DE LA DOCTRINE THÉRAPEUTIQUE

La thérapeutique (de Ocponrcuc*, je soigne) est Tart de soigner les mahdes, de les diriger à travers les phase? de la maladie vers la solution la meilleure possible ; de les conduire à la guérison, si on peut l'obtenir, tout au moins d'adoucir leurs soufirances et de prolonger la lutte. Tel est évidemment le but final de toutes nos études ; toutes les autres branches des sciences médicales n'en sont que l'introduction et comme le préambule. Si nous apprenons à connaître l'homme dans sa structure organique, dans son évolution, dans ses rapports avec le monde extérieur, dans ses modalités physiologiques et pathologiques, c'est pour arriver à le soigner quand il est malade. Voilà notre mission, qu'un vain intérêt de curiosité scientifique ne doit jamais nous faire perdre de vue. Prétendre, comme on l'a fait, que la médecine n'est qu'une branche de l'histoire tiaturelle, c'est la rabaisser, c'est en méconnaître la destination. La science est le moyen, l'art est le but.

Je ne comprends pas davantage cette antithèse, cette opposition qu'on a quelquefois établie entre l'art et la science. Il n'y a entre ces deux termes aucune opposition véritable : la science de l'homme malade ne trouve sa signification et sa dignité que dans Varl de guérir. Quelle science vide et stérile, en effet, que celle qui se contenterait d'enregistrer et de classer les faits pathologiques sans en tirer aucune application au soulagement de rbomme souffrant, et qui ferait collection des misères humaines,

INTRODCCTIOX. IS

comme on fait collection de plantes et d'insectes I D'une auti*e part, l*art n'est point un aveugle empirisme, un produit spontané de l'imagination mise enjeu par une sorte d'illumination, c'est l'application au traitement des malades de toutes les connaissances qu'on a pu acquérir sur l'bonmie et sur le monde au sein duquel il est placé. C'est ainsi que l'art s'appuie sur la science qu'il ennoblit.

Cette solidarité entre l'art et la science n'est pas un fait qui appartienne exclusivement à la médecine. Dans tous les arts, il y a une pailie dogmatique et une partie technique. Le peintre, par exemple, ne doit-il pas connaître la science de la perspective, celle du clair-obscur ? Ne doiUril pas avoir étudié le jeu des organes locomoteurs et des attitudes, les proportions et les rapports hannoniques des différentes parties du corps humain, les changements que les passions impriment sur le miroir mobile de la physionomie ? Sans doute, le grand artiste seul peut mettre en œuvre toutes ces données pour réaliser autant que possible l'idéal qu'il entrevoit ; mais nul ne mérite le nom d'artiste s'il ne possède toutes ces connaissances.

Ainsi donc, je le répète, sans rai*t, la connaissance de l'homme malade n'est que le vain objet d'une ciu*iosité stérile ; sans la science, l'art est impossible, car je ne puis donner ce nom aux grossiers tâtonnements de l'empirisme.

La clinique n'a pas pour objet l'enseignement de la science médicale; c'est sur le terrain de l'art qu'elle doit nous conduire. Il nous faut donc étudier d'abord quels sont les principes fondamentaux, essentiels, qui doivent diriger dans la pratique de l'art et qui en éclairent les voies. Je me contenterai de les énoncer sans entrer dans toutes les discussions qu'ils soulèvent, mais qui déborderaient le cadre dans lequel je veux me renfermer.

Le principe fondamental de toute physiologie comme de toute médecine est celui-ci : la vie est la manifestation d'une force distincte des forces physico-chimiques, et à laquelle ces dernières sont harmoniquement subordonnées dans l'organisme vivant.

Toute fon^e a ses lois et son but iinal ; le but final de la vie, c'est la conservation de l'individu et de l'espèce, ou de l'espèce par l'individu ; tous les actes organiques (je ne parle pas des actes intellectuels et moraux, dont la destination est placée au-dessus du monde de l'espace), tous les actes organiques, dis-je, convergent vers ce double but : la réalisation par. évolution et par nutrition d'un type qui se perpétue à travers les changements incessants des éléments matériels qui le constituent.

Ift CLINIQUE MÉDICALE.

par le renouvellement des parties intêgi'antes dans l'individuel des individus dans l'espèce.

Cette conservation du tj-pe organique s'accomplit à l'aide de deux grands actes :

!• Organisation ou production de matière organique destinée à former ou à réparer les instruments de la vie ;

2" Élimination des matériaux que la vie a usés, et qui sont devenus impropres à lui servir d'instruments.

Ce double mouvement distingue et sépare profondément les êtres organisés du monde inoi*ganîque. Dans ce dernier, la persistance des individus dépend de la persistance de leurs éléments constituants. Ce double mouvement repn'îsente et résume toute la vie organique.

