sa maladie, k garder le lit

''^^nt plusieurs jours. Enfin, sur ma demande, elle est venue chez moi le

juillet t861, elle m'a assuré que depuis sa maladie elle u'avait éprouvé

UCQug douleur du côté des organes génitaux; les règles dans l'été dernier ont

'Qlerrompues pendant deux mois, puis sont revenues régulières, et se sont

'^'^oiupnes de nouveau cet liiver pendant deux mois, mais sans qu'il ) ait eu

***lres sjmptùincs morbides. Actuelleumit cette femme éprouve de temps

*titrc des boulTêes de chaleur au visage, et tout semble indiquer que c'est

^^nimencement de la méno]»use, Depuis sa maladie elle n'a plus rcsseuii

^loulcurs pelviennes, elle a encore été affectée de temps à autre d'un peu

■^ leucorrhée, mais qui disparaissait après tjuciques injections. Le palper abdo-

^"'^^l uc m'a fait trouver aucun tesligc île la luineur; j'ai constaté seulement.

37/l IIK 1,A l'ELVI-rÉBlTOSITK.

par le Iiiiiciiur, ana iiiiinobiljtc prcsquo cnm|ilt'te de l'utérus, luqud oa ne peut, eu appuyaiil sur le œ\, imprimer qu'un k'ger nioiiTcntenl do buoilc d'avani en arrière. Cet orgaue esi placé â peu près feriicalemenl . maisirèt fortement porté dans lo cul-de-sac droit, qui est très petit Pt 1res r^aisUal, comme induré; il en est de même du cul-de-xac postérieur, tandis quilt ciil-de'sar. gauche, très étendu, se laisse bien plus facilemeot déprimer, il pr^ sente d» brides assez iioFiibrcuscs. Celle exploration n'a été aucunement do»loureuBcpourla malade, qui venait ce|)oiidanl de faire une très longue cooni à pied ; elle est repartie de mérai> de chez moi et n'i pas suoITerl.

J'ai conservé à cette observation une longueur, sans donlc eugivrée, mais qui m'a paru nécessaire pour dinionlrer jusqu'à fjuel point la tumeur à laquelle donne lieu une pelvi-;iéritonilc puni" ienle peut simuler ime hémalocèle, et convaincre que c'est surtonl en tenant compte des antécédents de la malade, des circonstance qui ont préci^dé ou accompagné le début de l'inflammation de 11 séreuse, enfin de renchaînemenl des symptômes, qu'on peut élablir que la péritouile est hémorrhagîquû ou au contraire séro-ribrinmii ou purulente. Celle observation prouve d'abord que le sîége etk configuration de la tumeur, qui, cliez cette mnlade, venait Gùn dans l'abdomen une immense saillie, bilobée, moins élevée à m j* tie moyenne, comme un grand nombre d'hématocèles, et qui veash dans le vagin, se prolongeant dans cbacun des culs-de-sac lat^raia, former en arrière cl au-dessous du col, eaclié Ini-mômc derrière ta pubis, une énorme voussure réiro-utérine, ne peuvent un flucone façon caractériser un épanchemenl sanguin întra-pelvîen rontrairtment à l'opinion d'Aran (1). Elle prouve ensuite que le volume énorme de la tumeur ainsi configurée et placée, et qui s'élall accrue par poussées considérables, brusques, coïncidant h trois époques mens I nielles, n'a qu'une valeur sémiollque fort restreinte, et qu'il peut très souvent induire en erreur. Elle prouve surtout, u que d'ailleurs avaient surabondamment établi un très grand nomin de nos observations antérieures, et en particulier l'observai inn 111 (!)■ que la connexité du développement d'une tumeur rélro-ulérine h un trouble menstruel, si l'on ne cherche pas h le déterminer, n'a aucune signification pour le diagnostic différenliel des pelvi-pèriloBÎIfSi séro-lîbrineuses ou purulentes et des hômatocèles. La fréquence Je^

(0 Ami), Ifulletini d» la SocUU dtt MpUaux, I^AO, I. V, n* 1, p. 3S> ^^| (2) Obs. lir, p. 34. -^H

. PKLVI-PEUlTOmTE.

bri-périloDJtes menstruelles, par rapport aux héiiialucèles qui sonl nparalivemeiit des faits exceptionnels, indique ijue se cont«ntin', pour diagnostiquer celte dernière affection, de cette connexité mens- Iruelle vague et du développement d'une tumeur perçue par le loucher en arrière du col utérin, comme l'a proposé très inconsidérément M. Oulinont (I), c'est vouloir presque certainement se Iromper; c'est vouloir, je ne crains pas de le dire, faire sur quatre ^BEau moins trois erreurs de diagnostic. ■Pour indiquer les éléments de ce diagnostic, uons avons à opposer fette similitude presque complète des caractères, à un moment laé, de la tumeur rètro-utcrine purulente et do ceux des héraaes, les diverses particularités qui, dans ce cas, distinguaient E pelvi-péritonite purulente d'une polvi- péritonite liémorrliabue, par vice d'excrétion, i|u'elle simulait sous un grand nombre ■rapports. Nous avons d'abord à signaler les éléments diiïérenliels i pouvaient fournir les antécédents de la malade qui, malgré istence d'un rétrécissement utérin, n'avait jamais offert aucun tble menstruel, et en particulier aucune douleur dysniénorrhéique, s qu'à la .'uite d'un avortemenl, elle avait eu une affection génif qu'onpDuvait d'autant plus légiLimcment considérer comme uns !^i- péritonite, que celte affection avait depuis cette époque offert, Ete«np8 à autre, de légers retours d'acuité. Nous trouvons notam- "•«fil que deux mois avant la suppression menstruelle, cette femme avait eu une réminiscence de son ancienne aiïectîon puerpérglo '"■■^.ii.coup plus grave que les précédcutes, qui semblait indiquer ^u Une récidive de la pelvi-péritonite était toujours imminente, et 1" >1 suflisail de la moindre cause pour qu'un travail inflammatoire grave surgît comme dans un grand nombre des observations que npi*S avons rapportées. Nous avons à mentionner ensuite, comme diiTiêrence très importante d'une bématocèle par vice d'excrétion, > 3u J3e[|,<e, entre l'arrêt brusque de la menstruation et le développe- ™^*ït de la tumeur rétro-utérine, d'une période d'assez longue '"^■■ée, caraclérisée par des douleurs dysménorrhéiques, qui indique '" «distension dont les organes génitau\ sonl le siège avant le pas- ^Sc du sang dans l'abdomen. Ainsi la manifestation précoce de la 'j^Uïeur rptro-utérine après l'arrêt brusque des régies, et lorsqu'on

Bttltelins da la Soçitic des hùpilamc, 18S!), loc, c

DE LA PfcLVI-PEniTONITE.

Bniplomiiti(]ue, à cause de son extrême rareté dans les hématocèles, jiouvait-îl, raoproché de tous les autres, éléments différentiels que

diUi \iftn* qui lut élsicnl habiluetles pendani se

depvii dsux jours, Idrsque luut à cuup, pendant qu'

priu decoliquei tiolenlea ocDUpanL I

WwUl iprés d'un* perle compléla

nr MU lll, oii elle reste pendant [rois jours étranger*

I règki. qui lluaienl uormalemsnf 1 ille Etait assise à cuudre, elle eriA ne teiisiiliun de Ii oid très iolen^e tCm On la Iranjporle preique auiailM T

' ■'-■ - -"ella;!

Il où elle csliorlie de cet éiai, elle £tait, dil-elle, d'une pileur excessive ibt'n ■in{ conlinuail i fluer par la lulve, mais loujoun en petite quantité ; son abdonien lendt J (tiil buacoup plus volumineui qu'avant la perle de tonuaiesancv -, enitn elle était «tf J pnit à de» douleura vîvci, occupant, les unes la l^ase du thorax, occupant, les autra, 1 hnceup plus inleniea, le bas-ventre et les reins. Sous l'inOueiice du repos absolu ■* 4 Et, It rtppliealion continuelle de larges cataplasmes sur le ventre, de lavements £mo|.«r J linili cl de la dièle, prescrits par le médecin appelé dupri^s de cette malade, l'écoula- J ■mlitnpiin l'arrâte le in Février, lus douleurs se calment, mais sans disparaître. Ell^^ Mla depuis lori lurtout incommodée par une sensation de pesanteur pelvienne lri| ', Hoirie qui t'accompagne d'une eonitipalinn opiniâtre, mais qui n'entrave point l'émia- I ■■M des urines; c'est la pertiilance de res accidents qui a décidé la malade à se Taira J truiporler à l'IiApital, où, le 1 2 mars, elle présente l'état suivant. ^

Nleur générale, décoloration 1res prononcée de tout les tissus et notamment des caa-l| J^Ulives, de b muqueuse buccale ; touille auémique au premier temps du cœur, i ""Utnl, limple, dans les vaisseaux du cou. Pouls a^sez coacenlréà 116 ; 30 respiralioa t*' minute. Les Forces sont déprimées au point que la malade se soulève ave 'Ttndiiii elle a pu dormir la nuit, et jouit d'une certaine tranquillité, ce quin' ■ten oinl l'enlrée à l'hdpitaL Les réponses sont lentts, mais 1res précises. Le bclM J *^"" exprime la souffrance; la malade accuse une asseï vite douleur dans le PAl4 J '*"!» et dans la région lijpogaatrique, mais moindre touletois qu'antérieurement.

'''tMonien.luméflè.rénîleDt, est le siéfe d'une se nsibllitéassrz vive à la pression dani ** Mtie ialérieure. Il présente une sonurilé normale dans toute sa partie su[>érieure, <™ "slitê au contraire très distincte dans loule la partie située au-dcgfoas d'une ligne ™râMita1e tirée d'une épine iliaque antéro-supérieure à l'autre, qui est le liége d'une '""xor tris manifeste dont la base proémine dans le vagin. Le touctier permet de recoo- '^t que l'utérus est complètement immobilisé, comme enclavé dans le petit bassin ; l'^'ecol, normal par son volume et sa consistance, est très Toriement porté en avant et U tta divié B gauche, rapproché du pubis, mais de manière cependant â permettre tu '™f' de (lasser entre lui et cet os, et d'explorer le cul-de-sac antérieur qui est entière- """t libre. Le cul-de-sac postérieur au contraire est occupé par une tumeur du volume '"point, sur laquelle, on sent battre une petite artère. Celle tumeur formant une bosw- '■" •nei prononcée dans le cul-de-sac postérieur, arrondie, sans inégalités à «a sur- '"'' dauloureuso au toucher, est dure, non fluctuante, mais donne cependant au doigt 'Mtiimug^ jg rénilence toute particulière qui la distingue d'une tumeur solide. Les rulHe-iae latéraux, droit et gauche, sont le siéfe d'une rénitence semblable, mais "' "' «ml pas refuulés en lias comme te cul-de-iac postérieur. Le cul-de-sDC gauche '"^upédani une plus grande étendue que le droit. On conilele par le loucher recUl 1°' '• tumeur déprime la paroi antérieure de cet organe, et qu'elle présente les mêmes '"'■ctéres que dans le vagin. Constipation opiniilre, miction normale. GEdème de la P*™» leirc gauche et du membre inférieur correspondant depuis le S mars, mais sans '"n d'ilbumine dans les urines, — Prescription : Bcpos sli'oUi au lil ; grands baius

oni cesse mer iu. L.a inaïaac se irouve sensioicmeiu mieux aujourauui, i grande lèvre et du membre inférieur correspondant a éprouvé une diminulk sensation de pesanteur pelvienne est moindre. La matité a baissé do niveau i inférieure de l'abdomen, qui est moins tendu, moins volumineux, et qui rénîtonce assez bien marquée dans la fosse iliaque gauche. On constate par ! la tuincur rétro-utérine, considérablement diminuée, a cessé de bomber dan postérieur; il faut le déprimer un peu pour trouver en arrière de Tutérusv résistant qui reste comme vestige de la tumeur proéminente qui occupait lin empâtement semblable existe dans le cul-de-sac gauche, tandis qu à peu près libre. Le col utérin est un peu moins rapproché du pubis qu* dernier examen, mais il est toujours immobilisé. i>ommeil assez bon, éiai leur ; pouls 104. — Même prescription. Un peu de viande rôtie pour alio

Le 23 mars. — La diarrhée, qui s*était suspendue, a reparu hier, mai lieu d*étre couleur chocolat comme ces jours derniers, sont constituées t un mélange de matières fécales et de pus. Depuis hier la malade est égal à une toux assez fréquente, et Ton trouve dans les deux poumons, en ar muqueux assez abondants. Ils persistent jusqu'au 2T, où la diarrhée, qui f'arrôte, mais pour reparaître le 2 avril, puis cesser le lendemain après très manifestement purulente.

Le 5 avril. — Bien que le dévoiemenl ait complètement cessé, que la m pas de souffrances bien vives, que Tabdomon affaissé soit devenu soupli la fosse iliaque gauche où existe toujours une rénitencc manifeste, l'état çé semblé s'améliorer pendant quelques jours après les évacuations sangu aussi et même plus mauvais qu'il n'était auparavant. La malade est d'une blesse ; à la pâleur blafarde de son visage s'est jointe une houillsure assez ieulement le membre inférieur gauche, mais le droit, sont le siège d'u Considérable, et toujours sans traces d'albumine dans les urines. L'cxph ne fait constater aucun changement depuis le 20 mars. Appétit presque i autre des vomissements depuis le 2 avril; sécheresse de la peau, état avec exacerbations erratiques le soir. — Même prescription.

Le 2(>. — Les vomissements, interrompus pendant sept ou huit jdurs, of le 22, où l'on avait dû, pour obtempérer aux instances de la malade qui épr gnanco invincible pour tout médicament, même pour le vin, limiter sa pi

DE LA fKtVI-f'ÉniTU.Mib:. 37d

YHiaerétablii' d'une manière cerlaine l'évacualion purulente qui s'est prmtuitc, et qui a ctc suivie de lu guérison iléûtiilive de la malade.

Mtimiadie, li»«, dure si dauloureuto rii louclier; elle le prolonge, rènilenlG, dins la «id-d»-MC blèral gBUctie, msit un» qu'il loit posaiblo, à ceiiae de la poiilian qu'«Uf MCUJM cl àti douleurs igue tuicitent les pressions, de délerminer exactemenl se» limitMt Uenl-da-tac droit, peu étendu, ne semble pas contenir de prdlongementds la lummut L'nlèiuede la ligure el des membres inférieurs persîsle, pas d'albumine dans les urinMt 1 I« milade, dont la peau est sicbe, est en proie à un mouvement fébrile continu très marqué^ ]

Le 4 tnii. Vêlai de la malade a tris sensiblement empiré aujourd'liui ; noa-seulemaal bttvneil pluî intense, mai: une douleur très vive, ^'exagérant a la pressian, occupl U fttSt iafiirieure du ventre, sans vomissement loulerois et sans diarrhée. Iio lendeinaia h taileiir hjrpogailrique, un peu moindre par suite de l'application du vèiicaloire qui ■ wUm, penisle asu» intenui et accompagnée d'une diarrhée aiseï abondante. Caltf Ihnbéï, artiïlée par l'emploi du diauordium et du sous-nitrato de bismuth, reparaît l> Indemaig pour cesser encore tous l'influence de la mcdication, et te manirester de ooa* TMi, mis alors continue et excessive jusqu'à la mort. Pendant les allernativei de ceM*** PMA de retour du llui colliqustif, la tumeur, restée très douloureuse depuis le i i MfUnle, surtout sa partie gauche- Ainsi le 6, non-seulement la fosse iliaque offre UM I ï*»talnMte plus mari]ui«, et e»t le siégo d'une rénilcnca manifeste malgré l'entrwÉ T ■fforU ï l'euploralion de celle région par la sensibilité excessive dont elle est le siégst ■tlinirouve dans le cul-de-sac vaginal gauche, 1res douloureux au louclier, une taillie Hoeouidérable qu'anlérîeuremcnl, qui se confond en dehors avec l'enceinle otsouas et f^ntie l'utérus a droite. La Tiévre peniite trèi vivo avec une exacurbalion 1res marqué* Ç^Hn Mir, et dure ainsi jusqu'au 1 3, où survient une nouvelle recrudescence des aect» «tttt. Lu douleurs abdominales prennent une nouvelle intensité, sont ginéralisiat ■ ImI le ventre, redoublent le soir de manière â arracher des cris a la malade, qui dS pluieiten proie à des voiniaseineaU 1res fréquents. ïlalgrÉ l'emploi de vésicaloires vo> ■IbIi, cet élal dure jusqu'au 30, où la malade, sous l'inlluence des telles Irùa nombreuies V 'ni en lieu la veille, mais qui n'ont pas élA examinées, ïambe dans un affaîsieinent *>Mmt, Le pouls, qui élail devenu Hliforme le 30, eil un peu relevé le 21 ; la malade ■* wi peu moins affaissée, m«i( surtout les douleurs sont moins vives : su lieu d'eire *'*'^H à tout l'abdomen, elles se sont dp nuuvc^iu limitées à la région ■otiS'iimbilicale. Wlieiireiiiemenl ce léger amendemenl devait u'élre qu'éphémère : sou* l'inDuenee du "^Uement du soir, jps ilouleur* s'euspirenl, arrachent do nouveau des cris à la *''*'M'aii te calment un peu le matin ; vomissements, diarrhée, bouftltsurc du visage, ''Mpendint, chose toule particulière, il n'y avait plus, i celte époque, de bruits de louSla * I lUculisiioii des vaisseaux du cou. Le pouls redevient de plus en plus misérable i fifbr du 12 jusqu'au 37, où la malade succombe, a dix heui es du malin.

^tlopiie vingl-quatrt keuris aprit la mort. — Le cadavre est bien conservé, quoi- |i il piiciiie une anssarque sases cunsidérablo.

'^Msnsii. La cavité abdominale conlient un Itlra de sérosité environ ; le pAriloine w' uh cabration noirâtre, liste, uniforme, pour ainsi dire générale, et de très nufO' ™«* «dhércjiee», mais dont le nombre dilTi-^re dan* les reliions sus- cl sous-umbilicalos; ****> Ires dans la première, excessivement multipliées au contraire dans l'autre. Ainsi ""■■s Ironve au-dessus de l'ombilic qu'un petit nombre d'anses inleslinalea réuiiies entre '™<<a[|di] qu'au-dessous elle* sont presque toulen, surluut inlËiieuremeot, soudées le* t" '*" autres par de» fausses membranes, luette dis|>osilton est surtout remarquable au JUvtia da détiuil supérieur où, par suite de l'adhérauce de U partie inférieure de l'épi-

SSO DE I.A PELVI-I'ÉRITOMTE.

Nous croyons qu'en analysant avec soin, comme nous venons 1* raire, les dificrentes particularités de chaque fait, on peut, même dans les cas (iouteux, arriver à poser, mais sous toutes ri^scrves

perKure.

uialiJotiiinalc inlûrieurc ^ us- pubien ne en avant, aux eircontolulianairilcti^rc fl <1e U ïoiiijiirc inlime île ccllei-ci entre elle», i'tsl conililufc an» torte de planclier aedilcntel qui isole compUlement tie la cuvilè «lidDiniiiiU U util^ pelvienne et ce qu'elle ronlicnl, A la [laipatian, le petit bassin parntt DCCUpR cl rempli par una tumeur semî-iulide, dont le planclier accidentel Tarme ta partie aupérkure. On enlAve loutos ces parties en masse, aprèi avoir posa différenles ligatur anses ^ in lest in a les, el en rasant autant qu'il est possible avec le sc;i1pe) le> faioum ■anHs, pour délorniincr par la dissection quelle est la constilulien de U II

Dîna cette manceutie Ir tumeur a êlé ouverte à sa partie supérieure et a laiisé éi pcr une asseï nulable quanlilc de pus fétide, contenant non •seulement det tt»fo flbrineux plus ou moins valumineu:i, mai) de$ sortes de Tauises membrnnei, d'une odevr infecte, d'un jaune vert brunâtre, molles, comme scmi-organiirées, qui, élalces inr It table, peuvent avoirdeO,0&à 0,0S sur 0,03 * 0,05 d'étendue, plus ou mains, et qui paraissent êlre des caillola sanguins altérés par la suppuration. Celte évacuation a bit diminuer la tumeur qui, k la UiEsection, se prâsente consliluée d'éléments asiei divers. On trouve : I ° en avant la vessie, peu développée, contenant 1 peine deux cuillerées d'urine normale et dont les parois sont rosées, presque rouges ; 2° le vagin, d'kine teinte presque violacée, qui paraît sain ainsi que le col utérin, qui offre une couleur semblable ; 3° en ar- Kére le rectum, qui peut être isolé de I n tumeur dont la compression l'a presque aplati. Cet intestin, ouvert poitérieurvment, oiïïe une coloraliun d'un rouge sombre, lie-devin, el des saillies très nombreuses qui lui donnent un aspect chagriné ; il ne présente pasd'ulcération. tl faut remonter jusqu'à la partie supérieure el iioslérieure de la tumeur poor ttauver dans t'S iliaque, k 0,30 de ranus. In perforation par laquelle se soûl elTecUiées Im diverse* évacuations du la tumeur. Cette perforation, occupant la paroi antérieure da l'inleslin, de 0,01 de diamèlre, d'une forme arrondie, légèrement froncée k son poorlour, ji bords cuniplélement cicatrices, (ail communiquer directement VS iliaque avec la plut élevée des dilTércnles loges, toutes largement ouverlos les unes dans les autres, qui conslituent la plus grande partie de ta tumeur pelvienne, dont Taulre partie, laténle droite, est solide.

La partie kjatique de la tumeur, quoique en partie vidée, contient encore uoe aiM) grande quantité de pus très fétide, d'un jaune verl bruniitre danc les anfractuosilés supérieures, de couleur cliacolal dans la plus inférieure, où l'on trouve de plus, soit au milieu du pua, soit au contraire adliéreiils aux parois, de nombreux débris librineui, d'une bible consistance, diversement fragmentés et de même coloration que le liquide aiec lequel ils sont en contact. Cette partie île la tumeur est constituée, comme nous l'avom dit, par diverses anfracluosilés, irrégulièrement cloisonnées, communiquant toutes librement ensemble, et qui occupenl les unes la partie antérieure de Tutérus, les autres la partie latérale gauche, et les dernières sa partie postérieurs, où Tune des logea, inrérieul* et gauche, plus considérable qu'aucune autre, descend jusqu'à une très faible distance de rexIrémlLé du col. Ces anfrti<:luosilés péripliérique; i l'utérus ont pour parois toute* les parties voisines de cet organe, qui sont tellement confondues et absorbées, qu'il est intpi»' liblc de les reconnaître. Uaiii ces parois, parcourues par de nombre dures, fibreuses même dans cerliins poinls, existent dilTérenls noyaux que n dû, a cause de leur forme et des caractères upparents qu'ils présentaient, tous Buccesiivement pour nous assurer que l'un d'eux n'était pas l'ovaire gauche, qu'il élait et

(l*une erreur possible, le diagnostic difTérentiel des pelvî-péritonites séro-fibrineuses ou purulentes et des hémaloccles par vice d'excrétion. Celui des hémalocèles mélrorrhagiques, auxquelles appartient Tobservalion que nous venons de rapporter en note, présente des difficultés à^peu près égales, mais d'un autre ordre, que nous allons exposer.

