viv. 4 m
1 mort.
Basiotripsie
Durée du temps écoulé depuis ' la provocation jusqu’à l'accouchement.
G de 12 à 24 h.
110 de 24 à 48.
9 de 48 à 60.
f 2 de 60 à 72.
11 de 12 à 24 h.
6 de 24 à 36 6 de 36 à 48
23 de 6 à 12 h.
7de 12 à 24.
lOde 24 à 48.
1 pl.de4j.
2 de 4 j .
1 de 2 j.
1 de 13 h.
1 de 2 j.
1 de 24 h.
1 de 20 h.
j 1 plus de 4 jrs.
Au point de vue du temps écoulé, aucune discussion n’est possible, c’est le ballon Ghampetier qui donne les résultats les plus rapides.
Non seulement il ne s’est jamais montré impuissant, mais encore, le laps de temps écoulé, depuis son introduction jusqu’à la terminaison de l’accouchement, n’a jamais dépassé 48 heures. Obtient-on de semblables résultats avec les autres procédés ? Toutes les statistiques démontrent le contraire.
Ahlfeld qui a généralement recours au procédé de Krause, à l’introduction d’une bougie flexible, dit que très fréquemment le procédé de Krause provoqua le travail, mais les contractions restèrent très lentes ; on eut alors recours à des méthodes de renfort pour ainsi dire : décollement du pôle inférieur de l’œuf, ballon Tarnier, rupture des membranes, etc., etc.
DE L’ACCOUCHEMENT ÏMtOVÛQUÉ
La statistique de Léopold montre que si le temps écoulé entre l’introduction de la bougie et l’accouchement est très variable, il n’en est pas moinsle plus souvent très long. Les deux extrêmes ont été de 7 heures 45 jusqu’à 21 4 heures 35 minutes !
En moyenne, 80 heures 18 minutes.
Dans onze cas où l’introduction de la sonde avait provoqué la rupture des membranes, la moyenne ne fut que de 49h553. Je le répète, sur ce point, l’emploi du ballon Ghampetier donne des résultats meilleurs que l’emploi de tous les autres moyens généralement usités.
Son emploi est-il dangereux, ainsi que l’ont dit surtout les accoucheurs qui ne le connaissent pas ou ne l’ont pas employé?
Voyons d’abord pour les mères.
On voit par mes observations qu’il a été appliqué 63 fois; c’est là un chiffre respectable, je pense.
A-t-il provoqué une seule fois une hémorrhagie grave ? jamais. J’ajoute même que si un décollement du placenta résultant de son introduction se produisait, le remède serait, par le gonflement du ballon, immédiatement opposé au mal. Vous vous rappelez, à ce propos, que chez une femme qui avait une insertion vicieuse du placenta, craignant le décollement direct du placenta par le fœtus, je n’ai pas hésité à introduire le ballon Ghampetier, et cela avec un plein succès. Je suis même convaincu que c’est là le meilleur tampon, et qui détrônera l’ancien dans la thérapeutique de l’hémorrhagie causée par insertion vicieuse du placenta.
J’ai introduit successivement le ballon Tarnier et le ballon Champetier chez la femme qui est morte. Dira-t-on que c’est le ballon Champetier qui est cause de la mort ? Après les explications que j’ai données concernant ce cas, les personnes qui le diront seront de mauvaise foi, et il n’y a pas lieu de s’en préoccuper.
Les suites de couches ont-elles été pathologiques plus souvent qu’avec les autres procédés ? Mes observations sont là comme démonstration. Il suffit de lire les statistiques d’Ahlfeld et de
Léopold, pour être convaincu que la sonde produit bien plus souvent de l’infection.
Je me résume donc en disant que l’emploi du ballon Champetier n’est pas dangereux pour la mère. En est-il de même pour l’enfant?
La rupture des membranes s’observe assez souvent, a-t-on dit. Gela est vrai, mais pas plus souvent qu’avec les autres procédés. Quand cet incident se produit,, le ballon Champetier possède sur tous les autres moyens, la supériorité d’empêcher l’écoulement complet du liquide amniotique.
Il déplace le pôle fœtal qui tend à s’engager. Cela est parfaitement exact, et c’est un reproche qu’on peut légitimement lui adresser.
Mais ce défaut n’est point irrémédiable ; seulement, il exige de la part de ceux qui surveillent l’accouchement des soins constants et attentifs.
C’est-à-dire que l’on doit faire tous ses efforts, dès que le ballon s’engage, pénètre et descend dans l’excavation, pour que la tête le suive.
La version par manœuvres externes est pour moi le complément dans bien des cas de l’emploi du ballon, puisque nous savons, ainsi que je vous le démontrais par des chiffres, tout à l’heure, que l’idéal dans l’accouchement provoqué est d’obtenir une présentation du sommet et un accouchement spontané.
C’est en m’efforçant d’agir ainsi, dans la plupart des 63 cas où le ballon a été employé, que j’ai obtenu les résultats suivants :
Emploi du ballon Champetier : 63 cas.
Enfants vivants : 42 —
Cette proportion n’est pas celle qu’on peut et qu’on doit obtenir, j’en ai la conviction. D’une part, j’ai pratiqué 4 fois la basiotripsie, ayant introduit le ballon sans aucun espoir d’obtenir un enfant vivant. D’autre part, dans plusieurs cas, volontairement, la version pelvienne a été pratiquée par manœuvres externes ;
de l’accoüchement provoqué
or, nous savons à l’heure actuelle les résultats que donne la présentation du siège.
Il est une autre question que je désire exposer, c’est la suivante :
Quelle est la limite du rétrécissement au-dessous de laquelle on ne peut avoir l’espoir légitime d’obtenir un enfant vivant et viable ?
Mon tableau n’est guère explicite à ce sujet, direz-vous?
Je reconnais que le degré du rétrécissement n’est pas souvent indiqué; je pourrais dire, n’est pas assez souvent indiqué. Mais, je vous avoue que ma statistique n’est pas, au point de vue de la vérité, bien inférieure à celles où le diamètre promonto-pubien minimum est indiqué en millimètres. La mensuration du diamètre promonto-pubien minimum n’est pas toujours facile, la déduction que l’on est obligé de faire pour obtenir le diamètre promonto-pubien minimum est bien souvent trompeuse.
Aussi, aujourd’hui, je me préoccupe de ces deux points surtout :
i° Savoir si la tête bien appliquée au niveau de Faire du détroit supérieur déborde ou ne déborde pas.
2° Savoir si le diamètre promont o-sous-pubien mesure au moins 9 centimètres.
Quand le diamètre promonto-sous-pubien mesure moins de 9 centimètres, en provoquant l’accouchement je sais que l’enfant, s’il est viable, n’a guère de chance pour traverser vivant la filière pelvienne.
J’ai eu 3 enfants vivants et viables, dans des bassins dont le diamètre promonto-sous-pubien mesurait : l’un 8,8 et l’autre 8,5.
J’en ai même extrait un, à l’aide du forceps, dans un bassin mesurant moins encore, comme je vous l’ai dit déjà, mais ce sont là des exceptions.
Je crois être dans le vrai en vous disant : pour provoquer l’accouchement, avec le légitime espoir d’obtenir un enfant vivant et viable, il faut d’abord que ces deux conditions soient réunies : grossesse de sept mois au jnoins , bassin ayant un diamètre promonto-sous-pubien de 9 centimètres.
Je ne m’appuie pas seulement sur ma pratique, sur mon expérience, pour vous parler ainsi, mais aussi sur celles d’accoucheurs auforisés.
Ahlfeld n’a pas obtenu un enfant vivant sur io, dans des bassins dont le diamètre promonto-pubien minimum mesurait moins de 7 centimètres.
Léopold a obtenu, dans des bassins mesurant de 7,4 à 6,5, sur 5 cas, 1 enfant vivant et 4 morts.
Mon collègue de Liège, le professeur Charles, dans une série d’articles remarquables, publiés dans le journal d’accouchements de Liège, arrive au même résultat et fixe la limite à 7,5.
Heureusement, les bassins mesurant moins de 9 centimètres de diamètre promonto-pubien sont rares, plus rares qu’on ne le croit généralement, et j’ajouterai plus rares qu’au trefois. En effet, c’est là une remarque faite depuis quelques années par mon maître, M. Tarnier; « 011 ne voit plus, me disait-il, autant de rétrécissements extrêmes qu’autrefois ». Les progrès de l’hygiène atténuent, amoindrissent les viciations pelviennes. Espérons qu’ils les feront disparaître complètement.
Mais nous n’en sommes pas encore là; et en attendant, efforçons-nous de faire pour le mieux, quand nous nous trouvons en face d’un bassin rétréci.
Nous connaissons déjà les indications générales, les procédés d’exploration qui doivent nous guider. Ces indications existent, les conditions ci-dessus énoncées sont remplies, que devez-vous rechercher alors ?
Vous devez alors faire tous vos efforts pour que :i 0 par des moyens exempts de violence , vous obteniez un travail régulier, une dilatation aussi normale , f allais dire aussi physiologique que dans un accouchement naturel ; 20 que le passage de V enfant à travers la filière pelvienne soit aussi rapide que possible.
Pour atteindre le premier but : faire naître le travail et obtenir un travail régulier, physiologique, je ne connais à l’heure actuelle que l’emploi du ballon Tarnier et du ballon Champetier.
DE L’ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ
Chez les primipares, l’introduction du ballon Tarnier se fait toujours sans violence, et je commence par lui. L’introduction du ballon Champetier chez les primipares, nécessite le plus souvent l’anesthésie, et je ne considère pas cette manière de faire comme une bonne chose.
Quand le ballon Tarnier, ayant fait naître le travail, est expulsé, j’introduis alors immédiatement le ballon Champetier, et cette introduction est aussi facile que peu douloureuse.
Chez les multipares, à canal cervical facilement dilatable, j’introduis d’emblée le ballon Champetier. Si le canal cervical n’est pas perméable, je procède comme chez les primipares.
Dès que le ballon Champetier est introduit, je dirai qu’on ne doit plus quitter la parturiente. Il peut arriver que le ballon soit trop rempli j et les contractions s’arrêtent : ou parce que le ballon n’appuie plus exactement sur tous les points du segment inférieur, ou parce que la tension de l’utérus devient trop considérable ; il faut retirer alors une certaine quantité de liquide qu’on réinjectera quand la dilatation s’effectuera. Quand la dilatation est complète, il faut faire, comme je l’ai déjà dit, et comme je le répète, tout le possible pour ramener la tête en bas et lui faire suivre le ballon.
Le ballon étant expulsé, il faut surveiller les progrès de l’engagement; si c’est le sommet, et si, après une demi-heure, la tête ne s’engage pas, faites une application de forceps. Ne laissez pas l’enfant souffrir, laissez-lui toute la force, toute la vitalité indispensable pour supporter le traumatisme nécessité par son extraction. Si vous attendez, d’une part, les lèvres de l’orifice reviendraient sur elles-mêmes, s’œdématieraient et augmenteraient la viciation pelvienne ; déplus, l’enfant serait atteint dans sa vitalité, et bien que faisant une application de forceps sur un enfant vivant, vous n’arriveriez à extraire bien souvent qu’un enfant mort.
Si l’enfant se présente par le siège, procédez de suite à l’extraction. Vous savez que toutes les parties molles utérines, vaginales et vulvaires, ont été dilatées par le ballon et dilatées d’une façon
PINARD
suffisante pour n’apporter aucun obstacle au passage du fœtus : donc, faites tous vos efforts pour que l’enfant traverse aussi rapidement que possible le bassin. Il meurt, comme nous l’avons vu, très souvent, parce que, ayant moins de place que dans un bassin normal, le tassement des parties molles produit, pour ainsi dire fatalement, la compression du cordon, sans qu’il y ait procidence.
Je n’ai pas besoin de vous dire que tout en étant rapide, cette extraction devra toujours être scientifique. Et à ce propos, je puis vous dire que nous ne trouvons pas de meilleur guide pour nous conduire, dans ces circonstances, que dans le beau livre que viennent de faire paraître le prof. Farabeuf et le Dl Varnier, et qui est intitulé Introduction à l’étude clinique et à la pratique des accouchements.
Si l’enfant se présente par l’épaule, ou si la tête reste très élevée et mobile, et que vous ayez recours à la version, faites évoluer lentement l’enfant, opérez encore suivant les préceptes que vous trouverez dans le livre que je viens de vous recommander, et surtout procédez rapidement à l’extraction, et alors, vous vous trouverez dans les conditions que je vous signalais à propos de la présentation du siège.
C’est en opérant ainsi, que l’accouchement provoqué donnera le maximum de ce qu’il peut donner, c’est-à-dire, le succès complet dans la pluralité des cas.
DE LA SYMPHYSÉOTOMIE (1)
A l’heure actuelle, lorsque nous nous trouvons en présence d’une femme en travail ayant un rétrécissement du bassin, et que nous avons constaté, soit parle seul palper mensurateur, soit après l’emploi infructueux du forceps, l’impossibilité de l’expulsion ou de l’extraction du fœtus par les voies naturelles, nous sommes réduits à choisir, pour délivrer cette femme, entre les deux moyens suivants : ou broyer la tête et terminer l’accouchement par les voies naturelles, ou pratiquer l’opération césarienne.
Quand l’enfant est mort, la situation est nette. L’indication de broiement est formelle, acceptée par tous, et, grâce au basiotribe, ce merveilleux instrument dont nous sommes redevables à M. Tarnier, l’embryotomie céphalique se fait avec autant de facilité que de sécurité. Tous ceux qui ont manié ou vu manier le basiotribe, m’accorderont que la basiotripsie est une opération souvent plus facile qu’une application de forceps régulière au détroit supérieur, et que le pronostic pour la mère en est tout aussi favorable. Les résultats que j’ai publiés en 1887 (2), ceux que j’ai pu enregistrer depuis cette époque, ne me laissent aucun doute à ce sujet.
Notre situation est tout autre quand l’enfant est vivant. Le broiement est discutable, et très discuté par les partisans de l’opération césarienne. Tandis que, s’appuyant sur les résultats de labasiotripsie, les accoucheurs français, à peu d’exceptions près, sacrifient l’enfant dans tous les cas pour sauver la mère, un
(1) Leçon faite le 7 décembre 1891. Ann. de Gyn 1892, t. XXXVII, p. 81.
(2) Union médicale , 1887, p. 157 et 170.
grand nombre d’accoucheurs étrangers se prononcent pour l’opération césarienne, lorsque la situation n'a pas été compromise par des tentatives d’extraction par les voies naturelles.
Quels sont les résultats de ces différentes manières d’agir ?
