FISSURE DU COL DE LA VBSSIK
dans les maladies qui ne compromettent pas la vie, l'intervention chirurgicale doit être Vultima ratio du médecin. D'ailleurs nous avions déjà entrepris un autre traitement qui m'avait paru rationnel et qui commençait à donner de bons résultats ; il était donc sage de le continuer.
J'avais d'abord fait faire des injections émollientes dans la vessie; après quoi, au bout de quelques jours, j'avais ordonné des injections avec une solution de nitrate d'argent dont j'élevais graduellement la dose : pendant deux jours on mit 20 centigrammes de nitrate d'argent cristallisé dans iliOO grammes d'eau distillée ; et puis on mit 30 centigrammes; deux jours après, UQ centigrammes. Nous nous arrêtâmes à 50 centigrammes.
Après quati*e ou cinq jours, les douleurs avaient notablement diminué; elles finirent par cesser tout à fait. 11 n'y eut plus de sang dans les urines^ bientôt plus de pus; et, après quinze jours de traitement, la maladie fut guérie.
Que s'était-il donc passé chez elle? — Je crois bien qu'elle avait eu une fissure du col de la vessie. Mais je dois dire que c'est là une présomption qui manque de preuves rigoureuses. Personne que je sache n'a encore démontré par l'exploration directe l'existence des fissures du col de la vessie. Dans ce cas, l'endoscope de M. Desormeaux pourrait rendre un grand service et permettrait d'arriver à la constatation d'une ulcération du col vésical. Cette opinion n'est fondée jusqu'ici que sur une simple induction. Toutefois il ne répugne nullement de l'admettre. La fissure à l'anus, elle aussi, a longtemps échappé à l'attention des observateurs. Il n'y a pas plus de cinquante ans que Boyer en donnait la première description un peu détaillée ; et poui*tant c'est une affection qui n'est ni rare ni insignifiante. Son histoire est aujourd'hui parfaitement connue, et l'on ne peut pas n'être pas frappé de la ressemblance qu'elle a avec l'affection qui nous occupe et dont elle se rapproche encore par cette circonstance qu'elle n'est pas rare après l'accouchement. Dans la fissure à l'anus, au début il se produit un simple suintement muqueux avec peu ou point de douleur. Il semble dans quelques cas que l'épithélium soit seul endommagé. Peu à peu la membrane muqueuse se fen- , dille dans toute son épaisseur, et les malades ressentent à son niveau une sensation de brûlure qui devient plus intense par la dilatation ou par le contact de matières irritantes. Mais lorsque la fissure atteint la couche musculaire elle-même, les fibres charnues, directement excitées, se contractent spasmodiquement, la douleur devient atroce, la circulation locale est accélérée, le sang y afflue, la congestion se propage aux
GUENBAU DB MUSSY. — Clin. méd. II. — 17
parties voisines et il se forme une sécrétion sanguinolente et mucosopurulente. C'est exactement ce qui s'est produit du côté de la vessie chez la malade de M. Voillemier et chez la nôtre, et pour compléter la ressemblance, je trouve que la guérison a été obtenue chez une de ces malades par la dilatation forcée qui réussit si bien dans la fissure de Tanus; chez l'autre par l'emploi topique du nitrate d'argent, qui, appliqué, solide il est vrai, sur l'ulcération anale, a plus d'une fois amené la guérison. Peut-être convient-il aussi de faire une part dans le résultat à la dilatation produite par les injections.
Quand on oherche sous quel titre on a pu ranger les cas de cette nature qui se sont présentés jusqu'ici à l'observation, il semble probable qu'on les ait confondus avec une cystite et plus souvent encore avec une névralgie du col de la vessie.
M. Voillemier n'est pas le seul qui ait admis l'existence d'une fissure vésicale; M. Nélaton ma dit qu'il croyait en avoir rencontré deux exemples : frappé de l'analogie symptomatique qui existe entre cette affection et la fissure anale, il avait tenté de leur appliquer le même traitement; il avait même fait fabriquer un instrument pour pratiquer la dilatation. Hais cette opération ne fit pas cesser les accidents. Peut-être l'ancienneté de la maladie a-t-elle rendu inefficace un traitement qui, dans un cas où l'affection serait plus récente, pourrait être suivi de succès. Peutêtre aussi y avait-il comme complication une névralgie du col à laquelle la fissure a pu se surajouter sans en être la condition pathogéniquc.
On trouve dans la science des observations de guérison, par le cathétérisme forcé, d'affections vésicales dont quelques-unes pouvaient bien être des fissures. Cette question me semble mériter l'attention des chirurgiens et des accoucheurs. Je ne crois pas qu'avant MM. Nélaton et Voillemier, personne en ait parlé ; c'est ce dernier qui m'a éclairé sur là nature probable d'une maladie que je rencontrais pour la première fois, et dont le diagnostic me paraissait très-obscur. L'avenir décidera si le traitement que j'ai employé, en me fondant sur les phénomènes extérieurs de la maladie, et qui m'a si bien réussi, est appelé à rendre quelque service.
HlâRPÉTIISMB UTÉRIN
ou
AFFECTIONS HERPÉTIFORMES DE L*UTÉRU6 (1)
Sommaire. — Considérations générales sur rherpétismc envisagé comme nn groope diathésique provisoire. — Origine commune des arthritides et des herpétides. — Manifestations de l'herpétisme sur les muqueuses et en particulier sur la muqueuse utérine.
Des affections herpétiques du col utérin.
Étiologie de rherpétismc utcrio. — Irritations accidentelles. — Leucorrhée. — Incitations phj^siologiqucs. — Grossesse. — Excès de coït.
Causes occasionnelles diverses des manifestations herpétiques.
Symptômes, — Groupes vésiculeux. — Érosions granulées. — Ulcérations herpétiques. — Catarrhe utérin et troubles fonctionnels qui se rattachent a cette affection : douleurs lombo-abdominoles ou sacro-iuguiualcs hypogastriques, etc. — Troubles de la menstruation. — Leucorrhée. — Éruptions prurigineuses de la vulve.
Phénomènes généraux.
Obs, I — Eciéma du col utérin*
Obs, II. — Uerpétisme utérin se manifestant au déclin d'une syphilis cooBtiti^ tionnelle.
Obs. IIL — Manifestations herpétiques diverses. — Prurit vulvaire. — Leucorrhée Érosion fongueuse du col utérin. — Diabète.
Obs, IV, — Affections cutanées prurigineuses^ pityriasis. — Leucorrhée* «*^ Prurit vulvaire. — Eczéma de la vulve et du col.
Obs, V, — Manifestations herpétiformes succédant au lymphatisme. — Prurit Tnlvaire. — Leucorrhée. — Eczéma du col.
Obs, VI, — Leucorrhée. — Prurit vulvaire. — Coïncidence d'une affection cutanée et d'une érosion granulée du col.
Obs. VIL — Lésion dartreuse du col utérin coïncidant avec des manifestations herpétiques du tégument externe et avec une angine granuleuse.
Obs. VIII. — Syphilis constitutionnelle. — Syphilidcs papuleuses. — Éruptioa probablement syphilitique du col.
Obs. IX. — Accidents tertiaires. — Ulcérations du pharynx et du voile du palais. — Affection acnoïde du col.
Obi, X, — État acnoïde du col.
Obs. XI, — Acné du col utérin. — Syphilis constitutionnelle.
Obs. XII. — Troubles menstruels. — Leucorrhée, — État acnoïde du col.
(i) Leçons publiées dans les Arch, gén. de médecine, octobra 1871.
260 CLlNiOUE MÉDICALK.
Obs, XIU. — Acné du col. — Saillie polypiforme adhérente à la lèvre antérieure. •— Accidents syphilitiques.
Description de Tacné du col.
La plupart des formes morbides observées dans les affections dartrenses de la peau se répètent sur la membrane muqueuse utérine avec leurs caractères fondamentaux.
Transformations multiformes des affections herpétoîdes du col utérin.
Étude anatomo-pathologique des g^nulations utérines et des différentes phases de llnflammation granuleuse du col. — Coïncidence fréquente des granulations utérines et pharyngiennes.
Pronostic des dartres utériues.
Traitement, — Prescriptions hygiéniques. — Agents médicamenteux : arsenic, alcalins, sulfureux.
Modificateurs locaux : émolUents, stimulants, mercuriaux, résineux, sulfureux, astringents, topiques pulvérulents. — Cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent»
Cautérisations avec le nitrate acide de mercure dans les formes fongueuses des granulations utérines.
Indications de remploi du cautère actuel.
Injections pulvérulentes de calomel, d'alun, de sang dragon, de tannin.
Cures hydrothermales. — Néris. — Ussat. — Plombières. — Eaux-Chaudes. — Saint-Sauveur. — Cauterets. — Ax. — Amélie. — Moligt. — Lnchon. — Lousch — Royat. — La Bourboule.
Messieurs ,
Pour éviter la discussion de doctrines qui ne sont pas encore acceptées par tous, et surtout pour ne pas affirmer des distinctions quelquefois difficiles à établir, je désignerai sous le nom d'herpétiques ou d'affections herpétiformes, toutes les éruptions diathésiques des membranes tégumentaires. Je suis depuis longtemps convaincu (1) que beaucoup d'affections cutanées relèvent de la goutte ou de la scrofule ; j'ai admis Therpétisme comme une forme distincte ; mais, ainsi que je dirai à propos du prurit vulvaire, plus j'étudie les maladies des races, plus mon expérience me permet d'embrasser dans mes obseiTations un grand nombre de -générations successives, plus je suis disposé à regarder l'herpétisme comme une forme dérivée ou dégénérée de Tarthritisme.
Dans l'état actuel de la science, il faut conserver l'herpétisme comme un groupe dialhésique provisoire ; et alors même qu'il y rentrerait, comme je suis porté à l'admettre, il serait toujours un épisode distinct et important dans la grande histoire de l'arthritisme. Les arguments
(i) Dissertation sur les diathèses et l'herpétisme, dans le Traité de tangine glandu» kuse^ imprimée en 1865.
HERPÉTISME UTÉRIN. 261
qu*on a fait valoir pour affirmer la différence radicale de ces deux modes diathésiques ne me paraissent pas concluants. L*herpétisme, a-t-on dit, se reproduit par hérédité sous sa forme propre ; mais c*est là une loi générale des manifestations diathésiques qu'elles tendent à se reproduire par hérédité non-seulement avec leurs caractères constitutionnels, mais avec leurs localisations et leurs formes spéciales : lagravelle, les calculs hépatiques, Tasthme, les affections cardiaques et vasculaires, toutesformes morbides dérivées de Tarthritisme, tendent à se transmettre par génération et à devenir des maladies de race.
Sans doute, des influences complexes peuvent faire dévier cette tendance et la modifier: dans des conditions favorables, Tarthritisme peut, après avoir traversé plusieurs générations sous des formes dérivées, se régénérer sous sa forme primitive. Il y a là un phénomène analogue à celui que nous observons dans d'autres parties du domaine de la vie : les variétés dans les espèces vivantes se propagent souvent par génération, elles font race, et elles peuvent quelquefois revenir à leur type primitif, quand les conditions qui ont créé les caractères distinctifs de la race ont cessé d'agir.
Je crois avoir vu des manifestations arthritiques succéder à des éruptions herpétiques, dans le sens que M. Bazin donne à ce mot ; et j'ai vu presque toujours la généalogie de l'herpétisme remonter à des ancêtres goutteux.
D'ailleurs, les caractères distinctifs des arthritides et des herpétides indiqués par mon savant et illustre confrère le D' Bazin ne me paraissent pas toujours nettement délimités, et le diagnostic diathésique me semble quelquefois bien difficile. Il y a sans doute des arthritides à physionomie bien accentuée, qui sont en quelque sorte des manifestations immédiates de la goutte, et dont les caractères, magistralement décrits par M. Bazin, ne laissent pas de doutes sur leur origine ; mais combien d'autres se rapprochent des herpétides par des transitions si insensibles, ou en sont séparées par des nuances si délicates, qu'il est difficile de les distinguer. Cette confusion trouve une explication satisfaisante dans l'opinion que je défends ici, sur la parenté et la commune origine de ces deux groupes de dermatoses sorties toutes deux, mais par une filiation inégalement directe, de la souche arthritique.
Nous étudierons, dans un travail ultérieur, le prurit vulvaire et les modalités morbides de la membrane muqueuse qui l'accompagnent.
Le plus souvent les lésions herpétiformes ne s'arrêtent pas, comme le prurit, à la vulve ; elles peuvent atteindre la muqueuse vaginale ; souvent
263 CLINIQUE MÉDIGALK.
même le col de Tutérus en présente des manifestations incontestables » mais lem*s envahissements vont encore au delà de ces limites que notre observation directe n*a pu franchir. Les catarrhes utérins, ceux qui ont leur origine dans une partie de Torgane inaccessible à nos regards, peuvent comme les autres catarrhes être imputables à une disposition dartrouse, et dans ce cas le mode du processus morbide nous échappe ; nous n'en voyons que le produit : le flux muqueux qui s'écoule par le col utérin. Quelles sont les lésions du tégument utérin qui correspondent à cette sécrétion morbide? Nous ne pouvons les déterminer. Nous ignorons si elles conservent quelque chose du caractère spécial que nous leur réconnaissions sur la peau ou sur la partie des membranes muqueuses que notre regard peut atteindre, ou si une congestion aboutissant à un catarrhe en est la seule expression. Je suis très-disposé à croire que, dans beaucoup de cas au moins, cette congestion a quelque chose de spécial comme la cause qui la provoque, mais nous ne pouvons nous borner sur cette question qu*à des conjectures. Nous voyons les pustules Varioliques modifiées, mais conservant des caractères objectifs distinct^ jusque dans les divisions moyennes des bronches ; en général, chaque condition pathogénique qui amène des altérations du tégument s'y exprime sous une forme qui lui est propre; la roséole estivale diffère de ht roséole syphilitique, de la rougeole, de l'exanthème atropique même dans ses apparences extérieures. A la spécialité de la cause répond en général quelque chose de spécial dans les manifestations. Mais sur ce point nous ne pouvons rien affirmer. Sans doute, quand nous voyons des gastralgies ou gastrites chroniques, des entérites, des bronchites alterner avec des dartres cutanées et succéder trop souvent à leur répression inopportune, puis celles-Hsi reparaître quelquefois quand les alTections viscé-* raies sont apaisées, nous ne pouvons méconnaître le lien intime qui unit ces phénomènes successifs ; nous sommes convaincus qu'ils émanent de la même racine, qu'ils sont de la même nature pathologique; mais nous ne pouvons pas en conclure que dans ces différentes régions ils se montrent sous la même forme. Si je suis porté à supposer que ces manifestations internes de Therpétisme peuvent avoir une physionomie propre et distinctive, je ne crois pas moins probable que cette physionomie diffère de celle que la diathèse herpétique nous montre sur la peau ; nonseulement les modifications de structure qui distinguent les deux téguments autorisent à le présumer, mais dans la partie des muqueuses qui est soumise à notre observation, dans celle cependant qui se rapproche le plus du tégument externe par sa structure, nous voyons les éruptions
HERPÉTISME UTÉRIN. 269
cutanées qui s'y reproduisent, tout en restant reconnaissables, changer d'aspect et se modifier.
Dans la variole, les pustules sont d'autant moins caractérisées qu'on s'éloigne davantage de la cavité buccale; et cependant nul doute que ces petites plaques blanchâtres qu'on trouve alors dans la trachée et dans les bronches ne soient des manifestations éru\)tives ; j'en ai même vu dans le gros intestin sous forme de petites érosions arrondies, grisâtres, recouvertes d'une matière pultacée, qui reconnaissaient la môme origine, mais s'écartaient encore davantage des caractères de la pustule cutanée. Là où les muqueuses s'éloignent davantage de la structure de la peau, leurs modalités morbides semblent éti'e plus dissemblables. Dans le vagiD, sur le col utérin, cette membrane revêtue d'un épithélium épais, acceth sible aux agents extérieurs, se rapproche plus que la plupart des autres muqueuses du tissu cutané,
L'herpétisme interne, dans la plus grande partie des membranes mu^ queuses, a donc pour caractères les troubles fonctionnelsqu'il occasionne. Pour en établir le diagnostic, il faut interroger les antécédents et les phénomènes extérieurs concomitants ; mais si nous pouvons suivre la lésion herpétique dans une certaine étendue des membranes muqueuses affectées, c'est un renseignement plus direct et plus probant encore pour déterminer la nature de la lésion cachée. A propos de l'angine glandu-^ leuse, j'ai dit que la langue, la bouche, les fosses nasales, le pharynx pouvaient être le siège de manifestations herpétiques variées ; nous rencontrons ces manifestations sur la muqueuse vulvaire, nous allons les retrouver sur le col de l'utérus.
Cependant, quand elles manqueront et que nous constaterons sur cet organe des lésions sans caractère spécial chez une malade herpétiquei nous pourrons conserver des doutes sur la nature herpétique de ces lésions, mais nous ne serons pas en droit de la nier, parce que d'une part les caractères primitifs de la lésion ont pu se modifier ; et rien ne prouve d'ailleurs que l'herpétisme s'exprime sur le tégument interne sous des formes constantes. Il y a, comme je l'ai dit ailleurs, des sueurs locales de la peau, des prurits, des sécheresses, qui paraissent être d'origine herpétique : pourquoi l'herpétisme ne se manifesterait-il pas sur les membranes muqueuses par des troubles sécrétoires? Puis, en se pro» longeant, ces troubles fonctionnels peuvent amener des lésions communes du tégument interne, des érosions, des granulations, comme la sueur profuse des pieds amène des érosions par macération du tégument plantaire.
26/i CLINIQUE MÉDICALE.
En étudiant les affections herpétiques du col utérin, je ne prétends parler ici que de celles qui ont des caractères propres et spéciaux. Mais je ne prétends pas circonscrire dans ces limites le domaine de l'herpétisme utérin ; je le crois, au contraire, beaucoup plus étendu. Et en me renfermant dans les bornes de Tobservation directe, je devais dire quelle signification j*attache aux résultats qu'elle m'a fournis.
Un grand nombre d anciens gynécologues ont rangé le vice herpétique parmi les causes des affections utérines. La plupart des médecins modernes, concentrant leur attention sur l'étude anatomique des lésions, ont laissé dans Tombre les questions étiologiques, et surtout celle des ori« gines diathésiques des maladies ; Tétude des diathèses a été, pendant quelque temps même, frappée d une sorte de discrédit.
Cependant, au milieu des excès de Torganicisme (1), Chomel défendait les traditions et affirmait Torigine herpétique d'un grand nombre d*af-> fections utérines, comme il avait affirmé l'origine herpétique de l'angine glanduleuse.
Dans son Traité des maladies des femmes^ M. Duparque cite deux observations intéressantes qu'il rattache à l'herpétisme du col utérin.
Chez une de ses malades, cet organe était parsemé de points rouges assez semblables à des piqûres de puce, discrètes à la circonférence du col, confluentes en approchant de l'orifice: il s'en échappait un liquide séro-muqueux, incolore, assez abondant ; la malade avait porté pendant longtemps une dartre vésiculeuse à la partie interne des cuisses, qui était le siège d'une sensation prurigineuse. Depuis deux ans, cette dartre avait disparu. Cette femme fut traitée et guérie par des bains sulfureux.
Sans entrer dans plus de détails, Duparque dit qu'il a observé un autre fait offrant avec celui-ci une grande analogie.
Ëtiologib de l'herpétisme utérin.
Presque toujours les affections herpétiques ou herpétoîdes du col sont précédées ou accompagnées d'autres manifestations de même nature
(i) Quand je parle de rorganicisme, je parle de cet organicisme étroit et iatro-mécaiiiqne qui régnait dans Técole de Paris» il y a trente-cinq ans, et qui y compte encore quelques représentants, et non pas de Torganicisme vitaliste qui, tout en reconnaissant rinsuffisance des lois physico-chimiques pour expliquer complètement les phénomènes de la Yie» n'admet pas cependant qu'il y ait de trouble fonctionnel sans lésion organique correspondante. Celui-ci me parait inattaquable ; car tout phénomène de la vie est un mouTement^ et une lésion est l'expression d'un mouvement anomal.
HERPÉTISME UTÉRIN. 265
développées dans d'autres régions, très-souvent l'entrée même des or* ganes génitaux : les lèvres, le pli génito-crural, la région inguinaîe, le périnée, la face interne des fesses, sont le siège d'éruptions dartreuses qui sont comme le témoignage extérieur et le cachet de la diathèse, qui a étendu ses envahissements sur les organes intérieurs. Dans beaucoup de cas, ces dartres cutanées ont précédé la maladie utérine ; dans d'autres, leur développement a pam simultané. Assez souvent, la leucorrhée a été le point de départ apparent des lésions extérieures qui occupent le ventre ou le sillon interfessier. Quelles que soient !a lésion connexe et la nature du catarrhe, qu'il puisse être rattaché à l'herpétisme ou qu'il lui soit étranger, il peut exercer sur les surfaces tégumentaires une action analogue à celle que le catarrhe du coryza produit sur la peau de la région sous-nasale : érythème, cuisson, quelquefois herpès, telles sont les modifications que le flux nasal peut développer dans le tissu cutané; mais ces modifications n'auront pas, chez tous les sujets, le même caractère. Je ne crois pas qu'on puisse considérer ici l'herpès comme une lésion purement irritative, traumatique ; l'irritation en a été la cause occasionnelle.
11 en est de même de ces eczémas, de ces lichens,' de ces pityriasis opiniâtres prurigineux que la leucorrhée fait éclore sur la muqueuse vulvaire. Le stimulus produit par le flux leucorrhéique aété le coefficient, le metteur en scène d'une disposition constitutionnelle qui préexistait, et dont nous retrouvons presque toujours les traces, quand nous interrogeons avec soin les antécédents des malades ; et la preuve nous en est fournie par cette circonstance, que beaucoup de femmes sont atteintes de leucorrhées offrant les mêmes conditions extérieures d'abondance, de couleur, de composition chimique, qui pourront amener la rougeur, l'irritation commune du tégument génital^ mais qui ne produisent pas cette irritation spéciale, ces éruptions qui l'expriment et qui souvent rayon* nent au delà de son foyer, ces prurits intolérables qui les accompagnent. Un catarrhe de cause herpétique aurait-il, dans sa nature intime, quelque chose de spécifique qui fasse naître à son contact des lésions qui rappellent son origine? Kjcn n'autorise à le supposer, et l'explication du fait n'a aucun besoin de cette hypothèse. Chez un sujet en possession d'une diathèse, toute incitation accidentelle peut en faire éclater les manifestations : une chute, un coup, un effort feront développer un accès de goutte ou de rhumatisme ; un emplâtre inoffensif fera naître un eczéma. A plus forte raison, un agent irritant comme le flux catarrhal produira-t-il une stimulation favorable à Téclosion des éruptions
herpétiques. Quand une diathèse règne dans l'organisme, toutes les irritatioiis accidentelles auxquelles il est soumis peuvent aboutir à des lésions diathésiques.
On comprend que les incitations physiologiques puissent, chez un sujet prédisposé, agir dans le même sens. Ainsi, la congestion cataméniale, qui, selon la remarque do Legendre, est souvent une cause occasionnelle de rherpès périodique de la vulve, peut aussi favoriser des apparitions d'herpès ou d'autres manifestations herpétoîdes sur le col utérin.
Il en sera de même de la grossesse, quand elle est accompagnée d'un flux leucorrhéique et suivie de l'écoulement lochial. Les excès de coït peuvent produire le même effet.
J'ai vu deux fois des topiques opiacés produire des affections aiguës de la peau.
Une jeune fflle dartreuse, fille d'un pèredartreux et d'une mère arthritique, avait eu antérieurement une affection eczémateuse de la vulve, qui avait nécessité un voyage à Louesch, où elle avait été guérie. Une dent cariée devint l'occasion d'une névralgie faciale extrêmement violente; je lui conseillai l'application d'un emplâtre d'opium sur la région massétérine. Au bout de quelques heures l'emplâtre avait déterminé un sentiment de brûlure mordicante tellement pénible, qu'elle ftit obligée de l'enlever ; une vaste phlyctène entourée de vésicules occupait toute la région qu'il avait touchée; je me le fis présenter pour me convaincre que cet emplâtre était bien tel que je l'avais prescrit.
