MON PROCÉDÉ ACTUEL

d'exceptions près. On peut attendre aussi quelques minutes jusqu'à la nouvelle formation d'une couche mince d'humeur aqueuse, puis exécuter de légères frictions concentriques à travers la paupière pour dégager les parties corticales de la capsule, et surtout du repli capsulaire, et les préparer ainsi à la sortie par la pression indiquée. Malgré toute l'importance de la sortie complète de la substance corticale, on ne doit pas oublier que les couches minces et interrompues ne provoquent généralement pas d'accidents, mais relardent seulement un peu la guérison ; il serait donc imprudent de prolonger, pour cela, les manœuvres d'une manière exagérée, ou même de s'exposer à une rupture du corps vitré. Quand il s'agit au contraire de grands amas, je conseille toujours de les enlever ; et, dans le cas où ces amas, comme dans les cataractes trop mûres et desséchées , n'auraient aucune mobilité sous la pression , je conseillerais d'employer une curette à bord moyen. Quand la cataracte n'est pas mûre, il faut explorer avec beaucoup de soin, et même en se servant d'un verre grossissant, le champ pupillaire, pour ne pas laisser des masses corticales transparentes. — Si une partie du corps vitré est sortie, ou s'il en sort pendant qu'on essaye d'ôter la substance corticale, celle-ci est beaucoup plus difficile à enlever ; il faut cependant persister tant qu'il en reste beaucoup. 11 y a certainement moins d'inconvénients à perdre un peu plus du corps vitré et à sortir complètement la corticale qu'il n'y aurait d'avantages à laisser l'un et l'autre. Je crains seulement l'introduction répétée de curettes dans le corps vitré rompu ; cette introduction devient trop facilement la cause d'opacités épaisses du corps vitré (opacités inflammatoires de la substance), qui, il est vrai, sont parfois résorbées, mais qui parfois aussi entrent en suppuration et compromettent le résultat. Après la perle du corps vitré, on fait bien de fermer les yeux du malade, d'attendre une minute; puis de réunir les restes de la substance corticale en faisant des friclions à travers les paupières, et de les faire sortir alors naturellement avec un peu de substance vitrée, en pressant avec les doigts ou en employant la manœuvre de glissement indiquée. Quand ces moyens ne réussissent pas, on peut introduire une curette plus large ; mais on tâchera d'atteindre le but d'un seul coup, et de ne pas réitérer ces introductions. Si, après la rupture de la fosse hyaloïdienne, la plaie contient de la substance du corps vitré, je ne crois pas nécessaire de l'enlever avec les ciseaux, comme quelques praticiens expérimentés l'ont

prescrit. Un tel procédé pourrait amener ici, comme dans l'extraction à lambeau, de nouvelles masses de corps vitré, et, finalement, ne produirait pas un contact plus intime des bords de la plaie que par un plus grand collapsus du globe. Cependant ce dernier doit être évité, si cela est possible, et il vaut mieux appliquer immédiatement le bandeau compressif pour coapter les bords de la plaie. Au-dessous de ce bandeau, la substance qui a fait le prolapsus est, en effet, bientôt étranglée dans la plaie, et il ne reste, comme résidu de la métamorphose du tissu, que de petits filaments muqueux qui se détachent spontanément. Les conditions sont autres dans quelques cas exceptionnels : sans sortir de l'œil, le corps vitré se montre dans la plaie avec la forme convexe de la membrane hyaloïde non rompue, et il en tient, pour ainsi dire, les bords bésnts. Dans l'extraction à lambeau, cet état exige absolument la ponction du corps vitré, sans laquelle la hernie hyaloïdienne, qui n'a pas de tendance à se retirer, ne disparaît pas, et la guérison de la plaie reste en danger. Dans notre méthode, je n'ai observé cet état qu'une fois ; j'ai laissé le corps vitré pendant quelques jours, après lesquels je fus obligé de ponctionner, parce que les bords de la plaie ne se rapprochaient pas. Je reviendrai plus tard îi ce cas qui, d'ailleurs, guérissait très-bien. Le lambeau conjonclival a une grande tendance à s'adapter; quand même, momentanément, il se plie et se décolle de l'épisclère , il s'y applique bientôt sous l'influence du bandeau compressif et de la légère tension congestive. Je ne trouverais, par conséquent, aucune raison pour l'application de sutures, à laquelle ce lambeau pourrait inviter à priori, et je verrais dans leur usage plus d'inconvénients que d'avantages.

