TRAITEMENT

La multiplicité des variétés que peut offrir la pelvi -péritonite fait comprendre, sans qu'il soit nécessaire de le discuter, qu'on ne peut avoir non-seulement un seul et même traitement toujours identiquement formulé pour tous les prétendus phlegmons, ni même deux formules de traitement, l'une pour la forme aiguë, l'autre pour la forme chronique, qu'on appliquerait indistinctement à toutes les malades de chacune de ces deux catégories, surtout à celles de la dernière* La pelvi-péritonite, par cela ;nême qu'elle est dans tous les cas une affection symptomatique, mais de maladies qui peuvent être très différentes, présente des indications thérapeutiques très diverses. Elles sont différentes, suivant la forme aiguë ou chronique que revêt la pelvi-péritonite, suivant qu'elle est purulente ou séro-adhésive, mais surtout suivant la maladie dont elle procède et suivant l'état constitutionnel des malades auquel on doit, chez les femmes qui prennent soin de leur santé, bien plus

souvent attribuer la persistance des accidents plutôt qu'au défaut d'une médication antiphlogislique suffisamnient active, comme on Ta prétendu. Ces quelques mois font concevoir qu'il me sera impossible de signaler toutes les circonstances particulières qui doivent inspirer le praticien, à l'appréciation duquel reste nécessairement soumise la médication que réclame chaque cas p.irticulier, et que j'ai dû me borner à présenter les indications sommaires de chacune des variétés principales de la pelvi-péritonite que j'ai signalées et que j'aurai à repasser successivement en revue.

§ 1. — J'exposerai très brièvement les indications thérapeutiques qu'on a à remplir dans les pelvi-péritonites qui sont assez aiguës pour avoir une symptomatologie presque en tout semblable a celle qu'on observe dans l'inflammation de la séreuse abdominale proprement dite. Ces pelvi-péritonites suraigucs nécessitent un traitement analogue à celui de la péritonite classique et à celui de la première période des hématocèles, que j'ai décrit assez longuement dans le volume précédent (1) pour n'avoir pas à entrer ici dans des détails. Dans ces circonstances la vie des malades est gravement compromise dés les premiers jours, et cette considération doit dominer toute leur thérapeutique. Aussi faut-il, aussitôt le début de ces accidents graves, agir sans hésiter un instant, et, dans la crainte de voir ces inflammations séro-pumlentes entraîner une mort rapide soit par sa propre intensité, soit par sa propagation à la séreuse abdominale, ne pas rester en deçà du nécessaire. Mais je dois dire cependant qu'il est dangereux d'outre-passer trop le nombre des sangsues qu'on doit prescrire, qu'on peut, à la suite de témérités de cette espèce, dont il serait inconvenant que je cite des exemples, voir les malades succomber en même temps ou peu après qu'on a fait disparaître de vive force les douleurs de la péritonite surtout si elle est puerpérale. Les sangsues, dans ces cas suraigus, ne peuvent être placées sur le col utérin, à cause des douleurs qu'entraîneraient les dérangements nécessaires pour l'application du spéculum et la présence prolongée de cet instrument dans le vagin ; elles doivent être soit également réparties sur chacune des fosses iliaques, soil inégalement et alors en plus grand nombre sur celle qui est la plus douloureuse. Malgré le léger amendement obtenu par l'application

^1) Voyez l. I, I». 335.

de vingt-cinq ou de trente sangsues auxquelles on a fait succéder des compresses humides, ou des cataplasmes chauds s'ils peuvent être supportés, il faut le plus souvent, dans les cas graves, revenir à une application de sangsues semblable, lorsque toutefois les forces de la malade le permettent et lorsqu'il ne s'agit pas de faits puerpéraux qui exigent une plus grande réserve. J'engage d'avoir recours à cette seconde application de vingt-cinq sangsues, huit ou dix heures après la première ,afin d'obtenir de ces émissions sanguines une action perturbatrice plus marquée, sans néanmoins déterminer une perte de sang plus abondante que si on la remettait au lendemain. 11 est rare qu'on puisse, ou qu'on doive recourir, le jour suivant, à une troisième application de sangsues, mais alors, si on n'a pas obtenu d'amendement ou un amendement suffisant, il faut couvrir tout l'abdomen d'un immense vésicatoirc camphré sans se préoccuper des morsures de sangsues.

Je conseille, en même temps qu'on prescrit la première application de sangsues, d'administrer d'heure en heure à la malade une pilule de 0,01 d'extrait d'opium jusqu'à narcotisme et d'en éloigner ensuite l'administration, mais en ayant soin de laisser persister une légère somnolence. Je prescris cette médication non-seulement pour suspendre ou empêcher les vomissements, qui sont si pénibles par les secousses qu'ils déterminent, mais à cause de l'action favorable, toute spéciale, que l'opium semble avoir dans les affections péritonéales. Le seul inconvénient de ce narcotisme, c'est de rendre beaucoup plus difficile l'appréciation de l'état réel de la malade et de pouvoir faire croire, parce qu'elle exprime moins ses souffrances et parce qu'elle a une autre expression du faciès, à un oiieux qui n'existe pas, et de faire, comme conséquence, négliger l'apposition du vésicatoire. On trouve l'indication de cette énergique révulsion et on doit y avoir recours lorsqu'il existe une sensibilité très vive qui, malgré le narcotisme, se manifeste à la moindre pression de la partie inférieure de l'abdomen. Je n'ai pas signalé comme inconvénient de cette médication opiacée la suppression plus ou moins complète des évacuations alvines, parce que, au lieu de croire cette action nuisible, je la considère au contraire comme avantageuse, non-seulement lorsque la pelvi-péritonite s'accompagne de diarrhée, mais même lorsqu'il existe de la constipation que je respecte comme un épiphénomène utile dans les

u. iS

premiers jours de rinflammalion du péritoine. Ces derniers mois emportent que je rejette complètement, dans la période initiale de ces pclvi-péritoniles suraiguës, Teraploi des purgatifs, des purgatifs quelconques, du calomel comme de tout autre. Elles ont, comme indication primordiale, non-seulement le repos absolu des malades, mais aussi le repos le plus complet possible du tube digestif qui doit faire proscrire les purgatifs. Je conseille seulement, lorsque la constipation donne lieu par sa durée à des accidents qui indiquent une rétention des matières fécales, d*y obvier à Taide de lavements méthodiquement administrés, en adaptant à la canule d'un irrigateur assez puissant une sonde œsophagienne, qu'on introduit doucement et le plus haut possible [)our tâcher d'injecter Teau tiède dans la partie de l'intestin qui ne plonge pas dans le bassin. Il va sans dire qu'on doit, dans cette période initiale, défendre à la malade toute alimentation, qu'on doit même la priver de boisson en tachant de tromper la soif le mieux qu'il est possible, et que cette diète absolue doit être maintenue tant que les accidents conservent leur désespérante intensité,

Lorsque, nialgré la persistance des accidents, qui souvent même ont été augmentant, les malades n'ont pas succombé dans les deux ou trois premiers jours, une question excessivement grave surgit, si on vient alors à percevoir soit dans le vagin, comme l'observation III (1), soit à la région hypogastrique, comme dans Tobservation XXll (2), une sensation manifeste de fluctuation. On a alors à se demander s'il ne serait pas utile, dans cette période d'acuité extrême, d'imiter la conduite qu'on suit dans certains épanchements thoraciques d'une acuité analogue, et s'il n'y aurait pas avantage pour les malades à donner immédiatement issue par une ponction méthodique à la sérosité qui remplit le bassin, pour éviter, par cette sorte de thoracentèse, de voir l'inflammation de la séreuse pelvienne se généraliser au |)éritoine abdominal, comme dans une des observations que je viens de rappeler. Cependant je dois dire que, bien que rien ne semble condamner cette tentative toute hasiirdeusc qu'elle soit, mais à laquelle personne, je crois, n'a eu recours (3),

(1) Voyez obs. m, p. 34.

(2) Obs. XKH,p. 279.

(3) Les doux observations cotninuniquécs à Tinslilul par M. Demartiuaj (séance du

je ne conseillerai pas cet acte opératoire à celte période tant qu'on n'aura pas produit des observations qui établissent son opportunité. Je crois qu*il est plus prudent d'attendre pour agir la manifestation de signes indiquant d'une manière certaine la formation du pus, qui peut n'avoir pas lieu dans un certain nombre de cas.

§ 2. - Lorscjue la suppuration s'est produite, c'est-à-dire lorsqu'on a vu succéder aux accidents d'une pelvi-péritonite suraiguë les symptômes de la fièvre hectique, il est généralement admis qu'il faut, dans cette seconde période de la forme grave dont nous venons de nous occuper, donner issue artificiellement à la suppuration. L'existence des malades est alors si gravement compromise qu'on est autorisé à employer un moyen même dangereux pour conjurer une mort imminente si on n'intervient pas; et celte opinion me paraît confirmée par les résultats que m'a donnés l'expectation dans ces circonstances. J'ai observé trois cas de ce genre, dans l'un la mort a été le résultat de la généralisation de la péritonite (1), dans l'autre la mort, un instant suspendue par l'ouverture spontanée de la collection purulente dans le rectum, mais défectueusement placée, a été le fait d'une diarrhée coUiquative(2), dans le troisième, qui était également puerpéral, la guérison a succédé à l'évacuation naturelle du pus par l'intestin qui ne s'était pas fait attendre aussi longtemps que dans le cas précédent.

Mais l'opportunité d'une intervention chirurgicale est loin d'être aussi complètement acceptée dans les pelvi-péritonites purulentes, dont la marche est moins aiguë, souvent insidieuse, qui ainsi menacent moins rapidement Texistencc, et en général permettent à révacuation spontanée de la suppuration de se produire soit par le rectum,- soit par le vagin, soit par la vessie, et ainsi d'amener la guérison après un temps plus ou moins long. J'ai observé six cas de ces pelvi-péritonites purulentes, à marche assez lente, que j'ai laissées s'ouvrir spontanément, ils ont été suivis des résultats suivants. Dans quatre cas il n'y a pas eu d'accidents; la guérison

5 août 1861), dont rune est terminée par la guérison, Tautrc par la mort, a'appur- Uennent pas à rordre de faits en question. La ponction dans Tan et l'autre cas a élu iaite assez longteilips après le début de la métro-périlonite et non pendant sa pcriodd d*acuité.

(1) Obs. Hl,p. 31.

(2) Obs. IXlI, p. 279.

436 DE LA PELVl-PÉRITONITE.

a été rapide dans deux cas, assez lenle dans le troisième, très lenie dans le quatrième. Dans le cinquième (1), il y a eu des accidents tellement graves que la vie de la malade était en danger, lorsque la collection purulente s'est enfin vidée spontanément dans le rectum. La sixième malade, et cela tout récemment, a succombé dans mon service plus de deux mois après l'ouverture du kyste péritonéal dans la vessie, épuisée par la fièvre hectique, bien que l'ouverture de ce prétendu an té-phlegmon, défectueusement placée parce qu'elle occupait le sommet de l'abcès et de la vessie, n'eût point déterminé de cystite. De ce que j'ai observé, je conclus que dans cette forme des pelvi-péritonites on ne doit pas abandonner dans tous les cas l'évacuation du pus aux seules forces de la nature, qu'on doit seulement ne pas se presser, attendre que les signes d'une collection purulente soient bien manifestes pour intervenir, mais le faire alors pour que la vie ne se trouve pas compromise par une plus longue expectation. Les procédés opératoires usités pour donner issue à la suppuration soit par le vagin, ce qui est préférable lorsque c'est possible, soit par le rectum, soit en faisant pénétrer un trocart courbe par une des fosses iliaques pour en faire sortir la pointe parle vagin, sont du reste assez simples pour que je ne croie pas nécessaire de les décrire. Je dirai seulement qu'après cette ponction il faut s'abstenir d'injections dans le kyste purulent, conseillées par Récamier, parce qu'elles peuvent entraîner la mort comme dans l'observation que je rapporte en note (2), et qui est empruntée à la pratique de ce médecin lui-même.

(1) Obs. XXVI, p. 363.

(2) Obs. de M. H. Bourdon, loc. cit., p. 42.

Accouchement. — Phlegmon du ligament large gauche, ^Incision, — Injeclhns d'eau tiède dans le foyer, — Pendant une de celles-ci^ alors qu'une cuillerée de liquide à peine avait été injectée^ douleurs abdominales vives. — Dans la journée manifestation de tous les symptômes d'une péritonite généralisée qui, après une durée assez longue, détermine la mort. — Autopsie, — Perforation du kyste puru\ent.

Une nommée Fontaine, âgée de vingt-six ans, domestique, accoucha naturellement à la Malcrnité le 2 1 mars 1841. Dès le surlendemain, avant rappariiion de la fièTre de lait, elle fut prise de dévotement et d'une douleur très vive dans le bas-ventre. Le sixième jour, de la céphalalgie et une flèvre intense vinrent s'ajouter (saignée). Les jours suivants, il y eut un peu de mieux, et la malade sortit de l'hdpital encore très souffrante. Arrivée chez elle, survint tout à coup du frisson avec nausées, vomissements

La possibilité du développement d'une péritonile généralisée à la suite d*une simple injection d'eau tiède, faite le plus méthodiquement possible comme dans l'observation précédente, doit faire rejeter, à plus forte raison, les injections iodées, et cela non-seulement dans les pelvi-péritonites purulentes, mais dans les pelvi-péritonites séreuses pour lesquelles elles viennent d'être

el douleur dans rémission des urines. Elle enlra avec ces symptômes, le 3 avril, à THôlel-Dieu, salle Saint-Joseph, n° 19 (service de M. Récamier). A la visite on constate que le ventre est très sensible à Thypog^aslre, el que rutérus dépasse les pubis d'environ 3 centimètres. Le toucher vaginal produit de vives douleurs quand on presse sur le museau de tanche et sur Tulérus, qui est gros comme un œuf de dinde. La pression exercée sur le bas- fond de la vessie est douloureuse, el tout Tintérieur du vagin est très chaud el très sensible. Il y a un peu d'écoulement blanc sans odeur. Par le rectum on constate le volume el la sensibilité de l'utérus, el de plus l'intégrité des ligaments larges. Le pouls e^t à 100 ; il e^l vif, mais sans dureté. La diarrhée continue : de plus H y de la toux el quelques crachats muqueux (s'angsues; vent, scarif.; bain; catapL).

Le 7, la fièvre esl tombée; l'utérus est revenu presque à son étal normal ; mais par le palper el le toucher on constate, à sa gauche, dans le ligament large, la présence d'une tumeur grosse comme une pomme, dure, régulière et douloureuse. A cause de sa position élevée, on esl obligé de rerouler fortement en haut le cul-de-sac du vagin pour pouvoir sentir sa partie inrérieure. (Sangsues; catapl.; calomel; frict. merc).

Quelques jours après, il survint un peu de frisson, des battements el des élancements dans la tumeur. Celle-ci se dessina à l'hypogastre, cl le 25 on y sentit une fluctuation manifeste qu'on rendit plus superficielle par Tapplicatien d'une ventouse. Enfln la suppuration ne se dirigeant pas du côté du vagin ni du rectum, on se décida à faire une eschare sur la paroi abdominale. Le lendemain, une nouvelle application de caustique de Vienne fut faite, et le 2 mai on reconnut que les parois du ventre, au niveau de l'eschafe, ne glissaient plus sur la tumeur, ce qui lit supposer naturellement que l'adhérence était formée. Alors on incisa dans le fond de l'eschare, el à l'instant il sorlit environ un verre el demi de pus bien lié, mais répandant une odeur légèrement alliacée. On plaça une mèche dans l'ouverture et on recommanda à la malade de se coucher sur le côté gauche.

Quelques jours après l'opéralion, le pus ayant pris une odeur fuible, on fil des injections d'eau tiède dans le foyer. Le 10 mai, à peine une cuillerée de liquide était-elle arrivée dans la cavité, que la malade éprouva des douleurs très vives dans le ventre, el on fut obligé de suspendre l'injection. Dans la journée il y eut quelques frissons, deux hypolhymics, el dès ce moment se succédèrent tous les symptômes d'une péritonile aiguë très grave. Celle maladie, de générale qu'elle fui d'abord, parut se limiter au côté gauche el inférieur du ventre. F.lle passa à l'état chronique malgié tout ce qu'on put faire ; la fièvre continua ; il survint des sueurs nocturnes, une diarrhée abondante el involontaire, un épuisement progressif; el la malade succomba, le 30 mai, deux mois environ après son entrée à r hôpital.

Autopsie. — Dans l'abdomen, les intestins sonl pelotonnés, adhérents entre eux, avec les organes voisins el la paroi antérieure du venire, au n.oyen de fausses membranes ou d'un tissu cellulaire lâche. Le péritoine est piesque j artoul d'un gris ardoisé, el le tissu cellulaire sous-séreux est injecté. Il y a un épanchemenl péritonéal assez abondant

proposées par M. Demarquay (1). 11 me paraît plus prudent après la ponction de faire continuer le repos absolu, Tusage des cataplasmes et des lavements émoUients, en ayant soin de surveiller attentivement les malades pour remplir les indications thérapeutiques qui peuvent surgir et que je n'ai pas à énumérer parce qu'elles n'offrent rien de particulier. Je n'ai qu'à rappeler qu'il ne faut pas laisser les femmes atteintes de pelvi-péritonites à une diète prolongée, qu'on doit leur permettre quelques aliments aussitôt qu'on voit s'amender les premiers accidents, et qu'il faut bientôt après leur donner quebjues toniques comme je l'ai exposé avec assez de détails, en faisant l'histoire des pelvi-péritonites hémorrhagiques. Je n'ai de même qu à signaler qu'il faut, lorsqu'on a eu le bonheur de voir les malades survivre non-seulem«nt aux accidents suraigus de la péritonite, mais à ceux qu'entraîne l'existence d'un abcès péritonéal, faire comme dans les bématocèlcs,

formé par un liquide séro-purulent d'une couleur grisâtre, sale, dans lequel nagent des Oocons de diverses formes, des portions de pseudo-membrane. On trouve même, entre les intestins agglomérés, au milieu des adhérences, un assez grand nombre de foyers purulents. L'un d'eux, pouvant contenir un œuf de poule, communiquait avec la thorax à travers une perforation du diaphragme. Un autre à peu près de la môme capacité, placé dans le cul-de-sac recto-vaginal, s'ouvre dans le rectum. Enfin on trouve dans la partie supérieure du ligament large gauche, la tumeur qu'où avait reconnue et incisée pendant la vie. Elle a le volume d'une moyenne pomme, et renferme quelpies cuillerées de pus grisâtre. Ses parois*, épaisses de 3 millimètres, offrent à leur face interne un aspect de membrane muqueuse et une teinte gris foncé. Ses rapports sont ies suivants : eu dehors elle répond au bord gauche de l'utérus, qui est fortement incliné du côté droit, et à la collection purulente anté-rectale ; en dehors, à la fosse iliaque gauche; sa poroi inférieure est formée, en grande partie, par la trompe et l'ovaire abaissés fortement. La face supérieure de ces organes, qui est baignée par le pus, présente la teinte de ce liquide et un léger degré de ramollissement; la paroi supérieure de la tumeur est en rapport avec le péritoine doublé de fausses membranes; rantérieure répond au côté gauche de l'hypogastre, et on constate qu'elle a contracté des adhérences très épaisses et très solides avec la face postérieure de la paroi abdominale, au niveau de l'eschare. Dans aucun point de ces adhérences qui en'ourent l'ouverture pratiquée on ne trouve le moindre décollement, le plus petit perluis. Le foyer en arrière est appuyé sur le rectum, avec lequel il a des adhérences partielles. Sur celte paroi postérieure recouverte de fausses membranes el un peu supérieurement, on découvre une perforation à bords amincis, ulcérés, du diamètre de 3 centimètres au moins, qui permet au liquide purulent de l'abcès de s'épancher dans le péritoine. L'utérus n'oflre pas de lésion. 11 en est de même de sps annexes du côté droit. La seule altération que présente le vagin, c'est une coloration rouge brun de la membrane muqueuse. Rien d'anormal dans les autres organes.

(1) Communication à l'Institut, séance du 5 août 1861.

DE LA PELYI-PÉRITONITB. AS9

déterminer le plus exaclement possible l'époque de la menstruation prochaine pour être prêt, à cette date, à intervenir aussitôt qu'une recrudescence des douleurs pelviennes semble indiquer l'imminence d'un retour d'acuité du travail inflammatoire. Mais il est inutile que j'entre dans des détails à ce sujet et égale-' ment que j'expose les indications thérapeutiques qu'on aura à remplir lorsque, après la cessation de la sécrétion purulente du kystCi la pelvi-péritonite prendra un« forme chronique qui, comme je l'ai dit précédemment, est bien plus commune dans les inflammations séro-adhésives de la séreuse pelvienne dont j'ai à m'occuper.

§ 8. — Dans cette forme de l'inflammation du péritoine pelvien, les accidents du début offrent rarement une assez grande intensité pour avoir une symptomatologie complètement semblable à celle de la péritonite classique; aussi ne trouve-t-on presque jamais dans celle-ci l'indication d'une médication antiphlogislique aussi énergique que celle que j'ai conseillée dans le premier paragraphe. On la trouve d'autant moins souvent que dans cette forme les accidents initiaux s'amendent presque toujours d'une manière assez marquée après une application de vingt- cinq à trente sangsues pour contre-indiquer d'avoir recours presque immédiatement à une seconde application semblable. Malheureusement après ce premier amendement les douleurs persistent encore assez vives, dans le plus grand nombre des cas, pour rendre nécessaire au bout de quelques jours une nouvelle application de sangsues, mais moins nombreuses, qui sera faite soit sur l'une ou l'autre des fosses iliaques, soit plutôt sur le col utérin, si l'état de la malade le permel, je conseille même d'avoir recours à celle-ci dès la période initiale si la pelvi-péritonite est d'une intensité modérée. Je ne tiens pas compte pour formuler cette opinion des objections théoriques qui ont été faites à l'application des sangsues sur le col, et que j'ai pu croire fondées avant d'y avoir eu recours un très grand nombre de fois ; mais il est ressorti pour moi de ce que j'ai observé que c'est des différents modes d'émissions sanguines celui qui est le plus avantageux dans les pelvipérilonites. Il faut toutefois, pour qu'il en soit ainsi, que le doigt en explorant doucement le vagin, sans imprimer de mouvements à l'utérus, ne suscite pas de sensibilité morbide qui, tant qu'elle existe, contre-indique l'introduction d'un spéculum. Ce mode d'ap-

4âO DE LA PELVI-PÉRITONITE.

plicalion des sangsues a l'avanlage sur leur apposition au niveau des fosses iliaques (jue les sangsues prennent sur le point le plus rapproché possible du siège du mal, dégorgent directement le système veineux génital, et qu'on obtient ainsi de quatre sangsues Faction que n'aurait pas un nombre triple placé sur le bas-ventre. On ne peut surtout établir aucune comparaison entre cette application de sangsues et des scarifications du col utérin qui auraient comme elle une action directe sur la circulation utero- tubaire. Les scarifications du col doivent être complètement et absolument rejetées dans ces circonstances, parce qu'elles ne donnent lieu qu'à un écoulement sanguin insignifiant et parce qu'elles peuvent, très exceptionnellement sans doute, mais peuvent être suivies d'accidents funestes, comme l'a indiqué Aran en rapportant l'observation que je transcris en note (1).

(1) Obs. d'Aran, loc. cit., p. 647. — Pelvi-péritonile chronique, — Scarifications du col utérin. — Péritonite d'abord partielle puis généralisée. — Mort.

Une femme, âgée de trente ans, blanchisseuse, d'une constilution médiocre, d'un tempérament lymphatico-nerveux, entre dans mon service (salle Sainte-Thérèse, n® 2), le 24 août 1857, pour y être traitée d'une afTection utérine. Cette femme a été réglée à douze ans, sans douleurs ni flueurs blanches. Mariée à seize ans et demi, elle a eu deux enfants, le dernier il y a huit ans, et c'est depuis sa seconde couche qu'elle est malade ; il est vrai qu'elle a commis l'imprudence de se lever au cinquième jour de la'coucbe; dès ce moment, elle a souffert beaucoup dans les reins et dans le bas-ventre. Pendant deux années, elle est restée dans un état de demi-maladie, se levant quelques jours pour travailler, mais bientôt forcée de reprendre le lit à cause de Texaspération des douleurs dans les reins et dans le bas-ventre. Jamais, du reste, elle ne s'est rétablie complètement ; les digestions sont restées lentes et difficiles ; gonflement de l'estomac, perte d'appétit ; constipation habituelle et garderubes douloureuses ; règles moins abondantes et moins prolongées qu'en santé. Depuis cette époque même, chaque année, à la suite d'une suppression des règles, qui se prolonge six semaines ou deux mois, elle éprouve une espèce de crise avec recrudescence dans les accidents de douleurs vers le basventre, dans les aines et dans les reins. Plus malade depuis deux mois ; exaspération des douleurs anciennes qui ont beaucoup augmenté, dans le côté gauche du bas-ventre principalement, et qui pour la première fois ont présenté des irradiations le long de la partie interne des cuisses jusqu'au genou; les rapports sexuels réveillent ces douleurs; un peu d'amaigrissement depuis la même époque.

L'état général de cette malade n'est pas absolument mauvais; elle a encore de l'embonpoint, la face est assez colorée ; elle a pourtant des signes de chloro-anémie, palpitations de cœur et éloufTemenls en montant les escaliers, bruit de souffle intermittent sur les parties latérales du cou, ainsi que dans l'artère pulmonaire et dans l'aorte. Respiration forte et rude, avec expiration prolongée et bronchophonie. Les souffrances sont à peu près semblables que la malade soit couchée ou debout ; sensibilité à la pression de l'hypogastre et de la fosse iliaque gauche. Le toucher, pratiqué dans la position horixontale.

Le seul danger au contraire de Tapplicalion de sangsues sur le col, lorsque, bien entendue, une émission sanguine est indiquée, consiste dans la possibilité de voir, mais très rarement une des sangsues s'introduire dans la cavité cervico-utérine et susciter par

fait reconnaître le col de Tutérus porté fortement en arrière, et sur la partie latérale gauche du col utérin la présence d'une espèce de tumeur rénitenle que le toucher rectal montre tout à fait adhérente au col de l'utérus. Au spéculum le col apparaît turgescent et violacé. (Application de dix sangsues sur le col.)

Cette application n'est suivie d'aucune amélioration ; les sangsues ont donné très peu de sang. Quatre jours après, le 4 septembre, les douleurs sont les mêmes, le col est toujours turgescent et violacé ; je pratique, avec la pointe d'un long bistouri, des scariHcations superficielles sur le col de l'utérus. Ces scarifications fournissent très peu de sang, et sont à peine douloureuses. Quelques heures après un frisson violent et des douleurs très vives dans le ventre annonçaient le développement d'une affection aiguë de rabdomen.

Le 5 septembre, à la visite du matin, la face était animée, les yeux brillants, la langue sèche et collante ; il y avait quelques envies de vomir et quelques vomissements ; le pouls était faible, 120 pulsations; douleurs encore très vives dans le ventre, mais augmentant médiocrement par la pression. — Prescription : Vingt sangsues à l'hypogastre, potion purgative avec huile de ricin 30 grammes et 2 gouttes d'huile de croton ; cataplasmes laudanisés. Les sangsues ne sont pas appliquées, par erreur, et cependant la malade est un peu mieux le lendemain ; le pouls ne bat plus que 8i fois par minute, le irentre est moins douloureux, les vomissements plus rares; ils disparaissent même complètement dans la journée du (>, à la suite de radministration de la glace.

Le 7 septembre. — Le ventre est encore sensible à la pression ; mais le pouls, quoique laible, ne bat plus que 80 fois par minute, et la malade semble aller de mieux en mieux : le 9 septembre, par exemple, le pouls ne bat plus que 72 fois par minute. Mais dans la journée du 11, les doulours reparaissent; nausées sans vomissements; fièvre. Le 12 au matin, nous trouvons le ventre très sensible à la pression, la peau chaude ; 76 pulsations. Un yésicatoire est appliqué sur Tabdomen. Dans la journée du 12, les vomisscn^ents bilieux reparaissent avec garderobcs très abondantes en dévoiement; dans la nuit, ils diminuent, et le 13 au matin, il n'y en a plus. En revanche l'altération des traits est profonde, le p uls est fréquent, concentré, misérable, 120 pulsations; 30 respirations; ventre presque indolent. Malgré un traitement très actif, comprenant l'opium à la dose de 0,30, associé au calomel (0,25) et les frictions mercurielles à haute dose, les accidents continuent; les \omissements reparaissent pour disparaître de nouveau; le pouls devient de plus en plus faible et serré, la respiration entrecoupée; le ventre se ballonne, et la malade luite contre In mort jusqu'au 17 septembre, jour où elle s'éteint, dans la matinée.

Autopsie. — Traces évidentes de la péritonite généralisée qui a causé la mort ; injection extrêmement vive de toute la séreuse péritonéale, avec soudure des an.«es intestinales entre elles par l'intermédiaire d^adhérences molles. Très peu d'épanchement séreux dans la cavité abdominale proprement dite ; quelques cuillerées de sérosité purulente, mêlée de flocons pseudo- membraneux dans le petit bassin, en avant de l'utérus principalement.

L'utérus offre un certain degré d'antéflexion, quoiqu'il soit un peu entraîné en arrière par suite d'une bride solide et résistante longue de 0,0(i, et composée de nombreux Ala-

sa présence des accidents inquiétants, et qui, alors même qu'ils sont de courte durée par la sortie de Tannelide, rendentla médication plus nuisible qu'utile. Je dois avouer d'abord que je n'ai jamais observé pei^sonnellement, dans les très nombreuses applications de sangsues sur le col que j'ai prescrites, celte introduction d'une sangsue dans la cavité cervico-utérine dont la possibilité a été indi-

ments ligamenteux ; cette bride se détache de la partie postérieure du col de Tutérus et va s'insérer sur la face antérieure du rectum, en s'étalant sous forme d'éventail dans ses deux points d'insertion.

Les annexes de l'utérus, au lieu d'être placées en haut et en dehors de la parUe supérieure de cet organe, sont situées en bas et sur les côtés, soudées dans cette situation nouvelle par de nombreuses cdhérenccs solides et anciennes, plus serrées et plus résistantes du côté gauche que du côté droit ; et le tissu cellulaire sous-péritonéal qui entoure le col du côté gauche a perdu sa souplesse, en môme temps qu'il s'est considérablement épaissi .

La disposition des adhérences n'est pas la même des deux côtés. A droite les brides membraneuses se détachent de celle qui s'étend du col de l'utérus au rectum, et, passant au-dessus de l'ovaire, elles vont s'insérer sur la trompe après un trajet de 0,015. Cette fausse membrane peut avoir en tout une longueur de 0,05 ; elle est composée de deux trousseaux ligamenteux situés l'un au-devant de l'autre. De la partie latérale droite et inférieure du rectum part une autre bride, qui se subdivise en deux brides secondaires, dont l'une interne se continue avec la bride utéro-rectale, tandis que l'autre, passant au-dessous et le long de la face anlôrieurc de l'ovaire va se fixer à l'ovaire, complétant par là une espèce de coque membraneuse fermée en haut et en bas, mais ouverte latéralement, dans laquelle se trouve compris l'ovaire. Outre les adhérences que nous venons de décrire, des adhérences très serrées soudent l'ovaire avec l'aileron moyen de la trompe. A gauche, c'est également dans l'écartement des deux feuillets pseudo-membraneux partant l'un de l'utérus, l'autre du rectum pour aboutir à la trompe, que se trouve compris l'ovaire ; mais tes fausses membranes sont tout à fait semblables à un feuillet séreux complet, et leur insertion se fait longitudinalement dans une étendue de 0,03 au moins le long du bord droit du rectum et de la face postéro- latérale droite de rorgane jtérin ; d'autre part, la coque membraneuse dans laquelle se trouve l'ovaire gauche est bien plus complète et bien plus serrée que celle de l'ovaire droit.

L'ovaire droit est considérablement altéré ; son pédicule, rétracté, mesure as plus 0,02 de long. Affaissé sur lui-même, l'ovaire n'a pas plus de 0,03 de long sur, 0,025 transversalement; il est bosselé à sa surface, inégal, d'un rouge assez vif; les inégalités de sa surface tiennent à des traces de cicatrices et à la présence de quelques petits kystes superficiels, gros comme des tètes d'épingle. A la coupe il se présente sous respect d'uB tissu presque homogène, dans lequel on retrouve à peine quelques follicules de Graaf, et encore pour la plupart décolorés et jaunâtres ou injectés et d'un rouge très vif.

Le pédicule de l'ovaire gauche est encore plus rétracté que celui de l'ovaire droit ; il mesure à peine 0,005. Moins altéré que le droit, l'ovaire gauche offre une longueur de 0,04 sur 0,02 de large. Son parenchyme contient encore un certain nombre de fblUcutes dont un rempli par un caillot sanguin assez volumineux.

La trompe droite est flexueuse et ses flexuosités sont rendues permanentes par des fausses membranes. Son pavillon est d'un rouge foncé extrêmement vif, les lancinurts

quée par M. Bcnnel(l). Cependant je l'admets parce que mon collaborateur et ami M. Goupil possède Tobservation d'un de ces faits qui s'est produit à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Barth qu'il remplaçait, et au bas de laquelle le témoin oculaire, M. Devouge, alors interne, aujourd'hui médecin à Corbeil, a apposé sa signature, parce que M. Besnierlui a ceilifié avoir eu en ville un accident semblable, et parce qu'enfin M. Siredey m'a autorisé à dire que le même fait lui était arrivé dans sa pratique privée et l'avait excessivement embarrassé. Chez ces deux dernières malades la sangsue, qu'on avait en vain et très soigneusement recherchée, est sortie spontanément du vagin quelques instants après que les malades ont été mises dans un bain chaud, mais après avoir donné lieu dans le fait de M. Siredey à des douleurs hystéralgiformes violentes et assez prolongées. Mais la véracité de ces faits, qui ont été vus par des observateurs dont le témoignage ne permet pas le doute, ne me semble pas devoir empêcher, par crainte d'un danger complètement exceptionnel, d'appliquer les sangsues sur le col qui est, suivant moi, le lieu d'élection dans les affections génitales. Je conseille donc à moins de contre-indications d'avoir recours, comme je l'ai dit tout à l'heure, à une de ces émissions sanguines vaginales pour combattre les douleurs assez intenses qui persistent après le premier amendement dans les pelvi-péritonites moyennement aiguës, et d'appliquer d'emblée les sangsues sur le col utérin lorsque

en sont comme boursouflées; sa membrane interne est épaissie, assez vivement injectée et tapissée par une matière trouble, comme purulente.

La trompe (^^auche présente, à peu de chose près, les mômes altérations, si ce n*est que le canal dont elle est creusée contient du pus sanieux.

La face antéro-supérieure de l'utérus offre une rougeur très vive ; il est assez volumineax et mesure 0,08 de son fond à l'extrémité de son col, et 0,05 d'une trompe à Taulre, L'épaisseur des parois est de 0,012 à 0i013, celle des parois du col de 0,01. Du mucus sanguinolent et quelques petits caillots existent dans la cavité du corps de l'utérus ; il y a également un peu de mucus purulent au voisinage de roriflce des trompes. Rougeur vive de la muqueuse du col le long des plis de l'arbre de vie.

n me reste encore à noter quelques autres altérations dans les organes principaux de l'économie : ainsi, les poumons sont engorgés à leur partie postérieure et il existe quelques tubercules crétacés au-dessous de la plèvre. Le cœur, très volumineux, est en voie de transformation graisseuse. Le foie, également très volumineux, est en voie de passage à l'état graisseux. La rate et les reins sont augmentés de volume; ces derniers offrent une altération de décoloration et d'injection plus ou moins vive.

(1) H. Bennet, traduction française d'Aran, p. 307.

Aââ DE LA PELVI-PÉRITONITE.

Torchite féminine n'offre qu'une faible intensité. Les contre-indications, dans l'un et dans l'autre de ces cas, résultent de l'état général des malades, ou de conditions particulières telles que l'état puerpéral ou l'existence de certaines ulcérations sur le col utérin, par exemple, d'un chancre, comme nous en avons rapporté des observations.

