DE QUELQUES CAS DE STÉRILITÉ

d'un voile certaines crudités d'expression que notre langue ne saurait souffrir.

Je publie ce travail dans le désir d'être utile aux jeunes médecins en leur ofirant les résultats de mon expérience personnelle, et surtout en leur transmettant sur ce sujet quelques-uns des enseignements de Chomel, qu'il m'a été donné de recueillir de la bouche de cet illustre maître.

DE NONNULLIS STERILITATIS CAUSIS ; — DE IMPOTENTIA IMAGINARIA ;

QUiENAM CURATIO SIT ADHIBENDA.

Humanum genus sexuali commercio servandum natura instituit. Connubii laeta soboles fructus, finis et félicitas, quà orbata vacua et quasi imperfecta languet conjugalis societas. Si quid huic divino proposito obstet et arte removeri valeat, illud non medici dignitati non castitati répugnât.

Infœcunditatis causse ex duplici fonte oriuntur : alise ad virum spectant, alise ad mulierem.

Non mihi animus est omnes sterilitatis causas ad unguem indagare ; paucas in médium proferam quse mihi ssepius occurrerunt quanquam fortasse non satis vulgatas.

Ut in congressu congruant duo procreationis instrumenta et ad assequendum providentis naturse consilium vergat hoc opus, non nullse requiruntur conditiones :

Primo noij omnino indifferens est uteri figura : cum cervix nimis longa turbinatam formam induit, ita ut ad os vagin» propior accédât, difficilius concipit mulier, ut ssepe in suis lectionibus monebat Chomel, Baudelocque majoris auctoritatem invocans ; inde fit enim ut in congressu membrum virile prominentem uterum transeat et in csecum vaginse fimdum semen vacuè emittatur et inutile stagnet.

Pleruraque haec uteri forma cum cervicis porrectione, non raro cum orificii angustià conjungitur. In plurimis casibus, nulli quam deprehendere possis, exteriori causse adscribenda, ex evolutionis primordiali vitio quodam originem trahere videtur. In nonnullis acquisita et prseteriti morbi cujusdam vestigium observanti se prsebet :

Obs. ï. — Juvenem mulierem nuper vidi de sterilitate querentem; insuper doloribus circa lumbos, hypogastrium^ crura simul cum leucorrheâ afQcie- GOERCAU DE 1IUS8Y. — - Clin. méd. II. — 27

ftl8 CLINIQUE MÉDICALE.

batur; qu8B mihi lamentabilem, non prorsus inauditam, hanc historiam retulît.

Paucos ante annos desponsata, delicatissimo mori indulgens, vix nuptiali ai'ârelictà, longum iter cum viro suo susceperat. Sic, absurdà consuetudine jubente, animi motibus, qui ex mutatâ condilione, ex familià reliclàj ex ignoti expectalione oriuntur, insuper et connubii laboribus \iatoria discrimina addiderat ; nec ullam curam babuerat, ut nimium solet, debiti quieli temporis cum menses erumperent. Imo jam prœgnans, juvenili ardore rapta et viri cxemplo inducta ad Pyrenaica colla ascenderat. Aborta, vix per unam diem in lecto quieverat ; nec hemorrhagiâ nec doloribus deterrita fuerat quin insanos cursus moi^ rcpeteret.

Ex isto tempore lumborum dolores, menses nimii^ fluor albidus excruciare eam ceperant nec postea concepit.

Collum uteri inveni torosum^ turgidum^ porrectum, ferè ad os vaginse descendens. Sine dubio congestio sœpius recurrens et maie curata huic vitio causa adscribi poterat.

Non semel hanc cervicis utérin» formam cum sterilitate conjunctam vidi. Baudelocque major, Chomel référante, huic remedium proponebat congressum per menses, quia hoc in tempore os uteri magis patet. Quod quidem consilium saepius non innoxium, in plurimis casibus perinutile mihi videtur. Melius, si non fallor, viro suadebitur ut non altius membrum suum in copulatione ducat et in ipso ejaculationis momento telum, sicut de Parthis narratur, recédons ejiciat. In plurimis exemplis hoc profuit ; et nonnulli pueri ex meis consiliis ita fuemnt in lucem editi.

Si utérus citra naturalem modum invertatur vel inflectatur, colli ad adversum vaginsB parietem applicati ostium clauditur et in sexuali commercio semen récusât.

Hoc etiam fieri potest ut nimium mobilis pro vario corporis situ Utérus nulet, ita ut, si supina recumbit mulier, corpus uteri retrorsum vergat, os que anteriorem vaginœ parietem osculetur. Si contra eadem, facie ad lectum versa, in pectore et ventre reponitur, vel suâ sponte vel digito immisso, facile ad naturalem regionem utérus revocabitur. ludè, si mobilioris uteri relroversio conceptioni obstet, consilium dabitur ut in sexuali commercio super virum mulier prona incumbat, seu quadrupedum ritû congressus instituatur.

Obs. II. — Hoc consilium dedi bomini cuidam itl artibus prsecellenti, cujus uxor ex sexdecim mensibus in lecto jacebat bystericâ passione laborans ; pluribus doloribus ipso otio auctis discruciabatur : etenitn nec si are valebat

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nec domesticis vacarc ofGcils. Ex primo partû utérus dolebat et ^tcrilis ipsa rcmanserat.

Suspiciens in pelvi hœrere primam mali labem, digilum in vaginam immisi et uterum reperi tumidum, retroversum ila ut cervix anlcriori vagina; parieti cohœreret. Sed mobilis facile in suum reduci potcrat.