Uépanchement intra-périlonéal dans les hématocèles raétrorrhagiques, au lieu d'être précédé par les accidents de rétention cata* méniale comme dans la variété que nous venons de comparer aux pclvi-péritonites menstruelles par suppression, survient en même temps qu'existe ou que se produit par la vulve un flux sanguin abondant qui imprime au faciès de la malade un cachet tout particulier. Il résulte de cette association d'une perle extérieure, appelant l'attention par son abondance et surtout par sa durée, à un épanchement sanguin qui détermine une inflammation de la séreuse et donne lieu en un temps très court à une tumeur considérable» saillante d'une part dans l'abdomen, et d'autre part dans le vagin en arrière du col utérin, un ensemble symptomatique assez tranché

qu'il a été impossible de relruuver, ainsi que la Ironipe correspondante, quoique tout indiquât qu*il ne s'agissait pas, dans ce cas, d'une absence congénitale.

On retrouvait au contraire rovairc et la trompe droits, mais enfouis dans les fausses membranes denses qui réunissaient les différentes parties du ligament large entre ellei, et celles-ci supérieurement au plancher acculrntci et dans les autres points au péritoine periétal, et qui constituaient avec ces organes ainsi agglomérés la partie latérale droite, solide?, de la tumeur pelvienne. L'ovaire, accoté à la portie supérieure du bord droit de rnténis, n'offrait d'autre lésion qu'une décoloration assez notable de son tissu propre. La trompe droite, située au voisinage de l'ovaire et derrière lui, quoique comprise dans de très nombreuses adhérences, était parfaitement reconnaissable et a paru saine.

L'utérus, au milieu de cette masse qui l'entourait comme une gangue, paraissait sain, sa corne gauche en particulier offrait une disposition normale. Il n'offrait qu'une très légère rougeur; la muqueuse uon-seulcmeLt du corps, mais du col, présentait cette coloration. La matrice avait comme largeur au niveau de son fond 0,0 i 5, et une longueur de 0,07, dont 0,04 pour le corps et 0,035 pour le col L'épaisseur des parois utérines vers le fond était de 0,016, de 0,017 au voisinage du col, et l'épaisseur des parois de ce dernier organe était de 0,018. Le museau de tanche, d'une teinte violacé, n'offrait pas d'ulcération et avait pour diamètre 0,022 sur 0,025 transversalement.

Les poumons, crépitants, sont sains, quoique cependant les plèvres contiennent une quantité assez notable de sérosité citrine, plus abondante à gauche qu'à droite, où existent d'anciennes adhérences. Le péricarde renferme également de la sérosité. Le cceur est flasque, p&lo, sans hypertrophie et sans aucune altération des oriflces. La rate parait normale ; les reins semblent également sains par leur volume, mais non pour leur coloration, ils sont anémiques. I.e foie présente une altération plus marquée, il est d'un jaune pâle et a subi dans toute son étendue une dégénérescence graisseuse très manifeste, avec eomervation, toutefois, de son volume normal.

88Î DE LA PELTI-PÉRTTONITE.

pour avoir semblé constituer un caractère pathognomonique de rhématocéle. Malheureusement, malgré son incontestable valeur, cet ensemble symptomatique, qui ne peut, comme nous Tavons indiqué antérieurement, être considéré comme pathognomonique de toutes les variétés des hématocèles, parce qu'il manque dans quelques-unes d'entre elles, ne peut même être patbognomonique de kt variété qui nous occupe, dans laquelle il existe cependant d'une manière à peu près constante.

Il ne peut en particulier avoir une valeur difTérentielle absolue par rapport aux pelvi-péritonites, qui, après un accouchement et surtout après un avortement, sont précédées par une perte de sang exubérante, ce qui heureusement est assez rare, mais peut avoir Heu comme dans l'observation si remarquable de M. Barlow (1). La rareté des hématocèles après des accouchements, soit à terme, soit prématurés, la fréquence au contraire des pelvi-péritonites séroïibrineuses ou purulentes dans ces circonstances, constitue un premier élément de diagnostic différentiel entré ces deux affections. A celui-ci vient s'adjoindre le peu de volume que la tumeur rétro-utérine présente en général au début de la dernière de celles-ci opposé -à l'amplitude, presque instantanée, qu'elle offre presque toujours dans la seconde. Mais on a surtout à tenir compte, pour ce diai;nostic, des signes de la diathèse hémorrhagique, ou plutôt de la maladie procréatrice de celte diathèse, qui est la cause de l'épanchement sanguin intra-péritonéal survenu après la parturition, et qui, dans le plus grand nombre des observations que nous avons rapportées (2), avait été elle-même la cause de la production avant terme de l'accouchement. Aussi croyons-nous n'avoir pas besoin d'insister sur les laits de ce genre.

La connaissance des antécédents des malades a une importance plus considérable encore pour le diagnostic différentiel des hématocèles cataméniales et des pelvi-péritonites séro-fibrineuses ou purulentes survenant à une époque menstruelle, et dans la phase d'acuité desquelles existe un flux sanguin extérieur qui tend, par son abondance et sa longue durée, à faire confondre ces deux affections. Celle importance ressort non-seulement de ce que les hématocèles de

(1) Voyei t. I, obs. XII, p. 448.

(2) Voyez t. I, p. 455 et sutv.

DE LA PELVI-PÉBïTONlTEi S8S

cette variété ne sont qu'un épiphénomène accidentel du symptôme métrorrhagio, dont la filiation à telle ou telle maladie est dans la question un fait capital, mais de ce que c'est presque uniquement dans les récidives des orchites féminines qu'on observe, concurremment aux accidents aigus de l'inflammation de la séreuse pelvienne, un flux sanguin analogue à celui qui caractérise les hémalocèles métron'hagiques. La préexistence d'une première manifestation morbide, semblable à celle à laquelle la malade est de nouveau en proie, a d'autant plus de valeur, que les récidives infiniment fréquentes dans les orchites sont au contraire tout à fait exceptionnelles dans les hématocèles, et que les métrorrhagies symptomatiques d'une orchite chronique, certainement les plus communes de toutes chefc les jeunes femmes, sont celles qui donnent le plus rarement lieu à un épanchement sanguin intra-abdominal(l). Je né chercherai pas l'explication de ce fait, parce que peu importe pour sa valeur sémiologique qu'il soit dû à l'existence des adhérences que la première inflammation de la séreuse pelvienne a fait naître. Mais j'ai à insister sur la valeur qu'on doit accorder comme élément distinctif à la difl'érence d'intensité qu'ofl'rent les signes de la péritonite dans les hématocèles métrorrhagiques et dans les récidives des orchites féminines, susceptibles d'être confondues avec là première de ces affections par l'instantanéité du développement et le volume considérable delà tumeur rétro-utérine qu'elles déterminent, Bnfin par l'existence d'un flux sanguin extérieur anormal concomitant à la manifestation de cette tumeur. Dans ces récidives desorchites, en effet (2), la pelvi-péritonile offre en général la symptomatologîe classique de l'inflammation de la séreuse abdominale, et sans aucun signe anémique bien manifeste, tandis que dans les hématocèles métrorrhagiques on voit prédominer les accidents d'une anémie plus ou moins profonde sur les symptômes périlonitiques ; ceux-ci sont même souvent si peu tranchés, que M. Trousseau est allé jusqu'à, nier l'existence, dans ces circonstances, d'un travail inflammatoire du péritoine (3). A cette différence considérable, et qui sera plus ou moins marquée suivant que la pelvi-péritonite sera séro-fibrineuse ou purulente, se joignent les caractères différentiels qui résultent, au

(I) Voyez 1. 1, obs. XV, p. 46e.

(S) Obs. XVI de ce mémoire.

(S) Trousseau, Gazette des hôpitaux, 29 juin 1858, p. 298.

toucher, de Li nature du liquide, soit séreux, soit purulent, soit sanguin, qui est enkysté dans les fausses membranes, et ceux qui résoltent des modifications que les divers épanchements peuvent ofTrir i des examens successifs. Ainsi, dans le cas d'un épanchement sérofibrineux assez considérable pour simuler une hématocèle, ce qui est rare, maïs qui a caractérisé la dernière phase de l'observation XXVI (1) et dont j'ai vu tout récemment encore un exemple très tranché dans le service de mon honorable collègue et ami M. Gueneau de Mussy, la sensation de rénitence toute spéciale qui existe d'abord, disparait d'une manière graduelle et assez rapide. En mémo temps la tumeur décroit assez vite pour être alors remplacée par une induration élastique que présentent habituellement les tuméfactions péri-utérines propres aux pelvi-péritoniles séro-adhésivcs. Ces trois signes, c'eslà-dire la fluctuation que la tumeur rétro-utérine présente à sa pre mière période, la disparition rapide de ce caractère, la diminution rapide de la tumeur en même temps qu'elle s'indure, permettent de reconnaître lu nature de répanchement séro-fibrineux auquel a donné heu l'inflammation du péritoine pelvien. La tumeur, au lieu de diminuer, et assez rapidement comme dans celles-ci, augmente graduellement, au contraire, dans les pelvi-péritonites purulentes, qui peuvent surtout être confondues avec les hémalocèles (2); die devient de plus en plus tendue ; de rénitente qu'elle était, se présente obscurément fluctuante, puis prend de plus en plus les caractères d'un abcès, en même temps que se produisent lessymptômes généraux d'une suppuration profonde. On trouve enfin dans les pelvi-péritonites hémorrhagiques, au début, une consistance toute spéciale, impossible à décrire, qui participe et de celle des tumeurs soHdes et des tumeurs liquides, et plus tard une succession de changements dans les sensations qu'on perçoit au toucher, qui sont en rapport avec les modifications que subit l'épancheroent sanguin dont Tune des parties forme des noyaux solides disséminés ' dans une rénitence obscurément fluctuante. Je n'insisterai pas sur la valeur de ces signes que j'ai longuement exposés en décrivant les hématocèles (3). Ils ont une valeur considérable lorsqu'ils sont

(1) Obn. XXVI, p. 3G3.

(2) Ob». m, p. 34.

(S) Voyeit. I, p. 212.

l'KLVi-i'ÉnrniNiri;.

as5

bien IraDclié:-, mais lorsqu'ils le sonl pou, ooromi: cela arrive néce&sairemenl <|uuri(l on n'a pas une grande liabitudc «lu toucher, ils peuvent induiru en erreur si l'on ne lail pas intervenir pour formuler son jugement les signes qui sonL fournis par les antécédents (les malades, par l'enchaineraenl des symptômes et la marclio des accidenis qui sont les éléments primordiaux du diagnostic.

Je donne à ces derniers symplôtiics la prééminence sur les signes physiques, non-seulement à cause de l'obscurité que ceux-ci peuvent avoir dans certains cas, même pour les gynècologisles les plus expérimenlés. mais parce qu'on ne (leut demander a tous les médecins une finesse de tact qui ne s'acquiert cl ne se conserve que par des esploralions journalières. Je la donne surtout parce que je désire pei-suadcr à tous les médecins que, sans cette finesse du tact qui est utile mais non indir'pensablc, ils peuvent cependiint arriver à connaître les alfeclinns génitales, â les différencier les unes des autres par une observation attentive de leurs malades et ik les soigner aussi utilement, quelquefois même plus utilement que ceux qui en ont fait une étude spéciale, en puisant leurs indications thérapeutiques dans les notions générales d'une saine pathologie i|ui proscrit toutes les médications téméraires. En s'y conformant on risque seulement de n'être pas sullisamment utile, mais on évite d'être nuisible aux malades dont la santé vous est confiée. Cette remarque est d'autant mieux placée ici qu'il n'y a qu'un très minime inconvénient, au point de vue pratique, i^ laisser incertain le diagnostic dilTérentiel d'une liématocéle et d'une pelvi-péritonite purulente, ou celui de cette nffection et d'une infiammation d'un kyste de l'ovaire que nous allons indiquer assen sommairement pai'ce qu'il n'a, comme je viens de le dire, qu'un intérêt assez secondaire pour les malades.

§ *2. — Aussi ai-je cru pouvoir d'abord me dispenser de présenter le diagnostic différentiel de l'inflammation des kystes bydatiques pelviens qui non-seulement sont des laits exceptionnels, mais dont je me suis assez longuement occupé dans le volume précédent pour pouvoir y renvoyer (1). L'observation que j'ai rapportée et les réflexions dont je l'ai fait suivre, dans lesquelles j'ai énuméré les symptômes qui permettent de distinguer ces kystes hydaliques des bémalocéles, me semblent contenir une indication suffisante des

(I) Vdj<e t. I, obs. \t.VUI, p. liOl cl 11

éléments diH'érenliels de ces tumeurs acéphalocystiques et des pelvipérilonites. La plus grande difficulté de ce diagnostic et de celui de rinflammation spontanée, ou pour parler plus exactement non trau* matique, des kystes de Tovaire que j'ai actuellement à tracer, consiste dans le peu de fréquence des affections de ce genre et dans rignorance où se trouve un certain nombre des malades qui en sont affectées, de la préexistence de la tumeur aux douleurs dont celle-ci est devenue secondairement le siège; d'où résulte qu'elles font dater de la même époque le développement de la tumeur et celui des accidents aigus aux(|uels elles sont en proie. C'est à cette circonstance que sont dues Terreur de diagnostic que j'ai commise et l'absence de diagnostic de mon collègue et ami M. Becquerel dans l'observation de kyste hydatique que je viens de rappeler, et qu'est due également l'interprétation erronée donnée par Aran à une observation d'inflammation de kystes de l'ovaire que je regrette d'avoir été obligé de rapporter en écrivant l'histoire des Hématocéles (1), au lieu de la réserver pour ici où elle eût été pitis utilement placée. Les symptômes, qui caractérisent l'inflammation spontanée des kystes de l'ovaire et du péritoine circonvoisin sur lequel elle retentit, sont complètement semblables, mais seulement d'une intensité ordinairement asse« modérée, à ceux qui se manifestent lorsque, après une ponction, le kyste devient le siège d'un travail inflammatoii*e, malheureusement alors trop souvent mortel ('2), et dont le diagnostic ne présente dans cette circonstance aucune incertitude à cause de la flliation des accidents. Il y a dans ces inflammations spontanées des kystes de l'ovaire, comme on peut le voir dans l'observation que je place en note (3), une tumeur hypogastrique douloureuse,

(!) Voyez t. I, obs. rapportée en note, p. 47 i.

(2) Brifht, loc. cit., obs. Xll ; obs. XIV; obs. XV et obs. XVII.

(3) Observation. — Pelvi-péritonile antétieure cansccutive à un accouchement l&bo* rietAX, — Six ans après mélrorrhagies . — Six mois après le début de cetles-ci, co»' slalation d'une tumeur indolente occupaul la fosse iliaque opposée à celle où les accidents puerpéraux avaient été le plus marqués, — Dans les six derniers mois ménorrhagies et pertes entre les époques menstruelles* — Élancements dant le tumeur qui a graduellement grossi. — Quatre jours avant l'entrée de la maladet début d'une pelvi-péritonite aiguë. ~ Ouérison de la pelvipéritûnite, mais persistance du kyste de Vovaire qui conserve le même volume que lors de l*entréô de la malade.

Le 19 décembre 1859, entre à la Pitié dans mon service, salle Notre-Dame, n* 57, E... (Rosalie), née a Saint-Cloud, âgée de trente-six and, uiiVrlère en caKBs à jouer, qui

UK LA l'KI.Vl-PÉHIÏONITK. 387

vdflull^i'e utie saillie également douloureuse duiis If va^i» et dans Ifi reclum, el l'ensemble symptumulique haliituel d'une pelvi-périlonile, c'est-à-dire les signes d'une inflammation peu grave el

ttsl venue ilïmaniler son admlMloii n l'IiApilal pour dus accidents abdaminnutt aigui, daUnl [le qntilre juura Benlemeiil. ttuivnnl tn malade, mais qu'il esl possible, h l'aide ris* renseignamenls qu'elle reuriiit, de ratiaeher i une alTei^lion beaucoup plus ancienne, comme nous liions le voir.

Celle Temms (le peut fournir aucun rcnselgneutenl sur II sanl^ iIb les parcnls qui l'nnl déposée, en b» ige, è l'hagpice des Eiifnnla Irouvéi oà elle n passé ta première «nfaticc qui I i<ie bonne, el dans laquelle, en parliculier. elle n'a prttenli aucune manifeslallun (crornleuie. A l'ige de liuit ans elle a t\é envojiÎB en Bourgogne par l'ad mi ni «ration de* hilpîlau*, el c'est lï qu'eat aurirnue. à Imil ans el dix mois la première menalrualion qui, quoiqu'elle ae sait produite sans aucune douleur, inquiéta atsez les personnel cbet leaquelles celle mitant itnil placée pour qu'elles aient cru nëceaaaire de faire lenirle médecin inspeetfur de leur canton. A cette époijne, cello enfant était Irts petite et ne préientait ancun des nllribuls de ta pulerlé ; ils ne le sont dérelopp^s qu'à l'ige de doute k Ireîic ans où alors la menilruation, jusque-ll Iréa Irrègulière, l'établit d'une manière uonnale, revint réguliùremrnl. ian.< coliques et sans aucune douleur tout lea Imta jours, en durant cinq à six, abondanic, e( est reatèe régulière jusqu'à l'âge de tiagl-einq ana oii celle femme devint enceinic jvour'la première fois, qnalre ans après k premier rappurl sexuel. Telle première grosseste se termina, cana cause connue, â irait mois et demi de conception pir une fausse couche â la suite de laquelle cetle femme fut astei «ouffranle, mais donl elle Moït cependant aïseï bien remise loraque det» moii après elle redevint enreinle. Elle Tut liicn portante pendant le cours de cetle seconde uroitcaae, nfanmoina, sous l'innuence H'une émotion morale très pénible, elle aeeoueli* quinte jour* avuni terme. I.e travail fat très long, ne se termina qu'après trois jounde durée, laus aucnne intervention, quoiqu'on eût agité la question d'avoir recours i ane application de tbrceps. Les suiies de couclies furent très pénibles, la malade resta un mois très souffrante a la Maternité, et fut obligée quinze jours ou trois semaines ■près ta sortie de cet hépital, d'entrer i la Piiié pour des douleurs astei vivet qui occupaient la fosse iliaque gauclie sur laquelle on fit appliquer de« sangsues asseï nomkreoMS dont on retraure lea cicatricea. Apres un séjour de quinte joura à Iroit tcmainci «lie Borlil convalescente de la Pitié, mais elle resta près de Iruis semaines encore chei «lie avant de i>auvoir reprendre inn Iravail. (Juelque temps après son rétablissement la memlrualion reparut, ne fut i>lus depuis lors interrompue pnr aucutie conceplion et eti restée régulière jusqu'il j t trois ana i peu près.

A cette époque, les règles ont commencé ii devenir plus abondanlci qu'elles ne l'étaient ju<que-là, elles revenaient régulière me ni pour les dates, mois constituaient de vérilatdea perles pir la quanliié de sang qai paraitsait ttntét pur. tanldl contenir de la «éroillé tant il <>taLl pile. A peu près «il mnit après celle modification de l'écoulement meastruet, cetle fomme s'apcri;ut que son ventre gro^aitsiit, et constata nn jour, en tti conehant sur le ventre, que oetlc augmentation de volume dépendait d'une grosseur qui occupait la partie inférieure droite île l'abdomen. L'absence de douleurs el le retour à chaque mois de ses règles, qui l'empécliait de craindre d'être enceinte, tirent qu'elle ne te préoccupa point de celte grosseur. Elle ne pen«a même pas a rattacher ■ l'existence de celle tumeur abdominale, donl elle aiail eonslalè l'exiitcnce depuis près d'une année, uite diarrlièe assez abondante i laquelle elle Itil en proie il ^ a dix-huit mois 1 deux ans, ':t donl quelques-unes des déjecliuns fUrenl, au dire de la malade, très manihslemenl

388 DK LA PELVl-reniTONlTE.

récente de la séreuse du ba?âin associés û des troubles Ht-s orpae^

génitaux plus nu moins marqués et de date plus ou moins ancicoDe.

Dans les faits de ce genre on trouve, comme dans l'obsen-nticiii

purulenles, maiB ce r|ui n's clé vËriRô partticun mOilecin. Il csi â nolcr que c'sililifBi celle iliarrliée, dont il a Hé impossible de taire féciter la date, qua celte r«iiii» ti incommodée de llueurs blanches istei nbondantei quî^achent conlioarlkment tt bm Tari EDn linge, qu'elle a rcssenli dans l'aine droile de fréqupnti élBncemcnla qui u nnifeslenl forL irrègulièremenl, (|ue I a luraeur occupant celte région a gtosti gnMk- ' ment au dire de la malade, et enllD i|u*etle s eu, aarlout dam ces derniers mntt, eniN In époques menstruelles des perles de sang irrégulièrei. I<es ràgles loot venue* le 11 mvembre à leur époque normale, sans Eauffranccs et ont tlé assn obondanlu nuiiiM excb». Le 8 di^cembre. à la suilc ds coliques et de innux de reini nsïei marqua, allii perdu du sang décomposé, dit la malade, mais dont il a été impossible de Tûn irédl* lei caractères ; les douleurs ont eeué le 9. mais la perle a continué ce JDur-lâ «Ikl» demain. L'écoulement languln ëlail suspendu le dimanche H, où cette lanmttft, lins aucune soiilTranci:, non->eu1ement Tiitre uneasseï longue promenade, mtîsiiwM rapport sexuel, c'est le dernier qu'elle ait eu avant le début de l'aH'cctinn qui TnaiHl l'hâpital.

