DE LA LITHIASE BILIAIRE

connues et mieux étudiées que la lithiase biliaire. L'éther, Topium, la belladone en potion ou en lavement et surtout en injections sous-cutanées, nous offrent les meilleurs moyens de combattre ces coliques, d'atténuer ces douleurs, dont la violence provoque quelquefois des sjucopes.

Le régime, les alcalis, combinés quelquefois avec l'éther, sont les bases du traitement qui doit être opposé à la disposition litbiasique. Avec la congestion hépatique qui accompagne très-souvent les coliques, j ai plusieurs fois observé une complication qui mérite d'être signalée, c'est un état congestif de la base du poumon droit , attesté par un râle crépitant, fin et nombreux, de la toux, delà fièvre, une expectoration visqueuse. Cette congestion est restée limitée à la base du poumon, a disparu après deux ou trois jours de durée sous l'action de ventouses scarifiées et de vésicatoires. Ce n'était pas évidemment une combinaison fortuite de pneumonie et de coliques hépatiques, c'était une congestion limitée, passagère, connexe à l'irritation et à la congestion hépatique, et disparaissant avec elles , exprimant dans un ordre inverse cette solidarité entre le foie et le poumon, dont témoigne l'extrême fréquence des congestions hépatiques dans les pneumonies.

Je signalerai encore, à propos de l'ictère symptomatique de l'obstruction du canal cholédoque, un phénomène qu'on observe dans tous les ictères quand leur durée se prolonge pendant plusieurs jours, c'est un léger degré d'œdèmequi accompagne la suffusion des éléments de la bile dans les tissus. Il est très-rare que sur la face interne du tibia la pression ne laisse pas une empreinte : voilà plus de vingt ans que j'ai signalé cette coïncidence peu connue, je crois, de l'ictère et de l'œdème souscutané.

Je suis porté à croire que cet œdème est lié [h] une modification de l'action vaso-motrice : la stimulation de la peau avec l'ongle laisse en général une large traînée rouge qui l'atteste ; il n'est pas rare d'observer dans l'ictère des bruits vasculaires qui ont la même origine.

Je veux surtout appeler aujourd'hui votre attention sur une forme de lithiase biliaire qu'on pourrait appeler les coliques hépatiques chroniques. Les symptômes qui la caractérisent peuvent durer plusieurs mois, plusieurs années; la symptomatologie n'en est pas toujours assez nette pour trancher toute incertitude sur l'origine et la nature du mal. Je résumerai deux observations qui montrent cette affection sous deux formes très-différentes.

Une dame d'une cinquantaine d'années, éprouvée par de longs cha-

TU CLINIQUE MÉDICALI.

grins, fut prise d'inappétence et en môme temps d'une sensation de pesanteur douloureuse dans l'hypochondre droit , sans douleurs très* aiguës. Elle éprouvait presque tous les soirs un petit mouvement fébrile avec chaleur sèche de la peau. Elle maigrissait, s'affaiblissait; lapeauavait une teinte légèrement jaune plus accentuée sur les conjonctive». Le foie dépassait les côtes ; il était douloureux, à la pression, et Ton sentait une tuméfaction au niveau de la vésicule. Après avoir essayé, en Pruste, plusieurs médications, qui étaient demeurées inefficaces, cette dame fut envoyée par Chomel à Vichy. Vers la fin de sa cure thermale, elle commença à rendre par les selles une bouillie blanchâtre qui , soumise à l'analyse, fut trouvée constituée par de la cholestérine. A partir de ce moment, cette malade fut guérie d une maladie qui durait depuis plus d'un an. Cette cholestérine devait être accumulée dans la vésicule distendue, y produisait une irritation qui troublait les fonctions hépati^ ques et provoquait cette fébricule quotidienne, rebelle à tout traitement. Après cette évacuation, cette dame reprit de l'appétit, des forces, du teint, de l'embonpoint, et après l'avoir observée pendant qu elle était sous la direction de Chomel , je la suivis pendant plusieurs amiées, sans que son rétablissement se démentit.

Dans l'observaticm suivante, pendant quatre ans, le canal cholédoque fut obstrué par un calcul qui finit par tomber dans l'intestin.

M"" P..., âgée de quarante ans, fille d'un goutteux, a eu pkiêieurs atteintes de coliques hépatiques : plusieurs fois Vichy lui a réussi et a assuré son repos pendant quelques années ; la dernière fois qu*eBe y a été, elle n'a éinrouvé aucun soulagement, les souffinmces <mt plutôt augmenté, et la peau a pris une teinte ictérique. Cette teinte, de plus en plus foncée, est devenue noire; les conjonctives étaient vert-bouleiUe, les selles décolorées, les urines couleur de vieil acajou ; l'appétit languissait ; sans être trèsHfnaigre, elle avait beaucoup maigri.

Elle accusait une sensation de tension pénible dans l'hypoehondre, et sans qu'elle éprouvât les crises douloureuses violentes qsii caraetérieent les coliques hépatiques, cette tension se changeait parfoîe en doukurs de côté intenses. Au bout de deux ou trois ans, elle eut des éptslaxis, des mé-* norrbagies et quelques pétéehies qui m'inspirèneot des inquiétudes. Le foie était vohmuneux, descendait à trois ou qoatre travers de doigt ai^ dessous des côtes. Derrière le muscle droit, on sentait une lénitmee que j'attriiwai à la vésicule distendue. L'entrait de quinquina ron^f donné à la malade, parut diminuer cette disposition hémonHbagique. Dé«livné de œs accidcnti, de concert avec mon ami iedocteur Barth, je

DE LA LITHIASE BTL1AIRE. 75

prescrivM Tusage quotidien dn sirop d'éther à la dose de ii à 6 cuillerées à Café ehaque jour, délayé dans de l'infasion de saponaire.

La malade prit également ciiaque jour un quart de larement avec la sotBtioB d'une cuillerée à café de bicarbonate de soude dans un demiverre d'eau. Le traitement fut assez exactement suivi, et la malade finit par rendre un calcul volumineux ; sa santé depuis lors s'est rétablie, et elle n a pas eu de nouvelles atteintes de coliques.

Dans ce cas^ nous ferons^ remarquer la longue durée de l'ictère, la tendafliee bémorrba^ue qui semble résulter du mélange des éléments de la bëe avec le sang et qs'on observe non-seulement dans l'ictère grave, mais dans les cas où la fonction cholopoiétique est profondément et kmgtemps trouMée. J'ai vu deux fois des hémorrhagies muHiples terminer la vie dans- des cas où Tampoule de Vater était comprimée par des tumeurs cancéreuses. Le sang s'échappait à la fois par la pîtnitaire, les ^ncives, l'estomac, les bronches, l'intestin, la vessie, et s'étalait S0U9 la peau en vastes ecehymoses.

La durée des accidents chez noire malade était une présomption contre l'existence d'une tumeur cancéreuse. L'apaisement des crises douloureuses est expliqué par la situation fixe du calcul, au contact duquel s'étaient habitués les tissus qu'il distendait.

Le docteur Barth attache de l'importance à l'emploi de l'élher, qui a sur les calculs biliaires une action dissolvante bien plus puissante que celle de la térébenthine ; celle-ci est , en outre , beaucoup plus mal supportée. D'ailleurs, il est plus que douteux que la quantité absorbée puisse avoir aucun effet lithonthriptique.

Dans la première observation, les alcalins ont eu un efl"el heureux et rapide; ils semblent favoriser l'expulsion des calculs, et cette action, comme le remarque M. le docteur Senac, est une des raisons de l'efficacité des eaux de Vichy dans le traitement des coliques hépatiques. Chez notre malade, la nature de la concrétion a permis qu'elle fût expulsée sans douleurs vives.

Ces lithiases biliaires à forme chronique peuvent être confondues avec des indurations chroniques du foie, avec des dégénérescences cancéreuses. La tumeur vésiculaire a pu être prise pour un abcès : j ai observé dernièrement un cas où cette erreur avait été commise.

Quand la concrétion biliaire est très-volumineuse, elle peut, en arrivant dans l'intestin, soit par dilatation du canal cholédoque, soit par un travail ulcératif de ce canal et de l'intestin , s'y arrêter et former le noyau de concrétions intestinales ; je crois avoir observé un fait de cette

nature : un malade, qui avait longtemps souiïert du foie , éprouva pendant plus d'une année des crises de douleurs alxlominales, accompagnées de phénomènes pérîtonitiques : fièvre , vomissements, ballonnement et sensibilité extrême du ventre à la pression. Le foyer principal de la douleur paraissait correspondre au côlon transverse, au niveau duquel on trouvait une rénitence que Textréme sensibilité du ventre et la contraction des muscles abdominaux ne permettaient pas de bien limiter. Dans une période de rémission, en allant à la garderobe, ce malade sentit un besoin irrésistible de pousser; malgré des douleurs très-vives et une sensation de déchirement à Tanus, il rejeta un corps dur semblable, disait-il, à un petit moellon, qui tomba avec un bruit de pierre dans la cuvette sur laquelle il était assis ; il aperçut en se retournant une masse solide, grisâtre, striée de sang, et, dans son trouble, ne songea pas à la conserver. Je le vis le lendemain, il avait le ventre endolori, mais rien qui ressemblât à ses souffrances habituelles; l'anus était fendillé et éraillé, et à partir de ce moment le malade recouvra la santé, et depuis lors, il y a plus de cinq ans, il n'a rien ressenti qui lui rappelât le souvenir de ses anciens accidents.

DK liA CABDlAIieiE

Sommaire. — Déflnilion. — Caractères de la gastralgie. — La gastralgie est soaTent une manifestation de la diathèse arthritique.

Obsenrations cliniques.

Ganses occasionnelles de Texplosion des crises cardialgiques.

La cardialgie peut précéder l'apparition du cancer de l'estomac ou du foie. (Observations cliniques.

Diagnostic de la cardialgie.

Indications thérapeutiques (opium, belladone, morphine, éther, ammoniaque, glacc^ etc.). — Applications topiques (emplâtre de thériaque belladonée, applications chaudes, etc.).

Traitement général et moyens hygiéniques. — Eaux minérales : Néris, Luxeuil, La Malou^ Royat, Plombières, Bagnols, Eaux-Chaudes, Cauterets.

Observations de cardialgie chronique compliquée d'entéralgie.

Messieurs ,

De toutes les affections qu*on peut confondre avec les coliques hépatiques, la cardialgie est la plus commune. La cardialgie, vulgairement appelée crampe d*estomac^ est caractérisée par une douleur très-vive dans la région épigastrique, accompagnée ordinairement d'une sensation d'angoisse et de défaillance. C'est dans ce sens que le mot cardialgie a été employé par les médecins des derniers siècles, et je ne crois pas qu'il puisse être remplacé par celui de gastralgie. Ce dernier, par sa précision même, a l'inconvénient de préjuger des questions indécises, de supposer l'action névropathique circonscrite dans des limites qu'elle franchit le plus souvent, et en môme temps de réunir en un seul groupe des formes morbides très-différentes. Toute sensation douloureuse imputée à l'estomac porte le nom de gastralgie ; ce qui constitue la cardialgie, c'est une douleur violente soudaine, «revenant par accès plus ou moins rapprochés, ayant en un mot tous les caractères d'une névralgie.

Elle débute le plus souvent pendant le travail de la digestion, plus

rarement à jeun ; elle peut acquérir subitement une intensité extrême ou se développer graduellement; elle peut être compressive, tensive, pongitive, térébranle ; elle devient atroce, angoissante, accompagnée d'une sensation de défaillance et souvent d'oppression ; très-souvent la douleur retentit dans la région rachidienne. Le malade pousse des cris, se désespère, se croit menacé d'une mort prochaine ; il est dans un état d'agitation et d'anxiété indicibles.

Eu général, l'estomac est tuméfié, dur, tympanisé, il serait quelquefois rétracté selon Romberg ; le malade éructe des gaz dont l'expulsion lui procure ordinairement un léger apaisemeiyt; il éprouve généralement un soulagement plus prononcé quand après des efforts de vomiturîtion il a rejeté des matières bilieuses ou adimeniaires. Quelq(iiefoi6 oepeodant ' les Toraissements ne le soulagent pas, ou sont même suivis d'fine aggravation de ses souffrances.

Pendant ces crises, le pouls est accéléré ou ralenti, habitueUonent petit et dépressîble. La peau est froide ; les traits sont grippés, anxieux. Ces accidents durent en général quelques heures ; ils se répètent quelquefois plusieurs jours de suites dans certains cas avec une périodicité régulière qui n'appartient guère qu'à certaines formes de fièvres larvées.

Romberg place le siège de cette névralgie dans le plexus solaire ; cette opinion n'a rien d'invraisemblable, elle n'a d'autre tort que de ne pouvoir être démontrée. Ce que je puis dire, c'est que dans la cardialgie comme dans la plupart des viscéralgies, en même t^up^ que la douleur interne, profonde, rapportée par le malade à la région de l'esiomac, j'ai observé habituellement une névralgie superficielle accusée par des douleurs spontanées au niveau des nerfs intercostaux et par des foyers de s^[xsibilité anomale sur le trajet de œs mêmes nerfs. On peut regarder ces névralgies superficielles qui compliquent les protondes comme des phénomènes de sensibilité réflexe.

La cardialgie est, comme beaucoup d'autres névralgies, le plus souvent une manifestation de la diathèse arUuitique; elle peut précéda ou remplacer des attaques de goutte articulaire. Romberg raconte que luimême fut affecté de cardialgie avant de devenir goutteux.

Par sa marche, par ses retours périodiques, par la violence des douleurs et la rapidité du rétablissement, elle a une frappante analogie avec la migraine, avec laquelle elle alterne quelquefois, et qui est, comme la cardialgie, une névrose arthritique. Comme la migraine elleparatt quelquefois provoquée par la crise menstruelle.

DE LA GARPIALGU. 7^

Qbs. I. ~- Un de me» amis, de race arthiÂtique, a prése&té dans le cours de sa Tie dfi nombreuses maniOestations morbides imputables à une disposillon artbritique hërëdUaire : rbumatisme musculaire, rhumatisme articulaire, goutte, etc., et il a succombé à un anévrysme de l'aorte à l'âge de cinquaiUe-huit ans; il avait eu dans sa jeunesse des crises de -cardialgie trèsviolentes, trës-pënibles, accompagnées d'un état anémique qui avait cédé ainsi que les accidents cardialgiques sous l'influence de l' hydrothérapie.

Voici WA autre exemple de cardialgie .préoédaut la goutte.

Obs. II. — Madaoie P..., âgée de ci»qiiaBle*H{uatre ans (Polooaifle), est d'une constitution forte mais un peu lympkatique. Son père était sujet aux coliques hépatiques, elle a eu de très-fréquentes et très-violentes migraines, des névralgies erratiques ; ses urines r^Klerment souvent des dépdts d'acide «rique. £Ue a ou ea ilil2 une attaque 4e i^ardialgie d'une violence extrême avec vomissements, météorisme, refroidissement, altération des traits, aspect cbol^ifonme, et en même lemps une douleur très-vive sur le trajet d'un des nerfs iatercostaui. Quand ces douleurs cessèrent, elle ««it une attaque 4e goutte aux mains, qui a laissé sur ks artkalsIÎQns des doigts de légères oodosilés.

Depuis lors, cette dame éprouve après les repas de k ^stulfince, de la tympanite stomacale, accompagnée d'une sensation douloureuse dans Vestomac. TElle accuse en même temps des douleurs sur le trajet d'un des derniers nerfs intercostaux du côté gauche ; ce nerf présente, près du rmcbis, en dehors de l'omoplate et à l'épigastre, des points sensibles à la presBioa ; (m en trouve d'antres au niveau de l'os des Ues et d'un des trous sacrés.

Cette malade D*a jamais supporté les ferrugineux, cincoiistance qui n'est pas rare chez les anémiques arthritiques. Je lui prescrivis un miélange de teinture de Baume, de solution de Fowler et de teinture de belladone, qui m'a souvent réussi dans ce genre de dyspepsie, et une saison à Luxeuil.

Chez ces deux malades, avant de se montrer sous sa forme caractéristique, la diathëse goutteuse s'était exprimée par des migraines, des névralgies, une disposition aux rhumatismes et par des attaques de cardialgie dont la «afture arthritique s'affirmait par toutes ces manifestations concomitantes.

Ainsi que je l'ai dk pins haut, j'ai vu la cardialgie remplacer la migraine, névrose essentiellement arthritique, revenir par aooès comme celte dernière et constituer une sorte de migraine épigastrique.

Obs. III. — Ainsi chez une de mes malades la migraine fut remplacée successivement par des coliques hépatiques, par des coliques néplu*étiques

et par des accès de cardialgie très-violents ; cette dame éproiiTait alors une douleur poignante derrière l'appendice xiphoïde, retentissant sur la partie correspondante durachis et remontant jusqu'à la nuque, plus pénible et plus angoissante encore dans son foyer postérieur qu'elle ne Tétait en avant, avec une sensation de torsion, d'étoufTement^ de défaillance et de terreur; du ballonnement du ventre, de la tension épigastrique et des vomissements répétés. La malade distinguait parfaitement ces crises névralgiques des coliques lithiasiques qui les avaient précédées ; la plus longue dura quatre heures. Une fois, dans la folie de la douleur, elle avala d'un trait quarante gouttes de laudanum et la douleur s'apaisa.

Cette malade était pâle, son teint était jaunâtre ; elle était très-vive, quoique ses chairs fussent molles et empâtées, on sentait chez elle une innervation centrale active dans un milieu lymphatique. Elle se plaignait de dypepsie flatulente habituelle et de constipation. Je lui prescrivis, dans un infusé d'écorces d'oranges amères et de colombo, le mélange de solution de Fowler, de teinture de Baume et de teinture de belladone, puis l'hydrothérapie; ce traitement eut un résultat excellent. La malade reprit du teint, de l'appétit ; les fonctions digestives s'accomplirent avec plus d'activité et de régularité; les crises névralgiques cessèrent; bien entendu je ne la regarde pas comme guérie.

Quand nous éloignons des goutteux les souffrances qui menacent la vie ou qui la rendent insupportable, quand nous les mettons en état d'en remplir les devoirs ou d'en goûter les jouissances, nous avons atteint le but auquel notre art peut prétendre, sans espérer guérir la goutte qui ne lâche jamais complètement l'organisme qu'elle a fait son vassal ; car, véritable tunique de Nessus, quand elle se détache d'un côté, le plus souvent elle se fixe sur un autre.

Dans beaucoup de cas, la cardialgie se montre comme complication de l'hypochondrie ou de l'hystérie, ces névroses qui, le plus souvent au moins, ont Tarthritismc pour racine; elle peut remplacer ou précéder, chez des arthritiques, des affections dartreuses, des catarrhes bronchiques ou intestinaux, de Tasthme, et des coliques néphrétiques ou hépatiques; et c'est dans ce cas surtout que le diagnostic peut offrir de sérieuses difficultés.

Quelquefois, des causes occasionnelles ont paru favoriser l'explosion de la névralgie : des aliments indigestes, le froid, des corps étrangers tels que des noyaux ou des arêtes, certains médicaments : Trnka en cite des exemples; j'ai rencontré une malade qui attribuait ses douleurs gastriques à l'usage immodéré de l'éther.

Comme les autres névralgies, celle-ci peut avoir pour cause une lé-

DE LA CARDIÂLGIE. 81

sion organique ; de même qu'on voit de véritables accès d'aslhme accomcompagner révolution d'une affection cardiaque, une névralgie de la face avoir pour prétexte une carie dentaire; ainsi j ai vu plusieurs fois chez des sujets névropathes la cardialgie accompagner Tcctopie rénale ; elle coexiste d'autres fois avec des anévrysmes ou avec d'autres tumeurs abdominales.

La cardialgie a quelquefois précédé l'apparition du cancer de l'estomac ou du foie. Le docteur Gendrin a fait la même remarque au sujet des migraines, ce qui reviendrait peut-être à dire que le cancer se développe volontiers sur le terrain de Tarthritisme, comme le tubercule aime le terrain du lymphatisme. Il n'est pas invraisemblable que la localisation de la névralgie favorise celle de la production cancéreuse : bien entendu on ne confondra pas ces névralgies précédant le cancer avec celles qui on sont les premières manifestations, quand le tissu morbide se développe dans le voisinage des cordons ou de centres nerveux.

Obs. IV. — Ainsi, j'ai vu un cancer du foie précédé de douleurs atroces venant par accès, partant du rachis et irradiant dans les flancs. Plus tard, en même temps que le carcinome hépatique se développait avec ses symptômes propres, des troubles graves de l'innervation spinale prouvèrent que la formation cancéreuse avait envahi Je canal rachldien etqu'elle avait même probablement débuté par cette région.

La cardialgie symptomatique se distingue par son opiniâtreté, par la fréquence de ses attaques et bientôt par les troubles généraux de nutrition qui l'accompagnent.

Obs. V. — J'ai soigné avec les docteurs Pâtissier et Gendrin, un homme de cinquante ans, qui pendant plusieurs mois eut des crises de cardialgie de plus en plus rapprochées, si violentes que le malheureux se roulait par terre en poussant des hurlements. Le teint devint jaune paille, la nutrition s'altéra profondément, nous n'avions aucun doute sur Texistence d'un cancer abdominal, bien que Fexanien le plus attentif ne nous permit pas d'en déterminer le siège : l'autopsie nous fit découvrir une tumeur cancéreuse située près du rachis dans le voisinage du duodénum.

Bien que les douleurs des coliques hépatiques ne soient pas circonscrites dans des limites invariables, elles occupent habituellement l'hypochondre droit, l'épigastre, la région sous-scapulaire, et nous avons vu dans une des observations précédentes qu'une de mes malades qui

fiUEKEAD DE MDSST. — Clin. méd. II. — 6

82 CXINIQUS MÉDICALE.

les avait éprouvées les distinguait parfaitement des douleurs de la eardialgie. Celles-ci retentissaient sur le rachis, remontaient juscfu'à la nuque ; elles étaient accompagnées d'une sensîition d'étouffement et de défaillance qu'on peut observer d'ailleurs dans les coliques hépatiques.

Le signe le plus important de ces dernières est l'ictère, coïncidant avec les douleurs ; il peut être borné aux narines, aux conjonctives, mais il manque rarement, pour peu que la crise se prolonge; on ne concevrait guère son absence que dans les cas où la colique aurait pour cause un calcul arrêté dans le canal cystique ; le canal cholédoque resr tant libre, la fonction cholopoiétique pourrait n*ôtre pas troublée. On sent alors au niveau du ventre supérieur du muscle droit du cùté droit le relief formé par la vésicule distendue. Je crois avoir rencontré quelques faits de ce genre.

