ET SIGNES DE LA PÉRITONITE CHRONIQUE

Sommaire. — Observation clinique suivie de réflexions.

Considérations générales sur la péritonite chronique. — Symptôme delà péritonite cancéreuse. — Importance de l'engorgement ganglionnaire dans cette maladie. Lésions anatomiques.

Messieurs,

Il y a quelques semaines, je vous entretenais d'une malade offrant les signes d'une ascite et chez laquelle j'avais diagnostiqué un carcinome du péritoine.

Un nouvel incident, suiTcnu depuis notre dernière entrevue étant venu apporter des éléments nouveaux et contirinatifs de Topinion que j'avais énoncée, je veux, avant de vous en rendre compte, revenir aujourd'hui sur l'histoire de cette malade.

La malade dont je veux vous parler est âgée de cinquante-neuf ans ; sa figure est amaigrie, mais sa physionomie est pleine de vie et d'énergie ; sa poitrine, ses bras sont également profondément émaciés, les côtes dessinent leur relief sous la peau du thorax ; et puis, par un contraste saisissant, la moitié inférieure du corps présente an développement considérable ; le ventre est surtout énorme, projeté en avant, presque conique : les jambes et les cuisses sont œdématiées sans avoir des dimensions proportionnées à celles du ventre. Cette femme nous raconte qu'elle a toujours joui, jusqu'à la maladie actuelle, d'une excellente santé. Son père parait avoir succombé à une maladie accidentelle ; sa mère est morte hémiplégique. Sans commettre d'excès d'aucun genre, elle avait l'habitude de se préparer le matin aux travaux de la journée, en avalant un petit verre de liqueur.

(1) Leçon publiée dans la Gazette des hôpitaux^ n*» 30 et 31, août 1867.

Elle a perdu ses règles à quarante -quatre ans. Il y a quatre ans, environ, onze ans par conséquent après la ménopause, elle fut prise, sans cause appréciable, d'un flux sanguin par la vulve : ce flux, qui n'était accompagné d'aucune douleur, qui ne l'empêchait pas de se livrer à son travail, cessa spontanément au bout de six mois, et fut remplacé par une leucorrhée séreuse qui n'a disparu que depuis deux à trois mois. 11 y a cinq à six mois, ses jambes et ses cuisses commencèrent à se tuméfier, la tuméfaction était plus prononcée le soir à la suite des fatigues de la journée, elle devint considérable, puis diminua il y a deux mois et demi, et en même temps le ventre commença à augmenter de volume. Le développement morbide fit de rapides progrès sans causer d'autre sensation pénible que celle qui résulte de la tension excessive des parois abdominales.

Forcée de s'arrêter il y a quelques semaines, cette femme nous a demandé un lit, mais la diminution de l'œdème des jambes s'était manifestée plus d'un mois avant qu'elle fût obligée de garder le repos : depuis un mois elle a des selles molles et quelquefois liquides. Le teint de la malade est un peu vergeté; ses joues, d'un rouge jaunâtre, sont arborisées de vaisseaux capillaires hypertrophiés, les artères radiales dures, cannelées, athéromateuses, battent régulièrement et avec une fréquence modérée. Les membres inférieurs sont œdématiés sans offrir des dimensions très-anomales. La peau du ventre est tendue, soulevée par des veines dilatées qui témoignent de la gêne qu'éprouve la circulation veineuse profonde : un trouble même léger de cette circulation comme celui qui résulte du météorisme de la fièvre typhoïde suffit pour amener cette dilatation supplémentaire des vaisseaux superficiels. En appuyant le doigt sur la peau, on voit converger vers le point comprimé de très-longs plis radiés qui témoignent ordinairement de l'œdème des téguments; mais l'œdème devient plus évident quand on appuie le stéthoscope sur l'abdomen, il laisse une rigole profonde, circulaire, qui circonscrit un espace saillant ; c'est le meilleur procédé que je connaisse pour constater Tinfiltration des parties molles superficielles, dans les régions où elles ne reposent pas sur un plan osseux résistant.

La percussion fait constater un son clair, tympanique dans toutes les parties moyennes de l'abdomen.

Dans l'épigastre et les hypochondres, cette sonorité se prolonge à droite dans la région iliaque et vers le flanc où elle devient plus obscure, et dans la partie la plus déclive est remplacée par un son mat.

L'hypochondre, le flanc, la région iliaque gauche sont le siège d'une matité qui est sensiblement limitée en dedans par le bord externe du muscle droit. Ainsi, les limites de la matité et de la sonorité sont marquées par une ligne très-irrégulièrement brisée qui, suivant la partie externe du flanc droit, longç la fosse iliaque, remonte au niveau de l'hypogastre, et

suit le bord externe du muscle droit du côte gauche pour se porter an dehors au niveau du flanc gaucbe.

En faisant coucher alternativement la malade sur l'un, puis sur l'autre côté^ ces limites ne subissent pas un changement subit et complet^ la matité du cote gaucbe devient incomplètement sonore, tandis que la sonorité droite diminue partiellement sans disparaître tout à fait. D'autre part, si on produit un petit choc sur un des côtés de Tabdomen^ la main appuyée sur le côté opposé reçoit ce choc très-net, très-circonscrit, et il n*est pas modifit' par une pression exercée sur la ligne médiane.

Le foie, refoulé en haut, remonte jusqu'au mamelon ; en bas, la matité hépatique 8*aiTête à la septième cote, et fait place au son intestinal qu'on trouve dans la zone supérieure. Les dernières côtes sont écartées et comme étalées sur les bypochondres élargis. On trouve au niveau de l'anneau ombilical un petit disque dur, aplati^ du volume d*une grosse amande, tenant par un pédicule à l'oriûce de l'anneau. La malade nous raconte qu'elle avait une petite hernie facilement réductible qui depuis un mois a pris cette consistance et est restée au dehors.

Les ganglions inguinaux des deux côtés sont volumineux, durs, indolents. Le toucher vaginal permet de constater l'existence d'une tumeur dure, mamelonnée, remplissant le cul-de-sac postérieur, et repoussant contre le pubis l'utérus qui parait sain, quoique peu mobile^ et dont elle embrasse la face postérieure.

L'oriûce du museau de tanche est lisse et légèrement entr'ouvert.

Cette tumeur est indolente ; on la retrouve pai* le rectum, avec les mêmes caractères, s'étendant peut-être un peu plus à droite qu'à gauche. Une sonde introduite dans la vessie, pour apprécier la part qui pourrait être faite à cet organe dans la matité hypogastrique, en a fait sortir une petite quantité d'urine pâle, louche, muqueuse, qui n'a pas laissé, en se refr<Hdissant, de sédiment briqueié, et qui, essayée par la chaleur et par l'acide nitrique,' ne contient pas d'albumine.

L'examen de la poitrine n'y fait reconnaître aucune lésion appréciable des organes respiratoires; à la pointe du cœur, on constate un léger bruit de souffle systolique, indiquant une insufûsance de la valvule mitrale.

Ainsi donc, en résumant Tcnsemble des phénomènes morbide.s observés chez, cette malade, nous trouvons une ascite à forme inégale, compliquée de lyinpanitc, une tumeur pelvienne avec induration des ganglions inguinaux, une infiltration des membres inférieurs, qui a précédé lascite et a notablement diminué pendant le développement de rhydropisie péritonéale, et enfin au second plan et comme pouvant être la note d'un état diathésique anti?rieur à la maladie actuelle dos

CAXCER DU PÉRITOINE. 31

lésions cardio-vasculaires qui n'avaient produit ni essoufflement, ni palpitations, ni aucun trouble fonctionnel appréciable de la fonction circulatoire.

J'ai dit que notre. malade avait une ascile ; la forme du veuti-e, Texercice régulier des grandes fonctions auraient pu faire penser à un kyste ovarique, mais la présence du paquet intestinal surnageant au-dessus de la masse liquide; la mobilité même partielle de celle-ci, constatée par la percussion et la palpation, ne permettaient pas de s'arrêter un moment à cette pensée repoussée déjà par la rapidité avec laquelle s'était développée l'intumescence abdominale.

Mais Tascite est le plus souvent symptomatique ; on admet une ascite primitive ou essentielle, résultat d'une hypersécrétion péritonéale; je crois en avoir observé un cas chez un malade qui avait passé une nuit couché sur un pré humide; mais ces ascites essentielles ne sont pas seulement très-rares, elles sont aiguës et passagères ; nous avons affaire ici à une péritonite chronique.

Une des causes les plus communes de Tascite, c'est la cirrhose ; mais dans la cirrhose, le foie, comme ratatiné, a presque constamment diminué de volume. Je sais qu'on a observé quelques cas de cirrhose avec augmentation de volume du foie (1); mais c'est là une exception, et chez notre malade le foie présente ses dimensions normales. Chez elle, les urines ne sont pas briquetées, phénomène commun dans la cirrhose. Du reste, cette affection, si elle existait, ne suffirait pas pour expliquer cet oedème des membres inférieurs qui a précédé l'ascite, tandis que dans la cirrhose il ne se montre que consécutivement à rhydropisie péritonéale, et n'offre pas, en général, le développement qu'il a présenté ici.

Nous trouverons bientôt, dans les caractères de l'épanchement abdominal, des différences plus décisives.

Si la cirrhose produit l'ascite par la gène qu'elle apporte à la circulation de la veine porte, on comprend que d'autres conditions morbides puissent gêner la circulation veineuse abdominale, et amener le m^e résultat. Les tumeurs du foie, de l'estomac, de la rate, peuvent être compliquées d'ascite. Mais alors même que le médecin n'aurait pas assisté à l'évolution de la maladie, et n'aurait pas antérieurement oonstaté l'existence de ces tumeurs ; alors même qu'on ne pourrait pas les sentir en refoulant, par une pression biiisque de la paroi abdomi-

(i) Chomel dans ses cliniques disait es avoir observé deux cas.

iiale, la couche liquide qui les recouvre, il existe dans ces cas des troubles fonctionnels graves que nous n'observons pas chez notre malade.

L ascite n'est, d'autres fois, qu'un épisode d'une hydropisie plus générale. Ainsi, quand il survient dans le ox)urs d'une maladie de Bright, il est précédé et accompagné d'anasarque.'Chez notre malade, les parties supérieures n'ont jamais été œdématiées, et d'ailleurs, ce qui est péremploire, l'urine n'est pas albumineuse.

Nous ne songerons pas davantage à ces ascites qui surviennent à une période avanc<»e des affections cardiaques. Loin de remplacer l'œdème des membr<*s inférieurs, elles en marquent en général le degi'é extrême, quoique les altérations hépatiques puissent concourir à en avancer le développement. D'ailleurs, chez notre malade, jusqu'à ces derniers temps, il n'y avait ni essoufflement, ni palpitations, ni aucun trouble des fonctions du cxvur et du poumon. La légère altération que nous avons notée dans la valvule mitrale est une de ces lésions qui restent silencieuses tiuit que le muscle cardiaque conserve, comme ici, toute son activité, et qui sont extrêmement communes après l'àge moven de la vie.

Après toutes ces éliminations, nous arrivons à une cause d'ascite moins commune sans être rare, et sur laquelle, je le dis d'avance, s'arrête mon diagnostic : c'est la péritonite chronique.

Le mot péritonite rappelle ordinairement à l'esprit l'idée d*une maladie violente accompagnée de douleurs véhémentes, parfois intolérables, de vomissements, de réaction fébrile intense. Ce tableau représente la péritonite aiguë ; on en retrouve passagèrement quelques traits affaiblis dans certaines formes de péritonite chronique. Mais, il faut le savoir, la péritonite chronique peut être complètement indolente ; elle peut se développer sans réaction fébrile notable ou au moins perçue par le malade. Or il ne faut pas toujours, sur ce point, accepter son témoignage sans contrôle, et vous voyez des phthisiques qui, avec une fièvre ardente, croient n'en point avoir.

M. Grisolle a cité l'observation d'un malade qui est resté longtemps dans son service avec une ascite attribuée, par ce professeur, à une péritonite tuberculeuse; il souffrait si peu, qu'il faisait parade de se donner de grands coups de p(»ing dans l'estomac, pour montrer combien son ventre était indolent. 11 succomba, et l'exactitudç du diagnostic fut confirmée par l'autopsie.

Ce qui nous a d'abord fait croire, dans le cas qui nous occupe, à une

péritonite chronique, c'est la délimitation irrégulière de la sonorité et de la raalité : quand les intestins flottent, libres de toute adhérence, dans le liquide ascitique, en vertu de leur légèreté spécifique, ils en occupent la couche supérieure, quelle que soit la position du malade ; et, dans le décubitus dorsal, ils forment une région sonore, limitée par des lignes courbes presque circulaires; ici, au contraire, nous voyons la matité, partant de Thypogastre, s'étendi*e dans le flanc gauche beaucoup plus que dans le flanc droit en suivant une ligne brisée. Le déplacement de la sonorité et de la matité n'est pas instantané, complet, quand on fait coucher la malade alternativement sur Tun et sur l'autre côté : si on la fait coucher sur le côté gauche, le flanc droit devient sonore, mais la réciproque n'a pas lieu : quand elle est couchée sur le a)té droit, le flanc gauche conserve une sonorité obscure dans une grande étendue. D'une autre part, si la matité occupe à droite un plus large espace, elle n'est point partout complète , et au niveau du muscle droit, sous le son obscur qui remplace le son tympanique intestinal, une percussion énergique découvre une sonorité profonde attestant que l'intestin ne s'est pas déplacé, et qu'il se trouve au-dessous de la couche liquide qui s'est glissée entre lui et les parois du ventre.

Cette délimitation irrégulière de la matité, cette difficulté dans le transport du liquide d'un côté à l'autre, cette sonorité profonde sous une obscurité superficielle, quand elles existent, sont des signes que je crois importants pour distinguer la péritonite chronique de l'ascite qui accompagne lacirrhose.

Il y a des cas où le diagnostic est plus difficile, c'est quand les intestins sont maintenus fixés au rachis par des adhérences, et sont recouverts en avant par le liquide épanché ; mais il est rare alors que le son intestinal ne se révèle ,pas en quelques points, surtout en faisant varier les positions du malade, ou ne se laisse pas deviner sous une percussion profonde. D'ailleurs dès que la forme de la tumeur, celle du ventre, les résultats du toucher vaginal, ne sont pas en rapport avec les caractères d'un kyste ovarique, on doit penser à une ascite, et explorer le ventre dans différentes situations pour arriver à des signes plus positifs.

