PAR LE SULFATE DE QUININE

Sommaire, — Considérations générales sur les effets des sels quiniques en dehors des maladies palustres et de l'action tonique commune du quinquina. — De l'emploi du quinquina et du sulfate de quinine dans les hémorrbagies utérines.

Obs. L — Hémorrliagic promptement arrêtée par l'administration quotidienne du sulfate de quinine.

Obs. II. — Métrorrbagie rebelle à l'action de l'ergot de seigle et traitée avec succès par le sulfate de quinine.

Obs III, — Métrorrbagie accompagnée de symptômes de congestion utérine et de réaction fébrile, guérie par une seule dose de sulfate de quinine.

Obs, IV. — Métrorrbagie rebelle au sel quinique. — Causes de l'insuccès. — Grossesse sèche.

Messieurs,

L\aclion du quinquina dans les maladies palustres est tellement héroïque, elle est pour l'humanité un bienfait si éclatant que Ton ne doit pas s'étonner si les autres applications de ce médicament ont pu être un moment un peu eiïar/îes par le rôle qu'il joue dans ces affections où il mérite souvent le litre d*anchora sacra salut is que lui donnait Sydenham.

11 V a quarante ans, beaucoup de médecins restreignaient ses propriétés à son action dite spécifique dans les maladies intermittentes miasmatiques, k une action tonique qu'on demandait surtout à l'extrait de quinquina gris, c'est-à-dire à une préparation qui renferme peu ou pas de quinine ; un certain nombre y ajoutaient une propriété anti-périodique, mystérieuse, comme sa spécificité dans l'impaludisme, peut-être connexe à celle-ci, et qui trouvait son application dans les actes morbides franchement et régulièreme nt intermittents ; mais on contestait

(1) Leçon inédite faite à THôtel-Dieu, et communication à la Société de thérapeutique en 1871.

kOk CLINIQUE MÉDICALE.

son utilité dans les. rémittentes symptomatiques, et son opportunité en dehors du cercle étroit que la thérapeutique officielle avait tracé autour de lui. C'était une réaction naturelle contre Tabus qu'on en avait fait alors que, constatant ses merveilleux effets dans des maladies jusque-là difficiles à guérir, parfois même presque fatalement mortelles, on avait cru avoir trouvé une panacée contre tous les maux qui affligent notre espèce.

Ce cercle devait être bientôt brisé par Texpérience; on fut forcé de reconnaître que les applications de la quinine étaient beaucoup plus étendues qu'on ne l'avait soupçonné. On se demanda si sa prétendue spécificité n'était pas une modalité d'action physiologique qui répondait à l'état particulier de l'organisme dans les maladies palustres, mais qui pouvait rencontrer d'autres indications. Son intervention efficace dans le rhumatisme fébrile fut constatée par ceux mêmes qui mettent en doute son innocuité; on l'appliqua avec succès à l'infection pyogénique puerpérale qui me paraît identique avec la pyogénie traumatique. Je ne m'étonne donc pas que dans cette dernière, il compte des partisans.

Quelques médecins ont voulu faire de son emploi le traitement général de la fièvre typhoïde, entraînés dans cette voie par son incontestable efficacité dans certaines formes et dans certaines indications. Enfin il n'y a guère de pyrexies ou de maladies épidémiques dans lesquelles on ne l'ait de nouveau essayé ; il n'y en a guère où il n'ait acquis des panégyristes.

Il y a, je crois, une élude intéressante à faire des indications et des effets des sels quiniques en dehors des maladies palustres et de l'action tonique commune du quinquina ; ces derniers effets sont trop connus et trop incontestés pous fournir un sujet bien intéressant aux études de thérapeutique clinique ; la physiologie thérapeutique, au contraire, a dans celte question, comme dans toutes celles qui ont pour objet le mode d'action du médicament, tout à faire ou au moins tout à réviser.

L'emploi du quinquina dans les hémorrhagies utérines est loin d'être une nouveauté. On l'a préconisé dans les hémorrhagies qui accompagnent quelquefois le début de la menstruation ou qui en précèdent le terme. Le quinquina rouge a été spécialement conseillé dans ce cas. Mais en général, je crois, en sadressant à l'extrait de quinquina comme aux composés tanniques, on cherchait l'action modifiante (jue ces substances pouvaient exercer sur la crase du sang beaucouj) plus qu'une modification de la circulation. On connaît cependant et l'on a bien souvent invoqué dans l'explication des actions thérapeutiques du sulfate

de quinine, son action sur les vaso-moteurs et sur les organes de fe circulation en général. Il me semble probable qu'il faille attribuer à cette action l'intervention efficace du sulfate de quinine dans les métrorrhagies.

