II

reparaître pendant une métrite blennorrhagiquc aiguë, et cesser après la fin de cette affection, malgré la persistance d'une latérovcr* sion qui, elle, avait succédé à une pelvi-péritonite suite d'avorlement. J'ai cru devoir rapporter cette observation en noie(l), parce

(I) Observation. — Bonne sanlé luibiluelle, — Première men$lruation à (mzeans 6C demi. — Trois grossesses terminées par avortenient. — Inflammalion péri-utérine probable après le premier avorlemenl. — Vaginite. — Deux ans après nouvelle vaginite^ métrile blennorrhagiquc, latéroversion droite. — Guérison. — Latérorerskm persiUartie^ mais ne déterminant aucun trouble fonctionnel.

La nommée H... (L.)> entre à l'IiôpUal de Lourcine, le 8 mai 1855, dans le senrtce de M. Bernutz, salle Saint -Clément, n* 14. Celle femme, assez grande, un pe« maifre, à cheveux noirs, à système musculaire modérément développé, à peau moyennenent blanche, est âgée, dit-elle, de vingt-trois ans.

Née à Brest, d'un père sujet à tousser et à s'enrhumer, mais encore vivant, et d'une mère d'une bonne santé, elle a eu seize frères et sœurs, dont quatre seuleinent survivent; des douze autres, cinq sont morts en bas âge d'aifections indéiervinées ; ïm autres sont morts poitrinaires, lui a-t-on dit, à l'àgc de vingt à vingt- cinq ans, et après une maladie assez longue.

Dans son enfonce. H... a été toujours d'une bonne santé, n'a en ni gourmet, ai glapdes; réglée pour la première fois à onze ans et demi, sans malaise notable, eUe vil ses règles venir deux fois par mois, très peu abondantes, et sans aucune douleur pendant les trois ou quatre premiers mois, puis elles vinrent depuis ce temps régutièreBeat toutes les quatre semaines, durant en général près de huit jonre, asset abondantes, mivent accompagnées de quelques caillots assez gros, mnis probaUeroenl formés dans le vagin, car ils sortent sans aucune douleur expulsive, et ne sont sentis qu'au moment •« ils franchissent l'anneau vulvaire. Dans les premiers temps les règles n*ont jamais été accompagnées de douleurs, et ce n'est qu'à dater de rige de qeatorse ans, qne leur intervalle parut un écoulement blanchâtre, assez abondant, qui depuis n'a jamais complètement cessé.

A dix-neuf ans, une année environ, après les premiers rapports, H... devint enceinte; les premiers temps de sa grossesse furent rendus assez pénibles par tes maux de et les maux de reins dont elle fut tourmentée, lorsque vers le sixième mois, un reçu dans le bas-ventre causa une syncope et détermina un avortement, qui eut lieu II soir même. Cpttft fausse couche fut suivie de douleurs très vives dans les reins, etd'aae perle d^ mtïç; très légère, la convalescence fut arsez lente pour que le malade restât plus d'un mois au lit, et quarante jours environ â partir do cette époque, elle à ressentir assez habituellement entre les deux c[K>ques menstruelles, peu avant 1 rition des règles , des douleurs abdominales assez vives, sans siège bien fixe que la malade désigne du nom de tranchées, et compare â peu près aux p«>ti«e8 douleurs qn ont précédé son avortement : ces douleurs s'accompagnent ordinaireneni de cépiMUakii assez vive.

Devenue enceinte de nouveau à vingt et un ans, étant alors à Paris, elle At une twmm couche spontanément k trois mois, et fut assez peu Bouffi*an!e pour se rèloYer au bsil de huit jours; enceinte de nouveau, après un mois et demi. H... fit encore une fait couche à deux mois et demi, dont elle ne souffrit pas pluj que de la précédente. Peu après, elle contracta une vaginite, pendant le cours de laquelle survint un petit

que, d'une part, la métrite Uennorrhagique est une affection que Ton n'a pas souvent observée, et, d'autre part, parce que ce fait

abcès à Tune des grandes lèvres; elle enlra pour cette vaginite au service de M. Cullerier, et y resta sept mois ; elle croit avoir alors entendu dire qu'elle avait aussi des plaques muqueuses ; cependant elle n'a été traitée, dit-elle, que par des injections et des cauiéiisations au nitrate d'argent sur le vagin et les parties externes, n'ayant jamais pris, dit-elle, ni liqueur de Van-Swieten, ni pilules autres que des pilules de Méglin, qui lui Tirent administrées après une première attaque d'hystérie, qu'elle eut à l'bdpital, et qui s'est renouvelée quelquefois depuis. Pendant son séjour à l'hôpital, ses cheveux tombèrent beaucoup; elle eut des glandes au cou, et assez mal à la gorge pour qu'on lui donnât des gargarismes; elle toussait en même temps, et a craché un peu de sang; mais ce sang, d'un rouge noir, a toujours été peu abondant, n'alteignantjamais la quantité d'un quart de verre ; néanmoins depuis sa sortie ces crachements de sang se sont plusieurs fois renouvelas, alors qu'elle toussait, mais toujours avec les mêmes caractères.

Quand elle est sortie du service de M. Cullerier, elle n'avait plus qu'un peu de leucorrliée, sans aucune douleur dans le bas-ven(re, même à l'époque menstruelle; depuis eUe n'a jamais présenté de taches sur la peau, et s'est toujours bien portée.

U y a un mois et demi, après avoir eu des rapports passagers av0c une personne sur la santé de laquelle elle ne peut fournir de renseignements, l'écoulement blanchâtre qv'dle présente habituellement et qui parait augmenter toutes les fois qu'elle est soumise pendant un certain temps à un mauvais régime, est devenu jaunâtre, plus abondant, plus liquide, au lieu d'être glaireux comme du blanc d^œuf, comme il était d'babltade ; cependant elle n'eut ni gêne dans la marche, ni douleurs en urinant ; son amant habituel contracta avec elle un écoulement qui fut qualifié de blennorrhagie, et elle dit elle-inéme savoir presque avec certitude qu'elle avait contracté cette affection avec la personne sur la santé de laquelle elle ne peut donner aucun renseignement.

