N° 18.— CERTIFICAT DE MÉDECIN

(Voir article 489.)

Province de Québec, Municipalité de

Je, soussigné, (nom du médecin), déclare solennellement que le nommé (nom de l’applicant), fonctionnaire de l'enseignement primaire, est affecté de (décrire la maladie et en donner les causes), ce qui le rend complètement incapable d'exercer ses devoirs comme fonctionnaire de l’enseignement primaire.

Je fais cette déclaration solennelle, la croyant cons-

> pre-

nneltioncrire rend mme

Cons-

ciencieusement vraie, st én vertu de l'acte concernant les serments extrajudiciaires, ,

Daté à de 14, (Signature du médecin).

Prise et reconnue devant moi à » le : 18 (Signature du Juge de Paix).

S. R. P. Q, titre V, formule N° 19.

Ed

N© 19,— DEMANDE D’AUTORISATION D'ENSEIGNER DANS UNE ÉCOLE INDÉPENDANTE.

(Voir article 517.)

Province de Québec, Municipalité de

{ M. le Surintendant de l'Instruction publique, | Monsieur,

J'ai l'honneur de vous informer que j'ai abandonné l'enseignement sous le contrôle des commissaires (ow syndics) d'écoles de (le nom de la municipafité) parce que (donner Les motifs), et que j'a? accepté momentanément du service dans (nom de l’institution) dirigée par M. (nom du directeur) avec un traitement de $ par année, ow —que je tiens une école particulière—dans la municipalité de (le nom de la municipalité), comté de et que mon traitement a été évalué par monsieur l'inspecteur (nom de l'inspecteur du district), à la somme de $ tel qu'il appert au certificat ciannexé; eb qu'en vertu du chapitre onzième, du titre cinquième des Statuts refondus de la province de Québec, je désire continuer mes versements au fonds

de pensions si les raisons ci-haut mentionnées reçoivent votre approbation.

Daté à le jour d 18 .

(Signature de l'instituteur.) S. R. P. Q, titre V, formule N° 20.

N. B.—Le traitement doit étre évalué par l'inspec-

teur d'écoles du district scolaire. (Voir article 8290.)