Sur 5o femmes saines, chez lesquelles on pratique labasiotripsie, l’enfant étant vivant, nous avons :
Femmes guéries 50
Enfants sacrifiés 50
Sur 28 femmes saines, chez lesquelles on pratique l’opération césarienne, nous avons, d’après la statistique la plus favorable, celle de Léopold (jusqu’en 1890) :
Femmes guéries 25 Mortes 3
Enfants sauvés 28
Ainsi, aujourd’hui encore, malgré les progrès considérables réalisés depuis quinze ans, en présence du cas que je vous ai signalé au début de cet entretien, nous sommes réduits soit à pratiquer une opération qui sauve la mère aussi sûrement qu’elle tue l’enfant, soit à pratiquer une opération qui sauve l’enfant en compromettant la vie de la mère.
Resterons-nous toujours en face de cette cruelle alternative ? Serons-nous, longtemps encore, condamnés à ce supplice, qu’il faut avoir enduré pour savoir ce qu’il est, de tuer des enfants bien portants ou de faire courir à la mère les dangers encore redoutables de l’opération césarienne ?
J’espère que non, Messieurs; je crois que cette fatalité peut disparaître grâce à une opération, la Symphyséotomie, imaginée en 1768 par un de nos compatriotes, étudiant en chirurgie, Sigault, qui la pratiqua pour la première fois, et avec succès, en 1 7 7 7 ? sur femme d’un soldat du guet nommé Souchot.
Cela vous étonne, je le comprends ; et vous vous demandez sans doute pourquoi je fonde aujourd’hui de si grandes espérances sur le réveil d’une opération que certains d’entre vous savent délaissée depuis si longtemps, et dont les autres ignorent presque le nom.
DE LA SYMPHYSÉOTOMIE
C’est, Messieurs, ce que je désire vous exposer aujourd’hui.
Bien que je ne veuille ni ne puisse vous faire ici l’historique complet de la section de la symphyse du pubis, il m’est impossible de ne pas vous en rappeler les grands traits, car c’est seulement ainsi que j’espère vous faire comprendre les causes de la grandeur, de la décadence et de la résurrection de cette opération.
Ainsi que je vous le disais, il y a un instant, c’est à Sigault que revient le mérite de la conception et de l’application de la symphyséotomie, et nullement, comme on a cherché à l’insinuer, à Séverin Pineau.
Mal accueillie dès le début (1768), par l’Académie de chirurgie, mais pratiquée, avec succès, par son auteur en 1777, l’opération nouvelle eut bientôt un immense retentissement et provoqua un enthousiasme extraordinaire. La Faculté de médecine ne crut pas trop récompenser, en faisant graver une médaille en son honneur, Sigault qui fut considéré par bien des gens comme un bienfaiteur de l’humanité. Gomme toujours, quand on préconise une opération nouvelle, les cas prétendus justiciables de la symphyséotomie se multiplièrent à l’envi à Paris, dans les provinces et à l’étranger. Mais bientôt, une réaction se produisit, et l’on put assister à une lutte ardente entre les symphy siens et les césariens, lutte à laquelle prirent part les accoucheurs de tous les pays.
Parmi les adversaires acharnés de la symphyséotomie, j’ai le regret d’être obligé de vous citer, en première ligne, Baudelocque. Ayant, en 1776, soutenu une thèse dans laquelle il se prononçait contre l’opération de Sigault, il ne voulut jamais revenir sur ce premier jugement. Peut-être est-ce la cause de sa persistance dans ce que je considère, moi, comme une erreur. Quoi qu’il en soit, Baudelocque, qui avait cependant fait de nombreuses expériences cadavériques et des remarques très judicieuses, en vint à dire, en résumé, que quand les femmes Opérées de symphyséotomie mouraient, c’était incontestablement l’opération seule qu’il fallait incriminer ; qu’on trouvait à l’autopsie des lésions aussi nombreuses qu’effroyables, telles qu’un médecin,
ce pauvre M. de Mathiis, assistant à l’autopsie d’une de ses opérées, « à la vue de tant de désordres fut tellement ému qu’il s’en trouva mal et tomba en syncope » . Quant aux femmes guéries, peut-être quelques-unes, dit Baudelocque, n’ont-elles pas été opérées ; et pour celles chez qui il ne peut nier l’opération, il affirme qu’elles ont été opérées inutilement. L’accouchement aurait eu lieu spontanément, comme en témoignent les signes d’immaturité des enfants.
Bref, l’opération recommandée par Sigault ne peut donner de bons résultats, puisque, d’après ses expériences, Baudelocque affirme que les symphyses sacro-iliaques se déchirent pour un écartement des os pubis de moins de deux pouces et demi, et que, malgré cet écartement, l’augmentation des diamètres antéro-postérieurs est insuffisante pour laisser passer l’enfant.
L’anathème de Baudelocque fut répété par Mme Lachapelle. Aussi, bien qu’Antoine Dubois eût opéré pour la deuxième fois avec succès la femme Delaplace, et malgré le judicieux plaidoyer de Gardien en faveur de la symphyséotomie, cette opération ne tarda pas à disparaître de la pratique des accoucheurs français. P. Dubois et Désormeauxla condamnentà peu près. Si Velpeau, Jacquemier, Gazeaux ne la repoussent pas absolument et pensent même qu’elle peut avoir des indications dans quelques cas, ils ne la pratiquent pas. Stoltz, bien qu’il ait imaginé un procédé nouveau de symphyséotomie, lui préfère l’opération césarienne. Il en est de même de M. Tarnier qui, cependant, a écrit dans le texte qui accompagne l’Atlas de Lenoir, M. Sée et Tarnier, « qu’il n’est peut-être pas audacieux ni téméraire de penser que la symphyséotomie sera un jour le complément de l’accouchement prématuré ». J’ajouterai enfin que M. Bouchacourt qui, dans l’article Pubiotomie du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales , — article très intéressant dont je vous recommande la lecture, — - rapporte qu’il a fait avec M. Pollosson des expériences sur ce sujet et se montre favorable à l’opération, surtout en s’appuyant sur les résultats obtenus par l’école de Naples, n’y a jamais eu recours.
DE LA SYMPHYSÉOTOMIE
En Allemagne, E. G. J. de Siebold a formulé, peu après Baudelocque, cette appréciation sur la symphyséotomie : « Il y a, ditil, une grande vérité dans le jugement de Baudelocque qui dit que toutes les fois qu’on a sauvé l’enfant on a tué la mère, ou quand on a sauvé la mère on a tué l’enfant. Quand les deux individus ont été sauvés, l’opération n’était pas nécessaire. » Et plus loin, en terminant les considérations sur l’opération, il ajoute : « L’expérience et le temps sont suffisants aujourd’hui pour permettre de porter un jugement définitif. Pour tous ceux qui ne sont pas aveugles, elle ne reste plus qu’une curiosité historique et c’est à elle qu’on peut appliquer ce précieux proverbe : « Feliæquem faciunt aliéna pericula cautum ! » (i).
C’est à peine si actuellement, en Allemagne, il est question de la symphyséotomie, même à titre historique. Zweifel écrit, en 1880, que l’idée même en est fausse.
Fehling (2) dit: « Quand la femme ne vient consulter qu’à terme, l’opération césarienne conservatrice (opération de Sânger) si l’enfant est vivant, et la craniotomie s’il est mort, vaudront beaucoup mieux que la symphyséotomie. Je suis d’accord, sur ce point, avec tous les accoucheurs allemands, anglais et français. »
Winckel (1889) la condamne également. Dans la 4 e édition de Fritsch (de Breslau), 1888, il n’est pas question de la symphyséotomie ; et dans la 1 oe édition du traité de Schrôder, revue par Olshausen et J. Yeit, le mot n’existe même pas à la table des matières.
Même réprobation de la part des accoucheurs anglais.
En Italie, au contraire, la symphyséotomie qui avait été, dès le début, acclamée comme un bienfait du ciel, prit racine. Elle y fut pratiquée, nombre de fois, depuis le commencement du siècle et, depuis quelques années, presque exclusivement par l’Ecole napolitaine. Les résultats obtenus furent à plusieurs reprises pu-
(1) Essai d'une histoire de V obstétricien par Siebold, traduite avec additions, figures et appendices par le professeur F. -J. Herrgott (Paris, Steinheil, 1893).
(2) Müller. Handbueh der Geburtshülfe , 1889.
bliés par le professeur Morisani (Congrès de Londres, Annales de Gynécologie j 1881, et Annali di Ostetricia , 1886) qui a bien voulu m’envoyer les résultats obtenus, depuis 1880 jusqu’à ce jour, et dont je donnerai connaissance dans quelques instants (1).
J’adresse à ce sujet au Directeur de la Clinique obstétricale de Naples mes plus sincères remerciements.
Je ne m’arrêterai à discuter, pour le moment, ni les causes qui ont fait abandonner et condamner la symphyséotomie par le plus grand nombre des accoucheurs, ni les raisons pour lesquelles l’Ecole obstétricale de Naples affirme que c’est une opération utile, bienfaisante, et appelée à tenir une large place en obstétrique opératoire. Je vous rappellerai seulement que l’avènement de l’antisepsie a rendu possibles et inoffensives une foule d’opérations, jadis graves, sinon toujours mortelles, et que la symphyséotomie paraît être du nombre.
Dans ces nouvelles conditions, l’intérêt du débat réside tout entier dans la solution des questions suivantes :
i° Peut-on, par la symphyséotomie, obtenir, sans lésions graves, un agrandissement notable du bassin ? Quel peut être cet agrandissement ?
20 La symphyséotomie est-elle à la portée de tous les accoucheurs et comment doit-on la pratiquer ?
3° Quelles sont les suites de l’opération, relativement à la consolidation du bassin, à la station debout, à la marche et à des grossesses ultérieures?
I. — Quant à la première question, les résultats publiés par Baudelocque et par ceux qui, depuis Baudelocque, ont cherché à élucider cette question, paraissent absolument contradictoires.
Pour les uns, la symphyséotomie ne ferait gagner que quelques millimètres aux diamètres antéro-postérieurs. Pour les autres, ces diamètres augmenteraient bien davantage. Mais, ceux-là mêmes qui concèdent cet agrandissement, pensent qu’il ne peut être obtenu sans que les ligaments des symphyses sacro-iliaques
(1) Voyez Annales de Gynécologie et d' Obstétrique, janvier 1892, t. XXXVII, p. 2.
DE LA SYMPHYSÉOTOMIE
se déchirent, sans une véritable dislocation du bassin, aux conséquences redoutables. Tâchons d’expliquer ces contradictions, et cherchons la vérité à l’aide des documents anciens et de quelques expériences que j’ai faites avec la collaboration du professeur Farabeuf et de mon chef de clinique, le Dr Varnier.
Sans tirer de conclusions, voyez d’abord cette coupe, faite suivant le plan du détroit supérieur d’un bassin de io c. 8, provenant d’une femme morte de néphrite, 9 jours après un accouchement à terme, et que M. Labadie-Lagrave, médecin de la Maternité, et M Gouget, son interne, ont mis gracieusement à ma disposition (pl. I et II). Moyennant un écartement pubien de 6 centimètres, ce bassin de 10 c. 8 est devenu un bassin de 12 c. 4> c’est-à-dire que le diamètre antéro-postérieur a gagné 1 4 millimètres. L’articulation sacro-iliaque est béante en avant ; les puissants ligaments postérieurs sont intacts et ne sauraient souf-* frir de l’écartement des pubis, quelle qu’en soit l’étendue ; le mince ligament antérieur qui, lui, résiste à l’écartement, n’est même pas déchiré, mais simplement décollé de la face antérieure de l’os iliaque. J’enlève l’index de bois qui fixait l’écartement et je referme le bassin (pl. II) ; les surfaces de l’articulation sacro-iliaque se rapprochent, et il faut y regarder de près pour retrouver traces du décollement.
Voyez cette autre coupe qui intéresse aussi bien le chirurgien que l’accoucheur. Elle a été moins heureuse que la précédente ; la scie a notablement dévié sur la gauche du plan du détroit supérieur. Vous pouvez voir, néanmoins, que pour un écartement de 3 centimètres, les ligaments antérieurs des symphyses sacro-iliaques ne sont même pas décollés. Pourtant, Messieurs, il s’agit là d’un bassin de vieille femme, morte en dehors de tout état puerpéral.
Ainsi, sur ces deux bassins dont l’un est vicié et l’autre normal, dont l’un appartenait à une femme âgée non puerpérale, et l’autre à une femme morte en couches, vous pouvez faire des constatations presque identiques et vous persuader : i° que l’agrandissement est possible ; qu’il est notable ; 20 que main-
tenu dans des limites utiles, il se fait sans autre altération du bassin qu’un décollement des ligaments antérieurs des symphyses sacro-iliaques.
Pour vous rendre compte de l’agrandissement des bassins viciés, moyennant un écartement inter-pubien de six centimètres, il vous suffira de regarder les deux figures ci-jointes (fig. i et
Fig. 1 . Coupe parallèle au plan du détroit supérieur du bassin très rétréci ayant un diamètre promonto-pubien de 6 cent. — représenté gris avant la section de la symphyse et blanc après l'écartement de 60 millim. permis par cette section.
Le diamètre de la sphère blanche, acceptée par le bassin écarté, est au diamètre de la sphère grise ajustée au bassin intact comme 84 : 60. Le volume de la sphère blanche est au volume delà sphère grise : : 310 : 113, presque le triple!
fig. 2) qui ont été construites par M. Farabeuf, pour schématiser les ^résultats que nous avons obtenus, et que l’on doit toujours obtenir, mathématiquement. Vous y verrez, ce que Baudelocque avait déjà constaté : un agrandissement d’autant plus considérable que le rétrécissement est plus accusé. Et les
DE LA SYMPHYSÉOTOMIE
légendes suggestives qui les accompagnent compléteront ma pensée.
Je laisse de côté d’autres points secondaires qui sont à l’étude. Il me suffît, pour l’instant, de vous avoir montré ce que peut
Fig. 2. — Coupe parallèle au détroit supérieur d'un bassin modérément rétréci, ayant un diamètre promonto-pubien de 8 cent. — représenté gris avant la symphyséotomie, blanc après l’écartement de 60 millim. permis par cette opération .
Le diamètre de la sphère blanche, acceptée par le bassin dilaté, est au diamètre de la sphère grise ajustée au bassin intact, comme 98 : 80. Le volume de la sphère blanche est à celui de la sphère grise : : 488 : 267, presque le double. Autrement : un fœtus de 3,000 gr. sera plus petit pour le bassin coupé qu’un fœtus de 2,000 gr. pour le bassin intact.
vous donner, sans grands désordres articulaires, la symphyséotomie.
II. — La plupart de ceux qui ont pratiqué cette opération, la considèrent comme relativement facile, quel que soit le manuel opératoire mis en œuvre. M. le Dr Spinelli, ancien
assistant du professeur Morisani, a bien voulu, non seulement me donner les renseignements les plus complets sur les différents procédés employés en Italie, mais encore, pratiquer devant nous cette opération, sur le cadavre, telle qu’on l’exécute à Naples. Je lui adresse, à ce propos, mes remerciements; car, fervent apôtre de la symphyséotomie, il a tout fait pour entraîner notre conviction. Je crois que ce manuel opératoire peut être simplifié et rendu plus sûr ; je suis convaincu que dans la plupart des cas, la symphyséotomie sera facile ; qu’on peut sectionner la symphyse sans craindre de léser ni la vessie, ni le péritoine, et qu’il n’est pas nécessaire d’avoir à sa disposition un appareil instrumental compliqué.
