DÉPENDANTES DE LA CONGESTION RÉNALE, ET DE LEUR TRAITEMENT

f^ommaire. — L'albuminurie est un symptôme qui peut traduire des conditions morbides très-différentes. — La congestion rénale est une dos plus fréquentes de cetconditions.

Traitements divers de la congestion rénale : acide tanniquc, acide gallique; hydrothérapie ; drastiques ; acides minéraux. Bons effets de la teinture d*iode administrée à l'intérieur.

Obsenrations.

Messieurs,

L'albuminurie est souvent consécutive à un état congestif des reins. ('iCtte congestion peut être sous la dépendance de conditions pathogéniques très-diverses : elle peut être Téfément essentiel de la maladie, sa seule expression anatomique appréciable ; elle peut accompagner d'autres processus morbides ; elle peut dépendre de causes traumatiques ou accidentelles ; elle peut s'être développée sous Tinfluence d'altérations profondes de l'organisme qui l'entretiennent et en aggravent les conséquences. En un mot, l'albuminurie est un symptôme comme la congestion est un mode , mais l'une et l'autre peuvent traduire des 4*onditions morbides très-différentes.

S'il en est ainsi, il serait absurde de chercher un traitement uniforme de l'albuminurie.

Dans la même espèce, la période à laquelle est arrivée la maladie n'a pas moins d'importance pour le pronostic et pour le traitement. Une fois la substance glandulaire étouffée par les néoplasies morbides, dégé-

(1) Leçon publiée dans la Gazette des fiôpitauœ, n*' ilO, 120 et 121, année 1871.

DE QUELQUES ALBUMINURIES. 217

néréi; ou atrophiée, toute régression (1) réparatrice est invraisemblablts et si les efforts du médecin peuvent quelque chose, c'est uniquement pour ralentir les progrès du processus morbide, pour combattre les complications, amoindrir les souffrances.

Il n'en est pas de même dans la période congcstive ; si la congestion nVst pas subordonnée à une de ces affections générales ou locales que nos modificateurs ne peuvent atteindre, si elle est toute la maladie, différents traitements lui pourront être opposés. C'est dans ces cas que lacide tannique, Tacide gallique^ ont quelquefois réussi, après que l'acuité du travail congestif était apaisée ; j'en ai moi-même observé une fois les bons effets (2). L'hydrothérapie, entre les mains du docteur Fleury, de Becquerel et d'autres médecins, a obtenu des succès ; les drastiques, les acides minéraux, peuvent en revendiquer également.

Je vais citer quelques observations dans lesquelles, après des symptômes graves, j'ai eu la satisfaction de voir les malades guérir, et indiquer une médication, nouvelle peut-être, qui m'a, dans plusieurs cas, donné des résultats satisfaisants.

Eu 1867, je reçus à l'Hôtel-Dieu un homme de quarante-deux ans, scieur de long ; il avait eu la variole et la fièvre typhoïde ; en dehors de ces deux maladies, il avait toujours joui d'une bonne santé. Son père est mort hydropique; sa mère est bien portante; il n'a jamais habité de logement humide, et n'a pas fait de grands excès de boissons alcooliques. 11 n a eu ni la syphilis ni aucune manifestation rhumatismale.

Depuis quelques semaines cependant, il éprouvait des malaises inaccoutumés; quinze jours avant son entrée à l'Hôtel-Dieu, il fut pris de frissons avec perte d'appétit et vomissements ; les frissons se répétèrent pendant sept à huit jours avec les mêmes symptômes; sur l'avis d'un pharmacien, il prit un purgatif.

(1) 3'ai toujours protesté contre remploi que les Allemands faisaient du mot régression. Appliquer le mot régression graisseuse à la stéatose musculaire, ce serait insinuer -que le muscle, dans son évoluUon, a passé par l'état graisseux. Le mot dégénères* cence, consacré par Laennec, est infiniment préférable. Quand un tissu altéré ou modifié revient à Tétat normal ou tend à y revenir, il y a véritablement régression. Ce mot s'applique encore avec opportunité aux modifications que Tutérus subit après Taccouchcment.

(2) Le docteur Gestin, professeur à l'École de santé de Brest^ m'a dit avoir eu souvent i se louer de cette médication en portant la dose de ces acides â 2 et 3 grammes dans les vingt- quatre heures. Je suis heureux de pouvoir citer le nom de ce médecin, aussi distingué que modeste, qui s'est signalé en maintes circonstances dans les ambuliincos de l'armée de la Loire.