Je connais un homme de race arthritique sujet aux névralgies et au tic de la face et à d'autres névropathies très->diverses dans leur siège et dans leur forme ; de toutes les médications qu'il a mises en usage, une seule lui a réussi, ce sont les eaux thermales sulfureuses qui lui avaient été ordonnées par Chomel, après beaucoup d essais thérapeutiques infructueux, et avec cette opinion exprimée par ce grand praticien, que la résistance de cette névralgie, sa mobilité, sa violence, l'aspect et la constitution du malade, lui faisaient soupçonner chez lui une diathèse herpétique. Un jour, pendant une crise de névralgie sous-occipitale d'une effroyable violence, je lui fis appliquer du laudanum sur la région douloureuse dont la peau était d'une exquise sensibilité ; ces applications provoquèrent presque immédiatement une éruption eczématoïde dont j'eus d'abord de la peine à admettre l'origine: mais, comme plusieurs, fois, à quelques jours d'intervalle, cette éruption avait reparu toiitei
HERPKTISME UTÉRIN. 267
les fois que j'étais revenu à l'emploi de ce topique, et comme elle s'étei* gnait quand je le suspendais, il fallait bien admettre qu'il avait une part dans le développement de cette complication. Pour me rendre compte de l'élément chimique qui, dans le laudanum, déterminait ce résultat^ j'appliquai successivement de l'alcool camphré qui ne produisit aucune modification de la surface tégumentaire, et une mouche d'opium pur, sous laquelle je vis naître immédiatement l'éruption que le laudanum avait déjà provoquée.
Je connais une dame goutteuse chez laquelle tous les liniments, et surtout ceux qui renferment de la térébenthine, déterminent 1 explosion d'un eczéma rubrum qui envahit tout le membre que ce Uniment a touché; la fille de cette dame, et plusieurs de ses petites-filles, sontdartreuses avec des manifestations arthritiques.
En parlant de disposition diathésique, je n'ai rien spécifié, ayant discuté ailleurs la question des diathèses et de leur intervention dans les dermatoses.
Je dirai seulement que, chez plusieurs de mes malades, j'ai constaté ces combinaisons de plusieurs éléments diathésiques qui en modifient l'expression et que nous rencontrons si souvent dans la pratique.
J'ajouterai encore que, dans plusieurs de nos observations, les fatigues, les privations, les excès, les épreuves morales ont été, comme cela est si commun, les causes occasionnelles des manifestations herpétiques; enfin, la syphilis peut jouer le même rôle dans leur production ; elles succèdent assez souvent aux manifestations spécifiques de cette affection, et, comme je le disais à l'hôpital de Lôurcine (1) : la vérole est un fumier qui favorise l'éclosion de tous les germes diathésiques.
Ainsi, derrière le développement des affections herpétiques du col, il faut souvent admettre une étiologîe complexe ; le plus souvent nous ne sommes appelés à les constater que quand elles coexistent avec d'autres altérations de l'appareil utérin, que des troubles fonctionnels connexes signalent à l'attention des malades. Dans beaucoup de cas, c'est le catarrhe utérin avec toutes ses complications ordinaires: érosions granulées, engorgements hypertrophiques , quelquefois inflexions anomales ou
(1) C'est à l'hôpital de Lôurcine que j'ai recueilli, de 1848 à 1851, la plupart des observations qui servent de base à ce travail, et que j'en ai rédigé la plus grande partie. Je ne l'ai pas publié plus tôt, parce que je comptais le faire entrer dans un Traité général sur les maladies des femmes. Les circonstances ne m'ont pas permis de donner suite à ce projet. . . - .
déviations de l'organe, le plus souvent avec retentissement réflexe de Tirritation utérine sur les nerfs lombaires et sacrés. Ce catarrhe, dis-je, coïncide ordinairement avec les lésions herpéti formes du col, et souvent on peut être autorisé à supposer qu'il les a précédées. Mais, comme nous l'avons dit plus haut, l'herpétisme peut être la condition pathogénique de ce catarrhe. Si nous ne pouvons, par l'examen direct, constater cette origine, elle ressort, dans certains cas, de la succession des phénomènes. Quand on voit une affection herpétique de la vulve précéder le catarrhe utérin, puis ces localisations disparaître et une bronchite opiniâtre leur succéder, puis celle-ci s'apaiser à son tour et la tête se couvrir d'une éruption eczémateuse, et la malade parcourir plusieurs fois ce cycle pathologique entremêlé de névroses multiformes, n'est-on pas en droit d'admettre que toutes ces lésions, tous ces troubles fonc* tionnels, qui se remplacent, s'équivalent, expriment une même diathèse, ou si l'on aime mieux, une même modalité morbide de la constitution? N'est-il pas vraisemblable qu'elles sont les rejetons d'une même racine, comme disait Torti, et que ces catarrhes, alternant avec des affections cutanées, sont de même nature que ces dernières? Eh bien, ces cas ne sont pas rares ; j'en ai rencontré* des exemples assez nombreux: une dame 0... , dont je rapporterai l'observation en parlantdu prurit vulvaire, et chez laquelle existait un eczéma de la vulve, du vagin et du col utérin, a parcouru toutes ces phases ; elle est encore soumise à mon observation; et, bien que l'élément névropathique domine en ce moment l'élément herpétique, celui-ci accuse sa présence de temps en temps encore par des manifestations caractéristiques, quoique atténuées. De temps en temps aussi, des phénomènes arthritiques, qui sont la véritable étiquette de tout ce drame morbide, interviennent sur la scène ; M"* 0. . . aeu plusieurs atteintes d'arthrites subaiguês compliquées de rhumatismes musculaires. Ces faits ne se dérobent qu'à ceux qui, aveuglés par des idées préconçues, ne voient, dans toutes les maladies, que des accidents fortuits groupés au hasard, de purs traumatismes, sans connexions pathogéniques. Il n'y a rien d'absolument accidentel dans l'organisme; les traumatismes et les maladies aiguës elles-mêmes, qui seules mériteraient le nom d'accidentelles , sont modifiés par les conditions de la constitution; et souvent, comme je l'ai dit ailleurs, les phénomènes morbides, qui se succèdent pendant le cours de l'existence, doivent être considérés comme les épisodes d'une histoire pathologique, qui a commencé à la naissance et qui peut même, par transmission héréditaire, se prolonger au delà de la vie de l'individu.
HERPÉTISME UTÉRIN. 269
Sjfmptâmes, -^ Au milieu de ces complexités morbides, il est impossible de faire la part de Therpétisme du col, qui d'ailleurs ne parait jouer très-souvent qu*un rôle secondaire. Je suis convaincu que quand, par exception, les manifestations herpétiforroes sont limitées à la surface du col, elles peuvent passer inaperçues ; la malade de notre II* observation avait encore des groupes vésiculeux sur le col quand elle a quitté rhôpital, et les souffrances utérines avaient disparu. Il en peut être de même de rherpès périodique du col, qui accompagne la fluxion menstruelle, comme Therpès périodique des lèvres , si bien décrit par mon ami regi*etté le docteur Legendre. Mais, d'autres fois , ces éruptions cervico-utérines deviennent le point de départ d*érosions qui conservent souvent, dans leur configuration , dans leur dissémination , des traces de leur origine. Ces érosions prennent la forme granulée, qui est la forme commune de presque toutes les dermites du col. Suivant Tétat de cet organe, elles peuvent être finement grenues, superflcielles : dans d'autres cas, elles semblent profondes, fongoîdes, ce qui arrive quand ces érosions se développent sur des cols mous, congestionnés. Cet aspect fongoîde n'est pas rare chez les sujets lymphatiques ; il est habituel pendant la grossesse.
Ces ulcérations peuvent guérir spontanément, mais elles peuvent aussi persister, se confondre en s'élargissant; s'il y a du catarrhe uté-^ rin, et elles en sont presque toujours accompagnées, elle pourront s'étendre jusqu'à l'orifice et présenter l'aspect des érosions granulées com*» munes. On pourra quelquefois cependant, quand on n a pas assisté à leur évolution , en suspecter l'origine par la forme festonnée de leurs bords et surtout par l'existence de petites ulcérations ordinairement arrondies, isolées de celle qui entoure le col utérin; quelquefois même par la présence de quelques groupes herpétiques reproduisant la lésion élémentaire sur la périphérie du col.
Ces érosions herpétiques du col ont parfois un développement très-* rapide ; mais aussi elles peuvent se guérir très-rapidement quand la lésion primordiale qui a été leur origine est elle-même passagère, qu'elle ne tend pas à persister ou à se répéter. J'ai été plusieurs fois frappé de la promptitude avec laquelle se modifiaient certaines plaques granulées d'origine herpétique; j'en ai vu qui semblaient profondes, qui étaient éten*dues, et qui, après deux ou trois cautérisations, pratiquées à huit jours d'intervalle, avaient disparu. On n'est pas en général aussi heureux avec les érosions qui dépendent du catarrhe chronique; leur modification est plus lente, la guérison se fait plus longtemps attendre. Mais les ulcéra-
2?0 CLINIQUE MÉDICAU.
tions herpétiques qui se cicatrisent rapidement se repix)duisent souvent avec une extrême facilité ; une nouvelle poussée éruptive en détermine le retour^ si Ton n'ajoute pas aux médications topiques un traitetnent dirigé contre l'élément constitutionnel dont l'affection locale n'est que le symptôme. Ces ulcérations aiguës peuvent bien être compliquées de catarrhe, mais ce catarrhe est aigu comme elles et disparaît avec elles.
Quand un catarrhe utérin coexiste avec l'herpétisme du col, alors on observe tous les troubles fonctionnels qui se rattachent à cette affection : douleurs lombo-abdominales ou sacro-inguinales, in*adiant souvent sur le trajet des nerfs cruraux ou des nerfs sciatiques, quelquefois bilatérales, ordinairement plus prononcées d'un côté , surtout à gauche. D'autres fois, ces douleurs ont leur foyer principal dans l'hypogastre ; elles s'exaspèrent par la station, par la marche, cependant quelques malades disent souffrir moins en marchant qu'en restant debout immo- . biles. Souvent le coït réveille ces douleura; elles augmentent aux approches du flux menstruel. Quelquefois les malades ressentent une pesan* teur, une pression douloureuse dans la région sacrée, très-souvent des tiraillements au niveau de l'épigastre, avec tendance à la défaillance ; de la micturition, quelquefois avec dysurie, de la gastralgie, des céphalalgies à forme névralgique ou à forme de migraine, l'irritabilité du caractère, l'hystéricisme, revêtant assez souvent la forme hypochondriaque, complètent le tableau des retentissements que la métrite catarrhale herpétique peut produire sur le système nerveux.
La menstruation devient irrégulière ; les époques, le plus souvent, se rapprochent, se prolongent; elles sont précédées et moins constamment suivies d'une augmentation du flux leucorrhéique ; des caillots se mêlent au sang menstruel. Cette leucorrhée est ordinairement alors glaireuse, albuminoîde, d'abord transparente, puis opaline, opaque, puriforme ou lactescente, suivant la période et la forme du catarrhe et le contingent que lui apportent les sécrétions vaginales, qui sont ordinairement l'origine de ces flux galactoîdes.
Très-souvent, et c'est un des caractères habituels du catarrhe herpétique^ il est accompagné d'éruptions prurigineuses de la vulve^ qui s'exaspèrent fréquemment aux périodes cataméniales. L'intensité des retentissements et des troubles nerveux, sans appartenir en propre à l'herpétisme utérin^ en est cependant encore un des phénomènes habituels*
Les malades sont ordinairement constipés, plus rarement elles seront sujette à de la diarrhée glaireuse^ ou à des excrétions membraniformeê.
HERPÉTISME UTÉRIN. 27t
Des envies fréquentes d'uriner, quelquefois irrésistibles, d'autres fois avec ténesmes douloureux sans rapport nécessaire avec un changement dans la forme ou dans la situation de Tutérus, me paraissent une complication plus souvent observée dans la métrite herpétique que dans les autres formes de métrite catarrhale.
Si cette affection se prolonge, les fonctions nutritives ressentent le contre-coup de tous ces désordres ; l'hématose s'altère, et la chlorose, cette complication si fréquente des maladies chroniques chez les femmes, ne tarde pas à imprimer son cachet sur la constitution débilitée.
Souvent, longtemps avant cette période, les malades sont tourmentées par des insomnies, par de Tagitation, quelquefois par des excitations passagères et ordinairement périodiques du système circulatoire, revenant le plus ordinairement la nuit, et pouvant se répéter pendant des mois où même, avec des intervalles, pendant plusieurs années^ Elles constituent parfois des accès fébriles bien caractérisés, mais habituellement sans frissons, presque toujours rebelles aux sels de quinine.
L'herpétîsme utérin peut revêtir presque toutes les formes que les dermatologues de l'école de Balcman et Willan ont prises pour fondement de leurs classifications.
La III* observation que j'ai citée dans mes leçons sur le prurit vulvaire est un exemple d'érjthème du col et du vagin. Plus tard, des vésicules se sont montrées sur le col ; mais cette forme éruptive a paru secondaire,
.Comme je l'ai dit ailleurs, elle peut être la forme primitive de Taffeotion du col. J'ai parlé de ces vésicules agglomérées en petits groupes arrondis, ou circinés, coïncidant parfois avec l'herpès de la vulve. Ces vésicules peuvent laisser à leur place de petites érosions, entourées d'un liséré purpurin, qui quelquefois deviennent confluentes, se granulent ou bourgeonnent; le plus souvent elles n*ont qu'une durée éphémère, disparaissent pour reparaître principalement au voisinage des époques menstruelles. C'est l'herpès du col. Alors même que ces petites érosions se réunissent en une plaque granulée unique qui s'étend jusqu'au méat^ celle-ci est susceptible de ces modifications très^rapides que j'ai signalées plus haut, et elle peut^ comme je lai observé chez une de mes ina'^ lades, accuser son origine par une disposition segmentée et les prolongements courbes qu'elle envoie sur la surface du col, circonscrivant entre eux des tlots armndis de muqueuse saine;
Dans un autre cas, vingt jours après avoir constaté un groupe herpé-
tique sur le col utérin, je trouvai à sa place de petites taches rouges et de petites dépressions entourées d*un cercle rouge foncé.
Obs. I. — Eczéma du col. — V. R..., âgée de vingt-cinq ans, cuisinière^ entre à l'hôpital de Lourcine le 9 avril 1850. Dans Faine droite existait une ulcération consécutive à un bubon suppuré ; à gauche, je constatais un engorgement ganglionnaire commençant. Celui-ci se termina rapidement par résolution sous Tinfluence d'une cautérisation superficielle avec le nitrate acide de mercure. Un régime tonique, l'usage de tartrate ferrico-potassique amenèrent une modification rapide et la cicatrisation de Tulcère. La malade, dès son entrée, se plaignait de céphalalgie, elle accusait un flux leucorrhéique abondant. Après la guérison du bubon, elle fut examinée au spéculum, le 15 mai. Le vagin était rouge, injecté; des groupes de petites saillies d'apparence vésiculeuse occupaient le cul-de-sac utéro-vaginal. Un mucus visqueux opalin s'échappait de l'orifice du col, qui n'offrait d'ailleurs aucune autre particularité notable. Une éruption eczémateuse se montrait sur la région fessière. Je continuai les ferrugineux indiqués par l'état chlorotique de la malade et qui sont un des modificateurs les plus efficaces des ulcérations torpides consécutives aux bubons, et même du phagédénisme chez les femmes, à Paris du moins, où l'anémie se joint presque toujours comme complication à ces afTections. Je prescrivis, en outre, des injections légèrement astringentes.
1^' juin. Le catarrhe utérin persiste. Je prescris des bains alcalins et des injections alcalines.
Le 15. L'état général est meilleur ; mais l'eczéma s'est étendu aux mains, aux cuisses, à la face et au col utérin. Un écoulement transparent/ abondant, s'échappe du col.
Dans la pensée que les ferrugineux avaient contribué à la généralisation de l'éruption dailreuse, j'en suspendis l'usage. Je prescrivis à la malade des sucs dépuratifs, et je fis continuer les bains alcalins avec les injections alcalines.
Le 15. Autour du méat utérin existe une petite érosion annulaire, plus étendue en arrière et à droite ; elle est constituée par de petites dépressions ou ulcérations irrégulières limitées par des bords d'un rouge vif. Le catarrhe présente les mêmes caractères. Je pratique une cautérisation avec le nitrate d'argent.
Le 21. Un nouvel examen me fait constater un changement dans l'aspect du col. A gauche seulement existe encore une petite ulcération à bords saillants et gi'anuleux; en avant et à droite, on remarque deux dépressions cellulaires.
Le 28. La guérison était presque complète. Je prescris alors des bains sulfureux et des ii\jections avec l'eau du bain.
HERPÉTISME UTÉRIN. 273
5 juillet. La malade parait guérie; l'eczéma cutané avait complètement disparu. Un examen attentif fait découvrir avec peine sur le col deux ou trois très-petites érosions nettement limitées.
La malade demande sa sortie.
Dans ce cas, nous avons vu raflection eczémateuse occuper d'abord une région limitée du tégument externe et du vagin, puis, sous l'influence de la médication ferrugineuse, s'étendre, se généraliser, envahir le col utérin. Quoique je n'aie pas saisi le passage des groupes eczémateux du col aux plaques granulées, la foime, la mobilité de celles-ci, leur développement et leurs modifications rapides, ne permettent guère de conserver des doutes sur leur origine. L'emploi des bains alcalins pendant la période subaigué, plus tard les bains sulfureux, combinés avec quelques cautérisations de la cavité du col, paraissent avoir agi d'une manière favorable.
L'observation suivante nous montre des affections herpétiques se ma^^ nifestant au déclin d'une syphilis constitutionnelle ; elle témoigne aussi de l'influence que la congestion càtaméniale peut exercer sur l'évolution de ces affections.
Obs. II. «^ B..., âgée de trente-six ans^ est bien réglée; elle a eu trois enfants, et jouissait d'une bonne santé avant l'invasion de la maladie actuelle. Elle est entrée à l'hôpital de Lourcine le 25 juillet 1850. 11 y avait quatre mois, des boutons s'étaient développés sur ses parties génitales; peu de temps après, elle eut mal à la gorge ; elle ne se rappelle pas avoir jamais éprouvé de céphalalgie. La malade est pâle, cachectique; on aperçoit sur sa tempe gauche deux petites pustules croûteuses ; une autre se montre derrière l'oreille. Le front est surmonté d'une énorme croûte qui a 6 à 7 millimètres d'épaisseur, et qui est entourée d'un bourrelet rouge* Un tubercule occupe l'aile du nez. Sur le milieu de la base de la langue existe une ulcération irrégulière, circonscrite par de grosses saillies qui semblent constituées par des follicules hypertrophiés ou extrophiés.
Le voile du palais offre une coloration écarlate; son bord libre estéchan* cré par une double ulcération plus profonde à droite. L'amygdale droite et le pilier antérieur de ce côté ont subi une destruction presque complète. Toute la muqueuse pharyngienne est le siège d'une vive rougeur.
Les ganglions post-cervicaux sont engorgés. Jamais la malade n'a éprouvé de douleurs ostéocopes.
Le col de l'utérus est allongé, volumineux ; sa lèvre antérieure hypertrophiée forme une saillie conique ; il est parsemé de taches roses^ d'arborisations vasculaires et de quelques points jaunes.
GUEKEÀU DE MDSST. — CUo. loéd. II. » 18
274 cuniquë médicale.
A la partie postérieure de la grande lèvre gauche se trouve une ulcération grisâtre, irréguliëre^ à fond pultacé. Au voisinage de l'anus existent cinq ou six ulcérations qui ont Taspect chancreux . Bien que convaincu qu'il s'agissait d'accidents secondaires, pour lever tout doute à cet égard, je pratiquai, d'après la méthode du docteur Ricord, sur la cuisse de la malade, des inoculations qui donnèrent un résultat négatif (1).
Pour traitement, je prescrivis une pilule de 0 '' 05 de proto-iodure de mercure^ une potion avec 1 gramme d'iodure de potassium. Je fis toucher les ulcérations gutturales avec de la teinture d'iode, et pour relever l'activité des fonctions hématopoiétiques, j'ajoutai au tiaitement spéciûque le sirop de proto-iodure de fer. Chez les femmes, les ferrugineux sont souvent un très-utile auxiliaire des mercuriaux, qui, administrés seuls, semblent quelquefois augmenter Tétat anémique^ complication presque constante des affections vénériennes dans ce sexe. Pour stimuler l'appétit, je lui donnai comme tisane de l'infusion de saponaire avec du sirop de gentiane.
Le 20 août; vingt-sixième jour du traitement^ toutes les ulcérations étaient en voie de cicatrisation. L'examen du col mi'y fit constater quelques granulations.
Le 20 aoûtj trente-deuxième jour, je prescris des bains de vapeur. Cette femme présentait déjà des manifestations herpétiformes. Une blépharite dartreuse existait sur les paupières inférieures; des plaques de pityriasis se montraient sur le cou. L'emploi des bains de vapeurs fut suivi du développement de groupes d'herpès sur la partie postérieure du cou; des plaques eczémateuses se développèrent dans les plis génito-* cruraux et furent le siège, le soir surtout^ de démangeaisons très-incom^modes.
L'examen de l'utérus m'y fit constater un peu de catarrhe, qui jusque-là avait échappé à mon observation. Les points jaunes semblaient se multiplier.
En présence de ces accidents, je tentai d'abord les bains sulfureux, puis^ n'en, obtenant pas le résultat désiré, je leur substituai les bains de sublimé. Squs leur influence, les démangeaisons se calmèrent.
Le 5 octobre, soixante-douzièmejour du traitement^ je remarquai sur la lèvre antérieure du col utérin des ulcérations et des érosions multiples et disséminées; l'engorgement avait plutôt augmenté que diminué. Je me décidai à cautériser le col avec le fer rouge. Cette opération fut suivie d'une légère perie de sang qui sortit en caillots, et qui fut remplacée par un écoulement blanc séreux.
(1) Cette obserTAtion a été recueillie en 1849, •— On sait aujourd'hui quelle est la Valeur de ces inoculations, qui étaient regardées alors comme un critérium presque infaillible pour reconnaître les ulcères syphilitiques.
UEKPÉTISME UTBRIN. 275
Le lendemain, la malade ressentit plusieurs fois des douleurs lancinantes^ fulgurantes, qui, irradiant des parties latérales du sacrum, suivaient les contours de la crête iliaque.
Quatre jours après, cette femme est prise de frissons, suivis de nausées, d'inappétence, de douleurs iliaques et épigastriques. Je lui trouve de la fièvre ; sa langue était chargée, son haleine était fétide. Avait-elle commis quelque imprudence? Je ne pouvais le savoir, car, dans ce triste milieu, la discipline sévère que j'avais établie cessait d'être observée dès que j'avais quitté la salle ; et la religieuse, malgré tous ses efforts, était impuissante pour faire exécuter mes prescriptions hygiéniques.
Trouvant les signes très-caractérisés d'un embarras gastrique, j'administrai un vomitif qui fit immédiatement justice de tous ces accidents.
Mais le lendemain 11, un peu de suintement sanguinolent apparut de nouveau pai' la vulve, ce qui rend très*probable qu'à l'état gastrique s'ajoutait une congestion utérine.
Le 26 octobre, quatre-vingt-treizième jour du traitement, je constate une nouvelle poussée herpétique qui est survenue après les règles ; Taffection ecsémateuse de la vulve et du pli génito-crural, qui avait en grande partie disparu» a subi une nouvelle recrudescence ; le dos est couvert de pytiriasis; quelques plaques impétigineuses existent sur le cou, entremêlées de pu»« tules d'acné.
Le col utérin me parut moins volumineux ; mais je ne me servais pas encore d'un compas que je fis fabriquer cette année-là même pour apprécier avec rigueur les dimensions de cet organe. Un liquide lactescent s'écoulait du vagin qui était, ainsi que le col, marbré de taches rouges. Sur ce dernier, on apercevait une multitude de petites dépressions en godet, qui auraient pu loger des têtes d'épingle. L'intérieur du méat était grenu.
Je prescrivis à la malade de la tisane de douce-amère, édulcorée avec du sirop de fumeterre, des bains sulfureux avec injections sulfureuses tous les deux jours, alternant avec des lotions de sublimé.
Quelques jours après, j'ajoutai à ces moyens le vin de quinquina pour remonter la constitution débilitée; puis je fis alterner des bains sulforeux avec des bains de vapeur, médication qui m'avait paru utile dans le traitement de la syphilis; ces derniers répondent à l'indication si problématique-* ment remplie par les sudorifiques, et les autres, tout en agissant dans le même sens, exercent sur l'organisme une action tonique et offrent en outre ce grand avantage, constaté dans toutes les eaux thermo-sulfureuses, d'assurer la tolérance du traitement hydrargyrique. Aussi, depuis très-longtemps je n'emploie que très-exceptionnellement les bains de vapeur ; mais j'associe, le plus souvent, des bains sulfureux, méthodiquement dosés, aux mercuriaux dans le traitement de la syphilis constitutionnelle.
Le 10 novembre (107* jour), l'ectema pudendi se séchait; les autres ma-
nifestations herpétiques ieudaient à disparaître. Le 15, vers l'époque menstruelle^ une nouvelle fusée eczémateuse se fait sur la cuisse droite et dans les plis inguinaux. Des taches rouges nombreuses se montrent sur la vulve et sur le col, dont la surface est en grande partie occupée par un tissu cicatriciel d'un rouge mat. Sur ces taches, on aperçoit des petites vésicules disposées en cercles. La santé générale s'est très-heureusement modifiée. Les autres manifestations herpétiques ont en grande partie disparu.
