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qui, d'ailleurs, est assez difficile à apprécier d'une l'açon rigoureuse à cause des nombreuses adhérences qui entourent le plus souvent cet organe.

Je n'ai pas besoin de démontrer que chez ces femmes, ce n'est pas à Tantéflexion seule qu'il faut attribuer les douleurs qu'elles ressentaient encore; il est évident que la flexion utérine ne pouvait en être la cause, puisque dans la plupart des cas la flexion, constatée avant la pelvi-péritonite, ne donnait lieu à aucun trouble, et que chez les malades, que nous n'avons vues qu'après le début de cette afi*ection, c'était seulement à ce début qu'elles faisaient remonter le commencement de leurs douleurs. 11 est hors de doute que dans ce cas c'est à l'ensemble des lésions, qui subsistent après la guérison de la période aiguë de l'inflammation de la séreuse pelvienne, que l'on doit attribuer les symptômes pénibles accus/'i^ par les malades, exactement comme dans les cas d'antéversion ou de rétroversion compliquée de pelvi-périlonite que nous avon> étudiés antérieurement. Un seul fait nous paraît tout spécial aux flexions utérines, c'est l'excessive fréquence des troubles dysménorrhéiques observés chez les femmes affectées de pelvi-péritonite et ayant une antéflexion utérine soit congénitale, soit acquise. Cette fréquence excessive, puisque nous trouvons ce trouble apporté à la fonction menstruelle chez treize malades sur dix-neuf, tandis que trois seulement en étaient afl'ectées avant le début de Tinflammation de la séreuse, n'est nullement en rapport avec la rareté assez notable des accidents dysménorrhéiques observés après la pelvi-péritonite chez des femmes dont l'utérus n'est pas fléchi. Cette différence remarquable, sur laquelle il convient d'insister, indique nettement que si la flexion simple de l'utérus ne suffit pas dans la grande majorité des cas pour causer la dysménorrhée, il n'est alors besoin que d'une très légère afl'ection de la muqueuse cervico-utérine pour entraver l'excrétion menstruelle et déterminer ce trouble fonctionnel qu'on regarde trop souvent alors comme uniqueroenl mécanique. Cette explication un peii grossière a surtout le tori de ne tenir aucun compte de l'élément inflammatoire, blennorrhagique ou calarrhal, sans lequel la disposition anatomique serait incapable de produiic à rlle seule un obstacle suffisant à l'excrétion mensli'uelle; il suilit d'avoir vu des rétrécissements de l'orilicr cervical inférieur aussi prononcés que ceux que nous avons d» jà

rapportés (1), qui ne produisaient pas la moindre dysménorrhée, pour se rendre compte de la réserve avec laquelle on doit admettre des dysménorrhées purement mécaniques, et de la nécessité de tenir compte du gonflement de la muqueuse cervico-utérine et des affections dont elle peut être le siège.

Mais ces accidents dysménorrhéiques ne doivent pas seulement préoccuper le médecin au point de vue de leur existence et du mécanisme de leur production ; ils me paraissent surtout l'intéresser au point de vue de leur influence sur la résolution de la pelvi-périto- Dite. La lecture de nos observations me semble mettre hors de doute la fâcheuse influence que ces douleurs et la congestion du système utérin à chaque époque menstruelle ont sur la longue persistance des souffrances, sur ces retours si fréquents à Tétat aigu, qui nous ont fait suivre les mêmes malades pendant plus d'une année. Enfin, en considérant le grand nombre de pelvi-péritonitcs survenues chez les femmes nuUipares ayant une antéflexion de Tutérus, nombre qui à lui seul l'emporte sur celui des péritonites pelviennes observées dans toutes les autres conformations ou positions vicieuses de l'utérus, on est en droit de se demander si Tantéflexion, à cause des dysménorrhées qu'elle amène dès qu'il se produit quelque affection de la muqueuse cervico-utérine, ne prédispose pas d'une manière toute spéciale aux pelvi-péritonites soit menstruelles, soit blennorrbagiques. Cette supposition est d'autant plus plausible, que c'est presque toujours à l'époque menstruelle que l'on voit débuter l'inflammation de la séreuse pelvienne, même quand elle est le résultat d'une propagation de la blennorrhagie. Toutefois il ne faudrait pas trop exagérer dans ce sens l'influence des flexions utérines, car si le nombre des malades atteintes de pelvi-péritonite chez lesquelles Tantéflexion préexistait est si grand, il est juste de reconnaître (|ue chez quelques-unes d'entre elles la flexion utérine est le résultat, sinon de la pelvi-péritonite, au moins de l'afleetion utérine dont elle est symptomatique, et que, dans bon nombre de cas, cette affection aiguë, en exagérant singulièrement soit une très légère antéflexion, :M)itmême une simple antécourbure, vient augmenter le nombre des antéflexions supposées congénitales.

