EXTRACTION DE LA CATARACTE DE SIORUAGNI

reste emprisonné, malgré la cystotomie, dans l'intérieur du sac capsulaire.

Cet enchâtonnement est sous la dépendance d'une ouverture insuffisante de la cristalloïde, ou la conséquence de manœuvres expulsives peu en rapport avec la disposition anatomique des lèvres de la plaie faite par le cystitome.

Ces deux causes d'insuccès, l'une révélée par 1<îs faits, l'autre suggérée par le raisonnement, méritent un examen séparé.

Le cristallin reste enfermé dans la cristalloïde, parce que Vouverture faite à cette me^nhrane est insuffisante,

La première fois que nous avons constaté le fait, c'est à l'amphithéâtre des hôpitaux de Paris, en 1871, alors que nous nous exercions à l'extraction à lambeau de Daviel sur l'œil cataracté d'un cadavre de vieillard. Voici les quelques lignes relatant les particularités que nous avions jugées dignes d'être notées :

« L'incision de la cornée faite, la cristalloïde ouverte, » un liquide laiteux envahit en abondance la chambre » antérieure. Quelques pressions sur la partie inférieure de » la cornée avec une curette, dans le but d'amener le » cristallin à l'extérieur, ne font sortir que du liquide ; » néanmoins la pupille est noire. Tout d'abord, nous pen- » sons être en présence d'une cataracte entièrement liquide » remontant au jeune âge. Immédiatement, nous pro- » cédons à une dissection minutieuse, dans le but de » rechercher si l'état des autres parties de l'œil peut mon- » trer la nature et les causes de cette cataracte. Nous » remarquons bientôt, après avoir enlevé la cornée et l'iris, » un petit noyau logé dans le voisinage de l'incision cor- » néenne. Ce corps est enveloppé d'une poche, dans l'inté- » rieur de laquelle on le déplace, mais d'où l'on ne peut le

GEORGES MAniIN.

» faire sortir. A son centre, la poche présente une petite » ouverture d'environ 0"\002 de diamètre. Ces recherches » faites, nous concluons avoir opéré une cataracte de » Morgagni, dont le petit noyau n'a pu traverser l'ouver- » ture trop étroite de la cristalloïde. »

A la suite de cet exercice opératoire, aucune déduction pratique ne se présenta à notre esprit ; nous avions bien remarqué la petitesse de la section de la capsule, mais nous n'accusions que nous-même de la brièveté de cette incision. Sans nul doute ces notes seraient restées oubliées dans nos cartons, et nous n'en aurions jamais tiré aucun enseignement, si, deux ans après, en opérant un malade atteint d'une cataracte liquide à noyau, nous ne nous étions trouvé de nouveau dans l'impossibilité de faire sortir la partie solide du cristallin. Cet insuccès nous remit en mémoire le fait de l'amphithéâtre et l'ouverture insuffisante de la cristalloïde. Nous nous demandâmes, alors, si ce n'était pas à une cause semblable que tenait l'emprisonnement de la lentille dans l'intérieur de l'œil. Sur le moment, par suite de l'irruption du corps vitré, nous ne pûmes nous rendre compte de ce qui était arrivé ; mais, le lendemain, une fois la plaie cornéenne fermée, nous vîmes, au moyen de l'éclairage latéral, que le cristallin occupait la partie supérieure de la pupille artificielle, et qu'il était enveloppé de la cristalloïde, qui ne présentait à son centre qu'une petite fente inférieure au diamètre du noyau. Dès lors, ce qui dans le principe nous avait apparu comme un fait isolé, sous la dépéndance d'une maladresse opératoire, se présenta à notre esprit comme étant propre à cette variété de cataracte.

En réfléchissant, on comprend que, dans toutes les cataractes liquides, l'ouverture de la cristalloïde est loin de pouvoir être opérée de la même manière que dans les cataractes dures.

