SUR L OCCLUSION INTESTINALE

Il n*est pas rare dans les autopsies de trouver des anses intestinales invaginées ou tordues sur elles-mêmes, sans qu'il y ait eu pendant la vie de symptômes d'obstruction intestinale. Ces lésions de situation peuvent survenir dans le cours du travail digestif et être passagères. Peyer, après avoir produit des invaginations artificielles chez des grenouilles, les a vues se dégager sous l'influence de mouvements péristaltiques spontanés ou provoqués par la stimulation de l'intestin; mais que ces lésions persistent, des troubles circulatoires ne tardent pas à intervenir: les tissus étranglés se congestionnent, s'engouent, s'asphyxient pour ainsi dire; leur contractilité s'aflaiblit ou s'éteint, et en même temps que l'occlusion devient plus complète, plus résistante, la force motrice qui peut la faire disparaître s'amoindrit de plus en plus. En outre, la tympanite, conséquence de l'étranglement, s'oppose à la réduction de l'anse étranglée : les intestins distendus sont immobilisés , serrés les uns contre les autres ; ils pressent sur la partie malade, la fixent dans sa situation vicieuse, l'empêchent de se dégager.

Un travail inflammatoire se développe, jette des liens néoplasiques sur les parties irritées par la constriction qu'elles subissent; trop souvent il se généralise et une péritonite vient compliquer l'étranglement

D'autres fois Tocclusion est due à une lésion de l'intestin : une dégénérescence cancéreuse de ses parois, un rétrécissement succédant à des ulcérations dysentériques, syphilitiques ou de toute autre nature ; ou encore une sorte de sclérose de la tunique musculaire consécutive à une inflammation prolongée. Les matières liquides peuvent passer à travers la partie rétrécie, et dans Tintestin grêle leur consistance leur permet en général de franchir l'obstacle ; mais si le rétrécissement vient à s'obstruer ou si, occupant le gros intestin, il doit livrer passage à des matières solides, l'occlusion peut être complète et alors surviennent les sjmptômes de letranglement.

Bretonneau a vu une infiltration de sang dans les tuniques intestinales causer l'occlusion. On a cité aussi parmi les causes de celle-ci la congestion hémorrhoïdale : elle peut être alors compliquée de strangurie, suivant la remarque d'Hippocrale.

Des fèc«s accumulées et endurcies, des concrétions, des corps étrangers engagés dans Tinlestin, peuvent l'obstruer; on a vu une occlusion mortelle produite par des noyaux de cerise, par un paquet de lombrics. J ai observé une fois des accidents d'étranglement causés par des graines de moutarde blanche accumulées dans une anse intestinale hemiée.

Le siège de l'étranglement est le plus souvent dans l'intestin grêle, «UENBAU DE MOSST. — Clin. méd. II. ~ 11

m CLINIQUE VÉDICALI.

d*après les auteurs modernes. Fabrice de Hrlden, au contraire, croyait qu'il résidait habituellement dans le csecum. Cette question me paraît appeler de nouvelles recherches.

Les malades accusent d*abord une sensation de malaise abdominal, des coliques quelquefois soudaines et très-intenses, sans évacuation de ^z ou de matières par Tanus (i). Ces douleurs sont d*abord«întermittentes, elles reviennaat par accès, ou, devenues continues, elles s'exaspèrent par intervalles ; elles acquièrent souvent une viotence extrême, intolérable, sont accompagnées d'un sentiment de tension et de torsion dans le ventre, de gène et de compression dans la poitrine, d'anxiété, de jactitatron. Le développement rapide de Tabdomen rend difficiles les mouvements du diaphragme : les malades se plaignent d'étouffer. A ces souffrances s'ajoutent des nausées continuelles, des angoisses épigastriques et des vomissements ou des régurgitations convulsives précédées d'éructations bruyantes. Ces vomissements procurent un souli^ement momentané, acheté au prix d'inexprimables tortures; Tingestioii d'une petite quantité de liquide suffit souvent pour les provoquer; aussi, malgré ta soif qui les consume, les malades ne la satisfont qu'avee crainte et réserve.

Les matières vomies sont d'abord alimentaires, puis bilieuses, pituiteuses, aigres, et, dans fes cas les plus graves, elles prennent le caractère stercoral et deviennent fétides. Sydenham affirmait que des substances injectées dans le rectum pouvaient être rejetées par la boudie: il attribuait cet accident à un renversement du mouvement intestinal sans obstacle mécanique, désordre tout fonctionnel, qui constituerait pour lui l'iléus vrai.

La plupart des médecins modernes nient la possibilité du passage des matières en sens contraire de leur cours naturel , à travers la valvule de Bauhin, qui semble devoir leur opposer une barrière infrancbissabfe. Cependant quand un observateur aussi sérieux que le savant et judicieux Van Swielen affirme qu'il a lui-même constaté ce phénomène, peut-être va-t-on trop loin en le rejetant d'une manière absolue. Déclarer qu'une chose est impossible, a dit quelque part Montaigne, c'est affirmer qu'on connaît tout ce qui peut être; et il y a un degré de scepticisme, vraiment scientifique, qui, en n'acceptant pas fitcilemait

(1} Galien avait déjà indiqué ces signes caractéristiques de Tétranglement interne : « Nec flatus infra nec dejectiones transmittuntnr, tormina sequuntiir Tehemenlfa « dÉtvqM iotdterabilMk »

SDR I/OCCLUSION INTESTINALE. iHS

ce qu'on ne pi'ut expHquer, ne nie pas une chose par oela seul qu'on ue la comprend pas. Comme le dit Van Swielen, la valvule iléo-cfiecale ne peut-elle pas subir des altérations qui troublent son action? On a vu le cœcuin invaginé dans la Hn de Tiléum énormément dilaté, et cetto invagination de bas en haut ne peut-elle pas faire, suivant la remarque du môme auteur, que les matières parviennent à remonter dans cette direction, tandis qu'elles rencontrent un obstacle invincible à leur coui^s naturel ?