Le lundi 12 et Ici jour» suivante, celle femme va à son travail, parTaïtcmnii ta portante, dit-elle, n'éprouvant du moins aucune soulTrance jusqu'au moment an, M j'apréi-midi du jeudi 15, sans aucune cause appréciable et sans aucun prodrtaw. A est prise loui i coup de douleurs de reins et lurloul d'une douleur très riii*k foste iliaque droile, puis bientflt après d'un fhisaon très marque et d'envies de MN< Elle est si malade qu'un est obligé delà ramener ehei die, où une ganlerobeiHctM susciter de nouvelles soulTrances, mais aussi tans auiiun amendement de celles anM*'''* etlo est en proie, La nuit est très mauvaise, les donleurs sont si intenses qu'cUnin*' chcnt des cris à la malade qui le lendemain matin fait venir un médecin. Le purjilir^ celui-ci prescrit, je ne sais trop pourquoi, détermine des vomisscmentidont les taciM* rendent plus ^iulcnlc! les douleurs vives, continues, dont l'ubdomen est le siFf*,(lW douleurs lombaires ; ces douleurs un peu moindres le soir, pertisient ainsi i» •"> l'exaspèrent le samedi par les vomissements qui sont suscités de nouveau par l'idM*' tration d'une potion purgative, enrin elles s'amendent un peu a la suite de l'applieilil* de douze sangsues sur la fosse iliaque droite. Malgré ce soulagement, la joumteéiCmanche et la nuit suivante sont asseï mauvaises pour décider la malade à sebinB* porter dans la journée du lundi à l'hApital où le lendemain elle présente l'état soin* -

Le 20. — U malailo se trouve très sensiblement soulagée depuis son entrée, nsif* ment par lo repos absolu qu'elle n [jardé, l'application continue de larges calaflnM> laudanisés et par un lavement émallienl simple, qui a déterminé une g jrdenM f* n'avaient point produite les deux purgatifs prescrits en ville. Le soulagement pard *•>* tout dater d'hier soir où spontanément , sans coliques utérines, s'est manitetlM •■' perle très peu abondante. La ligure de cette femme, qui parait être d'une bonni «MiK lulion, exprime une aisci vive suufTrance ; inappétence complète; Mif modérte;™* sées continues ; la gardcrobe, provoquée hier par le lavement après Irais jours de ta><^ paiion, a clé émise sans léneenie. Cette femme reste dans le décubitus dorsal, pnf constamment immobile, parce que les mouvements exaspèrent lesdouleandaiiU'aW*** est le siège ; elles sont Bsseï modérées k la région èpigastrique, moyennes Jaol !■ I** iliaque gauche, très vives dans la Toate iliaque droite où la pression est très diScttMV^ supportée, tandis i|u'ellu peut l'être un peu plus r>tciletnent h gauche.

DE LA PF.LVI-PÉIltTOMTE. 38S)

que je viens de rapporter, pnchdssée dans l'induration péri-utérine, qui est le résultat de l'inflammation du péritoine, une tumeur obscurément fluclunnte, dont les caractères sont en général assez Irancliés

Ce» douleui'E, gous l'inlluence de la pression eu des mouvemenl), prennent le earac tire ri'Alaucementi . Ellei ont pour iUge la luineur, qui rorme, comme nom Tavans dit, une MÎIlie Iréi ippréciable à la vue, et qui de la Tasse iliaque droite, qu'elle remplit CMDplcteTDent mai9 ssns la déborder intérieure me ni, se porle obllquemint de droite i gtuehe \ers l'ombilic h un travers de doigt duquel elle arrîte, distante au niveau de son grand diamètre transversal d'un travers de tloigl de l'épioe iliaque antéra-iupirieura droite et dépassant a gauelie la ligue blanche de trois Iriveri de doigt. Il résulte de !• que la courlie, qui limite celte tumeur asseï régulièrement globuleuse, se porte en mentant de la Fjrmphjrse du pubis a trois travers de doigt à gauHie de la ligne blanche, de li i un travers de doigt au-dessuuB do l'ombilic, puis en redescendant arrive i un travers de doigt eo dedans de l'épine iliaque anti^ro-supérieure pour se confondre à partir da l'épine iliaque a nléro- inférieure avrc le bord de cet ot et le ligament du Fallope. Dana toute l'ftendue comprise par celle courbe un trouve une malité complète, absolue, tandis que la percussion donne une aemi-ionoritè dam la fosse iliaque gauche in férieu rement juiqa'au niveau de l'ipinc iliaque, et presque immËdistemcnt au-dessus de cet angle un son Ijmpanîque qui se cuntinue dans toute la partie de l'nbdomcn supérieure h la lumettr. La base de celle-ci eit aeceasible au loucher vaginal qui permet de constaler les résultats tuivents. Tout rutérus, col el corps, est refoulé en arriére et à gauche en tubiasant un mouvemcnl de rolalion sur son axe lel que son bord droit est plus en artiËre que le gagche, que l'oriOee du col oblique d'arrière en avant de droite à gauche est pour ainsi dire dans l'aie eolïloïdieu droit, cl enfin que l'extrémité droite du (ol est située plus prorondèment que celle du cdlé opposé. Un teul [>oint du pourtour de ruténis est libre et dépresiible, c'est la partie latérale gauche du cul-de-iac antérieur ; le partie médiane et latérale droite de ce cul-de-sac, tout le cut-de-ssc droit, enlln une pelite partie du cnl' de-aac postérieur, démesurément agrandis et reroulcs en bai de manière i fonner une voussure dans laquelle se trouve encastré le segcnent droit du col qui la dépasse légéremeol, lonl occupé* par une tumeur très douloureuse au loucher. Cette tumeur rènllente, obscurément lluctuante. donne assez dislinclement au doigt la sensation que pré' tente un kjste forlemenl distendu. Le cul-de-sac postèiieur, très amoindri, est rempli pu Qne induration élastique, d'une consistance toute dilTcrenle de celle du kyste, moins proéminente inférieuremenl que celui-ci auquel elle adhère intimement a droite, elle se continue dans le cul-de-sac gauche, qui est très petit, pour venir se terminer au niveau de l'eUrimllé gauche du bord antérieur du col. Les mouvements Imprimés 1 la tumeur al»dominele se transmettent directement et très distincts a la partie kjrstique de la tumeur vaginale, très obscurs a l'induration postérieure et ne se communiquent pas du tout au col utdrin qui est immobilisé et dont la pression est bien moins pénible que celle des partie* périphériques à cet organe, surtout que celle de la partie latérale droite. Le doigt revient maculé de *ang dont la perte uoiitinue, mais très peu abondante. Fièvre modérée. — PretcriplioD : Tilleul orangé-, quatre sangsues sur le cul utérin ; bain ; larges cata- [ilMinet loudaniars couvrant tout l'abdomen ; bouillons ; diète.

Le 3i. — La malade s'est trouvée très «ensiblernent soulagée A la suite de l'application d«f sangsues qui onl abondamment saigné; la journée d'hier a été asseï bonne; celle femme apuenOn reposer assex tranquillement cette nuit. Elle se trouve mieux aujourd'hui, non-seulement qu'après les tangsucc, uinis qu'elle n'ùlaît hier. Cependant la figure est encore anxieuse, rinappôlcnce persiste, les nausées continuent, conslipalio.i, miction

IM DR I.A rELVE-PÉBITONITE.

pour qu'il' soit Tacile de reconnaître que les accidents sigris, afflc' quels la malade est en proie, ont eu pour point de dépari l'inflammation d'un kyste de l'ovaire malgré le peu de fréquence de c«tle

Tacile, p»i de rourinîlleinentg rtani lei membre) inrérieun. L'ibilomen cal «nrore [t siige de douleurs iponlenée» askei vives, mait l'acilet à lupporler, et d'BliDcemcsnU quinil la malade fait un mouvement nu qu'on explore le ventre. Lei douleurs a la pietiion tout surloul beaucoup moindre! dans la Toise iliaque gauche qu'elles ne l'èlaîenl. La mèlrarrhagieett réduite aujourd'liui â quelques goutles. Pai de Hèvre; il n'y ■ paa eude trnloni ni de redoublement Tébrile hier soir. — Prcscriplion ; Gomme sucrêei potion ton* tenant 30 grammei de sirop d'opïuiu ; cataplasmei laudaniséi ; lavement émollieol . cillelGlIe.

Le 29- — L'améliora lion a coutinuÉ et fait chaque jour de gensibles pro^rèf ■ La malKlf 31 trouve bien, l'exprcssian de ta figure est naturelle ; depuis quatre à cinq jours tas nausée) ont ceué, appélil modéré ; une garderobe chaque jour, non douloureiise. provoqué* par le lavement ; pas de lièvre, pas de frissons le soir. Les douleurs abdominales tonl Iréi modériu*, presque nulles dans le repoj> abiolu, exceplé le soir où elle* augmenlmt fpontanÉmenl, elles reparsit«ent lorsque la malade faitquelques mouvements. Il y oujourd'hui des douleurs spontaii£ei et det CourmiUemonti dans la cuisse droila que la malade n'irait pM eues jusqu'ici. L'examen de l'abdnmcn, Taeile. ne réveille plus sensiblemeut deaouffrancei etceplé uu niveau du kysle dont la pression est luujuurslrts pèniUe. Ce kyste* conserva Is mémo volume qu'il présenLaït au premier examen, du moini dans l'alidoiiiau, car ta partie taillante dons le vagin paraît plus bombéa qu'elle nel'élait; il faut toulefbii noter que la dùtiatioD imprimée à i'uiérut n'a pa> auginiiiité, qu'elle ni restée ta méui», ni que riiiduralion qui occupait les ciili<de-iac postéricni et gauche semble dimînner, qu'elle Ml plu» 61oignéa de l'orillce vaginal d*uù peut résulter cette apparence de millle plus <iansiJi-rablG de la base du kyste dam le vagin. Depuis la ces^lion de la métrorrhagie il n'y a pas de niieuri blantbes notables. — Hreicriplion : (tomme sneréf : |wlioa opiacée; bain; cilaplasmes laudaniiés; lavement émollient; uneporiien.

t-M 3 janvier. — La malade ae trouve tout à Tait bien. Les douleurs abdominalea sont presque nulle», cependant les douleurs lombaires et lea rourmillemanls de la «niac dreils, survenus tout récemment, persistent. Le kyslo Ht loiùouri douloureux i la pmtlon, mais moins qu'il ne l'oletl ; Il pri-tenle le même volume i l'cxpluralion abdominal*, ou du moins a'il a diminué, ce n'est que d'une minière peu MntiUe 1 la palpation d surtout à la pcreuision qui fait percevoir une malité absolue il peu pMa aussi étendue qu'au premier examen, et d'autant pt Ji manireste que la Tosie iliaque gauch« est devenof plus sonore qu'elle ne l'était à celle cpoque-là. Au loucher la saillie tbtméa par la baw dukyilG parait encore plus pruéminenle que le 39, mais il est facile de eanslaliv aujourd'hui que celte augmenlalion rie saillie n'est qu'apparente et non réelle, parce que la ba» du kyste n'occupe plue la partie droite du cul-de-sac poilérieure el une certaine ttendai du cul de-sac latéral droit qu'elle avait eniahiea primili«ement, et parce qu'on treuve entre le kyste et le col utérin un sillon de séparation très manifesle qui n'existait paa w n'existait pai si marqué aux précédents examens. L'induration, qui occupait les cnls-delac postérieur cl lali-ral gauche, encore plus éloignée de roriOce vaginal que le 11, cooimence a sa segmenter, un ne trouve dans le cuMe-sac gauche que dca sort» de bndi-i qui sont surtout appréciables dans «i |iartie antéiHeure. Pat do Kucnrt blaachei noiiblri Appétit modéré, pas de lièvre ol en particulier pas de Trisaons le loir. — Htm* prescription : Deux portions.

La li janvier. — l,i' niéiiic'''lal a pciiini'' jn^qH'aniJ. '•*■ lu m;ilflde a rBiMnli qu'lq""'

n^ LA PiLVI-PÉmTONITE. S91

affection. Ces caraclères sont : d'abord le siège de cette tumeur aniéro-latérale par rapport à l'utérus, qui est le siège le plus flréquant des kystes de l'ovaire, tandis qu'il est exceptionnel pour les tuméfactions auxquelles donnent lieu les orchites féminines; ensuite la déviation toute particulière qui est imprimée à la matrice par cette tumeur; la forme régulièrement globuleuse que celle-ci présente, la position qu'elle vient occuper dans l'abdomen, enfin sa rénitence obscurément fluctuante qui est spéciale aux kystes. A ces signes physiques vient s'adjoindre comme élément de diagnostic la bénignité relative des accidenls de la péritonite comparée au volume, considérable par rapport au début récent des douleurs, que présente la tumeur, dont une partie seulement oiïre au toucher vaginal les caractères des indurations péritonéales, tandis qu'au centre de celles-ci existe la base du kyste avec sa rénitence spéciale et qui est plus douloureuse que la tuméfaction périphérique. On a enfin comme dernier élément la persistance du volume du kyste qui reste sensiblement le même, non-seulement pendant l'accroissement, mais aussi pendant la résorption des produits de l'inflammation de la

légères douleurs abdominales ou [dutôt qui semblaient avoir pour siège le kysle ovarien, et qui ont fait appliquer quatre sangsues sur le col, à la suite desquelles les règles, dont c'était l'époque régulière, se sont produites, ont été modérément abondantes et ont fmi cette nuit. La malade aujourd'hui se trouve bien, la pression de l'abdomen ne réveille plus de douleurs, même au niveau du k}ste, mais celui-ci, que j'espérais voir diminuer sous rinflucnce du travail inflammatoire dont il a été le siège et des applications de sangsues, persiste dans le même état qu'avant les règles. Le toucher vaginal donne à peu près les mêmes résultais qu'au dernier examen. Appétit assez marqué, état général satisfaisant ; la malade que nous avons maintenue dans un repos absolu au lit, demande instamment à se lever. Pour obtenir le repus et tenter d'obtenir une diminu- Uon du kyste je fais appliquer un large vcsicatoire sur la fosse iliaque droite d'une étendue égal à celle de la tumeur. Quatre portions.

Le 13 février. -> Le vésicatoire n'a pas eu plus d'action sur le volume du kysle que les applications de sangsues sur le col. Il a conservé le même volume, seulement la légère recrudescence de doideursqui s'était manifestée à l'époque menstruelle de janvier n« s'est pas produite le 5 février où les règles sont venues régulièrement, elles ont été normales. La base du kyste obscurément Hucluante vient faire dans le vagin en avant et k droite du col utérin une saillie semblable à celle qui existait le 3 janvier, elle est uniquement séparée plus nettement du roi utérin qu^à celle époque par un sillon assez large et profond. Les parties primiCivement occupées par l'induration sont le siège de brides a ses distinctes. La malade n'éprouve {lus do douleurs même par une slalion prolongée ou par la marche dans les cours, elle se trouve bien portante à l'existence près de sou kyste, qui est dans l'état où elle l'a vu si longtemps et qu'elle n'espère plus voir diminuer; aussi demande-t-elle à sortir de l'hôpital. Je ne l'ai pas revue depuis cette époque.

SÇfi DE LA PELVI-PÉRiromiE.

séreuse pelvienne, et la persisLance des autres caractères de rp kr» qui, sauf la disparition de la douleur dont il est le siège, ne se mfr dificnl point malgré l'amendeinent de la péiitonile. Les signes phisiques de ee kyste, après la résolution du travail inflammatoire ilool il vient d'être le siège, permettent d'assurer d'une manière ce^ taine que celle tumeur liquide, qui a retenti momentanément sur la séreuse pelvienne, appartient au groupe morbide, du i^este trfe mal étudié, auiiuel on a donné le nom d'iiydropisies de l'ovaire, .le n'insisterai pas sur ce dernier caractère, parce qu'il ne qu'un diagnostic pour ainsi dire rétrospectif, et parce qu'il est ceptible d'induire en erreur. On peut en effet, mais trop ment nialheureusemenl, voir le kyste non-seulement diminuer] l'influence du travail iiillanimaloire dont il vient d'être le âége celle du traitement anliphloprislique qu'il a nécessité, mais cesser d'être appréciable, comme dans l'observation d'Aran (1\ que la mort de la malade, enlevée par une maladie intercurrente, a permis de compléter par l'autopsie, et comme dans celle terminée par la gmVison que nous plaçons en note (2). On |ieol «»""

(t) Dba. rapportée i

(2) Ors. puUite fa :ion I8SG.

j DulleliM de la Saciiil

KysU de l'ovaue exhiant ilrpuîs au inni'is fiuil ans loriQu'ît devUnt U tiige de Jx*'' ieuTi q\tl t'accmpagveal d'une dKiurie eampUle. — Amindeoient ia ioiâetin ^ la !ui« ifune premiiTt appUcalion de laagnies tur If ciil uli'n'n. — Çiiel^urt j»ar'* eprès, Irgire ctfcrudejceiieB des iIou.'eur«. — NauwKe appU'-alion de laigfMt. --^ ZJiriiinuIJDFi de vnlum< du kysle ^ui raie oiset doiilom-eua'. — Large oiiicaioirt ft^ la foae ilîague. — C<iii(inuii(io« de la dimiMulioi» de volaiiif du ksfte çui d«#*' triidifficitt à rtlrouvei:

Le U novembre 1B56 entre Ii la l'rtïô, ilani le service de H. Beniuli, Mlle Siliilr-' Marthe, n" 4, iglné-liétoîw V..., ûgi'Cile Ircnlc-lroii ans, puieiiie, inscrite depniifl»* de dDUiË snt comme Qlle soumise n la police née i Ituuen, nuis linliitanl Vnr'n Mf^^ Irèi langlemps. Son pjro e«l mort depuis quelques années d'une alfection de II vesiiP> SI mère au conlrsirejoulleneorc d'une bonne santé, quoiqu'elle ail coqualnne raCnt»dont neuf sont morts en bas ige ; les quatre fi'Arei dm sœurs de notre mslade. w^* irvanl», sont lous qnnlra bii^n portants.

Son enfance a été bonne, elle n'a eu aucune manirestalion scrofulen^e lien uraotrisËe, Elle a élà réglée pour la première Toia i l'âj^e de (reîxe au», uns aucune doalrwr. depuii lors jusqu'il j a quatre mois les râgles sont veuuei Inus les mois à U inimt diC. tio variant jamnis de plus d'un Jour, eu durant cinq à six et ne priïseulanl jtnuisdeetflW'i bien qi-'elles soïenl souvent annonci^ef par des coliques uli^rin^s el ries iloiilfun de nM

DE LA PELVl-rEBlTO\TTE.

au cfintrairr, si le kyslf esl devenu le siège d'une collecUon piirulenle, se nianifesler tous les accidents d'une suppuration profonde (jui pourront soit être plus ou moins rapidement funestes, soit après

i|ui p«rii>lenl le premier jour ilc rL-coultmenl tatiguîn : à In suiie de celui-ri leucorrhin pendant deux h Irait jouri, A l'âge de dix-iepi an) une tumeur, que cet'e Temnie Mvail depui* cini; i six moii avoir ilani le vagin, non qu'elle ait £té juique-là tentible, i parcequ'elle^iailaMeivoluinineuie, devinlleal'jgededaui«urin*>ei vivei.puii quelque* jours aprti a'oiivcii iponlan^raenl et donna iiiue à une peliie qu«ntiiâ de pu», mtié de HTig noirilre d'une a<leur infeele ; celle Borle d'abci*, «ou» l'influence d'ittjeelioni iroollienlei gviril peu ï peu et ceiia au bout d'une quiniaine de jours d'élre très douloureux dans le* rapporti sexuel) comme il l'avait éCc depuis son ouverture. Versl'lge de TtDgt-Iroia à vîngl-qualre ans, c«tte femme eut, i la suïle d'un 1res violent niiil de gorge, un «bcèi qui Tut >i msllieureusemcnt ouvert por un étudiant en médecine que depuis lors a periisl£ une pelîlo perroralion du roïle du palgls, arrondie, qui allére très sensiblement le timbre de la voix , Ce mal de gorge et U perroration du palais, qui en a èlt la coniéquence, ne semblirnl pat devoir élrc allribuës à la syphilis par les renseignements que fournit la malade qui, nous dit- elle, depuis une domaine d'annéei n'a cessË de poser nue pour les arlisles. et qui, depuis la même époque qu'elle est soutntia aux visites des médecins de la préfecture de police, n'a jamais su avoir contracté une blr-nnorrhagleou des chancres, quoiqu'elle ait élé toujours examinée avec biaucoup de soin. C'est dans uns do ces visiles, il y a de cela Imil ans, que M. Denis, nprét l'avoir examinée au spéculum et l'avoir loucbée ensuite, lui appHl qu'elle avait à droite un kislo de l'ovaire cl lui proposa de le ponelionner pour l'en débarrasser. L'abtence de douleurs l'eoipéclia d'accéder à celle proposition el de se préoccuper depuis de celle tumeur qui ne donnait lieu k .nuciinc soulTranee. Cette leninie n'a môme eu aucun (rouble des fondions génitales jusqu'il j a quatre ans où vers la fin de ses règles elle fut iirise de douleurs dans le batventre el dans les reins, de coliqurs trct violent et ressemblant i celles qui précédent la menslrualiun mais beaucoup plus intenses, et deux jours après d'une niûtrorrliagïc très peu abondante dani laquelle il n'} eut aucun caillot. La perte t'arréla au ImuI de quelques jours de repos el de l'application de calapla^mes sur l'alHlomen et let douleur* disparurent.

Depuis celte mélrorrhagic jusque dans ces derniers temps, celle femme n'a eu aucun areident. aucune souffrance outre que quelques douleurs rhumatismales vagues. Elle habile nn logement sain, se nourrit liabiluellemenl bien, elle avait même, dit-elle, un certain embonpoint mais restait toujours sans rouleurs. lorsque, il y a quatre mois, sons eamat appréciables, et snns avoir rien changé h sa manière de v^vre, ses règles ont ««mmeneé à se déranger. Depuis celto époque elle» sont venues, précédées de douleurs ptat «ites qu'il ^o^>lin■i^^, Ions les quinte jours, en durent cinq à six beaucoup plus abondantes qu'antérieurement el sont suivies d'un senliment de bssitudc el de faiblesse. Environ un mois après ce dL-rangement de la fonclion menstruelle la malade a commencé a ressentir des douleurs vagues dans les rvins. de la pesanteur dans le bas-ventre el «nsuile des douleurs le propageant dans les cuisses, surtout dans la droiic. Il y a un mois, à ce» souffrances esl venue se joindre de la dilllcullé de la miction ; tanlél la malade ne pouvait satisfaire le besoin qu'elle éprouvait, lanlét elle ne pouvait uriner qu'après avoir en dans le bas-ventre la sensation d'nne boule qui tombait ou qui se ddpla- C-aït. Eofln depuis buil jours elle a presque complélemeal perdu l'appêlil, depuis trois r«l survenue une mèlrorrbagie. et enlln depuis licnte-six lieures une dysurie eomplUe qm l'a décillée J> entrer â l'in^pilal. Quelques hi-ures après son admission, l'interne du

Mi OB 1.A PELVI-PtrtITOMTE.

bien lim péripélies amener la euro radicale du kyste. L'esceiMyr rarelo des laits de celle espèce, mais surtoul la facilité en généralilu diagnostic de la purulence des kystes simples, prîmilivenientiéreiu

itrvico, en rsisoiil Ja viiilQ du soir, a liDniiÈ issue par le d'urine, B odeur un jicii forte mais non ammoniacale.