218 CLlfilQUE MÉDiCÂLB.

Il s'aperçut alon que sa figure était enflée; l'enflure, d'après son témoignage, aurait suivi une marche descendante et aurait successiTement en- Tahi le ventre, puis les pieds, les jambes et les cuisses. La tuméfaction des extrémités inférieures augmentait pendant la marche; les vomissements continuaient, constitués par de la bile, en partie du moins, et accompagnés d'une constipation opiniâtre. ""

Le 6 juillet, il se décide à entrer à Thôpital. Il présente une anasarque généralisée. L'infiltration séreuse n'est pas bornée au tissu conjonctif souscutané ; le malade éprouve une grande gêne de la respiration, et l'on constate les signes d'un œdème des poumons. Il urine peu ; il est tpurmenté par une soif ardente qui trouble son sommeil ; il est réveillé la nuit par le besoin de boire ; il est sans fièvre.

Les urines contiennent une grande quantité d'albumine.

Je prescrivis à ce malade deux fois par jour avant les repas quatre gouttes de teinture d'iode, récemment préparée, délayées dans quelques cuillerées d'eau de riz; la dose fut progressivement portée à huit gouttes. Le malade ayant accusé quelques douleurs d'estomac, j'y ajoutai une à deux gouttes de teinture thébaïque, et ces douleurs cessèrent.

Dès le quatrième jour du traitement, on constata une diminution dans la quantité d'albumine que les urines renfertiiaicnt. L'œdème diminua d'abord au ventre, puis à la face ; il disparut en dernier lieu aux membres inférieurs; la soif diminua; les selles devinrent régulières; une diurèse abondante accompagna la disparition de l'anasarque. Après trois semaines de traitement, cet homme, complètement guéri, quitta l'hôpital le 2 août.

Un homme âgé de quarante et un ans, garçon brasseur, entre à l'Hôtel- Dieu le 3 juin 1867. 11 raconte qu'il y a treize ans, après avoir séjourné dans un lieu humide, il fit une maladie dont il ne peut se rappeler les incidents ni les symptômes, mais qui dura trois mois. Il y a onze ans, il fut traité, dit-il, pour un hydro-péricarde, pendant le cours duquel ses membres inférieurs et ses bourses se tuméfièrent. A cette époque, ses urines ne furent pas examinées. Depuis lors, il est resté sujet à des douleurs articulaires. De ces renseignements très-vagues, il résulte que cet homme a eu très-probablement une péricardite rhumatismale, compliquée d'oedème. Les douleurs qu'il n'a cessé d'éprouver depuis ne laissent guère de doute à cet égard. Il avoue s'adonner aux excès alcooliques et s'enivrer trois ou quatre fois par mois.

Il y a sept mois, il s'aperçut qu'il enflait. 11 entra à l'hôpital Saint-Louis; il en sortit sans être guéri ; cependant l'enflure avait considérablement diminué. Quinze jours avant son entrée à l' Hôtel-Dieu, elle augmenta de nouveau sous l'influence d'un refroidissement, s'élevant progressivement des parties inférieures aux supérieures.

DE QUELQUES ALBUMIIfURIES. MO*

à son entrée, nous constatâmes une anasarqae généralisée. La soîf était ardente, Tappétll nal. Depuis trois jours la rae était troublée, il lui sem- Uail qu'il a^ait un brouillard derant les |€ux.

Il est sans fièvre; il se plaint de palpitations cardiaques; on constate dansla région précordiale un souffle au premier temps et à la pointe. Les artères radiales et fémorales sont dures, bosselées.

Je presciivis deux fois par jour, avant les repas, quatre, puis six, puis huit gouttes de teinture d'iode récemment préparée, délayées dans un petit verre d'eau de riz.

Jusque-là, ce malade buvait ^ k li litres de liquide par jour et n'excrétait qu'un litre et demi d'urine. Sous Finfluence du traitement, la soif s'apaisa; il ne buvait plus qu'un litre dans les vingt-quatre heures, et k ^antité d'urine rendue variait enti*e 1 et ^2 litres.

En même temps, l'anasarque diminua très-rapidement, et le 30 juin, le malade voulut sortir. L'œdème avait complètement disparu ; à peine pouvait-on découvrir encore quelques traces d'albumine dans les urines.

Dans ces deux cas, la cause de l'albuminurie parait avoir été une congestion rénale, récente dans le premier cas, mais à forme subaigué, sans douleurs vives, sans réaction fébrile ; dans le second, la congestion était plus ancienne; sept mois auparavant l'anasarque avait déjà paru, ^is s'était dissipée. Le malade ne s'était pas cependant trouvé complètement guén ; il conservait encore un peu d'oedème, il n'avait pas retrouvé ses forces habituelles. Probablement l'albuminurie existait à cette époque. Sous l'impression d'un refroidissement auquel sa disposition rhumatismale devait le rendre plus sensible, la congestion rénale augmente; l'anasarque se développe rapidement.