J'exposerai en quelques mots les conditions dans lesquelles j'étais placé quand j'ai eu recours à cette médication et les circonstances qui m'ont paru indiquer son emploi :

Obs. I. — Adeline L..., âgée de vingt-cinq ans, couturière, est entrée h l'Hôtel-Dieu le 20 juin 1871. Elle était accouchée six mois auparavant. Douze jours après son accouchement, elle était allée laver du linge à la rivière, et depuis ce temps elle éprouvait, dans la région hypogastrique, des sensations pénibles, dont elle rapportait l'origine h cette imprudence. Deux mois après les couches, un léger suintement de sang se fit par la vulve et ne dura qu'un jour. Le même phénomène se reproduisit le mois suivant; enfin, un mois avant la maladie actuelle, il y avait eu une légère apparition sanguine, qui n'avait duré que quelques heures.

Le 17 juin, l'écoulenxent sanguin apparut de nouveau, continua le 18, et prit, le 19, un caractère hémorrhagique, dont la persistance la décida, le 20, à entrer à l'hôpital.

Le 21, nous la trouvâmes pâle et affaiblie; elle perdait en abondance un sang noirâtre, môle de caillots; à cette hémorrhagie s'ajoutait un mouvement fébrile paroxystique; le ventre était souple et indolent; elle n'éprouvait ni douleur, ni aucun autre trouble fonctionnel. L'examen de l'utérus ne faisait constater aucune lésion.

On soumit pendant plusieurs jours cette malade au repos horizontal, au régime et à l'usage des boissons acidulées; cependant la perte de sang continuait.

Convaincu que la plupart des hémorrhagies qui ne sont pas le résultat d'un traumatisme artificiel ou spontané, ou, en d'autres termes, d'une destruction des parois artérielles, supposent une congestion ; convaincu que la fièvre, alors môme qu'elle paraît connexe à une congestion dans un organe, et qu'elle manifeste le consensus de tout l'organisme avec l'action morbide locale, augmente cette action morbide par une sorte de cercle vicieux, je résolus d'attaquer cette fièvre par le sulfate de quinine, espérant qu'en modérant la circulation générale, on pourrait modérer l'afQux du sang vers les vaisseaux utérins. En conséquence, le 21 juin, je prescrivis à cette malade 1 gramme et demi do sulfate de quinine en trois doses, de deux en deux heures. A la visite du soir, je constatai que l'écoulement de sang s'était arrêté. La malade était sans fièvre.

Le lendemain matin, môme état que la veille au soir.

Le 23 juin, un léger suintement sanguinolent avait appai*u de nouveau.

406 CLINIQUE MÉDICÀLB.

On prescrivit une nouvelle dose de sulfate de quinine, et on la fit continuer les jours suivants. A partir de ce moment^ l'hénioiThagic s'arrêta, et la malade sortit guérie le 30 juillet.

Bien que l'héraorrhagie se fut déclarée à la période menstruelle, sa durée, son abondance, les caillots volumineux qui sortaient avec le sang liquide, la faiblesse et la pâleur qui accompagnaient cet écoulement indiquaient un phénomène morbide et la nécessité de le combattre. Le retour de la santé, après sa brusque suppression, venait confirmer celte manière de voir. La promptitude de l'action thérapeutique suggérait la pensée que ce n'était pas seulement en modérant la circulation générale, en arrêtant le mouvement fébrile que le sulfate de quinine avait pu amener une hémostase aussi rapide, mais qu'il avait du exercer une action directe sur les vaso-moteurs et sur les fibres mêmes de l'utérus; ce qui était d'accord d'ailleurs avec ce que nous savons de l'action physiologique des sels quiniques. L'intervention efficace du sulfate de quinine, dans des cas où l'hémorrhagie était dégagée de toute complication fébrile, confirme cette manière de voir.

Obs. II. — Jeanne B. . . , âgée de trente-quatre ans, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Bernard, le 30 mai 1871.

Cette femme est très-pâle ; elle tousse un peu ; deux jours auparavant, elle a fait une fausse couche de cinq mois, et depuis lors elle a une perte abondante. On constate un peu d^expiration prolongée au sommet droit.

