DU PROLAPSUS DE L' UTÉRUS

Avant Huguier, les allongements du col étaient confondus avec les abaissements de Tutérus; la palpation hypogastrique combinée avec le toucher vaginal et rectal suffit presque toujours pour faire éviter cette erreur et pour faire constater que le corps de Tutérus occupe sa position normale, et que le diamètre vertical de Torgane a subi un aggrandissement considérable. Le doigt sent d'ailleurs aisément la saillie du col allongé, et très-rarement il sera utile dans ce cas de recourir au cathétérisme utérin.

Dans Textrophie ou inversion de l'utérus, au lieu d'un segment de cône à sommet inférieur qui est la forme habituelle de l'uiérus, on sent ou l'on voit, si elle est extérieure, une tumeur piriforme dont la gmsse extrémité est en bas. On ne trouve pas inférieurement l'orifice du col, qui forme alors un anneau circulaire à une distance plus ou moins rapprochée du point d'origine de celte tumeur.

Si l'on a quelquefois pris un corps fibreux pour l'utérus en prolapsus, la distinction est plus difficile quand il s'agit de l'inversion utérine, surtout quand celle-ci est incomplète et que le corps de l'utérus fait hernie à travers le col resté en place. En efl'et, dans l'inversion incomplète comme dans le cas de polype, le pédicule de la tumeur est embrassé par le côl utérin qui en est séparé par une gouttière beaucoup plus profonde, il est vrai, dans le second cas que dans le premier; ce pédicule dans l'extrophie est beaucoup plus large en général que dans le cas de polypes. Malgré ces signes différentiels, l'erreur a été plus d'une fois commise, et pour montrer combien il faut se tenir sur ses gardes, j'ajouterai qu'elle a été commise trois fois à ma connaissance par des chirurgiens éminents. La seule manière de l'éviter, c'est de combiner le toucher rectal avec l'introduction d'une sonde dans la vessie ; si le doigt et l'instrument ne sont séparés que par des parois membraneuses, si l'on ne sent pas entre eux la résistance solide et épaisse qui résulte de la présence de l'utérus interposé, c'est qu'on a affaire à une inversion partielle de la matrice.

Ce mode d'exploration m'a fait reconnaître une lésion de cette espèce chez une femme qui m'était adressée comme atteinte d'un polype utérin; el Ton ne doit pas manquer d'y recourir toutes les fois qu'on a quelques doutes sur la nature de la tumeur.

En présence d'un prolapsus de l'utérus il faut d'abord chercher à modifier les conditions organiques qui en ont favorisé la production : congestion de l'utérus, engorgement de l'organe, inflammation catarrhale. Comme j'ai déjà eu occasion de le dire, le repos horizontal pendant la

période menstruelle est, dans toutes les affections con^îestivesderutéinis, un puissant auxiliaire des autres médications.

Dans beaucoup d'afleclions utérines, Timmobilité de l'organe est, à une certaine période, une condition nécessaire ou au moins très-utile à la ^uérison. Quand ces affections ne présentent pas un caractère d'acuité qui commande un repos absolu, il devient souvent indiqué de concilier l'exercice que çéclame la santé générale avec l'inmiobilité de Torgane malade. Une ceinture bien faite peut, dans un ^rand nombre de circonstances, satisfîiire à cette double indication ; mais il on est d'autres où il faut inmiobiliser le serment inférieur de Tutérus, le soutenir, prévenir la pression qu'il pourrait exercer sur le vagin hyperesthésié, ou les tiraillements que son augmentation de volume ferait sentir aux nerfs de ses ligaments. Dans ces conditions, les pessaires peuvent rendre des services considérables.

Il V a incontestablement des cas où l'utérus abaissé doit être soutenu par un pessaire. Nous admettons que cet abaissement reconnaît le plus souvent pour cause une affection de Torgane qui exige un traitement plus directement adressé à la cause de l'abaissement ; mais les moyens mécaniques qui ramènent l'organe à sa situation naturelle, qui l'y maintiennent, qui le placent dans des conditions plus favorables à la régularité du mouvement circulatoire, peuvent être de puissants auxiliaires de ce traitement. D'ailleurs, l'opportunité de son intervention est, dans beaucoup de cas, démontrée par la sensation des malades qui se trouvent soulagées. Cette sensation doit toujours être interrogée avec soin par le médecin : souvent elle décidera si l'usage du pessaire doit être continué ou abandonné.