L'acte d'organisation dont je viens de parler, et dans- Tintimité duquel il ne nous est pas donné de pénétrer, présente un caractère essentiel, qui doit arrêter notre attention ; il traverse des phases successives de formation, de développement, de maturité et de déchéance, série d'évolutions que nous retrouvons dans tous les éléments constituants de l'organisme et dans tous les agrégats organisés. Tous ont une durée limitée dans le temps, et tous parcourent des périodes déterminées entre ces deux extrêmes, la naissance et la mort. Depuis la cellule primordiale jusqu'à ces grandes agglomérations sociales qui font les nations, tout ce qui vit subit cette loi.

Si le but final de la vie est la conservation de l'organisme pendant un temps limité, la force vitale doit toujours manifester avec plus ou moins d'énergie sa tendance vers ce but, à travers tous les obstacles qui souvent en troublent l'action ; c'est ce qui se révèle à nous dans la maladie : comme toute force, la forc^ vitale tend vers son but final par des efforts incessants, et quand je dis tend, je ne prends pas ce mot dans le sens de Yécole stahlienne, et je n'attribue pas à cette force l'intelligence et la conscience de ses actes, pas plus que je n'en suppose dans l'agrégat inorganique qui obéit aux lois de la pesanteur. Elle y tend parce que c'est une loi de sa nature, et si une autre force s'oppose à cette tendance, l'entraîne hors de sa direction normale, il y a conflit, lutte, et alors peut naître la maladie. Je dis que la maladie peut nattre, car toute lutte n'est pas la maladie, mais dans la maladie il y a toujours lutte entre la force vitale qui tend vers son but et l'obstacle (jui trouble ses actes.

De cette lutte résulte alors une manière d'être nouvelle, une modalité passagère ou persistante de la vie. Cette modalité parcourra toutes les phases qui, comme nous l'avons dit, caractérisent les actes vitaux : on

LVTIlODtCTIoX. 15

la voit nattre, se développer, arriver à son apogée, pour (iécixjître ensuite, si l'organisme doit sortir triomphant de la lutte, ou bien aboutir à des troubles incompatibles avec la vie qui amènent sa destruction, ou bien encore rester stationnaire, constituer une sorte d'équilibre instable, incomplet, qui n'est pas la santé absolue, sans être la maladie active, menaçante. En réunissant toutes ces données, nous avons la notion complète de la maladie.

Arrétons-ndus un moment sur une des conséquences des principes que je viens d'exposer : si la force vitale conserve au milieu des troubles morbides une tendance incessante vers son but final, c'est elle qui guérit; io?u9:ç carpct. Vérité si simple, qu'il semble presque inutile de la rappeler, mais si importante en même temps, qu'elle est le fondement de la thérapeutique, et que le médecin ne doit jamais la perdre de vue.

Si la nature ne guérit pas toujours, toujours au moins elle tend vers la guérison ; elle cherche à réaliser sa destination, qui est la conservation de l'organisme pendant un temps limité, ou, en d'autres termes, elle résiste à la destruction, elle lutte, à moins qu'elle ne soit foudroyée par la violence de l'affection, qu'elle ne soit condamnée à l'impuissance par des lésions très-graves et très-étendues d'organes indispensables à son action. Ainsi, qu'un vaste épanchement hémorrhagique laboure au loin les centres nerveux, si surtout il atteint cette partie que Lorry et après lui M. Flourens ont désignée sous le nom de nœud vital, la mort oeu survenir très-rapidement, sans phénomènes réactionnels.

Pour mieux faire comprendre cette intervention nécessaire de la nature dans l'acte de la guérison, prenons quelques exemples simples où l'œil puisse suivre en quelque sorte le procédé vital ; supposons une lésion traumatique de la peau : les partitMs sous-jacentes privées de leur enveloppe protectrice, les extrémités neiTeuses et vasculaires interrompues subissent une incitation anomale ; elles vont accomplir des actes nouveaux, elles réagissent (le mot est consacré par l'usage). De cette réaction sort un produit nouveau qui va réparer autant que possible la perte de substance, et placer les organes dénudés dans des conditions qui permettent le rétablissement de leurs fonctions.

Cette réaction n'est pas renfennée dans les limites de l'organe lésé; elle retentit dans tout l'organisme. Tout se tient dans l'être vivant, et, suivant la remarque de Bordeu, si hm\ développée par M. Pidoux, si chaque grande fonction a son foyer dans un appareil organique déterminé qui lui sert d'instrument, d'organe exécutif, elle a ses racines dans l'économie tout entière. De même, dans les fonctions accidentelles, l'or-

16 CLtiriQtrS MÉDICALE.

ganisme entier entre eh Oictiofii, el si la plaie est étendue, la fièvre qui

s'allume témoigne de ce cùnmism.

Dans le cas que nous avons choisi, l'action médicatrice de la nature n*est niée par personne ; mais, dira-t-on,' où la trouverons-nous dans ces maladies qui marchent presque inévitablement vers une terminaison fatale, comme le cancer et le tubercule ?