La soif, la dyspepsie chez ces deux malades, sont avec l'oedème le» phénomènes dominants de la maladie. Chez le dernier, les habitudes alcooliques ont pu, avec la diathèse arthritique, être les coefficients de la cause indéterminée qui a produit cette congestion du rein. L'afleotîon du cœur ne paraissait pas encore arrivée à celte période où elle aurait pu être regardée comme l'origine de l'état morbide des glandes unnaires.

Cette appréciation des conditions pathogéniques de ces albuminuries m'a conduit à prescrire la teinture d'iode, que j'ai plusieurs fois employée avec succès depuis cinq à six ans dans des cas analogues.

Voici les motifs qui m'ont poussé dans celte voie ; l'iode est éliminé par le rein ; il peut donc avoir sur la texture de cet organe une action topique. Dans les congestions extérieures à forme subaiguê, l'iode a une

action résolutive incontestable; il agit sur la circulation capillaire.

Il ne faut pas remployer prématurément, ni à doses telles qu'il produise une stimulation trop énergique. Chez un adulte, je commence généralement par quatre gouttes, en répétant cette dose deux fois par jour, quelques minutes avant les repas. Il faut s'assurer que la teinture d'iodf est récemment préparée, car sous Tinfluencc de Tair et de la lumière, la teinture d'iode donne facilement naissance à de l'acide iodhydrique, (jui a des propriétés beaucoup plus énergiques, qui est même caustique. Il faut donc s'assurer des réactions de la teinture d'iode qu'on emploie ; si elle est acide, elle produit de la gastralgie, des nausées, des coliques, de la diarrhée.

Pour le mieux faire tolérer, je donne l'iode mêlé à l'amidon, en faisant tomber la teinture dans un petit verre d'eau de riz. La diffusion est instantanée, et le véhicule prend une couleur violette, ce dont il faut prévenir les malades. Il m'a semblé que, sous cette forme, l'iode était plus facilement accepté par les organes digestifs. Si cependant l'estomac lui oppose quelque répugnance, j'y ajoute quelques gouttes de teinture thébaîque qui en assure la tolérance.

Chez mes deux malades, l'effet thérapeutique a été rapidement obtenu. La soif, qui était ardente, qui chez le premier troublait le sommeil par ses exigences, s'est apaisée ; en même temps, la diurèse augmentait aux dépens du sérum infiltré dans le tissu connectif sous-cutané qui était résorbé, et ralbimnine diminuait pour disparaître bientôt dans les urines.

Je ferai remarquer qu'un de ces malades avait depuis quelques jours de l'amblyopie, et très-probablement les lésions rétiniennes qui accompagnent les formes graves de Talbuminurie. En 1868, j'ai fait connaître ces obser>'ations à la Société de thérapeutique, et mon ami, le docteur Bourdon, ayant essayé depuis cette méthode thérapeutique dans son service de la Charité, m'a dit en avoir obtenu de bons résultats. Le succès n'est pas assez commun dans cette affection pour qu'on doive négliger d'enregistrer ceux qu'on a obtenus, et les moyens qui y ont conduit. Je crois important de ne pas oublier dans quelles indications déterminées j'ai conseillé cette médication et quelles limites j'ai assignées à son opportunité.

Dans l'observation suivante l'albuminurie s'est montrée sous une fonne insolite, par l'évolution des phénomènes morbides, comme par leurs caractères mêmes ; malgré la gravité et la persistance des symptômes, la terminaison a prouvé que cette albuminurie était liée à une

DE OUEÏQÏTES ALBIIMIXORIKS. 221

roiigeslion rénale : le traitement a présenté des circonstances intéressantes qui m'engagent à réunir ce fait aux précédents.

Une femme de quarante-huit ans, blanchisseuse^ et par conséquent exposée fréquemment aux causes qui développent le rhumatisme, entra dans mon service au mois de décembre 1858. Elle est née de parents bien portants. Elle a eu onze enfants, dont six sont vivants ; à la suite d'une de ses couches* elle a été affectée d'une hémiplégie gauche qui a duré deux mois.

Dans les premiers jours de novembre^ elle éprouva des malaises. Le 3, ses règles parurent et s'arrêtèrent presque aussitôt, sans qu*elle puisse ou qu'elle veuille indiquer la cause de cette anomalie. Aux époques précédentes d'ailleurs, elles s'étaient montrées moins abondantes qu'auparavant, et son Age eût autorisé à voir dans cette apparition incomplète du flux menstruel un fait physiologique, si des phénomènes morbides ne fussent venus témoigner que la congestion cataméuiale n'était pas épuisée. Cette femme fut prise d'inappétence, de vomissements continuels, de douleurs dans les reins; en môme temps elle s'aperçut d'une enflure qui, suivant son récit, se serait d'abord fait sentir à la ceinture et aurait envahi ultérieurement les membres supérieurs, puis les membres inféneui*s.