Le 8 novembre, celle femme ite tailje ut d'embonpoint mêdiocrei, liai bien coofenMb *enil)laat dire d'une bonne couttilulLoo, présente l'ùlal suivant : ta Tigure, niliiiifl» ment d'un Loint mal, esl légùrenienl i'à\a et imrait un peu fatiguée. La iangua tilbi* mïde, irit&lra \ peu d'appélil, soif modérâe; le pouls large, mou, donne fiS paUMMi par minute; la peau esl Tratehe. Bruil de souffle asiei doux le long de* toJtwaïaAi cou, plus léger à la base du cœur ; murninre reipiritotre normal. Bien qu'elle n'iil pu uriné dspuia liicr soir, la malade au trouve 1res loulagiïe depuis son entrie ; Im 1hleurs qu'elle L'prouvc dans le Laï-venire sont beaucoup muindros qu'avant de prdcr la tepoa absolu au lil ; depuis ce moment les douleurs consiilenl feulement en une (leiuttnir b/pugnslrique cl en lilancemenls qui ont pour siège lu fosse iliaque drnllD Hifn de là le proloiigenl dans la partie interne et supérieure de la cuiiio. Â rmifeUua le ventre onVe une voussure atseï marquée qui occupe toute la partie inrûrieare diMt de l'abdoinon cl dépasse méme,ls ligna médiane : au dire de la malade, cdl* lawturu existe depuis trts longtemps. La palp«lion et la percussion, la veisie vidii ftt le cathélérisme. font constater dans celte région l'existence d'nue tumeur liM«. ifile, régulièremenl arrondie, un ]ieu plus volumineuse que lu léle d'un fieliu t lerme, qni s'éleva a 0, 1 3 au-dessus du pubis et qui occupe non-seulement lu fuu« iliii)u droite, meïs s'élcnd à une cerlsine étendue il gauche do la ligne blanche. teWn lumcui, malgré la tension considérable qu'elle jirésentu ni qui cnipAche d'apprécier la coaôMau et l'épaisseur de ses parois, est le siège d'une Quctualion très manifeste dans set dUHreot* diamètres, mai* surtaul manirette en combinant la palpation abdominale et le I*b> cber. Cette dcrniire exploration permnt de constater, i D,U:{ en\irc que le col utérin, la base de la tumeur globuleuse qui vient proémi cellebaBedukjste.lisse, tendue comme sa partie émergente est d'aboi deux liera de la face antérieure du «ol, puis avec son hord droit qu'elle refoule I en arrière cl ociiupeensuile toute la partie Hntérieurcdu cuMe-tac latéral droit. llrtfaUt de la propulsion qu'a subie le col ulérici que son oriHce, petit et non entr'ouicrl, offr* ne légère inclinaison oblique de droite à (auche el d'arrière en avant. Ce col petit, régnlM un peu conique, parait n'avoir pas exaelement le mAmo axe que le corpi de rulênu; Is doigt Tait cunalater, en diiprtmant le cu)-de-iac postérieur, une sorte de pli » l'unioa H col et du cor)" di>n[ la parai postérieure est un peu arrondie an-de*sui de l'angledi la rélrufloxion. la légère inclinaison du corps sur le cul esl plus fiacile iiapiirécivriawvant le bord de l'ulcrus dans le cul-de-sac gaucbe qui eM parfaitement libre. Eu annt Ai col, à O.nlderoiillcevulvaire, onsent sur la paroi I a téraJo droite et postérieure du ilivh dqns l'épaisseur même de la paroi va|;iuale, ainsi qu'un peut t'en assurer par le Uachir rectal, une petite tumeur que l'on reconnaît aussilAt pour un kjsle vide, a parvis épaisse. mais molles, glissant l'une sur l'uuire, el doni l'anttrieure forme liuis espo«o dl fl» ■aillants ilans le vagin. Ces diiïérents cxameni n'ont pu sensiblement exaspéré l«t dev leurs lifpogailtiqnes de la malade, mais augmenté un peu la perle qui jusque aujoafd'ka n'a pas été plus abondante que l'écoulement menstruel normal. — Prescription : Tiiln' orangé ; bain ; larges cataplasmes sur l'abdomen ; sonder la malade matin et soir; Wi

r in, ■

.'«•tnl rie I

eini

equi

rif'd,

DE LÀ PELYI-PKRITÛNITE. 895

de l'ovaire, auxquels seuls s'applique ce que nous venons de dire, nous dispensent de les différencier des pelvi-péritonites suppurées avec lesquelles ils pourraient être confondus si l'on n'était prévenu

n'a pat offert le moindre changement depuis le 6, la dysurie est restée aussi complète, oh a été obligé chaque jour de sonder la malade malin et soir, les douleurs persistent sem- Uablei, en particulier les élancements qui occupent la fosse iliaque droite et qui se propagent dans le membre inférieur. Cette persistance des douleurs intra- kystiques paraît rindication d'avoir recours à une application de sangsues sur le col utérin qui permet de constater, avant qu'on ne Teffectue, que cet organe, petit, d'un rose un peu pâle, ne présente aucune érosion. — Même prescription du reste.

Le 12. — Les sangsues ont donné lieu à un écoulement sanguin assez considérable qui n'a cessé que vers quatre heures du soir ; quelque temps après sa cessation la malade a pu uriner seule, hier on n'a été obligé de sonder la malade ni le matin ni le soir. Outre cet amendement la malade trouve que les douleurs hypogastriques ont sensiblement diminué depuis les sangsues. Les douleurs aujourd'hui ne consistent plus qu'en un peu de pesanteur pelvienne et quelques coliques très modérées tant que la malade garde le lit; it n'y a plus d'élancements. Cette diminution des douleurs permet de faire venir la malade dans le cabinet au spéculum pour l'examiner plus complètement qu'on n'a pu le faire jnsque-Ià à cause de son état de souffrance.

Les organes génitaux externes et le vagin sont sains, sans aucune cicatrice, nous ne pouvons même retrouver le stigmate de l'ouverture du kyste vaginal qui apparaît dans Técartement des valves du spéculum et qui forme entre elles une sorte de bosselure. Le col petit, rosé, sain, présente les quatre piqûres des sangsues. De l'orifico du col s'écoule un peu de mucus légèrement jaunâtre. Le toucher dans le décubitus donne les mêmes résultats qu'au premier examen, le kyste ovarien parait seulement moins tendu, d'où résulte que la fluctuation est plus facilement appréciable ; dans la station le corps de l'utérus parait s'abaisser plus fortement en arrière, le col se relever et se porter plus en avant vers le pubis, tandis que le kyste semble peu ou pas mobile.

La 1 5. — La malade a eu de nouveau de la difliculté pour uriner, elle a été obligée de (aire de grands efforts pour émettre au plus deux verres d'urine, et elle ressent de nouveau dans la fosse iliaque des douleurs qui, par intervalles, se prolongent sous forme d'élancements dans la partie interne de la cuisse droite. Le ventre est devenu légèrement sensible à la palpalion qui, malgré cette augmentation des douleurs, fait constater une légère diminution de la tumeur; elle ne présente plus que 0,i 1 de hauteur au lieu de 0,13 qu'elle avait au premier examen, abstraction faite bien entendu de la tuméfaction résultant de la distension de la vessie qui disparait à la suite de l'évacuation d'un litre d'urine environ parle calhétérisme. Le toucher ne fait reconnaître aucun changement. Hepuishier soir, inappétence complète, quelques nausées. Prescription : Quatre sangsues sur le col ; bain ; cataplasmes ; une portion.

Le 19. — La malade s'est sentie notablement soulagée après les sangsues qui cependant ont donné lieu à une {lerte de sang moins considérable que celle qui a suivi la première application, elle a uriné spontanément dès la soirée du 15 et depuis lors la miction est restée facile. Néanmoins l'amendement des douleurs n'a pas été aussi marque que la première fois; la malade ressent dans la fosse iliaque droite une souffrance continue, sourde et profonde, qui s'exaspère par moments et dont les élancements viennent alors s'irradier dans le pli de l'aine et dans la partie supérieure de la grande lèvre correspondante. Malgré la persistance de ces douleurs, le kyste a continué à diminuer sensiblement de volume, sa hauteur est de trois travers de doigt moins élevée qu'elle ne l'était primitive*

uenowidi*"

âîKJ DE LA PKLVI-PÈRITONITE.

de la possibililé d'une méprise, donl l'observalioo, quenotui^i* fons en noie, nous paraît lUre un exemple, autant du moins qu'on peut «n juger à cause de rinsuflisance des détails (1). La demièff

menl. Lft nsuiées ont ct$)é ; bon appéttl. — l'retcriplion : Largt lésictloirtCMipMw la fasse iliaque droit*; (leun porlioiu.

U 26 noTcmbre. — Le véiiciloire n'a délerminé aticiine ilifllcullê de I* mUlim «I aucuDe ardeur en urinant ; deppii son applicalion la malade a conlinué â uriner Utlkmeot, elle a vu ses douleurs diminuer el ne plus consiiter qu'en quelque! Mliqiio d une légère peunlcur pelvienne. Ce< douleurs sont très modérces aujourd'hui où le *"■ cataire eil lec el où l'on peut, pir conirquent, eisminer minulieutcmenl la «ultde. A la vue U partie inférieure droite de l'abdomen ne semble plus oITrir la vouisutf lun étendue qu'elle présentait depuis plusieurs années; à la palpation abdominale et î II percussion le kyste parait avoir disparu, mais an le retroute en canibinant la pslpitin et le loucher. On sent alors, en Uêprimnnt ssces Torlen-.ent le cul-dflfae vif;inal Jnil, une tumeur obtongue, placée asset hsul dans le ligamenl large, peu mobile, piu itn*, tout au plus du volume d'un pnil œufde poule elqui parait adtiérer a la partie su ptriean du bord droit de l'utérus. Le col utérin a repris su position régulière dans l'ai* du tagi' tandis que le rorpa reste très légèren:«nt porté cti arriére, l^lte cxpluraliop «il aiMt pénible parce qu'elle ravive la douleur sourde que la malade éprouve dans la fo>ieiliiq*t droite. On permet à la malade de se lever et de descendre dans le jordln.

Le 1" décembre. — Depuis te dernier examen li^s douleurs ont été diminuant, h Blinde dit n'en plus ressentir dons le décubilus, tandis que dans la marche elle effsm encore une très légère pesanteur. Le loucher combinf 1 to palpation abdomioilt fait consUter encore, mais ossw difficilement, l'eiisleiice d'une tumeur adliérenle au barf droit de l'utérus, d'un lolume moitié moindre que le 26, mais surtout beantnup plo" molle. La malade persuadée, elle, qu'elle est complètement guérie, dem.imlc initiament sa sortie, promettant de revenir à la consulialion : on accède à la demande.

Hous Tavoiiï revue à la consultation, cinq jours après *a sortie de l'hApilai. et wu avons constate qu'il ti' était rien survenu de nouveau depuis qu'elle avait repris lei lubiludes de vie ordinaires ; elle n'est pas revenue depuis, malgré la proiuessc qu'elle «oa> avait faite de se représenter si elle éprouvait quelque toulTrance, et nous croyons qB'eO) l'eilt tenue si cela avait eu lieu.

(I) Obs, de M. Wonat, loc. çU., obs. \LVIII, iiuilutec ; l'Megmou pfri-uIrriÊ t gauche. Foyen mulUp'.tt. etc., p. TS3.

InHamnialiim de kyiles de l'ovaire gaache. — Croup ititereurrenl. — Mort. — Kjr** tnuitipici, let uni confononl du pus, les aulrct de la n'roiilc pure ou mtltedt pH».-^

Destruction de C ovaire gauche.

tJnajtunenile, âgée de dix-huit ani, cuisinière, d'un tempérament Ijm plia tique, d'm^ constitution peu forle, entra à la Pitié, rian« ma division, le 13 avril 1853. Réglée » quatorze ans et demi, elle l'avait été d'abord régulièrement; mais, â dix-sept ans, saB^ cause appréciable, par suite de trouilles survenus dans la menstruation, elle lut prii^ d'une douleur dans le bas-ventre à gauche. Depuis lors elle a constamment anujlerl daart celle région sans toutefais être obligée de garder le repos.

Appelé h lui donner des loini, l'examen par le vagin était impossible à r^ause tégrlté de l'hymen, je constatai, i l'aide du toucher rectal, l'existence d'une dan» le bas-venlre, à gauche. Cette tumeur remplissait une grande partie de la «tH^

raison, que nous venons d'indiquer, nous semble rendre inutile de nous occuper des accidents aigus qui peuvent se manifester temporairement dans révolution des kystes de l'ovaire de mauvais caracière, que Bright à tort ou à raison a cru pouvoir rapprocher des affections cancéreuses à cause de leur malignité (1), pour arriver plus vite au diagnostic différentiel des pelvi-péritonites et des phlegmons de la fosse iliaque.

§ 3. — Le principal intérêt de ce diagnostic résulte de la confusion qui a été introduite dans l'histoire des phlegmons pelviens par

pelvienne ; elle avait le volume d'une forte orange et dépassait le pubis de trois travers de doigt ; elle était immobile, solide, non fluctuante, douloureuse à la pression. En même temps, leucorrhée assez abondante ; ventre tendu, douloureux; appétit nul, soif tasea vive, nausées ; vomissements. En outre, depuis quelques jours la malade présentait les signes d'une bronchite capillaire intense.

Ces accidents s'étant aggravés de plus en plus, la malade se décida à entrer a l'hôpital dans mon service.

Le 13 avril. État actuel. — Persistance des mêmes phénomènes. Tisane pectorale; Julep béchique ; pâte de lichen ; sinapismes sur les membres supérieurs.

Du 14 au 20. — Fièvre de plus en plus intense, prostration des forces. Vésicatoires volants sur la poitrine, le reste ut supra.

Le 25. — La malade est prise de tous les symptômes du croup, sa voix s'éteint, sa respiration est gênée, diflicile, son pouls devient petit, dépressible.

Le 26. — Asphyxie imminente qui bientêt amène la mort.

Autopiie. — Dans les voies aériennes les lésions qui appartiennent au croup ; des fausses membranes occupent le larynx, la trachée-artère et les grosses bronches.

Ayant ouvert l'abdomen, je trouvai dans la cavité pelvienne, à gauche, une tumeur très considérable, qui refoulait la matrice à droite, et qui, comme je l'ai dit, remplissait me grande partie de la cavité pelvienne. Cette tumeur adhérait à l'ulérus et à la paroi du bassin ; sa consistance n'était pas la même dans ses différents points : molle et fluctuante en certains endroits, elle était ferme et dure dans d'autres. Elle adhérait en haut à rintestin grêle par le moyen de tractus celluleux, et elle envoyait en bas un prolongement entre r utérus et le rectum. Incisée, elle nous ofl'rit plusieurs kystes séparés les «MU des autres par des cloisons fibreuses ou cartilagineuses, et contenant, tes uns du pus, les autres de la sérosité pure ou mêlée de pus. Des vaisseaux sanguins en grand nombre dans les couches centrales ou périphériques de la tumeur.

L'ovaire gauche était complètement détruit, l'ovaire droit au contraire était sain.

L'utérus, ainsi que nous l'avons dit, refoulé à droite et un peu en avant, adhérait inUmement par sa paroi latérale gauche à la tumeur pelvienne ; il avait d'ailleurs à peu près le volume qu'il doit avoir chez les jeunes Allés vierges. L'oriflce uléro-vaginal était étroit et baigné par un liquide épais, visqueux, analogue à du blanc d'œuf. Le même liquide se retrouvait en petite quantité dans la cavité utérine, dont la membrane interne était un peu rouge, injectée, sans changement notable dans son épaisseur et sa consistance. La membrane hymen était d'une intégrité parfaite.

(1) Bright, 4« espèce, toc. cit. {Archives génér. de méd., 3* série, t. 111, p. 226).

190 ut lA l'Kf.VI-l'BHIÏU.MIt.

M. Nonat(l), donl mi a pucroiio lus opinions Comlpestam iju'iln'a pas éié péreniploirtjment démonti'é par la puldicalion de son ouvragf qu'elles n'élaient basées sur aucune autopsie probante, i]H'el!»* n'étaient (jue le résultai d'une induction défeclueuse en ce i\a'e]\t no tenait pas compte d'un fait capital dans la fiupslion, indiqua i«r M. Grisolle (2), savoir : « qu'il y a des pêriloniles circonscrit», » aiguës ou cbroniques, qui, produisant une lumeur appréciable i * la Tue et au toucher, peuvent faire croire ù la préscnci> d'un 1 phlegmon p. Les autopsies assez nombreuses que nous avoiu rapportées, en particulier celles des malades enlevées en peu Je joui's par des pelvi-péritonites aiguës qui avaient déterniiiiè de* tumeurs péri-utérines perceptibles au touclier pendant la vie. et sans qu'il y eût cependant après la mort aucun stigmate d'une în(lainination du tissu cellulaire génital, prouvent la complète exaclitude de l'indication de M. (irisollc, Klles démontrent de la manière la plus évidente que M. Nonat a eu (frandcmcnl lorl de coiisidrrtr cette indication comme non avenue ; ce qui est d'autant plus surprenant que la teneur du paragraphe dont je viens de transcrire Ii première phrase, établit que la connaissance de ce l'ail considérable dans l'histoire des tumeurs abdominales était lomlié« le domaine public en 1839, et que par conséquent M. Nonâlj pouvait l'ignorer au début de ses travaux. L'omission deM.S( ou plutôt l'omission dans ses autopsies des détails nécessaires détermination du siég'e inti-a ou entra- péritonéal des rollectio» purulentes pelviennes, dont il mentionne l'exislcnce mais sans les liécrire, frappe de nullité les conclusions qu'il a tirées d'obserï»ti«( incomplètes (3). Elle réduit ses opinions à n'être qu'une simple Ttt de l'esprit que n'aulorisaient point les faits publiés avant lui, cl doat ceux que uousavons recueillis après lui, mais publiés avant l'émissiM de son ouvrage, avaient fait reconnaiire le peu de fondement (!(■ Pour que notre démonstration fât absolument complète, ileûtpeulêtreélénécessaire dediscuter l'une après l'autre lescinq

(0 Honal, lor. eJt.,p.S36, IgSO.

(3) Gritolle, fliiloîre das (umnii'i phlrgmaneutti de la /bi: deméa., 3'lérie, l. [V, p. 294. 1839)

(3) Nanti, loc. cil., ube. Xlt, p. 110, à l'oba. Ll, |). 793 el

(t) G. UernuUel V,. Goujiil, Arehiuei gcnii; itemfé. IHST.

DE LA PELVI-PÉRITONIÏE. 34)0

suivies de mort que M. Nonat a rapportées (1), nous ne l'avons pas fait pour n'avoir pas à signaler les lacunes qu'elles présentent et dont on peut se faire une idée en lisant Tune de ces observations que nous venons de transcrire en note (2), et éviter ainsi une longueur inutile. Nous nous en sommes surtout dispensés pour n'avoir pas à faire voir qu'il est même possible de reconnaître dans ces observations, toutes sommaires qu'elles sont, que la collection purulente était incontestablement intra-périlonéale, par conséquent que M. Nonat n'était pas en droit, après l'indication si formelle de M. Grisolle, de leur donner le titre de phlegmons péri-utérins, et, en indiquant comme prouvé ce qui n'était qu'une pure hypothèse, d'égarer pendant cinq années ses contemporains.

Mais c'est assez de critique, c'est plus même que nous n'aurions voulu et que nous ne nous en serions permis si nous n'avions eu absolument besoin d'établir que les recherches de M. Nonat, malgré rincontestable progrès qu'elles oiït fait faire et que nous nous sommes plu à reconnaître, avaient eu pour point de départ l'hypothèse suivanie : toute tumeur péri-utérine, qui présente au toucher les signes physiques d'un phlegmon, est un phlegmon. Je n'aurais pas autant insisté que je viens de le faire sur ce qu'offrait de défectueux le raisonnement émis paV M. Nonat, sans tenir compte des travaux de ses devanciers qui avaient indiqué que des tumeurs offrant les caractères d'un phlegmon peuvent être des kystes de l'ovaire enflammés et plus particuUèrement des péritonites circonscrites, si je n'avais eu à révoquer en doute, malgré ses aflirmations dénuées de preuves anatomiqucs suffisantes, la fréquence chez les femmes des phlegmons pelviens en dehors de la puerpéralité, et l'influence des affections génitales sur le développement des phlegmons non puerpéraux. Je n'ai, moi personnellement, vu qu'un seul exemple de phlegmon de la fosse iliaque chez la femme, en dehors de la puerpéralité bien entendu, (|ui pût être rattaché avec quelque raison à une affection génitale indéterminée, et encore ce fait, que j'ai succinctement rapporté en note (3), n'est-il pas convaincant parce

(1) Nonat, loc, cit,, obs. XLVI, p. 779 ; obs, XLVU, p. 782 ; obs. XLVIU, p. 78»%; obs. XLIX, p. 785; obs. LI, p. 793.

(2) Voyeiobs. rapportée en note, p. 396.

(S) Accidents graves, mais indéterminés, après le premier accouchement,^' Phlegmon de la fosse iliaque droite terminé par suppuration et induration à la suUe du

âOO nK LA l'tLVi-i'iiiiiiuMir»:.

(jue ce plilegmuii tic la lusse iliarjue liroile, bien que caractcrisc p

une lumeur superficielle, occupant très manifestemenl la coudie

deuxième aeeouihimenl . — A la suite d'un Iraiail excessif réapparilioa d» rfouleurs iaas la fosse iliaque droite et rf'une mélroii hosie. — Àpiès un léger amendttnent, relour d'acuiU tic la douleur il iagur, manifeilationd'uu phtegmo» de la foiu iliaque droite accapanl surlout la yaroi alidomiiiale. ~ Guerisan par réiotulion.