Dans la tuberculisation, ne voyons-nous pas tous les jours le produit morbide éliminé au dehors après s'être ramolli, d'autres fois se transformer en une masse crétacée, se momifier en quelque sorte, et devenir inoffensif pour les tissus qui l'envinmnent? Dans quelques cas, un kyste isolant l'entoure et tend à le sépamr de ces tissus. Alors, si la cause pathogénique suspend son action, le malade peut revenir à une santé plus ou moins complète, suivant que cette action aura été plus ou moins profonde, plus ou moins étendue. Dans beaucoup de cas, ce ne sera qu'une trêve; mais cette trêve, qui permet souvent l'heureuse intervention de notre art pour en prolonger la durée, est due aux efforts conservateurs de la nature, et témoigne de sa tendance vers la guérison.

Bien plus rarement on a vu des tumeurs cancéreuses tomber en gangrène, et leur entière élimination faire place à un travail réparateur qui abçutit à une cicatrice, et amène une guérison définitive. Dans tous les cas, si la nature ne guérit pas, elle réagit; si elle ne triomphe pas, elle lutte. L'observation de cette lutte avait conduit un des chirurgiens ies plus distingués de notre époque, mon illustre et regrettable ami, Bonnet (de Lyon) à conseiller une médication générale tonique après l'ablation des tumeurs cancéreuses; il espérait diminuer ainsi les chances de récidive, et armer en quelque sorte l'organisme contre les nouvelles attaques de son redoutable ennemi.

Ainsi donc, la guérison doit être attribuée à la nature, suivant Vex^ pression hippocratique, et elle est une manifestation d'une des lois essentielles de la vie, de cette loi qui fait que l'organisme conserve et reproduit son type fondamental à travers les changements continuels de ses éléments. Mais comment s'accomplit cette guérison? que se passet~il dans l'organisme quand elle a lieu? Nous allons voir qu'elle peut être expliquée, au moins dans un très-grand nombre de cas, par ces deux grands procédés qui représentent le mouvement régulier de la vie : l'organisation et l'élimination.

S'il est incontestable que tout phénomène matériel se traduit en mouvement, tout acte morbide doit aboutir à un mouvement anomal des éléments du corps vivant. Ce mouvement anomal devient, le plus sou-

DU PHLEGMON PAROTIDIEN. 17

intense accompagna cette localisation rare de la vaiiole et fut efficacement combattue par des cautérisations des bords palpëbraux et des injections, répdtëes toutes les deux ou trois heures, d'une solution trcs-faible d'azotate d'argent.

Sur le déclin de l'éruption, une exacerbation de la fièvre fut le signal de l'explosion d'une bronchite intense avec une congestion pulmonaire, qui n'alla pas cependant jusqu'à la pneumonie.

Le malade avait traversé toutes les phases dangereuses et semblait toucher à la convalescence, quand il sentit une douleur dans l'oreille et dans la région parotidienne gauche ; la fièvre se ralluma, les douleurs augmentèrent, accompagnées d'un gonflement très-considérable, et j'acquis bientôt la conviction qu'un travail phlegmoneux s'accomplissait, non pas dans le tissu connectif comme cela a lieu habituellement après la variole, mais i(u'il avait son foyer dans la lande parotidienne.

Au bout de quatre jours, du pus s'écoula par l'oreille. Comme la tension était médiocre malgré le volume des parties malades et comme la douleur avait diminué, je me contentai d'appliquer des cataplasmes et de faire injecter dans l'oreille, plusieurs fois par jour, une solution de permanganate de potasse.

Cependant, au bout de trois ou quatre jours, la tuméfaction ne diminuant pas, le malade soufi'rant toujours, je me décidai à faire une incision parallèle à la branche de la mâchoire, sur la partie inférieure de la région parotidienne. Je donnai à l'incision une étendue de 5 centimètres environ, et l'infiltration séro-plastique du tissu cellulaire sous-cutané était telle, que je dus enfoncer le bistouri à plusieurs centimètres de profondeur avant d'arriver à l'aponévrose, que je me contentai d'érailler avec le bout de la sonde, n'osant pas agira cette profondeur avec le bistouri. Je fis placer une mèche entre les lèvres de la plaie, espérant que^ n'étant plus soutenue par les téguments, l'aponévrose amincie céderait à la pression du pus.

Deux joui*s après, en efi'et, le pus coulait en masse par la plaie, il sortait encore par l'oreille ; mais au bout de quelques jours, cet écoulement se tarit, la plaie de l'incision se détergea, les bords s'afiaissèrent rapidement ; quinze jours après, la cicatrisation était à peu près complète et le malade entrait en convalescence.

