NO 17.—DEMANDE DR PENSION

(Voir articles 496 et 519.)

Province de Québec, R :

Municipalité de |

À M. le Surintendant de l'Instruction publique, 104 Monsieur, J'ai l'honneur de soumettre à votre considération les raisons suivantes qui constituent mon droit à ln | pension créée en faveur des fonctionnaires de l'ensei. = gnement primaire, en vertu du chapitre onzième, du

N. B.—Ce rapport doit étre transmis au Surintendant avant le premier juillet de :}

de campigne, soixante-quiuze piastres.

campagne, cinquante p'astres; g Pour à école académig":° :—dans les vill

titre cinquième des Statuts refondus de la province de Québec.

Je suis né à (indiquer. le lieu de la naissance) le (le quantième, le mois et l’année)

| Je suis domicilié à , comté de

J'ai commencé à enseigner en l’année 18 .

Jui enseigné dans la (ow Les) municipalité de ; J’ai exercé les fonctions d’institut pendant les

cinq dernières années scolaires qui précèdent la présente demande, dans la (ow les) municipalité de (donner les noms des différentes municipalites)

Les motifs de mon droit à la présente réclamation sont les suivants : (décrire ici les motifs).

Fait à le le

(Signature de l'institut .) S. R. P. Q, titre V, formule N° 18.

N. B.—Ceite demande doit étre faite avant le premer novembre.

+ mi LL ic EE # = ë de or ni ou oi nine gd