La malade sort guérie le 7 décembre, 135 jours après son entrée; le col utérin présentait encore quelques groupes vésiculeux.
En résumé, chez une femme aiïectée de syphilis constitutioiinelle, en voie de guérison, apparaissent des manifestations herpétoïdes, variées dans leur forme et dans leur siège, mais se montrant simultanément sur le tégument externe et sur le col utérin.
Les taches érythémateuses, les groupes eczémateux qui se voient sur les cuisses et la vulve, se répètent sur le col. C'est pour faire ressortir cette solidarité morbide que je cite cette observation, car ces manifestations herpétiques du col y ont été trop limitées et trop passagères pour qu'on puisse leur attribuer aucun rôle, ni qu'elles paraissent introduire un élément nouveau dans l'affection utérine.
Cet eczéma pudendi se développe par fusées .successives,* qui apparaissent et s'éteignent sous l'influence du traitement, pour reparaître ensuite, mais moins intenses qu'à leur première manifestation. Une coïncidence remarquable existe entre ces poussées éruptives et les périodes menstruelles. La syphilis, le traitement ont pu exercer de Tinfluence sur l'évolution de ces manifestations dartreuses.
Comme l'herpès, Teczémade la vulve ou des cuisses peut se reporter sur le col utérin ; on peut l'y rencontrer alors même que les lésions d'une autre forme se montrent sur les parties extérieures des organes génitaux, ou se sont développées dans des régions plus éloignées. Chez plusieurs de nos malades, du pityriasis, de l'intertrigo chronique, des affections papuleuses accompagnaient l'éruption vésiculeuse du col utérin (observations I et II).
Cette éruption se montre sous forme de petites saillies, grosses comme des tètes d'épingles, vésiculeuses, blanchâtres à leur sommet, qui s'élèvent sur une base d'un rouge vif. Quelquefois une tache rouge plus étendue leur sert de support, mais une coloration plus foncée entoure ordinairement les vésicules. Celles-ci sont souvent groupées suivant des lignes courbes, elles forment quelquefois des cercles ; d'autres fois, elles sont agglomérées en petites plaques ordinairement multiples, oU bien
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6ont irrégulièrement disséminées sur toute la surface du col : elles coïncident très-souvent avec une affection dartreuse de la vulve, quelquefois même du vagin. Ainsi que nous Tavons déjà dit, le prurit vulvaire, un catarrhe utero- vaginal souvent lactescent, en sont les complications habituelles (obs. III).
Obs. ni. — M"« de M..., nerveuse et lymphatique, grasse, pâle, et cependant vive, active, Irès-énérgique, est chlorotique depuis son enfance; elle a, depuis la même époque, été soumise à des manifestations herpétiformes* Son cuir chevelu est habituellement le siège d'un pityriasis qui a amené la chute d'une partie des cheveux. Le bord ciliaire des paupières est affecté de la même manière. D'autres manifestations herpétiques ont paru à plusieurs reprises sur la périphérie cutanée ; la plus incommode et la plus tenace occupe la vulve. Les lèvres sont chagrinées, d'une cotdeur bleuâtre^ vergetées de plaques rouges. Leur flaccidité, leur élongation, leiu^ plissements attestent les frottements répétés qu'a exercés la malade sur ces parties, pour apaiser l'insupportable prurit qu'elle y éprouve. On y aperçoit des groupes de petites saillies papuleuses, agminées^ dont quelques-unes sont excoriées.
Les follicules périuréthraux sont injectés, et la sécrétion de toutes ces parties est exagérée. L'orifice uréthral est d'un rouge vif, la malade éprouve souvent une ardeur douloureuse en urinant.
M*"' de M... a eu plusieurs enfants qui portent à un haut degré l'empreinte du tempérament maternel.
Depuis ses couches, elle a eu plusieurs fois des affections utérines qui se révèlent à la malade par un écoulement leucorrhéique, l'irrégularité du Hux menstruel et quelquefois une tendance ménorrhagique, des pesanteurs dans les reins et dans l'hypogastre. La cautérisation a toujours très-facilement et très- rapidement triomphé de cette affection.
En 1851; je fus appelé auprès de M""* de M... L'introduction du spéculum me permit de constater une érosion fongueuse du col utérin, se prolongeant dans la cavité de cet organe, et offrant environ les dimensions d'une pièce de 2 francs. Après ti*ois ou quatre cautérisations avec le nitrate d'argent, elle fut complètement cicatrisée, et tous les accidents concomitants disparurent. J'avais conseillé une saison aux Pyrénées, mais des obstacles s'oppo* sèrent à l'exécution de cette prescription.
En 1853, M"*"" de M... prit des tSains d'En ghien, mais dans de mauvaises conditions; éloignée de l'établissement d'une demi-lieue, elle se fatiguait dans des courses quotidiennes pour suivre le traitement thermal. Elle n'en éprouva aucun bien. Des chagrins de toute espèce vinrent fondre sur elle; sa santé en fut ébranlée. Je fus appelé au mois de novembre. Des symptômes qui ne trompaient jamais la malade lui annonçaient une affection .utérine* EHojft
présentait cette fois sous une forme nouvelle, une saillie fongueuse polypiforme se montrait dans Torifice utéiin. Trois cautérisations la firent complètement disparaître.
Trois semaines après, examinant M"* de M..., qui se plaignait de prurit Vùlvaire et de leucorrhée, je trouvai, sur le col, des vésicules eczémateuses parfaitement caractérisées, disposées par lignes courbes sur la surface du col, dont la couleur mate d'un blanc bleuâtre contrastait avec la vive rougeur qui servait de base à ces petites saillies vésiculeuses.
J'engageai M"* de M... à faire des lotions et des injections avec une faible solution de sublimé et à se rendre Tété suivant aux Pyrénées. Huit ou dix ans plus tard, après de douloureuses et longues émotions, M"** de M... devint diabétique, et elle a succombé en 1871, à un anthrax gangreneux sans que j'aie été renseigné Sur la cause immédiate de sa mort.
Ici les lésions utérines ont affecté la marche des lésions herpétiques, sans qu'il m'ait été possible, pendant longtemps^ d'arriver sur leur nature au delà des présomptions.
L'affection herpétique des lèvres, expression d'une disposition constitutionnelle, qui s'était manifestée depuis l'enfance, ajoutait à la probabilité du caractère dartreux de TafTection utérine. Le dernier examen ne laisse guère de doute à cet égard, et cette éruption eczémateuse du col utérin, accompagnée de prurit vùlvaire, a été probablement la forme morbide initiale des autres crises, dont il ne m'avait pas été donné de pouvoir constater les débuts.
Comme l'herpès, l'eczéma du col peut n'avoir qu'une durée passagère, et se répéter par fusées successives. Si la disposition qui Ta produite s épuise ou cède aux modificateurs thérapeutiques, il s'affaisse, pâlit, et j'ai trouvé à sa place de petites taches roses, des dépressions ou des érosions très-superficielles, qui ne tardent pas à disparaître (obser* vations IV et V).
II peut aussi se transformer en <}rosions granulées qui reproduisent souvent la configuration de la lésion qni les a produites. Elles occupent indifféremment tous les points de la surface du col, et n'ont pas cette tendance à se grouper autour du raéat des érosions granulées d'une autre origine.
Dans une de mes observations (obs. III), ces granulations avaient un aspect fongueux ; dans le col même elles constituèrent une fois {ibidem) une saillie polypiforme. Quelques cautérisations ramenèrent l'organe à son apparence normale, avec une rapidité insolite dans les ulcérations gra- Bnknses communes Cet aspect fongueux me paraît dépendre de la tex-
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ture du col et de conditious individuelles que j'ai indiquées plus t)aut. Chez cette même malade, le catarrhe utérin paraissait par bouffées ^veô un ensemble smptomatique qui annonçait à la malade la lésion du ool ; il disparaissait avec celle-ci, et attestait par cette connexité leur eom«* mune origine.
S'il n'est pas toujours facile, dans les affections eczémateuses du té-' gument externe, de reconnaître h première vue la lésion élémentaire, à plus forte mison cette détermination peut-elle offrir des difficultés quand elle doit être faite au fond du vagin, éclairé par un spéculum, sur une membrane muqueuse dont la structure et les fonctions ne sont pas identiques avec celles de la peau, et dont les modalités morbides présentent des différences corrélatives aux différences physiologiques qui existent entre ces deux membranes. Aussi ne sommes-nous pas en droit de nier l'origine eczémateuse d'une lésion du col parce que nous n'y apercevons pas de vésicules.
J'ai déjà dit avec quelle facilité toutes les congestions et inflammations du derme utérin prenaient la forme granuleuse. Je reviendrai sur cette question quand j'aurai complété l'étude des lésions sous lesquelles se montre l'herpétisme utérin.
J'ai peu de chose à dire de la forme papuleuse : j'ai vu quelquefois sur le ool des saillies papuliformes disséminées ou agminées, coïncidant avec des éruptions papuleuses du tégument externe, mais je n'oserais leur donner un nom et affirmer qu'il s'agissait de lichen du col, d'autant plus qu'à une certaine période l'eczéma peut très-bien revêtir cette apparence.
Obs. IV. •— Née d'un père dartreux, X... a éprouvé une vive frayeur en 1848, depuis lors elle est tourmentée par des affections cutanées prurigineuses. Les téguments du crâne, de la face et du cou sont couverts de pityriasis et le siège d'un prurit très-intense. Les paupières sont injectées, leurs bords sont dégarnis de cils et pulvérulents. Dans les plis génito-eruraux existent des plaques érythémateuses.
Les règles viennent périodiquement^ mais elles sont très-'peu abondantes. La malade se plaint de vertiges qu'elle croit causés par une surabondance de sang, et elle a l'habitude de se faire saigner presque tous les ans.
Deux fois enceinte, elle est accouchée pour la seconde fois d'un enfant mort en 1846. Depuis lors sa disposition vertigineuse a augmenté. Elle ne peut supporter la plus petite quantité de boissons alcooliques. Depuis deux ans elle est affectée d'un ilux leucorrhéique lactescent, abondant. Depuis la même époque^ elle éprouve des douleurs dans les reins^ irradiant vers l'om*
biliCy les aines et le flanc gauche, au-dessus de la crête iliaque; elle entre h i'hôpitalde Lourcine le 20 octobre 1850.
Les petites lèvi*es présentent un dëveloppement anormal; elles sont rugueuses^ violacées, comme chagrinées, baignées par un liquide lactescent. La malade avoue qu'ayant éprouvé des démangeaisons dans ces parties, elle s'est grattée et a exercé des tractions sur ces organes.
La paroi vaginale est couverte d'un liquide galactoïde; Tori&ce du col est éntr'ouvert, il est bordé d'un cercle rouge, sur lequel on aperçoit de petites vésicules. Un liquide jaunâtre, séreux, peu abondant, s'échappe de sa cavité; quelques jours aprës; ces petites vésicules s'étaient affaissées et tendaient à disparaître.
La malade a exigé sa sortie.
Je rapporte cette observation, tout incomplète qu'elle est, comme un exemple de Teczéma du coi et de ses caractères objectifs ; il se montre avec ses complications habituelles, dartres anciennes, prurit vulvaire, écoulement lactescent.
Obs. V. — B..., âgée de trente-neuf ans, lingère, est entrée à la Pitié le 9 décembre 1857. D'une constitution assez forte en apparence, quoique un peu lymphatique, elle a les chairs molles et pâles.
Ses règles, qui ont paru pour la première fois quand elle avait quatorze ans, ont été irrégulières, sous le rapport de leur abondance et de leur périodicité, jusqu'à l'époque de son mariage qu'elle contracta à l'âge de vingtquatre ans.
Elle a eu trois enfants, le premier à vingt-sept ans, le dernier il y a quatre ans; le premier est mort à quatorze ans d'une maladie aiguë, les deux autres sont morts en bas âge.
Dans son enfance, elle a eu beaucoup d'éruptions gourmeuses qui n'ont cessé que quand elle a été réglée. A la même époque, ses paupières étaient affectées de blépharite chronique. Sa figure est constamment couverte d'acné; à la suite d'une fièvre typhoïde elle a eu de nombreux furoncles.
Avant son mariage, elle avait une leucoirhée abondante, qui avait à peu près cessé depuis que la menstruation était devenue régulière. Mais depuis cette époque elle est tourmentée par un prurit vulvaire très-incommode, il augmente le soir et devient plus intense à l'époque menstruelle. Il est par moments tellement insupportable, qu'aucun sentiment de pudeur ne peut Tempêcher de se gratter, même en public ; elle se gratte avec fureur pendant huit ou dix minutes; et alors les démangeaisons sont remplacées par un sentiment de cuisson.
Son sommeil est ordinairement agité ; elle éprouve des alternatives de frisson et de chaleur ; la fatigue lui cause un sentiment de défaillance.
HBRPÈTISME UTÉRIN. 281
Elle ressent un peu de cuisson en urinant; les envies d'uriner sont fréquentes^ surtout la nuit ; elle est obligée de les satisfaire immédiatement. Elle est sujette à des douleurs rhumatismales qu'elle attribue à son séjour dans une cuisine basse et humide.
Depuis trois mois, la leucorrhée a beaucoup augmenté ; elle accuse des douleurs dans la région sacrée, dans les aines et dans la partie supérieure des cuisses. Le teint est pâle; on entend du souffle dans les vaisseaux du cou ; elle se plaint de gastralgie.
Les parties génitales externes sont le siège d'une rougeur comme érythémateuse; dans le pli génito-crural, on remarque de petites érosions entou^ rées d'un cercle rouge vif.
Les petites lèvi*es sont allongées, plissées^ chagrinées, on y voit de petites saillies du volume d'une tète d'épingle, des gerçures linéaires et des taches rosées.
Le vagin est complètement sain ; sur le col utérin légèrement augmenté de volume, on aperçoit plusieurs groupes de saillies vésiculeuses. Autour du méat existe une érosion superficielle peu étendue.
Prescription»
Injection avec eau 1000 grammes.
Deutochlonire de mercure 0^ 1 0 centigrammes.
On lui fit prendre à l'intérieur des amers et des ferrugineux.
Sous l'influence de ces injections, les démangeaisons s'apaisent, l'aspect des parties génitales externes s'améliore considérablement; huit jom*s après le premier examen, on ne trouve plus sur le col que de petites taches rouges, disséminées, en petit nombre.
Nous observons chez cette femme une combinaison diathésique qui n'est pas rare, du lympbatisme et des dartres avec des douleurs rhumatismales auxquelles elle attribue une origine accidentelle, mais qui pourraient bien être de même racine que les éruptions cutanées ; cellesci, dans l'enfance, ont eu le caractère scrofuleux ; elles offrent actuellement un autre aspect. Quand l'berpétisme ou l'arthritisme se combinent avec le lympbatisme, leurs manifestations, suivant la prédominance de tel ou tel élément constitutionnel, présenteront souvent ea proportion inégale les traits des deux diatbèses.
Obs. \I. — X..., âgée de quarante-neuf ans, a été réglée à douze ans, elle a eu deux enfants; le dernier il y a vingt-quatre ans. A trente-neuf ans elle a cessé d'être réglée sans qu'aucun trouble fût survenu dans sa santé :
883 CLINIQUE MÉDICALK.
cependant, elle se rappelle avoir eu à cette époque des énepiiom sur les membres supérieurs ; depuis lors également elle a été affectée d'une leucorrhée jaunâtre, et a été tourmentée par du prurit vulvaire.
Il y a trois ou quatre ans^ elle a été assaillie par le malheur et condamnée à des privations. Depuis deux ans, le flux leucorrhéique est plus abondant, sans l'intervention d'aucune cause contagieuse ; les rapprochements sexuels sont devenus douloureux, et suivis d'une augmentation de Técoulement ; depuis la même époque elle éprouve dans le dos et l'épigastre des douleurs qui n'augmentent point par la pression, mais qu'exaspèrent la marche et la station prolongées : le prurit devient plus pénible dans les mêmes cir^ constances.
Elle entre à l'hôpital le 5 février.
Examen des organes génitaux : Un écoulement lactescent puriforme tapisse la membrane muqueuse de la vulve et du vagin : ce dernier organe présente une coloration rouge et des saillies folliculaires ou papillaires; les deux lèvres du col utérin sont occupées par une plaque granulée d'un rouge vif, segmentée par des sillons perpendiculaires à l'axe de l'orifice.
Cette lésion pénètre dans l'intérieur de l'organe. •
Cautérisations de la cavité et de la surface du col avec le crayon de nitrate d'argent.
6 février. Après la cautérisation, la malade a éprouvé pendant plusieurs heures des douleurs lancinantes vers la partie supérieure du vagin. Les démangeaisons ont été plus intenses cette nuit que les nuits précédentes, l'écoulement est devenu plus abondant.
Prescription : Décoction de bourgeons de sapin en boisson ; bains alcalins; injections dans le bain.
Le 9. La malade se plaint que depuis l'avant- veille elle éprouve dans la région sacro-coccygienne des douleurs qui se prolongent le long des cuisses, jusqu'aux pieds. Elles ont leur maximum dans les régions fessières et crurales antérieures; elles diminuent pendant la marche; la nuit elles augment au point de troubler le sommeil.
Prescription : Bain alcalin et injection dans le bain. Ce soir, demi-lavement avec 8 gouttes de laudanum.
Le 13. Les granulations du col ont disparu : le méat reste rouge, l'écoulement a diminué ; il est toujours lactescent. On aperçoit sur le col et la partie supérieure du vagin de petites taches rosées morbilliformes. Une plaque de lichen occupe le pli génito-crural. Je cautérise légèrement la cavité du col.
Le 1^. Cette opération a été suivie de douleurs dans les reins et dans le bas-ventre. L'écoulement n'a pas augmenté sous l'influence de l'opération.
PrescripNofi : Tisane dépurative; injections avec l'infusion de bourgeons de sapin.
UERPKnSMB UTÉRIN. S8I
Le 21. L'écoulement est devenu de nouveau puriforme et abondant; le méat est rouge, de petites saillies rosées, disséminées, font relief sur la membrane muqueuse du col et de la partie supérieure du vagin, qui oilï'e une teinte générale d'un rose assez vif. J'apprends que les injections prescrites depuis l'entrée de la malade à l'hôpital n'ont pas été faites. — Cautérisation interne.
Prescription : Deux injections par jour avec l'infusion de bourgeotis de sapin.
9 mars. Les injections ont été faites régulièrement deux fois par jour depuis le 25 février. L'examen au spéculum fait constater la disparition de récoulemcnt ; on aperçoit sur le col un petit pointillé rouge, disséminé ou aggloméré par plaques d'une très-petite étendue, et d'un rose pâle; le vagin est sain.
Je touche très-légèrement la cavité du col avec le crayon de nitrate d'argent.
La malade étant guérie sort le lendemain.
Je rapporte ici cette observation pour montrer la coïncidence d'une affection cutanée et d'une érosion granulée du col : on ne peut cependant affirmer que celle-ci soit d'origine herpétique. Le prurit vulvaire et les taches roses disséminées sur la membrane muqueuse du col et du vagin ne suffisent pas pour établir le caractère dartreux de l'affection des organes génitaux!
Je ferai remarquer, dans cette observation I ces douleurs qui irradient de la région sacro-coccygienne jusqu'à l'extrémité des membres inférieurs, et qui succédèrent à la cautérisation ; elles confirment ce que j'ai dit précédemment sur l'étendue et l'intensité des retentissements qu'une affection utérine légère peut produire dans le système nerveux. Ce système, dans certaines conditions, s'émeut et vibre en quelque sorte sous l'incitation la plus légère, qui semble plutôt alors un pré* texte qu'une cause déterminante des troubles fonctionnels qui lui succèdent.
Je ne veux pas non plus passer sous silence cette influence remarquable des injections, et la rapidité avec laquelle la guérison s'est accomplie, à partir du moment où la malade a exécuté cette partie de la prescription qu'elle avait d'abord négligée. J'ai plus d'une fois constaté l'importance réelle des injections, et elles deviennent des auxiliaires puissants, des topiques plus énergiques, quand elles sont convenablement pratiquées.
L'observation suivante, sans nous montrer une affection du col qui
porte le caractère incontestable d'une lésion dartreuse, nous fait voir cette affection coïncidant avec des manifestations herpétiques du tégument externe, et avec une angine granuleuse qui relève si habituellement de la même diathèse.
Obs. VII. — A... R.^ cuisinière, âgée de vingt-huit ans, réglée à quatorze ans, a eu deux enfants, dont le dernier il y a quatre mois. Obligée de se livrer au pénible exercice de frotter pendant le cours de cette grossesse, elle attribue à la fatigue qui en résultait, des douleurs d'estomac et de rein qu'elle ressentit à cette époque. Depuis cette couche, la fonction menstruelle s'est accomplie d'une manière très-irrégulière ; elle a souvent de la leucorrhée ; les douleurs lombo-abdominales ont cessé ; mais elle s'est aperçue, il y a six semaines^ que des boutons se développaient à la vu Ive
Le 12 novembre 18/i9, elle vint réclamer mes soins à l'hApital de Lourcine.
Dans le pli génito-crural et le long du sillon interfessier existaient de grosses pustules, dont quelques-unes étaien;t isolées ; les autres, en plus grand nombre, étaient réunies par groupes disposés en lignes courbes, la plupai*t étaient recouvertes de croûtes impétiginoîdes et reposaient sur une base érythémateuse.
Sur la face interne delà grande lèvre et dans la scissure interfessière, on voyait quelques ulcérations arrondies^ sinueuses, à fond grisâtre, circonscrites par un liséré purpurin.
Les ganglions inguinaux étaient légèrement tuméfiés, la partie supérieure du vagin était injectée; un écoulement visqueux, abondant, puriforme, s'échappait du méat utérin. Cet orifice était régulièrement déchiqueté, circonscrit par une plaque saillante, presque triangulaire, à bords sinueux et arrondis; on y remarquait de grosses granulations, dont plusieurs semblaient ombiliquées à leur centre et qui surplombaient de petites saillies granuleuses d'un rouge sombre.
. Le dos était couvert d'acné, les ganglions post-cervicaux étaient sains.
11 existait chez cette malade une division congénitale du voile du palais ; et on apercevait largement la face postérieure du pharynx qui était hérissée de granulations.
L'absence de tout antécédent syphilitique, l'aspect et le groupement des pustules des lèvres me les faisaient considérer comme une vaiiété d'herpès qui depuis six semaines s'était maintenue par une série de poussées successives, et dont les ulcérations de la région fessière étaient une lésion consécutive, entretenue par la malpropreté ; la forme de la plaque utérine, sep bords festonnés, arrondis, sinueux, qui semblaient indiquer les contourr de groupes pustuleux semblables h ceux de la vulve me paraissaient rendre
HKRPETISME UTERIN. 285
très-vraisemblable une origine analogue à celle de ces petites ulcérations de la région fessière. Je cautérisai la cavité et la surface du col avec de l'azotate d'argent.
Le 19, sept jours après la rentrée de la malade, les petites ulcérations sont en voie de réparation : quelques-unes déjà cicatrisées, d'autres recouvertes de croûtes. La leucorrhée a beaucoup diminué, on trouve dans l'orifice un peu de mucus jaunâtre transparent.
Cette modification si rapide me confirma dans la pensée qu'il s'agissait d'une afTeclion herpétique^ et je lui appliquai le traitement qui a été préconisé dans certaines formes d'herpès preputialis. A Taide de ma canule h piston, j'introduisis du calomel dans la cavité du col et j'en saupoudrai la surface ulcérée .
Le 23, onzième jour, toutes les pustules et ulcérations qui existaient sur la partie interne et supérieure des cuisses et sur les grandes lèvres sont cicatrisées : on observe à leur place de petites saillies d'un rouge violacé , froncées à leur surface et recouvertes de quelques croûtes.
Sur les plis génito-cruraux existe une rougeur érythémateuse ; des pus* tules d'acné sont disséminées sur les cuisses et sur le dos.
Un écoulement visqueux, ambré, opalin, s'échappe du méat utérin, la plaque érodée qui l'entourait est beaucoup moins étendue.
On y voit de nombreuses dépressions, dont quelques-unes disposées par lignes sinueuses, et quelques granulations. Le nombre de celles-ci a-beau, coup diminué, et elles ont été remplacées très-probablement par les petites dépressions que nous apercevons aujourd'hui. Je fais une injection de calomel dans la cavité du col et sur sa surface.
Le 29, dix-septième jour depuis l'entrée à l'hôpital, la dernière injec« lion de calomel avait été suivie d'une douleur lombo-hypogastrique qtii avait duré toute la journée. Éruption papuleuse dans le pli génito-crural du côté gauche. Il y a toigours un écoulement albuminoîde, opalin, sortant de la cavité du col ; la malade dit que depuis six jours il est stationnaire. L'étendue de l'érosion a encore beaucoup diminué.