Nous pouvons invoquer, en faveur de la péritonite, une autre présomption tirée de cette tympanite qui coexiste avec l'ascite ; elle témoigne de l'inertie paralytique des fibres intestinales sous-jacentes au péritoine enflammé, et on la retrouve à des degrés divers dans toutes les formes de péritonite. Ici les anses intestinales ne sont pas seulement distendues,

GOENEÀD DE MUS8T. — Clin. méd. II. — 3

«Aes sont inmiobiléd; ë&imeh\ à \ik m^in' iMe âieyisdiion d^ém^pRdCeiivMit <ftie Cht>meF r^gai^dait' eemnm* tm des signes lés pbiis MËpaiffanls de h (Iftlegmtfsie chronicfne du pédtèine.

Mafshfa péritbnîl» ôhfôiiiqficresff presque (««««mttiewl sytiipto*iï«ifB» ; tftt l'a vue qfïtelqtiéfois saccîéder à dfes péfîtoirifes pafi*«ïles aîgiiés ^ ce*peiïdamt teî nous ne pouvons admeWe cîeflte orlgme; puisque jamais chea notre nmhMll^ on n^a obserté aieremi tratai* nrnrbide à rka*^ aigoé, et nous ne regaitfong pas, (Wur eeffe rafeow, la R«¥ieur pekiwine eomme pouvant êffe fe coftséqwence d'une affrcienne pelvi-féritonile.

La péritonite chronique est dffe le plus souvent à* la diathèse tubeveioh fe«rse, et Pow tr eitve aiof » dans le péritoine, sur le» orgames abdominMx, dans les néoplasmes inflammatoires of ganiidés-, des^ myriades de petites granulafîoi» regardées déjà par Bayte et par ClkMii^ eonwne dîdwiïcites dû tubercule, opinion efue M. le docteur Empû a r^fprise dcms un féeent traTail, en dbfimsmt aii^: grawotati^ifn^ de> Bàylé et de €b«mel le ftom de granutie. Mai!» M péritonite fubefrewieuee es€ pve^e tmijcuv» acerat^ pagnée de productions Hubereuteuses diftwe les poaincmsv d'aiitéeédents de scrofule, d'entérite cbronique. Ici il y a eu, depuis quelques seTumiiiess de la tendancoà Mdim'rhée; mais c'était «m fait ^eideinel, et depuis quelques jours celte dîarrbée a cessé. Le makule ne présente pu» à la liftce ce dépôt pigmentaîre dont }'ai Sfgnalé la fréquence dans la tubercuFose abdominale. Le poumon n'^offiiô' à FausculMion afacrni^ peiiit douteux ; la respiration est partout ample et m^Ueuae. Je ne crois pas, chez cette femme, à une péritonite tuberculeuse; roaKs quasid je* i«pproche dam^ ma pensée eelte tumeur peWienUe dnre^ mameionliée, de ces ganglioi¥s in^UffMux v<^m»neBx^ indurés^ je sois porté à supposer, derrière Faseite et derrière la péritonite, \m cancev dhi péritoine^

Otitre les rfthK)n«^ qtie «ci» avons fiait valoir eontre ht tuberenioM!, Fftge de la makde tHX plufôl Tàge du cancer que l'âge dû tdbercnle.

Je vo«fs di^is qpaey dans ce cas, le Ikpiide contenu dans le ventet? serait probablement sanguinolent. Le cancer des membranes séreuses produit, en général, des épancbemeats sanguîttilents. Du reste, le licpiièe qui accompagne les inflammations tuberculeuses de ces membrttaes, peut offirîr te même esirsiietère.

J'ai eèservé et ponet»niié pkisieuvs fois un malade qui avait un épanchemeni sangaiBoient dans le péritoine, lié à une péritonite tubeiciileuse, pendant que j'étais interne à rHôteir^Dieu, et je me rap^lle rémotion que j'éprouvai en voyant la couleur du liqfUide extrait par b

CAHCm ni BSRITOINE. ^5

penetioD; el laicmînte fuerj^^e» aifmoment d'avoir blessé rartèrc épigastriquflu On ^ti AtSi plsuBBsiess et. dfi&< périoardites hémoiThagiquQfl UécEs à: la tubnmulaae:.

L'impMriancar qiMr j'aUaclu».' k. l-engoig^iiBiit ganglionnaire comme aigna d'imeafIe«Aion. canoénaufiom-'a été enseignée: pan Ghomel. Sans douta;, il na-peut paa j^ a^oic de rappejli entrer k. tumeur pelvienne et oe» ganglion»; lesr lym||àBliquâa;du basâin' se: rendant^ aux. ganglions profonde db KaèdmiMA. Mais dana^ la oancen dui périteine,. il y. a souvesU des plaques oanoéDeusessous laiaéneuse de la< parole abdominale, quelquefois^ dans^ celte paroi, elle-même V ^> ^^^ ganglions inguinaux peu^ vent, sentir le retentisAomentt de aest lôGidisattan& morbides^ Dans le oancer abdomioal, le: péritoine- est souvenir coAiveri de granulations analogues à celles^ qu'on observe obezc les tuberculeux^. Fauti-ii en oonclura^ coomie le veut M. Empis, que oes granulations soient' purerment inflammatoires et primitivement indépendantes de toute diathèse? Gatte'Otmelusion ueme parsdt pas rigoureuse. En admettant, œ qui/ est «ontesté, que dan» le oancen et dans- le tuberoule oey^ granulations présentent soufr le minroseope» la mébie strueture^ qu'estrce qui prouve qu'au oefitr»- de oea gcanulatioBs^ et comme: pcmit; de départ de leur dévElopptmeniy il n'y ait pas dès noyaux caneôrttux ou tuberculeux pio* vQfuaiit Ifriormation de ces petits néoplasmes, et y développant ensuite levr structure propre par ime sorte de- pi'olifération. Il y a bien longtemps que jlaii demandé qu'oni injectât^ dana leS) séreuse» de certaius aninwuun, ds b matiàee tubermiLBUseetoaiieémiise. Quelques faits m'ont ponbàrài aonpçonnen que^ee^» ^«nulalions peuvent- se développer conséeutt¥esnenl à^ rulbéfatkai d^agglomérats- tuberculeux, comme par une 8Drtft*dl9:disBéminatkua/de leur ttofitenui. D'ailleurs, les éléments primi-rlifs.du cancer et> du ttjdiefDule,.oellule&^ noyaux ou nucléoles, peuvent être charriés avec le sang et déposés dans les tissus. Ce sont sans doute des hf p«tfaèses> et jeles donne peur telles : mais je les énonce pour sol^ Mciterdès expérimentations^ qui éclairent ces questions si essentielles et encore si obscures. Les expérimentations sont, comme le disait Kant, des interrogations adressées à la nature q^i la forcent quelquefois à nous Uivae se&sefiretSi (1).

(i) Bios ccrMiiurcat on peut otÉsemac nn&smrte de tramilion entre ces g^nulatiom fotdlkiit leur Mpect eftérievr semldent n'avoir rien d»* caractéristique et des prodnc'tteoB oancéretisee ineonteelablefi. te fait soÎTaot en est o» exemple.

Om-unefearme affectée d^un* cancer enccphaloide de Tutéras, eiistait auteur du foie une masse de même nature qui partànait extérteure à Torgane. La partie inférieure

36 CLIiNIQUE MÉDICALE.

Telle avait été la série de considérations que je vous avais exposées, et qui m'avaient conduit à admettre chez notre malade un cancer du péritoine. Je vous disais alors que la ponction pourrait fournir des données importantes à la solution du problème, en rendant palpables ces lésions que le raisonnement me portait à admettre; mais que je ne pratiquerais cette ponction qu'autant qu'elle me paraîtrait commandée par l'intérêt du malade. Cette indication n'a pas tardé à se présenter, et quelques jours après, la malade condamnée à l'immobilité et à de vives souffrances, privée de sommeil et d'appétit, réclamait notre intervention active; nous nous décidâmes à pratiquer la ponction du côté gauche où la matité était plus profonde et plus étendue, et au lieu d'élection, c'està-dire à la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes d'une ligne étendue de l'épine illiaque antéro-supérieure à l'ombilic pour éviter à la fois l'artère épigastrique et le gros intestin. Il vaut mieux aller un peu en dehors qu'en dedans de ce point. Voici, en effet, ce qui m'est arrivé une fois, quand j'étais interne à l'Hôtel-Dieu : on m'amena un homme affecté d'ascite, ponctionné plusieurs fois auparavant, presque sans pouls, et dans un état d'asphyxie imminente. Mon chef de service ordonna la paracentèse qui fut immédiatement pratiquée, elle donna issue à une énorme quantité de liquide citrin, mais la vie avait été trop profondément déprimée pour pouvoir se relever, 1 engouement pulmonaire parvenu à ses dernières limites ne fut pas modifié, et quelques heures après le malade succomba. A l'autopsie, je trouvai un caillot de l'épaisseur d'une mince feuille de carton et de la largeur de la paume de la main, étendu sur la masse intestinale dilatée. L'artère épigastrique avait été touchée, le malade n'avait pas perdu une cuillerée de sang et lafiiiblesse extrême du mouvement circulatoire avait empêché l'hémorrhagie de prendre des proportions plus considérables. Mais il est évident

de répiploon était farcie de petites tumeurs semblables, arrondies, parcourues par des vaisseaux, et desquelles, par la pression, on faisait suinter un liquide blanchâtre lactescent.

L'intestin était couvert do granulations miliaires, sous jacentes au péritoine, et qui ne différaient en rien par leurs caractères extérieurs de celles qu'on observe dans la péritonite tuberculeuse. La plèvre, siège d'un épanchement hémorrhagiquc présentait des granulations analogues; il n'y avait pas de tubercules dans le poumon. Les petites tumeurs de l'épiploon semblent marquer le passage des granulations miliaires aux masses volumineuses situées dans le bassin et Thypochondre droit. Bien qu'on trouve des épanchements sanguinolents avec les tubercules des séreuses, ils sont beaucoup plus communs avec le cancer; cette pleurésie hémorrbagique est donc déjà une présomption en faveur de la nature spécifique des granulations.

Cancer du péritoine. 37

que dans d'autres conditions, cet accident, qui a été ici sans importance, eût pu être cause de dangers sérieux. Le muscle droit, consécutivement à la distension prolongée de la paroi abdominale, avait subi un élargissement considérable, et comme un éparpillement de ses fibres, qui avaient entraîné l'artère épigastrique bien en dehors de son trajet ordinaire. En examinant la cicatrice d'une ancienne ponction pratiquée à lautre côté, je vis que le trocart avait pénétré entre Tartère et la veine; qu ainsi la lésion des vaisseaux n avait été évitée que par un effet du hasard.

Pour revenir à notre malade, chez elle la ponction donna issue à dix litres et demi d'un liquide sanglant, d'un rouge de plus en plus foncé à mesure qu'il s'écou'ait, la matière colorante s'étant accumulée dans les couches inférieures. Ainsi nos prévisions s'étaient réalisées quant à la nature du liquide épanché; elles n'étaient pas moins fondées quant à la maladie qui avait causé l'ascite; la palpation nous fit sentir dans l'hypochondre droit le bord antérieur du foie, abaissé et devenu inférieur par l'affaissement du ventre, hérissé de petites tumeurs dures, arrondies; une tumeur analogue, plus volumineuse^ était perçue à gauche de l'épigastre et paraissait adhérente à la paroi abdominale. Les probabilités d'un cancer du péritoine sont donc devenues presque une certitude. Le développement de cancers abdominaux sans douleur, avec épanchement sanguinolent dans le péritoine, n'est pas un fait exceptionnel, et vous en lirez plusieurs observations dans la clinique de M. Andral.

Il y a dans l'histoire de cette malade un fait assez curieux, c'est cette métrorrhagie indolente qui dura six mois, et fut suivie pendant trois ans d'une perte séreuse. Cette circonstance m'a frappé d'autant plus, qu'elle m'a rappelé un autre fait, offrant avec celui-ci quelque analogie, observé par moi à la Salpétrière, en 1836, chez une femme de soixantedouze ans, affectée d'ascite et de complications pleuro-pulmonaires. Cette femme avait alternativement des crises de douleurs vives accompagnées d'une injection comme érythémateuse des téguments et un flux métrorrhagique qui durait plusieurs jours.

A l'autopsie je trouvai des ulcérations tuberculeuses de l'intestin, une péritonite granuleuse et une sérosité rougeàtre surnageant à des dépôts de fibrine et de pseudo-membranes infiltrées de sang.

Quelle a été l'origine de cette métrorrhagie dans ces deux cas? Dans le dernier, l'utérus était sain, et paraît également sain chez celle qui est le sujet de cette conférence. L'utérus a-t-il participé à la congestion péri-

38 GlilNIQfHS StelQàlft.

tonéate?-€ette explication ime fnnrtt île plus ^inraâsentblable ; et chez »la malade atteintede péritonite tubercuteuse, la ^tokiive des douleurs ipii alternaient avec'les pertes semblafeiytibienaecuser dams «ces <pégions un travail congestif ; mais (jibez.rautirevedtte oongestion utérine aété-aiienèfeuse comme celle t|ui a précédé riiémorrkagie péritoRéale.

Appendice. — *Au eomineiioementide> février, nous ^trouvâmes' un .jour cette malade avec une esqiression d^onnement'tft^dhibBttement; "son pouls élait ^\m fFiquent que de 'eoutume, ^ssns tshaleur de ia peau; une légère suiïusion rouge colorait les joues; la langue était un^peu eollante; nous soupçomiâfmes 'immédiatement une :f)neumonie ultime é&tA, la percussion-et-l'auftouhation jious/confiTmàrent>l^istenoe;<detfx jours* après, la malade avHit^ucœmiié.