Quelle que soit la valeur de Tictère, il peut manquer si le passage du calcul est très-rapide, et d'une autre part la cardialgie comme toute autre douleur violente, comme tout trouble véhément et soudain de riimervation, peuX provoquer le développement d'un ictère; mais si cette complication peut se présenter, elle est une très-rare exception. Le foie est en général congestionné et augmenté de volume dans les coliques hépatiques. Tous ces signes, dans le plus grand nombre des ca», permettront de distinguer les deux alTections ; cependant la distinction n'est pas toujours facile, et Chomel rattachait à la lithiase biliaire la plupart des douleurs attribuées à de l'hépatalgie, à de la cardialgie, à des coliques ctestomac. Je crois, malgré l'autorifé de cet illustre maître, que la canlialgie n'est pas une affection rare, et que le plus souvent on pourra la distinguer des coliques hépatiques.

Dons le traitement de la cardialgie, la première indication est d'apaiser les douleurs : l'opium, la belladone, Téther à Finférieur, ou la soltition de morphine injectée sous la peau, sont dans la cardialgie comme dans les coliques hépatiques les moyens par excellence; il faut, enr administrant l'opium, se rappeler cette belle loi de Sydenham, que Chomel invoquait sans cesse : c'est que la tolérance de l'organisme pour ce médicament est proportionnelle à l'intensité des douleurs. L'ammo^ niaquo à la dose de quelques gouttes dans un verre d'eau sucrée esi utile, surtout dans les cas où l'estomac est distendu par des gaz, en même temps qu'il peut agir comme antispasmodique. La glace sera qp%\quefois employée avec avantage pour apaiser les vomissements ou les nausées. J'ai fait mettre également dans ce cas Tcmplàtre de thériaqoe et de belladone, j'ai fait faire des (Viciions avec une poimuade renfer-

DB LA CARDULGIE. 83

mant de Topium, de la belladone et dn chloroforme ou du cj^anure de potassium. Les applications très-chaudes soulagent quelques malades. Tel doit être le traitement de la crise, traitement palliatif sans doute, mais d'une grande importance pour les malades, qui réclament avant tout l'apaisement de leurs atroces souffrances. Le traitement curalif variera suivant les conditions dans lesquelles la névralgie apparaît : si la note anémique domine, on prescrira une alimentation succulente, dont l'assimilation pourra être aidée par les amers et par la pepsine, un milieu hygiénique favorable, Thydrothérapie ^ dont j*ai plusieurs fois constaté l'eificacité dans ce& circonstances; on tentera, si elles sont supportées, le» préparatioiis martiales souvent mal tolérées dans les névroses arthritiques, dans celles surtout qui sont accompagnées de manifestations légumentaires.

Obs. VI. — Dans ce dernier cas, des applications successives de vésicacatoires sont quelquefois très-eflRcaces : j'ai été consulté cette année par une dame de race arthritique qui a eu des eczémas, et qui depuis plusieurs mois souffrait de crises cardialgiques revenant au moins une fois par semaine avec une violence extrême. Je lui fis mettre toutes les semaines un vésicatoire volant sur la région ëpîgastrique, et je lui administrai à l'inle'rieur un mélange de teinture de belladone et de solution de Fowler dans un infusé de camomille ; ajoutant à ces médications les prescriptions hygiéniques et •diëtétfques convenables, elle fut guérie en trois ou quatre semaines. La nutrition, qui était très-altérée, revint à son type normal et j'ai eu l'occasion de revoir cette dame dont la santé depuis ne s'est pas démentie.

Obs. Vn. — L'arsenic m'a réussi chez une autre jeune dame de race arthritique ; son père est goutteux et eczémateux, cette dame est trèssujette aux migraines, aux névralgies, à des attaques d'hystérie, je Tai traitée pendant plusieurs mois pour une angine granuleuse, elle a eu de l'acné, de l'urticaire, de la dyspepsie, de l'hypochondrie. Depuis quelques années elle est devenue sujette à des attaques de cardialgie atroces ; la douleur se fait sentir dans la région sus-ombilicale et retentit dans le dos avec angoisses et oppression excessives, refroidissement, faiblesse du pouls, pâleur, disposition à la lipothymie, mctéorisme, sensibilité extrême de la région épigastrique et vomissements répétés chaque fois qu'elle prend quelque boisson. Ces vomissements sont ordinairement bilieux, cl jamais ils ne sont alimentaires, même quand ils surviennent après les repas ; ils exaspèrent les souffrances plutôt qu'ils ne les atténuent. Des frictions sur le dos la soulagent un peu. Vers la fin des accès elle a des éructations continuelles après lesquelles les douleurs diminuent. Quelques gouttes d'ammo-

84 CLINIQUE BIÉDICALE.

niaque dans un verre d'eau sucrée sont de tous les moyens internes celui qui réussit le mieux.

Ces crises durent d'un quart d*heure à six ou huit heures, presque toujours elles arrivent quelques jours avaut la période menstruelle ou quelques jours après. Elles laissent après elles un sentiment de courbature sans douleurs, et la malade reprend sa vie habituelle.

Deux fois après un séjour à Aix-les-Bains, les crises sont survenues violentes, puis ont été suspendues pendant deux ans, probablement sous Taction tonique de cette médication. La dernière crise a duré huit heures^ je l'ai soumise à un régime convenable, lui interdisant les soirées et les veilles dont elle avait abusé : je lui ai fait prendre tous les jours quatre à cinq granules d'arséniate de soude d'un milligramme : depuis quatre mois, malgré des épreuves morales très-pénibles^ la santé de cette jeune dame s'est notablement améliorée^ et les crises de cardialgie se sont éloignées»

Voici une autre observation dans laquelle la cardialgie avait succédé à la suppression d*une affection herpétiforme.

Obs. VllI. — M. B..., âgé de quarante-cinq ans, fort vigoureux, né d'un père goutteux qui a succombé à une pneumonie, a contracté il y a deux ans un chancre mou qui a sei*vi de support à ses terreurs hypochondiaques, et de prétexte à des traitements mercuriels prolongés et répétés sans mesure comme sans motifs, car il n'a jamais eu aucun symptôme secondaire bien avéré ; mais il a eu des manifestations herpétoîdes : acné, eczéma, etc. Ses urines sont habituellement sédimenteuses. 11 y a trois ans, à la suite d'un eczéma de l'oreille traité par les astringents et rapidement guéri, il fut pris de douleurs violentes dans la région gastrique, avec dyspepsie, ballonnement considérable du ventre et turgescence de l'estomac après chaque repas ; ce malade maigrit beaucoup, tomba d'abord dans une tristesse profonde, et après trois ans de souffrances vint me consulter : je lui prescrivis des frictions tous les matins avec des gants de crin, avant les repas une petite tasse d'infusé de camomille avec quatre gouttes de teinture amcre de Baume, de l'eau de Soultzmatt, et le régime de la dyspepsie flatulente. La guérison fut très-rapide ; en quelques semaines le malade recouvra des forces, de l'embonpoint; son esprit se rassérénit; mais l'acné rosacea lui parut augmenter. Peut-être délivré de ses autres souffrances, y fît-il plus attention ; je l'engageai à saupoudrer la face avec un mélange de poudre «l'amidon et d'oxyde de zinc, et je lui fis prendre deux fois par jour une cuillerée du sirop :

Tf. Sirop de saponaire i

' • j.' ^. l û* ^50 grammes.

Sirop d ecorces d oranges amere?. )

Arséniate de soude «....• 2 centigrammes»

DE LA CARDIALGIE. 85

L'amélioration s'accentua de plus eu plus : Teslomac devint meilleur, il éprouvait la nuit, quand il était très-couvert, des douleurs profondes dans les membres qui disparurent.

Au mois d'avril, sous l'influence de chaleurs excessives, survint une petite poussée eczémateuse deriière l'oreille, elle s'éteignit spontanément. J'augmentai la dose de larsenic ; depuis trois ans j'ai souvent revu ce malade, et son rétablissement ne s'est pas démenti, l'acné n'a pas disparu mais elle a diminué ; les phénomènes hypochondriaques ont fait place au sentiment du calme et de la santé.

Nous avons vu dans les observations précédentes la cardialgie se montrer par accès, revenant à des intervalles plus ou moins éloignés ; elle peut revenir tous les jours pendant des mois, des années, sans perdre 5on caractère névralgique. Ces cardialgies quotidiennes ont, plus que les autres, la forme gastralgique, elles sont habituellement accompagnées de dyspepsie, et presque tous les malades chez lesquels je les ai observées étaient des dartreux, ce qui permettrait peut-être de soupçonner une affection herpétoïde du tégument interne, ou au moins une névrose herpétique de Testomac, chez ces sujets qui présentaient à la fois des douleurs et des troubles de Taction digestive.

Obs. IX. — M. M..., âgé de cinquante-huit ans est petit, sec, nerveux, énergique. Sa mère a succombé à une affection du cœur ; son père est mort d'un cancer de l'estomac ; dans sa jeunesse il a eu de l'eczéma. Il y a vingt ans, il eut une diarrhée qui dura dix ans et fut guérie à Plombières, elle fut remplacée par de la gravelle, ce qui peut faire penser que cette diarrhée avait ouvert à l'acide urique une porte d'élimination.

On l'envoya à Vichy : après douze jours de l'usage des eaux, il éprouva une vive irritation de l'estomac, la sensation d'un fer chaud, de la g{istralgie, de Tinappétence ; la langue était pâteuse ; il s'amaigrit rapidement. Depuis lors, plusieurs fois par jour et surtout à quatre heures, il éprouve dans la région de l'estomac une douleur vive qui le force à s'arrêter, à «'étendre ; elle est soulagée par la pression, elle est accompagnée de flatulence, de tension de la région épigastrique. S'il dort quelques minutes pendant ces crises, la douleur disparait pour reparaître au bout de quelques instants.

Pendant la guerre, malgré les émotions, le froid rigoureux, les mauvaises conditions hygiéniques, les crises furent suspendues, circonstance que j'ai vue se produire dans un grand nombre d'affections hystériques et hypochondriaques, et qui afQrmait chez ce malade la nature essentiellement névropathique de sa maladie.

Cependant, sa nutrition était profondément altérëe : il était pâle, jaune^ maigre, et Ton pouvait craindre que cette névrose prolongée des organes digestifs ne fût le prélude de l'affection à laquelle son père avait succombé.

J'essayai successivement la noix vomique, la belladone, Tarsenic, les poudres absorbantes, Topium, les bains arsenicaux, les révulsifs cutanés, sans obtenir de modiGcation décisive. Deux années consécutives, j'envoyai le malade aux eaux de Bagnoles dans l'Orne ; elles «menèrent une transformation complète dans la nutrition, le malade reprit de l'appétit, du teint, des forces, de l'embonpoint; mais après avoir été suspendues, les douleurs reparurent, quoique affaiblies et de moins longue durée; seulement, elles semblaient tout à fait indépendantes du travail digestif qui s'accomplissait de la manière la plus régulière. Les variations atmosphénques paraissaient au contraire exercer sur leur retour une certaine influence ; en tenant compte de cette note arthritique, j'ai engagé cette année le malade à se rendre à Royat.

Voici un autre exemple de cardialgie chronique.

Obs. X. — Madame V..., âgée de cinquante-deux ans, fille de goutteux, est nerveuse et lymphatique, elle a eu des éruptions abondantes d*acné, de l'angine granuleuse, des bronchites violentes, interminables pendant plusieurs hivers, compliquées d'emphysème et d'une dyspnée asthmatique. Elle fut, d'après mon conseil, envoyée aux Eaux-Bonnes qui la délivrèrent de ses congestions bronchiques. Vers 1870, ses règles devinrent d'une abondance et d'une durée anomale. J'attribuai ces ménorrhagies, à uo fibrome implanté dans la paroi antérieure de l'utérus, je cherchai à les modérer par le repos, Tusage du quinquina; leur abondance avait provoqué un état anémique très-accentué. Ce fut dans ces conditions, et après avoir été soumise aux épreuves morales les plus pénibles, qu'elle commença à éprouver des crises de douleurs qui débutaient par le dos, irradiaient dans l'hypochondre droit et l'épigastre, montaient le long du sternum, augmentaient graduellement, devenaient atroces, angoissantes, accompagaëes d'oppression, d'altération des traits, d'anxiété, de jactitation. La malade est quelquefois soulagée en se couchant sur le ventre, d'autres fois elle s'en-* toure de coussins épais ; les crises durent quelques heures, rarement plus de vingt-quatre. Au printemps, elles reviennent presque tous les soirB : périodicité vernale et vespérale qui est commune dans les afiections de racine arthritique. Pendant les crises, Testomac est météorisé ; la malftde sent le besoin d'expulser quelque chose qui le distend et cause de l'oppres-* sien ; les éructations paraissent la soulager. Ces accès de cardialgie sont habituellement accompagnés de vomissements répétés, après lesqueb la

DE LA CARDIALGIE. 87

malade tombe épuisée dans une sorte de torpeur somnolente. Si le sommeil arrive, elle se réveille dans un calme parfait, délivrée de toute sensation douloureuse, ne conservant qu'un peu de fatigue comme souvenir de la crise qui l'avait torturée. Cette influence si remarquable du sommeil est souvent observée dans la migraine, et établit un nouveau rapport entre ces deux névroses qui ont d'ailleurs plus d'une affinité.

Je lui fis porter un emplâtre de thériaque et de belladone, je lui fis prendre la mixture Baume, Fowler et belladone. Pendant un mois, elle n'eut qu'un seul vomissement, mais elle n*en souffrait pas moins; me rappelant les bons elTets des eaux-bonnes, je l'envoyai aux Eaux-Chaudes : sa santé s'est améliorée ; les accidents sont plus rares, mais ils reviennent. Je suis porté à croire que le travail de la ménopause, retardé par la présence du fibrome utérin, joue un rôle dans cette scène névropathique qu'ont prolongée et aggravée les conditions morales vraiment exceptionnelles dans lesquelles la malade a été placée, et l'anémie consécutive aux métrorrhagies.

Dans ces formes chroniques de la cardîaigie, les eaux minérales sont rélénient principal du traitement, les grands modificateurs de ces états névropathiques trop souvent rebelles aux moyens pharmaceutiques.

Nous avons vu l'hydi-othérapie intervenir avec avantage chez quelques malades, chez ceux surtout qui présentent un état anémique très-accentué ; chez ceux qui sont dyspeptiques, dont les fonctions digeslives cl nutritives sont languissantes ; car l'hydrothérapie, on le sait, est souvent le plus efficace des toniques et des reconstituants.

Quand la note névralgique domine, suivant que l'élément névropathique paraît isolé ou qu'il se montre entouré de phénomènes arthritiques, on pourra dans le premier cas choisir les eaux calmantes de Néris, de Luxeuil et surtout de Lamalou, qui serait peut-être une des premières de TEurope si Ton modifiait leur détestable installation; dans le second cas, aux eaux précédentes, nous ajouterons Royat et Plombières ; dans les mêmes conditions, ^ surtout si des manifestations herpétoïdes ont précédé la gastralgie, les eaux sulfureuses faibles de Bagnoles (Orne), d'Eaux-Chaudes, des sources faibles de Cauterets, pourront être trèsutiles.

Bien que la localisation de la cardialgie dans l'estomac ne soit pas démontrée, les nerfs gastriques sont certainement compris dans le foyer douloureux, et toute excitation anomale de ces nerfs peut éveiller la névralgie ; il faut donc prescrire au malade un régime qui éloigne les sUjGQulations inutiles, qui rende aussi focile que possible le travail di-

geslif ; il doit d'ailleurs s'abstenir de ragoûts épicés, de crudités, d'acides, de boissons stimulantes comme le thé, le café, les liqueurs, le vin pur, des aliments féculents qui favorisent la flatulence , de ceux qui sont d'une digestion difficile ou qui ne sont pas en harmonie avec les dispositions individuelles.

La belladone ou l'opium pris avant le repas à très-petites doses dans un amer aromatique comme l'infusé de camomille ou de germandrée, modéreront l'action nerveuse; on préférera la belladone s'il y a tendance à la constipation, l'opium dans le cas contraire. Chez les sujets tourmentés par la dyspepsie flatulente, j'associe aux stupéfiants la noix vomique ou la fève de Saint-Ignace. Dans les névroses arthritiques, l'arsenic trouve sa place, aussi je donne souvent aux malades avant les repas un mélange ainsi formulé :

Teinture de Baume 3à9 gouttes.

Solution de Fowler 2à6 —

Teinture de belladone làd —

Comme la plupart des névralgies, après avoir duré un certain temps, la cardialgie cesse oi'diiiairement, mais avec cette tendance aux récidives ou aux transformations morbides qui est un des caractères des affections névropathiques.

Voici un autre exemple de cardialgie chronique compliquée d'entéralgie, celle-ci, à vrai dire, est le phénomène dominant et est accompagnée d'un trouble sécrétoire de l'intestin.

Obs. XI. — M. V..., âgé de trente-quatre ans, a dans sa famille des antécédents arthritiques. Sa grand'mère était goutteuse ; il n*a jamais eu de manifestations herpétiques. Mais dans sa première jeunesse, il a été affecté d'une syphilis à marche aiguë, qui fut traitée par des spécialistes éminents et qui depuis lors semblait n'avoir laissé aucune trace.

Au début de sa carrière militaire, il a passé plusieurs années en Afrique, il y a été soumis à des fatigues de tout genre ; jamais il n'a eu ni dysenterie, ni de fièvres intermitentes.

Depuis cinqanS; M. L... a des accidents diarrhéiques presque continuels, et il est en outre sujet à des crises qui se répètent tous les deux ou trois jours; il éprouve d'abord un sentiment de malaise dans l'estomac, puis cet organe se tuméfie, se météorise, devient le siège de douleurs vives, qui irradient sur la région antérieure du thorax et jusque vers l'épaule, accompagnées de gêne respiratoire, d'éructations répétées. Puis la douleur des-

DE LA CARDIALGIE. 89

cend dans le ventre, l'envahit, devient très-violente, très-angoissante, le malade rejette des selles liquides et surtout éprouve le besoin incessant d'expulser au dehors ce qui lui semble être la cause de ses souffrances , il fait des efibrts continuels et sans résultat, le ventre est rétracté, la sensation douloureuse occupe presque tout le tronc et s'étend jusqu'aux testicules ; le malade a des nausées et des vomissements.

Après un temps qui varie de deux à douze heures, les souffrances s'apaisent et laissent le malade brisé, épuisé, abattu. Parfois, les crises, quand elles sont courtes, reviennent deux fois dans les vingt-quatre heures. Dans leur intervalle, il éprouve habituellement une sensation douloureuse dans la tête, qui prend souvent le caractère né^Talgique, occupant principalement les tempes et le front.

Quand je le vis, sans être très-maigre, ce jeune homme était pâle, jaune décoloré, cireux; il était sans force ; son appétit était presque nul, sa digestion laborieuse ; ses facultés génésiques étaient à peu près abolies. Il toussait sans que l'examen de la poitrine y fit constater aucune lésion. Cette altération de sa santé lui était d'autant plus pénible qu'avant sa maladie il était très- vigoureux, et avait dans la carrière militaire, qu'il avait embrassée, supporté facilement les plus dures fatigues.

Je commençai par réformer son régime, je lui interdis les veilles dont il avait l'habitude, le tabac dont il abusait. Je lui prescrivis des frictions tous les matins avec des gants de crin, et de l'exercice quotidien en plein air dans la mesure des forces. Je réglai son régime alimentaire et je lui fis prendre avec un infusé de camomille, deux fois par jour avant les repas, on paquet de la poudre suivante :

Sous-azotate de bismuth 0,50 centigrammes.

Yeux d'écreyisses 0,30 —

Bicarbonate sodique 0,20 —

Poudre de noix Yomique 0,03 —

Mêlez.

En même temps il devait boire en mangeant de l'eau de Vais [source Saint- Jean]. Si la diarrhée persistait il devait s'injecter tous les deux jours un lavement avec l'infusion de 2 grammes d'ipécacuanha dans 125 grammes d'eau.

Toutes ces prescriptions furent ûdèlement exécutées :

Sous l'influence de ce traitement Tétat du malade s'améliora notablement ; la diarrhée diminua et ne se montra plus que par intervalles, les forces revinrent, la nutrition se modifia et le teint reprit des couleurs plus saines.

Sur ces entrefaites M. V... contracta une bronchite très-aiguë, accompagnée de fièvre, et à la suite de cette maladie qui dura deux ou trois

semaines, la diarrhée et les phénomènes dyspeptiques appainirent de noo- Teau. Je lui conseillai alors de boire deux fois par jour avant les repas une petite tasse d'infusion de racine de Colombo et d'écorces d'oranges amères :

Racine de Colombo 2 grammes, i ^^^

Éi pour 250 grammes d eau.

corce d oranges ameres .... 1 — i

En même temps il prenait un des paquets :

Sous-azotatc de bismuth l<^^50 centigr.

Craie précipitée 0 ,50 —

Codéine 0 ,01 —

H continua l'usage de l'eau de Vais, et il terminait ses repas par une cuillerée d'élixir de pepsine.

Le matin il devait boire une tasse de lait de chèvre avec une cuillerée d'eau de chaux.

Tous les dix jours je lui fis appliquer sur le ventre un emplâtre de thapsia.

L'effet de cette médication fut aussi heureux que rapide; le malade recouvra ses forces au point qu'il pouvait supporter sans fatigue les exercices les plus violents.

Quand la diarrliée fut définitivement arrêtée, je supprimai les poudres et l'infusion anicre, et en continuant l'eau de chaux, la pepsine et les appUcations périodiques de thapsia, je lui fis prendre avant ses repas des granules d'un milligramme d'acide ari^énieux, deux à quatre par jour. 11 passa six mois sans éprouver une seule crise. Après ce laps de temps, il en eut une qui dura huit heures seulement et qui fit brusquement disparaître une douleur au-dessous de l'omoplate droite dont û soufl'rait depuis huit jours.