Ce qui me paraît raisonnable, le voici :
Je ne repousse pas formellement les instruments ostéotomes employés ordinairement ; je crois même qu’il est sage et prudent de les avoir à sa disposition.
Mais, j’estime que le simple bislpuri à lame courte, solide et pourtant assez mince, suffira et sera préférable dans la majeure partie des cas.
Toutes les précautions antiseptiques prises, tous les instruments chirurgicaux et obstétricaux préparés, je placerais la femme dans le décubitus dorsal parfait, au bord d’un lit de hauteur modérée, afin de pouvoir la dominer de mon regard tombant à pic sur la ligne médiane qu’il s’agit d’inciser. Je me placerais à droite de la patiente très rapprochée de moi.
Ayant rasé le pubis et marqué,, au besoin au cordeau et à la teinture, la ligne médiane sterno-clitoridienne, j’inciserais les téguments et la graisse prépubienne attentivement, sur cette ligne, en tenant mon bistouri incliné et marchant rigoureusement dans le plan vertical médian.
Une incision de 8 à io cent, me paraît convenir : elle aboutirait au-dessus du clitoris et là seulement elle se dévierait légèrement pour épargner cet organe et ses vaisseaux.
Je séparerais alors les muscles droits, dans la partie supérieure de la plaie, pour permettre au doigt d’entrer dans la cavité pré-
DE LA SYMPHYSÉOTOMIE
vésicale, de protéger la vessie et de sentir le bourrelet. Alors, ayant repris notion nette de la ligne médiane, j’inciserais la symphyse de haut en bas et d’avant en arrière par plusieurs traits de bistouri.
Si j’en juge d’après le cadavre, quand la symphyse est coupée, les pubis s’écartent un peu d’eux-mêmes. Au besoin, je ferais solliciter cet écartement par deux aides agissant sur les cuisses.
Je réserverais le ligament sous-pubien pour la fin ; je n’y porterais la pointe qu’avec réserve, j’essaierais d’abord de le forcer avec le doigt. Je ne m’arrêterais qu’après avoir pu passer à l’aise le doigt entre les pubis, dans toute leur hauteur. Et même, je voudrais alors, avant toute tentative obstétricale, m’assurer, en provoquant une prudente abduction des cuisses, que la section est complète, qu’il ne reste rien en avant dont le fœtus ait à triompher par la violence et au péril de sa vie, c’est-à-dire que les pubis peuvent s’écarter de 4 à 6 centim.
Après m’être assuré ainsi que les pubis sont libres, que les ligaments antérieurs sacro-iliaques permettent un écartement notable, je remplirais et couvrirais la plaie antiseptiquement (pansement provisoire) et je redeviendrais accoucheur.
III. — Ceci étant dit, j’arrive à la 3e question : Dans quelles conditions s’observe et s’effectue la consolidation du bassin après la symphyséotomie ?
Nous savons déjà, par des observations assez nombreuses, qu’après la rupture spontanée ou artificielle de la symphyse pubienne, pendant le travail, la consolidation du bassin est la règle. J’ai eu, pour ma part, l’occasion d’en observer un bel exemple. Le 25 décembre 1 883, en faisant une application de forceps dans mon service à Lariboisière, chez une femme ayant un rétrécissement du bassin, j’entendis au moment où, avec un seul doigt, je faisais exécuter à l’instrument et à la tête le mouvement de rotation, un craquement sonore. Après l’extraction complète, n’ayant constaté aucun enfoncement sur la tête de l’enfant qui se portait très bien, je pratiquai le toucher, et reconnus avec effroi que la symphyse était rompue et qu’on pouvait loger deux doigts
dans l’écartement des pubis. Six semaines après, sans application d’aucun appareil contentif, cette femme quittait ma Maternité, marchant aussi bien qu’avant son accouchement. J’ajouterai que, devenue enceinte une seconde fois, cette femme, qui avait un rétrécissement assez prononcé, accoucha à terme et spontanément.
J’étais donc déjà confiant, dans une certaine mesure, et cette observation m’avait donné beaucoup à réfléchir. De plus, je savais qu’ Antoine Dubois avait pratiqué la symphyséotomie chez une femme qui la subissait pour la 2e fois et qui, cependant, se rétablit parfaitement. Mais les résultats tout récents observés à Naples, et rapportés en particulier par Morisani, ne laissent plus planer aucun doute. A la suite de la symphyséotomie, la consolidation du bassin s’effectue, et même, d’après les renseignements qui m’ont été fournis par le DrSpinelli et le Pr Morisani, dans un laps de temps assez court, environ un mois. Il est évident qu’il faut s’efforcer, pendant la cicatrisation, d’immobiliser le bassin : soit à l’aide de la ceinture plâtrée qui a fait ses preuves, soit à l’aide de la ceinture mécanique, d’une gouttière de Bonnet, etc. Voilà ma réponse à la 3e question.
Or, si ces trois réponses sont vraies, si la section du pubis constitue une opération relativement facile, si un écartement de six centimètres donne l’agrandissement que je vous ai annoncé, si la consolidation consécutive du bassin ne fait pas défaut, je me demande pourquoi nous laisserions l’Ecole de Naples jouir seule de ces bienfaits.
N’est-il pas temps de lutter et de réagir contre l’anathème formulé par Baudelocque? N’est-on pas autorisé à l’heure actuelle, avec les éléments dont nous disposons, à reviser les jugements de nos anciens? Est-ce que les méfaits attribués à la symphyséotomie ne relevaient pas le plus souvent de l’infection et non de l’opération en elle-même? Est-ce que les Dubois, les Désormeaux qui, sans condamner la symphyséotomie, ne la pratiquaient pas, n’avaient pas pris ce parti, parce qu’ils savaient combien alors toute opération pratiquée pendant le travail était dangereuse ?
DE LA SYMPHYSÉOTOMIE
Qui sait si le basiotribe lui-même, n’aurait pas été incriminé et vilipendé, s’il avait vu le jour en même temps que l’opération de Sigault ?
Les succès nombreux de l’opération césarienne sont-ils dus exclusivement aux modifications apportées très heureusement, je le reconnais, par Porro et Sânger? Assurément non. Ils sont dus surtout à l’antisepsie. Eh bien, ne peut-on faire pour la symphyséotomie ce qui a été fait pour l’opération césarienne? Est-ce que nos collègues de Naples ne nous ont pas montré l’exemple ? Gomment, quand je recevais hier une statistique du professeur Morisani dans laquelle je lis que, sur 12 symphyséotomies pratiquées à la clinique obstétricale de Naples, il y a eu 12 mères guéries et 11 enfants vivants, je ne devrais rien faire pour suivre un tel exemple et obtenir de pareils résultats ! Tel n’est point mon avis.
Et si je ne me trompe, la symphyséotomie, qui a eu la mauvaise fortune d’être enfantée par un homme sans autorité en accouchements, et qui ne pouvait que la compromettre, s’appuyant aujourd’hui sur l’antisepsie, s’éclairant des connaissances plus exactes que nous possédons sur les rétrécissements du bassin, guidée par la sûreté de nos procédés d’exploration, profitant des perfectionnements de nos techniques opératoires deviendra, comme l’a prédit M. Tarnier, le complément de l’accouchement prématuré dans bien des cas, et se substituera à l’embryotomie et à l’opération césarienne dans bien d’autres, en ne laissant à celles-ci qu’un champ très restreint où elles régneront seules sans partage.
Et je souhaite ardemment de ne pas me tromper, car si je suis dans la vérité, la vie de bien des femmes et de bien des enfants sera sauvegardée, et les accoucheurs n’auront plus à s’imposer le supplice de broyer des enfants pleins de vie qu’ils ont mission de sauver.
DE LA
SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE PENDANT L’ANNÉE 1892 (1)
Messieurs, il y a un an, le 7 décembre 1891, je commençais une leçon dans cet amphithéâtre en prononçant les paroles suivantes : « A l’heure actuelle, lorsque nous nous trouvons en (( présence d’une femme en travail ayant un rétrécissement du « bassin et que nous avons constaté soit par le seul palper « mensurateur, soit après l’emploi infructueux du forceps, l’im- « possibilité de l’expulsion ou de l’extraction du fœtus par les « voies naturelles, nous sommes réduits à choisir, pour délivrer et cette femme, entre les deux moyens suivants : ou broyer la « tête et terminer l’accouchement par les voies naturelles, ou « pratiquer l’opération césarienne (2). » Et après avoir chiffré les résultats obtenus par les partisans de l’une et de l’autre manière de voir et de faire, je continuais en disant : « Ainsi, « aujourd’hui encore, malgré les progrès considérables réalisés « depuis quinze ans, en présence du cas que je vous ai signalé (( au début de cet entretien, nous sommes réduits : soit à prati- « quer une opération qui sauve la mère aussi sûrement qu’elle « tue l’enfant, soit à pratiquer une opération qui sauve l’enfant « en compromettant la vie de la mère.
« Resterons-nous toujours en face de cette cruelle alternative? « Serons-nous longtemps encore condamnés à ce supplice qu’il « faut avoir enduré pour savoir ce qu’il est, de tuer des enfants
(1) Leçon faite le 7 décembre 1892. Annales de Gy née., t. XXXVIII, p. 431.
(2) De la symphyséotomie. Leçon faite le 7 décembre 1891, publiée dans les Annales de Gynécologie , le 15 février 1892 et présentée à l’Académie de médecine par le professeur Tarnier le 15 mars 1892.
PINARD
(( bien portants ou de faire courir à la mère les dangers encore « redoutables de l’opération césarienne?
«J’espère que non, disais-je; je crois que cette fatalité « peut disparaître grâce à une opération, la symphyséotomie , « imaginée en 1768 par un de nos compatriotes, étudiant en « chirurgie, Sigault, qui la pratiqua pour la première fois, et « avec succès, en 1777, sur la femme d’un soldat du guet nommé « Souchot.
« Gela vous étonne, je le comprends ; et vous vous demandez « sans doute pourquoi je fonde aujourd’hui de si grandes espèce rances sur le réveil d’une opération que certains d’entre vous « savent délaissée depuis si longtemps, et dont les autres igno- « rent presque le nom. »
J’exposai alors les raisons qui me faisaient penser et parler ainsi, et qui ne sont autres que la solution des trois questions suivantes :
i° Peut-on, par la symphyséotomie, obtenir sans lésions graves, un agrandissement notable du bassin? quel peut être cet agrandissement?
20 La symphyséotomie est-elle à la portée de tous les accoucheurs et comment doit-on la pratiquer ?
3° Quelles sont les suites de l’opération relativement à la consolidation du bassin, à la station debout, à la marche, et à des grossesses ultérieures ?
Enfin, je terminais en disant : « Si je ne me trompe, la sym- (( physéotomie, qui a eu la mauvaise fortune d’être enfantée « par un homme sans autorité en accouchements, et qui ne (( pouvait que la compromettre, s’appuyant aujourd’hui sur (( l’antisepsie, s’éclairant des connaissances plus exactes que « nous possédons sur les rétrécissements du bassin, guidée par (( la sûreté de nos moyens d’exploration, profitant des perfec- « tionnements de nos techniques opératoires, deviendra, comme (( l’a prédit M. Tarnier, le complément de l’accouchement pré- « maturé dans bien des cas, et se substituera à l’embryotomie « et à l’opération césarienne dans bien d’autres, en ne laissant
LA SYMPHYSEOTOMIE A LA CLINIQUE BAÜDELOCQUE (1892) 323
c< à celles-ci qu’un champ très restreint où elles régneront « seules sans partage. »
Eh bien, Messieurs, je désire examiner avec vous si, dans l’année qui vient de s’écouler, depuis le moment où je prononçais ces paroles, mes espérances ont été déçues ou réalisées. Le moment est venu d’établir notre bilan et de préciser l’actif et le passif de la symphyséotomie à la Clinique Baudelocque pendant l’année 1892.
Tout d’abord, c’est avec une satisfaction dont je 11e cherche pas à vous dissimuler la vivacité, que je vous déclare que sur dix-huit cents accouchements effectués dans l’année, je n'ai pas pratiqué une seule fois l’embry otomie sur un enfant vivant. Et cependant, nous avons eu à lutter contre des rétrécissements du bassin en nombre considérable. Nous n’avons fait dans tous les cas que de l’obstétrique opératoire conservatrice. Mais, je ne veux vous parler aujourd’hui que des cas de symphyséotomie pratiqués dans le service, et vous en montrer et faire apprécier les résultats.
1 3 symphyséotomies ont été pratiquées à la Clinique Baudelocque, pendant l’année 1892.
8 ont été pratiquées par moi-même ;
2 — — par le Dr Yarnier, professeur agrégé ;
1 — — par le Dr Lepage, chef de clinique ;
1 — — par le Dr Wallich, chef de laboratoire ;
1 — — par le D' Potocki, ex-chef de clinique.
J’ai pratiqué la première le 4 février ; M.le Dr Potocki a pratiqué la dernière le i4 novembre.
Je vais, Messieurs, vous montrer ces treize femmes, car elles ont bien voulu consentira revenir aujourd’hui; de cette façon vous pourrez juger, en toute connaissance de cause, des résultats immédiats et consécutifs de la symphyséotomie.
Je vais vous les présenter par ordre chronologique, en vous exposant pour chacune d’elles le résumé de l’observation.
Observation I. — 4 février 1892. (Pinard.)
Femme B..., 32 ans, secondipare. Bassin canaliculé; promonto- sous-pubien, 9,7.
1er accouchement : 13 juillet 1886, à terme (Maternité).
Présentation de l’épaule; procidence du cordon, enfant mort et macéré. Embryotomie rachidienne par M. Ribemont-Dessaignes avec l’embryotome de Tarnier.
La tête ne put être extraite qu’après basiotripsie. Cette femme est sortie 32 jours après.
2 % accouchement : 3 février 1892 ; dernières règles du 1er au 6 mai 1891.
Le fond de l’utérus remonte à 36 cent, au-dessus du bord supérieur de la symphyse. Hydropisie de l’amnios ; fœtus mobile ayant tendance à se présenter par le siège, paraissant volumineux. Le palper mensurateur accuse une disproportion considérable,
Introduction d’emblée du ballon Champetier à 6 heures et demie du soir, le 3 février. A minuit et quart, la dilatation est complète et l’expulsion du ballon est imminente.
A minuit 30, chloroforme ; extraction du ballon ; la poche des eaux est intacte. On tente à plusieurs reprises, mais sans succès, de ramener en has, par manœuvres externes, la tète du fœtus qui se présente par le siège en droite transversale.
