DE L’INSERTION VICIEUSE DU PLACENTA

Messieurs,

Le traitement de l’insertion vicieuse du placenta a son histoire, et cette histoire est aussi instructive qu’intéressante.

Ainsi que cela est arrivé si souvent en médecine, l’on a institué un traitement avant de connaître la cause première de la maladie.

En effet, Guillemeau, Louise Bourg-eois, Mauriceau, Amand, de la Motte, Deventer, Puzos, ignoraient ou ne voulaient pas admettre que le placenta pût être inséré sur le segment inférieur de l’utérus. Et cependant, ces noms sont cités dans vos traités classiques à propos du traitement de l’insertion vicieuse du placenta. Bien plus, un traitement célèbre, le procédé de Puzos, est donné par la plupart des auteurs comme une des grandes méthodes de traitement de l’insertion vicieuse, et si vous avez jamais la louable et légitime curiosité de recourir au fameux mémoire de Puzos, vous verrez parmi bien d’autres choses, et à votre grand étonnement, que Puzos ne connaissait pas l’insertion vicieuse du placenta.

On peut donc dire que jusqu’à Portai, ou, pour être plus exact encore, jusqu’à Levret, le traitement était dirig*é contre « les hémorrhagies qui surviennent aux femmes enceintes pendant les trois derniers mois de la grossesse » et non pas contre l’hémorrhagie causée par l’insertion vicieuse.

(1) Leçon faite à la Maternité de Lariboisière. Echo médical de Toulouse, juillet 1888, n°s 26 et 27.

Pendant la période qui s’étend de Louise Bourgeois à Levret, deux moyens étaient conseillés et employés pour combattre l’hémorrhagie. Le premier, préconisé par Guillemeau et Louise Bourgeois, consiste dans l’évacuation rapide du contenu de l’utérus, lorsqu’il survient une hémorrhagie pendant le travail, c’est, en un mot, Y accouchement forcé.

Le second, auquel Puzos a attaché son nom, consiste, dès que la femme est en travail , à « introduire un ou plusieurs doigts dans l’orifice avec lesquels on travaille à l’exciter par des degrés de force proportionnés à sa résistance : cet écartement gradué, interrompu de temps en temps par des repos, fait naître des douleurs, il met la matrice en action, et l’un et l’autre font gonfler les membranes qui contiennent les eaux de l’enfant; l’attention, pour’ lors, doit être d’avoir les membranes le plus tôt qu’on peut pourprocurer l’écoulement des eaux, parce que leur écoulement diminue déjà l’écartement de la matrice, qu’il fournit à cette partie lemoyen de se contracter et de s’emparer de l’espace qu’elles occupaient dans sa cavité. La matrice ainsi resserrée et tendant à l’être davantage, presse l’enfant du fond vers son orifice ; elle y excite de plus fortes douleurs, les efforts volontaires et involontaires s’y joignent. Les douleurs et les efforts, mis à profit parla malade, secondés par l’action des doigts portés circulairement dans l’orifice pour l’écarter, réussissent pour l’ordinaire et font avancer l’enfant; le sang qui s’échappait se trouve réuni dans les vaisseaux par la compression générale et par le resserrement de la partie ; enfin, la nature et V art concourent ensemble pour faire avancer l’accouchement » (i).

J’ai tenu à vous citer textuellement Puzos, afin de vous faire connaître exactement son procédé, défiguré par la plupart des auteurs contemporains. Vous le voyez, le procédé de Puzos c’est Y accouchement accéléré.

Les accoucheurs qui l’ont précédé ne voyaient de salut pour

(1) Puzos. Mémoire sur les pertes de sang qui surviennent chez les femmes grosses, etc > p. 334. Paris, 1759.

TRAITEMENT DE i/lNSERTION VICIEUSE DU PLACENTA

la femme en proie à l’hémorrhagie que dans l’évacuation rapide, pour ainsi dire instantanée de l’utérus.

Puzos compte, lui, sur le resserrement de la matrice, resserrement recherché et obtenu par l’excitation, la rupture des membranes, la dilatation digitale circulaire de l’orifice et enfin la descente de l’enfant. C’est un moyen, comme il le dit luimême, qui tient le milieu entre l’accouchement naturel et l’accouchement forcé.

Je vous ferai remarquer, Messieurs, que Puzos n’intervient et ne conseille d’intervenir que quand la femme est en travail. Quand une hémorrhagie survient pendant la grossesse et qu’il n’y a pas de travail, il conseille d’ordonner le repos et surtout de pratiquer des saignées ! C’est ainsi qu’il rapporte l’observation d’une dame prise d’hémorrhagie au sixième mois de la grossesse, qu’il saigna et fit saigner à plusieurs reprises, c’est-àdire chaque fois qu’elle eut une hémorrhagie, et à laquelle il tira encore trois palettes de sang, lors de sa dernière perte, et alors qu’il y avait déjà des petites douleurs.

S’il est quelque chose de plus étonnant que cette manière de faire, c’est d’apprendre que l’enfant vint vivant et que la mère n’en mourut pas.

Portai, qui avait reconnu l’insertion vicieuse du placenta, comme le prouvent les obs. 39, 4i, 43, 5i et 69 de son livre (1), mais sans attacher d’importance à ce fait, avait recours à l’accouchement forcé.

Levret, qui eut le mérite de démontrer l’insertion du placenta sur le segment inférieur, tout en commettant des erreurs, ainsi que je vous l’ai dit dans notre précédente leçon, en croyant l’insertion centrale à peu près dans tous les cas, en admettant que c’est la contraction qui est la cause de l’hémorrhagie, et en affirmant que l’hémorrhagie est fatale, inévitable toutes les fois que le placenta est sur le segment inférieur, Levret, dis-je, n’admet la méthode de Puzos que pour les cas où le placenta inséré

(1) PORTAL. Pratique des accouchements . Paris, 1682.

au fond de l’utérus se décolle, mais la repousse lorsque le placenta est inséré en bas.

Dans ce cas, il conseille et pratique F accouchement forcé et rapide (i), mais en recommandant de rompre les membranes à la périphérie du placenta, de ne pas arracher ce dernier et de ne pas le traverser afin de ne pas être exposé à séparer le cordon.

C’est alors que Leroux, de Dijon (2), publia son livre intitulé : Observations sur les pertes de sang des femmes en couches et sur le moyen de les guérir, et auquel il aurait pu donner pour titre: De Futilité du tampon dans les pertes de sang qui arrivent pendant la grossesse et F accouchement .

En effet, c’est Leroux qui fît connaître et vulgarisa le tamponnement vaginal, déjà employé une fois par Hoffmann et Smellie. Il arrête l’écoulement sanguin en lui opposant une barrière, une digue infranchissable.

Depuis cette époque jusque dans ces dernières années, si l’on en excepte l’arrachement du placenta que Simpson a tenté de remettre en honneur, heureusement en vain , et l’emploi du seigle ergoté que quelques accoucheurs ont préconisé, mais qui est également et à juste titre abandonné par tous, on peut dire que la méthode de Guillemeau {accouchement forcé ), laméthode de Puzos [accouchement accéléré), la méthode de Leroux {tamponnement vaginal) trouvèrent des défenseurs. Nos maîtres conseillent, suivant les cas, soit la méthode de Puzos, soit la méthode de Leroux, mais, il faut le reconnaître, c’estle tamponnement vaginal qui est en France, jusque dans ces derniers temps, à peu près exclusivement conseillé et employé.

En Angleterre, Braxton Idicks, dans un mémoire lu à la Société obstétricale de Londres en 1 863, préconise une méthode qui comprend la version pelvienne bipolaire par manœuvres

(1) Levret. Obs. 44 et suivantes. L’art des accouchements , p. 353 et suivantes; édition 1766.

(2) Leroux. Observations sur les pertes de sang des femmes en couches. Les moyens d’y remédier. Dijon, 1776,

traitement de l insertion vicieuse du placenta

externes et internes combinées, puis l’abaissement d’un pied dans le vagin. Il donne huit observations où il a employé ce moyen dans les cas de placenta prœvia. En Allemagne, Hofmeier, BeW, Lomer ont adopté cette méthode. Déjà Lomer, en 1884 (in American Journal of obstetrics ), avait rassemblé 178 cas où cette méthode a été employée. Robert Barnes, s’appuyant, ainsi que je vous l’ai dit, sur une conception de la cause de l’hémorrhagie que je crois fausse, a conseillé d’introduire un doigt dans l’utérus, de décoller le placenta, dans toute l’étendue de la zone dangereuse, c’est-à-dire dans un rayon de 76 millimètres, de rompre les membranes enfin, et de placer ensuite un de ses dilatateurs, celui-ci faisant l’office de tampon et d’excitateur. Je vous ai dit que G. Schrœder, en 1 877 {Zeitschrift fur Gebiirtshülfe , 1. 1, p. 225), publia un travail remarquable sur l’importance de la rupture des membranes dans le placenta prœvia latéral.

Il démontre que ce n’est pas au tamponnement, produit par la partie fœtale qui se présente, qu’il faut attribuer la cessation de l’hémorrhagie, car, dit-il, l’hémorrhagie s’arrête lorsque les membranes sont rompues et que l’enfant se présentant par le siège, la cuisse seule se présente à l’orifice.

Enfin, j’ai publié, en 1886, un mémoire sur la rupture prématurée dite spontanée des membranes (1) dont je vous ai déjà entretenus et dans lequel, après avoir, si je ne me trompe, démontré la cause de l’hémorrhagie dans les cas d’insertion vicieuse du placenta, j’ai indiqué la conduite à tenir d’une façon générale dans ces cas. Du reste, je vais y revenir dans un instant.

Tels sont, Messieurs, les différents moyens, les différents procédés, les différentes méthodes préconisés et employés pour combattre les hémorrhagies dues à l’insertion vicieuse du placenta.

Si je me contentais de cette rapide exposition, je vous aurais été d’une utilité contestable, et vous seriez peu préparés à lutter

(1) De la rupture prématurée dite spontanée des membranes de l’œuf humain. Annales de Gynécologie^ mars 1886, t. XXV, p. 171.

efficacement contre ce terrible accident. Il ne s’agit pas seulement, en effet, d’être en possession de tous les moyens qui ont été proposés et employés pour combattre une affection, il faut encore connaître les avantages et les inconvénients de chacun d’eux, et surtout, savoir dans quelles circonstances on peut et on doit les appliquer.

Pour ces raisons, je vais vous donner une appréciation concise de chaque procédé, et nous verrons ensuite la conduite à tenir dans les différents cas que nous catégoriserons.

H accouchement forcé , tel qu’il était pratiqué par les anciens accoucheurs, a toujours donné des résultats déplorables, aussi a-t-il été justement condamné et abandonné. On a reconnu que si, par la rapidité de l’action, on empêchait la femme de mourir d’hémorrhagie causée par l’insertion vicieuse, on la tuait d’une autre façon (hémorrhagies consécutives, déchirures du vagin et de l’utérus, etc.). Aussi, nous ne parlerons plus ni de U accouchement forcé , ni de l’arrachement du placenta , ni de l’emploi du seigle ergoté. Vous savez que vous seriez coupables en employant ces moyens.

Il n’en est pas de même de l’accouchement accéléré. Cette méthode comprend : le procédé de Puzos; — le procédé de BâRNES ; LE PROCÉDÉ DE BrAXTON HïCKS.

Le procédé exact de Puzos n’est guère employé à l’heure actuelle; la dilatation de l’orifice à l’aide des doigts, quoique lente, est difficile et pénible. De plus, elle expose à produire des déchirures du col, beaucoup plus dangereuses dans ce cas que dans les cas ordinaires, et qui peuvent devenir par elles-mêmes la cause d’hémorrhagies graves soit pendant le travail, soit pendant ou après la délivrance. De plus, ce sont des portes ouvertes aux germes pathogènes.

Le procédé de Barnes est employé, surtout en Angleterre et en Amérique. D’après la statistique de Murphy, partisan convaincu de cette méthode, les résultats seraient excellents (i). Je ne

(1) Cette statistique comprend 23 cas, dont voici les résultats : — mortalité des mères, 0 p. 100 ; — mortalité des enfants, 43 p. 100.

TRAITEMENT DE L’iNSERTION VICIEUSE DU PLACENTA

puis cependant m’empêcher de vous faire remarquer que le décollement du placenta me paraît absolument inutile, je dirai même dangereux, chaque fois que les membranes sont directement accessibles.

Le procédé de Braxton Hicks, parfaitement rationnel, employé à l’heure actuelle par un assez grand nombre d’accoucheurs en Angleterre et en Allemagne, doit donner et donne de bons résultats. Les chiffres fournis par Hofmeier, Behm et Lomer, en sont la preuve (i). Seulement, je crois que la version pelvienne, qui est toujours une opération délicate et quelquefois difficile, est souvent inutile.

La méthode de Leroux, le tamponnement vaginal, presque exclusivement employé en France,, jusque dans ces dernières années, ne peut présenter d’avantages que dans des conditions particulières et difficiles à remplir, tandis que ses inconvénients, je dirai même ses dangers, sont nombreux.

Pour qu’un tampon agisse efficacement, il faut qu’il offre à l’écoulement sanguin une barrière infranchissable, c’est-à-dire qu’il faut que le vagin soit assez rempli pour que le sang ne puisse passer entre le tampon et les parois vaginales d’une part, et que, d’autre part, le tampon soit assez serré pour que le sang ne l’imprègne pas et ne puisse le traverser. Ceux-là seuls, qui ont pratiqué de véritables tamponnements, savent combien cette opération est difficile pour celui qui la fait, et pénible pour celle qui la supporte. Aussi, ne serez-vous point étonnés d’apprendre que depuis quinze ans je n’ai jamais vu apporter à l’hôpital une femme ayant un tampon véritablement efficace ; par contre, j’en ai vu un nombre relativement considérable ayant dans le vagin un semblant de tampon qui n’avait jamais empêché l’hémorrhagie de continuer.

Pour qu’un tampon efficace ne soit pas dangereux , il faut qu’il soit absolument aseptique. Il faut donc avoir à sa disposition des corps privés de tout germe pathogène (ouate, charpie,

(1) Sur 178 cas : mères mortes, 8 ; — enfants morts, 105.

étoupe, etc.), conservés dans des liquides antiseptiques, ou dans des vases préalablement désinfectés et hermétiquement fermés (conditions pour ainsi dire impossibles à réaliser en dehors des maternités), autrement le tampon devient très rapidement la cause d’une infection rapide. C’est une véritable inoculation que l’on pratique, car le tampon n’est pas seulement en contact avec un plus ou moins grand nombre de vaisseaux ouverts au niveau de l’orifice externe, mais encore dépouillant la muqueuse vaginale de son épithélium, ainsi que je l’ai souvent constaté et que vous avez pu le voir, chez une femme qui nous fut amenée dernièrement, et qui, cependant, avait un tampon illusoire, il transforme la paroi vaginale en paroi absorbante. Enfin, le tampon efficace et aseptique agit toujours en aveugle. S’il empêche le sang' de s’écouler au dehors, il n’empêche nullement le placenta de se décoller; on ne sait ce qui se passe derrière lui. Aussi, fait-il courir les plus grands risques aux enfants.

Vous ne serez donc pas étonné de voir, qu’avant l’antisepsie, il mourait une femme sur trois environ.

Il est vrai que, depuis l’emploi rigoureux des antiseptiques, la mortalité a considérablement diminué, comme le prouve la statistique de la Maternité où la mortalité est tombée à 6 pour ioo.

Quant à la mortalité des enfants, elle est énorme, ainsi qu’on devait s’y attendre, elle n’a pas varié depuis l’antisepsie. Elle reste à 55 pour ioo environ.

Ce que je viens de vous dire suffira pour vous convaincre, je pense, que le tampon ne doit plus être considéré que comme un moyen de nécessité , et jamais comme un procédé de choix .

Il me reste à vous parler de la rupture des membranes. Considérée, depuis longtemps et improprement, sous le nom de méthode de Puzos, préconisée par C. Schrœder, elle constitue, suivant moi, d’après ce que je vous ai dit à propos du mécanisme suivant lequel se produit l’hémorrhagie pratiquée dans des conditions requises et nettement déterminées , le moyen le plus sûr, le plus simple et le plus rapide pour faire cesser l’écoulement sanguin.

TRAITEMENT DE L’iNSERTION VICIEUSE DÛ PLACENTA

Conduit à cette conviction par ce que j’avais observé : à savoir que, dans tous les cas d’insertion vicieuse du placenta, il ne se produisait pas d’hémorrhagie quand il se produisait une rupture spontanée des membranes, j’ai depuis trois ans exclusivement recours à ce procédé, et voici ce que j’ai obtenu :

Entrois ans, à la Maternité de Lariboisière, sur 39 cas d’insertion vicieuse avec hémorrhagie 2 décès.

Dans les deux cas, les femmes avaient été tamponnées en ville, l’une par une sage-femme, l’autre par un accoucheur de profession. La septicémie, dans les deux cas, était la cause de la mort.

Il nous faut, Messieurs, étendre ce sujet davantage et examiner la conduite à tenir dans les différentes circonstances où l’on peut être appelé. Ne pouvant exposer chaque cas en particulier, je vais essayer d’établir descatégories qui répondront suffisamment, je crois, aux exigences delà clinique. Tout d’abord, l’hémorrhagie pouvant se produire soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, on peut être appelé dans l’une ou l’autre de ces circonstances.

Pendant la grossesse , l’hémorrhagie peut être minime, légère, ou considérable, grave.

Si l’hémorrhagie est légère , vous ferez immédiatement le diagnostic de la présentation, et si la présentation est transversale, si c’est le tronc, ou, comme on le dit plus communément, l’épaule qui se présente, vous transformerez de suite cette présentation transversale en présentation longitudinale, par manœuvres externes.

Mais, devez-vous ramener l’extrémité céphalique ou l’extrémité pelvienne en bas? Vous le savez, Braxton Hicks et ses partisans n’hésitent pas, ils ramènent toujours l’extrémité pelvienne. Je ne suis pas de leur avis. Ayant la conviction que l’enfant court toujours de plus grands risques lorsqu’il se présente par le siège, je pense qu’il est préférable, lorsque les circonstances le permettent, de ramener le sommet en bas.

Ainsi, chaque fois que l’exploration du segment inférieur

m’a permis de constater que cette région n’est point constituée par une épaisseur considérable, que de plus, j’ai apprécié l’épaisseur de la paroi abdominale et pu me rendre compte de la facilité avec laquelle je pourrais maintenir la tête, je ramène tout d’abord en bas cette dernière, quitte à la faire évoluer et à ramener le siège si je vois qu’elle reste élevée, qu’elle s’applique mal sur l’aire du détroit supérieur, qu’elle n’a aucune tendance à s’engager, alors qu’elle en a beaucoup à glisser dans l’une des fosses iliaques.

Quand la tête est ainsi ramenée en bas, il est bon, malgré la rupture des membranes, de la fixer à l’aide de la ceinture eutocique ou d’un bandage de corps bien appliqué et serré.

C’est déjà l’un des moyens les plus efficaces que vous puissiez employer pour atténuer, amoindrir ou faire cesser l’hémorrhagie. Quelle que soit, du reste, l’abondance de l’écoulement sanguin, que vous soyez appelé, pendant la grossesse ou pendant le travail, vous devez procéder ainsi et commencer par là.