Vers le milieu d'avril, les règles sont venues à leur époque régulière, ont été peu abondantes, et se sont arrêtées au bout de quatre jours, mais Técoulement, de jaune qu'il était, était devenu rougeâtre, légèrement sanguinolent, et il est survenu en même tamps quelques tranchées abdominales, assez vives. Quand, il y a huit jours, sans autre causa appréciable que les rapports sexuels, la malade a été prise de frissons plosieun Ma répétés, de douleurs très vives dans le bas-ventre et dans les reins, s'accompagnant ëe pesanteur rers le pubis, et d'élancements dans l'aine droite, augmentant quand la flMiada marche, se baisse, ou quand elle urine, sans pesanteur vers le rectum, ni dou- Icurt en allant è la seHe ; en même temps la malade a été obligée de garder le lit et la ëiéta, et c'est alors que, se trouvant plus mal, elle s'est décidée à venir à Paris se faire aeignar (elle habitait Meaux depuis sept à huit mois), c'est avec grand'peine qu'elle put «voir, la narche était très douloureuse; H... ne pouvait marcher que pliée en avant, aile aentait alors dans le bas-ventre comme un poids et une douleur à droite qui retcntiesait jaaque dans l'aine; les cahots de la voiture qui l'ont amenée réveillaient les ■lêBiet deuleurs, et arrachaient de temps à autre quelques cris, lorsqu'elle ne s'y attendait pas, et elle ne put que difficilement aller à pied du chemin de fer jusqu'à une voiture.

A son entrée, la peau est brûlante, le pouls vif, à 100 pulsations; la lan^e humide; l'auscultation et la percussion de la poitrine ne dénotent rien d'anormal, bien que le fait de quelques crachements de sang anciens ait attiré notre attention de ce côté, nous trouvons seulement un très léger bruit de souflle à la base du cœur et au premier temps

5A8 DES DÉVIATIONS UTÊIUNËS.

monlre bien que les accidents étaient uniquement dus aux phénomènes infl.immatoires aigus, puisqu'ils ont paru et cessé avec

qui devient plus fort et presque modulé le long des vaisseaux du cou, surtout à

droite.

L*abdomen est peu développé, assez souple, excepté dans sa partie inférieure médiane etdioite, où la pression cause une douleur assez vive et une contraction instinctive des muscles abdominaux. Dans les aines on ne trouve que quelques ganglions trè^ petits, mobiles et indolents.

Les organes génitaux externes sont sains, d'une coloration modérée ainsi que le vagin; le col, médiocrement volumineux (25 millimètres de hauteur sur 30 de largeur), sans aucune ulcération, présente, au pourtour de l'orifice, qui est ovale et transversalement placé (large de 7 millimètres), et surtout sur la lèvre antérieure et à droite , de nombreuses petites granulations blanches légèrement opaques, sans aucune altération de l'épilhélium qui parait intact et seulement soulevé par ces petites granulations. Elles sont arrondies du volume à peu près d'un grain de millet, et donnent au toucher la sensation de petits corps durs résistants comme des grains de sable et parfaitement arrondis. De l'orincc du col s'écoule un liquide d'un rouge brun semi-visqueux, composé de sang assez distinct et d'espèces de gouttelettes jaunes, visqueuses comme une solution de colle, assez bien agglomérées pour ne pas perdre leur forme au milieu du liquide environnant, et entraînant quelques débris très ténus d'cpithélium.

Le toucher n'est douloureux que lorsque l'on vient à toucher le col ou à imprimer

quelque mouvement à l'utérus; la chaleur du vagin est assez peu augmentée; le col

assez volumineux est porté un peu en arrière, mais très fortement à gauche, de telle

sorte que l'orifice cervical regarde presque direct<»ment la paroi vaginale gauche, aussi

le doigt qui pratique le toucher rencontre-t-il tout d'abord l'angle droit de la lèvre aolé-

Heure. Le cul -de-sac vaginal gauche, assez p'rofond, est très rétréci et no laisse qu'un

étroit passage entre le col et la paroi vaginale ; au contraire le droit est très large et très

peu profond, il est rempli par le corps de l'utérus qui s'incline de ce cdté. Kn suivant

ainsi le col on sent dans le cul-de-sac droit que le corps d3 l'utérus se développe assez

rapidement, est tout à fait incliné à droite, et présente une forme un peu globuleuse,

d*une résistance spéciale, élastique, tout à fait distincte au toucher de la sensitiee

plus ferme et plus dure des tumeurs péri-utérines ; la forme est arrondie tout à bit

lisse et en aucun point on ne sent ni sillon, ni partie d'une consistance différente q«i

puisse faire supposer qu'une partie quelconque de cette tumeur puisse être formée par

les tissus péri-utérins. En s'aidant du palper hypogastrique, d'ailleurs asses doulonreas,

on sent de môme la tumeur formée par le corps de l'utérus, qui dépasse le niveau éê

pubis de près de quatre travers de doigt, mais est située assez profondément, et si parfû-

temcnt inclinée à droite de la ligne médiane, qu'on ne peut sentir le doigt introdiit

dans le cul-de-sac vaginal droit, et que le fond de l'utérus semble presque appajé

contre la paroi du petit bassin; le palper permet, au contraire, de suivre facilement tsit

le tM>rd gauche de l'utérus, qui forme sa partie le plus élevé. Tandis que le toucherait

ainsi douloureux dans le côté droit, on peut au contraire facilement explorer le culs-de-

sac vaginaux antérieur, postérieur et latéral gauche, qui sont parfaitement libres ci

complètement indolents à la pression.