Je n'ai pas besoin de dire que, dans ce dernier cas, il est plus indiqué encore que dans les autres d'avoir recours, comme adjuvant des émissions sanguines, à des onctions mercurielles sur le ventre, mais il ne faut pas cependant les pousser au-delà de l'imminence de la salivation pour pouvoir continuer le traitement mercuriel, qui est indiqué par les accidents syphilitiques que présentent les malades. 11 est également inutile que je signale qu'il faut, lorsque la pelvipéritonite est due à une blennorrliagie, continuer l'usage des térébenthines, qui n'ont pas seulement une action topique sur le canal de l'urèthre, mais modifient les sécrétions et celles de l'utérus comme de toute autre muqueuse. J'ai répété tant de fois que le fait capital de l'histoire des pelvi-péritonites, c'est qu'elles sont des ' affections symptomatiques, que je n'ai pas à énumércr les indications particulières qui peuvent être fournies par la diathèse dont l'inflammation de la séreuse est une manifestation éloignée. On peut trouver à remplir quelques-unes de ces indications dans la période d'acuité, comme nous venons de le signaler, mais elles ont surtout une importance considérable lorsque la pelvi-péritonite tend à revêtir ou a pris une forme chronique. Dans les premières périodes la considération la plus importante, qui ressort de ces maladies diathésiques et de réiat cachectique qu'elles ont imprimé à la constitution des malades, c'est qu'il ne faut pas trop multiplier les émissions sanguines, et surtout qu'il ne faut pas, dans ces cas, laisser les malades à une diète trop sévère, en particulier les malades des services vénériens (1), auxquelles il est presque toujours utile de donner du vin au lieu de les en priver. Aussi doit-on, à moins d'indications foimelles, se borner, dans les pelvi-péritonites moyennement intenses, à prescrire au début une ou deux émissions sanguines locales, el ensuite avoir recours, (juclquefois même d'emblée, à des vésica-

(I) Cette remarque s'applique aux malades de l'hôpital de Lourciiie dans lequel ne ««t pas admises les filles publiques, ou seulement à titre exceptionnel, mais je ne puis assurer qu'elle est jusle pour les malades de l'hôpital Saint-Lazarre réservé aux prostituées.

loires volants qu'on fera appliquer successivement sur les fosses iliaques jusqu'à l'époque du retour de la menstruation.

La nécessite de surveiller l'état des malades à l'époque du retour de la menstruation est peut-être plus grande dans les pelvi-péritonites qui sont restées séro-adliésives que dans celles qui ont déterminé une collection purulente, parce que c'est surtout dans les premières que se manifeste la tendance à reprendre une certaine acuité à chaque période menstruelle. Dans cette forme, à laquelle M. Gosselin a donné la dénomination assez pittoresque de phlegmon subaigu à redoublements, dont je ne critique que le mot de phlegmon, l'indication est formelle. Il faut, lorsque le travail menstruel donne lieu à des douleurs assez vives et à un état de malaise, tout différent des prodromes habituels de la menstruation, soit la veille du jour où les règles devraient paraître, soit le jour si l'écoulement ne se produit pas, combattre la recrudescence commençante de l'inflammation de la séreuse pelvienne. Dans ces circonstances, surtout si la tuméfaction péri-utérine offre au toucher une légère augmentation de volume, si elle est devenue plus sensible, plus chaude, plus tendue, animée de battements plus marqués, il faut avoir recours à une application de sangsues sur le col utérin pour tâcher de modérer l'appel fluxionnaire et déterminer Técoulement cataménial. Après cette émission sanguine suivie de l'administration d'un grand bain donné près du lit de la malade, on voit presque toujours survenir un amendement marqué surtout si les règles se produisent régulièrement ou avec une abondancç un peu plus grande, qu'on doit du reste solliciter par des moyens simples. Aussi, à moins que les règles ne se produisent pas ou ne se produisent incomplètement, est-il rare qu'on soit obligé les jours suivants, c'est-à-dire à l'époque normale de la fin de la menstruation, d'avoir recours à une application de sangsues, il est en général préférable, si les douleurs sont assez vives pour devoir être combattues, de substituer des vésicatoires volants à une émission sanguine. Mais je ne saurais trop le répéter, il ne faut pas exagérer la médication, il ne faut pas, dans la meilleure intention du monde, fatiguer les malades par une succession de moyens, excellents lorsqu'ils sont indiqués, mais nuisibles lorsqu'ils sont intempestifs, et ils me paraissent intempestifs lorsqu'ils ont pour but de faire cesser toute douleur avant un temps qui est toujours assez long dans les affections

Ai6 DE U l'ELVI-l'ÉHITflSlTK.

des séreuses. Le repos rIjsoIq, dos citlaplasmeti lunilanisés, un bah tous les trois ou i|ualre jours, enHn t'administi'iiijon chn<|uc jour de 0,&0 à 0,50 lie poudre de graines de ciguë, mais surtDUt uo régime bien clioisi, rorment la base de la médication de la seoi^oiie période des pelvi-pûrilonites d'intensité moyenne, dont le ptu grand nombre se lertnino par la guérison après l'ècoulemenl répilier de lu deuxième ineii:àtrualiun à dater du déliut de rinflamm* lion de la séreuse pelvienne.

On trouvera peut-être que j'exagère la longueur du repos au Ul sans leijuel, j'en conviens, guérissent beaucoup de malades, comn» on peut s'en assurer en interrogeant les Tenimfs snr les suibs et tous leui's accouchements, et chez un certain nombre desquels hs accidents qu'elles ont éprouvés ont fini par disparaître sans atmse médication, souvent même sans prendre aucun soin de leur santé, Je reconnais de plus qu'un certain nombre de malades que je compU comme guéries parce qu'au moment de i|uitter mon service eD» ne soufTraienl plus en restant levées luule la journée, et parce ijue je ne constalais plus que l'existence de brides dans les poiok qui ofl'ruicnt primitivemenL au toucher une luniéraetion inQamniatoire, ont pu redevenir malades sans que je le sache, cl entrer dans d'autres services après un amendement plus ou moins prolongé, comme l'a indiqué M.Siredey(1),elque par conséquent mon appricialion n'est pas rigoureusement eïacte. J'expose seulement ce qui m'a semblé le plus utile aux malados et cola avec le désir hientiacère qu'on puisse leur donner des soins plu» avanlageui que ceui qu ' j'ai cru consciencieusement devoir leur prescrire. Il m'a sttaïH que ce qui était le plus utile, c'était : des émissions ssnguiaes, ilc l'opium et des applications émollientes au début; ensuit'* de$tMcaloires volants, do régulariser la fonction menstruelle; m.i • if ' de donner aux malades une alimentation convenable cl -Ir i

pendant tout ce temps, garder le repos absolu. A cMo m

classique de la période aiguë de l'inllammation de lu sérnisc jiHvienne elle-même, viennent s'adjoindre les indic«lions propres* chaque cas particulier, qui sont fournies par la nature de l'alTeftioii qui est venue retentir sur le péritoine et par l'état coniftitutionDel des malades. Dans cette médication il n'y a rien qui mo soit propre.

j'ai seulement insisté sur l'utilité du repos absolu nu lit qui me parait avoir ici la plus grande importance, comme dans rorcliite chez l'iiommc, cl sur la nécessité de nourrir les malades, pour qu'elles ne deviennent pas anémi<}ues par le fait de leur maladie et du traitement antiphlogistique, mais aussi par la réclusion qu'elle impose. La nécessité du repos des organes malades, abstraction faite, comme je l'ai dit, de la continence absolue qu'un ne doîl pas trop prolonger, me semble d'une telle nécessité ([ue je crois, sinon indispensable, au moins prudent, pour éviter les mouvements qui sont imprimés aux organes génitaux par la marche et par tous les efforts, de faire porter aux femmes qui viennent d'être affectées d'une pelvi-péritonite, et assez longtemps après leur guérison, une ceinture bypogastrique, sorte de corset du ba^-ventre, fait à peu près sur le modèle suivant.

Ce corset doit être fait en coutil assez fort, moitié (il moitié coton, avoir à sa partie moyenne deux baleines pour prendre la courbure

448 DE LA PKLVl-PÉfaTONlTE.

du bas-ventre, des baleines sur les côlés de la plaque médiane pour comprimer les fosses iliaques, avoir latéralement des élastiques en laiton comme ceux des plus fortes jarretières pour faciliter les mouvements, enfin des sous-cuisses formés par des tubes en caoutchouc contenant dans leur intérieur un ruban de fil, et il doit se serrer par des boucles sans ardillons cousues sur une partie coussinée. Je lui donne la préférence parce qu'il maintient mieux qu'une simple ceinture, parce qu'il est moins pénible à porter à cette période de la maladie, qu'un bandage à pelotte hypogastrique et enfin parce que c'est un corset et non un appareil chirurgical dont l'idée seule effraye les malades, ou leur répugne au point qu'elles se refusent à porter tout appareil contentif fait par un bandagiste, tandis qu'elles acceptent celui d'une couturière.

Je conseille dans ces circonstances l'emploi de ce moyen contentif par les mêmes raisons qui font recommander chez l'homme l'usage d'un suspensoir assez longtemps après les orchites. 11 doit, comme celui-ci, être porté d'une manière continue tant que les fatigues font reparaître des douleurs pelviennes, ce qui nécessite seulement de revêtir la ceinture hypogastrique d'une sorte de chemise en flanelle susceptible d'être changée à volonté. J'insiste sur l'utilité d'immo-* biliser autant que possible, et longtemps, les organes génitaux, au moyen d'un appareil quelconque, mais qui remplisse bien le but qu'on se propose, ce qui est assez difficile, pour tâcher de mettre par cette précaution les malades à l'abri du retour réitéré d'une légère acuité du travail inflammatoire pour la moindre cause, et lâcher d'éviter ainsi le passage à l'état chronique d'une affection qui pourrait, si les malades sont d'une mauvaise constitution, persister ensuite sous cette forme d'une manière désespérante.

§ 4. — Je n'ai pas besoin de dire que je rejette complètement comme traitement des pelvi-péritonites chroniques, soit chroniques, soit d'emblée secondairement, de soumettre les malades, même celles qui sont chloro-anémiques (1), à des saignées, pompeusement décorées du nom de dérivativesou de révulsives, et de les astreindre en même temps à une diète rigoureuse (2). Je crois au contraire, comme je l'ai signalé tant de fois dans ce travail, qu'il faut à cette

(1) Nonat, loc. cU,f p. 298 el suiv.

(2) Id. loc. cit., p. 308.

DE LA PELYI-PÉRITONITE. Aftd

période non-seulement nourrir les malades, mais leur donner une alimentation réparatrice, et qu'il faut surtout à cette période être ti*ès réservé dans l'emploi des émissions sanguines, notamment chez les femmes dont la mauvaise constitution peut être accusée bien plus légitimement d'être la cause de la pei*$istance de leur aOection que les imprudences qu'elles ont commises. On ne doit pas cependant inférer de là que je proscrive, même chez celles-ci| toute émission sanguine, locale s'entend; je veux dire seulement qu il faut peser toutes les circonstances qui peuvent les indiquer ou sembler les indiquer, pour ne pas en faire intempestives, sur les instances mêmes de certaines malades qui en réclament à cause du soulagement, mais de très courte durée, dont elles sont suivies. On trouve l'indication d'appliquer des sangsues sur le col lorsque la recrudescence a donné lieu à des douleurs assez vives, avant les caractères bien tranchés des douleurs inflammatoires, lorsque la tuméfaction péri-utérine est le siège d'une fluxion active, et lorsque les régies ne viennent pas ou se sont produites incomplètement, en somme, lorsqu'il y a un ensemble symptomatique qui rappelle celui de la phase d'acuité, et utilité en même temps de provoquer l'écoulement des règles. Si l'indication d'une émission sanguine, qui procure, lorsqu'elle est opportune, un amendement que toute autre médication ne peut réaliser, n'est pas formelle, on a recours à des révulsifs pour combattre les accidents qui sont amenés par la recrudescence. L'emploi de vésicaloires volants, sur lesquels on dépose ensuite de l'hydrochlorate de morphine, est surtout indique lorsque les douleurs présentent des caractères qui rappellent ceux des névralgies, et lorsque les malades sont tombées dans un état anémique par la multiplicité et l'abondance des pertes qu'il est d'ailleurs nécessaire à cette période de suspendre dans le plus bref délai. La première indication qui se présente dans ces pertes symptomatiqueSy c'est de faire garder le repos absolu au lit, qui, suivant moiy constitue la partie la plus essentielle du traitement des pelvipéritonites, non-seulement aiguës mais chroniques, mais ce qui est aussi ce qu'on peut obtenir le plus difficilement des malades. Au repos absolu, auquel j'astreins le plus que je le puis les malades tant qu'elles souflrent de la marche, il faut, lorsqu'elles sont en proie à une perte ou que les règles ont une abondance exagérée, non-seulement dans le sens rigoureux du mot, mais exagérée par

A50 Dt:: LA Pl^LVl-PÉlUTUMTË. ■

nifipurl à ce (juî avait lieu ilaiis l'état de santé, joindre Vna^ lies aulihémorrhagitiues : du suc de cilion, de la ratanhia, de la grande consoude, etc., que je n'ai pas à énumérer, mais dom j'excepte rormellemenl, dans ces circonstances, le seigle ei^oté. Si ces moyens ne suffisent pas, on réussit souvent à arrêter U perte en faisant poser sur la fosse iliaque un vésicatoire qui, an lieu d'augmenter l'écoulement sanguin comme on l'a enseigne la fait parfois cesser dans la journée même de son application. Je n'ai pas besoin de dire que, dans ces circonstances, il faut aueni]r<> quelques jours avant de faire prendre un baiu aux malades, quoique cependant, dans ces périodes chroniques, en doive en represcrire très fréquemment, deux ou trois par semaine, mais de préférence des bains médicamenteas.

U m'a semblé indiqué, chez les malades chez lesquelles prédominent les accidents nerveux, d'avoir recours à de t'bydrotlicrapic, et en particulier avantageux de les faire envelopper chaque matin dans un drap mouillé, et ensuite dans une couverture de laine, puar déterminer une abondante sudation. Je conseille au contraire dw bains alcalins, en même temps que l'usage de l'eau de Vichïam repas, à celles dont les fonctions digestives se fonldiffieilemenl, eld« bains sulfureux, et souvent l'usage à l'intérieur des eaux snlforeuso, aux malades qui, à une époque de leur vie, ont présenté des «ise- Uons qu'on peut rattacher à la scrofule. Enfin je conseille de ùm prendre des bains arsenicaux à celles qui ont présenté des donleurs rhumatismales, et surtoat à celles qui, sous l'influence, soilde l'arthrilis, soit de la scrofule, sont sujettes à des affections cuitnées ; j'adjoins chez quelques-unes de celles-ci l'adminislration i l'intérieur de la solution de Fowler dont j'ai parfois retiré leph» grand avantage, notamment chez une dame qui offrait, concurrenment à sa pelvi-péritonîte, un eczéma chronique des organes génitaux. Mais je ne puis ainsi poursuivre l'énuraénition dea médicalioDa particulières qu'on peut avoir fi prescrire dans les formes rlirO' niques desorchiLes féminines, dont le traitement consiste en résmn*: à combattre, quelquefois par des sangsues et plus souvent par d» révnbifs, les accidents qui se manifestent loi-a des recrudescences, rt ensuite dans le repos, dans des applications émollienles et largenieiil narcotiques sur l'abdomen, d:ins l'usage fréquent de bains inédicamenteint appropriés ù lu diiithése à laquelle on peut attribuer U

DE LA PELVI-PÂRITÛMITE. A5J

chronicité du travail inflammatoire. C'est la détermination de cette diathése, je ne saurais trop le répéter, qui doit surtout préoccuper le médecin et lui inspirer la médication interne à laquelle il faut soumettre la malade.

Cependant je dois dire que dans le plus grand nombre des cas j'associe à cette médication, qu'on ne peut d'avance spécifier, l'emploi de la ciguë, qui m'a paru être un narcotique spécial des organes génitaux, et que je l'administre jusqu'à production, si faire se peut, de légers troubles de la vision, des sortes d'hallucinations. Mais je dois avouer en même temps, pour ne pas exagérer l'utilité de ce médicament, que j'ai vu bon nombre de malades guérir sous l'influence de préparations de cignë, de l'extrait par exemple, qui ne déterminaient aucune action physiologique, et qui semblaient ainsi une substance inerte. 11 est résulté de là que j'ai dû me demander si je ne devais pas attribuer une certaine influence au nom de la plante que je prescrivais, aux questions que j'adressais pour m'informer des effets produits, et si une grande partie du bénéfice de cette médication ne consistait pas en ce qu'il m'était possible, grâce à elle, de m'abstenir de moyens qui eussent été nuisibles, soit directement, soit indirectement, parce qu'elles auraient afiaibli les malades dont il faut relever les forces. La nécessité de remonter la constitution m'a semblé contre-indiquer en général l'emploi de Tiodurc de potassium, qui peut être utile dans certains cas particuliers, mais dont j'ai eu bien rarement à me louer lorsque je l'ai prescrit uniquement dans le but d'obtenir la résolution de tumeurs péri-utérines qui avaient pris une consistance analogue à celle des tumeurs fibreuses. Ce sont là des cicatrices, vicieuses si l'on le veut, mais pour lesquelles il faut savoir attendre, sans vouloir obtenir immédiatement ce qui ne peut se réaliser que dans un temps plus ou moins long, et sur lesquelles les eaux thermales pourront avoir plus tard une heureuse influence. Il est du reste nécessaire, pour obtenir cet effet avantageux du temps, que les malades, prévenues du danger de voir reparaître leurs accidents pour la plus petite imprudence, s'entourent de toutes les précautions possibles pour se prémunir contre le retour du travail inflammatoire, et pour cela qu'elles ne reprennent les habitudes de la vie commune que graduellement, et lorsque l'induration péri-utérine depuis assez longtemps ne devient plus une cause de fluxions douloureuses & la moindre cause»

Aussi faul-il engager les malades, si les conditions sociales dans lesquelles elles se Irouvenl le rendent possible, à s'astreindre pendant plusieurs mois à passer soit au lit, soit sur une chaise longue, tout le temps de chaque époque menstruelle, et leur persuader, si elles sont mariées, de ne pas craindre, à la fin de celles-ci, une conception. Enfin il faut leur faire porter pendant bien longtemps un appareil contentif qui immobilise le mieux possible les organes génitaux, soit celui que j'ai figuré, si elles ont un peu d'embonpoint, soit un bandage à pelote hypogastrique, si elles sont amaigries et ont les os iliaques saillants. Savoir attendre en remontant la constitution des malades par une médication générale indiquée par rhabitus extérieur et par les antécédents, mais surtout savoir faire attendre les malades sans trop les médicamenter et surtout sans les instrumenter, me parait résumer, beaucoup plus utilement que toute autre formule, les soins qu'on doit donner aux femmes affectées de pelvi-péritonite chronique. Je n'ai jamais vu, je puis le dire très sincèrement, chez les malades qui prenaient un soin convenable de leur santé, leur affection persister pendant des années consécutives, à moins qu'elles ne fussent en proie à une maladie diathésique qui éternisait leurs souffrances.

§ 5. — La scrofule, il faut bien le reconnaître, est la grande cause, et la cause la plus fréquente de la prolongation de la pelvi-péritonite dont elle aggrave singulièrement le pronostic. On voit^ en effet, chez les femmes scrofuleuses, la pelvi-péritonite devenir trop souvent (1) le point de départ d'une tuberculisation qui était en puissance, et dont les manifestations auront pour siège, soit les organes pulmonaires, soit les organes génitaux eux-mêmes à la première période, ceux-ci et un grand nombre d'autres à la seconde.

Dans le premier cas l'orchite chronique est simple, et elle tend spontanément à guérir lorsque les progrès de la phthisie pulmonaire, en supprimant les fluxions menstruelles, annihilent la cause la plus fréquente des recrudescences. On n'a par conséquent dans ces circonstances d'autres indications à remplir, au point de vue de la pelvi-péritonite, que de mettre autant qu'il est possible les malades, presque forcément obligées au repos par suite de la consomption à laquelle elles sont en proie, à l'abri d'un retour d'acuité du travail

(I) Aran, Thè$e de Siredeyy p. 48.

inflammatoire que peuvent susciter les troubles intestinaux qui sont si communs dans la tuberculisation. Je n'ai, à propos du traitement de la tuberculisation que je ne puis indiquer ici, h faire qu'une seule remarque, c'est qu'au début de cette phthisie pulmonaire on ne doit pas considérer l'existence de la pelvi-péritonite chronique comme une contre-indication d'envoyer les malades aux eaux qu'on jugerait utiles, mais qui seront, pour ainsi dire, différentes pour chaque cas particulier, suivant la forme que présente la phthisie. La crainte de voir les fatigues du voyage ramener une légère recrudescence de la pelvi-péritonite ne doit pas faire différer l'emploi d'une médication, qui peut être utile à une certaine période de la phthisie, mais qui à une période plus avancée aurait moins de chances de succès et pourrait même alors être nuisible.

Malheureusement dans le second cas, c'est-à-dire dans la tuberculisation des organes génitaux, on n'a pas ou bien rarement la ressource, même si incertaine, de pouvoir envoyer les malades aux eaux, parce que dans le plus grand nombre des cas, au lieu d'être utiles, elles précipiteraient la marche de leur affection. Presque toujours, lorsque l'existence des tubercules dans un des organes génitaux s'est révélée par le développement d'une pelvi-péritonite, toute la médication doit se résumer dans des palliatifs qui ne peuvent avoir d'autres résultats que d'adoucir les derniers jours des malades, exactement comme on est obligé de le faire, et le plus souvent sans succès, dans les orchites féminines cancéreuses. Il est superflu que j'énumère ce qu'il faut prescrire dans ces tristes circonstances pour lesquelles tout médecin trouvera en lui les inspirations de la médication de chaque jour. J'ai seulement à indiquer que, lorsqu'il y a des signes manifestes d'une collection purulente, et que celle-ci détermine une fièvre hectique qui tend h précipiter la marche fatale, il faut, bien qu'on ne puisse espérer guérir les malades par une intervention chirurgicale, donner issue à la suppuration pour prolonger l'existence. Je n'oserai dire qu'on peut voir quelques-unes de ces malades recouvrer la santé ; cependant il me semble que dans certaines circonstances on ne doit pas perdre toute espérance et qu'il peut en être ainsi lorsque la constitution, malgré la persistance de la fistule pelvienne, se maintient assez bonne pendant longtemps, comme dans l'observation qui m'a été communiquée par mon excellent collègue M. Gosselin, et que je place en

àbh DE LA nSLTI^PiRITONITV.

note (1). Je crois que dans des cas analogues h celui que je viens de rapporter, c'est-à-dire, dans lesquels la marche anormalement

(1) Obs. communiquée par M. Gosselin et rédigée par M. Tirman.

Deux mois environ après des souffrances du bas-venlre assez vagues, constatation de Vexistence d'une tumeur dure, rénitente, occupant la fosse iliaque droite- — Deux mois après, ramollissement de celle tumeur. — Incision de cette tumeur fluctuante dont le pus offre une odeur fétide. — Quelque temps après, constatation du passage dams le rectum de la solution iodée injectée par la fistule hypogastrique. — Quelques semaines plus tard, évacuation spontanée de pus par le vagin. — Persistance de la suppuration, dont V écoulement continuepar les trois fistules hy pog a strique, rectale et vaginale, sans retour à la sanlé. — Quatre à cinq mois après Vineision de la tumeur fluctuante, manifestation des premiers signes de phthisie pulmonaire. ~ Progrès de la phthisie pulmonaire. — ^Jorl dix-huit mois après le début des accidents. — Autopsie.

Ueii juillet 1860, entre a Thâpital Beaujon, dans le service de M. Gosselin, salle sainte* Agathe, n° 10, Breton, âgée de vingt-cinq ans, domestique, qui est venue demander son admission à l'hôpital, parce que depuis deux mois environ, dit-elle, elle souffre dtt baa- ventre. Depuis ces deux mois cette femme a maigri, pâli, si bien qu'elle ne peut pjiuf faire que difficilement son ouvrage. Elle se plaint d'éprouver dans le bas- ventre une douleur que la pression exaspère, mais qui jusqu'alors ne s'est aceoippagnée d'aucune réaction fébrile, ni de diarrhée *, cette femme d'ailleurs ne tousse pas et n'accuse aucun trouble de la fonction respiratoire. L'examen de l'abdomen fait constater l'existence d'une tuméfaction profonde, mal limitée, dure et rénitente, paraissant siéger dans le ligament large droit, et qui, facilement perçue par |/| palpatipn, n'(3st au contraire accès* sible ni au toucher vaginal, ni au toucher rectal. La nature de cette tumeur parait d'autint plus difficile à déterminer, que cette femme n'a jamais eu ni enfant, ni fliusse couche, ei qu'elle ne peut indiquer aucune Irrégularité de la menstruation à laquelle on puisse rapporter le développement d'un phlegmon péri-utérin, dont l'existence paraH cependant probable à M. Moutard-Martin auquel on a soumis cette malade pour avoir son opinion.

Cette tumeur dure, rénitente, au moment de l'entrée de la malade k Thôpital, com* mance, un mois ou six semaines après, à se ramollir et à donner dans la fosse Iliaque droite une sensation de fluctuation qui bientôt après devient superflc|eUe, de manière k constituer quelques jours plus tard un abcès qui vient faire saillie sous la peau du pli de l'aine droite. M. Gosselin pratique alors une incision un peu au-dessus de rareade crurale droite, et donne ainsi issue à une quantité considérable de pus fétide. L'écoulement parla plaie reste abondant et franchement purulent pendant ^quelque temps, au bout duquel il prend un assez mauvais aspect et une odeur de plus en plus fétide qui sem« Ment indiquer k M . Gosselin de pratiquer par l'oriflce flstuleux des injections ftiiblement iodées. Mais on est bientôt obligé de les interrompre, non-seulement à causa de la dou* leur vive que cause l'introduction de la sonde, mais parce qua la malade sa plaint d'éprouver, immédiatement après chaque injection, des coliques et du ténesme et qu'elle offireles accidents d'une sorte de dysenterie artiflcielle. Après une interruption de quinze jours k trois semaines, on tente de nouveau de combattre par des injections iodées bi fétidité toujours croissante de la suppuration ; mais au bout de trois ou quatre on est obligé de cesser pour toigours ces injections, parce que chacune d'elles ramenait des accidents semblables k ceux qui avaient lieu antérieurement, et parce qu'on se convainquit, après les deux dernières, que le liquide iodé. Injecté parla plaie de la région lagiiinale, §w

DE LA PEttt^frÉMTOTtltE. 455

latente de la pelyi-péritonite qai est survenue suns aucune cause déterminante, la tendance de celte orchile féminine à la suppura-

tait par le rectum, comme Tavait indiqué la malade. Il est à noter qu*on n*a pu, cependant, «OMtater l'expulsion ni de gaz ni de liquides intestinaux par la fistule hypogastrique.

Quelques jours après la cessation des injections» une évacuation purulente asses abondante a lieu par le vagin, l'écoulement diminue les jours suivants, mais il persistait encore la 13 décembre, où, avant d'accorder à cette malade de sortir de l'hôpital, on ftonsUto l'état qu'elle présente, et qui est le suivant. L'état général, malgré la diminution de 11 suppuration, ne s'est pas sensiblement amendé, la malade reste pâle, amaigrie, et, bien qu'on l'ait soumise a un régime tonique, elle n'a pas recouvré ses forces. De plus cette femme, depuis six semaines environ, a une toux sèche, fréquente, qui fait craindre vne tubareulisation pulmonaire commençante, mais qui cependant ne donne encore liea k aucun signe physique k l'examen de la poitrine, et en particulier à l'auscultation.

Trois semaines après celte sortie, cette femme vient demander à être admise de nouveau à l'hôpital, parce qu'en sortant du Vésinet, où elle a passé quinze jours, il lui a été impossible de reprendre son service, qui était au-dessus de ses forces. Elle est admise le H janvier 1861, salle Sainte-Agathe, n* 8. Les fistules persistant, et donnent écoulement, toutes trois, à une faible quantité de pus ; il est un peu plus considérable par lâ fistule rectale que par les deux autres. L'état général est le même que lors de la sortie derhépital, et il reste à peu près semblable pendant tout le temps de ce second séjour; cependant il est à noter qu'à partir du mois de février on a constaté qu'aux signes rationnds de la phthisie pulmonaire (toux, sueurs nocturnes, amaigrissement), étaient venus se Joindre une légère matité à la percussion des régions sous-claviculaires, des craquementà lecs à rauscultation et du retentissement de la voix dans les mêmes points. Malgré cela il n'y a pas de changement très marqué depuis ce moment jusqu'au 1 3 mars, où des eirconstances particulières (épidémie d'érysipèle) engagent cette malade à sortir une seconde fois de l'hôpital Beaujon.

Cinq mois après, le 2! juillet, elle se représente de nouveau pour y être admise ; elle est placée de nouveau, salle Sainte-Agathe, n** 8. En la recevant, on est frappé des progrès considérables qu'a faits la phthisie pulmonaire pendant le temps que la malade a passé hors de l'hôpital. L'amaigrissement a beaucoup augmenté, elle est fatiguée par une expectoration purulente ; on perçoit du gargouillement et de la pectoriloquie dans une grande étendue de la partie supérieure des deux poumons, surtout en avant ; enfin elle est en proie k de la diarrhée, k une fièvre continue qui s'accompagne de sueurs abondantes la nuit. La suppuration du phlegmon, au contraire, est presque complètement suspendue, mais non tarie, car en appuyant sur la fosse iliaque droite on fait sortir par l'orifice entané inguinal, qui persiste depuis l'incision, une petite quantité d'un liquide séro-purulent< L'état de cette malade empire chaque jour; en septembre, les cavernes ont considérablement augmenté d'étendue, la respiration est devenue très difficile, l'alimentation presque nulle, la diarrhée incoercible. Cependant la vie se prolonge, et la malade, arrivée graduellement au dernier degré du marasme, ne succombe que le 25 novembre, dix-huit mois à peu près après le début des accidents.

Autopsie » — Au sommet des deux poumons existent de larges cavernes presque vides ; d'antres cavernes plus petites se rencontrent dans le lobe moyen et même à la base du poumon droit. Dans toute leur étendue les poumons sont farcis de tubercules à différents degrés d'évolution ; adhérences pleurales. Les ganglions bronchiques sont tuberculeux ; les ganglions mésentériques au contraire paraissent sains.

Du côté du petit bassin, en soulevant la masse intestinale, nous constatons qu'une

tion sans réaction inflammatoire marquée, enfin sa désespérante chronicité après la formation de fistules qui persistent indéfiniment, peuvent faire soupçonner la tuberculisation des organes génitaux avant qu'on trouve aucun signe manifeste de tubercules pulmonaires, il serait permis d'espérer sinon une guérison, au moins un amendement plus ou moins durable. Il me semble qu'il y aurait alors indication, si les conditions sociales de la malade le permettent, de lui conseiller en été des eaux thermales peu excitantes, comme celles d'Ems, et de l'envoyer ensuite passer l'hiver dans une des stations du Midi, enfin de l'entourer de tous les soins qui ont permis à des poitrinaires, présentant des cavernes, de prolonger très longtemps leur existence et parfois même de guérir.

anse d'inlesUn grêle reste solidement Axée par des adhérences au fond de la cavité pelvienne. Les organes pelviens forment une masse compacte, soudée par det (kuases membranes dans lesquelles il semble difficile, au premier abord, de distinguer ces différents organes. Entre l'utérus et le rectum existe une tumeur du volume d'une orange, paraissant faire corps avec les deux organes, auxquels elle est unie, et spécialement avec l'utérus. En incisant cette tumeur, on pénètre dans une large cavité qui est à peu près remplie par une masse de matière caséiforme, du volume du poing d'un enfont ; cette matière jaupàtre, demi-solide, légèrement friable, offre la plus grande analogie avec la production qui constituait les ganglions bronchiques. Les parois de la poche qui contient cette matière, d'apparence tuberculeuse, présentent une grande épaisseur, résultant surtout de celle qu'offre sa membrane interne. Celle-ci est tellement organisée, qu'il est impossible de reconnaître en elle le péritoine, ou de savoir si elle est de fornalion nouvelle. Vue par sa face interne, elle offre l'aspect d'une membrane pyogénique ancienne, ou plutôt l'aspect des membranes qui tapissent les cavernes pnUnonaires. La poche accidentelle présente trois ouvertures. L'une, située au cété droit, conduit dans un trajet flstuleux, long de 0,iO à 0,12, qui vient déboucher dans la région inguinale droite par Tincision qui a été pratiquée pendant la vie et qui ne s'est jamais cicatrisée complètement. L'oriflce postérieur s'ouvre dans le rectum au-dessus du sphincter interne. L'oriflce inférieur communique avec le vagin.

La trompe gauche paratt faire corps avec la face externe de la cavité accidentelle, et son pavillon se continue avec l'enveloppe de cette poche. En ourrant une des circonvolutions de cette trompe, dont le calibre est un peu agrandi, on peut y faire pénétrer aa stylet ; mais il est bientôt arrêté au niveau du pavillon par une oblitération complète de ce conduit. En retournant ce stylet, si l'on presse un peu fort sur lui, on fait une Hausse route au travers des parois de la poche dans laquelle l'instrument prient alors suillir. Cependant cette trompe, dont les parois sont épaissies, est perméable du cdté de la matrice et a pu être ouverte jusqu'au moment où elle s'engage dans les parois utérines. Il a été impossible dans les dissections de retrouver aucun vestige de l'ovaire gauche.

La trompe droite, bien que contournée sur elle-même et soudée à l'utérus par des adhérences, est restée perméable et ne présente aucune altération appréciable. 11 en est de même de l'ovaire correspondant, qui a son volume et son aspect normal. L'utérus ne prérente également rien d'anormal, ni dans sa structure, ni dans les dispositions de sa cavité.

Les autres organes n'offirent rien de notable.

DE LA PKÎiVI-PÉRITONITE. 457

§ 6. — Mais je n'ai pas à m'arrêter à ces fails exceplionnels que ydi dû seulement signaler pour que le médecin ne perde pas courage dans les cas qui semblent cependant désespérés. A plus forte raison ne doit-on pas le faire pour les malades dont il me reste à parler, mais très brièvement, et qui, bien que leur pelvi-péritonite ne laisse plus de traces appréciables au toucher, ou ne laisse que des stigmates auxquels on ne peut légitimement attribuer les douleurs cruelles auxquelles elles sont en proie, n'en ont pas moins leur existence empoisonnée par des souffrances très réelles qui rendent tout mouvement presque impossible. Je n'ai pas besoin de dire que chez un certain nombre de ces malades l'aflcction génitale a suscité seulement la détermination vers les organes génitaux des symptômes de l'hystérie, à laquelle elles étaient antérieurement en proie, ou qui s'est développée à l'occasion de leur pelvi-péritonite. Je n'ai pas besoin non plus de redire que, chez un grand nombre d'autres, l'affection génitale a fait naître une hypochondrie à laquelle elles étaient prédisposées, et que c'est à la névrose, hypochondrie, chez celles-ci, comme à la névrose, hystérie, chez les premières, qu'on doit attribuer les crises de douleurs très pénibles qui font leur désespoir et celui de leur médecin. Il ressort de tout ce que j*ai développé dans ce travail, que, dans ces cas, c'est aux médications de ces névroses qu'il faut recourir. J'ai seulement à signaler une dernière fois qu'il ne faut pas chez ces malades, qui du temps de Broussais eussent été affectées de gastrite chronique, avoir recours abusivement à des émissions sanguines pour faire disparaître des indurations péri-utérines, qui n'ont d'autre valeur que celle d'une cicatrice, et qui ne cesseront d'être appréciables qu'au bout d'un temps très long, peut-être même persisteront toujours. J'ai aussi à indiquer qu'il faut également s'abstenir de toute médication altérante, comme l'usage de l'iodure de potassium, qui pourrait détériorer davantage leur constitution qui est déjà si profondément débilitée. Il faut au contraire, en même temps qu'on recommande aux malades d'éviter tout ce qui peut être une cause de retour de leurs douleurs, et qu'on combat celles-ci tantôt au moyen de révulsifs, au nombre desquels viennent se ranger les faradisations électriques qui réussissent parfois, tantôt au moyen de topiques contenant soit de l'opium, soit du chloroforme, soit tout autre anesthésique , qu'il faut savoir varier incessamment, tAcher de

ASS DE LÀ pcLVi-^fitrroinTis'.

relever lenrg fwpces le mieux possible. C'est ainsi qu'agissent surtout, et souvent très avantageusement, les bains de mer simples on à la lame, l'hydrothérapie avec toutes ses variétés d'application qu'on ne peut spécifier d'avance, les diverses balnéations, les eaux thermales, alcalines chez les unes, sulfureuses chez les autres, suivant leur idiosyncrasie particulière, l'habitation à la campagne, enfin les soins hygiéniques de toutes sortes que je ne puis tous énumérer. On doit pour le choix de ces moyens prendre particulièrement en considération l'état général des malades, en conciliant, si cela est possible, sa prescription à leur goût, mais à la condition de ne jamais se prêter à aucune médication téméraire que certaines femmes recherchent avidement, et encore moins à l'emploi de moyens Amesles, comme ceux auxquels on a eu recours pour les déviations utérines, dont l'étude fera le sujet du mémoire suivant, qui est tout entier, ainsi que je l'ai dit dans la préface, de mon collaborateur et ami M. Goupil.