Un mois après le début de ces accidents, elle entra à l'hôpital, présentant une anasarque considérable. Ses urines étaient rares, rougeàtres, d'aspect sanguinolent et ressemblaient à de la lavure de chair. Le ventre était tuméflé; il donnait partout un son tympaniquc; aucune fluctuation n'\ était perceptible, les intestins étaient météorisés.' Mais quand on appuyait le stéthoscope sur la paroi abdominale, il laissait un relief arrondi, circonscrit par une gouttière circulaire, témoignage de l'œdème de cette paroi et un des meilleurs moyens de l'apprécier. L'anasarque d'ailleurs était portée à un degré considéral)le : la face était bouffie, les paupières tuméOécs, les lèvres renvei'sées, le cou élargi semblait raccourci; partout les saillies osseuses étaient effacées, et les membres présentaient un aspect éléphantiasique. La peau était pâle, jaune, sèche et retenait l'impression des doigts. La vue était trouble et, examinés à l'ophlbalmoscopc par le docteur Galezowski, les yeux offraient des exsudats et de petites hémorrhagîes rétiniennes.

Le sommet du poumon droit présentait des nuances de sonorité plus aiguë et d'afl'aiblissenient du bruit respiratoire qui permettaient d'y soupçonner des indurations du parenchyme pulmonaire. Les artères étaient dures, annelces. Le cœur, comme cela a lieu presque toujours, avait participé à l'action morbide qui avait amené l'induration des parois artérielles; un bruit de souffle systolique, localisé à la pointe, indiquait une insuffisance de la valvule mitrale.

222 CLUiiQUE MÉDICALE.

Les urines renfermaient une grande quantité d'albumine; examinées an microscope^ le dépôt laissait voir des globules de sang très-nombreux, pas de tubuli, ni de cylindres protéiques, quelques cellules cpithéliales, et quand elles avaient été exposées au contact de l'air, elles exhalaient une odeur létide et renfermaient des bactéries.

Ainsi cette femme était atteinte d'une albuminurie hématurique avec les lésions de la rétine qu'on rencontre dans la maladie de Bright avec de Tanasarque, avec des soupçons de tuberculisation commençante à vn des sommets, et enfin avec une lésion cardio-artérielle. Probableamnt, pour le dire en passant, cette lésion avait préexisté à rbémîplégie dont cette malade nous avait fait mention. Car les altérations de l'appareil circulatoire sont la condition pathogénique la plus active et la plus conmiune des affections cérébrales qui s'expriment par l'hémiplégie. Cette femme, par son état de blanchisseuse, avait été exposée aux influences extérieures qui produisent le plus souvent le rhumatisme ou en favorisent l'évolution, et ces influences peuvent limiter leur action au système circulatoire et y provoquer un travail morbide qui est le plus souvent accompagné ou suivi d'autres manifestations rbuuMitismales, mais qui peut aussi être l'unique expression au rhumatisme.

Le cœur, du reste, ne paraissait pas sérieusement atteint dans son tissu musculaire; il fonctionnait régulièrement ; et si nous ne répugnions pas à l'idée que les artères cérébrales altérées avaient pu céder à un effort énergique, et permettre un léger épanchement de sang, nous ne pouvions faire qu'une part insigniflante à ces anomalies de l'appareil circulatoire, dans la série de symptômes qui se déroulaient sous nos yeux ; tout au plus avaient-elles été des facteurs très-secondaires des troubles de circulation accusés par l'anasarque.

Deux symptômes dominaient la scène nnorbide : l'anasarque et les urines albumineuses. Ces deux symptômes peuvent se montrer indépendants l'un de l'autre ; nos salles nous en (bumissaient des exemples ; mais leur connexion est si fréquente que la manifestation de l'une porte toujours à rechercher l'autre.

Les réactions chimiques et le microscope nous avaient montré la présence simultanée des globules du sang et de l'albumine dans les urines. Cette coïncidence n'est pas rare au début de la néphrite albumineuse, surtout de celle qui succède à la scarlatine. Mais il est beaucoup plus rare que l'hématurie persiste pendant des mois : nous pouvions nous demander si l'albuminurie n'était pas sous la dépendance de l'hé-

DE QUELQUES ALBUMINURIES. 223

malurie. La pi^éscnoedu sang dans Turine entraîne nécessairement celle de lalbumine, mais le sang n'était pas assez abondant pour rendre cette ex[riication admissible. L'urine ne renfermait pas de ces coagulums fréquents dans les hématuries réno-vésîcales et qui parfois passent avec difficulté ou douleur à travers les canaux excréteurs.