M. le docteur Dumontpallier, qui avait la bonté de me remplacer dans mon service, prescrivit 1 gramme d'ergot de seigle.

Le 2 juin, la perte avait continué aussi considérable que la veille; on insista sur l'ergot de seigle; le soir, l'hémorrhagie persistant avec une violence qui me parut inquiétante, on fit appliquer de la glace sur le basventre.

L'écoulement de sang diminua notablement, sans cesser complètement, et au bout de quelques jours, il recommença avec abondance, sans toutefois être aussi fort qu'avant l'application de la glace. Je m'assurai qu*il n'y avait dans Tutérus aucune lésion pouvant expliquer ce flux sanguin opiniâtre, qui semblait le résultat d'une atonie de l'organe et d'une sorte d'habitude congestive.Le l^r juillet, ayant constaté le succès du sulfate de quinine chez lamalade dont j'ai rapporté plus haut l'observation, mon interne, M. Bartharez, fît prendre à la malade 1 gramme 50 de sulfate de quinine en trois doses. Le lendemain, la perte avait cessé complètement. Elle reparut trois jours après. On reprit le sulfate de quinine, et on le continua pendant quelques

DU TRAITEMENT DES HÉMORRHAGIES UTÉRINES. Ml

jours. La mélrorrhagie s'arrêta de nouveau, et cette fois d*une manière définitive. La malade sortit guérie douze jours après.

La durée de Thémorrhagie, sa résistance à Tergot de seigle, ses recrudescences opiniâtres, après un apaisement passager, rendent plus remarquable et plus incontestable Taction du sulfate de quinine dans cette métrorrhagie, et cette action justifie l'opinion que j'avais exprimée sur la cause de ce flux sanguin.

L'obseïTation suivante nous montre une métrorrhagie accompagnée de symptômes de congestion utérine et de réaction fébrile, guérie par une seule dose de quinine.

Obs. in. — Pauline C..., âgée de vingt-trois ans, entre à la crèche delà salle Saint-Bernard, au mois de juin 1871, pour y faire soigner son enfant qu'elle allaitait. Elle était accouchée depuis six semaines, et paraissait jouir d'une très-bonne santé; elle n'avait pas vu ses règles depuis sa couche, circonstance que sa qualité de nourrice expliquait suffisamment. 11 y a un an, elle était entrés déjà à THôtel-Dieu pour des pertes utérines qui avaient duré sept ou huit jours.

Six jours après son entrée, cette femme fut prise, pendant la matinée, de douleurs très- vives dans les reins, dans le ventre et dans les membres inférieurs.' Le soir éclata une perte très-abondante, qui continua toute la nuit et le lendemain matin.

A la visite du matin, nous trouvâmes la peau chaude et le pouls battant 80 fois par minute. Le suricndemain, la perte n'avait pas diminué; la malade rendait des caillots mêlés au sang fluide ; elle avait de la fièvre.

Quoique cet écoulement de sang fût venu à l'époque oîi les règles reparaissent après l'accouchement, il ne pouvait être considéré comme un phénomène normal. Sans doute le processus physiologique qui s'accomplit à cette époque et qui aboutit à l'acte menstruel avait pu en être la cause prédisposante; mais cette femme allaitait, et dans cette circonstance, le retour du flux cataménial, six semaines seulement après l'accouchement, était au moins un fait exceptionnel II est vrai que son enfant était malade, qu'il tétait moins, et que cette circonstance pouvait favoriser la tendance congestive de l'utérus exprimée déjà l'année précédente par des métrorrhagies. Mais cette congestion, au lieu de rester dans les limites physiologiques, produisait une hémorrhagie qui, par son abondance, par le caractère du flux sanguin, par le sentiment de faiblesse et d'épuisement qui l'accompagnaient, différait profondément des règles normales. D'ailleurs, la violence des douleurs pelviennes et surtout la fièvre accusaient une action morbide.

ft08 CLINIQUE MÉDICALE.

Je prescrivis 1 gr. 50 de sulfate de quinine à prendre en deux doses à deux heures d'intervalle. Le soir même Tëcoulement avait cessé.

La malade se sentait très-afTaiblie^ mais ses douleurs de reins avaient beaucoup diminué; la fièvre Tavait quittée.

