A L’HISTOIRE DES GROSSESSES TRIPLES

Les grossesses triples sont très rares, les observations complètes les concernant le sont plus encore; leur histoire n’est qu’ébauchée, et depuis quelques années seulement, dans les traités classiques. Pour ces raisons je crois devoir donner avec détails la relation d’un fait de ce genre observé récemment dans mon service, et le faire suivre de quelques réflexions.

La première partie de l’observation a été rédigée par M.Mantel, mon interne, la seconde par Mlle Carrier, sage-femme du service.

Grossesse triple diagnostiquée quinze jours a vaut V accouchement. — Mort subite au début du travail. Extraction des trois fœtus vivants. — La nommée Alexandrine D..., femme D..., âgée de 38 ans, couturière, entre le 27 octobre 1888, à la Maternité de Lariboisière, salle Mauriceau, n° 2.

Cette femme, ayant toutes les apparences d’une constitution normale et d’une bonne santé habituelle, ne présente aucun fait intéressant à relever dans ses antécédents héréditaires. Née à terme, régulièrement réglée, elle n’a jamais fait de maladie grave, et ne présente aucun signe de diathèse quelconque. Sa taille mesure 1 m. 62. Elle a eu 5 grossesses antérieures, normales, terminées par des accouchements spontanés, à terme et par le sommet. Quatre enfants sont vivants et bien portants à l’heure actuelle.

6e grossesse (grossesse actuelle) : les dernières règles ont eu lieu dans le courant du mois de février 1888 ; jusqu’à l’époque de son entrée à la Maternité, tout s’est passé normalement. Cette femme a pu continuer à se livrer à ses occupations. Elle accusait néanmoins, de temps à autre, des accès de dyspnée assez pénibles mais toujours très passagers.

Dans la journée du 27 octobre, elle ressentit quelques douleurs, et pensant

(1) Voir Annales de Gynécologie , 1889, t. XXXI, p. 21.

qu’elle était sur le point d’accoucher, elle vint à la Maternité de Lariboisière où elle fut admise à 9 heures du soir.

A son entrée, on constata que cette femme, grande, amaigrie, paraissant normalement constituée, sans traces de rachitisme, présentait tous les signes d’une grossesse datant de huit mois environ.

La santé générale paraissait satisfaisante ; l’examen du cœur, des poumons, des différents viscères fut négatif.

Ce qui attirait l’attention, c’était le développement du ventre. L’utérus paraissait beaucoup plus volumineux qu’il ne l’est, à cette époque de la grossesse, dans la grossesse simple. Son fond remontait à 10 cent. 5 environ au-dessus de l’ombilic, et il disparaissait de chaque côté sous les fausses côtes. Il existait un très léger degré d’œdème sus-pubien, et un peu d’œdème péri-malléolaire. Varices peu développées au niveau des membres inférieurs.

Au palper, la tension de l’utérus n’était pas exagérée ; ses parois assez minces rendaient l’examen facile. On trouvait très nettement 3 pôles fœtaux indéniables ; l’un ballottait au fond de l’utérus et à droite, disparaissant sous le rebord costal droit ; un 2e ballottait à gauche ; enfin, on en retrouvait un 3e très net ayant tous les caractères du pôle céphalique, ballottant au-dessus de la symphyse pubienne à peu près sur la ligne médiane ; l’auscultation permettait de constater l’existence de deux maxima : l’un à gauche, entre l’épine iliaque et l’ombilic, le 2e en haut et à droite au-dessus de l’ombilic.

Au toucher, bassin normal, col largement déhiscent, membranes intactes, et 4e pôle : une tête très nettement engagée. Les douleurs, peu intenses d’ailleurs, qui avaient amené la femme à Lariboisière disparurent rapidement.

Le lendemain matin, le 29 octobre, M. Pinard examina cette femme, et fut conduit, par son premier examen, à admettre l’existence probable d’une grossesse triple; mais il se réserva d’examiner la femme plus longuement et suspendit son diagnostic.

Après deux examens minutieux, sa conviction fut faite, et le 30, à la visite du matin, il dit textuellement aux élèves du service : « Je ne peux pas ne pas porter le diagnostic de grossesse triple ; le palper, pratiqué avec méthode, me force à faire ce diagnostic. » Il leur fit constater, et plus tard à MM. Champetier de Ribes et Stapfer, l’existence bien nette de six pôles fœtaux.

Un pôle fœtal, une tête, occupait l’excavation, se continuant, par un plan résistant regardant à gauche et en arrière, avec un siège ballottant sous les fausses côtes gauches. Deux autres pôles céphaliques. L’un en bas au-dessus de la symphyse pubienne et au niveau de l’éminence iléo-pectinée droite ; cette tête est assez mobile ; l’autre occupant le fond de l’utérus à droite, c’est le pôle le plus élevé. Les deux derniers pôles, deux sièges, occupaient : l’un la ligne médiane au fond de la cavité utérine, l’autre la fosse iliaque droite; les deux plans résistants de ces deux fœtus étaient moins nettement perceptibles, et des six pôles fœtaux, ce fut jusqu’à la fin le siège occupant la fosse iliaque droite dont la perception fut la moins facile.

Des trois foyers d’auscultation, l’un siégeait entre l’épine iliaque gauche et l’ombilic ; les deux autres, moins nettement séparables, étaient perçus en haut et à

CONTRIBUTION A l’hISTOIRE DES GROSSESSES TRIPLES

droite, au-dessus de l’ombilic. Ils se déplaçaient du reste assez fréquemment.

La grossesse continua à évoluer normalement, sans déterminer de troubles notables de la santé générale. Les examens assez prolongés auxquels cette femme était soumise chaque jour, ne paraissaient même pas la gêner notablement: elle allait et venait dans les salles, rendant même quelques petits services.