Prœgnationem arbitrabar optimum fore remedium, cui vir objiciebat uxorem conceptioni aptam jam non videri. Détecta sterilitalis causa eum exhortai us sum ut uxorem in facie pronam amplccteretur^ postquam eum digito depressum uteri fundum sublevasset

Non multo tempore elapso haec mulier concepit et post felicem partum ad sanitatem rediit.

In pluribus casibus devius utérus segrè in suum nidum restituitur, redux difScilius rcctam servat directionem. Tune, ut post reductionem ccrtam sedem habeat, nonnulla requirenda sunt adminicula. In imam vaginae valleculam, inler cervicem uteri et vaginalem parietero, spongiolam immittere licebit. D' Sims annulum invenit cavum, Icvissimum ex aluminio conOatum quod eidem proposito respondet.

In iisdem circumslantiis, ut suadebat Chomel, variandse sunt coeuntium positiones ut melius utriusque sexus genilalia congruant.

Cum ex impedito seminis itinere sterilitas constat non nulli chirurgi idipsum semen, ex recenti venere, cum clysterio in vagina collectum in uterum injicere ausi sunt ; quod quidem in aliquot casibus successit. Hoc tentamen a morali lege forsitan absolvi potest, sed matrimonii gravitati mulieris simul et medici dignitati nimis répugnât. Hoc nunquam née proponere nec tentare vellem. Sed haud illicitum mihi visum est) si post diversa tentamina diutius uxor infœcunda manserit, ipsum maritum digitum post coitum in vaginam immittere et ita receplum semen uteri ostio admovere, quod ab intimo connuptorum commercio non ila alienum et absolvendum si procreationem, sanctam connubii finem, adjuvare possit. Paucissima cnim seminalis liquoris quantitas requiritur ut impregnatio fiât; et cum ostiolo uteri heeret ut in pervium canalem, spermatozoïdum motibus faventibus, prodeat, sperare non absurdum.

Non nunquam uteri cervix prominens» rotunda, subtumida, rubescens Virilis glandis formam menlitur. Ipsum ostiolum rotundum et saepius angustum in apice glandis istius situm, ad recipiendum semen minus âptum videtur. Haec formâe varietas, non prorsus rara, nuper mihi occurrit in muliere a decem annis sine partû nuptâ. Vix ostium uteri erat conspictium ; dum in plerisque mulieribus quaî veneri indulgent,

etiam nunquam edito partù, uteri cervix rotundam formam, puellis propriam, arailtere solet et in latitudinem increscit ; ipsumque ostîum, quod in virgine velul circulare foramen apparet, latescit et in linearem rimam extenditur.

In his circumstantiis et in plurimis aliis uterini oris angustiae sierilitas adscribi potest, quod veteres non latuit : « Nec casus rari, inquit 1 Haller, in quibus id osculum aut praeter modum angustum fuit aut » oinnino coaluit aut a convulsione arctatur. »

Huie angustiœ curandse plurima remédia fuerunt proposita : simplicissimum omnium occurrit dilatatio : cuiquidem instituendse quam plura inventa sunt instrumenta. Âlia ex duabus lamellis constant quœ abduci et latescere possunt. Âlia ex spongiis vel ex laminariâ conflata humiditate augescunt.

NonnuUi chirurgi angusti colH sectionem tentaverunt ; quod quidem dubiam utilitatem certum periculum aifert et plurimas mulieres stygiae cymbae imposuit. Secta cervix cum coalescet angustiam saepius renovabit, quod istius operationis levissimuro habebitur incommodum.

Âmicus noster D*^ Bouchacourt Lugdunensis uteri collum porrectum, glandis virilis figuram referens cum ostii angustiâ, utrinque leviter incisum cum ferro ignito adussit. In simili casu incisionem prseterivi ; sed post dilatationem, ad mutandam uteri nutritionem, duo puncta ignea utrique ostii lateri admovere non paenituit.

Âlia sterilitatis causa in pravâ cervicis secretione hseret, prsesertini cum mucus viscosus, glutinis instar, ostium occupât et praecludit, quod saepius observavi. Ut mutetur ista perversa secretio diversa tentavi, Lunari caustico saepissimé usus sum non nunquam tincturâ iodii.

In his tentaminibus aliquando accidit ut lunare causticum, prsesertini si purius et accuratius prseparatum, in uteri cervice frangeretur, quod devitare studeo quanquam nihil detrimenti unquam attulerit. Vel injecta largiler aquâ foras ejicitur, vel cervicis parielibus inhserescit; et in lunari sale tune ista fit mutatio ut paulatim spiritus nitri evanescat, solum oxidum argenti remaneat, teste amico meo D'* Richet.

Imo id non nunquam evenit ut quod in casu crat positum curationis fieret instrumentum.

Obs. IÎÎ. — Quatuor ante annos ad mea consilia confugit eximia muliercula quœdam, querens se ex longo tempore jam nuptam materna gaudia non novisse. Trislis et mœrens me de sterilitatis causis percontabatur, quarum nullam aliam reperi prœter uteri canalem mucoso glutine impedilum. Ipsum

DB QUBLQUES CâS DE STÉRILITÉ. &2i

ostium erat rubruni ci levitcr crenalum. Huiclunare causticum admovi et altius in cervicis llstulam duxi. Post octo (lies caustici repelita imposilio parum profecerat, cum, septem diebus iterum clapsis, novam tcnlavi cauterii admotionem ; fractum causticum in utero rcmansit. Per scquentcs dies paululum sanguinis efQuxit et scptimâ die quum eam adircm^ mihi narravit se pridie per vaginam amisisse corpusculum duruni, exterius subalbidum, nigrum intus; procul dubio causticum erat muco involutum. Post paucissimos dies prœgnans evasit ; et ex hoc tempore plures babuit felices partus.