A partir de ce jour, les pertes n'ont point reparu, et la santé s'est rétablie rapidement. Six jours après, cette femme sortait de l'hôpital très-bien por* tante.

L'observation suivante nous montre une métrorrhagie rebelle au sel quinique, mais cet insuccès ne contredit en rien les conclusions qui ressortent des faits précédents. Au contraire, si la théorie que nous défendons sur le mode d'action de ce sel dans les hémorrhagies est exacte, non seulement dans ce cas-<;i, il ne pouvait pas réussir, mais il était contre-iudiqué. Je rapporte ce fait néanmoins. Il me paraît intéressant, au point de vue du diagnostic qui a été tardivement établi, et il se rattache à un point de médecine obstétricale qui appelle peut-être de nouvelles études.

Obs. IV. — Victorine P..., âgée de trente ans, est entré à THôtel-Dieu, salle Saint-Bernard, le 15 novembre 1871 (n* 20).

Elle paraît robuste, quoique très-pâle et évidemment anémique. Elle a eu huit enfants qu'elle a allaités. Elle est accouchée pour la dernière fois, il y a deux ans environ. L'enfant a succombé à quatoi*ze mois. Depuis lors ses règles, jusque-là suspendues, ont paru une seule fois ; elle varie sur la date de cette apparition, qu'elle fixe tantôt à cinq mois et demi, tantôt à quatre mois et demi avant son entrée à l'hôpital. Elle ne croit pas être enceinte, elle n'éprouve aucun symptôme qui puisse le lui faire croire. D'ailleui*s, pendant ses huit grossesses, elle a senti les mouvements du fœtus à trois mois et demi, et elle n'a jusqu'ici perçu aucun mouvement. ' Depuis le 1" octobre, c'est-à-dire depuis un mois et demi, cette femme éprouvait par le vagin une perte de sang continue. Cette perte augmentait par moments et était parfois accompagnée de douleurs expullriccs.

En examinant la malade, on constata dans Vhypogastre l'existence d'une tumeur dure, arrondie, gi'osse à peu près comme la tête d'un fœtus à terme. Cette tumeur paraissait bien avoir sa racine dans le bassin, mais elle semblait pédiculée et séparée du pubis par un intervalle de plusieurs travei's de doigt; on pouvait l'embrasser entre les mains et hii imprimer des mouvements de latéralité. Ses contours étaient circonscrits par des bords parfaitement limités, et cette délimitation si nette donnait une sensation bien différente de celle que fait naître ordinairement l'utérus aiTivé au cinquième ou sixième mois de la grossesse. Ses contours sont habituellement mollasses

et indécis. En outre, le volume de la tumeur était très-inférieur à celui qu*il aurait dû avoir dans cette hypothèse.

Le toucher vaginal faisait constater la continuité de la tumeur avec le col utérin. Les mouvements imprimés à celle-là retentissaient sur le col. Cependant cette continuité n'était pas rigide et inflexible ; la tumeur pou-< vait être infléchie à droite et à gauche sur le col.

Nous nous sommes demandé alors si nous n'avions pas affaire à une tumeur fibreuse ; cette longue hémorrhagie, cette absence de mouvements fœtaux cinq mois après la dernière apparition des règles^ chez une femme qui avait toujours senti remuer 5 trois mois et demi, semblaient rendre peu probable l'existence d'une grossesse dont la pensée s*était tout d'abord présentée à notre esprit. On avait aussi songé à une grossesse tubairc^ mais la position médiane de la tumeur avait fait éliminer bientôt cette supposition. D'autre part, on comprenait difficilement comment une tumeur fibreuse, si elle avait existé avant le dernier accouchement, aurait, à celte époque, pu passer inaperçue, ou, si elle s'était développée depuis, comment en si peu de temps elle aurait acquis un pareil volume.

Dans cette incertitude, après avoir observé pendant trois jours les effets d'un repos absolu dans la position horizontale, on tenta le sulfate de quinine à la do^e de 1 gi*. 50 centigr. Il fut administré pendant trois jours (17, 18 et 19 novembre) sans autre effet que des nausées et un peu de gastralgie. L'hémorrhagie ne diminua pas.