Le rôle des pessaires a été depuis quelques années considérablement resti^eintdans le traitement des maladies utérines. On avait sans aucun doute exagéré l'importance des déplacements, des déviations et des inflexions morbides de l'utérus. Il est incontestable que ces anomalies de position et de forme peuvent exister sans provoquer de troubles notables dans la santé ; il me semble, cependant, qu'après leur avoir fait une part trop grande dans la pathologie de la femme, on en a trop amoindri la signification, et trop affirmé l'innocuité. Nous ne devons pas assurément, revenir au temps où, quand on trouvait l'uléiiis un peu incliné sur son axe, ou voyait dans ce fait une maladie qui réclamait toutes les ressources de la mécanique; mais il faut se rappeler que ces ectopies, ces inflexions anomales, portées à un cei*tain degi'é, sont presque toujours le signe ou au moins la trace d'un travail morbide localisé dans l'utérus

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OU dans les tissus voisins. Dans le premier cas, bien que consécutives, elles peuvent contribuer à prolonger la nialadie, en déterminant des troubles circulatoires qui résultent du cbangement apporté à la direction des troncs vasculaires ; et lors même que le travail morbide a cessé d'être actif, lorsque la nutrition est rentrée dans l'ordre physiologique, ces changements dans la forme et dans la situation de Tutérus, inoffensifs pour beaucoup de fenimes, peuvent faire naître chez d'autres des sensations morbides. Ainsi, chez une hystérique, un uténis allongé, déplacé, trop mobile, peut, sur le vagin hypereslhésié, sur les nerfs de l'appareil générateur, tiraillés ou comprimés, produire une irritation qui se révèle par des douleurs et par des troubles fonctionnels.

De tous les pessaires qui ont été imaginés, un des plus simples et des plus anciens est h» pessaire en éponge; souple, élastique, presque sans valeur, r<'4)onge se trouve partout; elle peut recevoir la forme qu on désire lui donner et senir de véhicule à des topiques destinés à modilier les organes génitaux. Elle s'accommode avec une extrême facilité à toutes les variétés de fonne et de volume que peuvent présenter l'utérus et le conduit vaginal. Ainsi, dans le cas d'utérus conique, on choisira l'éponge en champignon, on en élargira la dépression centrale qui recevra la saillie du col ; dans !a rétroflexion, on donnera à l'éponge une forme en éventail, Laissant une saillie centrale mesurée de manière à supporter le museau de tanche, en même temps (|ue le limbe de 1 éventail soutient le cul-de-sac postérieur. S'agit-il d'un cystocèle, d'un prolapsus utérin, on pourra soutenir l'éponge à l'aide d une baleine recourbée lixée à une ceinture, ainsi que je Tai vu faire par mon ami regretté le docteur A bendroth (de Dresde) .

Mais, à côté de ces avantages incontestables, l'éponge offre des inconvénients qui l'ont fait abandoimer par un grand nombre de médecins et lui ont fait chercher des succédanés moins simples et d'un emploi moins fariliî. Le principal est qu'elle fait souvent, dans la station, saillie à travers l'orifice vulvaire; elle simbilK? alors d'urine pendant la miction, et non-seulement ce liquide contracte rapidement une hori'ible fétidité, mais il devient offensif pour la muqueuse vaginale, par ses produits ammoniacaux et putrides. J'ai tâché de remédier à cet inconvénient, et je crois y avoir réussi à l'aide d'un moyen bien simple : après avoir taillé une éponge et avoir traversé son extrémité inférieure avec un ruban de fil, je plonge son tiers inférieur dans de la cire jaune fondue, puis je la retire pour la laisser refroidir; je la replonge et la retire encore à plu-

sieurs reprises, jusqu'à ce qu'elle soit revêtue d'une couche épaisse de cire qui la rend imperméable dans les points qu'elle recouvre, tandis que les deux tiers supérieurs conservent leur souplesse et leur expaiisibilité.

Pour que celte opération réussisse, il faut que Téponge soit parfaitement sèche.