(I) Vo}e2 lunie 1, p. 96.

§ 1. — Comme nous Favons déjà indiqué plus haut, ranléllexioii est beaucoup plus rare chez les femmes qui ont eu, soit des accouchements, soit des avortements à une époque déjà avancée de la grossesse, que chez les nullipares. Ainsi sur cent dix femmes ayant eu des enfants, nous n'en avons rencontré que dix-neuf dont Tutérus fût en antéllexîon ; il faut encore remarquer que six seulement de ces malades présentaient une antéflexion à peu près simple, tandis que les treize autres avaient ou avaient eu soit des pelvi-péritoniles, soit des abcès des ligaments larges.

Il nous est assez difficile de démontrer avec une certitude absolue ciuelle a été la cause de ces antéflexions. D'une part, les six malades atteintes d'antéflexion simple ne présentaient pas de douleurs, et le toucher seul permettait de constater celte déviation, de telle sorte qu'on ne pouvait fixer l'époque de son développement; d'autre part, chez nos treize malades qui présentaient des pelvi-péritonites, ou avaient eu des abcès des ligaments larges, il eût été peu rationnel de prendre le début de ces affections comme l'époque même de la formation de ces antéflexions. Mais je dois indiquer qu'un nombre fort considérable d'auteurs ont attribué une grande influence à l'avortement et à l'accouchement sur la production des flexions utérines. 11 était tout naturel que les médecins qui faisaient de Tantéflexion un état pathologique, très préoccupés de l'altération de nutrition que présente la face fléchie de l'utérus au niveau du sillon produit par la flexion, fussent portés à admettre qu'après l'accouchement, l'utérus non revenu sur lui-même, plus mou, fût exposé à se fléchir sous l'influence de causes diverses. C'est évidemment en vertu de CCS idées qu'ils ont signalé comme causes de l'antéflexion (l) les grossesses à un Age peu avancé, l'avortement, les grossesses multiples, et surtout l'absence de l'allaitement qui, lorsqu'il a lieu, favorise le retrait de l'utérus.

Malheureusement je ne trouve la preuve de ces opinions ni dans les faits que j'ai recueillis, ni dans ceux qui ont été publiés ; et tous ces raisonnements me paraissent ne pouvoir tenir devant cette siimplc considération que, si ces causes avaient l'eflîcacité qu'on leur attribue, l'antéflexion devrait être beaucoup plus fréquente après la conception qu'auparavant : or les statistiques démontrent précise-

(0 De ScaiiEoni, op, cit,^ p. 73,

menl lf> contraire (1). Nous avons même démontre plus haut, et MM. BouUard et Verneuil bien avant nous , que la grossesse et Taccouchement modifient le plus souvent Fantcflexion et la font disparaître. Il me semble donc plus logique d'admettre, pour rendre compte des cas qui ont sei-vi de base à Topinion que je combats, que la grossesse ne modifie pas constamment Tantéflexion ; on comprendrait ainsi pourquoi on retrouve plus souvent Tantéflexion après Tavortement qu'après l'accouchement à Icrme. Un certain nombre de faits viennent à l'appui de cette proposition. Ainsi, chez deux de nos malades de Lourcine, nous avions constaté l'antéflexion en même temps que la grossesse, et nous avons retrouvé la même antéflexion après l'avorlement survenu à l'hôpital et déterminé chez toutes deux au troisième mois par des chancres du col; depuis j'ai pu observer le même fait chez une malade qui était entrée dans mon service à l'Hôtel- Dieu, et dont j'ai rapporté plus haut l'observation (2). Enfin j'ai pu voir deux fois après un accouchement à terme se reproduire l'antéflexion que j'avais constatée au début de la grossesse, et des faits semblables ont été rencontrés par d'autres observateurs. Ainsi madame Boivin et Dugès (3) rapportent que Deneux voulut en vain empêcher une récidive après l'accouchement dans un cas d'antéflexion qu'il avait constatée avant la grossesse ; et il faut bien supposer que l'on connaissait déjà des cas analogues, puisque dans la deuxième observation d'antéflexion observée après l'accouchement, ces auteurs indiquent que, la malade étant de nouveau devenue enceinte, M. Espiaud, assistant à l'accouchement, donna les conseils convenables pour que l'accident ne se renouvelât pas.

