DANS SES RAPPORTS AVEC LA PUERPÉRALITÉ

Obs. — Le 14 décembre 1897, une jeune femme de vingt-cinq ans, enceinte pour la première fois, de six mois environ (dernières règles le 28 juin), n’ayant aucun passé médical, se promenant dans Paris avec son mari, éprouva brusquement une douleur très vive, d’abord au niveau de la région épigastrique, puis s’irradiant bientôt dans toute la région abdominale, avec prédominance dans la fosse iliaque droite et la fosse lombaire. Rentrée avec peine chez elle, les vomissements ne tardèrent pas à se montrer, alimentaires d’abord, puis bilieux et porracés le lendemain. Un médecin fut appelé qui conseilla des injections chaudes, des cataplasmes et des lavements laudanisés. Le ventre se ballonna et la constipation, qui n’existait pas avant, se montra opiniâtre, malgré l’ingestion de purgatifs. Cet état dura, avec des alternatives de calme et d’exacerbation, jusqu’au 19 décembre, jour où la malade fut amenée à la Clinique Baudelocque.

A son entrée, mon chef de clinique, M. Baudron, constate un ballonnement considérable du ventre, avec circulation collatérale très apparente de la paroi, au niveau de la région iliaque droite. A la palpation, le ventre est très douloureux dans toute la région hypogastrique, surtout à droite. Point de Mac Burney très net. Le palper permet de délimiter une tumeur dont la limite supérieure affleure l’ombilic ; cette tumeur se contracte sous la main : c’est l’utérus. Les anses intestinales distendues, refoulées dans la partie supérieure de la cavité abdominale, donnent à la percussion une sonorité considérable. Le toucher démontre la présence du col ramolli, un peu effacé ; au centre de l’excavation et dans le cul-desac antérieur, on perçoit le ballottement vaginal. Rien d’anormal dans les autres culs-de-sac.

L’âuscultation fait percevoir nettement les pulsations du cœur fœtal. Le pouls maternel était à 120 et la température à 37°, 2. Le soir, la température s’éleva seulement à 37°, 8. Traitement: injections sous-cutanées de morphine. Glace intus et extra. Je vis le lendemain matin la malade. La situation n’avait pas changé. Le pouls était à 120, la température à 37. Mais le faciès était grippé et le ballonnement du ventre extrêmement accusé. Je portai le diagnostic d’appendicite avec péritonite généralisée, et je pensai qu’un seul traitement pouvait offrir une chance de guérison : l’intervention chirurgicale.

(1) Communication à l’Académie de médecine, à la séance du 22 mars 1898, et Ann. de Gynécologie , mai 1898, t. XLIX, p. 315.

Toutes les dispositions furent prises pour cela . A trois heures du soir, la température étant toujours à 37° et le pouls à 120, et la malade ayant été soumise à l’anesthésie chloroformique, mon collègue Segond pratiqua une incision de 6 centimètres, parallèle à l’arcade de Fallope, au niveau de la région cæcale. A l’ouverture du péritoine, il s’écoula un flot de pus extrêmement fétide, au milieu duquel nageaient l’ovaire et la trompe très congestionnés. Les doigts, introduits à travers l’incision, plongent dans un vaste foyer rétro-cæcal et reconnaissent que le pus, libre dans la cavité péritonéale, contourne l’utérus repoussé en avant et existe en abondance dans la fosse iliaque gauche.

Pour cette raison, M. Segond pratique à gauche une incision analogue à l’incision de droite. Il s’écoule encore une notable quantité de liquide séro-purulent odorant, mais moins fétide que le pus qui emplissait la fosse iliaque droite. Les annexes gauches nagent dans ce liquide et apparaissent entre les lèvres de l’incision. On place, de chaque côté, deux drains en canon de fusil, dont les extrémités profondes se réunissent dans le cul-de-sac de Douglas et, par ces drains, on fait passer de l’eau bouillie jusqu’au moment où cette eau ressort absolument claire. Pansement à la gaze stérilisée à plat. Durée de l’intervention : vingt minutes.

Dans la soirée, apparition de contractions utérines douloureuses. Température 38°, 2. Pouls 150. Expulsion du foetus le 21, à 4 h. 30 du matin. Délivrance naturelle. Il n’y a pas eu d’hémorrhagie. Les vomissements n’ont plus reparu après l’opération, mais le pouls devint de plus en plus fréquent et petit, et malgré les injections d’éther et de caféine, l’affaiblissement progressa et la malade mourut à 1 h. 45 du soir.

Autopsie (pratiquée en ma présence par le D1 Wallich, mon chef de laboratoire). — L’autopsie complète n’a pu être faite; mais on a pu examiner l’abdomen en réunissant les deux incisions de la laparotomie.

On constata des adhérences, nombreuses entre l’utérus et l’intestin. Dans la fosse iliaque droite, l’intestin est, pour ainsi dire, maçonné dans des adhérences. Au niveau du cæcum, l’appendice iléo-cæcal est adhérent, accolé au cæcum. Cet appendice mesure sept centimètres ; il présente deux perforations : l’une au voisinage de l’insertion du cæcum, l’autre à trois centimètres au-dessous.

L’autopsie de l’enfant n’a pu être pratiquée, mais le sang recueilli dans un des vaisseaux du cordon et ensemencé a fourni des cultures pures de coli-bacille .

Bien que l’examen bactériologique n’ait pas porté sur les organes maternels, il est bien vraisemblable d’admettre qu’il y avait du coli-bacille dans la cavité péritonéale, par suite de la perforation intestinale.

Voici donc un nouveau cas qui vient s’ajouter à d’autres, déjà nombreux, pour démontrer combien Paul F. Munde a eu raison, en publiant le premier cas bien étudié d’appendicite pendant la grossesse (i), d’appeler l’attention des accoucheurs et des gyné-

(1) Medical Record , 1er décembre 1894.