grammes

Remarques. — - Cette observation me semble présenter un certain nombre de points intéressants concernant Pétiologie, la

symptomatologie, le diagnostic, la marche, le traitement de cette grossesse extra-utérine et le résultat obtenu.

Au point de vue de Pétiologie, je ferai remarquer combien il est rare de constater une grossesse e topique chez une primipare n’ayant jamais présenté, ni le moindre trouble fonctionnel de l’appareil génital, ni une affection quelconque de la cavité abdominale.

La symptomatologie a été celle observée dans la pluralité des cas. Sauf l’expulsion d’une caduque qui n’a pas eu lieu, nous retrouvons ici le schéma du complexus symptomatique noté dans le plus grand nombre des observations, à savoir : la suppression des règles, des accidents abdominaux et des troubles de la miction et de la défécation survenant du deuxième au quatrième mois, etc. Je n’insisterai donc point; mais je veux m’arrêter sur certains phénomènes objectifs qui ont, de suite, pour ainsi dire, éclairé le diagnostic. Je veux parler de la présence de deux tumeurs : F une, grosse, à parois constamment tendues, comme dans les cas de grossesse utérine avec hydropisie de l’amnios, ou de kyste de l’ovaire, mais qui, au lieu de se présenter comme dans ces cas, se montre immobile dans ses parties profondes; Vautre , petite, et présentant, dès le moindre contact, des alternatives de durcissement et de ramollissement. Je n’ai jamais, pour ma part, dans plus de 80 observations de grossesse extra-utérine que j’ai pu étudier, rencontré des contractions aussi fréquentes et aussi facilement mises en jeu. Je me permets donc d’attirer l’attention des accoucheurs sur ces deux points qui constituent, selon moi, deux éléments extrêmement importants du diagnostic : tumeur contenant un fœtus, fixée dans la cavité abdominale, accompagnée d’une autre petite tumeur se contractant.

Je dois faire remarquer également, que la superficialité des parties fœtales signalée par quelques auteurs, faisait ici complètement défaut. Du reste, j’ai pu constaterque, sauf dans deux cas, où le fœtus était absolument libre, à nu, sans aucun sac, dans la cavité abdominale, et où, par conséquent, il était facile

de le percevoir,, à travers la paroi abdominale, j’ai toujours perçu par le palper, le fœtus contenu dans le kyste fœtal avec plus de difficultés que le fœtus contenu dans l’utérus. Je ne ferai que signaler le ramollissement du col aussi prononcé que dans les cas de grossesse utérine. Gela dit au point de vue de l’étiologie, des symptômes et du diagnostic, j’arrive à ce point : étant donné qu’on se trouve en présence d’une grossesse extra-utérine, de six mois au moins, avec enfant vivant, que peut-on, que doiton faire ?

C’est ce que je vais exposer rapidement en essayant de légitimer ma conduite dans ce cas, conduite qui a paru être en contradiction avec ce que j’enseigne depuis longtemps, et à propos de laquelle je me suis déjà expliqué ailleurs, pour un cas semblable (i). Il est une formule que je répète souvent et qui, je crois, me paraît être acceptée par la majorité des gynécologues, c’est la suivante :

Toute grossesse extra-utérine diagnostiquée commande V intervention chirurgicale .

Cette formule diffère de celle de Werth adoptée par beaucoup de chirurgiens et qui est celle-ci :

Toute grossesse extra-utérine doit être traitée comme une tumeur maligne.

Je vous demande la permission de vous montrer en quoi diffèrent ces deux formules. Celle de Werth implique l’intervention immédiate, dès que le diagnostic est posé, car, on n’intervient jamais assez tôt dans un cas de tumeur maligne. La mienne, tout en commandant l’intervention, laisse aux circonstances le soin d’indiquer le moment de cette intervention, c’està-dire qu’elle prend en considération, suivant les cas, tantôt l’intérêt de la mère, tantôt l’intérêt de l’enfant, ainsi que je vais essayer de vous le démontrer.