Je fis une nouvelle application de calomel.
Le 3 décembre, vingt et unième jour, le catarrhe disparait ; on ne trouvé plus au méat utérin qu'une très-petite quantité de mucus ambré et visqueux. La lésion du corps a subi une modification profonde : un petit groupe de dépressions sur une tache d'un rose vif occupe la lèvre postérieure ; sur la lèvre antérieure, on ne trouve plus qu'un petit liséré rouge et chagriné. Je fais encore une injection de calomel.
Le 6, vingt-quatrième jour : Écoulement à peu près nul, 11 y a dans le méat un peu de mucus en partie transparent. Le col est guéri. Le limbe du méat est un peu rouge. En retirant le spéculum, j'aperçois, pour la première fois, une tumeur grosse comme une noix, située dans le cul-de-sac
utéro-vnginàl. Au uiveaù de cette tumeur, la membrane muqueuse offre une coloration d'un gris bleuâtre^ sur laquelle se dessinent quelques arborisations vasculaires. Au toucher, on sent une poche à parois parfaitement lissés, minces, flasques, et qui paraît à moitié remplie de liquide. Le point de jonction de cette poche et du vagin présente au toucher un bourrelet circulaire, dur^ d'une consistance fibreuse. Les secousses de la toux n'augmentent pas le volume de la tumeur, dont le sonunet descend à -& centimètres de la vulve.
Le 11, vingt-neuvième jour. Je pratique louverture de ce kyste, qui donne issue à une grande cueillerée environ d'un liquide albuminoîde, visqueux, jaune grisâtre, semblable à une solution de dextrine.
Le 1*2. La malade, pour la première fois, se plaint de souffrir de la bouche. L'application de calomel sur le col avait produit de la salivation; les gencives étaient tuméfiées et douloureuses, limitées par un bourrelet purpurin. — Collutoire avec 200 grammes de décoction de ratanhia, miel rosat 20 grammes, et laudanum 1 gramme.
Le 13, le col peut être considéré comme guéri. On retrouve quelques granulations autour du méat ; la pression fait sortir un liquide visqueux blanchâtre de l'ouverture du kyste dont les parois sont affaissées.
Le 20, trente-huitième jour, un peu d'écoulement puriforme dans le vagin. — Injection deux fois par jour avec de la décoction de feuilles de noyer.
Le 27. Un peu de mucus, en grande partie transparent dans le col. Groupe de petites dépressions arrondies au-dessous du méat. L'écoulement vaginal, qui avait probablement son origine dans le col, est complètement tari, on ne trouve plus de tumeur dans le cul-de-sac vaginal.
dette malade est sortie le 2(i janvier. J'avais vainement essayé par quelques légères cautérisations d'assécher entièrement le méat utérin qui était toujours le siège d'un écoulement catarrhal, bien différent par ses caractères de celui que j'avais constaté au début du traitement. Très-peu abondant et presque transparent» il résistait opiniâtrement. Plusieurs fois quelques granulations réapparurent sur le limbe de rorifice utérin » Quelques jours avant la sortie de la malade, de nouvelles plaques érythémateuses s'étaient montrées sur la partie interne et supérieure des cuisses. Il eût fallu modifier l'état constitutionnel ^ mais la malade, satisfaite de la disparition des manifestations morbides, ne voulut pas prolonger son séjour à Lourcine.
Gomme je le disais en commençant cette observation, on ne peut pas affirmer que Tulcération du col soit consécutive à une éruption dartreuse^ mais sa forme bizarre, limitée par dés contours festonnés, la
HERPÊTISME UTÉRIN. 287
rapidité de sa guérison, ce retour de petites granulations par poussées successives, en même temps que sur le tégument externe apparaissaient des manifestations multiformes et également mobiles, toutes ces circonstances rendent très-vraisemblable que laffection utérine relevait de la même diathèse.
Réduit aux proportions que j'ai indiquées plus haut, et ainsi modifié dans sa nature et dans son abondance, il est très-habituel de voir persister le catarrhe utérin, quand il est devenu une habitude morbide et qu'il dure depuis très-longtemps. Il n'offrait plus rien chez notre malade qui le distinguât de ces écoulements leucorrhéiques si conmiunément observés chez les femmes.
Je ferai remarquer en passant le ptyalisme mercuriel causé par des injections de calomel et sur lequel la malade n*a appelé mon attention que neuf jours après la dernière injection. Je ne m'appesantirai pas sur ce kyste vaginal qui, comme les loupes et tannes de la peau, a probablement pour origine l'oblitération et le développement morbide d'un des follicules.
Obs. VIII. —Salle Saint-Jean, n« li.
H..., âgée de vingt et un ans, journalière, bien réglée, entre à l'hôpital avec les symptômes d'une syphilis constitutionnelle. Sur tout le tronc se montre une éruption constituée par des groupes papuleux arrondis, quelques-uns circinés, offrant une couleur jambon bien caractérisée. 11 existe un engorgement indolent de ganglions post-cervicaux et inguinaux. Sur la vulvei on aperçoit de petites érosions arrondies, agminces, semblables à celles qui succèdent à l'herpès de ces parties ; sur le col, on voit des petites saillies rouges, d'apparence pustuleuse.
Un souffle continu est entendu dans la région carotidienne.
Je prescris deux pilules de proto-iodure de mercure, 25 centigrammes de tartrate ferrico-potassique en commençant le repas, infusion de saponaire, sirop de gentiane pour tisane, des bains de sublimé à 12 grammes et des injections dans le bain.
Après quelques jours de ce traitement, rérufition cutanée et celle du cdl s'affaissent et tendent à disparaître.
On ne peut affirmer que l'éruption du col soit syphilitique ; cepeti-* dant, sa conncxité avec les lésions cutanées^ la coïncidence et la disparition simultanée de ces deux ordres de manifestations rendent extrêmement probable leur conimune origine et l'identité de leur nature. Je cite ce fait que je trouve sous ma main, mais j'en ai observé d'analogues que je pourrais rapporter s'ils n'étaient pas étrangers au sujet que je veux traiter icii
Obs. IX. — Acddeiits tertiaires^ ulcérations du pharytix et du wUe du palais. Affection acnoîde du col, — Salle Saint-Clëment, n^ 3.
E. T. .., âgée de trente^eux ans, bien réglée, accoucha, il y a huit ans, d'un enfant bien portant. Après ses couches, à une époque qu'elle ne peut déterminer, elle fut affectée d'un écoulement auquel elle applique le nom euphémique de fleurs blanches; plus tard, seize mois après son accouchement, elle vit apparaître des croûtes sur sa tête ; à la même époque, elle éprouva des douleurs dans les membres, de la céphalée nocturne, ses cheveux tombèrent ; la gorge fut affectée. Elle suivit un traitement homœopatbique qui ne lui apporta aucune amélioration. Elle prit ensuite des pilules dont elle ignore la composition.
Aujourd'hui, U septembre, toute la partie inférieure du voile du palais, les tonsilles, la paroi postérieure du pharynx sont occupées par des ulcérations profondes, à fond grenu, recouvertes d'une matière jaunâtre que perce' Textrémité des bourgeons charnus ; elles sont circonscrites par des bords sinueux d'un ro?e vif, festonnées et constituées par la réunion de plusieurs segments de cercle. Sur le bourrelet qui limite l'ulcère, et qui a environ h millimètres de largeur, on aperçoit dans quelques points de petites ulcérations arrondies, dont les unes ont le diamètre d'une tête d'épingle, d'autres ont celui d'un grain de millet, surmontant un petit cône tronqué d'un rose vif (tubercules syphilitiques).
La voix est rauque. Les ganglions cervicaux sont tuméfiés.
Le col utérin est engorgé , dur, voltmineux^ parsemé de taches jaunes. — Près* ùription : houblon, sirop de gentiane avec 1 gramme d'iodure de potassium : gargarisme iodé, l'ulcération pharyngienne est touchée avec de la teinture d'iode.
Le 13 décembre. Amélioration très-notable de la gorge.
Le 20. La gorge est à peu près guérie.
Les points jaunes semblent se multiplier; autour du méat existent de nombreuses dépressions ; il y a peu de douleurs. Je touche le col avec de la teinture d'iode.
Le 3 octobre. L'engorgement du col n*ayant subi aucune modification, je le cautérise k l'aide du fer rouge. L'opération ne donna lieu à aucune douleur; elle fut suivie d'un léger suintement séreux.
Le 11. Le col présente le même volume. Sa surface est recouverte d'une couche blanchâtre, offrant çà et là des solutions de continuité arrondies, et constituées par l'eschare.
Le 14. L'eschare est détachée.
Le 18. Amélioration très-marquée : le volume du col a diminué; à la place de l'eschare, on observe une surface grenue, et tout autour des tachée jaunes presque conûuentcs; j'en pratique la scarification; il s'en écoule une matière visqueuse opaline.
HERPÉTISME UTÉRIN. 289
Le 25. Le col se cicatrise ; les taches jaunes sont toujours très-nombreuses. — ScariÛcations , bains alcalins et injections alcalines dans le bain.
La malade exige sa sortie.
Je ne sais quel rapport aurait avec les affections cutanées squameuses une altération du ieol que j'ai observée très-rarement ; on voyait sur sa surface des squames, de couleur nacrée, groupées en plaques irrégulièrement arrondies.
En dehors des affections syphilitiques du col, je n'y ai constaté d'autres pustules que celles que je désignais il y a vingt-trois ans, àLourcinc, sous le nom d'acné du col; cette lésion ne me parait pas avoir de rapport nécessaire avec Therpétisme, et je n*en parlerais pas ici, si dans certain cas elle ne coïncidait avec les maiiifestations herpétiques et ne semblait avoir avec celles-ci des connexions pathologiques.
État acnoîde du col. — Je désigne sous ce nom une lésion qui se présente sous lapparence de petites taches jaunes, saillantes, arrondies, souvent entourées d*une auréole rouge plus ou moins foncée; elles peuvent être isolées, groupées ou disséminées sur le col de la matrice, quelquefois elles sont disposées en couronne autour du méat utérin; le professeur Chomel en a, un des premiers, je crois, signalé Texislence.
Obs. X. — Madame de B..., âgée de trente-huit ans, a ctd réglée à dix-neuf ans; elle était bien réglée. Quelquefois à l'écoulement menstruel succédait un peu de leucorrhée. Elle a eu six enfants, dont cinq sont vivants. 11 y a vingt et un mois, son mari contracta une affection des organes génitaux, suivie d'une éruption de boutons sur tout le corps, à la tête principalement. Après avoir eu des relations avec lui, elle vit paraître un écoulement, accompagné, par intervalles, de cuissons en urinant. Cet écoulement a persisté ; elle éprouve de temps en temps des douleurs dans les lombes et dans l'hypogastre. Depuis lors, la fonction menstruelle est devenue irrégulière. Il y a trois mois, des boutons se développèrent sur les parties, et rendirent la marche difûcile, jusqu'au moment où ils percértmt, dit-elle. Depuis l'apparition de ces boutons, elle a eu plusieurs fois des rapports avec son mari, sans qu'il en résultât pour lui aucun inconvénient. Pour elle le coït n'était pas douloureux. La pei-sistance de l'écoulement, les douleurs lorabo-hypogastriques, ses craintes sur la nature de ces accidents, la décidèrent à entrer à Thôpital de Lourcine, le 28 août 1849. Au toucher, on constate que le col est volumineux, un peu relevé, du côté gauche, par une bride qui, partant de la commissure gauche, va se fixer à la paroi correspondante du bassin.
GUEMEAU DE MDSSY. — Clin. méd. II. — 19
290 CLINIQUE IffÉDICÀLE.
L'utérus est mobile, un peu incliné à droite. Sur les parties latérales de la vulve à l'entrée du vagin, existent des groupes de végétations.
Examiné au spéculum, le col présente une coloration d'un blanc mat, qui rappelle l'aspect du tissu cicatriciel. Sa surface est sillonnée de scissures profondes qui semblent se diviser en plusieurs lobes^ et partent en rayonnant du méat utérin. Par celui-<;i s*échappe un liquide opalin; il est circonscrit par une plaque d'un rose jaunâtre, anfractueuse, festonnée sur ses bords^ qui a environ 3 centimètres de diamètre. Les crêtes saillantes qui séparent les anfractuosités sont hérissées de granulations. Ailleurs, on aperçoit des dépressions nombreuses en godet, dont les plus considérables pourraient loger un grain de chènevis; les plus petites ont le diamètre d'une tête de camion. Plusieurs taches jaunes apparaissent dans leurs intervalles.
Pour modifier cet état morbide^ je cautérisai avec le nitrate d'argent rintérieur et l'extérieur du col.
Le 6 septembre. Même état-; nouvelle cautérisation.
Le 20. L'état du col est très-notablement modifié. Cependant, par son orifice s*écoule encore en abondance une matière puriforme. Je prescris des bains sulfureux et des injections sulfureuses dans le bain.
Le 27. L'écoulement est lactescent; il reste très-abondant. Voyant l'inutilité des moyens précédemment employés pour en modifier la quantité,, j'injectai dans la cavité du col de la poudre de sang-dragon.
Le 28. La malade a ressenti hier quelques légères douleurs dans les reins» Aujourd'hui il n'y a ni écoulement ni douleurs.
La teinte jaune pâle de la région sous-nasale m'engagea à explorer les vaisseaux du cou; j'y constatai un bruit de souffle continu. Je prescrivis du sirop de tartrate ferrico-potassique.
Le U octobre. Nouvel examen au spéculum ; l'écoulement est presque nul, à peine observe- t-on encore un peu de rougeur et quelques dépressions sur le coL J'injecte du tannin en poudre.
Trois jours après, la malade, se trouvant bien, réclame sa sortie.
Il est difficile d'affirmer une opinion sur la nature de ces boutons situés aux parties génitales, et qui, au dire de la malade, ont gêné la marche jusqu'à leur rupture spontanée. Des groupes d'herpès , des furoncles répondaient mieux à ces symptômes que des lésions syphilitiques, dont deux mois après on ne trouve aucune trace, bien qu'aucun traitement ne soit intervenu.
Le volume exagéré du col utérin, cette coloration d'un blanc mat, cet aspect de tissu cicatriciel que présentait la muqueuse qui le recouvrait, cette plaque granulée indiquaient un état congestionnel ancien et prolongé. Pour l'expliquer, il faut tenir compte de ces nombreuses gros-
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scsses qui se sont suivies à de courts intervalles, au milieu d'une vie de fatigues et d'émotions, et de cet écoulement contagieux qui a laissé à sa suite, comme cela arrive trop souvent, un catarrhe interminable.
Nous voyons sur le col des lésions multiples, des granulations papillaires et folliculeuses, et des taches jaunes, à côté desquelles se trouvent des cavités en godets qui en indiquent la terminaison. Les plus petites dépressions correspondent pcut-ôtre à l'ulcération des follicules tuméfiés.
La cautérisation a amené une modification rapide de ces lésions extérieures; mais le catarrhe persistait, des injections de sang-dragon et d'acide tannique dans la cavité du col le firent presque complètement disparaître. J'ai vu réussir ces injections dans quelques cas ; mais j'en ai rencontré d'autres où elles ont produit des accidents tels que je les ai abandonnées.
Je dirai comment on peut expliquer ces accidents et la condition organique qui les favorisait. Dans les catarrhes chroniques, le col est souvent large, dilaté, et cette circonstance peut rendre plus inoffensive l'injection des poudres astringentes.
Quand on pratique une incision sur ces taches jaunes, on en voit sortir une petite masse globuleuse, arrondie, ayant en moyenne le volume d'un gros pois, quelquefois plus considérable, et dont le diamètre dépasse par conséquent beaucoup celui de la tache. Elle est rarement opaque dans toute son étendue ; le plus souvent opaline, semi-pellucide, ressemblant pour l'aspect et la consistance à l'humeur vitrée. Sur un point de sa périphérie on aperçoit un petit corpuscule jaune, faisant un léger relief à sa surface, ayant les dimensions d'un grain de millet ou d'un grain de chèncvis et correspondant à la tache extérieure. Celle-ci, après l'issue de la masse globuleuse, est remplacée par une dépression arrondie, constituée évidemment par une cavité folliculaire dilatée, dont la matière jaune occupait le goulot (obs. 10).
Obs. XL — Acné du coU — B... , âgée de trente-huit ans, entre à l'hôpital de Lourcinc, le l'** juin 1850, avec des accidents secondaires. Des plaques muqueuses nombreuses existent dans la bouche et sur la vulve. La région frontale présente un gonflement, siège de violentes douleurs. En outre, la malade accuse des douleurs dans les lombes et un écoulement catarrhal dont elle ne peut préciser Torigine. Le col de l'utérus est engorgé, trèsvolumineux et finement granuleux. Sur la lèvre postérieure se montrent des taches jaunes, saillantes, qui, incisées, donnent issue h un liquide mucoso-puri forme.
Je prescris à cette malade des pilules de proto-iodure de mercure, de rinfusion de saponaire, avec i gramme d'iodure de potassium, des onctions sur la tumeur péricrânienne, avec une pommade iodurée, mélangée d'extrait de ciguë.
Le 19 juin. La tuméfaction crânienne a disparu; Télat du col n*a subi aucune modification. On supprime l'iodure de potassium et la pommade.
Le 2/1. (Elle a eu ses règles.) Sur la lèvre antérieure existent de petites érosions disséminées et quelques vésicules transparentes. Les plaques muqueuses, qui ont été cautérisées, se sont affaissées.
Le 26, je cautérise le col avec le fer rouge, dans le but de modifier l'engorgement dont il était le siège, et les troubles de sécrétion et de sensibilité qui raccompagnaient
15 juillet. Dix-neuf jours après l'opération, les douleurs lombaires ont complètement disparu. Le col reste toujours volumineux. Sur la lèvre antérieure, on observe plusieurs petites taches jaunes, qui, incisées, laissent écouler une gouttelette de muco-pus.
Le 27. Quelques points jaunes se montrent sur la lèvre postérieure. Sur Tantérieure, on aperçoit de petites érosions sinueuses. Un bouquet de petites saillies polyplfoimes, grosses comme des grains de chènevis, existe à la commissure gauche. 11 n'y a plus, dit-elle, ni douleurs, ni leucorrhée.
3 août. Les règles ne se sont pas montrées depuis le 20 juin. Du mucus opalin, très-épais, occupe l'orifice du col. Dans le but de détruire les granulations groupées vers la commissure; de modifier ces derniers vestiges du catarrhe utérin, et peut-être d'appeler vers le col la fluxion menstruelle à laquelle aucun obstacle physiologique ne parait exister, je promène le crayon de nitrate d'argent dans sa cavité. Cette petite opération fut répétée le 10 août sans résultat.
Le 17, les douleurs crâniennes ont reparu; elles sont continues. La surface du crâne ne présente aucune tuméfaction appréciable, je reviens à Tusage de l'iodure de potassium.
Le 24, les douleurs de tête ont cessé. Le col présente quelques petites granulations éparses (sans changement de couleur), quelques points jaunes et quelques petites dépressions arrondies; il reste volumineux.
Le 26, la malade exige sa sortie; je lui prescris de continuer pendant plusieurs mois le traitement mercurieL
Nous voyons la lésion des follicules utérins se développer dans les conditions qui la précèdent, le plus souvent, d'engorgement du col, et d'un état fluxionnaire de cet organe. Nous en voyons les différentes phases : taches jaunes, dépressions arrondies, et le contenu des follicules offrant le caractère de muco-pus. Ce n'est pas sous cet aspect qu'il se présente le plus habituellement ; ces vésicules qui se sont mon-
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trées une fois sur la lèvre antérieure, devaient-elles être attribuées à rherpës ? Serait-ce une phase transitoire de la lésion folliculaire, qui précéderait l'apparition de taches jaunes?
Ce qui me porte à les regarder comme des vésicules d'herpès, c'est que le mois suivant, vers la même époque, mais quelques jours plus tard, je trouvai des érosions disséminées qui étaient très-probablement le vestige d'une éruption semblable.
Je ferai remarquer ces douleurs crùnicnncs et celte tuméfaction périoslique, qui accompagnent la période secondaire; j'ai rencontré plus d'une fois cette exception aux lois de l'évolution syphilitique, si admirablement tracées par Hunter et par M. Ricord. Le périoste crânien est quelquefois touché au début de la période secondaire.
Nous noterons aussi cette efficacité deux fois éprouvée de Tiodure de potassium contre la céphalée , qui , la première fois au moins, semblait se rattacher à une lésion péricrAnienne ; l'engorgement de l'utérus n'a pas été sensiblement modifié par la cautérisation au fer rouge.
Ce traitement énergique a paru plus efficace contre les douleurs, et même contre le catarrhe. Je reviendrai ailleurs sur ce point de pratique.
Obs. XII. — J..., ûgcc de vingt-sept ans, est entrée à l'hôpital le 12 novembre 1850.
Réglée à quatorze ans, elle est accouchée à terme il y a cinq ou six ans; depuis sa première jeunesse, elle est afTectée d'un flux leucon*héique qui a augmenté depuis dix-huit mois. Elle éprouve fréquemment des tiraillements d'eslomac. Jusqu'à l'âge de vingt-six ans, la fonction menstruelle s'était accomplie d'une manière régulière; mais depuis un an les règles ne viennent presque pas. Il y a quinze jours, elles se sont montrées avec une grande abondance, huit jours avant leur époque, précédées de douleurs dans les lombes, les flancs et l'épigastre. La malade raconte qu'elle est sujette à ces douleurs depuis une attaque de choléra qu'elle a subie Tan dernier.
On entend dans les régions carotidienncs un bruit de souffle énorme, continu, avec redoublements, imitant le bruit d'une corde de basse. Un mucus visqueux s'échappe du col. Sur la lèvre postérieure, on aperçoit un groupe de taches jaunes saillantes, dont l'incision donne issue à une matière visqueuse. — Tartrate ferrico-potassique, 1 gramme; bains alcalins; injection avec décoction de feuilles de noyer.
15 novembre. Ses règles, qui ne devaient venir que le 22, ont paru après
les scarifications, et continuent à couler avec abondance ; les douleurs lombaires ont considérablement diminué^ les douleurs épigastriques ont cessé. La malade accuse encore un peu de céphalalgie.
Le 18. Les règles se sont arrêtées le 16, la malade ne ressent plus aucune douleur, elle a repris les injections avec la décoction de feuilles de noyer.
On aperçoit encore çà et là quelques points jaunes et des dépressions au aiveaù des points scarifiés. Tout écoulement a cessé. La malade demande sa sortie.
Nous avons ici comme seul antécédent morbide une leucorrhée continue, et un état chlorotiquc très-accentué. Une ménorrhagic était survenue tout à coup après une diminution prolongée du flux menstruel.
Les scarifications provoquent le retour de celui-ci, et cette époque cataméniale passée dans le repos, apporte un soulagement considérable à toutes les souflrances que la malade éprouvait avant de venir à Thôpital. Dans toutes les anomalies fonctionnelles de Tutérus, le repos pendant les règles est souvent un efficace auxiliaire des autres médications.
Obs. Xlll. — S. M... entre à Thôpital le 15 janvier 1850. Le col est parsemé de taches jaunes arrondies; dans l'orifice qui est entr'ouvert^ on aperçoit une saillie polypiforme, adhérente à la lèvre antérieure; derrière celle-ci, et plus profondément, on en voit une autre plus volumineuse. J'excise la première ; cette opération donne lieu à un écoulement de sang insignifiant.
Le lendemain, le toucher me fait constater à travers le méat utérin une autre petite tumeur, qui fuit sous le doigt et remonte dans Tutérus pouiredescendre de nouveau quand on fait exécuter à la malade des mouvements brusques et des efforts d'expulsion ; ce polype fut attiré en bas et excisé ; la femme M. . . demanda sa sortie.
Le 27 août, elle rentre de nouveau avec des accidents de syphilis constitutionnelle ; la vulve était couverte de plaques muqueuses, et le col, de taches jaunes, de volume divers ; les plus petites paraissaient transparentes ; sur quelques-unes cependant, on apercevait un point jaune central, dont l'incision donnait issue à un liquide visqueux, semblable à l'humeur vitrée, formant une masse du volume d'un pois, et offrant au centre un point opaque jaunâtre.
Nous voyons chez cette malade et chez les précédentes les phases diverses que parcourt cette lésion ; ce sont d'abord de petites tumeurs isolées, disséminées, rougeàtres, faisant relief sur la muqueuse du col ; puis, ces saillies prennent une apparence vésicuieuse ; un point jaune
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se montre à leur centre; la tache grandit; elle finit par se rompre et laisse à sa place une petite dépression arrondie. Un assez grand nombre de ces taches sont disposées en séries linéaires; plusieurs dépressions an godets se font remarquer çà et là.
Chez une autre malade, je trouve les indications que voici : Le col de l'utérus offre un volume normal; on aperçoit quelques petites saillies rosées, isolées, d'apparence folliculeuse ; à côté se trouvent plusieurs points jaunes et quelques taches jaunes de dimension plus considérable.