Il peut arriver que, provoqués par des lavements, des vents et quelques matières sortent par Tanus, malgi'é la persistance de l'étranglemeul; ils viennent de la partie de Tintestin qui est située au-dessous du point étranglé, et leur apparition peut inspirer au médecin des espé^ rances qui seront trop tôt déçues.

Si la maladie se prolonge, la circulation, qui était restée calme dans ^intervalle des crises douloureuses, s'émeut et s'accélère; la peau est «kaude, la langue est sèche; tes urines, rares et sédimenteuses, sont brûlantes au passage; les douleurs deviennent continues et elles changent de caractère ; la sensibilité du ventre est beaucoup plus développée. Ces phénomènes accusent un travail inflammatoire succédant à l'irritation Iraumatique de l'étranglement ; ils s exagèrent encore davantage el ils sont accompagnés d'une altération profonde des traits, d'une augmentation des douleurs, d'une sensibilité exquise à la plus légère pression, quand rinllammation envahit le péritoine et s'y généralise.

Cette complication inflammatoire, plus ou moins accentuée quand roodusion intestinale a duré pendant un certain temps, est à peu près constante chez l'adulte, tandis que chez l'enfant, suivant la remarque de Van Swieten, la mort pourrait survenir, avant qu'elle se développât, par épuisement nerveux.

Si l'étranglement persiste, la mc^ vient mettre un terme à ces angoiases; souvent les malades l'invoquent: Viventibus mori beatum est, disait Ârétée, tant leurs souffrances sont intolérables. Epuisés par la douleur, par l'insomnie, par le défaut de réparation, ils s'afiaissent. Quelquefois leurs douleurs s'apaisent ou diminuent; les vomissements sont moins fréquents, parce que la contractilité de l'estomac est afiaiblie et qu'il sent moins le stimulus n^orbide qui la met en jeu. L'amaigrissement se prononce rapidement, les yeux s'enfoncent dans les orbites ; les joues s'excavent, le nez s'effile, le pouls devient faible el irrégulier; la peau se couvre d'une sueur visqueuse ; les malades peuvent succom-

bér dans la plénitude de leurs facultés intellectuelles. J'ai vu cependant du délire survenir dans les derniers jours de la vie.

Des troubles cérébraux, plus accentués, un coUapsus plus profond encore, le refroidissement des extrémités, Taspect cadavéreux de la face, la faiblesse, la trémulence et Tintermitlence du pouls, des évacuations ichoreuses ou noirâtres, fétides, souvent involontaires, accompagnent la terminaison par gangrène. Cette terminaison, en général funeste, peut être quelquefois une condition de la guérison : dans l'étranglement par invagination, si le malade possède assez de résistance vitale pour prolonger la lutte, la partie de Tintestin qui est invaginée peut se mortifier, tandis qu'au niveau du point où ils se rencontrent, à Torigine de rinvagination, le bout supérieur et le bout inférieur contractent des adhérences qui rétablissent la continuité du tube digestif, et la partie sphacelée est rejelée au dehors. On a vu 30, 60, 90 cent, même d'intestin expulsés ainsi avec les fèces (i). II y a même des observations de double invagination, c'est-à-dire des cas dans lesquels une seconde anse intestinale se glisse dans une anse déjà invaginée, qui ont eu cette heureuse terminaison.

On comprend tous les dangers qui accompagnent cette élimination ; le plus souvent l'organisme épuisé succombera avant qu'elle soit accomplie ; le flot des matières retenues au-dessus de l'obstacle pourra, en faisant irruption dans l'intestin rendu perméable, en rompre les frêles adhérences et s'épancher dans le péritoine.

Les anciens ont parlé d'une terminaison par suppuration ; peut être avaient-ils pris pour des abcès consécutifs à l'iléus des pérityphlites suppurées ou des péritonites partielles accompagnées de vomissements et de constipation rebelle, ou même, ce qui peut arriver, d'une occlusion passagère du tube digestif. D'après Van Swielen, la partie étranglée peut contracter des adhérences avec la paroi abdominale et en se gangrenant donner lieu à un abcès stercoral, suivi d'un anus contre nature.

Dans des cas plus heureux et assez nombreux, puisque de 17 malades affectés d'étranglement dont j'ai gardé le souvenir, il ont guéri, la nature aidée par l'art a dégagé l'intestin des liens qui l'étreignaienl ou Ta ramené dans sa situation normale.

Le malade n'est pas alors à l'abri de tout danger ultérieur, car c'est une affection qui peut récidiver. Les conditions organiques qui ont donné naissance à un premier étranglement subsistent et peuvent en

(1) Lobstein, Anatomie pathologique, 1. 1.

SUR l'occlusion lntestinale. 165

produire un second; l'invagination peut avoir pour condition pathogéfnique ou laisser à sa su^te une dilatation partielle ou un aiïaiblissement limité de la contractilité intestinale, qui en favorise le retour.

La durée de la maladie est en général courte : si le dénoûment est favorable, il peut se décider très-rapidement ; s'il doit être funeste, il est rare qu'il soil reculé au delà de dix à douze jours; il peut être plus prompt chez les entants, chez les vieillards, chez les sujets débilités. La mort peut survenir, suivant Van Swieten, du quatrième au vingtième jour.

Je l'ai vue n'arriver qu'après six semaines de lutte.

C'était chez une femme de cinquante ans. Je ne la vis que huit à dix jours après le début des accidents auxquels on avait déjà oppose les purgatifs et les lavements les plus varies. Après avoir tenté de nouveau cette médication, j'essayai successivement les douches ascendantes, l'électricité , les courants continus d'abord^ qui semblèrent atténuer les douleurs, puis la faradisation. Le météorisme était énorme; les douleurs étaient intolérables ; les vomissements étaient incessants ; ils furent suspendus pendant quarante-huit heures par un emplâtre beUadoné; mais leur apaisement était accompagné de telles angoisses que la malade demanda qu'on lui enlevât ce topique et qu'on la laissât vomir.