Le toucher ainsi pratiqué, la malade étant couchée, nous la faisons lever, et on seat alors que le col e&t porlé un peu plus en arriére dans la concavité du sacrum, que te fond s'abai.'sc assez fortcineiit en avant, mais sans que l'iucliuaisou latérale change aucunement.

eux, et non & la latéroversion qui préexistait à leur début, comme elle leur a survécu.

Les mesures prises, la malade étanl debout ou couchée, indiquent assez bien la diflTérence de position de l'ulénis.

Distance de l'oriflce vaginal (partie antérieure) :

Couchée. Debout.

Au col 61 millimètres. 70 millimètres.

Au cul-de-sac antérieur 67 — 57 —

Au cul-de-sac postérieur 76 — 79 —

Du reste, la station debout augmente très fortement les douleurs éprouvées par la malade.

L*hysléromètre a été essayé, mais n'a pu pénétrer que jusqu'à 3 centimètres, la courbure étant tournée en avant et l'instrument étant dirigé de gauche à droite ; du reste il est serré, et il est impossible de lui faire suivre une autre direction. A ce niveau son application réveille de très vives douleurs de reins et des douleurs abdominales comme expulsives, en même temps il provoque un écoulement un peu plus abondant de sang et surtout de ces petites masses arrondies, liquides, jaunâtres et visqueuses que nous avons signalées plus haut. — Prescription : Limonade, deux pots ; vingt sangsues au-dessus de l'aine droite; bains; cataplasmes continuellement; repos au lit. Deux bouillons; deux potages.

Le 10 mai. — Les sangsues ont coulé abondamment. La malade est pâle, mais elle a peu souffert la nuit ; pas de changement dans l'aspect de Técoulement.

14 mai. — La malade est pâle, mais a repris un peu d'appétit; pas de fièvre, sommeil chaque nuit. Au palper Tabdomen est un peu moins douloureux, au toucher on perçoit exactement les mêmes phénomènes. Seulement l'utérus paraît un peu moins volumineux et ne présente plus à un degré aussi marqué cette ré8i:»lance élastique toute spéciale; du reste le toucher ne provoque aucune douleur, les culs-de-sac vaginaux et les fosses iliaques sont parfaitement souples et indolents; l'écoulement seul n'a pas changé de caractère ; l'hystéromètre ne pénètre pas plus loin que la dernière fois et provoque de même l'écoulement de sang mélangé de gouttelettes de mucus jaunâtre. Dans le lit la malade ne ressent plus que rarement de petites douleurs analogues aux petites douleurs expulsives et n'a plus d'élancements dans l'aine droite ; mais ces phénomènes et la pesanteur sus-pubienne reparaissent dès qu'elle se lève pour aller au bain. — Prescription : Limonade, un pot ; potion de Cliopart , deux cuillerées à bouche chaque jour ; cataplasmes constamment sur le bas-ventre ; bains ; une portion.

18 mai. — La potion de Chopart n'a produit d'autre effet physiologique qu'une selle en diarrhée, à partir du second jour de son administration. La malade se trouve mieux, elle n'a plus de douleurs dans les aines ni dans le bas- ventre, et ne sent plus que de temps à autre quelques douleurs passagères dans les reins. L'écoulement depuis hier n'est plus sanguinolent, mais il est d'un jaune assez limpide, analogue à une solution peu concentrée de colle forte et toujours sous forme de grosses gouttelettes arrondies et isolées ; au toucher le col et le corps de l'utérus ont conservé la même direction, mais le corps de l'utérus est indolent à la pression, bien moins volumineux, ne dépassant plus que de deux travers de doigt au plus le pubis, cl il est maintenant facile de sentir le doigt qui pratique le loucher dans le cul-de-sac latéral droit avec la main appliquée sur la fusse iliaque droite.

Au spi'culum le col présente la mémo coloration elles mrnies granulations; l'appli-

C'est également à des accidents inflammatoires, mais i des acddents moins aigus, et qui par conséquent échappent plus facilement à une observation superficielle, que je dois rapporter les douleurs

cation du spéculum parfaitemenl indolente le ramène dans Taxe même du Tigin sans provoquer aucune douleur, et la mensuration montre que le col est un peu diminué de Yolume, 0,025 de hauteur sur 0,026 de largeur.

Cette fois rhystéromèlre pénètre la concavité en avant sans provoquer aucune douleur jusqu'à 5 centimètres et demi, point où Ton louche le fond de rutérus, maia toujours il est dirigé presque transversalement de gauche à droite. Aussitôt après Tavoir retiré, on introduit dans la cavité du col de l'utérus le crayon de nitrate d'argent jusqu*à 3 centimètres et demi, et on casse la partie du cylindre qui dépasse le crayon longue d'un centimètre et demi. La malade pendant ce temps n'a rien senti ; mais peu après, aya»! appris de l'infirmière ce qui lui avait été fait, elle est prise d'anxiété, de snffocatioiis, avec sensation de constriction à la gorge, puis elle perd connaissance, se débat asseï violemment pendant environ une demi-heure, puis elle pousse quelques sanglots, pleure, et rattaque se termine, laissant seulement un peu de courbature et de céphalalgie qai disparaissent le lendemain dans la matinée.

Aucun phénomène nouveau les jours suivants et même traitement ; la malade se lève, Vë et Tient dans les salles et au jardin ; elle dit ne plus sentir ni pesanteur, ni donleon dans les aines.