L'anasarque^ qui s'était montrée dès le début, avait pris rapidement un développement considérable et n'avait rien de comparable à cet œdème qui survient quelqiiefois chez les sujets anémiés par des hémorrhagies abondantes et (prolongées.

D'ailleurs, il y avait chez cette femme un signe presque pathognomiqne de l'albuminurie, c'était la lésion rétinienne.

L'hématurie peut se lier aux affections organiques du rein. Mais outre cette affection de la rétine, qui est une note cataetéristique et qui dirigeait le diagnostic dans une autre voie, on n'observait chez cette malade ni les douleurs vives, ni les urines fétides, ni les hémorrhagies abondantes du cancer rénal ; on ne trouvait pas davantage les dépôts mucoso-purulents qui accompagnent la pyélo-néphrite tobercoleuse.

Nous arrivions par élimination' à supposer, derrière ce flux albumiiieux sangnin, une congestion rénale analogue à celle qui accompagne le premier degré de la maladie de Bright, mais empruntant des caractères particuliers aux conditions dans lesquelles elle s'était développée.

L'examen de ces conditions éclairera peut-être la pathogénie de l'affection que nous avons sous les yeux. Par sa profession, cette femme est souvent exposée à l'impression du froid humide et aux brusques va-» nations de température, circonstances qui ont été signalées parmi les causes les plus actives de la néphrite albumineuse ; en d'autres termes, cette femme est placée dans des conditions qui doivent amener des perturbations fréquentes des fonctions de la peau, et nous pouvons, à l'aide des données fournies par la physiologie, comprendre les retentissements que ces troubles peuvent produire dans l'organisme et dans l'action des reins en particulier.

La peau n'est pas seulement, en effet, une enveloppe protectrice, un organe sensoriel, aboutissant d'un grand nombre de nerfs, c'est un appareil sécréteur très-actif, un émonctoire très-important et à produits variés. Ainsi, comme le foie, elle sécrète des substances grasses à réacti<m alcaline ; c'est la matière sébacée. Comme le rein, elle élimine par la sueur de l'eau, un acide, des matières proléiques ; elle exhale de l'acide

carbonique cx)mniele poumon, dont sa trame vasculaire est un auxiliain** cît comme un foyer de combustion respiratoire.

Les fonctions de ce grand organe sont sans cesse modifiées et exposées à 'être troublées par les conditions du milieu dans lequel nous soiximes plongés ; mais les organes chargés de fonctions analogues lui servent de pondérateurs et de suppléants ; ainsi, lorsque, après un temps chaud, Tair devient frais et humide, la diurèse augmente; elle diminuer dans les conditions inverses. Si l'intestin sécrète avec excès, la peau devient sèche : alvus lo:cus, cutis sicca. Aussi les anomalies de Taclion cutanée jouent-elles un rôle considérable en pathogénie, et elles fournissent par conséquent des indications très-importantes à la thérapeutique.

Quand les fonctions de la peau sont suractives, quand sa trame vasculaire esl turgescente et que tous ses appareils sécrétoires sont surexcités, si une cause extérieure, le froid, vient déterminer une contraction brusque des vaisseaux et an*éter, par un choc subit, cette impulsion fonctionnelle si énergique, si les vaisseaux et les autres éléments organiques n'ont pas cette élasticité physiologique, si je puis parler ainsi, qui diminue avec Tàge et certaines conditions morbides, si les organes (Wigénères à la peau n'entrent pas dans un surcroît d'activité pour suppléer à son inertie, on pourra alors voir survenir des troubles gmves dans l'économie.

Dans ce refoulement circulatoire, des congestions peuvent se localiser, soit dans les organes sous-jacents, le tissu cellulaire sous-dermique, la plèvre», le péritoine, soit dans les organes chargés si subitement de celt(^ suppléaifce fonctionnelle. El si cette suppléance n'intervient pas immédiatement, la composition du sang est modifiée ; des matières protéiques. de l'eau, des gaz, qui devaient être rejetés au dehors, restent dans le liquide circulatoire, l'altèrent ; et alors celui-ci produit sur les organes des incitations anomales qui peuvent se manifester d'abord dans les tissus périphériques.