Des injections sous-cutanées de morphine calmèrent momentanément les douleurs, mais il fallut bientôt les répéter quatre ou cinq fois dans les vingt-quatre heures. Nélaton avait été appelé et avait jugé toute intervention chirurgicale inopportune.

La malade prenait chaque jour une petite quantité de jus de viande et de boissons alcooliques.

Après avoir essayé pendant six semaines d'un grand nombre de médecins et de médications, elle eut quelques évacuations, mais en même temps elle tomba dans un affaissement dont elle ne se releva pas.

Diagnostic. — L'expression symptomatique de l'occlusion intestinale est si nettement définie que, dans le plus grand nombre des cas, il est facile d'en établir le diagnostic.

On ne la confondra pas avec la colique sèche des pays chauds, comme je l'ai vu faire récemment chez un malade qui avait longtemps navigué dans les mers intertropicales. La colique sèche est d'ailleurs une affection dont la détermination nosologique reste douteuse, et les accidents qu'on a décrits sous ce nom paraissent devoir rentrer en grande partie dans le cadre de Tintoxication saturnine; dans d'autres cas peut-être, ils constituent une sorte de névralgie abdominale. Dans la colique de

166 GUNIQUE MÉDICALE,

plomb, le liséré saturnin, la rétraction du ventre opposée au météorisme de Tétranglement, la rareté relative des vomissements, la teinte spéciale de la peau, souvent les commémoratifs et les phénomènes eon- (^omitants éclaireront le diagnostic. La constipation qui peut accompagner les névralgies abdominales n'oiïre jamais la résistance invincible de celle qui accompagne Tocclusion intestinale. Ce dernier caractère distinguera encore l'étranglement de la péritonite ; en outre, dans celle-ci il y a de la fièvre, une sensibilité à la pression qu'on n'observe dans les cas d'occlusion que lorsqu'ils sont compliqués de péritonite, et alors c'est dans la marche et l'évolution de la maladie qu*on cherchera les signes (jui permettront de faire la part de chacune de ces affections.

Un examen attentif fera recoTinatlre les étrangtenierits dans les anneaux extérieurs de petites hernies qui peuvent être inaperçues par les malades, surtout dans l'anneau crural, chez les sujets chargés d'embonpoint. Les hernies obturatrices , sacro-sciatiques , diaphragmatiques , peuvent être considérées comme des variétés de l'étranglement interne.

On comprend difficilement que l'occlusion intestinale puisse être confondue avec le choléra, cependant l'erreur a été commise ; dans cette dernière affection, si, ce qui est extrêmement rare, les vomissements existent seuls, si les sécrétions morbides de l'intestin restent accumulées dans sa cavité sans s'échapper au dehors, il suffit d'un lavement pour en provoquer la sortie, et il faut, je le répète, une étrange inattention pour confondre ces deux affections.

Le pronostic est toujours gi'ave, parce qu'on ne peut sotivent déterminer la cause de l'étranglement et qu'il est impossible d'en prévoir le dénoûment. Je ne connais pas de maladie plus émouvante pour le médecin ; il semble que la guérison et la mort soient séparées par une toile d'araignée ; d'un moment à l'autre l'obstacle peut disparaître, et pour arriver à ce résultat le médecin emploie des moyens qu'il ne peut ni mesurer d'une manièrct précise, ni le plus souvent diriger di]iiis le sens où il est opportun de les faire agir; il se demande avec anxiété s'4k n'aggraveront pas le mal qu'ils sont destinés à combattre, et cependant c'est le cas ou jamais d'appliquer l'adage : melius anceps quant nullunir parce que l'inaction est presque sûrement fatale.

Pour asseoir les indications du pronostic et du traitement, il importede déterminer autant que faire se peut la cause de Tétranglement, son mode, son siège, les désordres qui l'accompagnent. En étudiant les causes de l'occlusion intestinale, on voit qu'on peut les ranger en deux groa* pe^ : mécaniques ou organiques. Les premières sont évidemment beau-

SUR L OCCLUSION INTESHNALE. 467

coup noôis graves que les secondes ; une fois délivré, rintesiin^ da us ub grand nombre de cas, revient à ses conditions normales; nous avons bien quelque réserve à bire sur la possibililé d'une récidive, mais c'est là une simple éventualilé.

Dans rocclusion de cause organique, la lésion qui en a été le point de départ persiste, et, le plus souvent, ne peut pas être modifiée. Presque fatalement les accidents se répéteront, et après plusieurs attaques heureusement terminées, il en viendra une plus rébactaire qui emportera le malade.

Ce que nous venons dire des occlusions par iéuons organiques doit être entendu des lésions permanentes et ne s'applique pas à celles qui sont dues à des lésions passagères comme à des infiltrations sanguines ou à des tumeurs hémorrhoïdales. Ces dernières, par leur siège comme par leur nature, sont les plus accessibles aux mojens chirurgicaux et sonl par conséquent les moins dangereuses.

Les commémoratifs : des troubles antérieurs des organes digestifs, la répétition fréquente «des accidents d'occlusion, dans leurs intervalles la sensation d une tumeur dans un point de Fabdomen, ou d'un cylimàte étroit, dur et résistant, comme je Tai observé une fois sur le trajet du (xilon descendant chez un malade qui avait longtemps souffert d'une diarrhée chronique ; les renseignements fournis par le toucher rectal, * quand la partie lésée est accessible au doigt, penaoettront quelquefois le diagnostic de ces lésions, qui peuvent devenir la cause d'étranglements. Parmi les occasions par ^ause mécanique^ les invaginations sont regardées généndemont comme moins graves que les étranglements par oonsiriction, leur marche est ordinairemeiit uaoins rapide et moins violente, et si «Mes réststent aux moyens qu'on leur oppose, le malade a encore la chance hasardeuse «d'une guérison spontanée par gangrène et par élimination de l'anse invaginée. Mais dans ce dernier cas, après la piénson, l'ioftestin ne retrouve pas ses «andilions normales. Les adhérences réparatrices qui en ont rétabli la continuité n'ont pas toujours la solidité de ses parois naturelles. On a vu sons les efforts d'une indigestion, ou après l'ingestion de corps durs qui ne pouvaient pas être digérés, cette cicatrice se rompre et cette rupture être suivie d'une péritonite morteUe (1).