^utopiie. — Un «liquide sanguinolent, ;au unilieu duquel nagent de nonibreux 'floeons flbrineux, remplit la cavité pévitowiale ; «les 'Yiacèies dMominaux offrent une ' coloration noû»; les .inlestÎMs isont xéunk, eofmme «eudési entre eux «t)fixésaiiK'patties(lâtorales<deiiî^^ de nombreuses adhérences,>ils«ont'pliK intimemettt^t^piiastélraiteniedl unis au'côté droit, ce qui< explique rb p«rsislmce(pavtieUe de k.ssoiiorîlé dans le décubitus sur ce côté, et l'étendue plus grande<qu'eUe y présenlait dans ^le décùiiitus'iiOTizontal.

«Dans Tfaypociiondre gauche, «on itrouverune^tumeuruablongue, detla grosseur d'nne pomme, t&iée à latparoi^akiominale et àiktgrandejsuupbure de reslomac.

Hhie ^tumeur semblable 'oocupe la Caœ antérieuiie^du iméme organe ; Pune et l'anltve sont constituées par du lissn •encépfaAloîde.^Ces niasses eancéreuses'paraiBeent développées «dans lelidsu'CsUulaipeiSous-rpéritonéal qui n sidn un déveioppenieitt ieonsidémble,'«stiin<Utiié^ et prénsnle, dans certains pointe, une^épaissenr d^nn^^entimèlre. «On pctttifccilemeai détacher' ce tissus la "séreisise iqu^'îl îteuMelsbos • organes soustjaceiiis:; cenx-ci'Tnontrent tàfayrs'leur coloratimi^noraaatef qui'étaitimasquée p«r<èa couleur noire' de' Penveloppe'pérttonéale. Âu^niveaoi de il^intesttn ^gréle, cette séparation de la tunique -ex^cfoie «de ^ktiumqae nmsouleiises'exé* (»ite a^'ec une «ictrème facilité.

^Dans l'«xoaviltr(m*p<4n4enRe t^existeime humeur ^oniiieuse, OMllIe, friable, vasculaire, qui*rempUt'leculHAeHnc.Téti^utérîn, rejette ie mectrnn adroite eft>k matrioe à {^auéke. Qdtermasse^aaeéyhaloide a mxrixmi le'volurae de la tête d>'un foetus. èsImHe.

'Sur le péritef ne pariéltl, etijn'iMeipaknMttt.aurnmauda fûuac «dooit^

on trouve un grand nombre de mandations cancéreuses. Le chapelet des ganglions lombaires est complètement envahi par la dégénérescence caroinomateuse. Dépouillés de leur tunique péritonéale, tous les organes splanchniques paraissent sains, excepté le foie, qui présente à sa face inférieure de petits noyaux cancéreux.

Lespouiaoiisf)e<K>9lÂennwii|KiSiée lulNNcsika*^ iloh^ infiàrMur du poumon gauche est splénisé.

DE liA PÉRITOIVITi: TCBERCVIiECSl! (i)

Sommaire, — Symptômes. — Troubles digestifs. — Douleurs abdominales. — Fièvre, etc. — Signes physiques. — Formes cliniques de la péritonite tuberculeuse. — Signes fournis par la palpation abdominale ( empâtement, gargouillements, crépitations et craquements, etc.). — Idem^ par la percussion (tympanite).

Dilatation vasculaire et œdème de la paroi abdominale. — Terminaisons. — Durée.

Lésions anatomiques. — Lésions du péritoine, des intestins, des ganglions mésentëriques^ du foie, de la rate, etc.

Pathogénie de la péritonite tuberculeuse.

Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.

Messieurs,

La péritonite cancéreuse est, avons-nous dit, une des formes de la péritonite chronique; mais elle n'en est pas, à beaucoup près, la fonne la plus commune ; le tubercule se rencontre le plus souvent derrière rinflammation chronique du péritoine et s'offre tout d'abord à la pensée du médecin quand iï cherche la cause de celte affection. Au milieu du nombre toujours croissant de phthisiques qui envahissent nos salles nous en avons plusieurs qui présentent les signes de la tuberculose abdominale.

Avant de vous faire l'histoire de ces malades je vous présenterai quelques considérations générales sur la péritonite tuberculeuse. Cet épisode important de la phymatose n'a été étudié avec soin que dans ces dernières années ; les phthisiographes du commencement de ce siècle l'avaient un peu laissé de côté, dans la préoccupation du rôle dominateur des lésions pulmonaires et de la merveilleuse découverte de Laennec, qui permettait d'en suivre l'évolution dans ses détails les plus délicats.

Je ne vous parlerai pas de ces péritonites rudimentaires qui aboutissent à la formation de quelques néomembranes organisées ou organisables, en même temps qu'on aperçoit sur le péritoine quelques

{i) Leçon inédite faite à l'Hôtel-Dieu en 1869.

DE LÀ PÉRITONITE TUBERCULEUSE. fti

granulations disséminées, peu nombreuses, parfois entourées d'un cercle vasculaire ou pigmentaire. Leur développement passe souvent aussi inaperçu que celui des néomembranes pleurales ou péricardiques dans les mêmes conditions. Leur symptomatologie s'eflace en général au milieu de troubles fonctionnels plus graves et plus accusés; on les soupçonne le plus souvent sans pouvoir en affirmer Texistence.

A un degré plus accentué la péritonite est presque toujours précédée de phénomènes morbides qui accompagnent Téclosion de la tuberculose et ses localisations dans d'autres organes. Le plus souvent les poumons, qui en sont le siège de prédilection, ont dénoncé leur envahissement. Ce n'est pas cependant, comme Ta dit Louis, que celte complication pulmonaire soit nécessaire et constante. La phymatose peut exception-' nellement étendre son action sur d'autres viscères sans attaquer le poumon ; et d'autres fois la part que celui-ci prend au travail morbide est si limitée qu'elle demeure sans importance et peut échapper à l'observation.

L'évolution des maladies graves est, comme nous l'avons déjà dit, ordinairement accompagnée d'un ébranlement général qui se manifeste surtout par des altérations de l'innervation et de la nutrition. L'organisme exprime en quelque sorte par ces anomalies fonctionnelles, qu'il a conçu un germe hostile dont le développement peut lui être funeste. Outre ces symptômes communs, la péritonite tuberculeuse est le plus souvent précédée de troubles digestifs, c'est qu'en effet, la phymatose envahit presque toujours les organes abdominaux avant d'atteindre la séreuse qui les revêt. La tuberculisation suit la même marche dans les organes thoraciques : elle peut se limiter aux ganglions bronchiques ; plus rarement on l'a vue se développer dans la plèvre avant de pénétrer dans le parenchjme pulmonaire ; mais dans l'immense majorité des cas le processus morbide suit un ordre inverse. Sans nier la possibilité de péritonites tuberculeuses primitives, dans toutes nos observations les intestins ou les ganglions mésentériques présentaient des lésions tuberculeuses qui, d'après leurs caractères objectifs et la marche des phénomènes morbides, paraissaient avoir précédé l'envahissement du péritoine.

Cet envahissement est précédé peqdant quelque temps de malaise et de troubles des fonctions digestives : l'appétit est languissant, ou il fait complètement défaut ; d'autres fois il est capricieux ; les malades ont du dégoût pour la viande, quelquefois de la soif; dans beaucoup de cas survient une diarrhée, intermittente d'abord puis continue. Les déjec-

k2 aaaouE «wi^icajul

Aioiis f^euv^ent ^tpe ^kireusa$ «ou môme sanguinoloate^ pai' xmid .sorJye d!héaiopt;«ie intestinale.

iA Itfigue eatjpaprois mi fm «è(^e, pto sauvent Jb^inide^ <^ès ïiu-r gesUûn(desAlUnealS(leaii[ialade^.éproui^e^.de JapesaïUeur et du gon^ flomeid 4e la régmi i^gjBifilriqua.; 4'aaUQ^ Sok il^ ^cuaeut d^ liraiXbittaDts<â'e6toBEiae ifiiAis:prQDaoims j^uand ik «ont à jeun.

Eb tttémiB tamps ik ^ plaignaBt de doNleuiijB .qui jspuvent se font «fiHlir daofi le même jpoivt aloi?6 môme qu'îles aeisont pas qaastoxUes. DîMilies isosd «erratiques^ pjoovoquée^ quâlfaefoi^ par le .tra:i»ul de h digestioa; elles aoint aocpmpagAées de borborygmes. xQrdifiairemâiU lie MonlBe teit météoiûsé (et sensible à une pseasion profonde; .un refoulemont de ila flrégion losseaie peut y déyeli^pper rdes .gai[^ouillemieate, £n néme itamps J^&ci«)s«*ialtèDebahitueUenient; Je teint prend .une*cauleiir anémique, «ouvcait nuancées, d'une ocdoraiioeu jaune vendàlce, ^m acQontuée au mi^au des aillons naso^labiaux^t qu'on retrousse parfois sur les conjonctives. Dans beaucoup de cas, un dépôt pign)etttaâ:e.s'jétak par plaques ou fonne «me teinte contim&e ^ur ite fond 4«e juou3 xenons deidéomne ; Jaiacede»^iant tei2reuse« Afmlida^ jpbénomène que Jes .ancrât avaient d^junoté parmi les :aignes.de$ too^idiaaUous.abdominales de la {tfitfaisie*

£i .le jBahde n'a jpas de tueurs bocUfues •protvoquées ji^ar .des Jéaionj^ fiiAinonaises, la peau peut ^rester sèche; j'^i observé dan$ ce ca$ A^ fliieurs Jimitées à Tabdomen vou aux jonembi^ inférieurs.

Le ftwk «est en général. aooéléi^, .a^iec des ^paroj^ysmes iëhriles Je .aoir ou pendanlia digestion. Le «naïade nnaigdt et ses forces dôclinent

<Ci€0t an aawUeu4e œs phénomènes ^orJhides, syn^tûmes.de J'entérite tuberottleuse, que ia tpéritoiûte débute, le ^kis ^souvent. £lle peuX éyolufir Mttrdement, lentement. Eu^énérfdielle est accusée j)ar.des,dauleu]^ abdominales pliiS)eonatantea,tplus vives, plus cbSuses, jiiais qui^mt ordinairemestHiesJoyei^il'iiiraditftionetide'aonQentoartiw elles y»e /fouH sentir Je phis«ou«Qnt«ur.>le.trïûet .duiG6lonv6t4ans Jes régions iliaques. En iméme lemps laipression séièle-une «enaibilité .anomale* 4ion j)lus. seulement ofliteâânaihiUté pfdfcaAde^qui.aeeon^p^Snait J',ântéâte,anai3 une senâihî-

lité superficielle que le moindre choc éveille, soit qu'on refoule douoemeitf fe paioi.abdominaleten Ainï^e,.^Uqu'^pKès j;avoir»aon\primée oju xetire bmisquement Ja main, «cequi.amène une oonlraioUon des mwîcles de ootte^^anii^viin retentissement tdouloureu^^ sur la séreuse .M^us^jaci^tiQ. {Quelquefois Jes (tégomeitte eus^ménaies ^oat .by pereathésiés . Jiewobunedju mntrejtiigpiiente ^ouiienl(en<mémeienif)s gneJIamai-

DE LA PBRlTOMne TUBSSGULEUSE. U

gBisacBient des auUuB parUos s;aoceatue*damntage. Xa .looomQtion est plus difficile.

(Ltatif/pétenaeiesi plieiprfmonoéeq'cpiefapielaiB^iiefi^^ ise

oonserve peiiduit Jes piKmieEslQiig>S(de(l&iMkdie.ihiKihaeiwe^^^ Ms des amusées et •de£womiflMrments;;iiBaera«i]iiifi aoiit .aliniBBtaixeâ. Laxliarrhée persiste on quelquefois. alteme avec (de jateomAipatioa; Ja miction est souwent imi^,;guelquefais»diffioilft; d'jittlies £(tts.le malade épnMn» ^eifffécpieiitBs.MœsdhinMr. Si juaffue-là dl m'y mmil pus âe fièvre, iUjQ8titi!è&dBBie(qu»Blle oie «edéralc^pe pas à fcette «lépoque avec des eQMcerbatioansfqui levèteie^rparfois itadypeEséguliflc

Dans son estimable thèse sih* ikipéntoniAe icduronique, IL f&eoieijf signale ipamni Iles apqplônas duidébnl»iiiiœ oôpbaiaigie lopiniâlce, «en géBémltoanctàrisée pamniB jHbiifeursûurée, qdas iiaranmat JaronnanÉr^ dans linéiques <»£ 'eampUqnée 'd/aniblyopie, lie dilalatiQiKdeik&pupiUa, de tintements d oreille. Dans 4Biiplupart «As iinfis<0fa6eiiva4iDn£ j'annote I^Ésenoeideidoiiieiuns deléle^ et(}e saastpoetéiè <an>ire(gQfâlIesdie«uûnlffent/pUitôtdai»>)esifQnm6aRfguâsi|uedanfiifB &iimes»chn]iiii|uesâe.k pmtoDite ^tubancalauaje.

•Dans d'mutraS'ixis ie4iéfcutileik[pémteMte:«e.da»i^ uuttemeot*.: le malade éprou«eitiMitià«CDupanfteid0aiaurtiàs-<iMeidB^ point ddtevminé de d.^abdemen. il attribue :ordinaireBMiit jeetieidoulaur saux jsireonslanees auimilieu desquelksti^e S''Bat.dé?eloppée^et4qiD utont^e phis souvent avec eUe^cpiiiHi rapport de Qe»oidenûe.<C!ttLie^daii1eurifie généc»- Use, lufûs denDeurejfaabitueUBnoQQt^iIns'ÂalBiKe ivarsdHiapûiiiijdkMigime.

daa «fièvre, iFinappétenoe, àds «iusée&, ies ^vumiasaaiflaBts q»e .naos af»iis qveiqiMfois f&neonirés «oamme eymptâvie.de la dhnnB ipréeédente, sont filus ipranonGés ^ fkm Aécpiamnifiit idbserwéB daoB ^1»ci. Mais, en général , ces layraptâmes d/aouité sooA fnrtwgnrs:; jtporès qMhpies «jours. , cpiàkpies ^semaioes^ >la:inaiuiie)r6aa(li»daa6)ltBi»lutian deBiphénoaiièBes dieist^uBSiqtteauHisrvviinS'iUoritsrpbtt^b^ iGa|iBndant j'ai 9u jes <vomiasemenls jie^urvenir «gifeidans la dnmiJPRqiéwpfe; ils élaient^TQils, ponnaoés,)£él4èB6«etaiiiitipeKistégusquJlàiadin.