Ad con^igendas pravas uteri secretiones, plurimum conferunt mineralia balnea quorum non nulla graviditati faventia vulgantur. Sulfureae Pyrenaicœ aquse vel salinse in thermis Plumbariis (1) aut Ëmbasise (2) usitatœ ad hoc sœpe profuerunt.

Cum lenissimo impuisu in vaginam injiciendse sunt minérales aquœ, aut ipse utérus balnei faciendus est particeps per canalem cavum qui in vaginam immittetur, ad decem vel quindecim minutas ibi remansurus. Etenim ex experimentis rite institutis compertum est aquam balnei in naturalibus conditionibus ad vaginae caveam peimeare non posse.

Peracto vel omisso aquarum mineralium usu, donec catarrhus uterinus vel parcus vel profusus finem habeat, injicienda sunt in vaginam decocta astringentia, resolventia, emollientia, prout aifecti organi conditio requirat. In catarrhis recentioribus et acutis vel dolore stipatis quae adstringunt lenientibus sunt postponenda : decocta oryzse, althaese, papaveris, cydoniae seminum sœpius usurpantur.

Anthémis, thea viridis, sambuci flores, rosa rubra, geum, alchemilla vulgaris, teucrium, symphytum, jam paulisper vasa coarctant.

Magis astringunt juglandis folia, quercus aut cinchonae cortices, kramerise, fragariae, tormentillae, polygoni bistorlœ radiées, ipsum tanninum et permulta simplicia medicamenta olim magna cum laude usitata, quae nunc obsoleta in usum jam non vocautur.

Intér mineralia, alumen, sulfas zincicus, sulfas cupricus, chloruretum ferricum, boras sodicus, chloras potassions, quae in emolliente vel astringente decocto solvenlur. Quae sunt congruentibus viribus praedita^ opportune sœpè miscentur. Alia aliis nonnunquam temperanda sunt ; sic adstringentibus narcotica non incassum addentur. Istse mixturse pro

(1) Plombières.

(2) Ems.

422 CLINIQUE MÉDICÀLB.

variis morbi conditionibus ordinandse sunt. In subacutis catarrhis non raro banc fonnulara usurpavi.

Cydonis seminum decoctum (libree duœ). 1000 grammata.

Sequentis solutionis duo cochlearia addantur :

Aquee rosarum dUtillatsR 200 g^rammata.

Aquse lauri cerasi 100 —

Boratis sodici 40 -^

Cùm herpetica subest labes, cui catharrus pertinax adscribcndus est, non nunquam hydrargyri muriatici corrosivi centigrammata aliquot lactucœ et papaveris decocto misceo ; alias magislerii bismuthi quatuor grammata, calomelas simul et gramma unum in cydonise mucilagine suspensa in vaginam injici jubeo, quod nuper bene successit mulieri cuidam vaginse et uteri herpetica inflammatione vexatae. Ilaec inflammatio permultis aliis medicaminibus tentata non subsederat.

Eodem in morbo cataplasmata ex oryzae farina et magisterio bismuthi, linteo involuta, in vaginam non nunquam inferri curavi quod interdum mirum in modum inflammationis vim compescuit.

Non nunquam in uteri cavo nascuntur polypi, quos, ut alias dicam, îngens malorum caterva ssepius assequitur. Sive enim foras prodeant in vaginâ penduli, sive in imo uterinœ cervicis recessu latescant, varia inducunt incommoda. Inde tenaces catharri, crebrae et pro fusse hemorrhagiae, imo ex impeditis mensibus perimetrites exoriri possunt; ssepissime semini viam praecludentes cum sterilitate conjungunlur.

Si in animo habet medicus ut hos polypos auferat, operam dabit ut penitus eradicentur. Non nulli enim uteri parieti annectuntur longo et gracili pediculo, qui si radicitus non eveliitur, seminalionem cohibere et ipsum polypum regignere potest.

§ II. — Ex plurimis causis in bomine sterilitas oriri potest, quod à nuperis rite explanatum fuit. Testis absconditus in abdomine vel cum vaginali membranà coh<erens, aut nimias inflammationes , prgesertim venereas, passus sœpius effœtum et stérile semen suppeditat.

Virilem sterilitatem omittens, pauca exponam de peculiari quadam impotentiae forma quae relativa vel imaginaria vocari posset : virilis facultas penitus viget, sed inopportune languescit cum exercenda requiritur.

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Ilœc infiiinitas saepius mihi occurrit et in variis conditionibus observari potest : non nunquam castus et timidus juvenis, de viribus suis difSdens, novitate lentaminis commotus, conjugali munere in primo congressu fungi non valet. Inde quoties uxorem postea aggreditur, timor artus occupât et genitalem ardorcm exstinguit. Inde crescente anxietate animus discruciatur. In re tam vulgari se cseteris bominibus imo vilissimis animalibus inferiorem praebere opprobrium videtur. Dilectam conjugem possidendi desiderio incenditur ; nec satis vocatus a naturâ quae mentis cupidini indocilis non plane respondet, nova prselia tentât. Sed pristinorum tentaminum memoria iterum novas préparât delusiones.