23 mai. — L'écoulement redevient un peu blanchâtre, peu épais, peu abondant; elle 25, la malade se trouvant dans le même état qu'avant sa maladie, demande sa sortie; elle dit ne plus éprouver aucune douleur soit eouchée, soit en marchant. A rauscvltition du cœur et de la poitrine on ne trouve aucun changement notable ; nous ne voyoos aucune tache sur le linge, seulement au toucher le doigt ramène un peu de mucus légèrement blanchâtre. Au spéculum, le vagin et les parties génitales externes sont sains. Le col encore un peu diminué de volume (0,023 en hauteur sur 0,022 en largeur), présente son orifice un peu entr'ouvert et élargi (0,011 au lieu.de 0,007 k son entrée); la cavité du col, visible à son orifice, contient un mucus épais, qui, vu en masse, a me teinte un peu louche, mais parait complètement incolore quand on l'attire au debon avec un pinceau, alors on voit la cavité du col comme tapissée par une sorte de favsse membrane blanchâtre, extrêmement mince, très adhérente, et qu'on ne peut délaHier sans faire écouler quelques gouttes de sang.

Au toucher, le corps de l'utérus est d'un volume normal, ses bords ne sont nullement augmentés de volume, et il dépasse à peine le pubis ; le col est toujours tourné i ganche sans inclinaison, soit en avant, soit en arrière ; et le corps de l'utérus qui lui fiiit «nie est presque transversalement placé, présentant son bord droit presque transversal dans le cul-de-sac latéral droit. Le toucher, comme le spéculum, ramène facilement le coi dans sa position normale, mais dès qu'on cesse de le maintenir, il revient à sa po»t(ioa première. Quand In malade se lève, le col se porte toujours un peu en arrière, mais If fond de l'utérus s'abaisse à peine de quelques millimètres au-dessous du niveau qa*!! conserve quand la malade est couchée, sans que Ton observe aucun changement (bas rinclinaison latérale du col.

La malade sort complètement guérie de sa métrite, mais sans que l'on ait nullement cherché à remédier à la laléroversion qui, du reste, ne la fait aucunement souffrir.

Revenue quinze jours après à la consultation, la malade n'avait eu aucune douleur, et la guérisou semblait complète, il ne restait plus qu'un écoulement blnnchàlre pei ■liondant.

DES OÉViATlONS UTÉRINES. 551

qu'éprouvaienl les huit malades chez lesquelles la pelvUpéritonite avait pris une forme chronique et chez lesquelles une tumeur périutérine très appréciable et encore douloureuse au toucher rendait compte de la prédominance des douleurs d'un des côtés. Mais je ne veux pas insister sur ces particularités sur lesquelles je me suis déjà longuement étendu, je crois plus utile de résumer les faits que j'ai développés dans ce chapitre et qui me paraissent mis hors de con* testation.

Les latéroversions et latéroflexions, très communes chez le fœtus, sont déterminées par la position variable du rectum et de TS iliaque el la diversité d'origine des artères ombilicales, qui entraînent une différence de longueur entre les ligaments larges, ronda» utéro-ovariens et utéro-sacrés, qui peut no pas disparaître et rendre TincUnaison latérale persistante. Ces déviations latérales diminuent de nombre par le fait du développement des organes génitaux, mais après la révolution pubère le développement irrégulier de Tutérus pendant la grossesse, son incUnaison, ou les adhé* rences que le col contracte avec le vagin donnent lieu consécutivement à Taccoucbement à de nouvelles déviations latérales. Ces diverses latéroversions ou latéroOexions ne déterminent aucune souffrance, aucun trouble fonctionnel pendant Télat de vacuité et doivent être par conséquent regardées comme une simple irrégularité de conformation. On ne peut accorder une plus grande signification aux latéroversions qui sont produites par une pelvi-péritonite,' ou par un phlegmon des ligaments larges. Ces déviations symptomatîques, souvent pei*sistantes, n'amènent de troubles fonctionnels que lorsqu'il existe quelque affection inflammatoire, ou congestive, soit de l'utérus, soit de ses annexes ou du péritoine qui les recouvre, et par conséquent ne demandent pas de traitement spécial.

DE L'ANTEFLEXION.

Après avoir étudié l'influence des déviations de l'utérus par rapport à son axe, nous devons nous occuper des flexions utérines, c'est-à-dire des faits dans lesquels l'axe de la cavité du col et du corps, au lieu d'être recliligne ou très légèrement courbe à concavité antérieure, forme au niveau de l'union du col et du

corps lin anglo plus ou moins obtus, assez souvent droit, parfois môme, mais très rarement, aigu. Ces flexions peuvent être d<î diverses sortes, ainsi le col peut garder à peu près sa position normale, tandis que le corps forme avec lui un angle ouvert en avant, ce qu'on appelle antéflexion, ou ouvert en arrière, rélroflexion ; au contraire, dans des cas infiniment plus rares, le corps garde sa position normale et le col se fléchit, parfois même à angle aigu, soit en avant, soit en arrière, de façon à donner ainsi au profd de l'utérus la forme d'un fer à cheval (1). Je ne fais que noter ces dernières variétés de flexion, que l'on doit considérer connme des vices de conformation très exceptionnels. Dans le 1res petit nombre des faits de cet espèce qui sont venus à ma connaissance, ces malformations n'avaient déterminé aucun symptôme, quelques-unes même n'avaient pas été reconnues pendant la vie : seulement ces femmes étaient le plus habituellement stériles.

Les deux variétéi? de flexions proprement dites, antéflexion et rétroflexion, c'est-à-dire celles dans lesquelles le corps est infléchi sur le col soit en avant, soit en arrière, sont très fréquentes, nous avons même vu plus haut que l'antéflexion devait être considérée comme une forme normale de la matrice chez la femme qui n'a pac encore eu d'enfants; aussi ai-je dû étudier avec grand soin toutes les femmes qui présentaient cette conformation particulière.