Alors, dirigé par cette vue de physiologie pathologique que Thémorrhagie suppose presque toujours un état congestif, je fis appliquer un vésicatoire sur Thypogastre, moyen qui nous avait plus d'une fois réussi dans les métrorrhagies. Pendant trente-six heures environ, la perte fut presque nulle. Mais, après cette suspension momentanée, elle recommença. Les forces de la malade s'épuisaient. L'ergot de seigle fut prescrit et n'amena aucun résultat. Des irrigations avec une solution de perchlorure de fer (3 grammes pour 1 litre d'eau) furent aussi inefficaces.

Le 26 novembre, je pratiquai une nouvelle exploration. Je constatai un changement dans l'état de l'utérus. La tumeur paraissait en continuité presque immédiate avec le col. Celui-ci était mou et entr' ouvert, comme il l'est à une période avancée de la grossesse, en un mot, il semblait qu'il se fût dilaté et qu'il se préparât à laisser sortir au dehors le corps qu'il renfermait. Quel était ce corps? L'utérus était trop haut placé pour qu'il fût possible de pénétrer avec le doigt dans la cavité du coL Cependant le nouvel examen modifia nos premières impressions, la grossesse parut moins improbable. On ausculta avec soin la tumeur sans y entendre aucun battement. Mais le fœtus pouvait ôtre mort, et j'admis la possibilité d'une grossesse sèche sans liquide amniotique, circonstance qui s'était présentée chez une de mes clientes, il y a quelques années, et je posai ce diagnostic avec

un point de doute, me réservant de réclamer l'avis d'un de mes confrères, chirurgien de THôtel-Dieu. En attendant, comme la malade était dans un état de faiblesse inquiétant, je fis pratiquer le tamponnement avec de la charpie trempée dans une solution de perchlorure. Ce traitement, qui fut continué pendant trois jours ('26, 27, 28 novembre), n'arrêta pas rhémorrhagie, et le 28 novembre au soir, la malade accoucha d'un fœtus mort dont la peau semblait dépouillée d'épithélium. La malade ne perdit pas de liquide amniotique ; l'accouchement fut beaucoup plus douloureux que ceux par lesquels elle avait déjà passé huit fois. Après Texpulsion du placenta, qui fut maladroitement jeté, et que nous n*avons pu examiner, rhémorrhagie fut peu considérable.

Je fis chercher le degré de l'ossification du fœtus par l'interne du service, le docteur Bartharez, qui a bien voulu recueillir pour moi les observations que je viens de rapporter. 11 constata le noyau osseux de la clavicule, du maxillaire inférieur, celui des os des membres et des ischions. Le point d'ossification du calcanéum commençait à peine à apparaître.

Le lendemain, 30 novembre, rhémorrhagie avait cessé complètement.

Mais, du 3 au 6 décembre, il survint quelques frissons accompagnés de nausées. On administra 1 gr. 50 de sulfate de quinine. Ce médicament fut mal supporté par la malade ; elle le vomit en partie, sinon en totalité, presque immédiatement après l'ingestion. On Fadministra de nouveau le lendemain ; même intolérance se reproduisit : on fut dans la nécessité de ne plus en continuer l'administration.

L'exploration de l'utérus à travers la paroi abdominale dénotait de la rénitence avec un peu de douleur à la pression dans là fosse iliaque droite -

Comme il existait en même temps une diarrhée assez abondante, je fis la prescription suivante :

Julcp, avec :

Sous-nitrate de bismuth 6 grammes.

Teinture tbébaïque 8 gouttes.

Teinture d'anis. 10 gouttes.

Malgré ce traitement, la diarrhée prit une forme dysentérique et continua pendant neuf jours.

Le 6 décembre. Un nouveau frisson survint le matin à sept heures avec quelques vomissements glaireux. On constata une teinte subictérique assez prononcée sur la face de la malade.

Le pouls était à 106. La respiration était fréquente. L'examen de la poitrine ne révélait que de la bronchite. 11 y avait toujours de la rénitence dans le bas-ventre, avec moins de douleur que les jours précédents. Les lochies n'avaient point d'odeur. La diarrhée persistait.

J'ordonnai des onctions mercuriellcs belladonées sur le ventre.

Je fis prendre du sulfate de quinine, 1 gr. 50 centigr. dans du café (la malade ne pouvant pas le supporter autrement).

De la décoction blanche de Sydenham.

Vn lavement avec 6 gr. de sous-nitrate de bismuth dans 125 gr.de muci* lage de gomme additionné de 10 gouttes de teinture thébaïque.