Dans ces derniers temps, d'après le conseil d'un pharmacien distingué, M. Vigier, j'ai substitué à la cire la parafGne qui donne à la portion de l'éponge qu'elle revêt une consistance infiniment plus gmnde, et en outre la rend entièrement inaltérable ; il importe que ce revêtement s'arrête au quart ou au tiers inférieur de Téponge ; il lui donne en effet une rigidité qui serait un inconvénient si elle s'étendait plus haut. Pour la limiter, on peut étreindre et comprimer avec une ficelle très-sen*ée la portion de l'éponge qui doit conserver sa souplesse. Un ruban de fi! est passé dans la partie inférieure de l'éponge ainsi préparée, et est fixé à une ceinture qui peut servir de base à un bandage en T. Ce bandage est nécessaire dans le cas de prolapsus complet de l'utérus et du vagin ; il supporte une compresse longuette qui maintient l'éponge et l'empêche d'être repoussée au dehors.

Ce moyen m'a réussi dernièrement chez une dame âgée de soixantedouze ans, affectée d'un prolapsus complet. Outre l'obstacle que cette descente apportait à la marche, elle donnait lieu à des hémorrhagies continuelles qui s'échappaient de la surface du col ulcéré par le frottement des cuisses et épuisaient la malade.

Pour combattre cet accident, tous les matins, avant de replacer l'éponge qu'elle enlevait le soir, la malade baignait l'utéinis dans une solution faible de perchlorure de fer. En outre, je faisais saupoudrer la surface de l'éponge avec un mélange de poudre de colophane et de sangdragon.

Grâce à ces moyens l'utérus fut maintenu, et la malade put marcher comme elle ne l'avait pas fait depuis bien des années.

Ainsi préparée, l'éponge ne s'imbibe pas d'urine, et la partie supérieure, restée perméable, peut porter sur le col utérin et sur la muqueuse vaginale des liquides médicamenteux. Ainsi, dans un cas d'hyperesthésie hystérique de l'utéms et du vagin, je me suis bien trouvé de la plonger dans une solution de bromure avant de l'introduire ; elle portera de même sur ces parties des liquides narcotiques ou astringents.

La simplicité du pessaire en éponge ainsi modifié me semble lui mé-

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riler la préférence, au moins dans la pratique nosocomiale, sur les pessaires en caoutchouc, dont je ne conteste pas l'utilité dans certains cas, mais dont la forme est invariable, qui sont beaucoup plus dispendieux, et laissent trop souvent échapper le gaz qui les distend ; enfin ils ne peuvent pas servir de véhicule à des modificateurs topiques et remplir une indication à laquelle le pessaire était déjà adapté dans les temps hippocratiques, où Ton faisait un fréquent usage des trochisques et des . pessaires médicamenteux.

En proposant les éponges durcies à leur partie inférieure comme pessaires dans les prolapsus utérins, je ne prétends pas qu'elles doivent faire exclure tous les autres pessaires ni qu'elles sufiisent dans tous les cas : ce moyen par sa simplicité me parait pouvoir être suitout utile dans la médecine de campagne et dans la médecine des pauvres ; il est économique, et une éponge ainsi préparée peut servir au moins pendant un mois.

Chomel se servait d'un segment de cylindre aplati, en ivoire, dont il proportionnait les diamètres à ceux du col de la matrice. Il mesurait ceux-ci à l'aide d'un spéculum quadrivalve qui embrassait étroitement ce col, et il reportait ensuite sur une feuille de papier l'empreinte de son ouverture.

Ce pessaire de Chomel m'a réussi dans quelques cas de prolapsus ; en voici un exemple :

La femme B...^ blanchisseuse, réglée à dix-huit ans, l'a été régulièrement depuis cette époque ; elle n'avait jamais eu de leucorrhée avant ces deux derniers mois. Elle a eu une seule couche, il y a dix-huit ans, et au bout de dix-huit jours elle a pu reprendre son travail.

Il y a dix ans, portant une lourde charge par un jour de verglas, elle tomba sur le siëge : pendant deux mois après cet accident, elle éprouva des douleurs dans les reins, dans le dos et dans la nuque. Depuis cette époque, elle s'aperçut de l'appaiition daps la région inguinale droite d'une tumeur qui rentrait quand elle était couchée.

Depuis deux ans^ elle a remarqué que la matrice venait faire saillie entre les lèvres quand elle montait un escalier ou se livrait à quelque effort en général ; cette saillie rentre avec facilité, excepté lorsqu'elle s'est livrée h quelque exercice violent : elle est obligée alors de garder le lit pendant quelque temps avant d'en obtenir la réduction. Depuis que la matrice se montre au dehors, elle est sujette à des douleurs de reins , quand elle se tient debout ; elle en éprouve d'autres dans les aines et dans l'épigastre qui coïncident avec l'api-aiition de la tumeur inguinale.