Je n'ai que peu de choses à dire sur le traitement qui suit l'opération. On applique le bandeau compressif ordinaire, que l'on renouvelle pour la première fois cinq ou six heures après l'opération; on le renouvelle ensuite deux fois par jour (ou môme une seule fois). Par rapport à la lumière, il faut prendre, pendant les premiers jours, les précautions usitées après les opérations sur les yeux. On doit recommander le repos, mais moins rigoureuse-

ACCIDENTS. — USAGE DU ClILOROFOIiiME. 55

ment pourtant qu'après l'opération de l'extraction à lambeau. Au besoin, les malades peuvent déjà passer les premiers jours hors du lit. Dans le régime, on peut permettre tout ce qui n'échauffe pas et ne rend pas nécessaire le mouvement des mâchoires. Dès le deuxième jour, j'instille (généralement deux fois par jour) de l'atropine, pour empêcher surtout les adhésions des deux coins du sphincter avec le sac capsulaire. Je retarde ces instillations dans les cas où la sécrétion conjonctivale est augmentée par un catarrhe préexistant ou a une tendance à augmenter après l'opération. En cas d'accidents, un examen fait avec précaution (toujours à la lumière artificielle), mais pourtant attentif, doit décider si les accidents ont leur point de départ dans la plaie, la cornée, liris ou les cellules capsulaires. Le traitement est conforme aux règles en vigueur après d'autres opérations. En général, on n'observe que rarement des écarts dans la marche normale, sur laquelle je reviendrai en parlant des résultats obtenus jusqu'ici.

Accidents durant l'opération. — Isagc du chloroforme.

L'histoire des accidents qui surviennent pendant une opération coïncide , pour la plus grande partie , avec l'énumération des fautes commises dans le manuel opératoire. Pour cette raison, nous avons déjà nommé la plupart de ces accidents dans la description détaillée du

56 EXTRACTION LINEAIRE MODIFIÉE.

procédé. J'ajoute seulement encore quelques observations , qui doivent compléter et récapituler ce que j'ai déjà dit dans le chapitre précédent.

Si pendant l'application de l'élévateur à ressort ou des pinces à fixation, le malade se débat beaucoup ou comprime fortement les paupières, on fait mieux d'employer le chloroforme. Quand on a mal choisi le point de ponction par rapport au bord de la cornée, et que le couteau est déjà entré dans la chambre antérieure, on doit le retirer et s'abstenir pour le moment de faire l'opération. La plaie, extrêmement insignifiante, est bientôt guérie, et. après peu de jours, on peut recommencer l'opération. Si, au contraire, la pointe du couteau n'est pas encore dans* la chambre antérieure, on peut naturellement continuer, en choisissant un nouveau point de ponction, après avoir retiré l'instrument. Si le point de ponction est à la juste distance du bord de la cornée, mais trop haut ou trop bas, on peut compenser cette différence par le choix du point de contre-ponction , sans changer la grandeur de l'incision; il n'en résulte d'autre inconvénient qu'une légère déviation du coloboma, qui, selon la prescription, devait être dirigé droit en haut.

Quand on a conduit la pointe du couteau vers un endroit de ponction autre que celui qui est prescrit, il faut s'en apercevoir, en tout cas, avant que la pointe perce le bord sclérotical.Onpeut alors retirer la pointe du couteau jusque dans la chambre antérieure, pour ladiriger ensuite vers le vrai point de contre-ponction. Ce mouvement peut même être exécuté ici en toute tranquillité , puisque le couteau, par sa forme, même en se retirant, ne laisse pas passer facilement l'humeur aqueuse. Il est connu que dans