Cetteiniiepobe (diraB4qu^)le6jailécédeQts,ti«&iHinplioBtioiistfa0ra peuvent déjà éclairer le diagnos4ikx;iiniis.c^estdîétet J(Hal(qm*enrfeui»ît

dkC ventre est pveupie toujours tuméfié; tcelle;tiMné&dtifflii{Ntut être exeittsivemeitt' causée <par la di8te»sionigamiaede6intestiiifi.vâiiûlqu»foistelie «it«uitout^due à. la présence tdlune ooUeotioB liquirie<danfide péritoine. SoimeiEreos deux.oendttioDSiinarUâes ae Jroiiient «éunias :

Uk CLINIQUE MÉDICALE.

il y a à la fois collection liquide et tympanite. Mais Tune et Tautre offrent des caractères spéciaux qui les distinguent des autres tympanites et des autres épanchements péritonéaux. Il n*est pasi^are de constater un léger œdème de la paroi abdominale, qui donne aux téguments blafards un aspect lisse et comme vernissé; la pression du doigt y produit de longs plis capillaires qui rayonnent en divergeant du point comprimé, le stéthoscope y laisse une empreinte en rigole circulaire. Si Tœdème est très-considérable et s'étend aux membres inférieurs, il peut dépendre de la compression directe de la veine cave par des masses tuberculeuses. A un moindre degré, il peut exprimer Tétat cachectique; il se rattache quelquefois à des complications rénales.

Xu palper, le ventre donne, en général, une sensation d'empâtement: c'est une élasticité incomplète et résistante, comme si Ton enfonçait les mains dans une pâte consistante. Chomel insistait beaucoup sur ce caractère, qu'il avait appris de Bayle, disait-il.

En même temps que Ton constate cet empâtement, qui peut être général ou partiel, la main sent des résistances irrégulières, des rénitences circonscrites, quelquefois des tumeurs constituées par l'agglomération des viscères abdominaux , par les néoplasies inflammatoires et par les productions morbides accumulées dans leurs intervalles.

Une sensation plus constante, plus générale, est celle de l'immobilité des intestins : on sent qu'ils sont arrêtés, inertes, comme enchaînés dans le lieu qu'ils occupent. On dirait le ventre d'un cadavre.

Très-souvent dans cette exploration on développe de petits gargouillements, des frémissements superficiels intestinaux qui ont le plus souvent leur siège autour de la région ombilicale. Si ces gargouillements n'appartiennent pas exclusivement à cette affection, du nioins ils s'y rencontrent plus fréquemment que dans toute autre.

Quelquefois encore, on perçoit des crépitations dues aux frottements des feuillets péritonéaux, tapissés de fausses membranes et de granulalations. Cette crépitation est quelquefois provoquée par les mouvements respiratoires et leur est isochrone. D'autres fois, ce sont des craquements plus fins, une sorte de frémissement vibratoire, comme si I on pressait entre ses doigts de la neige ou de lamidon.

La pression éveille très-souvent, avons-nous dit, une sensibilité anomale, surtout dans certains points qui sont les foyers habituels des douleurs spontanées. Il y a cependant des cas où le ventre reste complètement indolent. Le docteur Grisolle citait dans ses cours l'observation d'un malade qui était resté longtemps dans ses salles de l'Hôtel-Dieu

DE LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE. Ii5

avec un développement anomal du ventre, mais sans y éprouver aucune douleur, et qui, pour témoigner de ce fait, s'administrait de grands coups de poing dans Tabdomen. La sensibilité diminue parfois après les évacuations (1).

(1) A..., âgé de trente-sept ans, marchand de cartons, après avoir été longtemps broyeur de couleurs^ d'une constitution moyenne. Malgré les excès alcooliques auxquels il est adonné, il avait toi^jours joui d'une bonne sauté, lorsqu'il y a dix-huit mois^ il eut pendant quinze jours de la diarrhée avec des coliques ; les matières étaient sanguinolentes et leur excrétion douloureuse; il n'avait pas, c)*oit-il, d'hémorrlioîdes à cette époque; ces accidents ne l'empêchaient pas de continuer son travail.

Six mois après, il eut une pleurésie du côté gauche, pour laquelle il fit un séjour de six semaines à l'hôpital. On lui fit de nombreuses applications de vésicatoires, il sortit, dit-il, guéri, et il n'éprouvait aucun trouble appréciable dans sa santé^ lorsque, il y a six semaines, au mois de janvier 1838, il perdit l'appétit ; delà diarrhée survint, accompagnée de douleurs dans le ventre et dans le fondement ; ses évacuations étaient bilieuses et renfermaient parfois des matières opaques qu'il compare à des morceaux de blanc d'œuf cuit. Les urines étaient rougeâtres; pendant quinze jours il avait chaque soir un frisson intense ; il dormait peu, son sommeil était troublé par des rêves pénibles, et il se réveillait baigné de sueur.

Il toussait^ et pendant quelques jours il éprouva des douleurs sourdes dans le côté droit; il n'avait pas de céphalalgie.

Depuis le début de ces accidents, quand il était couché, il sentait une boule qui gênait la respiration et se déplaçait dans les mouvements, en se portant du côté vers lequel il était incliné; elle semblait diminuer et descendre vers le bas- ventre dans la statiou verticale.

Après quinze jours de souffrapces, le malade entre à la Pitié ; il avait complètement perdu l'appétit, avait considérablement maigri et était très-faible ; on constata à la base du côté droit une matité s'étendant en avant du bord supérieur de la cinquième côte jusqu'à deux travers de doigt au-dessous du rebord costal, matité qu'on limita avec du nitrate d'argent et qu'on attribua à un engorgement du foie ; on le saigna et on lui fit boire de l'eau de Vichy. Après treize jours de ce traitement, le malade demanda sa sortie et entra à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Gueneau de Mussy, mon oncle, le 17 février 1838. Son ventre a acquis un volume considérable sans être douloureux; il a éprouvé seulement, à mesure que le gonflement augmentait, une gêne de plus en plus grande dans la respiration ; la fluctuation est très-manifeste ; la matité dans le côté droit occupe l'hypochondre, le flanc, l'hypogastre, et s'avance transversalement jusqu'au niveau de l'ombilic, tandis qu'à gauche elle s'arrête à 12 centimètres de ce point ; des veines volumineuses et saillantes se dessinent sur la paroi abdomi» nale ; en comprimant celle-ci, on constate une légère sensibilité dans la région épigastrique ; en refoulant brusquement la couche liquide qui occupe la région hépatique on ne trouve aucune résistance qui témoigne d'une augmentation de volume du foie* Le malade n'a ni douleur d'épaule, ni céphalalgie ; les dernières côtes sont écartées, et leur bord inférieur est rejeté en dehors. L'émaciation est considérable, le teint est jaunâtre, de nombreuses taches pigmentaires sont éparses sur la peau. Le malade ne peut se coucher que sur le dos et sur le côté droit. Il n'a plus de frissons, son pouls est

46 oiiiiffOirE mDi€Mj&

Site esTUé'péritOBéal» nenremie un épimohemeiit liqukiiiv latpalfiaUiNii €i:la' prea»ott fennit^ eoastut^ une socte de: ballottement ; .et si* a^eo^exittémité de» doigtften refouie bruscpiemiHit la paisoiabriominale au* miiieau

fréquent et petit^ il dort à peine et a très-peu d'appétit; sa bouche est habituellemeiit BMOvraise; ceptiutent il n'a< ga» de nauséM et i'in^stioa de*, alimentar ne prov«^ue ducunet muArmnce; mais il a une diarrhée constiHiie et huit ou* diK sellet licpiidai pu) joar.Depui»' quelques joMTSv dfes tuiseurs bémorrhoïdales se soiU.déveioppéet. au ftniiietnent;. el les éTacoations- sont doukouieuseB et mêlées de sa^g;, U a urne taon fré^poente, et eiqpectove nveo dil&oulté des mnooiités fis^ueuees»

Les urines sent tronbte» et laissent un dépôi abondant qsi parait surtout fonné de iriiosphateranMniaeoHBa^iiéfléen. Très^peude temps apièa leuD sortie dala.TfiMÎe,. elles dé^ftennent amunooieeales^ l'adde aietiqne y détermine une effarrescenca considérable' sans précipité.

0» lui preserifit des diorétiqfues, dudéoooté de ekiendent avea da. nitrate de potasse; 4m^ ftictiofns sur le ventre avee de la teinture de sciUe et de digitale ; le volumn dn fitatre diminua, mai» la ftiiblesse augmenta de plus en plus^ le ponls* était toi^omi aé^fréquentet tuè^petity. leientre resta indolent et à peu.pcèsinsensiblaà la pression.

Saosanooniiionvefll accidents) sans aggravatien notable de cens, qu'il éprouvait, à son entrée à l'Hôtel-Dieu, il s'affaiblit graduellement et s'éteignit le 20 mare ldE8»

Auiopiie, — L.'adomen> renferme plusieurs litres d» sérosité limpide au miUeuide laquelle flottent de nombreuses fausses membranes moUes et (hablea; le péttr taine présente aœ cokorolien. d'uii« eonge vif^, due à L'iniection du la couehe ms*culaipa- Bous-jaoente; le» anse» intestinales- sont réuoies: en. paquet.au. devant de. la eDkMsne vertébrale, leurs bords- cont%us sont réunis par des adhécences résislantes et solides.

Le grand épipleon est transformé en. une lame solide^ épaisse de 2 à 2 centimètres à sa' base at se terminant intérieurement par une extvémité amincie*. Le câlen rétréci) est caché au milieu de cette masse <iue foument d'innnmbisables granuiationei tubercufenses^ développées aui miiiea d'un> tisau conÂonctif infiltré de aérosité,

L'intesthi eflbe un aspect granuleux dû à la présencffde myriades de petites granur latioiis blanche» opsiUnes dont la couàeur tjtanche sur le fond grisâa*e qui les entoure. EUe» ne font pas de relief notable, et paraissent développée» dans le tissutseus-sérena. Gelui-ci est iufiUré d.'une matière plasmatique, et est parcouru par daa vaisseani goi^és de sang.

La membrane musculeuse parait épaissie, le tissu ocllnlaire qui l'unit à la fibreuse est infiltré de sérosité, et tellement H-iable qu'où peut détacher et entraîner au dehoB avec (iacilité le cylindre formé par les deux tuniques iuteone».

La muqueuse examinée do cèté de sa snrfsice libre est pUe, le tissa connectif qui la double est infiltré de sérosité, surtout entre le» denc lames de» valvule» conniventes; plnsieurs ulcéralions à fond induré eiistent dans le voisinage de la vaisuia iléecsBcaie.

Le- foie est recouvert dans une partie de son étendue par une couche épaisse de fhusses membranes^ son tissu est pAle et exsangue.

Poitrine, — Le poumon droit adhère aux côtes et aa médiastin dans toute son

DE LA pfatmnmE TmncuLEusE. /t*?

éfnti affsaie résisknit,, CDimne le fbie, par exem^e; os a» h; domblesenmtÎMUtfaii lit^piiffe qai fiiitsoai^)apfes»Mm et d<'uiie surface impénétrable

qui arrête Timpulsion.

tt kr liipNiiiB e^ en (fumntité notable ^ em pourrai pen^voîr de la fluciMliM ; mais elfo sefa en général ifloiiM» neitev moinsr firancke , moins élèadatBf que dan» l'ascite proprement dite, isu Ueu é'ètre pevçne d'un «Hé éa FaMemeir à l'aube, elle poumra n'étrer appoéei&Me qiite dan» un mfom bonté o« du»» pkisieuv» pokil» indépendant» le» un»- des ddtre». Là» esvité aiidoraînade est dAov% etmsioniiée en ptaraieurs loges distinctes.

CoHMKJ nous rar^^on» déjà dil k propos de la péritowle caneéreuse, ht peienBBioii indiflpieKa «ne délinM*ai«on. de kk malâilèet de la sonovité imin» fégfoKèfe que dttn» Ir'aseite. Au Uew d'ecseape» dans le déenbitns dof^ une zone à peu près réguiière, a^antponr eenUre Tombiiic, enca^ dsée dnns nnenMiillé dont In hmite suit une eourbe o¥alairc, la partît flisnore a db» eentemr» irréguliers. La matité pourra »'avaneev d'un côté p(u»^ près éc Is K^ne oKdiane et de TaulTe reeulier ver» le lane: opposé-; elle pmsl occnpev In plus grande partie de ht périphévie abdominale;

éteiidRnv«M»pté au Éimm â&ïa n^tv ^pdchondHiMiuef et êms téieûdm tfomespoo*^ dtnt k Mite molité de la partie antéro-inférieure d» thorax qiii a^t été attribuée M foie, et qui en représentait si exactement la forme. Cet organe avait été refoulé en bas, et faisait saillie au-dessus des côtes, tandis que l'espace resté libre dans la plèvre était occupé pnr un épanchement séro-purulent.

Le soinmft d\i poumon drtiir contient des fobn%ifles dont quelqnes-mis sent ra- «oUis, landii^qiie d'autres sont transformés en rantière cvétacée; les broAohes de c-e ptoamé» soat notablement dilatées, quelques tubercules^ peu nombreux existent dans le poumon ganehe»

Le cœur renferme du sang fluide, son tissu est pâle, le tissu connectif qui Tunit au përfcardie est inflltré de sérosité.

H<NHr voyoti» danf ctitte observation la péritonite marcher sourdement, satr« douleur; le ventre est même presque iMeiirible à noe forte presnon ; le retrait bvusque de la maift ne pfoduit aucuns sensation anomale ; il y a anetthésie du péritoine ; la péritonite prend d'emblée la forme ascitique^ et c'est à l'épanchement amassé dans 1a cavité abdominale qu'il faut probablement attribuer cette sensation de boule qui se déplace dans les mouvemenùi.

1 Mt posflllie (fM le delMit de la rubercofisation remontât aux premiers troubles de la santé, que cette diarrhée dysentérique et que cette pleurésie de l'année précédente en fussent les premières manirestations.