Celle attention, toute particulière, m'élait commandée tout spécialement par les variations remarquables qu'a subies, depuis peu «le temps, l'histoire des flexions utérines. Bien que le fait de l'antéflexion, et même de l'antéflexion congénitale ail été constaté depuis longtemps, ce n'est cependant que dans ces dernières années que Ton en a reconnu la fréquence. Antérieurement, les antéflexions étaient, sauf (|uelques cas (2), considérées comme dee: faits pathologiques, et l'on altribuait (3) à celte disposition, tous les symptômes (diservés, sans tenir complc qu'elle était plus ou moins conipli- <|uée de mélrite, leucorrhée, vaginite, etc. Mais avant que la fré- <)uenco (le ranléflexion congénitale fût un fait admis généralement, plusieurs médecins avaient reconnu l'innocuité des flexions utérines;

(1) liuUntin de la Sociclé analoInViue^ anurc IS:i(i, p. <('3.

(2) Boiviii et DiigAs, loc. ciL^ p. 2'»2. (.'t; Valleix, Leçons cliniques^ p. 83.

aînèi M. Paul Dubois avait élahli (1) que les inllexions de l'utérus exemples de complication ne pouvaient, en aucun cas, provoquer par elles-mêmes d'autre trouble fonctionnel que celui qui se produit à l'occasion de l'éruption menstruelle. Je ferai remarquer à propos de cette dernière partie de l'opinion de M. Dubois que, MM. BouUard et Verneuil ayant démontré que l'antéflexion de l'utérus est la forme normale avant la fécondation, il serait diOicile d'accepter que la flexion de l'utérus soit la cause de celte dysménorrhée, puisque toutes ou presque toutes les femmes devraient la présenter si elle était le résultat de l'antéflexion simple. Mais c'est \h une question de fait que personne ne peut résoudre par un raisonnement, quelque spécieux qu'il soit; voyons donc ce que vont nous indiquer les faits que nous avons observés, en les éludiant successivement chez les femmes qui n'ont pas encore conçu, et chez celles qui ont eu un ou plusieurs enfants. Mais nous devons d'avance signaler que nous n'avons fait entrer dans notre statistique que les anléflexions très prononcées et non les antécourbures. Sur cent quinze femmes nullipares, quarante et une ont présenté une antéflexion ; de ce nombre dix-neuf avaient, ou ont eu, une pelvi-périlonile ; vingt-deux seulement n'avaient d'autre afl'ection utérine que leur antéflexion et les vaginites ou les aflections vénériennes pour lesquelles elles venaient à Loûrcine. Or, sur quarante et une malades examinées et interrogées avec soin sur leur fonction menstruelle avant tout début de îeur pelvi-péritonite, qui, comme nous rétablirons plus tard, dispose singulièrement à la dysménorrhée les femmes atteintes de flexion utérine, nous ne trouvons que cinq femmes qui présentent des douleurs dysménorrhéiques appréciables.

De ces cinq malades. Tune, àgéc de vingt ans, avait eu tons les mois, de seize à dix-huit, des douleurs très vives dans le ventre, les règles apparues à dix-huit ans, n'étaient venues que (|uatre fois de dix-huit à vingt ans et accompagnées chaque fois de pesanteur et de douleurs dans le ventre, qui n'avaient jamais le caractère de coliques utérines, et étaient beaucoup moins marquées lorsque les règles apparaissaient, qu'elles ne l'étaient aux époques où l'écoulement sanguin ne se produisait pas. 11 est donc évident

(1) Puni Diiliois, UuUcdn de VAcndémie de médecine, décombro I8t9, p. 220.

que ces douleurs étaient dues à la congestion utérine qui accompagne si souvent rétablissement de la menstruation, et ne devaient pas être confondues avec les douleurs dysménorrhéiques que Ton attribue aux flexions utérines, et que l'on explique par le rétrécissement de roriûce cervical supérieur que produit la flexion.

La seconde malade avait d'abord été réglée à onze ans sans aucune douleur, mais à dix-neuT ans ses règles avaient été brusquement arrêtées par le froid aux pieds qu'elle avait ressenti en faisant dans la campagne une longue course sur la neige. Cet arrêt des règles l'avait rendue un peu malade pendant les premiers jours, et avait été suivi deflueurs blanches abondantes; les règles n'avaient reparu qu'au bout de six semaines, cette fois elles étaient noirâtres, accompagnées de caillots, et elles ne s'étaient produites qu'avec de vives douleurs dans le bas-ventre et les reins et des coliques expulsives très pénibles; depuis les règles sont régulières, mais toujours accompagnées au début de ces coliques toutes spéciales.

Les deux autres malades avaient de même été réglées d'abord sans aucune douleur ; mais toutes deux avaient contracté une vaginite blennorrhagique, l'une après sa première, l'autre après sa deuxième menstruation ; et toutes deux depuis cette aflection, qui a laissé subsister un catarrhe utérin assez abondant, ont eu au début de chaque menstruation des coliques utérines assez vives, et cela bien que 1 une seulement de ces deux malades eût depuis ce temps quelques petits caillots à chaque époque menstruelle.

J'ai insisté tout parlicuhèrement sur ces faits pour démontrer d'une manière évidente que l'antéflexion seule ne suffit pas le plus souvent pour amener un trouble dans l'évacuation menstruelle, qu il faut qu'une affection de la muqueuse cervico-utérine comme dans les deux derniers cas, ou une affection de l'utérus lui-même, comme dans le premier, vienne s'ajouter à la flexion utérine et rendre ainsi plus prononcé le rétrécissement de l'orifice cervical supérieur. Cependant, tout en combattant l'influence exagérée qu'on a attribuée aux flexions sur les phénomènes dysménorrhéiques, qu'on n'observe le plus souvent que dans les cas de flexion compliquée d'une affection utérine de nature diverse, je ne veux cependant pas la nier complètement. Je le pourrais d'autant moins qoe j'ai moi-même observé une malade chez laquelle chaque époque menstruelle était précédée et accompagnée de douleurs de reins et

(le coliques utérines (1), qui n'avait eu ni leucorrhée, ni affection utérine quelconque, mais qui présentait ce fait assez exceptionnel d'avoir eu des rapports sexuels longtemps avant rétablissement de la menstruation.