M. Pinard se décide alors à faire P extraction par les pieds après symphyséotomie préalable . A minuit 50, commencement de l’incision. Après symphyséotomie, écartement spontané de 1 cent.
A 1 h. 15, rupture artificielle des membranes et commencement de l’extraction : à 1 heure 20, le siège est hors de la vulve; à 1 h. 24, extraction de la tête par la manœuvre de Champetier, extraction difficile, accompagnée de deux ressauts dont le dernier est le plus marqué. L’écartement n’a pas été mesuré. Délivrance.
A 1 h. 45, la suture est faite et le pansement fixé par une ceinture plâtrée. L’enfant pèse 3,350 grammes et mesure 52 cent.
Il est en état de mort apparente, mais ne tarde pas à être ranimé par simples frictions, et à crier.
Enfoncement du pariétal postérieur, le droit, siégeant au lieu d’élection, profond et tel que tandis que le diamètre bipariétal mesure 9 cent. 8, le diamètre qui va du fond de la dépression à la bosse pariétale antérieure mesure 8 cent. 9 seulement.
Enfant mort le 6 février à 6 heures du soir (3e jour), ayant présenté les symptômes classiques de l’hémorrhagie méningée. Tète conservée au Musée.
Suites de couches normales ; une seule fois, le 5e jour, la température a atteint 38°, 2. Réunion par lre intention.
L’opérée se lève le 23 février (21e jour) et marche sans douleurs. Pas de mobilité anormale.
Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni de la miction.
Observation II. — 22 février 1892. (Pinard.)
Femme G..., primipare. Bassin aplati, promontoire accessible. (Pinard.)
Dernières règles du 10 au 12 mai 1892. A terme.
Entrée à Baudelocque à 9 h. 15 du soir, le 24 février, la dilatation étant comme 1 franc; membranes intactes, tendues.
Le fond de l’utérus remonte à 47 cent, au-dessus du bord supérieur de la symphyse.
Gros œuf. Présentation du sommet non engagé en gauche transversale. Enfant vivant.
Rupture artificielle des membranes à 10 h. 15 du soir, le 24 février ; 400 grammes de liquide.
Dilatation complète à 4 heures et demie du matin, le 25 février. La tête est fixée mais non engagée.
A sept heures et demie du matin, l’engagement ne se faisant pas malgré de bonnes contractions, M. Lepage, répétiteur, fait sous le chloroforme une application de forceps (1). Tractions pendant 15 minutes sans résultat.
A 8 h. 4, seconde application de forceps. Tractions pendant 3 minutes seulement ; aucun progrès.
M. Pinard prévenu, arrive à 9 heures et demie. Chloroforme.
Symphyséotomie (19 minutes) donnant immédiatement après la section et spontanément un écartement de 1 cent., que l’abduction des cuisses porte sans difficulté à 3 centimètres.
3e application de forceps et extraction extrêmement facile en 4 minutes, d’un garçon vivant de 4,630 grammes, mesurant 53 cent, et demi et dont les diamètres céphaliques sont :
Pendant l’engagement et la descente de la tête, l’écartement du pubis a été porté à 6 centim. 1.
L’enfant pèse le 15 mars, 5,970 gr.
Suites de couches normales ; 4 fois seulement, les 3e, 5e, 10e et 14e jours, la température a atteint 38°. Réunion par lre intention.
L’opérée se lève le 30 mars (33e jour) et marche sans douleurs. Pas de mobilité anormale.
Revue le 9 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni de la miction.
Enfant vivant et bien portant, actuellement en nourrice.
(1) Toutes les applications de forceps dont il s’agit dans ces [observations ont été faites suivant la méthode préconisée par moi, c’est-à-dire qu’on s’est toujours proposé de prendre la tête régulièrement en plaçant une cuillère en arrière devant le promontoire et l’autre en avant, derrière la symphyse. Le forceps employé est, ai-je besoin de le dire, le forceps de Tarnier.
Bipariétal 9e, 3
Bitemporal 8e, 7
Observation III. — 23 mars 1892. (Pinard.)
Femme P..., 30 ans, IYpare. Bassin annelé. Diam. prom. -sous-pub., 9e.
1er accouchement, en 1887 (Maternité de Lyon), à terme. Intervention après éthérisation. Enfant mort-né.
2e accouchement, en 1888 (Maternité de Lyon), provoqué à 8 mois. Enfant mort le 3e jour.
3e accouchement, en avril 1890 (Charité de Lyon), à terme. Application de forceps faite par M. Fochier qui put extraire un garçon pesant 3,220 gr., mais dont le diamètre bipariétal ne mesurait que 7 centim. (1). Mort au bout de 15 jours, en nourrice.
4e accouchement, 23 mars 1892 (Clinique Baudelocque) .
Dernières règles du 30 juin au 2 juillet 1891.
Le fond de l’utérus remonte à 36 centim. au-dessus du bord supérieur de la symphyse .
Présentation du sommet en G. T. (après version externe et ceinture).
Introduction du ballon Tarnier le 21 mars à 10 h. 50 du matin ; expulsion à 1 heure de l’après-midi.
23 mars, à 5 heures du matin, introduction du ballon Champetier.
Ail heures du matin, dilatation complète ; extraction du ballon sous le chloroforme ; rupture des membranes.
Au bout d’une heure (midi 1/4), M. Fochier fait successivement deux applications obliques du forceps Tarnier ; puis M. Pinard fait une application directe, e tout sans succès.
A midi 40. Symphyséotomie (7 minutes).
Les pubis s’écartent spontanément de 1 cent. ; par abduction des cuisses l’écartement est porté à 4 cent. 8.
A midi 50. 4e application de forceps, pendant laquelle l’écartement est porté à 6 cent, et demi.
1 heure. Extraction d’un garçon de 2,730 grammes dont les diamètres céphaliques mesurés immédiatement après la naissance sont :
Né en état de mort apparente, mais rapidement ranimé, l’enfant pèse, le 15 mars, 3,000 grammes et est en parfait état.
Suites de couches normales. Réunion par première intention.
L’opérée se lève le 29e jour et marche sans douleurs. Pas de mobilité anormale. Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni de la miction. Enfant vivant et bien portant (revu le 7 décembre).
Bipariétal. 9e, 7
(1) Observation communiquée par M. le professeur Fochier.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1892) 327
Ces trois femmes ont été présentées à l’Académie de médecine dans sa séance dn 21 mai 1892, et j’ai lu le résumé de ces trois observations à la réunion de la Société obstétricale de France.
Observation IV. — 3 mai 1892. (Varnier.)
Femme R..., 26 ans, IYpare. Taille lm,46. Bassin rachitique annelé. Diamètre promonto-sous-pubien, 9 cent. 8.
1er accouchement, en 1886 (Clinique de la rue d’Assas), terminé par embryotomie après deux jours de travail.
2e accouchement, en 1887 (Maternité de Lariboisière, service de M. Pinard), provoqué à 8 mois environ, terminé par version à la dilatation complète (tête avec procidence du cordon, des mains et d’un pied). Fille en état de mort apparente, ranimée sans insufflation, pesant 2,400 gr., morte le lendemain.
3e accouchement, en 1890 (Maternité de Tenon, service de M. Champetier de Ribes), provoqué à 8 mois, terminé par basiotripsie.
4e accouchement, 3 mai 1892 (Clinique Baudelocque).
Dernières règles du 3 au 5 août 1891.
Le fond de l’utérus remonte à 29 centim. au-dessus du bord supérieur de la symphyse. Présentation du sommet en G. T.
Yu les antécédents, M. Pinard décide de provoquer l’accouchement et de pratiquer la symphyséotomie avant toute tentative d’extraction.
Introduction du ballon Champetier le 3 mai à 5 h. et demie du matin ; à 10 h. 40 du matin, dilatation complète, poche intacte, sans procidence, tête en gauche transversale, non engagée.
A 11 h. 48, symphyséotomie par M. Yarnier (7 minutes). Écartement de deux travers de doigt (3 cent.).
Rupture artificielle des membranes et à 11 h. 58, application de forceps en gauche transversale. Extraction facile pendant laquelle l’écartement n’augmente
que d’un demi-travers de céphaliques sont :
doigt, d’un
garçon de 2,130
gr. dont les diamètres
Bipariétal.
Bitemporal
Né en état de mort apparente, mais ranimé en 2 minutes sans insufflation, cet enfant paraît chétif. Il est mis dans une couveuse à 36°. La respiration se f^it mal pendant toute la journée du 3, Cyanose. Ne tette pas mais prend et garde le lait qu’on lui donne à la cuillère.
4 mai. Même état. Respiration accélérée; la cyanose persiste. Le lait est rejeté.
Mort le 5, à 6 heures du matin.
Autopsie faite à 6 heures du soir.
Poids du cadavre, 1,950 gr. Tous les viscères paraissent sains. La tête a été préparée par Tramond et est conservée au Musée. Aucune fracture ou fissure. Os wormiens.
Suites de couches, pathologiques ; abcès de la grande lèvre gauche, incisé et drainé le 17e jour, sans connexion avec la plaie opératoire dont la réunion s’est faite par première intention.
L’opérée se lève le 26e jour et marche sans douleur ; sortie le 23 juin en parfait état.
Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni de la miction.
Femme A..., 38 ans, Ylpare. Bassin annelé. Diamètre promonto-souspubien, 9,3.
1er accouchement en 1885 (Maternité de Lariboisière, service de M. Pinard), à terme, terminé par basiotripsie de l’enfant vivant, après 73 heures de travail et une application de forceps faite par M. Pinard. Poids de l’enfant, 3,520 gr.
2e accouchement en 1887 (Clinique de la rue d’Assas, M. Pinard), provoqué à 7 mois et demi. Enfant mort pendant le travail.
3e accouchement en 1888 (Maternité de Lariboisière, M. Pinard), provoqué à 7 mois, terminé par une application de forceps au détroit supérieur. Garçon de 2,200 gr., mort dans la nuit. Bipariétal, 8,6.
4e et 5e grossesses (1890 et 1891), avortements de 2 mois et demi et 3 mois.
6e accouchement, 29 mai 1892, à la Clinique Baudelocque.
Dernières règles du 14 au 17 septembre 1891.
Présentation du sommet non engagé en gauche transversale.
Yu les antécédents, M. Pinard décide d’attendre le terme et de pratiquer la symphyséotomie avant toute tentative d’extraction.
Début du travail le 28 mai à 5 heures du matin (rupture prématurée des membranes) ; dilatation complète le 29 à 6 heures du matin.
A 10 h. 10, symphyséotomie par M. Pinard (10 minutes) . Écartement spontané de 2e, 5.
A 10 h. 38, application de forceps en gauche transversale. Extraction facile à 10 h. 40 (pendant laquelle l’écartement est porté à 4e, 5) d’un garçon de 3,110 gr., criant de suite et dont les diamètres céphaliques sont :
Allaité par sa mère, d’abord aidée par une nourrice, cet enfant pèse à sa sortie le 31e jour 3,850 gr.
Suites de couches normales; 2 fois seulement 38°, le deuxième et le septième jour. Réunion par première intention.
Se lève sans autorisation le seizième jour sans éprouver aucune gêne; sortie le 30 juin (31e jour) en parfait état.
Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni de la miction. L’enfant est bien portant (revu le même jour).
Observation Y. — 29 mai 1892. (Pinard.)
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1892) 329
M. F..., 32 ans, primipare. Taille lm,35. Bassin généralement rétréci. Diamètre promonto-sous-pubien : 9 centim.
Dernières règles, du 9 au 12 octobre 1891.
Présentation du sommet non engagé en G. T.
Le 28 juin 1892, vu les renseignements fournis par le palper mensurateur, la mensuration du promonto-sous-pubien et l’exploration de la totalité du bassin, M. Pinard décide de provoquer l’accouchement et de pratiquer la symphyséotomie avant toute tentative d’extraction.
Introduction du ballon Tarnier le 28, à 10 h. 1/2 du matin ; du ballon Champetier à 5 h . 1/2 du matin, le 29 (rupture des membranes) .
Dilatation complète à 9 h. du soir ; l’extraction du ballon entraîne une déchirure latérale gauche du vestibule, nécessitant l’application de 2 pinces à forcipressure .
A 9 h. 15, symphyséotomie par M. Pinard (3 minutes) ; écartement de 3 cent. 5.
A 9 h. 24, application de forceps en G. T., et extraction facile à 9 h. 42 (pendant laquelle l’écartement est porté à 6 cent. 2) d’un garçon de 2,720 gr. , criant de suite, et dont les diamètres céphaliques sont :
Allaité par une nourrice, cet enfant pèse, àsa sortie, le 15e jour, 4,000 gr. Suites de couches normales. Réunion par première intention.
L’opérée se lève le 20e jour (27 juillet), et marche sans douleurs et sans difficultés. Actuellement, elle est infirmière dans le service. L’enfant, revu le 7 décembre 1892, est bien portant.
A..., 23 ans, primipare. Taille lm,42. Bassin annelé. Diamètre promonto-souspubien, 1,04.
Dernières règles, du 25 au 30 septembre 1891.
Présentation du sommet non engagé en G. T.
Le 6 juillet 1892, vu les renseignements fournis par le palper mensurateur, M. Pinard provoque l’accouchement à l’aide du ballon Tarnier remplacé le 7 juillet, à quatres heures du matin, par le ballon Champetier.
Dilatation complète à 10 heures 1/4 du matin, le 7 juillet.
A 10 h. 40, après exploration manuelle, symphyséotomie parM. Pinard (7 minutes). Écartement spontané de 1 centim.
A 10 h. 51, rupture artificielle des membranes et application de forceps
Observation YI. — 29 juin 1892. (Pinard.)
O.M. 13c O. F. Ile S. O. B. 10c
Bipariétal 9 c, 4
Bitemporal 8e, 2
Observation VIL — 7 juillet 1892. (Pinard.)
en G. T. ; extraction à 11 heures 4 (pendant laquelle l’écartement est porté à 5 centim.), grâce à une deuxième application de forceps, la première menaçant de déraper, d’un garçon de 3,300 gr., vivant, dont les diamètres céphaliques sont :
O. F. 12c ,2 Bipariétal 10e
S. O. B. 11c Bitemporal 9e
Allaité par une nourrice, cet enfant pèse à sa sortie, le 2 septembre, 4,340 grammes.
Suites de couches légèrement pathologiques (oscillations autour de 38®, 5 pendant les 7 premiers jours). Réunion par première intention.
L’opérée se lève le 24e jour ; marche sans douleurs.
Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble delà marche ni de la miction. L’enfant est bien portant (en nourrice).
Observation VIII. — 30 juillet 1892. (Lepage.)
M. M..., 26 ans, secondipare. Bassin annelé. Diamètre promonto-souspubien, 9,7.
1er accouchement en 1887 (hospice d’Amiens), à terme, spontané, d’un enfant volumineux (?) actuellement vivant et bien portant.
2e accouchement, 30 juillet 1892 (Clinique Baudelocque).
Dernières règles, du 1er au 5 octobre 1891.