On peut soupçonner l'existence d'une invagination quand on seilt dans le ventre une tumeur cylindrique allongée, douloureuse à la près- .

(i) Ubstaia, Inc. cit.

168 CLINIQUE IfÉDICALE.

sion, au-dessus de laquelle lemétéorismeest porté à un degré de tension extrême, tandis qu'au-dessous l'intestin est quelquefois plus souple et moins distendu. J'ai plusieurs fois constaté ces phénomènes sur le trajet du côlon ascendant ou du côlon transverse, et j'ai pensé qu'ils pouvaient recevoir cette interprétation.

La marche plus lente, moins violente des accidents est encore une présomption en faveur de l'invagination.

Il y a une certaine espèce d'obstruction qui tient à l'accumulation des matières dans une portion d'intestin dont la contractilité est affaiblie : elle peut donner lieu à des symptômes semblables à ceux de l'étranglement, sans que celui-ci existe à proprement parler, et sans que ces matières aient un volume et une consistance qui eu fassent de véritables corps étrangers. Ce phénomène est identique avec celui de l'engouement qu'on observe si souvent dai^s les hernies volumineuses non réduites ou longtemps restées au dehors. Dans ce cas , c'est la parésie des fibres intestinales qui cause l'obstacle, et, bien que cette obstruction soit moins dangereuse et cède plus facilement que celle qui est due à une constriction ou à une invagination de l'intestin, elle peut cependant, si on ne lui oppose pas un traitement opportun, amener une congestion inflammatoire qui s'étend au péritoine ; elle peut se terminer par la gangrène et par la mort

Au point de vue du pronostic et du traitement, il est utile de déterminer le siège de l'étranglement. S'il est placé dans l'intestin grôlc, le météorisme est d'abord limité à la région ombilicale ; mais il faut bien le dire: en général, il ne tarde pas à se généraliser, en vertu du consensus physiologique et morbide qui unit entre elles toutes les parties du tube digestif; ou les anses intestinales distendues acquièrent un tel volume et occupent une telle place qu'il est quelquefois difficile de reconnaître celles qui ne le sont pas. Cette distinction est cependant possible : la direction des anses dilatées, leur situation, leurs rapports mutuels, leur degré relatif de tension, la tonalité du son qu'elles donnent à la percussion, pourront faire reconnaître si elles appartiennent à l'intestin grêle ou au gros intestin. Ainsi que l'avaient déjà remarqué Arétée et Celse, l'occlusion est moins grave et moins aiguë quand elle siège dans celui-ci ; elle est en même temps plus accessible à Taction désobstruante des injections rectales, comme le fait observer Van Swieten.

Un autre point très-important à élucider est l'état de l'intestin étranglé : est-on encore dans la période qu'on pourrait appeler traumatique? ou la vitalité de l'organe blessé a-t-elle subi des modifications qui pour-

SUR l'occlusion intestinale. 169

raient rendre dangereuse Tintervention de moyens énergiques?^ Un Iravail inflammatoire s'est^il développé au niveau de rocclusion;ou bien encore y est-il limité ou s'est-il généralisé et s'est-il étendu à tout le péritoine? C'est, de toutes les questions que le clinicien peut se poser en présence d'un étranglement, la plus importante à résoudre.

La fièvre, la sensibilité extrême à la pression, lexacerbation des vomissements et des douleurs doivent faire craindre une complication inflammatoire. Il faut savoir cependant que la fièvre peut accompagner le début des accidents, comme je Tai récemment observé chez deux malades, soit que l'organisme plus facile à émouvoir réagisse immédiatement contre ce violent traumatisme, soit que quelque complication d'embarras gastrique, et c'était le cas de mes deux malades, ait précédé l'étranglement. Chez eux, le développement simultané de la fièvre et du phénomène d'occlusion, l'absence de sensibilité vive à la pression, l'état antérieur des voies digestives et les conditions diététiques qui avaient précédé l'éti-anglement, m'éclairèrent sur la signification de cette fièvre, qui persista d'ailleurs, un jour ou deux après que le cours des matières fût rétabli, avec tous les symptômes d'un embarras gastrique.

Nous avons parlé des signes de la complication péritonitique ; on ne confondra pas avec les symptômes d'une solution favorable ceux qui annoncent la gangrène. La dépression profonde des forces, l'altération des traits, le refroidissement, chez quelques malades ; le délire, la nature et l'odeur des matières quelquefois excrétées, préviendront cette douloureuse erreur, que j'ai vu commettre chez un malade auquel j'étais attaché par les liens les plus chers.

Ces diflérentes circonstances, que nous venons de passer en revue comme pouvant éclairer le pronostic , nous fourniront également les indications thérapeutiques. Avant d'aborder le traitement, le médecin doit se demander si l'étranglement est produit par une lésion organique ou par une condition mécanique; quel est son siège et son mode, et surtout s'il est ou non compliqué d'inflammation? Cette dernière considération est peut-être de toutes, comme nous l'avons dit, la plus importante.

Dans les étranglements d'origine mécanique, les indications sont: 1** de chercher à dégager l'intestin et de le ramener à sa situation normale ; 2* de calmer les douleurs qui augmentent le spasme des parois abdominales et rendent la réduction plus difficile; 3» de chercher à modérer les vomissements, dont les secousses augmentent les douleurs et peuvent aggraver les lésions des organes abdominaux ; U*" de diminuer

!?# GLORQUE MÉDICAUC.

le méléarisDM qui immobilise les intestâns et les maintient dans Jour situation vicieuse ; 5° de prévenir «et de^oombattre, quand elles se développent, les complications àoflammatoires , conséquence rapide et ,piasque fatale de l'éUnnglement ; G'* de soutenir autant que possible Jes forces, malgné les obstacles que l'état anomal des organes digestifs oppose à la réparation nutiiilive ; 7^ si ious les moyens médicaux ont échoué, d'ouvrir, à travers les téguments du ventre, une voie artificielle aux matières accumulées dans le tube digestif, pour arracher ie malade au danger presque inévitablement mortel. dont Je menace la prolongation des accidents.