Je n'insisterai pas sur ce fait que nous avons rapporté plus haut, je ferai seulement remarquer que c'est le seul cas que nous ayons observé (sur quarante et une observations) dans lequel l'antéflexion pouvait être seule mise en cause, bien qu*elle ne fût pas plus pru« noncée que chez nos autres malades, et dans lequel il n'existait, en même temps, ni leucorrhée, ni aucune affection apparente du système utérin. On pourrait cependant opposer à ce fait que, même chez des jeunes filles qui ne présentent qu'une très légère antécourbure de Tutérus ou même un utérus à peu près droit, on observe quelquefois, sans qu'il existe d'antéflexion, des coliques dysménorrhéiques tout aussi violentes, et que Ton ne sait à quelle cause attribuer; mais je crois qu'on ne saurait se contenter de ce raisonnement parce que, comme nous le verrons plus loin, les flexions survenues après les pelvi-péritonites ou même les flexions qui ont été seulement compliquées de cette affection sont presque toujours accompagnées de dysménorrhée. Je tiens seulement à signaler que, bien plus rarement qu'on le pense généralement, Tantéflexion est à elle seule la cause des troubles de la fonction menstruelle. Je devais d'autant plus insister sur ce point, et en donner la démonstration, que l'influence des flexions sur la difficulté de l'excrétion menstruelle a été depuis longtemps admise par d'excellents observateurs (2), à ce point même que la leucorrhée et Virrégularitc de la menstruation ont été considérées comme des signes caractéristiques de ce genre de déformation. Nous avons vu contradictoirement à cette opinion que, chez les dix-neuf malades qui n'ont pas eu de péritonite pelvienne, aucune ne présentait ni Tun ni l'autre des symptômes divers que l'on a attribués aux flexions de Tutérus. Cette innocuité des flexions si évidente dans nos observations semble avoir à peine besoin d'être démontrée si Ton réfléchit que chez le plus grand nombre des filles l'utérus est antéfléchi ou anlécourbé. Il en a été

(1) Vuyez obs. \VI, p. 159.

(2) Dugès cl Boivin, loc. cit., p. 199. — Paul Dubois, nuUelin de l'Académie de médecine, 15 décembre 1849, p. S20.

M6 DES ptVIATIONS llTÉmSES.

tàmi, liipii que plusieurs de nos malailes eussenl en mèrot- li'tnp lie la leucorrhée v.l un catniThe ulrriri peu nlKinilanl, mais cp faii esl si rréquenl tlicz les malades ijuc l'on observe à Lourcint', qui sont en général des lilics mal nourries, elaffeclées soit de Uennorrhagie ou de clinncres, soit de syphilis conslilutinnnelle, que je n'ai pas dû y atlacher grande importance.

Je dois mettre en évidence les seuls symptômes de raiilélleiioa. c'est-à-dire les signes physiques perçus par le toucher, niissi M l'erai-je qu'indiquer que le cul est ordinairement petit, et un pMi plus long que chez les femmes dont l'utérus est presque rpptiligw. En explorant la face antérieure du col et le cul-dc-sac anléri»^r quand il existe une antéllexion. on sent dans le cul-de sac anlérieur une tumeur arrondie, formant ordinairement un sillon très niarqtu' au point où elle s'unit avec le col, ce que l'on constate assez bien m suivant les bords latéraux d« col. Il est rare que dans le cul-dfsnc vaginal postérieur ou par le toucher rectal on puisse explorerli face postérieure de l'utérus au-dessus de l'angle de Hesion, le plw souvent on constate seuiemenl la souplesse du cul-de-snc postériear. et l'absence du corps de la matrice l;\ où on devrait le serilir si crt organe était rncliligne ou à peine aniécourbé. Le plus souvent m s'aidant du palper hypogaslrique on peut assez bien saisir le ronddr l'utérus et déterminer son volume; mais comme dans ces cas il s'agit très fréqnemenl de jfunes filles dont les parois aMoiOH nales sont fermes et résistantes, et dont les parois vaginales Ml onctire leur fermeté normale, cet examen est souvent asse* <fiflicile et exige une grande habitude dn toucher et une imlaHr attention.

On doit cependant absolument se contenter du toucher pour k diagnostic des flexions, et quelque commode que soïl l'emploi df rbysléromèlre, je rejette absolument son emploi dans ces cas ; l'innocuité des flexions ne permet pas d'employer un moyen d'auianl plus dangereux, dans ce cas, que son introduction est alors souvent assez diflicile et que même, lorsque la flexion est très proiinnrJe. elle n'est possible i|u'à la condition de redresser mumentiuiènieiit la courbure de l'ulérus. Nous avons d'autant plus le droit d'en conseiller l'interdiction qu'à une époque où les dangers de cette eiplolalion élaienl moins connus et même niés, nous nous sommes boutent M-ivi ik riiysléntiiiélre. Ce moyen de diagnostic, quelque commode

DKS DÉVIATIO.XS IIKIIINES. Ô57

r|u'il soit, u'esl pas d'ailleui*s absolument nécessaire, puisque par le toucher on peut parfaitement avec du soin et de Tattenlion, arriver à reconnaître la position et h» forme de Tulérus. En effet le doigt permet de constater si l'utérus antéfléchi est en position normale, c'est-à-dire si le col est dans sa position normale, le corps seul faisant un angle avec lui, ou s'il y a antéversion jointe à la flexion. Lorsque le col est porté en arrière, et que le corps s'incline fortement en avant, il est aisé de reconnaître que l'antéflexion s'accompagne d'antéversion, fait assez fréquent, puisque nous l'avons constaté sept fois sur dix-neuf observations. Si le col est porté, au contraire, en avant, Umdis que le corps, bien que fléchi, conserve à peu près sa position normale, l'antéflexion est alors comphquée de rétroversion : ce fait, bien que plus rare, s'est rencontré deux l'ois sur dix-neuf observations, et dans les deux cas le col était d'une très grande longueur (1), bien qu'il n'atteignît pas les dimensions exagérées qu'il offre dans quelques hypertrophies de la portion sous- vaginale du col.