Ces faits me paraissent démontrer que dans un bon nombre de cas, dont on a eu grand tort de ne tenir aucun compte, l'antéflexion se reproduit après l'avortement ou l'accouchement, et qu'on ne peut attribuer cette flexion aux grossesses, qui seulement ne l'ont pas modifiée, comme cela s'observe le plus souvent. Je ne veux pas

(1) Sur cent quinze femmes n'ayant pas encore eu d*enfants, nous avons trouvé quarante et une antéflexions, en faisant abstraetion des antéeourbures ; tandis que sur cent dix femmes ayant eu des accouchements ou des avortements, nous ne trouvons que dixneuf antéflexions.

(2) Voyez obs. VUI, p. 73.

(3) Roivin et Du^ès, Maïaiki de Cutérus, t. I, p. 212.

nier, par cela seul que je ne Tai pas observée, Tinfluence que peuvent avoir des chutes ou des efforts signalés par plusieurs médecins comme causes de flexions utérines, quoique cependant elle me paraisse beaucoup plus contestable que pour les versions. 11 n'en est pas de même de la pression exercée par des tumeurs voisines, kystes de l'ovaire ou autres, dont l'action a été indiquée avec raison (1), mais je n'ai pas à insister sur ces faits de déviations purement symptomatiques, et je reviens à l'analyse de nos malades.

Six d'entre elles, ai-je dit, avaient des antéflexions simples; à aucun moment elles ne nous ont présenté ni douleur dans le basventre, ni gêne dans la marche, ni aucun phénomène que l'on put attribuer à leur antéflexion. Une seule présentait un peu de sensibilité à la pression de la paroi antérieure du corps de l'utérus ; elle déclarait que depuis sa dernière couche, datant de dix<bnit mois, les rapports sexuels déterminaient parfois un peu de douleur en ce point; en outre elle présentait depuis la même époque des douleurs de reins et des coliques utérines à chaque époque menstruelle, et dans l'intervalle un écoulement incolore et glaireux très abondant. U faut ajouter que chez cette malade l'utérus était assez gros, mollasse, peu revenu sur lui-même, puisque l'hystéromètre, qui pénétrait très facilement, mesurait 72 millimètres, et que le col, ulcéré superficiellement, laissait écouler un mucus visqueux très abondant. J'ai donc cru devoir rapporter ces divers symptômes î\ cet état de l'utérus que l'on a décrit sous le nom de métrite posipuerpérale ; on ne saurait du reste attribuer dans ce cas la dysménorrhée à Taclion mécanique de la flexion, puisqu'il n'existait aucun rétrécissement de l'orifice cervical, et que rhystéroraètre passait facilement au travers de cet orifice largement entr'ouvert, comme on l'observe habituellement quand il existe un écoulement muqueux provenant de la cavité même du corps de l'utérus. Il eût été d'autant moins rationnel d'attribuer ces symptômes h l'antèflexion. que nous n'en retrouvions aucun chez les cinq autres malades dont rutérus n'avait que son volume normal, et cela bien que l'une d'elles eût une leucorrhée très abondante qui était appanie deux ans avant l'établissement des règles et semblait être une manifestation scrofuleuse.

(I) Piadiaml, Thèse. Paris, 1852, p. 75.

DES DiVIATIONS UTÉRINES. 567

Je n^insisterai pas sur les signes révélés par le toucher que j'ai suffisamment indiqués à propos de Tantéflexion chez les nullipares. Je dois seulement signaler que, lorsque l'on examinait successif vement les malades debout ou couchées, on remarquait que, tandis que (1) la station ne produisait pour les unes qu'un abaissement à peine sensible, moins marqué même que chez les femmes dont l'utérus était sensiblement droit; pour deux autres, au contraire, la station amenait une antéversion très prononcée (2), le col se por* tait en arrière, le cul-de-sac antérieur était effacé, et cependant ces malades ne ressentaient aucune douleur ni dans la station, ni pendant la marche ou un travail même très prolongé. Cette absence de douleurs mérite d'autant plus d'être notée, que nous allons voir, comme chez les nullipares, que toutes les femmes multipares, qui ont eu soit des pelvi-péritonites, soit, comme deux de nos malades, des phlegmons suppures de l'un des ligaments larges, ont conservé ensuite de très notables douleurs que la marche ou la station debout augmentaient sensiblement.

§ 2. — L'histoire de ces treize malades permet assez difficilement de déterminer les cas dans lesquels la flexion a été produite par la pelvi-péritonite ; je dois même avouer qu'il est très douteux pour moi qu'aucune de ces antéflexions fût acquise. Nous démontrerons au contraire que chez plusieurs d'entre elles l'antéflexion a préexisté à la péritonite et à la grossesse qui a été suivie de l'inflammation de la séreuse pelvienne.

En eflet, sur treize malades, trois ont eu des douleurs dysménorrhéiques et des coliques utérines très prononcées dès la première menstruation ; deux de ces malades avaient une leucorrhée abondante qui avait précédé de deux ans l'établissement des règles; et la