Qui ex mente exoritur morbus per mentem curandus. Hos miserrimos blandis verbis demulcere et hortari decet, fiduciam afflare, meliora in futurum promittere. Illis suadendum est ut nova tentamina ad tempus omittant, doneca naturâ ssepius et vehementer incitati fortius valeant. Hoc ipso in tentamine vitare debent motus nimios et sitûs mutationes in quibus pars virium impenditur, et prise! terrores ad mentem facilius récurrent. Inde melius erit ut uxoribus in latere recumbentibus se retrorsum admoveant, et ita sine conatu, sine nimiâ corporis exercitatione coitum absolvant.

Obs. IV. — Hoc consilium^ paucos ante annos, à me datum memini juveni cuidam, rem militarem agenti, qui, plus quam triginta annos natus, religionis causa castus remanserat. Ab undecim mensibus innuptus conjugale opus absolvere non valuerat et se impotentem accusabat gemens ; cum formosœ uxoris amore flagraret et ab illâ semotus tentigine sœpius moveretur, quœ cum eam aggrederetur evanescebat.

ProBceptis meis annuit et paucis diebus elapsis, triumphales littcras exultans mihi scripsit in quibus \ictoriam gratus meis consiliis adscribere se profitebatur ; et si uxor, aiebat, prœgnans evaderet puero meum prsnomen se impositurum pollicebatur. Res ita se gessit

Âliàs bomines vidi qui in primo juventutis œstu cupiditatibus indulserant, sed maturescentibus annis, se impotentes agnoverant et de matrimonio tentati nesciebant an honestè huic proposito annuere valerent; quod quidem in sanis et vigentibus juvenibus non penitùs juventutis erroribus vitiatis observabam. Ex bis comperta fuit impotentiœ causa : obscurata sed non omnino obcœcata conscientia flagitia exprobrabat in quœ juvenilium ardorum furore perciti se ingurgitaverant ; cupidini non assentiente mente, vires impares evaserant ; indè interdum fiebat ut

vix paululum erectum membrum, ipsum ante perfectum congressum, semen ejiceret vel potius effunderet ; saepius bis a meo consilio desponsatis génitales facultates prorsus restitutas vidi.

Impotentia, de quâ bic agitur, saepius observatur in irritabilibus et molliori animo prœditis bominibus, si uxor nimium et diutius optatis amplexibus obstiterit prsesertim si ipsa irritabiiior bystericis spasmis sit obnoida, quum vagina contracta et convulsa arctissimè constringatur et aggredientem repellat.

Homines quosdam videre licet cum cœteris mulieribus ardentes et vigentes cum propriis uxoribus frigidos et invalidos ! Ad curandum hoc malum quod mores et naturam simul Isedit, quod consuetudine inveteratum difficillimè eradicatur, quod que a sex annis perdurans nuper observavi, nuUum non tentandum remedium. Honesta finis omnia tentamina absolvit quse ad illam obtinendam vergunt.

Lautum et generosum cibum, vinum, omnia quse veneris ardorem ciere possunt, electricas incitationes, pbospborum prudentissimè dispensatum in auxilium vocavi. Et si haec irrita remanerent, non mihi inbonestum videretur languido membro ut rigidum efficiatur admini* cula aliqua prsestare. Non dubito quin, si unà tantum vice, auxiliante aliquo adjumento, conjugale opus perficeretur, mens illico firmaretur, vires ad naturalem modum redirent, et ista infirmitas, quse a veteribus incantatio credebatur, omnino evanesceret.

DE LA PÉRIMÉTRITE (1)

-— PREMIÉBE LEÇÇR —

Sommaire, — Définition. — Considérations historiques. — (Ghomel, Lisfranc, Récamier, MM. Nonatet BemuU). — Dénominations diverses appliquées à cette maladie.

Périmétrites péritonitiques et périmétrites phlegmoneuses.

Théories émises par MM. Bernutz et Pidoux.

Étiologie. » Puerpéralité. — Nécessité du repos horizontal pendant la première période menstruelle qui suit l'accouchement.

Fréquences des périmétrites chez les femmes qui n'allaitent pas.

Influence de l'ayortement, des troubles menstruels. — Imprudences commises pendant les époques cataméniales (Excès, fatigue, refroidissement, émotions morales, etc.).

Affections utérines accompagnées de dysménorrhée. — Observation clinique.

Blennorrhagie. — > Traumatismes. — Manœuvres chirurgicales (cautérisations, cathétérisme, dilatation, injections intra-utérines, etc.).

Formes aiguë, subaiguê, chronique de la périmétriie. — Périmétrite aiguë. — Périmétrite postpuerpérale.

Causes occasionnelles. — Symptômes : fièvre, météorisme. — Douleurs. — Signes fournis par la palpation et par le toucher. — Phénomènes accessoires. — Marche. — Terminaison par résolution.

Messieurs,

La périmétrite est une des maladies les plus communes que nous ayons l'occasion de rencontrer dans nos salles de femmes. Je désigne sous ce nom une phlegmasie, qui a pour point de départ un trouble et une lésion de l'appareil utéro-ovarien et pour foyer principal le péritoine pelvien; l'utérus, les ovaires, les trompes participent en généptl à la fluxion congestive.