Du reste, comme chez les malades dont l'utérus est droit ou légèrement antécourbé, la station debout amenait un changement assez notable dans la position de l'utérus. Chez les femmes dont l'antéflexion était simple, c'est-îl-dire sans aucune an té ou rétroversion, le col s'abaissait par le seul fait de la station, plus même que chez les malades dont l'utérus était rectiligne ou très légèrement antécourbé, et les culs-de-sac antérieur et postérieur desceadaient également un peu, comme le démontrent les mesures placées en note (2). Quand l'utérus antéfléchi est en antéversion pendant le décubitus de la malade, celte antéversion s'exagère encore par la station; le col s'abaisse et se porte en arrière, le culde-sac antérieur disparaît par la saillie qu'y forme le fond antéfléchi de l'utérus, tandis que le cul-de-sac postérieur reste sensiblement

(1) Voyez obs. XVII, p. 171.

(2) Mesures moyennes prises, cliez les femmes atteinles d'antéflexion simple; dislances de la parlie antérieure de Torifice vaginal :

Klmil cuucliL*c5. Dehuul.

Au cul 0,0j3 milliniètrcs. 0,019 millini.

Au cul-de sac antérieur. . . 0,03(i — 0,053 —

Au cul-de-sac po$léricur. . 0,081 — 0,073 —

le même (1). Au contraire, quand à Tantéflexion se joint un certain degré de rétroversion pendant le décubitus, on voit que par le fait de la station l'utérus anléfléchi reprend à peu près sa position normale, seulement dans les deux faits où cela avait lieu> l'excès de longueur du col (2) aurait pu faire croire à un aliaissement de l'utérus, si l'on avait seulement tenu compte de sa distance de l'orifice vaginal.

Bien que ces faits montrent qu'outre l'antéflexion et la version modérée, il existait une assez notable mobilité de l'utérus, toutes ces malades avaient l'utérus peu volumineux, et aucune d'elles, ainsi que nous l'avons dit, n'éprouvait aucun trouble fonctionnel, ni aucune douleur. Mais nous allons voir qu'il n'en est plus de même pour les femmes nullipares qui ont eu des pelvi-péritonites.

Parmi les dix- neuf malades que nous avons vues ayant des pelvipéritonites et une antéflexion de l'utérus, neuf ont été soumises i notre observation avant le début de l'inflammation de la séreuse pelvienne. Ces malades présentent d'autant plus d'intérêt que nous avons pu constater les changements apportés à leur état par celte complication. L'une (S) d'entre elles nous intéresse d'autant plus que, lors de son entrée à l'hApital, elle ne présentait aucune flexion utérine ; c'est seulement par suite de la propagation de la blennorrhagie à l'utérus et aux trompes qu'est née la pelvi-péritonite, et c'est pendant son cours même que nous avons assisté à la formation de l'antéflexion, d'abord peu marquée, puis très considérable. C'est le seul cas que nous ayons observé d'antéflexion acquise, développée sous nos yeux ; toutefois nous devons ajouter que dans deux autres

(1) Mesures moyennes prises chez les femmes présentant une antéflexion compliqué? d'antéversion de l'orifice vaginal :

Coociiée». Debout.

Au col 0,055 millimètres. 0,054 millim.

Au cul-de-sac antérieur. . . 0,05H — 0,053 —

Au cul-de-sac postérieur. . 0,08 — 0,08 —

(2) Mesure moyenne chez les femmes présentant une antéflexion compliquée de réiro version de l'orifice vaginal :

Couchées. Debout.

Au col 0,05 millimètres. 0,043 millim.

Au cul-de-sac antérieur. . . 0,0(; — 0,056 —

Au cul-de-sac postérieur. .0,06 — 0,07 —

(3) Voyez obs XIV, p. 143.

observations (1), Tantéflexion assez légère au début s'est ensuite singulièrement accrue par le fait de la pelvi-péritonite. Ces faits montrent donc que, si dans le plus grand nombre des cas Tante* flexion est congénitale, dans un certain nombre d'autres elle est acquise, et qu'elle est le résultat d'une affection utérine. D'un autre côté, il convient de remarquer que chez ces trois malades la flexion s'est formée ou exagérée dès le début de la pelvi -péritonite, il semblerait dès lors que dans ces cas c'est surtout la congestion utérine qui, en augmentant le volume du corps de l'utérus, en le ren* dant plus globuleux, forme ou augmente Tantéflexion, exactement comme cela se passe lorsque l'on injecte les vaisseaux de l'utérus^ Cette époque même de la formation de Tantéflexion montre que dans ces cas on ne doit pas attribuer la formation de la flexion utérine aux brides résultant de la pelvi-périlonile. On sait cependant que (2) t la fréquence de ces adhérences sur le cadavre porta Virchow à 1 admettre que les flexions de la matrice avaient, dans la plupart 1 des cas, leur cause première dans des péritonites partielles. Les > masses exsudées se rétracteraient, se raccourciraient peu à peu 1 pendant leur métamorphose en tissu cellulaire et entraîneraient » avec elles le fond de l'organe en avant ou en arrière. » Je ne veux pas nier d'une façon absolue cette origine des flexions, toutefois dans le plus grand nombre des cas les adhérences péritonéales m'ont paru seulement déterminer des versions souvent irréductibles et non des flexions ; je comprendrais difficilement, surtout chez des femmes nullipares, comment elles pourraient amener une flexion parce qu'il faudrait supposer ou que le col était plus ou moins fixe, ou qu'il existait un affaiblissement des parois utérines au niveau du sillon de la flexion. Li fréquence de ces adhérences coïncidant avec des flexions me semble seulement démontrer que la pelvi-péritonite se développe souvent chez les femmes atteintes de flexions utérines, mais non pas que celles-ci soient le résultat des adhérences ; dans les seuls cas où nous ayons vu des flexions se produire, c'est pendant la période aiguë, et non dans la période de résolution, où seulement on peut supposer qu'un travail de rétraction se fasse dans les adhérences péritonéales. De plus cette rétraction des brides ne

(1) Obs. Wll, p. 171, etobs. XVIU, p. 189,

[2) De Scanzoni, hc. cit., p. 67.