Dans la première observation, nous voyons une malade qui a eu successivement une pneumonie des plus gmves, et qui semblait arrivée au troisième degré; un phlegmon parotidien, une gaslro-enlérite, une conjonctivite, un énsipèlc ; la multiplicité même de ces actes morbides indique combien Torganisme était profondément troublé, et justifie l'opinion que nous avons émise sur Tétiologie du phlegmon parotidien, en disant qu'il accusait toujours un désordre

fiUDIBAU DE MUSSY. — Clin. m<d. II.— 2

sérieux dans récoiiomie. On n'est pas en droit de regarder ici la parotide comme critique ; car elle ne s'est développée que plusieurs jours après que la tendance vers la guérison de la pneumonie s'était franchement décidée ; elle semble môme avoir retardé la résolution, et, pour ma part, je n ai pas vu de phlegmon parotidien qu'on pût appeler critique. L'amélioration de la santé générale observée chez mon quatrième malade me paraît pouvoir être imputée au régime qu'il suivit après la maladie. Dans ma troisième observation, une tuberculisation pulmonaire débute ou au moins se prépare pendant la durée de la suppuration parotidienne.

L'incision an'êtée à l'aponévrose a suffi, dans deux cas, pour faire cesser les douleurs et apaiser les accidents locaux ; si l'on peut lui reprocher d'avoir permis une fusée vers l'oreille, nous nous rappellerons que chez notre quatrième malade, opérée par M. Richet, avec débridement de l'aponévrose et déchirement des acini, cette fusée n'en a pas moins eu lieu. Chez ma deuxième malade, j'ai débridé l'aponévrose, et je crois qu'il faut le faire toutes les fois que l'épaisseur extrême des parties molles n'y met pas obstacle ou ne la rend pas périlleuse pour des mains peu expérimentées. Je ferai remarquer aussi que vingt-quatre à quarante-huit heures après l'incisioD, dans les deux cas où j'ai pratiqué ce débridement partiel, le pus s'est écoulé librement par la plaie. «

ou illÊTÉOBISIIE £T BE liA TYMPAU'ITC: (1)

'Sommaire. — Définition de la tympanitc. — Ses deui principales conditions pathogéniques :

1® Lésion mécanique derintestin;

2* AfTaiblissement de la contractilité intestinale.

États morbides dans lesquels se montre la tympanite.

Traitement de la pbysogastric : aromatiques, amers, absorbants, etc.

Traitement du météorisme de la fièvre typhoïde.

Les purgatifs sont contre-indiqués dans la tympanite consécutive à une phlegmasie péritoncalc. Examen de cette médication dans les autres formes de tympanite. — *- Traitement de la tympanite hystérique. (Méthode de Rccamier.)

Traitement des tympanites de cause mécanique.

Ponction intestinale.

Recherches de l'autenr sur la condition mécanique qui retient les gaz emprisonnés dans les anses intestinales.

Expériences. — Théorie de l'auteur.

De la tympanite stomncala. — Ses caractères. — Son traitement. — Méthode •nouvelle des docteurs Wyman et Kussmaul.

Messieurs ,

Le météorisme est la distension exagérée de 1 abdomen par des ga^ Portée à un degré extrême, elle prend le nom de tympanite. On a admis une tympanite péritonéale due à Taccumulation de gaz dans la cavité •du péritoine ; mais en dehors des perforations, cette tympanite est tellement rare que quelques médecins en ont contesté Texistence. Nous ne ♦ nous occuperons ici que de la tympanite gastro-intestinale. Quand par le développement qu'elle a acquis elle met obstacle aux mouvements du diaphragme en même temps qu'elle cause un trouble considérable de la circulation intra-abdominale, elle constitue un danger sérieux et réclame l'intervention active de lart. iMais pour en déterminer les indi- <^tions thérapeutiques, il faut en connaître les conditions pathogéni*ques. Elles se résument en deux principales : dans certains cas, la tyin-

(i) Leçon faite à THoiel-Dieu, en 1869.

panite reconnaît pour cause un obstacle au cours des matières contenues dans le tube digestif. Cet obstacle peut être purement mécanique comme celui qui résulte de l'étranglement de l'intestin par une bride, par un anneau aponé\Totique, ou de son obstruction soit par des fèces accumulées, soit par des corps étrangers ; il peut aussi être le résultat d'une altération organique, d'une tumeur, d'un rétrécissement, etc.

Quand la distension de l'intestin par des gaz, que nous désignerons sous le nom de pht/sogastrie (1), ne dépend pas d'une lésion mécanique de l'intestin, elle parait le plus souvent liée à un affaiblissement de la conlractililé intestinale, à une sorte de paralysie du grand sympathique (2). Il y a en effet une remarquable connexité entre ces deux faits : la diminution de la contraclilité du tube digestif et le développement du gaz dans sa cavité ; à mesure que la tension de ses parois tend à diminuer par Takinésie de ses fibres musculaires, le développement des gaz qui les distendent la remontent et l'exagèrent.