Chomel désignait cette maladie sous le nom de métro-péritonite postpuerpérale, dénomination plus exacte que celle de pelvi-péritonite qui

(1) Leçons en partie publiées dans la Gazette des hôpitaux^ 1859, et tirées de plusieurs leçons inédites, faites à l' Hôtel-Dieu les années sniTantes.

lui a été substituée : elle indique, en effet, que la péritonite est un des éléments essentiels de la maladie, et, en même temps que cette péritonite est connexe à une affection de l'appareil utéro-ovarien, qu'elle en est même une dépendance ; en tous cas, qu elle n'en est pas le phénomène unique et primordial, comme le nom de pelvi-péritonite tendrait à le faire croire.

On trouve dans les livres hippocratiques et dans les écrits des autres médecins de l'antiquité, quelques indications qui peuvent se rapporter aux phlegmasies circum-utérines. Liébault, le premier, en a parlé d'une manière un peu explicite ; mais il faut arriver à Puzos pour trouver quelques détails sur le siège anatomique de ces collections purulentes, qu'il désignait sous le nom de dépôt laiteux^ trompé par les circonstances au milieu desquelles se développe le plus souvent la maladie, et par l'aspect que présente le pus dans certains cas d'inflammation pelvi-péritonéale. Lepois avait observé que les troubles de la menstruation étaient parfois suivis d'accidents phlegmasiques. Depuis une quarantaine d'années cette affection a été l'objet d'études nombreuses et approfondies.

Chomel, dans ses cliniques, en décrivait les symptômes ; il indiquait l'immobilité et les déviations de l'utérus, les saillies formées par la tumeur inflanmiatoire dans les culs-de-sac vaginaux ; il recommandait de combiner le toucher rectal avec le toucher vaginal, dans le cas d'inflammation rétro-utérine, pour mesurer, apprécier l'épaisseur, la consistance et rétendue de la tumeur inflammatoire. Â la même époque, Lisfranc appelait l'attention sur la fréquence de cette affection qu'il confondait avec les engorgements de l'utérus. De son côté, Récamier, qui a exhumé et vulgarisé le spéculum, oublié dans l'arsenal chirurgical, et qui peut être regardé comme le créateur de la gynécologie moderne, sous le nom de collections purulentes du petit bassin, décrivait un des épisodes les plus intéressants de cette affection. M. Nonat, sans entrer dans la voie tracée par Chomel, faisait la critique des opinions de Lisfranc, et montrait que les tumeurs attribuées par celui-ci à un engorgement de l'utérus étaient extérieures à cet organe. Il se trompait en plaçant leur siège habituel dans le tissu cellulaire circum-utérin, et en les regardant comme les phlegmons. Enfin, M. Bernutz, dans son admirable travail sur la pelvi-pèritonite, est venu confirmer l'opinion de Chomel sur la nature de cette affection. Comme personne ne l'avait fait avant lui, il en a étudié l'anatomie pathologique, l'étiologie, la marchci les symptômes, les terminaisons. Aussi, dans |la description de cette

DB LA PÉRIMBTRITE. /i27

maladie, lui ferai-je de fréquents emprunts. Je n'adopterai cependant pas le nom qu'il lui a donné, parce qu'il n'indique qu'un des éléments de la maladie. Plus vraie et plus complète, la dénomination dont se servait Chomel a l'inconvénient d'être trop longue ; je préfère, avec Aran, celle de périmétrite, qui exprime la participation de l'utérus et de ses annexes au travail morbide.

Cependant il faut reconnaître que si la péritonite n'est pas habituellement le phénomène primordial, elle est le plus saillant : ses symptômes occupent toute la scène morbide et caractérisent la maladie. Aussi, en vous la décrivant, loin d'en faire, avec M.Nonat, un phlegmon, je sépare de cette affection, avec M. Bemutz, les véritables phlegmons qui se développent dans le ligament large ou dans le tissu cellulaire circumrectal. Le tissu cellulaire interposé entre le péritoine et la matrice forme une couche si mince, qu'il est évidemment impossible d'en faire le siège de ces tumeurs inflammatoires qni remplissent le bassin, et s'il participe au travail phlegmasique, cette participation ne sera qu'un épisode insignifiant de la maladie.

D'ailleurs, si nous séparons les formes péritonitiques des formes phlegmoneuses des inflammations circum-utérines, c'est à titre de variétés nosologiques plutôt qu'à titre d'espèces distinctes. La différence des tissus dans lesquels se développe le processus morbide, produit des nuances symptomatiques qui justifient cette distinction ; mais au point de vue pathologique, les périmétrites péritonitiques et les périmétrites phlegmoneuses ne présentent que des différences très-secondaires, elles se développent sous l'influence des mêmes causes, elles offrent de grandes ressemblances dans leur marche et dans leurs sjTuptômes ; assez souvent elles coexistent; ce sont, comme je le disais, deux variétés d'une même maladie.

Mais je n'admets pas, avec M. Bemutz et avec M. Pidoux, qu'entre ces phlegmasies et la fièvre puerpérale il n'y ait que des différences de degrés, différences, dit M. Bemutz, assimilables à celles qui séparent la variole bénigne de la variole maligne. Bénigne ou maligne, la variole est le produit d'une cause spécifique toujours la même, et dont des circonstances accessoires font varier les effets. La fièvre puerpérale est aussi le produit d'un poison spécifique probablement analogue aux ferments, et je ne puis admettre que des inflammations qui peuvent être pour ainsi dire traumatiques et de cause externe, comme le reconnaît lui-même M. Bernutz, soient de même nature que des inflammations dont la cause interne a imprégné tout l'organisme, avant l'éclosion des localisations