Cette altération des follicules utérins est rarement primitive et isolée, elle coïncide le plus souvent avec d'antres états morbides du col et presque toujours avec des états morbides de longue durée (obs. 11, 12); elle se rencontre très-fréquemment au milieu des plaques granuleuses ou dans leur voisinage. Elle est très-commune dans les engorgements chroniques du col, et surtout dans ces engorgements qu'il n'est pas rare d'observer chez les femmes atteintes de syphilis tertiaire : soit que l'affection syphilitique agisse directement sur la nutrition de Torgane utérin, soit, ce qui me parait vraisemblable, que celte altération de texture doive être imputée aux abus fonctionnels et aux retentissements morbides qui ont précédé et accompagné l'évolution de la syphilis (obs. 13).
On poun^ait expliquer cette lésion par la participation des follicules au travail morbide qui s'accomplit dans le tissu du col. On peut se demander si ces taches jaunes ne seraient pas consécutives à l'oblitération du goulot des follicules par un travail inflammatoire, et à la distension et à la dilatation de leur cavité par la sécrétion folliculaire accumulée derrière l'obstacle.
J'ai rencontré très-exceptionnellement cette lésion isolée constituant l'élément principal de l'affection utérine. La rareté de ce fait m'engage à rappeler une observation que j'ai citée ailleurs.
Une femme de quarante ans, arthritique, hypochondriaque, hystérique (chez les femmes je n'ai pas encore rencontré l'hypochondrie sans complication d'hystérie), était tourmentée depuis très-longtemps par des accidents dyspeptiques et par des manifestations herpétiques multiformes, entrecoupées de douleurs rhumatismales. Il y a quelques années, elle éprouva des souffrances utérines et Ton reconnut chez elle l'existence d'un abaissement du col utérin ; on lui fit porter un pessaire qu'elle garda pendant plusieurs années, puis ayant cessé de ressentir
les douleurs qui avaient motivé l'usage de cet instrument^ elle labandonna. Au bout de quelque temps elle fut reprise, de nouveau, de douleurs dans les régions lombo-iliaques, d'une sensation de pesanteur vers le bassin ; à ces symptômes s'ajoutait un peu de leucorrhée. Consulté par elle, je la touchai et je constatai que le col était bas, augmenté de volume, présentant cette forme arrondie et cette égalité dans tous les diamètres qu'on a donnée, d'une manière trop absolue, comme un signe d'hypertrophie. L'examen à l'aide du spéculum me fit reconnaître autour du méat une couronne de points jaunes, placés à des inter\'alles égaux, entourés d'une auréole rosée (i).
A l'aide d'un petit instrument en fer de lance, que j'avais fait fabriquer pour la scarification de l'utérus, j'ouvris successivement chacun des follicules malades, qui donnèrent issue à des globules semblables à ceux que j'ai décrits plus haut; cette petite opération fit cesser les douleurs. Dans la matrice plus que dans tout autre organe, l'intensité des troubles sensitifs dont une lésion est la cause ou le prétexte, n'est pas nécessairement proportionnelle à la gravité de cette légion. L'appareil utérin est un foyer de retentissements sympathiques, étendus, que peuvent éveiller les moindres altérations dans la structure ou dans la nutrition de cet organe. La connaissance de cette loi de physiologie morbide me décida à faire l'incision de ces petites tumeurs, et il ne me parait pas invraisemblable que cette petite opération ait été la cause du soulagement qui lui a succédé.
Au lieu d'affecter cette forme circinée, les taches jaunes sont habituellement disséminées d'une manière irrégulière sur la surface du col ; quelquefois elles sont juxtaposées par séries linéaires, courbes ou droites, qui parlent en rayonnant du limbe de l'orifice utérin.
Le volume de ces taches est variable : je ne parle, bien entendu, que de la tache jaune et non de toute la tumeur folliculaire, les unes sont à peine grosses comme une tête d'épingle; d'autres atteignent les dimensions d'un pois ou d'un grain de raisin. Dans la même série linéaire, on observe parfois toutes ces variétés.
Abandonnées à elles-mêmes, ellespeuvent persister pendant un temps très-long ; leur rupture spontanée laisse une dépression en godet qui persiste plus ou moins longtemps suivant le volume de la petite tu-
(1) J*ai vu plusieurs fois des saillies folliculaires réunies en couronne autour du méat, la muqueuse du col étant saine d'ailleurs. Y a-t-il quelque condition anatomique qui puisse rendre compte de cette disposition?
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meur, suivant aussi, très-probablement, 1 état du tissu environnant.
J'ai l'habitude de scarifier ces petites tumeurs, parce que dans mon opinion l'incitation qu'elles déterminent, par leur présence, peut, comme chez la malade que j'ai citée plus haut, provoquer des troubles de la sensibilité; elle peut encore entretenir dans le tissu voisin un état congestif qui aggi*ave les lésions coexistantes ou en augmente la résistance.
Si elle paraît pouvoir se développer au milieu de toutes les aiïcctions congestives et inflammatoires du col, quel qu'en soit le processus initial, cette lésion acnoïde du col est fréquente chez les dartreux, et quand elle se montre alors indépendante de toute lésion appréciable de la muqueuse utérine, on est tenté de lassimiler à ces autres manifestations herpétiformes avec lesquelles elle coïncide. Le rôle considérable que joue d'ailleurs la disposition dartreuse dans l'étiologie des métrites granuleuses, cause occasionnelle la plus fréquente des pustules acnoïdes, rattache encore, au moins par des liens indirects, cette lésion aux dermatoses du col.
Si j'ai cherché à montrer que la plupart des formes morbides observées dans les afl'ections dartreuses de la peau se répèlent sur la membrane muqueuse utérine avec leurs caractères fondamentaux, ce n'est pas que je croie avec l'école anatomi(|ue de Willan, Batemann, Biett, Rayer, etc., que ces formes intéressantes à étudier, exprimant des nuances morbides dont il faut tenir compte, aient toute l'importance que ces pathologistes leur ont attribuée. Les modalités constitutionnelles qui produisent les dermatoses ne produisent pas toujours leurs manifestations dans les cadres que les classificateurs leur ont tracée. Les formes les plus diverses peuvent se confondre et se succéder sous l'influence de la même condition pathogénique. L'observation de chaque jour nous montre ces transformations ou ces combinaisons multiformes des afl'ections herpétoîdes de la peau; sur les membranes muqueuses, nous rencontrons des phénomènes analogues (obs. U, etc.). Dans tous les cas, et je reviens sur ce fait, parce qu'il me parait résulter des observations que j'ai réunies dans ce travail, et éclairer l'histoire des dartres des membranes muqueuses : une fois fixée sur ces membranes, quelle que soit sa forme, la fluxion dartreuse y développe des lésions qui peuvent perdre graduellement leur caractère primitif, et se confondre dans les manifestations de l'inflammation catarrhale qui en est la conséquence.
Nous avons vu que les différentes formes de Therpétisme du col pouvaient aboutir et aboutissaient souvent à des érosions granulées.
On a beaucoup discuté sur la nature de ces granulations. Quelques médecins n*y voient qu'un bourgeonnement des papilles du derme muqueux analogue à celui qui se développe après l'application des épispastiques ; Chomel les regardait comme une affection propre au col utérin, une sorte de lésion végétante souvent liée à la diathèse dartreuse,
L'état granuleux est dans quelques membranes muqueuses l'expression habituelle des processus congestifs et inflammatoires. La plupart des pharyngites sont accompagnées du développement de granulations, constituées par la tuméfaction des glandules et des follicules qui entrent dans la structure de la muqueuse pharyngienne.
Les granulations utérines ont une origine analogue, elles sont produites par la tuméfaction des papilles et des follicules du col. L'analyse clinique nous fait voir sur cet organe deux espèces de granulations, les unes beaucoup plus nombreuses, petites, cohérentes, d'autres plus volumineuses, plus disséminées. Quand les ulcérations granuleuses enti*ent dans une période de réparatipn, ces deux espèces de granulations ne se modifient pas de la même manière : les petites granulations s'affaissent ; les grosses laissent à leur place de petites excavations en godet, dont l'apparition me parait devoir être regardée comme un signe de guérison. Ces observations m'avaient fait conclure qu'il y avait dans ces plaques un élément folliculaire.
Le professeur Lebert, qui, en 1850, me faisait quelquefois l'honneur de suivre mes visites à Thôpital de Lourcine, voulut bien examiner au microscppe une érosion granulée recueillie sur le cadavre d'une femme qui avait succombé à une maladie accidentelle. Il reconnut que le plus grand nombre des granulations étaient constituées par des papilles, mais qu'elles étaient entremêlées de follicules. Un grand nombre de ces papilles étaient bifurquées. Le témoignage de iM. Lebert sur la double origine des granulations utérines avait pour moi d'autant plus d'importance, que jusque-là il était disposé à les regarder comme exclusivement papillaires.
Sous l'influence d'un processus congestif, ces deux éléments organiques se tuméfient, soulèvent Tépithélium, et font saillie à la surface de la membrane muqueuse. On reconnaît la persistance de l'épithélium à la teinte mate des granulations, à leur rougeur moins vive, et à ce qu'elles ne blanchissent pas immédiatement au contact de l'azotate d'argent comme les parties de la muqueuse qui sont érodées.
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A une période plus avancée, Tépithélium disparaît ; les saillies granuleuses s accentuent davantage. Suivant les conditions individuelles de la texture utérine, tantôt elles sont petites^ en grains de semoule, offrant quelquefois une apparence vésiculcuse, laissant sourdre à leur surface un liquide transparent, visqueux, qui les couvre et les dissimule aux regards; tantôt elles seront grosses, fongoïdes, végétantes, framboisées, saignant au plus léger attouchement, tapissées d'énormes mucosités visqueuses, glulineuses, qui descendent de la cavité du col et adhèrent à leur surface. Ces mucosités sont souvent opalines ou partiellement transparentes ; d'autres fois elles sont jaspées de nuages jaunâtres, qui leur donnent par places un aspect purifonne ; dans d'autres cas, ce caractère se généralise et du muco-pus s'échappe en nappe de l'orifice cntr'ouvert.
Telle est, dans ses différentes phases, Tinflammalion granuleuse du col utérin ; elle réunit dans une fonne commune les différents processus morbides qui revêtent le mode inflammatoire. Dartres, catarrhe spécifique, catarrhe lymphatique peuvent aboutir à la lésion granulée ; celleci peut môme succéder à de simples Iraumatismes. Soupçonnant une fois Texistence dans la cavité utérine d'un petit polype, chez une femme affectée de métrorrhagies abondantes, je voulus tenter la dilatation du col îi l'aide de la racine de gentiane ; la vivacité des douleurs me força à renoncer à ce procédé ; la racine de gentiane fut retirée après quelques heures d'application, mais elle laissa derrière elle une érosion granulée qui s'étala en se prolongeant sur la surface du col et dut être combattue par des cautérisations.
J'ai vu un vésicatoire, appliqué par Aran sur la surface du col, après avoir provoqué des hémorrhagies redoutables, donner naissance à une érosion granulée persistante et qu'il fallut traiter de la môme manière. Sans doute, il y avait dans ces deux cas une prédisposition morbide (jui a transformé un traumatisme en lésion chronique, mais ce traumatisme en définitive a provoqué une inflammation du col qui s'est manifestée sous sa forme habituelle. J'ai dit quels signes peuvent faire soupçonner une origine herpétique derrière cette manifestation commune des inflammations du col. Cette origine est fréquente, comme Tavait avancé Chomel, et elle trouve une confirmation dans la coïncidence fréquente de ces granulations utérines avec les granulations pharyngiennes qui dépendent si souvent elles-mêmes de l'herpétisme ou des autres diathèses qui s'expriment par des lésions dermiques.
Pronostic. — Le pronostic des dartres utérines varie suivant la foime morbide qui en est Torigine, et suivant l'état constitutionnel.
Quelque étendue, quelque profonde que paraisse la lésion locale, si la nutrition générale s'accomplit régulièrement, si cette lésion est l'expression d'une de ces dertamoses à marche aiguë, qui reviennent par fusées quelquefois périodiques, dont la mobilité est le caractère, on peut espérer une guérison rapide. Je dois ajouter que sur le col utérin cette mobilité, cette tendance à la périodicité appartiennent surtout à ces dertamoses qui émanent plus directement, plus immédiatement de la racine arthritique, et que M. Bazin désigne sous le nom d'arthritides. Il ne faudrait pas cependant trop généraliser cette observation, on connaît Topiniàtreté tenace de l'acné rosacea goutteuse.
Mais, quand la lésion est très-ancienne, qu'elle est devenue une habitude morbide du derme utérin, quand les forces générales de l'organisme sont affaiblies et que le travail nutritif est en souffrance, alors l'affection utérine peut offrir une grande résistance aux efforts de la thérapeutique.
Traitement, — Ces quelques mots sur le pronostic posent les indications du traitement dans cette affection.
On ne détruit pas les diathèses, mais on les comprime par certains modificateurs qui viennent en aide à l'hygiène et qui, avec celle-ci, constituent le traitement général.
On peut réprimer dans beaucoup de cas les localisations diathésiques herpéti formes, quand par leur siège elles compromettent ou troublent des fonctions importantes, c'est l'objet du traitement local.
Enfin, il y a certains modificateurs qui prennent l'organisme par toutes ses surfaces, qui agissent à la fois sur l'affection locale et sur l'ensemble de l'économie, qui unissent l'action médicamenteuse à l'action hygiénique. Telles sont les eaux minérales, admirable ressource dans beaucoup de maladies diathésiques et dont nous nous occuperons en dernier lieu.
Je n'ai pas besoin d'insister sur la prééminence de l'hygiène dans le traitement des affections dartreuses; il faut régulariser la nutrition, éviter tous ces excès ou ces erreurs de régime qui affaiblissent l'organisme et favorisent l'éclosion des germes diathésiques, ceux surtout dont l'expérience a fait connaître l'influence sur les dermatoses : les veilles, les passions irréfrénées, les boissons alcooliques ou excitantes, une nourriture trop abondante ou trop épicée, certains aliments qui ont une insalubrité absolue ou relative aux dispositions constitutionnelles, l'in-
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suffisance de l'exercice musculaire, cause fréquente de perturbation pour les fonctions digestives et pour les fonctions cutanées. Enfin Tair, le premier des aliments, le plus efficace des dépuratifs, dont l'organisme absorbe plus de 11 000 litres dans les vingt-quatre heures, peut être, suivant ses qualités, un agent morbifique ou un médicament puissant.
En un mot, pour combattre une maladie qui a ses origines dans les profondeurs mêmes de l'organisme, il faut avant tout faire appel aux moyens hygiéniques, ces modificateurs de chaque jour, et qui par cela même, mieux que tous autres, impriment une direction nouvelle et réparatrice à la nutrition, celte fonction la plus voisine de l'évolution primordiale qu'elle semble continuer.
Parmi les agents médicamenteux destinés à l'usage interne, l'arsenic, les alcalins, les sulfureux occupent la première place. Dans les affections dartreuses compliquées de névropathies arthritiques, dans ces états anémiques, cachectiques, qui repoussent le fer et le quinquina, et les affections herpétiformesquisontie plus souvent exaspérées par les martiaux, l'arsenic est un admirable modificateur ; j'emploie en général la solution de Fowler ou l'arséniate de soude, tantôt je dissous ce dernier sel dans un mélange de sirops dits dépuratifs : sirop de saponaire, sirop de fumeterre, sirop de cresson, sirop d'écorces d'oranges amères, tantôt je le donne par gouttes dans une solution titrée qui renferme 10 centigrammes d'arséniate de soude pour 10 grammes d'eau; chaque goutte contient à peu près un demi-milligramme d'arséniate de soude, ce qui rend très-commode le dosage du médicament.
J'emploie habituellement de petites doses de 1 à 6 milligrammes par jour, préférant en continuer longtemps l'usage à en forcer les doses, ce qui expose à dépasser les limites de la tolérance; du reste, on ne peut déterminer d'avance la formule que l'on adoptera ; elle est toute relative à la sensibilité de l'organisme, à l'énergie de l'action modificatrice qui est en général en raison inverse de la tolérance.
Si les ferrugineux sont indiqués par une complication chlorotique, il faut alors, tout en surveillant attentivement leurs effets, les administrer combinés avec l'arsenic. Je me sers ordinairement de la préparation suivante :
"if. Eau 340 grammes.
Sirop de menthe 60 —
Tarlrate ferrico-potassiquc 4à5 —
Solution de Fowler 2à4 —
chaque cuillerée à bouche renferme 2k U goulles de la solution arséniquée.
Mais je le répète, et nous le voyons dans Tobservation I, le fer est très-souvent nuisible dans les dermatoses, et peut-être surtout dans les arthritides.
Les alcalins trouveront souvent leur emploi dans ces dernières, surtout quand elles sont accompagnées de troubles dyspeptiques, et d uricémie.
Cependant j*ai vu des gastralgies opiniâtres, qui coïncidaient avec des arthritides et persistaient depuis plusieurs années, rapidement guéries par les eaux sulfureuses des Pyrénées. J'ai sous les yeux une dame dont Testomac, longtemps douloureux et révolté, est resté irréprochable depuis une cure faite à Cauterets, il y a dix-sept ans ; mais elle a eu depuis cette époque des arthrites chroniques, des névralgies sciatiques et d'autres manifestations arthritiques. Je dois dire que chez elle, comme dans les autres cas présents à ma mémoire, de dyspepsie dartreuse guérie par les eaux sulfureuses, il y avait avec l'élément arthritique un élément lymphatique très-prononcé, et c'est dans ces conditions-là que l'emploi de cette médication me paraît surtout indiqué ; quand la note lymphatique est très-accentuée, en général les sulfureux interviennent d'une manière utile ; mais nous reviendrons sur cette question à propos du traitement thermal.
Les modificateurs locaux sont ceux que nous avons déjà recommandés à propos du prurit vulvaire ; émollients dans les formes très-aiguës : injections d'eau de riz, d'eau de son, de décoction de guimauve et de pavots, plus tard injections faiblement stimulantes d'infusion de camomille, d'infusion de sureau et d'aconit, d'infusion de thé vert, puis les alcalins (obs. II), les mercuriaux, et dans les formes chroniques, iorpîdes^ les résineux, les sulfureux, l'alun, le sulfate de cuivre et les composés tanniques.
Nous avons vu dans plusieurs observations la maladie rebelle à des modificateurs topiques très-énergiques, tant que la malade avait omis les injections prescrites, guérir très-rapidement avec le concours de celles-ci.
Mais pour qu'elles soient efficaces, il faut qu'elles soient bien faites, et si les femmes les font trop souvent d'une manière irrégulière, beaucoup plus souvent elles les font mai. Très-souvent elles les font dans la position verticale, à cheval sur une cuvette et lancent à toute volée une injection qui dure à peine une à deux minutes. Le jet liquide par sa
HERPÉTISME UTÉRIN. SOS
force d'impulsion peut pénétrer dans le col, s'il est entr'ouvert, et provoquer des accidents; d'autres fois, il le heurtera douloureusement.
Ces injections doivent être faites dans la position horizontale ; le jet doit être très-modéré, et Tinjection doit durer suffisamment pour produire une action efficace sur les parties qu'elle touche. Si l'on se sert d'un irrigaleur, on n'en ouvrira le robinet qu'au quart ou au tiers.
Dans quelques cas, on peut, à l'exemple de Récamicr, saupoudrer le col avec des topiques pulvérulents.
Quand les lésions herpctiformes du col sont compliquées de catarrhe utérin, comme cela a lieu le plus souvent, ce catarrhe fournit une indication des plus importantes, car l'irritation que la sécrétion morbide détermine dans la membrane muqueuse utéro-vaginale, soumise à son contact, y favorise les évolutions diathésiques.
Le plus souvent, la cautérisation de la cavité du col avec le crayon de nitrate d'argent fondu, combinée avec les injections, suffit pour tarir le catarrhe : mais, pour assurer le succès de ces opérations, il y a certaines règles à suivre dont je crois utile de ne pas se départir.
!• Il ne faut pas cautériser i)endant les jours qui précèdent immédiatement le flux menstruel, et laisser un inter\'allc de deux ou trois jours après qu'il est terminé avant de pratiquer cette opération.
2® On fera garder aux malades la position horizontale pendant au moins vingt-quatre à trente-six heures après chaque cautérisation. Nos maîtres avaient adopté une autre méthode : ils faisaient venir les malades dans leur cabinet pour les cautériser, et les renvoyaient après, sans leur prescrire aucun repos ; des traitements interminables, qui duraient quelquefois des années entières, et parfois des accidents graves étaient la conséquence de celte pratique. J'ai vu des malades qui avaient été cautérisées inutilement pendant dix-huit mois, guérir rapidement avec la précaution que j'indique. Pour que l'irritation produite par le caustique soit substitutive, et qu'elle entraîne avec elle en se calmant l'irritation morbide (1), il faut que cette irritation s*apaise dans le repos, et dans la position la plus favorable à la résolution de la congestion qu'elle provoque.
Pour le même motif, dans toutes les aflcctions congestives de l'utérus, je conseille aux malades le repos horizontal pendant les règles (2). Dans
(1) J'accepte ici Thypothèsc de la substitution, sans la discuter, je ne l'affirme pas ; quelle que soit l'explication, le Tait thérapeutique existe.
(2) Beaucoup de malades croient remplir cette indication en restant assises sur une
ces affections, en effet, la fonction calaménialc est une phase critique. Pour peu qu'elle soit troublée, que les malades se fatiguent pendant sa durée, la congestion qui raccompagne et qui n*a pas son évolution et sa solution normales, augmente et aggrave la congestion qui Tavait précédée ; si, au contraire, le flux menstruel marche franchement dans le repos, je dirais volontiers dans le silence de l'appareil utérin, il favorise la résolution de la congestion morbide ; il exerce sur elle, si Ton veut, une sorte d'action substitutive ou déplétive.
Quand on a affaire à ces formes fongueuses, saignantes des granulations utérines, le nitrate acide de mercure, porté au bout d'un petit pinceau, pourra être préférable au nitrate d'argent si des hémorrhagies considérables suivent l'application de ce dernier.
Ce que j'ai dit du traitement du catarrhe s'applique aux érosions granulées qui en prolongent en quelque sorte, sur la surface du col, la lésion fondamentale.
Je n'ai pas besoin d'ajouter que, pour ces dernières, si la forme fongueuse végétante est très-prononcée, ou s'il existe une complication d'engorgement du col, l'application du fer rouge pourra être nécessaire, en exigeant après son emploi un repos horizontal de plusieurs jours, jusqu'à ce que les douleurs sympathiques et l'irritation qu'elle éveille se soient apaisées.
Ces douleurs sympathiques sont facilement explicables dans ce cas de traumatisme énergique, mais nous les voyons souvent succéder trèsintenses à une simple application de nitrate d'argent ; elles occupent les régions où retentissent les irritations morbides de l'utérus, et elles nous montrent encore combien une irritation légère de cet organe peut se traduire quelquefois par des troubles sensitif& très-accusés.
Nous avons vu que les injections étaient souvent un auxiliaire trèsutile de ces médications topiques plus énergiques.
Au début de ma carrière médicale, chargé d'un service considérable à l'hôpital de Lourcine, j'avais cherché, avec le zèle de la jeunesse, des moyens curatifs contre ces catarrhes opiniâtres qui sont comme une endémie de cet hôpital.
Éclairé par les revers de mes prédécesseurs, je n'avais*pas tenté les injections liquides intra-utérines qui avaient plusieurs fois causé la mort des
chaise longue. Il est évident que ce n'est pas rhorizontalité des jambes, mais celle du bassin qui peut empêcher la pesanteur d'augmenter par son intervention la congestion dont l'utérus est le siège.
HERPÉTISME UTÉRIN. 305
malades. Je crus être plus heureux avec des injections pulvérulentes. Je me servais d'un tube en argent dans lequel se mouvait un piston fixé au bout d'une longue tige. Je tirais ce piston en arrière d'une longueur déterminée avec soin et qui mesurait la profondeur à laquelle je voulais faire pénétrer le topique. Je plongeais ensuite le tube dans un vase renfermant la poudre dont je voulais faire usage ; et, quand il en était rempli jusqu'à la hauteur du piston, j'appliquais ce tube contre l'orifice utérin, et, poussant le piston, j'introduisais dans le col la quantité de poudre que j'avais réglée d'avance.
J'obtins de cette méthode quelques résultats favorables. Je m*étais servi de poudre de calomei (voyez l'observation 7), de poudre d'alun, de sang-dragon. L'injection d'alun provoqua une seule fois des accidents sérieux, augmenté par des imprudences ; la malade succomba au bout de plusieurs mois, et je me demande encore avec douleur, plus de vingt ans après l'événement, si mon intervention inopportune n a pas provoqué ou au moins favorisé cette terminaison funeste.