Puis, vous ferez faire ou ferez des injections vaginales chaudes et antiseptiques, en employant de préférence, soit la solution de biiodure à un pour quatre mille, soit la solution phéniquée à un pour cent. La solution de sublimé à un pour deux mille ou à un pour quatre mille, qui constitue un excellent liquide antiseptique, a l’inconvénient, lorsque les irrigations doivent être répétées ou prolongées, de tanner les muqueuses et de rétrécir le vagin.

Ces irrigations, ainsi faites, ont un double but. Elles débarrassent d’abord le vagin des caillots qui peuvent s’y rencontrer et s’y rencontrent presque toujours, en même temps qu’elles rendent cette cavité aseptique ; de plus, elles agissent comme moyen hémostatique. Mais, cette dernière action est limitée ; qu’elles excitent assez la fibre musculaire pour amener la constriction des vaisseaux béants, je le reconnais, et vous savez si j’en profite, mais, il faut que vous le sachiez, elles n’empêchent pas d’autres décollements placentaires de se produire. Par conséquent, cette manière de faire, suffisante lorsqu’une seule hémor-

rhagie se produit, devient insuffisante lors de décollements successifs, c’est-à-dire dans nombre de cas.

Je ne vous parle pas, Messieurs, des moyens conseillés depuis un temps immémorial, applications de glace sur la vulve, compresses froides sur le ventre, injections et potions astringentes, etc., car ils n’ont et ne peuvent avoir aucune action dans le cas actuel.

U hémorrhagie est grave. J’emploie ici intentionnellement l’expression dé hémoimhagie grave , car si l’écoulement sanguin peut être dangereux d’emblée par son abondance, un écoulement modéré peut ne l’être pas moins par sa répétition ou sa persistance. Vous devez donc toujours considérer, et la quantité de sang perdu, et l’état général de la femme. Souvent, vous ne serez que peu ou point renseigné sur l’abondance du sang perdu avant votre arrivée ; mais, si le sang n’a pas été recueilli, si les linges n’ont pas été conservés, si les renseignements concernant les antécédents vous font défaut, vous aurez toujours à votre disposition les plus précieux éléments d’appréciation, en examinant avec soin l’état de la femme. La décoloration des téguments, la faiblesse et l’accélération du pouls, la tendance à l’état syncopal, l’état nauséeux, etc..., vous permettront toujours déjuger de la gravité plus au moins accentuée de la situation.

Bref, l’état est grave par suite de l’hémorrhagie considérable d’emblée, ou répétée, ou persistante; la femme ne doit plus perdre de sang, sous peine de courir les plus grands risques, et j’insiste à dessein sur ce point, que l’hémorrhagie continue ou qu’elle soit arrêtée lors de votre arrivée, votre conduite doit être la même dans les deux cas. Vous devez faire cesser l’hémorrhagie actuelle comme l’hémorrhagie prochaine. Ne vous leurrez pas du vain espoir delà non réapparition de l’hémorrhagie. Vous n’avez pas le droit de compter sur cette hypothèse. Et si vous agissez ainsi, si vous vous contentez, en présence de l’état grave mais de la cessation de l’hémorrhagie, de prescrire des stimulants, des alcooliques, on vous appellera en toute hâte quelque temps

PINARD

après, parce que le sang aura reparu, et quoi que vous fassiez alors, il sera trop tard.

Donc, en face de cet état grave que j’ai tenu à vous préciser, que devez-vous faire ? La présentation est longitudinale, les irrigations chaudes ont été faites; il faut alors introduire la main dans le vagin et un doigt à travers l’orifice externe, de façon à arriver sur les membranes puis déchirer largement ces dernières.

Tantôt, les membranes sont facilement accessibles, peu résistantes, et la rupture et la déchirure se font facilement; tantôt, elles sont résistantes et le doigt les repousse sans pouvoir les rompre. Il faut alors prendre un perce-membranes qui, guidé par les doigts, agit sur les membranes seulement, sans léser ni les organes maternels ni les organes fœtaux.

Tantôt enfin, les membranes paraissent inaccessibles: le doigt ne rencontre, au niveau de l’orifice interne, que des caillots ou n’effleure qu’un cotylédon détaché. J’ai toujours pu, dans ces circonstances, en procédant lentement et avec délicatesse, rencontrer un point où le doigt pouvait passer entre l’œuf et la paroi utérine, sans rien décoller, et arriver ainsi jusqu’aux membranes.

Ainsique je vous l’ai déjà dit, je n’ai pas encore rencontré d’insertion centrale. Mais si j’en rencontrais une, je n’hésiterais pas, après m’être assuré de quel côté le placenta empiète le moins, afin de décoller le moins de cotylédon possible et d’arriver sur les membranes par le chemin le plus court, à décoller rapidement ces cotylédons pour atteindre la périphérie du placenta, et là encore, je déchirerais rapidement les membranes. Suivant en cela le précepte de Levret et de Dubois, je ne chercherais pas à passer au centre du placenta, afin de ne pas être exposé à décoller complètement ce dernier, ou à rompre l’insertion du cordon. Nous savons, de plus, que la ponction des membranes à travers le placenta et l’évacuation du liquide amniotique ne suffisent pas pour arrêter l’hémorrhagie. Mais, dans ce cas, je ramènerais toujours le siège en bas, soit par manœuvres extérieures, soit par manœuvres combinées, et j’amènerais un

TRAITEMENT DE L’iNSERTION VICIEUSE DU PLACENTA

pied dans le vagin afin de fixer la présentation, car en ramenant la tête en bas, en raison de l’élévation de la région fœtale, on serait exposé à voir la tête glisser dans l’une des fosses iliaques, et la présentation du sommet se transformer en présentation de l’épaule.

Telle est, Messieurs, la conduite que je vous conseille de tenir pendant la grossesse.

Pendant le travail. 11 faut tout d’abord, comme pendant la grossesse, faire le diagnostic de la présentation.

Si la tête est en bas et bien accessible, il faut, quel que soit le degré de dilatation, simplement et immédiatement, rompre et déchirer largement les membranes.

Si la tête est élevée et mobile, si la paroi abdominale est épaisse, si on a des raisons de craindre la mobilité de la tête et la difficulté ou l’impossibilité de la maintenir, il faut faire évoluer le fœtus, ramener le siège en bas et saisir un pied ou un membre pelvien qu’on amènera dans le vagin.

Si le siège est en bas, il faut, quel que soit le degré de dilatation, déchirer les membranes et fixer le siège en amenant un x pied.

Si c’est une présentation transversale, il faut la transformer en présentation longitudinale, et suivant l’épaisseur du segment inférieur de l’utéius, suivant l’épaisseur de la paroi abdominale, ramener et fixer en bas, soit la tête, soit le siège, en déchirant largement les membranes.

Il peut arriver qu’on soit appelé alors que déjà une partie assez considérable du placenta soit décollée et se trouve dans le vagin. En présence d’un semblable état de choses, il faut rejeter avec la main le placenta de côté, rompre les membranes, et faire en sorte que la région fœtale puisse s’engager à côté du placenta, et ne le pousse pas directement devant elle de haut en bas.

Si vous rencontrez une insertion centrale, la conduite à tenir serait la même que pendant la grossesse.

Je ne saurais trop vous recommander, Messieurs, dans tous les cas, de laisser à la nature le soin d’expulser le fœtus. Une ex-

traction déterminerait presque toujours, du côté du col et du segment inférieur vascularisé outre mesure, des lésions extrêmement graves sur lesquelles j’ai déjà, du reste, appelé votre attention.

Enfin, en vous répétant que les règles de l’antisepsie la plus sévère, la plus rigoureuse, doivent être observées ici plus que jamais, je ne saurais trop vous conseiller d’avoir recours, le traitement obstétrical étant appliqué, à un traitement médical énergique.

C’est dans ces circonstances que les boissons alcooliques rendent les plus grands services; vins généreux, vins de champagne, cognac, rhum doivent être donnés à haute dose. Ce sont choses connues et sur lesquelles je n’insiste pas.

Mais, lorsque la réaction ne se produit pas, lorsque l’état syncopal persiste, lorsque le pouls, au lieu de se relever, reste filiforme, lorsque la respiration est fréquente, vous emploierez en même temps les injections sous-cutanées d’éther sulfurique, vous ferez la compression des quatre membres à l’aide de bandes de toile, de flanelle ou mieux de caoutchouc; et enfin, si ces moyens ne donnent pas de résultat, et si vous êtes outillé pour cela, vous aurez une dernière ressource, j’allais dire une dernière cartouche, la transfusion.

Dans une première leçon, nous avons étudié l’histoire des divers traitements de l’insertion vicieuse. Etudions aujourd’hui la conduite que vous devrez tenir en pareil cas : pendant la grossesse, pendant le travail, après l’accouchement.

A. — Grossesse. — La première chose à faire, lorsqu’on est appelé auprès d’une femme qui perd ou qui a perdu du sang, le diagnostic d’insertion vicieuse étant fermement établi, est de reconnaître la présentation. Si cette présentation est transversale, vous lui substituerez, au moyen de la version par manœuvres externes, une présentation longitudinale, qui sera fixée à l’aide d’un bandage. Gela est capital : substituer à une présentation transversale une présentation longitudinale. Maintenant, une question secondaire se pose. Doit-on ramener en bas la tête ou le siège ? La solution de cette question dépend du genre d’insertion vicieuse. Est-elle marginale? Vous ramènerez la tête. Estelle centrale ou du moins un certain nombre de cotylédons recouvrent-ils l’orifice ? Vous ramènerez le siège. Mais, comment savoir si l’insertion est marginale ou centrale ? Par le toucher, pratiqué de la façon suivante :

Après avoir lavé avec soin le vagin pour le débarrasser des caillots qu’il renferme, vous explorerez avec la pulpe de l’index le segment inférieur de l’utérus. Si vous lui trouvez ses qualités ordinaires de souplesse et d’amincissement au niveau des divers culs-de-sac, vous en conclurez que le placenta est assez éloigné de l’orifice, et vous ramènerez l’extrémité céphalique en bas.

(1) Union médicale , 3 juillet 1890, n° 78, p. 13.

Vous ferez de même si la souplesse et l’amincissement des parois ne font défaut que dans un espace assez limité. Si, au contraire, vous trouvez le segment inférieur dur et épais, en totalité ou sur une notable étendue, c’est que le placenta est étalé sur ce segment inférieur dont il comble plus ou moins la cavité. Dans ce cas, il est préférable de ramener en bas l’extrémité pelvienne.

La transformation de la présentation transversale en présentation longitudinale et la fixation de cette dernière suffisentelles ? Oui, dans certains cas ; non, dans d’autres. Si la femme a perdu peu de sang, si elle n’est pas épuisée par des hémorrhagies antérieures, si la perte actuelle est arrêtée, vos soins peuvent se borner à faire plonger le pelvis ou la tête dans l’excavation, et à une stricte vigilance ; mais, si la femme est épuisée par l’hémorrhagie récente ou par les hémorrhagies qui ont précédé, ce que vous jugez à l’état général, faiblesse, pâleur, rapidité du pouls, tendance à la syncope, votre intervention ne doit pas se borner à la version par manœuvres externes. A ce propos, rappelez-vous que vous devez en pareil cas craindre les atermoiements. Ne remettez l’intervention radicale dont je vais vous entretenir que dans les cas où l’état général ne laisse rien à désirer. Remettre cette intervention quand l’état général est douteux, sans être encore mauvais, c’est exposer deux vies.

Supposons donc que vous êtes en présence d’une femme qui ne peut supporter sans péril une nouvelle hémorrhagie, qu’allezvous faire ?

Autrefois on tamponnait, et c’est encore le moyen que préconisent nombre d’accoucheurs. Je ne puis partager et ne partage nullement cette manière de voir. Le tampon a de gros inconvénients. Sans doute, on peut, à la rigueur, rendre aseptiques des boulettes d’ouate, de charpie ou de gaze, mais un tamponnement, même fait selon toutes les règles de l’art, a, je le répète, de gros inconvénients : i° C’est une barrière illusoire. Il est vrai que le sang ne filtrera pas au dehors; mais il s’épanchera et s’accumulera au-dessus du tampon. En effet,

quand on le retire, de g-ros caillots s’échappent après lui, ce qui prouve que son efficacité n’est pas absolue ; 20 la mise en place du tampon est très douloureuse; 3° il desquame le vagin, il le transforme en une véritable bouche absorbante, par la quantité de fissures et d’excoriations que détermine le frottement des boulettes. Donc il favorise la septicémie.

Que faire alors? Il faut rompre les membranes. Ce sont elles qui, en tiraillant le placenta, le décollent et causent l’hémorrhagie; mais il ne suffit pas de rompre les membranes, il faut les rompre largement . On a cité, pour faire objection à la rupture des membranes, des cas où l’hémorrhagie continua malgré la perforation du chorion et de l’amnios ; mais une perforation n’est qu’un trou circulaire, et, dans les cas cités, le diamètre de ce trou était petit . Il faut F éclatement, la rupture sur une large étendue. Il ne suffit pas que la pression à l’intérieur de l’œuf disparaisse par écoulement de liquide; il faut que la région fœtale qui s’engage n’entraîne pas par frottement les membranes ou le placenta, car, dans ces cas, le tiraillement des cotylédons, et, partant, l’hémorrhagie, continuent. Donc , rompez sur une large étendue , déchirez , faites éclater l’œuf. Comment pratiquer cette rupture ? Avec le doigt ; au besoin avec un instrument. Voici comment vous devez vous conduire :

Introduisez le doigt dans la cavité cervicale, poussez-le jusqu’à la rencontre du chorion et dilacérez-le. Cela n’est pas toujours facile. Il peut arriver que l’on rencontre, non pas les membranes, mais le placenta. Il peut même arriver, dit-on, que l’insertion soit centrale, ce dont il est permis de douter, car comment des cotylédons se développeraient-ils au niveau même de l’orifice, dans un vide pour ainsi dire ; mais il est possible que, dans certains cas, deux masses placentaires existent, unies par un pont membraneux ou un placenta zonaire ayant à son centre une sorte d’ombilic membraneux. Quoi qu’il en soit, puisque par l’exploration du segment inférieur faite avec la pulpe de l’index promené dans les culs-de-sac du vagin, vous savez de quel côté s’étale la masse placentaire, faites pénétrer

votre doigt dans la direction opposée. C’est là que vous trouverez les membranes.

Les avantages que vous retirerez de cette opération sont nombreux. Sa supériorité sur le tampon est incontestable. D’abord les dangers de septicémie, d’infection, par les fissures de la muqueuse excoriée de toutes parts, n’existent pas. Ensuite vous portez avec vous, sur vous, en tous lieux, ce qui est nécessaire pour pratiquer l’opération. Nous pouvons, à la rigueur, avoir dans nos hôpitaux, bien installés, de grands bocaux remplis de boulettes aseptiques qui attendent le jour et l’heure où elles seront utilisées ; mais, comment le médecin de campagne peut-il transporter avec lui un semblable appareil, pour les cas bien rares, bien éventuels, où il aurait à soigner une femme qu’une insertion vicieuse mettrait en péril ?

On a dit qu’en rompant les membranes on provoquait sûrement l’accouchement et quelquefois à une période où le fœtus n’a pas toutes les chances de vie qu’il aurait plus tard ; mais, dans un accident aussi grave, ne doit-on pas penser aux jours de la mère avant de songer à ceux de l’enfant? De plus, le tampon, qui provoque assez souvent le travail, tue l’enfant à coup sûr lorsqu’on ne le retire pas avant l’expulsion, et le tue fréquemment quand on le retire. Cette objection tirée de la provocation de l’accouchement, à une époque prématurée, fournit donc l’occasion de faire valoir encore la supériorité de la rupture des membranes sur le tamponnement.

Je puis mettre sous vos yeux une statistique assez éloquente. Sur 66 femmes qui ont subi la petite opération de la rupture des membranes, 3 sont mortes, mais elles sont mortes de septicémie causée par un tampon qui avait été appliqué en ville. Je puis ajouter à cette statistique un autre cas également suivi de mort causée, cette fois, par l’hémorrhagie. Or, là, la femme avait été tamponnée, et bien tamponnée. On n’avait jamais vu encore, dans mon service, un tampon placé en ville avec autant de savoir-faire. C’était une véritable barrière infranchissable. Les boulettes d’ouate ou de charpie n’avaient rien laissé trans-

suder; mais le sang’ s’était accumulé au-dessus du tampon et cette hémorrhagie interne avait tué la femme. Vous voyez combien cet exemple est instructif et confirme ce que je vous disais.

B. — Travail. — La conduite que l’on doit tenir pendant le travail, dans les cas d’insertion vicieuse, ressemble beaucoup à celle que j’ai indiquée pour la grossesse. Vous assurerez d’abord le diagnostic de la présentation, et, si elle est transversale, vous la rendrez longitudinale. Si l’hémorrhagie persiste, vous romprez les membranes avec les précautions que j’ai tout à l’heure énumérées. Je rappelle à ce propos que la rupture peut présenter quelques difficultés, surtout lorsque les cotylédons placentaires recouvrent l’orifice. Dans ce cas, vous devez rechercher — et j’ai insisté longuement sur cette recherche — le bord du placenta au point le plus voisin des bords de l’orifice ; c’est là qu’il faut déchirer largement le chorion. Mais, direz- vous, si le placenta est inséré centre pour centre, que doit-on faire? Faut-il chercher son bord, nécessairement assez éloigné? Faut-il passer au centre du disque ?

Je ne vous conseille pas de passer au centre du disque ; je vous conseille d’aller à la recherche du bord et de rompre en ce point les membranes. Il est préférable que le placenta soit refoulé à droite ou à gauche de la région foetale. En effet, le décollement cotylédonaire qui produit l’hémorrhagie a trois causes : i 0 le tiraillement exercé par les membranes distendues ; 2° le tiraillement exercé par les membranes perforées, mais non largement rompues, et qui entraînent par frottement la région fœtale ; 3° le frottement direct, sur le placenta, de la région fœtale, qui le pousse au dehors, ou l’expansion du segment inférieur, qui se retire laissant à nu une quantité plus ou moins grande de cotylédons, au fur et à mesure que l’orifice s’agrandit. Vous comprenez, maintenant, pourquoi il est préférable de frayer le passage au fœtus, à droite ou à gauche du placenta, de refouler celui-ci d’un côté ou de l’autre, que de faire passer le fœtus précisément au centre de la masse. Le premier procédé vous donne toutes chances de limiter l’étendue du décollement. Je

vais d’ailleurs, par un exemple clinique, vous faire comprendre mieux encore ce que je veux dire.

Voici un placenta qui était vicieusement inséré. C’est moi qui suis intervenu pendant toute la durée du travail ; j’ai donc pu juger les choses par moi-même, et voici ce que j’ai constaté d’intéressant. A mon premier examen, je n’ai trouvé par le toucher que des membranes lisses et tendues. Je les ai rompues. A un second examen pratiqué plus tard, à un moment où la dilatation était complète ou presque complète, j’ai trouvé une masse cotylédonaire considérable qui pendait dans le vagin. Que s’était-il passé? De deux choses l’une : ou le placenta, entraîné par la région fœtale, avait glissé en se décollant, ou le segment inférieur, à mesure que l’orifice s’entr’ouvrait, s’était retiré laissant à nu plusieurs cotylédons. Peu importe le mécanisme, je constate le fait simplement. Eh bien, si je n’avais pratiqué que le second toucher, je me serais dit: l’insertion était centrale ou presque centrale. Elle ne l’était pas cependant, puisque, par le premier examen, j’avais constaté au niveau de l’orifice les membranes seules. Je répète que je ne crois pas beaucoup à l’insertion centre pour centre. Je ne la nie pas, mais je ne l’ai pas rencontrée, et je crois que bien des faits semblables à celui que je viens de citer ont été, par erreur d’interprétation, rapportés à l’insertion centre pour centre.