La fonction menstruelle n'a pas été troublée ; depuis deux mois elle a do la leucorrhée.

On aperçoit entre les lèvres une tumeur ovalaire qui a 10 centimètres dans son diamètre vertical et 6 transversalement. Elle est l'ormée par l'utérus et le vagin renversés; au centre de l'extrémité inférieure de cette tumeur, on aperçoit Tutérus dont les lèvres renversées sont érodées dans une grande étendue.

Cette érosion ollVc à la vue une multitude de petites saillies d'un rose vif groupées autour de très-nombreuses dépressions en forme de godets, qui lui donnent près de l'orifice un aspect aréolaire. Le doigt pénètre facilement dans le col utérin jusqu'à l'orifice interne. Le vagin, en se repliant, forme derrière le col une soiie de valve qui est séparée de celui-ci par un sillon profond ; un sillon moins prononcé limite en avant les deux organes.

La portion de la muqueuse vaginale qui est renversée en dehoi*s offre l'aspect du tégument externe , elle était sillonnée (juand la malade est entrée à l'iiopilal par des ulcérations sinueuses qui sont en voie de cicatrisation ; la surface du col et les deux tiers supérieurs de la muqueuse vaginale renversée ne paraissent pas sentir le contact d'un stylet ; la sensibilité reparaît dans le tiers infériem* et dans la cavité du col.

Quand la malade a été en voiture, elle éprouve quelque difficulté à uriner : à [>art celle circonstance, cette fonction s'exécute bien.

La sonde utérine pénètre de 1/* centimètres, et par le toucher rectal, on sent le corps utérin sous forme d'un cylindre allongé.

Je cautérisai avec le nitrate d'argent la surface érodée : la malade accusa un peu de douleur quand le crayon pénétra dans le col. La saillie du col hors de la vulve me permit de suivre les modilications produites par la cautérisation : dès le lendemain, toute la surface du col eau* térisée était détergée; l'intérieur seul conservait un aspect blanchâtre; il en sortit des pellicules blanches et une sérosité sanguinolente. Après la cautérisation, la malade a ressenti des douleurs vives dans les reins, principalement dans la région sacro-iliaque gauche et dans la région sus-pubienne, d'où elles irradiaient vers l'épigaslre : ces douleurs ont pei*sisté jusqu'au soir. Les règles, qui ne devaient venir que huit jours plus tard, commencèrent le lendemain, accompagnées de palpitations et de douleurs précordiales qu'elle ressent habituellement à chaque époque menstruelle.

Celle-ci terminée, je pratiquai une nouvelle cautérisation interne et externe. Dès le lendemain, la petite eschare était tombée, et la surface qu'elle laissait à nu était beaucoup plus unie et plus pâle que la première fois. La malade avait également beaucoup moins souffert, bien que la eau-

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térisation eût été plus profonde et eût été portée jusque dans la cavité du corps de Tutérus, dont l'oritice interne était béant.

Après cinq cautérisations profondes, destinées à modifier, en même temps que rérosion, cet engorgement considérable de Tutérus démontré pai* l'agrandissement du diamètre vertical, la plaie extérieure étant guérie, je pensai que le retour de l'utérus à sa position normale était une condition ti'ès-favorable à la résolution de l'engorgement, en faisant disparaître des troubles de -circulation qui résultent de cette situation anomale.

En conséquence, j'appliquai à celte malade le pessaire de Chomel, que j'avais vu réussir dans des cas analogues, et que cette femme parut bien supporter. Malheureusement, elle quitta Thôpilal, et j'ignore quel a été le résultat dclinitif.