Quand un médecin a éprouvé un malheur dans sa pratique, dirai-je avec Chomel, quand il croit avoir fait une faute, la seule réparation qu'il puisse offrir à la société et à sa propre conscience est de la publier. S'il n'agissait pas ainsi, il serait aussi coupable qu'un navigateur qui ne signalerait pas les écueils, inconnus avant lui, qu'il a rencontrés sur sa route.
J étais dans celte voie expérimentale, et cette malade ne me semblait pas encore dans un état menaçant, lorsque je tentai des injections avec la poudre de tannin, chez trois malades affectées de catarrhe chronique. Grâce à Dieu, aucune d'elles n'a succombé, mais toutes trois après ces injections éprouvèrent des symptômes tellement alarmants : douleurs atroces, tympaniles, syncopes, convulsions hystériques, que je renonçai à cette médication, qui, bien des années après, fut reprise et préconisée par Becquerel. Becquerel avait fait des bâtons de tannin aggloméré avec du mucilage de gomme; il introduisait ces bâtons dans le col, et les y laissait. Je ne sais si Becquerel, un peu facile à s'enthousiasmer pour un moyen qu'il croyait nouveau, a persisté dans cette pratique ; mais le professeur Nélaton m'a dit avoir vu les accidents les plus graves succéder à cette application.
Je dois dire que, quand j'ai fait ces tentatives thérapeutiques, je ne
prenais pas toutes les précautions hygiéniques dont l'expérience m'a en-
' seigné l'utilité, et que d'ailleurs dans le milieu indiscipliné où j'exerçais,
il m'eût été très-difficile de les obtenir. En dépit de ces conditions défa-
CDENEAD DI MUS8T. — CUn. méd. II. — 20
vorables, ce procédé thérapeutique m'a donné quelques succès ; l'observation 10 nous montre une femme qui a été guérie avec des injections de sang-dragon. Malgré ces résultats, j'ai complètement abandonné^ par prudence, ces injections pulvérulentes; Texpérience si imposante de Xélaton ma confirmé dans cette réserve ; les injections tanniques me paraissent plus dangereuses que les autres, peut-être parce qu'elles déterminent une contraction du col et qu'elles sont insolubles, qu'elles peuvent, par cette double propriété, être plus difficilement chassées hors de la cavité du col, et peut-être même remontent-elles dans le corps de l'organe. J'ai entendu Nélaton donner une explication analogue des accidents causés par les suppositoires tanniques. J'emploie cependant ceux-ci depuis quelques années, mais d'une tout autre manière, pour prévenir l'atré'sie du col, accident qui malheureusement n'est pas rare ajHrès les cautéiisations au fer rouge. Après l'élimination de l'eschai^e, quand le tissu utérin bourgeonne, je fais introduire, tous les deux jours, pendant une ou deux minutes, un crayon de tannin dans l'orifice utérin. Pour prévenir la rupture de ce crayon, je fais mettre au centre un morceau de gros fil ou de petit cordonnet autour duquel on enroule le mélange de tannin et de mucilage gommeux, quand il est à l'état pâteux.
Enfin, quand la position sociale des malades le leur permet, il sera souvent utile, pour combattre ces manifestations diathésiques, de recourir aux cures hydrolhermales, dont nous avons plus haut fait ressortir tous les avantages.
Les principes que nous avons posés pour l'emploi des modificateurs internes nous guideront dans le choix des eaux minérales.
Quand l'élément nerveux domine, la douleur, si elle est très-intense, peut agir en retour sur l'affection dont elle est l'expression, et cela n'est pas très-rare. Comme l'a montré M. Marotte, la névralgie peut provoquer im catarrhe qui en suit les phases et disparaît avec elle. Chomel le répétait souvent après les anciens maîtres : la douleur, dans les maladies congestives, peut augmenter la fluxion ; il faut, dans ces cas, combattre cet élément névropathique, tout en régularisant par le traitement balnéaire les fonctions cutanées.
Néris, Ussat, Plombières peuvent, dans ce cas, intervenir utilement. Ces eaux seront encore indiquées quand des manifestations arthritiques viendront s'ajouter aux lésions herpétiformes de l'utérus. Quand Thyperesthésie n'est pas excessive, je leur préfère en général les eaux tièdes et faiblement sulfureuses, comme les Eaux-Chaudes, celles de Saint-Sauveur, et les sources les plus faibles de Cauterets. Elles ont une action
HERfÉnSME UTÉRIN. .307
Umique qui n« détruit pas leur influence modératrice sur le système iior\'eux, et elles joignent à ces avantages celui d'avoir pour élément minéralisateur un modificateur énergique des affections cutanées chroniques. On peut encore, si on craint l'excitation de ces faibles doses de sulfure, recourir aux eaux sulfureuses dégénérées et alcalines, comme les eaux d*Ax, d'Amélie, de Moligt.
Quand au contraire on a affaire à une chronicité dont le lymphatisme et Tinertie constitutionnelle sont le substratum, on conseillera des eaux sulfureuses plus énergiques : celles de Luchon ou de Cauterets.
Dans les formes les plus rebelles de Therpétisme, les eauxarsenicales, comme celles de I^uesch (1), ont été quelquefois prescrites avec avantage. Je les ai vues réussir dans Therpétisme vulvaire ; je ne les ai jamais conseillées dans les dermatoses utérines ; je crois cependant qu'elles pourraient être tentées dans ce cas. Je ne songerais à celles de Royat ou de la Bourboule que dans le cas où à l'élément dartreux se joindrait un élément lymphatique très -accentué, qui n'aurait pas été modifié par les eaux sulfureuses. Ces deux sources renferment une quantité notable de chlorure de sodium.
Pendant les cures thermales, les injections doivent être maniées avec une extrême prudence. Trop souvent prescrites d'une manière banale et administrées avec des instruments hydrauliques trop puissants, je les ai vues suivies d'accidents graves. Quand on y a recours il faut que l'injection soit douce, lente, et elle ne doit pas durer dans le bain plus de huit à dix minutes, plus ou moins, suivant les sensations accusées par les malades.
J'ai souvent substitué aux douches l'usage de canules introduites dans le vagin pendant le bain et qui faisaient arriver l'eau de celui-ci au contact des surfaces malades. Dans les conditions ordinaires le vagin 4'st une cavité virtuelle, habituellement close par l'accolement de ses parois. Ayant placé sur le col un petit morceau d'ouate imbibé d'eau blanche, je m'assurai après un bain sulfureux, que celui-ci n'avait pas pénétré jusqu'à l'ouate, car elle n'avait pas noirci. Si Ton veut que la matrice ait sa part du bain, il faut maintenir écartées les parois vaginales ; je me sers habituellement, pour obtenir ce résultat, d'une très-
(1) Koatun pensait que Bagnères-dc-Bigorrc pourrait remplacer Louesch, à condition qu'on employât la méthode balnéaire adoptée dans cette dernière station. La présence de Tarscnic dans ces eaux, récemment découverte^ est une présomption en faveur de Topinion de Fontan.
grosse canule, sorte de petit spéculum , fait avec le tissu qui seil à confectionner les sondes dites élastiques.
Pour les malades qui ne peuvent se rendre aux stations hydrothermaies, il faut chercher à imiter celles-ci, sinon à les suppléer, à Taide des bains minéraux artificiels. On prescrira des bains alcalins plus ou moins minéralisés, suivant Teflet quon veut produire; des bains sulfureux gradués, comme je Tai dit ailleurs, avec 4 à 8 grammes de polysulfure de sodium, pour remplacer les sources les plus faibles, 20 à 40 grammes pour les plus fortes, ce qui met encore cinq à huit fois plus de sulfure dans ces bains qu'il nV en a dans les sources naturelles ; enfin, des bains alcalins arsenicaux, selon les formules que j'ai indiquées ailleui's. Sans doute on ne remplacera pas ainsi cet ensemble hygiénique et thérapeutique qui constitue la eure thermale, mais on aura donné aux autres médications un utile auxiliaire.
Je ne m'étendrai pas plus longtemps sur le traitement des dartres utérines. J'ai même , suivant mes habitudes d'enseignement clinique, débordé un peu mon sujet, pour montrer conunent je comprends la solution d'un problème clinique, comment il faut poser et remplir les indications thérapeutiques qui en sont le but final.
DU PRURIT VUIilTAIRE (1)
Sommaire, — Définition. — Ses caractères et ses Tormes.
Cnuses, — Grossesse.
Symptômes. — Phénomènes locaux. — Modifications des organes génitaux externes : allongement et hypertrophie des nymphes. — Suintement séro-muqueux fourni par la vulve.
Obs. I. — Développement variqueux des nymphes consccutir à un prurit vulvaire rebelle. •
Conditions pathogéniques du prurit vuivnire : Parasites venus des organes voisins. — Oxyures vermiculaires. — Pediculi pudendi. — Herpès tonsurans.
Affections vésicales (calculs), végétations et polypes de l'urèthre. — Glycosurie.
Catarrhe utérin.
Névroses : hypochondrie et hystérie. — Troubles dyspeptiques. — Ingestion de certaines substances. — Conditions atmosphériques, etc.
Conditions diathésiques : Arthritisme et herpétisme.
Causes occasionnelles : Émotions morales, chagrins, excès, veilles prolongées, malpropreté, topiques irritants, régime stimulant, etc.
Causes physiologiques : dentition, évolution pubère, molimen congestir succédant ùla ménopause.
Lésions nnatomiques. — Forme ér}'thémateuse : intcrtrigo. — Pityriasis, — Prurigo pudendi. — Ecxéma des parties génitales.
Obs. II. — Prurit vulvaire. — Leucorrhée. — Lésions du col utérin. — Manifestations directes de Therpétisme. — Herpès de la vulve et du col utérin.
Modalités du prurit vulvaire (aigu, subaigu, chronique). — Moyens de les combattre.
Obs. III. — Affection névropatbique accompagnée d'une éruption lichénoYde de la vulve et d*uue acné rosacea, traitée avantageusement par les eaux de Moligt.
Obs. IV. — Prurit vulvaire pendant la grossesse. — Troubles nerveux hystériformes. — Amélioration remarquable obtenue par le traitement topique (lotion boratée).
Messieurs,
I. — Le piHirit vulvaire est une affection extrêmement commune, et très-pénible pour les femmes qui en sont aff<»clées. Il peut se montrer à tous les âges ; il peut dépendre de causes très-diverses qu*il est im-
(1) Leçon publiée dans la Gazette des hôpitaux, 1871.
310 CLINIQUE BIÉDICALE.
portant de connaître, car leur détermination est un des principaux fondements des indications thérapeutiques.
. Souvent Taffection qui provoque le prurit a son siège dans la vulve elle-même ; d'autres fois le travail morbide, dont il est alors un phénomène secondaire, a son foyer plus ou moins loin des organes génitaux externes.
Quelle qu'en soit la cause, le prurit a des caractères et des effets communs; il constitue une anomalie de sensation tactile toute spéciale, intermédiaire aux sensations de piqûre, de brùlm*e et de chatouillement, et participant de leurs différents caractères, scMivent avec prédominance de Fun ou de Fautre; ainsi, suivant les cas, Tardeiur, la cuisson, le fourmiOement, la démangeaison^ seront te caractère dominant du prurU e( en déieiiaineroiit ks variétés, réu&ies par un phénomène commun, une sensation instinctive quelquefois irrésistible *: le besoin de se gratter^ d'exercer sur la région prurigineuse des frictions rudes et réjiétées.
Le prurit vulvaire peut être léger, tolérable, d'autres fois, il se montre avec une violence qui le rend insupportable ; il peut être passager, quelquefois périodique, et alors c'est ordinairement aux époques, menstnielles qu*il se fait sentir. Dans tous les cas, il augmente ordinairement vers ces époques. Il tourmente parfois les malades d'une manière presque continue, ou du moins revient tous les jours pendant des semaines, des mois, des années. La chaleur, les marches prolongées, les émotions, la fatigue, un régime stimulant, la constipation chez quelques femmes, en provoquent le retour ou l'exaspèrent ; souvent les exa^erbations reviennent le soir sous l'influence du séjour au lit.
La grossesse en est une cause assez fréquente et en provoque les formes peut-être les plus pénibles. Le plus souvent limitée à la vulve» la sensation prurigineuse peut se prolonger dans l'intérieur du vagin et s'étendre même jusqu'au col de la matrice. La propagation de cette modalité morbide à l'utérus serait surtout observée, suivant le docteur Churchill, chez les femmes qui ont eu des enfants, et se manifesterait quelque temps après l'accouchement. Dans ce cas, ajoute-t-il, l'anxiété et l'agitation deviennent excessives, et souvent les malades sont privées de tout repos.
Le docteur Masiieurat-Lagémar a rapporté le fait intéressant d'une malade qui, dans plusieurs grossesses successives, fut affectée, vers le troisième mois, d'un prurit qui, débutant par la Milve et les membres inférieurs, envahissait progressivement presque toute la périphérie eu-
DU PRL-RIT VULVAIRE. 311
taiiée, avec une violence et une coulinuité telles que la pauvre malade, en proie aux angoisses les plus pénibles, dépérissait jusqu'au moment où, au bout de quelques mois, la grossesse se terminait le plus souvent pai' un avorlement.
Pendant les paroxysmes, le plus souvent les malades ne peuvent ré*sister à Tinstinct qui les porte à se gratter; la raison, la pudeur sont impuissantes à les contenir ; elles fuient le monde, les relations sociales ; elles s'isolent pour satisfaire à loisir cet impérieux besoin ; elles éprouvent, en le satisfaisant, un soulagement momentané qu'elles payent trop souvent, plus tard, d'un redoublement de souffrance, surtout quand le tégument prurigineux est le siège d'éruptions hérpétoïdes. Elles le savent, mais l'impression du moment fait taire les prévisions de l'avenir ; c'est une rage, elles se déchirent, se mettent en sang. J'en ai rencontré qui prenaient des brosses de crin pour rendre la friction plus énergique ; les écorchures qu'elles produisent leur causent une sensation moins insupportable que le prurit ; elles semblent même se complaire dans la cuisson qu'elles provoquent par ces manœuvres, qu'elles aiguisent avec une sorte de fureur, et qui fait taire momentanément le prurit, comme si elles épuisaient pour quelque temps la sensibilité des parties malades.
D'autres qui se défient de leurs violences, ou dont le tégument est plus sensible ou plus enflammé, se coupent les ongles jusqu'au voisinage de leur racine, pour pouvoir se frotter les parties malades sans les déchirer.
La douleur qu elles font natti*e en se grattant est accompagnée d'une sorte de sensation voluptueuse, comparable à celle qui accompagne le chatouillement qui, comme celle-ci, épuise le système nerveux; et par un cercle vicieux, elle peut augmenter les troubles nutritifs et nerveux (|ui ont souvent une part considérable dans I etiologie du prurit.
Chez quelques femmes, ce prurit exaile le sens génésique ; elles sont tourmentées par des désirs qu'elles ne peuvent satisfaire : la sensibilité morbide de la vulve et du vagin, le spasme musculaire qui souvent s'y ajoute, mettent obstacle aux rapports sexuels. Celte excitation génitale peut augmenter le prurit ; une femme me disait avoir remarqué que celui-ci se réveillait avec plus de violence quand elle partageait le lit de sou mari, et qu'elle était moins tourmentée quand elle faisait lit à part, bien qu'elle n'eût conscience d'aucune excitation provoquée par la cohabitation.
11 n'en est pas toujours ainsi : quelquefois le coït soulage par une
sorte de révulsion. nerveuse; la modalité physiologique de Tinnervation qu'il provoque fait cesser momentanément la modalité morbide. Chez d'autres, au contraire, les rapports sexuels augmentent le prurit vulvaîre. Trop souvent celui-ci, surtout chez les petites filles, conduit à la masturbation. Toutes ces dépenses nerveuses, primitives ou secondaires, favorisent, chez les prédisposées, le développement de Thystérie, et surtout de Thystérie à forme hypochondriaque, mélancolique.
L'innervation dans les organismes supérieurs est une condition tellement essentielle de toutes les actions organiques, que dans beaucoup de cas, ses grandes perturbations réagissent sur toutes les fonctions, retentissent sur l'économie tout entière : l'insomnie, causée par le prurit, entraîne souvent à sa suite l'inappétence, la dyspepsie. Aux troubles digestifs succède l'anémie ; dans ces anomalies nutritives, dans ces stimulations morbides du système nerveux, l'hystérie, comme nous l'avons dit, trouve une cause occasionnelle puissante, un terrain tout préparé ; ces conditions peuvent aussi favoriser l'évolution des autres diathèses, qui trouvent dans la dépression de l'énergie vitale un puissant auxiliaire.
Des phénomènes locaux importants accompagnent le prurit : sans parler des lésions spéciales que nous décrirons en nous occupant des causes de cette affection, les organes génitaux externes présentent des modifications de structure, résultat de la congestion habituelle dont ils sont le siège et des manœuvres auxquelles se livrent les malades pour apaiser les souffrances qui les torturent Sans cesse tiraillées, frottées, tordues, les nymphes s'hypertrophient, s'allongent ; leur forme triangulaire s'exagère : on les a comparées à des ailes de chauve-souris. Leurs dimensions peuvent être doublées, triplées. Elles sont ridées, gaufrées, réticulées à leur surface; elles rappellent, suivant Fontan, l'aspect des feuilles de sauge ; leur angle externe est contourné en tirebouchon. La pigmentation de leur surface est en général augmentée, et leur coloration est plus foncée que dans l'état normal. La muqueuse est épaisse, tantôt lisse, tantôt chagrinée ; son aspect se rapproche de celui du tégument externe; elle est semée de points jaunes saillants, disposés en stries, semblables à des œufs d'insecte; ce sont les glandules hypertrophiées. Dans quelques cas, le prépuce clitoridien est allongé et proéminent.
Si j'insiste sur tous ces détails, c'est qu'au point de vue du diagnostic ils offrent de l'intérêt.
Quand on constate cet état des nymphes, soit des deux côtés, ce qui est le cas le plus commun, soit d'un seul côté, quand les tiraillements
DU PRURIT VULVAIRS. 315
n*ont été exercés que sur une seule lèvre, je dis que ce signe a de la valeur ; car il peut nous conduire à conclure que les femmes ont été antérieurement affectées de prurit vulvaire; ou dans Tabsence de cet antécédent, qu'elles n'ont aucun intérêt à nier^ nous sommes amenés à supposer chez elles des habitudes vicieuses qui peuvent intervenir dans l'explication de certaines maladies, et dont on ne peut pas le plus souvent obtenir ou même solliciter Taveu. Armé de ce témoignage fourni par les organes, j*ai bien des fois obtenu des malades qu'elles en confirmassent l'exactitude, ou si je ne croyais pas pouvoir leur demander un renseignement de cette nature, ce signe a plus d'une fois éclairé mes appréciations et dirigé ma conduite.
Si les habitudes sont moins anciennes, moins actives, au lieu de présenter cette teinte brunâtre que j'ai signalée, les nymphes sont rouges, épaisses, comme oedémateuses ; cette rougeur s'étend à toute la vulve et pénètre quelquefois dans le vagin, qui est injecté, comme érythémateux, et dont les rides transversales sont saillantes, exagérées.
Dans le cas d'hypertrophie des petites lèvres, pour introduire le spéculum, il faut les étaler préalablement et les rejeter en dehors ; on comprend qu'elles puissent gêner les rapports conjugaux et que, dans quelques cas, on ait pu songer à en pratiquer l'excision.
Souvent, avec le prurit, coïncide un suintement séro-muqueux fourni par la vulve, et si celle-ci est enflammée, la miction peut être douloureuse.
Ces stimulations, ces contusions répétées des njinphes, la congestion <jui en résulte, celle qui accompagne le prurit, peuvent favoriser le développement des varices chez les femmes qui y sont prédisposées, et (l'une autre part, les varices peuvent provoquer ou entretenir le prurit. 1 1 n'est donc pas étonnant qu'on rencontre un état variqueux des nymphes dans les formes chroniques.
Ors. 1. — J'en ai observé un très-remarquable exemple chez une femme souffrant de cette affection depuis sept ans. Elle attribuait les énormes paquets variqueux qui distendaient et allongeaient ses nymphes aux frotteliients rdpëtés qu'elle ne cessait d'exercer depuis sept ans. Pour les rendre moins offensifs, elle se coupait les ongles jusque près de leur racine ; la vulve était complètement glabre. Ce qui me porte à croire que le prurit, chez elle, n'était pas consécutif aux varices, c'est que je fus assez heureux pour la délivrer de cette affection intolérable qui, depuis tant d'années, troublait le sommeil et avait altéré toutes les fonctions nutritives, à l'aide
d'un traitement qui n'avait aucune action sur l'état variqueux : je lui prescrivis des lotions avec une faible solution de sublimé. Je dois ajouter que^ comme l'enseignaiit Récamier, les varices sont le plus habituellement une manifestation de l'arthritisme^ qui est également l'origine d'un grand nombre d'affections prurigineuses de la peau. La coïncidence des varices et du prurit n'a donc rien qui doive surprendre, et les causes mécaniques^ si elles jouent un rôle dans le développement des phlébectasies, n'y interviennent au plus qu'à titre de causes occasionnelles.
Nous sommes conduits, par ces réflexions, à étudier les conditions pathogéniques du prurit, et nous y trouverons les principales indications du traitement qui lui doit être opposé.
L'action morbide qui cause le prurit peut avoir son point de départ en dehors de la vulve : ainsi, des parasites venus des organes voisins, les oxyures vermiculaires, sont quelquefois, surtout chez les petites filles, la cause d'insupportables démangeaisons, de vulvite et de leucorrhée vulvaire. Ces petits animaux nocturnes se développent dans le gros intestin, de là ils envoient quelquefois des colonies vers la partie supérieure du tube digestif; ordinairement, ils émigrent chaque soir vers l'extrémité inférieure du rectum, et arrivant à une partie de la muqueuse innervée par des filets cérébro-spinaux^ ils y déterminait une titillation des plus pénibles. Quelquefois des convulsions, des incontinences d'urine nocturnes sont liées à la présence de ces helminthes ; ils peuvent voyager jusqu'à l'entrée du vagin et y provoquer des démangeaisons très-pénibles.
La périodicité nocturne des accidents, la présence de ces petits vers sur les fesses et dans les plis ray<Hmés de Tanus, quand on les y cherche au milieu de la nuit, fixeront le diagnostic.
Le meilleur vermicide pour détruire les oxyures est le mercure ; des mèches enduites d'onguent mercuriel, introduites dans le rectum pendant trois ou quatre jours ; de petites doses de calomel plusieurs fois répétées à huit jours d'intervalle ; des lavements frais avec l'infusion de tanaisie, quelquefois même des irrigations continues d'eau froide faites dans le rectum à l'aide d'un clyso-pompe, finissent en général par détruire ces parasites.
Les pediculi pudendi peuvent aussi causer des démangeaisons dans la région génitale, mais extérieures à la vulve proprement dite, limitées au pénil et à la face externe des grandes lèvres. Quand on a constaté leur présence, les onctions mercurielles, les bains de sublimé, les lotions avec l'infusion de tabac les détruisent rapidement.
DU PRURIT VULVAIRE. 315
Nous rangerons encore, parmi les affections parasitaires prurigineuses, Vhei'pes tonsurans lié au développement du tricophyton.
Dans un travail publié en 1855 sur les diathèscs, j'ai cherché à montrer, dans les dermatoses parasitaires, la part importante qu'il faut faire au terrain organique où elles se développent ; le parasitisme est trèssouvent une noie de Tétat constitutionnel.
Certaines affections vésicales peuvent être accompagnées du prurit vulvaire ; on Tobserve quelquefois chez les femmes affectées de calmls ; il représente alors la sensation douloureuse du gland chez 1^ honunes calculeux.
On a également signalé ces symptômes dans des cas de végétations ou de polypes uréthraux. Il est habituel dans la glycosurie.
Très-souvent il succède au cataiThe utérin, quelle qu'en soit la cause: et il m'est arrivé plus d'mie fois de voir des démangeaisons violentes, intolérables, céder comme par enchantement après une ou deux cautérisations du col utérin, qui, sans faire cesser complètement le catarrhe, en diminuaient l'abondance et probablement en modifiaient la nature. Il n'est pas rare que les femmes, inconscientes de cet état catarrhal, n'accusent que du prurit, dont l'examen de l'utéinis permet de détemiiner l'origine. Il se produit souvent, dans ce cas, un ér\thème de la vulve analogue à la rougeur de la région sous-nasale dans le cor>'za.
J'ai vu dans un cas une leucorrhée abondante et un prurit v-ulvaire accompagné d'une hyperesthésie excessive de la vulve succéder à une douche froide vaginale ; cette douche avait été inconsidérément donnée dans le cours d'un traitement hydrothérapique, prescrit pour combattre des accidents dyspeptiques.