La connaissance des déviations utérines remonte, pour ainsi dire, aux premiers temps de la médecine, car si le livre d'Hippocrale mr les maladies des femmes ne contient sur ce sujet que des indications douteuses, on trouve au contraire dans les gynécologies de MoschioQi île Cléopâtre ou de Trotula, des notions assez complètes sur les déplacements de l'utérus. Ils avaient non-seulement constaté que lo col et le corps de la matrice peuvent s'incliner de divers côtés, mais encore ils avaient attribué à ces déplacements de nombreui symptômes, de si nombreux même, qu'ils rapportaient à cette cause la plupart des accidents déterminés par l'hystérie. C'était beaucoup trop, aussi est-il résulté, et devait-il presque forcément résulter de là que tous les progrès depuis cette époque reculée jusqu'à nous, au lieu d'augmenter l'importance des déviations utérines, ont dû contribuer h l'amoindrir graduellement. Le premier progrès, et il data d'une époque assez peu éloignée de nous, a été réalisé le jour où Ton a cessé de rapporter les phénomènes et surtout les accidents convulsifs de l'hystérie aux déplacements de l'utérus. Tout considérable qu'il était, ce progrès était complètement insuffisant, parce qu'on continuait à croire que les déviations utérines donnaient Heu presque fatalement à des douleurs et à des troubles fonctionnels graves, et par conséquent à leur attribuer une très grande impor* tance. Mais alors, à propos des engorgements de l'utérus, s'est élevée une série de discussions qui devaient faire tomber successivement les derniers débris de l'échafaudage symptomatique qui nous avait été transmis de siècle en siècle depuis Moschion. MM. Cruveilhier et Paul Dubois ont commencé à mettre en doute la funeste influence des déviations utérines, et déjà ils avaient ébranlé si notablement l'opinion presque universellement admise il y a une trentaine d'années, que Valleix, que l'on peut regarder comme un des derniers défenseurs des anciennes doctrines, a dû indiquer lui-même des

hOO DES DÉVIATIONS UTÉRINES.

exceptions à la gravite des déviations utérines. Ainsi (1), < il reconnaît qu'on a trouvé des déviations congénitales ayant existé sans engorgement de l'utérus, et n'ayant été accompagnées d'aucune douleur, d'aucun trouble symptomatique ; qu*on a même vu des renversements acquis de l'utérus, portés à un haut degré, n'occasionnant pas de souffrances. » Mais ces faits qu'il regarde comme une exception devaient bientôt être considérés au contraire comme la régie par M. Depaul (2), qui, systématisant les opinions de M. Dubois, déclare que « pour lui l'utérus peut être incliné, fléchi, et abaissé, repoussé vers l'une ou l'autre paroi du bassin, sans que la santé en soit troublée en aucune façon, la déviation ne constituant qu'une simple difformité sans importance. 11 existe cependant, dit-il, quelques déviations, .mais très peu fréquentes, qui paraissent entraîner avec elles des incommodités assez nombreuses, et des accidents assez sérieux pour qu'il faille leur opposer un traitement direct, i Telles étaient en 185 A les deux opinions diamétralement opposées, et soutenues de part et d'autre avec talent, je dirais presque avec passion, dans la discussion que l'Académie a dû clore en faisanl appel avec M. Malgaigne à de nouvelles observations.

Placé alors comme interne à l'hôpital de Lourcine, et frappe du peu d'influence des déviations utérines sur la santé de la plupart de nos malades, je commençai les recherches que je publie aujourd'hui. Au lieu de suivre la méthode vicieuse, mais généralement suivie, de n'examiner que les femmes amenées h l'hôpital par quelque affection douloureuse de l'utérus, et d'attribuer aux déviations ainsi constatées tous les symptômes accusés par les malades, j'ai adopté une méthode inverse qui m'a paru plus rationnelle. Profitant des conditions spéciales où je me trouvais, j'ai examiné toutes les malades, qu'elles eussent ou non des troubles fonctionnels, qu'elles fussent entrées, soit pour des déplacements ou des affections de l'utérus, soit pour des affections syphilitiques ou blennorrhagiques. J'ai pu ainsi déterminer le rapport de fréquence des diverses déviations utérines, leur influence sur la production de divers

(1) Valleix, Leçcms cliniques sur les déviations utérines^ recueillies et pubUéei ftt T. Gallard. Paris, 1852, p. 6.

(2) Depaul, Rapport à V Académie de médecine^ Paris, 1854 (extrait d« OmUmÊr i» hôpitaux, p. 79).

DES DKVIATIOMS UTÉRINES. AOl

symptômesy ou l'abseuce complète de troubles quelconques, malgré l'existence de déviations bien prononcées. Je suis alors arrivé à constater que les flexions et les versions n*ont aucun symptôme qui leur soit propre, que jamais elles ne deviennent cause de troubles quelconques que lorsqu'elles sont compliquées d'affections utérines ou péri-utérines, tandis que l'abaissement et la chute de l'utérus ont au contraire des symptômes propres, mais bien moins prononcés cependant qu'on ne le dit généralement.

Si le long temps écoulé depuis le moment où J'ai entrepris ce travail a pour moi l'inconvénient de faire paraître moins neuves quelques-unes de mes opinions, il a eu du moins l'avantage que j'ai pu vérifier dans d'autres hôpitaux l'exactitude de mes conclusions, et que je n'encours point le reproche d'avoir observé dans des conditions spéciales qui pouvaient entacher d'erreur les résul« tais que j'ai obtenus. Cependant, dans la crainte d'altérer les rapports de fréquence des diverses déviations, et de leurs complications, j'ai pris soin, bien que j'aie plusieurs fois cité des ob^rvations recueillies dans d'autres hôpitaux qu'à Lourcine, de ne tenir compte dans mes relevés statistiques que des faits recueillis dans ce dernier hôpital, où j'ai pu prendre les observations de toutes mes malades. Ces relevés ne portent que sur deux cent vingt-neuf femmes. J'ai dû éliminer les quatre-vingt-cinq autres qui étaient entrées pendant les mêmes années, tantôt parce que des complications graves, telles qœ des kystes de l'ovaire, des polypes utérins, ou des corps fibreux eussent rendu très difficile l'appréciation des symptômes particu- Uèrem€iit attribuables aux déviations, et qu'on devait d'ailleurs, dans ce caS| regarder comme purement symptomatiques; tantôt parce que l'état des organes génitaux externes ne permettait pas une exploration convenable ; tantôt, enlin, parce qu il y avait une grossesse Gommensante. C'est dire que je veux dans ce travail m'occuper aniquement des déviations utérines dans l'état de vacuité. Quelque intérêt que présente l'étude des versions et flexions utérines pendant la grossesse, au point de vue du diagnostic et des accidents qu'elles peuvent déterminer, j'ai dû y renoncer; le nombre de faits de ce genre que j'ai pu observer n'est pas assez considérable pour me permettre de traiter ce sujet assez mal connu, et en particulier de traiter des accidents qui sont produits par la rétroversion pendant les premiers mois de la gestation.

Mais avant d'étudier spécialement chaque variété de déviation utérine, j'ai dû, comme tons les médecins qni se sfont occupés de ce sujet, chercher quelles sont la configuration et la position normale de l'utérus; cette recherche était d'autant plus nécessaire, que l'accord est loin d'exister encore sur cette question si simple en apparence. Ainsi, jusque dans ces dernières années, tout en. reconnaissant avec M. Cruveilhier que la mobilité de l'utérus empêche de lui assigner d'une manière exacte un axe proprement dit, on admettait généralement avec lui que Taxe de l'utérus se confond sensiblement avec celui du détroit supérieur, c'est-à-dire avec une ligne qui, partant de l'ombilic, irait aboutir à la partie inférieure du sacrum. Cependant il faut ajouter qu'on avait déjà reconnu que la face antérieure < offre au corps et au col une légère concavité pour s'accommoder à la face postérieure de la vessie » (1). Telle était à peu près l'opinion générale, lorsque, après de longues recherches, M, BouUard vint formuler que < chez le fœtus, la petite fille, h femme qui n'a pas eu d'enfant, le corps et le col de l'utérus n'ont pas la même direction ; et qu'il n'est pas exact de dire que Taxe de l'utérus soit celui du détroit supérieur du bassin. L'axe du corps est presque horizontal,, le col seul a la direction généralement indi* quée (2). > Cette conclusion était basée sur l'analyse de cent sept observations, portant sur vingt-sept sujets de femmes adultes n'ayant pas eu d'enfant, dix-neuf de jeunes filles de deux à treize ans, cinquante-sept de fœtus à terme et quatre de fœtus avant terme, dans lesqueUes il avait rencontré quatre-vingt-dix-huit fois cette disposition particulière. Les exceptions ont porté sur cinf fœtus, et sur deux petites filles chez lesquelles l'antéflexion était peu marquée, enfin sur deux fœtus sur lesquels il avait constaté une rétro* flexion. Depuis, il est vrai, M. Boullard a rencontré une série de fœtus chez lesquels l'antéflexion se bornait à une simple courbure de l'utérus à convexité postérieure, mais bien moins prononcée que dans ses recherches précédentes.

Ce fait a été signalé par M. Verneuil dans le rapport qu'il a fait à la Société de chirurgie, et qu'il a eu l'extrême obligeance de nw communiquer; aussi, tout en reconnaissant l'existence très rare

(1) Huschke, Bncyclopédie analomique, traduction Joardan, p; 43B.

(2) BouUard, Thèses de PariSy 1853, p. i»et 13^

DJàS DËVUTIONS UTÉEI^ES« Mi

de quelques exceptions, MM. BouUard et Verneuil admettent-ils que € Tantéflexion avant la conception est une disposition normale > . Ils pensent que si ce fait a souvent échappé aux anatomistes, c*ést que la plupart des sujets apportés aux amphithéâtres sont des femmes adultes qui ont eu des enfants, et qu'en ne tenant pas compte de cette particularité, on a été naturellement conduit à décrire Tutérus tel qu'il se montre lorsqu'il a subi des modifications physiologiques.

Cette proposition fut très vivçment attaquée, d'abord par M. De* paul, qui, attribuant la Qexion observée en pareil cas à la pression exercée par les intestins distendus par des gaz ^rès la mort, a pensé (1) avoir démontré, par cette seule remarque, que MM. Boulr lard et Verneuil avaient pris une disposition accidentelle et purement cadavérique pour une loi d'anatomie normale. Je n'insisterai pas sur cette objection qui tombe elle-même devant ce fait, que l'utérus de la jeune fille ou de la jeune femme est assez solide pour ne point se laisser déprimer, et que si on le redresse, il revient de loi-méme à sa position première ; d'ailleurs si la flexion était un effet cadavérique, il devrait, comme l'a fait remarquer M. Boullard, se présenter aussi bien chez la femme qui a eu des enfants que chez 0^ qui n'a pas conçu. Cette proposition a été attaquée ensuite par M. Cusco, dans une thèse très remarquable sur la flexion (2) ; il admet bien avec M. Boullard que l'antéflexion existe chez le fœtus, mais il doute d'abord qu'elle soit aussi caractérisée que ce dernier l'a indiqué, et cherché à démontrer que l'époque de la puberté doit faire subir à l'utérus de grands changements, et ainsi faire disparaître l'inflexion normale jusqu'à cette époque.

Ainsi posée, cette question resterait parfaitement insoluble; je crois que la seule manière de la résoudre était de recourir à l'observation, et de savoir d'abord si la flexion était aussi fréquente chez le fœtus que Ta avancé M. Boullard : si, par exemple, la première série de ces observations, un peu modifiée par la seconde, ne Teût pas été par une troisième. 11 est alors facile de constater si l'on retrouve un nombre à peu près égal d'antéflexions chez les jeunes fines de deux à douze ans ; et enfin si l'on observe encore avec la même fréquence l'antéflexion chez les femmes pubères et non encore

(i) Be^ul, BulMm de F Académie impériale de médecine, i 854, p, 639. (S) GttfCOi TkèHptmr le concours dt l* agrégation, lS53ip. 10-

&0A D£S DÉVIATIOMS UTERINES.

mères, vierges ou non. Cette méthode nous semble permettre de résoudre avec certitude la question, et beaucoup mieux que la savante étude du développement de l'utérus par laquelle H. Gusco a espéré démontrer que le développement régulier doit équilibrer les parois, redresser Tutérus, faire disparaître sa concavité antérieure, et ne laisser qu'une légère dépression correspondante à la vessie.

Tout d'abord on doit reconnaître, pour être exact, que Ton n'observe pas toujours aussi constamment l'antéflexion chez le fœtus mort-né ou avant terme que M. BouUard l'avait constaté dans sa première série d'observations. En eflet, en analysant les relevés statistiques faits dans divers services d'après les autopsies, on peut établir que, si chez le fœtus la matrice n'est pas aussi constamment en antéflexion que l'avait cru M. le docteur BouUard, la flexion est du moins sa forme la plus ordinaire (1); ce n'est donc pas une disposition accidentelle et cadavérique, mais bien un fait d'anatomie normale. De plus, comme l'avaient dit MM. BouUard etVerneuil, le développement de l'utérus n'amène pas son redressement, car de deux à quatorze, chez les jeunes fiUes non réglées, on constate encore que l'antéflexion existe dans plus de moitié des cas (2). Enfin, après la puberté, bien loin que l'établissement de la menstruation fasse disparaître la concavité antérieure de l'utérus, U semble au contraire que le nombre des antéflexions augmente (3). On eût

(1) En dépouillant le registre de« aulopsics faites en 1853 à la Maternité par mon collègue et ami le docteur P. Lorain, je trouve sur vingt-cinq foetus, six antéflexkms, deux rétroflexions, huit latéro-flexions et trois doubles flexions latérales ; dans les six autres cas l'utérus était droit deux fois et quatre fois à peine antécourbé. Dana tous ces cas, et surtout dans ceux de doubles flexions, il était évident que l'utérus était maintenu fléchi par la pression déterminée par l'S iliaque et le rectum remplis par le méconium, et non pas par des gaz; mais Torgane enlevé de sa place conservait sa position.

(2) M. Soudry (Aran, Leçons sur l6S maladies de Vut&us, Paris, 1858, p. 981), ayant étudié la position de Tutérus sur 71 enfants morts dans le service de M. Barthez, a trouvé l'utérus il fois en antéflexion, li fois en anléversion, 15 fois en rétroversion, 2 fois en rétroversion avec antéflexion, et 2 fois en rétroflexion.

En 1854, sur trente autopsies que j'ai faites à l'hôpital des Enfants dans le service de M. le docteur Bouneau, j'ai trouvé 14 antéflexions, 5 rétroflexions, 7 latéroversions, dont i avec anté version, et 4 rétroversions ; mais j*attribue peu de valeur à cette fréquence de la rétroversion, qui peut bien n'être qu'un résultat cadavérique, et turtoot !• résoltal de la position du cadavre, tandis que la flexion est un phénomène qui ne varie pas, quelque position qu'on donne au sujet, et qui persiste même après que ron a extrait rnlérus.

(3) Aran (Archives gènéraies de médecine^ année 1858, 1. 1, p. 313), sur nenfantopsies de flUcs vierges de dix-sept à vingt-sept ans, a trouvé 6 antéflexions on ttttêoonr-

pu prévoir ro résullnf, si Ton avait rédéchi qu'fi l'époque do la pul>Pi1é la congestion nlérino anf^mente consicicrablement dans le corps de Tutcrus, et si l'on avait remarqué, comme Ta fait voir M. Rouget (l), que, « au moment où Tinjection dislend Tutcrus, le corps de l'utérus se redresse et devient plus convexe en avant et surtout en arrière ». Ce fait montre nettement comment rétablissement de la menstruation, au lieu de rétablir l'équilibre des deux parois, tend au contraire à rendre la paroi postérieure prédominante, et ainsi à exagérer la flexion bien loin d'en amener leredresmeni. Je ne crois pas devoir insister sur celle opinion, parce que, bien qu'elle ne repose pas sur un nombre considérable d'autopsies, elle est parfaitement démontrée par la fréquence de Tanléflexion après la puberté dans les slalisliques empruntées à l'examen fait sur le vivant. Je sais bien que ces faits ne présentent pas un degré de certitude aussi absolue que ceux constatés à l'autopsie, mais par conti*e on ne peut dans ceux-ci accuser les phénomènes cadavériques d'avoir produit la déviation. Une seule de ces statistiques, celle de M. Depaul (2) semble contraire à l'opinion de MM. Boullard et Verneuil,mais en revanche celle de M. Gosselin (3) et la noire propre (4),

bures 1res prononcées ; les 3 antres avaient Tutérus mainlenn par des adhérences : rune Tavait droit; chez les deux autres il était en rétroversion et adhérent au rectum el au côté gauche du bassin.

(1) Rouget, Recherches sur les organes érecliles de la femme. Extrait du Journal d9 laphysiologie de l'homme el des animaux. Paris, 1859, p. 323.

(2) M. Depaul {Rapport à V Académie, 1854, déjà cité) ayant examiné cinquante femmes de dix-sept à trente ans qui n'avaient jamais été mères, a trouvé que dans 32 cas raxe de Tutérus était droit et qu'il avait à peu près la direction du détroit abdominal, que 7 fois il était incliné en avant et 4 fois en arrière ; enfln que dans 3 cas il était manifestement anléfléchi et dans 4 cas en rélroflexion.

(3) M. Gosselin (cité dans le rapport de M. Depaul a trouvé sur 48 femmes nullipares : Antéflexions permettant de toucher un centimètre ou un centimètre et demi

de la face antérieure du corps 16

Courbures en avant, moins prononcées H

Vtérus parfaitement droit 18

Cas douteux 3

(4) Sur 115 femmes nullipares, nous avons trouvé 41 antéflexions, 8 rétroflexions, 14 antéversions, 2 rétroversions, 7 latèroversions, et 43 fois l'utérus était à peu près droit ou légèrement antécourbé ; sur ces 43 cas, dans lesquels la forme était à peu près normale, l'utérus était 19 fois presque droit et 24 fois antécourbé, car nous n'avons voulu considérer comme des antéflexions que les cas dans lesquels le corps et le col formaient un angle bien appréciable. On pourrait opposer à notre statistique, que le chiffre de nos antéflexions ne prouve pas qu'elles étaient toutes physiologiques, que quelques-

qui présentent une remarquable similitude, montrent bien nettement que Tantéflexion et Tantécourbure, qui n'est qu'un degré moins exagéré d'antéflexion, se rencontrent dans plus de la moitié des cas.

Aussi, tout en reconnaissant que l'on peut reprocher à MM. Boullard et Verneuil une très légère exagération, bien naturelle d'ailleurs à des auteurs qui, en annonçant un fait nouveau aussi important, n'ont peut-être pas tenu un compte suffisant des exceptions à leur règle, nous devons reconnaître qu'ils étaient bien près de la vérité. Si donc nous n'admettons pas aussi absolument qu'eux que l'antéflexion soit la règle jusqu'à la grossesse, nous reconnaissons que chez la femme nullipare l'antéflexion se présente plus souvent que la forme droite, ou légèrement antécourbée, qui jusqu'à eux avait seule été considérée comme normale. L'une de ces formes pas plus que l'autre, ou plutôt l'une comme l'autre doit être regardée comme normale, et l'on doit rendre cette justice à MM. BouUard et Verneuil qu'ils ont montré que l'antéflexion congénitale n'était pas une irrégularité remarquable, mais une forme parfaitement réguHère et une simple exagération de l'antécourbure naturelle qui est bien plus fréquente que la rectitude de l'utérus. Si dans ce mémoire nous continuons à appeler normale la position et la forme de l'utérus, dans laquelle il est ou légèrement incurvé en avant ou, mais plus rarement, presque droit, et dans laquelle son axe correspond à peu près à la direction de la partie supérieure du canal pelvien, c'est parce que cette direction est la direction normale de l'utérus après la grossesse, et parce qu'il nous a paru plus utile de ne pas disjoindre les flexions congénitales et les flexions acquises pour faire ressortir les difl*ércnces qui existent entre elles.

Je n'ai pas besoin de redire que les faits que nous venons d'établir n'ont trait qu'à la femme nullipare; il ne me paraît plus possible aujourd'hui de nier que l'antéflexion disparaisse le plus souvent par la grossesse et surtout par des grossesses répétées. Ce fait

unes pouvaient être accidentelles, ce qui est parfailement vrai pour une et pevt-^tre même pour deux de nos malades, dout nous avons rapporté les observations. Mais to«t en faisant la part de ces considérations, nos chiffres sont si parfailement semblables à ceux de M. le professeur Gosselin, cl d'un autre côté, si l'on tient compte des antécoa^ bures, ils sont si analogues à ceux indiqués dans le relevé des autopsies de M. Aran, que je me crois parfaitement fondé à admettre comme vrai le résultat qu'ils m*oat donné.

DES DÉVIATIONS UTÉRINES. à^i

me semble démontré d'une manière incontestable par le nombre infiniment plus restreint des antéflexions observées dans les autopsies des femmes ayant eu des enfants, faites soit par Aran (1), soit par M. Richet (2), et par la comparaison du nombre des antéflexions avant la grossesse ou après un ou plusieurs accouchements (3) que nous avons observées pendant la vie.

Cette difl'érence, entre la fréquence des flexions avant ou après la grossesse, offre cette particularité à signaler que, tandis que l'antéflexion devient plus rare après la grossesse, les an té ou rétroversions de même que l'abaissement de l'utérus sont, au contraire, beaucoup plus communes chez les femmes qui ont eu un ou plusieurs enfants que chez les nullipares. La difl'érence entre la femme nullipare et la femme qui a conçu est même telle, tant sous le rapport du volume du corps ou du col de l'utérus que sous le rapport de la statique de cet organe, que, alors même qu'il occupe sa position normale pour chacune d'elles, il n'est pas chez toutes deux exactement à la même hauteur. Aussi ai-je cru nécessaire d'étudier successivement et séparément chaque déviation chez la femme nullipare et chez celle qui a conçu ; cette division est parfaitement motivée par les différences cliniques que nous avons rencontrées, outre la dissemblance, pour ainsi dire normale, qui existe entre elles deux et sur laquelle nous devons insister un instant. Mais avant de parler des déviations utérines, il faut, après nous être occupés, comme nous venons de le faire, de la forme normale de l'utérus, rechercher quelle est sa direc-

(1) Sur vingt et une femmes uni ou multipares dont il a fait l'autopsie, Aran a trouvé : 7 fois une antéflexion ou antécourbure plus ou moins prononcée, avec ou sans antéversion ; 3 fois une inclinaison en avant, dont 2 avec latéroversion droite ; 2 fois une rétroflexion ; 4 fois un utérus normal dans le grand axe du bassin ; 5 fois l'utérus plongé par son fond dans l'excavaiion du bassin, et qui, replacé avec la plus grande facilité, retombait immédiatement en arrière en vertu de son poids et de la laxité de ses moyens de suspension. (Aran, Archives générales demédecinet année 1858, 1. 1, p. 313.)

(2) M. Richet (Analomie chirurgicale. Paris, 1857, p. 719) a donné le relevé des positions occupées par l'utérus dans soixante-huit autopsies ; si de ce chiffre nous retranchons les cas ayant trait à des femmes qui n'avaient pas eu d'enfants, nous voyons qu'il « trouTé rutérus 33 fois en position normale, 7 fois en anléversion, 2 fois en rétroversion, 3 fois en latéioversion, 11 fois en antéflexion, 3 fois en rétroflexion et 2 fois en latéroflexion.

(3) Sur 114 femmes uni ou multipares, nous avons trouvé Tutérus : 27 fois dans sa position normale ; 19 fois en antéflexion, 9 fois en rétroflexion, 37 fois en antéversion,

fois en rétroversion ; et 18 fois en latéroversion ou latéroflexion.

lion régulière. Lorrqu'on pratique lo loucher chez une femme dont Tutérus occupe la posilion normale, le doigt indicaleur, comme l'enseignait avec raison Valleix, suivant Taxe du vagin pour aller jusqu'au col, rencontre d'ahord la lèvre antérieure, puis immédiatement au-dessous l'ouverture du col qu'il est très facile d'atteindre. En portant le doigt en avant on trouve la face antérieure du col se continuant avec la face antérieure, et souvent concave, du corps, qui ne peut être sentie qu'en déprimant le cul-desac antérieur du vagin et ne peut être suivie dans toute son étendue; on sent seulement qu'elle se dirige ohliquement en haut et en avant vers la paroi abdominale antérieure. En arriére de l'ouverture du col le doigt rencontre la lèvre postérieure derrière laquelle se trouve le cul-desac du vagin dans lequel on pénètre en suivant la face postérieure du col, mais ce n'est qu'en déprimant ce cul-de-sac que Ton peut suivre une petite étendue de la face postérieure du corps. Sur les parties latérales le doigt peut suivre dans une assez médiocre étendue les bords de l'utérus et cette exploration est surtout utile pour le diagnostic des flexions.

Le loucher doit être pratiqué la femme étant couchée, puis la femme étant debout; car l'utérus, comme tout le monde a pu l'observer, change très notablement de position dans les diverses stations, et en particulier dans la position accroupie où le col utérin se rapproche considérablement de l'orifice vaginal (1). Mais comme ces différences sont toujours assez vaguement indiquées, j'ai cherché à rendre ces notions plus précises et plus définies en m'astreignant à prendre des mesures aussi exactes que possible. Aussi, en pratiquant le toucher, j'ai constamment mesuré avec le doigt porté successivement a la partie la plus saillante du col, puis dans le cul-de-sac antérieur et dans le cul-de-sac postérieur, quelles étaient les dislances qui séparaient ces trois points delà partie antérieure de l'orifice vaginal que je prenais comme point de repère. Pour obtenir exactement ces mesures je reportais le doigt au-dessus d'un décimètre en ayant soin de marquer avec l'ongle de l'index gauche le niveau auquel le doigt pénétrait dans l'orifice vaginal. Il est certain que la souplesse des parois vaginales qu'il est aisé de déprimer, et la mobilité de l'ulérus que l'on peut facilement rcpoiis-

(I) Maljjaijnp, A »a'om\e chirurgicale. Paris, i8J8, t. Il, p. .'tSi.

Di:S DÉVIATIONS UTKP.LNES. /|09

scr, sont aillant de causes d'erreur, mais j'ai làclic de les éviter en praliquanl ces mensuralions. Néanmoins les mesures ainsi obtenues n'ont pas une précision mathématique; toutefois leur parfaite similitude, lorsqu'elles sont prises plusieurs fois chez la même malade, et leur analogie dans les cas similaires permettent de leur accorder une assez grande valeur comme moyen de recherches. Ces mesures permettent d'éviter certaines erreurs comme, par exemple, celle de confondre l'allongement du col avec un abaissement de l'utérus, cl elles fournissent des notions assez intéressantes qui me serviront, je l'espère, à rectifier quelques opinions erronées, malheureusement beaucoup trop accréditées, sur les anté ou rétroversions. Mais nous devons tout d'abord indiquer, quelle est la position normale de la matrice.

Lorsque l'utérus occupe sa position normale, et que le col de l'utérus n'a que ses dimensions ordinaires (1), nous avons pu constater, chez les femmes nullipares, en prenant les mesures, comme

(I) Le col de rulérus des femmes nullipares est cii général peu volumineux; il parait un peu long à cause de sa forme de cône Ironqué ; cependant dans rélat normal celle longueur ne dépasse pas 15 à 20 millimètres ; cette mesure ne saurait d'ailleurs être donnée avec grande précision, parce qu'elle varie suivant qu'on la prend dans les cuUde-sac antérieur, latéraux ou postérieur à cause des différences de niveau d'insertion des parois vaginales. Il n'en est plus de même pour les diamètres transverses, aussi j'ai pu établir que ch«z les femmes réglées, mais n'ayant pas encore conçu, le col a en moyenne un diamètre de 22 à ,75 millimètres en hauteur comme en largeur, le diamètre transversal présentant à peine 2 ou 3 millimètres de plus que le diamètre vertical. Nous l'avons rarement vu plus volumineux, chez sept malades seulement sur 85 ; une seule fois il avait 33 millimètres de diamètre, c'était chez une malade très anémique qui présentait une ulcération fongueuse, mollasse, en même temps qu'une métrorrhagie de longue durée ; des six autres malades dont le col dépassait les mesures moyennes de 23 à 25 millimètres, deux étaient extrêmement scrofuleuses, et raugmentation de volume des lèvres du col, qui n'oiïraient cependant aucune ulcération, m'a paru n*être qu'une manifestation diathésique de la scrofule ; chez les quatre autres, il existait sur le col soit des végétations, suit une syphilide papuleuse, soit des ulcérations blennorrha« giques, qui nous paraissent rendre compte de la congestion du col de l'utérus et de son augmentation de volume.

Au contraire, chez les femmes qui ont eu des enfants, il est rare que le col n'ait qu'un diamètre de 2i à 25 millimètres, le plus souvent il atteint 30 à 31 millimètres en moyenne, mais ce n'est qu'exceptionnellement qu'il atteint jusqu'à 40 et 45 millimètres de diamètre, soit transversal, soit vertical. Nous n'avons vu le col atteindre ce volume, que chez les femmes qui avaient eu trois ou quatre grossesses, ou chez celles qui, n'ayant eu qu'un cnfaiit, avaient des ulcérations du col telles que celles qui suivent l'accouchement, ou de ces éru&ions griUiulcuscs qui accompagnent souvent les pelvipéritonites.

470 DES DÉVIATIONS PTÉIUSKS.

nuus venons de le dire, (|ue le col n'est éloî^é de la partie antérieun de i'oriflce vaginal que de &ô raillimèlreii. Cette mesorc inoyenne esl à peu près constante ; c'est à peine si, chez deux femme: de très haute taille, nous avons tj'ouvé celte distance dépassant 0'2 millimèlres, et dans l'état normal nous ne l'avons jamais troiiTpe audessous de ^8 millimètres. Le cul-de-sac antérieur est plus i-loipné (Jue rexirémité du col de 7 millimètres environ; il n'est donc distant de l'orifice vaginal que de liO à 62 millimètres; au contraire le cul-de-sac postérieur esl plus profond, et en général didasl de la partie antérieure de l'orilice vaginal de 75 à 80 milUniètn^ J'ai cru devoir insister sur ces mesures, parce qu'elles iinporteol beaucoup pour le diagnostic des abaîssementâ de l'ulérus, et parce que les auteurs ne sont nullement d'accord sur la longueur i itlit buer au vagin. Ainsi M. Richet (1) a trouvé que la longueur tlu vagin présente en général 10 centimètres en mesurant de l'orifia vulvaire au col, et qu'il n'alteinl qu'exceptionnellement la longueur de 12 centimètres, ce qui esl presque le double de la longueur indiquée par M. Velpeau dans ses Leçons orales (2), qui ne b porte qu'à 0 ou 7 centimètres. Je dois signaler que les mesures que j'ai données, sont assez exactement celles qu'on trouve sur les planches de YAtlas iconographique de M, Legendre, dessinées comme on le sait, d'après dos coupes faites sur des cadavres congelés.

Ces mesures se modifient quand, après avoir ainsi examiné b malade couchée, on l'examine debout. On observe alors que le col, comme le corps de l'utérus, ne reste pas toujoui's dans la takxat position ; le plus souvent il s'abaisse très légèrement et se rapprocfae ainsi de l'orifice vaginal de 2 à Smilhmètres; quelquefois, mais plot rarement, ;tu lieu de s'abaisser, le col se porte un peu en arrière; en même temps le corps de l'utérus s'incline un peu en avant, ce qui diminue l'étendue du cul-de-sac antérieur, tandis que lecnl-desac postérieur devient au contraire un peu plus profond ; ïl «'àât dans ce second cas une très légère autéversion quand la mnlade «1 debout. Ainsi, par le seul fait de la position, l'utérus s'abaisse mi peu, ou plus rarement se porte un peu en antèversîon. Du reile,

(I) Riclipl. 7"raiWd'an(iiotmecMr-ursifii(B, ie57.p. 70S. (S) Caieaux, Traili A'arxovchfmeats^ p. 3t.

ces très minimes changements se font sans que la malade en ait aucunement conscience, et sans qu'elle en éprouve aucune douleur; ils ne doivent être attribués qu'à la mobilité dont jouit rulérus, et qui permet à cet organe de se soustraire aux diverses pressions qu'il pourrait avoir à supporter dans les mouvements.

Malgré les différences, consistant dans le volume du col, dans la forme de cet organe, surtout dans la largeur de l'orifice cervical, et dans l'existence des scissures qui persistent si souvent après les déchirures qui se sont produites dans l'accouchement, nous avons constaté que la position de l'utérus, comme son élévation, était assez sensiblement la même, pour les femmes qui avaient eu des enfants et pour les nullipares, lorsqu'on les examine couchées.' Ainsi la moyenne de nos mesures est presque exactement la même chez toutes, elle nous donne 5i miUimètres comme distance de l'orifice vaginal jusqu'au col, 62 millimètres jusqu'au cul-de-sac antérieur, et 8 centimètres jusqu'au cul-de-sac postérieur. Encore faut-il noter que, si nous avons trouvé chez les nullipares une certaine variabilité dans ces mesures, il n'y en a eu presque aucune chez les femmes qui ont eu des enfants, et que la mesure moyenne est d'autant plus parfaitement vraie dans ces cas que les chiffres extrêmes ont à peine varié de 4 millimètres.

Mais là s'arrête la similitude chez les femmes multipares et nullipares; car, tandis (|ue chez ces dernières la station debout ne produisait pas toujours de changement, et, quand elle en amenait, déterminait tantôt un très léger abaissement, tantôt un peu d'antéversion, chez les multipares, au contraire, la station debout donne constamment Heu à un abaissement. 11 varie de 5 à 10 et 12 millimètres pour le col, et les culs-de-sac vaginaux se rapprochent exactement dans les mêmes proportions de l'orifice vulvaire. Cet abaissement doit être considéré comme un résultat de la mobilité normale, puisque nous l'avons constamment observé, et qu'il ne s'accompagne d'aucune gêne ni d'aucun trouble (I). La même remarque

11) Une seule de nos malades ressentait seulement après de longues marches une légère pesanteur, bien que Tutérus dans sa position normale n'éprouvât pas par la station debout d'abaissement plus prononcé que chez les autres malades ; mais cette femme n'était accouchée que depuis deux mois ; Tutérus était encore gros, sensible au toucher, et l'oriHce cervical, légèrement exulcéré, fournissait un écoulement de mucus visqueux et opalin. En un mot cette femme présentait ce défaut de rétraction complète et cette

doit s'ap[)lii|U(;r ù la liés légère anlévcrsioii (|uc uous avons min H chez un ceilain nomliro de fenimcs nulUparcs, el ([ui, ainsi i]iic I l'abaissement, doil clic coosidôréc comme le résultai de In mcbW fl régulière de riitérus qui lui pennel di- se souslraire à lupa-^nfl exercée d'une manière diiïérenle par les viscères abdominnui dam ■ les diverees atliludes.

Ces modificalions normales ne doivent pas cire coiironduesntn les mouvements patlioloyitiues de l'ulérus cjue l'on observe clia certaines femmes, très peu nombreuses \ la vérilè, chez li;<i|ueQfÇa sans qu'il y ait eu aucun cliangemenl dans l'attilude, à la snilc dvl mouvement intestinal, parfois douloureux, et dont la malade l conscience, l'utérus se déplace; on le retrouve en rèlrovprsioQ quand la veille il était en anléversion. J'ai vu un fait de e« genre et M. Bernulz en a également observé un, tous deux chci d femmes extrêmement hystériques; il paraîtrait d'après Valleb (ft qui en rapporte un exemple, ([uc MM. Hervez de CliéRoin, AnitB Demarquay auraient rencontré des cas analogues. Valleix a clior l'explication de ce phénomène dans les changements prodBit$ p la distension de la vessie ou du rectum et les mouvements des ai intestinales. Ouant à moi, je ne hasarderai aucune hypothèse 4d égard ; il me sudil de les noter pour qu'ils ne soient pas Confofl avec les mouvements normaux dont nous avons parlé, avec les changemenls que l'on observe dans la direction de fn» de l'utérus par rapport au bassin, auxquels on a donné les nom^ d'anté, rétro, ou latcroversions suivant le sens vers lequel s'in — cline le corps de l'utérus, déviations que nous allons succ«ssi veines ■• étudier.

Eongesliun sant^uiiis oi un loni|i3 variable chei Ju nom Ile méli île. C'est icnsBliini (Jo pesaiileiir y' (1) Valliix, op *■

DKS DÉVIATIONS UTÉRINES. A7S

DE L•A^TÉYEUS10N.

L'antévemon est caractérisée par Tinclinaison du corps de l'ulérus en avant, et semble n'être, pour ainsi dire, qu'une exagération de la tendance normale du fond de Tulcrus à se porler vers le pubis. Celle considération et surtout l'étude des divers moyens de suspension de l'utérus indiquent à priori que cette déviation doit cire fréquente. Les faits confirment cette hypothèse, car, même en faisant pour le moment abstraction des malades qui présentaient une flexion utérine en même temps qu'une antéversion, nous avons rencontré, sur nos deux cent vingt-neuf malades, cinquante et une fois l'utérus en antéversion.