Cette parésie intestinale peut dépendre de l'inflammation des tuniques de l'intestin et surtout de la séreuse qui le recouvre : le météorisme est un des symptômes les plus constants de la péritonite. La phlogose du péritoine immobilise et paralyse les libres musculaires sous -jacenles.

Tous les états morbides qui exercent une action débilitante sur l'inneiTation abdominale peuvent produire la physenterie : ainsi la fièvn^ typhoïde est accompagnée d'un météorisme d'autant plus prononcé (jue les forces sont plus déprimées.

Le météorisme est un des symptômes de la forme adynamique, onpom*rait dire de Vadj/namie, car on l'observe dans le plus grand nombre des maladies qui présentent ce caractère, et en particulier dans les états puerpéraux et sepliques. Dans les pneumonies typhoïdes, dans les calaiThes suffocants, la physogastrie me parait exprimer un trouble plus direct de l'innervation du système nerveux ganglionnaire et peut-être du pneumogastrique.

La coïncidence fréquente du météorisme et des affections dyspnéiques, signalée par Graves, serait un argument en faveur de cette hypothèse.

C'est encore par anervie que la physogastrie se développe dans l'hy-

(1) De fuoa vent, ci fOLç-rn^ ventre, comme on dit physométric, emphysème ; ce mot exprime l'existence anomale de gaz dans le tube digestif dont les termes météorisme et tytnpanite indiquent des degrés diiïércnts.

(2) Je me place ici au point de vue de la dnctriue physiologique généralement admise, et que je crois être l'expression de la vérité ; car, d'après les idées de M. Rouget sur la contraction musculaire, il faudrait donner aux faits une tout autre interprétation.

DU MÉTÉORISME ET DE LV TYMPANITE. 21

pochondrie et dans rhyslério. La tympanilc peut dans celle dernière affection acquérir un développement tel que les malades soient menaa'îs d'asphyxie. On peut expliquer, je crois, de la même manière le météorisme qui accompagne la congestion menstruelle, et un grand nombre de congestions utérines, celui qui se développe parfois après la ménopause et celui qui se montre souvent au début de la grossesse qui se prolonge parfois pendant plusieurs mois et qui peut par son développement et par sa durée masquer 1 état de Tutérus en rendant la palpalion très-difficile.

La pneumatose intestinale ou la physogastrie peut encore se montrer dans la paralysie complète des muscles abdominaux, telle qu'on l'observe à la suite des lésions de la moelle épinière. Il n*est pas rare d'obsener une tympanite excessive avec refoulement du cœur et des poumons, immédiatement après la fracture d'une vertèbre occasionnant la compression ou l'écrasement de l'axe spinal.

Quel traiteçient convient-il d'opposer à la physogastrie?

Souvent elle est peu accentuée ; elle se montre sous forme d'un léger météorisme ou d'un simple ballonnement dont l'estomac est le siège principal et qui se développe surtout après les repas, conséquence d'une fermentation irrégulière des matières alimentaires. Dans ce cas, on s'adressera aux modificateurs de l'action gastrique; on prescrira les amers et surtout les amers aromatiques comme la camomille, la menthe, la feuille d'oranger, l'écorce d'oranges amères, la germandréebu les substances franchement aromatiques et doucement stimulantes, comme l'anis, la menthe, la cannelle, les stimulants névrosthéniques comme la noix vomique, la fève de Saint-Ignace. On administrera ces médicaments sous forme d'infusés, de macérés, de teintures ou de poudres. On y joindra les substances dites absorbantes qui, outre les propriétés physico-chimiques qu'on leur suppose, modifient probablement l'action de la muqueuse gastro-intestinale. Ainsi on combinera souvent avec avantage le charbon de bois blanc, la magnésie, la craie, le sous-nitrate de bismuth, le bicarbonate sodique avec les amers et les aromatiques (1). La pepsine, la pancréatine, les eaux digcstives seront encore dans ce cas employées avec avantage, et en réglant le régime on en excluera les substances qui sont d'une digestion difficile et celles qui comme les farineux paraissent favoriser le développement des gaz.

(1) Dans les cas de dyspepsie flatulente,je prescris souvent avant les repas un petit verre d'infusé de camomille ou de germandrée, ou du mélange de deux parties de Colombo et d'une partie d'écorces d'oranges amères; je fais igoutcr à ces infusés

Ces moyens seront encore conseillés à titre de traitement préventif dans les cas où le malade est sujet à des crises aiguës de douleurs abdominales avec distension de Teslomac ou des intestins par des gaz. Pendant ces accès, on prescrira Télher sulfurique, l'essence de menthe, les infusés aromatiques, Tammoniaquo à petites doses à Tîntérieur, en même temps qu'on fera sur la poau des applications chaudes ou calmantes.