^otre malade était en outre dans l'imminence de la période menstruelle. Il y a alors un molimen congestif qui doit aboutir à l'écoulement menstruel et se limiter dans l'appareil génital, mais qui peut très-facilement être dévié et se porter dans d'autres organes. Il faut aussi not«*r c|ue cette femme était arrivée à l'âge de la ménopause, où cette disposition congestive semble exagérée, comme le prouvent les raénorrhagies, si communes à cette époque, les bouffées vers la tête, et toutes les modalités morbides qui apparaissent si souvent vers cette période de la vie, et dont la congestion est le phénomène initial.

DE QUELQUES ALBUMINURIES. 225

Nous ajouterons enfin que le rein semble être, plus que d'autres organes, accessible aux retentissements de la congestion menstruelle. Dans un travail sur Tectopie rénale, j'ai montré qu'aux époques menstruelles ces reins déplacés devenaient quelquefois le siège de congestions périodiques très-douloureuses.

Telles furent les conditions physiologiques et hygiéniques qui précédèrent, chez cette femme, l'explosion de la maladie, et n'ont probablement pas été sans influence sur son développement. Nous en avons indiqué révolution : le flux menstruel avorte après une courte apparition ; alors apparaissent les signes de la congestion rénale : douleurs dans les flancs, vomissements, urines hématuriques, puis bientôt Tanasarque.

Quoique la présence du sang dans les urines me fit soupçonner une forme aiguë dans cette affection déjà ancienne, je fus conduit à tenter la teinture d'iode par l'apyrexie, par la durée de la maladie et par l'opiniâtreté des vomissements, me rappelant que ce médicament avait été préconisé dans les vomissements incoercibles des femmes enceintes. Cette dernière indication fut remplie ; la malade cessa de vomir, mais le caractère hématurique des urines devint plus accentué, et, au bout de quelques jours, je cessai cette médication. J'essayai les astringents : l'acide tannique à la dose d'un gramme, puis l'acide gallique, qui résisterait mieux, dit-on, aux actions chimiques du travail digestif, et arriverait au rein avec ses propriétés inaltérées.

Cette médication ne réussit pas mieux que la précédente ; le sang diminua peut-être, mais l'albumine ne diminua pas ; l'anasarque augmenta, le ventre se tuméfia de plus en plus, et la malade, voyant Tinsuccès de mes efforts, tomba dans le découragement ; alors survinrent des phénomènes de congestion pulmonaire, qui furent combattus par des vésicatoires.

N'obtenant rien de la médication topique, car l'iode et l'acide gallique devaient, dans ma pensée, agir topiquement sur les éléments sécréteurs et vasculaires du rein, je réfléchis de nouveau aux conditions dans lesquelles la maladie s'était développée , à ce trouble de la fonction cataméniale, dont le molimen congestif augmente et se prolonge quelquefois bien au delà de sa durée habituelle, aux approches de la ménopause : malgré les quarante-huit ans de la malade, et je pourrais dire à cause de ses quarante-huit ans, je pouvais attribuer à une déviation menstruelle l'état congestif du rein. Je dressai mes batteries dans cette direction ;

nous touchions à la période cataméniale ; il fallait tâcher de rappeler sur GUEKEAC DE HUSSY. — Clin. méd. II. — 15

226 CLunQUS médicàlb.

l'utérus cette fluxion égarée. L'anémie, Toedème énorme des grandes, lèvres, m'interdisaient les sangsues. Je n'aurais pas môme osé appliquer des sinapismes sur les membres inférieurs, distendus par roedème,. dans la crainte d'y provoquer un érythème ou un érysipèle gangreneux.

Quand j'avais dû opposer un vésicatoire à la congestion pulmonaire, je l'avais placé sur la partie antérieure du thorax, sur le point le moinsoedématié; je n'avais laissé l'emplâtre épispastique en place que pendant quelques heures, et je l'avais remplacé par un cataplasme amylacé.

Privé de ces ressources, j'administrai des emménagogues : une infusion de safran en boisson, et, n'ayant pas d'apiol, je fis donner des quarts de lavement avec une forte décoction de persil; et en même temps^ je prescrivis des boissons doucement diurétiques et des demi-bains de vapeur avec de l'infusion d'armoise, limités à la moitié inférieure du corps. J'ai peur des bains de vapeur entiers chez les albuminuriques ; je me rappellerai toujours qu'en 18/!i3, remplaçant à l'Hôtel-Dieu Magendie^ qui avait pour interne, à cette époque, l'illustre Claude Bernard, je prescrivis un bain de vapeiu* à un albuminurique. Â la suite de ce bain, le pauvre malade éprouva des accidents de congestion pulmonaire auxquels il succomba. Je l'avais ordonné dans l'espérance d'atténuer la congestion rénale, en incitant la peau, et de ranimer lactivité fonctionnelle de celle-ci, qui paraissait annihilée.