Cette excessive facilité, cette prédisposition toute naturelle de Tutérus à se porter en antéversion, font comprendre que son importance, considérée au point de vue de la produclion des troubles fonctionnels, doit être assez restreinte. C'est du reste ce qui a été généralement admis, même par les médecins qui ont le plus franchement soutenu la fâcheuse influence des déviations utérines, et en particulier par M. Ilervez de Chégoin (1). Mais, suivant nous, cette influence doit être infiniment plus reslreinte encore qu'ils ne Font indiqué; nous avons observé, en effet, que chez la moitié des malades une antéversion, même très prononcée, ne causait aucun accident et que chez l'autre moitié, qui offraient des troubles fonctionnels, coexistait une autre affection. Nous avons constaté chez celles-ci, en même temps que l'antéversion, soit une pelvi-péritonite, soit une métrite, soit enfin une congestion utérine, ou une mobilité anormale excessive de l'utérus; et c'est à ces alTections diverses en particulier à la congestion sanguine qu'elles provoquent, que nous croyons devoir rapporter les souffrances des malades.

Cette manière de voir, qui enlève à l'antéversion presque toute sa valeur, nous semble facile à démontrer par l'étude attentive de nos ohservations. Cette innocuité parfaite de l'antéveraon est surtout évidente chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants; aussi éludie-

(I) Ucrvez de Clié^uiu, UuUeli:^ de l'AcadcnUe de im^iifcne, octobre 18 11), p. 4i3.

ft7A DES niCVUTiONS ttTÊRINES. ^^^^^|

rons-nous successivement l'anléversion chez les femmes noUipam, et chez celles qui ont eu un ou plusit^ui-s enfanls,

§ 1. — Avant la conception l'anti^version n'est pas 1res fréquenle; ainsi sur cin(]uante cl une femmes prèsenLint celte déviation, quatorze seulement n'avaient pas eu d'enfants. Chez ces femmes m constatait par le loucher que le col l'tail placé en arrière, els'êloignail ainsi sensiblement de la partie antérieure de l'unneau volvaire ; le cul-de-sac antérieur, plus ou moins complètement effarf, était toujours beaucoup plus rappioché de l'onQce vaginal que dans l'état normal ; le cul-dc-sac postérieur au contraire n'avait pu notablement changé, tantôt il était aussi profond que dans l'étil normal, tantôt il paraissait un peu diminué, parce que la paroi vaginale postérieure était entraînée en avant par l'espèce de bascafe que l'utérus en antévei-sion semble exécuter autour de son au fictif de suspension que l'on place un peu au-dessous de l'union ilo col et du corps. Les mesures prises, pendant que les maladfl étaient couchées, indiquent très nettement le changement de npporls qu'amène l'antéversion. Nous avons trouvé que le col était éloigné de l'orifice vaginal de 5» millimètres au lieu de 55 (ifetance normale); que le cul-de-sac antérieur, moins éloigné ijuelfl col, n'était plus qu'à 52 millimètres, au lieu de 62; enfin la dàtance du cul-de-sac postérieur à l'orifice vaginal était variaUeel allait de 75 à Sa millimètres, maïs elle était trop peu unitoraw pour que nous ayons pu penser à y attacher quelque impa* tance.

Mais si l'examen, fait alors que les malades sont couchées, doDS» des résultats parfaitement semblables, il n'en est plus de même lorsqu'on les examine dehoul, et surtout après les avoir fait marcher pendant quelques instants. Ainsi des quatorze malades nnlliparef, qui présentaient dans le dècubitus une antéversion bien notable, il n'y en a eu que huit chez lesquelles la station n'umunât aucun changement dans leur antéversion, chez les six autres le changement dt position amenait une modification qui était loin d'être la même cliei toutes. Chez trois d'entre elles le col se portait notablement en arrière, en même temps que le corps s'abaissait plus que dans le décubitus horizontal, de telle sorte que l'antéversion, très moyenne dans le décubitus, devenait au contraire excessivement pronoBcéc quand la malade était debout. Au contraire, chez les trois der-

nières l'antéversion diminuait notablement par la station, le col s'abaissait en se rapprochant de Taxe du vagin, et n'était plus qu'à peu près à la distance normale; le cul-de-sac antérieur, effacé dans la position couchée, redevenait appréciable quand la malade était debout, et était à peine un peu moins profond qu'à l'état normal. Ces résultats, qui ne font que corroborer les opinions de M. Cruveilhier sur la mobilité physiologique de l'utérus, démontrent la nécessité d'examiner les malades dans des positions différentes. Il faut toutefois reconnaître que ces notions, utiles à connaître pour apprécier l'importance des déviations, n'ont pas une grande importance pratique; car sur ces quatorze femmes présentant une antéversion notable de l'utérus, onze n'offraient aucun des troubles fonctionnels que l'on attribue à l'antéversion, c'est-à-dire aucune douleur spontanée ni provoquée, pas de pesanteur sur le siège ou à la région hypogastrique, aucun dérangement de la menstruation, aucun trouble soit de la miction, soit de la défécation. Je ne saurais tenir grand compte de la leucorrhée, ni des ulcérations du col, puisque cinq de nos malades étaient entrées pour des vaginites, et que deux de celles-ci présentaient en même temps des ulcérations du, col dues à la blennorrhagie ; je dois seulement noter que quatre malades n'avaient ni ulcérations du col ni leucorrhée.

De nos quatorze malades, trois seulement ont éprouvé à diverses époques des douleurs dans le bas-ventre, qu'on aurait pu attribuer à une déviation; mais deux d'entre elles avaient, outre leur dévialion, une pclvi-péritonite; aussi en parlerons-nous tout à l'heure. Chez la troisième, dont nous croyons devoir rapporter l'observation, l'antéversion existait à son entrée à l'hôpital sans donner lieu à aucun trouble, et c'est seulement lorsque la blennorrhagie, qui l'avait amenée à Xourcine, s'est propagée au col et de là à la muqueuse utérine, que cette malade a ressenti des douleurs dans le bas-ventre, dans les aines et dans les reins, mais qui ont disparu en même temps que la blennorrhagie, bien que l'antéversion ne fût aucunement modifiée.

omprimtons a la llièse de M. PiachanJ sur les Déviations de liitérm. Dans ce fait la malade n*a été vue qu'un mois après le début dos

liôpilal de la Cliarilc. Née dans les Pyrénées, celte jeune Temme y a habile jusqu'à l'âge lie douze ans, époque de la première mcnslrualion. Elle s'occupait aux Iravaux des champs, et avait une liés bonne santé. Jamais d*altaques de nerfs, mais tempérament nerveux dès l'enfance ; à la moindre contrariété, elle éprouvait de la constriction à la poitrine, des palpitations, de la strangulation; un rien la faisait pleurer; non sujette aux migraines. En quiitant ses parents, elle est allée à Marseille, où elle a passé trois ans; les régies, qui s'étaient établies sans diflflcullé, marchaient bien, assez abondam* ment, leur durée était de cinq à sept jours. Une fois elles se sont arrêtées à la suite de lotions froides, et il est survenu une douleur assez vive à la région lombaire et dans le bas- ventre, mais elle n'a duré qu'un jour et a disparu par la réapparition des menstrues. C'est à ràgc de seize ans qu'elle a eu un amant pour la première fois, et depuis lors elle l'a toujours conservé. En quittant Marseille, elle est venue à Auxerre, puis à Paris depuis six mois ; la menstruation a continué à être régulière, sans leucorrhée, jamais il n'y a eu de grossesses ; jamais elle n'a éprouvé de symptômes du côté du bas ventre analogues à ceux dont elle se plaint aujourd'hui. Du 4 au 8 novembre dernier, les règles, venues à leur époque et marchant régulièrement, elle s'est lavée avec de l'eau froide, le sang s'est arrête brusquement tout de suite après les lotions, aucun accident n'est survenu immédiatement; vers le 10, il est apparu à la vulve un écoulement de liquide noirâtre, môle de caillots, n'ayant pas une odeur très désagréable ; en même temps, elle a senti de la douleur au niveau de l'hypogastre et de la pesanteur à la région sacrée, rien du côté du périnée. L'écoulement est devenu jaunâtre au bout de quelques jours, et a eu une durée de vingt jours. Le 29, à la suite d'une conlrariélo, une nouvelle peite est survenue, et le 1*^' décembre, elle a senti, en se couchant, une douleur vive dans le bas-ventre, remontant vers l'épigastre, et s'accompagnant de constriction de la poitrine et de strangulation, pendant une heure environ. La métrorrhagie a été assez abondante, et a duré trois jours ; elle était analogue aux règles ordinaires, mais beaucoup plus abondante à la suite d'un bain de siège tiède ; puis à ce moment elles se sont supprimées, et depuis lors il n'y a eu aucun écoulement ni en blanc, ni en rouge. Elle a dû garder le lit depuis le V^ décembre ; avant celle époque, elle n'était nullement sujette à la constipation, et urinait très librement, jamais le coït n'avait été douloureux. Vers le i*^ décembre, il y a eu un peu de diarrhée ; puis, à partir de ce moment, la constipation a été très opiniâtre à ne pouvoir être vaincue que par des lavements : il n'y a eu aucune gêne du côté de la vessie. Aucun traitement chez elle.

Entrée à la Charité, le 13 décembre 1850. Femme de taille moyenne, bien conformée, peau brune, pâleur notable, se trouve notablement affaiblie par sa perte. Peu d*appélit; pas de lièvre ; pouls à 70. Elle ne peut marcher, et a dû se faire apporter sur un brancard* à cause de la faiblesse de ses jambes. Douleur à l'hypogastre spontanée, augmentaot par la pression, jamais de hoquet ni de vomissements. Dans la région sacrée, même douleur que lorsque les règles doivent venir. Aucune sensation du côté du périnée ; pas de sensation fausse de garderobe. Urines bien faciles, pas plus fréquentes que d'habitude. Pas de douleur s'irradiant dans les cuisses. Par le toucher vaginal, on trouve le col de l'ulénis un peu volumineux, régulier, son orifice regarde presque directement vers le sacrum, et on a même un peu de peine à le trouver ; pour arriver à toucher sa face postérieure, il faut recourber le doigt en forme de crochet ; en avant du col, on trouve le corps de Tutérus placé transversalement, de manière que son fond arrive vers la symphyse pubienne. U direction du corps forme un angle très oblus avec celle du col. Par rhypof^aslre, le palper est douloureux, et on reconnaît aisément le corps de l'ulérus qui paraît vn peu

épais, et on voit sur runo et rntitrc des chancres, isolés à droilc, réunis par leur bord h gauche, sans induration appréciable. A la base do In caroncule gauche, qui est volumineuse, tuméfiée, et présente une consistance élastique, existe un chancre creusé h pic, à base profonde.

l/introduction du spéculum, très douloureuse même avec un instrument d*un très petit volume, montre que le vagin est le siège d'une sécrétion purifonne d*un blanc verdàtre, que ses |)arois, d*un rouge vif, sont granuleuses et hérissées de petites papilles saillantes, d*un rouge plus vif que le reste de la muqueuse. Le col, d*un rouge très vif, est tout paresmé de points rouges dis* posés en sortes de stries qui forment comme des rayons allant tous aboutir à rorlGce d'ailleurs régulier et cylindrique du museau de tanche (folliculitc). Le moindre flottement, soit sur le col, soit sur le vagin, détermine de vives douleurs et donne lieu aussitôt à un écoulement de sang; aussi le loucher ii*cst-il pas pratiqué ce jour-là.

lisane amére; une pilule do Dupuytreu; frictions sur le dedans des cuisses avec 2 grammes d*onguent napolitain ; im bain tous les deux jouis ; quatre portions d'aliments.

Pendant les jours suivants rintertrigo diminue notablement, les chancres se modifient dans les derniers jours de novembre, et sont presque cicatrisés an commencement de décembre; récoulemont vaginal se modifie peu.

Le U décembre, un commencement de salivation mercurielle oblige à sus-* pendre le traitement. Néanmoins le 6 décemhre, après vingt quatre heures de Hévre, avec céphalalgie vive et inappétence, mais sans vomissements ni nausées, apparaît une roséole très marquée sur la poitrine et la partie supérieure de Tabdomen.

Le 8. — La malade a repris son appétit ordinaire ; les gencives, encore rouges et molles, sont assez modérément sensibles pour |)ermettre facilement la mastication; la salivation est presque nulle. La fièvre a complètement cessé* même le soir ; la roséole est un peu moins apparente qu'avant-hier, et depuis Tapparition de cet exanthème, il semble à la malade que l'écoulement vaginal est complètement supprimé, bien qu'elle ressente encore quelques cuissons en urinanL

Les ganglions inguinaux sont assez durs, mais indolents, l'intertrigo des cuisses a disparu ; les chancres des grandes lèvres sont cicatrisés sans laisser aucune induration ; celui de la caroncule gauche est complètement cicatrisé, mais il a complètement perforé la caroncule qui est encore volumineuse, indurée, d'un rouge assez vif. En pressant d'arrière en avant sur le canal de Turèthre, on fait sortir une forte goutte de muco-pus. Le vagin examiné au spéculum n'est plus granuleux, il est d'un rouge sombre, et donne une sécrétion blanchâtre analogue «i une solution d'amidon. Ixi col utérin est encore d'un rouge assez vif, et autour de son orifice on voit de nombreux follicules.

1^ toucher fait constater que le Col, placé à une hauteur à peu près nor-

dânt la période aiguë de sa maladie, et il est impossible de déterminer si la direction anormale était antécédente, puisque l'absence de tout symptôme utérin, antérieurement à la péritonite, ne permet pas de nier la préexistence d'une antéversion, qui existe bien souvent sans donner lieu à aucun trouble fonctionnel. Quant aux douleurs éprouvées par ces malades, pendant la période aiguë de leur pelvi-péritonite, incontestablement elles ne sont pas le fait de leur déviation, et celte question ne peut être mise un instant en doute; on ne pourrait rapporter a cette cause que les symptômes qui existent à Tépoque où Tinflammation périlonéale, presque complètement résolue, ne permet que diiïicilement à une pei^sonne peu habituée à ce genre de recherches de constater un reste des tumeurs péri-ulérines, symptômes qui consistent en envies assez fréquentes d'uriner, en une pesanteur dans le bas-ventre, enfin en des tiraillements dans les reins survenant après la fatigue ou la marche et disparaissant par le repos. Ces divers phénomènes eussent évidemment été attribués, il y a peu d'années encore, à la déviation utérine, et l'on n'eût tenu aucun compte, pour leur donner cette signification, du début brusque des douleurs, ni de leur apparition qui coïncidait avec une affection aiguë et fébrile. Cependant, en examinant ces malades avec soin, on peut constater qu'il existe du catarrhe utérin; que l'utérus, peu volumineux à la vérité, est en antéversion, et que, Jixé par des adhérences péritohéales, il a perdu une partie de sa mobilité physiologique. Cette immobilisation se reconnaît aisément à ce que, d'une part, la position de cet organe ne change nullement, que les malades soient debout ou couchées, et que, d'autre part, les mouvements de latéralité imprimés par le doigt sont bornés et douloureux, et enfin à ce que l'essai de ramener l'utérus à sa position normale cause aux malades des douleurs assez vives, analogues à celles qu'elles ont ressenties pendant la période aiguë de leur inflammation péri-utérine.

Ces signes spéciaux et les commémoratifs me semblent suffire dans la plupart des cas analogues pour permettre au médecin qui n'aurait pas assisté au début de la maladie, de poser le diagnostic de pelvi-péritonite. Dans le cas actuel, il ne pouvait y avoir aucun doute pour nous qui avions assisté aux diverses phases de c^^tle affection ; aussi n'avons-nous pas hésité à rapporter les douleurs éprouvées par nos malades à rinflammation de la séreuse pelvienne,

mètre (1}cst introduit sans grande difficulté, et pénètre jusqu^à 65 millimètres:

La malade est maintenue au lit, avec application continuelle de cataplasmes de farine de lin laudanisés, et envoyée au bain tous les deux jours.

Les douleurs se sont assez rapidement calmées par le repos, mais elles reparaissent dès que la malade marche, et nous ne trouvons aucun changement appréciable pendant les jours suivants. C'est seulement le 5 janvier que h malade déclare ne plus sentir aucune douleur en marchant, pas de pesanteur ni de tiraillement dans les aines ; cependant le mucus cervico-utérin, bien que plus translucide, est encore d*un jaune légèrement verdâtre.

Le 11 janvier 1855, la malade se lève, marche constamment dans les cours et les jardins sans ressentir aucune douleur; les ganglions inguinaux, encore sensibles dans les deux aines, sont complètement indolents; cependant il est à noter qu*il existe une plaque d'herpès h la face interne de la grande lèvre droite. La cicatrice du chancre est encore apparente à cause de sa coloration blanchâtre; et la caroncule gauche est toujours un peu plus volumineuse et plus élastique que la droite. Le vagin n'a plus que sa coloration normale, néanmoins il est assez humide et donne une sécrétion à peine blan* châtre qui ne tache pas le linge d'une façon appréciable. Le col, d'un rouge un peu plus vif qu'à l'état normal, présente encore une érosion très légère au pourtour de son orifice, mais on n'en voit sortir aucune mucosité.

Le 1 3 janvier, la malade, ne sentant aucune douleur et n'ayant plus d'écoulement appréciable, sort de l'hôpital.

Dans ce fait, Texamen de la malade, fait avant le moment où elle a souffert, permet d*établir, sans crainte de contradiction, que les douleurs ont été produites par l'extension de Tinflammation blennorrhagique à la muqueuse utérine, il semble même au premier abord presque futile de s'arrêter à cette démonstration. Si je le fais, c'est parce que souvent d'autres médecins ont cru, lorsqu'ils n'avaient pu constater par un examen antérieur que la déviation de la matrice avait préexisté à la congestion utérine devoir, attribuer les accidents au déplacement utérin et non au fluxus que suscitait soit une blennorrhagie, soit l'arrêt des règles, etc. C'est-ce qui a eu lieu en particulier dans l'observation suivante, placée en note (2), que nous

(1) L'hysiéromètre n'avait encore produit aucun accident entre nos mains, el noua l'employons alors assex souvent comme moyen de diagnostic, beaucoup plus volontiers qa'aiijottrd'hui o(i de trop légitimes appréhensions nous ont obligés à en restreindre iniinfment r usage.

(2) Piacbaud, Thèse, Paris, IS52, obs. II, p. 68.

Antéversion de VtUérus, — Engorgement, — Emploi d*un tampon de charpie* Rivière (Marie), âgée de Tingt et un ans, couturière, salle Sainte-lUrtbe, n* 43,

allribuer les anléversions chez les femmes nullipares, puisqu'il est absolument impossible de déterminer, en l'absence de signes autres que les signes physiques, l'époque de l'apparition de cette déviation. Aussi je ne saurais attribuer une grande valeur aux causes diverses ordinairement invoquées, telles que les secousses, les efforts, dont quelques-unes paraissent cependant bien démontrées, en particulier l'adhérence du col à la paroi postérieure du vagin (1) résultant de cicatrices, et les adhérences morbides déterminées par d'anciennes pelvi-péritonites. Toutefois, en considérant que l'antéversion est relativement rare chez les femmes qui n'ont pas conçu (2), tandis qu'elle est au contraire très fréquente chez les femmes qui ont eu un ou plusieurs enfants, on est obligé de reconnaître que la grossesse prédispose 1res particulièrement à l'antéversion ; aussi cette fréquence de l'antéversion après la grossesse donne-l-elle un intérêt tout spécial à l'étude de cette déviation chez les femmes déjà mères, dont il nous reste à présenter les résultats pour terminer ce premier chapitre.

§ 2. — L'antéversion chez les femmes qui ont eu des enfants est très fréquente, comme nous venons de l'indiquer, mais très souvent aussi, suivant la juste remarque de M. Gibert (3), elle existe sans amener aucun trouble fonctionnel, et ne pourrait être considérée comme morbide. Toutefois il faut reconnaître que le nombre des femmes qui, ayant l'utérus en antéversion, accusent quelques douleurs, est beaucoup plus grand chez les femmes mères que chei les nullipares. Dans le plus grand nombre des cas, on peut reconnaître que l'antéversion n'est accompagnée de troubles fonctionnels que lorsqu'elle a élé compliquée ou produite par une pelvipJritonile, exactement comme nous l'avons vu dans le paragraphe précédent, et il résulte de la fréquence de la péritonite pelvienne après l'accouchement, que le nombre des observations de ce genre que nous avons recueillies a nécessairement été beaucoup plii^ considérable (4) chez les femmes mères que chez les femmes nulli-

(1) AmcUne, Thèse. Paris, 1827, n« 55, obs. XIV, p. 43.

(2) Sur cent quinze fcinmes nullipares, je n*ai trouvé que quatorze fois rulcrus ea antéversion; tandis que sur cent quatorze femmes ayant eu des enfants, j'ai trouvé que trente-six fois il existait une antéversion.

(3) Gibert, Bulletins de l'Académie impériale de médecine^ novembre, 1819, p. 148.

(4) Sur trente-six femmes ayant eu des enfants et présentant une antéversion àt rutérus, seize avaient eu des pelvi-péritonites.

pares. Mais dans quelques cas, qui forment à la vérité l'exception, les complications : congestions utérines, métrites postpuerpérales, qui peuvent rendre compte des douleurs, sont difficiles à constater. Le début de ces affections, moins aigu que celui de la pelvi-péritonite, remonte ordinairement aux suites de Taccouchement, et dans ces cas permet moins facilement de faire la part qui revient aux déviations, et celle qui appartient à ces nombreuses et diverses affections qui ont été englobées sous la dénomination vague d'engorgement.

Ces diverses variétés, et par suite cette difficulté inhérente a notre sujet nous obligent à le subdiviser, et à étudier séparément Tantéversion chez les femmes qui ont eu antérieurement une pelvipéritonite, et chez celles qui n'ont pas eu celte grave complication.

A. Chez les femmes mères qui n'ont pas eu de péritonite pelvienne, et dont l'utérus est en antcversion, il existe le plus souvent une mobilité excessive de cet organe. Non-seulement il est facile de lui imprimer avec le doigt des mouvements assez étendus, mais j'ai même constaté que les changements de position de la malade déterminaient de remarquables modifications dans la déviation de l'utérus. Tantôt la station debout diminue l'inclinaison en avant, et détermine un certain degré d'abaissement, tantôt elle accroît l'antéversion, en la compliquant d'abaissement; tantôt l'utérus est tellement mobile, que l'on constate une anté version quand la maLide est debout, tandis qu'on trouve une rétroversion si on la touche pendant qu'elle est au lit; lantôt enfin, mais très rarement, l'antéversion n'éprouve aucune modification, quel que soit le décubitus. Ces différences résultant de la mobilité utérine peuvent en partie expliquer comment l'antéversion, indolente dans certains cas, cause au contraire des troubles assez prononcés dès que quelque complication vient augmenter le volume ou la sensibilité de l'utérus ; aussi ai-je cru devoir étudier ces diverses variétés avec quelques détails.

Sur vingt malades ayant une anléversion, sans complication de pelvi-péritonite, deux seulement présentaient exactement le même degré d'antéversion, qu'elles fussent debout ou couchées. Ces deux femmes, de vingt-cinq et vingt-neuf ans, entrées toutes deux à Lourcine pour des affections syphilitiques, n'offraient d'ailleurs aucune douleur, aucun trouble que l'on put attribuer à leur déviation, et rentraient par conséquent exactement dans la catégorie des antéversions dont parlait M. Gibert.

J86 DES DÉVIATIONS UTÉRINES i

Il n'y avait de même aucune douleur chez quatre autres malades dont Tantéversion, très prononcée dans le décubîtus horizontal, diminuait notablement au contraire dans la station, le col s'abaissant alors un peu en se rapprochant davantage de la position normale. Ainsi, lorsque la malade était couchée, le col, assez élevé, à 66 millimètres de l'orifice vaginal, était fortement porté en arrière; le culde-sac antérieur, presque complètement disparu, était rempli et comme déprimé par la paroi antérieure de l'utérus, et n'était plus éloigné que de 61 millimètres environ de l'orifice vaginal, et dans tous les cas il était notablement moins éloigné que le col ; le culde-sac postérieur était très profond, et le doigt, pour l'atteindre, était obligé de pénétrer jusqu'à 8, 9 et même 10 centimètres. Au contraire, quand les malades étaient debout, la distance du culde-sac antérieur ne changeait pas, mais le col revenait un peu plus dans Taxe du vagin, n'était plus éloigné de l'orifice vaginal que de 57 millimètres en moyenne, et le cul-de-sac postérieur s'abaissait également; par la station, Tantéversion s'effaçait donc très notablement et la direction de l'utérus se rapprochait beaucoup de celle que l'on doit considérer comme normale. Du reste, ces quatre malades, assez jeunes, de dix-neuf, vingt-trois, vingt-quatre et vingt-six ans, n'ayant eu chacune qu'un enfant, ne présentaient aucune douleur, aucun trouble, en un mot aucun symptôme d'une affection utérine. Cette immunité de douleurs était d'autant plus remarquable, que chez l'une d'elles, qui avait déjà offert des manifestations diverses de scrofule, le col utérin était très volumineux, et que déjà à plusieurs reprises, et toujours à la suite d'une mauvaise alimentation, elle avait eu de la leucorrhée ; enfin que la menstruation, venue très tardivement, avait toujours été irrégulière. Malgré cet ensemble de fâcheuses conditions elle n'avait pas la moindre douleur, pas le plus petit trouble que l'on pût i-apporter à une déviation utérine; elle était entrée pour une manifestation syphilitique, et chez elle, comme chez les trois autrxîs malades, c'était l'examen direct qui seul nous avait permis de constater la position irrégulière de Tutérus.

Chez neuf autres malades, l'anté version, manifeste au loucher lorsque la malade était couchée, au lieu de diminuer comme choE les malades précédentes par la station debout, au contraire augmentait notablement. Ainsi, dans le décubîtus, le col était diripô

DES DÉVIATIONS UTÉRINES. hSl

directement eh arrière, le corps de Tulérus appuyé contre le pubis, et son axe, pour ainsi dire, perpendiculaire à la surface horizontale sur laquelle la malade était couchée; les mesures, prises alors comme nous Tavons déjà indiqué, donnaient en moyenne 57 millimètres pour le col utérin, exaclement comme pour le cul-de-sac antérieur, tandis que pour le cul- de-sac postérieur elles variaient de 8 à 10 centimètres. Quand au contraire ces malades étaient debout, le fond de Tulérus s'abaissait davantage, et déprimait le cul-des«'\c antérieur qui ne mesurait plus que 54 millimèlres en moyenne, le col se portait beaucoup plus en arriére, ci était alors distant de rorifice vaginal de (52 millimèlres, et, plus difficile à atteindre, il semblait beaucoup plus haut que le fond de Tulérus, mais en réalité il était seulement beaucoup plus reporté dans la concavité du sacrum. Le cul-de-sac postérieur ne paraissait pas beaucoup plus éloigné qu'a Télat normal; la difficulté de le mesurer, qui résultait de ce que le doigt était obligé, dans ces cas, de contourner le col pour y arriver, m'a empêché d'attacher aucune valeur aux résultats de cette mensuration. De ces neuf malades, sept n'accusaient aucune douleur, aucune sensation de pesanteur, même lorsqu'elles avaient longtemps marché ou fatigué; quatre de celles-ci avaient seulement un écoulement leucorrhéique assez abondant, qui, à cause de la date de son apparition, nous a semblé dû à la détérioration de leur constitution par la syphilis, mais, en dehors de ce symptôme, aucune n'éprouvait le moindre trouble fonctionnel. Des deux autres malades, l'une n'avait absolument aucun autre phénomène morbide que des accidents dysménorrhéiques (1), tandis

(I) J*ai cru devoir insister sur les douleurs expulsives que celle malade éprouvait h peu près à chaque menslrualion, ordinairement pendant les deux ou trois premiers jours, et seulement lorsqu'il lui arrivait de rendre de petils caillots, parce que quelques observateurs, M. Baud par exemple, pensent que dans l'antéversion le contact de rorifice utérin sur la paroi fostéiieiire du vagin peut être assez immédiat ou ussex compressif pour s'opposer à Tissuedcs règles, et devenir ainsi la source de violentes douleurs. Je ne saurais admettre cette opinion, et surloul je dois la repousser complètement pour le fait dont nous parlons ; dans ce cas, en effet, on eût pu accuser plutôt un exce^sif rétrécissement de Toiifice du museau de tanche, qui était peu dilatable et n'admettait qu'un très petit stylet de trousse. Cependant même, dans ce cas, je ne suis pas convaincu que l'on fût en droit de regarder ce fait comme un exemple de dysménorrhée pure* ment mécanique ; car pendant son séjour h Tliôpital la malade eut une fois ses règles, et soit parce que nous lui fîmes garder un repos absolu au lit, soit parce qu'à cette

que la dernière malade, au contraire, présentait réunis tous les accidents divers que l'on a rapportés aux déviations utérines. J*ai jugé nécessaire d'étudier ce fait dans tous ses détails, pour rechercher quelles pouvaient être les causes de cette différence observée dans les symptômes, alors que le degré de l'antéversion et la mobilité de l'utérus n'étaient ni plus ni moins exagérés que chez les huit autres malades qui n'avaient absolument aucun trouble fonctionnel; aussi ai-je rapporté in exlemo cette observation.

Observation H. — Accouchement naturel et à terme, — Quinze joitrs après, pesanteur dans le bas-ventre, — Leucorrhée continuelle, — Menstruation régulière, mais très abondante, — Traitements divers. — Continuation des mêmes symptômes, — Antéversion, — Ulcération du col, — CataiThe utérin, — Congestion utérine. — Repos au lit. — Emploi de l* éponge intra-vaginale comme pessaire. — Ameliot^ation complète.

La nommée B... (L.)* âgée de vingt-quatre ans, lingère, entre le 20 mars 1855 à l'hôpital de Lourcine, dans le service de M. Bernutz, salle Saint- Jean, n"* 8.

Née à Paris, B .. a encore son père, qui est d'une bonne santé; sa mère est morte, après huit mois de maladie, d'une hydropisie qui semblait dépendre d'une maladie du cœur. B.. . a eu douze frères et sœurs, huit sont morts en bas âge de convulsions, dit-elle, un seul est mort d'une chute d'un lieu élevé; les trois autres enfants nstanls sont d'une bonne santé, mais, comme elle, ont eu des convulsions dans leur enfance.

B... a été vaccinée toute jeune; elle sait seulement que dans sa première enfance, à deux ou trois ans, elle a été gravement malade pendant quatre ou cinq mois. CeUe maladie mal caractérisée, que les parents ont attribuée à la

époque menstruelle il n'y eût pas de caillots, il n'y eut pas de douleurs expulsives, comme du reste cela était déjà arrivé quelquefois à la malade, qui nous en avait prévenus. Enfm ces douleurs étaient venues dès la deuxième menstruation, et par conséquent à une époque où n'existait pas ce rétrécissement fibreux, consécutif, suivant toute apparence, à la cicatrisation du col à la suite du seul accouchement qu'avait eu cette malade. Aussi, au lieu de chercher à expliquer cette dysménorrhée, soit par l'antéversion, soit par le rétrécissement de l'oriOce utérin, je crois plus sage, et surtout plus vrai, de reconnaître que cette femme présentait aux époques menstruelles des douleurs dysménorrhéiques , comme cela se voit quelquefois, et assez souvent même chez toutes les femmes d'une même famille, sans que l'examen le plus attentif dénoie aucune altération qui permette de donner de ce fait une explication plausible.

jalousie, s*est accompagnée pendant quelque temps d'cedème, bien qu*on n*eût jamais constaté de scarlatine ; à dater de cette aiïeclion, bien que restant très maigre, elle s'est parfaitement bien portée, n'ayant ni maux d'estomac, ni aucun accident nerveux. A onze ans, elle a commencé à avoir des flueura blanches peu al)ondantcs, et a été réglée à treize ans et demi, sans aucune douleur, sans coliques ni maux de reins. Après une interruption de six mois les règles sont revenues très régulièrement depuis, avançant toujours de quatre à six jours chaque mois, apparaissant sans aucune douleur, durant quatre à cinq jours, ordinairement précédées de flueurs blanches pendant huit jours à peu près, très rarement suivies du même écoulement pendant plus d*un jour.

Mariée à dix-huit ans, elle est devenue enceinte à dix-neuf ans; sujette à de fré^fuents maux de cœur pendant les premiers mois de sa grossesse, elle s'est ensuite très bien portée pendant toute sa durée, et est accouchée à terme et très facilement d'une petite fille encore aujourd'hui bien portante.

Les suites de couches ont été parfaitement naturelles ; elle n'a éprouvé, pendant les premiers jours, aucune douleur, s'est levé le neuvième jour et n'a repris ses occupations que. le cjuinzième jour ; c'est seulement alors qu'elle a senti presque aussitôt des douleurs sourdes dans le bas-ventre et une sorte de pesanteur. Les règles sont néanmoins revenues exactement un mois après son accouchement ; elles ont été suivies de flueurs blanches qui n'ont jamais cessé depuis. Depuis, les règles sont revenues très régulièrement, mais elles sont beaucoup plus abondantes, durent huit jours environ et sont précédées pendant un ou deux jours de douleurs dans le bas-ventre. Les rapports sexuels n'ont eu lieu que deux mois et demi après l'accouchement; très douloureux au début, bien que n'amenant aucune effusion de sang, ils n'ont cessé d'être pénibles que depuis un an environ.

Pendant une année la malade supporta ses douleurs sans suivre aucun traitement, mais le temps n'amenant au::unc amélioration, depuis trois ans clli» a été successivement traitée par des médecins nombreux. M. Langlebert la soigna (pielque temps par des émollients et des bains, mais sans que la malade puisse nous dire quel diagnostic il porta. Puis M. Faure, qui la soigna pendant environ six mois, diagnostiqua une ulcération du col, la traita par des cautérisations, tantôt au moyen du nitrate acide de mercure, tantôt avec le nitrate d'argent, et prescrivit des toniques à l'intérieur, et entre autres du vin de quinquina. Elle a éprouvé, dit-elle, un peu de soulagement de ce traitement. Plus Urd elle consulta M. Thierry, qui parla d'un abaissement de l'utérus et lui ordonna des pilules mcrcurielles et des bains froids. En dernier lieu elle demanda les soins de M. le docteur Lancelin, qui reconnut une déviation utérine et une métrite granuleuse, prescrivit des injections d'eau blanche et d'opium, et pendant plus de trois mois pratiqua des cautérisations au nitrate d'argent.

â90 DES DÉVIATIONS UTÉRINES.

Enfin, n'obtenant de tous ces traitements qu'un soulagement peu appréciable et ayant cessé d'en suivre aucun depuis trois mois, cette femme se décide à venir demander son entrée à l'hôpital de î^urcine comme malade payante, bien qu'elle n'ait aucune maladie vénérienne.

C'est une femme assez petite, moyennement musclée, sans embonpoint, à cheveux noirs, à teint peu coloré. Elle n*a pas de fièvre; son appétit est très bon, les- digestions sont faciles, sans douleui^s, ni gonflement de la région épigastrique ; son sommeil est très bon. Elle ne présente aucun accident ner> veux, ni essoufflement, ni palpitations. L'auscultai ion et la percussion de la poitrine ne révèlent aucun bruit anormal ; le premier bruit du cœur est à peine soufflé; mais le long des vaisseaux du cou, on entend un bruit de souffle continu avec renforcements très marqués. Jamais elle n'a présenté aucun accident syphilitique, et elle ne croit même pas que son mari ait jamais eu d'accidents de cette nature.

La malade expose ainsi les douleui*s pour lesquelles elle entre à riiôpital : Dès qu'elle est levée, elle sent des pesanteui*s dans le bas-ventre ; pesanteurs qui augmentent beaucoup por la marche et s'accompagnent alors de tiraillements dans les régions lombaires et sacrées, et de douleurs, parfois même d'élancements dans les aines, sans que jamais ces douleurs se prolongent le long des cuisses ; en même temps elle sent des cuissons très vives à la vulve et des démangeaisons; quelquefois même, quand les fleurs blanches, d'ailleurs continuelles, sont très abondantes, il y a des rougeurs et des excoriations des petites lèvres. La marche et la voiture augmentent notablement ses douleurs; pendant quelque temps, après avoir essayé d'un pessaire rond qui tombait très souvent, elle se tamponnait avec du linge, cela la soulageait un peu, mais le inoindre eflbrt de toux chassait le linge, et, ennuyée de ce procédé, elle y a renoncé. Le repos au lit la soulage un peu, mais ne calme pas complètement les douleurs quand elle est trop fatiguée ; jamais d'ailleurs il ne fait disparaître les cuissons ni les démangeaisons. La défécation se fait sans autre douleur qu'une cuisson vive lors du passage des matières, cuisson déterminée par une très petite Assure anale ; la malade est seulement constipée; la miction n'est pas plus fréquente que d'habitude, seulement quand la malade urine accroupie, il lui semble qu'un poids vient s'appuyer sur la vessie ; l'urine s'écoule facilement, sans douleur, mais l'écoulement s'arrête au bout de quelques instants, et lorsque la malade se relève, il s'écoule alors encorr quelques gouttes d'urine.