Le \" juin 1861, entre à la Pilié, dans mon service, salle Nolre-Daine. ii* tl, Gi| (Cèleslc), journaliÉii;, àgfe de vingl-neiif ani, niJo à Paris de pûrenlB incoiinui, élevée i Touri, d'oii Plie e>l revenue à taris il y a huil oui. Sa première enrance, dil-elle, a éU bonrve. La première menslrualiun a eu lieu facilement et sans douleuri A l'âge de dix-MpI ans, depuis lors Ira règles, avançant chaque mois de quelques jours, on! été riigulièrei juaqu'A la premJËre (roiscfse qui ait aurvcnue à vingl-qualre ans, quelque? mois après iea premiers rapporli sexuels. Celle première grotsesie a iii bonne, rsccoucliement, qui eul lieu à l'Hètel-Dieu le B octobre IliSG, fui facila ; la malaile sorlil trèa bien portante derhdpitaltRqualariiémejour deion accoucliement, innii [louf jèlrorapporlécquelquei jours après très gravement malade, en proiu ii des clouleurs abdaminalEs violentes. Cette maladie, sur laquelle elle ne peul fournir d'autres détails, la relint trois mois entiers 1 rnatel-Dieu dunl elle torllt asseï soulTranlc encore pour n'avoir élé complètement rétablie que cinq muia après : alors la menstruBlion reparu! et resta régulière pendant let quelques mois qui a'ècoulèroiil avant une nouvelle conceptiou. Celle seconde groiseï» lui, comme ta première, par^i terne nt bonne, cl sclermini eu décembre I8S8 à la Ualerntté par un occouclicinent facile ', elle n'éprouva aucun accident pendant les quatre oa cinq premiers jours de ses couches, mais alors survinrent des douleurs abdominales qiu nécessitèrent une spplicalion de ventouses sur le ventre el un séjour d'un mois ■ I* Maternité d'où elle ne sortit que sur sa demande expresse. Il y avail huit jours seulement qu'elle en ètail sortie loriqu'elle fut obligée d'entrer dans mon service, aalli Notre-Dame, n' 33. Elle était alors en proie à des douleurs abdominales «iseï vive), occupant la fusse iliaque droite où l'on trouvait une lumérsction, inlièrente aux pareil abdominales, parallèle au ligament de Pallope qu'elle surmontait de deux traven de doigt à peu près, mais qui ne faisait pas de saillie appréciable dans tes culi-de-iae du YBgin et ne déplat»il P«« lulérus revenu à peu près à son volume normal. Celte tumétlittion, au niveau de laquelle existait une malilé superDcietle tandis qu'on trouvait une sonorité profonde, augmenta malgré plusieurs applications de sangsues cl de vésicatoim, s'éteodit non-seulemenl en hauteur, mais surtout en largeur (uns devenir pour cela plot nellemeni appréciable au loucher vaginal ; limité d'abord i la ligne blanche, l'eniùlemenl des parois abdominales do la fosse iliaque droite cnvaliit peu à peu le tiers interne de la fosse ilioque gauclie. Arrivée à celle dimension, la tuméfaction qui jusqu'alors présentait dans toute son étendue une conaistanco élastique asseï ferme cessa les progrès, SB partie centrale devint te siège d'une lluclualion profonde qui fut de jour eu jour plut superficielle, tandis que loule la partie périphérique, beaucoup plus conssidèiable que la partie ramollie, conservait la même résistance élastique. A tort ou à raison le dépérissement de celle malade me décida, plus de six semaines après son entrée à l'hépilal, t donner issue à celte colleclioa purulente par une incision faite suivant la ligne blanclie où la peau offrait une teinte vineuse; mslheureusementJB n'osai pas prolonger asseï loin par en bas celle incision, jusqu'au pubis, d'où il résulta qu'une partie de la suppura lion, «a conlre-basde l'extrémité la plusdéclite de l'ouverture, t' écoule dimcrlement. Laplaii Ilsluleuse pendant plus de deux mois, tandis que le reste de la tuméfaction, induré, l|

UE LA l'ia.VI-l'ÈKIHjMTE. iOl

ItroFDDde dès paruis abduminalcs l-i ne faisiint i|u'unc saillie k \ieiae appréciablL* dans la partie anlérieure du cul-de-sac vaginal ilroil,

niiil un larcc et mince plsatron qui occupait 1oul« la partie raoyciiua et droite de l'hjpog«ilre. Graduellsnienl, miis Iris leDloment, celle large plaque indurée, su niveau de laquelle on trouvait do la sonorité exceplé à une percusilon toule luperricisllc, diminua d'élandue |iaur ne plus laitier qu'une induration parallèle uu ligament de Fallopc, Irè» jieu élciée tiu-dwius de lui, el qu'un senUil s'enfoncer dan« la fosse iliaque. Celte induration |>erEiilail encore, maii très llmiléE, lorsque la molade, dont l'Élitt général était redevenu trts bon, et qui neiDuCTrail plus en restant levée toute la journée, voulut sortir de l'Iiilpilal après uo léjourde sept mais dans mon eervice.

En sorlinl de rtiApital, celte femme reprit le^i occupations fatigantes sans en éprouver de douleurs, la menstruation, qui s'était réiablie, resta régulière, la santé générale redevint excellente, ion IcinI se colora, si bien que cinq à lix mois après sa sortie je no reconnus pat celle malade un jour où elle m'arrêta d.ins la rue puur me dire qu'elle èlail complélEment guérie el que lout vestige de sa tumeur avait disparu. Elle resta ainsi bien porlinte, quoiqu'elle oilt beaucoup de peine s gagner do quoi suffire ù son existonco, jusqu'il j a liuit mois. Klle éprouva alors un point de cAtè qui quelque lempi après fui suivi d'une légère liémDplj'sJo ; depuis elle a conservi^ de la loui; cl, bien qu'ells n'ait ni frïuans le i»ir, ni tueur» la nuit, elle a maigri et ofTre l'atpecl d'une Temmc atteints de ■ phihiiie, mais il faut tenir compte que depuis deux moii clic a été obligée pour vivre il'ealrer comme domestique dans un petit liAIel garni où elle est aitreinte ii un travail exeeaiir. Elle attribue à celte cause les accidents abdominaux qui lui ont Tait demander de nouveau son admission dans mon service et sui' lesquels elle fournil les renitignementi luiTaol». Elle a eu ses règles d'une manière normale le I avril ; elles »e sont représenlées, régulièrement pour elle, le 3(J, elles ont ëtè normales; le Ifi ou le 17 mai elle a éprouvé des douleurs dans la partie inrérioure droile de l'alHlomen, où avait aulrerois «xblé la tumeur et en même temps dam le ciH opposé, mais qui dilTéraienl des promicrM en ce que cdiei-ci s'irradiaient dans le membre inférieur gauclic correspondant. Cei douleurs ont augmenté jusqu'au 19, où alors est survenue une perle aise: abondante au début, aitet modérée ensuite, sous l'inllucnco de laquelle les douleurs ont momentanément disparu. J.a perle avait graduellement diminué, mais non cessé, lorsqu'il y a deux jours, lu douleur de la fusse ilitique droile a reparu par le fait de son Lravail pénible, qu'elle n'ovait pas disconlirmé, plus intense qu'elle n'était avant la perte, lecompagoè d'un étal de malaise très marqué, mais sans frisson, sans vomissements ni nauiéei, et sans modillcation de la conalipation qui lui était habituelle. Klle ne pul conlinoer son travail, fut obligée de se coucher, mais elle dut se contenter ce jour-là pour losle médication de prendre un lavement. Le lendemain la perte cesse complètement el ello auuO're davantage encore. Le repos absolu au lit et l'ingestion do 30 grammes i)*huile de ricin, qui donne lien ii quelques garderobes, n'ameudent pas la douleur qu'elle ressent dans la fosse iliaque droite dans laquelle jusqu'alors n'avait reparu aucHUO tumeur. <^tl« femme assure positivement qu'elle n'ena constaté l'exislence que le l"jain; et que c'est ce qui l'a décidée à entrer j l'Iiâpilal où elle présente l'état suivant:

Le 3 juin. — Celte femme est, commo nous l'nvons dit, d'une cooslîlution détériorée, elle a de temps à autre une petite loui séclie, el l'an trouve sous les deux clavicules uoe mallU légère, plus marquée h droile ; dans les mémos points la respiration eil rude, (éeho, minireslemenl souinanle à droite avec prulongemcnt de respiration. De plui la puilrino rèiunne mal jnléricureuicnt à droite en arriéra où la malade éprouve depuis huit iiiuit des puinls de dites erratlquci, mais qui uo sont pas plus douloureux aujourd'hui

A02 m LA PELVI-l'KKITOMTE.

s'est terinitic [inv lûsolulioii cl parce i|u'eUe n'i'luit i|u'iine K'cidhr d'une atleclion semblable, mais puerpérale, qui avait m-cesçil^ detii

nu'ii» ne l'élaieiil depuii quelque lempi. EHs te plaint de lonlTrir d-m» U p»tttt infj'ieure duienlre, surloul'lBDi U toiso iliaque droite où elli ressent deiéUncemnili ta* |)lui pénible* que la douleur, d'un aulro carnclère, (|u'elle ^proute itans li litte 9u^ gauclie el lui l'irradle dam le membre correspondant. La palpalïon, danloureuM, m U Eomlater aucune tumeur dur» la fotie iliaque gauche, landia qu'il droite on coulait inmMJalenient une tum^raclion luperllcielle, paraîieanl inhérente aut paroi* abdonitalHi, quoique lei couclies tea plu> tupernciclles puÎMenl l<^f;£remenl gVmer au-de<nol le II ■urfaee liise et régulière qu'elle présente. Colle tuméfaction, parallèle au nfimttil^ ï'allope. d'une eon>i)lanca élastique, ns (ait pat de «aîllie appréciable dam le i*pi>, tiliat du moina qu'on peut eu juger à l'eiam«n de ce jour-IA qu'an n'a pai dfl pioîonger l eint de la douleur que praToquall la polpaliun de la finie iliaque droite. Inappétence tatMplite ; pas de nausfes ni de Yornistenienla : constipalion ; miction Jouloureun : tètt modërie. — Preseriptlun : Dixiangsuei sur la Toste ilinque douloureuse; calapIaMWiil lavemetita émollienti ; gomme sucrée ; julep diacodé ; bouillons ; potages.

La 6> — La malade a éproutè un soulagement trèa ientibic à la suite des unfMH qui ont toutes pris, mais n'ont que modérément faitcné. La douleur qu'elle é|>run(e Ans le Tosie Iliaque est muindre et permeL utic exploration plus facile de la tuméraetiM pi occupe cette région. Elle nous semble, contrairement au dire de la malade qui un» qu'elle est restée la même, être plus étendue qu'elle ne l'était aranl-hier. Tnujsun olJ que cette tumé Faction, de la Torme d'une ellipse très allongée, parallèle au ligamtiil ti Faltope au-dci!us duquel elle est immédiatement placée, nlTre deux travers d« doI{< M liauteor dans la partie la plus élevée qui correspond à l'arcade crurale, qu'elle trrlit (■ dehors i un demi-lravers de doigt du bord de l'os iliaque, et en dedans i un Inrtnli doigt de la ligne blanche. Celle tumeur tenninés aupËrieuremerit par un bord miorept')' a*oir plus d'ipaiaseur inférieurKment, autant du moins qu'on peut en juger en dé;ri>>>< HU-deslUt les parais abdominales el en iKchanI d'explorer ainsi sa bee pMtérîetir*. Or offre de la sono ri té|n on -seule ment i une percussion proronde, ntiia mttae ï uftepfft»sion superficielle, excepté li sa partie iulérieure. La consistance de cette lumé%'tlaa, i^ hèrenle a la couche profonde des paiMla abdominales, ut fïrme, élastique, eMClM*' eotle d'un plilegmon sous-culané. Par le toucher fagiual on conslaleque le cutulériii' normalement placé ', la cul-de-tac antérieur m'a paru libre, ain«i que te cnl-d^* droit et toute la partie droite et mojenne du eul-de-sac poslêrieur. J'ai èl^ fort swi** qu'il n'en fût pas de même de la parlie gauche de ce cnl-de-sac poslêrieur cl d< la f^ attenante du cul-dC'Sac latéral gauche, c'eit-Â-dire de la partie des cult-de-sac npt^ dlamélrnlemenl opposés k la tumeur extérieure. J'ai recommencé i diierifs («pi* mon examen pour m'aasurcr de ce résullot singulier qui m'a paru inexplicable : f^ ' y avait li un nojau induïé, d'une cunsiitance plus grande que celle du phleg non ■>*' minai, d'une Torme et d'un rolume analogues â celui d'une moyenne aveline el Mil"'' d'un empâtement dilTus qui doiihlait à peu près le volume de lu parlie de la lutnébcM elqul rappelait par ces cnractèrea les tumeurs p<^ri<utérines qu'on obserte dansle^pddpériloniles. La pression de celle partie étnil douloureuse et réveillait les (aurnilUaa*" que la malade ressentait ces Jours d«rnieri dans le membre inférieur gauche. Afr"' Irùi modéré ; constipation persistante; miction toujours douloureuse. '—PrcscriplM' lilloul orangé ; julcp ilïacoilé ; 120 grammes de vin de quinquina ; une portion.

La 31. — Soui l'inlluence du repos absolu et de l'applicallon de larges cataptuM*' l'amélioration de la malade i été continue. Elle se trouva bien, les rionleun >ont nalln-

aus auparavant que je donnasse issue à la suppuration par une incision abdominale. J'ai à faire remarquer que le résultat, si différent de celui de M. Nonat(l), que nous a donné l'observation en étudiant les affections génitales, est exactement le même, au contraire, que celui auquel a été amené M. Grisolle (2) en étudiant les phlegmons de la fosse iliaque. Malgré la dissemblance du point de départ de ses travaux et des nôtres qui était, pour ainsi dire, inverse l'un de l'autre, nous sommes néanmoins arrivés à une opinion identique dont on peut rapprocher celle de Valleix, quoique l'opinion de ce dernier soit en apparence, mais en apparence seulement, contradictoire, comme nous allons le voir. En effet la distinction si tranchée établie par Valleix (3), et adoptée par M. Gallard (4), entre les phlegmons puerpéraux et l'affection à laquelle ils donnaient le nom de phlegmons péri-utérins, tout en avouant qu'ils n'avaient pu, faute d'autopsie, déterminer exactement leur siège anatomique, mais surtout le diagnostic différentiel qu'ils ont tracé de cette affection et des phlegmons de la fosse iliaque, indiquent que l'observation leur avait fait reconnaître que ces derniers, les seuls qui méritent le nom de phlegmon, étaient exceptionnels dans l'état de vacuité. Les déve-

le volume de la lumeur, qui, pendant une huitaine de jours, après Tapplicallon des sangsues, était resté le même, a depuis diminué graduellement, elle o perdu un travers de doigt d'étendue dans tous les sens, de sorte qu'elle est réduite de plus de moitié de ce qu'elle était lors de l'entrée de la malade à l'hôpital ; elle occupe le milieu du ligament de Fallope qu'elle longe. L'induration, qu'on trouvait dans le cul-dc-sac vaginal gauche, s'est moins sensiblement modifiée, et semble offrir les mêmes caractères que le 6 juin. Les règles, dont c'est l'époque régulière, sont venues hier et n'ont déterminé aucune recrudesence, elles sont normales. Malgré l'amélioration de la malade, son état général n'est pas satisfaisant, elle tousse comme lors de son entrée, l'appétit est peu marqué, une portion d'aliments lui suflfil, la constipation persiste, mais modérée, pas de fièvre le soir. — Même prescription.

Le 6 juillet. — Les règles ont été régulières. La tumeur qui occupait la fosse iliaque droite s'est graduellement résorbée, on peut déprimer cette région sans déterminer de douleur et sans trouver aucun vestige de la tumeur; la station, qui a été permise dans ces derniers jours, n'a ramené aucune souffrance. Cependant on trouve encore une certaine résistance dans le cul-de-sac vaginal gauche comme s'il y avait là des brides assez nombreuses. La malade se trouve bien, dans ces derniers jours elle a pu manger deux portions, elle veut sortir aujourd'hui de l'hôpital où j'aurais voulu la retenir parce que son ét«t général est toujours loin d'être satisfaisant.

(1) îionity loc, ciL, p. 244.

(2} Grisolle, loc, ct<., p. 37.

(3) Valleix, Guide du médecin fMralicierif 4' édition, loa vit,

(4) Gallard, ThHe citée.

hOh DE LA 1»ELVI-1»ÉR1T0NITE.

loppemeiits dans lesquels ils sont entrés pour établir cette distinction, démontrent qu'ils avaient également reconnu que les phlegmons de la fosse iliaque, dans ces circonstances, ne sont de plus que iHs exceptionnellement la conséquence d'une affection génitale. La concordance sur ce point de ces divers travaux, dans chacun desquels la question a été étudiée différemment, nous semble mettre hors de contestation le peu de fréquence, des phlegmons pelviens dans Tétat de vacuité, tandis que les pelvi-péritonites, phlegmons péri-utérins de Valleix et de M. Gallard, sont très communes, et fournir ainsi un premier élément, très important, de diagnostic des inflammations de la séreuse pelvienne. Il réi'ulte en effet de ce fait que, en cas de doute, et lorsqu'on trouve concurremment une affection des organes génitaux susceptible de retentir sur les parlies circonvoisines, on doit bien plutôt admettre l'existence d'une pclvi-péritonile que celle d'un phlegmon.

Du reste dans l'état de vacuité les inflammations du tissu cellulaire se distinguent assez facilement en général des pelvi-péritonites : dans le plus grand nombre des cas par les caractères assez différents de la tumeur à laquelle donnent lieu l'une et l'autre de ces affectioiis, cl dans les cas assez rares où la tumeur oflVe un certain nombre de caractères analogues, par la dissemblance Irc^ tranchée qui existe alors dans la symptomatologie ; ce (jue nou^ devons étudier successivement. Dans les premiers cas, c'est-à-dire lorsque la pelvi-péritonite est assez modérée pour donner lieu a des symptômes analogues à ceux d'un phlegmon, la tumeur très nettement appréciable dans un ou plusieurs des culs-de-sac du vagin qu'elle remplit plus ou moins complètement, ne dépasse pas le détroit supérieur du bassin et ne vient pas, lors de sa première période, faire de saillie appréciable dans une des fosses iliaques. Lorsqu'elle devient appréciable à Thypogastre, ce qui est rare, ce n'est qu'ultérieurement, lorsque la tumeur s'est accrue par des recrudescences successives que ne présentent pas les phlegmons. La tumeur à laquelle ceux-ci donnent lieu, peu accessible au toucher vaginal, parce qu'elle reste accolée à la face postérieure de la branche horizontale des pubis, devient au contraire appréciable à riiypogaslre, presqu'au début, c'est-à-dire aussitôt que cette inflammation, par sa tendance naturelle à se propager au tissu cellulaire voisin, a envahi celui de la fosse iliaque. Elle fait alors dans l'ab-

(Jomen, mais non dans le vagin on général, une saillie plus ou moins considérable, superficielle ou profonde, suivant que c'est le tissu cellulaire des parois abdominales, ou celui du psoas que le travail morbide est venu occuper dans son progrès. 11 résulte de cette différence de siège de la tumeur un élément différentiel très important, auquel viennent s'adjoindre ceux qui ressortent de la différence de consistance, de configuration et de marche de Tinduration pelvienne que nous croyons inutile de rappeler, parce que nous les avons suffisamment indiquées dans les observatioas des pelvi-péritonites séro-adhésives que nous avons rapportées. Je dois seulement signaler, à cause de son importance pratique, la fréquente terminaison par suppuration des tumeurs auxquelles donnent lieu les inflammations du tissu cellulaire, tandis qu'elle est très rare dans les inflammations de la séreuse pelvienne, de félat de vacuité, assez modérées pour simuler par leur symptomatologie un phlegmon de la fosse iliaque. Je dois même indiquer que c'est ce caractère différentiel qui avait surtout engagé Valleix à séparer très nettement ses prétendus phlegmons péri-utérins, nos pelvi-péiitonites, des phlegmons de la fosse iliaque, et qui lui a permis, tout en adoptant, faute d'autopsie, la dénomination vicieuse de M. Nonat, d'éviter par cette judicieuse distinction la confusion que ce dernier avait introduite dans la gynécologie.

Les pelvi-péritonites purulentes ou séro-adhésives qui, dans l'élat de vacuité, sont assez intenses pour donner lieu en peu de jours à une tumeur analogue à celle qui résulte d'un phlegmon, c'est-àdire non-seulement appréciable par le toucher vaginal, mais par la palpation abdominale qui fait constater l'existence d'une tuméfaction remplissant une des fosses iliaques, sont plus faciles encore à distinguer d'un phlegmon que celles dont nous nous sommes d'abord occupés. Le diagnostic est fondé sur ce qu'on trouve au début de ces pelvi-péritonites, sinon tous les signes, au moins le plus grand nombre des signes de la péritonite, que j'ai énumérés tant de fois qu'il serait fiistidieux de le faire encore et de les opposer aux symptômes généraux qui caractérisent l'inflammation du tissu cellulaire de la fosse iliaque, et décrits si souvent qu'ils sont devenus classiques. Ces symptômes sont en général assez distinct^les uns des autres pour que le diagnostic soit facile dans le plus grand nombre des cas, et pour qu'on doive espérer de voir cesser à l'avenir la

confusion nosologique de ces deux affections, qui a existé si longtemps, et qui a eu uniquement pour cause la dénomination de phlegmon imposée arbitrairement à toute tumeur inflammatoire pelvienne. Cependant les tumeurs elles mêmes, qui caractérisenl, les unes, une inflammation du tissu cellulaire, les autres, une inflammation de la séreuse du bassin^ sans parler des kystes de l'ovaire enflammés que M. Nonat, seul, a compris dans ses phlegmons péri-utérins (1), offrent, associées aux caractères analogues qui les ont fait confondre, des dissemblances assez sensibles qui eussent dû les faire distinguer les unes des autres. C'est d'abord le siège intra-abdominal des tumeurs péritonitiques, qui les différencie de celles qui caractérisent les phlegmons de la fosse iliaque superficielle et ne permettrait de les confondre qu'avec les phlegmons de la fosse iliaque profonde, mais dans lesquels existe une rétraction de la cuisse qu'on n'observe point dans les pelvi-péritonites. C'est ensuite le défaut de localisation dans la fosse iliaque de la tumeur produite par une inflammation aiguë circonscrite du péritoine, qui, en même temps qu'elle occupe la partie interne de la fosse iliaque, envahit une partie plus ou moins étendue de la région hypogastrîque médiane, et au-devant de laquelle on sent le fond de l'utérus plus proéminent qu'à l'état normal. C'est le siège médian et profond de la tumeur, dont la base vient constituer dans le vagin, en arrière el latéralement au col utérin repoussé contre le pubis, une tuméfaction rétro-utérine qui ne s'observe pas dans les phlegmons. C'est enfin la rénitence élastique de cette tumeur qui, à son début, offre une sorte de fluctuation obscure, une sensation très difficile à décrire, mais propre aux tumeurs contenant un liquide, et qui diffère de celle des tuméfactions solides qu'offrent primitivement les véritables phlegmons. Aussi ces caractères des tumeurs péritonitiques, qui sont bien plus analogues à ceux des hématocèles qu'à ceux des phlegmons de la fosse iliaque, ont-ils fait beaucoup plus souvent confondre, dans ces dernières années, les pelvi-péritonites purulentes ou séro-adhcsives très aiguës avec la première qu'avec la seconde de ces affections. Les phlegmons de la fosse iliaque, en résumé sont rares dans l'état de vacuité et leur diagnostic est facile au» lit des malades, bien plus facile que ne le ferait sup-

(i) Voyei obs. rapportée en note, p. 396.

RE r.A PELVI -PERITONITE.

po«e^ la longueur do la discussion taeiil entrainés.

1 laquelle uous nvons L^té forré-

Halheuri^usement il n'en est pas toujours ainsi après les coucties, Ifl diagnostic dans un certain nombre de cas de cette espèce, c'està-dire lorsque le début des accidents a lieu dans les premiers jours de raccouehement, peut offrir de très grandes difficultés. Dans cette circonstance les signes propres des phlegmons et des pelvi-péritonites, qui sont alors les uns et les autres des manifestations non- ^ulemcnt de la même maladie très gravement accentuée, mais dp Irt même forme de la pnerpéralité, se trouvent obscurcis par la lièvre puerpérale à laquelle elles sont subordonnées et disparaissent presque complètement dans l'ensemble s^mptomatique. Aussi conpoit-on facilement que les accoucheurs du siècle dernier aient compris dans une seule et même description les faits appartenant à ces deux affections puerpérales, surtout qu'elles peuvent donner lieu, toutes dens, à des collections purulentes dont l'évacuation était pour eux un sujet de préoccupation constante. Leur réunion dans une seule et même bistoire de tons les accidents, qui, après les couches, pouvaient être suivis d'abcès pelviens, était jusqu'à un certain point légîlimft, parce qu'ils n'associaient que des faits qui, quoique différents sous certains rapports inconnus pour eux, étaient non-seulement puerpéraux, mais des manifestations inllamniatoires de la puerpérabté, et ainsi n'offrait rien qui ne fût acceptable pour des vitalisles. En se plaçant à leur point de vue, leur description, qui a été un très sensible progrès, est vraie, elle n'a qu'un défaut, résultant des progrés postérieurs h eux, celui de réunir des affections de siège différent mais ayant une étiologie semblable.