Chez la malade qui nous occupe en ce moment, en plaçant la poitrine en dehors de l'atmosphère du bain, j'espérais conjurer tout danger de cette nature.

Pas plus que Tutérus, la peau ne parut sentir la stimulation quejelur adressais; mais cette stimulation retentit sur l'organe synergique; et pendant quelques heures la malade éprouva une véritable polyurie, avec diminution notable de l'anasarque. Les urines étaient beaucoup moins albumineuses ; mais cette diminution, qui pouvait être toute relative, était sans valeur pour le pronostic. J'attachais plus d'importance à la polyurie, que j'avais vue précéder la guérison dans plusieurs cas d'albuminurie congestive.

J'insistai sur cette médication, et ses effets se soutinrent ; l'anasarque diminua rapidement et -disparut presque entièrement. Mais en même temps le ventre ne diminuait pas de volume, une fluctuation évidente s'y faisait sentir d'un flanc à l'autre ; ime matité, régulièrement limitée^ des régions déclives circonscrivait une zone tympanique occupant la

DE QUELQUES ALBUMINURIES. 227

partie antérieure de Tabdomen; ceiui-ci était partout indolent ; la palpatien n*y faisait percevoir ni tumeur ni résistance, ni empâtement ; les intestins, libres de toute adhérence, se déplaçaient avec une extrême facilité, et dans le décubitus latéral, le liquide, dont la matité marquait les limites, se portait instantanément en masse du côté sur lequel la malade reposait, et la sonorité intestinale reparaissait immédiatement de l'autre côté.

On voit fréquemment l'ascite survenir à une période avancée de la maladie de Bright et comme conséquence de l'anasarque ; il est beaucoup plus rare qu'elle survive à celui-ci, et à plus forte raison qu'elle lui succède. J'admets que l'ascite avaii commencé avant la disparition de Tanasarque ; mais après que le liquide infiltré dans les mailles du tissu oonnectif sous^utané eût été résorbé, non-seulement la collection séreuse [>éritonéale n'a pas diminué, mais elle a considérablement augmenté. Tandis que Tabsorption a été active dans la sphère de la veine cave, la circulation de la veine porte semble accuser un trouble exprimé par les progrès de l'ascite.

D'où venait cette anomalie? Je me suis demandé si cette ascite ne pourrait pas être imputée à une péritonite chronique. Mais l'absence d'adhérences intestinales, démontrée par les signes que je relatais plus haut, c'est-à-dire la délimitation régulière de la sonorité et de la matité, la mobilité absolue de l'intestin et de la masse liquide ne permettaient pas de s'arrêter à cette hypothèse ; d'ailleurs, les péritonites tuberculeuses ou cancéreuses sont presque toujours des épisodes d'affections organiques viscérales ; elles peuvent être indolentes, mais plus souvent leur évolution est accompagnée de douleurs, de fièvre, de diarrhée s'il s'agit de tuberculose. J'ai déjà dit plus haut pourquoi je rejetais toute idée de cancer ou de tubercules des reins.

Y avait-il quelque lésion modifiant la circulation delà veine porte? Il n'est pas rare que la cirrhose du foie coïncide avec la maladie de Bright ; mais le foie avait conservé son volume normal ; celte complication existe surtout chez les personnes adonnées aux excès alcooliques. La fluxion congestive, déviée de son foyer normal, qui était l'appareil utérin, après s'être portée sur les reins, avait-elle irradié sur le péritoine, et était-elle pour quelque chose dans cette ascite qui avait succédé à l'anasarque? Dans l'évolution de l'hydropisie albuminurique, comme dans les caractères de l'albuminurie elle-même, il y avait quelque chose

d'insolite.

Les urines étaient beaucoup moins aibumineuses ; j'éloignai les demi-

bains de vapeur, qui fatiguaient la malade. Je lui fis faire des appHcalions quotidiennes de teinture d'iode sur la paroi abdominale ; pour stimuler la nutrition et Thématose, je donnai des préparations ferrugineuses ; l'ascite commença à diminuer, puis disparut avec Talbuminurie; les lésions rétiniennes se dissipèrent à leur tour; et quand rbarmonie semblait rétablie dans cet organisme si longtemps troublé, les règles reparurent. Ce retour de la fonction utéro-ovarienne mit le sceau à la guérison. La malade avait repris de Tappétit et des forces^ et elle sortit de Thôpital, trois ou quatre mois après y être entrée, complètement guérie.