Depuis que les accidents cardio-entcralgiqucs ont cessé, les névralgies de la tête sont revenues plus souvent. Quoique profondément modifié, le teint n'était pas encore normal ; je conseillai un traitement hydrothérapique pendant les mois de juillet et d'août, et au mois de septembre les eaux ferro-arsenicales de Lamalou pour combattre à la fois l'état anémique et cette disposition névralgique qui existait depuis si longtemps. Le malade me raconta que depuis le début de son affection il avait été deux fois à Plombières, et que loin d'en retirer aucun avantage, tous les accidents et spécialement la diarrhée y avaient considérablement augmenté.

Mes conseils furent ponctuellement suivis, et depuis lors il y a plus de trois mois aujourd'hui qu'il suit le traitement arsenical, il est dans un état irès-satisfaisiànt, à part quelques douleurs névralgiques de la tête qu'il mo-

DE LA CARDIALGIE. 91

dère par l'application d'une pommade au cyanure de potassium quand elles deviennent plus intenses, mais qui habituellement ne troublent Texercice d'aucune fonction. Observant qu'elles semblaient avoir pour foyer principal une petite eiostose du frontal droit et me rappelant que ce malade avait eu, il y a seize ou dix-huit ans des accidents spécifiques, je lui prescrivis de l'iodure de potassium à petites doses en tenant compte de l'état si longtemps troublé des fonctions digestives ; quoique depuis six mois elles s'accomplissent avec une régularité qu'il n'avait pas connue pendant cinq ans.

Je lui conseillai alors de prendre tous les jours en deux doses 50 centi- 'gramoies seulement d'iodurc dans un mélange de sirop d'écorces d'oranges amères et de sirop de quinquina.

Quelques semaines après le commencement de ce traitement les douleurs névralgiques avaient presque complètement cessée et la saillie de l'exostose avait diminué d'une manière sensible.

Par une circonstance assez remarquable, en même temps que le malade a retrouvé l'équilibre de «es fonctions, l'intégrité de ses forces, et que la couleur de la peau atteste une modification radicale de l'hématopoièse, le malade a maigri d'une vingtaine de livres, ce qu'il attribue aux violents exercices musculaires auxquels il se livre chaque jour, exercices qui lui étaient absolument impossibles quand il vint se placer sous ma direction.

DE liA DIARRHÉE CHROIVIQVE (1)

Sommaire. — Observations de diarrhée chronique avec congestion du foie.

Lésions anatomiqucs pouvant accompagner la dysenterie et certaines formes de diarrhée chronique.

Principales causes de la diarrhée chronique : tuberculose intestinale. — Rhumatisme et goutte. — L'influence de l'arthritisme peut se manifester dès l'enfance. — Observation venant à l'appui de ce fait.

Diarrhée coïncidant avec des manifestations herpétoîdes.

Diarrhées succédant à une affection de la muqueuse respiratoire.

Alternance de la diarrhée chronique avec une dermatose parasitaire.

Parallèle de la diarrhée dartrcuse et de la diarrhée arthritique.

Caractères des selles.

Traitement. Lavement à l'azotate d'argent (observation de diarrhée guérie par ce moyen). — Préparations opiacées. — Ipécacuanha. — Astringents. — Amers. — Toniques. — Absorbants 'sous-nitrate de bismuth^ craie, charbon). — Purgatifs. — Efficacité du sulfate de quinine dans les diarrhées périodiques.

Messieurs,

Un homme de cinquante-cinq ans, cordonnier, est entré dans la salle Sainte- Agnès,le 17 octobre 1868. Il ne put donner aucun renseignement sur la santé de ses ascendants. La sienne a été très-bonne, dit-il, et aucune maladie grave n'était venue la troubler jusqu'au développement de l'affection dont il est aujourd'hui atteint, malgré des excès de tout genre auxquels il affirme avoir renoncé depuis dix-huit à vingt ans.

Cependant, il y a trois ans, il contracta un chancre reconnu induré, et fut soumis, pendant dix mois, à un traitement antisyphilitique, quoiqu'il n'eût éprouvé aucun accident secondaire. Il n*a jamais eu de douleurs rhumatismales. Il y a un an, il constata, dans ses selles, la présence d'entozoaires qui, d'après sa description, étaient des fragments de ténia. Un médecin qu'il consulta lui fit prendre, à plusieurs reprises,

(1) Ces leçons^ faites en 1858, ont été en partie rédigées par M. Colette, interne des hôpitaux, et publiées dans la Gazette des hôpitaux, février 1872

de la décoction de racine de grenadier. Il y a quatre mois qu'il en prenait pour la dernière fois, un mois avant le début de la diarrhée qui l'amène aujourd'hui à Fhùpital. II a rendu, dit-il, en quatre fois, plus de 12 mètres de taenia, et après la dernière dose du vermicide, la tête du parasite aurait été expulsée.

Pendant le dernier été, en même temps qu'il se livrait à un travail très-fatigant, il eut beaucoup à souffrir de l'excessive chaleur de la saison dans la petite chambre qu'il habitait et qui était située sous les toits. Ce fut dans ces conditions, auxquelles il impute l'origine de son mal, qu'il fut pris de diarrhée, il y a huit mois environ.

Au début, il y avait huit à dx selles par jour, semi-liquides, jaunâtres ou verdàtres. Il prit sans résultat de Feau de chaux et du sirop de coings ; la diarrhée persista ; les selles mêmes devinrent plus nombreuses et en même temps moins copieuses. Trois semaines après, le malade y constatait un peu de sang, et les évacuations étaient accompagnées de ténesmes douloureux; mais jamais, quoique son attention fût constamment éveillée sur ce point, il n'y remarqua la présence de parasites.

Ainsi, chez ce malade, nous avons observé une diaiThée qui a persisté pendant plusieurs semaines sans offrir aucun caractère spécial. Elle n'empêchait pas cet homme de se livrer à ses occupations habituelles ; puis, après quinze ou vingt jours de durée, elle prit une forme dysentérique bien accentuée avec ténesmes, excrétions glaireuses, sanguinolentes, très-fréquentes. Malgré ces accidents, cet homme continua à travailler jusqu'au moment où il tomba en quelque sorte vaincu par la faiblesse. L'épuisement avait été d'autant plus rapide que la perter complète de l'appétit ne permettait pas à l'organisme de regagner ce qu'il avait perdu.

Quand il entra dans notre service, il était amaigri et présentait un aspect cachectique. Son visage était ridé ; le sillon naso-labial était fortement accusé: son teint était d'un jaune pâle un peu terreux. Les conjonctives offraient une teinte subictérique qui appelle toujours mou attention vers rexamen du foie. Il n'est pas rare de rencontrer cette teinte dans la pneumonie, et la congesjtion hépatique en est une complication fréquente (1). Elle est commune dans cet état morbide assez mal défini qu'on désigne sous le nom d'embarras gastrique, et qui,

(1) Je l'ai très-souvent rencontrée. La sympathie morbide de ces deux organes estcllela conséquence de leur synergie physiologique, ou le trouble circulatoire du poumon amène-t-il consécutivement un trouble de la circulation hépatique? J'ai plusieurs Jois également vu des hépatites compliquées de congestion de la base du poumon.

9k CLINIQUE MÉDICALE.

d'après mes observations, est le plus souvent accompagné de congestion du foie.

En eiïet, chez notre malade, le foie était volumineux et dépassait les côtes de deux travers de doiçt. Son bord antérieur était saillant et dof, sans inégalités de la surface. Il était douloureux à la pression, comm« il l'est toutes les fois qu'il devient le siège d'un travail congestif, quelle qu'en soit la cause.

Le ventre était ballonné; on y sentait, par la palpation, des anses intestinales immobiles, comme elles le sont ordinairement dans le météorisme, et l'on y éveillait, par la pression, une sensibilité diffuse qoi devenait beaucoup plus accentuée au niveau de YS iliaque du oôlon, phénomène très-habituel dans la dysenterie.

L'examen des organes thoraciques n'y fit rien constater d'anomal^ le pouls était fréquent et faible; la peau était sèehe, mai» sans chaleur.

Les dents étaient cariées et encroûtées de tartre, en partie recouvertes par les gencives molles, fongueuses et saignantes. La bouehe était mau^ vaise et pâteuse; la langue était blanchâtre; le malade éprouvait du dégoût pour les aliments et mangeait peu; ses digestions étaient péni^blés ; deux heures après les repas, souvent plus tôt, il éprouvait ë^ douleurs intenses dans le ventre. Les évacuations se répétaient environ dix fois par jour, glaireuses, rouges, ressemblant à du frai de grenouille teint de sang.

Depuis le début des accidents, cet homme a maigri, ses forces ont diminué : ta vue, l'ouïe et môme sa mémoire lui sambl^t affaiblies.

En présence de ces symptômes, de cette congestion hépatique, de cette colite dysentérique déjà ancienne, je prescrivis, deux fois par jour, une pilule contenant 2 centigrammes de calomel et iO centigrammes de conserve de roses. Dans les congestions subaïguës de la glande hépatique, et même dans les congestions aigués^ après avoir rempli les indications qui ressortent de l'état réactionnel, le calomel est souvent un admirable médicament ; il sollicite l'action de la glande^ et c'est probablement ainsi que se juge alors l'état congestif.

D'une autre part, c'est un fait d'expérience que, dans la dysenterie, en même temps que l'action sécrétoire est exagérée dans la partie inférieure de l'intestin, elle est en général diminuée ou suspendue dans le foije, et le rétablissement des selles bilieuses annonce ou même favorise la guérison de la recto-colite.

En même temps, pour agir topiquement sur rintestin, j'ordonnai des lavements avec du sous-nitrate de bismuth suspendu dans un mucilage de gomme additionné de quelques gouttes de laudanum. Des cataplasmes laudanisés furent appliqués sur le ventre. Je domiai pour boisson de Teau de riz avec du blanc d'œuf, et pour aliment des potages graa féculents, qui devaient être pris deux heures au moins après les pilules de protochlorure.

L'eflet thérapeutique répondit à mon attente; avec trois petites doses de calomel, les selles devinrent bilieuses, plus rares, presque indolentes. Le foie rentra dans sts limites normales, et j'eus affaire à une diarrhée simple. La maladie avait repris sa forme initiale, mais très-atténuée ; au lieu de dix ou douze évacuations, il n'en avait plus que cinq à six.

Je donnai alors le bismuth par la bouche, associé d'abord au lau^ danum , puis , plus tard , au diascordium. L'amélioration obtenue <lemeura stationnaire. Je me décidai à recourir à des lavements avec une solution d'azotate d'argent. Quinze^ vingts vingi-^inq centigrammes d» sel lunaire furent successivement ajoutés à cent granmies^ d'eau distillée. Chaque injection fut suivie de vives douleurs, que je calmai par des applications de cataplasmes laudanisés et par des lavements avec de la déooctioH de pavots et de l'amidon.

Cette sensibilité de l'intestin m'engagea à éloigner ces injections rectales que j'avai» d'abord fait administrer tous les deux jours.

Le nombre des selles se réduisit à trois dans les vingt-quatre heures ; leur consistEUice devint pultacée ; des grumeaux solides s'y mêlaient habituellement; à peine, de temps en temps, y trouvait-on encore un peu de sang. Cependant, ce nouveau progrès ne conduisit point le malade, comme je l'espérais, à un rétablissement complet.

Comme la peau était habituellement sèche, je cherchai à en activer les fonctions à l'aide de douches de vapeur d'armoise. Elles provoquèrent une transpiration passagère; mais l'état de l'intestin ne fut point modifié.

Je me demandai alors si l'aflection parasitaire dont cet homme avait ^ récemment atteint ne serait pas pour quelque chose dans ce désordre opiniâtre des fonctions intestinales. Le taenia habite le jéjunum et l'iléou, et ne produit point ordinairement, de diarrhée. Cependant, comme les troubles fonctionnels provoqués par sa présence sont très-variables, je prescrivis vingt grammes de kousso. Ce médicament eut une action purgative assez énergique. Dès le lendemain, le malade reprit du bismuth*

Depuis ce jour, un nouveau progrès s'est accompli ; la consistance des • selles a augmenté^ et au lieu de six en deux jours, dans le même espace de temps, le malade n'en a eu que trois.

Le kousso a-t-il agi comme purgatif? A-t-il, à ce titre, exercé sur la muqueuse cette action modificatrice, quelquefois utile dans certaines formes de diarrhées chroniques, action que Trousseim appelait substitutive, mais dont le mode intime n'est pas encore déterminé? Je l'ignore. Je me suis demandé encore si certains parasites,, difficiles à retrouver dans les selles, comme les trichocéphales, qui habitent le gros intestin, n'auraient pas contribué à entretenir, dans la muqueuse intestinale, une irritation sécrétoire, et si le kousso n'aurait pas agi sur eux comme vermicide, ou si le principe actif de ce mtklicament n'aurait pas détruit des ferments intestinaux qui peuvent, en se reproduisant, troubler l'action digestive? Je n'exprime ici ces hypothèses qui traversaient mon esprit que comme des questions à résoudre et des jalons posés pour des observations ultérieures.

Revenons un moment sur l'histoire de ce malade pour étudier les phénomènes morbides observés chez lui ; cherchons à deviner les lésions qui leur correspondent, à déterminer les conditions pathogéniques auxquelles on peut imputer ce trouble fonctionnel, et surtout celles qu'il faut accuser de la chronicité des accidents. C'est sur toutes ces données réunies que nous fonderons les indications thérapeutiques.

Dans la diarrhée ordinaire, tous les éléments sécréteurs du tube intestinal, en y comprenant le foie, peuvent être affectés et fournir leur contingent aux produits excrétés, en même temps que Factivilé digestive normale est altérée.

Dans la dysenterie, le gros intestin est le foyer principal du travail morbide, et je suis porté à croire que celui-ci débute par les follicules muqueux ou glandes utriculaires ; on trouve leurs orifices dilatés conduisant dans de petites cavités remplies d'une matière gélatiniforme. La forme souvent arrondie des ulcérations, à leur début, semble un argument en faveur de cette origine. Dans des cas de diarrhée chronique chez des vieillards, j'ai trouvé la muqueuse intestinale constellée de petites taches blanches régulièrement distribuées, arrondies, souvent entourées d'un cercle rose, pâle ou rouge foncé; au niveau de ces taches, le tissu muqueux était ulcéré et la membrane fibreuse mise à nu. La forme arrondie de ces ulcérations, leur dissémination régulière, me paraissent rendre très-probable qu'elles sont le résultat de la destruction des follicules intestinaux. Comme nous l'avons dit : dans la dysenterie.

en même temps que l'action morbide se concentre principalement sur le gros intestin, l'action de l'intestin supérieur est affaiblie, la sécrétion biliaire est diminuée par une sorte de dérivation morbide que semble attester Teflicacité des médications propres à la provoquer. Il est probable que les sécrétions gastriques sont simultanément modifiées; rinappétence, la dyspepsie en témoignent non moins que les altérations des*sécrétions linguales et buccales, si souvent connexes aux altérations de l'estomac. L'hypercrinie des glandes mucipares du côlon et du rectum, la congestion qui raccompagne produisent ces espèces de crachats rouilles de l'intestin, brusquement expulsés sous l'influence de l'irritation qu'ils provoquent. Ces sécrétions viciées irritent la partie inférieure de l'intestin et le tégument externe de la région anale, comme le mucus du coryza irrite la peau sous-nasale. Les fibres musculaires sous-jacentes à la muqueuse sont agitées de spasmes réflexes; puis elles finissent, dans les cas graves, par se paralyser, et comme l'a remarqué M. Pidoux, Tanus reste quelquefois béant.

Dans les formes les plus graves, à l'irritation sécrétoire succèdent l'ulcération et même la gangrène des tuniques intestinales.

En indiquant les lésions qui peuvent accompagner la dysenterie et certaines formes de diarrhée chronique, nous ne voulons pas affirmer que le ti*ouble sécrétoire ne puisse exister , persister même longtemps sans altérations graves ou même sans altérations appréciables des tuniqui^ intestinales. L'observation a prouvé le contraire. Bien moins encore oserions-nous prétendre que les traces de congestion, que les ulcérations observées après la mort nous révèlent la forme initiale du travail morbide, que ces lésions aient été la cause primordiale des anomalies fonctionnelles observées pendant la vie. La connexité qui les unit peut ne pas constituer un rapport de causalité; les unes et les autres, simultanément développées, peuvent dépendre d'une condition pathogénique commune et plus profonde qui a échappé jusqu'ici à notre appréciation.

La dysenterie sporadique peut se manifester sous l'influence de ces causes extérieures qui favorisent le développement des maladies à forme oongestive, comme les brusques variations de température. Il faut noter aussi qu'elle est plus commune pendant les grandes cha)eui*s. Elle semble quelquefois provoquée par des erreurs de régime, par l'ingestion d'aliments insalubres, par l'absorption de miasmes. Je me rappelle en avoir été atteint après avoir fait, pendant un été très-chaud, des exercices de médecine opératoire sur un cadavre en putréfaction.

tiUBMEAU DE MU8SY. — Clin. méd. II, ^ — 7

98 CLINIQUK MÉDICàLB.

Quand notre malado osi entré dans noire service, la nature des selles, le ténesme, le siège de la sensibilité abdominale, mettaient hors de doute la localisation morbide ; et c'est là un point d'une extrême im* porianœ dans le traitement de la diarrhée.

La présence de mucosités distinctes, isolées au milieu des fèces, aoooae en général un trouble sécrétoire du gros intestin ; la sensibilité perçue sur le trajet du côlon descendant et de ÏS illaque est un signe qui tient corroborer cette présomption. C'e^t dans le gros intestin que s'aoocMnpIit le dernier acte do la digestion, celui qui transforme les matières excrémentitielles en bols solides et qui leur donne leur odeur spéciale. La liquidité de ces matières peut dépendre d'ime lésion fonctioniieUe des parties supérieures du tube digestif; mais souvent aussi le trouble de l'action du gros intestin en est le point de départ.

Notre malade attribue aux chaleurs de Tété l'origine des accidents qui l'ont conduit à l'hôpital ; mais il s'exprime en termes trop vagues à cet égard pour qu'on puisse affirmer que telle en a été la cause réelle, et qu'il ne s'agit pas d'une de ces hypothèses banaks, dont les malades nous payent si souvent et se payent si souvent eaxmômes quand nous les interrogeons sur les circonstances qui ont précédé leurs souffrances. Mais pourquoi cette dysenterie a4-elle persisté si longtemps?

Messieurs, je vous le répète, quand une maladie à marche habituel* lement aiguë suit une marche chronique, il ftiut presque toujours chercher dans l'état constitutionnel la cause de cette chronicité. Dans quelques cas, la persistance des causes occasionnelles qui ont favorisé, dès le début, l'évolution du travail morbide, la mauvaise direction du traitement^ une hygiène inintelligente, entretiennent le trouble foniDtionnel, et quand il a duré pendant un certain temps, quand il est devenu une manière d'être invétérée de l'organisme, il tend à persister sous l'influence de cette loi d'habitude, qui n'a pas moins d'influence sur les anomalies des fonctions que sur leur exercice régulier et normal.

11 nous a donc fallu passer en revue dans nos investigations les principales causes de diarrhée chronique : l'aspect cachectique du malade aurait pu nous faire penser à une affection organique, à des tubercules intestinaux . par exemple ; mais les tubercules, cbe» l'adulte, se développent bien rarement dans Tintestin sans se manifester en même temps dans les poumons, et ces organes, soigneusement examinés, n'en (mt présenté aucun signe. Sans être aussi absolue que M. Louis l'avait présentée, cette loi reste généralement vraie.

Chez notre malade, Tabsence de tubercules pulmonaires est une forte présomption contre l'existence de lésions tuberculeuses abdominales ; d'ailleurs, Tentérite tuberculeuse est fréquemment accompagnée d'une teinte jaune verdàtre et de dépôts pigmentaires sur la face, d'empâtement du ventre lié ordinairement à des adhérences intestinales et, à une période plus avancée, d'un développement et d'une sensibilité anomale du foie qui accompagnent sa dégénérescence stéatique ou amylolde; or nous ne constatons chez notre malade aucun de ces symptômes.

Les membranes tégumentaires sont souvent le siège de la fluxion ar«thritique ; elle peut se manifester par des lésions herpétoïdes ou par des diacrises : sueurs pour la peau, catarrhes pour les membranes muqueuses.

Il n'est pas rare de voir des goutteux qui, pendant leurs attaques, ont des catarrhes pulmonaires intenses. J'ai connu un goutteux qui à chaque accès expectorait tous les jours une demi-cuvette de crachats san^^ glants ; il me rassura la première fois que je constatai ce phénomène sur la signification qu'il fallait lui donner ; une longue expérience lui en avait appris le peu d'importance. L'examen attentif de la poitrine n'y mcmtrait, en effet, aucune lésion du parench3rme pulmonaire. Au lieu de se montrer sous forme aigué et d'escorter l'affection articulaire, le catarrhe peut revêtir la forme chronique et paraître isolé de toute autre atlbction caractéristique de la goutte. C'est dans les antécédents du malade et dans ceux de sa race qu'on trouvera l'étiquette de l'affection constitutionnelle qu'il faut toujours supposer et chercher derrière une altération fonctionnelle chronique.

Le rhumatisme et surtout la goutte peuvent intervenir dans Tétiologie de la diarrhée ; mais celle-ci est en général intermittente. Les vicissitudes atmosphériques, Timpression dii froid, les émotions morales^ certains aliments ou certaines boissons en provoquent souvent le retour. Elle pourra se montrer plus fréquente et plus opiniâtre & l'automne et tttl printemps^ et chez beaucoup de malades, elle est précédée ou accompagnée de dyspepsie flatulente, de gastralgie, de migraine, d'urines sedlmenteuses, de phénomènes hypochondriaques, de congestions hémorffloîdaires ; elle alterne quelquefois avec des arthrites, des myalgies ovt des névralgies goutteuses.

Ciontenue dans certaines limites, elle peut persister pendant un grand nombre d'années sans troubler la nutrition d'une manière notable; elle semble quelquefois iine espèce de crise ; elle devient pour ainsi dire un

élément de 1 équilibre fonctionnel, et tout en cherchant à la modérer et à la combattre, il n'est pas toujours prudent d'employer une médication assez active pour la supprimer brusquement.