Nous ferons remarquer cette matité sous-mammaire liée à un épanchement qui occupait SI exactement la région hépatique, et devint une cause d'erreur difficile à éviter. Cepemlntit retamen de /b direction des dernières côtes eût probablement éclairé le dUgpaostîK;,

us CLINIQUE MÉDICALE.

quand la masse intestinale est retenue par des adhérences contre le rachis; et alors le liquide épanché ne pouvant la soulever, s'accumule entre elle et la paroi antérieure de l'abdomen.

Si l'on fait varier le décubitus en faisant coucher successivement le malade sur Tun et Tautre côté, les limites de la sonorité et de la matité subissent des changements moins étendus, moins rapides; elles peuvent même demeurer invariables. Ce liquide emprisonné par des adhérences, ou bien ne se déplace pas, ou ne le fait qu'incomplètement, ou ne franchit qu'avec lenteur les obstacles que ces adhérences lui opposent.

Lorsque Tépanchement est nul ou très-peu abondant, la tuméfaction abdominale est imputable à la tympanite. En dehors de Thystérie, la tympanite chronique est suspecte : elle se rattache le plus souvent ou à une aiïection organique de l'intestin, ou à la péritonite chronique. Cho> mel, dans ce cas, conseillait, si l'exploration de l'abdomen n'écli^rait pas la cause de la tympanite, de pratiquer le toucher rectal ; il tenait ce précepte de Bayle, et il avait été plusieurs fois amené, par cette exploration, à découvrir des carcinomes du rectum qu'on n'avait pas soupçonnés. Dans la péritonite chronique comme dans l'hystérie, la tympanite est consécutive à la parésie des fibres musculaires de l'intestin : parésie toute nerveuse dans le dernier cas, et consécutive dans le premier à Tinflammation de la membrane séreuse qui les revêt.

Dans des cas où la percussion et la p^lpation ne donnent, dans le décubitus dorsal, d'autres signes que ceux^de la tympanite, on peut quelquefois constater l'existence d'un épanchement en faisant coucher le malade sur le côté : le liquide éparpillé sous les anses intestinales météorisées entre les viscères et les replis du mésentère, filtre et s'accumule par le décubitus latéral dans les parties déclives, et peut alors y produire une matité mobile qui en accuse la présence.

Ordinairement, sur la paroi abdominable se dessinent des veines saillantes, témoignage de la gène qu'éprouve la circulation profonde. Cette circulation supplémentaire, en effet , se développe toutes les fois qu'un obstacle, même temporaire, gène le cours du sang dans les vaisseaux intra-abdominaux.

Dans la péritonite tuberculeuse , les veines profondes, comme nous l'avons dit plus haut, peuvent subir une pression plus directe encore par le développement morbide des masses ganglionnaires ou par des agglomérations de tubercules. Dans ce cas, on obser\'e, outre un léger

DE LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE. /l9

(Bdème de la paroi abdominale assez commun dans cette affection, une intiltration oedémateuse de la moitié inférieure du corps (1).

Les douleurs manquent rarement pendant le cours de cette évolution morbide : comme nous l'avons dit, elles en marquent le début, signalent les lésions intestinales qui précèdent la péritonite, s'exaspèrent avec celle-ci et présentent des variétés sur lesquelles nous nous arrêterons quelques instants.

Il y en a de continues, qui peuvent ne pas être augmentées par la pression, quoique le contraire arrive le plus souvent ; elles sont sourdes,

(L) Dans robscrvation qui suit, à Tascitc s'ajoute un œdème de la moitié inrérieure du corps, dû à la compression de la veine cave par des masses tuberculeuses.

B... âgé de vingt-deux ans, entre le ii avril 18A0 dans le service de Chomel. l\ habite Paris depuis trois mois; il ferait remonter à deux mois seulement l'origine de sa maladie. Elle a débuté par de la faiblesse et des troubles gastriques. Jamais dans son enfance il n'avait eu ni engorgement ganglionnaire ni disposition aux rhumes. Depuis un mois seulement il tousse et il a ressenti une douleur au-dessous du sein droit ; depuis la même époque il a des sueurs nocturnes, depuis quinze jours il a de k diarrhée. Son appétit a diminué sans être aboli; il a peu de soif, il n'a jamais eu ni hémoptysies ni selles sanguinolentes.

Ce malade est très-émacié.

Les membres inférieurs sont un peu œdématiés ; le ventre a un volume considérable et présente les signes d'un épanchement ascitique ; la peau qui le recouvre est sèche, fendillée, squameuse; elle conserve l'impression du doigt, et la dépressfon ombilicale est remplacée par une saillie ; l'œdème s*étend aux parois thoraciques, sur lesquelles se dessinent des veines saillantes.

Les régions sous-claviculaires sont déprimées ; les sommets sont peu sonores ; la percussion développe à droite une sensation douloureuse. Dans la fosse sus-épineuse de ce côté et dans la région axillaire on entend des craquements humides, et du retentissement de la voix. La peau est sèche et aride; le pouls est petit; la toux est très-fréquente. Cet homme meurt deux jours après son entrée.

Autopsie, — On trouve des tubercules nombreux dans les deux poumons et dans le péritoine ; une masse tuberculeuse comprime la veine cave vers le bord postérieur du foie ; il y a à la fois ascite et œdème sous-péritonéal. Des tubercules, dont quelquesuns sont plus gros que des noisettes, soulèvent la plèvre qui est en même temps semée de granulations.

On trouve des tubercules dans les disques intervertébraux.

L'intestin est le siège d'ulcérations à fond tuberculeux.

Nous forons remarquer la rapidité avec laquelle la maladie a évolué, elle n'aurait duré que six semaines d'après les renseignements fournis par le malade. La forme et le degré de développement des tubercules permettent de conserver quelque doute sur l'exactitude de cette assertion.

L'abdomen et le péritoine sont envahis simultanément. Ce serait un cas de phthisie aiguë. Nous avons signalé en commençant cette tumeur qui comprime la veine cave et la gène qu'elle apporte à la circulation.

GDENEAD DE MDSST. — Clin. méd. H. — d

50 CLINIQUE VÉBICALB.

tenfisives ; d'autres sont aiguës, lancinantes, intermittente, mais àpeu près fixes dans leur siège, II y en a d'erratiques qui n'ont rien de oonsïtani, ni dans leur siège, ni dans leur retour. Elle se développent souvent pendant le travail digestif et sous Tinfluence du besoin d'évacuer. Ces douleurs se montrent assez souvent par acoès qui peuvent durer plusieurs heures, quelquefois plusieurs jours, et reviennent après un temps variable.

Un de mes malades m'accusait la sensation d'une boule mobile qui se déplaçait dans les mouvements du tronc.

Tels sont les caractères habituels de la péritonite tuberculeuse chronique; mais elle peut suivre une marche aiguë. Dans ce cas, elle est un épiphénomène de cette affection qu'on a désigné sous le nom de phthisie aiguë (1 ), phthisie granuleuse dont M. Ëmpis a voulu faire dans ces derniers temps une lésion inflammatoire, distincte du tubercule et du cancer et pouvant être cependant le point de départ et l'origine commune de l'un et de l'autre. Déjà Chomel avait séparé cette lésion du tubercule auquel Laennec l'avait rattachée, opinion à laquelle la science moderne revient après quelques dissidences. Dans ce cas , avec la péritonite, conîcident souvent des pleurésies, des péric^rdites, des méningites de même oatore. Cette forme aiguë oflre quelquefois une grande analogie symptomatique avec la fièvre Ijphoïde. On y a même quelquefois constaté une éruption cutanée qui ressemblerait aux papules lenticulaires. Je n'ai, pour ma part, jamais rencontré dans cette affection des lésions cutanées, identiques avec les papules typhoïdes, et de nombreux •observaleui*s repoussent cette assimilation. Un examen attentif des locaJisations morbides, la marche de la maladie, la nature des complications thoraciques et cérébrales, les caractères des troubles abdominaux, les sueurs, l'aspect même du malade, permettront d'arriver au diagnostic.

(i) Les granulations toberculemes et cancéreuBes, à leur origine, offrent en effet la plus grande ressemblance extérieure avec les néoplasies inflammatoires; mais elles en diffèrent essentiellement par leur nature intime et par ce germe de spécificité qui est en elles et qui déterminera leur évolution ultérieure. Les produits morbides sont constitués extérieurement par les éléments des tissus communs, mais ils n'en sont pas moins spécifiques, soit qu'ils diffèrent des tissus communs par la constitution intime et le mode de vitalité de chacun de ces éléments, soit que ceux-ci n'ayant en euimêmes rien de spécifique se groupent autour d'agents spécifiques qui jusqu'ici ont échappé à notre observation ; il en est ainsi dans les galles des végétaux où les éléments communs du type végétal ne diffèrent de ceux qui constituent les tissus normaux que par leur siège et leur groupement, et se développent autour du Cynips qui a été la cause incitntrice de leur évolution.

La péritonite tuberculeuse comme les autres formes de la phyraatose se termine le plus souvent par la mort ; mais dans celte terminaison Tafiection du péritoine n'a souvent qu'une part secondaire ; elle est, dans le plus grand nombre des cas, Tauxiliaire et comme l'appoint d'autres conditions morbides qui suffisent pour détruire la vie. Il n'est pas rare cependant de rencontrer des malades chez lesquels les lésions pulmonaires sont peu développées ; quelquefois même elles manquent complètement ; alors la péritonite joue le principal rôle ; c'est dans ces cas sui'tout que son expression symptomatique offre le plus de relief; et elle 4)eut entraîner la mort par les réactions et les troubles fonctionnels qu'elle provoque.

Quand une collection purulente est amassée dans la cavité péritonéale, elle peut amener une ou plusieurs ulcérations des intestins à travers lesquelles elle se fraye une voie au dehors, pendant que les matières intestinales s'épanchent dans le péritoine, et l'on voit se terminer par une scène d'acuité une maladie qui jusque-là avait les allures d'une aiïection chronique.

Le pus peut également s'ouvrir une issue à travers la paroi antérieure de l'abdomen, et je l'ai vu après avoir fusé entre les muscles de cette paroi venir soulever la peau de la région ombilicale.

Dans quelques cas la péritonite tuberculeuse est aiguë à son début : c'est quand elle succède à la rupture, soit d'un ganglion transformé en collection purulente, soit d'un tubercule ramolli de l'intestin (1) ou à une

(1) 11... âgé de vingt-iept ans, tonnelier, grand, à large poitrine, offre les apparences d'une forte constitution ; comme les gens de sa profession, il est adonné aux boissons alcooliques. A part la variole dont il fut atteint dans son enfance^ sa santé n'avait pas subi de choc sérieux^ il n'était pas siiget aux rhumes, lorsque, il y a cinq ans, (1833) pendant un de ses repas, il fut pris d'une douleur vive dans l'abdomen^ douleur d'une telle violence qu'il fut forcé de s'aliter. 11 se crut empoisonné ; son ventre était dur, tendu; il avait une constipation opiniâtre. On lui appliqua des sangsues; il ne put reprendre ses occupations qu'au bout de quatre semaines. Depuis ce temps, lia conservé de la répugnance pour la viande et il est sujet à la diarrhée. Au mois de janvier 1838, il commença à tousser et expectora des crachats striés de sang, il éprouvait de la gène dans la respiration ; on lui pratiqua une saignée qui ne lui procura aucun soulagement, la toux persista. Vers le mois de février, la dyspnée devint plus prononcée ; il avait quelquefois des sueurs nocturnes ; à la même époque il fut pris d'une diarrhée continue qui n'a pas cessé depuis lors.

U entra à l'Hôtel-Dieu le 16 mars daus le service où je remplissais les fonctions d'interne, il accusait une douleur vive dans le côté gauche de la poitrine, et une toux iatigante. Dans le tiers moyen du côté gauche, en arrière, on trouvait par la percussion un son caverneux, des gargouiUements, de la pcctoriloqme et une toux cavc^cneuse : en

perforation de cedeniier organe. Quand cette perforation est peu élendue, que les viscères voisins viennent faire paroi et boucher la solution de continuité, rinflamination aiguë peut s'apaiser et la maladie reprend

ses allures habituelles.

Quand la péritonite tuberculeuse n'est pas compliquée de lésions inavant, daus la région sou8-cla\iculaire, le son était obscur, le murmure vésiculaire était remplacé par du souifle caverneux. La prescription du chef de service fut une saignée et un cautère au niveau de la caverne.

Dans la nuit du 18 au 19, le malade ressentit une douleur vive, subite, qui partant de la fosse iliaque gaucbe irradiait dans tout l'abdomen, accompagnée de nausées, de vomituritions et du rejet d'une petite quantité de liquide bilieux. Le ventre présentait une sensibilité très-vive à la pression ; la diarrhée s'arrêta, le malade n'éprouvait pas de céphalalgie.

Le lendemain matin je trouvai cet homme anxieux; ses pommettes étaient injectées; son pouls était très-fréquent, petit, concentré. L'abdomen avait une sensibilité exquise à la moindre pression, d'ailleurs peu météorisé, mais résistant ; on constatait de la matité et une fluctuation obscure dans la région du flanc droit. Le malade n'eut dans la journée qu'une seule selle liquide et n'urina qu'une fois dans les vingt-quatre heures; il contmua à avoir des hoquets et des vomituritions ; il accusait peu de soif; sa langue était humide ; il y avait anorexie complète.

Le lendemain 21, le malade présenta les mêmes symptômes ; les hoquets et les vomissements persistèrent ; le pouls était d'une petitesse et d'une fréquence extrême ; il succomba dans la nuit.

Autopsie. — L'abdomen renferme du pus floconneux, les anses intestinales sont agglutinées entre elles par des fausses membranes molles.

L'intestin grêle présente sur sa convexité un grand nombre d'ulcérations à fond tuberculeux ; la matière tuberculeuse est infiltrée dans le tissu cellulaire et dans l'intervalle des fibres musculaires sous forme d'une substance grisâtre, demi^ransparente offrant dans quelques points une couleur jaunâtre. Dans quelques endroits, l'infiltration tuberculeuse parait récente, et la muqueuse qui la recouvre, n'est pas ulcérée. Ailleurs la muqueuse est détruite, les fibres musculaires elles-mêmes ont disparu, le fond de l'ulcère est formé par le péritoine.

lies ganglions lymphatiques sont tuméfiés et tuberculeux ; l'un d'eux, dans la fosse iliaque gauche, est creusé d'une caverne ouverte dans le péritoine, et dont la rupture semble avoir été l'origine de la péritonite.