qui la manifestent. Ce qui porte à cette confusion, c'est qu'en temps d'épidémie de fièvre puerpérale, on voit beaucoup de périmétrites bénignes, qui peuvent être développées sous l'influence de la cause qui produit le typhus puerpéral, qui peuvent en être une expression affaiblie, comme en temps de choléra on voit beaucoup de diarrhées imputables à l'influence cholérique. J'admets très-bien que, suivant la quantité du poison absorbé, suivant surtout la réceptivité de l'organisme et son aptitude à en recevoir l'impression, ce poison puisse produire des effets aussi différents, mais on n'en conclura évidem* ment pas que toutes les diarrhées développées en dehoi^ des conditions épidémiques sont de même nature que le choléi:a, et n'en sont que des formes ou des degrés, et l'on n'est pas plus autorisé à admettre qne les périmétrites vulgaires sont de même nature que les fièvres puerpérales. Sans aucun doute, des formes morbides très-analogues peuvent exprimer des causes et des actions morbides essentiellement différentes ; à chaque instant nous en rencontrons la preuve : la syphilis et la goutte peuvent produire des névralgies avec paroxysmes nocturnes ; la roséole peut dépendre de l'ingestion du copahu, de la vérole ou des conditions saisonnières ; de même, la périmétrite peut dépendre de causes communes à toutes les phlegmasies et du poison puerpéral. J'ai dit que des causes morbides différentes pouvaient produire des manifestations analogues, je n'ai pas dit identiques. Dans ma conviction, une observation attentive découvre des différences quelquefois caractéristiques dans des mani* festations semblables au premier aspect et qui relèvent de causes différentes. Ainsi, ces périmétrites de cause puerpérale, toxiques, sont en général plus aiguës, accompagnées de phénomènes réactionnels plus accentués, de frissons plus intenses. Elles ont une tendance suppurative plus accusée; on ne pourra pas assurément, sur de tels indices, mettre l'étiquette sur la nature spécifique de la phlegmasie et en affirmer l'origine, mais elles justifient les vues théoriques que j'émettais tout-à-l'heure. Au point de vue pratique, elles ont moins d'importance ; cependant, si des conditions d'épidémie vous font soupçonner une intoxication puerpérale, ou pyohémique, ce qui me parait être la même chose, derrière une périmétrite, vous les combattrez avec plus d'énergie, vous ferez concourir avec le traitement local des médications internes qui s'adressent à la cause présumée septique, et dont j'aurai l'occasion de vous parler plus tard.

De toutes les causes de la périmétrite, la plus commune est la puer-

DB LA PÉRIMÉTRITE. 629

péralité. Sur 76 observations que j'ai recueillies et analysées, 43 fois la périmétrite a succédé à Taccouchement.

Dans la grande majorité des cas, elle a pu être imputée à des imprudences après les couches.

La régression physiologique de l'utérus n'est pas aussi rapide qu'on se le figure dans le monde : les soins qu'exige la nouvelle accouchée dépassent beaucoup le terme traditionnel de neuf jours.

J'ai fait, il y a vingt-quatre ans, des recherches sur la rétraction de Tutérus après l'expulsion de l'œuf, et j'ai rencontré des utérus qui, trois semaines après l'accouchement, dépassaient le pubis de plusieurs travers de doigt, sans qu'il y eût d'état morbide déterminé. Le retour des couches marque la limite terminale de la puerpéralité, et quand il s*est accompli tranquillement, régulièrement , l'utérus peut être considéré comme rentré dans ses conditions habituelles. Beaucoup de femmes de la classe ouvrière, sourdes à toutes nos recommandations, et dans l'hôpital même, où aucune nécessité ne les sollicite à les enfreindre, se lèvent dès les premiers jours qui suivent l'accouchement , elles s'exposent au froid, et elles quittent nos salles malgré nous, taxant notre prudence d'exagération. Dans la revue étiologique des observa* tions de périmétrite post-puerpérale que j'ai sous les yeux, je trouve sans cesse cette indication : imprudence ^ s'est levée prématurément.,, • Souvent c'est immédiatement après l'impression de ces causes que la maladie débute avec une marche aiguë. Plus rarement la malade éprouve seulement du malaise , des douleurs lombaires , hypogas^ triques; les lochies changent de nature; puis, plus tard, avant, pendant ou immédiatement après l'hémorrhagie menstruelle, qui revient parfois prématurément, qui, d'autres fois, présente une abondance et une durée insolites, se manifestent les symptômes péritonitiques. L'élément uléro-ovarien de la maladie a précédé de plusieurs semaines l'envahissement de la séreuse; enfin, chez certaines malades, c'est l'époque du retour des règles qui marque le début de la maladie. Nous avons dit quelle signification a cette réapparition du flux menstruel qui signale et complète la régression physiologique de l'utérus, et combien il est important que cette première menstruation s'accomplisse dans le calme, dans le repos. J'ai pour habitude d'imposer le repos horizontal au lit à toutes les femmes que je dirige , pendant la première époque menstruelle qui suit l'accouchement, lorsqu'elles n'allaitent pas, bien entendu; j'ai vu une péritonite mortelle survenir dans celte période cataméniale de retour.

MO CUNIQUE MÉDICALE.

A propos d'allaitement, je vous rappellerai que les périmétrites, comme les phlegmons du ligament large, comme toutes les phlegmasies post- puerpérales, sont plus communes chez les femmes qui n'allaitent pas que chez celles qui ont la possibilité de remplir ce devoir maternel ; ce n'est jamais impunément qu'on s'écarte des lois de la nature.