Les jours suivants le pouls et la température s'élevèrent. Aux prescriptions antérieures, j'ajoutai une potion avec du sous-nitrate de bismuth et un vésicatoire sur la région iliaque droite.

Le toucher vaginal faisait constater la disparition graduelle de l'engorgement du ligament large ; mais en môme temps s'accentuaient de plus en plus les signes d'une congestion pulmonaire des deux bases^ à laquelle succéda bientôt une pneumonie étendue du côté droit; elle était compliquée d*adénopathie de ce côté et d*endo-péricardite ; bientôt survint du délire.

J'opposai inutilement à ces redoutables complications des applications réitérées de vésicatoires sur la périphérie thoracique, du sulfate de quinine, une potion alcoolisée ; la respiration devenait de plus en plus fréquente, la sécheresse dé la langue, des tremblements des tendons précédèrent de quelques jours la mort, qui arriva dix-huit jours après l'accouchement.

Voici ce que nous avons constaté à l'autopsie :

Pneumonie au troisième degré du côté droit. Suppuration de l'ovaire du même côté. Bride organisée dans le ligament large ayant amené une rétraction de ce même ligament. L'utérus était revenu sur lui-même. Une incision verticale pratiquée sur la paroi antérieure nous a permis de constater l'état de la muqueuse utérine qui présentait une couleur gris foncé dans toute son étendue, excepté en un point situé à 2 ou 3 centimètres au-dessus du col ; à ce niveau, au lieu de la couleur grisâtre qui existait sur le reste de la muqueuse, on constatait un sillon blanchâtre demicirculaire, ayant à peine 1 ou 2 centimètres de diamètre : nous supposâmes que c'était le point où s'était inséré le placenta.

Les sels quiniques ne pouvaient pas avoir prise sur une hémorrhagie qui était le prélude d'un avortement. Ils auraient pu, en faisant contracter l'utérus, précipiter cet accident qui n'a eu lieu qu'une quinzaine de jours après qu'on en avait cessé l'emploi. L erreur de diagnostic commise à cette époque m'a fait employer d'autres médications, qui auraient pu agir dans le même sens, et cependant l'expulsion du fœtus n'eut lieu qu'au moment où, impuissant contre cette hémorrhagie qui épuisait la malade et menaçait sa vie, j'employais depuis plusieurs jours le tamponnement avec de la charpie imbibée d'une solution de perchlorure. L'hémostase était Tindication dominante ; si, comme je le

Al 2 CLINIQUE MÉDICALE.

soupçonnais alors, la matrice renfermait un fœtus, celui-ci ne donnait aucun signe de vie, et le salut de la mère était mon unique préoccupation. Cette hémorrhagie a persisté plus de deux mois. Quelle en était la cause? J'avais supposé que Tinsertion du placenta sur le pourtour du col avait pu amener un décollement par la dilatation de celui-ci. Je sais que, dans les conditions régulières, ce n'est ordinairement qu'au sixième mois que le col se dilate ; mais, chez les femmes qui ont eu un grand nombre d'enfants, la séparation du corps et du col peut être modifiée; leur indépendance peut être moins marquée et la dilatation de l'orifice supérieur commencer plutôt. Après la mort de cette malade l'utérus était complètement revenu sur lui-même. Les traces de l'insertion placentaire étaient difficiles à déterminer ; seulement sur un des côtés de l'orifice, la surface interne de l'utérus était plus pâle, plus blanche que dans le reste de la cavité. Était-ce la trace d'un décollement de l'œuf dans ce point, c'est ce que je ne saurais affirmer.'

Quelle que fût la cause de cette hémorrhagie, elle dépendait probablement d'une condition anomale de l'œuf, et l'on peut se demander si celui-ci ne présentait pas quelque fissure par laquelle aurait suinté le liquide amniotique d'une manière insensible pour la malade qui, souvent interrogée sur ce point, affirmait n'avoir jamais perdu d'eau. Si les connexions vasculaircs de l'œuf avec la surface utérine étaient modifiées par la lésion qui produisait l'hémorrhagie, la sécrétion du liquide amniotique pouvait aussi être troublée. Ce liquide peut encore avoir été résorbé après la mort du fœtus. J'ai vivement regi^etté que le délivre eût été jeté et qu'il ne m'eût pas été permis de l'examiner. Cette grossesse sèche est un fait rare, et dont, je crois, les conditions ne sont pas encore très-connues. Je me rappelais avoir entendu dire à une de mes clientes qu'elle était accouchée d'un enfant mort et complètement à sec^ qu'aucun écoulement d'eau n'avait accompagné raccouchement, et que pendant la grossesse le ventre était k peine développé. Ce souvenir, quelque vague qu'il fût, me vint en esprit en présence des difficultés qu'offrait le diagnostic et des raisons qui rendaient peu probable l'existence d'une tumeur fibreuse.

