D EC1 A RAT 1 O N

PRESCHITE PAR l'aET. 7

Concernant les enfants de 6 à 13 ans.

Je soussigné demeurant à

Confoi-mément aux prescriptions de l'art. 7 de la loi du 28 mars 1882,

,^ Père ) Tuteur

,'ant la earde

Déclare, en qualité de

\ Pa

Patron

avoir l'intention de donner l'instruction

/ Hls

\ Fille à m < ,^ .,,

I Pupille

\ Apprenti

à l'école publique, rue

à l'école privée, rue

à l'établissement, rue

dans ma famille