Les travaux des médecins du commencement de ce siècle, consacrés à distinguer, et avec raison, les phlegmons de la fosse ibaque, et dans lesquels se trouve indiqué de la manière la plus explicite que les inflammations circonscrites du péritoine, en donnant lieu A une tumeur perceptible à la vue et au toucher, peuvent simuler un phlegmon, ont déplacé la question. Dès lors la synthèse des accoucheurs du siècle dernier était devenue inacceptable, et aurait dû être surtout rejelce par les médecins qui, dans l'exagération d'une doctrine médicale opposée â celle de leurs devanciers, n'ont voulu admettre aucune distinction entre les faits puerpéraux et ceux de l'étal de vacuité, ci qui ne pouvaient par conséquent concéder

que la puerpéralité pût servir à relier des affections de siège différent (l). Ils ne se sont pas aperçus qu'en repoussant la distinclion si judicieuse et qui avait paru à Valleix (2) si nettement dictée par l'observation entre les phlegmons puerpéraux et ceux de Télat de vacuité, ils faussaient tout ce qui se trouvait de vrai dans la description de Puzos et de ceux qui l'ont suivi, et produisaient alors une histoire pathologique aussi peu satisfaisante pour des vitahsles que pour des organiciens. Au point de vue de l'une ou de l'autre de ces doctrines, on doit en effet considérer, comme des arguments de nulle valeur, la simihlude des symptômes des pfilegmons et des pelvi-péritonites dans les cas puerpéraux graves, et celle des indications thérapeutiques dans ces circonstances, que M. Nonat a invoqués pour légitimer la fusion de tous les phlegmons et de toutes les pelvi-péritonites non-seulement puerpéraux, mais de l'état de vacuité en une seule histoire. Les ressemblances que peuvent offrir ces cas particuHers, et qui dépendent surtout de ce qu'ils sont puerpéraux, ne peuvent autoriser à réunir indistinctement, soit sous le nom de phlegmons péri-utérins, soit sous celui de périmétrite (3), toutes les inflammations circonvoisines de l'utérus, car alors on ne tient compte ni de leur siège particulier, ce que reprocheront les organiciens, ni des maladies différentes dont elles sont des manifestations, ce que critiqueront les vilalistes. Cette fusion n'est pas plus rationnelle que si l'on voulait arguer de la difficulté du diagnostic des bronchites et des pneumonies, symptomatiques de la fièvre typhoïde, pour confondre dans une seule et même description toutes les inflammations des bronches et du parenchyme pulmonaire de quelque nature qu'elles soient.

Je n'ai pas à insister; trop peu d'années nous séparent de l'époque où les élèves du Val-de-Grâcc étaient arrivés, en forçant de cette manière les analogies, à confondre toutes les maladies et à mettre en doute les notions les plus saines de la médecine, pour qu'il soit nécessaire de rappeler ce qu'offre de vicieux, appliquée à la pathologie, la méthode de l'école, dite physiologique, employée par M. Nonat. Je n'ai même signalé tout ce qu'il y a de défectueux

(1) Nonat, loc. cit., p. 246.

(2) Valleix, Guide du médecin praticien. A'' édilion.

(3) Siredey, Thèse inaugurale, 1860, p. II.

tlans celle méthode que, parce que j'ai craint que la mulliplicilé comparative, dans l'épidémie de fièvre puerpérale de celle année 1861, des infiltrations gélaliniformes ou purulentes du tissu cellulaire des ligaments larges, que j'ai observées, coïncidant les unes avec des péritonites, les autres avec des phlébites, ne fusse reprendre la même forme d'argumentation pour impatroniser une nouvelle hypothèse. La difficulté, l'impossibihté même du diagnostic des inflammations des ligaments larges dans quelques-uns de ces cas puerpéraux graves, où les malades succombent dans le premier septénaire, ne pouvaient et ne peuvent à l'avenir autoriser la confusion des phlegmons et des pelvi-péritonites qui aurait dû disparaître immédiatement après le travail de M. (Irisolle (1), si l'on «ivait su comprendre ce qu'il contenait de si important pour la gynécologie. Elles indiquent seulement la nécessité d'étudier livec plus de soin qu'on ne l'a fait jusqu'à présent les femnif s en couches, pour arriver à discerner dans les cas graves les signes des affections symplomatiques diverses qui surgissent, en particulier ceux des inflammations des ligaments larges de ceux de l'inflammation du péritoine dont le diagnostic différentiel ne présente pas, hors ces cas, de sérieuses difficultés.

Le diagnostic différentiel de ces deux affections, lorsque la fièvre puerpérale est régulière et n'offre qu'une gravité moyenne, se rapproche beaucoup de celui de l'état de vacuité ; aussi est-ce bien à regret que j'entrerai, en l'exposant, dans des détails d'une longueur désespérante, mais auxquels je suis obligé par le peu d'accord qui existe encore sur ce point controversé. Les éléments de ce diagnostic sont fournis : par l'époque, plus éloignée de l'accouchement dans les phlegmons, plus rapprochée au contraire dans les pelvi-péritonites, à laquelle a lieu le début de la douleur abdominale initiale ; par la différence des symptômes réactionnels de ces deux inflammations dans l'une desquelles il y a prédominance des troubles du tube digestif sur les phénomènes fébriles proprement dits, et une prédominance inverse lorsque le travail inflammatoire occupe le tissu cellulaire ; enfin par les caractères distincts des tumeurs qu'elles déterminent. Ainsi, tandis que c'est dans les dix premiers jours de l'accouchement que surgit la pelvi-péritonite dans le plus grand

(I) Grisolle, Arch. de mèd,, loc. cit.

410 DE LA PELVI-PKRITONITE.

nombre des cas (1), c'est au contraire après cette époque, c'est-à-dire du huitième au vingtième jour des couches, qui jusque-là avaient été, ou avaient semblé, normales que se développent le plus souvent les phlegmons. Le début est ordinairement indiqué dans les péritonites puerpérales par un frisson, qui manque au contraire presque constamment dans les phlegmons, et auquel succède la douleur abdominale, ayant son maximum d'intensité dans l'une des fosses iliaques, qui caractérise les deux affections. Cette douleur, quoique très analogue dans l'une et dans l'autre, parce qu'elle a le même siège, les mêmes irradiations, parce qu'elle augmente également par les mouvements et à la pression, diffère cependant en ce que celle qui se produit dans les inflammations de la séreuse, est vive, aiguë, et rappelle par ses caractères le point de côté pleurétique, tandis que celle de l'inflammation du tissu cellulaire, plus sourde, est le plus souvent accompagnée d'élancements semblables à ceux qui ont lieu dans la première période d'un abcès. A ces différences se joignent celles qui résultent de l'existence et de la gravité des troubles du tube digestif qui ont lieu dans les péritonites, tandis qu'ils sont le plus souvent nuls ou insignifiants au début des phlegmons. Enfin on trouve celles qui résultent des caractères particuliers de la réaction fébrile proprement dite, qui imprime au faciès des malades en proie à des affections péritonéales un aspect grippé tout spécial, et détermine une prostration qui n'existe point dans les phlegmons, dont les phénomènes fébriles sont plus ou moins comparables à ceux qu'on observe dans la même affection occupant un tout autre siège. Je n'insisterai pas sur ces derniers signes différentiels, malgré leur importance considérable lorsqu'ils existent, parce que l'un ou l'autre d'entre eux peut être peu manifeste ou manquer, ou au contraire se présenter lorsqu'il devrait être absent, tenant alors non à l'inflammation du péritoine ou des ligaments larges, mais à la forme de la fièvre puerpérale qui a donné naissance à l'affection pelvienne. Aussi l'élément le plus important du diagnostic consiste-t-il dans la gravité, comparativement beaucoup plus grande, des accidents initiaux dans les pelvi-péritonites susceptibles de donner lieu à une tumeur formant à la région hypogastrique une saiUie assez notable dès sa première manifestation, et dans

(1) Voyez page 113.

DB LA PELYI-PÉRITONITB. AU

la succession différente des accidents qui se manifestent pendant révolution ultérieure de la tuméfaction hypogastrique qui présente des caractères différentiels que nous devons indiquer.

Les tumeurs symptomatiques des pelvi-péritonites se distinguent de celles qui sont produites par les inflammations des ligaments larges, par le siège qu'elles occupent, par les déviations qu'elles impriment à l'utérus, et enfin par les caractères physiques qu'elles présentent. Mais je dois rappeler que les tumeurs produites par l'inflammation des ligaments larges ne sont appréciables au toucher, non-seulement pendant la vie, mais même sur le cadavre, comme l'a indiqué M. Siredey (I), qu'alors que le travail morbide s'est propagé au tissu cellulaire, qui double soit la paroi abdominale, soit le psoas, et a déterminé une tuméfaction iliaque qui est différente dans l'un ou l'autre de ces deux cas. Dans le premier, la tuméfaction, inappréciable au toucher vaginal, ou au moins ne constituant dans les culs-de-sac du vagin qu'une tumeur mal définie et difficile à délimiter, diffère de celles auxquelles donne lieu la péritonite, non-seulement par cette absence de saillie bien caractérisée de la tumeur en arrière du col utérin, mais par le siège superficiel de sa partie émergente au-dessus de la branche horizontale du pubis qui attire seule l'attention. Cette partie, en général, placée plus latéralement que les tumeurs pèritonitiques, offre une faible épaisseur, disproportionnée à l'étendue, souvent considérable, que présentent les phlegmons, qui fait que, alors même que la paroi abdominale a été envahie tout entière du fascia propria jusqu'à la peau, on trouve, comme dans l'observation que j'ai rapportée en note (2), une sonorité manifeste à une percussion profonde. Cette partie de la tumeur offre même parfois si peu d'épaisseur, lorsque \e fascia propria est seul envahi, que la palpation laisse alors incertaine l'existence du phlegmon, comme je l'ai vu cette année. Chez cette malade qui a succombé à une collection purulente, qui avait son point de départ dans le tissu cellulaire du ligament large gauche, et qui de là avait cheminé sourdement au-dessous du muscle transverse correspondant, la tuméfaction n'est devenue apparente qu'à la région ombilicale et l'inflammation ne s'est propagée au tissu

(i) Siredey, Thèse inaugurale ^ p. 21.

(2) Voyex robsenration placée en note, p. 399.

cellulaire sous-culane qu'à droite de Tombilic, où je Tavais ouverte pendant la vie.

Cette tumeur, qui n'offre de matité qu'à une percussion très superficielle, forme en avant du paquet intestinal une plaque plus ou moins large, terminée supérieurement par un bord assez mince derrière lequel on peut, lorsque la sensibilité morbide a diminué, refouler les parois abdominales placées au-dessus d'elle. Celle, au contraire, qui est le fait d'une péritonite, au lieu d'être ainsi pariétale, s'élève de la profondeur du bassin, plus médiane en général, porte le fond de l'utérus en avant et du coté sain, et, assez épaisse supérieurement, repousse en haut le paquet intestinal, qui est très sonore à la percussion, tandis que la tumeur elle-même ne l'est point. 11 résulte du siège différent de ces tumeurs, et du point où l'une ou l'autre est plus accessible à l'exploration, des dissemblances assez marquées. E'ies consistent en ce que c'est au toucher vaginal que les tumeurs périlonitiques présentent au début une consistance analogue à celle d'un phlegmon, et plus tard de la fluctuation lorsqu'elles sont purulentes, tandis que la partie émergente dans l'abdomen n'offre jamais bien dessinés ces caractères qui se montrent au contraire, et alors parfaitement tranchés, dans les tuméfactions ihaques véritablement phlegmoneuses. Ces caractères différentiels deviennent plus sensibles par les progrès de la tumeur symptomatique de l'une ou de l'autre affection, qui offre, dans l'une, une marche réguHère, mais différente suivant que l'inflammation du tissu cellulaire se terminera par résolution, par suppuration ou par induration, et, dans l'autre, une marche qui semblera anormale pour un phlegmon, parce que le travail inflammatoire, dans les péritonites séro-adhésives, paraît s'éterniser par les retours à Tétat aigu que détermine la moindre circonstance pathologique. Aussi est-il possible, en tenant compte de ces divers éléments différentiels de diagnostic, de distinguer pendant la vie les pelvi-péritonites et les phlegmons des ligaments larges envahissant le tissu cellulaire des parois abdominales, qui semblent, cependiint, pouvoir être rattachés plus légitimement à des affections puerpérales des ovaires et des trompes que les phlegmons de la fosse iliaque profonde, dont nous avons actuellement à parler.

Ces phlegmons, qui paraissent être bien plus souvent une manifest^ition prochaine de la fièvre puerpérale elle-même, des sortes

DK LA l»ELVl-i»ÉUlïONnE. 418

cl*abcès criliques conipiélemenl analogues à ceux dont los membres sont parfois le siège après les couches, que le résultat du retentissement de rinflammation de Tun des organes génitaux, symptomatique de la puerpéralilé, sur le tissu cellulaire, présentent de bien plus grandes ressemblances, mais aussi de bien plus grandes différences avec les pelvi-péritonitcs que les phlegmons de la fosse iliaque superlicielle. Les ressemblances résultent du grand nombre de signes communs que peuvent avoir dans certains cas, mais non dans tous, les tumeurs hypogastriques qui caractérisent ces deux affections. En effet ces tumeurs ont, dans Tune et dans l'autre, un siège profond, elles doivent refouler les intestins pour arriver à remplir la fosse iliaque, et ne peuvent, ni dans Tune ni dans Tautre, offrir, bien manifestes au début, les symptômes physiques des phlegmons, qui apparaîtront consécutivement dans les inflammations du tissu cellulaire, tandis qu'ils manqueront dans les pelvi-péritonites. Alors les tumeurs, lorsque toutefois des circonstances particulières, telle que rœdèmc dépendant d^une phlegmalia alba dolenSy par exemple, comme dans l'obseiTation placée en note (1), ne viennent pas entraver Texplo-

(1) Obs. recueillie par m. Brouardel.

Accouchement normal, — Sortie de la Maternité le quatrième jour des couches. — Début des accidents le septième jour après Vaccouche)nent, — Phlegmalia alba dolens double, — Abcès de la fosse iliaque profonde ayant fusé par Véchancrure scialiqve à la région lombo-sacrée. — Fièvre hectique, — Mort. — Caillols sanguins dans les veines crurales et iliaques. — Phlébite suppurée du sinus circulaire du col.

Le 13 avril 1859, entre à la Pilié, dans mon service, salle Notre-Dame, n** 61, Moineau (Louise), âgée de vingt et un ans, d'une constitution délicate, tout récemment sortie de la Materiiilé, où, le 3 avril, elle est accouchée à terme d'un enfant qui n'a pas vécu L'accouchement, qui a terminé celte première grossesse qui, suivant la malade, avait été complètement bonne, n'a rien présenté de particulier. £lle a si peu soutTert les premiers jours que, se sentant bien le quatrième, elle a demandé à sortir de la Blaternitè, et s'est mise à aller et à venir dans Paris sans éprouver d'abord d'accidents. Mais le 10, elle a été piise de douleurs vives dans le membre inférieur gauche, et depuis hier, 12, de douleurs analogues dans le membre inférieur droit, qui, djns l'un et l'autre membres, occupent surtout la partie interne des cuisses. Ce sont ces douleurs qui ont décidé cette malade à se faire transporter ce matin à l'hôpital où elle présente Tctat suivant.

Le faciès de cette malade est anxieux, elle est en proie à un mouvement fébrile bien marqué, la peau est chaude, le pouls petit, fréquent, agité. Inappétence complète, diarriiée très abondante depuis la sortie de la malade de la Maternité. L'examen de la poitrine ne révèle rien de particulier ; bruit de souHle à la base du cœur et le long des vaisseaux du cou. La malade se plaint d'éprouver dans la fosse iliaque gaucho une douleur profonde qui s'irradie dans les deux membres inférieurs. Cependant la paroi abdo-

àià DE L\ PELVI-PÉRITONITK.

ralioi), présenleiii des différences qui ressortent de leur configuration et de leur marche vers les parois abdominales, qui est pour ainsi dire inverse dans Tune et dans l'autre. Dans les pelvi-péritonites la tumeur émerge du bassin pour se porter en haut et en dehors, tandis que dans le psoïtis la voussure mal dessinée, qu'on sent d'abord très profondément dans la fosse iliaque, s'élève graduellement pour devenir d'abord superficielle le long du bord de la crête iliaque et du ligament de Fallope, et de là se porter ensuite

minale, assez souple, se laisse facilement déprimer, et une pression modérée n'exaspère pas sensiblement la douleur qne la malade éprouve, mais elle augmente sensiblement par les mouvements des membres. On trouve à la partie interne des cuisses un cordoo induré, qui de chaque côté suit exactement la direction de la veine crurale, et un oedème très notable des membres inférieurs qui laisse persister au niveau du pied rimpression produite par la pression du doigt. L'utérus, imparfaitement revenu sur lui-même, se sent derrière le pubis qu'il dépasse sensiblement ; son col déchiré, mou, est resté volumineux et donne issue à un écoulement peu abondant, légèrement sanguinolent. Les culs-de-sac du vagin, complètement libres, ne sont le siège d'aucune tumeur qui puisse rendre compte du mouvement fébrile auquel cette femme est en proie, et qui constitue le phénomène le plus saiUant de sa maladie. — Prescription : Placer les membres inférieurs sur un plan incliné ; cataplasmes ; tisane de ratanhia ; potion avec extrait de quinquina ; 125 grammes de vin de quinquina ; bouillons.

Les jours suivants, l'état de la malade semble s'améliorer un peu, la diarrhée diminue d'abondance, puis disparait complètement, mais les membres inférieurs restent le siège d'un œdème considérable, plus considérable même que lors de l'entrée de la malade à rhôpital, et qui occupe aclueUement la partie inférieure des parois de l'abdomen. On ajoute à la prescription des potages et une côtelette.

L'oedème des membres inférieurs, qui avait notamment un peu diminué dms la dernière semaine d'avril, augmente de nouveau dans les premiers jours de mai. EUe gène alors très notablement l'exploration de Thypogastre, en particulier ceUe de la région hypogastrique gauche, que l'on croit être le siège d'une collection purulente k cause du décubitus incliné à gauche que la malade garde forcément depuis quelques jours pour éviter les douleurs, de la flexion sur le bassin et latérale gauche de la partie supérieure du corps et de la rétraction du membre inférieur gauche, enfln à cause des sueurs profuses momentanées, des frissons irréguliers qui se renouvellent chaque soir et du retour de b diarrhée qui depuis le commencement de mai a pris le caractère coUiquatif. Néanmoins, ni la palpation abdominale, ni le toucher, ni ces deux modes d'exploration combinés, ne permettent de constater dans la fosse iliaque gauche une tuméfaction indiquant un abcès dont l'existence parait cependant révélée d'une manière à peu près certaine par l'état général de la malade. Ces symptômes persistent, s'aggravent, la diarrhée colllquative devient excessive et d'autant plus pénible, à partir du 8, que, bien que la malade n'ait point d'eschare, elle ne peut rester couchée sur le dos à cause des douleurs dont la région sacrée est devenue le siège. La peau, qui recouvre l'empâtement diffus occupant cette région, d'une rougeur diffuse, oiïrcle 14 au matin deux petites perforations, pouvant admettre un pois, et par lesquelles il s'est écoulé cette nuit une quantité de pus, telle que deux alèzes, placées sous la malade, ont été traversées. En réunissant par une incision les deux ouvertures, que présente la peau décollée au niveau de la partie ti^

vers la région médiane hypogastrique en repoussant 1*S iliaque vers la ligne blanche. A ces différences se joint Tabsence de saillie vaginale de la tumeur qui, en général, n'est pas accessible au toucher, ou du moins ne Test pas au début. J'ai bien souvent indiqué ce signe négatif, en parlant des phlegmons, je n'ose cependant lui donner une grande valeur, parce qu'en juillet dernier j'ai vu chez une femme, qui a succombé à un érysipèle survenu dans le cours d'un phlegmon puerpéral, se manifester dans les derniers jours de la vie une induration latérale gauche à l'utérus, mais

rieure de la face postérieure du sacrum, on donne encore issue ù plus d'un litre de pus blanchâtre, assez n>al lié. Cette évacuation n'amène aucun changement dans l'état de la malade qui succombe épuisée ù six heures du soir.

Autopsie le 16 mat. — Le crâne n'a pas été ouvert. Les poumons présentent une congestion hypogastrique assez prononcée à leur partie inférieure ; ils ne contiennent pas de tubercules. Le cœur est sain et contient des caillots noirâtres non flbrineux.

A Touverture de la cavité abdominale on trouve le péritoine, les intestins et les organes abdominaux proprement dits sains. Le gros intestin contient des matières jaunâtres, liquides. Après avoir enlevé tous ces organes, on constate que la fosse iliaque gauche offre un Tolame plus considérable qu'à l'état normal, sensiblement plus considérable que celui du cdté opposé, et qu'elle est le siège d'une fluctuation qui est manifeste jusqu'à l'extrémité inférieure du triangle de Scarpa. Cette tuméfaction et cette fluctuation résultent d*une énorme quantité de pus blanchâtre, bien lié, dont le foyer, sous-jacent à Taponévrose iliaque, se continue jusqu'au petit trochanter, qui est misa nu et sur lequel le doigt arrive facilement. Dans la fosse iliaque le pus est inflltré dans les flbrcs du muscle iliaque, déchiquetées, noirâtres, réduites en une sorte de putrilage; il est limité par la saillie formée par le rebord du détroit supérieur, excepté dans un point où le doigt pénètre dans un pertuis assez direct et arrive jusqu'à Téchancrure sciatique par laquelle le pus a fusé et est venu, en pas&ant entre le nerf et le rebord osseux, former un immense foyer dont rexamen exige qu'on retourne le cadavre. A l'incision de ce foyer postérieur on trouve les téguments décollés, de haut en bas, depuis l'extrémité du coccyx mis à nu, jusqu'au niveau de la première vertèbre lombaire, et latéralement jusqu'au grand trochanter à gauche, à droite jusqu'à répine iliaque antérieure et supérieure. Les parois de ce foyer sont formées, d'une part, par le sacrum dénudé et les aponévroses ; d'autre part, par les grands fessiers dont les fibres sont disséquées, noirâtres, et au travers desquelles le pus est venu se répandre sous la peau qui, dans une assez grande étendue, n'est plus relié aux parties sous-jacentes que par des brides constituées par les vaisseaux sanguins.

I^s ligaments larges, les ovaires, les trompes sont sains. L'utérus en antéflexion légère, revenu sur lui-même, a presque son volume normal, il contient une sanie purulente rougeâtre. Le sinus circulaire du col est rempli de pus, dans tout son pourtour, tandis que les autres sinus n'en contiennent pas.

