CONTRIBUTION A L’HISTOIRE DES GROSSESSES TRIPLES

Voici, maintenant, les résultats de Yautopsie pratiquée le i5 novembre à dix heures du matin.

(L’utérus ne fut pas ouvert à ce moment ; enlevé avec soin, je le fis congeler afin d’en faire des coupes. Cette dernière étude fera l’objet d’une publication prochaine. Il y avait trois poches distinctes, mais seulement deux masses placentaires.)

La paroi abdominale mesure à peine 3 millimètres d’épaisseur sur la ligne médiane.

A l’ouverture de la cavité, il s’écoule une petite quantité de liquide séro-sanguinolent. (Le même liquide fut retrouvé dans les plèvres et le péricarde.)

On peut, à l’aspect que donne la cavité abdominale ouverte, la diviser en trois segments égaux ou superposés.

Le segment inférieur est occupé par l’utérus.

Le segment moyen par la masse intestinale.

Le segment supérieur par l’estomac très distendu par des gaz.

La partie apparente de l’utérus mesure, du bord supérieur de la symphyse à la masse intestinale qui recouvre sa partie supérieure : 8 centimètres.

En soulevant la masse intestinale, on aperçoit le fond de l’utérus distant du bord supérieur de la symphyse de 24 centimètres.

L’utérus est incliné à droite et tordu sur son axe. On aperçoit la trompe gjauche de 3 centimètres environ, la trompe droite est invisible. Le diamètre trans verse maximum de l’utérus est de 19 centim. ; il est représenté par une ligne oblique allant de la trompe droite à 3 centim. au-dessus de la trompe gauche.

L’utérus enlevé, sa face postérieure mesure, du col à la partie la plus élevée, 30 centimètres.

Les ovaires seront décrits ultérieurement par le professeur Mathias Duval, qui a bien voulu se charger de leur examen.

Le foie est énorme, il pèse 3220 gr. Son aspect est celui qu’il offre généralement à la fin de la grossesse.

Les reins sont simplement congestionnés.

La rate est grosse et diffluente.

Le cœur est surchargé de graisse, surtout à droite ; il pèse 410 gr.

La paroi du ventricule droit a une épaisseur de 3 millimètres.

La paroi du ventricule gauche mesure 13 millim. d’épaisseur.

Il n’y a que du sang diffluent, gelée de groseilles dans toutes les cavités.

Pas de lésions des valvules.

Les poumons sont congestionnés, quelques adhérences pleurales. 150 gr. de liquide séro- sanguinolent dans la plèvre.

Rien d’anormal dans le cerveau .

Examen histologique du foie et du cœur , fait par M. Mantel.

Foie. — Le foie est le siège d’une congestion très intense que dévoile l’élargissement considérable des capillaires distendus par des amas de globules rouges. Cette congestion est essentiellement diffuse, et frappe également toutes les par-

ties du lobule, soit à la périphérie, soit au centre, au voisinage de la veine sushépatique. En certains points, l’afflux sanguin a été assez considérable pour occasionner des hémorrhagies au sein du tissu hépatique.

Ces foyers apoplectiques présentent un aspect et une structure différents suivant l’ancienneté de la lésion : tandis que les uns, les plus récents, sont constitués par un amas de globules rouges à peine déformés et au milieu desquels on aperçoit les cellules hépatiques dissociées, comprimées mais à peu près intactes, les autres, au contraire, sont le siège d’un processus de réparation se traduisant par le développement, au sein des thromboses, de cellules jeunes se colorant vivement parle carmin.

Ces éléments embryonnaires sont d’autant plus abondants que le foyer est plus ancien. En aucun point, cependant, nous ne les avons vus envahir toute la masse nécrobiosée, ce qui semblerait prouver que si les hémorrhagies se sont produites par poussées successives, leur début est de date récente.

Quoique se colorant moins bien que d’habitude par le carmin et l’hématoxyline, les cellules hépatiques paraissent peu altérées.

Cœur. — Le tissu conjonctif est plus abondant qu’à l’état normal, et forme, en pénétrant entre les fibres musculaires, des cloisons à larges mailles, en général peu épaisses. Il est surtout abondant autour des vaisseaux.