L'absence de mouvements fœtaux trouvait une explication dan<i l'absence de liquide amniotique. L'utérus contracté sur le fœtus l'immobilisait ; à quelle date fallait-il faire remonter la mort de celui-ci, il est difficile de le dire? Huit jours avant l'avorteraent, l'auscultation n'avait fait entendre aucun bruit cardiaque. D'une part, le point d'ossification

DU TRAITEMENT DBS HÉMORRHAGIES UTÉRINES. ^13

du calcanéum commençant indiquait que le fœtus avait à peu près cinq mois, en admettant que Thcmorrhagie continue n'ait pas troublé la nutrition de Tœuf et retardé révolution. Si Ton se reportait au>L dates attribuées par la malade à ses dernières règles, c'était à cinq ou six mois qu'il fallait faire remonter la grossesse. Ces diverses données concordaient pour faire admettre que le fœtus était mort depuis une à deux semaines quand il a été expulsé.

La difficulté du travail, chez une femme qui avait eu déjà huit accouchements faciles, est remarquable et prouve le rôle que joue le liquide amniotique dans la parturition. Outre la lubréfaction des surfaces, la dilatation du col dans laquelle il intervient, on comprend que la contraction de Tutérus très-dilaté agisse bien plus efficacement pour l'expulsion du fœtus, que la contraction plus limitée de fibres plus courtes qui enserrent et étreignent déjà de tous côtés la surface fœtale et ont beaucoup moins de jeu et d'élan pour lui imprimer un mouvement de propulsion.

Ces difficultés et ces lenteurs du travail, les violentes douleurs qui les ont accompagnées, ont dû prédisposera la phlegmasie consécutive du ligament large, chez une femme anémique surtout, car l'anémie comme toutes les détériorations constitutionnelles favorise les complications du traumatisme puerpéral, et je crois que, sous son influence, les phlegmasies ont plus de tendance à se déterminer par suppuration. Nous n'avons pas été étonné, dans ces conditions, de voir un frisson signaler l'invasion d'une congestion à tendance pyogénique. Le sulfate de quinine, qui réussit souvent dans les formes modérées de la pyogénie puerpérale et que j'ai l'habitude de donner à haute dose dès le premier frisson, ne put être continué. Je constatai les signes d'une inflammation du ligament large du côté droit (rénitence iliaque, rénitence transversale dans le cul-de-sac, utérus entraîné de ce côté). J'insiste sur ce dernier signe, qui distingue, suivant moi, les phlegmasies iliaques des autres phlegmasies circum-utérines dans leur période active; car dans la période de résolution, la rétraction des tissus néoplasiques entraîne presque toujours l'utérus du côté du foyer morbide, alors même qu'il avait au début été repoussé dans un autre sens, comme il l'est d'abord dans les tumeurs inflammatoires pelvi-péi'itonéales.

La congestion pulmonaire qui a abouti à l'hépatisalion gi'ise a eu inconteslablenienl une part importante dans la terminaison funeste. Une lésion étendue du poumon se développant chez une personne dont l'hématome était déjà si fortement altérée, dont l'organisme avait subi tant de

causes d'épuisement, était un choc trop considérable pour qu'elle en pût supporter Tébranlement.

Bien que cette observation renferme plusieurs détails qui n'ont pas trait à notre sujet, nous avons cru devoir la rapporter à cause des éléments d'instruction qu'elle renferme. Le défaut d'action du sulfate de quinine sur une hémorrhagie de ce genre n'infirme en rien la propriété hémostatique que nous attribuons à ce médicament.

L'observation suivante nous le montre efficace dans un cas où la congestion hémorrhagipare était provoquée par la présence de fibromes dans le tissu utérin.

Obs. V. — Une dame, affectée de rhumatisme noueux, était sujette à des hémonhagies utérines d'une violence considérable, qui l'avaient réduite au plus haut degré d'anémie. Ces hémorrhagies se montraient à l'époque des règles. Le toucher et la paipation faisaient constater dans le bassin l'e^ystence de tumeurs adhérentes à la matrice et qui offraient tous les caractères des tumeurs fibreuses.