Dans la première moitié de la grossesse, ou quand l’enfant est mort depuis deux mois, j’accepte la formule de Werth. Oui, il

(1) Voyez Semaine médicale , 10 janvier 189 > et la précédente leçon.

faut opérer de suite, car alors, la mère se trouve dans les meilleures conditions pour guérir; et quand, dans les premiers mois, l’enfant est vivant, nous savons combien il a peu de chances d’arriver à la viabilité. Donc, sur ce point, aucun désaccord.

Mais, il arrive que le diagnostic de grossesse extra-utérine est posé dans les deux circontances suivantes :

i° La grossesse est dans la derniere moitié, comme dans le cas que je viens de rapporter.

2° Le fœtus, âgé de plus de cinq mois, est mort seulement depuis quelques jours.

Dans ces deux cas, devons-nous intervenir de suite ? Telle n’est point mon opinion, et voici mes raisons.

Quand l’enfant est mort depuis quelques jours seulement, je crois qu’une intervention immédiate exposerait la mère aux dangers d’une hémorrhagie, au même degré que si l’enfant était vivant. Et c’est pour cette raison que je préfère attendre deux mois environ, c’est-à-dire la cessation de la vascularisation placentaire active. Mais, il est bien entendu que si des symptômes faisaient craindre, ou une rupture, ou une transformation purulente de son contenu, je n’hésiterais pas à intervenir de suite, au risque de courir les dangers de l’hémorrhagie, ceux-ci étant moins grands que ceux qu’on redoute d’une péritonite purulente. •

Vous le voyez, l’intérêt de la mère est ici seul en jeu, et ce sont les circonstances qui, pour moi, dictent l’intervention.

Quand l’enfant est vivant et âgé de six mois, en intervenant de suite, c’est-à-dire en sacrifiant l’enfant, intervient-on dans des conditions plus favorables pour la mère que si l’on intervenait à l’époque de la viabilité du fœtus ? Je ne le crois pas. Je pense qu’à cette époque les dangers de l’hémorrhagie sont sensiblement les mêmes qu’à la fin de la grossesse, parce que le placenta, à ce moment, est en grande partie développé. Et c’est pour cette raison que, ne faisant pas courir plus de dangers a la mère, je préfère tenter la chance de sauver l’enfant et laire, comme l’a dit Rein au Congrès international d’obsté-

trique et de gynécologie de Bruxelles, de la chirurgie obstétricale absolument conservatrice .

Non pas qu’il faille conserver l’espoir de sauver beaucoup d’enfants en agissant ainsi, car souvent, les enfants meurent avant d’avoir atteint l’époque de la viabilité. Gomme preuve de cette assertion, je puis dire que sur trois cas où, dans ces conditions, j’ai cru devoir attendre, deux fois les enfants sont morts avant que j’aie pu intervenir d’une façon utile en leur faveur. Le cas que je rapporte aujourd’hui est le seul qui m’ait permis de réaliser mon idéal.

Mais comme, dans cette occurrence, nous n’avons rien à perdre, il vaut mieux, à mon avis, essayer de sauver les enfants dont le développement ne sera point empêché, comme cela a déjà été fait un certain nombre de fois, et comme j’ai pu le faire moi-même.

C’est en m’appuyant sur ces principes, que je n’ai pas voulu intervenir de suite, me contentant de surveiller activement notre malade.

A ce propos, je ne saurais trop insister sur la valeur du repos absolu dans ces circonstances. Je suis convaincu que le développement énorme des vaisseaux de nouvelle formation entraîne leur fragilité et les expose à la rupture, sous l’influence du moindre choc ou de la moindre pression. On a pu constater le bien fondé de cette assertion lors démon intervention. Dès que j’eus touché à l’un de ces énormes vaisseaux, il se rompit, et il est impossible, dans ces cas, de faire de la forcipressure, tellement est accusée la minceur et la friabilité des parois vasculaires.

Je n’insisterai pas davantage sur ces considérations, et je soulève une autre question : Sur quoi doit-on s’appuyer pour fixer le moment de l’intervention ? Ce point est également très important, car, intervenir trop tôt, c’est s’exposer, comme on l’a fait trop de fois, à extraire un enfant n’ayant pas encore toutes les aptitudes à vivre de la vie extra-utérine ; intervenir trop tard, c’est s’exposera extraire un enfant mort.

