SUR L'OCCLUSION INTESTINALE

nunUraiefU à m twrface. Ainsi, en quelques heures^ une congestion causée, ^on toute yraisemblance, par des troubles mécaniques de la circulation était arrivée à la période exsudative.

On enleva l'intestin après avoir mis une ligature au niveau du duodénum, et au-dessus du rectum, on irouva dans le côlon, par places, des plaques violacées et des saillies glandulaires; il renfermait une grande quantité do li^de stercoral sans maiières solides.

Malheureusement on n'examina pas le reetum, qui avait été le siège de kt première occlusion, et où on eût trouvé très-probaMement l'explication dé celle-ci. La tentative de cathétérisme faite avec une sonde en caoutchouc n'infirme en rien cette opinion ; il est plus que probable que la sonde qu'on croyait enfoncée se repliait sur elle-même ; si elle était arrivée au-dessus du rectum elle aurait donné issue aux gaz qui distendaient le côlon. L'observation de ce qui s'était passé dans la première attaque me parait confirmer cette manière de voir. Il doit en être des invaginations comme des hernies, et la même portion d'inteslin doit tendre à se déplacer. C'était à la partie supérieure du rectum que Micbon avait senti un bourrelet formé par la muqueuse invaginée assez haut pour que son doigt, qui était très long, eût peîoe à l'atteindre. Après la guérison ce bourrelet avait disparu, et le malade fendait des matières d'un volume ordinaire.

n est regrettable qu'on n'ait pas fait dans ce cas la ponction du gros intestin ; mais, à cette époque, cette opération passait pour téméraire aux yeux de beaucoup de médecins et n'était pas encore entrée dans le domaine de la pratique médicale.

Prévenir et combattre rinflammation est un des points les plus importants du traitement de Tocclusion intestinale. Elle est, en effet, uihî des pins redoutables complications.

La plupart des anciens médecins, depuis Hippocrate jusqu'à Sydenham, recommandent les émissions sanguines. Arétée conseillait de les pousser jusqu'à la syncope, sans doute pour obtenir une déplétion et un relâchement des tissus qui diminuât leur résistance aux efforts de réductionvLes bains tièdes, les émollients, les calmants, qui en combattant la douleur combattent la fluxion, sont des antiphlogistiques préventifs.

Lorsque le pouls s'accélère, lorsque la peau devient chaude et que la foce s'injecte, lorsque le ventre devient plus sensible à la pression, on entre alors dans la période inflammatoire (1 ).

(1) L'observation suivante nons montre les accidents inflammatoires venant complfqaex ima des- formes les plus simples, les moins graves en apparence de Tocclnsion intestinale, et conduisant à une terminaison funeste.

Le 2 septembre 1836, je reçus dans rûiArmerie de la 3alpétrière mie femme de

Je n*oserais pas conseiller alors les applications topiques de glace, si souvent utiles dans les péritonites : il faut se souvenir, en effet, qu'il y a dans l'abdomen un intestin étranglé, dans lequel la circulation est considérablement gênée, dans lequel la vie est languissante ; et ne pourrait-on

«oixante-dix-neuf ans ; elle était malade depuis trois jours et éprouvait, disait-eUe, depuis cette époque, des nausées, des coliques et une grande prostration musculaire; en même temps, elle était constipée ; elle avait perdu l'appétit et le sommeil, et elle ressentait dans les membres des crampes violentes; son teint était pâle, son nez effilé, ses yeux ternes et enfoncés; sa face exprimait la douleur, elle était très-affaissée. La langue était humide et un peu blanche ; la peau des extrémités était froide, le pouls était petit, concentré, dépressible, il battait cent vingt-quatre fois par minute; la respiration était bruyante et fréquente, elle masquait les bruits du cœur; lorsqu'on la faisait suspendre, les bruits du cœur écoutés derrière le sternum étaient accompagnés d'un double souffle ; en s'éloignant à gauche, ils devenaient plus distincts.

Le ventre était tuméfié, tendu, la peau lisse et luisante; les deux tiers inférieurs de Tabdomen étaient très-sensibles à la pression, durs et résistants, et donaaient un son mat à la percussion; le tiers supérieur donnait un son clair, il était moins douloureux.

La voix rauque, dcmi-éteinte, rappelait la voix des cholériques; je diagnostiquai une rétention de matières fécales et un commencement de péritonite. Je prescrivis un lavement d'huile d'amandes douces qui ne fût pas donné; le lendemain, pouls presque insensible, froid, sueur visqueuse, afTaissement bien plus prononcé que la veUle ; je prescrivis un lavement avec deux onces d'huile de ricin, il resta sans résultat : je lui en fis prendre un autre avec deux gouttes d'huile de croton, il amena quelques évacuations ; quelques étincelles de vie passèrent sur son visage moribond ; des sinapismes furent appliqués aux quatre membres, un autre sur la région précordiale. La malade mourut à huit heures. Elle avait conservé jusqu'à la fin sa connaissance.

Autopsie, — Quarante heures après la mort.

L'abdomen distendu présente déjà à sa partie inférieure une coloration verte; percuté, il donne un son mat inférieurement, plus clair à la partie supérieure; la paroi étant incisée, j'aperçois les anses supérieures de l'intestin grêle distendues par des gaz occupant toute la zone supérieure de l'abdomen ; leur couleur est normale, mais les anses inférieures, accolées les unes aux autres, offrent une coloration d'un brun rougeàtre et remplissent les deux tiers inférieurs de la cavité ; elles sont unies entre eUes par des pseudo-membranes molles et rougeâtres qui adhèrent à leurs bords contigus, et dans les points où ces productions morbides existent, la surface de l'intestin présente une injection plus vive que dans le reste de son étendue ; cette injection dessine sur les cètés de l'intestin de longues bandes rouges, correspondant aux points de contiguïté des circonvolutions intestinales. Ces pseudo-membranes s'enlèvent avec la plus grande facilité, un peu de sérosité roussàtre se trouve dans la cavité du petit bassin ; séparant ensuite l'intestin de ses adhérences au mésentère, je trouve à un pied environ au-dessous de l'estomac une portion rétrécie, au niveau de laquelle le jéjunum avait subi sur lui-même un double mouvement de torsion ; sous l'influence d'une faible traction, le volvulus disparaissait avec la plus grande facilité.

Quelque chose de frappant était la manière brusque dont Tii^ection s'arrêtait aux

SUR l'occlusion intestinale. 181

jms craindre qu'une réfrigération intense, en pénétrant jusqu'à lui, ne iviusàt dans ses fonctions un trouble plus profond encore et une dépression incompatible avec la vie?

Au début des accidents, quand les vomissements sont incessants, incoercibles, on peut mettre sur Tépigastre une vessie remplie de glace, et

limiles des portions qu'elle occupait; là, sans transition, l'intesUn passait de la couleur rouge brune foncée à la couleur blanche tout à fait normale.

L'iléon, à quelques lignes au-dessus de la valyule, offrait du côté de sa convexité une plaque plus étendue dans le sens transversal que dans le sens vertical; cette plaque était déformée, les tissus environnants étaient blancs et ne présentaient aucune trace de phlegmasie récente, son tissu était dense, résistant, et il était impossible de n'y pas reconnaître la texture d'une cicatrice ; à son pourtour, les villosités de l'intestin offraient des dimensions deux ou trois fois au moins aussi considérables que celles qu'elles avaient dans les autres points de l'intestin grêle; on les voyait flotter comme des lamelles repliées sur elles-mêmes; cette hypertrophie était d'autant plus prononcée qu'on se rapprochait davantage de la cicatrice. Si au niveau de celle-ci on «nlevait successivement (en procédant de dehors en dedans) les membranes séreuse et musculeuse de l'intestin, on arrivait à un noyau dur, épais, formé par du tissi\^ ffbreux.

Les follicules isolés, développés, formaient un grand nombre de petites saillies blanches, arrondies, dont le volume variait depuis celui d'un grain de millet jusqu'à l'olui d'un grain de chcnevis.

Dans les portions de l'intestin qui offraient à l'extérieur une coloration rouge, et qui étaient constituées par une bonne partie du jéjunum et del'iléon, la membrane muqueuse était revêtue de pellicules minces et tomenteuses qui paraissaient constituées par l'épithélium; ces pellicules s'enlevaient avec la plus grande facilité; la surface interne «le l'intestin dans ce point était d'une teinte brune rougeàtre ; dans la partie supérieure du jéjunum on apercevait par intervalles des marbrures couleur de café noir.

En outre, la portion supérieure de l'intestin renfermait des gaz, la portion inférieure une grande quantité de matières demi-liquides, unies h des matières plus dures d'un petit volume.

L'estomac présentait dans la région pyloriquc de très-belles arborisations d'un rouge vif, et les derniers rameaux vasculaires venaient se confondre dans de petites ccchymoaes.

Le foie, les reins, n'offraient rien de remarquable ; la rate, dont la consistance était normale, renfermait peu de sang ; sa trame vasculaire était très-apparente, sa membrane externe était recouverte de plaques cartilagineuses.

L'utérus renfermait un polype fibreux enkysté dans l'épaisseur de sa paroi antérieure, un polype vésiculeux naissait de sa surface interne; le col était presque complètement obstrué.

Le cœur était volumineux, les parois du ventricule gauche étaient épaissies; les valvules tricuspides l'étaient également sans avoir perdu beaucoup de leur longueur.

11 y avait quatre valvules à l'artère pulmonaire, dont l'une, très-petite, n'étiit séparée des autres que par une cloison incomplète; un petit trou, arrondi, occupait la partie

192 CLINIQUE MÉDICIUE.

j *y ai eu plusieurs fois recours : mais je n'oserais pas en proloBger TappUcation, surtout quand Tocdusion dure depuis plusieurs jours.

Il n'en est pas de même des aiïusions et des applications d'eau fraîche, déjà conseillées par Hippocrate dans les inflammations récentes et dans le tétanos, érigées en méthode par plusieurs médecins de l'antiquité, d'après le témoignage de Celse, et qui ont été recommandées par Fr. Hoffmann. Ce dernier raconte l'observation d'un malade chez lequel, après avoir commencé le traitement par les saignées et par les émol- Uents, on fit des aifusions d'eau froide toutes les deux minutes, en commençant par les pieds et remontant jusqu'au pubis; puis on le fit marcher sur un carreau couvert d'eau froide; et, en outre, il plongeait alternativement l'un et l'autre pied dans un bassin qui en était rempli. Trois jours de suite on revint à cette médication, et le troisième jour le malade fut guéri. Il rapporte un autre cas dans lequel une constipation opiniâtre, datant de quarante-trois jours, céda après dix minutes d'affusions sur les jambes et les cuisses, répétées deux fois par minute.

Le froid sur les pieds a provoqué dans ce cas une action réflexe des fibres intestinales. On pourrait aujourd'hui obtenir cet eflet à l'aide de douches froides dirigées sur les extrémités inférieures et principalement sur la plante des pieds. Cette médication aurait dû être rangée parmi

latérAlfi d'une autre valvule ; les parois du ventricule droit étaient eatiènemeat iofiltrées de |p*ais9e, les fibres cbamues ne paraissaient que ça et là commit des ligiies ou marbrures brunes au milieu d'un tissu graisseux.

Dans le cœur gauche, je trouvai de l'induration et une légère déformatîMi des valTules sigmoîdes dont deux offraient à leur bord libre de petits agrégats de concrétions fibri-nenses en forme de clioufleurs ; au-dessous, la valvule présentait uie suKace un peu inégale. La valvule mitrole, épaissie, présentait dans plusieurs points des induratioiis fibreuses, jaunâtres ; dans d'autres, des concrétions rougeàtres ayant l'asped de la gelée de groseille.

Dans le poumon on trouvait des tubercules crus, enkystés, dont qnelques-ans dépassaient le volume d'une amande ; d'antres, plus petits, demi-transparents, avec «• point gris jaunâtre au centre ; on en voyait qnelques-uns demi-transparents dans toule leur épaisseur, du volume d'un grain de chêne vis, recevant un petit condvit qu'en pouvait regarder comme une petite bronche.

Nous avons dans cette observation un exemple d'étranglement par simple Unnmm de l'intestin; une atcnie, une sorte de parésie de l'intestin et la compression exercée par les anses voisines météorisces ont probablement maintenu cette situation vicieuse qu'on léger mouvement semblait pouvoir dégager.