Dans ces dernières, on entame la cristalloïde aussi largement qu'on le désire, et l'on ouvre la capsule succès-

EXTRACTION DE LA CATARACTE DE MORGAGNi.

sivement dans plusieurs directions. Pendant ces manœuvresV le cito de l'adage ancien n'est, pas obligatoire : chaque incision peut être exécutée avec lenteur, et toute interruption entre chacun des temps de la discision ne saurait devenir un obstacle à l'exécution de ce qui reste à faire. En outre, pendant toute la durée de la cystotomie, l'instrument ne saurait intéresser la membrane enveloppante du corps vitré.

Tout cela est possible, parce que les couches corticales da cristallin ont conservé leur consistance, et qu'elles demeurent en très grande partie dans l'intérieur du sac capsulaire, tant qu'on n'exerce pas de pression sur le globe de l'œil. Dans ces conditions, en effet, la cristalloïde antérieure ne peut devenir flasque, et ne se laisse nullement déprimer par l'aiguille, qui, trouvant assez de résistance, fonctionne selon le désir de l'opérateur. Toute l'épaisseur du cristalhn, d'autre part, séparant la cristalloïde postérieure de la lame du cystitome, le corps vitré ne court aucun danger.

Dans les cataractes liquides, d'où le contenu du sac sort après la moindre ouverture, et où la cristalloïde, ne présentant aucune élasticité, perd sa forme convexe et s'affaisse, ce temps opératoire présente de tout autres particularités, que l'on peut résumer dans les propositions suivantes :

a. La discision est loin d'être exécutable dans son entier : presque toujours l'incision de la capsule est incomplète et souvent limitée à un trou d'épingle.

p. S'il est difficile de faire une première ouverture en forme de fente, a fortiori des incisions supplémentaires sont-elles impraticables.

y. Veut-on effectuer une large section à la capsule et en même temps s'assurer contre la blessure du corps vitré, il faut manœuvrer avec célérité, afin que la discision soit faite avant la sortie d'une partie notable du liquide.

Une circonstance maliieureuse vient encore aggraver la situation du petit cristallin abandonné dans le sac par sa

GEORGES MAUTIN.

partie liquide. L'ouverture cristalloïdienne qui, ainsi que nous venons de le montrer, est dans beaucoup de cas primitivement trop étroite, n'est plus susceptible de subir d'agrandissement par la suite, comme cela a lieu pour les cataractes séniles ordinaires. Dans ces cataractes, en effet, le temps de la discision est non seulement exécutable en totalité, mais, vient-il à être incomplètement accompli par le chirurgien, l'incision première ne tarde pas à devenir le point de départ de fissures, qui sillonnent, dans plusieurs sens, toute l'épaisseur de la membrane. La piqûre se trouve dilatée tout d'abord par l'irruption spontanée des masses corticales demi-molles emprisonnées, et, dans la suite, par le passage des couches plus profondes que les manœuvres expulsives amènent à l'extérieur. Dans les cataractes de Morgagni, le sort d'une incision incomplète est forcément tout autre. Les masses corticales liquéfiées sortent par le pertuis, sans exercer de pression sur ses bords. Seul, le noyau serait capable d'agrandir les dimensions de l'ouverture première, mais il faudrait que son bord vînt se présenter juste au niveau de l'incision capsulaire, et que, par une manœuvre spéciale, on forçât l'engagement, ce qui est impraticable. Toute façon d'agir ayant pour but la dilatation par le noyau, entraînerait forcément la sortie du corps vitré.

Ainsi donc, par une double fatalité, la cristalloïde offre,dans la cataracte morgagnienne, une ouverture inférieure au diamètre du corps qu'elle contient.

Le cristallin reste dans le sac capsulaire^ les 7nanœuvres expulsives n étant pas de nature à l'en faire sortir.