Donc, vous romprez les membranes sur l’un des bords du placenta; vous les romprez largement.

Et si cette rupture ne suffît pas pour arrêter l’hémorrhagie, que ferez-vous? C’est dans ces cas que la version pelvienne est préférable à la version céphalique. On les observe surtout lorsque le placenta, obstruant une notable partie du segment inférieur, fait obstacle à la descente de la région fœtale. Vous irez à la recherche d’un ou des deux pieds, que vous abaisserez dans le vagin. Cette opération peut se faire alors que l’orifice est relativement peu dilaté. Imaginée par Braxton Hicks, elle est aujourd’hui répandue en Allemagne. Elle y est considérée comme le meilleur traitement de l’hémorrhagie par inser-

tion vicieuse. Pour ma part, je ne la considère comme nécessaire que dans les cas dont je viens de parler. Le plus souvent, la rupture large des membranes suffit ; et rappelez-vous, lorsque vous exécuterez la manœuvre de l’abaissement du pied, que vous ne devez faire l’extraction du fœtus que si la dilatation est complète. Si elle n’est pas complète, laissez-lui le temps de s’achever.

G. — Après F accouchement . — Il ne faut pas croire quel’expulsion du fœtus et même celle du placenta mette la femme à l’abri des hémorrhagies. Elles sont, au contraire, assez communes dans les cas d’insertion vicieuse, parce que les conditions de rétractilité et de contractilité du segment inférieur ne ressemblent pas à celles du segment moyen ou supérieur. Je n’ai pas besoin de vous dire que le seigle ergoté doit êtr e banni du traitement que vous pourrez opposer à ces hémorrhagies. Donnez la préférence aux injections d’eau chaude à 48° centigrades, injections intra-utérines; et je vous recommande de les employer, dans tous les cas, avant même l’expulsion du délivre, qu’elles faciliteront, en excitant les contractions de l’utérus.

Je n’ai pas parlé du traitement général. Je le rappelle en quelques mots. L’alcool, à haute dose, et de préférence le champagne frappé, rendent les plus grands services chez les femmes débilitées par l’hémorrhagie. Les injections hypodermiques d’éther raniment celles qui sont en état syncopal. Enfin, et surtout, n’oubliez pas l’importance de la situation et de l’immobilité. Immobilité absolue. La femme ne doit ni se tourner de côté, ni s’asseoir. Décubitus horizontal, avec élévation des membres inférieurs, s’il y a lieu, et application d’ouate et de bandes roulées depuis les pieds jusqu’à la racine des cuisses.

Tel doit être le traitement adjuvant de l’hémorrhagie par insertion vicieuse du placenta. Je ne parle pas des méthodes plus ou moins banales, plus ou moins dangereuses, à l’énumération lesquelles quelques livres consacrent encore trop de pages.

J’en ai fini. J’ai voulu appeler votre attention sur ce nouveau moyen d’arrêter l’hémorrhagie : la rupture des membranes. Je

dis nouveau, caries accoucheurs anciens ne le pratiquaient pas; ils ont pratiqué d’abord l’accouchement forcé ; puis, à l’exemple de Puzos, l’accouchement hâtif, sans violence. Puzos, en effet, ne rompait les membranes que dans le but de précipiter le travail. Les accoucheurs contemporains ont accordé la préférence au tamponnement. Je combats ce procédé parce que je le crois meurtrier; et je souhaite que, dans votre pratique, vous démontriez l’efficacité de la rupture des membranes. Je ne doute pas qu’elle ait entre vos mains les succès qu’elle a entre les miennes.

DES HÉMORRHAGIES CAUSÉES PAR L’INSERTION VICIEUSE DU PLACENTA ET DE LEUR TRAITEMENT (1)

Messieurs,

En un laps de temps qui n’a guère excédé deux mois, le hasard, qui quelquefois est intelligent, a amené dans nos salles quatre femmes ayant eu, pendant le cours de leur grossesse, et cela à des époques bien différentes, des hémorrhagies considérables produites par l’insertion du placenta sur le segment inférieur de l’utérus. Je yeux profiter de cette circonstance pour revenir sur ce sujet si important, et je vais m’efforcer de vous tracer, aussi clairement et aussi simplement que possible, la ligne de conduite à tenir en face de ce redoutable accident. Je prendrai comme thème de cet entretien, ou plutôt de ces entretiens — car je ne pourrai terminer aujourd’hui — les quatre observations de Ces femmes que vous avez pu suivre chaque jour et qui toutes, heureusement, mais après des péripéties diverses, sont aujourd’hui en parfaite santé.

Obs. I. — Il s’agit de cette femme qui a occupé le lit n° 33 de la salle La Chapelle. C’est une grande multipare, enceinte pour la septième fois, dont les six premières grossesses ont évolué d’une façon normale . Elle a eu ses dernières règles du 2 au 5 mars, et tout s’était passé sans le moindre incident jusqu’au 5 décembre dernier. Mécanicienne, elle avait, à cause des douleurs abdominales qu’elle éprouvait, cessé tout travail depuis quelque temps, quand, à cette date, se trouvant par conséquent dans le neuvième mois, elle fut prise d’une hémorrhagie légère, laquelle s’arrêta spontanément sous l’influence du repos.

Deux jours après, le 7 décembre, à 6 heures et demie du matin, elle fut prise

(1) Leçon recueillie par MM. Argelliès et Le Masson, externes du service, et revue par le professeur. Bulletin médical , 1896, p. 317.

subitement, en se levant, d’une violente hémorrhagie. Une sage-femme, appelée en toute hâte, l’examina, fit sans doute le diagnostic d’insertion vicieuse du placenta et la fit transporter à la Clinique Baudelocque.

Elle arriva à 10 heures, à la salle de travail, au moment de la visite : elle était baignée dans son sang, mais ne perdait plus. En pratiquant le toucher, après avoir débarrassé le vagin d’abondants caillots, il fut constaté que la femme n’était pas en travail : le col était long et perméable comme cela existe chez toute multipare, surtout chez celles qui viennent de perdre du sang. Au niveau de 1 orifice interne, il fut facile de percevoir très nettement, avec la pulpe du doigt, l’existence de cotylédons. Immédiatement après, je constatais, par le palper, l’existence d’une présentation longitudinale, la tête en bas, non engagée. Les bruits du cœur étaient normaux ; l’enfant était vivant.

Que faire en présence de cette situation?

La femme n’était pas anémiée: le pouls battait à peine 100 pulsations; les pertes avaient cessé et l’état général restait bon. Je jugeai qu’il n’y avait pas lieu d’intervenir à ce moment. Je fis faire seulement des injections chaudes, non pas pour arrêter l’hémorrhagie, puisqu’elle l’était, et que ces injections eussent été insuffisantes, mais pour aseptiser le vagin. Je fis, en outre, exercer sur cette malade une étroite surveillance, en recommandant de rompre et de déchirer largement les membranes, si une nouvelle hémorrhagie survenait, et d’agir ensuite selon les préceptes suivis dans cette clinique.

La journée se passa sans incident. Mais brusquement, à 6 heures du soir, survint une nouvelle hémorrhagie, celle-ci très abondante, alarmante même. Lafemme n’avait pas encore de contractions douloureuses; elle n’était pas en travail. Notre sage-femme en chef, Mlle Roze, introduisit la main dans le vagin, puis deux doigts dans le col. Elle les dirigea directement en haut derrière la symphyse , et passant sous les cotylédons déjà décollés, sans rien rompre par conséquent, elle finit par rencontrer les membranes qu’elle déchira largement. Mais comme la languette de placenta déjà décollée s’engageait dans l’orifice et que la tête était très élevée, elle introduisit aussitôt un ballon Champetier distendu à son maximum afin de prévenir un décollement direct et plus considérable du placenta, de par rengagement de la région fœtale.

L’hémorrhagiesS’arrêta et les contractions douloureuses firent leur apparition.

A 1 heure 20 du matin, le 8 décembre, la femme expulsa le ballon. On se préparait déjà à faire une version, quand, en pratiquant le toucher, on constata que la tête avait suivi le ballon et était profondément engagée. Dix minutes après l’accouchement se terminait par l’expulsion spontanée d’un enfant du sexe masculin pesant 3250 grammes, aujourd’hui très bien portant et nourri par sa mère.

Voilà l’histoire très intéressante de notre parturiente ; tirons-en maintenant les déductions théoriques et pratiques qu’elle comporte.

Disons tout d’abord que l’insertion vicieuse du placenta, qui produit l’hémorrhagie, s’observe souvent et surtout chez les

grandes multipares. C’est là un fait d’expérience constaté depuis longtemps par tous les accoucheurs ; nous n’avons pas à y insister. De plus, l’hémorrhagie est survenue à la fin de la grossesse ; c’est encore la règle chez les multipares ayant eu beaucoup d’enfants ; chez les primipares, ces accidents surviennent beaucoup plus tôt. Enfin, les deux hémorrhagies des 5 et 7 décembre se sont manifestées insidieusement et arrêtées d’elles-mêmes. Jusque-là, rien de nouveau ; c’est la confirmation de ce que nous savons déjà depuis longtemps.

Un premier point à discuter est la sensation des cotylédons placentames ressentie par Mlle Roze, lorsqu’elle a pratiqué le toucher la première fois. Y avait-il là une insertion centre pour centre, comme on pourrait l’admettre, et comme d’ailleurs quelques accoucheurs l’admettent aujourd’hui ? Je n’ai jamais, pour ma part, rencontré ce mode d’insertion, et, dans le cas actuel, je ne l’admets pas davantage. En effet, le palper démontrait, d’une façon très nette, l’existence du placenta sur la paroi postérieure, car la tête, facile à sentir, était directement en contact avec la paroi utérine antérieure ; on percevait très bien, par le palper, la tête recouverte par la paroi utérine très mince et au niveau de laquelle il n’y avait pas trace de placenta. Si, pour déchirer les membranes, on avait, comme on a tendance à le faire, dirigé les doigts en arrière, on aurait transpercé le placenta. C’est ainsi que je m’explique ce soi-disant mode d’insertion centre pour centre, si souvent observé ailleurs, d’après des placentas troués. Au lieu de cela qu’a-t-on fait? On a ménagé la portion de placenta décollée et venue progressivement, par glissement, au niveau et en avant de l’orifice interne ; on a glissé deux doigts en avant , derrière la symphyse ; on est arrivé directement sur les membranes, et on a pu les rompre, sans produire aucun décollement nouveau du placenta.

Le deuxième point à discuter est celui-ci : pourquoi ai-je conseillé rexpectation armée , c’est-à-dire une étroite surveillance, des injections chaudes et rien de plus? Parce que l’état général de la femme était bon et qu’il pouvait s’écouler un

temps plus ou moins long avant l’apparition de nouveaux accidents. C’était donc autant de gagné pour le fœtus, car il ne saurait, avant terme, avoir un meilleur lieu de développement que l’utérus. Quel que soit l’âge de la grossesse, que la femme soit en travail ou non, étant donné un cas pareil, de deux choses l’une : ou bien le pouls est au-dessus de i oo ; ou bien il est au-dessous. Est-il au-dessus de ioo? — Intervenez immédiatement. Attendez, au contraire, s’il est au-dessous.

Une nouvelle hémorrhagie survient-elle, comme celle qui se produisit le soir chez notre femme, il ne saurait y avoir d’hésitation : ne tamponnez pas , mais déchirez largement les membranes. Je reviendrai tout à l’heure sur la première partie de ma proposition; j’aborde immédiatement la seconde: il faut déchirer largement les membranes. Et dans quel but? — Pour faire appliquer la partie fœtale qui se présente ? — Non ; mais pour empêcher un nouveau décollement du placenta. C’est là un précepte qu’il faut suivre, même pendant la grossesse en dehors du travail, lorsque la vie de la femme se trouve compromise, et votre critérium de l’indication formelle de l’intervention sera : l’accélération du pouls.

La simple ponction de l’œuf serait complètement insuffisante. C’était jadis le moyen employé par Mauriceau, Puzos, etc. Il y a, entre ces deux méthodes, la ponction et la déchirure large, que j’ai préconisée, une différence plus considérable qu’on ne voudrait le faire croire : par la ponction, une fois les eaux écoulées, sans doute la tension de l’œuf diminue, mais elle n’empêche pas les tiraillements du chorion, d’où décollement du placenta, et l’hémorrhagie peut fort bien persister. Seule, la déchirure large des membranes prévient la distension et les tiraillements du chorion.

Mais, la rupture large des membranes, quelle que soit son efficacité, ne peut agir que sur le décollement indirect du placenta, c’est-à-dire sur celui qui résulte des tiraillements du chorion. Elle ne peut rien contre le décollement direct , lequel a lieu quand une partie fœtale, en s’engageant, vient appuyer

directement sur le placenta. Dans notre observation, une languette de barrière-faix comblait, en partie, l’orifice du col, comme cela se produit souvent. Or, l’engagement de la partie fœtale ne peut alors se faire qu’en entraînant le placenta et en déterminant ainsi une hémorrhagie redoutable. Déchirer largement les membranes, c’était bien : le décollement indirect se trouvait ainsi combattu; mais, contre le décollement direct, il fallait quelque chose de plus. Voilà pourquoi l’introduction d’un ballon Champetier, c’est-à-dire d’un ballon incompressible, devenait nécessaire, et pour arrêter le décollement direct, et pour accélérer le travail, et pour permettre la dilatation complète sans engagement de la région fœtale. Quel a été le résultat de cette façon d’agir ? La cessation complète de l’hémorrhagie, d’une part ; et, de l’autre, l’existence d’un travail qui s’est fait très régulièrement, en veillant à la déplétion et à la réplétion du ballon suivant les besoins de la cause.

Ce dernier expulsé, vous avez pu voir que dans le cas où la tête ne se serait pas engagée, Mlle Roze se préparait à faire une version par manœuvres internes, afin d’obtenir une extraction rapide du fœtus. Car, je ne suis pas partisan de la version bipolaire ou par manœuvres mixtes, dite de Braxton Hicks ; entre les mains de ses meilleurs défenseurs, opérateurs habiles, elle donne encore une mortalité fœtale de 75 à 80 p. 1 00 . Je la crois absolument dangereuse pour le fœtus, pour cette raison que les manœuvres multiples qu’elle nécessite provoquent une excitation du réflexe respiratoire et déterminent par là même des respirations prématurées; delà, la cause de la mort. De plus, elle n’est pas applicable à tous les cas.

Ceci étant dit, je reviens à la question du tamponnement. Je ne parle même pas du seigle ergoté, ni des injections d’ergotine ou d’ergotinine. Si cette médication est bien à tout jamais anéantie, il n’en est pas encore de même du tamponnement. Et bien qu’il paraisse superflu, peut-être, de vous en parler à • nouveau, je veux y revenir encore une fois, car il est des morts qu’il faut tuer.

PINARD

Les partisans du tamponnement l’admettent encore, parce que, disent-ils, il oppose une digue infranchissable au sang. Or, le tampon est rarement une digue infranchissable : presque toujours, après une première application de tampon, on est obligé de recourir à une deuxième, à une troisième, à une quatrième et, malgré tout, le sang filtre peu à peu d’une façon continue. Voilà ce qui résulte de la plupart des observations publiées par les accoucheurs partisans de ce procédé, et cela alors même qu’il a été appliqué par les opérateurs les plus expérimentés et les plus habiles.

En second lieu, d’une application très difficile, le tamponnement est douloureux pour la femme, et, fût-il imperméable, il ne peut constituer qu’un moyen aveugle.

En effet, à supposer que rien ne s’écoule plus au dehors, le sang peut s’accumuler en arrière, ainsi que je l’ai constaté à l’autopsie, chez la seule femme qui m’ait été amenée du dehors bien tamponnée. C’est donc un moyen aveugle, puisqu’il n’attaque pas la cause de l’hémorrhagie. Aussi, presque tous les enfants meurent, pendant que, de leur côté, les mères courent elles-mêmes un grand danger.

Enfin, au point de vue de l’asepsie, cette méthode n’est pas indifférente, car elle n’est que trop souvent une cause d’infection chez les femmes tamponnées, comme nous allons le voir dans notre deuxième observation.

Obs. II. — Insertion vicieuse du placenta. Hémorrhagies abondantes ayant déterminé un état anémique profond. Femme tamponnée en ville et amenée exsangue. Rupture artificielle des membranes. Délivrance artificielle . Inj ections de sérum. Infection. Injections intra-utérines. Irrigation continue. Curettage. Injection de sérum antistreptococcique. Guérison.

La nommée Eugénie P..., 22 ans, couturière, entre à la Clinique Baudelocque le 22 décembre 1895, à 1 h. 45 du soir.

Ses deux premières grossesses se sont terminées en 1893 et en 1894 (celle-ci à la Clinique Baudelocque) par deux accouchements spontanés et à terme.

La grossesse actuelle a évolué d’une façon normale jusqu’au 15 décembre. Elle avait eu ses dernières règles du 10 au 12 mai 1895 et se trouvait par conséquent à la fin du septième mois.

Le 15 décembre, en conduisant sa fille à l’hôpital, elle est prise d’une hémorrhagie ; néanmoins, elle continue de travailler pendant trois jours. Le quatrième jour, comme elle perdait beaucoup, elle fait venir une sage-femme qui, pour tout traitement, lui dit de garder le lit en ajoutant que ça ne sera rien. L’hémorrhagie diminue d’intensité mais ne cesse pas complètement. Le lendemain et pendant deux jours, elle reprend ses occupations.

Le 22, à 4 heures et demie du matin, l’hémorrhagie augmente d’intensité. La malade se lève, fait du feu et est prise d’une syncope. On attend un médecin de 7 heures du matin à midi, et comme il ne vient pas, on en mande un second qui la tamponne , ordonne une potion et conseille le transport à la clinique.

On l’amène à la Clinique Baudelocque le 22 décembre, à 1 heure et demie de l'après-midi, dans une voiture des Ambulances urbaines. Elle est transportée à la salle de travail, où l’on constate l’état suivant :

Cette femme, absolument exsangue, ne peut prononcer une parole. Elle est sans connaissance ; le pouls, filiforme, bat 140; les extrémités sont froides, le réflexe cornéen est aboli. C’est un cadavre chaud.

En pratiquant le toucher, Mlle Roze trouve dans le vagin unbourdonnet d’ouate du volume d’une noix environ (le reste du tampon était, paraît-il tombé au moment où l’on mettait la femme en voiture) . Une partie du placenta décollé recouvre l’orifice. Mlle Roze trouve à gauche les membranes très tendues et les déchire largement.

Immédiatement après, l’hémorrhagie s’arrête. A ce moment la dilatation est grande comme une pièce de deux francs ; la tête descend et s’applique bien sur l’orifice sans entraîner le placenta.

Sur ces entrefaites, on pratique une première injection de 450 gr. de sérum.