Une circonstance remarquable est la délimitation de l'inflammation aux deux tiers inférieurs de l'abdomen; y a-t-il eu quelque lésion vosculaire? Je r^reUe que les artères et les veines mésentériques n'aient pas été examinées.

SUR l'occlusion intestinale. 183

celles qui sollicitent les contractions de Tintestin. J'ai été conduit à en parler ici à propos de l'action antiphlogistique du froid.

Une fois rinflammalion développée, si Tétat des forces le permet, des applications de sangsues ou de ventouses scarifiées peuvent être indiquées. J y ai eu recours dans des cas où on sentait dans un point du ventre une rénitence douloureuse à la pression, et c était au niveau de ce point que je prescrivais ces applications.Quant à la saignéegénérale, autrefois si en vogue, tombée aujourd'hui en désuétude, elle ne peut répondre qu'à une indication tirée de l'état général, comme serait la pléthore.

On oppose encore à cette complication inflammatoire les fomentations et les bains avec des liquides émoUients, de larges onctions sur le ventre avec de l'onguent mercuriel belladone. On peut aussi étendre sur la peau une couche de coUodion élastique.

Tout en combattant l'inflammation, il ne faut pas perdre de vue l'indication dominante, celle de rétablir la liberté du canal intestinal. Aux lavements purgatifs on substituera des lavements huileux, des suppositoires belladones.

J'ai employé deux fois avec succès le calomel, associé à la belladone, dans des cas où letranglemenl était compliqué de phénomènes inflammatoires : de gastro-entérite dans un cas, de péritonite dans 1 autre. J'ai prescrit des paquets composés de 10 centigr. de calomel et 1 centigr. de racine de belladone , et j'en ai fait prendre un toutes les deux ou trois heures, sans dépasser la dose de huit dans les vingt-quatre heures. Je faisais prendre après chaque paquet une petite cuillerée de glace pilée; en même temps, je faisais sur le ventre des onctions avec une pommade belladonée, et après avoir mis dans le rectum des suppositoires contenant 1 à 2 centigrammes d'extrait de belladone, je faisais injecter des lavements huileux. Le calomel me paraissait préférable aux autres purgatifs à cause de ses propriétés antiphlogistiques et de son action souvent utile dans les inflammations des membranes séreuses.

Que cette opinion soit fondée ou non, il importe, après avoir introduit dans le tube digestif une dose importante de calomel, d'en assurer l'expulsion. S'il n'y a pas de péritonite conGrmée, je fais prendre après le rétablissement du cours des matières, 10 à 15 grammes de magnésie, que j'administre habituellement d'après la formule suivante :

^ Mucilage de gomme arabique 125 grammes.

Eau de fleurs d'oranger 15 ^-

Sirop de meuthe 25 —

Magnésie anglaise 12 —

On prend cette potion en deux doses à demi-heure d'intervalle, et on boit par-dessus quelques petites tasses de thé léger.

Si on avait affaire à une péritonite, on devrait craindre l'ébranlement causé par un nouveau purgatif, et je me contenterais pour laver Tintestin de faire boire au malade des boissons aqueuses : de Teau de gruau coupée avec du lait ; tout au plus je lui donnerais des lavements huileux et de petites doses de magnésie , s'il n'avait pas d'évacuations suffisantes, et je le tiendrais pendant deux ou trois jours au régime lacté.

Quand les phénomènes d'étranglement ne durent que vingt-quatre à quarante-huit heures, au milieu du désordre tumultueux des organes digestifs, il n'est guère permis de songer à leur fournir des substances alimentaires; si cependant le malade était trés-faible, si les forces étaient très-déprimées, on tâcherait de lui faire tolérer quelques boissons alcooliques en les mêlant à de la glace pilée. Cette indication sera plus accentuée, si la lutte se prolonge : chez la pauvre dame dont j'ai parlé, qui lutta pendant six semaines, l'estomac était devenu moins irritable ; ses contractions réflexes provoquées par l'occlusion étaient devenues plus rares ; elle ne vomissait plus, pour ainsi dire, que par plénitude ; nous pûmes lui faire support^r du lait, du jus de viande, des vins généreux. Aux lavements laxatifs ordinaires, j'avais substitué ou intercalé des lavements de lait ou de bouillon additionnés d'huile et de jaune d'œuf ; j'y ajoutais, en outre, de la pepsine pour rendre assimilables les matières albuminoïdes contenues dans ce mélange.

Telles sont les principales indications du traitement médical dans les occlusions intestinales de cause mécanique. Quand on peut reconnaître que le rétrécissement est de cause organique, ce qui n'est pas toujours possible, il faut être plus modéré dans l'emploi des purgatifs et éloigner les drastiques. Il y a en effet, dans ce cas, un obstacle qui ne peut être franchi que par des matières d'un petit volume, quelquefois même que par des matières liquides. Dans de pareilles conditions, les mouvements violents imprimés à l'intestin pourraient être dangereux. L'huile de ricin à l'intérieur, les onctions belladonées sur le ventre réussiront quelquefois. Il n'est pas rare de voir des sujets succomber à des occlusions intestinales, après en avoir subi déjà plusieurs attaques, et chez lesquels on trouve à l'autopsie des rétrécissements intestinaux, portés (|uelquefois à un tel degré qu'on s'étonne qu'ils aient pu guérir des obstructions dont ils avaient déjà été atteints, et que la vie et même la santé aient pu se maintenir avec une pareille lésion.

SUR L*0CCLUS10N INTESTINALE. 185

Quand Tocclusion résiste aux moyens que je vous ai indiqués, quand la lutte se prolonge sans succès au milieu d'inexprimables angoisses et d'intolérables souffrances, alors Tintervention chirurgicale se présente au médecin comme une ressource suprême, assez souvent efficace pour qu'on soit autorisé à y recourir, assez dangereuse pour qu'on ne le fasse <|u'en cas d'absolue nécessité el lorsque le malade ne peut pas guérir autrement.

C'est au tact du médecin à décider quand il y a plus d'inconvénients à différer qu'à agir : il ne faut pas attendre le développement de complications inflammatoires qui rendraient l'opération presque fatalement mortelle, ou une dépression des forces qui ne permettrait pas à Torganisme de suppdfter un si grave traumatisme.

C'est là une des déterminations les plus délicates et les plus anxieuses qu'un médecin puisse être appelé à prendre. Jamais l'occasion n est plus fugitive : Occasio prœceps; il importe de la saisir à point.

La gastrotomie n'est pas une opération nouvelle : Praxagoras, cité par Cdelius Aurelianus, avait proposé dans l'antiquité d'ouvrir l'intestin, et, après lavoir vidé, d'en faire la suture. Depuis le xvn* siècle , Barbette. Nuck, Bonnet, ont pratiqué ou vu pratiquer avec succès cette opération. Dans ces derniers temps, M. Maisonneuve et Nélaton l'ont remise en honneur et ont sauvé ainsi la vie de plusieurs malades.

Sans m'étendre sur le manuel opératoire, je vous dirai qu'on fait une longue incision oblique ou semi-lunaire dans la région iliaque droite, coupant couche par couche, liant ou tordant les vaisseaux à mesure qu'ils sont divisés ; on attire au dehore la première anse qui se présente entre les lèvres de l'incision; toute la partie de l'intestin qui est derrière l'obstacle est distendue, dilatée outre mesure, et fait effort contre la paroi abdominale qui gêne son expansion, tandis que la partie située au-dessous est vide et refoulée par la première ; il en résulte que l'anse «jui se présente appartient presque certainement k la partie supérieure, et on peut espérer qu'elle est assez éloignée de l'estomac, d'après le siège de l'incision, pour que la portion d'intestin située au-dessus suffise à l'entretien de la fonction nutritive.

On fixe cette anse à la paroi abdominale à l'aide de plusieurs points de suture entre lesquels on incise l'intestin pour établir un anus contre nature. Les gaz et les liquides stercoraux s'échappent par le bout supérieur dans lequel on introduit une canule pour soustraire au contact de ces matières irritantes les lèvres de la plaie.

Le ventre s'affaisse ; les anses intestinales météorisées et occluses par

186 CLINIQUE HÉDIOLLE.

leur flexion et leur compression mutuelle se vident et se déplissent 4ie proche eu proche; et souvent, s'il s'agit d'une occlusion de cause mécanique, elle se résout spontanément. Si elle persiste, on peut tester dans le bout inférieur des injections laxatives lorsque les adhérences de Tintestin à la plaie extérieure sont solidement organisées.

Quand la perméabilité du tube digestif est rétablie dans tout son parcours, on n'a plus qu'à traiter l'anus contre nature pour en obtenii* loblitération. Si, au contraire, l'occlusion persiste , ou si elle est de cause organique et par conséquent presque nécessairement incurable, il faut maintenir définitivement la fistule stercorale pour acheter la prolongation de la vie au prix d'une pénible infirmité.

Lorsque, d'une manière ou d'une autre, l'obstacle est levé et lorsque l'occlusion a disparu, le malade ne reviendra que graduellement à son régime habituel. Il faut songer que l'intestin ne peut pas retourner subitement à ses conditions normales: irrité, phlogosé ou au moins congestionné par la maladie et par le traitement, affaibli dans sa contractilité> demi-paralysé dans certaines parties, souvent même ayant subi dans la portion étranglée des altérations plus profondes, il pourrait ne pas supporter une alimentation très-substantielle. Il est important de ne lui confier pendant quelques jours que des aliments légers, commençant par les boissons alimentaires : le bouillon, le lait, les potages; éprouvant la tolérance et le mode fonctionnel des organes digestifs avant de passer aux aliments solides, explorant la sensibilité du ventre, veillant sur sa liberté, car, conmie nous l'avons vu dans une de nos observations, l'occlusion tend quelquefois à se reproduire.

Quand on permettra au malade de se lever, on lui fera porter une ceinture de flanelle qui soutienne et comprime légèrement les viscères abdominaux, relâchés et affaiblis par la distension qu'ils ont subie. Le malade devra éviter les efforts et les secousses violentes. Enfin, rendu à la santé complète, il s'interdira les excès de table et veillera avec soin à la régularité des fonctions intestinales.

1IE9 REINS FliOTTAflTS (1)

Sammaav, — Apençu faîitarû|«e.

ConditioBs anatomiques, physiologiques et pathologiques de Tectopie rénale. — Influence des congestions répétées.

Symptômes. — Des douleurs qui accorapaguent les reîiis flottants : «lies peufcnt occuper divers sièges^

Quelques faits de guérison spontanée.

Difficultés du diagnostic. — Manière d'examiner les malades.

Traitement. — Moyens de contention.

Observations.

MsssŒcms,

Les reins flottants ont été signalés par d'anciens observateurs : Riolan les décrit et attribue le déplacement de ces organes à la présence de tumeurs ou de calculs ; M. Rayer, dans ces derniers temps, a surtout contribué à rappeler l'attention sur Fectopie mobile des reins. Dans une note de son excellent Traité des mahdies des femmes^ le docteur West analyse dix observations de cette affection sous le titre de Tumeurs abdominales flottantes; il craint d affirmer que ces tumeurs soient constituées par des reins déplacés, et cependant cette hypothèse lui semble très-probable. Fritz, trop tôt enlevé à la science, a résumé, dans un mémoire inséré aux Archives de médecine en 1859, la plupart des observations publiées jusqu'à cette époque. Plus tard, Trousseau a fait sur les reins mobiles une de ces leçons dont les échos de THôtel- Dieu garderont longtemps le souvenir, dans lesquelles l'incomparable éclat de la forme faisait ressortir 1 originalité puissante et Tingéniosité du fond : et il nous v a initiés aux recherches du docteur Walth«r.

» al

Eiifiii, M. Becquet, en 1865, a exprimé des vues nouvelles sur la pathogénie de cette affection.