Dans le méléorisme de la fièvre typhoïde, j'ai plusieurs fois donné avec avantage le charbon, la craie et le bismuth qui, outre leurs propriétés absorbantes, ont l'avantage d'exercer une action désinfectante sur les gaz et les matières de l'intestin ; et je prescris en même temps des fomentations sur le ventre avec des infusions aromatiques, du vin aromatique ou de l'alcool camphré. Je fais prendre en boisson de l'infusé de semences d'angélique édulcoré avec du sirop d'écorces d'oranges amères et additionné de teinture de cannelle.

Les purgatifs ont été préconisés par quelques médecins d'une manière banale dans presque toutes les formes de tympanite. Ils y sont trèsrarement utiles ; dans le cas où la tympanite est consécutive à une phlegmasie intestinale ils sont ordinairement contre-indiqués. Dans la péritonite ils sont presque toujours dangereux : les mouvements intestinaux qu'ils provoquent, peut-être même la stimulation qu'ils exercent sur la muqueuse dige§tive, peuvent surexciter la phlegmasie péritonéale. S'il y a de la constipation, je me suis quelquefois bien trouvé de suppositoires avec*, 2 irrammes de beurre de cacao et 2 centigrammes d'extrait de belladone. J'ai prescrit également à l'intérieur, dans ce cas, des pilules de 1 centigramme d'extrait de belladone, dans la double intention de modérer les douleurs et de favoriser les évacuations.

Quand par sa résistance et par sa durée la constipation offre des inconvénients sérieux, on essayera des demi-lavements, avec un décodé de graine de lin ou de guimauve, additionné de laiton de glycérine;

t{ h 9 gouttes de teinture amère de Bcaumë, et je fais prendre en même temps Wk. paquet des poudres,

Charbon de bois blanc 0^50 à 1 gmmme.

Magnésie \

Croie précipitée. / aa 0,25 ou 0,50 —

Bicarbonate de soude j

S'il y a tendance h la diarrhée^ je remplace la magnésie par le sons-nitrate de bismuth. Souvent aussi, au lieu des gouttes de Beaumé, j'ajoute, à chaque paquet de poudres^ 3 à 5 centigrammes de poudre de noix vomique.

DU MÉTÉORISME £T DE LA TYMPANITE. 23

on les injectera doucement et lentement pour éviter tout choc et tout ébranlement ; et s'ils restent inefficaces, si l'indication de provoquer des évacuations est incontestable, je préfère en général aux autres laxatifs le calomei associé à de petites doses d'extrait de belladone, 0,10 du premier pour 0,01 du second, dont on pourra répéter ladministration deux à trois fois dans les vingt-quatre heures.

Le sel hydrargyrique, outre ses propriétés évacuantes, paraît avoir une action antiphlogistique qui le fait prescrire à doses fractionnées dans un grand nombre d'inflammations et dans celles des membranes séreuses en particulier.

J'insiste sur la réserve avec laquelle il faut employer les purgatifs dans la péritonite : l'immobilité de l'intestin est dans beaucoup de cas, en même temps qu'un eflct de la maladie, une condition de la guérison. Une suspension des évacuations pendant plusieurs jours peut être alors un bienfait, et c'est seulement après l'apaisement des douleurs aiguës et des phénomènes réactionnels qu'il est prudent de tenter l'emploi des laxatifs.

Dans les autres formes de tympanite, les purgatifs sont rarement efficaces. Quand la physogastrie parait due à un appauvrissement de Tinnervation, comme dans le méléorisme de la lièvre typhoïde, les purgagatifs en stimulant passagèrement la contractilité de l'intestin entraînent une dépense d'influx nerveux qui en augmente l'épuisement ; et presque toujours on voit le météorisme s'accroître après leur emploi. Dans le météorisme hystérique où l'action nerveuse est plutôt suspendue qu'épuisée, quand avec l'accumulation gazeuse il y a, comme cela est si habituel, de la constipation, les purgatifs semblent indiqués. Il ne parait pas irrationnel d'espérer que Ja contractilité intestinale pourra se réveiller sous cette incitation ; cependant je les ai vus souvejit échouer dans ce cas, alors que des modificateurs de l'innervation , la belladone, la noix vomique, l'électricité, le massage, l'hydrothérapie, parfois de simples impressions morales, comme j'en ai cité ailleurs un exemple, pourront ramener l'innervation dans ses voies normales et restituer à l'intestin sa puissance contractile.

Récamier racontait l'histoire un peu burlesque d'une dame hystérique, affectée de tympanite, qu'il avait guérie par un procédé excentrique : après l'avoir fait étendre par terre, il ordonna à une grosse servante de venir s'asseoir sur le ventre de sa maîtresse et d'y exécuter, en se relevant et se rasseyant alternativement, des mouvements compressifs rhythmés, qui eurent, assurait-il, un plein succès.