Aussi, sur ce terrain si mouvant, je pense qu’il faut prendre

en considération l’âge de la grossesse autant qu’on peut le connaître et le développement du kyste, contenant et contenu . Je crois que si le développement du fœtus dans un kyste fœtal n’est pas toujours entravé, il est tout au moins toujours plus ou moins gêné, retardé ; il se fait moins régulièrement que dans la grossesse utérine .

Aussi, me paraît-il prudent, pour avoir toutes les chances d’extraire un enfant tout à fait viable, dene pas intervenir, avant le 8e mois tout à fait accompli. Je fixerais donc le moment opportun de l’intervention dans le cours du 9e mois.

C’est ainsi que chez ma malade, bien que je ne fusse pas exactement renseigné sur la date des dernières règles, — je savais seulement qu’elle avait eu ses dernières règles au mois dejuillet, — je 11e voulus pas intervenir avant d’avoir constaté que le fond du kyste s’élevait à 35 centimètres au-dessus de la symphyse (le fond de l’utérus à terme s’élevant en moyenneà 34 centimètres), et aussi avant d’être certain que la grossesse était dans le neuvième mois. Et la suite a démontré que je n’avais pas eu tort d’attendre jusqu’à cette époque.

Le moment de l’intervention étant déterminé, j ’étais absolument fixé sur le manuel opératoire que je suivrais. J’étais résolu à pratiquer la laparotomie, à ouvrir le kyste, à extraire le fœtus et à ne pas toucher au placenta, me contentant de la marsupialisation ou de l’extériorisation du sac.

D’après la lecture des observations publiées, et d’après ce que j’ai vu moi-même dans dix-sept cas, je pense qu’il est bien préférable, dans l’intérêt de la femme, de ne pas essayer d’extraire le placenta ou d’extirper le sac. L’on ne sait jamais à l’avance quelles sont les adhérences du kyste, où le placenta est inséré ; en un mot, l’on ignore les difficultés auxquelles on pourra se heurter pendant l’opération. Aussi, pour ces raisons, je suis partisan convaincu de la méthode qui consiste à tout faire pour éviter tout décollement du placenta, et à laisser ce dernier s’éliminer spontanément. Je redoute beaucoup moins la septicémie par rétention que l’hémorrhagie par extraction immédiate, et je m’appuie sur les faits pour juger ainsi. Aussi, je répète ce que

j’ai dit et écrit nombre de fois: enlever tout le kyste est peutêtre plus chirurgical, mais , c’est certainement moins prudent.

Dans seize cas de marsupialisation, je n’ai pas eu un seul accident grave causé par la rétention placentaire. J’attendrai qu’un opérateur, partisan de l’extirpation du sac, me montre une série semblable pour changer d’opinion.

J’ai pu constater que l’élimination du placenta, si elle était peut-être un peu retardée, se faisait aussi facilement, après extraction d’un enfant vivant, qu’après extraction d’un fœtus mort. L’élimination s’est faite, dans le cas actuel, du vingt-sixième au trente-deuxième jour. Je ferai remarquer aussi que la cavité du kyste fut irriguée depuis le jour de l’opération, jusqu’au moment de sa disparition, avec la solution de biiodure à i p. 4ooo, sans qu’il y eût le moindre symptôme d’intoxication hydrargyrique.

J’arrive enfin à l’enfant. Ainsi que je l’ai dit, son poids était de 2780 grammes. Il était bien conformé, sauf l’asymétrie faciale signalée plus haut. Ces déformations ou malformations, observées chez des enfants développés dans un kyste fœtal, ont été notées déjà par un certain nombre d’observateurs, notamment par :

A. Martin (1) : Volumineuse encéphalocèle à l’occiput.

Stadtfeld (2) : Subluxation du poignet droit et des articulations tibio-tarsiennes.

William (3) : Petites déformations crâniennes.

Spaeth (4) : Paralysie faciale.

Rein (5) : Légère asymétrie de la tête.

Olshausen (6) : Aplatissement considérable du crâne et du visage, du côté gauche.

Taylor (7) : Déformations crâniennes.

(1) A. Martin. Berliner klinische Wochenschrift , 1881, p. 217.