L'ectopie mobile des reins est incontestablement plus commune chez

(1) Leçon publiée dans V Union médicale, 1867, 20 et 25 juin.

les femmes que chez les hommes ; ma mémoire m'en rappelle distinctement seize cas , et, à coup sûr, j'en ai rencontré un nombre plus considérable; quinze ont été observés chez des femmes, un seul chez un homme. Ainsi, ma pratique personnelle me donne le rapport de quinze à un ; il ne serait que de six à un, selon Fritz. M. le professeur Trousseau accueille ce résultat avec une certaine réserve, et la majorité des observations qu'il cite se rapportent à des hommes. Peut-être, en effet, cette différence est-elle moins grande qu'elle ne le paraît? peut-être, pour des motifs que nous exposerons plus tard, la mobilité des reins est-elle, moins souvent que chez la femme, accompagnée chez l'homme de troubles fonctionnels qui en trahissent l'existence? C'est une question qui appelle de nouvelles recherches.

Tous les observateurs s'accordent à reconnaître que le rein droit est beaucoup plus souvent déplacé que le gauche. L'un et l'autre peuvent l'être en même temps, et, dans ces cas d'ectopie double, Fritz signale <*ncore la mobilité plus grande du rein droit. Dans le relevé du docteur West sur les tumeurs flottantes de l'abdomen, ces tumeurs se sont montrées sept fois k droite, une seule fois à gauche, et deux fois elles étaient bilatérales. Dans les quinze cas dont j'ai conservé le souvenir précis, quatorze fois le rein droit, une fois seulement le rein gauche, étaient déplacés.

Les femmes qui ont eu des enfants y sont plus exposées que les autres : dans une de mes observations, la tumeur rénale s'est fait sentir peu de temps après l'accouchement. Le docteur Becquet croit que cette anomalie se produit rarement en dehors des limites de la vie menstruelle.

Pour se rendre compte du mode de production de l'ectopie mobile des reins , il faut se rappeler la disposition normale de ces organes. Placés de chaque côté du rachis, au devant du muscle carré des lombes, entourés d'une couche épaisse de tissu connectif, les reins sont fixés dans la place qu'ils occupent par le pédicule vasculaire qui pénètre dans leur bile , et par le péritoine qui passe au devant d'eux. De pareils moyens de contention seraient bien insuffisants pour maintenir une glande d'un tissu lourd et compacte, et qui, dans la station verticale, fait effort contre ses attaches, si la masse intestinale remplie de gaz et comprimée par la paroi antérieure de l'abdomen ne formait au devaftt d'eux une sorte de pelote élastique qui assure leur immobilité. Aussi, chez les personnes qui ont subi un amaigrissement rapide, après avoir présenté un embonpoint considérable, et surtout chez les femmes après la grossesse, la ceinture des muscles abdominaux ayant perdu son res-

sort, la paroi antérieure contient d'une manière moins efficace les viscères qui pèsent sur elle : quelquefois alors le relâchement de la ligne hianche fait que, pendant la contraction des muscles droits, le ventre prend une forme trilobée. Dans ces conditions, les reins soumis à une trop faible pression surmontent plus facilement la résistance du péritoine ; la séreuse elle-même est ébranlée par le poids des intestins qui se portent vers l'hypogastre et tirent sur le mésentère, comme j'ai pu le constater dernièrement chez une femme qui avait subi plusieurs ponctions pour un épanchement ascitique : les reins étaient tous deux abaissés, et le déplacement augmentait par la plus légère tmction exercée sur les anses intestinales. La fréquence plus grande de l'ectopie du rein droit me semble avoir une raison anatomique : ce rein est situé plus bas que le gauche, dans une fossette creusée sur la face inférieure du foie ; toutes les secousses imprimées par le diaphragme à la glande hépatique, toutes les modifications de volume que celle-ci éprouve sous l'influence d'un afflux sanguin plus ou moins actif, retentissent sur lui. Ne serait-il pas permis d'admettre aussi que l'utérus gravide, étant le plus souvent incliné vers Thypochondre droit , il puisse modifier les rapports des organes qui y sont placés, et, après l'accouchement, les laisser moins fixes et moins bien contenus? Enfin, ajoutons, suivant la remarque du professeur Cruveilhier, que les corsets trop seiTés, en étreignant la base du thorax, allongent le foie, qui se file en quelque sorte sous cette pression, peut venir faire saillie jusque dans la fosse iliaque , et doit nécessairement changer la situation du rein dans ce mouvement de projection. Telles sont les diverses circonstances qui peuvent favoriser la migration des reins, et du rein droit en particulier. Quelques malades font remonter à des contusions de la région lombaire ou à une violente secousse les premières manifestations de leur maladie. Ces accidents peuvent sans doute jouer le rôle de causes occasionnelles, mais il est rarement permis de déterminer la part qu'on leur doit attribuer, tant l'évolution de l'ectopie rénale est souvent latente, et tant il est difficile, au milieu des phénomènes morbides qui l'accompagnent, de démêler ceux qui lui sont propres! Les maladies qui augmentent le volume et le poids du rein, comme les tumeurs, les calculs, l'hydronéphrose, en favorisent le déplacement. Iliolan avait déjà fail cette remarque, et le mémoire du docteur Becquet tend à la confirmer. Ce médecin distingué croit que, dans bon nombre de cas, des congestions rénales, retentissement ou déviation du molimen menstruel, précèdent et préparent l'ectopie ; il cite à ce propos une malade chez

190 CUNIQCI MÉDICALE.

laquelle il a pu suivre révolution morbide. Chaque crise menstruetle était précédée d'une congestioD des reins, assez douloureuse parfois pour causer la syncc^e, et qui cessait quand les règles prenaient Iran* càement leur cours. Pendant toute la durée de cette fluxion, le rein, tuméfié, très-sensible à la pression,, venait proémjner sous fescètes, puis, le mouvement congestif passé, il reprenait son volume el son siège habituels en même temps que s emoussatt son exquise sensibilité. Plus taid, à ces déplacements passagers succéda \me mobilité permanente : la iuxion cataméniale eontinuail à retenitir sur la glande rénale déplacée; mais, un jour, dépassant ses limites ordinaires , elle atteignit le péritoine voisin, devint le point de départ d'une péritonite circonscrite dont les produits pseudo-membraneux fixèrent le rein dans sa situation anomale. S'appuyant sur ce foil très-bien observé , Fauteuir pense que la congestion domine toute la palhogénie des reins flott^itfS, quelle que soit d aiUeurs la cause du travail fluxioanaire. M. Beequet me parait avoir trop généralisé ce fait, qu'il a eu l'incootestable mérite d'avoir indiqué le premier,, et à l'appui duquel on a pu invoquer d'autres ob&ervationfi. J'en ai recueilli moi^-méme une qui peut être interprétée* en bveur de cette théorie. On conçoit que la congestion mienstruelle puiase retentir dans les reiins déplacés ; dans ce cas,, l'bypérémie dont ils deviennent le siège , et à laquelle peuvent les prédisposer les troitUes circulatoires produits par l'eetopie, expliquenût les phénomènes m«irhides qui surviennent alors, comme elle explique ceux qui succèdent à des traumatismes et à des fatigues. Mais il est rarement possible de déterminer si cette hypérémie est la cause du déplacement ou si elle ne fait pas que provoquer Les troubles fonctionnels qui en révèlent l'exis^ tence. En résumé, tout en faisant une large part à la congestion, en reconnaissant qu'elle peut intervenir, tanlùt comme condition pathogéniqué^ tantôt comme épiphénomène dans la maladie qui nous occupe, nous devons avouer qu'elle n'en est ni la cause constante, ni k complication nécessaire ; ainsi (fue n<Mis Tavons dit^ les reins flottants sont assea communs ckea l'tM>mme, et leurs déplacements ne sauraient toujours être impiétés à un travail fluxionnaire.

Ea récapitulant dans ma mémoire les cas de reins flottanlss que j'ai rencontrés, je vois que, le plus souvent, je les ai observés chex des sujets hystériques ou arthritiques. C'est chez ceux-là sans doute qu'ils sont surtout accompagnés de troubles fimctionnels ; chez les hystériques, la plus légère anomalie des organes peut être prétexte à névralgie^ et, chez elles, la congestion menstruelle se dévie avec facilité. La même mobi-

IHé congestire se montre dans Tarthristisme dont l'hystérie ne semble souTent qu'une transformation. Quant à la goutte, elle agit directement sur la glande urinaire qui doit éliminer les produits uratés ; il en résulte une incitation anomale de cette glande qui y favorise Tafflux sanguin.

On a rarement eu l'occasion de vérifier après la mort les caractères anatomiques des reins flottants ; du moins, on les a rarement décrits. La glande, déplacée, s'arrête ordinairement au flanc ; d autres fois, eHe atteint la fosse iliaque ou se porte vers FombiKc et dépasse la Hgne médiane. Souvent elle a augmenté de volume ; sa surface est Ksse, si elle ne renferme pas de productions accidentelles. Sa direction est telle, que son bord externe regarde en bas et en dehors; son bord concave en haut et en dedans. Très-mobiles, en général, les reins flottants fuient sous la moindre pression, et leurs mouvements s'exécutent autour du pédicule vascnbire qui aboutit à leur htle. Le péritoine les enveloppe par leurs deux faces ; il s'est laissé distendre et allonger comme dans les sacs herniaires, et il leur forme quelquefois une sorte de mésentère.

Il est difficile d'indiquer avec précision les symptômes propres à cette affection : souvent, en eflet, d'après tes recherches du docteur Wahher, elle ne pro<hiit aucun trouble fonctionnel, et, quand il en survient, on a le droit de se demander dans quelle mesure ils hit sont imputables. Ainsi que le fait remarquer avec tant de justesse Trousseau , quand, appelés par un malade qui accuse des douleurs abdominales, nous trouvons un rein mobile, notre esprit est porté à établir entre ces deux feits un rapport de causalité, comme pendant longtemps on a attribué aux déplacements et aux inflexions de l'utérus tous les phénom^es morbides observés chez les femmes qui présentaient ces dispositions anomales. Mais quand on les eut constatés un très-grand nombre de fois chez des femmes en très-bonne santé, on chercha dans la métrite ou les lésions circumutérines la cause des accidents imputés jusqu'alors aux changements déposition ou de direction de la matrice, et contre lesquels on épuisait en vain toutes les ressources de la mécanique. J'ajouterai que, dans cette réaction, on a peut-être été trop loin, et que ces ectopies utérines, effets ou complications d'autres conditions pathologiques, peuvent contribuer à les entretenir et à en prolonger la durée par la gène qu'elles causent dans la circulation de l'organe déplacé ou déformé, et par les troubles nerveux auxquels elles servent de prétexte. Si j'insiste sur ces considérations qui se rapportent à un autre sujet, c'est qu'elles me paraissent éclairer d'une vive lumière la pathologie 4es reins flottants. Je crois, avec le docteur Wahher, que, dans beau-

coup de cas, leur mobilité ne donne lieu à aucun désordre fonctionnel* Mais tout ce que j'ai dit de la mobilité et des déplacements de la matriœ leur est applicable, et de ce que , dans beaucoup de cas , cette ectopie aura été inoffensive, on ne peut en conclure avec une rigueur absolue qu'elle n'ait aucune part dans les troubles fonctionnels qui l'accompagnent ; elle n'en est pas, j'en conviens, l'unique facteur, mais elle peut contribuer cependant à leur développement.

Les phénomènes morbides qui ont le plus souvent coïncidé avec les reins flottants sont : de la gène dans la marche, des douleurs et de Thyperesthésie lombaires, des pleuralgies et des troubles dyspeptiques. En général, le repos, le décubitus horizontal, apaisent ces accidents, qui s'exagèrent ou renaissent sous Tinfluence de la marche, de secousses violentes, ou bien encore à propos des règles ou d'une fluxion goutteuse. Dans cette dernière circonstance, la position du malade est impuissante à calmer les douleurs ; celles-ci durent aussi longtemps que la condition morbide qui les a fait naître. Nous avons dit que ces douleurs ont quelquefois provoqué des syncopes, surtout aux époques menstruelles ; d'autres fois, elles retentissent au loin, à la cuisse par exemple ; chez une de mes malades, elles irradiaient à la fois vers la cuisse, vers l'épigastre et vers deux espaces intercostaux du côté gauche. Cette personne éprouvait en même temps des vomissements quotidiens, et tous ces symptômes disparaissaient après quelques jours de repos au lit. J'ai hâte d'ajouter que cette malade était hystérique, sans avoir eu jamais d'attaques convulsives ; en constatant chez elle l'efficacité constante du repos pour faire taire les phénomènes morbides, il m'est impossible de ne pas faire une part dans leur apparition à la mobilité du rein, au stimulus que l'organe flottant doit exercer sur les nerfs qu'il tiraille ou sur les organes qu'il heurte dans ses migrations vagabondes.