Les causes mécaniques des •occlusions sont, comme nous Tavons vu, nombreuses et leur mécanisme varie : 1* tuâôtoe sontdesconstfiofcioBS^ l'étranglement vrai; 2"* tantôt des inva^nations; 3® dans d'autres ciroanstances, une simple anomalie dans la situation ou dans la direction de»rinlestin ; U"" d'aotnes Ibis c'est une obstruction par des corps de nature diverse, qui remplissent -sa cavité et «e sont arrêtés dans le lîea qu'ils ^occupent.

Les moyens qu'on emploie pour rétablir <la perméabilité du tube digestif ne conviennent pas tous également 4ans tous les cas. U en est qui sollicitent la contraction de l'intestin, géuée ou affaiblie; ceuK4à flont d'une application générale ; d antres font effort contre l'eJistacle, le repoussiait devant eux : ils convienneiït surtout dans les trois dernières variétés d'acclusion; d'autres dilatent l'intestin, le distendent, pour permettre à l'obstacle de se dégager: ils sont surtout appiicaUes aux invaginations et aux obstructions ; quelques-uns enfin relâchent, combattent le spasme, diminuent la résistance des tissus contractiles, apaisent leurs mouvements inmodérés : ils seraient cantre-indiqués dans les cas d'atonie et de parésiedu tube digestif.

Quand l'occlttsion est due à une invagination, et a pour-si^e le gros intestin, on peut espéper, à l'aide de grands lavements ou de douches asoendanies, d'atteindre l'anse iirvaginéee(t4ela velouleren arrière, à la ^xmdition toutefois que l'invagination se soit £iite du bout supérieur dans le bout inférieur, ce qui est le cas le plus commun. J'ai vu un fait de ce ^^art où l'intestin déplacé faisait saillie dans le rectum ; c'était ohec un homme de quarante-cmq ans, qoe je soignais avec mon ami regnetté le diecleur Micfaon ; en introduisant son doigt dans te rectum, il tnouva une^umeur mollasse qui en obturait la cavité; au centre de cette tumeur il sentit .une ouverture à travers laquelle il introduisit une sonde oesophagienne; on put la foire pénétrer à plus de 20 centimètres au-

SDR L*OCCLUSION INTESTINALE. 171

dessus de cet obstacle, et arrivée à cette hauteur, elle âonua issue à des gaz et à des liquides stercoraux. Quand le ventre fut affaissé, un lavement huileux fut administré, qui pénétra sans difficutté, et à partir de 1^ moment tous les accidents disparurent.

Dans l'impossibilité si frééfaente de préciser le siège et la nature de rétranglement, on a recours à ce moyen dans presque tous les cas d'ocdasion ; on espère en dilatant Tintestin le forcffr à se redresser s'il est tordu ; s'il est engagé dans quelque ouveiture ou sous quelque bride, dpérer amsi sur ses parois une sorte «de traction qui f e dégage ; peutl'^re aussi lui imprimer une secousse qui excite des mouvements dont peut résulter sa délivrance.

On a imaginé, pour donner des douches ascendantes, divers appareils qui lancent dans Tintestin, avec une force graduée, une grande quantité d*eau, et, à défaut de ces instruments, on peut se servir d'une seringue de vétérinaire. A l'action mécanique de Toau, on peut ajouter une action dynamique, en la prenant pour véhicule 4e substances purgatives. On a conseillé, et les anciens en faisaient usage, des lavements iiuileux destinés à être conservés : s'ils arrivent jusqu'à l'obstade, ils peuvent lubrifier les surfaces comprimées et en favoriseï* le glissement. Arétée y ' ajoutait de la rue comme stimulant, et faisait prendre à l'intérieur de l'huile et de la thériaque, sans doute pour modérer les douleurs et faire supporter l'huile.

Hippocrate, quand les autres injections avaient échoué, faisait insuffler de l'air dans l'intestin avec un soufflet de forgeron, puis immédiatement après, il faisait prendre un lavement émoUient que le malade devait garder. Pour s'opposer .à sa sortie , on introduisait une «ponge dans l'anus, et on plaçait le malade dans un bain de siège dMuid.

Si IHntroductioti de la cantfle offrait quelques difficultés, Fr. Hoffimann conseillait les onctions calmantes et une douche de vapeur pour faire œitôer la constriction de l'anus.

On emploie encore les fumigations de tabac, préconisées par Sydenham. On a inventé d'ingénieux appareils pour administrer ce remède, qui a quelquefois réussi. J'ai vu chez un malade très-âgé et très-épuisé cette fumigation, prescrite par un habile et savant médecin, suivie d'une syncope mortelle, et je me suis demandé si l'action du tabac n'avait pas contribué à cette syncope, qui n'a fait du reste que hâter une mort inévitable.

Au lieu de fumée, on a quelquefois injectéde l'infusion de tabac. Je me suis servi de ce moyen, mais associé à plusieurs autres, de sorte que

172 CLLNIQUE MÉDICALE.

je ne pourrais dire si Von peut réclamer une pari en sa faveur dans la guérison obtenue.

C'est encore pour solliciter les contractions intestinales qu'on donne les purgatifs, moyen un peu aveugle sans doute, puisqu'en provoquant les mouvements de l'intestin, on ne peut afflrmer qu'ils l'accompliront pour sa délivrance ; cependant on peut supposer qu'il doit tendre à reprendre sa situation normale, et que cette tendance naturelle décidera le sens de ses mouvements. L'expérience a d'ailleurs prononcé en faveur de cette méthode, et c'est parles purgatifs que j'ai vu guérir les malades qui ont guéri.

Je vais vous rapporter une observ^ation qui montre l'efficacité de cette médication, que j'ai vue plusieurs fois mise en usage par Ghomel avec d'heureux résultats, et qui a été conseillée d'ailleurs dès la plus haute antiquité.