Je connais une dame âgée de quatre-vingt-quatre ans, encore vigoureuse de corps et d'esprit. Elle est issue d'une race goutteuse : sou père était goutteux et calculeux. Pendant le cours de sa vie, elle a souffert de névralgies, de troubles de la circulation centrale ressemblant à des attaques d'angine de poitrine ; elle a eu vers la ménopause quelques doulem*s articulaires dans les pieds, donnant d'une manière plus explicite la note arthritique. En 1832, sous l'influence de l'épidémie cholérique, elle fut prise de diarrhée, etdepuis lors jusqu'en 1869, c'est-à-dire pendant trente-sept ans, elle en eut de continuelles atteintes ; malgré une scrupuleuse attention dirigée sur son régime : plusieurs fois par semaine elle éprouvait des coliques passagères, suivies d'évacuations liquides, sans que ses forces en fussent sensiblement affectées. Le froid, les émotions, les acides^ ramenaient cette indisposition, qu'elle contenait par l'usage presque habituel du diascordium et du sous-nitrate de bismuth. Pendant l'hiver de 1851 , peut-être sous l'action de doses plus considérables et plus soutenues de ces médicaments, cette diarrhée parut céder; mais bientôt cette dame fut atteinte d'une pneumonie compliquée de péricardite ; et, bien qu'elle eût alors soixante-quatre ans, Chomel qui lui donnait des soins lui fit pratiquer quatre ou cinq saignées qu'elle supporta vaillamment, et qui ne l'empêchèrent pas de se rétablir assez rapidement. Depuis trois ans, sans cause appréciable, la diarrhée a presque complètement cessé. La malade jouit d'une santé excellente ; restée à Paris pendant le siège, elle en a supporté sans faiblir les privations et les émotions; et ce qui est plus curieux, elle a abandonné tout régime et peut faire usage de toute espèce d'aliments sans être indisposée ; mais, depuis la guérison de sa diarrhée elle a été affectée à plusiem*s reprises d'un gonflement douloureux du gros orteil, qui avait évidemment un caractère goutteux.

L'influence de l'arthritisme sur la diarrhée peut se manifester dès l'enfance. L'observation suivante en est pour moi un exemple.

11 y a quelques années, je fus consulté pour un enfant de race arthritique un peu croisée de lymphatisme, qui présentait un enrouement habituel et une toux inquiétante par sa violence et par sa durée. Le pharynx était très -granuleux, la poitrine ne révélait aucune lésion appréciable ; je conseillai un voyage à Cauterels ; la toux disparut ; mais à pai'tir de ce moment, cet enfant devint sujet à des crises de diarrhée re-

venant plusieurs fois par semaine, accompagnées de douleurs violentes au niveau de Tépigastre, pendant lesquelles Tenfant pâlissait, se tordait et était obligé de garder le lit. Je dépensai inutilement, pour combattre cette affection, tout ce que je savais d'hygiène et de pharmacie.

Malgré ces accidents pénibles, Tenfant se développait et conservait de Tembonpoint ; seulement, le fond de son teint était un peu pâle. Enfin, après deux ans de lutte, guidé par les observations d'une mère aussi distinguée par son intelligence que par son caractère, je constatai que, quand quelque mouvement fluxionnaire se manifestait vers un autre organe, quand Tenfant avait un rhume ou une angine catarrhale,. affection à laquelle il était très-sujet, les fonctions digestives revenaient à leur état normal.

Je profitai de cette remarque pour prescrire l'application, répétée à huit jours d'intervalle, de vésicatoires sur la paroi abdominale ; puis quand depuis quelques semaines aucun trouble intestinal ne fut survenu, je transportai l'action révulsive, et la maintins à demeure sur le bras gauche. L'enfant garda ce vésicatoire pendant sept ou huit mois, au bout desquels voyant que la santé ne s'était pas démentie, que l'enfant était devenu fort et vigoureux, je profitai de la saison chaude pour faire sécher graduellement cet exutoire ; je diminuai peu à peu son étendue, en surveillant attentivement l'hygiène du jeune malade, et en lui faisant faire tous les matins des frictions avec une brosse de crin sur toute la périphérie cutanée. Sept ou huit aimées se sont écoulées depuis cette époque ; cet enfant est devenu un jeune homme vigoureux et la guérison ne s'est pas un seul moment démentie.

Il est difficile de contester ici l'intervention utile de ces exutoires à demeure, qui sont aujourd'hui généralement proscrits, parce qu'on en mettait à tout le monde il y a cinquante ans. L'abus en était certainement déplorable : mais il y a des circonstances où cette médication devient une ressource très-précieuse, et remplit efficacement une indication très-importante.

Nous avons vu chez ce jeune malade la diarrhée remplacer une congestion de la muqueuse respiratoire ; les phénomènes morbides peuvent se succéder dans un ordre inverse chez les arthritiques.

Il y a deux ans, j'étais consulté par un malade gastralgique depuis

son enfance et de race arthritique. Il avait contracté dans les Indes une

diarrhée chronique, qui l'avait réduit à un extrême degré d'émacia-

. tion. L'examen le plus minutieux ne révélait aucune autre lésion qu une

102 CLINIQUE IliDICALI,

légère hypertrophie du foie. Je Tadressaiau docteur Fleury, pour suivre un traitement bydrothérapique. M. Fleury tout en lui administrant des douches froides, le soumit à la diète lactée et lui fit prendre chaque jour de 45 à 50 grammes de sous-nitrate de bismuth.

La guérison fut aussi rapide que complète ; mais quelques mois après, le malade fut atteint de ce catarrhe spasmodique auquel on a donné le nom assez impropre d'oithme de foin*

Il serait intéressant de déterminer les modifications particulières que subissent les sécrétions intestinales dans U diarrhée arthritique.

Le fils de la vieille dame dont j'ai rapporté plus haut robservatioQ, après avoir eu dans sa jeunesse de fréquentes migraines, de la graveUe urique, de la gastralgie, des troubles hypocondriaques et un léger accès de goutte, fut atteint du choléra en 1849; depuis lors, il est tounneaté par de fréquentes crises de diarrhée ordinairement bilieuse, pultacée, accompagnée de flatulence et dégénérant de temps en temps en flux séreux, presque cholériforme. Ses selles sont habituellement fétides et présentent souvent une odeur acide très-prononcée ; depuis qu'il a cette diarrhée, les migraines ont à peu près disparu, et les urines sont beaucoup moins sédimenteuses.

Chez le malade qui est le sujet de cette leçon, l'examen attentif des antécédents personnels ou héréditaires ne nous a permis de découvrir aucune trace d'arthritisme. Pas davantage nous n'avons trouvé chei lut aucune manifestation herpétiforme.

Qu'il soit, comme je le pense, une dérivation de l'arthritisme ou qu'il constitue une diathèse distincte, l'herpétisme est une cause trè»-flréquente de dyspepsie et de diarrhée. Il s'exprime sur la peau sous des formes sèches ou humides ; il peut, dans l'intestin, donner lieu à ces deux troubles fonctionnels opposés : la constipation et la diarrhée.

On voit des diarrhées qui coïncident avec des manifestations herpé» toïdes ; plus souvent peut-être elles alternent; tantôt la diarrhée succède à une affection cutanée réprimée ou spontanément guérie, tantôt celle-ci la remplace.

J'ai cité ailleurs l'observation d'une diarrhée rebelle ayant succédé à la guérison d'un eczéma chronique. J'ai rencontré depuis d'autres faits analogues. Les manifestations morbides peuvent se montrer dans un ordre inverse.

J'ai raconté, quand j'ai étudié le vertige, l'histoire d'un jeune homme tourmenté pendant deux ans par des coliques avec diarrhée, de la dyspepsie, des vertiges très-ftéquents et très-pénibles, Tous ces troubles

disparurent après une saison à Cauterets, en mémo temps que àe développa un eczéma impétigineux, qui envahit le scrotum et une grande partie de la paroi abdominale. Je lui avals conseillé cette cure thermale, après avoir tenté inutilement une foule d'autres médications. Elle me paraissait d'autant mieux indiquée, qu'une de ses tantes avait été guérie par les eaux des Pyrénées, d'accidents analogues. Il était de race arthritique ; son père et sa mère avaient succombé à des affections cardiaques.

Je ne combattis qu'avec une extrême prudence la manifestation cutanée, et le malade se rétablit aussi complètement qu'on peut le faire quand on est tributaire de Tarthritisme, délivré de ces accidents gastrointestinaux et de ces vertiges, qui pendant plusieurs années lui avaient rendu la vie très-pénible.

Voici un autre exemple de diarrhée, succédant à une affection de la muqueuse respiratoire, et c'est également sous l'influence des eaux de Cauterets que s'est produit ce déplacement de Taction morbide.

M. R..., âgé d*une quarantaine d^annëes, est né d^ascendants goutteux; il est grand, fort, mais une tendance très-prononcée vers l'obésité et le développement exagéré du système pileux accuse ches lui un tempérament lymphatique. Il y a huit ans, souffhint d*une angine granuleuse, il fût envoyé par son médecin à Cautereta; il obtint de la cure thermale une amélioration considérable. Encouragé par ce succès, il y retourna l'année suivante ; mais il y contracta la dysenterie, et depuis lors la diarrhée ne Va. presque point quitté. Son premier repas passe bien et est suivi d'une évacuation solide ; mais après le dîner, il a une ou deux selles liquides ou en partie liquides.

Ce malade est très-hypochondriaque, et il avoue que la crainte de ces accidents parait contribuer à les provoquer. Son foie dépasse un peu le rebord costal ; ses urines sont parfois sédimenteuses.

n ne soufflre plus'du pharynx, et à peine y aperçoit-on quelques granu* lations.

Je lui prescrivis : 1* des frictions avec des gants de crin tous les matins ; 2* l'usage d'une ceinture de flanelle ; 3* de prendre, avant son repas, quelques gouttes d'élixir parégorique américain^ et en même temps des paquets de charbon, bismuth et craie ; 4* une cuillerée de yin de pepsine aux^ repas à viande; 5^ pendant la belle saison, si ces moyens n'avaient pas amené une guérison complète, il se rendrait aux eaux de Plombières,

Ce malade habitant la province, je ne l'ai vu qu'en passant, et depuis je n'ai pas eu de nouvelles. Il est probable que la selle solide, venant après le déjeuner, était le produit de la digestion du dîner, qui, pendant le repos

iOti CLINIQUB MÉDICALE.

et le calme de la nuit, s'accomplissait mieux que celle du déjeuner ; et le mouvement péristaltique de l'intestin, sollicité par Tingestion des aliments, provoquait le soir l'évacuation des aliments mal élaborés qui avaient été pris au repas du matin.

J ai rencontré des névropathiques qui avaient de la diarrhée, si elles ne restaient pas couchées après leurs repas. Il semble que, dans ce cas. il y ait une incitabilité exagérée du muscle intestinal, que le moindre mouvement met en jeu. Chez une malade qui accusait dernièrement ce trouble morbide, je conseillai Tusagc d'une ceinture ventrale pour immobiliser, autant que possible, les anses intestinales ou, du moins, pour atténuer le retentissement des ébranlements causés par les mouvements du tronc.

Chez un plus grand nombre de malades, la diarrhée ne se montre que le matin. Le malade se réveille avec des borborygmes et du malaise abdominal; il a une ou plusieurs selles liquides, et le reste du jour il n'a pas d'évacuations, ou quand il en a elles sont solides. Comme si, pendant le sommeil, Faction de l'intestin était incomplète ou troublée ; ou comme si, encore, le tube digestif, après avoir satisfait à l'élaboration d'un premier repas, n'était pas apte à en digérer un second. Il y a en effet un certain nombre de personnes (et j'ai vu cette disposition être héréditaire) qui arrivées à l'âge moyen de la vie ne peuvent supporter qu'un seul repas, et qui, à cette condition, jouissent d'une excellente santé.

Sous quelle forme la fluxion herpétique se manîfeste-t-elle dans l'intestin ? L'observation directe ne l'a pas encore déterminé. On peut suivre jusqu'à lanus les affections herpétiformes. On les retrouve sur la langue, le voile du palais et le pharynx ; au delà, nous n'avons aucun renseignement sur le mode morbide qu'elles peuvent revêtir. S'expriment-elles sous une forme commune, ou la spécialité de la cause produit-elle des lésions spéciales ? J'ai discuté cette question à propos de l'herpétisme utérin ; et elle se pose ici dans les mêmes termes.

Certaines affections de la peau, regardées comme parasitaires, peuvent intervenir dans l'étiologie de la diarrhée, au même titre que les ►affections herpétiques proprement dites. Ainsi, j'observais, il y a quelques semaines, une récidive de diarrhée chez un homme arthritique, sujet à cette indisposition depuis dix-huit ans, mais qui avait cessé d'en souffrir depuis plusieurs mois ; le trouble intestinal avait succédé à la guérison rapide, à l'aide de lotions sulfureuses, d'un pytiriasis versi-

color qui avait pris des proportions gênantes, et qui se reproduisait assez périodiquement vers le printemps.

Celte alternance d'un trouble sécrétoire de l'intestin avec une affection parasitaire peut paraître une objection à la doctrine que je soutiens ici, qui admet les rapports pathogéniques, la connexité diathésique de certaines affections des membranes muqueuses avec l'herpétisme. Il n'en est rien. Quand la lésion cutanée est ancienne, étendue, elle constitue une habitude congestive de la peau qui peut exercer une action révulsive efficace au profit du tégument interne.

En outre, la plupart des affections parasitaires ne doivent pas être con* sidérées comme purement extérieures et accidentelles ; elles se développent sur un terrain morbide spécial. Comme je Tai fait remarquer ailleurs (1), on peut les comparer à ces lichens qui, au milieu d'une forêt, vont choisir les végétaux affaiblis par Tâge ou par la maladie, et respectent les arbres voisins de même âge, de même essence. Je suis convaincu qu'il en est de même du pytiriasis. Comme le muguet, il suppose une altération des sécrétions tégumentaires, développées sous les mêmes influences que les affections dartreuses proprement dites, et il ne paraît pas en différer essentiellement. Le phytoderme qui le caractérise est plutôt l'expression que la cause de la maladie (2).

La diarrhée dartreuse me paraît^ en général, atteindre plus profondément ^la nutrition que la diarrhée arthritique proprement dite : elle amène quelquefois rapidement l'anémie et l'amaigrissement. Dans la diarrhée herpétique comme dans la diarrhée arthritique, les caractères des selles m'ont paru variables. Souvent accompagnées de coliques, elles renferment parfois des mucosités ressemblant à du frai de grenouille. Dans ce cas, la diarrhée parait avoir surtout pour point de départ une altération du gros intestin.

Dans d'autres cas, une sensation de besoin impérieux, gênante plutôt que douloureuse, précède immédiatement l'expulsion de matières pultacées, offrant parfois une odeur très-fétide. Dans ce cas, une flatulence intestinale accompagne et annonce habituellement la diarrhée.

J'ai connu plusieurs hypochondriaques, de race arthritique, qui rendaient des matières vermicellées, multicolores, mélange, probablement,

(1) Traité de l'angine glanduleuse, 4855.

(2) Des parasites qui ont une ^ie bien plus considérable, comme les entozoaires, ne TÎTent pas également bien dans tous les milieux intestinaux. II en est où ils se complaisent particulièrement. L'âge peut même modifier cette disposition ; ainsi les lombrics et les oxyures sont plus communs chez les enfants que chez les adultes.

106 CLINIQUB MÉBICàLB.

de mucosités concrètes et de matières mal digérées, filées à travers des bourrelets hémorrhoïdaux,

ChcE quelques malades, les évacuations n*ont lieu qu'une fois par jour, mais elles ne sont qu'en partie moulées, et, après l'expulsion de quelques bols féoaux, qui adhèrent au vase et semblent renfermer une proportion considérable de bile, ils rendent une matière pultacée évi* demment bilieuse. Dans ce cas, le trouble fonctionnel qui produit la diarrhée paratt avoir son origine dans le foie.

Les caractères des selles sont, du reste, variables chez le même sujet : tantôt pultacées et bilieuses, peu fréquentes; tantôt glaireuses, elles peuvent devenir séreuses, et alors se répéter vingt à trente fois dans les vingt-quatre heures, pour l'éprendre ensuite la consistance pultacée. Gbes les arthritiques, ces exaspérations ont paru quelquefois provoquées par l'impression du froid.

J'ai dit comment j'avais combattu le flux dysentérique et rétabli , k l'aide de très-petites doses de calomel, l'action de la glande hépatique, dont l'état congestif s'est rapidement modifié. Les lavements à Taxotate d'argent réclament une part importante dans le résultat obtenu. Je vous ai indiqué comment je les administrais, suivant Tâge, les fbroes, l'exci*^ tabilité du sujet, et le mode du travail morbide. Je commence ordinaire» ment chez l'adulte par dix ou vingt centigrammes d'azotate d'argent cristallisé, dissous dans cmt vingt^inq grammes d'eau distillée; on verse cette solution dans une seringue de verre et on l'injecte rapidement ; puis à la seringue de verre on substitue la canule d'un irrigateur rempli au tiers d'eau distillée pour pousser et étendre l'action du topique sur une plus grande partie de l'intestin. Ces lavements sont répétés à des intervalles plus ou moins rapprochés, suivaAt l'effet produit : s'ils causent d'emblée une vive douleur, si la sensibilité de l'organe malade est Irès-développée, on met un jour d'intervalle entre chaque lavement ; le soir, on pourra administrer un demi-lavement avec de la décoction de pavots et de l'amidon. S'ils sont bien supportés, on les répète plusieurs jours de suite. Puis, après avoir obtenu la modification thérapeutique qu'on espérait, après avoir arrêté ou du moins considérablement diminué la diarrhée, on reviendra encore aux lavements de nitrate d'argent à des intervalles de plus en plus éloignés, et on y reviendra d'autant plus longtemps que l'affection diarrhéique aura été plus ancienne et plus rebelle. C'est une loi très-générale en thérapeutique, applicable à presque toutes les affections qui ont persisté pendant longtemps, ou à celles qui, sans être anciennes, ont profondément impressionné l'oi^-

nisme : il ne faut pas cesser brusquement l'emploi des modificateurs qui les ont fait disparaître ; il faut en prolonger l'usage au delà du moment où les fonctions sont redevenues normales.

Ainsi, quand par l'hygiène et par l'emploi de certains médicaments internes on fiait disparaître des diarrhées qui duraient depuis plusieurs années, il faut prévenir les malades qu'à la diarrhée succédera la constipation, mais qu'ils ne doivent pas pour cela abandonner immédiatement le traitement ; que cette constipation est une phase presque nécessaire, par laquelle ils doivent passer avant de retrouver l'équilibre fonctionnel. Seulement la présence prolongée des fèces dans l'intestin peut y ramener une irritation qui aboutisse à une rechute : il est alors important de vider l'intestin toutes les vingt-quatre, toutes les quarante-huit heures au plus, par des lavements émollients, tout en insistant sur les médications antidiarrhéiques.

Quand pendant huit à quinze jours les malades auront rendu des selles solides, on diminuera alors la dose des médicaments employés. Je dis quand les malades auront rendu des selles solides : beaucoup se croient guéris quand ils n'ont plus d'évacuations ou quand ces évacuations n'ont lieu qu'à plusieurs jours d'intervalle ; il faut les avertir que la fréquence des selles n'est qu'un élément secondaire de la diarrhée; son caractère fondamental est leur liquidité.

C*est après avoir bien éprouvé la solidité du rétablissement qu'on peut diminuer les doses des médicaments antidiarrhéiques; on les administrera ensuite à des intervalles de plus en plus éloignés : pendant quelque temps» on ne les donnera que tous les deux jours, puis tous les trois jours, puis pendant quelque temps encore, une ou deux fois par semaine seulement

Ces règles sont surtout applicables aux médicaments internes, qui vont bientôt nous occuper. Pour les lavements avec le nitrate d'argent, je n'ai jamais eu l'occasion d'en donner plus de 10 ou 13, et un nombre moindre a été en général suffisant; la dose a été rarement au delà de trente centigrammes de sel lunaire ; chez les petits enfants, je m'en tiens ordinairement à tm ou deux centigrammes.

Avant de recourir à la solution d'azotate d'argent, j'avais prescrit des quarts de lavement avec cent grammes de mucilage de gomme, êix à AtitV grammes de sous-azotate de bismuth et huit à dix gouttes de laudanum de Sydenham. Cette formule convient dans la période aiguë après l'emploi des émollients.

Si l'irritabilité de l'intestin est très-modérée, on pourra employer avec

avantage la déi^oction de ratanhia ou d'autres composés tanniques, en les additionnant de laudanum, dans les cas où le gros intestin est le foyer principal du travail morbide.

Je me rappelle qu'en 18/i3, remplaçant Magendie à THôtel-Dieu, je reçus dans le service dont j'étais chargé une femme affectée de diarrhée depuis sept ans. Elle était cachectique au plus haut de* gré , jaune , maigre, rendue incapable par sa faiblesse de se livrer à aucun travail. Beaucoup de médications avaient échoué contre cette diarrhée si invétérée; les lavements à Tazotate d'argent en triomphèrent; et quelques années après je rencontrai cette malade, méconnaissable, tant elle était engraissée; elle se fit reconnaître pour m'apprendre que sa guérison ne s'était pas démentie depuis sa sortie de l'hôpital.

Voici une autre observation de diarrhée rebelle, datant de cinq ans et demi, guérie par les lavements à lazotate d'argent.

Jean C..., charbonnier^ âgé de vingt-sept ans, entra à la Pitié le 6 février 1866. Il était affecté d'un ërysipèlc de la face à son déclin. C'était la troisième fols que cet exanthème se manifestait dans l'espace de trois mois. L'examen du cœur faisait constater une hypertrophie de l'organe avec induration et insuffisance des valvules sygmoïdes aortiques, exagération de la matité précordiale, double bruit de souffle à la base se propageant suivant la direction de l'aorte, le premier faible et doux, le second rude et foii. Mais le trait saillant de la maladie était une altération générale de la nutrition portée jusqu'à la cachexie^ et qui s'expliquait par une diarrhée chronique très-intense. Depuis cinq ans et demi^ ce malade rendait chaque jour 10 à 12 selles liquides. Cet état paraissait entretenu par une mauvaise hygiène aliitientaire, et il n'avait jamais rien fait pour y remédier.