Pendant les quatre premiers jours l'écoulement des règles empêche d'examiner la malade, qui garde le lit, et se trouve déjà assez notablement sonlagt'^e par le repos, qu'elle n'a jamais gardé pendant les longs traitements qu'elle! suivis.

Le 28 mars, les règles ayant complètement cessé de couler depuis dfuî jours, nous pouvons examiner la malade.

DES DéviATTONS UTÉRINES. A9l

Les parois abdominales sont souples et le palper ne détermine aucune douleur, on ne sent aucun ganglion inguinal. Au loucher, la malade étant couchée, le col est placé assez bas, et tourné en arrière; son orifice regardant la partie postérieure et inférieure du vagin ; il est assex gros, mollasse, assez entr*ouvert pour admettre l'extrémité de la pulpe du doigt ; on suit facilement la face postérieure de Tutérus, qui est convexe, et la face antérieure, qui est légèrement concave et presque perpendiculairement placée par rapport au plan horizontal formé par le lit ; aussi par le palper abdominal sent-on facilement le fond de Tutérus placé un peu au-dessus du pubis, et Ton peut suivre assez bien les deux faces de l'utérus pour arriver à rencontrer l'extrémité du doigt qui pratique le toucher; Tutérus ne paraît pas très notablement plus volumineux qu'à Tétat normal ; on ne sent aucune tumeur, ni tuméfaction dans les cnls*de-sac latéraux ni postérieur; le toucher d'ailleurs n'est nullement douloureux.

Quand, au lieu de toucher la malade couchée, on l'examine étant debout et après qu'elle a marché quelques instants, on trouve alors le col situé plus bas, et regardant plus directement en arrière ; en même temps le fond de l'utérus, placé beaucoup plus bas que lorsque la malade est couchée, vient appuyer contre la face postérieure et supérieure du pubis, et se trouve sur un plan plus inférieur que le col lui-mémo. Si l'on engage la malade à pousser comme si elle faisait quelque effort, ou à tousser, l'utérus est alors pressé de haut en bas, et vient appuyer contre le doigt introduit dans le vagin, mais en s'abalssâtit très peu. Les mesures prises, la malade étant debout ou couchée, indiquent d'ailleurs assez bien la différence de position de l'utérus dans ces deux posi*fions. Ainsi elles donnent de l'orifice vaginal :

La malade étant couchëe. Debout.

A la portion la plus rapprochée du col 43 millimèlres 35milt.

Au cul-de-sac antérieur occupé par le fond de l'utérus. 50 — 37

Au cul -de-sac postérieur 63 — 66

Quand on tente la réduction, si l'on appuie sur le col en cherchant h le porter en avant, on n'obtient qu'un mouvement p!*e8C|ue nul qui ne relève d'ailleurs pas le corps; il faut pour cehi le repousser avec la main, appliquée sur l'hypogastre, et l'on n'y réussit que loi^que la malade est couchée. Si l'on cherche à relever le corps de l'utérus avec le doigt, on ne peut le relever que dans l'étendue de 5 à 6 millimètres au plus, en lui faisant faire une sorte de mouvement de bascule autour de la partie moyenne du col ; encore faut-il pour cela employer une certaine force ; il est au contraire impossible de relever Tuiérus en masse en appuyant sur la face antérieure. Ces mouvements, ainsi que les mouvements latéraux, ne sont nullement douloureux; seulement ils produisent parfois la sensation d'un poids qui viendrait appuyer au niveau du pubis, sensation que la malade épmuve quelquefois en marchant longtemps^

qui, dit-elle, n*est pas très pénible, mais qui cependant devient peu tolérable quand elle se prolonge.

La face interne des grandes et des petites lèvres présente une légère rougeur et surtout quelques follicules très rouges à leur orifice ; le vagin est d*un rose assez pâle, il est le siège d'un écoulement blanchâtre, très peu épais et peu abondant.

Le col est très volumineux, il mesure ^0 millimètres en largeur comme en hauteur; son orifice, à ouverture transversale longue de 17 millimètres, un peu oblique de haut en bas et de droite à gauche, entr*ouverle, et déchiquetée par trois scissures profondes dont deux aux extrémités et la troisième sur le milieu de la lèvre antérieure, laisse écouler un peu de mucus visqueux, mats parfaitement transparent. Toute la surface du col entourant rorifice est occupée dans une étendue d*un centimètre environ, par une érosion très superficielle, recouverte déjà en quelques points d'un épithélium très mince, d*un rouge un peu violet, ponctué d'un rouge plus foncé aux orifices des follicules, et qui tranche légèrement sur la teinte beaucoup plus violacée delà muqueuse du reste du col.— Prescription: Vin de quinquina, 120 grammes; bain tous les deux jours ; injections alunées; repos au lit; quatre portions.

Du 2U mars au 16 avril, nous ne constatons qu'une légère amélioration: l'écoulement blanchâtre diminue peu à peu ; l'ulcération du col est complètement cicatrisée dès le 9 avril ; le col reste toujours d'une couleur violacée pâle, mais il diminue assez de volume pour que, le 16 avril, il ne mesure plus que 37 millimètres transversalement sur 20 millimètres de hauteur verticale. La malade, gardant presque complètement le lit, ne «e plaint d'aucune douleur, mais il suffît qu'elle marche quelques instants pour sentir aussitôt une pesanteur au niveau du pubis. Les règles, survenues le 18 avril api-ès quelques douleurs de reins, ont été très abondantes; leur écoulement, d'ailleurs favorisé par Tadmiiiistration de la tisane d'armoise, l'application de cataplasmes sur le bas-ventre et un repos d'ailleui^s incomplet au lit, ne s'est arrêté que le 25.

La malade est examinée le 1*^"" mai, après avoir ainsi gardé un repos presque absolu pendant douze joui-s. L'écoulement vaginal n'est pas appréciable. Le col est d'une teinte faiblement violacée, son érosion est parfaitement cicatrisée ; bien que voluniineux, il l'est notablement moins qu'à notre premier examen ; il ne mesure que 32 millimètres en hautçur, et 30 en largeur ; son orifice, toujours rendu irrégulier par des scissures assez profondes, n'a plus que 12 millimètres de largeur, et en ce moment aucun écoulement de mucus n'a lieu.

Au loucher, la déviation est de même moyennement prononcée quand la malade est couchée; mais dès qu'elle est debout, le fond de Tutérus s*abai^ fortement en avant, le col se portant en arrière et un peu plus en haut; les

DES DÉVIATIONS UTÉniNES. 49S

mesures prises alors (1) montrent que l'utérus est placé un peu moins bas que lors de notre premier examen, et qu'en outre, lorsque la malade se lève ou marche, Tutérus bascule autour de son axe, sans aucunement s'abaisser.

Nous introduisons alors une éponge fine de moyen volume, et munie d'un fil destiné àla retirer, et la plaçons dans le cul-de-sac jiosténeur, la malade étant couchée ; la déviation n'est nullement changée, mais la malade se lève ou marche; on constate facilement par le toucher que l'utérus n'e^it plus ou à peine mobile, et garde la position qu'il avant la malade était couchée. La malade pendant une semaine va, vient et peut courir dans le jardin sans éprouver aucune pesanteur, aucune génc ni douleur, et sort dans cet état le 8 mai.

Suivant sa promesse, elle revient h la consultation, le 26 juin, se trouvant parfaitement guérie, et continuant à porter son éi)onge, qu'elle quitte tous les soirs et sait très bien appliquer elle-même. Bien qu'elle se croie guérie et qu'elle soit venue uniquement pour s'acquitter de sa promesse et remercier des soins qu'elle a reçues, nous l'examinons, et nous constatons que l'ulcération existe comme au premier examen, mais toujours très superficielle ; la niobilité de l'utérus et sa position ne se sont pas sensiblement modifiées. Nous conseillons seulement h la malade de continuer ù porter son éponge et de faire lOQS les jours des injections froides et faiblement alunées.

Au mois de novembre de la même année, nous avons rencontré cette femme, mais cette fois il ne nous a pas été possible de l'examiner ; elle continuait à se trouver très bien, quelqnefois même pendant plusieurs jours elle négligeait de mettre son éponge ; mais lorsque ces joui^s-là elle avait quelques fatigues extraordinaires, ou quelque très longue course, elle ressentait de nouveau une pesanteur dans le bas-ventre, aussi n'avail-elle pas encore pu se passer complètement de l'éponge in ira -vaginale.

Ce fait est certainement un des cas que Ton observe le plus coraraunénient, et que Ton a considéré et donné comme un type d'antéversion utérine. A la vérité, dans ce fait très complexe comme dans tous les cas analogues, chacun, suivant ses opinions, attribue plus ou moins complètement les souffrances de la malade à l'un ou à Tautrc des nombreux phénomènes qu'elle présente ; et suivant le médecin que Ton consultera, suivant le courant des idées dominantes, on accusera Tantéversion, rabaissement de Tutèrus qui raccompagne, la mobilité anoriTiale ou le ballottement utérin,

(1) Mesure de rorificc vaginal :

Elanl couchée. Debout.

Au col 43 millimètres 60 miUim.

Au cul-dc-sac antérieur 48 — 56

Au cul-de-sac postérieur 80 — 83

Fulcération du col, le catarrhe utérin, ou la congestion utérine. Cependant au milieu de ces nombreux phénomènes, et des nombreuses théories auxquelles ils ont pu servir de point de départ, il me semble possible de reconnaître quels sont les faits principaux.

Tout d'abord on doit mettre complètement hors de cause, dans le cas actuel, Tulcération très superficielle du col; on a généralement fait jouer un rôle beaucoup trop important à ces ulcérations du col, qui ne sont le plus souvent qu'un accident du catarrhe utérin, guérissent ordinairement d'elles-mêmes quand les malades sont soumises au repos, et cela sans qu'on soit obligé de recourir à des cautérisations ou à des pansements, dont on a fait abus. Du reste, dans le cas particulier qui nous occupe, il est certain qu'on ne pourrait expliquer aucun des symptômes par cette lésion d'importance secondaire, puisque nous voyons qu'à un certain moment, Tulcéralion du col étant cicatrisée, les douleurs n'avaient nullement cessé, et que, un peu après, lorsque la malade vint nous revoir à la consultation de l'hôpilal, elle ne souffrait plus, et se croyait parfaitement guérie, bien que le col présentât de nouveau une érosion superficielle. On ne peut pas davantage expliquer les douleurs par le degré plus ou moins prononcé d'antéversion, puisque chez quatorze autres malades le même degré de déviation que celui qui existait chez celle-ci ne déterminait aucun symptôme. L'abaissement ne suflît pas également à lui seul à les expHquer, puisque de même que l'antéversion, il se présentait tout aussi prononcé chez d'autres malades sans déterminer le moindre trouble.

Il fallait donc bien admettre qu'outre cette situation vicieuse de l'utérus, il y avait quelque chose qui, en s'ajoutant à l'antéversion, déterminait les douleurs. J'avais cru d'abord en trouver l'explication dans la mobilité anormale qu'offrait l'utérus de cette malade, et le ballottement qui devait nécessairement en résulter. J'étais d'autant plus fondé à admettre cette théorie, que la mobilité était la seule condition que l'on eût supprimée par lapphcation de l'éponge employée en guise de pessaire ; et la guérison produite par ce moyen, qui ne faisait qu'immobiliser l'utérus sans le ramener à sa position normale, semblait démontrer que les douleurs produites par la marche ou la fatigue étaient dues à l'excessive mobilité de l'utérus. Telle était ma croyance, lorsque nous avons entrepris de mesurer avec exactitude les changements imprimés par les

diverses stations à la position de l'utérus, afin de déterminer avec une précision plus satislidsanle qu'on ne l'avait fait jusqu'aloi's ce degré de mobilité, et par conséquent la disposition que Tutérus offre, dans ces cas, à ressentir les secousses el à subir de nombreux déplacements par suite des mouvements de la malade. Mais bien que cette hypothèse que nous caressions d'une véritable affection d'auteur liit appuyée sur des raisonnements assez spécieux, il nous a fallu y renoncer et chercher une explication moins mécanique el moins exclusive, car nous avons vu que, chez huit autres malades, la même mobilité, jointe à une nnléversion tout aussi considérable, ne produisait pas les mêmes symptômes. Le ballottement utérin, auquel M. Chassaignac attribue les douleurs produites par la marche ou la fatigue (l) qu'à tort, suivant lui, on croit causées par les déviations ou déformations utérines, ne rendait d'ailleurs pas suffisamment compte des symptômes chez la malade qui fait le sujet de notre observation. Il n'était pas nécessaire en effet que la malade fit des mouvements violents ou même marchât pour éprouver des douleurs, elle en ressentait même par la simple station debout un peu prolongée qui causait des souffrances tout aussi vives que la progression. Aussi, sans rejeter d'une manière absolue l'importance de la mobilité utérine et du ballottement de l'utérus comme cause des douleurs chez les malades qui présentent des déviations utérines, sommes-nous obligés de reconnaître qu'à elles seules ces conditions ne suffisent pas à les exphquer, puisque nous avons vu que chez bon nombre de femmes ayant eu des enfants, et chez toutes nos malades nullipares, qui cependant offraient et des versions de l'utérus et ce même ballottement, cette mobilité ne causait aucune sensation pénible.

11 nous restait donc à étudier le rôle qui revient dans ce cas an catarrhe et à la congestion utérine ; j'ai réuni avec intention ces deux éléments morbides, parce que, sans vouloir aucunement préjuger de leur influence réciproque, il est impossible de méconnaître que dans presque tous les cas ces deux faits sont intimement hés l'un à l'autre ; on peut même se demander si le calarrhe utérin n'entraîne pas nécessairement la fluxion et la congestion utérines, exactement comme la blennorrhagie uréthrale amène la turges-

(!) Chassaignac, Oazûtlcdes hôpitaux, année 1851, p. 174.

cence du pénis, et cela quelle que soit d'ailleurs la cause de Tinflammation de la muqueuse cervico-utérine. Dans le fait particulier dont nous parlons, il est certain que ces deux accidents étaient liés l'un à l'autre, et présentaient la même marche et les mêmes alternatives : ainsi à la suite d'une menstruation longue et abond.inle, surtout à la suite d'un repos au lit assez prolongé, l'écoulement calarrhal diminua notablement, en même temps que le col utérin perdait sa teinte violacée et diminuait notablement de volume, comme le démontre la différence des mesures du col prises le 28 mars et le 16 avril. Nous devons rapprocher de cette différence dans la mensuration ce fait que, à cette époque, la malade ne souffrait plus du tout lorsqu'elle était au lit, qu'elle pouvait se lever et même marcher pendant quelques instants sans éprouver aucune gêne, ni aucune douleur. Ce n'était qu'après un temps assez long de marche ou de fatigue, que les douleurs, la pesanteur dans le basventre reparaissaient d'une manière sensible, en même temps qu'augmentait l'écoulement leucorrhéique ; il semblait donc qu'il fallait un certain temps pour que la congestion utérine se reproduisît et ramenât les douleurs. Au contraire, à l'entrée de la malade, alors que l'augmentation du flux menstruel, la teinte violacée du col, jointe à son volume et à la pesanteur de l'utérus, indiquaient positivement une congestion utérine chronique, les douleurs apparaissaient dés que la malade se levait ou restait debout, et ne cessaient pas immédiatement lorsqu'elle se mettait au lit, mais seulement après un certain temps de repos. En outre, celte malade accusait nettement une notable augmentation des douleurs pendant les quelques jours qui précédaient les régies, c'est-à-dire au moment où la congestion utérine atteignait son maximum d'intensité, tandis qu'elle se trouvait mieux et plus apte à marcher, les jours qui suivaient les règles devenues beaucoup plus abondantes depuis l'accouchement.

D'ailleurs le caractère même de ces douleurs sourdes, continues, gravatives, qui, trop longtemps prolongées, font éprouver à la malade une angoisse spéciale et un sentiment de défaillance, ainsi que la sensation de pesanteur particulière qu'elle ressent dans le basventre, sont si analogues aux douleurs que produisent dans quelques cas les varices des membres ou les hémorrhoïdes, qu'il semble tout naturel de rapporter les unes et les autres aux mêmes causes, c'està-dire à la plénitude et à la distension des vaisseaux veineux. 11 est

DES DÈVIATIOSS l'TÉRINES. ^97

^Sêz remarquable que les professions qui, comme celle de blanchisseuse, obligent les femmes à rester longtemps debout et à faire d'assez grands efforts, prédisposent d'une manière toute spéciale nux varices des membres inférieurs et aux affections de la malrice. On est alors en droit de se demander si, dans quelquesuns de ces cas, les douleurs que les femmes ressentent dans le basvcnlre et les reins, et que l'on attribue à une position \icieuse de la malrice ne seraient pas, comme l'engorgement do l'utérus, la conséquence de varices des ligaments largos ou de varicocèles ovariens. Celte liypothêse est d'autant plus plausible qu'elle s'appuie sur la fréquence des dilatations des veines des ligaments larges et du système veineux uléro-ovarien, et sur l'analogie qui existe entre les douleurs que ces malades éprouvent et celles que produit le varicocèle cbez l'homme, douleurs que le pessaire soulage, comme le Buspensoir, en immobilisant et soutenant l'organe aiTecté, mais que le repos au lit calme encore plus ellicacement. Du reste, sans se laisser aller aux données trop souvent trompeuses de l'analogie, ne snit-on pas que la congestion utérine intense produit exantemenl les symptômes que l'on attribue aux déviations, aloi"s même que l'utérus reste dans sa position normale et qu'elle suffît pour donner lieu à un sentiment de gêne et de tension, à des tiraillements dans les reins et dans les aines, h un prurit vulvaire très marqué et à un écoulement muqueux assez abondant? Aussi est-ce uniquement à la congestion ulérine que M. Gaillard (de Poitiers) (1) a rattaché la sensation de pesanteur dans le bas-ventre qui est accusée par les malades aiîectées de déplacements de la matrice.

Cette importance de la congestion ulérine permet de comprendre pourquoi la station debout longtemps prolongée peut, dans les déviations utérines, tout aussi bien que la marche, les secousses, ou toute autre cause du ballottement utérin, amener des douleurs qui tendent d'autant plus à s'accroître que l'élément douleur est par lui-même une cause de fluxion sanguine. Cette congestion utérine s'observe le plus souvent après une ou plusieurs grossesses,

. surtout lorsque le retrait de l'utérus ne s'est fait qu'incomplètement, soil par suite de quelque affection puerpérale, soit parce que les femmes ont, comme celle qui fait le sujet de notre observation,

(1) CBilInrd (de Poiliers), Biillelins df l'Aca-li mie àe «Xdecini; SO aviit 18S1.

h9S DES DÉVIATIONS UTERINES.

marché OU fatigué à une époque trop rapprochée de raccouchemcnl. Aussi voit-on que les déviations utérines, qui s'accompagnent rarement de congestion utérine chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, sont toujours chez elles indolentes en Tabsence de phénomènes inflammatoires locahsés, et passeraient ordinairement inaperçues sans Vexamen physique, tandis qu'au contraire elles causent assez souvent des douleurs chez les femmes qui, par le fait d'une ou de plusieurs grossesses, sont plus spécialement prédisposées à la congestion utérine. C'est précisément aussi parce que, en l'absence d'affections organiques, la congestion utérine est extrêmement rare après la ménopause, que l'on voit chez les vieilles femmes les déviations les plus exagérées exister sans produire de symptômes. Toutefois, en attribuant ainsi la plus grande importance à la congestion utérine, je dois ajouter que l'abaissement de l'utérus, son extrême mobilité, sa position anormale (qui reconnaissent souvent, comme la congestion, pour cause première l'absence de retrait de l'utérus après l'accouchement), enfin le relâchement consécutif des divers ligaments et l'énorme développement du système veineux, entretiennent à leur tour cette congestion utérine. Je devais faire cette restriction, car il serait injuste de ne pas tenir compte du soulagement qui a été produit dans Tobservation, que nous venons d'étudier, par le maintien de l'utérus, bien que cet organe ne fût pas redressé. Ce fait très général de l'amélioration produite par l'emploi soit de la ceinture hypogastrique, soit de la plupart des pessaires qui ne font qu'immobiliser l'utérus sans diminuer la déviation, montre assez que la mobilité de l'utérus et son abaissement favorisent singulièrement la congestion utérine et par suite les souffrances qui en résultent.

Ce fait, assez évident chez la malade dont nous venons de rapporter l'observation, apparaîtra d'une manière bien plus maYiifeste encore chez celles de nos malades affectées d'antéversion et en même temps do mobilité de l'utérus tellement exagérée que c'est h peine si le nom d'antéversion utérine peut leur être apjiliqué. En effet chez les cin(| malades qui se trouvaient dans ces conditions • l'antéversion n'existait que lorsque la femme éUiit debout, dans le décubitus au contraire on trouvait constamment Tutérus en rétroversion. Ce changement était (ellemenl complet qu'il nous a fallu recommencer plusieurs fois Toxamen dans les deux positions diffê-

renies, et voir que le déplacenienl se reproduisait constamment de la même manière, pour être parfaitement édifiés sur Texistence de ce fait, qui nous semblait contraire à tout ce que Ton avait enseigné sur les déviations utérines. Mais il se reproduisait si régulièrement, dans ces cinq cas, qu'il nous a fallu nous rendre à Tévidence; d'ailleurs aujourd'hui ces faits sont mieux connus, depuis l'époque de nos observations ils ont été vus et signalés par différents observateurs et en particulier par Aran (1); aussi n'est-il plus possible de les révoquer en doute.

Quand, dans ces cas, on pratique le toucher, la malade couchée, on trouve que le col, assez rapproché de l'orifice vaginal (à 45 ou 60 millimètres), se présente par sa lèvre postérieure, et que son orifice est tourné un peu en haut et en avant. Le cul-de-sac antérieur, libre et souple, est alors, eu égard au niveau du col, assez profond, et ordinairement dislant de l'orifice vaginal de 60 à 65 millimètres; par opposition le cul-de-sac postérieur, dans lequel le doigt peut suivre la face postérieure du col et du corps de l'utérus, n'est plus qu'à une distance de 7 centimètres en moyenne, d'où résulte qu'on peut facilement, en le déprimant un peu, sentir le fond de la matrice. Au contraire, quand la malade est debout, le col se porte en arrière, lu doigt arrive sur la lèvre antérieure qui est tournée vers le sacrum, et le col semble alors placé plus haut que dans la position horizontale, puisque sa distance de la partie antérieure de l'orifice vaginal est alors en moyenne de 55 millimètres. Le corps de Tulérus se porte alors en avant et diminue l'étendue du cuUdesac antérieur qui, au lieu de 61 millimètres, n'est plus qu'à 56 ou 60 millimètres au plus; tandis que le cul-de-sac postérieur redevenu souple et libre, est beaucoup plus profond que tout à l'heure, et donne alors, comme mesure de son éloignement, 8, 10 et jusqu'à 12 millimètres. Dans tous ces cas, outre la mobihté de l'utérus, nous avons trouvé une grande laxité des parois vaginales qui rend l'exploration extrêmement facile; mais malheureusement nous n'avons jamais eu l'occasion de constater, par l'autopsie, quelles lésions eu quelles altérations des moyens de sustension de l'utérus accompagnaient cette mobilité exagérée.

Nous n'avons observé cette mobilité que chez des malades qui

(I) Aran, loc, cti , p. 1018.

avaient en soîlun seul, soit plusieurs enfants; chez toutes, elle s'accompagnait de douleurs notables, ce qui a permis de constater que chez toutes ces femmes le début des accidents remontait à une époque très rapprochée de Taccouchement, qui a varié, dans nos observations, du septième au quinzième jour. Chez Tune de ces malades les accidents, survenus après un premier avortement, n'ont pas empêché trois nouvelles grossesses, dont deux ont été jusqu'à terme, et n'ont que faiblement aggravé les phénomènes douloureux ; il est donc démontre que, malgré les douleurs que semble causer cette mobihlé anormale, elle ne met cependant pas obstacle à la conception. Toules ces femmes, comme je l'ai dit, se plaignaient de divers accidents qui devaient faire supposer une affection utérine, et qui, les uns, se rencontraient chez toules, tandis que les autres ne se rencontraient que chez quelques-unes d'entre elles. Ainsi toutes se plaignaient de douleurs d'estomac, de maux de reins, de tiraillements dans les aines, de faiblesse en marchant, d'un peu de constipation, mais non pas telle que l'on put soupçonner une compression du rectum ; enfin chez loules la menstruation a été prolongée et plus abondante qu'avant leur accouchement, au point de constituer chez l'une d'elles des métrorrhagies d'assez longue durée. Outre ces divers accidents accusés par les malades, auxquels il raut<ijouter de très fréquentes envies d'uriner qui existaient chez l'une dès qu'elle était debout, l'examen nous montrait que l'utérus était constamment assez volumineux, et qu'il existait en même temps un catarrhe utérin assez abondant, muco-purulent même chez une de nos malades. Enfin nous avons trouvé chez plusieurs des ulcérations du col tantôt superficielles, tantôt mollasses et fongueuses, facilement saignantes, et chez l'une d'elles de ces folHculîtes suppurées que Ton a décrites sous le nom d'acnés du col.

Ces 1res nombreuses complications, ou. pour être plus exact et ne pas préjuger de leurs rapports de causalité, ces nombreuses lésions pourraient, aux yeux des médecins disposés à denier aux déviations utérines toute influence, rendre un compte suffisant des symptômes éprouvés par nos malades, c'est ce que nous avons à déterminer. Aussi j'ai cru devoir rapporter iii extenso l'observation suivante que j'ai recueillie à l'Hôtel-Dieu depuis mes recherches, et qui est venue s'ajouter aux cinq que j'ai analysées. Ce fait m'a paru d'autant plus intéressant que, d'une part, la mobilité y est bien nettement pro-

noncéc, sans que rantéversion ni la rétroversion y soient très exagérées, et que d'autre part, bien qu'il n'existât dans ce cas ni ulcération du col, ni aucune trace de pelvi-péritonite soit ancienne, soit récente, la malade éprouvait cependant la plupart des symptômes pénibles que nous avons énumérés.

Observation III. — Accouchement naturel. — Marche prolongée le hui^ ticmejour, — Pesanteur et douleurs dans le bas-ventre, — Leucorrhée. — Anté version debout. — Rétroversion étant couchée, — Amélioration par l'éponge employée comme pessairc,

P... (l\1.)> âgée de vingt et un ans, couturière, entre le 9 seplenibre 1859, à THôtel-Dieu, et est placée salle Saiute-Mouique, u'' 26, dans le service dont je suis chaîné en remplaceineut de M. Bartli.

Cette femme, de taille moyenne, saus emboupoiut, d*uue conslitulion eu apparence bonne, à cheveux bruns, de peau très moyeunement colurée, ne présente nullement l'aspect de la souiïrauce, et semble presque bien ()ortaute lorsqu'on Texamlne dans son lit.

Née daus un village de la Haute-Saône, elle a encore sou père et sa inère, qui sont d'une assez bonne santé; ses deux frères sont bien portants; elle a seulement perdu une sœur qui est morte à vingt-neuf ans, après dix-huit mois de maladie, très probablement de phthisie pulmonaire; elle avait eu trois enfants, et le début de sa maladie semble devoir être rapproché de l'époque de sa dernière couche.

P... dans sou enfance a été plusieurs fois malade; étant petite, elle a eu des ophthalmies, dont il ne reste d'ailleurs aucune trace ; à dix ans, étant dans son pays, elle a eu une fièvre intermittente dont les accès plusieui*s fois coupés avec du sulfate de quinine, se sont cependant reproduits pendant environ trois mois. A la suite de ces fièvres elle est resiée sujette à des maux d'estomac qoi n'ont jamais complètement cessé depuis. Jamais, du reste, elle n'a eu d'accidents nerveux, d'attaques de nerfs, ui de phénomènes de ce genre.

Les règles sont venues pour la première fois à quatorze ans, et depuis ont toujours été régulières, durant six à huit jours, quelquefois présentant quelques caillots, et n'étant pas suivies de flueurs blanches. Pendant l'époque des règles les maux d'estomac sont plus forts, et plus constants que pendant leur intervalle; du reste ces maux d'estomac sont assez constants pour que la malade mange très peu habituellement, et que, malgré cela, ses digestions soient presque toujours pénibles. Mariée à dix-neuf ans, elle est bientôt devenue enceinte, et après une grossesse facile est accouchée à terme, il y a six mois, d'un enfant, qui, d'abord bien portant, est mort en nourrice dans sou quaurième mois. L'accouchement a été naturel, le travail, en comptant

dès le début des petites douleui*s, a duré dix-sept heures ; la malade d*ailleurs n*a nullement souiïert pendant les huit premiers jours, où elle a couslamment gardé le lit. Le huitième, elle se leva et l'ut obligée de faire une course assez longue h pied (aller de la place Saint-Sulpice à la rue de Rivoli et revenir] ; en revenant chez elle, elle se sentit de la faiblesse, des tiraillements d*estomac; par moment il lui semblait qu'elle «illait perdre connaissance, que son ventre allait tomber, et en miMuc temps elle éprouvait comme un poids qui lui appuyait sur lepubis. Le repos au lit calma ces douleurs; et dès le lendemain la malade continua à se lever cha(|ue jour ; depuis ce moment elle n'a pas cessé d'avoir une sensation de pesanteur dans le bassin, dès qu'elle élait levée et avait (pielque peu marché. iNéanmoins les lochies s'arrêtèrent du quinzième au vingtième jour, et furent remplacées par des pertes blanclies peu abondantes; deux mois après racci)uchement les règles reparurent, elles s'accompagnèrent de quelques coliques et de quelques douleurs de reins, fureut plus abondantes qu'avant la grossesse et depuis ce temps, reparurent régulièrement tous les mois avec les mêmes caractères ; entre les époques menstruelles il y eut tme leucorrhée assez abondante, tantôt un peu visqueuse comme du blanc d'œuf, tantôt seulement blanchâtre, mais continncllc. Tant que la malade reste tranquille, et passe la plus grande partie de la journée assise, sauf cet écoulement blanc, quelques démangeaisons vulvaires, et des douleurs plus vives dans l'estomac el entre les deux épaules, elle ne soufTrc pas assez pour garder le lit, ni s'arrêter complètement. Néanmoins le moindre travail la fatigue excessivement, elle a contiimé h maigrir constamment depuis son accouchement; en outre elle ne peut rester debout ni marcher un peu, sans qu'aussitôt la pesanteur dans le bas-ventre augmente, s'accompagne de douleurs vers le sacrum, de tiraillements d'estomac, et que l'écoulemeut blanc devienne sensiblement plus abondant. Quant elle est obligée de rester debout ou de marcher plus longtemps, les tiraillements dans l'estomac augmentent, elle se sent pâlir el il lui semble qu'elle va peixlre connaissance si elle ne s'assied ; alors aussi elle ressent parfois une douleur assez vive dans l'aine droite, mais jamais elle n'a la sensation d'un corps qui tendrait à sortir ou qui se présenterait à la vulve. Les rapprochements sexuels sont assez douloureux; la miction n'est ni gênée, ni plus fréquente qu'à l'état normal; la défécation n'occasionne pas de douleurs, bien que la malade aie toujours eo un peu de constipation.

L'auscultation ne montre qu'un souffle assez léger au premier temps le long des vaisseaux du cou et à la région cardiaque. L'auscultation et la percussion de la poitrine, bien que pratiquées avec grande attention, ne dénotent aucune altération. Le ventre est plat, assez souple, la palpalion, un peu sensible au creux épigastrique, n'est pas douloureuse à l'hypogastre ni dans les deux fosses iliaques ; on ne sent aucune tumeur ni aucune rénitence dans ces réglons, c'est encore à grand'pciiie et très profondément seulement qae la

aiain en déprimant fortement les parois abdominales peut rencontrer le fond del'utéras, loi'squ'uii ne pratique pas en nièine t^mps le tuucber vaginal. Par ce dernier nHHle d'exploration ou constate que le eol est d'un volume très moyen, fendu transversalement, dirigé en avant et en liant vers le pubis, et distant de l'urilice vaginal de f) centimètres en avant ; le cul-de-sac antérieur distant de 7 centimètres est profond, parfaitement libre, mais diflicile i atteindre, parce qu'il faut contourner le col |>oiir y |urvenir; au contraire le cul-de sac postérieur, pen profond, â 63 millimètres, est rempli par le foud de l'utéiiis qui est assez fortemeat porté en arrière, les culs-dc-sac latéraux soal parfaiteitient souples, indolents, l'utérus ne parait pas se porter sensiblement plus à droite 4|u'à gauche, et bien ((u'a^sez furlemenl |>orté en arrièic (rëtroversiou], il est facile en le reiwussaiiiou en appuyant sur le cul de le ramener daus sa position normale; mais le foud retombe aussitôt dans sa première position ; quand, avec le doigt introduit dans le vagin, on lixe ainsi le col, on peut sentir le fond de l'utérus par le palper abdominal en déprimant fortement les parois du venire, l.e volume de l'utérus nous a {>aru un peu considérable, mais sur aucun point nous n'avons trouvé ni sillon, ni courbure anormale, ni partie plus douloureuse à h pression qui pût faire supposer l'eiistence de quelcjuc lujneur ancienne ou eu partie résolue. Le toucber ne nous a de même pas fait constater que la concavité du sacrum fût plus marquée que chez toute autre femme.

suitoii. Fig. 16.

Qnand, au lieu de l'examiner concliée, on touchait la malade étant debout, on trouvait le col i peine un peu plus éloigné que daus l'eianien |)rècédent,

k 55 millimètres de roriûce vaginal antérieur; mais, au lieu de se présenter par la lèvre postérieure, c'était au contraire la lèvre antérieure qui était plus basse et plus saillante : le cul-de-sac antérieur n*avait pas beaucoup diminué, il était à 65 millimètres; mais, au lieu d*être libre et souple, on sentait qu*il était rempli et occupé par le cx)rps de Tutérus qui se portait assez sensiblement en avant; au contraire le cul-de-sac postérieur était plus éloigné que tout à rheure, à 9 centimètres, il était profond, libre, et ce n*était qu*en le déprimant en avant, qu'on pouvait suivre la paroi postérieure du col ; par le palper abdominal on sentait également que le fond de Tutérus se portait un peu en avant; mais, de même que, lorsque la malade était coucliée, il était facile de constater que les mouvements étaient très faciles, non douloureux, et que Tutérus abandonné à lui-même revenait également à la position que nous avons indiquée, et dont nous avons tâché de donner une idée par la figure ci-contre (fig. 16.)

Bien que le col me parût peu volumineux et que le doigt ne donnât la sensation spéciale d'aucune érosion du col, je crus devoir compléter mon examen au moyen du spéculum. Ou ne sentait aucune tuméfaction des glandes inguinales ; la muqueuse vulvaire était saine et un peu pâle; le périnée était parfaitement intact, la fourchette seule avait été entamée dans Taccoucbement. La muqueuse vaginale était pâle ; le col d'un médiocre volume, d'ua rose violacé, présentait un orifice assez large parfaitement transversal ; la muqueuse du museau de tanche n'oiïrait aucune altération ; de l'orifice cervical s*écoulait un mucus visqueux, presque incolore, assez abondant, à réaction faiblement alcaline. Je ne crus pas prudent d'employer l'hystéromètre, bien que les règles fussent terminées depuis le 6 septembre. — Prescription : Tisane de Columbo; vin de quinquina, 120 grammes; paquet de fer réduit et de rhubarbe pulvérisée; deux bains par semaine; injections de décoction d'écorce de chêne. Repos au lit. Deux portions.

Du 1 0 au 2^ décembre, nous n'obtenons aucun changement notable, sous Tinflueucedu repos l'écoulement Icucorrhéiquc diminue bien un peu, et la malade qui passe la presque totalité de ses journées au lit n'accuse pas de douleurs; mais il suOil qu*elle se lève pour prendre] ses bains ])our que les sensations pénibles qui l'ont décidée à venir h l'hôpital se reproduisent immédiatement

Le 2^, nous plaçons dans le cul-de-sac postérieur une éponge cupulifonne d'un volume moyen (1), après avoir relevé un peu le fond de l'utérus en pratiquant le toucher vaginal. Pendant toute la journée la malade est restée levée, a marché d'après notre conseil et même a deux fois descendu dans le jardin (la salle Sainte-Monique est la salle des femmes la plus élevée de l'Hôtel -Dieu, cent cinquante marches environ), elle s'est trouvée très soulagée et affinne

(1) On emploie g;énéralement pour ccl usage des époivges Anes, de forme régulière ayant dans leur plus grande étendue 6 à 7 centimètres de diamètre.