En décembre 18^9, je fus appelé auprès d'un homme de cinquante ans, vigoureux, bien constitué, qui n'avait jamais commis d'excès. Le 13 décembre, il avait eu une évacuation moins abondante que de coutume; le iU, sans cause connue, sans avoir fait aucun effoil, il éprouve tout à coup une douleur violente dans le flanc gauche, se faisant sentir en avant et en arrière dans toute la région du rein, et irradiant dans l'hypogaslre ; cette douleur lui arrachait des cris, il se traine jusqu'à son lit, ne pouvant se tenir debout; au bout de quelques instants il eut un vomissement bilieux qui lui procura un soulagement momentané ; il voulut se lever; mais bientôt de nouvelles crises de douleurs le forcèrent à se coucher. Je le vis au bout de quelques heures, il était anxieux; sa face était rouge, mais non altérée, le pouls était fort, développé, sans chaleur de la peau. En comprimant fortement la région ninale, on y éveillait une sensibilité anomale ; cependant, pendant les crises de douleurs, une pression modérée et des frictions le soulageaient. Il avait été la veille à la garderobe, je crus d'abord à une colique néphrétique. Je lui prescrivis une potion belladonée, des cataplasmes laudanisés et un bain.

Le lendemain, quand je le revis, il n'avait pas dormi; il avait eu plusieurs crises de douleurs très-violentes, dans Tintcrvalle desquelles il accusait une sensation d'embarras dans le flanc gauche et Thypochondre de ce côté, irradiant dans les régions ombilicale et hypogastrique. Il n'avait eu depuis l'avant-veille ni selle, ni évacuation gazeuse ; je soupçonnai, dès lors, un étranglement interne et je lui prescrivis de l'huile de ricin émulsionnée ; l'huile de ricin fut vomie et à pariir de ce moment tout ce qu'il ingérait était rejeté par le vomissement, mêlé à de la bile. L'anxiété dlait croissant; les douleurs revenaient par crises, momentanément soulagées par des fiictions.

svH l'occlcsion intestinale. 175

Le i5 décembre au matin, troisième jour, Tanxiëté était extrême; le ventre était météorisé, dans la partie supérieure principalement. On sentait dans le flanc gauche une rénitcnce allongée douloureuse ; le malade vomissait tout ce qu'il buvait, tandis qu'aucune évacuation d'aucune nature n'avait lieu par l'anus. L'occlusion durait depuis quarante-huit heures, il n'y avait pas de fièvre, aucun signe de péritonite; l'huile de ricin n'avait pas été tolérée ; je prescrivis la potion suivante :

Infusion de tilleul • 150 s^rammes.

Eau de fleurs d'oranger 15 —

Résine de jalap 1 , 50 centigrammes.

Huile de croton 0, 10 —

Essence de menthe 0, 10 —

A prendre par cuillerées. Après chaque cuillerée de potion on devait lui donner une petite cuillerée de glace pilée et une pincée de sous-nitrate de bismuth.

Un bain devait être pris après Tadminislration de cette potion. Le malade vomit pendant le bain un tiers environ de la potion. Je lui en fls préparer une seconde avec 1 gramme de résine de jalap et une goutte d'huile de croton, recommandant de ne lui en donner que les deux tiers avant ma prochaine visite.

Je vins le revoir dans la soirée :1a rénitence et la douleur semblaient avoir changé de place et s'être rapprochées de la fosse iliaque ; le ventre était tourmenté par des borborygmes continuels; le malade était dans un état d'angoisse extrême, il se plaignait d'ardeur à la gorge. Quelques heures après je retournai auprès de lui ; il avait rendu un vent; bientôt d'autres suivirent, précédant deux selles liquides abondantes. Il y eut un soulagement immédiat; le ventre s'affaissa; l'anxiété épigastrique disparut; Tobstacle. était vaincu : dans la nuit il \ eut trois autres selles.

Le lendemain 17, l'amélioration continuait; cependant le malade conservait quelques ressentiments douloureux dans le ventre ; je lui prescrivis de l'eau de poulet et de l'orangeade.

Le 18, le malade avait vomi l'eau de poulet; les évacuations avaient cessé; le ventre était de nouveau un peu ballonné, sans rénitence localisée; les éructations, les vomissements avaient recommencé; les boissons ne passaient pas et étaient rejetées au dehors. Je lui prescrivis de l'huile de ricin en émulsion avec de la glace et du magistère de bismuth. Ce purgatif amena des évacuations et immédiatement les vomissenients cessèrent. Je le remis à Teau de poulet et à l'orangeade ; il accusa ces boissons de provoquer des coliques, je les remplaçai par du lait coupé. Les gencives, d'untf couleur rouge vif, étaient couvertes d'un enduit pultacé.

Les jours suivants, le malade fut maintenu au bouillon, qui fut bien

174 CLINIQUE IfÉDICALS.

supporté; le venrtre resta souple ; mais il n'y eut pas d'évacuation et les laicments demeurèrent sans résultat Je me décidai à augmenter ValimantaiieB; ]a lui lis prendre des potages au lait, puis peu à peu une nourriture plus substantielle. A pai-tir de ce moment, les intestins reprirent leurs fonctions normales^ et le malade entra en convalescence. Vingt-cinq ans se sont écoulés depuis cet accident et sa santé ne s'est pas démentie.

D'autres fois, je prescris seulement des pilules d'huile de croton :

Huile de croton 0,10 centigr.

Mie de pain q. s.

Pour faire dix pilules.

Une toutes les heures ou toutes les deux heures, habituellement accompagnées de glace, et quelquefois d'une goutte de teinture de belladone pour prévenir les vomissements, en môme temps que j'emploie tous les moyens topiques (préparations belladonées, glace, etc.)^ qui peuvent concourir au même but.