Les poumons sont farcis de granulations tuberculeuses ; çà et là ils sont creusés de cavernes dont deux, volumineuses, occupent le sommet du poumon gauche.

Les bronches, dont plusieurs sont dilatées, offrent dans quelques points un infiltration tuberculeuse au-dessous de leur membrane muqueuse.

Si je rapporte celte observation, c'est comme exemple d'un ganglion tuberculeux et ramolli rompu dans le péritoine, car il s'agit plutôt d'une péritonite aiguë chez un tuberculeux que de la péritonite tuberculeuse, aflection le plus sou\ent chronique; mais le tubercule en a été la cause déterminante et nous voyons dans ce fait, à son plus haut degré de violence, un accident qui peut se produire dans la péritonite tuberculeuse sous des formes moins aiguës.

compatibles avec la vie, elle peut guérir comme guérissent les affections tuberculeuses : la fièvre, la douleur s'apaisent ; les épanchenients séreux se résorbent (l); les néomerabranes s'organisent ; les intestins reprennent leurs mouvements limités par des adhérences ; le météorisme s'affaisse, et la rétraction de la paroi abdominale peut succéder à son soulèvement. Le ventre prend, comme on dit, la forme en bateau. Le malade

(1) Le fait suivant, recueilli en 1838, nous montre cette résorption qui se fait quel- -quefois, au déclin de la maladie, du liquide épanché dans le péritoine.

B..., âgé de vingt ans, manouvrier, habite Paris depuis un an. Il est né, dit-il, de parents sains ; cependant il est grêle, délicat, son teint est pâle.

Il y a six mois, il ressentit une douleur dans une épaule, à laquelle quelque temps après en succéda une autre qui siégeait dans la région ombilicale. Cette dernière, qui revenait par accès, le forçait parfois à suspendre son travail ; elle durait quelquefois de quatre à huit jours, et ne reparaissait qu'au bout d'un mois. Il n'a pas eu de diarrhée habituelle, assure-t-il; il consulta un empirique qui lui fit prendre des purgatifs et des lavements de lait; les accidents persistèrent. Vers le milieu de février il remarqua que ses jambes étaient enflées; des transpirations provoquées firent dispariûtre cette enflure. Il entra à THôtel-Dieu le 10 mars 1838.

Le ventre était météorisé et présentait un volume considérable ; la région ombilicale était saillante, et l'on y sentait des gargouillements superficiels, en même temps que la pression y éveillait une vive sensibilité. D'un coté à l'autre on constatait une fluctuation ^l'vidente.

Les anses intestinales paraissaient agglutinées et immobiles.

La peau était blafarde ; il y avait de l'œdème autour des malléoles, phénomène qui n'aurait reparu que depuis cinq jours.

Le malade était sans fièvre; il n'avait pas de sueurs nocturnes; il n'avait pas 4'appétit ; la langue était pâle et humide.

Pendant le séjour du malade à l'hôpital ces symptômes persistèrent, il s'y ajouta de la diarrhée ; l'amaigrissement s'accentua de plus en plus; il restait sans fièvre bien caractérisée, cependant les pommettes étaient injectées ; il toussait â peine et n'accusait «ucun trouble des fonctions respiratoires.

Au bout de quelque temps, le ventre, toujours douloureux à la pression, diminua 4ic volume et la fluctuation cessa d'y être perceptible.

Il succomba le 29 avril.

Autopsie, — La paroi antérieure de l'abdomen est adhérente aux organes sousjacents, à l'aide de fausses membranes organisées et parcourues par de nombreux vaisseaux.

La portion du péritoine qui la revêt est doublée en dehors par une couche de tubercules jaunes, du volume d'un gros pois, dont quelques-uns commencent à se ramollir.

Les anses intestinales sont agglutinées entre elles et réunies par des adhérences ; d'innombrables tubercules se montrent â leur surface .

Trois ou quatre granulations grises existent au sommet de chaque poumon ; quelques autres sont éparses dans le reste de l'organe. A la surface d'un des poumons existait

retrouve une sorte d'équilibre fonctionnel qui se maintiendra plus ow moins longtemps jusqu'à ce qu'une nouvelle évolution de la phymatose vienne le troubler et créer de nouveaux dangers.

Cette guérison de l'affection péritonitique et cette rétraction du ventre succédant au météorisme peuvent se produire alors même que d'autres lésions tuberculeuses continuent à évoluer, et habituellement l'extinction de ce foyer abdominal qui faisait à l'action morbide une dérivation puissante est suivie d'une exacerbation des complications pulmonaires qui s'étaient apaisées ou atténuées quand elles n'étaient pas trop avancées (i).

Le travail morbide concentré alors dans les organes respiratoires y manifeste une activité funeste ; les sueurs, qui quelquefois avaient cessé,, reparaissent ; la toux et l'expectoration augmentent ; l'auscultation constate la marche envahissante des lésions.

une petite cavité qui aurait pu loger un pois, circonscrite par des fausses membranes^ qui unissaient entre eUes les deux feuillets opposés de la plèvre; elle avait évidemment succédé à la fonte et à la rupture d'un petit tubercule sous-pleural.

Nous voyons ici un exemple de la concentration du travail morbide dans Tabdomcn. Les lésions pulmonaires sont insignifiantes à côté de celles que nous trouvons dans le ventre.

On s'expliquerait mal Tapyréiie et l'intermittence des douleurs avec des altération» aussi profondes et aussi étendues. Il est probable qu'elles sont restées quelque temps plus limitées, et que sous l'influence d*une mauvaise hygiène, d'un traitement inopportun, elles ont acquis un développement considérable, qui a forcé ce jeune homme à s'arrêter définitivement.

Il n'est pas improbable que cette douleur scapulaire qui a été un des premiers symptômes perçus par le malade doive être attribuée à cette petite perforation pulmonaire dont les adhérences préalables ont limité les effets irritatifs sur la plèvre.

(1) L'observation suivante nous montre d'une manière frappante l'alternance, Tespèce de balancement qui s'établit quelquefois entre les troubles thoraciques et les troubles abdominaux. Quoique le poumon fût le siège de lésions assez avancées, les symptômes qui les exprimaient cessent brusquement quand le ventre est envahi. L'action morbide se concentre sur un autre terrain où elle produit rapidement des désordres mortels.

L..., âgé de vingt et un ans, ferrailleur, habite Paris depuis trois ans. Son père^ d*a^ près les renseignements qu'il fournit, parait avoir succombé à une phthisie pulmonaire. Il a eu dans son enfance des engorgements ganglionnaires; jusqu'à l'hiver dernier il n'était pas sujet aux r|iume8, il n'a jamais craché le sang. Avant de tomber malade il se nourrissait bien mais il se livrait à quelques excès de boisson.

Il a éprouvé, il y a huit mois, une douleur de la face dorsale du pied gauche avec gonflement de cette région.

n y a quatre mois il contracta, dit-il, un rhume ; la toux était firéqnente, accompagnée de sueurs nocturnes ; il y a deux mois, après dix jours de diarrhée séreuse, il

La durée de la péritonite tuberculeuse est très- variable, la phthisie aiguë dont elle est quelquefois une com|Jication se termine en quelques semaines. Dans les formes chroniques elle peut durer plusieurs mois ou plusieurs années, mais il est à peu près impossible de fixer les limites de temps qui lui sont propres au milieu des complications qui l'enveloppent et qui exercent souvent une influence dominante sur l'évolution de Tétat morbide Aoûi elle n'est habituellement qu'un élément.

ressentit tout i coup une doaleor vive daD» la réfion ombilicale. Cette donleav s'étendit bientôt à tout l'abdoineB, il épro«Tait des envies de vomir surtout après l'ingestion des boissons. Depuis lors, la toux a cessé brusquement, la diarrhée a persisté, accompagnée de gargouillements. Depuis un mois les envies de vomir ont cessé.

11 entra à l'Hôtel-Dieu le 11 juin. Son émaciation était extrême, squelettique ; son teint présentait une coloration jaune verdfttre, sur laquelle tranchait l'injection des pommettes ; sa faiblesse était telle qu'il ne pouvait se tourner dans son lit et il restait habituellement couché sur le côté droit ; il accusait un peu de surdité.

La langue était un peu sèche et paie, le ventre était volumineux, tendu, très-sensible à la pression, surtout dans la région iliaque gauche. Cette sensibilité diminuait quand il avait été à la selle. On y sentait des gargouillements et comme des frémissements superficiels. Les anses intestinales étaient agglutinées et immobiles. La percussion donnait un son mat dans une grande étendue.

Le malade avait peu d'appétit, il dormait très-mal ; il n'avait plus de sueurs, la miction était fréquente.

Il succomba quelques jours après son entrée.

Autopsie. — Le grand épiploon adhère à la paroi antérieure de Tabdomen et aux anses intestinales sous-jacentes, on ne l'en peut séparer qu'avec une extrême difficulté et en produisant des lacérations.

Le péritoine offre dans toute son étendue une teinte opaline grisâtre. Son feuilr let pariétal est soulevé par un grand nombre de tubercules situés, dans le tissu sousjacent. Ils égalent ou même dépassent le volume d'un pois, sont jaunes ; plusieurs commencent à se ramollir. Quelques-uns sont rainoUis et enkystés.

Dans les intervaHes que laissent entre elles les adhérences de l'intestiaet de Tépiploon, la cavité abdominale est remplie par un liquide couleur chocolat, fétide et renrfermant des coagulums sanguins; ailleurs on trouve du sang pur en petite quantité. Dans quelques points la membrane séreuse offre une teinte d'un noir vif, résultat probable de la transformation en matière pigmentaire d'une infiltration sanguine.

Le g^and épiploon a un centimètre et demi d'épaisseur. Les Urnes qui le composent sont épaissies ; elles renferment de gros tubercules dont plusieurs sont ramollis. Les intestins sont réunis en une seule masse hérissée de tubercules ; U est impossible au milieu de cette intrication et les dérouler. On peut cependant en isoler des anses considérables et Ton constate leur extrême friabilité : elles se déchirent sous la plus légère traction. Leur surface iuteme présente un grand nombre d'ulcérations ovalaires, qui paraissent avoir pour origine les plaques de Peyer ; leur diamètre est de 2 à 3 centimètres ; leurs bords «minria offrent une coloration noire.

Un grand nombre de gros tubercules qui paraissent enkystés soulèvent la mem«

Sa marche est très-irrégulière corame les autres localisations du tubercule, l'éclosion du produit raorbide dans le péritoine peut se fdre par poussées successives ; elle peut présenter des alternatives de rémission et d'exacerbation. Certains accidents peuvent lui imprimer une activité foudroyante : nous avons déjà parlé des perforations. Les nombreuses néoplasies auxquelles le travail inflammatoire donne naissance, peuvent former des brides qui deviennent des causes d'étranglement; accident fort rare du reste, ce qu'on peut expliquer suivant la judicieuse remarque de M, Hemey par le peu de mobilité des anses intestinales et Tobstacle que les adhérences qui les unissent oppose à leur déplacement.

Avant d'étudier la pathogénie de la péritonite tuberculeuse, il est utile d'en indiquer succinctement les caractères anatomiques

Souvent chez les malades affectés de péritonite tuberculeuse, le liquide épanché dans la cavité péritonéale est résorbé pendant la dernière phase de la maladie, comme le remarque le docteur Hemey. Cependant l'abdomen peut renfermer des liquides séreux, purulents ou sanguinolents ; quand il contient du sang, des dépôts fibrineux à surface réticulée peuvent s'être déposés sur les viscères, le foie et la rate principalement.

Dans des épanchements plus anciens, le liquide sanguinolent présente une couleur chocolat ; parfois le sang forme des couches membraniformes étalées entre les viscères ou sur les replis du péritoine ,

brane muqueuse, et si l'on enlève la matière tuberculeuse^ il reste à sa place une perforation. Examinés du coté de la membrane séreuse, on voit que le péritoine est détruit à leur niveau ; ils font saillie à la surface de Tintestin et sont revêtus par la muqueuse seule qui dans certains points commence à s'ulcérer.

L'agglutination des intestins est teUe qu'ils se forment mutuellement une paroi au niveau des perforations. Le tissu connectif, interposé aux tuniques intestinales, est infiltré de sérosité. Les papilles ofTrent une couleur noire. Les ganglions mésentériques sont d'une couleur rouge pâle, inUltrés de sérosité; des granulations nombreuses occupent leur partie périphérique.

On trouve des tubercules au sommet des deux poumons; quelques-uns sont ramollis ; d'autres ont été éliminés et ont laissé à leur place de petites excavations.

Nous ferons remarquer ces hémorrhagics intra-péritonéales, ces colorations noires qui sont très-probablement des transformations de l'hématine^ ces tubercules intestinaux qui déterminent l'ulcération de la tunique séreuse, et nous montrent le mécanisme des perforations. Au lieu de se développer dans la muqueuse même ou audessous d'elle, ce qui est le cas le plus fréquent, les productions tuberculeuses du tube digestif paraissent avoir leur origine sous la tunique séreuse ; leur évolution est plus avancée vers la surface externe de l'intestin que vers sa cavité.

rouges ou noirâtres suivant leur ancienneté. La tendance aux héinorrhagies accompagne partout les productions tuberculeuses.

Généralement le péritoine offre dans toute son étendue une teinte grisâtre, opaline, quelquefois tigridée de taches noirâtres, vestiges d 'extmvasations sanguines ; il est tapissé, par places, de fausses membranes à différents degrés d'évolution. Quand elles sont anciennes elles sont organisées, vasculaires, parcourues par de longs vaisseaux grêles, filiformes qui se perdent parfois dans des taches ecchymotiques. Quelquefois elles ont une consistance cartilagineuse, elles peuvent même, comme cela arrive dans la plèvre, s'infiltrer de matières ostéocalçaires.