(2) Stadtfeld. Hospital Tidende , 1886, p. 889.

(8) William. Transactions of the obstétrical Societyof London, 1887, t. XXIX, p. 482.

(4) Spaeth. Zeitschrift fur Geburtshülfe und Gyndhulogie , 1889, Bd XVI, p. 269.

(5) Hein. Soc. d’ Obst. et de Gyn. de Kieff, 28 fév. 1890; anal, in Ann. de Gyn., fév. 1892, t. XXXVII, p. 156.

(6) Olshausen. Deutsche mcdicinische Wochenschrift , 1890, p. 171.

(7; Taylor. Transactions of the obstétrical Society of London, avril 1891, p. 115.

Frommel (i) : Sillon profond sur le pariétal gauche.

Guéniot(2) : Légère dépression au niveau de la suture frontopariétale gauche.

Marchand (3) : Légère dépression au niveau du pariétal droit.

Gomme le dit, avec raison, le Dl 2 3 4 Orrillard (4), dans sa thèse inaugurale extrêmement intéressante :

(( Il est certain que les malformations sont plus fréquentes chez les fœtus extra-utérins ; mais elles paraissent être, en somme, la plupart du temps, compatibles avec la vie. »

Elles sont semblables à celles qu’on observe quelquefois chez les enfants des primipares, ayant peu de liquide amniotique et des parois utérines très résistantes ; ces déformations siègent sur les pieds, faux pieds bots, quand l’enfant se présente par le sommet, ou bien sur les côtés de la face, quand l’enfant se présente par le siège. J’ai cité plusieurs de ces cas dans mon traité du palpei n abdominal.

Ces déformations, résultat de pressions pendant la période de développement, disparaissent assez rapidement, et chez notre enfant, comme on peut le voir aujourd’hui, il n’y en a plus traces.

Chose curieuse, cet enfant, aussitôt après son extraction, qui avait été rapide et facile, ne s’est pas mis à crier de suite, et la respiration a eu quelque peine à s’établir. Il a présenté le choc spécial, encore inexpliqué, qu’on observe chez presque tous les enfants extraits par l’opération césarienne, quelles que soient la rapidité et la facilité de l’extraction.

Mais ce trouble n’a pas duré, et un quart d’heure après sa naissance, toutes ses fonctions s’établissaient régulièrement.

Ainsi que le montrent ses poids, son accroissement a été normal. Aujourd’hui, il pèse 6900 ; c’est un enfant superbe que j’ai fait venir avec sa mère et que vous allez pouvoir examiner.

(1) Frommel. Miinchener medicinische Wochenschrift, 1892, p. 1.

(2) Guéniot. In Thèse Orrillard, obs. LV, p. 93.

(3) Marchand. Ibid., obs. LVI, p. 95.

(4) Orrillard. De l’intervention chirurgicale dans la grossesse extra-utérine lorsque

l’enfant est viable. Th. doct., Paris, Steinheii, 1894.

DE IA CONDUITE A TENIR CHEZ UNE FEMME EN TRA- VAIL QUAND LE FŒTUS EST MORT, L’ŒUF OUVERT ET LA DILATATION INCOMPLÈTE (1).

Nous avons eu dans le service, pendant ces vacances, à observer un fait extrêmement intéressant et instructif, que je veux vous faire connaître.

Le titre de l’observation mentionne :

Bassin vicié, fœtus mort , œuf ouvert. Crâniotomie, putréfaction fœtale, physométrie.

Expulsion de la tête, rétention du tronc, dégagement des bras. Délivrance artificielle.

Accidents convulsifs à la suite d’une injection intra-utérine faite deux heures après

V accouchement .

Malgré les nombreux accidents qui ont marqué cet accouchement, la femme qui fait le sujet de notre observation est sortie, il y a quelques jours, de nos salles en très bonne santé. Il est donc intéressant d’examiner en détail ces différents accidents et le traitement qu’on leur a opposé. Lisons donc l’histoire de cette femme.