L'huile de ricin, outre son action cathartique si sûre et si inoffen$ive, agit comme les substances oléagineuses et peut, en lubrifiant la muqueuse, favoriser le glissement de la portion étranglée. Pour remplir cette indication, Celse prescrivait du miel et de l'huile suspendue dans un mu€;ilage. Si Thuilo do ricin reste inefficace ou si l'étranglement date de plusieurs jours, ou qu'on ait tenté déjà les purgatifs doux, j'emploie les drastiques énergiques, à l'exemple de Chomel : je les associe quelquefois à la belladone pour prévenir la révolte de l'estomac et obtenir celte modification fonctionnelle des muscles intestinaux , dont le mode est encore contesté, mais dont l'utilité est sanctionnée par Texpérience dans les constipations et dans les étranglements.

Nous supposons, bien entendu, que l'étranglement est exempt de toute complication inflammatoire. En général, si je suis appelé au début des accidents et si l'on n'a pas encore employé les purgatifs, je donne l'huile do ricin à la dose de 30 à UO grammes, émulsionnée dans un mucilage de gomme avec du sirop de fleurs de pécher, et 1 à 2 gouttes d'essence de menthe ; je fais prendre cette mixture par cuillerée à soupe de quart d'heure en quart d'heure ou de demi- heure en demi-heure, suivant la tolérance de l'estomac. Je fais avaler, après chaque dose, une cuillerée à café de glace pilée, additionnée quelquefois de belladone.

On ne peut se dissimuler que l'huile de croton est un drastique qui a une action topique des plus irritantes et qui devi*ait être exclus ai l'on soupçonnait une tendance à l'inflammation.

SUR l'occlusion irtestinale. f75

Ub homme de quarante-cinq ans, de passage à Paris, est pris sur la place du Panthéon d'one doiilenr Tioleote dans le yentre, bientôt suivie de météorisme, de yomtssements avec ahsence complète d'évacuations alvines. Le docteur Desnos, auquel il fut adressé, lui prescrit des lavements purgatilis et de Phuile de ricin ; ceâ moyens restèrent sans résultat. Je fus appelé en consultation. Le météorisme éfetit considérable, les douleurs violentes, l'anxiété excessive. lyaîlleurs pas de fièvre, aucun phénomène inflammatoire. Je conseillai les pilules d'huile de croton à prendre d'heure en heure : la lutte fut terrible, ces pihiles provoquèrent des mouvements intestinaux accompagnés de borborvgmes bmyanls, de crises de douleurs très-vives, pendant lesquelles il semblait au malade, suivant son expression, que son ventre allait éclater; enfin, après six à hutt heures d'angoisses inexprimables, cet intestin violemment secoué se dégagea de l'obstacle qui Pétreignait ; des vents, puis des matières sortirent par Tanus, et le malade fut guéri soixante heures environ après le début des accidents.

L'électricité agit dans le même sens ; elle peut être essayée dans les mêmes indicati<»is ; en humectant la peau, on peut faire arriver l'incitation motrice jusqu'à l'intestin. Il est, quand on le peut, utile de commencer par des courants continus qui calment les douleurs el modèrent le spasme. On a encore employé le massage, sorte de taxis indirect. On a conseillé les ventouses sèches ; Celse et Arétée en faisaient usage : on peut s'en servir pour soulever la paroi abdominale et lui imprimer des mouvements de soufflet qui exercent sur les viscères abdominaux une sorte de succion ou d'aspiration.

Pour n'omettre aucun des moyens qui ont compté queh]ues succès dans une maladie aussi grave et si souvent mortelle, je vous rappellerai qu'on a fait avaler au malade du mercure métallique destiné à agir mécaniquement sur Tobstacle, à le refouler ou à l'entrather par son poids hors du lien qui Tétreint. Zacutus Lusitanus en faisait prendre jusqu'à trois livres. La dose était généralement d'une demi-Kvre à une livre. On conseillait, après qu'il était avalé, de placer le malade dans un bain et de lui imprimer des secousses. Chez une malade qui en avait pris une demi-livre et qui avait guéri, Fréd. Hoflînann. pendant quinze jours, trouva du mercure dans les selles, et pendant un mois la malade eut du tremblement et de la faiblesse dans les jambes.

Malgré ces inconvénients, Sydenham dit avec raison qu'on est autorisé dans un danger imminent à tenter ce remède, quand les autres ont échoué, plutôt que d'abandonner le malade à une moK inévitable.

Une seconde indication est de calmer les douleurs, causes de spasme et d'épuisement. La détente, le relâchement des parties^ semblent être des circonstances favorables à la guérison. Aussi dans cette affection les médecins ont-ils toujours cherché à obtenir cet apaisement des troubles nerveux à Taide des bains, des fomentations, des onctions, des narcoti- (|ues. Celse conseillait les bains d*huile. Sydenham n'abordait la médication purgative qu'après avoir combattu la douleur par des doses répétées de laudanum.

L'action constipante de l'opium peut bien avoir quelque inconvénient, aussi je lui préfère ou je lui associe généralement la belladone sous forme de teinture, de poudre ou d'extrait.

D'après les recherches de MM. Meuriol, Onimus et Legros, la belladone, à petites doses, exciterait les contractions de Tintestin, qui serait paralysé par des doses élevées de cette substance.

Cependant, si la douleur résiste, je n'hésite pas à recourir aux topiques opiacés et aux injections sous-cutanées de morphine avec un cinquantième d'atropine :

if. Eau distillée 10 grammes.

Chlorhydrate de morphine 0^50 centii^r.

SuUate neutre d*atropine 0,01 —

De /i à 12 gouttes par injection, h gouttes représentant un centigramme du sel morphinique.

Les bains avec une décoction de graine de lin et de têtes de pavots sont encore utiles, et si le malade se trouve soulagé, si ses forces le permettent, on en prolongera l'usage.

Les courants continus ont une action sédative sur le système nerveux, dont nous avons déjà parlé et qui en recommande l'emploi. On emploie à titre d'hyposthénisants les courants directs ou centrifuges, c'est-à-dire ceux dans lesquels le pôle positif agit surTorigine des nerfs, landis que le pôle négatif correspond à leur extrémité périphérique.

Les vomissements dépriment les forces , retentissent douloureusement sur les organes étranglés, et l'on peut craindre qu'ils n'en aggravent les lésions. En outre, ils empêchent l'absorption des boissons alimentaires et des médicaments et par conséquent l'action de ces derniers.