Les artères sont le siège d’une endartérite assez marquée pour les oblitérer presque complètement. Les veines sont atteintes au même degré que les artères et paraissent plus étroites qu’à l’état normal.

Les fibres musculaires, plus pâles, présentent une striation moins nette que normalement, et ne sont atteintes en aucun point de dégénérescence granulograisseuse.

Réflexions. — Je crois qu’il est de quelque intérêt de mettre en lumière certains points de cette observation.

La physionomie de cette grossesse ne présenta rien de caractéristique. Sauf quelque gêne passagère de la respiration, aucun phénomène de compression ne fut apparent. Le développement exagéré du ventre vers le 5e mois, assez souvent noté par les auteurs, ou bien n’a pas existé, ou n’a pas attiré l’attention de cette femme.

L’œdème èxistait à peine au niveau de la région sus-pubienne et au niveau de la région péri-malléolaire, et cela jusqu’au dernier jour.

Il y avait quelques varices, mais moins développées qu’on ne les observe souvent à la fin d’une grossesse simple chez une primipare.

Le décubitus dorsal et horizontal fut supporté jusqu’à la fin.

CONTRIBUTION A l’hïSTOIRE DES GROSSESSES TRIPLES

La marche fut possible et relativement facile jusqu’au moment de la mort.

En résumé : grossesse paraissant être admirablement supportée.

La durée de cette grossesse ne différa pas sensiblement de la durée d’une grossesse simple normale. L’époque de la dernière apparition des règles, le volume des enfants démontrent en effet que la grossesse est allée à terme ou tout près du terme, fait qui n’est pas très commun.

J’arrive au diagnostic. Bien des auteurs, et des plus récents, disent que pour faire le diagnostic d’une grossesse triple, il faut d’abord penser à cette hypothèse. Cela serait bien si quelque chose de particulier, de spécial, pouvait faire naître cette idée. Malheureusement, il n’en est rien le plus souvent, et les partisans de cette méthode, par trop subjective, nous en fournissent la preuve, en nous rapportant des observations de grossesse triple méconnue et en ajoutant : nous aurions fait le diagnostic si nous y avions pensé.

Je crois la méthode objective bien supérieure, mais aune condition, c’est qu’on la connaisse et surtout qu’on sache s’en servir.

Chez notre femme, rien n’avait éveillé chez les personnes déjà expérimentées qui l’avaient examinée avant moi, l’idée d’une grossesse triple. Moi-même, après avoir regardé cette femme, vu son ventre, je ne pensais nullement à cette hypothèse. Le volume du ventre était, il est vrai, considérable, mais il n’avait rien d’exagéré ; la tension des parois abdominale et utérine n’était pas plus grande que celle qu’on observe dans les grossesses doubles, ou même dans certaines grossesses simples, alors qu’il y a un gros œuf.

Ce qui a fait naître en moi l’idée d’une grossesse triple, c’est le palper , pratiqué méthodiquement. Après avoir trouvé l’excavation remplie par une tête, j’explorai le fond de l’utérus, et je trouvai assez facilement, successivement, trois pôles ou grosses extrémités à ce niveau qui me parurent distinctes au premier abord.

En bas, je trouvai bientôt un second pôle ; le troisième fut moins nettement perçu à mon premier examen que je ne voulus pas prolonger, cette femme ayant été examinée par plusieurs personnes avant mon arrivée.

C’est pour cette raison que je suspendis mon diagnostic jusqu’au lendemain, car je me demandais encore si l’une des grosses parties, que j’avais perçues au fond de l’utérus, n’était pas constituée par une tumeur fibreuse.

Un second examen leva tous mes doutes, et j’avoue qu’il fallut que mes sensations fussent bien nettes, que j’eusse perçu avec certitude les six pôles et les trois plans résistants, pour affirmer, devant tous mes élèves, l’existence d’une grossesse triple.

Ainsi, le palper seul me permit de diagnostiquer la présence de trois fœtus, et leur attitude. Je reconnus que deux têtes étaient en bas; l’une engagée, l’autre au niveau du grand bassin et un peu à droite, la troisième au fond de l’utérus. Cette attitude des fœtus persista jusqu’au moment du travail.