Les veines crurales sont oblitérées par un caillot, non adhérent, qui remonte à gauche Jusqu'au niveau de la moitié droite de l'iliaque externe, à droite jusqu'à l'embouchure de rUiaque primitive dans la veine cave. Ces caillots, paraissant remplir tout le calibre de la veine, sont formés par une substance blanche, flbrineuse, compacte, facile à déchirer, qui présente à la coupe de petites vacuoles contenant une matière blanchâtre, molle, d'apparence purulente.

A 1(5 DE LA rELVl-PÉlUTOINiTE.

placée |)ius haut cl moins facilement perceptible au loucher que celles qui se produisent dans les pelvi-péritonites. Celle induration, (jue le toucher faisait très dislinctement constater sur le cadavre, était constituée par une infiltration plastique du tissu cellulaire du ligament large dont Taiicron postérieur, plus étendu et plus recourbé qu'à Tétai normal, était venu adhérer par quelques minces traclus à la dernière courbure de l'S ihaque légèrement refoulée à droite. Mais je dois dire que chez cette femme, outre la tumeur phlegmoneuse qui avait successivement rempli la fosse iliaque en se portant de la partie externe et inférieure vers la ligne médiane, comme je viens de l'indiquer, et qui formait au moment de l'autopsie une énorme collection purulente sous-aponévrotique, ayant fusé à la cuisse enfermée dans la gaine du psoas, existait une aulre collection purulente. Celle-ci, résultant de l'exlension de l'inflammation au tissu cellulaire du mésentère, interposée aux deux , lames du méso-côlon iliaque, reposait au-dessus du ligament large infiltré de lymphe plastique, et pouvait, bien qu'elle n'eût aucune adhérence à celui-ci, contribuer par son siège à la sensation de tumeur qu'on percevait au loucher.

Du reste, chez cette malade, dont je regrette de ne pouvoir rapporter, in extenso, l'observation, il n'y avait pu avoir la moindre hésitation pour le diagnostic, parce que l'ensemble symplomatique, tout autre que celui des pelvi-péritonilcs, avait été parfaitement régulier, et que celui des phlegmons de la fosse iliaque profonde, lorsqu'il est ainsi, offre d'énormes dissemblances avec celui qui se manifeste dans les inflammations du péritoine. Dans ces phlegmons la douleur sourde, accompagnée d'une rétraction du membre abdominal correspondant, est toute différente de celle que suscitent les afiections péritonéales. 11 n'y a ni les nausées, ni les vomissements, ni l'altération spécial du faciès qui se présentent plus ou moins marqués dans les inflammations, même partielles, du péritoine. On trouve enfin la réaction fébrile qui se produit dans les suppurations étendues et sans qu'il y ait eu, comme dans les pelvi-péritonites purulentes, des symptômes périloniliques avant la manifestation de la fièvre hectique. Aussi les symptômes, que j'appellerai généraux par opposition aux signes locaux fournis par les explorations directes, permettent-ils en général de discerner assez facilement des inflammations partiefles du péritoine les phlegmons de la fosse iliaque

profonde que la tumeur, qui caractérise ces deux affections, tendrait à faire confondre. L'existence de cette tumeur, au contraire, sert à distinguer ces deux affections des maladies suivies de consomption que la fièvre hectique peut simuler, mais dont nous n'avons pas à présenter ici le diagnostic, parce qu'en décrivant les pelvi-péritonites purulentes nous avons assez longuement appelé l'attention sur les méprises dont elles, et en particulier la phthisic, peuvent être cause, pour n'avoir pas à revenir sur ce sujet.

Nous avons bien moins encore, après avoir signalé le peu de validité des raisonnements hypothétiques de M. Nonat, et avoir démontré par des observations assez nombreuses que les indurations périutérines, qu'on constate dans les prétendus phlegmons péri-utérins chroniques ou subaigus à redoublements, sont intra-péritonéales, à tracer le diagnostic différentiel de ces phlegmons et des pelvipéritonites qui ne sont qu'une seule et même affection. Je ne nie pas que l'inflammation du tissu cellulaire des ligaments larges ne puisse se terminer par induration comme dans l'observation de M. West que j'ai rapportée (1), et ne puisse alors donner lieu à une tumeur latérale à l'utérus perceptible au toucher comme dans le fait, très succinctement rapporté par Aran, mais d'une interprétation douteuse, que je transcris en note ('2). Je nie seulement, parce que cela n'est établi par aucune observation suivie d'autopsie, que M. Nonat a eu le tort de ne pas croire d'une nécessité absolue, que ces inflammations des ligaments larges, terminées par induration, aient la symptomatologic des prétendus phlegmons péri-utérins chroniques dont il a tracé l'histoire, et qui ne sont qu'une des modalités de l'inflammation de la séreuse pelvienne. Dans les deux observations, que je viens d'indiquer pour qu'on ne m'accuse point d'omettre aucun fait qui puisse être ou sembler être contradictoire

(1) Observation rapportée en note, p. 92.

(2) Aran, loc. cit,, p. 657 et suiv. — «Sur les parties latérales de Tiitcrus, j'ai pu, à trois reprises difTércntes, reconnaître pendant la vie des eng^orgements partiels du tissi*. ceUulaire et m'assurer après la mort de la composition réelle de ces engorgements. Dans deux de ces cas, c'étaient de pauvres femmes.... qui succombaient toutes les deux à la llévre puerpérale... Dans le troisième cas, c'était chez une femme de quatre-vingts ans, dont j'avais examiné les organes génitaux pendant la vie, presque par hasard ; le noyau analogue que j'avais découvert était constitué par du tissu cellulaire induré, dans lequel mon savant collègue, M. Ch. Robin, a reconnu la présence de nombreux noyaux fibroplasliqocs. •

à notre opinion, Tindiiration du ligament large n'avait donné lieu à aucune douleur ni à aucun trouble fonctionnel qui aient attiré Tattention de M. West et Aran, qui cependant étaient intéressés à les noter pour que ces deux faits pussent réellement infirmer les conclusions de notre premier mémoire contre lesquelles ils les invoquaient (1). Ces deux faits exceptionnels, mais qui, tout incomplets qu'ils sont, établissent que les lésions inflammatoires du tissu cellulaire péri-utérin ne sont pas aussi éphémères que M. Nonat Ta supposé pour le besoin de sa cause (2), ne peuvent, si on veut leur donner une valeur sémiotique qu'ils ne méritent guère, fournir qu'une seule déduction. Us permettraient uniquement de conclure que les inflammations des ligaments larges, dont l'histoire particulière est suivant nous complètement à faire, n'ont pas de signes propres lorsqu'elles se terminent par induration, ou n'en ont que de très obscurs, et que leur symptomatologie est ainsi toute différente de celle des phlegmons péri-utérins chroniques ou subaigus à redoublements que tous les faits, que nous avons rapportés, autorisent à considérer légitimement comme des variétés de la pelvi-péritonile.

§ â. — La difficulté du diagnostic ou plutôt la difficulté de l'exposition du diagnostic de ces pelvi-péritonites chroniques, dont les unes ont présenté à leur première phase une acuité plus ou moins marquée et dont les autres ont eu un début insidieux, résulte de l'obscurité de l'histoire pathologique des affections avec lesquelles elles peuvent surtout être confondues, c'est-à-dire les engorgements proprement dits de l'utérus, les déviations, les tumeurs fibreuses de cet organe, et enfin rhystéralgic. Cette difficulté existe surtout pour tracer le diagnostic différentiel des engorgements proprement dits de l'utérus, par lequel nous devons cependant commencer, parce que la distinction établie par nos prédécesseurs immédiats entre ces deux affections, qui étaient réunies dans une seule et même description par Lisfranc et ceux qui l'ont suivi, a constitué un progrès considérable en gynécologie, et parce que la connaissance de ce diagnostic différentiel est nécessaire pour aborder celui des autres affections.

Les engorgements proprement dits de l'utérus, à propos desquels

(1) West, /oc. cil,, el Aran, loc» cit.

(2) Nonat, loc, cit., p. 242.

DE LA PELVI-PÉniTONITE. Ûlîl

on (lâut mallieurcusemcnl dire, avec trop àc raison, (jue ce que nous savons tic ces affections csl peu de cliosc auprès de tout ce que noos no savons point, se distinguent néanmoins nssez facilement en gènôral des pelvi-péritonilcs, La distinction entre ces deux affections, que de nombreuses analogies avaient fait confondre, résulte surtout de la configuration toute spéciale qu'offre la tuméfaction qui est constituée par une augmentation de volume du paroncliymo utérin. Le diagnostic est le plus souvent facile lors({Ue l'augmentation de volume, qu'elle soit le résidtat de congestions, ou d'un travail inflammaloire, ou d'une simple aberration de nutrition, est gèni^rale et également répartie à toutes les parties de l'utérus, h cause des caractères tout particuliers qu'offre alors la tuméfaction. Lfl régularité de forme qu'elle présente, sa consistance spéciale qui est celle ou h peu prés celle qu'offrent au toucher les parois utérines fi l'étal normal, la similitude do celle consistance dans toute l'élcndue de la tumeur, la mobilité dont elle jouit, enfin la transmission régulière h tous les points de la tuméfaction des mouvements imprimés à l'une ou à l'autre de ces parties, établissent le diagnostic. Ces caractères donnent la conviction, lorsqu'on s'est assuré par plusieurs examens successifs do la certitude des résultats de ses explorations, que la tumeur, qui remplit plus ou moins complètement l'excavation pelvienne et vient faire une saillie régulière au niveau des pubis, est constituée par l'ulérus lui-même augmenté di; Volume, et non par des tumeurs juxtaposées à cet organe et qui l'enveloppent. Lorsque l'engorgement de l'utéms offre les caractères que je viens d'indiquer, il peut être difficile de déterminer sa nature, ce dont je n'ai pas à m'occuper ici, mais Il ne l'est pas de reconnaître que la luméfaction pelvienne n'est pas te fait d'nne pelvi-péritonile chronique i début insidieux dont l'existence pourrait cire admise. Le diagnostic n'est même pas 1res difficile lorsque l'engorgement de l'utérus, généralisé à toutes ses parties, est lié k un varicocêle tubo-ovarien, qui, à l'époque des règles et pendant le stade d'activité des pertes symptomatiques de cet état hémorrlioïdaire des organes génitaux, donne lieu à des lumours semi-fluctuantes latérales à l'uléms, mais offrant comme particularité do disparaître avec le fiuxus. Je crois pouvoir assurer le fait parce que j'ai pu le constater tout récemment chez une jeune dame du Kentucky, qu'un do mes collègues avait crue

àiO DE LA PELVI-PÉHITONITE.

affectée d'un prétendu phlegmon péri-utérin, parce qu'il n'avait pas tenu compte de l'intermittence et de la connexion à des liémorrhoïdes rectales héréditaires que présentaient les tumeurs latérales à l'utérus qui, chez cette malade, n'existaient que pendant le stade d'acuité des pertes et cessaient d'être appréciables à la fin de la métrorrhagie. L'irrégularité de forme des tumeurs péritonitiques, les différents caractères qui leur sont propres et en particulier leur consistance et les sillons de séparation qu'on trouve entre les indurations péri-utérines et la matrice, sont des signes différentiels suffisants. Le toucher permet ainsi d'assurer, comme l'a indiqué M. Nonat auquel revient l'honneur de ce diagnostic, que la tuméfaction est constituée par un engorgement proprement dit de l'utérus (métrile parenchymateuse chronique de certains auteurs), quoique cependant les engorgements se présentent comme les pelvi-péritonites latentes surtout après des couches, soit pénibles, soit multipliées, ou vci*s l'époque de la ménopause. On ne peut arguer contre ce jugement ni de l'existence de la pesanteur pelvienne et de douleurs hypogastriques augmentant à la moindre fatigue et aux époques mensti*uelles, ni de l'existence de troubles de la menstruation, puisque ces divci's symptômes peuvent exister dans l'une cl dans l'autre de ces affections. On ne peut enfin invoquer contre ce diagnostic l'existence d'un catarrhe utérin, puisque cette dernière affection, qui retentit si souvent sur la séreuse pelvienne, existe si fréquemment dans les engorgements qu'elle a été considérée comme la cause procréatrice d'une des variétés de la métrite parenchymateuse.

Malheureusement la tuméfaction n'offre pas toujours aussi nettement dessinés les caractères que je viens d'indiquer. Ils peuvent être obscurcis, soit parce que l'augmentation de volume du corps de l'utérus (il est entendu que nous ne parlons point de celles du col qui ne sont pas en cause dans ce diagnostic) est partielle, sinon dans le sens absolu du mot, du moins relativement aux autres parties de l'organe qui ne sont pas aussi hypertrophiées que l'une d'elles, soit parce qu'on trouve une pelvi-péritonite conjointe à l'engorgement utérin, ce qui arrive assez fréquemment dans les faits puerpéraux. Dans le premier cas il est encore assez facile, en général, en étudiant avec soin les dispositions de la tuméfaction, do reconnaître que la bombure réguhère que présente une des parois, plus souvent la paroi postérieure, et qui altère sa configura-

DE LA PELVI-PÉRTTONITE. 421

lion (1), est inhérente à Tutérus et n'est pas le résultat d'adhérences péritonéales, et ainsi d'établir son diagnostic. Dans le second cas, l'élude de la tuméfaction, en tenant compte des changements sensibles que le repos et le traitement amènent dans l'une de ses parties, tandis que l'autre, qui fait suite au col utérin lui-même hypertrophié, ne se modifie pas ou très peu, et une minutieuse discussion des accidents depuis le début de la maladie, permettent de faire la part de la pelvi-péritonite et de l'engorgement utérin dans l'affection complexe que présentent les malades. Mais je dois dire que cette appréciation, difficile, exige une assez grande habitude du loucher, et qu'il est nécessaire d'avoir assez souvent observé des cas de pelvi-péritonites simples et d'engorgements de l'utérus sans retentissement péritonéal, pour que le doigt discerne ce qui dans les lésions appartient à l'une ou à l'autre de ces affections. On est exposé, lorsqu'on n'a pas une habitude suffisante du toucher, à attribuer tous les accidents à l'une ou à l'autre d'elles et de négliger celle qui, suivant les différents cas, peut être la plus importante, ce qui est arrivé à Lisfranc et également à ceux qui l'ont combattu. Le discrédit dans lequel sont tombées ces divei'ses opinions par suite du progrès apporté par les travaux des différents observateurs, qui ont étudié les prétendus phlegmons péri-utérins, rend inutile que je m'arrête à la discussion des faits complexes qui ont servi de base à la description des engorgements utérins, dans lesquels Lisfranc comprenait non-seulement toutes les variétés des augmentations de volume de l'utérus, mais aussi toutes les variétés des pelvi-péritonites, que nous sommes arrivés à pouvoir différencier.

§ 5. — Le toucher combiné à la palpation hypogastrique^ qui fait reconnaître quelle est la position du fond de l'utérus, peut également permettre de distinguer assez facilement de la résistance anormale, à laquelle donne lieu une version ou une flexion de l'utérus, le plus grand nombre des indurations produites par l'inflammation chronique de la séreuse pelvienne, parce qu'en général on trouve entre elles des différences assez tranchées pour asseoir son jugement. Cependant le diagnostic peut offrir, dans certains cas, de 1res grandes difficultés, si l'on veut, comme dans une observation

(t) Yojexobs. d'Aran, rapportée en note, p. 238.

iSt DU LA PELVI-PÉRITOWTR.

rapportée par M. Ga]lard(l), s'en tenir aux signes phy«(|UM ;nwr l'établir, li nn ost aingi loi-squo la lumtifaction périloniliqut- «o limitéo à un des culs-de-sac du vagin, en particulier au cul-de-ei posict-ieur, et si (ïtroiiement adlioroniH qu'elle semble, par l'absein il'un sillon de séparation bien distinrl, être la paroi utérine Uniit ou ri'trolléellie, et surtout lorsqu'il y a alors, ce qui n'est que trop Mquent, on même temps que la déviation une pelvi'péritoniic, qui imprime h la tuméfaction les caractères de l'une et de rnulredr ces affections. Ce sont ces difficultés qui ont fait allribuer au déplacement de la matrice tous les accidents que Lisfranc conadénil comme des symptômes de la tuméfaction morbide de cet orfaM et qui ont amené une confusion nosologiquc, qui, pour ^Irc Jiltérente, m valait pas mieux et même moins que celle du cbirui^ de la Pitié. 11 est résulté en effet de cette confusion qu'on a compris alors sous le nom de déviations utérines sinon tous les fait», u moins le plus grand nombre de ceux auxquels Lisfranc appliquailb désignation vague d'engorgements, et qu'on a cru nécessaire d'ippliqucr h ces faits une médication funeste en rapport avec la dénomination qu'on leur imposait. Ces dillicultés rendent par contéqutol nécessaire que, dans les cas complexes, on fasse intervenir d'aotref éléments do diagnostic que ceux qui sont fournis par le toucber. D faut alors non-seulement ten ir compte des antécédents des roaladet, ■Je la filiation des accidents qu'elles ont éprouvés, maïs des trouhlei fonctionnels auxquels elles sont en proie, et qui n'appartieDoeni pas en propre ^i la déviation utérine, comme nous le verrons dam le mémoire consacré à l'histoire dea déplacements de la matrice. Aussi devons nous réserver pour celui-ci l'exposition du diagaostie de ces cas complexes, qui exige que toutes les pièces du débat. que soulève la aymptomatologie des déviations utérines encore en btige, aient été au préalabla présentées et discutées, pour trouver dans la solution de cette question si passionnément controversée les signes différentiels des déviations qu'on peut appeler indirects.

§ Q. — Le diagnostic des pelvi-péritonites chroniques et à» tumeurs fibreuses, malgré l'obscurité de l'histoire pathologique df ces dernières, est de même facile en général. Il est mémo si fadU, dans le plus grand nombre des cas, qu'il peut sembler singulier i

ceux qui n'ont pas observé de faits dans lesquels il n'en est pas ainsi, de voir autant insister sur ce diagnostic que Ta fait, et avec raison, M. Nonat (1), et que nous le ferons nous-même. La difficulté dans les cas de cetle espèce résulte, d'une part, de la dureté considérable que les indurations péri-utérines peuvent acquérir par suite de la longue durée du travail inflammatoire, et du peu de séparalion de Tuténis des noyaux indurés lorsqu'ils sont directement appliqués aux parois utérines. Elle résulte, d'aulre part, de la fréquence des ménorrhagies ou des pertes qui se multiplient démesurément lorsque les malades sont devenues cachectiques, et dont l'existence est d'autant plus aisément une cause d'erreur de diagnostic que souvent ces malades sont d'un âge mur.

On peut croire alors que les indurations péritonitiques, d'une consistance ligneuse, implantées sur l'utérus en apparence déformé, sont constituées par des tumeurs fibreuses dont elles ont au toucher tous les caractères, et rapporter à l'existence de ces pseudo-corps fibreux la pesanteur pelvienne 1res marquée, les douleurs au contraire très modérées, mais surtout les pertes qui sont le phénomène prédominant que présentent ces malades. J'avoue que cela m'est «arrivé chez une femme, qui, sous l'influence de son affection génitale, était incomplètement paralysée des membres inférieurs, de la vessie et du rectum, mais chez laquelle plus de deux mois après. le début de sa paraplégie a ou lieu une évacuation purulente par le rectum, qui m'a forcé à reconnaître mon erreur. On peut surtout, comme cela m'est arrivé chez une autre malade, que mon collègue M. Gosselin, en quittant Lourcine, avait fait passer dans mon service à cause de l'intérêt qu'offrait la difficulté du diagnostic, croire, et à tort, que la pelvi-péritonite chronique, dont l'existence est incontestable, a été déterminée par un corps fibreux, dont une partie de l'induration, distincte par sa délimitation et par sa consistance particuHère, semble offrir tous les caractères. Chez cette malade, une partie de la tuméfaction, du volume d'un œuf de pigeon, intimement adhérente à la partie supérieure de la paroi postérieure du col utérin, et proéminente dans le rectum, était nettement distincte, par un sillon de séparation et par sa dureté extrême, du reste de la tuméfaction qui était très manifestement constitué par

^^— » ■ ■■■■.. . I ■ ■ ^^—^ma^m

(1) Nonat, loc. ci7., p. 281.

des produits inflammatoires. Aussi les caractères physiques qu'offrait la partie indurée de la tuméfaction me firent-ils penser que c'était un corps fibreux, à l'existence duquel j'attribuais les accès de dysménorrhée excessivement douloureux, et suivis d'une perte d'une quinzaine de jours de durée, qui ramenaient chaque mois une recrudescence de l'inflammation péritonéale périphérique à l'induration rétro-utérine. Heureusement pour la malade la marche de l'affection est venue démontrer que mon opinion était complètement fausse. Non-seulement après quelques appHcations de sangsues les recrudescences ont cessé et la partie périphérique de la tuméfaction a graduellement disparu, mais sous Finflucnce d'un repos de cinq à six mois de durée, d'un régime tonique et de préparation de ciguë, le prétendu corps fibreux, après s'être segmenté, n'a plus laissé comme vestige de son existence que quelques brides qui persistaient encore il y a deux ans où j'ai eu l'occasion de revoir cette femme ; elle était alors tout à fait bien portante. Ces erreurs de diagnostic, qui expliquent les guérisons de tumeurs fibreuses, voire même de cancers de l'utérus, que quelques médecins ont cru obtenir, ont eu pour cause dans ces deux cas, je dois le reconnaître, l'importance trop considérable (|ue j'avais accordée aux signes physiques. Cependant ce n'est pas après une, mais après de nombreuses explorations minutieuses, surtout chez la malade que j'ai observée à Lourcine, que j'avais posé le diagnostic qui s'est trouvé inexact parce que je n'avais pas tenu assez compte du début des accidents que les malades rapportaient, toutes les deux, à une couche datant de cinq à six mois chez l'une, et de deux ans chez l'autre, lors de leur entrée dans mon service.

il résulte de ces deux faits que dans les cas, qui paraissent d'un diagnostic difficile à cause de la dureté considérable qu'offre la tumeur péri-utérine, de l'irrégularité de sa configuration, et des bosselures qu'elle présente, il ne faut pas baser uniquement son jugement sur le résultat des diverses explorations par le toucher vaginal et rectal, auxquelles on a dû soumettre plusieurs fois les malades pour déterminer si la tumeur est inhérente ou seulement juxtaposée à l'utérus. Il faut discuter un à un chacun des symptômes rationnels, en particulier les caractères que présentent les douleurs, les recrudescences que celles-ci peuvent off*rir, et reconnaître si ces recrudescences périodiques sont accompagnées ou suivies de

changemenis dans la tuméfaction qui s'observent presque uniquement dans les pelvi-péritonites. Il faut encore étudier la filiation des accidents propres ou conjoints à raiîection génitale, comme rétait la paraplégie chez une de nos malades et remonter à la cause qui le$ a fait naître, parce que celte filiation peut être un élément de diagnostic, dont, je l'avoue, je n'avais pas tenu un compte suffisant. J'insiste sur la nécessité de cette étude méticuleuse des malades, qui peut paraître exagérée, mais que je crois indispensable pour éviter des erreurs de diagnostic. Elles peuvent être soit de l'espèce que je viens d'indiquer, soit inverses et consistant alors à ne pas reconnaître que Tinflammation de la séreuse pelvienne a été suscitée par des tumeurs fibreuses qui deviennent parfois, sous l'influence d'un accouchement, le point de départ d'une pelvi-péritonite, non-seulement pendant les couches, mais à l'époque du retour de la menstruation, comme dans l'observation que je place en note (1), et qui peuvent même en susciter le développement sans qu'il y ait eu de cause déterminante.