DES DÉVIATIOiNS UTÉlUNIîlS. 505

n'avoir senti ni pesanteur dans le bas- ventre, ni tiraillement dans l'estoniac ; mais le lendemain matin, ayant retiré son éponge la veille au soir, elle a voulu se relever et a ressenti de nouveau les mêmes douleurs. C*est en vain qu'elle a essayé de réappliquer son éponge elle-même, cela u*a produit aucun soulagement A la vérité nous constatons que la malade a introduit son éponge à peine au niveau de Tanneau vulvaire^ et qu'elle n'est pas même en contact avec le col.

Nous la rcappliquons de nouveau nous-même, et la faisons ensuite appliquer le lendemain par la malade elle-même.

Le 28 septembre, la malade ayant éprouvé un soulagement assez complet les deux jours précédents, et trouvant qu'elle peut ainsi marcher très suffisamment, demande elle-même sa sortie que je suis obligé de lui accorder uu peu malgré moi, parce que j'eusse voulu m'assurer pendant un temps un peu plus long de la persistance de l'amélioration.

J'ai choisi celle observation, bien que la mobilité soit moins exagérée que dans les cinq autres du même genre, que j'ai pu recueillir, parce qu'elle offre moins de complications ; néanmoins elle présente, réunies dans le même fait, les diverses conditions qui existaient dans notre deuxième observation (1), et que déjà j'ai alors assez longuement analysées pour ne pas y revenir avec autant de détails. Comme dans ce premier fait, nous trouvons réunis la direction vicieuse de l'utérus, la congestion et le catarrhe utérin, et surtout la mobilité anormale ; ces accidents dans les deux cas ont de même débuté après l'accouchement et seulement quand la malade a commencé à marcher. Mais dans le dernier il me paraît difficile d'attribuer les souffrances éprouvées par la malade à la déviation, parce que celle-ci est 1res peu marquée, même lorsque la malade est debout, parce qu'il serait difficile d'admettre que la légère antéversion, qui existe lorsque la malade est debout, puisse produire tous les troubles qui disparaissent par le repos au lit alors que l'utérus se trouve en rétroversion, déviation qui, suivant tous les pathologistes, donne lieu à des phénomènes bien plus graves que Tantéversion.

liC catarrhe utérin n'existait que depuis l'accouchement, il augmentait notablement quand la malade marchait ou avait quelque fatigue, tandis qu'au contraire il a été très amendé par le repos

(I) Voir rubservation II, p. 48S.

Ô0<5 DKS DÉVIATIONS UTÉRINES.

au lit pendant le séjour de la malade à Thôpital; en outre il suivait très exactement Tinfluence de la congestion utérine, qui, bien que moins prononcée que chez la malade de notre deuxième observation, était néanmoins encore très marquée. Outre les symptômes rationnels éprouvés par la malade, nous avons, en effet, noté comme signes de cette congestion : l'abondance de Tévacuation menstruelle, la couleur violacée du col, Taugmentalion de volume et le poids de Tulérus. Outre ces accidents, nous avons également trouvé, comme chez notre première malade, une mobilité anormale très prononcée; elle était peut-être même plus exagérée encore, puisqu'il sem* blait que la partie supérieure du col seule fût maintenue par les ligaments suspenscurs de Tutérus, tandis que le corps de cet organe, suivant les mouvements et la position de la malade, exécutait autour de cet axe fictif une sorte de mouvement de bascule. Ces considérations devaient nous amener aux mêmes conclusions, et par suite au même traitement, et nous avons obtenu le même résultat avantageux; seulement comme, dans ce cas, l'affection utérine datait de moins longtemps que la congestion utérine, et l'augmentation de volume de cet organe était moins marquée, il a suffi d'un temps de repos moins long, pour amener un amendement assez marqué qui nous a permis d'employer avantageusement l'éponge en guise de pessaire. Il ne faut pas oublier, en effet, que ce mode de traitement, comme la ceinture hypogastrique, ou comme tout autre pessaire, ne peut et ne doit être conseillé que lorsque la congestion de l'utérus ou la phlegmasie chronique de cet organe est assez amendée pour qu'elle ne détermine plus aucune souffrance pendant le repos ; il ne peut absolument combattre que la mobilité de l'utérus qui semble retarder la guérison de la congestion utérine et en rendre les symptômes plus douloureux. Cette remarque est importante ; elle explique comment il se fait que quelques-unes de nos malades ont pu, sans aucun inconvénient, suspendre au bout d'un certain temps l'emploi soit de l'éponge, soit de la ceinture hypogastrique, alors qu'elles n'éprouvaient plus aucune douleur depuis assez longtemps. Cependant l'examen pratiqué à cette époque nous a permis de constater que l'utérus moins volumineux ol moins congestionné ne déterminait plus aucun trouble fonctionnel, bien que Tantéversion et la mobilité utérine n'eussent été modifiées en aucune façon. Malheureusement cette guérison n'est pas le fait le

plus fréquent) ou du moins, le plus souvent, elle se fait longtemps attendre ; elle est surtout rare et lente à venir lorsque quelque inflammation péri-utérine est venue compliquer Taffection de l'utérus, comme nous allons le voir en étudiant Tliistoire de nos malades, qui, en même temps que Tantéversion, ont eu des pelvi-péritoniles.

B. — Seize de nos malades, mères d'un ou de plusieurs enfants, ont en même temps présenté à notre observation une antéversion et une pelvi-péritonite ou une inflammation des ligaments larges. Je me borne en ce moment à signaler celte coïncidence, sans vou-» loir, comme quelques auteurs qui m'ont précédé, attribuer constamment l'antéversion aux brides déterminées par la pelvi-péritonite. Celle opinion que je regarde comme vraie d'ailleurs, dans un grand nombre de cas, a été signalée depuis longtemps (1), mais ne me semble pas encore absolument démontrée. Il faudrait pour cela que j'eusse observé un assez grand nombre de malades chez lesquelles l'utérus en position normale eut été ensuite entraîné en antéversion par des adhérences péritonéales. Malheureusement la plupart de nos m.ilades sont entrées dans notre service après le début delà péritonite pelvienne, et bien qu'elles fissent remonter le début de leurs douleurs au commencement de cette afTection le plus souvent survenue après un accouchement, il n'est pas possible de conclure de l'absence de douleurs à la position régulière de l'utérus, puisque nous avons vu si souvent l'antéversion ne déterminer aucun symptôme. Chez une seule de nos malades (2) nous avons pu constater et suivre pas à pas ce mode de production de l'antéversion ; une autre avait été examinée par nous avant le début de l'inflammation de la séreuse, l'utérus était déjà en antéversion ; après la guérison de la pelvi-péritonite, il était toujoui*sen antéversion, mais un peu incliné à droite et mninlenu presque immobile, par des adhérences. Ce n'est donc pas seulement par induction ou en s'appuvant sur la constatation nécroscopique fréquente d'adhérences coïncidant avec l'antéversion que nous arrivons à établir ce mode de production de cette déviation, mais bien par des observations qui sont à la vérité encore en trop petit nombre.

Mais, quand bien même on ne devrait qu'exceptionnellement

(I) Amélinc, Essai sur Va'névershn de Vulérus (thèse). Paris, 1827, n? 65. (3) Obs. XIV, p. 143.

admettre ce mode de production de Tanléversion, la coexistence d'une pelvi-péritonite avec cette déviation n'en resterait pas moins un fait de la plus haute importance, car presque toutes les femmes, qui ont présenté cette complication, ont conservé après la guérison de leur pelvi-péritonite des douleurs notables, et les divei^s symptômes qu'on a à tort rapportés à la seule déviation. Ainsi que nous venons de le dire, toutes nos malades, que l'on admette ou non, que l'antéversion préexistait à la pelvi-péritonite, font remonter le commencement de leurs souffrances au début de cette maladie, ou à une affection fébrile aiguë et douloureuse, consécutive pour presque toutes à un accouchement, à un avortement pour une d'entre elles, et à une vaginite pour la dernière. Ces malades, à l'exception de la dernière, avaient été traitées chez elles ou dans d'autres services par des sangsues ou des ventouses appliquées loco dolentiy et nous avons assisté chez huit d'entre elles à des récidives de leur péritonite pelvienne. Je dois d'autant plus insister sur ce début brusque, presque constant, des souffrances par une affection aiguë et le plus ordinairement fébrile, que les médecins qui ont attribué le plus d'importance aux déviations utérines, et ont même employé pour y remédier des traitements mécaniques spécialement dangereux dans les cas de ce genre, n'en ont tenu aucun compte ; cependant ce début a été noté dans quelques-unes de leurs obseiTations, et l'oubli de ce commémoratif qui les a conduits à une opinion erronée sur la gravité des déviations. Aussi, pour mettre ce fait en évidence et en fournir les preuves, ai-je voulu en prendre les exemples, non dans nos observations propres, mais précisément dans les faits qui ont été publiés par des médecins dont le témoignage estd'autant moins suspect, que, préoccupés uniquement delà déviation, ils ont négligé de prendre en considération le début de la maladie. C'est ainsi que dans les deux observations (1) que je

(1) Obs. de M. Piachaud, Thèse dû PariSy 1852, p. 63.

A la troisième grossesse avorlement. — Oise jours après douleurs dans le côté gauckt du ventre et fièvre. — Depuis douleur à la région sacrée et dans le bas-ventre* — > Accidents nerveiix,— Nouvelle grossesse et avortement à six semaines, — Antév^rskm^ — Traitement par la ceinture hypogastrique, puis par le redresseur intra-utérin.

Auvray (Jeanne), âgée do trenlc ans, cuisinière, salle Sainte- Calherine, n* 26, h<>pital de la Charité. Née do parents bien perlants, celte femme a habité la Bourfogne jas-

^T&produis en noie, ils iil* voyaient, l'un, qu'une siinpliî iliivialion, Tautre, qu'une anléversion avec un cerlaîn degré ile métrite. Ces

iu'à rigc de douze ans, époque à laquelle elle ett venue à Parîi. Ea fait île inatadiei d'eribnce, elle n'a eu que la petile-Térole volante et la coqueluche. La menilruation ne >'e>t établie qu'à iliK-neur ans-, penilanl les années prfrédenica, Il f ■ eu souvent des culiquesqur sesont en partie dissipées s prâi l'apparilion de> rùgl». CellM-c! sont venuea d'nne manière régulière dès le début, mais no duraient que deux jours. Taraclère calme, très peu impressionnable ; jamais il u'y avait eu d'accidenis nerteux avant son mariai^e. Mariée i vingt el im ans, elle a eu un premier enranl ù vin^-deut ans ; grot' letie heureuse, aeciuc bernent naturel après de! douleurs longiempi prolongée) ; au bout de cinq jours, elle a pu se lever, et sa santé s'est Iris bien rétablie. Au bout de six temaincs, lei riglea sont revenues; mftis pendant quatre ii cinqmoii, elles ont èié précédées de coliques aisex intenses, A vingt-quatre ans, deuiicmc grossesse ; accouchemenl rapide naturel-, seulement il y a eu une m6lrorrhiigîc asiei Torte; au bout de deux à trois jours, le ventre s'est tuméllé, sans i^tre douloureux, et fans accidents généraux ; il y avait de la douleur ii la ri'gion sacrée. Un médecin consulté lui a Tait prendre un médicament qu'elle ne connaît pas; elle l'a pris en deux lois et a éprouve des coliques assez vives; puis, au bout do liuit jours, clic a rendu par la vulve et aansdilHculté un fragment du placenta du volume d'un ceufàc poule; cette expulsion fut accompagnée d'une hÉmorrliagie légère, puis les accidents se calmèrent, et la femme put reprendre se* travaux. A vingt-sept ans, étant enccinis de deux mois environ, à la suite d'un efTort «iolent, elle n éprouvé des douK'urs de reins, puis au bout de trois à quatre jours, sont survenues des coliques avec un peu de niélrorrliigie ; elle a continué k marcher, et au bout de trois jours, elle a été prise de frissons, de coliques très fortes; U niétrorrhagte a reparu, et dans la nuit, elle a fait une Fausse couche. Au bout de huit jours, elle s'est levée el a voulu se remettre h Irsvailler. mais elle avait encore des douleurs de ventre qui, au bout de trois jours, te sont localiséeadiinale cdté gauche du bas- ventre; ta douleur est devrnue très vive, s'est accompagnée de (lèvre, el a periisic pendant un mois. M. Velpeau, consulté, a prescrit des sangsues i:l un vésicatoire volant sur la fosse iliaque, et sur la région lombaire -, elle a été soulagée, m^isn'a pu se remettre à travailler qu'au hout d'un mois. Depuis cette époque, il est toujours resté de la douleur à la région (■crée, et de la pesanteur sur le has-venlre. Peu de temps après, sont survenus des accidents nerveux, douleurs épigasiriques, parfois de l'étouiTement, des palpitations, de la céphalalgie, puis une sensalron de serrement de venLro qu'elle compare à l'action ■l'une ceinture. Bn même temps, son caractère est devenu plu» impressionnable; jamais il n'j a eu d'attaque nerveuse. Au bout de rix semaines, les règles sont revenues régu ■ liércment, la sensation de pesanteur pérîuéale e t de douleur à la région sacrée, » toujours persisté depuis ce temps-là. Auparavant elle allait ii la selle tous les jours, heilement ; mais, depuis cette fausse couche, il y a de la constipation qui a toujours été en augmentant, au point qu'elle était obligée de prendre des purgatifs el des lavements ; malgré cela, elle n'atail de garderobe que tous les trois ou quatre jours, et les matières étaient, en général, dures. Depuis celle même époque, elle a eu assez sauvent des flneura blanches, surtout i l'approclie des régies. Six mois après nouvelle fausse couche, 1 environ six semaines ; elle s'est aperçue de sa grossesse parce que les règles ont maU' ■isé une fois, puis la pesanteur du périnée et les douleurs de reins avaient beaucoup augmenté. I^tte fausse couche est survenue sans cause appréciable, sans elTort violent; il y a eu quelques coliques, mic métrorrhagie peu intense avec raillots ; dans l'un d'euT tin » trouvé iiii petit corps du volume d'une nois. Elle n'a gardé le lit que pendant une

610 DES ÛÉVJATIONS UTÉRINES.

observations sont d'aulanl plus intéressantes, que dans ces cas, comme dans ceux que j'ai été à même de voir, les malades une

dizaine de jours, puis s'est remise h travailler, en éprouvant les mémei sympldoies qu'auparavant ; de plus, Tappétit a éprouvé quelques modifications ; il est devenu irrègulier : un jour, elle ne voulait prendre qu'un bouillon, le lendemain, elle mangeait comme d'habilode; il y avait de la gastralgie, puis de la tympanite; la constipation a persisté ; la malade dit avoir reconnu plusieurs fois une forme aplalie des matières. U y a un an, elle est entrée dans le service de M. Robert, qui a reconnu la déviation de l'iiténit, et qui aurait voulu placer un pessaire; mais un peu d'inflammation l'en a empêché. U a examiné le col au spéculum, et a pratiqué une cautérisation ; puis il a conseillé l'usage d'une ceinture hypogastrique que la malade a portée plusieurs fois, sans en éprouver un soulagement bien notable. Elle a consulté aussi M. Huguicr, qui a trouvé la noalnce dévice, et qui a reconnu Texistence d'une petite fistule à l'nnus : c'est cette maladie qui Ta engagée à entrer à la Charité. Avant sa première fausse couche, le coït n'était pas douloureux ; mais depuis lors, il l'a toujours été ; il lui semble qu'on lui refoule quelque chose de sensible dans le ventre. Entrée à la Charité, le 30 mars 1851, femme grande, bien conformée, embonpoint assez notable, peau blanche, cheveux noirs. Quand U malade est debout et veut marcher, elle éprouve de la douleur à la région sacrée, avec irradiation du cdté des aines, du bas>ven(re, puis une sensation pénible de pesanteur sur le périnée, comme si quelque chose devait sortir par la vulve ; pas de fausse sensation de garderobe; constipation opiniâtre ; depuis plusieurs mois, les lavements ne suffisaient pas, et chaque matin, elle prenait une cuillerée d'huile de ricin ; de cette façon, elle avait une selle tout les deux ou tous jours. Dans la position assise, ou dans le décubitus dorsal, elle éprouve à peu près les mêmes sensations que quand elle se tient debout, mais à un moindre degré. Les urines ne présentent rien de particulier. Par le toucher vaginal, on trouve le col de Tutérus situé profondément, son volume parait normal, sa surface est lisse et régulière ; on ne peut sentir aisément que sa lèvre antérieure ; l'orifice regarde directement le sacrum. On ne peut pas arriver avec le doigt jusque dans le cul* de-sac postérieur du vagin, le col étant placé trop haut. En avant du col, dans le cuUde-sac antérieur du vagin, on rencontre une tumeur aplatie, légèrement convexe, et se dirigeant transveilalement vers la symphyse pubienne. Elle se continue avec le col, en formant avec loi un angle à peine sensible. Par le palper hypogastrique, on reconnaît très aisément que celte tumeur n'est autre chose que l'utérus lui-même, qui a conservé son volume normal; on le sent d'une manière très nette, en combinant le palper avec le toucher vaginal. Par le toucher rectal, on trouve profondément le col de l'utérus qui fait une saillie considérable dans l'intestin, et qui s'aplatit en quelque sorte contre la concavité do sacrum. Il n'existe aucune tumeur dans les annexes de l'utérus, et le toucher, du reste, ne provoque pas de douleur. L'examen au spéculum nous a montré la lèvre antérieure du col seulement avec ses caractères parfaitement normaux, seulement il y a un peu de leucorrhée du cul. La fistule à l'anus est très petite, et Topératiou pratiquée l'a guéiie promptement. Exeal le 20 mai La malade portera chez elle sa ceinture hypogastrique; depuis plusieurs jours, elle s'en servait dans la salle, et s'en trouvait assez bien. . Le 18 février 1852, depuis sa sortie de la Charité, la malade est entrée dans le service de M. Valleix, qui l'a traitée par le redressement utérin. Pendant un premier séjour à l'hôpital, l'appareil a été placé à quatre reprises difTércntes. Une première fois, il n'a pu être supporté que deux jours, à cause de coliques très fortes ; au bout d'une lemaine, il a été réappliqué et conservé pendant six jours ; de nouveaux accidents de vomissements entre autres forcèrent de l'enlever. Après une quinzaine de repos, nouvelle appli-

fois guéries de leur affection aiguë, n'ont jamais été sans souffrance. A dater de ce jour elles ont eu constamment des douleurs dans le

cation qui dure douze jours; cette fois-ci on dut enlever l'appareil à cause de l'apparition des règles ; du reste, la malade a remarqué que depuis l'usage de l'instrument, ses menstrues avançaient d'une semaine, et avaient une durée de huit à dix jours ; enfin, une quatrième fois, l'appareil fui appliqué durant vingt et un jours, puis la malade rentra ehez elle. Le 4 février, elle est entrée à la Pitié, et comme les règles venaient de se passer, M. Valleixa appliqué tjut de suite l'appareil qui n'a produit aucun accident, avec lequel la femme se levait et se promenait dans la salle, et qu'on enlève le 1 7 février. Il m'a été facile de constater, par le loucher, que l'utérus est parfaitement à sa place, et qu'il n'y a plus aucune trace d'antcversion ; se maintiendra-t-il dans celte bonne position? C'est ce que le temps seul décidera. En tous cas, s'il en était autrement, on en serait quitte pour réappliquer de nouveau l'instrument, en le laissant en place plus longtemps.

Ob». de Yalleix (Leçons sur les déviations utérines, 1852, p. 54.)

Avart9ment suivi de douleurs dans le ventre avec fièvre et délire, — Quatre accouche* menls suivis d'accidents inflammatoires graves, - Métrorrhagies, — Ântéversion avec légère latéro-version gauche, — Emploi du redresseur intra-utérin. — Guérison,

Marie s..., âgée de vingt-huit ans, couturière, d'un tempérament bilioso-sanguin, d'une constitution primitivement assez forte, a été réglée à quinze ans, et convenablement dès le début. Sa santé a toujours été parfaite jusqu'à dix-sept ans. Elle eut alors une première grossesse très pénible et avorta au troisième mois. L'avortement, dont la cause nous échapj e, fut suivi de coliques, de douleurs vives dans les lombes et les aines, avec fièvre et délire.

Au bout de huit jours, on la transporta à l'Hôtel Dieu, et, dit-elle, le médecin lui introduisit la main entière dans le vagin, après quoi les douleurs cessèrent, l'hémorrhagie seule persista. La malade resta trois semaines à l'Iiôpital.

Depuis, elle a eu quatre nouvelles grossesses qui ont été menées à terme; le dernier accouchement a eu lieu en 1849. Chacun de ces accouchements, bien que peu laborieux, a été suivi d'accidents graves, d'inflammations qu'il fallait combattre par des applications de sangsues, et qui nécessitèrent un traitement de quinze à dix-huit jours. Dans les intervalles, les règles ont été li régulières, douloureuses, souvent abondantes, et il y eu de la leucorrhée.

C'est six mois avant que nous ne la vîmes que les mctrorrhagics devinrent plus fréquentes et plus abondantes. En môme temps, la malade éprouva dans les seins et dans la fosse iliaque droite de la douleur qui s'étendit, le mois suivant, jusqu'à l'hypogaslrc. Il y eut ensuite des envies fréquentes d'uriner, une constipation opiniâtre, des douleurs vives pendant la marche, qui était très difficile et très pénible, de l'inappétence, des douleurs épigastriques après les repas ; la malade maigrit, perdit ses forces, et ne pouvant se tenir debout, se traînait courbée en deux lorsqu'elle marchait. Deux fois cil o fut obligée d'entrer à THôtel-Dieu, une première dans le service de M. llorteloup, d'où elle sortit au bout de quinze jours, un peu soulagée par des applications de ventouses scarifiées; une deuxième chez M. Louis, qui reconnut sa maladie et me l'adressa sans avoir commencé de traitement.

Je la reçus à l'hôpital Beaujon le 16 octobre 1851, et constatai l'existence d'une ântéversion avec légère déviation latérale gauche; la face antérieure du corps n'était pas

al2 DES lltVlATIftKS IITÊRIS'ES.

bae-venlre, de la peaanieur, des troubles de la nienslruaUon, de 11 leucorrhée, souvent même des pertes, e! l'une d'elles à clianme des grossesses conséculives a eu une de ces alTccUons fi-briles inflammatoires, que la fréquente observation Ue faits analo);iie nous permet de considérer comme des récidives de h preniièrt pelvi-périlonite survenues à la suite de ebaque accouchement.

Cepemlanl, dans quebjues cas, les commémoralirs ne permetleal pas d'établir aussi nettement la coexistence d'une peivî-péritoniW pelvienne avec une déviation utérine ; cela se rencontre surlûul lorsque la pelvi-péritonite a été chronique d'emblée, ou à débol latent, forme assez rare qui, ainsi que nous l'avons vu dans le mémoire précédent, a lieu surtout dans les péritonites pelviennes puerpérales ou tuberculeuses. Heureusement les renseignements Tniinii^ par les malades ne sont pas les seuls éléments de ce diagniwtic; certains signes physiques permettent de constater l'esistence d'uK ancienne pelvi-périlonite, et, si leur recherche est assez minuti«u5f. elle n'est cependant pas assez difliciln pour qu'ils puissent écliapper

horiiotilalrinenl élendiii;, mai: ilùcrWait une légère courbe à cuncaviii^ inlêncun. cuinmo s'il y eùl eu un commencement J'anlénexion. Le col, voluminiux. prc>cMHl quelque: grunulalioni. Li sonde pénèlmil juaqii'i 7 centimilrei! )/2. ApfMiieu»c»i**- Uriime!, dont un Tul doiiloureiix et Taiigonl pour Plie, car ce jnur-là rfiplanliMM raite lucccsaivemenl pendant près de vingt mlnulei par M. Dubois, madame Charrard d'aulrei personnes qni confirmeront mon diagnoilic, la malade éprouva de la caurbilni*. de Ugen rrisions, et ses règles apparorenl en avance de Irola jours. Elles TutcdI ibMidanles et duri^renl jusqu'au 33, accompagnËes de douleurs dans les rcini el à l'kiT»gailre.

La londc, introduite le 34 et le 2:,, donne lieu à un pcouleincnl de sang )ku aboaJnt. Néanmoins, la redresseur est appliqué le 25; il reste sept jours et on rtnlire puM iiu'il survient une liémorrhagic assci abondante. Il est riappliqué quatre Bulrnr«ii;l> iteuxièrae le 32; il reste Imia jours seulement et il se produit une nouvelle Mbutrhagie; à la troisième application, quia lieu le SS, il rette quatre jours, et ci

enlevé à c quatre jours, ni

l'apparilloi il pas douloureuses^ et i|uand elles maïs sa déviation n'a pas changé.

A la qualriémc application, le redrc apparat! un peu de sang, et, cette Toi! avance de cinq à ûi. jours. L'utérus c plus Iransveraal.

Le 7 janvier, le redresseur e^t placé causer d'accidents. La malade va, vie et lorsqu'on enlève l'appareil, l'ulérus s

J'ai revu la malade depuis, le 29 ma rt l'snlévf riiun ne s'v'ait pas reproduilt

peu oblique (

; ellei 6

retire d^ ^'i turvicnMat*

cinquième tois ; il reste quinia joon UM e trouve mieux, reprend son emboapual.

UTC maintenu dan* sa dIrecUon notmalt.

le 3 mai. La tante géntrale flail pdi».

au médecin qui a Thabitude du toucher, et qui cherche quelles peuvent êlre les complications de la déviation qu'il a facilement reconnue. Il est clair que, dans les cas où il est encore possible de constater une tuméfaction péri-utérine, le diagnostic ne saurait être douteux ; mais on voit souvent les douleurs persister même après la résolution plus ou moins parfaite des tumeurs péri -utérines, soit qu'il y ait une déviation, soit que l'utérus occupe sa position normale. Dans ces cas, bien que l'on ne sente plus de tumeur nettement circonscrite, il existe encore des adhérences entre l'utérus et ses annexes ou entre l'utérus et les organes voisins, ce que l'on peut reconnaître à la rénitence des culs-de-sac vaginaux, à la résistance très marquée que l'on éprouve, et le plus souvent à la vive douleur qui se manifeste lorsque l'on cherche à imprimer quelques mouvements à l'utérus, et lorsque surtout on tente de l'incliner du côté opposé à celui où siégeaient les tumeurs péri-utérines.

Mais je dois tout de suite prévenir que ces tiraillements douloureux, qui sont d'ailleurs un excellent signe, ne sont pas sans inconvénients, et que l'on doit se souvenir du danger que cette investigation peut offrir pour ne pas trop la prolonger. Nous devons rappeler qu'au début de nos recherches, ayant essayé chez une de nos malades de ramener l'utérus dans sa position normale au moyen de l'hystéromètre, et cela malgré une certaine résistance et quelques tiraillements douloureux, nous avons dû cesser immédiatement parce que la malade accusait une très vive douleur; malgré cette précaution la tentative de réduction a déterminé une récidive de la pelvi-péritonite qui heureusement a été de très courte durée. C'est sans doute à cause de l'ignorance où Ton était de l'existence et de l'importance des adhérences qui résultent des anciennes inflammations péri-utérines que l'on a déterminé de si graves accidents par l'emploi soit de l'hystéromètre, soit du redresseur utérin.

11 faut ajouter que chez toutes les malades, qui avaient eu une pelvi-péritonite, outre ces adhérences et la déviation utérine que nous avons signalés, il existait un catarrhe utérin assez abondant ; Tulérus était lourd et en général plus volumineux qu'à l'état normal; l'hystéromètre, employé dans deux cas, nous a donné pour mesure de la cavité utérine 7 et 7 1/2 centimètres; enfin dans tous les cas le col présentait une ulcération soit superficielle, soit

ATI DES nÉVlATiflNB UTÉBINKS.

granulome, snîl mâme fongueuse. A cAli Je ces pnnip]irjitiiin>i împortantes, je dois nolpv que la déviation ne persistait pas imijours au même ilegié lorsque la malatle était del)Oul ou codcIifi', ainsi tantôt, et cela assez rarement, l'utérus restait parfaiterapnl immobile que la malade fût debout ou couchée, tantôt l'anléversion augmentait notablement par la station, tantôt colin à Vanl^ version s'ajoutait alors un abaissement assez marqué. Mais jp w fais que noter ces diverses modifications, que j'avais «.'pcnilut étudiées avec grand soin, parce qu'elles n'ont pas dans «» cas li même importance que dan^ les faits d'antéversinn simple; elle m'ont néanmoins fait constater que l'intensité des douleurs o'élait nulleniî'nl en proportion exacte avec la innbilit<y de l'utènis, c^HnnK aurait pu le faire supposer le soulagement qu'avaient épronv^ quelques malades à la Euile de l'applicalion d'un moyen conlenlil ml que l'éponge vaginale ou la ceinture hypoijnslrique.

Ce résultat eût pu faire croire que la mobililé utérine ileui jouer un certain rôle dans la production des douleurs ressenties pir nos malades ; mais un des faiti; que nous avons ol)servés nou i prouvé que h mobilité de l'utérus pouvait être très exagérée fax que les douleurs fussent très prononcées. Chez cette malade, doil la seconde grossesse s'était terminée par un avortement m avait M suivie de pelvi-péritonite avec tumeur latérale gauche, l'antèversii», moyenne dans le décubîtus horizontal, augmentait notablemenl dans la station debout et s'accompagnait aloi-s d'akiissemcat; malgré cet abaissement et celte raobilili' de la matrice que t\maa- Irent hien nettement les mesures prises dans ces diverses p'wtions (1), cette reiiime ne ressentait babituellemeul aucune doatMir, ni aucune gène. Depuis sa fausse couche et sa pclvi-péritoniv datant, toul«3 deux, de deux ans, elle éprouvait seulement À VéptKfof des règles, des coliques utérines et d'assez vives douleurs dan* la fosse iliaque gauche, qui la rendaient alors incapable de supp(;rtw aucune fali^ue; ces synjptônies devaient étro évidemmonl altriliuf.' aux lésions produites dans l'appareil lidio'ovarien par cellf [u'I'i-

-ifl) Di«lanca do rorillcG viginal ;

Au col es iDllIimèlrefc 3! miUim.

"' Au CLil-ck-»ac vDgiiJsl atilÉricur. , . 01 — SJ —

Jfc- Au cul-He-Mr v«(tinal poil^rinir. . , 70 — tH ^^ '

DES DÉVIATIONS UTÉRIKËS. 516

péritonite, el non à rantcversion, qiii restait indolente pendant tout l'intervalle des règles.

Nous avons donc dû chercher à quels éléments on devait surtout rapporter dans ces cas les longues souffrances éprouvées par presque toutes nos malades. Une seule après sa guérison, bien que l'antévei*^ sien persistât avec une légère inclinaison k droite de Tutérus, mats sans mobilité excessive, n'a plus ressenti au( une douleur ; dans ce ca6 l'utérus n'avait plus que son volume normal, la sécrétion utérine mucc^ purulente, qui antérieurement avait existé pendant quelque tempi^, atait cessé, et le col était assez petit, d'un rose pâle et sans aucune ulcération. Ce fait nous a paru montrer que la congestion utérine, et surtout que le travail inflammatoire chronique, qui occupe soH l'utérus, soit les annexes, et qui se révélaient chez nos autres malades par du catarrhe utérin souvent muco-purulenl, par une augmen* tation de volume el de poids de l'utérus, enfm par des ulcérations du col, suffisaient grandement à expliquer les troubles fonctionnels.

De l'intensité de celte inflammation chronique, qui persiste si souvent lorsque la pelvi-péritonite a passé de la forme aiguë à une des formes chroniques secondaires, et surtout de la fréquence des recrudescences passagères qu'elle présente, dépend le degré d'acuité des douleure. De laces troubles fonctionnels, nuls ou singulièrement atténués par le repos, qui reparaissent, chez quelques malades, dés qu'elles se lèvent ou marchent quelque temps; tandis que, chét d'autres, il faut de grandes fatigues pour rappeler des douleurs que fontcesser quelques jourspassésdansle décubitus. Enfin àcetterecrudesci^nce de l'inflammation chronique se rattachent ces douleurs sourdes pendant tout le mois, qui reprenaient chez toutes les maladeà une certaine acuité h l'époque menstruelle, et étaient ordinairement Irés amendées par l'écoulement sanguin. Ces différences dans la gravité des troubles fonctionnels ont toujours été en rapport avec les retours à l'étal aigu de la pelvi-péritonite chronique, tandis que, comme je l'ai déjà fait remarquer, ils ne présentaient, au contraire, aucune relation ni avec Texagération de l'antéversion, ni avec la mobilité de l'utérus.

On s'exporierait d'ailleurs h de graves erreurs si dans l'interprétation des troubles fonctionnels on ne tenait pas un très grand compte de l'état général des malades, surtout de la chlorose ou de Thyèlérie dont elles peuvent être affectées. Ainsi deux de nos malâdeâ,

ôujeiles à des attaques fréquentes d'hystérie et d'ailleurs très impressionnables, qui étaient entrées à Lourcine pour une leucorrhée et un catarrhe utérin très abondant, se plaignaient de démangeaisons vulvaires, de douleurs de reins, de tiraillements dans les aines, de pesanteur dans le bas-ventre, d*envies fréquentes d'uriner, qui étaient très atténuées pendant le repos, et s'accroissaient au contraire assez par la station debout ou la marche pour que ces femmes fussent incapables de supporter la moindre fatigue. Chez toutes deux le col largement êrodé était volumineux, le corps de Tutérus très gros, Thystéromètre donnait un peu plus de 7 centimètres de hauteur, enfin la matrice offrait une antéversion, qui s'exagérait assez notablement par la station, bien que l'utérus fût peu mobile et qu'il fut maintenu des deux côtés par des adhérences nombreuses consécutives à une pelvi-péritonite, suppurée chez l'une, puerpérale et à récidives chez la seconde. Ces lésions pouvaient certainement rendre compte des souffrances que ces malades exprimaient avec toute Texagération de sensibilité dont sont susceptibles les hystériques; mais elles accusaient en outre une notable augmentation des douleurs après chaque attaque convulsive, et, alors même que leur affection péri-utérine nous avait paru en voie d'amélioration ; nous avons de plus remarqué que l'état local était constamment aggravé à la suite d'attaques multipliées, soit que les mouvements désordonnés en fussent la cause, soit simplement parce que l'accroissement de la douleur augmentait la fluxion sanguine. J'ai observé assez souvent ce fait pour y insister, aussi ai-jc cru devoir rapporter une de ces observations que j'ai recueillie à la Pitié dans le service de M. Bernutz, et qui est un exemple bien tranché de ces afleclions utérines fâcheusement influencées par des attaques d'hystérie. Ce fait m'a semblé d'autant plus intéressant que, dans ce cas, la pelvi-péritonite pouvait être considérée comme guérie, qu'il était même assez difficile d'en constater les traces, et que si l'on eût négligé l'étude des circonstances commémoratives, on eût pu ne pas tenir compte de cet antécédent important, et ne voir qu'une antéversion de l'utérus, avec allongement du col, catarrhe utérin, et abaissement lors de la station. La suite de l'observation a cependant très nettement montré toute l'importance de l'ancienne inflammation péri-utérine, puisque nous avons vu une récidive bien manifeste se produire a la suite des fréquentes attaques d*hvsfén>

blÙS DÉVIATIONS UTÉIllMES. 517

que celte malade a eues en quelques jours, et que ramélioralion des accidents utérins et hystériques a semblé suivre la même marche décroissante. Celle observation nous servira en outre à établir combien il peut être difficile de reconnaître, même en y prêtant une grande attention, les traces d'une ancienne pelvi-péritonile, et combien on pourrait facilement, dans ces cas, croire à une simple déviation de Tutérus.

Observation IV. — Mauvaise santé habituelle. — Attaques d* hystérie survenues à la suite d'une émotion morale, — Menstruation régulière, — A quatorze ans, grossesse, — Accouchement au huitième mois, — Douleurs survenues le second Jour de l'accouchement et qui durent près d'un mois, — Le deuxième Jour après qu'elle s'est relevée de couches, douleurs dans le bas-ventre avec frisson et fièvre. — Amélioration au bout de cinq mois. — Réapparition des règles six mois après r accouchement, — Récidive à la suite du mariage, — Amélioration momentanée. — Aggravation à la suite de fréquentes attaques d'hyfftérie. — Diminution presque complète des douleurs utérines. — Attaques épilepti formes.

Le 26 janvier 1861 est entrée à la Pitié, dans le service de M. Bemutz, salle Notre-Dame, u° 60, la nommée £... (V.}, âgée de seize ans, couturière.