Présentation du sommet non engagé en G. T.
A l’arrivée dans le service, le 30 juillet à 4 h. 44 du matin, la dilatation est presque complète ; le travail a débuté le 29 à 11 heures du soir, les membranes sont intactes.
A 6 h. 45 du matin, rupture artificielle des membranes.
A 7 heures, M. Lepage, répétiteur, constate : dilatation complète, tête très élevée en G. T. ; liquide vert, procubitus du cordon, bruits du cœur sourds et irréguliers.
Après une application de forceps restée infructueuse (20 minutes de tractions) M. Lepage prévient M. Pinard qui lui fait faire la symphyséotomie, à 10 heures (13 minutes) ; section de la symphyse de bas en haut. Écartement spontané de 26 millim.
Application de forceps et extraction facile à 10 h. 18 (extraction pendant laquelle P écartement a été porté à 5 cent.) d’un garçon de 4,000 grammes, né en état de mort apparente, insufflé, ranimé 10 minutes après et dont les diamètres céphaliques sont :
Bipariétal
Bitemporal
Allaité par une nourrice, l’enfant pèse à sa sortie, le 2 septembre, 4,090 gr.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1892) 331
Suites de couches pathologiques. Abcès de la grande lèvre droite, incisé et drainé le 10e jour, sans connexion avec la plaie opératoire dont la guérison s’est faite par première intention.
L’opérée se lève le 30e jour. Sort le 5 novembre, en parfait état. Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni de la miction.
L’enfant est bien portant (en nourrice).
Femme B..., secondipare. Taille lm,39. Bassin rachitique annelé.
Diamètre promonto-sous-pubien, 9e, 2.
1er accouchement en 1889 (Maternité de Lariboisière, service de M. Pinard), à terme, terminé par la basiotripsie de l’enfant mort. Femme apportée en brancard, dilatation complète, membranes rompues, procidence du cordon et du bras antérieur. Tête non engagée en G. T. M. Yarnier dut faire deux broiements ; l’extraction ne devint néanmoins possible qu’après rétropulsion du bras antérieur et il fallut pratiquer la manoeuvre de Ribemont pour extraire le tronc. Poids de l’enfant, 3,350 grammes.
2e accouchement, 13 septembre 1892 (Clinique Baudelocque).
Dernières règles, du 10 au 15 décembre 1891.
A l’entrée dans le service, le 23 juillet, grossesse de 7 mois environ. Enfant vivant, sans présentation fixe ; la tête est maintenue en bas à l’aide de la ceinture eutocique à partir du 15 août. Dès ce moment, le palper mensurateur montre qu’il y a disproportion.
M. Pinard, partant en vacances, laisse à M. Yarnier le soin de fixer la date à laquelle sera pratiquée la symphyséotomie ; M. Yarnier décide d’attendre le terme.
Début du travail le 12 septembre 1892, à 7 heures du soir.
La dilatation est complète le 13 à 5 heures 40 du soir.
A 5 h. 40, symphyséotomie par M. Varnier (6 minutes). Écartement de 3 centim. 5 provoqué par abduction des cuisses. A ce moment, rupture spontanée des membranes.
A 5 h. 49, application de forceps en G. T. Extraction à 5 h. 55 (pendant laquelle l’écartement est porté à 7 cent.) d’un garçon de 3,200 grammes, criant de suite et dont les diamètres céphaliques sont :
Allaité par une nourrice, cet enfant pèse 3,630 grammes à sa sortie le 16 octobre.
Suites de couches : 3 fois seulement, les 3e, 4e, 5e jours, la température a atteint 38°, 5. Réunion par première intention. L’opérée se lève le 19e jour, marche seule et sans douleurs.
Observation IX. — 13 septembre 1892. (Yarnier.)
Bipariétal 9 e, 5
Bitemporal 8e, 5
Circonf. S.O B. 34e
Et cependant il faut noter que, au cours de l’extraction, il s’était produit, à gauche de l’urèthre, intact ainsi que le montra le cathétérisme, une déchirure longitudinale de la paroi antérieure dn vagin permettant de conduire, par le vagin, l’index entre les pubis écartés. La plaie opératoire communiquait avec le vagin qui fut tamponné à la gaze iodoformée laissée en place pendant 3 jours.
Sort en parfait état le 16 octobre. Pas de mobilité anormale, pas de troubles de la miction ni de la marche ; cicatrice vaginale nettement perceptible au toucher, non douloureuse.
Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni de la miction.
L’enfant est bien portant (revu le même jour).
A. F..., 25 ans, secondipare ; bassin plat. Diamètre promonto-sous-pubien, 10 cent.
1er accouchement en 1891 (Clinique Baudelocque). Albuminurie et éclampsie.
Accouchement gémellaire. Extraction par les pieds. Enfants vivants, morts l’un à 14 jours, l’autre à 4 mois, pesant l’un 2,300 gr. (bipariétal 8e, 5), l’autre 1,980 gr. (bipariétal 8e, 4).
2e accouchement, 1er octobre 1892 (Clinique Baudelocque).
Dernières règles, du 15 an 18 décembre 1891.
Présentation du sommet non engagé en gauche transversale.
Début du travail le 29 septembre à 7 heures du soir. A 9 heures du soir, le 1er octobre, la dilatation restant stationnaire depuis 12 heures (5 francs), les membranes étant rompues, la tête nullement engagée, très inclinée sur le pariétal postérieur, intermédiaire à la flexion et à l’extension, M. Varnier introduit un ballon Champetier ; lorsque la dilatation est complète, après extraction du ballon distendu au maximum, application de forceps en gauche transversale qui ne fait qu’accuser la dé flexion. M. Yarnier fait alors une deuxième application de flexion (forceps à l’envers) ; la flexion est obtenue, mais malgré de solides tractions, l’engagement ne se produit pas. Ne voulant pas faire une application de force, M. Yarnier va chercher M. Pinard qui, à 10 h. 50, les choses étant toujours au même point, pratique la symphyséotomie (12 minutes).
Écartement immédiat de 3 centimètres.
A 11 h. 9, application de forceps en gauche transversale, et extraction facile (pendant laquelle l’écartement est porté à 4e, 5) d’un garçon de 3,220 grammes, criant de suite, dont les diamètres céphaliques sont :
Observation X. — 1er octobre 1892. (Pinard.)
Bipariétal 9 e
Bitemporal 7e, 8
Girconf. S. O. B. 31c
Allaité par une nourrice, cet enfant pèse, à sa sortie, 3,420 gr. Suites de couches normales. Réunion par première intention.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAÜDELOCQUE (1892) 333
L’opérée se lève le 19e jour, marche seule et très bien ; sort le 6 novembre en parfait état.
Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni de la miction.
L’enfant est bien portant (en nourrice).
Observation XL — 6 octobre 1892. (Pinard.)
A. B..., 28 ans, secondipare. Bassin rachitique annelé. Diamètre promontosous-pubien, 10 cent.
1er accouchement en 1889 (Maternité), à terme, terminé par une application de forceps. L’enfant a succombé le 27e jour, de convulsions, portant encore les traces de l’application de forceps.
2e accouchement, 9 octobre 1892 (Clinique Baudelocque).
Dernières règles, du 26 au 29 décembre 1891.
Présentation du sommet non engagé en G. T.
Début du travail, le 5% octobre à 3 h. du matin. Rupture spontanée des membranes à 7 h. 20 du soir. Dilatation complète à 11 h. 55 du soir. Application de forceps en gauche transversale au détroit supérieur, parM. Wallich qui, malgré des tractions énergiques, ne peut engager la tête.
Après avoir pratiqué le toucher manuel, M. Yarnier ne voulant pas faire une seconde application qui serait une application de force, prévient M. Pinard. Celui-ci, exactement renseigné sur l’état de la mère et de l’enfant, conseille d’attendre encore.
A 10 h. du matin, la température étant à 38°, 8, et les choses étant toujours au même point, M. Pinard pratique la symphyséotomie en présence du professeur Krassowski (2 minutes). Écartement immédiat de 3 centim.
Application de forceps en G. T. Extraction facile à 10 h. 25 (pendant laquelle l’écartement est porté à 5 cent. 8) d’un garçon de 3,75 ) grammes, né en état de mort apparente, mais rapidement ranimé et dont les diamètres céphaliques sont :
Allaité par une nourrice, cet enfant pèse, à sa sortie, le 15 novembre, 4,840 grammes.
Suites de couches : La température a oscillé autour de 38°, sans dépasser 38°, 5, pendant les 12 premiers jours.
Réunion par première intention.
L’opérée se lève le 29 octobre (23e jour) et sort le 15 novembre en parfait état. Revue le 7 décembre 1892. Aucun trouble de la marche ni de la miction. L’enfant est bien portant (en nourrice).
Observation XII. — 21 octobre 1892. (Wallich.)
M..., tertipare Bassin annelé. Diamètre promonto-sous-pubien, 10,5.
1er accouchement en 1886, spontané, à terme, enfant vivant.
2e accouchement, spontané, en 1889 ; enfant volumineux, mort pendant le travail.
3e accouchement, 21 octobre 1892 (Clinique Baudelocque).
Dernières règles, du 4 au 8 janvier.
Présentation du sommet non engagé en G. T.
Début du travail le 19 octobre à 8 heures du soir ; rupture spontanée des membranes à 1 heure du matin, le 20.
A la visite du matin, 20 octobre, M. Yarnier constate que la tête qui se présente en G. T., non engagée, en attitude intermédiaire à la flexion et à l’extension, est inclinée sur le pariétal antérieur (obliquité de Nægelé). Fœtus volumineux. Dilatation comme 5 francs. Pronostic impossible, vu l’obliquité de Nægele, la déflexion, le rétrécissement du bassin et le volume du fœtus. Si les choses ne se corrigent pas d’elles-mêmes, il sera inutile et dangereux d’appliquer le forceps ; on fera la symphyséotomie d’emblée si la tète ne s’engage pas.
A 5 heures, la dilatation est complète.
A 10 heures du soir, l’exploration manuelle montre que la tête n’a pas bougé d’une ligne.
A 11 h. 50, M. Pinard fait pratiquer la symphyséotomie par M. Wallich, répétiteur. Écartement immédiat (à 12 h. 10) par abduction des cuisses, de 2 cent. 5. Une première application de forceps (12 h. 15) ayant dérapé et le cordon ayant fait procidence, M. Yarnier fait une seconde application rapide en flexion. Extraction à 12 h. 20 (pendant laquelle l’écartement est porté à 4 cent. 5) d’un garçon de 3,650 grammes, né en état de mort apparente, qui commence à respirer à 12 h. 27, et ne pousse son premier cri qu’à 12 h. 31.
Les diamètres céphaliques sont :
Cet enfant, allaité par une nourrice, pèse actuellement 4,610 grammes.
Suites de couches : 38°, 5 les 5e, 6e et 7e jours. Réunion par première intention. Les fils sont enlevés le 29 octobre.
L’opérée se lève le 8 novembre ^le 19e jour), marche bien et sans douleurs jusqu’au 16 novembre. Ce jour-là, 38°, 4 et le lendemain, apparition d’une phlegmatia alba dolens du membre inférieur gauche pour laquelle elle est encore actuellement en .traitement à la Clinique Baudelocque (1).
M. F..., 38 ans, secondipare. Bassin rachitique annelé. Diamètre promontosous-pubien, 9,7.
Bipariétal 9e, 5
Bitemporal 7e, 9
Circonf. S.O.B. 33e
Observation XIII. — 13 novembre 1892. (Potocki.)
(1) Sortie en parfait état le 31 décembre.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1892) 335
1er accouchement en 1880 (Maternité), à terme, céphalotripsie.
2e accouchement, 13 novembre 1892 (Clinique Baudelocque) .
Dernières règles, du 18 au 22 février 1892.
Présentation du siège transformé par manœuvres externes en O. I. D. T.
Début du travail le 11 novembre, à 11 heures du soir; rupture spontanée des membranes à minuit.
Dilatation complète le 13 novembre, à huit heures du matin.
Vu les renseignements fournis par le palper mensurateur, M. Pinard fait pratiquer la symphyséotomie d’emblée à 9 heures dumatin. parM. Potocki (9 minutes). Écartement spontané de 3 centim.
A 9 h. 11, application de forceps et extraction à 9 h. 23 (pendant laquelle l’écartement est porté à 5 cent. 7), d’une fille de 3,300, née en état de mort apparente, insufflée et ranimée ; morte à 1 heure du matin, le 4 novembre.
Les diamètres céphaliques sont :
Prise irrégulière, oblique ; frontal antérieur présentant une dépression profonde produite par la cuiller antérieure, dépression qui disparut dans la soirée en même temps qu’apparaissaient des mouvements convulsifs de la moitié gauche de la face. La tête, conservée au musée, sera décrite ultérieurement.
Suites de couches. Température oscillant autour de 38°, les cinq premiers jours.
Réunion par première intentidn. L’opérée se lève le 22e jour. Aucun trouble de la marche ni de la miction. Est encore à la Clinique (1).
Vous venez de voir ces treize femmes, et vous avez pu constater que leur état général ne laisse rien à désirer. Il ne reste chez elles, comme stigmate de l’opération qu’elles ont subie, qu’une petite cicatrice à peine visible au niveau de la région pubienne. Chez toutes, le bassin est aussi solide qu’avant l’opération. Aucune ne présente de troubles du côté de la station. Le résultat est donc aussi satisfaisant et aussi complet que possible du côté maternel.
Nous avons été moins heureux du côté des enfants, car si tous ont été extraits vivants, je n’ai pu vous en montrer que dix, aussi beaux, il est vrai, les uns que les autres; mais les trois autres sont morts :
(1) Sortie le 30 décembre.
Le Ier, le 3e jour après la naissance (ire observation);
Le 2e , le 2e jour — - — (4e observation) ;
Le 3e, 16 heures — — (i 3e observation).
Si nous recherchons la cause de la mort de ces enfants, nous
voyons que, pour le ier, la mort a été produite par une fracture d’un pariétal au moment de l’extraction de la tête dernière.
L'écartement préalable du bassin n'était certainement pas suffisant y vu le volume de la tête et le rétrécissement pelvien. G1 est là un point extrêmement important sur lequel je reviendrai.
Le 2e enfant est mort de faiblesse cong-énitale, car il ne présentait à l’autopsie aucune lésion. Bien que son poids fût à la naissance de 2i3o grammes, sa vitalité était rudimentaire. Son cri était faible, son ventre volumineux. Des troubles respiratoires se montrèrent bientôt, et il mourut cyanosé. On ne peut ici incriminer ni l’opération ni l’opérateur. S’il y a un coupable c’est moi, car on peut m’adresser le reproche d’avoir interrompu trop tôt la grossesse. Mais, j’avais été conduit à agir ainsi en raison de ce qui s’était passé lors des accouchements précédents ( ier accouchement à terme, embryotomie ; 2e accouchement provoqué à 8 mois, enfant mort ; 3e accouchement provoqué à 8 mois, basiotripsie). Je reviendrai ég-alement sur ce fait.