Le trouble de la circulation cardiaque porté à un certain degré produit une congestion passive de la muqueuse intestinale^ qui peut s'exprimer par la diarrhée. On pouvait se demander si les lésions constatées dans le cœur n'avaient pas contribué à la résistance de celle-ci. L'examen des fonctions circulatoires me conduisit à repousser cette interprétation. Quand l'érysipèle eut complètement disparu et que les forces eurent été un peu relevées par les toniques, j'opposai à cette diarrhée opiniâtre le diascordium, lathériaque, le sous-nitrate de bismuth; mais tous ces médicaments demeurèrent sans effet. Guidé alors par la direction des douleurs qui suivaient le contour du gros intestin, je pensai qu'il était le foyer du travail morbide, et je me décidai à diriger sur lui l'action médicatrice. En conséquence^ après avoir prescrit un régime sévère, composé exclusivement de bouillons et de potages, je fis prendre au malade des lavements avec une

DE LA DiÂRRUÉE CHRONIQUE. 109

solution de trente centigrammes d'azotate d'argent dans cent vitigt-cinq grammes d'eau. On continua ces injections tous les deux jom*s, en portant la dose du sel lunaire à trente<inq et quarante centigrammes.

A partir du second lavement, une amélioration considérable fut obtenue ; il n'y eut même qu'une selle par jour ou même tous les deux jours, mais ces selles étaient encore liquides.

Le» 6 mars^ il n'y avait pas eu d'évacuations depuis trois jours ; on donna un sixième lavement après quatre jours d'intervalle. Le lendemain il y eut une selle solide ; l'alimentation fut peu à peu augmentée ; les lavements furent de plus en plus espacés, puis abandonnés complètement^ et le malade sortit le 22 mars^ parfaitement guéri de sa diarrhée.

La nature des selles, la présence de mucosités distinctes dans les fèces, la localisation de la sensibilité et des douleurs sur le trajet du gros intestin, me paraissent constituer des indications importantes pour l'emploi des lavements médicamenteux, et en particulier pour l'injection d'un soluté d'azotate d'argent, quand la diarrhée a résisté aux autres médications.

Depuis plusieurs siècles, l'ipécacuanha e»t regardé comme un des agents les plus efficaces dont l'art dispose dans le traitement de la dysenterie; la racine antidysentérique, momentanément proscrite sous le règne exclusif du broussaisianisme, a repris dans la thérapeutique de cette affection le rang que les siècles précédents lui avaient assigné. On l'administre généralement aujourd'hui en décocté à doses fractionnées, d'après la méthode dite brésilienne ; quelques médecins le donnent à doses concentrées pour provoquer un effet vomitif. J'ai adopté cette dernière méthode toutes les fois que la dysenterie est accompagnée d'embarras gastrique, complication très-fréquente, et si je n'obtiens pas en même temps d effet purgatif, je cherche à le provoquer en donnant après le vomissement soit du décocté d'ipéca, soit de petites cuillerées à café de sirop d'ipéca.

Quand à l'attaque de dysenterie aiguë succède im catarrhe chronique de l'intestin, et dans les autres formes de colite chronique, l'ipéca peut intervenir encore d'une manière efficace, administré en lavement.

Ce mode d'administration est d'un usage populaire dans le Pérou ; il ma été enseigné par des malades péruviens qui ont rapidement guéri sous mes yeux, grâce à cette médication, de récidives de diarrhée, dont ils avaient contracté le germe en Amérique, et qui avaient résisté à d'autres médications. Un praticien distingué de Paris, le docteur Acosta, (jui a longtemps exercé en Amérique, m'a dit s'être sou-

liO GLIRIQUB MÉnCALB.

Yenl servi avec succès de ce remède dans le» colites chroniques. Le docleur Leclerc, de Plombières, qui a appris cette méthode des mêmes Péruviens qui me Tonl enseignée, m'a dit en avoir fait un très-fréquent et très-heureux usage. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de constater l'efficacité de ce moyen : en ce moment j'ai dans mes salles plusieurs malades guéris» par cette méthode, de diarrhées qui duraient depuk plaideurs mois. Parmi eux est une jeime fille tuberculeuse, dont la diarrhée remon* tait à plus de deux mois; les premiers lavements l'ont fait disparaître.

[ Faites bouillir pendant un quart d'heure 2 grammes d'ipéca concassé dans 125 grammes d'eau et passez. ]

On administre d'abord au malade un lavement de guimauve pour nettoyer les intestins, et on injecte ensuite ce décocté tiède. Ces lavements produisent habituellement une sensation de calme et d'apaisement et font disparaître la douleur et le ténesme ; ils sont retenus avec une très* grande facilité, j'ai vu des malades les garder vingt-quatre heures et plus.

On les donne d'abord tous les jours ou tous les deux jours, selon l'effet produit; puis, quand la diarrhée est arrêtée, on en donne quelque tanps encore tous les deux jours, puis seulement une à deux fois par semaine, prolongeant plus ou moins l'emploi du modificateur, suivant l'ancienneté et l'opiniâtreté de l'action morbide.

En présence de ces résultats, il est difficile de ne pas admettre qiie l'ipéca exerce une action topique sur la muqueuse malade.

Bien que dans la dysenterie et dans certaines diarrhées chroniques le gros intestin soit particulièrement afiecté, cette localisation n'est pas absolue et les médicaments administrés par la bouche, ceux-là mêmes qui sont destinés à exercer une action topique, sont d'utiles auxiliaires du traitement. A plus forte raison on administrera efficacement de cette manière les médicaments qui doivent être absori)és et agissent par Tintentiédiaire du système nerveux. Comme les préparations opiacées. Dans les autres formes de diarrhée chroniqtie, ce mode d'administration est bien plus puissant encorCi

Lès principaux médicâmehts qu'on introduit dans l'estomac pour (Combattre la diarrhée chronique sont l'opium et ses préparations, les astringents^ les poudres absorbantes, les modificateurs topiques dits substitutifs.

L'opiuhi contient surtout dans les cas où il existe une grande irritabilité dé Tintestin, où la diarrhée fest accompagnée de douleurs gastrointestinalës. L'opium, outre son action sur la sensibilité de la tunique interne et sur la contractilité de Tintestin, exerce encore une influence

DE LA DIARRHÉB CHRONIQUE. fil

inoontesiable sur les sécrétions des membranes muqueuses, qu'il diminut) en même temps qu'il exagère celles de la peau. On peut le donner seul ou uni aux astringents et aux absorbants, Trousseau le prescrivait avec Tipéca et le calomel dans certaines formes de diarrhée.

Il faut se rappeler que l'opium, chez certains sujets, est mal toléré et provoque ou augmente les phénomènes de l'embarras gastrique ; aussi, quand la langue est pâteuse, quand l'activité digestive est languissante, je m'abstiens autant que possible de préparations opiacées , ou du moins je ne les administre pas par la bouche ; mais on n'en évite pas toujours les inconvénients en les donnant en lavem^it : on rencontre des personnes chez lesquelles les plus petites doses d'opium, quelle que soit la voie par laquelle on les introduit dans l'organisme, produisent des troubles gastriques et même des vomissements. L'extrait thébàlque, la codéine, le diascordium, la thériaque, sont les préparations les plus usitées, soit seules, soit associées aux amers ou au sous-nitrate de bismuth.

Pour simplifier ces éieotuaires dont la complexité est injustifiable aux yeux de la science moderne, j'en ai fait une sorte d'extrait qui renferme avec de l'extrait thébaique eu quantité définie des amers, des astriu'gents et des aromatiques. Ces derniers, que j'ajoute habituellement à l'opium, lui servent de passeport et le font mieux supporter par l'estomac. Aussi, quand je prescris l'opium en teinture, je lui associe habi^ tuellement la teinture d'anis et l'alcoolat de menthe. Voici la formule de cet électuaire :

Pondre de eolombo 9 grammes*

fiitndtdenlanhia. «. 0 •»

Cachou (i) « 4 -^

Ca8cariUe« 4. «.,...,*.... ,...., 4 -^

Poudre d'anis

— de fenouil.

fessence de menthe^ . . . < * 0,50 centigr.

Sitrait thélMiiiiiei 0,40 —

Gonserte de rotes .... a ........ . q* s. Dirisea en M pilules.

OonsèrVei ëes pilules dans nti mélange de 0 grammes de craie précipitée et dé 4 gruuiMS de seus-azotate dé bismuth.

Ten donne de quatre à six par jour^ vîitgt à trente minutes avant les repas, ou au réveil chez les malades qui ont des diarrhées matinales périodiques.

Chez quelques malades, la teinture thébafqUe, lô laudanum^ Télixir

(i) Quelquefota je remplace le cachou par l'extrait de monésia'

parégorique agirout mieux que les préparations solides, ce que nous constatons également pour d'autres médicaments ; on les administre à la dose de quelques gouttes, dans une boisson aromatique ou amère, quelques minutes avant les repas.

Parmi les astringents, ce sont les composés tanniques auxquels on a le plus souvent recours : le cachou, la gomme Kino, le ratanhiaà petites doses, et mêlés à d'autres substances, comme le sous-nitrate de bismuth ou la craie.

Le guarana, le monesia, l'inga, ont été préconisés dans la diarrhée chronique ; on administre ces médicaments aux mêmes doses que le ratanhia, et ils paraissent avoir des propriétés très-analogues. Le monesia, suivant quelques expérimentateurs, devrait lui être préféré.

L alun a été également préconisé comme antidiarrhéique. J'ai vu des malades qui se trouvaient bien de mettre une pincée de poudre d'alun dans du vin ou dans du lait.

J'ai vu l'infusé d'écorces d'oranges amères et la poudre de cannelle guérir une diarrhée qui, depuis deux ans, avait résisté à toutes les médications. La malade avait été même inutilement à Plombières. Elle suivit ce traitement sur le conseil d'un médecin anglais. On peut prendre la poudre de cannelle à la dose d'un demi-gramme à un gramme, le soir en se couchant, délayée dans l'infusé amer; on répète l'usage de celui-ci avant les principaux repas.

La cannelle renferme du tannin, son principe aromatique est tonique. On emploie quelquefois l'écorce d'oranges amères desséchée et pulvérisée. Elle renferme un principe aromatique, un principe amer et une variété de tannin. Je fais assez souvent prendre- la poudre de cannelle dans du lait auquel elle communique une saveur agréable.

Parmi les amers, on préfère surtout ceux qui renferment un principe astringent, comme le quassia amara, le quassia simarouba, le colombo ; ils exercent sur les organes digestifs et sur l'estomac en particulier une action tonique souvent très-utile dans les diarrhées chroniques. On emploie à ce titre, en Angleterre, une écorce de fruit de la famille des aurantiacées, désigné sous le nom de Bail ou Baël; je l'ai remplacée avec succès par le sirop d'écorces d'oranges amères, que j'associe ordinairement à la décoction de colombo et, dans quelques cas, à la teinture de noix vomique, ou à la teinture amère de Baume, si la diarrhée est compliquée de flatulence ou d'autres phénomènes dyspeptiques.

Plusieurs fois, j'ai vu la bière, substituée à l'eau rougie, faire cesser des diarrhées qui persistaient depuis plusieurs années; tandis (|ue chez

D£ LA DIARRHEE CHRONIQUE. 113

d'autres personnes elle provoque des selles liquides ; elle ma paru surtout utile chez les malades qui ne peuvent supporter les acides : l'eaude-vie ou les vins alcoolisés, étendus dans une grande quantité d'eau ordinaire, ou mieux encore d'une eau minérale digestive comme celles de Renaison, Fougues, Vais, Saint-Jean, etc., pourront, dans ce cas, être mieux supportés que les vins légers, qui s'acidifient trop facilement dans l'estomac.

Je n'emploie guère les sels de fer par la bouche que dans les diarrhées compliquées d'anémie; je préfère alors les persels, qui ont une propriété astringente. Cependant, dans certaines colites, on peut prescrire des lavements avec du perchlorure de fer à petites doses, additionné de laudanum. Graves a préconisé le sesquinitrate de fer dans les diarrhées chroniques.

Le sous-nilratc de bismuth, dont Monneret a puissamment contribué k rappeler les propriétés antidiarrhéiques, est d'une incontestable utilité chez un gmnd nombre de malades. Je ne l'ai jamais administré aux doses énoraies préconisées par Monneret , et je ne vais guère, chez l'adulte , au delà de ^ à douze grammes par jour : à l'exemple de Trousseau, je l'associe souvent à la craie précipitée, surtout dans les cas de flatulence, de selles vertes et de rapports acides. Chez quelques malades, on le suspendra dans un mucilage de gomme , avec quelques gouttes de laudanum. Ordinairement on le donne immédiatement avant le repas, enveloppé dans du pain azyme ou suspendu dans un liquide. La bière, par sa densité et son caractère mucilagineux , est un véhicule très-commode chez ceux qui la supportent bien. Pour les enfants, la gelée de coings est un excellent excipient , et se mêle facilement au sel de bismuth.

Le sous-nitrate ou magistère de bismuth a probablement une action doucement astringente sur les membranes muqueuses ; ([uel que soit le mode intime de cette action, il diminue les sécrétions catarrhales, et ou Ta employé à ce litre dans la blennorrhagie et le coryza. Il a une autre action qui me paraît plus facilement explicable : il neutralise les gaz hydrosulfurés qui se trouvent dans l'intestin, et forme un sulfure noir de bismuth qui peut communiquer sa couleur aux selles plusieurs jours après qu'on a cessé l'emploi du médicament. Il diminue la fétidité des fèces et des gaz intestinaux ; il est désinfectant. L'hydrogène sulfuré, quand il existe en grande quantité dans l'intestin, stimule douloureusement la muqueuse malade, peut-être aussi ce gaz forme-t-il un milieu favorable à certaines fermentations putrides, et je suis tenté d'attribuer

CUENEAU DE UUSSY. — Clin. méd. U. — 8

Hk CUNIQU^ MRPICALS.

à l'action chimique du sou^nitrate de bismuth sur Thydragène sulfuré lapajsement presque immédiat des douleurs intestinales qui succède parfois à son administration. Une observation récente me porte à croire que le sel de bismuth peut diminuer la sécrétion hépatique; cbe^ un sujet qui en prenait depuis plus d'un an, bien qu'il n'y eût aucune trace d'ictère, les selles, lorsqu'il en cessa l'usage, furent pen-* dant plusieurs semaines grises et décolorées. Elles ne reprirent que gra-» duellement leur coloration normale, passant du jaune au brun clair, et ce ne fut qu'après six ou huit semaines qu'elles acquirent une teinte normale, qu'elles ont conservée depuis que ce malade a renoncé à l'usage du sel de bismuth.

Un de mas clients m'a dit avoir observé sur lui-même le même phéno^ mène de décoloration des fèces toutes les fois qu'il prenait de l'opium.

Dans quelques cas rares, le sous<rnitrate de bismuth augmente la diarrhée au lieu de la diminuer. J'ai rencontré plusieurs sujets chez lesquels du sous-nitrate de bismuth parfaitement pur, pris successivement dans plusieurs des meilleures pharmacies de Paris, agissait conune purgatif. Deux de ces sujets, dont lobaervation est présente à ma mé^ moire, étaient herpétiques, et, dans un de ces cas, une diarrhée chronique avait succédé à la guérison d'un ecaéma ancien de la région temporo-auriculaire (1),

Le nitrate d'argent a été vanté par Graves dans certaines formes de diarrhées chroniques, surtout dans celle qui survient chez les tubercueux avant la lésion tuberculeuse de l'intestin, et qu'il appelle diarrhée udorale.

La craie, le charbon pulvérisé, sont, dans certains cas, prescrits avec succès ; je les associe ordinairement aux médicaments précédemment indiqués. Il y a plus de quarante ans que le chai*bon, dont on a fait une nouveauté, était prescrit par Kécamier dans la diaiThée, et il l'administ)*ait sous le nom de magnésie noire, bien des années avant que M. le docteur Belloc eût préconisé le charbon de peuplier (2). M^ Belloc n'en a

(1) D'après certains chimistes, le sous-aiotate de bismutli abandopnerait da^ l'inte«« tin de l'acide asotiquCé Si cette théorie est exacte, ne se pourrait-il pas que cet acide, devenu libre, ne trouvant pas dans certains intestins une quantité d'alcalis sufRsanté pour le saturer, proToquàt alors de la diarrhée? S'il en était ainsi^ on devrait, U semblei prévenir cet effet en syoutant au sel de bismuth de la craie ou du carbonate lodique.

(2) Je me rappelle, en 1832, en avoir fait prendre avec succès, suivant l'exemple de Récamier, à un de mes camarades atteint de cholérine. Nous le fabriquâmes nousmêmes avec des planchettes de sapin qui fournit un charbon très-léger et d'un uAage commode*

DE U DUHHttÉB CHHONiQUE. It5

pas moins le mérite d'en avoir mieux précisé les eiïets et de lavoir vulgarisé.

Il est certain que, dans certaines diarrhées chroniques indépendantes, bien entendu, de lésions graves des tuniques intestinales, les eaux minérales laxatives ont été employées avec avantage ; on peut les remplacer par Tusage de sels purgatifs administrés à petites doses: & ou 5 grammes de sulfate de soude donnés tous les matins dans un demiverre d'eau chaude. Après avoir quelquefois exaspéré d abord le flux intestinal, souvent cette médication Tarréte. Serait-ce, comme Font pensé quelques médecins, par une action substitutive, hypothèse qui n'offre à l'esprit rien de bien net et de bien déûni? À petites doses, les sels pur* gatifs sont-ils plus aisément absorbés et produisent-ils la constipation comme ils l'ont produite entre les mains de M. Claude Bernard quand ils étaient injectés dans les vaisseaux? Toutes les fois que nous voulons pénétrer dans l'action intime des médicaments , nous entrons dans le domaine des conjectures, les phénomènes sont trop complexes et la science est trop peu avancée pour qu'on puisse, sans témérité, affirmer la théorie des actions thérapeutiques.

Quand cette médication a produit le résultat qu'on désirait, on la continue pendant huit à dix jours; puis, pendant le môme laps de temps, on l'administre tous les deux jours, pour la donner ensuite tous les trois jours pendant un temps égal. M. le docteur Acosta, que j'ai déjà eu l'occasion de citer plus haut, m'a dit s'être servi de cette méthode avec succès.

Je ne doute pas de son utilité dans certains cas, mais il n'est pas ton-* jours facile d'en déterminer l'indication , et j'ai rencontré des malades qui s'en étaient mal trouvés. Je la crois surtout applicable aux cas où la diarrhée est compliquée d'embarras gastrique, do troubles de la fonction chloropoiétique ou de congestion du foie.

Les purgatifs, souvent indiqués dans certaines formes de diarrhée Higuô, dans celles surtout qui sont compliquées d'embarras gastriques, ont été préconisés dans la diarrhée chronique par plusieurs médecins et en particulier par Trousseau, qui les prescrivait surtout dans la forme eatarrhale de cette affection. Il les administrait à petites doses continuées pendant plusieurs jours.

L'emploi des purgatife a généralement pour effet d'amener de la constipation ; il n'est donc pas étonnant qu'on y ait eu recours dans certaines formes de diarrhées constituées par un trouble sécrétoire de l'intestin sans lésion de la membrane muqueuse. La teinture de rhu-

barbe employée d'une manière continue a réussi dans les mêmes circonstances.

Pour remplir la même indication^ j'ai conseillé, dans des cas où la diarrhée paraissait d'origine colique, de prendre tous les jours un lavement qui est rendu immédiatement et auquel je fais ajouter 15 à 20 gouttes de laudanum pour exercer sur l'intestin une action calmante très-passagère et en même temps affaiblir son excitabilité par Faction répétée d'un stimulus mécanique.

Lorsque la diarrhée a succédé à un état dyspeptique bien accusé ou qu'une congestion hépatique chronique coïncide avec ce symptôme, Feau de Vichy peut être très-utile ; j'ai vu guérir, après plusieurs saisons à Vichy, une dame qui depuis plusieurs années souffrait d'une diarrhée qui, à certain moment , avait revêtu la forme dysentérique, avec un ensemble de symptômes très-alarmants. Au-dessous du foie, on sentait une tumeur grosse comme le poing , et d'autant plus suspecte que son père avait succombé à une affection carcinomateuse de l'estomac. Cette dame, réduite à un état cachectique des plus prononcés, fut, d'après le conseil du professeur Cloquet et d'après le mien , conduite à Vichy. Sa faiblesse était telle, qu'on fut obligé de s'arrêter en route et qu'on se demanda si elle pourrait arriver au* but de son voyage. Après la première saison thermale, la diarrhée fut considémblement atténuée; elle ne se reproduisait qu'une ou deux fois par semaine, et l'activité digestive se releva sensiblement. L'hiver suivant, elle continua à faire, par inteiTalles, usage de Feau de Vichy, et elle s'en trouvait bien; cependant la tumeur ne diminua pas, et môme, pendant Fhiver, il e» parut une seconde au-dessous de la première, à laquelle elle semblait adhérer.

L'été suivant , une nouvelle saison à Vichv amena une amélioration plus complète dans les fonctions gastro-intestinales. La diarrhée ne se montrait plus qu'à de rares intervalles ; les forces et Fappétit revenaient à leur type normal, et, malgré cela, une troisième tumeur, du volume d'un œuf de pigeon, vint terminer en cul-de-lampe la masse foimée par les deux premières.

La transformation si remarquable obtenue dans l'état constitutionnel m'engagea à insister sur la cure thermale. Chaque année, la malade retourna à Vichy. Après la quatrième saison, j'eus la satisfaction de constater une diminution dans le volume des tumeurs, qui , à partir de ce moment, s'effacèrent graduellement dans un ordre inverse à celui de leur apparition : la plus petite disparut la première, et, après la cure de

l'année suivante, on ne trouva plus de traces de ces tumeurs, dont la plus ancienne existait au moins depuis cinq ans. Depuis lors, il y a aujourd'hui vingt ans, cette dame, qui avait été longtemps dyspeptique et névropathique, jouit d'une santé excellente, qui, malgré de rudes épreuves de tout genre, ne s*est point démentie.