Nul doute que, comme je l'avais soupçonné, la lésion rénale ne fût une simple congestion. Les dégénérescences et les hyperplasies qui suivent la période congestive ne rétrogradent pas, et dans ma conviction nous avons eu là un curieux exemple de déviation menstruelle survenue aux approches de la ménopause.

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Sommaire, — - Phénomènes légers qui peuvent être pendant longtemps les seuls indices de cette forme d'albuminurie. Celle-ci est souvent liée à la diatbèse goutteuse et dépend de l'atropbie du rein. Accidents soudains de toiurie : dyspnée, délire, coma. Obserrations.

Messieurs,

Dans beaucoup de cas , ralbuminurie se développe d'une manière latente, elle n'est accompagnée ni de lanasarque ni des troubles oculaires qui la dénoncent au médecin ; trop souvent alors elle échappe à l'observation, ou Ton n'en reconnaît l'existence que quand des phépomènes ultimes ou irrémédiables se refusent à toute autre interprétation et font soupçonner cette dyscrasie.

A un degré peu prononcé, l'albuminurie peut exister pendant bien des années sans apporter à la santé de troubles graves : un peu de faiblesse musculaire, de dyspepsie, d'amaigrissement , d'altération des facultés génitales, de dépression morale, des vertiges, des défaillances, de la céphalée, et parfois une légère bouffissure de la région circummalléolaire après les fatigues de la journée, en sont les principales manifestations extérieures ; elles sont suffisantes cependant pour éveiller l'attention du médecin, et le déterminer à faire des investigations qui ont une grande importance pour son malade, et qui n'en ont pas une moindre pour sauvegarder sa réputation et couvrir sa responsabilité. Aux symptômes que nous venons d'énumérer s'ajoute souvent une tendance anémique ; les urines sont plutôt rares qu'abondantes ; plus habituellement pâles que très-colorées; quelquefois, cependant, elles ont ime teinte rougeàtre ressemblant à de la lavure de chair ; elles ren-

(1) Leçon publiée dans V Union médicale^ 10 janvier 1874.

fennent alors des globules sanguins et quelques éléments figurés; plus souvent elles sont blanchâtres, couleur de petit-lait; dans quelques cas opalines et mousseuses.

J'ai connu deux médecins qui, au déclin de l'âge mûr, ont eu pendant douze ou quinze ans de Talbumine en petite quantité dans leurs urines, et ont pu cependant fournir une carrière très-active et prolonger leur existence jusqu'aux limites habituelles de la vie humaine.

Parmi les signes prémonitoires de l'albuminurie, je signalerai les douleurs dans les régions rénales qui peuvent être bornées à un seul côté.

L'albuminurie latente est, comme le diabète, dans un grand nombre de cas, une dyscrasie arthritique, elle est souvent précédée de gravelle urîque, et, dans un certain nombre de cas elle se rapporte à cette lésion désignée sous le nom d'atrophie du rein , rein goutteux des auteurs anglais, dans laquelle les éléments sécréteurs du rein sont atrophiés et détruits en partie, et les tubuli sont infiltrés d'urate de soude.

Quant aux accidents ultimes de ces albuminuries, ils peuvent se présenter sous ces différentes formes symptomatologiques qu'on a décrites sous le nom d'urémie, nom auquel on pourrait substituer celtii de toxurie.

C^ symptômes, en effet, doivent être attribués à rempoisonneiliéilt du sang par des éléments excrémentitiels destinés à l'éliminalion^ cfUi ne trouvent plus dans le rein altéré la voie par laquelle ils sont orditttit&-ment rejetés au dehors. C'est un empoisonnement par les excréments dont l'urine est le véhicule, et non pas une affection causée par la FéteHtion de l'urée, comme quelqiies médecins l'avaient pensé.

Ces accidents ultimes sont des phénonaènes de àvsfnée, in coma, du d^re, et plus rarement des cammlsièns; ils surviennent parrlMs doiidai^ nement au milieu de la santé habituelle, sans qu'aucun trouble sérieM puisse faire pressentir au malaide te danger qui le menaee ; fim soimrêiit ils éclatent au déclin d'une affection accidentelle qu'ils terminent d'ulie manière foudroyante et inattendue. Defrafis quelques années, j'tf) en l'occasion d'observ^er quatre faits de ce genre, et comme en Frstnctf ih B« paraissent pas très-communsy j« crois utile d'en donner Me aitolys> snecÊncte.

Obs. I. — M. B..., Agé rfesDixante-douxe atw environ, étatf rfe râ?C€?âHfiri«-tique, mais bien constitué; jusqu'à l'âge de cinquante ans environ il avait joui d'une bonne santé; à cette époque, il devint sujet i la gi'àvèÛé et à des