Quant au 3e enfant, il succomba, comme le premier, à la suite d’une fracture portant cette fois sur le frontal. Bien que l’écartement spontané des pubis fût avant l’extraction de 3 centimètres, la tête s’engagea difficilement, car elle était volumineuse (diamètre B. P., 9, 3), mais surtout parce que l’application de forceps avait été irrégrdière (prise oblique). C’est encore là un point que nous ne devrons pas oublier tout à l’heure.
Tels sont les résultats fournis par la symphyséotomie dans cette clinique depuis le 4 février 1892.
Avant d’entrer dans l’étude détaillée des faits, et bien que je veuille m’occuper spécialement de ce qui s’est passé ici, il me semble qu’il peut être intéressant de jeter un coup d’œil rapide
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1892) 337
sur ce qui s’est fait ailleurs, pendant ce même laps de temps, et de rechercher si nous avons été suivi dans nos tentatives. Voyons donc ce qui s’est fait en France et à l’étranger.
Dés le i5 mars, M. Tarnier, en me faisant l’honneur de présenter ma leçon à l’Académie, se déclarait partisan de l’opération, aprè^s avoir vu deux de mes opérées. Le 28 juin, il présentait à l’Académie une femme chez laquelle il avait pratiqué lui-même la symphyséotomie le 27 mai, avec un succès complet pour la mère et pour l’enfant (1).
M. Porak, accoucheur de la Maternité de Lariboisière, présentait également à l’Académie, le 19 juillet, une femme opérée par lui avec un plein succès pour la mère et pour l’enfant (2). Une deuxième observation du même auteur est relatée dans un rapport lu à l’Académie le 6 septembre, rapport sur lequel je serai obligé de revenir dans le cours de cette leçon.
Mon collègue et ami, le Dr Ribemont-Dessaignes, accoucheur de la Maternité de Beaujon, a pratiqué déjà quatre symphyséotomies (communication orale). Mon chef de clinique a fait en ville avec un succès complet sa 2e symphyséotomie. Cette opération a été exécutée cette année quatre fois déjà à Marseille (communication orale de mon collègue et ami le Pr Queirel).
J’en sais d’autres pratiquées en France, mais comme elles ne sont pas encore publiées, je n’en parle pas.
A l’étranger, Müllerheim, assistant du professeur Freund, en fit une à Strasbourg (3).
Léopold en pratiqua deux à Dresde (4) et sa conduite est bientôt suivie en Allemagne par Desiderius v. Velits (5) etZweifel (6).
The Medical News , n° du 16 octobre, contient deux observations de symphyséotomies pratiquées, la première, en Amé-
(1) Bulletin del’ Académie de médecine, 28 juin 1892, p. 878.
(2) Voyez Annales de Gynécologie , 1892, t. XXXVIII, p. 213.
(8) Centralb. f. Gynàk , 1892, n° 30, p. 588.
(4) Ibid., p. 586.
(5) Centralb. f. Gyn., 1892, no 40, p. 777.
(6) Cent.f. Gyn., 1892, n° 44, p. 857.
PINARD
rique, par le DrCh. Jewett (de Brooklyn), le 3o septembre 1892 ; la 2e, le ier octobre, par le Dr Barton Cooke Hirst.
J’ai reçu, il y a deux jours, une lettre du Dr Rodriguez dos Santos, m’apprenant qu’il venait de faire avec succès la première symphyséotomie au Brésil.
Enfin, le Bidtish mecl. Journal rapporte dans son numéro du 3 décembre que la première symphyséotomie vient d’être pratiquée en Angleterre (1).
Si nous joignons à tous ces cas, les opérations faites en Italie par Novi, Caruso, Morisani et Truzzi, je ne serai pas éloigné de la vérité en disant que cinquante symphyséotomies, au moins, ont été pratiquées en. 1892, année qui pourra, je crois, être appelée année de la renaissance de la symphyséotomie.
11 y a lieu de se demander maintenant si, en dehors des observations publiées, il y a eu des travaux scientifiques dans lesquels de nouvelles recherches soient venues infirmer ou confirmer ce que nous avions établi, et si la formule géométrique du professeur Farabeuf a été contestée. Je n’en vois pas. Le professeur Morisani a publié une conférence (2) très intéressante, mais où il rappelle surtout ce qu’il avait déjà dit dans des travaux antérieurs. Caruso (3) nous a donné une statistique qui complète celle du Dr Spinelli et expose les résultats obtenus à Naples,, du 25 août 1887 au 7 février 1892. J’ai été heureux de voir Caruso préconiser mon manuel opératoire. Truzzi (4) en publiant son observation se livre à une étude purement théorique. Enfin, Harris, in The remarkable results of antiseptie symphy siotomy (Gynecological Transactions, 1892, v. XVII), ne s’occupe que de statistique.
Nous n’avons donc à examiner que les réflexions qui accom-
(1) Le CenlralUatt f. Gynàk. du 10 décembre contient deux observations de symphyséotomies exécutées le 5 septembre et le 4 octobre par le Dr A. Torngreen, à Helsingfors .
(2) Morisani. Sulla Sinfisiotomia. informa medica, n° 60, mars 1892.
(3) Caruso. Contributo alla pratica délia sinfisiotomia. Annali di Ostetricia e Gynecologia , avril 1892, t. XIV, n° 4.
(4) Truzzi. Perla Riabïlitazione délia sinfisiotomia. Milan, 1892,2e semestre.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLlNJQÜE BAUDELOCQUE (1892) 339
pagnent les observations publiées. Ces réflexions portent presque toutes sur le manuel opératoire et particulièrement sur la façon dont on doit attaquer la symphyse. Les uns attaquent la symphyse de bas en haut, les autres de haut en bas, et d’arrière en avant.
Quelques-uns s’efforcent de sectionner incomplètement la symphyse, ou si la symphyse est coupée, ils essaient de respecter le ligament sous-pubien (Léopold, Zweifel).
Quant aux moyens contentifs, on a proposé, pour favoriser la consolidation du bassin, la suture osseuse (Léopold) et différents bandages inamovibles ou pouvant être facilement enlevés pour faire le pansement.
Voilà le résumé rapide de ce qui a été fait sur la question.
Je vous demande pardon, Messieurs, j’omettais quelque chose. Un accoucheur de Paris a lu à l’Académie de médecine, dont il est membre, un long mémoire sur la symphyséotomie. Dans cette communication se trouvent trois choses :
i° Un résumé de l’article Pubiotomie publié par le professeur Bouchacourt dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales ;
2° Un plaidoyer en faveur de la symphyséotomie ;
3° L’annonce que, dans les deux premières symphyséotomies pratiquées par moi, j’aurais eu un accident opératoire, et que des deux enfants, l’un serait né mort.
Or de ces trois choses, les deux premières ne sont pas nouvelles, car l’article du Pr Bouchacourt est publié depuis longtemps, et d’autre part, le plaidoyer venait un peu tardivement, — le i5 mars, — alors que j’avais fait ma leçon le 7 décembre l’année précédente.
Quant à la troisième, elle est simplement fausse. Je n’ai jamau eu d’accident opératoire et je n’ai jamais extrait un enfant né mort.
Vous voyez que je n’étais pas bien coupable d’avoir oublié cette communication, en énumérant les travaux sérieux faits sur la symphyséotomie. Cependant, pour ne rien omettre, je vais
encore vous signaler un rapport, fait par ce même accoucheur, et lu à l’Académie de médecine dans la séance du 6 septembre
Vous pourrez lire, dans ce rapport, les lignes suivantes (in Bulletin de l’Académie de médecine , page 399) : « En résumé, tous les opérateurs j usqu’à présent procèdent à peu près de la même manière, qu’ils se servent de la faucille de Galbiati ou du simple bistouri boutonné. Tous attaquent la symphyse d’arrière en avant. »
Vous entendez bien, Messieurs, tous les opérateurs attaquent la symphyse d’arrière en avant, d’après cet auteur ; ceci est écrit et même se trouve en caractères italiques dans le Bulletin officiel de l’Académie. Et alors on trouve, quelques lignes plus loin, le conseil d’attaquer la symphyse d’avant en arrière, après avoir décollé les tissus rétro-pubiens !
11 y a un mot ou plusieurs, pour qualifier cette manière d’agir ; je préfère n’en prononcer aucun, ayant hâte d’abandonner ce terrain pour revenir à mon sujet et examiner les trois questions suivantes :
i° Que nous a appris l’expérience?
20 Quelle place doit occuper la symphyséotomie dans l’obstétrique opératoire ?
3° Quels sont et quels seront ses rapports avec les autres opérations?
i° Que nous a appris l’ expérience ?
Nous avons appris, Messieurs, par les i3 cas qui ont été observés dans cette clinique, que les résultats obtenus sur le cadavre peuvent être obtenus de la même façon sur la femme vivante, et que la formule géométrique du professeur Farabeuf est parfaitement exacte.
Nous avons appris que le manuel opératoire que nous avions conseillé, que nous avons employé, et que je vous demande la permission de rappeler brièvement, rend l’opération facile et protège absolument les organes qui ne doivent pas être atteints.
Toutes les précautions antiseptiques prises, tous les instruments chirurgicaux et obstétricaux préparés, la femme doit être
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1892) 341
placée dans le décubitus dorsal parfait, au bord d’un lit résistant et de hauteur modérée, afin de pouvoir dominer du regard, tombant à pic, la ligne médiane qu’il s’agit d’inciser. Si, sur le cadavre, on peut se placer à droite pour pratiquer la symphyséotomie ; sur le vivant, il vaut mieux, en raison du développement du ventre, se placer entre les jambes. C’est ainsi que j’ai toujours procédé sur le vivant. Inciser sur la ligne médiane , exactement sur cette ligne, les téguments et la graisse prépubienne dans une étendue de 8 centim. environ. L’incision s’arrêtant au-dessus du clitoris, séparer les muscles droits dans la partie supérieure de la plaie et immédiatement au-dessus de la symphyse, pour permettre au doigt, l’index, de pénétrer dans la cavité prévésicale, et de protéger la vessie. Ce doigt joue, pour moi, un rôle capital : il protège, il renseigne. Il protège la vessie par sa face dorsale, il sent souvent le bourrelet de la symphyse (mais pas toujours, car ce dernier est quelquefois si peu accusé que sa saillie n’est pas appréciable) et alors rend facile la section. Dès que le bistouri a pénétré dans la symphyse, c’est ce doigt, sur lequel vient buter l’extrémité boutonnée de l’instrument, qui rend compte des progrès de la section jusqu’aux dernières fibres du ligament sous-pubien. Le doigt étant ainsi dans la cavité prévésicale, inciser la symphyse de haut en bas (i) et d ’ avant en arrière par plusieurs traits de bistouri, en laissant ce dernier pénétrer là où il trouve le moins de résistance. Dès qu’on a pénétré dans la symphyse, il faut laisser le bistouri nous guider pour ainsi dire, et ne pas vouloir lui faire suivre la ligne droite d’une façon immuable.
Ne pas s’arrêter après la section de la symphyse, mais sectionner complètement le ligament sous-pubien. Pour cette section, prendre la précaution de faire introduire une sonde dans l’urèthre, afin de récliner ce dernier en bas vers le côté ; puis attaquer avec précaution le ligament par petits coups, en cou-
(1) Une seule fois, voyez l’observation VIII, le Dr Lepage a incisé de bas en haut, mais il n’a pas l’intention de recommencer.
pant pour ainsi dire fibre par fibre. Le doigt renseigne sur les progrès accomplis, et, règle générale, au moment où le doigt apprend qu’il ne reste que quelques fibres, qu’une petite corde résistante, cette corde se rompt, et l’écartement spontané, qui n’était que de quelques millimètres, augmente subitement et atteint deux à trois centimètres. Une prudente abduction des cuisses montre alors qu’un écartement plus considérable peut être facilement obtenu. Je ne saurais trop répéter , quavant toute tentative obstétricale , il faut s’assurer que la section est complète , qu’il ne reste rien dont le fœtus ait à triompher par la violence et au péril de sa vie, c’est-à-dire qu’/7 faut que les pubis soient écartés de quatre centimètres au moins (i).
Si l’abduction des cuisses ne suffit pas pour produire cet écartement, l’écarteur enregistreur que nous avons fait construire par M. Collin, et que je vous montre, introduit entre les deux surfaces de section, produira facilement le résultat désiré et indispensable. Cela fait, remplir la plaie et la recouvrir avec une épong-e, avec de la g-aze ou de la ouate antiseptique. Vous voyez que je rejette complètement et absolument la section sous-cutanée, l’incision de la symphyse de bas en haut, et l’incision d’arrière en avant. Vous voyez surtout que je suis en contradiction formelle avec ceuoc qui préconisent la section incomplète ou le respect du ligament sous-pubien. Je suis convaincu que si j’avais obtenu un écartement préalable de 4 centimètres, dans ma première opération, avant d’extraire le fœtus, au lieu de laisser à la tête dernière le rôle d’écarteur, j’aurais obtenu un meilleur résultat.
Cela dit pour le manuel opératoire de la symphyséotomie proprement dite, j’examine une question obstétricale et je dis : avant symphyséotomie comme après symphyséotomie, il est préférable que l’enfant se présente par le sommet. Une application
(1) Si, dans nos observations, nous nous sommes arrêtés presque toujours au-dessous de quatre centimètres, l’expérience et les expériences nous ont démontré que l’on peut aller plus loin avant toute intervention obstétricale et qu’un écartement de quatre centimètres au moins est nécessaire.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1892) 343
de forceps est préférable à une extraction par les pieds. Telle est ma conviction.
Mais ici encore, je ne saurais trop répéter que U application de forceps doit être une application de forceps régulière. Introduisez donc la main assez profondément pour placer votre première cuiller, directement en arrière, au niveau de la région préauriculaire ; si la tête est défléchie, fléchissez-la au préalable avec la main, rien n’est plus facile ; cela fait, introduisez l’autre branche sans déplacer ni la première ni la tête. Rappelez-vous que si les deux cuillers introduites et placées ne sont pas sur le même plan, si vous êtes obliges de faire des efforts pour articm- 1er, vos cuillers sont mal placées, votre tête est mal prise, et tout à l’heure, en tirant, vous allez sans vous en douter, faire subir localement à la tête des pressions énormes et provoquer des fractures, — vous vous rappelez ce qui s’est passé dans notre i3e observation. — Donc, nécessité absolue dé une application de forceps régulière sur une tête fléchie , après comme avant symphyséotomie.
De même qu’après la section de la symphyse, je préfère intervenir et ne pas laisser aux contractions seules le soin d’expulser le fœtus, de même, après l’extraction du fœtus, je ne prolonge pas la période de délivrance. Si après un quart d’heure le placenta n’est pas décollé, je pratique la délivrance artificielle, car la femme, sous l’influence de l’anesthésie chloroformique, est exposée à perdre plus de sang*, et il est nécessaire de continuer l’anesthésie jusqu’à la fin de la suture de la plaie.