(Certains sujets ont des diarrhées périodiques qui reviennent constamment aux mêmes heures, la nuit principalement. Dans un cas de cette nature qui menaçait sérieusement la vie, M. le docteur Simon, soupçonnant une infection palustre, donna du sulfate de quinine, et le malade guérit. Depuis lors, on a rapporté plusieurs observations de diarrhées périodiques dans lesquelles le sulfate de quinine avait amené la guérison sans que Torigine infectieuse de la maladie fût bien démontrée. Ces jours-ci même, je lai administré à un phthisique qui pendant la nuit, et pendant la nuit seulement, avait plusieurs selles liquides; je lui ai prescrit du sulfate de quinine associé au bismuth qu'il prenait déjà, et, pour la première fois depuis plusieurs mois, il a eu des selles solides : mais cette amélioration ne s'est pas maintenue. Cette périodicité de la diarrhée peut tenir à des causes diverses : la nature des aliments mangés aux dernières heures de la journée, leur abondance plus ou moins grande aux derniers repas, Tintervalle insuffisant qui sépare ce repas du précédent, le défaut d'exercice après le repas du soir peuvent amener une indigestion périodique ; elle peut être aussi provoquée par rhabitude de se coucher trop tôt après avoir mangé, car si certains sujets ne digèrent bien que dans la position horizontale, il en est un bien plus grand nombre chez lesquels les occupations sédentaires ou le sommeil succédant trop tôt à l'ingestion des aliments, troublent l'action des organes digestifs. Il faut tenir compte de ces diverses circonstances dans le traitement des diarrhées périodiques, elles ne relèvent pas toutes des préparations quiniques.

L'efficacité du sulfate de quinine dans ces diarrhées ne prouve pas qu'elles doivent être imputées à une influence miasmatique; la périodicité est souvent l'expression du rôle dominant que jouent les troubles d'innervation dans la scène morbide, et le sulfate de quinine est un puissant modificateur de l'action nerveuse, de l'innervation ganglionnaire en particulier.

J'ai été consulté dernièrement par un malade atteint de diarrhée chronique. Tous les matins, peu de temps après son réveil, il éprouvait des borborygmes, puis un léger malaise abdominal ; enfin, le besoin d'évacuer une ou plusieurs selles pultacées ou liquides, jaunâtres,

bilieuses, légèreraeni glaireuses ; le reste du jour il n'avait pas d'évacuation, ou s'il en avait elles étaient solides.

Pourquoi, pendant le sommeil, l'élaboration intestinale ne se fait-elle pas comme dans la veille? Quelle est la partie de Tappareil digestif dont le concours fait défaut dans le travail synergique auquel prennent part des organes si nombreux? Chez ce malade, je n'ai pu trduvet dans les conditions de son hygiène, qui est très-sévère, l'explication de ce trouble périodique; le sommeil seul me paraît en cause; et comme le sommeil est un acte essentiellement nerveux, je fus conduit à regahler cette diarrhée comme la manifestation d'un trouble nerveux, peut-être de TafTaiblissement de Tinilervation intestinale pendant le somtneil, et peut-être aussi, ce qui ne contredit pas cette première hypothèse, d'un trouble sécrétoire, d'une hypersécrétion dont le produit accUttiulé dans le gros intestin provoquait les contractions de celui-ci aii moment du réveil.

Le sulfate de quinine administré à petite dose le soir à l'heure du sommeil, pendant quinze jours, diminua notablement la diarrhée, qui reparut dès qu'on en cessa l'usage. J'engageai alors ce malade à prendre un centigramme d'extrait thébaïque avant le repas du soir,' un autre en se couchant et un troisième au moment où il se réveillait avant que le mouvement péristaltique commençât à se faire sentir, accompagné de ces borborygmes qui ne se faisaient entendre que quatre ou cinq minutes après le réveil. Ce moyen réussit ; quelques minutes après Tingestion de l'opium, le malaise abdominal s'apaisait, et le malade pouvait avec cet auxiliaire différer jusqu'au soir l'acte de la défécation ; il rendait alors des matières solides ou plutôt solidifiées, car s'il en rendait le matin, elles étaient constamment liquides ou pultacées.

Il semblait dans ce cas que l'opium engourdissait la contractililé de l'intestin et favorisait ainsi l'absorption des produits d'une sécrétion anomale. Dans tous les cas, il ne pouvait être qu'un palliatif, et comme le malade était dartreux et arthritique, je l'engageai d'abotd à pi^ndre de l'arsenic et ensuite à se rendre à Plombières.

Dans les anervies ou hyponervies intestinales, on a encore administré la noix vomique ou la fève de Saint-Ignace, quelques gouttes de teinture avant le repas du soir.

L'arsenic peut encore être utile dans ce cas à cause de son action sur les nerfs ganglionnaires, non moins que dans les diarrhées arthritiques ou herpétiques. Je connais un médecin éminent qui attribue à l'acide arsénieux la guérison d'une diarrhée qui durait depuis plusieurs années

et avait résisté à toutes les autres médications, même à Tarséniate de soude; il prenait chaque jour ft milligrammes d'adde arsénieux.

Dans le traitement de toutes les affectiotis chroniques , Thygiène doit occuper tme place très-importante ; elle peut môWô suffire à la guérison, alors surtout que la maladie consiste dans un trouble fonctionnel entretenu par de mauvaises habitudes diététiques. Dans les maladies des organes digestifs, Talimentation doit, en première ligne, attirer l'attention, et dans les formes aiguës, ou la maladie est plus diffuse, où l'excitabilité est excessive, le ret)os de ces organes est hécessaire : uii régime sévère, une diète liquide , seront alors commandés. Mdis dans la diiii^ rhée chronique, le travail mOrbidë est^ eil général, plUs limité, les parties restées saines sympathisent moins énergiqUemeUt avec les parties malades; Tabstinence trop prolongée provoquerait la faiblesse, et la faiblesse augmente la durée des actions morbides, favorise les évolutions diathésiques. D'ailleurs, en général, Tinstinct des malades appelle les alimeUts. Or, il faut tenir grand compte de ces instincts, qui sOnt comme la Voix des organes, quand ils rie sont pas pervertis par l'habitude oU pur la maladie.

Dans ce cas, comme Graves Ta noté, le régime smimal est loin d'être toujours préjudiciable aux malades ; la viande chie pilée, à laquelle je mêle quelquefois de là pepsine, est, en général, bieri supportée (Ij. Quand les malades y répugnent oU quand l'activité gastrique est conservéëf ils prendront des viandes rôties ou grillées, des œufs et du poisson fhiis ; la pepsine poutta encoi* y être ajoutée comme auxiliaire utile. On peut leur permettre quelques légumes , comme les artichauts, les cardons, la chicorée au jus, la Islitue cuite ; quelques fruits, cOmme les nèfles, les coings, la compote de poires et lëà goyaVes (2). J'ai vu des malades se trouver .très-bien de cures de raisin. En général, ils

(1) On peut la donner rotilée^ en pUttlèt, dans de la chapelure fine ou de la gonlme pulférisëei ou mêlée à des aliments de consistance pultacée, comme la chicorée, les puréesy ou sous la forme de sandwichs entre deux tranches de pain, ou en faire un potage en la délayant dans du bouillon tiède, auquel on peut ajouter une pincée de poudre de cannelle lorsque la sateur de la viande crue répugne aux malades.

(2) La confiture de goyaves est utilisée dàtis lei Antilles contre la diarrhée. On A préconisé au même titre la confiture de baieé de sureau. Uhe (>ersonne m'a assuré s'être guérie, par son emploi, d*une diarrhée rebelle. Je ne l'ai pas expérimentée. J'ai tu dans les Pyrénées un homme atteint de diarrhée se trouver bien de l'usage des baies de Yarbutus uva ursiy qui abondent dans ces montagnes et qui, d'après le témoignage de Miufay, contiennent du tannin. La confiture de myrtille, vacdfiium myrtillus^ tn'n réussi dans un cns de diarrhée qui nV:iit vH\M à l'bpiuni et nu bismuth,

doivent s'abstenir de crudités, de ragoûts, d'épices, de graisses, de pâtisseries , de sucreries, de crèmes, de salaisons, de boissons excitantes, comme le thé et le café. Trousseau a cité l'observation d'un malade qui s'était guéri d'une diarrhée chronique en renonçant au thé. Le vin de Bordeaux, plus ou moins coupé avec une eau digestive ou avec de Teau gommée, constitue une excellente boisson chez les sujets affaiblis. Certains sujets ne supportent pas les vins rouges. On peut les remplacer par du xérès, du marsalla, du madère ou même du cognac, pris en petite quantité dans une de ces eaux naturelles que nous avons indiquées plus haut. Les liqueurs, les vins mousseux, comme le vin de Champagne, doivent, en général, être interdits.

Pour le laitage, on voit des malades guérir par la diète lactée, et d'autres que le lait purge constamment; il faut, avant de le prescrire, s'enquérir de la manière dont le lait est supporté dans l'état de santé : il y a des personnes chez lesquelles le lait provoque de la constipation ; le contraire a souvent lieu. Si l'ingestion du lait est suivie de renvois aigres, on y ajoutera une petite proportion d'eau de chaux ou d^u de Vichy. Il est nécessaire de s'assurer de la bonne qualité du lait qu'on emploie. Le lait de chèvre, chez les enfants surtout, est un excellent remède dans la diarrhée chronique ; il renferme beaucoup moins de beurre et plus de caséine que le lait de vache , et c'est sans doute à cette . circonstance qu'il doit ses propriétés constipantes. Chomel conseillait d'ajouter au lait des farines ou des fécules : il est certain que quelquefois les liquides sont bien moins supportés que les aliments solides ou pultaces : il y a là des dispositions individuelles qu'il faut tâter et qu'on ne peut pas prévoir. Les malades atteints de diaiThée doivent renoncer au tabac, cause fréquente de dyspepsie et nuisible à ceux qui en sont atteints.

Il ne suffit pas de bien choisir les aliments^ il faut les distribuer de manière qu'ils suffisent aux besoins de la réparation, tout en laissant aux organes digestifs le repos nécessaire ; il faut qu'ils soient bien mâchés, bien imprégnés de salive : cette élaboration préliminaire est d'autant plus importante que l'activité des organes digestifs est rendue moins puissante par Tàge et par la maladie, et qu'ils ne peuvent plus suppléer par leur énergie à l'insuffisance de la mastication. L'observation suivante vous montrera combien cette condition du travail digestif mérite toute votre attention.

Joseph X..., chapelier, âgé de quarante-quatre ans, est entré dans mon service, à l'hôpital de la Pitié, le 10 décembre 1855.

Depuis douze ans, les fonctions digestives de cet homme étaient profondément troublées. Depuis cette époque, il était affecté d'une diarrhée presque constante, qui durait pendant des périodes de six et huit mois chaque année, et qui avait déterminé une maigreur portée jusqu'à l'étisie et un épuisement considérable des forces. Cet état était entretenu par le régime que suivait ce malade. Il disait qu'il ne pouvait jamais digérer de viande ni de légumes, et depuis longtemps il se nounissait exclusivement de charcuterie, de harengs saurs et d'autres substances analogues.

Au premier abord, tous ceux qui virent ce malade le crurent tuberculeux; mais l'examen attentif des organes thoraciques ne nous permit pas d'y constater aucune anomalie des bruits respiratoires ; d'ailleurs le malade ne toussait pas. D'une autre part, le ventre était souple ; on n'y sentait ni empâtement, ni agglutination des anses intestinales immobilisées. La durée même des accidents rendait peu vraisemblable l'existence d'une affection organique de l'appareil digestif; et si la tuberculose avait été l'origine de ces troubles fonctionnels, elle n'aurait pas tardé à se révéler par des phénomènes plus accusés.

En examinant la langue, je constatai que les organes de la mastication étaient dans un état tout à fait incompatible avec l'exercice régulier de leurs fonctions. Au dire du malade, cette altération des dents avait précédé le début de la diarrhée. Plusieurs dents manquaient; celles qui restaient étaient presque toutes cariées et déchaussées ; les gencives étaient rouges, fongueuses, saignantes. Plusieurs racines de dents dont les couronnes étaient détruites y entretenaient des abcès qui fournissaient une quantité considérable de pus ; et de ces foyers, l'inflammation irradiait souvent sur la muqueuse du palais et des joues; cette stomatite chronique était accompagnée de douleurs peu intenses, il est vrai, d'ordinaire, mais sujettes à des exaccrbations qui duraient quatre ou cinq jours et qui revenaient plusieurs fois par mois. Le résultat inévitable d'un pareil état des mâchoires était l'impossibilité de triturer les aliments ; ils étaient ingérés sans être préalablement divisés et imprégnés de salive, et ces circonstances devaient avoir puissamment contribué à développer une dyspepsie rebelle. Dans cette pensée, je prescrivis à ce malade une alimentation légère ; je lui fis prendre chaque jour deux à quatre grammes de sous-nitrate de bismuth. L'état des gencives fut combattu à l'aide d'un collutoire composé de :

Décoction de pavots 200 gammes.

Sirop de mûres 30 —

Teinture d'iode à —

lodure de potassium 20 centig^rammes.

En outre, je les touchais tous les jours avec un pinceau trempé dans de la teinture d'iode.

123 CLINIQUE MBDIGALK.

Sous Tinfluence de cette médication, Faniélioration fut prompte et cotisi« dérable : du 12 au 18 janvier, j'enlevai successivement plusieut^ chicot» déchaussés, qui agissaient sur les gencives comme des corps étrangersi et entretenaient la suppuration dans laquelle ils baignaient

Le 6 janvier, cet homme avait pu manger avec appétit deux portions de légumes. La diarrhée était arrêtée et les selles n'ont pas dessé d'être régulières depuis cette époque. Les gencives, dont les alvéoles étaient autant de petits foyers, se modifièreutj se raflermirent et cessèrent d'être dotlloUreuses.

Mon malade put manger de la viande rdtlé, qui était parfàltemettt digérée; on lui donna deux portions de viande. En même tenips^ le teitit devint meilleur^ l'amaigrissetnenti qui était excessif, fit place à un embonpoint progressif.

Mais le malade nous apprit alors (22 janvier] qtle depuis plusieurs môlâ il éprouvait des douleurs dans le rachis, dans les membres supérieurs et plus encore dans les membres inférietli^s. Tout occupé de sa dyspepsie, H n'avait pas fait mention de cette complication lors de son entrée à Thôpital; mais depuis que la diarrhée était arrêtée et à mesure que sdh alTection gastro-intestinale s'était améliorée^ ces souffrances avaient augmenté 6t constituaient aujourd'hui la maladie principale.

11 ne pouvait marcher qu'aVec de grandes difficultés, en se faisant soiitenlr des deux côtés ; il ressentait dans les membres inférieurs des doiilëiirs très-vives qui ne siégeaient pas au niveau des articulations, mais dànë là continuité des membres. A ces douleurs s'ajoutait un àftaiblissément considérable de la contractilité musculaire; lorsqu'il essayait d'étendre la jambe sur la cuisse, l'effort était lent, douloureux, et avant qu'il eût redressé le membre, les muscles extenseurs se relâchaient subitement et sa jambe était ramenée binisquement dans la flexion, comme poussée par un ressort.

La progression et la station lui étaient impossibles ; il sentait uti frémissement continuel avec engourdissement dans ses membres qui étaient agités de fréquents soubresauts, il y éprouvait une sensation constante de froid qui était très-pénible. La sensibilité tactile, sans être absolument détruite, était notablement émoussée. Les fonctions du rectum et de la vessie étaient restées instactes ; mais les érections étaient abolies. On rétrouvait dans les membres supérieurs les mêmes troubles d'innervation, mais moins intenses. On constatait du souCQe au niveau des carotides.

Le traitement fu(> ainsi modiûé : l'usage du sous-nitrate de bismuth et du collutoire avec la teinture d'iode fut continué ; on y ajouta deux pilules de tartrate femco-potassique, des frictions sèches avec iine brosse de crin matin et soir sur toute la périphérie cutanée, et tous les deux jours un bain avec poly sulfure de sodium, vingt grammes. Les bons résultats de ce traitement se firent rapidement sentir.

Ati bout de quelques jours seulement (31 janvier)^ il y avait déjà une élëTation dans la température des jambes; bientôt après (9 février), le refroidissement avait complètement dispalru ; en même temps, la sensibilité se rétablissait graduellement et la myotilité elle-mêtne faisait quelques progrès ; mais le malade accusait toujours (22 févriel*) une grande faiblesse dans les jambes et des douleurs vives, non-seulement dans les membres itiférieurs, mais dans la région lombaire. Pendant tout ce temps, l'état des entraiUes était excellent ; la diarrhée avait complètement cessé et la guérison des gencives s'était consolidée.

Le sous-nitrate de bismuth fut alors supprimé, et le nombre des pilules de fer porté à quatre. La teinture d'iode fut continuée sur les gencives. La semaine suivante, on observa une amélioration rapide dans l'état des membres inférieurs; les douleurs devinrent beaucoup moins vives et moins fréquentes, la marche était presque facile. Le 3 mars, il se promena devant nous avec l'aide d'une canne, il put même se tenir quelques instants sur un seul pied.

Mais à mesure que l'état de ses jambes s'améliorait, un changement en sens inverse se manifestait dans ses membres supérietirs ; depuis quelque temps les douleurs y étaient plus viVes ; U seilsibilité restait normale, mais il y accusait des fourmillements avec un engourdissement contiiluel. Le 9 mars, le malade nous apprit que depuis deux jours les doigts de sa main gauche restaient dans un état intermédiaire entre la flexion et l'exteilsion, sâhs qu'il lui fût possible de compléter l'Une ni l'autte. Il n'y avait pourtant pas paralysie complète, car, en embrassant son avant-bras avec là mttitl, pendant qu'il s'efforçait d'étendre les doigts, on percevait la contraction des ihuscles extenseurs. Nous pensâmes que les douleurs pouvaient contribuer à la difficulté des mouvements, ear elles se faisaient sentir avec tivacité dans les poignets et daiis les coudes ; les jambes contimiaieilt à iuieux aller, les douleurs lombaires étaient toujours très-intenses.

Deux bains de vapeur, dodnés à deux jours d'intervalle, agitèrent le malade sans lui procurer aucune amélioration. On les abandonna, et le traitement fut continué comme devant. Au boiit d'iine semaine ehtiron, les accidents signalés à la main gauche disparurent et les doigts purent s'étendre et se fléchir sans difficulté.

L'état général resta bon, les membres tant supérieurs qu'inférieurs allaient beaucoup mieux, mais les douleurs lombaires avaient augmenté.

Craignant, d'après les symptômes indiqués plus haut, qu'A n*y eût une congestion de la moelle ou de ses enveloppes, et constatant la résistance opiniâtre des douleurs rachidiennes, je fls appliquer deUx cautères sur la région lombaire, et je souinis le malade à un traitement hydrolhérâpique, auquel j'avais déjà soiigé, mais dont la rigiieur de la saison m'avait fait différer l'emploi.

Après la première douche, d'une demi-minute seulement^ le malade eut pendant la nuit une érection, ce qui ne lui était pas arrivé depuis dix-huit mois. Le même phénomène se reproduisit les jours suivants^ et même bientôt les érections furent accompagnées de pertes séminales. Celles-ci se renouvelaient quelquefois trois ou quatre nuits de suite et inquiétaient le malade qui, à part ces accidents, se sentait tout à fait bien et avait vu^ sous l'influence des douches, augmenter encore son embonpoint et surtout sa vigueur.

Les douleurs lombaires étaient en partie calmées. Pour combattre les perles séminales, je fis prendre le soir, à partir du 2 avril, une pilule de cinq cenligi*ammes de poudre de digitale; il en fit usage pendant quinze jours, et je lui fis faire les frictions sur le périnée avec une pommade composée comme il suit :

Axongc 30 grammes.

Extrait de belladone à —

Frictions qu'il continua assez longtemps.

A partir de ce moment, les pollutions nocturnes cessèrent ou du moins ne se reproduisirent qu'à de rares intervalles ; les érections persistaient cependant, et rien ne vint plus entraver le complet rétablissement de notre malade. Il resta encore deux mois dans le service, pour y être soumis à notre obseiTation et pour consolider sa guérison, que rien ne vint démentir.

Lors de sa sortie, le 27 mai, il pouvait manger et digérer toute espèce d'aliments sans distinction. Les gencives étaient roses et fermes, les dents qui lui restaient étaient rafîermies ; il allait régulièrement à la selle une fois toutes les vingt-quatre heures. Les douleurs des bras, des jambes et des lombes, avaient complètement disparu ; la marche était sûre, les forces étaient complètement revenues; chaque nuit il avait des érections. En un mot, il était dans des conditions excellentes de santé et parfaitement en état de reprendre son travail.

J'ai cité cette observation avec quelques détails ; elle me paraît doublement intéressante au point de vue de la cause de la diarrhée el de cette affection paralytique qui a augmenté en même temps que les fonctions intestinales se rétablissaient, comme si Tapaiseraent du travail morbide dans l'intestin et la cessation du mouvement fluxionnaire, dont il était devenu le siège habituel, avaient réagi sur le centime rachîdien. Cette paralysie d'ailleurs, remarquable par sa marche ascendante, peut être rangée à côté de celle qui succède à la dysenterie ; elle est

bien loin d'être sans exemple à la suite de la diarrhée ; on a cité plusieurs faits analogues, et le professeur Andral disait avoir deux fois observé des accidents paraplégiques consécutifs à la diarrhée chronique.

On réglera la distribution des repas, Tintervalle qui les doit séparer, d'après l'activité, l'habitude, les instincts des organes digestifs. Vous avez vu souvent chez les enfants de notre crèche l'importance de ce précepte, et la fréquence des diarrhées entretenues par un allaitement trop répété. Quand ces petits êtres crient, les nourrices leur donnent immédiatement le sein sans chercher à pénétrer la cause de leurs plaintes. Si les souffrances qui les provoquent sont causées par une digestion pénible, le nouveau repas qu'on leur administre intempestivement augmente leur malaise, accompagné probablement d'une sensation de soif qui leur fait accepter le sein. Ils crient de nouveau, et de nouveau pour leur imposer le silence, la nourrice recourt au même moyen ; les indigestions s'accumulent, les selles deviennent caillebolécs, puis diarrhéiques, verdàtres. L'eau de chaux, leau de Vichy, si souvent efficaces dans les diarrhées qui présentent cette coloration restent inefficaces jusqu'au moment où une meilleure ordonnance des repas pennet aux organes digestifs de se reposer et de fonctionner régulièrement. Dans ces cas, il faut avant tout régler les enfants, et ne leur donner le sein qu a des intervalles suffisamment espacés.