La douleur crurale me parait être ici un phénomène réflexe analogue à ceux que nous constatons si souvent ; elle témoigne d'une connexion anatomique et sympathique entre les ganglions du trisplanchnique et les nerfs spinaux. J'ai vu chez un malade, deux années de suite, une douleur violente dans le nerf crural indiquer le début d'une pneumonie dans le poumon du même côté. Il me semble aussi qu'on peut sans trop de difficulté établir un rapport pathologique entre la névralgie intercostale gauche qui existait chez ma malade et l'ectopie du rein droit ; si l'on se rappelle surtout que le côté gauche est le siège de prédilection des névroses hystériques, et que, s'il existe une névralgie intercostale, la pression exercée sur la région ovarienne, souvent même

sur la région opposée au nerf douloureux, y réveille la sensation névralgique. Pourquoi Tincitation anomale d'autres filets ganglionnaires ne produirait-elle pas le même effet? Je le répète, il s'agit d'hystériques, de malades prédisposés à tous les troubles d'innervation, dont le système nerveux possède une excitabilité excessive, transporte avec une facilité extrême d'un point à un autre les impressions qu'il reçoit, et où, comme je le disais, la douleur n'a en quelque sorte besoin que d'un prétexte pour éclater.

Si j'ai commenté le fait que je viens de citer, c'est qu'il nous montre l'influence des reins flottants sur les phénomènes morbides qui les accompagnent et permet de concilier ces observations en apparence contradictoires dans lesquelles, tantôt les reins mobiles ne se manifestent par aucun symptôme, tantôt troublent la santé et sont accompagnés de douleurs très-violentes. Comme toutes les maladies des organes génito-urinaires, les reins mobiles deviennent souvent la cause occasionnelle de l'hypochondrie chez les arthritiques et chez les hystériques surtout. Alors même qu'ils sont éclairés sur la nature de cette tumeur, objet de leurs préoccupations, souvent ces malades restent tristes et inquiets.

Dans les mêmes conditions, j'ai plusieurs fois observé la coïncidence d'une ectopie rénale et d'accidents cardialgiques qui s'étaient répétés aved une opiniâtreté invincible et une violence exceptionnelle. Il m'a paru que, dans ce cas, le déplacement du rein pouvait jouer un rôle dans la production de ces accidents. Dans les mêmes circonstances, une dent cariée ne peut-elle pas produire des troubles nerveux très-divers , depuis des névmlgies de la cinquième paire jusqu'à des attaques d'épilepsie? L'ectopie de l'utérus, inoffensive ou à peine senlie chez beaucoup de femmes, ne peut-elle pas chez d'autres provoquer des souffrances parfois intolérables? Pourquoi s'étonner si le rein mobile, dans ses courses vagabondes, tiraillant les filets nerveux qui accompagnent ses vaisseaux, en comprimant d'autres qu'il trouve sur sa route, détermine une stimulation anormale qui retentisse sur les centres nerveux ganglionnaires, qui puisse même remonter jusqu'à l'axe cérébro-spinal et fasse éclater chez nos malades une névralgie à laquelle elles étaient peu disposées.

Je vais analyser quelques-uns de ces faits pour en faire mieux saisir la physionomie.

Madame M..., âgée dune trentaine d'années, est nerveuse, hystérique même, et un peu anémique ; elle est de race goutteuse, et le ter- GUiaiBAD DE MUSST. — Clin. méd. H. — ^3

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rain conslitutionnel peut être ainsi défini chez elle : arthristime croisé de lymphatisme.

Depuis son enfance, elle est sujette à des crampes d'estomac ; les> urines sont sédimenteuses. Je Tai soignée, il y a trois ans, pour une affection utérine, et depuis lors elle a eu un enfant dont elle est accouchée il y a six mois ; elle est sujette depuis cette époque à des douleurs dans le flanc droit, qui sont exaspérées par la pression, et, en outre, à des crises cardialgiques d'une violence excessive. Elles commencent par une douleur qui va du sternum au rachis avec gonflement de Fépigastre et une sensation à' éclatement^ une jactilation incessante. Il lui est impossible de rester couchée. Au bout d'une dizaine de minutes survient une expulsion de gaz qui lui procure du soulagement ; mais* après quatre à cinq minutes la crise recommence et se renouvelle ainsi pendant plusieurs heures, jusqu'à ce que la malade ait vomi de la bile ou des matières alimentaires. Ces attaques durent. (quelquefois avec ces alternatives pendant plusieurs jours, et se répètent à des intervalles qui varient de plusieurs semaines à plusieurs mois. Elles coïncident souvent avec la période cataméniale. Je trouvai le rein droit flottant, une dépression dans le flanc correspondant, et en arrière la matité rénale est absente de ce côté.

Cette douleur dans le flanc droit, au niveau du rein déplacé, survenue après Taccouchement^ c'est-à-dire dans les conditions qui provoquent le plus souvent l'ectopie rénale, me parait imputable à celle-oL II ne me semble pas impossible qu'elle ait été le point de départ, Xaura^ si je puis^ parler ainsi, de ces crises cardialgiques qui se répétaient si violentes et si opiniâtres. J'ai conseillé à la malade, outre un régime approprié à son état, l'usage interne de la belladone à petites doses, l'hydrothérapie et un bandage en équerre.

Une autre dame, à peu près du même âge, qui avait été sujette à des migraines, fut prises de violentes douleurs de ventre', accompagnées de vomissements et revenant par accès. En même temps les migraines disparurent. Ces accès duraient depuis quinze jours avec des soufl'rances intolérables. La nutrition s'altéra, .l'appétit diminua; la malade maigrit considérablement. Beaucoup de médications et de régimes avaient été dirigés sans aucun succès contre cette aflection.

Comme chez la précédente, je pensai que le rein mobile pouvait être, sinon la cause occasionnelle, du moins le prétexte des crises cardialgiques, et je lui prescrivis un traitement analogue. * Il est difficile d'obtenir la guérison de l'ectopie mobile des reins ^

DIS RlUfS FLOTTANTS. 195

mais il n'est pas démoDiré qu'elle soit impossible. Fritz a fait mention d'une femme guérie après deux grossesses: Tutérus gravide avait repoussé et maintenu le rein dans sa situation normale ; le repos après Taccouchement avait sans doute consolidé cette réduction. Nous avons cité, d après le docteur Becquet, Tobsenration d'une femme chez laquelle l'ectopie mobile était devenue fixe et permanente à la suite d'une péri* tonite partielle. Quand la menstruation renouvelle des congestions rénales douloureuses à chaque époque^ on doit espérer les voir cesser après la ménopause. On n'a pas encore déterminé l'influence que cette mobilité des reins exerce sur leurs fonctions : j'ai vu chez une malade une lithiase urique presque continuelle et des hématuries très-fréquentes accompagnant la mobilité du rein droit. Elle n'éprouvait un peu de soulagement qu'en s'ctendant dans un fauteuil dont le dossier était fortement renversé en arrière, de manière qu'elle eût la tête basse et les jambes élevées; elle ne pouvait supporter la position assise, qui probablement exagérait l'abaissement des reins et y favorisait l'action congestive.

L'ectopie mobile des reins reste très-fréquemment inaperçue , et, «{uand elle a été constatée, elle a souvent été prise pour des tumeurs du mésentère, du pylore, du foie, de l'ovaire même. Le docteur West rapporte l'histoire d'une malade qui, très-probablement, avait un rein flottant, et telle avait été l'opinion de sir Astley Cooper, tandis que sir Benjamin Brodie croyait à une tumeur ovarique, et le docteur Warens à une tumeur mésentérique.

J'ai vu dans ces dernières années une malade qui m'était adressée par un confrère de province, et chez laquelle la paroi abdominale était soulevée à droite de l'ombilic par une tumeur arrondie, très-saillante. Cette tumeur avait paru d autant plus suspecte que la malade éprouvait des troubles dyspeptiques très-pénibles. Je m'assurai que c'était un rein mobile. La malade était maigre, son ventre était peu développé, et ces circonstances expliquaient cette saillie appréciable à distance que je n'ai observée chez aucune autre malade.

Par contre, on a quelquefois pris pour des reins mobiles des tumeurs d'une autre nature. Le professeur Richel me dit avoir vu un des médecins qui se sont le plus occupés de cette question commettre cette erreur chez une femme qui avait un cancer annulaire du côlon.

Pour reconnaître l'existence d'un rein flottant, il faut faire coucher le malade sur le dos, les membres inférieurs fléchis pour relâcher les muscles abdominaux ; on glisse la main gauche sous le flanc qu'on veut

explorer, tandis que la main droite refoule doucement la paroi antérieure de Tabdomen pour surprendre en quelque sorte le rein qui fuit sous une pression brusque. S'il est dévié vers la région ombilicale, il faut le ramener dans sa position naturelle ; s'il se cache sous les eûtes, une grande expiration ou un effort de toux le feront descendre dans Thypochondre. On le reconnaîtra à sa forme caractéristique ovoïde, échancrée à son bord interne et limitée par des contours arrondis ; sa surface est lisse et glissante. La mobilité du rein flottant est, dans certains cas, telle, que, le trouvant tour à tour dans plusieurs points, on peut croire que les deux reins sont déplacés. J'avais commis cette erreur chez une malade, et, par un examen plus attentif, j'acquis la certitude que le rein droit seul était déplacé, mais qu'il avait une excessive mobilité. Quand on appuie sur un rein mobile, on produit, comme Ta remarqué Trousseau, une douleur semblable à celle que détermine la pression exercée sur le rein qui a conservé sa position normale. Cette douleur est nauséeuse, suivant la remarque du docteur West. Je vous rappellerai, à cette occasion, que la nausée, le vomissement même, succèdent à l'incitation morbide des reins par un gravier et quelquefois à la congestion inflammatoire de ces glandes. Chaque organe a son mode spécial de sensibilité dans Tétat physiologique et dans l'état morbide.

Si le rein n'occupe plus sa place habituelle, on sent dans la région qu'il a quittée, sinon un vide, du moins une résistance moindre que du côté opposé; quelquefois même à la vue, celte région semble un peu déprimée. Percutée en arrière, sur les côtés du rachis, elle donne un son plus clair que le son normal qui reparaît lorsque le rein est ramené dans sa position naturelle et maintenu par un aide. En avant, si le rein est seulement abaissé sans avoir subi de déplacement latéral, on trouve à son niveau un son plus obscur que le son constaté dans la partie correspondante du côté opposé. Il faut, bien entendu, s'assurer auparavant que les côlons ne sont pas distendus par des fèces ; et si, en arrière, on veut obtenir des résultats concluants, il faut veiller à ce que les muscles lombaires soient des deux côtés dans le même état de relâchement, car leur contraction obscurcit et diminue la sonorité.

Je ne m'étendrai pas davantage sur le diagnostic de cette affection ; la forme et le siège de cette tumeur, sa mobilité, son obliquité lorsqu'elle se porte vers la ligne médiane, sa surface lisse, sa sensibilité à la pression, les résultats fournis par la percussion et par la palpation, en sont les caractères distinctifs, et le diagnostic n'offre d'embarras sérieux que dans les cas où l'obésité des parois abdominales rend l'exploration difficile,

et dans ceux encore où le rein déplacé est le siège de productions morbides cpii altèrent sa forme et sa surface.

Le traitement doit satisfaire aux indications qui ressortent de Fétude de chaque malade. Quand des douleurs vives coïncident avec cette lésion, des calmants en applications topiques ou en injections sous-cutanées leiu* seront opposés. Pour enlever aux phénomènes morbides le prétexte ou l'occasion que peut leur offrir Tectopie du rein, il faut ramener celuici à sa situation normale ou du moins l'immobiliser. M. le professeur Trousseau conseille à cet effet l'emploi d'une ceinture munie d'une pelote en croissant. Il y a bien des années que j'ai fait faire pour une malade une ceinture avec une pelote en équerre, la branche inférieure soutenant le rein et la branche verticale empêchant son excursion de dehors en dedans. On recommandera aux malades d'éviter les secousses violentes , les courses rapides , l'équitation. Cet exercice aurait pu , d'après le docteur Becquet, contribuer une fois à la luxation du rein. Je parle ici des cas où cette luxation éveille des souffrances ; car, s'il en est autrement, on permettra une plus grande liberté de mouvements, sans oublier toutefois de chercher à rendre immobile le rein déplacé. Les œrsets, les vêtements trop étroits seront interdits aux malades. M. le professeur Trousseau raconte l'histoire d'un garde national qui, ayant cherché à contenir la saillie de son ventre par un pantalon trop serré, éprouva des douleurs assez vives au niveau d'un rein déplacé dont il n'avait pas jusque-là soupçonné l'existence.