En dégageant cette prescription de la forme fantaisiste que lui avait donnée ce maître éminent, esprit éminemment inventif, d'une originalité féconde (1), mais parfois un peu bizarre, nous voyons là un massage dont le procédé, que nous ne recommandons pas d'ailleurs à votre imitation, par cela même qu'il était étrange, pouvait agir sur l'imagination de la malade, et à ce titre même devenir plus efficace.

Quand tous ces moyens ont échoué, quand les malades sont menacés d'asphyxie, la ponction avec un trocart capillaire, suivie ou non d'une aspiration prudemment ménagée, deviendra parfois une précieuse ressource. Si Ton acquiert par la palpation et par la percussion la conviction que le côlon ascendant est distendu par des gaz, c'est sur lui (ju'on devra diriger la première ponction. Ses dimensions considérables permettent d'espérer une déplétion plus efficace que si l'on ponctionnait une des anses de l'intestin grêle ; l'aflaissement de celui-ci pourrait faire* dans l'abdomen un vide insuffisant pour que les anses voisines aient la liberté de se redresser et de se vider à leur tour. On répétera cette ponction, en général inoffensive, si elle ne donne pas d'emblée le résultat désiré.

Dans les tympanites de cause mécanique, comme les étranglements internes et les invaginations intestinales, les ponctions doivent autant que possible être pratiquées au-dessus de l'obstacle ; elles peuvent favoriser le dégagement de l'intestin en faisant cesser cette pression autoclave qui empêche la portion étranglée ou invaginée de reprendre sa position nonnale.

II y a, en effet, dans les conditions mécaniques de la tympanite un problème qui mérite de fixer l'attention et dont je crois avoir donné la solution. Comment, sous la pression due à la contraction active ou même à l'élasticité des parois abdominales, les gaz ne s'échappent-ils point par les orifices naturels? comment ne s'échappent-ils pas quand on presse sur le ventre à laide des mains ou d'un bandage ? On ne peut expliquer ce phénomène par la résistance qu'opposerait la contraction des sphincters, car l'introduction d'une sonde dans le rectum ne fait pas cesser la tympanite. D'ailleurs, et c'est un argument sans réplique, la tympanite peut persister après la mort. 11 y a donc là une

(1) En renouYelant et généralisant Tusage du spéculum, tombé en désuétude, il a jeté les bases de la pathologie utérine^ et il a enrichi cette partie de la science de faits nombreux et de procédés thérapeutiques nouveaux. 11 a été^ après Currie, un des fondateurs de l'hydrothérapie scientifique. Il a inventé la méthode de traitement des collections liquides intra-abdominales, de la fissure à Tanus, du cancer du rectum, etc.

DU MKTÉORISME ET DE LA TYMPANITE. 25

condition mécanique qui retient les gaz emprisonnés dans les anses du tube digestif. Voici quelle me parait être cette condition : je crois que les anses intestinales distendues, limitées, d'une part, dans leur extension par les parois du ventre, et fixées, d'autre part, au mésentère, se plient, se coudent et se ferment par leurs plicatures, que compriment les anses voisines, et qui deviennent ainsi des espèces de soupapes autoclaves, d'autant plus exactement femiées que la distension est plus considérable. Cette distension peut appliquer, en la redressant, la fin de l'intestin grêle contre le côlon ascendant et intercepter la communication entre le jéjunum et le caîcum. Pour justifier cette manière de voir, j'ai fait les expériences suivantes (1) :

l** expérience, — Sur le cadavre d'un enfant, après avoir placé une sonde dans le rectum et plongé le corps dans une terrine pleine deau, je produisis une tympanite artificielle en insufflant de l'air par l'œsophage. Ce conduit lié, je pressai avec force sur la paroi abdominale, et pas une bulle d'air ne s'échappa par l'anus.

2* expérience. — Sur le cadavre d'un autre enfant, placé dans les mêmes conditions, on insuffla de l'air par l'œsophage, de manière à distendre faiblement l'intestin ; la pression exercée sur le ventre fit aussitôt sortir par l'anus des bulles nombreuses. On recommença l'insufflation et on la poussa aussi loin que possible ; dans ce cas, la tympanite ne fut pas modifiée par la pression, qui ne fit sortir aucun gaz par l'orifice rectal. Je disséquai alors avec soin la paroi antérieure de l'abdomen pour m'assurer de la situation des anses intestinales ; je constatai leurs plicatures, et je vis que la fin du jéjunum était comprimée contre le côlon, qui ne participait point à la distension de l'intestin grêle. Cette dernière circonstance prouvait que la communication entre les deux parties de l'intestin était inteiTompue, par la plicature de l'intestin grêle, à son abouchement dans le caecum.

Cette théorie de la tympanite permet de supposer que, dans certains cas où elle est portée à Textrême, une seule ponction puisse ne pas suffii'e pour faire sortir les gaz accumulés. Elle fait comprendre aussi ce fait chirurgical, mis en lumière par M. Maisonneuve, que, dans l'étrangle-

(i) Ces considérations sur la tympanite et ces expériences ont été publiées dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie ^ n* 31, août 1867. En 1871, cette question a- été discutée à l'Académie de médecine } Séance du 18 juillet).