Si le mouvement est le grand excitateur des combustions nutritives, il est le plus souvent une condition nécessaire d'une bonne digestion. Vous prescrirez donc au malade un exercice régulier, modéré, proportionné à ses forces. Toutes les causes d'épuisement nerveux peuvent favoriser le retour de la diarrhée chez les sujets qui y sont disposés, j'en ai observé bien des exemples. Chez les sujets qui ne peuvent pas faire un exercice actif, l'exercice passif sera très-utile, et sous ce titre je comprends les promenades en voiture, le massage, les frictions ; je me rappelle un petit enfant épuisé par une diarrhée chronique, qui ne pouvait sortir dehors à cause des rigueurs de la saison. : je le guéris en faisant mettre des roulettes à son berceau et le faisant promener ainsi dans Fappartement. Comme je l'ai dit plus haut, vous rencontrerez cependant des malades chez lesquels tout mouvement après le repas provoque de la douleur et de la diarrhée ; il semble que les organes abdominaux trop excitables, entrent en contraction dès qu'ils reçoivent le moindre ébranlement.

J'ai observé ces jours-ci une dame arthritique qui accusait ce symplùme et qui soudVail du ventre ((uaud elle marchait, je lui ai prescrit,

126 C(.INIQUS MKPICAL^.

outre l'usage interne des calmants, de faire des frictions avec une flanelle imprégnée de vapeurs de banjoin, de chercher à immobiliser les viscères abdominaux avec une ceinture ventrale et de se soumettre à un traitement hydrothérapique si les premiers moyens restaient inefficaces.

L'hydrothérapie est en effet d'une admirable efficacité dans un cer^ tain nombre de diarrhées chroniques, dans celles qui sont liées à Tanémie, qui sont compliquées de dyspepsie^ d'engorgements hépatiques ; dans celles aussi qui sont liées h une diathèse rhumatismale; dans celles encore qui succèdent à l'intoxication palustre ou à la dysenterie. Il faut, bien entendu, en prescrivant cette médication, tenir compte de Tftge des malades, de leur énergie réactionnelle, de la saison, des dispositions morbides qui peuvent s'ajouter à la diarrhée.

J'ai parlé plus haut d'un malade qui fut atteint d'un catarrhe spasmodique quelques mois après avoir été guéri par le docteur Fleury d'une diarrhée rebelle contractée dans l'Inde. L'efficacité de l'hydrothérapie a été d'autant plus frappante, que le malade était dans un état de maigreur et d'anémie cachectique. Son découragement était poussé jusqu'au désespoir; l'appétit était nul; le foie avait acquis un volume anomal. En môme temps qu'il le soumit à l'usage de l'hydrothérapie rationnelle, M. le docteur Fleury lui prescrivit des doses très-considérables de bismuth et la diète lactée. Au bout de trois mois, je revis ce malade, il était complètement guéri. Le foie était rentré dans ses limites physiologiques ; la couleur de la peau attestait la restauration corn-* plète de l'hématose, et il avait engraissé de plus de vingt livres.

L'hydrothérapie a le double avantage de stimuler les fonctions du té<^ gumcnt externe et de relever l'activité des organes digestifs. Il y a entre les deux appareils une solidarité et en même temps une sorte d'antagonisme observé par les plus anciens médecins; alvui laxus, cutis stricta^ cuti» laxa^ alvus ttrictus^ disait Hippocrate ; chez les arthritiques BUrtout> il Importe de tenir en bon état d'activité fonctionnelle ce grand organe cutané, qui joue un rôle si considérable dans l'équilibre organique.

Aussi j'ai l'habitude de prescrire aux malades atteints de diarrhée chronique, avec ou sans hydrothérapie, des frictions quotidiennes aveo des gants de crin anglais, et beaucoup ont eu à s'en louer. Les frictions avec un grand sac de flanelle imprégnée de vapeurs balsamiques conviendront chez les femmes délicates et les enfants.

C'est encore par l'intermédiaire du tégument externe qu'agissent

DE U ÛIARRIiKl qimoNiQaE. 127

principalement les eaux minérales dans le traitement de la diarrhée. Les bains de Plombières, dont on prolonge la durée et qui excitent une tnuispiration abondante, ont, dans le traitement de cette affection, une réputation traditionnelle dont j*ai très-souvent constaté la légitimité.

J'ai vu guérir, sous Tinfluence des eaux de Plombières, des malades affectés de diarrhée depuis six, sept et môme dix années. Ems m'a réussi dans quelques cas, et je le préférerais (4 ) pour les sujets dont les organes respiratoires ne sont pas irréprochables. Royat, dans les mômes indications, a été quelquefois efficace.

Chez ceux qui sont herpétiques ou lymphatiques, les eaux sulfureuses m*ont plusieurs fois réussi; elles stimulent plus énergiquement la peau, relèvent davantage le ton de l'organisme, et pendant la durée des bains livrent à l'absorption pulmonaire des gaz sulfureux qui peuvent exercer une action modificatrice sur l'économie.

En vous énumérant toutes les médications qui peuvent être opposées à la diarrée chronique, je vous fais pressentir, d'après leur multiplicité môme, que c'est une maladie souvent rebelle, qui met à contribution toutes les ressources de la thérapeutique, exige, dans beaucoup de eas, des attaques vai*iées, des efforts prolongés et répétés. Je vous ai cité des cas heureux où des diarrhées datant de plusieurs années avaient oédé aux traitements dirigés contre elles ; mais dans la clinique il ne but pas contempler seulement le beau côté de la médaille, il faut savoir en regarder le revers.

Parmi les diarrhées chroniques^ parmi celles-là mômes qui ne se rattachent à aucune lésion organique iiréparable, comme le tubercule et le cancer, il y en a qui sont devenues une habitude tellement Invétérée, qui ont amené un épuisement tel, que la thérapeutique essaye en vain

(l) Aujourd'hui Ems doit être prescrit avec résertre aux malades français, dont plu* éenn, à ma connaissance, dans ces dernièrtis années, au lieu d*7 trouver les égards dus à la souffrance, y ont été l'objet des plus lâches insultes et des plus honteuses e:qeilaitations. Heuieusement, si nous exceptons les eaux purgatives dont l'Allemagne possède une grande variété, nous avons une foule de sources infiniment supérieures à tostes les eaux aUemandes. Nos sources sulfureuses des Pyrénées et de la Savoie, nos saurcêt alcalines de Vais et de Vichy, nos sources arsenicales de la Bourboule et de Uaialou n'ont pas d'analogues de l'autre coté du Rhin. Nous avons vitigt sources gaseuses digestives préférables à Teau de Seltz. Plusieurs de nos nombreuses sources thermales^ chlorurées sodiques, pourraient, j'en suis convaincu, remplacer Kissingen et Wiesbadeu^ si on les administrait de la même manière que ceUes-ci. Et heureusement, d'ailleurs, les eaux purgatives dont la France n'est pas d'ailleurs aussi pauvre qu'on le ctMt généralement, sdnt celles que la pharmacie peut le mieux remplacer.

de remettre en jeu les activités noinnales. L'organisme ne peut sortir du cercle vicieux constitué par la diarrhée. Alors sui*viennent quelquesunes de ces affections ultimes auxquelles aboutissent les troubles profonds de la nutrition : des albuminuries, des tuberculoses, des congestions viscérales.

De toutes les formes de la diarrhée chronique, la plus rebelle est peutêtre la dysenterie chronique. Elle succède trop souvent à la dysenterie épidémique ; elle est accompagnée le plus souvent de lésions intestinales graves; elle résiste parfois à tous les efforts de la thérapeutique. J'en ai rencontré qui duraient depuis quatre ou cinq ans fort mal traitées, il est vrai, chez des jeunes militaires qui ne voulaient se soumettre à aucun régime. Le pire est que, chez ces malades, la guérison de ces dysenteries ne marque pas toujours la fin de leurs misères ; mais à une affection dangereuse peut se substituer une plus dangereuse encore. La congestion prolongée des tuniques intestinales peut amener un épais • sjssement de la tunique musculaire, analogue à celui qu'on observe quelquefois à l'orifice pylorique, avec rétrécissement du calibre de l'intestin, et peut-être affaiblissement de la contractilité. Je me rappelle avoir vu mie constipation inquiétante succéder à une dysenterie chronique; on sentait dans le flanc et dans la région iliaque gauche le gros intestin formant une corde flexueuse solide, résistante, qui i-oulait sous les doigts. Les lavements, les douches ascendantes, ne pouvaient vaincre la constipation.

. Les ulcérations intestinales amènent des coarctations plus fâcheuses encore, et qui peuvent causer des accidents d'étranglement si le malade vient à être constipé : le seul moyen de prévenir ces accidents, c'est d'entretenir des selles molles, demi-fluides, pour placer en quelque sorte, sous ce rapport, le gros intestin dans la condition où se trouve l'intestin grêle. L'observation m'a montré, en effet, qu'un rétrécissement très-considérable de l'iléon pouvait persister très-longtemps sans produire d'accidents graves.

Les dysenteries chroniques peuvent amener des retentissements morbides sur le foie; et les abcès hépatiques, communs dans les pays chauds, ont été souvent précédés de cette affection. La veine porte, au moins dans quelques cas, peut être l'intermédiaire de cette propagation du travail morbide.

En résumant au point de vue thérapeutique les considérations qui précèdent, nous avons vu que la diarrhée chronique pouvait se développer sous rinflaence de maladies constitutionnelles, d'affections dia-

t>K l.\ DIARIlHiiE I.BKLlNrQlE. 12!l

ihêsiqiK^, doDl chacune lui imprime une mai-chc spéciale, dis caractères particuliers, et s'exprime habituellement par d'autres nianirestations(|ui en Tont une variété distincte. Nous avons vu également que lu localisation du travail morbide dans telle ou t<ille partie de l'appareil digestif ne faisait pas moins varier la forme de la diarrhée et les indications qu'on en pouvait tirer. Les lésions des dilTéreuts organes qui concourent à la digestion, leurs congestions superficielles aussi bien que leurs aittiralions organi(|ues ou leurs dégénérescenr^s peuvent amener des diarrhées qui varieront, non-seulement suivant la nature du proressus, mais suivant le siège qu'il occupe : luus les éléments de cet appareil complexe, nerfs, vaisseaux, membranes, glandes, peuvent jouer un n)]e dans la production de ce phénomène morbide, et la détermination de la part de chacun peut éclairer le médecin sur la conduite qu'il doit tenir.

Ainsi, les intéressantes exptirit'nces de M. Armand Moreau permettent de soupçonner un trouble d'innervation, une anervie passagère dans certains flux séreux qui surviennent quelquefois tout à coup dans le eours des diarrhées chroniques avec une grande abondance, ordinairement sans douleurs vives, constitués par un liquide aqueux qui renferme peu ou point d'albumine, analogue h celui que cet éminent physiologiste a fait pleuvoir dans l'intestin en coupant les nerfs qui s'y rendent. Je les ai quelquefois obsenés dans des circonstances oii étaient inlerveimes des causes débilitantes, et dans ces cas les toniques, les astringents, l'hydrothérapie, la noix vomique ou la fève de tiainl-lgoace ■ne paraissent devoir être tentés.

Dans certaines cachexies accidentelles accompagnées d'anémie, d'allanguissement de la eirculalion, les mêmes moyens seront encore indiqués. Les anomalies fonctionnelles des organes sécréteurs qui ooucourentà l'élaboration digeslive peuvent également aboutir à la diarrhée.

4'ai cité plus haut une observation dans laquelle l'altération des organes masticateurs et peut-être le défaut d'insalivalion des alimejils avait pendant plusieurs années entretenu une diarrhée rebelle. Des troubles de la sécrétion sativaire, en diminuant ou eu altérant la diastase, peuvent Duire à Indigestion des matières amilacées; sans doute celles-ciretrouvent des ferments dissolvants dans d'autres portions du tube digestif, mais BOUS ne savons pas si la salive, comme d'autres sécrétions digeslives, la bile, les sucs gastrique et puncréaliquo, ne peut pas cone^iurir ii prévenir ces fermentations anomales, et quelquefois putrides , dont la diarrhée peut être la conséquence. La diminution, raltéralion des sucs

ODEKEAQ DE MDSST. — Cljn. mit). il. — 9

ISO CLrNfQCE MÊDfCALK.

gastrique et pancréatique, en enlevant aux matières protéiques le dissolvant qui les transformait en pepione, deviennent des causes d'iadigestion^. Les aliments peuvent traverser le tube dige^if sans avoir subi l'éli^boration digestive et être rejetés au dehors très-inoomplét^oo^it modifiés, ce qui constitue la lientérte.

Les sucs digestifs et surtout le suc gastrique ont une action anti^putride bien démontrée; cette action parait être en rapport avec la réaction acide de la pâte chymeuse. M. Defresnes a établi, par des expériences qui semblent concluantes, que la pancréatine agissait mieux dans un milieu légèrement acide que dans un milieu neutre ou alcalin, comme le pensait M. Gorvisart; dans ce dernier, la fermentation pancréatique aboutirait rapidement à la putridité. Ce qui reste vrai, c'est que dans un milieu très-acide, Taclion de la pancréatine est en grande partie paral\'sée, aussi la bile vient-elle atténuer par son alcalinité l'acidité de la pâte chymeuse qui sort de l'estomac, au moment oùlecanalde Wirsung verse dans rintestin le fluide pancréatique; elle l'atténue, mais elle ne doit pas la détruire complètement. L'usage de la pepsine et de la pancréatine peuvent suppléer dans une certaine mesure à l'insuffisance de ces ferments dans les organes digestifs ; on y joindra l'emploi des alcalins s'il y a des signes de dyspepsie acide, et si l'on peut supposer que l'excès d'acidité du chyme peut nuire à l'action de la pancréatine.

Si, au contraire, la sécrétion gastrique ne parait pas assez abondante, si la digestion est très-lente, très-pénible, accompagnée de rapports nidoreux ou rappelant longtemps après leur ingestion le goût des aliments qui n'ont subi dans Testomac qu'une transformation incomjdète, on peut à la pepsine essayer d'ajouter quelques acides, de l'acide diloi^ hydrique ou lactique par exemple, dilués dans un décocté de racine de Colombo et pris au moment des repas.

Les troubles de la sécrétion biliaire ont une part plus directe dans la production de la diarrhée : la surabondance de la bile (polycholie) produit ou accompagne une des formes les plus communes de 1 a diarrhée bilieuse. La diminution ou l'altération de la sécrétion hépatique peut, nous l'avons déjà vu, nuire à l'action de la pancréatine. La bile a aussi une propriété anti-putride incontestable, ses altérations peuvent, nonseulement empêcher son action physiologigue, mais introduire dans le tube intestinal une substance nuisible qui peut en troubla* les fonctions.

L'altération des sécrétions intestinales peut également être une cause de diarrhée : nous avons déjà parlé de ces catarrhes chroniques qui sont

DE LA DIARRHEE CHRONIQUE. iSl

ordinaireiueiit des inauifestations dialhésiques, ils sont fr«}quents dans le gros inlestiu, coïncident souvent avec la diarrhée, quelquefois avec la cxmstipaiion.

Le gros intestin est Torgane de transformation des matières alimentaires en fèces. Là les liquides sont résorbés, les résidus solides pétris, réunis en masse, puis, si leur séjour se prolonge, fragmentés en petites twules, moulés peut-être dans les bosselures du côlon, puis de nouveau agglomérées dans la partie inférieure de cet intestin. Les sécrétions muqueuses ctmenteat cette agglomération et favorisent le glissement du cylindre fécal. £n outre, il est probable que d'autres sécrétions s'ajoutent à celles qui oui été versées dans Tintestin grêle pour concourir à cette transformation et pour empêcher la fermentation putride que tant de circonslances semblaient favoriser.

J*ai toujours été frappé de la position de l'appendice cœcal à l'entrée de la région fécale de Tintestin, de son existence et de son développement dans un grand nombre d'espèces animales. 11 est difBcile de ne pas croire qu'il joue un rôle important dans les fonctions dévolues au gros intestin : l'énorme quantité d'éléments sécréteurs que cet appendice renferme est mise en relief par la fièvre typhoïde, dans laquelle la muqueuse de ce petit organe est parfois entièrement doublée de plaques Peyeriques. On pourrait le considérer comme une glande dont les élénents séoréteurs tapisseraient le conduit excréteur au lieu de l'envelopper. Je me propose d'étudier expérimentalement la nature du liquide sécrété par l'appendice et son influence sur la digestion.

Les lésions de cet appendice peuvent être une cause de diarrhée, comme le montre l'observation que je vais rapporter : elle a pour sujet un des amis de ma jeunesse, un des hommes les meilleurs que j'aie i^n- Gontrés dans ma course à travers la vie, Léon Husson, fils d'un médecin de l'Hôtel-Dieu, et hii-même médecin très-distingué, non moins remarquable par son talent de clinicien que par son dévouement sans bornes envers les pauvres.

Cet ami regretté était depuis plusieurs années sujet à des crises diarrhéiques accompagnées de coliques, et parfois d'accès de fièvre éphémère. Ses déjections conjonctives avaient souvent une nuance un peu verdàtre, son teint était pâle, un peu bistré ; il se plaignait de malaises, de fatigues qu'il domptait pour accomplir les devoirs qu'il s'était imposés.

Au commencement de l'hiver de iSU5, il fut pris un matin d*un violent frisson avec claquement de dents, suivi de fièvre et accompagné

de douleur dans la région iliaque droite ; on sentait un léger empâtement et on éveillait une vive sensibilité en comprimant cette région ; des sangsues y furent appliquées et coulèrent abondamment. Le lendemain, le frisson se répéta aussi violent que la veille, pour revenir à des intervalles in'éguliers d'un jour, deux jours, plus rarement deux fois par jour.

Dans rintei*valle, la fièvre persistait, et on sentait nettement une tuméfaction de la région du c^cuin ; on essaya en vain le sulfate et le valérianate de quinine, la fièvre continua, son caractère rémittent devint moins accentué. On renonça à la quinine au bout d'une douzaine de jours, un nouveau frisson fut suivi d'une douleur dans rhypochondi'e droit, et bientôt je sentis dans cette région, au milieu de Tintumescence hépatique, des points manifestement fluctuants. Cette circonstance rapprochée des phénomènes précédents me fit diagnostiquer une phlébite de la veine porte, primitivement développée dans une des branches de cette veine qui naissent de la région escale, consécutive peut-être à une lésion de l'intestin ou du tissu cellulaire péri-typhlique, aboutissant à des abcès hépatiques. Quelques jours après, le malade rendait par l'intestin une quantité considérable de pus coloré par la bile, cette évacuation ne lui procura qu'un soulagement passager et il succomba; l'autopsie fit découvrir, outre les lésions prévues pendant la vie, une ulcération de l'appendice csecal communiquant avec un petit foyer purulent développé dans la fosse iliaque droite.

Madame de V.,., âgée de trente-huit ans, vint me consulter au mois de juillet 1872.

Née d'un père rhumutismii, elle est depuis son enfance sujette à dé la diarrhée et à des douleurs névralgiques dans la tête> sans vomissemenU:, douleurs qui deviennent plus intenses quand la diarrhée s'arrête ; elle affirme n'avoir pas eu de maladies cutanëes^ cependant elle convient qu'elle a dans la tête des pellicules très-nombreuses^ et chaque automne ses cheveux tombent en abondance.

Il Y a quelques années, cette dame habita l'Afrique, sa diarrhée prit passagèrement le caractère dysentérique et fut modérée par le sulfate de quinine. Des fatigues et des préoccupations maternelles l'ont exaspérée dans ces derniers temps ; les variations atmosphériques^ les émotions morales retentissent immédiatement sur le ventre. Le flux diarrhéique a ordinairement une consistance pultacée, sa surface est un peu brillante, muqueuse et souvent très-fétide; il n'est le plus souvent pas accompagné de coliques.

Depuis quatre mois^ à la suite d'un violent chagrin causé pai* la mort de

son père, les accidents ont redoublé, la diarrhée est souvent séreuse ; il semble à la malade qu'elle rend une eau tiède, fétide, qui soi*t par jets. Depuis lors, elle a quelques coliques. Elle avait jusque là conservé un trèsbon appétit et de l'embonpoint, mais actuellement elle mange peu et a beaucoup maigri. Elle se sent affaiblie et transpire avec une extrême facilité. Elle n'a pas soif, mais sa langue est sèche^ blanchâtre^ bordée de deux lignes mousseuses (lignes dyspeptiques de Chomel); le pouls est calme; elle n'a pas de toux ; le cœur et le foie sont dans les conditions normales ; le ventre est souple et indolent ; elle accuse des borborygmes ; les urines sont rares, très-sédimenteuses, à couper au couteau, dit>ellc ; en général^ les selles diarrhëiques sont rendues le matin; Tappétit est assez bon au déjeuner, moindre au diner, trop peu espacé peut-être du premier repas.

Cette périodicité des accidents a poussé la malade à essayer Temploi du sulfate de quinine, dont elle prend 10 centigrammes depuis huit jours; elle 8*est mise, en même temps, à Tusage du lait : elle en boit deux tasses chaque jour. Sous Tinfluence de ce traitement, elle va beaucoup mieux^ sans être complètement guérie.

Le bismuth semble usé chez elle, Topium réussit mieux, elle se plaint d'une grande excitabilité nerveuse. J*ai conseillé à cette dame Plombières ou Royat^ avant les repas une tasse de colombo avec une pilule d'opium^ d'ajouter de l'eau de chaux dans son lait, de porter une ceinture de flanelle, df. manger de la viande crue pilée, de remplacer le vin à ses repas par de la bière ou par une petite quantité de vin de Madère ou de Porto étendue dans de l'eau de Vais, source Saint-Jean.

CAIVCER DE l^'ESTOMAC

Sommaire. — Observation de cancer de Testomac, du seia et de Taîle du »ei.

Symptômes du cancer de Testomac ; valeur diagnostique des divers symptômes et spécialement du vomissement noir, des douleurs, de la tumeur gastrique.

Des accidents de la période cachectique.

Terminaisons de la maladie.

Diagnostic différentiel avec les voHiisMments nerveux ou uréraiques et avec l'Bleère simple de l'estomac.

Formes anatomiqucs du cancer de Testomac. — Ses causes.

Prétendu antagonisme du cancer et du tubercule.

Traitement.

Messieurs,

Au n^ 33 de la salle Saint-Bernard est couchée une femme , àgec de soixante-deux ans, entrée dans le semce il y a quelques jours.

Sa mère, morte de suites de couchas, était sujette aux migraines; sa fille a des mi^^aines et de la dyspepsie ; elle-même a eu aussi des migraines et des accidents rhumatismaux. Toutes ces manifestations morbides donnent l'étiquette de la diathcse arthritique.