Sans doute la congestion utérine provoquée par la douche a rencontra* une prédisposition dont elle n'a été que lauxiliab^ ; mais, pour le dire en passant, c'est un moyen qu'il convient de manier avec une grande réser\e, et, pour ma part, après les avoir expérimentées, il y a um* vingtaine d'années, j'y ai renoncé et les ai remplacées par des injections à jet modéré, et le plus souvent par de simples injections.
Je cautérisai la cavité du col utérin avec un crayon de nitrate d'argent; je prescrivis des injections vaginales avec un décôcté de pavots et du chlorate de soude, et des applications sur la vulve d'une pomniade composée de :
Glycérolé d'amidon 30 grammes.
Calomel à la vapeur i gr. 50 centigr.
Extrait de belladone 0 — 15 —
Le prurit vulvaire céda rapidement à ces applications, et le catarrhe disparut sous l'influence des cautérisations.
Deux ans après, j'ai reçu des nouvelles de cette dame dont le rétablissement ne s'était pas démenti.
Le prurit, dont l'origine est dans la vulve elle-même, peut être purement nerveux, ainsi que nous l'avons déjà dit ; les démangeaisons sans lésions apparentes du tégument sont surtout observées dans les races arthritiques, et dans ces deux grandes névroses ordinairement dérivées de l'arthritisme : Thypochondrie et l'hystérie. Quelquefois ces anomalies de la sensibilité surviennent sous l'influence de troubles dyspeptiques, de l'ingestion de certaines substances, des conditions atmosphériques. J'ai rencontré des arthritiques chez lesquels les temps de neige provoquaient un prurit nocturne très-incommode, jusqu'à causer de l'insomnie ; c'est, pour ainsi dire, l'urticaire sans l'élément congestif qui l'accompagne, ou du moins avec un état congestif peu accentué; les aberrations de la sensibilité sont plus souvent, chez les hystériques, l'anesthésie, l'hyperesthésie et la névralgie , le prurit est plus rare et surtout joue un rôle bien moins important dans l'ensemble des phénomènes morbides qui provoquent les plaintes des malades.
Chez le plus gi*and nombre des malades, une lésion de l'organe tégumentaire accompagne le prurit : lésion dont nous étudierons succinctement les différentes formes. Ces localisations morbides, dans cette région comme dans les autres parties du tégument, sont, dans le plus grand nombre des cas, l'expression d'une condition diathésique que je crois être le plus souvent l'arthritisme.
J'avais avant M. Bazin, en 1855, tenté de défendre l'opinion de Lorry sur l'existence d'affections cutanées d'origine arthritique ; j'avais cherché, avec les données d'une observation trop restreinte, à en indiquer les caractères. Mais à M. Bazin revient l'honneur de les avoir décrites et fixées dans la science, d'en avoir indiqué les nombreuses variétés, les signes différentiels ; il leur a donné le nom qui restera associé au sien dans l'histoire des maladies cutanées.
Malgi*é l'autorité de cet éminent pathologiste, les limites de l'herpétisme me paraissent moins déterminées, ou plutôt, comme je le disais, il y a quelques années, nous devons l'admettre provisoirement, parcequ'il représente un groupe de faits morbides qu'on ne peut pas encore faire rentrer d'une manière incontestable dans le$ autres divisions du cadre nosologique; mais plus j'étudie l'herpétisme au point de vue de son origine, plus son domaine me parait se rétrécir entre le scrofule et l'arthri-
Dl' PRURIT VITLVAIRE. 317
tisme sui*tout, dont l'herpétisme ne me paratt être le plus souvent qu'une dérivation.
Plus j'y regarde avec attention, et depuis le début de ma carrière cette question a attiré mon attention, plus je rencontre souvent la goutte derrière les affections dites hei*pétiques.
A côté de ces grandes conditions diathésiques interviennent, comme coefficients ou conune causes occasionnelles en première ligne, les émotions morales, les chagrins, les excès, les veilles prolongées, tout ce qui entraîne des dépenses exagérées d'innervation, en trouble la réparation ; le défaut de soin, la malpropreté, les topiques irritants, peuvent favoriser ou provoquer le développement de différentes formes de dermite.
Un régime stimulant, les excès de table ont une incontestable influence sur révolution de larthritisme et de tous ses dérivés. Certains aliments, tels que les crustacés, ont toujours été considérés comme nuisibles aux dartreux. Le défaut d'exercice musculaire, le séjour dans une atmosphère impure, en troublant le travail nutritif, favorisent toutes les manifestations diathésiques qui n'en sont que des aberrations. A plus forte raison ces maladies qui, en déprimant profondément l'organisme, appellent un état congestif vers les organes génitaux. Ainsi la syphilis, la blennorrbagie peuvent être le point de départ du prurit ; les végétations vulvaires le favorisent également. L'onanisme, qui en est trop souvent la conséquence, peut aussi en être le point de départ.
Certaines évolutions physiologiques peuvent dans un terrain prédisposé provoquer des affections prurigineuses de la vulve. Ainsi, il n'est pas rare, surtout dans les races lymphatiques, de voir le travail de la dentition, et surtout celui qui s'effectue de trois à huit ans, accompagné de vulvite prurigineuse, avec une sécrétion mucoso-purulente, qui s'accumule entre les lèvres agglutinées. Ces vulvites peuvent quelquefois se développer en dehors de l'évolution dentaire ; un calaiThe vaginovulvaire précède quelquefois l'évolution pubère dans les mêmes conditions diathésiques. D'une autre part, les molimens congestifs, qui succèdent à la ménopause, se localiseiit quelquefois dans la vulve, et il n'est pas rare de voir à cette époque se développer des affections prurigineuses de la vulve.
Les lésions qu'on observe chez les femmes affectées de prurit vulvaire varient comme celles des autres régions tégumentaires. Elles se montrent parfois sous la forme érjthémateuse et constituent Yintei^trigo qui a pour siège le pli génito-crural, le périnée, les aines, le sillon inter-fes-
318 CXlNIQnB BCÉDICALE.
sier. Tantôt passager, aigu, il peut succéder à une fetigue, à une marche prolongée ; il est caractérisé par une rougeur vive, diffuse, accompagnée de cuisson, de prurit, et quelquefois d'une sécnélion visqueuse; d'autrefois, chronique, commun dans les races arthritiques, il donne à la peau une teinte d'un rouge sombre, vineuse, bronzée ; souvent la surface en est comme plissée, et les limites de Térythème sont marquées par un bourrelet festonné. Dans quelques cas la face interne des lèvres est marbrée de taches rouges, irrégulières, quelquefois un peu cuivrées ; les Ccrflicules, volumineux dans cette région, se dessinent en saillies papuliformes, qu'on pourrait comparer aux œufs de certains insectes et qui donnent à la muqueuse un aspect chagriné ; quelquefois une sécrétion aqueuse ou laiteuse humecte ces parties. Souvent le méat uréthral et les foUicules péri-oréthraux présentent une rougeur anormale, qui coïncide avec une sensation d'aitlenr en urinant et quelquefois de fréquentes micturitions accusées par les malades. Cette affection est très-opiniàtre, et quand on est parvenu à l'atténuer ou à la faire disparaître, elle a une grande tendance à récidiver. Le prurit de l'intertrigo arthritique est plus intense la nuit, caractère que nous retrouvons, comme je Tai déjà dit, <lans un grand nombre de dérivés de la goutte, appelée par Sydenhani tme visiteuse nocturne. Suivant la remarque de M. Bazin, des éruptions papuleuses ou furonculeuses peuvent s'ajouter à l'érythème. On pourrait à la rigueur confondre le bord arrondi, saillant de cet intertrigo avec V herpès totisuram, trèsnrare dans cette région qu'il n'envahit qu'après s'être montré ailleurs.
ie suis porté à croire que dans certains cas l'urticaire ou des éruptions fugaces analogues peuvent se montrer sur la vulve comme elles se montrent sur d'autres régions, sur la face palmaire des mains, par exemple. J'aurai bientôt l'occasion de citer une observation qui peut recevoir cette interprétation*
Le pityriasis, par sa marche et par ses caractères, se rapproche beau- <x)up de l'intertrigo ; la peau est sèche, d'un rouge brunâtre, quelquefois entièrement brune, siège d'une desquamation furfîiracée. En examinant à la loupe, on aperçoit de petites écailles qui remplissent parfois les orifices des follicules pileux et embrassent la base des poils.
Dans le prurigo pudendi, l'élément papuleux n'est pas aisément appréciable. La peau est brunâtre, onctueuse. Parmi les lichens, le lichen circumscriptus et le lichen pilaris sont, d'après M. Bazin, les variétés qu'on observe le plus souvent sur les parties génitales.
L'eczéma des parties génitales est mieux défini dans ses caractères
DU PRURIT VULVAIRB. 319
objectifs, du moins pendant ses premières phases; car après la raptmv des vésicules, la peau peut présenter une surface sèche, couverte de lamelles furfuracées qui rappellent le pityriasis. D'autrefois, tendant à la forme impétigineuse, l'eczéma se montre sous Taspect de plaques humides, recouvertes de croûtes; dans d'autres cas, il reste humide et donne naissance à des excoriations superficielles, semées de vésicules, d'une couleur rouge vif ou violàlre, quelquefois entourées d'un bourrelet saillant.
L'eczéma est une des formes les plus péniblement prurigineuses parmi les dermatoses vulvaires ; il peut affecter une marche aiguë ou chronique; ordinairement celle-ci n'est pas uniformément continue.
Mais elle offre des rémissions et des exacerbations. Quelquefois même la forme chronique semble être une série d'attaques aiguës successives. Commun dans les races goutteuses, l'eczéma peut coïncider quelquefois avec des varices dos veines génitales. Il peut pénétrer dans le vagin et s'élcndi'e au col de l'utérus. J'en ai recueilli un assez grand nombre d'observations, la suivante en est un type.
Obs. n. — Madame 0..., àgt^e de trente-cinq ans, est d'une constitution délicate; sa poitrine est déformée par le rachitisme; sa peau est fine, transparente, couverte d'éphélides; ses cheveux présentent une teinte roussâtre. Elle est née d'une mère rhumatisante et d'un père qui^ dit-elle^ a eu longtemps des plaies aux jambes ; elle a vu ses premières règles à quatorze ans; la menstruation s*est établie avec difficulté, et souvent des irrégularités en ont troublé le cours. La dame 0... est sujette à un flux Icucorrhéique qui est devenu plus abondant depuis quelques années. 11 y a cinq ans, elle eut un enfant qui succomba peu de temps après sa naissance.
A plusieurs reprises et depuis son enfance, elle a été tourmentée par des affections des yeux et des oreilles ; depuis quinze mois^ elle éprouve à la vulve des démangeaisons presque continuelles, exaspérées par la marche et beaucoup plus vives vei-s la période menstruelle ; en même temps la leucorrhée devient plus abondante ; c'est surtout après les règles que cette indisposition est plus inconunode ; elle la force alors à se gratter avec une sorte de fureur qui la met en sang^ suivant ses expressions ; en môme temps survient une exaltation du sens génésique, accompagnée de douleurs hypogastriques ; elle éprouve des désirs violents qu'elle hésite à satisfaire, parce que le coït lui cause de vives douleurs. Sa constitution s'est altérée sous rinfluence de cette souffrance prolongée ; elle a maigri, elle a pâli ; la peau ' de la lèvre supérieure présente cette teinte jaune vcrdàtre qui est le cachet de l'élat anémique. Elle est en proie, depuis son enfance, à des troubles
dyspeptiques qui ont augmenté; ses nuits sont inquiètes, agitées; elle éprouve des douleurs erratiques dans les membres. Depuis l'origine de la maladie, elle a essayé beaucoup de remèdes qui ne lui ont appoiié aucun soulagement; elle a fait une saison à Enghien, mais ces eaux ont modifié heureusement l'état des fonctions digestives sans diminuer le piurit vulvaire.
C'est dans ces conditions qu'elle vint me consulter. L'examen des organes génitaux me révéla les lésions suivantes : les grandes lèvres et surtout les nymphes sont rouges, tuméfiées, couvertes de saillies rougeâtres; les lacunes folliculaires^ qui entourent l'orifice uréthral^ sont dilatées ; le vagin est rouge, ridé, hérissé de petites saillies d'un rouge vif, plus nombreuses vers la partie supérieure. Le col utérin est irrégulier ; vers le milieu de la lèvre postérieure, on remarque les traces d'une déchirure; les deux lèvres sont parsemées de petites élevures saillantes, disséminées, isolées ou groupées par séries linéaires, jaunâtres au sommet, et dont quelques-unes ofiVent l'aspect vésiculeux. Toutes ces parties sont baignées d'un liquide purifornie, jaunâtre, fétide et très-abondant.
Malgré l'ancienneté de la maladie, il y avait là un état subaigu. L'eczéma, comme nous l'avons dit, marche souvent par fusées successives, et peut présenter presque indéfiniment un caractère d'acuité ; chaque crise menstruelle, en congestionnant la région hypogastrique, semblait donner un coup de fouet à l'aflcction herpétique. Dans ces conditions, je commençai le traitement par des émoUients, des boissons dépuratives et amères, et quelques purgatifs doux (i). Je conseillai ensuite des lotions alcalines très-chaudes et des bains alcalins ; les démangeaisons âe calmèrent, mais la fluxion menstinielle les fit reparaître. Après quelques jours de repos, pour laisser s'abattre celte surexcitation momentanée qu'avaient ramenée les règles, je fis faire des lotions et des injections avec une faible solution de sublimé.
Les démangeaisons cessèrent définitivement, et la malade fut délivrée en quelques semaines d'une affection qui la tourmentait depuis quinze mois. La diathèse herpétique ne perdit pas pour cela ses droits sur elle ; depuis lors, j'ai soigné cette dame pour différentes affections du tégument interne ou externe, qui naissaient de la même racine. (Pityriasis capitis, blépbarite chronique, bronchite chronique, diaiThée, etc.)
Il me semble que cette observation est très-concluante ; la ressemblance de l'afiection du col et de celle de la vulve est frappante ; elles présentent la même forme et cèdent au même traitement. Ce ne sont pas ces granu-
(1) Les purgatifs, auxiliaires si utiles du traitement dit dépuratif dans les afTections 'herpétiques, doivent être cependant maniés avec prudence. J'ai vu sous leur influence des diarrhées très-rebelles succéder à des éruptions cutanées de nature dartrcuse.
DU PRURIT VULYAIRE. 321
lations disséminées qui apparaissent quelquefois dans le catarrhe vaginal et ne sont que des follicules enflammés ; ici^ on voit de petiteè élevures dont quelques-unes vésiculeuses, d'autres jaunâtres au sommet^ entourées d'une auréole rose à leur base^ disséminées ou réunies par petits groupes.
Je serai moins afGrmatif pour les saillies du* vagin qui m'ont paru cependant répéter la lésion de la vulve ; dans tous les cas, nous avons un exemple remarquable de catarrhe herpétique; les sulfureux, les astringents avaient été employés sans succès, peut-être même avaient-ils exaspéré la maladie ; mais elle disparut sous l'action du mercure, médicament si efGcace dans toutes les formes d'eczéma chronique et spécialement dans l'eczéma vulvaire.
Aujourd'hui, 1868^ cette dame vit encore, et chaque année^ au printemps surtout, la membrane tégumen taire devient le foyer d'un état fluxionnaire variable dans son siège comme dans sa forme. Des bronchites^ des angines habituellement compliquées d'un trouble gastro-intestinal trèsaccentué, quelquefois des entérites, des poussées eczémateuses vers la tète et les oreilles^ témoignent qu'elle est toujours en puissance de la même diathèse. Le prurit vulvaire qui avait été la plus pénible de ces manifestations, la plus rebelle, et qui avait été accompagné des troubles nutritifs les plus accusés^ n'a reparu que faiblement ; des lotions avec une infusion de fleurs de sureau et d'aconit, une autre fois une décoction émoUiente additionnée d'une petite quantité d'extrait de saturne en firent prompte justice.
Comme M. Bazin l'a avancé, Vherpès doit être habituellement rangé parmi les arthritides ; il est toujours récidivant. Comme Vherpès preptê^ tialisy il a été plus d'une fois pris pour des chancres mous à leur période initiale ; quelquefois ses vésicules offrent à la contagion des portes ouvertes et subissent la transformation chancreuse.
Comme Veczéma^ Vherpès des lèvres peut se répéter sur le col utérin. Il peut, ainsi que Ta si bien indiqué Legendre, se répéter périodiquement à chaque époque menstruelle ; quelquefois, quand les malades grattent et irritent les vésicules herpétiques, elles se transforment en furoncles. Sur le col, je les ai vues devenir le point de départ d'érosions granulées.
Je ne prétends pas avoir énuméré toutes les variétés de lésions herpétoïdes qu'on peut observer chez les femmes affectées de prurit vulvaire. Du reste, la détermination nosologique et la forme extérieure de la lésion sont bien moins importantes pour le traitement que le mode pathologique, la marche et les conditions constitutionnelles.
Sous le rapport de la marche, le prurit peut être aigu, subaigu ou chronique.
Le prurit aigu, nerveux, sera combattu par les bains émollients, amyauENBAu DE MussT. — CUo. méd. II. — 21
322 CUNIQUK MÉDICALE.
lacés. On peut y ajouter Ja décoction de tètes de pavots et rinfusion^e feuilles de laurier-cerise. Les cataplasmes de riz ou d'amidon, les lotions avec rinfusion de belladone ou d aconit, les douches d'eau pulvérisée, émollientes et narcotiques trouveront, dans des cas de sensibilité extrême des parties malades, une utile application.
La solution de bromure, la poudre de riz et de racine de belladone, la pommade avec le glycérolé d'amidon simple ou additionné de bromure, quelquefois d'acide tannique, réussiront souvent à calmer le prurit nerveux dans le cas où existe en même temps une hyperesthésie vulvaire. Landry avait institué la pratique de cautériser la face interne des nymphes avec un crayon de nitrate d'argent ; et il m'affirmait avoir vu plusieurs fois disparaiti'e ou se moditier, sous Tinfluence de cette médication, des accidents hystériques liés à cette hyperesthésie génitale. La teintiu'e d'iode a été employée avec succès dans les Hiénies circonstances.
Il faudra, bien entendu, joindre au traitement topique le traitement général de Tétai névropathique, certaines eaux minérales, celles de Néris, de Luxeuil, de Pfœffers, d'Ussat, et surtout une bonne hygiène physique et morale en seront les principaux éléments.
Dans les formes herpéloïdesou éruptives aiguës, la plupart des moyens que je viens d'indiquer seront prescrits avec avantage. On pourra y ajouter après l'apaisenotent des accidents les plus aigus, les infusions de fleurs de sureau, le^ cataplasmes de fleurs de camomille.
En général, les lotions tièdes ou même chaudes convi^iuent mieux qjue les topiques froids. Ceux-ci, après un soulagement passager, provoquent une douloureuse réaction.
La forme subaiguë peut succéder à la précédente ou se montrer d'emblée. Les lotions chaudes calmantes y réussissent encore ; mais on se trouve bien des lotions avec une faible solution de sublimé, plus rarement des lotions alcalines qui convieiusient surtout dans les formes sèches, les onctions avec la glycérine anglaise neutre, après une exacerbatiou passagère des cuissons, les apaisent souvent; on ajoutera dans certains cas à la glycérine du calomel, de l'extrait de belladone, de l'acide tannique, de la beocine. J'ai vu, dans un cas<|ui avait résisté à d'autres topiques, M. ledoc^ur V. KevUlout faire appliquer avec succès des tranches de citron ; en général, les mercuriaux dans la forme subaiguë seront le plus souvent indiqués et le plus souva^t «{flcaces.
Si les lésions prurigineuses s'étendent au vagin ou si celui-ci donne issue ù des sécrétions morbides, s^près avoir examiné l'utérus et rempli
DU PRURIT VULVàIRE. 323
les indications immédiates qui résulteront de cet examen, il convient de faire des injections tantôt simplement calmantes, tantôt calmantes et légèrement résolutives avec la décoction de riz et de pavots, par exemple, avec rinfusion de fleurs de sureau et d'aconit, avec rinfusion de mauve et de camomille, avec la décoction de pépins de eoing:s et le borax.
D'autrefois, on se trouve bien d'introduire chaque jour dans le vagin, et de l'y laisser pendant quelques heures, un petit rouleau d'ouate enduite de glycérine ou d'un des glycérolés que nous avons indiqués plus haut.
La forme chronique réclame les mêmes topiques, mais plus librement maniés ; l'excitabilité est moindre et le tégument malade est moins sensible à l'action des modificateurs. J'ai vu dans ce cas les bains sulfureux, dangereux pour les premières formes, intervenir utilement J'ai le regret de me trouver en désaccord sur ce point avec mon illustre confrère, le docteur Bazin. L'origine diathésique du mal local ne m'a pas paru avoir, pour la détermination du traitement topique, l'importance qu'il lui attribue. Le mode pathologique, la marche, l'état physiologique local et général fournissent les indications ; comme il l'a si bien établi, il n'y a pas de spécifiques, il y a des modificateurs qui peuvent convenir à certains états de l'organisme, qui peuvent, dans certains cas, corriger les aberrations du travail nutritif, rectifier certaines anomalies de la vie, mais qui ne répondent pas exclusivement à une maladie déterminée. Eh bien ! l'expérience a montré l'utilité des eaux sulfureuses dans un grand nombre d'affections chroniques de la peau, quelle que fût leur étiquette diathésique. Elles modifient la nutrition, la sécrétion de l'organe tégumentaire, le stimulent en même temps, et, comme disait Bordcu, ramènent quelquefois à un état d'acuité accidentelle, susceptible de résolution, une fluxion congestive chronique ; d'autrefois, elles semblent agir non-seulement sur le ton du travail morbide, mais sur son mode intime ; la foi»mule de Bordeu, applicable à certains cas, n'embrasse pas tous les effets delà médication sulfureuse. Je me rappelle M. X..., de quarante ans, maigre, très-nerveux, qui me consulta pour un eczéma subaigu des membres inférieurs. Cette affection, après avoir résisté pendant plus d'un an à toute autre médication, fut guérie très-rapidement par des bains sulfureux. Une dizaine d'années après, il eut une bronchite grave avec un flux catarrhal abondant ; l'eau-bonne donnée après l'apaisement des phénomènes fébriles en fit promptement justice. Huit ou dix ans après, il eut une dyspepsie rebelle avec gastralgie, amaigrissement considérable, phénomènes d'autant plus inquiétants que son père avait succombé à un
cancer à resloraac. Les révulsifs épigastriques, le lait coupé avec Teau de Vichy, lair de la campagne, et plus tard une saison à Vichy, amenèrent une cure complète. Plus tard, il eut un léger retour de Feczéma des jambes qui fut passager. Ainsi, dans ce cas, le soufre a guéri un eczéma, une affection bronchique très-probablement de même racine ; plus tard, un traitement alcalin a été opposé avec succès à une lésion gastrique qui, par sa durée, par sa résistance, offrait tous les caractères d'une manifestation diathésique, dont le retour ultérieur de Feczéma semble avoir donné la note.
Je me rappelle encore avoir envoyé à Cauterets, il y a quinze ans, une dame de race arthritique qui avait eu un eczéma chronique autour des oreilles, et une dyspepsie à forme gastralgique durant depuis plusieurs années. Elle y fut guérie de cette double affection, et subit, sous l'influence de leurs eaux, une véritable transformation. Plus tard, elle eut des arthrites subaigués, et après qu'elle en fut guérie, je l'envoyai à Plombières. A part quelques accidents rhumatismaux, qui ont été fort légers, sa santé, autrefois très-ébranlée, n'a subi, depuis son voyage à Cauterets, aucun échec sérieux.
Tous les ans, au printemps, elle éprouve un peu de démangeaisons aux oreilles, qui deviennent le siège d'une poussée eczémateuse insignifiante. Ces phénomènes se reproduisent quelquefois, mais moins accusés encore pendant l'autonme ; j'ajouterai que les urines sont habituellement rès-sédi menteuses.
Voilà encore le soufre guérissant un eczéma chronique, très-probablement d'origine arthritique, et la dyspepsie qui l'accompagnait.
Dans Feczéma, dans le lichen chronique, il me paraît incontestable que les sulfureux peuvent intervenir efficacement; seulement, quand ces affections sont accompagnées d'une vive excitabilité nerveuse, ou quand elles ont tendance à subir des exacerbations qui peuvent les ramener à une forme aiguë, il est prudent de prescrire des eaux faiblement minéralisées, comme les Eaux-Chaudes, celles de Saint-Sauveur, certaines sources de Cauterets. Dans d'autres cas, on préférera les sources sulfureuses très-alcalines ou celles qui sont en partie dégénérées en hyposulfites, comme les eaux d'Amélie, de Moligt, d'Ax, qui seront souvent très-utiles chez les névropathiques, dans les arthritides irritables. Je me rappelle avoir guéri à Amélie un prurit vulvaire accompagné de désordres nerveux, très-pénible, et auquel, depuis plusieurs années, on avait inutilement opposé un grand nombre d'autres médications. L'observation suivante sera un exemple d'une affection névropathiquc,
DU PRURIT VULVAIRE. 325
accompagnée d'une éruption lichénoîde de la vulve et d'une acné rosa^ cea^ qui a été heureusement modifiée par les eaux de Moligt.