Aussitôt après la délivrance, je fais et vous conseille de faire une injection intra-utérine. Lorsque l’eau revient claire et que l’utérus est bien rétracté, j’introduis dans le vagin de la g*aze iodoformée, puis je nettoie la plaie avec une épong*e trempée dans une solution phéniquée à 5 p. ioo, et je procède à la suture des parties molles.
Les symphyses rapprochées et bien en contact, je place quatre fils d’argent profonds rasant la face antérieure du pubis et quatre superficiels ; et je recouvre le tout d’iodoforme et de gaze iodoformée.
Puis, les jambes ayant été rapprochées et maintenues à l’aide d’un lien quelconque, la femme est placée ici, soit dans le lit que j’ai fait faire et que je vous montre, — lit qui permet, à l’aide de ses deux tampons latéraux et concaves, de maintenir constant le rapprochement des os du bassin, - — soit dans une gouttière de Bonnet. Si cela est possible dans une maternité, cela peut être impossible dans la pratique ordinaire; aussi, je crois que le simple rapprochement des jambes avec un bandage de corps bien appliqué et bien serré au niveau du bassin, ou un bandage plâtré,comme je l’ai fait pour ma première opérée, sont parfaitement suffisants.
La supériorité de mon lit ou de la gouttière de Bonnet consiste dans la facilité avec laquelle le corps tout entier peut être soulevé, sans déterminer le moindre mouvement du côté du bassin.
Le 8e jour, les fils doivent être enlevés, et à ce moment les femmes se retournent déjà dans leur lit avec facilité et sans douleur. Si une de nos femmes s’est levée à notre insu, le 1 6e jour, sans qu’il en soit résulté le moindre accident, je crois prudent de ne les faire lever que vers le 2 0ejour. Telle est la meilleure conduite à tenir, selon moi, pendant et après l’opération.
L’expérience m’a démontré que je ne m’étais pas trompé lorsque je disais il y a un an : « M. le Dr Spinelli, ancien assistant du professeur Morisani, a bien voulu, non seulement me donner les renseignements les plus complets sur les différents procédés employés en Italie, mais encore exécuter devant nous cette opération sur le cadavre telle qu’on l’exécute à Naples. Je crois que ce manuel opératoire peut être simplifié et rendu plus sûr. » La section de la symphyse à ciel ouvert, de haut en bas et d’avant en arrière, qu’on peut appeler le procédé français , est une opération qui ne nécessite nullement un appareil instrumental compliqué.
Un bistouri à lame courte, solide et mince, et un bistouri boutonné sont absolument suffisants. Mais je ne saurais trop vous recommander d’avoir à votre disposition une scie à chaîne et
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1892) 345
l’écarteur enregistreur. La scie à chaîne sera votre ressource ultime si vous ne pouviez par hasard sectionner la symphyse. On a dit que dans certains cas la symphyse était ankylosée ; cela peut être, car je n’ai pas la prétention d’avoir tout vu, mais tout ce que je puis vous affirmer, c’est que j’ai sectionné la symphyse sur plus de ioo cadavres de femmes âgées, sans avoir jamais rencontré d’ ankylosé.
L’écarteur enregistreur vous servira surtout à suivre les progrès de l’écartement pendant l’extraction. Nous avons vu, dans plusieurs de nos observations, l’écartement dépasser 6 centim., et dans ces cas, la consolidation du bassin se faire aussi bien et aussi vite que dans les cas où l’écartement n’avait pas dépassé 4 centim.
Je crois qu’il serait imprudent de dépasser 7 centim., et qu’il faut redoubler de lenteur dans l’extraction et faire immobiliser le bassin, lorsque l’aiguille commence à dépasser 6 centim. Et si j’insiste sur ce point, c’est bien moins dans la crainte de produire des lésions au niveau des symphyses sacro-iliaques, que dans le but d’éviter des lésions des parties molles au niveau de la vulve, du vagin et de la vessie. Nous n’avons jamais observé de lésions ni de l’urèthre ni de la vessie ; mais, dans trois cas (voy. les obs. VI, IX, XI), nous avons reconnu, après l’extraction, une petite déchirure vestibulo-vaginale, communiquant dans un cas au moins avec la plaie opératoire. Ces déchirures guérirent rapidement et sans sutures, mais de semblables solutions de continuité pourraient être le point de départ de lésions plus étendues, plus profondes et par cela même beaucoup plus graves.
Voilà, Messieurs, ce que nous a appris notre expérience.
J’arrive à la seconde question : quelle place doit occuper la symphyséotomie dans l’obstétrique opératoire ?
Aujourd’hui, l’on peut dire que non seulement la symphyséotomie est ressuscitée, mais encore qu’elle doit tenir une des premières places parmi les opérations obstétricales.
Elle doit tenir, dis-je, une des premières places, parce qu’elle
est surtout et ayant tout une opération conservatrice. Elle ne lèse et ne doit léser aucun organe important de l’organisme maternel. Elle peut et doit soustraire l’enfant à toutes lésions graves. Est-ce à dire que les statistiques n’enregistreront pas de décès maternels ou fœtaux? Assurément non. Mais, ira-t-on incriminer l’opération dans tous ces cas? On pratiquera la symphyséotomie sur des femmes ayant déjà subi des applications de forceps et déjà infectées ; ces femmes succomberont. Auront-elles succombé de par la symphyséotomie? Non. L’embryotomie ou l’opération césarienne n’auraient pas donné de meilleurs résultats. Je ne me fais pas d’illusion, je serai combattu et traité d’enthousiaste ; mais en attendant que l’on me démontre qu’une femme est morte uniquement de et par la symphyséotomie, je persiste dans ma conviction.
J’ai eu la joie de voir mon maître, M. Tarnier, appuyer la symphyséotomie de sa grande autorité. J’ai eu la joie non moins vive de voir le grand césarien, le professeur Léopold, adopter et mettre en pratique notre manière de voir. Je vois que nombre de nos collègues, de nos confrères pensent et agissent comme nous. Gela me suffît. Je laisse aux faits le soin d’entraîner ou de convertir les autres.
Il nous reste à examiner la troisième question : Quels sont et quels seront les rapports de la symphyséotomie avec les autres opérations obstétricales ?
Elle en aura de bons avec les unes, de fort mauvais avec les autres. Parmi ces dernières, je cite tout d’abord l’embryotomie pratiquée sur le fœtus vivant. Celle-là a vécu. Nous sommes à jamais débarrassés de ce cauchemar !
L’opération césarienne, suivie ou non de l’amputation utéroovarique, deviendra de plus en plus rare. Elle trouvera encore ses indications dans les cas de tumeurs utérines ou autres remplissant l’excavation; mais heureusement, combien ces cas sont peu nombreux ! Et encore, dans quelques-uns, la symphyséotomie pourra-t-elle trouver son indication. C’est ainsi que mon chef de clinique, le Dr Lepage, a pratiqué en ville, avec succès
pour la mère et pour l’enfant, une symphyséotomie dans un cas où une tumeur oblitérait en partie l’excavation.
Pour les rétrécissements du bassin, l’opération césarienne ne doit plus reconnaître comme indication qu’une indication absolue.
Messieurs, ces bassins à indication absolue sont tellement rares que vous avez toutes les chances pour n’en rencontrer jamais.
Si les rapports de la symphyséotomie avec l’embryotomie fœticide et l’opération césarienne sont faciles à délimiter, la tâche n’est pas encore aussi aisée, quand il s’agit d’établir les rapports de la symphyséotomie, d’une part avecl’accouchement provoqué, d’autre part avec les applications de forceps.
Cependant on peut dire, je crois, dès aujourd’hui, que la symphyséotomie est appelée à rendre un grand service à l’accouchement provoqué. Elle nous évitera de pratiquer désormais des accouchements provoqués par trop prématurés . La crainte de l’obstacle, de la filière pelvienne rétrécie, ne hantera plus autant nos esprits, et sachant que nous avons la faculté, j’allais dire la facilité d’agrandir la voie, nous attendrons avec calme que la vitalité du fœtus, que son aptitude à vivre de la vie extrautérine soient certaines.
Le point délicat et qui ne sera jugé que par une longue expérience, par un nombre considérable de faits bien observés, est le suivant : vaut-il mieux provoquer un accouchement à 8 mois, comptant sur un accouchement spontané, que d’attendre la déclaration du travail spontané et tempestif et de pratiquer la symphyséotomie ? Je ne me reconnais pas le droit de vous dire aujourd’hui quelle est mon opinion à ce sujet. J’en ai une ; mais j’attends pour la faire connaître que des observations nombreuses soient venues l’appuyer ou la modifier.
Si la symphyséotomie doit faire disparaître l’accouchement provoqué trop prématuré, elle doit faire disparaître également toute application de forceps dite de force. Que de fois, dans la crainte de pratiquer l’embryotomie, et dans l’espoir d’extraire un
enfant vivant, n’avons-nous pas, n’ai-je pas, pourrai-je dire, exercé des tractions aussi fortes que longues et dont le résultat n’était autre chose qu’une céphalotripsie déguisée !
La symphyséotomie doit faire abandonner à tout jamais ces tractions meurtrières.
Quand une application de forceps régulière n’aura pu faire engager la tête après des tractions modérées, une seule chose est à faire : retirer l’instrument et pratiquer la symphyséotomie, comme je l’ai fait chez ma deuxième opérée dontle bassin, n’étant pas vicié par le rachitisme, était peu au-dessous de la normale, mais dont l’enfant était extrêmement volumineux.
Vous voyez, Messieurs, l’influence déjà exercée parla symphyséotomie sur la plupart des opérations obstétricales. Vous voyez son rôle bienfaisant s’exerçant et devant s’exercer sur presque toutes les viciations pelviennes : bassin simplement petit ou aplati, bassin vicié par le rachitisme, c’est-à-dire bassin vicié au détroit supérieur, bassin vicié au détroit inférieur, celui-ci gagnant plus que le détroit supérieur par la symphyséotomie. 11 ne reste guère, après cela, que les bassins asymétriques et surtout les bassins obliques ovalaires avec synostose d’une symphyse sacro-iliaque.
Ici, Messieurs, la symphyséotomie perd la moitié ou la totalité de ses droits, cela est vrai ; mais je suis heureux de vous dire qu’on peut, dans ces cas, pratiquer avec succès une opération conçue, imaginée et réglée par le professeur Farabeuf, Yisçhiopubiotomie y que j’ai faite pour la première fois le 9 novembre dernier, et dont j’aurai l’honneur de vous entretenir dans une prochaine leçon.
DE LA
SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE PENDANT L’ANNÉE 1893 (1)
Suivant rengagement pris par moi de faire, chaque année, le 7 décembre, date anniversaire de ma première leçon sur cette question, un exposé analytique et synthétique des symphyséotomies pratiquées dans mon service, je vais aujourd’hui, comme je l’ai déjà fait l’an dernier à pareille époque, établir notre bilan et préciser l’actif et le passif de la symphyséotomie, à la Clinique Baudelocque, pendant l’année 1893.
Depuis le ier janvier 1898 jusqu’à aujourd’hui, i3 symphyséotomies ont été faites à la Clinique Baudelocque :
2 ont été pratiquées par le D1’ Lepage, chef de clinique ;
2 » » par le Dr Yarnier, professeur agrégé ;
9 » d par moi-même.
Je vais vous lire le résumé de chaque observation et vous en montrer le résultat (mère et enfant) pour la plupart des cas, car ces femmes, sollicitées par nous de revenir aujourd’hui, ont presque toutes répondu à notre appel, ainsi, du reste, que celles qui ont été opérées l’année dernière et que je vous montrerai également.
Observation 55. — XIVe Symphyséotomie, 12 janvier 1893. (Pinard.)
G..., 28 ans, Illpare. Entrée à la Clinique le 10 janvier.
Antécédents . — Première grossesse en 1889, accouchement à la Maternité, terminé par application de forceps, après deux jours de travail, et après avoir pris en ville 4 gr. de seigle ergoté. Enfant mort. Fistule vésico-vaginale consécutive ou vésico-utérine (?).
(I) Leçon faite le 7 décembre 1893. Ann. de Gynéc ., 1894, t. XLI, p. 1.
Deuxième grossesse en 1891 , terminée à 4 mois par l’expulsion de 2 jumeaux.
Troisième grossesse. Dernières règles, 26 avril 1892.
A son entrée à la Clinique le 10 janvier, cette femme perdait du liquide qu’elle croyait être de l’urine, mais qui était probablement du liquide amniotique.
Diamètre promonto-sous-pubien, 9 centim.
Tête en bas, débordant les branches du pubis, dos à droite.
Premières douleurs le 11 janvier à 10 heures du soir; à 11 heures, le 12, la dilatation est complète ; à 1 heure et demie, la tête n’ayant aucune tendance à s’engager, malgré des contractions fréquentes et énergiques et une orientation normale, je pratique d’emblée la symphyséotomie (1). Écartement spontané de 30 millim. ; je provoque un écartement de 45 millim. en écartant doucement les cuisses, puis, je les fais rapprocher de façon à maintenir un écartement de 35 millim.
Application de forceps régulière et extraction facile d’un enfant en état de mort apparente, ranimé complètement, en huit minutes, par désobstruction des voies respiratoires, et insufflation.
Le liquide amniotique étant fétide, on pratique immédiatement la délivrance artificielle et le lavage antiseptique de la cavité utérine. Sutures au fil d’argent : 4 profondes et 3 superficielles, pansement à l’iodoforme. Application de la ceinture métallique. Fils enlevés le dixième jour.
Réunion par première intention. Légère phlegmatia de la jambe gauche, le huitième jour. Cette femme se lève le 20 février ne perdant plus d’urine. Elle quitte le service le 4 mars avec son enfant. Ce dernier pesait à sa naissance 3,180 gr. et avait un diamètre bipariétal de 80 millim.; il pesait à sa sortie 3,980 gr.
Observation 154. — XVe Symphyséotomie, 1er février 1893. (Pinard.)
R..., 29 ans, secondipare, entrée à la Clinique le 25 novembre 1892.
Antécédents. — Premier accouchement en 1888, terminé à 8 mois et demi à la Maternité de Beaujon par une application de forceps. Enfant petit (2 kilogr.), élevé dans une couveuse. Mort à 5 ans de diphtérie.
Deuxième grossesse. Dernières règles au commencement de mars 1892.
Bassin aplati et asymétrique. Diamètre promonto-sous-pubien, 101 millim. Je laisse la grossesse aller à terme.
Le 1er février à minuit, premières contractions utérines douloureuses. A ce moment, tête en bas mobile, dos à gauche. A 8 h. 15, la dilatation est complète et la poche intacte. Rupture artificielle des membranes à 8 h. 15. Liquide amniotique abondant et verdâtre. A 10 h. 5, la tête bien orientée ne s’engageant
(1) J’ai éprouvé quelque difficulté à faire pénétrer mon index derrière la symphyse en raison de la présence de la tête enclavée contre les parois du bassin. Je dus la faire soulever par un aide qui introduisit un doigt dans le vagin et me rendit ainsi le champ lbre.