(^ette femme a eu il y a dix ans un grand chagrin : elle a perdu son mari, et est toujours restée depuis lors sous le coup d*unc profonde tristesse; pour la femme du peuple, en effet, la mort du mari n'est pas seulement une peine morale, mais encore souvent une cause de misère , la famille étant privée de son gagne-pain.

Il y a deux ans, elle vit se développer sur l'aile droite du nez un petit bouton qui ne s'est jamais guéri ^t est resté stationnaire : c'est un cancroïde.

Il y a six ou sept mois, elle a ressenti dans tous les membres et dans toutes les articulations des douleui-s très- vives, comme rhumatismales, sans que cependant ni les membres ni les articulations aient présenté à aucun moment de la rougeur ou du gonflement. A la même époque, elle eut dans le sein dçoit des douleurs très-vives, lancinantes. Le sein était rouge, tuméfié;

CANCER DE LESTOMAC. i35

la malade croyait que tous ce» phénomènes allaient se terminer pai- un abcès ; il n'en fut nen : la douleur diminua insensiblement , l'empalement et la rougeur disparurent , et il resta à la partie externe du sein une petite plaque indurée y comme cartilagineuse , très-adhérente à la peau qui ne peut être soulevée en ce point. Ce noyau induré s'accompagna d*adénite axillaire; les ganglions, du volume d'une noisette, sont durs, comme pierreux.

Uy a cinq mois, la malade fut prise de troubles gastriques^ de douleurs au niveau de l'estomac : elle avait de la dyspepsie , ses digestions étaient pénibles et douloureuses ; le soir^ après le diner, elle éprouvait de la flatulence ; elle sentait son estomac se gofifier. Pendant plusieurs heures, eUe restait sur son séant , tourmentée par des éructations pénibles et fétides, produisant au niveau du pharynx une cuisson et one brûlure. A ces renvois succédaient, vers minuit ou une heure du matin, des vomissements alimentaires, et ce n*était qu'après ces vomissements que la malade éprouvait im peu de calme et pouvait se livrer au sommeil.

Le matin, au réveil, elle avait habituellement des pituites, des vomissements glaireux.

Plus tard, elle remarqua que, dans les matières vomies, elle reconnaissait des aliments qu'elle avait pris la veille, et quelquefois même plusieurs jours auparavant. D'autres fois ces vomissements étaient noirâtres, couleur de suie ou marc de café; ils prenaient une teinte mélanique; elle s*an>aigrissait rapidement.

Son teint est d'une couleur jaune paille particulière et caractéristique, la peau est comme atrophiée, elle est flasque, ridée , et ressemble assez bien à du parchemin mouillé. Le ventre est empâté, et tout l'hypoebondre gauche rend à la percussion un son uniforme, comme amphorique, qui se distingue aisément du son intestinal; les veines sous-cutanées sont très-développées, ce qui peut être imputé au météorisme du ventre. Dans la partie droite de l'abdomen, un peu au-dessus de l'ombilic, on sent une tumeur profonde, mobile, douloureuse à la pression.

Le pouls est faible, les artères sont athéromateuscs et bosselées, ce qui pourrait faire croire à une force du pouls plus grande qu'elle n'est en réalité.

Au cœur, bruit de souffle rude à la pointe et au premier temps, annonçant une insufûsance mi traie en rapport avec l'œdème et avec la dyspnée observés par la malade il y a deux ans.

Les trois signes : vomissements constants parfois noirâtres, amaigrissement rapide, tumeur mobile dans un point du ventre , sufBsent pour faire diagnostiquer un cancer de l'estomac, et ce diagnostic est encore confirmé par les autres productions cancéreuses que nous avons trouvées sur l'aile du nés et sur le sein droit.

Le cancer de reslomac a pour symptômes caractéristiques rexistence d*une tumeur dans la région épigaslrique et des vomissements de matière noire.

Autour de ces symptômes s'en groupent d'autres qui précèdent habituellement ceux-ci, comme la dyspepsie, les éructations répétées pendant le travail de la digestion, les rapports aigres ou pituiteux, les douleurs épigaslriques, le météorisme, la constipation. Plus tard surviennent les troubles nutritifs, l'anémie avec une teinte jaune spéciale des téguments, l'œdème des membres inférieurs, le marasme, la flaccidité parcheminée de la peau, parfois de la diarrhée, dans quelques cas de l'ascite ou de la péritonite, dans d'autres la généralisation du travail morbide et l'envahissement simultané de plusieurs organes.

Il s'en faut que le cancer de l'estomac se montre toujours avec cet ensemble de symptômes ; il peut, au début smlout, accuser sa présence par des phénomènes peu accentués; et le diagnostic peut rester douteux.

Ainsi quand la tumeur est peu volumineuse, quand elle est en plaque, et quand elle occupe la face postérieure de l'estomac, elle pourra échapper à la palpation, surtout si le malade conser>e de l'embonpoint ou si le ventre est météorisé.

Les vomissements ne sont pas non plus constants : ainsi lorsque la lésion est éloignée des orifices de l'estomac, il n'y a pas d'obstacle mécanique au cours des matières ; le vomissement n'est provoqué alors que par l'action irritative de la production morbide, et il peut manquer complètement. L'excitabilité du muscle gastrique présente de grandes différences individuelles ; et tandis que, sous l'influence du plus léger stimulus, il se contracte et que le vomissement arrive chez certaines personnes, chez d'autres il reste impassible sous des incitations énergiques ; il n'est donc pas étonnant que la même lésion, oflrant le même siège et la même étendue chez plusieurs malades, puisse donner lieu à des troubles fonctionnels plus ou moins accentués.

On comprend encore que le vomissement puisse faire défaut, lorsqu'au lieu de se développer sous la membrane muqueuse, les productions morbides ont leur origine entre la membrane muqueuse et le péritoine.

Je l'ai vu manquer encore dans un cas où la dégénérescence cancéreuse avait envahi toute la grande courbure et formait une masse énorme qui remplissait plus de la moitié de la cavité de l'estomac. Celle-ci était transformée en un conduit cylindrique qui serpentait entre la petite

c,l^CEIt BE l'estomai:. 137

rourbuiv et ia lunifiir. L'altéi'ation des libres iiiusculnires dans une si grande èlendin?, l'iDlerposition même, de la massif caniîéreuso entre les deux parois, metlaienl obstacli; à leur conli'actioii.

La couleur noire du vomissement, qu'on a comparée k celle de la si ou du marc de café, indique le plus souvent l'érosion ou l'ulcération du produit morbide. Ces vomissements sont plus fréquents et plus abondants dans les cancers mous et fongueux que dans les autres fonnes de carcinome.

Produit d'une exsudation sanguine modifiée par les sucs gastriques, ces umliêres noin-s se retrouvent souvent dans les évacuations alvines el constituent le melœtia. Elles n'appartiennent pas exclusivement au cancer ; on les retrouve plus conslautes encore dans l'ulcère simple di' rpstomac.

Il en est de même des hémalémèses, qui ne sont pas rares dans li' cancer de l'estomac, mais qui sont Ji peu près constantes dans l'ulcère simple. Les hémalémèses ont d'ailleui's une valeur encore moins délerminée que celle de l'ulcère simple. Quoique plus elîrayantes pour le malade, elles peuvent quelquefois être moins graves aux yeux du médecin. 11 n'est pas très-rare de voir un trouble profond de l'innervation, de violentes émotions morales provoquer des hématémèses abondantes chei des sujets nerveux (Ij, surtout chez des hystériques. Chez celles-ci l'hémalémèse peut être une déviation du llux menstruel.

Quand je paile de vomissements noirs, j'entends des vomissements répétés et d'une certaine abondance. On n'appellera pas hématémèse le ■«jet d'une petite quantité de sang qui succède si souvent aux contractions violentes de l'estomac. L'exsudation sanguine due à celte cause |>eul séjourner dans la cavité du viscère, y subir l'action modiiicatrice des liquides gastriques, et êti* rejetée par la bouche sous forme de matière noire ; on peut même rencontrer des vomissements noirs qui ne paraissent se rattacher ni à une dégénérescence ni à une ulcération des parois de l'estomac el dont la nature comme les conditions pathogéniques ne sont pas bien déterminées. J'ai observé, il y a vingt ans, un fait de ci' genre qui me semble assez intéressant pour vous être rapporté.

(1) Je me rappelle avoir tu deux de mei cuniiradei de jeuneue, toiii ileui bien contUlué.', cl qui depuis Ion oat joui d'une excellente Maté, pria de ïomiuemcnts de Mng Irès-abondanls i la suite de fitiguei H d'eicês. Ces jourt-ci même, j'«i vu nue jeune femme névropathe, mal mcostruée, qui nprès de ïiolenle* el doiiloiireufes i;mi>- (iODi, a pendant plusieurs jours vomi le laag.

\ZS CLINIQUE MÉDICALE.

C'était chez un petit garçon, oé d'un père arthritique, hypochondriaque et d'une mère qui, après avoir été névropathe pendant plusieurs années, finit par succomber à une phthisie pulmonaire.

Cet enfant, né bien constitué, eut le malheur d avoir successivement trois mauvaises nourrices. La première, qui avait fait avec succès plusieurs nourritures antérieures, perdit son lait sous Tinfluence de préoccupations morales. Le médecin qui l'avait donnée ne pouvait mettre en doute ses qualités nourricières. Quand on comprimait la glande mammaire, on en faisait jaillir du lait: mais l'enfant 1 épuisait en quelques gorgées ; il dépérissait, et, signe très-important pour apprécier la quantité du hit d'une nourrice, il urinait très-peu. En outre, il était trèsconstipé ; il ne rendait, et encore sous l'action des lavements ou des laxatifs, que de petits cylindres durs d'un noir verdàtre, au lieu des matières jaunes, pultacées, normales.

Cependant le pauvre enfant était réduit à un état d'émaciation extrême; sa peau ridée flottait autour de ses os, se collait sur ses pommettes et s>nfonçait dans ses orbites. Tandis que, peu de jours après sa naissance, il manifestait sa vitalité par des mouvements énergiques et en suivant des yeux la lumière, il restait immobile, les yeux fermés, il se mourait d'inanition.

En même temps que te lait qu'il {»*enait était insuffisant, il avait probablement des qualités ofl'ensives : cette nourrice, en effet, était en incubation d'une maladie de poitrine qui se déclara peu de temps après. L*enfant commença à vomir du lait et des glaires, et bientôt ses vomissements prirent une coloration noirâtre qu'on ne pouvait comparer qu'à du café pur ou mélangé de lait.

Dans ces conditions on renvoya la nourrice ; les deux qui lui succédèrent ne furent pas beaucoup meilleures. Enfin, à trois mois, cet enfant était étique et se mourait d'inanition, quand ses parents eurent le bonheur de tomber sur une bonne nourrice qui le rappela à la vie. Cependant, quoiqu'il reprit à vue d'oeil, il continuait à vomir, plusieurs fois chaque jour, des matières noires.

J'appelai en consultation mes amis les docteurs Blache, Trousseau et Barthez. Tous trois me déclîirèrent n'avoir jamais observé rien de semblable ; mais depuis lors, M. Barthez m'a dit en avoir rencohtré quelques cas.

Je priai M. Robin d'examiner ces matières noires au microscope, il n'y trouva aucun élément figuré. Elles furent analysées par un chimiste

CAifcxR DK l'estomac. 439

habile, M. Gobley, qui n'y rencontra ni hématine, ni aucnn des cléments du sang.

Les Tomissements persistèrent pendant cinq ou six mois sans qu'aucun des traitements conseillés par moi ou par d autres médecins en aient diminué la fréquence. Un jour, en m'approcbant du berceau de Fenfant, je fus frappé de Todeur aigre, presque acétique de son haleine, et soupçonnant une relation entre cette anomalie des sécrétions digestives et les accidents gastriques, je prescrivis l'usage de l'eau de Vichy. On en mettait une grande cuillerée dans chaque potage et plusieurs fois par jour, l'enfant en prit une cuillerée à café mêlée avec de l'eau sucrée.

A partir du jour on ce traitement fut commencé, les vomissements cessèrent. On le continua après qu'une maladie grave de la nourrice eût forcé à supprimer Taliaitement. Six mois après qu'il avait été sevré, l'enfant avait dix-huit mois, sa mère crut pouvoir abandonner cette médication, et immédiatement les vomissements noirs, si longtemps interrompus, recommencèrent pour disparaître de nouveau quand je fis ajouter à chaque tasse de lait et à chaque potage une pincée de bicarbonate sodique. Le retour des accidents, après une suspension si prolongée, l'efficacité de la médication alcaline, confirmée par une double épreuve, démontraient que je ne m'étais pas trompé sur la cause prochaine de cette affection et sur les indications du traitement, en même temps que ces circonstances rendaient tout à fait invraisemblable l'existence d'une lésion de la muqueuse gastrique.

Pour revenir à l'histoire du cancer de l'estomac, dans beaucoup de cas révolution de cette affection peut être divisée en deux périodes : la période dyspeptique el la période cachectique.

Les symptômes de la première sont quelquefois confondus au début avec ceux de la dyspepsie arthritique qui d'ailleurs peut précéder le cancer (1) : appétit capricieux, flatulence, pesanteur et météorisme de

(I) U...^ âfé de cinquante-neuf ans, marchand ambulant, ignore set antécédents de fÉMHe; il affirme n'a?oir jamais commis d'excès alcoolkfues; il est, par son métier, expooé à tovtes les intempéries des saisons. U y a vingt a», il eut vne maladie fni dura, dit-il, dix-huit mois, caractérisée par une diarrhée opiniâtre et de la tuméfaction du ventre. Il y a dix ans, il eut passagèrement une fluxion hémorrfaoîdale.

Depuis une quinzaine d'années, il sent dans l'épigastre une douleur que la pression n'augmente pas. Cet homme fait remonter à six mois l'origine de la maladie actnelle : pendant les trois premiers mois, il éprouva des coliques sans diarrhée, en même temps son appétit déclina; il n'en continua poa moins a travailler. 11 y a trois mois, il

l'estomac api-ès les repas; mppurls aigres, nidorcus ou simpiemenl ^nizeux; énictalions bruyanles, se repétanl quelqu^rois pcndanl plusieurs heures après les repas et quelquefois surtoul après le repas (lu soir.

A <^.s troubles ronclioimels s'ajoutent parfois des régurgitations de matières pituiteuses, lanlùl insipides, tantôt acides, Acres, brûlantes, survenant pendant le travail de la digestion; d'autres fois, le matin à jeun, phénomène commun dans la gastrite chronique alcoolique, affection qui parlois précède et qui semble Tavoriser IVvolution du cancer.

Quelques malades accusent une saveur fétide, et l'odeur de leur haleine justifie quelquefois cette sensation.

Ea général, la soif accompagne le trouble de l'appétit, qui est babi-

a'apcrcut que ton ventre «e tuméflait. Depuii tiugl-cinq joun, il a de [rèt-rrêquent» lomisaeinenU, et en outre il rejette louvenl pur la bouche de» pituiteB rlaires et insipi Jei ; depu» (roii lemtinea, il a de la diarrhée, Iroii ou quatre «elles liquidai par

Depuii le début de cet accidcnti, cpt homme i conaidérnblcmeiil niaigrî ; il entre à l'HAlel-Dieu nu moit de DOTcmbrc 1838 ; il élait nrriviï à un degré d'émadation l'ODsidàrable et i une raiblesw très-grande, le Eammeil était eonaervé ; il ne pouvait manger ni pain ni viande uni vomir; l'nppétlt élait nul, In soif était vive ; ta peau restait lèche, la langae était humide. Dans la région épig'aBtrique on sentait une rL'oilence ou niveau de laquelle le malade accusait une seuFalion douloureuse de brûlure. Ll succusiion du vvntre y Faisait entendre un bruit de Ilot.

Le» voroisieraents élaienl devenus plus abondants depuis- quelque» jonri, il» wnt c^nstilués par un liquide verdAtrc au milieu duquel on distingue une matière épaisse, demi-solide, lirunitre.

Les jours suivant!, la diarrhée persiste, les urines lonl sédimenteuses ; le malade s'aflai^se de plus en plus, sa voîi s'éleint et devient rnuque; il succombe peu de jours après son entrée à l'Hôlel-Dieu.

Autopsie. — L'estomac est dilaté, se» fibres musculaires sont hjperlropliiées.

La région prlorique est occupée par un vaste ulcère qui a envahi toute la circonférence de l'organe et s'arréle brusquement au niveau du duodénum. La surface est frangée et entourée d'appendice» en Corme de crête, constitués par un lissu lardolé. Ln surrace de t'etcavalion ulcéreuse est grisâtre, noire dans quelques points. Les parnïs sont dures, résistante», et donnent sous le scalpel la sensation d'un fibro-cartilage. Celte lésion occupe toute l'épaisseur des paroi» du viscère, la teiture propre desdilTérentei couchei membraneuses a disparu; on apcr^oil quelques vaisseaux au milieu du tissu morbide ; les ganglions lymphatiques qui entourent le duodénum sont le siège d'une dégcuérescence cancéreuse; la surface périlonéale de l'estomac prticnle des saillies blanchitrei parcourues par de» vaisseaui. Dans le lobule de Spigcl et dans l'éminencc porte anlérieure, on trouie des tumeurs taneéreuses d'un blimc mnl, un peu grisitres, parcourue» par des vaisseau».

Les poumoui sont sains, un peu empliysémateuf.

CVnCfiR DE I/ESTOMAC. tlkl

liipllemenl affaibli ou perverli. Dans cnrluiiiH cas il persiste; il |>eut inèiQC iHrL' augmentû au début, cl quelquefois l'iiigesUon des alimenl^ soulafce les douleurs fiastriiiues.

I^lles-ci n'ont rien de constant; dans beaucoup de cas, le malade n'accuse d'autres anomalies de la sensibilité que celles qui sont causées par l'iudigi'Stion et par le trouble des fonctions gastriques : ce sont des sensations de pesanteur et de génr, une ban-e qui succède aux repas et retentit sur les or^nes respii-aloires en y produisant un sentiment d'oppression.

Des phénomènes gaslralgiques acconipagneal le travail morbide et en sont une inanireslation plus directe. Quelques malades éprouvent un <' sensation de brûlure ou de rangement, de téréliratiou qui remonte quelquefois derrière le sternum ou retentit dans le dos. Plus rarement ils ressentent ces élancements, dont on a exagéré ia valeur comme caractéristiques du cancer ; et encore quand elles se montrent sous celte Toi-me , doivent-elles être parfois attribuées à des névralgies intercostales concomitantes. Dans ce dernier cas elles augmentent par la pression, ce qui n'a pas toujours lieu pour les douleurs profondes.

Dausuncasoù le malade n'accusait aucune douleur spontanée, j'ai constaté sur les cùti'-s du rachis une sensibilité anomale an niveau de l'origine des nerfs intercostaux, sensibilité qui m'a paru être le rudiment d'une névralgie intercostale réflexe. Un de mes malades accusait une sensation douloureuse qui s'étendait du dos au coccyx. Un autre avait des crises de douleurs qui, parlant du dos, venaient retentir dans l'épigastiT et dans le sternum, duraient une à deux heures et se répétaient deux à trois fois par jour. Dans uu certain nombre de cas, ces névralgies rachidiennes sont dues au développement de noyaux cancéreux dans la colonne vertébrale ou dans le canal racliidien.

DientAt, cl quelquefois dés le début, surviennent des nausées après les repas. Je les ai vues provoquées par la pression de l'épigastre. Elles sont les avant-coureurs des vomissements.

Ceux-ci, comme nous l'avons déjii dit, se montrent plus souvent et plus Wl quand la production morbide occupe un des orifices de l'estomac, ou, développée dans leur voisinage, génc le passage des matières alimentaires. Ces vomissements succèdent presque immédiatement à l'ingestion des aliments quand ia dégénérescence est située Ji l'orifice cardiaque.

Quand au contraire elle atteint te pylore, les matières ingérées s'accu-

1^2 CLINIQUE MJÉDICALB.

muleni dans restomac, qui se dilate, peut acquérir des dimensions énormes et descendre jusqu'à la région pubienne ; ett tous les deux ou trois jours, les malades rejettent une quantité considérable de pâte chymeuse, aigre ou fétide, dans laquelle on trouve parfois des débris d'aliments qui ont résisté à l'action gastrique et qui ont été ingérés trois ou quatre jours auparavant.

La percussion, quand Testomac est vide, permet de mesurer l'espace qu'il occupe au son grave, ampborique, qu'il donne, et qui diffère du son plus aigu fourni par les intestins, au-devant desquels il s'él^nd parfois à la manière d'un vaste tablier.

La succussion de l'abdomen fait alors entendre un bruit de fia dont le siège fournit quelques données sur l'étendue du viscère. On peut la mesurer d'une manière plus exacte en faisant boire le malade après que l'estomac s'est vidé par le vomissement. Le stéthoscope appliqué sur le ventre fait entendre alors, après chaque mouvement de déglutition, des glouglous dont la limite inférieure indique celle du viscère.

Quand l'estomac dilaté contient une certaine quantité de liquides, <ni peut, en faisant coucher le malade alternativement sur l'un et Tautre côté, faire varier les rapports de la sonorité et de la matité. Celle-ci, due à laccumulation des matières dans la région déclive, change avec la position du tronc.

Déjà dans cette période on perçoit souvent une rénitence dont la localisation peut déjà rendre la nature suspecte. Même quand elle est arrivée à un développement notable, la production morbide n'est pas toujours aisément accessible à la palpation. Son volume, son relief, son siège, l'épaisseur de la paroi abdominale, l'excitabilité des masdes de cette paroi rendront cette exploration plus ou moins facile. Qudquefois la contraction des fibres musculaires, provoquée par la sensibilité qu'éveillent ces investigations, la rend pi^escpie impossible. Le ventre supérieur du muscle droit du côté droit est particulièrement gênant pour le clinicien. Souvent il se contracte isolément et peut être pris pour une rénitence morbide par un observateur inexpérimenté. Il faut foire incliner en avant la poitrine soulevée par des oreillers ; il faut faire fléchir les cuisses et détourner l'attention du malade qui, instinctivement, contracte ses muscles sous la main qui les presse ; et Ton n'arrive pas toujours à en obtenir le relâchement.

Comme nous l'avons dit plus haut, l'épaisseur de la paroi abdominale, la tympanite, la présence d'un épanchement séreux dans le péritoine |)euvent encore opposer des obstacles à cette exploration.