(I) Obsebvation. — Trois mois après le deuxième acco%u:hement rétention mensthielte suivie itune tumeur iliaque dfoile, — Cinq ans après^ métrorrhagies fréquentes, — Un mois après le cinquième accouchement, peUi-péritonite dont les accidents s'amen^ dent après un mois de durée, — Quelques jours après cet amendement, péritonite généralisée mortelle. — Tumeurs fibreuses de Vutérus. — Inflexion latérale. — Vési» eûtes remplies d'une sérosité limpide dans la fosse iliaque droite. — Épanchement séro-purulent dans la cavité abdominale, franchement purulent dans la partie droite du bassin.

Le 5 janvier 1848, entre à la Pitié, dans le service de M. Piedagnel, salle Saiul> Tbomas, n* 6, Adelet (Eugénie), âgée de vingt-huit ans, née à la Pointe-à-Ptlre, liabitani Paris depuis trois mois, nie de l'Arcade. Cette femme, d'une assez haute stature, oITraDt des muscles bien développés, le bassin large, de dimensions supérieures même k celles qu'on rencontre chez la plupart des femmes de race blanche, présente tous les attributs de la race nègre, bien que, suivant elle, sa mère fut mulâtresse. Elle a joui d'une bonne santé pendant son enfance qui fut courte, puisqu'à quatorze ans elle accoucha fîMilement, après une grossesse heureuse, d'un enfant ji terme. Un mois après cet accouchement, elle eut pour la première fois ses règles, qui reparurent trente jours après, coulèrent, comme la première fois, pendant cinqjours assez abondamment et sans donner lieu à aucun accident. La menstruation fut bientôt interrompue par une deuxième ^ossesse qui, en 1835, se termina au huitième mois par l'expulsion d'un enfant mort. Les suites de couches furent régulières comme après le premier accouchement, et, comme après celui-ci, les règles revinrent, abondantes, le trentième jour. Mais le troisième mois de cette menstruation jusqu'alors normale, cette femme, dans un violent accès de colère, se porte à des voies de fait qui ne lui sont pas rendues, et, presque immédiatement après un coup de pied qu'elle donne, elle voit l'écoulement menstniel se

' DE LA PKLVl-PÉRITtlNITE.

Aussi, malgiV; loules les inrtsligalions, peut-OQ iMro obligé, i certains cas, do rester dans lo doute, en particulier lorsque II

tiip[>rinier, ot le dAielopper dans la foise iflaque droilt mu liirnear, i\ai, •\\iiiiini ■|irèi, âlaiL Hssex CDiisidArablo pour oltirer noa-ioulemeni rsltenlioii île U niyi,

Esî celle de ïon médecin. Ella aoulTiall, di(-«ll«, dans loule la jurtie ii àe t'ibdomen, mais Eurlotil dans la fusse iliaque clioilc i^l dan; le membre înib) correipundant.

Lei douleurt reiienties dam le bei-ventre et d«n» loi reîni Hdent a onaloguai'a cellei qu'elle avait éprouvées ton de lOt aeeovehtvtnii. Elle iW* II) lompi malade, el ce qu'il y a de remarquable dam celle alTeclian c'»l le> loulTrineei revenaïenl Ir^s viuli^nles i rhaqut époque corresiHmdant mentlruelle*, bien qu'elle n'eQl pai ici règlei. A cei momenlt le* douleur* A

lait. luivaiit tva expre»ion, oUigi de l'amarrer ilani u pécher de se jeler el de te rouler à terre. Hais elle ne peut iioui diru au b«al iM ^ bien de temps les règles revinrent, ni queli claienl les caracliret de U lumear il doQl elle était «ITeclâfl el qui, luivanl elle, aurait persûlé, maigri le* moireai ni UHge, en particulier malgré l'administra Lion du rvli Lofftcieur auquel i bien qu'enlérieuremenl ù son accident elle u'aîl ou aucune 301 le d'écoulement UatK que l'examon direct ainsi que l'expia ralion avec le ipÉculum n'aient 1 le Mupcon d'une inreclion lypbililiquo, qui, du reste, ne «'eil révélée depiii* par tiMiV uecidenl conséculif. Les grands remèdes, comme elle les appelle, n'amenèrent n"**» ctiangement dam aa lumeiir ; mais pendant ce Lempa s-i sanlé te ri^-lablit ssset bien [««w qu'elle détint de nouveau enceinte, et qu'elle pût Taire pendant celle Iroieiéme (iWHi*^ la traversée pour la Fra>ice 011, en o^tubre tSII. unscaïuc connue, elle acruudiSkmi ■ixiéme mois, mais de deux jumeaux.

A peine relevée de celle eouche lieurcuie pour elle, elle devient de nouveau enwiol^, et avorte le 15 février 1843. Cet avorlement n'eut pas d'abord de suites tithtuw". mail bientôt elle vil, «e qui n'avnit pas eu lien antérieurement, les réçlet repinS»^ tous les quinte jours el rouler pendant cinq jours comme les menatrualloni nenmlps- Préoccupée alors de son ancienne tumeur, des douleurs qu'elle ressentait dans 1s t*** venlro et dans les rein*, mais ludout du renouveilemeal de ces perles, elle va uce livemenl consulter plu«ieuri médecins. TouleroU elle ne peut dire ni quel (lit leerj^. ment, ni ee qu'on lui conseilla, car elle n'rn Ht rien, obligée qu'elle Fût de reloamtr A b . Tiuadeloupe à cause du tremblemenl ds terre qui avait dérangé les alTairct de **' ' l'avait amenée en France. Depuis ce nioment sa position fut moins heureuse ; de se préoccuper de sa lumeur, cl ne peut nous dire si elle augmenta, ou si au elle disparut. Elle peut indiquer seulement qu'elle éprouvait de fréquenles d darg le venire, et qu'elle vojail toujouri ses règles se maniresler loua li jours ; mail dé) lori elle ne pouvait plus, dit-elle, ï'inquiéler d'être ainsi î dix jours sur trente par un écoulement languln. Néanmoins elle redevint u (bli enceinte ; pendant celle grossesse, qui ne supprima pas les pertes qui n comme dans l'èlatde vacuilé, elle Tait le voyage de la Guadeluupe à Dordeaux, pûill Bardeaux à Paris, où an hulliéme mois elle met eu monde, le 10 novemlie I8IT, n endnt qui meurt presque aussllûl après l'aceoucbemenl qui, lui, d'ailleurs, n'ovgitnU présenté de particulier. Lo 12 déoembre, les régies reparaissent pour Is première Ui; elles coulent abondamment pendant deux jours, cl se suppriment tout à conp tfttt <( accès de colère qui est suivi de douleurs dans la région lombaire et de pesanteur imk

basiio. Halitrd cm douleur), la malade vi

le SI

u bal, :

DE LA PELVl-PÉRITONITE. 427

miiade, il'un ûgo mùr, était, antérieurement au liéliul d>i son .liVeclion, en proie, depuis un temps assez long, à des troubles de In

heure» duraiil. La Isndeiiiaiii olle eit leUeniixil brisAo qu'elle eil obligée île relier nu lil; 1(] turlandemain, jprùi uns pelila euur;e, clic ib Iroiivc li [niliïpnsfe qu'elle ne rariciit que trûa diUlcilBinent chei elle pour to metlre autsiiiU au lit. Lei soulTraiicM vonl en iiigmentanl, et dovienncnl telles, matgrd une application de mnEtuGs ordonnûo par le Jocleur Licier, que du 8 au 33 la malade prjienlc mie lorle de roidi^ur tétanique gèniirpla ; elle dtail comme folle, la Ifile perdue, dit-elle, & cause de l'ialeniilc de doukuri Mmblable* à cellet de l'occoucbemenl, ne pouvant aller ni à In gardcrobe, ni eéder BU baioin d'uriner qui la tournienlalt continuellemonl. Le S4, dans un bain chaud, elle éprouva tout i coup de* datil«urt jilui vive», BamblablH à cellei qui précèdent l'expulsion d'un rœlut, et pour elle l'illuiion Tut d'aulanl plus compli^te qu'elle icntîl à i^o moment te produire par la vulve un (lux qu'elle crut t^lre la sortie dei eaux : E'V<'at( du long liguitU. L'écoulomenl devint plus abondant, et le lendemain la malade put uriner «eule. Ella r«»te dans cet Mat, perdant continuellement du «ang dont on eiiayc en vain de diminuer la quantité par ringestion de tisane de ralanbia et de grande consoude jutqu'au jour de ion entrée îi l'li0pjlal, oli, le lendemain, 6 janvier, elle prétente l'état suivant.

Le* traits de la ligure, rortemenl tlr^f, expriment l'intensité des douleurs aceutéei par la malade qui les rapporte surtout à la tumeur existant dans la fbtic illaque droite. Cet douleurs spontanées, conlinues, mais avec renrorcemenli insianianés. aonl tr£s rorltment exispérécs par la pression de l'abdomen qui, facile meni supportable au-dessus de l'ombilic. devient très pénible au-deasous, maii surloul pénible au niveau do 11 région iliaque droite, point maximum de* douleur* éprouvées dam le venire. L'abdomen, développa, mais sans boiielure* appartenant A un ballonnement inleitl nal, tans rétraction sensible dei paroit, offre une forme géncralemonl arrondie, mais plus proéminente inférieure ment où l'on «enl une tumeur considérable tormie elle-mîoie iJe deux parties dtstincles par leurs sooi- Biati tous deux arrondi*. L'une, plus considérable, généralement gIobuleu*e, mais oITranl t M (urfaco des bosselure*, ayant à peu près le vclume et la consistance do t'ulérus deux Ml trois jouri après l'accoucbcmenl, commence i la partie moyenne de la brandie hortaonlaie du pubis droit, remonte jusqu'A deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, t'incline vers l'épine iliaque anlérieurc el tupérieurc gauclic, el remplit la fuise iliaque correspondante. L'autre partie, ajant le volume el la forme d'une petite orange, eat pour ainsi dire comprimée entre l'os iliaque droit el la tumeur précédente avec laquelle elle se confond par ton bord interne. C'est surtout ccttt partie de la luméfaetion générale qui est le siège des douleurs intermittentes accuséis par la malade, mais pondant lesquelles on ue sent pas d'endurcissement momentan<.^ koil par l'exploration extérieure, soit par le toucher vaginal. Par celui-ci on ne conslalo aucune induration dan* l'étendue du vagin qui, peu large, offre une élongation semblable 1 celle qu'on (AuTte nu quatrième ou cinquième moi* de la grossesse. Le vagin présente en même lemp* un changement de direction, qui Tait que sa partie lupérieure est Ibrlemenl inclinée à droite ; celte partie supérieure constitue, par la disparition des culs-dcsac «■ginaux, une sorte de cdue qui *e termine par le col utérin très fortement incliné à droite el en arri'ire. Le col, diRlciie i eiplorer û cause de son élévation et de ion clian- 8«menl do direction, est mou, ses lèvres peuvent par leur écartemont admettre l'extrémité du doigt qui revient maculé du sang qui s'écoule abondamment. On ne constate du reste ni élévation de température, ni battements artériels soll sur le oui, soll dans le Tigin qui contient du sang. Pas d'engourdissement dans les cuisse* ; Ifnesme iprèt la miction el après la défécation qu'on est obligé île provoquer par des lavements. Appétit

menstruation, notamment à des ménorrhagies, et lorsque le symptôme prédominant de la maladie consiste dans des pertes abon-

nul, soif modérée : langue large, souple, humide, couverte d'un enduit blanchâtre ; pas de nausées, ni de vomissements, ni de coliques. Pouls assez petit, à 80; chaleur de la peau naturelle. (Tilleul, 2 p.; bainiprolongé ; cataplasmes ; lavements émolUents; diète).

Depuis ce jour, diminution graduelle des douleurs et du volume de la tuméfaction utérine. Elle avait surtout été sensible, le 7, après l'expulsion, dans le bain, d'un caillot sanguin assez volumineux suivie immédiatement d'une augmentation du Oux qui diminua bientôt, s'interrompit dans la soirée du 8, pour reparaître après deux jours d'interruption, mais constitué alors par de Id sérosité jaunâtre dont l'écoulement a cessé au bout de quelques heures pour ne plus se manifester. Dès lors, la malade s'est trouvée mieux, et le 13 elle n'éprouvait plus qu'un sentiment de pesanteur dans le bassin, encore assez marque pour ne pouvoir rester longtemps levée. La tumeur utérine était descendue à chiq travers de doigt au-dessous de l'ombilic, mais reportée en même temps dans Texcavation pelvienne, et inclinée davantage vers le pubis; ce qui permettait d'explorer dans une assez grande étendue la face antérieure ; le col toujours dévié a droite était au contraire encore plus incliné en arrière que précédemment. Les deux lèvres de cet organe frangées, mais plus fermes, pouvaient s'écarter et admettre le quart delà première phalange de l'index dont l'extrémité était alors arrêtée par une sorte de bride fibreuse. Le vagin, élargi, ne présentait plus de trace d'écoulement morbide. Les fourmillements qui s'étaient manifestés dans les membres inférieurs pendant les premiers jours de la diminution de la tumeur avaient disparu, ainsi que les lénesmes vésicaux qui avaient augmenté eu môme temps. La constipation était facilement vaincue par des lavements qui étaient rendus sans douleurs ; fonctions digestives normales ; appétit modéré. (Deux cinquièmes d'aliments.)

Malheureusement cet amendement fut de courte durée, car le 18 nous trouvons la malade dans un état d'anxiété extrême, répondant à peine aux questions, indiquant seulement que c'est depuis le matin que, à la suite d'un frisson, elle a été reprise des douleurs intolérables qu'elle éprouve dans la partie inférieure droite du ventre. Cette partie, excessivement douloureuse, offre une extrême sensibilité à la pression ; cette exploration permet cependant de constater la tension des parois abdominales rétractées sur la tumeur qui ne parait pas, elle, avoir sensiblement augmenté de volume. La tumeur reste facilement accessible par le vagin où le col utérin semble avoir conservé le même état, il ne donne passage à aucun écoulement. Le pouls est complètement abdominal — (20 sangsues sur r abdomen).

Après un léger amendement, le 20 les douleurs augmentent, le 21, elles occupent tout l'abdomen qui est assez fortement ballonné ; des nausées, puis des vomissements bilieux se manifestent et deviennent incessants. Le 22, les yeux s'excavent, une prostration extrême se manifeste, et la malade succombe le t23, après avoir présenté les signes d'une péritonite qui, limitée d'abord k la partie inférieure droite de l'abdomen, a ensuite envahi toute son étendue.

Autopsie trente-six heures après la mort, — Le cadavre, bien conservé, présente seulement à noter extérieurement une sorte de duvet blanchâtre, surtout marqué à la flgure, que le frottement enlève facilement en laissant la peau d'un noir foncé. Le crâne et la colonne vertébrale n'ont pas été ouverts ; l'examen de la poitrine ne présente rien de notable.

L'abdomen, développé, coniient une assez grande quantité de sérosité jaunâtre, bien manifestement purulente, surtout dans les anfractuosités formées par les anses iotesti-

daotes et multipliées. Il peut être alors impossible pendant assez longtemps de déterminer si un ou plusieurs des noyaux indurés,

miles. L'épanchement esl plus considérable dans la Tosse iliaque droilc où existe du pus en nature, épais, oléagineux, d*un jaune grisâtre, d'une odeur aigre nauséabonde, mais ne rappelant en rien Todeur des matières fécales. Du reste, on ne peut constater dans aucune partie de cet épanchemenl purulent la présence soit de matières intestinales, soit de caillots sanguins, bien que nous ayons cependant recherché avec beaucoup de soin si nous ne trouverions pas des indices quelconques d'un épanchement sanguin. Les annexes du tube digestif n'ofTrent rien à noter. L'intestin, ouvert dans toute sa longueur, ne présentait ni ulcération ni perforation, il nous a paru sain; il nous a paru en être de même des organes urinaires dont la vessie, élargie transversalement, était fortement aplatie contre le pubis par la matrice augmentée considérablement de volume.

Cette augmentation de volume de Tutérus est due en grande partie au développement anormal de sa portion gauche qui forme une tumeur irrcguliëre, bosselée, ayant au moins le volume de la tôtc d'un fœtus à terme, c'est cette tumeur qui formait la tuméfaction gauche qu'on sentait pendant la vie. Elle est constituée par la réunion de sept corps Abreux dont les uns, naissant du sommet de la matrice fortement repoussée à droite, partissent complètement sous-périlonéaux, dont les autres paraissent compris dans répaisseur du tissu utérin écarté par eux. Au milieu de ces corps fibreux à grosses flbres blanchâtres, comme pelotonnées sur elles-mêmes, se trouve, éloignée à peine d'un centimètre de la face antérieure, une grande cavité, ayant le volume et la forme d'un œuf de pigeon aplati d'avant en arrière, à parois tomenleuses, remplie par un liquide rougcâtre ayant b couleur et la consistance de la gelée de groseille à moitié prise.

Le corps de la matrice proprement dite est situé derrière le pubis droit qu'il dépasse de deux à trois travers de doigt; ses parois, dures, fermes, ont une épaisseur au moins double de l'état normal Cette partie de l'organe ne contient qu'un seul corps fibreux, du volume de deux grosses noix, situé dans Tépaisseur des parois, à Tunion gauche du col et du corps de la matrice, et qui nous parait avoir déterminé l'angle très obtus ouvert à droite, que formaient par leur réunion les axes du corps et du col. Ce dernier organe, légèrement augmenté de volume, offre à la partie inférieure des déchirures, de date assez récente, non cicatrisées. La cavité du col et du corps, d'une longueur totale de 1 2 centimètres, présente une largeur à peu près égale, d'un travers de doigt, dans toute son étendue, elle s'évase seulement à la partie supérieure où elle offre là deux travers de doigt de largeur; elle est complètement vide. Le vagin n'offre rien de notable.

I.'ovairc et la partie extra-pariétale de la trompe gauche nous ont paru sains, mais il nous a été impossible de suivre le trajet de celte trompe au milieu des corps fibreux qui la séparaient de la cavilé utérine, et au travers desquels elle cheminait. L'ovaire droit, très rapproché de la matrice, était sain; seulement à sa surface existaient quelques tractus cellulcux qui s'étendaient aux franges du pavillon de la trompe. Celle-ci, perméable dans toute son étendue, formait plusieurs flexuosilés angulaires qui diminuaient sa longueur. Aux tractus celluleux qui unissaient très lâchement rextrémilé du pavillon de la trompe droite à l'ovaire, étaient appenducs cinq ou six petites vésicules arrondies, accolées rune ù rautre et disposées comme les grains d'un chapelet, elles adhéraient par leur base au péritoine pariétal. Ces petites ampoules, dont la plus grosso égalait le volume d'une aveline, transparentes, étaient constituées par une membrane mince, semblable à la membrane vitelline d'un œuf; elles contenaient une sérosité limpide qui cependant, dans l'une d'elles, ressemblait à du blanc d'œuf légèrement colorée en jaune citrin.

A80 DE LA PELVI-PÉRITOMTE.

que leur consistance distingue des autres produits de Tinflanimation de la séreuse pelvienne, ne sont pas des corps fibreux. On a alors à se demander si ce n'est pas à ces productions organiques qu'on doit attribuer les ménorrhagies antécédentes à la pelvi*péritonite et le développement de celle-ci, ou si au contraire l'affection péritonéale n'a pas été seulement la conséquence du dérangement de la fonction calaméniale amené par Tàge, et si sa longue durée n'a pas déterminé une sorte de cariilaginalion des exsudats de la séreuse. Dans ces circonstances on ne peut arriver à formuler un jugement qu^en tenant compte des cbangements ultérieurs que présenteront les noyaux indurés, et qui différeront dans l'un et l'autre cas, mais on doit jusque-là, tout en réservant le pronostic dans la crainte de l'existence de corps fibreux, remplir les indications thérapeutiques que nécessitent la pclvi-péritonite et surtout l'état cachectique dans lequel sont tombées les malades.

§ 7. — L'existence, pour ainsi dire, constante de cet état cachectique dans les dernières périodes de la pelvi-péritonite et l'intime connexion des fonctions génitales et du système nerveux rendent compte de la fréquence des troubles dynamiques dans ces circonstances, et de la solidarité qui s'établit entre les accidents nerveux et les accidents inflammatoires dont les organes génitaux sont le siège lors des recrudescences. Aussi avons-nous dû non-seulement décrire dans la symptomatologic ces deux ordres de phénomènes, tnais aussi indiquer assez longuement les caractères distinctifs de ces accidents qui, quoique de nature différente, sont intimement liés les uns aux autres (1). Il résulte de là que nous n'avons pas à tracer le diagnostic des accidents nerveux qui se trouvent conjoints dans les pelvi-péritonites chroniques aux accidents inflammatoires. Nous devons même, pour éviter une répétition, nous dispenser de retracer ici le diagnostic de Thystéralgie, que nous avons dû esquisser avec assez de soin dans la symptomatologie pour rendre compréhensible la description des troubles dynamiques, qui, dans les orchites féminines chroniques, constituent des symptômes accessoires, mais de la plus haute importance. Nous n'avons qu'à rappeler que le diagnostic différentiel de cette sorte de tic douloureux des organes génitaux est basé sur les caractères particuliers des crises

(I) Voyez p. 216 et suiv.

DE LA PBLVI-PÉRITONITK. A 31

douloureuses, sur la forme toule spéciale de la réaction générale, qui est diiïérentc alors même que, par suite de l'intensité des sour* Trances, de l'insomnie et de l'inappétence qui en sont le résultat, les malades offrent une altération profonde du faciès et une cmacialion rapidOi enfin sur la coïncidence d'autres troubles fonctionnels qui permettent de rattacher Thystéralgie soit à l'hystérie, soit à la chlorose, soit à l'anémie. Mais nous devons dire que ces caractères différentiels n'ont de véritable valeur que lorsqu'on a constaté l'absence complète d'induration péri-utérine, oU du moins l'absence, lorsqu'il y a une induration ancienne, de caractères qui puissent autoriser de rapporter à cette cicatrice les accidents auxquels les malades sont en proie. Je n'ai pas à insister sur ce dernier point, malgré son importance pratique, parce que j'ai dû signaler dans différents paragraphes le peu de fondement de la signification thérapeutique exagérée, qu on a attribuée aux indurations cicatricielles qui persistent pendant un temps plus ou moins long après les pelvipéritonites, et parce que j'aurai à revenir sur ce sujet dans le traitement que j'ai à exposer le plus succinctement qu'il me sera possible.