Chez quelques femmes atteintes de périmétrite, après raccouchement, j'ai noté pendant la grossesse des leucorrhées Irès-intenses ; ces circonstances indiquent un état congestif de Tutérus, et elles constituent évidemment une prédisposition [à une explosion phegmasique dont une irritation accidentelle pendant la puerpéralité deviendra la cause occasionnelle.

Si l'accouchement occupe le premier rang dans Téliologie de la périmétrite, l'avortement en est très-souvent le point de départ. Si la parturition dans les conditions physiologiques est une cause fréquente de cette affection, combien plus facilement comprend-on qu'elle se développe, quand l'appareil générateur est dans une de ces conditions anomales que suppose l'avortement : traumatisme ou maladie.

Les troubles de la menstruation sont très-souvent la cause et le point de départ de la périmétrite. La plupart des femmes ne tiennent aucun compte de cette ovulation cataméniale, et, pendant la période des règles, ne changent rien à leurs habitudes; heureuses encore quand une éducation étroite ne fait pas envisager comme une sorte de mystère honteux cette fonction naturelle qui a une si grande importance dans le plan providentiel de l'espèce humaine. J'en ai connu qui se sont efforcées de la supprimer, et y ont quelquefois malheureusement réussi. Sans aller jusqu^à ces extrémités, combien de femmes, pendant cette période qui commanderait tant de ménagements, voyagent, font de longues courses ou de fatigants exercices, dansent, montent à cheval, patinent même, agissent en un mot comme si elles n'avaient aucune précaution à garder. Eh bien, lout cela est très-dangereux ; beaucoup de métrites et de périmétriles sont imputables à ces imprudences dont l'ignorance est le plus souvent la cause- Combien de femmes encore observent l'interdiction si sagement formulée par le grand législateur des Hébreux de tout rapport, de toute excitation génésique pendant la durée de 1 époque menstruelle ! Chez beaucoup de femmes, dont nous avons pu obtenir les aveux, c'est à la suite de ces excès que les périmétrites menstruelles s'étaient développées. Je dois ajouter que presque toutes les femmes (jui en étaient atteintes dans ces circonstances, avaient antérieurement des troubles de l'appareil utéro-oVarien, de la leucorrhée, des douleOrs lombo-hypogas-

DE LÀ PÉRIMÉTRITB. liZi'

triques, de la dysménorrhée, des ménorrhagies, de sorte qu'à la congestion cataméniale, s'ajoutaient comme coefficients de la phlegmasie, nonseulement les excitations intempestives de Tacte vénérien, mais encore une irritation congestive^ antérieure à la fluxion cataméniale.

L'impression du froid sur une membrane tégumcntaire, les boissons glacées ou l'immersion des extrémités dans l'eau froide ont quelquefois arrêté brusquement les règles et provoqué des périmétrites ; une impression morale, une frayeur peuvent produire le même accident, j'en ai observé qui avaient ces diverses origines.

Les affections utérines qui sont accompagnées de dysménorrhée peuvent devenir causes de périmétrites. J'ai soigné une dame, qui, mariée depuis douze ou quinze ans, n'avait pas d'enfant. Ses règles, abondantes et douloureuses, prenaient parfois le caraclèi'e d'hémorrhagie : je constatai dans le col de l'utérus l'existence d'un de ces polypes cellulomuqueux qui sont dentelés et rappellent la fonne des pétales de dianthus; elle me raconta que quelques années auparavant, Paul Dubois lui avait enlevé déjà une production de cette nature. Deux fois, aux époques menstruelles, elle eut de violentes attaques de périmétrites, qui, par l'extension delà péritonite, donnèrent de sérieuses inquiétudes. Elle se décida alors, malgré ses répugnances, à subir une nouvelle excision. Je me servis, pour cette opération, de longs ciseaux à tiges entrecroisées et courbés sup le plat, que j'ai fait faire il y a vingt-cinq ans et qu'il est facile de faire manœuvrer dans le spéculum. Et après avoir coupé le pédicule aussi haut que possible, je fis fondre dans la cavité du col un crayon de nitrate d'argent pour détruire ce qui en pouvait rester.

Probablement son origine remontait plus haut; après quelques années, pendant lesquelles la malade se porta bien et se crut guérie, les accidents reparurent ; le polype avait repullulé : je la pressai de se sou* mettre à une nouvelle opération que je me promettais bien de faire plus radicale, soit en poilant plus profondément l'action du caustique, soit en la répétant suffisamment pour être assuré d'avoir détruit la racine du polype. Malheureusement la malade s'y refusa absolument. J'eus à la soigner quelque temps après pour une violente métro-péritonite survenue après une interruption de règles ; elle en guérit, mais, un an après, étant à la campagne^ elle en eut une nouvelle atteinte à laquelle elle succomba.

Il faut, pendant la période menstruelle, s'abstenir de toilte opération , je dirai même de toute exploration non indispensable pratiquée sur l'utérus ; il faut même les éviter dans le voisinage immédiat de cette

âS2 CLINIQUE MÉDICALE.

période. Je me rappellerai toujours les angoisses que m'a causées roubli involontaire de ce précepte : je donnais des soins à une dame que Chomel m avait confiée, et qui avait une ou deux fois par semaine des mélrorrhagies d'une violence effrayante qui lui faisaient perdre parfois près d un litre de sang. Elle était nécessairement anémique, mais, placée à la tète d'une grande maison de commerce, elle suffisait à une dépense d'activité extraordinaire, et je m'étonnais de la puissance de la faculté d'hématose qui réparait des pertes aussi abondantes et aussi répétées depuis plus d'un an.