La surface du péritoine est hérissée de granulations tuberculeuses, tantôt grises, blanchâtres, ressemblant à de petites fausses membranes; tantôt plus dures, jiyant l'aspect et la consistance du cartilage ; d'autres fois, ramollies formant comme de petites pustules sous la séreuse qu'elles soulèvent.

On les trouve sur le feuillet viscéral et sur le feuillet pariétal du péritoine dans les néomembranes qui les recouvrent, entre les lames de l'épiploon.

Elles paraissent quelquefois développées à la surface de la séreuse, mais le plus souvent elles naissent au-dessous d'elle et dans son épaisseur.

Leur volume varie depuis celui d'une tète de camion jusqu'à celui d'une lentille ou d'un pois. Examinées à la loupe, les plus grosses paraissent constituées par l'agglomération de granulations très-fines. Il n'est pas rare de les voir traversées par de petits vaisseaux ; très-souvent elles sont entourées d'un cercle vasculaire qui peut être transformé en matière noire. Dans les degrés les plus avancés de leur évolution, elles sont parfois comme enkystées dans une coque de tissu conjonctif parcouru par des vaisseaux.

La membrane séreuse est épaisse et le tissu connectif qui la double est infiltré de sérosité.

Le grand épiploon acquiert une épaisseur considérable , qui peut dépasser 3 et 4 centimètres. En même temps, il est en général raccourci et descend rarement au-dessous de l'ombilic. Souvent il contracte des adhérences, soit avec la paroi antérieure de l'abdomen^ soit avec les viscères sous-jacents.

Entre ses lames on aperçoit des myriades de granulations, souvent groupées autour des vaisseaux, entourées d'une matière séreuse

OU gélatinifoiine, quelquefois des ecchymoses ou des coagulums sanguins.

Les agglomérations tuberculeuses, les ganglions tnmétiés et les néomembranes groupées autour des viscères, forment parfois des tumeurs irrégulières, des plaques dures en forme de plastron, ou des espèces de végétations; elles peuvent, comme nous l'avons dit, comprimer la veine cave, peut-être même le canal cholédoque. J'ai observé récemment chez un malade offrant tous les signes d'une péritonite, un ictère chronique que j'ai considéré comme devant très-probablement être imputé à cette cause. On sentait dans la région épigastrique une tumeur assez superficielle, très-légèrement mobile, qui m'a paru avoir son origine dans le grand épiploon.

J'ai plusieurs fois observé que les granulations tuberculeuses semées sur la surface péritonéale paraissaient avoh* à peu près le même âge: elles oITraient des caractères extérieurs semblables , le même degré d'évolution; toutes ou presque toutes étaient à la fois grises ou transformées en matière jaune, ou en évolution caséiforme. On aurait dit que leur origine était contemporaine. D'autres fois, au contraire, elles présentent tous les degrés et toutes les formes de l'évolution des produits tuberculeux.

Les intestins sont réunis par des adhérences récentes ou organisées en une masse quelquefois inextricable, cachée dans certains cas sous un épanchement liquide, auquel elle surnage le plus souvent. Leur aspect extérieur est le même que celui des autres parties du péritoine; le tissu connectif interposé entre la séreuse et la musculeuse est quelquefois infiltré de sérosité et l'on peut alors les séparer avec facilité, et l'on peut même retirer le cylindre constitué par les deux tuniques internes de h couche musculaire et de la séreuse qui la recouvre.

Le calibre de l'intestin grêle est habituellement rétréci, ses parois sont épaissies et sa longueur est considérablement diminuée , souvent d'un tiers ou de moitié. Les valvules conniventes sont alors plus nombreuses, plus serrées et descendent jusque vers la fin de l'iléum.

La membrane muqueuse , injectée par places , présente parfois dans d'autres une teinte ardoisée ou des taches noires ; quelquefois les papilles sont noires.

Il n'est pas rare d'observer un développement anomal des follicules isolés ou des plaques de Peyer.

Des tubercules soulèvent la membrane muqueuse : quelques-uns ramollis forment de véritables pustules ou sont comme enkj'stés ; leur

DE LA FÉRITONITE TUBEBCULEUSE. 59*

évolution paraît en général plus avancée que celle des tubercules péritonéaux.

Ordinairement on aperçoit sur la surface interne de l'intestin de nombreuses ulcérations ; les unes arrondies , superficielles y la plupart irrégulièrement ovalaires, allongées transversalement. Elles se rencontrent en général, comme les ulcérations de la fièvre typhoïde, sur la convexité de rintestin. Leurs bords sont déchiquetés, décollés, saillants ou amincis, tomenteux, noirs ou purpurins. Leur fond grisâtre est très-souvent formé par des granulations tuberculeuses qui pénètrent entre les fibres musculaires, les écartent, les atrophient. Le fond de l'ulcération est quelquefois exclusivement formé par la séreuse. Sur les limites de l'infiltration tuberculeuse, on trouve parfois une plaque fongoïde qui a l'aspect d'un tissu érutile ; d'autres fois on y aperçoit les traces d'un travail réparateur, et une membrane de nouvelle formation remplace dans quelques points la muqueuse. Ces ulcérations sont en général plus nombreuses et plus étendues dans le voisinage du caecum, où elles offrent quelquefois une très-large étendue.

n n'est pas rare de trouver l'intestin perforé, soit que le travail ulcératif ait marché de dedans en dehors, ce qui arrive presque toujours , soit, au contraire, qu'il ait marché de dehors en dedans. Souvent la per^ foration est bouchée par une anse intestinale contiguë et adhérente au point ulcéré , par un autre viscère ou par Tépiploon. Quelquefois, dans le processus ulcératif, l'intestin a contracté des adhérences avec la paroi abdominale. Sa rupture a donné lieu à un abcès de cette pai-oi, qui peut fuser entre les plans musculaires qui la composent ou devenir l'origine d'une fistule stcrcorale. Les ulcérations de l'appendice caecal ne sont pas rares; elles peuvent donner lieu à des abcès iliaques ou à une phlébite de la veine porte, comme j'en ai rapporté ailleurs un exemple.

Avec tes lésions intestinales coïncident des lésions ganglionnaires ; les ganglions peuvent être le foyer principal du travail morbide. Ces organes se tuméfient, s'infiltrent de matière tuberculeuse, qui forme quelquefois une zone circulaire dans les couches superficielles, d'autres fois la tuberculisation envahit toute leur épaisseur. Ils offrent souvent une coloration rose pâle ou sont marbrés de matière noire; souvent ils sont infiltrés de sérosité. Quelquefois ils sont ramollis, détruits, réduits à une coque membraneuse qui peut se rompre et verser son contenu dans les cavités voisines.

Le foie est ordinairement tuméfié, d'une couleur brune rosée; d'autres

fois jaune pâle et complélenienl stéalosé; dans certains cas, il est comme Iruiïé de masses tuberculeuses.

La rate est en général volumineuse et molle. J ai trouvé les reins tuméfiés, congestionnés, marbrés. Chez les enfants, la tuberculisation tend à se généraliser plus que chez l'adulte: les organes génitaux, les reins, la vessie, les uretères, sont souvent le siège de dépots tuberculeux.

Ainsi, dans la péritonite tuberculeuse, nous constatons presque toujours des lésions graves du tube digestif. Il y a des cas cependant dans lesquels il reste inattaqué, ou ses lésions sont si peu importantes qu*on ne peut leur attribuer aucune part, ni dans l'évolution de la péritonite, ni dans la terminaison funeste. Quelquefois c'est dans les ganglions mésentériques que le travail morbide semble avoir fixé ses premières et ses principales manifestations, soit qu'ils aient été primitivement atteints par la phymatose, soit qu'ils aient subi le retentissement d'un processus irritatif situé dans un organe de leur département lymphatique, et que cette irritation secondaire absorbe et concentre l'action morbide qui, sous une influence diathésique, prend le caractère tuberculeux. Cette phthisie ganglionnaire du mésentère, comme la phthisie ganglionnaire des bronches, se rencontre surtout chez les enfants.

L'ovaire peut être le foyer primitif de la tuberculisation abdominale. La tuberculose ovarienne est une cause fréquente de périmétrites , de phlegmons iliaques interminables. L'inflanunation développée dans le péritoine pelvien peut se généraliser et envahir le péritoine abdominal, et y prendre le cachet de la diathèse dont la lésion ovarique était la première manifestation.

Si par l'élude comparée des symptômes et des lésions nous cherchons à comprendre la pathogénie de la péritonite tuberculeuse, nous voyons que, comme les autres péritonites, elle constitue le plus souvent une lésion secondaire, mais qui peut acquérir une importance dominante. La tuberculisation intestinale précède habituellement l'envahissement du péritoine ; soit que le processus tuberculeux arrivant aux limites de la séreuse y produise une action irritative' qui prend la note diathésique ; soit que les pustules tuberculeuses sous-jacentes au péritoine s'ouvrent dans sa cavité comme peuvent s'y ouvrir également des ganglions ramollis ; et l'on peut se demander si cette matière tuberculeuse versée dans la poche séreuse n'agit pas autrement que comme un irritant banal, si elle n'est pas un agent de dissémination de la matière tuberculeuse. Les résultats de l'inoculation prêtent quelque

vraisemblance à celte hypothèse, qui expliquerait cette circonstance souvent notée dans les obseiTations, d'une douleur aiguë, soudaine, marquant le début de la péritonite tuberculeuse. J'ajouterai que souvent la plupart des granulations éparses sur la surface du péritoine présentent les mômes caractères, le même degi'é d'évolution et semblent accuser une origine commune ou au moins contemporaine, comme si elles avaient été semées en même temps. Celte question appellerait de nouvelles recherches de pathologie expérimentale.

J'ai fait remarquer celte tendance hémorrhagipare du tubercule que nous retrouvons dans ses localisations abdominales. Ces hémorrhagies ont été attribuées à la dégénérescence graisseuse des capillaires ; peutêtre aussi sont-elles parfois imputables à la rupture de ces longs et gi'êlos vaisseaux qui rampent dans les néomembranes ; peut-être sontelles favorisées par la compression que subissent les troncs vasculaires du mésentère ; peut-être enfin ces ruptures des vaisseaux sont-elles provoquées par des fluxions congeslives dont leur tissu altéré ne peut pas supporter l'effort (1).

Les pleurésies, les péricardites, les péritonites hémorrhagiques, sont

(1) L'observation suivante, que j'ai déjà citée à propos de la péritonite cancéreuse, nous montre une péritonite tuberculeuse à forme hémorrhagique dans des conditions d'âge exceptionnelles et avec des symptômes qu'on n'observe pas habituellement.

Au mois d'avril 1836 entre à la Salpôtrière, dans le service dont j'étais chargé comme interne, une vieille femme de soixante-douze ans, aveugle.

Sa vie menstruelle avait duré trente-quatre ans, de seize à cinquante; elle a eu cinq ûUes qui toutes sont vivantes, et jusqu'à ces quatre dernières années, elle avait joui d'une bonne santé. A cette époque elle Gt une maladie caractérisée par de l'anasarque, des palpitations et une faiblesse extrême ; ces symptômes se dissipèrent, mais à partir de ce moment sa vue se troubla, des altérations se manifestèrent dans Iq forme, la couleur, la coordination des images et elle fut affectée de ptosis, elle était obligée de soulever les paupières avec ses doigts pour les entr'ouvrir. Depuis quatre ans, elle a eu à plusieurs reprises des niétrorrhagies abondantes auxquelles on a opposé le remède alors banal des saignées ; l'obscurcissement de la vue a depuis lors notablement augmenté.

Le i<^' novembre, elle eut une mclrorrbagie abondante qu'aucun phénomène précurseur n'avait annoncée. Après cette perte, elle éprouva des douleurs abdominales revenant par accès, pendant lesv^uels les téguments s'injectaient, et la malade devenait rouge écarlate. Au bout de quinze jours elle eut une nouvelle perte qui dura deux à trois heures, et pendant deux jours elle fut exemple de douleurs ; mais elles recommencèrent après ce court répit avec une violence extrême; il semblait à la malade qu'on lui arrachait les entrailles. Ces douleurs paraissaient suivre le triget de l'arc du côlon. Elle entra à l'infirmerie, où sous l'influence des calmants les douleurs s'apaisèrent. Après y être restée quatorze jours, elle en sortit, mais le lendemain de sa

presque toujours liées à la présence du cancer ou du tubercule, à moins qu elles ne soient dues à la rupture dans la cavité séreuse d*un foyer hémorrhagique ou d*une tumeur vasculoire.

sortie elle eut une nouvelle perte ; quinze jours plus tard eUe y rentra de nouveau accusant les mêmes douleurs ; eUes étaient plus violentes la nuit que le jour.

Mon ami, le docteur Perrochaud, interne alors dans le même hôpital, écrivait le 2â janvier sur celte malade la note suivante : les crises de douleurs ont commencé à 8 heures du matin et doivent, suivant le dire de la malade, durer trois ou quatre jours; il lui semble qu*on lui arrache les entrailles, et à la fin des accès se font entendre des gargouiUements perceptibles à distance ; pendant ces accès la peau prend une teinte rouge, comme érythémateuse qui disparait avec l'apaisement des crises. Pendant leur durée, les selles sont régulières et non douloureuses^ il y a des nausées^ une inappé* tencc absolue. Le toucher et l'examen au spéculum n'ont fait constater aucune lésion des organes pelviens.

Elle quitta l'infirmerie au bout de cinq semaines, ayant eu deux métrorrhagies et deux crises de coliques qui ne durèrent chacune que deux ou trois jours, on les avait combattues par des applications de sangsues à l'anus.

A sa sortie, le ventre restait tuméfié, les jambes étaient maigres, elles commencèrent à enfler au bout de quelques jours, en même temps que le volume du ventre augmenta; elle n'avait plus d'appétit.

Le 5 avril, elle rentra à l'infirmerie et fut placée dans le service auquel j'étais attaché : elle se plaignait d'un sentiment de rongement et d'élancement dans la région épigastrique, eUe avait une diarrhée constante, mais qui pouvait être entretenue parle régime qu'elle avait adopté, car elle ne prenait que du bouillon et delà salade; il y avait eu pendant quinze jours une telle diminution de la sécrétion urinaire, qu'eUe urinait ù peine ; l'usage des diurétiques avait fait disparaître cette dysurie.