Si cette affection vient compliquer l'hystérie, ou si des congestions rénales s'ajoutent à l'ectopie et provoquent des douleurs, on trouvera une puissante ressource dans l'hydrothérapie qui régularise l'action vasculaire, modère l'irritabilité nerveuse et modifie la chlorose, si fréquente chez les hystériques. Le docteur Becquet a eu à s'en louer chez une malade, déjà soulagée une première fois par les eaux de Plombières, que lui avait conseillées M. le professeur Nélaton. Lorsque la congestion rénale paraît liée à la diathèse urique, on prescrira les eaux de Vichy, d'Évian, de Pougues, de Contrexéville , sans négliger non plus le& moyens locaux ; car, si l'ectopie rénale n'occupe qu'une place secondaire dans la scène morbide, elle constitue cependant une complication capable d'accroître et de prolonger ce travail congestif, quand elle ne l'a pas provoqué.

Obs. I. — .Madame Gr..., âgée de quarante-six ans, a eu un enfant il y a vingt-quatre ans. Quelques jours après ses couches, elle se leva ; les lochies

s'arrêtèrent brusquement, et elle ressentit dans la région lombaire des douleurs dont elle ne sait pas indiquer le siège précis; mais elle se rappelle positivement que, depuis cette époque, elle souffre fréquemmieot dans le flanc droit et qu'elle sent au même endroit une tumeur mobile, objet constant de ses préoccupations et dont aucun médecin n'a pu lui indiquer la nature. C'est aux approches des périodes menstruelles que les douleurs prennent une plus grande acuité, et c'est alors seulement que les urines laissent déposer par le refroidissement un sédiment rouge, cristallin. Quand les règles prennent franchement leur cours, ces douleurs s'apaisent, puis reparaissent d'une manière passagère lorsque la malade fait un effort pour soulever un fardeau.

Madame Cr.«. est sujette aux migraines; elle n'a pas connu sa mère ; elle sait que son père a succombé à une hémorrhagie cérébrale.

A droite de l'ombilic, on sent une tumeur lisse, fuyant sous la pressioB, et que l'on ramène facilement vers le flanc droit. Lorsqu'elle y est maintenue, la main ne peut plus s'enfoncer aussi librement dans cette région, et le vide que Ton y constatait s'est comblé. En même temps, le son obtenu par la percussion offre absolument les mêmes cai*actères que celui du côté gauche, ce qui n'avait pas lieu auparavant. La malade a de l'embonpoint; elle est un peu anémique, mais le séjour de vingt années qu'elle vient de faire en Afrique explique peut-être cette légère altération de l'hématose. Elle est naturellement portée àl'hypochondrie, a-t-elle dit, et cette tumeur lui cause d'autant plus d'inquiétude qu'on lui a prédit qu'à la ménopause elle pourrait augmenter de volume et prendre un caractère de' malignité.

Après l'avoir complètement rassurée sur la nature de son afTection et sur ses conséquences, je lui ai prescrit un bandage avec une pelote douce en équerre, et lui ai indiqué les moyens hygiéniques propres à modiGer sa constitution. Mous ferons remarquer chez cette malade les crises périodiques coïncidant avec les époques menstruelles, coïncidence qui vient à l'appui de l'opinion du docteur Becquet : nous indiquerons aussi ces sables uriques contemporains des autres accidents, ces migraines fréquentes qui me paraissent constituer une forte présomption en faveur de l'existence, chez cette malade, d*une diathèse arthritique qui l'aurait prédisposée à Thypochondrie.

Obs. 11. — La femme B..., âgée de cinquante-deux ans, couturière , est entrée à l'Hôtel-Dieu dans les premiei-s jours de mars 1867. Elle nous a raconté que sa mère est morte d'une attaque d'hémiplégie, qu'ellemême a été réglée à quinze ans, que ses règles ont toujours été douloureuses, pénibles, et qu'elle est tourmentée par des accidents dyspeptiques : lîroubles digestifs, gasti-algie, flatulence, rapports acides, vomissements fréquents. Presque chaque jour, elle rejette, le matin, des matières pitui*

DBS RElîfS FLOTTANTS. 19S

tenses; depuis 1867, époque à laquelle la malade fut éprouvée par de grands chagrins, tous ces troubles se sont exagérés, et plusieurs fois la malade a dû entrer à l'hôpital. Grâce au repos, au régime, les douleurs et les vomissements cessaient pendant cinq à six mois pour reparaître sous l'influence du labeur pénible au prix duquel elle gagnait sa vie. Ces yomis^ sements, qui tourmentaient encore la malade à son entrée dans nos salles, ont lieu, en général, le soir, cinq à six heures après dîner. Le déjeuner, pris après le repos de la nuit, passait as?ez facilement, mais le dîner provoquait habituellement un sentiment de fktigue, de malaise qui persistait jusqu'à ce que l'estomac s'en fût débarrassé. . Il y a sept ans, c'est-à-dire à une époque où la malade était encore réglée, elle eut un vomissement de sang; elle ne saurait dire s'il est survenu pendant une interruption du flux cataménial. Comme celles de l'eslomac., les fonctions de l'intestin étaient per* verties, et la malade passait par des alternatives continuelles de diarrhée et de constipation. Depuis trois à quatre mois, elle rend avec les fèces, surtout quand elle est constipée, quelques gouttes de sang hémorrhoîdal : depuis cette époque aussi, la malade a maigri, son appétit est plus irrégulier, son teint est jaune; sa face ridée porte l'empreinte d'un trouble profond de la nutrition. Le pouls est faible, mais régulier; les artères sont dures, sinueuses, annelées, et présentent les caractères que j'ai assignés au second degré de Fathérome; en même temps, un bruit de souffle rude, systolique, localisé à la pointe, atteste que l'endocarde gauche a subi la même intluence qui a modifié la texture artérielle. La malade n'accuse aucun trouble notable des fonctions cardiaques, et le rhythme très-régulier des battements indique que les fibres musculaires du cœur ne sont pas altérées.

La pression à la région ovarienne cause une vive douleur, et cette femme avoue que, sans avoir eu des attaques convulsives d'hystérie, elle a souvent des besoins de pleurer sans motifs, et des accès d'étouffemenls accompagnés d'une sensation de boule ascendante et de contriction laryngée. En imprimant à Fabdomcn des mouvements de latéralité, on développe un gargouillement stomacal qui accuse une légère dilatation du ventricule, et la palpation fait constater une excessive sensibilité de l'épigastre et d'une pariie de l'hypochondre gauche. A droite, on sent une tumeur an*ondie, lisse, qui fliit sous la pression et qui reparaît lorsque la malade tousse ou fait une forte expiration.

Si alors, glissant la main gauche sous le flanc, on surprend en quelque sorte cette tumeur avec la droite en déprimant doucement la paroi antérieure de l'abdomen, on constate qu'elle est allongée, limitée par des contours orbes, et que sa partie supérieure se cache sous les côtes; si on la comprime, on provoque une douleur nauséeuse. En percutant la région dv flanc droit> lorsque la tumeur y est perceptible, on constate un son plus obscur que du côté opposé, et les deux côtés donnent un son semblaMe

quand la tumeur a repris sa position normale. Lorsque la malade est couchëe sur le ventre^ et que l'on percute les régions rénales, on y constate, à la partie supérieure du côté droit, un son plus clair que dans les points correspondants du côté gauche. Cette difiërcnce disparaît, si un aide soulève et maintient dans l'hypochondre cette tumeur qui n'est évidemment qu'un rein mobile.

Après quelques jours de repos, les vomissements cessèrent, les douleurs se calmèrent progressivement, ne laissant plus après elles qu'une sensibilité anomale sur le trajet des nerfs affectés de névralgies. Je lui prescrivis de porter une ceinture munie d'une pelote en équerre et, en attendant, de garder le repos. Un jour, la malade oublie cette dernière prescription, se lève, se promène dans les escaliers, si bien que les douleurs reparurent, puis cédèrent de nouveau au repos.

A son entrée dans notre service, cette femme se plaignait surtout de vomissements, de douleurs lancinantes à la région épigastrique : en rapprochant ces deux symptômes de l'état cachectique, du bruit de succussion gastrique, on pouvait croire à une affection organique de l'estomac, et la tumeur mobile reconnue dans l'hypochondre droit pouvait, à la rigueur, être rattachée au pylore. Mais les vomissements, les troubles dyspeptiques, remontaient à une époque trop éloignée pour qu'on pût les attribuer à un cancer de l'estomac. La tumeur était d'ailleurs trop lisse, trop mobile, pour appartenir à F orifice duodénal. Un examen attentif ne permettait pas de méconnaître l'existence d'une ectopie mobile du rein, et Tinfluence de la fatigue et du repos sur la disparition et le retour des phénomènes morbides autorisaient à admettre que la mobilité du rein, $i souvent inoflensive, jouait un rôle dans leur développement. Rappelons que cette femme était de race arthritique, qu'elle était hystérique, par conséquent singulièrement disposée aux troubles de l'innervation, que la moindre incitation anomale pouvait déterminer. Nous mettons sur le compte de l'hystérie Thématémèse survenue en 1860; les hématémèses essentielles sont très-souvent d'origine hystérique et accusent d'habitude une perturbation menstruelle. Il est possible que les premiei*s vomissements aient précédé l'ectopie rénale, et cependant celle-ci a pu contribuer à leur persistance. La coïncidence des vomissements et des crises névralgiques, l'apaisement de tous ces symptômes par le repos, justifient cette manière de voir qui deviendrait presque une certitude si le bandage contentif prévenait le retour des accidents.

Obs III. — J'ai essayé ce bandage, et il a eu un succès passager chez une dame de vingt-huit ans, hystérique, hypochondriaque., sujette, comme la précédente, à des vomissements fréquents, et chez laquelle j'ai constaté une mobilité du rein gauche. Elle se plaignait d'une douleur presque continue, s'exaspérant à l'époque menstruelle. L'hydrothérapie,

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le quinquina, avaient considérablement amélioré Tétat de la malade, quand une fausse couche, ramenant l'anémie, fut suivie d'une explosion nouvelle de douleurs, d'attaques d'hystérie et de vomissements. Les mêmes moyens ont ramené le calme.

J'indiquerai sommairement d'autres faits que j'ai eu l'occasion d'observer.

Obs. IV. — Une dame de cinquante ans, goutteuse, très-sujette à des coliques néphrétiques suivies d'hématurie et de l'expulsion de sable urique.

Le rein droit est mobile. La malade éprouve quelque soulagement en s' étendant sur un fauteuil dont le dossier est fortement renversé en arrière.

Obs. V. — J'ai observé, avec le docteur Michon, une femme atteinte de pleuralgie droite, d'hypochondrie, et chez laquelle le rein droit était Hottant.

Obs. \I. — Un fait en tous points analogue s'est présenté dernièrement à moi dans la clientèle d'un autre confrère.

Obs. vil — Femme de cinquante ans, hystérique : elle se plaint d'une pleuralgie droite si insupportable qu'elle lui arrache des cris et la force à se coucher en avant. Mobilité du rein droit.

Obs, VIII. — Homme de quarante-cinq ans, hypochondriaque, arthritique; mobilité du rein droit.

Obs. IX. — Femme de quarante-six ans, hypochondriaque, hystérique. Mobilité excessive du rein droit, qui m'avait fait croire un moment à une ectopie double.

Obs. X. — Il y a deux ans, j'ai constaté cette mobilité chez une femme admise dans mon service à l'Hôtel-Dieu. C'était encore du côté droit.

Obs. XI. — Ces joui*s-ci même, j'ai reçu dans mon cabinet une femme hystérique au plus haut degré dont le rein droit flotte dans la cavité abdominale.