La dilatation progresse très rapidement. Le cordon, qui faisait procidence, au moment de la rupture des membranes, n’était plus animé de battements. A 5 h. 10, expulsion du foetus mort.

Il suffit d’une dizaine de minutes, après première injection de sérum, pour que la femme sorte de l’état syncopal dans lequel on l’avait amenée : la face se colore légèrement, le pouls, toujours rapide, devient plus perceptible. On fait une deuxième injection de sérum de 300 grammes, puis Mlle Roçe pratique la délivrance artificielle suivie d’une injection intra-utérine très chaude et prolongée. Bientôt, le liquide ressort très clair, « le globe de sûreté » est très net, l’hémorrhagie a complètement cessé.

Troisième injection de sérum , 350 grammes. Champagne. Inhalations d’oxygène. On replace la femme dans son lit, elle est entourée de linges chauds. A ce moment le pouls est à 120 ; la température est de 36°, 2.

Quatrième injection de sérum de 350 grammes à 9 heures du soir. Pouls 108. Mais si nous avions combattu victorieusement l’hémorrhagie, nous allions avoir à lutter contre cet autre accident : l’infection.

En effet, les suites de couches ont été pathologiques. Pour combattre l’infection, on fait d’abord des injections intra-utérines et de l’irrigation continue ; puis, on a pratiqué le curettage et fait des injections de sérum an ti-streptococcique. Cette femme est aujourd’hui complètement guérie.

Dans cette observation, nous voyons apparaître l’hémorrhagie, non plus quelques jours seulement avant le terme delà grossesse, mais vers le septième mois. Mais nous voyons surtout les effets du tamponnement !

Depuis plus de vingt ans, combien sont nombreuses les femmes que j’ai vu amener dans les services d’accouchements soi-disant tamponnées î Eh bien, je vous le déclare, j’ai rencontré la digue infranchissable , le tamponnement bien fait, une seule fois, chez la femme dont je vous ai parlé tout à l’heure, qui mourut en arrivant dans mon service à Lariboisière, et qui avait un kilogramme de caillots derrière le tampon.

Dans tous les autres cas, le tampon était embryonnaire. Du reste, vous pouvez vous en convaincre en allant visiter notre Musée, car nous collectionnons les tampons des femmes apportées chez nous.

Qu’a-t-on fait dès l’entrée de cette femme dans le service ? On a simplement déchiré largement les membranes et immédiatement l’hémorrhagie s’arrêta. Vraiment, j’aurais commandé une observation pour justifier la méthode thérapeutique que je préconise, que je ne l’eusse pas désirée aussi convaincante.

Cette observation est encore extrêmement intéressante et importante à deux points de vue.

D’abord, ceux d’entre vous qui étaient là, au moment de l’entrée de cette femme, n’oublieront de leur vie, j’en suis certain, ce qu’ils ont vu, car ils ont assisté à une résurrection, résurrection due à l’initiative de ma sage-femme en chef, que je suis heureux de féliciter publiquement.

Le sérum salin s’est montré dans toute sa puissance.

Vous avez pu constater la rapidité de son action alors qu’il est injecté dans le tissu cellulaire. Vous voyez qu’il est absolument inutile d’avoir recours aux injections intra-veineuses qui nécessitent un certain outillage et une habileté spéciale.

On a donc fait à cette femme, en quelques heures, quatre injections qui ont permis de lui faire absorber i35o grammes de sérum salin.

Si notre joie était grande d’avoir ainsi brillamment vaincu l’hémorrhagie, elle n’était cependant pas sans mélange. Instruit par l’expérience, je sais combien les femmes qui ont perdu beaucoup de sang constituent un terrain favorable, un bouillon de culture approprié, au développement des micro-organismes pathogènes, et je sais aussi combien le fameux tamponnement n’est souvent qu’un ensemencement; donc je redoutais l’infection et je n’avais pas tort.

Quarante-huit heures après, les premiers symptômes infectieux apparurent et nous dûmes lutter longuement. Je ne puis entrer aujourd’hui dans les détails de la thérapeutique appliquée en cette circonstance. Ceux d’entre vous, qui n’ont point assisté à nos efforts, trouveront dans un ouvrage qui va paraître la méthode sur les procédés employés (i). Quelle part revient dans la guérison de l’infection de cette femme, à l’irrigation continue, au curettage, au sérum anti-streptococcique ? Je ne puis le dire encore.

Bien que j’emploie le sérum anti-streptococcique depuis un an, je veux attendre la fin de l’année pour vous donner mon opinion à ce sujet, car, alors seulement, elle sera appuyée sur des faits nombreux et sur des éléments comparatifs suffisants.

Je vous ferai simplement remarquer que cette femme a quitté le service n’ayant pas eu de phlegmatia alba dolens, .et ne présentant aucune lésion, aucune induration au niveau de son appareil génital.

Je passe à la troisième observation.

Obs. III. — Insertion vicieuse du placenta. Femme tamponnée en ville pour hémorrhagie. Persistance de l’hémorrhagie. Déchirure des membranes et introduction d1 un ballon Champetier . Extraction d’un enfant mort. Délivrance artificielle.

La nommée Eugénie H..., 29 ans, ménagère, entre à la Clinique Baudelocque, le G janvier 1896, à 6 h. 30 du matin.

Cette femme, secondipare, a eu une première grossesse normale qui s’est ter-

(1) Pinard et Wallich. Traité de V infection puerpérale. G. Steinheil, éditeur. Paris, 1896.

minée le 20 octobre 1894, à la Clinique Baudelocque, par un accouchement spontané à terme (sommet).

Les dernières règles ont eu lieu du 22 au 25 juillet : elle n’a jamais cessé de travailler jusqu’à l’époque actuelle.

Le 15 novembre. 4re hémorrhagie, laquelle se continue pendant trois ou quatre jours en petite quantité. La malade n’en continue pas moins de travailler, fait seulement des injections chaudes et l’hémorrhagie s’arrête spontanément.

Le 6 janvier 1896, à 3 heures etdemiedu matin, 2e hémorrhagie. Celle-ci se produit brusquement et abondamment et, de ce fait, réveille la malade. Un médecin est immédiatement appelé et pratique un tamponnement vaginal. L’hémorrhagie s’arrête pendant une demi-heure, puis le sang recommençant à filtrer à travers le tampon, le médecin fait conduire cette femme à la Clinique Baudelocque où elle arrive sur un brancard à 6 heures et demie du matin.

A son entrée à la salle de travail, on retire du vagin un tampon formé de six bourdonnets d’ouate et on fait une injection vaginale prolongée ; l’hémorrhagie s’arrête.

A l’examen, par le palper, on constate que les parois abdominales sont très épaisses et qu’il existe une présentation du siège en D. T. Le bassin est normal, l’auscultation est négative, le col long ; il y a des varices et de l’œdème des membres inférieurs, surtout marqué du côté gauche. Fœtus mort.

Malgré l’hémorrhagie, l’état général est resté bon : le pouls bat 80, la température est à 37°, 2, le faciès est coloré; il n’y a que des contractions utérines rares et peu intenses .

A 1 heure de l’après-midi, réapparition d’un écoulement sanguin, peu considérable, qui cède à une injection chaude, mais se reproduit au bout d’une heure.

Mlle Roze introduit alors la main dans le vagin, perçoit une partie du placenta décollé engagé dans le col, et dirigeant deux doigts très haut et à gauche, elle finit par sentir les membranes, mais leur très grande flaccidité en rend la rupture très difficile.

Les membranes largement déchirées, à 2 heures, elle introduit un ballon Champetier incomplètement distendu (400 gr. de liquide environ).

Ace moment, le pouls est à 120, l’hémorrhagie est complètement arrêtée, mais bientôt la femme pâlit et est dans un état syncopal. On la ranime à l’aide de boissons alcoolisées, et le pouls, quoique faible, redescend vite à 96. On juge inutile de faire des injections de sérum salin.

A 2 heures et demie, on retire 20 grammes de liquide du ballon; les contractions utérines deviennent fréquentes et énergiques .

A4 h. 20, pouls 76. Dilatation complète, extraction du ballon.

A 4 h. 30, extraction du fœtus qui se présente parle siège. L’enfant, mort-né, pèse 1260 grammes: La délivrance artificielle est immédiatement pratiquée et suivie d’une injection intra-utérine prolongée.

Depuis lors, l’état général est demeuré excellent, le pouls est revenu à l’état normal et y est resté ainsi que la température.

Cette observation est intéressante, surtout par l’apparition

précoce de l’hémorrhagie. En effet, le premier écoulement sanguin eut lieu le quatrième mois, et se reproduisit avec assez de violence pour interrompre la grossesse avant la fin du sixième mois.

Vous pouvez encore constater, ici, l’insuffisance du tamponnement, et vous avez pu voir, de par l’emploi des moyens que vous connaissez, avec quel succès on a fait cesser l’hémorrhagie.

Je n’insiste pas, et j’arrive à la quatrième et dernière observation.

Obs. IY. — Mme X... , 31 ans, couturière, entre à la Clinique Baudelocque, salle Levret, n° 93, le 17 février 1896, pour des hémorrhagies datant de six mois.

Elle raconte qu’elle a en, en 1888, une première grossesse suivie d’un accouchement spontané et prématuré (8 mois) .

Les dernières règles normales ont eu lieu du 5 au 9 septembre 1895. Le 27 septembre, apparition d’un léger écoulement sanguin qui n’a pas duré. Des vomissements très abondants et des douleurs abdominables ont marqué le début de cette seconde grossesse et, dès les premiers jcurs de novembre, les douleurs ont pris une telle intensité que cette femme a dû cesser tout travail, puis s’aliter presque continuellement.

Le 17 janvier 1896, apparition d’un écoulement séreux, grisâtre et fétide, lequel cesse au bout de huit jours et est remplacé par un écoulement sanguin, continu, plus ou moins intense. Depuis le 25 janvier, date de son apparition, la malade a toujours été dans le sang. Les hémorrhagies avaient lieu, la nuit comme le jour, et étaient plus abondantes pendant la nuit. Dans cette première période de la grossesse, la malade a été successivement examinée par deux médecins : le premier fit le diagnostic de grossesse anormale ; le second crut à l’existence d’une tumeur.

Le 1er février, elle entre à la Maison municipale de santé, d’abord dans un service de médecine, puis dans le service de chirurgie duDr Tuffier, qui fait sans doute le diagnostic de grossesse, car il conseille à la malade de rentrer chez elle, et de garder le repos absolu au lit, afin d’éviter un avortement possible.

Du 9 au 17 février, elle reste chez elle, mais les pertes continuant toujours, son médecin, redoutant une grossesse extra-utérine, lui conseille d’entrer à la Clinique Baudelocque.

Examen à Ventrée. — Parle palper, on constate la présence d’une tumeur abdominale, qui n’est autre que l’utérus gravide dont le fond dépasse l’ombilic.

On fait le diagnostic de grossesse de quatre mois et demi environ, avec placenta inséré sur le segment inférieur. L’enfant est vivant, ainsi que le démontre la perception des mouvements actifs et des battements du cœur fœtal. Les divers appareils ne présentent rien de particulier à noter. Les urines ne contiennent pas d’albumine. Mais la décoloration des téguments et des muqueuses est très accusée ; toutefois, comme l’état général se maintient assez bon,

que le pouls, régulier, oscille entre 70 et 80 pulsations, on se contente de surveiller étroitement la malade, en lui faisant garder le repos absolu, et en pratiquant des injections chaudes plusieurs fois par jour. Bref, en dépit de l’hémorrhagie persistant depuis le 25 janvier, on se borne à l’expectation armée, quitte à intervenir à la première alerte.

Le 29 février, à 5 heures et demie du soir, les contractions utérines douloureuses apparaissent et, comme elles deviennent de plus en plus intenses, on fait transporter la malade à la salle de travail. A 2 heures du matin, le 1er mars, on trouve une dilatation de la dimension d’une pièce de deux francs et on perçoit très nettement les membranes épaisses et tendues , puis, quelque temps après, on ne retrouve que le placenta au niveau de l’orifice, mais en remontant un peu en haut et à gauche derrière la symphyse, on rencontre le siège, lequel est orienté en S. I. G. A.

A 2 h. 20, l’œuf estexpulsé en entier, le placenta le premier, sans qu’il y ait eu hémorrhagie pendant toute la durée du travail. Le placenta, comme vous pouvez le voir, occupe la presque totalité des membranes. En avant, il couvre un tiers de l’œuf; en arrière, il remonte très haut jusqu’au niveau du cou du fœtus.

Injection intra-utérine prolongée immédiatement après l’expulsion de l’œuf.

Les suites de l’avortement ont été absolument normales.

Cette observation offre les particularités suivantes :

i 0 Elle démontre de la façon la plus nette que des hémorrhagies peuvent se produire dès les premiers mois de la grossesse lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur. L’hémorrhagie débute ici à la fin du premier mois et ne cesse pas, pour ainsi dire, pendant cinq mois.

2° Elle rappelle les observations deSimson, dans lesquelles le placenta a été expulsé le premier, sans qu’il y ait eu hémorrhagie pendant le travail.

3° Enfin elle prouve, de la façon la plus évidente, le glissement du placenta sur l’orifice pendant la période de dilatation, puisque, au début, on ne percevait que des membranes, et que ce ne fut que quand la dilatation dépassa la grandeur d’une pièce de deux francs qu’on sentit le bord du placenta, puis, à la dilatation complète, du placenta partout.

Certes, en examinant l’œuf intact, tel que je vous le présente, il serait difficile de ne pas admettre l’insertion centrale.

Vous voyez, par conséquent, combien ont peu de valeur les

autopsies des placentas, les examens des œufs non en place, au point de vue du lieu d’insertion du placenta. Mais je n’insiste pas davantage aujourd’hui sur ce point.

Je désire vous rappeler ce fait, à savoir que chez la femme dont je viens de vous résumer l’observation, l’hémorrhagie ne s’est jamais montrée grave par son abondance ; elle ne devint dangereuse que par sa continuité et sa persistance. La surveillant avec grand soin, j’étais prêt à intervenir, c’est-à-dire à interrompre la grossesse, si le pouls s’était élevé à ioo.

Je termine en résumant la conduite que je préconise et que je vous conseille.

i° Quand, pendant la grossesse ou pendant le travail , une hémorrhagie causée par insertion vicieuse du placenta se déclare et est assez grave pour produire une accélération du pouls telle qu’il dépasse ioo, il faut intervenir.

2° L’intervention doit avoir pour but dç faire disparaître la cause de F hémorrhagie et de hâter autant que possible F expulsion du fœtus (i). La déchirure des membranes fera cesser la cause première et sera le plus souvent suffisante. L’introduction d’un ballon incompressible fera cesser la cause seconde quand elle se produira, c’est-à-dire empêchera la région fœtale de décoller directement le placenta en s’engageant, et hâtera le travail.

3° Quand, ce qui arrive souvent, des hémorrhagies se produisent pendant la période de délivrance, soit avant, soit après l’expulsion ou l’extraction du placenta, recourir aux injections intra-utérines prolongées avec de l’eau chaude à 48° ou 5o°.

4° Quand la quantité de sang perdu a été considérable et détermine des symptômes d’anémie aiguë grave, recourir aux injections de sérum salé pratiquées dans le tissu cellulaire, avec des doses variant de 200 à 2000 grammes, suivant la gravité des cas.

C’est en appliquant rigoureusement ces préceptes, que nous avons obtenu les résultats que vous connaissez (2), et c’est en

(1) Il est, je pense, inutile d’ajouter que quand l’enfant se présente par l'épaule il faut transformer cette présentation transversale en présentation longitudinale.

(2) Voyez Fonctionnement de la Clinique Baudelocque.

comparant ces résultats avec ceux obtenus par d’autres accoucheurs employant d’autres méthodes, que je crois avoir le droit et le devoir de vous dire : je ne connais pas, à l’heure actuelle, de meilleure méthode thérapeutique que celle que je vous conseille.

DU TRAITEMENT DE L’INSERTION DU PLACENTA SUR LE SEGMENT INFÉRIEUR DE L’UTÉRUS (1)

Messieurs,

Depuis plus de vingt ans que j’ai l’honneur d’enseigner, j’ai consacré un nombre considérable de leçons à l’étude du traitement de V hémorrhagie causée par V insertion vicieuse du placenta. Je dis bien : traitement de V hémorrhagie, ce qui voulait dire surtout, traitement curatif \ car si j’ajoutais quelques considérations sur le traitement consécutifs je ne parlais que peu ou point du traitement préventif \ n’ayant comme objet principal, m’efforçant simplement de ne mettre en relief, que les différents et meilleurs moyens de faire cesser l’écoulement sanguin. Connaissant mieux le sujet, instruit par l’expérience, m’appuyant sur de nombreuses observations, je pense qu’il est nécessaire et possible d’étudier le traitement complet de l’insertion vicieuse du placenta, c’est-à-dire, le traitement pouvant prévenir la production de /’ hémorrhagie ; le traitement pouvant faire cesser /’ hémorrhagie , le traitement pouvant empêcher les suites fâcheuses de F hémorrhagie.

C’est cette question ainsi envisagée que je vais vous exposer aujourd’hui.

Traitement préventif. — Vous n’ignorez pas que l’insertion du placenta sur le segment inférieur, même en un point aussi rapproché que possible de l’orifice interne, peut, dans certains cas, laisser évoluer la grossesse jusqu’à terme et ne causer aucune hémorrhagie pendant le travail ; je vous donne assez souvent la preuve de ce fait. Aussi, en clinique, la signification

(1) Leçon inédite, faite le 2 mai 1898.

de l’insertion du placenta sur le segment inférieur équivaut à hémorrhagie probable et non à hémorrhagie Jatale.

Pourquoi, toutes choses égales d’ailleurs, au point de vue de l’insertion placentaire, telle femme perdra du sang pendant la grossesse ou le travail, alors que telle autre n’en perdra pas ? C’est précisément la recherche de ce pourquoi qui m’a fourni les principaux éléments constituant ou devant constituer le traitement préventif, aussi bien pendant la grossesse que pendant le travail.

Je m’explique.

C’est quand l’observation m’eut démontré que chez les femmes n’ayant pas eu d’hémorrhagie, bien qu’ayant une insertion placentaire sur le segment inférieur, ce segment n’avait été ni distendu, ni descendu pendant la grossesse, que j’ai pensé à les placer toutes dans ces conditions, de même qu’après avoir observé l’influence de la rupture spontanée des membranes au début du travail, je préconisai la déchirure des membranes.

Le traitement préventif ou prophylactique de l’hémorrhagie, dans 1 insertion du placenta sur le segment inférieur, doit donc viser la recherche et la réalisation des conditions les plus favorables pour que, pendant la grossesse, le segment inférieur de l'utérus soit aussi peu distendu et aussi peu descendu que possible. Examinons donc quelles sont les causes de distension et de descente du segment inférieur.

Parmi les causes de distension anormale ou exagérée, la présentation de Pépaule est celle qui tient la première place ; or, heureusement, c’est celle que nous pouvons le plus facilement faire disparaître. Aussi, dès que le diagnostic d’insertion vicieuse du placenta est probable, — et vous savez combien ce diagnostic peut se faire facilement dans la plupart des cas, — devez-vous rechercher quelle est la présentation, et si c’est une présentation transversale, la transformer de suite en une présentation longitudinale, siège ou tête, suivant les circonstances.