A deux ou trois reprises, on crut qu’elle allait entrer en travail ; mais les douleurs se calmèrent comme la lre fois. La santé générale se maintenait bonne ; l’examen du cœur et des poumons, répété plusieurs fois, resta toujours négatif.

Néanmoins, le ventre grossissait et donnait à la mensuration les chiffres suivants :

4 novembre. Circonférence ombilicale, 112 cent.

Le 7. Cire, omb., 115 cent.

Le 12. Cire, omb., 116 cent.

A partir du 10 novembre, la malade se plaignit de respirer difficilement, mais ses accès de dyspnée étaient très passagers et peu intenses, puisqu’elle supportait encore les examens de chaque matin (sans oreillers) sans en souffrir particulièrement.

Le 13, lors de la visite, elle causa gaiement avecM. Pinard; elle se leva après la visite.

Vers 6 heures du soir, quelques contractions douloureuses apparurent et se succédèrent jusqu’à neuf heures du soir. A ce moment, elle se plaignit de ne pouvoir respirer et on alla prévenir Mlle Carrier.

Note remise par Mlle Carrier :

« A 9 heures et demie du soir, une infirmière vient me chercher pour la femme couchée au n° 3 de la salle Mauriceau, prise subitement d’étouffements.

Je trouve, en effet, dans la salle d’attente du service, accoudée à une fenêtre ouverte, cette femme qui dit ressentir de petites douleurs depuis quelques heures et se trouver très oppressée ; elle parle néanmoins facilement, mais elle est légèrement cyanosée et anhélante.

Elle se rend seule jusqu’à la salle d’accouchements, refusant en riant le bras qu’on lui offrait.

En y arrivant, elle ressent une contraction douloureuse qui détermine un véritable accès de suffocation. La malade devient violacée, demande de l’air, sa respiration «est sifflante. Elle est assise dans un fauteuil près de la fenêtre ouverte. Cet état, et la contraction qui paraît l’avoir produit, durent une demi-minute environ ; après quoi, la respiration redevient normale, les lèvres seules restent un peu violacées.

Elle prend quelques cuillerées de sirop d’éther et se trouve mieux.

Je l’examine alors, toujours assise dans son fauteuil, et je trouve le col effacé, l’orifice externe dilaté comme une pièce de 2 francs, à bords réguliers et souples, une tête engagée, recouverte encore par les membranes.

Après l’avoir fait coucher, ou mieux asseoir dans son lit soutenue par une pile d’oreillers, je romps les membranes dans le but de diminuer la tension intra-utérine, et j’envoie une infirmière prier l’interne du service de venir

immédiatement, pensant qu’il serait peut-être possible d’extraire le premier foetus par le forceps.

Tout cela a été l’affaire de quelques minutes.

Coup sur coup, D... a deux ou trois contractions, et chaque fois, les phénomènes précédemment décrits se renouvellent avec une intensité de plus en plus marquée.

Brusquement, à la suite d’un nouvel accès plus violent, la malade s’écrie « j’étouffe », se renverse en arrière, fait trois ou quatre inspirations spasmodiques et reste immobile.

Une écume sanguinolente s’échappe de la bouche, la pupille est largement dilatée, la vessie et le rectum se vident instantanément.

J’ausculte le cœur ; il a cessé de battre. Plusieurs piqûres d’éther, des frictions, des pressions sur la cage thoracique, la respiration artificielle restent sans résultats.

Abandonnant alors la mère qui est bien morte, je ne poursuis plus qu’un but : extraire les enfants le plus rapidement possible.

Seule, sans une aide, je ne puis songer au forceps, ni placer la femme en position obstétricale.

J’introduis, au travers de l’orifice qui n’oppose aucune résistance, ma main droite dans l’utérus. Je refoule la tête et j’arrive assez difficilement, parmi des extrémités multiples, à saisir un pied ; le fœtus évolue facilement et est rapidement extrait; il ne crie pas mais respire.

Pour ne pas perdre de temps, n’ayant pas de ciseaux sous la main, je casse le cordon et l’abandonne sans ligature.

Ma main, immédiatement réintroduite dans l’utérus, dont la cavité paraît énorme, rencontre une grande poche membraneuse flasque, qu’elle ne peut rompre. Je saisis un membre au travers et je l’attire dans le vagin, il rompt les membranes, c’est un bras ; en le prenant pour guide, j’arrive sur un pied qui vient pour ainsi dire de lui-même se placer dans ma main, et j’extrais, sans plus de difficultés, un second enfant qui se met aussitôt à crier.

Je confie la ligature et la section du cordon à l’infirmière qui vient de revenir, et pendant ce temps, je réintroduis une troisième fois la main droite qui se perd à nouveau dans les membranes, les rompt par le même procédé que précédemment, et extrait le troisième fœtus dont la tête plus volumineuse résiste davantage. Il ne respire pas, mais son cœur bat faiblement.

Au bout de quelques minutes d’insufflation, la respiration s’établit.

Il ne s’est écoulé que très peu de sang pendant ces trois opérations qui n’ont pas duré cinq minutes. Il y a environ dix à douze minutes que la mère a rendu le dernier soupir, il est 10 heures du soir.

Les placentas restent adhérents. Les trois enfants sont en bon état ; ce sont, dans l’ordre de leur extraction : 2 filles et un garçon.

La première, fille, la plus petite, pâle, ayant perdu un peu de sang avant qu’on ait pu faire la ligature du cordon rompu, pèse 2150 gr.

La deuxième, fille, pèse 2720 gr.

Le troisième, garçon, 2950 gr.