L'examen de l'utérus me fit constater une petite érosion granulée qui se prolongeait dans la cavité d'un col volumineux. Tout en faisant prendre à la malade des toniques et des reconstituants, je pratiquai des cautérisations intra-cervicales, prolongeant le séjour du crayon dans la cavité du col pour obtenir une modification plus profonde et détruire les fongosités vasculaires que je soupçonnais derrière ces hémorrhagies profuses.

Depuis six à huit semaines, je répétais ces opérations tous les jours sans avoir obtenu de résultat complet, j'évitais avec 'soin les périodes cataméniales ; un jour, la malade oublia de me prévenir que le jour choisi pour la cautérisation coïncidait avec l'échéance de la crise menstruelle; les règles d'ailleurs n'étaient pas encore venues : presque aussitôt après l'opération, la malade accusa des douleurs vives dans le ventre ; bientôt survint un frisson accompagné de vomissements, de syncopes, de météorisme et d'une sensibilité exquise du ventre; eu un mot, de tous les svmptômes d'une péritonite suraiguë. Je lui fis prendre un bain couchée sur un drap qu'on tenait tendu aux deux extrémités et formant un plan légèrement oblique, de l'opium par la bouche et par l'intestin ; je couvris l'abdomen d'onctions mercurielles belladonées; bref, après quelques jours de lutte anxieuse, la péritonite fut vaincue, et, chose remarquable, les pertes ne reparurent plus à partir de ce moment ; la malade reprit du teint et un embonpoint très-considérable qui contrastait avec son ancienne maigreur.

La blennorfhagie est certainement une cause prédisposante de la périmétrite. M. Bemutz, observant à Lourcine, avait été porté, comme il le pressentait lui-même, à lui faire dans l'étiologie de cette affection une part beaucoup plus considérable que celle qui lui revient en réalité. J'ai dit plus haut que tous les catairhes utérins rendaient plus dangereuses et plus actives les causes d'irritation de l'utérus pendant la période menstruelle, et même en dehors de cette période : la blennorrhagic

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rentre dans la loi générale avec toutes les conditions mauvaises de libertinage et d'imprudence qu'on observe chez le plus giund nombre des femmes qui contractent des affections vénériennes.

Enfin, parmi les causes de cette maladie, nous devons encore ranger les traumatismes qui parfois résultent d'accidents ou de manœuvres coupables pour provoquer l'avortement, d'autres fois sont les conséquences d'opérations chirurgicales : les cautérisations de l'uléms, le cathétérisme, la dilatation imprudemment conduite, les topiques astringents, les injections dans la cavité de l'utérus, quelquefois môme celles qui, destinées au vagin et lancées avec trop de force, pénètrent dans la matrice dont l'orifice est béant, à plus forte raison les incisions ou débridements ont été trop souvent la cause de périmétrites. La simple introduction du spéculum dans des cas où des douleurs violentes indiquaient une incilabilité anomale de l'utérus a été suivie de péritonite, d'après le témoignage de Nélaton. Sans doute, ces accidents sont relativement très-rares, ils ne doivent pas empocher de remplir les indica* tions de la chirurgie utérine, mais ils recommandent la prudence dans les opérations pratiquées sur cet organe. Le peu de développement de sa sensibilité cérébro-spinale a fait un peu oublier son extrême incitabilité ganglionnaire. Je vous ai dit la contre-indication à ces opérations, tirée du voisinage de la période menstruelle, de douleurs très-violentes qu'accompagne une incitabilité exagérée; je vous rappellerai quelques préceptes généraux applicables à toutes les variétés de traumatisme chirurgical infligé à l'utérus : j'ai l'habitude, après chaque opération, quelque légère qu'elle soit, de faire garder aux malades le repos horizontal pendant un temps suffisant pour que Tirritation traumatique s'apaise complètement. Je refuse absolument de cautériser les malades dans mon cabinet pour les renvoyer ensuite chez elles à pied ou en voiture, et non-seulement je me place ainsi dans des conditions beaucoup plus favorables pour éviter les accidents, mais j'abrège beaucoup la durée du traitement que j'ai vu quelquefois se prolonger plus d'une année par l'ancienne méthode, entre les mains des praticiens les plus éminents.

Un fait récent est venu me confirmer dans mes convictions à cet égard : j'avais adressé à un des chirurgiens les plus distingués de Paris une malade qui avait une érosion granulée de l'utérus ; cette érosion fongoïde, accompagnée d'un engorgement du col, me paraissait réclamer l'emploi du fer rouge. Mon éminent confrère partagea mon opinion et se chargea de pratiquer la cautérisation. Nous avions averti tous les deux la malade qu'après l'opération elle devait garder le lit au moins pendant

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quatre à cinq jours. Pour ma part, je prolonge le repos horizontal au delà de ce terme, quand les douleurs provoquées par l'opération ne sont pas complètement apaisées, et quand je ne crois pas sullisamment calmée l'irritation qu'elle a provoquée. Deux fois, l'opération faite dans ces conditions donna des résultats satisfaisants ; une troisième cautérisalion fut jugée nécessaire. Trop rassurée par l'innocuité des deux premières opérations, la malade cnit pouvoir enfreindre nos prescriptions, et partit en chemin de fer pour une campagne située à quelques lieues de Paris, quelques heures après la cautérisation ; à peine arrivée, elle était prise d'accidents périloni tiques auxquels elle succomba, malgré les soins empressés du chirurgien qui Pavait opérée.