La descente de h utérus dans l’excavation pelvienne produit aussi une distension, un amincissement du segment inférieur.

l’insertion du placenta sur le segment inférieur

Telle est la raison qui fait que, toutes choses égales d’ailleurs, l’hémorrhagie est plus fréquente et plus précoce chez les primipares que chez les multipares. Chez les grandes multipares, il n’est pas rare de voir la grossesse évoluer silencieusement jusque près du terme ou à terme, et l’hémorrhagie ne se produire qu’au début du travail, parce que, chez ces dernières, la sollicitation à l’accommodation pelvienne n’existe que peu ou point.

Les causes d’engagement pendant la grossesse vous sont donc bien connues. Vous connaissez l’influence de la primiparité, l’influence de la station debout et de l’effort brusque instantané ou répété. Ce sont ces causes que nous devons nous efforcer d’atténuer ou de faire disparaître dans le cas qui nous occupe.

Assurément, nous ne pouvons rien contre la primiparité ; mais nous ne sommes pas pour cela désarmés. Nous pouvons par le repos absolu au lit , et cela pendant des mois, rendre l’accommodation pelvienne, gênée déjà par la présence du placenta, aussi peu accusée que possible.

J’ai pu, aussi bien dans ma clientèle particulière que dans cette clinique, mener des grossesses à terme ou près du terme chez des primipares, alors que le placenta était inséré sur le bord même de l’orifice interne de l’utérus.

Ainsi, même chez les primipares, parle repos absolu au lit, en ne permettant sous aucun prétexte de mettre le pied à terre, j’ai la conviction que l’on peut éviter ou rendre moindre la rupture vasculaire, cause de l’hémorrhagie.

Assurément, je n’ai pas la prétention, par ce traitement, d’empêcher toute hémorrhagie ; assez souvent l’hémorrhagie se produira, mais la perte de sang sera peu considérable et s’arrêtera spontanément, de sorte que malgré des hémorrhagies répétées, la grossesse pourra assez souvent aller près du terme, quelquefois même jusqu’à terme.

Ce traitement a donc un double résultat favorable aux deux existences enjeu. Il évite ou atténue l’hémorrhagie, — bénéfice pour l’organisme maternel ; — il permet à la grossesse d’évoluer,

— bénéfice pour l’organisme fœtal ; — et vous savez que l’étude des statistiques démontre que dans l’insertion vicieuse du placenta, nombre d’enfants meurent parce qu’ils ont été expulsés ou extraits, soit avant l’époque de la viabilité, soit à une époque trop éloignée du terme.

C’est ce traitement qui doit être rigoureusement formulé et suivi, tant que ne se montre pas l’indication du traitement curatif.

Traitement curatif. — Une femme enceinte a une hémorrhagie utérine, vous diagnostiquez une insertion du placenta sur le segment inférieur, il n’y a pas de début de travail, que devezvous faire?

Avant de faire quoi que ce soit, vous devez vous renseigner sur les quatre points suivants :

i° L’âge de la grossesse;

2° La présentation du fœtus ;

3° L’histoire de l’hémorrhagie. — Est-ce lapremière ou est-ce une répétition ?

4° L’état du pouls.

Examinons en détail tous ces points.

a) Age de la grossesse . — L’âge de la grossesse peut, par lui-même, avoir une influence sur la détermination à prendre, dans les cas où l’indication d’une intervention n’est pas nette, ne s’impose pas. C’est, dans ces conditions, qu’avant la viabilité du fœtus, le traitement préventif devra l’emporter tout d’abord sur le traitement curatif ; au contraire, si la grossesse est près du terme, si la viabilité du fœtus est assurée, la balance doit pencher en faveur du traitement curatif.

b) Présentation. — Le diagnostic de la présentation, comme je l’ai déjà dit, a une grande importance ; car si le fœtus se présente transversalement, il suffit, dans un certain nombre de cas, de transformer la présentation transversale en présentation longitudinale, pour faire cesser définitivement l’hémorrhagie.

c) Histoire de l’hémorrhagie. — Savoir si l’hémorrhagie se

l’insertion du placenta sur le segment inférieur

produit pour la première fois, ou est une hémorrhagie à répétition, constitue un renseignement précieux.

Si c’est une première hémorrhagie, la temporisation, ou, autrement dit, le traitement préventif doit le plus souvent l’emporter, car il est extrêmement rare qu’une première hémorrhagie, quelle que soit son apparente abondance, mette la vie de la mère en dangur.

Dans les cas d’hémorrhagie à répétition, surtout si le traitement préventif a été appliqué, l’intervention s’impose plus souvent, mais ne doit être mise en œuvre qu’après l’examen du pouls.

d) État du pouls. — Je considère, vous le voyez, l’étude du pouls , dans les cas d’hémorrhagie utexine puerpérale , comme pouvant et devant fournir , à elle seule , l’ indication d’une intervention. C’est assez dire son importance.

L’abondance apparente de l’écoulement sanguin, la pâleur des téguments, les bourdonnements d’oreilles, les tendances syncopales, constituent un cortèg-e symptomatique à allure grave, effrayante, je le veux bien, qui doit plus qu’attirer l’attention, je le reconnais, qui présente au plus haut point l’invitation opératoire, cela ne fait pas de doute, mais qui ne renferme pas tous les éléments sur lesquels doit s’appuyer l’indication formelle du traitement curatif. Il manque l’étude des caractères du pouls.

En effet, on peut constater tous les symptômes que je viens d’énumérer, coïncidant avec un pouls encore bien frappé et peu accéléré, ou avec un pouls petit et très rapide. De plus, le pouls petit et très rapide peut être passager ou permanent.

Or, une longue observation m’a démontré que, chez une femme enceinte ayant eu des hémorrhagies ou en ayant, lorsque le pouls , d’une façon permanente , bat ioo fois et au-dessus par minute , il est dangereux de temporiser. Un traitement curatif et définitif s’impose , il y a plus alors qu’une invitation opératoire , il y a nécessité opératoire.

Vous ne devrez donc songer au traitement préventif, que si

le pouls bien frappé ne dépasse pas ioo, s’il a une tendance à devenir moins fréquent, et si la grossesse n’est pas à terme ou près du terme.

Mais, lorsque le pouls dépasse ioo d’une façon permanente, que l’hémorrhagie soit arrêtée, ou a fortiori qu’elle continue, il faut, quel que soit l’âge de la grossesse, et aussitôt que possible, mettre en avant le traitement curatif définitif, c’est-à-dire provoquer F évacuation totale de F utérus.

Ce traitement curatif définitif doit donc, tout d’abord, faire cesser l’hémorrhagie, l’empêcher de se reproduire, et de plus, provoquer l’expulsion rapide et totale de l’œuf.

La rupture des membranes et F introduction dans Futérus d\in ballon incompressible , c* est-à-dire du ballon Champetier de Ribesy remplissent les desiderata du traitement , plus et mieux que tous les autres procédés recommandés.

Vous comprenez, maintenant, combien il est nécessaire pour un accoucheur, d’avoir constamment ces ballons dans sa trousse.

Mais, je suppose que vous ne soyez pas en possession de ce ballon, ou bien que, n’en ayant qu’un seul, il ait crevé soit avant le début du travail, soit avant la dilatation complète, que devezvous faire ? Pour obéir à l’indication formelle, pressante, absolument nécessaire d’évacuer l’utérus, voici ce que je vous conseille : Si la présentation est celle de F extrémité céphalique , rompez les membranes et remplacez le ballon par la main. Si c’est une extrémité pelvienne , rompez les membranes et abaissez un pied.

Je viens de dire : remplacez le ballon par la main, ce qui veut dire : faites jouer à la main le rôle du ballon. Dilatez avec les doigts d’abord, puis avec la main, constamment, mais sans provoquer de lésions de l’orifice.

C’est, comme je l’ai dit depuis longtemps, F accouchement accéléré et non F accouchement forcé.

Si vous avez abaissé un pied, je vous conseille d’exercer une traction légère et continue sur ce membre.

l’insertion du placenta sur le segment inférieur

Assurément, cette manière de faire est plus délicate et plus difficile que l’introduction du ballon, elle fait courir plus de risques à la mère et à l’enfant; mais, elle donne de moins mauvais résultats que les autres procédés et surtout que l’expectation.

Je n’ai pas besoin d’ajouter qu’après l’extraction du fœtus, la délivrance doit être ici particulièrement surveillée, et que vous devrez toujours avoir présentes à l’esprit ces deux notions : à savoir que la femme n’a plus le droit de perdre du sang*, et que, dans les cas d’insertion sur le segment inférieur, l’hémorrhagie est très fréquemment observée pendant la période de délivrance; aussi, la délivrance artificielle est-elle plus fréquemment indiquée dans ces circonstances que dans toute autre.

Tout ce que je viens de dire s’applique à la femme enceinte. La conduite à tenir, près d’une femme en travail, est sensiblement la même, quoique pourtant plus facile. En effet, il n’y a plus à discuter ici la question de l’interruption de la grossesse. La cessation de l’hémorrhagie ou sa non-reproduction doivent seules préoccuper. Or, dans ces conditions, la simple mais large déchirure des membranes suffit, dans la plupart des cas, à faire cesser l’hémorrhagie. Si celle-ci continue par décollement direct du placenta, c’est-à-dire si le placenta est décollé, poussé par la partie fœtale, l’introduction du ballon la fera cesser, en permettant à la dilatation de s’effectuer, sans descente du fœtus. A défaut de ballon, la main encore en remplira l’office.

J’en aurai fini avec le traitement curatif, quand je vous aurai dit que, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, il faut lui adjoindre, dans certains cas, le traitement consécutif de l’hémorrhagie. C’est ce dernier traitement qu’il nous reste à étudier.

Traitement consécutif. — Une femme épuisée par des hémorrhagies avant votre arrivée, accouchée par vous, sans perte nouvelle, ou avec une perte insignifiante, peut mourir, quelques instants ou quelques heures après son accouchement, d’anémie aiguë.

C’est cette chose lamentable que nous voyions malheureuse-

PINARD

ment trop souvent, autrefois, et il y a quelques années encore. Heureusement, ces faits sont absolument exceptionnels aujourd’hui. Vous devez donc en conclure que le traitement consécutif de l’hémorrhagie est beaucoup plus puissant aujourd’hui, ce qui est l’exacte vérité.

Autrefois, pour lutter contre les méfaits de l’hémorrhagie, beaucoup de moyens étaient employés. Ils n’étaient pas inutiles, mais ils étaient insuffisants. Vous continuerez à les employer, mais vous en emploierez conjointement un autre, je dirai même vous commencerez le plus souvent par employer d’abord cet autre.

Ce moyen puissant, c’est Y injection sous-cutanée d'eau salée . Ce moyen si puissant est d’autant plus précieux que partout vous le trouverez. 11 y a de l’eau, du sel et du feu partout. Dans toutes les circonstances, vous pouvez vous le procurer facilement et le préparer vous-même en faisant bouillir, pendant un quart d’heure, un litre d’eau dans lequel vous aurez mis une cuillerée à potage de sel marin.

J’ai dit injection sous-cutanée, car je suis convaincu qu’elle est suffisante dans la pluralité des cas, et il est certain qu’elle est d’une exécution facile et n’offre aucun danger. L’injection intra-veineuse est difficile à bien faire et, pour moi, très dangereuse.

Je n’entre pas aujourd’hui dans l’étude détaillée des injections sous-cutanées ou intra-veineuses d’eau salée, je l’ai fait ailleurs. Vous pouvez consulter les travaux de MM. Faney (i), Boureau (2) et Desmons (3) pour être au courant de nos connaissances actuelles sur ce sujet.

Mais, je tiens à vous dire que ce traitement, vous ne devez pas seulement l’employer après l’accouchement, après la délivrance, mais bien chez toute femme enceinte ou en travail, chez

(1) Faney. Du traitement des hémorrhagies yar le sérum salé. Th. doct., Paris, 1896.

(2) Boureau. Technique des injections de sérum artificiel. Th. doct., Paris, 1898.

(3) Desmons. Contribution à l’étude des injections salines intra-veineuses et souscutanées. Th. doct., Paris, 1898.

l’insertion du placenta sur le segment inférieur

laquelle vous avez été forcé d’appliquer le traitement curatif et conjointement avec ce dernier.

J’en ai fini avec ce que je voulais vous dire aujourd’hui.

Ce que je vous ai exposé constitue ma méthode, celle qui est appliquée depuis plusieurs années à la Clinique Baudelocque.

En prenant connaissance des résultats obtenus par la lecture attentive du fonctionnement publié chaque année, vous pouvez constater par vous-même quelle en est la valeur.

DE L’HÉMORRHAGIE PAR DÉCOLLEMENT DU PLACENTA NORMALEMENT INSÉRÉ. (HÉMORRHAGIE RÉTRO-PLA- CENTAIRE) (1).

Messieurs,

Je vais vous entretenir, aujourd’hui, d’un fait désastreux qui vient de se passer dans le service; fait doublement désastreux, puisqu’il s’est terminé par la mort de la mère et de l’enfant, mais fait intéressant qui va me permettre déborder les principaux chapitres d’une affection qui n’a guère pénétré dans nos traités classiques, et qui, en tout cas, n’y occupe pas encore la place qu’elle mérite.

Le 7 janvier, à deux heures et demie du soir, entrait dans le service, une femme qui nous était déjà connue. C’était une de nos clientes. Après avoir accouché chez elle, en 1894, d’un enfant à terme qui ne vécut que trois jours, elle était de nouveau devenue enceinte, et le 21 février 1896, elle venait demander nos soins. Cette femme nous frappa par son faciès spécial : elle avait les stigmates les plus caractéristiques de l’hérédo- syphilis : prognathisme très accusé, la voûte palatine excavée, les dents mal plantées, mal développées, offrant, outre le microdontisme, toutes les altérations décrites par Hutchinson.

Elle était de petite taille ; les côtes, le sternum, la cdlonne vertébrale n’étaient pas touchés par le rachitisme, mais les membres inférieurs étaient particulièrement déformés : les fémurs étaient fortement convexes en avant, et les tibias incurvés en dehors en lame de sabre. Immédiatement, on pensa à un rétrécissement du bassin, et la mensuration nous donna pour le diamètre promonto- sous -pubien sans déduction, 84 millim. Toutefois, cette viciation pelvienne si accentuée ne nous inquiéta point. En effet, le fond de l’utérus s’élevait à 14 centimètres seulement au-dessus de la symphyse. 3 semaines auparavant, il y avait eu une fluxion mammaire, l’enfant était mort; le toucher faisait constater à travers le col effacé une

(1) Leçon inédite, faite le 24 janvier 1898 et recueillie par le Dr E. Baudron, chef de clinique.

hernie de la poche des eaux, et le jour même, la femme expulsait un fœtus macéré d’environ 6 mois. Les suites de couches furent normales, et cette femme, très désireuse d’avoir un enfant, partit en promettant de suivre régulièrement le traitement spécifique que nous lui avions prescrit.

Mais, elle ne tint point sa promesse, et le 10 septembre, elle revenait de nouveau expulser un fœtus mort et macéré d’environ 6 mois. On dut faire une délivrance artificielle, à cause d’une hémorrhagie abondante : les suites de couches furent normales.

De nouveau, cette femme redevint enceinte au mois de mai 1897, les dernières règles ayant eu lieu du 14 au 17 mai. Le 26 octobre, elle se présentait à la consultation et était mise immédiatement au traitement spécifique en raison de ses avortements antérieurs : elle revint à la consultation quatre fois, dont la dernière fois le 10 décembre, et à aucun moment on ne constata d’albumine dans ses urines.

Le 7 janvier, à deux heures et demie, elle était apportée à la clinique et voici son observation telle qu’elle a été rédigée par mon ancien chef de clinique M. Bouffe, répétiteur de garde : Cette femme dit qu’elle a perdu depuis le matin une notable quantité de sang : sa chemise d’ailleurs en est couverte. Elle n’a ressenti aucune autre douleur que celle des contractions utérines qui depuis le matin reviennent toutes les dix minutes environ. L’utérus mesure 36 centimètres au-dessus du pubis (à 7 mois et demi de grossesse) ; la femme ressent quelques douleurs, mais, même dans l’intervalle des contractions, l’utérus présente une dureté ligneuse surtout dans sa portion droite et inférieure. Le palper est presque impossible, et on sent seulement en haut et à gauche, un pôle qui ressemble à une tête et qui ballotte. On n’entend de bruits du cœur nulle part. Il s’écoule toujours du sang. Au toucher, l’orifice est dilaté comme deux francs, on sent une poche d’eau absolument plate, très tendue, qui sépare le doigt d’une partie fœtale très élevée et qui ressemble à un petit membre .

Le pouls est à 88 ; la température à 36°, 7.

Je signale en passant, me réservant d’y revenir dans une autre leçon, les constatations faites par M. Bouffe, chez cette femme hérédo-syphilitique, de syphilides ulcéreuses hypertrophiques au niveau des grandes< lèvres, d’ecthyma syphilitique sur tout le corps, enfin d’une éruption roséolique sur la poitrine.

M. Bouffe fait le diagnostic d’hydramnios, avec fœtus mort, probablement en présentation du siège, et probablement aussi de décollement du placenta normalement inséré.

La poche des eaux rompue laisse écouler 800 grammes de liquide amniotique mélangé à une assez grande quantité de sang. Après l’écoulement du liquide, l’utérus paraît un peu moins tendu : il ne mesure plus que 31 centimètres. On donne un peu de chloroforme, afin de s’assurer de la présentation parle toucher manuel, et intervenir, car l’écoulement de sang continue. Mlle Roze introduit la main, reconnaît une présentation du siège complet en sacro-droite ; chaque fois

HÉMORRHAGIE RETRO-PLACENTAIRE

qu’on repousse la partie fœtale, il s’écoule du sang. On discute alors pour savoir s’il faut introduire un ballon, mais la partie fœtale est exactement appliquée sur l’orifice qui est très dur ainsi que le segment inférieur ; d’un autre côté, l’enfant est mort, il n’y a donc plus à le préserver, et on décide d’abaisser un pied. Mlle Roze dilate lentement l’orifice qui arrive à être comme 5 francs; puis sa main étant fatiguée, M. Bouffe abaisse un pied, le droit. Pendant que Mlle Roze a un doigt sur l’orifice, M. Bouffe tente quelques tractions pour tâcher d’engager le siège, mais on juge cela dangereux et on laisse les choses en état. La femme ne perd plus ; la hauteur utérine est de 31 centimètres : le pouls est à 90. (Il est 4 h. 10.) On fait une injection salée de 500 grammes. La femme se réveille et vomit: son état n’est pas bon. La faceest très pâle, un peu d’agitation. 20 minutes après, à 4 h. 30, le pouls arrive presque subitement à 140 et l’utérus atteint une hauteur de 38 centimètres ; il ne s’écoule toujours rien au dehors. Comme l’état devient grave, M. Bouffe fait placer la femme en travers et tente l’extraction . La main gauche est introduite pour surveiller l’orifice et l’engagement du siège et de la cuisse relevée, pendant que la main droite tire légèrement sur le pied abaissé. Quand la main introduite dans l’orifice cherche à reconnaître la position de la cuisse, il s’écoule du sang rouge pur et quelques caillots anciens noirs. Petit à petit, le siège s’engage, puis le ventre, et on n’a aucune difficulté pour extraire les épaules et la tête. Immédiatement derrière le fœtus jaillit un jet considérable de sang frais. Cette opération a duré 15 minutes. La main gauche, introduite pour faire la délivrance artificielle, sent dans l’utérus le placenta complètement décollé et une quantité considérable de caillots dont on a recueilli 650 grammes, sans le sang liquide écoulé. On perçoit une déchirure du col et du segment inférieur, d’environ 7 centimètres, qui communique avec une déchirure du cul-de-sac latéral droit. On entre dans le ligament large, mais il ne paraît pas exister de communication péritonéale. L’utérus se contracte énergiquement.