Celte femme est petite, brune, bien conformée, assez bien musclée ; elle a assez d'embonpoint pour son âge, mais la figure est peu colorée. Son père est sujet à des attaques d'épilepsie, qui sont assez rares maintenant, mais étaient beaucoup plus fréquentes autrefois ; de plus il a eu pendant sept années une affection du genou qui l'empêchait de marcher et s'est terminée par la guérison ; sa mère, bien portante d'ailleurs, est très vive et très emportée.

y... est la plus jeune de huit frères et sœurs, dont sept sont morts ; l'un à l'armée est mort d'une maladie chronique de la poitrine (phthisie sans doute), les autres sont morts tout jeunes ; la seule de ses sœurs survivantes aujourd'hui, âgée de trente et un ans, est religieuse et d'une assez mauvaise santé, y... a été élevée d'abord pendant six mois au sein, puis au biberon; elle a été vaccinée toute jeune; sujette à des convulsions dans son enfance, elle a eu vers Tâge de cinq ans une coqueluche qui parait avoir été assez longue et grave. Déjà avant cette maladie elle était très fréquemment souffrante, sans jamais rester au lit, se plaignant soit de la tête, soit du dos ou de l'estomac; à l'âge de sept ans elle a été sujette à des vomissements que ramenait facilement la moindre contrariété ou la plus légère fatigue. A l'âge de treize ans, la nouvelle de la mort d'un de ses proches parents, apprise brusquement, détermina immédiatement chez elle une première attaque de nerfs; depuis elle n'en a

518 DES DÉVIATIONS UTÉRINKS.

eu qu*uii pclil nombre jusqu'à i*anuée précédente, mais loujoura ses attaques ont été assez longues et ordinairement assez violentes. Elles commencent toujours de la même manière : la malade ressent à Tavance une sorte de malaise et surtout d'agacement, puis à l'occasion de quelque frayeur même des plu« légères ou de quelque contrariété, quelquefois môme sans aucune cause elle sent une douleur au cœur ou au creux de resiomac, comme quelque chose qui monte à la gorge au-di'ssous du larynx et produit une sensation de suiïocalion; alors elle est prise d'un Ireinhlenient très court, pendant lequel elle consenc sa connaissance, mais elle la perd bientôt, tombe h terre et alors commencent les convulsions cloniques violentes, qui durent depuis cinq ou dix minutes jusqu'à trois quarts d*heure ou une heure; au moment où elle va reprendre connaissance, elle |)ousse des cris très violenU, rarement elle pleure ou sanglotte, puis elle revient h elle, mais brisée, anéantie, et sentant des douleurs \agues par (oui le corps. A treize ans cl demi les règles paraissent accompagnées de quelques douleurs de reins et de coliques très légères, et durent huit jours. Elles revinrent ainsi régulièrement, tous les mois, quelquefois en avance de deux ou trois jours, et dans Tintervalle des règles la malade avait des flueurs blanches asse^ abondantes auxquelles elle était d'ailleurs sujette longtemps avant d*étre réglée. Mise en apprentissage à treize ans, elle eut à quatorze ans et quelques mois les premiers rapports sexuels, qui ne modifièrent en rien la menstiiiatiou ; quatre mois après, en avril 1858, elle devint enceinte, et les pi*emiers mois de sa grossesse ne fuirent entravés que par de nombreux vomissements; vers le quatrième mois elle commença à ressentir des douleurs dans le bas-ventre et les reins, douleurs que n'augmentait pas la marche, et que le repos au lit ne calmait pas pendant la nuit, ces douleurs augmentèrent jusqu'au huitième mois ; à ce moment une frayeur causée par les cris d'un homme ivre détermina une perte, et après avoir souffert pendant trois jours de très médiocres douleurs de reins et seulement pendant quelques heures de grandes douleurs, elle accouc-ha d'an enfant qui ne vécut qu'un mois.

Dès le lendemain de sa couche, V... ressentit des douleurs vagues dans le ventre, pour lesquelles on se contenta d'appliquer des cataplasmes sur l'abdomen ; néanmoins elle fut assez malade pour ne pas pouvoir manger et pour rester au lit trois semaines de suite ; encore au bout de ce temps ne se levaitelle que pour que Ton fît son lit ; après un mois de repos elle se leva et Toulot sortir, mais dès le second jour elle fut prise de froid, de malaise, et reprit le lit où elle resta encore quati*e mois ; souffrant dans le bas-ventre, l'estomac, ayant du ballonnement du ventre, des aigreurs, quelques nausées et souvent des douleurs qui se prolongeaient le long des jambes et de la gauche principalement. Au bout de quatre mois de repos au lit, mais sans aucune médicatioo suivie, l'apparition d'une vive douleur au niveau des dernières côtes droites, la décida à entrer à l'hôpital Beaujon, où elle fut placée dans le service de

l)^ DÉVIATIONS UTÉRINES. 519

M* Aioutard-Martio ; là on appliqua un vésicatoire sur le poiut douloureux; on prescrivit le repos au lit, des cataplasmes laudanisés sur le ventre, des bains chauds et vers la fin des douches froides. Elle sortit après un mois da séjour, eu partie soulagée, mais souffrant encore du bas-ventre et vers le siège, éprouvant des douleurs beaucoup plus vives dès quJelle restait quelque temps assise, et c^est seulement alors que les règles reparurent pour la première fois depuis son accouchement.

Depuis sa sortie son état resta le mOme, et de juin h la fin de septembre elle n'eut que quatre attaques de nerfs. En novembre elle fut mariée à moitié contre son gré, et bien que plus heureuse, au point de vue matériel, elle est ennuyée et beaucoup plus triste ; peu de jours après les rapports sexuels la font beaucoup souffrir, et depuis ce temps les attaques d'hystérie sont devenues beaucoup plus fréquentes, au nombre de trois ou quatre par semaine ; enfin les douleurs de ventre et les douleurs d'estomac augmen-» tèrent à tel point qu'elle entra en décembre 1860 à l'hôpital Saint-Antoine dans le service de M. Boucher de la Ville-Jossy. Là on constata une tumeur péri-utérine du côté gauche ; et la malade fut inscrite sous le diagnostic : pelvi-péritonile; on appliqua des sangsues sur le côté gauche du bas- ventre* on prescrivit outre un julep éthéré, des cataplasmes, des bains et des injections émolllenles et narcotiques. Elle sortit, contre l'avis de M. Boucher* au bout de trois semaines soulagée, mais non complètement guérie. Revenue chez elle, les douleurs dans le bas-ventre augmentèrent au lieu de diminuer* il lui fut bientôt impossible de supporter tout rapport sexuel, et les attaques d*bystérie se renouvelant presque chaque jour, elle se décida à entrer à h Pitié le 26 janvier 1861, quinze jours après sa sortie de Saint-Antoine.

Cette femme, examinée dans son lit, paraîtrait au premier abord bien porr tante; sa figure un peu pâle exprime peu la souffrance; la peau est fraîche, le pouls réguUer, à 80 pulsations par minute ; à peine découvre- t-on un très léger soufDe le long des vaisseaux du cou, peu sensible au niveau du cœur ; la respiration est parfaitement normale; le ventre n'est pas ballonné, au palper il est seulement un peu sensible à la région hypogastrique et dans ta fosse iliaque gauche ; en même temps la sensibiUté cutanée est plus faible sur le côté gauche de l'abdomen et sur la face interne de l'avant-bras gauche que du même côté à droite ; aucune différence de ce genre ne s'obsei*ve k la face ai sur les conjonctives. On peut de môme par une légère pression déterminer une douleur assez vive dans le dos au niveau de la cinquième ou sixième apophyse épineuse dorsale, et au-dessus du pli de l'aine gauche à sa partie interne.

D'ailleurs au repos la malade déclare souffrir très peu ; elle n'a que des douleurs très sourdes dans le bas-ventre, profondément, qui ne sont pas plus prononcées d'un côté que de l'autre, et ne la gênent que très médiocrement; en outre, depuis un temps très long, plusieurs années, elle a [)ar moment des douleurs qui parcourent les mcinbreii ioférieuin», sous forme d'éciaii*s, affec-^

620 DES DÉVIATIONS UTÉIUNES.

laut à peu près ia direclion du nerf scialique ; ces douleurs que la malade désigne sous le nom de rhumatisme sciatique^ reviennent plutôt moins souvent qu'autrefois.

Mais dès cfue la malade se lève, les accidents augmentent aussitôt ; le ventre se gonfle, les douleurs dans le bas-ventre augmentent, et surtout dans Taine et la cuisse gauches, et bientôt augmentent au point de l'obliger à fléchir la cuisse gauche ; si la malade cherche à prolonger la station, elle pâlit, se trouve mal à Taise, prête à se trouver mal, et bientôt les douleurs causent du côté du rectum des sortes de battements, mais jamais de douleurs de reins. La marche est un peu plus supportable que la station ; la position assise, an contraire, n'est pas mieux tolérée. Les rapports sexuels, ainsi que le touclier, augmentent notablement les douleurs, quelquefois même causent des battements dans la fosse iliaque gauche, très rarement des élancements ; à la suite viennent des démangeaisons vulvaires qui sont d'ailleurs très fréquentes. La défécation se fait sans difiiculté, mais la miction est beaucoup plus fréquente qu'à Tétat normal, et souvent cause quelques cuissons. 1^ mensunia> tion, avons-nous dit, est régulière, dure en général huit jours, est très peu abondante, et n'est accompagnée que pendant les deux premiers jours de pesanteur à la région sacrée et de coliques utérines ; les attaques d'hystérie de sont pas plus fréquentes à ce moment que pendant le reste du mois. L'écoulement blanchâtre qui persiste pendant tout l'intervalle du mois est assez abondant et le plus souvent de consistance glaireuse.

Au toucher le col parait assez rapproché, petit, peu entr'ouvert et assez long, il est régulièrement placé dans l'axe antéro-postérieur du vagin, mais regardant un peu le bord gauche, l'angle droit du coi formant ainsi une légère saillie ; les culs-de-sac vaginaux sont très larges, et il semble aussitôt que le doigt a passé au-dessus de l'anneau vaginal qu'il arrive dans une vaste ampoule au milieu de laquelle le col vient faire saillie; on ne constate aucune résistance anormale, si ce n'est dans le cul-de-sac gauche au niveau du bord utérin, où Ton sent un très petit noyau, douioui*eux, peu épais et contournant un peu le bord de l'utérus en arrière ; du reste, la moindre pression dans les culs-desac latéraux et postérieur est beaucoup plus douloureuse que ne pourraient le faire supposer l'absence de chaleur anormale et le très minime volume de la tumeur.

Les mesures ainsi prises, la malade étant couchée, donnent :

De Toriflce vulvaire au col 42 millimàlrei .

— au cul-de-sac antérieur 55 <—

— au cul-de-sac postérieur 75 —

Dans cette position, l'utérus est presque rectiligue, son fond est seulement un l)eu incliné à droite; l'organe semble assez léger, pas très volumineux bien qu'assez long ; ses niouveineuls latéi*aux sont faciles, mais un peu doubu-

reux. Ce qui frappe alors Mirtoot c'est la lougiieur de la poriîon sous-vaginal da coi ulérin.

Quand la malade est debout, les choses changent complètement d'aspect, ainsi que nous avons essayé d*en donner une idée par la figure ci contre,

Fig. 17.

Station.

Décubitus.

roiéms est alors eu antéversion, le corps se porte en avant, le col se porte un peu en arrière, s'abaisse fortement et appuie directement en arrière sur le périnée, en sorte que, pour explorer le cul-de-sac postérieur, le doigt est obligé de soulever le col, de passer entre lui et le périnée et de décrire une coufhe pour pénétrer dans le cul-de-sac postérieur.

Les mesures ainsi prises, la malade étant debout, donnent alors

De roriflce vulvaire au col 33 millimètres.

— au cul-de-sac antérieur. ... 60 —

— au cttl-de-sac postérieur. . • « 85 — «

à2-i iJtS uéVIATIUHS UTÉlil.MiS.

L'uaine» aus|iéculuiutnoiilrc qac le tagin os[ d'un rosotrÈ»|dlc;qaelt'ai, d'une leinu^ Nias, e.sl pclil. |icu t uluiiiineuK ; que l'uritîw du cul «1 lîuètin, iDusvenal, peuéleiidu, noiiL'iitr'ouicrE: i{ur de son orifice B'é'walc un mnuti incolore, visqucui, iissez abondant, el que la lâvre antérieure qui «(ipiiit itw la siaiion sur la juroi {Mstérieure du vaj^iii csl dépouilléi' de sou éjsitliéliwm dans uDc Irè-s petite étendue. — l>r<:sci'ipliuii : Tilleul uiangi: ; v»a de Victi; ; potion avec sirop d'Élher et d'opium; vin de ilordcaui, 200 grantmra: tuin. Deux poi-tioiis.

Le 1" février. — Les baius calment beaucoup lesdouleurb ulëriii». irimtnoins la malade, suit à la suite de lëj^ërea contrariétés, soit sans nucuu niDlil!, a de nouvelles attaques d'hvsKÎrie le 29, le 30 cl le 31 janvier; e1lere»tetoalt la joarm-e au lit ; se lève i peine qmlqucs iiisiaots |>our aller au cabinelft lie reste janiuis ni assise ni levée dans la salle mùme eo dehors dt^ l'heuicdr nos visites, A cause de ses attaques on retuplacele julcp étliéré par U grainmri d'asa fcetida en pilules.

Le 13 février. — Les attaques ont cessa pendant quatre Jours, uiib oat reparu le 6 et le 7. Le 8, apits une attaque de irùs longue durée, soot JKveuues des douleurs de reins et des coliques ulértiies, à la suite dcsqncOn sont venues les règles; elles ont coulé du 8 au tS, beaucoup plus abottdamraent qu'elles ne viennent d'habitude, mais n'unt pas été suivit-s d'amélioration; les douleurs dans le has-ientre n'ont uollemcnt diminué; Ïkxlenieut leucorrhéiquc a, au cojitraire, beaucoup augmeiitË; les auupMi d'hvBlërie se renouvellent chaque jour; elle a même eu deux attaqua h 13 février.

Le 11!) février. — Ij malade reste fatiguée, mata l'aise; les douleun dorsales et épigastriques ont augmenté en même temps que celles da baveiitrc, qui sont cependant sourdes, pluiùt semblables h des baiieuieiits qo) des élancements 1 cependant dans la soirée il y a eu quelques élanccmeiite^ se sont propagés également dans la partie iuicriic des deui cuisses.

Au toucher, le col pai-ait porté un peu plus en avant et en haut, le toaiit l'utérus semblant se diriger un peu plus on arrière, mais il n'est |>as jwsitk de se rendre un compte |>aiTaitenient exact de sa direction â cause de la KUbilité de l'abdomen; la tumeur située sur lu bord gauche de l'uléius osl piis sensible, el eu arriêie du cul dans le cul-de-sac postérieur, bien s^rèait col et de la tumeur gauche, par un double sillon très pronoiicé, on «eut m {MStilC tumeur martonnée. dure, très douloureuse au toucher; eu luên temps les mouvements de l'utérus sont un peu douloureux ; itulgi é cœ <1nleurs il n'existe pas de fiÈvre, l'appétit eiit consorvé. et la défé^^iioii M W sans difficulté. — Tilleul orange; opium, 15 ccutigramincs en deux pilules; vin de Bordeaux, 200 grammes; douche fiuidu suc la tête. Deuipur-

Uu 15 au 20 février, les aiiai]ues à forme hystérique dtvicnuail de Hu»

en plus nombreuses ; les douches froides soiu supportées pendant cinq k dk minutes, mais elles sont accom^pagnées d'un sentiment d'oppression très pénible ; cependant la réaction se fait facilement dès que la malade est oqu<^ chée dans son lit, mais elle ne provoque que très peu de transpiration; mslgr^ ce traitement les attaques deviennent de plus en plus nombreuses, quatre il cinq par jour durant de vingt minutes à une demi-heure et assez violentes pour que la malade ne puisse que très difficilement être contenue ; en même temps les douleurs dans le ventre ont continué ï s'accroître ; bien que gardant le lit constamment, la malade ressent des élancemenis dans les deux fosses iliaques, mm ces douleurs ne se prolongent pas dans les cuisses ni dans les reins. La malade attribue ses attaques uniquement à ses chagrins et à ses préoccupations; d'ailleurs nous avons noté qu'elles étaient toujours plus ft-équeutes les jours où on venait la voir que les autres.

Après avoir inutilement employé le nmsc, l'asa fœtida, le sirop d*éther et t'extrait thébaîque , on lui donne du laudanum de Rousseau, jusqu'à la dose de douze et seize gouttes ; on obtient ainsi un demi-narcotisme et seulement alors les attaques diminuent peu à peu de fréquence.

ba 1*' ail 20 mars les attaques diminuent de fréquence, et eDe n*én a qu'que peqle pendant la dernière semaine qu'elle passe à l'hôpital ; les douleurs daqs la baS'Ventre et les fosses iliaques diminuent considérablement, la malade se lève chaque jour et descend au jardin, et le toucher pratiqué seulement le jour où elle quitte l'hôpital pour aller à l'asile du Vésinet, ne montre pas dç changement notable dans l'état local ni dans la position de Tutérus, la sensibilité des parties péri-utérines seule a notablement diminué. Une attaque d'hystérie survenue à l'asile du Vésinet motive sa sortie, et elle rentre de nouveau à la Pitié le 27 mars, et y reste jusqu'au 20 avril; pendant ce laps de temps elle n'a que deux ou trois attaques d'hystérie ; les douleurs du bas* ventre sont tellement amendées qu'elle se lève, va et vient toute la jouniée, sans en ressentir aucune douleur.

Api^s sa sortie de l'hôpital, cette malade a été très bien portante pendant plus de deux mois, elle nous assufe que pendant tout ce temps, elle n'a eu HQCune douleur, et qu'elle n'avait plus d'écoulement leucorrhéique. Mais m niois daoût les attaques sont devenues très fréquentes, elles viennent maintenant sans aucune cause, suiTiennent brusquement et rendent à la malade tout travail lucratif impossible. Aussi elle entre de nouveau à la Pitié., et cette fois nous constatons que les attaques sont franchement épileptiformes ; elles se reproduisent presque tous les jours, quelquefois deux fois en vingtquatre heures, mais sans périodicité régulière; la malade ne se fait aucune illusion sur leur nature et sait très bien que, comme son père, elle a maintenant des attaques d'épilepsie, c'est pourquoi elle est entrée de nouveau pour solliciter son admission à la Salpétrière.

Nous l'examinons alors, et constatons que l'utérus est toujours très mobile.

52A DES DÉVIATIONS UTÉlUNbiS.

en antéversiou bien marquée (1), et que dans le cul-de-sac gaucJie exblu uue petite tumeur réniforme, assez dure, très peu douloureuse au toucher, formant une sorte de petit fer à cheval qui entoure le bord gauche de Futénis à peu près au niveau de Tunion du col et du corps, et bien nettement séparée de cet organe par un sillon assez profond.

L'hîsloire de celle malade, que nous aurions pu, à quelques égards, rapprocher de la cinquième observation du mémoire précédent, nous présente surtout ce fait intéressant que l'amélioration et la disparition presque complète des douleurs utérines ont paru survenir en même temps que celle des attaques et des phénomènes hystériques de toute nature. Bien que ce cas assez complexe soit peu propre à la démonstration de Thystéralgie, il n'en est pas moins évident que les douleurs, que ressentait cette jeune femme, devaienl être attribuées à riiystéric plutôt qu'à l'état physique de Tulérus et de ses annexes; car d'un côté, elles augmentaient toutes les fois que des chagrins ou des préoccupations venaient accroître le nombre des attaques d'hystérie, et d'autre] part elles ont diminué lorsque, évitant de pratiquer le toucher et d'éveiller aucune sensibîUté génitale, nous avons uniquement cherché à calmer l'état nerveux ; enfin lors de la sortie de la malade les douleurs pelviennes avaient complètement disparu, bien que l'état local ne fût pas notablement changé. Aussi ce fait comme les deux précédents nous parait-il, malgré ces éléments complexes, un cas absolument comparable à ceux sur lesquels M. Marotte a appelé avec raison l'attention (2), et dans lesquels les troubles de la sécrétion utérine, comme les douleurs ressenties dans l'appareil utérin, ne sont que la conséquence des douleurs névralgiques ou hystéralgiques et cessent avec ces douleurs, sans que l'on puisse en accuser le léger dérangement local qui, dans le cas que nous rapportons, préexistait comme il a survécu aux accidents nerveux. Tout au plus pourrait-on

(1) Les mesures prises alors donnent les distances suivantes :

Couchée. Dd>oQl.

De roriûce vaginal au col. • 40 millimètres. 38 miUim.

— au cul-de-sac antérieur. 50 -— > 45 .»

— au cul- de-sac postérieur. 70 — 70 —

(2) Marotte, De quelques épiphénomènes des névralgies lombO'Sacrées pouremi simukr d s affections idiopaihiques de Vutcrus et de ses annexes {Archives de médecine^ mi 1860, p. 385 et 552}.

Admettre que dans ces cas la lésion locale est la cause de la déler^ mination des phénomènes du côté de l'utérus, et suscite ainsi chez la malade une hystéralgie ou une névralgie iléo-lombaire, comme dans d'autres circonstances la présence d'une carie dentaire pro^ duira une localisation différente et sera alors la cause d'une névralgie faciale. J'insiste d'autant plus sur ces considérations, que j'ai vu deux fois, chez des malades atteintes de pelvi-péritonites graves, dont l'une s'est terminée par l'évacuation du pus par le rectum, l'apparition d'une névralgie dentaire suspendre pendant plusieurs jours les douleurs gravatives et lancinantes que ces deux femmes éprouvaient dans le bas-ventre même en gardant un repos absolu ; malheureusement elles ont reparu aussitôt la cessation des douleurs dentaires et de la fluxion sanguine qui les accompagnait.

J*ai peut-être un peu trop longuement insisté sur ces faits, mais j'ai cru utile de le faire pour indiquer, dés le début de mon travail, les nombreuses causes d'erreur qui ont pu faire attribuer aux dévialions utérines une importance exagérée et surtout des symptômes qui ne leur appartiennent pas. En tout cas, cette longue étude nous a permis d'établir que chez les femmes qui ont* eu un ou plusieurs enfants, l'antéversion môme très considérable, lorsqu'elle existe sans complication, est constamment indolente et ne détermine aucun symptôme.

Nous avons vu que, dans les cas où en même temps que l'antéversion existe une excessive mobiHté de l'utérus, et où la position différente de la malade détermine dans la déviation de l'utérus de tels changements que le nom d'anléversion cesse d'être exact dans certaines altitudes, il n'y a de douleurs qu'autant que l'on trouve une congestion utérine, et que ce fait coïncide le plus ordinairement avec cet étal mal déterminé de retrait imparfait de l'utérus consé«> culif à l'accouchement dont Tanatomie pathologique n'a pas exactement déterminé les caractères et la nature. Loi'sque l'antéversion a été produite ou tout au moins comphquée soit par une pelvi-péri-» tonite, soit par une inflammation des ligaments larges, les douleurs persistent d'autant plus qu'il existe des adhérences nombreuses, mais-elles se prolongent surtout loi^que longtemps après la guéri'» son apparente subsistent un catarrhe utérin abondant et un état congeslif ou inflammatoire de Tutonis et de ses annexes, dont les

626 DK8 DÉVIATIONS UTÂRmES^.

fondions sont troublées par leur situation vicieuse et par la gêné apportée à leurs mouvements. Enfin nous avons vu que dans quelques cas rhystéralgie compliquait encore les accidents et pouvait rendre compte de la violence des douleurs, et de la difficulté de les atténuer, quelquefois malgré le peu de gravité des lésions locales ; il nous reste maintenant à étudier ainsi les autres déviations, et à voir si les mêmes considérations ne sont pas exactement applicables à toutes les versions en particulier.

DE LA RËTROVERSION.

La rétroversion est beaucoup plus rare que Tantéversion ; en outre elle est presque toujours symptomatique ; j'aurais même dit toujours si je n'afais dû admettre une très rare exception à cause de quelques observations de rétroversion, en quelque sorte traumatique, sur Tauthenticité desquelles je garde cependant quelques doutes.

Cette rarelé de la rétroversion, déjà constatée avant nous, était indiquée à priori par la disposition des moyens de suspension de l'utérus, et par lesrechercbes que nous avons exposées au commencement de ce mémoire sur la mobilité normale de Tutérus et sa tendance à se porter en anléversion pendant la station. Cette rareté relative semble cependant démentie par le résultat des statistiques basées sur des autopsies (I); mais, dans ces faits nécroscopiques, il est à noter que rulérus trouvé en rétroversion était parfaitement mobile et pouvait être ramené sans aucune difficulté à sa direction normale. On est donc autorisé à croire que dans ces circonstances

(I) M. Soudry, élève de M. Aran, ayant examiné soixante et onxe enfinU et jeucs fllles morte? dans le service de BI. Barlliez à l'hôpital Sainte-Eugénie, a trouvé nr soixante et ontc cas, quinze rétroversions simples, deux rétroversions avec antéflexkM, et deux rétroversions avec rétroflexion (Aran, Leçons climquêt sur le$ «••tatfks il Vutérns, p. 981.)

M. Lala {Thèse de Paris, 1857, n* 253, p. 20) a trouvé chez presque tous les enfaiits nouveau-nés l'utérus en rétroversion ; sur treize fllles pubères il l'a trouvé quatre fois «a peu incliné en arrière ; et sur quarante-deux femmes multipares il l'a trouvé vingt-traii fois en rétroversion. Mais je dois immédiatement ajouter que sur vingt-cinq auWpaiss d'enfants morts du premier au quinzième jour, M. Loraiii n'a trouvé aucune rétroversiaa; sur seise autopsies faites sur des enfants à rhôpltat Sainte-Eugénie, M. Mafjolifl R*a trouvé que deux rétroversions toutes deux compliquées de latéfovetsioii ; tafia sar trente aulop$ics faites à l'ix^pilal des Enfants, jo n'ai trouvé que quatre fois l'aléms ea rétroversion.

la direction résuUait uniquement de la position dans laquelle était placé le cadavre et ne saurait avoir aucune valeur par rapport à la fréquence de cette forme de déviation au point de vue pathologique* Ces faits ne peuvent ainsi changer en rien la valeur des observa* tions faites pendant la vie qui donnent des résultats tout opposés^ A rhôpital de Lourcine, sur cent quinze femmes nuUipares, si j'en excepte les faits complexes tels que sept cas de rétrofletioil compliquée de légère rétroversion, et un cas d'antéflexion excessive avec légère rétroversion, cas complexes dont nous aurons à nous occuper plus tard à propos des flexions utérines, je n'ai trouvé que trois fois Tutérus placé en rétroversion ; encore aucun de ces faits n'étail-il parfaitement simple.

Ainsi de ces trois nyilades, Tune avait un polype utérin qui avait augmenté le volume de Tulérus, dilaté la cavité du corps, et auquel on peut avec d'autant plus de raison attribuer la rétroversion qu'elle a disparu peu de temps après l'ablation du polype. Les deux autres malades, dont l'utérus était en rétroversion, avaient en même temps une pelvi-péritonite rétro-utérine. De ces deux malades, l'une avait déjà cette péritonite quand nous l'avons observée, et faisait remonter ses douleurs au début de cette aflection ; l'autre, au contraire, entrée pour une vaginite, avait à son entrée l'utérus silué dans sa position normale ; c'est seulement après une pelvi-péritonile postéro-latérale gauche de nature blennorrhagique, qui a parcouru toutes ses périodes pendant que nous l'observions, que nous avons trouvé l'utérus en rétroversion complète avec un peu d'inclinaison du corps à gauche. Chez ces deux femmes, l'utérus était peu mobile, la rétro- Version existait soit qu'elles fussent debout ou couchées; les adhérences péritonéales empêchaient de ramener l'utéinis à sa position normale, et la moindre tentative de ce genre causait de vives dou^ leurs dans les reins et la région sacrée. D'ailleurs, même après la guérison delà pelvi-péritonite, ces deux malades conservaient encore de la leucorrhée , la marche faisait revenir quelques douleurs dans le bas-ventre et principalement un peu de pesanteur sur le siège et quelques tiraillements dans les reins, en un mot les mêmes sym^ ptômes que nous avons signalés dans les faits d'antéversion compliquée d'inflammation péri-utérine. Le dernier de ces cas nous intéresse d'autant plus que nous avons vu la rétroversion se produire pour ainsi dire sons nos yeux à la suite des adhérences qu'avait fait naître

la pclvi-péritonite, et que cette observation, en montrant le danger qu'il y a à chercher, à obtenir violemment la réduction, fait comprendre la nécessité au point de vue thérapeutique de connaître le mode de production des déviations utérines. Enfin nous voyons dans ces faits, comme dans les exemples d*antéversions compliquées de pelvi-péritonite, persister quelques douleurs que réveillent surtout la marche et la fatigue ; douleurs que dans ces cas, comme dans les premiers, on doit rapporter non à la déviation, m.iis bien aa catarrhe, à la congestion de l'utérus, et surtout aux lésions nombreuses qui subsistent après Tinflammation de la séreuse pelvienne. J'eusse voulu, comme pour l'antéversîon, pouvoir démontrer par des faits que la rétroversion non compliquée n'est nullement douloureuse, mais la rétroversion simple chez les femmes nuUipares est un fait très rare, si même il existe; tous ceux que nous avons pu rencontrer dans les diverses publications sont des faits aussi complexes que les nôtres. Ainsi Valleix (1) rapporte dans ses leçons, qu'il a observé quatre cas de rétrovei*sion chez des femmes nuUipares; mais ces déviations sont survenues sous des influences traomatiques, telles qu'une chute sur le siège en portant un objet pesant, les symptômes se sont montrés immédiatement avec une notable acuité, et de plus l'utérus était abaissé, lourd, très augmenté de volume, puisque sa profondeur, déterminée par l'hystèromètre, variait de 7 centimètres à 8 1/2. Il est donc évident que, dans ces cas, outre la déviation il existait d'autres altérations de l'utérus, et que pas plus que dans nos observations on n'est en droit de rapporter les troubles fonctionnels à la position vicieuse de Tutéms. Chez les femmes qui ont eu des enfants la rétroversion infiniment plus rare que Tante version, se rencontre cependant un peu plus souvent que chez les femmes nuUipares (quatre rétroversions sur cent quatorze femmes mères) ; mais elle est de même toujours symptomatique. Jamais nous n'avons observé de cas de rétroversioi simple chez les femmes ayant eu un ou plusieurs enfants; à moins que Ton ne veuille considérer comme des exemples de rétroversion les cinq exemples de mobiUté de l'utérus dans lesquels la matrice se trouvait en rétroversion quand la malade était couchée, en antéversion quand elle était debout ; mais ces cas que l'on peut appeler

(I) Vallfix, loc. cit., p. 108.

avec MM. Cruveilhier et Aran Télal indifférenl de Tulérus, ne sauraient être considérés comme des faits de rétroversion, puisque celte déviation ne persiste pas quand la malade est debout;. cela serait d'autant moins rationnel, que, dans ces cas, les femmes ne souftVent que lorsqu'elles marchent ou sont debout, et qu'on rapporterait les souffrances à une rétroversion qui alors précisément n'existe plus. Je crois, d'ailleurs, inutile de revenir sur ces faits sur lesquels j'ai déjà assez longuement insisté, mais qui démontrent la nécessité absolue d'examiner successivement les malades debout et couchées, précaution dont l'oubli a dû faire admettre à tort comme des rétroversions un certain nombre de faits analogues à ceux que nous avons rapportés. Les ^euls cas de rétroversion vraie, c'est-à-dire persistante, que j'aie observés chez des femmes multipares, étaient consécutifs à des pelvi-péritoniles, ou au moins compliqués de péritonite (1). Ces faits, comme je l'ai indiqué, ne sont pas nombreux, ainsi sur cent quatorze femmes multipares, je n'ai rencontré à Lourcine que quatre cas de rétroversion; depuis j'en ai rencontré un assez bon nombre dans les divers services que j'ai eu occasion de faire dans les hôpitaux, mais comme ces faits concordent avec ceux que j'avais vus à Lourcine, je ne les analyserai pas pour ne point modifier le chiffre qui indique le rapport de fréquence des rétroversions et des autres déviations.

Chez trois de nos malades, nous avons vu le développement de la pelvi-péritonite survenir chez Tune à la suite d'un trouble de la menstruation, chez la seconde pendant le cours d'une blennorrhagie, et chez la troisième à la suite d'un avortcment déterminé par un chancre ulcéreux du col de l'utérus. Chez ces trois malades la déviation s'est produite sous nos yeux pendant la période de résolution de la tumeur péri-utérine, et a persisté ensuite, l'utérus étant maintenu par des adhérences établies entre la partie postérieure de l'utérus et les organes voisins. Ces adhérences que nous avions reconnues pendant la vie ne sauraient être révoquées en doute, puisque dans l'un de ces cas l'autopsie nous a permis de vérifier notre diagnostic; cette observation ('2) que nous avons rapportée

(I) Bon nombre des observations publiées sont de môme des faits de rOlroversion avec adhérences entre l'utérus et le rectum, et en parlifulier celles de iradamc Boivin el Dugès (t. H, obs. \\l, p. 07).

(4) Voyez oba. U, p. 25.

in extenso dans le mémoire précédent, montre de plus très nettement le mode de production de la rétroversion dans les cas analogues.

Dans notre quatrième observation, la déviation et les troubles fonctionnels avaient suivi immédiatement la cause qui l'avait suscitée. Ainsi notre malade, le quinzième jour de sa couche, avait porté son enfant et un paquet de linge assez lourd ; pendant le trajet qu'elle fit, ainsi chargée, elle sentit une douleur vive, comme un poids sur le siège, et aussitôt arrivée, elle fut prise de frisson, de fièvre, de douleurs abdominales avec vomissements, et fui obligée de garder le lit pendant un temps assez long. Déjà dans ses observations, Valleix (1) avait noté que la rétroversion était produite immédiatement ou très peu de temps après Taccouchemenl, et que généralement les malades avaient ressenti les premiers symptômes lorsqu'elles avaient essayé de se lever, ou peu de jours après lorsqu'elles avaient voulu faire de longues courses. On comprend facilement d'après cela comment la rétroversion s'accompagne si souvent de pelvi-péritonitc, puisque nous avons établi dans le mémoire précédent la fréquence de cette affection à la suite de l'accouchement, surtout lorsque quelque fatigue vient s'ajouter à l'état morbide spécial que M. Chomel a décrit sous le nom de métrite postpuerpérale.

Cependant tous les faits de rétroversion, observés dans l'étal de vacuité, ne sont pas ainsi déterminés brusquement par une c^use puissante ; dans quelques cas cette déviation n'est que la reproduction après l'accouchement d'une rétroversion utérine qui avait existé pendant la grossesse. L'observation que nous empruntons aux Mémoires de médecine et de chirurgie pratique de Martin le Jeune, et que nous reproduisons en note (2) en est un remarquable exemple

(1) Vallcix,/oc. ci/.,p. 106.

(2) Obs. de Martin le Jeune {Mémoires de médecine et de chirurgie pratique, Parii 1835, obs. lY,p. 146).

Mtroversion au iroisième mois de la grossesse à la suite d*un coup sur te ventre,^ Réduction, — Heproduction immédiate de la rétroversion causée par la marche, -^ Nouvelle réduction, — Depuis Vaccouchement teftdance à la rétroversion.

Sur la On du mois de mai de l'année 1800, je fus appelé dans la rue Thomansin, ekn le nommé Augustin, dont la femme éprouvait depuis plusieurs heures une réteotïMi d'urine à la suite d'un coup qu'elle avait reçu sur le ventre. J'appris de celte remme

malgré sa trop grande concision ; il ne laisse aucun doute sur Texistence d'une réti'oversion vraie; c'est-à-dire persistante même dans la station, puisque la malade a été examinée debout. Enfin, dans d'autres cas, la rétrovei-sion se produit plus lentement, et sous l'action d'une cause continue; ainsi je trouve dans les mêmes Mémoires l'observation (1) d'une rétroversion déterminée par l'usage d'un pes-

qu*elle avait feit plusieurs enfants, et que dans ce moment elle se croyait enceinte de trois mois. Ce dernier renseignement m'engagea à m*as8urer de la position de la matrice avant de procéder au catliétérisme. Je trouvai le fond de cet organe renversé en arrière, fbrmant une tumeur considérable dans le vagin, et son oriflce dirigé derrière la branche gauche de l'arcade du pubis. Je fls quelques tentatives pour replacer l'utérus avant d'avoir vidé la vessie ; elles furent inutiles, mais dès que rurine eut été évacuée au moyen de la sonde, il me devint facile de détruire la rétroversion, en portant les doigts indicateur et médius de la main droite nu*dessou2 de la tumeur, que je soulevai par gradation, et qui disparut tout h coup au moment où la matrice reprit sa position normale.