Je la trouvai tous les jours. La superposition des fœtus qui existerait, si souvent, d’après certains accoucheurs,, dans les grossesses doubles, mais que je n’ai jamais rencontrée, a également fait défaut dans ce cas.

Je ne fus pas le seul à faire ce diagnostic. Je priai mon collègue Ribemont-Dessaignes de venir examiner cette femme, sans lui dire de quoi il s’agissait, et lui aussi, après avoir simple ment pratiqué le palper, lit le diagnostic de grossesse triple.

J’ajouterai que plus de vingt personnes firent ensuite ce diagnostic.

L’ auscultation fît constater la présence d’un foyer à gauche et en bas bien isolé, mais permit d’entendre des pulsations fœtales dans toute la moitié supérieure droite de l’utérus, sans qu’il fût possible de limiter deux autres foyers. Un foyer qu’on avait cru isolé la veille, à ce niveau, s’était déplacé le lendemain. Seul le foyer de gauche, appartenant au fœtus dont la tête était engagée, resta permanent. Les deux autres, situés à droite un peu au-dessus de l’ombilic, ne purent être assez dissociés, ni par la dis-

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tance ni par la différence du nombre des pulsations, pour qu’on pût affirmer deux autres foyers distincts.

Le toucher ne faisait pas constater autre chose de spécial qu’une déhiscence du col assez prononcée. Bien qu’il y eût trois poches distinctes, on ne trouva à aucun moment de poches bi ou trilobées.

En résumé, dans ce cas, comme dans celui que j’ai observé et diagnostiqué, en 1876, à la Clinique d’accouchements, c’est le palper qui me permit de constater et d’affirmer la présence de trois fœtus dans l’utérus.

J’arrive, maintenant, au drame qui termina la scène.

En présence de cette mort subite, on peut se demander et je me suis demandé si je n’aurais pas dû intervenir et faire accoucher cette femme avant terme : j’avoue que je ne me sens pas coupable.

Rien ne faisait prévoir une semblable terminaison. L’examen du cœur, pratiqué à maintes reprises par mon interne M. Mantel, par les D,s Boissard, Varnier, Potocki, Lepage, par moi-même, n’avait jamais rien révélé d’anormal. L’auscultation de la poitrine n’a jamais fait entendre ni râle, ni souffle; la tension de la paroi utérine n’a jamais été très marquée: la circonférence abdominale maxima, prise quotidiennement, ne montrait en aucune façon un développement rapide et exagéré ; seule, une gêne passagère de la respiration se montrait de temps à autre. Je ne crus pas trouver là une indication suffisante pour provoquer le travail.

Quant à la cause de la mort de cette femme, je ne puis l’attribuer qu’à l’arrêt du cœur. Cette femme a dû avoir le cœur forcé. Il est probable que dès le début du travail, sous l’influence des contractions utérines, la tension devint considérable dans le système circulatoire et que le cœur, déjà fatigué, fut rapidement forcé. Je donne cette explication pour ce qu’elle vaut. Mais, je ne vois pas pour ma part d’autre cause, car sauf le volume énorme du foie qui pesait 322 0 grammes, et la dilatation et la minceur des parois du ventricule droit, l’autopsie ne révéla rien autre chose.

L’examen histologique du foie et du cœur ne permet g-uère de faire d’autres suppositions.

Il est un autre point de cette observation que je désire mettre en lumière ; je veux parler de l’accouchement.

On ne saurait trop louer, je pense, la décision rapide prise par Mlle Carrier, en face d’une situation si angoissante ; mais ce qu’il faut remarquer également, c’est la facilité avec laquelle elle put faire pénétrer la main à travers un orifice incomplètement dilaté quelques instants avant, et repousser la tête primitivement engagée, pour aller chercher un pied.

Ce fait prouve, une fois de plus, combien il est facile d’introduire la main dans l’utérus, pendant la période ag*onique ou immédiatement après la mort, et justifie les efforts faits par mon ami, le Dl Thévenot, pour vulgariser en France la méthode de Rizzoli.

Pour terminer, je ferai remarquer combien le poids total des enfants était considérable :

Le premier pesait. 2150

Le deuxième — 2720

Le troisième — 2950

Total. 7820

Ces trois enfants, très bien conformés, très vivaces, sont à l’heure actuelle (mars 1889) très bien portants.