Si, dans la très grande majorité des cas, la cause principale de l'enchâtonnement du cristallin réside dans la petitesse de l'ouverture du sac, dans certains autres, bien manifestes, cette complication peut avoir pour

EXTRACTION DE LA CATAHACTE DE MORGAGM. 11

origine le mode d'expulsion employé. Une opération dans laquelle le cristallin, extrêmement petit, est resté dans l'œil, bien que la section de la cristalloïde fut assez grande, nous a forcé à admettre que le mode d'évacuation indiqué par de Graefe pour les cataractes séniles ordinaires (pression avec le dos de la curette sur le bord inférieur de la cornée), est une manœuvre qui ne convient nullement à la cataracte liquide à noyau flottant. Que peuvent produire des pressions sur le segment inférieur de la cornée? Un déplacement intra-capsulaire de bas en haut du cristallin, rien de plus. Pour que ce dernier, au lieu d'aller se loger dans le cul-de-sac supérieur, se présente dans la plaie cristalloïdienne, il faudrait qu'il fût arrêté dans sa marche ascensionnelle au niveau de la lèvre supérieure de cette plaie. Mais à ce niveau il n'existe aucun relief s'avançant dans l'intérieur du sac capsulaire. Si la cataracte, au lieu d'être enveloppée uniquement d'une couche liquide, présentait quelques masses corticales solides adhérentes à cette lèvre supérieure, celles-ci, formant une saillie intérieure, contrarieraient la montée du petit corps et lui feraient éprouver un mouvement de bascule, qui aurait pour effet de l'engager dans la porte de sortie.

Ce mode d'expulsion pourrait encore amener l'accouchement de la lentille, si le segment de la cristalloïde, situé au-dessus de l'incision faite par le cystitome, était porté sur un plan postérieur à celui occupé par la portion de cette membrane sous-jacente à l'incision ; en d'autres ter ■ mes, si la lèvre supérieure de la plaie capsulaire, écartée de l'autre lèvre, était portée en arrière. Dans ces conditions, le prisonnier, soulevé par la curette, trouverait pour s'évader une ouverture béante. Mais il est facile de se rendre compte qu'après la cystotomie les deux lèvres de la plaie occupent un seul et même plan. La cornée et l'iris, les deux seules membranes en avant de la capsule, ne peuvent agir sur cette dernière pour en déprimer la

portion supérieure. Et même, si le lambeau cornéen présentait une certaine mobilité, comme cela a lieu à la suite de l'incision de Daviel, ou si l'on avait recours à l'iridectomie, le segment supérieur de la cristalloïde se porterait en avant, et offrirait par conséquent une disposition inverse de celle qui serait avantageuse à l'engagement naturel de la lentille.

Quelles peuvent être les circonstances opératoires heureuses qui ont présidé aux extractions faciles du noyau morgagnien, alors même que l'on s'est servi du mode d'expulsion que nous venons de critiquer ?

Sans nul doute, ces sorties aisées, tellement aisées qu'on pourrait croire avoir eu affaire à des cas appartenant à une variété à part, ont été le résultat d'une très large ouverture capsulaire, pratiquée sans idée arrêtée de la part de l'opérateur, et même quelquefois à la suite d'un mouvement dont il n'a pas été entièrement maître.

On comprend, en effet, qu'une incision horizontale, parallèle à la plaie cornéenne et présentant de très grandes dimensions, constitue une plaie béante au travers de laquelle le cristallin s'engage sans difficulté, et qui annihile par conséquent les mauvais effets de la pression sur le segment inférieur de la cornée.

On comprend aussi que ces sorties faciles correspondent (et un fait clinique nous l'a prouvé) à une destruction complète du cul-de-sac supérieur de la capsule par une large cystotomie verticalement pratiquée.

Moyens à employer pour triompher des difficultés

capsulaires.

Le chirurgien, en présence d'une cataracte liquide à noyau, doit donc être préoccupé : 1° de pratiquer une incision cristalloïdienne d'un diamètre supérieur à celui du noyau cristallinien ; 2" de forcer l'engagement de ce noyau dans cette incision.