La femme est dans un très mauvais état : le pouls n’est plus comptable, il est imperceptible. On fait un tamponnement vaginal très serré, et on applique sur le ventre un bandage de corps. Depuis la délivrance, il s’est écoulé très peu de sang. A partir de ce moment, 5 h. 30, il est impossible de faire revenir le pouls, malgré 1,500 grammes de solution salée en injection sous-cutanée, plusieurs injections d’éther et les moyens habituels. La femme meurt à 6 h. 20.

Il s’agissait de savoir si cette femme était morte d’hémorrhagie ou de shock péritonéal par rupture utérine. Nous avons pu, samedi soir, faire l’autopsie, et je vais vous faire part de nos constatations. Tout d’abord, nous avons soumis le bassin à l’action des rayons X afin de vérifier, d’étudier le cliché par comparaison avec le bassin. La mensuration exacte du bassin nous a donné pour le diamètre promonto-sous-pubien, 83; chiffre bien peu different de ceux que nous avions obtenus à deux reprises

parle toucher mensurateur, une première fois 82 millim., une seconde fois 84 millim.Le diamètre promonto-pubien minimum, le diamètre utile, mesurant 72 millim. ; enfin, nous avons trouvé une déchirure incomplète du segment inférieur n’intéressant ni le péritoine ni l’artère utérine.

Ceci posé, j’arrive au point capital de cette leçon, à l’étude des hémorrhagies internes, occultes, cachées de la grossesse. Ce chapitre est à peine ébauché dans les traités classiques ; c’est à la clinique qu’il appartient de le créer de toutes pièces, et il ne faut point que la théorie le vienne obscurcir.

Déjà, dans Mauriceau, on en trouve un cas très net observé chez une femme aux derniers mois de la grossesse (car c’est seulement des hémorrhagies des derniers mois que je veux parler). Peut-être trouverait-on dans Peu, dans Puzos, dans de la Motte, dans Levret, des faits qui s’y rapportent, mais ces faits sont vagues et peu précis. En somme, il faut arriver à Jean-Louis Baudelocque pour découvrir dans le traité d’accouchements qu’il nous a laissé, un passage tout à fait indiscutable sur l’hémorrhagie causée par décollement prématuré du placenta normalement inséré, hémorrhagie nettement différenciée de l’hémorrhagie causée par insertion vicieuse. Quelques années plus tard, César Baudelocque, sur une question mise au concours à propos de la mort d’une princesse anglaise, écrivit un traité des hémorrhagies utérines, mais la confusion la plus grande y règne. Mme Lachapelle nie la possibilité de ces hémorrhagies ; Mrae Boivin ne les admet pas davantage. Quant à Jacquemier, dans son Manuel cT accouchements , il ne cite que l’observation de Baudelocque, et n’apporte aucun fait original. En somme, la question demeurait stationnaire et discutée en France, mais il n’en était pas de même à l’étranger. Dès 1860, Braxton Hicks publie 2 3 observations ; en 1869, Goodell en réunit 100 ; en 1874, Pilât et Brunton en rassemblent un nombre plus considérable encore. Et pourtant en 1878, Stoltz déclarait que, depuis Baudelocque, aucun cas nouveau d’hémorrhagie par décollement prématuré du placenta normalement inséré n’avait été publié. Aussi, fal-

HÉMORRHAGIE RETRO-PLACENTAIRE

lut-il l’autorité de Tarnier, et l’important travail de Mme Henry basé sur 24 observations personnelles, pour établir définitivement l’existence d’une affection jusque-là si controversée. Aux faits cliniques, l’anatomie pathologique avait apporté son puissant contrôle. Winter publie sa coupe si intéressante, si probante. Un cas suivi de mort est observé par mon collègue Ribemont, et avec Varnier, nous en publions la coupe dans notre Atlas. Mais la constatation anatomo-pathologique n’est pas indispensable pour affirmer ce diagnostic, et la thèse de Dumarcet, soutenue en 1872, renferme nombre de cas, où le diagnostic a pu être facilement posé au lit des femmes, et non point sur la table d’autopsie.

Quand l’hémorrhagie rétro-placentaire est peu importante, elle reste purement interne : le caillot, dont le volume peut varier du volume d’une noix à celui d’une orange, se creuse une dépression sur la face utérine du placenta et s’y limite. Mais, la quantité de sang épanché est parfois assez considérable pour décoller le placenta tout entier, et entraîne la mort de la femme sans que l’hémorrhagie se manifeste au dehors. C’est là l’exception, et le plus souvent, le sang fuse peu à peu entre les membranes de l’œuf et la paroi utérine, les décolle et apparaît au dehors : l’hémorrhagie est mixte, à la fois interne et externe.

Mais, quelle est donc la cause capable de produire ce décollement du placenta normalement inséré ? Jacquemier, le premier, se pose la question et croit la résoudre en invoquant la congestion, le molimen menstruel . Dans une thèse récente, on a incriminé les faux-pas, les colères violentes. Laissons de côté cette étiologie de fantaisie, et demandons-nous si, en dehors des hypothèses, il est des causes tangibles et réelles. Eh bien oui, ces causes existent. Presque toutes les femmes chez lesquelles on a observé des hémorrhagies, par décollement du placenta normalement inséré, étaient des albuminuriques. Et cela ne doit point vous surprendre, vous à qui, presque tous les matins, à la salle de travail, je montre les lésions caractéristiques du placenta albuminurique, ces infarctus blancs, vestiges d’hémorrhagies

anciennes, et ces foyers hémorrhagiques récents qui truffent pour ainsi dire la masse placentaire . Supposez qu’un de ces foyers, au lieu de rester intra-cotylédonaire, franchisse la muqueuse, l’hémorrhagie rétro-placentaire est créée. Entre cette dernière forme hémorrhagique et la première, il n’y a qu’une question de degré et d’évolution.

A côté de l’albuminurie, il faut faire la part du traumatisme, car cette part est réelle. Sans doute, il ne s’agit point du traumatisme direct sur l’utérus gravide, mais du traumatisme transmis au placenta par l’intermédiaire du cordon devenu trop court, la brièveté accidentelle du cordon. J’en ai publié une observation des plus curieuses. Il s’agissait d’une femme, grande multipare, qui en ramassant de l’herbe, auprès d’Aubervilliers, se sentit tout à coup inondée d’un flot de sang. Transportée dans mon service de Lariboisière, elle succombait en arrivant. A l’autopsie, nous trouvâmes l’œuf complètement décollé, libre dans l’utérus comme un œuf dans un coquetier. Le cordon formait un nœud coulant autour d’un des pieds du fœtus et celui-ci dans un mouvement brusque avait décollé le placenta tout entier. Ribemont a observé un cas analogue, et c’est chez cette femme, que Yarnier et moi avons pu faire la coupe dont je vous ai parlé.

Enfin, quand le placenta est inséré sur le segment inférieur et en avant, s’il se décolle et saigne, il arrive un moment où la tête en comprime le bord inférieur contre le bord osseux du bassin; l’hémorrhagie cesse alors de se manifester au dehors, mais elle peut continuer derrière le placenta ; c’est là une variété d’hémorrhagie rétro-placentaire, mais elle relève plutôt de l’hémorrhagie par insertion vicieuse et je ne fais que la signaler sans y insister davantage.

Or, Messieurs, nous ne trouvons chez la femme qui fait l’objet de cette leçon aucune des causes que je viens de vous énumérer. Elle n’a jamais été albuminurique, et il n’existait pas de brièveté accidentelle du cordon. Faut-il donc faire appel à la colère, aux faux-pas? Cela n’est pas nécessaire, et il est une autre cause qu’il faut peut-être mettre en lumière. Un fait m’a

HÉMORRHAGIE RETRO-PLACENTAIRE

frappé en lisant les observations d’hémorrhagie par décollement du placenta normalement inséré : c’est la fréquence de la présentation du siège, et j’en suis à me demander si, là encore, le cordon ne serait pas le grand coupable, et si le fœtus, en s’asseyant sur son cordon, n’exercerait pas ainsi une traction capable de le décoller.

Quelle que soit 1’étiologie de cette affection, elle se manifeste par des symptômes pour ainsi dire pathognomoniques. Je passe sur la douleur vive, lancinante qui se produirait au moment précis où le placenta se décolle; pour ma part, je ne l’ai jamais observée. En revanche, il faut tenir grand compte, chez une femme près du terme et ne perdant point de sang-, de l’apparition soudaine ou progressive des phénomènes dits hémorrhagiques tels que les vertiges, les bâillements, les bourdonnements d’oreilles, la petitesse du pouls, la pâleur delà face. Localement, il est des signes de la plus haute valeur : c’est la forme irrégnlière de l’utérus, c’est surtout sa consistance ligneuse, c’est la dureté du segment inférieur qui s’enfonce comme une sébile de bois dans l’excavation. Enfin, si, sur un utérus qui présente ces modifications si particulières de forme et de consistance, vous constatez subitement une augmentation de volume, le doute n’est plus permis et le diagnostic s’impose.

La confusion d’ailleurs est bien difficile à faire. La rupture d’une grossesse ectopique n’a guère que les phénomènes d’hémorrhagie interne qui puissent en imposer, car les signes locaux sont bien différents. La rupture spontanée de l’utérus est chose rare, on ne l’observe que chez les grandes multipares avec présentation de l’épaule ; le sang qui s’écoule par le vagin n’est pas le sang du décollement placentaire, il a des caractères particuliers sur lesquels a insisté Tarnier, il est noirâtre et poisseux. Reste la péritonite généralisée d’origine appendiculaire survenant brusquement au cours de la grossesse : les phénomènes généraux ont des points communs tels que la rapidité du pouls coïncidant avec une température presque normale ; mais, là encore, les signes locaux sont très dissemblables, ce n’est

pas l’utérus, c’est le ventre tout entier qui augmente de volume, se ballonne et se météorise.

Et maintenant, Messieurs, que faut-il faire en présence d’une affection dont les conséquences peuvent être si terribles ? Sans doute, il est des cas peu graves, qui même ne s’accusent par aucun symptôme bien net, et c’est seulement en examinant, après la délivrance, le placenta, qu’on découvre le caillot. Pour ces cas-là, le traitement est nul. Dans des cas moins bénins, la simple déchirure large des membranes a pu arrêter l’hémorrhagie, et c’est à cette pratique queMme Henry a dû 22 succès sur 2 4 cas. Mais cette bénignité relative est loin d’être la règle, et Goodell et Braxton Hicks ont observé une mortalité de 5o p. 100. C’est aux cas graves comme celui qui s’est déroulé sous nos yeux qu’il faut opposer un traitement énergique et efficace. L’indication à remplir, c’est de vider rapidement l’utérus ; mais ici, le ballon incompressible, même manié avec la plus grande habileté, 11e saurait donner une dilatation assez rapide : les incisions, au niveau du col, préconisées par Dührssen, sont insuffisantes ou dangereuses ; l’abaissement d’un pied, comme nous venons de le voir, doit être souvent inefficace, car le membre abaissé 11e fait compression qu’au niveau du segment inférieur, bien au-dessous de la surface qui saigne. Alors que faire ? Quelle conduite tenir ? Eh bien, Messieurs, je n’hésite pas à le dire, et je n’hésiterais pas à le faire, en présence d’un cas d’hémorrhagie rétro-placentaire grave, sûr de mon diagnostic, j’irais directement, parla laparotomie, atteindre le foyer hémorrhagique inaccessible par les voies naturelles. Je viderais rapidement l’utérus de son contenu, et ensuite je le traiterais, suivant l’état de l’opérée, soit par l’amputation supra- vaginale, soit par l’hystérectomie abdominale totale.

Sans doute, c’est là une intervention sérieuse, mais c’est la seule, en l’espèce, qui soit rationnelle et qui puisse être efficace. Vous y recourerez donc, où que vous vous trouviez, plutôt que de laisser une femme mourir d’hémorrhagie ; mais vous aurez bien rarement l’occasion de prendre une telle décision, si vous

HÉMORRHAGIE RÉTRO-PëACËNTAIRË

vous rappelez que l’hémorrhagie rétro-placentaire reconnaît le plus ordinairement pour cause l’albuminurie, et que contre l’albuminurie, nous sommes presque tout-puissants grâce au traitement prophylactique institué par notre maître à tous, le professeur Tarnier.

En terminant cette leçon, je désire vous mettre au courant d’un fait intéressant qu’il m’a été permis de constater dans un cas bien net d’hémorrhagie rétro-placentaire.

Je yeux parler de la coloration rouge du liquide amniotique.

J’ai pu recueillir du liquide amniotique dans une poche absolument intacte, ayant une coloration très nette. Il n^y avait dans ce cas aucune lésion du cordon ni de la surface placentaire pas plus que d’hémorrhagies fœtales. Mais il y avait des foyers rétro-placentaires anciens qui avaient, par leur volume et leur étendue, dépassé les limites du placenta et étaient en contact direct avec les membranes.

Je pense donc que la matière colorante du sang avait diffusé à travers les membranes pour se mélanger avec le liquide amniotique.

Fait intéressant au point de vue scientifique et pratique et sur lequel je reviendrai.

SIGNES, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA GROSSESSE ECTOPIQUE APRÈS LE SIXIÈME MOIS (1)

La femme qui est couchée au lit n° 9, salle Dubois, va me permettre d’étudier avec vous trois des grands chapitres concernant l’histoire de la grossesse extra-utérine, ou plutôt, suivant l’heureuse expression de Robert Barnes, de la grossesse ectopique.

Je laisserai de côté, aujourd’hui, tout ce qui se rapporte aux causes, à la fréquence, à l’anatomie pathologique de cet état anormal, et ne m’occuperai que de la symptomatologie, du diagnostic et du traitement.

Je commence par vous donner le résumé de l’observation de cette femme. Il s’agit d’une plumassière, âgée de trente-neuf ans, qui est entrée à la Clinique Baudelocque le 10 juillet 1893. Quatre personnes l’examinèrent ce même jour : un externe du service, M. Cobilovici ; notre sage-femme, Mlle Roze ; mon chef de clinique, le docteur Lepage ; le docteur Varnier, professeur agrégé, et toutes quatre formulèrent le même diagnostic : grossesse ectopique. Et je vous avoue que ce ne fut point sans satisfaction que le lendemain, après avoir à mon tour examiné cette femme, je reconnus que le diagnostic porté était exact. Car ce fait prouve, je crois, que si dans certains cas, les signes de la grossesse ectopique constituent par leur ensemble une étiquette facile à lire pour des personnes expérimentées, il démontre aussi que les efforts faits depuis quelques années pour compléter cette symptomatologie n’ont pas été stériles, puisqu’un externe du service, zélé et habile, je le reconnais, mais encore assez inexpérimenté — il ne m’en voudra pas de le dire — a pu faire ce diagnostic.

(1) Semaine médicale , 10 janvier 1894, p. 9.

Examinons maintenant sur quels signes nous nous sommes appuyés pour porter ce diagnostic, et pour cela reprenons l’histoire de cette femme.

Réglée régulièrement depuis l’âge de quatorze ans, elle eut un premier accouchement spontané à terme en 1873, un deuxième en juin 1 885, un troisième en avril 1888, un quatrième en septembre 1889 ; tous ses enfants sont nés vivants et bien portants.

Depuis cette époque, santé générale parfaite.

Dernière apparition des règles du i5 au 20 novembre 1892.

Aucune douleur, aucun symptôme morbide jusqu’au 28 janvier 1893. A ce moment, douleurs abdominales, léger écoulement sanguin et expulsion d’une peau épaisse en forme de sac , selon l’expression même de la malade.

L’écoulement sanguin dura jusqu’au 5 février; mais les douleurs abdominales persistèrent plus longtemps et s’accompagnèrent bientôt de difficulté dans la miction et la défécation.

Cet état dura jusqu’à la fin du moisde mars, époque à laquelle les douleurs s’atténuèrent; les fonctions devinrent moins pénibles et le repos au lit ne fut plus nécessaire.

Depuis le 5 février, la malade n’a plus perdu de sang, mais, le 4 juillet, il s’est produit un écoulement de liquide roussâtre, qui a persisté jusqu’au jour de son entrée dans le service.

Les douleurs reparurent à la fin d’avril, et obligèrent cette femme à reprendre le lit jusqu’au 22 mai. Depuis ce moment, elles sont moins accusées et permettent la marche.

Préoccupée de cette grossesse qui ne ressemblait à aucune de ses grossesses antérieures, cette femme alla consulter un médecin qui lui conseilla d’entrer dans une clinique d’accouchements. G’est ainsi qu’elle vint dans notre service, le 10 juillet dernier.

Voici ce que présentait cette malade à l’examen général et local :

Etat général mauvais, faciès fatigué, douleur très vive dans la cuisse droite; pas d’œdème des membres inférieurs.

Le ventre est irrégulièrement développé, et, à travers la paroi abdominale amincie, se dessinent en relief deux tumeurs, de formes différentes et de volume inégal : Fune de ces tumeurs, la plus petite, est située à gauche de la ligne médiane et s’élève à 9 centimètres au-dessus de la branche horizontale du pubis; l’autre, beaucoup plus volumineuse, est située à droite et s’élève à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic.

Ces deux tumeurs sont le siège de contractions intei'mittentes et indépendantes .

Ces contractions sont appréciables à la vue et au palper.

Le palper permet de reconnaître, dans la tumeur droite, qui n’est mobile que par son extrémité supérieure, la présence d’un fœtus vivant. Ce fœtus est couché en diagonale, le siège dans le flanc droit, la tête dans la fosse iliaque gauche, repoussant en avant la petite tumeur. Le stéthoscope fait entendre le maximum des pulsations fœtales sur la ligne médiane, au-dessous de l’ombilic.

Le cathétérisme de la vessie démontre que cet organe est dévié en bas et à gauche. Au toucher, on trouve une tumeur remplissant l’excavation, et, entre cette tumeur et la face postérieure de la symphyse, on rencontre le col projeté en haut et en avant. Ce col est déchiqueté, mou et gros.

Combinant le palper au toucher, on constate nettement que le col se continue avecla petite tumeur située à gauche, laquelle est distincte de la grosse tumeur qui s’élève à droite dans la grande cavité abdominale et qui plonge dans l’excavation en la remplissant.

L’exploration attentive de la petite tumeur ne donne en aucun point la sensation de parties fœtales ; mais, par contre, la pulpe de l’index perçoit presque partout des pulsations très fortes.

Tels furent les renseignements fournis par les procédés d’exploration mis en usage, c’est-à-dire : l’interrogatoire, la vue, le palper, l’auscultation et le toucher.

Reprenons en détail les signes fournis par chaque procédé d’exploration et examinons la valeur de chacun de ces signes.