Obs. III. — Madame P. de C. . . est d'une race arthritique dont j'ai pu observer cinq générations. Son père a de ïacne rosacea et des rhumatismes musculaires. Il y a trois ans, il me consulta pour une diarrhée qui durait depuis près d'une année, avec gastralgie, amaigrissement, et que je guéris en l'envoyant aux eaux de Plombières ; ses urines renferment des dépôts uriques.
Agée de trente-huit ans, madame F... est mariée, elle a eu deux enfants. Sa santé a fléchi sous l'influence de chagrins domestiques, elle est tourmentée par des névropathies multiformes, de la dyspepsie, des douleurs dans les régions lombo-sacrées. Il y a treize ans, elle accoucha pour la première fois. Depuis lors elle éprouve une sensation habituelle de chaleur et de brûlure dans le vagin et de contraction douloureuse dans la matrice, se reproduisant par intervalles (1). Trois ans après, elle fit une fausse couche. Il y a six ans, elle eut un second enfant; toutes ces sensations ont persisté. Elle fut soumise alors à un examen qui fit constater une érosion granulée du col utérin. Quelques cautérisations la firent disparaître, mais alors des plaques dartreuses se montrèrent sur les jambes. On lui conseilla de se rendre aux eaux de Saint-Gervais ; elle y fut débarrassée de celte dartre, mais à pariir de ce moment-là, elle fut tourmentée par un écoulement vaginal séro-lactescent, très-abondant, continuel, accompagné d'un prurit vulvaire très-intense et de douleurs lombaires. La marche augmentait tous ces accidents et causait une cuisson de la vulve si pénible, qu'elle était condamnée à garder un repos presque absolu, quoiqu'elle sentit parfaitement combien il était préjudiciable à sa santé ; les nuits étaient sans sommeil, la nutrition commençait à s'altérer, les forces étaient considérablement diminuées. Ce fut alors qu'elle vint me consulter. Madame P... est grasse, molle, on reconnaît dans sa constitution la double influence de l'arihritisme et du lymphatisme. Sa figure est couverte d*acne rosacea à nuance un peu livide. Sous l'injection qui accompagne l'éruption pustuleuse, on entrevoit une teinte un peu jaunâtre de la lèvre supérieure qui accuse le trouble de l'hématopoièse. Les fonctions digestives sont habituellement languissantes et s'accomplissent douloureusement ; elle est sujette à des sensations de chaleur fébrile, et parfois sa figure s'injecte avec violence, tandis que ses extrémités inférieuses sont froides ; elle a de temps en temps des attaques d'hystérie; la vulve est le siège d'une hypereslhésie telle que le moindre attouchement lui arrache des plaintes. Cette partie offre une coloration d'un rouge livide qui s'étend sur la partie voisine des cuisses et sur les plis inguinaux ; les grandes lèvres épaisses, presque gla-
(1) Ces sensations de contraction utérine ne sont pas rares chez les hystériques.
bres, forment une espèce d'entonnoir rempli d'un liquide lactescent'; le col et le vagin présentent une rougeur écarlate, aussi intense mais moins foncée que celle des parties extérieures ; une éruption papuleuse lichénoïde existe sur celles-ci.
Au milieu de (ouïes ses souffrances^ la malade se préoccupe beaucoup de son acné rosacea, qui étend ses envahissements et la défigure^ et que rien jusqu'ici n'a pu modifier. Je lui conseille de se rendre aux eaux de Moligt (sulfureuses alcalines), et en attendant, de faire des injections avec de la décoction de pépins de coings et de têtes de pavots, plus tard avec de Tinfusion de sureau et d'aconit, de se baigner dans de l'eau amidonnée et de prendre tous les jours deux grandes cuillerées d'une mixture avec sirops de quinquina, de cresson, de saponaire, d'écorces d'oranges amères, et de k solution de Fowler.
Je la revis un an après et je constatai un amendement notable. L'acné rosacea avait presque disparu; les forces s'étaient relevées; la malade mangeait et dormait mieux. Quoique l'état de la vulve fut amélioré, la malade se plaignait encore de démangeaisons et de souffrances dans la marche; elle réclamait elle-même une seconde saison à Moligt^ que je lui prescrivis de nouveau. La guérison de l'acné s'y compléta; mais l'état utérin ne fut pas immédiatement modifié. Consulté par lettre, je l'engageai à revenir aux préparations arsenicales. De nombreuses médications topiques avaient été adressées à cette aff'ection : les calmants, les astringents doux, les mercuriaux en injections, en pommade, les glycérolés de calomel, de zinc, de tannin, la cautérisation intra-utérine avec le nitrate d'argent, furent successivement essayés ; le catarrhe avait diminué sans disparaître, et bien que le prurit vulvaire fut très-atténué, il se reproduisait obstinément, et la marche produisait toujours une insupportable cuisson. Quand, un an après, je revis la malade, la lésion utero -vaginale avait un peu changé d'aspect; la vulve était moins tuméfiée, l'écoulement avait diminué; cependant la vulve, le Tagin et le col étaient toujours d'un rouge écarlate ; sm* ce dernier comme sur la partie voisine du vagin, on observait de petites saillies arrondies, d'un rouge plus foncé que le reste, érodées à leur surface, disposées en grappes arrondies ou en lignes courbes. Le col était volumineux, un mucus visqueux s'échappait de son orifice. Je conseillai à la malade de revenir à l'usage interne de l'ai-senic; elle prenait chaque jour 2 milligrammes d'arséniate de soude, et je l'engageai à introduire toutes les nuits dans le vagin un petit sachet de mousseline renfermant un cataplasme tiède, composé de crème de riz et de sous-nitrate de bismuth. En outre, elle fit tous les jours une injection avec un litre de décoction de pavots dans laquelle elle ajouta 20 grammes de la solution : eau, 400 grammes ; sublimé, 2 grammes. Je lui ordonnai de porter une ceinture ventrale pour immobiliser T utérus, et de garder le repos horizontal pendant, les règles»
DU PRURIT VULVAIRE. 327
Quinie jours aprës^ je revis la malade. Sa physionomie exprimait une satisfoction qu'elle ne m'avait pas encore montrée ; elle éprouvait un niieuxètre qu'aucun autre traitement ne lui avait encore donné ; elle repartit pour sa province et je ne l'ai pas revue depuis dix.-huit mois. J'ai appris que sous l'influence des plus terribles émotions^ sa santé avait été de nouveau ébranlée, mais je n'ai aucun détail sur cette nouvelle phase de sa maladie, rajouterai que l'acné était à peine visible depuis le traitement de Moligt, dont le bon eflet s'était maintenu.
Nous avons chez cette malade un exemple d'affection érythémaleuse du col, du vagin et de la vulve, suivie d'une éiniption vésiculeuse du col que je considère comme eczémateuse. L'eczéma du col revêt habituellement cette fonne dans les cas où il accompagne l'eczéma de la vulve.
Je prends au hasard ces observations dans mes souvenirs. J*en ai rencontré beaucoup d'autres analogues à celles que je viens d'analyser. H n'est pas un médecin des eaux pyrénéennes, de celles de Saint-Gervais, Schinznacb, etc., qui ne puisse en citer un très-grand nombre.
La conclusion est celle-ci : les eaux sulfureuses sont souvent indiquées dans les formes chroniques et quelquefois môme dans les formes subaigaés des affections cutanées qui ne sont pas très-excitables, quelle que soit d'ailleurs leur origine diathésique ; à moins, bien entendu, qu'en dehors de l'état local, que nous apprécions seul en ce moment, il n'y ait quelque contre-indication à leur emploi.
Cependant, et ceci, je suis heureux de le constater, me rapproche peut-être un peu des idées de M. Bazin, dans les herpétides et dans les arthrilides, quand surtout l'affection cutanée est compliquée d'accidents névropathiques, de troubles considérables de la sensibilité ; quand elte est sujette à des exacerbalions, il faut préférer les eaux sulfureuses faibles, alcalines. Comme l'a remarqué M. le docteur Garrigou, ces eaux ne dégagent presque pas d'acide sulfhydrique, et ne laissent pas précipiter de soufre en quantité notable ; elles ne blanchissent pas; elles sont beaucoup moins stimulantes et conviennent particulièrement dans les dermatoses prurigineuses d*e la vulve et du vagin.
Je dois dire cependant que j'ai traité par les eaux sulfureuses arlîfl cielles, quand j'étais à Lourcine, il y a une vingtaine d'années, des affections herpétiques de l'utérus et du vagin, et que si j*ai été quelquefois obligé de renoncer à cette médication à cause des effets d'hyporstimulus qu'elle produisait, elle m'a cependant donné quelques succès.
Aujourd'hui, mieux éclairé sur l'action des sulfureux et sur leurs indications, je ne les emploie que dans les circonstances que j'ai détermi-
nées. Je me rapproche dans leur formule de la minéralisation des sources faibles des Pyrénées, comme celles de Saint-Sauveur; je les maintiens à cette dose ou je les élève progressivement suivant les effets obtenus ; j*y ajoute, pour remplacer la barégine, une demi-livre à une livre de gélatine ou de mucilage de graines de lin ; d autres fois, simplement du son ou de Tamidon. Souvent même, pour me rapprocher des conditions indiquées par M. Garrigou, comme caractéristiques du groupe oriental des Pyrénées, j'associe dans des proportions variables le sous-carbonate de soude au polysulfure ou au monosulfure de sodium, 100, 50, 25 grammes du premier pour 6, 8, 12, 16 gi*ammes du second. Dans d'autres affections, quand je veux donner un bain plus actif, plus stimulant, je fais dissoudre dans un bain 20, 30 grammes, très-rarement 60 grammes de polysulfure. Les doses banales de 125 giammes de foie de soufre sont très-exagérées et peuvent provoquer des effets d'excitation très-nuisibles. Les bains les plus sulfureux des Pyrénées ne renferment pas 10 grammes de monosulfure , ils sont pour la plupart minéralisés par le monosulfure de sodium ; aussi, pour me rapprocher davantage de la composition des eaux naturelles, j'ai l'habitude de prescrire le polysulfure de sodium, qui donne une solution plus onctueuse et qui est peut-être mieux supporté par la peau que les sulfures de calcium et de potassium. Celui-ci offre en outre l'inconvénient d'être rarement pur dans le commerce et d'être souvent mélangé de sels ferreux.
Si des complications d'hyperesthésie et de névralgie vulvaires s'ajoutent à l'affection prurigineuse, on pourra conseiller avec avantage les eaux de Néris, de Luxeuil^ de Pfœffers. Plombières, l'an dernier, a soulagé une de mes malades qui se trouvait dans ces conditions.
Dans les formes chroniques, le mercure dont nous avons constaté l'opportunité dans les formes subaiguës sera très-souvent efficace. Les affections groupées par M. le docteur Bazin sous le nom d'herpétides et d*arthritides guérissent incontestablement par les topiques mercuriels sans qu'on puisse déduire de cette guérison aucuneprésomption d'origine syphilitique. En général, dans les dermatoses vulvaires, les solutés merciu^iaux sont préférables aux pommades ; celles-ci réussissent cependant dans certains cas. Je me suis quelquefois bien trouvé de pommades avec le calomel et la belladone. Le glycérolé d'amidon, fait avec de la glycérine anglaise neutre, devra, en général, être préféré à l'axonge comme excipient.
La solution de sublimé, employée tiède en lotions, m'a plusieurs fois donné d'excellents résultats à la dose de 50 centigrammes de sublimé
DU PRURIT VULVAIRK. 329
pour 500 grammes d'eau, et qu'on coupe par moitié pour la tiédir avec de la décoction très-chaude de pavots ou de laitue. J'y ai quelquefois ajouté quelques grammes d'eau de laurier-cerise.
Les bromures me paraissent aussi dans quelques cas pouvoir intervenir utilement. Je me propose, dans une prochaine conférence, de vous entretenir de leur action topique, et à cette occasion je vous rapporterai le résultat très-remarquable obtenu dans un cas de prurit vulvaire opiniâtre par une pommade ainsi formulée :
Glycérolé d'amidon fait avec de la glycérine neutre 20 grammes.
Bromure de potassium )
> aa 1 gramme.
Sous-nitrate de bismuth )
Galomel à la Tapeur 0,40 centigr.
Extrait de beUadone 0,20 centigr.
J'ajouterai que depuis l'observation à laquelle je fais une allusion anticipée, j'ai souvent employé cette pommade, et dans le plus grand nombre des cas, elle a été trouvée efficace.
Elle détermine d'abord un sentiment de cuisson assez pénible auquel succède un apaisement durable. La réaction neutre de la glycérine m*a paru une condition importante du succès.
Dans un cas récent, j'ai réussi à calmer une vulvo- vaginite prurigineuse qui avait résisté à un grand nombre de médications ou n'avait été que passagèrement soulagée,- en faisant injecter dans le vagin, à Taide d'une petite seringue, un mucilage de gomme arabique dans lequel j'avais fait suspendre un mélange de sous-azotate de bismuth, de calomel et de poudre de racine de belladone.
Si je me suis longuement étendu sur le traitement externe, ce n'est pas que je lui donne la prééminence sur le traitement interne, qui devra l'accompagner et souvent même le précéder. Le plus souvent, pour prévenir les métastases qui succèdent trop souvent à la suppression d'une localisation morbide invétérée, je ne fais commencer le traitement topique qu'après avoir soumis l'organisme, pendant deux ou trois semaines, aux modificateurs généraux qui peuvent combattre le substratum constitutionnel ou diathésique de la lésion locale.
Dans celte partie importante du traitement, l'hygiène a la première place : air pur; régime réparateur mais non stimulant ; éviter toutes les excitations morales et physiques qui retentissent sur la lésion cutanée ; puis viennent ces modificateurs du travail nutritif qu'on a regardés comme dépuratifs ; les sucs de végétaux amers, le jus de cresson,
330 CLINIQUE BIÉDICALE.
légers toniques dont quelques-uns, comme le cresson, renferment du soufre et de Tîode en quantités appréciables (1).
On y ajoute des modificateurs plus énergiques, comme Tarsenic à trèspetites doses ou Teau minérale de la Bourboule, qui renferme 8 à 15 milligrammes d'arséniate de soude par litre, associé à U grammes de chlorure de sodium et 2 grammes de bicarbonate sodique, heureux mélange d'éléments qui modifient puissamment la nutrition et Thématose, non moins utile dans les scroful ides que dans un grand nombre d'herpélides 011 le ton de l'organisme a besoin d'être relevé, utile quelquefois aussi chez les arthritiques. Relever ou soutenir Taction nutritive est une indication qui se présente dans toutes les maladies chroniques. A ce titre également les alcalins peuvent inter\'enir avec avantage, et si, comme on l'a dit et comme je suis très-disposé à l'admettre, Texcès d'acide urique dans le sang provoque des aiïections cutanées, outre leur action dynamique les sels sodiques peuvent remplir une indication chimique dont il est permis de tenir compte.
Dans le prurit lié à la vulvite des petites filles, les toniques, l'infusion de feuilles de nover en lotions et en boisson, les bains sulfUro-alcalins s(»^nt souvent utiles. J'ai été quelquefois obligé dans ce cas d'employer des badigeonnages avec une solution d'azotate d'argent, on, après l'apai*
(i) J*ai vu dernièrement une guérison très-remarquable d'un eczéma étendu et rebeUe coïncider avec l'usage persévérant du cresson!
C'était chez une dame de soixante-cinq ans. Depuis quinze ans^ elle était tourmentée par un eczéma qui avait envahi la tête et les membroi. Depuis sept ans, sa langue était couverte d'une éruption eczémateuse qui gênait la mastication et la parole. Les dermatologues les plus célèbres l'avaient traitée sans succès. Depuis im an,, j'avais épuisé avec elle tout mon répertoire pharmaceutique. Je lui conseillai alors de prendre i ses repas, en aussi grande quantité que possible, du cresson de fontaine. Pour satisfaire son goût, et sur la demande qu'elle m'en fit, je lui permis de le hacher et de l'arroser d'un peu d'huile. En même temps, je loi prescrnris l'usage d'un collu'toire avec :
Décocté de pépins de coings. . . 200 grammes.
Eau de laurier^cerise 20 grammes.
Borax à. grammes.
Après huit mois de ce traitement fidèlement suivi, j'ai trouvé la langue complètement guérie. Le tégument externe ne conservait que de faibles traces de l'éruption qui en occupait une si grande étendue. La maladç avait engraissé ; son teint était excellent; la nutrition avait subi une véritable transformation. Sans tirer de ce fait unique aucune conclusion, il m'a paru assez intéressant pour être rapporté.
DU PRURIT VULYAIRE. 331
sèment de l'état aigu> des lotions avec addition de sulfate de zinc, d*alun ou de composés tanniques.
Chez les femmes enceintes, le piiirit persiste quelquefois jusqu'après llaccouchement. Les cataplasmes faits avec de la fécule de riz et de Tinfusion d aconit^ recouverts de taffetas gommé, m'ont réussi dans un cas où tous les autres topiques avaient échoué. M. le professeur Hardy emploie souvent avec succès dans l'eczéma de simples applications de toiles enduites de caoutchouc. J'ai eu à me féliciter d'avoir suivi son exemple, mais je n'ai pas encore tenté ce moyen dans l'eczéma vulvaire.
Dans tous les cas^ c'est par l'action combiiu^e des topiques et des modificateurs généraux qu'on peut arriver à la guérison ; les récidives sont très-fréquentes, et c'est par l'observance persévérante des préceptes de ITiygiène qu'on peut espérer de les prévenir.
Vigo, dans son Traité de chirurgie^ s'est occupé du prurit vulvaire, et il préconise dans cette affection les topiques suivants :
i"" Faire des onctions sur les parties prurigineuses avec la mixture :
Haile de roies ) ^ . «.
> aa 5 g = 62 grammes.
OngueDt popuiéinn t
Suc de plantain 3 vi £= 26 —
Vinaigre roMt. ) ». o
° > aa 3n =: aa 8 —
Ym de grenade )
Litharge d'argent )
Céruse 3P = 16 —
Tuthie 5 Hj = 12 —
2* Si ce moyen ne sufBsait pas, il faisait des embrocations sur la partie malade avec le collyre :
Eau de plantaia • . .- . ) .. « ^^^ ««.««.««a
J aa hb. p «= 2oO grammes.
Eau de roses, )
Vin de grenades ) ^o ..
« . > aa 5 p = aa 16 —
Suc de limons ) ^
Suc de joubarbe 3i = 40 —
Suf. albi sine opio 5v = 160 —
Dans une affection aussi pénible et aussi rebelle, capricieuse dans sa résistance, dont les indications peuvent varier, suivant l'état constitutionnel, suivant les caractères et le mode de la lésion locale, suivant les complications qui l'accompagnent, il faut enregistrer avec soin tous les moyens qui ont réussi.
M. Delioux de Savignac m'a dit avoir obtenu dans beaucoup de cas d'excellents résultats de lotions faites avec de Tinfusion de mauve additionnée de borax et d'eau de laurier-cerise. Il supposait que dans ce mélange il se formait du cyanure de soude ; comme dans la lotion que j'ai indiquée, il y a très-probablement production de cyanure de mercure ; je me propose d'essayer directement, à Toccasion, ces deux substances en les dosant avec la prudence qu'exigent des agents aussi actifs. En attendant, j'ai expérimenté plusieurs fois dans sa formule originale le topique de M. Delioux de Savignac; si comme tous les autres moyens dont j'ai parlé il a plusieurs fois échoué, je lui dois un succès remarquable que je crois devoir raconter en quelques mots.
Obs. IV. — Une jeune femme, douée en apparence d'une forte et magnifique constitution, mais de race arthritique, avait eu depuis son enfance^ et à plusieurs reprises, des manifestations herpétiformes, acné, angine granuleuse, pityriasis capitis, eczëma sous les aisselles; elle devint enceinte pour la seconde fois en 1869, après avoir été éprouvée par des fatigues et des émotions prolongées. Pendant cette grossesse, elle fut atteinte d'un prurit vulvaire tellement atroce, qu'elle perdit le sommeil, l'appétit, les forces, et que la nutrition ne tarda pas à s'altérer. En même temps, des troubles nerveux hystéri formes vinrent compliquer ces désordres fonctionnels. Son énergie morale, habituellement vaillante, fut ébranlée, et elle tomba dans la tristesse et l'abattement. Cette dame n'habitait pas Paris ; comme je dirigeais sa santé depuis très-longtemps, elle m'écrivit pour me confier ses souffrances, que rien jusque-là n'avait pu adoucir, et ni'exprimer son profond découragement. Je lui prescrivis : 1® de cesser remploi des préparations ferrugineuses qu'on lui avait conseillé pour combattre une disposition anémique que la grossesse avait développée. 2° De prendre pendant la nuit 20 à ^0 gouttes d'alcoolature d'aconit et le double d'eau de laujier-cerise pour combattre l'excitation neiTeuse et favoriser le sommeil. On ne pouvait tenter les opiacés qu'elle n'avait jamais pu supporter. 3° Elle dut appliquer sur la vulve deux fois par jour le glycérolé suivant étendu sur de l'ouate :
Glycérolé d'amidon fait avec de la glycérine anglaise neutre. àO grammes. Calomel à la Tapeur là 2 —
4® Après quelques jours de l'emploi de ce topique, s'il n'amenait pas un résultat complet, j'indiquai des lotions répétées plusieurs fois par jour avec la mixture :
Infusion de mauves 1 litre.
Eau de laurier-cerise filtrée 50 grammes.
Sous-borate de soude 10 —
DU PRURIT VULVAIRK. 333
Dans FinteryaUe, elle devait saupoudrer les parties malades avec les poudres :
Poudre de lycopode 30 grammes.
SouB-nitrtte de bismuth 10 —
Racine de belladone 2 —
Je laisserai la malade raconter elle-même le résultat du traitement. La vivacité pittoresque de ses expressions fera mieux sentir combien ses souffrances étaient cruelles et combien le succès a été complet. Voici, après deux ou trois semaines de ce traitement^ la lettre qu'elle m'écrivit :
«... Vous m'avez soulagée! Je suis dans le paradis, grâce à Teau de » laurier-cerise mêlée de mauves et de borax 1 Après les lotions, je mets » un linge entre les parties, saupoudre de poudre de lycopode, bella- » done, etc., et je suis toute soulagée. La démangeaison, la cuisson ont » disparu entièrement. A la suite de cette ponounade au calomel, qui m'avait » produit l'effet d'un cautère et m'a occasionné de violentes brûlures, j'ai »> perdu tant d'eau que les lèvres ont désenflé totalement A présent, je » me sens brave pour accoucher. Je prends tous les soirs votre potion et » elle me fait dormir. »
La modification produite par le glycérolé de calomel n'a peut-être pas été inutile, mais j'attribue à la lotion boralée, et je renvoie par conséquent à M. Delioux de Savignac la meilleure part du succès et des remerciments qu'il m'a valus.
SVB li'ACTIOIV DES BBOMCBES
DANS LES AFFECnORS PRURIGINEUSES (1)
Sommaire, — Application topique des bromures.
Ois. l. — Pityriftiis eapitis. — PruHt ▼ulTure. — MBnifettatioin arthritiques diverMS. — Heureux et prompts effet» de l'emploi du bromure de potanum intw et extra. — Formules et prescription
Obs. II. — Dermatose prurigineuse chez un Yicillard, traitée aTec iuccès par la pommade au bromure de potassium.
Obs. IU. — Manifestations cutanées de l'faerpétisme. — Prurit intense apaisé par Tapplication de topiques bromures. — Vomissements arrêtés par Templâtre belladone.
Messieurs,
L'action des bromures sur le système nerveux est une des plus précieuses découvertes de la thérapeutique moderne; cette donnée physiologique est devenue le point de départ d'applications importantes qui chaque jour se multiplient par Texpérimentation clinique. Je me propose de vous entretenir des résultats que j'ai obtenus de leur application topique dans les affections prurigineuses des téguments externes et internes. J'ignore si d'autres médecins les ont préconisés dans ces circonstances. J'ai interrogé à cet égard M. Hardy, et l'honorable médecin de l'hôpital Saint-Louis m'a dit qu'il n'en avait pas connaissance. Cette indication ressort d'ailleurs si naturellement des effets connus du bromure, qu'elle a dû très-probablement se présenter à d'autres qu'à moi.
J'ai soigné, il y a huit ou dix ans, une jeune hystérique tourmentée par un prurit vulvaire insupportable, apaisé rapidement par l'application d'une pommade bromurée.
(1) Mémoire lu à la Société de thérapeutique, et publié dans la Gazette médicale de Paris, 1872.