L'examen de la malade me fit constater les phénomènes suivants : Les battements du cœur s'entendent dans toute la poitrine, ils sont irréguliers ; en arrière, aux deux bases et à droite dans une plus grande hauteur on trouve de la matité, une faiblesse extrême du bruit respiratoire et du retentissement de la voix.

Le ventre est tuméfié, des veines dilatées se dessinent à sa surface ; on y constate de la fluctuation et une matité étendue sur les côtés, matité qui se déplace par le changement de position de la malade.

Les membres inférieurs présentent quelques traces d'œdcme et des veines variqueuses ; le pouls est fréquent.

Le lendemain de son entrée^ mon chef de service lui fit appliquer des sangsues qui ne ne la soulagèrent pas. La malade se plaint d'une gêne considérable de la re^ipiration, on lui prescrit la teinture de digitale à la dose de 25 à âO gouttes et des frictions avec la teinture de scille et de digitale sur le ventre. Sous l'influence de cette médication, le ventre se détend un peu ; les urines deviennent très-abondantes et limpides, elles renferment un peu d'albumine. Après un soulagement momentané, les accidents reparurent; la malade tomba dans un affaissement profond; la respiration était trèsanxicusc; le coté gauche s'était dégagé, mais le côté droit était mat dans toute son étendue; les crachats^ après avoir été sanguinolents, devinrent purifonnes. Le pouls était fréquent et dépressible, les pommettes rouges, la peau chaude.

Comme dans les autres cavités séreuses, quand il ne produit pasd'extravasation sanguine, le tubercule tend à produire du séro-pus, ce qui aggrave ie pronostic des jépanchements péritonitiques liés à la tuber* oniose. Le processus qui amène l'ulcération de l'intestin et son ouver-

L'haleine présentait une odeur fétide, la diarrhée de plus en plus abondante avait résisté à toutes les médications qu'on lui avait opposées.

Les urines étaient devenues très-rouges et laissaient déposer un sédiment abondant.

Des pétécfaies te mootaient sur le» jambes, elle succomba le 20 mai.

Autopsie, — La cavité droite de la plèvre est remplie par un épanchement séreux très-abondant ; le poumon comprimé adhère à la paroi costale ; un caillot membraniforme est étalé sur la surface convexe du diaphrag^ne.

Le cœur et tous les vaisseaux renferment un sang diffluent, défiininé : à peine y troave-t-on un très-petit coagulmn.

Une sérosité abondante remplit la cavité abdominale.

Le péritoine est tapissé de fausses membranes épaisses, striées, présentant une coloration d'un rouge vif, rayé par des lignes blanchâtres, ce qui lui donne un aspect vergeté; on trouve au-desous des granulations tuberculeuses; la couche vasculaire sous-jacente est injectée, quelques anses intestinales adhèrent à la paroi abdominale ; an niveau de cette acfiiérence, le péritoine pariétal est revêtv d'une épaisse fausse meMibrane grisâtre^

La rate est enveloppéle d'une fausse membrane épaisse et comme aréolée ; tout le mésentère est couvert d'une éruption tuberculeuse constituée par de petites granulations dures, blanchâtres, au-dessus de laquelle s'étale une exsudation sang^uine moins épaisse que celle qui recouvre l'intestin ; le tissu de la rate est d«r et très-dense.

Les reins et l'utérus n'offrent aucune lésion appréciable. L'intestin grêle très-raccourci, n'a que deux fois un quart la longueur du corps ; les valvules conniventes sont serrées les unes contre les autres, et descendent jusqu'au voisinage de la valvule iléo-caecale.

Au niveau de cette dernière, on aperçoit une ulcération profonde, analogue d'aspect â celles qu'on observe dans la fièvre typhoïde ; une autre ulcération, plus profonde encore, existe au niveau du point où l'intestin adlière à la paroi abdominale ; là-même se trouve une perforation dont les bords sont taillés à pic ; dans le reste de l'intestin les plaqoes de Peyer sont saiUantes et piquetées de noir, ulcérées en quelques points ; le fond de quelques-unes de ces ulcérations est tapissé par une membrane d'apparence muqueuse.

Cette observation manque 4e beaucoup de détails importants, cependant elle m'a semblé assez intéressante pour trouver place ici : nous y voyons une péritonite bémorrbagique coïncidant avec une éruption tuberculeuse du |>éritoine chez une femne de soixante-douze ans, fait déjà très-exceptionnel ; bien que la note ne dise pas que les ulcérations de l'intestin fussent de nature tuberculeuse, il me paraît difficile de leur en attribuer une autre ; leur localisation dans les plaques de Pey«r, ce travail de réparation qui a tapissé d'nne membrane cicatricielle le fond de certains ulcères est rare dans les ulcères tuberculeux, mais on l'y observe quelquefois; à coup sûr on ne l'observerait pas dans une affection cancéreuse. Le silence de l'observation sur l'état des

6/i CLINIQUE MÉDICALE.

turc dans le péritoine est facile à comprendre quand des adhérences préalables, véritable effort de la nature médicatrice, n'ont pas paré aux conséquences de cet accident. On se rend plijs difficilement compte de ces ulcérations de Tintestin qui se font de dehors en dedans contrairement aux lois habituelles du travail ulcératif. (Voyez leçon sur le phlegmon de la parotide,) Peut-être dans ce cas quelque lésion du tissu sous-séreux est-elle venue favoriser cette ulcération.

Diagnostic. — Le point important du diagnostic des péritonites chroniques est la détermination de la condition pathogénique qui leur a donné naissance : dans l'immense majorité des cas, les péritonites chroniques sont tuberculeuses ; et, quand on ne trouve dans aucun organe des manifestations de la diathèse cancéreuse, la pensée du médecin se dirige habituellement vers l'existence probable d'un élément tuberculeux. Cependant il y a des péritonites chroniques qui ne relèvent ni du tubercule ni du cancer, elles peuvent être une des manifestations de l'alcoolisme ; les autres se développent habituellement chez des sujets slrumeux, ou tuberculeux ou du moins disposés aux tubercules. On observe dans les mêmes conditions des pleurésies et des méningites diîH'ière lesquelles on ne trouve pas la lésion caractéristique qui les ferait ranger parmi les inflammations tuberculeuses dont elles offrent l'expression symptomatique. Ce fait est digne d'attention : Qu'une inflammation suive une marche chronique ou subaiguë chez un sujet dont la constitution est faible, dont la vitalité est languissante, c'est là une loi très-générale ; mais d'où vient chez les tuberculeux cette tendance aux inflammations des membranes séreuses? Ici la condition

poumons ne prouve pas qu'ils fussent sains, c'était au début de mon internat, jViais chargé d'un service très-considérable, et dans la rédaction précipitée de l'observation j'ai pu omettre ces renseignements importants. Les crises violentes de douleur sont probablement imputables aux processus ulcératifs de l'intestin et à l'inflammation des tissus voisins delà perforation. Pendant ces crises de douleur survenait cette singulière congestion de la peau que j'ai notée, que M. Perrochaud avait observée avant moi, qu^n pourrait peut-être expliquer par une paralysie réflexe des vaso-moteurs : on peut se demander si c'est une congestion connexe ou analogue qui a provoqué les hémorrhagies utérines et a fait pleuvoir dans le péritoine la sérosité sanguinolente qui remplissait sa cavité, l'éruption tuberculeuse dont il était couvert sufflt sans doute pour provoquer cette exhalation sanguine; il y a d'ailleurs chez cette malade une tendance prononcée aux congestions hémorrhagiques. Elle a des pertes utérines sans lésion locale qui les puisse expliquer. A la fin de la maladie, nous voyons des pétéctiics apparaître sur la peau.

pathogénique nous échappe, et cette question appelle de nouvelles éludes (1).

Le diagnostic des péritonites chroniques sera fondé sur Tobservation attentive de l'évolution de la maladie, sur Tabsence ou Texistence de complications tuberculeuses appréciables dans d autres organes, sur l'étude du terrain constitutionnel et des conditions héréditaires, bien que, nous venons de le dire, une inflammation de séreuses chez les tuberculeux ou dans les races tuberculeuses ne soit pas toujours compliquée de productions phymateuses. Cette distinction, qui dans beaucoup de cas ne peut être exprimée que d'une manière dubitative, a une grande importance pour le pronostic ; évidemment la péritonite sans lésions tuberculeuses appréciables est moins grave que celle qui est accompagnée de ces lésions. Celle-ci peut guérir sans doute; mais celte guérison n'est ordinairement que relative ou temporaire : si le processus tuberculeux s'arrête dans le péritoine, en général il poursuit ailleurs ses ravages et le malade n'échappe à cette complication que pour succomber à d'autres localisations de la même diathëse.

Dans la péritonite chronique qui a pour point de départ une lésion des organes pelviens, outre les renseignements fournis par la marche de la maladie, par les localisations morbides qui l'ont précédée, par le toucher vaginal et rectal, la physionomie de la maladie n'est pas en tous points celle des péritonites qui ont une autre origine : le travail morbide a toujours son foyer principal dans le bassin, c'est là qu'on trouve les rénitences les plus accentuées, la sensibilité la plus vive, tandis que dans la péritonite tuberculeuse commune les douleurs, comme la sensibilité, ont habituellement leur maximum dans les régions sus-ombilicales.

On ne confondra pas la péritonite tuberculeuse avec l'étranglement interne. On trouve dans celui-ci la tympanite, les douleurs, les vomissements qui peuvent accompagner la péritonite ; mais l'absence com-

(i) U ne faut pas désespérer d'arriver à la solution de ce problème pathogénique qui se dérobe actuellement à nos explications. Le tubercule existe probablement dans ses formes histologiques élémentaires avant de se présenter à nos regards duns ces agrégats dont les caractères sont appréciables à la vue. Quand on voit des hydatides microscopiques ou même des crochets d'hjdalides tombés dans le péritoine y produire de violentes inflammations, on conçoit que des éléments morbides figures qui échappent à nos yeux puissent exister dans l'organisme et y incarner sous des formes matérielles déterminées ces conditions pathogéniques auxquelles nous donnons la vague dénomination de prédispositions. Il y a là un intéressant sujet de recherches.

GUEREAU DE HOSST. — Clin. méd. 11. — 5

#6 CLimOUE MBDIGÀl^.

plète des évacuations intesUnales^ la marriie aiguë 4es symptômes^ l'anxiété plus grande, Tapyrexie au début, l'immobilité des anses «K testinales disteadues sans empâtement, les oommémoTàlifs, rendront la diagnostic fadle à moins que Tétranglement, ee qui peut avoir lieu, ne vienne compliquer la péritonite ; mais dans celleH)i les évBCuations gaseuses et liquides ne manquent pas aussi complètement et ausftt opî-^ niàtrément ^ue dans TcAstruclion inteslinale.

Dans l'entérite tuberculeuse on ne tmuve ni rempMemrent ni Tinmio*bilité des anses intestinales qui accompagnent la péritonite. Lie météo* risme y est moins prononcé ; les douleurs et la sensibilité à la pression sont habituellement plus profondes et sont en général limilées sur le trajet du côlon et dans les régions iliaques.

Dans la péritonite la douleur est plus difFose, plus «uperfieMie, la moindre ptressk^n la réveille et quand, après aVCHr -déprimé la paroi d>dominale, on retire brusquement la main, elle éclate très^vive ; tamiiê que par la même manoeuvre la douleur peut être nulle ou peu aeoen-^ tuée, quand le péritoiiie n'est pas intéressé. Cette sevisiMIité dottkmrease, qu'cKcite une pression raperficielle ou uti kmsque relâchement de la paroi ventrale, n'a pas, au point de vue du diagnostic de la péritonite, toute rimportance «qu'on lui a attribuée. On Tobs^re, en effet, dam M névralgies lombo^bdominales, qui compliquent fréquemment les affise^ tions des «rgafies profonds.

Dans la tympanite hystérique ou hj-pochondriaque, accompagnée mrement de diarrhée, habituetlement de constipation, le ventre est ot^ dinairement indolore, il n'y a pas de fièvre, pas d'«mpdr«meiitf , fA Tinlé* grité des aiutres organes, les autres troubles d'innervation q«ii précèdent ou accompagnent la tympanite éclairent le diagnostic.

Le traitement de la péritonîle tuberculeuse présente deux tiidk»tions priiMtpales : la première est tirée des localisations morbideft é&tii la péritonite a été une complication : le plus souvent par conséquent del'entérite tuberculeuse. Nous ne répéterons pas ce que nous avons dit à propos de la diarrhée chronique .

Le lait de 'Chèvre avec l'eau dechauK, la viande crue assistée de la pepsiwe, les OBufs, les fécules, les jus de viande, les bouillons, seront la base du régime alimentaire.

Les calmants, les astringents, les toniques seront les principaux éléments du traitement pharmaceutique. Le traitement de la péritonite exigera en outre te repos absolu, les narcotiques qui apaisent la douleur, les vésicatoires, le collodion, les pommades ou les fomentations

DE LA PÂRUOVITE TUMRCULEUSE. 67

caimaj;ite& «i débui, plus tard les pommades iodurées. J'enoploie souvent la formule soÎTanle :

2f. Axonge AO grammes.

Extrait de ciguë 6 —

Extrait de jusijiiiame \

Extrait de belladone ^aa3 —

Extrait thébaïqne '

lodure de potassium à —

Camphre 2 —

Ou bien on fera des applications de teinture d*iode ou de coton iodé. On peut combiner les topiques iodés avec le collodion en incorporant dans celui-ci de la teinture d'iode ou en étendant sur une couche de celle-ci une couche de collodion. Plus tard, pour (avoriser la résorption des liquides épanchés, on exercera une douce compression à laide d'une ceinture de flanelle, qui dans tous les cas sera utile pendant quelque temps, même après la guérison, pour soutenir la paroi abdominale et la soustraire à Timpression du froid.

L'hygiène est Tauxiliaire indispensable de toutes ces médications. Dms les maladies oonstitutionneUes, on ne saurait trop le répéter, il fout fiaire la plus grande part à ces modificateurs cosmiques qui enveloppent l'organisme, stimulent et entretiennent son action et lui fournissent les éléments de la réparation.