PINARD

L’interrogatoire nous a appris trois choses importantes, à savoir : i° que cette femrfie a éprouvé pendant sa grossesse des troubles péritonitiques et des troubles fonctionnels ; 20 qu’elle a eu à plusieurs reprises des écoulements sanguins; 3° qu’elle a expulsé un sac membraneux ; que les premiers accidents se sont montrés dans le cours du deuxième mois, ainsi que les troubles fonctionnels du côté de la miction et delà défécation, qu’ils se sont ensuite atténués; et que seuls, des phénomènes péritonitiques ont reparu à différentes reprises. Est-ce là ce qu’on observe dans le cours d’une grossesse ectopique? Oui, le plus communément, les choses se passent ainsi : accidents péritonitiques et troubles fonctionnels plus ou moins accusés apparaissant à la fin du premier mois ou dans le second, puis tantôt s’atténuant et disparaissant jusqu’à la fin de la grossesse, tantôt se reproduisant par poussées, à des intervalles plus ou moins éloignés, et cela, pendant tout le cours de la gestation. Je dois dire cependant que, s’il est commun de constater des accidents péritonitiques, il est plus rare de voir se reproduire des troubles fonctionnels; ces derniers ne se montrent guère que dans les trois ou quatre premiers mois.

Mais, il faut que vous sachiez bien qu 'une grossesse ectopique peut évoluer silencieusement jusqu'à terme sans déterminer le moindre accident ni le moindre trouble fonctionnel. J’en ai publié un très bel exemple (1).

J’arrive aux écoulements sanguins : dans notre cas, nous voyons l’écoulement sanguin apparaître la première fois, deux mois et quelques jours après la cessation des vraies règles, durer plusieurs jours, puis cesser pour reparaître quelques mois après. Je vous ferai remarquer tout d’abord que si la première perte était constituée par du sang rouge, la deuxième était constituée par du sang noir marc de café, puis par du sang brun couleur chocolat. Enfin, le premier écoulement sanguin a coïncidé avec l’expulsion d’un sac membraneux, expulsion sur laquelle je vais revenir dans un instant.

(1) Pinard. Documents pour servir à l’histoire de la grossesse extra-utérine . Douze observations (obs. III). Paris, 1892.

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA GROSSESSE ECTOPIQUE 2ll

Cela étant dit, recherchons quelle peut être la valeur séméiologique de ces écoulements sanguins. Et, d’abord, peut-on et doit-on considérer ces pertes de sang comme de véritables règles? Bien que des auteurs classiques, et non des moins autorisés, admettent que les règles peuvent se produire pendant la grossesse ectopique, comme pendant la grossesse utérine, je ne saurais trop m’élever contre cette manière de voir. La femme enceinte n’est pas plus réglée pendant la grossesse ectopique que pendant la grossesse utérine. Il peut se produire pendant toute grossesse des hémorrhagies utérines, mais ces hémorrhagies diffèrent toujours des hémorrhagies cataméniales physiologiques, par le défaut de périodicité, aussi bien que par la qualité et la quantité du sang perdu.

Pendant toute la durée de la grossesse ectopique , c’est-à-dire tant que le fœtus est vivant , les règles sont supprimées ; elles ne paraissent que deux mois environ après la mort du fœtus. Mais si les vraies règles n’existent pas, il est commun d’observer, pendant le cours de la grossesse ectopique, des écoulements sanguins. Tantôt le sang est rouge et abondant, et presque toujours cette perte sanglante coïncide avec l’expulsion d’une caduque, tantôt le sang perdu est plus ou moins altéré, et dans ce cas l’écoulement dure longtemps. J’ai, depuis plusieurs années, insisté sur la fréquence et la valeur de ces écoulements de liquide marc de café ou chocolat foncé dans le cours de la grossesse ectopique. Mais, à ce propos, je vous répéterai ce que je vous disais tout à l’heure concernant les phénomènes péritonitiques et les troubles fonctionnels : une grossesse ectopique peut évoluer jusqu’à son dernier stade sans provoquer le moindre écoulement sanguinolent.

Reste enfin un troisième renseignement important, à savoir (( l’expulsion d’une peau épaisse en forme de sac », selon l’expression caractéristique de cette femme. Cette peau épaisse en forme de sac n’était pas autre chose, vous l’avez compris déjà, que la caduque utérine. Vous savez effectivement que pendant toute grossesse ectopique, quelle que soit la variété, l’utérus

est hypertrophié ; je reviendrai du reste sur ce fait. Or, la muqueuse utérine, qui a participé ,elle aussi, à l’hypertrophie totale, peut être expulsée pendant le cours de la grossesse.

Remarquez que je dis pendant , ce qui signifie que le fœtus peut continuer à se développer après l’expulsion de la caduque. On a beaucoup discuté sur le fait de cette expulsion, mais si l’on s’accorde aujourd’hui sur sa réalité, on discute, ou plutôt on discutait encore récemment, sur sa signification au point de vue de la marche de la grossesse. Or, de mes observations qui aujourd’hui dépassent le chiffre de cinquante, il résulte que l’expulsion de la caduque peut dans certains cas n’être constatée à aucun moment de la grossesse et faire totalement défaut ; que, lorsqu’elle se produit, cette expulsion peut être observée soit dans les premiers mois, soit à la fin de la grossesse, au moment dit du faux travail. Lorsque l’expulsion se produit au début de la grossesse, elle est précédée d’une perte sanguine et coïncide probablement avec la rupture primitive du kyste fœtal. Mais ce qu’il y a de certain, et ce sur quoi j’appelle votre attention, c’est que, après l’expulsion de la caduque, l’œuf peut continuer à se développer, comme je l’ai vu dans quelques cas, et comme cela s’est passé chez la femme qui fait le sujet de cette leçon.

Je ne saurais trop vous mettre en garde contre deux erreurs de diagnostic rendues possibles et faciles à commettre par le fait de l’expulsion de la caduque.

En effet, chez une femme qui n’a pas eu ses règles depuis deux ou trois mois, qui éprouve des douleurs et perd du sang, et qui, enfin, expulse une caduque, on est naturellement conduit à faire le diagnostic d’avortement, car on considère la caduque comme constituant l’œuf ouvert d’où s’est échappé le produit de conception. J’ai déjà vu commettre cinq fois cette erreur de diagnostic, qui peut être évitée en examinant histologiquement la constitution de ce sac membraneux.

L’autre erreur de diagnostic peut se faire — et je l’ai vu commettre — lorsque l’expulsion a lieu à la fin de la grossesse,

au moment du faux travail. Gomme au début de la grossesse, cette expulsion est précédée et accompagnée d’une perte sanguine plus ou moins considérable qui fait penser à une hémorrhagie causée par une insertion vicieuse du placenta, et l’expulsion de la caduque fait croire à l’expulsion de portions de cotylédons placentaires. Ainsi prévenus, vous ferez un examen minutieux du produit expulsé, ce qui vous permettra d’éviter facilement une erreur, et vous n’oublierez pas: i° que l'expulsion de la caduque peut faire complètement défaut pendant toute la durée de la grossesse ectopique ; 20 que , lorsque cette expulsion a lieu , elle se produit tantôt dans les premiers mois , tantôt à la fin de la gi'ossesse ; 3° que l'œuf peut continuer à se développer après F expulsion de la caduque.

Passons maintenant à l’examen direct.

Laissant de côté les seins, qui présentent dans ce cas les mêmes modifications que dans la grossesse utérine, je m’occuperai particulièrement de la région abdominale.

La vue est le plus souvent frappée par la physionomie étrange du ventre. L’aspect général, les reliefs diffèrent de ce qu’ils sont ordinairement dans la grossesse normale.

Tantôt une seule tumeur apparaît nettement, mais cette tumeur n’a pas l’aspect de l’utérus gravide. Ce n’est point cette tumeur physiologique à grand axe longitudinal inclinée à droite, et ayant refoulé l’oreiller intestinal à gauche, comme cela a lieu le plus souvent, ou inclinée à gauche et ayant refoulé les intestins à droite, comme cela se produit quelquefois : c’est une tumeur de forme insolite dont le siège, extrêmement variable, ne paraît pas en rapport avec le développement d’un organe.

Quelquefois, comme dans notre cas, deux tumeurs apparaissent en relief à travers la paroi abdominale : l’une constituée par le kyste fœtal, l’autre par l’utérus hypertrophié, quoique à l’état de vacuité. Enfin, le ventre peut paraître absolument défiguré lorsque, comme je l’ai vu dans certains cas, aux deux tumeurs susmentionnées il vient s’en adjoindre une troisième : la vessie remplie d’urine.

La percussion commence à jeter un peu de lumière, en permettant d’éliminer tout ce qui est intestin et de limiter tout ce qui est mat.

Le cathétérisme de la vessie , qui doit toujours être pratiqué avant le palper, non seulement renseigne sur l’état de plénitude ou de vacuité du réservoir urinaire, mais encore, montre la situation exacte de cet organe, les rapports qu’il a contractés avec la tumeur, et les déplacements qn’il a pu subir de par le fait de cette dernière. Dans notre cas, la vessie est déviée en bas et à gauche et refoulée pour ainsi dire dans l’excavation ; quelquefois, elle est entraînée danslagrande cavité abdominale, soit à droite, soit à gauche du kyste fœtal. Cette constatation doit être faite avec d’autant plus de soin qu’elle doit jouer un grand rôle au moment de la discussion du choix de l’intervention. Nous n’oublierons donc pas que, chez notre femme, la vessie tapisse la base du kyste fœtal.

Après avoir ainsi recherché et limité les déplacements de la masse intestinale et du réservoir urinaire, il reste à apprécier la forme, le volume, la consistance de la tumeur ou des tumeurs.

C’est alors qu’on s’adresse au palper , qui vient la plupart du temps éclairer puissamment ces recherches. Presque toujours, le palper fera percevoir une grosse tumeur de forme variable, mais ne possédant pas la mobilité du globe utérin. On sent la tumeur immobilisée, fixée le plus souvent dans le bassin, et quelquefois cette immobilité, cette fixité peut être absolue, comme dans les cas où il y a adhérence totale du kyste fœtal avec les parties périphériques. Quelquefois aussi, mais bien plus rarement, on rencontre une tumeur aussi mobile que l’utérus gravide, comme je l’ai constaté une fois (i), mais n’occupant pas sa situation habituelle. Enfin, exceptionnellement, on peut ne percevoir que le fœtus lui-même,, libre et flottant dans la cavité abdominale, ainsi que je l’ai observé deux fois (2). Dans ces cas, il n’y a plus de kyste fœtal. Le

(1) Pinard. Loc. cit., obs. V.

(2) Pinard. Loc. cit., obs. X et XII.

kyste s’est rompu à un moment donné, le fœtus a continué à se développer, alors que les parois du kyste se résorbaient.

Laissant de côté ces faits exceptionnels, qu’il ne faut cependant pas oublier, je n’ envisagerai que les cas où il y a kyste fœtal, c’est-à-dire une tumeur plus ou moins adhérente dont il s’agit de déterminer la nature et le contenu. Quand l’enfant est vivant, comme c’était le cas chez notre malade, le diagnostic est relativement facile, et l’on arrive rapidement à percevoir les deux pôles du fœtus et la rénitence du liquide amniotique. On a dit que la main, qui explorait dans ces cas, percevait bien plus facilement que dans la grossesse utérine les parties fœtales, en raison de leur superficialité. Je ne saurais trop vous mettre en garde contre cette assertion, et je puis vous affirmer que, dans les nombreux cas de grossesse extra-utérine que j’ai eu à explorer, je n’ai jamais été frappé de cette superficialité des parties fœtales. Le plus souvent, je les ai rencontrées profondément situées, et il m’est arrivé maintes fois de les sentir plus facilement dans les grossesses utérines que dans les grossesses extra-utérines. La tension du kyste peut être celle de l’utérus gravide, mais elle peut être quelquefois considérable, quand il y a exagération de liquide amniotique, et il faut savoir qu’on peut rencontrer l’hydropisie de l’amnios dans la grossesse ectopique comme dans la grossesse intra-utérine.

Quand l’enfant est mort, le palper devient plus difficile ; cependant, on peut percevoir la sensation de ballottement, quelquefois longtemps après que le fœtus a cessé de vivre. C’est ainsi que j’ai pu la constater six semaines après la mort du fœtus, dans un cas que j’ai observé en 1875 (1). Quand la sensation de ballottement disparaît par suite de la résorption du liquide amniotique et des progrès de la macération des parties fœtales , on voit le plus souvent survenir un autre signe : c’est la crépitation osseuse produite par le chevauchement des os du crâne les uns sur les autres. Signe excellent qui, dans certains

(1) Pinard. Art. Grossesse extra-utérine, in Liât . de Dechambre.

cas difficiles, viendra puissamment éclairer votre diagnostic.

Telles sont les différentes sensations que pourra vous donner le palper, dans les cas de grossesse ectopique après le sixième mois, et suivant que l’enfant est vivant ou mort. C’est ainsi que chez notre malade, le palper nous permit d’affirmer qu’il y avait un kyste fœtal, que ce kyste contenait du liquide amniotique en quantité normale, et que le fœtus était placé en diagonale, la tête en bas et à gauche, le siège en haut et à droite.

Souvent aussi, le palper permet de reconnaître au-dessus de la symphyse, ou avoisinant cette dernière, une petite tumeur quelquefois distincte de la grosse, quelquefois semblant lui être accolée: c’est Y utérus hypertrophié , qu’on doit toujours rechercher et qu’on trouvera presque toujours dans le cas où l’enfant est vivant, dans celui où il est mort et où la date de la mort ne dépasse pas deux mois, car, après cette époque, l’hypertrophie disparaît par suite de l’involution, et la recherche devient plus difficile.

Quelquefois, grâce à des circonstances heureuses, comme j’en ai rencontré dans cinq cas, une contraction perçue au niveau de cette petite tumeur vous permettra de suite de faire le diagnostic ; mais c’est surtout en combinant le toucher au palper, que vous arriverez sûrement à reconnaître la nature de cette tumeur.

Enfin, j’ajouterai que la main explorant la paroi abdominale peut sentir un frémissement caractéristique analogue à celui qu’on perçoit quelquefois au niveau de la région iliaque dans les cas de grossesse utérine, mais ici plus accentué, plus étendu et n’occupant pas la même région. A ce niveau, du reste, l’auscultation fait entendre un bruit de souffle avec renforcement (i). Ce frémissement, qui est persistant pendant la vie du fœtus, disparaît, d’après ce que j’ai pu observer, vers la fin du mois qui suit sa mort. Il me paraît, d’après mes observations, pro-

(1) Pinard. Loc. cit obs. II.

duit par le développement du placenta sur la paroi antérieure du kyste fœtal.

Je serai très bref sur Y auscultation, qui peut vous faire entendre trois choses, mais qui nous sera d’un faible secours dans la plupart des cas.

Si l’enfant est vivant, vous pouvez entendre, et vous entendrez les pulsations fœtales avec leur rythme normal, comme dans la grossesse utérine. Vous aurez ainsi la double notion de l’existence de la grossesse et de l’existence de l’enfant, mais cela ne vous apprendra rien quant à la nature de la grossesse.

Il en est de même de la perception du souffle maternel, que vous pouvez entendre avec le même caractère, aussi bien dans la grossesse ectopique que dans la grossesse normale. Seule, la perception du souffle continu avec renforcement , dont je vous parlais il y a un instant, pourra vous mettre sur la voie du diagnostic; mais, ainsi que je vous l’ai dit, cette perception est loin d’être constante.

Le toucher vaginal , au contraire, se montre beaucoup plus puissant, car presque toujours la physionomie de l’excavation est profondément modifiée dans les cas de grossesse ectopique.

Et d’abord, le col de l’utérus présente pendant la grossesse ectopique deux modifications sur lesquelles je ne saurais trop insister : i° une modification concernant la résistance, cette modification est constante ; 2° une modification concernant la situation, cette modification est variable.

Le col se ramollit, de même que l’utérus s’hypertrophie, pendant la grossesse extra-utérine. Le ramollissement, qui est constant, je le répète, pendant toute la durée de la grossesse, n’est jamais aussi accusé, aussi complet que dans la grossesse utérine, de sorte que la consistance du col tranchera toujours sur celle des parties ambiantes. Le ramollissement disparaît environ un mois après la mort du fœtus.

Les modifications de situation sont plus importantes à connaître. Presque toujours, le col est déplacé et le plus souvent porté en avant et en haut, vers la face postérieure de la sym-

physe pubienne, mais pas toujours. C’est ainsi que je l’ai rencontré tout à fait en arrière (i), au niveau de l’angle sacro- vertébral et sur les côtés. Il peut aussi, comme le prouve une de mes observations, ne pas être déplacé et rester au centre de l’excavation.

Chez notre malade, le col était déplacé latéralement à gauche, ce qui permit, en combinant le palper au toucher, de reconnaître que la petite tumeur qui s’élevait à 9 centimètres au-dessus de la branche horizontale du pubis gauche, se continuait dans le col, et était manifestement constituée par l’utérus.

Le kyste fœtal plonge plus ou moins dans l’excavation, sous forme de tumeur tantôt régulière comme le segment inférieur de l’utérus, tantôt irrégulière et de consistance inégale. L’engagement, la forme, la consistance de cette tumeur qui remplit plus ou moins l’excavation sont en rapport avec la variété de grossesse ectopique, ainsi qu’avec l’attitude du fœtus et le lieu d’insertion du placenta. Vous n’oublierez donc pas que, si dans certains cas, le doigt rencontre, profondément engagée, une tumeur lisse, régulière, recouverte d’une j)aroi mince permettant de sentir au travers les caractères de la région fœtale (sutures ou petites parties) , quelquefois aussi, la tumeur est moins engagée, présente des parois irrégulières, d’inégale consistance et dont l’épaisseur est telle que le cloigt, même en déprimant fortement, ne peut arriver à percevoir nettement aucune partie fœtale. Presque toujours, dans ces cas, le placenta, en totalité ou en partie, se trouve dans le petit bassin : constatation importante au point de vue du choix de l’intervention.

Chez notre malade, les choses se présentèrent ainsi. Il était impossible, en déprimant tous les points de la tumeur, qui plongeait dans l’excavation et qui avait déjeté l’utérus à gauche, de percevoir aucune sensation fœtale ; ce qui m’a fait dire que le placenta occupait la base du kyste fœtal, c’est-à-dire tapissait le petit bassin. Et cependant, l’engagement était tel

(1) Pinard. Loc, cit ., obs. II.

que la tumeur appuyait sur le périnée et déterminait des effets expulsifs en même temps que le besoin d’aller à la garde-robe se faisait continuellement sentir.

Tels sont les moyens à employer et les signes à constater, pour établir le diagnostic de la grossesse ectopique. Diagnostic facile quelquefois, surtout quand l’enfant est vivant, difficile dans d’autres circonstances, difficile surtout quand l’enfant est mort et mort depuis longtemps.

C’est dans ces cas difficiles qu’il faut employer un autre procédé, sur Tinfaillibilité duquel mon maître M. Tarnier a insisté avec tant déraison, je veux parler du cathétérisme utérin et surtout du cathétérisme utérin digital.

Il est bien certain, en effet, que si vous avez constaté, d’une part, la présence d’un fœtus mort ou vivant, et, d’autre part, avec le doigt, la vacuité de l’utérus, le diagnostic s’impose. C’est assez vous dire que vous devez toujours, avant toute intervention, avoir recours à ce moyen, et c’est ainsi que vous m’avez toujours vu procéder. En principe, cela n’est pas discutable. En clinique, malheureusement, l’application de ce procédé est souvent difficile et quelquefois impossible. Le déplacement de l’utérus peut être assez accusé pour que le col soit, même pendant l’anesthésie, aussi inaccessible au doigt qu’aux divers instruments rigides ou flexibles. J’ai dû opérer plusieurs femmes, sansavoirpupratiquerlecathétérisme digital ou instrumental (i).