La glace et les eaux gazeuses en petite quantité, pour ne pas augmenter le météorisme, le sous-azotate de bismuth, l'usage interne et externe de la belladone, et enfin les injections sous-cutanées de morphine et d'atropine sont les moyens les plus efficaces qu'on puisse mettre en usage pour modérer les vomissements.

SUR l'occlusion intestinale. 177

Quand je parle de modérer les vomissemenls, je ne veux pas dire qu'on puisse ni qu'on doive même les arrêter complètement. Il y a dans cette affection deux espèces de vomissements : les uns sont le résultat d'une incitation réflexe de lestomac, produite par la lésion de l'intestin; ils sont violents, convulsifs, très-pénibles, et doivent être refrénés par tous les moyens possibles ; les autres, rendus en quelque sorte nécessaires par l'occlusion, rejettent au dehors les matières accumulées derrière l'obstacle, qui en sont comme le trop plein, ou qui, altérées par leur séjour prolongé dans la cavité digestive, peuvent avoir contracté des propriétés nuisibles. Ces derniers sont en général suivis d'un soulagement passager, et si on parvient à les supprimer, le malade éprouve une sensation de malaise et d'angoisse qui lui en fait désirer le retour.

Le météorisme n'est pas seulement une cause de gène et de douleur; la distension des tuniques intestinales en affaiblit la contractilité. Porté à un degré considémble, il devient une cause d'occlusion par un mécanisme que nous avons indiqué à propos de la tympanite. Par l'immobilisation de l'intestin et la pression qu'il lui fait subir, le météorisme Tempéche, quand il est étranglé ou invaginé, de se dégager de ses liens. Enfin il peut, en mettant obstacle aux mouvements du diaphragme, provoquer l'asphyxie ou favoriser la syncope chez des malades affaiblis par la douleur, par les vomissements et par la diète.

Au début, on a préconisé les poudres absorbantes, les infusés carminatifs, qui sont des stimulants aromatiques ; ces moyens sont bien peu efficaces dans une tympanite de cette nature. On peut leur substituer avec avantage un peu de glace pilée, alcoolisée avec quelques gouttes d'anisette ou de teinture de menthe.

Mais, quand la tympanite est portée à un degi'é tel qu'elle constitue un obstacle sérieux à l'action des remèdes, ou qu'elle menace le malade d'asphyxie, il faut faire la ponction avec le trocart capillaire, choisissant pour lieu d'élection le gros intestin, si celui-ci est météorisé. On la répète si on le juge nécessaire.

Dans l'observation suivante, le météorisme me paraît avoir beaucoup contribué à la mort, qui est survenue avec une rapidité foudroyante, dix-huit heures après le début des accidents. Le malade qui en est le sujet est précisément celui dont j'ai parlé plus haut et que j'avais ti'aité dans une première attaque avec le concours du docteur Michon.

Cet homme, qui occupait un rang distingué dans le barreau, après une première atteinte d'occlusion intestinale, avait joui pendant cinq à six ans GUBKEAU DE MDSSY. — Clin. méd. H. — 12

d'une bonne santë; elle n'avait été troublée que par quelques malaises gastro-hépatiques, provoqués par des excès de travail.

Il s'était très-bien trouvé des eaux de Vichy, et il y retourna pour la seconde fois au mois de mai 1864. Le 27 de ce mois^ il était dans le cours de son traitement thermal et paraissait très-bien portant; après avoir été soumis à un refroidissement et être resté, contre son habitude^ dans une atmosphère remplie de fumée de labac^ il éprouva dans T après-midi des coliques, des borborygmes, des nausées.

11 avait eu le matin une selle peu copieuse, demi-liquide; il fit alors des essais infructueux pour aller à la garderobe , ni gaz ni matières ne s'échappèrent par l'anus. On lui prescrivit un lavement huileux^ de l'infusé de camomille en boisson, qui n'amenèrent ni évacuation ni aUégement de ses souffrances. Enfin, après des efforts répétés, il eut des vomissements abondants ; il réjeta tout le déjeuner qu'il avait pris quelques heures auparavant et se trouva immédiatement soulagé.

On lui administra alors une potion éthérée opiacée, un lavement laudanisé; les coliques étaient devenues beaucoup moins violentes et beaucoup plus espacées, lorsque dans la soirée survint de la tympanite limitée au gros intestin. La pression n'était pas immédiatement douloureuse, mais réveillait les coliques. On prescrivit un Uniment fortement chloroformé, de l'huile de ricin et de la glace.

Trois heures après, les coliques revinrent avec une grande violence et se succédèrent sans relâche; la soif était vive; il n'y avait pas de fièvre; le ventre était devenu sensible à la pression.

En quelques heures la tympanite prit un développement excessif : les extrémités devinrent violettes et glacées; le pouls était insensible; le malade était dans un état inexprimable d'angoisses et de sufiocation ; on fit des tentatives infructueuses de calhétérisme par le rectum. On crut faire pénétrer profondément une sonde uréthrale en caoutchouc, sans qu'aucun gaz s'échappât au dehors; on administra des lavements purgatifs plus énergiques qui furent rendus immédiatement. Le malade expira, comme nous l'avons dit, dix-huit heures après le début des accidents.

L'autopsie fut faite par le médecin distingué qui lui avait donné des soins et qui a eu la bonté de me communiquer tous ces détails. Le gros intestin avait acquis des dimensions extraordinaires; il remplissait le ventre. Le côlon transverse formait une énorme sinuosité, qui descendait jusque dans ITiypogastre. Le diaphragme était refoulé en haut. L'intestin grêle avait son volume normal. Cette circonstance indiquait que le siège de Tétranglement devait être à la partie inférieure du gros intestin; la valvule de Bauhin avait résisté à la violente pression des gaz accumulés.

Le péritoine renfermait une assez grande quantité de sérosité trouble et rougeàtre. Le côlon était congestionné^ injecté; quelques exsudais mous se