Obs. XII. — Enfin, dans les premiers jours d'avril est entrée à l'Hôtel-Dieu une femme de cinquante-huit ans, robuste en apparence ; elle a perdu à cinquante ans; depuis son enfance, elle est sujette à des accidents hysté-

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riqaesqaî^ sous rinflaen ce d'émotions morales, prenaient la forme con- Yulsive. Elle aea^ il y a peu de semaines^ une attaque de ce genre pendant laquelle elle ne perdait pas connaissance, mais elle ne pouvait commander à SCS organes locomoteurs ni articuler une seule parole^ bien qu'elle eût la perception distincte de ce qui se passait autour d'elle. Depuis plusieurs années^ cette femme gagne sa vie en portant de lourds paniers remplis de fruits ou de légumes ; depuis trois mois, elle commença à éprouver des douleurs dans l'hypochondre et le flanc droits. Il y a deux mois, à la suite d'une chute violente^ les douleurs augmentèrent; elles persistent et augmentent quand elle soulève un fardeau. On constate dans le flanc droit une rénilence arrondie que la pression de bas en haut fait disparaître, et que Ton retrouve de nouveau après une grande inspiration. Cette tumeur, qui a la forme du rein, est très-sensible à la. pression ; la pression exercée sur la région du flanc en arrière est également douloureuse. La percussion de cette région eu avant donne un son plus obscur que du côté gauche; et^ par contre, quand la malade est assise, la partie supérieure de la région rénale droite donne^ en arrière, un son plus clair que la partie supérieure de la région rénale opposée. Après un eflbrt d'expiration, on peut saisir entre les deux mains la tumeur formée par le rein, ^, ea la €om{)rimaiit, on. la fait fuh* dans l'hypochondre.

Obs. XUl. — Une dame, âgée de trent&-six ans, fille d'un père goutteux, éprouvait des vertiges suivis de vomissements. Ces vomissements terminaient la crise qui durait d'une à cinq heures. Aussi, quand ils n'arrivaient pas, la malade les provoquait en avalant de Teau tiède. Une fois ces vertiges furent assez forts pour la faire tomber. Elle ne perdit jamais connaissance pendant ces accidents, qui revinrent une fois sous le type tierce pendant huit ou dix jours, et cédèrent au sulfate de quinine.

Le rein droit était volumineux, mobile, sensible à la pression.

Ces crises de vertige n'avaient aucun rapport appréciable ni avec les périodes menstruelles, ni avec le travail de la digestion. En les mentionnant ici, je ne prétends pas qu'ils en aient aucun avec l'ectopie rénale. J'ai revu depuis cette dame,^ depuis plusieurs années ces accidents ne s'étaient pas reproduits.

OV PHIifiGIIOllf PÉRIltfiSPHRÉTlOUJE (1)

SomwMtre, — Observations.

Causes de la maladie : néphrite caloileuse, traumatismes^ action du fti>id, puerpéralité, affections diathésiques.

Symptômes.

Traitement. — Valeur relative de l'incision et de la ponction.

Messieurs ,

Le tissu conjonctif qui enveloppe le rein et lui forme une enveloppe protectrice en même temps qu'un lien avec les parties voisines, peut s'enflammer et. suppurer sous l'influence de causes multiples. Les phlegmons périnéphrétiques ne constituent pas une maladie très-rare. Dans ma pratique personnelle, j'en ai pu recueillir cinq observations; nous en avons un cas en ce moment sous les yeux. Après vous en avoir tracé rbistoire, je le rapprocherai des autres faits analogues qu'il m'a été donné d'étudier, et nous en tirerons quelques conclusions pratiques sur le traitement qu'il convient d'opposer à cette aflection.

Obs. I. — La nommée G..., âgée de trente-cinq ans^ domestique, entre le 8 octobre 1863 à l'Hôtel-Dieu ; elle est couchée au n° li!( de la salle Sainte- Monique. Cette femme nous donne sur ses antécédents les renseignements suivants :

Réglée à quinze ans, elle a vu ses règles tous les mois jusqu'à l'âge de vingt-huit ans ; à pailir de cette époque^ elle fut atteinte d'une maladie qu'elle qualifie de gastrite, pour laquelle elle garda le lit pendant quinze jours; pendant ce. temps on lui appliqua des sangsues sur le creux de Testomac. Depuis cette époque les règles sqnt devenues moins abondantes; elles ont été suivies de flueurs blanches. La malade ne se rappelle pas avoir eu d'autres affections sérieuses; elle s'enrhume facilement, elle est sujette aux palpitations^ à des céphalalgies passagères ; elle a beaucoup souflert de misère et de fatigues de toute soile.

(1) Leçon inédite faite à lHôtel-Dieii en 1163.

Elle est accouchée à ferme le 21 novembre 1862^ son accouchement se fit naturellement^ et ses suites de couches furent heureuses; la malade put même quitter Thôpital le huitième jour après l'a'ccouchement. Cependant elle se sentait très-faible, souffrait des jambes et des reins saYis éprouver de douleur dans le bas-ventre ni dans les cuisses. Il n'y avait à ce moment ni friseon, ni yomissement, ni nausée, mais de Tinappéfence. Elle fut obligée de garder le lit en arrivant chez elle.

Dès lors, c'est-à-dire depuis cinq mois^ sa santé a été s'altérant de plus en plus; le travail forcé, la misère, l'allaitement, contribuèrent à l'affaiblir considérablement Au bout de six semaines^ la malade ne put continuer à nourrir son enfant faute de lait.

Bientôt s'alluma une fièvre lente, continue, avec soif vive, frissons irréguliers qui n'apparurent d'abord que tous les quinze jours , puis se rapprochant de plus en plus, revinrent tous les six à huit jours, et enfin finirent par se répéter quotidiennement pendant les quinze jours qui précédèrent son entrée à l'hôpital. En même temps ^ alternatives de diarrhée et de constipation, irrégularité de l'appétit, toux sèche assez fréquente^ insomnie ; les règles n'avaient pas reparu depuis l'accouchement La malade, réduite au dénûment le plus complet, ne put s'aliter que quatre jours avant d'entrer à l'Hôtel-Dieu. Elle ne put nous donner aucun renseignement utile sur les antécédents de sa famille.

Au moment de l'entrée de cette malade dans le service , on est frappé de son aspect cachectique et de sa maigreur. Elle a la peau fiasque, sèche et chaude^ le pouls est fréquent; elle tousse un peu. L'attention fut t(>ut d'abord appelée vers l'examen de la poitrine ; mais cet examen ne donna que des résultats négatifs ou du moins insuffisants pour expliquer l'état général; on trouva une respiration un peu rude aux sommets^ quelques râles sibilants à gauche, un peu moins de sonorité à la percussion du côté droit, mais tous ces signes étaient peu accentués. En examinant l'appareil circulatoire, on ne trouva qu'un bruit de souffle vasculaire très-fort, lié à l'état anémique^ et un certain degré d'induration des artères qui étaient en môme temps fiexueuses. Pas d'habitudes alcooliques, pas d'antécédents arthritiques ni syphilitiques.

Depuis cinq mois elle éprouvait des douleurs lombaires; ces doulem's, d'abord à siège mal déterminé, plus prononcées à droite qu'à gauche, s'étaient définitivement fixées dans le fianc gauche depuis deux mois environ. D'abord sourdes^ gravatives, elles étaient devenues plus vives, lancinantes; en même temps étaient survenus des frissons périodiques. A diverses reprises, ces douleurs avaient été assez fortes pour causer à la malade une certaine agitation et pour lui faire pousser des cris, sans toutefois être jamais accompagnées de cette anxiété extrême et de cette jactitation qui caractérisent ordinairement la colique néphrétique, sans non plus avoir été sui-

bu phlb(;mon pkrinéphrétiqub. 205

vies de vomissements. Elle nous dit bien avoii: vomi deux ou trois fois (depuis son entrée elle a vomi une fois), mais ces \omissements n'avaient jamais coïncide avec les crises de douleurs.

Dans la région lombaire gauche, nous constatâmes une voussure qui depuis est devenue de plus en plus considérable^ embrassant tout Tespacc compris entre les dernières côtes et la crête iliaque^ s'avançant en avant jusqu'à trois ou quatre travers de doigt delà ligne blanche. Au niveau de cette voussure, on obsenait une légère teinte rosée ; cette région était sensible à la pression, conservait l'empreinte des draps el du doigt qui l'avaient comprimée ; on pouvait y percevoir une sensation de mollesse élastique plutôt qu'une véritable fluctuation.

L'ensemble de ces symptômes : coloration rosée, sensibilité à la pression, œdème, fluctuation douteuse, douleurs fixes datant de deux mois environ dans cette région^ fièvre rémittente, à frissons irréguliers , ne permirent pas de douter qu'il n'y eût dans le flanc gauche un abcès profond ; en l'absence de signes fournis par les urines et par l'ensemble des fonctions urinaires, je pensai à un abcès périnéphrétique primitif, de cause non déterminée.

Le 21, je fis appliquer à la pariie postérieure du flanc gaucne, dans l'étendue de 8 centimètres, une traînée de pâte de Vienne, maintenue pendant vingt minutes^ et assez épaisse pour comprendre dans l'escharc la peau et une partie du tissu cellulaire. Trois jours après, on fit l'incision de l'eschare dans toute son épaisseur ; puis les fibres musculaires furent écaiiécs à l'aide de la sonde cannelée pour éviter de blesser les artères lombaires. 11 s'écoula pendant cette opération une très-grande quantité de liquide séreux, mêlé de pus et d'un peu de sang, sans odeur urineuse; l'analyse chimique fit admettre que ce liquide n'était pas de l'urine, puisqu'il ne renfermait pas d'urée.

Pour empêcher la plaie de se fermer, on introduisit une mèche jusque dans le fond du foyer et l'on appliqua des cataplasmes.

Cette incision amena un grand soulagement; les frissons ne reparurent plus; les douleurs cessèrent, la fièvre diminua. Pendant les quinze jours suivants^ il s'écoula par la plaie ce même liquide séreux en assez grande abondance.

En présence de ces phénomènes, je me demandai s'il n'y avait pas là un kyste séreux du rein, et cette hypothèse sembla plus vraisemblable encore les jours suivants. En efl'et^ lorsque la plaie ne donnait plus issue qu'à trèspeu de liquide séro-purulent, on remarqua qu'en palpant le flanc par sa partie antérieure, on percevait une fluctuation assez superficielle , limitée en apparence dajis une poche qui avait le volume du poing, comme si le rein gauche eût été le siège de kystes multiples, et que l'un d'eux eut provoqué un abcès périnéphrétique.

M. le professeur Laugier, appelé en consuliatioD près de cette malade, partagea cette opinioD.

Cette tumeur n'était pas douloureuse à la pression, et remontait {unesque jusque sous les fausses côtes. La malade était tombée dans un état de marasme inquiétant; elle ne souffrait pas davantage, mais elle était trèsfaible. — (Bouillons, potages, potion avec extrait de quinquina.)

L'écoulement du liquide n'avait été très-abondant que pendant quatre ou cinq jours, puis il s'était transformé en un suintement sér(>-purulent non fétide, ne présentant pas d'odeur urineuse. La plaie était belle , rosée, elle commençait même à se rétrécir; on continua à introduire des mècbes. A aucune époque la malade n'avait rendu de pus avec l'urine ; celle-ci semblait a'voir conservé ses qualités normales, et la malade nous dit qu'elle ne s'est jamais aperçue qu'elle urinât moins abondamment.

Quinse jours après l'opération, la fièvre qui était tombée reparut ; la peau était cbaude et sèche ; la langue se couvrit de fuliginosités ; le pouls battait cent huit pulsations par minute, les frissons n'avaient pas reparu.

L'examen de la poitrine ne fit rien découvrir qui pût expliquer cet état alarmant ; la plaie avait très bon aspect, la sérosité qui s'en écoulait était plus louche que les jours précédents, et contenait du pus ; la respiration était accélérée. Alors survinrent de l'insomnie, de la diarrhée que l'on chercha à combattre par l'usage du diascordium ; la tumeur que l'on sentait dans le flanc augmentait de volume et devenait plus superficielle.