Chez notre malade, je n’ai pu pratiquer le cathétérisme utérin qu’à l’aide d’un hystéromètre, et cela, pendant l’anesthésie qui a précédé l’opération.

Je viens de vous exposer comment, d’une façon générale^ l’on peut arriver à faire le diagnostic d’une grossesse extra-utérine, comment, en particulier, nous étions arrivés à formuler chez notre femme le diagnostic suivant : grossesse 'ectopique , fœtus de siæ mois au moins et vivant.

Quelle conduite devait-on tenir en face d’un cas semblable ?

(1) Pinard. Log. cit.

C’est la question que je vais maintenant étudier, en essayant de légitimer ma manière de faire, qui a paru être en contradiction avec ce que j’enseigne depuis longtemps'.

Il est une formule que je répète souvent, et qui, je crois, est à l’heure actuelle indiscutable, c’est la suivante : toute grossesse extra-utérine diagnostiquée commande l’intervention chirurgicale.

Cette formule diffère de celle de Werth adoptée aujourd’hui par beaucoup de chirurgiens et qui est la suivante : toute grossesse extra-utérine doit être traitée comme une tumeur maligne.

Je vous demande la permission de vous montrer en quoi diffèrent ces deux formules.

Celle de Werth implique l’intervention immédiate dès que le diagnostic est posé.

La mienne laisse aux circonstances le soin d’indiquer le moment de l’intervention, c’est-à-dire qu’elle prend en considération, suivant le cas, tantôt l’intérêt delà mère, tantôt l’intérêt de l’enfant, ainsi que je vais essayer de le démontrer.

Dans la première moitié de la grossesse, ou quand l’enfant est mort depuis deux mois, au moins, j’accepte la formule de Werth : oui, il faut opérer de suite.

Mais, vous pouvez faire le diagnostic de grossesse extrautérine dans les deux cas suivants : i° la grossesse est dans la deuxième moitié, comme dans notre cas ; 2° le fœtus est mort seulement depuis quelques jours. Dans ces deux cas, devezvous intervenir de suite ? Telle n’est point mon opinion.

Quandl’enfant est mort depuis quelques jours, je crois qu’une intervention immédiate exposerait la mère aux dangers de l’hémorrhagie au même degré que si l’enfant était vivant. Et c’est pour cette raison que je préfère attendre deux mois environ, c’està-dire la cessation de la vascularisation placentaire active. Mais, il est bien entendu que si des symptômes faisaient craindre, ou une rupture, ou une transformation purulente de son contenu, je n’hésiterais pas à intervenir de suite, au risque de courir les dan-

gers de l’hémorrhagie, ceux-ci étant moins grands que ceux qu’on redoute. Vous le voyez, l’intérêt de la mère est ici seul en jeu et ce sont les circonstances qui pour moi dictent l’intervention.

Quand l’enfant est vivant et âgé de six mois, en intervenant de suite, c’est-à-dire en sacrifiant l’enfant, intervient-on dans des conditions plus favorables pour la mère que si l’on intervenait à l’époque de la viabilité du fœtus ? Je ne le crois pas. Je pense qu’à cette époque les dangers de l’hémorrhagie sont sensiblement les mêmes qu’à la fin de la grossesse, parce qu’à cette époque le placenta a acquis, en grande partie, son développement. Et c’est pour cette raison que, ne faisant pas courir plus de danger, à la mère, je préfère tenter la chance de sauver l’enfant et faire comme l’a dit Rein au Congrès international d’obstétrique et de gynécologie de Bruxelles (i), de la chirurgie obstétincale absolument conservatrice . Non pas qu’il faille conserver l’espoir de sauver beaucoup d’enfants en agissant ainsi, car souvent, les enfants meurent, avant d’avoir atteint l’époque de la viabilité, et dans les deux cas où j’ai cru devoir attendre, deux fois les enfants sont morts au septième mois, c’est-à-dire avant que j’aie pu intervenir d’une façon utile en leur faveur.

Mais, comme dans cette occurrence, nous n’avons rien à perdre, il vaut mieux, à mon avis, essayer de sauver les enfants dont le développement ne sera point empêché, comme cela a été fait déjà un assez grand nombre de fois.

C’est en m’appuyant sur ces principes,, que je n’ai pas voulu intervenir de suite, me contentant de surveiller attentivement notre malade.

Trois semaines après son entrée, les battements du cœur fœtal ne furent plus perçus : l’enfant avait succombé avant d’avoir atteint sa véritable viabilité.

Dans ces conditions, j’attendis le mois d’octobre avant d’opérer, et c’est le 9 que vous m’avez vu pratiquer l’extraction du fœtus.

(1) Rein. Semaine médicale , 1892, p. 373.

Avant de vous parler de l’opération, je dois encore examiner quelques questions importantes.

Le moment de l’intervention étant fixé, comment doit-on intervenir ? Doit-on toujours pratiquer la lapai'otomie ? Doit-on , dans certains cas , pratiquer F élytrotomie ?

M’appuyant sur mon expérience, je persiste à croire que l’élytrotomie devra être préférée dans tous les cas où le kyste fœtal plonge dans l’excavation, la vessie et l’utérus ayant été déplacés latéralement, et le placenta n’étant pas inséré à la partie inférieure du kyste.

Lorsque les conditions que je viens d’énumérer ne se rencontrent pas, comme c’était le cas chez notre malade, il faut pratiquer la laparotomie.

Surgit une autre question : La laparotomie ou V élytrotomie étant pratiquée , et le fœtus extrait , doit-on ensuite chercher à enlever tout le kyste , comme si F on avait affaire à un kyste de F ovaire, ou doit-on se contenter d' extérioriser le kyste et attendre F élimination du placenta ?

D’après les observations publiées, et d’après ce que j’ai vu moi-même, je pense qu’il est préférable de ne pas enlever le kyste et de se contenter de la marsupialisation. Gomme je l’ai dit et écrit : enlever tout le kyste est peut-être plus chirurgical , mais c’est certainement moins prudent.

L’on ne sait jamais à l’avance quelles sont les adhérences et les difficultés auxquelles on pourra se heurter pendant l’opération. Deux fois, j’ai rencontré sur la face antérieure du kyste des anses intestinales qui n’avaient pu être détachées qu’en déchirant l’intestin (i).

Pour ces raisons, je reste partisan convaincu de la méthode qui consiste à suturer, avant ou après l’extraction du fœtus, les parois du kyste à la paroi abdominale et à faire l’antisepsie du kyste ainsi en rapport avec l’air extérieur, en attendant l’élimination du placenta, élimination qui se fait généralement du

(1) Pinard et Varniee. Études d’anatomie obstétricale , normale et pathologique. Paris, G. Steinlieil, 1892.

dixième au vingtième jour et qu’on peut aider dès que la face interne du kyste se tapisse de granulations.

Je ne vous conseille d’enlever de suite le placenta, que dans les cas où le kyste a été rompu et résorbé en grande partie et où le fœtus, mort depuis longtemps, à nu au milieu des anses intestinales, n’est même plus en communication avec lui, le cordon ayant été mangé lui-même par les cellules du péritoine. J’ai rencontré deux cas semblables^ dans lesquels j’ai extrait de suite le placenta sans hémorrhagie et où je me contentai de faire un drainage à la gaze iodoformée (i).

Agissant d’après ces préceptes, vous m’avez vu pratiquer chez notre malade la laparotomie, inciser le kyste, extraire le fœtus, puis laver le kyste, suturer ses parois à la paroi abdominale, et, après avoir légèrement rempli de gaze iodoformée, appliquer un bandage de corps. Vous avez assisté aux suites de cette opération et vous avez dû voir combien elles étaient simples. L’élimination du placenta était complète le vingt-deuxième jour ; aujourd’hui cette femme est absolument bien portante. Le toucher, pratiqué chez elle, démontre que l’utérus a repris sa place et qu’iljouit de toute sa mobilité. Je vous ai fait remarquer, à ce propos, combien la résorption du kyste fœtal était généralement rapide. Peut-être notre opérée reviendra-t-elle accoucher dans le service, mais d’une façon normale cette fois, comme cette femme que je vous ai montrée hier, qui est enceinte de huit mois et que j’ai opérée pour une grossesse extra-utérine, il y a deux ans.

Je terminerai en vous disant que, sur 1 4 cas de grossesse extrautérine ayant dépassé le sixième mois, et pour lesquels j’ai dû intervenir, j’ai eu i3 guérisons et i décès. La seule femme qui a succombé a été opérée in extremis (2).

(1) Pinard. Loc . rit., obs. IX et XII.

(2) Pinard. Loc. rit., obs. VI.

GROSSESSE EXTRA UTÉRINE, DIAGNOSTIQUÉE AU SIXIÈME MOIS, OPÉRÉE A UNE ÉPOQUE RAPPROCHÉE DU TERME ; - EXTRACTION D’UN ENFANT VIVANT ; SUITES HEUREUSES POUR LA MÈRE ET POUR L’EN- FANT (1).

Le 26 février 1895, entrait dans mon service, à la Clinique Baudelocque, la femme Philomène Nicolet, qui m’était adressée par mon collègue et ami, le professeur Berger.

Cette femme, âgée de 36 ans, nous raconte ce qui suit : elle nous affirma n’avoir jamais été malade. Réglée à quatorze ans, les règles parurent régulièrement depuis cette époque, tous les mois, jusqu’au mois de juillet 1894 ; mais, elle ne peut préciser exactement la date.

Dès le mois d’août, nausées et vomissements, et du 22 au 23, elle perd un liquide à peine rosé. Elle continue son métier de blanchisseuse. Mêmes symptômes pendant le mois de septembre : du 22 au 23 septembre, même perte qu’au mois d’août.

Au mois d’octobre^ douleurs abdominales qui l’obligent à s’aliter pendant deux jours; puis, reprise du travail et de la vie habituelle. Pendant le mois de novembre, les douleurs reparaissent, en même temps que la miction et la défécation deviennent douloureuses. Elle ne peut bientôt plus se tenir debout, prend le lit, et fait appeler pour la première fois un médecin. Ce premier confrère diagnostiqua une grossesse avec menace de fausse couche, et prescrivit le repos au lit. Les douleurs persistant et la fausse couche ne se faisant pas, un deuxième médecin fut appelé qui diagnostiqua fibrome utérin et non grossesse. Et dans le but de faire revenir les règles, il ordonna de prendre, matin et soir, un cachet contenant vingt centigrammes de poudre de sabine. 75 de ces cachets, c’est-àdire 15 grammes de sabine, furent pris (j’ai eu entre les mains les ordonnances), sans produire le moindre incident. Au mois de février, les douleurs devenant moins vives, elle put quitter le lit et alla, alors, consulter dans un service d’accouchements où on lui dit qu’elle était enceinte et qu’elle avait en plus une tumeur.

(1) Communication à Y Académie de médecine , séance du 6 août 1895 .Annales de Gynécologie , août 1895, t. XLIY, p. 81, Bulletin de V Académie de médecine , 1895,

t. XXIY, p. 189.

PINARD

Quelques jours après, elle éprouvait des douleurs au niveau du membre inférieur gauche qui augmentait de volume, et cela d’autant plus, qu’elle restait debout plus longtemps.

C’est pour cette raison qu’elle alla consulter le professeur Berger, qui, après l’avoir examinée, pensa à une grossesse extra-utérine et voulut bien me l’adresser.

Examen à son entrée. — État général mauvais, faciès grippé. Cuisse et jambe gauches œdématiées et douloureuses. A la vue, le ventre est développé comme chez une femme enceinte de six mois environ. La paroi abdominale est tendue, lisse et dépourvue de toute trace de vergeture.

Au palper, on constate la présence d’une tumeur médiane dépassant l’ombilic de deux travers de doigt. Cette tumeur, à parois kystiques constamment tendues, ne peut être déplacée. Elle paraît fixée et immobilisée par des adhérences dans la profondeur. Ce n’est qu’avec difficulté qu’on perçoit, en déprimant fortement la paroi, la sensation des parties fœtales. Mais, à gauche et en bas de l’ombilic, on entend avec facilité les bruits du cœur. A droite, en dehors et à côté de la grosse tumeur, on en sent une petite, de la grosseur d’une mandarine qui présente, pendant l’examen, des alternatives de durcissement et de ramollissement. Quand elle durcit, on peut non seulement la sentir et constater le sillon qui la sépare de la grosse tumeur, mais encore, on peut aussi la voir formant un relief dans la fosse iliaque droite.

En pratiquant le toucher de la main gauche, on trouve l’excavation remplie par la partie inférieure de la grosse tumeur, et en déprimant le point le plus déclive, avec la pulpe de l’index, on perçoit le ballottement céphalique. Le col est légèrement dévié en avant et à droite ; il est ramolli comme dans la grossesse utérine. Pratiqué de la main droite, le toucher combiné avec le palper fait reconnaître que le col et la petite tumeur sont en continuité.

En présence de ces renseignements et de ces constatations, je porte le diagnostic de grossesse extra-utérine de six mois et demi environ, avec enfant vivant. Mais, je fais remarquer à mes élèves qu’il nous manque un élément de diagnostic extrêmement important, à savoir : la certitude de la vacuité de l’utérus, que seul peut nous donner le cathétérisme intra-utérin. Et si je ne le pratique pas immédiatement, c’est que les autres symptômes sont assez nets pour ne pas me faire hésiter dans le choix de F étiquette, et surtout, parce que je ne veux produire en ce moment, ni traumatisme, ni réflexe qui pourraient avoir, dans l’espèce, des conséquences fâcheuses.

Dans ces conditions, je résolus d’attendre, pour intervenir, l’époque où la viabilité du fœtus me paraîtrait parfaitement établie, et je pris toutes les mesures qui, à mon avis, me permettraient d’atteindre ce moment sans encombre. J’ordonnai le repos' au lit, avec immobilité absolue. La régularité des fonctions fut assurée. Le membre inférieur gauche fut placé dans une gouttière ; les battements du cœur observés quotidiennement. — Le 8 mars, l’œdème de la jambe gauche ayant disparu, la gouttière fut enlevée. — État général excellent. — Le fond du kyste fœtal s’élève à 26 centimètres au-dessus du bord supérieur de la symphyse. Le fond de la petite tumeur, c’est-à-dire de l’utérus, s’élève à 9 centimètres et demi. *

Cette grossesse ectopique évolue ainsi, sans aucun incident, jusqu’à la fin du mois d’avril. Le kyste foetal se développa, offrant toujours les mêmes caractères, c’est-à-dire, immobilité et tension très accusée et constante de ses parois, de telle façon que le 30 avril, le fond s’élevait à 35 centimètres au-dessus de la symphyse. L’utérus s’élevait à 11 centimètres et demi. Le col était aussi ramolli que chez une femme primipare à terme. Les battements du cœur étaient normaux. A aucun moment, l’auscultation, pratiquée chaque jour; n’avait permis d’entendre le souffle maternel. De temps en temps, seulement, on put percevoir à gauche et en bas un bruit de piaulement, mais extrêmement fugace .

Ce même jour, 30 avril, je fis une nouvelle leçon sur ce cas intéressant et je prévins les élèves que j’interviendrais le jeudi 2 mai. La viabilité du fœtus me paraissait acquise et le développement suffisant. Je pratiquai l’opération, le 2 mai, avec l’assistance de mon collègue et collaborateur et ami Segond, et en présence de mon collègue P. Berger et de tous mes élèves.

Opération. — Chloroforme à 11 heures. Cathétérisme de la vessie. Cathétérisme de l’utérus, avec le doigt d’abord. Le col est trouvé aussi mou que chez une femme à terme ; il est facilement perméable ; mais, aussi haut que le doigt peut atteindre, il ne perçoit rien au-devant de lui. Le cathétérisme de l'utérus est alors pratiqué avec une grosse sonde en gomme qui pénètre jusqu’au fond de l’organe. Du col au fond, l’étendue est de 14 centimètres et demi.

J’incise la paroi abdominale sur la ligne médiane. Les parois du kyste apparaissent, et on voit leur minceur extrême qui supporte de nombreux vaisseaux énormes ; les uns dépassent le volume du petit doigt. Au moment où je pince la paroi, un de ces vaisseaux se rompt. Une pince qu’on cherche à appliquer sur le vaisseau ne fait que rendre l’hémorrhagie plus considérable, tellement la minceur et la fragilité des parois sont accusées. Le kyste est alors rapidement incisé. Un pied est saisi au fond du kyste et le fœtus extrait. La compression est faite, au pourtour des parois du kyste, à l’aide des mains d’abord, puis à l’aide de pinces à forcipressure et à ligaments.

On procède immédiatement à la suture des parois du kyste aux lèvres de la plaie abdominale, en comprenant dans la suture le bord du placenta qui affleure à droite et à gauche.

Quand ces nombreuses sutures sont faites, on voit alors une ouverture de 10 centimètres de diamètre dont le fond est tapissé entièrement par le placenta. Cette cavité est remplie de gaze iodo formée et salolée. Bandage de corps. Opération terminée à midi.

Pendant les suites de couches, la température n’a pas dépassé 38 degrés. Le lendemain, la mère allaitait son enfant.

Le 13 mai, premier pansement. On se contente de laver la cavité avec la solution de biiodure à 1 p. 4000. On renouvelle la gaze salolée. On fait ensuite le même pansement tous les trois jours.

Le 25, une portion considérable du placenta s’est détachée spontanément et fait saillie; on l’enlève. Elle pèse 150 grammes.

Le 30, on retire 70 grammes de placenta; le 2 juin, 35 grammes, le 5 juin, l’irrigation fait sortir le reste, 175 grammes. Depuis ce moment, lavage quotidien

de la cavité avec la solution biiodurée. La femme se lève le quarante-troisième jour.

Aujourd’hui, qu’on peut le constater, la cavité a disparu. Les parois du kyste sont résorbées ; l’utérus a repris sa place normale et l’état général est parfait.

L’enfant (garçon), dont l’extraction avait été aussi rapide que facile, présenta cependant des troubles de la respiration pendant quelques minutes. Il était plus qu’étonné. Les inspirations étaient rares et spasmodiques, mais on ne fut pas obligé de pratiquer l’insufflation. Un quart d’heure après son extraction, la circulation et la respiration étaient normales.

Voici son poids et ses principales dimensions :

1° Poids

2° Longueur totale

3° Diamètre de la tête :

Bi-P

Bi-T

2,730 grammes.

47 centimètres.

124 millimètres.

8 centimètres.

Cet enfant présente une légère asymétrie de la face, et une dépression assez accusée au niveau du maxillaire gauche, dépression produite par le moignon de l’épaule, la tête ayant été, pendant la vie intra-kystique, inclinée et pressée sur l’épaule gauche par les parois du kyste.

Cette asymétrie et cette dépression ont complètement disparu aujourd’hui, ainsi qu’on peut le voir en examinant l’enfant. Nourri, en partie par sa mère, en partie à l’aide de lait stérilisé, il a présenté un accroissement normal.

Voici ses poids :

Poids initial.

3e jour 10e — , 20e — , 30* — .