EXTRACTION DE LA CATARACTE DE MOIlGAGNI. 15

1° Pour arriver à une discision suffisante de ]a capsule, le meilleur instrument à employer est le cystitome simple de de Graefe. Tous les cystitomes à double fonction comportent une manœuvre trop lente pour pouvoir être utilisés. On doit même mettre de côté le cystitome-curette de Desmarres, bien qu'il ait été inventé uniquement pour l'opération des cataractes de Morgagni. Cet instrument se compose, comme on le sait, d'une curette munie à sa surface convexe d'une petite érigne se cachant à volonté. Desmarres, voyant dans l'issue prématurée de la partie liquide de la lentille le motif le plus puissant des revers, voulait saisir le noyau sitôt le sac ouvert, et avant que les masses corticales liquides eussent eu le temps de sortir. « Si l'on y parvient, disait-il, la question est résolue. » A notre avis, il n'en est rien. Avec cet instrument, on ne peut avoir la certitude de faire une ouverture d'une grandeur déterminée, et l'on procède à l'introduction de la curette dans l'intérieur du sac, sans savoir si l'incision est suffisante pour lui livrer passage. Si la plaie est trop étroite, l'instrument n'est pas seulement impuissant, il ■ est dangereux : il refoule en masse tout le système cristallinien (capsule et lentille) vers le corps vitré, qui ne tarde pas, par suite de la rupture de l'hyaloïde, à se précipiter à l'extérieur. Le cystitome de de Graefe, grâce à la finesse de sa tige, aux inclinaisons diverses que l'on peut donner, selon les cas, à la partie tranchante, à l'habitude que l'on a déjà de son maniement, est le seul instrument capable d'une action rapide, d'une dilacération suffisante de la cristalloïde, avant la sortie de la majeure partie du liquide contenu dans son intérieur.

Comme, dans ces cas, les incisions multiples sont souvent impossibles, il conviendra de commencer parla plaie la plus importante, par celle dont la situation permettra au noyau l'engagement le plus facile. A cet effet, la direction hori-

zontale, au niveau du plus grand diamètre de la capsule, me paraît être la meilleure : c'est cette section que réclame le mode d'expulsion que nous allons conseiller.

On pourrait penser faire une large plaie verticale qui, en détruisant le cul-de-sac supérieur, assurerait la sortie du noyau ; ce serait une pratique infidèle dans ses résultats. Nous lui devons un désastre opératoire : malgré tout notre désir de faire une cystotomie selon nos idées, nous ne sommes parvenu, dans le cas en question, qu'à produire une plaie partielle à la cristalloïde. Cette plaie, quoique supérieure aux dimensions du cristallin, n'a pu lui livrer passage; par le fait de sa direction verticale, aucune manœuvre rationnelle ne pouvait aider l'engagement.

A tout prix, la cystotomie doit être entière. Dans les cas où l'ouverture pupillaire viendrait à se contracter après la sortie de l'humeur aqueuse et à gêner par conséquent les manœuvres du cystitome, l'on ne devra pas hésiter à faire l'iridectomie. Avant de passer à l'extraction, il faut que l'on soit dans la possibilité d'affirmer que l'ouverture de la cristalloïde a des dimensions suffisantes.

2" Pour forcer l'engagement du cristallin, au lien d'exercer sur la partie inférieure de la cornée une pression de bas en haut, ce qui produit, ainsi que nous l'avons indiqué, l'ascension du noyau dans le cul-de-sac, il convient d'utiliser le manœuvre de Weber, de déprimer la lèvre supérieure de la plaie cornéenne avec la curette de ce chirurgien. On établira ainsi une barrière qui empêchera le noyau de gagner la région dans laquelle il a une tendance si naturelle à pénétrer, car la dépression de la lèvre cornéenne amènera le refoulement de la lèvre cristalloidienne supérieure. Les pressions consécutives de la curette, se propageant à tous les milieux de l'œil, tendront à faire remonter le cristallin vers la plaie béante de la capsule, et de là vers l'ouverture de la cornée. Ajoutons que ce mode d'expulsion prend, mieux que tout autre, les intérêts de la