Le lendemain, le faciès était très-altéré, la langue était ti'èssèche, l'inappétence absolue; il n'y avait ni délire ni vomissements, la peau était aride, l'amaigrissement de plus en plus considérable; la malade était abattue pendant le jour ; elle avait des rêvasseries durant la nuit

Elle meurt le 6 mai, à six heures du soir, seize jours après l'opération.

Autopsie, — Le 8 mai, trente-sept heures après la mort.

Le grand épiploon recouvre les intestins et adhère à la partie gauche de la paroi abdominale ; l'extrémité gauche du côlon transverse et le côlon descendant y adhèrent également, ainsi que le grand cul- de-sac de l'estomac. La rate et le pancréas sont unis entre eux par des tractus celluleux lâches; en ouvrant la cavité du grand épiploon, après avoir écarté ou enlevé les viscères situés dans le premier plan, on aperçoit une masse oblongue, volumineuse, remplissant le flanc et Thypochondre gauche, et s' étendant depuis la crête iliaque jusqu'à la face inférieure du diaphragme. Limitée en dedans par la colonne vertébrale et par l'aorte à laquelle ^e adhère, en dehors attachée à la paroi latérale de l'abdomen, cette masse est molle et fluctuante, et sa paroi antérieure est épaisse. Dans sa moitié supérieure, on reconnaît une dépression sur laquelle reposait la rate. Cette tumeur est placée en dehors du péritoine qui passe sur sa paroi antérieure, constituée par une couche épaisse, dense, de tissu cellulaire.

DU PHLjEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE. 207

En déchirant les adhérences que les anses intestinales avaient contractées avec la tumeur, on avait ouvert une poche, de laquelle s'était écoulé du pus en assez grande quantité ; cette poche était située au niveau de l'extrémité inférieure du rein; elle ne communiquait pas avec l'ouverture extérieure, et formait une vaste cavité remontant dans Thypochondre et descendant jusque dans la fosse iliaque.

Par une dissection laborieuse , on put isoler la tumeur et la circonscrire dans toute eon étendue. En détachant les adhérences qui la reliaient, en bas, à la partie supérieure de la fosse iliaque^ on tomba dans une autre poche : celle dont Touveriure était à la région lombaire. Cette poche était grande et avait les limites indiquées plus haut; sa face postérieure était formée par les muscles de la paroi abdominale, par le psoas-iliaque, pai* le carré lombaire, et par le transverse de l'abdomen, dont les fibres étaient à nu et macérées; elles avaient une couleur verdâtre et étaient comme disséquées, ainsi que les branches du plexus lombaire qui se rendent dans Tépaisseur de ces muscles.

La tumeur principale était circonscrite en avant par une enveloppe dure, dense, épaisse, constituée par la membrane fibreuse du rein ; elle était revêtue par le péritoine^ considérablement épaissi par des dépôts fibrineux. Cette enveloppe était décollée dans sa plus grande étendue, et formait à l'extrémité du rein une poche pleine de pus; c'est celle qui (ht ouverte pendant l'autopsie ; elle a environ le volume d'un œuf de poule. Dans les pariies où cette enveloppe n'adhère pas à la substance corticale du rein, on constate la présence de dépôts puruients qui entourent l'organe; le parenchyme du glandulaire trés-ramolli ; il a une consistance spongieuse ; pour peu qu'on le presse , on voit soriir du pus par une foule de points de la substance corticale; les calices et le bassinet sont remplis de pus. La substance tubuleuse qu'on reconnaît encore à la forme des pyramides de Malpighi et la substance corticale sont criblées de petits foyers purulents : les uns, de la grosseur d'un grain de millet, sont entourés d'un cercle rouge dil à la congestion du tissu rénal; les autres, plus volumineux, donnent lieu à un écoulement de pus assez abondant sous la moindre pression; ces abcès, éparpillés dans tout le parenchyme rénal, contiennent un pus blanchâtre, peu odorant, en partie ramassé en foyer, en partie infiltré dans le tissu. On peut par une légère pression faire suinter une gouttelette de pus du sommet des pyramides ; il y a à leur sommet une injection vive.

En introduisant un stylet dans l'uretère par le bassinet, on est arrêté à 3 ou U centimètres de son origine par la présence d'un calcul assez gros, qui a obstrué complètement le canal Ce calcul, triangulaire et irrégulier, a amené une ulcération et une perforation de Turetère par laquelle l'urine et le pus, contenus dans le rein, ont pu s'écouler dans le tissu cellulaire périnéphrétique.

La présence du calcul dans 1* uretère et l'existence de l'ulcération expliquent facilement la production du phlegmon péri-néphrétiquc ; pai* cette ulcération^ le pus et l'urine ont pénétré dans le tissu cellulaire circumrénal et en ont par leur présence amené l'inflammation.

Le rein droit était complélement atrophié ; il était réduit à moins d'un quart de son volume normal ; il avait une couleur ardoisée, et c*est à peine si, après l'avoir incisé, on put trouver trace des pyramides de Malpighi. Le calcul trouvé dans l'uretère gauche pesait 55 centigr.; il était formé de phosphate ammoniaco-magnésien et de quelques sels alcalins; il ne renfermait pas traces d'acide urique.

Nous trouvons dans ce fait la condition pathogénique la plus commune des phlegmons périnéphrctiques, c'est la néphrite calculeusc, soit que les calculs arrêtés dans les bassinets ou l'uretère y provoquent un travail inflammatoire qui gagne par contiguïté l'atmosphère conjonctive du rein, soit que des abcès du parenchyme rénal ou des flstules urinaires amènent dans ce tissu conjonctif une irritation suppurative plus directe et plus grave ; dans tous ces cas, le fait chirurgical est le môme : un phlegmon se développe et réclame l'intervention hâtive du chirurgien.

Des traumatismes de la région lombaire ont été dans d'autres cas la cause de l'inflammation phlegmoneuse, soit que la contusion y provoque directement une inflammation suppurative, soit que celle-ci succède, ce qui est probablement la condition la plus commune, à des épanchements de sang qui peuvent, incomplètement résorbés, séjourner pendant un temps fort long au milieu des tissus et, sous l'influence d'une condition auxiliaire, aboutir à la suppuration. L'observation suivante me parait être un exemple de ce genre ; le tmitement suivi, les accidents qui sont survenus, nous fourniront d'utiles renseignements.

Obs. 11. — Une femme d'une quarantaine d'années, qui avait reçu six ou huit mois auparavant un coup violent sur le flanc droit, fut prise tout à coup de douleurs très-vives dans cette région, avec frissons, claquement des dents et fièvre. La douleur s'iiTadiait jusque dans la région iliaque correspondante.

A ces douleui*s vinrent s'ajouter des accidents hystériques auxquel> la malade était sujette.

L'application de sangsues, des bains calmants prolongés, des narcotiques et des antispasmodiques à l'intérieur, modérèrent les accidents qui, huit jours après, recommencèrent avec plus de violence.

Appelé près de cette malade, je constatai une tumeur qui s'étendait

DU PHLEGMON PÉRINKPHRÉTIQUE. 209

du Qanc droit jusque dans la région iliaque. Une saillie sous-costale trèsprononcée était perçue en avant; en arrière, dans l'espace qui sépare la crête iliaque de la dernière côte, on constatait aussi une tuméfaction avec empâtement et œdème du tissu cellulaire.

La pression sur cette région provoquait des douleurs intolérables; la fièvre continuait avec des frissons revenant par intervalles et des redoublements le soir.

Une vague sensation de fluctuation vint bientôt s'ajouter à ces premiers signes et ne tarda pas à devenir distincte. Elle justifia ma première impression, qu'il existait là une inflammation suppurative^ occupant la région péri-néphrétique, et descendant jusque dans la fosse iliaque.

M. Nélaton^ appelé près de la malade, confirma mon diagnostic. Ne pouvant vaincre l'insurmontable résistance que la malade opposait à la pratique d'une grande incision, il se contenta de faire une ponction, qui donna issue à une quantité considérable de pus sanicux, mêlé à des coagulums sanguins. Des bougies en cordes à boyaux furent introduites dans le trajet pour le maintenir dilaté. On les retirait plusieurs fois par jour pour donner issue à un liquide abondant^ qui finit bientôt par se décolorer et par prendre le caractère d'un pus séreux; mais l'aflaisscment de la tumeur ne tarda pas à changer les rapports des différents plans musculaires qui recouvraient le foyer ; l'obliquité du trajet qui en fut la conséquence rendit difficile l'introduction de la bougie après qu'elle en eut été enlevée. La sécrétion morbide, trouvant une issue moins facile au dehors , contracta en peu de jours de l'odeur; des frissons suivis de chaleur indiquèrent le commencement de la fièvre putride. On fut obligé de pratiquer de nouvelles ponctions suivies d'injections iodées. Après des améliorations passagères, les accidents généraux reparurent de nouveau ; on sentait au niveau du flanc des fluctuations étendues , accompagnées d'œdème ; et des teintes érythémateuses indiquaient la présence de vastes nappes de pus, interposées entre les différentes couches musculaires de cette région. Alors seulement la malade se décida à subir une incision rendue indispensable, et qui dut être prolongée dans diverses directions, pour mettre à nu d'énormes clapiers. La malade, épuisée par d'abondantes suppurations^ ne tarda pas à succomber.

Ainsi, longtemps auparavant, cette malade avait reçu un coup de pied de cheval dans la région lombaire, elle n'avait jamais cessé de souffrir dans le point lésé; des fatigues, de nouvelles secousses, vinrent ranimer ce foyer mal éteint, alors survint une inflammation qui envahit jusqu'à la fosse iliaque, retentit sur le périloine voisin ; de là cette symptomatologie complexe qui laisse cependant reconnaître le point de départ et le foyer principal de l'action morbide.

Dans quelques cas, le rein lui-même a été lésé par l'action Irauma-

GUEltEAU DE MUSSY. — Clin. mcd. n. — 14

210 CLI!fIQUB VÉDICALB.

tique, et si la déchirure de son tissu se borne le plus souTent à pro^ dùire une hématurie, qui dans beaucoup de cas n'entratne pas de conséquences fâcheuses, il peut en être autrement, et la lésion du parenchyme rénal peut donner lieu à des inflammations phlegmoneuses du rein luimême et de la gangue cellulaire qui Tenveloppe.

Comme le précédent, ce travail morbide peut être d'une évolution très-lente, et n'éclater au dehors que longtemps après l'action de la cause vulnérante qui en est le point de départ.

L'impression du froid sur la région lombaire parait quelquefois la seule cause appréciable du phlegmon ; j'ai été porté à admettre cette éiiologie dans le premier cas de cette affection qui s'est [UTésenté à mon observation, chez une malade que j*ai traitée à l'hôpital Saint-Antoine, en 1851.

Obs. UI. — Elle était âgée de quarante et un ans, couturière, ancienne marchande de vins. Celle femme , d'une constitution médiocre, a déjà éprouvé plusieurs maladies, et notamment, il y a sept ans, une pleurésie qui fut combattue par des antiphlogîstiques et des vésicatoires. Elle se dit, en outre, sujette à des troubles intestinaux et à des phlegmasies thoracîques. Il y a sept semaines, elle a ressenti dans le flanc droit, au-dessous des fausses côtes, une douleur continue qui a été suivie quelque temps après de frisson^ revenant régulièrement tous les jours, vers quatre heures du soir, et suivis de chaleur; au bout de quelques jours^ elle s'est aperçue qu'une tumeur se formait dans cette région et se développait peu à peu. Le médecin qu'elle avait fait appeler y avait fait appliquer des sangsues et des cataplasmes, et lui avait prescrit des purgatifs. Ces moyens étaient restés inefficaces, et la malade se décida à entrer à l'hôpital.

Je la vis le 8 avril et je constatai les phénomènes suivants : dans toute la région qui s'étend depuis les dernières côtes jusqu'au niveau de la crête iliaque en arrière, et de la fosse iliaque interne en avant , en dehors des muscles des gouttières vertébrales et au niveau du muscle carré des lombes, apparaît une tiuneur large , peu saillante, très-sensible au toucher , rénitente, douloureuse, rouge ^ et se prolongeant en avant sur les parties latérales et antérieures du tronc.

Au niveau de cette tuméfaction, la percussion donne un son obscur; je me contentai de faire appliquer des cataplasmes et je prescrivis deux portions.