5(50 DES DÉVIATIONS UTÊIUiXES.

nie parail imllement prouvée ; tout au contraire les l'ails que j'ai observés me semblent démontrer leur élongalion consécutive. Uu reste, quel que soit le mode de produclion des flexions, que ces déviations soient acquises, ou qu'elles soient congénitales comme chez les malades que nous avons pu examiner avant leur pelvipéritonite, après la guérison de cette afl'eclion toutes nos malades ont présenté des symptômes analogues, qui d'ailleurs sont exactement ceux que Ton a attribués aux flexions simples. Ainsi, tandis qu'une seule de ces femmes avait eu antérieurement de la dysménorrhée, six sur neuf, après la péritonite pelvienne, avaient aux époques menstruelles des douleurs de reins, des coliques expulsives très marquées, surtout lorsque les règles contenaient quelques caillols. Toutes conservaient des douleurs dans le bas-ventre, une sensation de pesanteur, et une certaine gêne, qui augmentaient notablement pendant la marche ou la station debout. Quant au siège de ces douleurs dans le bas-ventre et à la sensation de tiraillements soit dans les reins ou les aines, elles nous ont paru prédominer du cote où avait existé la pelvi-périlonite ; c'est ainsi que les tiraillements étaient localisés dans l'aine droite chez une malade qui avait eu une tumeur latérale droite, tandis (]ue la malade qui sentait des douleurs, et surtout une pesanteur vers le fondement, lorsqu'elle marchait, avait eu une pelvi-péritonite du cul-de-sac recto-utérin. Ces douleurs ont persisté très longtemps après la guérison de l'inflammation de laséreuse. Chez trois (I) de nos maladesque nous avons pu obsener encore six mois et un an après la guérison, bien que les douleurs fussent notablement diminuées, elles n'avaient pas complètement disparu; ces jeunes filles ne pouvaient supporter la moindre fatigue sans éprouver de nouveau des douleurs dans les points antérieurement malades ; la leucorrhée n'avait jamais cessé, il suffisait qu'elles fussent un peu moins bien nourries pour «luc cet écoulement reparût très abondant. Enfin l'une d'elles qui avait une antéflexion acquise et de la dysménorrhée à chaque époque menstruelle, a eu sous nos yeux des accès très pénibles de coliques utérines et de douleurs expulsives qui se terminaient brusquement par l'expulsion d'une certaine masse de mucus utérin, dont l'issue était suivie d'un notable soulagement. Nous avons pu constater par nous-iiièmc

(I) Voyez obs. Xll, p. I2G ; ubs, XIV, p. 143-, cl obs. XVIIf, p. |89.

DES DÉVIATIONS UrÉlUNES. 561

Taspect du liquide, la dureté et la forme globuleuse qu'affectait le corps de l'utérus pendant ces crises si pénibles pour la malade. Ces faits, du reste assez bien connus, s'observent surtout dans les cas analogues à celui-ci, où à une flexion s'ajoute un certain degré de dilatation de la cavité utérine, soit qu'il existe réellement un rélrécissement de l'orilice cervical supérieur, soit que le mucus du col forme, par suite de sa viscosité, une sorte d'obstacle à l'issue du liquide utérin qui s'accumule alors en quantité plus ou moins considérable.

J'insisterai moins sur les dix autres malades que nous n'avons vues qu'après le début-de leur affection péri-utérine, et chez les- (|uelles nous ne saurions par conséquent affirmer si l'antéflexion était congénitale ou acquise; toujours est-il que tandis que deux d'entre elles seulement avaient eu auparavant des accidents dysménorrliéiques sur lesquels nous nous sommes déjà expliqué assez longuement plus haut (4), sept malades, après la guèrison de leur pelvi-péritonite, avaient de la dysménorrhée, des douleurs de reins, et cinq de celles-ci des douleurs expulsives bien manifestes pendant les deux premiers jours des règles. Toutes ces malades avaient de la leucorrhée, conservaient de la pesanteur dans le bas- ventre ou sur le siège, des douleurs dans les aines et les reins ; et l'une d'elles avait depuis cette affection aiguë quelques difficultés dans la miction et des besoins plus fréquents d'uriner (chez cette malade la tumeur péri-utérine avait occupé les parties postérieure, latéi*ale gauche et antérieure de Tutérus). D'ailleurs nous avons remarqué chez ces malades, comme chez les premières, que les douleurs, qui après la guèrison pei-sistaient encore lors de la marche ou à la moindre fatigue, étaient plus prononcées vers le rectum ou l'une ou l'autre des aines, suivant que la pelvi-péritonite avait plus spécialement occupé le cul-de-sac rétro-utérin ou l'une ou l'autre des parties latérales. Je n'ai pas cru devoir insister sur le catarrhe utérin que présentaient toutes nos malades, et que l'on observe si régulièrement à la suite de la pelvi-péritonite ; je ne ferai également que noter l'augmentation de volume que l'utérus a offerte chez le plus' grand nombre d'entre elles, augmentation de volume

( Ij Voyez page 55 i.