26 CLINIQUE MKDICA.LE.

ment interne, Tincision d'une anse intestinale éloignée du siège de rétranglement amène souvent la réduction spontanée de celui-^i. Dans ce cas, en elTet, la distension de l'intestin par des liquides et par des gaz augmente la résistance de l'obstacle en proportion du degré de cette distension. Quand, au contraire, on a établi un anus artificiel, les anses intestinales se vident de proche en proche, leurs plicatures se redressent, le ventre s'aflaisse, et si l'obstruction n est pas insurmontable, elle cède alors plus facilement à l'elTort des contractions intestinales et des mouvements péristaltiques du tube digestif, qui peuvent s'accomplir librement.

La guérison de la lympanite suppose un procédé analogue; il faut que les contractions de l'intestin, spontanées ou sollicitées par des agents thérapeutiques, redressent ces plicatures qui font soupapes ou surmontent leur résistance pour chasser^ par les orifices naturels, les gaz qui distendent l'abdomen. Ceux-ci, dans d'autres cas, paraissent avoir été absorbés, cai* on a cité des observations de tympanites qui avaient disparu sans issue de gaz au dehors.

La distension de l'estomac par des gaz, que nous venons de montrer sous une de ses fonnes rudimentaîres, complication et étiquette de la dyspepsie llatulente, peut acquérir un développement considérable, alors surtout que l'estomac est dilaté. On observe quelquefois* cette dilatation chez les buveurs à la suite de la gastrite alcoolique, chez les gros mangeurs adonnés à des excès habituels, et plus souvent encore lorsque l'orifice pylorique ou le duodénum sont rétrécis par des dégénérescences ou des cicatrices. Dans ce cas, l'estomac élargi peut descendre jusque dans le voisinage du pubis, couvrant tous les viscères, et sa distension gazeuse peut constituer une variété de tympanite dont il est important de déterminer le siège et la condition pathogénique.

La percussion, dans ce cas, donne dans tout l'abdomen un son homolone, en général plus grave que le son intestinal, quand la tension n'est pas excessive.

Quand l'estomac contient des liquides ou après qu'on en a fait ingérer au malade, les mouvements brusques imprimés au tronc font entendre une sorte de gargouillement (bruit de succussion abdominale qui résulte de la collision des liquides et des gaz). Chomel insistait sur l'importance de ce signe. Le point où le gargouillement se fait entendre, [et c'est habituellement vers la partie inférieure de l'estomac] fournit quelques indications sur l'étendue de la dilatation. Quand l'estomac est presque vide, on peut encore en fixer la limite inférieure .en engageant

DU MÉTÉOltlSME ET DE LA TYMPANITE. 27

le malade à boire pendant qu'on applique l'oreille sur l'abdonien. On entend le liquide tomber dans la gi'ande courbure- de l'estomac. Ce mode d'exploration permet encore de distinguer la tympanite gastrique de la tympanite intestinale.

Les commémorât! fs, les habitudes de régime, la présence ou l'absence de tumeurs, la nature des vomissements, l'état constitutionnel, serviront à reconnaître les dilatations simples, et celles qui sont consécutives à une altération organique du pylore ou de l'intestin. Dans les carcinome^ gastriques ou duodénaux, il y a non-seulement du météorisme gastrique, mais des éructations bruyantes très-fréquentes, surtout après les repas, que je n'ai pas observées au même degré dans les dilatations simples qu'il m'a été dcmné d'observer. Peut-être est-ce un hasard, et je signale ce résultat de mon expérience personnelle sans lui attribuer plus d'importance qu'il n'en mérite. Dans les dilatations liées à des lésions organiques, le régime, la dièle lactée avec l'eau de chaux ou l'eau de Vichy, la viande crue pilée, la pepsine, l'abstention des farineux et des légumes, les absorbants, peuvent atténuer les inconvénients de la tympanite sans la guérir.

Dans la dilatation simple, outre ces conditions de régime et de médicamentation qui s'adressent à toutes les tympanites. les toniques, la noix vomique, l'éleclricilé, le massage, l'hydrothérapie peuvent intecvenir utilement. Mais dans ces derniers temps on a préconisé un traitement qui compte de nombreux succès. Il a été inauguré en Amérique par le docleur Wyman, et employé en Allemagne par les docteurs Reich, Bartels, Kôhler, Ziemkoa, et plus récemment encore par le docteur Kussmssen. Ce sont les injections répétées d'eau dans l'estomac, suivies de l'aspiration du liquide injecté) à l'aide d'une pompe aspirante et foulante. Sous l'influence de ce moyen on a vu la contractilité de l'i^tomac se réveiller, et l'organe revenir sur lui-même en même temps qu'il reprend son activité fonctionnelle.

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