Mais comme tous les corps sphéroïdaux ou cylindriques, ce pessaire peut comprimer la vessie et le l'cctum, et si la pression expulsive exercée par l'utérus est considérable, il n'y opposera ([n'unc résistance insuliisante. En 18/49, j'ai fait exécuter, par M. Charrière, un autre pesSaire qui me semblait échapper à ces inconvénients :

Deux gouttières en buis ou en ivoire, courbées sur leur axe, arrondies à leurs extrémités, sont maintenues écartées par un ressort et réunies supérieurement par une lame de caoutchouc trouée à son centre : on les presse Tune contre l'autre pour les introduire dans le va^iu ; dès qu'elles (Missent d'être comprimées, le ressort tend à les écarter et à maintenir entre elles un intervalle qui laisse libres, en arrière le i-ectum, en avant la vessie. Lalamc de caoutchouc supporte le col utérin; celui-ci en pressant sur cette lame tend à rapprocher les bords supérieurs des gouttières, et par un mouvement de bascule, écarte les bords inférieurs qui arcboutent contre les tubérosités de l'ischion, et s'opposent ainsi à l'expulsion du pessaire. Le ressort doit être doré ou recouvert d*un tube de caoutchouc pour être préservé de la rouille.

Quand j'ai fait faire ce pessaire, on ne connaissait pas en France celui de Schilling qui me paraît préférable à tous les autres par sa simplicité (^t sa légèreté ; et si je décris le mien et celui de Chomel, j'y suis porté par cette considération que certaines personnes ne supportent pas des pessaires qui conviennent au plus grand nombre, et que dans ce cas, d'autres qui sont d'une application moins générale pourront leur être substitués avec avantage.

La fille B.. ., âgée de dix-huit ans, domestique, a été menstruée à quinze ans : elle l'est régulièrement, quoique peu abondamment, de-

puis celte époque; elle a commencé à seize ans à avoir des rapports sexuels.

Depuis deux ans, elle a de fréquentes céphalalgies frontales accompagnées de vertiges ; elle a été cinq fois saignée pour ces accidents sans éprouver aucune amélioration. Elle accuse aussi depuis la même époque, c'est-àdire depuis qu'elle mène une vie déréglée, des douleurs lombo-sacrées ; elle n'a jamais eu d'enfants. Il y a dix-huit mois, elle contracta un chancre et fut soumise pendant un mois à un traitement mercuriel.

Depuis trois mois, elle est obligée de frotter les parquets pendant trois heures chaque jour. Ce travail, qui devrait être interdit aux femmes, provoquait chez elle des douleurs lombo-hypogastriques accompagnées de vertiges qui la forçaient à l'interrompre. En outre, depuis six mois, elle est forcée de porter dans ses bras un enfant de deux ans.

Depuis qu'elle est condamnée à ces travaux pénibles, elle éprouve des troubles de la miction qui se sont manifestés d'abord sous forme de dysurie à laquelle ont succédé de fréquentes envies d'uriner. Il y a quatre mois, elle a souffert d'une constipation opiniâtre qui a duré deux mois.

Quinze jours après avoir commencé à frotter, elle a senti qu'une tunjeur se présentait à l'orifice vulvaire ; cette tumeur n*a pas tardé à franchir cet orifice ; elle rentrait d'abord quand la malade était couchée, mais depuis deux mois elle reste dehors.

Cette tumeur, qui pend entre les grandes lèvres, est constituée par le vagin complètement renversé; elle est fusiforme, elle a 12 centimètres et demi de longueur sur 7 dans sa partie la plus large. Son pédicule est circonscrit par une gouttière qui a en arrière 1 ou 2 centimètres de profondeur, et qui n'est représentée en avant que par une simple rainure, à peine profonde de 2 à 5 millimètres, formée par le renversement du vagin sur sa base adhérente aux parties voisines.

La muqueuse vaginale est d'une couleur blanc rosé, sèche, scarieuse, ridée, hérissée de lamelles épidermiques en partie détachées ; à gauche, elle est creusée par une ulcération étroite, sinueuse, qui en comprend toute l'épaisseur. Le col de l'utérus est pâle, tomenteux; le méat occupé par une petite quantité de mucus opalin, est entouré de petites dépressions qui correspondent aux orifices obliques des follicules muqueux.

La sonde pénètre facilement à la profondeur de 6 cenlimctres et demi dans la cavité utérine, le canal de l'urèthre est infléchi de haut en bas, la vessie est renfermée tout entière dans le sac vaginal et donne en avant une sensation de fluctuation qui cesse quand on a évacué, à l'aide de la sonde, l'urine qu'elle renferme ; quelquefois la malade est obligée de la comprimer entre ses mains pour compléter la miction qui est difficile.

Quelques jours après, au début de la période menstruelle, cette femme fit une chute dans un escalier, l'utérus sortit au dehors; les règles se sup-