Après avoir tenté inutilement difl'ércnts moyens pour modérer l'abondance de ces pertes, qui se prolongeaient bien au delà du fiux menstruel, je prescrivis à cette malade des pilules composées de 15 centigr. de bisulfate de quinine et de 10 centigr. d'extrait de quinquina jaune, et j'en fis prendre de six à huit par jour. Pour la première fois, les règles perdirent leur caractère hémorrhagique, et leur durée fut renfermée dans les limites normales. Une circonstance particulière m'avait paru indiquer cette médication. La malade racontait que, si pendant ses pertes elle était obligée de faire im voyage, les secousses de la voiture les diminuaient constamment, et elle se faisait traîner en voiture quand ses hémorrhagies la fatiguaient par leur persistance. Il était naturel de supposer que le mouvement agissait comme incitant de la contraclilité des muscles et des vaisseaux utérins, et que l'abondance des pertes était imputable à l'atonie de ces organes, à laquelle le sulfate de quinine devait opposer une incitation efficace.

L'action du sulfate de quinine sur les vaso-moteurs utérins justifie son emploi dans d'autres hémorrhagies, et j'ai eu, dans ces derniers temps, l'occasion d'en constater l'efficacité dans quelques cas d'hémoptysie. Je l'ai conseillé, entre autres, chez une jeune dame, qui depuis quinze jours était atteinte d'une hémoptysie qu'aucune médication n'avait pu arrêter, tt qui céda quelques heures après l'emploi de pilules composées de sulfate de quinine et d'extrait de quinquina.

L'action du sulfate de quinine sur les fibres de l'utérus a été admise

en Amérique par plusieurs médecins qui ont recommandé ce médicament comme stimulant de la contraction utérine.

Les observations que je viens de rapporter me semblent concluantes ; elles me paraissent démontrer l'eUBcacité du sulfate de quinine dans certaines métrorrhagies ; il est facile de s'en rendre compte, si Ton admet, avec un grand nombre d'observateurs, que ce sel exerce une action puissante sur la contraction des vaisseaux et sur celle des fibres utérines.

Depuis que j'ai recueilli ces observations et que j'en ai exposé les résultats dans mes Leçons cliniques à TIIôtel-Dieu, un médecin éminent, le docteur Duboué, de Pau, a publié un travail dans lequel il apporte de nouveaux faits à Tappui de Topinion que j'avais exprimée, et que je suis heureux de voir partagée par un confrère aussi distingué.

QUEIiQlJES CAUSES DE STÉRILITÉ

DE l'impuissance PAR CAUSE MORALE. — LEUR TRAITEMENT (1)

Sommaire. — Motifs qui ont déterminé à traiter ce sujet en latin. — Stérilité. — Causes : Anomalies dans la forme de l'utérus; col conique. — Pathogénie de cette anomalie. — Conseils à donner dans cette circonstance. — Anomalies dans la situation de l'utérus; ses effets; ses indications. — Anomalies dans les dimensions de l'orifice utérin; traitement. — Auomalies dans les sécrétions du col; traitement. — Polypes.

Impuissance par cause morale ; observations ; indications thérapeutiques.

Il y a dans la médecine pratique des sujets tellement délicats, ou si honteusement exploités par le charlatanisme, qu'un médecin jaloux de sa dignité ne les ahorde qu'avec réserve ; ou, s'il le fait, il recule devant certains détails qui sont acceptables dans les confidences intimes du malade et du médecin, mais qui ne paraissent pas pouvoir supporter la publicité.

De ce nombre sont certaines questions relatives à la stérilité et h l'impuissance, questions auxquelles se rattachent de très-grands intérêts, et sur lesquelles nous sommes très-souvent consultés. Introduites dans le domaine de l'enseignement clinique, elles se heurtent à des détails d'alcôve qui trouvent une place légitime dans le cabinet du médecin, mais qui ne peuvent que très-difficilement être exposés au public.

J'ai pensé que la langue latine donnerait à un travail de ce genre un caractère plus grave et plus exclusivement scientifique, en même temps qu'elle permettrait plus de liberté dans l'exposition et couvrirait comme

(i) Extrait de V Union médicale, à décembre 1873.