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUDELOCQUE (1893) 35i
pas, sons l’influence des contractions, je résolus de pratiquer la symphyséotomie.
Section de la symphyse à 10 h. 27. Écartement spontané, 37 millim. Je provoque, par l’abduction des cuisses, un écartement de 45 millim. Application de forceps et extraction facile d’un enfant qui crie aussitôt. Au moment du dégagement des épaules, Éécartement fut de 5 centim. Délivrance artificielle à 10 h. 38. Injection intra-utérine au bi-iodure. Tamponnement vaginal à la gaze iodoformée. Sutures au fil d’argent, 3 profondes et 4 superficielles enlevées, le 8 février. Placée dans une gouttière de Bonnet après application d’un bandage de corps.
Lymphangite du sein pendant les suites de couches ; se lève le 33e jour et marche très bien.
Enfant pesant à sa naissance 2,800 gr., avec un diamètre bipariétal de 95 millim., et pesant le 11 mars, jour de sa sortie, 3,180 gr.
Observation 160. — XVIe Symphyséotomie, 2 février 1893. (Pinard.)
L..., 25 ans, Illpare, entre à la Clinique le 26 janvier 1893.
Antécédents. — Première grossesse terminée par un accouchement spontané à terme. Enfant vivant, mort deux jours après sa naissance. Deuxième grossesse terminée par un accouchement spontané à terme, enfant vivant, mort à 8 mois .
Troisième grossesse, dernières règles du 16 au 21 avril 1892.
Bassin symétrique; diamètre promonto-sous-pubien, 98 millim. Tête en bas, non engagée, dos à droite. Je laisse la grossesse aller à terme.
Le 1er février, à 7 heures du soir, premières contractions utérines douloureuses. Tête ayant une tendance à glisser dans la fosse iliaque gauche, ramenée et fixée à l’aide de la ceinture eutocique.
Le 2, à 1 h. 25, dilatation complète, membranes intactes. Rupture artificielle des membranes. Liquide vert. La tête bien orientée ne s’engage pas. A 2 heures et quart, je pratique la symphyséotomie d’emblée. Écartement spontané de 35 millim. Je provoque, par l’abduction des cuisses, un écartement de 40 millim.
Application de forceps. Extraction facile d’un enfant vivant. Au moment de la rotation de la tête, écartement de 57 millim. Enfant pesant 2,390 gr. et ayant un diamètre bipariétal mesurant 99 millim. et un diamètre bitemporal de 96 millim. Délivrance par expression à 2 h. 25. Injection intra-utérine au biiodure. Sutures au fil d’argent, 3 profondes et 4 superficielles, enlevées le 10 février. Le 22, bandage de corps et ceinture. La femme se lève et marche très bien.
L’enfant pesait à sa sortie, le 4 mars, 4,060 gr.
Observation 181. — XVIIe Symphyséotomie, 6 février 1893.
(Lepage.)
C..., primipare, 25 ans, entre à la Clinique, le 6 février, à 10 heures du matin. Examinée en ville par une sage-femme et un médecin qui ont constaté une vicia-
tion du bassin et ont, pour cette raison, amené cette femme à la Clinique. On constate, à son entrée, que cette femme est près du terme. La tête est en bas et non engagée ; le dos à gauche . Enfant vivant. La dilatation est grande comme une pièce de 5 francs et les membranes sont intactes. On arrive facilement sur la face antérieure du sacrum, mais l’engagement de la poche ne permet pas d’arriver jusque sur l’angle sacro-vertébral. Je recommande, lorsque la dilatation sera complète, de rompre les membranes et d’attendre et, si l’accouchement spontané n’a pas lieu, de faire une application de forceps sans tractions fortes ni prolongées et, si cela ne suffit pas, de pratiquer la symphyséotomie.
A 11 h. 30, la dilatation est complète. M. Lepage rompt les membranes, le liquide amniotique qui s’écoule est normal. Deux heures plus tard, la tête ne descendant pas, M. Lepage 'fait une application de forceps, sous le chloroforme, et exerce des tractions soutenues mais sans force, pendant six minutes, sans faire descendre la tête. Il se décide alors à pratiquer la symphyséotomie qui est faite à 2 h. 55. Extraction d’un enfant vivant pesant 2,950 gr. étayant un diamètre bipariétal de 92 millim. Délivrance par expression à 3 h . 20. Sutures au fil d’argent : 3 points profonds, 5 superficiels. Fils enlevés le 13 février. Bandage de corps et gouttière de Bonnet. La femme se lève le 24e jour et marche bien.
L’enfant a été envoyé en nourrice, pesant 3,020 gr.
Observation 389. — XVIIIe Symphyséotomie, 19 mars 1893.
(Pinard.)
La nommée L..., 35 ans, entrée à la Clinique le 7 février 1893.
Antécédents. — Premier accouchement à terme, 11 novembre 1890, terminé par une application de forceps à la Maternité, après un travail ayant duré quarante-quatre heures. L’enfant vivant pesait 3 kilogr. , d’après les renseignements donnés par Mme Henry.
Deuxième accouchement. Dernières règles du 25 au 29 mai 1892. Présentation du siège; version par manœuvres externes. Entrée à la salle de travail le 19 mars à 7 heures du matin, avec des contractions utérines douloureuses. Dilatation comme une paume de main à 2 heures du soir. A 5 heures, dilatation complète. L’enfant se présente par le sommet en D. T. La tête est amorcée. M. Lepage tente une application de forceps, la femme étant soumise à l’anesthésie. Les tractions sont commencées à 5 h. 20 ; la tête s’amorce davantage.
M. Lepage augmente alors l’intensité des tractions ; mais, après deux minutes, la tête ne descend plus. M. Lepage s’arrête, retire les branches de l’instrument et me fait prévenir. En raison de ce qui s’était passé, je pratique immédiatement la symphyséotomie, dès mon arrivée à 6 h. 30. Écartement spontané de 15 millim. ; écartement provoqué de 50 millim. Pendant la rotation, l’écartement est porté à 55 millim. Extraction d’un enfant vivant qui crie immédiatement, qui présente une paralysie faciale et qui pèse 3,900 gr. ayant rendu son méconium.
LA SYMPHYSÉOTOMIE a la clinique baLdelocque (1893) 353
Diamètre bipariétal, 96 millim. Diamètre bitemporal, 92 millim.
Délivrance artificielle à 6 h. 52. Injection intra-utérine au biiodure. A 6 h. 55, suture aux fils d’argent : 3 points profonds, 4 superficiels. Durée totale de l’opération, trentre-quatre minutes. Gouttière de Bonnet.
Le 25 mars, on enlève la gouttière et on fixe le bassin par une ceinture. Le 27 mars, on enlève les fils. La femme se lève et marche très bien le 15 avril. L’enfant pesait, le dix-huitième jour, 4,130 gr.
Cette femme est restée nourrice dans le service. Vous avez pu la voir tous les jours, ainsi que son enfant qui est magnifique.
Observation 410. — XIXe Symphyséotomie, 23 mars 1893. (Pinard.)
B..., Louise, 39 ans, Illpare, entrée à la Clinique le 1er mars 1893.
Antécédents. — Premier accouchement à terme en 1887, sommet ; après quatre jours de travail, basiotripsie.
Deuxième accouchement, le 19 avril 1890, à la Clinique Baudelocque. Accouchement provoqué à l’aide du ballon Champetier ; application de forceps au détroit supérieur, extraction d’un garçon de 3,050 gr. en état de mort apparente, insufflé sans succès pendant deux heures, mort à 1 heure du matin.
Troisième accouchement : début du travail, le 23 mars 1893, à 2 h. 40 du matin. A 10 heures du matin, examen ; diamètre promonto- sous-pubien, 104 millim. ; tête en bas, non engagée, dos à gauche. Beaucoup de liquide. Le col est en voie d’effacement ; les membranes sont rompues depuis 1 heure du matin.
A 1 h. 20 du soir, ralentissement brusque des bruits du cœur ; 76 pulsations par minute. A 1 h. 40, 128 pulsations. Les lèvres de l’orifice sont œdématiées et l’orifice est légèrement dilatable. Bien que l’orifice soit incomplètement dilaté, à 5 h. 35, en raison de l’irrégularité des pulsations, je pratique la symphyséotomie. Écartement de 40 millim. ; application de forceps ; écartement, au moment de l’engagement, de 55 millim. ; au moment de la rotation, de 60 millim. Extraction facile d’un enfant vivant, chez lequel on se contente de désobstruer les voies respiratoires, du poids de 3,730 gr.
Diamètre bipariétal, 99 millim. Diamètre bitemporal, 91 millim.
Délivrance artificielle dix minutes après l’extraction du fœtus. Injection intrautérine. Suture au fil d’argent : 4 points profonds, 3 superficiels. Opération et pansement terminés à 6 h. 15 ; durée totale, quarante minutes. Les fils furent enlevés le 1er avril.
Le 15 avril, la malade se lève et marche très bien. Il y a chez elle incontinence d’urine, sans qu’il y ait aucune lésion de l’appareil urinaire, incontinence qui a disparu sous l’influence d’un traitement électrique dirigé par le D1 Larat.
PINARD
Observation 554. — XXe Symphyséotomie. (Pinard.)
Résumé de l’observation publiée in extenso in Annales de Gynécologie, juin 1891,
Le 18 avril 1893, Ypare, apportée à la Clinique Baudelocque à 9 heures du matin.
Antécédents. — 1er accouch. à terme, spontané, fille vivante;
2e » » sommet, forceps, garçon mort-né;
3e » » spontané, fille vivante ;
Grossesse actuelle à terme. Diamètre promonto-sous-pubien, 104 millim. Rupture prématurée des membranes, depuis 66 heures ; surveillée par une sagefemme depuis trois jours ; examinée par un médecin de la ville qui, ayant constaté le rétrécissement du bassin, conseille le transport à la Clinique.
Enfant vivant O.I.G.T., tête non engagée, bruits du cœur modifiés. Dilatation comme une pièce de 5 francs ; liquide vert épais, extrêmement fétide ; pouls 84, température 37°, 2.
Symphyséotomie d’emblée : écartement primitif, 35 millim. ; forceps, extraction facile ; écartement secondaire, 55 millim. Enfant pesant 3,700 gr., en état de mort apparente, fortement coloré par du méconium et exhalant une odeur repoussante, ranimé en neuf minutes.
Diamètre bipariétal, 93 millim.
Mère morte de septicémie le neuvième jour. (Voir l’observation in extenso avec autopsie in Annales de Gynécologie , juin 1893, p. 529.)
Enfant ayant eu une broncho-pneumonie le troisième jour, sorti en bon état le 8 mai, pesant 3,790 gr.
Observation 722. — XXL Symphyséotomie, 19 mai 1893. (Pinard.)
La nommée R..., 21 ans, primipare, entrée à la Clinique le 19 mai à 7 h. 30 du matin, en travail depuis 3 heures du matin.
Antécédents. — A marché à 7 ans.
Dernières règles du 12 au 15 juillet 1892. Grossesse à terme.
Examen. — Taille lm,37 ; squelette très déformé par le rachitisme ; bassin très vicié, canaliculé. Diamètre promonto-sous-pubien, 88 millim., faux promontoire sacré. Enfant vivant, présentant le sommet non engagé en D. T. Membranes intactes ; le fœtus paraît petit, mais la tête déborde à ce point que je prends la résolution de pratiquer d’emblée la symphyséotomie à la dilatation complète.
Dilatation complète à 3 heures du soir. A 3 h. 25, je fais commencer l’anesthésie, et à 3 h. 36, je pratique la symphyséotomie. Écartement artificiel de 50 millim. ; rupture artificielle des membranes ; le liquide amniotique est vert et épais. Application de forceps ; extraction facile à 3 h. 48, sans augmentation de l’écartement des pubis pendant rengagement, d’un garçon de 1,700 gr., en
LA SYMPHYSÉOTOMIE A LA CLINIQUE BAUHELOCQUE (1893) 355
état de mort apparente. Désobstruction des voies respiratoires ; l’enfant fait sa première respiration à 3 h. 50 et pousse son premier cri à 3 h. 55.
Diamètre bipariétal, 81 millim. Diamètre bitemporal, 71 millim.
Au moment du dégagement de la tète, on rapproche les jambes ; délivrance artificielle à 4 heures, injection intra-utérine. Sutures au fil d’argent : 4 points profonds et 4 superficiels. Pansement à la gaze iodoformée. Cette femme est placée dans le lit à symphyséotomie d’où elle est retirée le 24 mai pour être placée sur le lit Herbet ; le bassin est fixé par la ceinture métallique. Le 28 mai, on enlève les fils ; le 29 mai, on enlève la ceinture métallique que l’on remplace par une bande de flanelle. La malade se lève le 19e jour et marche très bien.
L’enfant, sorti le 28 juin, pèse 2,250 gr. ,
Observation 863. — XXIIe Symphyséotomie, 15 juin 1893. (Pinard.)
Yllpare de 36 ans. D. R. du 26 an 20 septembre.
Entrée à la Clinique, en travail; le 14 juin, à 5 heures du soir.
1er accouch en 1880 ; spontané, à terme, garçon actuellement vivant.
— — fille — / —
- — — garçon — —
terminé par une application de forceps ; enfant mort pendant l’extraction qui avait produit de l’exophtalmie.
spontané, à terme, fille morte à 2 ans et demi de rougeole ;
terminé par une application de forceps ; fille morte à 15 mois.
Bassin vicié par le rachitisme. Diam. pr.-s.-p. 92.
L’enfant, vivant, se présente par le sommet non engagé en O. I. G. T.
A 11 h. 30 du matin, le 15 juin, la poche arrive à la vulve en refoulant les parois vaginales, car il y a rectocèle et cystocèle. Les bords de l’orifice sont appliqués sur les parois du bassin. La tête repose au-dessus de la fosse iliaque gauche et déborde considérablement quand on la ramène à l’entrée du bassin.
En raison de la minceur de la paroi abdominale et de la paroi utérine, considérant que les contractions utérines sont extrêmement violentes, craignant une rupture utérine, la tète reposant sur des épines osseuses très développées, M. Pinard prend la détermination de pratiquer d’emblée la symphyséotomie. Il ne rompt pas les membranes, voulant éviter aussi longtemps que possible les procidences.
A 11 h. 45, anesthésie. A midi 2, M. Pinard commence la symphyséotomie. Symphyséotomie complète ; écartement provoqué de 5 centim. Rupture des membranes. Forceps. Extraction à midi 17 (l’écartement n’ayant pas dépassé • 55 millim.) d’un garçon vivant de 3,260 gr.
CLINIQUE OËSTÉTRICALË
Diam. : 0. M. 140 S. 0. F. 112 Circonférences :