Les douleurs s'exaspéraient pendant les nuits, qui étaient sans sommeil; elles étaient lancinantes, et, partant de la tumeur, irradiaient dans les parties voisines.

Deux jours après l'entrée de la malade, je crus constater de la fluctuatioB ; je leiiaiis eelte mahde à l'exanen de M. DenonviDiav, foi eMtetU

DU PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE. 211

renstence de cette fluctuation et m'engagea à attendre avant d'inciser le foyer : on continua les cataplasmes et des frictions mercarielles belladonées sur la région malade. Onze jours après son entrée, la fluctuation était l»îen plus évidente^ la saillie de la tumeur plus prononcée, la douleur très* yhe au centre. Je fls sur la partie centrale et dans une étendue de 2 à 3 centimètres, l'application d'une traînée de pâte de Vienne.

Quatre jours après, le 23, je pratiquai avec le bistouri une ponction profonde à travers l'eschare, et je débridai avec précaution ; une quantité trèsconsidérable de pus franchement phlegmoneux s'échappa au dehors, ce qm soulagea la malade immédiatement. On appliqua des cataplasmes.

Le lendemain 2U, amélioration sensible, sommeil calme. La tumeur a dimnué des deux tiers; l'ouverture donne issue à du pus de bonne nature.

Cet état se maintint les jours suivants, l'ouverture était large et donnait au pus un passage facile, on sentait encore une rénitence profonde dans l'abdomen, l'état général était satisfaisant, le sommeil était calme.

Pour combattre l'étal cachectique, je fis prendre à la malade des pilules de protoiodure de fer.

Huit jours après l'opération, l'état de la malade était très-bon; la plaie se détergeait.

Huit jours plus tard, il n'existait plus qu'un très-léger suintement.

Le 10, la plaie était cicatrisée et sèche. La malade demanda sa sortie ; l'état général et local étaient satisfaisants.

La puerpémlité est une des causes les plus communes d'accidents inflammatoires et pyôgéniques, le plus souvent localisés au début dans l'appareil utéro-ovarien, mais qui peuvent retentir dans tout Torganisrae ; les connexions de cet appareil avec les organes' urinaires expliquent que ceux-ci puissent devenir un des foyers de raclion morbide.

Obs. fV. — Je reçus à l'hôpital de la Pitié, salle Sainte-Marthe, une femme présentant dans le flanc droit une tumeur s' étendant jusque dans la fosse iliaque, et oflrant les caractères d'un phlegmon pcrinéphrctique. Je crus devoir procéder rapidement à une grande et large incision parallèle à la dernière côte, pratiquée avec toutes les précautions nécessaires pour éviter la lésion des artères lombaires.

Je commençai par faire une cautérisation linéaire avec le caustique de Vienne, dans une étendue de 10 à 12 centimètres, sur la partie saillante de la tumeur. Je me servis ensuite du bistouri et de la sonde cannelée pour pénétrer dans le foyer, et c'est sur cette dernière que j'agrandis l'ouverture, de manière à lui donner 6 centimètres environ d'étendue. Un flot de pus sanieux, mêlé de coagulums sanguins, s'échappa au dehors. La malade fut couchée sur le côté malade, de manière à rendre l'écoulement d<i

pus plus facile. L'affaissement du foyer, la cessation des accidents fébrile^^ l'apaisement de la douleur^ furent la conséquence de l'opération. La plaie ne tarda pas à bourgeonner et à marcher rapidement vers la cicatrisation ; pour maintenir une ouverture suffisante au pus, dont la sécrétion n'était pai»^ tarie^ bien que diminuée, je dus placer des mèches et des bougies dans le trajet qui conduisait au foyer.

Je constatai alors que celui-ci était très-diminué par le faitde la rétraction et de l'adhérence de ses parois, mais n'était pas complètement oblitérée Tout semblait -annoncer une guérison prochaine, quand survint tout à coup> un frisson suivi de fièvre et de diarrhée. En même temps, le pus avait contracté une odeur fétide et devenait plus abondant. Je ne tardai pas à ni'apercevoir que ces accidents devaient être imputés à ce que la malade> (atis;uée de rester couchée sur le côté droit, se tenait la plus grande partie de la journée sur le côté opposé, et que le pus, trouvant une issue moins facile, s*était accumulé dans le foyer qu'il avait distendu et y avait acquis des qualités putrides. L'ouverture avec l'éponge préparée, un changement de position, firent cesser les accidents qui se reproduisirent encore une fois par l'inintelligence de la malade, qui n'avait pas tenu compte de mes conseils. Je revins aux premiers moyens employés; je maintins la malade, à l'aide , de coussins, dans la position la plus favorable, et grâce à ces soins elle arriva à la guérison, qui fut lente ei qui dut être complétée par des injectians> iodées.

Nous reviendrons sur cette observation et sur les enseignements thérapeutiques qu'elle renferme, à pro|)os du traitement de ces phlegmons.

Des affections diathésiques peuvent être la condition pathogénique dèsphlegmons périnéphréliques.

Uns. V. — Le baron de B..., de race goutteuse, mais de constitutiott robuste, est depuis sa jeunesse sujet à des accès de goutte ; sous l'influence de causes débilitantes, peut-être de traitements intempestifs, il a maigri^ s'est anémié et ses forces ont décliné ; dans ces conditions, il est soumis à l'action d'un froid vif et prolongé : une de ses mains devient le siège d'une arthrite apyrélique qu'il néglige ; il continue à braver les intempéries atmosphériques; il est alors atteint d'un rhumatisme articulaire généralisé qui, par sa fixité, par la saillie des paroxysmes nocturnes, accuse rinterventioii d'un élément goutteux. L'action rhumatismale se jette successivement sur le péricarde et sur les plèvres; des vésicatoires font disparaître assez rapidement ces complications, mais la fièvre persiste, augmente; une douleur se déclare dans le flanc droit, et bientôt on y constate de l'empâtement, de la rénitence, de l'œdème de la région lombaire , une fluctuation obscure et profonde. Convaincu de la nécessité d'une large incision, je réclamai le

DU PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE. HIZ

concours de M. Nëlaton, qui partagea mon opinion^ et incisa la région lomtMÛre dans l'étendue de 15 centimètres environ; il s'écoula près d'un litre àe pus fétide. La main, plongée dans le foyer, sentait le rein à nu, isolé au milieu du foyer. Des injections tièdes furent pratiquées plusieurs fois par jour.

A partir de l'opération, la fièvre diminua, l'appétit qui était anéanti se ranima^ le malade retrouva le sommeil qui le fuyait; un sentiment de calme et de bien-être succéda aux angoisses et aux douleurs qu'il éprouvait. La suppuration continua pendant plusieurs mois , de moins en moins abondante. Â la fm, voyant qu'il restait une petite tistule, après avoir inutilement tenté des injections iodées, M. Nélaton injecta de la liqueur de Villate; cl après avoir persisté pendant environ une année , cette petite fistule se cicatrisa.

Dans ces cinq faits, nous voyons intervenir des actions pathogéniques irès-diverscs ; elles n'épuisent pas Tétiologie des phlegmons périnéphréiiques, mais elles en représentent les conditions les plus communes et les plus importantes. Chez quatre de mes malades, le coté droit est atteint ; il serait intéressant de savoir si la gnivelle est plus fréquente dans h» rein droit ; peut-être le décubitus habituel sur ce côté y favorisc-l-il la congestion.

La marche de cette affection est celle de tous les phlegmons : fièvre rémittente, paroxysmes souvent précédés de frissons, sueurs, teinte» pâle jaunâtre de la peau, anorexie, insomnie, douleur dans la région lombaire et dans le flanc, s*étendant quelquefois jusque dans la fosse iliaque, nausées ou vomissements, urines rares et briquetées, soif, jactitation, angoisses, faisant place plus tard à l'immobilité commandée par les douleurs ; comme signes physiques, tuméfaction, élargissement du côté malade, avec sensibilité vive à la pression ; plus tard, fluctuation dont la contraction des parois abdominales rend parfois la constatation difficile, empâtement, œdème -de la région lombaire où un examen attentif pennet quelquefois de percevoir une sensation obscure de fluctuation. (Voy. Obs, III.)

(1 y a huit à dix îins, quand je résumais ces observations, l'incision large et profonde me paraissait le seul traitement rationnel de ces phlegmons; deux fois je l'avais pratiquée moi-même avec succès, M. Nélaton une troisième fois y avait eu recours, et la guérison avait été obtenue malgré les circonstances défavorables au milieu desquelles il avait fallu opérer.

D'une autre pari, la ponction proposée par des chirurgiens éminents,

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^rce que, disent-ils, elle expose moins à la lésion des artères lombaires, crée, si Ton veut en maintenir Touverture, des trajets sinueux très-difficiles à conserver béants. On a peine à Êiire pénétrer une bougie à travers les plans musculaires qu'il faut traverser et dont la contraction ferme ou dévie le canal destiné à l'écoulement du pus. Je me rappelle dans l'observation II avec quelles difficultés et quels prodiges d'habileté M. Nélalon faisait passer une bougie dilatatrice en corde à boyaux à travers tous ces obstacles que lui seul parfois réussissait à vaincre ; et malgré celte bougie, de vastes clapiers ne tardèrent pas à se former, disséquèrent les plans musculaires qui séparaient le foyer de la peau ; il fallut à la fin de larges débridements qui n'empêchèrent pas la terminaison funeste.

Entre ces deux méthodes, le doute ne me paraît pas permis : en incisant couche par couche, explorant avec le doigt les tissus qui vont être divisés, on évite plus sûrement la division des artères lombaires qu'avec un trocart plongé un peu au hasard. Si une artère est coupée, la largeur de l'incision permet d'en pratiquer aisément la ligature, tandis que si elle était blessée dans la ponction, il faudrait inciser pour la mettre à découvert.

Mais aujourd'hui, la possibilité de pratiquer laspiration avec des trocarts de très-petit diamètre, la facilité avec laquelle on évacue le foyer, l'innocuité de l'opération et la facilité de la répéter nous présentent la ponction sous un aspect très-différent.

M. Jules Guérin, il faut le reconnaître, en avait posé ie principe, mais M. Dieulafoy, en se servant de Irocarts beaucoup plus petits, d'instruments d'opération plus maniables, en a vulgarisé l'application. H. Potain y a apporté une nouvelle simplification ; et il est probable qu'on y aura souvent recours avant de pratiquer l'incision du foyer; cell^^i deviendrait nécessaire et retrouverait sa place dans le cas où plusieurs poni>tions successives n'amèneraient aucune diminution de la suppuraticm et de la réaction fébrile qui l'accompagne, ou dans les cas encore où des accidents putrides se manifesteraient.

Si à la première ponction le pus est fétide, il sera prudent de faire pénétrer dans le foyer, après l'évacuation du pus, un liquide désinfectant, de l'eau iodée ou phéniquée, peut-être l'une et l'autre. L'injection iodée trouve encore sa place, si, après la première injection, la sécrétion puinilente ne diminue pas ; on mêlera à l'eau plus ou moins d'iode, suivant le degré d'inflammation du foyer, manifesté par la douleur, la sensibilité et la réaction générale. En pratiquant ces injections, on ne

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perdra pas de vue les rapports du foyer avec le péritoine, et elles doivent être faites avec une extrême prudence.

Si Ton croit devoir recourir à Tincision, il faudra suivre les préceptes donnés plus haut, laver le foyer, placer le malade dans une position telle que Touverture extérieure soit dans une position déclive, y maintenir un drain ou une mèche quand elle se rétrécit, prévenir par de petites cautérisations la cicatrisation trop rapide de la plaie des téguments. Nous avons vu dans l'observation IV le décubitus sur le côté opposé à Touverture , gardé pendant quelques heures , malgré ma défense, amener plusieurs fois des phénomènes d'infection putride dont le développement m'avait fait deviner cette infraction à mes prescriptions.

Il faut, bien entendu, avec ces soins locaux, étudier Tétat général, relever les forces, stimuler lappétit, assurer le sommeil, entretenir la liberté du ventre, souvent rendu paresseux par les rapports du côlon avec le foyer morbide.

Le quinquina, l'alcool, le vin, les amers, une nourriture aussi substantielle que l'état du malade permettra de la prescrire, les hypnotiques, les lavements émollients et les laxatifs doux rempliront ces indications.

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