Elle n’a que quinze ans, mais elle a été réglée à l’âge de douze ans, et, depuis, très régulièrement jusqu’au mois de février dernier, ses règles s’étant montrées pour la dernière fois du 27 décembre 1891 au 2 janvier 1892. Elle était enceinte et à terme, lorsqu’elle se présenta dans notre service le 3 octobre à huit heures du soir, disant ne plus sentir remuer son enfant depuis le matin. On l’examina. Le fond de l’utérus s’élevait à 33 centim. au-dessus de la symphyse pubienne. On trouva un fœtus volumineux en présentation du sommet non engagé, en position gauche, variété transversale ; la tête était très inclinée sur le pariétal postérieur.

Le bassin était petit, puisque avec un seul doigt on arrivait sur l’angle sacro-

(1) Leçon faite le 7 novembre 1892 et rédigée par M. le Dr Wallich, chef de labora. toire de la Clinique. Bulletin médical , 1892, p. 1489.

vertébral. Et l’on constatait encore au toucher que le col de l’utérus était en voie d’effacement, la poche des eaux rompue, du liquide amniotique coloré en vert s’écoulant par le vagin.

A l’auscultation, on n’entendait aucun bruit fœtal ; la santé antérieure de cette femme avait toujours été bonne, avant et pendant sa grossesse ; ses urines ne contenaient pas d’albumine.

Le 4 octobre, à six heures du matin, la dilatation était grande comme une pièce d’un franc, et, à dix heures du matin, comme une pièce de cinq francs. La tête ne s’engage pas ; seule la bosse séro-sanguine progresse, l’inclinaison sur le pariétal postérieur persiste. Les conditions d’une bonne dilatation font par conséquent défaut ; les bords de l’orifice du col s’indurent. Le liquide amniotique dégage une odeur fétide, mais la température est normale.

Je prie mon chef de clinique, M le Dr Varnier, de faire une craniotomie, qu’il pratique à 10 h. 30 du matin, sous le chloroforme, en perforant sur la ligne médiane et tout contre le pubis par la suture sagittale ou en un point très voisin. Le perforateur est porté dans tous les sens pour dilacérer le cerveau, et une injection intra-crânienne, faite avec une sonde de verre à injection intra-utérine, entraîne la substance cérébrale. On place un pansement occlusif sur la vulve, et l’on attend.

A dix heures du soir, malgré des contractions fréquentes et énergiques, la dilatation n’a pas augmenté. Les bords de l’orifice du col sont durs. L’orifice de perforation, qui le matin se trouA-ait immédiatement derrière le pubis, et tout près de son bord supérieur, se trouve maintenant à six centimètres en arrière du bord inférieur de la symphyse. La fétidité de l’écoulement a augmenté ; la température reste normale. Il est impossible, étant donnée l’insuffisance de la dilatation, de songer à pratiquer l’extraction du fœtus.

On fait des injections fréquentes, et l’on surveille attentivement la température qui est à 37°, 7 à minuit, et à 37°, 9 à quatre heures du matin. A cinq heures et demie du matin, le 5 octobre, bien que la dilatation soit incomplète, la tête vidée s’aplatit suffisamment pour être expulsée ; mais le tronc ne suit pas, malgré les tractions énergiques pratiquées par la sage-femme adjointe de service. Celle-ci envoie chercher M. Varnier, qui trouve, à son arrivée, la tète aplatie putréfiée, seule au dehors des parties génitales. Il n’y a plus de contractions utérines, mais seulement des poussées wdontaires. La température s’est élevée à 39°, 1 ; le ventre est très développé, et s’est développée surtout depuis l’expulsion de la tète. Il est sept heures du matin.

La femme est transportée dans le service d’isolement, et là, M. Varnier, introduisant toute la main dans les parties génitales, pratique la manœuvre de Ribemont-Dessaignes il abaisse successivement les deux bras. Le thorax est alors aisément extrait, mais il faut tirer énergiquement pour extraire l’abdomen du fœtus — augmenté de volume — et, derrière l’extrémité pelvienne extraite, est projeté avec bruit un flot de liquide putride, d’une odeur épouvantable. M. Varnier fait immédiatement la délivrance artificielle, puis pratique une injection intra-utérine avec un litre d’eau phéniquée à 5 p. 100, puis avec plusieurs litres de solution de biiodure à 1 pour 4000.