Je conseillai le repos et le séjour au lit : indocile à mes avis, cette femme se leva dans la soirée ; mais à peine eut-elle fait quelques pas dans sa chambre qu'un nouveau déplacement de la matrice donna lieu à la rétention d'urine. On vint me chercher et je remédiai à cet accident comme la première fois. Le repos fut observé pendant quelque tempfe, et raccouchement eut lieu d'une manière heureuse, au terme ordinaire de la grossesse.

Deux ans après, celle môme femme vint me consulter pour des douleurs qu'elle éprouvait dans le bassin depuis son dernier accouchement, je la louchai el je trouvai le col de la matrice engorgé et dirigé veis le pubis. En la faisant placer debout, je reconnus que l'utérus avait unç tendance à la rétroversion, bien qu'il fût en état de vacuité, et situé très bas dans Texcavation pelvienne.

(I) Obs. de Martin le Jeune {Mémoires de médecine et de chirurgie pratique. Paris, f 835, obs. XV, p. 166).

Descente de matrice, — Usage d'un pvssaire en gimhlette. — .\ la suite, rétroversion.

Madame V..., âgée de trente ans, avait eu trois enfants, son dernier accouchement qui fut contre nature, n'eut cependant pas de suites fâcheuses. Trois ans après, elle me consulla, et dans l'exposé qu'ehe me Ht de sa position, je crus entrevoir les signes d'une descente de matrice que le toucher me fil bientôt reconnaître. Pour y remédier, je plaçai dans le vagin un pessaire en forme de gimblelle, enduit de cire et asseï large pour soutenir Tulérus. Madame V... fut soulagée; elle marchait librement, et ne sentait plus ce poids incommode suivi de malaise dans les lombes et les cuisses, qu'elle éprouvait aupa* ravant.

Cependant, quelques mois après, je fus appelé auprès de cette dame, qui se plaignait de douleurs correspondant à l'orifice de In matrice ; elle prétendait que le pessaire était trop dur et la blessait. Je le remplaçai par un autre de même forme, mais en gomme élastique. Les douleurs ayant continué, madame V... se crut affectée d'une maladie de matrice. J'enlevai de nouveau le pessaire, et, trouvant rutérus relevé, l'orifice souple, nullement engorgé et seulement dou'ourcux au toucher, je rassurai la malade, et lui conseillai de suspendre pour quelque temps Tusage du pessaire. Mais les accidents de la chute de matrice s'étant renouvelés, cet instrument fut replacé par Bl. le docteur Cartier, appelé en mon absence. Quelques mois s'écoulèrent encore ; les douleurs do l'orifice utérin se firent sentir de nouveau, et les craintes de la malade devinrent de plus en plus

saîre desliné a remédier à un simple abaissement. On remarquera surtout dans ce fait la difficulté éprouvée pour la réduction de l'utérus, et le procédé employé pour y parvenir ; cette extrême diificuUé pourrait faire supposer que dans ce cas Futérus avait contracté quelques adhérences avec le rectum; mais, quelle que soit la probabilité de leur existence, et bien que Martin (de Lyon) nous apprenne lui-même qu'au moment où la matrice reprend sa place ordinaire on entend quelquefois un bruit assez semblable à celui que produit la détente d'un ressort, je crois qu'il vaut mieux rester dans le doute sur ce point. Ce faii ne peut d'ailleurs pas être considéré comme une exception à la loi que, les rétroversions dans l'état de vacuité ne sont jamais simples, puisque, tout en préconisant la réduction et en indiquant plusieurs procédés, Martin reconnaît que sa pratique ne lui a offert aucun exemple de rétroversion sans engorgement.

Les malades qui présentent ainsi une rétroversion, soit consécutive à une pelvi-péritonite, soit seulement compliquée de cette affection, nous ont présenté pendant un certain temps tous les symptômes qu'à tort ou à raison on regarde généralement comme les signes de cette déviation à l'état de simplicité. Ainsi elles avaient toutes de la leucorrhée, des envies fréquentes d'uriner, une constipation très manjuée, et souvent même des douleui's assez vives pendant la défécation, surtout lorsque la phlegmasie péri-utérine n'était pas encore complètement résolue; chez toutes, la marche amenait des douleuis dans les reins, des tiraillemenls à la région

vives. Rappelé avec le docteur Carlier, après avoir clé le pessairc, nous fQmes extrêmement surpris du changement opéré dans la position de la matrice. L'orince était diri^ vers le pubis, et le fond engorgé était déjeté sur le sacrum : nous ne pûme< méconnaîlre l'existence d'une rétroversion. Avant de tenter les manœuvres nécessaires, le mari nous proposa d'en conférer avec le docteur Petit, ce que nous acceptâmes : U consultation eut lieu le lendemain. H nous fut impo.«siblc d'opérer la réduction deU matrice avec les doigts introduits dans le vagin et le rectum. Pensant que nos efforts seraient plus efllcaces en employant un levier, nous fîmes tourner une tige de bois de Sainte-Luce, de neuf à dix pouces de longueur, un peu moins grosse que le petit doi«t, terminé d'un côlé par une espèce de manche assez épais pour assurer la main, et de raulre par une flèche aplatie du huit lignes de largeur et présentant une pointe très mousse. La malade étant placée sur les genoux et sur les mains, le bassin plus éle^é que la poitrine, j'introduisis avec peine celle espèce de spatule dans le rectum ; robstacle qu'opposait la matrice ayant élé franchi, j'exerçai sur cet organe un mouvement de pression qui le restitua à l'instant môme dans sa position normale.

Madame V... garJa le lil pendant quarante jours et fc rétablit ; devenue enceinte deux ans aprèî, elle eut une couche Irè-» heureuse.

DES DÉVIATIONS UTÉRINES. ftSS

sacrée et queiquelbis dans les aines, et surloul une sensalîon de pesanteur Vers le sacrum. Ces symptômes diminuent notablement après la résolution de la péritonite; mais le plus souvent, et longtemps encore après la guérison, il suffit d'une fatigue même très modérée pour faire reparaître quelques douleurs de reins, de la pesanteur sur le siège, et amener de la leucorrhée. Une seule de nos malades, un certain temps après sa guérison, ne ressentait plus aucune douleur, aucune gène dans le bas-venlre, bien que la rétroversion persistât au même degié; mais chez cette malade il n'existait plus ni catarrhe ulérin, ni congestion de Tutèrus, et cet organe ne présentait plus que son volume normal, ainsi que nous Tavons constaté peu de temps après par Taulopsie (1). Ce fait montre bien que la rétroversion peut exister, même avec des adhérences péritonéales, sans être cause d'aucune douleur, ni se manifester par aucun autre symptôme que par les signes physiques, lorsque l'on est assez heureux pour voir disparaître le catarrhe et la congestion de l'utérus. Tout au contraire, et cette circonstance vient encore à l'appui de notre opinion que c'est à ces deux causes que l'on doit attribuer les douleurs qui accompagnent si souvent les déviations utérines, nos trois autres malades, qui sont sorties conservant quelques douleurs qu'augmentait soit la marche, soit la fatigue, avaient l'utérus gros et volumineux, offraient toutes trois un catarrhe utérin très abondant, muco-purulent chez deux d'entre elles, auquel on peut attribuer la persistance des ulcérations granuleuses qui existaient sur le col. Comme leur déviation et leur pelvi-péritonite étaient consécutives chez l'une à l'accouchement, chez l'autre à l'avortement, ces deux ulcérations peuvent très légitimement être considérées comme des ulcérations suites de couches entretenues par le catarrhe utérin, sans qu'on doive attribuer à la déviation aucune influence sur leur production.

Chez toutes nos malades les signes physiques étaient exactement es mêmes. Le col utérin situé assez bas (2), même dans le déçu-.

(1) Voyez ob5. II, p. 25.

(2) Les mesures prises, la malade étant couchée, donnaient les chifTres suivants :

De rorilUc vaginal au col 42 à 4i millimètres.

— au culde-sac antérieur. ... 57 à 60 —

— au cul- dc-sac postérieur. . • 54 à 58 —

68i DES DÉVIATIONS UTÉHl.NES. ^^^^^H

bitUB horizoDlal, était Luurné en avant el un peu en haut renie pubis, ilu telle soite que le doigl introduit dans le vagin nrrivsit non point sur la lèvre antérieure, ou sur l'orifice du col, niais sur la lèvre ou la face postérieure du museau de landie. Le cul-de-su antérieur était parfuitemeul libre, souple el plus éloi^é que dans l'étal normal ; le cul-de-sac pustérieur éLiit au ronlralre abaissé et repousse par le corps de l'utérus que le doigl pouvait alors suivre dans presque toute sa longueur ; aussi la rétroversion est-elle de toutes les déviations une des plus faciles à constater pur le toucher. Quand, au lieu d'examiner la malade couclièc, on l'cj^aniinait ilebool, le col do l'utérus s'abaissait à peine de quelques tnîUiniélres, et U» rapports des diverses mesures, indiquaut la profoudeur desculide-sac, ue variaient pas entre eux. Le toucher rectal permetlaîl ila constater assez bien le degré de compression exercée sur le recl»w par le lond de l'utérus, ainsi que le volume do Ut matrice. Clui toutes nos malades, quand on chercliait avec les doigts à ranientr le corps de l'utérus en avanl, on arrivait. avec peine k le rendrri peu près vertical; mais cette réduction, d'ailleurs assez douUiureiM <:bez deux de ces femmes, ne persistait pas et l'utérus rejireiuil immédiatement sa position anormale. Enlin nous ii'<tvous obsern que chez une seule de nos malades cette amplitude du bassin et celte concavité remarquable du sacrum que, depuis Otiaudcr el Bernard Vaille (1), on indique comme une des cauâcs prédis|»sanles de la rétroversion, et que quelques médecins ont taiom regardé comme presque nécessaire à sa production.

Nous voyons donc que la rétroversion, comme ranlcver&ion,peut exister sans causer aucune douleur ; et, bien que les faits sur laquels nous nous appuyons soient moins nombreux que ci:u!tqtfi uous ont servi à étudier celle-ci, je n'hésite pas i*! adineltru que cette déviation, comme la précédente, ne produit aucun trouble ai aucun symptôme, lorsqu'elle n'est pas compliquée d'un état foogestif ou inllammaloire de l'utérus ou de ses annexer. Si l'ciu * accordé à la rétrovei-sion une impurUince plus considérable t^ai l'antévei-sion (2), c'est que, se produisant plus dilTicilcnieul 'luc celte dernière, la rétroversion survient plus souvent 1res pea de

(I) Bernard Vaille, Thfitiiiauiiuralt. Betliii, |)«IT. (S) Hervei de Chfïgain, liullclin d« fAçadfmiv de mederi

OKS DÉVIATIONS UTÉRINES. 536

lemps après raccouchement, qu'elle s'accompagne presque toujours d'abaissement de l'ulérus, et que constamment on observe en même temps qu'elle, une des affections confondues autrefois sous le nom di engorgement qui suivant les théories régnantes, a été regardé, soit comme la cause, soit au contraire comme l'effet des déviations.

DE LA LATÉR0VERSI0!»î ET DE LA LATÉROFLEXION.

Après avoir étudié les inclinaisons de l'utérus en avant ou en arrière, il nous reste à examiner les cas ou l'ulérus s'incline latéralement. Ces inclinaisons ou déviations latérales ont reçu le nom de latéroversions, ou d'obliquités de la matrice. Dans ces faits, tantôt le corps de l'organe s'incline d'un côté pendant que le col se porte au contraire du côté opposé, de telle façon que l'axe de l'ulérus coupe Taxa médian du corps; tantôt le corps seul s'incline d'un côté, tandis que lé col reste parfaitement situé sur la ligne médiane, mais alors Tun des angles de l'orifice cervical et le bord du col du même côté sont situés plus bas du côté de l'inclinaison que l'angle opposé. Ces latéroversions proprement dites reçoivent le nom de droite ou de gauche, suivant que le corps de l'utérus se porte dans l'une ou l'autre de ces directions. D'autres fois il semble que l'utérus ait subi une sorte de torsion sur son axe, et par suite l'angle correspondant à rinclinaison est porté un peu avant, dans ces cas l'orifice du museau de tanche n'est pas régulièrement transversal, et si, par exemple, l'angle droit de l'utérus est incliné à droite et en avant, on voit que Torifice cervical est dirigé de droite à gauche et un peu de haut en bas. Une fois nous avons vu, à la suite d'une pelvi-péritonite, cette sorte de torsion être si complète, que la fente cervicale était complètement verticale, et que, au premier abord, il était difficile de reconnaître au moyen du loucher quelle pouvait être la face antérieure ou la face postérieure de l'utèinis. Une torsion aussi exagérée est exceptionnelle, mais elle existe très souvent à un degré peu prononcé ; aussi avons-nous dû signaler cette déviation, bien qu'elle soit sans importance, mais parce qu'elle se rapproche complètement des latéroversions au point de vue des causes qui tendent à la produire, et des affections qui la compliquent. Enfin dans quelques cas, le corps de l'utérus est plus ou moins fortement incliné d'un côté

(S4I DES DÉVIATtU.VS l'TÈHlNKS. ^H

tandis que lo col garde sa ructiludo Dorumle; il en i-ésulle UM j sorte de flexion latérale du corps sur le col, qui n'csl jamai:^ excessive, et que je n'ai jamais vue atlçindre l'angle droit ; presque inujours avec cette latéroflexion existe un certain degré de la torsion de l'utérus sur son axe dont nous venons de parler. Ces llcmiif latérales sont assez rares; leur éliologic et lour sytnptomatologîe les confondent tiouiplétement avec la laléroversioii dont Uestirè difficile de les distinguer par le loucber; mais qui peuvent Tètit facilement à l'aide de l'hystéroiuélre, dont nous repoussons nàoiQoins l'emploi parce que ce diagnostic sans aucune uUlit'^ pratique, pour les malades, ne mérite pas qu'on les expose à des dan);eK. Nous croyons même qu'un doil ù cause des nombreux poials & similitude qui existent entre ks inclinaisons et les llexious latérale les réunir dans un mémo chapitre.

La lutéroversion esl la plus frcquenle de toutes les ili^viatloos utérines (1); ainsi sur deux cent vingt-neuf observations nous en avons constaté soixante-deux cas. Cette excessive fréquence peut surprendre d'autant phis que cette espèce de déplacement, bien que conuu et signait; depuis longtemps ('2), semble aToir :t peine attiré l'attention des gynècologislcs ; il est vrai que It plus souvent la latèroversion complique soit l'anté ou la rélroQuioa, soit l'aatc ou la rétroversion (3), que très souvent aussi elk coïncide ou succède à la pelvi-périlonitc (A), de sorte que sur soixante-deux cas, nous n'en trouvons en réîdilé que sept compi^ lement simples. Toutefois celte rareté des laléroversions simples W motive pas le silence absolu de ([uelques auteurs sur ce siijelH

lutila di

■i'péler que ni

aucunement considère

(2) Les UlÉroversiODi même dans ['clol de vscuiU- ont ilù vu«k par Rippw duoUon de Lillrè, t. VU, p. 305], et te passage suivant de Mascliian (Dtm paiiionibuimer, trsduclioa liline de 0. Dewci. Vionne, 1193, opul XLl, p. lOOhV qu'il «'applique surtout i l'ùlal de l'uLérui apri» les coiiclics, montre qaad^llW" époque le touclicr avait Tait rccuunaltro l'indinsison latérale do i'nlÉ ■ tutem îilud obsletricia Jigiln etsliia quibuid^m Bignis, si enim in lalua indindnr^ » ruB, qui e direct» esl pu* tenditur, in eorpore frigni pcrcipiiitr et in dcainlinl"»*' 9 impedilur. >

(3) Vallcix, Dts dévalions \i'4rii>es. Paiis, 1S53, [<■ It:!. (l) Bcnquerel, TroUida muladies dcl'uttrm.

(5) lie Scanzoni, TraiU proti'iue des malauiti utt urjnnti tejuiU de (J (ai-i M, Kducliua Tiancaise. l'arii.

DES DÉVIATIONS UTÉaiNES. 557

elle n'esl d'ailleurs pas aussi grande qu'on pourrait le croire, même si Ton lient compte que les lalérovei*sions ainsi que les latéroflexions (1) extrêmement fréquentes dans les autopsies de fœtus et de nouveau-nés, diminuent à mesure que les femmes sont plus avancées en ûge. Je commencerai l'étude de ces déviations par exposer ce que l'on observe au moment de la naissance, parce que la connaissance de ces fails me paraît servir à expliquer leur mode de production. Pour cela j*ai fait îe dépouillement des autopsies des fœtus féminins mort-nés ou morts dans les quinze premiers jours de la vie à l'hospice de la Maternité pendant Tannée 1853, d'après les noies très détaillées que mon collègue cl ami Lorain a bien voulu me communiquer, et sur vingt-cinq enfants, j'ai constaté dix-neuf laléroversions et flexions, onze à droite, huit à gauche, trois doubles flexions lalérales causées par le rectum et TS iliaque, deux rélroflexions, et un seul utérus droit. Je dois seulement ajouter, pour être exact, qu'en même temps que ces laléroversions existaient sixantéflexions, comme je l'ai déjà indiqué plus haut.

Chez toutes ces enfants, M. Lorain a parfaitement constaté la diminution de longueur du ligament rond cl du ligamenl ovarien (2) correspondant au côté de l'inclinaison utérine. Ces différences sont solidaires Tune de l'autre, car presque toujours, l'utérus appuyant pour ainsi dire sur l'artcre ombilicale du côté vers lequel il est incliné, le ligament rond qui contourne l'artère ombilicale est plus court, moins développé que celui du côté opposé, et comme conséquence naturelle, le ligament ovarien est nécessairement plus court, puisque les deux ovaiœs sont situés sur la même ligne cl le plus souvent, au moment de la naissance, sont encore en dehors du petit bassin dans la fosse iliaque. A ces raisons viennent s'ajouter pour le ligament rond, les différences que présentent les lieux d'émergence des artères ombilicales droite et gauche qui ne naissent pas constamment au même niveau de Tarière iliaque ; suivant que Tarière ombilicale prend son origine plus ou moins haut, le ligament

(1) J*ai dû dans ce chapitre in'occuper en même temps des laléroversions et des latéroflexions, parce qu'elles me paraissent dépendre exactement des mêmes causes.

(2) Aran (Archives générales de médecine^ 1858, 5*^ série, t. II, p. 32() ^ (.arraitement étudié celle disproportion des deux ligaments ronds cl ovariens, dont il rapporte la firemicre élude à Tiedemann, et qui avait été égalcmerl été $i^nalée par M. Pincliaud (Thèse. Pari5, 1852, n" 76, p. 79).

rond décrit une courbe plus ou moins prononcée qui inRue assez notablement, chez le fœtus, sur leur longueur, et parait surtout produire, outre la latéroversion, cette sorte de torsion de l'utérus sur son axe que nous avons indiquée. Mais cette différence de longueur des ligaments ronds, ovariens et utéro-sacrés n'est que la constatation d'un fait simple, et ne semble pas autoriser à admettre que la latéroversion et surtout la latéroflexion soient le résultat d'un raccourcissement du ligament rond. Cette diminution de longueur semble être uniquement le résultat et non la cause de la situation de l'utérus. Qu'ultérieurement ce défaut de développement empêche l'utérus de prendre la position régulière qu'il devrait occuper, cela est infiniment probable, mais au moment de la naissance la cause véritable de cette inclinaison et surtout des latéroflexions utérines parait être la position du rectum et celle de l'S iliaque distendus par le méconium.

Ainsi dans les onze incHnaisons à droite, M. Lorain a constaté que toutes les fois le rectum était situé un peu à gauche de la ligne médiane ; au contraire, dans les huit inclinaisons à gauche, cinq fois le rectum était situé à droite, et dans trois de ces "cas son déplacement causait une sorte de dextroflexion, c'esl-à-dire que le bord droit de l'utérus présentait une concavité très prononcée, moulée exactement sur la forme du rectum plus ou moins distendu parle méconium. Dans deux cas où le rectum était situé à gauche et déterminait une sinistroflexion, la latéroversion semblait causée, d'une part, par la pression de TS iliaque sur le côté droit, d'autre part , par la diflérence d'émergence des artères ombilicales qui changeait un peu la direction de la face antérieure de l'utérus et la tournait ainsi du côté opposé à la latéroversion. De même les trois doubles flexions latérales dont nous avons parlé, ont toutes trois paru être déterminées par la double pression causée d'un coté par le rectum et de l'autre par l'S iliaque. Toutefois il ne faudrait pas conclure de là que ces déviations n'étaient qu'un résultat cadavérique tenant la pression de l'intestin; car l'intestin enlevé, l'utérus gardait sa position vicieJse, et si on le redressait plus ou moins facilement avec la main, il reprenait de lui-même sa position première, et dans les cas de latéroversion surtout on ne pouvait ramener l'utérus sur la ligne médiane qu'en tendant les ligaments d'un côté et en relâchant ceux du côté opposé.

11 résulte de ces faits qu'un bon nombre des déviations latérales son( congénitales, mais nous allons voir qu*à mesure que la femme grandit, et que le système utérin acquiert son développement complet, les latéroversions et surtout les latéroflexions diminuent de nombre. Ainsi sur un relevé fait par M. Marjolin à l'hôpital Sainte- Eugénie et comprenant quatorze filles de deux à quatorze ans, nous trouvons encore quatre latéroversions et deux latéroflexions, quatre à gauche et deux à droite. De même sur trente autopsies que j'avais faites en 1S54 à Thôpital des Enfants, mais dans lesquelles, préoccupé surtout de la question des flexions utérines, j'avais eu le tort de ne noter que les latéroversions très prononcées, je trouve encore sept latéroversions, qualre à droite et trois à gauche. Ces résultats nécroscopiques démontrent, que les latéroversions et latéroflexions très fré()uentes chez le fœtus et dans la première enfance, diminuent dans la seconde enfance par le fait du développement de l'appareil génital, et qu'un nombre assez restreint persiste seul après l'époque du développement complet de l'utérus, et l'établissement de la menstruation.

Aussi en Tabsence d'affections utérines ou péri-utérines et avant la fécondation, le nombre des latéroversions est-il relativement assez peu considérable; sur quatre-vingts femmes nuUipares n'ayant jamais eu ni pelvi-péritonile ni phlegmon des ligaments larges, je n'ai trouvé que quinze latérovei'sions. Sur ce nombre, huit étaient inclinées à droite et sept à gauche, c'est assez dire que, conformément à la remarque d'Aran, on ne saurait assigner une fréquence beaucoup plus grande aux latéroversions droites qu'aux gauches. Toutes ces latéroversions et flexions n'étaient pas simples, dans onze seulement la situation de l'utérus était, sous les autres rapports, normale ; dans les autres existait en même temps une autre déviation, dans deux une anléflexion, et dans la troisième une rétroflexion. Enfin une quinzième latéroversion, qui coexistait avec une antéversion, était compli(|uée d'une sorte de mouvement de rotation de Tutérus sur son axe, de telle sorte que la face antérieure de l'utérus regardait à gauche et en avant en même temps que le bord gauche était beaucoup plus éloigné de l'os iliaque que le droit, exactement comme nous l'avons vu indiqué dans l'une des autopsies de M. Lorain.

Ces malades, entrées à Lourcine pour des affections vénériennes, n'avaient aucune douleur, et aucun symptôme n'eût révélé la dévia-

tion dont elles étaient affectées si Ton n'eût pratiqué allcnlivemenl le toucher. Du reste ces latéroversions ou flexions ne se modifiaient pas dans les différentes stations assises ou debout; rabaissement de la matrice ou les changements divers déterminés par les différentes stations ne produisaient aucun changement dans l'inclinaison latérale, bien qu'elles modifiassent la position de l'utérus dans la direction d'avant en arrière. En outre il nous faut reconnaître que les mensurations des culs-de-sac droit et gauche, que nous avions pratiquées avec soin, no nous ont pas, comme pour les autres déviations, fourni d'utiles renseignements. Les premiers cas nous avaient fait croire que le cul- de-sac du côté vers lequel incline l'utérus était moins profond que celui du côté opposé, comme cela arrive en effet dans un assez grand nombre de cas; mais j'ai dû reconnaître par la suite que cela n'avait rien de régulier, et que, assez souvent, le cul-de-sac vaginal correspondant au côté vers lequel se fait l'inclinaison de l'utérus était le plus profond. Je dois seulement indiquer qu'il résulte de nos mensurations qu'en général le cul-de-sac gauche est un peu plus profond que le droit, sans que je puisse en donner aucune raison sérieuse. On a cherché à expliquer cet excès de longueur d'un des culs-de-sac latéraux, qui est si peu manifeste dans l'enfance, par la pression déterminée lors des premiers rapports sexuels, mais il serait alors assez difficile de comprendre pourquoi ce serait le côté gauche qui sérail plus déprimé que le droit. Cette différence est peu importante, puisque a^ latéroversions ne causent aucun trouble de la santé, et celle innocuité explique pourquoi ces déviations ont si peu attiré l'altention.

Le nombre des déviations latérales congénitales serait donc aseï restreint à l'époque de la puberté et après l'établissement de b menstruation, si divers faits pathologiques, ou même physiologiques, tels que la grossesse, la parturition et les accidents qui en sont la suite ne venaient causer un nombre de latéroversions asseï considérable pour que l'on soit en droit de s'étonner qu'elles n'aient pas attiré depuis longtemps l'attention des médecins. Ainsi, mémo avant la conception, c'est-à-dire à une époque de la vie do la femme où les affections des organes génitaux sont relativement assez rares, on voit des pelvi-péritoniles produire fréquemment des latéroversions <iui persistent souvent après la guérison de l'affection

DES DÉVIATIONS UTÉRINES. g^i

qui les a déterminées. Ces latérovei^sions symptonialîques sont assez nombreuses pour que sur Irenlc-cinq femmes nullipaies ayant eu des pelvi-péritoniles, nous en trouvions dix-huit : huit n'avaient pas d'autre déviation utérine, quatre avaient en même temps des anté ou rétroversions et de plus des antéflexions; sur ce nombre quatorze fois l'utérus élait incliné du côté droit, et quatre fois seulement du côté gauche. Toutes ces latéro versions ne résultaient peut-être pas des pelvi-périloniles que nous avons observées, très probablement même quelques-unes étaient congénitales, mais le nombre de ces dernières nous est impossible à déterminer, puisque dans la plupart des cas les malades ne sont entrées qu'après le début de l'inflammation de la séreuse. Les latéroversions qui s'observent dans le cours des pelvi-péritonilcs se produisent par un mécanisme qui peut cire assez différent; ainsi dans quatre de nos observations la tumeur péri-utérine, siluée du côté gauche et assez élevée, avait par son volume repoussé le corps de l'utérus du côté droit, exactement comme on l'observe pour d'autres tumeui*s, pour les kystes de l'ovaire par exemple, et il est très possible que quelques-unes de ces latéroversions auront diminué, peut-être même auront disparu ultérieurement par les progrès souvent très lents de la résorption des tumeurs péri-utérines. Dans les quatorze autres cas la tumeur péri-utérine était située du côté même de l'inclinaison de l'utérus, alors tantôt la latéroversion était produite par la pression que la tumeur, située assez bas et en arrière, exerçait sur \3 col de lulérus qu'elle repoussait de l'autre côté, tantôt, bien que plus rarement, elle élait déterminée par les adhérences établies entre la partie supérieure de l'utérus et les organes voisins, et qui étaient quelquefois as£e'< solides pour que l'on ne pût pas ramener l'utérus à sa position normale. Dans celte circonstance les tentatives les plus modelées causaient à la malade des douleui's assez vives dans le côté vers lequel s'inclinait l'utérus, bien que Ton ne parvint à lui imprimer qu'un très faible mouvement. Mais je ne veux pas m'étendre davantage sur les différents modes de production de ces incHnaisons qui ont été longuement exposés dans le mémoire précédent (1).

(I) Voyez page 208.

J'insisterai peu également sur les souffrances qu'éprouvent les malades. Ces douleurs, nées avec la pelvi-périlonite, diminuant ou augmentant avec ses périodes d'acuité, occupent, en général, comme la tumeur péri-utérine le côté vers lequel se fait la latéroversion ; le plus souvent même après la guérison, ce côté resie le siège de quelques tiraillemenls ressentis soit dans Taine, soil dans la fosse iliaque, dès que la malade a à supporter quelque fatigue. Ces faits m'ont paru très propres k expliquer t la prédominance de la douleur existant dans une seule aine *, sur laquelle insistait Valleix (t). L'existence plus rare de la pelvi-péritonite An côté opposé à celui qu'occupe la latéroversion fait également bien comprendre pourquoi il avait rencontré, mais plus rarement, des exemples de la prédominance des douleurs dans la fosse iliaque vers la(iuelle ne s'incline pas l'utérus. Chez cinq de nos malades seulement, bien qu'après la résolution de la tumeur péri-utérine la latéroversion persistât, on ne pouvait constater aucune doulear ni aucune gêne dans les fonctions utérines, et elles sortirent de l'hôpital se croyant complètement guéries, alors qu'un examen attentif faisait cependant encore constater non-seulement la déviation, mais même l'existence d'adhérences maintenant l'utérus dans sa position vicieuse, et diminuant partiellement sa mobilité normale.

Chez les femmes qui ont eu un ou plusieui*s enfants les latéroversions sont à peu près aussi fréquentes que chez les femmes nullipares; sur cent quatorze malades uni ou multipares, nous avons constaté vingt-neuf latèroversions. Les unes semblaient le résultat du fait physiologique de la grossesse et des suites de l'accouchement ; les autres, au contraire, plus nombreuses, étaient le résultat de pelvi-péritoniles ou d'abcès du ligament large.

En dehors de ces compUcations, nous n'avons rencontré que dii latèroversions sur quarante-quatre femmes ; une seule fois la position de l'utérus était d'ailleurs normale, quatre fois il existait en même temps une antéversion ; enfin nous avons observé une latéroversion et flexion droite unie à un certain degré d'antéflexion. Ici les latèroversions droites sont beaucoup plus que chez les nullipares le fait ordinaire, à ce point que nous n'avons vu qu'une seule latéro-

(1) V;illeix, Des déiialious utérinis, 1852, publicalion de VUnkm médicale^ p. 143.

version gî>uche qui était peu prononcée et d'ailleurs compliquée par une anléversion.

Dans toutes les autres l'inclinaison était à droiie, mais elle nous a paru reconnaître des causes variables. Une fois elle était due à une adhérence intime du col avec la paroi latérale du vagin, survenue 4 la suite d'une vaginite eczémateuse chronique, exactement comme on voît se former chez les enfants, après Teczéma des oreilles, des adhérences du pavillon de l'oreille avec la peau du crâne. Dans trois cas la déchirure du col survenue au moment de l'accouchement el portant surtout sur la scissure gauche du col s'était étendue jusqu'à la paroi vaginale, et avait établi une adhérence intime entre le vagin et le col. Pour les autres malades, nous nous sommes demandé s'il n'y avait pas lieu à établir un certain rapport de cause à effet entre les différents faits successifs suivants : la fréquence de la latérovorsion droite dans Tenfance, de Tinclinaison et du développement de l'utérus dans sa portion droite pendant la grossesse, fait souvent constaté par mon ami M. Lorain dans ses autopsies de la Maternité, et la non moins grande fréquence de Taccouchement en position occipito-iliaque gauche, et de la déchirure du col sur sa scissure gauche que nous avons très souvent vérifiée. Bien que ce rapport de causalité ne soit qu'une hypothèse, el que nous ayons, en général, peu de tendance à leur attribuer quelque valeur, nous avons cini cependant pouvoir émettre cette supposition, parce qu'elle repose sur des faits bien et dûment consiatés, qui n'en conserveraient pas moins leur valeur, quand bien même le rapport que nous cherchons à établir entre eux serait démontré faux.

Ces déviations ne sont pas par elles mêmes cause de souffrances, puisqu'il n'y avait qu'une seule de ces malades qui ressentît quelques légères douleurs lors des fatigues un peu longues, c'était celle qui présentait une latéroversiom gauche. Mais chez elle la latéroversion n'était pas simple, elle avait en même temps une antéversîon, qui s'exagérait notablement par la station; nous avons déjà parlé de cette malade à propos de l'antévcrsion, et nous avons pensé que c'était à cette mobilité anormale et surtout à la congestion utérine qui l'accompagnait, que l'on devait attribuer les symptômes. Toutes les autres malades n'offraient exactement aucune douleur ni aucun trouble qui eût pu faire soupçonner une déviation

5Aà DES DÉVIATIONS UTÉKINËS.

utérine; nous sommes d'autant plus certains de ce fait qu'après la constolalion de leur déviation, nous les avons soumises à un nouvel interrogatoire qui n'a en rien modifié les premiers renseignements que nous avions d'abord obtenus.

Les latéroversions consécutives à des pelvi-périlonites ou à des phlegmons des ligaments larges ne sont malheureusement pas toujours aussi indolentes; aussi ai-je àù insister davantage sur leur étude. Dix-neuf malades nous ont présenté une latéroversion à la suite de phlegmon du ligament large, ou de pelvi-périlonile soit chronique, soit complètement guérie. Sur ces dix-neuf inclinaisons onze étaient du côté droit, huit à gauche, c'est assez dire que l'on ne saurait établir aucune prédominance comme on pourrait le faire pour les déviations en quelque sorte physiologiques.

Chez onze de ces malades, la gucrison de la pelvi-péritonile au moment de leur sortie devait être considérée comme complète ; k cette époque l'utérus était maintenu en latéroversion par des adhérences assez résistantes pour qu'il fût impossible de redresser l'uférus, soit en se servant seulement du doigt introduit dans le vagin et de la main appliquée en sens opposé au travers des parois abdominales, soit même, chez deux d'entre elles, en se servant de l'hystéromètre. Ces tentatives qui, faites avec une grande modération, n'ont causé aucun accident, provoquaient aussitôt des douleurs assez vives bornées au côté où existaient les adhérences, et n'ont pu servir qu'à établir le diagnostic. Aussi est-il préférable de s'abstenir de semblables eiïorts, comme nous l'avons fait depuis que les quelques accidents, que nous avons publiés, nous ont montré les dangers de l'hystérométrie, et depuis que nous avons été édifiés par nos recherches sur la constitution réelle des prétendus phlegmons péri-utérins. Après ces revers je me serais donc cru coupable de chercher à obtenir un redressement de l'utérus, qui d'ailleurs est impossible dans la plupart des cas et inutile dans les autres. Ce redressement est impossible soit dans le cas d'anciens phlegmons du ligament large qui se sont terminés par induration et par une sorte de transformalion libreuse du tissu cellulaire de ces ligaments (i), soit dans le cas d'adhérences péritonéales nombreuses, car le moindre accident produit par les tractions serait la rupture

(I) Voyez l'observation du docleur Wost, p. 02 en noie.

DES DÊV1AT10^S UTÉIlJNliS. ÔA5

de ces adhérentes el de là une nouvelle péritonite qui augmenlerait encore le nombre de ces brides. Ces tentatives sont d'ailleurs inutiles, puisque dans quelques cas les adhérences péritonéales se résorbent avec le temps ou s'allongent (1) assez pour ne plus gêner les mouvements des organes contenus dans le petit bassin. Enfin ces essais dangereux ne sauraient remédier qu'à la latéroversion, qui le plus souvent n'est accompagnée d'aucun trouble fonctionnel, el qui, dans les autres cas, n'est pas la cause des douleurs éprouvées par les malades.

En effet sur, les onze malades dont la pelvi-péritonile était complètement guérie une seule ressentait encore des douleurs dans Faine droite, de la gêne dans la marche avec sensation de pesanteur, et présentait un catarrhe utérin abondant auquel s'adjoignait une dysménorrhée très notable. Celte malade, accoucliée depuis sept mois, avait une latéroversion droite et des adhérences faciles à sentir, qui maintenaient l'utérus de ce côté, elle présentait en outre tous les signes que l'on attribue généralement à la métrite chronique, c'est-à-dire une augmentation de volume de l'utérus, une ulcération du col, et un écoulement utérin muco-purulent. Les accidents avaient débuté brusquement trois jours après l'accouchement par un frisson et une douleur vive dans la partie droite du bas-ventre où bientôt après avait exislé une tuméfaction parfaitement sensible à la palpation. C'est assez dire qu'outre une affection puei'pérale soit du péritoine, soit du ligament large que les renseignements ne m'ont pas permis de préciser, et qui paraissait la cause de cette latéroversion, existait cette affection toute particulière que l'on observe si souvent après l'accouchement lorsque quelque accident a entravé le retrait régulier de l'utérus et à laquelle on a donné assez improprement le nom de métrite chronique interne, ou de métrite post-puerpérale.

Mais à l'exception de ce fait, dans lequel les douleurs devaient êire attribuées à cette complication, les dix autres malades n'éprouvaient aucun trouble fonctionnel, et se considéraient avec raison comme complètement guéries. Les douleurs d'ailleurs étaient si parfaitement liées à l'état inflammatoire soit de l'utérus, soit de ses annexes, que chez l'une de ces malades nous avons vu les accidents

(I) Y05CZ observalioii VU, p 60*